WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 18 |

«в 2 томах Под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова Москва "Медицина" 1999 ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999 УДК 616.89(035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А.С.Тиганов, ...»

-- [ Страница 8 ] --

Термин "поведенческая психотерапия" используется с 1953 г. Но методы пси хотерапии, основанные на принципах научения, которые можно рассматривать в качестве предшественников современной поведенческой психотерапии, появились во втором десятилетии XX в. Они вошли в литературу под названием методов терапии, в основе которой лежит теория И.П.Павлова. Созда тель американского бихевиоризма J.Watson явился пропагандистом его теории ус ловных рефлексов. В своих представлениях, однако, он упрощал взаимоотношения окружающей среды и человека, допуская прямую связь между внешним стимулом и реакцией на него. Следующий этап развития поведенческой психотерапии связан с попыткой учесть и промежуточные переменные — между стимулом и реакцией. При этом "внутренние переменные" рассматриваются как скрытые реакции на внешние раздражители. Именно их скрытность и исключала понятную связь с внешними раздражителями. Внутренние переменные — это прежде всего когниции (мысли, представления), которые управляют другими процессами, например эмоциональны ми или мотивационными. В плане такого понимания в конце 60-х — начале 70-х годов были предложены новые методики, вошедшие в литературу под названием "скрытое кондиционирование", т.е. скрытое обусловливание, "скрытый контроль", "саморегуляция". Но попытки ввести внутренние переменные в практику поведен ческой терапии были не очень удачными.

В 60-е годы на развитие поведенческой психотерапии большое влияние оказала теория научения (прежде всего социального) через наблюдение. Автором этой теории A.Bandura было показано, что одно лишь наблюдение позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее не отмечавшиеся в "репертуаре" животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название концепции самоэффективности.

Поведенческая психотерапия — это развивающееся направление психо терапии. Начав с теорий научения, построенных по схеме стимул — реакция, оно использует далее когнитивные и социальные теории а в последние годы пытается опереться также на теории переработки информа ции. Соответственно модифицируются старые и появляются новые методи ки поведенческой психотерапии.

В рамках поведенческой психотерапии могут быть выделены методы конфронтации — десенсибилизации и приемы, характеризующие рацио нально-эмоционально-поведенческую терапию.

Методы конфронтации и десенсибилизации Эти методы применимы прежде всего к лечению больных фобиями, т.е.

пациентов со страхами, возникающими в определенной ситуации (страх высоты, закрытых помещений и т.п.). Приведенные названия методов озна чают противопоставление — конфронтацию пациента страху в условиях вы зывающей его ситуации или ослабление чувствительности к страху — десен сибилизацию. Методики конфронтации могут быть быстрыми и постепенны ми и различаться по силе воздействия стимула в зависимости от индиви дуальных особенностей пациента.

Конкретными методиками конфронтации являются методика погруже ния (или наводнения)1 и методика имплозии (наводнения в воображении).

Методика наводнения (погружения). Сущность методики заключается в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убе диться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом или падения в обморок у больного с агорафобическим синдромом). Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более сильную эмоцию страха (пациенты, имеющие органическую патологию, например ишемическую болезнь сердца, которая может резко ухудшиться под влиянием ин тенсивного эмоционального стресса, не должны подвергаться лечению с помощью этой методики).

С самого начала пациент должен стать активным участником лечения. Для этого перед его началом он получает необходимую информацию о механизмах действия метода и причинах страха. Обсуждаются конкретные задачи, которые пациент дол жен согласиться выполнить. Членов семьи больного также нужно ознакомить с задачами лечения и существом метода и они должны участвовать в реализации терапевтических мероприятий. Интенсивность конфронтации с вызывающим страх стимулом и преимущества быстрой или постепенной конфронтации инди видуальны. Исключается возможность использования механизмов скрытого избе гания.

Пребывание в ситуации, вызывающей страх, должно быть длительным — не менее 45 мин. Последующие тренировки проводятся ежедневно до полного выполнения всей программы лечения. Обязательным является письменное фиксирование само стоятельных тренировок в периоды между заданиями (позиционное подкрепление), выполняющимися в присутствии медицинского персонала. Если тренировки прово дятся с группой пациентов, имеющих сходную симптоматику, то следует максималь но использовать эффект моделирования поведения.

Методика имплозии (наводнения в воображении). Эта методика была предло жена в 1967 г. При ее проведении пациенту предлагается вообразить вызывающую страх ситуацию в течение максимально длительного периода.

Цель имплозивной терапии — вызвать переживание интенсивного страха в во ображении, которое приведет к уменьшению последнего в реальной ситуации. Уга шение страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее сопровождавшейся страхом, поскольку теперь она не приводит к последствиям, вызывающим страх. При этом психотерапевт актуализирует в воображении больного Англ. flooding — наводнение. В контексте психотерапии более адекватный перевод — погружение (в ситуацию).

стимул или его символический заменитель, на который зафиксировался страх, за ставляет больного длительно сталкиваться с ним, однако без сопровождения другими стимулами (последствиями), подкрепляющими страх.

Техника имплозии включает несколько этапов. На первом этапе больному объясняют механизм лечебного действия метода, подчеркивая важность его актив ного участия в лечении, сообщают, что он должен будет представлять в воображении ряд сцен, в которые ему нужно максимально вовлечься эмоционально, как можно точнее зрительно представить ситуацию или предмет, почувствовать его осязательно, вспомнить и другие характеристики ситуации или предмета, ранее вызы вавшие страх. Второй этап — представление ситуаций (собственно имплозия). Боль ной представляет ситуации, вызывавшие ранее наибольший страх. Об уровне вовле ченности больного и вследствие этого интенсивности испытываемого им страха врач делает заключение на основании наблюдения за поведением пациента. Сильный страх вызывает моторную активность: общее напряжение мышц всего тела и отдель ных групп, например жевательной мускулатуры, ограниченные движения или сокра щения каких-либо мышц, мимические реакции. Кроме того, могут наблюдаться вегетативные реакции (сосудистые реакции лица, потливость, сердцебиение). Задача психотерапевта поддерживать достаточно интенсивный уровень страха. Это вмеша тельство психотерапевта повторяется в течение занятия несколько раз, пока уровень тревоги существенно не будет снижаться. Задача врача состоит в том, чтобы под держивать этот уровень тревоги в течение 40—45 мин. После окончания проце дуры обсуждаются помехи, мешавшие значительной эмоциональной вовлеченнос ти. Пациент получает самостоятельное задание на дом: проводить подобные трени ровки 1 раз в день. На последующих занятиях могут использоваться в представлении другие ситуации, вызывающие страх, поскольку уже проигранных ситуа ций происходит убыстряющимся темпом. Обычно лечение состоит из нескольких занятий.

Рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия Многие авторы к широко понимаемому поведенческому направлению в психотерапии относят и методы когнитивной психотерапии. Они включают как наиболее распространенную в лечебной практике рационально-эмоци ональную психотерапию A.Ellis, которая была предложена автором в 50-е годы. В последнее время он называл ее рационально-эмоционально-пове денческой психотерапией [Кассинов Г., 1995]. Собственно когнитивная пси хотерапия применяется главным образом при лечении аффективных рас стройств, в частности депрессий.

Цель рационально-эмоционально-поведенческой психотерапии — перевод пациента в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональ ные. В этом методе выделяются три ведущих психологических аспекта функционирования человека: мысли (когниции), чувства и поведение.

Работа психотерапевта, проводящего такую психотерапию, сводится сначала к выявлению иррациональных установок больного, затем к пере смотру их и после этого к формированию и закреплению у пациента гибких рациональных установок. Этапы психотерапии обозначаются как А, В и С.

Первый этап — прояснение характеристик и особенностей патологически зна чимого для пациента события в том числе наиболее эмоционально затронувших пациента и вызвавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит и личностная оценка события (В). Кларификация позволяет пациенту отдифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии — не поощрение больного к уходу от столкновения с событием и не изменение его (например, переход на новую работу при наличии неразрешае мого конфликта с начальником), а осознание системы оценочных представлений, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях. Следующий этап — идентификация последствий соответствующего события прежде всего аффективных. Цель этого этапа — определение всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это не обходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения механизмов психологичес кой защиты (рационализации, проекции, отрицания и др.). У некоторых пациентов осознание и вербализация испытываемых эмоций затруднены (из-за словарного или поведенческого дефицита). В этом случае психотерапевт может использовать ряд дополнительных приемов: наблюдение за проявлениями при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи путем изложения собственного восприятия характера эмоциональной реакции у пациента;

высказы вание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации (обычно такое высказывание помогает пациенту осознать неосознаваемые эмоции). В некоторых случаях можно использовать приемы из арсенала гештальт терапии (усиление отдельных проявлений с осознанием "языка тела" и др.).

Выявление системы оценочных представлений (как иррациональных, так и рациональных установок) облегчается в тех случаях, когда два предшествующих этапа реализованы полноценно. Установлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности паци ента — "ужасно", "потрясающе", "невыносимо" и т.п., которые влекут за собой обязательность каких-то действий и высказывание об "необходимо", "надо", "дол жен", "обязан" и т.п., а также глобальных оценок лиц, объектов или событий.

К этапу реконструкции иррациональных установок следует приступать, когда пациент способен осознать свои иррациональные установки в проблемной ситуации.

Реконструкция установок может осуществляться на когнитивном уровне, на уровне воображения, а также на уровне поведения — прямого действия. Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе таких доказа тельств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. При работе на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно про веденной, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу пред ставляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении.

Важным этапом психотерапии являются самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного пове дения. Они также могут проводиться на когнитивном уровне, в воображении или на уровне прямых действий. Эффективность психотерапии оценивается с учетом всей информации о продвижении пациента в терапевтическом направлении.

Помимо описанной рационально-эмоциональной психотерапии, суще ствует собственно когнитивная психотерапия A. Beck. Но они очень близки по своим теоретическим позициям и используемым приемам. При этом рационально-эмоциональная психотерапия в целом отличается боль шей структурированностью и последовательностью работы с пациентом.

Гуманистическая (экзистенциально-гуманистическая) психотерапия Это направление в психотерапии наименее однородно. К нему относят экзистенциальную психотерапию, дазайнанализ, логотерапию, клиент-цент рированную психотерапию, гештальттерапию, психоимажинативную тера пию J.Shorr, эмпирическую психотерапию A.Whitaker, эмпирическую пси хотерапию E.Gendlin, первичную терапию A.Janow, биоэнергетический ана лиз A.Lowen, структурную интеграцию J.Rolf, аутогенную тренировку (выс шей ступени), трансцендентальную медитацию, дзен- и психоделическую психотерапию.

Представители гуманистического направления в психотерапии склонны видеть человека существом прирожденно активным, борющимся, самоут верждающимся, постоянно повышающим свои возможности, с почти без граничной способностью к позитивному росту. Поэтому усилия психотера певта в этом случае направлены на пациента, а не просто на лечение болезни. Представители этого направления используют такие широкие по нятия, как самоопределение, творчество, и методологию, стремящуюся к максимальной интеграции ума, тела и души человека.

Терапевтический союз психотерапевта и объекта психотерапии не яв ляется отношениями врача и пациента (как в динамической психотерапии) или учителя и студента (как в поведенческой психотерапии), а представляет отношение одного человеческого существа к другому. Представители этого направления, в особенности экзистенциально-ориентированные, касаясь методов и технических приемов психотерапии, подчеркивают, что для этого ее вида важнее не то, что психотерапевт делает, а смысл (контекст) психо терапии, и не то, что психотерапевт говорит, а то, что он из себя представ ляет (кем он является). В связи с этим сами методы психотерапии в рас сматриваемом ее направлении отличаются достаточной неопределенностью.

Цель всех технических приемов может быть сформулирована как стремление к проникновению в феноменологический мир пациента.

Психотерапевты школы C.Rogers и классического экзистенциализма имеют по сути вербальные взаимоотношения с пациентом. Другие школы гуманистического направления в психотерапии часто невербальны в своем подходе. Они (например, гештальттерапия) видят сверхинтеллектуализацию как часть проблемы пациента, т.е. проявление защиты против переживаний и чувств, и не принимают ее в качестве терапевтического приема. Психоте рапевты пытаются сосредоточить активность на рефлексии, предпочитают действие слову или как минимум комбинируют действие с интроспекцией.

Их цель заключается в развитии осведомленности пациента о телесных ощущениях, позах, напряжении и движениях с акцентом на соматических процессах. Приемами, выражающими самопереживания в таких школах, является сочетание прямой конфронтации с драматизацией, т.е. разыгрыва ние ролей, переживание фантазий в терапевтической обстановке. В боль шинстве методов тренировки воли и внимания центральное место занимает сосредоточенность на специальном произнесении слов, что, например, слу жит основанием для возникновения трансцендентального состояния. Сход ны с этим и методики медитации.

В гуманистическом направлении в психотерапии может быть выделено 3 основных подхода: 1) философский подход, когда используются экзистен циальные принципы как основа для проведения психотерапии. В процессе взаимного диалога врача и пациента проводится вербальная психотерапия (например, клиент-центрированная терапия и логотерапия);

2) сомати ческий подход, который основывается на применении невербальных методов, ведущих к сосредоточению внимания пациента на субъектив ных телесных стимулах и сенсорных реакциях;

3) духовный подход, в центре которого конечное утверждение Я как трансцендентального или трансперсонального опыта, расширение опыта человека до космического уровня, что в конечном счете, по мнению представителей этого подхода, ведет к объединению человека со Вселенной (Космосом). Достигается это с помощью, например, трансцендентальной медитации или духовного синтеза, который может осуществляться различными приемами самодис циплины, тренировки воли и практики деидентификации (например, пси хосинтез).

Клиент-центрированная психотерапия Клиент-центрированная психотерапия относится к числу концепций экзис тенциально-гуманистического направления. Она была разработана C.Rogers (1951). Использование автором понятия "клиент" наряду с понятием "па циент" подчеркивает признание потенциала самостоятельности и активнос ти последнего на всех этапах психотерапии, начиная с постановки задачи.

Суть метода заключается в том, что психотерапевт входит в такой контакт с пациентами, который воспринимается ими не как лечение и изучение их с целью диагностики, а как глубоко личный контакт.

Условия психотерапевтического процесса при этом виде лечения пред усматривают следующие моменты: два индивида состоят в контакте;

пациент находится в состоянии неконгруэнтности, являясь ранимым или тревож ным;

психотерапевт является конгруэнтным в отношениях;

психотерапевт переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту;

психотерапевт переживает понимание внутренней системы ко ординат пациента;

пациент переживает безусловную положительную оценку и эмпатическое понимание его психотерапевтом.

Общение психотерапевта и больного может иметь как вербальную, так и невербальную природу;

важно то, чтобы такая коммуникация была эф фективной.

Наиболее часто используемые приемы психо терапии:

— вербализация — высказывание другими словами того, что сообщил пациент, избегая истолкования, привнесения своего материала. Это перефразирование, имеющее целью выделить наиболее существенное и обратить внимание на "острые углы", а также показать пациенту, что его не только слушают, но и слышат;

— умелое использование молчания, молчаливое принятие;

— отражение эмоций — повторение тех слов пациента, в которых непо средственно выражаются эмоции.

Для самого процесса психотерапии характерны следующие особенности:

— пациент все более свободен в выражении своих чувств, которое происходит по вербальным и моторным каналам;

— выраженные чувства пациента имеют все большее отношение к Я и все реже остаются безликими;

— пациент все чаще дифференцирует и распознает объекты своих чувств и восприятий, включающие среду окружающих лиц, собственное Я, переживания и взаимоотношения между ними;

— выраженные чувства пациента все больше относятся к несоответст вию между каким-то из его переживаний и его концепцией Я;

— пациент начинает осознавать угрозу такого несоответствия;

— пациент осознает переживание чувств, в отношении которых в про шлом отмечались отказы или искажения;

— концепция Я реорганизуется таким образом, чтобы ассимилировать и включить эти ранее искажаемые и подавляемые переживания;

— по мере реорганизации концепция Я включает такие переживания, которые ранее были слишком угрожающими, чтобы осознаваться (ослабляются механизмы защиты);

— пациент приобретает все большую способность переживать безуслов ное положительное отношение со стороны психотерапевта, без какого бы то ни было чувства угрозы;

— пациент все отчетливее чувствует безусловную положительную само оценку;

— источником представления о себе у пациента все больше являются собственные ощущения;

— пациент реже реагирует на опыт, исходя из оценок, даваемых значи мым окружением;

чаще как удовлетворительные расцениваются те стимулы или поведенческие акты, которые сохраняют и усложняют организм и Я, как в непосредственном настоящем, так и в отдален ном будущем.

Развивая клиент-центрированную психотерапию, C.Rogers неоднократ но модифицировал свое понимание роли психотерапевта. Если в первый период, недирективной психотерапии, он акцентировал внимание на созда нии климата невмешательства, то во второй период подчеркивал, что задачей психотерапевта является отражение эмоций пациента (роль "зеркала") и избегание угрозы в отношениях с ним, а в третий период он выделял осмысление самого процесса психотерапии и опыта психотерапевтических групп. Подчеркивается роль выражения чувств самим психотерапевтом, более полного их выражения, что способствует более быстрому психотера певтическому эффекту. Таким образом, происходит развитие клиент-цент рированной психотерапии в направлении увеличения личностной включен ности врача в психотерапевтический процесс.

Основателем гештальттерапии считается американский психолог и психоте рапевт На созданный им метод оказали влияние идеи экзистенциа лизма, гештальтпсихологии и теория W.Reich о физиологических проявле ниях вытесненного психологического материала. Гештальттерапия возникла в русле феноменологического подхода, подчеркивающего необходимость осознания пациентом настоящего и важность непосредственного эмоцио нального переживания. Информацию, необходимую для терапевтического изменения, получают из непосредственного поведения пациента. Феноме нологический подход гештальттерапии противопоставляется традиционному каузальному подходу, при котором усилия психотерапевта направлены на поиски причин расстройств у пациента в его прошлом.

Perls перенес закономерности образования фигуры, установленные гештальтпсихологией в сфере восприятия, в область мотивации человечес кого поведения. При этом функционирование мотивационной сферы осу ществляется по принципу саморегуляции организма, а поскольку саморегу ляция осуществляется в настоящем, гештальт возникает в "данный момент", то психотерапевтическая работа проводится в ситуации "сейчас".

Психотерапевт внимательно следит за изменением в функционировании пациента, побуждает его к расширению осознания того, что происходит с ним в данный момент, чтобы замечать, как он препятствует процессу само регуляции. Большое внимание психотерапевт уделяет "языку тела", явля ющемуся более информативным, чем вербальный язык, которым часто пользуются для самоопределений и уклонения от реше ния проблем. Психотерапевта интересует, что делает пациент в данный момент и как он это делает. Например, сжимает ли кулаки, совершает мелкие стереотипные движения, отводит в сторону взгляд, задерживает дыхание. Таким образом, в гештальттерапии акцент смещается с вопроса "почему" на вопрос "что и как". Фрагментирование личности часто уста навливается по рассогласованию между вербальным и невербальным про явлениями.

Феноменологический подход обусловливает некоторые принципы и техничес кие процедуры в гештальттерапии:

— принцип "сейчас" — это функциональная концепция того, что и как делает индивид в данный момент;

— принцип "Я — Ты" выражает стремление к открытому и непосредственному контакту между людьми (в этом случае речь идет обычно о работе психоте рапевтической группы);

— принцип субъективизации высказываний;

— континуум сознания — концентрация на спонтанном потоке содержания переживаний, — который пациент должен постоянно осознавать или отда вать себе отчет в том, что происходит с ним в данный момент. Осознание чувств, телесных ощущений и наблюдения за движениями тела (понимание "языка тела") способствуют ориентации человека в самом себе и в своих связях с окружением.

Технические процедуры в гештальттерапии называются играми. Это разнооб разные действия, выполняемые пациентами по предложению психотерапевта. Эти игры представляют возможность экспериментирования с самим собой и другими участниками группы. В процессе игр пациенты " примеривают" различные роли, входят в различные образы, отождествляются со значимыми чувствами и пережива ниями. Цель игр-экспериментов — достижение эмоционального и интеллектуально го прояснения, приводящего к интеграции личности. Число игр не ограничено, так как каждый психотерапевт, пользуясь принципами гештальттерапии, может созда вать новые игры или модифицировать уже известные.

Наиболее известны следующие игры: "диалог" между фрагментами собственной личности (в виде беседы с воображаемым собеседником);

совершение кругов (обра щение пациента к каждому участнику психотерапевтической группы "по кругу" с волнующей его темой);

дело";

проективная игра (пациенту предла гают "разыграть проекцию", т.е. "примерить" на самого себя какое-то чувство или черту);

выявление противоположного (реверсия), когда пациенту предлагается разы грать роль, противоположную той, которую он демонстрирует в группе (например, пациентке с манерами "душечки" предлагают разыграть роль агрессивной, мерной, задевающей других женщины);

упражнение на воображение в форме иден тификации себя с предметами, когда пациенты проецируют на них какие-то свои личностные проблемы.

В гештальттерапии большое внимание уделяется работе со сновидения ми пациентов. В отличие от психоаналитиков, в гештальттерапии сны не интерпретируются, а используются для интеграции личности. считал, что различные части сна являются фрагментами нашей личности. Для того чтобы достичь интеграции личности, необходимо совместить фрагменты сновидений. вначале применял свой метод в виде индивидуальной психотерапии, но в последующем полностью перешел на групповую форму, находя ее более эффективной и экономичной.

В последние годы отмечается явная тенденция отхода от ортодоксаль ной модели гештальттерапии с ее непримиримостью к каузальности, в пользу сочетания с каузальными методами психотерапии. Так, в отечест венной психотерапии отдельные приемы гештальттерапии используются в системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

ДРУГИЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ При наличии трех общепризнанных направлений в психотерапии, основы вающихся на концепции личности, здоровья и болезни, а также на разра ботанных лечебных методиках, в широкой психотерапевтической практике используются методы, в основу которых положены главным образом техни ческие приемы и условия проведения психотерапии. К ним прежде всего относятся гипнотерапия и семейная психотерапия.

Гипнотерапия Гипнотерапия — метод психотерапии, использующий гипнотическое состо яние в лечебных целях.

История развития научных представлений о природе гипноза и методах его применения в медицине достаточно полно представлена в работах (1962), П.И.Буля (1974), В.Е.Рожнова (1985), A.Katzenstein (1971), L.Chertok (1992) и др. Ввиду того, что явления внушения и гипноза тесно переплетаются, может использоваться понятие психотерапия".

Гипнотерапия у опытных специалистов находит применение в самых разных областях медицины — при различных заболеваниях нервной систе мы, в клинике психических расстройств, при болезнях внутренних органов, в акушерско-гинекологической практике, при хирургических вмешательст вах и кожных заболеваниях. Противопоказаниями к гипнотерапии являются только бредовые формы психозов (особенно те случаи, когда больной счи тает, что его "загипнотизировали", и просит врача его) и гипноманические установки истерических личностей.

При использовании гипнотерапии приходится учитывать степень гип набельности пациента, при отсутствии которой или низкой ее выраженности применение гипнотерапии проблематично (хотя некоторые авторы считают возможным развитие гипнабельности). Перед гипнотерапией необходимо проведение беседы для выяснения отношения больного к этому методу лечения и устранения возможных опасений.

После введения пациента в состояние гипноза произносятся формулы собственно лечебных внушений. Фразы должны быть короткими, понятны ми, наполненными смыслом и исключающими ятрогенное воздействие.

Продолжительность одного сеанса гипнотерапии обычно составляет 15— мин. Количество сеансов колеблется от 1 до 15, что определяется характером болезненного состояния и терапевтической эффективностью гипнотерапии.

Частота сеансов — от ежедневных до проводимых 1 раз в неделю. Иногда возникает необходимость повторного курса гипнотерапии спустя несколько недель или месяцев.

Гипнотерапия может проводиться индивидуально или с группой паци ентов. Существует множество вариантов гипнотерапии. Ее можно проводить и дробным способом — фракционный гипноз, ступенчатый гипноз по E.Kretschmer, гипноз-отдых. Малогипнабельным пациентам с целью углуб ления гипнотического сна предварительно могут даваться снотворные сред ства (наркогипноз). Психоаналитики, занимающиеся гипнозом, применяют наркотические средства в расчете на ускорение аналитического процесса (наркоанализ). Существуют также методики сочетания самовнушения с гипнозом и др. Особое место среди методов гипнотерапии занимает эриксоновский гипноз, отличающийся нестандартностью гипно тизации.

Основные осложнения при гипнотерапии — это потеря раппорта, исте рические припадки, спонтанный сомнамбулизм, переход глубокого сомнам булического гипноза в гипнотическую летаргию и др. Эти осложнения при спокойном поведении врача, понимании характера состояния и знании техни ки гипноза не приводят к серьезным последствиям. Причины неудач гипно терапии иногда могут быть связаны с упорным применением врачом одной лишь гипнотерапии при игнорировании им общих психотерапевтических подходов, рациональной психотерапии, тренировочных приемов и других показанных в том или ином конкретном случае методов психотерапии.

Семейная психотерапия Это особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и устранение конфликтов и связанных с ними эмоциональных расстройств у членов семьи, наиболее выраженных у больного. В семейной психотерапии выделяют психодинамическое, системное, или стратегичес кое, и эклектическое направления. В составе участников Второй междуна родной конференции (Краков, 1990), Третьего (Юваскюля, 1991) и Шестого (Иерусалим, 1992) международных конгрессов по семейной психотерапии представители психодинамического направления составляли 25 %, сторон ники системного направления — около 60 %, остальная их часть, по-види мому, к представителям эклектического направления.

Продолжительность семейной психотерапии может колебаться от не скольких недель до нескольких лет, что зависит от тяжести психических расстройств у больного члена семьи, выраженности межличностных кон фликтов в семье, мотивации членов семьи к достижению терапевтических изменений. Вначале семейная психотерапия обычно проводится с частотой 1—2 сеанса в неделю, а затем встречи происходят 1 раз в 2 нед, а далее — 1 раз в 3 нед.

В семейной психотерапии принято выделять 4 этапа: 1) диагностический (семейный диагноз);

2) ликвидация семейного конфликта;

3) реконструктивный;

4) поддерживающий. По и В.В.Юстицкому (1989) понятие "этап семейной психотерапии" и выбор адекватной ему психотерапевтической методики — взаимосвязанные между собой явления.

Под "семейным диагнозом" понимается типизация нарушенных семейных от ношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характерис тик болезни одного из них. Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и про веряющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семей ной диагностики заключается в том, что она носит как бы сквозной характер, т.е.

продолжается на всех этапах, предопределяя выбор психотерапевтических воздейст вий. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стерео скопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происхо дящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечат лением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблю дения за поведением участников процесса психотерапии ("семья глазами ребен ка", "семья глазами родителей", "семья глазами психотерапевта", "какие мы на самом деле").

На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи выявляются истоки семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоциональной переработки каждым членом семьи в постоянном кон такте с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Затем общая ситуация обсуждается на сеансе совместной встречи членов семьи, во время которой психотерапевт выявляет сенситивность и толерантность отдельных участников к существу конфликта. На этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также специ ально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга.

На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое об суждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных семейных группах со сходными проблемами. В этих же группах про водятся ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора.

На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ро левого поведения, приобретенные на предыдущих этапах. Заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

К психотерапевтическим приемам, наиболее часто применяемым вра чами в семейной психотерапии, относят следующие: эффективное исполь зование молчания, умение слушать, обучение с помощью вопросов, повто рение (резюмирование), суммарное повторение, уточнение (прояснение) и отражение аффекта, конфронтация, проигрывание ролей, создание "живых скульптур", анализ видеомагнитофонных записей [Мишина Т.М., 1983;

Рег rez 1979].

Сторонники расширенного понимания содержания семейной психоте рапии считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздейст на членов семьи, преследующее цель позитивного влияния на семью в целом, можно расценивать в качестве одного из вариантов семейной пси хотерапии. С этим положением можно согласиться, хотя оно размывает границы понятия собственно семейной психотерапии.

ПСИХОТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ В психиатрической клинике психотерапия во всех ее вариантах наиболее широко применяется при пограничных психических расстройствах (невро зах, психопатиях, ситуационных реакциях и др.), алкоголизме. Но вместе с тем она используется и в комплексном лечении психозов.

На значение психотерапии в лечении психозов в разное время указы вали многие отечественные психиатры — С.С.Корсаков (1911), Ю.В.Канна бих (1934), (1962), М.М.Кабанов (1985), В.Д.Вид (1991) и др. Наибольший опыт в этом отношении накоплен при шизофрении и эндогенных депрессиях. В этих случаях психотерапия входит в общий ком плекс лечебных воздействий, включающий биологическую терапию и соци ально-реабилитационные мероприятия.

Говоря о психотерапии в психиатрической клинике, H.Weise (1979) отмечала, что ее успех в большей степени зависит от того, насколько точна диагностика заболевания в ее нозологическом и синдромологическом ас пектах, насколько определены индивидуальные особенности исходной си туации пациента, условия его жизни, возможности, социальное положение и главное — особенности его личности. Но, по ее мнению, психотерапевти ческая работа может быть эффективна только тогда, когда она входит в повседневную жизнь врача и пациента, а это в свою очередь зависит от организации лечебного процесса в целом.

Психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать длитель ное время в амбулаторных условиях. В настоящее время многие специалисты разделяют мнение о том, что методами психотерапии можно стабилизиро вать состояние больных, достигнутое психофармакологическими средства ми, и повысить их противорецидивный эффект, а иногда и снизить дози ровки психотропных препаратов. и И.ОАксенова (1982) обраща ют, в частности, внимание на то, что при терапевтически резистентных за тяжных депрессиях, помимо истинной резистентности к психотропным средствам, связанной с индивидуальными особенностями фармакокинети ки и психопатологического процесса, существенное значение в некоторых случаях могут приобретать и личностно-психогенные факторы. В этих слу чаях необходимо проведение не только лекарственного лечения, но и пси хотерапии.

До сих пор дискутируется вопрос о показаниях и противопоказаниях групповой психотерапии для больных психозами. Существует мнение, что не должно быть никаких ограничений для участия пациента в группе, и в то же время указывается, что необходим предварительный отбор больных.

Так, не рекомендуется включать в группу больных, находящихся в остром психотическом состоянии, с выраженным слабоумием, агрессивностью, тревожностью. В некоторых работах приводятся сведения о том, что окончательное решение о включении больного в психотерапевтическую группу можно принять после проведения его через первичную ("оценоч ную") группу. Основной задачей такого предварительного этапа вой психотерапии является определение способности пациента к межлич ностному функционированию. В течение 8—10 занятий психотерапевт получает информацию, позволяющую оценить адекватность психотерапии состоянию больного и выбрать наиболее адекватную тактику дальнейшего лечения.

Говоря о клиническом значении психотерапии, следует указать также на ее диагностический аспект. На это в свое время обратил внимание известный психотерапевт К.И.Платонов в клинике нервных болезней: эф фективность психотерапии свидетельствовала о функциональном характере неврологической симптоматики. В психиатрической клинике выраженная эффективность нейролептиков и антидепрессантов при сивных или обсессивно-фобических расстройствах и резистентность послед них к психотерапии должны настораживать в отношении эндогенной при роды нарушений.

Психотерапия при отдельных заболеваниях излагается в соответствую щих разделах руководства.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ Оценка эффективности психотерапии представляет значительные трудности, поэтому разработкой соответствующих критериев и методов занимаются специалисты многих стран.

Считают, что критерии эффективности психотерапии должны соответ ствовать следующим условиям: во-первых, достаточно полно характеризо вать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех аспектов терапевтической динамики — соматического, психо логического и социального. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и вклю чать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструк тивной) психотерапии при неврозах можно использовать несколько крите риев, которые до некоторой степени могут рассматриваться и как показатели "глубины" лечения. При проведении психотерапии на первом этапе дости гается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и соб ственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направлении) степени понимания больным психологических механизмов его заболевания приняты в качестве первого из дополнительных крите риев оценки эффективности лечения. На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает боль шую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу не толь ко межличностных отношений, но и отношений больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представ лениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) изменения, характеризующие степень восстановления нарушенных отноше ний личности, т.е. изменения в поведении, в контактах с людьми, жизнен ных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На пос леднем этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит к нормализации социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функционирования в различных сферах деятельности.

Возрастает интерес к разработке критериев и методов оценки эффек тивности психотерапии при ряде других заболеваний. Так, (1982) предлагает применять для оценки эффективности психотерапии (в частности, в групповой форме) при алкоголизме следующие 4 критерия:

1) степень преодоления пациентом анозогнозии (неспособности признать себя больным алкоголизмом, нежелание лечиться и т.д.);

2) степень объек тивности оценки больным своих личностных особенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.;

3) степень реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и иных отношений пациента;

4) длительность ремиссии.

В исследованиях (1979) анализируются вопросы эффек тивности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступают психологический и социальный кри терии, содержательные аспекты которых, естественно, определяются целями проводимой индивидуальной и групповой психотерапии. Основные направ ления оценки действия психотерапевтического вмешательства: 1) субъектив ная оценка болезни и отношение к лечению;

2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания;

3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний;

4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующих больного.

В настоящее время отчетливо выражено стремление к разработке таких методов оценки эффективности психотерапии, которые могли бы дать воз можность получения количественных показателей для их последующего статистического анализа.

В этом случае, как и при других видах терапии, применяются различ ные шкалы, используемые в психиатрической клинике, эксперименталь но-психологические тесты, соответствующие социально-психологичес кие, психофизиологические и физиологические методики (тесты, шкалы, опросники).

Психофизиологические и физиологические методы оказались особенно эффективными при оценке психотерапии у больных неврозами [Мягер 1971;

Карвасарский 1990]. Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиоло гической реактивности. Для определения эффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методов регистрируются измене ния физиологических и психических функций [Платонов 1962;

Буль 1974;

Свядощ A.M., 1976].

Помимо оценки эффективности психотерапии у отдельных больных или групп пациентов, сравниваются и разные методы психотерапии. Так, K.Grawe и соавт. (1994) обобщили результаты 41 исследования, опублико ванного до 1991 г. Сопоставлялись те методы, которые хорошо известны и допускали статистические подходы: клиент-центрированная психотерапия C.Rogers, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенчес кая), собственно поведенческая психотерапия. Оказалось, что методы пси хоаналитической и "разговорной" (по выражению авторов) терапии не от личаются степенью эффективности. Мало различаются по эффективности также поддерживающие методы семейной и поведенческой психотерапии.

Установлено, что поведенческие методы в 2 раза эффективнее, чем психо аналитическая психотерапия. Кроме того, было выявлено, что большинству пациентов нужна была в основном помощь в преодолении их проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов и переживаний. В заключение K.Grawe и соавт. указывают, что применение современных методов психотерапии об ходится здравоохранению в 3 раза дешевле, чем лечение без психотерапев тической поддержки.

При всей трудности оценки эффективности психотерапии необходима разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы с учетом природы, клинической картины, механизмов развития болезни, методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

ОБУЧЕНИЕ В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ Развитие психотерапевтической помощи требует внимания к разработке основных принципов и методов последипломной подготовки и повышению квалификации кадров в области психотерапии. Актуальными в настоящее время являются профильная специализация врачей, для которых психоте рапия станет основной профессией (врач-психотерапевт);

тематическое усо вершенствование врачей тех специальностей, где психотерапия может играть существенную роль в комплексном лечении больных;

повышение знаний по психотерапии всех врачей.

Общепризнано, что без достаточного количества хорошо подготовлен ных специалистов-психотерапевтов не может быть осуществлено качествен ное повышение знаний основной массы врачей по психотерапии. Не реша ется эта задача даже при наличии в нашей стране кафедр психотерапии, организованных в системе последипломного образования, что в свое время явилось важнейшим шагом в создании специализированной психотерапев тической службы. Возможности кафедр в этом плане ограничены. Поэтому заслуживает внимания опыт немецких коллег в проведении психотерапев тических факультативов для врачей отдельных регионов силами работающих в них опытных психотерапевтов. При наличии специализированных отделе ний неврозов и психотерапии в большинстве регионов нашей страны этот путь представляется вполне реальным. Повышение знаний широкого круга врачей в области психотерапии пограничных состояний позволит прибли зиться к решению задач современного здравоо хранения, а именно — своевременной диагностике неврозов и близких к ним нарушений, оперативному направлению больных к врачу-психотерапев ту, лечению простых форм психогенных расстройств. Последнее потребует от каждого врача владения некоторыми психотерапевтическими методи ками и прежде всего рациональной психотерапией, аутогенной трениров кой, приемами поведенческой, позитивной психотерапии и, возможно, гип нозом.

Кафедры психотерапии в большей степени могут способствовать реше нию второй задачи — тематическому усовершенствованию врачей различных специальностей. Не меняя своей профессии, они получают знания в области психотерапии, ее теории и методов для последующего использования в комплексном лечении применительно к своей специальности. Такая система подготовки сохраняет клиническую профилизацию врача, а при освоении им психотерапевтических методов может обеспечить квалифицированное их применение в соответствующей области медицины.

При подготовке врачей-психотерапевтов на кафедрах психотерапии проводится специализация или общее усовершенствование.

Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологичес ких, клинических, нейрофизиологических и психологических основ психо терапии, овладение психотерапевтическими методами и возможностями их использования в практической работе с больными. Клинический и личност ный подходы свойственны всем формам преподавания психотерапии на кафедрах. Профильную специализацию получают психиатры и невропато логи. Однако, поскольку в реальных условиях на нее направляются также врачи других специальностей (терапевты, дерматологи и т.д.), в программе значительное место занимает психиатрия (общая психопатология и основ ные формы психических заболеваний).

Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой специальности должен "вырастать" психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспоч венный характер. На данном этапе формирования психотерапии как само стоятельной специальности ее фундаментом являются знания в области психиатрии, в особенности пограничной психиатрии, где от врача-психоте рапевта требуется очень тонкое владение психопатологическим анализом.

Это относится не только к деятельности психотерапевта, работающего в психотерапевтическом учреждении, но и к деятельности психотерапевта, работающего в общесоматической поликлинике, а также санаторной сети, где психотерапевты составляют (обычно бывшие интернисты) значительный процент.

В последние десятилетия все большее внимание обращается на необ ходимость дополнения методов обучения психотерапии, направленных глав ным образом на освоение психотерапевтической техники, такими формами подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитии "чувствительности" психотерапевта к процессу его взаимоотно шения с пациентом, развитию умения пользоваться обратной связью при общении с больным, увеличению гибкости и эффективности такого обще ния, осознанию влияний собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношения с пациентом в процессе лечения. В разной степени этим целям соответствует несколько форм обучения в тренинговых психотерапевтических группах.

Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделить на следующие виды: методические тренинговые группы, ориентированные на обучение методам психотерапии;

тренинговые группы, ориентированные на групповую динамику;

тренинговые группы, ориентированные на личност ный тренинг.

Методические тренинговые группы, ориентированные на обучение мето дам психотерапии, имеют своими целями и задачами ознакомление и овла дение отдельными методами и приемами психотерапии. Кроме основных задач, можно также отметить развитие психологических знаний, формиро вание представлений о психотерапевтическом и диагностическом потенциа ле отдельных методик и возможностях их использования при работе с различными контингентами больных. Оптимальный состав методических тренинговых групп — 10—15 человек, общая продолжительность работы за висит от конкретного метода.

Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику, — динамических тренинговых групп заключаются в ознакомлении с групповой динамикой на собственном опыте, повышение чувствительнос ти к групповым процессам, развитие навыков распознавания и анализа групповых феноменов и использования групповой динамики в психотера певтических целях. Оптимальный состав динамических тренинговых групп — 10—12 человек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 ч, оптимальная продолжительность — 40 ч.

Тренинговые группы, ориентированные на личностный тренинг, — лич ностные тренинговые группы в литературе называются по-разному: лабора торный тренинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личностного роста и т.д. Личностное развитие, личностный рост, основан ный на самопознании, являются непременным условием профессионально го совершенствования психотерапевта. Основная задача групп личностного роста — развитие самопознания (познание самого себя, становление аде кватной самооценки, отношение к себе и развитие саморегуляции). Опти мальный состав групп личностного тренинга— 10—12 человек. Продолжи тельность занятий — не менее 30 ч (оптимально — 60 ч). Опыт показывает, что наиболее эффективной формой организации работы таких групп явля ется "марафон" (несколько дней подряд по 8—10 ч).

Помимо перечисленных тренинговых групп, следует упомянуть также группы Балинта, которые получили значительное распространение как эф фективная форма подготовки психотерапевтов в зарубежных странах (осо бенно во Франции). Занятия при этом проводятся в малых группах (до человек). Каждый участник должен принять участие не менее чем в занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у психотерапевтов ситуации в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой психотерапии. Каждый участник на занятиях группы представ ляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Проблемы обсужда ются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).

По мере все большей интеграции психотерапии в лечебной, психопро филактической и психогигиенической практике появляются новые задачи в области психотерапевтического образования. Проводится подготовка по психотерапии спортивных, школьных врачей, врачей медико-санитарных частей промышленных предприятий и др. Возрастает потребность в детских и подростковых психотерапевтах. Все большее признание получает работа психотерапевтов в службе семьи и брака, деятельности кризисных центров и в медицине катастроф. Все это приводит к увеличению потребности в квалифицированных специалистах в самых разных областях психотерапии, необходимости планирования и осуществления их подготовки.

Заслуживают внимания и вопросы обучения психотерапии среднего звена — медицинских сестер. В практической работе хорошо проявили себя медицинские сестры, которым поручается проведение "поведенческой", "двигательной" терапии, арттерапии и некоторых других психотерапевтичес ких, обычно групповых, занятий под контролем врача. В связи с отсутствием специальных учреждений для указанной подготовки она осуществляется на базе крупных научно-исследовательских и учебных центров, разрабатываю щих теоретические и практические аспекты психотерапии, где обучение проводится врачами и психологами.

Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыс лится без использования современной техники видеозаписи, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПИИ Развитие психотерапии как научной дисциплины и медицинской специаль ности выражается в первую очередь в создании более совершенных психо терапевтических теорий, подходов и методов, критерием развития которых в конечном счете является их результативность.

При рассмотрении современных тенденций совершенствования психо терапии важен учет усиливающегося интегративного движения, т.е. исполь зования комбинаций разных методов в психотерапии. В связи с этим современный этап можно было бы определить как этап интегративной психотерапии. Интегративные методы предполагают активное отражение и использование в психотерапии достижений смежных наук, и в первую очередь психиатрии и других клинических дисциплин. Более совершенными следовало бы считать методы психотерапии, которые учитывают при лече нии различные проявления заболевания, особенности личности, индивиду ального и социального функционирования пациента. Не случайно психоте рапия все более сближается с социальной психологией, а также с теорией и практикой психологического консультирования.

Развитие психотерапии в настоящий период связано с внедрением в психотерапевтический процесс новейших технических средств, прежде всего видеотехники, значительно расширяющей границы использования различ ных методов и создающей необходимые предпосылки для развития интег ративных подходов в этой области. Пациенты впервые получают возмож ность объективно наблюдать собственное поведение, анализировать скрытые причины своих переживаний и поступков. Психотерапевт с помощью ви деотехники может активизировать познавательные процессы больных с уче том исходных целей психотерапии, путей их достижения и индивидуальных особенностей пациентов и как следствие более дифференцированно и на правленно применять различные методы психотерапевтических воздействий.

Современная видеотехника совместима с компьютерными системами и в сочетании с ними образует видеокомпьютерные комплексы (видеокомпью теры). Видеокомпьютеры позволяют конструировать так называемую третью реальность, в которой наглядно представлены различные ситуации из буду щего на основании имеющейся информации или восстанавливается давно утраченная информация по сохранившимся ее элементам. Третья реальность (создаваемая посредством компьютерных систем), или виртуальное про странство, — это наглядные картины ожидаемых (прогнозируемых) резуль татов лечения каждого больного уже в самом начале психотерапии и, сле довательно, возможность своевременно произвести в ней необходимые кор рективы и проверить ее результативность путем моделирования. Можно полагать, что в недалеком будущем от активного применения видеотехники психотерапевтами-профессионалами, от их умения использовать новые ин формационные технологии во многом будет зависеть дальнейшее развитие теории и практики психотерапии.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ МЕТОДОЛОГИЯ Как известно, эпидемиология возникла в связи с изучением инфекций.

Термин "эпидемия" относится почти исключительно к описанию острых вспышек инфекционных заболеваний. Инфекционисты определяют эпиде миологию как науку, изучающую закономерности развития эпидемического процесса, т.е. процесса распространения инфекционных болезней среди населения.

Тенденция включать в это понятие и неинфекционные заболевания возникла очень давно. Еще писал, что "война — это травма тическая эпидемия". В последующем и Д.Ипсен (1965) определили эпидемиологию как науку о распространенности заболеваний, поражающих человека, и о факторах, ее определяющих. Несмотря на то что инфекционисты резко критиковали расширение понятия "эпидемиология", оно все более признавалось, поскольку использование эпидемиологических методов в исследовании неинфекционных заболеваний оказалось чрезвы чайно эффективным.

Приведенное определение эпидемиологии — одно из самых признан ных. Его авторы разделили эпидемиологию на описательную (занимающую ся выяснением распространенности болезни) и аналитическую (исследую щую влияние на болезнь тех или иных факторов). Необходимо, однако, заметить, что это разделение устарело: мало кто удовлетворяется простой констатацией распространенности того или иного заболевания. Всегда воз никает желание сравнить свои данные с другими и постараться понять, с чем связаны различия, т.е. провести анализ. Кроме того, это определение недостаточно отражает важнейшую особенность эпидемиологии как науки.

Она состоит в том, что эпидемиология исследует проблемы не на уровне отдельного человека, а на уровне репрезентативных выборок. Поэтому эпи демиологию можно определить как науку о закономерностях возникновения, распространения и течения болезней, выявляемых при исследовании адекватных репрезентативных выборок.

Исследования, которые мы сегодня с полным правом назвали бы эпи демиологическими, в психиатрии начались очень давно. в 1838 г.

писал, что увеличение числа психически больных объясняется возросшими возможностями лечения. И.Ф.Рюль в 1840 г. опубликовал результаты своей переписи душевнобольных, из которых следовало, что один психически больной приходится на 2700 человек (0,37 на 1000). В 1872 г.

объяснил увеличившееся число психически больных в Англии появлением "законов о сумасшедших", благодаря которым потребовалась регистрация психически больных и улучшились условия их лечения. В г.

отметил, что у туземцев о.Явы раннее слабоумие характеризуется невыра женностью аффективных расстройств, слуховых галлюцинаций и кататони ческой симптоматики и частотой спутанности и болтливого слабоумия. Все это блестящие примеры работ, относящихся соответственно к описательной, аналитической и транскультуральной эпидемиологии.

Целенаправленные эпидемиологические исследования стали проводить ся тогда, когда психиатры осознали ценность эпидемиологии как науки, когда были сформулированы ее цель, предмет и метод. Принято считать, что первые шаги в формировании эпидемиологического направления в изучении психических заболеваний относятся к 1956 г. Это отражено в книге D.D.Reid (1960), которая послужила основой для рекомендации экспертов ВОЗ об организации международных программ эпидемиологического изу чения психических заболеваний.

В истории психиатрических эпидемиологических исследований можно выделить отдельные периоды, отличающиеся направленностью внимания на определенные факторы. Длительное время большинство эпидемиологичес ких работ было посвящено поискам этиологических факторов психических заболеваний, особенно эндогенных. Изучалась их частота в разных социаль ных группах, у лиц разного возраста и пола, у лиц с разной наследствен ностью, в семьях с различными моделями взаимоотношений между детьми и родителями (особенно между детьми и матерью), у лиц, перенесших то или иное экзогенное воздействие (например, психогению или черепно-моз говую травму), и др. Хотя этиология эндогенных психозов осталась неясной, знания о них существенно обогатились. Например, можно считать доказан ным, что большую роль в развитии эндогенных заболеваний играют гене тический и другие биологические факторы (такие, как пол и возраст).

По-видимому, достаточно значителен вклад и так называемых средовых факторов, хотя по-прежнему трудно сказать, насколько он существен и какие именно факторы имеют наибольшее значение. Эти исследования продолжаются и сейчас.

Во многих работах отражены так называемые транскультуральные эпи демиологические исследования. В их основе лежит гипотеза, что в сообще ствах, различающихся между собой культурально, могут быть значительные различия в частоте и клинической картине психических расстройств. Важ нейшим результатом этих работ стало понимание необходимости иметь стандартные инструменты исследования и диагностики, потому что именно их отсутствие приводило к выявлению многих различий. Это привело к созданию многочисленных стандартизованных процедур осмотра больных и идентификации их состояний (клинических шкал и т.п.). Распространение компьютеров, которое серьезно повлияло на мышление исследователей, стало дополнительной предпосылкой к формализации этих процедур.

Развитие эпидемиологических психиатрических исследований в России шло несколько другим путем. Среди многих причин можно указать и обо собленность отечественной психиатрии, и большее, чем на Западе, внимание к клинической картине психических расстройств, и связанные с этим зна чительные успехи в изучении течения некоторых заболеваний, особенно шизофрении. Поэтому широкие исследования в области эпидемиологии эндогенных психозов, начавшиеся в середине 60-х годов, с самого начала были ориентированы на выяснение преимущественно клинических проблем.

У этого пути были свои достоинства и недостатки. Его достоинства сделали возможным получение существенных новых знаний о закономерностях те чения эндогенных психозов, а его недостатки обусловили трудность сопо ставимости результатов отечественных исследований с результатами работ зарубежных авторов.

Первоначальная идея, лежащая в основе отечественных работ в области эпидемиологии психических расстройств, заключалась в том, чтобы прове рить и уточнить достижения клиники не на ограниченном и тщательно отобранном материале, а на базе массового обследования больных, т.е. с помощью репрезентативного материала. Для того чтобы обеспечить репре зентативность материала, обследовали всех больных эндогенными психоза ми, проживавших на определенной территории — сплошное, или невыбороч ное, обследование. Однако массовость не должна была причинить ущерб точности клинических оценок, поэтому каждый пациент лично осматривал ся участником соответствующей работы. В целях стандартизации психопа тологических оценок был создан специальный глоссарий, содержавший около 100 синдромов, возможных при шизофрении и маниакально-депрес сивном психозе, с описанием каждого из них. Квалифицировали не только настоящий статус, но и каждое психопатологическое состояние, которое возникало на протяжении болезни — с самого ее начала до момента обсле дования. В результате все течение болезни оказывалось представленным в виде непрерывной цепи синдромов, для каждого из которых указывалось, в каком возрасте он возник у больного и в каком возрасте сменился другим, сколько времени он продолжался, чем лечился больной в этот период, сколько раз он госпитализировался и на какой срок. Кроме того, при этом учитывались многочисленные социальные характеристики больного — све дения о его образовании, профессиональной деятельности, семейном и материальном положении и т.д. Разумеется, в карту обследования включа лись данные о преморбидных особенностях личности больного, а также сведения о его родителях и о его семье перед началом заболевания.

Такая информация давала возможность делить собранный материал на клинически вполне определенные группы и уверенно судить о закономер ностях течения того или иного варианта болезни, о влиянии на болезнь различных факторов, а также о социальных возможностях соответствующих больных.

Описанные клинико-эпидемиологические исследования проводились много лет в Институте психиатрии АМН СССР (позже — в Научном центре психического здоровья РАМН), и в других научных коллективах — в Томске, Петрозаводске, Калуге, Краснодаре, Самарканде, Виннице, Алма-Ате и др.

Они были возможны только в условиях существовавшей в бывшем СССР системы организации психиатрической помощи, которая оказывалась ис ключительно государством, и все обратившиеся за помощью больные (во всяком случае больные эндогенными психозами) состояли на диспансерном учете. Поэтому было легко получить информацию о каждом из них. Все это позволяло проводить достаточно трудоемкие исследования: только в отделе эпидемиологии Института психиатрии АМН СССР было описано более больных.

В современных условиях на учет в диспансере, как известно, ставятся не все больные, т.е. они не могут образовать репрезентативные группы, и пациент, кроме того, должен дать так называемое информированное согла сие на обследование. В сущности отечественные специалисты оказались сейчас в тех же условиях, что и эпидемиологи всего мира, которые никогда не использовали эпидемиологический метод для изучения собственно кли нических проблем. Однако отказываться от него вряд ли целесообразно, поскольку доказана его продуктивность.

Преимущества "невыборочного" метода обследования заключаются в том, что он заведомо обеспечивает репрезентативность группы и освобож дает от необходимости специально работать над этой проблемой. Кроме того, большой материал позволяет долгое время обходиться самыми про стыми способами обработки данных: тысячи наблюдений можно делить на довольно большое число групп, и численность каждой из них все-таки остается достаточной. Однако эта возможность не безгранична. Чем более узкую задачу ставит перед собой исследователь, тем меньше наблюдений оказывается в его распоряжении. Так, невыборочным методом можно изу чать такой общий вопрос, как распространенность шизофрении, но при исследовании влияния отдельных факторов (пола, возраста и т.д.) на риск возникновения приступа болезни возникают трудности, ибо при соответст вующем отборе в каждой подгруппе может оказаться всего несколько на блюдений, а расширение материала может потребовать слишком большого времени. Таким образом, так или иначе более узкая задача становится все труднее для анализа.

Очевидно, что гигантский труд, затрачиваемый на накопление материа ла, на каком-то этапе перестает оправдывать себя. Для того чтобы более рационально использовать имеющиеся у исследователя наблюдения, необ ходимо хорошо знать современную теоретическую эпидемиологию, ее ос новные термины, понятия, методы обработки данных.

Прежде всего следует обсудить понятия "заболеваемость" и "болезнен ность".

Заболеваемостью (incidence — в зарубежной литературе) принято называть число новых случаев болезни, возникших в данной группе населения в единицу времени, чаще всего — в год. Показатель заболеваемости выражается числом таких случаев на 100, 1000, 10 000 или на 100 000 населения.

Болезненность (или распространенность, prevalence — в зарубежной литературе) — это число больных с изучаемым заболеванием, которое имеется в определенном населении в данное время. Как и показатель заболеваемости, показатель болезнен ности рассчитывается на 100, 1000, 10 000 или 100 000 населения.

Поскольку число имеющихся среди населения больных гораздо больше, чем число вновь заболевших (во всяком случае с психическими заболеваниями), пока затель распространенности чаще всего рассчитывается на 1000, а показатель заболе ваемости — на 100 000 населения.

При расчете показателя болезненности, как уже говорилось, речь идет о числе больных среди населения. В последние годы предпринимаются попытки уточнить понятие "больной": ведь у одних психическое расстройство может наблюдаться сейчас, у других — в прошлом. Поэтому в современной литературе различают рас пространенность в момент обследования (point prevalence), т.е. показатель, отражаю щий число лиц, имеющих изучаемое психическое расстройство в данное время;

годичную распространенность (year prevalence) — показатель, отражающий число лиц, имевших данное расстройство в любой период продолжительностью год, предшест вовавшего моменту обследования;

распространенность в течение жизни (life preva lence)1 — показатель, отражающий число лиц, имевших отмечаемое расстройство когда-либо в жизни.

В литературе и в настоящем руководстве при оценке распространенности отдель ных заболеваний используется этот показатель.

Для того чтобы проиллюстрировать различие этих показателей, воспользуемся данными В.П.Морозовой (1983), которая подробно исследовала распространенность психозов, развивающихся в виде монополярных депрессивных расстройств. Матери ал исследования составляли соответствующие наблюдения в 4 районных психонев рологических диспансерах (ПНД) Москвы (1703 больных). Автор обнаружила случая, соответствовавших названному диагностическому критерию, что составило на 1000 населения1. Данный показатель отражает число больных, у которых депрессивное расстройство было в течение жизни (независимо от того, когда имен но) — life prevalence. Если нужно установить, у какого числа больных последняя депрессия отмечалась в течение последнего года (year prevalence), показатель соста вит 1,03 на 1000, т.е. уменьшится почти на Наконец, если желательно знать point prevalence (в данном случае — число больных, состояние которых определялось деп рессией в момент осмотра), то показатель составит только 0,36 на 1000.

Существует обстоятельство, которое необходимо принимать во внима ние, работая с показателями распространенности и заболеваемости. Если распространенность шизофрении в одном городе составляет 10 на населения, а в другом — 3 на 1000, то это отнюдь не означает, что в последнем люди реже болеют шизофренией;

это может означать и то, что во втором случае психиатрическая служба выявляет меньше больных. Воз можно, что психиатры в этих городах придерживаются разных диагности ческих критериев. Последняя трудность преодолевается с помощью стандар тизованных инструментов диагностики, сводящих к минимуму влияние лич ных диагностических позиций исследователя. В любом случае обозначение критериев диагностики (как и всех других критериев отбора случаев, вошед ших в исследование) является обязательным методическим требованием, которое следует учитывать при эпидемиологическом исследовании.

Известно, что разные психиатрические службы выявляют разное число больных. Это объективный и при современном уровне знаний непреодоли мый факт, с которым приходится считаться. Сколько-то больных всегда остаются не выявленными и, по-видимому, не существует метода, который помог бы их всех выявить. Было много попыток выяснить показатель "истинной", "полной", "исчерпанной" болезненности. Успех всех этих по пыток относителен. В большинстве эпидемиологических работ, говоря о распространенности болезни, авторы имеют в виду число больных, обратив шихся за помощью. Существуют работы, авторы которых опираются на данные, полученные при поголовных осмотрах выборочных групп населе ния;

такие показатели обычно бывают большими. Есть работы, отражающие попытки теоретически вычислить показатель распространенности эндоген ных психозов (видимо, это единственный способ получить представление об их "истинной" распространенности).

Все эти замечания относятся и к показателю заболеваемости. При расчете этого показателя приходится обращать внимание и на то, кого считать заболевшим в данном году. Часто признают заболевшими тех, кто впервые обратился за помощью. Если речь идет об общем показателе забо леваемости, то это может быть допустимо, потому что число новых случаев большинства психических расстройств (в частности, эндогенных заболева ний) из года в год более или менее постоянно. Но очень часто заболевае мость рассчитывается не в целом, а, например, по отношению к определен Невысокий показатель распространенности объясняется условиями отбора: изу чались только те больные, которые обратились в ПНД и в настоящее время соответствовали бы рубрике ному возрасту. В таком случае судить о ней по обращаемости опасно, потому что, как известно, многие больные обращаются к врачу не сразу. Клинико эпидемиологический метод позволяет справиться с этой трудностью, потому что при обследовании больного врач старается (насколько это возможно) выяснить, когда возникли первые признаки болезни. При других методах сбора данных за начало заболевания нередко приходится принимать дату первого обращения, и поэтому показатели получаются гораздо менее надеж ными.

Эпидемиолог очень часто сталкивается с понятиями "риск" и "вероят ность". Они очень близки и в большинстве случаев означают почти одно и то же. "Вероятность", однако, — понятие более общее. Это количественное выражение меры оправданности ожидания какого-либо события. Как из вестно, бывают события, ожидание которых абсолютно оправдано (их веро ятность принято обозначать единицей), и события, ожидание которых аб солютно не оправдано (их вероятность обозначают нулем). Подавляющее число ожиданий в большей или меньшей степени оправдано. Вероятность того, что ожидаемое событие произойдет, в этих случаях выражается числом, лежащим между нулем и единицей (для равновероятных ожиданий вероят ность составляет 0,5). Сумма вероятностей всех возможных вариантов ожи даемого события всегда составляет единицу.

Оценка вероятности того или иного события составляет значительную часть работы эпидемиолога. Базой для этого служит частота изучаемого явления в репрезентативной выборке. Это дает представление о величине риска (или просто о риске) возникновения болезни, развития нового при ступа и т.д.

Особого внимания заслуживает термин "популяция". Он, пожалуй, наи более часто встречается в статьях по эпидемиологии психических заболева ний. Говорят просто о популяции, о популяции больных, о популяции больных с определенным расстройством, о популяционных исследованиях и популяционных закономерностях.

Популяция — это совокупность особей одного вида, длительно зани мающая определенное пространство и воспроизводящая себя в течение большого числа поколений. Из этого определения следует, что вполне позволительно говорить о популяционных исследованиях или о популяци онных закономерностях, если речь идет о том или другом применительно к населению данной территории. Но, очевидно, не следует говорить о "попу ляции больных".

Выборка. На этом понятии необходимо остановиться более подробно.

В идеале в исследование должны были бы быть включены все случаи данного заболевания. Подобная группа называется генеральной совокупнос тью. Поскольку исследование генеральной совокупности или невозможно, или требует неоправданно большого труда, лучше обойтись более ограни ченным материалом, который и называют выборкой. Очевидно, что она должна быть такой, чтобы полученные при ее изучении результаты можно было распространить на любую другую группу аналогичных случаев (входя щих в генеральную совокупность). Это, возможно, если в выборку попали все разновидности случаев, имеющихся в генеральной совокупности, причем в таком же количественном соотношении. Такая выборка представляет генеральную совокупность и поэтому называется репрезентативной (от англ.

represent — представлять).

Поскольку исследователь имеет дело с выборкой, а не с генеральной совокупностью (в сущности так обстоит дело и при невыборочных обсле результаты не могут быть абсолютно точными. Иными словами, в каждом результате эпидемиологического исследования имеется статисти ческая ошибка. Величина ошибки находится в обратных отношениях с численностью выборки: чем выборка больше, тем ошибка меньше. От ве личины ошибки зависит приемлемость результатов: если возможные коле бания показателя невелики, то результаты, очевидно, приемлемы;

если они слишком большие, то ценность результата чаще бывает сомнительной.

Статистическая ошибка связана с величиной, которая называется уров нем надежности результатов исследования. Если работа выполнена грамот но, то другие исследователи, повторяя ее на других выборках, скорее всего получат примерно такие же показатели. Но в принципе может встретиться выборка, в которой результат будет резко отличаться от остальных (на гораздо большую величину, чем статистическая ошибка). Необходимо знать, сколько может быть таких исключений. Показатель, характеризующий пос леднее, называется уровнем надежности (или просто надежностью) полу ченных результатов. Уровень надежности задается исследователем при пла нировании работы. Каков он должен быть, зависит от той области, в которой осуществляется исследование. В биологии и медицине принято считать, что достаточным является уровень надежности, равный 95 %, или 0,95 (именно это означает часто встречающаяся в статьях статистическая формула р<0,05), т.е. из каждьк 100 выборок резко отличающийся результат может получиться не более чем в 5. Большая надежность требует значительного увеличения материала и затрат труда, которые в медицине чаще всего не оправданы (хотя и в медицинском исследовании надежность, равная 95 %, может быть недостаточной).

Поскольку характеристики генеральной совокупности заранее неизвест ны, то нужно каким-то приемом добиться, чтобы в выборку попали те больные и в том соотношении, которое нужно, а также следует правильно определить ее численность. Первое достигается с помощью случайного отбора, т.е. выбор наблюдений организуют так, чтобы все случаи имели равные шансы попасть в создаваемую группу. Конкретных способов добить ся этого достаточно много. Можно, например, составить картотеку из всех проживающих на данной территории больных, перетасовать ее и взять нужное число карточек. Существуют "алфавитные" способы, базирующиеся на том, что известна частота фамилий, начинающихся на ту или иную букву.

В группу отбирают нужное число лиц с соответствующими фамилиями. Этот способ применяют при выборке из очень больших совокупностей (напри мер, из населения региона). Наилучшим для выбора наблюдений из срав нительно небольших совокупностей (например, пациенты больницы или диспансера) представляется использование случайных чисел. По произволь ному и независимому от изучаемых характеристик принципу составляют список всех больных (например, по алфавиту), нумеруют их фамилии по порядку, и далее с помощью компьютера (или из таблиц случайных чисел, имеющихся в большинстве руководств по статистике) получают столько случайных чисел, сколько больных предполагается включить в выборку;

потом отбирают соответствующие номера из списка.

Определение численности выборки — отдельная и достаточно трудная задача.

Именно из-за ее трудности многие предпочитают брать заведомо очень большие выборки, чтобы обеспечить репрезентативность наверняка. Крайний пример — не выборочное обследование, когда в список включают всех имеющихся больных, хотя 50 % или даже 25 % больных тоже может быть достаточно. Если генеральная сово невелика (например, выборы должны касаться только пациентов данного отделения), то такой способ может оказаться наиболее приемлемым. Но если выводы должны быть распространены на город или регион, то затраты труда на обследование тысяч больных могут быть невозможными или неоправданными. Целесообразнее затратить некоторое время на определение разумной численности выборки.

Для того чтобы объяснить, как это делается, придется вернуться к понятиям статистической ошибки и уровня надежности результатов.

Ошибка относительных показателей (выраженных в процентах) рассчитывается по формуле:

где m — ошибка, р — полученный показатель, п численность выборки. Из этой формулы следует, что Из формулы видно, что величина ошибки находится в обратной зависимости от численности выборки. С одной стороны, чем меньше численность выборки, тем ошибка больше, с другой — чем больше показатель р (т.е. чем больше доля случаев с изучаемой особенностью), тем больше выборка. Иными словами, при планирова нии работы необходимо, исходя из некоторой рабочей гипотезы, представлять себе обе величины. Если о них нет никакого представления, приходится провести не большое пробное обследование, чтобы установить их порядок (доли процента, целые проценты, десятки процентов).

ОСНОВНЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В процессе эпидемиологического анализа приходится постоянно опериро вать также такими статистическими понятиями, как интенсивные и экстен сивные показатели, средние величины и т.д.

Экстенсивный показатель — это доля определенного варианта того признака, который в той или другой разновидности встречается во всех изучаемых случаях.

Обычно он выражается в процентах. Экстенсивные показатели взаимозависимы:

если в изучаемой группе психически больных (то, что все составляющие группу лица, психически больные — это признак) случаи шизофрении (диагноз — вариант этого признака) составляют 60 то на прочие заболевания придется 40 %.

Интенсивный показатель — это мера частоты определенного признака среди тех случаев, в которых этот признак может быть, а может и не быть. Если мы говорим, что распространенность шизофрении среди населения составляет 1 на 1000, то это интенсивный показатель. Он не зависит от других интенсивных показателей: среди населения может быть сколько угодно больных с другими заболеваниями и здоро вых, а показатель распространенности шизофрении при этом не изменится.

Использование экстенсивных и интенсивных показателей зависит от задачи исследования. Если нужно решить, как распределить имеющийся коечный фонд для лечения пациентов разного возраста, то нужны экстенсивные показатели, характе ризующие возраст больных: сколько процентов среди них составляют дети, лица среднего и лица пожилого возраста. Если же нас интересует, у кого чаще отмечаются психические расстройства — у детей, людей старшего возраста или у стариков, то экстенсивные показатели ничего не дадут: может случиться, что процент пожилых среди пациентов будет очень высоким, потому что в городе значительную часть населения составляют пожилые люди. Для решения этой задачи необходимы интен сивные показатели: сколько приходится больных на 1000 детского населения, на Рис. 25. Типы статистического распределения количественных характеристик.

А — гауссовское (нормальное);

Б — экспоненциальное. Объяснение в тексте.

1000 пожилого населения и на 1000 населения среднего возраста. Тогда сравнение будет адекватным.

Средняя величина (точнее среднее арифметическое) — одно из самых частых понятий, используемых в эпидемиологических исследованиях. Говорят о средней длительности пребывания больного на койке, среднем числе посещений диспансера в день, средней длительности ремиссий и о множестве других средних величин. Не останавливаясь на вычислении среднего арифметического, рассмотрим вопрос о содержательном значении средней величины.

Если утверждается, что, например, средний рост мужчины составляет 175 см, то смысл этого утверждения очень глубок. Существует фундаментальная причина, определяющая именно эту величину: рост — генетически обусловленный признак (именно поэтому мужчины в среднем выше женщин).

Врач сталкивается с множеством подобных явлений. Это размеры и масса живых существ, длительность пребывания больного на койке, количество препарата, нужное для лечения определенного расстройства, и во всех этих случаях средняя величина имеет совершенно четкий смысл: она указывает, что причина явления определяет именно эту характеризующую его величину, а все отклонения от нее определяются влиянием случайностей.

Статистическое распределение количественных характеристик отдельных слу чаев, относящихся к подобному явлению, всегда бывает так называемым гауссов ским, или нормальным (рис. 25). Если желательно использовать для характеристики каких-то данных их среднюю величину, следует проверить, соответствует ли распре деление этих данных нормальному;

если да, то применение средней величины оправдано, она имеет смысл: именно средняя величина определяется основной причиной изучаемого явления. Однако часто при такой проверке обнаруживается, что данные распределяются иначе. В частности, длительность многих психопатоло гических состояний имеет экспонециальное (а не нормальное) распределение, ко торое свидетельствует о том, что количественная характеристика каждого отдельного наблюдения случайна. Средняя величина в таких случаях не имеет содержания. Именно поэтому в ядерной физике не употребляют понятие "среднее время распада ядер" радиоактивного а говорят о "периоде полураспада", т.е. о времени, за которое распадается половина всех имеющихся ядер. Подобно этому не следует характери зовать средними величинами и длительность психопатологических синдромов.

При эпидемиологических исследованиях часто сравнивают две выборки (или более). При этом может возникнуть проблема их несопоставимости (например, выборки очень различаются по возрастной структуре, что мешает решить поставлен ную задачу). В таких случаях помогает метод стандартизации например, Н.А.Вигдорчиком (1945). Смысл этого метода заключается в том, что искусственно устраняется различие между выборками по всем факторам, кроме изучаемого.

С проблемой проверки достоверности статистических различий эпидемиолог сталкивается всякий раз, когда сравнивает два показателя. Если в каждой из срав 21 — ниваемых групп не меньше 20 наблюдений, то на этот вопрос отвечает критерий Стьюдента (Т), вычисляемый по известной формуле:

где и — сравниваемые показатели, и — численность подвыборок.

Достоверным считается то различие, при котором разность между показателями в определенное число раз больше, чем сумма их ошибок. Это число (Т) определяется тем уровнем надежности, который принят в данном исследовании. При таком условии число Т (критерий Стьюдента) должно быть больше 2. Если это так, то различие считается достоверным: можно быть уверенным, что по крайней мере в из 100 любых аналогичных выборок различие окажется примерно таким же (плюс минус ошибка).

Если сравниваемые группы маленькие (содержат менее 20 наблюдений), то для проверки достоверности различий между ними метод Стьюдента непригоден. Поэ тому обычно стараются избегать слишком маленьких групп. Однако это не всегда возможно, и тогда приходится применять так называемый точный метод Фишера.

С его помощью вычисляется не условный коэффициент (как при методе Стьюдента), а величина вероятности, что полученный результат случаен. Если эта вероятность меньше 0,025, то различие признается достоверным.

Вычисление критерия Стьюдента — вполне выполнимая задача, рассчитать же вероятность случайного результата по методу Фишера труднее. Помогают специаль ные таблицы, в которых, зная численность изучаемых групп и различия между ними, можно посмотреть, достоверны ли они [Генес B.C., 1967].

Различия, которые при проверке оказываются статистически недостоверными, могут тем не менее иметь большое значение. Особенно часто это случается, когда сравнивается ряд показателей, характеризующих, например, динамику какого-либо процесса. Важным может оказаться не определение достоверности различий сосед них показателей, а закономерность их изменений. Закономерные изменения всегда говорят о чем-то важном, независимо от того, достоверны ли различия между составляющими ее показателями.

Анализируя изменения показателей, постоянно приходится думать, не законо мерны ли эти изменения. С распространением компьютерных технологий обработки полученных данных эта задача стала простой. Например, программный пакет "Mi crosoft Excel" решает ее автоматически, подбирая к экспериментальным данным линию тренда (определяя тенденцию их изменений) и указывая, насколько точно она их описывает.

* * Одной из главных методологических проблем при организации эпиде миологических исследований в психиатрии является идентификация боль ных. Последняя при эпидемиологическом обследовании отличается от обыч ной клинической диагностики. Массовость материала заставляет эпидеми олога опираться на стандартные диагностические критерии. Это требование вступает в очевидное противоречие со стремлением иметь как можно более добротный в клиническом отношении материал. При компромиссном ре шении, которое приходится принимать, неизбежно в жертву приносится либо стандартность диагностики, либо степень ее клинической ности. Зарубежные авторы, как правило, жертвуют последним, отдавая безусловный приоритет обеспечению сопоставимости материала разных исследователей. Поэтому они уже много лет используют формальные диагностические инструменты (опросники, шкалы, структурированные ин тервью и метод, описанный ранее и на протяже нии многих лет используемый в отделе эпидемиологии Научного центра психического здоровья РАМН, характеризуется тем, что исследователи, при меняя его, отдают предпочтение клинической добротности материала, а это затрудняет сравнение полученных результатов с данными зарубежных авто ров. Изложенные трудности идентификации больных могут быть, по-види мому, отчасти преодолены использованием поскольку эта между народная диагностическая система снабжена подробной методикой поста новки диагноза, обеспечивающей полную стандартность диагностики, без изменения клинического содержания диагноза.

ВИДЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В начале этой главы упоминалось, что ранее существовало деление эпиде миологических исследований на описательные и аналитические. Такое де ление несколько устарело. Современные эпидемиологические исследования скорее можно разделить на прикладные и теоретические (фундаментальные), что соответствует классификации научных исследований в целом.

Хорошим примером прикладных эпидемиологических исследований в психиатрии являются клинические испытания новых лекарственных пре паратов. Если они организованы по всем правилам, то представляют собой образец грамотного эпидемиологического исследования, в котором соблю даются все необходимые процедуры по отбору групп и по обработке данных.

К прикладным может быть отнесено и выявление числа больных в регионе, например в зависимости от мощности местной психиатрической службы.

Фундаментальные эпидемиологические исследования проводятся гораз до реже. Их результаты очень интересны, но, как при фундаментальных исследованиях вообще, трудно сразу сказать, когда полученные знания окажутся практически полезными.

К фундаментальным эпидемиологическим исследованиям могут быть отнесены работы, посвященные изучению популяционных закономерностей течения болезни (термин подчеркивает, что речь идет о закономерностях, которые не могут быть обнаружены клиническим мето дом), а также работы, в которых была обнаружена связь между клиничес кими формами последовательно возникающих шизофренических приступов [Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Бунимович Л.А., 1982].

Граница между прикладными и фундаментальными исследованиями достаточно условна, и бывает, что работы, выполняющиеся в качестве прикладных, приводят к фундаментальным выводам (например, сравнение многолетних и выполняющихся в разных странах исследований распростра ненности шизофрении позволило сделать вывод, что, вероятнее всего, это генетически обусловленное заболевание). В 1964 г. Н.М. Жариков с соавт.

провели чисто прикладное предварительное исследование, цель которого заключалась в том, чтобы сравнить контингенты психиатрических больниц и диспансеров. Однако полученные данные привели к тому, что представ ление о шизофрении, как об очень тяжелом заболевании, существенно изменилось.

Направления исследований могут быть выделены и в зависимости от того, какая группа населения будет объектом изучения. Это могут быть пациенты психиатрического или непсихиатрического учреждения (напри мер, поликлиники);

больные с определенным заболеванием, проживающие 21* на данной территории;

группа населения для общего осмотра. В рамках каждого из упомянутых направлений можно назвать ряд исследований, оставивших заметный след в изучении эпидемиологии психических заболе ваний. Так, A.B.Hollingshead и F.G.Redlich (1958), обследовавшие население г.Нью Хэвен, показали, что отдельные психические расстройства встреча ются с разной частотой в разных социальных слоях. До сих пор существует множество гипотез, стремящихся объяснить этот несомненный факт. Про грамма Национального института психического здоровья США (NRP, Na tional Reporting Program), в соответствии с которой изучались пациенты психиатрических больниц, позволила оценить влияние организационных факторов на число госпитализированных больных: в процессе так называе мой деинституализации число госпитализированных уменьшилось с 559 в 1955 г. до 116 000 в 1984 г. [Reiger D., Burke J., 1989]. Исследования показали, что у 20—30 % пациентов врачей общей практики имелись пси хические расстройства [Kielholz P., Podinger W. et 1982].

Примером многолетнего исследования эпидемиологии шизофрении яв ляются работы, проводившиеся с 1965 г. в Институте психиатрии АМН СССР. Их результаты многократно публиковались, в частности они были обобщены Н.М.Жариковым (1972, 1977, 1983).

Следует также указать на важность транскультуральных исследований психических заболеваний. В связи с этим назовем многолетнее исследование шизофрении и шизофреноподобных заболеваний, проводившееся под эги дой ВОЗ в 10 странах (Великобритания, Дания, Индия, Ирландия, Колум бия, Нигерия, Россия, США, Чехия, Япония). Результаты его свидетельст вуют о том, что, во-первых, колебания полученных показателей связаны с методом идентификации больных и не являются неожиданными (показатель заболеваемости в исследованных городах колеблется от 1,5 до 4,2 случая в год на 100 000 населения при одном методе диагностики и от 0,7 до 1,4 — при другом);

во-вторых, что гораздо важнее, оказалось, что показатели в разных странах существенно различаются. Например, в Индии заболевае мость шизофренией гораздо выше, чем в других исследованных странах.

Причины этих различий предстоит еще выяснить [Jablensky A., Sartorius N., Ernberg G. et al., 1992]. Вариантом транскультуральных исследований яляется фармакоэпидемиологическое направление, которое включает в себя ние особенностей реакций населения различных культур на широко распро страненные лекарственные препараты, а также распространенность тех или иных лекарственных средств.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Обращаясь к изложению фактических данных о распространенности психи ческих заболеваний, отметим те вопросы, которые представляют в этой связи наиболее общий интерес: сколько в настоящее время психически больных? растет ли со временем их число? влияют ли условия жизни на их Окончательных ответов ни на один из этих вопросов пока не сущест вует, поскольку наличие сведений о числе больных зависит от слишком многих факторов и соответствующие данные никогда не бывают достаточно полными и однозначными. Вместе с тем они представляют большой теоретичес кий и практический интерес.

Согласно В.И.Яковенко (1909), в 1897 г. в России было 117 709 больных, т.е. около 0,09 % населения. В 1996 г.

(ровно через 100 лет), согласно данным официальной статистики, в Российской Федерации было 3 784 423 психически больных, т.е. примерно 2,6 % населения.

Примерно такая же динамика показателя распространенности психических забо леваний характерна и для других разви тых стран. По данным Т.И.Юдина 2'6. Зависимость числа больных и Б.Д.Петракова (1972), в конце XIX в. (I) от числа психиатров (II).

этот показатель был равен 0,05—0,2 % На оси абсцисс — годы, на оси ординат слева — число больных на 1000, справа — населения, в первой половине XX в. — число психиатров на 100 000 населения.

уже 3—6 % населения, а во второй его половине (обобщая данные разных ис следователей) — % и более. Одна ко вывод, что за 100 лет число психически больных увеличилось на порядок или даже на два порядка, неверен, так как за это время существенно изменились и возможности оказания помощи (выросло число психиатри ческих учреждений, врачей-психиатров и т.п.), и соответственно увеличи лось число обращающихся за ней.

Сказанное проиллюстрировано рис. 26, на котором видно, что рост числа зарегистрированных больных почти точно соответствует росту числа психиатров (сплошной линией показано число психически больных на населения, пунктирной — число психиатров на 100 000 населения;

исполь зованы данные официальной статистики Министерства здравоохранения РФ).

Следует подчеркнуть, что по мере расширения возможностей психиат рической службы не просто уже известный контингент больных, а в поле зрения психиатров попадают новые контингенты, к которым прежде вообще не применялось понятие "психически больной", т.е. происходит постепенное расширение понятия "психическое заболева ние". Этот процесс опережает его научное осмысление. Поэтому представ ление об увеличении числа больных происходит быстрее, чем понимание того факта, что в действительности речь идет не о росте истинного числа больных и даже не о росте числа тех больных, которые попали под наблю дение психиатра, а о включении в понятие "психическое заболевание" таких состояний, которые раньше в него не включались. Приводя свои данные о числе психически больных, В.И.Яковенко указывал, что даже в Санкт-Пе тербурге только 67,7 % из них находятся в стационаре, в то время как в Англии — 73,8 %, в Шотландии — 80 %. На основании этих данных автор сделал заключение, что в России слишком мало психиатрических коек.

Иными словами, В.И.Яковенко имел в виду только тех больных, которых в наше время относят к контингенту психиатрических стационаров.

Попытаемся оценить численность стационарного контингента в 1996 г.

Согласно статистическим данным Министерства здравоохранения РФ, число больных шизофренией в этот период составляло 606 743, эпилепсией с психозом и/или слабоумием — 104 895, психозами и/или слабоумием стар ческого возраста — 128 460, умственной отсталостью — 903 919. Именно из этих нозологических форм в основном формируется стационарный контин гент, причем, по нашим данным, из числа больных шизофренией в него попадает примерно 15 %. Если допустить, что примерно столько же отби рается и с другими нозологическими формами, то численность этого кон тингента составляет около 260 000 человек, т.е. примерно 0,17 % населения.

Напомним, что, по данным В.И.Яковенко, психически больные составляли около 0,1 % населения, а в европейских странах их число в те времена колебалось в пределах %. Итак, в 1996 г. число наиболее тяжелых больных практически точно совпадает с общим числом психически больных, известным в конце XIX в. Аналогичные оценки численности этого контин гента приводятся и в литературе [Halldin J., 1984;

Haggarty J.M., Merskey H.

et 1996].

Как уже отмечалось, с точки зрения оценки частоты психических забо леваний, отчетливо можно выделить три исторических периода: ранний, когда число больных составляло доли процента от населения;

средний, когда этот показатель обозначался целыми процентами;

современный, когда число психически больных составляет десятки процентов. Первый период — это период больничной психиатрии, и приводимые тогда показатели отражали число больных, составляющих больничный контингент. Гораздо более вы сокие показатели распространенности психических заболеваний в первой половине XX в. связаны с широким распространением внебольничной пси хиатрии. В поле зрения психиатров попали совершенно новые пациенты, а клиническая структура наблюдаемого контингента принципиально измени лась. По данным В.С.Ястребова (1988), только 15 % больных, наблюдавших ся в московских диспансерах в 1965—1985 гг., составляли преимущественно госпитальный контингент. В годы, особенно после работ P.Kielholz (1973), возник и стал быстро нарастать интерес к случаям психических расстройств среди пациентов врачей общей практики. Доля лиц с психичес кими расстройствами, обнаруживаемая при этом, стремительно росла: она составляла около 7 % в г. и более 30 % — в 1990 г. [Остроглазов Лисина М.А., 1990;

Kielholz P., 1973;

Kielholz P., Podinger W. et al., 1982].

Таким образом, современное резкое увеличение показателя распространен ности психических расстройств связано с тем, что под наблюдение психи атров опять попал новый (внеинституциональный, т.е. выявляемый за пре делами собственно психиатрической службы) контингент больных.

Оценивая публикуемые данные о числе психически больных, необхо димо принимать во внимание изложенное. В частности, статистические данные Министерства здравоохранения РФ касаются главным образом боль ных, наблюдаемых в психиатрических учреждениях. Это следует учитывать при рассмотрении данных, приведенных в табл. 6.

Эти данные отражают и структуру психической заболеваемости. Более подробные сведения о заболеваемости и распространенности отдельных заболеваний даны в соответствующих главах.

В заключение коснемся зависимости числа выявляемых больных от особенностей организации психиатрической помощи, ее доступности, юри дической основы и взглядов на психиатрическую службу, господствующих в общественном сознании. Для этого рассмотрим число больных, наблюда емых психиатрической службой России в последние годы (не включены случаи умственной отсталости). Эти данные отражены на рис. 27.

В 1987 г. число наблюдаемых больных было максимальным и составляло 3 443 101. Отношение числа больных с психозами и слабоумием к числу больных с непсихотическими расстройствами составляло 1,46:1, т.е. было Таблица 6. Число больных с разными психическими заболеваниями, зарегистрированных в 1996 г.

Заболевание Общее по 1ределение по возрасти ым % больных мужчины женщины 0—14 15—17 18—19 20—59 60 и старше Психические расстройства (все формы) 3 784 423 55,1 44,9 22,6 6,3 4,4 52,1 14, 1 097 070 48,9 51,1 2,1 1,2 1,5 28, Старческого возраста 640 40,0 60,0 0,0 0,0 0,0 76, Реактивные 33 720 46,1 53,9 2,6 2,1 3,8 72,6 18, Шизофрения 606 743 50,0 50,0 0,6 0,7 1,4 79,0 18, Эпилепсия 895 53,2 46,8 6,9 3,3 3,2 65,6 21, Непсихотические расстройства 1 783 434 53,6 46,4 33,0 5,8 46, Неврозы 500 018 40,2 59,8 15,1 3,7 3,3 9, Психопатия 124 957 69,8 30,2 8,2 8,3 62,7 9, Специфические симптом и синдром 369 966 64,9 35,1 84,9 5,8 1,8 1, Реактивные состояния 56 203 54,7 15,8 7,2 58,7 9, Психосоматические состояния 115 493 40,1 59,9 15,2 4,9 3,5 60,8 15, Эпилепсия без психоза и слабоумия 999 53,7 46,3 18,0 7,1 4,2 57,6 13, Сосудистые заболевания мозга 123 821 43,6 56,4 2,0 1,4 51,1 44, 1. Другие органические поражения ЦНС 313 359 65,5 34,5 38,9 5,0 7, 9, Умственная отсталость (олигофрения) 903 919 65,6 34,4 27,2 8,9 46,3 4, 13, Дебильность 713 821 67,6 32,4 28,3 9,3 3, 13, Только у лиц старше 55 лет.

Рис. 27. Число больных, наблюдаемых в течение 1980—1996 гг.

На оси абсцисс — годы;

на оси ординат — абсолютное число больных: I — общее число боль ных;

II — больные с непсихотическими расстройствами;

III — больные с психозами и слабо умием.

больше в 1,5 раза. И общее число наблюдаемых больных, и приведенное соотношение характеризовало ситуацию, которая многие годы оставалась постоянной: постепенно росли возможности психиатрической службы, что обеспечивало и закономерный рост числа наблюдаемых больных. Но по скольку все обратившиеся за помощью брались на диспансерный учет, то преобладали больные с психозами, а пациентов с непсихотическими фор мами заболеваний было меньше, хотя среди населения, как известно, их гораздо больше (такие больные не обращались в диспансер в связи с воз можными социальными последствиями). В 1988 г. был принят первый законодательный акт, определивший порядок оказания психиатрической помощи1. Как видно из рис. 27, число наблюдаемых больных сразу стало уменьшаться, причем в первое время (до 1991 г.) и за счет больных с психозами, и за счет непсихотических больных. После 1993 г. (когда вступил в силу Закон о порядке оказания психиатрической помощи гражданам РФ) ситуация изменилась вновь: число больных с психозами продолжает умень шаться, а число больных с непсихотическими расстройствами начало расти и в 1995 г. впервые превысило число больных с психозами и слабоумием.

Его отношение к числу последних в 1996 г. составило 1,64:1, т.е. стало обратным по сравнению с таковым 1987 г.

Итак, в последнее время все больше больных с непсихотическими расстройствами обращаются за помощью к психиатру. Это, несомненно, положительный факт, свидетельствующий о том, что люди стали меньше опасаться социальной стигматизации, связанной с обращением к психиатру, что им стало легче получить необходимую помощь, и в этом — очевидный позитивный результат проведенных реформ. Резкое уменьшение числа на блюдаемых больных психозами является достаточным основанием для уси ления дальнейшей работы по совершенствованию юридической и органи зационной базы психиатрической службы: очевидно, что современная си туация создает предпосылки для того, чтобы больные с психозами оста вались без наблюдения и помощи, а это может привести к нежелательным последствиям и для них, и для общества.

Указ Верховного Совета СССР порядке оказания психиатрической помощи".

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК История развития психиатрической помощи тесно связана с общей историей психиатрии, а совершенствование форм помощи душевнобольным происхо дило по мере превращения психиатрии в медицинскую дисциплину.

На европейском континенте Ф.Пинель был первым психиатром, который в 1792 г. снял цепи с душевнобольных, изменив устоявшиеся представления о неиз лечимости душевных болезней и методах содержания душевнобольных [Пинель Ф., 1899]. Реформы Ф.Пинеля, названные в последующем революцией в психиатрии, послужили примером для психиатров многих стран. Поэтому Ю.В.Каннабих в своей книге "История психиатрии" (1929) особое внимание обращает на период XVIII — начало XIX вв., характеризуя его как этап становления психиатрии, что в более узком смысле обозначало начало эры госпитализации больных и строительства психиатри ческих,больниц.

Развитие стационарной психиатрической помощи. В России в 1762 г. был принят Указ Петра III о постройке долгаузов для душевнобольных, что способствовало завершению этапа "монастырской", "тюремной" психиатрии. Организованные в России в 1775 г. "Приказы общественного призрения" при губернских управлениях начали открывать первые психиатрические отделения при больницах и строить специальные "желтые дома" для умалишенных. Такие дома были открыты в Новго роде (1776), Москве (1809), а затем в Петербурге, Екатеринославе и других городах.

Всего к 1810 г. в стране насчитывалось 14 домов для умалишенных, которые подчинялись Министерству полиции. Более активное развитие стационарной пси хиатрической помощи началось во второй половине XIX в.

Наибольшее значение в развитии российской психиатрии имели реформы земско го периода. Введенные с 1864 г. в 34 губерниях органы местного самоуправления — земства — способствовали развитию медицинской помощи на местах, в том числе и психиатрической. В это время впервые начали проводиться губернские съезды вра чей, на которых обсуждалось положение дел с медицинской и психиатрической помощью. Были приняты Указ Сената и Устав лечебных мер, согласно которым психически больным должна была оказываться безотказная помощь. Важное место в оказании помощи душевнобольным отводилось центральному земскому участку, в обязанности которого входило систематическое ведение учета душевнобольных, про ведение наблюдения за ними, обеспечение их лекарствами, оказание за счет земства материальной помощи. Большой вклад в развитие отечественной психиатрии в этот период был внесен выдающимися русскими психиатрами И.М.Балинским, И.М.Мержеевским, В.Х.Кандинским, П.И.Ковалевским, С.С.Корсаковым, Н.Н.Ба женовым, В.И.Яковенко, П.П.Кащенко и др. Будучи не только психиатрами, но и крупными общественными деятелями, они много сделали для привлечения внимания местных органов самоуправления к нуждам психиатрии и психически больных, организации различных форм призрения, расширению сети психиатрических лечебниц. Эти психиатры, работавшие в разных городах России, указывали на постоянно возрастающую потребность в госпитализации психически больных, т.е. на необходимость увеличения числа психиатрических лечебниц, кото рых катастрофически не хватало.

В годы XIX в. началось особенно интенсивное строительство психи атрических больниц в различных российских городах (Москва, Тамбов, Саратов, Полтава, Харьков, Вологда, Курск и др.). В то же время в ряде губерний (Тверская, Курская, Новгородская, Рязанская и др.) появились первые колонии для психически больных-хроников. Кроме того, в губерниях, которые не имели земской системы управления, в период с 1887 по 1908 гг. было построено 5 окружных психиатрических лечебниц (Московская, Варшавская, Винницкая, Виленская и Томская), но первая окружная психиатрическая больница — Казанская — была открыта еще в 1869 г. С точки зрения планировочного решения, они представляли собой двухэтажные зда ния, построенные в виде каре, в которых должны были располагаться от 720 до коек.

Характерной чертой проектного решения перечисленных психиатрических больниц и колоний было то, что их проектирование производилось на основе обстоятельного анализа потребности в госпитальных видах психиатрической помощи и призрения, всестороннего обсуждения этого вопроса психиатрической обществен ностью, губернскими земскими собраниями и др. К разработке планов новых боль ниц в России и экспертизе этих проектов привлекались наиболее авторитетные и компетентные специалисты (И.М.Балинский, А.Я.Кожевников, С.С.Корсаков, В.Р.Буцке). Оригинальность архитектурного и функционального решения разраба тываемых проектов, качество строительства больниц, уровень их оснащения и орга низации лечебного дела, создание необходимых условий для работы и проживания на их территории персонала способствовали тому, что эти больницы вошли не только в историю отечественной, но и мировой психиатрии. В частности, проект Харьковской психиатрической больницы на Всероссийской технической выставке, проведенной в 1913 г., получил высшую награду — золотую медаль и почетный диплом, а проект окружных психиатрических больниц, представленный на прово дившейся в эти же годы Международной гигиенической выставке в занял одно из призовых мест. Это время с полным основанием можно назвать периодом расцвета архитектуры и строительства психиатрических больниц в России. По мере улучшения условий содержания больных страх населения перед больницами по степенно исчезал и количество направляемых в них пациентов возрастало [Яко бий П.И., 1910].

Вместе с тем, как отмечал Н.Н.Баженов еще в 1887 г., число госпитализиро ванных больных было обратно пропорциональным расстоянию от их местопро живания до больницы. Поэтому в губернских органах самоуправления и на съездах врачей началось обсуждение вопроса о приближении психиатрической помощи к населению с ее децентрализацией, обеспечении большей доступности и разнообразия видов. Предлагались строительство новых колоний для хроничес ки больных с целью освобождения мест в имеющихся стационарах для впервые заболевших, перевод некоторых хронически больных в больницы общего типа, развитие системы патронажа, организация систематических визитов врачей к больным на дом.

Активное участие во всех преобразованиях принимал С.С.Корсаков, уделявший большое внимание психиатрическим реформам, введению прогрессивных методов содержания и ухода за больными. Он считал это обязанностью каждого психиатра.

Во время работы ординатором в Преображенской психиатрической больнице он проводил значительное время в окружении больных, вносил предложения по орга низации трудовых процессов. В последующем, во время работы в психиатрической клинике, по его настоянию были упразднены изоляторы, сняты решетки на окнах, в отделениях была создана уютная обстановка. Свой опыт в области организации помощи больным С.С.Корсаков обобщил в известной работе, которая была опубли кована после его смерти в первом номере созданного по его инициативе "Журнала неврологии и психиатрии" (1901). В работе нашли отражение пять принципов, которые легли в основу проводимых в тот период реформ в психиатрии: 1) моральное воздействие врачей-психиатров на душевнобольных;

2) принцип нестеснения;

3) прин цип открытых дверей;

4) принцип постельного содержания отдельных категорий больных;

5) система рабочего режима. Как видим, С.С.Корсаков был первым оте чественным психиатром, который приобрел мировую известность не только своими работами в области клинической психиатрии, но и благодаря своей большой обще ственной активности. Он стал лидером общественного психиатрического движения в России, вокруг которого объединились наиболее прогрессивные психиатры. Пред ставители этого движения много сил и энергии отдавали организации больничного дела и созданию системы призрения душевнобольных в целом. Все сказанное стало причиной того, что описываемый период в истории русской психиатрии называют "эрой Корсакова". Самого же С.С.Корсакова в психиатрической среде называли русским Пинелем [Гуревич М.О., 1940].

По данным В.И.Яковенко (1909), земскими лечебницами психиатрическая по мощь оказывалась 57,5 % душевнобольных, в то время как в тех губерниях, где земств не было, —только 9,9%. Несмотря на интенсивное развитие психиатрии, ни местный бюджет земских управ, ни тем более правительственный бюджет не могли полностью обеспечить потребности психиатрической помощи.

В связи с этим отечественные психиатры еще в период начала реформ в психиатрии стали рассматривать возможность альтернативных видов помощи душевнобольным.

Так, С.С.Корсаков, еще будучи ординатором Преображенской психиатрической больницы, выступил на I съезде отечественных психиатров в 1887 г. с докладом, основанном на анализе 600-летнего опыта семейного призрения душевнобольных в местечке Геель (Бельгия), организации семейного патронажа в Шотландии, Англии, Франции и Германии. Он рекомендовал эту форму помощи к внедрению в условиях России, считая, что она позволяет приспособиться душевнобольным к условиям жизни в семье, способствует большей сохранности индивидуальных особенностей и трудовых навыков больных и экономически более выгодна в сравнении с больнич ным содержанием пациентов. Семейный патронаж появился в Москве, Нижнем Новгороде, Екатеринославе и на других территориях, хотя официальное признание семейное призрение душевнобольных в России получило лишь в 1902 г., когда на VIII Пироговском съезде психиатрическая секция рекомендовала его в качестве важной составной части помощи душевнобольным.

Прогресс в области развития психиатрической помощи в отечественной психи атрии потребовал законодательных норм регулирования прав больных и деятельнос ти психиатрических больниц, а также земских управ, общественных Приказов, осуществляющих попечительские функции над душевнобольными. К середине 80-х годов XIX столетия выделилась группа психиатров, которые стали высококомпе тентными специалистами в области психиатрического законодательства и юриспру денции. Отдельные работы, которые были написаны в тот период по вопросам психиатрического законодательства, поражают глубиной анализа, широтой освеще ния проблемы, универсальностью многих выдвинутых ими положений, которые остаются актуальными и в современных условиях. Уже на упоминавшемся ранее I съезде отечественных психиатров была представлена серия докладов, посвященных оценке статей российского законодательства о душевнобольных, порядку освиде тельствования пациентов, правовым условиям призрения больных, вопросам даль нейшего совершенствования законоположений в психиатрии. Центральное место в этой серии сообщений занял доклад И.В.Константиновского "Русское законодатель ство об умалишенных, его история и сравнение с иностранными законодательства ми" (1887). Его можно считать первым в отечественной психиатрии обобщенным трудом по законодательству о душевнобольных, который содержал полный свод изданных в России указов, законов, решений Государственного Совета и других документов, а также обстоятельный анализ основных законодательных документов по психиатрии 12 зарубежных стран (Англии, Бельгии, Италии, Пруссии, Франции, Америки и др.).

Основные положения работы И.В.Константиновского: точное определение и разграничение функций психиатрических учреждений с выделением особых заведе ний для содержания душевнобольных, которые совершали преступление;

назначение руководителями во всех психиатрических заведениях врачей;

определение строгих показаний для интернирования душевнобольных в лечебницу, которые должны выноситься в каждом случае не только врачами, но и представителями судебной власти, регламентация мер медицинского и юридического характера по содержанию больных в лечебницах;

социальная защита врачей и персонала, работающего в психиатрических учреждениях;

защита государством имущественных интересов ду шевнобольных;

привлечение к организации призрения душевнобольных не только средств государственной казны, но городского и земского бюджета;

приоритет го сударственных учреждений в оказании помощи больным;

необходимость признания душевнобольного невменяемым при совершении им наказуемого законом деяния;

строжайшее наказание лиц, которые совершают преступления против душевноболь ных.

Таким образом, более 100 лет назад были предложены законодательные меры, вполне адекватные установкам современной психиатрии.

Не меньший интерес и важность по обсуждаемой проблеме представляет и другой доклад — Н.Н.Баженова "Проект законодательства о душевнобольных и объяснительная записка к нему", представленный на I съезде русских психиатров, проходившем в Москве в 1911 г. в память С.С.Корсакова. Н.Н.Баженов предложил законодательный проект, который включал 54 статьи по 3 группам проблем: 1) зако ноположения, обеспечивающие личные и имущественные права больных и обязан ности общества по отношению к ним;

2) права семьи, общества и государства по отношению к больным, согласно которым должны быть обеспечена защита общества от опасности душевнобольных и вместе с тем установлены гарантии личной свободы больных и предупреждение случаев злоупотреблений работников психиатрических учреждений с преступными целями;

3) законодательные нормы, в соответствии с которыми должны быть обеспечены помощь душевнобольным и их призрение, т.е.

в последнем случае речь идет о медицинской и юридической регламентации дея тельности психиатрических учреждений. По сравнению с докладом И.В.Константи новского в этом законодательном проекте более подробно и квалифицированно, с медицинской и юридической точек зрения, были освещены различные аспекты деятельности врачей-психиатров, медицинского персонала, работников судебных и других государственных органов, имеющих дело с душевнобольными;

отражены меры медицинского и юридического характера, направленные на оказание помощи больному и защиту их прав и интересов, определен порядок установления опеки над больными и восстановления их правоспособности;

намечены функции местных и государственных органов, оказывающих помощь душевнобольным;

определены ис точники и объем финансирования психиатрических больниц, колоний и других учреждений. По своему содержанию и структуре описываемый проект также близок к современным законодательным документам в психиатрии и многие его положения остаются актуальными до сих пор.

Поскольку государственных и земских ассигнований на нужды психиатрии не хватало, важное значение имела работа, которую проводили психиатры среди насе ления по организации различных благотворительных обществ и развитию меценат ства. Светские и религиозные благотворительные общества, так называемые семей ные советы, создавались во многих крупных городах. Своей основной задачей они считали оказание моральной и материальной поддержки душевнобольным. Для этого собирались пожертвования, которые выделялись отдельными лицами (крупными меценатами), а также организациями. Следует отметить, что благодаря активности этих благотворительных обществ были построены многие психиатрические больни цы, специальные отделения для больных с различными формами психических забо леваний. Значительные средства были выделены известными меценатами — Хлудо вым, Морозовой, Пасхаловой, на строительство клинической базы одного из старейших высших учебных заведений России — Московского универси тета [Эдельштейн 1940J. Так же была построена психиатрическая клиника М.Ф.Беккер на Девичьем поле, которая в последующем получила название "Клини ка или "Корсаковская клиника" (ныне это кафедра психиатрии Московской медицинской академии). Средства от пожертвований использовались, кроме того, для организации трудовой и иных видов занятости больных не только в период их пребывания в психиатрических больницах, но и в домашних условиях.

Использование финансовых средств от пожертвований находилось под контролем специальных советов.

Многие психиатры получали также средства для стажировки в зарубежных клиниках, командировок в различные страны. Их отчеты о зарубежных поездках регулярно публиковались и были доступны не только психиатрам, но и широкой общественности. Систематически публиковались также отчеты о деятельности го родских и губернских психиатрических больниц, о результатах губернских и всерос сийских переписей душевнобольных. Несомненной заслугой психиатров того време ни следует также считать внедрение гуманистических традиций, прочно вошедших в отечественную психиатрию. Все это послужило важной предпосылкой для даль нейшего прогресса российской психиатрии и создания развитой системы психиат рической помощи. По данным В.И.Яковенко (1909), к 1905 г. Россия располагала 128 психиатрическими больницами с 33 607 койками в них. Обеспеченность психи атрическими койками в это время составляла 2,1 на 10 000 населения.

После земского периода ситуация с реформированием медицинской и психи атрической помощи на местах складывалась неоднозначно, так как были как сто ронники, так и противники проводившихся реформ. В частности, в казанской губернии известный русский психиатр Л.Ф.Рагозин в своих публичных выступлениях и в докладных записках правительству выступал с резкой критикой земской меди цины, предлагая ограничить полномочия психиатров на местах, отменить деятель ность губернских съездов земских врачей, изменить некоторые положения Лечебного устава 1893 г., в соответствии с которым земские врачи имели право организовывать лечебную деятельность с учетом местных условий. Л.Ф.Рагозин предлагал оставить за земствами лишь обязанности по организации финансирования лечебных и, в частности, психиатрических учреждений, передав решение всех остальных вопросов в ведение центральных органов. Он продолжал активную антиземскую политику и после его утверждения в должности директора медицинского департамента россий ского правительства. Лишь благодаря активному противодействию авторитетных психиатров удалось отстоять многие инициативы земской психиатрии и реализовать их на местах.

К 1914 г. на территории России функционировано 96 психиатрических больниц с 27 146 койками [Прозоров Л.А., 1925]. К 1919 г. число больниц сократилось до 60, а количество больных в них 16 000 (если до войны больничным лечением и призрением пользовались 50 % больных, то к 1921 г. — всего 5 %). В помещениях психиатрических больниц и колоний были открыты клубы, школы, детские ясли.

По свидетельству потребность в психиатрических койках в тот пе риод составляла 200 000. Поэтому были приняты меры по восстановлению психи атрических стационаров. К 1926 г. число их возросло до 70, а количество коек в них было 21 103. К 1935 г. на территории страны функционировало уже 102 психиатри ческих больницы с 33 772 койками. Обеспеченность койками в этот период состав ляла 3,1 на 10 000 населения [Прозоров Л.А., 1937]. Вместе с тем к этому времени были организованы сельскохозяйственные колонии, дома инвалидов в системе со циального обеспечения, нервно-психиатрические санатории, а также отделения для впервые заболевших и для пациентов с нерезко выраженными психическими рас стройствами. Накануне Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. в психиатри ческих больницах насчитывалось 82 тыс. коек. Война нанесла огромный ущерб отечественной психиатрии. В это время на оккупированных территориях (Белорус сия, Украина) немцами были уничтожены десятки тысяч психически больных, разрушены психиатрические больницы, в результате чего коечный фонд сократился на 25 Вторая половина 40-х — начало 50-х годов были периодом очередного восстановления в нашей стране сети психиатрических стационаров. К 1955 г. в стране уже функционировало около 200 психиатрических больниц, имеющих тыс. коек, а в 1966 г. — 393 больницы, располагающие всего 230 коек [Сереб рякова 1967]. В отдаленных районах с малой численностью населения были организованы стационарные виды помощи, которые оказывались в психиатрических отделениях больниц общего профиля.

Таким образом, конец XIX — начало XX столетия в России были периодом активного развития психиатрической помощи. В этот период не только возникла база психиатрической службы (сеть психиатрических больниц и колоний), но и были разработаны принципы ее работы, психиатрического законодательства.

Развитие госпитальной психиатрии в зарубежных странах во второй половине XIX в. во многом определялось прогрессивными взглядами Ф.Пинеля, Ж.Эскироля, В.Тюка, которые выступали за ограничение мер стеснения душевнобольных, пропа гандировали гуманное отношение к ним и были инициаторами строительства пси хиатрических лечебниц, госпиталей с созданием в них необходимых условий для содержания и лечения больных. В частности, одним из важных факторов борьбы с душевными болезнями Ф.Пинель считал создание благоустроенных больниц с обес печением гуманных условий содержания больных. Прогрессивным вкладом в совер шенствование психиатрической помощи в европейских странах явился провозгла шенный в 1839 г. английским психиатром Д.Конолли принцип restraint" — "никаких стеснений". Активным продолжателем этого направления в организации психиатрической помощи был немецкий психиатр В.Гризингер. И хотя реализация этого принципа в полной мере оказалась возможной лишь несколько десятилетий спустя, этот подход в развитии госпитальных видов помощи душевнобольным сыграл важную роль в Швейцарии, Италии, Нидерландах, Дании, США. В начале 70-х годов XIX столетия шотландский психиатр Б.Тьюк, считавший систему нестеснения полу мерой в организации больничной помощи, ввел систему "открытых дверей" (open door) для 95 % госпитализированных больных, которая вскоре получила признание и в других странах. Дальнейшим шагом в организации помощи душевнобольным было активное привлечение их к трудовой деятельности в условиях самой больницы или на приусадебном участке.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.