WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 20 |

«в 2 томах Под редакцией академика РАМН Москва "Медицина" 1999 ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999 УДК 616.89(035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2/А.С.Тиганов, Р 84 ...»

-- [ Страница 3 ] --

Исследования процессов фосфорилирования при болезни Альцгеймера, начавшиеся относительно недавно, свидетельствуют о значительных нару шениях, касающихся как субстратных белков, так и ферментов, осущест вляющих сами эти процессы, а именно реакций дефосфорилирования в мозговой ткани. Исследования показали, что гиперфосфорилированный т-белок вместе с другими аномально фосфорилированными белками мик ротрубочек содержится в парноскрученных филаментах, образующих ней рофибриллярные клубки в цитоплазме нейронов. Установлено также изме нение активности ферментов протеиназ и протеинфосфокиназ, осуществля ющих процессы фосфорилирования и дефосфорилирования субстратных белков. Вызванное этими изменениями аномальное фосфорилирование т-белка может приводить к образованию нейрофибриллярных, т.е. альцгей меровских клубков, к нарушению сборки микротрубочек и вследствие этого к нарушениям аксоплазматического тока, передачи нервного импульса и гибели нейронов. Нарушение фосфорилирования предшественника |3-ами лоидного белка приводит к увеличению образования р/А4-амилоида, спо собствуя таким образом формированию сенильных бляшек [Бурбаева Г.Ш., 1996]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что нарушение процес сов фосфорилирования белков, возможно, и является одним из базисных механизмов развития патологических изменений при болезни Альцгеймера, хотя причины, служащие пусковым механизмом в этом каскаде патологи ческих событий, еще предстоит открыть.

Другой базисный процесс, изменения в котором могут играть роль ключевого патогенетического механизма в развитии болезни Альцгеймера, — это те изменения обмена глюкозы, которые тесно связаны с процессом старения. Известно, что обмен глюкозы оказывает большое влияние на многие церебральные клеточные процессы. Достаточно сказать, что он уча ствует в продукции одного из ключевых соединений энергетического цикла — аденозинтрифосфата (АТФ) — движущей силы большинства клеточных и молекулярных видов активности, поддержания внутриклеточного и внекле точного гомеостаза и др. Кроме того, он вносит вклад в синтез ацетилхолина и аминокислотных нейротрансмиттеров (глютамата, аспартата, ляной кислоты, а также глицина). Из этого очевидно, что любое нарушение в обмене глюкозы в целом и окислительных процессов в частности вызывает уменьшение образования АТФ и снижение синтеза ацетилхолина в мозге.

Предполагается, что оба этих процесса, протекающих аномально, могут существенно нарушать функцию мозговых структур S., 1996].

Установлено, что нормальное старение сопровождается небольшим уменьшением скорости обмена глюкозы и образования АТФ, а также сни жением общего энергетического обмена, которое становится особенно яв ным в условиях стресса. Таким образом, возраст сам по себе может считаться повреждающим фактором в отношении церебрального энергетического обеспечения. При стрессах, часто сопровождающих старость, выявляется этот энергетический дефицит, что отражается на клеточном, а в дальнейшем и на поведенческом функционировании.

Исследования с помощью ПЭТ показали, что у пациентов с сенильной деменцией альцгеймеровского типа обмен глюкозы и энергетическое обес печение мозга значительно снижены, причем степень этого снижения кор релирует со степенью тяжести деменции [Hoyer S. et 1991;

Mielke R. et 1992]. Скорость общего обмена глюкозы в мозговой ткани была значи тельно снижена в лобно-височно-теменных областях коры головного мозга, тогда как уменьшение мозгового обмена кислорода и снижение мозгового кровотока были умеренными. Эти сдвиги могут быть связаны также с изменениями в церебральной капиллярной сети и нарушениями микроцир куляции, что, возможно, вносит дополнительный вклад в каскад поврежда ющих событий при поздних формах деменций альцгеймеровского типа [de la Torre J.C., 1994].

Особенно выражены нарушения обмена глюкозы в условиях недоста точного снабжения мозга глюкозой при артериальной гипогликемии [Ноуег S., 1988]. В связи с этим было высказано предположение, что наиболее ранним событием в патогенезе (а возможно, даже этиологическим факто ром) сенильной альцгеймеровского типа является снижение чув ствительности инсулиновых рецепторов, вызывающее дисба ланс в окислительном обмене глюкозы и энергетический дефицит в чувст вительных к инсулину мозговых структурах S., 1996]. Высказанное предположение основано на экстраполяции на мозговые инсулиновые ре цепторы данных, относящихся к скелетным мышцам, где уровень чувстви тельности инсулиновых рецепторов регулируется глюкокортикоидами. Это позволяет допустить, что повышение концентрации глюкокортикоидов, дли тельно сохраняющееся в крови у стариков, подвергшихся стрессу, может вызвать снижение чувствительности инсулиновых рецепторов [Sapolsky R.M. et 1986;

Swaab D.F. et 1994]. Подтверждением этой гипотезы может быть наблюдение S.Lupien и соавт. (1994), касающееся пожилых людей, у которых было обнаружено стойкое повышение уровня кортизола (гидрокортизона) в крови, а через несколько лет после этого у них были выявлены признаки явной когнитивной недостаточности. Под тверждением высказанной гипотезы служит и обнаруженный в эксперимен те на животных факт защитного действия вводимого интравентрикулярно инсулина на нейроны гиппокампа и коры при их локальном ишемическом повреждении [Zhy C.Z., Aver R.N., 1994].

Предположение о возможной каузальной роли самого фактора старения в развитии того каскада патологических реакций, который приводит к нейрональной гибели и развитию хорошо согласуется с установ ленными в эпидемиологических исследованиях данными об экспоненциаль ной зависимости частоты сенильной альцгеймеровского типа от возраста.

Помимо связанных со старением нарушений церебрального метаболиз ма глюкозы, другой процесс, развивающийся также на фоне старения на клеточном и молекулярном уровне, — усиление свободнорадикальных про цессов — "вносит вклад" в развитие нейрональной патологии при болезни Альцгеймера.

Роль свободнорадикальных процессов в биологическом старении изу чалась весьма интенсивно на протяжении более чем трех десятилетий [Эм мануэль Н.М., 1963, 1984;

Дюмаев К.М. и др., 1995;

Harman D., 1956, 1984].

Показано, что при старении в результате ослабления контроля над свобод норадикальными процессами (в частности, из-за недостаточности ферола или из-за экзогенного повреждения природных антиоксидантных систем) происходит активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что в свою очередь способствует накоплению в организме свободных радикалов — молекул, которые, вступая в реакции с полиненасыщенными жирными кислотами и другими лабильными химическими соединениями клеточной структуры, могут вызывать необратимые повреждения как на клеточном, так и на органном уровне. Активация процессов ПОЛ приводит прежде всего к изменению структурной организации мембран (их фосфо липидного состава, микровязкости и ионной проницаемости), нарушению функций мембраносвязанных ферментов и рецепторов, повреждению мито хондриальных белков и вследствие этого к клеточному энергетическому дефициту [Дюмаев К.М. и др., 1995].

Хотя каждый из упомянутых процессов сам по себе может не вызвать тяжелого повреждения нейронов и их гибели, но совокупность характерных для процессов старения метаболических нарушений на молекулярном или клеточном уровне, достигая некой "критической массы", например, в усло виях дополнительного неблагоприятного средового воздействия (ишемия, стресс и др.), может при длительном воздействии оказаться способной вызвать клеточное повреждение и нейрональную дисфункцию и гибель.

В этом смысле старение может становиться фактором риска, а возможно, даже и этиологическим фактором в развитии поздних форм болезни Альц геймера (сенильной деменции альцгеймеровского типа).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ В диагностике деменции альцгеймеровского типа (болезни Альцгеймера), особенно на относительно ранних этапах ее течения, встречаются серьезные трудности;

нередко требуется дифференциация с иными формами психи ческой патологии, сопровождающимися нарушениями разных сторон по знавательной деятельности, поведения и социальной адаптации больного.

Особенно актуальна задача своевременного отграничения болезни Альцгеймера от некоторых нейрохирургических заболеваний (объемные моз говые процессы, нормотензивная гидроцефалия), так как ошибочная диа гностика болезни Альцгеймера в этих случаях не позволяет своевременно использовать единственно возможный для спасения больного хирургичес кий метод лечения. Не менее важна правильная диагностическая квалифи кация вторичной деменции, т.е. обусловленной иными, например общесо матическими (инфекционными, интоксикационными, метаболическими, эндокринными) или церебральными процессами (энцефалиты, травма го ловного мозга, субдуральная гематома и др.) случаев слабоумия, которые при правильно выбранной терапевтической тактике могут быть частично или полностью обратимыми.

Столь же значимо отграничение начальных проявлений болезни Альц геймера (особенно у больных с депрессивными или тревожно-депрессивны ми реакциями на болезнь) от нередких в позднем возрасте депрессивных состояний, сопровождающихся картиной кажущейся деменции (псевдоде менция). Нередко возникают трудности при дифференциации болезни Альцгеймера от сосудистой (мультиинфарктной) деменции или других атро фических процессов позднего возраста.

Необходимость в отграничении болезни Альцгеймера от опухоли голов ного мозга обычно появляется в том случае, если на ранних стадиях болезни преобладают те или иные корковые расстройства, опережающие по темпу прогредиентности нарушения мнестико-интеллектуальных функций. На пример, в тех случаях, когда при относительно неглубокой деменции обна руживаются выраженные нарушения речи, а нарушения других высших корковых функций значительно отстают от них по прогредиентности и могут быть выявлены только при специальном нейропсихологическом исследова нии. Или, наоборот, если при нерезко выраженных речевых расстройствах и умеренном психоорганическом снижении обнаруживаются отчетливые нарушения письма, счета, чтения и агностические симптомы (т.е. речь идет о преимущественном поражении теменно-затылочных областей). Правиль ной диагностической квалификации в этих случаях помогает отсутствие общемозговых нарушений (головная боль, рвота, головокружение и др.) и локальных неврологических симптомов. При появлении локальных невро логических знаков и эпилептических припадков на этапе, предшествующем развитию деменции, или в случае присутствия общемозговых симптомов диагноз болезни Альцгеймера вызывает сомнение и при этом требуется проведение исследования глазного дна, электрофизиологического обследо вания, эхографии, нейроинтраскопического исследования и т.д. для исклю чения новообразования.

Гидроцефалическая деменция, или нормотензивная гидроцефалия, — наиболее хорошо известная курабельная деменция (своевременная операция шунтирования дает высокий терапевтический эффект и почти в 50 % случаев устраняет симптомы деменции), характеризующаяся триадой расстройств — постепенно прогрессирующей деменцией, нарушениями походки и недер жанием мочи. Эти симптомы в отличие от болезни Альцгеймера появляются на относительно ранних этапах заболевания. В отдельных случаях не все структурные компоненты указанной триады бывают представлены одинако во. Как правило, мнестико-интеллектуальные расстройства при нормотен зивной гидроцефалии определяются нарушениями запоминания и памяти на недавние события и расстройством ориентировки, тогда как при болезни Альцгеймера нарушения памяти носят более тотальный характер (страдают не только запоминание и память на недавние события, но и прошлые знания и опыт). В отличие от эмоциональной сохранности пациентов с болезнью Альцгеймера больным с нормотензивной гидроцефалией свойственны рав нодушие, эмоциональная тупость или расторможенность. У больных нор мотензивной гидроцефалией обычно не бывает нарушений праксиса и речи, а нарушения походки отличаются своеобразием (медленная, на негнущихся, широко расставленных ногах).

Необходимость в дифференцировании болезни Альцгеймера от эндо генной депрессии возникает преимущественно на относительно ранней ста дии заболевания при неглубокой еще степени распада мнестико-интеллек туальных функций и эмоциональной сохранности, когда больные дают ре акции тревоги и растерянности на происходящие с ними изменения и высказывают общие жалобы на утомляемость, затруднения в работе, труд ности в концентрации внимания, снижение активности. Наиболее часто выраженные депрессивные реакции встречаются при моноочаговом типе начала болезни Альцгеймера.

Разграничение между болезнью Альцгеймера и депрессивной псевдоде менцией основывается на тщательном выяснении анамнестических данных и всесторонней оценке психического состояния и особенностей его дина мики. В анамнезе больных с эндогенной депрессией нередко выявляются предшествующие субдепрессивные эпизоды или необъяснимые периоды "плохого самочувствия". Кроме того, больные с депрессией обычно могут указать хронологический период или даже дату начала болезни, а при болезни Альцгеймера инициальные симптомы нарастают настолько медлен но и малозаметно, что больные затрудняются датировать их начало. Сни женный аффект при депрессивной псевдодеменции обычно стабилен, в то время как выраженность нарушений памяти и интеллектуальной деятель ности может колебаться по интенсивности не только в течение более или менее длительного временного промежутка (недель, месяцев), но даже в течение одного дня. В противоположность этому при болезни Альцгеймера депрессивные расстройства, как правило, непостоянны и изменчивы, а нарушения познавательной деятельности стабильны и имеют тенденцию к медленному прогрессированию. Различается также отношение больных к своим интеллектуальным расстройствам. Если больные депрессией тревожатся по этому поводу, склонны к самоупрекам и преувеличенной оценке тяжести имеющихся у них нарушений интеллектуальной деятельности и собственной несостоятельности, то пациенты с болезнью Альцгеймера могут скрывать или преуменьшать их. Специальное исследование памяти и высших корко вых функций с применением несложных нейропсихологических тестов по зволяет обнаружить даже на ранней стадии болезни Альцгеймера указанные нарушения памяти, а также дефекты зрительно-пространственной деятель ности, элементы афатических и апрактических расстройств.

Необходимость разграничения болезни Альцгеймера с сосудистой де менцией возникает преимущественно при так называемых псевдоальцгей меровских формах сосудистой деменции, сопровождающихся нарушениями высших корковых функций (афато-апракто-агностическими расстройства ми). Правильной диагностической оценке в этих случаях помогает анализ объективных анамнестических данных. Информация об остром начале за болевания, о транзиторных нарушениях мозгового кровообращения с появ лением преходящих неврологических расстройств или кратковременных эпизодов помрачения сознания, а также сведения о ступенеобразном нарас тании деменции свидетельствуют о вероятном сосудистом генезе заболева ния. Выявление очаговых неврологических симптомов повышает вероят ность этого диагноза.

Для распознавания сосудистой деменции, сопровождающейся корковы ми очаговыми расстройствами, и отграничения ее от болезни Альцгеймера полезно использование соответствующих шкал, в частности ишемической шкалы Хачински [Hachinski V.C., 1975], а также оценочной шкалы, приме няемой для диагностики болезни Альцгеймера, разработанной L.Gustafson и L.Nilsson (1982). Оценка свыше 6 баллов по шкале Хачински свидетель ствует о большой вероятности сосудистой этиологии деменции. Оценка свыше 5 баллов и особенно 8 баллов (в зависимости от продолжительности деменции) по шкале L.Gustafson и L.Nilsson является доводом в пользу диагноза болезни Альцгеймера. Наиболее существенную помощь в диагнос тике псевдоальцгеймеровской формы сосудистой деменции оказывает ис следование больного с помощью КТ. Для мультиинфарктной деменции характерно сочетание очаговых изменений плотности вещества головного мозга и нерезко выраженного расширения желудочков, особенно асиммет ричного, и субарахноидальных пространств.

Отграничение болезни Альцгеймера от болезни Пика, также сопровож дающейся нарушениями высших корковых функций и формированием то тальной деменции, основывается на определенных качественных различиях в структуре деменции и динамике ее развития. В отличие от болезни Альц геймера при болезни Пика уже на ранних этапах возникают глубокие лич ностные изменения с аспонтанностью и оскудением речевой и двигательной активности или с дурашливостью и расторможенностью, стереотипными формами деятельности. В то же время инструментальные функции интел лекта (память, внимание, ориентировка, счет и др.) остаются длительное время сохранными, хотя наиболее сложные стороны мыслительной деятель ности (обобщение, абстрагирование, критика) нарушаются уже на началь ном этапе развития болезни. Корковые очаговые расстройства также имеют определенные особенности.

Преобладают нарушения речи, представляющие собой не только обя зательные, но и ранние проявления болезни. Наблюдается постепенное обеднение речи, снижение речевой активности до "кажущейся немоты" и появление речевых "стоячих оборотов", которые на поздних этапах болезни представляют единственную форму речевой продукции. Для поздних этапов болезни Пика характерно полное разрушение речевой функ ции (тотальная афазия), тогда как симптомы апраксии появляются довольно поздно и обычно не достигают степени тяжелого распада, характерного для болезни Альцгеймера. Неврологические симптомы (за исключением амимии и мутизма) обычно отсутствуют даже на отдаленной стадии болезни Пика.

Дифференциальный диагноз с хореей Гентингтона необходимо прово дить при наличии в клинической картине деменции хореоподобных гипер кинезов. В случаях болезни Альцгеймера гиперкинезы возникают только на отдаленных этапах течения на фоне далеко зашедшей деменции и при выраженных корковых очаговых расстройствах, что нехарактерно для хореи Гентингтона, когда они появляются с самого начала заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ Поскольку до сих пор этиология большинства случаев болезни Альцгеймера не установлена, этиологически ориентированной терапии заболевания нет.

Существующие в настоящее время стратегии терапевтического воздействия представлены следующими основными направлениями: 1) компенсаторная (заместительная) терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттер ного дефицита;

2) протективная терапия — применение нейропротекторов и нейротрофических факторов;

коррекция нарушений свободнорадикальных процессов, а также обмена кальция;

3) противовоспалительная терапия;

4) психофармакотерапия продуктивных психопатологических расстройств;

5) психологическая коррекция (когнитивный тренинг).

Компенсаторная (заместительная) терапия. Компенсаторные терапевти ческие подходы основаны на попытках восполнения холинергической не достаточности, которой отводят ведущую роль в патогенезе нарушений памяти и когнитивных функций.

Наиболее эффективный подход в лечении болезни Альцгеймера осно ван на использовании ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Из них наиболее известен (когнекс)1, эффективность которого в отношении когни тивных дисфункций по результатам тестирования и общей клинической оценки была показана в нескольких мультицентровых исследованиях [Gra S.I., 1996]. Однако наличие серьезных гепатотоксических побочных эффектов ограничивает возможности его применения.

— отечественный препарат, ингибитор ацетилхолинэстеразы, обладающий также способностью активировать проводимость нервного во локна. Он прошел клинические испытания в нескольких гериатрических клиниках России и рекомендован для клинического применения — лечения альцгеймеровского типа и церебрально-сосудистой деменции.

В данном разделе приведены препараты, зарегистрированные и не зарегистриро ванные в Препарат улучшает мнестико-интеллектуальные функции (по результатам тестовой оценки), повышает спонтанную активность при одновременном положительном влиянии на организацию поведения, проявления раздражи тельности и суетливости. Отмечено также уменьшение явлений спутанности.

Рекомендуемые дозы от 40 до 80 мг в день (в 2 приема);

средняя суточная доза 60 мг. Длительность курсового лечения не менее 2 Эффективность препарата зависит от тяжести деменции: препарат малоэффективен или неэффективен в стадии тяжелой деменции. Препарат хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных эффектов.

Представитель нового поколения ингибиторов ацетилхолинэстеразы — экселон (ривастигмин). Экселон — псевдообратимый ингибитор ацетилхо линэстеразы карбаматного типа, оказывающий селективное действие на ацетилхолинэстеразу в ЦНС, прошел успешно клинические испытания в США и нескольких европейских странах в двух больших мультицентровых (двойных слепых) исследованиях [Anand R., Gharabaw G., 1996]. Проведен ное в НЦПЗ РАМН клиническое изучение экселона также дало чрезвычайно обнадеживающие рузультаты как в отношении терапевтической эффектив ности, так и клинической безопасности длительного (6 мес) применения препарата у больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией альцгей меровского типа. Особенностью применения экселона является индивиду альный подбор оптимальных терапевтических дозировок — максимально переносимых доз от 3 до 12 мг/сут и возможность его сочетания с другими лекарственными средствами, нередко необходимыми больным пожилого возраста.

Поскольку, помимо выраженного холинергического дефицита, при бо лезни Альцгеймера установлены недостаточность других нейротрансмиттер ных систем, в частности серотонинергической, глютаматергической, а также нарушения активности моноаминооксидазы (МАО) типа В [Baker G.B., Reynolds СР., 1989;

Lowe S.L. et 1990;

Blennow K. et 1992], то другие виды заместительной терапии направлены на коррекцию этих видов нейро трансмиттерной недостаточности.

Юмекс (сележелин) зарегистрирован в России, применяется для лече ния паркинсонизма, является селективным ингибитором Был пред ложен для терапии болезни Альцгеймера в связи с установленным в разных исследованиях повышением активности оксидазы в мозгу пациен тов. Были проведены предварительные клинические испытания, которые показали некоторое улучшение когнитивных функций и поведения пациен тов. Однако необходимы дальнейшие исследования его эффективности и безопасности применения при болезни Альцгеймера.

Частота депрессии при болезни Альцгеймера (особенно на ранних ее этапах) и данные о серотонинергической недостаточности привели к попыт кам применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в частности Проведенное в Скандинавских странах мультицент ровое исследование этого препарата [Nyth A.L., Gottfries C.G., 1990] обна ружило достоверное улучшение в эмоциональной сфере, уменьшение про явлений спутанности и небольшое уменьшение поведенческих симптомов при деменции альцгеймеровского типа.

Акатинол мемантин является модулятором глютаматергической систе мы, играющей важную роль в процессах обучения и памяти. Он успешно прошел клинические испытания в двух гериатрических клиниках России и был рекомендован для клинического применения [Гаврилова СИ. и др., 1995]. Препарат назначают больным мягкой и умеренной деменцией альц геймеровского типа (суточная доза 20 мг в 2 приема). Курс лечения — Было установлено несомненное положительное действие препарата на па мять и другие интеллектуальные функции, а также на коррекцию эмоцио нальных и моторных нарушений. Кроме того, при его приеме отмечены повышение уровня спонтанной активности, улучшение концентрации вни мания и увеличение темпа деятельности. Поведение больных становилось более мотивированным и организованным. Установлены хорошая перено симость препарата и отсутствие серьезных побочных эффектов.

Протективная терапия. Эта терапия направлена на сохранение и по вышение жизнеспособности (выживаемости) нейронов. Она включает лече ние ноотропами, вазоактивными средствами и препаратами, обладающими нейротрофическими свойствами.

Применение ноотропов — (ноотропила), (энце фабола), — улучшающих мозговой обмен, не дало достоверных позитивных результатов при лечении деменции альцгеймеровского типа. Использование больших доз этих препаратов может оказать даже отрицательный эффект, поскольку имеются данные о возможном нейротрансмиттерном истощении при их применении.

Достоверные данные о терапевтических эффектах вазоактивных средств до последнего времени отсутствовали. Однако проведенное недавно двойное слепое исследование клинической эффективности вазоактивного препарата (сермиона) при болезни Альцгеймера показало статистически достоверное улучшение состояния больных по показателям трех различных оценочных шкал после 6- и 12-месячного его приема [Battaglia A. et 1995]. У больных улучшались мнестико-интеллектуальные функции и воз можности повседневной деятельности. В стандартных дозах препарат не вызывал серьезных побочных эффектов. Авторы связывают терапевтическое действие препарата с его способностью увеличивать мозговой кровоток и улучшать энергетический обмен в ткани мозга.

Новые направления патогенетической терапии болезни Альцгеймера, основанные на современной концепции нейропротекции, связаны с созда нием препаратов, содержащих нейротрофины. Несмотря на значительные экс периментальные достижения в этой области, пока нет доступного для пери ферического введения и проникающего через гематоэнцефалический барьер препарата, содержащего фактор роста нервной ткани (NGF). Однако суще ствует препарат с нейротрофическими свойствами — церебролизин.

— препарат, применяющийся в неврологии в течение ряда лет для лечения инсульта и других форм церебрально-сосудистой патологии.

В последние годы его используют для лечения альцгеймеровского типа. Церебролизин состоит из аминокислот и биологически активных нейропептидов с низкой молекулярной массой и обладает мультимодальным действием: регулирует мозговой метаболизм, проявляет нейропротективные свойства и уникальную нейронспецифическую активность, сходную с ак тивностью NGF. В отличие от NGF олигопептиды церебролизина легко преодолевают гематоэнцефалический барьер, оказывая непосредственное воздействие на нейрональные и синаптические системы головного мозга в условиях периферического введения препарата.

Независимые клинические исследования, проведенные в разных стра нах мира (в том числе двойные слепые испытания), доказали эффективность препарата для лечения болезни Альцгеймера при внутривенном введении 20—30 мл препарата, а также показали отсутствие каких-либо побочных эффектов при его введении в течение месячного курса терапии [Ruether E.

et 1994]. Выполненное в Научном центре психического здоровья РАМН исследование подтвердило клиническую эффективность и безопасность це ребролизина при лечении деменций альцгеймеровского типа на стадии мягкой и умеренной Препарат в дозе 20—30 мл ежедневно вво дили внутривенно капельно в 150 мл изотонического раствора натрия хло рида в течение 5 дней в неделю (с последующим 2-дневным перерывом) на протяжении 4 нед.

Выводы о клинической эффективности лечения церебролизином осно вываются на статистическом анализе показателей, оценивающих память и когнитивные функции (статистически достоверные результаты получены по трем различным оценочным шкалам и нейропсихологическим тестам), а также на общем поведенческом улучшении и расширении возможностей повседневного функционирования больных [Селезнева Н.Д. и др., 1997;

Гаврилова СИ. и др., 1998].

Важно отметить, что улучшение, достигнутое в процессе терапии це ребролизином, по большинству показателей сохраняется на неизменном или слегка сниженном уровне даже через 1 мес, а по данным M.Windisch (1996), даже через 6 мес после окончания курса терапии.

К новому поколению нейропротекторов относятся блокаторы кальци евых каналов, антагонисты NMDA-рецепторов, пропентофиллин, антиок сиданты, лазароиды блокаторы ферментов, стабильные аналоги эндогенных нейротрофинов и факторов роста, полученные метода ми рекомбинантных ДНК.

Противовоспалительная терапия. Подход, ориентированный на противо воспалительное лечение, находится еще в стадии изучения [Rich J.B. et 1995]. Основанием к разработке соответствующих видов терапии послужили эпидемиологические данные о том, что у лиц, длительно получавших не гормональную противовоспалительную терапию, достоверно реже отмечает ся болезнь Альцгеймера. Кроме того, существуют также экспериментально теоретические представления о возможном вовлечении иммунных и воспа лительных процессов в генез повреждения нейронов. Что касается послед них, то пока не ясно, играют ли они роль первичного механизма или являются реакцией на происходящие патологические изменения, в частнос ти, связанные с продукцией [Goldgaber D. et al., 1989;

Bauer J.

et al., 1992]. Проведенное клиническое испытание индометацина при болез ни Альцгеймера показало, что у больных, получавших его в течение 6 мес, была отмечена стабилизация психического состояния, тогда как в группе больных, получавших плацебо, за этот период произошло по ряду параметров его ухудшение [Rogers J., 1993].

Психофармакологическая терапия. Лечение продуктивных психопатоло гических расстройств и поведенческих нарушений приобретает особую зна чимость в связи с тем, что именно из-за таких проявлений возникают трудности при обследовании больных, проведении реабилитационных ме роприятий и особенно при уходе. Вместе с тем чрезвычайно важно правиль но оценить происхождение психотических симптомов, например состояния спутанности. Делирий, спутанность и другие психотические состояния эк зогенного типа обычно развиваются у страдающих деменцией больных при присоединении дополнительных экзогенных вредностей — чаще всего ин теркуррентных соматических заболеваний или при утяжелении соматичес ких дисфункций (например, при атонии кишечника и запорах), а также в результате лекарственной или иной интоксикации. Каждый случай возник новения расстройств экзогенного типа требует обязательного тщательного (с проведением необходимых клинических и лабораторных исследований) выяснения его причины и устранения ее соответствующими лечебными препаратами.

При деменциях альцгеймеровского типа психофармакологические пре параты следует применять с большой осторожностью. Неадекватное назна чение психотропных средств может вызвать утяжеление симптомов демен ции и даже развитие состояний спутанности [Morrison R.L., Katz I.R., 1989;

Francis J., Kapoor W.N., 1990;

Bowen J.D., Larson E.B., 1993]. Наиболее часто такими эффектами сопровождается назначение препаратов с антихолинер гическим действием (например, трициклических антидепрессантов), а также нейролептиков, (3-блокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков.

Поэтому избегание по возможности назначения таких препаратов является принципом лекарственного лечения деменций альцгеймеровского типа.

Специальному изучению целесообразности назначения нейролептиков для коррекции поведенческих нарушений при болезни Альцгеймера до сих пор уделялось мало внимания. Немногочисленные плацебоконтролируемые исследования показали, что применение таких средств оказалось малоэф фективным [Schneider L.S., Sobin 1991].

Имеющиеся данные о дефицитарности серотонинергической системы при болезни Альцгеймера в совокупности с наблюдениями о частоте деп рессивных симптомов, особенно на относительно ранних этапах развития болезни, позволяют считать назначение антидепрессантов-ингибиторов об ратного захвата серотонина не только симптоматическим средством для лечения депрессии и тревоги, но и методом патогенетической терапии. Так, проведенное изучение эффективности циталопрама (ингибитора обратного захвата серотонина) при лечении альцгеймеровского типа (без признаков депрессии) показало, что препарат уменьшает повышенную воз будимость и агрессивность больных [Gottfries C.G. et 1992;

Leblhuber F., 1994]. Аналогичные результаты были получены и при двойном слепом исследовании другого представителя этой группы антидепрессантов — флу (прозак, Поэтому ингибиторы обратного захвата серото нина должны рассматриваться как средство выбора при наличии в состоя нии больного с деменцией альцгеймеровского типа таких психопатологи ческих продуктивных расстройств, как депрессия, тревога, раздражитель ность, возбудимость и агрессивность.

Нейролептики следует использовать только у пациентов с тяжелыми поведенческими или психотическими симптомами, причем должны назна чаться препараты, не имеющие холинергических эффектов. Трициклические антидепрессанты таким больным противопоказаны, а бензодиазепиновые производные, в том числе гипнотики, могут назначаться лишь кратковре менно. Только при резко выраженной агрессивности ингибиторы обратного захвата серотонина назначают в комбинации с нейролептиками.

Психологическая коррекция (когнитивный тренинг). Этот вид терапии очень важен для улучшения или поддерживания когнитивных возможностей пациентов и сохранения уровня их повседневного функционирования. К со жалению, он получил признание только в последние годы S., 1992, 1996]. В противоположность укоренившимся представлениям о безуспеш ности применения каких-либо обучающих программ у таких больных не давно проведенные исследования показали, что пациенты с относительно недалеко продвинувшимся (главным образом на стадии мягкой нарушением когнитивных функций могут усваивать когнитивную поддержку при соблюдении некоторых условий: а) обучение навыкам должно проис ходить одновременно с повторным их воспроизведением;

б) при проведении когнитивного тренинга необходимо опираться на сохранные когнитивные функции;

в) целесообразно использование для тренировки привычных на выков внешних подсказок (надписей, рисунков, таймера и любых других способов напоминания), которые должны сочетаться с повторяющимся вос произведением (при внешней помощи) в повседневной деятельности.

Проблема организации помощи пациентам с болезнью Альцгеймера и другими формами слабоумия в позднем возрасте признается в большинстве экономически развитых стран одной из важнейших проблем здравоохранения и системы социальной помощи. Это помогло создать стройную систему ока зания помощи больным и их семьям, основные особенности которой состоят в непрерывности поддержки на всех этапах течения болезни и неразрывном единстве разных видов медицинской помощи и социальных служб.

Эта помощь начинается с врача общей практики, далее больные на правляются в разного рода амбулаторно-диагностические подразделения.

При необходимости они госпитализируются в диагностические (т.е. кратко срочного пребывания) отделения — неврологических, психогериатрических или гериатрических стационаров. После установления диагноза больной, как правило, выписывается и получает необходимое лечение амбулаторно, иног да в условиях дневных стационаров. В психиатрическую больницу (для длительного пребывания) больные чаще всего поступают при развитии про дуктивных психопатологических расстройств, например депрессии, бреда, галлюцинаторных и делириозных расстройств, состояний спутанности.

ные, которые из-за выраженных когнитивных нарушений и социальной дезадаптации не могут жить самостоятельно или в случае, когда их семьи не справляются с уходом за ними, помещаются в психогериатрические интернаты с постоянным медицинским уходом (nursing home). Кроме того, в разных странах существуют различные, как бы промежуточные, звенья между такими интернатами и проживанием в домашних условиях. Это так называемые дома для группового проживания (без специального постоян ного медицинского ухода).

К сожалению, в России такая стройная система помощи больным, страдающим деменцией, отсутствует. Больные могут получить диагностичес кую помощь в психиатрических или неврологических (редко в специализи рованных психогериатрических) клиниках или стационарах, а также в ам булаторно-консультативных подразделениях этих учреждений. Амбулатор ная долговременная помощь оказывается в психиатрических диспансерах, а стационарная — в гериатрических отделениях психиатрических больниц или в психоневрологических и психогериатрических интернатах. Только в Мос кве в Научном центре психического здоровья РАМН существует специали зированный центр по оказанию помощи больным с болезнью Альцгеймера и другими деменциями, а также такие промежуточные звенья медицинской помощи, как психогериатрическая консультативно-лечебная помощь в пер вичном звене здравоохранения, гериатрический кабинет с полустационаром в психиатрическом диспансере.

В больших психиатрических больницах Москвы созданы специальные гериатрические отделения с дополнительным уходом (хозрасчетные). Ана логов зарубежной государственной системы социальной помощи таким больным (помощь в уходе, доставка на дом продуктов питания, белья и т.д.), к сожалению, пока не существует.

В начальном периоде заболевания больные могут быть опасны для окружающих вследствие расторможенности влечений. При развитии слабо 7— умия и расстройств памяти они опасны как для окружающих, так и для себя (случайные поджоги, открывание газовых кранов и т.п.). Тем не менее как можно дольше рекомендуется оставлять таких больных в привычной домаш ней обстановке при возможности обеспечения ухода и надзора. Необходи мость приспособления к новой (в том числе больничной) обстановке может привести к декомпенсации состояния.

В больнице особое значение имеет обеспечение правильного режима и ухода за больными. Забота о максимальной активности больных, в том числе трудовая терапия, помогает в борьбе с такими грозными осложне ниями, как легочные заболевания, контрактуры, потеря аппетита, а пра вильный уход за кожей и забота об опрятности больных могут предотвратить пролежни.

Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза. Все лица, страдающие деменцией альцгеймеровского типа и сенильными психозами, нетрудоспо собны. Они недееспособны и невменяемы.

Прогноз. Поскольку в основе заболевания лежит прогредиентный атро фический процесс, прогноз заболевания остается крайне неблагоприятным.

СИСТЕМНО-АТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Болезнь Пика Болезнь Пика — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание головного мозга, начинающееся, как правило, в пресенильном возрасте с постепенно нарастающих изменений личности и(или) оскудения речи, сопровождающееся рано наступающей утратой критики и социальной адаптации (при относи тельной сохранности так называемых инструментальных функций интеллек та) и приводящее к развитию тотального слабоумия с характерной клиничес кой картиной деменции лобного типа.

Болезнь Пика относится к группе системных поскольку ха рактеризуется избирательной атрофией лобных и височных долей (реже и подкорковых образований).

Общепринятые диагностические критерии, подобные тем, которые применяются для болезни Альцгеймера, в отношении болезни Пика еще не разработаны. Для того чтобы поставить диагноз болезни Пика в соответст вии с необходимо присутствие следующих признаков: прогресси рующая деменция, превалирование лобной симптоматики с эйфорией, эмо циональным оскудением, огрубением в межличностных отношениях и со циальном поведении, расторможенностью или апатией. Появление указан ных признаков должно опережать расстройства памяти.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Заболевание было описано А.Пиком в 1892 г., который дал клиническую характе ристику деменции с прогрессирующей афазией, развившейся как проявление про грессирующей локальной атрофии мозга. Нейроморфологические изменения были представлены несколько лет спустя А.Альцгеймером (1910, который выделил клетки и тельца Пика и указал на сочетание их с локальной мозговой атрофией в области лобных и височных долей. Как так и другие его современники, поначалу рассматривали такие случаи, как атипичный вариант старческого слабо умия. Предположение о том, что описанная деменция представляет собой самостоятельную в нозологическом отношении клиническую форму, впервые выска зал Richter (1918). Это предположение было подтверждено в многочисленных пуб ликациях годов. В последующем самостоятельность болезни Пика была обоснована тщательно выполненными клинико-анатомическими исследованиями [Sjogren Т. et 1952;

Штернберг Э.Ф., 1967].

В последнее десятилетие клинические представления о болезни Пика получили новое развитие. После того как стало очевидно, что лишь относительно небольшая часть случаев заболевания сопровождается классическими нейропатологическими признаками, т.е. клетками и тельцами Пика [Neary D. et al., 1986;

A., 1987], для его обозначения был предложен ряд других терминов: лобно-долевая деменция неальцгеймеровского типа А., 1987], деменция лобного типа [Neary D. et al., 1987], лобно-долевая дегенерация [Miller В. et al., 1991]. Недавно две группы иссле дователей (из Лунда и Манчестера) ввели термин лобно-височная дегенерация, одновременно предложив соответствующие диагностические критерии [Brun A. et al., 1994]. Последние являются предварительными, и их предстоит валидизировать.

Если 20—30 лет назад исследователи в основном интересовались анализом взаимоотношений между болезнью Пика и болезнью Альцгеймера [Штернберг Э.Я., 1967, 1977;

Gustafson L., Nielsson L., 1982], то в последние годы в литературе обсуждается вопрос о взаимоотношениях между болезнью Пика, т.е. деменцией лобного типа и другими системными нейродегенеративными заболеваниями. Речь идет в частности, о сочетании деменции лобного типа и заболевания, сопровожда ющегося поражением двигательных нейронов (motor neuron disease — MND). Бо лезнь Пика и MND отличаются большим сходством клинических проявлений, де мографических характеристик, а также близостью нейроморфологических и прижиз ненных компьютерно-томографических данных [Talbot P.R., 1996]. На этих находках основана концепция единого мультисистемного расстройства, характер проявлений которого определяется топографическим распределением церебральной дегенерации.

Однако вопрос о нозологическом единстве этих заболеваний остается открытым, и приведенные взгляды еще нуждаются в специальном изучении.

"Деменция лобного типа" — это генерический термин, относящийся к клини ческому синдрому, который определяется глубоким распадом личности и ее соци ального функционирования в сочетании с адинамичной спонтанной речью, перехо дящей в мутизм, т.е. симптоматикой, которая указывает на двустороннюю лобную дисфункцию (наличие последней подтверждается данными функциональной нейро интраскопии, а на более поздних этапах болезни — КТ и Как уже говорилось, далеко не все случаи деменции лобного типа имеют классические нейроморфологические признаки болезни Пика, поэ тому остается открытым вопрос о том, можно ли при жизни больного (без нейроанатомических данных) выделить болезнь Пика из общей группы клинически проявляющихся синдромом деменции лобного типа.

В настоящее время большинство зарубежных авторов придерживаются термина "деменция лобного типа", хотя по-прежнему широко используется и обозначение "болезнь Пика" Именно этого обозначения бо лезни и классического взгляда на диагностические границы болезни Пика мы придерживаемся в этой главе.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Сведения о распространенности болезни Пика довольно ограничены. По данным, опубликованным в годах и основанным на результатах патологоанатомических исследований в психиатрических стационарах, бо лезнь Пика встречается значительно реже, чем болезнь Альцгеймера Э.Я., 1967;

Бокий 1968;

Шахматов Н.Ф., 1968]. Поданным аутопсийных исследований, выполненных в 1984—1993 гг. в больших гери атрических стационарах, на долю болезни Пика приходится от 0,4 до 2 % всех случаев деменции [Yellinger Bancher С, 1994].

В большинстве публикаций последнего десятилетия, посвященных при жизненному исследованию частоты приводятся показатели рас пространенности не для болезни Пика, а для деменции лобного типа (они касаются в основном статистики неврологических стационаров). По данным D.Neary и соавт. (1988), на долю деменции лобного типа приходится 19 % всех случаев деменции.

Эпидемиологическое исследование ограниченной популяции пожилых лиц (в возрасте 60 лет и старше) в Москве показало, что распространенность болезни Пика составляет 0,1 % СИ., 1984].

У женщин болезнь Пика наблюдается чаще, чем у мужчин (в соотно шении 1,7:1).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Заболевание начинается между 50 и 70 годами. Средний возраст к началу заболевания, так же как и при болезни Альцгеймера, равен приблизительно 55—56 годам [Штернберг Э.Я., 1967;

T. et 1952]. В старости заболевание начинается сравнительно редко, его средняя продолжитель ность меньше, чем при болезни Альцгеймера (около 6 лет).

Заболевание начинается, как правило, постепенно. В отличие от болез ни Альцгеймера затяжные инициальные этапы с психотическими расстрой ствами при болезни Пика встречаются очень редко.

Наряду с общими для всех нейродегенеративных процессов позднего возраста клиническими свойствами при болезни Пика имеет не которые нозологические особенности. Из них главная — отчетливое преоб ладание на ранних этапах заболевания личностных изменений, тогда как "инструментальные" G.Stertz, 1926) функции интеллекта (запоминание, репродуктивная память, внимание, ориентировка и т.п.) и автоматизирован ные формы психической деятельности, например счет, нарушаются относи тельно меньше.

Изменения личности на начальной стадии заболевания зависят от пре имущественной локализации атрофического процесса. При изолированном или преимущественном поражении полюса лобных долей постепенно на растают бездеятельность, вялость, апатия и безразличие, побуждения сни жаются до аспонтанности, эмоции притупляются;

одновременно прогрес сирует оскудение психической, речевой и двигательной активности. При преобладании начальной атрофии в орбитальной (базальной) коре разви вается псевдопаралитический синдром. В этих случаях личностные измене ния выражаются в постепенной утрате чувства дистанции, такта. Наруша ются нравственные установки, появляются расторможенность низших вле чений, эйфория, экспансивность, а нередко также импульсивность. В рам ках псевдопаралитического синдрома при болезни Пика обычно рано наступают грубые нарушения понятийного мышления (обобщение, пони мание пословиц и т.п.), а отчетливых нарушений памяти или ориентировки не обнаруживается. При атрофии височных долей или комбинированной лобно-височной атрофии рано возникают стереотипии речи, поступков и движений.

Значительно реже встречаются другие инициальные синдромы заболе вания: 1) астенические проявления с преобладанием жалоб на слабость, утомляемость, головные боли, нарушения сна и т.п. Эти состояния, при которых объективные церебрально-сосудистые изменения, как правило, не выявляются, представляют собой (по крайней мере в некоторых случаях) органически окрашенные субдепрессии;

2) изолированные очаговые (афа тические) расстройства;

3) психотические расстройства (часто в виде бредо вых идей преследования, ревности или ущерба), которые нередко приводят к ошибочному предположению о шизофреническом процессе;

4) отчетливые мнестические расстройства, напоминающие инициальные проявления бо лезни Альцгеймера.

Для ранних этапов слабоумия при болезни Пика выраженные наруше ния памяти нехарактерны. Могут отмечаться лишь "кажущиеся" расстрой ства памяти, обусловленные безучастием и аспонтанностью больных. При сравнительно слабой выраженности первичных нарушений памяти с самого начала болезни, по выражению G.Stertz, страдает "сам интеллект": неуклон но снижаются, а затем и разрушаются наиболее сложные и дифференциро ванные виды мыслительной деятельности, т.е. абстрагирование, обобщение и интегрирование, гибкость и продуктивность мышления, критика и уровень суждений.

По мере развития болезненного процесса клиническая картина все больше приближается к тотальному слабоумию с разрушением памяти и нарушением ориентировки. Хотя на поздних этапах болезни развивается глубокое слабоумие с крайним оскудением всех видов психической деятель ности, нередко удивительно долго сохраняются некоторые виды элементар ной ориентировки или остатки способности к запоминанию. Сравнительно долго наблюдаются также особенности клинической картины деменции, связанные с преобладающей локализацией атрофического процесса. В силу этого клиническая картина слабоумия при болезни Пика менее однородна или однообразна, чем, например, слабоумие при болезни Альцгеймера.

В отличие от последней в конечной стадии болезни Пика обычно не воз никают выраженные хватательные и оральные автоматизмы, характерные для исходных состояний болезни Альцгеймера.

Очаговые корковые расстройства — обязательные проявления болезни Пика. Сохраняя принципиальное сходство с нарушениями речи, праксиса и гнозиса при других атрофических процессах, они отличаются существен ными особенностями. Обычно преобладают нарушения речи, которые пред ставляют собой не только обязательное, но и обычно раннее проявление заболевания. Речевые расстройства в первые 2 года заболевания возникают приблизительно в 60 % случаев [Штернберг Э.Я., 1967, 1977]. На более поздних этапах заболевания практически всегда происходит постепенный распад речи с полным разрушением речевой функции и развитием в конеч ном итоге тотальной афазии. Первыми признаками этого распада чаще всего бывают постепенное словарное, смысловое и грамматическое обеднение речи и появление речевых При преимущественной атрофии лобных долей больные проявляют своеобразное "нежелание" говорить: сни жение речевой активности может достигать степени полной речевой аспон танности, когда экспрессивная речь полностью угасает. Состояние "кажу щейся" или "инициальной немоты" не исключает, однако, возможности появления на более поздних этапах насильственного говорения или пения.

При поражении лобно-височной области, помимо описанного оскудения речи, наблюдается также амнестическая и сенсорная афазия. В процессе постепенного нарушения понимания речи возникают промежуточные ста дии "ограниченного", или "приблизительного", смыслового понимания при относительной сохранности фонематической, т.е. повторной речи [Штерн берг Э.Я., 1967]. Характерным, хотя и неспецифическим признаком распада речи при болезни Пика является эхолалия, т.е. повторение услышанных слов, реплик, звуков. Она бывает частичной или полной, смягченной (ми тигированной, т.е. сопровождающейся приблизительным пониманием услы шанного) и дословной (автоматизированной, без понимания услышанного).

По мере распада речи в ней увеличивается удельный вес речевых стереоти ("стоячих оборотов"), которые на поздних этапах болезни нередко представляют собой единственную форму речевой деятельности.

Аграфия, алексия, акалькулия при болезни Пика в картине очаговых расстройств занимают относительно меньшее место. Для расстройств пись менной речи особенно характерны "стереотипии письма".

симптомы обычно появляются поздно и не достигают той тяжести, которая свойственна болезни Альцгеймера.

Психотические расстройства при болезни Пика встречаются реже, чем при других атрофических процессах. На ранних этапах заболевания возмож ны неразвернутые паранойяльные синдромы, а изредка и более выраженные параноидные и галлюцинаторно-параноидные состояния. Представляют ин терес видоизменения этих психотических расстройств, связанные с основ ной динамикой атрофического процесса. Например, по мере развития де менции наблюдается нарастающая стереотипизация бредовых высказыва ний, которые превращаются в "стоячие обороты", лишенные актуального бредового значения. Псевдопаралитический синдром, возникающий при атрофии лобных долей, как правило, не сопровождается бредовыми идеями величия, как это нередко наблюдается, например, при хорее Гентингтона.

Эта особенность связана, по-видимому, с более быстрым развитием слабоумия при болезни Пика. Острые психотические эпизоды — состояния спутаннос ти или психомоторного возбуждения — наблюдаются сравнительно редко и бывают, как и при всех атрофических процессах, рудиментарными.

В некоторых случаях при болезни Пика развиваются своеобразные "припадки", т.е. пароксизмальные состояния расслабления мускулатуры ("потери тонуса") без полного выключения сознания. Появление настоящих эпилептических припадков в клинической картине атрофического процесса скорее всего свидетельствует о развитии болезни Альцгеймера.

Довольно часто (приблизительно у больных) возникают невро логические расстройства, чаще всего в виде амиостатического (паркинсоно подобного) синдрома, реже в форме экстрапирамидных гиперкинезов (глав ным образом хореоподобных). В крайне редких случаях перехода атрофи ческого процесса на прецентральную область развиваются спастические гемипарезы.

Для состояния далеко зашедшей деменции характерны проявления син дрома расторможенность влечений, особенно часты извраще ния аппетита и булимия, гиперсексуальность.

Исходное состояние при болезни Пика очень сходно с терминальной стадией болезни Альцгеймера. Как и при деменции альцгеймеровского типа, оно характеризуется глобальным слабоумием с тотальным распадом речи, действования и узнавания, а также развитием маразма и полной беспомощ ностью.

ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Нейропсихологическое исследование. При нейропсихологическом обследовании, про веденном на начальных этапах деменции, нарушений эпизодической и семантичес кой памяти и дефектов оптико-пространственной деятельности, как правило, не отмечается [Gregory Hodges J.R., 1996]. Более того, нередко у пациентов с выраженными поведенческими расстройствами и нарушениями социального функ ционирования сколько-нибудь значительных нарушений при нейропсихологическом исследовании не выявляется, а тестовая оценка, например, по шкале MMSE варьи рует в пределах 24—30 баллов, т.е. соответствует возрастной норме [Gregory Hodges J.R., 1996]. При специальном нейропсихологическом обследовании, основан ном на методологии А.Р.Лурии, могут быть выявлены нарушения, характерные для дефекта префронтальных отделов мозга, особенно в случае преобладания в клини ческой картине признаков аспонтанности: нарушения программирования и контро ля, регулирующей функции речи, полевое поведение, эхофеномены, а так же сни жение речевой активности в сочетании со стереотипиями. При этом "инструмен тальные" функции интеллекта (запоминание, репродуктивная память, внимание, ориентировка и др.) и автоматизированные формы психической деятельности (счет) остаются длительное время относительно сохранными [Корсакова Н.К. и др., 1992].

В случаях с преобладанием распада речи наблюдаются признаки амнестической и сенсорной афазии, эхолалии, речевые стереотипии. Для нарушений письменной речи характерны оскудение, однообразие, "стереотипии письма", аграмматизм при отсутствии или малой выраженности параграфий. Расстройства чтения характеризу ются нарушением смыслового понимания прочитанного при сохранности чтения вслух.

Нейрофизиологическое исследование. Большинство авторов аналитических ис следований, использовавших метод электроэнцефалографии [Stigsby В. et 1981;

Neary D. et al., 1988], а также авторы имеющихся на эту тему обзорных работ [Fenton G.W., 1986;

Giannitrapani D., Cjllins J., 1988] утверждают, что в отличие от болезни Альцгеймера при болезни Пика нет отчетливых патологических изменений ЭЭГ.

Отмечаются лишь сглаженность кривых ("линейные" кривые) и общее снижение биоэлектрической активности. Сравнительный анализ количественных показателей ЭЭГ в группе больных с болезнью Пика и в группе возрастного контроля позволил обнаружить большую мощность 9-активности при болезни Пика по сравнению с возрастной нормой, однако различия не достигли уровня диагностической значи мости [Besthorn С. et al., 1996].

Прижизненное исследование мозговых структур. При обследовании больных с помощью рентгеновского КТ и были выявлены признаки атрофии вещества головного мозга преимущественно в лобных или передневисочных областях. При ПЭТ в этих областях мозга выявляется наиболее выраженное (по сравнению с другими структурами) снижение мозгового кровотока и нарушения метаболизма Патологическая анатомия. Болезнь Пика макроскопически характеризуется рез кой атрофией лобных, реже височных, долей мозга. Твердая мозговая оболочка в этих областях отличается плотностью и морщинистостью. Атрофия распространяется не только на кору, но и на белое вещество мозга;

граница между серым и белым веществом смазана.

Водянка мозга, столь характерная для старческих и болезни Альц геймера, в этих случаях отсутствует или есть только в области атрофических изме нений и мало выражена.

Микроскопически мозг характеризуется атрофией и выпадением нервных кле ток, особенно в первых трех слоях коры. В V слое видно набухание пирамидных клеток. В таких клетках наряду с набуханием отмечаются "гомогенизация" цитоплаз мы и отложение в ней "аргирофильных шаров", оттесняющих к периферии клетки ее другие элементы. Видны также клетки с тельцами Пика. Тельца Пика также аргирофильны при импрегнации по Бильшовскому. При световой микроскопии они выглядят округлыми образованиями, занимающими значительную часть цитоплазмы и оттесняющими к периферии светлое ядро.

Электронно-микроскопическое изучение телец Пика показало, что они не отграничены от остальной части цитоплазмы мембраной, но хорошо очерчены и выделяются менее плотным матриксом на фоне остальной цитоплазмы. Это конгло мераты, состоящие из филамент, рибосом, пузырьков, коротких цистерн эндо плазматического ретикулума, ламеллярных тел, липохромных гранул и коротких нейро-трубочек. В последнее время стали предполагать, что при болезни Пика в нейроцитах развиваются процессы типа ретроградной или транссинаптической дегенерации.

Кроме того, в нейроцитах и глиоцитах можно видеть липоидную нагружен ность. Отложение липоидов есть и в адвентиции сосудов. Отмечены дистонические изменения и спадение капилляров, разрастание аргирофильных волокон в мелких сосудах. Наблюдали также набухание и разволокнение миелиновой оболочки, фраг ментацию радиарных волокон в коре.

Глиальные реакции носят продуктивный характер и проявляются гиперплазией и В типичных случаях болезни Пика отсутствуют сенильные бляшки и изменения нейрофибрилл альцгеймеровского типа.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология болезни Пика, как и всей группы системных атрофических процессов, не установлена. Некоторые авторы относят болезнь Пика к наследственным заболеваниям [Sjogren Т., 1952], другие возражают против этой точки зрения [Jervis G.A., 1956;

Ferraro A., 1959]. В подавляющем большинстве наблюдаемых Э.Я.Штернбергом (1967) случаев болезни Пика наследственная отягощенность не выявлена. В литературе описаны семей ные случаи (в том числе подтвержденные патологоанатомически), причем вторичные случаи заболевания чаще наблюдались у сибсов, нежели у род ственников, принадлежащих к разным поколениям. Накопления случаев сенильной деменции и болезни Альцгеймера в семьях больных с болезнью Пика не отмечено, хотя нередко встречались вторичные случаи других системных (церебеллярной атаксии, амиотрофического бокового склероза, хореи Гентингтона и др.).

Биологические аспекты патогенеза болезни Пика по сравнению с де менцией альцгеймеровского типа изучены значительно меньше. Однако, так же как и при этих заболеваниях, в настоящее время в развитии церебральной патологии при болезни Пика большое место отводится нарушениям гене тических процессов на уровне клетки и обусловленным ими изменениям обменных процессов, в первую очередь синтеза белка. Считают, что разви вающаяся в связи с этим недостаточность функции белков приводит к нарушениям обмена, транспорта микроэлементов и синтеза ферментов. При болезни Пика обнаружено повышенное содержание цинка в некоторых областях мозга, особенно в гиппокампе [Constantinidis J., 1977, 1980], с чем связывают изменение активности ряда важных металлозависимых фермен тов (угольной ангидразы и др.), что в свою очередь может приводить к патологии энергетических процессов в клетке, изменению функции нейро трансмиттеров и рецепторов, проявлению токсического действия самого микроэлемента с образованием типичных для болезни Пика внутриклеточ ных включений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциально-диагностические трудности при болезни Пика возникают главным образом на инициальной стадии заболевания, когда клинические признаки слабоумия выражены слабо. Из-за локальной акцентуации этих проявлений признаки начальной лобной или лобно-височной атрофии при обретают сходство с другими (опухолевыми, травматическими и т.д.) фор мами локальной мозговой патологии.

Дифференциация болезни Пика и деменции альцгеймеровского типа на стадии клинически выраженных проявлений обычно не вызывает серьез ных затруднений (см. раздел "Дифференциальный диагноз" при болезни Однако на начальных этапах этих атрофических процессов различить их нередко трудно или даже невозможно, например в случаях болезни Пика, дебютирующих амнестическими нарушениями, или в началь ной стадии болезни Альцгеймера с ранним развитием аспонтанности.

При подкорковой локализации атрофического процесса, в частности при резкой выраженности амиостатического синдрома или гиперкинезов, клиническая картина болезни Пика приобретает сходство с болезнью Пар кинсона или хореей Гентингтона.

Лечение. Эффективных способов терапии болезни Пика не существует.

При выраженных психотических расстройствах показано очень осторожное применение нейролептических средств для достижения симптоматического эффекта. связи с выраженностью изменений личности и неправильным поведением больные относительно рано нуждаются в госпитализации.

Прогноз болезни неблагоприятный. Больные полностью нетрудоспособ ны, недееспособны и невменяемы.

Хорея Гентингтона Хорея Гентингтона (болезнь Гентингтона) — наследственное прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся развитием системного дегенеративно-атрофического процесса с преимущественным поражением стриарной системы мозга и менее тяжелым — новой коры, а также других подкорковых ядер.

Заболевание манифестирует в основном в среднем или (реже) пожилом возрасте, проявляется хореатическими (хореиформными) гиперкинезами, психопатоподобными и психотическими расстройствами и приводит к раз витию своеобразной деменции. Известны случаи и раннего (до 20 лет) начала заболевания.

Хорея Гентингтона отличается от других первично дегенеративных ос лабоумливающих процессов тем, что развертывание ее симптоматики может происходить в различной последовательности, хотя отдельные элементы клинических проявлений болезни в высокой мере типичны. Как правило, хореатический гиперкинез предшествует психотическим симптомам или ин теллектуальному снижению, однако встречаются варианты заболевания с минимально выраженными хореатическими гиперкинезами даже на отда ленных этапах течения, что дало основание для употребления термина "болезнь Гентингтона" КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Описание клинических проявлений болезни и указание на ее наследственный ха рактер содержатся в работе норвежского врача Lund (цит. по Э.Я.Штернбергу, 1967), а упоминания о "хронической хорее", "большой форме пляски св.Витта" относятся еще к первой половине XIX в. Прогрессирующая наследственная хорея носит по праву имя Гентингтона, который в 1872 г. не только дал полное описание клиники и течения заболевания, но и привел убедительные доказательства ее на следственной природы. Используя наблюдения своего отца и деда, которые работали врачами в одном и том же районе, а также собственные данные, он сумел проследить доминантную передачу заболевания через 12 поколений одной семьи. Учение о хорее Гентингтона позднее интенсивно разрабатывали и невропатологи, и психиатры, и нейроморфологи, и генетики, о чем свидетельствует обширная литература, посвя щенная этой редкой нозологической форме. В отечественной литературе, начиная с В.А.Муратова (1908), опубликован ряд обобщающих исследований по разным аспек там этой проблемы [Аносов 1960;

Штернберг Э.Я., 1967, 1977].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Оценка распространенности хореи Гентингтона сопряжена с серьезными трудностями, которые обусловлены малозаметным началом болезненных проявлений и сложностью разграничения конституциональных (т.е. премор бидных) особенностей от ранних симптомов заболевания (особенно в слу чаях с преобладанием психопатоподобных расстройств на начальном этапе болезни). Большинство исследователей оценивают показатели распростра ненности заболевания в пределах 4—8 человек на 100 000 населения [Morris J.C., 1996]. По данным разных авторов, частота хореи Гентингтона среди пациентов психиатрических стационаров колеблется в пределах 0,5—1 % [Штернберг Э.Я., 1967]. Распределение больных по полу соответствует со отношению мужчин и женщин в общем населении. Пик частоты заболева ния приходится на период между 35—50 годами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Трудности определения начала и, следовательно, продолжительности хореи Гентингтона нередко напоминают аналогичные трудности при шизофрении.

Как и шизофрения, гентингтоновская хорея может развиваться на фоне столь выраженных преморбидных отклонений, что трудно определить, идет ли речь о постепенном, "вялом" развитии болезненного процесса или об особом преморбиде. (1932) отметил, что хорея Гентингтона обычно развивается "на почве нервного дефекта". F.Kehrer (1928, 1939) считал, что в большинстве случаев — по наблюдениям Э.Я.Штернберга (1967) в 60 %, а по данным E.M.Hughes (1925) в 30 % —до возникновения явных расстройств наблюдаются отчетливые психопатические нарушения, задержка умственного развития или признаки моторной неполноценности (неповоротливость, неуклюжесть, разболтанность, недостаточная координа ция движений, плохой почерк и т.п.).

Средний возраст к началу клинически выраженного заболевания ниже, чем при других атрофических процессах, и равняется 44—47 годам [Штерн берг Э.Я., 1967;

Wendt G., 1972]. Среди атрофических заболеваний хорея Гентингтона обладает наибольшей продолжительностью — в среднем 12— лет [Штернберг Э.Я., 1967;

G., 1960]. K.Diebold (1969) отмечал коле бания длительности заболевания в очень широких пределах — от 1 года до 25 лет. Затяжные случаи наблюдали и другие авторы [Давиденков С.Н., 1932;

Sjogren Т., 1952].

В отличие от других атрофических процессов хорея Гентингтона не имеет единого стереотипа развития. Психические нарушения (личностные изменения, развитие деменции, психотические расстройства) могут возни кать в разные сроки после появления хореатических гиперкинезов, разви ваться одновременно с ними или (реже) предшествовать им. Генеалогичес кие исследования показали, что эти различия в последовательном развитии симптоматики заболевания скорее всего генетически не детерминированы, поскольку в одних и тех же семьях могут встречаться различные стереотипы развития болезни.

Психопатические отклонения, наблюдающиеся, как правило, на на чальных этапах заболевания, иногда задолго до выявления других клиничес ких симптомов болезни, различны. Условно выделяют 3 основных типа личностных аномалий: 1) возбудимые, т.е. взрывчатые, злобные, стеничные;

2) истерические, т.е. капризные, склонные к театральному и демонстратив ному поведению, аффективно-лабильные;

3) замкнутые, аутичные, эмоци онально холодные, т.е. шизоидные психопатические личности. В период развернутого заболевания, обычно уже в позднем возрасте, динамика этих инициальных психопатических изменений различна. Стеничные, эпилепто идные черты (возбудимость, взрывчатость и др.), как правило, резко заост ряются, а истероформные проявления, наоборот, скорее сглаживаются. На более поздних этапах болезни стираются личностные особенности больных и развивается выраженное эмоциональное притупление с преобладанием благодушно-эйфорического настроения.

Деменция при хорее Гентингтона в отличие от других форм слабоумия при первично дегенеративных атрофических процессах имеет ряд клиничес ких особенностей. Как уже отмечалось, заболевание прогрессирует сравни тельно медленно. Кроме того, далеко не всегда слабоумие становится то тальным, иногда развитие деменции надолго приостанавливается. Эти осо бенности определяют относительную доброкачественность развития слабо умия при хорее Гентингтона. Некоторые больные могут долго или постоян но оставаться вне больницы и выполнять несложную, привычную работу.

Даже в случаях далеко зашедшей деменции нередко сохраняется элементар ная ауто- и аллопсихическая ориентировка.

Деменция при болезни Гентингтона отличается диссоциацией между долго сохраняющейся способностью обслуживать себя в домашней обста новке и явной интеллектуальной несостоятельностью в ситуациях, требую щих продуктивной умственной работы (осмысление новых задач, понятий ное мышление, обобщение, приобретение новых навыков и т.п.). Такое преимущественное поражение наиболее сложных и дифференцированных форм интеллектуальной деятельности напоминает клиническую картину на чального слабоумия при болезни Пика. Характерной особенностью хореа тической деменции является также выраженная неравномерность умствен ной работоспособности. В ее основе лежат грубые нарушения внимания и непостоянство установок больных, в результате чего они легко теряют на правление и цели мыслительной деятельности. Мышление больных хореей Гентингтона производит впечатление "скачкообразного" в связи с постоян ными изменениями направления. Эти особенности нарушения мышления дали основание некоторым зарубежным авторам [Kleist К., 1908, 1909;

Hochheimer W., 1936] говорить о деменции" как об особом клиническом типе слабоумия, при котором обнаруживается внешнее сход ство между ходом мышления и гиперкинезами.

Однако отмеченные особенности характерны лишь для ранних этапов хореатического слабоумия. По мере прогрессирования заболевания усили вается общее оскудение психической деятельности, снижается, а затем и утрачивается психическая и речевая активность, наступает эмоциональное притупление, появляются нарушения запоминания и признаки разрушения запасов памяти, расстройства ориентировки и т.п. Иными словами, клини ческая картина деменции постепенно приближается к тотальной, приобре тая сходство с картиной деменции при других атрофических процессах.

Однако в отличие от них конечный распад психической деятельности при хорее Гентингтона может быть весьма различным. Обычно не обнаружива ется прямых корреляций между глубиной развивающегося слабоумия и выраженностью хореатических гиперкинезов. Нет также указаний на то, что распад психической деятельности находится под строгим генетическим кон тролем, поскольку в одной семье могут встречаться весьма различные по выраженности состояния слабоумия.

Деменция при хорее Гентингтона отличается также от других отсутствием явных нарушений высших корковых функций, т.е. афатических, апрактических, агностических расстройств. Расстройства моторной речи, обычно резко выраженные, определяются в основном гиперкинезами рече вой мускулатуры. Нередко встречаются, однако, и нарастающее оскудение речи, речевая аспонтанность и то своеобразное "нежелание" говорить, ко торое столь часто наблюдается при болезни Пика. Описаны также относи тельно легкие амнестически-афатические симптомы.

Хорее Гентингтона свойственна обратная зависимость между прогреди ентностью и скоростью развития деменции, с одной стороны, и частотой и клинической выраженностью возникающих при этих заболеваниях психо тических расстройств — с другой. При хорее Гентингтона, наименее прогре диентной по сравнению с другими атрофическими процессами, психотичес кие синдромы встречаются наиболее часто.

Психотические расстройства, по данным Э.Я.Штернберга (1967), на блюдались в 60 % случаев хореи Гентингтона, в 43,5 % от общего числа больных при болезни Альцгеймера и только в 11 % случаев при болезни Пика.

На ранних стадиях заболевания, а иногда еще до появления гиперки незов, наблюдаются преимущественно реактивные расстройства, имеющие в зависимости от преморбидных особенностей больных истерическую, псев додементную или дисфорическую окраску. Для инициального этапа болезни характерны также особые депрессивные состояния: мрачно-угрюмые, ипо хондрические, дисфорически-раздражительные или вялоапатические. В первые годы заболевания относительно часто встречаются и бредовые расстройства, в том числе слабо систематизированные и мало разработанные паранойяль ные бредовые идеи ревности, преследования или отравления. При этом в отличие, например, от бредовых психозов при сенильной деменции идеи ущерба наблюдаются очень редко.

На более поздних этапах заболевания возникают иногда экспансивные бредовые расстройства, например нелепый бред величия.

В отдельных случаях возможны переходы одних бредовых расстройств в другие, в частности бреда ревности в бред величия. Относительно редко встречаются галлюцинаторные эпизоды (рудиментарные вербальные галлю цинозы), галлюцинаторно-параноидные и парафренные состояния. По мне нию Э.Я.Штернберга, особый интерес представляют некоторые виды гал люцинаторных расстройств, возможно, связанные с локализацией патоло гического процесса в подкорковой области. К ним относятся случаи так тильного галлюциноза и сложных тактильно-висцеральных галлюцинозов с мучительными, эмоционально крайне отрицательно окрашенными болевы ми ощущениями, которые носят "гиперпатический" (по В.А.Гиляровскому) характер и тем самым напоминают таламические боли. Острые психозы экзогенного типа при хорее Гентингтона не описаны.

Неврологические расстройства при хорее Гентингтона чаще всего ис черпываются генерализованными хореатическими гиперкинезами. Они имеют следующие особенности: относительно медленный темп хореатичес ких подергиваний со сравнительно небольшой амплитудой и относительно продолжительными интервалами;

включение торсионных и атетоидных дви жений и относительно малую выраженность мышечной гипотонии.

Хореатические гиперкинезы развиваются постепенно и прогрессируют довольно медленно, поэтому больные нередко еще в течение ряда лет после начала гиперкинеза могут продолжать физическую работу. Благодаря мед ленному развитию хореатического гиперкинеза у больных возникают ком пенсаторные механизмы, что позволяет им даже при большой интенсивнос ти гиперкинезов сохранять возможность выполнения целенаправленных дви жений: в ограниченных пределах они способны себя обслуживать, самосто ятельно едят, ходят, несмотря на резкие нарушения походки, и не падают.

В некоторых случаях гиперкинезы выражены преимущественно в ли цевой мускулатуре, что приводит к постоянному гримасничанию (больные непрерывно морщат лоб, зажмуривают глаза, вытягивают губы, высовывают язык и т.д.). Особенно выраженными бывают артикуляционные нарушения речи, они являются наиболее постоянными и тяжелыми симптомами хоре атического гиперкинеза. При этом у больных наблюдается полная безучаст ность к гиперкинезам, они не обращают на них внимания, а иногда даже отрицают их наличие, проявляя своеобразную анозогнозию.

Наряду с вышеописанными клинически выраженными формами забо левания в семьях больных гентингтоновской хореей нередко наблюдаются варианты болезни с рудиментарными психопатологическими и неврологи ческими проявлениями (так называемые абортивные формы). К ним относятся: 1) неврологические варианты, обычно рано манифестирующие, с преобладанием акинетически-гипертонического (как при болезни Вильсо на) синдрома;

2) формы с типичными гиперкинезами, но с минимально выраженными психотическими изменениями, в частности без развития вы раженной деменции;

3) формы с преобладанием психических расстройств в форме деменции или психопатических изменений и с рудиментарными гиперкинезами ("хореопаты", F.Kehrer, 1939, 1940);

4) так называемые стационарные формы, при которых, несмотря на более или менее развер нутую симптоматику, заболевание затягивается на десятилетия, не достигая конечной стадии (больные умирают в старости от интеркуррентных болез ней).

Однако в большинстве случаев хореи Гентингтона отмечается неуклон ная прогредиентность болезненного процесса, которая приводит больных к смерти в состоянии тотальной деменции и маразма. В терминальной стадии хореатические гиперкинезы, как правило, уменьшаются или прекра щаются.

ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Нейропсихологическое исследование. При нейропсихологическом исследовании даже на относительно ранней стадии болезни больные обнаруживают характерные нару шения познавательной деятельности: неустойчивость внимания, повышенную отвле каемость, непостоянство установок и невозможность удерживания цели интеллекту альной работы, а также выраженную неравномерность результатов. В дальнейшем на первый план все более выступают дефекты понятийного мышления, снижение уровня обобщений и суждений. Выявляются также оскудение интеллектуальной деятельности и речи, аспонтанность, признаки амнестической афазии, нарушения чтения, последние в большей мере связаны с грубыми нарушениями внимания, программирования и контроля за выполнением деятельности, нежели с собственно алексией.

Нейрофизиологические исследования. Изменения биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ) при хорее Гентингтона на более раннем этапе болезни отличаются неоднородностью. Чаще всего наблюдается преобладание медленноволновой актив ности в теменных и отчасти в лобных отделах коры. Наряду с очаговыми измене ниями регистрируются единичные повсеместные вспышки острых волн. В дальней шем региональные различия исчезают, преобладают фрагментарный а-ритм и низ коамплитудная медленноволновая активность.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Установлен не только наследственный характер заболевания, но и аутосрм но-доминантный тип наследования. Выявлен также ответственный за раз витие болезни генетический дефект, локализованный на хромосоме 4 [An drew S.E., Hayden M.R., 1995]. Наибольшую диагностическую значимость имеет обнаружение специфического генетического маркера — CAG тринук леотидного повтора на хромосоме 4. Однако механизм действия гена, вы зывающего биологический процесс, лежащий в основе заболевания, остает ся невыясненным [Brandt J. et 1996]. Описаны и "ненаследственные" случаи хореи Гентингтона, не отличающиеся от подавляющего большинства наблюдений ни по клиническим, ни по нейроморфологическим признакам.

Однако G.Wendt, (1972) после специального репрезентативного генетического исследования пришли к выводу, что такие "ненаследствен ные" случаи объясняются скорее дефектами исследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Распознавание типичных случаев заболевания с гиперкинезами и описан ными психическими изменениями трудностей не представляет, особенно при имеющихся сведениях о соответствующей наследственной отягощен ности. Диагностические трудности возникают главным образом в отноше нии абортивных форм и атипичных вариантов заболевания. Основное зна чение для их диагностики имеют генеалогические данные, а также присут ствие маловыраженных аномалий моторики, психопатологических отклоне ний или признаков психоорганического снижения.

В редких случаях приходится отграничивать это заболевание от сосу дистых поражений головного мозга, сопровождающихся гиперкинезами.

В их клинической картине хореатические гиперкинезы обычно бывают односторонними или неравномерными и часто сочетаются с пирамидными неврологическими симптомами и типичными для церебральных сосудистых заболеваний психопатологическими расстройствами. Кроме того, встреча ются случаи так называемой сенильной хореи, т.е. вариантов сенильной деменции с подкорковой локализацией сенильно-атрофических изменений, при которых требуется дифференцирование с хореей Гентингтона. Однако при сенильной хорее гиперкинезы развиваются, как правило, на фоне ти пичной картины деменции альцгеймеровского типа.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ Лечение хореи Гентингтона проводится главным образом с помощью раз личных нейролептических средств, блокирующих допаминергические рецеп торы (производные фенотиазина и бутирофенонов) или уменьшающие со держание допамина в тканях (резерпин). Резерпин (0,75—1,5 мг/сут), эта перазин (до 60 мг/сут), трифтазин (до 30—50 мг/сут) и другие препараты сходного действия заметно уменьшают гиперкинезы. В части случаев сгла живаются также аффективная напряженность и психопатические нарушения поведения. При психотических расстройствах показано применение амина зина. Однако терапевтический эффект бывает обычно временным;

в даль нейшем, даже при длительном поддерживающем лечении, существенного улучшения не наступает. Применяют также препараты, нарушающие обра зование допамина (метилдофа).

Предпринимаются попытки хирургического лечения. После стереотак сических операций гиперкинезы нередко уменьшаются или прекращаются, но в связи с обычно тяжелыми и прогрессирующими психическими изме нениями этот метод вряд ли может найти широкое применение.

Возможности трудовой терапии ограничены в связи с неврологически ми расстройствами.

Больные могут лечиться не только в психиатрических, но и в невроло гических стационарах (при маловыраженных психических расстройствах).

В профилактике заболевания определенное место занимает медико-генети ческое консультирование.

Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза. Больные хореей Ген тингтона в большинстве случаев нетрудоспособны. Степень нетрудоспособ ности определяется стадией болезни и выраженностью неврологических и психических нарушений. При развернутой клинической картине заболева ния обычно определяется инвалидность I группы.

Больные гентингтоновской хореей нередко совершают правонаруше ния, что обусловлено выраженными психопатическими изменениями. При развернутом заболевании или достаточных указаниях на его начало больные невменяемы и недееспособны. Экспертные трудности возникают при обсле довании психопатических личностей, происходящих из семей с наследст венной отягощенностью хореей Гентингтона, не без признаков манифест ного заболевания ("хореопаты"). В таких случаях решение судебно-психи атрических вопросов должно быть индивидуальным и зависит от выражен ности психопатических аномалий.

Прогноз. Поскольку в основе заболевания лежит прогрессирующий атрофический процесс, то прогноз в целом неблагоприятный. Однако в связи с малой прогредиентностью, возможностью относительной временной стабилизации болезненного процесса, существованием абортивных форм прогноз следует рассматривать индивидуально.

Болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона паралич, паркинсонизм) — дегенеративно-атрофическое заболевание экстрапирамидной системы головно го мозга, манифестирующее преимущественно в пожилом и старческом возрас те и проявляющееся преимущественно экстрапирамидными нарушениями (тре мор, мышечная ригидность и гипокинезия), а также различными психическими расстройствами (изменения личности, депрессия, деменция и др.).

Заболевание названо по имени врача Джеймса Паркинсона, впервые описавшего его в 1817 г. под названием "дрожательный паралич". Сам Паркинсон считал, что симптомы заболевания связаны с органическим поражением нижних отделов ствола головного мозга и шейного отдела спинного мозга, полагая, что при этом "чувство и интеллект не страдают".

Лишь позднее J.M.Charcon (1880) отметил наряду с двигательными рас стройствами нарушение психических способностей и утрату памяти (цит. по S.J.Huber, 1992).

Современные представления о нейроанатомии заболевания связаны с работами К.П.Третьякова (1919), детально описавшего морфологический субстрат заболевания, в котором главная роль отводилась дегенерации ней ронов черной субстанции. Позднее были описаны дегенеративные измене ния в полосатом теле, голубом пятне и других подкорковых структурах, а также в коре головного мозга.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Болезнь Паркинсона относится к числу наиболее распространенных невро логических расстройств. Ее частота в населении, по данным разных авторов, колеблется в диапазоне от 0,08 до 0,2 % R. et 1992]. Установлено, что частота деменции среди пациентов с болезнью Паркинсона значительно выше, чем в популяции того же возраста. В частности, по данным R.L.Sut cliffe и соавт. (1985), у 11 % таких больных обнаруживаются симптомы деменции, а частота когнитивных нарушений различной тяжести колеблется от 4 до 93 % [Huber S.J., J.L., 1992].

Мужчины страдают болезнью Паркинсона в 2 раза чаще, чем женщины [Doshay L.J., 1960].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Возраст начала болезни Паркинсона колеблется от 45 до 70 лет, однако чаще всего заболевание манифестирует в 50—65 лет.

Клиническая картина болезни Паркинсона складывается из триады основных симптомов, которые характеризуют свойственные этому заболе ванию двигательные нарушения. К основным (облигатным) симптомам относятся тремор, мышечная ригидность и гипокинезия, различная сте пень выраженности которых определяет форму синдрома паркинсонизма (акинетическую, акинетико-ригидную, ригидно-дрожательную и дрожа тельную).

Облигатными симптомами заболевания считают также вегетативные нарушения (парасимпатической направленности), которые могут иметь ха рактер перманентных или пароксизмальных расстройств. К числу обязатель ных болезненных проявлений принадлежат и изменения личности, опреде ляющиеся прежде всего нарушениями в эмоционально-мотивационной сфере (обеднение побуждений, снижение активности, обеднение эмоцио нальных реакций, замкнутость, эгоцентричность, склонность к депрессив но-ипохондрическим формам реагирования), которые могут сопровождать уже начальный этап развития болезни.

Психопатологические расстройства при болезни Паркинсона возника ют примерно у 50—60 % больных. Наиболее часто наблюдаются депрессив ные состояния различной степени выраженности, обычно неглубокие, нередко психогенно окрашенные. Но возможны и более тяжелые депрессии, в том числе с суицидальными тенденциями. Примерно у 12 % больных депрес сивные симптомы предшествуют дебюту двигательных нарушений. Депрес сии чаще обнаруживаются у женщин [Celesia G.G., W., 1972].

В настоящее время полагают, что депрессия при болезни Паркинсона имеет не только психогенный характер, но непосредственно патогенетически свя зана с дефицитом моноаминов — дофамина и норадреналина [McClure D.J., 1991].

Иногда наблюдаются рудиментарные бредовые расстройства с харак терным для лиц позднего возраста содержанием (бредовые идеи ущерба и мелкого преследования). На поздних стадиях заболевания нередко возника ют острые психотические эпизоды: состояния спутанности с возбуждением, делирий, а также галлюцинозы (зрительные и тактильные). Весьма харак терны висцеральные галлюцинозы с мучительной гиперпатической окрас кой. Полагают, что причиной психотических расстройств экзогенно-орга нического типа чаще всего является лекарственная интоксикация в связи с применением антипаркинсонических средств, в частности L-ДОФА [Celesia G.G., Wannamaker W., 1972, 1976].

Признаки явного когнитивного дефицита обнаруживаются у 14—53 % больных [Pollock M., Hornabrook R.W., 1966;

G., 1968]. При исполь зовании более строгих диагностических критериев (например, DSM-IIIR) частота деменции при болезни Паркинсона составляет 15—25 % [Арте мьев Глозман Ж.М., 1995]. Когнитивные расстройства в виде наруше ния скорости, устойчивости и избирательности психических процессов выявляются у всех пациентов. У пожилых лиц указанные особенности психических процессов значительно более выражены, что приводит к вто ричным дефектам памяти, праксиса и оптико-пространственной деятель ности.

При выраженной церебральной атрофии, как правило, на поздних стадиях заболевания, у пожилых больных наблюдаются не только признаки вторичных корковых дисфункций, обусловленные нарушениями регулятор ных факторов (т.е. подкорковыми механизмами), но и проявления первич ной дефицитарности корковых функций [Артемьев 1996]. Признаки синдрома деменции у таких больных напоминают деменцию альцгеймеров ского типа, однако нарушения вербальной памяти, а также запоминания, воспроизведение моторных навыков и выполнение оптико-пространствен ных задач у дементных больных с болезнью Паркинсона достигают большей тяжести, чем в случае аналогичной тяжести слабоумия при болезни Альц геймера [Sullivan E.V. et 1989;

Pillon В. et 1991;

Owen A.M. et 1992]. Попытки установить с помощью проспективных исследований кор реляции между выраженностью моторных нарушений и риском развития когнитивного дефицита привели к выводу о том, что билатеральная пред ставленность моторных нарушений уже на раннем этапе заболевания, а 8— также более высокая степень замедления движений рук являются факторами риска развития в дальнейшем отчетливого мнестико-интеллектуального сни жения [Viitanen M. et 1994].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Болезнь Паркинсона относится к наследственным заболеваниям с невысо кой пенетрантностью (25 %) и передается по аутосомно-доминантному типу.

Большинство авторов признают ее принадлежность к системным дегенера тивно-атрофическим заболеваниям головного мозга. Описаны семьи, в ко торых, кроме болезни Паркинсона, встречались другие формы системных (болезнь Пика, хорея Гентингтона и др.). Установлено также, что родственники первой степени родства пробандов, страдающих болезнью Альцгеймера, имеют приблизительно втрое более высокий риск заболевания болезнью Паркинсона по сравнению с общей популяцией К. et al., 1990], что свидетельствует, по мнению авторов, о возможной общей гене тической этиологии (по крайней мере части случаев) болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера.

Основная роль в генезе симптомов болезни Паркинсона принадлежит нарушениям функций дофаминергических систем мозга, связанным с деге нерацией дофаминергических нейронов черной субстанции, гибель которых влечет за собой ряд биохимических и нейродинамических эффектов как в нисходящих, так и в восходящих проекциях черной субстанции. В черной субстанции расположены тела нейронов, аксоны которых, составляющие нигростриарный путь, проходят через ножки мозга, внутреннюю капсулу и оканчиваются в неостриатуме в виде широкого сплетения терминальных микровезикул с высоким содержанием дофамина. Именно этот путь явля ется определяющим для формирования синдрома паркинсонизма. Полага ют, однако, что патогенетические механизмы болезни Паркинсона не ис черпываются дефицитарностью дофаминергической системы.

Современные представления о биохимических основах заболевания опираются на признание сложного характера медиаторных нарушений. На основе этих представлений предложена концепция, согласно которой при паркинсонизме нарушается равновесие между двумя сложными системами:

системой серотонин — гистамин, с одной стороны, и системой дофамин — ацетилхолин — с другой [Вейн A.M. и др., 1981]. Первая биохимическая система, по мнению A.Barbeau (1962), ответственна за возникновение тре мора, вторая — за формирование гипокинезии и ригидности. В патологи ческий процесс могут вовлекаться и другие биохимические системы, в частности серотонинергическая и Локализация основных морфологических и нейрохимических нарушений на уровне стволовых обра зований, где сосредоточены важные структуры неспецифических интегратив ных систем мозга (в частности, активирующая ретикулярная система), лежит в основе не только основных составляющих триады синдрома паркинсониз ма (тремор, ригидность и гипокинезия), но и многообразия наблюдаемых при этом заболевании психических и неврологических нарушений.

Деменция при болезни Паркинсона связана, по мнению Jellinger и соавт. (1993), с полиструктурными мозговыми повреждениями — дефекта ми различных нейрональных субкортико-кортикальных структур и вызван ной их повреждением нейротрансмиттерной недостаточностью: допаминер гической (повреждение substantia норадренергической (locus ceruleus), серотонинергической (dorsal raphe nuclei) и холинергической (nucleus basalis of Meynert) систем в сочетании с патологией альцгеймеровского типа в корковых и/или лимбических структурах. Установлено, что утрата нейронов в норадренергических и серотонинергических ядрах более выражена у де ментных больных с болезнью Паркинсона по сравнению с пациентами без признаков деменции [Jellinger 1990, 1991]. Полагают, однако, что повреждения этих и других подкорковых систем недостаточно для развития деменции. Только присоединение повреждений кортикальных структур альцгеймеровского типа (или типа Lewy bodies патологии) достаточной ин тенсивности приводит при болезни Паркинсона к развитию слабоумия [Jellinger Bancher С, 1994].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ При полной триаде основных симптомов диагностика болезни Паркинсона обычно не вызывает затруднений. На различных стадиях заболевания кли ническая картина двигательных расстройств нередко исчерпывается каким либо одним из проявлений триады. В связи с этим диагноз психических нарушений (особенно депрессии и личностных изменений), возникающих на начальном этапе болезни, может вызывать серьезные трудности.

Гипокинезию — основное проявление акинетической формы паркинсо низма необходимо дифференцировать от различных форм депрессий (затор моженной, апатической). Необходимо помнить, что выявление депрессив ного состояния еще не позволяет исключить болезнь Паркинсона, ибо депрессивные симптомы при этом заболевании могут быть предшественни ками двигательных расстройств. При диагностике начальных проявлений дрожательной формы болезни Паркинсона необходимо учитывать возмож ность появления тремора и при других неврологических и психических заболеваниях, например при эссенциальном треморе, в структуре невроло гических состояний и т.д. Болезнь Паркинсона необходимо отграничивать от проявлений синдрома паркинсонизма иной этиологии: чаще всего ате росклеротического, лекарственного (особенно нейролептического), постэн цефалитического и др.

К числу неврологических заболеваний, которые необходимо иметь в виду при диагностике болезни Паркинсона, относятся следующие: синдром (акинетико-ригидный синдром в сочетании с ортостати ческой гипотензией, ангидрозом, атонией мочевого пузыря);

эссенциальный тремор (моносимптомное доброкачественное, часто семейное заболевание с преобладанием тремора в верхней половине тела — голове и руках);

гепато лентикулярная дегенерация, ранние проявления которой могут исчерпы ваться акинетико-ригидным синдромом, однако заболевание возникает в молодом (до 30 лет) возрасте, часто отмечаются проявления геморрагичес кого синдрома, желудочно-кишечные расстройства, эйфория (для уточнения диагноза необходимы исследование медно-белкового обмена и офтальмо скопическое исследование);

артериосклеротическая мышечная ригидность Фёрстера (выраженная быстро прогрессирующая мышечная ригидность — "окоченение" при малой выраженности или отсутствии тремора), для кото рой характерно быстрое присоединение деменции с тяжелыми вегетативно дистрофическими изменениями и кахексией;

прогрессирующий супранук леарный паралич (сочетание офтальмоплегии, псевдобульбарного паралича и акинетико-ригидного синдрома с быстрым прогрессированием заболева ния и возможным присоединением умеренно выраженной деменции);

оливо-понто-церебеллярная дегенерация (сочетание мозжечковой симпто матики в виде нарушений походки, скандированной речи с акинетико-ри гидным синдромом и тремором, а также с эйфорией и снижением интел лекта);

прогрессирующая паллидарная атрофия (начинается в юношеском возрасте с ригидности в ногах и медленно прогрессирует, помимо тяжелой ригидности, наблюдаются разнообразные распространенные гиперкинезы, на поздних стадиях — генерализованная ригидность, контрактуры, псевдо бульбарные симптомы);

стрионигральная дегенерация, дифференциальный диагноз с которой очень сложен из-за большого сходства клинических проявлений (верификация диагноза возможна только с помощью аутопсии).

При синдроме деменции в случае болезни Паркинсона требуется дифферен циация с другими первично-дегенеративными заболеваниями головного мозга, которые описаны в данной главе.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ Лечение болезни Паркинсона комплексное. Ведущей является лекарствен ная терапия L-ДОФА и содержащими ее препаратами (мадопар, синемет, наком), уменьшающими дефицит дофамина, лежащий в основе двигатель ных нарушений, а также отчасти — и депрессивных расстройств, когнитив ного дефицита и личностных изменений. Поскольку нарушение баланса между дофаминергической и холинергической системами вносит существен ный вклад в патогенез основных проявлений болезни Паркинсона, препара ты L-ДОФА обычно комбинируют с препаратами антихолинергического действия: мидантаном (амантадин), акинетоном (бипериден), паркопаном, и В качестве дополнительной используется общеукрепляющая терапия.

Имеются данные об успешном применении бромокриптина, парлодела и других средств, непосредственно стимулирующих дофаминовые рецепторы, а также блокаторов МАО-В оксидазы (селегилин, юмекс, когнитив), кото рые способствуют повышению уровня дофамина в головном мозге за счет уменьшения его биотрансформации.

Для лечения депрессивных состояний у пациентов с болезнью Паркин сона нередко бывает достаточно назначения препаратов L-ДОФА. Послед ние могут служить также средством профилактики депрессивных рас стройств.

Необходимо помнить о возможности психотических побочных эффек тов антипаркинсонических средств: спутанности сознания, делирия, галлю цинозов, психомоторного возбуждения со страхом, гипоманиакальных со стояний и т.п. Такие явления чаще всего возникают в первую неделю применения L-ДОФА-содержащих препаратов, но возможны и на поздних этапах терапии. Особенно предрасположены к таким осложнениям больные с психоорганическими расстройствами, поэтому при назначении этих пре паратов требуются тщательная оценка психического состояния пациента и постепенное наращивание доз. При возникновении психотических рас стройств целесообразно применять наряду с постепенным уменьшением доз (вплоть до полной отмены) антипаркинсонических средств и дезинтоксика ционной терапией небольшие дозы нейролептиков, избегая назначения пре паратов, вызывающих явления паркинсонизма.

На начальных этапах болезни у пожилых больных рекомендуется при комбинированной терапии блокаторами и анти оксидантами, что позволяет добиться стабилизации состояния без назначе ния L-ДОФА-содержащих средств.

Хирургическое (стереотаксическое) лечение болезни Паркинсона про водят преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста.

Лечение больных с нерезко выраженными психическими нарушениями осуществляется в стационарах неврологического профиля. Пациентов с пси хотическими расстройствами госпитализируют в психиатрический стацио нар. В случаях болезни Паркинсона больные нуждаются в лечении у нев ропатолога, а при наличии психотических расстройств — в наблюдении пси хоневрологического диспансера.

Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза. Экспертное заключение при болезни Паркинсона определяется как наличием психических рас стройств, так и собственно неврологическими проявлениями болезни. На стадии выраженного заболевания больные нетрудоспособны. Решение су дебно-психиатрических вопросов зависит от выраженности и индивидуаль ных особенностей психических расстройств.

Прогноз в большинстве случаев (за исключением пациентов с синдро мом деменции) определяется не психическими нарушениями, а тяжестью неврологических расстройств и прогредиентностью заболевания.

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ПСИХОЗОВ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА Особые формы психозов позднего возраста — группа психических заболеваний, в развитии которых большая роль принадлежит эндогенно-органическим (ин волюционным) процессам, во многом определяющим патогенетически значимые реакции на внешние и соответственно особенности возникновения этих психозов и их клинических проявлений — сходство с экзогенными типами реакций.

Положение рассматриваемых психозов в современных систематиках различно и во многом зависит от нозологических представлений психиатров разных школ, придающих большее значение органическому фактору или экзогениям в их происхождении. В они входят в раздел F0 — "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" (рубрики от F06.0 - F06.9)1.

В этой группе психозов принято выделять острые психозы и хронические галлюцинозы.

Учитывая определенную патогенетическую близость особых форм психозов позд него возраста к первичным атрофическим (дегенеративным) расстройствам и сосудистым психическим заболеваниям, а также необходимость большей адапта ции отечественной классификации в МКБ-10, составители настоящего руковод ства сочли более правильным отнесение рассматриваемых в этой главе психозов, а также сосудистых заболеваний головного мозга (глава 4) к эндогенно-органи ческим психическим заболеваниям.

Острые психозы в литературе обозначаются как "экзогенно-органические психозы", "состояния спутанности" states), "острый мозговой синдром" (acute brain syndrome), "острые состояния спутанности" (akute Эти определения свидетельствуют о том, что практи ческое отграничение психозов от острых психотических эпизодов при хро нических органических заболеваниях позднего возраста нередко сопряжено со значительными трудностями, тем более что острые психозы особенно часто возникают на фоне начального органического процесса. В большин стве случаев эти психозы существенно отличаются от острых экзогенных психозов более раннего возраста не только условиями возникновения, но и клиническими проявлениями. Их важно знать, так как при них возможны и высокая смертность, и полное выздоровление. Здесь необходимы особенно тщательная диагностика и правильная терапевтическая тактика.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Частота острых психозов среди всех психических заболеваний позднего возраста, по данным литературы, колеблется в значительных пределах — от 4 до 20 %. Однако эти цифры вряд ли можно считать достоверными, по скольку они целиком зависят от того, какие клинические формы тот или другой автор причислял к этой группе, а также от изученного контингента больных (больные психиатрических или общесоматических больниц).

Вполне вероятно, что более частому возникновению экзогенных пси хозов в старости способствуют не только те или иные инволюционные (органические) мозговые изменения, но и такие характерные для позднего возраста факторы, как накопление и сосуществование (по И.В.Давыдовско му, 1966) различных соматических болезней, снижение сопротивляемости организма соматическим вредностям.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Острые психозы в позднем возрасте отличаются некоторыми общими клиническими особенностями, обусловленными влиянием возрастного фак тора, который нивелирует нозологические различия, свойственные острым психозам более ранних возрастных периодов. Возникающие при острых психозах позднего возраста клинические картины характерны для экзоген ного типа реакций, но они, как правило, в той или другой степени утрачи вают свой четкий синдромальный профиль. Лишь изредка наблюдаются развернутые и типичные синдромы делирия, аменции, сумеречных состоя ний и т.п. В большинстве случаев картина психоза включает элементы различных синдромов экзогенного типа, преобладают фрагментарные, дис социированные и рудиментарные клинические картины. А.В.Снежневский (1949) считал, что предложенное M.Bleuler (1966) обобщенное обозначение этих острых экзогенно-органических психозов нейтральным термином "со стояния спутанности" не лишено клинического обоснования.

Клинические особенности возникающих в позднем возрасте острых психозов зависят прежде всего от состояния мозговой деятельности, на фоне которого они развиваются. Чем отчетливее выражены предшествующие ост рому психозу психоорганические изменения, тем более редуцированную, рудиментарную форму приобретают экзогенные психотические синдромы.

Если, например, острый психоз, вызванный дополнительными вредностями, развивается на фоне отчетливого психоорганического снижения, то его клинические проявления могут ограничиваться временным усилением ноч ного беспокойства или амнестической дезориентировки.

Наблюдающаяся в старости особая возрастная окраска экзогенных пси хозов нередко придает им значительное сходство с острыми психотическими расстройствами при сенильной или сосудистой деменции. Отмечаются, на пример, те же признаки ночной суетливости со "сборами в дорогу" и амнестической дезориентировки с элементами сдвига ситуации в прошлое, а также особой деловитой активностью, которые считают характерными для старческого делирия или псевдоделирия.

В результате свойственных старческому возрасту особых констелляций патогенетических факторов могут развиваться и особые синдромальные кар тины острых психозов, встречающиеся лишь изредка у более молодых людей. К ним относятся, например, сравнительно "чистые", т.е. протекаю щие при ясном сознании и без бредовых расстройств галлюцинозы, в частности зрительные 1970].

Необходимо отметить и некоторые общие особенности острых экзоген но-органических психозов в старческом возрасте. В отличие от острых экзогенных психозов более раннего возраста наблюдаются преимущественно кратковременные, транзиторные психотические расстройства, нередко многократно повторяющиеся. Существует отчетливая зависимость между возникновением эпизодов психоза и характерными для позднего возраста нарушениями сна и ритма чередования сна и бодрствования.

Однако общевозрастные изменения клинической картины острых пси хозов позднего возраста необязательны. Г.П.Поппе (1966) отмечал, что в старости возможны и более типичные для экзогенного типа реакций кли нические картины, в первую очередь делириозные. Этот же автор указал на то, что возрастные атипии клинической картины острых психозов возрас тают не всегда строго параллельно увеличению возраста манифестации пси хоза. В целом, однако, сенильноподобные видоизменения клинической кар тины острых психозов с увеличением возраста больных в период манифес тации болезни становятся более выраженными и частыми [Галабаева Д.М., 1973]. Наблюдения многих авторов [Поппе 1966;

Штернберг Э.Я., 1970;

Галабаева Д.М., 1973] указывают на то, что экзогенные психозы могут развиваться даже в глубокой старости, т.е. у лиц старше 80 лет.

В обобщенном виде особенности острых экзогенно-органических пси хозов старости состоят в более редком развитии кататоно- и маниаформных компонентов двигательного возбуждения, сравнительно малой выраженнос ти аффекта страха и галлюцинаторных расстройств, известной монотоннос ти клинической картины при наступающем обычно вечером или ночью обострении психических расстройств, преобладании сенильных черт амнес тической дезориентировки (элементы "сдвига в прошлое" и "сенильной деловитости") и возрастной тематики бредовых высказываний (идеи ущерба, ограбления, разорения и обнищания и т.п.). Еще В.В.Срезневский (1940) отмечал патопластическую сенильноподобную окраску даже при сравнитель но благоприятно развивающихся экзогенных психозах позднего возраста, которые создают впечатление начинающейся деменции в связи с преобла данием грубых нарушений памяти и выраженности амнестической дезори ентировки, скудости и однообразия делириозных переживаний. Позднее такие же наблюдения описывали зарубежные психиатры. Известный немец кий психиатр W.Poldinger (1971) выделял среди психозов спутанности стар ческого возраста особые "состояния амнестической спутанности". Англий ские психиатры [Roth М., 1952, 1959;

Post F., 1955, 1965;

Mayer-Gross W., Slater E., Roth M., 1960] описывали внутри группы острых психозов позднего возраста особые "дисмнестические синдромы" и "состояния, приближаю щиеся к клинической картине сенильной деменции". Французские психи атры [Wertheimer J., Schwed P., 1972] различали в позднем возрасте "простые состояния спутанности" с сенильноподобной клинической картиной и пре обладанием амнестических нарушений (преимущественно "церебрально обусловленные") и сложные состояния "онирической спутанности" (etats confuso-oniriques), близкие к экзогенным психозам более раннего возраста.

Двигательное беспокойство при острых экзогенно-органических психозах позднего возраста также отличается определенными особенностями своих проявлений и динамики. Близкое к сенильной деловитости и старческому "бреду занятия" двигательное беспокойство на раннем этапе заболевания в дальнейшем может переходить во все более однообразные, лишенные целе направленности движения и, наконец, в интеративное беспокойство, состо ящее из стереотипных фрагментов движений.

Среди факторов, играющих дополнительную патопластическую роль при формировании клинической картины острых экзогенных психозов ста рости, по мнению ряда авторов [Поппе 1966;

Галабаева Д.М., 1972, и др.], заметное место занимают расстройства зрения и реже слуха. При острых психозах позднего возраста с картиной галлюцинаторной спутаннос ти наблюдала выраженные дефекты зрения у 44 % больных.

В таких случаях обычно возникают обратимые психопатологические рас стройства, которые следует квалифицировать как зрительный галлюциноз.

В его клинической картине нет помрачения сознания, выраженного аффекта страха, внушаемости и двигательного беспокойства;

ориентировка сохране на;

бредовая трактовка выражена мало, нередко сохраняется частичная критика. Этими клиническими особенностями зрительные галлюцинозы у офтальмопатов отличаются от делирия. Существуют и определенные фено менологические особенности зрительных галлюцинаций: массовость, под виж- ность, повторяемость, обычно малые размеры зрительных образов (так называемые лилипутские галлюцинации). Довольно часто больные остаются "зрителями" по отношению к галлюцинаторным переживаниям: то без участными или даже заинтересованными, то встревоженными или испуган ными. При некоторых зрительных галлюцинациях возникают обманы и других органов чувств (ощущение прикосновения, запахи, звуки и т.п.).

Течение таких зрительных галлюцинозов бывает различным. Часть из них, особенно формы, возникающие остро после глазных операций (или потери зрения) без предшествующих психоорганических изменений, бывают полностью обратимыми. Другие формы, в частности те, при которых, кроме зрительных, наблюдаются и другие галлюцинаторные расстройства, перехо дят в делириозные состояния. Наконец, третьей группе этих психозов свой ственно хроническое течение.

Некоторые наблюдения свидетельствуют о том, что в развитии острых психозов типа зрительных галлюцинозов важную роль играет психологичес ки-ситуационный фактор. Уже E.Griinthal (1957, 1958) указал на возмож ность возникновения у стариков "фантастических зрительных образов" после длительного закрытия глаз. Da Cameron (1963) доказал это положение в следующих опытах. Он поместил больных старческого возраста с легкими признаками органического снижения психической деятельности днем в тем ное помещение и наблюдал возникновение острых состояний спутанности со зрительными галлюцинациями. Роль сенсорной депривации в развитии некоторых острых психозов старческого возраста была, таким образом, доказана с достаточной убедительностью.

Пока клинически недостаточно изучена особая группа острых психозов старческого возраста, в генезе которых, по данным литературы, психогенные и ситуационные факторы играют существенную патогенетическую или по меньшей мере провоцирующую роль. Многие авторы описывали острые психотические состояния с картиной галлюцинаторной спутанности, непо средственно связанные с психотравмирующими переживаниями (смерть суп руга или другого близкого человека) или резкими переменами жизненной ситуации (переезд на новую квартиру, поступление в больницу или дом инвалидов, уход на пенсию и т.п.). Возможно, что часть случаев, описанных (1955) как "пенсионное банкротство", также относится к этой группе психозов. R.Schindler (1953), (1958) предположили существо вание "психических факторов сенильной декомпенсации". Такие же меха низмы лежат, возможно, и в основе динамики состояния престарелых боль ных с более или менее упорядоченным поведением в домашней обстановке.

У таких больных после поступления в больницу нередко отмечается резкое ухудшение в виде острого состояния спутанности. Однако трактовка таких случаев как психореактивных вряд ли обоснована. В наблюдавшихся нами психозах такого типа можно было скорее всего говорить о ситуационно обусловленной декомпенсации текущего, но до этого сравнительно медлен но прогрессирующего органического, сенильно-атрофического или сосудис того процесса.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Патогенез острых психозов позднего возраста чаще всего сложен. В их генезе, несомненно, существенную роль играют общемозговые возрастные и(или) сосудистые изменения, на фоне которых развивается психоз. Но его развитие в большой мере обусловлено внешними и соматическими причи нами. Все же среди них преобладают присущие позднему возрасту инфек ционные процессы (в частности, инфекции дыхательных путей, легких и урогенитального аппарата) и общесоматические заболевания (диабет, уремия и др.);

нередко причиной этих психозов становятся травмы (переломы шейки бедра и др.). Особое место занимают сердечно-сосудистые заболева ния (инфаркт миокарда, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности и др.). Это дает основание согласиться с мнением И.В.Давыдовского (1966), что у престарелых больных одновременно существует множество различных по природе болезней. Особое практическое значение для диагностики этих психозов имеет то, что соматические болезни при психозах позднего воз раста часто сопровождаются слабовыраженной или "немой" клинической картиной (например, "немые" пневмонии без лихорадки и значительных изменений крови у стариков).

При острых психозах позднего возраста также прослеживаются некото рые общие психопатологические закономерности. Так, наиболее выражен ные аментивные картины (сновидное помрачение сознания, бессвязность мышления и речи, растерянность, страхи, глубокое нарушение алло- и аутопсихической ориентировки) наблюдаются в позднем возрасте, так же как и у более молодых людей, при тяжелых хронических заболеваниях, приводящих к истощению организма. Уже было показано значение психо социальных (психогенных, ситуационных) факторов, которые нередко про воцируют заболевание или декомпенсацию состояния больных. К числу патогенетических можно отнести и факторы, связанные с нарушением функции анализаторов (зрительного, слухового) и оказывающие патоплас тическое влияние на картину болезни.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ Терапия больных с острыми психозами проводится в стационаре психиат рического или психосоматического профиля. Основное значение при этом имеют меры, направленные на улучшение их соматического состояния.

В некоторых случаях этого бывает достаточно для купирования психотичес кого состояния. Как правило, в связи с соматическими противопоказаниями барбитураты используются очень ограниченно. Для лечения острых психозов позднего возраста чаще всего применяют транквилизаторы (седуксен), обыч но парентерально. Нейролептические средства, которые сами по себе могут усилить состояние спутанности, применяют только по строгим показаниям, осторожно и в значительно сниженных по сравнению с обычными дозах (до обычной Реабилитационные мероприятия ограничены соматическим состоянием и возрастом больных. Возможна лишь элементарная трудовая терапия в отделении.

Трудовая и экспертиза: больные острыми пси хозами нетрудоспособны, недееспособны и невменяемы.

Прогноз острых экзогенно-органических психозов старческого возраста различен и в целом весьма серьезен. Летальный исход, по данным Д.М.Га лабаевой (1973), M.Roth (1955), F.Post наблюдается в значительной части случаев 50%, а по данным J.Wertheimer, P.Schwed (1972) —до 27 % случаев. Однако почти все авторы считают, что в большинстве случаев возможен полный выход из психоза. Еще В.В.Срезневский (1940) указал на определенную группу острых психозов позднего возраста, при которых ост рое психическое расстройство переходит в состояние дефекта (общее обед нение психики, нарушения памяти и ориентировки, снижение психической активности, преобладание благодушно-эйфорического настроения). Пока не ясно, являются ли такие "состояния психической слабости" стационарными (подобно аналогичным состояниям после тяжелых экзогенных психозов более раннего возраста) или в дальнейшем происходит прогредиентное развитие слабоумия, на начальном этапе которого, возможно, возник психоз.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ Это сравнительно редкие психические расстройства. Они манифестируют в различные периоды позднего возраста (чаще в старости) и проявляются галлюцинозом — зрительным, вербальным, тактильным, обонятельным или смешанным. Эта группа психозов неоднородна как в психопатологическом, так и в нозологическом отношении (хотя этот вопрос еще недостаточно выяснен). Наряду с "чистыми" (изолированными) галлюцинозами, пред ставляющими собой разновидность "парциального помешательства" (по терминологии старых авторов), в эту группу психозов включают некоторые переходные формы между этими психозами и так называемыми бредовыми галлюцинозами.

Нозологическая принадлежность большинства психозов, относящихся к галлюцинозам позднего возраста, неясна, что оправдывает их выделение в особую группу психических расстройств старческого возраста на основа нии чисто синдромальной характеристики. Достаточно обосновано их отне сение как к экзогенно-органическим расстройствам, так и к заболеваниям, обусловленным эндогенными факторами.

Н.Ф.Шахматов (1976) пытался обосновать самостоятельность группы галлюцинозов позднего возраста, с одной стороны, их близостью к бредовым инволюционным психозам (параноидам малого размаха), а с другой — воз можностью перехода одного вида галлюцинаторных расстройств в другой.

Автор склоняется к причислению этих форм к функциональным психозам позднего возраста (ранним и поздним вариантам инволюционных парано идов). Такая трактовка представляется правомерной только в отношении части этих форм, тогда как остальные могут быть выделены лишь на син дромальной основе.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ О редкости галлюцинозов позднего возраста, описанных как немногочислен ные или единичные случаи, свидетельствуют наблюдения Н.Ф.Шахматова (1976). По данным этого автора, хотя он определяет границы этой группы психозов шире, чем другие исследователи, галлюцинозы занимают небольшое место среди других психических расстройств позднего возраста (0,1—0,5 %).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСОБЫЕ ВЕРБАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ СТАРОСТИ Вербальные галлюцинозы встречаются наиболее часто среди галлюцинозов старости. Они наблюдаются при разных психических заболеваниях позднего возраста и особенно часто при сосудистых психозах и шизофрении (эти формы рассматривались в предыдущих главах). В этой главе речь идет об особых вербальных галлюцинозах старости — так называемых галлюцинозах типа Шарля Бонне1 или галлюцинаторных расстройствах у глухих и туго ухих. Несмотря на редкость и небольшое практическое значение этих форм, они представляют значительный теоретический интерес.

Галлюцинации и галлюцинозы типа Шарля Бонне описывали со второй половины прошлого века, однако чаще в виде зрительных галлюцинозов у слепых, нежели в форме вербальных галлюцинозов. В отечественной литературе этот вопрос наиболее полно освещен в работах Е.А.Попова (1941, 1946). Отдельные случаи были приведены В.М.Бехтеревым (1903), В.А.Гиляровским (1949), Э.Я.Штернбергом (1959), J.Troisier, M.Nathan (1923).

По фамилии швейцарского натуралиста начала прошлого века Cherles Bonnet, описавшего у своего ослепшего деда зрительные галлюцинации без других при знаков психического заболевания.

Основные клинические особенности этих форм сформулировал de sier (1930). К ним относятся развитие галлюцинаторных расстройств впервые в позднем возрасте;

отсутствие других проявлений психического заболева ния;

сочетание галлюциноза с тяжелым заболеванием органов зрения или слуха. В монографии Е.А.Попова содержится приблизительно такое же описание основных особенностей этих галлюцинаторных расстройств. За болевание манифестирует обычно в глубоком старческом возрасте, но не сколько раньше (в среднем в 68,4 года), по сравнению с такими же зритель ными галлюцинозами. Течение бывает затяжным (в отдельных случаях более 15 лет). При этом нередко периоды усиления галлюцинаторных расстройств ("наплыва голосов") чередуются с периодами относительного их затухания.

Галлюциноз чаще бывает поливокальным, но мы наблюдали больную, слышавшую "один и тот же крикливый женский голос". Нередко голоса как бы вырастают из ушных шумов (треск, гудение, свист и т.п.) и на начальном этапе болезни могут иметь сходство с этими шумами (например, больные слышат голоса, похожие на шипение в ушах). Галлюцинации всегда истин ные, отличаются чувственной яркостью и проекцией в окружающее про странство. Вечером и ночью они обычно усиливаются. Содержание голосов, обращенных, как правило, к больным, обычно неприятное (брань, угрозы и т.п.);

изредка бывают императивные голоса. В период усиления галлюци ноза больные убеждены в реальности голосов, критическое отношение к ним утрачивается. Однако даже в периоды усиления галлюцинаторных рас стройств, когда голоса становятся совершенно реальными, не наблюдается сколько-нибудь значительного развития бредовых построений (самостоя тельные или "объясняющие" голоса). Наплывы галлюцинаций сопровожда ются тревогой. Несмотря на затяжное, часто многолетнее течение, у больных не развивается органическая деменция, хотя нередко бывают легкие при знаки общепсихического снижения.

Однозначная нозологическая трактовка галлюцинозов типа Шарля Бонне весьма трудна. Безоговорочное причисление их к органическим (со судистым или атрофическим) процессам клинически недостаточно обосно вано. Наиболее правомерна точка зрения ряда отечественных авторов [Бех терев В.М., 1903;

Попов Е.А., 1941;

Гиляровский В.А., 1949;

Штернберг Э.Я., 1959], рассматривающих галлюцинозы типа Шарля Бонне как особую форму парциального психического расстройства, в генезе которого наряду с возрастными психическими изменениями существенную или даже решаю щую роль играет потеря слуха.

Напомним, что дефекты слуха также участвуют в патогенетических механизмах хронических галлюцинозов при сифилисе мозга и хроническом алкоголизме. (1933, 1936), например, описал сифилитические галлюцинозы у больных с поражением внутреннего уха. Такие же наблюде ния принадлежат H.Schulte (1931). И.В.Стрельчук (1970) наблюдал пораже ния слуха у больных с хроническими алкогольными галлюцинозами.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ Изолированные (чистые) зрительные галлюцинозы старости по клиничес ким и условиям возникновения в основном соответствуют галлюцинозам типа Шарля Бонне. Отдельные наблюдения были описаны В.М.Бехтеревым (1903), (1933), (1935), Е.А.Поповым (1941, 1946), В.А.Гиляровским (1946, 1949), Э.Я.Штернбергом (1960), Н.С.Ивановой (1966), Н.Ф.Шахматовым (1976), Morsier (1930), F.Reimer (1970). Большинство приведенных в литературе случаев относятся к заболеваниям глубокой старости, т.е. к людям старше 70—80 лет (собст венные наблюдения;

наблюдения Н.С.Ивановой, определившей средний возраст таких больных 80,2 года).

Общие клинические особенности зрительных галлюцинозов старческо го возраста в основном сходны с таковыми при вербальных галлюцинозах старости. Они имеют следующие основные черты: 1) в наиболее типичных случаях зрительный галлюциноз остается изолированным (парциальным) психическим расстройством при ясном сознании, без бредовых расстройств и нарушений поведения;

2) обычно сохраняется критическое отношение к галлюцинаторным переживаниям, только в периоды наплыва галлюцинаций они становятся полностью реальными;

по отношению к галлюцинаторным образам больные чаще всего остаются "зрителями", иногда даже заинтере сованными, страх и тревога, связанные с психотическими переживаниями, возникают далеко не всегда;

3) к феноменологическим особенностям гал люциноза относятся множественность, подвижность и необычайная красоч ность (сценоподобность) зрительных обманов, преимущественно малые раз меры галлюцинаторных образов (лилипутские галлюцинации). Галлюцина ции всегда бывают истинными и проецируются в окружающее пространство.

В ряде случаев галлюцинаторные расстройства развиваются в определенной последовательности [Штернберг Э.Я., 1960;

Иванова Н.С., 1966]: сначала возникают элементарные зрительные обманы, затем "картинные" (портрет ные) и "панорамные", т.е. расположенные в одной плоскости галлюцина ции, и лишь вслед за ними — объемные зрительные обманы, т.е. двигаю щиеся и действующие в пространстве фигуры. На этой стадии возможно присоединение отдельных обманов других органов чувств — тактильных (прикосновение) или обонятельных (запахи), реже элементарных звуковых;

4) зрительные галлюцинозы старческого возраста бывают затяжными или волнообразными (чередование затухания и усиления галлюцинаторных об разов — "наплывов").

Клинические наблюдения указывают на неоднотипность зрительных галлюцинозов. На одном полюсе этой группы психозов старости находятся так называемые галлюцинозы типа Шарля Бонне, т.е. зрительные галлюци нозы у слепых или у лиц с небольшими остатками зрения [Бехтерев В.М., 1903;

Попов Е.А., 1941, 1946;

Гиляровский В.А., 1946, 1949;

Штернберг Э.Я., 1960, и др.].

По поводу этих форм велась длительная дискуссия в литературе. Воз никла, в частности, концепция "периферического генеза" галлюцинаций и галлюцинозов. Против этого предположения, однако, приводятся следую щие доводы: а) крайняя редкость этих наблюдений, резко контрастирующая с частотой слепоты в старческом возрасте;

б) отсутствие временной связи между утратой зрения и возникновением психоза, так как такие галлюци нозы нередко возникают через много лет после наступления слепоты;

в) явное преобладание этих психических расстройств в старческом возрасте. Некото рые авторы [Бехтерев В.М., 1903;

Попов 1941;

Штернберг Э.Я., 1960] склонялись к признанию этих форм, хотя и сугубо предположительному, "особым" (самостоятельным) психическим расстройством старческого воз раста, в генезе которого наряду со слепотой существенную роль играют возрастной фактор и легкие органические изменения. В пользу предполо жения о ведущем значении слепоты среди других патогенетических факто ров может говорить клиническая близость этих форм к острым зрительным галлюцинозам у офтальмопатов.

Однако, помимо типичных случаев галлюцинозов Шарля Бонне, в некоторых наблюдениях галлюцинаторные расстройства возникали на фоне отчетливых психоорганических изменений, в частности дисмнестических расстройств. По клиническим особенностям эти психоорганические изме нения можно отнести к психическим нарушениям, обусловленным цереб ральным атеросклерозом. Описанные Н.С.Ивановой зрительные галлюци нозы глубокой старости, отличавшиеся от вышеприведенных наблюдений регредиентностью и курабельностью, можно считать особым проявлением старческого церебрального атеросклероза. Такой точки зрения придержива ется в своей монографии, посвященной зрительным галлюцинозам (1970).

ОБОНЯТЕЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ Обонятельные галлюцинозы позднего возраста в строгом понимании (т.е.

изолированные, "чистые" обонятельные галлюцинозы), очевидно, встреча ются крайне редко. Случаи, описанные Н.Ф.Шахматовым (1972, 1976), являются по существу бредовыми галлюцинозами или "параноидами малого размаха" со значительной долей обонятельных (и тактильных) галлюцина ций, т.е. в целом соответствуют формам, описанным в главе "Функциональ ные психозы позднего возраста". Название "обонятельный галлюциноз" не совсем правомерно и для описанных D.Harbeck (1965) случаев с сенситив ным бредом отношения и обонятельными галлюцинаторными расстройст вами (запахи, исходящие от собственного тела) и ипохондрической фикса цией на них. D.Harbeck предположил, что его наблюдения относятся к органическим церебральным заболеваниям;

однако такие клинические кар тины, как известно, наблюдаются и в более молодом возрасте, в частности при шизофрении [Mayer-Gross W., 1932].

Единичные случаи, рассматриваемые нами как особые обонятельные галлюцинозы позднего возраста, отличались от наблюдений Н.Ф.Шахматова (1976) отсутствием бреда преследования или ущерба, направленного против соседей, и т.п. В этих случаях неприятные запахи, иногда в сочетании с неприятными тактильными и висцеральными ощущениями, возникали у больных только в определенной обстановке (например, в своей комнате), но рассматривались ими как "случайные", как дефекты строительства дома и т.п. Все же нельзя исключить розможность существования переходных форм между поздними параноидными психозами с обонятельными галлю цинациями и крайне редкими "чистыми" обонятельными галлюцинозами, нозологическая природа которых остается пока неясной.

ТАКТИЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ Группа психических расстройств, объединяемых общностью основных син дромальных проявлений — преобладанием тактильного галлюциноза в соче тании с бредом одержимости (пораженности) кожными паразитами, носит название тактильного галлюциноза, или пресенильного дерматозойного бреда Экбома. Этот синдром в отличие от других (зрительных, вербальных и обонятельных) галлюцинозов старости весьма различен по структуре.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 20 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.