WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |
-- [ Страница 1 ] --

CОДЕРЖАНИЕ Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова................. v Предисловие

....................................................................................................... x Участники издания......................................................................................... xiii Методология создания и рекомендации по использованию руководства................................................................... xviii Cписок сокращений и условных обозначений............................................ xxi Введение........................................................................................................ xxiii Общие рекомендации врачам, выписывающим лекарственные средства................................................................................ xxiv Раздел 1. Лекарственные средства, используемые для анестезии............. 1 Раздел 2. Анальгетики, антипиретики, нестероидные противовоспалительные средства, лекарственные средства для лечения подагры и болезньмодифицирующие антиревматические средства............................................................................. Раздел 3. Антиаллергические средства и лекарственные средства для лечения анафилаксии.................................. Раздел 4. Основные лекарственные средства, применяемые при отравлениях...................................................................... Раздел 5. Антиконвульсанты (противоэпилептические лекарственные средства)..................................... Раздел 6. Антиинфекционные лекарственные средства.......................... Раздел 7. Противомигренозные средства................................................ Раздел 8. Антинеопластические и иммунодепрессивные лекарственные средства и лекарственные средства, используемые при оказании паллиативной помощи................................. Раздел 9. Антипаркинсонические лекарственные средства.................. iv • Содержание Раздел 10. Лекарственные средства, влияющие на кровь...................... Раздел 11. Продукты крови и плазмозаменители................................... Раздел 12. Лекарственные средства, влияющие на сердечно сосудистую систему.............................................. Раздел 13. Лекарственные средства, используемые в дерматологии (местное применение)............................... Раздел 14. Диагностические средства...................................................... Раздел 15. Дезинфицирующие средства и антисептики........................ Раздел 16. Диуретики................................................................................ Раздел 17. Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии............................................................. Раздел 18. Гормоны и другие лекарственные средства, используемые в эндокринологии, и контрацептивы................................. Раздел 19. Средства, влияющие на иммунитет....................................... Раздел 20. Миорелаксанты (периферического действия) и ингибиторы холинэстеразы....................................................................... Раздел 21. Лекарственные средства, применяемые в офтальмологии.... Раздел 22. Лекарственные средства, используемые в акушерстве........ Раздел 23. Растворы для перитонеального диализа................................ Раздел 24. Психотропные лекарственные средства................................ Раздел 25. Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему........................................................ Раздел 26. Растворы для коррекции водных, электролитных и кислотно основных нарушений..................................... Раздел 27. Витамины и минералы............................................................ Приложение 1. Взаимодействие лекарственных средств............................ Приложение 2. Беременность........................................................................ Приложение 3. Кормление грудью................................................................ Приложение 4. Почечная недостаточность.................................................. Приложение 5. Печеночная недостаточность.............................................. Приложение 6. Международные непатентованные, торговые наименования лекарственных средств и формы выпуска......................... Приложение 7. Фармаконадзор.................................................................... Предметный указатель............................................................................. Диуретики • v Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова Врач первичного звена — в центре внимания приоритетного национального проекта «Здоровье» Тяжелое демографическое положение и неудовлетворительные пока затели здоровья населения нашей страны, к сожалению, стали для нас привычными. Начиная с 1991 г. здоровье населения России стремитель но ухудшается. В настоящее время смертность в России на 60–80% пре вышает европейские показатели, а общая продолжительность жизни на 16,4 года меньше, чем в Японии, на 12,9 лет — по сравнению с Финлян дией, на 12 лет — по сравнению с США. Продолжительность жизни муж ского населения сегодня составляет 59 лет, что на 10–15 лет меньше, чем в большинстве развитых стран. Такое положение дел отчасти связано с социально экономической ситуацией, но главным образом — со сниже нием доступности и качества медицинской помощи. Следует обратить осо бое внимание на то, что основные причины смертности и инвалидиза ции потенциально предотвратимы. В развитых странах врачи научились предотвращать и лечить многие заболевания и их осложнения. Именно поэтому сегодня повышается роль врачей первичного звена в улучше нии показателей здоровья.

Для улучшения состояния здоровья требуются системные преобразо вания в отрасли здравоохранения. Первым этапом этих преобразований стал приоритетный национальный проект «Здоровье». В центре его вни мания — усиление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики и диспансеризации, повышение доступности высокотех нологических (дорогостоящих) видов медицинской помощи. Для реали зации проекта «Здоровье» разработан целый комплекс мероприятий.

Для врачей:

Осуществление денежных выплат медицинским работникам первич ного звена — c начала 2006 г. участковые терапевты, участковые педи атры, врачи общей практики получают прибавку в 10 000 руб., работа ющие с ними медсестры — 5000 руб. в месяц. Все остальные врачи vi • Вступительное слово заместителя министра здравоохранения...

поликлинического звена смогут повысить свою заработную плату вдвое за счет роста тарифов на медицинские услуги и участия в диспансери зации, на которую выделено 17,1 млрд руб.

Повышение заработной платы врачей, медсестер, акушерок родильных домов (с 1 января 2006 г.) и женских консультаций (с 1 апреля 2006 г.) в среднем в 1,8 раза за счет введения системы родовых сертификатов. Эти деньги будут перечисляться в учреждения за каждые роды (5000 руб.) и каждую наблюдаемую беременную (2000 руб.);

60 и 40% этих сумм со ответственно разрешено расходовать на повышение заработной платы.

Осуществление денежных выплат врачам, фельдшерам и медсестрам скорой помощи (с 1 июля 2006 г.): врачам — 5000 руб. ежемесячно, фель дшерам — 3500 руб., медсестрам — 2500 руб.

Осуществление денежных выплат работникам фельдшерско акушерс ких пунктов (прибавка на 3500 руб. фельдшерам, 2500 руб. медсестрам).

Подготовка и переподготовка (повышение квалификации) участковых врачей и врачей общей практики — врачи первичного звена должны пройти подготовку и переподготовку в течение 2 лет.

Для пациентов:

Повышение доступности для населения высокотехнологических ви дов медицинской помощи — в 2006 г. дорогостоящие операции и лече ние смогут получить 128 тыс. россиян (по сравнению с 60 тыс. в 2005 г.).

Иммунизация населения в рамках национального календаря приви вок, а также иммунизация против гриппа. В 2006 г. 10 млн детей бу дут привиты от гепатита B, 5 млн — от краснухи, 22 млн детей и взрос лых — от гриппа.

Профилактика ВИЧ инфекции — необходимое лечение получат 15 000 ВИЧ инфицированных (в 2005 г. его получали только около 4000 человек).

Обследование новорожденных на галактоземию, адреногенитальный синдром и муковисцидоз.

Дополнительная диспансеризация работающего населения.

Улучшение условий оказания медицинской помощи женщинам в пе риод беременности и родов в государственных и муниципальных уч реждениях здравоохранения.

Для улучшения материально технического оснащения ЛПУ:

Оснащение новым диагностическим оборудованием лечебных учреж дений первичного звена — в 2006–2007 гг. более 10 000 муниципаль ных поликлиник и районных больниц будет оснащено новыми аппа ратами УЗИ, рентгеновскими установками, эндоскопами, электрокар диографами, лабораторным оборудованием.

Обеспечение станций скорой медицинской помощи — в 2006 г. будет закуплено 6060 новых автомобилей скорой помощи и реанимобилей и столько же в 2007 г.

Вступительное слово заместителя министра здравоохранения... • vii Строительство 15 новых федеральных медицинских центров высоких технологий для повышения доступности современных методов лече ния (в первую очередь в кардиохирургии и эндопротезировании).

Следует еще раз подчеркнуть, что запланированные на ближайшие 2 года преобразования — первая часть системных мероприятий по модернизации отрасли здравоохранения, направленной на улучшение показателей здоро вья и качества жизни российских граждан. На этом этапе было принято ре шение о поддержке именно первичного звена медицинской помощи, на которое ложится наибольшая нагрузка по первому контакту с пациентом, раннему выявлению заболеваний, профилактике, активному посещению острых и хронических больных, ведению хронических больных с наибо лее распространенными заболеваниями (артериальная гипертония, ише мическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма и т.д.).

В результате реализации национального проекта «Здоровье» россияне должны получить более качественную первичную медицинскую помощь в амбулаторно поликлинических лечебных учреждениях, роддомах, жен ских консультациях, фельдшерско акушерских пунктах. Следствием вос становления диспансеризации должны стать более ранние диагностика и лечение различных заболеваний. Тому же будут способствовать сокраще ние очередей на диагностические обследования (УЗИ, ЭКГ, рентгеноло гические исследования, эндоскопические методы и др.). Улучшение осна щенности станций скорой медицинской помощи и денежные выплаты сотрудникам должны благоприятно отразиться на эффективности ока зания медицинской помощи населению в неотложных ситуациях.

Очевидно, что для улучшения качества медицинской помощи денеж ные выплаты работникам первичного звена должны сопровождаться об разовательными мероприятиями среди врачей и средних медицинских работников городских и районных поликлиник. Необходимо серьезно поднять образовательный уровень современного врача в рамках уже су ществующей системы повышения квалификации (на базе учреждений последипломного образования), одновременно закладывая основы не прерывного медицинского образования, т.е. постоянного образования во время профессиональной практической деятельности.

Сегодня в России насчитывается около 60 000 врачей первичного зве на (участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей прак тики) и 70 000 средних медицинских работников. Повышение их квали фикации необходимо осуществить в короткие сроки, и именно поэтому по заданию Минздравсоцразвития РФ ведущие клиницисты страны при участии профессиональных медицинских обществ разработали комплект руководств для врачей и средних медицинских работников, оказываю щих первичную медико санитарную помощь. Издания одобрены про фессиональными медицинскими обществами России и Ассоциацией viii • Вступительное слово заместителя министра здравоохранения...

профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской по мощи и медицинского образования (АСМОК).

1. «Руководство по первичной медико санитарной помощи» — базовое руководство, предназначенное участковым терапевтам и врачам общей практики. В данном издании охвачены все основные аспекты работы врача первичного звена, однако особый акцент сделан на таких разде лах, как раннее выявление, профилактика, иммунизация заболеваний, диспансеризация. Руководство подготовлено на основании клинических рекомендаций профессиональных медицинских обществ под общей ре дакцией главных специалистов экспертов Минздравсоцразвития РФ по терапии, общей врачебной практике и педиатрии (акад. РАМН А.А. Баранов, акад. РАМН И.Н. Денисов, акад. РАМН А.Г. Чучалин).

2. «Руководство по амбулаторно поликлинической педиатрии» предназ начено в первую очередь участковым педиатрам, сталкивающимся в своей работе с широким спектром заболеваний и синдромов у детей.

Издание подготовлено под общей редакцией главного специалиста эксперта педиатра Минздравсоцразвития РФ акад. РАМН А.А. Бара нова ведущими специалистами Научного центра здоровья детей РАМН и Союза педиатров России.

3. «Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр)» предоставляет врачу первичного звена объективную ин формацию, необходимую для эффективного и безопасного примене ния лекарственных средств. Главными редакторами этого руководства выступили акад. РАМН А.Г. Чучалин, чл. корр. РАМН Ю.Б. Белоусов, чл. корр. РАМН Р.У. Хабриев, проф. Л.Е. Зиганшина.

4. «Руководство по клиническому обследованию больного» включает подробные сведения по методам физикального (физического) обсле дования различных органов и систем в кабинете врача, включая ги некологическое обследование, обследование ЛОР органов, глаз, оценку состояния беременных и т.д. Руководство подробно иллюст рировано и позволяет врачу первичного звена в короткие сроки ос вежить знания по методике обследования пациента. Главными редак торами руководства выступили акад. РАМН А.А. Баранов, акад. РАМН И.Н. Денисов, акад. РАМН В.Т. Ивашкин, акад. РАМН Н.А. Мухин.

5. «Руководство по медицинской профилактике» посвящено описанию профилактических и скрининговых мероприятий, осуществляемых врачом и фельдшером первичного звена медицинской помощи.

6. «Руководство по амбулаторно поликлинической кардиологии» вклю чает сведения по наиболее распространенной в России патологии — кардиологической. Приводятся подробные сведения по первичной и вторичной профилактике, скринингу, классификациям, диагностике, лечению и реабилитации кардиологических больных.

Вступительное слово заместителя министра здравоохранения... • ix 7. «Руководство по лабораторным методам исследования» предоставляет оперативную информацию по лабораторным анализам и трактовке выявленных изменений.

8. «Руководство по амбулаторно поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» содержит сведения по всем разделам работы акушера гинеколога женской консультации и акушерки ФАП.

9. «Руководство для врачей скорой медицинской помощи» посвящено описанию диагностической и лечебной тактики врача и фельдшера при оказании догоспитальной помощи в неотложных ситуациях.

10. «Руководство для средних медицинских работников, принимающих участие в оказании первичной медико санитарной помощи» содержит сведения по организации работы медицинской сестры, медицинским манипуляциям, входящим в ее компетенцию, а также информацию по доврачебной диагностике и особенностям ухода за больными с болез нями различных органов и систем.

11. Электронная информационно образовательная система «Консультант врача. Первичная медико санитарная помощь» объединяет в электрон ном виде «Руководство по первичной медико санитарной помощи», «Руководство по рациональному назначению лекарственных средств», международную классификацию болезней. Система снабжена единой системой поиска. Для врачей педиатров дополнительно подготовле на аналогичная электронная информационно образовательная сис тема «Консультант врача. Амбулаторно поликлиническая педиатрия».

Уверен, что образовательные инициативы Минздравсоцразвития РФ и ведущих российских специалистов помогут в тяжелой повседневной работе врача и среднего медицинского персонала первичного звена, бу дут способствовать улучшению качества медицинской помощи и в ко нечном итоге, наряду с другими мероприятиями, позволят улучшить со стояние здоровья наших сограждан.

Докт. мед. наук, проф., акад. РАМН В.И. СТАРОДУБОВ x • Предисловие ПРЕДИСЛОВИЕ Уважаемые коллеги!

В последние годы в нашей стране активно растет фармацевтический рынок: увеличивается количество зарегистрированных лекарственных средств (ЛС) и лекарственных форм, развиваются масштабные государ ственные программы по повышению доступности лекарств населению.

Так, благодаря программе дополнительного лекарственного обеспечения, начиная с 2005 г. миллионы наиболее социально уязвимых граждан стра ны бесплатно получают необходимые ЛС.

Вместе с тем, хорошо известна характерная не только для России проблема нерационального подхода к лечению. По данным ВОЗ, более 50% всех ЛС назначаются или распространяются нерационально, 50% пациентов неправильно принимают лекарства, треть населения земно го шара не имеет доступа к жизненно важным ЛС, а до 10% всех госпи тализаций связано с побочными лекарственными реакциями, бльшую часть которых можно было бы предотвратить. Рациональное использо вание означает, что пациенты получают лекарства в соответствии с их клиническими потребностями в дозах, отвечающих их индивидуальным особенностям, в течение адекватного периода времени и по наимень шей цене.

Формулярная система базируется на концепции основных лекарствен ных средств ВОЗ и направлена на решение проблемы нерационального использования лекарств. Сущность концепции заключается в использо вании ограниченного числа тщательно отобранных лекарств (основные, или жизненно важные ЛС) с доказанной эффективностью и безопас ностью для обеспечения качества медицинской помощи, повышения эффективности управления лекарственным обеспечением и снижения расходов.

Формуляр — руководство, содержащее объективную, клинически зна чимую информацию о жизненно важных ЛС. Информация, включенная в формуляр ЛС, основана на имеющихся доказательствах, полученных в ходе российских и зарубежных научных исследований. Информирова Предисловие • xi ние врачей о методах фармакологического лечения, основанных на до казательной медицине, позволяет заполнить все увеличивающуюся про пасть, разделяющую результаты научных исследований и их внедрение в клиническую практику. Первое издание российского формуляра ЛС (фе деральное руководство «Формулярная система») было выпущено в г. и с тех пор ежегодно переиздается.

Настоящее руководство представляет собой формуляр ЛС, применяе мых в первичном звене медицинской помощи. Руководство основано на Модельном формуляре ВОЗ и адаптировано к условиям оказания пер вичной медицинской помощи в России. Исходя из этого, руководство в первую очередь предназначено врачам, оказывающим первичную меди ко санитарную помощь [участковые терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), участковые педиатры].

Оригинальный текст Формуляра ЛС ВОЗ подготовлен специалиста ми Департамента жизненно важных ЛС ВОЗ и Королевского фармацев тического общества Великобритании. Перевод тщательно редактировался российскими специалистами — клиническими фармакологами и веду щими представителями клинических дисциплин — под эгидой Ассоциа ции медицинских обществ по качеству (АСМОК), объединяющей круп нейшие профессиональные общества России. В процессе адаптации формуляра в него были добавлены некоторые ЛС в соответствии с поже ланиями отечественных экспертов.

«Руководство по рациональному использованию ЛС (формуляр)» — ценный образовательный инструмент, позволяющий достичь более ра ционального использования лекарств. Его публикация и внедрение осо бенно актуальны в год начала действия приоритетного национального проекта «Здоровье», предусматривающего резкое усиление первичной ме дико санитарной помощи и уделяющего особое внимание непрерывно му обучению врачей. Уверены, что руководство будет способствовать до стижению этих целей.

Руководство является частью единой образовательной системы для врачей первичного звена. В рамках этой системы выпущен и регулярно обновляется справочник «Лекарственные средства»*, а также «Руковод ство по первичной медико санитарной помощи»** и «Руководство по амбулаторно поликлинической педиатрии»***. Более подробная ин *Лекарственные средства / Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина, Л.Е. Зиганшиной. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2006.

**Руководство по первичной медико санитарной помощи / Под ред.

А.А. Баранова, И.Н. Денисова, А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2006.

*** Руководство по амбулаторно поликлинической педиатрии / Под ред.

А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2006.

xii • Предисловие формация о непрерывном обучении врачей размещена на сайте Мини стерства здравоохранения и социального развития РФ (www.mzsrrf.ru).

Дополнительная информация о подготовке формуляров лекарственных средств размещена на регулярно обновляемом сайте www.formular.ru.

Редакторы с благодарностью примут все пожелания по совершенство ванию настоящего руководства, которые можно направлять по адресу:

119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а, тел./факс: (495) 101 39 07, e mail: ks@geotar.ru.

Главные редакторы академик РАМН А.Г. Чучалин, член корреспондент РАМН Ю.Б. Белоусов, член корреспондент РАМН Р.У. Хабриев, профессор Л.Е. Зиганшина Предисловие • xiii УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ РЕДАКТОРЫ ОРИГИНАЛЬНОЙ ВЕРСИИ МОДЕЛЬНОГО ФОРМУЛЯРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Dinesh K. Mehta* Rachel S.M. Ryan* Hans V. Hogerzeil** ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ Чучалин Александр Григорьевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор НИИ пульмонологии Росздрава, зав. кафедрой внутренних бо лезней педиатрического факультета Российского государственного ме дицинского университета (РГМУ), главный специалист эксперт терапевт Минздравсоцразвития РФ Белоусов Юрий Борисович, докт. мед. наук, проф., чл. корр. РАМН, зав. кафедрой клинической фармакологии факультета усовершенство вания врачей РГМУ Хабриев Рамил Усманович, докт. мед. наук, докт. фарм. наук, проф., чл. корр. РАМН, руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Зиганшина Лилия Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государствен ной медицинской академии (КГМА), член Комитета экспертов ВОЗ по отбору и использованию лекарственных средств ЭКСПЕРТ КОНСУЛЬТАНТ Лепахин Владимир Константинович, докт. мед. наук, проф., чл. корр.

РАМН, специальный представитель генерального директора ВОЗ в Рос сийской Федерации *Королевское фармацевтическое общество Великобритании, Лондон (Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, London).

**Департамент основных лекарственных средств и политики в области ле карств, ВОЗ, Женева (Department of Essential Drugs and Medicines Policy, World Health Organization, Geneva).

xiv • Участники издания КОЛЛЕКТИВ ЭКСПЕРТОВ Александровский Юрий Анатольевич, докт. мед. наук, проф., зам. ди ректора Государственного научного центра судебной и социальной пси хиатрии им. В.П. Сербского («Психотропные лекарственные средства») Баранов Александр Александрович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Научного центра здоровья детей РАМН, зав. кафедрой педиат рии с курсом детской ревматологии ФППО(П) ММА им. И.М. Сечено ва, главный специалист эксперт педиатр Минздравсоцразвития РФ («Пе диатрия») Беленков Юрий Никитич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, чл. корр.

РАН, директор Института кардиологии им. А.Л. Мясникова Российско го кардиологического научно производственного комплекса Росздрава («Лекарственные средства, влияющие на сердечно сосудистую систему») Галкин Дмитрий Валентинович, канд. мед. наук, научный сотруд ник НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «СГМА Росздрава» («Антиинфекционные лекарственные средства») Галявич Альберт Cарварович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой фа культетской терапии КГМУ, главный кардиолог Минздрава Республики Татарстан («Лекарственные средства, влияющие на сердечно сосудистую систему») Гехт Алла Борисовна, докт. мед. наук, проф., зав. курсом неврологии и реабилитации кафедры неврологии и нейрохирургии №1 РГМУ («Анти конвульсанты (противоэпилептические лекарственные средства)») Городецкий Владимир Матвеевич, докт. мед. наук, проф., чл. корр.

РАМН, зам. директора Гематологического научного центра РАМН («Ле карственные средства, влияющие на кровь», «Растворы для коррекции водных, электролитных и кислотно основных нарушений») Дедов Иван Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, ди ректор Эндокринологического научного центра (ЭНЦ) РАМН, главный специалист эксперт эндокринолог Минздравсоцразвития РФ («Гормо ны и другие лекарственные средства, используемые в эндокринологии, и контрацептивы») Дехнич Андрей Владимирович, канд. мед. наук, старший научный со трудник НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «СГМА Росзд рава» («Антиинфекционные лекарственные средства») Дмитриева Татьяна Борисовна, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Государственного научного центра судебной и социальной пси хиатрии им. В.П. Сербского, главный специалист эксперт психиатр Мин здравсоцразвития РФ («Психотропные лекарственные средства») Егоров Евгений Алексеевич, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой глаз ных болезней лечебного факультета РГМУ («Лекарственные средства, применяемые в офтальмологии», «Диагностические средства») Участники издания • xv Зырянов Сергей Кенсаринович, докт. мед. наук, доцент кафедры кли нической фармакологии факультета усовершенствования врачей РГМУ («Антиинфекционные лекарственные средства») Ивашкин Владимир Трофимович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сече нова («Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии») Иловайская Ирэна Адольфовна, докт. мед. наук, старший научный со трудник ЭНЦ РАМН («Гормоны и другие лекарственные средства, ис пользуемые в эндокринологии, и контрацептивы») Ильина Наталия Ивановна, докт. мед. наук, проф., зам. директора, главный врач клиники ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России («Антиаллергические средства и лекарственные средства для лечения анафилаксии») Козлов Роман Сергеевич, докт. мед. наук, проф., директор НИИ анти микробной химиотерапии ГОУ ВПО «СГМА Росздрава» («Антиинфек ционные лекарственные средства») Курбаченко Оксана Михайловна, канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России («Антиаллер гические средства и лекарственные средства для лечения анафилаксии») Лапина Татьяна Львовна, канд. мед. наук, доцент курса «Функциональ ная диагностика и фармакотерапия в гастроэнтерологии» при кафедре семейной медицины ММА им. И.М. Сеченова («Лекарственные сред ства, используемые в гастроэнтерологии») Лесняк Ольга Михайловна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой се мейной медицины Уральской государственной медицинской академии («Анальгетики, антипиретики, нестероидные противовоспалительные средства, лекарственные средства для лечения подагры и болезньмоди фицирующие антиревматические средства») Лещенко Игорь Викторович, докт. мед. наук, проф. Уральской государ ственной медицинской академии, главный пульмонолог Свердловской области и г. Екатеринбурга («Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему») Лужников Евгений Алексеевич, докт. мед. наук, проф., чл. корр. РАМН («Основные лекарственные средства, применяемые при отравлениях») Маколкин Владимир Иванович, докт. мед. наук, проф., чл. корр.

РАМН, кафедра факультетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова («Лекарственные средства, влияющие на сердечно сосудистую систему») Мельниченко Галина Афанасьевна, докт. мед. наук, проф., чл. корр.

РАМН, кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, директор Ин ститута клинической эндокринологии ЭНЦ РАМН («Гормоны и другие ле карственные средства, используемые в эндокринологии, и контрацептивы») xvi • Участники издания Моисеев Валентин Сергеевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав.

кафедрой факультетской терапии Российского университета дружбы на родов («Лекарственные средства, влияющие на сердечно сосудистую систему») Мухин Николай Алексеевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав.

кафедрой терапии и профболезней ММА им. И.М. Сеченова («Диуретики») Новиков Георгий Андреевич, докт. мед. наук, проф., зав. курсом палли ативной помощи при кафедре онкологии ФППОВ ММА им. И.М. Сече нова («Лекарственные средства, используемые при оказании паллиатив ной помощи») Осипова Вера Валентиновна, докт. мед. наук, Клиника нервных болез ней ММА им. И.М. Сеченова («Противомигренозные средства») Рейхарт Дмитрий Владимирович, канд. биол. наук, доцент кафедры организации и управления в сере обращения лекарственных средств ФУВ ММА им. И.М. Сеченова, зам. директора Департамента фармацевтичес кой деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образо вания Минздравсоцразвития РФ («Регулирование в сфере обращения лекарственных средств») Самойленко Валерий Вячеславович, канд. мед. наук, ассистент кафед ры факультетской терапии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Се ченова, ассистент курса паллиативной помощи при кафедре онкологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова («Лекарственные средства, использу емые при оказании паллиативной помощи») Скворцова Вероника Игоревна, докт. мед. наук, проф., чл. корр. РАМН, зав. кафедрой фундаментальной и клинической неврологии РГМУ («Ле карственные средства, влияющие на сердечно сосудистую систему», под раздел «Инсульт») Суходолова Галина Николаевна, докт. мед. наук, проф. кафедры кли нической токсикологии РМАПО («Основные лекарственные средства, применяемые при отравлениях») Тутельян Виктор Александрович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Института питания РАМН («Витамины и минералы») Хаитов Рахим Мусаевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, дирек тор ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России («Антиаллергические средства и лекарственные средства для лечения анафилаксии») Шамалов Николай Анатольевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры фундаментальной и клинической неврологии РГМУ («Лекарственные сред ства, влияющие на сердечно сосудистую систему», подраздел «Инсульт») РЕДАКТОРЫ Абакумова Татьяна Рудольфовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государствен ной медицинской академии (КГМА) Участники издания • xvii Ацель Евгения Александровна, канд. мед. наук, ассистент кафедры те рапии и семейной медицины КГМА Бурнашова Земфира Ахметзиевна, канд. мед. наук, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА Зиганшин Айрат Усманович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой фар макологии фармацевтического факультета Казанского государственно го медицинского университета Зиганшина Лилия Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, главный клини ческий фармаколог Минздрава Республики Татарстан и Приволжского федерального округа Кораблева Анна Александровна, канд. мед. наук, ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА Кучаева Александра Вадимовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА Магсумова Дилия Равгатовна, канд. мед. наук, начальник отдела дополнительного медицинского страхования страховой компании «АКБАРС Мед» Ниязов Равиль Рашидович, Межрегиональный клинико диагностичес кий центр, Казань Пасынкова Ольга Олеговна, канд. мед. наук, ассистент кафедры кли нической фармакологии и фармакотерапии КГМА Сакаев Марат Рустамович, канд. биол. наук, начальник отдела норма тивно правового регулирования в сфере обращения лекарственных средств Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Минздравсоцразвития РФ Титаренко Альбина Фаритовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА Хазиахметова Вероника Николаевна, канд. мед. наук, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА ПЕРЕВОД С АНГЛИЙСКОГО Зефирова Юлия Тимуровна Зиганшин Булат Айратович Зиганшина Лилия Евгеньевна МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА Улумбекова Гузель Эрнстовна, президент издательской группы «ГЭО ТАР Медиа», исполнительный директор Ассоциации медицинских об ществ по качеству (АСМОК) Сайткулов Камиль Ильясович, директор новых проектов издательской группы «ГЭОТАР Медиа» xviii • Методология создания и рекомендации по использованию...

Методология создания и рекомендации по использованию руководства «Руководство по рациональному использованию лекарственных средств» основано на Модельном формуляре лекарственных средств (ЛС) ВОЗ. Руководство специально адаптировано отечественными эк спертами для использования врачами первичного звена в России.

Выбор лекарственных средств Лекарственные средства в настоящее руководство отобраны в соот ветствии c Модельным перечнем основных ЛС ВОЗ (13 й пересмотр*).

Поскольку «Руководство по рациональному использованию лекарствен ных средств» предназначено в первую очередь врачам, оказывающим пер вичную медицинскую помощь (участковые терапевты, врачи общей прак тики или семейные врачи), в него не включены ЛС, предназначенные преимущественно для стационарной помощи и назначаемые врачами «узких» специальностей. Перечень основных ЛС ВОЗ в настоящем ру ководстве расширен на основании пожеланий российских экспертов.

Основные (жизненно важные) ЛС ВОЗ в тексте руководства обозна чены символом * («звездочка»).

* — лекарство включено в Перечень основных ЛС ВОЗ (WHO Essential Medicines List).

В отношении включенных в настоящее руководство ЛС указаны все формы выпуска, зарегистрированные в РФ. Формы выпуска, рекомен дованные ВОЗ и включенные в Перечень основных ЛС ВОЗ, специаль но отмечены — [рекомендовано ВОЗ]. В том случае, если ЛС является жизненно важным (т.е. вошло в Перечень основных ЛС ВОЗ), зарегист рировано в РФ по международному непатентованному наименованию, *См.: Библиотека основных лекарственных средств ВОЗ (http://mednet3.

who.int/EMlib).

Методология создания и рекомендации по использованию... • xix но не зарегистрировано в рекомендованной ВОЗ лекарственной форме, об этом сделана соответствующая отметка — [рекомендовано ВОЗ, не за регистрировано в РФ].

Идеология формулярной системы подразумевает тщательный отбор и использование ограниченного числа наиболее действенных, безопас ных и экономически эффективных ЛС. Для получения более подробной информации о лекарственных средствах, в том числе лекарствах, не во шедших в данное руководство, рекомендуется обращаться к справочни ку «Лекарственные средства»*.

Регулярно обновляемый справочник «Лекарственные средства» предоставляет независимую, достоверную и клинически значимую информацию, необходимую для эффективного и безопасного при менения лекарственных средств.

ЛС, не зарегистрированные на территории Российской Федерации, исключены из настоящего руководства.

Структура руководства Руководство по рациональному использованию лекарственных средств состоит из введения, основной части, приложений и предметно го указателя.

Введение содержит следующую информацию: общие рекоменда ции врачам, выписывающим ЛС;

основные принципы рационально го подхода к лечению, включая выбор группы ЛС, конкретного ЛС, общие подходы к дозированию ЛС, особенности дозирования у по жилых и детей;

вопросы приверженности (комплаентности) к фарма кологическому лечению;

побочные эффекты и лекарственные взаи модействия.

Основная часть состоит из 27 разделов (нумерация разделов такая же, как в Модельном формуляре ВОЗ). Руководство предназначено для вра чей первичного звена медицинской помощи, поэтому разделы, охваты вающие преимущественно стационарную и специализированную по мощь, приведены в сокращенном виде и включают только перечень групп лекарственных средств. Для получения исчерпывающей информации по этим ЛС читателю рекомендуется обращаться к фармакологическим спра вочникам. Независимую, достоверную и клинически значимую инфор * Лекарственные средства / Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина, Л.Е. Зиганшиной. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2006.

xx • Методология создания и рекомендации по использованию...

мацию о лекарственных средствах пользователь руководства может по лучить в справочнике «Лекарственные средства»*.

Основная часть в краткой форме содержит характеристики групп ЛС, отдельных лекарственных средств (МНН, лекарственные формы, по казания, противопоказания, применение с осторожностью, дозирова ние, побочные эффекты), информацию по фармакологическому лече нию наиболее распространенных заболеваний в виде вставок (напри мер, артериальная гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких и др.).

Руководство содержит следующие приложения: «Взаимодействия» (прил. 1), «Беременность» (прил. 2), «Кормление грудью» (прил. 3), «Почечная недостаточность» (прил. 4), «Печеночная недостаточность» (прил. 5), «Международные непатентованные и торговые наименования ЛС» (прил. 6).

В приложениях содержится информация преимущественно о ЛС, включенных в настоящее руководство. Отсутствие лекарственного сред ства в таблицах по взаимодействиям, беременности, кормлению грудью, почечной и печеночной недостаточности не предполагает его безопас ность;

в этом случае читателю рекомендуется обращаться к подробным фармакологическим справочникам, например к справочнику «Лекар ственные средства»*.

Предметный указатель содержит международные непатентованные и торговые наименования ЛС, названия групп ЛС, заболеваний, клини ческих синдромов, состояний и др.

Более подробная информация о подготовке «Руководства по рацио нальному использованию лекарственных средств (формуляра)» разме щена на сайте www.formular.ru. На указанном сайте планируется разме щение обновлений к руководству.

* Лекарственные средства / Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина, Л.Е. Зиганшиной. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2006.

Методология создания и рекомендации по использованию... • xxi Список сокращений и условных обозначений * — лекарство включено в Перечень основных лекарственный средств ВОЗ (WHO Essential Medicines List) АВ — атриовентрикулярный АД — артериальное давление АКТГ — адренокортикотропный гормон АПФ — ангиотензинпревращающий фермент АТФ — аденозинтрифосфат АХП — антихолинергические препараты БА — бронхиальная астма в/в — внутривенно в/м — внутримышечно ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВМК — внутриматочный контрацептив ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения ГГН — гипоталамо гипофизарно надпочечниковый ГД — гемодиализ ГЗТ — гормональная заместительная терапия ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия ГКС — глюкокортикостероиды ГЛ — гастральный лаваж ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ДДТ — дихлордифенилтрихлорэтан ЖКТ — желудочно кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИГСС — идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз ИМ — инфаркт миокарда КК — клиренс креатинина КОС — кислотно основное состояние КТ — компьютерная томография xxii • Список аббревиатур и условных сокращений ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности ЛС — лекарственные средства МАО — моноаминооксидаза МЕ — международные единицы МНО — международное нормализованное отношение НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ОК — очищение кишечника ОПН — острая почечная недостаточность ОХС — общий холестерин п/к — подкожно СА — синоатриальный САД — систолическое артериальное давление СГ — сердечные гликозиды СД — сахарный диабет СКВ — системная красная волчанка СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита ССС — сердечно сосудистая система СССУ — синдром слабости синусового узла ТВ — токсичные вещества ТГ — триглицериды ТГЭ — токсико гипоксическая энцефалопатия УФК — удельная фильтрация креатинина ФД — форсированный диурез ФОС — фосфорорганические соединения ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ХПН — хроническая почечная недостаточность ХС — холестерин ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЦНС — центральная нервная система ЦОГ — циклооксигеназа ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиограмма ЭС — энтеросорбция ЭхоКГ — эхокардиография ЭЭГ — электроэнцефалограмма Список аббревиатур и условных сокращений • xxiii ВВЕДЕНИЕ В 1995 г. Комитет экспертов ВОЗ по использованию основных ле карственных средств рекомендовал ВОЗ разработать Модельный фор муляр, который бы дополнил Модельный список (Перечень) основных лекарственных средств ВОЗ («Модельный перечень»). Предполагалось, что такой формуляр послужит прототипом для разработки нацио нальных формуляров. Первая редакция Модельного формуляра была выпущена в августе 2002 г. на базе 12 го Модельного перечня.

Модельный перечень и Модельный формуляр доступны в электрон ном виде на сайте Библиотеки основных лекарственных средств ВОЗ (http://mednet3.who.int/eml);

поисковая система и перекрестные ссыл ки между ними обеспечивают легкий доступ к требуемой информации.

Электронная версия Модельного формуляра также доступна на CD ROM и предназначена для использования в качестве базового материа ла при разработке национальных формуляров и формуляров лечебных учреждений.

Настоящая редакция Модельного формуляра соответствует 13 му Модельному перечню основных лекарственных средств ВОЗ и реко мендациям Комитета экспертов по отбору и использованию основ ных лекарственных средств, утвержденным на его заседании в марте— апреле 2003 г.

Методология формирования Перечня основных (жизненно важ ных) лекарственных средств ВОЗ предусматривает его регулярные пе ресмотры. Во время пересмотров в перечень вносятся изменения. Так, например, в процессе подготовки 13 го Модельного перечня (2003 г.) из него были исключены следующие лекарственные средства: декст рометорфан, десмопрессин, железа декстран (инъекции), ипекакуана (сироп), ноноксинол и спермициды, петидин, празозин, резерпин, триметоприм (инъекции), флудрокортизон, фолиевая кислота (инъ екции), хлоралгидрат, этинилэстрадиол + левоноргестрел (таблетки 50 мкг + 250 мкг);

каптоприл был заменен на эналаприл, циметидин — на ранитидин.

xxiv • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

Общие рекомендации врачам, выписывающим лекарственные средства Рациональный подход к лечению.................................................................. Выбор оптимального соотношения «доза–эффект»................................... Приверженность (комплаентность) к фармакологическому лечению.................................................................... Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия.............................. Выписывание рецепта...................................................................................... Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxv Рациональный подход к лечению Лекарственные средства (ЛС) следует назначать только тогда, когда они необходимы. Во всех случаях следует соотносить пользу ЛС и рис ки, связанные с их применением. Нерациональное назначение лекарств ведет к неэффективному и небезопасному лечению, обострению забо левания или его затягиванию, причиняя тем самым страдания и вред пациенту и увеличивая затраты. Руководство по правильному назначе нию лекарств (Женева: ВОЗ, 1994) вооружает врачей и студентов цен ным инструментом в овладении навыками рационального назначения лекарств.

При выборе рациональной лекарственной терапии врачам, выписы вающим ЛС, рекомендована следующая последовательность действий.

1. Определить проблему пациента Установление правильного диагноза основано на интегрировании раз личной информации: жалобы, детальный анамнез, данные физикально го обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Для рационального назначения ЛС всегда важно помнить, что болезнь — это эволюционный процесс.

2. Сформулировать терапевтическую задачу Врачу следует четко определить терапевтические задачи, как правило нескольких, на основании патофизиологии клинических проявлений за болевания. Очень часто врачам в каждом конкретном случае приходится выбирать более одной терапевтической задачи.

3. Выбрать терапевтическую стратегию Выбранную стратегию лечения следует согласовать с пациентом.

Лечение может быть нефармакологическим и/или фармакологичес ким. Следует принимать во внимание общую стоимость всех вариан тов лечения.

Нефармакологическое лечение Следует помнить, что пациент не всегда нуждается в лекарственной терапии. Очень часто улучшения состояния можно достичь изменени ем образа жизни и/или диеты путем использования физиотерапии или упражнений, обеспечением адекватной психологической поддержки и другими нефармакологическими методами лечения. При их назначении пациент должен получать четкие письменные инструкции.

Фармакологическое лечение Правильный выбор группы ЛС Основополагающие принципы рациональной фармакотерапии — зна ние в каждом конкретном случае патофизиологии клинических прояв лений заболевания и фармакодинамики выбранной группы ЛС.

xxvi • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

Выбор конкретного ЛС из группы ЛС Выбор следует проводить на основе комплексной информации о пользе, риске и стоимости лечения. На этом этапе рационального под хода к лечению врач должен исходить из данных о максимальной клини ческой пользе ЛС в каждом конкретном случае (эффективность) при ми нимальных побочных эффектах (безопасность).

Следует помнить, что каждое ЛС имеет побочные эффекты. До 10% всех госпитализаций в индустриально развитых странах обусловлены побочными эффектами. Не все проблемы, связанные с применением ЛС, предотвратимы, но большинство из них вызвано неправильным выбо ром ЛС.

При сравнении стоимости ЛС следует исходить из стоимости всего курса лечения, а не только единицы (упаковки) лекарства.

Проверка приемлемости выбранного фармакологического лечения для каждого пациента.

В основе фармакологического лечения должен лежать индивидуаль ный подход. Врач, назначающий ЛС, должен удостовериться, являются ли выбранное ЛС, его лекарственная форма, режим дозирования и дли тельность лечения подходящими для конкретного пациента.

Выписывание рецепта Рецепт является связующим звеном между врачом, назначающим ЛС, провизором или фармацевтом, отпускающим ЛС, и пациентом. Этот этап рассмотрен более детально в следующем разделе.

Предоставление информации, инструкций и предупреждений Этот этап важен для обеспечения приверженности пациента к тера пии и детально рассмотрен в следующем разделе.

Мониторинг лечения Адекватный контроль позволяет прекратить (при излечении пациен та или достижении ремиссии заболевания) или при необходимости пе ресмотреть лечение. Мониторинг лечения способствует накоплению зна ний в системе фармаконадзора, необходимой для совершенствования рационального использования ЛС.

Выбор оптимального соотношения «доза–эффект» Успех фармакологической терапии зависит не только от правильного выбора ЛС, но и от определения адекватного режима дозирования. К со жалению, часто фармакологическое лечение оказывается неэффектив ным и даже небезопасным из за неправильного выбора дозы ЛС (доза или слишком мала для проявления эффекта, или слишком велика, что приводит к развитию побочных эффектов). Это связано с тем, что в боль Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxvii шинстве общедоступных источников информации по ЛС представлена информация только по стандартным дозировкам.

Представления о «стандартной» или «среднетерапевтической» дозе для взрослого пациента глубоко укоренились в сознании большинства вра чей, назначающих ЛС. После проведения исследований по определению дозировок новых ЛС производители рекомендуют те дозы, которые вы зывают желаемый фармакологический эффект у большинства обследо ванных. Эти исследования, как правило, проводятся на здоровых моло дых мужчинах добровольцах (чаще европейской расы), а не на реальных пациентах обычно более пожилого возраста с различными заболевания ми, различного этнического происхождения и проживающими в различ ных условиях окружающей среды. Указание стандартных дозировок и ожидаемых эффектов в литературе не отражает реально существующих на практике различий в ответе на прием ЛС в каждом конкретном слу чае. Причины этого несоответствия могут быть разными, например, раз личная приверженность к лечению (см. ниже), различия в составе ЛС, различные масса тела и возраст пациентов, различия в фармакокинетике и фармакодинамике, особенности самого заболевания, влияние факто ров окружающей среды и генетических особенностей.

Лекарственная форма Лекарственные формы низкого качества могут не растворяться. Осо бую проблему представляют препараты с кишечнорастворимой оболоч кой: известны случаи их прохождения через желудочно кишечный тракт в неизменном виде без высвобождения действующего вещества. Для не которых ЛС, таких как дигоксин, фенитоин, характерны множество про блем, связанных с качеством лекарственных форм: их растворимость мо жет существенно варьировать не только между препаратами разных про изводителей, но и между препаратами из разных серий выпуска одного производителя. Эта проблема усугубляется в случае узкого терапевтичес кого/токсического диапазона ЛС, так как изменения всасывания могут вызвать неожиданные изменения концентрации лекарственного веще ства в крови. Для таких ЛС необходимо проведение регулярного контро ля качества.

Масса тела и возраст пациентов Несмотря на то что концепция изменения доз ЛС в зависимости от массы тела или возраста ребенка является общепринятой, дозы для взрос лых в большинстве случаев подбираются одинаково и независимо от воз раста и массы тела. Масса тела у взрослых может различаться в 2—3 раза;

при этом следует учитывать, что жировая ткань накапливает избыток жирорастворимых лекарственных веществ, а следовательно фармакоки нетика ЛС у лиц с одинаковой массой тела, но разным процентным со держанием жировой ткани будет различаться.

xxviii • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

Следует также принимать во внимание различия в фармакокинетике ЛС в зависимости от возраста. Так, у детей окислительные процессы про текают быстрее, чем у взрослых;

у пожилых людей может быть снижена выделительная функция почек, что приводит к снижению скорости эли минации некоторых ЛС.

РАСЧЕТ ДОЗЫ У ДЕТЕЙ Дозы ЛС для детей могут быть рассчитаны на основе дозировок для взрослых с учетом либо возраста, либо массы тела, либо площади поверх ности тела, либо комбинации этих факторов. Наиболее достоверными являются методы расчета, основанные на площади поверхности тела;

эти методы используются для расчета доз высокотоксичных веществ.

Масса тела может быть использована для расчета доз, выражаемых в мг/кг. Маленьким детям может потребоваться назначение ЛС в более высоких дозах в расчете на килограмм по сравнению со взрослыми из за пропорционально более высокой метаболической способности у детей.

Следует учитывать и другие факторы. Например, расчет по массе тела у полных детей может привести к назначению гораздо бльших доз ЛС, чем это необходимо;

в этих случаях доза должна быть рассчитана исходя из идеальной массы, рассчитанной в соответствии с ростом и возрастом ребенка.

Расчет дозы препарата с учетом площади поверхности тела является бо лее точным, чем расчет по массе тела, поскольку многие физиологичес кие параметры в большей степени коррелируют с площадью поверхнос ти тела. Средняя площадь поверхности тела у человека массой 70 кг со ставляет примерно 1,8 м2. Таким образом, для расчета дозы для ребенка можно использовать следующую формулу:

площадь поверхности тела ребенка (м2) доза для взрослого Ориентировочная доза = для ребенка 1, Для более точного определения площади поверхности тела использу ются номограммы, составленные с учетом роста и веса ребенка.

Если информация о дозе для детей отсутствует, врачам, выписываю щим ЛС, следует проконсультироваться со специалистом до назначения лекарства.

Различия в фармакокинетике ЛС Скорость всасывания ЛС может существенно варьироваться как у раз ных пациентов, так и у одного и того же в зависимости от времени суток и физиологического состояния. Лекарства, принимаемые внутрь после еды, поступают в тонкую кишку значительно медленнее, чем при при еме натощак, что приводит к меньшим концентрациям лекарственного Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxix вещества в крови. Опорожнение желудка также зависит от множества факторов, например, при беременности оно замедляется;

кроме того, не которые лекарства могут влиять на скорость опорожнения желудка, тем самым изменяя всасывание других ЛС.

Распределение лекарств в организме Распределение различных ЛС в организме существенно варьируется:

жирорастворимые лекарственные вещества накапливаются в жировой ткани;

водорастворимые распределяются главным образом во внекле точном пространстве;

лекарственные вещества с кислотными свойства ми в высокой степени связываются с альбумином плазмы;

лекарственные вещества с оснвными свойствами связываются с мышечными клетками.

Соответственно, при выборе дозы ЛС следует учитывать изменение уровня альбумина плазмы, относительное содержание жировой или мышечной ткани. При назначении лекарств, в высокой степени связы вающихся с альбумином, таких как варфарин, даже незначительное из менение концентрации первого может привести к выраженным коле баниям концентрации свободного (несвязанного) лекарственного ве щества, и следовательно, к серьезным изменениям его эффекта.

Метаболизм и элиминация ЛС Скорость метаболизма ЛС определяется генетическими факторами и влиянием факторов окружающей среды. Скорость ацетилирования ЛС определяется генетическим полиморфизмом, в соответствии с ко торым можно выделить быстрые и медленные ацетиляторы. Окисле ние лекарств является полигенно наследуемым признаком. Для боль шинства людей характерно нормальное распределение по скорости био трансформации лекарственных веществ (хотя малая часть населения может быть определена как «медленные окислители» ряда ЛС), поэто му различия в существенной степени определяются влиянием факторов окружающей среды.

Многие ЛС выводятся через почки в неизмененном виде, не подвер гаясь биотрансформации, поэтому заболевания почек или токсическое воздействие других ЛС на почки могут замедлить выделение этих ЛС.

Различия в фармакодинамике ЛС Существуют значительные различия в рецепторном ответе на ЛС, в частности, со стороны центральной нервной системы (например, боле вой или седативный эффект). Некоторые из этих различий генетически обусловлены, другие связаны с развитием толерантности, лекарственным взаимодействием, возникновением зависимости, например, при приеме морфина или алкоголя.

Различия, определяемые особенностями самого заболевания Заболевания печени и почек могут существенно влиять на эффект ЛС главным образом за счет изменения скорости метаболизма и элимина xxx • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

ции, а также за счет влияния на уровень альбумина плазмы (при сниже нии уровня альбумина увеличивается концентрация свободного лекар ственного вещества, что повышает его токсичность).

При сердечной недостаточности также может изменяться уровень метаболизма ЛС, имеющих высокий печеночный клиренс (например, лидокаин, пропранолол). Заболевания легких и гипотиреоз могут влиять на окисление лекарств.

Различия, определяемые влиянием факторов окружающей среды Многие ЛС и токсины окружающей среды индуцируют микросомаль ную ферментную систему окисления в печени или цитохром Р450 зави симые оксигеназы, что приводит к ускорению метаболизма и элимина ции лекарств и в итоге к неэффективности лечения. Вещества, загрязня ющие окружающую среду, анестетики (ингаляционные средства для наркоза) и многие другие вещества, например пестициды, также могут индуцировать метаболизм ЛС. Диета также может изменять фармакоки нетику ЛС. Например, у детей и пожилых лиц с пониженным питанием скорость окисления ЛС снижена. Диета с высоким содержанием белка, пища, приготовленная на углях, и некоторые пищевые продукты могут выступать как индукторы ферментов, участвующих в метаболизме ЛС.

Хроническое употребление алкоголя индуцирует окисление ЛС, однако следует учитывать, что при высоких концентрациях алкоголя их метабо лизм может подавляться.

Приверженность (комплаентность) к фармакологическому лечению Считается, что если выбрано соответствующее ЛС, правильно выпи сан рецепт и лекарство правильно отпущено, то пациенты будут прини мать его надлежащим образом, а лечение будет успешным. К сожалению, это довольно распространенное заблуждение. Врачи не уделяют доста точного внимания одной из наиболее важных причин неэффективности лекарственной терапии — плохой приверженности (комплаентности) пациентов к лечению.

Иногда плохая приверженность к лечению может быть связана с объяснимыми причинами: лекарство может плохо переноситься, вы зывать очевидные побочные эффекты, обусловленные или индиви дуальной реакцией пациента, или неправильным назначением в ток сических дозах. Нежелание и невозможность соблюдать назначения врача в таких случаях относится к так называемой «разумной некомп лаентности». Неправильное назначение ЛС или ошибки при их отпус ке также влекут за собой последствия, которые пациенты не могут по нять и скорректировать. Однако часто даже при правильном назначе Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxxi нии ЛС достичь приверженности не удается, что может быть связано с пациентом, особенностями заболевания, ошибками врача, с выпи сыванием рецепта, ошибками фармацевта или ошибками в организа ции системы здравоохранения, которые в большинстве случаев можно избежать.

Низкозатратные стратегии для повышения уровня приверженности пациентов увеличивают эффективность медицинского вмешательства и снижают его стоимость. Такие стратегии следует подбирать индивиду ально для каждого пациента.

Медицинские работники должны быть ознакомлены с методами по вышения приверженности пациентов к лечению и должны использовать системы для оценки приверженности пациента и определения влияю щих на нее факторов.

Причины со стороны пациента В целом, женщины более привержены к лечению, чем мужчины;

ме нее привержены к лечению молодые, одинокие и пожилые пациенты.

Специальные образовательные мероприятия увеличивают степень при верженности пациентов к лечению. Решающую роль в формировании приверженности пациента к лечению могут играть такие причины, как низкая грамотность, плохое зрение, специфика отношения к лечению, определяемая культурологическими особенностями и образовательным уровнем (например, предпочтение методов альтернативной медицины, подозрительное отношение к современной медицине), экономические факторы.

Причины, обусловленные особенностями самого заболевания При заболеваниях с плохим прогнозом (например, злокачественные новообразования) или состояниях, сопровождающихся сильной болью (например, ревматоидный артрит), наблюдается лучшая приверженность пациентов к лечению, чем при бессимптомно протекающих («воспри нимаемых доброкачественными») заболеваниях. Так, менее половины па циентов, которым впервые назначена антигипертензивная терапия, про должают принимать лекарства через год;

хорошо известна неудовлетво рительная приверженность больных к лечению при эпилепсии с редким возникновением приступов.

Причины со стороны врача Поведение врача может привести к низкой приверженности паци ентов к лечению. Желание пациента придерживаться предписанной те рапии может уменьшить неумение сформировать у пациента уверен ность в успехе назначенного лечения, скудные объяснения и инструк ции или их отсутствие со стороны врача, бездумное назначение большого числа ЛС, ошибки в назначениях или недоброжелательное отношение.

xxxii • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

Взаимодействие «врач—больной» Имеются убедительные свидетельства того, что врачу крайне важно достичь согласия пациента. Удовлетворение от визита к врачу — луч ший предвестник хорошей приверженности к лечению. Пациенты час то хорошо информированы и принимают активное участие в собствен ном лечении. При возникновении сомнений и неуверенности они мо гут прибегнуть к альтернативным методам лечения, включая методы нетрадиционной медицины. Врач оказывает значительное влияние на формирование уверенности пациента в эффективности проводимой терапии, что играет важную роль в достижении положительного резуль тата лечения.

Причины, обусловленные назначением ЛС и выписыванием рецепта Многие аспекты назначения ЛС и выписывания рецепта могут при водить к отсутствию приверженности у пациентов. Рецепт может быть написан неразборчивым почерком, содержать неточности;

он может быть утерян;

может не предусматривать повторного использования при лече нии хронических заболеваний. Кроме того, лекарственные назначения могут быть слишком сложными. Показано, что чем больше наименова ний лекарств назначено пациенту, тем хуже приверженность. Увеличе ние числа приемов ЛС более 2 х раз в день также снижает привержен ность к лечению. Очевидно, что такие побочные эффекты, как сонли вость, импотенция или тошнота, снижают приверженность к лечению, хотя пациенты могут не признавать наличие таких проблем.

Причины со стороны фармацевта (провизора) Поведение фармацевта (провизора), его профессионализм так же мо гут оказывать как положительное влияние, способствующее высокой приверженности пациента к лечению, так и негативное, вызывающее беспокойство или подозрения. Наглядный пример — отношение к ге нерическим препаратам при переводе на них с оригинальных препара тов. Рекомендации и советы фармацевта могут активно способствовать приверженности пациента к лечению при условии их совпадения с сове тами врача.

Факторы, обусловленные особенностями системы здравоохранения Недостатки организации системы здравоохранения могут послужить серьезным препятствием для формирования высокой приверженности пациентов к лечению. Негативное влияние на приверженность паци ентов к лечению могут оказывать длинные очереди, невнимательный персонал, некомфортабельная обстановка учреждений, недостаточные запасы ЛС. Важным фактором является удаленность лечебного учрежде ния от пациента. Так, ряд исследований показал, что пациенты, прожи вающие на значительном удалении от лечебных учреждений, наименее привержены к длительному лечению.

Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxxiii Рекомендации Всегда внимательно выслушивайте пациента.

Проверьте рецепт и убедитесь в его правильном заполнении.

Уделите достаточно времени пациенту, чтобы дать подробные объясне ния и инструкции.

Установите добрые отношения с пациентом.

Изучите проблемы, которые могут возникнуть с назначением лекар ственного препарата, например, трудности с прочтением надписей или получением рецепта.

Убедите пациента приносить с собой на прием принимаемые им ле карства, чтобы можно было проконтролировать их прием.

Убедите пациентов выучить названия принимаемых лекарств и регу лярно пересматривайте назначения и режимы дозирования. Пишите подробные пояснения и инструкции для пациентов.

Старайтесь придерживаться простых режимов лечения.

Взаимодействуйте с другими специалистами.

Вовлеките в процесс лечения членов семьи пациента.

Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия Побочные лекарственные реакции Побочная лекарственная реакция (ПЛР) — любая непреднамеренная приносящая вред ответная реакция на лекарство, развивающаяся при использовании стандартных доз ЛС, применяемого для профилактики, диагностики или лечения. Следовательно, ПЛР включают нежелатель ные эффекты лекарств, такие как реакции идиосинкразии, развивающи еся при адекватном назначении ЛС. ПЛР следует отличать от случайных или умышленных передозировок, неправильного введения лекарств (см.

раздел 4, «Лечение отравлений»).

ПЛР могут быть напрямую связаны со свойствами применяемого ле карства — реакции типа «А», например, гипогликемия, возникающая при применении антидиабетических средств. ПЛР могут быть не связаны с известными фармакологическими эффектами лекарственных средств — реакции типа «В», например, аллергические реакции, анафилактический шок при применении пенициллинов.

Применение талидомида — первая признанная трагедия системы здра воохранения, связанная с введением в практику нового ЛС. Какими бы тщательными ни были клинические испытания, они не могут гаранти ровать выявление всех возможных побочных эффектов ЛС. Поэтому ра ботникам здравоохранения следует тщательно регистрировать и сообщать в национальные центры фармаконадзора о любых впервые выявленных xxxiv • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

побочных эффектах при применении любого ЛС. Например, в одной из стран были получены сведения о связи между применением тиоацетазо на и развитием синдрома Стивенса—Джонсона при его применении у па циентов с ВИЧ инфекцией, что привело к изъятию из обращения тиоа цетазона в этой стране.

Основные факторы, предрасполагающие к развитию побочных эффектов Известно, что разные пациенты по разному отвечают на одинаковые режимы лечения. Например, в группе из 2422 пациентов, принимавших комбинации ЛС, известные своим взаимодействием, только у 7 пациен тов (0,3%) проявились клинические признаки этого взаимодействия. Та ким образом, в дополнение к фармакологическим свойствам ЛС суще ствуют характерные физиологические особенности каждого конкретно го пациента, которые предрасполагают к развитию ПЛР.

ВОЗРАСТ. Пожилые люди и подростки более предрасположены к ПЛР. Наиболее часто у пожилых пациентов проблемы вызывают снот ворные, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, ан тигипертензивные, психотропные средства и сердечные гликозиды.

Все дети, особенно новорожденные, значительно отличаются от взрос лых реакциями на введение ЛС. Некоторые ЛС могут вызывать пробле мы у новорожденных (например, морфин), но, в целом, хорошо перено сятся детьми. Применение других ЛС (например, вальпроевой кислоты) связано с повышенным риском развития ПЛР у детей всех возрастов.

Существуют и другие группы ЛС, вызывающие серьезные ПЛР у детей:

хлорамфеникол («серый» синдром новорожденных), антиаритмики (усу губление аритмий), ацетилсалициловая кислота (синдром Рейе).

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Если помимо основного за болевания, которое послужило причиной назначения лекарственного лечения, пациент страдает другими заболеваниями, такими как пораже ние почек, печени или сердца, следует предпринимать специальные меры предосторожности для предотвращения возможных ПЛР. Следует по мнить, что наряду с перечисленными факторами индивидуальные гене тические особенности также могут предрасполагать к развитию ПЛР.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Взаимодей ствия (см. прил. 1) могут возникать между ЛС, конкурирующими за один и тот же рецептор или действующими на одну и ту же физиологическую систему. Взаимодействия могут также быть не прямыми, а опосредо ванными, например, когда эффект, обусловленный действием одного лекарства, вызывает изменения ответа на воздействие другого ЛС.

Взаимодействия могут развиваться при изменении фармакокинети ки одного ЛС другим таким образом, что количество ЛС, достигающее мишени действия, увеличивается или уменьшается.

Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxxv Лекарственные взаимодействия — наиболее частая причина развития побочных эффектов. При введении пациенту двух ЛС они могут либо действовать независимо друг от друга, либо взаимодействовать друг с другом. При взаимодействии ЛС могут увеличивать или уменьшать эф фективность друг друга;

они также могут вызвать непредсказуемые ток сические проявления. По мере появления новых более мощных ЛС чис ло клинически значимых лекарственных взаимодействий возрастает.

Следует помнить, что лекарственные взаимодействия могут вызывать ся ЛС безрецептурного отпуска, химическими агентами немедицинс кого назначения, продуктами питания (например, грейпфрутовым со ком), алкоголем, табаком, марихуаной. Физиологические изменения у каждого конкретного пациента, связанные с такими факторами, как возраст и пол, могут определять предрасположенность к возникновению ПЛР, развивающимися в результате лекарственных взаимодействий.

В нижеприведенной таблице перечислены ЛС, оказывающие влия ние на определенные изоформы цитохрома Р450. ЛС включено в соот ветствующую колонку на основании имеющихся данных о его метабо лизме соответствующим изоферментом. Изменение скорости метаболи ческих реакций, катализируемых этим изоферментом, с большой вероятностью повлияет на фармакокинетику указанного ЛС.

Таблица. Цитохром Р450-зависимые лекарственные взаимодействия Субстраты CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4,5, Теофиллин Ифавиренз Амитрип- Ибупро- Амитрип- Алкоголь Хлорфен Циклофос- тилин фен тилин Параце- амин фамид Кломи- Фенитоин Кломи- тамол Циклоспо прамин Сульфа- прамин рин Цикло- метокса- Кодеин Диазепам фосфа- зол Галопе- Эритроми мид Тамокси- ридол цин Диазепам фен Тамокси- Галопери Фенобар- Варфарин фен дол битал Тимолол Индинавир Фенитоин Нифеди пин Хинидин Хинин Ритонавир Саквина вир Тамокси фен xxxvi • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

Окончание табл.

CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4,5, Верапамил Винкрис тин Ингибиторы CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4,5, Ципро- Изони- Хлорфен- Эритроми флоксацин азид амин цин Кломипра- Грейпфру мин товый сок Галопери- Индинавир дол Нелфина Хинидин вир Ритонавир Ритонавир Саквина вир Верапамил Индукторы CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4,5, Табак Фенобар- Рифампи- Алкоголь Карбама битал цин Изониа- зепин Рифампи- зид Фенобар цин битал Фенитоин Рифампи цин Несовместимость между ЛС и жидкостями для внутривенного введения Нельзя добавлять ЛС к крови и ее препаратам, растворам амино кислот и жировым эмульсиям. Ряд ЛС при добавлении к жидкостям для внутривенного введения могут быть инактивированы в результате изменения pH, выпадения в осадок или за счет вступления в химичес кую реакцию. Бензилпенициллин и ампициллин теряют активность че рез 6–8 ч после добавления к растворам декстрозы (глюкозы) в свя зи с кислотностью этих растворов. Некоторые ЛС адсорбируются на стенках пластиковых контейнеров и трубок, например, диазепам и ин сулин. Аминогликозиды несовместимы с пенициллинами и гепарином.

Гидрокортизон несовместим с гепарином, тетрациклином и хлорамфе николом.

Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxxvii Побочные эффекты, вызываемые традиционными средствами У пациентов, которые принимали или принимают традиционные растительные средства, также могут развиться ПЛР. Далеко не всегда мож но легко идентифицировать растение или его компонент, вызвавший ПЛР.

В таких случаях следует обращаться к специальной литературе по ЛС и токсикологии.

Влияние пищи на всасывание лекарств в ЖКТ Пища замедляет опорожнение желудка и снижает скорость всасыва ния многих ЛС. Однако некоторые лекарства предпочтительно прини мать с пищей либо для повышения их биодоступности, либо для умень шения их раздражающего действия на желудок.

Выписывание рецепта Рецепт — это инструкция специалиста, выписывающего ЛС, лицу, его отпускающему. Специалист, выписывающий лекарство, — не всегда врач, им может быть работник парамедицинской службы, помощник врача, акушерка или медицинская сестра. Специалист, отпускающий ЛС, — не всегда фармацевт (провизор), им может быть аптечный лаборант, помощ ник или медицинская сестра. В каждой стране существуют свои стандар ты минимальной информации, которая должна содержаться в рецепте, и собственное законодательство, определяющее перечень ЛС, подлежащих рецептурному (безрецептурному) отпуску, а также список лиц, кому раз решено выписывать рецепты. Во многих странах существуют отдельные правила по выписыванию контролируемых ЛС, таких как опиоидные анальгетики.

Форма выписывания рецепта Основное требование — рецепт должен быть ясен. Он должен быть написан разборчивым почерком и указывать точное наименование пре парата для выдачи.

При выписывании рецепта следует использовать международное непатентованное наименование лекарственного средства. Если име ется особая причина выписывания ЛС специальной торговой марки, можно добавить к международному непатентованному наименованию торговое наименование. Генерическая замена ЛС разрешена во мно гих странах. Также обязательно должна быть указана лекарственная форма (например, «таблетка», «раствор для приема внутрь», «глазная мазь»).

Доза ЛС должна быть указана в стандартных единицах с использова нием сокращений в соответствие с международной системой единиц (сис темой СИ). Однако не следует сокращать слова «микрограмм», «наног рамм» и «единица».

xxxviii • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

Назначение ЛC и выписывание рецептов в Российской Федера ции регламентируется Приказом Минздравсоцразвития РФ №328 от 23.08.1999 (в ред. приказов Минздрава от 09.01.2001 №3, от 16.05. №206, от 19.12.2003 №608, приказов Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №257, от 16.03.2005 №216, от 29.04.2005 №313). Приказ и инструкция о порядке назначения ЛС и выписывания рецептов на них размещены на сайте Минздравсоцразвития РФ (http://www.mzsrrf.ru/ prav_prikaz/33.html).

Раздел Лекарственные средства, используемые для анестезии 1.1. Общие анестетики и кислород 1.1.1. Средства для внутривенного введения 1.1.2. Средства для ингаляционного наркоза, летучие 1.1.3. Средства для ингаляционного наркоза, газообразные 1.2. Местные анестетики 1.3. Премедикация и использование седативных средств 1.4. Миорелаксанты и ингибиторы холинэстеразы 1.5. Анальгетики и антагонисты опиоидных анальгетиков 1.6. Кровезаменители и растворы для коррекции водно-электролитного баланса Лекарственные средства, используемые для анестезии, явля ются средствами специализированной стационарной помо щи, поэтому материалы данного раздела Модельного фор муляра основных лекарственных средств ВОЗ не включены в настоящее руководство.

Раздел Анальгетики, антипиретики, нестероидные противо воспалительные средства, лекарственные средства для лечения подагры и болезньмодифицирующие антиревматические средства 2.1. Неопиоидные анальгетики........................................................................... 2.1.1. Ацетилсалициловая кислота.............................................................. 2.1.2. Парацетамол....................................................................................... 2.1.3. Нестероидные противовоспалительные средства............................ 2.2. Опиоидные анальгетики............................................................................. 2.3. Лекарственные средства для лечения подагры........................................ 2.3.1. Острый приступ подагры................................................................. 2.3.2. Хроническая подагра........................................................................ 2.4. Болезньмодифицирующие антиревматические средства – базисные средства.............................................................................................. 4 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Боль можно классифицировать на острую и хроническую. Острая боль обычно длится недолго, и ее причину обычно можно установить (заболевание, травма). Хроническая боль продолжается и после пред полагаемого выздоровления, или причиной ее служит хроническое заболевание. Боль можно модифицировать воздействием на психо эмоциональную сферу, в борьбе с болью очень важно уделять вни мание этому аспекту. Лечение лекарственными средствами направ лено на модификацию периферических и центральных механизмов, ответственных за развитие боли. Нейрогенная боль, как правило, не поддается лечению обычными анальгетиками;

рекомендуется приме нение карбамазепина (раздел 5.1) для лечения боли, развивающей ся при заболеваниях тройничного нерва, и амитриптилина (раздел 24.2.1) для лечения диабетической невропатии и постгерпетической невралгии.

Неопиоидные анальгетики (раздел 2.1) используют для облегчения костно-мышечной боли, тогда как опиоидные анальгетики (раздел 2.2) применяют для облегчения умеренной и тяжелой висцераль ной боли. К неопиоидным анальгетикам, обладающим противо воспалительным действием, относятся ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);

они уменьшают боль и воспаление при хронических воспалитель ных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, но не изменяют и не замедляют прогрессирование заболевания (не модифицируют саму болезнь). Для симптоматического купирования боли можно также использовать парацетамол. Для лечения ревматоидного ар трита и других хронических заболеваний суставов используются болезньмодифицирующие антиревматические средства (БМАРС), которые благоприятно влияют на исход заболевания (раздел 2.4). Боль и воспаление при остром приступе подагры снимают с помощью НПВС или колхицина (раздел 2.3.1);

аллопуринол — ингибитор ксантиновой оксидазы (раздел 2.3.2) применяется для длительного лечения подагры.

2.1. Неопиоидные анальгетики К неопиоидным анальгетикам с противовоспалительным действи ем относятся салицилаты, такие как ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, например, ибупрофен. Парацетамол также является неопиоидным анальгетиком с отсутствующей или небольшой про тивовоспалительной активностью.

2.1.1. АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА Основными эффектами ацетилсалициловой кислоты являются противовоспалительный, аналгезирующий, жаропонижающий и противосвертывающий. После приема внутрь ацетилсалициловая кислота быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта;

аб Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • сорбция из прямой кишки менее эффективна, но суппозитории следует применять у больных, не способных принимать препарат внутрь. Ацетилсалициловая кислота применяется для облегчения боли, силой от легкой до умеренной, например, головной, боли при острых приступах мигрени (раздел 7.1), преходящей мышеч но-скелетной боли и боли при дисменорее, а также для снижения температуры. Хотя ее можно использовать для уменьшения боли и воспаления, при ревматоидном артрите предпочтение отдают дру гим НПВС в связи с их лучшей переносимостью. Ацетилсалицило вая кислота также широко применяется благодаря ее антиагретант ным свойствам (раздел 12.5). При использовании аналгезирующих доз побочные эффекты обычно слабо выражены, они включают раздражение желудочно-кишечного тракта, бронхоспазм и кож ные реакции у гиперчувствительных больных, увеличение време ни кровотечения. При использовании противовоспалительных доз частота побочных эффектов существенно выше, к ним относится хронический салицилизм (отравление салициловой кислотой), ко торый характеризуется шумом в ушах и глухотой. Следует избегать назначения ацетилсалициловой кислоты детям младше 16 лет в связи с риском развития синдрома Рейе (гепатоцеребральный син дром: энцефалопатия и поражение печени), кроме специфических случаев ювенильного артрита. Необходимо подчеркнуть, что ее не следует назначать в случаях лихорадки и вирусных инфекций у детей и подростков.

эффект: профилактика тромбозов, Ацетилсалициловая кислота* тромбоэмболий, инфаркта миокарда, инсульта (раздел 12.5).

Таблетки, ацетилсалициловая кисло Противопоказания та 100–500 мг [рекомендованы ВОЗ].

Суппозитории, ацетилсалициловая кис Гиперчувствительность (включая ас лота 50–150 мг [рекомендованы ВОЗ].

тму, ангионевротический отек, кра Таблетки, ацетилсалициловая кисло пивницу или ринит) к ацетилсали та 100, 300, 325, 500 мг [рекомендо циловой кислоте или любым другим ваны ВОЗ].

НПВС;

дети и подростки младше Растворимые таблетки, ацетилсали лет (синдром Рейе — смотри также циловая кислота 300 мг.

выше);

язвенные поражения желудоч Таблетки, покрытые кишечнораство но-кишечного тракта;

гемофилия или римой оболочкой, 50, 100, 300 мг.

другие нарушения свертывания крови;

Таблетки шипучие 250, 500 мг.

не использовать для лечения подагры.

Показания С осторожностью Боль, силой от легкой до умерен Астма, аллергические заболевания;

ной, включая дисменорею, головную почечная или печеночная недоста боль;

боль и воспаление при артри точность (см. прил. 4 и 5);

бере тах и других костно-мышечных за менность (см. прил. 2);

кормление болеваниях (включая ювенильный грудью (см. прил. 3);

у пожилых;

артрит);

гипертермия;

острые при недостаточность глюкозо-6-фосфат ступы мигрени (раздел 7.1);

проти дегидрогеназы;

обезвоживание;

вза восвертывающий (антиагрегантный) имодействия: см. прил. 1.

6 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Дозирование Побочные эффекты Боль, силой от легкой до умерен- Обычно слабые и редко встречаю ной, гипертермия, внутрь во время щиеся при низких концентрациях, или после еды, взрослым 500–1000 но существенно чаще при приме мг каждые 4–6 ч по необходимости;

нении противовоспалительных доз:

максимальная суточная доза 3 г;

де- желудочно-кишечный дискомфорт тям до 16 лет — не рекомендована. или тошнота, изъязвления со скры Артрит, внутрь во время или после тыми кровотечениями (периодичес еды, взрослым 4–8 г ежедневно дроб- ки крупные кровотечения);

также но при острых состояниях;

до 5,4 г другие виды кровотечений (включая ежедневно может быть достаточно субконъюнктивальные);

нарушения при хронических заболеваниях. слуха, например, шум в ушах (редко Ювенильный артрит, внутрь во вре- глухота), головокружение, спутан мя или после еды, детям до 130 мг/кг, ность сознания, реакции гиперчувст дробно в 5–6 приемов при острых вительности (ангионевротический отек, состояниях;

80–100 мг/кг, дробно в бронхоспазм и сыпь);

увеличение несколько приемов для поддержания времени кровотечения;

редко отеки, эффекта. миокардит, нарушения состава кро При инфаркте миокарда, а также для ви (особенно тромбоцитопения).

вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда 40– 325 мг 1 раз в сутки (раздел 12.5).

2.1.2. ПАРАЦЕТАМОЛ Парацетамол по своей аналгезирующей и жаропонижающей эффек тивности сходен с ацетилсалициловой кислотой. Он используется для облегчения легкой—умеренной боли, включая головную и ост рые приступы мигрени (раздел 7.1), и для снижения температуры, включая постиммунизационную гипертермию. Парацетамол осо бенно полезен тем больным, которым противопоказаны салицила ты или другие НПВС, например, астматикам и лицам с язвенной болезнью в анамнезе, или детям младше 16 лет, которым следует избегать назначения салицилатов в связи с риском развития синд рома Рейе. Парацетамол обычно предпочитают ацетилсалициловой кислоте, особенно у пожилых, потому что он в меньшей степени раздражает желудок. В отличие от ацетилсалициловой кислоты и других НПВС парацетамол обладает низкой противовоспалитель ной активностью, что ограничивает его эффективность при дли тельном применении для облегчения боли, связанной с воспале нием;

однако он полезен для лечения остеоартрита — состояния с небольшим воспалительным компонентом. При нормальном дози ровании побочные эффекты встречаются редко, но передозиров ка особенно опасна (10–15 г единовременно), потому что может вызвать гепатоцеллюлярный некроз и реже встречающийся некроз почечных канальцев.

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • алкогольная зависимость;

кормление Парацетамол* грудью (см. прил. 3);

передозиров Таблетки, парацетамол 500 мг [реко ка: раздел 4.2.1;

взаимодействия: см.

мендованы ВОЗ].

прил. 1.

Раствор для приема внутрь, параце Дозирование тамол 125 мг/5 мл [рекомендованы ВОЗ];

120 мг/5 мл, 250 мг/5 мл.

Постиммунизационная гипертер Суппозитории ректальные, парацета мия, внутрь, младенцам 2–3 мес мол, 100 мг [рекомендованы ВОЗ];

50, мг, при необходимости вторую дозу 80, 125, 150, 250, 300, 500, 600 мг.

ввести через 4–6 ч;

следует предуп Таблетки 200, 325, 500 мг [рекомен редить родителей о необходимости дованы ВОЗ].

обратиться за медицинской помо Таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг.

щью, если гипертермия сохранится Растворимые таблетки, парацетамол после приема второй дозы.

500 мг.

Боль, по силе от легкой до умерен Таблетки растворимые 500 мг ной, гипертермия, внутрь, взрослым Таблетки для рассасывания 500 мг.

0,5–1 г каждые 4–6 ч, максимально Таблетки шипучие 1000 мг.

4 г в день;

детям до 3 мес — см.

Капсулы 325, 500 мг.

ниже, от 3 мес до 1 года — 60– Суспензия для приема внутрь [для де мг, 1–5 лет — 120–150 мг, 6–12 лет — тей] 120 мг/5 мл 50, 70, 100, 300, 250–500 мг, эти дозы можно повто мл.

рять каждые 4–6 ч по необходимос Суспензия для приема внутрь [для де ти (максимально 4 дозы в течение тей] 24 мг/мл 100 г.

24 ч).

Раствор для инфузий 10 мг/мл 100 мл, Боль, по силе от легкой до умерен флаконы.

ной, гипертермия, ректально, взрос Раствор для приема внутрь [для де лым 0,5–1 г;

детям 1–5 лет — 125– тей] 3% 90 мл, флаконы пластико 250 мг, 6–12 лет — 250–500 мг;

дозы вые.

следует вводить каждые 4–6 ч по не Порошок шипучий для приготовления обходимости, максимально 4 дозы в раствора для приема внутрь [для де течение 24 ч.

тей] 80, 150 мг.

Не следует давать Показания парацетамол младенцам до ОБРАТИТЕ 3 мес без указания врача;

Боль, по силе от легкой до умерен ВНИМАНИЕ доза 10 мг/кг (5 мг/кг при ной, включая дисменорею, головную желтухе) является наиболее боль;

для купирования боли при ос теоартрите и повреждении мягких подходящей.

тканей;

гипертермия, включая пос Побочные эффекты тиммунизационную гипертермию;

ост Редко, но имеются сообщения о рый приступ мигрени (раздел 7.1) сыпи и нарушениях состава кро С осторожностью ви;

важно: поражение печени (реже поражение почек) при передози Печеночная недостаточность (см.

ровке.

прил. 5);

почечная недостаточность;

2.1.3 НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают аналгезирующими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами (основной представитель — ибупрофен [Примечание:

по оценкам экспертов ВОЗ]). При однократном введении НПВС 8 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

проявляют аналгезирующую активность, сравнимую с таковой па рацетамола. При регулярном приеме полных доз НПВС обладают продолжительным аналгезирующим и противовоспалительным эф фектом, что делает их применение полезным для облегчения продол жительной и хронической боли, связанной с воспалением. Различия в противовоспалительных свойствах разных НПВС не велики, но су щественна разница в индивидуальных реакциях больных на различ ные препараты и в проявлениях побочных эффектов. У ибупрофена меньше побочных эффектов по сравнению с другими НПВС, но его противовоспалительные свойства ниже. Диклофенак и напроксен (не включены в Модельный список ВОЗ) характеризуются умеренно выраженной противовоспалительной активностью при относитель но низкой частоте побочных эффектов (но эта частота выше, чем у ибупрофена). Ибупрофен используется для облегчения слабой— умеренной боли и для снятия боли и воспаления при ревматоидном артрите и юношеском артрите. Он также может быть полезен для облегчения боли в спине неизвестного происхождения и при пов реждении мягких тканей. Ибупрофен применяется для купирования боли у детей. Применять все НПВС следует с особой осторожностью у пожилых, при аллергических расстройствах, во время беременнос ти и кормления грудью. Больным с почечной, сердечной или пече ночной недостаточностью следует назначать как можно меньшие дозы, осуществлять контроль функции почек. НПВС не должны применяться у больных с острой язвой, их желательно не применять у лиц с язвенной болезнью в анамнезе. Желудочно-кишечные по бочные эффекты встречаются наиболее часто и включают тошноту, рвоту, диарею и диспепсию;

сообщалось о реакциях гиперчувстви тельности, включая анафилаксию, бронхоспазм и сыпь, также как и о задержке жидкости.

Показания Ибупрофен* Боль и воспаление при ревмати Таблетки, ибупрофен 200, 400 мг ческих и других костно-мышечных [рекомендованы ВОЗ], 600 мг.

заболеваниях, включая юношеский Драже 200 мг.

артрит;

боль, силой от слабой до Таблетки, покрытые оболочкой, 200, умеренной, включая дисменорею, 400 мг.

головную боль;

боль у детей;

острые Таблетки шипучие 200 мг.

приступы мигрени (раздел 7.1).

Таблетки для рассасывания 200 мг.

Таблетки пролонгированного действия, Противопоказания покрытые оболочкой, 300, 800 мг.

Гиперчувствительность (включая ас Суспензия для приема внутрь 100 мг/ тму, ангионевротический отек, кра мл 50, 60, 100, 120, 150 мл, флаконы пивницу или ринит) к ацетилсали пластиковые.

циловой кислоте или любым другим Гель для наружного применения 5% 20, НПВС;

острая язва верхних отделов 50, 100 г, тубы алюминиевые.

желудочно-кишечного тракта.

Крем для наружного применения 5% 20, 30, 50, 100 г, тубы алюминиевые.

С осторожностью Капсулы 200 мг.

Почечная и печеночная недостаточ ность (см. прил. 4 и 5);

желательно Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • избегать назначения при язвенной Диклофенак болезни в анамнезе;

заболевания Таблетки 25, 50 мг.

сердца;

пожилые;

беременность и Таблетки пролонгированного действия кормление грудью (см. прил. 2 и 3);

100 мг.

дефекты свертывания крови;

аллер Раствор для инъекций 75 мг/3 мл.

гические расстройства;

взаимодейс Гель 1%.

твия: см. прил. 1.

Суппозитории 50 мг.

Дозирование Таблетки, покрытые кишечнораствори мой оболочкой, 12,5, 25, 50, 75, 100 мг.

Боль, силой от легкой до умерен Таблетки, покрытые сахарной оболоч ной, гипертермия, заболевания кос кой, 25, 50, 75, 100 мг.

тно-мышечной системы, внутрь во Таблетки-ретард 100 мг.

время или после еды, взрослым 1,2– Таблетки-ретард, покрытые пленоч 1,8 г в день в 3–4 приема, увеличивая ной оболочкой, 100 мг.

по необходимости до максимальной Таблетки пролонгированного действия дозы 2,4 г в день (3,2 г в день при 75, 150 мг.

воспалительных заболеваниях);

доза Раствор для инъекций (ампулы) 75 мг — 0,6–1,2 г в день может быть доста 2, 3 мл.

точной для поддержания эффекта.

Раствор для внутримышечного введе Ювенильный артрит, внутрь во вре ния 2.5% (ампулы) 3 мл.

мя или после еды, детям массой тела Суппозитории 25, 50, 100 мг.

более 7 кг — 30–40 мг/кг в день в Гель для наружного применения 1% 3–4 приема.

(тубы) 15, 20, 25, 30, 40, 50, 100 г.

Боль у детей (не рекомендуется для Гель для наружного применения 5% детей массой тела менее 7 кг), внутрь (тубы алюминиевые) 50, 100 г.

во время или после еды, 20–40 мг/кг Мазь 1%, 2% (тубы алюминиевые) в день в несколько приемов или 1– 20, 30, 40, 50 г.

года — 50 мг 3–4 раза в день, 3–7 лет — Капли глазные 0,1% (флакон-капель 100 мг 3–4 раза в день, 8–12 лет — ницы пластиковые) 5 мл.

мг 3–4 раза в день.

Капсулы 100 мг.

Побочные эффекты Показания Расстройства желудочно-кишечно Прием внутрь, парентерально, суп го тракта, включая тошноту, диарею, позитории.

диспепсию, желудочно-кишечное Боль и воспаление при ревматических кровотечение;

реакции гиперчувст и других заболеваниях опорно-двига вительности: сыпь, ангионевроти тельного аппарата, включая юношес ческий отек, бронхоспазм;

головная кий артрит, заболевания внесуставных боль, головокружение, нервозность, мягких тканей;

боль, силой от легкой депрессия, сонливость, бессонница, до умеренной, включая дисменорею, вертиго, шум в ушах, светочувстви головную боль, почечную или желчную тельность, гематурия;

задержка жид колику, острые приступы мигрени.

кости (в редких случаях у пожилых вызывает проявления хронической Дозирование сердечной недостаточности), повы Внутрь, не разжевывая, во время шение артериального давления, по или после еды, взрослым 25–50 мг чечная недостаточность;

редко — по 2–3 раза в сутки, максимальная су ражение печени, альвеолит, легочная точная доза 150 мг;

детям старше эозинофилия, панкреатит, наруше 6 лет (только таблетки обычной про ния зрения, мультиформная эритема должительности действия по 25 мг) (синдром Стивенса–Джонсона), ток суточная доза 2 мг/кг. При ювениль сический эпидермальный некролиз ном ревматоидном артрите — до (синдром Лайелла), колит, асептичес 3 мг/кг.

кий менингит.

10 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Диклофенак пролонгированного дейст- диспепсию, желудочно-кишечное кро вия взрослым 100 мг 1 раз в сутки вотечение, язву верхних отделов (при дисменорее и приступах мигре- желудочно-кишечного тракта;

кро ни до 200 мг/сут). вотечение из влагалища, обильные При острых состояниях, для купиро- менструации, кровь в моче, цистит, вания обострения хронического за- частые позывы к мочеиспусканию, болевания — внутримышечно (одно- поражение почек, кожная сыпь, бул кратное введение). Инъекционный лезная сыпь/волдыри, эксфолиатив раствор вводить глубоко внутримы- ный дерматит, мультиформная эри шечно до 7 дней. тема, синдром Стивенса–Джонсона;

Ректально 50 мг 2 раза в сутки или судороги, забывчивость, асептичес 100 мг 1 раз в сутки. Приступ миг- кий менингит, депрессия, психо рени — ректальные свечи 100 мг при тические реакции, периферическая первых признаках приступа. нейропатия;

стенокардия или ее Наружно: обострение, аритмии сердца, носо Мазь 2–4 г 2–3 раза в сутки. Гель вое кровотечение, боль в груди, за 2–4 г 3–4 раза в сутки. стойная сердечная недостаточность Максимальная суточная доза 8 г. или ее обострение, повышение ар Курс лечения 7–14 дней. териального давления;

нарушения со стороны системы кроветворения, Противопоказания агранулоцитоз, анемия, панцитопе Прием внутрь, парентерально, суп- ния, кровоподтеки, гемолитическая позитории. анемия, нейтропения, тромбоцито Гиперчувствительность (в том числе пения;

нарушения со стороны пе к другим НПВП), эрозивно-язвенные чени;

зрения, слуха. Реакции гипер поражения ЖКТ (в фазе обострения), чувствительности: анафилактическая «аспириновая» астма, «аспириновая» или анафилактоидная реакции, ан триада (сочетание бронхиальной аст- гионевротический отек (отек Квин мы, рецидивирующего полипоза носа и ке), зуд, крапивница, бронхоспасти околоносовых пазух и непереносимос- ческая аллергическая реакция, отек ти аскорбиновой кислоты и препара- гортани. Другие: афтозный стоматит, тов пиразолонового ряда), нарушения опухание губ и языка, одышка или кроветворения, беременность, млад- затруднение дыхания.

ший детский возраст, кормление гру- При местном применении: реакция дью. При ректальном применении — в месте аппликации, в том числе геморрой, проктит. контактный дерматит, боль, па рестезии, кожная сыпь, отек, фо С осторожностью точувствительная реакция, а также Индуцируемые острые печеночные гриппоподобный синдром, астма, порфирии, тяжелые нарушения функ- конъюнктивит, глазная боль, гема ции печени и почек, сердечная недо- турия, гипокинезия, инфекция, фа статочность, прием антикоагулянтов. рингит, язвы на коже, сухость кожи, эксфолиации, зуд, боль в животе, Побочные эффекты угри, алопеция, диарея, диспепсия, Расстройства желудочно-кишечно- ринит, боль в шее.

го тракта, включая боли, диарею, 2.2. Опиоидные анальгетики Морфин эффективно купирует умеренную—тяжелую боль, особенно висцерального происхождения;

ответные реакции больных сильно варьируют. Более слабые анальгетики, такие как кодеин, эффектив ны для облегчения легкой—умеренной боли.

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • Морфин остается наиболее ценным анальгетиком для снятия тяже лой боли. Вместе с болеутоляющим эффектом, он также вызывает состояние эйфории и выключение головного мозга;

повторные вве дения могут вызвать зависимость и толерантность, но это не должно быть сдерживающим фактором в купировании боли при смертель ном заболевании (также см. раздел 8.4). Регулярное использование может быть оправдано при боли, не связанной со злокачественным процессом, но для этого необходимо тщательное наблюдение специ алиста. При приеме нормальных доз частыми побочными эффектами являются тошнота, рвота, запор и сонливость;

более высокие дозы угнетают дыхание и вызывают гипотонию.

Кодеин является значительно менее активным опиоидным анальгети ком, чем морфин, и существенно менее способным при нормальном дозировании вызывать побочные эффекты, включая развитие зависи мости. Он эффективен для купирования легкой—умеренной боли, но при длительном применении вызывает тяжелые запоры. В Российской Федерации широко используются тримеперидин и трамадол.

Дозирование Кодеина фосфат* Легкая—умеренная боль, внутрь, взрослым 30–60 мг каждые 4 ч по Лекарственное средство является необходимости до максимальной предметом международного контро дозы 240 мг в день;

детям 1–12 лет — ля в соответствии с Единой конвен 0,5–1 мг/кг каждые 4–6 ч по потреб цией по наркотическим ности.

средствам (1961).

Побочные эффекты В Российской Федерации кодеин ис Тяжелые запоры, особенно при дли пользуется только в составе комбини тельном применении;

сонливость, рованных препаратов.

тошнота, рвота;

затрудненное моче испускание;

спазм мочевыводящих Показания или желчевыводящих путей;

сухость Легкая—умеренная боль;

диарея во рту, головная боль, потливость, (раздел 17.7.2), приступообразный прилив крови к лицу (покраснение).

непродуктивный кашель.

В терапевтических дозах кодеин в существенно меньшей степени, чем Противопоказания морфин, вызывает развитие толе Угнетение дыхания, обструктивные рантности, зависимости, эйфории, заболевания дыхательных путей, ост седации или других побочных эф рые приступы астмы;

риск паралити фектов.

ческой кишечной непроходимости.

Соли морфина* С осторожностью Почечная и печеночная недостаточ Лекарственное средство является ность (см. прил. 4 и 5);

зависимость;

предметом международного контро беременность (см. прил. 2);

кормле ля в соответствии с Единой конвен ние грудью (см. прил. 3);

передози цией по наркотическим ровка: раздел 4.2.2;

взаимодействия:

средствам (1961).

см. прил. 1.

12 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Таблетки, морфина сульфат 10 мг шечно, взрослым 10 мг каждые 4 ч [рекомендованы ВОЗ]. по необходимости (15 мг для паци Капсулы, морфина сульфат 10 мг [ре- ентов с развитой мышечной тканью, комендованы ВОЗ]. с избыточной массой тела);

младен Раствор для приема внутрь, морфина цам до 1 мес 150 мкг/кг, 1–12 мес — гидрохлорид или сульфат 10 мг/5 мл 200 мкг/кг;

детям 1–5 лет — 2,5– [рекомендован ВОЗ]. 5 мг, 6–12 лет — 5–10 мг на введе Инъекции (раствор для инъекций), ние.

морфина сульфат 10 мг/мл, 1 мл ам- Хроническая боль, внутрь, или под пула [рекомендован ВОЗ]. кожно (не подходит для больных с Раствор для инъекций 10 мг/мл 1 мл, отеками), или внутримышечно, 5– ампулы [рекомендован ВОЗ]. мг регулярно каждые 4 ч;

доза может Раствор для инъекций 10 мг/мл 1 мл, быть увеличена при необходимости;

шприц-тюбики. доза для приема внутрь должна быть Таблетки пролонгированного дейс- вдвое больше соответствующей внут твия, покрытые оболочкой, 10, 30, 60, римышечной дозы.

100 мг. Инфаркт миокарда, внутривенно медленно (2 мг/мин), 10 мг с после Показания дующим введением дополнительных Тяжелая боль (острая и хроничес- 5–10 мг по необходимости;

пожилым кая);

инфаркт миокарда, острый и ослабленным пациентам — доза в отек легких;

два раза меньше.

Острый отек легких, внутривенно Противопоказания медленно (2 мг/мин), 5–10 мг.

Острая дыхательная недостаточ Дозы, указанные выше, в ность, острое отравление алкоголем ОБРАТИТЕ равной степени относятся с риском паралитической непрохо ВНИМАНИЕ к сульфату и гидрохлориду димости кишечника;

повышенное морфина.

внутричерепное давление или трав ма головы (препятствует дыханию, а Побочные эффекты также влияет на зрачковый рефлекс, Тошнота, рвота (особенно при пер важный для неврологического обсле вом введении), запор, сонливость, дования);

следует избегать введения сухость во рту, анорексия, спазм мо при феохромоцитоме.

чевыводящих или желчевыводящих С осторожностью путей;

брадикардия, тахикардия, сердцебиение, эйфория, снижен Почечная и печеночная недостаточ ное либидо, сыпь, крапивница, зуд, ность (см. прил. 4 и 5);

пожилым потливость, головная боль, прилив и ослабленным следует использо крови к лицу (покраснение), голово вать пониженные дозы или избегать кружение, постуральная гипотензия, применения;

зависимость (острый гипотермия, галлюцинации, спутан синдром отмены);

гипотиреоз;

судо ность сознания, зависимость, миоз;

рожные расстройства;

уменьшенный более высокие дозы угнетают дыха дыхательный резерв и приступ аст ние и вызывают гипотензию.

мы;

гипотензия;

гипертрофия пред стательной железы;

беременность (см. прил. 2) и кормление грудью Тримеперидин (см. прил. 3);

передозировка: раздел Раствор для инъекций 1%, 2% (ампу 4.2.2;

взаимодействия: см. прил. 1.

лы) 1 мл.

Дозирование Раствор для инъекций 1%, 2% (шприц тюбики) 1 мл.

Острая боль, подкожно (не вводить Таблетки 25 мг.

больным с отеками) или внутримы Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • Показания к применению Трамадол Болевой синдром сильной и умерен Таблетки, капсулы 50 мг.

ной интенсивности, в том числе вос Таблетки, капсулы пролонгированного палительного, травматического и со действия 50, 100, 150, 200 мг.

судистого происхождения;

боль при Таблетки с замедленным высвобожде онкологических заболеваниях, острая нием 100 мг.

левожелудочковая недостаточность, Капли 100 мг 2, 10, 20, 30, 50, 100 мл.

отек легких, кардиогенный шок.

Раствор для инъекций 50 мг 1, 2 мл.

Суппозитории 100 мг.

Дозирование В экстренных случаях, внутривенно, Показания к применению взрослым 10–40 мг (1 мл 1% раство Болевой синдром [сильной (100 мг ра—2 мл 2% раствора). Внутрь 25– однократно) и средней (300 мг/сут) мг. Детям до 2 лет не применять. Де интенсивности, в том числе воспа тям старше 2 лет внутрь или паренте лительного, травматического, сосу рально в зависимости от возраста 3– дистого происхождения];

послеопе мг. Максимальные дозы для взрослых:

рационная боль.

внутрь — разовая 50 мг, суточная — Проведение болезненных диагности 200 мг, парентерально: разовая — ческих или терапевтических мероп мг, суточная — 160 мг.

риятий.

Роды (обезболивание у рожениц и стимуляция), подкожно или внут- Дозирование римышечно 20–40 мг при раскры Внутрь: однократно взрослым и детям тии маточного зева на 3–4 см и при старше 14 лет — 0,05 г с небольшим удовлетворительном состоянии плода.

количеством жидкости или 20 капель Последняя доза за 30–60 мин до ро раствора, или капель для приема доразрешения (во избежание наркоти внутрь, с небольшим количеством ческой депрессии новорожденного).

жидкости или на сахаре. Через 30– мин можно повторить прием в той же Противопоказания дозе, но не более 8 доз в сутки.

Гиперчувствительность, депрессия Таблетки-ретард 0,1–0,2 г каждые 12 ч дыхательного центра, общее исто (0,4 г/сут), у онкологических больных щение, ранний детский (до 2 лет) и допустимы сокращение интервала до пожилой возраст.

6 ч и увеличение суточной дозы.

Ректально: 0,1 г до 4 раз в сутки.

С осторожностью Внутривенно медленно, подкожно Дыхательная недостаточность, пече или внутримышечно: 0,05–0,1 г. Че ночная и/или почечная недостаточ рез 20–30 мин можно продолжить ность, микседема, гипотиреоз, над инфузию со скоростью 12 мг/ч или почечниковая недостаточность, угне дополнительно назначить внутрь.

тение ЦНС, черепно-мозговая травма Суммарная суточная доза 0,4 г.

с психозом, гиперплазия предстатель Детям старше 1 года внутрь, только ной железы, стриктура мочеиспуска капли или парентерально (внутри тельного канала, алкоголизм, пожи венно, внутримышечно, подкож лой возраст. При передозировке — но) 1–2 мг/кг. Суточная доза 4– антидот налоксон (см. раздел 4).

8 мг/кг. 1 капля — 2,5 мг.

При клиренсе креатинина (КК) ме Побочные эффекты нее 30 мл/мин и у больных с пе Угнетение дыхательного центра, го ченочной недостаточностью необ ловокружение, слабость, покрасне ходим 12-часовой интервал между ние лица, холодный пот, сонливость, приемом очередных доз препарата.

тошнота, рвота, лекарственная зави При КК менее 10 мл/мин трамадол симость.

не назначать.

14 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Передозировка применять меньшие дозы или избе гать применения.

Холодный пот, спутанность созна ния, судороги, головокружение, Побочные эффекты сонливость, возбудимость или бес Часто: боли в животе, анорексия, покойство, брадикардия, сужение диспепсия, тошнота, рвота, запоры зрачков — «точечные зрачки», эпи или диарея, астения, стимуляция лептические припадки, замедленное ЦНС, головная боль или головокру или мучительное дыхание, слабость.

жение, ксеростомия, кожная сыпь, Специфический антидот — налок зуд, потоотделение.

сон, при судорогах — диазепам.

Редко: нарушение равновесия, ам Противопоказания незия, когнитивные нарушения, галлюцинации, эпилептические при Гиперчувствительность, острая алко падки, зрительные нарушения, дезо гольная интоксикация, острая инток риентация во времени и пространс сикация снотворными средствами, тве, депрессия, нарушения сна;

анальгетиками или психотропными аллергические реакции, крапивница, препаратами, беременность, корм одышка, ортостатическая гипотен ление грудью (в случае длительного зия, обмороки, тахикардия, вазоди применения), детский возраст (до латация, парестезии, тремор, частое года;

таблетки, капсулы — до 14 лет), мочеиспускание или задержка мочи, прием ингибиторов МАО, тяжелая метеоризм, менопаузальные симпто печеночная и/или почечная недоста мы (приливы).

точность (КК менее 10 мл/мин).

После отмены: тревога, беспокойс С осторожностью тво, раздражительность, тремор, мид риаз, зевота, слабость, боли в теле, Наркомания, спутанность сознания, сердцебиение, лихорадка, ринорея, снижение функции дыхательного чихание, «гусиная кожа», повышен центра, черепно-мозговая гипертен ное потоотделение, потеря аппетита, зия, судорожный синдром (цереб спазмы в желудке, тошнота, рвота, рального генеза). У пожилых и при диарея.

почечной недостаточности следует 2.3. Лекарственные средства для лечения подагры 2.3.1. ОСТРЫЙ ПРИСТУП ПОДАГРЫ Острые приступы подагры обычно купируются высокими дозами НПВС, например, диклофенак (150–200 мг в день в несколько приемов);

ибупрофен, в отличие от других НПВС, обладает более слабыми противовоспалительными свойствами и поэтому менее пригоден для лечения подагры. Салицилаты, включая ацетилсали циловую кислоту, также не могут быть использованы, потому что они могут повысить концентрации уратов в плазме. Колхицин явля ется альтернативой для тех больных, кому противопоказаны НПВС.

Применение его ограничивается токсичностью препарата в высоких дозах. Он не вызывает задержки жидкости и поэтому может приме няться у пациентов с сердечной недостаточностью;

его также можно применять у больных, принимающих антикоагулянты.

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • далее 500 мкг каждые 2–3 ч до ку Колхицин* пирования боли или пока не начнет Таблетки, колхицин 0,5 мг.

ся рвота или диарея;

максимальная Таблетки, покрытые оболочкой, 1 мг.

суммарная доза 6 мг;

курс не следует повторять в течение 3 дней.

Показания Предотвращение развития присту Острый приступ подагры;

кратко пов подагры в начале лечения ал временная профилактика в начале лопуринолом, внутрь, взрослым лечения аллопуринолом.

мкг 2–3 раза в день в течение, как минимум, 1 мес после коррекции ги Противопоказания перурикемии.

Беременность (см. прил. 2).

Побочные эффекты С осторожностью Тошнота, рвота, боль в животе;

из Пожилой возраст;

желудочно-кишеч быточные дозы могут вызвать тяже ные заболевания;

сердечная недоста лую диарею, желудочно-кишечное точность;

печеночная недостаточность;

кровотечение, сыпь, нарушение фун почечная недостаточность (см. прил. 4);

кции почек и печени;

редко — пери кормление грудью (см. прил. 3);

ферический неврит, миопатия, ало взаимодействия: см. прил. 1.

пеция, подавление сперматогенеза;

при длительном применении — мие Дозирование лосупрессия.

Острый приступ подагры, внутрь, взрослым первоначально 0,5–1 мг, 2.3.2. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОДАГРА Для длительного лечения подагры больных с частыми приступами может использоваться аллопуринол, ингибитор ксантиновой окси дазы (ксантиноксидазы), для снижения продукции мочевой кисло ты. Он не должен применяться для купирования острого приступа, поскольку может продлить его на неопределенный срок. Лечение хронической подагры не следует начинать, пока острый приступ полностью не купирован, для чего обычно требуется 2–3 нед. Нача ло лечения аллопуринолом может вызвать острый приступ, поэтому колхицин или подходящий НПВС следует использовать в качест ве профилактики в течение как минимум 1 мес после коррекции гиперурикемии. Если при лечении хронической подагры случится острый приступ, лечение аллопуринолом следует продолжить в той же дозе, а острый приступ следует купировать отдельно. Лечение хронической подагры необходимо продолжать неопределенно дли тельно, для предотвращения дальнейших приступов.

16 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Аллопуринол* Следует переждать 2–3 нед после полного купирования Таблетки, аллопуринол 100 мг [реко острого приступа и мендованы ВОЗ], 300 мг.

назначить дополнительно Показания колхицин или подходящее Профилактика подагры;

профилак- ОБРАТИТЕ НПВС (не ибупрофен и не тика гиперурикемии, связанной с ВНИМАНИЕ салицилат) с момента начала химиотерапией злокачественных но лечения аллопуринолом и вообразований.

продолжать прием колхицина или НПВС как минимум Противопоказания в течение 1 мес поле Острый приступ подагры;

если слу коррекции гиперурикемии.

чился острый приступ во время лече ния аллопуринолом, профилактику Профилактика гиперурикемии, внутрь, подагры следует продолжить, а при взрослым поддерживающая доза та ступ купировать отдельно.

кая же, как при подагре, титрованная по ответу, начинать за 24 ч до прове С осторожностью дения химиотерапии и продолжать в Следует обеспечить достаточное пот течение 7–10 дней после ее заверше ребление жидкости — 2–3 литра в ния;

детям до 15 лет 10–20 мг/кг в день;

беременность и кормление день (максимально 400 мг в день).

грудью (см. прил. 2 и 3);

почечная и печеночная недостаточность (см.

Побочные эффекты прил. 4 и 5);

прекратить лечение Сыпь (см. «С осторожностью» выше), при появлении сыпи;

возобновить реакции гиперчувствительности встре лечение, если сыпь легкая, но не чаются редко и включают повыше медленно прекратить при вторичном ние температуры, лимфаденопатию, появлении сыпи;

взаимодействия:

боль в суставах, эозинофилию, муль см. прил. 1.

тиформную эритему (синдром Сти венса–Джонсона), или токсический Дозирование эпидермальный некролиз, васкулит, Профилактика подагры, внутрь, гепатит, почечная недостаточность и взрослым первоначально 100 мг очень редко: судорожные припадки;

в день единой дозой, желательно желудочно-кишечные расстройства;

после еды, затем дозу отрегулиро недомогание, головная боль, верти вать в соответствии с концентра го, головокружение, нарушения зре цией мочевой кислоты в плазме ния и вкуса, гипертензия, алопеция, или моче;

обычная доза для под гепатотоксический эффект, парес держивающей терапии при легких тезии, невропатии, гинекомастия, состояниях 100–200 мг в день, при нарушения со стороны крови (вклю умеренно тяжелых состояниях — чая лейкопению, тромбоцитопению, 300–600 мг в день, при тяжелых со гемолитическую и апластическую стояниях — 700–900 мг в день;

дозы анемию).

свыше 300 мг должны приниматься в несколько приемов.

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 2.4. Болезньмодифицирующие антиревматические средства — базисные средства Процесс деструкции хрящей и костей, который происходит при ревматоидном артрите и других хронических воспалительных забо леваниях суставов (псориатический артрит, анкилозирующий спон дилоартрит), может быть подавлен при применении группы препа ратов, известных как болезньмодифицирующие антиревматические средства (БМАРС). БМАРС включают противомалярийные препа раты (хлорохин, гидроксихлорохин), пеницилламин, сульфасалазин, иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат) и препараты золота.

Лечение должно быть начато на ранних стадиях развития заболе вания, до того, как начнется деструкция сустава. Лечение обычно начинают с НПВС, пока диагноз не определен и течение болезни не предсказуемо. Принципиально важны для прогноза ранняя диагнос тика заболевания и соответственно раннее начало лечения базисны ми препаратами. Так, лечение БМАРС при ревматоидном артрите должно быть начато в течение первых 2 мес от дебюта. БМАРС не дают мгновенного улучшения: для достижения полного ответа тре буется 4–6 мес лечения. Их длительное применение ограничивается токсичностью и снижением эффективности. Если один препарат не приводит к объективному улучшению в течение 6 мес, его при менение следует прекратить и заменить другим БМАРС. При при менении БМАРС часто развиваются побочные эффекты, которые могут быть опасны для жизни;

тщательное наблюдение необходи мо для предотвращения развития тяжелых токсических эффектов.

Расстройства со стороны крови (подавление костного мозга) могут развиться во время лечения многими БМАРС;

подсчет форменных элементов крови должен производиться до и во время лечения, а пациентам следует советовать незамедлительно сообщать медперсо налу о любых необъяснимых симптомах, например, кровотечениях, синяках, геморрагической сыпи, инфекциях, боли в горле или тем пературе. Существует мнение о большей эффективности примене ния комбинации нескольких БМАРС, чем одного препарата, одна ко проблемой может стать их высокая токсичность;

независимо от того, как применяются препараты, по одному или в комбинации, их должен назначать ревматолог для обеспечения максимально эффек тивного и безопасного применения. Кроме ревматоидного артрита, БМАРС применяются при псориатическом артрите (метотрексат) и анкилозирующем спондилоартрите или болезни Бехтерева (сульфа салазин, метотрексат).

Противомалярийные препараты хлорохин или гидроксихлорохин менее эффективны, чем большинство БМАРС, но, поскольку они обычно лучше переносятся, их предпочитают для лечения легкого ревматоидного артрита. Хлорохин и гидроксихлорохин не должны 18 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

применяться для лечения псориатического артрита. До и во время лечения необходимо проводить офтальмологическое обследование в связи с риском развития ретинопатии при длительном примене нии.

Сульфасалазин оказывает благоприятный противовоспалительный эффект и некоторыми ревматологами рассматривается как БМАРС первого ряда, однако его плохо переносят 25% больных. Побочные эффекты включают подавление костного мозга, гепатотоксический эффект, кожные реакции и расстройства желудочно-кишечного тракта.

Метотрексат, иммунодепрессант, рассматривается в качестве БМАРС первого ряда;

в низких дозах применяется для лечения ревматоидного артрита, хорошо переносится, но риск развития на рушения кроветворения (подавление костного мозга) и эффектов печеночной и легочной токсичности сохраняется. Другие иммуно депрессанты, включая азатиоприн, обычно используются только у больных с тяжелым течением, которым не помогли другие БМАРС, особенно больным с внесуставными проявлениями, например, вас кулитом. Иммунодепрессанты применяются при псориатическом артрите. Побочные эффекты включают расстройства со стороны крови, алопецию, тошноту и рвоту.

Пеницилламин не является препаратом первого рядя, его примене ние ограничивается высокой частотой развития побочных эффек тов, включающих нарушения кроветворения (подавление костного мозга), протеинурию и сыпь.

Кортикостероиды (раздел 18.1) — мощные противовоспалительные средства, однако их роль в лечении ревматоидного артрита остает ся противоречивой. Польза этих препаратов ограничена побочны ми эффектами, их применение должно проводиться под контролем специалистов. Кортикостероидные препараты обычно применяются у больных с тяжелым течением, которые резистентны к другим ан тиревматическим средствам, или в случаях с тяжелыми внесустав ными проявлениями, такими как васкулит. Кортикостероиды так же используются для контроля активности болезни на начальном этапе применения БМАРС. Хотя с применением кортикостерои дов часто связывают потерю костной ткани, этот эффект является дозозависимым. Так, недавние исследования показали, что низкие дозы кортикостероидов, принимаемые в первые 2 года для лече ния умеренного—тяжелого ревматоидного артрита, могут снизить скорость разрушения сустава. Следует использовать минимальную эффективную дозу: преднизолон 7,5 мг в день внутрь до подавле ния активности воспаления, при завершении лечения дозу следует снижать медленно, для избежания возможных побочных эффектов, связанных с длительным применением. Сравнительно высокие дозы кортикостероидов могут быть необходимы для контроля васкулита в сочетании с циклофосфамидом.

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • препарата, включают недомогание, Азатиоприн* головокружение, рвоту, диарею, ли Азатиоприн — иммуносупрессант, хорадку, ознобы, мышечную боль, не является препаратом первого ряда боль в суставах, сыпь, гипотензию и при лечении хронических воспали интерстициальный нефрит;

дозоза тельных заболеваний суставов.

висимое угнетение костного мозга;

Таблетки, азатиоприн 50 мг [реко печеночную недостаточность, холес мендованы ВОЗ].

татическую желтуху, выпадение волос и повышенную предрасположенность Показания к инфекциям, колит у больных, при Случаи заболевания ревматоидным нимающих кортикостероиды;

тошно артритом, резистентные к лечению ту;

редко — панкреатит и пневмонит;

другими БМАРС;

псориатический заболевание вен печени;

герпес zoster артрит;

отторжение трансплантата (опоясывающий лишай).

(раздел 8.1);

воспалительные заболе Хлорохина соли* (хлорохин, вания кишечника (раздел 17.4).

гидроксихлорохин) Противопоказания Гидроксихлорохин:

Гиперчувствительность к азатиопри Таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг.

ну или меркаптопурину.

Хлорохин:

Таблетки 250 мг.

С осторожностью Мониторинг в ходе лечения обяза- Показания тельно включает подсчет форменных Ревматоидный артрит (включая юве элементов крови;

печеночная недоста нильный артрит);

малярия (раздел 6.4.3).

точность (см. прил. 5);

почечная не Противопоказания достаточность (см. прил. 4);

пожилые (снижение дозы);

беременность (см.

Псориатический артрит.

прил. 2);

кормление грудью (см. прил.

С осторожностью 3);

взаимодействия: см. прил. 1.

Угнетение костного мозга: следует Во время лечения следует монитори предупредить больных о необходи ровать зрительную функцию;

следует мости немедленно сообщать медпер предупредить больных о необходимос соналу о любых признаках и сим ти немедленно сообщать медперсона птомах угнетения костного мозга, лу о любых непонятных нарушениях например, синяки и кровотечения, зрения;

печеночная недостаточность;

геморрагическая сыпь, инфекции, почечная недостаточность (см. прил.

боль в горле или ангина.

4);

беременность и кормление грудью (см. прил. 2 и 3);

неврологические Дозирование расстройства, включая эпилепсию;

Назначается специалистом.

тяжелые желудочно-кишечные рас Ревматоидный артрит, внутрь, пер стройства;

недостаточность глюко воначально 1,5–2,5 мг/кг в день в зо-6-фосфатдегидрогеназы;

пожилой несколько приемов, регулируя дозу в возраст;

может обострить псориаз и соответствии с эффектом;

поддержи миастению;

порфирия;

взаимодейс вающая терапия 1–3 мг/кг в день;

твия: см. прил. 1.

следует оценить возможность прекра щения введения препарата при от- Дозирование сутствии улучшения в течение 3 мес.

Назначается специалистом.

Ревматоидный артрит, внутрь, взрос Побочные эффекты лым гидроксихлорохин по 200 мг Реакции гиперчувствительности, тре 2 раза в день или хлорохин 250 мг бующие немедленного и оконча 1 раз в день;

детям до 3 мг/кг в тельного прекращения применения день.

20 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Побочные эффекты С осторожностью Желудочно-кишечные расстройства, го- Во время лечения следует проводить:

ловная боль, кожные реакции (сыпь, подсчет форменных элементов крови, геморрагическая сыпь);

реже: изме- оценку функций печени и почек. По нения на ЭКГ, судороги, нарушения чечная и печеночная недостаточность зрения, поражение сетчатки, керато- (при тяжелой следует избегать, также патия, ототоксический эффект, депиг- см. прил. 4 и 5);

при развитии острых ментация волос, алопеция, измене- инфекций следует снизить дозу или ние физиологической окраски кожи, прекратить применение;

женщинам и ногтей и слизистых оболочек;

редко: мужчинам — контрацепция во время расстройства со стороны крови лечения и в течение, как минимум, (включая тромбоцитопению, агра- мес после него;

язвенная болезнь, яз нулоцитоз, апластическую анемию);

венный колит, диарея, язвенный сто расстройства психики (включая эмо- матит;

следует советовать больным циональные нарушения, психозы), избегать самолечения салицилатами миопатии (включая кардиомиопатию или другими НПВС;

больные рев и нейромиопатию), острые генера- матоидным артритом должны сооб лизованные экзантематозные пусту- щать медперсоналу о развитии каш лезные высыпания, эксфолиативный ля или одышки;

взаимодействия: см.

дерматит, мультиформная эритема прил. 1.

(синдром Стивенса–Джонсона) и по- Угнетение костного мозга: следует ражение печени;

важно: аритмии и предупредить больных о необходи судороги при передозировке. мости немедленно сообщать медпер соналу о любых признаках и сим Метотрексат* птомах угнетения костного мозга, Метотрексат — средство первого ряда например, синяки и кровотечения, для лечения ревматоидного артрита. геморрагическая сыпь, инфекции, Таблетки, метотрексат 2,5 мг [реко- боль в горле или ангина.

мендованы ВОЗ].

Дозирование Таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг.

Применение в химиотерапии неоп- Назначается специалистом.

ластических процессов: Ревматоидный артрит, внутрь, взрос Концентрат для приготовления рас- лым 7,5 мг 1 раз в неделю (единой твора для инъекций 10 мг/мл 2, 5 мл;

дозой или в 3 приема по 2,5 мг с 25 мг/мл 2 мл, флаконы;

100 мг/мл интервалами в 12 ч), регулируя в 5, 10, 50 мл. зависимости от ответной реакции;

Раствор для инъекций 2,5 и 5 мг/мл 1, максимальная суммарная доза 15 мг 2, 3, 5 мл, флаконы. (иногда 20 мг) в неделю.

Лиофилизат для приготовления рас- ВАЖНО: дозы — прием однократно в твора для инъекций 5, 10, 50, 100, 500, неделю, поэтому необходим тщатель 1000 мг, флаконы. ный контроль назначения правильной Лиофилизат для приготовления рас- дозы.

твора для инъекций 50, 100 мг, ампу Побочные эффекты лы 3 мл, флаконы 5 мл.

Угнетение костного мозга, пораже Показания ния печени, токсическое влияние Ревматоидный артрит, псориатичес- на легкие;

желудочно-кишечные кий артрит;

злокачественные заболе- расстройства — при развитии стома вания (раздел 8.2). тита и диареи, прекратить лечение;

почечная недостаточность, кожные Противопоказания реакции, алопеция, остеопороз, боль Беременность и кормление грудью в суставах, мышечная боль, раздра (см. прил. 2 и 3);

синдромы имму- жение глаз, развитие диабета.

нодефицита.

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 1,5 г в день;

пожилым первоначально Пеницилламин* до 125 мг в день до еды в течение 1 мес, Пеницилламин — вспомогательное увеличивая с интервалами не менее, средство для лечения ревматоидного чем 4 нед;

максимум 1 г в день;

детям артрита.

8–12 лет первоначально 2,5–5 мг/кг в Капсулы, пеницилламин 250 мг [ре день, постепенно увеличивая до дости комендованы ВОЗ].

жения обычной поддерживающей дозы Таблетки, пеницилламин 250 мг [ре 15–20 мг/кг в день с интервалами 4 нед комендованы ВОЗ].

в течение 3–6 мес.

Таблетки, покрытые оболочкой, Побочные эффекты мг [рекомендованы ВОЗ].

Капсулы 150 мг.

Первоначально тошнота (при приеме до еды или перед сном;

если дозу уве Показания к применению личивать постепенно, тошнота пред Ревматоидный артрит, при неэффек ставляет меньшую проблему), ано тивности или непереносимости ме рексия, лихорадка;

потеря вкуса (не тотрексата;

отравление солями тяже рекомендуется принимать минераль лых металлов, например, ртути, меди ные добавки);

расстройства со сто или свинца и др. (раздел 4.2.5).

роны крови, включая тромбоцитопе нию, нейтропению, агранулоцитоз и Противопоказания апластическую анемию, протеинурия, Гиперчувствительность;

синдром Шег редко: гематурия (прекратить приме рена.

нение немедленно);

также имеются сообщения о следующих проявлени С осторожностью ях: гемолитическая анемия, почечный Во время лечения следует регулярно синдром, синдром системной красной проводить подсчет форменных эле волчанки, синдром миастении, поли ментов крови и анализ мочи;

почеч миозит (реже с поражением сердца), ная недостаточность (см. прил. 4);

дерматомиозит, язвы ротовой полос беременность (см. прил. 2);

следует ти, стоматит, алопеция, бронхиолит избегать одновременного лечения и пневмонит, пузырчатка, гломеруло препаратами золота, хлорохином или нефрит (синдром Гудпасчера) и муль иммунодепрессантами;

следует избе тиформная эритема (синдром Сти гать приема внутрь препаратов железа венса–Джонсона);

отмечены случаи за 2 ч до приема пеницилламина;

увеличения молочных желез у муж взаимодействия: см. прил. 1.

чин и женщин;

сыпь (ранняя сыпь Угнетение костного мозга: следует исчезает после прекращения лечения предупредить больных о необходимос — следует возобновить лечение с по ти немедленно сообщать медперсона ниженных доз и увеличивать дозу пос лу о любых признаках и симптомах тепенно;

поздняя сыпь — более стой угнетения костного мозга, например, кая — следует либо уменьшить дозу, синяки и кровотечения, геморраги либо прекратить лечение).

ческая сыпь, инфекции, боль в горле Сульфасалазин* или ангина.

Сульфасалазин — вспомогательное Дозирование средство для лечения ревматоидного Назначается специалистом.

артрита.

Ревматоидный артрит, внутрь, взрос Таблетки с кишечнорастворимым по лым первоначально 125–250 мг в день крытием (таблетки, устойчивые в до еды в течение 1 мес, увеличивая кислой среде желудка), сульфасала одинаковыми дозами с интервалами не зин 500 мг [рекомендованы ВОЗ].

менее, чем 4 нед до достижения обыч Таблетки, покрытые кишечнораство ной поддерживающей дозы 500–750 мг римой оболочкой, 500 мг [рекомендо в день в несколько приемов;

максимум ваны ВОЗ].

22 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Показания Дозирование Ревматоидный артрит при неэф- Назначается специалистом.

фективности или непереносимос- Ревматоидный артрит, внутрь, в виде ти метотрексата, анкилозирующий таблеток, устойчивых в кислой среде спондилоартрит;

язвенный колит и желудка, взрослым первоначально болезнь Крона (раздел 17.4). 500–1000 мг/сут до стихания симпто мов. Поддерживающая доза 1,5–2, Противопоказания г/сут. Детям 5–7 лет — 250–600 мг Гиперчувствительность к салицила- 3–6 раз в сутки, старше 7 лет — там и сульфаниламидным препара- мг 3–6 раз в сутки.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.