WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 18 |

«в 2 томах Под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова Москва "Медицина" 1999 ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999 УДК 616.89(035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А.С.Тиганов, ...»

-- [ Страница 7 ] --

Поскольку нейрохимические механизмы мозга, определяющие мишени действия психотропных средств, обладают разной степенью инертности, скорость развития эффекта препаратов разных психофармакологических групп имеет существенные различия. Во многих случаях эффект развивается постепенно, в связи с чем частой ошибкой бывает преждевременная нега тивная оценка лечебного действия препарата.

Одним из наиболее сложных вопросов лекарственной терапии психи ческих заболеваний является подбор адекватной дозы препаратов. Обычно в инструкциях по применению того или иного препарата приводятся общие сведения о так называемом терапевтическом окне, т.е. диапазоне доз, кото рые в большинстве случаев оказывают лечебный эффект. Но следует иметь в виду, что эти сведения основаны на усредненных данных, полученных в результате многих клинических испытаний лекарственного вещества. Поэ тому в реальных условиях доза препарата подбирается индивидуально с учетом специфических реакций больного. Необходимость плавного увели чения (титрования) суточных доз определяется свойствами препаратов, в частности спектром их побочных эффектов, и проводится под контролем изменений психического и соматического состояния больного. При исполь зовании новейших препаратов с очень хорошей переносимостью этого можно не делать (лечение можно начинать со средних терапевтических доз).

Наличие таких острых психотических состояний, как тяжелое психомотор ное возбуждение или выраженные суицидальные тенденции при депрессии, оправдывает назначение больших доз или быстрое их повышение независи мо от препарата. В некоторых случаях необходимость использования высо ких доз возникает и у больных с пониженной чувствительностью к терапии, что, однако, не всегда дает желаемый эффект.

Часто более эффективны замена соответствующих препаратов на сред ства с другим механизмом действия или использование взаимного потенци рования лекарственных средств при их комбинации.

Снижение дозы препаратов при достижении устойчивого терапевтичес кого эффекта также должно производиться постепенно, так как резкие изменения дозировок могут привести к возникновению побочных явлений и ухудшению психического состояния больного. Это явление называется синдромом отмены, который известен для психотропных средств всех фар макологических классов. На нейрохимическом уровне синдром отмены обу словливается внезапным изменением состояния сис тем, что приводит к дисбалансу их функции. Клинически он проявляется симптомами вегетативной дисфункции, акатизии, возникновением или уси лением тревоги и нарушений сна. Кроме этих общих признаков синдром отмены имеет особенности, свойственные тому или иному классу препара тов. При внезапной отмене нейролептиков возможны обострения психоти ческих симптомов, психомоторное возбуждение, а также усиление пирамидальных побочных эффектов. Для синдрома отмены антидепрессан тов типичны развитие инверсии аффекта, нарастание раздражительности, а также немотивированная плаксивость. При резкой отмене транквилизаторов развивается раздражительность, озлобленность, особенно выражены рас стройства сна;

характерно появление мучительно кошмарных ярких снови дений. Этот период терапии является для больного одним из наиболее опасных, когда требуется тщательное и регулярное наблюдение, и правиль ное титрование доз. Исключение составляют особенно тяжелые в терапев тическом отношении случаи, где как лечебный прием используют метод "зигзага", или "отмены". Но из-за значительного риска, которому подвер гается больной при этом способе лечения, а также благодаря существенному расширению арсенала психотропных средств, метод "зигзага" в настоящее время утрачивает свою актульность и все реже используется в повседневной практике психиатра.

Только адекватная длительность терапии может привести к развитию устойчивого терапевтического эффекта и предотвратить ранний рецидив заболевания. Во многих случаях поддерживающие дозы препаратов больной должен принимать постоянно в течение многих лет.

Значение фармакокинетических и фармакодинамических показателей параметры. Как уже отмечалось, общий режим лечения пси хофармакологическими средствами во многом определяется особенностями их об мена в организме больного и параметрами. К последним относятся всасывание, распределение, биотрансформация и экскреция. Они опре деляют условия приема препарата и его дозирование.

При приеме лекарства внутрь всасывание осуществляется в желудке и(или) в кишечнике. Скорость всасывания зависит от лекарственной формы препарата (ли пофильности или липофобности, которые определяют проникновение 17— ных средств через клеточные мембраны), концентрации действующего вещества, состояния среды, в которой происходит растворение (кислотность желудочного и кишечного сока), а также от перистальтики кишечника, состояния и площади поверхности всасывания.

При внутримышечном введении препарат всасывается значительно быстрее, однако, если вещество связано со специальным носителем (часто с липофильным компонентом), то оно поступает в кровь постепенно в течение нескольких часов, дней и даже недель, обеспечивая поддержание одной и той же концентрации. На этом принципе основан эффект депонирования активного начала психофармаколо гических средств и лечения депо-препаратами.

Наиболее быстро препарат попадает в кровяное русло при внутривенном струй ном и капельном введении. При этом, однако, повышается вероятность неожидан ных побочных эффектов.

В некоторых случаях способ введения препарата несколько меняет характер его клинического действия.

Лекарственные вещества могут свободно растворяться в плазме (например, ионы лития) либо связываться с белками или клеточными элементами. Распределе ние лекарственного средства в мозге регулируется проницаемостью гематоэнцефа лического барьера, мозговым кровотоком и сродством вещества к рецепторам нерв ных клеток. Показатель распределения вещества в мозговой ткани ухудшается при слишком плотном связывании его с белками крови, улучшается при усилении мозгового кровотока и высокой аффинности (сродстве) того или иного вещества к рецепторам. В последнем случае речь идет об избирательном распределении, ибо лекарственные вещества связываются с определенным типом рецепторов.

Показатели распределения препарата и его метаболитов в организме зависят от пола, возраста и соматического состояния больного.

Существует 4 основных пути биотрансформации лекарственных веществ в ор ганизме — окисление, восстановление, гидролиз и связывание (конъюгация). В этих процессах большую роль играет активность печеночных ферментов. Образующиеся метаболиты могут быть биологически активными и неактивными. У некоторых психотропных средств активные метаболиты в большей степени обеспечивают тера певтический эффект, нежели исходное вещество. Выделение метаболитов происхо дит с желчью, калом, мочой и значительно в меньшем количестве с потом, слюной, слезами, грудным молоком.

Скорость метаболизма зависит от многих факторов, в том числе генетических, и значительно варьирует у разных больных. Существуют так называемые быстрые и медленные метаболизеры. В связи с этим скорость обмена амитриптилина может варьировать от 6 до 30 ч. Скорость метаболизма у отдельных индивидуумов подвер гается некоторым колебаниям в зависимости от состояния организма, времени суток и других причин, однако в целом индивидуальные особенности обмена веществ достаточно стабильны.

Метаболизм и выведение препарата из организма имеют 4 основных параметра:

пик концентрации, период полужизни, эффект первичного печеночного прохода, клиренс.

Пик концентрации определяется преимущественно способом введения препара та. Период полужизни — это время, за которое метаболизируется половина введенно го вещества (считая от пика концентрации). Период полужизни препарата обуслов ливает кратность его приема в течение суток. Важный фармакокинетический пара метр — стабильная концентрация. Обычно время достижения стабильной концент рации совпадает со временем появления признаков терапевтического эффекта. Рас чет времени стабильной концентрации производится следующим образом: если препарат дается повторно через интервалы времени, меньшие, чем период его полужизни, то стабильная концентрация достигается по истечении времени, равного пятикратному периоду полувыведения. Первичный печеночный проход — это началь ный этап метаболизма препарата при его прохождении через портальную вену и систему кровоснабжения печени, т.е. до попадания в большой круг кровообращения.

В результате этого обычно снижается количество неметаболизированного (исходно го) препарата, поступающего в мозг. Клиренс — это количество вещества, выведен ного в единицу времени. При отдельных заболеваниях или под влиянием некоторых лекарственных средств клиренс может уменьшаться, что приводит к кумуляции психотропного средства и увеличению его концентрации в крови (вплоть до токси ческой).

В последнее время особое внимание уделяется специфическим видам печеноч ных ферментов — цитохромам, участвующим в метаболизме психотропных средств.

Известно, что существует генетически обусловленная гетерогенность цитохромов (например, цитохрома Р450), поэтому у больных с низкой активностью этих фер ментов возможно неожиданное повышение концентрации препарата в крови, осо бенно в том случае, если больной принимает два лекарственных средства и оба метаболизируются одним ферментом.

Таким образом, режим дозирования психотропных препаратов зависит прежде всего от периода полужизни лекарственного средства в организме больного, наличия или отсутствия активных метаболитов и от скорости обменных процессов в целом.

характеристики. Фармакодинамические показатели сви детельствуют об активности рецепторных механизмов, степени зависимости терапев тического ответа от дозы (кривая терапевтического ответа). Они позволяют опреде лить терапевтический индекс, толерантность к препаратам, а также возможность возникновения феномена зависимости и отмены.

Действие лекарства обусловлено его взаимодействием с рецептором. Оно может быть как агонистом, так и антагонистом рецептора, т.е. усиливать или блокировать его функцию. Большинство психотропных средств имеют сродство, т.е. аффинны, к рецепторам эндогенных нейротрансмиттеров. Лишь для некоторых из них своего рода рецепторами являются ферменты (литий связывается с ферментом инозитол и/или кальциевые канальцы (верапамил).

Кривая терапевтического ответа показывает соотношение дозы и терапевтического ответа лекарственного средства. Мощность препарата определяется относительной дозой, которая требуется для достижения первых признаков терапевтического ответа.

Побочные эффекты многих лекарственных средств являются прямым следстви ем их фармакодинамических характеристик. Терапевтический индекс показывает отношение терапевтического эффекта к побочным эффектам, выраженным в услов ных единицах.

Индивидуальная вариабельность реакции больного на психотропный препарат велика как в отношении общего фармакодинамического эффекта, так и в отношении терапевтической дозы. Больной может иметь нормальную, пониженную или повы шенную чувствительность к препарату. В некоторых же случаях возможна и пара доксальная реакция на лечебное средство (например, психомоторное возбуждение при приеме бензодиазепинов).

Особого внимания заслуживает вопрос о Плацебо называют лекарственную форму, которая не имеет в своем составе действующего вещества.

Плацебо-эффект обусловлен психотерапевтическим действием фармакотерапии.

Обычно обеспечивает от 20 до 40 % эффективности препарата.

Плацебо-эффект особенно важно учитывать при испытании новых лекарственных средств и оценке их терапевтической эффективности.

Принципы проведения клинических психофармакологических исследований Ввиду большой вероятности плацебо-эффекта при исследовании нового терапевти ческого метода или психотропного средства проводится плацебо-контроль. Он по зволяет проводить так называемые слепые исследования. Используют "простой слепой" и "двойной слепой" методы плацебо-контролируемого исследования. При "простом слепом" методе исследователь знает, что принимает больной — плацебо или препарат. При "двойном слепом" методе ни больной, ни исследователь не знают этого. В этом случае плацебо полностью имитирует препарат и по составу наполни телей, и по внешнему виду. Так называемый "ключ" (сведения о том, что принимает больной) находится у третьего лица. Последний метод исследования считается более объективным, так как в этих случаях в большей степени исключается субъективное отношение врача к результатам терапии.

В связи с тем, что оценка динамики психических проявлений значительно сложнее оценки физиологических параметров, при клинических психофармакологи ческих исследованиях используют тщательно разработанные протоколы, которые до начала исследования определяют его цель, структуру, методы оценки, длительность исследования и критерии оценки клинического эффекта.

Для оценки клинического эффекта существует набор шкал, с помощью которых возможна стандартизованная оценка изменения состояния больного. Использова ние их позволяет уменьшить субъективность в оценке отдельных симптомов и их динамики, а также сделать исследования, проводимые в разных клинических цент рах, доступными для сравнения.

Используются шкалы двух типов: объективные, где оценка больного произво дится исследователем или медицинским персоналом, и самооценочные шкалы (оп росники), которые заполняются больным самостоятельно.

В настоящее время предпочтение отдается шкалам, получившим широкое рас пространение в мировой психиатрии. Это позволяет сопоставлять результаты иссле дователей разных стран и проводить международные испытания психофармакологи ческих препаратов. Во многих клинических научных центрах для решения конкрет ных задач разрабатываются собственные шкалы, которые следует применять в сочетании с хорошо известными.

Изучение клинических особенностей новых препаратов обычно ведется по сравнению с "эталонными" препаратами. В группе нейролептиков таковыми явля ются галоперидол и клозапин в группе антидепрессантов — лин и кломипрамин, в группе транквилизаторов — диазепам.

Классификация психофармакологических препаратов Существует несколько подходов к классификации психотропных препара тов, которые, хотя и отличаются некоторой односторонностью, но все же позволяют их систематизировать. Почти в каждой систематике имеются лечебные средства, полиморфизм клинического действия которых делает необходимым включение их в разные фармакологические группы.

В табл. 4 приводится классификация, предложенная ВОЗ в 1990 г. Она адаптирована для настоящего руководства за счет включения некоторых отечественных лечебных средств. В ней приводятся только основные пред ставители каждой химической группы и наиболее известные в России тор говые названия препаратов.

Таблица 4. Классификация психофармакологических препаратов Химическая группа и наиболее Класс распространенные коммерческие названия Нейролептики Фенотиазины Хлорпромазин (аминазин), промазин, тиопроперазин (мажептил), трифлю перазин пери циазин (неулептил), алимемазин (те рален) Ксантены и тиаксантены Хлорпротиксен, клопентиксол пексол), флюпентиксол (флюанксол) Продолжение Класс Химическая группа и наиболее распространенные коммерческие названия Галоперидол, трифлюперидол (трисе дил, триперидол), дроперидол Пиперидиновые производ- Флюшпирилен (имап), пимозид (орап), ные пенфлюридол (семап) Бициклические производные Рисперидон (рисполепт), ритансерин Атипичные трициклические Клозапин (лепонекс, азалептин) производные Производные бензазепинов Оланзапин (зипрекса) Индоловые и нафтоловые Молиндон производные Производные Сульпирид (эглонил), раклоприд, тиаприд (тиапридал) Транквилизаторы Бензодиазепины Диазепам (валиум, седуксен, релани ум), хлордиазепоксид (либриум, эле ниум), нитразепам (радедорм, эуно Триазолобензодиазепины Альпразолам (ксанакс), триазолам (хальцион), мидазолам (дормикум) Гетероциклические Бротизалам (лендормин) Бенактизин гидрокси Производные дифенилметана зин (атаракс) Гетероциклические произ- Бусперон (буспар), зопиклон (имо водные ван), клометиазол (геминеврин), зол пидем (ивадал) Антидепрессанты Трициклические Амитриптилин имипрамин (мелипрамин), кломипра мин (анафранил), тианептин (коаксил) Миансерин (леривон), мапротилин Тетрациклические (лудиомил), пирлиндол (пиразидол), миртазапин (ремерон) Циталопрам (серопракс), сертралин Бициклические (золофт), номифензин, пароксетин (паксил), тразодон (триттико) Вилоксазин (вивалан), флюоксетин Моноциклические (прозак), флювоксамин (феварин), портал, минаприн (кантор) Ниаламид, фенелзин (нардил), Ингибиторы МАО бемид (аурорикс) Ноотропы и ве- Производные пирролидона Пирацетам (ноотропил) щества с Циклические производные, Пантогам, фенибут, гаммалон (ами тропным компо ГАМК налон) нентом действия Предшественники ацетилхо- Деанол (акти-5) лина Производные пиридоксина винпоцетин (кавинтон) Производные девинкана Продолжение Класс Химическая группа и наиболее распространенные коммерческие названия Вазопрессин, тиролибе рин, холецистокинин Антиоксиданты Ионол, мексидол, токоферол Стимуляторы Производные фенилэтил- Амфетамин, сальбутамол, метамфе амина тамин (первитин) Производные сиднонимина Сиднокарб Гетероциклические Метилфенидат (риталин) Производные пуринов Кофеин Нормотимики Соли лития (лития карбонат, лития ок Соли металлов сибутират, литонит, микалит), рубидия хлорид, цезия хлорид Карбамазепин (финлепсин, Сборная группа вальпромид (депамид), вальпроат на трия (депакин, конвулекс) Дополнительная Сборная группа Аминокислоты (глицин), антагонисты группа опийных рецепторов нал трексон), нейропептиды (бромокрип тин, тиролиберин) Психодизлептики Производные лизергиновой Производные индола Псилоцибин Производные фенилэтил- Мескалин, каннабиоиды (цезамет) амина Производные других ве- Фенциклидин ществ В эту группу входят Остановимся на основных клинических характеристиках перечисленных классов психофармакологических препаратов.

Нейролептики. Препараты этого класса занимают центральное положе ние в терапии психозов. Однако этим сфера их применения не исчерпыва ется, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного круга, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройств, при декомпенсации личностных расстройств.

Независимо от особенностей химической структуры и механизма дей ствия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства:

они оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психо моторную активность и уменьшают психическое возбуждение. Многие из нейролептиков обладают противорвотным свойством. Они оказывают также нейротропное действие, проявляющееся в развитии экстрапирамидных и нарушений.

Транквилизаторы. В эту группу входят психофармакологические средст ва, снимающие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихоти ческого происхождения, облегчающие процесс адаптации к стрессогенным факторам. Многие из них обладают и миорелаксирую щим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Мно гие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое дей ствие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихоти ческой активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов — для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.

Антидепрессанты. К этому классу лекарственных средств относятся препараты, повышающие патологический гипотимический аффект, а также уменьшающие соматовегетативные нарушения, обусловленные депрессией.

В настоящее время все больше научных данных свидетельствует о том, что антидепрессанты эффективны при тревожно-фобических и обсессивно-ком расстройствах. Предполагается, что в этих случаях реализуются не собственно антидепрессивный, а антиобсессивный и антифобический эффекты. Есть данные, подтверждающие способность многих антидепрес сантов повышать порог болевой чувствительности, оказывать профилакти ческое действие при мигрени и вегетативных кризах.

К относят средства, регулирующие аф фективные проявления и обладающие профилактическим действием при фазнопротекающих аффективных психозах. Часть из этих препаратов явля ются Ноотропы. Это класс препаратов, способных положительно влиять на познавательные функции, стимулировать обучение, усиливать процессы за поминания, повышать устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам (в частности, к гипоксии) и экстремальным нагрузкам. При этом они не оказывают прямого стимулирующего действия на психическую дея тельность, хотя в некоторых случаях могут вызывать беспокойство и рас стройство сна.

Психостимуляторы. Как следует из названия класса, в него входят психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, оказывающие стимулирующее действие на психическую и физическую деятельность, вре менно усиливающие умственную и физическую работоспособность и вы носливость, уменьшающие чувство усталости и сонливости.

Психодизлептики. Это группа препаратов не относится к собственно лечебным средствам, поскольку они обладают способностью вызывать пси хические расстройства — иллюзии, галлюцинации, нарушения мышления, деперсонализацию, эйфорию или тревогу. В 70-е годы были попытки ис пользовать психодизлептики как вспомогательные средства для некоторых видов психотерапии [Гроф С, 1975, 1980]. Но в настоящее время эти вещества как лекарственные средства не применяются.

Общие закономерности клинического действия психотропных средств Психофармакологическая активность психотропных средств различных групп имеет разный диапазон. Он наиболее широк у нейролептиков. Они показаны при эндогенных заболеваниях, реактивных психозах и расстрой ствах, связанных с влиянием экзогенных вредностей. Спектр проявлений, купирующихся нейролептиками, варьирует от самых тяжелых психических расстройств (гебефренические, кататонические синдромы, конечные состо яния с полиморфной симптоматикой) до невротических нарушений.

Клинический спектр психотропной активности других групп психо тропных средств значительно уже. Эффективность антидепрессантов огра ничена кругом депрессивных, тревожно- и обессивно-фобических рас стройств. Транквилизаторы в качестве основного терапевтического средства применяют в основном для лечения острых тревожных нарушений. Стиму ляторы чаще используются как дополнительное средство в терапии астении, а также для коррекции побочных действий некоторых препаратов. Ноотропы эффективны при лечении различных видов энцефалопатии. Наиболее использовать свойства препарата и максимально оптимизировать терапию у конкретного больного позволяют данные о спектре психотропной активнос ти лекарственного средства и механизме его действия.

Механизм действия и спектр психотропной активности препаратов различных классов Нейролептики. Современная рабочая гипотеза механизма действия нейро лептиков предполагает, что в основном они оказывают влияние на дофами нергическую систему. Нейролептики являются антагонистами дофаминовых рецепторов, за счет чего и реализуется их антипсихотический эффект. Од нако следствием этого является возникновение ряда неврологических, гор мональных, вегетативных и аффективных нарушений.

Исследования показали, что группа дофаминовых рецепторов неодно родна. Лишь некоторые из них участвуют в формировании психотической симптоматики и соответственно в антипсихотическом действии нейролеп тиков. Воздействие же нейролептиков на другие группы дофаминовых ре цепторов приводит к появлению экстрапирамидных нарушений и других побочных эффектов, а их роль в формировании собственно терапевтичес кого ответа крайне незначительна.

В дальнейшем отмечалось, что в развитии психопатологической симп томатики важное значение имеет и серотонинергическая система. Одновре менное блокирование дофаминовых и серотониновых рецепторов приводит не только к более быстрой и полной редукции позитивных психопатологи ческих расстройств, но и к уменьшению признаков негативных изменений.

Фармакологической реализацией этой гипотезы стало появление так назы ваемых атипичных нейролептиков, или нейролептиков второго поколения (например, клозапина, или лепонекса). Эти препараты при клинически полном нейролептическом спектре активности оказывают по сравнению с классическими нейролептиками более избирательное нейрохимическое дей ствие. Они селективно блокируют только дофаминовые D2- и определенных областей мозга (в частности мезолимбической) и имеют не которое сродство к серотониновым рецепторам, чем объясняются особен ности их клинического действия, в частности малая выраженность побочных экстрапирамидных эффектов.

Новейшие нейролептики (рисперидон, оланзапин) обладают практичес ки равным сродством к дофаминовым и серотониновым рецепторам. По эффективности они сравнимы или даже превосходят классические нейро лептики при значительно более высокой переносимости.

Ведущий принцип применения нейролептических средств основывается на зависимости между особенностями психотропного действия (избиратель ное или общее) и основными характеристиками психопатологического син дрома, такими как сложность, отражающая степень генерализации психи ческого расстройства, выраженность и преобладание в клинической картине позитивных или негативных симптомов.

Признаком большей генерализации нарушений служит полиморфизм клинической картины, т.е. синдрома. Для описания различий в интенсив ности действия нейролептиков используется понятие мощности, или по тентности, препарата, которое отражает соотношение дозы и эффекта: чем меньше эффективная доза, тем больше потентность препарата (например, трифлюперазин обладает большей потентностью, чем хлорпромазин)1.

При наличии в клинической картине выраженного психомоторного возбуждения рекомендуется начинать лечение с нейролептиков с выражен ной седативной активностью (хлорпромазин, галоперидол). В случае мень шей выраженности психомоторного возбуждения можно начинать терапию с новейших нейролептиков (оланзепин, рисперидон). При незначительной тяжести психотической симптоматики, а также при некоторых видах непси хотических расстройств (тревожные, сенестоипохондрические нарушения) более целесообразно использование препаратов умеренного антипсихоти ческого действия (перициазин, алимемазин и др.).

Антидепрессанты. Современная гипотеза действия антидепрессантов предполагает, что их активность направлена на коррекцию дисбаланса функ ции серотонинергической и норадренергической систем мозга.

Антидепрессанты первого поколения включают в себя ингибиторы МАО и антидепрессанты (ТЦА). Они не оказывают изби рательного влияния на нейротрансмиттерные системы. Ингибиторы необ ратимо блокируют внутриклеточную МАО-А и МАО-В, участвующие в обмене норадреналина, серотонина, дофамина и других моноаминов. В настоящее время препараты этой группы применяются лишь в исключительных случа ях, так как они плохо сочетаются с антидепрессантами других фармаколо гических групп, ограничивая возможности смены терапевтической тактики (необходим перерыв при смене антидепрессантов). При их назначении тре буются ограничения в диете во избежание выраженных побочных эффектов.

Механизм действия ТЦА основывается на ингибировании обратного захвата моноаминов (серотонина и норадреналина). При этом происходит блокиро вание М-холинорецепторов, Эффек тивность ТЦА весьма высока даже при тяжелых депрессиях — достигает С понятием "мощность нейролептика" тесно связано понятие "хлорпромазино вый эквивалент", которое было введено J.M.Davis (1974). Последнее отражает необходимость создания стандартного показателя сопоставления мощности действия различных нейролептиков и общей нейролептиками у одного больного. Хлорпромазиновый эквивалент представляет собой эмпирически уста новленную дозу нейролептика, эквивалентную по силе действия 100 мг [Davis J.M., 1974] или 500 мг [Cornwall P.L. et 1996] хлорпромазина. Хлорпромази новый эквивалент используется в клинической психофармакологии [Fioritti A., 1997;

Tyson P.J. et al., 1998] и особенно широко — в биологической психиатрии, когда требуется унифицировать оценку фармакотерапии у разных пациентов до начала исследования или провести обобщенную оценку ее влияния на тот или иной биологический показатель и т.п. [Benes M. et al., 1991;

N. et al., 1996];

эквивалентность доз учитывается также при оценке стоимости лечения [Davis J.M. et al., 1989].

70 %. Но эти антидепрессанты также дают клинически значимые побочные эффекты, в частности связанные с холинолитическим действием. Изучение механизмов действия ингибиторов МАО и ТЦА позволяет сделать заключе ние, что их антидепрессивное влияние обусловлено воздействием на норад ренергическую и серотонинергическую системы, вовлечение же других видов рецепторов и систем приводит к развитию нежела тельных эффектов.

Антидепрессанты второго поколения обладают значительно большей нейрохимической избирательностью. К этой группе относятся ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, флювоксамин, сертралин, па роксетин), а-2-адреноблокаторы (миансерин), а также селективные обрати мые ингибиторы МАО (моклобемид), избирательно влияющие только на один подтип фермента — МАО-А, который контролирует метаболизм серо тонина и норадреналина, не влияя на дофамин. Эффективность этих пре паратов сравнима с таковой классических антидепрессантов (особенно при депрессиях легкой и средней степени тяжести). Но они значительно лучше переносятся и вызывают меньше побочных эффектов.

Антидепрессанты новейшего поколения оказывают более избирательное действие на различные компоненты нейрохимических структур мозга. Оно соответствует современным представлениям о том, что главным образом один подтип серотонинергических рецепторов (5-НТ1)1 и один подтип нор адренергических рецепторов участвуют в формиро вании терапевтического ответа. Так, антидепрессанты новейшего поколения избирательно воздействуют на 5-НТ1 и а-2-адренорецепторы.

Современные представления о клиническом влиянии препаратов на различные типы рецепторов представлены в табл. 5.

Из представленных в табл. 5 данных видно, что спектр клинического действия антидепрессантов включает в себя не только собственно антидеп рессивный, но и противотревожный эффект. Кроме того, некоторые группы антидепрессантов эффективны при обсессивно-фобических расстройствах.

Таблица 5. Соотношение между характером действия антидепрессантов на рецепторы и клиническим эффектом Рецепторы Характер Клинический эффект действия М-холинорецепторы Блокирование Сухость слизистых оболочек, расстрой ства зрения, сознания, тахикардия, за держка мочевыделения, гипотония ки шечника » Постуральная гипотензия Гистаминные -рецепторы » Седация Серотониновые постсинапти- Стимуляция Бессонница, тревога, ажитация, рас ческие 5-НТ2-рецепторы стройство сексуальной функции Серотониновые постсинапти- » Тошнота, рвота ческие 5-НТЗ-рецепторы Антидепрессивное и противотревож Серотониновые постсинапти- » ное действие ческие То же Адренергические пресинапти- Блокирование ческие а-2-рецепторы Серотонин представляет собой 5-окситриптамин [5-hydroxytryptamine] (5-HT).

В последнее время А.Б.Смулевичем (1997) было показано, что выбор антидепрессантов должен зависеть от соотношения двух сфер клинических проявлений депрессии — собственно гипотимии (позитивная аффектив ность: голотимный, кататимный аффект) и отчуждения (негативная аффективность: алекситимия, апатия, ангедония). Выявляются три наиболее типичных варианта соотношения позитивной и негативной аффективности, значимые для прогноза терапевтического ответа на анти депрессанты с различными нейрохимическими механизмами действия. В слу чаях, когда феномены аффективности не взаимо действуют, а формируют изолированные стойкие психопатологические об разования (тяжелые ажитированные депрессии, депрессии с тоской, идеями греховности, суицидальными тенденциями либо апатические депрессии с выраженной идеаторной и моторной заторможенностью), которые, как пра вило, оказываются резистентны к терапии, эффективны препараты с мощ ным нейрохимическим действием и широким охватом систем различных типов. Это неизбирательные ингибиторы обратного за хвата нейромедиаторов (норадреналина и серотонина) — типичные ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин). При недостаточности эффекта оправдано проведение комбинированной терапии в виде сочетания ТЦА с небольшими дозами нейролептиков.

Если рассмотреть эту клиническую ситуацию с точки зрения современ ных представлений о нейрохимических основах биологического действия трициклических антидепрессантов и нейролептиков, можно предположить, что при депрессиях с изолированными явлениями позитивной или негатив ной аффективности наблюдается выраженный дисбаланс практически всех систем, участвующих в формировании аффективных нарушений. При сочетании антидепрессантов с нейролептиками предпола гается дополнительное воздействие на дофаминергические структуры.

При "перекрывании" психопатологических рядов, образующих клини ческое пространство депрессии, происходит формирование сложных аффек тивных синдромов. Манифестация таких полиморфных психопатологичес ких расстройств (например, анестетической депрессии), предполагает, с одной стороны, значительно большую терапевтическую подвижность, а с другой — появление избирательной чувствительности к препаратам различ ной химической структуры и механизма действия. В этих случаях оправдан но использование селективных антидепрессантов, выбор которых определя ется соотношением позитивной и негативной аффективности в структуре депрессии. При преобладании явлений позитивной аффективности (тоска с чувством душевной боли, физикальная тоска с тревогой и соматизирован ными расстройствами, сниженная самооценка, идеи малоценности, вины) эффективны как антидепрессанты с равным норадренергическим и серото нинергическим действием (ТЦА, обратимые ингибиторы МАО-А, например моклобемид), так и препараты с акцентом нейрохимического действия на норадренергические структуры (миансерин, мапротилин). При доминирова нии в клинической картине негативной аффективности, выражающейся при знаками девитализации аффекта (сознание утраты жизненного тонуса и спон танной активности) и явлениями моральной анестезии (сознание падения психической активности, невозможности концентрации внимания, обеднен ности воображения), наиболее полный терапевтический эффект достигается при использовании препаратов серотонинергической группы (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности флуоксетин).

При депрессиях, развивающихся на субсиндромальном уровне (стертые, ларвированные, маскированные), когда психопатологически проявления ог раничены рамками гипотимии и не дифференцированы на позитивную и негативную аффективность, клиническое действие антидепрессантов реали зуется по другим закономерностям. Приоритетными при выборе препарата становятся минимальная выраженность поведенческой токсичности и спектр побочных действий препарата. Особое значение в этом случае приобретают индивидуальная чувствительность и исходное отношение больного к анти депрессанту и психофармакотерапии в целом. В качестве препаратов выбора при субсиндромальных психопатологически недифференцированных деп рессиях выступают антидепрессанты различной структуры, сочетающие мяг кий тимолептический эффект с хорошей переносимостью (пиразидол и др.).

Транквилизаторы. По современным представлениям, транквилизирую щий эффект обусловлен стимуляцией ГАМК-рецепторов, которая осущест вляется через усиление выброса К. Бензодиазепины, транквилизаторы первого поколения, связываются с К некоторым участ кам этих рецепторов их сродство оказывается особенно сильным — эти участки названы бензодиазепиновыми рецепторами. Воздействие бензодиа зепинов на этот тип рецепторов клинически проявляется противотревож ным, антистрессовым, антиагрессивным, гипнотическим, противосудорож ным и миорелаксирующим действием.

В настоящее время предполагается, что существуют разные подтипы бензодиазепиновых рецепторов, которые ответственны за конкретные кли нические компоненты действия транквилизаторов. Эти рецепторы обозна чаются как BZ1 и BZ2 (от англ. Новое поколение транкви лизаторов относится в основном к группе имидазопиридинов (небензо диазепинов). Тем не менее их действие направлено в основном на что клинически проявляется в большей избирательности их клинического эффекта.

Спектр клинического влияния транквилизаторов определяется в основ ном их противотревожным, или анксиолитическим, действием. Однако в той или иной степени транквилизаторы обладают гипнотическими, миоре лаксирующими, вегетобалансирующими, а некоторые из них и активирую щими свойствами [Александровский Ю.А., 1973]. Они эффективны при астенических (неврастенических), соматоформных и ипохондрических, ис тероконверсионных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и агрипнических расстройствах, т.е. при пограничных состояниях с психопа тологическими расстройствами неглубокого уровня и подвижной структуры.

Транквилизаторы показаны в тех случаях, когда клиническая картина определяется такими симптомами, как раздражительность, гиперестезия, эмо циональная и вегетативная лабильность, невротическая агрипния. Для купи рования тревожно-фобических расстройств (панические атаки, агорафобия и др.) применяют транквилизаторы с максимальной выраженностью анк сиолитической активности (альпразолам, лоразепам, феназепам и др.). При особенно острых состояниях эффективно парентеральное введение бензо диазепиновых производных (диазепам, хлордиазепоксид, транксен и др.).

Использование транквилизаторов при лечении обсессивно-компульсив ных расстройств ограничено. Хороший эффект при этих состояниях дости гается в тех случаях, когда в структуре синдрома отчетливо проявляются тревожный радикал и соматовегетативные нарушения [Смулевич и др., 1994]. Если же ведущими в клинической картине являются идеаторные навязчивости, эффективность транквилизаторов невысокая. Наряду с лече нием пограничных состояний транквилизаторы используются в комбиниро ванной терапии депрессий, характеризующихся преобладанием позитивной аффективности (тревожная, невротическая, соматизированная депрессия), а также при психосоматических, малопрогредиентных эндогенных, органичес ких и сосудистых заболеваниях. Вегетостабилизирующее свойство транкви лизаторов рекомендуется использовать при нетяжелых нарушениях, возни кающих как побочные явления при назначении психотропных средств дру гих групп (нейролептики, антидепрессанты, стимуляторы). Миорелаксирую щий эффект отчетливо выражен у таких транквилизаторов, как диазепам, клоназепам и хлордиазепоксид. Они показаны при судорожных и спасти ческих состояниях, в частности развивающихся вследствие побочного дей ствия нейролептиков. Для лечения расстройств используют транквилизаторы с максимальной выраженностью гипнотического действия (нитразепам, триазолам, рогипнол). Особого внимания в этом отношении заслуживают небензодиазепиновые транквилизаторы, выраженный гипноти ческий эффект которых не сопровождается миорелаксацией и рожным действием (золпидем, зопиклон). В спектре действия некоторых транквилизаторов анксиолитический эффект сочетается с легким активиру ющим и антидепрессивным действием (лоразепам, альпразолам). Иногда применение транквилизаторов является вынужденной мерой, например в тех случаях, когда больной не переносит препаратов других психофармако логических групп.

Ноотропы. О действии ноотропов на нейрохимическом и физиологи ческом уровне известно мало. Это действие связывают в основном с их влиянием на систему. Они способны неспецифически активировать аденилатциклазу и другие ферменты, участвующие в обмене АТФ, повышать скорость синтеза РНК, ДНК и соответственно белков, повышать обмен нейротрансмиттеров, в частности дофамина, усиливать синтез холина, оказывая холиномиметическое действие. Ноотропы также имеют некоторое сродство к определенным подтипам глютаматных рецеп торов и оказывают антигипоксическое действие, которое основано на их способности препятствовать накоплению лактата в нервных клетках. И тем не менее точный механизм их терапевтического эффекта до конца не из вестен.

Ноотропы активизируют когнитивные функции и повышают адаптацию к длительным физическим нагрузкам, а также к психическому стрессу. В связи с этим ноотропы широко используются при различных психических и неврологических заболеваниях. Они показаны при астенических состояниях различного генеза.

Психостимуляторы. Механизм действия психостимуляторов основан на их способности влиять на энергетический обмен. Они ингибируют фермент фосфодиэстеразу, что приводит к накоплению в нервных клетках цАМФ.

Под влиянием цАМФ усиливаются процессы гликогенолиза и происходит активирование клеточного метаболизма. Психостимуляторы, кроме того, связывают аденозиновые рецепторы, естественным лигандом которых явля ется аденозин. Некоторые из них повышают содержание катехоламинов в щели за счет усиления выброса медиаторов из пресинапти ческих окончаний, ингибирования их обратного захвата и МАО. Такие психостимуляторы, как фенамин, в большей степени активируют дофами нергическую передачу, а такие, как сиднокарб, — норадренергическую.

Психостимуляторы показаны при явлениях астении, адинамии или апа тии, которые могут возникать при невротических реакциях, а также при психосоматических расстройствах, астенических состояниях после затяжных инфекционных, соматических заболеваний или заболеваниях, протекающих с выраженной интоксикацией, при черепно-мозговых травмах, состояниях декомпенсации при личностных расстройствах, явлениях юношеской асте нической несостоятельности и явлениях астенического дефекта при ремис сиях у больных шизофренией. В качестве дополнительных средств психос тимуляторы используются для коррекции некоторых побочных эффектов нейролептиков и усиления терапевтического эффекта антидепрессантов.

В некоторых случаях психостимуляторы применяются у находящихся в экстремальных условиях здоровых лиц с целью повышения их возможностей переносить большие умственные и физические перегрузки.

Однако следует заметить, что в терапии психических нарушений пси хостимуляторы применяются не столь широко, как препараты других клас сов. Это связано с большой опасностью привыкания, возникновения зави симости, т.е. развития токсикомании. Кроме того, известно, что при их приеме могут развиться психомоторное возбуждение, бессонница, эйфория, а также вегетативные нарушения (тахикардия, подъемы АД и др.). При длительном использовании психостимуляторов возможно развитие симпто мов истощения Иногда психостимуляторы могут вызывать парадок сальные реакции в виде повышенной сонливости и вялости.

Как уже отмечалось, к классу относятся соли лития и некоторые противосудорожные средства — карбамазепин и соли вальпроевой кислоты (натрия вальпроат).

Соли л ит ия. Механизм терапевтического действия ионов лития до настоящего времени остается неясным. Предполагается, что ионы лития в силу сходства с ионами натрия, калия, кальция и магния могут выполнять до некоторой степени их роль в функционировании нервной клетки. Тем самым ионы лития, вероятно, участвуют в изменении активности различных систем и структуры мембран. Высказывается предпо ложение, что ионы лития блокируют инозитолфосфатазу в нейроне, снижая чувствительность мембран к нейромедиаторам через вторую мессенджерную систему.

В качестве лекарственного средства наиболее широко используют лития карбонат, лития сульфат (в основном в ретардированной форме), значитель но реже — лития оксибутират (есть данные о его эффективности при шизо аффективных расстройствах). Менее известны такие соли лития, как аспар тат, глюконат и цитрат. Последний в силу хорошей растворимости приме няется в виде питьевого раствора. Были попытки использовать лития оротат.

Наиболее широкое распространение соли лития получили для профи лактики приступов аффективных расстройств и для лечения маниакальных состояний [Vencovsky E., Vinaz О., 1980]. Как профилактическое средство соли лития дают лучший стабилизирующий эффект в случае биполярного течения аффективных психозов, особенно для профилактики маниакальных приступов. Назначение солей лития с профилактической целью оправдано уже после второй фазы аффективного психоза. В среднем такая профилак тическая терапия снижает вероятность развития последующих фаз с 80 до 35 % [Vestergaard P., Schou M., 1988]. Эффективность профилактической терапии тем выше, чем проще структура аффективного синдрома и чем выраженнее в клинической картине проявления витальности аффекта. Це лесообразность применения солей лития при депрессиях остается спорным вопросом. Считается, что эффективность литиевой терапии проявляется при лечении не столько депрессивного, сколько смешанного аффекта, т.е. в том случае, если в структуре депрессивного синдрома имеются вкрапления ниакальных фаз" [Fieve R., 1975]. При монополярном аффективном психозе (монополярной депрессии) эффективность препаратов лития невысока.

Соли лития не назначают при невротических и реактивных депрессиях.

Эффективны препараты лития при лечении шизоаффективных психозов.

В этих случаях результат терапии тем лучше, чем более выражены в картине психоза аффективные расстройства [Baastrup P., 1975[.

Положительные результаты терапии солями лития получены не только при аффективных и шизоаффективных психозах, но и при аффективных расстройствах в рамках бредовых состояний, в частности при хронических маниях с бредом [Pert M., 1993]. Иногда наблюдается хороший результат при назначении солей лития в сочетании с нейролептиками при шизофре нии. Более того при непереносимости нейролептической терапии в послед нем случае возможна монотерапия солями лития, которая позволяет снизить агрессивность больных и уменьшить выраженность психомоторного возбуж дения. Соли лития используют и для усиления эффекта антидепрессантов;

они применяются также при лечении личностных расстройств, булимии и дипсомании.

Дозы солей лития подбираются индивидуально под контролем концент рации лития в плазме крови. Чаще всего необходимая концентрация лития в крови поддерживается при назначении дозы от 600 до 1200 мг. Терапев тическое окно для лития варьирует от 0,6 до 1,6 ммоль/л.

Предполагается, что в основе действия карба мазепина лежит его влияния на бензодиазепиновые рецепторы и кальциевые каналы, что обусловливает угнетение киндлинг-эффекта (эффекта "раскач ки"), когда подпороговые сигналы могут приводить к развитию аффектив ной фазы. Терапевтический эффект солей вальпроевой кислоты обеспечи вается в основном влиянием на нейротрансмиссию. По данным сравнительных исследований карбамазепин эффективнее лития при профилактике депрессивных фаз в случаях монополярного течения аффек тивных заболеваний, но как и литий, карбамазепин используется в качестве антиманиакального средства. Препарат назначают при недостаточной эф фективности или непереносимости литиевой терапии. Использование кар бамазепина предпочтительнее при преобладании в клинической картине дисфорических нарушений, а также при течении аффективного заболевания по типу быстрых циклов. Профилактический эффект обнаруживает и про изводное оксикарбазепин [Мосолов С.Н. и др., 1997].

Спектр клинической активности вальпроата такой же, как у карбамазепина и по эффективности они равны.

Терапевтические дозы карбамазепина при проведении профилактичес кой терапии варьируют от 300 до 900 мг в сутки в зависимости от индиви дуальной чувствительности больного, причем начальная доза составляет при близительно терапевтической. Терапевтическая доза вальпроата колеблется от 1200 до 1500 мг в сутки при начальной дозе 250 мг. Для уменьшения вероятности развития побочных эффектов повышение доз карбамазепина и вальпроата осуществляется постепенно в течение 5—7 дней. Для профилак тики приступов аффективных расстройств при недостаточной эффективнос ти одного из нормотимиков применяют их комбинацию — лития и карба мазепина, лития и вальпроата, что иногда дает хороший эффект.

В последнее время появились также наблюдения об успешном ис пользовании при биполярных аффективных расстройствах ламотриджида P.J., Brodie M.J., 1996;

D. et 1998].

Побочные эффекты и осложнения при лечении психотропными средствами Побочные эффекты при психофармакотерапии, как и при использовании многих других лекарственных средств, связаны с невозможностью избира тельно влиять исключительно на патологически измененные системы мозга.

Часть их непосредственно связана с терапевтическим действием препаратов и возникает у большинства больных, принимающих данное лекарственное средство. В качестве примера может быть приведен нейролептический син дром при использовании нейролептиков первого поколения. Другие же побочные эффекты и осложнения, возникающие обычно редко, обуслов лены индивидуальными реакциями пациента на тот или иной препарат.

В данном разделе будут рассмотрены только наиболее типичные побочные эффекты и осложнения, связанные с применением психофармакологичес ких средств различных классов.

Нейролептики. Основные побочные эффекты при лечении нейролепти ками образуют нейролептический синдром. Ведущими клиническими прояв лениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройства с преоб ладанием либо гипо-, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинети ческим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявля ющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скован ностью и замедленностью движений и речи. Гиперкинетические нарушения включают тремор, гиперкинезы (хореиформные, атетоидные и пр.). Обычно в клинической картине в тех или иных соотношениях имеются как гипо-, так и гиперкинетические нарушения. Явления могут носить пароксизмальный характер. Наиболее часто они локализуются в области рта и проявляются спазматическими сокращениями мышц глотки, языка, губ, челюстей, но нередко распространяются и на другие мышечные группы (окулогирные кризы, тортиколлис, торсионный спазм, экзитомоторные кризы).

Наряду с экстрапирамидными расстройствами могут наблюдаться явления акатизии — чувства неусидчивости, "беспокойства в ногах", сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение). В тяжелых случаях акатизия сопровождается тревогой, ажитацией, расстройствами сна.

К особой группе дискинезий относят позднюю дискинезию (tardive dyskinesia), выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица, реже — хореиформных движениях конечностей. Само название "поздняя дискине зия" говорит о том, что она возникает после длительного лечения нейро лептиками (в среднем через 2 года). В этих случаях нет корреляции с видом препарата, дозами и особенностями лечения на более ранних стадиях, в том числе с предшествующими экстрапирамидными нарушениями.

Среди расстройств вегетативной нервной системы чаще всего наблюда ются ортостатическая гипотензия (ее не рекомендуется купировать адрена лином), потливость, увеличение массы тела, изменение аппетита, запоры, поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты — расстройство зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сер дечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения ин тервала Q—T, снижения зубца Т ИЛИ его инверсии, тахи- или брадикардии.

Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерма титов, пигментации кожи;

возможны кожные аллергические реакции. По бочные эффекты, связанные с повышением в крови пролактина, проявля ются в виде дисменореи или олигоменореи, у жен щин, гинекомастии и задержки эякуляции у мужчин, снижении либидо, галактореи, гирсутизма. В редких случаях наблюдаются изменения содержа ния сахара в крови, а также симптомы несахарного диабета.

К тяжелым осложнениям нейролептической терапии относятся общие аллергические и токсические реакции, гепатиты, патологические изменения органа зрения (патологическая пигментация преломляющих сред, сочетаю щаяся с патологической пигментацией кожи рук и лица — "кожно-глазной синдром", токсические изменения сетчатки), нарушение картины крови (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения).

Среди психических расстройств, связанных с терапией, наблюдаются анес тетическая депрессия, тягостное нарушение чувства сна, делирий (чаще он возникает при резком изменении доз нейролептиков у лиц с органическими заболеваниями ЦНС, пожилых или детей), эпилептиформные припадки.

Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными про изводными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений.

Антидепрессанты. Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегета тивной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизарт рией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадка ми. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидаль ных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница.

Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикар дией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости. Ослож нения со стороны кроветворной системы встречаются относительно редко.

Их клинические признаки — угнетение функции костного мозга, лейкопе ния, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Нарушение функции эндокринной системы ограничивается изменением содержания сахара в крови (тенденция к снижению).

При лечении антидепрессантами встречаются также такие побочные явления, как сухость слизистых оболочек, нарушение аккомодации, по вышение внутриглазного давления, гипо- или атония кишечника (запоры), задержка мочеиспускания. Чаще они наблюдаются при приеме традицион ных трициклических антидепрессантов и связаны с их холинолитическим действием. Применение препаратов ряда нередко сопро вождается повышением аппетита и значительной прибавкой в массе тела.

При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продук тами, содержащими тирамин или его предшественник — тирозин (сыры и др.), возникает "сырный эффект", проявляющийся гипертензией, гипертер мией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.

Новые поколения антидепрессантов отличаются лучшей переносимос тью и большей безопасностью. Можно лишь отметить, что при назначении ингибиторов обратного захвата серотонина и обратимьк ингибиторов наблюдаются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (тош нота, рвота, диарея), головные боли, бессонница, тревога. Описано также развитие импотенции на фоне приема ингибиторов обратного захвата серо тонина. В случаях комбинации ингибиторов обратного захвата серотонина с препаратами трициклической группы возможно формирование так назы ваемого синдрома, проявляющегося повышением температу ры тела и признаками интоксикации. Для тетрациклических антидепрессан тов более характерны дневная сонливость, вялость.

Транквилизаторы. Побочные действия в процессе лечения транквилиза чаще всего проявляются сонливостью в дневное время, вялостью, 18— мышечной слабостью, нарушениями концентрации внимания, кратковре менной памяти, а также замедлением скорости психических реакций. В неко торых случаях развиваются парадоксальные реакции в виде тревоги, бессон ницы, психомоторного возбуждения, галлюцинаций. Значительно реже воз никают атаксия, дизартрия, тремор.

Среди нарушений функции вегетативной нервной системы и других органов и систем отмечаются гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, снижение либидо. Могут появляться и признаки угнете ния дыхательного центра (возможна остановка дыхания). Изменения функ ций органов зрения проявляются в виде диплопии и нарушении аккомода ции. Длительный прием транквилизаторов опасен в связи с возможностью развития привыкания к ним, т.е. психической и физической зависимости.

Ноотропы. Побочные эффекты при лечении ноотропами наблюдаются редко. Иногда появляются нервозность, раздражительность, элементы пси хомоторного возбуждения и расторможенности влечений, а также тревож ность и бессонница. Возможны головокружение, головная боль, тремор;

в некоторых случаях диспепсические явления — тошнота, боли в животе.

Стимуляторы. Эти препараты оказывают побочное действие на ЦНС (тремор, эйфория, бессонница, раздражительность, головные боли, а также признаки психомоторного возбуждения). Могут наблюдаться нарушения вегетативной нервной системы — сухость слизистых оболочек, анорексия, а также расстройства сердечно-сосудистой деятельности — арит мия, тахикардия, повышение АД. При лечении больных диабетом следует иметь в виду, что на фоне приема стимуляторов может меняться чувстви тельность организма к инсулину. Возможно также расстройство половых функций.

Важно подчеркнуть, что длительное и частое применение стимуляторов может привести к развитию психической и физической зависимости.

Соли лития. Побочные эффекты или осложнения при использовании солей лития обычно возникают в начале терапии до установления стабиль ной концентрации препарата в крови. При правильном проведении терапии под контролем содержания лития в крови и полном информировании па циента об особенностях лечения побочные эффекты редко препятствуют профилактическому курсу. Пациент должен прежде всего знать об особен ностях диеты — исключении большого потребления жидкости и соли, огра ничении пищи, богатой литием, — копченостей, некоторых видов твердых сыров, красного вина.

Наиболее частым побочным эффектом, возникающим при проведении литиевой терапии, является тремор. Выраженный тремор, свидетельствую щий о нейротоксическом действии лития, усиливается при высокой кон центрации лития в плазме. Нередко бывают нарушения функции желудоч но-кишечного тракта — тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея. Часто наблюдаются увеличение массы тела, полидипсия, полиурия. Литий угнетает функцию щитовидной железы, вызывая гипотиреоидизм. Обычно эти явле ния носят преходящий характер. В тяжелых случаях показано прекращение терапии. Последствия действия лития на сердечно-сосудистую систему сход ны с картиной гипокалиемии, но, как правило, при этом не требуется специального вмешательства. Возможны появление акне, макулопапулезной сыпи, ухудшение течения псориаза. Отмечались случаи алопеции. При дли тельной литиевой терапии могут наблюдаться нарушения в когнитивной сфере: снижение памяти, замедление психомоторных реакций, дисфория.

Признаки тяжелых токсических состояний и передозировки препаратов:

металлический привкус во рту, жажда, выраженный тремор, дизартрия, атаксия, а при дальнейшем нарастании интоксикации — нарушение созна ния, фасцикулярные подергивания мышц, миоклонус, судороги, кома. Чем длительнее сохраняется токсический уровень лития в крови, тем больше вероятность необратимых изменений ЦНС, а в особенно тяжелых случаях — легального исхода.

Литиевая терапия противопоказана больным с нарушением выделитель ной функции почек, при сердечно-сосудистых заболеваниях (в стадии де компенсации), хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), эпилепсии, при состоя ниях, требующих соблюдения бессолевой диеты, во время беременности, в старческом возрасте. Относительное противопоказание к назначению пре паратов лития — нарушение функции щитовидной железы.

Наиболее частыми побочными эффектами, возни кающими при лечении антисудорожными средствами, в частности карбама зепином, являются функциональные нарушения деятельности ЦНС — вя лость, сонливость, головокружение, атаксия. Значительно реже могут на блюдаться гиперрефлексия, миоклонус, тремор. Выраженность этих явлений значительно уменьшается при плавном наращивании доз. В процессе тера пии они обычно исчезают. Иногда наблюдаются такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, запор или диарея, снижение аппетита;

возможно раз витие гепатита. К тяжелым и редким (1 случай на 20 000) осложнениям терапии карбамазепином относится угнетение белого кровяного ростка.

Следует с осторожностью применять этот препарат у больных с сосудистой патологией (он может способствовать снижению внутрисердеч ной проводимости), при глаукоме, аденоме предстательной железы и диа бете. При передозировке карбамазепина возникают явления сонливости, которые могут переходить в ступор и кому;

иногда бывают судороги и дискинезия лицевых мышц, функциональные нарушения вегетативной нервной системы — гипотермия, угнетение дыхательного и ного центров (синусовая тахикардия, артериальная гипо- и гипертензия).

При выраженном кардиотоксическом действии карбамазепина может раз виться атриовентрикулярный блок.

Общие принципы лечения при побочных эффектах и осложнениях психофармакотерапии При выраженных побочных эффектах неизбежно встает вопрос о соотно шении положительного и отрицательного в действии того или иного пре парата и целесообразности продолжения терапии. Если эффективность пре парата явно превосходит его нежелательное действие, то для улучшения его переносимости в ряде случаев достаточно временно снизить дозу, а затем медленно повышать ее до терапевтической. Иногда целесообразно изменить режим и ритм приема препарата с перераспределением суточной дозы в течение дня.

Часто для купирования побочных эффектов требуется назначение до полнительных терапевтических средств.

Специальная терапия, как правило, проводится при наличии побочных эффектов, вызванных применением нейролептиков. Для коррекции наибо лее характерных для нейролептической терапии экстрапирамидных рас стройств используют холинолитические препараты — тригексифенидил (артан, циклодол, паркопан), (когентин, тремблекс), биперидин (акинетон). Корректоры разных фармакологических групп имеют разные особенности действия, поэтому при низкой эффективности препаратов одной группы следует назначать препараты другой группы или же изменить форму введения (пероральную на парентеральную). Необходимо помнить, что начинать корригирующую терапию следует после возникновения первых признаков побочных явлений, но не профилактически.

У некоторых больных желаемая эффективность терапии достигается сочетанием холинолитиков с транквилизаторами с выраженным миорелакси рующим действием (диазепам, лоразепам). Комбинация холинолитиков, тран квилизаторов и (пропранолол) показана при лечении акатизии.

Особая тактика лечения проводится при поздней дискинезии. Согласно современным представлениям, биологической основой этих состояний яв ляются повышение чувствительности и увеличение плотности дофаминер гических рецепторов полосатого тела вследствие их длительной блокады нейролептиками. Исходя из этого рекомендуется уменьшение доз нейролеп тиков. Если же явления поздней дискинезии нарастают, то нейролептики необходимо отменить. Положительный эффект в этих случаях иногда дает назначение агонистов ГАМК (баклофен, аминалон, пикамилон), агонистов холинергических рецепторов (такрин, витаминов группы В. Не которые особенности наблюдаются лишь при купировании ортостатичес кой гипотензии. Для этой цели рекомендуется использовать стимуляторы например мезатон.

Появляющийся при высоких концентрациях лития в крови тремор купируется снижением суточной дозы препарата. Можно применять дробное деление суточной дозы, а также дополнительно назначать нейролептики.

При возникновении желудочно-кишечных расстройств улучшению перено симости лития способствуют снижение доз, дробный прием препарата или его прием сразу после еды. Указанные расстройства, а также увеличение массы тела, полидипсия могут также корригироваться назначением пролон гированных форм препаратов лития, которые позволяют сглаживать резкие колебания концентрации лекарственного вещества в крови (последние по существующим представлениям обусловливают возникновение побочных явлений). При тяжелых нарушениях функций щитовидной железы терапию литием прекращают и назначают гормональные препараты. При выражен ной интоксикации следует немедленно отменить препараты лития и прово дить борьбу с дегидратацией;

в тяжелых случаях показан гемодиализ.

Осложнения при лечении карбамазепином также можно купировать снижением доз и предупреждать их развитие путем плавного наращивания дозы. В более тяжелых случаях, при передозировке карбамазепина, следует немедленно промыть желудок, назначить активированный уголь, а в даль нейшем проводить интенсивные общемедицинские дезинтоксикационные мероприятия.

Таким образом, большая группа побочных эффектах психотропных средств не требует специальной терапии, так как степень их выраженности уменьшается при продолжении терапии прежними дозами или при умень шении доз. Это касается, в частности, седативного эффекта и ортостатичес ких нарушений. При значительной же выраженности побочных эффектов и невозможности отменить терапию или перевести больного на другие пре параты назначают соответствующие симптоматические средства и продол жают лечение под постоянным наблюдением врача с контролем лаборатор ных показателей.

Терапия критических состояний в психиатрии В психиатрии угрожающие жизни состояния представлены фебрильной ка татонией, злокачественным нейролептическим синдромом, тяжелыми фор мами алкогольного делирия и др. Они характеризуются сочетанием выра женных психических нарушений с тяжелыми расстройствами соматических функций. Их лечение представляет значительные сложности и требует со вместных усилий психиатров, терапевтов, неврологов и реаниматологов.

Поскольку при критических состояниях высока вероятность летального ис хода, то терапевтические мероприятия целесообразно проводить в реанима ционных отделениях, которые в настоящее время имеются в крупных пси хиатрических больницах.

Основные терапевтические мероприятия при критических состояниях должны быть направлены на купирование острых психических расстройств (кататонического ступора или возбуждения, делириозного, онейроидного или аментивного помрачения сознания), неврологических нарушений (экс трапирамидных, пирамидных симптомов), а также выраженных расстройств вегетативной нервной системы (гипертермия, тахикардия, учащение дыха ния, потливость, колебания АД), нарушений водно-солевого баланса (гипо волемия, гипокалиемия), изменений реологических свойств крови, ухудше ния микроциркуляции и снижения иммунитета.

В первую очередь должна быть проведена коррекция психофармакоте рапии. При злокачественном нейролептическом синдроме необходимо от менить нейролептики и назначить транквилизаторы. Одновременно с этим осуществляется интенсивная инфузионная терапия, направленная на борьбу с нарушением водно-электролитного баланса, интоксикацией и на улучше ние реологических свойств крови. Для борьбы с интоксикацией используют гемодиализ, экстракорпоральную гемо- и лимфосорбцию, энтеросорбцию, гипербарическую оксигенацию, плазмаферез [Малин и др., 1996]. Про водится также терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики, улуч шение функции легких, почек, печени и на борьбу с обменными наруше ниями.

Вследствие снижения общей реактивности организма при критических состояниях возможно появление склонности к развитию воспалительных процессов с тенденцией к нагноению и генерализации (вплоть до септице мии), в связи с чем необходимо проводить мероприятия по профилактике и раннему выявлению этих осложнений.

При использовании психотропных средств в период критических состо яний нужно соблюдать особенную осторожность, учитывая возможность неблагоприятного их действия на организм, в особенности на сердечно-со судистую и вегетативную нервную систему, а также иметь в виду возможное изменение реагирования на препараты, следствием чего могут быть пара доксальные реакции.

Для лечения некоторых критических состояний (фебрильная кататония, злокачественный нейролептический синдром) применяется также ЭСТ (см.).

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В настоящее время ЭСТ является практически единственным широко ис пользующимся видом шоковой терапии. Механизм действия ЭСТ до конца не известен. Предполагается, что электрошок вызывает повышение выброса катехоламинов: норадреналина — в лобной коре, базальных ганглиях и гип покампе;

дофамина — в стриатуме, а также изменяет чувствительность и увеличивает число рецепторов к указанным нейротрансмиттерам.

Основным показанием к назначению ЭСТ являются эндогенная деп рессия, резистентная к терапии антидепрессантами. Больные с такими со стояниями составляют приблизительно 70 % от общего числа пациентов, которым назначается этот вид терапии. Положительные результаты были получены при использовании ЭСТ у больных с тяжелыми маниакальными расстройствами. При шизофрении ЭСТ показана при преобладании пози тивных симптомов, особенно в тех случаях, когда в клинической картине выявляется депрессия. Предикторами хорошего терапевтического ответа на ЭСТ при шизофрении, помимо наличия признаков депрессии, могут слу жить небольшая длительность заболевания, отсутствие преморбидных черт шизоидности или паранояльности.

ЭСТ считается одним из наиболее эффективных средств лечения феб рильной кататонии, при которой она иногда является единственным мето дом терапии, способным спасти жизнь больному. В редких случаях ЭСТ применяют для лечения терапевтически резистентных обсессивно-компуль сивных и тревожно-фобических расстройств, а также тяжелых делириозных Единицей дозирования ЭСТ является минимальная судорожная доза (мини мальное напряжение и экспозиция электрического тока, при которых возможен припадок). Минимальная судорожная доза подбирается индивидуально для каждого больного. Слишком малая судорожная доза вызывает снижение терапевтического эффекта, слишком высокая вызывает побочные эффекты, особенно в когнитивной сфере. До начала ЭСТ рекомендуется выявить порог судорожной готовности боль ного, позволяющий более точно определить терапевтическую судорожную дозу. У мужчин порог судорожной готовности выше, чем у женщин, поэтому минимальная судорожная доза у них в среднем тоже выше. При стандартной технике ЭСТ используется переменный или постоянный ток (напряжение от 60 до 130 В в течение 0,3—0,9 с). Курс лечения обычно включает от 6 до 15 судорожных припадков.

Применяют билатеральную и унилатеральную методику ЭСТ. Предполагается, что эффективность обоих методик приблизительно одинакова. Некоторые исследо ватели считают, что унилатеральная методика несколько более безопасна, однако широкого подтверждения эта точка зрения не получила. В настоящее время ЭСТ проводится на фоне применения миорелаксантов и внутривенной анестезии. Это позволяет избежать таких осложнений, как переломы, вывихи, разрывы связок и мышц, а также болевых ощущений после сеанса.

ЭСТ может приводить к нарушению когнитивных функций, в частности к расстройствам памяти. В некоторых случаях профилактика такого рода побочных эффектов осуществляется путем назначения ноотропов. Исследо вания, выполненные с помощью компьютерной томографии, показали, что ЭСТ не вызывает корковой атрофии, расширения желудочков мозга или изменений в паренхиме мозга.

ЭСТ при вышеперечисленных состояниях может относительно быстро привести к ремиссии, но она не всегда бывает стойкой. Поэтому после окончания курса ЭСТ необходимо продолжать поддерживающую терапию психофармакологическими средствами. При неэффективности ЭСТ реко мендуется вновь попытаться продолжить курс психофармакотерапии, так как чувствительность к препаратам, к которым больной ранее был резис тентен, после ЭСТ может повыситься.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Инсулинотерапия. Этот вид терапии в настоящее время применяется очень редко.

После широкого внедрения в психиатрическую практику психотропных средств показания к инсулинотерапии значительно сузились. Это объясняется не только более широким спектром и клинической дифференцированностью действия психофар макологических препаратов, но и тем, что инсулиншоковое лечение по сравнению с психофармакотерапией имеет больше соматических противопоказаний и боль ший риск развития тяжелых осложнений. Кроме того, оно и технически более Хотя инсулиншоковая терапия в современной психиатрии не исключена пол ностью [Коркина М.В., Лакосина М.Д., Личко А.Е., 1995;

Ayd F.J., 1995], она уже не упоминается как актуальный метод лечения в последних руководствах по психи атрии [Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997;

Kaplan Sadock B.J., 1996].

Показания к этому виду терапии ограничиваются в основном случаями резис тентности к психофармакологическим средствам для ее преодоления [Lokshin P., 1995]. Иногда гипогликемические дозы инсулина используют в комплексной терапии наряду с психотропными препаратами, психотерапией и другими методами лечения.

Основная методика проведения инсулиншоковой терапии со времени ее введе ния в психиатрическую практику M., 1935] не претерпела существенных изменений. Лечение состоит в ежедневном введении постепенно увеличивающихся доз инсулина (начиная с 4 ЕД и увеличивая дозу на 4 ЕД ежедневно) до достижения коматозного состояния. Коматозная доза инсулина сугубо индивидуальна (чаще всего в пределах 60—150 ЕД). Количество коматозных состояний на курс лечения колеблется от 15 до Фототерапия. Лечение ярким белым светом (англ. "bright light therapy"), или фототерапия, является относительно новым методом в психиатрии, хотя упоминания о нем имеются в трудах Ареатеуса — врача, жившего во II в. до н.э., который связывал пониженное настроение зимой с дефицитом дневного света и прописывал пациентам солнечные ванны [Соловьева Фишман Е.Я., 1996;

R., 1991].

История современного применения фототерапии связана с именами американских исследователей N.E.Rosental (1980) и A.Lewi (1983, 1989), которые при изучении феномена сезонных депрессий установили, что яркий свет оказывает благоприятное терапевтическое воздействие. Было выявлено, что воздействие ярким светом оказы вает многостороннее влияние на организм человека, изменяя его хронобиологичес кие характеристики, настроение, поведение и др.

В основе действия световой терапии лежат мелатониновая теория сезонных аффективных расстройств и связанная с ней теория сдвига суточных (циркадных) ритмов человека. Свет может не только изменять циркадные ритмы мелатонина (гормон шишковидной железы), но и воздействовать на их фазы и амплитуды. Яркий свет оказывает также влияние на нейротрансмиттерные системы — серотониновую и дофаминовую.

При фототерапии используется интенсивность света от 1500 до 10 000 лк (обычно 2500 лк), что почти в 200 раз больше обычного дневного освещения в помещении. Источником света являются специальные лампы, которые дают белый свет (полного спектра) высокой интенсивности до 10 000 лк с элиминацией ультра фиолетовых лучей. Имеются приборы с использованием ламп накаливания (лампы Франция) и флюоресцентного типа.

Как правило применяется ежедневная экспозиция света от 2500 до 4500—5000 лк от 30 мин до 1 ч в утренние или вечерние часы (иногда утром и вечером). Некоторые авторы считают возможным увеличение сеансов до ч [Kaplan P.M., Boggiano W.E., 1989]. Существуют также специальные таблицы, по которым рассчитывается время экспозиции света (сеанс лечения) в зависимости от интенсивности света и рассто яния его источника от больного и т.п. Лечение продолжается 10—14 дней.

Улучшение состояния при депрессии может наступать уже на день от начала терапии, но оно не всегда бывает стойким. Прекращение лечения в этот период ведет к обострению симптоматики в эти же сроки. Поэтому необходим полный курс.

В психиатрии фототерапия применяется для лечения сезонных и несезонных депрессий, нарушений сна, при болезни Альцгеймера и мультиинфарктной демен ции с выраженными нарушениями цикла сон — бодрствование, при предменстру альном синдроме, психовегетативных расстройствах и др. [Левин А.Я., Артеменко А.Р., 1996;

Божко Г.Х. и др., 1966;

Соловьева А.Д., Фишман Е.Я., 1996].

Терапия лишением сна, так же как и терапия светом, направлена на воздействие на циркадные ритмы, точнее на изменение ритма сон — бодрствование. При этом используется метод лишения сна вообще и метод лишения только REM-фазы сна (фазы быстрых движений глаз). Основным показанием для этой терапии являются депрессии. Иногда метод лишения сна применяется как дополнительный к фарма котерапии.

Лишение сна в течение одной ночи иногда сразу дает положительный эффект, но он обычно нестойкий и сохраняется около 24 ч. Более стойкий эффект дает лечение в течение 1 нед, причем нередко оказывается достаточным укорочение ночного сна до 3—5 ч вместо рекомендуемого лишения сна на протяжении 24—72 ч, т.е. в течение 1—3 сут [Kaplan P.M., Boggiano 1989].

ПСИХОТЕРАПИЯ В отечественной литературе психотерапию принято определять как систему лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного.

Речь идет о психологических методах воздействия на отдельных пациентов или группы больных.

Выделяют следующие основные модели психотерапии — медицинскую, психологическую, социальную и философскую. Медицинская модель психо терапии — это психотерапия как метод лечения, влияющий на деятельность организма в сфере психических и соматических функций. Психотерапия как метод, приводящий в действие процесс научения, рассматривается в каче стве психологической модели. Если имеют в виду психотерапию как метод общественного воздействия, то говорят о социальной модели психотерапии.

Философская модель психотерапии — это более широкий комплекс явлений, происходящий в процессе взаимодействия людей.

Несмотря на близость психотерапии к психологии, социологии, педа гогике и даже к философии, т.е. на ее интердисциплинарный характер, она прежде всего является лечебной медицинской специальностью, а психоте рапевт, как и любой врач, осуществляющий комплекс психотерапевтичес ких, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий, несет ог ромную социальную ответственность.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ В ПСИХОТЕРАПИИ Наибольшее развитие и признание получили 3 психотерапевтических на правления: 1) динамическое;

2) поведенческое (бихевиористское);

3) гума нистическое (экзистенциально-гуманистическое).

Общим для перечисленных направлений является их ориентация на личность и личностные изменения, а не тот или иной симптом болезни.

Так, к динамическому (психодинамическому) направлению относятся рас пространенная в нашей стране личностно-ориентированная (реконструктив ная) психотерапия, а также психоанализ, рассматривающий в качестве ос новной детерминанты развития личности и поведения первичные влечения и потребности. Для бихевиоризма личность — это прежде всего поведение, а невроз — это неадаптивное поведение, возникшее в результате неправиль ного научения. Гуманистическая психотерапия рассматривает в качестве основной — потребность личности в самоактуализации, а невроз как резуль тат блокирования этой потребности. Из приведенных особенностей вытека ют и подходы к лечебному воздействию на личность, т.е. основные задачи психотерапии: осознание конфликта в психоанализе, обучение новым, адап тивным способам поведения в бихевиористской психотерапии и приобрете ние пациентом способности к самоактуализации личности в психотерапии гуманистического направления.

Для практического применения имеет значение классификация методов психотерапии по целям ее использования. Наиболее четкой в этом отноше нии является классификация (1967), который выделяет следую щие ее виды: поддерживающая терапия, целями которой являются укрепление и поддержка имеющихся у больного защитных сил и выработка способов поведения, позволяющих восстановить душевное равновесие;

переучивающая психот ерапия преследует цель изменения по ведения больного путем поддержки и одобрения положительных форм по ведения и неодобрения отрицательных на основе использования имеющихся у пациента возможностей и способностей;

реконструктивная пси хотерапия основывается на достижении осознания интрапсихических конфликтов, преодолении их и восстановлении полноценности индивиду ального и социального функционирования личности.

В качестве примера других принципов классификации психотерапии можно привести группировку, предлагаемую и (1994). Они считают, что с помощью одних методов психотерапевт стремится понять проблемы пациента и помочь ему преодолеть их, другие способствуют луч шему пониманию пациентом себя, своих ценностей, целей и мотивов своего поведения и оказывают ему помощь в их преодолении.

В клинической практике методы психотерапии иногда делят также на симптомо-, личностно- и социоцентрированные, которые можно комбини ровать. Выделяются методы, в которых в качестве психотерапевтического фактора используются искусство и общение с природой. Это методы пси хотерапии, основанные на лечебном влиянии искусства (музыкотерапия, библиотерапия и др.), творческой деятельности (имаготерапия, и др.) и природы (натурпсихотерапия и др.).

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ И МОДЕЛИ ПСИХОТЕРАПИИ Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в раз работке новых методов, но и в попытках синтеза ее различных концепций и технических приемов, а также в поиске более гибкой, интегративной психотерапевтической парадигмы.

Одной из существенных предпосылок развития интегративной модели психотерапии является признание общих факторов, свойственных ее раз личным формам и методам. Пониманию важности определения таких общих факторов способствовали поиск общих фундаментальных процессов для всех направлений психотерапии, растущее признание того, что различные методы могут иметь больше сходства, чем различий, констатация сходной эффективности лечения разными методами психотерапии в отдаленном периоде (непосредственные результаты могут иметь значительные расхож дения), акцент на существенной роли при любых методах психотерапии взаимоотношений Так как важнейшей движущей силой различных направлений психоте рапии является динамическая система отношений врача и больного, то общие факторы связаны со стилем и стратегией поведения психотерапевта.

Можно выделить некоторые обобщенные модели психотерапии интегратив ного типа: гуманистическую, инструментально-интеракционную и инстру ментально-техническую.

В гуманистической модели решающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатическая коммуникация психотерапевт — пациент. Эмпа тическая реакция психотерапевта в соответствующий момент работы с пациентом становится здесь основным лечебным средством. Существенно при этом создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражением этих условий является триада C.Rogers — безусловное при нятие пациента, эмпатия, конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта.

Психотерапевт в этом случае считает, что если создать соответствующие благопри ятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию соответст вующей симптоматики. Понятие эмпатии, основное в этой модели, как характерное для психотерапии гуманистической ориентации, получило признание и в психоана литической психотерапии, где длительное время сохранялось представление о необ ходимости позиции эмоционального нейтралитета, личной анонимности аналитика, а также в поведенческой психотерапии, принявшей факт важности эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента.

В модели психотерапии интегративного типа предпочтение также отдается не отдельным приемам, а использованию взаимоотно шений психотерапевт — пациент как лечебному инструменту. Однако психотерапевт занимает более активную позицию: он берет на себя определенную долю ответст венности и инициативы. Психотерапевтический процесс строится более структури рованно, чем в предыдущей модели, повышается значение принципов контрактного взаимодействия психотерапевт — пациент. С пациентом обсуждаются альтернатив ные формы лечения, согласовываются цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты лечения.

Психотерапевт любого направления в той или иной мере учитывает некоторые общие феномены психотерапевтического процесса в контексте взаимоотношений с пациентом. В начале терапии обычно проявляется действие свя занного с ожиданием больным пользы от лечения, надеждой на понимание и желание психотерапевта ему помочь, удовлетворением эмоциональных потребностей в контакте. Эффективность различных методов психотерапии частично зависит от умения психотерапевта повысить надежду больного на улучшение, тем самым раз вить активные личностные механизмы совладания с болезнью. При этом высокие и низкие пациента в отношении эффективности лечения оказывают скорее негативное влияние на активность психотерапевта, а умеренное — положительное.

Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с паци ентом, психотерапевт стимулирует появление у него личностного механизма иден тификации, способствующего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого процесса заимствования от психотерапевта сил, опти мизма и способности к совладанию с трудностями.

Точное вмешательство психотерапевта в соответствующий момент общения помогает ускорить лечебный процесс благодаря прояснению для пациента подавляемых или блокируемых психологической защитой переживаний. Кроме на правленной активации этих переживаний, их осознания и переработки, психотера певт обычно просвещает и обучает пациента относительно сути болезни, психотера пии и его участия в ней, пониманию себя и других, новым подходам к решению проблем, а также более конструктивному образу жизни, более широкой и гибкой жизненной философии.

Инструментально-техническая модель психотерапии интегративного типа харак теризуется большей активностью психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии. В этой модели существенное значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов психотерапии. Приверженность психотерапевта единой технологической стратегии, совмещающей способы лечебных воздействий на когнитивные, эмоциональные и поведенческие стороны функционирования личности пациента, отделяют эту модель психотерапии интегративного типа от простого эклектического подхода. С учетом этого, независимо от формы психотерапии, используются лечебные воздействия, направленные на изменения в познавательной сфере личности пациента, — убежде ние, внушение, конфронтация, прояснение (кларификация) и интерпретация мало осознаваемого содержания переживаний;

в эмоциональной сфере — катарсис, эмо циональная поддержка, эмпатия;

в поведенческой сфере — коррективный эмоцио нальный опыт, подкрепление. Важной особенностью инструментально-технологи ческой модели психотерапии является постановка реалистических и поэтапных ле чебных целей, выбор соответствующих им психотерапевтических методов.

В рамках интегративного движения получают общее признание психо терапевтические принципы, разработанные в различных направлениях пси хотерапии. Одним из таких принципов является принцип психодинамичес кой терапии, ценность анализа прошлой жизненной исто рии личности пациента, возвращения к первичным ситуациям и пережи ваниям, положившим начало развитию нарушений. Основной принцип геш тальт-терапии определяет сосредоточение внимания на настоящем моменте, актуальных особенностях восприятия, переживания и поведения пациента.

При этом переработка прошлого материала жизненной истории больного происходит также в условиях контролируемого актуального его пережива ния. Общим фактором различных направлений психотерапии, прежде всего таких противостоявших в прошлом друг другу, как психодинамическое и поведенческое, становится принцип учета в лечебной работе внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) де терминации функционирования личности. В этом случае, в зависимости от характера терапевтической ситуации и лечебных задач, психотерапевт имеет возможность смещать акценты в переработке внутриличностных или меж личностных факторов.

Общими факторами для различных направлений психотерапии являют ся также современная ориентация на групповые методы работы, интенси фикацию и краткосрочность, учет единства тела и психики, что неизбежно способствует развитию интегративных подходов.

Психотерапевты разных направлений обычно приходят к согласию также в отношении того, что наибольший вклад в ее эффективность вносит фактор личностных качеств пациента (в частности, его мотивация);

на втором месте находятся личностные особенности психотерапевта и лишь на третьем — использование определенных психотерапевтических методов B.D. et 1989]. Столь же общепринятым становится и понимание важности при любых формах психотерапии взаимодействия познавательных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования личности больного.

При проведении любой личностно-ориентированной психотерапии вы являются определенная последовательность, психотерапевтичес кого процесса. Эти этапы включают: а) установление оптимального контак та, вовлечение пациента в сотрудничество, повышение мотивации к психо терапии;

б) прояснение (понимание психотерапевтом и осознание пациен том) причин и механизмов патологических стереотипов переживания и поведения, т.е. определение психотерапевтических "мишеней";

в) достиже ние изменений функционирования личности пациента в когнитивной, эмо циональной и поведенческой сферах с последующей редукцией симптома тики;

реконструкция системы отношений личности происходит с последо вательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, более конструк тивные способы переживания и поведения, их принятие и закрепление;

г) окончание курса психотерапии (успешная переработка проблемы возмож ной зависимости от психотерапевта).

Необходимость идентификации интегративных компонентов психотера пии делает актуальным использование видеотехники в процессе психотера пии. Анализ видеозаписей применения различных методов психотерапии позволяет осуществлять исследование и поиск факторов, общих и конструк тивных для всех психотерапевтических подходов, искать возможности пере вода разной терминологии, описывающей лечебный процесс, на общепри нятый язык понимания сходных феноменов.

ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ Основные факторы лечебного действия психотерапии связаны с эмоцио нальной, познавательной (когнитивной) и поведенческой сферами функци онирования человека.

Преимущественно с эмоциональной сферой связаны факторы психотера пии, определяемые такими психологическими понятиями, как безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, забота, групповая сплочен ность, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных чувств, альтруизм, коррективный эмоциональный опыт, перенос, проекция и идентификация.

В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее находятся такие факторы, как вера, надежда, которые выражают частично осознанную возможность достижения цели. Внушение и поддержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии. В качестве основ ного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых суггестивных внушений, терапии с использованием плацебо и некоторых дру гих. При групповой психотерапии, групповых формах гипноза и аутогенной тренировке наличие в группе пациентов с хорошими результатами от про веденного лечения усиливает действие перечисленных факторов.

Преимущественно к когнитивной сфере относятся такие факторы лечеб ного действия психотерапии, как получение новой информации, советов и рекомендаций, "интеллектуализация" собственных переживаний и поведе ния, "обратная связь", конфронтация, осознание реальности и т.п. В эту группу входят механизмы лечебного действия, которые в значительной сте пени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни и личностных проблемах, что позволяет ему дистанцироваться от переживаний, которые послужили источником декомпенсации. В некоторых видах психотерапии изменения в этой плоскости являются определяющими.

Это относится к личностно-ориентированной (реконструктивной), рацио нальной, групповой собственно когнитивной психотерапии, а также раци онально-эмоциональной психотерапии.

К поведенческой сфере могут быть отнесены такие факторы лечебного действия психотерапии, как межличностное научение, имитационное науче ние (подражание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми фор мами поведения, приобретение новых способов социализации. Научение в широком смысле при разных формах психотерапии происходит как прямо — через инструкции, рекомендации, команды, советы, так и косвенно — путем наблюдения, моделирования, явного и неявного использования поощрения и наказания (чаще в форме социального неодобрения, непринятия). Груп повые формы психотерапии для реализации научения представляют большие возможности. Группа позволяет пациенту исследовать особенности межличностных взаимодействий, вычленить в них конструктивные и некон структивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие нега тивные переживания, выбрать адекватные стереотипы поведения в соответ ствии с собственными целями и с учетом ожиданий других.

Перечисленные факторы лечебного действия, естественно, реализуются в про цессе контактов врача и больного.

Все психотерапевтические направления подчеркивают значение психотера певтического контакта между врачом и больным не только для создания опти мальных условий лечения, но и как инструмента психологического влияния, спо собного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении пациента.

Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты:

удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или "вен эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых доверительных отношений с больным.

Психотерапевт проявляет уважение к пациенту как личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему.

Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оп тимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами коммуникации. Невербальное поведение врача (мими ка, жесты, интонации) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его при знаков, как дистанция между собеседниками, степень контакта взглядом и др.

Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта к пациенту выражается короткой дистанцией между ними, прямым контактом взглядом, улыбкой, обращенностью позы к пациенту, свободным и ненапряженным положением рук, доброжелательны ми и уверенными интонациями голоса и др. Сдержанное, эмоционально нейтраль ное, а иногда и "холодное" отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда в сторону, в небрежности позы, наличии "преграды" (стола) между ними, отсутствии улыбки, скованности в положении тела и рук (барабанит пальцами по столу), в невыразительных и официальных интонациях голоса и др.

Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем психотерапевтическом контакте пациент в невербальной связи стремится к синхрон ности: телодвижения больного, положение рук, кивки головой, движения век, ды хание и т.д. координируются со звуками и содержанием речи психотерапевта. Про должительность, темп и громкость речи, частоту пауз он также синхронизирует с вербальным поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент их открыто го словесного выражения, эмоционального отношения друг к другу нейтрализует, подчеркивает их или производит противоположное воздействие.

Основной метод получения (и обмена) информации, источник и способ позна ния и осознания психологических явлений на основе вербального (словесного) общения между психотерапевтом и пациентом — психотерапевтическая беседа. Пос ледняя в соответствии с поставленными задачами выполняет различные функции:

коммуникативную, диагностическую, информативную и лечебную. Она может быть по содержанию свободной (по типу исповеди) и структурированной конкретными задачами. Психотерапевтическая беседа имеет ряд стадий: установление контакта, сбор анамнестических сведений и диагностика, определение динамики проявлений болезни в процессе лечения, психотерапевтические воздействия, оценка успешности хода психотерапии и итог поставленных и решенных в беседе задач. Уже во время первой беседы важны полное эмоционально положительное принятие пациента, внимательное и терпеливое вслушивание во все то, что он говорит. Если пациент высказывает ошибочные суждения, не следует демонстрировать явное несогласие или тотчас опровергать их. Психотерапевт остается искренним, но не пытается заставить пациента сразу принять его точку зрения. Эмпатический подход психоте рапевта позволяет пациенту почувствовать себя свободнее, у него появляется доверие к врачу и ощущение того, что он понят;

пациент более непринужденно высказывает свои переживания, сомнения и мысли, не боясь критики и осуждения.

Психотерапевт является важнейшим источником сведений, нужных больному, особенно на первом этапе лечения. Эти сведения касаются характера, причин и прогноза заболевания, методов лечения и перспектив выздоровления. Для психоте рапевта весьма существенно как можно раньше выяснить все особенности собствен ной "концепции" болезни пациента, его представление о ее причинах и влиянии на жизненную ситуацию. С учетом этих данных и особенностей личности больного психотерапевт излагает пациенту свое понимание болезни и обсуждает с ним методы лечения. Эффективность беседы может снижаться вследствие того, что предостав ляемый пациенту материал слишком сложен для его понимания. Пациент запоми нает лишь часть содержания беседы и нередко неправильно ее интерпретирует.

Иногда способ постановки вопросов пациенту таков, что в самом вопросе содер жится внушаемый ответ или больной сообщает лишь те сведения, на которые своими прямыми вопросами направляет его врач, и в результате остаются невыясненными существенные области переживаний. Психотерапевтическая беседа, являясь клини ческим методом, в то же время содержит экспериментальный аспект. На протяжении ее психотерапевт делает для себя определенные предположения, а затем проверяет их на основании анализа полученного материала, воздействуя на пациента и учиты вая его реакции на ответы. Для психотерапевта важно путем обратной связи добиться согласованной направленности, взаимопонимания в обсуждаемых вопросах. Следую щими элементами беседы являются обсуждение динамики проявлений болезни, кор рекция неадекватной "концепции" болезни пациента, помощь в понимании им связи психогенных факторов и проявлений заболевания, усиление мотивации к активному участию в психотерапии. После уяснения больным связи между симптоматикой и психологическими факторами, участвующими в развитии заболевания, в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симп томы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности. Особен ности отношения пациента к психотерапевту, его поведение во время беседы могут стать психотерапевтической для модификации некоторых конкрет ных дезадаптивных стереотипов общения больного с другими людьми. Сущест венным элементом беседы является обсуждение с пациентом его усилий, труд ностей и успехов в поэтапном (в соответствии с согласованными задачами) изменении прежних, болезненных способов переживания и поведения. Заключи тельной стадией беседы является подведение итогов. Важно точно сформулировать достигнутое и наметить следующие этапные задачи лечения, конкретизировав учас тие пациента.

В различных психотерапевтических направлениях отмечаются своеобразные ак центы на главном лечебном механизме психотерапевтического контакта.

В динамической психотерапии в соответствии с особенностями аналитической ситуации психотерапевт занимает позицию эмпатической объективности, сдержан ности и нейтралитета. Термин "нейтралитет" не подразумевает безразличие, пассив ность, а используется для описания общего отношения психотерапевта и включает в себя профессиональный кодекс, т.е. уважение к индивидуальности пациента, его праву быть хозяином своей жизни, не допускать, чтобы в нее вторгались или ее нарушали бы собственные предпочтения и потребности аналитика [Greenson R.R., 1965]. В ходе классического психоанализа поведение психотерапевта определяется утверждением Фрейда (S.Freud), что аналитик подобен экрану или зеркалу по отно шению к пациенту, отражает его проявления и не вносит собственных чувств и личностных ценностей, а также соблюдает "технический нейтралитет", чтобы пред отвратить возможность переноса на него больным тех или иных притязаний. Контр перенос включает собственные чувства аналитика, его отношение к пациенту и является, согласно Фрейду, помехой в практической работе психотерапевта, будучи проявлением его бессознательных потребностей и конфликтов. По мнению совре менных психоаналитиков, контрперенос — полезный практический инструмент ана лиза и осознания психотерапевтом своих реакций;

он обеспечивает дополнительные возможности для распознавания бессознательных процессов пациента. В психоана литической психотерапии от врача требуется создание лечебного альянса с пациен том, отражающего реальные рациональные и нерегрессивные отношения.

Иным является поведение психотерапевта в ходе поведенческой психотерапии.

В этом случае врач обычно директивно управляет лечебным процессом и добивается желаемых целей, используя определенные психотерапевтические приемы. Важными качествами психотерапевта является способность к профессиональной манипуляции процессом взаимодействия с пациентом, умение поощрять и подкреплять его полез ные реакции, убеждать и скрыто внушать. Вместе с инструкциями он дает советы и рекомендации, выступает в роли учителя.

Стиль работы психотерапевта в ходе рационально-эмоционально-поведенчес кой психотерапии определяется необходимостью активного сотрудничества пациен та по типу партнерства на всех стадиях психотерапии. Установлению оптимального взаимодействия помогают такие характеристики психотерапевта, как способность к умеренная открытость, умение сосредоточиться на конкретной проблеме и не уходить при необходимости от конфронтации. Взаимоотношения временами могут приобретать образовательный характер по типу учебного союза "учитель — ученик".

В психотерапии [Rogers C.R, 1951], являющейся вари антом гуманистической психотерапии, психотерапевт во взаимоотношениях с паци ентом должен быть искренним, подлинным (аутентичным), стремится сохранять безусловную положительную позицию по отношению к больному, принимая (акцеп тируя) его с уважением как личность, включающую отдельные слабости и недостатки.

При этом психотерапевт должен быть эмпатичным, способным "вчувствоваться" во внутренний мир пациента, уловить и вербализовать те эмоции, которые тот еще только начинает осознавать. Конечно, это идеальная модель поведения специалиста. В дейст вительности чаще наблюдается лишь приближение к ней. Большое значение прида ется более полному выражению чувств психотерапевта в лечебном процессе как фактору, усиливающему его эффективность. Повышение личностной включенности в процесс взаимодействия с пациентом составляет важную задачу психотерапевта.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ Динамическая психотерапия Наиболее разработанным вариантом динамической психотерапии в нашей стране является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотера пия. Существует мнение, что динамическое направление психотерапии берет начало от классического психоанализа З.Фрейда, с чем вряд ли можно полностью согласиться, учитывая историю развития личностно-ориентиро ванной психотерапии в нашей стране.

Помимо личностно-ориентированной психотерапии и классического психоанализа наиболее известными в динамическом направлении в психо терапии являются аналитическая психология (C.Jung), индивидуальная пси хология (A.Adler), интерперсональная психотерапия (H.S.Sullivan), интен сивная психотерапия (F.Fromm-Reichmann), характерологический анализ гуманистический психоанализ (E.Fromm), эго-анализ (M.Klein), психотерапия Чикагской школы (F.Alexander, T.M.French), краткосрочная психотерапия D.Malan, A.Bellak), психобиологическая терапия (A.Meyer), психотерапия, основанная на биодинамической концепции гипноанализ (L.R.Wolberg), характерологический анализ (W.Reich) и др.

Лечебный процесс в динамической психотерапии своей конечной целью имеет осознание "бессознательного". Психотерапевт добивается этого путем медленного, скрупулезного выявления, объяснения и определения значения для больного скры тых конфликтов.

Наиболее полный эффект достигается при полной реорганизации личности и окончательном разрешении невротического конфликта. Центральным в природе терапевтического взаимодействия в динамической психотерапии является постоян ное внимание к отношениям между психотерапевтом и пациентом в связи с особен ностями как субъекта, так и объекта анализа. Эти особенности динамической тера пии наиболее полно проявляются при проведении индивидуальной динамической психотерапии.

Методы групповой динамической психотерапии условно подразделяют на ос новные и вспомогательные. Основной метод — групповая дискуссия, имеющая три основные ориентации: биографическую и тематическую. К вспо могательным методам относятся (разыгрывание ролевых ситуаций), пси хогимнастика (невербальное межличностное взаимодействие), музыкотерапия (в ак тивной и рецептивной формах), проективный рисунок (рисование на определенную тему). В данном же случае речь идет о комплексе перечисленных методов, исполь зуемых в работе с одной психотерапевтической группой. В зависимости от периода работы группы могут изменяться удельный вес различных вербальных и невербаль ных приемов, а также содержание и структура занятий. Например, в начальной фазе групповой психотерапии, когда существует выраженная дистанция между пациента ми и страх перед ее преодолением, когда поведение пациентов характеризуется напряженностью и неуверенностью, может оказаться полезным увеличение удельно го веса невербальных приемов, в частности гимнастики. Иногда в начале работы группы используются преимущественно драматические приемы. Вспо могательные вербальные и невербальные методики часто применяются в группе с целью разрешения трудных ситуаций. Их применение в ходе групповой дискуссии позволяет обратить внимание группы и отдельных пациентов на характерные осо бенности и способы поведения, вскрыть существующие в группе взаимоотношения и сделать их более наглядными, оживить процесс взаимодействия, дать дополни тельный материал для анализа проблем группы в целом и каждого пациента в отдельности.

Продолжительность курса групповой психотерапии варьирует в зависимости от теоретической ориентации врача, особенностей нозологического состава больных и типа лечебного учреждения. В среднем он состоит из 40 сеансов при продолжитель ности каждого 1,5 ч. Психотерапевтическая группа состоит из 8—12 человек, как правило, гомогенна по нозологическому признаку и гетерогенна в отношении других характеристик (пол, возраст, образование, психологические особенности, специфика психологического конфликта и пр.).

Личностно-ориентированная психотерапия Цель — сделать личность, способной к разрешению внешних и внутренних конфликтов путем реорганизации системы ее отношений. Поэтому такая психотерапия называется реконструктивной.

В становлении личностно-ориентированной (реконструктивной) психо терапии как самостоятельного направления большую роль сыграло учение В.Н.Мясищева о неврозах и психотерапии при этой форме пограничной психической патологии.

Задачами данного вида психотерапии являются, во-первых, глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоциональ ного реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования системы его отношений;

во-вторых, выявление и изу чение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникнове нию, так и сохранению патологического состояния и симптоматики;

в-тре тьих, достижение у больного осознанного понимания причинно-следствен ной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием;

в-четвертых, помощь больному в разумном разрешении ситуации, при необходимости — изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих;

в-пятых, изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и в свою очередь ведет к улучшению как субъектив ного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

В психотерапии В.Н.Мясищева, которая может быть названа патогене тической, достижение указанных целей осуществлялось методом индивиду альной психотерапии. Исследования последнего периода отражают смеще ние акцента с индивидуальной психотерапии на групповую психотерапию, которая позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные отноше ния Индивидуальная психотерапия строится на общении психотерапевта с больным. Инструментом воздействия при этом выступает лишь психотера певт, что ограничивает диапазон реального эмоционального взаимодействия и реальных вариантов поведения как в количественном, так и в качествен ном плане (отношения врача и пациента по меньшей мере на протяжении длительного периода не являются отношениями равных людей, иными сло вами, контур взаимодействия врач — больной является скорее "вертикаль ным"). Это отличает индивидуальную психотерапию от групповой, где ин струментом воздействия выступает психотерапевтическая группа, существует ситуация реального эмоционального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включены пациенты с широким диапазоном различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реак ций, находящиеся при этом в относительно равной позиции по отношению друг к другу. Эти особенности индивидуальной психотерапии, вероятно, все же уменьшают (но не исключают) возможности непосредственной коррек ции эмоциональных и поведенческих реакций больного в достаточно ши роком объеме. В процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии можно выделить определенную последо вательность в формах поведения врача. При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта.

Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению "внутренней картины болезни", вербализации пациентом всех его представлений, свя занных с пониманием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздо ровления. Проводя коррекцию "концепции" болезни у пациента, врач об суждает с ним данные его обследований, убеждает, что причины невроза кроются не в "органических" изменениях, помогает уловить связь эмоцио нальных факторов с симптоматикой. В этот период врач предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности пациента.

Постепенно в процессе обсуждения в сознании пациента выстраивается определенная последовательность звеньев новой концепции болезни (симп томатика — эмоциональные факторы или патогенные ситуации — личност ные позиции, или отношения — невротический конфликт — потребности, или мотивы). Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром.

На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач вновь увеличивает свою активность и даже директив ность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания и поведения.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса — осознания и реконструкции отношений личности. Первый про цесс — осознание (инсайт), связанное с необходимостью понимания боль ным истинных источников собственных невротических расстройств. Вто рой — реконструкция отношений личности — в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отно шений на их познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях.

В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психоте рапии врач пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь уяснить причинно-следственные связи, породившие психическое рас стройство, вербализовать его смутные переживания и уточнить те соотноше ния, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно "натолкнуть" больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие "уязви мые" точки его личности. Полезным приемом в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональ ных отношений с врачом и отношений со значимыми лицами в его жизни.

Самое главное и самое трудное при обсуждениях заключается в том, чтобы помочь пациенту понять, что его заболевание, например невроз, был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и конфликтом внутренним. Конфликт же сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим соматопсихическое функционирование па циента и вызывающим тем самым соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи врач помогает пациенту осознать. Достижение осознания больным психологических механизмов болезни отнюдь не является чисто рациональным, познавательным процессом: в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе поло жительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понима ние пациентом своих проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит, но является их важнейшей предпосылкой.

Осознание может иметь различные уровни глубины. Первый уровень может касаться понимания больным некоторых новых представлений о своем неправильном поведении, в частности, в условиях патогенной ситуа ции. Это осознание может появиться в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и лечащим врачом. Второй уровень отражает осознание пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и к окружающему миру), которые лежат в основе его неправильного поведения. На этом уровне понимания больной не только видит неправильность своего поведения в прошлом, но и пони мает, почему он вел себя таким образом. Третий уровень глубины понима ния пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений.

При анализе жизненной истории врачу приходится обращать особое вни мание пациента на развитие его чувств, отношений и форм поведения, начиная с детского возраста, когда в силу условий воспитания могла фор мироваться неадекватность его системы отношений. В процессе психотера пии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует осознанию, если такая цель становится врачом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самона блюдению, психологическая настроенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Впрочем, психологическая настроенность и самораскрытие пациента могут повышать ся в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпати ческий подход врача, доверительность в контакте, катарсис и, кроме того, обратная связь (узнавание себя в реакциях других).

Наряду с осознанием и пониманием важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее вли яние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Не достаточно адекватные вследствие "изъянов" развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности лич ности успешно решать эти конфликты. Задача психотерапии — сделать лич ность способной к разрешению трудностей путем реорганизации, или ре конструкции, системы ее отношений. Отсюда название "реконструктивная психотерапия" в отличие от рациональной и Именно реконструкция отношений личности — ее главная цель и метод. Достижение этой цели ведет не только к устранению клинической симптоматики, но и к развитию новых, более зрелых форм восприятия, переживаний и поведе ния пациента.

В ходе реконструкции нарушенных отношений личности больного про исходят два процесса: коррекция "неадаптивных" позиций и выработка новых, более реалистичных, проходящих проверку вначале в условиях тера певтической среды, а затем во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает иногда с определенными трудностями, противодействи ем и своего рода сопротивлением больного. Это сопротивление — реальный клинический факт. Представляя собою своеобразный психологический за щитный механизм, сопротивление обычно отражает реакцию больного на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям. Сопротивление больного прояв ляется в общении с врачом в различных формах — в уклонении от обсуж дения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицании реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки и т.д.

Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому вли янию в процессе лечения может измениться. Она повышается при "несо вместимости" установок больного и психотерапевтического стиля врача, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий больного, прежде временной интерпретации, чрезмерных требованиях от больного откровен ности или активности, неверии врача в возможности больного и внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и т.д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Важными при наличии сопротивления являются терпение и гибкость психотерапевта в общении с больным без отхода от общего плана лечения.

Групповая психотерапия. В последние десятилетия широкое распростра нение в лечебной практике получила личностно-ориентированная (рекон структивная) психотерапия в групповой форме. Ее специфика заключается в целенаправленном использовании в лечебных целях групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и самого психотерапевта.

Групповую психотерапию в рамках реконструктивной психотерапии следует отличать от групповой терапии, психотерапии в группе, коллективной психотерапии.

Последние предполагают по сути дела использование любого психотерапевтического метода (гипноз, аутогенная тренировка, убеждение, переубеждение и пр.) в группе пациентов. В этом случае психотерапевт воздействует психологическими средствами на большое количество пациентов одновременно, однако не использует системати чески в лечебных целях взаимоотношения и взаимодействия между пациентами.

История развития групповой психотерапии есть движение от групповой терапии к групповой психотерапии, т.е. к пониманию и использованию в психотерапевтичес ких целях групповых эффектов.

Групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психо терапии, а представляет собой лишь метод, при использовании которого основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов (в отличие от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только психотерапевт). Групповая психотерапия, как и индивидуальная, применяется в рамках различных теоретических которые и определяют ее конкретные цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, психотерапевтические мише ни, тактику и выбор методических приемов психотерапевта.

Взаимоотношения, в которые пациент в группе, в значитель ной степени отражают его реальные взаимоотношения в жизни, т.е. группа выступает как модель реальной жизни, где пациент проявляет те же уста новки, ценности, те же способы эмоционального реагирования и те же поведенческие реакции. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позво ляющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собст венные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведен ческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

В общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскры тие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличност ных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия. Задачи групповой психотера пии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и само регуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как расширение сферы самосознания пациента.

В групповой реконструктивной психотерапии основным инструментом лечебного воздействия выступает именно психотерапевтическая группа, по зволяющая выйти на понимание и коррекцию проблем пациента за счет межличностного взаимодействия и групповой динамики. В понятие группо вой динамики входит совокупность групповых действий и взаимодействий между членами группы в процессе ее работы с учетом влияний внешнего окружения. Таким образом, групповая динамика представляет собой разви тие или движение группы во времени. Все элементы групповой динамики обсуждаются членами группы в процессе работы, так как в них наиболее ярко выражается специфика системы отношений, установок и особенностей поведения.

Опыт, накопленный при проведении групповой психотерапии, позво ляет выявить определенные закономерности в развитии психотерапевтичес кого процесса в группе, выражающиеся в наличии достаточно четко очер ченных фаз этого процесса, он начинается со стадии зависимого и поиско вого поведения, проходит через стадии возникновения, обострения и разрешения внутригрупповых конфликтов и продвигается к формированию групповой сплоченности и эффективному решению проблем. Первая фаза групповой психотерапии характеризуется пассивностью пациентов и высо ким уровнем напряжения, обусловленного преимущественно несовпадением ожиданий с реальной групповой ситуацией и позицией психотерапевта.

Для второй фазы также характерен высокий уровень напряжения в сочета нии с более высокой активностью пациентов, специфика которого заклю чается, как правило, в наличии негативных эмоций по отношению к пси хотерапевту. Конструктивным разрешением этой кризистой фазы можно считать открытое выражение пациентами своих чувств и обсуждение в группе проблем, связанных с авторитетами, зависимостью, поисками под держки, недостаточной самостоятельностью и ответственностью, неуверен ностью. Третья фаза характеризуется процессом структурирования группы, формированием групповой культуры, выработкой групповых норм, целей, ценностей, формированием сплоченности, взаимопомощи и взаимопод держки. Четвертая фаза является "рабочей" фазой активно и целенаправ ленно работающей психотерапевтической группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, искренность, спонтанность, заинтересованность, чувст во безопасности создают необходимые условия для собственно психотера певтического процесса в группе.

В групповой терапии поведение психотерапевта играет особенно важ ную роль. В значительной степени оно определяется теоретической ориен тацией врача, но в целом его позиция может быть охарактеризована как недирективная. Основные задачи группового психотерапевта могут быть сформулированы следующим образом: 1) побуждение членов группы к про явлению отношений, установок, поведения, эмоциональных реакций, их обсуждению и анализу, а также обсуждению предложенных тем;

2) создание в группе условий для полного раскрытия пациентами своих проблем и эмоций в атмосфере взаимного принятия, безопасности, поддержки и за щиты;

3) разработка и поддержание в группе определенных норм, гибкость в выборе директивных и недирективных техник воздействия. Средства воз действия, используемые групповым психотерапевтом, можно условно разде лить на две группы: вербальные и невербальные. К вербальным относятся структурирование хода занятий, сбор информации, интерпретация, убежде ние и переубеждение, предоставление информации, постановка заданий.

При этом, помимо собственной активности, психотерапевт должен стиму лировать членов группы к определенному виду активности. К невербальным средствам относятся мимика, жестикуляция и интонация. Предпочтитель ным в руководстве психотерапевтической группой является проведение за нятий двумя психотерапевтами. Это могут быть два психотерапевта, нахо дящиеся на одном профессиональном уровне, или котерапевтом выступает менее опытный в групповой психотерапии, начинающий психотерапевт.

Психоаналитическая терапия В варианте динамической психотерапии, который обозначается как психо анализ, особое значение придается влиянию прошлого опыта на формиро вание определенного стиля поведения человека через особые когнитивные способы (защита), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (перенос). При психоанализе психотерапевт облегчает прояв ление и понимание пациентом "бессознательного", которое по содержанию в основном связано с либидо, т.е. психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента подавленных сексуальных переживаний.

Динамический подход в этом случае реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления. Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами:

конфронтацией, прояснением (кларификацией), интерпретацией и прораба тыванием. Методика свободных ассоциаций с самого начала является ос новным способом взаимодействия психотерапевта с "бесцензурным" содер жанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления "сырого" материала, на котором базируется анализ. Последний включает также освещение сновидений, которые S.Freud считал "королевской дорогой к бессознательному". Конфронтация обращена к распознаванию пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию;

проясне ние предполагает помещение явлений в "резкий фокус", чтобы отделить важные аспекты от незначительных;

интерпретация следует за полученным материалом, определяя (в вопросительной форме) основной смысл или причину события;

прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательно разработанному исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента. Интерпретация является наиболее важной процедурой, а прора батывание — самой длительной частью психотерапии. обя зательно включает самостоятельную работу пациента вне психотерапевти ческих часов.

Следует заметить, что представленное многочисленными вариантами направление в психотерапии во многих случаях на практике сводится к явным и скрытым модификациям теоретических концепций и технических приемов S.Freud.

Таким образом, основные категории в психоаналитическом варианте динамического направления психотерапии кратко могут быть сформулиро ваны в следующем виде: концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и же ланий, которые остаются вне сознания, т.е. бессознательны, здоровье до стигается при разрешении таких конфликтов. Психотерапевт при этом вы полняет интерпретирующую и отражательную роль, занимая недиректив ную, или фрустирующую позицию.

Поведенческая психотерапия Поведенческая, или бихевиористская (англ. behaviour — поведение), психо терапия — одно из ведущих и широко распространенных в настоящее время направлений в психотерапии.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.