WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 20 |

«в 2 томах Под редакцией академика РАМН Москва "Медицина" 1999 ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999 УДК 616.89(035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2/А.С.Тиганов, Р 84 ...»

-- [ Страница 17 ] --

В некоторых случаях в искаженное формирование мягких тканей и скелета по вовлекается и ЦНС, т.е. ано малия структуры мозга является одним из симптомов всего комплекса множественных врожденных аномалий развития. В таких случаях порок развития мозга является факультативным симптомом того или иного син дрома. Этот дефект формирования мозга может быть анатомически явным (микроцефалия и др.), а может и проявляться негрубыми нарушениями структуры мозговой ткани, например гетеротропией нейронов в отдельных участках коры, нарушениями пропорций нейронов и глии и т.п.

Возможен и другой механизм повышенного сочетания умственной от сталости с тем или иным синдромом. При некоторых из этих заболеваний интеллектуальный дефект может носить вторичный по отношению к основ ной симптоматике синдрома характер. В этих случаях искаженное форми рование органов и тканей, вызывая резкое нарушение каких-либо функций организма, может сказаться на развитии мозга уже в постнатальном периоде.

Та или иная нарушенная функция организма, изменение которой вызвано внутриутробным дисгенезом, может обусловить повреждение или замедле ние созревания анатомо-физиологических структур мозга.

Во многих же случаях синдромы с множественными аномалиями раз вития представляют собой по сути дела еще не раскрытые наследственные дефекты обмена с началом во внутриутробном периоде, но с продолжаю щимся постнатально действием патогенного фактора. Они сопровождаются биохимическими нарушениями в клетках мозга в течение всего периода развития организма. При таких поражениях умственная отсталость является постоянным симптомом, а имеющаяся больного еще не свидетельствует о поражении, законченном во внутриутробном периоде.

Наследственные заболевания, входящие в категорию синдромов с мно жественными врожденными аномалиями, представлены тремя этиологичес ки различными группами: 1) хромосомные заболевания;

2) генетические синдромы с неясным типом наследования;

3) моногенно наследуемые син дромы.

Значительная часть синдромов с врожденными аномалиями остается еще этиологически неясной и клинически неклассифицированной, являясь источником дальнейшей дифференциации новых нозологических форм.

Синдромы, обусловленные хромосомными аберрациями Хромосомные заболевания — это клинические состояния, обусловленные нарушением числа или структуры хромосом.

С тех пор как в 1959 г. была установлена причина нескольких клини ческих синдромов и соавт. нашли лишнюю хромосому из группы "С" при болезни Дауна;

T.Jacobs, J.Stroung обнаружили лишнюю Х-хромо сому при синдроме Клайнфелтера;

и соавт. описали больную, у которой отсутствовала Х-хромосома при синдроме Тернера), началось бур ное развитие цитогенетических исследований при изучении патологии че ловека. Среди лиц, страдающих тяжелой формой слабоумия, в 15—18 % случаев имеются хромосомные изменения [Opitz J. et 1978;

Fryns J. et 1984, и др.].

Если первоначально хромосомная этиология была установлена для ряда довольно распространенных клинически очерченных синдромов (синдром Дауна, Клайнфелтера, Шерешевского — Тернера), то в настоящее время клинических вариантов хромосомных аномалий идет не от кли нической картины к этиологии, а от этиологии к клинической картине.

Развитие цитогенетики позволяет дифференцировать все большее и большее число хромосомных нарушений, а клиницисты имеют возможность тщатель но изучать клинические проявления, сопутствующие этим перестройкам, и выделять комплексы аномалий, более или менее характерные для различных хромосомных нарушений.

К настоящему времени описано уже несколько десятков клинически различающихся хромосомных синдромов, и процесс этот продолжается [Бочков Н.П., 1978].

Наиболее характерными клиническими проявлениями аутосомных ано малий являются признаки психического и физического недоразвития, дис плазии и более грубые врожденные аномалии развития (пороки). При забо леваниях, обусловленных нарушениями в системе половых хромосом, сла боумие не является обязательным признаком. Для этих нарушений, как правило, более характерны недоразвитие половых желез и аномалии разви тия вторичных половых признаков.

Различные хромосомные аберрации встречаются с разной частотой. По сводным данным многих исследований, распространенность наиболее час тых хромосомных аберраций среди новорожденных следующая:

(синдром Дауна) - 1:700;

XXX (трисомия-Х) - 1:1000 (девочки);

XYY (син дром дубль-Y) — 1:1000 (мальчики);

XXY (синдром Клайнфелтера) — 1: (мальчики);

Х0 (синдром Шерешевского — Тернера) — 1:3300 (девочки);

(синдром "кошачьего крика") — 1:4000;

(синдром Эд вардса) — 1:6800;

(синдром Патау) — 1:7600.

Наиболее часто встречаются изменения модального числа хромосом.

Это отсутствие в хромосомном наборе какой-либо хромосомы (моносомия) или появление добавочной хромосомы (трисомия, тетрасомия и т.д.). При мером таких аномалий являются хорошо известные клиницистам четко очерченные клинические синдромы — синдром Дауна син дром Эдвардса (18-трисомия), синдром (13-трисомия), синдром Клайнфелтера (XXY), синдром Шерешевского — Тернера (Х0). К другим хромосомным аберрациям относятся такие нарушения, при которых общее число хромосом может оставаться нормальным, а изменяется структура самой хромосомы: транслокации (обмен сегментами между хромосомами), делеции (отсутствие части хромосомы), кольцевые хромосомы и т.д. Число возможных перестроек практически неисчислимо. К 1977 г. в специальном международном банке, куда стекаются данные о выявленных вариантах хромосомных аберраций, насчитывалось 161 836 вариантов аномалий gaunkar С, 1978].

Причины возникновения хромосомных аберраций пока еще недоста точно изучены. К факторам, способствующим возникновению хромосомных аберраций, относят ионизирующую радиацию, тяжелые инфекции и инток сикации, эндокринные нарушения, психические травмы, воздействие ряда химиопрепаратов и некоторых физиотерапевтических методов лечения.

Наиболее точно установленным является возраст родителей, особенно ма терей. Важную роль в возникновении хромосомных синдромов играет факт скрытого носительства хромосомных нарушений у родителей (сбалансиро ванные транслокации, мозаицизм).

Перспективным методом профилактики хромосомной патологии явля ется антенатальная диагностика, т.е. исследование клеток амниотической жидкости на неделе беременности или клеток хориона в более ранние сроки. Внедрение антенатальной диагностики в широкую практику с охватом контингентов повышенного риска позволит значительно сокра тить частоту рождения детей с хромосомными заболеваниями, в первую очередь с болезнью Дауна.

Синдром Дауна. Заболевание впервые описано L.Down в г. Частота болезни Дауна среди новорожденных составляет в среднем 1:700.

Клинические проявления характеризуются выраженной умственной отсталостью, сочетающейся с типичными аномалиями строения, которые делают больных поразительно похожими друг на друга. Заболевание распознается уже при рождении. Дети рождаются с низкой массой тела, слабо кричат, плохо сосут. Рост ниже нормы, отмечаются непропорциональность коротких конечностей и относи тельно длинного туловища, своеобразное строение черепа и лица. Череп микробра хицефальной конфигурации со скошенным затылком. Ушные раковины обычно небольших размеров, деформированные, низко расположенные. Характерны косой разрез глаз с кожной складкой во внутреннем углу (эпикант), наличие участков депигментации на периферии радужки. короткий с широкой уплощенной пере носицей. Часто отмечаются недоразвитие верхней челюсти, прогнатизм, неправиль ный рост зубов, высокое "готическое" небо. Язык вследствие гипертрофии сосочков увеличен, имеет складчатую поверхность. К типичным признакам относятся также аномалии строения конечностей: кисть плоская, пальцы широкие, короткие, укоро ченный искривленный кнутри мизинец. Часто бывает выражена поперечная ладон ная борозда. На стопах увеличен промежуток между I и пальцами, иногда наблю дается синдактилия. В более старшем возрасте к характерным внешним проявлениям заболевания относятся своеобразная осанка, опущенные плечи, неуклюжая походка, неловкие движения.

Почти у 50 % больных обнаруживаются пороки сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов. Во всех случаях отмечаются нарушения эндокринной системы: недоразвитие половых желез и вторичных половых признаков, снижение основного обмена, ожирение. Следствием этого часто являются сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей, волос, участки облысения. У пациентов с синдромом Дауна обнаружена также повышенная частота лейкозов.

При дерматоглифике в большинстве случаев отмечаются характерные измене ния рисунка кожного рельефа: непрерывная кожная поперечная складка ладони, наличие одной сгибательной складки на мизинце вместо двух, увеличение числа ульнарных петель, увеличение утла atd (превышающего 57°).

Неврологически при болезни Дауна обычно выявляются мышечная гипотония, слабость конвергенции, косоглазие, нарушения вестибулярного аппарата, признаки вегетативной недостаточности. У 9—10 % больных наблюдается судорожный син дром.

Умственная отсталость является постоянным признаком: в 75 % случаев она достигает степени имбецильности, в 20 % — идиотии и только в 5 % — дебильности [Сухарева Г.Е., 1965]. Резко страдают активное внимание, смысловая память.

Большинство детей с болезнью Дауна не способны к обучению даже по про грамме вспомогательной школы. В структуре психического недоразвития имеется определенное своеобразие. У большинства больных отмечаются позднее появление и резкое недоразвитие речи: недостаточное понимание, бедный запас слов, дефект звукопроизношения в виде своеобразной дизартрии. Особенностью психического дефекта является относительная живость и сохранность эмоциональной сферы по сравнению с тяжестью интеллектуального недоразвития. Больные большей частью ласковы, добродушны, послушны. Им не чужды чувства симпатии, смущения, стыда, обиды, хотя иногда они бывают раздражительными, упрямыми. Большинство из них любопытны и обладают хорошей подражательной способностью, что служит приви тию навыков самообслуживания и несложных трудовых процессов. Однако, как правило, дети с болезнью Дауна не достигают удовлетворительного уровня социаль ной адаптации и нуждаются в постоянной опеке. Им может быть оформлена инва лидность детства с момента точной диагностики заболевания.

Особенностью возрастной динамики болезни Дауна является позднее половое созревание и раннее появление признаков инволюции (в 30—40 лет). При инволю ции больные утрачивают приобретенные навыки, у них нарастают бездеятельность, безразличие [Русских 1963;

Benda С, 1960]. Исследования последних лет показали большую частоту раннего развития при синдроме Дауна болезни мера. Иногда случаи быстро развивающейся тяжелой деменции наблюдаются и в пубертатном возрасте.

Па т ог е не з. Заболевание обусловлено наличием лишней хромосомы.

При цитогенетическом исследовании выявляются три варианта аномалий кариотипа:

регулярная трисомия, мозаицизм и несбалансированная транслокация.

При регулярной трисомии, составляющей около 95 % всех случаев болезни Дауна, в кариотипе имеется 47 хромосом. Риск повторного рождения ребенка с болезнью Дауна при трисомии очень ненамного превышает популяционный риск и увеличивается с возрастом родителей. A.Stivenson, B.Davison (1972) приводят следую щие данные о величине риска при разном возрасте матерей: если у женщин до лет частота рождения ребенка с болезнью Дауна составляет 1 на 500, то в возрасте 44 года и выше эта частота равна 1 на 25.

Работами последних лет показано также, что играет роль не только возраст матери, но и возраст отца: частота нерасхождения 21-й хромосомы в сперматогенезе повышается с возрастом, как и в овогенезе [Stene J., 1976].

Транслокационные формы болезни Дауна отмечаются в 3,4 % случаев. При этом варианте заболевания общее число хромосом в кариотипе 46, так как допол нительная 21-я хромосома транслоцирована на другую аутосому. При транслокаци онном варианте синдрома Дауна один из фенотипически здоровых родителей может быть носителем сбалансированной транслокации при нормальном фенотипе. Имен но за счет этих форм повышается риск повторного рождения ребенка с болезнью Дауна у молодых матерей. Еще 3—4 % случаев болезни Дауна составляют мозаичные варианты, при которых в организме одновременно обнаруживаются и трисомные, и нормальные клетки.

При морфологических исследованиях обнаруживаются некоторое уменьшение размера и массы мозга, недостаточная дифференциация борозд и извилин, иногда недоразвитие лобных долей, мозжечка и диэнцефальных отделов мозга, малое коли чество и неправильное расположение ганглиозных клеток коры, нарушение миели низации. С различным постоянством выявляются изменения в железах внутренней секреции: гипофизе, щитовидной железе, половых железах и в надпочечниках.

Механизмы развития умственной отсталости при синдроме Дауна остаются неясными. Есть работы, свидетельствующие об отрицательной возрастной динамике показателей интеллектуального развития. Так, по данным H.Chen, P.Wooley (1978), обследовавших 96 детей с синдромом Дауна, воспитывающихся дома, до 1 года коэффициент развития составлял в среднем 61 ед., а после 3 лет — 43 ед. Сходные данные приводятся в работе (1980). Это свидетельствует о влия нии на мозг нарушенного клеточного биохимизма не только в пре-, но и постна тальном периоде. Чрезвычайный интерес в этой связи представляют данные об уменьшении аномального клона клеток у детей с мозаичным вариантом болезни Дауна и параллельном повышении уровня интеллекта [Wilson M. et 1980].

Специфических методов лечения болезни Дауна нет. Показано применение общеукрепляющей и стимулирующей терапии (препараты кальция, же леза, алоэ, апилак, поливитамины и др.). Из препаратов стимулирующего действия рекомендуется курсовое лечение большими дозами витаминов, глутаминовой кисло той, липоцеребрином, церебролизином, аминалоном, ноотропами в дозах, соответ ствующих возрасту. При гормональной недостаточности необходимо длительное лечение малыми дозами тиреоидных гормонов. Показано назначение префизона.

Очень важна правильная организация педагогического процесса с раннего возраста.

Шерешевского — Тернера. Синдром описан Н.А.Шерешевским в 1925 г.

и в 1938 г. Распространенность его составляет 0,3 на 1000 новорожденных девочек и резко возрастает среди низкорослых женщин с недоразвитием вторичных половых признаков и первичной аменореей.

пр о я в л е ния синдрома Шерешевского — Тернера могут быть выявлены уже с рождения. Отмечаются малая масса и длина тела, лимфатический отек на кистях и стопах вследствие аномалий развития лимфатичес ких сосудов. На коже нередко имеются витилиго, пигментные пятна, гемангиомы.

Шея короткая с избыточной кожей на заднебоковой поверхности, которая примерно у половины больных выступает в виде шейной складки. Нередко обнаруживаются аномалии развития внутренних органов: пороки сердца (коарктация аорты, стеноз легочной артерии), аномалии почек и др.

Врожденные аномалии строения придают больным своеобразный вид — так называемое лицо сфинкса (антимонголоидный разрез глаз, эпикант, низкое распо ложение ушей, короткая и широкая шея с низким уровнем роста волос). Отмечаются также нарушения строения скелета: деформация грудной клетки, широкая ладонь, клинодактилия мизинцев, укорочение пальцев с поперечной исчерченностью ногтей, вальгусное положение коленных суставов, деформация стоп, реже синдактилия и полидактилия. Нередко обнаруживаются сращение и укорочение позвонков и spina С возрастом появляется значительное отставание в росте, который у взрослых больных, как правило, не превышает 150 см. Нарастают диспропорции телосложе ния: преобладание верхней части туловища, широкие плечи, узкий таз, укорочение нижних конечностей. Строение тела девочек приближается к мужскому.

В препубертатном и пубертатном возрасте выявляются признаки полового инфантилизма. Наружные половые органы недоразвиты, иногда отмечается гипер трофия клитора. Молочные железы не развиты. Оволосение лобка и подмышечных впадин отсутствует или скудное. Патогномоничным признаком являются аномалии строения внутренних половых органов и гонадальный дисгенез. Один из важных признаков заболевания — первичная аменорея. Однако у некоторых больных могут отмечаться редкие и скудные менструации. В пубертатном периоде обнаруживаются повышенное содержание гонадотропинов и снижение уровня эстрогенов.

Неврологически при синдроме Шерешевского — Тернера патологических симптомов обычно не выявляется. При рентгенологическом исследовании отмеча ются задержка окостенения, нарушение слияния эпифизов с метафизами, остеопороз трубчатых костей. На электроэнцефалограмме нередко наблюдаются признаки за держки коркового электрогенеза, дизритмия.

Умственное недоразвитие выявляется у незначительной части больных: чаще оно выражено нерезко, но изредка достигает степени имбецильности. Обычно боль ные трудолюбивы и благодушны. Описан своеобразный инфантилизм со склоннос тью к домовитости, стремлением опекать и поучать младших. У многих больных с возрастом появляются критика к своему состоянию и переживание дефекта: они становятся более замкнутыми, раздражительными, склонны к невротическим реак циям [Райская М.М., 1968;

Давиденкова Е.Ф., 1973, и др.].

Диагноз может быть заподозрен клинически и окончательно ставится при цитогенетическом исследований. В типичных случаях в хромосомном наборе боль ных выявляется 45 хромосом (45/ХО) — 22 пары аутосом и только одна Х-хромосома.

Но могут выявляться мозаичные варианты, в том числе и сложные формы мозаи цизма (45, ХО/46, XY;

45, ХО/47, XYY). Экспресс-диагностика показывает отсутствие или очень низкий процент полового хроматина (телец Барра) в клетках слизистой оболочки щеки. Существует так называемый хроматинположительный тернеровский фенотип, а также "синдром Тернера у лиц мужского пола". В этих случаях речь идет о другом синдроме со сходным фенотипом — синдроме Улльриха — Нунан, который имеет аутосомно-доминантный тип наследования.

при синдроме Шерешевского — Тернера состоит в применении гормональных препаратов (эстрогенов) в пубертатном возрасте.

Синдром Клайнфелтера. Этот синдром (47, XXY) впервые описан E.Reifenstein, F.Abbright в 1942 г. Его частота в мужской популяции составляет в среднем 0,2 %, среди умственно отсталых — 1—2 %, а среди мертворожденных — 3,4 % [Бочков 1966;

Бадалян и др., Маринчева Г.С., 1971;

Давиденкова Е.Ф., Либерман 1975].

Клинические проявления синдрома Клайнфелтера очень варьируют от внешне нормального физического и интеллектуального развития до выраженного 41— евнухоидизма и глубокой дебильности. В ряде случаев уже в раннем возрасте отме чаются отдельные симптомы своеобразия физического развития: узкий и низкий лоб, густые и жесткие волосы, узкая плоская грудная клетка, высокое стояние таза, недоразвитие половых органов, евнухоидные пропорции. Однако, как правило, ти пичные симптомы заболевания отчетливо начинают обнаруживаться в пубертатном возрасте. Для фенотипа больных характерны высокий рост, астеническое сложение, узкие плечи, удлиненные конечности, слаборазвитая мускулатура. Примерно у 50 % больных отмечаются гинекомастия и евнухоидные признаки, скудная растительность на лице и в подмышечных впадинах, широкий таз, ожирение и оволосение на лобке по женскому типу. Выделяются два типа телосложения: для одних больных характе рен высокий рост и астенические черты телосложения, для других — евнухоидные пропорции и гинекомастия, которая может быть одно- или двусторонней. Постоян ные признаки синдрома Клайнфелтера — недоразвитие половых органов и беспло дие. В неврологическом статусе иногда имеются мышечная гипотония и диэнцефаль но-вегетативные расстройства, в том числе приступообразные. У многих больных наблюдается моторная недостаточность.

Умственное недоразвитие встречается примерно у 25 % больных, чаще оно выражено нерезко, но в отдельных случаях достигает степени значительной дебиль ности и выявляется уже в раннем детском возрасте. В качестве особенностей струк туры интеллектуального дефекта в детском возрасте у большинства больных можно отметить сочетание интеллектуальной недостаточности с глубокой незрелостью эмо ционально-волевой сферы, которая приближается к психическому инфантилизму.

У этих больных наряду с недостаточностью внимания, восприятия, памяти и аб страктного мышления более резко и рельефно обнаруживаются чрезмерная внуша емость, подражательность, подчиняемость, несамостоятельность, чрезмерная привя занность к близким, нередко с элементом назойливости. Настроение обычно повы шенное, с эйфорическим оттенком, имеет тенденцию к беспричинным колебаниям, иногда отмечается склонность к эксплозивным аффективным вспышкам. У этих больных выявляются недостаточное чувство долга, ответственности, активности, а также неспособность к длительному волевому усилию и напряженной деятельности.

Эти особенности эмоционально-волевой сферы как бы выступают на первый план в структуре дефекта и утяжеляют общую клиническую картину психического недо развития.

При легкой форме психического недоразвития с началом обучения в школе и особенно в пубертатном и постпубертатном возрасте у больных часто появляется сознание своей неполноценности, которое становится источником внутреннего кон фликта. Начинает преобладать гипотимный фон настроения, нередко с раздражи тельностью, легко возникают невротические и патохарактерологические реакции.

В литературе также описываются случаи синдрома Клайнфелтера с депрессивными, ипохондрическими, навязчивыми, нарколептическими и шизофреноподобными рас стройствами [Райская М.М., 1972;

H., Hambert G., 1963].

При электроэнцефалографическом исследовании у больных выявляются за держки формирования основных корковых ритмов, преобладание медленных высо коамплитудных колебаний в передних отделах коры.

Окончательный диагноз основывается на цитогенетическом об наруживают в ядрах клеток высокое содержание полового хроматина, соответствую щее женскому типу. Кариологическое исследование выявляет 47 хромосом (47, XXY).

Реже встречаются варианты синдрома с кариотипом 48, XXXY и 49, XXXXY соот ветственно с двойным и тройным половым хроматином, а также варианты с допол нительной Y-хромосомой (48, XXYY), различные формы мозаицизма. Степень ин теллектуального недоразвития выражена тем глубже, чем больше дополнительных половых хромосом в кариотипе.

Специфического лечения не существует. В качестве симптомати ческой терапии применяют гормональные препараты (прогестерон, эстрадиола про пионат, тестостерона пропионат и др.), которые влияют на усиление проявлений вторичных половых признаков. В комплекс лечебных мероприятий входит медика ментозная терапия пхихических нарушений, а также рациональная психотерапия для устранения вторичных невротических и реакций.

Трисомия-Х впервые описана P.Jacobs и соавт. в 1959 г. Частота трисомии-Х составляет среди новорожденных девочек и женщин 1:1000 (0,1 а среди умственно отсталых — 0,59 % [Давиденкова Е.Ф., Либерман 1975]. Боль шинство девочек и женщин с трисомией-Х выявлены среди больных психиатричес ких больниц.

Трисомию-Х иногда называют синдромом трипло-Х, однако это не является обоснованным: трисомия-Х не обусловливает четкого постоянного симптомоком плекса.

Клинические проявления весьма полиморфны, а у части пациентов с трисомией-Х вообще не обнаруживается каких-либо отклонений в физическом и психическом развитии. Вместе с тем одним из частых проявлений трисомии-Х является неглубокая умственная отсталость, которая отмечается у 75 % больных [Давиденкова Е.Ф., Либерман 1975]. Особое внимание привлекает частота заболевания шизофренией [Филиппов Ю.И., 1971;

Raphael Т., Shaw M., 1963].

У многих больных с трисомией-Х наблюдаются задержка физического разви тия, негрубые признаки: эпикант, высокое твердое небо, клинодак тилия мизинцев. Реже встречаются больные высокого роста. У некоторых пациентов отмечается бесплодие, обусловленное недоразвитием фолликулов.

Диагноз ставят только при цитогенетическом исследовании: выявляют 47 хро мосом (47, XXX) и двойной половой хроматин. Описано также много случаев так называемой тетрасомия (ХХХХ) и пентасомия (ХХХХХ) с соответст вующим увеличением количества телец полового хроматина. В этих случаях степень психического недоразвития выражена грубее с количеством дополни тельных Х-хромосом.

Синдром XYY характеризуется кариотипом 47, XYY. Он впервые описан в г.

Частота синдрома по среднестатистическим данным составляет среди новорожден ных около 1:1000. Иногда приводятся значительно более высокие данные— 1: [Segrovich F. et 1969].

Клинические проявления. Как и при трисомии-Х у женщин, опреде ленного "синдрома", т.е. клинически специфической симптоматики, позволяющей диагностировать наличие добавочной без цитогенетического обследо вания, не имеется. Наиболее частым признаком является высокий рост, который у взрослых больных составляет в среднем 186 см. Однако этот признак не является абсолютным, так как в литературе имеются описания мужчин с кариотипом 47, XYY среднего роста. У части больных отмечаются нерезко выраженные евнухоидные черты телосложения и диспластические признаки: неправильное строение зубов, увеличение нижней челюсти, аномальный прикус, девиация коленных и суставов, радиоульнарный синостоз, spina У некоторых больных обнаружива ется повышение уровня андрогенов и лютеинизирующего гормона. Половая функ ция не нарушена. Наличие добавочной Y-хромосомы может и не сопровождаться клинической патологией, но, несомненно, оно коррелирует как с интеллектуальным недоразвитием, так и с эмоционально-волевыми нарушениями. Не случайно наи большая частота синдрома XYY обнаружена среди высокорослых преступников. В этой категории она составляет в разных исследованиях от 3 до 10 % G., Приведенные данные породили многочисленные гипотезы о непосредственной биологической связи добавочной Y-хромосомы с врожденной агрессивностью, склонностью к криминальному поведению и т.п. Наибольшую ясность в эту сложную и запутанную проблему вносят проспективные исследования новорожденных, у которых выявлен аномальный кариотип при массовом скринирующем обследова нии [Nilsen J., Sillesn J., 1976;

Cranf W., J., 1976, и др.]. Эти исследования показали, что возникающие криминальные нарушения у данной группы лиц обу словлены сложным взаимодействием аномального генотипа и условий среды, а также, несомненно, коррелируют с имеющимся у больных интеллектуальным недо развитием. У этих больных при неглубоком недоразвитии познавательной деятель ности в большей степени страдают предпосылки интеллекта и рано обнаруживается дисгармония эмоционально-волевой сферы.

В раннем возрасте эти дети мало пользуются речью и обнаруживают признаки аутистичного поведения. Они малообщительны, замкнуты, плохо сходятся с другими детьми, не проявляют глубоких привязанностей к близким. В школьном возрасте более отчетливо проявляются неустойчивость внимания, неусидчивость, неспособ ность к длительному интеллектуальному напряжению и целенаправленной трудовой деятельности. Эмоционально-волевые нарушения выражаются в беспричинных ко лебаниях настроения, взрывчатости, импульсивности и агрессивности по незначи тельному поводу. В то же время больные внушаемы, подражаемы, благодаря чему они легко имитируют неправильные формы поведения окружающих. У детей и подростков с синдромом XYY при конфликтных ситуациях часто наблюдаются эксплозивные реакции с агрессией, они совершают побеги из школы и дома. Однако не у всех детей и подростков с добавочной Y-хромосомой нарушена школьная и трудовая адаптация из-за выраженной патологии поведения. У части детей этих отклонений нет [Кубасов В.А., 1983].

При цитогенетическом исследовании с помощью люминесцентной микроско пии в буккальных мазках обнаруживается Y-хроматин. При анализе кариотипа выявляется дополнительная Y-хромосома.

Специфического лечения не существует. Проводят симптомати ческую, в частности седативную, терапию. Основное же значение имеет коррекци онно-воспитательная работа, а в более старшем возрасте — рациональная психоте рапия.

Синдром "лицо эльфа" (идиопатическая инфантильная гиперкальциемия, синдром Вильямса, синдром Вильямса — Бойрена). Впервые синдром был описан G.Fanconi и соавт. в 1952 г. у 2 детей раннего возраста из неродст венных семей. У больных отмечались высокий уровень кальция в сыворотке крови (16—18 ммоль/л), специфическое лицо, порок сердца и умственная отсталость. Частота заболевания 1 на 20 тыс. рождений. Поражаются оба пола.

картина характеризуется выраженным своеобразием.

Прежде всего обращает на себя внимание специфическое лицо: полные отвислые щеки, плоское переносье с однотипной для всех больных закругленной формой носа, большой рот с полными губами, особенно нижней, сходящееся косоглазие, эпикант, низко посаженные уши, выступающий затылок. Очень характерна отечность верхних и нижних век. Глаза, как правило, голубые с характерной искрящейся "звездчатой" радужкой, склеры синеватого цвета. Имеется стойкое содружественное косоглазие.

Отмечается также мышечная гипотония и связанные с ней скелета;

опущенные плечи, впалая грудь, круглая спина, Х-образные ноги, плоскостопие.

Часто встречаются паховая и пупочная грыжи, иногда врожденный вывих бедра. Для старших детей характерны длинные, редкие зубы. В большинстве случаев при вы слушивании сердца определяется грубый систолический шум. Диагностируются врожденные пороки сердца, наиболее часто надклапанный стеноз аорты, стеноз легочной артерии, иногда оба порока одновременно. Описаны и другие пороки.

Голос у больных низкий и хрипловатый.

Длина и масса тела детей отстают во все возрастные периоды;

рождаются они также со сниженной массой тела.

С возрастом лицо больных несколько меняется: появляется массивность над бровных дуг, меньше выражена пастозность лица, нет плоского переносья и канта. Обращает на себя внимание увеличенное от основания носа до верхней губы.

Хотя синдром был описан как гиперкальциемия", повышение уровня кальция в крови на 1-м году жизни выявляется далеко не всегда. Часто анамнестические данные позволяют лишь предположить наличие гиперкальциеми ческого периода (резкая анорексия, тяжелая мышечная гипотония, расстройства пищеварения). Однако эти симптомы отмечаются в анамнезе не у всех детей с характерной клинической картиной синдрома и даже не всегда имеется повышение кальция при исследовании сыворотки в раннем возрасте [Jones К., Smith D., 1975].

Рентгенография во многих случаях дает возможность выявить костные измене ния: более плотные стенки орбит, зоны уплотнения в метафизах трубчатых костей.

Иногда можно отметить уменьшение тени аорты, гипертрофию левого желудочка.

Неврологически постоянно отмечаются мышечная гипотония, особенно выраженная в раннем возрасте, и гиперрефлексия с расширенной рефлексогенной зоной. Изме нения на ЭЭГ неспецифичны. Степень интеллектуального дефекта обычно довольно значительна, однако бывают случаи более легкой интеллектуальной недостаточности, средние IQ=56 с колебаниями от 40 до 80 [Jones К., 1998].

Можно отметить большое сходство психопатологической картины дефекта у всех больных: при значительном снижении интеллекта речь у детей довольно хоро шая, больные имеют относительно большой словарный запас, очень словоохотливы, склонны к подражанию. Вместе с тем всегда страдают пространственные представ ления, организация и планирование деятельности. Очень характерны и постоянны особенности личности этих детей: добродушие, приветливость, послушание. Прак тически всегда имеется хороший музыкальный слух даже при выраженном интел лектуальном дефекте. Судорожный синдром практически не встречается. Нередко выявляются неврозоподобные нарушения — энурез, страхи, навязчивые действия.

Характерно, что практически не наблюдается такая форма неврозоподобных рас стройств, как заикание, что коррелирует с хорошим развитием речи, большим словарным запасом, легким усвоением речевых штампов, большой словоохотливос тью. При данном поражении отсутствует также психопатоподобный синдром, хотя в пубертатном возрасте иногда отмечаются аффективные реакции дисфорического характера.

Некоторые больные могут учиться во вспомогательной школе, они овладевают чтением и письмом, но им недоступны действия, связанные с организацией даже простейших трудовых операций.

Диагноз в большинстве случаев сложностей не представляет: он основан на большой специфичности клинической картины.

Патологоанатомические данные свидетельствуют о диффузном поражении со судов: отмечается кальцификация крупных артериальных стволов, почечных клубоч ков, общей капиллярной сети. В ткани мозга находят локальные изменения цито архитектоники коры, которые коррелируют с особенностями интеллектуального дефекта A. et 1994].

и па т ог е не з. Этиология синдрома долго оставалась не ясной: большинство случаев были спорадическими, хотя описывались и единичные семьи с передачей заболевания от родителей к ребенку. В последние годы новые методики молекулярно-генетических исследований позволили выявить при этом синдроме микроделецию в длинном плече хромосомы 7 Один из вовле ченных в данную патологию генных локусов вызывает нарушение продукции элас тина — важного вещества соединительной ткани [Ewart A.R. et al., 1993].

Специфической терапии не существует. Поэтому основное место занимают симптоматическое лечение и работа.

Генетические синдромы с неясным типом наследования Эту группу заболеваний составляет ряд синдромов, хотя и относимых к генетически обусловленным, но встречающихся главным образом споради чески. Однако описания монозиготных близнецов с патологией всегда свидетельствуют об их конкордантности;

кроме того, иногда встре чаются семейные случаи этих заболеваний.

Вместе с тем, насколько позволяет судить анализ значительных выборок этих синдромов, наследование здесь не имеет характера простой менделев ской передачи мутантного гена. Часть этих синдромов, возможно, окажется при более совершенном цитогенетическом исследовании хромосомной па тологией. Так, уже в последние годы выявлены микроделеции при ряде заболеваний, ранее относимых к этой группе (синдром "лицо эльфа" и др.).

Приводим описание лишь наиболее распространенных из этих синдро мов.

Синдром Корнелии де Ланге (амстердамская карликовость). Впервые синдром описан в Голландии педиатром К. de в 1933 г. у 2 девочек из неродственных семей. К настоящему времени имеются описания более 400 больных в различных странах.

Данные о популяционной частоте синдрома значительно варьируют от 1:30 рождений до 1:10 000—12 000 [Leavitt A. et 1985;

Opitz G. et 1985].

Клиническая картина заболевания в типичных случаях весьма харак терна. Длина и масса тела больных значительно отстают от нормы. Отмечается выраженное своеобразие в строении лица: густые сросшиеся брови, длинные густые загнутые ресницы, короткий нос с развернутыми вперед ноздрями и вдавленной переносицей, увеличенное расстояние между основанием носа и верхней губой, тонкие губы с опущенными углами рта. Череп уменьшен, структу ры. Характерны аномалии строения верхних конечностей: кисти небольших разме ров, короткий II палец и проксимально расположенный I палец, искривленный V.

Нередко отмечается синдактилия стоп пальцы). Наблюдаются и другие аномалии конечностей и суставов: уменьшение числа пальцев, сгибатель ные контрактуры, а также деформация позвоночника и грудины. Очень часто бывают различные пороки внутренних органов, особенно аномалии строения почек [Лазюк и др., Jackson L. et 1993].

На коже у больных, кроме гипертрихоза, резко выраженного в области спины и поясницы, нередко отмечается общая мраморность, характерны краснота кончика носа, цианоз носогубной области.

Среди неврологических нарушений, как правило, наблюдаются мышечная ги потония, оживление сухожильных рефлексов, но возможен и гипертонус с мышц конечностей.

Диагноз синдрома Корнелии де Ланге не всегда прост, так как встречаются умственно отсталые дети с небольшим числом аномалий, входящих в данный син дром. При отсутствии несомненного биологического метода диагностики трудно сказать, можно ли такие случаи относить к синдрому Корнелии де Ланге. Как известно, этот сложный вопрос касается и других заболеваний, диагностика которых осуществляется на основе только клинического своеобразия.

Умственная отсталость определяется практически у всех больных с данным синдромом: в 80 % случаев устанавливают имбецильность или глубокую дебильность.

Однако описаны и больные с нерезко выраженным интеллектуальным дефектом (IQ = = 73-75).

В литературе есть указания на то, что у больных с данным синдромом имеются стремление к аутоагрессии и склонность к стереотипным движениям — бегу по кругу, вращению, стереотипным движениям руками [Moore M., 1970]. Судорожный синдром отмечается у 25 % больных: судороги, как правило, только эпизодические, а не в виде частых и полиморфных приступов.

При рентгенографии черепа нередко обнаруживаются явления внутричерепной гипертензии. При электроэнцефалографии каких-либо специфических, характерных для синдрома изменений не выявляется.

Патологическая анатомия при синдроме Корнелии де Ланге изучена достаточно подробно [Лазюк Г.И. и др., 1974;

Лурье Черствая 1979]. Как наиболее характерное нарушение мозга описывается двусторонняя аплазия оперкулярных от делов лобных долей. Отмечают также отсутствие центральной (роландовой) борозды, гипоплазию пирамид обонятельного нерва, верхних височных извилин, задней спай ки мозолистого тела, отставание миелинизации и распад миелина, глиоз и очаговую аплазию клеток наружного зернистого и пирамидного слоев во всех отделах мозга.

Этиология синдрома остается неясной. Несомненно, поражение возникает в ранние сроки эмбрионального развития. Описано значительное число случаев синдрома Корнелии де Ланге с различными хромосомными нарушениями, однако роль их неясна [Opitz J., 1985]. Наряду с этим наблюдались семьи с пораженными сибсами (без хромосомной патологии), что позволяет некоторым авторам высказы вать мнение об аутосомно-рецессивном наследовании синдрома [Блюмина М.Г., 1971]. Известны также случаи, когда заболевание передается от родителей, имеющих неглубокий дефект и соматические черты синдрома [Blank С, 1985;

Leavitt A. et 1985].

Специфического лечения не существует. При необходимости про водят противосудорожную и седативную терапию. Применяют ноотропы, анаболи ческие гормоны (неробол, ретаболил), назначают витаминотерапию.

Синдром Рубинштейна — Тейби впервые описан в 1963 г. у 7 умственно отсталых детей. Его второе название "синдром широкого I пальца кисти и стопы с лицевыми аномалиями". Точных данных о частоте синдрома нет. И.В.Лурье (1983) приводит ориентировочные сведения о частоте заболевания у новорожденных, равной прибли зительно 1:25 000— 30 000.

Клиническая картина характеризуется умственной отсталостью, за держкой роста и специфическими особенностями строения лица и тела, основные из которых — короткий и широкий I палец на кисти и стопе, своеобразное лицо с длинным загнутым носом, антимонголоидным разрезом глаз, гипертелоризмом, не доразвитием верхней челюсти, брахицефальной структурой черепа. У больных низ кий рост волос на лбу, иногда спускающихся в центре углом. Кроме расширения концевой фаланги I пальца, отмечается ее отклонение с искривлением в межфалан говом суставе. Иногда бывают расширение концевых фаланг других пальцев, син дактилия и полидактилия стоп, косолапость, врожденный вывих бедра, повышенная разгибаемость суставов. Повышена склонность к катаральным состояниям дыхатель ных путей и пневмониям, а также к гнойничковым заболеваниям кожи.

Характерная для больных задержка роста происходит в основном постнатально.

Масса тела при рождении почти не снижена. Часто встречаются различные врож денные пороки внутренних органов — сердца, мочеполовой системы, органов дыха ния, диафрагмальная грыжа. Весьма типична для синдрома патология глаза: ката ракты, колобомы, аномалии рефракции, глаукома, нистагм, атрофия зрительных нервов, косоглазие, заращение слезно-носового канала.

При рентгенографии выявляются микроцефалия, укорочение черепных ям, иногда длительное незарастание большого родничка, симптомы открытой гидроце фалии.

Дерматоглифика всегда изменена, но неспецифична.

Умственная отсталость носит характер интеллектуального недоразвития разли чной степени;

как правило, она довольно глубокая, но описаны также случаи пограничного снижения интеллекта (IQ = 70—80) и даже синдрома с нормальным интеллектом [Pratesic et al., 1972]. Чаще всего интеллектуальное недоразвитие соот ветствует олигофрении в степени имбецильности. Судорожный синдром встречается у 20—25 % больных, что соответствует его частоте среди детей с выраженной умст венной отсталостью [Пурас Д.К., 1988, и др.]. Иногда у больных наблюдаются склонность к агрессивным реакциям, аутоагрессивное поведение, частые аффектив ные Анатомически из пороков развития мозга наиболее часто встречается агенезия мозолистого тела. Обнаруживают также обеднение слоев коры пирамидальными клетками и задержку темпов миелинизации. У 25 % больных находят различные пороки внутренних органов.

Этиолог ия синдрома остается неясной. Оба пола поражаются с одинако вой частотой. В последние годы появились работы, указывающие на роль микроде леции хромосомы 16, но не во всех случаях [Jones К., 1997].

Специфического лечения не существует. Часто больные нуждаются в различных хирургических операциях. Проводят неспецифическую терапию, как и при других формах умственной отсталости.

Умственная отсталость с гипертрихозом. Данная форма интеллектуального не доразвития впервые была описана у 9 детей обоего пола и соавт. в 1976 г.

Среди контингента больных, наблюдавшихся медико-генетической консульта цией, этот синдром встречается приблизительно с той же частотой, что и синдром Корнелии де Ланге. С равной частотой поражаются оба пола.

Клиническая картина. Одним из характерных соматических признаков является гипертрихоз, который отмечается уже при рождении ребенка.

Гипертрихоз выражен главным образом на спине, на разгибательной поверхности конечностей, имеются также значительное пушковое оволосение на лбу, щеках, длинные густые ресницы. Лицо больного бледное, пастозное, с несколько отечными веками, широким носом, антимонголоидным разрезом глаз, толстой оттопыренной нижней губой. Верхняя губа особой формы, с опущенным в центре углом. Нижняя челюсть несколько недоразвита, подбородок уменьшен. Почти у всех детей радужная оболочка имеет своеобразный густой синий цвет. Зубы мелкие и редкие. У больных широкие, крупные конечности, короткая массивная. Кисти рук боль шие, с широкими концевыми фалангами.

Признаки нарушенного внутриутробного развития: крипторхизм, деформация ушных раковин, искривление костей предплечья, врожденная косолапость, наличие сосудистых, и пигментных пятен и др. Нередки аномалии глаз:

частичная атрофия зрительных нервов, врожденный нистагм, глиоз дисков зритель ных нервов, врожденные аномалии сосудов сетчатки (извитость), выраженная даль нозоркость или резкая миопия.

У больных повышена склонность к респираторным заболеваниям, хроническо му риниту, гаймориту, аллергическому конъюнктивиту. Для них с рождения харак терны общая вялость, мышечная слабость, плохой аппетит, бледность, анемичность и пастозность (на этом основании иногда больным ошибочно ставится диагноз гипотиреоза).

Неврологические симптомы проявляются понижением мышечного тонуса, у некоторых детей со снижением сухожильных рефлексов. Мышечная гипотония на кладывает отпечаток на выражение лица: опущенные щеки, тяжелые веки, оттопыр енная нижняя губа. Наблюдается также моторная неловкость, медлительность. У неко торых детей были нерезкие явления атаксии, очень часто слюнотечение. Судорож ный синдром наблюдается редко, как правило, лишь на высоте лихорадки. Встре чаются редкие приступообразные состояния без потери сознания с резкой бледнос тью, вялостью, обездвиженностью.

На рентгенограмме черепа у большинства больных выявляются усиление паль цевых вдавлений, растянутость швов и другие признаки повышения внутричерепного давления. На ЭЭГ отмечается недостаточная по возрасту сформированность а-ритма, доминирование медленной активности (5—6 кол./с), особенно в затылочной и те менно-височных областях.

Различна глубина интеллектуального дефекта. Встречаются случаи как очень тяжелой олигофрении, так и пограничной умственной отсталости.

Очень характерны для рассматриваемого синдрома расстройства речи. Поэтому он назван "умственная отсталость с гипертрихозом и речевым Рече вые нарушения выражены больше, чем обычно при олигофрении. Иногда речевой дефект является ведущим симптомом в психическом статусе (особенно при неглу бокой интеллектуальной недостаточности). В связи с этим таким больным нередко ставится диагноз моторной алалии (настолько четко выражено расхождение между речевым недоразвитием и общим интеллектуальным уровнем). Однако в большин стве случаев речевые нарушения имеют характер дизартрии. Уже в раннем возрасте у некоторых детей отмечаются очень тихий крик, неумение зевать, смеяться, что свидетельствует о поражении периферического речевого аппарата. В других, более легких случаях на первый план выступают слабая речевая активность, недостаточная автоматизация речи при логопедических занятиях при отсутствии дизартрии, т.е.

задержка речевого развития. Всем детям свойственны вялость, аспонтанность, мед лительность, а также выраженные колебания психического тонуса, что в более старшем возрасте резко сказывается на работоспособности.

Трудностей поведения при этом синдроме обычно не наблюдается. Такие дети бывают чаще всего беззащитны и не могут за себя постоять в детском коллективе.

Заслуживает внимания тот факт, что детей с синдромом гипертрихоза объеди няет не степень интеллектуальной недостаточности, а ее структура и дополнительные психопатологические особенности. Если по степени интеллектуального недоразви тия больные распределялись от пограничной умственной отсталости до выраженной то речевые и личностные нарушения с неизменным постоянством были отмечены у всех больных.

Дифференциальная диагностика основана на отграничении поражений с наи более типичными при данном синдроме соматическими изменениями. Учитывая то, что постоянным и самым ярким признаком синдрома считается первичный, отме чавшийся с рождения, так называемый ланугинозный гипертрихоз, дифференциаль ная диагностика проводится прежде всего с теми заболеваниями, которые сопровож даются первичным гипертрихозом. Все варианты гипертрихоза, сочетающегося с преждевременным появлением вторичных мужских половых признаков, исключают ся, поскольку этих симптомов не отмечалось ни у одного из наблюдавшихся нами детей. Гипертрихоз имеется также при некоторых известных формах олигофрении:

синдромах Корнелии де Ланге, Рубинштейна — Тэйби, при мукополи сахаридозах. Дифференциальная диагностика с этими заболеваниями не вызывает затруднений, так как все они сопровождаются специфическими для каждой формы соматическими признаками, иными, чем при данном синдроме.

Основными, опорными для диагноза симптомами этого заболевания являются первичный общий гипертрихоз и своеобразное лицо. Вспомогательную роль в диа гностике играют другие соматические изменения, а также однотипная структура умственной отсталости с выраженным речевым недоразвитием.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания остается неясной. Все наблюдавшиеся случаи (более 80) были спорадическими. Как правило, психически здоровыми были родители и сибсы, а больные были интеллектуально полноценны ми. Проведенные цитологические исследования пока не дают основание полагать, что данный синдром может быть хромосомным заболеванием.

Не выявлено также каких-либо однотипных биохимических изменений, ко торые позволили бы говорить о наследственном дефекте обмена. В анамнезе не было никакого экзогенного фактора, способного оказать тератогенное воздействие.

У матерей больных имелась повышенная частота мертворождений и выкиды шей (21,6%). По данным М.Г.Блюминой (1976), популяционная частота этих на рушений равна %, а по данным Н.П.Кулешова она еще ниже — 12 %. Это может косвенно свидетельствовать в пользу рецессивного наследования с внутри утробной гибелью части пораженных плодов. Выявлено некоторое повышение сред него возраста года;

возраст матерей — 26,7 года. Хотя отличия от контрольной группы не достигли статистической достоверности, разница в возрасте матерей и отцов составила более тогда как в контрольной группе — только года.

Не исключается более сложное наследование, в частности определенная роль может принадлежать специфическому наследственному предрасположению. Об этом свидетельствуют генеалогические данные. Анализ родословных показал некоторое накопление патологии, связанной с формированием речи.

Данное поражение, несомненно, развивается внутриутробно. Это подтвержда ется наличием таких признаков, как врожденный гипертрихоз и накопление у больных внутриутробно обусловленных аномалий развития.

Соматические изменения при данном синдроме могут свидетельствовать о нарушении регуляции многих функций гипоталамуса: водного обмена (отечность), устойчивости к инфекции, часто отмечаются аллергические состояния, постоянными симптомами являются вялость и аспонтанность. Наконец, гипертрихоз является следствием нарушения механизма эндокринной регуляции, хотя в данном случае все это остается неясным. Первичной дисфункции щитовидной железы не выявлено.

должно быть направлено на стимуляцию развития речи и мотори ки. Отмечен положительный эффект от применения препаратов стимулирующего действия (церебролизин, витамины группы В, аминалон, ноотропы, сиднокарб и Необходимы также массаж и лечебная физкультура. Больным с выраженной заторможенностью, вялостью могут быть рекомендованы небольшие дозы тиреоиди на. Состояние детей с более легким нарушением существенно улучшалось при логопедических занятиях.

Моногенно наследуемые синдромы К настоящему времени описаны десятки моногенных дефектов с чертами внутриутробного дисгенеза — врожденными аномалиями. Однако все они являются очень редкими заболеваниями, точная диагностика которых прак тически осуществляется в специализированных центрах, главным образом в медико-генетических консультативных учреждениях. Только два моногенно наследуемых синдрома с чертами множественных врожденных аномалий и умственной отсталостью имеют значительное распространение. Они должны быть хорошо известны детским психиатрам, которые постоянно наблюдают контингенты умственно отсталых больных. Это синдром Улльриха — Нунан и недавно выделенная и широко изучаемая в последние годы форма — умственная отсталость с ломкой Х-хромосомой.

Синдром Улльриха — Нунан (синдром Нунан, синдром Бонневи — Улльриха, псевдо-Тернер-синдром). Фенотипические признаки, характеризующие этот син дром, впервые были описаны в 1930 г. у 8-летней девочки. Позднее, в 1949 г., суммируя описанные в литературе случаи, тот же автор отметил значительное преобладание лиц женского пола при данном поражении: соотношение мужчин и женщин составило 1:4. Одновременно с этим автором и независимо друг от друга сходный фенотип описали Н.А.Шерешевский и После выяснения хромосомной этиологии поражения у части больных синдром стал именоваться синдромом Тернера (или Шерешевского — Тернера) при кариоти пе 45, Х0, а для женщин с данным фенотипом и нормальным хромосомным набором, а также для пораженных мужчин было предложено название "синдром Бонневи — Улльриха". В настоящее время название "синдром Тернера" (Шерешевского — Тер нера) остается за фенотипом с аномальным кариотипом 45, Х0, а название "синдром Улльриха — Нунан" — за аутосомно-доминантным заболеванием со сходным фено типом.

Синдром относится к довольно частым заболеваниям из мономерно наследуе мых дефектов: его частота составляет от 1:10 000 до 1:20 000 новорожденных. Среди умственно отсталых он встречается нередко, но точная частота его в этом контин генте не определена.

Клиническая картина соответствует таковой при синдроме Тернера:

специфическое лицо с гипертелоризмом, антимонголоидным разрезом глаз, узкой верхней и уменьшенной нижней челюстями, низко расположенными ушными рак овинами, часто с птозом. Имеется также шейная крыловидная складка или короткая широкая шея со спущенной вниз линией волос;

характерен уменьшенный рост больных, отмечаются гонадальный дисгенез и другие аномалии внутренних органов.

Умственная отсталость имеется не у всех больных. Описаны как лица с глубо ким интеллектуальным недоразвитием, так и с высоким интеллектом, чаще всего степень умственной отсталости неглубокая. Иногда снижение интеллекта вообще не достигает уровня умственной отсталости: больные лишь имеют более низкий интел лект, чем их непораженные родственники.

Этиология и патогенез. Синдром передается как менделирующий аутосомно-доминантный признак. Мутантный ген локализован в хромосоме [Jamieson C.R. et 1994]. В восходящем поколении значительно чаще пораженной оказывается мать, чем отец, что объясняется более частым бесплодием мужчин при данном заболевании, чем женщин. Однако большинство случаев являются споради ческими и, вероятно, вызванными свежими мутациями.

Примечательным является тот факт, что весьма сходный тернеровский фенотип может быть обусловлен и генной мутацией, и хромосомной аномалией. Детальный клинический анализ позволяет все же подметить некоторые различия в фенотипах обоих синдромов: так, для синдрома Нунан характерен стеноз легочной артерии, а для синдрома Тернера — коарктация аорты;

отмечаются также различия в дермато глифике. И все же в тех случаях, когда четко доминантное наследование не просле живается, окончательный дифференциальный диагноз с синдромом Тернера возмо жен только на основании цитогенетического исследования.

включает хирургическую коррекцию имеющихся нарушений и гор мальную терапию, аналогичную таковой при синдроме Тернера.

Синдром Мартина — Белл. Это рецессивная, сцепленная с полом умственная отсталость с ломкой Х-хромосомой. Выделение этого заболевания в качестве нозо логически самостоятельной формы явилось наиболее значительным достижением в области изучения умственной отсталости за последние десятилетия.

Помимо большой практической значимости дифференциации данной наслед ственной формы интеллектуального недоразвития, которая оказалась довольно ра спространенным заболеванием, сам процесс ее выделения демонстрирует продуктив ность совместного использования клинических и биологических методов в исследо вании большой группы состояний, сопровождающихся умственной отсталостью, и свидетельствует о далеко еще не исчерпанных возможностях ее нозологического разграничения.

Умственная отсталость с неспецифической клинической картиной (т.е. с таки ми проявлениями дефекта, по которым клинически определенная форма заболева ния не диагностируется), но с прослеженным в родословной рецессивным, сцеплен ным с полом типом наследственной передачи, т.е. с наличием поражения только у мужчин, впервые была описана J.Martin, J. Bell в 1943 г. Второе описание неспеци фического интеллектуального дефекта с таким ходом наследования появилось в 1962 г. (H.Renpenning). С этого времени число публикаций, описывающих неспеци фическую олигофрению, наследуемую как менделирующий, рецессивный, сцеплен ный с полом признак, непрерывно увеличивается.

Речь стала идти уже не об определенной форме Х-рецессивной умственной отсталости с неспецифической клинической картиной, а о группе моногенных де фектов с таким типом наследования. Хотя все эти поражения сопровождаются умственной отсталостью без четко выраженной специфики фенотипа, высказывалось мнение, что ее отсутствие не исключает возможности дифференциации отдельных форм внутри всей этой группы при более тщательном анализе и дальнейшем накоп лении результатов разностороннего обследования больных.

Первый существенный шаг в этом направлении сделал в 1969 г. H.Lubs. Про ведя цитогенетическое обследование семьи с Х-сцепленным наследованием умствен ной отсталости, он обнаружил при определенных условиях культивирования клеток у 4 пораженных мужчин изменения Х-хромосомы — перетяжки в районе длинного плеча. Такие же изменения, но в меньшем проценте клеток были обна ружены и у 2 женщин — носительниц гена.

Этот факт вскоре был подтвержден рядом исследований. Выявленная цитоге нетическая аномалия относится к еще не изученному феномену так называемой фрагильности (хрупкости, ломкости), встречающейся и в других хромосомах, и нередко в норме. При данной патологии важно, что ломкость затрагивает всегда один и тот же участок, а именно Xq27.3, где локализован мутантный ген. Ни патоге нетическая роль выявленного цитогенетического феномена, ни механизмы его связи с мутантным геном, вызывающим интеллектуальный дефект, еще неясны. Пока он является просто маркером, меткой для одной из форм умственной отсталости, наследуемых как рецессивный Х-сцепленный признак. Наличие выявленного мар кера позволило уже и клинически отграничить своеобразную форму из всей этой группы генных дефектов.

Частота заболевания составляет 1:2000 новорожденных мужского пола [Froster 1983, и др.]. Среди мальчиков с выраженной степенью умственной отсталости она составляет около 6—10 % [Денисова 1984;

Turner G. et 1980;

Opitz J. et al., 1984], т.е. это заболевание частоте следует за синдромом Дауна.

Клиническая картина. Соматическое состояние детей характеризуется своеобразной негрубо выраженной диспластичностью, что позволяет отнести это заболевание в разряд Как правило, у детей боль шая голова с высоким и широким лбом, большие оттопыренные уши, удлиненное лицо с увеличенным подбородком и несколько уплощенной средней частью.

часто бывает своеобразной формы с клювовидным, но округлым кончиком и ши роким основанием. Кисти и стопы большие, дистальные фаланги пальцев широкие.

Нередко наблюдаются светлые радужки. Кожа гиперпластичная, легко растяжима, суставы с повышенной разгибаемостью. У детей более старшего возраста отмечена склонность к избыточной массе тела.

В качестве одной из наиболее выраженных соматических аномалий у подрост ков и взрослых больных отмечают макроорхизм при отсутствии изменений эндо кринной функции. Однако для детей этот признак нехарактерен и диагностического значения не имеет.

Неврологические особенности негрубо выражены и характеризуются в основ ном некоторой неспецифической симптоматикой, которая часто встречается при умственной отсталости у детей вообще. Отмечаются нерезко выраженная мышечная гипотония, несколько нарушенная координация движений и легкое равномерное оживление сухожильных рефлексов. Иногда можно отметить экстрапирамидные гипер кинезы в виде стереотипных гримас — нахмуривание лба, бровей, зажмуривание глаз, движения. Судорожный синдром встречается нечасто — у 8—10 % больных.

В подавляющем большинстве случаев обнаруживаются выраженные нарушения ЭЭГ сходного характера. Они проявляются в отсутствие а-ритма и значительном усилении активности В затылочных зонах коры преобладает нерегуляр ная 0- и А-активность. В центральных, лобных и теменных отделах полушарий доминирует высокоамплитудный (до 160 мкВ) 6-ритм частотой 5—7 Гц, составляю щий от 20 до 90 % записи у разных больных.

Психическое состояние больных характеризуется выраженным интеллектуаль ным недоразвитием (IQ = 30—75). Психическому недоразвитию часто сопутствуют синдром двигательной расторможенности и нерезко выраженная аффективная воз будимость. Помимо этого, в поведении более сохранных больных можно отметить некоторую боязливость, робость, тормозимость.

Весьма важной особенностью, встречающейся с большим постоянством (прак тически у всех больных), является своеобразная речь, ускоренная по темпу и с выраженными персеверациями. Как правило, персеверации характеризуются быс трым повторением целых фраз или их окончаний. Нарушения речи иногда прояв ляются также легкой дизартрией, заиканием. Отмеченное своеобразие в виде персе веративности речи с ускоренным темпом может рассматриваться в качестве призна ка, характерного именно для данной патологии и имеющего диагностическое значение.

Особенность психического состояния больных заключается в заметной диссо циации между степенью интеллектуального недоразвития и уровнем дифференциа ции эмоциональной сферы. У большинства детей отмечается относительная сохран ность, адекватная реакция на ситуационные факторы. Даже у больных с выраженной умственной отсталостью можно нередко наблюдать довольно глубокие и стойкие привязанности. Примерно у 30—40 % больных клинико-психопатологическая карти на имеет выраженный шизофреноподобный характер. В первую очередь это аутизм и двигательные расстройства кататоноподобного характера: стереотипные вычурные позы, подпрыгивания, похлопывания, потряхивания и постукивания руками, пово роты вокруг собственной оси.

Отмеченные особенности клинической картины в некоторых случаях практи чески неотличимы от ранней детской шизофрении (в ряде наших наблюдений прежде ставился этот диагноз).

Диагноз может быть поставлен на основании описанных соматических, элек трофизиологических и психопатологических особенностей. Для окончательной диа гностики в большинстве случаев требуется цитогенетическое исследование: приме няют различные методы культивирования крови, но в основе их лежит использова ние среды с дефицитом фолатов. В исследуемой культуре лимфоцитов процент клеток с ломкой Х-хромосомой сильно варьирует — от 2 до 70. По данным литера туры и по нашим наблюдениям, встречаются больные со специфической клиничес кой картиной описанного синдрома, у которых цитогенетический маркер — ломкая Х-хромосома — отсутствует. Это не исключает, однако, диагноза данной нозологи ческой формы — синдрома Мартина — Белл.

Данные патологоанатомического исследования мозга очень бедны: незначи тельное уменьшение массы мозга без грубых аномалий развития, частичная потеря миелина в centrum обоих полушарий и явный склероз [Waldstein G., R., 1988].

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается геном, локализован ном в Х-хромосоме. Как уже упоминалось, роль выявленного феномена ломкости ("фрагильности") остается неясной. Комплекс соматических изменений позволяет думать о нарушении в формировании (и обмене?) соединительной ткани, так как поражение затрагивает, помимо нервной системы, соединительнотканные струк туры — кости, хрящ, связочный аппарат [Opitz J. et 1984].

Мутантный ген не является полностью рецессивным: у обследованных к настоящему времени женщин-носительниц была отмечена легкая умственная отста лость. Известны случаи выраженного интеллектуального дефекта и у лиц женского пола. В последние годы показано, что в семьях наблюдается феномен утяжеления поражения в нисходящих поколениях, в том числе и у женщин. Это связывают с механизмом "амплификации" — размножением определенного участка ДНК, что увеличивается при передаче последующим поколениям. Современные исследования на молекулярном уровне позволяют выявить женщин-гетерозигот, что очень важно для профилактики заболевания.

Патогенез заболевания остается неясным. На основании того, что феномен ломкости участка Х-хромосомы проявляется в среде, обедненной фолиевой кисло той, предполагают, что дефицит фолатов может иметь значение в патогенезе интел лектуального дефекта. Однако это нельзя считать доказанным.

Лечение и профилактика. На основе предположения о роли дефицита фолиевой кислоты в организме делаются попытки лечения больных введением больших доз фолатов. Этому вопросу посвящены многочисленные работы [Turner G.

et al., 1982;

Brown W. et al., 1984, и др.]. По нашим наблюдениям, большие дозы фолиевой кислоты (20—30 мг/сут) оказывают положительное влияние на редукцию шизофреноподобной симптоматики и двигательную расторможенность, но не влия ют на интеллектуальный дефект.

В профилактике заболевания имеют значение медико-генетическое консуль тирование и антенатальная диагностика.

Умственная отсталость при наследственных дефектах обмена К наследственным дефектам обмена относятся такие моногенно наследуе мые заболевания, при которых есть доказательства взаимосвязи между му тантным геном и нарушенной биохимической функцией: это обнаружение либо мутантно измененного белка (фермента), либо продуктов нарушенного вследствие ферментопатии метаболизма.

К настоящему времени насчитывается около 600 наследственных де фектов обмена и примерно для 200 из них известен первичный биохими ческий дефект, т.е. мутантно измененный белок V., 1978].

Абсолютное большинство наследственных дефектов обмена относится к категории [Краснопольская К.Д., Кнапп А., Мазил Г., 1982].

и L.Stern (1972) выделяют следующие основные варианты наследственных дефектов обмена, сопровождающихся умственной отсталос тью: I — нарушения обмена аминокислот: фенилкетонурия, гомоцисти нурия, гистидинемия и др.;

II — нарушения обмена органических кислот и углеводов: галактоземия, фруктозурия и др.;

III — болезни накопления: 1) мукополисахаридозы (синдромы Гурлер, Гунтера и др.);

2) липидозы (бо лезнь Тея — Сакса, болезнь Гоше, Нимана — Пика и др.);

3) гликогенозы (болезнь Помпе и др.);

IV — лейкодистрофии;

V — обменно-гормональные нарушения: неэндемические формы гипотиреоза, псевдогипопаратиреоз Ол брайта и др.;

метаболические нарушения (минерального, би лирубинового и других видов обмена).

Механизмы нарушения функции мозга и возникающих морфологичес ких изменений при наследственных дефектах обмена пока неясны. Очевидно, следует принимать во внимание комплексное воздействие на мозговую ткань разнообразных факторов, возникающих за первичным блоком (избыток одних веществ, недостаток других, наличие побочных продуктов и пр.). При многих обменных дефектах страдает процесс миелинизации нервной ткани.

Различные наследственные дефекты обмена встречаются с разной час тотой. Наиболее выявляется фенилкетонурия — у 1 из 6000 — 10 новорожденных: она составляет около 1 % среди контингента больных с умственной отсталостью. Другие заболевания встречаются в следующих со отношениях - от 1:15 000 - 20 000 до 1:100 000 - 300 000 новорожденных.

Есть и такие поражения, которые описаны пока у единичных больных.

Наследственные нарушения обмена веществ у новорожденных диагнос тируются при помощи скринирующих (просеивающих) программ, проводи мых в массовом масштабе.

Практически среди дефектов с интеллектуальным недоразвитием мас совому скринирующему выявлению непременно должны подвергаться два — фенилкетонурия и гипотиреоз.

Наряду с усовершенствованием и внедрением скринирующих программ среди новорожденных в настоящее время идет интенсивная разработка методов пренатальной диагностики поражения плода, что практически должно проводиться в семьях, имеющих высокий риск развития того или иного заболевания. Эта диагностика осуществляется на культуре амниоти ческих клеток или при исследовании амниотической жидкости в ранние сроки беременности.

При наличии некоторых обменных дефектов, имеющих сцепленный с полом рецессивный характер наследования, применяют и другой метод эффективной профилактики, а именно пренатальное определение пола плода. Темп исследований, проводимых в этой области, позволяет предпо лагать, что через несколько десятилетий практически для всех наследствен ных дефектов обмена будут разработаны методы ферментной диагностики и, следовательно, эффективной профилактики.

Среди всего разнообразия наследственных дефектов обмена много таких заболеваний, клиническая картина которых дает основание заподо зрить ту или иную форму поражения. Биохимические методы в этих случаях подтверждают или исключают диагноз. При многих наследственных дефек тах обмена клиническая картина так характерна, что окончательный диагноз ставят и без привлечения биохимических методов. Примером могут служить синдромы Менкеса, Тея — Сакса и др.

Изложенное ни в какой степени не умаляет ни теоретического, ни практического значения биохимических методов изучения и этих заболеваний, ибо эти методы лежат в основе профилактики тяжелых страданий путем диагностики в антенатальном периоде. Именно клиницист должен направить больного на дополнительное обследование для подтверждения или исключения того или иного дефекта. Это еще раз подчеркивает важную роль клинициста в диагностике множества различных наследственных дефектов обмена.

Практически из наследственных дефектов обмена в контингенте умст венно отсталых детей постоянно и с довольно значительной частотой встре чаются только мукополисахаридозы и гипотиреозы.

Впервые фенилкетонурия (синдром Феллинга, фенилпирови ноградная олигофрения) описана в 1934 г. норвежским врачом и биохимиком A. Foiling, который выделил из мочи двух слабоумных детей кислоту. Автор назвал обнаруженное им заболевание оли гофренией". Позднее большее распространение получил термин "фенилкетонурия" (ФКУ), который более точно отражает сущность болезни.

Дефект имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Частота заболевания в разных популяциях различна: от 1:5 000 000 — 6 000 000 в Ирландии до 1:200 в Японии. В среднем в Европе частота дефекта среди новорожденных составляет 1:10 000. Среди больных олигофренией ФКУ обнаруживалась в среднем в 1 % случаев, при этом чем тяжелее контингент обследуемых, тем чаще выявлялось заболевание.

Поражение вызывается децифитом фермента контролирующего превращение фенилаланина в тирозин. В результате ферментного блока концентрация фенилаланина увеличивается во всех жидких средах организма в десятки раз, достигая, например, в плазме крови 40—60 ммоль/л вместо 0,3— ммоль/л в норме. Часть фенилаланина выделяется с мочой, а остальное его количе ство превращается в фенилпировиноградную, фенилуксусную, фенилмолочную кис лоты и другие фенилкетоновые вещества, которые также выделяются с мочой, обусловливая ее синевато-зеленое окрашивание при реакции с треххлористым же лезом Дети, больные рождаются с нормально сформированным и функционально полноценным головным мозгом, так как биохимические процессы плода обеспечиваются нормальным обменом веществ, происходящим в организме матери. Биохимические нарушения начинают развиваться сразу после рождения.

Последствием нарушения превращения фенилаланина в тирозин является де фицит тирозина и, следовательно, недостаточный синтез катехоламинов (адреналина и норадреналина), гормона щитовидной железы (тироксина) и меланина. Понижен ный синтез последнего приводит к недостаточной пигментации кожи и волос. Кроме того, нарушаются обмен триптофана и синтез серотонина, который необходим для нормального функционирования нервной системы.

Повышение уровня фенилаланина и его дериватов в сыворотке крови сопро вождается также снижением содержания других незаменимых аминокислот, а также вторичным нарушением углеводного, жирового и других видов обмена.

Чувствительность нервной ткани к токсическому влиянию продуктов обмена фенилаланина к дефициту гормонов и медиаторов нервной системы, а также к другим нарушениям обмена наиболее высока в раннем возрасте, в период созревания мозга. После окончания процесса миелинизации повышение фенилаланина в крови уже не оказывает патогенного воздействия на мозг.

Клиническая картина. В первые 2—3 мес жизни у больного ребенка обычно нельзя обнаружить каких-либо отклонений в развитии. Лишь у некоторых детей в это время отмечается повышенное беспокойство (беспричинный крик, на рушение сна) или, наоборот, вялость, сонливость. Нередко у одних и тех же детей вялость и адинамия сменяются беспокойством и резким возбуждением. Довольно частым и ранним симптомом является рвота. Нередко первые признаки заболевания совпадают с введением прикорма и интеркуррентными заболеваниями, что иногда дает основание при ретроспективной оценке состояния ошибочно расценивать его как следствие перенесенных "стертых" менингитов и менингоэнцефалитов.

К 4—6 мес выявляется отставание в психомоторном развитии, которое во втором полугодии становится особенно заметным.

Развернутая клиническая картина заболевания включает умственную отста лость, нарушения поведения, дефект пигментации, у части больных — судорожный синдром и изменения кожи. Около 80—90 % больных — блондины со светлой, ли шенной пигмента кожей и голубыми глазами. Примерно у отмечаются дерматиты и экзема, возникновение которых совпадает с прикормом и неправильно расценивается как проявление экссудативного диатеза [Лебедев Блюмина М.Г., 1972]. Моча имеет своеобразный запах ("запах волка", "мышиный", "затхлый").

В неврологическом статусе обнаруживаются мышечная гипотония, повышение сухожильных рефлексов, гиперкинезы, тремор пальцев рук, атаксия, иногда цен тральные парезы, нарушение черепно-мозговой иннервации. Значительно реже от мечаются гипотония мышц, анизорефлексия, судороги мышц и дрожание. Наблю дается также недостаточность моторики, координации и дифференциации тонких движений.

Психопатологические нарушения при фенилкетонурии сложны и полиморфны.

Подавляющее большинство больных (около 92—96 %) имеют тяжелые степени ум ственной отсталости — идиотию и имбецильность. У 3—4 % выявляются легкая не достаточность интеллекта и у 0,2—0,3 % — почти нормальные умственные способ ности.

Особенностью психического недоразвития является фаза прогредиентной ди намики в первые 2—3 года жизни. Затем процесс стабилизируется и постепенно появляются признаки эволютивной динамики. Лишь в отдельных случаях умствен ная отсталость обнаруживается очень рано и не прогрессирует [Блюмина М.Г., 1970].

Структура интеллектуального дефекта имеет ряд особенностей. Дети эмоцио нально однообразны, маловыразительны, не стремятся к эмоциональному общению с родителями и сверстниками.

Нередко отмечаются периоды психомоторного возбуждения, достигающие пси хотической выраженности с импульсивностью, стереотипными вычурными движе ниями, манерностью, гримасами, эхопраксией и эхолалией. Иногда состояния воз буждения чередуются с и явлениями, протекающи ми иногда с признаками восковой гибкости.

В структуре психических нарушений у детей, больных боль шой удельный вес занимают также астенические и неврозоподобные нарушения:

повышаются чувствительность и ранимость, истощаемость и утомляемость, рас стройства настроения типа дистимий, страхи, заикание, энурез и др.

Более чем у чаще с глубоким психическим недоразвитием отмечаются эпилептиформные приступы, которые нередко являются первыми манифестными признаками заболевания. Приступы могут носить как эпизодический, так и систе матический характер, имеют тенденцию к полиморфизму, резистентны к противо судорожному лечению без применения специфической патогенетической терапии.

Биохимическая диагностика ФКУ основывается на положительной качествен ной реакции мочи на фенилпировиноградную кислоту с и обнаружении повышенной концентрации фенилаланина в плазме крови. Фенилпировиноградная кислота появляется у больных в моче в начале недели жизни, а в отдельных случаях несколько позже. Реакция мочи с является лишь ориентировочной диагностикой. Точный же диагноз ФКУ требует обязательного определения фенил аланина в крови.

Определение фенилаланина в плазме (сыворотке) крови осуществляется с по мощью нескольких методов: хроматографии на бумаге, флуорометрического и ми кробиологического методов. У больных фенилкетонурией уровень фенилаланина в сыворотке обычно не ниже 15—20 ммоль/л. Эти же методы применяются и в программах массового скрининга. Однако существенное преимущество имеет ми кробиологический тест Гатри. Он чаще всего используется при массовом скрининге на ФКУ и др., 1982].

Патоморфологические изменения: масса мозга больных обычно несколько умень шена (преимущественно за счет белого вещества). Отмечаются явления демиелини зации и глиоза. В литературе указывается на сходство патоморфологических изме нений мозга у больных ФКУ и больных лейкодистрофиями L., Stern L., 1972].

Лечение и профилактика. Фенилкетонурия — самый яркий пример наследственного заболевания с хорошим эффектом своевременной профилактичес кой терапии. Оправдавшим себя методом лечения ФКУ является применение диеты с резким ограничением фенилаланина. Диетическое лечение больного ФКУ должно проводиться под постоянным строгим биохимическим контролем за уровнем фени лаланина и общего белка в сыворотке крови. Подобные диетологические рекоменд ации по лечению этого контингента больных изложены в ряде монографий и руководств [Лебедев Блюмина М.Г., 1972;

Барашнев Ю.И., Вельтищев Ю.Е., 1978;

Полищук Будахова 1981].

Опыт лечения больных ФКУ свидетельствует о том, что перевод больного на диету с первых 2—3 мес жизни и соблюдение ее в течение 10—12 лет предотвращает развитие умственного дефекта и других проявлений болезни. Диетическое лечение во многих случаях оказывается полезным и у детей старшего возраста, ибо если оно и не предовращает развитие слабоумия, то нормализует поведение и ликвидирует или ослабляет судорожный синдром.

Массовый скрининг новорожденных лежит в основе эффективной профилак тики умственной отсталости при этом заболевании.

Мукополисахаридозы. Это класс заболеваний, относящихся к обширной группе нарушений обмена глюкозоаминогликанов. К настоящему времени известно по крайней мере нарушений обмена мукополисахаридов с различными первичными биохимическими дефектами, т.е. дефицитом разных ферментов.

Вся группа объединена интенсивным накоплением в клетках кислых мукопо лисахаридов и повышенной экскрецией этих веществ с мочой. Большинство муко полисахаридозов сопровождается грубыми функциональными нарушениями нервной системы, приводящими к тяжелому слабоумию. Все эти заболевания характеризуют ся изменениями скелета и внутренних органов, выраженными при разных формах в различной степени.

Специфического мукополисахаридозов нет. Патогенетической терапией при болезнях накопления, как и при других ферментопатиях, следует считать заместительное лечение введением фермента. Однако для этого необходимо получить ферменты с достаточно высокой устойчивостью и обеспечить их внутри клеточную транспортировку. Обе задачи очень сложны и пока не являются в какой либо степени решенными.

Значительно большие успехи достигнуты в профилактике мукополисахаридо зов. Они основаны непосредственном определении дефицита фермента в амниоти ческих клетках.

Мукополисахаридозы подробно описаны во многих руководствах [Барашнев Ю.И., Вельтищев Ю.Е., 1978;

Калинина А.В., Гусев Е.И., 1981;

Волков М.В. и др., 1982].

Из форм мукополисахаридозов при трех (синдромы Гурлер, Гунтера и Санфилиппо) умственная отсталость является постоянным симптомом.

I (синдром Гурлер, гаргоилизм). Данный синдром наиболее характерен для мукополисахаридозов не только потому, что встречается чаще и описан ранее других синдромов, но и потому, что клиническая картина его пред ставляется наиболее яркой, типичной. Впервые описан еще в 1919 г. у 2 сибсов. Тип 42—1701 наследования аутосомно-рецессивный. Встречается приблизительно в 2 раза реже, чем ФКУ, т.е. 1:20 000 - 1:25 000.

Клиническая картина. Заболевание клинически проявляется уже в пер вые годы жизни, но степень прогрессирования его весьма различна. Некоторые характерные внешние признаки, особенно своеобразные черты лица, имеются у ребенка уже при рождении или появляются в первые месяцы жизни.

В развернутой стадии заболевания внешний вид больного весьма своеобразен:

голова относительно увеличена, имеет долихоцефальную форму, выражены лобные бугры, шея почти отсутствует, рост больных резко уменьшен. Характерно строение лица: запавшая переносица, густые брови, вывернутые ноздри, толстые губы и язык, низко посаженные уши. Эти гротескные черты напоминают так называемых гаргол, которые украшают концы водосточных желобов на крышах готических храмов.

Отсюда происходит и старое название заболевания — Грудная клетка укорочена. Довольно часто отмечается кифоз в нижнегрудном или верхнепоясничном отделах позвоночника. Ограничена подвижность в суставах, особенно в плечевом и суставах пальцев, позднее развиваются выраженные контрак туры. Живот большой, резко увеличены печень и селезенка, края их довольно плотные. Часто имеется пупочная грыжа. На роговице глаза рано появляются по мутнения, которые, прогрессируя, могут привести к полной слепоте. У части боль ных отмечают понижение слуха, доходящие нередко до полной глухоты. Сердце увеличено, развивается недостаточность митрального, реже аортального клапана.

Цианоз кожных покровов, приступы затрудненного дыхания свидетельствуют о легочно-сердечной декомпенсации. Больные очень чувствительны к инфекциям, часто болеют пневмонией. У них развивается инфекция мочевыводящих путей.

В неврологическом статусе отмечаются снижение тонуса мышц, повышение сухожильных рефлексов, нарушение координации. На глазном дне — застой и атро фия зрительных нервов.

Одно из самых постоянных неврологических нарушений — гипертензионно-ги дроцефальный синдром. Возможно, генез его связан с изменением костной струк туры черепа, повышенной гидрофильностью мозговой ткани, набуханием эпендимы в ликворных путях [Калинина Гусев Е.И., 1981].

Рентгенологически находят, помимо кифоза, генерализованный остеопороз костей, в поздних стадиях — периостальные наложения и изменения метафизов. На рентгенограммах черепа выявляются уплотнение костей, расхождение швов, дефор мация турецкого седла, изменения формы. На ЭЭГ — диффузные изменения.

Рано выявляется умственная отсталость, которая неуклонно прогрессирует с возрастом.

Однако прогредиентный характер процесса клинически заметен только в позд них стадиях заболевания. В первые годы жизни отмечается, как правило, общее отставание в психическом развитии с положительной эволютивной динамикой. Оче видно, процесс эволюции психики "перекрывает" деструктивные явления в мозге, и последние проявляются лишь торможением в психическом развитии ребенка.

На основании клинико-психопатологических критериев ребенку 3—5 лет в тех случаях, когда нозологически заболевание не диагностируется, ставят, как правило, диагноз "олигофрения". В дальнейшем, при нарастании процесса, происходят по теря приобретенных навыков, речи, распад психических функций одновременно с нарастанием тяжелейших соматических нарушений.

Летальный исход наступает в возрасте лет при картине очень тяжелой физической и психической деградации.

Диагноз клинически может быть заподозрен рано и легко подтверждается биохи мическими методами. В моче у больных обнаруживают резко повышенное (иногда в раз) выделение кислых мукополисахаридов (дерматан- и гепарансульфаты).

Разработаны также методы ферментной диагностики, в том числе у гетерозигот.

Во время патологоанатомического исследования отмечают обильные отложения кислых мукополисахаридов в соединительной ткани: в купферовских клетках (звезд чатые ретикулоэндотелиоциты) печени, в эндотелии и ретикулярных клетках селе зенки. Накопление кислых мукополисахаридов приводит к увеличению этих органов.

Аналогичным изменениям подвергаются гистиоциты почти всех органов. Накоп ление мукополисахаридов в клетках хрящей вызывает нарушение роста костей и деформации. В некоторых местах накапливающиеся вещества стимулируют развитие фиброза (эндокард, стенка сосудов, мозговые оболочки). Поражение клапанного аппарата сопровождается нарушением деятельности сердца с явлениями его деком пенсации. Патология мозга, очевидно, связана с поражением сосудов и мозговых оболочек и накоплением метаболитов в нейронах: этими метаболитами являются ганглиозиды.

Прогноз в отношении выздоровления безнадежный. Если больной не умирает в раннем возрасте от пневмонии, то к годам он становится физически и психически беспомощным. До юношеского возраста больные доживают редко. Поэ тому столь большое значение имеет метод антенатальной профилактики.

II (синдром Гунтера) вызывается дефектом лизосомного фер мента группы р-галактозидаз (сульфоидуронат-сульфатазы) и наследуется как сцеп ленный с полом рецессивный признак, т.е. поражение наблюдается только у маль чиков. Он встречается реже, чем мукополисахаридоз I (синдром Гурлер), составляя приблизительно 14—15 % от всех форм гаргоилизма. Среди мальчиков с мукополи сахаридозом обоих типов на данную форму приходится около Патологоанатомически синдром Гунтера практически не отличается от синдро ма Гурлер.

Клиническая картина. Первые признаки заболевания проявляются не сколько позже, чем при аутосомно-рецессивной форме, а именно — в 2—4 года. Течение болезни менее злокачественно и основные черты гаргоилизма менее выражены, чем при синдроме Гурлер. У больных почти не отмечается помутнения роговицы. В то же время при этой форме значительно чаще наблюдается глухота. Менее грубо выражена умственная отсталость, хотя заболевание также прогрессирует и больные к юношес кому возрасту становятся беспомощными, прикованными к постели.

Однако при данной форме встречаются и более легкие случаи с небольшим интеллектуальным дефектом и продолжительностью жизни до десятилетия.

С мочой у больных выделяется большое количество кислых мукополисахари дов, которые по качественному составу такие же, как и при синдроме Гурлер, т.е.

дерматан- и Профилактика основана на определении низкого уровня (или отсутствии) фермента идуронат-сульфатазы в амниотических клетках.

Мукополисахаридоз III (синдром Санфилиппо) встречается реже, чем сахаридозы I и II, но, вероятно, является третьим по частоте среди всех известных в настоящее время мукополисахаридозов. Он вызывается аутосомно-рецессивными гена ми и является генетически гетерогенным. При этой биохимической форме отмечается менее выраженное накопление продуктов нарушенного обмена в соединительной ткани, но более значительное отложение их в тканях мозга. Соответственно этому клини ческая картина заболевания отличается от синдромов Гурлер и Гунтера.

Заболевание манифестирует обычно на 2-м году жизни ребенка;

при этом соматические изменения незначительны: отставание в росте, легкие скелетные из менения, иногда небольшое увеличение печени и селезенки, которые часто не привлекают внимания врача и больному ставят диагноз "неспецифическая умствен ная отсталость".

Психическое развитие ребенка при этой форме заметно отстает и через 1— года прекращается. Отмечается постепенный распад приобретенных моторных и психических функций. Нередко развивается судорожный синдром. Смерть наступает в детском возрасте от присоединившихся инфекций.

Умственная отсталость при факоматозах Термин "факоматоз" был впервые введен датским офтальмологом J.Hoeva в 1921 г., описавшим при туберозном склерозе изменения на глазном дне в виде пятен (phakos — пятно).

К факоматозам относят нейрофиброматоз, туберозный склероз, син дром Стерджа — Вебера и нейроретинальный ангиоматоз Гиппеля — Лин дау. Кроме того, в эту группу заболеваний включают еще некоторые очень редкие синдромы: пятый факоматоз (синдром базальных клеточных неву сов), синдром линейных невусов с умственной отсталостью и судорогами, фокальную эктодермальную гипоплазию. Описывают и другие формы, не выделяя их в клинические самостоятельные заболевания, так называемые недифференцированные факоматозы.

Кроме различных пятен — пигментированных, депигментированных, со судистых, при этих заболеваниях отмечаются и другие изменения кожи — фибромы, ангиомы, папилломы и т.д.

Поражения нервной системы при этих заболеваниях разнообразны:

умственная отсталость (как прогрессирующая, так и носящая характер не доразвития), эпилептиформный синдром, параличи и парезы, снижение слуха, зрения, изменения вегетативной нервной системы. Нередко эндо кринные нарушения.

Факоматозы характеризуются повышенной склонностью к развитию злокачественных новообразований — опухолей, лейкозов.

Большинство факоматозов обусловлено действием одного мутантного гена, поражающего одновременно кожу и нервную систему в эмбриональ ном периоде. Биохимическая основа этих изменений неизвестна.

Самым частым среди факоматозов является нейрофиброматоз Реклинг хаузена.

Нейрофиброматоз Реклингхаузена. Детальное клиническое описание этого син дрома было дано F.Recklinghausen в 1882 г., хотя заболевание неоднократно описы валось ранее. Нейрофиброматоз является одним из самых частых моногенных наследственных заболеваний: популяционная частота его составляет 1: [Witkowski R., О., 1976].

В контингенте умственно отсталых детей нейрофиброматоз встречается на порядок чаще. По нашим данным, его частота среди учащихся вспомогательных школ-интернатов составила 1:260 [Маринчева ГС, 1971].

Более 50 % случаев нейрофиброматоза обусловлено свежими мутациями. По последним данным, высокая частота мутаций при этом заболевании определяется необычно большим размером заинтересованного гена, локализованного на длинном плече хромосомы 17 [Ragge N.K., 1993]. К настоящему времени известен и второй тип нейрофиброматоза с более тяжелыми проявлениями и частыми внутричереп ными опухолями. Это поражение обусловлено геном, локализованным на длин ном плече хромосомы 22 (22q картина. Основным признаком поражения в детском возрасте являются множественные пятна кофейного цвета на коже;

иногда они имеются уже при рождении, но чаще появляются несколько позднее, как правило, до 10 лет. Постепенно их число и размер увеличиваются. Обычно они овальной формы, расположены в различных частях тела, но чаще на груди, спине, животе.

Размер пятен от точечных до нескольких сантиметров в диаметре. Следует подчерк нуть, что пятна кофейного цвета нередко встречаются и у здоровых детей, что затрудняет диагностику нейрофиброматоза.

Патогномоничным для заболевания и ранним признаком является высыпание мелких кофейных пятен в подмышечной впадине.

На коже можно отметить и другие изменения: сосудистые пятна, участки депигментации, гипертрихоз, очаговое поседение волос. С возрастом у больных на коже появляются весьма характерные, мягкие на ощурь светлые опухоли, имеющие форму папиллом или более плоские. Эти высыпания при надавливании как бы проваливаются в кожу — симптом "кнопки звонка". Число их сильно варьирует — от единичных высыпаний до нескольких сотен. Данный признак отмечается обычно только у подростков и взрослых, реже — у детей старшего возраста. У маленьких детей он не наблюдается.

Помимо кожных высыпаний, встречаются подкожные опухоли. Они обычно имеют округлую форму ("бусинки"), диаметр 1—2 см, редко крупнее, подвижные, не спаяны с кожей, лежат по ходу нервных стволов — так называемые плексиформ ные невромы. В одних случаях подкожные опухоли многочисленны, в других удается обнаружить не более 1—2 узелков. Скорость роста опухолей колеблется в широких пределах. Иногда они остаются неизменными в течение нескольких лет, но потом вдруг могут начать быстро расти. Как правило, опухоли не нарушают функции нерва.

Только при сильном сдавливании нервного ствола они могут вызывать боль, парезы и параличи. Невромы, расположенные по ходу черепных нервов, нарушают их функцию, что нередко сопровождается снижением слуха, зрения и другими симпто мами.

Для больных характерна врожденная диспластичность в строении лица и тела: гипертелоризм, аномалии строения глазных щелей, неправильная форма черепа, деформация ушных раковин. Голова, как правило, крупная, черты лица грубоватые, несколько кисти рук и стопы большие, широкие, шея короткая. Очень часто деформирована грудная клетка (куриная грудь, вдавленная грудина). В более старшем возрасте у мальчиков отмечается некоторая евнухоидность строения тела: высокий таз, длинные ноги, задержка появления вторичных половых признаков.

Нередко у детей имеются и врожденные пороки развития — вывих тазобедрен ного сустава, пороки сердца. В более старшем возрасте в процесс могут вовлекаться внутренние органы — встречаются опухоли слизистой оболочки желудочно-кишеч ного тракта, почек, легких, сердца.

У 5—10% больных отмечается злокачественное перерождение опухолей, осо бенно при внутренней их локализации. развивается обычно у больных зрелого и пожилого возраста.

Нейрофиброматоз встречается в двух формах — "центральный" и "перифери ческий".

При локализации опухолей в полости черепа, т.е. при церебральной форме, может развиваться различная психопатологическая и неврологическая симптоматика в зависимости от расположения и темпов роста этих опухолей: деменция, эпилепсия, афазия, слепота;

при мозжечковых опухолях появляются неустойчивость походки, атаксия, церебеллярный нистагм. Однако центральный нейрофиброматоз встречает ся значительно реже периферического.

При периферическом нейрофиброматозе умственная отсталость наблюдается у 40—50 % больных, причем по степени выраженности она значительно варьирует — чаще всего встречается неглубокая умственная отсталость, не имеющая прогреди ентного характера. Отставание в психическом развитии нередко обнаруживается уже в раннем возрасте, проявляясь задержкой в становлении моторики и речи. В этом же возрасте почти постоянно диагностируется гидроцефалия, сопровождающаяся выраженным беспокойством ребенка. У детей дошкольного возраста часто на первый план выступает речевое недоразвитие;

у некоторых больных с выраженным интел лектуальным дефектом наблюдаются двигательная расторможенность, резкие аффек тивные Более легкие варианты психического недоразвития при данном синдроме имеют некоторую специфику. Больным свойственна большая сохранность личност ных реакций по сравнению со степенью недоразвития функций. У детей школьного возраста часто наблюдаются вялость, слабость побуждений, астенические и ипохон дрические явления, немотивированные колебания настроения, навязчивости. Ни каких симптомов прогрессирования интеллектуального дефекта с возрастом при периферическом нейрофиброматозе не наблюдается.

В основном преобладают случаи неглубокой умственной отсталости, хотя встре чаются больные и с выраженным интеллектуальным недоразвитием (олигофрения в степени имбецильности). Иногда интеллект больных снижен только по сравнению с интеллектуальным уровнем здоровых членов семьи и не достигает степени олиго френии. На рентгенограмме черепа, как правило, выявляются черты открытой ги дроцефалии.

Непрогредиентную умственную отсталость патогенетически связывают с гетерото пией нейронов. Предположительно заболевание обусловливается аутосомно-доминант ным геном с почти полной пенетрантностью и резко варьирующей экспрессивностью.

Специфического лечения болезни не существует. Применяют хи рургическое вмешательство по удалению опухолей.

При симптоматическом лечении противопоказано применение стимулирующих препаратов из-за возможности усиления роста опухолей.

Туберозный склероз (эпилойя, болезнь Прингла — Бурневиля) описан в конце прошлого века. Данные о его частоте в разных популяциях различны: от 1:20 000 до 1:100 000. Среди детей с глубокой умственной отсталостью это одно из нередких менделирующих наследственных заболеваний.

В контингенте больных медико-генетического отделения его частота дости гает 1 %.

Клиническая картина. Первым признаком поражения, часто присутст вующим уже с момента рождения ребенка, является наличие депигментированных пятен на коже. Число их может быть различным — от единичных пятен до несколь ких десятков;

диаметр различный, иногда превышает 1 см;

форма пятен, как пра вило, овальная, округлая или листовидная.

Другим характерным признаком является adenoma которая появля ется и к году жизни и представляет собой бледное или узелковое высыпание в виде просяных зерен, плотных на ощупь. Расположена сыпь главным образом на лице в виде бабочки и на подбородке. Следует отметить, что название "сальные аденомы", данное этим образованиям в прошлом веке, не соот ветствует их гистологическому строению. Структура этих опухолей обусловлена гиперплазированными сосудами, разрастанием фиброзной ткани и незрелыми воло сяными фолликулами.

Реже отмечаются такие изменения кожи, которые также возникают с возрас том, — участки "шагреневой кожи", обычно расположенные в пояснично-сакраль ной области, фибромы вокруг ногтевых лож, очаги и гиперпигментации. Поражение глаз характеризуется факоматозными изменениями сетчатки. Реже встречаются дру гие глазные симптомы: катаракта, узелковые изменения конъюнктивы, пигментная ретинопатия.

На рентгенограмме наблюдаются внутримозговые петрификаты, признаки ги дроцефалии, очаги склероза в костях свода черепа. У некоторых больных обнаружи ваются явления микроцефалии, гемиатрофии мозга, а также участки разрежения костной ткани.

Неврологическая картина может характеризоваться легкой пирамидной симп томатикой, реже бывают параличи и парезы. Общей диспластичности, свойственной больным нейрофиброматозом Реклингхаузена, у детей с туберозным склерозом не наблюдается. У больных более старшего возраста проявляется склонность к развитию опухолей, особенно часто встречаются рабдомиома сердца и опухоли почек. На рушения нервной системы проявляются главным образом судорогами и умственной отсталостью.

У детей психопатологическая симптоматика и структура интеллектуального дефекта зависят, помимо особенности течения заболевания, также от возраста, в котором оно манифестировало [Калинина Л.М., 1973]. При злокачественном тече нии нервно-психические нарушения наступают уже на 1-м году жизни и носят выраженный прогредиентный характер. Преобладают пароксизмы пропульсивные, тонические и фокальные. Выражена склонность к серийному течению припадков.

Недоразвитие интеллектуальных функций часто соответствует идиотии или глубокой имбецильности, наблюдаются состояния психомоторного возбуждения или заторможенности с элементами застывания, двигательными стереотипами, что иног да придает заболеванию шизофреноподобную окраску.

Другим типом слабоумия при туберозном склерозе является органическая де при относительно неглубоком общем психическом недоразвитии. Этот тип слабоумия развивается чаще при возникновении заболевания в возрасте после 3 лет и начале его прогрессирования в позднем дошкольном или школьном возрасте. При этом эпилептиформные пароксизмы появляются в начале заболевания (в возрасте 3—4 лет) после периода нормального развития ребенка, но в дальнейшем не обна руживают выраженной прогредиентности. Усиление психических расстройств может наблюдаться при возобновлении и утяжелении эпилептических приступов, часто с появлением неврологических симптомов. Иногда преобладают изменения личности по эпилептическому типу [Калинина Л.М., 1973]. Помимо описанных, встречаются и другие варианты умственной отсталости, в частности возможно неглубокое пси хическое недоразвитие олигофренической структуры без какого-либо проявления судорожного синдрома. Позднее на этом фоне могут развиться симптомы текущего органического поражения мозга с психозами и дальнейшим углублением интеллек туального дефекта.

Иногда проявления судорожного синдрома встречаются у интеллектуально пол ноценных больных. Отмечаются также изменения типа психопатий и психозов. По разнообразию психопатологических нарушений у больных, различию глубины ин теллектуального дефекта, а также по вариабельности темпа прогрессирования пси хопатологических изменений туберозный склероз сходен с энцефалотригеминаль ным ангиоматозом и резко отличается от нейрофиброматоза Реклингхаузена. Эта разница объясняется принципиальными патогенетическими различиями: возмож ным разнообразием локализации и темпа прогрессирования текущего патологичес кого процесса при туберозном склерозе и синдроме Стерджа — Вебера и внутри утробно возникшем нарушении строения мозга при нейрофиброматозе.

Диагноз туберозного склероза при наличии наиболее патогномоничного симп тома — adenoma — несложен. В раннем возрасте внезапно появившиеся судороги у ребенка, сопровождающиеся остановкой или быстрым регрессом психи ческого развития, и наличие депигментированных множественных пятен на коже также настолько специфичны в своем сочетании, что позволяют диагностировать туберозный склероз еще до появления "сальных аденом".

Анатомически изменения в мозге заключаются в наличии гладких, серых или перламутрово-белых узелков, состоящих из глиальной ткани;

большая часть их Изменения затрагивают главным образом большие полушария, но встречаются и в стволе мозга, мозжечка и в спинном мозге. Расположение узелков в эпендиме желудочков может вести к гидроцефалии. Встречаются опухоли мозга, сердца, почек — гамартомы, рабдомиомы. Возможны также костные изменения черепа, кисти, утолщения кортикального слоя костей и др.

Заболевание вызывается аутосомно-доминантным геном с очень варьирующей экспрессивностью и почти полной пенетрантностью. Более 80 % случаев обусловле но вновь возникающими мутациями. В основе действия мутантного гена лежит аномалия развития мезодермы и эктодермы. Выделено 2 генных локуса туберозного склероза — 9q24 и 16з13 [Tovey S. et 1994].

Специфического лечения нет. Больные с эпилептиформным син дромом нуждаются в постоянной противосудорожной терапии. Однако судорожный синдром с трудом поддается лечению. Нередко больные с тяжелой формой заболе вания погибают от эпистатуса.

Умственная отсталость при неврологических и заболеваниях Среди наследственных заболеваний, затрагивающих мышечную и нервную системы, очень велика доля тех форм, которые могут сопровождаться ин теллектуальным дефектом. При некоторых из этих заболеваний интеллекту альный дефект имеет врожденный непрогредиентный характер, при других — проявляется очень рано и медленно прогрессирует. Итак, наследственные неврологические и нервно-мышечные заболевания должны встречаться и встречаются в контингенте умственно отсталых детей. Только среди врож денных или рано начавшихся атаксий и насчитывается не менее 40 генных дефектов, сопровождающихся умственной отсталостью [Калмы кова 1976]. Однако большинство из них встречается очень редко;

многие описаны только в единичных семьях, часто у потомков родителей, находящихся в кровно-родственном браке.

По-нашему опыту, в контингенте умственно отсталых детей, обследо ванных в консультации, вся группа прогрессирующих заболеваний нервной и мышечной систем в целом составляет небольшую долю. Самые частые из них — миопатия Дюшенна и миотоническая дистро фия. Дети, страдающие этими заболеваниями, до развития выраженных проявлений со стороны мышечной системы нередко попадают под наблю дение детского психиатра с диагнозом "олигофрения".

Миотоническая дистрофия (атрофическая миотония, дистрофическая миотония, болезнь Штейнерта — Баттона). Впервые заболевание было подробно описано в 1909 г. Его частота варьирует от 1:50 000 до 1:10 000. Необычно высокая распростр аненность миотонической дистрофии (1:3000) обнаружена в Северной Швеции.

Клиническая картина. Заболевание очень резко варьирует по клини ческой картине и срокам начала. При типичной картине оно начинается на десятилетии жизни и характеризуется развитием следующих симптомов: миотонии, атрофии мышц, особенно лица, шеи, дистальных отделов конечностей, катаракты, раннего облысения, атрофии гонад. Однако умственная отсталость встречается при внутриутробном начале этого заболевания.

Самый характерный симптом внутриутробного поражения — резко выражен ный двусторонний парез лицевой мускулатуры, так называемая лицевая диплегия:

лицо амимично, рот открыт, больной не может наморщить лоб, зажмурить глаза, улыбнуться. При этом родители нередко отмечают такое лицо у ребенка с первых недель жизни. Дети очень плохо сосут, не улыбаются. Для врожденной миотоничес кой дистрофии характерна также общая мышечная гипотония. Мышцы мягкие, тестоватые на ощупь. Сухожильные рефлексы резко снижены или отсутствуют.

Дыхание вследствие поражения дыхательной мускулатуры учащенное, поверхност ное. Глотание часто затруднено, крик очень слабый. Нередко встречаются врожден ные уродства — косолапость, гиперостозы и асимметрия черепа, артрогрипоз;

небо всегда резко сужено, оно высокое, арковидное.

Дистрофические и особенно миотонические симптомы, характерные для забо левания при его обычном, позднем начале, у детей с внутриутробной формой болезни выявляются только в более старшем (дошкольном) возрасте, но и тогда в отличие от пораженных взрослых бывают выражены слабо. Катаракты (весьма час тый симптом при позднем начале заболевания) у детей, как правило, не бывает.

У детей старшего возраста уже появляются и атрофические изменения в мыш цах. Можно отметить и такие характерные для взрослых больных симптомы, как западения в области височных ямок вследствие атрофии мышц, легкая атрофия мышц голеней. Иногда отмечается своеобразный рост волос на лбу — залысины с обеих сторон. Миотонические симптомы у детей школьного возраста иногда уже легко выявляются при клиническом осмотре: дети медленно, с трудом разжимают в кулак пальцы при повторном действии.

Умственная отсталость при внутриутробном начале заболевания встречается у всех пораженных: IQ от 20 до 70 ед.

Вопрос о наличии прогредиентности в интеллектуальном снижении у детей является спорным. Истинная прогредиентность на клиническом уровне отсутствует.

Более того, отмечается некоторая положительная динамика в развитии моторики и речи. Больным свойственны выраженная вялость, беспомощность даже при отсут ствии заметных двигательных нарушений. Как правило, они робки и послушны.

Очень характерна тяжелая дизартрия вследствие изменений лицевой мускулатуры и мышц языка. При этом речь имеет выраженный носовой оттенок из-за фарингеаль ного пареза.

Диагноз ставят на основании клинической картины;

окончательно он может быть подтвержден в сомнительных случаях электромиографией, которая выявляет изменения, характерные для миотоний, а также молекулярной диагностикой мутант ного гена.

Заболевание вызывается аутосомно-доминантным геном с резко варьирующей экспрессивностью. ген передается практически всегда матерью. Насле дование дефекта от матерей, возможно, связано с резкими эндокринными наруше ниями у пораженных мужчин, приводящими к бесплодию. Механизм действия мутантного гена и патогенез умственной отсталости неясны. Но определены струк тура и локализация мутации. Заболевание вызывается (аналогично синдрому Мар тина — Белл) амплификацией, т.е. повышением числа нуклеотидов в определенном регионе одной из хромосом Число повторов нуклеотидов увеличивается при передаче мутации из поколения в поколение. Тяжесть заболевания четко кор релирует с численностью этих повторов. Наибольшее их число определяется при врожденной тяжелой форме заболевания [Brook J.D. et 1992]. Выявленный механизм объясняет феномен антиципации — утяжеления и все более раннего нача ла болезни в нисходящих поколениях.

Специфического лечения не существует. При наличии атрофии применяют анаболические стероиды (ретаболил, неробол), общеукрепляющую тера пию. В тех случаях, когда имеется значительно выраженная миотоническая симпто матика, назначают курсы дифенина по 0,03—0,05 г 3 раза в день, длительностью 2— нед. Предполагают, что дифенин оказывает угнетающее действие на синаптическую проводимость и снижает посттетаническую активность в мышцах [Гехт Ильина Н.А., 1982].

В настоящее время доступна пренатальная диагностика носительства гена мио тонической дистрофии.

Прогрессирующая мышечная дистрофия (миопатия Дюшенна) как самостоятель ная клиническая форма в группе мышечных дистрофий достаточно хорошо изучена.

Впервые она была подробно описана в г. Частота в популяции — 1:30 000.

Клиническая картина. Наблюдается почти исключительно у мальчи ков. Основная симптоматика заболевания заключается в прогрессирующем нараста нии дистрофических изменений с постепенным обездвиживанием больного.

Поражаются прежде всего нижние конечности. Первые симптомы появляются, как правило, в возрасте 2—4 лет, хотя до этого, уже на году жизни, двига тельная активность больных обычно снижена. Дети позднее начинают ходить, не бегают, не влезают на стулья и т.п. В дальнейшем развивается специфическая ("утиная") походка с переваливанием из стороны в сторону.

Характерны псевдогипертрофии икроножных мышц при нарастании диффуз ной мышечной атрофии. Икроножные мышцы становятся плотными, увеличиваются в объеме. Сухожильные рефлексы исчезают, но в ранней стадии заболевания они могут быть даже несколько повышены.

Процесс имеет восходящий характер: помимо ног, мышечная слабость распро страняется на мышцы спины, грудной клетки, верхних конечностей. К годам больные, как правило, полностью обездвижены. Смерть наступает в конце 2-го десятилетия чаще всего от острой сердечной недостаточности или от пневмонии.

По данным разных авторов, 30—70 % больных миопатией Дюшенна страдают умственной отсталостью. Последняя предшествует появлению мышечных наруше ний и не нарастает, несмотря на прогрессирование самого заболевания [Dubolitz V., 1965, и др.].

Степень интеллектуального недоразвития может быть различной. Преобладают больные с негрубым снижением интеллекта, но встречаются случаи олигофрении в степени имбецильности.

Врожденный характер интеллектуального дефекта в сочетании с симптомами миопатии, проявляющимися на ранних стадиях главным образом за паздыванием в становлении моторики, нередко является причиной диагностических ошибок при обследовании ребенка в раннем возрасте. В этих случаях иногда диа гностируют остаточные явления органического поражения мозга с умственной оста лостью и атонической формой детского церебрального паралича.

При дифференциальном диагнозе должен учитываться характер мышечных нарушений: более резкое поражение проксимальных отделов мышц конечностей по сравнению с дистальными, очень резко выраженная гипотония мышц. В сомнитель ных случаях диагноз уточняют с помощью электромиографии. На ЭКГ — изменения, характерные для поражения мышц.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна вызывается рецессивным геном, локализованным в Х-хромосоме.

Патог енез умственной отсталости при этом заболевании до конца полнос тью неясен. Анатомических изменений в мозге, как правило, не обнаруживают, хотя описывают в отдельных случаях изменения корковой цитоархитектоники с гетеро топией нейронов.

Эффективной патогенетической терапии нет. Проводят общеукреп ляющее лечение, включающее биогенные стимуляторы, аутогемотерапию, витамины.

Используются в лечении больных препараты, улучшающие синтез белка, в частности анаболические гормоны (неробол, ретаболил). Наблюдался положитель ный эффект от применения аллопуринола — ингибитора ксантиноксидазы, участ вующей в распаде пуринов, а также препаратов из группы р-адреноблокаторов.

При решении вопроса о прогнозе потомства у женщин с установленным носи тельством гена миопатии Дюшенна методом выбора является определение пола плода.

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ Этиология заболеваний этой группы чрезвычайно разнообразна. В части случаев доказана или предполагается этиологическая роль наследственных факторов. Вместе с тем нередко эти формы возникают в связи с воздейст вием различных факторов внешней среды. Именно к этой группе заболева ний наиболее применимы широко известные понятия гено- и фенокопиро вания.

Клиницисты хорошо знают, что не существует фенокопий болезни Дауна, ФКУ, туберозного склероза и многих других наследственных забо леваний, характеризующихся множественными поражениями, а также тех, для которых известен первичный биохимический дефект. Вместе с тем многие давно дифференцированные формы интеллектуального недоразви тия чрезвычайно полиэтиологичны (микроцефалия, гидроцефалия и др.).

Они могут быть обусловлены самыми различными наследственными и сре довыми патогенными факторами. Характерно, что эти клинические формы выделяются по какому-либо одному общему патогенетическому звену, они не имеют множества патогномоничных признаков. Понятно, что существо вание фенокопий более вероятно именно в этих случаях, а не тогда, когда выражен плейотропный эффект того или иного наследственного фактора.

В то же время, чем ближе диагностика заболевания к первичному биохи мическому дефекту, вызванному генной мутацией, тем меньше у этого заболевания сходства с другими, прежде объединяемыми в одну группу.

Примером генетической гетерогенности в этом отношении является гипотире оз — единая форма на уровне клинической картины и патогенеза поражения тканей (в том числе мозга). Однако при углубленном изучении это состояние оказалось чрезвычайно гетерогенным при выявлении причин и механизмов, обусловливающих дефицит гормонов щитовидной железы.

Микроцефалия. Как отдельная форма олигофрении микроцефалия была описа на еще в XIX в. [Мержеевский 1871;

Зернов Д.С., 1879;

Корсаков 1894].

Если рассматривать все варианты микроцефалии суммарно, то это одна из самых частых аномалий у больных с тяжелой умственной отсталостью: удельный вес ее в группе составляет от 3 до 10% [Князева М.П., 1972;

Фаимова Е.К., 1974]. Большинство авторов относят к микроцефалии те случаи, когда окружность черепа не менее чем на 3 стандартных отклонения отстает от возрастной нормы.

Причины, как наследственные, так и экзогенные, вызывающие задержку роста мозга и вторично черепа, весьма разнообразны.

Многие исследователи делят микроцефалию на первичную, т.е. остановку роста мозга (и вслед за ним черепа) без указаний на дегенеративный процесс или повреж дение, и вторичную, возникшую вследствие указанных нарушений. Однако это деление часто бывает весьма затруднительным.

Микроцефалия отмечается при таких нозологически различных заболеваниях, как болезнь Дауна, ФКУ, болезнь Тея — Сакса, при большинстве аномалий аутосом, после перенесенного энцефалита, при воздействии многих тератогенных факторов вирусной природы (краснуха, цитомегалия), при эмбриопатиях вследствие других причин (облучение, кислородное голодание, отравление окисью углерода и т.д.).

Наряду с этим существует так называемая истинная микроцефалия, которая имеет наследственный характер.

Популяционная частота всех форм микроцефалии варьирует от 1:2000 до 1:10 000, что объясняется различиями в подходе при включении в эту группу поражений с симптомом микроцефалии. Вместе с тем частота истинной микроцефалии в попу ляции в целом невысока: в среднем 1:25 000— 1:50 000. Описаны, однако, изоляты с наследственной микроцефалией, частота которой очень высока — до 1:1000 [Klopfer Н., 1964].

Клиническая картина. Истинная, или наследственная, микроцефалия в большинстве случаев не сопровождается неврологическими симптомами и порока ми развития других органов. Ее характеризует симметричное уменьшение размера мозгового черепа при нормальных или незначительно уменьшенных размерах лица.

Лоб, как правило, уплощен, отмечаются увеличенные ушные раковины, удлиненный нос, косоглазие. Хотя другой соматоневрологической симптоматики обычно нет, все же описаны различные семьи со своеобразными формами микроцефалии, сочетаю щейся с разными дополнительными симптомами (поражение глаз, почек, своеоб разное строение лица, конечностей и т.д.). Эти формы представляют самостоятель ные наследственные синдромы.

Умственная отсталость постоянно сопутствует микроцефалии. Обычно она имеет равномерный характер и достигает глубоких степеней (имбецильности и идиотии).

При глубоком недоразвитии познавательной деятельности и речи у многих больных отмечается относительно лучшее развитие эмоциональной сферы: живость эмоцио нальных реакций, достаточное чувство симпатии, добродушие, приветливость, аде кватное реагирование на радостные и печальные события. Чаще преобладает повы шенное настроение, но некоторые больные эмоционально неустойчивы, склонны к аффективным вспышкам, аффектам гнева.

Моторика больных микроцефалией страдает нерезко, у многих отмечаются ловкие выразительные движения и действия, они хорошо бегают, лазают по дере вьям, катаются на велосипеде.

Наряду с тяжелыми формами слабоумия нередко встречается олигофрения в степени дебильности.

Вторичная (церебропатическая) форма микроцефалии встречается значительно чаще. Клинические проявления при вторичной микроцефалии во многих случаях, но далеко не всегда позволяют дифференцировать ее от истинной микроцефалии.

При нерезком уменьшении размеров черепа деформации его могут носить более грубый характер. Нет равномерности в уменьшении мозговой части черепа, затылок, как правило, уплощен. Отмечается более глубокое психическое недоразвитие, ко торое нередко сочетается с судорожными припадками и другими дополнительными симптомами и синдромами, а также с очаговыми неврологическими симптомами.

У этих больных чаще встречается отставание в росте и массе тела, диспропорцио нальность телосложения [Князева М.П., 1972].

Необходимо все же подчеркнуть, что дифференциальная диагностика экзогенно обусловленных и наследственных форм заболевания нередко очень сложна. Отсут ствие неврологической симптоматики не является опорным дифференциально-диа гностическим признаком. В литературе описаны семейные случаи микроцефалии со спастическим тетрапарезом, с парапарезом, хореоатетозом [Koch G., 1968], т.е. с такой клинической картиной, которая обычно весьма характерна для экзогенно обусловленных заболеваний, хотя доля наследственных с подобными симптомами все же невелика в общей массе больных микроцефалией.

Не могут считаться также абсолютным критерием дифференциации наследст венных и экзогенных форм микроцефалии данные о размерах головы при рождении:

экзогенные поражения нередко сопровождаются пренатальным уменьшением раз меров черепа, а наследственные формы микроцефалии могут проявляться отстава нием его роста уже только в постнатальном периоде.

Не только вторичная, но и наследственная микроцефалия — чрезвычайно ге терогенное нарушение. Наряду с редкими аутосомно-рецессивными генами (с раз личным патогенетическим действием) существуют полигенные комплексы, вызы вающие семейную микроцефалию. В этих семьях повышено число лиц с умственной отсталостью, уменьшенной окружностью черепа, но нормальным интеллектом, от ставанием в росте. Описаны формы и с рецессивным, сцепленным с полом насле дованием микроцефалии [Warkani J., 1971, и др.].

Специфического лечения не существует. Стимулирующая тера пия не показана, так как нередко провоцирует развитие судорожного синдрома. При необходимости проводят противосудорожную и седативную терапию. Иногда боль ные могут обучаться во вспомогательной школе. Гидроцефалия. Эта форма умственной отсталости обусловлена расширением желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств вследствие увеличе ния количества цереброспинальной жидкости в вентрикулярной системе и представ ляет собой симптомокомплекс, наблюдающийся при различных формах олигофре нии. В ряде же случаев гидроцефалия является основным фактором, определяющим патогенез, клиническую картину и динамику заболевания, что и дает основание считать ее относительно самостоятельной формой олигофрении.

Клиническая картина. Основными диагностическими признаками ги дроцефалии являются увеличенный размер головы и изменения на рентгеновском снимке: истончение костей черепа, расхождение швов, усиление пальцевых вдавле ний, расширение кожных вен на голове. Часто отмечаются экзофтальм с нарушением движения глазных яблок вверх, нистагм, косоглазие;

нередко гидроцефалии сопут ствуют неврологические изменения: параличи, парезы, повышение сухожильных рефлексов;

на глазном дне часто обнаруживаются застойные явления и вторичная атрофия зрительных нервов. У некоторых больных поражается слух и возникают вестибулярные расстройства. В ряде случаев бывают судорожные приступы. При окклюзионной гидроцефалии могут возникать пароксизмальные кризы с резкой головной болью, рвотой, выраженными вегетативными нарушениями. В более тяже лых случаях возникают симптомы поражения ствола, нарушения дыхания, тоничес кие судороги, расстройства глазодвигательной иннервации.

Врожденная гидроцефалия часто встречается в сочетании с менингомиелоцеле, менингоцеле, spina и другими проявлениями так называемого дизрафизма.

Психическое состояние больных гидроцефалией подробно описано в работах (1925), Г.Е.Сухаревой (1965), (1974) и др. Степень психи ческого недоразвития может колебаться от легкой дебильности до идиотии. Речь, как правило, развита лучше, чем мышление. У многих детей обнаруживается хоро шая механическая память, способность к счетным операциям, музыкальный слух.

Настроение больных чаще повышенное с оттенком эйфории, благодушия. Они доброжелательны, ласковы, легко привязываются к окружающим, реже отмечаются раздражительность, склонность к аффективным вспышкам, немотивированным ко лебаниям настроения. У некоторых детей могут возникать приступы страха.

Степень умственной отсталости при гидроцефалии, как правило, пропорцио нальна степени самой гидроцефалии и ее тяжелого следствия — истончения мозго вой коры. Интеллектуальные нарушения при приобретенной гидроцефалии обычно более глубокие, чем при врожденных формах, сочетающихся с уродствами. Это зависит от сопутствующих изменений паренхимы мозга, которые отмечаются в случаях приобретенной гидроцефалии, возникшей вследствие менингоэнцефалитов, травм и т.п.

Динамика клинических проявлений при гидроцефалии зависит от характера ликвородинамических нарушений. У одних больных гидроцефалия может стабили зироваться. При компенсированных и субкомпенсированных формах гипертензион ный синдром клинически может не проявиться, несмотря на значительную внутрен нюю гипертензию. При декомпенсированной гидроцефалии с нарастанием гипер тензионного синдрома нередко возникают явления церебрастении, судорожные сос тояния и неврологические симптомы, сопровождающиеся ухудшением психического состояния больных.

Этиология и К гидроцефалии могут приводить три патоге нетически различных механизма: повышение продукции цереброспинальной жид кости, механические препятствия на пути ее циркуляции и нарушение ее всасыва ния. Чаще всего встречается второй вариант нарушений. Принято различать следую щие формы гидроцефалии: наружную и внутреннюю, открытую (сообщающуюся) и закрытую а по течению — острую и хроническую, компенсирован ную и декомпенсированную.

Гидроцефалия — один из наиболее ярких примеров клинически очерченного синдрома самой различной этиологии. Особенно часто гидроцефалия является ре зультатом постнатальных менингоэнцефалитов и черепно-мозговых травм, реже она развивается внутриутробно [Сухарева Г.Е., 1965;

Цукер М.Б., 1972;

Бадалян 1975, и др.].

Известны также формы гидроцефалии, вызываемые менделирующими генами, как аутосомно-рецессивным, так и рецессивным, локализованным в Х-хромосоме.

Последние встречаются наиболее часто. В патогенезе сцепленной с полом гидроце фалии лежит сужение сильвиева водопровода мозга [Edwards J. et 1961].

Гидроцефалия в сочетании со spina bifida наследуется полигенно.

Лечение и профилактика. Лечение направлено на уменьшение вну тричерепного давления: назначают препараты, понижающие внутричерепное давле ние и усиливающие диурез (диакарб, лазикс, гипотиазид, глицерол и др.). По показаниям проводят также десенсибилизирующую, противовоспалительную и рас сасывающую терапию. При сдавлении мозга и возникновении окллюзий показано нейрохирургическое лечение: создание шунта между боковым желудочком мозга и венозной системой.

Краниостеноз. В этом случае речь идет о преждевременном заращении швов свода черепа, ведущее к нарушению соответствия между развитием мозга и ростом костей черепа, его деформации и повышению внутричерепного давления. Встреча ется у новорожденных с частотой 1:1000 [Бадалян 1975].

Заболевание гетерогенное. Описываются как спорадические случаи, причиной которых, как полагают, являются экзогенные факторы (воспалительные процессы, облучения плода рентгеновскими лучами в первой половине беременности и др.), так и семейные, предположительно с доминантным и аутосомно-рецессивным типом наследования.

В патогенезе краниостеноза основная роль отводится нарушению васкуляриза ции и обменным нарушениям, которые ведут к преждевременному заращению чере па. Врожденные или возникающие в раннем постнатальном периоде аномалии развития костей черепа препятствуют дальнейшему развитию мозга, сопровождаясь нарушениями его деятельности, в частности умственной отсталостью.

Изменение размеров и формы черепа при краниостенозе имеет различный характер и зависит от того, какие швы подвергаются преждевременному заращению.

Так, при закрытии коронарного шва рост черепа ограничивается в переднезаднем направлении и рост костей приобретает вертикальное направление, в результате чего образуется высокий и узкий — башенный — череп (пиргоцефалия или оксицефалия).

При раннем заращении сагиттального шва рост черепа ограничивается в поперечном размере, и череп принимает ладьевидную форму (скафоцефалия).

На краниограмме обнаруживается заращение швов, усиление пальцевых вдав лений, на глазном дне — умеренные застойные явления.

При декомпенсированной форме краниостеноза внутричерепное давление резко повышено, отмечаются выраженный экзофтальм, признаки поражения череп ных нервов, чаще глазодвигательных, а в ряде случаев развиваются судорожные приступы. На глазном дне обнаруживают признаки застоя и вторичную атрофию зрительных нервов.

Отставание в психическом развитии при краниостенозе отмечено примерно в 50 % случаев. Чаще оно не очень глубокое, реже — в степени имбецильности. По мимо интеллектуального дефекта, как правило, выражены церебрастенический син дром и другие психоорганические расстройства.

Диагноз краниостеноза несложен: он основывается главным образом на рентг енологических данных. Очень важна ранняя диагностика, так как во многих случаях своевременное нейрохирургическое лечение предотвращает развитие компрессии мозга и формирование интеллектуального дефекта.

Врожденный гипотиреоз. Частота всех форм этого заболевания в целом среди новорожденных составляет 1:3600 — 1:4000. Это самое частое из тех нарушений, при которых слабоумие развивается в постнатальном периоде и может быть предотвра щено при своевременной диагностике и лечении.

Клиниче с ка я карт ина врожденного гипотиреоза хорошо изучена.

Первые симптомы могут появиться уже в родильном доме (приступы остановки дыхания, желтуха), но чаще развиваются в первые месяцы жизни. Больные отстают в росте. Постепенно формируется своеобразное лицо: большой язык, запавшая переносица, грубые черты лица, кожа сухая, волосы ломкие, кисти и стопы широкие, Как правило, отмечаются упорные запоры, брадикардия. Очень характерен желтовато-землистый цвет кожи.

Больных детей отличает большая вялость: они часами могут лежать, не прояв ляя ни беспокойства при дискомфорте, ни интереса к окружающему.

Диагноз гипотиреоза, как правило, несложен: во всяком случае, заболевание легко может быть заподозрено. В сомнительных случаях очень большую помощь оказывает пробное начало лечения тиреоидином. При первичном гипотиреозе эф фект лечения наступает очень быстро: исчезает серовато-бледная окраска кожи, повышается активность больного, падает масса тела вследствие исчезновения отеков.

В сыворотке крови снижается уровень холестерина.

Весьма существенную помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование костей: зоны роста отстают в такой резкой степени, какая не отмеча ется ни при одном другом заболевании. В сыворотке крови часто (но не всегда) повышен уровень холестерина.

Умственная отсталость развивается при отсутствии лечения почти при всех вариантах тиреоидной недостаточности. Степень ее, как правило, довольно глубокая.

При первичном гипотиреозе глубина интеллектуального недоразвития тесно корре лирует со степенью недостаточности тиреоидных гормонов и очень зависит как от сроков начала специфической терапии, так и правильности ее проведения.

Психопатологическая картина имеет свои особенности. Характерно наличие психоэндокринного синдрома M., 1954]. У больных отмечаются замед ленность психических процессов, слабость побуждений, двигательная заторможен ность, бедность мимики, монотонность речи, расстройства настроения, а также пугливость, обидчивость.

Выражены расстройства памяти, особенно долговременной;

наблюдается очень резкая истощаемость психических процессов, что сильно ухудшает работоспособ ность больных даже с легким интеллектуальным дефектом. Дети быстро утомляются, часто жалуются на головную боль.

Больным свойственны значительные колебания настроения с аффективными вспышками, беспричинной раздражительностью и злобностью.

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 20 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.