WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 14 |

«CОДЕРЖАНИЕ Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова................. v Предисловие ...»

-- [ Страница 10 ] --

С осторожностью Компенсированные почечная и/или печеночная недостаточность, заболе 24.2.2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ БИПОЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВАХ Лечение биполярных расстройств должно включать три стадии: лече ние острого эпизода, фаза продолжения лечения и профилактика для предотвращения следующих эпизодов. Лития препараты эффективны при острой мании, но контроль продуктивных симптомов антипси 414 • Психотропные лекарственные средства хотиками или бензодиазепинами часто необходим на период, пока антиманиакальное средство окажет свой эффект. Бензодиазепины можно назначать в начальных стадиях, до тех пор пока препараты лития не окажут эффект, но их не следует использовать длительно в связи с риском развития зависимости. Препараты лития можно на значать одновременно с антипсихотиками, лечение антипсихотиками следует прекратить, когда препарат лития станет эффективен. Аль тернативно, терапию препаратами лития можно отложить до стаби лизации настроения пациента антипсихотиками. Однако существует риск нейротоксичности и усиления экстрапирамидных нарушений при одновременном назначении препарата лития и антипсихотика (см. прил. 1). Препараты лития — основа лечения, но их недостатком является узкий терапевтический коридор. Эффективен натрия валь проат, также можно использовать карбамазепин.

Лечение депрессивных эпизодов при биполярных расстройствах в большинстве случаев включает комбинированную терапию с исполь зованием либо препарата лития, либо натрия вальпроата с трицик лическим антидепрессантом. Усиление побочных эффектов является проблемой, которая может ставить фармакотерапию под угрозу.

Профилактику препаратами лития следует предпринимать только при консультации специалиста и оценке вероятности рецидива.

Длительная терапия препаратами лития связана с нарушением функ ции щитовидной железы, легкими когнитивными расстройствами и нарушением памяти. Лечение следует продолжать более 3–5 лет, только если польза от него сохраняется.

При отмене высока вероятность рецидивов. Если приходится пре кращать прием препарата лития, дозу следует снижать постепенно в течение нескольких недель, пациентов необходимо предупредить о возможности рецидива при резкой отмене.

Соли лития имеют узкий терапевтический/токсический диапазон и должны назначаться только при наличии условий для мониторинга их концентраций в сыворотке. Дозы следует подбирать так, что бы достигнуть концентраций в сыворотке 0,4–1 ммоль/л (нижний уровень — для поддерживающей терапии и у пожилых) в образцах, взятых через 12 ч после предшествующей дозы. Следует определить оптимальный уровень концентраций для каждого пациента.

Передозировка, обычно при концентрации в сыворотке более 1, ммоль лития/л, может быть смертельной, а токсические эффекты включают крупноразмашистый тремор, атаксию, дизартрию, нис тагм, почечную недостаточность и судороги. Если появляется один из этих эффектов, лечение следует остановить, определить сыворо точные концентрации лития, при легкой передозировке — вводить большие количества жидкости и натрия для уменьшения токсич ности;

в тяжелых случаях может потребоваться гемодиализ.

У пациентов, которые не отвечают на терапию литием или не пере носят ее, карбамазепин может быть использован для профилактики биполярных расстройств, особенно у пациентов с частыми циклами аффективных расстройств (более четырех аффективных эпизодов в год).

Психотропные лекарственные средства • Дозирование Лития карбонат* Лечение мании (общие ориентиры Таблетки, лития карбонат 300 мг только, см. ниже) внутрь, взрослым [рекомендованы ВОЗ], 500 мг.

первоначально 0,6–1,8 г в день (по Таблетки, покрытые оболочкой, ли жилые 300–900 мг в день).

тия карбонат 300 мг [рекомендованы Профилактика мании, биполярных ВОЗ].

расстройств и рецидивирующей ши Субстанция-гранулы, лития карбо зофрении (общие ориентиры только, нат.

см. ниже), внутрь, взрослым перво начально 0,6–1,2 г в день (пожилые Показания 300–900 мг в день).

Лечение и профилактика мании, про филактика биполярных расстройств Доза зависит от выбран и рецидивирующей депрессии.

ного конкретного пре парата лития, так как Противопоказания различные препараты су Почечная недостаточность (см. прил.

щественно различаются 4);

сердечная недостаточность;

со по биодоступности. Дозу стояния, характеризующиеся нару следует подбирать так, шением натриевого баланса, такие, чтобы достигнуть концен как болезнь Аддисона.

траций в сыворотке 0,4– 1 ммоль/л (нижний уро С осторожностью вень — для поддержи Следует определять сывороточные вающей терапии и у ОБРАТИТЕ концентрации лития в среднем через образцах, ВНИМАНИЕ пожилых) в 12 ч после 4 дня после начала лечения, затем раз взятых через в неделю до стабилизации, затем по предшествующей дозы и меньшей мере каждые 3 мес;

следует через 4–7 дней после на мониторировать функцию щитовид чала лечения, затем каж ной железы каждые 6–12 мес при дую неделю до тех, пока стабильном режиме терапии — риск доза не будет постоянной гипотиреоза (смотри ниже);

мони в течение 4 нед, затем торировать функцию почек;

поддер каждые 3 мес. РЕЖИМ живать адекватный прием жидкос ДОЗИРОВАНИЯ: следо тей и солей натрия;

снижать дозы вать инструкциям произ или прекратить лечение при диарее, водителя по дозированию рвоте и интеркуррентной инфекции конкретных препаратов.

(особенно при проливных потах);

Побочные эффекты беременность (см. прил. 2);

кормле ние грудью (см. прил. 3);

пожилые Желудочно-кишечные нарушения, (снизить дозу);

лечение диуретика- мелкий тремор, нарушение функции ми, миастения;

хирургические вме- почек (особенно нарушение концен шательства;

по возможности следует трации мочи, полиурия), полидип избегать резкой отмены (см. выше);

сия, прибавка массы тела и отеки взаимодействия: см. прил. (при снижении дозы уменьшаются);

Пациентам следует поддерживать адекватный прием жидкостей и избегать изменений диеты, которые могут снизить или повысить СОВЕТ ПА потребление натрия. Следует предупредить пациентов обращаться за ЦИЕНТАМ медицинской помощью при развитии симптомов гипотиреоза (на пример, чувство холода, сонливость) (риск у женщин выше).

Различные препараты существенно различаются по биодоступности;

ОБРАТИТЕ смена препарата требует таких же предосторожностей, как и начало ВНИМАНИЕ лечения.

416 • Психотропные лекарственные средства имеются сообщения о гиперпарати- элементов крови до и во время ле реозе и гиперкальциемии, признаки чения);

глаукома;

беременность [см.

интоксикации включают нечеткость прил. 2 (скрининг на предмет дефек зрения, мышечную слабость, уси- та развития нервной трубки)];

корм ление желудочно-кишечных нару- ление грудью (см. прил. 3);

избегать шений (анорексия, рвота, диарея), резкой отмены;

взаимодействия: см.

усиление расстройств ЦНС (легкая прил. 1.

сонливость и медлительность, воз растающие до головокружения с Необходимо проинфор мировать пациентов атаксией, крупноразмашистого тре или ухаживающих за мора, отсутствия координации, ди ними о распознавании зартрии) и требуют отмены лечения;

признаков нарушений при тяжелой передозировке (концен со стороны крови, пе трации в сыворотке выше 2 ммоль/л):

чени или кожи, и про гиперрефлексия и гиперрастяжение инструктировать обра конечностей, судороги, токсические щаться за немедленной медицинской помощью психозы, обмороки, почечная недо- НАРУШЕНИЯ статочность, недостаточность крово- СО СТОРОНЫ при таких симптомах, как лихорадка, боль в обращения, кома, возможна смерть КРОВИ, горле, сыпь, язвы рото пациента;

зоб, повышение концент ПЕЧЕНИ вой полости, развитие рации антидиуретического гормона, ИЛИ КОЖИ синяков или кровоте гипотиреоз, гипокалиемия, измене чений. При тяжелой ния на ЭКГ, обострение псориаза и лейкопении, прогрес патологии почек.

сирующей и связанной с клиническими прояв Карбамазепин* лениями, необходима отмена препарата (при Таблетки, карбамазепин 100, 200 мг необходимости с заме [рекомендованы ВОЗ], 400 мг.

ной на альтернатив Таблетки пролонгированного дейс ный).

твия, покрытые оболочкой, карбама зепин 200, 400 мг.

Таблетки пролонгированного действия, Может нарушить карбамазепин 150, 200, 300, 400 мг.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ способность управ Сироп, карбамазепин 100 мг/5 мл. лять движущимися НАВЫКИ механизмами, водить Показания автомобиль.

Профилактика биполярных рас Дозирование стройств при неэффективности или непереносимости лития;

эпилепсия, Профилактика биполярных рас невралгия тройничного нерва (раз- стройств, внутрь, взрослым перво дел 5.1).

начально 400 мг в день в несколько приемов, увеличивая до достиже Противопоказания ния контроля симптомов до макси Нарушения атриовентрикулярной мальной дозы 1,6 г в день;

обычная проводимости;

угнетение костного поддерживающая доза 400–600 мг в мозга в анамнезе;

порфирия.

день.

С осторожностью Побочные эффекты Печеночная недостаточность (см.

Головокружение, сонливость, головная прил. 5);

почечная недостаточность боль, атаксия, нечеткость зрения, дип (см. прил. 4);

заболевания сердца (см.

лопия (может быть связана с высокими также «Противопоказания»);

кожные концентрациями в плазме);

желудочно реакции;

нарушения со стороны кро- кишечные нарушения, включая тошно ви в анамнезе (подсчет форменных ту и рвоту, анорексию, боль в животе, Психотропные лекарственные средства • сухость во рту, диарею или запор;

час- сокого риска (лица с метаболичес то: легкая преходящая генерализован- кими нарушениями, органическими ная эритематозная сыпь (отменить при поражениями мозга или тяжелы ухудшении или присоединении других ми судорожными расстройствами симптомов);

лейкопения и другие на- с умственной отсталостью);

перед рушения со стороны крови (включая началом терапии, а также перед хи тромбоцитопению, агранулоцитоз и рургическим вмешательством или апластическую анемию);

имеются со- антикоагулянтной терапией следует общения о следующих проявлениях: убедиться в отсутствии причин для холестатическая желтуха, гепатит, ост- кровотечений;

почечная недостаточ рая почечная недостаточность, синдром ность (см. прил. 4);

беременность Стивенса—Джонсона (мультиформная [см. прил. 2 (скрининг на предмет эритема), токсический эпидермальный дефекта нервной трубки)];

кормле некролиз, алопеция, тромбоэмболии, ние грудью (см. прил. 3);

системная артралгии, лихорадка, протеинурия, красная волчанка;

может вызывать увеличение лимфатических узлов, результаты анализа мочи на кетоно аритмии, остановка сердца и сердечная вые тела;

избегать резкой отмены;

недостаточность, дискинезии, паресте- взаимодействия: см. прил. 1.

зии, депрессия, импотенция, мужское бесплодие, гинекомастия, галакторея, агрессия, активация психозов, фото Необходимо проинфор сенсибилизация, легочная гиперчувс мировать пациентов твительность, гипонатриемия, отеки, или ухаживающих за нарушения костного метаболизма с ними о распознавании остеомаляцией;

спутанность сознания признаков нарушений и возбуждение у пожилых.

со стороны крови или печени и проинструк Натрия вальпроат* НАРУШЕНИЯ тировать обращаться Таблетки с кишечнорастворимым пок СО СТОРОНЫ за немедленной меди рытием (желудочно-резистентные таб цинской помощью при КРОВИ ИЛИ летки), натрия вальпроат 200, 500 мг таких симптомах, как ПЕЧЕНИ [рекомендованы ВОЗ].

недомогание, слабость, Сироп для детей, натрия вальпроат анорексия, сонливость, 50 мг/мл.

отеки, рвота, боли в Капли для приема внутрь, натрия животе, сонливость, вальпроат 300 мг/мл.

желтуха или спонтанное Таблетки пролонгированного дейс развитие синяков или твия, покрытые оболочкой, натрия кровотечений.

вальпроат 300 мг.

Необходимо проинфор Капсулы мягкие, натрия вальпроат мировать пациентов или 150 мг, 300 мг, 500 мг.

ухаживающих за ними о Показания распознавании призна ков панкреатита и про Острая мания;

эпилепсия (раздел 5.1).

инструктировать обра ПАНКРЕАТИТ Противопоказания щаться за немедленной медицинской помощью Острые заболевания печени, тяже при таких симптомах, лые поражения печени в семье;

пан как боль в животе, тош креатит;

порфирия.

нота и рвота, прекра С осторожностью тить прием вальпроата при диагностике панк Следует мониторировать функции реатита.

печени до и во время терапии (см.

прил. 5), особенно у пациентов вы 418 • Психотропные лекарственные средства Дозирование (см. «С осторожностью» — отменить немедленно при недомогании, слабо Острая мания, внутрь, взрослым сти, сонливости, отеках, боли в живо первоначально 750 мг в день в не те, рвоте, анорексии, желтухе);

име сколько приемов, быстро повышая, ются сообщения о седации, а также о насколько возможно, до достижения повышенной возбудимости/живости;

оптимального клинического ответа расстройства поведения;

редко панк (максимально 60 мг/кг в день).

реатит (измерять активность амилазы Побочные эффекты плазмы при острой боли в животе), экстрапирамидные симптомы, лей Желудочно-кишечные нарушения, копения, панцитопения, гипоплазия тошнота, повышение аппетита и эритроцитов, снижение уровня фиб прибавка веса, гипераммониемия;

риногена;

имеются сообщения о сле атаксия, тремор;

временное выпаде дующих проявлениях: нерегулярные ние волос (при возобновлении роста менструации, аменорея, гинекомас волос они могут стать вьющимися);

тия, потеря слуха, синдром Фанкони, отеки, тромбоцитопения, ингибиро деменция, токсический эпидермаль вание агрегации тромбоцитов;

нару ный некролиз, синдром Стивенса— шение функций печени и редко смер Джонсона (мультиформная эритема), тельная печеночная недостаточность васкулиты, гирсутизм и акне.

24.3. Лекарственные средства, используемые при тревожных расстройствах и нарушениях сна Наиболее часто используемыми анксиолитиками и снотворными являются бензодиазепины. Лечение тревоги следует ограничить са мыми низкими эффективными дозами, используемыми по возмож ности в течение самого короткого времени. Необходимо установить причину бессонницы и назначить соответствующее лечение причи ны прежде, чем рассматривать возможность применения гипноти ков. Снотворные средства могут быть ценными в течение несколь ких дней, но редко долее, чем неделя.

Толерантность и зависимость (физическая и психологическая) и последующие трудности с отменой препарата развиваются при регулярном использовании более нескольких недель. Пациенты с хронической тревогой, зависимые от алкоголя или наркотических веществ, или лица с расстройствами личности более подвержены развитию зависимости. Анксиолитики и гипнотики следует назна чать в тщательно индивидуально подобранных дозах и их использо вание должно быть ограничено контролем острых состояний, таких как панические атаки, острая тревога и тяжелая бессонница, лиша ющая трудоспособности. Обычно не существует обоснования/оп равдания для продолжительного лечения анксиолитиками и снот ворными сроком более 1–2 нед.

При более длительном использовании отмену следует производить постепенным снижением дозы в течение недель или месяцев, так как резкое прекращение может вызвать спутанность, токсические психо зы, судороги или состояние, напоминающее алкогольный делирий.

Синдром отмены бензодиазепинов может развиться в любое время в течение 3 нед после отмены длительно действующего бензодиазепи на или в течение нескольких часов в случае короткодействующего.

Психотропные лекарственные средства • Этот синдром характеризуется бессонницей, тревогой, потерей ап петита и массы тела, тремором, повышенной потливостью, шумом в ушах и расстройствами восприятия. Эти симптомы могут напоми нать первоначальные жалобы пациента и стимулировать дальнейшее назначение этих средств. Некоторые симптомы могут проявляться в течение недель или месяцев после отмены бензодиазепинов.

Необходимо предупредить пациентов, что их способность водить автомобиль или управлять движущимися инструментами может быть снижена, а эффекты алкоголя усилены.

личности;

беременность (см. прил. 2);

Диазепам* кормление грудью (см. прил. 3);

сни зить дозу у пожилых или ослабленных Лекарственное средство является и при печеночной недостаточности предметом международного контро (при тяжелой — избегать, см. прил. 5), ля в соответствии с Конвенцией по почечная недостаточность (см. прил.

психотропным веществам (1971) 4);

избегать длительного использова ния и резкой отмены;

порфирия;

вза имодействия: см. прил. 1.

Диазепам — типичный представитель бензодиазепиновых анксиолитиков и Может нарушить гипнотиков.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ способность управ Таблетки, диазепам 2, 5 мг [реко лять движущимися НАВЫКИ мендованы ВОЗ].

механизмами, водить Раствор для в/м и в/в введения, диа автомобиль.

зепам 5 мг/мл.

Дозирование Таблетки, диазепам 5, 10 мг.

Драже, диазепам 2, 5 мг.

Тревога, внутрь, взрослым 2 мг 3 раза Лиофилизат для приготовления рас в день, повышая при необходимости твора для в/м введения, диазепам до 15–30 мг в день в несколько при 0,5%.

емов;

пожилым (или ослабленным) Таблетки, покрытые оболочкой (для половину взрослой дозы.

детей), диазепам, 1, 2 мг.

Бессонница, внутрь, взрослым 5– 15 мг на ночь.

Показания Передозировка Краткосрочное лечение тревоги и бессонницы;

эпилептический статус, См. справочник «Лекарственные рецидивирующие судорожные при средства».

падки;

фебрильные судороги, допол нительная терапия при острой алко- Побочные эффекты гольной абстиненции (раздел 5.1);

Сонливость и легкое головокруже премедикация (раздел 1.3).

ние на следующий день;

спутанность сознания и атаксия (особенно у по Противопоказания жилых);

амнезия;

зависимость;

пара Угнетение дыхания;

острая дыха доксальное усиление агрессии;

сла тельная недостаточность;

ночное бость мышц;

редко — головная боль, апноэ;

тяжелая печеночная недоста головокружение, изменения слю точность;

миастения.

ноотделения, желудочно-кишечные нарушения, нарушения зрения, ди С осторожностью зартрия, тремор, изменения либидо, Заболевания органов дыхания, сла недержание мочи, задержка мочи;

бость мышц, злоупотребление алкого нарушения со стороны крови и жел лем или наркотическими веществами туха;

кожные реакции;

повышение в анамнезе, выраженные расстройства активности печеночных ферментов.

420 • Психотропные лекарственные средства пожилым половину взрослой дозы.

Гидроксизин Курс 4 нед.

Производное дифенилметана, анк Зуд (симптоматическое лечение), сиолитик.

внутрь, во время еды, не разже Таблетки, покрытые оболочкой, гид вывая. Дети от 1 года до 6 лет — роксизин 10;

25 мг.

1 мг/(кг•сут), максимально — 2, Раствор для в/м введения, гидрокси мг/(кг•сут);

с 6 лет — 1 мг/(кг•сут), зин 50 мг/мл.

максимально — 2 мг/(кг•сут) в не сколько приемов.

Показания Для кратковременного эффекта при Повышенная возбудимость и тре меняют половинную дозу;

для быст вожность (равноэффективен, но рого терапевтического эффекта — в/м безопаснее бензодиазепинов);

пси (в область крупных мышц) с после хоневротические состояния;

абс дующим переходом на пероральный тинентный алкогольный синдром прием. При п/к применении — пов (раздел 5.1);

атопический дерматит, реждение тканей!

экзема, зудящий дерматоз, крапив Побочные эффекты ница;

премедикация (раздел 1.3);

рвота (при химиотерапии).

Сонливость;

повышенная утомляе мость, слабость;

сухость во рту;

го Противопоказания ловная боль, головокружение;

тре Гиперчувствительность;

острая фор мор, атаксия;

острое повышение ма порфирии;

закрытоугольная глау внутриглазного давления, острая кома;

беременность, кормление гру задержка мочи, запоры, нарушение дью, период родовой деятельности.

аккомодации;

повышенное потоот деление;

снижение АД, тахикардия;

С осторожностью повышение активности печеночных Миастения;

гиперплазия предста ферментов;

бронхоспазм;

аллерги тельной железы, затруднение мо ческие реакции.

чеиспускания;

запоры;

деменция;

повышенное внутриглазное дав- Передозировка ление;

склонность к судорожным (См. справочник «Лекарственные припадкам;

аритмия или прием ан средства»).

тиаритмических ЛС, почечная (см.

Выраженное антихолинергическое справочник «Лекарственные средс действие, угнетение или парадок тва») и печеночная недостаточность сальная стимуляция ЦНС, тремор, (см. справочник «Лекарственные судороги, дезориентация;

редко средства»);

беременность (см. спра — снижение АД, спутанность со вочник «Лекарственные средства»), знания, тошнота, рвота, непроиз кормление грудью (cм. справочник вольная двигательная активность, «Лекарственные средства»);

взаимо галлюцинации, аритмия. Лечение:

действия: cм. справочник «Лекарс промывание желудка, при значитель твенные средства».

ном снижении АД — в/в инфузия кровезаменителей, норэпинефрина Дозирование (нельзя вводить эпинефрин), кон Анестезиология, внутрь, не разже троль жизненно важных функций.

вывая, взрослым — 100–200 мг/сут, Для предотвращения угнетающего Премедикация, внутрь, взрослым 50– действия на ЦНС — парентеральное 100 мг за 10–12 ч до операции, детям введение кофеин-бензоата натрия.

600 мкг/кг.

Специфического антидота нет. Ге Возбудимость, тревожность, внутрь, модиализ неэффективен.

во время еды, не разжевывая, взрос лым 25–100 мг/сут в 1–4 приема.

Психотропные лекарственные средства • шенная возбудимость и тревожность, Феназепам внутрь, взрослым 0,5–1 мг 2–3 раза в Феназепам — бензодиазепиновое день, через 2–4 дня дозу увеличива производное, анксиолитик.

ют до 4–6 мг/сут;

Таблетки, феназепам 0,5, 1, 2,5 мг.

Страх, тревога, психомоторное воз Раствор для в/м и в/в введения, фена буждение (быстрое купирование) зепам 1 мг/мл, 30 мг/мл.

в/м или в/в (струйно или капельно.

взрослым 0,5–1 мг (0,5–1 мл 0,1% Показания раствора), средняя суточная доза 3– Невротические, неврозоподобные, мг, в тяжелых случаях — до 7–9 мг.

психопатические и психопатопо Страх, ажитация, внутрь, взрослым с добные состояния;

повышенная мг/сут, быстро наращивая дозу до по возбудимость, раздражительность и лучения терапевтического эффекта.

тревожность;

реактивные психозы и Бессонница, внутрь, взрослым 0,25– сенестоипохондрические расстройс 0,5 мг за 20–30 мин до сна.

тва (в том числе резистентные к дейс Абстинентный синдром, взрослым твию других транквилизаторов со внутрь — 2–5 мг/сут, в/м 0,5 мг 1– стояний);

навязчивость;

бессонница;

2 раза в день.

абстинентный синдром (раздел 5.1);

Эпилепсия, внутрь, взрослым 2– судорожные припадки, эпилепсия и 10 мг в сутки.

эпилептический статус;

шизофре Шизофрения (при нечувствительнос ния;

премедикация;

заболевания с ти к антипсихотикам) и фебрильная, мышечным гипертонусом, тиками и в/м или в/в (струйно или капельно) вегетативными пароксизмами.

взрослым начальная доза — 0,5–1 мг (0,5–1 мл 0,1% раствора), средняя Противопоказания суточная доза — 3–5 мг, в тяжелых Миастения, печеночная и/или по случаях — до 7–9 мг.

чечная недостаточность, заболевания Атетозы, тики, мышечная ригид печени (вирусный гепатит, цирроз), ность — внутрь, взрослым 2–3 мг беременность, кормление грудью, 1 или 2 раза в день.

отравления анксиолитиками, антип Вегетативные пароксизмы, в/м или сихотическими, снотворными и нар в/в, взрослым 0,5–1 мг (0,5–1 мл котическими средствами, этанолом.

0,1% раствора), тяжелые случаи – до 7–9 мг.

С осторожностью Средняя суточная доза — 1,5–5 мг, ее Пожилой возраст;

заболевания пече разделяют на 2–3 приема, по 0,5– ни (см. справочник «Лекарственные мг утром и днем и до 2,5 мг на ночь.

средства»);

и почек (см. справочник Максимальная суточная доза 10 мг.

«Лекарственные средства»);

беремен Курс лечения не более 2 нед (редко ность (см. справочник «Лекарствен может быть продлен до 2 мес).

ные средства»);

кормление грудью Пожилые и дети — суточную дозу (см. справочник «Лекарственные уменьшают в 2–3 раза.

средства»);

заболевания мышц;

вза имодействия: cм. справочник «Ле- Побочные эффекты карственные средства».

Сонливость, головокружение, голов ная боль, атаксия, нарушение па Может нарушить мяти и координации движений (при СПЕЦИАЛЬНЫЕ способность управ приеме высоких доз), иногда — па НАВЫКИ/УМЕ- лять движущимися радоксальное возбуждение;

сухость НИЯ механизмами, водить во рту, тошнота, диарея;

дизурия, автомобиль.

нарушение менструального цикла, Дозирование снижение либидо;

кожная сыпь, зуд;

Невротические и психоподобные со- мышечная слабость, лекарственная стояния, реактивные психозы, повы- зависимость.

422 • Психотропные лекарственные средства перелет) (риск антероградной амне Зопиклон зии);

взаимодействия: cм. справоч Бензодиазепиноподобное средство, ник «Лекарственные средства».

снотворное и седативное.

Таблетки, покрытые оболочкой, зо- Дозирование пиклон 7,5 мг.

Нарушение сна, внутрь. Взрослым Таблетки, зопиклон 7,5 мг.

7,5–15 мг (перед сном) не более нед. Детям не рекомендуется.

Показания Нарушения сна (затруднение засы- Побочные эффекты пания, ночные пробуждения, раннее Антероградная амнезия, сонливость пробуждение;

преходящая, ситуаци в дневное время, головокружение, онная и хроническая бессонница).

атаксия, спутанность сознания, тре Меньший риск рикошетной бессон вога, парадоксальные реакции (не ницы в сравнении с бензодиазепи обычное возбуждение, нервозность, нами.

раздражительность), депрессия, галлюцинации, нарушения зрения, Противопоказания смазанность речи;

недомогание, ги Гиперчувствительность;

дыхательная потензия, одышка;

металлический недостаточность;

дети (до 15 лет);

вкус во рту, сухость во рту, анорек беременность и кормление грудью.

сия, нарушение функции ЖКТ (боль в животе, диарея, тошнота, рвота, С осторожностью запор);

сыпь.

Беременность (см. справочник «Ле карственные средства»);

кормление грудью (см. справочник «Лекарс твенные средства»);

необходимость пробуждения менее чем 8 ч (авиа 24.4. Обсессивно-компульсивные расстройства и панические атаки Обсессивно-компульсивные расстройства можно лечить комби нацией фармакологического, поведенческого и психологического воздействий. Установлена эффективность антидепрессантов, таких, как кломипрамин, который ингибирует обратный захват серотонина.

Панические атаки могут лечиться поведенческой или когнитивной терапией. При неэффективности такого подхода следует попро бовать лекарственную терапию. Некоторые трициклические анти депрессанты, включая кломипрамин, или СИОЗС могут снижать частоту атак или предотвращать их полностью. Бензодиазепины можно использовать при панических атаках, резистентных к анти депрессантам.

Показания Кломипрамина гидрохлорид* Фобические и обсессивные рас Капсулы, кломипрамина гидрохлорид стройства;

панические атаки.

10, 25 мг [рекомендованы ВОЗ].

Раствор для в/в и в/м введения, кло Противопоказания мипрамина гидрохлорид 12,5 мг/мл.

Таблетки, покрытые оболочкой, кло- Недавний инфаркт миокарда, арит мии (особенно блокады сердца);

мипрамина гидрохлорид 10, 25, 50 мг.

Психотропные лекарственные средства • маниакальная фаза биполярных рас- Зарегистрированные в России дозы стройств;

тяжелые поражения пече- для детей:

ни;

дети;

порфирия. начальная доза 10 мг в день, в тече ние 10 дней суточную дозу увеличи С осторожностью вают: дети 5–7 лет — до 20 мг, 8– Заболевания сердца (см. выше Про- лет — до 20–50 мг, дети старше тивопоказания), эпилепсия в анам- лет — до 50 мг и выше.

незе;

беременность (см. прил. 2);

Побочные эффекты кормление грудью (см. прил. 3);

по жилые;

печеночная недостаточность Седация, сухость во рту, нечеткость (см. прил. 5);

заболевания щитовид- зрения (нарушение аккомодации, по ной железы;

феохромоцитома;

ма- вышение внутриглазного давления), ния, психозы в анамнезе (может уси- запор, тошнота, трудности при мо ливать психотические симптомы);

чеиспускании;

сердечно-сосудистые закрытоугольная глаукома, задержка побочные эффекты, особенно при мочи в анамнезе;

одновременно про- использовании высоких доз, включая водимая электросудорожная терапия;

изменения на ЭКГ, аритмии, пост не следует резко отменять;

анестезия уральную гипотензию, тахикардию, (повышен риск аритмий и гипотен- обмороки;

потоотделение, тремор, зии);

взаимодействия: см. прил. 1. сыпь и реакции гиперчувствитель ности (крапивница, фотосенсибили Может нарушить зация);

расстройства поведения;

ги СПЕЦИАЛЬНЫЕ способность управ- помания или мания, спутанность лять движущимися (особенно у пожилых), нарушение НАВЫКИ механизмами, водить сексуальных функций, изменения автомобиль.

уровня сахара крови;

повышение ап петита и прибавка массы тела (иногда Дозирование снижение массы тела);

эндокринные Фобические и обсессивные рас- побочные эффекты, такие как увели стройства, внутрь, взрослым перво- чение яичек, гинекомастия и галак начально 25 мг в день, обычно на торея;

судороги, двигательные рас ночь: пожилым 10 мг в день. Пос- стройства и дискинезии, лихорадка, тепенно (в течение 10 дней) дозу агранулоцитоз, лейкопения, эозино увеличивают до оптимальной (30– филия, пурпура, тромбоцитопения, 50 мг/сут) и придерживаются ее до гипонатриемия (может быть связана конца лечения), повышая в течение с неадекватной секрецией антидиуре 2 нед до 100–150 мг в день;

детям не тического гормона);

изменение функ рекомендуется. циональных проб печени.

Раздел Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему 25.1. Противоастматические лекарственные средства.................................. 426 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему 25.1. Противоастматические лекарственные средства АСТМА Астма – хроническое воспалительное заболевание, характеризующее ся эпизодами обратимой обструкции дыхательных путей в связи с ги перреактивностью бронхов;

у некоторых пациентов воспаление может привести к необратимой обструкции. Воспаление вызывает повышен ный ответ бронхов, когда дыхательные пути подвергаются воздейс твию различных факторов риска. В результате воздействия факторов риска бронхи сужаются, а скорость воздушного потока ограничивается (в результате бронхоспазма, слизистых пробок, воспаления).

Наиболее распространенными факторами риска являются воздейс твие: аллергенов домашнего клеща (в постели, коврах и мебели, покрытой тканью), шерсти животных, тараканов, пыльцы и плесе ни, профессиональных ирритантов, табачного дыма, атмосферных поллютантов, респираторной (вирусной) инфекции, физической нагрузки и лекарств (таких как аспирин и бета-блокаторы). Имеют ся достоверные доказательства, что бронхиальная астма (БА) пере дается по наследству.

Классификация, основанная на тяжести заболевания до начала те рапии и прогрессировании болезни, имеет значение для принятия решений по ведению больных. По тяжести она может быть подраз делена на интермиттирующую, легкую персистирующую, умерен ную персистирующую и тяжелую персистирующую. Это удобно для ведения больных, так как терапия основана на ступенчатом под ходе, который следует обсудить с пациентом прежде, чем начать терапию. Уровень терапии (ступень) повышается при утяжелении астмы, а при достижении контроля делается шаг (ступень) вниз (см.

таблицы по лечению ниже).

ИНГАЛЯЦИИ. Лекарственные препараты для лечения астмы можно вводить различными путями, включая ингаляционный, перораль ный и парентеральный (подкожно, внутримышечно или внутривен но). Основным преимуществом доставки лекарств непосредственно в дыхательные пути при ингаляциях является возможность достав ки высоких концентраций эффективно и быстро при минимизации системных побочных эффектов.

Очень важно тщательно проинструктировать пациента по исполь зованию ингаляционных аэрозольных средств (находящихся в бал лончиках под давлением – дозирующих ингаляторах) для получения оптимальных результатов лечения. Перед употреблением следует хорошо встряхнуть ингалятор. После максимально полного выдоха губами плотно фиксировать ротовую часть ингалятора в ротовой полости. Пациент должен глубоко вдохнуть ртом одновременно с активацией ингалятора и задержать дыхание на 10 с или как можно дольше, затем убрать ингалятор и выдыхать медленно.

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • Важно контролировать, продолжают ли пациенты правильно ис пользовать ингаляторы, так как неправильная техника ингаляций может быть ошибочно трактована как неэффективность лекарст венного средства. Спейсеры обеспечивают дополнительное про странство между ингалятором и ротовой полостью. Они полезны пожилым пациентам, маленьким детям и тем больным астмой, ко торым трудно использовать ингаляторы и которые не могут синхро низировать вдох и введение аэрозоля. Спейсеры больших объемов рекомендуются при ингаляциях высоких доз кортикостероидов для уменьшения их депонирования в ротоглотке, приводящего к развитию кандидоза. Использование дозирующих ингаляторов со спейсерами является менее дорогостоящим и может быть таким же эффективным, как и использование небулайзеров, хотя доставка ле карства может зависеть от выбора спейсера.

Также можно рекомендовать использование устройств, активируе мых дыханием, включая ингаляторы сухого порошка.

При тяжелом обострении рекомендуется применение растворов для небулизации. Их вводят в течение 5–10 мин через небулайзер, обычно под действием кислорода в больнице.

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРЬ. Пероральный путь введения использует ся, когда ингаляционное введение невозможно. Системные побоч ные эффекты развиваются более часто, когда лекарство назнача ют внутрь, по сравнению с ингаляционным введением. Лекарства, назначаемые внутрь для лечения астмы, включают бета2-агонисты, кортикостероиды и теофиллин.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ. Такие лекарства, как бета2 агонисты, кортикостероиды и аминофиллин, могут быть введены инъекционно при тяжелой астме, когда введение через небулайзер неадекватно или неприемлемо. Если помощь пациенту оказывают амбулаторно, следует незамедлительно организовать транспорти ровку в больницу.

БЕРЕМЕННОСТЬ. Недостаточный контроль астмы у беременной женщины может отрицательно повлиять на плод и привести к пе ринатальной смертности, недоношенности и малому весу при рож дении. Поэтому использование лекарств для достижения контроля астмы оправдано. Ингаляционное введение лекарств при беремен ности имеет преимущество в том, что концентрации лекарствен ных веществ в плазме вряд ли будут достаточно высокими, чтобы оказать действие на плод. Обострение следует лечить агрессивно, чтобы не допустить гипоксии плода.

ОБОСТРЕНИЕ АСТМЫ Тяжелая астма может быть смертельной и ее лечение должно быть быст рым и агрессивным. Приступы тяжелой астмы требуют госпитализации в стационар, в котором имеются условия для реанимации.

Тяжелая астма характеризуется персистирующей одышкой, плохо купируемой бронходилататорами, крайним утомлением, высокой 428 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему частотой пульса (обычно более 110 в минуту) и очень низкой пико вой скоростью выдоха.

По мере утяжеления обострения хрипы могут прекратиться. Паци ентам следует дать кислород 40–60% (если есть возможность;

см.

также раздел 1.1.3). Также следует ввести сальбутамол через небу лайзер. При отсутствии небулайзера – сальбутамол 100 мкг. Аэро зольные ингаляции можно повторить 10–20 раз, предпочтительно использование спейсера большого объема. Пациентам также сле дует ввести кортикостероид;

взрослым – преднизолон 30–60 мг внутрь или гидрокортизон 200 мг (предпочтительно в виде натрия сукцината) внутривенно;

детям – преднизолон 1–2 мг/кг внутрь (1–4 года – максимально 20 мг, 5–15 лет – максимально 40 мг) или гидрокортизон 100 мг (предпочтительно в виде натрия сукцината) внутривенно;

если у пациента рвота – предпочтителен парентераль ный путь для введения первой дозы.

При неадекватном ответе следует рассмотреть возможность введения ипратропия бромида или комбинации фенотерол+ипратропия бромид через небулайзер. У большинства пациентов нет пользы от дополни тельного внутривенного введения аминофиллина или парентерального введения бета2-агониста;

оба вызывают больше побочных эффектов, чем бета2-агонисты при небулизации. Тем не менее для некоторых па циентов, которые не принимали теофиллин, может оказаться эффек тивной медленная внутривенная инфузия аминофиллина.

Использование эпинефрина (адреналина) (см. раздел 3.1) в лечении астмы в целом было заменено использованием селективных агонис тов бета2 –адренорецепторов.

Никогда не следует откладывать лечение для проведения исследо ваний, вводить пациентам седативные средства и, кроме того, сле дует помнить о возможности развития пневмоторакса. Пациентам, состояние которых продолжает ухудшаться, несмотря на лечение, может потребоваться искусственная вентиляция легких.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) При хронической обструктивной болезни легких (хронический бронхит и эмфизема) эффективны ингаляции агонистов бета2-ад ренорецепторов, используемые по потребности, или при более тяже лой обструкции дыхательных путей – ингаляции антихолинергичес ких (антимускариновых) бронходилататоров или и тех, и других при необходимости. Хотя многие пациенты лечатся ингаляционными кортикостероидами, их роль в лечении хронической обструктивной болезни легких в настоящее время окончательно не ясна. Пробное лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов или кортикостероидами внутрь рекомендуется для пациентов с умерен ной обструкцией дыхательных путей для определения степени обра тимости обструкции и верификации диагноза астмы.

Длительная терапия кислородом увеличивает выживаемость у неко торых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • Лечение * хронической астмы: грудные младенцы и дети до 5 лет 430 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему Окончание таблицы *Предпочтительное лечение выделено жирным шрифтом.

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • Лечение * хронической астмы: взрослые и дети старше 5 лет Окончание таблицы * Предпочтительное лечение выделено жирным шрифтом.

Примечание. При применении беклометазона дипропионат ЭКО «Легкое дыхание» суточная доза препарата уменьшается в 2 раза по сравнению с суточной дозой беклометазона дипропионата, применяемого при помощи стандартного ингалятора.

• Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • Ниже приводятся Российские рекомендации по ведению пациентов с ХОБЛ.

ХОБЛ – хроническое воспалительное заболевание легких, возникающее, как правило, у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов риска, чаще всего курения, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формировани ем эмфиземы.

ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, не полностью обра тимым, которое вызывается воспалительной реакцией, отличной от бронхи альной астмы и присутствующей вне зависимости от тяжести заболевания.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

ХОБЛ связана не только с повреждением легких, но и с системными про явлениями.

В настоящее время ХОБЛ определяется как заболевание, которое можно предупредить и лечить.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии.

Медикаментозное лечение.

Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики. Пред почтительна ингаляционная терапия. При всех стадиях ХОБЛ необходимо:

исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности. Антихо линергические препараты (АХП) признаны средствами выбора для лечения данного заболевания: тиотропия бромид (ТБ) или ипратропия бромид (ИБ).

Не рекомендуется регулярное применение бета2-агонистов короткого дейс твия в качестве монотерапии при ХОБЛ.

Бронходилататоры длительного действия (ТБ, бета2-агонисты длительного дейс твия или их сочетание) являются препаратами первой линии для лечения боль ных со стабильным течением ХОБЛ, начиная со среднетяжелого течения забо левания. Наиболее оптимальной представляется комбинация ТБ и формотерола.

Ценность ТБ для лечения больных ХОБЛ, особенно с тяжелым течением забо левания, увеличивается и за счет порошковой формы доставки лекарственного средства ХандиХалера®. Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выражен ности симптоматики и при ограничении физической активности.

Бронхолитическая терапия через небулайзер на дому проводится при назначе нии высоких доз бронхолитиков (тяжелое состояние больного), при отсутс твии необходимого сотрудничества с больным, невозможности применения дозированных аэрозолей, при субъективном предпочтении больным небу лайзера. Для уточнения необходимости ингаляционной небулайзерной тера пии нужен мониторинг пикфлоуметрии в течение 2 нед с продолжением не булайзерной терапии при наличии значительного улучшения показателей.

Показание для назначения ингаляционных глюкокортикоидов – необходи мость вызвать регресс клинических симптомов и улучшить самочувствие у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ. Ингаляционная терапия глюкокортикоидами рассматривается в качестве дополнения к применяемым регулярно бронхолитическим препаратам длительного действия и показана больным с ОФВ1 менее 50% от должного (тяжелое/крайне тяжелое течение ХОБЛ), повторными обострениями заболеваниями, требующими приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков и оральных ГКС, и при ухудшении самочувствия.

При назначении ингаляционных глюкокортикостероидов необходимо убедить ся, что пациент способен правильно пользоваться ингаляторами. По возмож ности следует рекомендовать комбинированную ингаляционную терапию.

434 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему Оценка эффективности терапии и качества жизни пациента:

Помогает ли Вам лечение?

Легко ли Вы дышите в любой ситуации?

Можете ли Вы выполнять в настоящее время ту работу, которую раньше не могли делать или делаете ли Вы ее быстрее?

Испытываете ли Вы затруднение дыхания при выполнении работы, которую ранее выполняли свободно?

Улучшился ли Ваш сон?

На основании ответов пациентов ХОБЛ можно оценить эффективность ле чения и состояние качества жизни пациента.

Применение N-ацетилцистеина в суточной дозе 600–1200 мг в течение 3– мес у больных с ХОБЛ с вязкой мокротой способствует снижению числа обострений ХОБЛ.

Длительная терапия кислородом увеличивает выживаемость у некоторых па циентов с ХОБЛ.

Медикаментозные схемы лечения больных ХОБЛ вне обострения заболевания Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Медикаментозное лечение Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях.

При легком обострении заболевания (усиление кашля, увеличение коли чества отделяемой мокроты) необходимо увеличить дозу и/или кратность приема бронхолитических ЛС.

• Если не применялись ранее, то добавляются АХП. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (АХП + бета2-аго нисты короткого действия).

• При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назна чение теофиллина.

• При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гной ной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).

• При среднетяжелом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение темпера туры тела, слабость и недомогание) наряду с усилением бронхолитической терапии назначают защищенные аминопенициллины: амоксициллин/кла вуланат (ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины II поколения (це фуроксима аксетил), или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.

• Системные ГКС назначают параллельно с бронхолитической терапией в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут, но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с после дующей отменой.

Показания для госпитализации:

• усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное разви тие одышки в покое);

• исходно тяжелое течение ХОБЛ;

• появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности ды хательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отеки);

• отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухуд шение состояния пациента на фоне лечения;

• тяжелые сопутствующие заболевания;

• впервые возникшее нарушение сердечного ритма;

• необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями;

• пожилой возраст больного с отягощенным соматическим статусом;

• невозможность лечения в домашних условиях.

Схема лечения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях.

Обучение больных. Необходимо проверить технику применения ингаляторов.

Применение бета2-агониста короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и/или ИБ, или комбинация бета2-агониста короткого действия и ипратро пия бромида при помощи спейсера 2–4 дозы или небулайзера 2 мл «по требованию».

Кортикостероиды:

преднизолон 30–40 мг/сут внутрь в течение 10–14 дней;

обсудить возможность назначения ингаляционных глюкокортикостероидов, (в зависимости от тяжести течения ХОБЛ).

Антибиотики могут быть использованы у больных при появлении гнойной мокроты и/или увеличении ее количества. Выбор антибиотиков может осно 436 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему вываться на результатах бактериологического исследования мокроты. Про должительность антибактериальной терапии 10–14 дней.

Применяются амоксициллин 500 мг три раза в день, цефалоспорины II по коления (цефуроксима аксетил 750 мг 2 раза в день), доксициклин 200 мг раз в день, макролиды (азитромицин 500 мг 1 раз в день 3 дня, кларитроми цин 500 мг 2 раза в день). При отсутствии эффекта от первоначально назна ченной антибактериальной терапии рекомендуется амоксициллин/клавула нат 625 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день (в частности, при местной распространенности -лактамаз), респираторные фторхинолоны (левофлок сацин 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день).

АГОНИСТЫ БЕТА2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ (СТИМУЛЯТОРЫ БЕТА2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ) Адренорецепторы в бронхах представлены в основном бета2-типом и их стимуляция вызывает расслабление бронхиальной мускулату ры. К агонистам бета2-адренорецепторов относятся сальбутамол и фенотерол. В настоящее время в Российской Федерации широкое применение нашли ингаляционные стимуляторы бета2-адреноре цепторов длительного действия салметерол и формотерол.

При ингаляционном введении сальбутамола (100–200 мкг) эффект продолжается до 4 ч, что позволяет его использовать как для ле чения (см. таблицы), так и для профилактики астмы. Сальбутамол также можно использовать для приема внутрь в дозе 2–4 мг до раз в день, но это менее эффективно и вызывает больше побочных эффектов. Его также можно вводить парентерально при тяжелом бронхоспазме.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВСЕХ АГОНИСТОВ БЕТА2-АДРЕНОРЕ ЦЕПТОРОВ. Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, тахикардия) характерны для сальбутамола, но при ингаляционном введении они редки. Результатом терапии аго нистами бета2-адренорецепторов может быть гипокалиемия. Особая осторожность требуется при тяжелой астме, так как этот эффект может быть потенциирован одновременным лечением ксантинами (например, теофиллином), кортикостероидами, диуретиками и ги поксией. Необходимо мониторировать концентрации калия в плаз ме при тяжелой астме.

КСАНТИНЫ К ксантинам относятся теофиллин и аминофиллин. Они расслабля ют гладкие мышцы бронхов, купируя бронхоспазм, и также стиму лируют дыхание. Всасывание теофиллина из желудочно-кишечного тракта обычно быстрое и полное. Он метаболизируется в печени, но его период полувыведения существенно варьирует при определен ных состояниях, таких как печеночная и сердечная недостаточность, при одновременном введении некоторых лекарственных средств (см. прил. 1) и при действии таких факторов, как возраст, курение, прием алкоголя. Изменения периода полувыведения важны, потому Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • что теофиллин характеризуется узким интервалом между терапевти ческими и токсическими дозами. Некоторые пациенты испытывают тошноту и диарею при введении терапевтических доз, а при превы шении рекомендуемого уровня концентраций в плазме – 10–20 мг/л (55–110 микромоль/литр) – аритмии и судороги, которые могут при вести к смерти. Поэтому рекомендуется мониторинг концентрации препарата в плазме. Теофиллин используется для лечения хроничес кой астмы обычно в виде таблеток модифицированного высвобож дения, которые обеспечивают адекватные концентрации в плазме до 12 ч. Теофиллин используется в дополнение к терапии агонистами бета2-адренорецепторов или кортикостероидами, когда необходима дополнительная бронходилатация, но риск побочных эффектов при совместном применении с агонистами бета2-адренорецепторов уве личивается (см. выше). Препараты теофиллина модифицированного высвобождения, назначаемые единой дозой на ночь, эффективны при контроле ночной астмы и утренних хрипов.

Всасывание различных препаратов теофиллина модифицированно го высвобождения существенно варьирует, поэтому важно, чтобы пациент получал препарат одной и той же марки.

Парентерально теофиллин вводят в виде аминофиллина (смесь те офиллина и этилендиамина), который в 20 раз лучше растворяется в воде, чем чистый теофиллин. Он вводится внутривенно медленно при тяжелых приступах астмы.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ. Ингаляционные кор тикостероиды, такие как беклометазон, являются самыми эффектив ными противовоспалительными средствами для лечения астмы. Они рекомендованы для длительного контроля астмы у пациентов, ис пользующих агонисты бета2-адренорецепторов более 1 раза в день.

Регулярное применение ингаляционных кортикостероидов снижает риск обострений астмы.

Кортикостероиды следует применять регулярно, чтобы получить максимальную пользу. Контроль симптомов обычно достигается к 3–7-му дню лечения. Длительное применение высоких доз инга ляционных кортикостероидов используется для лечения тяжелой персистирующей астмы, так как они уменьшают потребность в дли тельном употреблении пероральных кортикостероидов и вызывают меньше системных побочных эффектов.

Местные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов:

орофарингеальный кандидоз, дисфония и кашель, проявляющийся иногда как следствие раздражения верхних дыхательных путей. Ис пользование спейсеров уменьшает их депонирование в ротоглотке и тем самым частоту развития кандидоза. Риск развития системных эффектов ингаляционных кортикостероидов невелик и зависит от дозы и силы кортикостероида, так же, как и от биодоступности и периода полужизни в плазме его всосавшейся части. Системные 438 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему эффекты очень редки и включают истончение кожи и легкое появ ление синяков, несколько повышенный риск глаукомы и катарак ты, угнетения надпочечников, снижения костного метаболизма и задержки роста у детей.

СИСТЕМНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ. Кортикостероиды для при ема внутрь (разделы 3.1 и 18.1) могут использоваться в качестве «максимальной терапии» для достижения контроля астмы или в качестве короткого «спасательного» курса на любой стадии обост рения. Длительная терапия кортикостероидами для приема внутрь может потребоваться для контроля тяжелой персистирующей аст мы, но их использование ограничено риском серьезных побочных эффектов. В этих случаях следует продолжать высокие дозы ингаля ционных кортикостероидов так, чтобы потребность в приеме перо ральных препаратов была сведена к минимуму. При приеме внутрь всю суточную дозу следует назначать утром, чтобы уменьшить на рушения циркадного ритма секреции кортизола. Дозу всегда следу ет подбирать так, чтобы это была минимальная доза, позволяющая контролировать симптомы.

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ (АНТИМУСКАРИНОВЫЕ) БРОНХОДИЛАТАТОРЫ Ипратропий может обеспечить кратковременное облегчение при хронической астме, но короткодействующие бета2-агонисты ра ботают более быстро. Ипратропий также используется в качестве бронходилататора при хронической обструктивной болезни лег ких (ХОБЛ). В Российской Федерации в лечении ХОБЛ широко используется антихолинергический бронходилататор длительного действия тиотропий.

Раствор для инъекций 1% (концент Сальбутамол* рат для приготовления раствора для Сальбутамол – типичный предста инфузий 10 мг/мл).

витель агонистов бета2-адренорецеп Аэрозоль для ингаляций (ингалятор торов.

под давлением), сальбутамол (в виде После применения ингаляционных сульфата) [рекомендованы ВОЗ] форм начало эффекта – через 5 мин, 100 мкг/доза – баллончик под давле максимум – через 30–90 мин, про нием – дозирующий ингалятор.

должительность – 3–6 ч.

Раствор для небулайзера, сальбутамол Таблетки, сальбутамол (в виде (в виде сульфата) 1 мг/мл, 5 мг/мл, сульфата), 2, 4 мг [рекомендованы ампулы 20 мл [рекомендован ВОЗ].

ВОЗ].

Порошок для ингаляций дозированный, Таблетки, покрытые оболочкой, саль 250 мкг/доза.

бутамол 0,006 г.

Показания Сироп, сальбутамол (в виде сульфата 2 мг/5 мл) [рекомендовано ВОЗ, в Профилактика и лечение астмы.

России не зарегистрирован].

С осторожностью Инъекции (раствор для инъекций), сальбутамол (в виде сульфата) Гипертиреоз, недостаточность ми мкг/мл, ампула 5 мл) [рекомендова окарда, аритмии, предрасположен ны ВОЗ].

ность к удлинению QT-интервала, Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • гипертензия, беременность (но при- можно увеличить до 5 мг, следует менение возможно;

см. также выше);

оценить возможность назначения кормление грудью (прил. 3);

сахар- альтернативной терапии;

детям до ный диабет – особенно внутривенное мес – клиническая эффективность введение (следует мониторировать не определена (может развиться пре уровень глюкозы плазмы;

имеются ходящая гипоксемия – рассмотреть сообщения о развитии кетоацидоза). введение кислорода).

Взаимодействия: см. прил. 1. Порошок для ингаляций: взрослым Частое применение сальбутамола вводят при помощи дискового ин может привести к усилению брон- галятора (циклохалера). Для купи хоспазма, внезапной смерти, в связи рования приступа – однократно;

для с чем между приемами очередных предотвращения бронхоспазма – 3– доз препарата необходимо делать пе- 4 раза в сутки. Разовая доза – 200– рерывы в несколько часов (6 ч). 400 мкг. Суточная доза – 0,8–1 мг;

при необходимости доза может быть Дозирование увеличена до 1,2–1,6 мг.

Хроническая астма (когда ингаляции Побочные эффекты неэффективны), внутрь, взрослым 2–4 мг 3 или 4 раза в день;

у неко- Гипокалиемия после введения боль торых пациентов до максимальной ших доз (см. выше);

аритмии, та дозы 8 мг 3 или 4 раза в день;

детям хикардия, периферическая вазоди до 2 лет 100 мкг/кг 4 раза в день, 2–6 латация, мелкоразмашистый тремор лет – 1–2 мг 3–4 раза в день, 6–12 (обычно рук), судороги, головная лет – 2 мг 3–4 раза в день. боль, бессонница, нарушения пове Острый приступ тяжелого бронхо- дения у детей;

реакции гиперчувстви спазма, внутривенно медленно, взрос- тельности, включая парадоксальный лым 250 мкг, при необходимости бронхоспазм, уртикария и ангионев повторить. ротический отек;

умеренная боль Купирование острого бронхоспазма, при внутримышечном введении.

ингаляции аэрозоля, взрослым 100– 200 мкг (1–2 вдоха);

детям 100 мкг Беклометазона дипропионат* (1 вдох), при необходимости увели чивая до 200 мкг (2 вдоха);

внутри- Беклометазона дипропионат – ти мышечно или подкожно, взрослым пичный представитель кортикосте 500 мкг, повторяя каждые 4 ч при роидов.

необходимости. Аэрозоль для ингаляций (ингалятор под Профилактика бронхоспазма физи- давлением), беклометазона дипропи ческого усилия, ингаляции аэрозо- онат 50, 100 мкг/доза, дозирующий ля, взрослым 200 мкг (2 вдоха);

детям ингалятор (стандартный ингалятор);

100 мкг (1 вдох), увеличивая до 200 мкг 250 мкг/доза, дозирующий ингалятор (2 вдоха) при необходимости. (высокодозный ингалятор). [Рекомен Хроническая астма (как дополнение дованы ВОЗ].

в ступенчатой терапии), ингаляции Капсулы с порошком для ингаляций аэрозоля, взрослым 100–200 мкг (1– 200, 400 мкг/доза.

2 вдоха) до 3–4 раз в день;

детям Беклометазона дипропионат ЭКО 100 мкг (1 вдох) 3–4 раза в день, «Легкое дыхание», активируемый вдо увеличивая до 200 мкг (2 вдоха) 3– хом 100 мкг/доза, дозирующий инга 4 раза в день при необходимости. лятор (стандартный ингалятор);

Тяжелая острая астма или хроничес- мкг/доза, дозирующий ингалятор (вы кий бронхоспазм, не поддающийся сокодозный ингалятор) в комплекте со обычной терапии, ингаляции раство- спейсером «Optimizer» (объем 50 мл).

ра через небулайзер, взрослым и де- Ингалятором «Легкое дыхание» могут тям старше 18 мес, 2,5 мг, повторяя пользоваться дети старше 6 лет.

до 4 раз в день;

при необходимости 440 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему Показания катаракта (при высоких дозах, но реже, чем при системном введении Хроническая астма, не контролиру кортикостероидов);

парадоксальный емая агонистами бета2-адренорецеп бронхоспазм – следует прекратить торов короткого действия.

терапию и назначить альтернативное С осторожностью лечение (в легких случаях возможна профилактика ингаляцией агониста См. выше;

активный или латентный бета2 -адренорецепторов или перехо туберкулез;

системное введение мо дом с ингаляций аэрозоля на инга жет быть необходимым в периоды ляции порошка);

редко – уртикария, стресса или в случаях, когда брон сыпь, ангионевротический отек.

хиальная обструкция или слизь пре пятствуют проникновению препара Риск развития кандидоза та к нижним отделам дыхательных можно уменьшить использо путей;

не использовать для купи ванием спейсеров (см. выше);

рования острых приступов (эффект КАНДИ полоскание ротовой полости развивается постепенно, обычно ДОЗ водой после ингаляции мо через 5–7 дней курсового примене жет помочь в профилактике ния);

следует мониторировать рост детей, длительно получающих тера- кандидоза.

пию, – при замедлении роста пере смотреть терапию.

Теофиллин и аминофиллин Дозирование Аминофиллин – типичный предста витель ксантиновых бронходилата Хроническая астма, ингаляции аэ торов.

розоля (стандартный ингалятор), Таблетки, теофиллин 100 мг [рекомен взрослым 200 мкг дважды в день дованы ВОЗ], аминофиллин, 150 мг.

или 100 мкг 3–4 раза в день (в бо Таблетки модифицированного (про лее тяжелых случаях, первоначаль лонгированного) высвобождения, тео но 600–800 мкг в день);

детям 50– филлин 100, 200, 300 мг.

100 мкг 2–4 раза в день или 100– Капсулы пролонгированного действия, 200 мкг дважды в день.

теофиллин 200, 350 мг.

Хроническая астма, ингаляции аэ Суппозитории ректальные, теофил розоля (высокодозный ингалятор), лин 200 мг.

взрослым 500 мкг дважды в день Инъекции (раствор для инъекций), или 250 мкг 4 раза в день;

при необхо аминофиллин 25 мг/мл, ампула 10 мл димости можно увеличить до 500 мкг [рекомендованы ВОЗ].

4 раза в день;

детям не рекоменду Раствор для внутривенного введения, ется.

эуфиллин 24 мг/мл, раствор для внут При применении беклометазона ди римышечного введения 240 мг/мл.

пропионата ЭКО «Легкое дыхание» суточная доза ингаляционного кор Показания тикостероида уменьшается в 2 раза Бронхиальная астма, включая ночную по сравнению с суточной дозой бек астму;

тяжелая астма, обострение.

лометазона дипропионата, приме няемого при помощи стандартного Противопоказания ингалятора.

Порфирия;

гиперчувствительность к Побочные эффекты этилендиамину (для аминофиллина), геморрагический инсульт, кровоиз Орофарингеальный кандидоз, ка лияние в сетчатку глаза.

шель и дисфония (обычно толь ко при высоких дозах);

угнетение С осторожностью надпочечников, замедление роста Заболевания сердца, гипертензия, у детей и подростков, нарушение гипертиреоз, язвенная болезнь, эпи костного метаболизма, глаукома и Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • лепсия, печеночная недостаточность Пациентам, получаю (прил. 5), беременность (прил. 2), щим теофиллин внутрь кормление грудью (прил. 3), пожи (или аминофиллин), не лые, лихорадка;

курильщикам могут следует назначать ами потребоваться большие дозы или ОБРАТИТЕ нофиллин внутривенно, более частые приемы;

доброкачест ВНИМАНИЕ только при возможнос венная гиперплазия предстательной ти определения кон железы, детский возраст (до 3 лет, для пролонгированных пероральных центрации теофиллина форм – до 12 лет). Взаимодействия: в плазме для подбора см. прил. 1.

дозы.

Дозирование Побочные эффекты Бронхиальная астма, внутрь (в виде Тошнота и другие нарушения со сто таблеток), взрослым и детям старше роны желудочно-кишечного тракта, 12 лет, 100–200 мг 3–4 раза в день беспокойство, тревога, тремор, серд после еды;

внутрь (в виде таблеток цебиение, головная боль, бессонни модифицированного (пролонгиро ца, головокружение;

судороги, арит ванного) высвобождения) взрослым мии и гипотензия – особенно при 300–450 мг каждые 12 ч.

быстром внутривенном введении;

Ночная астма, внутрь (в виде таб уртикария, эритема и эксфолиатив леток модифицированного высво ный дерматит как результат гипер бождения), взрослым всю суточную чувствительности к этилендиамину дозу, соответствующую потребности, (компонент аминофиллина).

однократно на ночь.

Натрия кромогликат Концентрации теофил Натрия кромогликат – представи лина в плазме, обеспе тель противоастматических лекарс чивающие оптимальный твенных средств. [Исключен из Мо ответ, 10–20 мг/л (55– дельного перечня ВОЗ пересмотра 110 мкмоль/л);

узкий 2005 г.].

интервал между тера- Аэрозоль для ингаляций (ингалятор ОБРАТИТЕ певтической и токсичес- под давлением), натрия кромогликат 5 мг/доза, дозирующий ингалятор.

ВНИМАНИЕ кой дозами;

см. выше;

Капсулы, кромоглициевая кислота диапазон концентраций 100 мг.

5–15 мг/л (27,5–82, Капсулы с порошком для ингаляций, мкмоль/л) обеспечивает кромоглициевая кислота 20 мг.

клинический эффект и Раствор для ингаляций, кромоглицие меньшее число побочных вая кислота 10 мг/мл.

эффектов.

Показания Тяжелая астма, обострение (ранее не Профилактика астмы;

профилактика леченная теофиллином), внутривен астмы физического усилия.

но медленно (в течение как минимум Противопоказания 20 мин), взрослым и детям 5 мг/кг;

для поддержания эффекта – внутри Беременность (I триместр). Детский венная инфузия, взрослым 500 мкг/ возраст (до 5 лет – для ингаляцион кг/ч;

детям 6 мес – 9 лет, 1 мг/кг/ч, ного применения в виде аэрозоля, до 10–16 лет, 800 мкг/кг/ч, подобрать в 2 лет – для капсул с порошком для соответствии с концентрацией тео ингаляций и раствора для ингаляци филлина в плазме.

онного применения).

442 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему С осторожностью Дозирование Беременность (можно использовать;

Не рекомендуется для экстренного ку см. выше и прил. 2);

кормление гру- пирования приступа удушья (бронхо дью (прил. 3). литический эффект развивается позд нее, чем у бета-адреностимуляторов).

Дозирование Бронхиальная астма или хроничес Профилактика астмы и астмы физи- кая обструктивная болезнь легких, ческого усилия, ингаляции аэрозо- ингаляции аэрозоля, взрослым 20– ля, взрослым и детям 10 мг 4 раза в 40 мкг, в начале лечения до 80 мкг день, увеличивать в тяжелых случаях единой дозой, 3–4 раза в день;

детям или в периоды повышенного риска до 6 лет 20 мкг 3 раза в день, 6– до 6–8 раз в день;

дополнительные лет 20–40 мкг 3 раза в день.

дозы можно принимать перед физи- Раствор для ингаляций: взрослым при ческой нагрузкой;

при достижении ХОБЛ – 250–500 мкг, при астме – стабилизации возможно снижение 500 мкг 3–4 раза в день. Детям от дозы до поддерживающей – 5 мг 4 до 12 лет – 125–250 мкг 3–4 раза в раза в день. день. Бронходилатирующий эффект развивается через 5–15 мин, дости Побочные эффекты гает максимума через 1–2 ч и про Кашель, преходящий бронхоспазм, должается до 6 ч (иногда – до 8 ч).

сухость во рту, аллергические ре Побочные эффекты акции, задержка мочи, нарушение функции почек. Иногда – сухость во рту;

редко – за держка мочи, запоры, повышение Ипратропия бромид* вязкости мокроты.

Аэрозоль для ингаляций (ингалятор под Будесонид давлением), ипратропия бромид 20 мкг, дозирующий ингалятор. Представитель глюкокортикоидов.

Капсулы с порошком для ингаляций Порошок для ингаляций, 200 мкг/доза;

40 мкг/доза. 100 доз.

Капсулы с порошком для ингаляций Показания 200, 400 мкг/доза.

Бронхиальная астма (легкой и сред- Суспензия для ингаляций дозирован ней степени тяжести), особенно с со- ная, 50, 250 мкг/мл.

путствующими заболеваниями ССС;

Раствор для ингаляций, 200, 500 мкг/мл.

ХОБЛ – хроническая обструктивная Показания болезнь легких.

Бронхиальная астма, для снижения Противопоказание дозы пероральных кортикостерои Гиперчувствительность, беременность дов или полной их замены на инга (I триместр). ляционные, недостаточная эффек тивность бронходилататоров и/или С осторожностью кромоглициевой кислоты, хрони Доброкачественная гиперплазия пред- ческая обструктивная болезнь лег стательной железы;

беременность;

ких. Аллергический, вазомоторный глаукома (стандартные дозы обычно ринит;

профилактика роста носовых безопасны;

имеются сообщения о полипов после полипэктомии. Ал глаукоме при использовании через лергический дерматит (атопический небулайзер, особенно в сочетании дерматит у детей), псориаз, экзема, с сальбутамолом через небулайзер), красный плоский лишай.

детский возраст (до 6 лет – аэрозоль для ингаляций, до 5 лет – раствор для ингаляций).

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • раздражение в полости рта, глотки, ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Ингаля дисфония, кашель, головная боль.

ция будесонида способна предотвра Реже: кандидоз ротовой полости, об тить приступ бронхиальной астмы, разование кровоподтеков (высокие но не уменьшает острый бронхоспазм.

дозы);

утомляемость, бессонница, головокружение;

боль в животе, в Противопоказания грудной клетке;

тошнота/рвота, за Гиперчувствительность, туберкулез пор/диарея;

аритмии, цистит, аллер легких (активный) и кожи, др. инфек гические реакции;

отек лица, паль ции органов дыхания и кожи. Кожные цев, ступней. Редко: эзофагеальный проявления сифилиса, опухоли кожи, кандидоз, гастроэнтерит;

замедление эритематозные угри, обыкновенный роста у детей (в дозе 400 мг/сут в лишай, розацеа, периоральный дерма течение 7–12 мес – замедление рос тит, ветряная оспа, беременность, пе та на 1,54 см в год), остеопороз и риод кормления грудью.

надпочечниковая недостаточность С осторожностью (в дозе более 1500 мкг/сут), гипер тензия, гиперкортицизм, гипергли Детский возраст (мазь и крем). Взаи кемия, нарушения менструального модействия маловероятны при исполь цикла, лихорадка, нарушения пси зовании ингаляционных глюкокорти хики;

кровотечения носовые, из костероидов в рекомендуемых дозах.

прямой кишки;

бронхоспазм, уве Мониторировать рост детей, длительно личение риска развития катаракты, получающих терапию, – при замедле глаукомы при длительной терапии нии роста пересмотреть терапию.

высокими дозами.

Дозирование Интраназальное введение. Часто: пре ходящее жжение, в полости носа и Бронхиальная астма: ингаляции аэ глотки, приступы чиханья, головная розоля: по 200–400 мкг/сут в 2 прие боль. Реже: образование струпьев в ма до 1600 мкг/сут в 2–4 приема;

полости носа, носовое кровотечение, ингаляции порошка: по 200–800 мкг/ ринорея и заложенность носа, сле сут в 2–4 вдоха, до 1600 мкг/сут для зотечение, боль в горле, охриплость, пациентов, получавших кортикостеро кашель, потеря вкуса или обоняния.

иды ингаляционные или системные, Редко: кандидоз полости носа и глот до 800 мкг/сут для пациентов, не ки, атрофический ринит, изъязвление получавших ранее кортикостероиды.

слизистой носа, перфорация носовой Аллергический ринит 200, 400 мкг, перегородки, конъюнктивит, глауко вазомоторный ринит 400 мкг/сут;

ма, катаракта, мышечные боли, шум профилактика роста носовых поли в ушах.

пов после полипэктомии: 280 мкг/сут в течение 8 нед, 200 мкг 2 раза в день;

Риск развития кандидоза по 100 мкг в каждый носовой ход можно уменьшить использо 2 раза в день, при достижении кли ванием спейсеров;

полоска КАНДИ нического эффекта дозу уменьшить.

ние ротовой полости водой Аллергический дерматит (атопичес- ДОЗ после ингаляции может кий дерматит у детей, 0,025% крем), помочь в профилактике кан псориаз (0,025% мазь), экзема (0,025% дидоза.

мазь), красный плоский лишай: на несение мази или крема 1–2 раза в сутки. Терапевтический эффект раз- Флутиказон вивается в среднем через 5–7 сут.

Не предназначен для купирования приступов бронхиальной астмы. Как Побочные эффекты у большинства ЛС для ингаляций в См. Беклометазон. Подробно см. в аэрозольных упаковках, эффект сни справочнике «Лекарственные средс жается при охлаждении баллончика.

тва». Ингаляционное введение. Часто:

444 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему Аэрозоль для ингаляций дозированный, мальная суточная доза – 200 мкг в 50 мкг/доза 120 доз, 125 мкг 60 доз, каждый носовой ход.

250 мкг 60 доз, В начале терапии флутиказон может быть назначен в половине дневной Показания дозы по отношению к будесониду Бронхиальная астма, хроническая или беклометазону без клинически обструктивная болезнь легких;

ал- значимых различий в контроле аст лергический ринит. мы. Однако неизвестно, приводит ли это к уменьшению риска нарушения С осторожностью:

функции гипоталамо-гипофизарно Беременность, кормление грудью. надпочечниковой системы. При ис пользовании в больших дозах чаще Дозирование вызывает побочные эффекты.

Бронхиальная астма. Ингаляции аэ Побочные эффекты розоля: взрослым, легкое течение по 100–250 мкг 2 раза в день;

средней Частота встречаемости см. в спра степени тяжести по 250–500 мкг вочнике «Лекарственные средства».

2 раза в день;

тяжелое течение по Ингаляционное введение. Часто: кан 500–1000 мкг 2 раза в день. Ингаля- дидоз полости рта и глотки, заложен ции порошка: 88–440 мкг 2 раза в ность носа, першение в горле, сину сутки;

начальная доза более 88 мкг сит, инфекции верхних дыхательных может быть назначена при недоста- путей, дисфония, кашель, слабость, точной эффективности лечения БА. головная боль, лихорадка, бессон Для больных, ранее получавших сис- ница, диарея. Реже: конъюнктивит, темные кортикостероиды – 880 мкг носовое кровотечение, отит, тонзил 2 раза в сутки. После лечения не лит, чиханье, диспноэ, дискомфорт менее 1 нед возможно снижение доз в эпигастральной области, гастроэн системного кортикостероида. Вы- терит, колит, тошнота и/или рвота, сшие дозы: 880 мкг для пациентов, вагинальный кандидоз, вульвоваги ранее получавших ингаляционные нит, дисменорея, головокружение, кортикостероиды;

1660 мкг — для мигрень, боль в суставах, болезнен пациентов, получавших ранее сис- ность мышц, дерматит. Редко: син темные кортикостероиды. Детям дром Кушинга, глаукома, катаракта, старше 4 лет по 50–100 мкг 2 раза возбуждение, депрессия, экхимозы, в день. Доза для детей 1–4 лет – зуд, парадоксальный бронхоспазм, 100 мкг 2 раза в день. Детям младше- аллергические реакции, подавление го возраста требуются более высокие функции надпочечников и остеопо дозы по сравнению с детьми старше- роз в дозе более 750 мкг/сут, замед го возраста (вследствие затрудненно- ление роста у детей (200 мкг/сут – го поступления препарата при ин- замедление скорости роста на 0,43 см галяционном введении – меньший в год).

просвет бронхов, применение спей- Интраназальное введение. Часто: су сера, интенсивное носовое дыхание хость, жжение, носовое кровотечение, у детей младшего возраста). Детям кашель, симптомы астмы, головная младшего возраста с тяжелым тече- боль, тошнота/рвота. Реже: ринорея, нием бронхиальной астмы вводится лихорадка, бронхит, головокружение, с помощью ингалятора через спейсер боль в животе, диарея. Редко: канди с лицевой маской (например «Бэби- доз полости рта и глотки.

халер»).

Хроническая обструктивная болезнь Салметерол легких 500 мкг в 2 приема.

Аллергический ринит, профилакти- Селективный бета2-адреномиметик.

ка и лечение: по 100 мкг в каждый Эффект бронхолитический: начало носовой ход 1 раз в сутки. Макси- действия через 10–20 мин, макси Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • мальный эффект 3–4 ч, длитель- различного генеза, феохромоцитома, ность действия 12 ч. беременность, кормление грудью.

Аэрозоль для ингаляций 25 мкг/доза.

Дозирование Показания Бронхиальная астма (длительная Для поддерживающей терапии и про- терапия), бронхиальная астма с филактики бронхоспазма. Не приме- ночными приступами, хроническая нять для купирования приступов БА. обструктивная болезнь легких. Взрос Не назначать в период обострения лым: ингаляции по 50 мкг каждые БА. При применении сальметерола 12 ч, при необходимости до 100 мкг терапию глюкокортикоидами не пре- 2 раза в сутки. Бронхоспастический кращать, дозу глюкокортикоидов не синдром, связанный с физической снижать. При БА с ночными симп- нагрузкой или воздействием аллер томами применение сальметерола гена: ингаляции по 50 мкг не менее предпочтительнее применения тео- чем за 30–60 мин до предполагаемой филлина в связи с меньшей частотой нагрузки. Детям старше 4 лет – 25– побочных эффектов. Для пациентов с 50 мкг 2 раза в день. Принимать не ХОБЛ может быть использован толь- более 2 раз в сутки с интервалом не ко при наличии у конкретного паци- менее 12–15 ч. Взаимодействие: см.

ента клинического улучшения. прил. 1.

Бронхиальная астма (длительная тера Побочные эффекты пия), с ночными приступами, хрони ческая обструктивная болезнь легких. Часто: тахикардия, головная боль, Бронхоспазм, связанный с физической нервозность, тремор. Реже: головок нагрузкой или воздействием аллергена. ружение, бессонница, потливость, тошнота/рвота, сухость или раздраже Противопоказания ние в полости рта или горле, кашель, Гиперчувствительность, детский воз- изменение вкусовых ощущений. Ред раст до 4 лет. ко: аритмии, дискомфорт в грудной клетке, гипокалиемия, затруднения С осторожностью или болезненность при мочеиспус Тиреотоксикоз, аритмия, ИБС, ар- кании, парадоксальный бронхоспазм, териальная гипертензия, гипоксия аллергические реакции.

Раздел Растворы для коррекции водных, электролитных и кислотно основных нарушений 26.1. Пероральные растворы электролитов.................................................. 26.1.1. Пероральная регидратация........................................................ 26.1.2. Препараты калия для приема внутрь........................................ 26.2. Парентеральные растворы электролитов.............................................. 26.3. Вода........................................................................................................ 448 • Растворы для коррекции водных электролитов...

26.1. Пероральные растворы электролитов 26.1.1. ПЕРОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ Замещение жидкости и электролитов может быть достигнуто введе нием внутрь пероральных солевых растворов, содержащих натрий, калий и глюкозу. Острую диарею у детей всегда следует лечить пе роральными регидратационными растворами в соответствии с пла нами A, B, или C, как описано далее.

Лечение дегидратации: рекомендации ВОЗ В зависимости от степени дегидратации врачам первичного звена ре комендуется следовать одному из трех планов ведения пациентов.

План A: клинические проявления дегидратации не возможны. Доста точно диетических рекомендаций и увеличения потребления жид кости (супы, рис, вода и йогурты, или просто вода). Младенцам до 6 месяцев, которые не принимают твердую пищу, пероральный регидратационный раствор должен быть дан перед молоком. Мате ринское или коровье молоко могут даваться без специальных огра ничений. В случае смешанного вскармливания (грудное молоко/пи тательная смесь) следует увеличить долю грудного молока.

План B: умеренная дегидратация. Каков бы ни был возраст ребенка, применяется 4-часовой план лечения во избежание ранних ослож нений. Следовательно, питание первоначально не предполагается.

Рекомендуется научить родителей давать ребенку приблизительно 75 мл/кг перорального регидратационного раствора с помощью ложки в течение 4-часового периода, а также наблюдать за тем, как они справляются с этим в начале лечения. Большие количества жидкостей можно давать, если у ребенка продолжается частый стул.

В случае рвоты регидратацию следует приостановить на 10 мин и затем возобновить с меньшей скоростью (примерно 1 ч. л. каждые 2 мин). Состояние ребенка необходимо вновь оценить через 4 ч для решения вопроса о дальнейшем лечении. Следует продолжать да вать пероральный регидратационный раствор и после достижения контроля над дегидратацией в течение всего времени, пока у ребен ка продолжается диарея.

План C: тяжелая дегидратация. Необходима госпитализация, но са мой экстренной приоритетной задачей является начать регидрата цию. В больнице (или другом месте), если ребенок может пить, пероральный регидратационный раствор необходимо давать до и даже во время внутривенной инфузии (20 мл/кг каждый час внутрь через рот перед инфузией, затем 5 мл/кг каждый час внутрь во вре мя внутривенной регидратации). Для внутривенного замещения рекомендуется сложный раствор лактата натрия (см. раздел 26.2), вводимый со скоростью, соответствующей возрасту ребенка (мла денец до 12 мес: 30 мл/кг в течение 1 ч, затем 70 мл/кг в течение 5 ч;

ребенок старше 12 мес: те же количества в течение 30 мин и Растворы для коррекции водных электролитов... • 2,5 ч соответственно). При невозможности внутривенного введения назогастральная трубка может использоваться для введения перо ральных регидратационных растворов со скоростью 20 мл/кг каж дый час. Если у ребенка рвота, следует снизить скорость введения пероральных регидратационных растворов.

Показания Соли для пероральной регидратации Дегидратация при острой диарее.

Глюкозо-солевой раствор С осторожностью натрия хлорид – 2,6 г/л чистой Почечная недостаточность.

воды;

тринатрия цитрат – 2,9 г/л чистой Дозирование воды;

Потери жидкости и электролитов калия хлорид – 1,5 г/л чистой воды;

при острой диарее, внутрь, взрослым глюкоза (безводная) – 13,5 г/л чис 200–400 мл раствора после каждого той воды.

опорожнения кишечника;

младен При отсутствии глюкозы и трина цам и детям — в соответствии с Пла трия цитрата их можно заменить:

нами A, B или C (см. выше).

сахароза (обычный сахар) – 27 г/л чистой воды;

Побочные эффекты натрия бикарбонат – 2,5 г/л чистой Рвота может являться показателем воды.

слишком быстрого введения раство Раствор можно пригото ров;

гипернатриемия и гиперкали вить либо из предвари емия как результат передозировки тельно расфасованной са при почечной недостаточности или харо-солевой смеси или введении слишком концентрирован из отдельных веществ и ного раствора.

воды. Растворы должны быть приготовлены све жими, предпочтительно с использованием вски пяченной и охлажденной воды. Тщательное пере мешивание и растворение ингредиентов в правиль ОБРАТИТЕ ном объеме чистой воды ВНИМАНИЕ — очень важны. Введе ние более концентриро ванных растворов может привести к гипернатри емии.

ХОЛЕРА: в случаях холе ры могут потребоваться пероральные регидрата ционные соли, содержа щие более высокие кон центрации натрия для профилактики гипона триемии.

450 • Растворы для коррекции водных электролитов...

26.1.2. ПРЕПАРАТЫ КАЛИЯ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ Восполнение потерь калия необходимо у пациентов, принимающих дигоксин и антиаритмические препараты, когда истощение запасов калия может индуцировать аритмии. Это также необходимо паци ентам с вторичным гиперальдостеронизмом (стеноз почечной ар терии, цирроз печени, нефротический синдром, тяжелая сердечная недостаточность) и пациентам с избыточной потерей калия с фека лиями (хроническая диарея, связанная с кишечной мальабсорбцией или злоупотреблением слабительными средствами).

Меры по восполнению потерь калия также могут быть необходи мы у пожилых, так как они часто принимают недостаточные его количества с пищей (но см. предупреждения о применении при по чечной недостаточности ниже). Также могут потребоваться меры по восполнению калия при длительном введении лекарственных средств, вызывающих потери калия (например, кортикостероиды).

Восполнение калия редко бывает необходимо при приеме малых доз диуретиков для лечения гипертензии. Калийсберегающие ди уретики (а не дополнительное введение калия) рекомендованы для профилактики гипокалиемии, связанной с приемом таких диуре тиков, как фуросемид или тиазиды, когда они назначаются для устранения отеков (см. раздел 16.3).

Для предотвращения гипокалиемии у пациентов при сбалансиро ванной диете доза калия хлорида — 2–4 г (приблизительно 25– ммоль) в день внутрь. Меньшие дозы следует использовать при по чечной недостаточности (часто у пожилых) во избежание опасности развития гиперкалиемии.

Большие дозы могут понадобиться при установленном истощении запасов калия, потребность зависит от тяжести продолжающейся потери калия (необходимы мониторинг уровня калия в плазме и консультация специалиста).

Истощение запасов калия часто сопровождается метаболическим алкалозом и истощением запасов хлора, которые необходимо кор ригировать.

Таблетки 500, 1000 мг.

Калия хлорид* Раствор 11,2% в 20 мл ампуле (эк- Показания вивалент К+ 1,5 ммоль/мл, Сl– Предотвращение и лечение гипока 1,5 ммоль/л) [рекомендован ВОЗ].

лиемии (см. выше).

Порошок для приготовления перораль ного раствора, калия хлорид 1,5 г Противопоказания (калий 20 ммоль, хлорид 20 ммоль).

Тяжелая почечная недостаточность;

Раствор для приема внутрь калия концентрации калия в плазме выше хлорид 100 мг/мл.

5 ммоль/л.

Концентрат для приготовления рас твора для инфузий 40 мг/мл 10 мл, С осторожностью 20 мл, ампулы.

Пожилые, легкая—умеренная почеч Порошок для приготовления раствора ная недостаточность (необходимо для инфузий 1 г.

Растворы для коррекции водных электролитов... • тщательное наблюдение, см. прил. Истощение запасов калия (см.

4), язвенная болезнь в анамнезе;

выше), внутрь, взрослым 40– важно: особенно опасно при совмест- 100 ммоль в день в несколько при ном назначении с лекарствами, по- емов после еды: подбор дозы в соот вышающими концентрации калия, ветствии с тяжестью дефицита калия такими как калийсберегающие ди- и продолжающейся потерей калия.

уретики, ингибиторы АПФ или цик В соответствии с инс лоспорин, другие взаимодействия:

РАЗВЕДЕНИЕ см. прил. 1.

И ВВЕДЕНИЕ трукциями производи теля.

Дозирование Побочные эффекты Предотвращение гипокалиемии Тошнота и рвота, раздражение желу (см. выше), внутрь, взрослым 20– дочно-кишечного тракта.

50 ммоль в день после еды.

26.2. Парентеральные растворы электролитов Растворы электролитов назначаются внутривенно, чтобы удовлет ворить потребности организма в жидкости и электролитах или воз местить существенный дефицит или продолжающиеся потери, если у пациента тошнота или рвота и он не в состоянии принимать адек ватные количества жидкости внутрь.

Необходимо оценить природу и тяжесть электролитных нарушений по анамнезу, на основании данных клинического обследования и результатов биохимических тестов. Истощение запасов натрия, ка лия, хлоридов, магния, фосфатов и воды может быть однокомпо нентным или комбинированным, без или с нарушением кислотно основного равновесия.

Изотонические растворы можно безопасно вливать в периферичес кую вену. Более концентрированные растворы, например 20% р-р глюкозы лучше вводить через постоянный катетер, установленный в крупную вену. Это можно делать только в условиях стационара.

Натрия хлорид в изотоническом растворе обеспечивает самые важ ные внеклеточные ионы в почти физиологических концентрациях и показан при истощении запасов натрия, что может наблюдаться при таких состояниях как гастроэнтерит, диабетический кетоаци доз, илеус (непроходимость кишечника) и асцит. При глубоком де фиците от 4 до 8 л, 2–3 л изотонического раствора натрия хлорида можно назначить в течение 2–3 ч;

после чего можно уменьшить скорость инфузии.

Следует избегать чрезмерного введения;

необходимо следить за дав лением в яремных венах, за состоянием нижних отделов легких — на предмет крепитации, у пожилых или соматически тяжелых пациен тов — мониторировать центральное венозное давление (давление в правом предсердии) в условиях стационара.

Хроническую гипонатриемию в идеале следует корригировать огра ничением жидкости. Однако, если требуется натрия хлорид, дефи цит следует корригировать медленно во избежание риска синдрома осмотической демиелинизации;

подъем плазменной концентрации натрия следует ограничить — не более 10 ммоль/л за 24 ч.

452 • Растворы для коррекции водных электролитов...

Вместо раствора натрия хлорида можно использовать физиологи чески более подходящий сложный раствор натрия лактата во вре мя хирургических вмешательств или на начальных этапах ведения больных с повреждениями или ранами.

Растворы натрия хлорида и глюкозы показаны в случаях, когда имеет место комбинированное истощение запасов воды и натрия. Смесь 1: изотонического раствора натрия хлорида и 5% глюкозы позволяет воде (свободной от натрия) проникать в клетки, которые страдают от дегидратации в наибольшей степени, в то время как натриевая соль в объеме воды, определенным нормальным содержанием Na+ в плазме, остается во внеклеточном пространстве. Может развиваться комбинированный дефицит натрия, калия, хлоридов и воды, на пример при тяжелой диарее или непрекращающейся рвоте;

воспол нение проводится внутривенным вливанием 0,9% раствора натрия хлорида и 5% глюкозы с соответствующим количеством калия.

Растворы глюкозы (5%), в основном, используются для восполне ния дефицита воды и должны назначаться, когда нет существенной потери электролитов. Средние потребности в воде для взрослого составляют 1,5–2,5 л в день для компенсации неизбежных потерь воды через кожу и легкие и обеспечения мочеобразования. Истоще ние запасов воды (дегидратация) развивается тогда, когда эти по тери не соответствуют поступлению, как, например, при коме или дисфагии, или у пожилых или апатичных пациентов, которые сами могут не принимать воду в достаточных количествах.

Чрезмерные потери воды без потери электролитов встречаются ред ко: могут быть при лихорадках, гипертиреозе и при редких вариантах почечной патологии, характеризующихся потерей воды, таких, как несахарный диабет и гиперкальциемия. Объем раствора глюкозы, необходимый для восполнения дефицита, варьирует в зависимости от тяжести нарушения, но обычно находится в пределах 2–6 л.

Информация для врачей скорой помощи и реаниматологов.

Растворы глюкозы назначаются с кальцием, бикарбонатом и инсу лином для экстренного лечения гиперкалиемии. Их также назначают после коррекции гипергликемии во время лечения диабетического кетоацидоза совместно с инфузией инсулина.

Если невозможно дать глюкозу или сахар внутрь для лечения гипо гликемии, 40% р-р глюкозы можно вводить внутривенно в круп ную вену через широкую иглу;

эта концентрация обладает сильным раздражающим действием при экстравазации, раствор вязкий и его трудно вводить. Большие объемы или менее концентрированные р-ры глюкозы (10 или 20%) могут использоваться как альтернатива, и они в меньшей степени обладают раздражающим действием.

Натрия гидрокарбонат (натрия бикарбонат) используется для конт роля тяжелого метаболического ацидоза (как при почечной недоста точности). Так как это состояние часто сопровождается дефицитом натрия, следует корригировать его первоначально внутривенной инфузией изотонического раствора натрия хлорида, при условии отсутствия первичного поражения почек и если степень ацидоза не так тяжела, что может нарушить почечную функцию. В этих усло Растворы для коррекции водных электролитов... • виях изотонический раствор натрия хлорида обычно эффективен и восстанавливает способность почек генерировать бикарбонат. При почечном ацидозе или при тяжелом метаболическом ацидозе лю бого происхождения, например при pH крови <7,1, раствор натрия гидрокарбоната (1,4%) можно вливать с изотоническим раствором натрия хлорида, когда ацидоз сохраняется, несмотря на коррекцию аноксии или дефицита жидкости;

общий объем до 6 л (4 л натрия хлорида и 2 л натрия гидрокарбоната) – для взрослого. При тяже лом шоке, связанном, например, с остановкой сердца, может раз виться метаболический ацидоз без истощения запасов натрия;

в та ких случаях лучше назначать натрия гидрокарбонат в малом объеме гипертонического раствора (например, 50 мл 8,4% раствора в/в) при мониторинге pH плазмы. Натрия гидрокарбонат также используется для экстренного купирования гиперкалиемии.

Внутривенное вливание калия хлорида и натрия хлорида является начальным лечением для коррекции тяжелой гипокалиемии, ког да достаточные количества калия не могут быть приняты внутрь.

Концентрат калия хлорида можно добавить к инфузии 0,9% натрия хлорида, тщательно перемешать и вливать медленно в течение 2–3 ч при консультации специалиста и мониторинге ЭКГ в сложных слу чаях. Необходимы повторные измерения уровня калия плазмы для определения потребности в последующих инфузиях и во избежание развития гиперкалиемии, которая особенно вероятна при почечной недостаточности.

Начальная терапия по восполнению калия не должна сопровождать ся инфузией глюкозы, так как глюкоза может вызвать дальнейшее уменьшение концентрации калия в плазме.

Дозирование Глюкоза* Восполнение жидкости, внутривенно Внутривенная инфузия (раствор для капельно, взрослым и детям, опреде инфузии), глюкоза 5% (изоосмоти ляется на основании клинического ческий раствор), 10% (гиперосмо наблюдения, и, когда возможно, мо тический раствор), 50% (гиперосмо ниторинга электролитов (см. выше).

тический раствор) [рекомендованы Лечение гипогликемии, внутривенно ВОЗ].

капельно, 50% р-р глюкозы в круп Раствор для в/в введения 200, ную вену, взрослым, 25 мл (см. так мг/мл.

же выше).

Раствор для инфузий, 50, 100 мг/мл [рекомендованы ВОЗ, концентрации Побочные эффекты 500 мг/мл в РФ не зарегистрирова Инъекции глюкозы, особенно ги ны].

пертонических растворов, имеют Показания низкий pH и могут вызывать раз дражение вен и тромбофлебит;

вод Восполнение жидкости без сущест но-электролитные нарушения;

отеки венного дефицита электролитов (см.

или водная интоксикация (при дли выше);

лечение гипогликемии.

тельном введении или быстрой ин С осторожностью фузии больших количеств изотони ческого раствора);

гипергликемия Сахарный диабет (требуется допол (при длительном введении гиперто нительно введение инсулина).

нических растворов).

454 • Растворы для коррекции водных электролитов...

Дозирование Глюкоза с натрия хлоридом* Восполнение жидкости, внутривен Внутривенная инфузия (раствор для но капельно, взрослым и детям — инфузии), глюкоза 4%, натрия хло объем определяется на основании рид 0,18% (по 30 ммоль Na+ и Cl– в клинического наблюдения, и, когда литре) [рекомендованы ВОЗ].

возможно, мониторинга электроли тов (см. выше).

Показания Восполнение жидкости и электроли Побочные эффекты тов.

Введение больших доз может при вести к задержке натрия и отекам.

С осторожностью Ограничить введение при наруше Натрия лактат, сложный нии функции почек, сердечной не раствор* достаточности, гипертензии, пери Сложный раствор натрия лактата — ферических отеках и отеке легких, типичный представитель раство токсемии беременных.

ров электролитов для внутривенного введения. Различные растворы могут Дозирование служить альтернативой.

Восполнение жидкости, внутривенно Внутривенная инфузия (раствор для капельно, взрослым и детям — объ инфузии), натрия хлорид 0,6%, на ем определяется на основании кли трия лактат 0,25%, калия хло нического наблюдения, и, когда воз рид 0,04%, кальция хлорид 0,027% можно, мониторинга электролитов (содержащий Na+ 131 ммоль, K+ (см. выше).

5 ммоль, Ca2+ 2 ммоль, HCO3– (в виде лактата) 29 ммоль, Cl– 111 ммоль/л) Побочные эффекты [рекомендованы ВОЗ].

Введение больших доз может при Раствор для инфузий 250, 500, 1000 мл вести к отекам.

[калия хлорид+кальция хлорид+ натрия хлорид+натрия лактат].

Натрия хлорид* Внутривенная инфузия (раствор для Показания инфузии), натрия хлорид 0,9% изо Пред- и периоперационное воспол тонический (154 ммоль каждого — нение жидкости и электролитов;

ги Na+ и Cl- в литре) [рекомендованы поволемический шок.

ВОЗ].

Растворитель для приготовления ле Противопоказания карственных форм для инъекций 0,9% Метаболический или респираторный натрия хлорид.

алкалоз;

гипокальциемия или гипо Раствор для инфузий 0,9% [реко хлоргидрия.

мендован ВОЗ].

Раствор для инъекций 100 мг/мл, С осторожностью флаконы.

Ограничить введение при наруше нии функции почек, сердечной не Показания достаточности, гипертензии, пери Восполнение жидкости и электроли ферических отеках и отеке легких, тов.

токсемии беременных;

взаимодейс твия: см. прил. 1.

С осторожностью Ограничить введение при нарушении Дозирование:

функции почек (см. прил. 4), сердеч Восполнение жидкости и электро ной недостаточности, гипертензии, литов или гиповолемический шок, периферических отеках и отеке лег внутривенно капельно, взрослым и ких, токсемии беременных.

Растворы для коррекции водных электролитов... • детям — объем определяется на ос- Побочные эффекты новании клинического наблюдения Избыточное введение может вызвать и, когда возможно, мониторинга гипокалиемию и метаболический ал электролитов (см. выше).

калоз, особенно при почечной недо статочности;

введение больших доз Побочные эффекты может привести к задержке натрия Избыточное введение может вызвать и отекам.

метаболический алкалоз;

введение больших доз может привести к оте- Калия хлорид* кам.

Концентрат для инфузий (концентрат для приготовления раствора для ин Натрия гидрокарбонат* фузий), калия хлорид 11,2% в 20 мл Внутривенная инфузия (раствор для ампуле (по 1,5 ммоль K+ и Cl) [реко инфузии), натрия гидрокарбонат мендованы ВОЗ].

1,4%, изотонический (по 167 ммоль Концентрат для приготовления рас Na+ и HCO3 в литре) [рекомендова твора для инфузий 40 мг/мл, калия ны ВОЗ].

хлорид.

Инъекции (раствор для инъекций), Порошок для приготовления раствора натрия гидрокарбонат 8,4% в 10 мл для инфузий 1 г.

ампуле (1000 ммоль каждого — Na+ и HCO3–) (по 167 ммоль Na+ и HCO3– в Показания литре) [рекомендованы ВОЗ].

Электролитный дисбаланс;

см. также Раствор для инъекций 40 мг/мл, на препараты калия для приема внутрь трия гидрокарбонат.

(раздел 26.1.2).

Показания С осторожностью Метаболический ацидоз.

Концентрация раствора для внутри венной инфузии не должна превы Противопоказания шать 3,2 г (43 ммоль)/л;

консульта Метаболический или респиратор ция специалиста и ЭКГ-мониторинг ный алкалоз, гиперкальциемия, гипо (см. выше);

почечная недостаточ хлоргидрия.

ность (см. прил. 4);

взаимодействия:

см. прил. 1.

С осторожностью Ограничить введение при наруше- Дозирование нии функции почек (см. прил. 4), Электролитный дисбаланс, медлен сердечной недостаточности, гипер ная внутривенная инфузия, взрос тензии, периферических отеках и лым и детям на основании дефицита отеке легких, токсемии беременных;

или суточной потребности (см. так мониторировать электролитный и же выше).

кислотно-основной баланс;

взаимо действия: см. прил. 1.

Обязательно разводить и тщательно переме Дозирование РАЗВЕДЕНИЕ шать перед использо Метаболический ацидоз, в/в мед- И ВВЕДЕНИЕ ванием и вводить в ленно, взрослым и детям концент соответствии с инструк рированно капельно (до 8,4%) или циями производителя.

внутривенная инфузия, взрослым Побочные эффекты и детям — более слабые растворы (обычно 1,4%);

объем, соответству Токсическое действие на сердце при ющий дефициту оснований и массе быстрой инфузии.

тела (см. выше).

456 • Растворы для коррекции водных электролитов...

26.3. Вода Показания Вода для инъекций* Для приготовления растворов для Инъекции, стерильная дистиллиро парентерального введения и других ванная вода, свободная от пироге стерильных препаратов.

нов, 2, 5, 10 мл ампулы [рекомендо ваны ВОЗ].

Растворитель для приготовления ле карственных форм для инъекций.

Раздел Витамины и минералы 27.1. Витамины................................................................................................ 27.2. Минералы............................................................................................... 458 • Витамины и минералы 27.1. Витамины Витамины используются как для предупреждения, так и для лече ния специфических состояний витаминной недостаточности или, когда известно, что диета не сбалансирована. Часто предполага ется, однако никогда не было убедительно доказано, что клини чески невыраженный гиповитаминоз вызывает много хронических заболеваний и снижает устойчивость к инфекциям. Это привело к нерациональному потреблению витаминных препаратов, ценность которых не выше, чем у плацебо [Примечание главных редакто ров: комментарий редакторов Модельного формуляра Всемирной Организации Здравоохранения и Британского национального фор муляра и не совпадает с мнением научных редакторов настоящего раздела]. Большинство витаминов сравнительно малотоксичны, но длительное применение высоких доз ретинола (витамина A), эрго кальциферола (витамина D2) и пиридоксина (витамина B6) может вызывать тяжелые побочные эффекты.

Ретинол (витамин A) является жирорастворимым веществом, кото рое накапливается в органах человека, в основном в печени. Пе риодический прием в виде добавок в высоких дозах направлен на предотвращение недостатка витамина A, который сопровождается зрительными нарушениями, включая нарушение сумеречного зре ния, которое может прогрессировать до тяжелого поражения глаз, и слепоту, ксерофтальмией и повышенной восприимчивостью к ин фекциям, в особенности к кори и диарее. Универсальное примене ние витамина A состоит в периодическом назначении добавочных доз всем дошкольникам, отдавая приоритет возрастной группе от 6 мес до 3 лет, или в регионах с повышенным риском. Все беремен ные женщины в регионах с повышенным риском должны при нимать витамин A в течение 8 нед до родов. Однако поскольку витамин A имеет тератогенный эффект он должен приниматься в меньших дозах (не более 10 000 ЕД/сут) женщинами детородного возраста. Он также используется для лечения ксерофтальмии. Дозы витамина A должны вводиться немедленно после постановки диа гноза ксерофтальмии и после этого пациенты с острым поражением роговицы должны обратиться в больницу в экстренном порядке. У женщин детородного возраста необходимо соблюсти баланс между возможным тератогенным эффектом витамина A при беременнос ти с серьезными последствиями ксерофтальмии. При наличии тя желых признаков ксерофтальмии высокие лечебные дозы должны применяться так же, как для пациентов старше 1 года. Когда име ются менее тяжелые признаки (например, нарушение сумеречного зрения), рекомендуются существенно меньшие дозы. Витамин A также должен назначаться во время эпидемии кори для уменьше ния осложнений.

В Российской Федерации дефицит витамина А – крайне редкое явление. Для восполнения возможного недостатка этого витамина в рационе, бедном молочными продуктами и овощами, достаточен ре гулярный или периодический прием поливитаминных препаратов, Витамины и минералы • содержащих этот витамин в дозах от 50 до 100% средней физиоло гической потребности (1500–3000 ME).

Витамин B представлен различными веществами, которые для удобства классифицируются как «комплекс витамина B». Тиамин (витамин B1) используется внутрь при дефиците, связанном с не достаточным потреблением его с пищей. Тяжелая недостаточность может привести к заболеванию «бери-бери». Хроническая форма «бери-бери» характеризуется периферической невропатией, мышеч ной слабостью, параличом;

отечная форма «бери-бери» характери зуется сердечной недостаточностью и отеками. Синдром Вернике– Корсакова (демиелинизация ЦНС) может развиться при тяжелом дефиците. Тиамин назначается в виде внутривенных инъекций в дозах до 300 мг в день (парентеральные формы могут содержать не сколько витаминов группы В) в качестве начальной терапии тяже лых дефицитных состояний. Потенциально тяжелые аллергические реакции могут возникнуть при парентеральном введении, поэтому условия для экстренной помощи должны быть обеспечены. Дефи цит рибофлавина (витамина B2) может быть следствием сниженного потребления с пищей или сниженного всасывания вследствие забо леваний печени, алкоголизма, хронической инфекции или лечения пробеницидом. Это может произойти также при других дефицитных состояниях, например пеллагре. Недостаточность пиридоксина (ви тамина B6) возникает редко, поскольку этот витамин широко рас пространен в пищевых продуктах, но дефицит может возникнуть при терапии изониазидом и характеризуется периферическим не вритом. Высокие дозы назначаются при некоторых метаболических нарушениях, например, гипероксалурии, и он также применяется при сидеробластной анемии. Никотиновая кислота угнетает синтез холестерина и триглицеридов и используется при некоторых гипер липидемиях. Никотиновая кислота и никотинамид используются для предупреждения и лечения недостатка никотиновой кислоты (пел лагре). Обычно предпочитают никотинамид, так как он не вызывает вазодилатации. Гидроксокобаламин является формой витамина B12, используемой для лечения дефицита витамина B12 вследствие недо статка в диете или нарушения их всасывания (см. раздел 10.1).

Фолиевая кислота необходима для синтеза ДНК и белков. Недоста ток фолиевой кислоты или витамина B12 ведет к мегалобластной анемии. Фолиевая кислота не должна применяться при недиагнос тированной мегалобластной анемии, если одновременно не прини мается витамин B12, иначе может возникнуть невропатия (см. раздел 10.1). Препараты с фолиевой кислотой 400 мкг в день рекоменду ются женщинам детородного возраста для снижения риска развития серьезных дефектов нервной трубки у детей (см. раздел 10.1).

Аскорбиновая кислота (витамин C) используется для предупрежде ния и лечения скорбута (цинги). Утверждения о том, что аскор биновая кислота важна для лечения простудных заболеваний, не имеют доказательных оснований [Примечание: мнение редакторов Модельного Формуляра ВОЗ и Британского национального форму ляра].

460 • Витамины и минералы Название витамин D объединяет несколько соединений, включая эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Эти два соединения одинаково эффективны и любой из них может быть использован для лечения рахита.

Недостаток витамина D возникает у тех, кто не получает его в достаточных количествах с пищей или кто не способен производить достаточное количество холекальциферола (витамина D3) в коже из его предшественника 7-дегидрохолестерола под действием света.

Дети с темной кожей должны продолжать профилактику витами ном D до 24 мес, так как они не способны производить достаточное количество витамина D3 в коже. Темная кожа с высоким содержа нием меланина должна подвергаться более длительному солнечно му облучению, чем светлая кожа, для синтеза одинакового количест ва витамина D3. Витамин D также используется при дефицитных состояниях, вызванных нарушением всасывания его в кишечнике или при хронических заболеваниях печени и гипопаратиреоидной гипокальциемии.

Витамин K необходим для синтеза факторов свертывания (см. раз дел 10.2).

С осторожностью Аскорбиновая кислота* Почечная недостаточность, гиперок Витамин C салурия, лейкемия, анемия (сидер Таблетки, аскорбиновая кислота областная, серповидно-клеточная), 50 мг [рекомендованы ВОЗ].

прогрессирующие злокачественные Таблетки шипучие [лимонные], аскор заболевания;

талассемия, полици биновая кислота 10 мг;

500 мг.

темия, дефицит глюкозо-6-фосфат Таблетки, аскорбиновая кислота дегидрогеназы. Взаимодействия: см.

25 мг;

50 мг;

75 мг;

250 мг;

500 мг.

прил. 1.

Таблетки жевательные, аскорбино вая кислота 200 мг.

Дозирование Порошок для приготовления р-ра для Профилактика скорбута, внутрь, приема внутрь, аскорбиновая кисло взрослым и детям 25–75 мг в день.

та 2,5 г;

100 мг.

Лечение скорбута, внутрь, взрослым Субстанция-порошок, аскорбиновая и детям не менее 250 мг в день в не кислота.

сколько приемов.

Раствор для в/в и в/м введения, ас корбиновая кислота 50 мг/мл;

Передозировка 100 мг/мл.

См. справочник «Лекарственные сред Драже, аскорбиновая кислота 50 мг.

ства».

Лиофилизат для приготовления рас твора для в/в и в/м введения, аскор Побочные эффекты биновая кислота 50 мг.

Желудочно-кишечные расстройства Таблетки шипучие, аскорбиновая описаны при применении больших кислота 250 мг;

1000 мг.

доз;

угнетение функции инсулярного Показания аппарата поджелудочной железы;

го ловная боль, головокружение, гипере Профилактика и лечение скорбута мия кожи (при быстром внутривенном (цинги).

введении), повышенная возбудимость Противопоказания ЦНС, бессонница (при длительном применении больших доз).

Гиперчувствительность.

Витамины и минералы • центрациями кальция в плазме у боль Эргокальциферол* ных, получающих высокие дозы, или с Витамин D почечной недостаточностью;

тошнота Эргокальциферол является типич и рвота свидетельствуют о передози ным соединением витамина D.

ровке и гиперкальциемии;

беремен Таблетки, эргокальциферол 1,25 мг ность грудное вскармливание (прил. 2, (50 000 МЕ) [рекомендованы ВОЗ, в 3). Взаимодействия: см. прил.

России не зарегистрированы].

Дозирование Капсулы, эргокальциферол 1,25 мг (50 000 МЕ) [рекомендованы ВОЗ, в Профилактика дефицита витамина России не зарегистрированы].

D, внутрь, взрослым и детям 10 мкг Таблетки, эргокальциферол 10 мкг (400 МЕ) в день.

(400 ME).

Лечение дефицита витамина D, Драже, эргокальциферол 500 МЕ.

внутрь, взрослым 1,25 мг (50 Субстанция-раствор [масляный], эр МЕ) в день на ограниченный период;

гокальциферол 5 мг/мл.

детям 75–125 мкг (3000–5000 МЕ) в Раствор для приема внутрь [спирто день.

вой], эргокальциферол 5 мг/мл.

Гипокальциемия, связанная с ги Капли для приема внутрь [в мас попаратиреозом, внутрь, взрослым ле], эргокальциферол 0,625 мг/мл;

2,5 мг (100 000 МЕ) в день;

детям до 1,25 мг/мл.

1,5 мг (60 000 МЕ) в день.

Капли для приема внутрь [спиртовые], Побочные эффекты эргокальциферол 5 мг/мл.

Капсулы, эргокальциферол 500 МЕ.

Симптомы передозировки включают Раствор для приема внутрь, эргокаль анорексию, утомление, тошноту и циферол 250 мкг/мл (10 000 ЕД/мл).

рвоту, диарею, снижение массы тела, полиурию, повышенную потливость, Если нет таблеток, содер головную боль, жажду, вертиго и по жащих только витамин вышенные концентрации кальция и D, для лечения простого фосфата в плазме и моче;

кальцифи ОБРАТИТЕ дефицита, применяются кация тканей может произойти, если ВНИМАНИЕ таблетки, содержащие дозу 1,25 мг продолжать принимать в кальций и эргокальци течение нескольких месяцев.

ферол, хотя необходи Никотинамид* мости в кальции нет.

Никотинамид является типичным Таблетки, эргокальциферол 10 мкг препаратом витамина B.

(400 МЕ), кальция лактат 300 мг, Таблетки, никотинамид 50 мг [реко кальция фосфат 150 мг.

мендованы ВОЗ, в России не заре Показания гистрированы].

Раствор для инъекций никотинамид Предупреждение недостатка витами 10 мг/мл;

25 мг/мл;

50 мг/мл.

на D;

недостаточность витамина D Таблетки никотинамид 15 мг;

25 мг;

вследствие нарушения всасывания 100 мг.

или хронического заболевания пе чени;

гипопаратиреоидная гипокаль Показания циемия.

Лечение пеллагры.

Противопоказания Противопоказания Гиперкальциемия;

метастатическая Гиперчувствительность;

артериаль кальцификация.

ная гипертензия (неконтролируе С осторожностью мая);

стенокардия;

артериальное кровотечение или кровоизлияние;

Обеспечить правильную дозу новорож глаукома.

денным;

еженедельно следить за кон 462 • Витамины и минералы С осторожностью может вызвать периферические сен сорные полинейропатии, парестезии;

Пептическая язва (большие дозы вы аллергические реакции, головную боль, зывают обострение);

беременность:

гиперсекрецию соляной кислоты.

прил. 1.

Ретинол* Дозирование Витамин A Лечение пеллагры, внутрь, взрослым Покрытые сахаром таблетки (по до 500 мг в день в несколько при крытые таблетки), ретинол (в виде емов.

пальмитата) 10 тыс. ЕД.

Пиридоксина гидрохлорид* Капсулы, ретинол (в виде пальмита та) 200 тыс. ЕД.

Витамин B Раствор для приема внутрь (масля Таблетки, пиридоксина гидрохлорид ный), ретинол (в виде пальмитата) 25 мг [рекомендованы ВОЗ, в России 100 тыс. ЕД/мл.

не зарегистрированы].

Водорастворимые инъекции (раствор Раствор для инъекций пиридокси для инъекций), ретинол (в виде на гидрохлорид 10 мг/мг;

25 мг/мл;

пальмитата) 50 тыс. ЕД/мл, ампула 50 мг/мл.

2 мл [все перечисленные формы ре Таблетки пиридоксина гидрохлорид комендованы ВОЗ, в России не заре 2 мг;

5 мг;

10 мг.

гистрированы].

Показания Мазь для наружного применения, ре тинол 0,5%.

Лечение дефицита пиридоксина вследс Субстанция-раствор [масляный], ре твие метаболических нарушений;

изо тинол 1,5 МЕ/г.

ниазидная невропатия;

сидеробластная Субстанция, стабилизированная рас анемия;

гестоз беременности.

твором токоферола [масляный], ре Противопоказания тинол 1 МЕ/г;

1,7 МЕ/г.

Субстанция, стабилизированная рас Гиперчувствительность.

твором бутилового гидрокситолуена С осторожностью [масляный], ретинол 1 МЕ/г/1,7 млн МЕ/г.

Язвенная болезнь желудка и двенад Капсулы, ретинол 100 тыс. МЕ;

цатиперстной кишки;

ИБС. Взаимо 33 тыс. МЕ;

5 тыс. МЕ.

действия: см. прил. 1.

Раствор для приема внутрь и наруж Дозирование ного применения [масляный], ретинол 34,4 мг/мл% 86 мг/мл.

Дефицитные состояния, внутрь, Драже, ретинол 3,3 тыс. МЕ.

взрослым 25–50 мг до 3 раз в день, Раствор для приема внутрь, [масля детям 20 мг, дозы уменьшают соот ный] ретинол 3,44%;

8,6%.

ветственно возрасту.

Субстанция-раствор [масляный], ре Изониазидная невропатия, профилак тинол 3,44%;

8,6%.

тика, внутрь, взрослым 10 мг в день.

Раствор для в/м введения [масляный], Изониазидная невропатия, лечение, ретинол 100 тыс. МЕ;

25 тыс. МЕ;

внутрь, взрослым 50 мг 3 раза в день.

50 тыс. МЕ;

100 тыс. МЕ.

Сидеробластная анемия, внутрь, Таблетки, покрытые оболочкой, рети взрослым 100–400 мг в день в не нол 33 тыс. МЕ.

сколько приемов. Токсикоз беремен Капли для приема внутрь, ретинол ных, внутрь, взрослым 20–100 мг в 16,51 мг/мл;

165 мг/мл;

55 мг/мл.

сутки.

Показания Побочные эффекты Предупреждение и лечение дефици В целом хорошо переносится, но та витамина A;

предупреждение ос длительное применение высоких доз ложнений кори.

Витамины и минералы • С осторожностью Побочные эффекты Беременность (тератогенный эф- При рекомендуемых дозах не воз фект;

см. заметки выше и прил. 2);

никает серьезных или необратимых грудное вскармливание (прил. 3). побочных эффектов;

высокое пот ребление может вызвать дефекты Дозирование развития плода;

преходящее повы Предупреждение дефицита витамина шение внутричерепного давления у A (программы универсального или взрослых или напряжение и выбуха прицельного назначения), внутрь, ние родничка у грудных детей (при младенцам до 6 мес 50 000 ЕД, 6– высоких дозах);

массивная передо 12 мес 100 000 ЕД каждые 4–6 мес, зировка может вызвать огрубение предпочтительно при противокоре- кожи, сухость волос, увеличение вой вакцинации;

детям старше 1 года размеров печени, повышенную ско (дошкольникам) 200 000 ЕД каждые рость оседания эритроцитов, повы 4–6 мес;

взрослым 200 000 единиц шение сывороточных концентраций каждые 6 мес;

беременным женщи- кальция и щелочной фосфатазы.

нам максимум 10 000 ЕД в день или Рибофлавин* максимум 25 000 ЕД в неделю;

ро дильницам 200 000 ЕД сразу после Витамин B родов или в течение 6 нед. Таблетки, рибофлавин 5 мг [реко Лечение ксерофтальмии (в Российской мендованы ВОЗ], 2, 10 мг.

Федерации – крайне редкое явление), Раствор для в/м введения, рибофла внутрь, младенцам до 6 мес 50 000 вин, 10 мг/мл.

ЕД при постановке диагноза, повто Показания рить на следующий день и затем через 2 нед;

6–12 мес 100 000 ЕД немедлен- Дефицит витамина В2.

но при постановке диагноза, повто Противопоказания рить на следующий день и затем через 2 нед;

детям старше 1 года и взрослым Гиперчувствительность;

нефролитиаз.

(кроме женщин детородного возраста) Дозирование 200 000 ЕД при постановке диагноза, повторить на следующий день и за- Лечение дефицита витамина B2, тем через 2 нед;

женщинам детород- внутрь, взрослым и детям до 30 мг в ного возраста (см. заметки выше), день в несколько приемов.

при тяжелых проявлениях ксероф- Профилактика дефицита витамина тальмии – как остальным взрослым;

B2, внутрь, взрослым и детям 1–2 мг менее тяжелые случаи (например, на- в день.

рушение сумеречного зрения), 5000– Побочные эффекты 10 000 ЕД в день в течение как мини мум 4 нед или до 25 000 ЕД в неделю. Аллергические реакции;

нарушение функции почек;

нарушение зрения.

Препараты витамина A Тиамина гидрохлорид* внутрь предпочтительны для Витамин B предупреждения и лечения Таблетки, тиамина гидрохлорид дефицита витамина A. Од 50 мг [рекомендованы ВОЗ, в России нако в случаях, когда у па- не зарегистрированы].

ОБРАТИТЕ анорексия ВНИМАНИЕ циента тяжелая нарушение Раствор для в/м введения, тиами или рвота, или на гидрохлорид 50 мг/мл;

25 мг/мл;

всасывания, водораствори- 30 мг/мл;

60 мг/мл.

мые инъекционные препа- Таблетки, тиамина гидрохлорид 12,9 мг;

2,58 мг;

6,45 мг;

10 мг;

2 мг;

раты могут вводиться внут 5 мг.

римышечно.

464 • Витамины и минералы Таблетки, покрытые оболочкой, тиа- день, детям в зависимости от воз мина гидрохлорид 100 мг. раста – 0,3–1,5 мг.

Профилактика, внутрь, после приема Показания пищи, взрослым 5–10 мг/сут.

Предупреждение и лечение дефицита Лечение, внутрь, после приема витамина B1, в т.ч. у пациентов, нахо- пищи, взрослым 10 мг на прием 1– дящихся на зондовом питании, гемо- 5 раз в сутки, максимальная доза – диализе, с синдромом мальабсорбции;

50 мг/сут. Курс лечения – 30– энцефалопатия Вернике, психоз Кор- дней. детям до 3 лет – 5 мг через день;

сакова. 3–8 лет – по 5 мг 3 раза в день, через сутки. Курс лечения – 20–30 дней.

Противопоказания Побочные эффекты Гиперчувствительность.

Очень редко, после большой в/в С осторожностью дозы: коллапс и смерть, парестезии, Парентеральное введение (см. замет- сыпь, потливость, тахикардия, ангио ки выше);

грудное вскармливание невротический отек;

аллергические (прил. 3). реакции (крапивница, кожный зуд, отек Квинке, затрудненное глотание Дозирование и дыхание), анафилактический шок.

Легкий хронический дефицит тиа мина, внутрь, взрослым 10–25 мг в 27.2. Минералы Кальция глюконат. Дополнительный прием кальция обычно необхо дим лишь тогда, когда имеется его недостаток в диете. Диетические потребности колеблются с возрастом и относительно выше в де тском возрасте, при беременности и лактации из-за повышенного расходования, и в пожилом возрасте из-за нарушенного всасыва ния. При остеопорозе потребление кальция в дозе, в 2 раза пре вышающей рекомендуемые суточные количества, снижает скорость поражения костей. При гипокальциемической тетании кальция глюконат может быть введен парентерально, но необходимо сле дить за плазменными концентрациями кальция. Кальция глюконат также применяется для восстановления сердечной деятельности.

Йод является важнейшим микроэлементом организма. Рекоменду емое потребление йода составляет 150 мкг в день (200 мкг в день у беременных и кормящих женщин);

у детей рекомендуемое потреб ление йода составляет 50 мкг в день в возрасте до 1 года, 90 мкг в день детям в возрасте 2–6 лет, и 120 мкг в день для детей в возрасте 7–12 лет. Дефицит вызывает эндемический зоб и может вызвать эн демический кретинизм (характеризуется глухонемотой, интеллекту альной недостаточностью, спастичностью и иногда гипотиреозом), нарушение умственных способностей у детей и взрослых, повыше ние случаев мертворождения, перинатальной и детской смертности.

Йод и йодиды могут угнетать функцию щитовидной железы плода, поэтому в целом применение их у беременных должно быть огра ничено. При необходимости предупреждения неонатального зоба и кретинизма, не следует исключать применение препаратов йода у беременных женщин. Контроль дефицита йода в значительной сте Витамины и минералы • пени зависит от йодирования соли йодидом калия или йодатом ка лия и диетических пристрастий. В районах, где имеются умеренные или тяжелые йод-дефицитные нарушения, установлено, что назна чение йодированного масла до или на любой стадии беременности является благоприятным.

Натрия фторид. Доступность адекватного количества фторидов обеспечивает значительную устойчивость к кариесу зубов. В насто ящее время считается, что локальное действие фторидов на эмаль и пораженный участок более значимо, чем системное действие. Когда содержание естественных фторидов в питьевой воде значительно ниже 1 мг в литре, искусственное фторирование является наиболее экономичным методом обеспечения поступления фторидов в орга низм. Ежедневное употребление фторидных таблеток или капель яв ляется удобной альтернативой, но системное применение фторидов не должно назначаться без оценки содержания фторидов в питьевой воде;

их не следует принимать, когда вода содержит фторидов более 0,7 мг в литре. Кроме того, грудные дети не нуждаются в допол нительном потреблении фторидов до 6 мес. Зубные пасты, содер жащие натрия фторид, являются удобным источником фторидов.

Лица, особенно подверженные кариесу или имеющие медицинские показания, могут для дополнительной защиты использовать фто ридные полоскания или фторидные гели. Полоскания можно про водить ежедневно или еженедельно;

ежедневное применение менее концентрированных полосканий более эффективно, чем ежене дельное применение более концентрированных полосканий. Силь нодействующие гели должны использоваться регулярно лишь под наблюдением специалистов;

чрезвычайная осторожность нужна для предупреждения проглатывания ребенком излишних количеств.

Об использовании препаратов железа для лечения анемии см. раз дел 10.1.

Кальция глюконат* Кальция глюконат является дополни пример, при некоторых злокачест тельным лекарственным средством.

венных заболеваниях).

Инъекции (раствор для инъекций), С осторожностью кальция глюконат (моногидрат) 100 мг (Ca2+ 220 мкмоль)/мл, ампула Следить за концентрацией кальция в 10 мл [рекомендованы ВОЗ].

плазме. Взаимодействия: см. прил. 1.

Таблетки кальция глюконат 500 мг;

Дозирование 250 мг.

Гипокальциемическая тетания, в Показания виде медленных внутривенных инъ Гипокальциемическая тетания, по екций, взрослым 1 г (2,2 ммоль) с вышенная потребность в Ca2+ (бере последующим постоянным внут менность, период лактации, период ривенным вливанием примерно 4 г усиленного роста организма).

(8,8 ммоль) в день.

Внутрь, перед приемом пищи или че Противопоказания рез 1–1,5 ч после приема, взрослым – Состояния, связанные с гиперкаль 1–3 г 2–3 раза в день. Детям до циемией и гиперкальциурией (на 1 года – по 0,5 г;

2–4 лет – 1 г;

5– 6 лет – 1–1,5 г;

7–9 лет – 1,5–2 г;

10– 466 • Витамины и минералы 14 лет – 2–3 г;

кратность приема – 2– Дефицит йода, в виде внутримышеч 3 раза в день. ных инъекций, грудным детям до В/м, в/в медленно (в течение 2–3 1 года, 190 мг;

детям и взрослым мин) или капельно, взрослым – 5– 380 мг (в возрасте старше 45 лет и с 10 мл 10% раствора ежедневно, через узловатым зобом, 76 мг, но см. также день или через 2 дня (в зависимости выше С осторожностью) (обеспечи от характера заболевания и состоя- вает защиту до 3 лет).

ния больного). Детям – в/в медленно Дефицит йода, внутрь, взрослым (в течение 2–3 мин) или капельно, в (кроме беременных женщин) и де зависимости от возраста, от 1 до 5 мл тям старше 6 лет, 400 мг 1 раз в год;

10% раствора каждые 2–3 дня. взрослым во время беременности, 1 раз 200 мг;

грудным детям младше Растворение В соответствии с указа 1 года 1 раз 100 мг;

детям в возрасте и введение ниями производителя.

1–5 лет 200 мг 1 раз в год.

Побочные эффекты Побочные эффекты Легкие желудочно-кишечные рас Реакции гиперчувствительности;

зоб стройства;

брадикардия, аритмия;

и гипотиреоз;

гипертиреоз.

раздражение в местах инъекций.

Йод Йодид калия* Йод, раствор для наружного примене Таблетки, калия йодид таблетки ния [спиртовой] 1%;

2%;

5%.

1 мг;

0,1 мг;

0,2 мг;

таблетки, покры йод + калия йодид, раствор для на тые оболочкой, 0,1 мг.

ружного применения [спиртовой] 5%.

Иодамид, раствор для в/в введения Показания 240 мг/мл;

300 мг/мл;

раствор для Предупреждение и лечение дефици инъекций 380 мг/мл.

та йода.

Показания Противопоказания Ожоги, ссадины, резаные раны, изъ Грудное вскармливание (прил. 3).

язвления кожи (в т.ч. трофические С осторожностью язвы голени), пролежни, поверхност но-инфицированные дерматозы;

про Лицам старше 45 лет или с узловатым зобом (особенно чувствительны к раз- филактика инфицирования раневых поверхностей;

инфекции носоглотки;

витию гипертиреозу при назначении йодных добавок – не следует исполь- грибковые поражения половых ор ганов, трихомониаз;

бактериальный зовать);

может влиять на результаты тестов по оценке функции щитовид- вагинит;

обработка кожи пациента ной железы;

беременность (см. замет- до и после проведения операций, биопсии, пункции, взятия крови, ки выше и прил. 2).

инъекции, до- и послеоперационная Дозирование обработка рук хирурга, медицинского Эндемический умеренный или тя- персонала, гигиеническая обработка желый дефицит йода, в виде внут- рук при уходе за инфицированными больными, обработка инструментов и римышечных инъекций, взрослым, предметов ухода за больными.

женщинам детородного возраста, включая любую стадию беремен Дозирование ности, 480 мг 1 раз в год;

внутрь, во время беременности или в тече- Местное применение.

ние года после родов, 300–480 мг Побочные эффекты раз в год или 100–300 мг каждые мес;

женщинам детородного возрас- Реакции гиперчувствительности;

зоб та 400–960 мг 1 раз в год или 200– и гипотиреоз;

гипертиреоз.

480 мг каждые 6 мес.

Витамины и минералы • Натрия фторид* Фторированные пасты яв ОБРАТИТЕ ляются удобным источни Натрия фторид является типичным фторидом. ВНИМАНИЕ ком фторидов для профи Раствор для полосканий рта, натрия лактики кариеса зубов.

фторид 0,05%, 0,2% [рекомендованы ВОЗ].

Передозировка Таблетки для рассасывания [для де тей], натрия фторид 2,2 мг Смертельная доза не известна, пред Таблетки для рассасывания для детей положительно составляет 5–10 г [апельсиновый], натрия фторид 1,1 мг;

фторида натрия для взрослых и [мятный], 2,2 мг.

5 мг/кг для детей. Симптомы: кро Таблетки [для детей], натрия фто вавая рвота, тошнота, головокру рид 1,1 мг;

2,2 мг.

жение, гиперсаливация, анорексия, Раствор для местного применения диарея, сонливость, слезотечение, натрия фторида.

абдоминальные боли, боли в нижних конечностях, артралгии, повышен Показания ная утомляемость и слабость, миоз, Предупреждение кариеса зубов.

нарушение зрения, экзофтальм, тре мор, судороги, повышенная темпе Противопоказания ратура тела, тахикардия, снижение Не употреблять в районах, где прово АД, дыхательная недостаточность, дится фторирование питьевой воды остановка дыхания. Лечение: введе или с высоким естественным содер ние больших количеств жидкости, жанием фторидов в питьевой воде.

кальция глюконата (20 мл 10–20% раствора) или кальция лактата, мо Дозирование локо для осаждения фторидов.

Предупреждение кариеса зубов, в Побочные эффекты виде полосканий рта, детям старше 6 лет, 10 мл 0,05% раствора в день В рекомендуемых дозах токсичность или 10 мл 0,2% раствора в неделю маловероятна;

иногда при примене (в местностях, где содержание фтора в нии рекомендуемых доз появление питьевой воде не превышает 1 мг/л).

белых пятен на зубах;

редко появ Профилактика кариеса зубов детям ление желто-коричневатой окраски 2–14 лет в местностях, где содержа зубов при превышении рекомендуе ние фтора в питьевой воде не превы мых доз.

шает 0,7 мг/л – таблетки для расса сывания 1,1 и 2,2 мг.

Приложение Взаимодействие лекарственных средств При одновременном применении двух и более ЛС возможно их взаимодействие в виде усиления (эффектов или токсичности), ослабления или (редко) возникновения новых эффектов.

Взаимодействие ЛС может быть безопасным (и даже полезным);

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.