WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 20 |

«в 2 томах Под редакцией академика РАМН Москва "Медицина" 1999 ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999 УДК 616.89(035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2/А.С.Тиганов, Р 84 ...»

-- [ Страница 14 ] --

Много работ, посвященных этой проблеме, появляется после значительных военных конфликтов [Краснянский 1993]. Так, важные исследования появи лись в связи с первой мировой войной (1914—1918). E.Kraepelin (1916), характеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с течением времени расстройства.

После второй мировой войны (1939—1945) над этой проблемой активно работали и русские психиатры — В.Е.Галенко (1946), Э.М.Залкинд (1946, 1947), М.В.Соловьева (1946) и др. Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по пос ледствиям были авария на Чернобыльской АЭС и землетрясение в Армении (1988).

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американ ских психиатров и психологов. К концу 70-х годов они накопили значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны.

Сходная симптоматика обнаруживалась и у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем что этот симптомо комплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1980 г. M.J.Horowitz предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его "посттравматическим стрессовым расстройством" (post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с M.J.Horowitz разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классифика ций психических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а позже (практически без изменений) — для ДИАГНОЗ И ПОЛОЖЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ В КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Посттравматическое стрессовое расстройство — относительно новый для отечественной психиатрии диагноз. В МКБ-10 оно входит в раздел тические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (рубрики F40 — F48), где "Посттравматическое стрессовое расстройство" составляет рубрику F43.1.

Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство "возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию... исключи тельно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека". Таким образом, подчеркиваются две его особенности: отчетливо психогенная природа расстройства и безусловная, выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть психогении, исключи тельная мощь ее патогенного воздействия. В связи с этим, во-первых, ПТСР следует рассматривать среди прочих психогенных психических расстройств, а во-вторых, оно заслуживает особого внимания именно в связи с тяжестью психической травмы и обусловленными ею особенностями организации помощи.

В МКБ-10 клиническая картина ПТСР описывается весьма лаконично. Под черкивается, что у больных отмечаются хроническое чувство отчуждения от других людей, отсутствие реакции на окружающее, ангедония, повышенная вегетативная возбудимость, бессонница. Эмоциональность больных характеризуется притуплен ностью, "оцепенелостью". Они страдают навязчивыми воспоминаниями о психо травмирующей ситуации, в том числе в форме ночных кошмаров. Больные боятся и избегают всего, что напоминает о пережитой ими психической травме. В подобных ситуациях у них могут возникать острые вспышки страха, паники или агрессии.

Указывается также частота симптомов тревоги и депрессии. Как "осложняющий фактор" рассматривается избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Таким образом, в качестве обязательных критериев указываются очевидная возник новения болезни с тяжелым стрессогенным событием (при этом есть ссылка на то, что расстройство может быть отдаленным от события на несколько недель или месяцев, однако не более чем на полгода), повторяющиеся эпизоды воспоминаний о событии, ночные кошмары, отчуждение, "эмоциональная оцепенелость" и анге дония.

Реальная клиническая картина ПТСР, естественно, значительно богаче.

Одно из важных ее проявлений заключается в том, что, несмотря на тяжелые страдания, больные очень редко самостоятельно обращаются за помощью в психиатрические (и вообще в медицинские) учреждения. С практической точки зрения это значит, что большинство пациентов остаются без необхо димой им помощи и в связи с этим возникает проблема специальной ее организации. Для диагностики ПТСР часто используют специальные пси хологические опросники (шкалы).

В первую очередь должны быть упомянуты Impact of Event Scale [Zilberg N.J.

et 1982], Structured clinical Interview for DSM-III-R [Spitzer R.L. et и несколько модификаций Mississippi scale [Keane T.M. et al., 1987, 1988], разработан ных для ветеранов войн (Combat version), заложников (Hostage version) и обшеграж данской версии (Civilian version) для жертв несчастных случаев, катастроф, стихий ных бедствий. Еще в 1977—1980 гг. M.J.Horowitz использовал для выделения диа гностических критериев ПТСР набор стандартных (Symptom Brief Psychiatric Rating Scale) и специально разработанных психологических методик — Life Events Questionnaire [Horowitz M.J. et Experience of Stress Scale [Horowitz M.J. et al., которые позволили статистически достоверно определить основные симптомы — критерии расстройства.

В гг. по договору между Научным центром психического здоровья РАМН и Университетом штата Кентукки (США) было осуществлено исследование ПТСР, которое включало лиц с травматическими ампутациями конечностей (П.В.Каменченко), участников войны в Афганистане (А.Н.Краснянский), ветеранов войны во Вьетнаме R.Krauss) [Miller T.W. et al., 1993], а также постра давших при землетрясении в Армении (А.Татевосян, Э.Паравян). В качестве рабо чего инструмента предусматривалось использование блока из 5 стандартных психо логических методик, в частности "Симптоматического опросника здоровья" (Symp tom Checklist-90). Клиническая диагностика оказалась полностью подтвержденной, и, следовательно, использованные методики могут быть рекомендованы для надеж ного и стандартного распознавания ПТСР.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Показатели распространенности ПТСР в контингентах лиц, переживших экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10 % у свидетелей события до 95 % среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). Соответствующие цифры, естественно, зависят от многих обстоятельств, в частности от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие, лик видаторы и др.), диагностической позиции исследователя и метода иссле дования (например, клиническая диагностика и обследование с помощью специальных шкал могут дать различные результаты). Тем не менее пред ставляют интерес обобщенные материалы, представленные в отечественной и зарубежной литературе последнего времени.

По данным (1995), распространенность (показатель life time prevalence) ПТСР колеблется от 3,6 до 75 % (у переживших экстремаль ные события). Соответствующие эпидемиологические исследования, прове денные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили установить ПТСР у 30 % лиц;

парциальные и субклинические проявления синдрома были дополнительно выявлены у 22 % участников войны. Тот же автор упоминает данные, согласно которым у лиц, переживших нацистские кон центрационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались в 85—100 % случаев.

В отечественной литературе Ю.В.Поповым и В.Д.Вид (1998) был пред ставлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50—80 %. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов, составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин. Но менее выраженные расстройства адаптации констатируются в 1,1—2,6 случаев на 1000 населения.

В свете приведенных данных может быть оценен и полученный в Научном центре психического здоровья РАМН показатель распространен ности ПТСР среди участников гражданского противостояния в Москве в октябре 1993 г.-57,1 %.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после острой ре акции на стресс (F43.0), которая может характеризоваться растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реак циями, сужением сознания, мнестическими нарушениями, а также наруше ниями, отражающими характер экстремального воздействия (например, ил люзии колебания земли после землетрясения). Иногда возникают острые психотические состояния с дезориентировкой, сценоподобными зрительны ми и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пере житые события.

В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент стрессового события, а в отдаленные сроки — после вывода пациентов из стрессовой ситуации.

Подострые нарушения психики характеризуются дереализационными и деперсонализационными расстройствами;

тревожно-депрессивными состоя ниями с чувством страха за свою жизнь, плаксивостью, кошмарными сно видениями;

депрессивными реакциями с конверсионными расстройствами;

реакциями эйфорического типа с многоречивостью, с резкой недооценкой тяжести своего соматического состояния;

обсессивно-фобическими рас стройствами (пугающие образные воспоминания о том, как их ранило).

Продолжительность таких состояний составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Особенно стойкими являются депрессивные, обсессив но-фобические расстройства и нарушения сна. Они сохраняются и по из лечении от полученных повреждений, после выписки из соматического стационара и восстановления трудоспособности. Именно эти расстройства укладываются в клиническую картину раннего этапа формирования ПТСР.

Характеризуя дальнейшее развитие ПТРС, американский психиатр J.D.Kinzie (1989) обращает внимание на сочетание двух групп клинических явлений: продолжающихся наплывов (оживления) в сознании больного экс тремальной ситуации с сопутствующими аффективными реакциями (трево ги, ужаса, страха) и избегающего поведения, т.е. стремления уйти от всего, что может напоминать о трагическом событии.

Навязчивые воспоминания обычно возникают без каких бы то ни было внешних стимулов, но сопровождающие их переживания могут быть на столько сильными, что пациент ощущает их, как если бы трагические события происходили в реальности. Еще более выраженные реакции возникают в ответ на напоминающие о них внешние раздражители. При мером могут служить описанные реакции жертв нацистских концентра ционных лагерей на вид свастики, а также участников вьетнамской войны на соответствующие телевизионные сюжеты. Избегание ситуаций и мыслей, которые могли бы даже отдаленно напоминать пережитую тра гедию, имеет много общего с описанным выше поведением больных на предыдущих этапах развития ПТСР (вплоть до психогенной амнезии и состояний оцепенения). Но на этой стадии на первый план чаще выступают расстройства сна, раздражительность и взрывчатость, снижение некоторых когнитивных функций (особенно памяти и внимания). Могут развиваться и более выраженные психические нарушения (депрессия, тревожные рас стройства, алкоголизм и др.).

Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными. Они с трудом контактируют с окружающими, им трудно ужиться и в семье, и с другими людьми. Они раздражительны, порой агрессивны, причем вспышки злобы и агрессии могут казаться совершенно немотивированными. Обычные производственные требования, связанные с дисциплиной и субординацией, оказываются для них невыполнимыми. В семьях больные скоро становятся чужими, потому что не могут разделить ни огорчений, ни радостей домо чадцев. В связи с этим они могут потерять и работу, и семью. Склонность к злоупотреблению алкоголем и наркотиками усиливает социальную дез адаптацию: больные легко вовлекаются в криминальную среду или попол няют армию бездомных.

В целом особенности поведения больных ПТСР напоминают картину психопатоподобного состояния. Однако при их исследовании выясняется, что они испытывают глубокую подавленность, тревогу и тоску, иногда с чувством вины, бесполезности своей жизни, даже с суицидальными мысля ми;

они страдают от назойливо повторяющихся воспоминаний о той ситуа ции, которую они пережили, причем последние часто бывают в виде вне запно возникающих ярких образных представлений (flashbacks), продолжа ются от нескольких секунд до нескольких часов и сопровождаются угнете нием, страхом, потливостью и другими вегетативными расстройствами. Ве гетативные расстройства вообще свойственны этим больным и могут зани мать весьма заметное место среди их жалоб. Кроме того, их постоянно беспокоит нарушение сна: они плохо засыпают, а потом часто просыпаются от кошмарных сновидений, воспроизводящих то, что они пережили. Многие пациенты жалуются, что из-за этого боятся засыпать. Сон оказывается для них частным случаем тех ситуаций, в которых воспроизводится пережитое;

стремление всячески избегать подобных ситуаций считается одним из наи более типичных симптомов ПТСР, потому что они провоцируют чрезвы чайно тягостные воспоминания, сопровождающиеся страхом или агрессив ным поведением. Мир других людей, их интересы, тревоги и надежды представляются больным мелкими и не заслуживающими внимания. Боль шинство больных уверены в том, что люди, не пережившие того, что пережили они, не в состоянии понять их проблемы;

часто они объясняют этим свою замкнутость. Многие объясняют тем же свое упорное нежелание обращаться за медицинской помощью, поскольку они уверены, что врач не сможет их понять. Иногда они стремятся найти выход в общении с товари щами по несчастью, но и это нередко оказывается тягостным, поскольку провоцирует воспоминания, которых больные стараются избежать. Употреб ление алкоголя и наркотиков приносит им на первых порах некоторое облегчение, что и объясняет значительное распространение того и другого среди страдающих ПТСР.

Таким образом, клиническая картина ПТСР представляется сочетанием психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков и тя желой неврозоподобной симптоматикой.

На более отдаленном этапе (через 12—14 мес) возможны состояния, характеризующиеся нарушением сна, чувством отчаяния, безысходности, крайне пессимистической оценкой ситуации в стране, отождествлением этой ситуации с собственной судьбой и связанными с этим суицидальными мыслями. Это состояние может быть столь тяжелым, что приводит к утрате трудоспособности. Но у многих больных при восстановленной трудоспособ ности и формально удовлетворительной социальной адаптации сохраняются редуцированные проявления хронического ПТСР: эпизодические наруше ния сна с кошмарными сновидениями, аффективная лабильность. Наиболее значимым оказалось изменение отношения к общественным событиям и собственной роли в них. Больные стремятся полностью переориентировать свои интересы в сторону частной жизни, избегают всяких разговоров на общие (например, политические) темы. Обращает на себя внимание то, что многие из них стараются не связывать свои расстройства с перенесенной психической травмой и отказываются от общения с врачами или психоло гами, которые оказывали им помощь в остром и подостром периоде. Важно, что в то же время среди наиболее значимых стрессогенных факторов обсле дуемые неизменно указывают на неудовлетворительную организацию помо щи, недостаток внимания, социальное неприятие или осуждение тех собы тий, во время которых они пострадали.

Важный аспект ПТСР — проблему коморбидности в ее медико-соци альном аспекте рассматривает (1998). В согласии с другими исследователями он подчеркивает значение предиспонирующих факторов в развитии ПТСР (экстраморбидные особенности личности, пол, возраст, жизненный опыт, выносливость к стрессам, психические расстройства в прошлом), частоту сопутствующего алкоголизма, психосома тических расстройств, другого физического неблагополучия (инфекции, ожоги, черепно-мозговые травмы, ранения и т.д.), выделяя одновременно роль других неблагоприятных факторов — переутомления, вынужденной бессонницы, недостатка воды, голодания и т.д. Таким образом, констати руется констелляция патогенных факторов — психогенных, экзогенных, эк зогенно-органических и личностно-эндогенных. В связи с этим автор ставит вопрос о ПТСР как о сочетанной, т.е. коморбидной патологии и неправо мерности ее рассмотрения как преимущественно психической патологии.

По наблюдениям Л.К.Хохлова, коморбидная патология иногда может даже маскировать проявления собственно ПТСР. В большинстве же случаев пер воначально возникшее функциональное расстройство сменяется органичес ким поражением головного мозга с формированием различных психоорга нических изменений. Особенно часто возникают сосудистые нарушения — от сосудисто-вегетативной дистонии (обычный спутник ПТСР) до цереб рального атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии. Учет этих осо бенностей ПТСР важен не только при построении терапии, но и при решении вопросов трудовой и судебно-психиатрической экспертизы.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ Больные ПТСР нуждаются как в психофармакологической терапии, так и в реабилитационных мероприятиях (в том числе в психокоррекции), причем последние, возможно, наиболее важны.

В тех случаях, когда пострадавшие попадают в лечебные учреждения вскоре после воздействия психической травмы, специализированная по мощь должна оказываться немедленно. Психофармакологическую терапию следует назначать одновременно с мероприятиями хирургического и тера певтического характера силами врачей любой специальности (которые, разумеется, должны иметь необходимую подготовку). Именно так начи нают помощь этому контингенту в большинстве стран мира [Assar M., 1971;

Award G., 1974;

Brownstone J. et 1977;

McDeniel E.G., 1988]. В этих случаях чаще всего назначают небольшие дозы транквилизаторов или анти депрессантов, чтобы добиться уменьшения аффективных расстройств и нор мализовать сон. Иногда (при значительной возбудимости) используют ней ролептики.

При "хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве" рекомендуют применять следующие группы препаратов: (амитрипти лин — 50—300 имипрамин — 50—300 мг/сут, фенелзин — 30—90 флу оксетин — мг/сут, сертралин — мг/сут и др.);

настроения (карбонат лития — мг/сут);

а н к с и о л и т и к и (клона зепам — 0,25—3,0 мг/сут, пропранолол — 40—160 мг/сут, клонидин — 0,2—0,6 мг/сут);

(вальпроевая кислота, или депакин, — мг/сут;

— мг/сут) [Davidson J.R., Значительный опыт был накоплен при ликвидации последствий землетрясения в Армении, что позволило разработать конкретные медицинские мероприятия и рекомендации по использова нию разных групп психофармакологических средств1.

В подостром периоде проводятся и мероприятия по оказанию психо коррекционной помощи с учетом клинических особенностей психического состояния больных. Это в значительной мере снижает частоту развития психических расстройств в отдаленном периоде.

Наибольшую сложность представляет организация психиатрической помощи на отдаленных этапах течения болезни. Как уже говорилось, боль ные избегают обращаться в лечебные учреждения в силу особенностей клинической картины ПТСР. Кроме того, многие отказываются посещать психиатрические учреждения из-за опасений социального характера. По этому традиционные организационные формы помощи не подходят для данного контингента. В качестве примера альтернативного решения пробле мы можно сослаться на опыт работы реабилитационных центров, созданных в США общественными ветеранскими организациями. Их главная особен ность заключается в том, что, во-первых, обращение в подобный центр может быть анонимным;

во-вторых, туда можно обратиться за любой по мощью (например, за обедом). Созданная в этих центрах психотерапевти ческая среда способствует тому, что нуждающиеся остаются в них на то время, которое необходимо для их реабилитации.

Как уже говорилось, психологическая коррекция является обязательной и важнейшей составляющей процесса реабилитации больных ПТСР. Основ ные ее принципы были изложены (1998). Автор подчер кивает, что восстановление преморбидного уровня функционирования боль ных требует создания дополнительных ресурсов их "Я", необходимых для того, чтобы справиться с настоящим и будущими стрессами. В связи с этим существует четыре стратегии терапии, способные достичь этой цели: под держка адаптивных навыков "Я" (одним из наиболее важных аспектов которой является создание позитивного отношения к терапии);

формиро вание позитивного отношения к симптомам (смысл которого заключается в том, чтобы заставить пациента воспринимать свои расстройства как нор мальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию фактом существования этих расстройств);

Психиатрическая помощь при землетрясениях: Методические рекомендации.

М: Министерство здравоохранения СССР, 1989. — 31 с.

уменьшение избегания (потому что стремление пациента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт);

наконец, изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии — изменить смысл, ко торый пациент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у пациента ощущение "контроля над травмой"). Автор указывает на многочисленные трудности, возникающие при работе с больными ПТСР, в том числе и по вине психотерапевта, и справедливо говорит о необходимос ти учитывать культурные и национальные особенности пациентов.

Один из наиболее важных вопросов (и для организации помощи, и для общего представления о масштабе явления) заключается в хотя бы прибли зительной оценке числа страдающих ПТСР. Сделать это чрезвычайно трудно из-за отсутствия достоверных данных о числе участников и пострадавших во время массовых бедствий, происходивших в России и государствах СНГ в последние 20 лет. Войны в Афганистане, Таджикистане и на Кавказе, катастрофы в Чернобыле, Армении и на Курильских островах, терроризм, миграция — все эти бедствия охватили огромные массы людей. Судить об их численности можно только очень примерно, опираясь на цифры, которые время от времени появляются в средствах массовой информации, и на данные о численности населения наиболее пострадавших регионов. При самом приблизительном подсчете на территории бывшего СССР число лиц, страдающих ПТСР, может достигать 10 млн. Если иметь в виду только тех, кто нуждается в длительной помощи (как уже говорилось, они составляют 3—5 % от всех больных), то получается около 500 тыс. человек, в том числе 250—300 тыс. — жители России1.

Распространенность ПТСР, очевидность его причин и особенности его клинической картины придают этому недугу огромную социальную значи мость. Заболевание одного из членов семьи ложится тяжелым бременем на нее всю, и это означает, что ПТСР снижает качество жизни значительного числа жителей России. О том, что это действительно так, свидетельствуют учащающиеся описания несомненных случаев ПТСР в прессе и озабочен ность общественных организаций и общества в целом. Это накладывает огромную ответственность на органы здравоохранения, поскольку в России службы помощи лицам с ПТСР еще практически отсутствуют и задачи их организации в связи с крайней актуальностью должны решаться безотлага тельно.

Течение ПТСР волнообразное;

в большинстве случаев, особенно при благоприятной семейной обстановке и хороших социальных условиях, на блюдается выздоровление. Возможно затяжное течение с нарастающей пси хопатизацией, эпизодами антисоциального поведения, алкоголизацией, употреблением наркотиков.

По данным литературы, продолжительность ПТСР может со ставлять от 1 нед до 30 лет и более [McFarlane 1986;

Crocq M. et 1990;

Op Den W. et al., 1990]. (1995) на основании Для сравнения можно напомнить, что в психиатрических учреждениях России наблюдаются примерно 600 тыс. больных шизофренией.

длительных катамнестических наблюдений сделал вывод, что полное выздо ровление наступает в 30 % случаев;

у 40 % больных остаются стертые симп томы расстройства;

у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение, могут сохраняться расстройства средней тяжести;

наконец, в 10 % случаев с тече нием времени наступает ухудшение состояния. Относительно хорошими прогностическими признаками большинство авторов считают острое разви тие симптоматики, небольшую продолжительность расстройств (менее мес), отсутствие психической патологии в преморбидном периоде, отсутст вие других психологических, психопатологических или соматических про блем во время болезни, квалифицированную и значительную социальную поддержку [Pitman R.K. et 1989;

Antonio Seva, 1991]. По нашим собст венным катамнестическим данным, те пациенты, у которых наблюдались острые психотические состояния, по сравнению с лицами со стертыми и затяжными расстройствами выздоравливали быстрее. На этапе катамнести ческого обследования они были практически здоровы (как и те, у которых при первом обследовании не было выраженных психических расстройств).

Таким образом, более чем у половины пострадавших во время массовых бедствий обнаруживаются впоследствии признаки ПТСР. Эти люди нужда ются в психиатрической и психологической помощи уже на первых этапах ее оказания. Очень часто такая необходимость сохраняется несколько ме сяцев (возможно, даже 1—2 года), а 3—5 % пострадавших необходима более длительная помощь.

VII ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Глава НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (НЕВРОЗЫ) Невротические расстройства — группа психогенно обусловленных бо лезненных состояний, характеризующихся и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, не изменяющих самосознания личности и осознания болезни.

Невротические расстройства нарушают лишь определенные сферы пси хической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями и грубыми нарушениями поведения, но при этом они могут существенно влиять на качество жизни.

В группу невротических расстройств не включаются невротические симптомокомплексы, сопутствующие психическим (шизофрения и др.), со матическим и неврологическим заболеваниям.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Невротическими расстройствами называется группа пограничных состояний, исто рически связанных с концепцией невроза.

Термин "невроз", принадлежащий шотландскому врачу W.Cullen (1776), был введен в медицинскую практику в XVIII в. Автор подчеркивал функциональную природу невроза и объединял этим понятием широкий круг страданий, зависящих от нарушения деятельности нервной системы и не сопровождающихся органической патологией каких-либо органов. На протяжении столетия врачи широко пользова лись этим термином, включая в группу неврозов не только большинство нервных и психических болезней, но и некоторые соматические нарушения без стойких мор фологических изменений.

Прогресс неврологии и психиатрии (связанный с относящимися к концу XIX в.

исследованиями в области анатомии, гистологии, физиологии нервной системы), развитие учения о вегетативной нервной системе, биологических основах высшей нервной деятельности, а также успехи общей медицины привели к значительному совершенствованию клинической диагностики. Это, в свою очередь, послужило причиной исключения из группы неврозов большинства соматических, нервных и Понятие "невроз" в тексте настоящего раздела сохраняется в целях облегчения идентификации расстройств, которые некоторыми специалистами традиционно рассматриваются в рамках неврозов.

психических заболеваний, в том числе стертых, начальных и малопрогредиентных форм.

Термин "невроз" стали связывать с представлением о функциональной природе страдания, а благодаря работам (1878), G.Westphal (1880), J.Charcot (1888), P.Janet (1903), P.Dubois (1909) и других исследователей утвердилось мнение о пси хогенной обусловленности этого заболевания.

Многие видные представители отечественной и зарубежной психиатрии [Юдин Т.И., 1935;

Попов Е.А., 1954;

О., 1928;

Weitbrecht H., 1963, и др.] еще задолго до подходов, положенных в основу современных систематик, не считали неврозы самостоятельным заболеванием. Т.И.Юдин (1935), например, определял невроз как понятие, отражающее лишь фазу и выраженность нарушений психичес кой деятельности.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ G.Garey, E.Robins (1977), сопоставившие результаты исследо ваний в США и ряде западноевропейских стран, указывают на большие расхождения в статистике неврозов. По данным этих авторов, показатели распространенности неврозов составляют от 2 до 76 на 1000 населения для мужчин и от 4 до 167 на 1000 населения для женщин. По данным же Z.Falicki (1975), K.Hock, (1979), у 10—20 % населения обнаруживаются те или иные невротические нарушения. В структуре пограничной психической патологии невротические расстройства составляют, по данным разных ав торов, от 12,9 до 69,9 % [Александровский Ю.А., 1993]. В структуре общей психической заболеваемости неврозы составляют от 20 до 30 % [Винкш на Н.А., 1974;

Ушаков 1979], хотя в некоторых работах [Ревенок А.Д., 1974] приводятся более низкие цифры (15 %).

Число лиц с невротическими расстройствами в последние десятилетия значительно увеличилось. Как показал анализ динамики, показатель болез ненности при пограничных психических расстройствах, зарегистрированных в Российской Федерации в 1991 — 1995 гг., при неврозах вырос на 14,9 % и достиг в 1995 г. 321,9 на 100 000 населения. Аналогична динамика заболе ваемости. Показатель заболеваемости неврозами вырос на 26,9 % и достиг в 1995 г. 74,2 впервые заболевших на 100 000 населения [Александров ский Ю.А. и др., 1997].

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Существует несколько подходов к классификации неврозов. Известна сис тематика, отражающая характер психогении (невроз ожидания, страха, ят рогенный невроз, экзаменационный невроз, невроз лишения, неудачи и др.).

Однако такое разделение невротических реакций не учитывает ни тяжести состояния, ни особенностей клинической картины и имеет произвольное число рубрик, так как в связи с огромным разнообразием психических воздействий и травмирующих ситуаций число вариантов практически неог раниченно.

В некоторых исследованиях систематика неврозов основывается на предположении о патогенетической зависимости клинической картины от возраста, в котором происходит манифестация заболевания, — неврозы дет ского возраста, школьный невроз, пресенильная ипохондрия, инволюцион ная истерия, инволюционный и климактерический неврозы и др. Для нев розов детского возраста характерно преобладание страхов, соматовегетатив ных (энурез, привычная рвота) и двигательных расстройств (логоневроз, тики, истерические параличи). Чем младше ребенок, тем однообразнее нев ротическая картина [Сухарева Г.Е., 1955]. Для невротических состояний инволюционного возраста [Гиляровский В.А., 1973] характерно преоблада ние тревожно-депрессивной, истероипохондрической и астенической симп томатики. Однако "возрастная" систематика неврозов не включает каких либо специфичных для детей или пожилых людей невротических психоген ных реакций. Такой подход отражает лишь возрастную модификацию общих для всех периодов жизни невротических проявлений.

Начиная с 30-х годов XX в. широкое распространение получила типо логическая дифференциация невротических реакций по их длительности — на кратковременные и затяжные. Кратковременные (ситуационные — по П.Б.Ганнушкину, 1933;

невротические — по Г.К.Ушакову, 1987;

психореак тивные — D.Langen, 1969) реакции непродолжительны, их проявления быстро редуцируются и восстанавливается предшествовавшее реакции пси хическое состояние, хотя невротические реакции могут повторяться. В не которых исследованиях затяжные невротические реакции определяются как ситуационные развития [Jaspers К., 1923], развития с выявлением обсессий [Ганнушкин 1933], невротические развития [Лакосина Н.Д., Тру нова М.М., 1994;

Langen D., 1969], конфликтные развития [Binder H., 1967].

П.Б.Ганнушкин указывал, что принципиальной разницы между реакциями и развитиями нет, так как развитие в действительности слагается из ряда реакций, постепенно фиксирующих соответствующие клинические явления.

Г.К.Ушаков (1987) выделяет преходящие и пролонгированные развития, представляющие собой два последовательных этапа в утяжелении невроти ческих проявлений. Преходящие развития, по Г.К.Ушакову, — это неврозы, при которых еще возможна редукция симптоматики. Такая динамика наи более типична для неврозов. Пролонгированные развития — состояния не обратимые, приводящие к выраженной дисгармонии личности или неврозу характера [Schultz 1955].

Многие авторы идентифицируют понятие "невроз" с невротическими развитиями на том основании, что неврозам свойственны затяжное течение и частые рецидивы. Закономерности динамики затяжных невротических состояний и их исходы изучены еще недостаточно и нуждаются в уточнении.

В этом отношении представляют интерес данные K.Ernst (1965), который различает следующие типы развития неврозов: фазный (невротические фазы, чередующиеся с бессимптомными интервалами);

волнообразный (с неполны ми ремиссиями);

однородный (динамика без четких фаз и интервалов и без смены симптоматики).

В работах последних лет наметилась тенденция к дальнейшей диффе ренциации типов течения невротических расстройств. Так, И.И.Сергеев (1997) при анализе динамики тревожно-фобических расстройств выделяет следующие варианты: пароксизмальный (фобические пароксизмы длитель ностью от нескольких минут до нескольких часов), рецидивирующий (по вторные приступы фобий продолжительностью от нескольких недель до полугода), непрерывно-приступообразный (длительное существование фобий с периодическими приступообразными обострениями симптомати ки), непрерывно-поступательный (наличие длительного расстройства с по степенным усложнением симптоматики), стационарный (многолетнее суще ствование фобий в почти неизменном виде).

На современном уровне знаний широкое распространение получила синдромальная классификация неврозов, которая нашла отражение в МКБ 10. В этой классификации расстройства, рассматривавшиеся ранее в рамках неврозов, расположены главным образом в рубриках F40 — F42 (паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия;

специфические, изолирован ные фобии;

генерализованное тревожное расстройство, навязчивые мысли, компульсивные действия, деперсонализационно-дереализационный син дром и др.), но представлены также в разделах F44 — диссоциативные (кон версионные) расстройства, F45.2 — нозофобии и F48 — неврастения1. Одна ко дифференциация невротических синдромов сопряжена с некоторыми трудностями, среди которых — высокий уровень коморбидности, наблюда ющейся в ряду тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных рас стройств. Так, при обсессивно-компульсивных расстройствах наблюдается коморбидность с фобиями почти в половине случаев (46,5 %), а также с паническими атаками (13,8 %) [Angst J., 1993]. Более чем у 50 % лиц, страдающих социальными фобиями, отмечается еще одно тревожное рас стройство (агорафобия, простая фобия) [Lepine J.P., Pelissolo A., 1996].

Признаки навязчивости обычно свойственны большинству невротических проявлений: тревожным опасениям, неопределенным страхам, предчувстви ям, отдельным фобиям. Круг этих нарушений достаточно широк. Так, по данным E.Hollander и соавт. (1997), болезненные проявления, составляющие спектр обсессивно-компульсивных расстройств, включают соматизирован ные, ипохондрические, диссоциативные, деперсонализационные наруше ния, личностные расстройства, расстройства, связанные со злоупотреблени ем алкоголем и психоактивными веществами, нервную анорексию, булимию и др.

При большинстве невротических состояний весьма велика возможность возникновения аффективных расстройств;

так, для панических атак вероят ность сочетания с депрессиями колеблется в пределах 30—70 % [Noyes R., 1992]. На определенных этапах затяжных невротических реакций в их кли нической картине могут преобладать аффективные расстройства. В некото рых случаях депрессии предшествуют дебюту тревожно-фобических и обсес сивно-компульсивных расстройств [Лакосина Н.Д., 1994].

В настоящем разделе используется следующая систематика невротичес ких расстройств: тревожно-фобические (включая обсессивно-компульсив ные) расстройства;

истерические (преимущественно конверсионные) рас стройства;

неврастения. Такое деление невротических синдромов основано на современных подходах, но учитывает и традиционные для отечественной психиатрии классификации. В рамках последних выделяются наиболее стой кие психопатологические образования, надолго определяющие картину нев ротических расстройств — невроз навязчивостей (включающий симптомо комплексы ряда), истерический невроз, неврастения [Кербиков О.В., Случевский 1957;

Коркина М.В., 1968;

Жариков Н.М., Урсова Хритинин Д.Ф., 1989;

Гулямов 1993;

Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994].

В настоящем разделе не рассматриваются явления деперсонализации, так как стойкие деперсонализационные синдромы невротической природы почти не встречаются. Деперсонализационные расстройства более характерны для вялоте кущей шизофрении, аффективных и органических заболеваний.

КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ И ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА Проблема фобий и навязчивостей привлекала внимание клиницистов еще в доно зологический период психиатрии. Навязчивый страх смерти был описан в начале XVII в. [Burton E., 1621]. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах (1829). И.Балинский предложил термин "навязчивые представления", укоренивший ся в русской психиатрической литературе. В г. ввел термин "агора фобия", обозначавший страх пребывания в общественных местах. Однако лишь на стыке вв. (1895—1903) благодаря исследованиям учеников Z.Freud и P.Janet, исходивших из разных теоретических установок, были предпри няты попытки объединения расстройств в самостоятельное заболевание — тревожный невроз (Z.Freud), психастению (P.Janet)1. Несколько позд нее P.Janet объединил агорафобию, клаустрофобию, транспортные фобии термином "фобии положения". Автором было выдвинуто представление о бинарной структуре фобий, включающей наряду со страхом определенных ситуаций симпто мокомплексы, отражающие реакцию больного на этот феномен.

Концепция P.Janet послужила базой некоторых современных систематик обсес сивно-фобических расстройств. В частности, А.Б.Смулевич, Е.В.Колюцкая, С.В.Иванов (1998) выделяют два типа обсессий. Первый тип — обсессии с реакцией избегания (система мер-ритуалов, предотвращающих возможные контакты с пред метом фобий) соотносятся с событиями, которые могут произойти в будущем (тре вога "вперед" — агорафобия, страх возможности проникновения в организм чуже родных предметов, появления тяжелого заболевания). Второй тип — обсессии с реакцией повторного контроля (перепроверка совершенных действий, повторное мытье рук) представлены сомнениями в реальности уже произошедших событий (тревога "назад" — помешательство сомнений, мизофобия — сомнения в чистоте тела, одежды, страх наличия неизлечимого недуга).

В соответствии с психопатологические проявления расстройств тре вожного ряда включают следующие симптомокомплексы: паническое расстройство без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, ипохондрические фобии2, социальные и изолированные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство.

Тревожно-фобические расстройства — одна из наиболее распространен ных форм психической патологии.

Распространенность. По данным R.Noyes и соавт. (1980), тревожно-фо бические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их рас пространенности достигает 11,9% [Sherbourne et 1996].

Клинические проявления. Среди психопатологических проявлений тре вожно-фобических расстройств в первую очередь необходимо рассмотреть панические атаки, агорафобию и ипохондрические фобии, так как в дина мике именно этих симптомокомплексов обнаруживаются наибольшие ко морбидные связи.

Па ниче с кие а т а ки— неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (вегетативный криз — сердцебиение, стеснение в груди, ощуще ние удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся В настоящее время термин P.Janet "психастения" употребляется в основном для обозначения одного из типов конституциональных психопатий.

В относятся к ипохондрическим расстройствам (F45.2).

с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность манифестных па нических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20—30 мин.

Аг орафобия вопреки первоначальному смыслу термина [Westphal С, 1871] включает не только страх открытых пространств, но и целый ряд сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.), опреде лявшихся P.Janet (1918) как фобии положения (автор объединяет этим понятием агора-, клаустрофобию и транспортные фобии). Агорафобия, как правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опас ностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуа ций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т.п.

Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх ка кого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канце ро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии. На высоте тревоги (фобические раптусы) больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования.

Центральное место в ряду тревожно-фобических расстройств занимает паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Пани ческое расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом может быть выделено три варианта динамики психопатологических рас стройств тревожного ряда, манифестирующих паническими атаками.

При первом варианте тревожно-фобических расстройств, относительно редко встречающемся (6,7 % от числа всех больных), их клиническая кар тина бывает представлена только приступами паники. Панические атаки проявляются в виде изолированного симптомокомплекса с гармоническим сочетанием признаков когнитивной и соматической тревоги (гипертипичес кие панические атаки) при минимуме коморбидных связей и не сопровож даются формированием стойких психических расстройств. Клиническая картина приступов паники расширяется лишь за счет преходящих ипохонд рических фобий и явлений агорафобии, носящих вторичный характер. По миновании острого периода и редукции панических приступов происходит и обратное развитие сопутствующих психопатологических расстройств.

В рамках второго варианта (33,3 % от числа всех больных с тревожно фобическими расстройствами) тревожные расстройства включают паничес кие атаки и стойкую агорафобию. Панические атаки в этих случаях разви ваются по типу экзистенциального криза. Их отличительные особенности — отсутствие предшествующих психопатологических расстройств (спонтанные панические атаки, M.Kyrios, 1997);

преобладание когнитивной тревоги с ощущением внезапной, развивающейся среди полного здоровья, угрожаю щей жизни телесной катастрофы (при минимальной выраженности вегета тивных расстройств);

быстрое присоединение агорафобии.

Панические атаки возникают внезапно, без каких-либо характеризуются витальным страхом, генерализованной и бы Генерализованное тревожное расстройство с беспредметной, не фиксированной на каких-либо конкретных ситуациях тревогой, внутренним напряжением, нер возностью, дурным предчувствием, опасениями и телесным дикомфортом выде ляется в в отдельную рубрику (F.41.1).

стрым (иногда уже после первого приступа) формированием фобофобий и избегающего поведения. По мере обратного развития приступов паники полной редукции психопатологических расстройств не происходит. На пер вый план в клинической картине выступают явления агорафобии, которая не только не редуцируется, но приобретает стойкий и независимый от панических атак характер. Указанные особенности динамики тревожно-фо бических расстройств (стойкость агорафобии и ее независимость от других проявлений) тесно связаны с коморбидными психическими расстройствами, среди которых доминируют ипохондрические феномены.

Необходимо подчеркнуть, что в этих случаях речь идет не о связи с опасностью мнимой болезни (невротическая ипохондрия), не о разработке способов лечения и методов оздоровления (ипохондрия здоровья), а об особом варианте сверхценной ипохондрии. Доминирующей идеей, которой подчинен весь образ жизни пациентов, здесь становится ликвидация усло вий возникновения болезненных проявлений, т.е. панических атак. Меры по предотвращению панических атак предпринимаются с момента появле ния страха повторного приступа и, постепенно усложняясь, трансформиру ются в сложную ипохондрическую систему. Разрабатывается комплекс ох ранительных и приспособительных мер, включающий смену работы (вплоть до увольнения), переезд в "экологически чистый" район и пр. Сформиро вавшиеся ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограничение контактов, избегание определенных форм активности, в том числе профес сиональной) поддерживают и усугубляют такие проявления фобического ряда, как страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах. Соответственно агорафобия не только не редуциру ется, но приобретает персистирующий характер.

К третьему варианту (60 % от общего числа больных) относятся тре вожно-фобические расстройства с паническими атаками, развивающимися по типу вегетативного криза (синдром Da Costa) и завершающимися ипо хондрическими фобиями. Отличительные особенности панических атак:

продолжительный продромальный этап — субклинические проявления тре воги, сочетающиеся с алгиями и конверсионной симптоматикой;

психоген ная провокация приступов (в 50 % случаев провоцированные — "аттрибу тивные панические атаки", M.Kyrios, 1997);

преобладание соматической тревоги с доминированием симптоматики со стороны кардиоваскулярной и дыхательной систем без витального страха ("алекситимическая паника", по M.Kushner, 1990);

расширение картины за счет ипохондрических фобий при минимальной выраженности фобического избегания и агорафо бии.

По миновании развернутых приступов паники (острый период) полной редукции психопатологических расстройств тревожного ряда, как и при втором варианте динамики тревожно-фобических расстройств, не происхо дит. На первый план выдвигаются ипохондрические фобии (кардио-, ин сульто-, танатофобия), определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Необходимо подчеркнуть, что формирование таких персистирующих страхов тесно связано с нарастающими с момента мани фестации панических атак явлениями ипохондрии — обостренной интро спекцией и постоянной ипохондрической озабоченностью своим здоровьем (невротическая ипохондрия). При наличии ипохондрической сенсибилиза ции поводом для обострения страхов и тревожных опасений могут стать даже незначительные отклонения в деятельности организма — вегетативные, алгические и конверсионные проявления, которые в обычных условиях прошли бы незамеченными.

Актуализация ипохондрических фобий происходит как в связи с пси хогенными (ятрогения) и соматогенными (интеркуррентные заболевания) провокациями, так и спонтанно и, как правило, сопровождается частыми посещениями врачей и возобновлением приема лекарств (ипохондрический невроз).

фобии [Marks J.M., 1966] — страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки ок ружающими и избеганием общественных ситуаций. Данные о распростра ненности социальных фобий в населении варьируют от 3—5 % [Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994] до 13,3 % R.Jr. et 1996]. В поле зрения психиатров эти больные попадают сравнительно редко. По данным E.Weiller и соавт. (1996), только 5 % пациентов с "неосложненными" социальными фобиями пользуются специализированной помощью. Среди не охваченных лечебными мероприятиями преобладают лица с подпороговыми социальны ми фобиями 1996], не влияющими существенно на повседнев ную активность. Чаще всего страдающие этим расстройством при обраще нии к врачу акцентируют внимание на коморбидных (преимущественно аффективных) психопатологических симптомокомплексах. Социальные фобии обычно манифестируют в пубертатном и юношеском возрасте. Не редко появление фобий совпадает с неблагоприятными психогенными или социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих высту пают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов — школьные фобии, появление на сцене) или контакт с определенной группой лиц (учителя, воспитатели, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, страха не вызывает.

Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к хроническому развитию. Пациенты, страдающие социальными фобиями, чаще, чем здоровые, живут одиноко, имеют более низкий уровень образо вания.

Социальные фобии отличаются высоким уровнем коморбидности с другими психическими расстройствами (в 70 % случаев, 1996). В большинстве случаев наблюдается их сочетание с проявлениями тревожно фобического ряда (простые фобии, агорафобия, паническое расстройство), аффективной патологией, алкоголизмом, лекоманией, расстройствами пи щевого поведения. Коморбидные сочетания любого другого психического расстройства и социальной фобии ухудшают прогноз заболевания и увели чивают риск суицидальных попыток.

Выделяется две группы состояний — изолированные и генерализован ные социофобии [Katschnig 1996]. К первой из них относятся монофо бии, сопровождающиеся относительными ограничениями в сфере профес сиональной либо общественной активности (страх публичных выступлений, общение с вышестоящими лицами, совершение рабочих операций в при сутствии других, приема пищи в общественных местах). По существу изо лированные социальные фобии представляют собой страх невыполнения на людях привычных действий, связанных с тревожными ожиданиями неудачи (невроз ожидания E.Kraepelin, 1915), и как следствие — избегание кон кретных жизненных ситуаций. При этом затруднений в общении вне таких ключевых ситуаций не возникает. К этой группе фобий относится э р е й тофобия [Casper G.L., 1846] — боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Эрейтофобия может сопровождаться опа сениями, что окружающие заметят изменение цвета лица. Соответственно на людях появляются застенчивость, смущение, сопровождающиеся внут ренней скованностью, напряжением мышц, дрожью, сердцебиением, пот ливостью, сухостью во рту. Генерализованная социальная фобия — более сложный психопатологический феномен, включающий наряду с фобиями идеи малоценности и сенситивные идеи отношения. Расстройства этой группы чаще всего выступают в рамках синдрома скоптофобии [Ива нов СВ., 1994;

Dosuzkov F.N., 1963]. Скоптофобия (греч. scopto — шутить, насмехаться;

phobos — страх) — боязнь казаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. В этих случаях на первом плане бывает аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (избегание общения, контактов с людьми). С боязнью осрамиться могут быть связаны представления о неприязненной оценке людьми "изъя на", приписываемого себе больным, и соответствующие интерпретации по ведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т.д.).

Специфические фобии — фобии, огра ниченные строго определенной ситуацией — страх высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача. Поскольку соприкосновение с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, в этих случаях характерно стремление к их избеганию.

как и тревожно-фобические, достаточно широко распространены в населении.

Распространенность их в населении определяется показателем 1,5—1,6 % [Nestadt G., Samuels J.F. et 1994;

Black D.W., 1996] (имеются в виду страдающие этим расстройством в течение последнего месяца или 6 мес соответственно) или 2—3 % (если учитываются страдающие в течение жизни) [Black D.W., 1996]. Больные обсессивно-компульсивными расстрой ствами составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатри ческих учреждениях [Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994]. Такие пациенты чаще всего наблюдаются в ПНД либо в психиатрических больницах. Доля их в кабинетах неврозов общей поликлиники сравнительно невысока [Смулевич А.Б., Ротштейн и др., 1998].

Клинические проявления. Начало заболевания приходится на подростко вый и ранний зрелый возраст. Манифестация клинически очерченных про явлений обсессивно-компульсивных расстройств приходится на возрастной интервал 10 лет — 24 года S., Eisen J.L., 1991].

Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсив ных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное. Обсессивные мысли — тягостные, воз никающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотип ной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается противостоять. действия — повторяющиеся стереотипные по ступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных собы тий, опасных для больного или его близких. Несмотря на пестроту клини ческих проявлений, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделя ются очерченные симптомокомплексы и среди них навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивый страх загрязнения (заражения).

При преобладании симптомокомплекса Obsessio, (лат.) — навязчивость.

больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных дей ствий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на дело вых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулирова ны или исполнены распоряжения). Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто развиваются ритуалы счета, система "хороших" и "плохих" чисел. В качестве ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений.

Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внут реннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Такое ощу щение возникает чаще внезапно, как озарение по типу обретения как бы утраченного ранее телесного самоощущения.

Редко на высоте развития болезни навязчивости достигают уровня "мании сомнений" — du doute [Legrand du Saulle, 1875]. Состояние пациентов определяется наличием генерализованных тревожных сомнений, относящихся к завершенности любого идеаторного или моторного акта, сопровождается полным погружением в "проверочные" ритуалы.

Контрастные навязчивости ("агрессивные обсессии", J.L.Eisen, 1991) — хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы отно сятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной аффективной насыщенностью и овладевающими представлениями [Снеж невский А.В., 1983;

Jaspers К., 1923]. Их отличают чувство чуждости, абсо лютная немотивированность содержания, а также тесное сочетание с навяз чивыми влечениями и действиями, представляющими собой сложную сис тему защитных ритуалов и магических действий.

Больные с контрастными навязчивостями жалуются на непреодолимое стремление добавить к только что услышанным репликам определенные окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающими, но уже с оттенком иронии или злобы фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собст венным установкам и общепринятой морали слова;

могут испытывать страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, аутоагрессии, нанесения увечья собственным детям. В последних случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх ост рых предметов — ножей, вилок, топоров и др.). К группе контрастных час тично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений о перверзных сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола, животные).

Навязчивые идеи загрязнения группе относится не только страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), но и фобии проникновения в организм вредных и ядовитых веществ (асбест, токсические отходы), мелких предме тов (осколки стекла, иглы, специфические виды пыли), микроорганизмов, т.е. фобии экстракорпоральной угрозы [Андрющенко 1994;

Ефремова М.Д., 1998]. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный характер, оставаться в течение многих лет на субклиническом уровне, про являясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, "табу" на домашних животных). Такого рода монофобии существенно не влияют на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрирован ная чистоплотность, чрезмерная брезгливость).

Клинически завершенные варианты мизофобии относятся к группе тяжелых при которых нередко обнаруживается склонность к усложнению и даже генерализации [Завидовская 1971]. На первый план в клинической картине в этих случаях выступают постепенно услож няющиеся защитные ритуалы: избегание источников загрязнения, прикос новения к "нечистым" предметам, обработка вещей, на которые могла попасть грязь, определенная последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить "стерильность" в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально за крывающей тело одежде, специальная обработка носильных вещей по воз вращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты, избегая сопри косновения с грязью или какими-либо вредными веществами, не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкосновений пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников.

К мизофобии примыкает также страх заражения какой-либо болезнью, который не относится к категориям ипохондрических фобий, поскольку не определяется опасениями наличия того или иного заболевания. На первом плане — страх угрозы извне — боязнь проникновения в организм болезне творных бактерий. Боязнь заражения в этих случаях возникает подчас не обычным путем: например, вследствие мимолетного соприкосновения со старыми, когда-то принадлежавшими больному человеку вещами или его письмами. Иногда для возникновения таких опасений достаточно одного взгляда на человека с каким-либо физическим уродством или похожего на жителя той местности, где расположен эндемический очаг болезни.

действия сравнительно редко выступают в изоли рованном виде, не сочетаясь с вербальными обсессиями. Особое место в этом отношении занимают навязчивые действия в виде изолированных, моносимптомных двигательных расстройств. Среди них преобладают тики, особенно часто в детском возрасте. Тики в отличие от органически обуслов ленных непроизвольных движений представляют собой гораздо более слож ные двигательные акты, потерявшие свой первоначальный смысл. Как писал J.M.Charcot (цит. P.Janet, 1911), тики иногда производят впечатление утрированных физиологических движений. Это своего рода карикатура на определенные двигательные акты, естественные жесты. Больные, страдаю щие тиками, могут трясти головой (словно проверяя, хорошо ли сидит шляпа), производить движения рукой (как бы отбрасывая мешающие воло сы), моргать глазами (будто избавляясь от соринки). Наряду с навязчивыми тиками нередко наблюдаются патологические привычные действия (поку сывание губ, скрежетание зубами, сплевывание и т.п.), отличающиеся от собственно навязчивых действий отсутствием субъективно тягостного чув ства неотвязности и переживания их как чуждых, болезненных.

Невротические состояния, характеризующиеся только навязчивыми ти ками, обычно имеют благоприятный прогноз. Появляясь чаще всего в дошкольном и младшем школьном возрасте, тики обычно затухают к концу пубертатного периода. Однако такие расстройства могут оказаться и более стойкими, сохраняться на протяжении многих лет и лишь частично видо изменяться по проявлениям. Быстрое усложнение клинической картины в результате присоединения к длительно существовавшим изолированным тикам других двигательных навязчивостей, фобий и обсессий требует ис ключения вялотекущей шизофрении.

Диагностические трудности могут также представлять состояния с пре обладанием генерализованных тиков, известные под названием болезни тиков, или болезни Жиля де ля Туретта. Тики в таких случаях локализуются в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей и сопровождаются фимасами, открыванием рта, высовыванием языка, интенсивной жестику ляцией. Исключить обсессивно-компульсивные расстройства в этих случаях помогают фубость двигательных расстройств и более сложные по структуре и более тяжелые психические нарушения (копролалия, эхолалия, эхопрак сия, импульсивные акты, психопатическое поведение с демонстративностью и афессивностью) [Шанько 1979].

Течение расстройств. Переходя к закономернос тям динамики тревожно-фобических расстройств, в качестве наиболее ха рактерной тенденции необходимо указать хронификацию. Случаи эпизоди ческой манифестации и выздоровления встречаются значительно реже [Angst J., 1994]. Однако у многих, особенно при сохраняющейся мономорф ности проявлений (агорафобия, навязчивый счет, ритуальное мытье рук), возможна длительная стабилизация. В этих случаях отмечаются постепенная (обычно во второй половине жизни) редукция психопатологической симп томатики и социальная реадаптация. Эти пациенты приспосабливаются к повседневной жизни лучше, чем при других навязчивых состояниях. Напри мер, больные, испытывающие страх поездок на определенных видах транс порта или публичных выступлений, не чувствуют себя ущербными и рабо тают наряду со здоровыми. При субклинических формах проявления обсес сивные расстройства, как правило, протекают благоприятно на амбула торном уровне. Обратное развитие симптоматики происходит через 1 год — 5 лет с момента установления диагноза [Godwin D.W. et 1969].

Более тяжелые и сложные обсессивно-фобические расстройства, такие, как фобии заражения, зафязнения, острых предметов, контрастные пред ставления, многочисленные ритуалы, напротив, могут стать стойкими, ре зистентными к лечению психопатологическими образованиями либо обна ружить тенденцию к рецидивированию с сохраняющимися (даже несмотря на активную терапию) резидуальными расстройствами. Дальнейшая дина мика этих состояний свидетельствует о постепенной систематизации навяз чивостей и усложнении клинической картины болезни в целом. Как пока зали работы Н.И.Озерецковского (1950), в ряде таких случаев, особенно при склонности к логической переработке навязчивостей, нарастании ритуаль ных образований, ригидности, амбивалентности, однообразии эмоциональ ных проявлений, нельзя исключить развитие вялотекущего шизофреничес кого процесса. Такая же диагностическая альтернатива возникает при хро ническом течении тревожных состояний, характеризующихся затяжными паническими атаками и панагорафобией [Колюцкая Е.В., Гушанский И.Э., 1998]. Затяжные обсессивные состояния сложной структуры необходимо отфаничивать от приступов шубообразной шизофрении [Завидовская 1971]. В отличие от невротических навязчивых состояний они обычно со провождаются резко нарастающей тревогой, значительным расширением и систематизацией круга навязчивых ассоциаций, приобретающих характер навязчивостей "особого значения" (Geltungszwang, K.Jaspers): ранее ин дифферентные предметы, события, случайные замечания окружающих на поминают больным о содержании фобий, контрастных и хульных мыслях и приобретают тем самым в их представлении особое, угрожающее значение.

Если в клинической картине преобладают приступообразно возникающие навязчивые состояния типа влечений, то их необходимо диф ференцировать от психических эквивалентов эпилепсии.

ИСТЕРИЧЕСКИЕ (ПРЕИМУЩЕСТВЕННО КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА Термин "истерия" употреблялся еще в Древней Греции. Природу истери ческих проявлений в то время связывали с сексуальными нарушениями2.

В последующем доминирующее значение эротических конфликтов для воз никновения истерии подчеркивали преимущественно Z.Freud и его после дователи. В соответствии с концепцией Z.Freud в патогенезе истерии ос новная роль принадлежит двум факторам — сексуальным комплексам, сфор мировавшимся в прегенитальных фазах сексуального развития, и психическим травмам периода раннего детства, подвергшимся вытеснению в бессознательное. Развитие учения об истерии, разработка ее клинических проблем тесно связаны с именами (1688), J.M.Charcot (1888), P.Janet (1892), (1924).

Чаще всего стойкие и длительные истерические реакции возникают при соответствующем предрасположении. Однако это наблюдается не только у аномальных личностей истерического склада (см. главу 2 в этом разделе).

Истероневротическая симптоматика может формироваться и при иной ха рактерологической структуре, например у шизоидов, нарциссов, лиц из круга возбудимых и др.

Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушае мостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабиль ностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Кроме того, к разви тию истероневротических расстройств предрасполагает неустойчивость ве гетативной системы, во многом облегчающая эмоциональные стрессовые воздействия на "область телесных процессов" [Kraepelin E., 1915], обуслов ливающая неадекватные психогенному раздражителю бурные соматические реакции.

Распространенность. Субклинические истерические проявления наблю даются на протяжении жизни у лиц в общем населении. От 5 до 15 % всех психиатрических консультаций в больнице общего типа проводится по поводу истерических расстройств [Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A., 1994].

Истерические невротические расстройства, так же как и истерические реактивные психозы, наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Истерические стигмы могут сочетаться с другими невротическими проявле ниями — тревожно-фобическими, обсессивно-компульсивными, ипохонд рически-сенестопатическими, а также с аффективными расстройствами.

Клинические проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов, относящихся к категории кон версионных3. Конверсия в зарубежной психиатрической литературе в пос Гомицидомания — навязчивое влечение совершить убийство, сопровождающееся страхом его осуществления.

Термин "истерия" (от греч. hystera — матка) отражал представления о причине болезни как о "бешенстве матки".

леднее время объединяется с диссоциацией, что нашло отражение и в В соответствии с психологической интерпретацией P.Janet (1911) диссоциация означает отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни. К истерическим расстройствам диссоциатив ного типа принято относить истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги, ступор, сумеречные состояния, псевдодеменцию и др. Истерические расстрой ства диссоциативного типа редко наблюдаются в структуре невротических расстройств (их описание см. в разделе VI, глава "Реактивные психозы").

Среди характерных свойств манифестации чувственно-двигательных симптомов истерии выделяются демонстративность, чрезмерность, экспрес сивность, интенсивность проявлений;

особая динамичность — изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения;

обогащение и расши рение крута симптомов под влиянием новой информации;

"инструменталь ный" характер болезненных расстройств, выступающих в качестве орудия (инструмента) манипуляции окружающими (ослабление или даже исчезнове ние симптоматики в связи с разрешением трудной ситуации, экзацербация — при неудовлетворении эмоциональных потребностей) [Якубик А., 1982].

Цель манипулятивного поведения — добиться участия и помощи, привлечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.

В клинической картине конверсионной истерии можно выделить три основные категории симптомов — двигательные, сенсорные нарушения и расстройства вегетативных функций, имитирующие соматические и невро логические заболевания (см. раздел V "Психосоматические расстройства").

Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: ги перкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздраги вания и т.п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при истерии могут иметь разнообразные формы: тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подер гивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологичес кой хорее. В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при пере ключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.

Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мел кая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т.п.), возникают гене рализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину исте рического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отли чие от эпилептических пароксизмов при истерии сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьез ных повреждений (см. раздел II, глава 1 "Эпилепсия"). Истерическому Термин "конверсия" (лат. conversio — превращение, замена) заимствован из пси хоаналитической литературы. В клиническом понимании он обозначает особый патологический механизм, ведущий к разрешению аффекта сенсомоторными ак тами или, иными словами, обусловливающий трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления.

припадку нередко предшествуют различные стигмы, обмороки и вегетатив ные кризы, а по миновании судорожных пароксизмов могут выявляться амавроз, стойкий гиперкинез или псевдопараличи.

Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-, и в одних случаях они напоминают центральные спастические, в других — периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием "астазия-абазия", заключаю щиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и актив ных движений в положении лежа. Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника. Топография истеричес ких параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т.п.).

В отличие от органических при истерических параличах не обнаруживается патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувст вительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии) и болевыми ощуще ниями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей.

Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных рас стройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для исте риков анестезии по ампутационному типу — в виде чулок или перчаток.

В клинической картине конверсионной истерии двигательные и сен сорные расстройства редко выступают изолированно и обычно сочетаются, отличаясь большим динамизмом, разнообразием симптомов, сложностью и изменчивостью сочетаний. Например, гемипарезы обычно выступают со вместно с гемианестезией, монопарезы — с ампутационной анестезией.

Течение истерических расстройств. Истероневротические психогенные реакции могут быть кратковременными, эпизодическими и исчезать спон танно, без лечения. Возможна также длительная, на протяжении нескольких лет, фиксация истерических проявлений. После их затухания может остаться склонность к возникновению отдельных истерических стигм (парестезии, неустойчивость походки, обмороки) в ситуациях, вызывающих аффективное напряжение. Больные с функциональными истероневротическими рас стройствами для исключения органической патологии нуждаются в тщатель ном соматическом и неврологическом обследовании.

Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится при нару шениях двигательной сферы (истерические параличи, парезы, астазия-аба зия и др.). В этих случаях вне сферы внимания врача могут оказаться начальные проявления тяжелых неврологических заболеваний (опухоли мозга, рассеянный склероз, паркинсонизм). Иногда возникают затруднения в отграничении истерических состояний от различных проявлений ипохонд рии. При ипохондрии, как правило, не бывает утраты или нарушения функций тех или иных систем организма, часто сопутствующих конверси онным расстройствам. В отличие от многосимптомности проявлений и неоднозначности в манере предъявления жалоб, наблюдающихся при исте рии, ипохондрические симптомокомплексы более однородны и стабильны.

Невротические состояния со стойкой конверсионной симптоматикой необходимо дифференцировать от вялотекущей шизофрении. О процессу альной природе страдания свидетельствуют усложнение клинической кар тины в результате присоединения психопатологических проявлений более тяжелых регистров (явления соматопсихической деперсонализации, сенес тезии, сенестопатии) и изменений личности по шизофреническому типу, а также некоторые психопатологические особенности истерических проявле ний: грубость истерических стигм, отсутствие связи с ситуацией, свойствен ной истерии богатой модуляции аффектов, живой реакции на происходящие вокруг события.

К серьезным ошибкам может привести недооценка клинического зна чения проявлений истерии, трактуемых подчас в психологическом (как проявление внушения или самовнушения — питиатизм1, J.Babinsky, 1917) или даже в бытовом (как результат аггравации или симуляции) плане.

При симуляции (в отличие от истероконверсионных расстройств, раз вивающихся, несмотря на мнимую выгоду, по клиническим закономернос тям, а не в соответствии с желаниями пациента) имитирующие заболевание симптомы находятся под сознательным контролем и могут быть произволь но прерваны в любой момент;

поведение в случаях симуляции направлено на прямой обман.

Закономерности динамики и исходы истероневротических расстройств изучены недостаточно. По данным некоторых катамнестических исследова ний [Ernst К., 1959;

L., 1966], чаще всего происходит постепенная редукция наиболее ярких проявлений (динамика "от жеста к симптому").

При этом наряду с исчезновением истерических проявлений и восстанов лением психического здоровья рассматриваются варианты затяжного тече ния истерических расстройств [Семке 1988]. В этих случаях параллель но с фиксацией конверсионной симптоматики происходит расширение кли нической картины с усугублением истерохарактерологических проявлений, присоединением стойкой астении, а также ипохондрических и дистимичес ких расстройств.

НЕВРАСТЕНИЯ Термин "неврастения" и первое клиническое определение этого понятия принадлежат американскому врачу (1868, 1880). Он рассматривал неврастению как состояние раздражительной слабости, связанное с истоще нием нервной системы. Вскоре неврастения была выделена в Германии (R.Neisser) и во Франции (J.M.Charcot). В 1899 г. в России появилось сообщение А.Я.Анфимова о возникающих преимущественно в юношеском возрасте состояниях "периодической усталости". Круг невротических нару шений, относимых к неврастении, в последующем значительно сузился.

К этой группе расстройств стали в первую очередь относить состояния, в развитии которых ведущая роль отводится производственному нервному стрессу, обусловленному триадой факторов: объем подлежащей усвоению значимой информации, дефицит времени и высокая мотивация деятельнос ти. Соответственно выделяются реакции типа "экспериментального невро за" E., 1957], "информационного невроза" [Хананишвили М.М., 1978], синдрома "менеджера" [Maruani G., 1982], "белых воротничков" [Forbes 1943], возникающие у лиц, занимающих административные Термин образован от имени греческой богини убеждения — Пейто.

должности, работающих в ситуации повышенной ответственности, конку ренции, неуверенности в исходе своих начинаний. При этом подчеркивается патогенная роль психического и физического переутомления, хронического недосыпания, эмоциональных перегрузок. Появлению симптомов неврасте нии могут также способствовать недоедание, авитаминоз, снижение сопро тивляемости организма в связи с перенесенными соматическими заболева ниями, инфекциями и интоксикациями. Нередко неврастения развивается у лиц, отличающихся быстрой утомляемостью, пониженным психическим и физическим тонусом, непереносимостью интенсивных нагрузок, т.е. при астенической конституции.

Распространенность неврастении составляет 1,2—5 % [Dilling H., 1981].

К врачам общей практики по поводу астении обращаются 14—65 % паци ентов G. et 1982]. Число лиц с неврастенией среди госпитали зированных больных неврозами составляет от 64,1 [Лежешкова Л.Н., 1972] до 70 % [Карвасарский 1980].

Клинические проявления. Картина неврастении определяется симптома ми психической гиперестезии [Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Соколовская 1991]. Характерный признак гиперестезии — интенсивность самого ощущения утомления. Преобладают жалобы на "невыносимую" усталость, полную "прострацию", снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, не переносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже движение, тре буют, по словам больных, величайших усилий. Гиперестезия проявляется также в сфере сенсорного восприятия и телесных сенсаций. Прежде всего обращает на себя внимание сенсибилизация к внешним раздражителям (раздражают звуки капающей воды, тиканье часов, "оглушают" скрип две рей, хлопанье фрамуги) и физиологическим ощущениям (гиперпатии, чрез мерное восприятие ощущений, связанных с нормальными физиологически ми функциями организма, — сердцебиения, усиленная перистальтика и др.).

Одним из постоянных симптомов гиперестезии являются головные боли напряжения. Они изменчивы и многообразны (давление, стягивание, пока лывание в области лба и затылка, ощущение "несвежей" головы и др.) и причиняют больным большое беспокойство. При резких поворотах головы или изменении положения тела болезненные ощущения иррадиируют вдоль позвоночника, распространяясь на туловище и конечности, возникают шум и звон в ушах, ощущение неустойчивости, которое больные называют го ловокружением. Возможна также гиперестезия кожных покровов, когда до головы нельзя дотронуться и даже расчесывание волос вызывает боль. Ин тенсивность головных болей колеблется, чаще всего они возникают и уси ливаются в связи с умственной нагрузкой, однако ухудшение состояния может быть связано с плохой погодой или поездкой в транспорте.

Нарушение цикла "сон — бодрствование" относится, A.Kreidler (1963), к ряду основных симптомов неврастении. Почти весь день больные испытывают сонливость, а по ночам (хотя выраженной агрипнии, как пра вило, не возникает) спят тревожно, с пробуждениями ("кивающий" сон) и множеством сновидений, содержанием которых становятся дневные заботы.

В той или иной форме происходят изменения фаз засыпания и пробуждения.

С вечера больные долго не засыпают, что связано с гиперестезией слуха, своеобразным шумом в ушах;

утром либо просыпаются слишком рано, либо встают поздно с чувством разбитости, тяжести в голове. Всю первую поло вину дня они подавленны, раздражительны, всем недовольны;

лишь во второй половине дня самочувствие несколько улучшается.

Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при неврастении значительно ограничены. В одних случаях работоспособность быстро падает и трудовая деятельность становится невозможной в связи с быстро возни кающим чувством физического утомления. В других случаях (это относится главным образом к интеллектуальным занятиям) вследствие рассеянности, рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца необходимый документ, вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого текста. Характерна "кривая работоспособности", когда в связи с менее выраженной в утренние часы усталостью на это время переносится большая часть нагрузки. Кратковременный перерыв в работе, как правило, не при носит облегчения, не сопровождается восстановлением сил. Отдых не только не дает желаемого результата, но представляется тягостным из-за необходи мости преодолевать плохое самочувствие. Больные не в состоянии управить ся со своими делами, они все время тревожатся, создавая вокруг себя нервозную обстановку, торопятся, легко срываются, могут накричать на подчиненных, дают противоречивые указания;

не закончив одного дела, берутся за другое.

Астения, связанная с переутомлением, психическими и физическими нагрузками (реакция на нагрузку), обычно полностью купируется при до статочно длительном отдыхе, назначении физиотерапевтических и других общеукрепляющих процедур. При этом происходит восстановление доболез ненного уровня функционирования.

При затяжном течении проявления неврастении могут усложниться, приобретая черты невротической ипохондрии. Формирование астеноипохонд рии происходит путем расширения круга телесных сенсаций (сенестезии, па роксизмы типа дизестетических кризов с тахикардией, ознобом, ощущением удушья), сочетающихся с нозофобиями (кардио-, канцеро-, танатофобией).

Такой динамике клинических проявлений соответствует и картина аномаль ного поведения, складывающегося в картине астении и выражающегося стремлением к самощажению, "экономии" сил, "полноценному" отдыху, построенному на регламентации всех видов деятельности и сознательной элиминации обязанностей, выходящих за пределы профессиональных.

Неврастению необходимо дифференцировать от астенических рас стройств, вызванных воздействием экзогенно-соматических факторов: че репно-мозговой травмы, инфекций, истощающих соматических заболева ний, хронических интоксикаций. Астеническая симптоматика в этих случаях тесно связана с проявлениями органического психосиндрома, симптомати ческих Значительные трудности могут возникнуть при отграничении невраста нии от аутохтонной астении [Glatzel J., 1972], формирующейся в рамках вялотекущей шизофрении. Астенические расстройства, относящиеся к ши зоастении G., 1932], быстро теряют связь с нервными нагруз ками и приобретают персистирующий характер. В клинической картине все более отчетливо выступают наиболее тяжелые проявления астенического ряда — расстройства самосознания активности и отчуждение телесных чувств — гипестетическая астения [Соколовская 1991]. На первый план выдвигаются опосредуемые как постоянный жизненный "фон" явления физической и умственной несостоятельности. Любое действие сопряжено с чрезмерным усилием: затруднены движения, речь, способность к образова нию ассоциаций, воспроизведению представлений. Нарастают и расстрой ства общего чувства тела — бессилие, разбитость, сопровождающиеся ощу щением внезапной физической слабости, необычной, чужеродной тяжести или, наоборот, легкости во всем теле. В ряде случаев доминирует опреде ляемое в рамках ограниченной (circumscriptae) астении ощущение утраты мышечного тонуса (ватность в конечностях, "мышечная пустота") с тягост ным чувством гипокинезии [Горчакова Л.Н., 1989].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть близких людей, опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожи данные несчастья). Невротические реакции обычно возникают при относи тельно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражите лях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих наибольшее патогенетическое значение для возникновения невроза в совре менной психиатрической литературе обычно рассматриваются события, по рождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для бу дущего или требующие принятия трудных альтернативных решений. Пато генными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой и мучительной для данного индивидуума ситуации (состояние амбивалент ности, 1972), исключающей реализацию мотивированного поведения (фрустрация). Примерами таких ситуаций могут служить вынуж денное продолжение производственной деятельности, не соответствующей творческим стремлениям и профессиональным интересам, невозможность расторжения брака из-за детей или каких-либо иных обстоятельств, несмот ря на постоянные семейные конфликты.

Основы понимания патофизиологической природы невротических со стояний заложил И.П.Павлов. Им была создана экспериментальная модель невротических расстройств, являющаяся заслугой отечественной физиоло гической науки. Ученый, опираясь на условнорефлекторную теорию, впер вые показал, что состояния, сходные с невротическими, можно наблюдать у животных (собак) при воздействии чрезмерных по интенсивности или длительности раздражителей, а также при "сшибке" — столкновении двух условных рефлексов или выработке очень тонких дифференцировок, что вызывает срыв высшей нервной деятельности в результате перенапряжения основных нервных процессов возбуждения и торможения.

На основе таких модельных представлений И.П.Павлов обосновал вы деление разных типов неврозов и их представленность в зависимости от типов высшей нервной деятельности человека (в современной терминоло гии — от профиля полушарных отношений). По И.П.Павлову, истерия чаще возникает у представителей художественного (правополушарного) типа, нев роз навязчивых состояний — у лиц мыслительного (левополушарного) типа, неврастения — у лиц промежуточного типа. Основой навязчивостей ученый считал очаги застойного возбуждения, что согласуется с современными данными о вкладе резидуально-органических поражений ЦНС в развитие обсессивно-компульсивных расстройств. Представления И.П.Павлова были творчески развиты его учениками и последователями.

Согласно П.К.Анохину (1968), в отличие от взглядов И.П.Павлова, центральным механизмом происхождения неврозов является не борьба основных нервных процессов возбуждения и торможения, а конкуренция двух систем возбуждения, опосредующих два целостных, но взаимоисклю 35- чающих вида деятельности. Условное торможение, по П.К.Анохину, возни кает как результат столкновения двух систем возбуждения. Такая трактовка патофизиологических основ развития невротических состояний более аде кватна современным нейрофизиологическим представлениям о ведущей роли тормозных систем (и прежде всего систем латерального и возвратного тор можения) в организации целостной адаптивной деятельности организма [Гусельников Изнак А.Ф., 1983;

Изнак А.Ф., 1997]. Согласно этим представлениям, разные формы невротических расстройств можно гипоте тически связать с истощением тормозных систем на уровне внутрикоркового (меж- и внутриполушарного) или корково-подкоркового (прежде всего кор тико-лимбического) взаимодействия [Гельгорн Э., Луфборроу Дж., 1966;

Симонов 1981].

Современные данные об электроэнцефалографических коррелятах функционального состояния мозга указывают на повышенную степень ак тивации (т.е. дефицит торможения) на уровне коры и лимбико-ретикуляр ных структур мозга в виде десинхронизации ЭЭГ, угнетения по вышенной р-активности и низкоамплитудных 9- и Д-волн при невротичес ких и тревожных расстройствах [Жирмунская Е.А., 1996;

Koella W.P., 1981].

Важным свидетельством правомочности представлений об "истощении" тормозных систем как о патофизиологической основе невротических рас стройств служит высокая эффективность транквилизаторов и антидепрес сантов в их лечении, т.е. препаратов, модулирующих тор можение путем воздействия на серотонин- и норадренергические синапти ческие системы.

Несмотря на то что значение психической травмы в формировании неврозов в настоящее время общепризнанно, роль фак торов оценивается представителями разных психиатрических школ весьма различно, а иногда получает даже прямо противоположные трактовки. Рас хождение взглядов исследователей по этому вопросу в известной мере обу словлено тем, что значимость одной и той же психотравмирующей ситуации для каждого конкретного случая может быть различной, что в свою очередь зависит от особенностей личности больного, его жизненного опыта, соци альных установок, а также соматического состояния.

Анализируя современные представления о причинных факторах невро зов, целесообразно рассмотреть по крайней мере три основные концепции происхождения неврозов, различающиеся как по исходным теоретическим позициям, так и по методам анализа клинического материала.

Первое направление представлено психоаналитической концепцией невроза, предложенной Z.Freud в 1893—1894 гг. и развиваемой его после дователями. Эта концепция опирается на постулат психогенного происхож дения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме выражают суть интрапсихического конфликта — следствия реально сущест вовавших в ранней истории субъекта проблем. Невроз представляет собой нечто вроде компромиссного образования между запретным влечением и психологической защитой. Основным симптомом является тревога, возни кающая в результате конфликта между влечениями "Оно" и требованиями "сверх-Я" и трансформирующаяся под воздействием защитных механизмов в другие — "вторичные" симптомы. Начало невроза относится к раннему детству и связано с нарушениями какой-либо из стадий развития: оральной, анальной или генитальной. Хотя область использования понятия "невроз" исторически менялась, в настоящее время в рамках психоанализа рассмат риваются преимущественно такие расстройства, как невроз навязчивых со стояний, конверсионная истерия и истерофобический невроз. Невроз на вязчивых состояний — одна из главных нозологических категорий класси ческого психоанализа. Обсессии и фобии есть следствие интрапсихического конфликта, блокирующего либидинозную энергию и психологическую за щиту, переносящую с помощью "смещения", "изоляции" неразряжаемый аффект на представление, более удаленное от привычного конфликта.

В психоанализе широко используются такие понятия, как "актуальный невроз", "травматический невроз", "невроз характера", "невроз судьбы", "семейный невроз". Под актуальным неврозом понимается разновидность невротического расстройства, причину которого следует искать в настоящем пациента, а не в его детских конфликтах. Травматический невроз развива ется после эмоционального шока в ситуации непосредственной смертельной опасности. Невроз характера связан с выражением защитных процессов не в доступных наблюдению симптомах, а в определенных чертах характера, паттернах поведения и особой организации личности. С неврозом характера сходен невроз судьбы, имеющий вид случайного стечения внешних ("роко вых") обстоятельств, но обусловленных, с психоаналитической точки зре ния, бессознательным многократным повторением поведенческих схем. Се мейный невроз представляет собой патологическую структуру, детермини рованную взаимной обусловленностью конфликтных отношений в семье (в особенности в структуре детско-родительских отношений).

Пересмотр психоаналитического учения о неврозах (и прежде всего основополагающего постулата тотальной детерминированности человечес кого поведения либидинозной энергией, понимаемой в чисто механисти ческом духе) начался уже при жизни самого Z.Freud его ближайшими сотрудниками и учениками (K.Jung и A.Adler). Неофрейдисты (К.Хорни, Э.Фромм, Г.Салливан) отказались от постулата детерминированности пси хики биологическими влечениями и уделяли больше внимания специфике культуры и социальных условий. Так, для Э.Фромма природа человека — не биологически определенная совокупность влечений, а особая "вторая при рода", созданная культурой, превращающей биологические инстинкты в стабильную систему неинстинктивных стремлений, через которую человек соотносится с природой и человеческим миром, т.е. в "характер".

Представителями второго направления — конституционального, беру щего начало в учении о дегенерации [Morel B.A., 1869], основная роль в возникновении невротических расстройств приписывается патологической наследственности. В соответствии с этой концепцией психогенные вреднос ти имеют лишь вид реальных причин, в действительности им принадлежит вспомогательная роль: они только активируют, ускоряют проявления кон ституциональных тенденций. Образцом такого крайнего конституционализ ма может служить точка зрения F.Raymond (1910), утверждающего, что физические и моральные страдания лишь провоцируют невротические ре акции индивидуума, в которых проявляется состояние психического вырож дения. Несколько позднее аналогичную мысль высказал F.Kehrer (1924). Он утверждал, что особенности реакции не зависят от типа и силы раздражения, а обусловливаются специфическим, присущим индивидууму предрасполо жением. F.Kehrer писал, что конституция всегда является основным пато генетическим фактором.

Конституциональное направление, предполагающее исключительно ге нетическую обусловленность динамики личностной аномалии, привело, с одной стороны, к значительной переоценке роли врожденных личностных аномалий в формировании психогенных реакций, а с другой — к нивели ровке значения особенностей психогенных воздействий для формирования клинической картины соответствующих реакций. Это направление было особенно популярным в конце XIX — начале XX в. В последующем, по мере расширения исследований пограничных состояний, доказавших ошибоч ность представления об автономности, независимости развития личности от окружающей среды, оно постепенно потеряло актуальность.

Третье — ведущее в настоящее время направление — подразумевает необходимость для формирования невротических состояний констелляции ряда патогенетических факторов, важнейшими из которых наряду с психо генными травмами являются наследственное предрасположение и структура личности. Эта концепция отражена в ряде крупнейших исследований про шлого: психогенные реакции, (1917);

патологические реак ции, K.Jaspers (1923);

ситуационные реакции и развития, K.Schneider (1925), а также в работах современных авторов [Сухарева Г.Е., 1955;

Портнов А.А., Федотов Д.Д., 1957;

Petrilowitsch N., 1966, и др.].

В последние десятилетия появляется все больше фактов, свидетельст вующих о несомненном участии наследственного предрасположения в па тогенезе невротических нарушений. К таким фактам относятся прежде всего более высокая степень конкордантности по невротическим расстройствам в монозиготных близнецовых парах по сравнению с дизиготными и накопле ние одноименной (гомотипической) с расстройством пробанда невротичес кой симптоматики среди его ближайших родственников J.J., 1962;

Schields J., 1962;

Noyes R. et 1978]. По расчетам J.Miller (1973), обобщающим результаты 6 выполненных близнецовым методом исследова ний, конкордантность по невротическим расстройствам в монозиготных близнецовых парах составляет 45 %, а в дизиготных — 23 %. О наследствен ной гипотезе неврозов могут свидетельствовать данные генеалогических исследований. Показатели семейного отягощения, приводимые в этих рабо тах, подтверждают более высокую, чем в населении, частоту неврозов в семьях пробандов с различными типами невротических расстройств [Wo erner P., Guze S., 1968;

Bellodi I. et 1992;

Black D.W. et al., 1992;

Pauls D.L. et al., 1995;

Zochar J., 1997]. Так, K.P.Lenane и соавт. (1990) на репре зентативной выборке (145 родственников первой степени родства 46 детей и подростков с обсессивно-компульсивными расстройствами) показали, что только у родителей пробандов (25 % отцов и 9 % матерей) также выявляются обсессивно-компульсивные расстройства.

Концепции сложного (соучастие внешних и внутренних факторов) ге неза неврозов, рассматривающие в качестве ведущих в кластере положение" личностные расстройства, особенно адекватны для интерпрета ции причин возникновения затяжных (многолетних) или периодически по вторяющихся невротических состояний. Многие исследователи полагают, что механизм формирования таких длительных невротических состояний, трактуемых в рамках "невротических (см. выше), обусловлен трансформацией реактивно возникших невротических расстройств в стой кие невротические структуры, являющиеся уже составным элементом по степенно изменившихся свойств всего склада личности. Образование таких нажитых характерологических структур, промежуточных между реактивны ми комплексами и личностными аномалиями, и имел, по-видимому, в виду О.В.Кербиков (1971), указывая на зыбкость границ между психопатиями и неврозами и сравнивая психопатию с пролонгированным неврозом.

Склонность к длительной фиксации невротических расстройств обу словлена патохарактерологическим предрасположением в виде определен ных личностных особенностей. Особая склонность к затяжным невротичес ким реакциям обнаруживается чаще всего при психопатиях астенического полюса с преобладанием аномалий психастенического и истерического круга, у шизоидов и акцентуированных личностей с чертами тревожной мнительности, сенситивности, гиперестетичности, с ригидностью и склон ностью к ретенции (фиксации) переживаний и аффективных комплексов.

П.Б.Ганнушкин (1933), описывая ситуационные реакции и развития, к которым можно отнести большинство невротических состояний, подчерки вает, что, несмотря на их психогенную обусловленность, в большинстве слу чаев эти состояния возникают у психопатических личностей. Ситуационные развития, по словам этого ученого, "пользуются" конституцией больного не полностью, а частично, избирательно, в соответствии с характером психогении.

При неоднократном воздействии неблагоприятных ситуационных факторов могут выявляться и в последующем гипертрофироваться некоторые до пси хической травмы мало выраженные латентные особенности личности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальная диагностика невротических расстройств нередко вызы вает трудности даже у опытного клинициста. Это обусловлено природой так называемых невротических синдромов — наименее специфических психопа тологических проявлений [Снежневский А.В., 1975], которые могут наблю даться и при других психических (шизофрения, органическое поражение центральной нервной системы), а также соматических заболеваниях. Нев ротические симптомы нередко появляются задолго до манифестации более выраженных проявлений эндогенного или соматического страдания. Напри мер, истерические, обсессивно-компульсивные или неврастенические рас стройства могут развиваться на фоне уже существующего, но еще не про являющегося специфической симптоматикой эпилептического фокуса.

В связи с этим при нозологической оценке невротических состояний пси хиатр должен быть особенно осторожным.

В ряде случаев для уточнения диагноза необходимы дополнительные объективные анамнестические сведения, продолжительное наблюдение, со матическое и неврологическое обследование, а также лабораторные, электрофизиологическое исследования, ЯМР. Необоснованно поспеш ное установление диагноза тревожно-фобического, обсессивно-компульсив ного расстройства, неврастении или других типов невротических состояний без учета еще слабо выраженных или завуалированных проявлений прогре диентного заболевания может повлечь за собой ошибки в терапии и при решении вопросов, связанных с госпитализацией, а также неправильный социальный прогноз. При диагностике надо помнить, что признаки орга нического поражения ЦНС или органической деменции, симптомы даже кратковременного, транзиторного психоза или негативные изменения, свой ственные эндогенным заболеваниям, исключают в соответствии с критерия ми квалификацию психопатологических проявлений в рамках нев ротических расстройств (F4). На тех же общих принципах основано разгра ничение невротических и соматически обусловленных (неврозоподобных) расстройств.

Прежде чем перейти к изложению дифференциальной диагностики с эндогенными психозами, необходимо остановиться на нескольких клини ческих признаках, традиционно используемых при альтернативном разделе нии "невроз — психоз". При невротических состояниях в отличие от пси хозов сохраняются сознание болезни и ощущение чуждости болезненных расстройств. В психотическом состоянии способность к отделению психо патологических симптомов от реальных явлений значительно нарушена.

Восприятие окружающей действительности у больного в психозе искажено, а при неврозе сохраняется чувство реальности. При психозах наблюдаются аутохтонно возникающие тяжелые и продолжительные депрессии (тяжелый депрессивный эпизод — F32.2, F32.3), нередко биполярные аффективные расстройства В коморбидности с невротическими состояния ми чаще всего выступают стертые депрессивные фазы (легкий депрессивный эпизод — F32.0, F32.01), а также затяжные депрессии типа дистимии (F34.1).

Невротические проявления не расстраивают поведения пациентов в такой степени, как при психозах. В отличие от психозов неврозы не приводят к нарушению общественных норм поведения, к резкому и длительному сни жению социальной адаптации. Эти дифференциально-диагностические крите рии помогают лишь ориентироваться при отграничении невротических состо яний. Более конкретные дифференциальные признаки рассмотрены при изложении симптоматологии отдельных форм невротических состояний.

В настоящем разделе целесообразно остановиться на одном из наиболее сложных аспектов проблемы неврозов — их разграничении с шизофренией.

При этом речь идет об отграничении затяжных невротических состояний от тех вариантов малопрогредиентного процесса, в психопатологической кар тине которого долго преобладает неврозоподобная симптоматика (неврозо подобная шизофрения — Р.Я.Наджаров, 1969;

А.Б.Смулевич, 1987;

псевдо невротическая шизофрения — P.Hoch, Ph.Polatin, 1949). Сложность разгра ничения усугубляется тем, что при неврозоподобной шизофрении редко бывают тяжелые негативные изменения, признаки психического распада.

Симптоматика затяжных невротических состояний имеет существенные от личия от психопатологических проявлений при шизофрении. Для невроти ческих расстройств нехарактерен свойственный шизофрении полиморфизм психопатологических проявлений.

Предположение об эндогенной природе этого недуга представляется обоснованным в случаях сочетания невротических (в том числе конверси онных) симптомокомплексов со стойкими диссоциативными (псевдодемен ция, пуэрилизм и др.), деперсонализационными и личностными расстрой ствами (грубое манипулятивное поведение, суицидальный шантаж, гебоид ные проявления). Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с шизофренией при преобладании в клинической картине навязчивостей. Отвлеченные обсессии, навязчивое бесплодное мудрствова ние чаще наблюдаются при шизофрении [Снежневский 1970]. Кроме того, в противоположность навязчивостям, выступающим в рамках обсес сивно-компульсивных расстройств, при шизофрении навязчивости (прежде всего моторные) по мере развития болезни быстро становятся стереотипны ми;

иногда сопровождаются монотонно повторяющимися действиями или длительными застываниями.

При невротических состояниях фобии относительно мономорфны, а в рамках шизофрении многообразны, изменчивы, в дальнейшем могут рас ширяться. Особое внимание в этом плане должно привлекать усложнение клинической картины с расширением фобических проявлений (чаще всего речь идет о социо- и мизофобии) и присоединением сенситивных идей отношения, а также идей ущерба и отравления [Ефремова М.Д., 1998;

Ястребов 1998]. Психопатологические проявления в этих случаях хотя и не укладываются в картину систематизированного параноида (манифес тация последнего не оставляет шансов для диагностических сомнений), но формируются по типу бреда малого размаха. Нехарактерны для пограничных психических расстройств генерализованные анксиозные состояния (панфо бии), когда страх распространяется на все окружающее. В отличие от кон кретных, психологически понятных страхов у больных с невротическими состояниями содержание фобий при шизофрении абстрактное, причудли вое, а подчас и нелепое (страх космической катастрофы, повторения насто ящего момента, проникновения в организм острых предметов, боязнь по гребения заживо, превращения в животное).

Существенными для нозологической дифференциации оказываются та кие выступающие в случаях шизофрении все более отчетливо клинические признаки, как аутохтонность возникновения психопатологических расстройств и своеобразие свойственного им аффективного фона. При болезненных состояниях, формирующихся на эндогенно-процессуальной "почве", навяз чивости "всплывают" в сознании пациента внезапно, без всякого внешнего повода, по типу непроизвольно вторгающихся мыслей [Guyotat J., Terra J.L., 1981]. При пограничных состояниях сохраняется связь проявлений болезни и их интенсивности с актуальной ситуацией.

По сравнению с аффективной заряженностью невротического обсес сивно-фобического комплекса, сопоставимой по степени выраженности с кататимными образованиями, реакции, связанные с появлением фобий, возникающих на эндогенной почве, в значительной мере эмоционально нивелированы, а иногда даже носят парадоксальный характер. В то время как "истинный" невротик стремится любой ценой, в том числе путем длительного приема лекарств, преодолеть проявления болезни, в случаях неврозоподобной шизофрении преобладает не тенденция борьбы с навяз чивостями, а рассудочное, спокойное отношение к ним, приспособление к обсессиям. Описания болезненных расстройств в этих случаях лишены эмоциональной окраски, порой пациенты не могут передать своих ощуще ний в период только что миновавшего обострения (эмоциональная амнезия — et 1978).

Наибольшие диагностические трудности возникают при оценке дли тельных (иногда более 20—30 лет) стабильных невротических состояний, проявляющихся в основном мономорфными навязчивостями. Последние чаще формируются без видимой связи с какой-либо психогенией (обычно вслед за периодом более выраженных и полиморфных невротических — обсессивных, аффективных и истерических расстройств) и постепенно пре вращаются в стойкие психопатологические образования без признаков за метной прогредиентности в дальнейшем. Альтернативный подход к реше нию вопроса о нозологической принадлежности таких состояний большей частью затруднителен. Диагностика шизофрении в этих случаях возможна либо при достоверных клинических данных, позволяющих квалифицировать манифестный период заболевания (обычно совпадающий с юношеским воз растом) как шуб, либо при достаточно отчетливых негативных изменениях в статусе, наблюдающихся при процессуально обусловленных неврозоподоб ных состояниях (снижение психической активности, эмоциональное обед нение, эгоцентризм, нарастающая ригидность и интровертированность, стой кие изменения аффекта, нарушения мышления — расстройства сосредото чения и непрерывности течения мыслей, параллелизм мышления, склон ность к персеверациям). В остальных случаях диагноз шизофрении нельзя считать правомерным и врачу лучше воздержаться от окончательной нозо логической квалификации заболевания. K.Ernst считает такие состо яния резидуальными, относя их тем не менее к группе неврозов. Другие авторы склоняются к диагнозу латентной шизофрении или псевдопсихопа тии [Каннабих Ю.В., 1935;

Сухарева Г.Е., 1937;

Смулевич 1980]. В аспекте современных представлений о систематике психических болезней рассматриваемые состояния ближе всего стоят к группе шизоти пических расстройств ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Помощь больным с невротическими расстройствами предусматривает ком плекс лечебных воздействий, включающий наряду с психотерапией лечение психофармакологическими и общеукрепляющими средствами. Широко ис пользуют физиотерапевтические процедуры, ЛФК. Большое значение имеют социальные мероприятия, направленные на ликвидацию конфликтов, пси хических и физических перегрузок, травмирующих ситуаций, а также уда ление больного из таких ситуаций. Учитывая тот факт, что значительная часть этого контингента наблюдаются в общемедицинской сети или полу чают специализированную помощь в экстрамуральных условиях (кабинеты неврозов, психотерапевтические, психогигиенические кабинеты, ПНД), амбу латорная терапия становится одним из основных методов лечения невроти ческих Амбулаторному лечению в первую очередь подлежат благоприятно про текающие, субсиндромальные формы невротических расстройств — субклини ческие панические атаки, моносимптоматические навязчивости, транзиторные, истероконверсионные, астеновегетативные и агрипнические нарушения.

Широкие возможности амбулаторной терапии не решают, однако, всех проблем, связанных с лечением невротических состояний. Сохраняя чувство реальности, нельзя забывать о значительной роли, которую до настоящего времени продолжают играть стационары в системе медицинской помощи больным с пограничными психическими нарушениями.

Лечение невротических расстройств лучше всего проводить в профили-, рованных отделениях;

их чаще всего называют санаторными или отделения ми (клиниками) неврозов. Важно, однако, чтобы такие определения харак теризовали специфику контингента больных, а также иной, менее жесткий режим, но не ограниченность объема медицинской помощи. В лечебных подразделениях этого так же как и в отделениях, предназначенных для больных психозами, проводится активная терапия.

Чаще всего госпитализация связана с необходимостью интенсивного лечения. В первую очередь это относится к острым тревожно-фобическим расстройствам (манифестные панические атаки, генерализованная тревога, панфобии, истерофобические и диссоциативные состояния). Надлежащие условия создаются в стационаре и для пациентов с затяжным (обнаружива ющим тенденцию к хроническому течению) развитием болезни, в связи с признаками резистентности нуждающихся в длительной интенсивной пси хофармакотерапии.

Для их регистрации в адаптированной для использования в Российской Федерации, адекватны рубрики (латентная шизофрения) и (шизоти пическое личностное расстройство).

Необходимо подчеркнуть, что для некоторых пациентов сроки госпи тализации должны быть ограничены. В клинической картине в этих случаях доминируют истероипохондрические, конверсионные проявления, ипохонд рические фобии и агорафобия, сопровождающиеся нарастающей психопа тизацией. Длительное пребывание в больнице и связанные с этим бездея тельность и ослабление контактов с внешним миром приводят к усугубле нию личностных расстройств, развитию явлений госпитализма. Не следует настаивать на длительном пребывании в больнице определенной категории пациентов с достаточно острыми болезненными проявлениями, которые в силу либо особенностей последних, либо личностных расстройств плохо переносят условия стационара. Препятствиями к пребыванию в стационаре могут быть навязчивости, затрудняющие интерперсональные контакты (ми зофобия, нозофобия, страх отправления физиологических потребностей при посторонних и т.п.), а также присущие больным социофобией сенситив ность, стеснительность и мнительность. Постоянное пребывание вне при вычного уединения в окружении малознакомых людей становится для таких больных мучительным.

Эффект лечения невротических расстройств достаточно высок. Улуч шения удается достичь в 60—80 % случаев. Однако далеко не всегда проис ходит длительная стабилизация состояния. Если непосредственно после окончания лечения тревожно-фобических расстройств эффект наблюдается в 66 % [Смулевич и др., 1998] случаев, то, судя по отдаленным резуль татам (данные 3-летнего катамнеза), положительное действие лечения со храняется лишь у 51 % больных.

Среди предикторов благоприятного исхода терапии — средний возраст — 30—40 лет (после 50 лет резистентность к лечению особенно возрастает).

Лучше реагируют на терапию пациенты женского пола и лица, состоящие в браке.

Медикаментозная терапия расстройств про водится препаратами основных психофармакологических классов. В первую очередь (особенно при коморбидности тревожно-фобических и аффектив ных расстройств) используются серотонинергические антидепрессанты.

Среди них одно из первых мест занимают трициклические производные. Из этих препаратов наиболее эффективен при купировании как панических атак, так и ряда других обсессивно-фобических расстройств кломипрамин (анафранил). Антиобсессивная активность других трициклических антидеп рессантов — амитриптилина, имипрамина (мелипрамина), дезметилимипра мина (пертофрана), особенно при терапии навязчивостей, обнаруживающих устойчивость к психофармакотерапевтическому воздействию, не столь вы сока. Однако эти средства достаточно эффективны при сложных тревожно депрессивных состояниях, особенно в случаях синдромальной коморбиднос ти, когда обсессии выступают в качестве облигатного проявления аффек тивных расстройств (навязчивые идеи самообвинения, греховности, конт растные представления, в патологически преобразованном виде отражающие идеи виновности).

Наряду с трициклическими производными широко применяются селек тивные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), флувоксамин (феварин), используемые при лечении как панических атак, так и других обсессивно-фобических расстройств, в дозах, превышающих суточные количества тех же лекарственных средств, назна чаемых при депрессиях.

Несмотря на данные ряда плацебо-контролируемых исследований, под тверждающих высокую антиобсессивную активность селективных ингиби торов обратного захвата серотонина, определение реального места этой группы психотропных средств в лечении тревожно-обсессивных расстройств — дело будущего. Вместе с тем уже в настоящее время очевидна высокая антиоб сессивная активность отдельных представителей этих антидепрессантов: флу воксамина (феварина) — при панических атаках Е.В. и др., 1998], сертралина (золофта) — при контрастных навязчивостях [Дороженок И.Ю.

и др., 1988].

Среди антидепрессантов — ингибиторов МАО — антифобической ак тивностью обладает обратимый селективный ингибитор МАО-А моклобемид (аурорикс), спектр клинических эффектов которого распространяется на социальные фобии [Монтгомери С. и др., 1998].

Из препаратов других психофармакологических классов, назначаемых в качестве противотревожных и антиобсессивных средств, первое место принадлежит транквилизаторам. Используются препараты большинства хи мических групп (производные бензодиазепина, глицерола — мепробамат, дифенил метана — гидроксизин и др.). Такие транквилизаторы, как мепро бамат и гидроксизин (атаракс), назначаются при эпизодических тревожно фобических реакциях, обусловленных как психогенными воздействиями, так и изменениями соматического состояния, при субсиндромальных обсессив ных расстройствах, изолированных фобиях. Преимущество этих препаратов — минимальная выраженность побочных эффектов, причем даже их длитель ное применение не влечет за собой формирования лекарственной зависи мости. Наиболее часто используются производные бензодиазепина. Их пере чень и дозы представлены в табл. 4.

К преимуществам производных бензодиазепина относятся быстрый эф фект (особенно при парентеральном введении) и широкий спектр анксио литической активности, низкая летальность при передозировке, незначи тельная нежелательная интеракция с психотропными и соматотропными препаратами.

Бензодиазепины используются как при тревожно-фобических, так и при обсессивно-компульсивных расстройствах, в том числе при острых формах (панические атаки, генерализованная тревога) и затяжных психопа тологических состояниях. При этом наиболее эффективны производные бензодиазепина в случаях преобладания в структуре обсессивно-фобических расстройств соматовегетативных проявлений. При купировании панических атак показаны альпразолам (ксанакс) и клоназепам (ривотрил), используется также парентеральное — внутримышечное и внутривенное капельное введе ние таких бензодиазепинов, как диазепам (валиум), хлордиазепоксид (либ риум, элениум). Использование бензодиазепинов сопряжено с некоторыми ограничениями, обусловленными возможностью возникновения признаков лекарственной зависимости. Иногда при перерыве курса терапии или по пытках завершения лечения бензодиазепинами обнаруживаются признаки синдрома отмены (тревога, бессонница, астения, головные боли, учащенное сердцебиение, потливость, тошнота, потеря аппетита, парестезии, мышеч ные подергивания, в редких случаях — судороги) P.P., D., 1988]. Учитывая возможность возникновения явлений лекомании, произ водные бензодиазепина не рекомендуется назначать лицам, страдающим наркоманией, склонным к злоупотреблению психоактивными веществами и алкоголем. Применение бензодиазепинов длительными курсами проводится по строгим показаниям, главным образом в случаях хронической тревоги с рецидивирующими паническими приступами. Во избежание возникновения Таблица 4. Транквилизаторы, широко используемые при лечении неврозов Препарат Суточная доза, мг Способ введения Алпразолам (кассадан, ксанакс, хелекс) 1—2 Внутрь » Бромазепам (лексилиум, лексотан) 4— (валиум, реланиум, седуксен, сибазон) » Внутривенно Клобазам (фризиум, урбанил) 20— Внутрь Клоназепам (антилепсил, ривотрил) 4—6 » Внутривенно Клоразепат (транксен) Внутрь (ативан, мерлит, теместа, трапекс) 6—9 » Внутривенно Медазепам (мезапам, нобриум, рудотель) 30— Внутрь Мидазолам (дормикум, 7,5— » Нитразепам (нитросан, радедорм, эуноктин) 5—10 » » Оксазепам тазепам, сереста) 30— » (сигнопам) 40— » Тофизопам (грандаксин) » (хальцион) 0, » 2— » Флуразепам » Флунитразепам (рогипнол) Хлордиазепоксид элениум) 30—50 » » » Внутривенно синдрома отмены или обострения симптоматики основного заболевания лечение бензодиазепинами (при длительном их применении) завершается постепенно, с редукцией суточной дозы препарата на протяжении недель, иногда — месяцев. Чаще всего производные бензодиазепина назначают в виде непродолжительных курсов либо используют в комбинированной те рапии, сочетая их с антидепрессантами или нейролептиками.

Возможности нейролептической терапии при невротических состояни ях, в том числе при навязчивостях и фобических расстройствах, ограничены.

Это обстоятельство обусловлено нежелательным соматотропным эффектом нейролептиков, обострением вегетативной составляющей обсессивного син дрома, высоким риском побочных явлений.

Нейролептические средства показаны при фобиях (мизо-, агорафобия), сопровождающихся сложной системой защитных ритуалов, при отвлеченных навязчивостях [Снежневский 1983], реализующихся преимущественно в идеаторной сфере (навязчивое мудрствование, навязчивый счет, навязчи вое разложение слов на слоги и т.д.), при сочетании навязчивостей с бредовыми (идеи ущерба, отношения, преследования) или кататоническими образованиями. Попытки назначения нейролептиков в сочетании с анти депрессантами или транквилизаторами оправданы в случаях резистентности организма к основным антиобсессивным препаратам.

Прогноз терапии обсессивных расстройств в значительной мере опре деляется их психопатологической структурой. Так, в процессе терапии тре вожно-фобических расстройств наилучших результатов можно ожидать при панических атаках, выступающих в качестве изолированного симптомоком плекса, определяющегося сочетанием когнитивной и соматической тревоги либо манифестирующего по типу вегетативного криза. При сочетании па нической атаки со стойкими явлениями агорафобии либо с ипохондричес кими фобиями прогноз ухудшается. В случаях тревожно-фобических рас стройств с преобладанием агорафобии относительно низкая эффективность лечения связана с патологической стойкостью психопатологических образо ваний и резистентностью к терапии. При тревожно-фобических расстрой ствах с преобладанием ипохондрических фобий возможности лечебного воздействия ограничены тенденцией к рецидивированию вопреки высокой чувствительности к воздействию психотропных средств.

Медикаментозная терапия истероконверсионных расстройств, особенно при эпизодически возникающих, кратковременных истерических реакциях, проводится транквилизаторами, назначаемыми в небольших дозах и непро должительными курсами. Острые состояния с грубыми истерическими при падками, сопровождающимися присоединением диссоциативных рас стройств, купируются с помощью парентерального (внутривенного капель ного) введения транквилизаторов. В некоторых случаях, когда истерофоби ческие проявления приобретают затяжной характер, возникает необходи мость в комбинированной терапии — присоединении нейролептических средств (неулептил, эглонил, хлорпротиксен).

Медикаментозное лечение неврастении включает применение психотроп ных средств, а также общеукрепляющую терапию, направленную на акти вацию обмена веществ и восстановление функций организма (витамины, ангиопротекторы — сермион, винпоцетин, трентал, циннаризин;

антиокси данты — мексидол, эмоксепин;

антагонисты кальция — верапамил, гептрал и др.). Психофармакотерапия неврастении с явлениями психической гипе рестезии проводится главным образом транквилизаторами. В период, когда преобладают жалобы на переутомление, раздражительность, чувство внут реннего напряжения, транквилизаторы вводят парентерально (внутримы шечно, внутривенно капельно). Амбулаторным больным с незначительной выраженностью астенических проявлений назначают так называемые днев ные транквилизаторы, не обладающие заметным седативным и миорелакси рующим эффектом (мепробамат, атаракс, тазепам, грандаксин и др.). В тех случаях, когда в клинической картине превалируют не гиперестезия и яв ления раздражительной слабости, а чувство немощности, непереносимости обыденных нагрузок, нарушение психической и двигательной активности, широкое применение наряду с транквилизаторами находят ноотропы (пи рацетам, энцефабол, аминалон, пиритинол и др.), а также стимуляторы (сиднокарб, меридил и др.).

При лекарственной терапии стойких расстройств сна — одного из час тых проявлений невроза — показаны психофармакологические препараты с гипнотическими свойствами. При этом наибольшее практическое значение имеют две группы гипнотиков: производные бензодиазепина, включающие снотворные как короткого (триазолам — хальцион, мидазолам — дормикум), так и длительного (флунитразепам — рогипнол, флуразепам — далмадорм, нитразепам — радедорм) действия, а также представители новых химических групп — производные циклопиррона — зопиклон (имован), имидазапириди на — золпидем (стилнокс, ивадал), относящиеся к снотворным короткого действия. К преимуществам зопиклона и золпидема относится минималь ный уровень побочных эффектов. Применение этих препаратов не сопро вождается дневной сомнолентностью и мышечной релаксацией.

В некоторых случаях при стойких нарушениях сна, резистентных к производным бензодиазепина и другим снотворным, используют нейро лептики (хлорпротиксен, сонапакс, терален, пропазин, или антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, инсидон, тримипрамин — сюр монтил, герфонал), обладающие выраженным гипнотическим действием.

При нерезких пресомнических или интрасомнических нарушениях при меняют антигистаминные средства (димедрол, гидроксизин — атаракс, пи польфен). Эффективны также физические методы лечения — гидропро цедуры, дарсонвализация, электрофорез с ионами кальция, брома, электро и Психотерапия. Представление о неврозах как о психогенных расстрой ствах объясняет адекватность использования различных техник психотера пии, дифференцированных в соответствии с тем или иным типом расстрой ства. Психотерапия тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств в последние годы становится все более актуальной, что связано с уточнением представлений о клиническом и патогенетическом полимор физме тревоги1. Психотерапевтические воздействия направлены на редук цию тревоги и коррекцию неадекватных форм поведения (избегания при тревожно-фобических и снижения самоконтроля при обсессивно-компуль сивных расстройствах), трансформацию патологических поведенческих пат тернов, обучение пациента основам релаксации. Показано использование как групповых, так и индивидуальных методов психотерапии. При преобла дании фобических расстройств эффективна психоэмоционально-поддержи вающая терапия, позволяющая улучшить психологическое самочувствие па циента, хотя собственно фобическая симптоматика может сохраняться. Для устранения фобий требуются более активные психотерапевтические воздей ствия, в основном различные модификации поведенческой терапии, десен сибилизирующие пациента к фобическим стимулам. Для этого его обучают противостоять вызывающему страх объекту, применяя различные виды ре лаксации, включая гипноз. В результате происходит реципрокное ингиби рование: подавление страха снижает тревогу, а снижение тревоги облегчает преодоление страха. Показана и противопоставляемая суггестивным мето дам рациональная психотерапия, построенная на логической аргументации (объяснение истинной сущности заболевания, переубеждение и переориен тация на адекватное понимание пациентом проявлений болезни и необхо димости лечения).

При обсессивно-компульсивных расстройствах эффективны различные формы поведенческой психотерапии, среди которых особо выделяется метод экспозиции и предотвращения реакции. Последний состоит в целенаправ ленном и последовательном соприкосновении пациента с избегаемыми им стимулами и сознательном замедлении возникающей при этом патологичес кой реакции. Применяются и сходные техники десенситизации, остановки По мнению ряда исследователей, проявления неврастении также связаны с тре вогой, хотя эта точка зрения не является единственной. Некоторые авторы объ единяют астеноневротическую симптоматику с психосоматической патологией.

Соответственно предлагаются методики психотерапии, применяемые как при тре вожных, так и при психосоматических расстройствах.

мышления, погружения и аверсивного обусловливания. В последнем случае торможение патологических форм поведения (в частности, ритуалов) дости гается путем выработки условного рефлекса между навязчивыми действиями и отрицательным подкреплением (например, ударами тока). При более щадящей технике в качестве аверсивного стимула используются инструкции, направленные на оживление в сознании пациента тягостных, вызывающих отвращение представлений, связанных с навязчивостями. В некоторых слу чаях эффективна инсайт-психотерапия. Однако у большинства пациентов обсессивно-компульсивные проявления чрезвычайно устойчивы. В ком плексе социально-реабилитационных мероприятий показаны поддерживаю щая и семейная психотерапия.

Классический психоанализ, считавшийся специфичным подходом к психотерапии истерических расстройств, помогает лишь небольшой части пациентов, позитивно воспринимающих этот подход. Для большинства па циентов более эффективна интегративная психотерапия, основанная на синтезе различных психотерапевтических концепций и заимствовании эле ментов суггестивной и когнитивной, индивидуальной и групповой, поведен ческой и других видов психотерапии. При доминировании в клинической картине конверсионных проявлений используется гипноз, оказывающий положительный, но подчас кратковременный эффект. С помощью гипно тического внушения удается возвратить в сферу сознания пациента вытес ненные представления, эмоции, воспоминания и тем самым купировать явления истерической диссоциации (психогенная амнезия, диссоциативная фуга с частичной или полной амнезией, амнестические барьеры при рас стройстве множественной личности с восстановлением самоконтроля). Пря мое столкновение пациента с лежащими в основе заболевания его собст венными психологическими проблемами может стать первым шагом тера певтического процесса. В отдельных случаях показано использование дирек тивной суггестии, однако применение этого метода требует опыта, высокой квалификации и определенной осторожности.

В ходе дальнейшей терапии применяется также нейролингвистическое программирование, основанное на постулате множественности описаний любого происходящего события. Гипотеза, положенная в основу нейролин гвистического программирования, позволяет представить любой неблаго приятный факт в благоприятном свете и рассмотреть его как источник позитивных ресурсов для пациента. Под воздействием этого метода изме няется отношение индивида к окружению и самому себе.

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 20 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.