WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 20 |

«в 2 томах Под редакцией академика РАМН Москва "Медицина" 1999 ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999 УДК 616.89(035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2/А.С.Тиганов, Р 84 ...»

-- [ Страница 5 ] --

Синдром речедвигательного возбуждения обычно наблюдается при тяже лой черепно-мозговой травме с внутричерепными кровоизлияниями. Ранее спокойные, чуть даже вялые больные становятся беспокойными, мечутся, стискивают руками голову, жалуясь на нарастающую головную боль;

на лице — выражение страдания. Если такое возбуждение постепенно ослабе вает и наступает угнетение сознания (вплоть до комы), то это обычно свидетельствует о нарастании объема внутричерепного кровоизлияния.

Синдромы помрачения сознания при черепно-мозговой травме встреча ются относительно редко, преимущественно у больных зрелого возраста, редко — у пожилых и отсутствуют у стариков и детей первых лет жизни. Но тем не менее они встречаются при травме всех степеней тяжести, особенно с ушибом мозга и внутричерепными кровоизлияниями. Иногда такие син дромы возникают пароксизмально. Клинические особенности определяются стороной и локализацией очага повреждения мозга. Они более разнообразны у больных с повреждением правого полушария. В этих случаях встречаются онейроид, состояния дереализации и деперсонализации и др. Меньшая их вариабельность отмечается при поражении левого полушария (преимущест венно разные варианты сумеречных состояний сознания и делирий).

Онейроид характеризуется переживаниями нереального мира и сенсо моторной диссоциацией. При обилии чувственных представлений больной обездвижен, лицо застывшее, при этом его выражение редко соответствует содержанию болезненных переживаний. При черепно-мозговой травме онейроид обычно бывает кратковременным и больной быстро возвращается в мир реальных событий. После этого он способен подробно рассказать о пережитом. Онейроидное помрачение сознания наблюдается при черепно мозговой травме редко. Обычно оно возникает у пациентов с хорошо вос становленной психической деятельностью в промежуточном или даже в отдаленном периоде травмы.

состояния выражаются в изме ненном восприятии мира и собственного "Я". Изменяются окраска (напри мер, "мир делается более зеленым"), пространственные характеристики мира и течение времени. Плоское может представиться больному объемным, и наоборот: объемное воспринимается плоским;

неподвижное — двигаю щимся. Подобные состояния в психопатологии черепно-мозговой травмы редки и, так же как онейроид, преимущественно отмечаются при почти полном восстановлении психической деятельности.

"Вспышка пережитого в своеобразное состояние, когда больной, переставая воспринимать реальную действительность, как бы воз вращается в прошлую жизнь. В его сознании оживляются и будто повторно переживаются события отдаленного периода (подросткового и юношеского возраста и т.п.). Больной идентифицирует себя не с настоящим самим собой, а с тем, каким был во внезапно ожившем отрезке его прошлой жизни.

В таких состояниях некоторые больные продолжают воспринимать и внешние события. Можно поэтому сказать о своего рода двухколейности сознания, когда один ряд переживаний — это прошлые события, образы и события которых оживляются в той точной последовательности, в какой они происходили, второй — продолжающееся восприятие реального сейчас внешнего мира. Этот феномен, как и предыдущие, при травме очень редок.

Сумеречное состояние сознания характеризуется внезапными началом и завершением, сохранностью последовательной психомоторной деятельности и невозможностью корригирующего воздействия окружающих на поведение больного. На период этого состояния у больного наступает полная амнезия.

Сумеречное изменение сознания наблюдается во всех периодах черепно мозговой травмы, преимущественно при травме с очаговым повреждением передних отделов левого полушария мозга.

Делирий при черепно-мозговой травме характеризуется наплывами па рейдолических иллюзий (ошибочных зрительных, слуховых и иных воспри ятий реальных событий и предметов) и сценоподобными зрительными гал люцинациями;

возможны слуховые и осязательные галлюцинации. Послед ними определяется эмоциональное и двигательное поведение больного.

Делирий может возникать при травме любой степени тяжести. Наиболее часто наблюдается у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, на день после черепно-мозговой травмы на фоне вынужденного воздер жания от алкоголя. Достаточно часто при травме развивается и мусситирую щий (бормочущий), например профессиональный, делирий, когда больные, будучи дезориентированными, представляют себя находящимися в привыч ной рабочей обстановке (они как бы подметают пол, стирают и т.д.).

Характерны двигательное беспокойство, тремор, симптом обирания.

Транзиторная глобальная амнезия может быть одним из первых клини ческих проявлений легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмы.

Больные забывают все, включая собственное имя, возраст, место работы, место жительства, социальный и семейный статус, а также время и место нахождения. Это и определило наличие слова "глобальная" в обозначении данного синдрома. Следующий главный признак — транзиторность, что также отражено в названии. Истинной транзиторной глобальной называют амнезию, продолжающуюся до 24 ч. Она наступает иногда после короткой (на секунды — минуты) комы, отмечается при сотрясении, ушибах мозга легкой и средней степени тяжести.

В момент наибольшей выраженности синдрома больные абсолютно беспомощны, недоумевающе повторяют: "Кто я? Где я? Что со мной случи лось?". Эти вопросы обращены ко всем окружающим: людям, оказавшимся на месте происшествия, врачам скорой помощи, везущим их в лечебное учреж дение, персоналу отделения и др. Приведем одно из типичных наблюдений.

Б-ная 24 лет, преподаватель музыки, была сбита машиной, получив легкий ушиб левого полушария мозга. Сразу потеряла сознание. Через мин открыла глаза, хотела что-то сказать, но получилось "мычание". Отдельные слова могла произно сить только через мин. Сначала слова искажала. Через 25—30 мин речь стала нормальной. С недоумением спросила у врача скорой помощи: "Кто я... что со мной случилось? Кто здесь стоит и кто Вы?". Через 30 мин у больной восстановились все знания о ее прошлом. Не помнила о случившейся травме. Ее воспоминания преры вались на том, как она бежала, чтобы успеть "дойти до середины улицы". В течение 2 последующих дней в клинике состояние больной квалифицировалось как гипома ниакальное: веселое настроение, живая и выразительная мимика;

быстро и много говорила, шутила. Это состояние проявлялось на фоне симптомов активации ство ловых структур: частые мигательные движения, защитный рефлекс при вызывании роговичных рефлексов, усиление оральной активности, миоклонии лицевых мышц, диссоциация сухожильных рефлексов по оси тела. В последующем отмечалось асте ническое состояние.

СИНДРОМЫ АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ Эмоциональные (как и личностные) особенности больных после черепно мозговой травмы, особенно сопровождавшейся длительной комой, оказы ваются обедненными, суженными, исчезает свойственное больным в пре морбиде разнообразие эмоциональных переживаний и искажается их бипо лярность. Преобладает благодушный фон настроения. И вместе с тем могут появляться новые для больного аффекты — злобы и гнева, сопровождаю щиеся агрессивностью. Но и эти проявления можно считать прогностически благоприятными, ибо они приходят на смену безэмоциональности. Прояв ления эмоциональных нарушений зависят от преимущественного повреж дения разных отделов мозга. Наиболее грубые изменения эмоциональной сферы наблюдаются при ушибах и гематомах лобных отделов полушарий мозга. Биполярность аффекта отмечается при поражении правого полу шария.

Эмоциональный паралич в синдроме аспонтанности наблюдается при тя желой черепно-мозговой травме с внутримозговыми кровоизлияниями в левую лобную область. Он характеризуется отсутствием спонтанных побуж дений к любой форме психической деятельности. Чтобы побудить больного к деятельности и удержать ее, необходима постоянная стимуляция. Будучи же предоставленными самим себе, больные ко всему безразличны, не про износят ни слова по собственной инициативе, ничего не делают;

могут мочиться в постели и лежать в ней, не прося близких сменить белье и не смущаясь случившимся.

Этот синдром может продолжаться недели и месяцы. При благоприят ном его развитии вначале становится возможным несколько активизировать больного и побудить его к общению. Односложные ответы больного посте пенно становятся более развернутыми, со временем проявляется и первая эмоциональная реакция — обычно это раздражение в ответ на настойчивые расспросы врача или близких. Эпизоды раздражения затем учащаются, уд линяются. После этого появляется и реакция смущения (если, например, застают больного в постели мокрым). Он уже по собственной инициативе обращается к персоналу, близким с той или иной просьбой. Ранее малопо движный, он становится живее и многообразнее в двигательном поведении в пределах постели, поворачивается, чтобы принять удобную позу, берет с тумбочки кружку с водой, сам ест. Затем он предпринимает первые попытки встать, одеться, при легких стимуляциях включается во все более разнооб разные формы деятельности (просмотр телевизионных передач, общение с окружающими;

в дальнейшем — чтение книг). Периоды активного поведе ния удлиняются. Появляется редкая улыбка на фоне безразличия, приступов раздражения или злобы.

Синдром эйфории с расторможенностью особенно часто наблюдается при ушибах лобно-базальных отделов мозга. Он непродолжителен после кратковременной утраты сознания (на несколько минут) и может быть затянутым, если наблюдается на этапе восстановления после длительной комы. Для этого синдрома характерна эйфория с беспечностью, психичес кой и двигательной расторможенностью, анозогнозией. Больные подвижны, многоречивы, смеются, шутят. Не соблюдают чувства дистанции при беседах с врачами. За кажущейся деловитостью лежит грубое снижение психической деятельности без дифференцированных эмоций и целенаправленности по ведения. Этот синдром обычно полностью обратим с появлением осознания болезненности своего состояния и поведения. В переходный к норме период могут быть раздражительность и гневливость.

Синдром гневливой мании обычно наблюдается при двустороннем пора жении (ушибах) лобно-височных отделов. Он характеризуется сочетанием эйфории с приступообразными аффектами гнева, злобы с агрессивностью, несоблюдением постельного режима (больные пытаются встать, часто вста ют, ходят нагими по палате). Наиболее выражен у больных зрелого возраста в остром периоде черепно-мозговой травмы. Продолжается несколько дней или недель. После его исчезновения больные обычно остаются "упрощен ными" в эмоционально-личностных проявлениях.

Дисфорический синдром характеризует отдаленный период черепно-моз говой травмы, отличаясь фазностью течения и напряженным тоскливо-злоб ным аффектом. Периоды дисфории обычно кратковременны: от нескольких часов до нескольких дней, возможно вечернее ухудшение настроения.

синдром в нейротравматологии наблюдается редко.

Он может развиваться в остром периоде сотрясения мозга или в отдаленном периоде травмы (ушиб, гематома в задних отделах правого полушария мозга). Наиболее ярко он протекает после восстановления кратковременно утраченного (на 2—5 мин) сознания. Гипомания в этих случаях кратковре менна, однако удалось установить, что она проявляется (по данным ЭЭГ) на фоне признаков активации стволовых структур.

Тоскливая депрессия типична для промежуточных и отдаленных перио дов ушиба правого полушария (височного отдела) легкой или средней тя жести. Она характеризуется тоской, замедлением речи и двигательных ре акций;

часто сочетается с нарушениями памяти, внимания и астенией.

Тревожная депрессия возникает обычно у правшей зрелого возраста при легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травме (чаще при ушибах височ ного отдела левого полушария), характеризуясь тревогой, двигательным бес покойством (иногда до степени возбуждения), нетерпеливостью, тревожны ми высказываниями, отражающими опасения, что с больными или их близ кими что-то случится. Больные мечутся, вздыхают, охают, растерянно ози раются по сторонам. Эта депрессия может сочетаться с легкими нарушения ми речи, особенно ее понимания.

Депрессия апатическая отмечается при травмах с преимущественным поражением (ушибом) передних отделов полушарий. Она отличается безраз личием с оттенком грусти. Больные пассивны, однотонны, не обнаруживают интереса к окружающим, самим себе, общению с врачом;

резко снижены побуждения к любой форме деятельности. При самых разных ситуациях в окружении больного он остается одинаковым — вялым, безразличным, без участным.

ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ Развитие этих синдромов возможно во всех периодах и при всех видах черепно-мозговой травмы. Они могут быть кратковременными и затянуты ми. Если утрата сознания при относительно легкой травме была кратковре менной, то такие синдромы могут быть и единственным проявлением бо лезни.

Астенический синдром характеризуется типичной для него повышенной утомляемостью и истощаемостью, ослаблением или даже преходящей утра той способности к продолжительному умственному и физическому напря жению. Он занимает ведущее место в клинической картине во всех периодах черепно-мозговой травмы. При сотрясении и ушибах мозга легкой и средней тяжести выделяются простой и сложный синдромы астении, в рамках каж дого из них — гипостенический и варианты [Князева 1988].

В остром периоде наиболее часто наблюдается сложный астенический синдром. Собственно астенические явления (общая слабость, утомляемость, истощаемость, вялость, дневная сонливость, адинамия) сочетаются с голов ными болями, головокружением, тошнотой, речевыми и мнестическими затруднениями. В более "чистом виде" астенический синдром выступает в отдаленном периоде, выражаясь в простой астении — психической и физи ческой истощаемости, резком снижении эффективности психической дея тельности, нарушении сна (бессонница, прерывистый сон, резкое учащение сновидений — "цветных", "кошмарных"). У пожилых больных может быть нарушен цикл сон — бодрствование, когда ночной и дневной сон перемежа ется с периодами вялого бодрствования.

Гипостенический вариант астении может проявиться сразу после вы хода из кратковременной комы. При этом преобладают ощущения слабости, вялости, а также резко повышенная утомляемость, истощаемость, дневная сонливость. Гиперстенический вариант астении отличается от гипостени ческого повышенной раздражительностью, аффективной лабильностью, ги перестезией, выступающими на фоне истинно астенических признаков. Он проявляется чаще в промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозго вой травмы. Динамика астенического синдрома благоприятна, когда слож ный его тип сменяется простым, а гипостенический вариант — гиперстени ческим.

Обсессивно-фобический синдром характеризуется сочетанием навязчивос тей и страха. Навязчивыми могут быть мысли, желания, чувства, влечения, действия, сомнения. Больной понимает болезненность навязчивых состоя ний, относится к ним критически, но неспособен по собственной воле освободиться от них. Могут быть навязчивые страхи улиц, больших площа дей, закрытых помещений и т.д.

Навязчивости могут входить и в структуру более сложных психопато логических симптомокомплексов, особенно в отдаленном периоде тяжелой травмы.

Истероподобные синдромы в остром периоде черепно-мозговой травмы бывают редко. Речь идет прежде всего о псевдодеменции при травме легкой и средней тяжести. Такая псевдодеменция выражается нелепым поведением, дурашливостью, кажущейся бестолковостью, неустойчивостью настроения и его зависимостью от конкретной ситуации (особенно касающейся состояния больного), элементами демонстративного поведения и т.д. Но истероподоб ное поведение без псевдодеменции может наблюдаться и в отдаленном периоде травмы, особенно в связи с определенными ситуациями (например, требующими реализации рентных и иных выгодных для пациента устано вок).

Псевдологический синдром часто встречался после травмы в годы войны, особенно при ушибах мозга [Лещинский А.Л., 1948]. Он характеризуется сочетанием благодушного или даже эйфоричного настроения с многоречи востью, склонностью ко лжи, хвастовству — преувеличению собственной роли, своего общественного положения и личных качеств. В преморбиде — своеобразная психическая незрелость, инфантильная эмоциональность, вну шаемость.

Паранойяльный синдром развивается редко и, как правило, в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы любой степени тяжести, чаще — легкой или средней, с ушибами или внутричерепными кровоизлияниями. Прояв ления его в этих случаях не имеют каких-либо отличий от описанных в психиатрии. Можно лишь отметить, что он сопровождается активацией стволовых структур (гиперрефлексия экспериментального нистагма, двусто роннее повышение сухожильных рефлексов).

Ипохондрический синдром наблюдается обычно в отдаленном периоде у больных с преморбидно-усиленным вниманием к своему состоянию. Он выражается в постоянной фиксированности пациента на проявлениях бо лезни и склонности к преувеличению значимости каждого симптома. Иног да сочетается с навязчивостями, депрессией.

ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы возможно ослабление всей психической деятельности или избирательное нарушение отдельных ее сла гаемых на фоне ясного сознания, что определяет развитие различных син дромов.

Травматическая деменция характеризуется ослаблением познавательных, мнестических процессов, обеднением и упрощением эмоциональных, лич ностных особенностей больного. Но в связи с этим (1948) считал необходимым подчеркнуть возможность обратного развития такого слабоумия: "Нередко то, что казалось стойким органическим дефектом со снижением личности, со временем выравнивается и исчезает".

У больных, переживших длительную кому, вегетативный статус и аки нетический мутизм, слабоумие становится очевидным по мере восстановле ния формальных признаков ясного сознания. Это выражается в крайней слабости всех психических процессов. У больных с преимущественным поражением левого полушария больше страдает словесная память: они за бывают названия предметов, но способны описать их форму, назначение и т.д. У них замедляется осмысление текущей ситуации, но есть осознание собственной беспомощности и соответствующая эмоциональная реакция, что способствует формированию приемов компенсации (например, ведение записей в дневниках с напоминаниями о предстоящих встречах, действиях и т.д.). У больных с преимущественным поражением правого полушария грубее эмоционально-личностные изменения (благодушие вплоть до эйфо рии, снижение анозогнозии), больше нарушается память на чувственные образы всех модальностей. Эти больные быстро забывают толь ко что испытанное, увиденное и услышанное.

Расстройства памяти выражаются разными видами амнезии.

амнезия характеризуется выпадением воспоминаний о собы тиях, происходивших в тот отрезок времени, когда у больного было нару шено сознание. Эта амнезия бывает полной (тотальной) или частичной (парциальной). Первая приходится обычно на период комы и сопора, вторая — на те прошлые отрезки времени, когда больной находился в со стоянии оглушения, спутанности, смешанных нарушений и некоторых форм помрачения сознания, например в делириозном состоянии. Полная кон градная амнезия, как правило, сохраняется: события, пришедшиеся на этот отрезок времени, никогда не могут быть оживлены в сознании больного.

Ретроградная амнезия —отсутствие воспоминаний о событиях, предшествовавших черепно-мозговой травме и воспринимавшихся им в ясном сознании. Особо длительной такая амнезия бывает при травме, со провождающейся комой, длящейся несколько суток и более. Часто ретро градная амнезия наблюдается у больных, перенесших легкую травму в со стоянии алкогольного опьянения. Всегда затруднительно уточнение длитель ности амнезий вообще и ретроградной в частности. Здесь недостаточны самоотчет и самооценка больного. Важнее данные расспросов, направлен ных на установление того последнего (перед "провалом" памяти) события, о котором у больного есть его собственное воспоминание.

Антероградная амнезия представляет собой отсутствие (исчезно вение) воспоминаний о событиях, происходивших после того, как были отмечены признаки возврата ясного сознания. Такая амнезия обычно уста навливается при очередном осмотре больного (например, через 2 нед после первого обследования), когда больной не узнает беседовавшего с ним ранее врача, не помнит не только содержания, но и самого факта предыдущего разговора. Но здесь легкие напоминания врача о частностях той беседы могут способствовать вспоминанию больным других деталей. Полное вос произведение всех событий все же недоступно. Поэтому эта амнезия воз никает чаще, чем выявляется. Она бывает частичной (парциальной). Ее формированию способствует резкая астения.

Снижение инициативы и произвольности поведения — одно из частых проявлений снижения психической деятельности и ее эффективности. Оно не доходит до степени аспонтанности — полного отсутствия побуждений к деятельности. Требуется постоянное участие близких, подсказывающих не обходимость совершения определенных действий, доведения их до конца, чтобы добиться нужных результатов. Эти больные невыразительны в общем поведении, небрежны в одежде;

они односложно отвечают на вопросы и сами их не задают, пассивны и малообщительны. Такие изменения особенно замет ны у тех больных, которые до черепно-мозговой травмы были участливыми, сопереживающими, получавшими удовольствие и радость от общения с близкими и друзьями.

Эпилептический синдром представляет собой одно из частых последст вий черепно-мозговой травмы, приводящих больных к инвалидизации. Эпи лептические припадки после травмы возникают, например, у 12 % детей 3—14 лет [Сумеркина М.М., 1984].

Эпилептические припадки возникают при черепно-мозговой травме самой разной степени тяжести, чаще проявляются при ушибах мозга, суб дуральных и внутримозговых гематомах, в отдаленном периоде могут быть обусловлены травматическим абсцессом, хронической субдуральной гемато мой, рубцово-спаечными образованиями и т.д. Отмечено более частое про явление эпилептических припадков у лиц с наследственной отягощеннос тью: наличием у близких родственников эпилепсии, мигрени, дипсомании, циркулярного психоза, хронического алкоголизма [Сумеркина М.М., 1984].

Описаны различные типы эпилептических припадков, хотя у одного больного они обычно однотипны и реже полиморфны.

Структура припадка определяется прежде всего травматическим очагом.

Наиболее часты генерализованные судорожные припадки с утратой созна ния, но и в этих случаях может быть начало, отражающее очаговость мозгового поражения, например поворот головы и глаз или при преимущественном поражении передних отделов левого или правого полушария. У детей часты атонические припадки, снохождения, сноговорения. Нередки абсансы, психомоторные припадки, приступы вис церовегетативных нарушений, каталепсии. Часты, особенно у взрослых, припадки с разнообразными психопатологическими слагаемыми, различны ми при повреждении разных структур мозга и поэтому имеющими диффе ренциально-диагностическое значение. При преимущественном поражении левого полушария мозга наряду с генерализованными судорожными при падками возможны сумеречные состояния сознания, абсансы, психомотор ные припадки, преходящие моторная или сенсорная афазия, приступы на сильственных мыслей или воспоминаний;

часты серийные припадки. При преимущественном поражении правого полушария наряду с судорожными припадками возможны приступы обонятельных и вкусовых галлюцинаций, пароксизмальные явления дереализации и деперсонализации и ощущения измененного течения времени.

В межпароксизмальном периоде у одних больных может не быть грубых психических расстройств и наблюдаются только астенические явления, у других же возможны грубые мнестико-интеллектуальные нарушения, вклю чая афазии.

Время появления припадков после травмы различно — чаще от 6 мес до 1 года. В эти сроки припадки возникают у 72 % больных с посттравма тическим эпилептическим синдромом. У остальных пациентов припадки появляются в сроки от 1 до 9 лет после травмы [Чебышева Л.Н., 1986].

Несмотря на частоту припадков, сопутствующие им эпилептоидные изменения личности отмечаются относительно редко и мало выражены. Они наблюдаются обычно у лиц, получивших травму в детском или подростко вом возрасте, и выражаются в типичной ригидности и обстоятельности мышления, подчеркнутой аккуратности и обязательности. В отдельных слу чаях возможны периодически возникающие дисфории.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Крайние возрастные периоды — ранний детский и старческий — при череп но-мозговой травме в той или иной мере прогностически неблагоприятны.

Оба они характеризуются меньшей по сравнению со зрелым возрастом степенью функциональной асимметрии мозга. Это в большой мере опреде ляет особенности структуры психопатологической картины черепно-мозго вой травмы у детей, пожилых лиц и стариков [Доброхотова и др., 1988].

В этом отношении в крайних возрастных группах есть как общие особенности, так и различия. Прежде всего у пожилых и стариков степень тяжести травмы не соответствует силе механического удара. Значительное поражение мозга может быть при легком ударе (например, при падении на ровном месте). Почти в 50 % случаев легкая травма сопровождается разви тием внутричерепных кровоизлияний [Мосийчук Н.М. и др., 1988]. Особен но часто наблюдается субарахноидальное кровоизлияние (из-за повышенной ранимости мозговой ткани и сосудов). У пожилых людей трудна дифферен циация ушибов мозга средней и тяжелой степени. Любая черепно-мозговая травма может сопровождаться тяжелым общим состоянием больного, обо стряя церебро- и кардиоваскулярные нарушения;

нередко развивается пар кинсонизм [Ромоданов А.П., 1995]. У детей реже, чем у взрослых, возникают кровоизлияния, эпидуральные и внутримозговые гема томы, но субдуральная гематома в 80 % случаев сопровождается ликворной гипертензией. Клиническая картина травмы у детей часто малосимптомна, и легкой может выглядеть даже тяжелая травма, например ушиб мозга. Но у детей, как правило, бывает больше выражен отек мозга [Ормантаев 1982;

Артарян А.А. и др., 1985].

Сразу вслед за получением травмы у детей развивается угнетение со знания вплоть до комы, которая может длиться 30 сут и более, а последую щий вегетативный статус — до 180 дней. Не всегда соблюдается описанная для взрослых последовательность стадий восстановления сознания: понима ние речи может проявиться до открывания глаз и фиксации взора. Синдро мы помрачения сознания более элементарны, и в их структуре часто отме чаются различные виды возбуждения: двигательное — у детей до 3 лет, громкий плач, повторение отдельных слов — в возрасте, рече двигательное возбуждение — с возраста, психомоторное беспо койство — с 8—9 лет. С того же возраста возможны также тревога, раздра жительность, суетливость. С 9—10 лет могут наблюдаться также галлюцина торно-бредовые, с 12 лет — дереализационно-деперсонализационные явле ния. У больных старше 11 лет с преимущественным поражением правого полушария может отмечаться корсаковский синдром.

У пожилых людей и стариков кома наступает редко. Если она возни кает, то длится не более 3 сут. Чаще наблюдаются оглушение, состояния амнестической и амнестико-конфабуляторной спутанности. Нередко возни кают и речевое беспокойство, речедвигательное возбуждение, в единичных случаях — кратковременные галлюцинаторно-бредовые пере живания. Спутанность сознания у стариков усиливается к вечеру, на фоне нарушений ритма сон — бодрствование.

Различия между крайними возрастными группами состоят в том, что преобладание разных форм нарушения сознания у детей, в том числе дли тельной комы и вегетативного статуса, резко контрастирует с малой про должительностью нарушения сознания у пожилых и стариков;

дифферен цированность нарушений сознания по мере увеличения возраста нарастает у детей и снижается у пожилых и стариков;

у последних практически не бывает помрачения сознания в строгом смысле слова, а характерны состо яния спутанности сознания, которые становятся с возрастом менее диффе ренцированными;

отдаленные от момента черепно-мозговой травмы нару шения сознания часты у пожилых и стариков с хроническими субдураль ными гематомами;

восстановление сознания происходит быстрее у детей, чем у пожилых больных. Сходство же клиники черепно-мозговой травмы крайних возрастных групп определяется преобладанием дефицитарных симптомов над продуктивными, малым влиянием стороны преимуществен ного поражения мозга на клиническую структуру и обратное развитие на рушений сознания.

ИСХОДЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Разработка критериев исходов и их классификации абсолютно необходима для изучения прогноза не только выживания, но и полноты восстановления психической деятельности, включая социальное функционирование. Поэто му столь распространенными стали шкалы оценки состояния больных с учетом этого показателя. Среди таких шкал пользуется наибольшей попу лярностью благодаря своей простоте и воспроизводимости шкала исходов Глазго [Jennett В., Bond M., 1975]. К сожалению, в ней, а также в более поздней ее модификации [Livingston Livingston 1985] недоста точно отражен психиатрический аспект патологии. С помощью этих шкал невозможно объяснить, какие именно дефекты лежат в основе снижения социального функционирования больных.

Все изложенное выше обусловило необходимость разработки комплекс ного подхода к оценке исходов, что было сделано в Институте нейрохирур гии имени Н.Н.Бурденко РАМН. Этот подход отражен в табл. 3, где пси хическое состояние больного дано в сопоставлении с типами исходов в социальном аспекте. Между психопатологическими и социальными показа телями обнаруживается высокий коэффициент корреляции (в среднем =0,8).

Несмотря на это, очевидна необходимость регистрации обеих характеристик исхода, поскольку редукция клинической симптоматики иногда значительно опережает восстановление социальных навыков. Кроме того, следует отме тить, что несоответствие между указанными оценками отмечается в наблю Таблица 3. Психиатрические и социальные показатели исходов черепно-мозговой травмы Клинический синдром Социальные показатели исхода черепно-мозговой травмы Отсутствие психических Прежний объем работы по специальности без утомля нарушений емости, преморбидный уровень общения 2. Стойкий неврозоподоб- 2. Прежний объем работы по специальности с утомляе ный синдром мостью, некоторое ограничение общения 3. Сниженный объем работы по специальности, замет ное снижение круга общения 3. Эмоционально-личност- 4. Работа не по специальности, облегченный труд, за ный дефект труднения взаимодействия с коллективом 4. Умеренный познаватель- 5. Ведение хозяйства, работа в специальных условиях, бедность внесемейных контактов ный дефект 6. Полное самообслуживание, помощь по хозяйству, кон такты ограничены семьей 5. Слабоумие с ориентиров- 7. Самообслуживание при легкой опеке без помощи по хозяйству, затруднение общения в семье кой 8. Частичное самообслуживание, непостоянный посто 6. Слабоумие с дезориенти ронний уход, бедный формальный контакт ровкой 9. Отсутствие самообслуживания, постоянный уход, на 7. Слабоумие с распадом личие лишь элементарного контакта речи 10. Невозможность существования без постоянного ухо 8. Вегетативный статус да, полное отсутствие контакта дениях, где инвалидизацию определяет наличие парезов, гиперкинезов, пар кинсонизма, зрительных нарушений (вплоть до слепоты), частых эпилепти ческих припадков.

При определении социального вида исхода главным критерием наряду с уровнем самообслуживания для взрослых пациентов является степень трудоспособности, для детей — достижения в учебе, для пожилых и стари ков — уровень общения.

Лучшим вариантом исхода является восстановление преморбидной пси хической и социальной адаптации. К этой категории исхода относятся наблюдения с отсутствием в отдаленные сроки после травмы сколько-нибудь заметных расстройств психической деятельности.

Стойкий неврозоподобный синдром с характерной для него неперено симостью умственных и физических нагрузок обусловливает трудности при способления больных к напряженной повседневной жизни и к резким изменениям жизненного стереотипа. При этом отмечается относительная сохранность преморбидных свойств личности и типа эмоционального реа гирования. Больные, как правило, остаются на прежней работе, иногда — в условиях неполной нагрузки. Эмоционально-личностный дефект в рамках психопатоподобного синдрома, естественно, препятствует адаптации боль ных в коллективе, в семье, затрудняя выполнение различных видов труда, и часто приводит к смене работы. Расстройства психической деятельности при умеренном дефекте обычно не мешают деятельности пациента в быту и повседневной жизни, но затрудняют его активность в необычных для больного или требующих интеллектуальных усилий ситуациях. Поэтому больные обычно трудятся в индивидуально 12— созданных условиях или ведут домашнее хозяйство. Слабоумие с ориенти ровкой обусловливает социальную адаптацию только в пределах семьи, причем больные в лучшем случае могут помогать по хозяйству. Слабоумие с дезориентировкой обусловливает ограничения в самообслуживании и за частую необходимость в опеке окружающих. При слабоумии с распадом речи больные полностью зависимы от постороннего ухода, хотя не исключено восстановление у них некоторых навыков самообслуживания. При хрони ческом вегетативном статусе жизнь больных полностью зависит от посто роннего ухода.

Сочетание клинических и социальных характеристик в данном подходе позволяет использовать его при междисциплинарных исследованиях как клиницистами (не только психиатрами, но и невропатологами), так и соци альными работниками и реабилитологами.

Следует отметить сопоставимость изложенного подхода с применяемы ми в нейротравматологии другими показателями. Так, они могут быть ин терпретированы с учетом клинических градаций по стадиям восстановления психической деятельности после длительной комы: к исходу 8 (см. табл. 3) относятся стадии открывания глаз, фиксации взора, эмоциональной реак ции на близких (вегетативный статус, акинетический мутизм);

к исходу 7 — стадии понимания речи и появления собственной речевой активности (му тизм с пониманием речи, дезинтеграция речи), к исходу 6 — стадии возоб новления ориентировки (амнестическая спутанность), к исходам 4 и 5 — стадия познавательной недостаточности, к 2 и 3 — соответственно стадии неврозоподобных и психопатоподобных нарушений;

первый вид исхода соответствует полному восстановлению преморбидной психической деятель ности. Представленная социальная шкала сопоставима со шкалой исходов Глазго: первые 4 исхода расшифровывают рубрику "хорошее восстановле ние", последующие 3 — "умеренную инвалидизацию" (5, 6, 7), исходы 8 и 9 следует отнести к случаям "тяжелой инвалидизации", исход 10 полностью соответствует "вегетативному состоянию".

Использование приведенных шкал способствует более успешному про гнозированию восстановления психической деятельности у различных кон тингентов больных с черепно-мозговой травмой [Доброхотова Т.А., 1993], в том числе после длительных коматозных состояний [Зайцев 1993;

Доброхотова и др., 1994]. Их можно рекомендовать и при изучении новых методов лечения и реабилитации, а также для выявления возможных предикторов психического и социального восстановления у различных кон тингентов пострадавших.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диагностика при рассматриваемой патологии должна быть направлена на выявление признаков, значимых для оценки течения черепно-мозговой травмы, особенно при внутричерепных кровоизлияниях, и отграничение синдромов промежуточного и отдаленного периодов травмы от сходных с ними состояний при шизофрении, аффективных и других психозах [Шум ский 1983].

Очень важна своевременная диагностика психических нарушений, при которых показано срочное хирургическое вмешательство — удаление гема том. Следует иметь в виду, что до нарастания психических нарушений здесь возможен и нередко наблюдается так называемый светлый промежуток, когда после травмы больной остается адекватным в своем поведении, сам добирается до дома, может сказать или даже не сообщить близким о слу чившемся. При этом остаются привычными его манеры, занятия, разговор.

Но на этом фоне у больного неожиданно может развиться психомоторное возбуждение. Он начинает громко говорить и жестикулировать. У правшей с кровоизлиянием в левое полушарие мозга могут наблюдаться расстройства речи. Очень важны два свойства такого возбуждения: 1) оно сопровождается все более частыми жалобами больных на появление и усиление головных болей;

2) оно кратковременно, быстро затихает и сменяется угнетением сознания — оглушением, переходящим в сопор, кому. В этом случае абсо лютно необходима организация доставки больного в нейрохирургическую клинику для возможно более быстрого удаления острой гематомы (внутри мозговой, субдуральной).

Отграничение описанных синдромов от проявлений эндогенных пси хозов обычно не представляет трудностей в связи с наличием самого факта черепно-мозговой травмы и расстройств сознания, а также особенностей синдромов в целом с учетом их динамики. Специальное внимание требуется лишь в редких случаях провокации травмой эндогенных психозов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основная причина болезни — травматическое поражение мозга в виде его сотрясения, ушиба или сдавления. При первом главными патогенетически ми факторами являются патоморфологические изменения на клеточном уровне, в том числе реакции защиты мозга от повреждения;

при ушибах — макроструктурные повреждения мозгового вещества — геморрагии, деструк ция, субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей свода и основания черепа;

отек и набухание мозга;

при его сдавлении отмечаются геморрагии — первичные (развившиеся при нанесении удара на месте повреждения или в отдалении), отсроченные (проявляющиеся через некоторое время после травмы) или поздние (обусловленные разрывом травматических аневризм сосудов мозга).

Большое значение для понимания клинических проявлений черепно мозговой травмы имеют изменения. Рассмотрим этот вопрос более подробно.

В зависимости от тяжести травмы макроскопические и микроскопические изменения мозга могут выражаться патологическими сдвигами разной выражен ности — от небольшого отека мозга и редких точечных кровоизлияний до обширных поражений типа смещений, разрывов, кровоизлияний с соответствующими повреж дениями окружающих тканей и черепа.

У лиц, умерших в начальном или остром периоде черепно-мозговой травмы, при макро- и микроскопическом исследовании мозга обнаруживают субарахноидаль ные и внутримозговые кровоизлияния различной величины и распространенности.

При этом наблюдаются постоянные явления отека и набухания мозга.

Микроскопически в остром периоде острые изменения нервных клеток (набухание цитоплазмы, хроматолиз, кариоцитолиз и др.) сочетаются с реактивным глиозом вокруг пораженных участков. Большое место при травмах занимают про цессы демиелинизации, когда фрагментированная миелиновая оболочка превраща ется в липоидные структуры. Широко распространены в этих случаях явления фагоцитоза. Микроглия, как и при воспалительных процессах, передвигается к месту поражения, при этом возможны клетки с резко гипертрофированными отростками и безотростчатые, глобозной формы. При фагоцитировании остатков миелиновых структур образуются нагруженные липоидом гранулярные клетки, мигрирующие в кровеносные сосуды и периваскулярные пространства. Глиальные клетки участвуют в образовании рубца.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы макроскопически обнаружи вают хронический отек мозга, реже наружную и внутреннюю гидроцефалию;

в основании мозга могут встречаться субарахноидальные кисты. Микроскопически хронические травматические изменения сопровождаются сморщиванием тел нерв ных клеток и их отростков, извитостью последних, деструкцией ядер и клеток в целом с их исчезновением. Вышеописанных реакций в этих случаях может не быть. Множество глиальных клеток можно видеть в области рубцов, где отростки астроцитов иногда образуют плотную сеть (глиальный рубец). Наблюдаются также фиброз оболочек мозга, иногда явления атрофии мозга, обычно локальные.

Патологоанатомические изменения, свойственные посттравматическим состо яниям, бывают и при посттравматической эпилепсии. При патологоанатомическом исследовании мозга боксеров, при жизни страдавших энцефалопатией, J.Hallervorden (1957) обнаружил изменения нейрофибрилл, аналогичные тем, которые встречаются при болезни Альцгеймера.

Помимо самой травмы, имеют значение возраст пациента, соответст вующая ему степень выраженности функциональной специализации (асим метрии) полушарий мозга и возрастные особенности организма в целом.

Отмечается четкая зависимость психических нарушений от стороны ушиба или сдавления мозга у пострадавших среднего возраста. Она менее четка у детей и пожилых людей. А.П.Ромоданов (1995) подчеркивает трудности диагностики у них легкой травмы: "Причины диагностических затруднений совершенно различны, как бы даже диаметрально противоположны. У людей старше 60 лет легкая травма сопровождается тяжелым общим состоянием и диагностические построения направлены на выяснение причин развития этого явления. У детей, наоборот, в стационаре и при выписке травма представляется легкой, в то время как в действительности имеет место недиагностированный ушиб мозга, приводящий в отдаленном периоде к весьма нежелательным последствиям".

ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ Лечение больных в остром периоде черепно-мозговой травмы проводится обычно в специализированных учреждениях под наблюдением нейрохирурга и невролога. При возникновении опасных для жизни нарушений больной должен проходить лечение в отделениях реанимации. У тяжелобольного на первом, догоспитальном, этапе необходимо прежде всего обеспечить под держание витальных функций — внешнего дыхания и кровообращения, про вести защиту от шока, устранить психомоторное возбуждение и мышечное напряжение. Необходимы профилактика или устранение западения языка, освобождение верхних дыхательных путей от слизи, рвотных масс. Артери альная гипотензия купируется путем переливания противошоковых раство ров и низкомолекулярных жидкостей (реополиглюкин), введением вазопрес сорных препаратов. Для предотвращения шока применяют анальгетики, местную или общую анестезию, иммобилизацию при транспортировке.

После поступления больного в профильный стационар осуществляется коррекция нарушения церебральной регуляции дыхания (искусственная вентиляция легких у больных с глубоким угнетением сознания);

стабилизи руются АД, сердечная деятельность;

решаются задачи улучшения мозгового кровотока, микроциркуляции, энергообеспечения головного мозга;

осущест вляются мероприятия по устранению гипоксии мозга, его отека и внутри черепной гипертензии (дегидратирующие препараты — лазикс, маннит, мо чевина, глицерин;

кортикостероиды);

проводятся восстановление функций гематоэнцефалического барьера, гомеостаза, профилактика аутоиммунной агрессии, при необходимости — противовоспалительная терапия. В связи с возрастающими энергозатратами организма осуществляется контроль за аде кватным питанием — энтеральным, обычным путем или через зонд, а при необходимости и парентеральным.

При сдавлении головного мозга показано экстренное нейрохирургичес кое вмешательство (устранение вдавленного перелома, интракраниальных гематом);

в особых случаях проводят декомпрессивные операции, наружное дренирование желудочковой системы. После осуществления экстренных мероприятий, когда удается добиться стабилизации витальных функций, т.е.

после решения задач по сохранению жизни, приступают к проведению лечебных и реабилитационных воздействий.

Биологическая терапия В случаях психических нарушений при черепно-мозговой травме использу ются психофармакологические средства и нелекарственные методы лечения.

Психофармакотерапия осуществляется с учетом следующих особеннос тей действия препаратов и реакций больных, перенесших черепно-мозговую травму: 1) используемые препараты могут преимущественно влиять на те или иные мозговые структуры (стволовые, подкорковые или корковые;

правое или левое полушарие мозга);

2) при последствиях травм часто ока зываются достаточными малые дозы седативных препаратов;

у них чаще и быстрее проявляются побочные эффекты (особенно экстрапирамидные и холинолитические);

3) психофармакологические препараты могут давать в отношении основного травматического процесса как благоприятные, так и неблагоприятные эффекты.

Характер психофармакологического лечения определяется основными психопатологическими синдромами. При наруше (транзиторное слабоумие, интеллектуально-мнестическое снижение, аспонтанность, корсаковский, дисмнестический и другие синдромы) лече ние проводится непрерывно чередующимися курсами. Используют ноотроп ные, метаболические и цереброваскулярные препараты, дополняя их в слу чае необ- ходимости психостимуляторами или нейропротекторами.

Ноотропы повышают эффективность психической деятельности боль ных, воздействуя на интегративные функции головного мозга. Учитывая наличие у этих препаратов стимулирующего компонента действия, их сле дует назначать в утренние и дневные часы. Ноотропное (воздействие на идеаторные процессы, критику и самоконтроль), мнемотропное, антиастени ческое и активирующее (повышение уровня бодрствования, сознания) действие наиболее выражено у ноотропила, несколько слабее у энцефабола и аминалона.

Антипаркинсоническое, антидискинетическое, антиэпилептическое, легкое транквилизирующее свойства — у пантогама, антидепрессивное и стимули рующее — у энцефабола, вазовегетативное — у аминалона и ацефена. Един ственным побочным эффектом ноотропов является гиперстимуляция, кото рая может приводить к обострению продуктивной симптоматики.

Из препаратов метаболического действия наиболее неспецифичный эффект оказывают витамины группы В. Церебролизин, актовегин и кортек син влияют на белковый обмен. Наком и леводопа дают эффект при под корковых нарушениях, повышают уровень дофамина в крови.

глутаминовая и аспарагиновая кислоты способствуют улучшению корковых функций, так как стимулируют обмен отдельных тропных к мозговой ткани аминокислот.

Применяется также ряд препаратов, оказывающих влияние на мозговое кровообращение, — кавинтон, сермион, циннаризин, танакан.

Психостимуляторы повышают двигательную и интеллектуальную актив ность, увеличивают скорость психических актов. Они применяются при аспонтанности и адинамии, апатоабулических и ступорозных состояниях, ускоряют мышление, устраняют чувство усталости и сонливости. Сиднокарб наиболее эффективен у больных с адинамией, снижением инициативы, отсутствием бодрости и работоспособности при неврозоподобных расстрой ствах. Сиднофен показан при астенодепрессивной симптоматике. Побочные эффекты у сиднокарба, являющегося более сильным препаратом, выражены заметнее, чем у сиднофена;

среди них следует отметить периферическое адреномиметическое воздействие, эйфорию, бессонницу, раздражитель ность, нарушения аппетита, формирование зависимости. В некоторых слу чаях провоцируется обострение продуктивной психопатологической симп томатики.

Нейропротекторы благотворно влияют на течение психических процес сов, облегчают концентрацию внимания и, обладая тропностью к опреде ленным функциям разных полушарий, активизируют психомоторную или психосенсорную сферы [Гогитидзе 1990]. К этой группе относится амиридин, который предпочтительнее применять в случаях преобладания дисфункции левого полушария (особенно при аспонтанности, речевых и идеаторных выпадениях). Бемитил чаще используют при нарушениях функ ции правого полушария (особенно при нарушении пространственно-вре менного гнозиса). Но возможны побочные эффекты: холиномиметический, повышение судорожной готовности и мышечного тонуса, появление раздра жительности (при приеме амиридина);

возбудимость, нарастание эйфории и появление конфабуляций (при приеме бемитила).

При психопатологических нарушениях психофармакологические средства применяют с учетом характера синдрома.

Основным методом лечения при различных видах возбуждения (хаоти ческое, сумеречное, делириозное, маниакальное, психопатоподобное, тре вожное и т.д.) являются нейролептики с преимущественно седативным действием. Если в структуре возбуждения преобладают агрессивность и импульсивность, а тревога и подавленность практически отсутствуют, то в этих случаях более целесообразно применение аминазина. При тревожном, боязливом возбуждении назначают тизерцин и хлорпротиксен, ослабленным больным с упорной бессонницей — пропазин и малые дозы лепонекса. Вы сокие дозы последнего могут быть с успехом применены при всех видах возбуждения, связанного с черепно-мозговой травмой [Авруцкий Г.Я., Не дува 1988]. Среди основных побочных эффектов препаратов этой группы следует отметить: а) гипотензивный с ортостатическими явлениями, наиболее выраженный у аминазина и тизерцина;

б) умеренный экстрапира мидный или дофаминолитический, наиболее частый при применении ами назина и практически отсутствующий у хлорпротиксена и лепонекса. Для купирования возбуждения можно использовать также транквилизаторы, бар битураты, седативные антидепрессанты.

При галлюцинаторных и бредовых расстройствах рекомендуется назна чение нейролептиков с преимущественным антипсихотическим действием.

Если в структуре психоза преобладают галлюцинаторные нарушения и чув ственный бред, показаны галоперидол и триседил;

при доминировании идеаторного компонента бредовых расстройств — трифтазин и пипортил;

при сочетании психоза с грубыми расстройствами поведения — модитен.

Главным побочным эффектом препаратов этой группы является экстрапи рамидный синдром, значительно более выраженный, чем у нейролептиков других групп. Наиболее часто он возникает при лечении галоперидолом и триседилом. Для его купирования, а часто и профилактически, применяют холинолитические препараты — циклодол (артан, паркопан, ромпаркин), В тех случаях, когда использование антипсихотических или се дативных нейролептиков невозможно из-за нежелательных побочных эф фектов — нейролептического, гипотензивного или токсического, могут при меняться малые нейролептики. Возможно сочетание указанных препаратов с транквилизаторами, а при наличии подавленности или тревоги — с анти депрессантами соответствующей группы.

Эмоциональные нарушения корригируются различными препаратами.

При маниакальных состояниях показаны нейролептики (преимущественно седативные) и транквилизаторы, при дисфориях — транквилизаторы и про тивосудорожные средства, при депрессиях — антидепрессанты. Для лечения больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, апатией, ис пользуются антидепрессанты с преимущественно стимулирующим действи ем. При тревожной депрессии они могут вызвать как некоторое успокоение, так и усугубление тревоги. Распределение суточной дозы в течение дня должно производиться таким образом, чтобы акцент приходился на утрен ние и дневные часы (исключение может быть сделано для менее сильного стимулятора — пиразидола). Для лечения глубокой тоскливой или апатичес кой депрессии показаны мелипрамин и анафранил;

при субпсихотических депрессиях предпочтительнее петилил и пиразидол, которые у части боль ных могут благоприятно воздействовать и на тревожный компонент депрес сии. Главным побочным эффектом препаратов этой группы является холи нолитический, наиболее выраженный у мелипрамина и анафранила, значимый у петилила и практически отсутствующий у пиразидола;

послед ний может вызывать повышение АД. Прием анафранила и мелипрамина иногда провоцирует развитие вегетативных кризов с потливостью, тремором, ощущением сердцебиения и т.д.

При тревожной депрессии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздра жительности показаны антидепрессанты с преимущественно седативным действием. Акцент при распределении суточной дозы должен приходиться на вечерние и ночные часы. При выраженной тревожной депрессии, осо бенно с суицидальными мыслями и намерениями, показан амитриптилин;

при неглубокой подавленности с элементами тревоги назначают преимуще ственно людиомил и азафен, прием которых может приводить и к легкой стимуляции;

при плохой переносимости других антидепрессантов и при повышенном АД предпочтителен оксилидин. Холинолитический эффект характерен и для этой группы препаратов: он наиболее выражен у амитрип тилина, малозначим у людиомила и оксилидина. Последний обладает также мягким гипотоническим эффектом.

Лечебное воздействие при пограничных расстройствах также зависит от их клинических особенностей. Психопатоподобные нарушения корригиру ются малыми нейролептиками, в основном "корректорами поведения" (не улептил, сонапакс). При сочетании элементов негативизма со снижением побуждений показан френолон. При неврозоподобных нарушениях (асте ния, обсессии, истерия, ипохондрия) терапия чаще осуществляется транкви лизаторами. Препараты этой группы, обладающие выраженным седативным эффектом, уменьшают страх, напряжение, раздражительность, способствуют успокоению, засыпанию. Но в некоторых случаях они вследствие снятия тревожного компонента переживаний могут вызвать и легкую стимуляцию.

Наибольшая часть суточной дозы этих препаратов должна приходиться на вечерние часы. Наиболее сильными представителями этой группы являются феназепам и лоразепам. Они показаны при всех видах пофаничных рас стройств, особенно эффективны в отношении навязчивостей, астенического наплыва мыслей, стойких ипохондрических расстройств. При возбудимых психопатоподобных состояниях лучше применять феназепам и элениум;

при истерических, ипохондрических расстройствах, тревоге, страхе предпочти телен реланиум;

при неврозоподобных нарушениях, особенно с неприятны ми ощущениями в области сердца, — тазепам и элениум;

при неосложнен ной бессоннице — эуноктин;

при необходимости избежать миорелаксации — мепробамат.

Основным нежелательным побочным эффектом практически всех пре паратов этой группы является чрезмерная седация с ослаблением сосредо точенности, памяти, познавательных и психомоторных процессов. Следует также упомянуть миорелаксирующее действие, наиболее выраженное у фе назепама, элениума и реланиума, отсутствующее у мепробамата. Необходи мо обратить внимание на возможность образования психологической зави симости и даже токсикоманических тенденций, которые наиболее часто развиваются при приеме реланиума.

"Дневные" транквилизаторы могут применяться днем при легких нев розоподобных расстройствах. При неосложненной астении с адинамией показан триоксазин, при вегетативной разбалансировке — фандаксин, для снятия тревожности, небольшого напряжения, раздражительности — рудо тель. Небольшая миорелаксация может быть только при приеме рудотеля;

триоксазин и фандаксин в некоторых случаях могут усиливать возбуди мость.

При недостаточной эффективности транквилизаторов возможно под ключение малых нейролептиков. При преобладании идеаторных компонен тов неврозоподобной симптоматики, в том числе обсессивной, показаны этаперазин и терален;

при депрессивной окраске переживаний — эглонил и сонапакс. Влияние на истерические нарушения наиболее выражено у сона пакса, а на ипохондрические — у этаперазина, тералена и френолона. Малые дозы френолона, эглонила, этаперазина чаще оказывают стимулирующий эффект, а неулептила, тералена, сонапакса — седативный. Среди побочных эффектов можно отметить умеренный экстрапирамидный, который наибо лее выражен у неулептила, отсутствует у сонапакса. Последний оказывает нерезкое холинолитическое действие.

При наличии тревожно-депрессивного аффекта возможно применение седативных антидепрессантов.

Больным с эпилептическим синдромом необходимо назначать противосудорожные препараты. С целью профилактики развития эпилепти ческого синдрома (особенно при снижении порога судорожной готовности на ЭЭГ) рекомендуется однократный вечерний прием фенобарбитала (лю минала) в дозе до 0,025 г на ночь, содержащих его смесей или других препаратов в дозах, эквивалентных 0,025—0,05 г люминала. При очаговых поражениях мозга их целесообразно включать в лечение с первых суток после травмы (особенно при использовании препаратов, оказывающих сти мулирующее действие на нервную систему) и продолжать в течение 1—2 лет.

При лечении больных с уже возникшими пароксизмами необходим трехра зовый прием этих препаратов, поскольку концентрация в крови после при ема практически всех антиконвульсантов поддерживается 6—8 ч. Лечение проводится длительно (несколько лет), изменения осуществляются осторож но, нерезко.

В соответствии с общими принципами антиэпилептического лечения выбор препаратов осуществляется с учетом структуры припадков. При ге нерализованных судорожных пароксизмах наиболее эффективны препараты барбитурового ряда — фенобарбитал, бензонал, несколько менее эффектив ны финлепсин, депакин. В случаях преобладания в приступах клонического компонента предпочтительны депакин, клоназепам;

тонического — фено барбитал, тонико-клонического — бензонал, финлепсин, депакин. При аб сансах наиболее эффективны финлепсин, депакин, клоназепам;

при про стых фокальных припадках — бензонал, финлепсин, депакин;

при сложных фокальных припадках — финлепсин, депакин. Психомоторные и психосен сорные приступы наиболее эффективно лечатся финлепсином, депакином.

Если приступы возникают во сне или при пробуждении, показан финлеп син. При замене одного препарата другим необходимо учитывать эквива лентность дозировок, расчет которых производят по люминалу. Все изме нения в лечении (наращивание или снижение доз, замена препарата) долж ны быть постепенными, растянутыми во времени [Ремезова Е.С., 1965]. При резистентности к одному препарату назначают комбинацию из нескольких.

При этом доля фенобарбитала в суммарной эквивалентной дозе не должна превышать ее четверти.

Среди побочных эффектов противосудорожных средств выделяют [Вольф М.Ш., 1991]: 1) неврологические — головокружения, нарушения ко ординации, атаксию, дизартрию, нистагм, тремор (наиболее выражены у дифенина и барбитуратов);

2) психопатологические — сонливость, вялость, апатию, затруднения восприятия и мышления (в первую очередь у фено барбитала и его производных), раздражительность, возбудимость, бессонни цу (чаще при приеме дифенина и суксилепа), эйфорию, чувство опьянения (иногда при приеме финлепсина, дифенина, фенобарбитала).

При лечении больных с посттравматическим эпилептическим синдро мом не следует забывать о назначении метаболических средств;

из ноотро пов предпочтительнее пантогам. Необходимо отметить, что возникновение эпилептического синдрома, как правило, связано с неблагоприятным тече нием различных последствий черепно-мозговой травмы — рубцово-атрофи ческих и воспалительных процессов, требующих подключения к комплекс ному лечению специфических рассасывающих, иммунокорригирующих и противовоспалительных средств.

В дополнение к традиционным путям введения препаратов при череп но-мозговой травме нередко применяют электрофорез (воздействия посто янным током, при котором одновременно с гальванизацией происходит местное проникновение лекарственных средств и создается их депо), эндо назальный метод с введением пикамилона, L-глутаминовой кислоты, цереб ролизина, витамина и трансцеребральные методы с введением пирацета ма, которые хорошо зарекомендовали себя в случаях интеллектуально-мнес тической несостоятельности, аспонтанности и т.д. Общеукрепляющее и вегетостабилизирующее действие в отдаленном периоде травмы оказывает также трансцеребральное введение препаратов кальция и через воротнико вую зону — брома, кальция и магния.

Существенным дополнением к фармакотерапии является фитотерапия — лечение препаратами, получаемыми из растительного сырья. При эмоцио нальной лабильности с периодами раздражительности, слезливости, тревож ности, при астении с явлениями гиперестезии используются седативные свойства валерианы, пустырника, пиона, пассифлоры, мелиссы. При апа тии, легком снижении инициативы, астенодепрессивных расстройствах по лезны препараты из женьшеня, аралии, заманихи, элеутерококка, лимонни ка, левзеи, золотого корня. Утомляемость, слабость, легкие расстройства внимания и памяти могут уменьшиться под влиянием холиномиметических эффектов чилибухи (рвотного ореха) и черной осоки (мордовника).

Другие методы биологической терапии. К числу таких методов относятся электросон, воздействие магнитным и электромагнитным полем, гиперба рическая оксигенация, лазер- и иглорефлексотерапия и др.

Электросон эффективен при неврозоподобных состояниях в отдален ном периоде травмы. При этих состояниях показано также применение магнитотерапии, поскольку постоянное магнитное поле оказывает положи тельное влияние на процессы мышления, памяти и внимание. Кроме того, воздействие магнитным полем приводит к редукции пароксизмом при эпи лептическом синдроме. Электромагнитное поле сверхвысокой частоты дает седативный эффект. направленная на рефлексогенные зоны, дает, напротив, психостимулирующий и иногда эйфоризирующий эффект, а также оказывает вегетостабилизирующее действие и устраняет астеничес кие явления. Иногда проявляется ее влияние, близкое к эффектам ноотро пов. Своевременное применение гипербарической оксигенации уменьшает вероятность развития амнестических, аффективных и неврозоподобных рас стройств, а также способствует редукции психотических явлений (гиперба рическая оксигенация не влияет, однако, на развитие "лобного синдрома").

Иглорефлексотерапия может оказывать общий психостимулирующий и нор мализующий психическую деятельность эффект.

В промежуточном и отдаленном периодах травмы широко применяются также лечебная физкультура, массаж (общий и точечный).

Психотерапия и методы психосоциального воздействия Необходимость сочетания биологических и психосоциальных методов ле чебного воздействия при травматических поражениях головного мозга в настоящее время не вызывает сомнений. Выбор каждого из них на том или ином этапе лечения решается индивидуально.

Традиционная психотерапия, при проведении которой требуется преж де всего соблюдение принципа партнерства между врачом и больным, при меняется в случаях, когда у больных уже достаточно восстановлены способ ность к вербальному контакту, ориентировка, интеллектуально-мнестичес кие процессы (память, мышление, внимание) и основные личностно волевые характеристики (критика, инициатива, возможность элементарного контроля за поведением).

На более ранних этапах восстановления должны применяться другие воздействия, в частности метод психостимулотерапии, разработанный в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН [Доброхотова Т.А., Зай цев Гогитидзе 1991].

Традиционная психотерапия. Опыт использования психотерапии распро страняется в основном на больных, перенесших черепно-мозговую травму легкой и средней степени тяжести Б.Д., 1985]. Подчеркива ется, что она возможна только с момента осознания больным факта травмы, стойкого возвращения сознания и установления продуктивного контакта пациента с врачом [Морозов A.M., 1986, 1989]. К основным видам такой психотерапии относятся рациональная, суггестивная, поведенческая психо терапия и методы аутогенной тренировки.

Рациональная психотерапия — наиболее распространенный и доступный метод, применяемый для реабилитации больных с черепно-мозговой трав мой. Она заключается в проведении с пациентом целенаправленных бесед и разъяснении особенностей его заболевания и состояния. В ходе такого лечения путем доказательного (логического, аргументированного) убежде ния вызываются изменения поведения больного, его установок, отношения к себе и окружающей действительности, проводится коррекция ошибочных суждений и реакций.

Суггестивная терапия. Этот метод в реабилитации больных с травмати ческим повреждением мозга, особенно с тяжелым, имеет меньшее значение.

Основным приемом является суггестия — внушение, которое проводится психотерапевтом или другим специалистом, имеющим высокий авторитет у больного. Часто бывает в виде бездоказательной команды (призыва или лозунга), вызывающей у больного определенные мысли, чувства, образы, ощущения, движения, вегетативные реакции. Может проводиться в бодрст вующем состоянии или в вызванном непосредственным воздействием пси хотерапевта сне (гипнотерапия, внушение на фоне гипноза).

Поведенческая терапия заключается в закреплении желательных форм поведения и устранении патологических путем специальных тренировок, а также в образовании условнорефлекторных связей.

Методы аутогенной тренировки. Это вид психотерапии, когда больной выступает и как источник, и как объект воздействия. Его обучают специ альным формулировкам самовнушения, направленного на улучшение само чувствия.

Цель и задачи этого метода основаны на представлениях, сложившихся в психиатрических исследованиях больных, пострадавших от черепно мозговой травмы. Путем активной внешней стимуляции, направленной на измене ние содержания психической деятельности, возможна активизация функции полу шарий мозга: правого — при прослушивании музыки [Гасанов и др., 1982], левого — при вербальном воздействии. Целесообразна более ранняя стимуляция мозговой активности. Активизация мозга вначале может не выявляться клинически, однако имеются изменения на ЭЭГ.

При психостимуляции нужно учитывать, что в основе ее лежит своего рода трехвременная структура психической деятельности — осуществляющаяся в настоя щее время, отражающая прошлый опыт и предопределяющая ее будущее содержа ние. В связи с этим в задачи психотерапии входят: 1) восстановление навыков осуществления психической деятельности, 2) оживление накопленных больным зна ний, в том числе чувственных (о близких людях, привычных ситуациях, событиях и т.п.) и абстрактных знаний, полученных в процессе учебы и общения с окружаю щими;

3) восстановление произвольного начала психической деятельности, иници ативы, активного стремления к завершению действий, поступков, сложной познава тельной и психомоторной деятельности со значимым для больного результатом.

Задачи психостимулотерапии решаются путем создания специальных условий и методичного использования различных приемов, одни из которых содержат элементы сенсорной стимуляции [Wilson S.L. et 1991;

Wood R.L., 1991], другие — познавательной [Solberg M.M., Mateer C.A., 1991] или ней ропсихологической [Цветкова 1985] реабилитации, третьи — поведен ческой терапии F.A. et al., 1988;

Lennox D., Brune P., 1993].

Все применяющиеся стимулы можно разделить на две группы. Первая — неречевые воздействия, среди которых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве которых может выступать и вся окружающая ситуация в целом. Во вторую группу объеди нены речевые воздействия: обращения к больному, инструкции (просьбы), вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы.

Практически на всех стадиях восстановления психической деятельности применяется сочетание тех и других воздействий. Но преобладание невер бальных стимулов вначале сменяется преимущественным использованием речевых воздействий в дальнейшем. Целесообразно чередовать воздействия, направленные на преимущественную активизацию правого и левого полу шарий головного мозга, при этом, опираясь на относительно сохранные (восстановившиеся) процессы, стараться возобновить нарушенные.

Психостимулотерапия должна осуществляться не только специалистами (врачами, методистами, средним медицинским персоналом), но и родствен никами и близкими больного.

В коме и близком к ней вегетативном состоянии приемы направлены на вызывание у больного возможно более разнообразных элементарных ощущений. Целесообразно чередование стимулов, несходных по направлен ности на различные анализаторы, по силе (например, по громкости звука), по местонахождению источника воздействия. Обязательно сочетание знако мых и незнакомых раздражителей. Стимулы должны не только содержать информацию, но и нести разнообразную эмоциональную окраску. Эмоци ональному оживлению способствует присутствие рядом с больными родных и близких, что необходимо обеспечить как можно раньше.

На стадиях восстановления словесного контакта (мутизм с пониманием речи, дезинтеграция речи) сочетаются и чередуются просьбы, вопросы, информационные сообщения, которые должны исходить как от знакомых (близких), так и от незнакомых лиц. Используется то успокаивающий, то требовательный тон, чередуются доброжелательность, озабоченность, него дование, мягкий юмор. Особенно важным является создание условий, тре бующих от больного ответов — вначале жестами, а потом и устных, а также спонтанных реплик.

На стадии восстановления ориентировки отдельные вопросы и вся беседа в целом должны строиться таким образом, чтобы привести больного в активное состояние, удержать его в нем, побудить пациента задуматься над вопросом, заметить свои ошибки, вызвать неудовлетворенность ими, заставить вести поиск подсказок в окружающей обстановке.

После восстановления всех видов ориентировки (на стадиях интеллек туально-мнестической недостаточности и психопатоподобных синдромов) приемы способствуют поиску самим пациентом различных компенсаторных механизмов (например, записывание сведений при нарушениях памяти), побуждают больного осуществлять контроль за своими эмоциями и поведе нием (в этом плане психостимулотерапия приближается к поведенческой терапии).

Методы психосоциального воздействия часто являются решающими в плане возвращения больных в семью, общество, к производительному труду.

Речь идет о терапии средой, занятостью и трудовой терапии.

Терапия средой therapy) — воздействие путем изменения непо средственного окружения больного — внешней обстановки и микросоциаль ной среды таким образом, чтобы вызвать коррекцию продуктивных психо патологических нарушений и способствовать стимуляции активности боль ных в преодолении дефицитарных расстройств.

При осуществлении этого вида терапии придается значение удобству, просторности, хорошей освещенности, приятному внешнему виду помеще ний, где находится больной;

взаимоотношению больного с соседями по палате и медперсоналом. Особую работу проводят с родственниками и близкими больного, привлекая их к сотрудничеству в целенаправленном устранении болезненных проявлений. Этот аспект лежит и в основе семей ной терапии, главным методом которой является психопедагогическая ра бота с родственниками больных, в результате которой возникает групповое взаимодействие, направленное на изменение межличностных отношений в семье. При этом важным является не только приспособление больного к среде, но и среды к нему.

Терапия занятостью (occupational therapy) — вид социотерапии, при ко торой больные привлекаются к различным, преимущественно продуктив ным занятиям, имеющим характер хобби, — творчеству, домоводству, раз влекательно-познавательным и спортивным мероприятиям. Этот вид тера пии имеет целью стимулировать социальную активность больных путем развития различных форм проведения досуга, обогащение внутреннего мира и расширение круга интересов. Пассивные формы (прослушивание расска зов, музыки, просмотр кино, посещение театров) постепенно сменяются активными (участие в обсуждении, собственное творчество).

Трудовая терапия — лечение производительным трудом от простых ее видов в щадящих условиях (в том числе в больничных и внебольничных учреждениях) до промышленной реабилитации, осуществляемой на пред приятиях.

Психиатрическая реабилитация Под психиатрической реабилитацией при черепно-мозговой травме пони мается проведение мероприятий, направленных на восстановление прежнего (или максимально приближенного к нему) психического и социального статуса пострадавших. Поставленная задача решается в 3 этапа, сопостави мых с таковыми при других психических заболеваниях [Кабанов М.М., 1985]: 1) восстановительная терапия, целью которой является предотвраще ние формирования психического дефекта, усиление различных компенса торных механизмов и восстановление нарушенных больного функций (проводится чаще всего в остром периоде травмы в условиях стационара);

2) реадаптация — приспособление больных к условиям внешней среды, сти муляция начальных проявлений социальной активности (проводится пре имущественно в промежуточном периоде травмы в реабилитационных уч реждениях или в амбулаторных условиях при активном динамическом на блюдении);

3) ресоциализация (или "реабилитация в прямом смысле слова") — возможно более полное восстановление индивидуальной и обще ственной ценности больного, его отношений с окружающими (проводится в отдаленном периоде травмы, только во внебольничных условиях).

Психиатр подключается к организации помощи больным еще до дости жения ясного сознания. В нейрохирургических, неврологических, реабили тационных нейротравматологических учреждениях и центрах крайне жела тельно наличие штатного психиатра (психиатр-консультант), который ока зывает лечебную, диагностическую и методическую помощь в реабилитации пострадавших, работая в тесном сотрудничестве с нейротравматологами, логопедами, нейропсихологами, специалистами по лечебной физкультуре.

Психиатры проводят диагностику психических нарушений, определе ние функционального состояния пораженного мозга;

оценку результатов лечения (до- и послеоперационные осмотры, осмотры при поступлении, в процессе терапии и при выписке);

коррекцию реабилитационной програм мы и подбор психофармакотерапии. При этом они должны принимать во внимание преморбидные возрастные, соматические, неврологические, пси хические и социальные особенности больного, особенности черепно-мозго вой травмы и ее течения, реакцию больного на предшествующее лечение, особенности состояния больного, в том числе соматические, общемозговые и очаговые психопатологические, неврологические проявления заболевания, а также психологические и социальные реакции больного, терапевтический спектр доступных в данном учреждении методов воздействий, их сопутст вующие (благоприятные и неблагоприятные) эффекты, возможность и не обходимость сочетания биологического и психосоциального воздействия.

При наличии грубой психопатологической симптоматики, обусловли вающей непосредственную опасность для себя и окружающих, если нет необходимости в интенсивной нейротравматологической (реанимационной и нейрохирургической) помощи, психиатр может принять решение о пере воде больного в специализированное психиатрическое учреждение — психо соматическое отделение (при наличии в состоянии грубых соматоневроло гических нарушений) или в психиатрическую больницу, где проводятся мероприятия по купированию продуктивных психических нарушений и создается возможность перевести больного в реабилитационное отделение или на внебольничные условия.

Общеоздоровительные мероприятия. Важную роль в повышении эффек тивности лечения и дальнейшей реабилитации играют также режим, диета и рекомендации по обеспечению здорового образа жизни. Все это подбира ется индивидуально в зависимости от состояния больного.

Длительность лечебно-охранительного режима при сотрясении голов ного мозга обычно составляет 1—3 нед, при ушибах мозга легкой и средней тяжести — 3—8 нед, при тяжелых ушибах и сдавлениях мозга — свыше 4 нед.

Введение лечебно-активирующего режима осуществляется при стабильном неврологическом и соматическом состоянии больного, когда сводится к минимуму опасность возникновения грозных осложнений и последствий травмы.

Даже практически полностью восстановившимся после черепно-мозго вой травмы больным требуется напоминание о необходимости на длитель ный срок воздерживаться от алкоголя;

ограничивать эмоциональные и ум ственные перегрузки (вредны, впрочем, и рекомендации не допускать их совсем);

избегать жары, духоты (в частности, бани), длительной езды в транспорте;

больше находиться на свежем воздухе;

уделять внимание физи ческим упражнениям и другим видам двигательной активности;

правильно и рационально питаться.

Трудовая, военная и экспертиза. Врачебно-тру довая экспертиза — важное звено в комплексной медико-социальной реа билитации больных после черепно-мозговой травмы. В хорошо разработан ной системе экспертизы предусмотрены не только своевременный перевод больного на инвалидность, но и вовлечение инвалида в деятельность в соответствии с его состоянием, что способствует восстановлению его тру доспособности [Боева Е.М., 1994]. Установление группы инвалидности про водится специальными врачебными комиссиями в соответствии с критерия ми, относящимися к той или иной группе стойкой нетрудоспособности (о новых принципах определения и формулировках этих критериев см. главу 8 в томе 1 "Руководства").

Вопрос о военной экспертизе при черепно-мозговой травме встает практически в отдаленном периоде травмы. Для правильного его решения большое значение имеет наличие полноценной документации о факте по лучения травмы, ее тяжести и развитии посттравматических явлений. Реше ние этого вопроса входит в компетенцию специальных военно-врачебных комиссий, осуществляющих свою деятельность при непосредственном ос видетельствовании пострадавшего на основании соответствующих статей закона и инструкций (см. главу 8, том 1 "Руководства").

В судебно-психиатрической экспертизе в остром периоде черепно-моз говой травмы важны адекватная оценка синдромов изменения сознания и психотических явлений. Глубокое изменение сознания с отсутствием пси хической деятельности вообще исключает возможность совершения обще ственно опасных действий, даже пассивных, в частности лицом, получив шим травму во время вождения автотранспорта (при выключении сознания утрачиваются возможность управления транспортом и контроль за дорож но-транспортной ситуацией). В этих случаях пострадавший должен призна ваться невменяемым. Необходимость судебно-психиатрической экспертизы более часто возникает при совершении общественно опасных действий больными, находившимися в состоянии измененного сознания, или лицами с грубыми дефектами психической деятельности в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы [Насруллаев Ф.С., 1994]. Вопрос в этих случаях решается индивидуально с учетом периода посттравматического состояния и психопатологического синдрома в соответствии с общими принципами проведения судебно-психиатрической экспертизы.

В случаях черепно-мозговой травмы нередко требуется проведение общей судебно-медицинской экспертизы с целью определения тяжести те лесных повреждений, процента утраты общей трудоспособности и т.п. Такая экспертиза осуществляется путем освидетельствования самого пострадавше го и лишь в исключительных случаях по медицинским документам. При этом всегда придается большое значение показателям функционального состояния ЦНС и психическому статусу пациента.

Рост числа больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, переживающих длительную кому и нередко становящихся глубокими инвалидами из-за неполного психического и социального восстановления, обусловливает не обходимость разработки критериев прогноза. В остром периоде — в первые дни и недели после черепно-мозговой травмы должна иметься возможность предсказания не только выживания, но и его качества, т.е. полноты восста новления психической деятельности, личностных и эмоциональных особен ностей больного. Психиатрический прогноз должен включать в себя и предсказание структуры и выраженности возможного в будущем дефекта психики, рекомендации адекватных воздействий на больного еще в остром периоде для предотвращения предполагаемого дефекта.

В психиатрическом прогнозе имеют большое значение основные харак теристики черепно-мозговой травмы, индивидуальные особенности больно го и фактор лечения.

Фактор травмы и ситуация ее получения. Учет этих факторов имеет особое значение в условиях массового поражения населения при экологи ческих и антропогенных катастрофах. Так, при землетрясении чаще всего отмечаются удар, сдавление тела и головы падающими частями строений, гипоксия;

при взрывах — первичные повреждения от непосредственного воздействия ударной волны. Нередко возникает закрытая черепно-мозговая травма (в виде сотрясения и ушибов головного мозга с повреждениями спинного мозга, органов слуха с разрывом барабанной перепонки), травмы брюшной, грудной полости, кровоизлияния в лобную и параназальную пазухи.

Наблюдаются также вторичные повреждения от воздействия осколков, летя щих от разрушенных строений (возможны проникающие черепно-мозговые травмы, ранения тела, глаз, ушибы мягких частей тела) и третичные по вреждения тела, головы от удара предметов, отбрасываемых ударной волной.

Прогностическое значение, естественно, имеет и длительность действия повреждающих факторов. Затянутое действие наблюдается при землетрясе ниях (при невозможности быстрого извлечения пострадавших из-под разва лин) и сравнительно короткое — при взрывах.

Имеют значение масштабы и массовость поражения населения. При взрывах наиболее тяжелые повреждения получают люди, находившиеся на открытой местности, и менее опасные — лежавшие на земле. Травматичес кое повреждение мозга при взрыве характеризуется преобладанием относи тельно легкой травмы (сотрясение и ушибы мозга), ее сочетанием с рвано ушибленными ранами мягких частей тела, а также кратковременностью потери сознания с последующим развитием страхов, астенических явлений, сумеречных состояний сознания, психомоторного возбуждения, депрессии и др.;

положительным влиянием на состояние больных своевременно полу ченной информации о случившемся и о происходящем в данный момент.

Полное восстановление психической деятельности возможно практи чески при любой тяжести травмы. Приведем усредненные сроки восстанов ления психической деятельности больных в возрасте от 20 до 40 лет: 20— сут — при сотрясении мозга с утратой сознания на 1 — 10 мин;

30—35 сут — при среднетяжелом ушибе мозга с утратой сознания на период от нескольких минут до 2 ч;

30—300 сут — при тяжелой черепно-мозговой травме с утратой сознания на сроки от 3 ч до 15 сут. Переломы костей черепа, субарахнои дальное кровоизлияние удлиняют период комы. При тяжелой черепно-моз говой травме с внутричерепными кровоизлияниями для прогноза значение сроки удаления гематомы.

Психиатрический прогноз лучше при очаговом, хуже при диффузном повреждении мозга. После тяжелой черепно-мозговой травмы с очаговым повреждением мозга (при еще заметном эмоционально-личностном дефек те) возвращается к прежнему труду 21 % больных. Наибольшую группу инвалидов, нуждающихся в постоянном уходе, среди переживших длитель ную кому составили больные с диффузным аксональным поражением и тяжелой травмой с внутричерепными кровоизлияниями.

Грубо выраженные и трудно восстановимые психические нарушения наступают при поражении лобных долей полушарий мозга (см. Эмоциональ но-личностные расстройства).

Психические нарушения более выражены при повреждении правой лобной доли [Levin M.S. et 1987]. Особенно неблагоприятными призна ками являются аспонтанность с отсутствием побуждений к какой-либо деятельности при повреждении левой лобной доли и благодушно-эйфори ческое настроение с резким снижением критики, стереотипиями при по вреждении правой лобной области.

При сравнении сроков и качества восстановления психической деятель ности при трех уровнях преимущественного повреждения — корково-под корковом, подкорковом и подкорково-диэнцефально-стволовом ся учащение случаев хронического вегетативного статуса и уменьшающаяся возможность достижения психической и социальной адаптации от первого к третьему из перечисленных уровней [Зайцев 1993].

Полное восстановление психической деятельности достижимо после первичной травмы, особенно после травмы легкой и средней степени тя жести. Повторная травма проявляется обычно более грубыми нарушениями психики, неполной достижимостью преморбидных эмоционально-личност ных особенностей больного.

Психическое восстановление зависит от глубины и длительности на чального угнетения сознания. Выздоровление с восстановлением прежних эмоциональных и личностных особенностей отмечено у 95 % больных без нарушений сознания;

хорошее восстановление с астеническими явлениями — у 88 % больных с угнетением сознания до умеренного оглушения, у 55 % — при глубоком оглушении, у 49 % — в случаях сопора. Хорошее восстанов ление может быть у перенесших кратковременную кому I (46 %), кому II (16 %) и даже кому III.

Некоторые исследователи утверждают, что длительность комы не может быть использована в качестве прогностического фактора Kunze К., 1987]. Но с этим трудно согласиться. Уровень восстановления психической деятельности тем хуже, чем длительнее была кома. Имеет значение и динамика коматозного состояния. Еще в конце 40-х годов писал, что "...по динамике бессознательного состояния можно в известной мере ставить прогноз... тяжелая кома с бульбарной симптоматикой, т.е. первично-стволовой тип расстройств сознания всегда дает плохой прогноз.

Другой прогноз дают бессознательные состояния при первично-корковых по ражениях... кома и сопор сменяются оглушением с резкой заторможенностью, апатией, адинамией с глубокой дезориентировкой, расстройствами мышления, усвоения и памяти". Это было полностью подтверждено в дальнейшем.

Имеются наблюдения, что любые изменения состояния больного, даже находящегося в коме, в сторону проявлений активности являются прогнос тически благоприятными и соответственно долгое пребывание больных в одном и том же состоянии прогностически неблагоприятно.

Прогностически неблагоприятны любые последствия и осложнения травмы. Иногда возникновение того или иного осложнения возвращает больного на ранее пройденную стадию. Одним из последствий, резко ухуд шающих прогноз, является посттравматическая гидроцефалия. При окклю зионной ее форме своевременное осуществление операций по установлению шунтирующих систем способствует быстрому прояснению сознания.

13— Индивидуальные особенности больного. Среди них наиболее важны воз раст, преморбидное психическое и соматическое здоровье и состояние больного в момент получения травмы. Прогностичес кая значимость большинства перечисленных признаков прямо или косвенно определяется функциональной асимметрией полушарий мозга в обеспече нии психической деятельности каждого пострадавшего. Поэтому можно сказать, что предсказание полноты и качества восстановления психической деятельности пострадавшего в остром периоде травмы оказывается по су ществу прогнозированием того, станет ли в отдаленном периоде черепно мозговой травмы достижимым возвращение прежних степени выраженности и типа асимметрии мозга.

Варианты функциональной асимметрии мозга у левшей определяют их отличия от правшей. Отмечается вообще большая частота черепно-мозговых травм у левшей по сравнению с правшами. Левши-водители в 2 раза чаще, чем правши, оказываются участниками дорожно-транспортных происшест вий [Halpern D.F., Coren S., 1988]. Но вместе с тем у левшей наблюдаются более благоприятное течение травмы [Народов 1990], более быстрое прохождение стадий восстановления психической деятельности после дли тельной комы, более тонкая дифференцировка психопатологической симп томатики (например, возникновение явлений дереализации и деперсонали зации после длительной комы) и более высокое качество восстановления психической деятельности и социального статуса [Доброхотова и др., 1993].

Возраст больного, получившего травму, считается одним из самых важных прогностических критериев. Возможность полного выздоровления с восстановлением психической деятельности более вероятна в возрасте 20—30 лет и менее вероятна в возрасте до 10 лет и после 40 лет [Frowein R.A., 1979;

R. et 1988]. Среди переживших длительную кому не было больных в возрасте до 2 и старше 52 лет;

психическое восстановление было наилучшим у больных в возрасте от 15 до 24 лет;

наибольший удельный вес среди оставшихся в вегетативном статусе составляли больные в возрасте от 2 до 14 лет [Зайцев О.С., 1993].

Преморбидные особенности личности больного также в той или иной степени предопределяют качество и полноту восстановления психической деятельности. Благоприятны преморбидное психическое и соматичес кое здоровье и такие черты, как разумно внимательное отношение к своему здоровью и владение приемами его регулирования. После получения травмы такие больные более строго соблюдают режим лечения и точно выполняют все рекомендации врачей. Напротив, восстановление психической деятельности достигается труднее у лиц, злоупотреблявших алкоголем и особенно у стра дающих хроническим алкоголизмом. При алкогольном опьянении утрата сознания после травмы наступает даже при легком повреждении и может быть затянутой. В этих случаях быстрее формируются и амнезии.

Что касается влияния психотических (галлюцинаторно-бредовых, деп рессий и др.) состояний, то здесь следует иметь в виду, что больные могут получать травмы, спасаясь от мнимых преследователей, либо в ходе суици дальных попыток (могут, например, выброситься в окно с высокого этажа).

Тяжесть черепно-мозговой травмы, полученной на фоне психического рас стройства иного генеза, может быть значительно большей.

Прогноз восстановления психической деятельности в значительной сте пени зависит от осуществления вышеизложенных и реабилитаци онных мер.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Психические расстройства в клинической картине опухолей мозга иногда оказываются первым и единственным симптомом медленно растущих опу холей.

Опухоли головного мозга составляют 6—8,5 % всех новообразований человечес кого организма и 6,1 % органических заболеваний ЦНС [Раздольский 1954].

За последние десятилетия отмечена тенденция к учащению первичных и метастати ческих опухолей мозга [Самойлов 1985].

Среди пациентов психиатрических стационаров больные с опухолями мозга, по данным разных авторов, составляют от 0,1 до 5 %. В секционном материале психи атрических прозектур на опухоли мозга приходится 3—4 %. Больные с опухолью мозга составляют 0,05 % всех лиц, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу Г.Я., Дмитриев А.С., 1996].

В Международной гистологической классификации различаются 12 групп опу холей мозга, а в топографоанатомической выделяются супра- и субтенториальные опухоли. опухоли — опухоли полушарий, мозолистого тела, зрительного бугра, полосатого тела, боковых и III желудочков, прозрачной перего родки, четверохолмия, парасагиттальной области, ольфакторной ямки, бугорка ту рецкого седла, крыльев основной кости, шишковидной железы, гипофизарно-хиаз мальной области;

субтенториальные опухоли, расположенные под мозжечковым наметом, — опухоли мозжечка, IV желудочка, мостомозжечкового угла, ствола, сред него мозга, моста, продолговатого мозга. В классификации ВОЗ на основе гистоло гического строения опухоли и клинического прогноза после "тотального" ее удале ния выделены 4 степени злокачественности: I — излечение, выживание в течение лет и более;

II — выживание в течение 3—5 лет;

III — выживание до 2—3 лет;

IV — выживание до 6—15 мес [Вихерт Т.М., С.Ю., 1983].

Опухоли мозга у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Это особенно отчетливо выступает с увеличением возраста. Небольшое преобладание частоты опухоли мозга у мальчиков, четкое — у взрослых мужчин и резкое — в возрасте после 65 лет: у 61 % мужчин и 39 % женщин. У детей грудного возраста часто развиваются супратенториальные, после 1-го года жизни — субтенториальные (до 70 %) опухоли;

их преобладание наблюдается у детей до 8—10 лет и далее уменьшается;

в летнем возрасте частота этих опухолей уравнивается, а затем начинают преобладать супратенториальные опухоли: у 90 % больных старше 60 лет. Различна и локализация опухоли относительно средней линии: 70—80 % опухолей мозга у детей расположено в области сагиттального разреза, 70—80 % опухолей у пожилых — в полушариях, часто на основании мозга, мостомозжечковом углу. Соотношение первичных внут римозговых и внемозговых опухолей у детей 10:1, у лиц среднего возраста— 1:1, а у лиц старше 60 лет— 1:1,5. Глиомы составляют 40—45 % всех первичных опухолей у взрослых и 75 % у детей. У детей чаще выявляются медуллобластомы, астроцитомы, почти не встречающиеся у пожилых, а у последних чаще бывают менингиомы, глиобластомы, аденомы гипофиза, невриномы слухового нерва.

В опухолевой ткани у детей преобладают процессы активной жизнедеятельнос ти (склонность к кистообразованию, отложению извести в опухолевой ткани), а у пожилых — пониженная опухолевая активность (склонность к разрастанию в опухо левой ткани соединительнотканной стромы, обеднение васкуляризации с уменьше нием числа капилляров, формирование очагов некроза в аденомах гипофиза, нев риномах, менингиомах). Это объясняется старческими изменениями мозга: оболочки утолщаются, масса мозга к 70 годам (по сравнению с его массой в 20—30 лет) снижается в среднем на 10 %, а к 80 годам — на 14 %, увеличивается плотность его ткани, уменьшается количество воды, мозг атрофируется, его извилины истончают ся, расширяются субарахноидальные пространства. У 80-летних объем желудочков по отношению к объему черепа увеличивается в 4—5 раз, число нейронов уменьша ется до 40 % [Ромоданов Опухоль — истинно очаговое, избирательное поражение определенной области мозга. Это особо явно выступает при медленно растущих доброкачественных ново образованиях. В современной нейроонкологии психиатр имеет возможность посто янных сопоставлений хорошо верифицированного очага опухолевого повреждения мозга и психических нарушений. Несомненно прикладное и теоретическое значение таких сопоставлений. Подробные знания клинических особенностей и динамики психических расстройств способствуют своевременному распознаванию опухоли мозга, ее локализации и даже возможной степени злокачественности. Важен для психиатрии и теоретический аспект. Специальные исследования в нейроонкологии, выявляя разнообразие проявлений и динамики расстройств целостной психики при опухолях разной локализации, раскрывают мозговые механизмы различных психо патологических синдромов, способствуют пониманию несходной роли полушарных и срединных образований головного мозга в обеспечении психической жизни чело века. Установление факта нарушения речи при опухолях передних отделов левого полушария стало началом учения о доминантности левого полушария по речи. Оно преобразовалось за последние десятилетия в представление о функциональной асим метрии полушарий как о фундаментальном свойстве мозга человека. Доминантны оба полушария, но в разных функциях: левое — в обеспечении речи и основанных на ней вербальных функций — мышления, памяти, а также в организации движений, т.е. психомоторной сферы;

правое — в обеспечении восприятия мира, самого себя в этом мире, организации чувственных образов, их переживания, т.е. психосенсорной сферы психической деятельности.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ Цифры, отражающие частоту выраженных психических нарушений при опу холях мозга, различны — от 25 до 100 % [Штернберг Э.Я., 1983]. Психичес кая деятельность грубо нарушается при одних и относительно сохранна при других опухолях. Но едва ли можно обнаружить случай опухоли мозга без каких бы то ни было психических нарушений. Иногда, однако, не прини маются во внимание астенические явления, расстройства сна и сновидений, психические нарушения в структуре эпилептических припадков. Вне психи атрического анализа подчас остаются и констатируемые неврологами афа зии, агнозии, апраксии, хотя они, как правило, сочетаются с эмоциональ но-личностными нарушениями.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Психические нарушения при опухоли мозга достаточно разнообразны. Их систематизация в этих случаях достаточно трудна, поскольку разные психи атрические феномены могут иметь место при опухолях как сходной, так и разной локализации, а сходные расстройства встречаются при опухолях самого различного расположения [Schuster P., 1902;

Pfeifer В., Kleist К., Walther В., 1951]. Так, галлюцинаторно-бредовой синдром наблюдается при левосторонних опухолях лобно-височной области и при невриноме VIII нерва, а корсаковский синдром описан при опухолях задних отделов правого полушария и III желудочка. Дифференциальная диагностика в этих случаях во многом определяется неврологическим, отоневрологическим, офтальмо логическим и висцеровегетативным статусом.

С практической точки зрения психические нарушения при опухолях целесообразно делить на транзиторные, стойкие психические нарушения и острые послеоперационные психозы.

ТРАНЗИТОРНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Эпилептические припадки часто наблюдаются при супратенториальных мед ленно растущих опухолях [Lund, 1952]: по данным J.E.Patzold и соавт.

(1975), — в 41,9 % случаев, по данным В.В.Дягилева (1986), — в 44,5 % слу чаев. Олигодендроглиомы, астроцитомы лобно-височной локализации вы зывают эпилептические припадки в 90 % случаев [Шмарьян А.С., 1946].

Последние бывают редко (4 %) при субтенториальных опухолях [Дробнохо дов 1963]. Обращают на себя внимание психопатологические явления, сопровождающие припадки, которые сами по себе могут иметь диагности ческое значение, указывая на локализацию поражения.

Галлюцинации. Обонятельные обманы присущи поражению височных отделов [Вяземский 1939;

Белый 1964;

Саган О.М., 1964].

Подчеркнута их особая частота при поражении правой височной области [Смирнов В.Я., 1975]. Чаще бывают при опухолях, чем при эпилепсии [Чебышева 1979]. Составляют самостоятельный припадок или сочета ются с вкусовыми, слуховыми, тактильными обманами, аффективными, висцеровегетативными нарушениями (неприятные ощущения и урчание в животе, учащение сердцебиения и дыхания, повышенные саливация и по тоотделение, гиперемия или побледнение лица). При галлюцинациях воз можны резкая общая слабость, оральные гиперкинезы — причмокивание, облизывание губ, жевание, глотание [Брагина 1973].

Мнимые запахи переживаются как тягостные, мучительные, незнако мые по опыту прошлых восприятий. Больные испытывают трудности в их самоописании, употребляют однотипные фразы типа "кажется, что такого запаха в природе нет вообще", сравнивают с запахом гнили, жженого железа, испорченного мяса, тухлого лука, гнилых яблок. Редки наблюдения, когда мнимые запахи обозначались как приятные и больные хотели бы продлить их. В разных припадках повторяется обычно ощущение одного запаха. Лишь при первых приступах больные спрашивают, ощущают ли запах окружаю щие, пытаются выяснить, откуда "идет запах". Затем понимают, что запах "болезненный" и чувствуют его только они. Появлению этих галлюцинаций предшествует повышенная чувствительность к запахам. Больные говорят о "застревании запаха". Различна локализация мнимого запаха: у одних он вокруг носа, лица, и чтобы от него отгородиться, больные закрывают нос платком. Другие ощущают запах внутри тела, "где-то в глубине груди, носоглотки". Одна больная (со спонгиобластомой правой височной области) ощущала его в правой половине носа. Эти галлюцинации иногда сопровож даются болевыми ощущениями в области носа и носоглотки [Шмарьян 1940]. Приступы с обонятельными обманами часто оказываются первым признаком опухоли правой височной области.

Вкусовые галлюцинации появляются реже и позже обонятельных и сочетаются с последними в одном приступе. Они выражаются во внезапном ощущении неприятного привкуса во рту. Больные обычно затрудняются описать характер вкусового обмана.

Слуховые галлюцинации при правополушарных опухолях выражаются обычно в невербальных мнимых звуках — музыкальных, ритмических. Они при опухолях мозга встречаются чаще, чем при эпилепсии. На приступы не возникает амнезии. Больные способны передать характер музыки: грустная, веселая. Иногда описывают ее содержание. Эти галлюцинации редко состав ляют самостоятельный приступ, а выступают как частное его слагаемое. У 30-летней больной (с диагнозом астроцитома правой височной области) за 3 года до операции появились друг за другом следующие приступы: 1) боли в животе с выделением тягучей густой слюны, ощущением покачивания;

2) "странное состояние": переходя из одной комнаты в другую в своей квар тире, ощутила, что "на душе что-то будто оборвалось, перевернулось...

появилось чувство одиночества, стало тяжко;

обернулась назад, и показа лось, что все здесь мне незнакомо, чуждо, не мое";

сразу после приступа громко зарыдала;

3) смешанные припадки, начинающиеся с левосторонних слуховых галлюцинаций: "слева доносилась грустная... грустная похоронная музыка, на душе — безысходная тоска... слева налетала темнота, потом — ощущение, будто лечу и кувыркаюсь" — и заканчивающиеся судорогами, непроизвольным мочеиспусканием, прикусыванием языка слева.

Многообразны звуковые ритмические галлюцинации: шум морского прибоя, работающего мотора, льющейся воды, дверного звонка или кома риный писк, жужжание пчелы, чириканье воробья;

чаще — звуки, знакомые больным по опыту прошлых их восприятий.

Слуховые галлюцинации при левосторонних опухолях имеют вербаль ный характер. Больные слышат, будто их зовут по имени, до них доносятся слова и фразы, произносимые знакомыми и незнакомыми мужскими и женскими голосами. Редки изолированные галлюцинации. Они сочетаются с тревогой, преходящими нарушениями речи, вербальных мышления и па мяти. Прослеживается определенная динамика этих галлюцинаций. Так, больной (с невриномой гассерова узла слева) слышал недифференцирован ный шум, мужские и женские голоса, становящиеся все более быстрыми и громкими;

содержание слышимой им речи недоступно пониманию, лишь в последних приступах он различает смысл некоторых слов, якобы произно симых родителями и женой.

Зрительные галлюцинации бывают реже описанных. Они элементарны при опухолях правого полушария. Слева видятся светящиеся перемежаю щиеся точки, линии, зигзаги, иногда яркие цветовые полосы, "разноцветные искры... рябь в глазах". Они иногда сочетаются с музыкальными обманами.

Описан случай, когда больная видела в момент приступа "рожи, гримасы, будто выглядывающие из всех углов", одновременно слышала "чудеснейшие сладкие мелодии — в каждом припадке, по ним она часто тосковала" [Кроль М.Б., 1936]. Приступ может выражаться в феноменах, близких к зрительным псевдогаллюцинациям;

они "внутри головы" и "внутри глаз", "вижу в мыслях". Видятся лица, фигуры. Лицо может казаться знакомым, но невозможно осознание того, кому оно принадлежит.

Предметы и людей (чаще подвижных) больные с опухолями левого полушария видят в приступах вне себя и при этом способны сказать, в течение какого времени и на каком расстоянии их "видели".

Тактильные галлюцинации редки, наблюдаются, как правило, при опу холях правого полушария. Часто наблюдается сочетание обездвиженности ("полное оцепенение, не могу шевельнуться") и убедительных ощущений, будто к больным прикасаются. Так, 35-летняя больная (с астроцитомой правой височно-теменной области) во время приступа "чувствовала" кошку:

к рукам прикасаются лапки, потом — тяжесть на животе, "будто она прыг нула и расположилась на животе". Нередки ощущения, относящиеся к сексуальной сфере.

Аффективные нарушения. При опухолях правого полушария могут быть приступы тоски, страха и ужаса. Они сочетаются с галлюцинациями, вис церовегетативными изменениями. Лицо гиперемировано, покрывается ка пельками пота, выражает ужас, страх;

глаза широко раскрыты, во взгляде мучительное страдание;

ноздри раздуты, резко учащены дыхание и сердце биение. Из приступа больные выходят бледными и обессиленными, с заост рившимися чертами лица;

откидываются к спинке стула, неспособны сде лать какие-либо движения, испытывают слабость, опустошенность. Лишь по истечении нескольких минут могут описать пережитое ими состояние.

Возможны последующие "положительные" эмоциональные сдвиги, когда, со слов больных, они "приятно парализованы". Аффективные нарушения сочетаются с обонятельными галлюцинациями, иногда с дереализационно деперсонализационными явлениями. При левополушарных опухолях основ ным элементом приступа часто бывает аффект тревоги, сочетающийся с преходящими нарушениями речи, мышления и памяти.

Нарушения восприятия мира и собственного Я характерны для опухолей правой височно-теменно-затылочной области. Больным доступно ретро спективное самоописание пережитого состояния. Эти приступы могут быть первыми, появляются задолго до других симптомов. Уже привыкнув, боль ные могут не сказать о них. Нужны активные расспросы врача [Гордова Т.Н., 1940].

Дереализация — преходящее восприятие мира измененным. Выражает ся в разных феноменах. Они описывались как психосенсорные (М.О.Гуре вич), сноподобные — "dreamy state" [Jackson, 1889], "уже виденное" — vu", т.е. впервые видимая ситуация представляется больному уже виденной;

"deja eprouve" — "уже испытанное" [Richardson T.F., Winokur G., 1967], "deja — "уже пережитое" и "никогда не виденное" — vu" [Короле нок К.Х., 1961]: привычная, хорошо знакомая, много раз виденная, эмоци онально значимая ситуация вдруг воспринимается больным как незнакомая, чуждая, никогда не виденная;

"синдром гибели мира" — все рушится, "ва лится и гибнет... как будто буря кругом" [Шмарьян А.С., 1940];

макропсии, микропсии — увеличение или уменьшение видимого сейчас больными ("ир реальный мир лилипутов");

метаморфопсии — внешние объекты колеблют ся, искажаются их форма и размеры.

Нередки транзиторные нарушения восприятия времени, сочетающиеся с изменением восприятия реального мира: "остановка времени" — время будто остановилось, весь мир представляется обездвиженным, лишенным цветовой окраски, объемное — плоским;

"замедление времени" — ощуще ние, будто время "течет медленнее, чем привычное", движения людей за медленны, их лица "угрюмы, будто застыли";

"ускорение времени" — ощу щение, противоположное предыдущему;

время переживается более быстро текущим, чем в прошлых восприятиях больного, измененным воспринимается все окружающее, люди — "суетливыми и быстро двигаю щимися", больной хуже чувствует свое тело, грубо ошибается в определении длительности только что пережитого состояния;

"растягивание времени" — время переживается "растягивающимся", неподвижные предметы могут по казаться двигающимися, "живыми", плоское — объемным;

"утеря чувства времени" — ощущение, раскрываемое больным в выражениях: "времени нет... освободился от гнета изменяется восприятие окружающего:

предметы и люди кажутся более контрастными, собственное эмоциональное состояние — более приятным;

"обратное течение времени" — в послепри ступных самоописаниях больные говорят: "Время течет вниз", "Время идет в обратном направлении", "Я иду назад во времени", типичны ошибки восприятия мира во времени, давности событий;

секунды назад состоявшие ся события кажутся бывшими "давным-давно";

ритмическая повторяемость переживаний: многократное повторение (через равные промежутки) раз виденного. Ситуация уже исчезла как реальность, но она мелькает в созна нии больного вновь и вновь, будто она еще есть в настоящем времени и пространстве [Насонов Куценок Б.М., 1965];

палинопсия — "визуаль ная персеверация";

этот феномен близок к предыдущему: уже отсутствую щая ситуация как бы задерживается в поле зрения больного [Meadows J., Munro S., 1977];

может сочетаться с игнорированием происходящего слева от больного.

Перечисленные явления могут сочетаться с обонятельными и вкусовы ми галлюцинациями, вегетативными сдвигами, вестибулярными наруше ниями.

Деперсонализация — измененное восприятие собственного соматичес кого и психического Я, которое выражается в ощущении увеличения или уменьшения, искажения частей тела, переживании самого себя "футляром, оболочкой" или отделившимся и находящимся вне тела слева с "образова нием двойника" [Герцберг М.О., 1948]. Возможно ощущение "физического расщепления тела на мельчайшие частицы и измененности психического Я.

В одном из случаев больной говорил: "Все части тела существуют в это время как бы самостоятельно и обладают своим Я, помимо моего общего Я... рука, нога, сердце, голова, позвоночник, дыхательный аппарат имеют свое Я;

одно Я — мыслящее, другое — чувствующее... это расщепление тела сопровождается болью в каждой клетке". В момент приступа изменяются переживания психических процессов: они как бы не осуществляются боль ными. Собственная речь воспринимается как "казенная" —лишенная при вычных интонаций, эмоциональности.

Дереализация и деперсонализация выступают обычно на фоне левосто ронних гемигипестезии, астереогноза, т.е. на фоне сенсорной деафферента ции. Некоторые больные отмечают перерыв обычного своего взаимодейст вия с внешним миром, описывают себя как "лишенного чувств". Стремясь довести до врача свои переживания, больные прибегают к слову "простран ство": они "уходят в другое пространство", становятся "посторонними на блюдателями", утерявшими связь с миром и людьми, остающимися в "этом пространстве".

Речевые феномены представлены внезапно возникающими и быстро исчезающими расстройствами речи. Они особенно часто наблюдаются при опухолях левого полушария мозга, составляя хорошо очерченный приступ:

на фоне нормальной речи вдруг наступает невозможность произнесения звуков (преходящая моторная афазия) при поражении лобных отделов;

со храняется способность к пониманию речи окружающих, больные искажают слова или издают протяжный звук, не могут прекратить это "мычание" до истечения приступа. При опухолях височной области больной не понимает обращенную к нему речь (преходящая сенсорная афазия), неспособен по нять смысл слов, речь окружающих воспринимается им как сплошной шум;

из-за непонимания вопросов ответы больных кажутся случайными, "невра зумительными", "спутанными". Так, во время осмотра больная с менингио мой крыльев основной кости (слева) вдруг побледнела, на ее лице появилось выражение страдания, тревоги, и на вопрос врача: "Вы плохо себя чувст вуете?" — она ответила: "Солнце давно исчезло, собираются тучи, пойдет дождь". При опухоли височно-теменно-затылочных отделов больной затруд няется в подборе необходимых слов (преходящая амнестическая афазия).

Описанные расстройства могут развиваться после судорожного припад ка, держатся несколько секунд или минут, и речь восстанавливается. Они сочетаются с преходящей алексией [Бабенкова СВ., Волков В.Н., 1964]. У 24-летней студентки, у которой была удалена менингиома левой задневи сочной области, приступ случился в универмаге: вдруг "стало плохо... смот рела на цены, но ничего не понимала... не узнавала букв и цифр";

это состояние длилось менее 1 мин.

Расстройства мышления и памяти возникают при опухолях левой ви сочно-теменно-затылочной области. Отмечаются два варианта этих рас стройств.

Если речь идет о патологии мышления, то первый вариант больные называют "провалами мыслей". "Провалы мыслей" больные обозначают еще как "перерыв мыслей". При этом "прекращается образование мыслей, голова пуста... в ней нет никаких мыслей". Больной, рассказывавший что то, замолкает, становится растерянным, беспомощным, через секунды про должает рассказ. Возможна амнезия на приступ. Вторые явления ("насиль ственные мысли") больные называют "наплывом мыслей", "хаосом мыс лей", "вихрем мыслей", "бегом мыслей". Вдруг возникшие "во множестве" мысли обычно не связаны с предшествующей мыслительной деятельностью, неожиданны, не имеют общего содержания. Приступ запоминается как мучительно-тягостный. Наступает амнезия на смысловое содержание мыс лей.

При расстройствах памяти первый вариант представлен "провалами памяти", второй — "насильственными воспоминаниями". В первом случае наблюдается внезапная неспособность вспомнить слова, имена даже близких людей (мужа, жены, детей). Например, один из больных, у которого была удалена менингиома средней трети фалькса (слева), за год до операции пережил приступ на почте, когда отправлял сыну посылку. Он упаковал посылку, написал адрес... оставалось указать имя и отчество жены, но не мог их вспомнить. Был крайне растерян. Дома рассказал о пережитом.

Вечером у него возник судорожный припадок, начавшийся с поворота головы и глаз вправо. Вторые состояния ("насильственные воспоминания") характеризуются мучительно тягостным ощущением необходимости что-то вспомнить, но при этом недостижимо осознание того, что подлежит воспо минанию, — слово, мысль, действие, событие. Приступ длится секунды.

Наступает частичная амнезия, и сохраняется ощущение тягостности всего Нарушения сознания и эпилептиформные состояния. А.Л.Абашев-Кон стантиновский (1964) описал внезапные, транзиторные выключения, "за темнения ясности" сознания, обнубиляции, обморочные состояния, эпизо ды сомнолентности, "онирические" состояния при опухолях ствола мозга, но считал их "почти в 2 раза" более частыми при стволовых поражениях, чем при поражении собственно ствола. Преходящие изменения сознания составляют суть пароксизмов.

Состояния с переживаний" возни кают обычно при опухолях правой височной, височно-теменно-затылочной области. С наступлением приступа больной становится недоступным кон такту, неподвижным, лицо — застывшим в одном выражении. После при ступа больной способен к самоописанию. С наступлением приступа больные воспринимают только правую половину окружающего мира. Существует как бы второй поток переживаний, который состоит из событий, никогда не бывших в прошлых восприятиях или воспринимавшихся больным много лет тому назад и переживаемых сейчас вновь в той же последовательности, в какой они происходили. За секунды или минуту приступа больным вновь переживаются события, занимавшие в реальной действительности дни, не дели. Больные называют это состояние "дурью необыкновенной", "двойны ми чувствами". Речь может идти о двойной ориентировке: больные продол жают воспринимать реальную действительность и одновременно пребывают в конкретных отрезках своей прошлой жизни.

Термин пережитого в прошлом" (предложен Pen field) первоначально использовался для обозначения экспериментально вы званных состояний, возникавших при электрической стимуляции коры пра вых височных областей Roberts, и длившихся столько, сколь ко продолжалось раздражение. Эти состояния исчезали сразу после снятия электродов. (1936) обозначил этот феномен как "галлюцинацию памяти".

Такие состояния возникают внезапно, быстро обрываются при опухо лях правой гемисферы. Больные перестают воспринимать окружающий мир, оказываются в конкретном отрезке прошлой своей жизни, из которой ожив ляются только чувственные образы прежних восприятий. У них никогда не повторяются совершавшиеся тогда движения, речевые высказывания. Так, 30-летний больной в таком приступе ощущал себя 7-летним мальчиком и последовательно пережил эпизод прошлого "точно так, как было": едет с отцом-водителем в кабине грузовой машины по ухабистой дороге, испыты вает боль от ударов о стенки кабины, впереди — заходит солнце;

поворачи ваясь к отцу, видит, как он улыбается ему. После приступа больные спо собны подробно рассказать о пережитом в момент приступа.

сост ояния составляют содержание приступа при глубинных опухолях правого полушария, селлярно-хиазмальной облас ти, III желудочка. Больные перестают воспринимать реальный мир, ими переживается нереальный мир. Характерна сенсомоторная диссоциация:

больные внешне обездвижены, не отвечают на вопросы, но их сознание не пусто, а "заполнено" переживанием иного мира со множеством событий, часто — фантастических. Полное самоописание состояния доступно больно му в первые часы после приступа. В последующем от больного нельзя получить подробной характеристики содержания переживаний, но у него остается воспоминание о факте бывшего состояния. Даже в первых само описаниях наиболее затруднительными для больных оказываются ответы на расспросы врача о месте и времени, в которых как бы происходили пере житые ими события. Они в самоописаниях больных выглядят лишенными пространственной и временной определенности. Приступы возникают обычно на фоне нарушений сна и сновидений, снижения чувствительности на левой половине тела [Абрамович 1940].

А б с а н с — кратковременное выключение больного из текущей дея тельности при опухолях левой височно-лобной области. Больной сохраняет позу, в которой застал его приступ;

может застыть с рукой, держащей чашку;

если до приступа говорил, замолкает. С его лица исчезают все признаки внимания: глаза неподвижны, лицо "делается каменным", взгляд "пустым", "бессмысленным", "отсутствующим". Первые приступы длятся секунды.

Быстро оживляются взгляд, мимика лица. Больной продолжает разговор.

О приступе не помнит. Этого долго не замечают его близкие из-за быстро течности приступов. Перерыв в разговоре принимается как естественная пауза. В дальнейшем абсанс становится более длительным. Простой абсанс становится сложным из-за добавления оральных автоматизмов и последую щих преходящих речевых нарушений. Это уже замечается близкими боль ного. Сам больной начинает догадываться о приступе: ощущаются возвра щение в психическую жизнь, ее возобновление.

припадки наблюдаются при опухолях левой лобно-височной области. Сохраняется активное двигательное поведение больных при невозможности корригирующего воздействия окружающих, наступает полная амнезия. Приступ характеризуется только внешним на блюдателем, оказавшимся возле больного в момент припадка, или стано вится очевидным и для самого больного по результатам действий, осущест вленных им в этот момент. Так, один больной передвинул мебель из всех комнат квартиры в одну, другой (с менингиомой левой лобной области) впал в приступ, когда шел рядом с телегой, где сидели жена и двое детей:

вдруг его руки взлетели вверх, с поднятыми руками побежал по дороге, не реагируя на зов жены, которая, догнав его, увидела "странное лицо" мужа с "неподвижными глазами". Он не отзывался на ее вопросы, у него опус тилась левая, потом — правая рука, "пришел в себя", что-то хотел сказать, но не смог произнести слова, искажал их, затем говорил очень медленно.

Больной удивился тому, что вся семья растеряна, дети испуганы;

никаких собственных воспоминаний о случившемся у него не было.

Некоторые больные в момент припадка растерянно озираются по сто ронам, перебирают оказавшуюся в руках вещь, теребят скатерть, перестав ляют посуду на столе;

после приступа ничего не помнят.

с ос т ояния сознания возможны при опухолях левой лобно-височной области. В этих случаях наблюдаются: 1) амбулатор ный автоматизм (реализуется то, что было в планах больного);

2) состояние с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и агрессивными, социально опасными действиями, чуждыми личностным качествам больного. Харак терна полная последующая амнезия. (1949) наблюдал студента с обнаруженной у него позднее олигодендроглиомой левой лобной области:

он жил за городом, готовился к экзаменам, "внезапно проснулся ночью, оделся, несмотря на сопротивление жены, отправился в город, приехал в институт, сдал экзамен, но ничего не помнил" о том, как доехал до инсти тута, где и как сдавал экзамен.

Дифференциальная диагностика опухоли мозга и эпилепсии особо трудна при наличии "интерпароксизмальных черт психики, близких к прояв лениям генуинной эпилепсии" [Шмарьян 1949]. Последнее наблюда ется у больных с медленно растущими доброкачественными опухолями при отсутствии или малой выраженности очаговой неврологической симп томатики.

Послеприпадочные состояния сознания различны. Как правило, бывает затянут выход в ясное сознание, наступает амнезия на припадок у больных с левополушарными опухолями. Это наблюдается редко при правополушар ных опухолях. Промежуточное (между припадком и ясным сознанием) со стояние выражается в дезориентировке с растерянностью. Возможно психо моторное возбуждение. Больные суетливы, пытаются встать, куда-то идти;

на их лицах — выражение страдания и беспомощности, озираются по сто ронам, мучительно-тревожно вглядываются в лица находящихся около них близких людей, не узнают их;

быстро отвлекаются на посторонние звуки, шумы;

невнятно что-то бормочут. Речевой контакт с больными еще невоз можен — они не улавливают смысла вопросов. Постепенно появляются все более отчетливые реакции на обращение к ним: вначале — в виде поворота головы в сторону спрашивающего, но при этом они еще неспособны понять вопросы, ответить на них. Постепенно регрессируют растерянность и недо умение. Больные начинают отвечать на вопросы вполне осмысленно, их двигательное поведение упорядочивается. Они могут с удивлением спросить у близких, заметив их озабоченность, что происходит, так как сами ничего не помнят.

Реже наблюдается постприпадочное оглушение: больные заторможен ны, медлительны, вялы;

их лица невыразительны, амимичны;

паузы между вопросом врача и ответом больного длинные. Из оглушения больной может перейти в состояние психомоторного возбуждения с преходящими речевыми и правосторонними двигательными нарушениями.

СТОЙКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ К этой группе расстройств относятся постепенно нарастающие, постоянные нарушения психической деятельности. В таких случаях возможны продук тивные и негативные (дефицитарные) симптомы. Имеются данные, свиде тельствующие о большей частоте первых при опухолях височной, хиазмаль но-селлярной области, а вторых — при опухолях лобных, особенно конвек ситальных (относящихся к своду черепа) отделов. Спектр этих нарушений широк. Они различны при поражении правого и левого полушарий. Мы излагаем наиболее часто встречающиеся расстройства.

Расстройства сна и сновидений. Сновидения отмечены у 37,4 % больных с опухолями больших полушарий, у 62,5 % — гипофиза, у 72,8 % — мозжеч ка, у 60 % — ствола мозга [Касаткин 1972]. Они наблюдаются чаще при правополушарных (53 реже при левополушарных (32 %) опухолях.

При стойких психических нарушениях отмечаются изменения ритма дневная сонливость, учащение и изменение характера сновидений при опухолях правого полушария мозга. Больные жалуются: "Не сплю, а всю ночь вижу сны". Если раньше были только черно-белые, то теперь появляются цветные сны. Цвета неестественно ярки, может быть представлен один цвет при отсутствии других. Изменяется эмоциональная окраска сновидений. Они характеризуются больными как "кошмарные", "ужасные и страшные". Некоторые больные не могут отграничить виденное во сне от происходившего в реальной жизни. Эта неспособность особо выражена в первые минуты после пробуждения. Возможны стереотипно повторяющиеся из ночи в ночь сновидения.

В самоописаниях больных с опухолями левого полушария нередко отмечались урежение сновидений и иное, чем у здоровых, ощущение самого сна. Больные говорят, что они теперь "не спят, а просто перестают думать".

Сон сводится к "недуманию", исчезновению мыслей. В описании 53-летнего больного с менингиомой крыльев основной кости (слева) сон отличался от бодрствования тем, что, засыпая, он "куда-то уходил", освобождался от "воздействия мыслей".

Нарушения памяти. Максимальным нарушением образной (невербаль ной) памяти является корсаковский синдром. Он чаще проявляется до или после удаления опухолей III желудочка, задних отделов правого полушария.

В синдроме представлены следующие симптомы: фиксационная амнезия — незапоминание текущих событий;

кон- и ретроградная амнезия — выпаде ние из памяти событий, происходивших вокруг больного в момент его пребывания в нарушенном (вплоть до комы) и ясном сознании до его изменения. Отмечается дезориентировка в личной, окружающей ситуации, месте, времени. как правило, высказываются больными не спонтанно, а в ответ на расспросы;

их содержание составляют бывшие события, переносимые больным из прошлого времени в настоящее. Упоми наются обычно события до периода, охваченного амнезией, постепенно сокращающегося. На вопрос о месте и характере работы больной называет работу, оставленную им год тому назад, если амнезией охвачен 1 год.

Характерны эйфория, анозогнозия. При очевидной для окружающих беспо мощности больной считает себя здоровым. Наблюдаются грубые расстрой ства восприятия пространства и времени. Больные не находят своей палаты, в палате ложатся на чужие кровати. Ошибочно (как правило, в сторону удлинения) определяют время дня и длительность происходящих сейчас событий. Это состояние обычно сочетается с левосторонними двигательны ми и чувствительными нарушениями, реже — с левосторонней пространст венной агнозией.

Нарушения вербальной памяти наступают при опухолях левого полу шария мозга. Они обычно выражены меньше, и для них адекватно обозна чение "дисмнестический синдром". Больной забывает слова, имена, номера телефонов, собственные намерения. Это чаще всего не доходит до невоз можности воспроизведения нужной информации. Такое состояние отлича ется от корсаковского синдрома: сами больные активно жалуются на сни жение памяти, переживают, стремятся к компенсации: например, записы вают все подлежащее запоминанию и исполнению.

Эмоционально-личностные нарушения особенно выражены при правопо лушарных опухолях. В этих случаях могут наблюдаться разные колебания настроения — от эйфории до тоскливой депрессии — и состояния, напо минающие маниакально-депрессивный психоз. При левополушарных опу холях возможны тревожная депрессия и "эмоциональный паралич" в синд роме аспонтанности.

Эйфория часто бывает при базально-лобных опухолях, входит в струк туру корсаковского синдрома при опухолях III желудочка. Спорна оценка ее как гипоманиакального состояния [Белый 1987]: здесь нет ускорен ного течения представлений, стремления к деятельности, радости и веселья — есть "неадекватное благодушное настроение на фоне в той или иной мере выраженной деменции" [Никитин В.А., Бадин 1961]. Да и "деменция" здесь своеобразна. Эйфория, благодушие сочетаются с грубыми изменения ми всей психической деятельности и поведения, которое лишается целена правленности. Подвижные, дурашливые, многоречивые больные шутят и громко смеются, отвлекаются на все реплики окружающих, развязны, ли шены чувства дистанции и адекватной озабоченности, критического отно шения к своему состоянию. Во время осмотров врача говорят о чем угодно, но не об очевидных для всех окружающих признаках собственного нездо ровья;

могут сказать, что они "здоровее всех на свете". Не интересуются впечатлением врача об их состоянии, не спрашивают о перспективе: "даже в голову не пришло спросить о своем заболевании". Так, одна из больных игнорировала замечание врача о необходимости удаления опухоли мозга, со смехом сообщала: "Дергается щека, как у юродивого, падаю из-за модного заболевания — гипертонии". Выражена анозогнозия [Лебединский М.С., 1948]. При специальных исследованиях выявляются фрагментарность вос приятия сюжетных картинок с домысливаниями — конфабуляторными до полнениями. Больные не видят всех компонентов картины, замечают лишь отдельные детали и, основываясь только на них, строят свои суждения.

Толкование приобретает случайный характер, определяемый в значительной степени их фантазией. Грубо нарушено внимание. Больные рассеянны, не удерживают внимание на чем-либо одном, часты соскальзывания на посто ронние темы. Бывают ложные узнавания и конфабуляции. Из-за отвлекае мости недоступно выполнение задания на классификацию: больные не могут оперировать одновременно большим количеством карточек, не объ единяют их в группы, выкладывают по одной на стол, сопровождая длин ными комментариями. Эта картина сочетается с нарушениями обоняния и зрения (вплоть до неосознаваемой больными слепоты), двигательными на рушениями в виде гемисиндрома. Наблюдая такие грубые нарушения, род ственники больных вынуждены обращаться к психиатрам.

Тоскливая депрессия характеризуется тоской, сочетающейся с двига тельной заторможенностью, астенией при адекватном отношении к своему состоянию, а также гипертрофией переживаний по поводу всех симптомов.

Тоскливая депрессия нередко проявляется на фоне приступов обонятельных и вкусовых галлюцинаций, дереализационно-деперсонализационных явле ний. Эта депрессия нивелируется, исчезает и даже сменяется благодушием (эйфорией) при распространении опухоли с височной на лобную область правого полушария.

Периодические нарушения настроения, напоминающие маниакально депрессивный психоз, возможны при опухолях задних отделов правого по лушария и III желудочка. Но при опухолях в картине мании (гипомании) обычно отсутствует веселье, преобладает благодушие или даже эйфория. Нет усиления продуктивности психической деятельности. Часта астения с бы строй истощаемостью и утомляемостью, ощущением постоянной слабости.

Аспонтанность с эмоциональным параличом выражается в грубых лич ностных и эмоциональных нарушениях, нередко сочетающихся со стерео типиями. Резко снижаются или исчезают спонтанные побуждения и потреб ности [Розинский Ю.Б., 1948;

Шмарьян А.С., 1949;

Вяземский Н.М., 1964].

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 20 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.