WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 20 |

«в 2 томах Под редакцией академика РАМН Москва "Медицина" 1999 ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999 УДК 616.89(035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2/А.С.Тиганов, Р 84 ...»

-- [ Страница 12 ] --

Акромегалия. При акромегалии достаточно ярко выражены все три компонента эндокринного психосиндрома: снижение психической активности, нарушения на строения и влечений. Такие больные апатичны, вялы, аспонтанны, они с трудом заставляют себя встать с постели, включиться в трудовую деятельность, свои обя занности они выполняют с "невероятной мобилизацией сил". Тем не менее истин ной психической заторможенности у них нет.

Описанные изменения, сочетаясь с благодушно-эйфорическим настроением и чувством пассивной самоудовлетворенности, создают своеобразие синдрома. Легкая эйфория и благодушие возможны даже при сильных головных болях и сонливости.

В отличие от маниакальных состояний при акромегалии эйфория не сопровождается двигательной гиперактивностью. У больных акромегалией нередко бывают и атипич ные депрессивные состояния с тревогой, злобностью, напряженностью и плаксивос тью, быстрые и беспричинные колебания настроения. А.К.Добржанская (1973) на блюдала даже приступообразные депрессии с ажитацией, которые больные называли "внезапным ураганом", "стихийным бедствием". Для больных акромегалией харак терны также дисфории. По мере развития болезни пациенты могут становиться все более угрюмыми, злобными, считают свое состояние безысходным, недовольны окружающим.

Из расстройств влечений встречаются выраженные колебания аппетита и жажды (с периодическим резким их усилением), повышение потребности во сне и иногда приступы сонливости. Сонливость в начале болезни может сменяться бес сонницей или расстройством ритма сна. Характерно снижение половой потенции и сексуальных потребностей. В некоторых случаях при выраженных гормональных сдвигах (повышении продукции лактотропного гормона и др.) бывают своеобразные изменения поведения, которое напоминает поведение матерей (повышенное внима ние к детям, стремление к выполнению материнских обязанностей и т.п.). Эти изменения поведения наблюдаются и у мужчин. Отмечаются также периоды повы шенной двигательной активности — импульсивности, пориомании и т.п.

На стадии психоэндокринного синдрома значительного интеллектуального сни жения не бывает;

несмотря на некоторое понижение психической активности и сужение круга интересов, такие больные, как правило, продолжают работать. Отсут ствие мнестико-интеллектуального снижения и достаточная сохранность критики очень характерны для больных акромегалией.

В межличностных отношениях больные, однако, могут проявлять повышенную ранимость, нетерпеливость, раздражительность, эгоцентризм, а по мере течения болезни нарастают стремление к уединению и безразличие к окружающему.

Если развивается психоорганический синдром, то он проявляется расстройст вами памяти, снижением критики и интересов, огрубением личности, бестактнос тью. В далеко зашедших случаях описаны состояния своеобразного аутизма с угрю мой ворчливостью.

Некоторые психопатологические явления при акромегалии обусловливаются локализацией опухоли. Так, при росте аденомы гипофиза в сторону височной доли отмечаются вкусовые и обонятельные галлюцинации, эпилептиформные припадки.

На фоне психических сдвигов, входящих в рамки описанных синдромов (пси хопатоподобного и амнестико-органического), могут развиваться симптоматические психозы, обусловленные тяжелыми соматическими осложнениями (повышением внутричерепного давления, обменными нарушениями т.п.). Психозы могут быть галлюцинаторно-параноидными, депрессивно-ипохондрическими, типа острой экзо генной реакции. Существовавшее ранее мнение о связи акромегалоидности с шизо френией и маниакально-депрессивным психозом при специальных исследованиях не подтвердилось [Bleuler M, 1954].

Гигантизм. Состояние психики у больных с истинным гигантизмом изучено мало. В литературе есть указания на то, что лица с гигантизмом в психическом отношении могут быть недоразвиты, но выраженная умственная отсталость им несвой ственна. Более свойственны черты психической незрелости и инфантильности.

Возможны астенические явления — истощаемость, раздражительность, утомля емость, нарушения сна.

В связи с излишним вниманием окружающих к внешности больных, от чего они очень страдают, у них могут формироваться депрессивные, астенодепрессивные реактивные состояния и ипохондрические синдромы. Реакция на заболевание не редко лежит в основе жалоб больных на неспособность к той или иной работе.

Больные в таких случаях стремятся к уединению, избегают коллектива.

При гигантизме, обусловленном опухолью гипофиза, бывают синдромы изме ненного сознания.

Карликовость. Психозы у карликов не описаны. Психика при карликовости церебрально-гипофизарного генеза в целом сохранна. Карлики этой группы, как правило, обладают хорошим интеллектом, они отличаются деловитостью, старатель ностью, рассудительностью, а подчас и известной целеустремленностью, справляют ся с обычной нагрузкой — учатся или работают по специальности. Нередко это способные, остроумные, с достаточно широким кругозором люди. Лишь в некоторых случаях могут отмечаться черты психического инфантилизма.

Карлики могут выражать даже некоторое удовлетворение своими физическими данными, считая, что маленький рост делает их в какой-то мере "особенными людьми". Однако в большинстве случаев общение с людьми для них все же сопря жено с трудностями. Эта сторона жизни для них значительно более актуальна, чем несоразмерность окружающих предметов. Поэтому возможны реактивные психичес кие наслоения, особенно в ответ на замечания по поводу роста и внешности. Роль психотравмирующих факторов возрастает тогда, когда ребенок начинает осознавать свое физическое отличие от сверстников. Глубокие реактивные депрессии, а тем более суицидальные тенденции для карликов нехарактерны. Карлики достаточно эмоционально относятся к детям (некоторые хотят, чтобы их дети также были карликами, так как обычные дети будут стесняться своих родителей и возникнут трудности с их Описаны сенильноподобные черты психики у карли ков, однако эти наблюдения нуждаются в проверке.

При карликовости, обусловленной опухолью гипофиза (которая и определяет заболевание в целом), у больных бывают неврологические и психические расстрой ства, характерные для новообразований в этой области мозга.

Синдромы гипофизарной недостаточности (болезнь Симмондса, синдром Шихена) характеризуются особенно выраженным астеноадинамическим синдромом с глубо ким подавлением влечений и жизненных потребностей (аппетита и т.д.).

При стертых формах заболевания психоэндокринный синдром выступает в виде астенодепрессивных состояний, которые по мере течения болезни сменяются вялос тью и апатией [Bleuler M., 1954], а в дальнейшем в соответствии с закономерностями развития психических нарушений эндокринного генеза могут появляться и признаки органических расстройств (памяти, интеллектуальных функций).

Тяжесть и многообразие соматических и обменных сдвигов обусловливают частоту нарушений сознания (спутанность, делириозные состояния, онейроид и кома), нередко уже в самом начале развития болезни Симмондса. С расстройствами сознания могут быть связаны преходящие галлюцинаторные и параноидные эпизо ды, а также психомоторное возбуждение и ступор [Delay J., Brion S., Escouroll К., 1962]. В качестве казуистических наблюдений описаны затяжные депрессивно-пара ноидные, галлюцинаторно-параноидные и параноидные психозы [Малкина М.Г., Архангельский А.В., 1956;

Dissanayake J., D., 1969].

При синдроме Шихена (Sheehan обусловленном ишемией передней доли гипофиза при больших кровопотерях (чаще при родах), психические нарушения также являются неотъемлемой составной частью картины болезни. В этих случаях бывают то более, то менее выраженные астеноадинамические нарушения, которые в сочетании с изменениями настроения (апатии или депрессии) и снижением вле чений создают типичную картину психических сдвигов при этом заболевании. Ади намия и вялость в этих случаях могут создавать впечатление некоторого интеллек туального снижения, которого в начале болезни обычно не бывает. Снижение интеллекта и мышления развиваются лишь при относительно длитель ном заболевании [Slawinski К. et 1964]. На фоне описанных сдвигов возможны более очерченные психические расстройства — синдромы нарушенного сознания, депрессии, психотические состояния с и шизофре ноподобными картинами [Добржанская 1973;

Волосова Е.М., 1975;

Harms S., 1966].

Синдром Килина — позднее пубертатное истощение, рассматривается как про межуточная форма между болезнью Симмондса и психической анорексией. Этот синдром развивается у девушек 16—25 лет. Ему обычно предшествуют психические травмы (чаще всего конфликты интимного порядка). В клинической картине тесно переплетаются психические расстройства невротического уровня и обменно-гормо нальные сдвиги (нарушения менструального цикла, признаки гипотиреоза, надпо чечниковая недостаточность и т.п.). Синдром позднего пубертатного истощения связан не столько с поражением гипофиза, сколько с расстройством гипоталамичес кой регуляции его функции. В таких случаях нет выраженной астении и адинамии.

Беременность и роды благоприятно влияют на течение болезни.

Болезнь Иценко — Психические расстройства при этом заболевании были отмечены еще самим впервые описавшим это заболевание в 1924 г. Он обратил внимание на повышенную утомляемость и вялость, нарастающее безразличие, расстройства сна — бессонницу и гиперсомнию. Одна из больных, наблюдавшихся во время бессонницы имела "несуразные" назойливые мысли, другая видела движущиеся фигуры.

M.Bleuler (1954, 1964) систематизировал многие наблюдения, показав на при мере болезни Иценко — Кушинга общие закономерности развития психоэндокрин ного синдрома.

Снижение психической активности в виде астении, повышенной утомляемости и истощаемости выявляется наиболее рано, подчас даже до появления соматических признаков болезни. Многие больные начинают отмечать у себя снижение памяти, сообразительности. Обычно это астеноадинамический или астеноапатический син дром. Физическая слабость носит витальный характер, больные с трудом могут перейти от состояния покоя к какой-либо деятельности. Постепенно нарастают безразличие и безынициативность. Такие больные медлительны и внешне невозму тимы. Но вместе с тем эмоциональные реакции у них весьма выражены. Нарушения настроения проявляются как стойкими монотонными изменениями, так и эпизоди ческими расстройствами типа импульсивных вспышек раздражительности, ярости и гнева, аффективными колебаниями со сменой депрессии и эйфории, выраженными депрессивными состояниями. Как при всех депрессиях эндокринного генеза, типич ные депрессивные состояния встречаются в этих случаях редко, чаще наблюдаются депрессии со страхом, пуэрильностью, злобностью.

Нарушение влечений проявляется ослаблением сексуальности, изменением жажды и аппетита (чаще усиление), расстройствами сна (трудность засыпания, уменьшение глубины сна, стирание границы между сном и бодрствованием и т.п.).

Развитие заболевания сопровождается нарастанием изменений личности: боль ные постепенно становятся эгоцентричными и аутичными. Сужается круг их инте ресов, развиваются апатические или апатико-абулические состояния со снижением критики, интеллектуальным снижением и иногда благодушной беспечностью. На фоне указанных изменений могут развиваться более выраженные психические на рушения и острые галлюцинаторно-параноидные, шизофре ноподобные, сенестопатически-ипохондрические, эпилептиформные синдромы и психозы корсаковского типа. При гипертонических кризах возможны состояния измененного сознания.

Особенности депрессивного синдрома при болезни Иценко — Кушинга состоят в сочетании депрессивных симптомов с нестойкими параноидными расстройствами.

При этом в структуре депрессивного синдрома могут находить отражение некоторые реактивные моменты, связанные с переживанием соматического заболевания и об стоятельствами его лечения.

Реакция на заболевание, особенно на изменение внешности, нередко приводит к упорным суицидальным мыслям. Ниболее опасны в смысле суицида начальные этапы болезни. Тем не менее суициды у пациентов с болезнью Иценко — Кушинга исключительно редки, что в большой мере связано со свойственной им адинамич ностью и нерешительностью. Астеноадинамический компонент депрессии у таких больных обычно выражен больше, чем заторможенность. Идеи самообвинения, как правило, отсутствуют.

Чрезвычайно яркими могут быть сенестопатически-ипохондрические синдромы [Добржанская 1973]. На фоне астении и депрессии развивается своеобразная фиксация больных на особых ощущениях. Больные говорят о "необычайной сухости и стягивании кожи", "высыхании слизистых оболочек глаз, внутренностей";

они ощущают "мозг, как полено, дерево", "что-то переливается в голове", "каждая половина тела работает сама по себе" и т.п. Эти переживания могут иногда сопро вождаться бредовыми идеями отношения, но в целом доступность, синтонность больных, осознавание болезненности своего состояния, отсутствие синдрома психи ческого автоматизма (сделанности, насильственности, сенестопатии) отличают сене стопатически-ипохондрический синдром при болезни Иценко — от соответ ствующего синдрома при шизофрении.

Адипозогенитальная дистрофия. При этом заболевании уже на начальных этапах болезни наряду с повышенной утомляемостью, вялостью, снижением работоспособ ности возможны ухудшения памяти, элементы флегматичности и "тупости" с бла годушно-эйфорическим настроением. У некоторых больных формируются эпилеп тоидные черты характера — педантичность, обстоятельность, слащавость и т.п.

[Доброхотова 1968]. В дальнейшем развивается апатико-абулическое состояние, переходящее в органическую деменцию. На первое место выступают мнестико-ин теллектуальные расстройства, безразличие, благодушная невозмутимость, отсутствие критики;

нарастает аспонтанность поведения. В некоторых случаях деменция сопро вождается астеническими явлениями.

При адипозогенитальной дистрофии описаны также эпилептиформные синдро мы, психозы с картиной делирия, корсаковского синдрома, депрессивные и маниа кальные состояния, шизофреноподобные психозы [Sulestrowska H., 1960].

При росте опухоли мозга или гипофиза могут возникать псевдопаралитический синдром, расстройства сознания и другие типичные для опухолей психопатологи ческие синдромы.

Диффузный токсический зоб. Психические нарушения занимают значительное место в клинической картине этого заболевания и иногда появляются на самых первых этапах его развития. Это дало основание выделить нервную (нервно-психи ческую, нервно-вегетативную) форму тиреотоксикоза.

Расстройства эмоциональной сферы при тиреотоксикозе выступают на первый план. Они выявляются практически у всех больных. Наблюдается повышенная аффективная лабильность. Ей соответствует "недержание аффекта" — от слабодушия и слезливости до выраженной склонности к бурным аффективным вспышкам и гневливости. Лабильность настроения сопровождается постоянной внутренней на пряженностью, беспокойством, тревогой. Внешне это проявляется чрезмерной ожив ленностью, повышенной возбудимостью, немотивированной вспыльчивостью, раз дражительностью, торопливостью, иногда малопродуктивной двигательной гиперак тивностью. Больные могут совершать непоследовательные и немотивированные поступки. Следует подчеркнуть, что сами больные нередко не замечают изменений собственной личности и фиксируют внимание на изменениях во внешнем мире: все окружающее кажется им непостоянным, суетливым и необычайно изменчивым.

Если у больных развиваются выраженные депрессивные состояния, то они редко представляют собой так называемые чистые депрессии;

чаще наблюдаются смешанные тревожно-депрессивные состояния или состояния типа "слезливой деп рессии", "гневливой депрессии" и т.п. Нередки также депрессивно-ипохондрические состояния, в основе которых могут лежать сенестопатии.

Большое место в клинической картине занимают также расстройства сна — бессонница, поверхностный, укороченный, тревожный сон с неприятными снови дениями.

Интеллектуальные нарушения, как правило, на этапе психоэндокринного син дрома отсутствуют. Отмечаются лишь ускорение мыслительных процессов, затруд нения длительной концентрации внимания и связанная с ними сниженная продук тивность психической деятельности. По мере развития болезни ухудшается память, нарастает физическая и умственная утомляемость, вследствие чего чрезмерная ак тивность больных становится все более и более непродуктивной. Больные в посто янной спешке, они неспособны к ожиданию, говорят сбивчиво и бестолково. При тяжелом течении заболевания, когда развиваются симптомы амнестико-органичес кого синдрома, возможно интеллектуальное снижение с потерей критики к своему состоянию и благодушием. Описанные в литературе случаи эйфории в этой стадии заболевания справедливо подвергаются сомнению и некоторыми исследователями расцениваются как отсутствие критичности.

Психозы, в патогенезе которых наибольшее значение придают интоксикацион ным моментам, могут быть как острыми, так и затяжными, с различной клинической картиной (депрессивные, депрессивно-бредовые, делириозные, делириозно-амен тивные, бредовые шизофреноподобные или подобные маниакально-депрессивному психозу). Среди этого разнообразия выделяются психозы с расстройствами созна ния — делирий, аменция, сопор. У больных тиреотоксикозом наблюдали также эпи зодические сумеречные расстройства сознания [Добржанская 1973].

В старой психиатрической литературе о психических нарушениях при заболе ваниях щитовидной железы широко обсуждалась связь патологии этой железы с развитием шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Случаи шизофрении и маниакально-депрессивного психоза были описаны при гипертиреозе и после струмэктомии. Тем не менее большинство исследователей склоняются к тому, что речь идет в этих случаях о выявлении истинных эндогенных психозов.

Гипотиреоз. Микседема. Кретинизм. Психические нарушения при гипотиреозе занимают большое место в клинической картине заболевания, в значительной мере определяя ее своеобразие. В самом начале заболевания и в относительно легких случаях может быть только психическая вялость. При наиболее тяжелом течении болезни наступает глубокое слабоумие.

В клинической картине психических нарушений при микседеме тесно перепле таются проявления обоих эндокринных синдромов — психопатоподобного и амнес тико-органического. При микседеме более, чем при всех других эндокринных бо лезнях, проявляются расстройства памяти и интеллекта, т.е. нарушения органичес кого типа. Эти расстройства определяют выраженность слабоумия (олигофрении) — от легкой дебильности до идиотии. Интеллектуальное снижение при микседеме существенно не отличается от другого генеза. При тяжелой микседеме у взрослых основными психическими нарушениями становятся снижение памяти, замедленность и персеверация мышления (брадифрения) и речи, утрата прежних навыков, способностей и интересов, резкое снижение интеллектуальной и моторной активности, апатичность и повышенная утомляемость. Поведение больных стано вится еще более своеобразным из-за тугоухости, свойственной этому заболеванию.

В более легких случаях возможны только замедленность речи и мышления, аспон танность, утомляемость. В таких случаях больные могут выглядеть более глупыми, чем на самом деле, из-за заторможенности и характерных изменений лица (одутло ватость и т.п.). Хотя память больных слабеет и им трудно на чем-либо фиксировать внимание, все же они сознают свое болезненное состояние, высказывают много соматических жалоб и нередко очень тщательно описывают свои ощущения.

Изменения влечений и настроения при микседеме также достаточно выражены.

На первый план выступает повышенная потребность в тепле (в данном случае она может рассматриваться и как психический, и как соматический феномен, ибо обменные сдвиги и изменения кожных покровов в ее генезе играют большую роль).

Наблюдаются сонливость, снижение полового чувства. Картина нарушений настро ения при микседеме в значительной мере зависит как от соматических, так и от интеллектуально-мнестических нарушений. При выраженном гипотиреоидном сла боумии больные эмоционально тупы, равнодушны к окружающему или монотонно благодушны. При микседеме меньшей тяжести отмечаются индифферентность и апатичность. Такие больные редко смеются или плачут. Иногда, однако, возможны раздражительность, вспышки немотивированного гнева и агрессии, ворчливо-подав ленное настроение и депрессивные состояния. Поведение больных микседемой в целом однообразно.

На фоне перечисленных хронических психических изменений могут возникать как экзогенно-органические психозы, так и приближающиеся по структуре к эндо генным психозам — шизофрении, маниакально-депрессивному психозу и т.п. Опи саны делириозные и делириозно-галлюцинаторные состояния (с преобладанием слуховых галлюцинаций), тревожно-депрессивные состояния, "ворчливые" депрес сии, шизофреноподобные психозы с кататоническими явлениями и возбуждением, а также шизофреноподобные параноидные психозы. При развитии шизофренопо добных состояний у больных с выраженным слабоумием клиническая картина бо лезни имеет все особенности пропфшизофрении. Встречаются также реактивно окрашенные психозы, обычно возникающие вслед за незначительной психогенией и нередко включающие в свою структуру кататонические проявления. В генезе и патопластике психозов большую роль могут играть нарушения слуха. Редко при микседеме встречаются эпилептические припадки, приступы каталепсии и нарко лепсии. Столь же редко больные гипотиреозом злоупотребляют алкоголем или ле карственными веществами (такие случаи описаны только на ранних стадиях болезни, когда больные стремились "взбодрить" себя и согреться).

Психика больных кретинизмом определяется прежде всего умственной отста лостью от дебильности до идиотии с характерной торпидностью всех психических проявлений. Уже в возрасте 2—3 мес у ребенка обнаруживаются необычная вялость, сонливость, отсутствие реакций на свет и звук. Со временем становится явным отставание в психическом развитии. При кретинизме отсутствуют свойственные нормальным детям живость и подвижность моторики и аффекта, острота внимания.

Отмечается также нарушение развития речи. В тяжелых случаях дети вообще издают только нечленораздельные звуки. Есть предположение о связи расстройств речи у больных кретинизмом с тугоухостью. Все интеллектуальные процессы, особенно усвоение нового, у больных кретинизмом замедлены, способность к запоминанию ослаблена. Круг сведений у них очень ограничен, и в тяжелых случаях это лишь неясные представления о самых элементарных потребностях. Многим больным все же доступны простые навыки, однако в работе они медлительны, часто прерывают ее и нуждаются в стимулировании. Кругозор и интересы во всех случаях резко ограничены и примитивны. Торпидность характеризует и эмоциональную сферу:

больные обычно апатичны и равнодушны;

аффективные взрывы у них редки и быстро истощаются.

При кретинизме наблюдаются также выраженные снижение или полное отсут ствие полового чувства, сонливость, повышенная потребность в тепле.

Психика больных кретинизмом, помимо указанных основных черт, имеет и ряд своеобразных особенностей. Большинство исследователей отмечают, что эти боль ные замкнуты, скрытны и недружелюбны. Они с трудом вступают в контакт, но если он налаживается, то могут стать более откровенными, несколько навязчивыми, говорить о себе с мельчайшими подробностями. Ворчливостью, поведением и мане рой держаться они напоминают старичков. Как характерные черты личности при кретинизме описывались также эгоизм, недоверчивость и склонность к параноидным и депрессивным реакциям. Больные иногда проявляют выраженную раздражитель ность и легко впадают в ярость, но вместе с тем могут положительно реагировать на ласку и похвалы. С трудностью усвоения нового связывают черты консерватив ности, стремление к внешнему порядку и аффективные реакции страха тогда, когда этот порядок нарушается.

В литературе есть указания на раннее старение больных кретинизмом и воз можность развития в некоторых случаях преждевременной старческой деменции M., 1954;

Скаличкова О. и др., 1962].

Каких-либо специфических психозов при кретинизме не существует. Сведения о частоте других психозов при этом заболевании противоречивы. E.Kraepelin в свое время отмечал, что при кретинизме нередко встречается маниакально-депрессивный психоз. В некоторых эндемических очагах кретинизма было отмечено повышенное число случаев депрессивных состояний со склонностью к самоубийству, психозов (особенно шизофрении) и тяжелых психопатий [Скаличкова О. и др., 1962].

считал, что психозы при кретинизме развиваются очень редко. По его наблюдениям, они чаще протекают с преобладанием кататонических явлений. Опи сывались и шизофренические состояния (их принадлежность к пропфшизофрении или атипичным психозам обсуждается). При аффективных расстройствах, как правило, речь идет не об истинном маниакально-депрессивном психозе, а о циркулярных коле баниях настроения, свойственных психоэндокринному синдрому. Указывается на воз можность реактивных психозов при кретинизме. Как и у больных микседемой, в патогенезе психозов при кретинизме большую роль может играть тугоухость.

Гипопаратиреоз. Гиперпаратиреоз. Нарушения психики при своевременно диа гностируемом гипопаратиреозе и его активном лечении (гормональном и коррекции содержания кальция в крови) наблюдаются редко. Однако в литературе есть описа ния психических сдвигов при этом заболевании. У больных гипопаратиреоидизмом могут развиваться неврозоподобные состояния с картинами, близкими к истеричес ким, депрессивно-ипохондрическим, неврастеническим расстройствам. В тяжелых случаях наряду с проявлениями тетании возможны эпилептические припадки. Психо тические состояния иногда связаны с изменением сознания и представляют собой состояния спутанности или сумеречные состояния. Однако описаны и психозы типа шизофреноподобных и аффективных [Smith et 1972;

S.S., Dawkins J., Webb D., 1996]. Могут быть выражены и изменения органического типа с расстройствами памяти и интеллектуальным снижением. В некоторых случаях наблюдается своеобраз ное сочетание органической симптоматики с психогенными наслоениями типа исте рических реакций, которые могут усугублять основное расстройство (тетания).

Психиатрический аспект гиперпаратиреоза разработан мало. В литературе встре чаются в основном казуистические наблюдения. и соавт. (1972), обобщив данные литературы, выделили три группы расстройств: токсические психозы, псев доневрозы и параноидные психозы. Однако их материал свидетельствует о большем разнообразии психических отклонений при гипертиреозе. Наблюдались выраженные личностные изменения от психастенических до эмоционально-волевых сдвигов с соответствующими нарушениями поведения типа аспонтанности, безынициативнос ти, угрюмости, эксплозивности. На этом фоне постепенно развивались расстройства памяти и неспособность к концентрации внимания, а в ряде случаев и психотические расстройства — депрессивные реакции (иногда с суицидальными мыслями), галлю цинаторные и параноидные состояния, спутанность. Описаны также "гротескное поведение", лабильность настроения с плаксивостью, состояния с дезориентиров кой, конфабуляциями и персеверациями;

шизофреноподобные картины;

рецидиви рующие депрессии. Некоторые из этих состояний обратимы и исчезают после успешного лечения основного заболевания (например, удаления аденомы паращи товидной железы).

Болезнь Аддисона. Тяжелые обменные сдвиги при аддисоновой болезни, осо бенно электролитные нарушения, вызывают значительные изменения функции нервной системы. На начальных стадиях болезни и при ее относительно благопри ятном течении характерен астеноадинамический синдром с сочетанием психической и физической (мышечной) слабости с повышенной возбудимостью и истощаемостью психических функций. Больные жалуются на повышенную утомляемость и уста лость. Эти явления бывают более выраженными в конце дня, после отдыха состояние улучшается. По мере развития болезни астеноадинамические явления нарастают и становятся очень тяжелыми: даже незначительное двигательное и психическое на пряжение практически невозможно. Состоянию астении соответствуют ослабление активного внимания, истощаемость психических процессов и резкое понижение психической работоспособности, что может создавать впечатление интеллектуально го снижения и патологии памяти (чего в начале заболевания, как правило, не бывает). Повышенной возбудимостью и истощаемостью психических реакций объ ясняются раздражительность некоторых больных, их вспыльчивость, обидчивость и чувствительность ко всем внешним воздействиям (свет, звук, шум, громкие разго воры и др.).

В отличие от многих других эндокринопатий у больных нет лабильности на строения и напряженности аффекта, но на определенном отрезке времени они могут быть монотонно слезливы, депрессивны, тревожны;

часто испытывают внутреннее напряжение и беспокойство, неопределенную тревогу. Иногда, напротив, преобла дают апатичность и безразличие к окружающему — астеноапатические состояния.

Больные постоянно испытывают потребность в сне. Вместе с тем возможно своеобразное сочетание сонливости и бессонницы. Сон может быть очень неглубо ким, не оставляющим чувства бодрости. У большинства больных резко снижается половое влечение.

По мере течения заболевания все проявления астеноадинамического синдрома усиливаются, и наряду с этим развиваются изменения, свойственные органической недостаточности мозга, т.е. амнестико-органический синдром с присущими ему нарушениями памяти, интеллектуальным снижением и изменениями личности и поведения в целом. В особенно тяжелых случаях наступает выраженное слабоумие со снижением критики, примитивизацией интересов, нивелированием особенностей личности, нарастающим безразличием к окружающему, вялостью, бездеятельностью и глубокой апатией. На первый план всегда выступает резчайшая мышечная слабость (обессиливание).

В настоящее время в связи с применением заместительной кортикостероидной терапии выраженные случаи амнестико-органического синдрома стали редкими.

На фоне ухудшения соматического состояния больных, особенно при аддисО нических кризах, могут развиваться судорожные состояния и расстройства сознания Особую группу расстройств, как и при других эндокринных заболеваниях, составляют острые и подострые психозы (реже склонные к хроническому течению), для которых характерны расстройства сознания — состояния типа делириозных, онейроидно-делириозных, состояния спутанности типа delirium Во время таких психозов можно выявить галлюцинации (зрительные, слуховые, обонятель ные), отрывочные бредовые переживания. синдромы и галлюцинозы могут возникать и после выхода больного из состояния расстроенного сознания (например, из комы, вызванной кризом). В таких случаях наблюдали маниакальные состояния, состояния тревожной депрессии, депрессивно-параноид ные синдромы, бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы (с бредом преследо вания, ревности, эротическим бредом и т.п.). А.К.Добржанской (1973) был описан тактильный галлюциноз. В остром психотическом состоянии (галлюцинаторно-бре довое, маниакальное и др.) у больных с аддисоновой болезнью может развиваться выраженное психомоторное возбуждение (что, казалось бы, противоречит основному астеноадинамическому синдрому болезни).

После выхода из психозов обычно более отчетливо выступают признаки орга нического поражения мозга, т.е. амнестико-органический синдром, который иногда бывает в виде прогрессивно нарастающего слабоумия.

Адреногенитальный синдром. При врожденном адреногенитальном синдроме, сопровождающемся у мальчиков преждевременным соматическим и частично поло вым созреванием, столь же преждевременного психосексуального и интеллектуаль ного развития не бывает. И мальчики, и девочки, напротив, могут быть крайне инфантильными в поведении и эмоциональных реакциях, а их сексуальные интересы малодифференцированны и слабо выражены. Большая часть таких детей замкнуты, застенчивы, внушаемы и сенситивны. У детей и подростков с адреногенитальным синдромом нет непосредственности и живости эмоций. Нередко большая физичес кая сила таких детей и мужские черты в моторике у девочек (энергичная походка, резкость и порывистость движений, склонность к видам спорта, требующим физи ческой силы) сочетаются с отсутствием стеничности и преобладанием тормозимости и робости. Интеллектуальное развитие детей с адреногенитальным синдромом обыч но нормальное или незначительно отстает от нормы;

такие дети могут быть очень целеустремленными и организованными в учебе и работе. Они часто стремятся к общению со взрослыми, воспринимая некоторые особенности их поведения. Это иногда создает впечатление более высокого интеллектуального развития и большей рассудительности таких детей. Вместе с тем встречаются случаи с резкой задержкой умственного развития, повышенными влечениями и сексуальной импульсивностью (у мальчиков) с соответствующими последствиями.

При адреногенитальном синдроме (вирилизации) у взрослых женщин на пер вый план выступают эмоциональные расстройства в виде депрессии (астеническая, 29- астеноипохондрическая, ипохондрически-сенестопатическая). Нередки также псев доневротические состояния (астенические, истерические, с навязчивостями), а также психопатоподобные изменения личности (чаще типа шизоидной психопатии). Не которые авторы иногда наблюдали психозы (депрессивно-параноидные, бредовые, ипохондрические).

Расстройства влечений у женщин с адреногенитальным синдромом могут про являться снижением.

Важной особенностью психических нарушений при описываемом синдроме у больных всех возрастов (особенно у подростков) являются реакции на изменение внешности (явления маскулинизации женщин). У девочек это проявляется раздра жительностью, аффективной напряженностью, снижением настроения, замкнутос тью;

у взрослых женщин возможны выраженные реактивные депрессии с суицидаль ными Гипогонадизм и евнухоидизм. Специфические психозы при евнухоидизме не встречаются, а психические нарушения практически не влияют на трудоспособность и социальную адаптацию больных. Лишь при тщательном обследовании лиц с евнухоидизмом можно выявить некоторые характерологические особенности: повы шенную утомляемость и своеобразную подавленность, повышенную чувствитель ность (сенситивность), робость, застенчивость, иногда неустойчивость настроения и раздражительность. Бывают застывание эмоциональных реакций на детском уровне, внушаемость, склонность к фантазированию и реакциям по типу короткого замы кания, т.е. черты инфантилизма. Эти особенности выражены в разной степени и встречаются далеко не в каждом случае. Развивающиеся у некоторых больных депрессивные состояния иногда протекают с идеями отношения и ипохондрически ми переживаниями. В большинстве случаев депрессивные реакции являются психо генными, в том числе реакции, развивающиеся в посткастрационном периоде.

Отмеченные психические особенности лиц с евнухоидизмом существенно от личаются от описанных в старой психиатрической и художественной литературе (снижение памяти и интеллекта вплоть до имбецильности, эпилептические припад ки, истерические реакции, эмоциональная холодность с жестокостью, коварство, трусость, лень и т.п.). Можно полагать, что часть таких случаев, особенно со снижением интеллекта, относится к врожденным хромосомным аномалиям или казуистическим наблюдениям. Но наибольшее значение, по-видимому, имеет пато морфоз заболевания, обусловленный успехами гормональной терапии.

Гермафродитизм. Выраженные психозы и грубое интеллектуальное снижение у лиц с гермафродитизмом наблюдаются редко. Их интеллектуальное развитие обычно не имеет существенных отклонений от нормы, хотя известны случаи глубокой олигофрении (до идиотии). Чаще бывают черты психической незрелости (психичес кого инфантилизма) с детскостью поведения.

Если при гермафродитизме возникают психозы, то они обычно принимают вид затяжных депрессивных состояний. Реже встречаются случаи депрессивно-парано идных психозов с бредом отношения и преследования. Оба типа психозов, как правило, развиваются на основе достаточно характерных для гермафродитизма из менений личности, по-видимому, обусловленных не только эндокринными ми, но и часто очень сложной и травмирующей жизненной ситуацией.

Иногда с раннего детства у лиц с гермафродитизмом формируются определен ные характерологические особенности, обусловленные сознанием "постыдной не полноценности", которую они стараются скрыть. С возрастом эти черты могут усугубляться, такие люди чувствуют себя одинокими и изолированными от общества.

Это создает благоприятную почву для депрессивных реакций и суицидальных тен денций, особенно ситуационно обусловленных. В целом лицам с гермафродитизмом свойственны доступность, мягкость и одновременно с этим настороженность, за стенчивость, обидчивость, ранимость. В отдельных случаях наблюдаются недруже любность и откровенная враждебность к окружающим.

Были отмечены важные для решения вопроса об оперативном вмешательстве возрастные особенности психического состояния больных [Голубева 1970]. Не вызывает психологических трудностей перемена пола у детей 3—4 лет. Дети 4— лет, напротив, переносят такую перемену очень тяжело, так как уже имеют твердое сознание половой принадлежности, а понятия пола в смысле половой функции еще нет. Детям этого возраста трудно объяснить и обосновать необходимость смены пола.

Они негативистичны, после операции долго сохраняют прежние привычки и манеру поведения (не хотят менять одежду и т.п.). В пубертатном возрасте дети начинают осознавать свою интерсексуальность и становятся еще более ранимыми. Задумываясь о том, кто же они на самом деле, они нередко сами настаивают на определении пола и быстро адаптируются при его перемене. В юношеском возрасте (16—17 лет) эта проблема вновь становится сложной в связи с появлением тщательно скрываемых и подавляемых половых влечений (обычно гетеросексуальных по отношению к тому полу, в котором воспитывался подросток). В целом лица лет психологически легче переносят перемену женского пола на мужской, чем перемену мужского пола на женский. Особенности мужского поведения усваиваются легче. В более старшем возрасте (после 20 лет) перемена пола становится крайне затруднительной по соци альным причинам (большинство молодых людей приобрели определенную специ альность, положение среди окружающих и т.п.).

Предменструальный синдром. За 1—3 дня до начала менструации у некоторых женщин появляются раздражительность, снижение настроения, которое может до стигать степени выраженной депрессии, а иногда сопровождается беспокойством, тревожностью. Работоспособность в эти дни резко падает или совсем утрачивается, особенно при головной боли, подчас не уступающей даже сильным анальгетикам.

Постепенно аффективные сдвиги сменяются астенией, в большей мере обусловлен ной ухудшением соматического состояния. Расстройства сна могут проявляться как сонливостью, так и бессонницей. Аппетит обычно снижается.

В предменструальном синдроме могут отражаться особенности личности жен щины, проявляясь соответственно элементами истерического поведения, нарастани ем ипохондричности и т.п. В специальных исследованиях показано, что на период предменструального напряжения приходится значительное число суицидальных по пыток, криминальных случаев (у лиц с соответствующими тенденциями);

более редки собственно психотические эпизоды [Williams E., Wockes Психиатрам хорошо известно, что в предменструальный период может резко ухудшаться состо яние больных различными психозами (шизофренией, аффективными психозами и др.). Не случайно в литературе фигурируют такие понятия, как "менструальные психозы" [Ковалевский 1894;

Kraft-Ebing R., 1878], психозы" [Baruk 1939]. О "менструальной эпилепсии" нередко говорят как об особой форме этого заболевания, обусловленной гормональными сдвигами и характе ризующейся возникновением припадков в предменструальном периоде [Заичкина Т.С, 1964].

Климактерический синдром. У женщин частота психических расстройств соответ ствует частоте выраженного климактерического синдрома (около 30 Они посто янно присутствуют в его структуре и иногда выступают на первый план. В литературе часто употребляют термины, связанные с нервно-психическими сдвигами: "психо эндокринный климактерический синдром", "климактерический невроз", "психосо матический климактерический синдром", "невроз тревоги".

Психические нарушения при климактерическом синдроме многообразны и неспецифичны 1966;

Borugeois M., 1975], но в целом соответствуют эндокринному синдрому M.Bleuler. Основную особенность составляет крайняя ла бильность аффективной сферы, умственной работоспособности и влечений, а также висцеральных функций.

Особенно неустойчивым становится настроение. Его диапазон колеблется от раздражительности, недовольства окружающими, придирчивости и капризности до выраженных состояний немотивированной тревоги и опасений, тоскливости, внут реннего беспокойства, бессодержательных страхов. Бросается в глаза немотивиро ванность изменений настроения. По незначительному поводу и вообще без повода возникает тоска — то с потерей интереса, безразличием ко всему, чувством бессилия и опустошенности, то с тревогой, беспокойством и внутренней напряженностью.

Реже бывают противоположные состояния — повышенное настроение с элементами 29* экзальтированности и сентиментальности. Нарушения у женщин с различной пре морбидной структурой личности могут создавать картины, близкие к психопатичес ким, в частности к истерической психопатии.

Становится лабильной и психическая активность, которая может быть то нор мальной, то сниженной, когда внезапно развиваются чувство усталости, трудность концентрации внимания, невозможность выполнять обычную умственную нагрузку (читать, считать и т.п.).

Особенно характерны расстройства сна — сонливость или, напротив, бессонни ца с наплывом тревожных мыслей и опасений, иногда с элементами ажитации.

Аппетит то нормальный, то повышен или снижен;

возможна избирательная склон ность к какой-либо определенной пище (обычно кислой или соленой). Половое влечение может снижаться или, наоборот, резко усиливаться. Иногда наблюдается особая чувствительность к изменениям температуры окружающей среды (зябкость).

Наряду с массивными вегетативными сдвигами, в частности приливами (вне запное, кратковременное покраснение лица, шеи, верхней части груди с чувством жара, повторяющееся много раз в течение дня), возможны сенестопатии в виде зуда, покалываний или неопределенных ощущений в разных областях тела. Такие сене стопатии иногда приводят к развитию ипохондрических идей (мысли о заболевании раком, туберкулезом или какими-либо другими тяжелыми соматическими заболева ниями).

Особую группу психических расстройств составляют нарушения у женщин с послеоперационным климактерием, т.е. в тех случаях, когда последний развивается задолго до наступления естественной менопаузы (в связи с овариэктомией или гистерэктомией). Располагавшие большим числом таких наблюдений Н.А.Тюрина и В.В.Балабанова (1997) отметили, что наиболее типичными для перенесших овариэк томию женщин было развитие астенических и дистимических расстройств, для подвергшихся операции гистерэктомии — нарушения по типу псевдоменструального синдрома, а также депрессивные и астенические явления;

у 22,5 % женщин, пере несших первую из упомянутых операций, и у 46,1 % — вторую, отмечалось форми рование ипохондрического развития личности.

От описанного психоэндокринного синдрома следует отличать истинные пси хогенные реакции женщин на "катастрофическое постарение и связанные с этим преувеличенные опасения "последствий" и неблагоприятных изменений в личной и социальной жизни и соматическом здоровье. В этих случаях развиваются выражен ные тревожно-депрессивные состояния. Однако подобной картиной могут дебюти ровать и так называемые инволюционные депрессии. Однако в этих случаях в отличие от психоэндокринного синдрома отмечается монотонность расстройств (а не лабильность состояния). Кроме того, в клинической картине быстро появляются и начинают преобладать бредовые идеи (виновности и т.п.).

В отличие от женщин у мужчин не бывает относительно быстрого угасания функции полового аппарата. Климактерический синдром для мужчин нехарактерен.

Лишь иногда у пожилых мужчин наблюдаются сосудодвигательные нарушения, при ливы, бессонница, утомляемость, подавленность настроения, т.е. явления, которые можно рассматривать как климактерический синдром (это предположение особенно правомерно тогда, когда нарушения исчезают при лечении андрогенами).

Сахарный диабет. Многие эндокринологи и психиатры сходятся во мнении о том, что у большинства больных с благоприятно текущим диабетом никаких психи ческих сдвигов отметить не удается. Если такие больные выполняют все врачебные рекомендации в отношении диеты и лечения, то их образ жизни и трудоспособность не меняются. Однако при неблагоприятно текущем диабете, особенно юношеском, изменения психической сферы могут быть достаточно выраженными.

Некоторые психические расстройства могут быть связаны с особым образом жизни, который диктует болезнь, — постоянным соблюдением диеты и различных ограничений. В этих условиях обостряются преморбидные особенности личности, определяя реакцию на болезнь. В одних случаях это тревожная мнительность, в других — утрированная педантичность в соблюдении режима, в третьих, напротив, недооценка серьезности болезни и весьма "легкое" к ней отношение. Такие лич ностные реакции особенно заметны на начальных стадиях заболевания. В этом отношении большой интерес представляют данные и соавт. (1965), которые, обследуя больных с начальными формами диабета ("нестабильный" диабет), пришли к выводу, что личностные невротические, депрессивные явления у них выражены больше, чем у длительно болеющих ("стабильный" диабет). Авторы рассматривают эти наблюдения в плане психологической адаптации больного к заболеванию и всем обстоятельствам, связанным с ним. Эти реакции следует отличать от собственно пограничных психических нарушений, которые могут быть весьма различными по своим проявлениям в зависимости от формы и тяжести заболевания. Пограничные состояния в общей популяции больных сахарным диабетом встречаются в 30 % случаев [Мехтиева З.Х., 1966], в то время как среди пациентов специализированного диабетологического стационара, т.е. в более тяжелых случаях, они констатируются у 92,7 % больных [Коркина М.В., Елфимова Е.В., Марилов 1997]. Среди пограничных психических нарушений доминируют неврозоподобные расстройст ва (в виде астенического, астеноипохондрического, астенодепрессивного, обсес сивного и истериформного синдромов) и патологическое развитие личности (ас тенический, истерический, обсессивный, эксплозивный и психосоматический варианты).

Особенно часто наблюдающиеся астенические состояния могут иметь весьма различную глубину — от легкой астенизации в виде повышенной утомляемости, гиперсенситивности и повышенной раздражительности до глубоких астений, подчас производящих впечатление апатии и даже интеллектуального снижения. В тревож но-депрессивных и астенодепрессивных состояниях невротического уровня нередко звучит тема болезни. В этих случаях большое значение приобретает психотерапия, которая оказывается весьма эффективной. По-видимому, к невротическим расстрой ствам следует отнести и описанный А.К.Добржанской (1973) у больных сахарным диабетом синдром анорексии. Он связан со страхом перед едой, а затем и с отвра щением к ней.

При тяжелом диабете могут развиваться психозы. Психотические состояния по сравнению с невротическими встречаются значительно реже (по данным З.Х.Мех тиевой, в 0,6 %). До сих пор существует мнение, что в таких случаях речь идет не об истинно диабетических психозах, а о психозах сосудистых, пресенильных, орга нических (при органических поражениях мозга возможна глюкозурия, симулирую щая диабет). Наиболее часто в связи с диабетом упоминаются депрессивные состо яния [Перельмутер М.М., 1940;

Целибеев 1966]. Они могут быть дистимичес кими, дисфорическими или сопровождаться слабодушием. Последнее вполне объяс нимо, если иметь в виду частоту ангиопатий (в том числе и церебральных) при этом заболевании.

В качестве казуистических наблюдений были описаны шизофреноподобные реакции с параноидным и галлюцинаторно-параноидным синдромами, аментивные, делириозно-аментивные и делириозно-онейроидные состояния, аменция с элемен тами маниакальности, психозы корсаковского типа, состояния, напоминающие па ралитическую и пресенильную (типа болезни Пика) деменции, судорожные синдро мы. При всем разнообразии психопатологической структуры этих психозов в них можно выделить некоторые общие радикалы — элементы измененного сознания, психомоторное возбуждение, черты псевдодеменции.

При гипергликемических (диабетическая) и гипогликемических комах бывают сновидные и фантастические переживания. Повторные коматозные состояния, а также частые и резкие колебания содержания сахара в крови (как так и гипогликемия) обычно ухудшают психический статус больных. В этих случаях могут развиваться стойкие изменения личности (психоэндокринный синдром), а в даль нейшем психоорганический синдром с более или менее выраженной деменцией.

Эпилептиформные расстройства в виде судорожного синдрома, сумеречных или дисфорических состояний возникают, как правило, у больных с психоорганическим синдромом, развитие которого связано с хронической почечной недостаточностью, обусловленной диабетом, и нарастанием токсикоза.

Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях Грипп1. Психические нарушения при гриппе возникают на высоте инфекции в лихорадочном или постфебрильном периоде. В продроме психозов отме чаются астенические расстройства, адинамия, расстройства сна (бессонница ночью и сонливость днем), а также явления дереализации, страхи с непри ятными ощущениями в области сердца.

Острые психотические состояния проявляются картинами острого де лирия, эпилептиформным, а также тревожно-тоскливым возбуждением с бредом самообвинения, греховности, реже идеями преследования. Эти со стояния отличаются присутствием астенических расстройств, в первую оче редь повышенной истощаемости и вегетативных нарушений. Реже наблю даются гипоманиакальные состояния с оживлением, стремлением к деятель ности. Необходимо подчеркнуть, что психозы возникают обычно в периоды эпидемий и крайне редки при спорадических случаях заболевания. У тяжело и длительно болеющих на более отдаленных этапах заболевания в клини ческой картине преобладают изменения интеллектуальной деятельности:

нарушаются внимание и способность сосредоточиваться. Эти расстройства возможны и в период реконвалесценции.

Вирусные пневмонии. Для вирусных пневмоний наиболее характерны делириозные и онирические состояния, а также протрагированные симпто матические психозы в виде затяжных депрессий с ажитацией, тревогой, бредом инсценировки, ложными узнаваниями, вербальными иллюзиями и галлюцинаторно-бредовыми явлениями.

Туберкулез. У больных туберкулезом, как правило, наблюдаются те или иные астенические расстройства: выраженная раздражительная слабость, слезливость, беспомощность. Больным с далеко зашедшим (фиброзно-ка вернозным) туберкулезом легких свойствен повышенный фон настроения с эйфорическим оттенком, беспечностью, легкостью суждений, иногда, на против, мнительность и фиксация на проявлениях болезни. Психозы редки, среди них чаще встречаются маниакальные, реже — галлюцинаторно-бредо вые состояния. Присоединение эпилептиформных припадков дает повод заподозрить возникновение туберкул в головном мозге. Существует мнение, что психозы при туберкулезе связаны не с самим заболеванием, а с приме нением противотуберкулезных средств.

Бруцеллез. В начальных стадиях болезни наблюдается стойкая астения с гиперестезией и аффективной лабильностью. Для острых стадий бруцел леза характерны острые психозы: делириозные, аментивные или сумеречные расстройства сознания, а также эпилептиформное возбуждение. В подострой или хронической стадии возникают протрагированные психозы — депрессии и мании. Нередко развиваются психопатоподобные изменения личности или выраженный психоорганический синдром.

Малярия. Психические нарушения при малярии встречаются нечасто, однако тяжелое заболевание могут сопровождать коматозные состояния, делирий, сумеречное помрачение сознания или эпилептиформные парок сизмы. Этим расстройствам предшествуют астенические явления, вялость, снижение аппетита, головные боли.

Гриппозные энцефалиты описаны в разделе III, главе 3 "Психические расстрой ства при инфекционно-органических заболеваниях".

В случаях прививочной малярии повышение температуры нередко со провождается сонливостью, заторможенностью, у отдельных больных бес покойством и страхом.

Инфекционный гепатит. При инфекционном гепатите психические рас стройства весьма разнообразны. В одних случаях наблюдается депрессия с раздражительностью и адинамией, в других — повышенная чувствительность и эмоциональная лабильность, в третьих — раздражительность, доходящая до злобности. Наблюдаются и психопатоподобные состояния с истеричес кими расстройствами. Выраженный психоорганический синдром встречает ся только в случаях токсической энцефалопатии при тяжелом течении сывороточного гепатита.

Послеродовые (пуэрперальные) психозы. Наиболее часто наблюдаются делирий, вербальный галлюциноз, депрессии с тревогой и мании со спутан ностью;

раньше характерными считались состояния аменции. Послеродовые психозы могут быть симптоматическими (в связи с послеродовыми септи ческими процессами) и эндогенными (шизофрения, маниакально-депрес сивный психоз), спровоцированными беременностью и родами. Дифферен циальная диагностика сопряжена с большими трудностями, так как психозы различного генеза имеют сходную клиническую картину. Однако делириоз ные эпизоды и развитие кататонических расстройств только на высоте аментивного состояния могут свидетельствовать о симптоматическом пси хозе, а развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более свойственно шизофрении. Если психоз возникает в неосложненном после родовом периоде, диагноз симптоматического психоза сомнителен.

Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсическими веществами Лекарственные средства Первые признаки интоксикации заключаются в появлении асте нии, сильной сонливости, расстройстве зрения. Острые психозы обусловли вают картину делирия со зрительными галлюцинациями мелкого масштаба (насекомые, мелкие животные и т.д.), а также состояние острого вербаль ного галлюциноза с последующим развитием отрывочного несистематизи рованного галлюцинаторного бреда. Характерны гиперемия лица, широкие зрачки, стойкая речевая разорванность, смазанность и невнятность речи.

Как правило, наблюдается двигательное возбуждение: хаотическое, нецеле направленное, иногда напоминающее возбуждение при малой хорее.

Атропин. При интоксикации возникают картины делирия с выраженным возбуждением и изменчивым аффектом, а также состояния оглушения, переходящего в сопор и кому. Интоксикация атропином часто сопровождается тахикардией, сухостью во рту, мидриазом, параличом акко модации, дрожью, подергиваниями в отдельных мышечных группах.

Барбитураты. После однократного приема больших доз препарата воз никает состояние, напоминающее опьянение, затем развивается оглушение, быстро переходящее в сопор и кому. Возможны эпилептиформные припад ки. При хронической интоксикации барбитуратами наблюдаются психопа топодобные состояния с эйфорией, расторможенностью, расстройствами памяти, значительным снижением критики. Возможно развитие психозов с картиной галлюциноза и последующим возникновением галлюцинаторного бреда, а также депрессивно-бредовых состояний. При внезапном прекраще нии приема барбитуратов бывают эпилептиформные припадки или кома тозное состояние.

Кофеин. Передозировка препарата вызывает повышенную двигательную активность, говорливость, общее возбуждение, сменяющиеся вялостью, сон ливостью, неуверенностью походки. Возможно развитие острых психотичес ких состояний с картиной делирия или сумеречного помрачения сознания с эпилептиформным возбуждением, обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями.

Циклодол. При передозировке циклодола возникает эйфория;

она на растает, и в последующем развивается состояние суженного сознания с ощущением полета и ярких чувственных зрительных галлюци наций, напоминающих цветной мультипликационный фильм.

Такое состояние может возникнуть при приеме дозы препарата, в 2— раза превышающей терапевтическую.

Гормональные препараты. Вызванные действием гормонов психозы могут сопровождаться расстройствами сознания, зрительными галлюцина циями (по типу делириозных состояний), эпилептиформными припадками.

В некоторых случаях развиваются галлюцинаторно-бредовые психозы. Пси хозы с такими особенностями наблюдались при введении тиреоидных гор монов, при передозировке эстрогенов, а также при введении кортикостеро идов [Невзорова Т.А., 1958;

Бондарев 1963;

Bleuler M., 1954;

Baruk 1955]. Частота вызываемых кортикостероидами психических нарушений со ставляет 5,7 %, из которых до 20 % составляют депрессии T. et 1997]. Однако чаще в этих случаях проявляется стимулирующее действие кортикостероидов: так, кортизон, оказывая на ЦНС стимулирующее дейст вие, способен вызывать повышение настроения вплоть до эйфории, бессон ницу и двигательное беспокойство у психически здоровых лиц [Braceland F., 1953]. При лечении кортизоном и АКТГ были неоднократно описаны и депрессивные реакции, а также депрессивно-бредовые, галлюцинаторно бредовые состояния, кататоноподобные психозы, состояния измененного сознания. H.Rome, (1951) привели классификацию психических расстройств при лечении кортикостероидами и АКТГ, разделив психические реакции в соответствии с их тяжестью на 4 степени. К I степени они отнесли легкое эйфорическое состояние с ощущением соматического благополучия;

ко II — выраженную эйфорию со склонностью к гиперболизации, бессон ницей и легкостью течения мыслей;

III степень сопровождается психомо торным возбуждением у одних больных и сонливостью и оглушенностью у других;

IV степень — развернутые психотические состояния (у 10 % больных).

При гормональных психозах у детей может преобладать делириозный компонент (больные видят мелких животных, насекомых, что напоминает алкогольный делирий), а также нарушения схемы тела.

Промышленные и бытовые вещества Анилин. В легких случаях у больных развиваются головные боли, тошнота, рвота, явления обнубиляции сознания, отдельные судорожные подергива ния. В более тяжелых случаях наступают сопор и кома или делириозные состояния с резким психомоторным возбуждением;

возможно развитие мус оптирующего делирия. На отравление анилином указывает характерный внешний вид больных: кожа и слизистые оболочки имеют серый или серо вато-черный оттенок.

Ацетон. Наряду с астенией, сопровождающейся головокружением, шат кой походкой, отрыжкой, тошнотой и рвотой, у больных могут возникать затяжные делириозные состояния с ухудшением в вечерние часы и светлыми промежутками днем. Возможно развитие депрессивных состояний с трево гой, тоскливостью, идеями самообвинения. Менее типичны для отравлений ацетоном галлюцинаторные состояния с комментирующим или императив ным содержанием галлюциноза. При хроническом отравлении ацетоном бывают органические изменения личности различной глубины.

Бензин. Острое отравление бензином обусловливает эйфорию или ас тению с головными болями, тошнотой, рвотой, сменяющуюся делирия и в последующем сопором и комой. Возможны судороги, параличи, в тяжелых случаях может быть летальный исход.

Бензол, нитробензол. Психические нарушения близки к расстройствам при интоксикации анилином. Особенность интоксикации состоит в высо ком лейкоцитозе. При отравлении нитробензолом в выдыхаемом больным воздухе ощущается запах горького миндаля.

Марганец. При хронических интоксикациях наблюдаются длительные астенические состояния, алгии, психосенсорные расстройства, беспокойст во, страхи, аффективные нарушения в виде депрессий, нередко с суицидаль ными мыслями, преходящие идеи отношения. Возможны выраженные пси хопатоподобные изменения личности органического типа и развернутый психоорганический синдром. Нередки явления паркинсонизма, боли в крестце и нижних конечностях, отеки ног, импотенция.

Мышьяк. Острое отравление приводит к оглушению, переходящему в сопор и кому;

первыми симптомами отравления, как правило, бывают рвота с кровью, диспепсические расстройства, увеличение печени и селезенки.

При хроническом отравлении мышьяком развивается психоорганический синдром.

Окись углерода. В остром периоде интоксикации наблюдается картина оглушения, возможен делирий. Спустя несколько дней или неделю после отравления на фоне кажущегося благополучия развиваются психопатопо добные расстройства, корсаковский синдром, явления афазии и агнозии, паркинсонизм.

Ртуть. При хронической интоксикации расстройства сводятся к психо патоподобным симптомам органического типа с выраженной аффективной лабильностью, слабодушием, иногда с эйфорией и снижением критики, в наиболее тяжелых случаях со стойкой астенией, аспонтанностью и вялостью.

Отмечаются дизартрия, атактическая походка, тремор.

Свинец. Первыми проявлениями интоксикации становятся головные боли, головокружения, астенические расстройства в виде повышенной фи зической и психической утомляемости и особенно резко выраженной дражительной слабости. В тяжелых случаях острой интоксикации наблюда ются делирий, эпилептиформное возбуждение. Хроническая интоксикация обусловливает развернутый психоорганический синдром с эпилептиформ ными припадками и грубыми расстройствами памяти.

Тетраэтилсвинец. Наряду с глубокими и выраженными астеническими расстройствами наблюдаются брадикардия, снижение АД, гипотермия, а также головные боли, головокружения, тошнота, рвота, повышенная сали вация, поносы, резкие боли в области живота, потливость. Значительное место в картине заболевания занимают гиперкинезы различной выражен ности и интенсивности: интенционный тремор, подергивания в отдельных мышечных группах, хореиформные движения, гиперкинезы, сопровождаю щиеся мышечной слабостью, гипотонией, атактической походкой. Характе рен симптом "постороннего тела во рту": у больных возникает ощущение волос, тряпок и других предметов во рту, при этом больные постоянно пытаются освободиться от них. Возможно развитие эпилептических припад ков, а также синдромов помрачения сознания (оглушение, делирий). При хронической интоксикации тетраэтилсвинцом может возникнуть псевдопа ралитический и корсаковский синдром.

Фосфор и фосфорорганические соединения. При приеме больших коли честв фосфорорганических соединений развиваются астенические расстрой ства, эмоциональная неустойчивость, светобоязнь, фотопсии, тревога, бес покойство, судорожные явления в сочетании с брадикардией, гипергидро зом, тошнотой, дизартрией, нистагмом;

возможны оглушение, сопор, кома тозные состояния, сменяющиеся длительным сном. Рвота бывает неукроти мой, рвотные массы имеют запах чеснока и светятся в темноте. Хроническое отравление фосфором сопровождается протрагированными симптоматичес кими психозами в виде галлюцинаторно-бредовых состояний или кататони ческого ступора.

Патологическая анатомия. Нейроморфологическая картина при соматогенных психозах неспецифична. Она характеризуется общими признаками, свойственными аноксическим или токсическим энцефалопатиям с более или менее выраженными дистрофическими изменениями и гибелью нервных клеток. Гиперпластическая ре акция как правило, отсутствует;

ее клетки изменены (цитолиз, набухание и т.п.). Возможны пролиферация и набухание эндотелия мелких сосудов, инфильтраты вокруг них, гипертрофия стенок сосудов.

Больше других заболеваний изучен ревматизм. Помимо изложенных общих особенностей нейроморфологии симптоматических психозов, в некоторых случаях обнаруживается ревматический менингоэнцефалит, при котором, помимо фиброза оболочек мозга и стенок сосудов, можно обнаружить характерные инфильтративные узелки. Они представляют собой конвалюты (клубки) капилляров с необычно ожив ленной реакцией микроглии вокруг них. Эмболическая форма ревматизма мозга — особенно частый предмет исследования в психиатрической прозектуре. В этих слу чаях макроскопически можно видеть кисты размягчения (в том числе под оболоч ками, под эпендимой). Гистологическая картина паренхимы мозга в целом опреде ляется дисциркуляторным синдромом и явлениями аноксической энцефалопатии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В отечественной психиатрии этиологию симптоматических психозов приня то связывать с тремя основными группами факторов — общими соматичес кими заболеваниями, инфекциями и интоксикациями. Существует и более подробная систематика этиологических факторов, например, с выделением послеоперационных психозов, послеродовых ожоговых психозов и др. [Con rad К., 1960].

Патогенез симптоматических психозов остается малоизученным.

связывал их возникновение с образованием токсических про дуктов обмена в организме больного, (1913) подчеркивал зависи мость характера психоза от интенсивности и продолжительности действия внешней вредности, J.Willi (1966) рассматривал психоз как результат одно временного влияния множества факторов (гипоксия, гиперкапния, ишемия, нарушения мозгового обмена и др.), Г.Е.Сухарева подчеркивала роль сосу дистых (дисциркуляторных) сдвигов. Накопленные наблюдения позволяют сейчас пересмотреть прежние представления об особой роли лихорадочного состояния в генезе симптоматических психозов, поскольку они могут раз виваться и без повышения температуры тела.

По мнению И.В.Давыдовского и А.В.Снежневского (1975), действие экзогенных факторов реализует существующую в организме предрасполо женность к формированию тех или иных психопатологических состояний.

О значении конституционально-генетического предрасположения для возникновения симптоматических психозов существуют противоположные мнения. Многие психиатры разделяют точку зрения K.Kleist (1920) о том, что фактором предрасположения к экзогенным психозам может быть особая конституция", которая иногда встречается и у близких родственников больного. Однако J.Willi (1966) и другие исследо ватели отрицают какую бы то ни было наследственную готовность к экзо генным психозам, подчеркивая роль предрасположения, приобретенного под влиянием ранее воздействовавших вредностей (что соответствует осо бенностям "почвы", по 1956). Среди предрасполагающих фак торов выделяют предшествующие хронические заболевания, интоксикации, алкоголизм. Большое значение для развития симптоматических психозов имеют пол и возраст [Снежневский А.В., 1968]. Это подтверждается тем, что симптоматические психозы, особенно инфекционные, у детей развива ются значительно чаще, чем у взрослых [Сухарева Г.Е., 1974;

Ковалев 1979]. Кроме того, имеется возрастная предпочтительность экзогенных син дромов: у детей раннего возраста преобладают судорожные синдромы, у более старших детей — состояния эпилептиформного возбуждения и дели рий, пожилым людям свойственны рудиментарные картины экзогенных синдромов.

Интоксикационный психоз возникает как при однократном случайном или умышленном приеме большой дозы токсического вещества, так и при длительном поступлении в организм его небольших количеств. Массивные дозы яда токсичны практически для любого человека и приводят к наруше нию сознания (оглушение, сопор, кома). При продолжительном воздействии меньших доз проявляются роль возрастных, половых, дополнительных со матогенных и конституциональных факторов и избирательность действия токсических веществ на те или иные системы организма. Этим можно объяснить большой полиморфизм наблюдаемых в клинике психопатологи ческих синдромов. При длительном действии малых доз, как правило, раз вивается астенический синдром, а на его фоне — неврозоподобные и пси хопатоподобные расстройства. На их клиническую картину существенно влияют особенности личности больного [Столяров Г.В., 1978].

Установлено, что психические нарушения при инфекциях зависят от тяжести, типа и темпа развития инфекционного заболевания [Прилен ский Ю.В., 1973]. При очаговой инфекции (без общей интоксикации) на блюдаются неврозоподобные синдромы, при очаговой инфекции с общей интоксикацией встречаются субпсихотические (стертые и абортивные) пси хопатологические синдромы, при генерализованной инфекции — синдромы помрачения сознания (делирий и др.), при инфекциях с церебральной локализацией преобладают синдромы нарушения сознания (оглушение, сопор, кома).

Развитие психических расстройств при эндокринных заболеваниях оп ределяется причинами, вызывающими основное соматическое заболевание.

Патогенез психических нарушений в этих случаях обусловлен органи ческим поражением мозга, непосредственным влиянием на центральную нервную систему гормональных сдвигов, а также вызываемыми ими обмен ными, сосудистыми и другими соматическими нарушениями.

Функционально-структурной основой психических расстройств эндо кринного генеза без локального мозгового процесса (опухоли и т.п.) явля ется органическое поражение мозга типа энцефалопатии, которое постепен но переходит в более грубые органические изменения. Разная выраженность энцефалопатических изменений обусловливает большой диапазон и поли морфизм проявлений при психопатоподобном синдроме. Их интенсивность колеблется от едва заметных изменений личности до массивных расстройств поведения, граничащих с нарушениями, свойственными психоорганическо му синдрому.

Морфологические изменения, соответствующие органическому пора жению мозга, при эндокринопатиях неспецифичны и имеют черты, свой ственные всем энцефалопатиям. При раннем поражении мозга изменения выражены больше и могут достигать степени задержки развития мозговых структур.

При некоторых эндокринных заболеваниях большую роль в патогенезе психических нарушений играют психогенные влияния, а также реакция личности на заболевание и вызванные им изменения (например, изменения внешности). Такие механизмы нужно иметь в виду при анализе неврозопо добных расстройств и особенно депрессивных синдромов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диагноз симптоматического психоза основывается на выявлении психопа тологических расстройств "экзогенного типа" (т.е. синдромов помрачения сознания), так называемых переходных психопатологических синдромов (аф фективных, аффективно-бредовых, и др.) и астени ческих проявлений как в структуре психоза, так и по выходе из него. Для диагностики симптоматического психоза необходимы то или иное соматичес кое (инфекционное или неинфекционное) заболевание или состояние инток сикации и связь между ним и динамикой психопатологических расстройств.

Острому соматическому или инфекционному заболеванию обычно соответ ствуют острые симптоматические психозы, а подострые и хронические со матические и инфекционные болезни чаще сопровождаются протрагирован ными психозами или непсихотическими психическими нарушениями.

Дифференциальная диагностика симптоматических психозов вызывает определенные трудности при затяжном течении и преобладании в клини ческой картине эндоформных психопатологических расстройств. В этих случаях приходится отграничивать симптоматические психозы от эндоген ных психозов, чаще всего от приступов шизофрении или фаз маниакально депрессивного психоза, при которых соматическое заболевание, инфекция или интоксикация играет роль провоцирующего фактора. Однако если кар тина манифестного психоза в таких случаях и обнаруживает сходство с картиной симптоматического психоза, то по мере дальнейшего развития приступа его эндогенная структура выявляется все отчетливее. Диагностику симптоматического психоза облегчают выявление в структуре психоза хотя бы кратковременных эпизодов помрачения сознания, выраженных астени ческих расстройств, сочетание психических нарушений с теми или иными неврологическими и соматическими симптомами, а также определенные психопатологические особенности эндоформных синдромов. Так, аффек тивным симптоматическим психозам более свойственны тревожно-депрес сивные состояния с выраженными ипохондрическими расстройствами и сенестопатиями, нежели "классические" депрессии с депрессивной триадой, а маниакальные состояния отличаются непродуктивностью, сочетанием с астеническими и вегетативными нарушениями. Для галлюцинаторно-бредо вых симптоматических психозов в отличие от шизофрении нехарактерен синдром психического автоматизма, не выявляется и типичных для шизо френии изменений личности. В структуре галлюцинаторно-бредового син дрома галлюцинаторные расстройства чаще преобладают над бредовыми.

Нередко наблюдаются яркие и массивные сенсорные нарушения, в том числе метаморфопсии, нарушения схемы тела, элементарные галлюцинатор ные расстройства и др. Идеаторные автоматизмы фрагментарны или отсут ствуют.

Астеническую спутанность в структуре симптоматических психозов приходится дифференцировать от аментивного синдрома при остром дебюте шизофрении, что нередко вызывает серьезные трудности, особенно в случае манифестации шизофрении на фоне какого-либо соматического заболева ния или инфекции. Астеническая спутанность имеет особенности, позво ляющие отличать ее от аментивного синдрома при острой шизофрении:

стремление больного к контакту, помощи и сочувствию, адекватность эмо циональных реакций в периоды прояснения. О возможности развития амен тивного синдрома шизофренической природы свидетельствуют отрывочные бредовые идеи физического воздействия, нелепые идеи преследования, яв ления психического автоматизма и кататонические расстройства в картине аментивного синдрома. Дифференциальная диагностика облегчается при выходе больного из острого состояния. При благоприятном исходе симпто матического психоза наблюдается состояние астении, а при утяжелении соматического состояния углубляется помрачение сознания с последующим и Нередко приходится различать симптоматический психоз и фебриль ный приступ шизофрении. Однако фебрильная шизофрения обычно дебю тирует кататоническим возбуждением или ступором с онейроидным помра чением сознания, что нехарактерно для симптоматических психозов. При соматических заболеваниях и интоксикациях возможно развитие кататони ческих расстройств, но они возникают, как правило, на отдаленных этапах соматических инфекционных и неинфекционных заболеваний или инток сикаций и свидетельствуют о крайней тяжести соматического состояния.

Смена кататонических расстройств картиной аментивноподобного возбуж дения также нетипична для экзогенных психозов, при которых, напротив, кататонические расстройства развиваются лишь на высоте аменции.

Внутри группы симптоматических психозов иногда трудно отграничить интоксикационные психозы от психозов соматогенных и инфекционных, поскольку их психопатологическая картина во многом сходна. Основным диагностическим критерием в этих случаях становится зависимость между действием токсического фактора и возникновением психоза. Важно также выявление соматических признаков той или иной интоксикации.

В основе постановки диагноза психоза эндокринного генеза должна лежать прежде всего диагностика основного соматического заболевания.

Необходимо иметь в виду, что психические нарушения, особенно их ранние проявления, могут возникать без выраженных признаков соматической бо лезни. В этих случаях большое значение приобретают лабораторные иссле дования, при которых выявляются гормональные и другие сдвиги.

Отграничение психозов эндокринной природы от заболеваний иного генеза (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.) в психопа тологическом аспекте, как и при психозах вообще, основывается на изуче нии всей динамики психических нарушений, выявлении особенностей на блюдающихся психопатологических синдромов, а также закономерностей их смены (от психопатоподобных сдвигов до изменений психики "органичес кого" типа) с учетом характерных черт, присущих отдельным эндокринным заболеваниям.

Для правильной диагностики эндокринного происхождения психичес ких сдвигов важно учитывать также возраст, в котором развивается заболе вание. В зависимости от этого картина поражения одной и той же железы может иметь существенные различия. Например, тиреоидная недостаточ ность, связанная с гипофункцией щитовидной железы, в период антенаталь ного развития плода или в раннем детстве обусловливает кретинизм, а у детей более старшего возраста — ювенильный гипотиреоз (если недостаточ ность умеренная) и микседему (если недостаточность полная). Аналогичную зависимость можно видеть и при изменении функции других желез. Так, врожденная гиперплазия коры надпочечников со сдвигом синтеза гормонов в сторону андрогенов (мужских половых гормонов) дает синдром прежде временного полового развития у мальчиков и синдром псевдогермафроди тизма у девочек, а у взрослых женщин те же сдвиги вызывают только вирилизацию. При врожденных эндокринных заболеваниях поражения мозга, как правило, более тяжелые, нередко проявляются умственной отста лостью, в то время как у взрослых собственно интеллектуальных расстройств может и не быть. Выраженность нарушения интеллектуальных функций колеблется также в зависимости от того, какая железа поражается.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ При симптоматических психозах лечение больных проводится, как правило, в стационаре общего профиля, т.к. оно в первую очередь направлено на устранение причины, вызвавшей психическое расстройство, т.е. основное заболевание. Острый психоз с помрачением сознания является грозным осложнением основного заболевания: двигательное возбуждение, сильная тревога, страх, сопровождающие психоз, могут значительно ухудшить общее состояние больного. Кроме того, больной с острым психозом может пред ставлять опасность для себя и окружающих. В связи с этим его целесооб разно изолировать от других больных, обеспечив круглосуточный надзор.

Кратковременные психические расстройства не требуют перевода больного в психиатрическое отделение, но лечение психоза должно проводиться под контролем психиатра. Перевод пациента в специальное психосоматичес кое отделение психиатрической больницы или общесоматического стаци онара необходим только при затяжном симптоматическом психозе. Если транспортировка противопоказана в связи с тяжелым соматическим со стоянием больного, то психиатрическое лечение и соответствующий уход и надзор должны быть обеспечены в том медицинском учреждении, где он находится.

Основные принципы лекарственной терапии острых симптоматических психозов не зависят от их этиологии, но в каждом конкретном случае требуется коррекция терапии в соответствии с тяжестью соматического состояния больного. Наряду с психотропными средствами лечение острых симптоматических психозов включает меры, направленные на лечение ос новного заболевания и дезинтоксикационную терапию.

При начальных или стертых ("субпсихотических") расстройствах пока зано применение транквилизаторов (диазепам, феназепам, нитразепам), при нарастании бессонницы, тревоги и страха применяют нейролептические средства (аминазин, терален). В состоянии помраченного состояния (дели рий, эпилептиформное или онирическое состояние) показано внутривенное введение диазепама, при сильном возбуждении — инъекции аминазина или тералена. Из-за опасности коллапса аминазин и терален необходимо соче тать с сердечно-сосудистыми средствами (кофеин, кордиамин). Для купи рования возбуждения применяют также хлорпротиксен и лепонекс (клозе пин). Соматически ослабленным больным целесообразно вводить паренте рально транквилизаторы (диазепам).

При интоксикационных психозах одновременно проводят дезинтокси кацию: внутривенное (капельное) введение дезинтоксикационных и плаз мозамещающих жидкостей. Для дезинтоксикации внутривенно вводят глю козу или изотонический раствор хлорида натрия с витаминами, дают обиль ное питье. Для предотвращения набухания мозга используются дегидра тирующие средства — фуросемид, лазикс, маннитол, сульфат магния и др.

Терапевтическая тактика при протрагированных симптоматических психозах определяется в первую очередь психопатологической структурой состояния. При галлюцинаторно-бредовых состояниях в связи с соматичес ким неблагополучием и неразвернутостью или фрагментарностью галлюци наторно-бредового синдрома рекомендуется начинать терапию с примене ния нейролептиков типа френолона, тиоридазина (меллерила), тералена, так как физически ослабленные больные их лучше переносят. Лишь при неэф фективности этих средств следует переходить к более мощным нейролепти кам (аминазин, галоперидол). При выраженном тревожно-депрессивном аффекте назначают преимущественно антидепрессанты-седатики (амитрип тилин), при заторможенной депрессии — мелипрамин в небольших дозах.

Для купирования ажитации у резко ослабленных больных рекомендуется применять диазепам, а в более тяжелых случаях — тизерцин парентерально.

Ввиду того что нередко наблюдается повышенная чувствительность у больных с соматическими заболеваниями к нейролептикам и при их назна чении часто бывают побочные действия и осложнения, эти препараты следует применять в невысоких дозах, постепенно их увеличивая.

Для лечения астенического синдрома, развивающегося по миновании симптоматического психоза, применяются общеукрепляющие средства, а также транквилизаторы — при раздражительности, эмоциональной лабиль ности, нарушениях сна;

при возникновении вялости, адинамии и апатии, транзиторного или более стойкого амнестического синдрома требуется те рапия препаратами метаболического действия (ноотропы).

Терапия симптоматических психозов, вызванных отравлением лекарст венными средствами, бытовыми или промышленными ядами (интоксика ционные психозы), имеет некоторые особенности. Дезинтоксикация пока зана тогда, когда есть основания считать, что отравляющее вещество еще не выведено из организма. Если механизм действия токсического вещества известен, то показаны средства, корригирующие нарушенные функции ор ганизма, например атропин при отравлении фосфорорганическими соеди нениями, соли натрия при отравлении солями лития, антихолинэстеразные препараты при отравлении атропином и др. В остальных случаях применяют общеукрепляющую терапию, в том числе витаминотерапию в зависимости от показаний и симптоматические средства: седативные — при возбуждении;

аналептики, лобелии, бемегрид — при коматозных состояниях;

сердечно-со судистые — при нарушениях кровообращения;

антипароксизмальные — при судорожных припадках и т.д.

При психических нарушениях, вызванных эндокринными заболевания ми, на фоне их активного лечения, осуществляемого специалистом-эндо кринологом, широко применяются и психотропные средства, назначение которых ориентировано на структуру психопатологического синдрома.

Предпочтительно использование современных психофармакологических средств (нейролептиков, антидепрессантов и др.), отличающихся большей эффективностью и одновременно меньшей способностью вызывать побоч ные явления. В этих случаях особенно важен учет особенностей их взаимо действия с гормональными и другими препаратами, входящими в комплекс лечебных мероприятий, обусловленных основным заболеванием (этот во прос был подробно рассмотрен А.В.Добровольским и М.Ю.Дробижевым, 1997). Сказанное полностью относится к психическим нарушениям, обу словленным назначением гормональных препаратов, например столь часто используемых в общей терапевтической практике кортикостероидов. В этих случаях могут назначаться не только нейролептики, антидепрессанты и транквилизаторы, но и соли лития. Последние оказались особенно эффек тивными как при маниакальных состояниях, так и при стероидной депрес сии Т. et 1997]. При периодически возникающих относительно неглубоких расстройствах типа предменструального напряжения предпочти тельно назначение бензодиазепиновых анксиолитиков и антидепрессантов с выраженным анксиолитическим действием (коаксил). При преоблада нии астенических расстройств показаны ноотропы (пирацетам, цереброли и Поскольку многие эндокринные заболевания приводят к изменению не только общего самочувствия, но и внешности больных и сама болезнь оказывает мощное психотравмирующее влияние, то многие больные нужда ются в самой активной психотерапевтической коррекции. Ее направлен ность, естественно, зависит от характера заболевания, его тяжести, периода болезни и особенностей личности пациента.

Реабилитационные мероприятия особенно важны при астении после психотического состояния. Как физическая, так и интеллектуальная нагруз ка должна увеличиваться постепенно. Интенсивная нагрузка может привес ти к углублению и затягиванию астенического состояния и формированию на этом фоне психогенных невротических реакций.

Профилактика симптоматических психозов направлена в первую оче редь на предупреждение и раннее выявление соматических заболеваний, инфекций и интоксикаций (первичная профилактика). Вторичная профи лактика симптоматических психозов состоит в предупреждении неблагопри ятного течения и осложнений при том или ином соматическом заболевании, что подразумевает интенсивное, адекватное, своевременно начатое лечение и тщательный контроль за проводимой терапией.

Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза основана на особеннос тях и тяжести основного заболевания. С судебно-психиатрической точки зрения больные в психотическом состоянии невменяемы. При тяжело про текающих соматических или инфекционных заболеваниях может возникнуть вопрос о дееспособности больных. Больные недееспособны, если в момент совершения того или иного гражданского акта у них установлено хотя бы кратковременное психотическое расстройство. Заключение трудовой, воен ной и судебно-психиатрической экспертизы при психоорганическом син дроме выносят строго индивидуально в зависимости от выраженности ор ганических изменений личности. Это в первую очередь относится к асте ническому и эксплозивному вариантам психоорганического синдрома. При эйфорическом и апатическом вариантах психоорганического синдрома ра ботоспособность больных обычно резко снижена и им устанавливают инва лидность. Такие больные непригодны к воинской службе, при судебно-пси хиатрической экспертизе невменяемы и недееспособны.

Прогноз при симптоматических психозах зависит от течения основного заболевания или интоксикации. При благоприятном исходе основного за болевания, как правило, острые симптоматические психозы проходят бес следно. Если соматическое инфекционное или неинфекционное заболева ние или интоксикация сопровождается депрессивно-бредовым, торно-бредовым состоянием, картиной мании, псевдопаралитического или транзиторного корсаковского синдрома, то можно предполагать появление тех или иных черт психоорганического синдрома.

30— Раздел V ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникаю щих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и про являющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройст вами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.

С учетом особенностей патогенеза в группу психосоматических рас стройств должны быть включены и соматогенные психозы, которые принято традиционно относить к категории экзогенных психических заболеваний1.

Термин "психосоматика" впервые был применен в начале XIX в. J.Heinroth (1818).

Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие "психосоматическая медицина" [Deutsch F., 1922]. Под понятием "психосоматические" первоначально стали объединять такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагопри ятные психические воздействия.

К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И.М.Сеченова, психо физиологическое учение И.П.Павлова, психосоматическая теория S.Freud, а также теория стресса H.Selye. Прогресс исследований в этой области связан с именами F.Alexander (1932), последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии, F.Dunber (1935) — автора одного из первых руководств по психосоматической медицине и монографии "Стресс и болезнь" (1953) и одного из основоположников психофизического на правления в психосоматической медицине.

Большой вклад в изучение психосоматических соотношений при психической и соматической патологии принадлежит и таким отечественным ученым, как В.М.Бехтерев (1928), который выдвинул концепцию соматофрении, и В.А.Гиляров ский (1949), развивавший представление о катестетических механизмах, участвую щих в формировании психопатологических образований ипохондрического круга Особое внимание анализу взаимоотношений между функциональным и органичес ким в структуре психических расстройств при соматических заболеваниях уделяется в работах К.А.Скворцова (1961, 1964), посвященных соматогениям. Совокупность переживаний, возникающих в связи с телесным заболеванием ("сознание и чувство В связи с этим соматогенные психозы рассматриваются в главе 3 раздела ГУ "Экзогенные психические расстройства".

болезни" — по Е.К.Краснушкину, 1950), А.Р.Лурия (1935) рассматривает на двух уровнях — сенситивном (комплекс ощущений, возникающих в связи с болезнью) и интеллектуальном (представления больного, отражающие его реакцию на болезнь).

Концепция внутренней картины болезни [Лурия А.Р., 1935], расширяющая понима ние психосоматических соотношений, остается и в настоящее время актуальной.

В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые осве щают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохаракте рологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивос тью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь ("поведения" в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т.п.) на психическое состоя ние.

Состояния, относимые к психосоматическим расстройствам, включают не толь ко психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого терми на, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства (соматоформные состояния, соматизированные дистимии и др.), патологические психогенные реакции на соматическое заболевание, соматопсихические акцентуации на уровне расстройств личности. В ряду психосоматических принято рассматривать психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), а также психические нарушения, осложняю щие некоторые методы лечения (например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования;

аффективные, анксиозные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.) [Коркина М.В., Марилов В пределах психосоматических в ряде иссле дований [Смулевич 1997;

Freeman E. et 1980;

Tuk В. et 1997] интерпре тируются психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом у женщин (синдром "предменструального напряжения" и "предменструаль ное дисфорическое расстройство";

депрессии беременных и послеродовые депрес сии, в числе которых синдром "грусти рожениц";

инволюционная истерия и др.).

К психосоматическим расстройствам причисляют также симптоматические психозы — делирий, аменцию, галлюциноз и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ Психопатологический полиморфизм психосоматических расстройств нахо дит отражение в их положении в современных классификациях психических заболеваний. В психосоматические расстройства могут классифи цироваться в разных разделах: "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" (рубрики соответствующие реакциям экзогенного типа "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (рубрики соответствующие психогениям, и F45 — соматоформные расстройства), а также "Поведенчес кие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физически ми факторами" (рубрики Несмотря на такое многообразие рассматриваемых состояний, их объ единяет общий признак — сочетание расстройств психической и соматичес кой сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

Исходя из структуры психосоматических соотношений, мы считаем целесообразным выделять 4 группы состояний:

Соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирую щиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии).

Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего собы тия) и относящиеся к группе реактивных состояний.

Реакции по типу симптоматической лабильности — психогенно прово цированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном их понимании).

Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматических психозов, т.е. к категории экзогенных пси хических нарушений.

В данной главе мы по указанным выше причинам ограничимся рас смотрением болезненных состояний первых трех типов.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ О распространенности психосоматических нарушений в целом судить труд но, так как в связи с многообразием их клинических проявлений больные наблюдаются в разных медицинских учреждениях как общесоматического, так и психиатрического профиля, а иногда обращаются за помощью и к представителям "нетрадиционной медицины", вообще выпадая из поля зре ния врачей. Поэтому имеющиеся в литературе показатели болезненности должны оцениваться как несколько заниженные по сравнению с числом больных среди населения. Тем не менее опубликованные данные свидетель ствуют о том, что частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50 % [Spaulding W., 1975;

Schwab J. et 1978;

Dilling H. et al., 1981;

Halldin J., 1984;

Schepank H. et al., 1984], а среди пациентов первичной практики — от 30 до 57 % [Spaulding W., 1975;

Wohnlich H., Stahli R., 1985;

Lobo A. et al., 1989]. Среди контингента пациентов многопрофильной больницы (однодневный "срез" госпитализи рованных больных) психосоматические расстройства были выявлены в 53,6 % случаев [Смулевич и др., 1999]. Согласно результатам выборочных исследований, соматоформные расстройства выявляются у 10—26 % больных общесоматической сети [Slavney P., М., 1985;

Snyder S., Strain J., 1989;

Levenson J. et al., 1990;

A. et al., 1993], а нозогении — у 13—41 % больных [Дробижев М.Ю., Печерская М.Б., 1994;

H. et al., 1989;

Dunsis A., Smith G., 1996]. В то же время частота реакций по типу симпто матической лабильности оценивается в 10—14 %, а симптоматических психозов 5-8% [Snyder S., Strain J., 1989;

Ansari E. et al., 1990;

Levenson J. et al., 1990]. По данным А.Б.Смулевича и др. (1999), сомато формные расстройства диагностируются в 15,3 %, нозогенные реакции — в 28,3 %, тогда как реакции по типу симптоматической лабильности встреча ются значительно реже — в 8,8 и 1,2 % случаев соответственно.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Каждая из групп психосоматических расстройств, характеризуясь достаточ ным разнообразием клинических проявлений, имеет вместе с тем опреде ленные психопатологические особенности.

СОМАТИЗИРОВАННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ИЛИ РАССТРОЙСТВА Со времени вьщеления W.Cullen (1776) неврозов эти расстройства описыва лись в рамках психических нарушений, протекающих с вегетативными стиг мами. Позднее стала выделяться группа неврозов, терминологическое обо значение которых было различно — вегетативные, висцеровегетативные, системные неврозы;

нейроциркуляторная, вегетососудистая дистония. В МКБ 10, как уже упоминалось, эти нарушения отнесены к классу "соматоформ ных расстройств".

Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще всего образуют симптомокомплексы, обозначаемые как конверсионное, со матизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство.

Для конверсионного расстройства характерны разнообраз ные патологические телесные ощущения, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии или гипе рестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), не редко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями.

В клинической картине при телесных фантазиях наряду с элементарными и нестойкими болевыми ощущениями наблюдаются более сложные: ощу щения надувающегося шара в животе, обруча, охватывающего лоб в виде болевого пояса или вбитого гвоздя (clavus hystericus), кома в горле (globus hystericus), воспринимаемого как объемное образование и пр. В качестве облигатных признаков конверсионного расстройства рассматриваются де монстративная выразительность и наглядность клинических феноменов с оттенком утрированности и нарочитости. Манифестация конверсионных расстройств, провоцируемая психологическим стрессом, реализуется по ме ханизмам "преципитации" симптомов. Их течение характеризуется чаще всего кратковременными (длительностью не более 2—4 мес) реакциями.

Для соматизированного расстройства характерны полиморф ные патологические телесные ощущения. Последние представлены алгиями, варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводя щих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых ал гопатических феноменов. Наряду с этим при соматизированном расстрой стве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные со матические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.). Возникновение со матизированных расстройств, как правило, связано с психогенными факто рами и реализуется по механизмам реактивной лабильности. Длительность рассматриваемых реакций обычно не более Хроническое соматоформное болевое расстройство характеризуется стойкими мономорфными патологическими ощущениями — идиопатическими алгиями [Смулевич А.Б. и др., 1992;

Ladee G., 1966], которые с самого начала неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются сколь-либо выраженной неврологической и психовегета тивной симптоматикой. Типичен мучительный ("изнуряющий", "неперено симый") оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверси онным и другим психалгическим феноменам чувственную насыщенность ощущений;

характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям. Появление их чаще всего спонтан но, а длительность таких состояний ("развитие с выявлением телесных сенсаций" — по А.Б.Смулевичу и соавт.) отражает стойкость болезненных явлений и составляет от нескольких месяцев (свыше 6) до нескольких лет.

Среди проблем, связанных с соматоформными расстройствами, суще ствует особый аспект: наличие относительно изолированных функциональ ных нарушений отдельных органов ("функциональные синдромы" — по T.Uexkull). Речь идет о так называемых органных неврозах, описания которых приводятся еще в исследованиях С.П.Боткина, А.А.Остроумова, Г.А.Заха рьина. На Западе концепция органных неврозов связывается главным обра зом с именами В настоящее время термин "органный невроз" используется с известной условностью, так как, естественно, не предполагается, что "невротизируется" тот или иной орган, а нарушается психика в целом. С учетом этого и рассматрива ются соматоформные проявления, распространяющиеся на отдельные орга ны и системы организма. Соответственно выделяются кардио- и ангионев розы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардио спазм), синдром "раздраженного" желудка, "раздраженной" или "возбуди мой" толстой кишки, "раздраженного" мочевого пузыря и пр. Наиболее часто соответствующие симптомы относятся к сердечно-сосудистой сис теме — 22,7—54,5 %, реже к пищеварительной — 14—27,4 %, дыхательной — 13,6—24,5 % и еще реже к мочеполовой — 4,5 % [Маколкин и др., 1995;

Смулевич и др., 1999;

Sheehan D. et Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего представ лены сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с фобиями ипохондрического содержания [Смулевич А.Б. и др., 1992;

J., 1995]. При этом коморбидные связи во многом опреде ляются "выбором органа". Так, при кардионеврозе наряду с функциональ ными кардионевротическими нарушениями (кардиалгии, изменения ритма сердечных сокращений и дыхательных движений, сопровождающиеся ощу щением удушья или неполноты вдоха) выступают кардиофобии (страх ос тановки сердца, инфаркта миокарда), а также страх смерти, сопровождаю щий панические атаки. Функциональные нарушения деятельности желудка (абдоминальные ощущение распирания и переполнения, изжога, тошнота, рвота, отрыжка) в отличие от кардионевроза чаще всего сочетаются с признаками генерализованного тревожного расстройства или канцерофо бией при функциональных нарушениях со стороны кишечника (алгии, диф фузный метеоризм с усиленной перистальтикой), нарастает удельный вес социальных фобий вплоть до формирования явлений дисморфомании (страх недержания кишечных газов, испускания неприятного для окружающих запаха, сочетающийся с несистематизированными идеями отношения).

Невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи, сенси тивными идеями отношения и явлениями агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом).

Соматизированные психические реакции, рассматриваемые как консти туциональные аномалии, определяются термином "соматопсихические ак центуации". К их основным проявлениям принято относить врожденную склонность к разного рода соматоформным реакциям. Они могут быть как факультативными, так и присущими личности на протяжении большей части жизни. Рассматриваемые акцентуации подразделяют на два варианта:

соматопатии [Schneider К., 1928] и соматотонии [Sheldon W., 1942].

Соматопатии — вариант астенической психопатии, понимаемый в качестве клинического выражения невропатической конституции [Schultz I., 1928;

Sheldon W., в виде склонности к выявлению патологических телесных ощущений и вазовегетативных расстройств. Лицам с признаками соматопатии и вне периодов манифестации соматизированных расстройств свойственны стойкая деформация соматопсихической сферы с доминирова нием в сознании "образа соматического Я" [Гиляровский 1973], склон ностью к ипохондрическому самоконтролю, боязливому самонаблюдению. Для этого типа конституциональных аномалий характерен "преувеличивающий соматический стиль" A., Klerman G., 1983], предполагающий не только тщательный контроль за различными функциями организма, но тревожные реакции с дурными предчувствиями и готовностью при первом малейшем телесном дискомфорте считать себя тяжелобольным. Такого рода "преувели чивающий" соматический стиль может выступать и как вариант нормы, и как фактор, предрасполагающий к провоцированию стрессами и психогенными (иногда ятрогенными) воздействиями соматических (психосоматические в узком значении термина) и психических (вегетативные депрессии, истеро конверсионные и другие невротические состояния) заболеваний.

Соматотонии относятся к патохарактерологическим аномалиям стенического, экспансивного типа. В сравнении с соматопсихическими ак центуациями астенического полюса с комплексом физической несостоя тельности эти случаи отличает "культ тела". Стремление к физическому совершенствованию, повышенное внимание к занятиям спортом сочетаются с такими нарциссическими чертами, как любование собственной "телесной формой", довольство своей ловкостью и подвижностью. На первом плане при акцентуациях этого типа — уверенность в физической мощи, сочетаю щаяся с высокой активностью, выносливостью, устойчивостью к длитель ным физическим нагрузкам и неблагоприятным внешним воздействиям.

Собственно патологические состояния, определяющиеся соматотонией, могут возникать (обычно в возрасте 30 лет и старше) спонтанно либо при определенных "ключевых" для данной личности ситуациях, связанных с воздействием преципитирующих факторов. Такие состояния проявляются соматовегетативными пароксизмами (вегетативные кризы, сопровождаю щиеся психосенсорными и фобическими расстройствами). При этом выяв ляется до того латентная ипохондрическая стигматизация, реализующаяся в форме сверхценной ипохондрии. Пристальное внимание к малейшим изме нениям в функционировании организма сопровождается в этих случаях стремлением к разного рода оздоровительным мероприятиям с использова нием нетрадиционных методов лечения.

ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ, ИЛИ НОЗОГЕНИИ Психогенные расстройства, обозначаемые термином "нозогении" [Смуле вич А.Б. и др., 1992;

Смулевич 1994], обусловлены влиянием психот равмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Структура Концепция невропатической конституции создана французской школой невроло гов во второй половине XIX в. Невропатические проявления рассматривались в пределах наследственно обусловленной аномалии нервной деятельности в области чувствительных, двигательных и психических функций без органической патоло гии, причем внимание концентрировалось не на психических расстройствах, а на вегетативных нарушениях.

нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституци ональными (характерологические особенности личности) и биологическими (соматическое заболевание) факторами.

Среди психологических и социальных влияний первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию, которое в соот ветствии с концепцией внутренней картины болезни [Лурия 1977] может быть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипо нозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний). Определен ную роль в формировании нозогений играют и такие факторы, как форму лировка диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется)1, возможность влиять на проявления болезни ("контролируемость" симпто мов), ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. Среди клинических проявлений, влия ющих на образование нозогенных реакций, необходимо выделить особен ности динамики соматического заболевания с острыми нарушениями жиз ненно важных функций (ишемия миокарда, явления бронхоспазма и др.), которые сопровождаются витальным страхом и паническими атаками. Не маловажную роль в формировании картины болезни играют и частые обо стрения основного заболевания, особенно в тех случаях, когда эти обостре ния связываются в сознании больных с неблагоприятными внешними (и в том числе эмоциональными) воздействиями. При совокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать столь выраженный характер, что ее купирование на первых этапах терапии представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического страдания.

Выделяют 3 основные группы синдромов нозогений — невротические, аффективные и патохарактерологические, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозо гнозии (см. схему). Кроме того, отдельно должны быть рассмотрены нозо развивающиеся у психически больных.

Невротические синдромы (тревожно-фобические и "невротического отри цания"), как уже указывалось, подразделяются на 2 варианта.

Гипернозогнозический вариант проявляется навязчивостя ми и истероипохондрией. Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации сочетаются с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожаю щих здоровью последствий заболевания. Преобладание истероипохондри ческих расстройств выражается демонстративностью поведения, яркостью и образностью жалоб, сопровождающихся конверсионными симптомоком плексами. При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков те лесного неблагополучия, установлением щадящего, "предохраняющего" от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой, исключение любой информации, Особой значимостью обладают заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни (например, инфаркт миокарда), либо патологические процессы с хроническим течением и неблагоприятным прогнозом (злокачественные новооб разования, туберкулез и пр.).

Типология нозогений [по Смулевичу и др., 1992] воспринимаемой как "стрессорная", жесткая регламентация физических нагрузок, приема лекарств и пр.).

Гипонозогнозический вариант —синдром "прекрасного равно душия" ("la belle indifference") представлен диссоциацией между проявле ниями латентной тревоги (тахикардия, дрожь, потли вость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, про блемам прогноза и исхода заболевания, связанным с патологией вооб ражения (нарциссический комплекс идеального физического здоровья). На рочитое отрицание какого-либо беспокойства по поводу утраты здоровья и трудоспособности сочетается с интерпретацией заболевания как временной, ситуационно обусловленной реакцией на стресс, результата "переутомле ния". Однако за фасадом наигранного оптимизма имеется страх нарушения жизненно важных функций организма. Соответственно пациенты охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся допустимых пределов физической активности. В психологи ческих и психодинамических исследованиях такие реакции рассматрива ются G.Vaillant как проявления "невротического отрицания" ("neurotic denial").

Аффективные синдромы (реактивные депрессии, гипомании) также имеют два варианта.

Гипернозог нозический вариант — синдром ипохондричес кой депрессии. Он определяется гипотимией с тревогой и чувством безна дежности, сочетающимися с астенией, снижением физической активности, алгиями, другими патологическими телесными сенсациями, конверсионны ми расстройствами. На первом плане в клинической картине — содержа тельный комплекс депрессии [Ванчакова Н.П., 1996], включающий песси мистическое восприятие болезни, тревожные опасения и ипохондрические фобии, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием. Домини руют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный про цесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения.

Гипоноз ог ноз ический вариант — синдром псевдодеменции" [Смулевич и др., 1992], характеризующийся повы шенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимисти ческой оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни (такие явления нередко наблюдаются при туберкулезе и рассеянном скле розе). При формальной констатации реальной опасности, связанной с па тологией внутренних органов, пациенты обнаруживают стремление к ниве лировке негативных аспектов заболевания, мало озабочены тяжелыми, под час угрожающими жизни нарушениями деятельности организма;

не воспри нимают себя в роли "серьезного" больного. Игнорируя уговоры родствен ников и медицинского персонала, нарушают режим, "забывают" о необхо димости приема лекарств. Несмотря на неблагоприятный прогноз строят радужные планы на будущее.

Патохарактерологические синдромы представлены следующими вариан тами: гипернозогнозическим в виде сверхценных идей (ипохондрия здоро вья) и синдромом "патологического отрицания болезни".

Гиперноз ог ноз ический вариант — синдром "ипохондрии здоровья" В этих случаях осознание пациентом происшедших патологических изменений в деятельности организма сопровождается не тревогой и страхом, а стремлением к преодолению недуга с чувством недо умения и обиды. Больные постоянно задают себе вопрос, как могла про изойти поразившая тело катастрофа, и поглощены мыслями "любой ценой" восстановить свой физический и социальный статус. При этом они ощуща ют в себе потенциальные возможности усилием воли "переломить" ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического стра дания, "модернизировать" лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, которые они выполняют нередко вопреки медицинским рекомендациям. Психологическими коррелятами рассматри ваемого типа реакций является "преодолевающий стиль поведения" (по A.Barsky, 1983).

Синдром "патологического отрицания болезни" встреча ется преимущественно у больных с угрожающей жизни патологией (злока чественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез). При этом полное отрицание заболевания, сопряженное с убежденностью в абсо лютной сохранности функций организма, встречается относительно редко.

Чаще же наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений со матической патологии. В этом случае пациенты отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл.

Так, исключается возможность летального исхода. Пациент знает, что при недуге, которым он страдает, смерть возможна, но убежден, что именно его это не коснется (благодаря "чуду", "волшебному" воздействию нового, неизвестного ранее средства непременно наступит исцеление). Характерно, что вне сферы внимания оказываются наиболее тяжелые нарушения дея тельности внутренних органов, в то время как акцент ставится на второсте пенных, малозначащих симптомах. Иногда обнаруживается также склон ность к "перенесению" болезненных ощущений с пораженных на здоровые органы. Пациенты избегают говорить и даже думать о болезни, но вместе с тем охотно "эксплуатируют" тему здоровья ("полет в здоровье" — A.Bes sier). Будучи месяцами прикованными к постели, говорят, что в ближайшее время "встанут на ноги", займутся спортом, начнут "новую жизнь".

Клинические аспекты отрицания болезни изучены еще недостаточно.

В психодинамической психиатрии этот феномен рассматривается как меха низм психологической защиты. В некоторых же случаях определенная роль в формировании реакции отрицания болезни принадлежит особым личност ным свойствам, квалифицируемым в психологических терминах как "упру гость" (resilience). Речь идет о лицах параноического или шизоидного круга, лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на бо лезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с опасностью. Даже в самый разгар болезни пациенты с чертами "упругости" сохраняют возможность "включиться" (в том числе в профес сиональную деятельность). Они ориентируются исключительно на позитив ные аспекты ситуации и сохраняют убежденность в абсолютной устойчи вости собственного организма к любым болезнетворным факторам. "Отри цание", наблюдаемое в рамках нерезко выраженных гипертимических реак ций, протекающих с оптимизмом, жаждой жизни и надеждой на выздоров ление, может объективно способствовать обратному развитию соматической болезни ("здоровое отрицание"). Однако в тех случаях, когда отрицание болезни приобретает характер стойких сверхценных образований, не исклю чено формирование более тяжелых нозогений, сопровождающихся дезадап тивным поведением (игнорирование симптомов болезни, влекущее за собой несвоевременное оказание неотложной медицинской помощи;

отказ от не обходимых лечебных процедур, ургентных операций — дезадаптивное отри цание заболевания) [Strauss D., Spitzer R., Muskin P., 1990].

(диснозогнозии) у лиц с психической патологией. Реактивные состояния у психически больных, связанные с психотравмирующим воздей ствием соматического заболевания, чаще всего относят к шизофреническим реакциям (1920) [Дробижев М.Ю., Выборных Д.Э., 1999]. Их отличают необычность, а подчас неадекватность и парадоксальность ("пси хотическое аномальное поведение в болезни" — I.Pilowsky, V.Starcevic), а также выраженность и стойкость психических расстройств. Среди факто ров, способствующих манифестации нозогений, наряду с проявлениями психической и соматической патологии следует указать на деформацию структуры личности, происходящую в процессе психического заболевания.

При этом в качестве "почвы", создающей условия для формирования дисно — чрезмерной чувствительности (реактивная лабильность) или, напротив, устойчивости ("упругости") по отношению к угрозе телесному благополучию наряду с психопатоподобными (акцентуация черт тревожной мнительности, невротизма, ригидности, конформности, эксцентричности и других характерологических радикалов) и эмоциональными изменениями выступают и нарушения сферы телесного самосознания (гиперестезия не посредственно-чувственного восприятия "образа тела" либо, напротив, пре валирование концептуального уровня телесного самосознания). Необходимо подчеркнуть, что деформация сознания телесного "Я", образа тела ("body image") может при отсутствии признаков патологии внутренних органов в течение длительного времени оставаться латентной и актуализироваться лишь в ситуации стресса, остро возникшего соматического неблагополучия.

чаще возникают в период ремиссии психического заболевания либо в той стадии болезни, когда она проявляется на уровне пограничных расстройств (тревожно-фобические проявления, инволюционная истерия, и Среди нозогений у психически больных чаще наблюдаются затяжные ипохондрические, депрессивные, параноические и бредовые состояния.

Ипохондрические реакции имеют, как правило, затяжной характер — от нескольких месяцев до 1—2 лет и нередко завершаются явлениями ипохонд рического развития. Затяжные ипохондрические реакции проявляются стой кими фобическими и соматоформными расстройствами, иногда имитирую щими симптоматику основного заболевания. При этом в некоторых случаях, несмотря на относительно удовлетворительное соматическое состояние, на первый план выступают со временем усугубляющиеся признаки избегающе го поведения. Опасаясь обострения заболевания или возможных осложне ний и тщательно регистрируя малейшие признаки телесного неблагополу чия, пациенты стремятся к установлению щадящего режима с особым рас порядком дня, диетой, специальными (облегчающими функционирование больного органа) позами;

при этом полностью исключается любая актив ность. Ссылаясь на рецидивирующие боли, слабость, онемение конечностей, они не только месяцами не выходят из дому, но и снимают с себя все хозяйственные заботы, отказываются от развлечений, а в ряде случаев от казываются даже подниматься с постели без посторонней помощи. При ипохондрических реакциях, протекающих с преобладанием патологических ощущений (коэнестетические реакции), клиническая картина складывается из необычных, гетерономных по отношению к возникающим при сомати ческой патологии ощущений — сенесталгий и сенестопатий, сочетающихся с аутоагрессивным поведением (активное стремление к устранению или преодолению болей, вмешательству в процессы лечения — особые приемы растягивания или давления на грудную клетку, живот и т.п.). Необычные телесные ощущения приобретают нередко характер телесных фантазий [Бу ренина 1996;

Shontz F., 1974]. Их отличают предметность, изменчи вость, вычурность и причудливость пространственной конфигурации. Для описания этих ощущений больные используют образные выражения и ме тафоры: чувствуют, как сердце "лежит горизонтально на диафрагме";

как "жжет", "перетирает", "тянет" сосуды, как боль "растекается" по поверх ности печени, как "раздуваются сосуды, будто накачивающиеся насосом";

как мозг распирает череп, "будто поднимающееся тесто";

ощущают "разры вы тканей", как от прикосновения "обнаженного электрического провода или утюга", "кол" в кишечнике, "пульсирующие шарики", которые "посте пенно расширяются и лопаются, как салют". В отличие от коэнестопатий при эндогенных заболеваниях (сенестетическая шизофрения, сенестоипо хондрические депрессии) такие явления при пограничных расстройствах протекают с преобладанием топически определенных сенестопатий, связан ных неизменно с областью больного органа. Даже в тех случаях, когда алгии и иные телесные сенсации возникают в других участках тела, у больных ишемической болезнью сердца они иррадиируют в левую половину груди, а при язве желудка — в область эпигастрия.

Особое место среди патологических реакций занимает сверхценная ипохондрия с явлениями нозофилии ("культ болезни" — по И.Н.Ефимову, 1977), возникающая, как правило, при хроническом течении соматического заболевания либо на его резидуальной стадии в период обратного развития.

В этих случаях установка на болезнь (по поведенческому стилю полярная "отрицанию болезни") сочетается со стремлением к своего рода задержке основных проявлений соматического страдания — нарцис сизм" — по Е.А.Шевалеву (1936). Примером могут служить стойкие алгии и затруднения в движениях, возникшие после перелома или травмы и сохра няющиеся на протяжении ряда лет, а иногда даже усиливающиеся (несмотря на рентгенологически подтвержденное полное восстановление костной ткани и незначительную атрофию мышц). При этом все более отчетливо выступают психопатические черты — капризность, лабильность настроения, стремление привлечь внимание к своим страданиям и т.п. В тех случаях, когда нозогения является выражением развития психопатий или резидуаль ной шизофрении, болезненные нарушения на поздних этапах развития реактивного состояния могут прочно фиксироваться и, приобретая характер патологического автоматизма [Гуревич М.О., 1978], по существу становятся необратимыми. Сверхценная ипохондрия с аггравацией симптомов сомати ческого заболевания обычно сочетается с грубыми истерическими расстрой ствами (параличами, ведущими к анкилозам, гиперкинезами, парестезиями).

В наиболее тяжелых случаях (как правило, у шизотипических или истеро параноических личностей) отмечается не только стремление к аггравации, но и к "реконструированию" и пролонгированию симптомов болезни путем самоповреждений1 (распускание швов, травмирование краев послеопераци онной раны, мешающие ее заживлению, искусственное кровопускание, уси ливающее анемию, введение инсулина для провокации гипогликемии и др.).

При этом тенденция к самоповреждению пациентами обычно отрицается.

Депрессивные реакции, выступающие в рамках нозогений (особенно в случае затяжного течения), чаще всего сопровождаются экзацербацией при знаков психического (аффективного) заболевания. На первый план в кли нической картине выступают витальные расстройства (тоска, апатия, изме нение суточного ритма, отчуждение соматочувственных влечений и прежде всего сна и аппетита). При этом аффективные расстройства постепенно приобретают форму эндогеноморфной депрессии [Klein D., 1974]. В наибо лее тяжелых случаях происходит видоизменение и содержательного (дено тативного) комплекса депрессии, завершающееся формированием идей гре ховности. Если на первых этапах в содержании депрессии доминируют тревожные опасения с пессимистической оценкой исхода соматической болезни, то по мере ее углубления содержание представлений подвергается кардинальным сдвигам. Хотя тема соматической болезни по-прежнему до минирует, на первый план выдвигаются не страх за свою жизнь, а самоуп реки: больные раскаиваются в том, что своей беспомощностью причиняют неудобства родным и медицинскому персоналу, являются для всех "обузой";

при генерализации идей виновности обвиняют себя в "симуляции", утверж дают, что по существу они здоровы и лишь "присвоили" себе признаки соматического страдания.

Параноические реакции чаще всего возникают у лиц с отчетливыми признаками паранойяльного развития, формирующегося как в рамках ди намики психопатий, органического заболевания ЦНС, так и при вялотеку щей или резидуальной шизофрении. Пациенты полностью ориентированы Сходные расстройства, сопровождающиеся аутоагрессивным поведением, описы ваются (однако вне непосредственной связи с перенесенным соматическим забо леванием) в рамках синдрома Мюнхгаузена [Asher R., 1951], который в отнесен к разделу "Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)".

в обстоятельствах своего заболевания, не склонны преуменьшать ни его тяжести, ни возможных последствий (тенденция к патологическому отри цанию обычно отсутствует). Однако наряду с этим отчетливо выступают признаки бредового поведения. Хотя бредовая концепция соматической болезни не формируется, пациенты консультируются со многими специа листами, не доверяя ни одному из них, и стремятся к полному контролю связанных с соматическим заболеванием событий. Так, соглашаясь на про ведение необходимых исследований, они оговаривают за собой право контро лировать как их проведение, так и полученные результаты. Сомневаясь в компетентности врачей и действуя подчас вопреки их рекомендациям, стара ются почерпнуть некоторые сведения из медицинской литературы, самостоя тельно определить тактику лечения в целом и медикаментозные назначения.

Среди психопатологических проявлений нозогений могут быть выделе ны сутяжные и сенситивные реакции, а также состояния, сопоставимые с паранойей изобретательства и преследования.

Сутяжные реакции включают малосистематизированные, недостаточно обоснованные либо вовсе лишенные оснований требования и многочислен ные претензии, так или иначе связанные с соматическим заболеванием (неудовлетворительное, с точки зрения больного, качество обследования, диагностики, лечения, приведшее к утрате трудоспособности). Выделяются два типа притязаний. При первом типе патологические реакции проявля ются рентными установками с требованием возмещения ущерба, нанесен ного соматическим заболеванием. Они включают получение материальных благ (льгот, пособий, выплат по нетрудоспособности и пр.). Не соглашаясь с мнением лечащих врачей, пациенты настойчиво обращаются в лечебные и экспертные учреждения высших инстанций. При втором типе содержани ем сутяжных расстройств становятся притязания по поводу того ущерба здоровью, который в глазах больных нанесен медработниками. В этих слу чаях преобладают жалобы на неправильные, даже злонамеренные действия врачей, неквалифицированное лечение, плохой уход. Встав на путь борьбы "за правду", пациенты обзаводятся множеством документов, подтверждаю щих, по их мнению, обоснованность их требований. На приеме у должност ных лиц они доказывают факт "преступной ошибки" или "злого умысла" врачей, использовавших с целью "эксперимента" недостаточно апробиро ванное лечение.

Сенситивные реакции чаще возникают после оперативных вмешательств, сопровождающихся ампутацией конечностей, или экстирпации внутренних органов (почки, яичко);

реже — при стойких парезах, хронических сомати ческих заболеваниях (тяжелая сердечная недостаточность) R., 1987].

Состояния этого типа формируются по кататимным механизмам (механизм "ключевого переживания" — "бесчисленные переживания калеки, который некогда гордился своей фигурой") [Смулевич 1987;

Gaupp R.Z., 1942;

Kretschmer E., 1966]. При этом сенситивные идеи тесно переплетены с ощущением собственной увечности, физической неполноценности. Паци енты замечают пренебрежительное отношение окружающих, насмешки (особенно со стороны лиц противоположного пола), убеждены в распро странении порочащих их слухов. Реакции этого типа могут завершаться редукцией психопатологических расстройств. В ряде случаев течение при обретает затяжной характер, однако тенденция к генерализации бреда на блюдается относительно редко.

Реакции, сопоставимые с паранойей изобретательства, не идентичны последней. В отличие от традиционно избираемых направлений изобрета тельства (создание новых конструкций летательных аппаратов, вечного дви гателя и т.п.) объектом экспериментирования становится собственный ор ганизм, страдающий от тяжелой болезни. При этом пациенты разрабатывают концепцию болезни, предполагающую установление причин заболевания, также изобретение методов восстановления не только функции пораженного органа, но и его анатомической структуры (создание новых средств, спо собствующих обратному развитию атеросклероза или злокачественных но вообразований;

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 20 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.