WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 20 |

«в 2 томах Под редакцией академика РАМН Москва "Медицина" 1999 ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999 УДК 616.89(035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2/А.С.Тиганов, Р 84 ...»

-- [ Страница 15 ] --

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ) Расстройства личности, или психопатии, — патологические состояния, харак теризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.

Личностные девиации могут претерпевать известное видоизменение, т.е. усиливаться или, напротив, становиться в определенном возрасте (чаще в среднем) менее явными. В отличие от невротических нарушений расстрой ства личности эгосинтонны (индивидуально приемлемы) и не воспринима ются как чуждые, требующие психиатрической помощи.

Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологи ческие изменения выражены столь значительно, что препятствуют полно ценной адаптации в обществе, т.е. в их диагностике имеют значение соци альные критерии.

Оценка и описания патологических личностей содержатся еще в источниках, при надлежащих древним культурам. В трудах Ph.Pinel (1809) неправильное поведение без признаков психоза определяется как "мания без бреда" sans delire).

Отдельные варианты патохарактерологических изменений, формирующихся без ма нифестной психотической симптоматики, были изложены J.Prichard (1835) под на званием "моральное помешательство", E.Esquirol (1838) как "инстинктивная моно мания", a U.Trelat (1853) — как люцидное помешательство. В этот же период отече ственный психиатр (1846) сообщил о лицах со странностями характера, гневливостью, раздражительностью, необузданностью влечений.

Исследования аномалий личности расширились во второй половине XIX в.

и его последователи сформулировали учение о дегенерации (вырож дении), в свете которой пытались объяснить природу патологии личности. Значи тельный прогресс в этой области наметился благодаря работам (1866), H.Maudsley (1868), (1890), способствовавших выделению психопати ческих состояний из полиморфной группы дегенеративных психозов. В разделе "Руководства по психиатрии" W.Griesinger (1886), посвященном психическим и органическим темпераментам, описываются люди с раздражительным, странным характером, оригиналы и чудаки. Как пишет W.Griesinger, они всегда реагируют слишком сильно и иначе, чем другие. Людей с таким особым, проявляющимся как в области чувств и мышления, так и в поступках темпераментом, выделял и H.Maud sley (1868);

R.Krafft-Ebing (1890) рассматривал такие патологические характеры как одно из проявлений психической дегенерации. Эти "загадочные существа, большей частью уже с раннего детства и чувствующие, и мыслящие, и поступающие иначе, чем другие", по мнению автора, отличаются общей дисгармонией психики, нередко сочетающейся с парциальной одаренностью, односторонностью суждений, патоло гией влечений, склонностью к импульсивным поступкам.

Термин "психопатии" ввел I.Koch (1891, 1900). В своей классификации погра ничных состояний он выделил наряду с другими психическими аномалиями вари анты конституциональных психопатий, не претерпевающих на протяжении жизни существенных изменений.

В отечественной психиатрии учение о психопатических личностях получило значительное развитие в 80-х годах XIX в. Фундаментальные исследования истории отечественной психиатрии, проведенные О.В.Кербиковым (1971), показали, что это было обусловлено потребностями судебно-психиатрической экспертизы. На судеб ных процессах, где в качестве экспертов выступили крупнейшие отечественные психиатры С.С.Корсаков, В.Х.Кандинский, И.М.Балинский, О.А.Чечотт, психичес кое состояние некоторых обвиняемых определялось как психопатическое. Взгляды В.Х.Кандинского на психопатии впервые изложены в работе "Случай сомнительного душевного состояния перед судом присяжных", опубликованной в 1883 г. и вклю ченной затем в монографию "К вопросу о вменяемости" Основой психопатий В.Х.Кандинский считал неправильную организацию нервной системы, приводящую к непостоянству, изменчивости, дисгармонии всей душевной жизни. Возникновение психопатий он связывал с наследственной отягощенностью или с влиянием внешних вредностей на ЦНС в ранний постнатальный период.

В опубликованной в 1886 г. монографии В.М.Бехтерева, посвященной психо патиям, они определялись как патологические состояния психики с лабильностью эмоций, импульсивностью и недостаточностью нравственного чувства. В основе психопатий, по мнению автора, лежат изменения в структуре головного мозга, причиной которых могут быть как пороки развития, так и перенесенные заболева ния. С.С.Корсаков (1901) выделял состояния психической неуравновешенности, сопровождающиеся гипертрофией одних свойств душевной сферы в ущерб другим;

дисгармония психических функций в этих случаях не выходит, однако, за пределы пограничных расстройств и не приобретает формы сумасшествия.

Таким образом, в отечественной психиатрии к началу XX в. было сформули ровано в общем виде понятие психопатии как врожденной или приобретенной на ранних этапах развития личностной аномалии.

Развитие учения о психопатиях в первой половине XX в. в западной психиатрии прежде всего связано с именами E.Kraepelin, K.Schneider, D.Henderson, а в отечественной — в первую очередь с исследованиями П.Б.Ганнушкина и пред ставителей его школы.

С начала 70-х годов определение "психопатии" в психиатрической литературе постепенно заменяется понятием "расстройства личности". Этот термин точнее отражает сущность имеющихся у пациентов нарушений и лишен социально отрица тельного звучания, которое было свойственно представлениям о психопатиях со времени их выделения в отдельную группу психических расстройств [Шостакович 1997]. Расстройства личности как синоним психопатий1 включены в МКБ-9 и а также в последние классификации американской психиатрической ассо циации DSM-rV).

Клинические границы расстройств личности не совпадают со значи тельно более широким крутом личностных девиаций, включающих как крайние варианты нормы, так и различные (в том числе процессуально обусловленные) виды патологии личности. Диагноз "расстройство личнос ти" неправомерен, если констатируются лишь отдельные характерологичес кие отклонения, хорошо компенсированные и приводящие к нарушениям поведения лишь в относительно непродолжительные периоды связанных с психическими травмами декомпенсаций. В подобных случаях речь идет об акцентуациях характера [Личко А.Е., 1985].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Данные об эпидемиологии расстройств личности существенно расходятся.

Это обстоятельство, с одной стороны, объясняется некоторыми методоло гическими трудностями, прежде всего отсутствием единства взглядов на сущность и критерии отграничения рассматриваемой психической патоло гии. Некоторые характерологические свойства (и связанные с ними черты поведения), квалифицируемые в одних культурах как расстройство личнос ти, в условиях другого социального уклада или культурных традиций рас сматриваются как приемлемые и даже желательные. На неоднозначность оценок влияют также различия в подходах и выборе инструмента исследо ваний. С другой стороны, расхождения между приводимыми разными авто рами показателями связаны с природой клинических проявлений рас стройств личности, обусловливающей сложности их верификации в процес се эпидемиологического скрининга (отсутствие офаниченного во времени Оба эти понятия и в дальнейшем изложении используются как синонимические.

дебюта, четкой этапности в развитии, наличие длительных "бессимптом ных" периодов, разделяющих эпизоды декомпенсации).

Исследования распространенности расстройств личности в населении дают очень большой разброс показателей — от 3 до 20—50 на [Петраков 1984;

Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996;

Viallant G., Perry J., 1980]. По уточненным данным, приводимым G. de и J.H.Reich (1995), распространенность расстройств личности в населении варьирует от 10,3 до 13,5 %. Сопоставимые данные (6—9 %) приводят также и Б.Седок (1998).

Показатель болезненности для расстройств личности, учтенных в уч реждениях психиатрической сети РФ, составляет на 1995 г. 79,3 на 100 населения, превышая соответствующий показатель 1991 г. (76,3), несмотря на введение в 1992 г. "Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", обусловившего значительное снижение числа лиц с пограничной психической патологией, состоящих на диспансерном учете [Александровский Ю.А. и др., 1997;

Чуркин А.А., 1997]. По тем же источ никам, за этот период показатель учтенной болезненности для впервые заболевших возрос на %. В целом доля расстройств личности в структуре пограничной психической патологии достаточно велика и колеблется от 2, до 32,7 %.

Данные о частоте отдельных вариантов расстройств личности среди контингентов, учтенных в ПНД, свидетельствуют о преобладании патоха рактерологических аномалий истерического и возбудимого типов (возбуди мые — 32,5 %, истерические — 34 %, тормозимые — 15—20 %) [Шостакович Б.В., 1997].

Распространенность расстройств личности выше среди городского на селения и в группах с низким социально-экономическим статусом. Различия соответствующих показателей в зависимости от пола варьируют в соответ ствии с типом психопатии. Такие варианты, как истерический и зависимый, чаще наблюдаются у женщин, в то время как среди психопатических лич ностей диссоциального и обсессивно-компульсивного типов превалируют мужчины. По данным (1968), рассматривающего это распреде ление в целом (вне связи с типологией), соотношение мужчин и женщин, страдающих расстройствами личности, составляет 2:1.

КЛАССИФИКАЦИЯ Разработка клинической классификации расстройств личности встречает серьезные препятствия. Они обусловлены прежде всего многообразием ва риантов аномальных личностей и существованием многочисленных пере ходных типов, изучение и систематизация которых значительно сложнее, чем исследование психозов. Анализируя типологию психопатий, K.Schneider (1928) справедливо отмечает, что неизмеримо большое число душевных обликов, даже в аномальных вариантах, не поддается понятийному упоря дочению по образцу клинической диагностики на модели, принятой для определения психических заболеваний;

установить достаточно четкие пси хопатологические, синдромальные и клинические критерии для психических заболеваний несравнимо легче. Трудности в дифференциации личностных аномалий порождает так называемый диагностический импрессионизм, когда отнесение их к тому или иному типу психопатий зависит, по меткому 36- выражению G.Vaillant и (1985), "в большей мере от личности пси хиатра, нежели от личности больного".

Выделение сопоставимых типов расстройств личности затруднено и особым положением психопатий среди других нозологических форм. Одним полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам, а другим — к широкому кругу психогений. Такое положение нередко ведет к смешению различных принципов (клинического, психологического и социального) при создании систематики психопатических состояний. Ниже приводится лишь несколько классификаций расстройств личности, получивших наи большую известность и сохраняющих клиническое значение до настоя щего времени.

Классификация E.Kraepelin (1915) состоит из 7 групп: 1) возбудимые;

2) без удержные (неустойчивые);

3) импульсивные (люди влечений);

4) чудаки;

5) лжецы и обманщики (псевдологи);

6) враги общества (антисоциальные);

7) патологические спорщики. Эклектичность представленной типологии очевидна. Одни группы объеди нены по клинико-описательному принципу, а другие — по социально-психологичес ким или чисто социальным критериям.

В систематике K.Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических лич ностей. Гипертимики — уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добро душные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела. Депрессивные пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашива ющему внутреннюю безотрадность. Неуверенные в себе — внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения. Фанатичные — экспансив ные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики. Ищущие признания — тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам. Эмоционально лабильные — лица, склонные к неожиданным сменам на строения. Эксплозивные — вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые. Без душные — лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести. Безволь ные — неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям. Астенические — лица, ощущающие свою душевную и психическую недо статочность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентра ции внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства. Классификация K.Schneider построена на основе выделения преобладающих характерологических черт, т.е. по описательно-психологическому принципу. (1967) считает ее типологией, в которой "вне всякой системы" располагаются в один ряд крайние варианты наибо лее частых психических радикалов.

В противоположность приведенным типологиям в классификации E.Kretschmer (1930) все личностные аномалии объединены в две группы: шизоидов и циклоидов.

Такое дихотомическое деление отражало принципиально иные позиции автора в классификации психопатий. Исходным пунктом этой классификации, построенной по принципу "движения от болезни к здоровью", явилось предложенное E.Kraepelin разделение эндогенных психозов на две полярные группы (шизофрения — маниа кально-депрессивный психоз). Суть получившей широкую известность психобиоло гической теории E.Kretschmer заключалась в следующем. Существуют биологические корреляции между эндогенными психозами и телесной конституцией. Среди боль ных шизофренией преобладают лица лептосомной, астенической, атлетической и диспластической конституции. При заболеваниях циркулярного круга преобладает пикническая конституция. По мнению E.Kretschmer, аналогичное распределение соматических конституциональных типов наблюдается и в двух группах патологи ческих темпераментов (психопатий) — шизоидов и циклоидов. Шизоиды и циклои ды, — это личности, "колеблющиеся" между болезнью и здоровьем.

Циклоиды — простые натуры с непосредственным, естественным и непритворным чувством. Наиболее часто повторяющиеся у них черты темперамента: 1) общитель ный, мягкосердечный, приветливый, добродушный;

2) веселый, юморист, живой, горячий;

3) тихий, спокойный, грустный, мягкий. У шизоидов, E.Kretschmer, различают "внешнюю сторону" и "глубину". Язвительная суровость или тупая уг рюмость, колкая ирония, пугливость, молчаливая замкнутость — такова внешняя сторона шизоида. Что бы ни становилось содержанием их представлений — это никому недоступно, все это только для них одних. Многие шизоиды, по определе нию E.Kretschmer, подобны римским виллам с закрытыми от яркого солнечного света ставнями, в полумраке которых происходят празднества.

Для объяснения выделяемых в рамках двух основных конституциональных типов (шизоиды и циклоиды) различных вариантов патологических характеров E.Kretschmer выдвинул концепцию пропорций, т.е. сочетания ("столкновения") внутри каждого конституционального круга полярных свойств соответствующего темперамента. Циклотимический круг определяет так называемая диатетическая пропорция, т.е. различные соотношения между повышенным — веселым и депрес сивным — грустным аффектом. Шизоидам свойственна психэстетическая пропор ция, т.е. различные соотношения между гиперестезией (чувствительностью) и анес тезией (холодностью). Таким образом, в пределах каждой из основных конституци ональных групп происходит дифференцировка патологических характеров в зависи мости от того, приближается ли циклотимический темперамент больше к веселому или грустному полюсу, а шизотимический — к чувствительному или холодному полюсу. Однако концепция E.Kretschmer, основанная на первичности конституцио нального в генезе эндогенных психозов и аномалий личности, имела ряд существен ных недочетов. Основным из них являлось игнорирование качественных различий, а следовательно, и отрицание принципиальной возможности клинического разгра ничения между человеческим характером как вариантом нормы, выраженной ано малии личности (психопатией) и болезненными расстройствами с тенденциями к прогредиентности. С точки зрения клинической практики, эта концепция по существу объединяет еще более полиморфный круг нарушений, чем предполага лось учением французских авторов о дегенерации [Morel 1860;

Magnan V., 1897].

Все же, несмотря на непоследовательность в ряде принципиальных вопросов, работы E.Kretschmer стали важным этапом в развитии учения о психопатиях. В част ности, он впервые поставил вопрос о клинической неоднородности стабильных психопатических, в том числе шизоидных, состояний. К ним E.Kretschmer относил наряду с конституциональными психопатиями также стойкие непрогредиентные психопатические состояния, сформировавшиеся после стертых приступов болезни ("психологический продукт уже закончившейся вспышки"). С точки зрения E.Kretschmer, такие постпсихотические личности отличаются от конституциональ ных шизоидов более резкими психопатическими чертами. К этому же кругу, по его мнению, можно отнести и некоторые психопатические состояния у лиц, не перене сших явных психозов. Указанные состояния отличаются грубостью патохарактеро логических проявлений, которая сходна с изменениями, наступившими после при ступов шизофрении. Эти люди "с детства упрямы, взбалмошны, неприязненны, необходительны", что и позволяет, E.Kretschmer, думать о перенесенном в раннем детстве (даже внутриутробно) приступе шизофрении.

Популярность психобиологической концепции и систематики психопатий E.Kretschmer была недолговечна, что объясняется в первую очередь неопределеннос тью клинико-типологических разграничений, не удовлетворявших нуждам практи ческой медицины. Как указывал K.Schneider, некоторые клинически важные и часто встречающиеся формы психопатии, например истерическая, остались вне его систе матики.

отечественной психиатрии, начиная с 30-х годов, наибольшее признание получила классификация выделил следующие типы психопатических личностей:

36* ды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчи вые, антисоциальные и конституционально глупые. В этой классификации лишь от части используется клинико-описательный критерий, ранее лежавший в основе классификаций и K.Schneider. Наряду с типами психопатий, выделенны ми на основании клинических и психологических особенностей (неустойчивые, астенические и др.), в классификации П.Б.Ганнушкина есть группа так называемых конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (ши зоиды, циклоиды, эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам.

По сравнению с систематикой классификация П.Б.Ганнушкина типо логически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.

Прежде всего это относится к группе шизоидов. Заимствовав у E.Kretschmer термин "шизоид", исходя из концепции, изложенной в работе о шизоидной конституции (1914), значительно сузил границы шизоидной психопатии, придав ей более конкретное клиническое содержание. Психические особенности шизоидной конституции, по мнению П.Б.Ганнушкина, соответствуют изменениям при латентной шизофрении Общим в концепции конституциональ ных психопатических типов E.Kretschmer и П.Б.Ганнушкина является стремление сформировать типологию психопатий в соответствии со сходными по психопатоло гической структуре, но более резко очерченными болезненными состояниями, встре чающимися при эндогенных психозах. Эти взгляды П.Б.Ганнушкина в дальнейшем получили развитие в работах Т.И.Юдина (1926), относившего к психопатическим конституциональные аномалии личности, входящие в качестве "генетических ком понентов" в клиническую картину тяжелых эндогенных психозов, ведущих к несо мненной и полной неприспособленности к жизни в обществе, полной потере рабо тоспособности.

При общности подходов к типологии психопатий взгляды П.Б.Ганнушкина и E.Kretschmer на клинико-патогенетическое значение выделенных ими конституцио нальных типов существенно различаются. Если E.Kretschmer рассматривает шизоид ную психопатию как один из начальных этапов психоза, то П.Б.Ганнушкин далек от такого однозначного решения вопроса. При анализе взаимоотношений эндоген ных психозов и аномалий личности в клиническом аспекте П.Б.Ганнушкин высту пает за их более четкое клиническое деление, указывая на недостаточность разгра ничения лишь по выраженности болезненных проявлений. По мнению П.Б.Ганнуш кина, внепроцессуальное усиление шизоидных черт может "доразвиться" до состоя ния, находящегося уже на рубеже между психическим здоровьем и болезнью (пато логический характер, пограничный тип), т.е. до уровня психопатии. Вместе с тем такой аномальный склад личности, возникающий не вследствие внешних (болезнен ных, психогенных и т.д.) воздействий, а под влиянием иных (наследственность, конституция и др.) причин, может послужить почвой для развития психического заболевания. Однако такая психическая конституция не предопределяет возникно вение психоза. Более того, в некоторых случаях эндогенные заболевания манифес тируют у лиц без соответствующего предрасположения.

При дифференциации расстройств личности в качестве критерия используется и способ их формирования. Такой подход к систематике психопатий имел ряд приверженцев, однако наиболее последовательно развивался О.В.Кербиковым и его школой. В рамках этого направления исследований выделяются две группы психо патий: конституциональные ("ядерные") и нажитые. К "ядерным" психопатиям относят врожденные (в том числе генетически обусловленные) или сформировав шиеся в результате неблагоприятных воздействий во внутриутробном периоде ано малии личности. Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий [Ленц А.К., 1927;

Краснушкин Е.К., 1938;

Кербиков О.В., 1968;

Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1999] объединяет патологию характера, формирующуюся в детстве. В генезе личност ных аномалий в этих случаях большое место занимают неблагоприятные социаль но-психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутст вие материнской ласки либо, напротив, гиперопека, асоциальные установки микро социального окружения, наркомания, алкоголизм родителей), которым не противо стоят корригирующие воспитательные влияния. По мере окончательного формиро вания патохарактерологической структуры различия между клиническими проявле ниями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелируются [Шостакович 1997].

Тем не менее способ формирования расстройств личности целесообразно учи тывать при выборе лечебно-профилактических и воспитательных мероприятий, а также при установлении прогноза. Как указывала видный отечественный детский психиатр Г.Е.Сухарева (1952), психопатические проявления нажитого патологичес кого развития личности при благоприятном изменении социальной среды легче редуцируются, нежели конституциональные психопатические свойства. В слу чае приобретенных психопатий по сравнению с конституциональными (ориги нарными) эмоциональная жизнь аномальных личностей богаче, интересы устойчи вее;

у них не наблюдается недоразвития высших форм волевой деятельности, ин фантилизма.

В ряде классификаций разграничение расстройств личности проводится не на основе клинических концепций или вытекающих из эмпирического клинического опыта описательно-типологических характеристик, а на базе социальных критериев — психологических (психоаналитических) или патофизиологических концепций.

В исследованиях, берущих начало от концепции морального помешательства [Prichard J., 1835], дифференциация психопатий определяется главным образом социальными и поведенческими критериями. Аномалии личности оценивают не с клинических, а с социально-психологических позиций с помощью таких понятий, как асоциальность, агрессивность, отсутствие чувства вины и т.п. В соответствии со взглядами в основе психопатии лежит извращение моральных принципов.

При психопатии утеряно или значительно снижено самоуправление, вследствие чего индивидуум обнаруживает неспособность к благопристойному образу жизни. Пред ставления нашли дальнейшее развитие в работах D.K.Henderson (1939), H.Clecley (1955) и других авторов, которые наряду с эгоцентризмом, самовлюблен ностью, импульсивностью и необычностью устремлений подчеркивают свойствен ные психопатическим личностям социальный нигилизм и неспособность приобрести практический опыт. Они могут понять осуждение того или иного своего поступка обществом и вновь его повторить ("семантическая деменция" — разрыв между сло вом и делом, H.Clecley).

Таким образом, психопатическая личность идентифицируется с асоциальной личностью, состоящей в конфликте с обществом. Психопатические личности под чинены примитивным желаниям и обуреваемы чрезмерным стремлением к острым ощущениям. В эгоистическом поиске удовольствия лица, страдающие психопатией, игнорируют ограничения, накладываемые обществом. Они в высшей степени им пульсивны, их действия непрогнозируемы и подчинены случайным прихотям. Пси хопатические личности агрессивны, им несвойственно чувство вины, они могут совершить антисоциальный поступок без раскаяния. У них нет совести, их способ ность любить извращена, а эмоциональные привязанности, если и существуют, то поверхностны и подчинены удовлетворению собственных желаний.

Использование при отграничении психопатий преимущественно социальных и поведенческих критериев привело представителей этого направления к значительно му сужению патологии круга личностных расстройств. По существу к психопатиям они относят лишь узкую группу аномалий, называемую идиопатической. Эта группа включает лишь психопатии стенического полюса, причем рассматриваются наиболее тяжелые, не поддающиеся социальной и терапевтической (в том числе и психотера певтической) коррекции экспансивные варианты с резкими эмоциональными откло нениями, тенденциями нанесения вреда, криминальными поступками, склонностью к алкоголизму и наркоманиям. Другие характерологические особенности (например, застенчивость, недовольство собой, склонность к внутренним конфликтам, чувству тревоги, подавленности) в соответствии с представленной точкой зрения исключают диагноз психопатии. Естественно, что при таком подходе большинство личностных аномалий прежде всего астенического круга (психастения и др.) оказывается вне психопатии как клинико-диагностической категории.

В соответствии с психоаналитической теорией Z.Freud, O.Fenichel и A.Adler, индивидуальные патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий психосексуального онтогенетического развития: оральной, анальной либо фаллической.

Прототипическими моделями орального характера являются полная зависи мость от матери и удовольствие, связанное с едой. Чувство зависимости сохраняется на всю жизнь, несмотря на развитие "Я", и выходит на первый план, когда человек чувствует тревогу и опасность. Этот характер объединяет личности зависимые, пас сивные, ожидающие извне подтверждения своей значимости. Анальный характер носит черты, связанные с ранними конфликтами, возникающими в процессе фор мирования у ребенка навыков чистоплотности и объединяет личности бережливые, раздражительные, упрямые и нередко жестокие. Фаллический характер, ассоциируе мый с функционированием гениталий, объединяет людей честолюбивых, тщеслав ных, решительных, самоуверенных, склонных к лидерству и соперничеству.

Среди нейрофизиологических концепций, послуживших основой систематики расстройств личности, в первую очередь необходимо указать на учение И.П.Павлова о высшей нервной деятельности. Проводя корреляции между типами высшей нерв ной деятельности и особенностями психического склада человека, И.П.Павлов рассматривал психопатии в качестве крайних вариаций нормальных типов выс шей нервной деятельности. Однако они отличаются наименьшей устойчивостью и приспособленностью, хрупкостью и ломкостью. При клинической группировке путем экстраполирования выделенных экспериментально типов высшей нервной деятельности основными с точки зрения преобладания возбудительного или тор мозного процесса классификационными единицами являются возбудимые и зимые группы психопатий [Кербиков 1971;

Ушаков ПК., 1979;

Фелинская 1979].

Возбудимые, т.е. вспыльчивые, раздражительные, взрывчатые, личности отно сятся к представителям крайних вариантов безудержного типа. Различные варианты тормозимых психопатий (астенические, психастенические, шизоидные) относятся к слабым типам высшей нервной деятельности с недостаточностью процессов как возбуждения, так и торможения и склонностью к преобладанию внешнего торможе ния.

В ряду классификаций расстройств личности, построенных на психобиологи ческой основе, необходимо остановиться на разработанной в последние десятилетия систематике (1986). Основываясь на биогенетической концепции структуры личности, автор делит личностные проявления на три кластера — 1-го, 2-го и 3-го порядка, соотношение которых позволяет систематически описывать основные варианты личностных расстройств с учетом выраженности отклонений. К кластеру 1-го порядка относится четыре базисных измерения темперамента: поиск новизны, избегание опасности, зависимость от вознаграждения, упорство. Каждый из этих основных признаков генетически обусловлен, остается практически неиз менным на протяжении всей жизни и связан с определенными нейрофизиологичес кими структурами мозга (дофаминергическими, серотонинергическими, норадренер гическими). Различные производные базисных признаков, опосредованные внешни ми воздействиями (условия воспитания, микросоциальная среда и др.), —девиации характера — образуют кластеры 2-го порядка (импульсивность — ригидность, гипер тимия — гипотимия, нарциссизм — самообвинение, пассивное избегание — оппози ционность, доверчивость — отчужденность или боязливость). Определенные сочета ния патохарактерологических проявлений (кластер 2-го порядка) со свойствами темперамента (кластер 1-го порядка) составляют кластер 3-го порядка. Аномалии, относимые к этому кластеру, по существу представляют собой расстройства личнос ти, соответствующие традиционным категориям (антисоциальные, гистрионные, пассивно-агрессивные, эксплозивные, циклоидные, зависимые). Так, например, ги стрионный (истерический) тип личностных расстройств характеризуется C.R.Clonin ger следующей комбинацией признаков: высокий уровень поиска новизны и зави симости от вознаграждения, низкий уровень избегания опасности (кластер 1-го порядка);

импульсивность, нарциссизм, доверчивость, эмоциональная лабильность (кластер 2-го порядка). Таким образом, построение систематики расстройств лич ности, предложенное R.Cloninger, базируется на дифференцирующих признаках двух порядков — врожденных свойствах темперамента, составляющих генетическую осно ву личности, и характерологических аномалиях, формирование которых опосредо вано внешними воздействиями.

Четкое отфаничение отдельных вариантов аномальных личностей всег да несет в себе элемент условности. В пределах каждого варианта наблюда ются переходные или краевые формы. В жизни мы чаще встречаемся со сложными, "смешанными" характерами. Меткий афоризм Е.К.Краснушки на (1960): "Психопата нельзя исчерпать одной типологической формой" — получил многочисленные подтверждения. Так, по данным (1969), 66,2 % психопатических личностей нельзя отнести ни к одному "чистому" типу. Сходные цифры приводит D.Langen (1969). По его свиде тельству, в случаев личностные аномалии относятся к смешанным па тохарактерологическим структурам.

Однако на современном уровне знаний в области как психиатрии, так и смежных дисциплин — психологии, физиологии и патофизиологии выс шей нервной деятельности — не существует необходимых теоретических предпосылок для принципиально иной или более совершенной систематики аномальных личностей, которая бы отражала все их многообразие.

Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические типы психопатий — шизоидный, психастенический, астенический, аффек тивный, параноический, истерический, возбудимый (эпилептоидный), не устойчивый, фуппа эмоционально тупых личностей в значительной мере сопоставимы с вариантами расстройств личности, представленными в МКБ 10 (табл. 5). При изложении отдельных типов расстройств личности исполь зуются положения обеих классификаций.

Т а б л и ц а 5. Типы личностных расстройств (психопатий), выделяемые в отечественной психиатрии в сопоставлении с Обозначения, используемые в отечест венных классификациях психопатий Параноический тип психопатии Параноидное расстройство личности F60. Шизоидное расстройство личности F60. Шизоидный тип психопатии Диссоциальное расстройство личности F60. Эмоционально тупые личности Эмоционально неустойчивое расстройство [Нет аналога] личности F60. Возбудимая психопатия Импульсивный тип F60.3C Пограничный тип F60. [Нет аналога] Истерическое расстройство личности F60. Истерический тип психопатии [Нет аналога] Тормозимые психопатии [Нет аналога] Психастеническая психопатия Ананкастическое (обсессивно-компуль Ананкастический вариант сивное) расстройство личности F60. Тревожное (уклоняющееся) расстрой Тревожно-мнительный вариант ство личности F60. (тревожно-мнительный характер) Зависимое расстройство личности F60. Астенический тип психопатии тии лишь частично совпадает с понятием зависимого Пр и ме ч а н и е. Астенический тип психопа расстройства личности — F60.7.

ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ Выделение параноидного расстройства личности, или параноического типа психопатии1, в качестве самостоятельного конституционального типа свя зано с необходимостью отграничения от конституциональных аномалий других типов, а также психогенно и процессуально обусловленных состоя ний. Существуют переходные состояния между параноической психопатией и другими типами расстройств личности (нарциссическими, диссоциальны ми). Особенно тесно параноическая психопатия смыкается (как это пока зано клиническими и подтверждено психометрическими исследованиями W.J.Livesley и M.L.Schrieder (1990) с группой шизоидов как экспансивного, так и сенситивного полюса. Некоторые авторы [Ганнушкин 1933;

Молохов А.Н., 1934;

Шостакович 1971] разделяют точку зрения, в соответствии с которой готовность к параноическому развитию и бредооб разованию может возникать не только на почве одноименного личностного предрасположения, но и на базе иных конституций. Затруднения при вы делении группы параноической психопатии обусловлены и сложностью кли нического разграничения конституциональных форм с бредовыми состоя ниями другой этиологии. Отсутствие такого разграничения или, наоборот, идентификация параноической психопатии с паранойей и некоторыми иными эндогенно или психогенно обусловленными затяжными бредовыми психозами (как это делает R.Gaupp и некоторые его последователи) приво дят, по мнению Т.И.Юдина, к квалификации симптомов уже выраженной болезни, а не особенностей конституции, на почве которой развивается болезнь.

Параноические личности — это люди особого склада, своенравные, не откровенные, лишенные чувства юмора, капризные, раздражительные, с односторонними, но стойкими аффектами, берущими верх над логикой и рассудком. Для них характерны повышенная активность, нередко сочетаю щаяся с приподнятым настроением, чрезмерная аккуратность, добросовест ность и нетерпимость к несправедливости. Как правило, они ригидны, склонны к "застреванию", фиксации на определенных представлениях и идеях, чему в значительной степени способствует большая эмоциональная напряженность значимых для них переживаний. Их отличают узость круго зора, односторонность и ограниченность интересов. Они не ставят перед собой больших задач, зато объективно малозначимые проблемы могут за слонить для них весь мир. Суждения их незрелы, чересчур прямолинейны, крайне конкретны, примитивны и не всегда последовательны. С.А.Суханов (1912), относивший таких лиц к группе "логопатов", подчеркивает харак терную для них с юношеских лет склонность к резонерству и изъянам мышления в виде обилия односторонних и логически неправильных логических) умозаключений.

Параноических психопатов отличают повышенное самомнение, обо стренное чувство собственного достоинства, сочетающееся со "сверхчувст вительностью" к неудачам, к негативной оценке со стороны окружающих.

Особый смысл и значение для параноика приобретает все, что так или иначе связано с его собственной личностью, затрагивает его интересы. К явлениям Первое название соответствует второе — отечественной классификации.

вне сферы "притяжения" своего "Я" они глубоко безразличны, попросту исключая их из области активного внимания. «Все, что не имеет близкого отношения к его "Я", кажется параноику мало заслуживающим внимания» [Ганнушкин 1964].

В этом аспекте необходимо подчеркнуть еще одну особенность пара ноиков, малозаметную в обыденной жизни, но отчетливо выступающую в условиях соматического стационара, — эго-дистонность в отношении соб ственной телесной сферы. Психопатические личности этого круга не только безразличны к ряду событий внешней жизни, но и к проблемам своего соматического состояния. Известие о тяжелом соматическом недуге зачас тую оставляет их равнодушными — не влечет за собой тревоги, опасений пагубных последствий болезни, страха смерти, снижения настроения, оста ющегося в пределах конституционально свойственной гипертимии. Такая устойчивость по отношению к тяжелой соматической болезни, определяемая в психоаналитически ориентированной литературе термином "упругость", подчас трактуется в позитивном плане как хорошо развитая способность к самообладанию. Однако нередко изъян телесного самосознания обнаружи вается гипо- либо даже анозогнозическими реакциями с неадекватным, иногда аутодеструктивным поведением (пренебрежение врачебными реко мендациями, отказ от приема лекарств, опасные для жизни упражнения и физические нагрузки).

Постоянное противопоставление себя окружающим, восприятие мира как явления противоположного и даже враждебного проявляется у парано иков такими чертами, как "сверхбдительность" (постоянный поиск угрозы извне, готовность к ответу на любой тревожный сигнал) и недоверие к людям. Зачастую на первом плане опасения посягательств на их права, их собственность, их супругу или сексуального партнера. Такая недоверчивость к намерениям других легко переходит у параноических личностей в подо зрительность. Возникают мысли о том, что окружающие относятся к ним несправедливо, без должного уважения, завидуют или даже хотят унизить, оскорбить;

под них "подкапываются", ущемляют их авторитет. Неправиль ное, одностороннее толкование слов и действий окружающих приводит параноика к необоснованным и большей частью лишенным даже малейшего повода подозрениям. Любой пустяк, не имеющий к ним прямого отноше ния, может трактоваться как проявление недобрых намерений, отрицатель ного (или даже враждебного) отношения окружающих (чаще родственников и сослуживцев).

Во многих случаях, начиная с раннего подросткового возраста, на всем протяжении жизни параноической личности описанные проявления оста ются стойкими и мало изменяются по интенсивности. Однако у некоторых аномальных личностей особенности характера по существу не меняются, но дают, по определению С.А.Суханова (1912), "патологические разрастания" того или иного признака, свойственного данному индивидууму. По мнению J.Lange (1927), в таких случаях имеется биологически закрепленная готов ность к патологическому реагированию. Ключ к пониманию таких более выраженных психических аномалий лежит в клиническом определении параноической психопатии, принадлежащем П.Б.Ганнушкину. Самым ти пичным, по П.Б.Ганнушкину, свойством параноиков является склонность к образованию сверхценных идей, во власти которых они потом и оказы ваются. Сверхценные идеи подчиняют себе всю личность, определяют по ведение индивидуума;

не параноическая личность управляет своими мыс лями, а мысли управляют ею.

В зависимости от тематики сверхценных идей различают несколько видов параноических личностей: ревнивцы, изобретатели, кверулянты, фа натики и др. Однако систематика, основанная лишь на содержании сверх ценных образований, не может отразить структуру психопатии в целом.

Основы клинической типологии параноической психопатии заложены в работах (1924), Т.И.Юдина (1926), (1930), (1967). До настоящего времени эта типология не завершена, но представля ется правомерным выделение (так же раздельно, как и в группе шизоидов и психастеников) по крайней мере двух полярных вариантов параноической психопатии: экспансивного и сенситивного. Такая дифференцировка в из вестной степени совпадает с предложенным S.Akhtars (1996) разделением параноической конституции на 2 подтипа: 1) более сильный, активный, вызывающий, гневный, сутяжный;

2) слабый, пассивный, скрытный, обид чивый.

Экспансивные параноические личности — патологические ревнивцы, сутяги, лица, склонные к конфликтам, правдоискательству и реформатор ству. С детских лет они лживы, мстительны, часто клевещут и жалуются, замечают недостатки у других, но не признают их у себя. Как указывает В.Ф.Чиж (1902), они всегда довольны собой, неудачи их не смущают. Убеж дены, что только они владеют данной специальностью, только они пони мают все в совершенстве. Они не желают подчиняться, ограничиваться скромной ролью, обычно борются со своими личными врагами, а не за общее дело. Посвятив себя научной деятельности, они в сущности не любят науку, занимаются ею только для того, чтобы посрамить своих врагов.

Борьба с противниками и утверждение своей значимости заполняют их жизнь. Как правило, это стенические и даже экзальтированные личности с ускоренным темпом психической деятельности и постоянно повышенным фоном настроения. Они энергичны, подвижны, подчас суетливы, не знают, что такое усталость, не испытывают потребности в отдыхе. К экспансивным параноическим личностям относится и группа фанатиков [Schneider К., 1928;

Ганнушкин 1933]. Фанатики — люди, с исключительной страст ностью посвящающие одному делу, одной идее все свои интересы, деятель ность, время, в конечном итоге — всю свою жизнь. Сила их одержимости такова, что они способны увлекать, хотя бы временно, и других людей своей идеей. Необходимо подчеркнуть, что речь идет о слепой вере (например, религиозный фанатизм), не требующей логического обоснования. Хотя фа натики в отличие от других параноических личностей и не выдвигают на первый план себя, они далеки от истинного альтруизма, лишены непосред ственной любви к ближнему, бездушны, а нередко и жестоки. При описании группы фанатиков подчеркивает, что такие случаи не всегда легко отграничить от шизоидов и "мечтателей", между этими группами психопатий есть много переходных форм. К таким переходным, близко стоящим к шизоидам типам1 относятся, в частности, психопатические лич ности, определяемые K.Schneider (1959) как вялые фанатики. Вялые фана тики в отличие от экспансивных, активно стремящихся к реализации своей программы, — это склонные к фантазированию, чудаковатые, отвернувшие ся от действительности люди. Одержимость какой-либо идеей у них очень близка к аутистическим увлечениям (коллекционирование, вегетарианство) T.Bilikiewitcz (1973) описывает этот тип как вариант шизоидной психопатии (пара ноические и реализуется лишь в личной жизни. Они не борются за распространение своих идей, не ищут сторонников и последователей.

Описание параноической психопатии сенситивного полюса принадле жит (1930). (1985) выделяет эти достаточно редко встречающиеся личностные аномалии в самостоятельный — сенситивный тип психопатии. По структуре личности сенситивные параноики в период компенсации обнаруживают сходство с определенными вариантами сенси тивных шизоидов [Юдин Т.И., 1926].

Характерная особенность сенситивного варианта параноической пси хопатии состоит в сочетании контрастных личностных черт: астенических, сенситивных (сознание собственной неполноценности, ранимость, ложная стыдливость) и стенических (честолюбие, повышенное чувство собственного достоинства). Сенситивным параноикам не менее свойственна недостаточ ная способность к психической, аффективной разрядке (нарушение прово димости, E.Kretschmer), ведущая к застойности аффекта. Это люди роб кие, застенчивые, боязливые и в то же время мнительные и раздражитель ные, склонные к самоанализу, самокритике и даже к самомучительству.

Их отличает обостренное чувство унизительной для них несостоятельнос ти по отношению к стандартам (профессиональным, житейским и др.), которые они сами для себя установили. Как пишет E.Kretschmer (1930), "для содержания их душевной жизни характерны комплексы постыдной этической недостаточности". Наиболее существенное их свойство — это глубокие и длительные сенситивные реакции, возникающие в связи с теми или иными этическими конфликтами. Эти реакции определялись E.Kretschmer как невроз отношения — чувство отношения всего к самому себе, основанное на внутренних комплексах недостаточности. К сенси тивным переживаниям приводят конфликты совести или чувство непол ноценности, имеющие определенные и типичные исходные точки. Это могут быть не только описанные E.Kretschmer сексуальные комплексы (например, онанизм, тщательно скрываемая и подавляемая любовь старых дев), но и различные неудачи (задержка с повышением в должности и т.п.), семейные обиды. Весь окружающий мир в этот период кажется сенситивному параноику окрашенным следами того аффекта, ко торым в действительности мучается только он один. У него создается впе чатление, что его позор должен стать гласным, что все знают о его тягостных переживаниях.

Группа шизоидного расстройства личности, или шизоидного типа психопа тии, включает лиц, весьма различных типологически. Робкие, застенчивые, тонко чувствующие натуры противостоят здесь равнодушным и тупым. На ряду с сухими, мелочными, скупыми, язвительными педантами, угрюмыми чудаками и отрешенными от жизни мечтателями к группе шизоидов отно сятся личности крутого нрава, суровые, деловые, настойчивые, упорные в достижении цели. При всем многообразии личностных особенностей шизо идов объединяют явления социальной замкнутости (аутизм), дискомфорт в области человеческих отношений, интровертированность, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружа ющими.

При формировании шизоидной психопатии отдельные шизоидные черты появляются уже в возрасте. Такие дети предпочитают тихие, уединенные занятия, не стремятся к активному общению со сверс тниками, не имеют стойких привязанностей к родным и близким. Как показали наблюдения (1958), Г.Е.Сухаревой (1959), H.Asperger (1961), в дошкольном возрасте возможны не только отдельные шизоидные черты, но и выраженные проявления аутизма, патологической замкнутости.

У таких детей ускоренное умственное развитие обычно не соответствует некоторому отставанию в двигательной сфере. Однако недостаточность, как правило, не распространяется на так называемую кортикальную моторику.

Среди шизоидов нередко встречаются лица с высокоразвитыми мануальны ми навыками (пианисты, квалифицированные мастера ручного труда и т.п.).

При формирующейся шизоидной психопатии у детей очень рано обнаружи вается интерес к отвлеченному, абстрактному, сложным философским про блемам (проблемы жизни и смерти, происхождения мира и т.д.). Простой вопрос может получить у них необычное, оригинальное освещение. В школь ном возрасте, обнаруживая развитое логическое мышление, подчас недю жинные математические способности, они в то же время мало приспо соблены к обыденной жизни, оказываются беспомощными при решении простых житейских вопросов. Как правило, такие дети отгорожены от окружающих, их не тянет к сверстникам, они не участвуют в коллективных играх.

В отдельных случаях зачатки шизоидного психопатического склада могут обнаружиться уже вскоре после рождения (на году жизни). Эти состояния обычно описываются в рамках непрогредиентного варианта син дрома Каннера или синдрома раннего детского аутизма. К наиболее харак терным его проявлениям относятся нарушение эмоциональных контактов с окружением, однообразие поведения, плохая адаптация в новых условиях.

У таких детей резко отстает становление речи и коммуникативных функций, затруднено формирование элементарных навыков самообслуживания. Про явления непрогредиентного варианта синдрома раннего детского аутизма, как правило, остаются стабильными на протяжении нескольких лет, а в дальнейшем, если состояние исчерпывается чертами врожденной аномалии и не обнаруживается признаков манифестации шизофрении, происходит постепенная компенсация признаков психопатии. К 5—10 годам дети ста новятся адекватнее. Сохраняя выраженные черты аутизма, они могут учить ся, завершают образование, приобретают профессиональные навыки.

Лица со сложившейся шизоидной патохарактерологической структурой в большинстве необщительные, погруженные в себя, сдержанные, лишен ные синтонности. Контакты с окружающими сопряжены для них с чувством неловкости, напряжением. Зачастую они активно избегают возможных встреч с незнакомыми людьми. Мир как бы отделен от них невидимой, но непреодолимой преградой. Как пишет шизоид не смешивается со средой, между ним и окружающим всегда сохраняется "стеклянная пре града". Общительность снижается в разной степени, но полная замкнутость отмечается редко. Чаще всего отмечается избирательная общительность, т.е.

ограничение контактов узким кругом родных или друзей. В выборе друзей шизоиды очень разборчивы, сосредоточивают все привязанности на одном — двух близких людях. В других случаях у них возникает обширный круг легко налаживаемых, в основном из рациональных соображений, контактов, ко торые остаются сугубо формальными и не приводят к тесным связям с окружающими. Так называемые неформальные контакты обычно трудны для шизоидов из-за недостаточности сопереживания и интуиции (способ ность понимать желания, опасения, надежды окружающих путем невербаль ной коммуникации — по мимике, интонациям голоса и т.д.). Замкнутость и скрытность шизоидов обусловлены не столько их робостью или мнитель ностью, сколько отсутствием внутренней потребности в общении. Чаще всего жизненный уклад шизоидов обеспечивает определенную обособлен ность, уединение, ограничение контактов и новых знакомств. Свободное от работы время они любят проводить за чтением, в саду либо отдают пред почтение рыбной ловле, прогулкам, созерцанию природы и другим "аутис тическим" занятиям.

Характерными чертами шизоидов являются дисгармоничность, пара доксальность как их внешнего облика и поведения, так и проявлений эмоциональной жизни и психической деятельности в целом. Моторика шизоидов отличается неестественностью, недостатком пластичности. В по садке головы, походке, привычных движениях сквозит угловатость. Мимика лишена живости, ограничена набором стандартных выражений. Голос мало модулирован, из-за чего нередко разговор ведется как бы на одной ноте.

Одежда стилизована — это либо подчеркнутая изысканность, аристократич ность, либо, наоборот, намеренная небрежность. Шизоиды — люди крайних чувств и эмоций;

они либо восхищаются, либо ненавидят. Увлечения ши зоидов чаще всего своеобразные, даже оригинальные, как правило, одно сторонние. Социальная значимость увлечений различна: у одних все силы, помыслы и энергия устремлены к достижению малозначительных целей (например, коллекционирование);

другие, наоборот, проявляют недюжин ную энергию и упорство в создании подчас весьма талантливых и ценных научных концепций. Однако и в том, и в другом случае они остаются совершенно равнодушными к нуждам практической жизни, обыденным интересам, потребностям семьи.

Основой шизоидного темперамента, является так на зываемая психэстетическая пропорция, сочетание черт чрезмерной чувстви тельности (гиперестезии) и эмоциональной холодности (анестезии). По пре обладанию гиперестетических или анестетических элементов в структуре шизоидной психопатии принято выделять два крайних типа характеров, соединенных между собой широкой гаммой переходных вариантов: сенси тивные шизоиды — мимозоподобные, гиперестетические, с преобладанием астенического аффекта;

экспансивные шизоиды — холодные, иногда даже тупые личности с преобладанием стенического аффекта.

Сенситивные шизоиды — это люди со "сверхнежной", по выражению E.Kretschmer, внутренней организацией, болезненно чувствительные. Они подолгу переживают даже мелкую обиду, не могут освободиться от воспо минаний о когда-то услышенной грубости. Это тонко и глубоко чувствую щие люди с ограниченным крутом весьма прочных привязанностей и на стороженным отношением к остальному окружению. переживаний у них всегда направлено на самих себя, причем склонность к утонченному самонаблюдению иногда доходит до самомучительства. Скромные, мечта тельные, легко астенизирующиеся, избегающие бурных проявлений чувств, они в то же время болезненно самолюбивы. Стенический аффект, по мне нию Т.И.Юдина (1926), проявляется у них в своеобразной гордости: "Про щаю все другим, но не прощаю себе". В работе они предельно добросовест ны и обстоятельны, стремятся к односторонней углубленности, обычно ограничиваясь узким кругом повседневных обязанностей. Под действием психической травмы, каковой для них чаще всего становятся различные этические конфликты и нравственно изолирующие ситуации (подозрение в каком-либо неблаговидном или аморальном поступке), они легко теряют душевное равновесие. Появляются подавленность, вялость, усиливается от гороженность от мира. Они теряют аппетит, плохо спят, становятся еще более недоверчивыми. Иногда возникают отрывочные идеи отношения.

Как правило, по миновании травмирующей ситуации такие шизоидные реакции быстро проходят, оставляя неизменной прежнюю структуру лич ности.

Экспансивные шизоиды — это решительные, волевые натуры, не склонные к колебаниям, мало считающиеся со взглядами других. В отно шениях с окружающими они обычно сухи и официальны. Строгая принци пиальность сочетается у них с безразличием к судьбам отдельных людей.

Среди них нередки люди "со скверным характером", высокомерные, холод ные, крутые, неспособные к сопереживанию, иногда бессердечные и даже жестокие, но в то же время легко уязвимые, с глубоко скрываемой неудов летворенностью и неуверенностью в себе, капризные и желчные. Они склон ны к эксплозивным реакциям. При появлении серьезных жизненных за труднений у них нарастают суетливость, раздражительность со вспышками гнева и импульсивными поступками. В более тяжелых случаях возможно формирование преходящих состояний, близких к параноидным реакциям, когда свойственная им ранее недоверчивость становится бредовой насторо женностью или даже кататимными бредовыми образованиями.

ДИССОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ Диссоциальное расстройство личности — группа эмоционально тупых лич ностей. Основной аномалией, объединяющей эту группу психопатических личностей, принято считать недоразвитие высших нравственных чувств.

Объединение лиц с признаками постоянной и общей социальной дезадап тации в рамках группы диссоциальных расстройств — дань социологическо му подходу к психопатиям [Рощ В., Конрад Н., 1966]. Соответственно и выделение этого типа расстройства личности также проводится на основа нии социальных критериев, основным из которых является неспособность следовать господствующим социальным нормам, жить в согласии с законом.

Социопаты равнодушны к общественным стандартам;

это любители силь ных ощущений, импульсивные, лишенные чувства ответственности, несмот ря на многочисленные взыскания и кары они не способны извлечь уроки из негативного опыта.

Выделение этого типа расстройства личности, если подходить к про блеме с клинических позиций, представляется в значительной мере услов ным. В наши дни все большее подтверждение находит П.Б.Ганнушкина (1933) о том, что это не группа однородных явлений, а лишь однотипное "развитие" разных конституциональных форм. Одни из них примыкают к кругу шизоидной психопатии (эмоционально холодные экспансивные шизоиды), другие — к эмоционально неустойчивым и нар циссическим расстройствам личности.

Эти, по определению K.Schneider (1959), "бездушные" психопаты ли шены чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести. Их основной особенностью, E.Kraepelin (1915), явлется болезненная бессердечность Психопатические личности, объединяемые в эту группу, уже с ранних лет отличаются отсутствием всяких духовных интересов, распущенностью, эгоистичностью, импульсивностью. Они упрямы, сварливы, лживы, жесто ки — издеваются над младшими, мучают животных, у них рано фомируется оппозиция к родителям, а иногда и открытая враждебность к окружающим.

В общении с людьми их отличает вспыльчивость, доходящая иногда до приступов ярости и гнева. В школе они сквернословят, затевают драки;

не достигнув совершеннолетия, начинают воровать, убегают из дому, бродяж ничают. Возможности социальной адаптации остаются низкими в течение ряда лет. Систематическая производственная деятельность для них непере носима. Их послужной список пестрит частыми прогулами и переменами места работы. Причем при увольнении, как правило, будущая занятость не планируется. В связи с отсутствием душевных побуждений, привязанностей, внимания к ближним они пренебрегают традициями, игнорируют социаль ные, моральные и правовые нормы и грубо нарушают семейный уклад.

E.Kraepelin (1915), определяя психопатов этого круга как врагов общества, пишет: "Радость и горе окружающих трогают их так же мало, как свиде тельства любви и дружбы, как угрозы и увещевания, как знаки презрения.

Они невозмутимы и глухи, ничему не сочувствуют, ни к кому не испыты вают привязанности, лишены чувства чести и стыда, равнодушны к хуле и похвале"...

Самодовольство, твердая уверенность в своей правоте сочетаются у них с отсутствием критической оценки своих поступков. Любое взыскание или замечание расценивается как проявление несправедливости. Рано обнару живающаяся склонность к злоупотреблению наркотиками и спиртными напитками нередко сочетается с плохой переносимостью алкоголя. В состо янии опьянения они становятся еще более злобными, конфликтными, де рутся, крушат все вокруг. Вся их жизнь — это цепь непрерывных конфлик тов с общественным порядком: от подделки ценных бумаг, краж и ограбле ний до брутальных актов насилия. При этом ими руководят не только корыстные интересы, но и желание досадить, оскорбить окружающих.

В наиболее типичных, "ядерных" случаях этой группы с резко выра женными эмоциональными изменениями всегда необходима дифференци альная диагностика с эндогенным процессом, рано возникшая нравственная тупость нередко является признаком ранее перенесенного приступа или медленно развивающейся шизофрении с гебоидными проявлениями или хронической манией. Г.Е.Сухарева (1959) описывает формирование сходных психопатологических изменений на фоне глубокого органического дефекта.

Диагноз диссоциального расстройства личности не оправдан при задержке умственного развития [Каплан Г., Сэдок Б., 1994;

Горинов 1997].

ЭМОЦИОНАЛЬНО НЕУСТОЙЧИВОЕ Патохарактерологические свойства, объединяющие эту группу личностных расстройств, — импульсивность с ярко выраженной тенденцией действовать без учета последствий и отсутствием самоконтроля, сочетающаяся с неус тойчивостью настроения и бурными, возникающими по малейшему поводу аффективными вспышками. Выделяются два типа этого варианта рас стройств личности — импульсивный и пограничный.

Импульсивный тип соответствует возбудимой психопатии. Психопатии этого типа, как указывает E.Kraepelin, свойственна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость. Начальные ее проявления обнаруживаются еще в дошкольном возрасте. Дети часто кричат, озлобляются. Любые огра ничения, запреты и наказания вызывают у них бурные реакции протеста со злобностью и агрессией. В младших классах это "трудные" дети с излишней подвижностью, необузданными шалостями, капризностью и обидчивостью.

Наряду со вспыльчивостью и раздражительностью им свойственны жесто кость и угрюмость. Они злопамятны и неуживчивы. Рано обнаруживающая ся склонность к мрачному настроению сочетается с периодическими непро должительными (2—3 дня) дисфориями. В общении со сверстниками они претендуют на лидерство, пытаются командовать, устанавливать свои по рядки, из-за чего нередко возникают конфликты. Учеба их чаще всего не интересует. Они не всегда удерживаются в школе или ПТУ, а поступив на работу, вскоре увольняются.

Сформировавшаяся психопатия возбудимого типа сопровождается при ступами гнева, ярости, аффективными разрядами, иногда с аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. В запальчивос ти (особенно легко возникающей в период алкогольных эксцессов) возбу димые личности способны совершить необдуманные, порой опасные дей ствия. В жизни это активные, однако неспособные к длительной целена правленной деятельности, неуступчивые, жесткие люди, с мстительностью, с вязкостью аффективных реакций. Среди них нередки лица с растормо женностью влечений, склонные к перверсиям и сексуальным эксцессам.

Последующая динамика возбудимых психопатий, как показали работы В.А.Гурьевой и В.Я.Гиндикина (1980), неоднородна. При благоприятном течении психопатические проявления стабилизируются и даже относительно полно компенсируются, чему в немалой степени способствуют положитель ные влияния окружающей среды и необходимые воспитательные мероприя тия. Нарушения поведения в таких случаях к 30—40 годам значительно сглаживаются, постепенно уменьшается и эмоциональная возбудимость. Од нако возможна иная динамика с постепенным усилением психопатических особенностей. Беспорядочная жизнь, неспособность сдерживать влечения, присоединяющийся алкоголизм, нетерпимость к любым ограничениям, на конец, склонность к бурным аффективным реакциям служат в таких случаях причинами длительного нарушения социальной адаптации. При наиболее тяжелых вариантах акты агрессии и насилия, совершаемые во время аффек тивных вспышек, приводят к столкновению с законом.

Пограничный тип прямых аналогов в отечественной систематике пси хопатий не имеет, хотя по некоторым личностным параметрам сопоставим с неустойчивым типом психопатий. Пограничное расстройство личности перекрывается другими личностными расстройствами — прежде всего исте рическим, нарциссическим, диссоциальным [Harrison С, Pope U.G. et 1983], нуждается в дифференциации с шизотипическим расстройством, ши зофренией, тревожно-фобическими и аффективными расстройствами (см.

описание динамики пограничного расстройства личности).

Пограничную личность отличают повышенная впечатлительность, аф фективная лабильность, живость воображения, подвижность когнитивных процессов, постоянная "включенность" в события, относящиеся к сфере актуальных интересов или увлечений, крайняя чувствительность к препят ствиям на пути к самореализации, функционированию на максимуме воз можностей. Обостренно воспринимаются и затруднения в сфере интерпер сональных отношений, особенно ситуация фрустрации. Реакции таких субъ ектов даже на тривиальные события могут приобретать гиперболизирован ный, демонстративный характер. Как подчеркивает (1959), они слишком часто испытывают те чувства, которые обычно обнаруживаются лишь в ситуации стресса.

Начальные патохарактерологические проявления (эмоциональная ла бильность, внушаемость, склонность к фантазиям, быстрая смена увлече ний, нестабильность отношений со сверстниками) обнаруживаются уже в подростковом периоде. Эти дети игнорируют школьные порядки и роди тельские запреты. Несмотря на хорошие интеллектуальные возможности, они плохо успевают, так как не готовятся к занятиям, отвлекаются на уроках, отвергают любые попытки регламентации их распорядка дня.

К отличительным свойствам пограничных личностей относятся лабиль ность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей дейст вительности, так и о собственной личности — нарушение аутоидентифика ции, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоять мнению окружающих. Соответственно они внушаемы, подат ливы влияниям извне, легко перенимают не одобряемые обществом формы поведения, предаются пьянству, принимают возбуждающие средства, нар котики, могут даже приобрести криминальный опыт, совершить правонару шение (чаще всего речь идет о мелком мошенничестве).

Психопаты пограничного типа легко впадают в зависимость от других, подчас малознакомых людей. Сближаясь, они быстро образуют сложную структуру отношений с чрезмерной подчиняемостью, ненавистью или обо жанием, формированием сверхценных привязанностей;

последние служат источником конфликтов и страданий, связанных со страхом разрыва и грядущего одиночества, и могут сопровождаться суицидальным шантажом.

Жизненный путь пограничных личностей представляется весьма неров ным, изобилует неожиданными поворотами в социальном маршруте, семей ном статусе. Периоды относительного затишья сменяются разного рода коллизиями;

легки переходы из крайности в крайность — это и внезапная, преодолевающая все препятствия любовь, завершающаяся столь же внезап ным разрывом;

и увлечение новым делом с объективно высокими профес сиональными успехами, и внезапная резкая смена места работы после не значительного производственного конфликта;

это и страсть к путешествиям, ведущая к перемене места жительства и профессии. Однако, несмотря на все жизненные потрясения, эти лица не теряют здравомыслия, попав в беду, бывают не столь беспомощны, как могли бы показаться, могут в нужный момент найти приемлемый выход из создавшегося положения. Присущие большинству из них "зигзаги" поведения не препятствуют достаточно хоро шей адаптации. Легко приспосабливаясь к новым обстоятельствам, они сохраняют трудоспособность, находят работу, устраивают заново быт [McGlashan Т.Н., 1986].

В рамках динамики пограничного личностного расстройства наблюда ются стертые, не сопровождающиеся манифестными аффективными симп томами фазы, развертывающиеся преимущественно в аутопсихической сфере. Длительные периоды подъема с повышенной активностью, ощуще нием оптимального интеллектуального функционирования, обостренного восприятия окружающей жизни могут сменяться (чаще всего в связи с психогенной или соматической — беременность, роды, интеркуррентное за болевание — провокацией) дистимическими фазами. На первый план в кли нической картине в этих случаях вьщвигаются жалобы на снижение психи ческих возможностей, ощущение неполноты чувств и когнитивных функ ций, а в более тяжелых случаях — явления психической анестезии.

Среди других патологических реакций, судя по описаниям J.G.Gunder son, (1965), Ch. Perry, (1975), J.Modestine (1983), при пограничных расстройствах чаще всего встречаются психогенно спровоци рованные транзиторные вспышки с пестрой клинической картиной, вклю чающей наряду с аффективными диссоциативные истерические, малосисте матизированные бредовые расстройства. Хотя эти психопатологические про явления F., 1974;

Rohde-Dacher Ch., 1982], как правило, быстро редуцируются, их нозологическая квалификация сопряжена с трудностями. В первую очередь необходимо исключить шизофрению, аффективные и шизоаффективные психозы.

В качестве критериев, снижающих обоснованность диагноза эндоген ного заболевания, выступают такие особенности как пси хогенная провоцированность, транзиторный характер, полная обратимость при отсутствии тенденции к систематизации и хронификации.

ИСТЕРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ Истерическое расстройство личности, или истерический тип психопатии. Ис терические реакции (стигмы, обмороки и т.п.) и другие формы истеричес кого поведения (экстравагантность, склонность драматизировать тривиаль ные ситуации, стремление быть в центре внимания), свойственные психо патии этого типа, имеют достаточно широкое распространение и нередко наблюдаются у психопатических личностей иных типов при развитии нев ротических реакций или реактивных психозов. Истерической психопатии свойственны не только психогенно обусловленные истерические реакции и формы поведения, но и определенный склад личности. Это люди внутренне малосодержательные, подчас пустые и даже убогие, в балансе их психичес кой жизни наибольшую роль играют внешние впечатления. У них нет собственного мнения, собственных устоявшихся взглядов на жизнь;

их суждениям недостает зрелости, серьезности и глубины. Их поведение дик туется не внутренними мотивами, а рассчитано на внешний эффект. Стрем ление привлечь к себе внимание, "жажда признания", склонность к подра жанию, выдумкам и фантазиям, капризность отмечаются у истериков еще в дошкольный период. В подростковом и юношеском возрасте наряду с этим более отчетливо выступают их эгоцентризм, неорганизованность, склон ность к легкомысленным поступкам, расточительству, разным авантюрам.

Они неспособны к систематическому, упорному труду, при выборе рода занятий предпочитают дилетантскую деятельность и пасуют перед задачами, требующими настойчивости, основательных знаний и солидной професси ональной подготовки. Более всего им нравится праздная жизнь с внешней, показной пышностью, разнообразными развлечениями, частой сменой впе чатлений. Они охотно и самозабвенно выполняют ритуалы празднеств и банкетов, во всем стремятся следовать моде, посещают пользующиеся успе хом спектакли, "боготворят" популярных артистов, обсуждают нашумевшие и В большинстве своем они доверчивы, легко привязываются к людям.

При этом нередко обнаруживается склонность к эротизации межличностных связей [Якубик А., 1982];

быстро влюбляются, заводя многочисленные, чаще непродолжительные романы, сопровождающиеся поначалу бурными прояв лениями чувств. Однако, будучи непостоянными в своих увлечениях, они так же быстро остывают. В более редких случаях образуются стойкие экс татические привязанности, формирующиеся по типу сверхценных образова ний [Дубницкая Э.Б., 1979;

Фильц А.О., 1987].

Как указывает K.Jaspers (1923), одним из основных свойств истериков является стремление казаться больше, чем они есть на самом деле, пережить больше, чем они в состоянии пережить. Одни стараются подчеркнуть свою одаренность, оперируя при этом весьма поверхностными сведениями из различных областей науки и искусства, другие преувеличивают свое обще ственное положение, намекая на тесные связи с высокопоставленными лицами;

третьи, не скупясь на обещания, рассказывают о своих обширных возможностях, которые на поверку оказываются плодом их богатой фанта зии. Истерики используют все возможное, чтобы оказаться в центре вни мания: эксцентричность в одежде, "кричащие" формы внешнего поведения, необычные поступки, контрастирующие с общепринятыми взгляды, якобы появившиеся у них таинственные симптомы никому неизвестной болезни, обмороки и Особенностью истерической психики является также отсутствие четких границ между продукцией собственного воображения и действительностью.

Останавливаясь на этом свойстве, П.Б.Ганнушкин подчеркивает, что реаль ный мир для человека с истерической психикой приобретает своеобразные причудливые очертания;

объективный критерий для него утрачен, что часто дает повод окружающим обвинить такого человека в лучшем случае во лжи и притворстве. Так же превратно истерик воспринимает и процессы в собственном организме и собственной психике. Одни переживания совер шенно ускользают от его внимания, а другие, напротив, оцениваются чрез вычайно тонко. Из-за яркости одних образов и представлений и бледности других человек с истерическим складом психики сплошь и рядом не видит разницы между фантазией и действительностью, между происшедшим наяву и виденным во сне или, вернее говоря, не в состоянии это сделать.

Прогноз при истерической психопатии в целом нельзя считать небла гоприятным. В зрелом возрасте при хороших социальных условиях и трудо вой обстановке в большинстве случаев возможна длительная и стойкая компенсация [Семке В.Я., 1988]. В этот период патохарактерологическая структура истерической психопатии во многом совпадает с описанными K.Leonhard (1968) акцентуированными личностями типа "демонстратив ных". Компенсированные истерические психопатические личности инфан тильны, по-юношески грациозны, с подчеркнутой пластичностью и выра зительностью движений. Среди них встречаются люди с определенным сценическим дарованием, художественные натуры, но также позеры и "мод ники", одетые с утрированной элегантностью. С возрастом они становятся ровнее и серьезнее, приобретают необходимые трудовые навыки, однако элементы театральности в поведении остаются;

прежде всего это сказывается в умении произвести хорошее, выгодное для себя впечатление, возбудить симпатии, а если нужно, то и сочувствие. Наиболее полно при истерической психопатии процессы компенсации протекают в случае преобладания среди психопатических проявлений склонности к разным вегетативным и истери ческим пароксизмам (спазмы, ощущение удушья при волнении, globus hys tericus, тошнота, рвота, афония, тремор пальцев рук, онемение конечностей и другие расстройства чувствительности). Уже к возрасту такие психопатические личности в достаточной мере адаптируются к реаль ной ситуации, могут корригировать свое поведение. В жизни это подчерк нуто обязательные люди, старательные, успешно справляющиеся со своими профессиональными обязанностями, сохраняющие достаточно прочные се мейные связи. Однако при таких вариантах истерической психопатии более вероятен риск декомпенсации в инволюционном возрасте, что нередко связано с ухудшением соматического состояния (гипертензия, ИБС и другие заболевания) и климаксом. Проявления декомпенсации (обычно в виде эмоциональной неустойчивости, бурных истерических реакций и пароксиз мов) в более тяжелых случаях соответствуют клинике инволюционной ис терии [Гейер Т.И., 1925]. Наряду с нарастающей подавленностью, астенией, слезливостью, тревожными опасениями за свое здоровье на первый план может выдвигаться более стойкая ипохондрическая симптоматика, сопро вождающаяся многообразными алгиями, конверсионными и вегетативными расстройствами.

Менее благоприятен прогноз в случае преобладания в структуре исте рической личности склонности к патологическому фантазированию. Такие психопатические личности выделяются некоторыми авторами в отдельную группу — патологические аферисты и псевдологи A.Delbruck (1891), ми фоманы E.Durpe (1909), лгуны и обманщики E.Kraepelin (1915), патологические лгуны по П.Б.Ганнушкину (1964). Эти люди лгут с юных лет, иногда без всякого повода и смысла. Некоторые настолько вживаются в созданные их воображением ситуации, что сами в них верят. Одни с упоением могут рассказывать о путешествиях в глухую тайгу в составе геологической экспедиции, в которой они никогда не участвовали;

другие, не имея медицинского образования, описывают будто бы произведенные ими сложные хирургические операции. Фантазии иногда превращаются в самооговор с признаниями в вымышленных преступлениях и даже убийст вах. Декомпенсации, обычно достаточно частые, наступают либо уже в школьные годы, либо несколько позднее, с переходом к самостоятельной деятельности. В первое время после поступления на работу или перехода на новое место они производят на окружающих впечатление вдумчивых, добро совестных, инициативных, одаренных специалистов. Однако вскоре обна руживается их полная несостоятельность. Они крайне несерьезно относятся к порученному делу, неспособны к систематическому труду, вместо реаль ных проблем заняты фантастическими вымыслами. По сравнению с обыч ными истериками псевдологи, как указывает Г.Е.Сухарева, более активны в стремлении воплотить в жизнь свои замыслы. Далеко не всегда это невинная ложь. Чаще преследуются определенные корыстные цели, что приводит к столкновению с законом. Из числа псевдологов формируется пестрая гале рея мелких мошенников, прорицателей, брачных аферистов, шарлатанов, выдающих себя за врачей, или вымогателей, принимающих ценные подарки и денежные авансы за услуги, которых никогда не смогут оказать.

В некоторых систематиках (DSM-IV) выделяется рас стройство имеющее общность с истерической психопатией. Оп ределение "нарцисс" восходит к греческой мифологии (Нарцисс влюбился в собственное отражение в воде и погиб при попытке обнять его). Концеп туализация понятия принадлежит Z.Freud. В дальнейшем концепция нарциссизма развивалась в контексте психоаналитических ис следований. Термин "нарциссическое расстройство личности" был введен H.Kohut в 1968 г. Нарциссическое и истерическое расстройство личности сближают черты демонстративности, склонность к драматизации, жажда признания, однако при этом обнаруживаются и существенные различия.

Нарциссическим личностям свойственны патологическая амбициозность, самомнение, высокомерие, чувство превосходства над окружающими. "На рциссы" всегда уверены в своей значимости, правоте, не переносят критики, склонны преувеличивать свои знания и достижения (нарциссическая фаль сификация действительности H.Kohut, 1971). Способность к эффектив ному труду нередко сочетается у них с погоней за всеобщим вниманием и восхищением. Этой цели соответствует и выбор профессии: их не удовле творяют виды деятельности, не сулящие быстрой славы и публичного при знания. Если истерические личности сохраняют способность к заботе о ближних и любви к ним, то нарциссы лишены эмпатии, безразличны к интересам и чувствам других, "воспринимают окружающих как безликую аплодирующую массу" [Svrakic D.M., 1989].

ПСИХАСТЕНИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТИЯ Эта традиционно выделяемая в отечественной психиатрии форма рас стройств личности в представлена ананкастическим (обсессивно компульсивным) и тревожным (уклоняющимся) расстройством Ананкастическое расстройство личности, или ананкастический вариант психастенической психопатии, принадлежит к об ширной группе тормозимых психопатий, в пределах которой в связи с наличием общих патохарактерологических свойств объединяются также тре вожные (F60.6) и зависимые (F60.7) — астенические аномалии личности.

Этот тип смыкается на одном полюсе с группой шизоидов и тревожными (уклоняющимися) личностными девиациями, а на другом — с состояниями, по клинической структуре выходящими за пределы аномалий личности и относящимися к невротическим — обсессивно-компульсивным расстройст вам. Вместе с тем исследования последних лет не позволяют рассматривать декомпенсацию обсессивно-компульсивной личности как единственную возможность манифестации обсессивно-компульсивных расстройств. Фор мирование невротических проявлений обсессивно-компульсивного круга возможно и на базе гетерогенного конституционального предрасположения (истерическое, пограничное, зависимое и др.) [Ansseau M., 1997].

Ананкастов отличают любовь к чистоте и порядку, педантизм с озабо ченностью деталями, перфекционизм с неукоснительным выполнением пра вил и инструкций, упрямство, ригидность. Неуверенность сочетается у них с чрезвычайной осторожностью. Ананкаст, как указывает К.Леонгард не способен вытеснять сомнения, а это тормозит его действия.

По наблюдениям Г.Е.Сухаревой (1959), психастенические проявления, так же как и признаки других психопатий, никогда не возникают внезапно, они развиваются постепенно. Эти симптомы достаточно заметны уже в младшем школьном возрасте, когда у детей обнаруживаются обостренная впечатлительность, ранимость, склонность к тревожным опасениям — бо язнь опоздать на занятия, отвечать у доски, получить замечание. В тесной связи с тревожностью и опасениями неприятностей находятся рано появ ляющаяся вера в хорошие и плохие приметы, наклонность к предотвраща ющим несчастье защитным ритуалам и заклинаниям. Чтобы избежать, на пример, плохой отметки, они поднимаются по школьной лестнице, пере ступая через ступеньку, во время экзамена берут билет только левой рукой и В последующем (обычно в позднем пубертатном возрасте) черты за стенчивости, сенситивности, тревожности постепенно сглаживаются, в то время как на первый план все более отчетливо выступают ригидность как в аффективной, так и в когнитивной сфере, пунктуальная аккуратность, добросовестность, стремление к безукоризненному выполнению школьных заданий.

Психастеникам свойственна склонность к сомнениям, отсутствие внут ренней уверенности в истинности чувств и правильности своих суждений и поступков, в оценке людей, наконец, нерешительность в выборе линии поведения. Согласно психологической концепции P.Janet, все эти свойства — результат снижения напряжения психической деятельности, сопровождаю щегося чувством неполноты, незаконченности большинства мыслительных операций. Хотя поведение психастенических личностей, их взаимоотноше ния с людьми далеко не всегда рациональны, они в то же время никогда не определяются спонтанными побуждениями, непосредственными душевны ми движениями. Как пишет П.Б.Ганнушкин (1907), чув ство малодоступно психастенику, и беззаботное веселье редко является его уделом".

Постоянное сознание недостаточной полноты и естественности различ ных проявлений психической деятельности и вытекающие отсюда сомнения в их правомерности при ананкастическом варианте психастенической пси хопатии компенсируются чрезвычайной скрупулезностью и чрезмерной добросовестностью. Склонность к сомнениям, свойственная всем психасте никам, не сопровождается у ананкастов в отличие от личностей обостренной застенчивостью, тенденцией к внутренним душев ным конфликтам. Напротив, они больше сомневаются в других, чем в самих себе. Такая тенденция реализуется в стремлении проверять действия окру жающих, а иногда даже в некоторой недоверчивости к их поступкам. Это суховатые, корректные, серьезные, лишенные чувства юмора люди, внешне подтянутые, аккуратные в одежде. Их взгляды далеки от оригинальности и редко уклоняются от устоявшихся общепринятых канонов. В своих сужде ниях, особенно по вопросам этики и морали, они категоричны и консерва тивны. Здесь для них нет "полутонов", им чужды компромиссные реше ния. Они хорошо знакомы с практической стороной жизни, достаточно стеничны, в ущерб досугу большую часть времени заняты работой. Много внимания уделяют хозяйственным заботам, при этом обнаруживают мелоч ную аккуратность, доходящую иногда до болезненной приверженности к порядку.

П.Б.Ганнушкин (1964) характеризовал таких лиц следующим образом:

"Он обыкновенно большой педант, формалист и требует от других того же самого;

всякий пустяк, всякое отступление от формы, от раз навсегда принятого порядка тревожит его, и он не только беспокоится, но и сердится, особенно если дело идет о подчиненных ему лицах". Настойчиво требуя следовать принятым стандартам, они заставляют страдать окружающих [In gram J.M., 1992]. Это эгоцентрики, которые, оказывая знаки внимания другим, никогда не забывают о себе. Встречаясь с какими-либо препятст виями, они становятся мрачными и крайне раздражительными. В этих случаях возможны даже непродолжительные дисфорические, тревожные или сутяжные реакции. Стремясь разрешить тревожащие их сомнения, они об наруживают необыкновенную назойливость, "занудливость", не считаясь со временем и желанием других: по много раз пристают с одним и тем же вопросом, настойчиво требуют, чтобы им все разъяснили до мельчайших деталей.

Патологическая динамика при ананкастической психопатии наблюда ется обычно после 50 лет, в инволюционном возрасте и может принимать формы как патохарактерологического, так и невротического развития.

При усугублении личностных свойств нарастает тревожность, реали зующаяся стремлением к стабильности, избеганию непривычных, непред виденных ситуаций. На первый план выступают чрезмерная бережливость, ограничение личных потребностей, сопровождающиеся строгим контролем за расходной частью семейного бюджета. Обнаруживающаяся и ранее эко номность приобретает черты патологической скупости. В ряде случаев склонность к накопительству распространяется не только на материальные ценности, но постепенно трансформируется в коллекционирование старых, пришедших в негодность вещей.

Другие формы динамики ананкастической психопатии (невротическое развитие) рассматриваются в современной литературе в аспекте коморбид ности патохарактерологических и невротических расстройств [Taylor S., Livesby J., 1995]. На первый план в коморбидных соотношениях может выступать конституционально обусловленная склонность к фиксации неко торых соматогенно или психогенно провоцированных невротических рас стройств с последующим формированием стойких фобий и двигательных навязчивостей. Так, возникший в связи с сосудистым кризом или приступом стенокардии страх, зафиксировавшись, может превратиться в стойкую, про должающуюся годами кардио- или инсультофобию и т.п.

Склонность к ретенции навязчивых движений может обнаружиться не только во второй половине жизни, но иногда в юношеском возрасте. Чаще всего такие навязчивости возникают психогенно — после сильных волнений и психических потрясений (например, стойкий блефароспазм после произо шедшего неподалеку взрыва), но могут появиться и без видимых причин.

Двигательные навязчивости при ананкастической психопатии обычно имеют вид тиков, функциональных гиперкинезов, имитирующих произволь ные движения (мигательный тик, подергивания носом, щелканье языком, покашливание, повороты головы, привычные движения рук и т.д.).

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности — психастеническая пси хопатия (вариант — тревожно-мнительный характер1). Тревожное расстройст во личности "перекрывается" как с другими психопатиями круга тормози мых, так и с шизоидным расстройством личности.

К основным чертам тревожно-мнительного характера относятся стес нительность, гиперчувствительность в сфере интерперсональных отноше ний, сказывающаяся ограничением контактов, покорность, нерешитель ность, совестливость. Если ананкасты мучают других, то "тревожные" стра дают сами [Ingram J.M., 1992]. Лица с тревожно-мнительным характером с детства робки, пугливы, боязливы, они сторонятся животных, боятся тем ноты, не могут оставаться в одиночестве. Обычно они слывут "домашними детьми", в школе чувствуют себя неуютно, избегают драк и шумных игр, пасуют перед более смелыми ребятами, служат объектом их насмешек.

Соответственно в качестве партнеров выбирают не сверстников, а детей младшего возраста, с которыми чувствуют себя увереннее, "спокойнее".

Особенно отчетливо нарастают тревожность и тенденции избегающего поведения при вступлении в самостоятельную жизнь, предполагающую новые, незнакомые ситуации;

окончательно формирующемуся в этот период облику личности, включающему представления о собственной малоценнос ти, личной непривлекательности, социальной неприспособленности наибо Классическое описание тревожно-мнительного характера принадлежит С.А.Суха нову (1905).

лее адекватно предложенное Т.И.Юдиным определение "сенситивные пси хастеники". Это впечатлительные, склонные к ретенции преимущественно отрицательных впечатлений, боязливые, чрезвычайно конфузливые, застен чивые люди. Лучше всего они чувствуют себя в узком кругу хорошо знако мых людей. Подчас они настолько робки, что боятся поступать по собст венному разумению. Практическая сторона жизни их интересует мало. Как правило, они мало приспособлены к физическому труду, неловки в движе ниях. Как подчеркивает P.Janet, они увлекаются делами, очень далекими от материальной действительности, постоянно озабочены тем, как бы кого-ни будь не обеспокоить, не обидеть. Как пишет П.Б.Ганнушкин (1907), чувст вительность окружающих они измеряют своей меркой и не хотят причинить другим то, от чего сами страдают. Им свойственны постоянный самоанализ, пониженная самооценка, преувеличение собственных недостатков.

Однако сенситивность психастеников иная, чем сенситивных шизои дов. Т.И.Юдин подчеркивает, что у психастеников больше простоты, непо средственного чувства, мягкости. Это обычно очень щепетильные, совес тливые, добрые люди, сочувственно относящиеся к окружающим, склонные к состраданию, всегда готовые помочь и поддержать попавшего в беду. Они постоянно находят какие-то поводы для беспокойства, огорчаются из-за любого пустяка, тревожатся не только о себе, но и о своих близких. Опа сения психастеников чаще адресуются к возможному, хотя иногда малове роятному событию (футуристическая направленность по Е.А.Личко, 1977).

Поводом для тревоги, например, может быть предстоящая даже непродол жительная командировка кого-нибудь из членов семьи. Психастеники на чинают волноваться, буквально не находят себе места, в своем воображении связывают обстоятельства поездки с картинами всевозможных несчастий.

Такие личности обычно пополняют ряды чрезмерно заботливых родителей, "самоотверженных" дедушек и бабушек, всячески опекающих своих детей и внуков, не разрешающих им переходить улицы в местах с оживленным движением транспорта. Они стараются предупредить простуду, переутомле ние, оберегают детей от возможных опасностей.

Обычно лица с тревожно-мнительным характером (при отсутствии резко выраженных аномалий) хорошо компенсируются. При устоявшемся укладе жизни им удается преодолевать свои сомнения. Как правило, это обстоятельные, добросовестные, с развитым чувством долга, трудолюбивые люди, в делах у них всегда порядок, они предусматривают каждую деталь, не упускают никакой мелочи. Несмотря на свойственную им робость и нерешительность, психастеники могут проявлять достаточную твердость, если того требует обстановка. С.А.Суханов (1905) видит психологический механизм этого в свойственной тревожно-мнительным характерам нетерпе ливости, потребности выполнить намеченное как можно скорее. "Пока не сделано то, что хотелось бы сделать, индивидуум с тревожно-мнительным характером испытывает недовольство, ему не по себе;

он стремится испол нить поскорее то, что задумал;

и в таких случаях он оказывается иногда довольно решительным, проявляя даже настойчивость в достижении наме ченной цели. Будучи безвольным во многих обстоятельствах, такой инди видуум может иной раз проявить и упрямство, стремясь к тому, чтобы то, чего он хочет, было сделано так, как он желает" [Суханов 1905].

В экстремальных ситуациях эти люди могут совершенно неожиданно обнаружить несвойственную им ранее отвагу. По образному выражению П.Б.Ганнушкина (1904), "это тот храбрец, который бросается вперед с закрытыми глазами".

У тревожно-мнительных личностей с годами может произойти некото рое "смещение" характерологических черт. При этом вместо свойственных им в молодости мягкости, доброты, сенситивности и тревожности на первый план выступают предпочтительные для ананкастов эгоцентризм, формаль ность в отношениях с людьми, ригидность и педантизм. Однако возможна и иная, характеризующаяся соматогенно или обусловленными декомпенсациями динамика психастенической психопатии. В этом случае к 25—30 годам начинают преобладать тревога по поводу своего здоровья, боязливое самонаблюдение, постоянно возникают опасения какого-либо тяжкого соматического страдания. Даже повторные обследования с участием различных специалистов обычно не приносят окончательного успокоения.

Декомпенсации, связанные с сильным волнением, изменением служебной ситуации или легкими интеркуррентными заболеваниями, сопровождаются у них выраженной вегетативной и истерической симптоматикой. При самом незначительном недомогании такие люди легко падают духом, ищут при знаки тяжелой болезни, у них появляются многочисленные жалобы (на головные боли, тошноту, плохой сон, слабость и т.д.), возникают разного рода спазмы, сердцебиения, приступы удушья, онемения конечностей. Пе риоды декомпенсации длятся обычно недолго — от нескольких дней до нескольких недель и не сопровождаются заметным падением работоспособ ности или социальной дезадаптацией.

ЗАВИСИМОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ Это расстройство личности прямых аналогов в отечественной систематике не имеет, частично совпадая с астеническим типом психопатии. Черты зави симости выступают в рамках многих патохарактерологических структур — при истерическом, пограничном, тревожном расстройстве личности [Кап лан Г., Сэдок Б., 1994]. "Зависимых" отличают пассивность, подчиняемость, внушаемость. Принятие любых мало-мальски ответственных решений они стараются переложить на плечи окружающих. В повседневной жизни они малоактивны, утомляемы;

в общении с людьми им недостает инициативы, самостоятельности, способности противостоять чужим желаниям.

Признаки зависимого расстройства личности впервые могут обнаружи ваться в ранние школьные годы, проявляясь поначалу астеническими чер тами — резким утомлением к концу занятий, снижением успеваемости, а также повышенной робостью, нерешительностью, застенчивостью, чувством собственной неполноценности. Чаще всего формирование зависимой пси хопатии происходит в пубертатный период. Зависимым личностям свойст венны общая "нервная слабость", чрезмерная чувствительность и впечатли тельность, склонность к самонаблюдению. Эти качества выявляются прежде всего в необычных, экстремальных ситуациях. Внутренний мир при этом типе личностных аномалий определяется сложным комплексом пережива ний, среди которых преобладают сознание собственной несостоятельности, беспомощности, ощущение зависимости от окружающих, опасения предсто ящих трудностей, превратностей судьбы. Страшась ответственности и необ ходимости проявлять инициативу, они обычно довольствуются второстепен ными ролями, обнаруживают пассивную подчиняемость, послушно выпол няя порученные им задания. В семье также находятся на положении "взрос лых детей", за которых родители или супруг решают все основные вопросы;

из боязни быть отвергнутыми стараются не противоречить сослуживцам и родственникам, безропотно сносят все обиды и унижения, всегда готовы всем услужить.

При внезапном изменении обстоятельств, связанном с необходимостью принятия самостоятельных решений, могут возникнуть кратковременные тревожные состояния с ощущением беспомощности, собственной несосто ятельности. В более тяжелых ситуациях (разрыв с супругом, болезнь опека ющего родственника) возможны реакции "ухода из действительности" (ре акции отказа — по П.Б.Ганнушкину, 1964), протекающие с картиной тре вожно-апатической депрессии со страхом одиночества и стремлением уйти от жизненных невзгод.

Диагностика психопатий основана на вышеизложенных клинических особенностях. Но в современной психиатрии для квалификации расстрой ства личности достаточно широко используются также психометрические инструменты (шкалы, опросники и т.п.).

Личностные опросники содержат набор вопросов или утверждений, отобража ющих некоторые личностные характеристики. Респондент оценивает степень своего согласия с пунктами опросника. Полученная матрица индивидуальных ответов ин терпретируется на основании преобладания баллов по той или иной шкале, предпо ложительно соответствующей определенным параметрам расстройств личности. Ис пользуется два типа личностных опросников. Тесты первого типа сконструированы в соответствии с представлениями авторов об отдельных свойствах личности: экстра версия/интроверсия, невротизм/психотизм (G.Eysenck, личностная и си туативная тревожность (Ch.Spielberger), экстернальный/интернальный локус контро ля и др. Другая группа опросников изначально создавалась для диагностики в соответствии с различными типологиями психопатической акцентуации лич ности: так, MMPI включает в себя шкалы "Истерия", "Шизофрения", "Маскулин ность — феминность", "Ипохондрия", "Депрессия", "Психопатия", "Паранойя", "Психастения", "Гипомания" и "Интроверсия" (S.Hataway, J.McKinley);

опросник Шмишека 1970] построен в соответствии с типологией K.Leonhard и включает блоки вопросов на гипертимность, ригидность, эмотивность, педантич ность, тревожность, циклоидность, дистимичность, демонстративность, экзальтиро ванность и возбудимость;

к этому классу психометрических инструментов относится и патохарактерологический опросник А.Е.Личко (1976, 1979) для подростков, состав ленный совместно с Н.Я.Ивановым для диагностики типов психопатии. Пункты таких опросников по существу отражают некоторые феноменологические признаки, учитываемые при клинической квалификации личностных расстройств.

Применение личностных опросников адекватно при экспресс-диагностике и при исследовании больших выборок пациентов. Для квалификации отдельных кли нических случаев применение опросников оказывается, как правило, недостаточным и приходится дополнительно использовать другие методы. К ним относятся: 1) диаг ностические интервью различной степени структурированности и др.), частично или полностью соотносимые с критериями существующих классификаций (DSM, МКБ);

2) клинические рейтинговые шкалы, позволяющие градуированно оценивать степень выраженности отдельных психопатологических проявлений рас стройства личности (MADRS, Yale-Brown Rating Scale и др.);

3) опрос информантов, т.е. лиц, знающих больного и наблюдающих его поведение в течение некоторого времени.

Использование рейтинговых шкал и интервью различной степени структуриро ванности имеет ограничения (W.J.Livesley), отражающиеся на надежности получен ных результатов и их воспроизводимости другими интервьюерами. В первую очередь речь идет о трудностях однозначного отнесения перекрывающихся признаков рас стройств личности к тому или иному кластеру, а также о проблематичности выра ботки патогномоничных поведенческих критериев для дифференциации патохарак терологических аномалий.

Наряду с психометрическими методами используется также многомерный подход C.R., 1986] к оценке разных сторон личности и ее психобиологических характеристик.

ДИНАМИКА ПСИХОПАТИЙ Психопатические личности отличаются не только аномальным складом ха рактера, но и значительно большей по сравнению со здоровыми людьми ранимостью, повышенной чувствительностью к влиянию как внутренних — биологических (возрастные кризы, менструальный цикл, беременность, роды и т.д.), так и внешних стрессовых и соматогенных факторов. Как указывает П.Б.Ганнушкин (1933), способность психопатов терять психичес кое равновесие и приводит к тому, что почва", как пра вило, обусловливает гораздо более яркую и разнообразную динамику, чем нормальная.

Основы учения о динамике психопатий в отечественной психиатрии заложены П.Б.Ганнушкиным (1933). Отвергая существовавший в то время взгляд на психопатии как на застывшие, не меняющиеся в течение жизни аномалии, он решительно выступил против статической характерологии.

"Хотя мы и противопоставляем, — писал — психопатии как стационарные состояния психозам-процессам, однако статика эта очень условна: она сводится главным образом к сохранению известного единства личности, на фоне которого развертывается сугубая динамика".

В ряде случаев лишь динамика патохарактерологических свойств, обу словленная воздействием тех или иных патогенных для данной личности факторов, "проявляет" психопатические свойства личности и они достигают степени клинически очерченной аномалии. Чаще это наблюдается при не глубоких личностных аномалиях, остающихся в обычных условиях на уровне акцентуаций характера (по А.Е.Личко, 1983), акцентуированных личностей K.Leonhard, 1968, 1981).

психопатий больше определяется внешними причинами, не жели относительно четко биологически детерминированными закономер ностями, которым подчиняется течение эндогенных психозов. Чрезвычайно широкому диапазону возможных внешних влияний, в свою очередь, соот ветствует многообразие психопатических проявлений на протяжении жизни аномальных личностей.

Динамика психопатий может изменяться в связи с присоединяющимся алкоголизмом и злоупотреблением наркотиками. Токсикомании в таких случаях не только видоизменяют картину психопатии, но и сами приобре тают более злокачественное течение. Токсикомании у психопатических лич ностей свойственны компульсивность влечения, более тяжелый абстинент ный синдром, раннее появление психотических расстройств и признаков органического психосиндрома. Склонность к хроническому алкоголизму и наркоманиям чаще наблюдается при пограничном расстройстве личности, но возможна и при других типах личностных аномалий (возбудимом, исте рическом). Пристрастие к наркотикам обнаруживается также у шизоидов Гиндикин В.Я., 1980;

Личко А.Е., 1983]. Присоединение токсикомании приводит к учащению аффективных и грубых истерических реакций с демонстративными суицидальными попытками, усилению дис гармоничности личности в целом. При этом обычно выявляются факульта тивные или ранее скрытые психопатические черты, усиливаются раздражи тельность, злобность, гневливость, расстройства влечений и нередко впер вые появляются асоциальные формы поведения.

Клиническая картина декомпенсаций (особенности клинических про явлений, тяжесть и длительность), а также тенденции к дальнейшему раз витию психопатии после декомпенсации определяются не только внешними воздействиями, но и выраженностью и типологическими различиями пси хопатических изменений. При разных типах психопатий конфликты и ре акции возникают по разным причинам, имеют разное содержание. Так, шизоидные, уклоняющиеся и зависимые личности лучше адаптированы в семейных условиях, но легко декомпенсируются в связи со служебными конфликтами. Импульсивные (возбудимые), наоборот, прежде всего окру жены семейными неурядицами. Они нетерпимы в семье и представляют значительно меньшие трудности в производственных условиях. Истеричные "истеричны" всюду, но лишь в соответствующей ситуации. К армейским условиям со строгим распорядком и жесткой дисциплиной успешно при спосабливаются ананкасты, в то время как лица из круга диссоциальных и импульсивных быстро декомпенсируются.

На протяжении жизни аномальных личностей, как правило, происходят сдвиги, чаще всего совпадающие с возрастными кризами. Наиболее опасны в плане декомпенсации периоды полового созревания и инволюции. Первый из них можно разделить на две фазы — подросткового и юношеского воз раста. Подростковый возраст (11 — 15 лет) сопровождается лабильностью эмоций и крайней неуравновешенностью поведения с бурными аффектив ными реакциями, резкими немотивированными переходами от подавлен ности и слезливости к безудержной и шумной веселости. Подростки в это время стремятся к самоутверждению, становятся непоседливыми, беспокой ными, эгоцентричными, упрямыми, непослушными и вспыльчивыми: не значительные препятствия могут стать поводом для аффективных вспышек с гневливостью, обмороками и истерическими припадками. Наблюдаются также реакции оппозиции, имитации, отказа [Гурьева В.А. и др., 1994]. Для юношеского возраста (16—20 лет) наряду с сохраняющейся аффективной лабильностью характерно изменение крута интересов и всего строя мышле ния с обостренной рефлексией, увлечением "вечными", неразрешимыми вопросами, сложными философскими системами (метафизическая интокси кация). С 20—25 лет постепенно уменьшаются интерперсональные кон фликты и другие проявления декомпенсации, приводящие к нарушениям социальной адаптации или даже подлежащие лечению. Характер становится более уравновешенным, постепенно возрастает способность к адаптации при изменяющихся требованиях жизни.

В периоде возрастной инволюции (45—60 лет) психопатические осо бенности личности вновь усугубляются и становятся, по выражению W.Baeyer (1951), гипертипическими. В этом возрастном периоде, так же как и в возрасте полового созревания, резко увеличивается вероятность нару шения психического равновесия, что связано с процессом старения и с сопутствующей церебрально-сосудистой патологией: уменьшается гибкость суждений и поведения в целом, ослабевают активность и инициатива, на растают консерватизм и ригидность или, напротив, эмоциональная лабиль ность, раздражительность, плаксивость. У психопатических личностей в этом возрасте обнаруживается особая уязвимость к изменениям привычного жизненного стереотипа (перемена работы или места жительства, выход на пенсию и пр.).

Среди внешних факторов, ведущих к декомпенсации, чаще всего вы ступают утрата лиц из ближайшего окружения, ухудшение собственного соматического состояния, конфликты в семье [Михайлова Н.М., 1996]. В клинической картине обычно доминируют аффективные нарушения с пес симизмом, чувством уныния, неуверенностью в себе, тревогой за будущее.

Иногда декомпенсация затягивается. Нередки массивные истерические про явления, депрессивно-ипохондрические состояния с повышенной заботой о своем здоровье и преувеличенным вниманием к малейшим соматическим недомоганиям. Возможно также резкое усиление конфликтности с утриро ванным правдоискательством и сутяжничеством.

В целом динамике психопатий свойственны две основные тенденции — компенсации и декомпенсации;

они определяются взаимодействием ряда факторов (тяжестью и типом психопатии, социальными условиями, возрас том и др.).

В периоды преобладания тенденции к компенсации психопатические личности обычно не нуждаются в медицинской помощи и остаются вне поля зрения врача;

при этом реакция на жизненные события, соматические изменения, возрастная эволюция приближаются к проявлениям нормально го развития личности. По сути дела, это уже не форма патологии личности, выявляющаяся на тех или иных этапах жизненного пути, а естественное "движение" по жизни ("шаги по жизни"), приобретающее индивидуальные формы, свойственные каждой человеческой судьбе. П.Б.Ганнушкин говорил в связи с этим о компенсированных, или "латентных", психопатиях и отмечал, что возможности установления психического равновесия сохраня ются до 25—30 лет. При благоприятных жизненных условиях лица с нерез кими психопатическими чертами характера после периода декомпенсации, например, в юношеском возрасте постепенно становятся психически более зрелыми, их духовная жизнь обретает черты внутренней гармонии. Боль шинство из них достаточно полноценно приспосабливаются к окружающей среде, корригируют свои реакции и поведение, осознают и критически оценивают свои поступки, ведут наполненную смыслом жизнь.

Наиболее благоприятны перспективы компенсации в группе психопа тий шизоидного полюса, при ананкастическом, тревожном (уклоняющемся) личностном расстройстве. При уже установившейся компенсации социаль ная адаптация при этих типах психопатий даже в очень трудных жизненных условиях нарушается меньше, чем у лиц возбудимого и истерического типов.

У них любое изменение ситуации, приводящее к ограничению их свое вольных требований или ущемлению интересов, может повлечь за собой серию конфликтов, нередко с алкогольными эксцессами, увольнением с работы и т.п.

По материалам проведенного R.Tolle (1966) катамнестического иссле дования достаточно полная социальная адаптация наступает у психопати ческих личностей, ранее нуждавшихся в связи с декомпенсацией в меди цинской помощи и даже госпитализации. Механизмы адаптации таких лиц в обществе могут быть различными в зависимости от типа психопатии, социальных и других условий. Наиболее универсальной формой компенса ции является усиление черт ригидности, подчеркнутое стремление к поряд ку. Такая форма компенсации возможна у психопатических личностей раз ных типов. Стремление к порядку распространяется на все сферы жизни:

от чистоплотности в быту до обязательности и аккуратности в служебных делах, пунктуальности в распределении времени, четкой смены работы и отдыха.

В самом общем виде можно выделить два основных направления диф ференцировки механизмов адаптации. При первом из них определенное равновесие психопатической личности со средой достигается путем сужения сферы деятельности и ограничения связи с окружающими до пределов их выносливости. Такой компенсаторный механизм чаще наблюдается при преобладании аномалий зависимого, астенического, сенситивного полюса.

Неизменно пользуясь репутацией обязательных, добросовестных и очень исполнительных работников, такие люди обычно занимают положение ниже их профессиональных возможностей. С трудом преодолевая чувство мало ценности, нерешительности, они неохотно и после больших колебаний берутся за ответственные задания, не стремятся к повышению по службе.

Они хотят работать "за спиной" авторитетного начальства, берущего на себя все репрезентативные функции и тем самым обеспечивающего "защиту" от излишних контактов и превратностей окружающего мира.

Второй путь адаптации психопатических личностей — повышенная ак тивность, стремление к практическим успехам и приобретению материаль ных благ. Хотя такая деятельность подчас идет вразрез с душевными уст ремлениями и прежними идеалами, она служит средством самоутверждения, позволяющим отвлечься от внутренних сомнений, преодолеть неуверенность и мнительность. Место мечтательности и склонности к фантазиям занимают теперь сугубый прагматизм, "житейская хватка". В общении с людьми вырабатывается новый стиль поведения — несвойственная ранее заносчи вость, напыщенность, бесцеремонность и даже грубость.

Если при психопатии преобладает склонность к декомпенсации, то кривая развития психопатической личности во многом напоминает жизнен ную кривую психически больных. Это патологическая динамика в узком смысле. Клинические проявления декомпенсации иногда выходят за рамки собственно психопатических и достигают уровня психотических состояний (реакции, фазы). При патологических реакциях, сопряженных с социальны ми, служебными, семейными конфликтами, психическими травмами, сома тическими вредностями, а также при нарушениях, возникающих аутохтон но, требуются медицинские вмешательства (как в экспертных, так и в лечебных целях), в том числе госпитализация. Эти кратковременные и длительные патологические этапы динамики психопатий и являются в пер вую очередь объектом клинического исследования.

Необходимо подчеркнуть, что психопатологически завершенные состо яния, традиционно относимые П.Б.Ганнушкиным и его школой к динамике психопатий, квалифицируются в некоторых современных систематиках, в том числе в как самостоятельные клинические категории. В част ности, проявления фазовой динамики психопатий могут рассматриваться по МКБ-10 в рамках диагностических рубрик "Депрессивный эпизод" (F32), "Циклотимия" (F34.0), "Дистимия" (F34.1).

Таким образом, в ряду расстройств малой психиатрии создается новая система соотношений. Если традиционная концепция психопатий базиру ется на представлении об этиологической роли расстройств личности в их динамике, то в основу соответствующего раздела МКБ-10 заложен иной принцип. Согласно такому подходу существуют четкие нозографические границы между патохарактерологическими образованиями, т.е. конституци ональными свойствами личности (эти свойства квалифицируются в рамках категории "Расстройства личности") и клиническими — синдромальными структурами (так называемыми актуальными синдромами), выведенными за пределы динамики психопатий. Хотя при этом предусматривается многооб разие коморбидных взаимосвязей (симптоматологическая и временная ко морбидность)1, ситуация с разграничением патохарактерологических и пси хопатологических расстройств представляется не столь однозначной. Как свидетельствует клиническая практика, в ряде случаев на фоне расстройств личности наблюдается формирование патологических нарушений, которые, по выражению S.Taylor, (1995), не могут рассматриваться "как отдельно существующие". Структура и динамика соответствующих синдро мов без признаков течения по стереотипу неврозов или эндогенных заболе ваний свидетельствуют об их значительной конституциональной обуслов ленности. В ряде таких случаев невозможно отделить болезненные прояв ления от структуры личности [Petrilowitsch N., 1960]. В интерпретации С.Ю.Циркина (1994) такие расстройства следует рассматривать как признак диатеза, т.е. как функциональные нарушения, близко стоящие к конститу циональным аномалиям и лишенные свойств прогредиентного болезненного процесса.

В качестве конституционально обусловленных чаще всего выступают психопатологические образования, формирующиеся на одной "оси" с пато характерологическими комплексами и являющиеся по форме и содержанию их "прототипами". Например, патохарактерологические расстройства тре вожного (уклоняющегося) типа ассоциированы с социофобией;

врожденная брезгливость, чистоплотность (сверхчистоплотность — S.Verhaest, loot, 1980) выступает на одной "оси" с мизофобией;

проявления ананкас тического склада — с навязчивостями повторного контроля (перепроверка привычных действий: запирание дверей, перекрывание газа или водопровода и т.п.). В ряде случаев конституционально свойственная акцентуация сферы самосознания, одержимость процессами собственной интеллектуальной либо телесной сферы в периоды декомпенсации психопатии проявляются симп томокомплексами идеаторной деперсонализации, сверхценной или сенсои похондрии.

К отличительным признакам конституционально обусловленных пси хопатологических феноменов относятся изолированность проявлений и стойкость симптомокомплексов, иногда сохраняющихся в неизменном виде на протяжении многих лет. Рассматриваемые психопатологические образо вания выступают чаще всего в качестве факультативных расстройств и не определяют состояния в целом;

они не нарушают существенным образом социальный гомеостаз и, как правило, эгосинтонны, не противоречат кон венциональным представлениям о нормальных проявлениях психической жизни, психологически понятных привычках. Происходящая в пределах одной "оси" трансформация патопсихологических расстройств в психопа тологические порой происходит столь плавно, что эти феномены почти не поддаются дифференциации. Так, (1967), рассматривая возмож ность интерпретации некоторых навязчивостей как количественного усиле ния характера, указывает, что такие личностные черты, как скупость, чрез мерная педантичность, скрупулезность, сами по себе уже являются навяз чивостями.

В соответствии с систематикой П.Б.Ганнушкина к патологической ди В соответствии с расстройства личности могут рассматриваться в качестве фактора, предрасполагающего к манифестации психопатологических образова ний, традиционно относимых к динамике психопатий, а также в качестве пато пластического фактора, модифицирующего их эволюцию, влияющего на стой кость/лабильность по отношению к терапевтическому воздействию.

намике относятся: 1) спонтанные (аутохтонные) фазы, 2) патологические реакции, т.е. психопатические, невротические или психотические симпто мокомплексы, возникающие в ответ на внешние соматические или психи ческие воздействия.

Фазы-приступы возникают у психопатических личностей без видимых причин, аутохтонно;

по их завершении возвращается состояние, бывшее до начала приступа. Представление о спонтанности развития фаз не исключает их зависимости от различных внешних влияний. Так, В.М.Бехтерев (1886) отмечал их связь не только с психогенными воздействиями, но и с менстру альным циклом, беременностью, соматическими заболеваниями и даже из менениями погоды. Однако все эти факторы играют роль пусковых, прово цирующих механизмов и не влияют существенным образом ни на клини ческую картину, ни на длительность фазы.

Фазы не всегда можно рассматривать в рамках временного обострения конституциональных свойств (депрессивные фазы у конституционально депрессивных, маниакальные фазы у гипертимных личностей и т.д.). Их генез, по всей видимости, более сложен. Иногда нет прямой зависимости психопатологической структуры фаз от склада психопатической личности.

Так, например, аффективные (депрессивные) фазы могут развиваться не только у циклоидов, но и при расстройствах личности другого типа: у тревожных, истериков и шизоидов. Возникновение стойких фаз свидетель ствует о более глубоком, по сравнению с реактивно обусловленной деком пенсацией, нарушении психической деятельности. Как заметил П.Б.Ган нушкин (1964), для их появления, помимо конституционального предрас положения, необходим и "некоторый добавок, быть может, до известной степени аналогичный тому, который присоединяется к шизоидной или эпилептоидной конституции при возникновении соответствующих им про гредиентных заболеваний". Например, при психопатии ананкастно-шизоид ного круга (сходные аномалии определяются также как идеообсессивная психопатия [Суханов 1905], ананкастная психопатия [Schneider К., 1928;

Weitbrecht J., 1973;

Leonhard К., 1981] или экспансивный подтип шизоидной психопатии [Смулевич А.Б., 1983;

Снежневский А.В., 1983] формируются аутохтонные обсессивные фазы, не имеющие тесной взаимо связи с аффективными расстройствами. Клиническая картина таких фаз исчерпывается контрастными навязчивостями (агрессивные [Ras S., J., 1991] в виде монофобий (гомицидофобия, страх асоци альных или других неблаговидных поступков) и изолированными обсессия ми повторного контроля (преимущественно навязчивые сомнения обыденного содержания) [Дороженок И.Ю., 1999]. Характерной особенностью динамики таких фазовых состояний, которые С.А.Суханов (1905) относит к "крайнему заострению обсессивной конституции", является достаточно быстрая и пол ная редукция контрастных обсессий без признаков трансформации в другие фобические или обсессивные образования. Склонность к фазовым состоя ниям обнаруживается у психопатических личностей сравнительно рано.

Чаще всего они наблюдаются у лиц моложе 20 лет. С точки зрения прогноза спонтанная фаза свидетельствует о возможности периодического повторе ния сходных, аутохтонно возникающих психических нарушений.

В рамки фазовых состояний включают большой диапазон психопато логических расстройств — от самых легких беспричинных изменений на строения, преходящих колебаний аффекта и умственной работоспособнос ти, наиболее свойственных психопатическим личностям, до относительно редких при психопатиях тяжелых длительных депрессий. Клиническая кар тина фазовых состояний представлена в разделе "Аффективные расстройст ва". Большинство наблюдающихся в рамках динамики психопатий астени ческих, астеноипохондрических и других невротических состояний, которые также можно отнести к психопатическим фазам, описываются в разделах "Невротические расстройства" и "Психосоматические расстройства"1.

К патологическим (психогенным) реакциям относятся шоковые реак ции и затяжные реактивные состояния как невротического, так и психотичес кого уровня. В содержании психопатологических расстройств, определяющих психогенные реакции, преобладает психотравмирующая ситуация. Клиничес кая картина психогенных реакций для того или иного типа психопатий неспецифична и соответствует таковой психогенных заболеваний.

В группу патологических реакций включаются также конституциональ ные психопатические реакции (реакции "в пределах ресурсов личности", по Н.И.Фелинской;

характерологические, психопатические реакции, по Б.В.Шостаковичу, 1997) и патологические развития. Конституциональные реакции появляются при субъективно сложных для данного лица ситуациях (вынужденная смена привычного жизненного стереотипа, утрата близких, семейная драма, бытовые конфликты и т.д.). Клиническим проявлением таких реакций может быть временное значительное усиление основных аномальных черт личности (реакции, однозначные типу психопатии). Как правило, они скоротечны и длятся в течение нескольких часов или дней и выступают в форме бурных аффективных разрядов [Шостакович 1997].

Иногда отмечаются психопатические формы реагирования, неоднозначные типу личностной аномалии. Они обусловлены резким усилением факульта тивных черт аномальной личности. В этих случаях могут возникать реакции, контрастные основным свойствам данного типа личности: астенические у возбудимых, агрессивно-взрывчатые у тревожных, эксплозивные у сенси тивных шизоидов. К универсальным формам психогенного реагирования относятся также депрессивные, ипохондрические, истерические, реже пара ноидные реакции.

Понятие "патологическое развитие" со времени П.Б.Ганнушкина при меняется в отечественной психиатрии для обозначения определенных видов динамики психопатий, отражающих различные по клиническим проявлени ям процессы декомпенсации психической аномалии. Тип патологического развития психопатической личности (как и развития личности вообще) не В отличие от собственно невротическихих их проявления приобретают все боль шее сходство с патохарактерологическими, не воспринимаются в качестве при знаков болезни, органически включаясь (амальгамируясь) в структуру личностных аномалий. Навязчивости выступают как чудачества, фобии (особенно агорафобия, фобия высоты и др.), импонируют как странные, устоявшиеся привычки, сопро вождающиеся избегающим поведением (использование лишь определенных видов транспорта либо маршрутов передвижения), но не нарушающие общий строй жизни и существенно не влияющие на социальную адаптацию. Соматоформные расстройства и ипохондрические страхи, первоначально выступающие в рамках эссенциальной ипохондрии, имеют "плавные переходы к ипохондрическому рас стройству личности" J., 1985];

такие переходы проявляются расши ряющейся тенденцией к страховке организма, принятием роли больного. Симп томы гипертимии или дистимии, постепенно редуцирующиеся до субсиндромаль ного уровня, проявляются соответственно либо склонностью к экзальтации, раз бросанности, необдуманным поступкам, либо в виде пессимизма и других мрач ных свойств характера (постоянное недовольство, брюзжание).

38—1701 предопределен заранее теми или иными конституциональными особеннос тями, не является следствием только внутренних причин. По определению N.Petrilowitsch (1966), патологическое развитие представляет собой ответ аномальной личности на неблагоприятные взаимоотношения с внешним миром. Иными словами, патологическое развитие становится всегда резуль татом взаимодействия комплекса конституциональных, психогенных, сома тогенных и других факторов. Такое взаимодействие детерминирует то или иное патологическое отклонение в динамике психической деятельности аномальной личности.

В клиническом аспекте патологическое развитие представляет собой одностороннее стойкое усиление, гипертрофию манифестных (облигатных либо факультативных) или латентных черт аномальной личности. Ярким примером патологической динамики рассматриваемого типа являются пара нойяльные (в том числе сутяжные и сенситивные) развития. Они наблюда ются не только при паранойяльной, но и при других типах психопатий (у шизоидов, ананкастов и др.), у лиц, склонных к формированию сверх ценных образований. При этом речь идет об особой группе психопатологи ческих расстройств, являющихся как бы зеркальным отражением кататим ных патохарактерологических комплексов. Так, у лиц с кататимным ком плексом типа "фанатиков чувств" формируются явления эротической обсес сии (одержимости), у патологических ревнивцев — навязчивая ревность.

При наличии в структуре личностных аномалий феномена болезненной зависимости1 [Андрющенко А.В. и др., 1999;

К., 1950] возможна манифестация депрессии созависимости [Короленко Ц.П., 1998] или при расстройстве множественной личности, обозначаемом также как "диссоци ативное расстройство идентичности" J.G. et 1997], стойкого дис социативного расстройства типа "фантома" продолжающейся жизни умер шего объекта привязанности.

Усугубление патохарактерологических черт обычно происходит после психотравмирующих событий, особенно глубоко поражающих воображение пациента — по кататимным механизмам, обнаруживающим аффинитет к сверхценным комплексам, например, в ситуации ущемления авторских прав на производственные усовершенствования. По мере развертывания кон фликта пациенты становятся все более подозрительными, тревожными, на стойчиво требуют все новых испытаний, ведут многолетнюю тяжбу, явно преувеличивая значимость своих рационализаторских предложений, апелли руют к общественному мнению, обращаются в вышестоящие инстанции.

В других случаях интерес к литературному творчеству, ведению дневников и разного рода записей, не препятствовавший на протяжении многих лет профессиональной деятельности, в период инволюции на фоне начальных проявлений церебрального атеросклероза становится графоманией. Такие субъекты садятся за мемуары, содержание которых приравнивается к важ нейшим историческим документам, настойчиво добиваются их публикации.

Они охотно рассказывают о своих творческих планах, обращаются в различные редакции, с пренебрежением отзываются о других литераторах, Этот кататимный комплекс сходен с явлениями симбиотической привязанности и сопряжен со страхом быть покинутым лицом, с которым пациент связан по механизму "адгезивной идентификации". В подобных случаях речь идет о преоб ладании тревожных черт со страхом сепарации Н., 1987], привязчиво-за висимых или "цепляющихся" (clinging) свойств характера [Parkes СМ., 1985].

утверждают, что их рукописи не уступают по художественной ценности произведениям самых видных писателей.

У некоторых психопатических личностей давние конфликтные взаимо отношения с родственниками вследствие изменения ситуации или в связи с какими-либо психогенными моментами могут расшириться до размеров внутрисемейной "борьбы", сутяжной деятельности (жалобы в общественные организации, милицию, разбирательства в товарищеских судах и т.п.). В не которых случаях такого паранойяльного развития могут возникать даже отдельные идеи ущерба и преследования.

Патологические развития подразделяются на конституциональные (или психопатические, 1967) и ситуационные, определяемые также как постреактивные или психогенные [Кербиков Фелинская Н.И., 1965;

Наку А.Г., Ревенко М.Г., Опря 1980]. При конституциональных развитиях патологическая динамика в первую очередь обусловлена внутрен ним предрасположением, а воздействия внешнего мира не представляют собой каких-либо чрезвычайных раздражителей (повседневные, почти обы денные влияния). Психогенные развития формируются после реактивных состояний или связаны с длительными тяжелыми психотравмирующими воздействиями и хроническими конфликтными ситуациями логическое развитие, по О.В.Кербикову и Н.И.Фелинской). При психоген ных развитиях чаще усиливаются факультативные, а иногда и латентные черты аномальной личности. Как указывает П.Б.Ганнушкин, такие развития "пользуются" конституцией не полностью, не целиком, а частично, изби рательно, т.е. соответственно ситуации. Однако конституциональные разви тия можно противопоставлять психогенным скорее в рамках абстрактных построений, чем в клинической практике, поскольку четких границ между ними нет. Учитывая существование множества переходных вариантов между указанными типами патологических следует признать, что их четкую клиническую дифференцировку провести невозможно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология психопатий множественна. Ведущая роль в их происхождении принадлежит конституциональным и генетическим факторам.

Вклад выдвинувшего концепцию соотношения между стро ением тела (морфология, физиология, эндокринные функции и т.д.) и типом личности, освещен при изложении систематики психопатий. Отметим, что дальнейшее развитие исследований в области конституциональной психо логии связано с именем W.H.Sheldon (1942—1969), предложившего способ репрезентации соматотипа через объективные измерения телосложения и с помощью корреляционной техники подтвердившего существование биоло гических детерминант, определяющих базисные функции темперамента.

Значимость генетических факторов при расстройствах личности под тверждается данными близнецовых исследований, согласно которым кон кордантность в монозиготных близнецовых парах по личностным расстрой ствам существенно выше, чем в дизиготных. Приводимые современными авторами [Москаленко В.Д., 1988;

Shields J., Slater E., 1966;

Pollin W. et 1969;

Christiansen 1974;

Shields J., 1978;

O'Konnor ML, 1980] расчеты согласуются с результатами, полученными еще в годы. Суммарное значение конкордантности, основанное на исследованиях старых авторов, составляет 69,9 % против 33 % соответственно [Fabregues F., 1954]. В пользу участия наследственных механизмов в формировании расстройств личности интерпретируются и результаты изучения приемных детей.

(1972) при обследовании приемных детей-социопатов обнаружил, что ана логичные расстройства встречаются у их биологических родителей в 5 раз чаще, чем у приемных. Эти данные подтверждают и другие исследователи [Crowe R.R., 1974;

Hutchings В., Mednick S.A., 1974, 1977]. Генеалогические (семейные) исследования также свидетельствуют о преимущественно на следственной природе психопатий. Так, значение генотипической аддитив ной компоненты, отражающей вклад генотипических факторов в формиро вание подверженности к проявлению истерической психопатии, составляет 79,9±28,5 % [Фильц А.О., 1987].

Большое значение в генезе психопатий имеют также негрубые экзоген но-органические повреждения головного мозга во внутриутробном, перина тальном и раннем постнатальном периодах развития. Такие повреждения могут быть связаны с различными мозговыми заболеваниями, инфекциями, травмами, интоксикациями [Сухарева Г.Е., 1959;

Ушаков Г.К., 1978;

Ковалев В.В., 1979].

Представления о месте социально-психологических факторов в форми ровании психопатических состояний рассмотрены при изложении система тики расстройств личности.

В патофизиологическом (нейрофизиологическом) аспекте формирова ние расстройств личности предположительно связано с вовлечением в па тогенетический процесс структур лимбической системы мозга — высших центров регуляции эмоций [Гельгорн Э., Луфборроу Дж., 1966;

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 20 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.