WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 18 |

«в 2 томах Под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова Москва "Медицина" 1999 ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999 УДК 616.89(035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А.С.Тиганов, ...»

-- [ Страница 9 ] --

Во второй половине XIX в. во многих странах Европы широкое распростране ние получила система посемейного призрения душевнобольных (patronage familial), начало которой было положено в Бельгии [Вырубов Н.А., 1902]. Психически боль ные, которые по своему состоянию могли находиться вне психиатрических лечеб ниц, помещались в семьи местных жителей, которые осуществляли наблюдение за этими больными, привлекали их к ведению домашних дел, к сельскохозяйственным работам. Семьям, которые выполняли такую работу с больными, государством про изводилась выплата денежных пособий. Патронируемых больных периодически на вещали врачи, служители психиатрических больниц, представители местных властей, контролировавшие качество помощи и ухода за больными. При организации систе мы патронажной помощи рекомендовалось создавать ее в окрестностях лечебных заведений. Учитывая дефицит коек в психиатрических больницах, в 70-е годы XIX в.

в некоторых странах Европы (Германия, Франция) начали создаваться так называе мые колонии-лечебницы, предназначенные для больных с хроническим течением заболеваний, которые потеряли связь с семьями, а по своему психическому состо янию не нуждались в активном наблюдении и лечении и могли находиться вне стен психиатрических больниц [Осипов В.П., 1923]. В отличие от психиатрических боль ниц "колонии-лечебницы" создавались для значительно большего числа больных (до тыс. человек).

Вторая половина XIX в. характеризовалась также активным строительством психиатрических госпиталей во многих зарубежных странах. В Германии и Англии отдавали предпочтение низкоэтажным квадратным зданиям, несколько позднее — павильонной системе планировки больниц [Крепелин Э., 1910]. Французские пси хиатры, руководствуясь рекомендациями Ф.Пинеля, предпочитали строительство одноэтажных небольших домиков. Планировка психиатрических больниц в европей ских странах осуществлялась с учетом условий не только для проведения мероприя тий по наблюдению, уходу за больными, их лечению, но и для их отдыха, занятия трудом. Необходимо отметить, что существенное влияние на организацию больнич ного дела и соответственно планировку больниц оказали идеи лейпцигского про фессора J.Heinroth (1818), который проповедовал идеи воздействия на душевнобольных. Следуя его рекомендациям, во многих больницах были введены режимы богослужения. Для этого в строящихся больницах предусмат ривалось строительство церквей. Оценивая опыт проектирования и строительства психиатрических больниц в Европе и, в частности, в Германии, ука зывал на необходимость не только соответствующих условия для проведения лечеб ных мероприятий и ухода за больными, но и строительства на больничной терри тории домов и квартир для врачей и прислуги, что практиковалось в этой стране довольно часто. Омечалось при этом, что по своему устройству психиатрические больницы не должны ничем отличаться от больниц общего профиля. Известно также, что резко выступал против строительства "больниц-мамонтов" мощностью свыше 2 тыс. коек, которые автор считал трудно управляемыми и неудобными для осуществления наблюдения за больными;

кроме того, по его мне нию, отказ от строительства больших больниц способствовал приближению помощи к месту проживания больных и их родственников.

Для определения числа душевнобольных среди населения и потребности в психиатрической помощи швейцарскими психиатрами в 1870 г. была проведена первая перепись душевнобольных, которая в последующие годы начала проводиться и в других странах Европы. Поначалу полученные результаты оказывались разными, что отчасти объяснялось различными методическими подходами при проведении переписей. Так, к концу прошлого столетия распространенность психических забо леваний на населения в Ирландии составляла в Англии 3,36, в Германии — 2,27, во Франции — 2,6. В ходе проведения переписей была выявлена интересная закономерность, имеющая непосредственное отношение к организации больничного дела. Оказалось, что в хорошо организованных больницах число больных ежегодно увеличивалось на 5 что требовало учета этого показателя при планировании помощи. В описываемый период из каждых 100 душевнобольных в психиатрических больницах Шотландии находилось 80 больных, в Англии 73,8 больного, в Германии 59,2 больного. Для сравнения укажем, что этот показатель в земских губерниях России составил 16,9 1909].

Отличительной чертой развития психиатрической помощи в зарубежных стра нах является возникновение в 50-е годы антипсихиатрического движения, которое существенным образом повлияло на структуру психиатрических служб, характер их деятельности, качество помощи психически больным. Разновидности этих движений неоднократно освещались в зарубежной и отечественной литературе1. Как известно, одним из самых очевидных последствий антипсихиатрического движения в зарубеж ных странах являлась деинституционализация, в соответствии с которой проводи лись широкомасштабное сокращение числа психиатрических коек, закрытие многих психиатрических больниц с одновременным развитием различных форм внеболь ничной помощи выписываемым из психиатрических стационаров психически боль ным. Основными доводами сторонников деинституционализации были значительно меньшие финансовые затраты на коммунальные формы помощи больным, которые составляют всего стоимости больничных затрат, более эффективная адаптация больных в условиях амбулаторных служб, существенное снижение числа повторных госпитализаций и сокращение длительности пребывания повторно поступивших больных в психиатрических госпиталях. Наиболее выраженный характер сокращения стационарных видов помощи отмечен в Италии, где в соответствии со специально принятым законом № 180 от 1978 г. предусматривались закрытие всех психиатри ческих больниц и оказание помощи больным силами альтернативных общественных служб психического здоровья [Tansella M., 1986]. Характерной чертой итальянской психиатрической реформы 1978 г. было то, что выписка психически больных из психиатрических больниц и переход к внебольничным формам помощи должны были происходить постепенно, а не одномоментно, как это пытались сделать аме риканские психиатры. В данном случае речь идет о том, что процесс сокращения удельного веса стационарной психиатрической помощи опережал создание альтер нативных форм внебольничной помощи выписываемым из психиатрических госпи талей больным. Проведенные в период деинституционализации специальные иссле дования показали, что в результате массового закрытия психиатрических стациона ров огромное количество психически больных (до 70 пополнили армию бездом ных [Meyerson Herman G.S., 1983]. В конечном итоге организуемые в 60-е годы в США внебольничные психиатрические службы в форме территориальных центров оказались не готовыми к приему огромного потока поступающих к ним больным.

Итогом такой реформы явилось то, что многие больные на длительное время оказались без необходимой медико-социальной помощи.

невропатол. и психиатр. — 1964. — В. 3. — С. 467—468;

1972. - В. 8. - С. 1241-1245;

1986. - В. 8. - С. 1243-1249.

По разным данным, в ходе деинституционализации в разных странах число коек в психиатрических стационарах было сокращено от 50 до 70 % 1996].

Организация внебольничной психиатрической службы. Следует отметить, что если XIX в. был эрой становления госпитальной психиатрии, то XX в. характеризуется созданием второго важного звена психиатрической службы — внебольничной пси хиатрической помощи, которая имеет свою историю развития.

Наибольшее развитие внебольничная психиатрическая помощь в начале XX столетия получила в нашей стране. К сожалению, в отечественной литературе оста лась недостаточно освещенной идея Л.М.Розенштейна о необходимости создания диспансерного вида помощи, которую он высказал в 1914 г. [Розенштейн Л.М., 1917]. Принято считать, что начало работы по формированию отечественной вне больничной психиатрической службы относится к 1919 г., когда был предложен территориальный принцип организации помощи больным. С февраля 1919 г. в районах Москвы начали организовываться регулярные амбулаторные приемы участ ковых психиатров, которые оказывали не только медицинскую, но и социальную помощь больным этих территорий, вели учет обратившихся психически больных, проводили психопрофилактическую и психогигиеническую работу. Примечательно, что поначалу обязанность участковых психиатров выполняли такие известные пси хиатры, как В.А.Громбах, Д.А.Аменицкий, И.Д.Певзнер, Е.Н.Довбня, П.М.Зиновьев, Л.А.Прозоров, И.И.Захаров, Ю.Р.Рагозин, В.Д.Чельцов. Координировал эту работу П.Б.Ганнушкин, который к этому времени был руководителем Психиатрической клиники и возглавлял правление Русского союза психиатров. По его настоянию было принято решение о создании в Наркомздраве психиатрической секции, основными задачами которой были организация системы психиатрической помощи, расширение сети психиатрических стационаров и введение внебольничных форм помощи. В состав этой секции вошли П.П.Кащенко, Л.М.Прозоров, И.И.За харов [Гуревич М.О., 1940]. На Втором Всероссийском совещании по вопросам психиатрии был поставлен доклад Л.М.Розенштейна, П.М.Зиновьева и А.Н.Сысина о необходимости организации территориальных психоневрологических диспансеров по всей стране [Розенштейн Л.М., 1924]. Официальный статус таких диспансеров был утвержден в 1924 г. специальным решением Совнаркома. Вскоре стало очевид ным, что психоневрологический диспансер является важнейшим звеном внеболь ничной помощи психически больным.

Внедрение в практику внебольничных форм психиатрической помощи позво ляло не только своевременно оказывать лечебную помощь, но и в значительной части случаев сохранять профессиональную активность пациентов, удерживаться им в семьях и привычном окружении. Поэтому этот опыт начал быстро распространять ся и на другие территории страны. Если в 1929 г. в стране было только 16 психо неврологических диспансеров, то в 1931 г. —23, в 1940 г. — 54, а в 1966 г. —225.

Диспансеры образовали широкую и стабильную сеть внебольничных психиатричес ких учреждений по всей стране, являясь наряду с общесоматическими территори альными поликлиниками учреждениями первичной помощи. Следует отметить, что отдельные виды амбулаторной помощи больные могли получать в условиях поли клиник общемедицинского профиля. В частности, в составе детских поликлиник были созданы для психически больных психоневрологические кабинеты, для лиц с расстройствами речи — логопедические кабинеты, а в структуре территориальных поликлиник, обслуживающих взрослое население, — психотерапевтические кабине ты. В районах с малой плотностью населения в состав центральных районных больниц были введены должности психоневрологов, которые осуществляют амбула торный прием больных с психической патологией, проживающих в сельской мест ности. Диспансерная служба в отечественной психиатрии стала одним из основных звеньев психиатрической службы.

Формирование внебольничных форм психиатрической помощи за рубежом про исходило в ином направлении. Еще в начале XX в. психиатры многих стран (Фран ции, Америки, Канады, Германии и др.), анализируя ситуацию в психиатрии, установили, что общая стоимость организации помощи больным вне стен психи атрических больниц несравнимо ниже тех убытков, которые несет общество в связи с содержанием психически больных в психиатрических госпиталях. В связи с этим начался поиск иных форм помощи душевнобольным, альтернативным гос питальным.

По мнению Ю.В.Каннабиха (1929), наибольших успехов в этом начинании достигли американские психиатры. Взяв за основу идею французского ученого Кальмета в отношении амбулаторного лечения больных туберкулезом [Trisca P., 1921], они перенесли этот принцип на психиатрию. Выполнение плана психопро филактических мероприятий было возложено на Национальный комитет психичес кой гигиены США. Одной из основных задач этого Комитета было проведение психогигиенической и психопрофилактической работы в обществе (на производстве, в учебных заведениях, семье и т.д.). Эту помощь осуществляли под руководством психиатров государственные служащие названного комитета, общественники, добро вольцы. Позднее, в 60-е годы, в стране была проведена реформа в психиатрии, суть которой состояла в пересмотре удельного веса помощи психически больным, ока зываемой в психиатрических стационарах и во внебольничных звеньях [Озарин 1970]. В январе 1963 г. по предложению президента США Кеннеди конгрессом была утверждена программа общественной поддержки психически больных и издан Закон об охране психического здоровья населения, в соответствии с которым психиатри ческая помощь должна стать легкодоступной, оказываться на местах и включать все необходимые звенья. Для этой цели начали создаваться региональные центры охра ны психического здоровья (СМНС), в состав которых входили учреждения стацио нарного, амбулаторного, полустационарного типа, неотложной терапии и др. Для выполнения этой программы были выделены значительные ассигнования. Со вре менем оказалось, что, несмотря на принятые меры, значительная часть больных, страдающих тяжелыми формами психических заболеваний, необходимой помощи и поддержки не получали.

Деинституционализация, о которой шла речь ранее, способствовала организа ции в составе больниц общего типа психиатрических отделений для краткосрочной госпитализации, созданию широкой сети различных внебольничных форм помощи — консультативных клиник и центров, "открытых" учреждений для больных с хрони ческим течением психических заболеваний, полустационаров, специальных клубов, центров реабилитации и трудотерапии. Значительное место при этом отводилось созданию общественных форм социальной поддержки психически больных. Стали возникать общественные движения по оказанию помощи "людям улицы", создава лись разные комитеты, ассоциации, деятельность которых была направлена на организацию приютов, убежищ для одиноких и семейных бездомных, страдающих психическими заболеваниями. Были созданы специальные мобильные группы соци альных работников, реабилитологов, обязанностью которых был поиск для этих пациентов дешевых гостиниц, ресторанов, в которых их подопечные за умеренную плату из выделяемого государством пособия могли жить, получать регулярное пита ние, необходимую психиатрическую и другие виды помощи. Лишь к середине 80-х годов удалось добиться выполнения программы коммунальной поддержки психичес ки больным, в которую были вовлечены все 50 штатов страны. Следует подчеркнуть, что в конечном итоге государственная программа общественной помощи больным объединила усилия разрозненных служб различных ведомств (здравоохранения, со циальной помощи, образования, правоохранительных органов и др.). В результате проведенной работы удалось снизить число больных с длительными сроками госпи тализаций на Аналогичная работа начала проводиться с 20-х годов XX столетия и в других странах (Канада, Австралия, Франция, Англия, Германия и др.). Так, во Франции наряду с организацией специальных колоний для выздоравливающих больных пси хозами и невротиков создавались специальные пункты типа психиатрических кон сультаций и амбулаторий, где оказывалась медицинская, социальная и другие виды помощи проживающим в обществе психически больным. В Германии было создано движение "открытой помощи" В нем участвовали филантропичес кие организации, частные комитеты и учреждения амбулаторного типа, число кото рых в стране достигало 200. В их задачу входило оказание не только собственно психиатрической, но и медико-психологической, социально-бытовой и других видов помощи H. et 1927]1. Следует подчеркнуть, что активное участие в этом движении принимали такие известные специалисты, как Р.Зоммер, М.Фишер, мер, и др.

Как видим, если XIX столетие было эрой становления госпитальной психиат рии, то XX в. характеризуется созданием второго важного звена психиатрической службы — внебольничной психиатрической помощи.

Создание системы полустационарной помощи. Другим несомненным и не менее важным достижением мировой психиатрии следует считать создание системы полу стационарной психиатрической помощи. В зарубежной литературе принято считать, что первоначальные формы полустационарной помощи получили развитие в США, Англии и Канаде. Открытие первых полустационаров за рубежом, по данным На ционального института психического здоровья США, относится к 1935 г., когда J.Woodall организовал дневное пребывание психически больных в одном из санато риев Аналогичная работа была проделана в Англии H.Boyle, создавшей в 1938 г. в женском госпитале г.Хоув режим дневного пребывания психически больных. Имеются также указания на то, что первый зарубежный дневной ста ционар был создан D.Cameron в г. в Монреале (Канада). Здесь же позднее был организован и ночной центр для психически больных [Камерон 1957].

В действительности же первый дневной стационар был создан еще в 1933 г. главным врачом 1-й Московской (Преображенской) психиатрической больницы М.А.Джага ровым (1937), который рассматривал его как важную организационную форму со циально-трудовой реабилитации психически больных. Опыт работы этих психиат рических учреждений показал, что в условиях стационара возможны активные методы лечения, сохранность социальных связей больных, их контактов с окружа ющими, предупреждение повторных госпитализаций, явлений госпитализма и инва лидизации, а также выявил экономические преимущества полустационарной помо щи перед госпитальными ее формами [Гольдфельд З.И., 1957;

Кабанов М.М. и др., 1965;

Воловик В.М., 1977]. В отдельных регионах (Москва, Кемерово) были внедре ны и другие формы полустационарной помощи — вечерний стационар, стационар на дому [Мазур М.А., 1963], которые в последующем были скопированы в некоторых зарубежных странах и организованы в других отраслях отечественного здравоохра нения (педиатрия, терапия, хирургия и др.), как имеющие несомненные преимуще ства клинического, социального, экономического плана перед стационарными ви дами помощи. Со временем во многих странах сеть полустационаров существенно расширилась и значительное число больных, ранее госпитализировавшихся в пси хиатрические больницы, смогли получать эффективную помощь в этих учреждениях.

Появились полустационары, профилированные для больных с различной нозологи ческой принадлежностью, разных возрастных групп (детские, подростковые, герон топсихиатрические). В комплексном лечении психически больных в условиях полу стационаров наряду с биологическими методами терапии важное место занимают социально-трудовая реабилитация и реадаптация. В последние десятилетия появи лись многочисленные сообщения об организации новых форм полустационарных психиатрических учреждений — воскресных стационаров, стационаров конца неде ли, дневных отделений, стационаров на полпути, дневных центров, ночных клиник, центров ухода и реабилитации [Bachrach L.L., 1979;

Dibella G. et al., 1982;

Mezcuita J., 1982].

Таким образом, полустационарная психиатрическая помощь, основные органи зационные формы которой были разработаны и созданы в мировой прак тике в нашей стране, к настоящему времени прочно вошла в действующую систему Ю.В.Каннабих несколько сдержанно отзывался о результатах деятельности пере численных общественных организаций Германии в сравнении с аналогичными организациями других стран, считая, что на тот период, несмотря на проводимую большую работу, настоящей диспансеризации в Германии все-таки не было [Кан набих Ю.В., 1929].

психиатрической службы. Опыт, который был накоплен более чем за 60 лет суще ствования полустационарных учреждений, не только показал высокую эффектив ность этого звена психиатрической помощи, но и подтвердил необходимость его дальнейшего развития и совершенствования. В связи с этим наличие развитой сети полустационарных учреждений, включающей различные организационные их фор мы, позволяет говорить о формировании другого важного звена психиатрической помощи — системы полустационарной психиатрической помощи.

Оценивая в целом развитие психиатрии во второй половине XIX и первой половине XX столетий следует отметить, что уже в начале XX в.

психиатрия заняла достойное место в медицине. Призренческие функции сменились активными методами лечения и диагностики психических забо леваний, которые применялись в условиях психиатрических больниц. В пос ледующем происходило активное развитие не только стационарных ее видов, которые по своим возможностям приблизились к больницам общесомати ческого профиля, но и других звеньев службы, включая амбулаторные ее формы. Очевидные изменения в практике организации психиатрической помощи относятся к 20—30 годам XX столетия, когда была создана система психиатрической помощи, позволяющая оказывать помощь больным на разных этапах. Однако наибольшая активность в организации различных видов помощи больным наблюдалась с 60-х годов, когда наряду с медика ментозным лечением больные начали получать различные виды социальной помощи и поддержки, что позволяло многим из них сохранять свой про фессиональный и социальный статус или же в условиях специально создан ных учреждений приобретать новые трудовые навыки. Именно этот период Р.А.Наджаров (1988) относит к началу формирования нового направления — социальной психиатрии.

СОВРЕМЕННАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ СЛУЖБА Структура В настоящее время психиатрическая служба России представлена сетью психиатрических учреждений, входящих в состав различных ведомств (ми нистерств здравоохранения, социальной защиты населения, образования, путей сообщения, внутренних дел, образования и др.).

Основу психиатрической службы страны составляют психоневрологи ческие учреждения Министерства здравоохранения РФ. Эта служба пред ставлена психиатрическими больницами, психоневрологическими диспан серами, учреждениями полустационарного профиля, психиатрическими ка бинетами и отделениями в общесоматических лечебных учреждениях, лечеб но-производственными мастерскими (ЛПМ), детскими и подростковыми отделениями, а также кабинетами, которые входят в состав психоневроло гических диспансеров, психиатрических больниц. Действуют 278 психиат рических больниц (187,5 тыс. коек), 295 психоневрологических диспансеров, а 2010 работающих в условиях сельской местности психоневрологических кабинетов, как правило, входят в состав центральных районных больниц.

Общее число мест в дневных стационарах — 13 460. В системе Министерства здравоохранения РФ работают 14,3 тыс. врачей-психиатров. С 1975 г. в самостоятельную службу выделена наркологическая помощь, которая рас полагает сетью внебольничных и стационарных учреждений.

22* Психиатрическая служба системы Министерства социальной защиты населения РФ представлена психоневрологическими интернатами, в кото рые помещаются психически больные, имеющие I и II группы инвалидности и потерявшие социальные связи или нуждающиеся в постоянном уходе и наблюдении. Показаниями для направления в психоневологические интер наты служат умственная отсталость в степени выраженной дебильности, имбецильности, идиотии, затяжные формы психических заболеваний, кото рые сопровождаются слабоумием или грубым психическим дефектом. Кроме того, в структуре этого ведомства имеются дома-интернаты для детей с выраженными явлениями психического и физического дефекта, для умст венно отсталых детей, страдающих олигофренией в стадии имбецильности, идиотии, эпилепсией с картиной слабоумия и редкими судорожными при падками, шизофренией с выраженным дефектом без продуктивных психо патологических расстройств. Психиатрические учреждения системы соци альной защиты населения оказывают преимущественно призренческие виды помощи, создают для пациентов условия, приближенные к домашним, про водят культурно-массовую работу, оказывают медицинскую помощь и про водят социотерапевтические восстановительные мероприятия. Для детей организованы программы мероприятий. Всего в этом ведомстве имеется 442 домов-интернатов, в которых функционирует 124,6 тыс. психиатрических коек.

В системе Министерства образования РФ организованы вспомогатель ные школы и школы-интернаты для умственно отсталых детей, специали зированные школы-интернаты для детей с речевыми расстройствами, функ ционируют дошкольные учреждения для детей с умственной — детские сады с круглосуточным и дневным пребыванием и детские дома для детей дошкольного возраста с постоянным пребыванием. Для детей и под ростков с девиантным поведением созданы общеобразовательные школы и профессиональные училища;

для детей и подростков с задержкой психичес кого развития и легкими формами умственной отсталости, которые совер шили общественно опасные деяния, организованы коррекционные и обще образовательные школы, а также профессионально-технические училища.

Общеобразовательные школы и профессионально-технические училища, в которых находятся совершившие правонарушения больные, могут быть от крытого или закрытого типа. Контроль за деятельностью специализирован ных дошкольных учреждений, школ-интернатов и методическое руководство осуществляются медико-педагогической комиссией, в состав которой наряду с различными специалистами входят представители органов образования и здравоохранения. Большую работу с воспитанниками перечисленных учреж дений проводят представители неправительственных организаций, работаю щих на общественных началах.

Важное место в комплексном лечении психически больных наряду с биологическими методами терапии занимают мероприятия по социально трудовой реабилитации и реадаптации. Работу по социальному и трудовому восстановлению больных осуществляют ЛПМ, которые входят в состав психоневрологических диспансеров, психиатрических больниц или домов интернатов, а также специальные цеха при предприятиях, центры реабили тации. Правительством РФ в 1994 г. утверждено Положение о лечебно-про изводственных предприятиях, которые наряду с трудовой терапией и про фессиональным обучением обязаны осуществлять трудовое устройство психически больных.

Законом о психиатрической помощи предусмотрено установление для предприятий и учреждений квот на рабочие места для лиц с психическими расстройствами. В это же время было утверждено Положение об общежи тиях для лиц с психическими расстройствами, которые утратили социаль ные связи. Согласно указанному Положению, эти общежития могут быть организованы в составе учреждений, оказывающих психиатрическую по мощь, в составе ЛПМ или предприятий, которые используют труд психи чески больных.

Психиатрическая служба перечисленных и других ведомств представле на главным образом специализированными кабинетами и отделениями, которые действуют в составе медико-санитарных частей, больниц общего профиля и госпиталей.

Психиатрическую помощь в нашей стране отличают государственый характер (бесплатность), общедоступность, территориальный принцип ока зания помощи и максимальная приближенность учреждений к населению, преемственность и специализация в работе учреждений разного уровня, что дает возможность больным разных возрастных групп с различными видами патологии получить квалифицированную помощь.

Государственный характер системы психиатрической помощи позволяет организовать статистический учет всех заболевших, что создает базу для планирования психиатрической помощи в стране. Каждый административ ный район страны имеет собственную психиатрическую службу, которая включает тот или иной перечень приведенных выше учреждений. Конкрет ный перечень учреждений и их мощность в каждом случае определяются местными географическими, социодемографическими и экономическими условиями. Территориальный принцип обслуживания населения диспансе ром и больницей позволяет обеспечивать преемственность в ведении боль ного, которого постоянно наблюдают два врача — один в условиях диспан сера, другой — во время пребывания в больнице1. Различные виды социо реабилитационной помощи больные получают на всех этапах их лечения в зависимости от степени сохранности трудоспособности.

В структуре психиатрической службы в целом действует более 30 орга низационных форм помощи (психиатрических больниц различного профиля и отделений в них, учреждений внебольничного и полустационарного типа), которые утверждены официально и вошли в номенклатурный перечень учреждений психиатрической службы. Вместе с тем имеется немало форм и видов помощи, которые не входят в указанный перечень, но успешно функционируют в отдельных регионах, пользуясь спросом не только у па циентов, но и у врачей других специальностей. Речь идет главным образом о новых видах помощи, которая организуется на базе учреждений общеме дицинской сети, в больших производственных, учебных и иных коллективах.

В последние годы начало развиваться и общественное движение в психиат рии, направленное на оказание социальной поддержки и защиты интересов больных, формируются получившее официальный статус приватные формы помощи. Следует отметить, что в отличие от прошлого времени, в последние годы введен ряд правительственных и ведомственных нормативных доку ментов, которые позволяют по согласованию с местными органами здраво В отдельных регионах (например, в стационарная и амбулаторная пси хиатрическая помощь оказывается одним и тем же врачом, что, по мнению организаторов этой системы, имеет несомненные преимущества перед традици онной системой.

охранения внедрять в практику новые виды и формы помощи на местах без их официального утверждения министерством здравоохранения.

В последние годы получила признание помощь детям дошкольного и раннего детского возраста, которая оказывается детям с ранним детским аутизмом в условиях специализированных детских полустационаров [Вроно М.С., Ястребов B.C., 1985], с ранними проявлениями психических рас стройств, выявляемыми в условиях детских поликлиник, детских садов [Козловская 1995].

До недавнего времени геронтопсихиатрическая помощь главным обра зом осуществлялась в соматогериатрических отделениях психиатрических больниц или в специализированных домах-интернатах системы социального обеспечения. Выявление заметного роста числа психических больных среди лиц старшего возраста, которые находились во внебольничных условиях [Гаврилова СИ., 1984], содействовало организации внебольничных форм помощи этим лицам, которые начали создаваться в структуре психоневро логических диспансеров [Концевой В.А. и др., 1987], районных поликлиник [Михайлова Н.М., 1996]. Эти формы помощи внедрены в различных реги онах страны (Москва, Санкт-Петербург, Тверь и др.).

Поскольку пациенты с пограничными психическими расстройствами составляют значительную долю среди всех психически больных, а сущест вующие формы диспансерной помощи не всегда удовлетворяют потребности в помощи этим пациентам, возникла необходимость в организации помощи этим лицам вне психиатрических диспансеров [Ковалев Гурович 1986]. Оптимальной оказалась помощь этому контингенту пациентов в условиях территориальных поликлиник [Козырев Смулевич 1982]. В последнее время такой вид помощи наряду с обслуживанием этого контингента больных в диспансерах получает все большее распро странение.

Завершая обсуждение вопроса о дальнейшем совершенствовании пси хиатрической помощи и внедрении в практику новых форм помощи пси хически больным, необходимо отметить, что при их разработке следует прежде всего решить вопрос о приоритетности создания тех или иных форм помощи. Прежде всего речь, видимо, должна идти о том, какие контингенты больных в наибольшей степени нуждаются в психиатрической помощи и какова их численность.

Изменения социально-экономической ситуации, которые произошли в последнее время в нашей стране, серьезно отразились на различных сферах деятельности народного хозяйства, включая здравоохранение и психиат рию. В связи с этим возникла необходимость решения многих проблем, касающихся организации психиатрической помощи, деятельности психиат рических служб, решения правовых, этических, экономических и других вопросов.

Качество психиатрической помощи В начале 80-х годов интерес к проблеме оценки качества медицинской помощи, включая психиатрическую, заметно возрос, что связано с внедре нием в практику отечественного здравоохранения экономических методов управления: изменений системы финансирования, расширения прав руко водителей и трудовых коллективов, оплаты труда в зависимости от объема и качества выполненной работы и т.д. Например, в Московской городской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А.Алексеева была разра ботана балльная система оценки деятельности больницы и ее отдельных подразделений, которая используется для дифференциальной оплаты труда медицинского персонала.

Проблема обеспечения и оценки качества психиатрической помощи в своем решении не имеет удовлетворительного результата ни в одной стране и в настоящее время является приоритетной задачей для большинства на циональных служб психического здоровья. Причины повышенного внима ния психиатров многих стран к этой проблеме в последние два десятилетия разнообразны: это нулевой рост или даже уменьшение расходов на здраво охранение, в том числе на психиатрию, большая информированность насе ления о современных возможностях и проблемах психиатрии, возросшие в связи с этим требования к службам психического здоровья, наличие тяже лых, т.е. экономически обременительных для общества, заболеваний и т.п.

Все это требует более эфективного использования ресурсов, большей яснос ти в вопросе о взаимосвязи между усилиями всех работников службы и конечными результатами.

По указанной причине возникла необходимость сосредоточить основ ные усилия на разработке методологии обеспечения и оценки качества психиатрической помощи. В этой связи наиболее рациональным подходом в решении этой задачи представляется доктрина A.Donabedian (1981, 1982), в соответствии с которой обеспечение и оценка качества психиатрической помощи должны осуществляться с учетом: 1) качества структуры (матери ально-технические ресурсы, медицинские кадры, организационные формы и т.д.);

2) качества лечебно-диагностического процесса;

3) качества резуль тата — клинического, социального и экономического.

Как уже отмечалось, одним из наиболее существенных факторов, вли яющих на качество психиатрической помощи, является состояние базы самой службы, уровень ее материально-технической оснащенности. Соглас но данным Министерства здравоохранения РФ, 73,3 % психиатрических больниц, 78,3 % психоневрологических диспансеров страны в настоящее время размещены в устаревших, неприспособленных помещениях, требу ющих реконструкции или их замены новыми. Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 92 от 11.04.95 г.

были введены "Правила устройства и эксплуатации психиатрических больниц", в соответствии с которыми были предусмотрены оптимальная структура психиатрических больниц и перечень всех необходимых подраз делений в них, определены нормативы их материально-технического ос нащения, установлены правила охраны труда персонала и техники без опасности. Следует отметить, что этот документ по своему содержанию, глубине проработки и некоторым иным параметрам не уступает аналогич ным стандартам психиатрических больниц, принятым в зарубежных странах, однако его реализация затруднена в связи с тяжелым экономическим поло жением страны. Но и в этих условиях идет активная разработка медико экономических стандартов, необходимых для оценки качества психиатри ческой В начале 90-х годов в связи с внедрением в здравоохранение страховой медицины ряд научных коллективов (Научный центр психического здоровья РАМН, Государственный научный центр социальноой и судебной психиат рии им. а также отдельные региональные психиатрические службы (Кемеровская, Самарская области и др.) стали разрабатывать меди ко-экономические стандарты в рамках создания системы так называемых клинико-статистических групп (КСГ)1, отражающих распределение всех слу чаев госпитализаций (или обращений) по группам. Эти группы формируются по принципу нозологической принадлежности, демографическим показате лям, длительности пребывания в стационаре, стоимости лечения, а также с учетом других факторов. Т.А. Солохиной, Шевченко, Э.Г. и Ю.В.Сейку были разработаны версии КСГ для психиатрических стациона ров, психоневрологических диспансеров и дневных стационаров.

Крайне важным для оценки качества психиатрической помощи оказа лось применение методов исследования, что по зволяет выяснить общественное мнение о психиатрии, определить отноше ние пациентов и их родственников к психиатрическим учреждениям, уста новить степень удовлетворенности оказываемой помощью, а также выявить, каковы, с точки зрения респондентов, достоинства и недостатки оказывае мой им помощи [Сосновский А.Ю., 1995]. Одним из важных подходов к оценке качества оказываемой помощи может быть и разработка клинико эпидемиологических и критериев. Эти критерии могут стать одними из немногих, которые способны объективизировать результаты деятельности психиатрических учреждений, региональных и даже национальной служб. Предпосылка к этому исследованию состоит в том, что даже при идеальной работе психиатрической службы некоторый уровень социального неблагополучия, связанного с наличием психических заболева ний, неизбежен. Если удастся определить этот уровень, то, сравнивая с ним реальный уровень неблагополучия в конкретном сообществе, регионе, можно будет судить о том, насколько несовершенна деятельность соответ ствующей психиатрической службы.

Правовые аспекты психиатрии Известно, что в СССР в течение более 70 лет правовое регулирование деятельности психиатрических учреждений и защита интересов психически больных осуществлялись в соответствии с отдельными ведомственными инструкциями, которые в основном издавались министерствами здравоохра нения, внутренних дел, юстиции и прокуратурой.

Необходимость разработки законодательных документов в психиатрии стала очевидной в конце 80-х годов, когда возник мощный общественный протест против нарушений прав психически больных. В 1988 г. Указом Президиума Верховного Совета СССР было утверждено "Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи в СССР". Этим Положением были гарантированы социальная и правовая помощь психи чески больным, судебная защита, прокурорский надзор. Впервые была предусмотрена уголовная ответственность за помещение в психиатричес кую больницу заведомо здорового лица. Однако Положение не содержало детальной регламентации порядка исполнения многих юридических дейст вий при защите прав больных, не предусматривало вневедомственного кон троля за деятельностью службы, не по всем параметрам соответствовало международным стандартам. В связи с этим был подготовлен и с 1 января 1993 г. введен в действие Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". В отличие от аналогичных законодательных актов многих зарубежных стран в отечественном законе в равной мере были Соответствующий зарубежный термин Diagnostic Related Groups (DRG).

учтены клинические, социальные, правовые, организационные и иные ас пекты деятельности психиатрических служб. Закон предусматривает защиту граждан при оказании им психиатрической помощи, защиту прав и инте ресов лиц, страдающих психическими расстройствами, защиту общества от опасных действий лиц, которые страдают психическими расстройствами, и защиту интересов работников психиатрических служб.

Закон представляет собой документ, состоящий из преамбулы и 6 спе циальных разделов, которые содержат 50 статей. В преамбуле обозначена необходимость законодательного регулирования психиатрической помощи и соблюдения прав и свобод человека в соответствии с международными стандартами. Статьи 1—15 раздела I посвящены общим положениям Закона, в которых рассматриваются вопросы психиатрической помощи и принципов ее оказания, определяются законодательные акты РФ о психиатрической помощи, порядок применения Закона, принципы добровольности обраще ния за психиатрической помощью, приводятся права лиц, страдающих пси хическими расстройствами, дается понятие врачебной тайны, определяется необходимость ее сохранения и др. Во втором разделе (ст. 16, 17) приводятся основные виды психиатрической помощи, меры по социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами, освещены вопросы финансиро вания психиатрической помощи. Третий раздел (ст. 18—22) содержит харак теристику учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, оп ределение прав и обязанностей медицинских работников и иных специа листов психиатрических служб. Здесь подчеркнута независимость врача психиатра при оказании психиатрической помощи. Работа персонала пси хиатрических учреждений признана деятельностью в особо тяжких условиях, что дает право на получение соответствующих льгот и привилегий. В случае причинения вреда его здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей предусмотрено применение положений обязательного госу дарственного страхования. В четвертом разделе (ст. 24—44) рассматриваются виды психиатрической помощи и порядок ее оказания, вопросы психиат рического освидетельствования, проводимые с согласия обследуемого или без его согласия;

регламентируется порядок оказания помощи в психиатри ческих учреждениях различного профиля;

обсуждается порядок недобро вольной госпитализации, описаны права пациентов психиатрических стаци онаров. Пятый (ст. 45, 46) и шестой (ст. 47—50) разделы освещают контроль и прокурорский надзор за деятельностью по оказанию психиатрической помощи, а также порядок и сроки обжалования действий работников пси хиатрических служб. При этом определены лица и учреждения, которые могут подавать жалобу в суд, вышестоящий орган или прокурору. Все положения статей Закона подробно разъяснены в постатейных комментари ях к действующему Закону, которые были изданы в 1993 и 1997 гг.

Как показывает 4-летний опыт применения Закона, его положения вызвали неоднозначную оценку как среди врачей-психиатров, так и среди пациентов, права которых он призван защищать. Уже сегодня многие из них говорят о позитивных и негативных его аспектах и необходимости пересмотра. Как отмечают отдельные авторы [Тихоненко В.А. и др., 1995], содержащиеся в Законе нормы с определенной долей условности можно разделить на 3 категории: 1) нормы, реализуемые и дающие позитивные результаты (одобрение вызывают положения о добровольности госпитали зации, о двух видах амбулаторной психиатрической помощи — консульта тивно-лечебной и диспансерном наблюдении, повышение гарантии соблю дения врачебной тайны);

2) нормы, трудно реализуемые в современных социально-экономических условиях (экономический кризис в стране не позволяет осуществить предусмотренные законом мероприятия по укрепле нию материально-технической базы службы;

по этой же причине стано вится нереальным осуществление норм Закона, гарантирующих гражданам в полном объеме все виды психиатрической помощи, включая социальные ее формы);

3) нормы, которые нуждаются в изменениях и дополнениях.

С введением закона количество недобровольных госпитализаций значитель но снизилось. Однако это, с одной стороны, не отражает реального поло жения дел, так как не произошло существенного снижения числа случаев, требующих такой госпитализации и лечения, и врачи в связи с этим нередко попадают в тяжелые ситуации, не имея возможности срочно госпитализи ровать общественно опасного пациента. С другой стороны, процедура су дебного разбирательства по поводу недобровольных госпитализаций прово дится формально, а порой заочно. Практически не выполняются положения об информированном согласии на лечение. Суды не всегда объективно разбирают заявления о недобровольном психиатрическом освидетельствова нии. В амбулаторной практике значительно реже по сравнению со стацио нарной службой берется от больных письменное согласие на лечение.

Таким образом, уже сегодня очевидно, что отдельные положения Закона требуют пересмотра и внесения в него изменений и дополнений на основе широкого обсуждения.

Психиатрическая этика Эти вопросы во все времена занимали одно из важнейших мест в медицине.

Положения Гиппократа о непричинении вреда больному, уважении его личности, сохранении врачебной тайны на протяжении многих веков явля лись эталоном поведения врачей и не потеряли своей значимости до нашего времени. Начало современного этапа медицин ской этики принято относить к концу 40-х годов XX столетия, когда после осуждения многочисленных преступлений немецких врачей были сформу лированы этические правила проведения экспериментов на человеке. В пос ледующие десятилетия Всемирная медицинская ассоциация приняла ряд важных международных документов (Женевская, Хельсинская, Венециан ская декларации и др.), в которых определены принципы профессиональной деятельности и нормы поведения врачей. Отсутствие в отечественном здравоохранении официально принятых этических норм и стандартов сдерживало развитие новых направлений современной медици ны — трансплантологии, реаниматологии и др. Между тем бурное развитие в 70-х годах именно этих дисциплин в зарубежных странах со всей остротой поставило вопрос о гарантиях соблюдения принципов медицинской этики во всех областях медицины, в том числе в психиатрии. В профессиональной деятельности психиатра особенно значима роль правильного этического поведения, что обусловлено характером его взаимоотношений с пациентом и спецификой возникающих при этом моральных проблем. Психиатрия располагает мощными средствами воздействия на человека и потому вопро сы психиатрии оказываются объектом пристального внимания со стороны общества. Отсутствие в нашей стране на протяжении многих десятилетий правовой основы регулирования деятельности служб психического здоровья не позволяло в полной мере решать многие этико-правовые проблемы, определять моральные и нравственные нормы поведения работников пси хиатрических служб.

Русские врачи еще в начале XX столетия весьма серьезно и деликатно подходили к решению вопросов медицинской этики. Так, известный рус ский писатель и врач В.Вересаев в 20-е годы отмечал, что нет ни одной науки, которая бы вступала в столь непосредственно близкое отношение с человеком, как медицина. В дальнейшем получила особое развитие тради ционная для отечественного здравоохранения патерналистская модель от ношений психиатра и психически больного, в соответствии с которой мно гие вопросы нравственно-этического характера решались только психиат ром. На определенном этапе развития психиатрии этот подход был прогрес сивным, ибо в поле зрения психиатров попадали больные только госпиталь ного профиля, среди которых преобладали лица с выраженной картиной психоза или хроническим течением заболевания, требующие активного ле чения и наблюдения, а также различных форм социальной поддержки и защиты. Но со временем функции "патрона" в решении многих интересов пациентов взяло на себя государство. В результате такой установки сложи лась ситуация, при которой любой пациент, обратившийся хотя бы одно кратно в психоневрологический диспансер, подвергался социальной дискри минации, ограничению в правах и нередко предвзятому отношению со стороны общества.

Обсуждение многих юридических, правовых вопросов, которое велось в ходе двухлетней подготовки проекта Закона о психиатрической помощи в России, показало, что применение в психиатрии лишь правовых норм и процедур не может решить всего многообразия про блем во взаимоотношениях "врач — пациент", "пациент — общество", "об щество — психиатрия". Поэтому возникла необходимость разработки свода этических норм, стандартов в психиатрии, создания в рамках государствен ных и общественных профессиональных психиатрических организаций эти ческих комитетов. В этом процессе сыграла роль Гавайская декларация, принятая Генеральной Ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) в 1977 г., частично измененная в 1983 г., в которой были определены основные принципы психиатрической этики.

В целях совершенствования этических норм в психиатрии в нашей стране эта работа была продолжена психиатрами в содружестве с психоло гами, юристами и философами. В результате был разработан Кодекс про фессиональной этики психиатра, утвержденный Пленумом правления Рос сийского общества психиатров в 1994 г. В соответствии с Кодексом главным направлением профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению психического здоровья населения. Основные положения Ко декса: профессиональная компетентность врача-психиатра — его специаль ные знания и искусство врачевания являются необходимым условием пси хиатрической деятельности;

психиатр не вправе нарушать древнюю этичес кую заповедь врача: "Прежде всего не вредить";

всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профес сиональной этикой;

моральная обязанность психиатра — уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов;

психиатр должен стремиться к установлению с пациентом "терапевтического сотрудничества", основанно го на взаимном согласии и взаимной ответственности;

психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информа ции1;

психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и ле чения пациента и составляющие врачебную тайну;

при проведении научных исследований или испытания новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимос ти и условия их проведения;

моральное право и долг психиатра — отстаивать свою профессиональную независимость;

во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, по рядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт. Ответственность за нарушение Кодекса профессиональной этики психиатра определяется Уставом Россий ского общества психиатров.

Примечательно, что на X Всемирном психиатрическом конгрессе в Мадриде (1996) было принято решение разработать примерный кодекс эти ческих стандартов в психиатрии, на основе которого национальные психи атрические службы могли бы создавать аналогичные кодексы в своих стра нах с учетом социальных, экономических и других особенностей этих стран.

Многие положения изложенного российского Кодекса в последующем легли в основу этого международного документа.

Финансирование и экономика в психиатрии Как показала практика последних лет, в условиях экономического кризиса в стране финансирование психиатрических служб неуклонно снижается, что влечет за собой резкое снижение качества помощи больным, существенным образом влияя и на их уровень жизни. Согласно данным Шевченко (1994), социальная стоимость психических заболеваний, исключая алкого лизм и наркомании, в ценах 1993 г. для России составила 1560,7 млрд руб.

Из них "прямые" расходы государства на лечебно-реабилитационные меро приятия составили 548 млрд руб., на подготовку кадров, научные исследо вания и др. — 91,4 млрд руб. Таким образом, суммарные государственные расходы, связанные с психическими заболеваниями, составили 0,4 % вало вого внутреннего продукта (ВВП). Наряду с этим непрямые (косвенные) расходы психиатрии, связанные с потерей трудоспособности, составили 921,3 млрд. руб., т.е. общество недополучило 1 % ВВП. Очевидно, что с учетом тех огромных масштабов социально-экономического урона, которые несет государство в связи с наличием психических заболеваний, в сложив шихся условиях психиатрия должна быть отнесена к числу приоритетных областей здравоохранения. В этой связи возникает необходимость решения вопросов о том, какой объем финансирования для психиатрии должен быть определен государством в условиях экономического кризиса в стране и в расчете на перспективу, из каких источников должно проводиться это фи нансирование, какие должны быть разработаны механизмы наиболее раци онального использования выделяемых средств.

С 1 января 1990 г. в стране действует новый механизм хозяйствования, в основе которого лежат экономические методы управления (Решение Кол легии Министерства здравоохранения СССР "О ходе подготовки к переводу Это положение соответствует широко употребляемому в мировой психиатрии понятию "информированное согласие" (informed consent).

здравоохранения на новые условия хозяйствования" от 21.09.89 г., протокол № 22). Новый подход изменил фазу формирования, распределения и ис пользования ресурсов здравоохранения. Хотя основным источником фор мирования ресурсов здравоохранения в новой системе остается государст венный бюджет, однако это не ограничивает возможности привлечения дополнительных ресурсов, как это определено статьей 17 Закона о психи атрической помощи. Доля затрат, выделяемых на психически больных, должна составить на сегодняшний день не менее 0,5 %, а в перспективе 1 % ВВП. Основным источником финансирования службы должны оста ваться бюджетные средства.

Одним из важных каналов привлечения дополнительных средств в отрасль могли бы быть средства фонда обязательного медицинского страхо вания (ОМС), из которого психиатрия исключена1. Дополнительными ис точниками финансирования психиатрических служб могут быть и такие внебюджетные фонды, как "Пенсионный фонд", "Государственный фонд занятости", а также "Фонд социального страхования", средства которых целевым назначением могут быть направлены на укрепление материально технической базы психиатрической службы, повышение качества оказывае мой Эффективное использование финансовых ресурсов психиатрической службы может быть достигнуто путем изменения инфраструктуры оказания психиатрической помощи, совершенствования и интенсификации лечебно диагностического процесса, внедрения современных медицинских техноло гий, приоритетного развития полустационарных и других видов внебольнич ной помощи. Доказано, что с социальной, клинической и экономической точек зрения полустационарные, как и другие амбулаторные виды помощи многим больных, являются эффективными ее формами [Гу рович и др., 1977]. В этой связи наиболее перспективным представля ется усиление роли амбулаторных форм помощи.

Как показывает опыт зарубежных стран, доля финансовых средств, выделяемых на внебольничные формы помощи, может достигнуть 40 % без ущемления интересов больных. Это подтверждается также данными отече ственных авторов об активном росте в последнее время числа внебольнич ных учреждений в общемедицинской сети [Корчагин 1996]. Так, толь ко за 1990—1994 гг. число дневных стационаров в общемедицинской сети возросло с 804 до 1216, или более чем в 1,5 раза, с увеличением мест в них соответственно от тыс. до 21,4 тыс. Отмечается увеличение числа стационаров на дому. Как полагают специалисты, при сохранении этой тенденции показатель госпитализации может снизиться, а потребность на селения в стационарной помощи может составить %. В психиатрии и в здравоохранении в целом соотношение ассигнуемых средств, выделяе мых на стационарные и формы помощи, составляет соот ветственно 85 и 15 %.

В соответствии с правительственными документами финансирование психиатрии, как и других социально значимых медицинских дисциплин (онкологии, педиат рии, фтизиатрии и др.), должно осуществляться за счет гарантированных государ ством бюджетных средств. По этой причине указанные выше отрасли здравоохра нения были исключены из фонда ОМС, что в условиях экономических трудностей в стране вызвало их бюджетное обеспечение.

Наблюдается также рост числа дневных стационаров, оказывающих помощь психически больным. За этот же период число мест в дневных стационарах увеличилось на 1302 673 — в 1990 г. и 12 975 — в 1994 г.).

Естественно, рациональное распределение выделяемых средств должно проводиться и внутри основных звеньев психиатрической службы. Это воз можно лишь при условии перехода всех служб психического здоровья на новые принципы финансирования, которые должны разрабатываться в стро гом соответствии с объемом и качеством психиатрической помощи, что в свою очередь требует разработки лечебно-диагностических стандартов и критериев качества помощи. Однако, как показали результаты специального опроса руководителей региональных психиатрических служб и психиатри ческих учреждений, внедрение новых методов работы психиатрических служб происходит крайне медленно. Положения нового хозяйственного механизма реализуются лишь в немногих региональных психиатрических службах, в частности в Кемеровской, Самарской областях, в Психиатричес кой больнице № 1 им. Н.А.Алексеева Москвы, Московской области и др.

ОБЩЕСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ПОДДЕРЖКИ И ЗАЩИТЫ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ В практике мировой психиатрии общественные формы поддержки и защиты психически больных приобретают все большее значение. В последнее деся тилетие во многих зарубежных странах происходит формирование мощного общественного движения в психиатрии, в котором важное место занимают различные общественные организации, ассоциации больных и их родствен ников, благотворительные фонды. Основной задачей этого движения явля ется оказание различных видов помощи, поддержки психически больных, защиты их прав и интересов. В работе этих организаций принимают участие многие волонтеры, спонсоры, известные ученые, бизнесмены и др. Многие из названных организаций ориентированы на оказание помощи психически больным с определенными заболеваниями — шизофренией, умственной от сталостью, болезнью Альцгеймера и др. Многие из таких организаций имеют свои печатные издания, с помощью которых они регулярно дают необходи мую информацию пациентам, их родственникам и населению в целом. Для популяризации психиатрических знаний они регулярно выступают по радио и телевидению, в школах, университетах, на производственных предприяти ях. Усилиями региональных ассоциаций создается сеть специальных пред приятий, учреждений (булочные, кондитерские, швейные мастерские и др.), в которых работают больные. Благодаря совместным усилиям этих органи заций во многих странах была установлена специальная квота для предпри нимателей, в соответствии с которой они обязаны брать на работу опреде ленное число психически больных. Эти организации пользуются большой популярностью среди населения и представляют собой влиятельное движе ние в своих странах. Представители таких добровольных организаций имеют право контролировать отдельные аспекты деятельности психиатрических учреждений, с их участием происходят обсуждение и утверждение бюджета психиатрических госпиталей, внебольничных клиник и службы в целом, дается оценка деятельности психиатрических учреждений. Для представле ния истинного масштаба их деятельности отметим, что во многих странах (США, Канада, Япония, Индия, Германия и др.) успешно функционируют не только общественные организации, национальные ассоциации, но и десятки и сотни их филиалов в регионах. Работа общественных организаций способствует более терпимому отношению населения к психически боль ным. Тем не менее, как отмечают многие их руководители, проблема стиг матизации психически больных в обществе до сих пор окончательно не решена.

Согласно данным Российского общества психиатров, в настоящее время общественные организации больных и их родственников созданы в регионах страны, большинство из которых находятся в Москве и Санкт-Пе тербурге. Деятельность этих организаций регламентирована статьей 46 За кона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Отмечена важность деятельности общественных объединений для самих больных и для психиатрических учреждений, определена обязан ность администрации этих учреждений по оказанию содействия представи телям общественных организаций, предоставлению им необходимой инфор мации, подчеркнуто право общественных организаций обжалования в суде действия лиц, нарушающих права и законные интересы граждан при ока зании им психиатрической помощи. Важным достижением является и вве дение права представителей общественных объединений быть включенными в состав различных советов, комиссий психиатрических учреждений, орга нов здравоохранения, создаваемых для контроля за качеством помощи пси хически больным, условиями их содержания, совершенствованием форм работы психиатрических служб.

КОНЦЕПЦИЯ БУДУЩЕГО ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Как уже отмечалось, важными задачами современной психиатрии являются поиск и разработка наиболее эффективных форм деятельности психиатри ческих служб, улучшение качества лечебно-диагностической помощи, со здание оптимальной структуры помощи и определение приоритетных на правлений перспективного развития службы. Иными словами, речь идет о разработке концепции психиатрической помощи. В зарубежной психиатрии это направление сформировалось в начале 80-х годов и получило название "Политика охраны психического здоровья" (Mental health policy). Говоря об охране психического здоровья населения, зарубежные психиатры ставят этот вопрос более широко, имея в виду решение не только медицинских проблем, но и выполнение ряда важных социальных программ, которые должны обеспечить оптимальные условия для выявления, лечения и профилактики психических заболеваний и расстройств, создания здорового образа жизни.

Для выполнения этих задач привлекаются многие ведомства, деятельность которых координируется федеральным или муниципальным правительством.

Выполнение этой программы привело зарубежных психиатров к необходи мости пересмотра деятельности всей психиатрической службы и отдель ных ее звеньев, а также к поиску новых, более эффективных форм работы. В связи с этим важной проблемой, которая привлекла внимание многих психиатров мира, стало также проведение реформ в современной психиатрии.

Разработка концепции охраны психического здоровья может быть с полным основанием отнесена к числу сложнейших теоретических и прак тических вопросов современной психиатрии, затрагивающих проблемы мно гих смежных с психиатрией и общей медициной дисциплин.

По-видимому, в отечественной психиатрии решение проблемы психи ческого здоровья населения должно осуществляться с учетом всех особен ностей нашей страны. Как уже отмечалось, основными принципами психи атрической помощи у нас были государственный характер, общедоступ ность, территориальный подход, преемственность, специализация. Приме нение этих принципов позволило нам создать одну из самых мощных и эффективно действующих систем помощи психически больным в мире.

И сохранение этих принципов в условиях резких социально-экономических перемен является важнейшей задачей.

В 1994 г. Министерством здравоохранения РФ была создана специаль ная комиссия, в состав которой вошли организаторы психиатрической по мощи, директора научно-исследовательских институтов, известные клини цисты, психологи, экономисты, работники проектных организаций и др.

Она должна была разработать проект Федеральной целевой программы неотложных мероприятий по улучшению ситуации в психиатрии. Проект программы был обсужден на Российском совещании психиатров в 1995 г., а Программа утверждена постановлением Правительства РФ (№ 383 от 20.04.95 г.). Программа предусматривает проведение в 1995—1997 гг. ряда мер, направленных на повышение эффективности и доступности психиат рической помощи, оказываемой населению России;

совершенствование форм специализированной психиатрической помощи;

совершенствование подго товки психиатров, других специалистов и работников психиатрических уч реждений;

разработку новой концепции проектирования и строительства специализированных психиатрических учреждений;

повышение уровня ма териально-технического оснащения психиатрических служб;

развитие и ре организацию судебно-психиатрической службы. К сожалению, из-за огром ного дефицита средств лишь немногие разделы Программы выполняются в установленные сроки. Сложившаяся в стране экономическая ситуация тре бует постановки вопроса о необходимости разработки государственной про граммы психиатрической помощи, которая должна быть составлена, с одной стороны, в соответствии с требованиями современной психиатрии, а с другой — с учетом реальных возможностей. Эта программа должна быть разработана на основе единой концепции совершенствования психиатричес кой Очевидно, при разработке концепции психиатрической помощи в пер вую очередь необходимо определить основную цель и задачи федеральной и региональных психиатрических служб, пути и методы их решения;

разра ботать стандарты оказания помощи;

выделить приоритетные направления деятельности психиатрической службы, разработать экономические и иные механизмы регулирования деятельности службы в целом и отдельных ее звеньев;

определить место, роль и функции других, альтернативных дейст вующим государственным службам, форм психиатрической помощи;

найти пути объединения совместных усилий различных ведомств.

Исходя из положений принятого Закона о психиатрической помощи, концепция последней должна отражать интересы больных и общества, со блюдая при этом приоритет интересов больных. Как уже отмечалось, кон цепция должна учитывать все происходящие при формировании нового типа общества изменения — необходимость сочетания экономической эффектив ности и социальной справедливости в сложных условиях переходного пе риода с одновременным существованием государственного регулирования и рыночных механизмов, с многообразием форм собственности и типов хо зяйствования. С целью защиты интересов пациентов и самой службы в психиатрии должны быть установлены четкие границы и пределы, переход которых недопустим ни при каких обстоятельствах (например, объемы фи нансирования, границы компетенции психиатрической службы, стандарты помощи и др.). И, наконец, все положения концепции должны быть интег рированы в общую стратегию здравоохранения и охватывать все сферы деятельности общества по улучшению качества помощи и совершенствова нию психиатрической службы.

Все необходимые мероприятия по улучшению качества помощи психи ческим больным можно объединить в две основные группы.

Первая группа мероприятий выходит далеко за рамки компетенции и возможностей психиатрической службы, здравоохранения и на государст венном уровне объединяет все меры, которые направлены на формирование так называемого здорового образа жизни: обеспечение политической и эко номической стабильности общества, защиту окружающей среды, борьбу с алкоголизмом, наркоманией, бродяжничеством и др. Мероприятия же вто рой группы входят в компетенцию и обязанности работников служб психи ческого здоровья и должны быть направлены на максимально быстрое и эффективное оказание помощи лицам, страдающим психическими рас стройствами. В эту группу мероприятий должны входить совершенствование законодательной основы системы охраны психического здоровья, обеспече ние гарантированного права на лечение всех лиц, нуждающихся в психиат рической помощи;

обеспечение выздоровления каждого больного в тех случаях, когда современный уровень научных знаний позволяет добиться этого;

достижение максимально возможной социальной адаптации больного в условиях, когда современный уровень науки не позволяет добиться вы здоровления;

сохранение и совершенствование государственной системы помощи больным;

создание необходимых условий для развития приватных форм психиатрической помощи, активной деятельности общественных ор ганизаций и движений;

достижение полной удовлетворенности потребите лей психиатрической помощи путем повышения ее качества, разработки необходимых стандартов помощи и предоставление потребителю возмож ности выбора ее форм.

В современных условиях крайне важным является и определение на правлений дальнейшего совершенствования системы помощи больным. К настоящему времени сложилось мнение, что эти изменения должны проис ходить прежде всего в направлении развития амбулаторных и полустацио нарных помощи, активного внедрения психиатрической помощи в общесоматическую сеть с тенденцией снижения количества стационарных коек, установления оптимальной зависимости размеров и структуры психи атрической сети от реальной потребности в помощи, особенностей демо графического состава населения, материальной базы региона, технологичес ких возможностей современной медицины. При этом развитие внебольнич ных форм помощи должно опережать процесс сокращения стационарных коек. Крайне важно этот процесс таким образом, чтобы он в ходе преобразований не ущемлял интересов сотрудников психиатрических служб. Совершенствование деятельности служб должно идти по линии раз вития специализированных форм психиатрической помощи (детские, герон реабилитационные, интенсивной терапии и т.п.) и их приближения к населению, а также должно включать организацию вне ведомственных служб защитников пациентов, общественных форм под 23 держки и защиты больных, создание эффективно действующей системы контроля деятельности психиатрических учреждений. Один из видов такого контроля могли бы осуществлять общественные организации родственников больных.

В условиях экономического кризиса необходимо проведение финансо во-экономической реформы психиатрической службы, которая должна со ответствовать разрабатываемой новой экономической политике. Важными мероприятиями в этом направлении являются использование бюджетных средств в качестве основного источника финансирования службы;

доведение расходов на охрану психического здоровья населения при формировании бюджетной системы с учетом средств предприятий, внебюджетных фондов и других источников до 1 % ВВП страны;

коренное изменение управления как отраслью, так и отдельными объектами психиатрической службы с проведением децентрализации управления, эффективным использованием средств, предоставлением хозяйственной самостоятельности, усилением со циальной и экономической ответственности персонала, созданием матери альной заинтересованности граждан путем улучшения условий труда и об раза жизни;

улучшение материально-технического обеспечения отрасли;

ис пользование преимущественно экономических методов управления, способ ствующих интенсификации процесса, повыше нию его качества, внедрению прогрессивных организационно-правовых форм деятельности. Для повышения эффективности лечебно-профилактической помощи необходимы разработка стандартов качества клинико-диагности ческих исследований и лечебных мероприятий, а также проведение лицен зирования и аккредитации как самих психиатрических учреждений, так и ее работников.

Современная психиатрическая служба нуждается в реформировании планирования и финансирования. Наиболее целесообразны в этом плане:

частичный, поэтапный переход психиатрических учреждений на страховую медицину, широкое использование возможностей целевого финансирования мероприятий для психически больных из внебюджетных источников, еди новременное введение в лечебных учреждениях новых принципов финан сирования в соответствии с объемом и качеством предоставляемых услуг, совершенствование методики ценообразования, привлечение средств благо творительных организаций, дальнейшее совершенствование системы оплаты труда в зависимости от сложности, интенсивности и качества выполняемой работы.

Совершенствование психиатрической помощи, ее дальнейшее развитие должны предусматривать: обеспечение доступности, качества и безопаснос ти лекарственной помощи, укрепление социальной базы психиатрической службы, развитие форм и методов социальной помощи психически боль ным, общественной их поддержки, расширение и психотерапевтической помощи, развитие системы медицинского просвеще ния по вопросам психического здоровья населения, реформирование систе мы подготовки кадров, организация медицинского образования в соответ ствии с международными стандартами, улучшение последипломного обра зования врачей-психиатров, переподготовка психологов, социальных работников, юристов, работающих в психиатрических учреждениях, оказа ние консультативно-методической помощи на местах.

При разработке концепции психиатрической помощи речь должна идти о совершенствовании деятельности психиатрических служб, улучшении ка чества помощи, определении направлений перспективного развития психи атрической помощи. Эти задачи должны решать работники психиатрических служб и других органов здравоохранения в соответствии со своими полно мочиями и обязанностями. Решение же более широкого круга вопросов, связанных с проблемой охраны психического здоровья населения, должно стать задачей государства и общества в целом. В реализации этой комплекс ной программы должны принимать участие правительственные органы и ведомства, обязанностью которых является решение вопросов охраны здо ровья населения.

Таким образом, современная организация психиатрической помощи представляет собой область психиатрии, знания и опыт которой вышли далеко за пределы общемедицинских и клинических проблем и охватывают широкий круг вопросов социального характера. Сегодня невозможно ока зывать полноценную и качественную помощь психически больным, не решив многих правовых, морально-этических, финансовых и других вопро сов. Следует отметить, что история формирования отечественной системы помощи психически больным была неоднозначной и во многом определя лась теми историческими, политическими, социально-экономическими условиями, которые были присущи нашему обществу. Несомненными достижениями отечественной психиатрии являются создание таких усло вий, при которых все нуждающиеся в психиатрической помощи могли ее получить. Совершенствованию качества оказываемой помощи и ее боль шей доступности способствовала интеграция психиатрических служб с уч реждениями общемедицинского профиля, в результате чего многие виды психиатрической помощи стали оказываться в условиях территориальных поликлиник, общесоматических больниц, медико-санитарных частей. Это направление специализированной помощи получает все большее распро странение, разнообразие. Различные виды социореабилитационной помощи, которые возникли в разных регионах страны, способствовали возвращению многих больных в общество, восстановлению их социального и трудового статуса.

Проблемы, возникшие перед психиатрическими службами в период экономического кризиса, при резком снижении объемов их финансирова ния, более сложны, поэтому требуется комплексный подход для их решения.

Как отмечалось, эти проблемы должны быть разделены на две основные группы.

Первая группа проблем, которая предусматривает охрану здоровья на селения на государственном уровне и имеет стратегический характер, свя зана с необходимостью решения важных социальных и экономических про грамм, со стабилизацией общей ситуации в стране. При этом важно добить ся отнесения вопросов охраны психического здоровья населения к числу приоритетных, социально значимых для государства проблем, решение ко торых может принести очевидный социальный и экономический эффект.

В этой связи задачей работников органов здравоохранения, других ведомств, самих психиатров является разработка концепции психиатрической помо щи, а в дальнейшем и национальной программы охраны психического здоровья, реализация которых может проводиться по мере стабилизации ситуации в стране.

Вторая группа проблем носит более узкий характер и относится к компетенции служб психического здоровья и органов здравоохранения. Речь идет об оптимизации психиатрической помощи и деятельности психиатри ческих служб в современных условиях. Выполнение этих сложных задач возможно лишь при условии выбора наиболее оптимальных с точки зрения 23* клинической, социальной и экономической эффективности форм и методов работы психиатрических служб, разработки необходимых стандартов помо щи, рационального использования выделяемых денежных ресурсов, повсе местного внедрения в деятельность психиатрических служб новых механиз мов хозяйствования. При проведении перечисленных реформ в психиатрии необходимыми условиями являются также поиск дополнительных источни ков финансирования, развитие альтернативных форм помощи (обществен ных организаций, ассоциаций, приватных форм помощи). В этой работе важная роль отводится органам местного самоуправления (сельским, город ским). Естественно, эти мероприятия должны проводиться наряду с одно временным совершенствованием законодательных актов в области психиат рии, этических и иных норм психиатрической помощи.

СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ Целью реабилитации в медицине принято считать полное или частичное восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больного, его личностного, социального и трудового статуса. В ее непосред ственные задачи входят: медицинская реабилитация, направленная на дости жение максимально возможной клинической компенсации, купирования проявлений болезни и профилактику ее нежелательных последствий или их уменьшение;

профессионально-трудовая реабилитация — возвращение боль ному способности к участию в общественно полезном труде, самостоятель ному жизнеобеспечению;

социальная реабилитация — восстановление инди видуальной и общественной ценности больного.

Краткий исторический очерк. Необходимость гуманного отношения к душевно больным и поддержания их социального статуса осознавалась учеными еще в глу бокой древности. Так, Целий Аврелиан вв. н.э.)1 в своих наставлениях рекомендовал доброжелательное, щадящее обращение с душевнобольными, а выздо равливающим предписывал прогулки, приятные беседы, чтение, театр и упражнения в риторике. Но реальный сдвиг в соответствующих психиатрических воззрениях произошел позднее, лишь в XVIII в. У истоков движения за "нестеснение" (no-re straint) душевнобольных и создание достойных человека условий их содержания стоял французский врач Филипп Пинель (P.Pinel). В Англии идеи гуманного отно шения к душевнобольным пропагандировал впервые организовавший для них приют со свободным содержанием (1792 г.). Фактической же отмене мер стес нения психиатрия обязана J. Conolly (1839). При активном участии J. Esquirol в 1838 г. во Франции появился первый законодательный акт, охраняющий права и интересы душевнобольных. Аналогичные законы к середине XVIII в. были приняты и в других европейских странах.

В России на протяжении столетий юродивые, убогие и лишившиеся рассудка находили пристанище при монастырях. Лишь при Петре I появились первые спе циальные дома для душевнобольных (доллгаузы). Позднее, в правление Екатерины II был издан Устав Приказов общественного призрения, включавших в свой состав и дома для умалишенных, в котором предписывалось человеколюбивое отношение к их обитателям.

В конце XVIII — начале XIX в. существенное место в призрении душевноболь ных стал занимать семейный патронаж (особенно развитый в прилегающих к Цит. по: Осипов. Курс душевных болезней. — Берлин, 1923. — С.24.

ным больницам местностях), в котором уже более явно выступали элементы реаби литации больных в современном ее содержании. Наконец, в 1900 г. В.М. Бехтерев впервые в России открывает в Петербургской клинике душевных болезней нервно психиатрическое отделение со свободным выходом для выздоравливающих, что расширяло возможности их приобщения к обычной жизни. В новых больницах начинают предусматриваться специально оборудованные помещения для различных ремесел. Последние служили как целям излечения (трудовая терапия), так и отчасти развлечения больных. Для хронически больных организовывались колонии, которые располагались преимущественно в сельской местности, с тем, чтобы сохранившие способность к труду больные могли заниматься сельскохозяйственным трудом (са доводством, полевыми работами, скотоводством и т.д.). Так, в 1873 г. большая колония открылась под Новгородом, а в 1881 г. — в селе Покровско-Мещерское под Москвой. В некоторых колониях начала практиковаться система "открытых дверей".

Уже в тот период И. наблюдая отрицательные последствия длительного пребывания больного в лечебнице и изоляции от общества, одним из первых русских психиатров высказал идею о необходимости децентрализации психиатрической помощи. Он предложил проект устройства сети небольших больниц, "выдвинутых в самую гущу повседневной жизни". Позднее П.П.Кащенко, заведуя больницей в Нижнем Новгороде (1898—1920), превратил ее в образцовое лечебное учрежде ние. Наличие при больнице мастерских и огородов позволяло больным посильно участвовать в трудовом процессе. Он по западному образцу организовал также колонию для душевнобольных, где широко практиковал систему семейного патро нажа.

Но наиболее активное распространение и реализация идей "нестеснения" в России связаны с именем С.С.Корсакова и представителей его школы, которым отечественная психиатрия обязана тем, что основные подходы к внутрибольничной реабилитации психически больных, актуальные и до настоящего времени, были сформированы в России еще в начале нашего столетия. С.С.Корсаков, будучи инициатором и руководителем земского и городского строительства психиатричес ких учреждений, упразднил все меры физического стеснения больных (смиритель ные рубашки, изоляторы, решетки на окнах и т.д.). В круг его интересов входили также вопросы защиты гражданских прав психически больных, проведение судебно психиатрической экспертизы, распространение психиатрических знаний среди на селения и профилактика психических расстройств.

Последователи С.С.Корсакова и П.Б.Ганнушкин много сделали для разработки законодательства о душевнобольных, решения вопросов права на призрение и обеспечение, вменяемости, дееспособности и трудоспособности, т.е.

комплекса юридических проблем, без рассмотрения которых невозможна настоящая ресоциализация психически больных. В дальнейшем земский психиатр Т.А.Гейер (один из инициаторов создания Института экспертизы трудоспособности и органи зации труда инвалидов) создал клинические основы врачебно-трудовой экспертизы, трудоустройства психически больных, внебольничной помощи, психотерапии и тру довой терапии — всего того, что впоследствии вошло в понятие реабилитация".

Хотя основы отечественной социальной психиатрии были заложены еще в земский период, их реализация в государственном масштабе произо шла лишь в годы XX столетия, ознаменовавшись не только рекон струкцией уже имевшихся психиатрических больниц, но и организацией в нашей стране внебольничной психиатрической службы (психоневрологичес ких кабинетов, диспансеров) и формированием системы социального и трудового устройства больных.

Благодаря развитию сети психоневрологических диспансеров появилась возможность амбулаторного лечения психически больных, сокращения сро ков их пребывания в стационаре. Стало реальным оказание им квалифици рованной помощи на протяжении всей жизни с соблю дением преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий между больницей и диспансером. Исчезла необходимость социальной изоляции больных, отрыва их от повседневной жизни. Наблюдение за амбулатор ными контингентами внесло коррективы в научные представления о ди намике психических болезней, показав, что на большем их протяжении многие больные не нуждаются в госпитализации, остаются в обществе и при наличии благоприятных условий могут длительно сохранять трудоспо собность.

Базой для социально-трудовой реабилитации психически больных стали дневные стационары при ПНД, кабинеты трудовой терапии и лечебно-тру довые мастерские. Трудовая терапия широко осуществляется и в самих психиатрических больницах, где практически в каждом отделении в преду смотренные внутренним распорядком часы больные выполняют простей шую работу (собирают мелкие детали разных приборов, делают искусствен ные цветы, игрушки, склеивают упаковочные коробки и т.п.). Часть больных выполняют наружные работы на территории больницы. В больницах с хорошо поставленным лечебно-реабилитационным процессом организация таких занятий занимает достаточно большое место наряду с культуротера пией (просмотры кинофильмов, пользование библиотекой и т.п.). Однако эта реабилитация на современном этапе развития об щества не могла удовлетворять ни психиатров, ни пациентов, и практически во всех странах реабилитационные мероприятия стали осуществляться и вне лечебных психиатрических учреждений на более высокой технической ос нове.

Важным стимулом к введению такой трудовой терапии послужило рас пространение идей социотерапии. У истоков последней стоял немецкий психиатр Н. Simon (1927), считавший включение психически больного в коллективную трудовую деятельность мощным фактором стимуляции его социальной активности и преодоления явлений патологической психосоци альной адаптации к неблагоприятной внутрибольничной среде. Предложен ная им система в несколько измененном виде получила широкую извест ность в послевоенные годы под названиями "терапия занятостью" (occupa tional therapy);

"промышленная терапия", или "промышленная реабили тация" (industrial therapy, industrial rehabilitation). Отправной ее точкой яви лась групповая работа в лечебных мастерских в условиях, приближенных к реально производственным, но затем такая терапия была перенесена на сельскохозяйственные и промышленные предприятия. Эта тенденция стала особенно характерной для послевоенной психиатрии.

Возможности такой реабилитации существенно возросли после введе ния в клиническую практику эффективных антипсихотических средств, ко торые позволили добиваться не только улучшения состояния многих боль ных, но и выписки их из стационара с переводом на поддерживающую терапию. Поэтому развитие промышленной реабилитации в нашей стране достигло наибольшего "расцвета" в годы. В психиатрической ли тературе тех лет широко освещались ее различные организационные формы и приводились убедительные данные о ее высокой эффективности [Ме лехов Д.Е., 1974;

Кабанов М.М., 1978;

Красик Е.Д., 1981]. Были разрабо таны не только различные формы трудовой реадаптации, но и соответст вующие медико-психологические воздействия на больного во время ее про ведения.

В нашей стране в крупных сельскохозяйственных и промышленных регионах этими вопросами занимались специальные реабилитационные центры. Кратко остановимся на характеристике наиболее типичных из В 1973 г. в Одесской области был создан постгоспитальный реабилитационный центр, функционировавший на базе сельскохозяйственного предприятия. Строив шиеся на принципе хозрасчета взаимоотношения с совхозом предусматривали обес печение больных благоустроенным общежитием (где они находились на полном самообслуживании), питанием в столовой и работой. Квалифицированная медицин ская помощь оказывалась больным реабилитационной службой Одесской психиат рической больницы. Таким образом, в реабилитационном процессе комплексно использовались психосоциальные (социотерапевтические) и биологические методы воздействия. Больные выполняли полевые работы, были заняты на животноводчес кой ферме, в специализированных цехах по обработке сельскохозяйственной про дукции. Процесс реабилитации осуществлялся поэтапно, начиная с формирования профессиональных навыков и кончая рациональным трудоустройством в совхозе.

Центр рассчитывался преимущественно на больных с хроническими и непрерывно текущими формами психических заболеваний, а также страдающих частыми реци дивами. Среди них преобладали лица с большой давностью болезни (от 10 до лет), длительным (более 5—10 лет) непрерывным пребыванием в психиатрическом стационаре либо частыми регоспитализациями. Наблюдения за больными в этом центре показали, что в результате реабилитационных мероприятий значительно снижалась частота обострений, возрастала длительность промежут ков, смягчалась продуктивная симптоматика, компенсировались проявления дефек та. Около 60 % больных полностью овладевали производственными навыками, ос тальные осваивали их в частичном объеме [Марьянчик Р.Я., 1977].

Реабилитационные центры давали существенную финансовую выгоду здравоохранению за счет сокращения сроков пребывания больных в стаци онаре, стоимости произведенной ими продукции, прибыли, полученной при ее реализации. Но такая трудовая реабилитация преследовала и более важ ную цель — сделать возможной выписку, внебольничное существование и самообеспечение больных-инвалидов, длительно находившихся в психиат рических стационарах, в том числе колониального типа. При этом ставились задачи восстановления утраченных связей с родственниками и знакомыми, оживления забытых навыков правильного поведения и самообслуживания, а также эмоциональности пациентов (при дополнительном использовании культтерапии, лечебной физкультуры и т.п.).

Промышленная реабилитация получила широкое распространение в Калуге [Лифшиц А.Е., Арзамасцев 1978] и Томске [Красик Е.Д. и др., 1981].

Следует отметить, что организация промышленной реабилитации давала существенные преимущества больным по сравнению с работой в традици онных мастерских. Такие мастерские считались промеж уточным звеном на пути трудоустройства больных в спеццехе или на обыч ном производстве. Но труд в лечебно-трудовых мастерских не являлся работой в юридическом смысле, поскольку больным не начислялся трудовой стаж, не заводились трудовые книжки, вместо зарплаты они получали де нежное вознаграждение. Им не выдавался листок нетрудоспособности ("боль ничный листок"), не предоставлялись оплачиваемые отпуска. Они остава лись, таким образом, на положении больных лечебного учреждения и гово рить об их истинной компенсации не представлялось возможным. Социаль ный статус больных в условиях работы на обычном промышленном пред приятии коренным образом менялся.

В Калужской областной психиатрической больнице № 1 в 1973 г. на базе лечебно-трудовых мастерских был открыт специальный цех турбинного завода, который стал не только центром трудовой и социальной реабилитации, но и местом производственного обучения больных в условиях промышленного предпри ятия. В цехе работали инвалиды I и II групп по психическому заболеванию, а также больные, которые не имели инвалидности, но не могли по своему состоянию работать в условиях обычного производства. Больные зачислялись в штат спеццеха и выполняли соответствующие производственные операции. Соблюдение условий труда, правильность использования труда больных, выполнение санитарно-гигиени ческих мероприятий и наблюдение за психическим состоянием пациентов осущест влялись специалистами психиатрической больницы. Все это позволяло во многих случаях достичь повышения уровня социальной адаптации. Производственные зада ния подбирались для больных в строгом соответствии с задачами реабилитации.

Администрация завода предоставляла больным одноразовое питание и оплату лечения, обеспечивала их различными по сложности видами труда от простых картонажных работ до сборки электросхем радиоаппаратуры. Поскольку цех рас полагался на территории больницы, возможность работать в нем больные получали еще будучи в стационаре. В свою очередь больные, занятые в цехе, при ухудшении состояния или временной нетрудоспособности могли быть переведены в больницу на режим дневного или полного стационирования. Трудоустроенные в цехе больные приравнивались в своих правах к рабочим завода (получали зарплату, надбавки за выполнение плана, имели весь комплекс социальных услуг, предоставляемых заводом). Более того, входя в состав профсоюзной организации, больные иногда активно привлекались к общественной работе, что способствовало восстановле нию реальных социальных навыков и связей. При отсутствии необходимости в повседневном психиатрическом наблюдении больные могли переводиться на обыч ное производство.

Подобная организация промышленной реабилитации, но в большем объеме была осуществлена в Томском регионе при активном участии сотрудников кафедры психиатрии Томского медицинского института и Томской областной психиатричес кой больницы. В специальных помещениях были развернуты цеха некоторых том ских промышленных предприятий, где больным предоставлялись различные по своей сложности виды труда (вплоть до работы на станках). Это позволяло пациен там не только получать достаточно хорошую оплату за произведенную продукцию, но и вносить существенный вклад в общую эффективность работы соответствующего производства. Последнее имело огромное психотерапевтическое значение для боль ных, не говоря уже о том, что длительно болевшие, с выраженным психическим дефектом пациенты, многие годы являвшиеся "обузой" для семьи, превращались в активных ее членов и в какой-то мере в "кормильцев". Некоторые больные трудо устраивались в индивидуально созданных условиях непосредственно на промышлен ных предприятиях Томска или в пригородных совхозах. Промышленная реабилита ция осуществлялась в несколько этапов. Первый из них длительностью от 2 мес до 2 лет был периодом временного трудоустройства, когда больные, находясь на режиме частичной госпитализации, имели возможность постепенно расширять свою соци альную и профессиональную активность. Им оказывалась систематическая ком плексная помощь медицинскими и социальными работниками, психологами специ альных реабилитационных бригад. Общий благоприятный эффект реабилитации достигался у 70 % больных, которые до этого были почти полностью социально и профессионально дезадаптированы.

Большой опыт реабилитации психически больных имелся в Санкт-Петербурге, где организаторами этого дела выступили специалисты Психоневрологического ин ститута им. В.М.Бехтерева МЗ РФ [Кабанов М.М., 1978].

Развитие реабилитационных программ сделало необходимым и создание некоторых новых организационных структур. Так, для больных, не имевших семьи или утративших ее, организовывались специальные общежития, уклад жизни в которых максимально приближался к обычному. Здесь больные, находившиеся ранее длительное время в условиях психиатрического стаци онара для хроников, могли постепенно восстанавливать утраченные навыки повседневной жизни. Такие общежития играли роль промежуточного звена между больницей и реальной жизнью и нередко организовывались при психиатрической больнице. Пребывание в таких общежитиях являлось одним из важнейших этапов в процессе ресоциализации больных. Однако эта форма пока не получила адекватного ее значению развития.

Несмотря на то что промышленная реабилитация представляла собой оптимальную форму возвращения больных к общественно полезному труду, она не получила повсеместного распространения в стране. Даже в период годов ею была охвачена только незначительная часть нуждавшихся (около 8—10 % от общего числа инвалидов). В спеццехах не хватало мест.

Предлагаемые в них виды труда, в основном малоквалифицированного, далеко не всегда учитывали прежнюю профессиональную занятость и прак тически исключали участие в реабилитационных программах лиц, в про шлом занимавшихся умственной деятельностью. Показатели снятия группы инвалидности и возвращения на обьшное производство оставались невысо кими. Большая часть больных имели инвалидность пожизненно и в лучшем случае могли работать лишь в специально созданных производственных условиях и под медицинским наблюдением. Учитывая нестабильную рабо тоспособность психически больных, необходимость щадящего индивидуаль ного к ним подхода, предубежденное отношение трудовых коллективов, администрация предприятий в свою очередь не проявляла заинтересован ности в расширении сети специальных цехов или приеме психически боль ных на обычное производство.

В зарубежных странах проблема ресоциализации психически больных, также вставшая остро в конце 70-х — начале 80-х годов, была в определен ной степени связана с антипсихиатрическим движением, когда начался процесс так называемой деинституционализации — выведения пациентов за стены психиатрических стационаров с их закрытием. Выписанные больные, будучи неспособными вести самостоятельную жизнь и обеспечивать себя экономически, пополнили ряды бездомных и безработных. Они нуждались не только в психиатрической помощи, но и в социальной защите и финан совой поддержке, тренинге утраченных трудовых и коммуникативных навы ков.

При тесном сотрудничестве психиатрических и социальных служб, су ществующих за счет государственного финансирования, общественных и благотворительных фондов, во многих европейских странах сформировалась разветвленная социореабилитационная система, нацеленная на поэтапную реинтеграцию психически больных в общество. Задачами входящих в нее учреждений являются предоставление психически больным временного места проживания, обучение и привитие им навыков, необходимых в по вседневной жизни, улучшение их социальной и трудовой приспособляемос ти. С этой целью были созданы специальные общежития, гостиницы, так называемые дома на полпути (halfway houses), в которых больные не только проживают, обеспечиваются психиатрическим наблюдением, но и получают помощь в профессионально-трудовом продвижении.

Выписанные из стационара пациенты в некоторых странах имеют воз можность поступать во внебольничные учреждения (out-patient clinic) и реабилитационные центры с ограниченным сроком пребывания в них. Так, во Франции он не превышает 18 К концу этого периода оцениваются полученные больным навыки и определяется его возможность вернуться к работе на общих основаниях или же ограничиться уровнем лечебно-трудо вых учреждений. Все большее распространение получает трудоустройство больных в обычных условиях производства, но при сохранении постоянного наблюдения психиатров и социальных работников. К сожалению, эта форма во многом зависит от работодателей.

По единодушному мнению психиатров, подавляющее большинство па циентов, нуждающихся в реабилитации, составляют больные щизофренией.

Для них использовались специальные тренинговые программы (social skill training, communication training;

occupational training), направленные на до стижение автономности в стиле жизни больного, улучшение его социальных связей и профилактику полной изоляции (что наиболее важно для больных шизофренией). В реабилитации особенное значение имеет индивидуализи рованный подход, учитывающий вид и степень выраженности имеющейся у больного дисфункции (недостаточность инициативы и эмоций, социаль ный и когнитивный дефект). Сравнительно недавно появились специальные компьютерные программы, построенные по типу диалога. Они предназна чены для тренировки концентрации внимания и других когнитивных функ ций и могут использоваться больными самостоятельно. Наиболее распро страненные тренинговые методики, ориентированные на коррекцию соци ального поведения больного (token economy programmes;

social skill training strategies) используют стратегию копирования правильного поведения в по вседневной жизни: помимо коррекции присущих больным шизофренией эмоционально-волевых и когнитивных нарушений они помогают выработать необходимые для решения повседневных проблем и ведения самостоятель ной жизни навыки, включая использование социальных льгот, финансовых ресурсов.

Таким образом, современные реабилитационные подходы нацелены прежде всего на личность больного, развитие утраченных навыков и акти вацию компенсаторных механизмов. Если же степень несостоятельности больного не позволяет ему функционировать без посторонней помощи, то заботу о нем берут на себя государство и общество. В отношении выполне ния реабилитационных программ даже экономически развитые страны с высоким уровнем жизни испытывают значительные трудности, связанные с финансовым обеспечением. Вслед за периодом оптимизма и не оправдав шихся надежд на быструю реализацию реабилитационных программ пришло более взвешенное понимание реального положения вещей. Стало ясно, что реабилитация психически больных — это не ограниченная тем или иным временем программа, а процесс, который должен начинаться в стадии ини циальных проявлений болезни и продолжаться практически всю жизнь, что требует большого напряжения усилий со стороны общества в целом и органов здравоохранения в частности. Недостаточное финансовое обеспе чение, отчасти обусловленное и отвлечением материальных средств на ре шение более насущных вопросов (в частности, борьбу со СПИДом), привело к сворачиванию во многих странах реабилитационных программ, в резуль тате чего многие психически больные стали возвращаться в психиатрические стационары.

В России в последние годы в связи с общим ухудшением экономичес кой ситуации, закрытием некоторых государственных предприятий и появ лением безработицы реабилитация психически больных также стала трудно разрешимой задачей. Пришли в упадок обеспечивавшиеся ранее государст вом учреждения реабилитационной направленности — мастерские, артели и производства, использовавшие труд инвалидов. Из-за недостаточности материальной базы сворачиваются программы профессио нального обучения умственно отсталых во вспомогательных школах и ин тернатах, закрываются принимавшие их выпускников профессиональные училища. служба, ориентированная на ресоциализацию психически больных, до сих пор не получила своего развития. Вместе с тем в стране возникли функционирующие на коммерческой основе, вне всякой связи с государственными учреждениями (больницами и диспансерами), предприятия и организации психосоциальной помощи. Но они в связи с дороговизной предоставляемых ими услуг остаются практически недоступ ными для большинства малоимущих психически больных.

В создавшихся условиях выявилась необходимость поиска новых путей организации социально-трудовой адаптации психически больных и умствен но отсталых. Одним из наиболее перспективных направлений представля ется образование внегосударственных благотворительных фондов, клубов социальной поддержки психически больных, ассоциаций их родственников и других общественных организаций, заинтересованных в их социальной реинтеграции. Созданный одним из первых в 1991 г. при активном участии группы психотерапевтов, самих больных и их родственников благотвори тельный фонд "Душа человека" осуществляет комплекс программ, направ ленных на повышение социальной компетентности и социальную реабили тацию психически больных инвалидов. В рамках одной из них — "Москов ский клубный фонд" больные имеют возможность повысить свои профес сиональные навыки и получить опыт работы в области делопроизводства, организации питания и досуга, трудоустройства и налаживания контактов с работодателями, необходимый им для последующего трудоустройства на обычных рабочих местах. Фонд предоставляет больным материальную под держку, бесплатное питание в благотворительном кафетерии. Специальная программа, посвященная дальнейшему развитию системы негосударствен ных организаций, предусматривает обучение региональных представителей этого движения в России.

Для успешного выполнения любых реабилитационных программ требу ется активное взаимодействие общественных, благотворительных органи заций с различными государственными и ведомственными структурами, причастными к образованию, медицинскому обслуживанию, жизнеобес печению и предоставлению социальных льгот психически больным и ум ственно отсталым.

ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА Основными показателями социально-трудовой дезадаптации больных, на шедшими отражение в государственной статистике, остаются длительность временной нетрудоспособности больных и инвалидность.

При временной утрате трудоспособности психически больные получают листок временной утраты трудоспособности (больничный лист), который при наличии показаний может продлеваться на срок до При стойком снижении или утрате трудоспособности больному опре деляется одна из трех групп инвалидности. До последних лет решение этого вопроса осуществлялось экспертными комиссиями на основе оценки степени утраты больным способности к труду, ее стойкости и необратимости1.

Инвалидность I определялась при полной постоянной потере тру доспособности с необходимостью постороннего ухода (помощи и надзора) за боль ным. Лишь небольшой процент инвалидов этой группы мог быть приспособлен к отдельным видам трудовой деятельности в особо созданных индивидуальных усло виях (спеццехах, работе на дому).

Инвалидность II устанавливалась лицам также с постоянной или длительной утратой трудоспособности вследствие нарушения функций организма, но не нуждающимся в постоянном постороннем уходе. Она определялась, в част ности, и тем больным, которым все виды труда на длительный период противопо казаны вследствие возможности ухудшения течения болезни под влиянием трудовой деятельности. Инвалидность III группы устанавливалась при нарушениях здоровья, влекущих за собой утрату прежней профессиональной пригодности, перевод на работу более низкой и хуже оплачиваемой квалификации.

В 1996 г. Правительством РФ было принято специальное положение, вменявшее решение вопросов инвалидности созданным на основе прежних ВТЭК Бюро экспертизы (МСЭК)2. В последующих по становлениях инвалид определяется как "лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к ограничению жизнедея тельности и вызывающим необходимость социальной защиты ". В соответствии с этим изменилось и содержание понятия инвалидность, которая в новой интерпретации подразумевает недостаточность вследствие на рушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящим к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты ".

Вновь разработанные критерии определения инвалидности в отличие от прежних, ориентированных преимущественно на трудоспособность больно го, основываются на трех основных признаках: 1) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствиями травм или дефектами;

2) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности и возможностей осущест влять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью);

3) необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина.

Так, I группа инвалидности устанавливается при наличии социальной недостаточности, требующей социальной защиты и помощи вследствие на рушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функ ций организма, обусловленным заболеванием, последствием травм и дефек тами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию: способности к самообслу живанию (III степени);

способности к передвижению (III степени);

способ Эти степени регламентировались Инструкцией по определению группы инвалид ности" Министерства здравоохранения РФ Постановление правительства РФ от 13.08.96 г. № 65 "Положение о признании лица инвалидом";

Постановление Министерства труда и социального развития РФ и Министерства здравоохранения РФ от 29.01.97 г. № 1/30 "Об утверждении классификаций и временных категорий, используемых при осуществлении меди ко-социальной экспертизы", и приложение к нему.

ности к ориентации (III степени);

способности к общению (III степени);

способности контроля за своим поведением (III степени).

В психиатрической практике инвалидность I группы чаще всего встречается при в степени идиотии или глубокой имбециль ности, в конечных состояниях шизофрении, а также при далеко зашедших стадиях атрофического процесса при условии полной утраты способности к самообслуживанию и необходимости постоянного ухода и надзора за больным.

Критерии определения II группы инвалидности включают в себя стойко выраженное расстройство функций организма, приводящее к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности, но уже меньшей (2-й) степени выраженности. Наряду с вышеупомянутыми в этих случаях рассмат риваются также такие категории, как способность к трудовой деятельности и обучению.

Психически больным II группа обычно оформляется при олигофрениях в степени дебильности или имбецильности, прогностически неблагоприят ных формах шизофрении с хроническим безремиссионным течением, час тыми затяжными рецидивами, формированием шизофренического дефекта с падением энергетического потенциала, а также в начальных стадиях атро фических процессов.

При определении III группы инвалидности учитываются те же основные проявления социальной недостаточности вследствие стойких незначительных и умеренно выраженных расстройств функций организма, сопровождающих ся нерезко и умеренно выраженными (1-й степени) ограничениями одной из категорий жизнедеятельности организма или их сочетанием. Она устанав ливается при малопрогредиентных эндогенных психозах, патологическом развитии личности и ряде других затяжных психопатологических состояний, сопряженных с необходимостью предоставления больному особых облегчен ных условий труда, а также смены профессии, приводящей к снижению квалификации. В последние годы в психиатрии III группа инвалидности в связи с малым размером предоставляемых при ее определении льгот назна чается редко.

Новым положением предусмотрена возможность направления на лиц без определенного места жительства. В случае отказа медицинского учреждения в направлении на МСЭК любое лицо или его законный пред ставитель может обратиться в бюро МСЭК самостоятельно при наличии медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма, обусловленных заболеванием, последствием травм и дефектов, и связанное с этим ограничение жизнедеятельности. Таким образом, предоставляются дополнительные права лицам, претендующим на инвалидность.

В случае признания лица инвалидом должна быть разработана в месяч ный срок индивидуальная программа реабилитации больного, которая и направляется в органы социальной защиты населения. Итак, очевидно, что функции Бюро МСЭК по сравнению с функциями ВТЭК значительно расширены. При проведении МСЭК учитывается не только трудоспособ ность больного, но и проводится комплексная оценка состояния его здоро вья, степени ограничения жизнедеятельности, разрабатывается индивиду альная реабилитационная программа, оказывается содействие в социальной защите инвалидов.

Инвалидность без срока переосвидетельствования устанавливается при невозможности устранения или уменьшения социальной недостаточности инвалида вследствие длительного ограничения его жизнедеятельности (при сроках наблюдения не менее 5 лет), вызванного нарушениями здоровья со стойкими необратимыми морфологическими изменениями и нарушениями функций органов и систем организма, а также неэффективности реабили тационных мероприятий, что приводит к необходимости долговременной (постоянной) социальной защиты.

Решение вопросов инвалидности у детей и подростков отличается от такового у взрослых. У лиц, не достигших 16 лет, оно осуществляется специальными комиссиями при органах здравоохранения без определения группы инвалидности.

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 04.07.91 г.

№ 117 "О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет", к последним относятся дети, имеющие значительные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушений развития и роста ребенка, способности к самообслу живанию, передвижению, ориентации, контроля за своим поведением, обу чения, общения, трудовой деятельности в будущем. В этом документе прак тически впервые использована Международная классификация последствий болезней и травм, принятая ВОЗ в 1980 г. Под ограничением жизнедеятель ности подразумеваются любые нарушения (в результате болезни или травмы) способности осуществлять нормальную для ребенка данного возраста дея тельность, следствием чего является социальная несостоятельность, при которой ребенок может выполнять лишь ограниченно или не может выпол нять совсем обычную для него роль в жизни и обществе в зависимости от возраста, пола, культуры, социального положения.

С принятием этих документов расширились возможности оформления инвалидности детям, а следовательно, увеличилось и число детей-инвалидов.

Инвалидность сроком на 2 года у ребенка устанавливается при наличии затяжных психотических состояний продолжительностью 6 мес и более, умственной отсталости в степени дебильности в сочетании с выраженными нарушениями слуха, зрения, речи, функций других органов и систем, а также при наличии обусловленных психическими болезнями поведенческих расстройств, нарушений эмоционально-волевой сферы, приводящих к стой кой социальной дезадаптации. Врожденные и наследственные заболевания и синдромы, приводящие к частичному нарушению жизнедеятельности и социальной дезадаптации, дают право на установление ребенку инвалиднос ти сроком на 5 лет, а олигофрения или слабоумие различного генеза, соответствующие степени идиотии или имбецильности, — на срок до дости жения возраста1.

По данным ВОЗ, по частоте инвалидизации психическая патология вышла на 3-е место после легочных и сердечно-сосудистых заболеваний и составила 9,5 % от общего числа инвалидов.

К концу 1995 г. в России инвалидами вследствие психических болезней и умственной отсталости являлись 725 047 человек. По показателям первич ного выхода на инвалидность (число лиц, впервые признанных инвалидами в учитываемом году) психические болезни и умственная отсталость в нашей Приложение 1 к Приказу Министерства здравоохранения РСФСР от 04.07.91 г.

№ 117 ("Медицинские показания, при которых ребенок в возрасте до 16 лет признается инвалидом");

Приложение 2 к Приказу Министерства здравоохране ния и медицинской промышленности России от 18.03.96 г. ("Инструкция по заполнению заключения на ребенка-инвалида").

стране занимают 5-е место. По общему же показателю инвалидности пси хические болезни и умственная отсталость находятся на 4-м месте (после онкологических, сердечно-сосудистых и легочных заболеваний). У сельских жителей по частоте инвалидизации психические болезни стоят среди первых трех категорий наряду с сердечно-сосудистыми болезнями и травмами. По данным за 1993 г., из числа психически больных трудоспособного возраста, не имеющих инвалидности, около 20—25 % также не работают. Следует заметить, что приведенные показатели касаются только контингентов боль ных, наблюдаемых в психоневрологических диспансерах. Поэтому истинные масштабы инвалидности среди страдающих психической патологией лиц могут оказаться еще выше.

Помимо высокой распространенности, инвалидность вследствие психи ческих болезней и умственной отсталости характеризуется еще рядом осо бенностей, касающихся длительности, стабильности, степени тяжести и тенденцией динамики.

Несмотря на отмечающееся смещение контингентов больных в сторону пациентов с амбулаторным уровнем расстройств и наблюдающееся в пос ледние десятилетия некоторое облегчение течения психических болезней (в частности, эндогенных), продолжается нарастание числа инвалидов. Так, с 1978 по 1988 г. оно увеличилось с 29,7 до 36,9, а к 1996 г. достигло 49, на 10 000 населения. При этом происходит преимущественное увеличение числа инвалидов I и II групп при снижении доли инвалидов III более легкой группы (с 16,9 % в 1978 г. до 5,8 % в 1995 г.). По степени тяжести инвалид ность вследствие психических болезней и умственной отсталости уступает лишь таковой при онкологических заболеваниях. Так, на конец 1995 г. 95,2 % психически больных инвалидов являлись инвалидами I и II групп.

Ни при каком другом классе болезней не отмечается и столь длительных сроков инвалидности. Из общего числа инвалидов вследствие психических болезней и умственной отсталости свыше 80 % инвалидизируются в трудо способном возрасте, 23—25 % — в возрасте до 29 лет, 45 % — от 30 до 45 лет.

Подавляющее большинство из них сразу же признаются инвалидами I и II групп. Почти 95 % признанных нетрудоспособными остаются на пенсион ном обеспечении пожизненно.

Инвалидность по психической патологии отличается также стабильнос тью показателей степени тяжести. Более чем у 70 % больных группа инва лидности на протяжении жизни не меняется. Число больных, которым удается полностью снять инвалидность, остается небольшим — 1—3 %.

Для психических болезней и умственной отсталости характерно также увеличение числа инвалидов в старших возрастных группах, что в сущест венной степени обусловливается прогредиентным течением психических заболеваний при манифестации наиболее инвалидизирующих из них в сред нем и пожилом возрасте.

Если первичное определение инвалидности чаще всего сопряжено с клиническими характеристиками болезни — ее тяжестью, частотой обостре ний заболевания и их продолжительностью, а также степенью выраженности привнесенного болезнью личностного изъяна, то к продолжительной инва лидности в значительной мере предрасполагают не только медицинские, но и а также социально-средовые факторы. К ним относятся, с одной стороны, плохая социальная приспособляемость в пре морбиде, преобладание в структуре личности астенического радикала, сла бость трудовых установок, отсутствие стойких трудовых навыков, с другой — практическая невозможность трудоустройства психически больных-инва лидов, сохранивших остаточную трудоспособность или частично восстано вивших ее уровень, малая заинтересованность предприятий в приеме на работу психически больных, низкая толерантность к ним общества, нераз витость эффективной службы. В последние годы переходу на инвалидность способствовали также закрытие государственных предприятий, сокращение штатов и уменьшение числа рабочих мест.

Начиная с 1990 г. возрастает число больных, обращающихся с просьбой об установлении группы инвалидности в связи с расширением на федераль ном и местном уровне льгот для этой категории населения. Так, в частности, высок процент психически больных, которые переходят с пенсии по ста рости на пенсию по инвалидности.

Несмотря на значительные расхождения показателей между отдельными регионами, можно считать, что основную часть инвалидов вследствие пси хических болезней и умственной отсталости по стране в целом составляют больные шизофренией (около 40 %), умственной отсталостью (32 %) и эпи лепсией (10—13 %). Но в некоторых крупных городах, в частности в Москве, число больных шизофренией среди инвалидов равно 50—60 %, а в отдельных преимущественно периферийных регионах наиболее высок процент инва лидов вследствие умственной отсталости. Эти различия, по-видимому, объ ясняются как популяционными особенностями соответствующих террито рий, так и различиями в психиатрической диагностике.

Особое место в проблеме инвалидности занимает ранняя инвалидность, формирующаяся у детей и подростков, т.е. у больных, не достигших трудо способного возраста. По данным ВОЗ, дети-инвалиды составляют около 2 % детского населения планеты. В Российской Федерации в общей структуре инвалидности на их долю приходится 8—10 %. В последние годы данные медицинской статистики фиксируют рост показателей ранней инвалидности в 1,5 раза. Подобная динамика отчасти обусловлена введением новых нор мативных документов, расширяющих перечень медицинских показаний к признанию ребенка инвалидом. Но отчасти это отражает и происходящие в стране социоэкономические преобразования, затрудняющие процесс трудо вого обучения и приспособления детей с психическими нарушениями и как следствие приводящих к их инвалидизации.

Наибольшее число — около 60 % детей-инвалидов — составляют боль ные олигофренией;

около 25 % приходится на долю страдающих шизофре нией. Ранняя инвалидность чаще всего наблюдается при глубоких степенях умственной отсталости и рано манифестирующих грубопрогредиентных формах эндогенного процесса. В целом процент инвалидов среди наблюда емых психоневрологическими диспансерами детей и подростков в сопо ставлении со взрослыми контингентами сравнительно невысок (10—12 и 30—35 % соответственно), что объясняется манифестацией наиболее часто приводящих к инвалидизации эндогенных психозов преимущественно в зрелом возрасте. Лишь больные шизофренией практически с одинаковой частотой (40—45 %) становятся инвалидами как в детско-подростковом воз расте, так и будучи взрослыми.

Большинство инвалидов являются таковыми с детства и тем не менее оформление инвалидности в таких случаях, как правило, отстает от момента выявления явных признаков дезадаптации в среднем на 3,5 года.

У 36 % этих инвалидов они появляются уже в возрасте, обу грубыми нарушениями психомоторного развития и задержкой в усвоении навыков самообслуживания;

в 33 % случаев наступление дезадап тации совпадает с началом школьного обучения (7—9 лет) и сопряжено чаще всего с интеллектуальной недостаточностью и как следствие с трудностями усвоения школьной программы;

еще у социальная дезадаптация выявля ется в лет, обусловливаясь грубыми формами девиантного поведения, невозможностью в силу ограниченных умственных способностей дальнейшего обучения, несостоятельностью в приобретении трудовых навыков.

Ранняя инвалидность, как и инвалидность в любом другом возрасте, представляет собой многофакторную проблему. Если степень дезадаптации ребенка или подростка прежде всего коррелирует с тяжестью его психичес кого состояния, то для оформления инвалидности значимым оказывается и ряд дополнительных факторов: наличие сопутствующей соматоневрологи ческой патологии, низкое качество лечебно-профилактической помощи, микросоциальное неблагополучие. Ранняя инвалидность, как и длительная инвалидность у взрослых, представляет собой устойчивый феномен: лишь 1—2 % подростков, являющихся инвалидами детства, по достижении 16-лет него возраста обнаруживают способность к удовлетворительному социаль но-трудовому функционированию.

ВОЕННАЯ ЭКСПЕРТИЗА Вопросы годности к воинской службе лиц с психическими расстройствами решаются в зависимости от нозологической природы имеющихся наруше ний, степени их компенсации, ближайшего и отдаленного клинического прогноза.

Как и все мужское население России, подростки с психической пато логией проходят первичное освидетельствование в возрасте 15 лет при постановке на воинский учет в районных военных комиссариатах (РВК) и повторно — в 18-летнем возрасте при призыве на военную службу.

В состав военной комиссии при РВК наряду с хирургом, терапевтом, невропатологом, окулистом, другими специалистами обязательно входит психиатр. Последний выносит свое заключение, основываясь на результатах личного осмотра, данных медицинской документации, предоставляемой и стационарами. Ежегодно около 10 % призывников признаются не годными к воинской службе вследствие психических болезней и умственной отсталости.

С 1996 г. вступили в действие Постановление правительства РФ от 20.04.95 г. № 390 "Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе" и новый приказ министра обороны РФ № 315 от 22.09.95 г.

"О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах Российской Федерации". В новом положении впервые узаконена военно врачебная комиссия (ВВК) и определены ее функции, введен термин "ме дицинское освидетельствование", под которым понимается изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент освидетельствования в целях определения их годности к военной службе, обучению (службе) по военно-учетной специальности, службе в органах внутренних дел, а также разрешение других предусмотренных Положением вопросов с вынесением письменного заключения. В содержащемся в нем расписании болезней психическая патология представлена 7 статьями, со ответствующими различным группам болезней: статья 15 "Эндогенные пси хозы", "Неврозы, реактивные состояния", ст.20 "Умственная отста лость" и т.д. Наименования болезней совпадают с принятыми в гражданской экспертизе.

Рассматривая состояние здоровья призывника, учитывает следую щие основные критерии: 1) наличие нарушений в функциях отдельных органов и систем организма;

2) степень имеющихся патологических изме нений;

3) частоту обострений. При индивидуальной оценке пригодности к несению воинской службы принимаются во внимание также особенности службы в тех или иных родах войск, место ее прохождения.

Установлено 5 категорий годности к службе: А — годен к воинской службе;

Б — годен к воинской службе с незначительными огра ничениями;

В — ограниченно годен к воинской службе;

Г — временно не годен к воинской службе;

Д — негоден к воинской службе.

Категорию А составляют лица с отсутствием заболевания или имеющие хронические болезни вне стадии обострения на протяжении ряда лет, с незначительными нарушениями функций, не препятствующими выполне нию воинских обязанностей. Относимые к категории Б лица страдают физическими недостатками или хроническими заболеваниями с редкими обострениями, не препятствующими выполнению обязанностей воинской службы. Категория В подразумевает устойчивое ограничение в жизнедея тельности индивидуума и ограниченную годность к воинской службе (в частности, такие лица не призываются в мирное время). К категории Г относятся лица, утратившие способность выполнять воинские обязанности вследствие болезни на какое-то время. Они получают гак называемую от срочку от службы в армии длительностью от 6 до 12 мес и после прохож дения соответствующего лечения повторно направляются на ВВК. Катего рия Д подразумевает наличие у освидетельствуемого нарушений жизнедея тельности вследствие болезни или увечья, приводящих к стойкой утрате способности к воинской службе. Имеются некоторые различия в требова ниях, предъявляемых к состоянию здоровья граждан, становящихся на во инский учет и призываемых на военную службу, проходящих воинскую службу по призыву и по контракту. Предусмотрены дополнительные огра ничения по здоровью к прохождению воинской службы в "тяжелых" родах войск, т.е. в особо сложных и вредных условиях (плавсостав, морская пехота, служба в контакте с радиоактивными веществами, источниками радиоактив ного заражения и т.д.).

Больные эндогенными психозами признаются негодными к воинской службе (категория Д) и снимаются с воинского учета. Исключение состав ляют лица, страдающие аффективными психозами с редкими приступами и длительными интермиссиями, которых относят к категории В (ограниченно годные). Все формы тяжелой умственной отсталости являются основанием для освобождения от воинской службы (категория Д);

лица с легкими степенями умственной отсталости, например с легкой дебильностью, при знаются ограниченно годными к воинской службе (категория В). При эпи лепсии с наличием частых эпилептических припадков и выраженных пси хических расстройств больные считаются негодными к воинской службе вообще, а в случаях единичных и редких припадков без психических нару шений — ограниченно годными.

Не призываются на воинскую службу больные хроническим алкоголиз мом и токсикоманиями. Их относят в зависимости от степени выраженности и стойкости психических нарушений к категориям Д и В. При расстройствах личности вопрос о годности к воинской службе решается в зависимости от их тяжести. Так, лица с резко выраженными не поддающимися компенсации формами ядерных психопатий и патологического развития личности, харак теризующимися наиболее глубокими и стойкими болезненными проявле ниями, на длительное время мешающими способности исполнять обязан ности воинской службы, относятся к категории Д. Умеренно выраженные формы личностных расстройств, психопатий и патологического развития личности с аффективными срывами, легкостью развития реактивных состо яний, отчетливой неуравновешенностью вегетативной нервной системы, а также психическим инфантилизмом дают основание для признания лиц, ими страдающих, ограниченно годными к воинской службе (категория В).

И только, если личностные расстройства парциальны, не достигают уровня психопатии, характеризуются стойкой (более 5 лет) компенсацией эмоцио нально-волевых и других патологических проявлений, речь может идти о годности к воинской службе с незначительными ограничениями (за исклю чением "тяжелых" родов войск).

В расписании болезней психические нарушения вследствие общих ин фекций, интоксикаций, соматических заболеваний, нарушений обмена, а также обусловленные воздействием ионизирующего излучения, радиоактив ных и высокотоксичных веществ рассматриваются в рубрике симптомати ческих психозов и других психических расстройств экзогенной этиологии.

Больные с этой патологией имеют различные категории годности к воин ской службе: от Д (при резко выраженных стойких психических нарушени ях) и В (при наличии умеренно выраженного длительного астенического состояния, патологических изменений личности) до Б (в случаях легкой и кратковременной астении после острого заболевания).

Не призываются на воинскую службу или признаются ограниченно годными к ней больные психозами и психическими расстройствами вслед ствие органических поражений головного мозга (травм, опухолей головного мозга, энцефалита, менингита, сифилиса мозга, сосудистых и дегенератив ных его заболеваний). Вопрос о годности к воинской службе с незначитель ными ограничениями может быть решен положительно только при стойкой подтвержденной стационарным обследованием компенсации болезненных расстройств (после острых заболеваний головного мозга или закрытой че репно-мозговой травмы).

Лицам с легкими кратковременными психическими нарушениями вследствие органических поражений головного мозга, а также с умеренно выраженными астеническими состояниями при симптоматических психозах предоставляется отсрочка по призыву в армию от 6 до 12 мес для прохож дения лечения. Больные, единожды признанные негодными к воинской службе, остаются и далее в этой категории. Лица же, признанные ограни ченно годными, проходят повторное переосвидетельствование каждые 2— года вплоть до окончания призывного возраста. Если в предшествующие десятилетия в приписное свидетельство и военный билет вносился номер статьи, по которой больной признавался негодным к воинской службе, то теперь в них указывается только категория годности, что позволяет сохра нить врачебную тайну в отношении имеющегося у освидетельствованного психического заболевания.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.