WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 18 |

«в 2 томах Под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова Москва "Медицина" 1999 ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999 УДК 616.89(035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А.С.Тиганов, ...»

-- [ Страница 5 ] --

На протяжении многих лет внимание исследователей, ориентированных на выявление возможных нарушений синаптической системы при эндоген ных психозах, было сконцентрировано на изучении моноаминовых систем мозга — дофаминергической, норадренергической и серотонинергической и, в меньшей степени, систем ГАМКергической, холинергической и глутама тергической.

Внимание к первым трем системам оправдано рядом наблюдений: сход ством структуры дофамина и некоторых природных галлюциногенов (мес калин, псилобицин);

сходством строения серотонина и диэтиламида лизер гиновой кислоты, т.е. соединений, которые к тому же обладают очень высоким сродством к одному из серотониновых рецепторов, способностью амфетамина (агониста дофамина) вызывать при хроническом введении ши зофреноподобные психозы, психотомиметической активностью ряда произ водных норадреналина, способностью резерпина вызывать депрессии (ре зерпин ингибирует работу закачивающего катехоламины в синап тические пузырьки, вследствие чего они подвергаются распаду посредством фермента МАО). Однако наиболее существенным явилось установление того факта, что терапевтическая активность многих групп психотропных лечеб ных средств — нейролептиков, антидепрессантов и анксиолитиков находит ся в тесной связи с их способностью влиять на функции моноаминовых и ГАМКергической систем. Это влияние было бы неверно сводить к стиму ляции или подавлению их активности. Действительно, ряд соединений, которые действуют на здоровый организм как психостимуляторы (амфета мин), неэффективны при депрессиях, в то время как эффективные анти депрессанты со стимулирующим действием не оказывают психостимулиру ющего влияния на здоровый организм.

Функциональное состояние медиаторных систем мозга (особенно на начальных этапах развития биологической психиатрии) оценивалось косвен ным образом — посредством изучения обмена биогенных аминов, т.е. опре деления содержания катехолинов (дофамин, норадреналин) и индоламинов (серотонин), их метаболитов и основных ферментов, участвующих в путях биосинтеза и распада этих соединений (рис. 17, 18). С этой целью обычно использовали методы клинической биохимии и гистохимического анализа.

Как правило, исследования проводили в условиях лекарственной терапии, до или спустя 2—4 нед после ее отмены.

Непосредственными объектами исследования служили ткань (срезы) мозга, цереброспинальная жидкость, сыворотка крови, моча, форменные элементы крови (эритроциты, лимфоциты, тромбоциты), которые рассмат ривались в качестве периферических моделей центральных моноаминерги ческих систем. Для более полной оценки функционального состояния изу Рис. 17. Основные пути биосинтеза и обменных превращений катехоламинов.

В скобках даны общепринятые русские и английские сокращения соединений. Цифрами обозначены ферменты, действующие на отдельных этапах обмена катехоламинов: 1 — тирозин гидроксилаза (ТГ);

2 — декарбоксилаза ароматических аминокислот;

3 — лаза (ДБГ);

4 — моноаминоксидаза;

5 — альдегиддегидрогеназа;

6 — катехол-О-метилтрансфера 7 — алкогольдегидрогеназа.

чаемых медиаторных систем прибегали к "нагрузкам", т.е. к введению в организм обследуемого предшественников соответствующих медиаторов (L-ДОФА — при изучении обмена дофамина, триптофана — при исследо вании обмена серотонина или их агонистов). Необходимо заметить, что такие исследования продолжаются и в настоящее время (анализ последних работ, посвященных изучению нейрохимических и нейроэндокринологичес ких нарушений, в частности, при шизофрении представлен в обзоре J.A.Lie и A.R.Koreen, 1993). Мы остановимся на наиболее поздних работах.

Посмертное изучение ткани мозга больных шизофренией зачастую было ориентировано на изучение нарушений обмена моноаминов в основных дофаминергических структурах мозга больных — нигростриатной мезэнце и мезэнцефально-лимбической и др. Несмотря на проти воречивость, полученные результаты свидетельствуют об относительном по вышении активности мезолимбических структур мозга и снижении актив ности ряда отделов коры [Davies K.L. et 1991]. В последние годы этот Рис. 18. Основные пути биосинтеза и обменных превращений серотонина. Цифрами обозначены ферменты, действующие на соответствующих этапах обмена: 1 — L триптофан-5-гидроксилаза;

2 — декарбоксилаза ароматических кислот;

3 — моно аминоксидаза.

12* вывод получил убедительное подтверждение в связи с разработкой методов прижизненной визуализации мозговых структур;

регистрации регионального кровообращения, компьютерной рентгеновской томографии (КТ), магнит но-резонансной томографии позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) и др.

Большой интерес представляют и исследования цереброспинальной жидкости больных шизофренией. В работах последних лет в отличие от более ранних получены данные не о сниженном, а о повышенном уровне дофамина и его основного метаболита — гомованильной кислоты (ГВК) в цереброспинальной жидкости и выявлена корреляция уровня последней с тяжестью негативных расстройств. Отмечается также снижение концентра ции тирозина и триптофана в цереброспинальной жидкости больных шизо френией, что может указывать на гипофункцию при этом заболевании и систем мозга [Jin W.D. et 1995]. Высокий уровень ГВК в сыворотке крови больных шизофренией, как правило, снижается при проведении терапии и улучшении их психического состояния. Этот уровень максимально высок у группы больных с выражен ными негативными расстройствами и увеличенными размерами желудочков мозга (по данным КТ). В одной из проведенных работ уровень ГВК в сыворотке крови больных хронической шизофренией измеряли на протяже нии года. Установлено, что высокий уровень ГВК в равной мере коррелирует с выраженностью как позитивной, так и негативной симптоматики [Suzuki Е. et al., 1994]. В последние годы пытаются использовать измерение кон центрации ГВК в сыворотке крови больных шизофренией или изменение этого уровня в первую неделю терапии для прогноза терапии [Duncan E. et al., 1993;

Akiyama К. et al., 1995]. Одновременно разрабатываются подходы, позволяющие вычленить ту часть ГВК сыворотки крови, которая отражает активность обмена дофамина в ткани мозга F. et al., 1995].

Неоднократно проводилось посмертное изучение в ткани мозга больных шизофренией другого важного метаболита дофамина — (см.

рис.17).

В одном из тщательно проведенных исследований, выполненном на высоком методическом уровне, было показано значительное снижение со держания ДОФУК в коре передней поясной извилины (g.ant. cingulate) при шизофрении, не связанное с предшествующей терапией, возрастом больно го, продолжительностью хранения проб ткани в замороженном состоянии.

Этот отдел мозга привлек внимание исследователей в связи с тем, что его электрическая стимуляция приводит к возникновению галлюцинаций и негативизму, а разрушение — к агрессивному поведению и развитию шизо френоподобных состояний. Снижение дофамина и ГВК в этой ткани не выявлено. было отмечено также изменений в содержании норадреналина и его метаболитов. Приведенные данные согласуются с выявленным R.J.Wyatt и др. (1995, 1996) в этой ткани снижением потребления ДОФА (по показателю радиоактивной метки Состояние дофаминергической системы неоднократно пытались оце нить, измеряя уровень тирозингидроксилазы и в ткани мозга больных и в цереброспинальной жидкости, однако это не привело к получению надежных результатов. Столь же неубедительны были попытки установить связь между клиническими проявлениями шизофрении и нарушениями обмена норадреналина.

Менее противоречивые данные были получены при исследовании об мена серотонина при этом заболевании. При посмертном изучении его содержания в ткани мозга больных было выявлено, с одной стороны, реги ональное повышение содержания этого медиатора в ряде структур мозга (гипоталамус, подушка, аккумбентное ядро, бледный шар), коррелирующее с выраженностью шизофренической симптоматики, а с другой — его сни жение у хронически больных (гипоталамус, гиппокамп и др.).

Повышенное содержание основного метаболита серотонина — 5-окси индолуксусной кислоты найдено в и тромбоцитах находящихся в остром психотическом состоянии больных шизофренией. Отмечалось также, что хронизация болезненного процесса сопровождается увеличением содер жания серотонина в тромбоцитах приблизительно у 40 % больных. В ряде работ последних лет установлено, что его высокий уровень (и низкий 5-оксииндолуксусной кислоты) в периферической крови коррелирует с при знаками атрофии мозговой паренхимы по данным компьютерной рентге новской томографии.

Таким образом, по всей вероятности, при таком психозе, как шизофре ния, имеют место определенные нарушения обмена серотонина, нарастаю щие по мере нарастания этого заболевания. В последние годы интерес к серотонинергической системе возрос в связи с внедрением в практику активно влияющих на эту систему атипичных нейролептиков.

Очень большое число исследований было посвящено изучению актив ности МАО — фермента, участвующего в обмене дофамина и серотонина (см. рис.17, 18). Исследование ткани мозга и тромбоцитов дали, однако противоречивые результаты. Все же они, видимо, позволяют предполагать существование определенной подгруппы больных со сниженной активнос тью МАО. При оценке этих результатов следует помнить, что лекарственная терапия (нейролептики) снижает активность тромбоцитарной МАО.

Данные ранних исследований, как и более поздних, указывают на снижение в ткани мозга и в цереброспинальной жидкос ти при заболевании шизофренией. Небольшое число исследований этого медиатора в последние годы, вероятнее всего, обусловлено методическими трудностями — отсутствием периферического показателя, отражающего ак тивность ГАМК в ткани мозга. Попытки повлиять на клинические состоя ние больных шизофренией, воздействуя на систему, ока зались безуспешными. Следует поэтому думать, что вышеотмеченные изме нения ГАМКергической системы при шизофрении обусловлены ее тесным взаимодействием с амино- и пептидергическими системами мозга больных.

При изучении аффективных расстройств основное внимание было об ращено на изучение серотонинергической и норадренергической систем мозга. Это обусловлено тем, что эффективные антидепрессанты повышают содержание серотонина и норадреналина в синаптической щели, либо бло кируя пути их распада (ингибиторы МАО), либо подавляя обратный захват (трициклические антидепрессанты). Соответствующие исследования ткани мозга цереброспинальной жидкости, сыворотки крови и мочи в целом подтвердили представление о гипофункции указанных нейрохимических систем в развитии депрессий и в еще большей мере подтвердили наличие дезорганизации процессов их взаимодействия. Некоторые данные свиде тельствуют о том, что дофаминергическая система мозга вовлекается в патофизиологические процессы при аффективных расстройствах. При по смертном изучении ткани мозга больных депрессией было выявлено незна чительное снижение содержания в ней дофамина. В то же время в тех случаях, когда смерть больного наступила в период ремиссии, этого сниже ния не отмечалось. Вероятно, изменения в дофаминергической системе, при аффективных расстройствах следует рассматривать как функциональные или как характерные для определенной подгруппы больных.

О высоком биологическом разнообразии процессов, определяющих раз витие аффективных расстройств, свидетельствует тот факт, что применяемые в клинике антидепрессанты существенно различаются между собой по их способности блокировать обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина [Мосолов С.Н., 1995].

В некоторых исследованиях было показано снижение серотонина и оксииндолуксусной кислоты в ткани мозга при депрессиях, причем выяв лялась четкая корреляция между снижением последней и такой причиной смерти, как суициды. Более того, прижизненно содержание 5-оксиндолук сусной кислоты в цереброспинальной жидкости больных, погибших впос ледствии от суицида, также было снижено.

При изучении цереброспинальной жидкости больных монополярной депрессией выявлена тенденция к снижению гомованильной и 5-оксиин долуксусной кислот или только первой [Reddy P.L. et 1992]. Изменений в содержании норадреналина не отмечено, а уровни серотонина и дофамина по крайней мере у части больных были повышены [Gjerris A., 1991].

Обобщая данные о содержании сыворотке крови и в мозге основных метаболитов дофамина, норадреналина и серотонина при депрессии, следует подчеркнуть очень высокую вариабельность соответствующих показателей.

Можно отметить лишь определенные тенденции повышения содержания норадреналина в плазме больных при монополярной депрессии и снижение при биполярной;

содержание его метаболита (МОФЕГ) снижено в плазме больных как с моно-, так и с биполярными формами аффективных рас стройств. Имеет место значительное снижение активности МАО тромбоци тов при монополярной депрессии и менее выраженное — при биполярной.

Кроме того, уровень гидрокортизона резко повышен при монополярной депрессии и не изменен при биполярной.

Следует подчеркнуть, что приведенные закономерности выявляются лишь при изучении достаточно больших групп обследуемых. В связи с этим на протяжении многих лет предпринимаются попытки отыскать такую ком бинацию выше указанных показателей, которая позволила бы проводить дифференциальную диагностику эндогенных депрессий и (или) служила бы предиктором эффективности последующей лекарственной терапии у отдель ных больных. Но, несмотря на интенсивную разработку, эта проблема все еще остается нерешенной.

Для изучения состояния нейромедиаторных систем при шизофрении и аффективных расстройствах широко используется так называемая нейроэн докринная стратегия. Она основана на том, что уровень того или иного гормона в периферической крови контролируется рядом медиаторных сис тем. В связи с этим предполагается, что наблюдение за уровнем некоторых гормонов позволяет косвенным образом оценить состояние медиаторных систем мозга. Как правило, в этих случаях не только определяют содержание того или иного гормона в крови, но и изучают изменение его уровня под влиянием одного из химических стимулов. Указанный подход оказался наиболее плодотворным при изучении аффективных расстройств. При этом наибольшее внимание исследователей аффективных расстройств привлекала ось гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников [Stokes P.E., 1987]. Дело в том, что нейроны гипоталамуса находятся под контролем ГАМК (ингиби рующее влияние), холинергической, и норадренерги ческой систем (активирующее влияние).

Широкое распространение получил дексаметазоновый тест sup pression test — DST). Он состоит в том, что в норме при введении в организм аналога стероидного гормона — (1—2 мг внутрь) — подавляется функция ги поталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и соответственно секреция гид рокортизона (кортизола) корой надпочечников. При депрессии этого не происходит:

закономерного снижения гидрокортизона не отмечается или реакция недостаточ на — "положительный Около 50 % больных депрессией в отличие от здоровых не реагируют на введение дексаметазона снижением кортикостероидов. Многолетнее обсуждение этого феномена привело к следующему заключению: DST не может служить для целей основной диагностики эндогенных депрессий, но может (при определенных условиях) быть полезен при дифференциальной диагностике и опре делении прогноза эффективности проводимой терапии. С аналогичными целями предлагалось также исследовать реакции на введение кортиколиберина по уровню но этот вариант теста по сравнению с дексаметазоновым не имеет каких-либо преимуществ.

Аналогичным образом проводится изучение других нейроэндокринных "осей".

Ось гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа представлена клетка ми гипоталамуса, стимулируемыми норадреналином и выделяющими при этом тиреолиберин — нейрогормон, который стимулирует выделение гипо физом тиреотропина. Применение данного теста при депрессиях позволило установить повышение уровня тиреотропина в ответ на введение тиреоли берина у 30 % больных.

Ось гипоталамус — гипофиз, контролирующая уровень гормона роста (соматотропина), начинается находящимися под контролем дофамина и норадреналина клетками гипоталамуса, выделяющими соответствующий ри — соматолиберин. Вместе с тем клетки гипоталамуса выде ляют другой нейрогормон — соматостатин (активация дофаминергической системы стимулирует синтез самотолиберина и подавляет синтез соматоста тина). Совместное действие соматостатина и рилизинг-гормона на клетки передней доли гипофиза определяет интенсивность синтеза соматотропина.

Соматотропин поступает в кровь во время сна. Этот процесс ослаблен при депрессиях. Кроме того, у депрессивных больных снижена реакция, опре деляемая по изменению уровня саматотропина на активацию дофаминерги ческой системы (введение L-ДОФА, амфетамина). Изучение этой оси за труднено рядом обстоятельств, в частности тем, что она чутко реагирует на лекарственную терапию, стресс и т.п.

Изучение иных нейроэндокринных осей при аффективных расстройст вах (пролактин, мелатонин и др.) не привело еще к достаточно отчетливым результатам, хотя есть данные о снижении их активности.

Нейроэндокринная стратегия была применена и для изучения шизофре нии во всех описанных вариантах. Но определенных результатов получено не было. Слишком велик оказался перечень факторов, влияющих на изу чаемые гормональные показатели (стресс, циркадные ритмы, пол, возраст, лекарственные средства, в частности предшествующая терапия и т.д.).

Эндокринная стратегия, первоначально ориентированная на задачи клинической психиатрии, постепенно становится самостоятельным разде лом научных исследований, ибо это область, в которой нейромедиаторные, эндокринологические и физиологические процессы выступают в качестве единого комплекса.

Изучение нейропептидов, многие из которых, как теперь стало извест но, непосредственно участвуют в синаптической передаче, выполняя функ цию медиаторов и модуляторов этого процесса, было в значительной мере стимулировано открытием эндогенных опиоидов — и энкефа линов. Для оценки меры участия нейропептидов в развитии эндогенных психических заболеваний использовали различные подходы: измерение их содержания в цереброспинальной жидкости, влияние агонистов и антаго нистов этих соединений (как природных, так и синтетических) на клини ческие проявления.

Первоначальные надежды, вызванные открытием эндогенных опио идов, не оправдали себя. Уровни (3-эндорфина в цереброспинальной жид кости при шизофрении и аффективных расстройствах не отличались от нормы. Введение в кровь больным шизофренией и аффективными расстрой ствами эндорфина, а больным шизофренией синтетического аналога энке фалина антагониста опиатных рецепторов (налок сон), смешанных опиатных агонистов — антагонистов привело к противо речивым результатам. По-видимому, необходимо более глубокое изучение функций этих соединений, чтобы стало возможным перейти к определению их роли при эндогенных психических заболеваниях.

Наряду с опиоидами изучали следующие нейропептиды: соматостатин, вазопрессин, холецистокинин, субстанцию Р и др. При эндо генных депрессиях отмечено снижение в цереброспинальной жидкости уровня соматостатина и вазопрессина и повышение уровня окситоцина. В целом же следует признать, что изучение этого важного класса соединений только начинается.

Первые упоминания о снижении содержания холецистокинина были опубликованы в 1983 г. Его снижение в височной и лимбической коре было затем подтверждено несколькими независимыми исследованиями. Уровень холецистокинина в цереброспинальной жидкости снижен у нелеченых боль ных шизофренией [Garzer D.L. et 1990]. Его содержание повышено в плазме нелеченых больных и снижается при терапии.

Интерес к данному нейропептиду возрос после того, как было установ лено, что он является котрансмиттером дофамина. Заслуживающие внима ния результаты были получены в последние годы при посмертном изучении содержания холецистокинина в ткани мозга больных шизофренией. Во многих работах отмечено снижение уровня холецистокинина в лимбической системе у больных хронической шизофренией (височная и лимбическая кора);

при преобладании позитивной симптоматики такого снижения не отмечалось.

Молекулярно-биологическое изучение синтеза холецистокинина в ткани мозга больных шизофренией (определение его подтвердило сделанное ранее заключение о существенном снижении этого показателя в лобной коре (поле 10) и в верхней височной коре (поле 22).

Приведенные данные в определенной мере согласуются с результатами изучения регионального кровотока (его снижением в дорсолатеральной пре фронтальной коре обследуемых, которое коррелировало с симптоматикой), а также с наблюдениями, свидетельствующими об уменьшении объема тем поролимбических структур мозга у больных шизофренией и билатеральном дефиците серого вещества височной коры, выявляемом методом R.B. et al., 1994]. При исследовании больных шизофренией было также показано, что снижение кровотока в префронтальной и ангулярной коре коррелирует с психомоторным обеднением, в префронтальной коре и центре Брока — с дезорганизацией поведения, в правой височной коре — с нарушениями восприятия [Liddle P.F. et 1992].

Холецистокинин, по-видимому, вовлечен также в процессы, опреде ляющие развитие тревожных состояний. Об этом свидетельствуют результа ты, полученные при введении в организм здоровых и пациентам с симпто мами острой тревоги тетрапептида холецистокинина (ХЦК-4). Вызываемый им эффект снимался бензодиазепинами и антагонистом ХЦК-4. Попытка использовать этот антагонист для терапии оказалась безрезультатной: его введение больным не влияло ни на интенсивность приступов, ни на их частоту.

Важный этап в развитии биологической психиатрии связан с переходом от уровня исследований к молекулярно-биологи ческому — рецепторному. Благодаря внедрению в биологическую психиат рию радиорецепторного метода было установлено, что терапевтическая эф фективность важнейших классов лекарственных препаратов (нейролепти ков, антидепрессантов и анксиолитиков) определяется их сродством к соот ветствующим рецепторам. Терапевтическая эффективность нейролепти ков коррелирует с их сродством к дофаминовым рецепторам а не к дофаминовым рецепторам DA1 трициклических антидепрессантов — сродством к серотониновому рецептору, бензодиазепинов — к цептору.

Эти положения, однако, нуждаются в дальнейшей детализации, по скольку выяснилось, что каждый из указанных рецепторов представлен в ткани мозга не единичным их типом, а семейством близких, но не тожде ственных рецепторов Р., 1990;

Van Toll et al., 1991]. При этом различные представители того или иного семейства рецепторов рас пределены в ткани мозга неодинаково J.H. et al., 1995].

Например, максимальная плотность дофаминовых рецепторов типа DA выявлена в аккумбенитном ядре и полосатом теле, в то время как DA4 — в коре, содержание этого рецептора в полосатом теле минимально. Плотность серотониновых рецепторов типа снижена в ткани мозга совершив ших суицид больных депрессией, но в этих случаях не было отмечено изменений плотности рецепторов и 5-ОТ2;

наряду с этим таких больных обладали пониженным сродством к соответствующему ли ганду [Arranz В. et al., 1994].

Первые исследования, проведенные с использованием радиолигандного метода, уже выявили значительное возрастание плотности дофаминовых рецепторов типа DA2 в различных структурах мозга больных шизофренией, что хорошо согласуется с представлениями о региональной гиперактивности дофаминергической системы при этом заболевании, хотя в ряде исследова ний такого возрастания не отмечалось R.A. et al., 1996]. Проведенное в условиях двойного слепого контроля изучения методом позитронно-эмиссионной томографии до и на протяжении 4 нед терапии выявило достоверную корреляцию между блокадой DA2 и улучшением со стояния больных;

развитие же экстрапирамидных нарушений четко ассоци ировалось с чрезмерной блокадой этих рецепторов [Nordstrom A.-L. et al., 1993]. Отмечено также снижение содержания DA1P в коре больных шизо френией, не подвергавшихся ранее лекарственной терапии [Karlsson P. et al., 1996].

В ранних радиолигандных исследованиях выявлялись все места специ фического связывания медиатора, включая как рецепторы к медиаторам, так и белковые комплексы, выполняющие в процессах обратного захвата меди атора функцию транспортера. Ограничение метода было преодолено благо даря синтезу лигандов, избирательно связывающихся лишь с транспортера ми, но не с рецепторами.

Изучение содержания и свойств дофаминового транспортера префрон тальной коры больных шизофренией не выявило каких-либо отклонений от нормы [Hitry A. et 1994]. Вместе с тем было обнаружено, что с возрастом его плотность в префронтальной коре у здоровых не меняется, а у больных шизофренией — убывает [Hitry A. et al., 1995]. Аналогичное изучение содер жания этого транспортера в двух кортикальных областях (поле 10 лобной коры и поле 24 коры передней поясной извилины) показало отсутствие различий между больными и здоровыми в первой из указанных структур и двукратное снижение плотности в поясной коре больных, не сопровождаю щееся изменением его сродства к лиганду [Hitry A., Wyatt R.J., 1995].

Определенные уточнения рецепторных процессов проводятся и в отно шении состояния серотониновых рецепторов при эндогенных депрессиях.

Раздельное определение плотности рецепторов 5-ОТ2 и 5-ОТ-транспортера на тромбоцитах депрессивных больных показало снижение плотности пос леднего, коррелирующее с когнитивными симптомами депрессии. При этом отмечалось возрастание плотности однако корреляция их плотности с клиническими проявлениями депрессии была выражена не столь отчетливо. При оценке вышеприведенных результатов следует принять во внимание, что, согласно последним данным, структура тромбоцитарного и мозгового 5-ОТ-транспортера кодируется одним и тем же геном. Структура этого транспортера у больных аффективными расстройствами не отличается от нормы [Leach et al., 1995].

Как уже отмечалось, плотность рецепторов непостоянна и зависит от функционального состояния нейрона. Для оценки динамики нейрональных рецепторов в последнее время прибегают к определению скорости их син теза, измеряя с этой целью содержание мРНК, кодирующей структуру со ответствующего рецептора.

Число таких молекулярно-биологических исследований невелико. В ка честве примера приведем работу по определению содержания мРНК серо тонинового рецептора типа 5-ОТ1А на срезах префронтальной коры, коры поясной извилины и энторинальной коре у больных шизофренией. Повы шенное по сравнению с нормой содержание мРНК было выявлено только во второй из перечисленных структур как у нелеченых, так и находившихся на лекарственной терапии больных.

Несмотря на отмеченные успехи в деле изучения рецепторного уровня процессов синаптической передачи, многие аспекты механизма действия психотропных препаратов (а следовательно, и существо процессов, норма лизуемых с их помощью) остаются неизвестными. Важнейшим из них яв ляется запаздывание терапевтического эффекта: он проявляется не в момент максимального связывания рецептором молекул лекарственного препарата, а спустя нед. Очевидно, в течение этого времени в ткани мозга больного происходят какие-то адаптивные перестройки, не выявляемые методами, которые применяют в условиях клиники.

Исследования, проводимые в лаборатории (на животных, культуре нерв ной ткани), свободны от указанных ограничений. Они выявили механизмы, играющие, по всей вероятности, важную роль в реализации терапевтических эффектов лекарственных препаратов. Это в первую очередь явления гомо логической и гетерологической десентизации рецепторных "ответов" ней рона на действие медиатора. Гомологическая десентизация проявляется в том, что чрезмерная "перегрузка" рецептора каким-либо медиатором пере водит его в неактивное состояние, хотя он сохраняет прежнюю способность связываться с молекулами медиатора. При гетерологической десентизации "перегрузка" рецептора, аффинного к какому-либо одному медиатору, вы зывает инактивацию не только этого рецептора, но и многих других аффин ных к иным медиаторам рецепторов постсинаптической мембраны. Десен тизация тромбоцитов неоднократно выявлялась при монополярных депрессиях, хотя число (в пересчета на 1 тромбоцит) у этих больных по сравнению с нормой было повышено.

В исследованиях, проведенных на животных, показано, что продолжи тельное введение антидепрессантов облегчает синаптическую передачу, осу ществляемую с участием серотониновых рецепторов типа и приво дит к десентизации и рецепторов [Lesch K.-P. et 1992].

В различных отделах мозга этих животных обнаружены изменения содер жания кодирующей аминокислотную последовательность ницы G-белка. Вероятно, затрагивающие G-белки изменения являются одной из молекулярных основ адаптивных изменений синаптической пере дачи, обусловливающих терапевтический эффект антидепрессантов.

В последние годы возрос интерес к холинергической системе мозга.

R.Tandon и соавт. (1991) привели данные, свидетельствующие о связи по вышенной активности этой системы с негативными симптомами и ее сни жении у больных, находящихся в остром психотическом состоянии. Допол нительным основанием к возрастанию этого интереса послужили повышен ное пристрастие больных шизофренией к никотину Leon J. et al., 1995], способность этого соединения нормализовать ряд нарушенных у больных и их родственников функций, например реализацию часто используемого в нейрофизиологических исследованиях показателя — плавных прослеживаю щих движений глаза D.E., 1993;

Levy D.L., 1993]. Показано также, что бипериден (антагонист мускаринового ацетилхолинового рецептора) вызывает у больных шизофренией значительно более выраженное, чем у здоровых людей, угнетение быстрых движений глаз и изменение структуры соответ ствующей фазы сна (REM-сна). Косвенным образом об активации холинер гической системы при шизофрении (и аффективных психозах) свидетельст вует также более выраженное у больных повышение уровня соматотропина в ответ на введение пиридостигмина — ингибитора ацетилхолинэстеразы V.O. et al., 1994]. Известна лишь одна работа, посвященная изучению низкоаффинных никотиновых ацетилхолиновых рецепторов при шизофре нии. Посмертное изучение содержания этих рецепторов в ткани мозга боль ных шизофренией выявило снижение их числа в района САЗ аммонова рога и более значительное — в зубчатой извилине, что может приводить, по мнению авторов работы, к возникновению отмеченных выше функциональ ных расстройств [Freedman R. et al., 1995].

Вопрос о возможном вовлечении глутаматергической системы в пато физиологические процессы при шизофрении является в настоящее время предметом интенсивного изучения. Он был поставлен в связи с обнаруже нием сниженного содержания глутамата в цереброспинальной жидкости больных шизофренией [Kim V.S., 1980] и приобрел достаточную актуаль ность, когда было показано, что фенциклидин — неконкурентный антаго нист кислоты, необратимо блокирующий так на зываемые рецепторы (NMDA-рецепторы), вызы вает шизофреноподобные расстройства.

К настоящему времени предложено несколько различных гипотез, ка сающихся возможной роли глутаматергической системы при шизофрении [Lieberman J., 1993], в частности, связанных с дофаминергической системой D.J. et 1995]. Однако прямые подтверждения этих гипотез не многочисленны. Одни исследователи указывают на уменьшение связывания глутамата в ряде отделов коры головного мозга больных R.W. et al., 1990], другие — на возрастание специфического связывания глутамата в лоб ной коре [Deakin J.F. et al., 1989] и возрастание плотности фенциклидин связывающих NMDA рецепторов — в орбитальной области лобной коры, а также сниженную экспрессию гена глутаматного рецептора в гиппокампе мозга больных шизофренией [Collings J. et al., 1991]. Изучение экспрессии гена глутаматного рецептора в лобной (поле 10) и височной доле (поле 22) коры выявило снижение соответствующей лишь в височной коре, коррелирующее с тяжестью когнитивных расстройств [Humphries C.R. et al., 1996]. Отмечено также значительное снижение содержания глутамата в верх ней височной извилине и угловой извилине М. et al., 1991].

Важная дополнительная информация при рассмотрении этого вопроса была получена благодаря изучению механизма действия атипичного нейро лептика клозапина (лепонекса), который взаимодействует не с дофамино вым рецептором типа DA2, а с дофаминовым рецептором DA1 и серотони новым рецептором 5-ОТ2 [Meltzer H.Y., 1990]. В условиях клиники клозапин вызывает у части больных миоклонус (до 20 % наблюдений), судороги (0,3 — 5 % наблюдений) и изменения ЭЭГ-активности. Учитывая эти факты, а также то обстоятельство, что антагонисты одного из глутаматных рецепторов (в частности, фенциклидин) являются как психотомиметиками, так и анти конвульсантами, было высказано предположение, что развитие психоза нужно связывать со снижением возбудимости (или чрезмерным подавлени ем активности) ряда специфических подкорковых центров и что, следова тельно, терапевтический эффект клозапина обусловлен восстановлением нормального уровня этой активности [Stevens J., 1995].

При обсуждении процесса синаптической передачи не были рассмотре ны в деталях механизмы формирования синаптических пузырьков и экзо цитоза. Они чрезвычайно сложны и недостаточно изучены. Между тем известна их важная роль в процессах, которые рассматриваются сегодня в качестве основы долговременной памяти. Установлено также существенное участие в этих процессах многочисленных белков пресинапса, в том числе синапсинов и синаптофизина. Синапсины — белки пресинаптической мем браны, участвующие в долговременной потенциации, в то время как синап тофизин необходим для прикрепления синаптического пузырька к клеточ ной мембране.

Изучение содержания синапсина 1 и синаптофизина выявило значи тельное снижение первого из них в ткани мозга больных шизофренией [Browning M.D. et al., 1993]. Данная работа знаменует собой новый шаг в изучении молекулярных механизмов синаптической передачи при эндоген ных психозах. Сделанные ее авторами выводы хорошо согласуются с резуль татами более позднего изучения нарушений синаптической передачи у лишенных синапсина 1 [Sudhof T.C., 1995].

Многочисленные наблюдения клиницистов свидетельствуют о том, что предрасположение к заболеванию шизофренией отчасти связано с недораз витием или аномальным развитием мозга, а возможно — отдельных его структур. В подтверждение этого представления приводятся многочислен ные морфологические наблюдения и результаты прижизненного изучения мозга больных современными методами компьютерной томографии [Bogerts В., 1991;

1993;

Benes F.M., 1993;

R.E., Pearlson 1993].

В последнее время открыты новые подходы к изучению этого вопроса.

Было показано, что скорость роста фибробластов кожи больных шизофре нией в условиях культуры ткани (на 7-е сутки культивирования) при дей ствии на них основного фактора роста фибробластов играющего чрезвычайно важную роль в контроле роста нейронов, их дифференциации и миграции, значительно снижена по сравнению со скоростью роста фиб робластов кожи здоровых людей [Mikoepjea S. et 1995]. Выявлена высокая корреляция между снижением скорости роста фибробластов больного и объемом его мозга. По существу аналогичные результаты были получены при пересадке кусочков ткани гиппокампа и коры плодов (абортивный материал, I триместр беременности), полученных от матерей, больных ши зофренией, в переднюю камеру глаза иммуноареактивных крыс R. et al., 1992, 1994]. "Шизофренические" трансплантаты в некоторых слу чаях развивались значительно медленнее, чем трансплантаты плодов здоро вых женщин, хотя дифференциация клеток протекала нормально. Этот подход открывает новую перспективу для выявления биологических ме ханизмов, контролирующих процессы роста и развития мозга при шизо френии.

Более впечатляющие результаты были получены в работе, посвященной молекулярно-биологическому изучению кодирующего участка гена нейро трофина-3 (НТ-3) у больных шизофренией. Напомним, что НТ-3 — один из членов семейства нейротрофинов, необходимый для развития дофаминер гических и нейронов среднего мозга, нейронов гиппокам па. Это исследование показало, что у больных шизофренией с выраженными нарушениями развития точечные мутации гена НТ-3 (GGG — при водящие к замене остатка НТ-3 с на наблю даются в 2,5 раза чаще, чем в контроле [Hattory A. et al., 1995]. Показано также, что содержание фактора роста нервов (ФРН) в периферической крови нелеченых больных шизофренией снижено по сравнению с нормой;

это снижение менее выражено у леченых больных [Bersani G. et al., 1996].

Представленные в этих работах результаты позволяют связать отмечаемые при шизофрении нарушения развития и функций мозга с дефицитом ней ротрофических факторов, хотя и не могут служить в качестве абсолютного доказательства.

Завершая рассмотрение нейрохимических основ эндогенных психичес ких заболеваний, обратим внимание на принципиально новый подход в изучении нейрональных процессов, открывающийся в связи с прогрессом молекулярно-биологичесих исследований. Используя метод гомологической гибридизации и иные методики, стало возможным получать гомозиготные линии животных (мышей), не способных к синтезу какого-либо интересу ющего исследователя белка, в том числе белков, непосредственно участву ющих в процессах синаптической передачи. Уже сегодня биологи наблюда ют животных, лишенных фермента NO-синтазы [Nelson R.J. et al., 1995], одного из сопряженных с G-белком глутаматных рецепторов F. et al., 1994], и рецепторов [Baik J.-H. et al., 1995], дофаминового транспортера [Giros R. et al., 1996]. Это позволяет однозначно определять функции, выполняемые этими белками, и непосредственно на блюдать, в какой мере их нарушения сказываются на поведении. Авторы упомянутых выше работ указывают, что лишенные DA2-P мыши могут служить в качестве модели болезни Паркинсона;

на животных, лишенных дофаминового транспортера, в определенной мере воспроизводятся отдален ные аналоги позитивных симптомов шизофрении — повышенная локомо торная активность, утрата заботы о потомстве (такова их интерпретация в литературе).

Использование мутантных животных может сыграть важную роль не только в развитии психофармакологических исследований, но и в общем прогрессе наших представлений о механизмах функционирования мозга в норме и при патологии.

В настоящее время не представляется возможным определить, какие из рассмотренных нейробиологических процессов являются патогенетически значимыми, а какие возникают по мере развития болезненного процесса.

Нельзя также полностью исключить возможность того, что выявляемые при психических заболеваниях нарушения вторичны, т.е. обусловлены анома лиями функциональной организации мозга (как на внутри-, так и на межней рональном уровне), которые детерминированы генетически, возникают в про цессе внутриутробного развития или под влиянием сочетания этих факторов.

В Развитие иммунологического направления в биологических исследованиях психических заболеваний всегда было тесно связано с прогрессом в фунда ментальной иммунологии. Оно отражало все этапы развития иммунологии — от первых концепций гуморального иммунитета до современных теорий клеточно-гуморальных взаимодействий при формировании иммунного от вета в организме человека. Здесь мы кратко изложим основные положения современной иммунологии.

СТРОЕНИЕ И ПРИНЦИПЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА Иммунологическая функция осуществляется специализированной системой клеток, тканей и органов, которая называется иммунной Главными особенностями иммунной системы являются ее распространенность по всему организму, постоянная рециркуляция соответствующих иммунных клеток и их способность вырабатывать специфические молекулы — антитела в отношении каждого антигена. Функционирование иммунной системы обеспечивается ее морфологическим субстратом, основными компонентами которого являются центральные и периферические лимфоидные органы, кровеносные и лимфатические сосуды. Все перечисленные компоненты функционируют как единое целое и это единство обеспечивается внутри системными связями, генетической обусловленностью и механизмами ней регуляции.

Иммунную систему в морфологическом аспекте можно рассматривать как со вокупность лимфоцитов, макрофагов, ряда сходных с макрофагами клеток, включая дендритные клетки и эпителиальные клетки Лангерганса (эпидермоциты белые от ростчатые). Клеточные элементы иммунной системы организованы в тканевые и органные структуры, к которым относятся селезенка, лимфатические узлы, группо вые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) кишечника, миндалины, вилоч ковая железа (тимус) и костный мозг. К иммунной системе относятся также лим 19. Центральные (I) и периферические (II) органы иммунной системы.

СКК — стволовая кроветворная клетка;

— костный мозг;

ВЖ — железа (тимус);

СФ — сумка Фабрициуса;

С — селезенка;

Т — зрелые Т-лимфоциты;

ЛУ — лимфатические узлы;

В — зрелые В-лимфоциты;

— Т-киллеры;

— Т-хелперы;

— Т-супрессоры;

ПЦ — плазмоциты.

фоциты и макрофаги, которые составляют рециркулирующую популяцию иммунных клеточных элементов.

Лимфоциты представляют собой клетки, специализированные в отношении способности отвечать лишь на группу структурно сходных антигенов, т.е. быть коммитированными в отношении этих антигенов. Эта коммитированность определяется наличием у лимфоцита соответствующих мембранных рецепторов, специфических для детерминант того или иного антигена. Предполагают, что каж дый лимфоцит обладает популяцией рецепторов с одинаковыми антигенсвязываю щими центрами, а отдельная группа, или клон, лимфоцитов будет отличаться от другого клона структурой антигенсвязывающего центра рецепторов, способных ре агировать только на определенный набор антигенов. Способность же организма отвечать практически на любой антиген обеспечивается наличием большого числа различных групп лимфоцитов. Это означает, что лимфоциты человека составляют неоднородную популяцию клеток. Допускают, что число рецепторов лимфоцитов с различными антигенсвязывающими центрами в организме взрослого человека пре вышает Иммунная реакция может быть неспецифической (неспецифический иммуни тет) и специфической (специфический иммунитет).

Не специфический иммунитет обеспечивает первую линию защиты от чужеродных частиц и организмов и осуществляется несколькими типами клеток.

Например, фагоциты — моноциты крови и тканевые макрофаги — поглощают и раз рушают многие чужеродные частицы. Полиморфно-ядерные лейкоциты вместе с тучными клетками участвуют в защите от микроорганизмов, являясь важнейшими компонентами реакции острого воспаления. Кроме того, еще один класс клеток, названный естественными киллерами (от англ. kill — убивать), обеспечивает первую линию защиты организма, поражая инфицированные вирусами или неопластичес ким процессом клетки собственного организма. В формировании реакций неспеци фического иммунитета важную роль играют так называемые белки острой фазы воспаления и система комплемента.

Специфический иммунитет отличается от неспецифического нали чием специфичности, обучаемости и памяти. Как уже говорилось, отдельный лим фоцит имеет на своей поверхности только один тип рецептора (антигенсвязываю щего центра) и поэтому отвечает только на один или несколько родственных анти генных структур выработкой антител. Если однажды индивидуум встречался со специфическим антигеном, то соответствующие лимфоциты запоминают его струк туру. Повторная встреча с этим же антигеном ведет к тому, что иммунная система вспоминает его и ответ на него бывает более быстрым и сильным. Феномены обучения и памяти осуществляются по законам так называемой клональной селек ции. Лимфоцит, который распознает антиген, пролиферирует в клон идентичных клеток, каждая из которых несет на себе рецепторы той же специфичности, т.е.

способна продуцировать соответствующие этой специфичности антитела. В послед нем случае лимфоциты дифференцируются в антителопродуцирующие плазматичес кие клетки, другие же лимфоциты остаются длительно живущими клетками памяти.

Клетки памяти сохраняют готовность активироваться при каждой последующей встрече с идентичным антигеном, оставаясь неактивными ("отдыхающими") клет ками. В результате последующей активации происходит значительное увеличение числа лимфоцитов, способных распознать данный антиген за счет быстрой и широ кой пролиферации лимфоцитов. Таким образом, вторичная иммунная реакция по сравнению с первичной всегда более быстрая и сильная (феномен обучения на уровне клеточных популяций).

Лимфоциты различаются между собой не только по специфичности своих рецепторов, но и по их функциональным свойствам. Согласно последним, различают два основных класса лимфоцитов: В-лимфоциты и Т-лимфоциты. В соответствии с этим различают Т- и В-системы иммунитета. Формирование их происходит по путям, изображенным на рис.19: стволовая кроветворная клетка (СКК), или клетка предшественник лимфопоэза, мигрируя из костного мозга в тимус, или ви лочковую железу (ВЖ), дифференцируется под влиянием микроокружения этого органа в Т-клетку. При миграции СКК в сумку Фабрициуса (СФ) у птиц или неизвестный аналог данного органа у млекопитающих происходит дифференцировка в клетки В-ряда. Из центральных органов иммунитета клетки расселяются в пери ферические органы иммунной системы — селезенку (С), лимфатические узлы и др., где они приобретают функциональные особенности, свойственные зрелым Т и В-лимфоцитам (Т,В). Т-лимфоциты представлены киллерами (Тк), Т-супрессора ми (Тс) и Т-хелперами (Тх). К зрелым клеточным популяциям относятся также плазмоциты Конечная клетка В-клеточного пути дифференцировки активно синтезирует и секретирует антитела.

происходят из клеток-предшественников костного мозга (bone marrow). Место их созревания у человека остается неизвестным. В-лимфоциты являются антителообразующими клетками. или тимусзависимые лим фоциты, также происходят из костного мозга, но затем созревают и дифференцируются в вилочковой железе — тимусе Т-лимфо циты подразделяются на ряд подклассов. Часть из них опосредуют важные торные функции: "помогают" — хелперы (от англ. help) или "подавляют" — супрес соры (от англ. supress) развитие иммунного ответа, в том числе и образование антител.

Т-лимфоциты выполняют также эффекторные функции, например вырабатывают растворимые вещества, запускающие разнообразные воспалительные реакции, или осуществляют прямое разрушение клеток, несущих на себе антигены (киллерная функция). В соответствии с этим различают следующие подклассы Т-лимфоцитов:

Т-хелперы, Т-супрессоры, Т-киллеры и Т-клетки, участвующие в реакции замедленной гиперчувствительности и связанных с нею иммунологических явлениях.

На мембранах зрелой В-клетки имеются рецепторы для антигена. При связы вании антигена с этими рецепторами клетка активируется. Для такой активации обычно нужно, чтобы В-клетка одновременно со связыванием антигена вступила во взаимодействие со специфической хелперной или чтобы последняя син тезировала растворимые факторы роста и дифференцировки. В противном случае, когда связывание антигена не сопровождается поступлением сигналов от раствори мых факторов роста или от может произойти инактивация В-лимфоцита, т.е. может развиться состояние иммунологической толерантности.

толерантность представляет собой явление, обратное иммунному ответу. Она является, в частности, основой для понимания того, почему иммунная система в. норме не развивает иммунный ответ против антигенов собственного организма иммунная система находится в состоянии толерантности по отношению к антигенам клеток и тканей данного организма ("своих" антигенов). Вместе с тем малые количества антител против многих аутоантигенов обнаруживаются в крови практически у всех людей. Последнее дает основание предполагать, что клетки, способные вырабатывать аутоантитела, в организме все же существуют, но их или очень мало, или их активность рована.

Существуют две гипотезы, объясняющие сущность иммунологической толе рантности. В соответствии с первой гипотезой, предложенной F.Burnet (1957), им мунологическая толерантность — это отсутствие клона клеток, способных распозна вать данный антиген (если подобные клетки возникают, они элиминируются избыт ком циркулирующего в организме аутоантигена). В соответствии со второй гипотезой лимфоциты, способные развивать иммунный ответ против собственных антигенов, есть в организме, но они блокированы избытком аутоантигена или их реакцию сдерживают Т-супрессоры. "Срыв" толерантности по отношению к тому или иному аутоантигену приводит к развитию аутоиммунного заболевания.

Аутоиммунными заболеваниями называют такие состояния, при ко торых в организме появляются антитела или сенсибилизированные лимфоциты против нормальных антигенов собственного организма. Одна из первых гипотез аутоиммунизации была основана на том, что нормальная иммунная система реаги рует на измененные антигены собственного организма. Причиной изменения тка невых антигенов могут быть химические, в том числе лекарственные, воздействия, влияние физических (например, радиационных или термических) факторов, а также микробные или вирусные агенты. В этих случаях предполагается следующее: воз никновение измененного тканевого антигена приводит к реакции иммунной систе мы на этот аутоантиген и выработке аутоантител или появлению сенсибилизирован ных лимфоцитов, которые оказывают деструктивное влияние последних на те или иные ткани. Эта гипотеза, несмотря на ее логичность и простоту, не могла объяснить два момента. Во-первых, каким образом антитела против модифицированного анти гена могут повреждать нормальные ткани? Антитела ведь строго специфичны и следовало бы ожидать, что они должны взаимодействовать только с модифициро ванным антигеном, вступать с ним в связь и играть не деструктивную, а защитную роль. Во-вторых, выполнив защитную роль и обеспечив таким образом элиминацию из организма модифицированного антигена, иммунный ответ должен привести к быстрому самоизлечению организма от аутоиммунного заболевания. В действитель ности эти заболевания имеют длительный само поддерживающий характер.

На смену этому представлению пришла гипотеза, основанная на идее F.Burnet о запрещенных клонах лимфоидных клеток. Принципиальное отличие этой и всех последующих гипотез от предыдущей состоит в том, что аутоиммунные расстройства рассматриваются как патология иммунной системы, в результате чего появляется реакция не на модифицированные, а на нормальные тканевые антигены, т.е. на истинные аутоантигены.

В соответствии с гипотезой запрещенных клонов предполагается следующее:

возникновение генетически измененных лимфоидных клеток, способных реагиро вать на нормальные антигены организма, приводит к накоплению запрещенного клона клеток и иммунной реакции этого клона против тех или иных тканевых антигенов с появлением аутоантител или сенсибилизированных лимфоцитов, ока зывающих деструктивное влияние на соответствующие ткани. Концепция запрещен ных клонов произвела аутоиммунные расстройства в ранг болезней иммунной сис темы. Таким образом, впервые был поставлен вопрос о том, что для эффективной борьбы с аутоиммунными заболеваниями необходимо искать способы лечения не пораженных аутоантителами тканей, а иммунной системы в целом. В последние годы идея о запрещенных клонах обогатилась фактами, установившими возможность поликлональной активации В-клеток. Было показано, что ряд веществ может вы звать пролиферацию и дифференцировку всех В-клонов отдельных клеточных попу ляций. Предполагается, что процесс такого типа может привести к активации и аутоагрессивного клона. Эта гипотеза хорошо объясняет провоцирующую роль ин фекционных и других экзогенных воздействий при наследственной предрасположен ности к аутоиммунным растройствам.

Одна из последних гипотез, объясняющих механизмы аутоиммунизации, воз никла после открытия Т-супрессоров. Речь идет об иммунодефиците по Т-супрес сорам, которые подавляют функцию В-лимфоцитов. При дефиците Т-супрессоров В-клетки начинают реагировать на тканевые аутоантигены, вырабатывают аутоанти тела, которые и обеспечивают развитие аутоиммунного заболевания.

Активация В-лимфоцита состоит из двух фаз — пролиферации и дифференци ровки. В результате пролиферации увеличивается число В-клеток, способных реаги ровать с введенным в организм чужеродным антигеном. Процесс пролиферации необходим, поскольку в спокойном состоянии в организме специфичных для одного антигена В-лимфоцитов мало. В результате пролиферации увеличивается число клеток, способных немедленно дифференцироваться в антителообразующие лимфо циты, а также накапливаются В-лимфоциты памяти, способные активироваться при повторной иммунизации.

Антителообразующие клетки продуцируют антитела, представляющие собой молекулы (Ig), т.е. белков, способных взаимодействовать с соответствующими антигенами. Ig могут быть мономерами или построенными из нескольких субъединиц полимерами. Каждая субъединица состоит из 2 тяжелых — Н (от англ. heavy — тяжелый) и легких — L (от light — легкий) полипептидных цепей (рис. 20), которые объединены в 4-цепочечную молекулу посредством кова лентных дисульфидных связей Каждая цепь содержит вариабельную V-об ласть (variable — изменчивый) и константную область С (constant — постоянный), подразделяющуюся на участки L-цепь имеет один константный участок от которого зависит специфичность Ig. Запрограммировано, что каждая В-клетка в течение клеточного онтогенеза может продуцировать, нести на себе и секретировать антитело только одной специфичности. Существует 5 классов Ig — каждый из которых обладает определенными эффекторными функциями. играют основную роль в формировании реакции гипер чувствительности немедленного типа, примером которой является анафилаксия.

Рис. 20. Строение Ig. Объяснение в тексте.

Новорожденный ребенок практически не имеет собственных Ig и уровень их в сыворотке в основном обусловлен наличием Ig, полученных от матери (они способ ны проходить через плацентарный барьер). Со временем в зависимости от полупе риода жизни каждого Ig уровень его в сыворотке крови ребенка падает до минимума.

Это обычно происходит в возрасте 12—14 нед постнатальной жизни. Этим объясня ется тяжелое течение многих инфекций у детей этого возраста в отличие от новорожденных, которые более или менее защищены Ig, полученными от матери.

С возрастом уровень Ig нарастает: IgG достигают характерного для взрослых уровня к 3 годам, — к 6 мес, и — только к 10-летнему возрасту.

Обладающие различными функциями Т-лимфоциты продуцируют много раз личных растворимых медиаторов, известных под названием цитокины. К ним можно отнести интерлейкины, интерфероны, факторы роста и дифференцировки Т и В-клеток, хемотаксические и цитотоксические факторы — лимфотоксин и фактор, некротизирующий опухоль. Клетки различных подклассов обладают различными функциями. Цитолитические Т-лимфоциты способны разрушить тканевый трансплантат, инфицированные вирусом и внутриклеточными паразитами собственные клетки организма;

кроме того, они могут разрушать и опухолевые клетки. Регуляторные функции клеток проявляются в активации иммунной реак ции (Т-хелперы) и в ее подавлении (Т-супрессоры).

В 1958 г. были открыты у человека антигены тканевой со вместимости (human leukocyte antigen system) — система HLA, существенно расширившая представления о системе которая до этого была известна лишь у животных. Речь идет о так называемом большом комплексе гисто (major complex, на уровне генов и появлении современной иммуногенетики, в том числе клинической генетики.

Проблема HLA человека в клиническом отношении первоначально разрабаты валась исключительно в рамках трансплантологии. Дальнейшие исследования пока зали, что гены, кодирующие антигены являются многофунк циональными;

клиническое значение их не ограничивается рамками транспланто логии, а связано также с предрасположенностью к определенным заболеваниям.

Основная генетическая информация, детерминирующая наиболее значительные 13* Рис. 21. Генетическая карта HLA человека. Объяснение в тексте.

антигены гистосовместимости у человека, заключена в одном локусе, расположен ном соответственно на одной паре хромосом. Локус, как уже указыва лось, получил наименование HLA. За последние годы представления о генетическом строении локуса HLA уточнены и расширены. Методом хромосомной гибридизации доказано, что он локализуется на 6-й аутосомной хромосоме человека (рис. 21).

Генетическая карта HLA человека представляет набор локусов, расположенных на коротком плече хромосомы 6 (Хр.6). Три локуса HLA-A, HLA-B и HLA-C кодируют 3 вида аллоантигенов клеточной поверхности, что определяет широкий полимор физм людей по этим признакам. Локус HLA-D/DR несет ответственность за синтез белков клеточной поверхности. Одна из функций этого локуса — контроль силы иммунного ответа.

Таким образом в комплексе HLA выделяют 5 генетических структурных еди ниц — сублокусы А, В, С, D и DR. Антигены, принадлежащие первым 3 и послед нему сублокусам, выявляются серологическим путем. Антигены сублокуса HLA-D выявляются посредством реакции смешанной культуры лимфоцитов. Для клиничес кого рутинного типирования до последнего времени особое значение имело выяв ление антигенов сублокусов HLA-A и HLA-B как наиболее изученных, для которых получены значимые клинические ассоциации. К 1980 г. почти полностью были выявлены антигены, входящие в сублокус HLA-A (20 детерминант) и HLA-B ( детерминант). Замечено, что носительство определенных HLA-антигенов при неко торых болезнях встречается с повышенной частотой, что свидетельствует о генети чески детерминированной предрасположенности, "запрограммированном риске" по ражаемости человека соответствующим заболеванием. Самой демонстративной, аб солютно достоверной для всех расовых групп является ассоциация HLA-B27 с анкилозирующим спондилитом: среди больных % являются носителями HLA В27, тогда как среди здоровых — только %. Показатель относительного риска при этой патологии чрезвычайно высок — приближается к 100%. Уже проведено огромное количество работ по изучению связи между HLA-антигенами и различны ми заболеваниями, однако ни в одном случае не было выявлено столь четкой связи, как при упомянутом заболевании. В литературе очень много противоречивых резуль татов, которые могут быть обусловлены разными факторами (в том числе этничес кими). Тем не менее исследования в этом направлении продолжаются.

Взаимодействие иммунной, нервной и эндокринной систем. В последние годы значительное развитие получило направление исследований, связанное с изучением взаимодействия и взаимообусловленности функционирования иммунной, нервной и эндокринной систем. До недавнего времени счита лось, что основная роль в реализации взаимодействия между нейроэндо кринной и иммунной системами принадлежит ацетилхолину и глюкокортикоидным гормонам. В дальнейшем появилось достаточное количество экспериментальных данных о модулирующем влиянии на им мунный ответ таких пептидных гормонов, как АКТГ, соматотропин, арги нин-вазопрессин, окситоцин, тиротропин, вещество Р, вазоактивный интес тинальный пептид и др. Доказано, что в иммунорегуляции принимают участие эндорфины и энкефалины.

Установлено, что функция иммунной системы регулируется такими мозговыми структурами, как гипоталамус, гипофиз, миндалина, вентральное поле покрышки и др., а также нейрохимическими системами мозга — дофа кой, серотонинергической и др. На основе соответствующих данных возникло предположение о существовании иммунных расстройств, обусловленных нарушением нервной регуляции [Крыжановский Г.Н., Ма гаева СМ., 1998].

Ключевым звеном аппарата регуляции является гипоталамус. Он связан со всеми звеньями аппарата и дает начало сложному эфферентному пути передачи центральных нейрорегуляторных влияний на иммунокомпетент ные клетки, которые обладают соответствующими рецепторами к нейро трансмиттерам, нейропептидам, а также к гормонам эндокринных желез [Говырин Н.В., Ложкина А.Н., 1991;

Шхинек Э.К., 1993].

Выявлены конкретные медиаторы, с помощью которых реализуется взаимосвязь между иммунокомпетентными и нервными клетками. Как уже упоминалось, большое значение имело открытие в мозге эндогенных мор финоподобных соединений и рецепторов к ним. Речь идет о группе нейро пептидов — опиоидных пептидов.

Были открыты иммуномодулирующие свойства нейропептидов, что по зволило существенно дополнить представления о механизмах передачи сиг налов от нервной системы к иммунной. На иммунокомпетентных клетках обнаружены рецепторы ко многим известным нейропептидам, что доказы вает их участие в реализации эфферентного звена взаимо действия. В то же время долго оставался неясным вопрос о механизмах обратной связи — от иммунной системы к нервной. Лишь в 80-е годы была обнаружена продукция ряда гормонов и опиоидньк пептидов иммуноком петентными клетками, доказана возможность действия медиаторов иммуни тета на нервные клетки [Петров и др., 1986;

Михайлова А.А. и др., 1987;

Hall N. et 1986;

Smith E. et 1987]. Группа опиоидных пептидов была впервые обнаружена среди костномозговых медиаторов — миелопептидов;

в костном мозге выявлен предшественник эндорфинов — проопиомеланокор тин. Опиоидные пептиды и их предшественник были затем найдены и в вилочковой железе (тимусе).

Принципиально важными явились также работы по изучению нейро тропной активности медиаторов иммунитета. Показано, что такие медиато ры, как интерлейкин 1 интерлейкин 2 (ИЛ-2), интерферон (ИФ), тимозин, фактор некроза опухоли (ФНО) обладают способностью регули ровать функции Пептидные лиганды, осуществляющие нейроиммунное взаимодействие, имеют общие для обеих систем рецепторы. Так, иммунокомпетентные клет ки могут синтезировать нейропетиды и отвечать на большинство, если не на все, соединения этой группы. Клетки нейроэндокринной системы про дуцируют некоторые лимфокины и монокины и отвечают на них. Струк турная родственность рецепторов показана, например, для АКТГ, эндорфи нов, ИЛ-1 и ИЛ-2.

Итак, можно сказать, что эти системы имеют и используют одинаковый набор сигнальных молекул в виде физиологически активных субстанций, таких как лимфокины и монокины для внутрисистемной и межсистемной связи. Кроме того, они обладают одинаковым спектром рецепторов для общих лигандов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка иммунологической реактивности человека в настоящее время пред полагает дифференцированную характеристику функциональной активности Т- и В-систем иммунитета. Для этого разработан и внедрен в клиническую практику ряд тестов. Мы приведем здесь только те тесты, которые наиболее широко используются в клинике.

Для оценки В-системы иммунитета применяют:

Определение количества В-лимфоцитов. Это исследование проводится с помо щью метода и антител к поверхностному рецептору В-лимфоцитов антитела). До недавнего времени количество В-лимфоцитов определялось с помощью теста розеткообразования, ко торый основан на том, что В-лимфоциты человека образуют розетки с мышиными эритроцитами. С помощью иммунофлюоресцентного метода, применяя антиглобу линовые сыворотки, можно обнаружить и посчитать все лимфоциты, несущие им муноглобулиновые детерминанты, т.е. В-лимфоциты.

Исследование функциональной активности В-лимфоцитов. Определяют по уровню пролиферативной активности этих лимфоцитов в присутствии митогена лаконоса (pookweed mitogen, PWM) или липополисахарида (LPS), которые могут вызвать поликлональную стимуляцию В-лимфоцитов, а также по способности В-лимфоцитов секретировать иммуноглобулины, которые выявляют в цитоплазме иммунофлюоре сцентным методом с использованием антииммуноглобулиновых сывороток.

Для оценки Т-системы иммунитета применяют:

Определение количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров и лимфоцитов киллеров. Проводится с помощью иммунофлюоресцентного метода и моноклональ ных антител к поверхностным рецепторам этих клеток: CD3+ все Т-лимфоциты, 16+-киллеры. До недавнего времени для ко личественной характеристики Т-лимфоцитов и их подклассов (хелперов, ров, киллеров) использовался тест розеткообразования, т.е. способность лимфоцитов формировать розетки с эритроцитами барана. Однако в настоящее время этот тест утрачивает свое значение, уступая место менее сложному и более специфичному иммунофлюоресцентному методу с использованием моноклональных антител к по верхностным рецепторам лимфоцитов. Упоминание здесь о тестах розеткообразова ния обусловлено тем, что некоторые результаты, о которых речь пойдет далее, получены с их помощью.

Оценка функциональной активности Т-лимфоцитов. Этот тест основан на спо собности Т-лимфоцитов пролиферировать в ответ на стимуляцию неспецифическим митогеном (субстанциями, названными так из-за способности вызывать митозы в лимфоцитах) и продуцировать интерлейкины и ИЛ-2). Необходимо отметить, что раньше пролиферативную активность лимфоцитов оценивали по количеству бластов (бласттрансформация) и митозов, появляющихся в стимулированной мито геном культуре, в настоящее время — используя радиоактивную метку и ее подсчет на сцинтилляционном счетчике.

Оценка системы натуральных киллеров. Для этого используется цитотоксический тест, в котором чаще всего служит линия клеток К-562, мечен ная Тестируемые лимфоциты вносят в культуру К-562, инкубируют в присутствии РНКазы, а затем оценивают уровень радиоактивного уридина, высво бодившегося из лизированных клеток-мишеней.

Для выявления используют рутинные серологические реакции, среди которых особое место занимает реакция связывания комплемента. Она отно сится к сложным серологическим реакциям, в которых, кроме антигена и антитела, участвует гемолитическая система, с помощью которой выявляется результат реак ции. Реакция протекает в две фазы: первая — взаимодействие антигена и антитела с участием комплемента;

вторая — выявление степени связывания комплемента, что достигается добавлением гемолитической системы (эритроциты+гемолитическая сы воротка).

Антитимоцитарные (цитотоксические) антитела определяются с помощью ци тотоксического теста по методу Gorer и в модификации Б.Д.Брондза (1964).

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Шизофрения. В годы иммунология шизофрении представляла собой прежде всего инфекционную иммунологию. В эти годы разрабатывались в основном инфекционные теории шизофрении [Рыбас Стащук М.Д., 1958;

Троян Г.А., Шильман P.M., 1958;

Маллис Г.Ю., 1959;

Чистович А.С., 1962;

N., 1941;

Rosenow E., 1948;

V., 1958;

W., Fi cischhacker H., 1958;

]. Но они не подтвердились не только в прямых имму нологических экспериментах, но и в клинике.

На смену инфекционным гипотезам пришли представления о вирусной этиологии шизофрении. Вирусная гипотеза шизофрении впервые была сформулирована K.Menninger (1928) и E.Goodall (1932) после пандемии гриппа и эпидемии летаргического энцефалита в 1918 г., когда было заре гистрировано большое количество шизофреноподобных психозов, связан ных с этими инфекциями. На основании данных тех лет было сделано предположение, что шизофрения возникает в результате необычной реакции заболевшего на известный вирус (что наблюдали во время упомянутой эпидемии) или она вызывается еще не идентифицированным нейротропным вирусом.

В последние годы появились исследования, в которых в качестве фак торов риска для шизофрении рассматривалась возможность контакта с ви русной инфекцией (в связи с эпидемией, инфекционными заболеваниями братьев и сестер, рождением в зимнее время, скученностью проживания семьи) в пренатальном периоде или в раннем детском возрасте R.H., E.F., 1995]. Результаты таких исследований оказались неубедитель ными и весьма противоречивыми. В некоторых из них T. et 1998] предположение о том, что возникновение шизофрении может быть связано с указанным контактом в пренатальном периоде не подтверждается более определенно.

В рамках же собственно гипотезы разрабатывалось несколько направлений. Согласно одному из них, вирус индуцирует изменение имму нологической реактивности больных шизофренией. Это соответствует нали чию в сыворотке крови больных антител к различным вирусам [Васильева О.А., 1988;

Libikova H., 1983]. Другое направление исследований предпола гало поиски доказательств присутствия вируса в ткани мозга больных ши зофренией [Морозов М.А., 1954;

Морозов В.М., 1954, 1957;

Востриков В.М., Ойфа 1987]. В рамках третьего направления исследований изучался цитотоксический эффект сыворотки крови и цереброспинальной жидкости больных шизофренией (предположительно связанный с присутствием в ор ганизме больного вирусов) на различные тест-объекты в условиях in vivo и in vitro [Вартанян М.Е., 1968;

Baker H.F. et al., 1983]. Наконец, нельзя не упомянуть об исследованиях, в основе которых лежит изучение взаимодей ствия "ген — вирусный агент", роль которого доказана при развитии полио миелита [Crow Т., 1987]. Результаты многих заслуживающих внимания в этой области работ не получили подтверждения и пока прямых доказа тельств роли вирусов в этиологии и патогенезе шизофрении нет. Тем не менее этот вопрос не снят полностью с повестки дня, особенно в свете данных о медленных вирусах D.C., 1978].

В годах ряд работ был посвящен неспецифическому иммуни тету. Они были направлены в основном на проверку распространенного мнения о том, что реактивность у больных шизофренией, в том числе иммунологическая, снижена. Но полученные данные оказались крайне про тиворечивыми [Эберт Шапиро 1934;

Плессо 1941;

Керби ков 1956, 1958, 1960;

Гуревич 1967;

Константинова Т.П., 1968, и др.]. Оказалось, что иммунологическая реактивность может быть повышена при одних формах психоза и снижена при других. Это зависит от стадии болезни, ее формы, лечения и индивидуальных особенностей пациента, но не определяет клинические и биологические особенности шизофрении как болезни в целом.

Более ценной в научном отношении оказалась появившаяся в 60-е годы аутоиммунная гипотеза шизофрении. Основой для формулирования этой гипотезы послужили данные отечественных и американских исследователей о наличии в крови больных шизофренией антител к компонентам мозга — противомозговых антител.

Первые исследования процессов аутоиммунизации к антигенам нервной ткани относятся к началу XX в. Мысль о возможной роли явлений аутоим мунитета при психических заболеваниях принадлежит В.К.Хорошко (1912).

На основе изучения антигенных свойств нервной ткани он предположил, что при некоторых условиях (травма, инфекция) компоненты мозговой ткани человека могут стать аутоантигенами и вызвать образование аутоан тител, которые он называл "нейроцитотоксинами". Предположения о роли аутоиммунизации в развитии психических болезней высказывали также Е.К.Краснушкин (1920) и П.Е.Снесарев (1934). Однако методический уро вень исследований тех лет не позволял развить эти идеи.

Лишь в годы XX в. были получены факты, подтверждающие существенную роль аутоиммунных процессов в патогенезе шизофрении.

Главный из этих фактов — появление в крови мозговых антигенов и антител к мозговой ткани [Кузнецова Семенов С.Ф., 1961;

Вартанян М.Е., 1968;

Коляскина Кушнер С.Г., 1969, 1972;

Попова Н.Н., 1969;

H., 1937, 1939;

Koizumi S. et al., 1956, 1958;

Jezkova Z., Scalickova 1961;

Fessel W., 1962;

Heath R. et al., 1962, 1970]. ЭТИ данные были под тверждены по меньшей мере в двух десятках исследований, проведенных в различных лабораториях. Появились также доказательства, что образование противомозговых антител не обусловлено присутствием в организме психо тропных препаратов и их метаболитов.

В связи с выявлением у больных шизофренией в крови мозговых антигенов и противомозговых антител возникает вопрос о возможности отнесения шизофрении к аутоиммунным заболеваниям. В классическом варианте об аутоиммунной природе той или иной болезни следует судить по ряду критериев: 1) аутоантитела или сенсибилизированные лимфоциты должны обнаруживаться во всех случаях заболевания, хотя бы на отдельных стадиях его развития (при этом наличие антител или сенсибилизированных лимфоцитов должно быть доказано в разных реакциях с установлением иммуноглобулиновой природы антител);

2) должен быть обнаружен и оха рактеризован аутоантиген (или аутоантигены), вызывающий аутоиммунную реакцию;

3) болезнь должна быть смоделирована экспериментально с по мощью иммунологических методов;

4) должна быть показана возможность переноса болезни или ведущего патологического синдрома в другой орга низм посредством сывороточных антител или лимфоидных клеток, взятых из пораженного организма.

С этих позиций шизофрению нельзя с уверенностью отнести к аутоим мунным заболеваниям, поэтому правильнее говорить о шизофрении как о болезни, сопровождающейся аутоиммунными реакциями, — об аутоиммун ном компоненте ее патогенеза.

К настоящему времени сформировались два главных направления в иммунологии шизофрении: изучение роли мозгоспецифических белков в механизмах формирования аутоиммунных реакций и исследование особен ностей иммунологически компетентных клеток при этом заболевании.

Изучение мозгоспецифических белков. Наиболее плодотворными при изу чении белков мозга оказались методы современной иммунохимии и имму ногистохимии, которые позволяют идентифицировать отдельные белки в различных структурах нервной системы на тканевом, клеточном и субкле точном уровнях [Бурбаева Г.Ш., 1970, 1971;

Старостина М.В., Свиридов СМ., 1979]. Выделение таких мозгоспецифических белков и использование их в соответствующих иммунологических реакциях создают основу для выявления не только мозговых антигенов, запускающих аутоиммунные ре акции, но и для локализации места действия противомозговых аутоантител.

В этих исследованиях большое значение имеет степень очистки антигенных препаратов [Игнатов С.А. и др., 1977;

Чехонин 1990, 1991].

Ранее в серологических реакциях в качестве антигенов применяли пре параты, полученные при низкоскоростном центрифугировании (до 10 000 g) гомогената мозговой ткани. Такие препараты, естественно, содержали как мембранные, так и водорастворимые антигены. Затем, используя центрифу гирование при 100 000 g, в качестве антигенных препаратов стали исполь зовать фракции и цельный экстракт водорастворимых белков мозговой ткани. Эти антигенные препараты уже не содержали связанных с мембра нами антигенных детерминант. Было установлено, что более чистые пре параты антигенов способствуют повышению частоты выявления противо мозговых антител в сыворотке крови больных. Заслуживает внимания также тот факт, что при использовании более чистых препаратов мозгоспецифи ческих антигенов можно выявить иммунологические различия между от дельными заболеваниями, например между неврологическими и психичес кими. Так, при шизофрении противомозговые антитела обнаруживаются более часто к белкам 10-й фракции, содержащей мозгоспецифические белки 14-3-2, 10-40-4, и к которой при рассеян ном и боковом амиотрофическом склерозе антитела не выявляются или выявляются очень редко и в низком титре. Наоборот, при обследовании неврологических больных наиболее активная в иммунологических реакциях 2-я фракция, которая содержит основные белки, оказывается неактивной у больных шизофренией [Коляскина Г.И., Бурбаева 1979;

Игнатов С.А., 1985].

Некоторые исследователи, используя иммуноферментный метод и моз госпецифические белки и ряд гликопротеидов в качестве антигенов, пришли к выводу, что положительная реакция на эти антигены при тестировании сыворотки крови больных шизофренией может рассматриваться как маркер поломки гематоэнцефалического барьера при этом заболевании [Чехонин 1991].

В последние годы внимание исследователей стали привлекать антитела. Открытие общих антигенов в мозге и вилочковой железе человека и животных [Reif A., 1964] послужило толчком для иссле дований, связанных с изучением антитимических антител при шизофрении.

Было установлено, что такие антитела обнаруживаются в сыворотке крови как у больных шизофренией, так и у здоровых людей, но их уровень у больных оказался значительно выше [Лурия Е.А., Домашнева 1974;

Мазнина Т.П., 1977;

Коляскина и др., 1980]. Позднее было выявлено, что уровень антитимических антител зависит от длительности заболевания:

уровень их и частота выявления повышены при длительности заболевания до 5 лет;

а большим срокам болезни, как правило, соответствуют низкие уровни антител и низкая частота их обнаружения. Иными словами, чем меньше длительность шизофренического процесса, тем больше вероятность выявления высокого уровня антитимических антител. Сопоставление часто ты и времени появления противомозговых и антитимических антител в сыворотке крови больных шизофренией позволило предположить, что в организме больного сначала появляются антитимические антитела, а затем противомозговые.

Антитимической активностью обладают IgG, и при этом в сыворотке крови больных шизофренией концентрация антител IgG и IgM повышена по сравнению с таковой у здоровых. Было установлено, что уровень антител IgG и IgA является весьма вариабельной характеристикой и зависит главным образом от внешних факторов;

уровень генетического детерминирования в этом случае не превышает 40 %. С этой точки зрения, повышение концентрации антитимического IgG в сыворотке крови больных шизофренией следует рассматривать как отражение текущего болезненного процесса. Но концентрация антитимического IgM детерминируется генети ческими факторами, ибо коэффициент наследования в этом случае равен 80 %. В связи с этим есть основания предполагать, что повышение содер жания антитимического IgM является компонентом наследственного пред расположения к развитию шизофрении и существенным фактором, опреде ляющим манифестацию заболевания и особенности его течения.

Исследование иммунологически компетентных клеток (лимфоцитов) боль ных. В начале 60-х годов были опубликованы данные о существовании в периферической крови больных морфологически измененных лимфоцитов или атипичных лимфоцитов. Речь идет об изменении структуры хроматина их ядра [Kamp 1962;

Fessel W.J., Hirata-Hibi M., 1963]. В современных работах во многом повторяются ранее полученные результаты, но отмеча ются существенные клинико-иммунологические корреляции [Hirata-Hibi M.

et 1982, 1987;

Takahahi К. et al., 1985]. В частности, в отличие от ранее полученных данных о появлении атипичных клеток преимущественно у пациентов, находящихся в остром психотическом состоянии, т.е. в начале болезни или ее обострении, не обнаружено какой-либо связи между появ лением атипичных лимфоцитов и этапом течения шизофрении [DeLisi L.E.

et al., 1983]. Причины появления в крови больных шизофренией лимфоци тов с измененной морфологией до сих пор не ясны. Существует мнение, что это связано с аутоиммунным процессом. Эта связь вполне вероятна, поскольку некоторые авторы находили атипичные лимфоциты при таких классических аутоиммунных заболеваниях, как ревматоидный артрит, миас тения (myasthenia gravis), системная красная волчанка [Hirata-Hibi M. et al., 1987]. Другие исследователи предполагают, что появление атипичных лим фоцитов при шизофрении связано с эффектом психотропных препаратов, используемых для лечения больных [Fieve R.R., В., Little В., 1966].

и соавт. (1982) отрицают это предположение, основываясь на том, что атипичные клетки обнаруживаются не только у леченых больных, но и у их здоровых родственников.

Важным разделом изучения состояния иммунологически компетентных клеток при шизофрении явилось исследование количественных соотноше ний и функциональных особенностей Т-лимфоцитов и их субпопуляций.

Данные исследований крайне противоречивы. Одной из причин неодно значности полученных результатов может быть различие в клинической выборке обследуемых больных. Следует отметить недостаточно дифферен цированный подход к клинической характеристике больных: больные с хроническим течением и находящиеся в остром психотическом состоянии иногда анализируются как одна группа, при этом часто не учитывается клиническое состояние больного на момент обследования (приступ, ремис сия). Не принимаются во внимание различные стрессовые ситуации (напри мер, госпитализация), которые, как известно, могут оказывать значительное влияние на функционирование иммунной системы.

Число Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров у больных шизофре нией в целом не отличается от этих показателей у здоровых. Отличия выявляются при разделении общей группы больных шизофренией по кли ническим формам заболевания. В группе больных параноидной шизофре нией были выявлены увеличение числа Т-хелперов и уменьшение числа Т-супрессоров, в группе больных малопрогредиентной шизофренией обна ружено уменьшение общего числа Т-лимфоцитов;

число же клеток-киллеров у больных всех групп не отличалось от такового у здоровых.

При изучении функционального состояния Т-лимфоцитов у больных шизофренией обнаружено снижение пролиферативной активности Т-лим фоцитов в ответ на стимуляцию неспецифическими митогенами [Коляскина 1974;

Фетисова Т.К., 1978;

Коляскина Бурбаева 1979]. Более того, активным индуктором сниженной пролиферативной активности Т-лимфоцитов оказалась сыворотка крови больного и присутст вовавшие в ней антитимические антитела [Бабаян 1977;

Пивоварова Мазнина Т.П., 1977]. Упомянутые авторы в модельных опытах in vitro продемонстрировали тормозящее действие сыворотки крови больного ши зофренией на лимфоциты периферической крови здорового человека: про лиферативная активность этих клеток в ответ на неспецифические митогены (фитогемагглютинин, конканавалин А) в присутствии сыворотки крови больного шизофренией оказалась достоверно сниженной по сравнению с таковой в присутствии аутологичной сыворотки. Это дало основание пред положить, что в снижении пролиферативной активности лимфоцитов при шизофрении определенную роль играют антитимические антитела. Такие антитела, активно взаимодействуя с антигенами могут служить препятствием для взаимодействия митогена с поверхностными структурами этих же клеток. Аналогичное действие могут оказывать и противомозговые антитела, которые в силу общности антигенов мозга и вилочковой железы (тимуса) также будут взаимодействовать с Т-лимфоцитами. Само подавление антителами способности лимфоцитов отвечать пролиферацией на стимуля цию митогенами может быть обусловлено как прямым экранированием антителами рецепторов для митогенов, так и цитотоксическим действием антител на часть популяции Т-клеток (нельзя исключить и сосуществование или последовательное проявление обоих этих процессов по мере развития шизофренического психоза).

Данные о снижении функциональной активности Т-лимфоцитов крови при шизофрении были полностью подтверждены во многих работах [Schin L. et 1985;

N. et 1986;

R. et 1987, 1989;

Moises H.W. et al., 1987;

S. et al., 1988].

Как уже отмечалось, одной из функций Т-лимфоцитов является про дукция ИЛ-2. Отмечено значительное снижение продукции ИЛ-2 лимфоци тами крови у больных шизофренией по сравнению с таковым у здоровых [Секирина Т.П. и др., 1989;

Villeman F. et al., 1986, 1987;

Ganguli R. et al., 1987, 1989;

Kolyaskina G.I. et al., 1987]. Более того, оказалось, что выражен ность нарушения синтеза ИЛ-2 зависит от типа течения заболевания и прогредиентности шизофрении. Наиболее значительное снижение продук ции ИЛ-2 было отмечено у больных в остром психотическом состоянии, когда в крови обнаруживаются аутоантитела к одному или нескольким аутоантигенам, что является доказательством углубления нарушений в им мунной системе больного при обострении шизофрении.

Несмотря на то что одним из первых иммунологических показателей, изученных у больных шизофренией, было наличие противомозговых анти тел, продуцирующие их, В-лимфоциты стали объектом углубленного иссле дования лишь в последние годы [Потапова В.А., 1985, 1986;

Потапова В.А., Трубников 1987;

Kolyaskina G.I. et al., 1987, 1989, 1990;

Theodoropou lou-Vaidaki S. et al., 1988]. Было установлено, что количество В-клеток в периферической крови больных шизофренией повышено и при этом зна чительно увеличено число В-клеток, синтезирующих иммуноглобулины [Mach M.D., Schutt С, 1983, 1985;

Kolyaskina G.I. et al., 1987, 1989].

Приведенные данные позволяют сделать заключение, что при шизофре нии имеют место снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и гиперактивация В-лимфоцитов. Сходные изменения иммунной системы часто наблюдаются при аутоиммунных заболеваниях и заболеваниях с ауто иммунным компонентом. В связи с этим вышеприведенные данные можно использовать как доказательство существенной роли аутоиммунных реакций в патогенезе рассматриваемого заболевания. Несмотря на достаточную оп ределенность изложенных результатов, возникают вопросы, связанные с возможной иммуномодулирующей активностью психотропных препаратов.

Предполагается, в частности, что нейролептики могут изменять некоторые иммунологические параметры.

Изучение прямого влияния in vitro нейролептиков на функциональную активность лимфоцитов крови здоровых показало, что аминазин и мажептил ингибируют пролиферативную активность этих клеток [Миткевич а стелазин тормозит не только пролиферативную активность Т-лим фоцитов, но и продукцию ими ИЛ-2 [Андросова 1991].

Изучение влияния психотропных препаратов на число Т-супрессоров и уровень антитимических и у больных шизофренией позволило выявить изменения аналогичной направленности — снижение числа Т-суп рессоров у больных при продолжительном лечении психотропными препара тами, частичное восстановление их числа через 3 нед после прекращения лечения и повторное снижение через 3 нед после возобновления лечения.

Несколько иные данные были получены при изучении уровня антитимичес ких и у тех же больных. Уровень и IgM был высоким у больных, постоянно (в течение года) принимающих психотропные препараты, значи тельно снижался после прекращения лечения и вновь поднимался после его возобновления лечения.

Таким образом, исключить влияние психотропных препаратов и их метаболитов на механизмы, приводящие к изменениям иммунной системы больного шизофренией, нельзя, хотя, с нашей точки зрения, такое влияние только подчеркивает патогенетическую сущность как иммунологических сдвигов, так и действия антипсихотических лечебных средств.

Система HLA и шизофрения. Данных о четкой и хорошо воспроизводи мой связи антигенов HLA-системы с каким-либо психическим заболевани ем, в том числе и с шизофренией, пока не получено, а имеющиеся — весьма противоречивы [Миткевич 1980;

Grow R.R. et al., 1979].

На материале шведской и чешской популяций обнаружена положитель ная ассоциация шизофрении с HLA-A9 [Eberhard G., Franzen G., Low В., 1975;

Ivanyi D. et al., 1976, 1978]. Итальянские авторы C.L. et al., 1974;

E., 1978], изучавшие население своей страны, установили повышение частоты HLA-A11 и снижение частоты A3 и А10 среди больных шизофренией. В чешской популяции, помимо положительной ассоциации болезни с А9, найдена ассоциация болезни с А28 и с антигенами третьего сублокуса HLA — Некоторая разноречивость данных относи тельно связи шизофрении с упомянутыми антигенами системы HLA не исключает возможность выявления в дальнейшем такой связи с антигенами двух других сублокусов HLA-системы — D или С.

Итальянские авторы получили данные об эффективности терапии пси хотропными препаратами в зависимости от фенотипа более эффек тивной оказалась терапия больных шизофренией, имеющих в фенотипе антиген HLA-A1 и менее эффективной у больных с HLA-A2. Связи рас сматриваемых антигенов с терапией касались и F.Melzer и др. (1989), кото рые рассматривали наличие HLA-D44 как фактор риска развития при ши зофрении нейролептического паркинсонизма. Но попытки P.Wright (1996) воспроизвести последние данные не увенчались успехом, в связи с чем они пришли к заключению, что антигены HLA-системы не играют сколько-ни будь важной роли в механизмах развития паркинсонизма, связанного с приемом нейролептиков.

Разноречивость результатов, полученных различными авторами при ис следовании шизофрении в целом, до некоторой степени могут объяснить исследования разных форм шизофрении. (1981) установила, что непрерывнотекущая и приступообразная формы шизофрении характе ризуются значимой ассоциацией с разными HLA-антигенами: непрерывный тип ее течения чаще ассоциируется с HLA-A10, тогда как чаще сочетается с приступообразно текущей шизофренией. Было показано также, что существует статистически значимая связь определенных антигенов и гаплотипов HLA-системы с типом ремиссии при приступообразных формах шизофрении: благоприятный исход приступов чаще имеет место у больных с антигенами А1 и В8 и в особенности при сочетании антигенов А1 и В8, а также А2 и у одного и того же больного. Сочетание антигенов А2 и В5 значительно чаще встречается у больных шизофренией с неблагоприят ным исходом приступа.

Новые данные в рассматриваемой области получили турецкие исследо ватели [Erkan M. et 1996]. Они изучали частоту распределения HLA-анти генов у больных с параноидной и недифференцированной формами шизо френии. Статистически значимое увеличение частоты HLA-A10, и А и статистически значимое уменьшение частоты HLA-A2 были выявлены в общей группе больных шизофренией по сравнению с таковыми у здоровых.

Сходные результаты в отношении первых двух антигенов получили одно временно M.E.Ozcan и др. (1996), но они отметили снижение А2 антигена.

Использование в лечении больных шизофренией. Изу чение показателей иммунного статуса больных в динамике позволило вы явить значительные их колебания на разных этапах заболевания. При этом величины иммунологических показателей, близкие к значениям, характер ным для здоровых, часто обнаруживаются у больных, находящихся в состо янии ремиссии. Это дало основание сделать вывод об обратимости наруше ний иммунной системы у больных шизофренией и обосновать лечебное использование иммуномодуляторов. Использование такого иммуномодуля тора, как левамизол [Авруцкий Г.Я., Мосолов 1985;

Т.П. и др., 1988;

Стукалова Л.А. и др., 1988] в комбинации с основной антипсихо тической терапией приводило к нормализации иммунологических показате лей у всех леченых пациентов, а в ряде случаев и к улучшению их психи ческого состояния. Поскольку левамизол не обладает антипсихотическими свойствами, его положительное воздействие можно объяснить только нор мализацией Т-системы иммунитета, оказывающей в свою очередь регули рующее влияние на процесс антителообразования, в том числе на продук цию антител к лекарственным препаратам.

В связи с последним необходимо отметить, что в ряде работ были получены данные об образовании антител к некоторым психотропным пре паратам [Гамалея Н.Б. и др., 1986, 1989;

Кушнер и др., 1988]. Кроме того, было показано, что они могут участвовать в формировании резистент ности больных к терапии. Поэтому в условиях корригированного модуляторами иммунологического гомеостаза в организме больного восста навливается и способность адекватно отвечать на проводимую психотроп ными препаратами терапию.

Аффективные заболевания. При этих заболеваниях в отличие от шизо френии иммунологические исследования проводились не столь широко, и соответствующая гипотеза развития этих заболеваний появилась в последнее десятилетие R.J., Pakula I.S., Ph.A., 1997]. Основную роль в развитии аффективных нарушений авторы этой гипотезы отводят взаимо действию инсулина, цитокинов (белков острой фазы воспаления, интерлей кинов, интерферонов) и опиоидных пептидов с последующим их влиянием на энергетический метаболизм в мозге и нейротрансмиссию. Однако эта гипотеза требует подтверждения и уточнения. Вместе с тем еще до появле ния упомянутой гипотезы в этой области имелись заслуживающие внимания работы.

В ряде исследований было установлено, что при депрессии значительно снижаются показатели клеточного иммунитета по сравнению с таковыми у здоровых [Maes M. et al., 1989, 1992;

M. et al., 1990;

Hickie I. et al., 1993, 1995]. Авторы этих работ высказали предположение, что обнаруженные иммунные сдвиги могут отражать такие нарушения иммунного статуса, которые определяют более частое возникновение у больных депрессией разнообразных заболеваний, связанных с нарушением функции иммунной системы (рака, инфекционных болезней и т.п.). В последующих публикаци ях эти данные не подтвердились. Одновременно с этим были получены результаты, свидетельствующие о наличии при депрессии признаков акти вации иммунной системы — умеренного лейкоцитоза, нейтрофилии и мо ноцитоза [Maes M. et 1992;

Joyce P.R. et ak., 1992];

повышенной продук ции в стимулированных митогеном культурах лимфоцитов крови и в плазме [Maes M. et al., 1991;

1993];

повышенного уровня растворимых рецепторов к ИЛ-2 в сыворотке крови [Maes M. et al., 1991, 1992, 1993];

активации В-системы иммунитета и повышенного титра аутоантител к фос фолипидам [Maes M. et al., 1992, 1993];

более высокого уровня простаглан динов [Calabrese J.R. et al., 1986];

увеличения уровня СЗ- и С4 компонентов комплемента [Joyce P.R. et al., 1992];

специфического измене ния белков острой фазы воспаления, которое характеризуется гипергапто глобулинемией и гипотрансферринемией [Maes М. et al., 1993].

При изучении числа Т-лимфоцитов (и их подклассов) и В-лимфоцитов было обнаружено, что у больных депрессией увеличиваются пропорция и абсолютное число Т-лимфоцитов-хелперов, уменьшается число Т-лимфоци тов-супрессоров и соответственно увеличивается показатель соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры по сравнению с таковым у здоровых. При этом изменение упомянутых параметров наиболее выражено у больных депрес сией, резистентных к проводимой терапии антидепрессантами: изученные показатели отличались от таковых не только у здоровых, но и больных депрессией, адекватно реагирующих на проводимую терапию [Maes M. et al., 1977]. При изучении пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на митогены у больных большой депрессией были получены противополож ные результаты, ибо в половине работ было установлено снижение функ циональных способностей клеток у больных по сравнению с таковыми у здоровых [Caldwell C.L., M., Lohr J., 1991;

Inglot A.D. et al., 1994;

Maes M., 1995], а в другой половине таких различий обнаружено не было, но в одной из работ была выявлена статистически значимая обратная корреляция между уровнем индуцированной митогеном пролиферации лим фоцитов и тяжестью депрессии [Maes M. et al., 1993]. Активность и число естественных киллеров при депрессии значительно снижены [Irwin M. et al., 1990].

Среди факторов, осложняющих интерпретацию результатов иммуноло гических исследований при депрессии, следует упомянуть клиническую ге терогенность этого заболевания, а также несопоставимость выборок больных и контрольных групп по некоторым параметрам. Во многих исследованиях, например, больные были значительно старше лиц контрольной группы;

в некоторых госпитализированные больные (т.е. с более тяжелой формой депрессии) сопоставлялись с амбулаторными (а значит, и с более легкой формой депрессии). Факторами, которые также осложняют эту оценку, являются разнообразие использованных иммунологических методов и их клиническая значимость.

Исследования иммунологических показателей при аффективных нару шениях включали изучение роли в их генезе генетических факторов [Payne R., Rolfs M.K., 1958;

С, 1968;

D.A. et al., 1976;

Shapiro R.W.

et al., 1976;

Covaerts A., Mendlewicz J., Verbanck P., 1977;

R.A. et al., 1977;

Fieve R.R., 1977;

Rafaelsen O.J. et al., 1978;

1978;

Johnson G., 1978;

E. et al., 1978;

Zvolsky P. et al., 1978]. Для этой цели брали показатели системы Полученные при изучении ма ниакально-депрессивного психоза данные оказались весьма неопределенны ми, и четко выявляемой ассоциации каких-либо антигенов HLA-системы с этим заболеванием или с одним из его вариантов установлено не было.

Возможно, ассоциации антигенов HLA-системы с маниакально-депрессив ным психозом опосредованы некоторыми этническими факторами, которые обычно не учитываются.

Рассматривая иммунный статус больных с аффективными расстройст вами, нельзя не заметить, что у больных с аффективными нарушениями, особенно с биполярными, часто обнаруживается аутоиммунный тиреоидит и выявляются антитиреоидные антитела Ch.B. et ah, 1991]. Но антитиреоидные антитела появляются и при лечении аффективных рас стройств карбонатом лития [Emersen et ah, 1973;

Lindstedt G. et ah, 1977;

Albrecht J., Hopf U., 1982;

Lazarus J.H. et ah, 1982], с которым связы вают возникновение гипотиреоидизма L. et ah, 1984;

Calabresc J.R.

et ah, 1985;

Myers D.H. et ah, 1985]. В ряде работ были сделаны попытки изучить антитиреоидные аутоантитела до начала и после терапии карбонатом лития. Однако они продемонстрировали отсутствие связи между этими пара метрами [Smigan L. et ah, 1984;

Myers D.H. et ah, 1985;

Haggerty J. et ah, 1990;

Spivak B. et ah, 1991;

Rapaport M.H. et ah, 1994}.

Поскольку гормоны коры надпочечников (кортизол и др.) являются ряд работ был посвящен изучению связи этого звена эндокринной системы с иммунным статусом при аффективных заболевани ях. Последние данные свидетельствуют о том, что стероиды надпочечников оказывают не только но и модулирующее влияние на иммунную систему.

В связи с наличием данных, подтверждающих важную и комплексную роль системы в регуляции иммунной реакции, целесо образно проведение специальных исследований, направленных на изучение взаимодействия и иммунной систем у больных с аффек тивными нарушениями.

Старение и болезнь В литературе имеются сведения о том, что возрастные изменения иммунной системы начинаются довольно рано — в 30-летнем возрасте [Бутенко 1993]. Они прежде всего касаются популяции Т-лимфоцитов. Такие сдвиги, естественно, рассматриваются многими учеными как следствие инволюции вилочковой железы, начинаю щейся в этом возрасте. В связи с этим следует напомнить, что тимусзави симые Т-лимфоциты составляют 70 % всех лимфоцитов иммунной системы.

В дальнейшем возрастные изменения иммунной системы проявляются в снижении гуморального и клеточного иммунного ответа на чужеродные антигены, увеличении частоты возникновения и выраженности клеточных и гуморальных аутоиммунных реакций, уменьшении способности к разви тию иммунологической толерантности, повышении уровня циркулирующих иммунных комплексов. Последнее может быть связано как с биологически ми и физико-химическими особенностями иммунных комплексов, затруд няющими их поглощение клетками системы мононуклеарных фагоцитов, так и с возрастными изменениями самих мононуклеарных фагоцитов [Бу тенко Г.М., Терешина 1992;

Коляскина и др., 1996;

D.L., 1990]. Некоторые авторы [Чекнев СБ., Ковальчук Л.В., 1987;

Чередеев А.Н., Ковальчук 1991;

Бутенко Терешина 1992;

Бутенко 1993;

Коляскина Г.И. и др., 1996] отмечают, что в процессе станения организма обнаруживается некоторое снижение как общего числа лимфо цитов в периферической крови, так и количества Т-лимфоцитов, изменение соотношения Т-хелперов/Т-супрессоров, снижение способности лимфоци тов к пролиферации при их стимуляции антигенами, и продук ции и ИЛ-2.

Представляют интерес исследования, связанные с изучением роли сис темы иммунитета в обеспечении жизнедеятельности организма на разных этапах его жизни по показателю зависимости возрастной смертности и иммунной реактивности [Бутенко Г.М., 1993]. Наименьшему показателю смертности в пубертатном возрасте лет) соответствуют наивысшая способность к иммунному ответу на чужеродные антигены и наименьшая способность к развитию аутоиммунных реакций. Авторы подчеркивают, что при изучении иммунологических параметров у людей, доживших до глубо кой старости, следует иметь в виду, что в этот период начинает сказываться эффект популяционной селекции: во взятой для исследования выборке остаются только наиболее здоровые индивидуумы, относящиеся к так на зываемой иммунологической элите. Известно, например, что иммунологи ческие показатели у клинически здоровых лиц старше 90 лет оказываются намного лучше, чем у людей предыдущего десятилетия жизни. Иногда они соответствуют показателям 50-летних. Очевидно, что до столь преклонного возраста доживают лишь люди с наиболее сохранной иммунной системой.

В связи с данными об изменении функции иммунной системы в про цессе старения возникли и предположения об участии иммунных механиз мов в развитии болезней головного мозга, связанных со старением. Среди таких заболеваний следует назвать болезнь Альцгеймера и сенильные демен В последнее время в литературе все чаще появляются работы, свиде тельствующие об иммунных нарушениях при болезни Альцгеймера [Мас donald S.M. et 1982;

Torack R.M., 1986;

Singh V.K., 1986;

Gaskin F. et al., 1987;

A. et al., 1987;

Leonarde A. et al., 1989;

Cacabelos R. et al., 1994]. Полученные результаты позволили предпо ложить, что при патологическом старении (болезнь Альцгеймера, сенильные деменции и т.п.) наблюдается углубление изменений, характеризующих нор мальное старение. Однако это предположение не было подтверждено. Ока залось, что функциональная активность иммунной системы при болезни Альцгеймера значительно отличается от изменений, выявленных у здоровых лиц пожилого возраста. При этом выраженность изменений иммунной сис темы четко коррелирует с глубиной деменции при болезни Альцгеймера: у больных с мягкой изменений количественного соотношения лимфоцитов и их функциональной активности не обнаружено;

у больных с среднего уровня на фоне лимфопении и умеренного повышения пролиферативной активности Т-лимфоцитов по сравнению с таковым у здоровых лиц пожилого возраста обнаруживается повышение продукции ИЛ-1;

при тяжелой деменции выявляется значительная лимфопения, кото рая сопровождается более выраженной пролиферативной активностью Т лимфоцитов.

Анализируя полученные данные, можно представить последователь ность развития изменений, происходящих в иммунной системе при болезни Альцгеймера. На первых этапах развития этой болезни, когда глубина де менции оценивается как мягкая или средняя, происходит повышение про дукции ИЛ-1 [Коляскина Г.И. и др., 1996;

Cacabelos R. et al., 1994]. К моменту, когда степень выраженности деменции характеризуется как тяжелая, уро вень продукции становится неотличимым от такового у здоровых лиц пожилого возраста, но у последних возникает значительная активация про лиферативной активности Т-лимфоцитов, что, по-видимому, обусловлива 14- ется накоплением в организме ИЛ-1, который в свою очередь активирует продуцирующие лимфоциты, а это ведет к их пролиферации.

При анализе полученных данных следует обратить особое внимание на повышение при болезни Альцгеймера продукции ИЛ-1. Как уже упомина лось, нормальное старение организма сопровождается понижением способ ности лимфоцитов продуцировать гуморальные медиаторы, в том числе ИЛ-1 [Коляскина Г.И. и др., 1996;

Song L. et 1993]. При болезни Альцгеймера происходит активация этого процесса. Есть основание пола гать, что такие изменения связаны с процессами, происходящими в мозго вой ткани, а именно с накоплением специфического амилоидного белка J.L. et al., 1989;

Bauer J. et al., 1991;

Sisodia S.S., Price 1993].

Последний, как известно, появляется при болезни Альцгеймера в результате деградации предшественника амилоидного белка (АРР) при нарушении нор мального протеолиза, с помощью которого в здоровом организме упомяну тый предшественник расщепляется на растворимые компоненты. Наруше ние нормального протеолитического расщепления АРР обусловлено, по-ви димому, накоплением в организме больного ингибиторов протеаз роглобулина и что в свою очередь обусловлено более активным синтезом в мозге ИЛ-1 и ИЛ-6. Известно, что повышение синтеза ИЛ-1 лимфоцитами при болезни Альцгеймера сопровождается аналогичным повышением синтеза ИЛ-1 в мозге R. et al., 1994], что приводит к накоплению ИЛ-6, которые стимулируют высвобождение ингибиторов протеаз.

Однако для полного понимания механизмов, приводящих к активации иммунной системы при болезни Альцгеймера, их связи с формированием типичных для данного заболевания нейроморфологических феноменов [Masliah E., Terry R.D., 1993;

G., Smith M.A., 1993], а также для разграничения изменений иммунной системы, связанных с нормальным старением, и таковых, возникающих в процессе указанной болезни, необ ходимы дальнейшие исследования.

Эпилепсия. Изменения в системе клеточного и гуморального иммуни тета при эпилепсии отмечались многими исследователями. В экспериментах на крысах линии Вистар, у которых вызывали электросудорожные припадки, т.е. на модели генерализованной эпилепсии, у 30—35 % животных наблю далось повышение иммунореактивности к основному белку миелина, неспецифической енолазе и белку [Margaretten Warren R.P., 1986]. Ранее было также показано, что эпилептическая активность у экспе риментальных животных может быть получена путем аппликации на кору мозга антисыворотки к суммарной фракции антигенов ткани мозга J.A., Fontana A., 1980]. Кроме того, имеются наблюдения, что у сенсибили зированных экстрактом мозга крыс выраженность аудиогенных эпилепти ческих припадков больше по сравнению с животными, у которых уровень противомозговых антител не был повышен [Ерениев СИ., Степанов 1989]. Возможно, при эпилепсии имеет место "порочный круг", когда об разующиеся аутоантитела к нейроантигенам создают благоприятную основу для развития судорожных приступов, а последние способствуют появлению противомозговых антител.

Клинико-иммунологические исследования показали, что появление противомозговых антител у больных эпилепсией связано с формой и харак тером течения болезни [Семенов С.Ф., 1969;

А.П., Глазов А.В., 1969;

Чуприков А.П., 1974]. Появление этих антител наиболее характерно для неблагоприятного течения заболевания, возможно, в известной мере его определяет, так как иммунологические конфликты могут подготавливать в организме почву для развертывания новых пароксизмов.

С.Ф.Семенов (1969) считает, что взрыв судорожной деятельности воз никает с нарастанием очага повышенной возбудимости, которое обусловле но не только нарушением равновесия и распределения в различных мозго вых структурах физиологических процессов возбуждения и торможения, но и развитием аутоиммунных реакций. Некоторые авторы считают, что ауто иммунный процесс в различных анатомических структурах мозга может развиваться неравномерно, определяя избирательность антителообразования и усиливая локальность эпилептического процесса. Однако С.Г.Морозов и др. (1996) пришли к противоположному выводу. Изучая уровни к белкам S-100, рЗО и р18 (последние 2 относятся к группе факторов роста нервов), авторы заметили, что среди больных эпилепсией сложно выделить подгруппу, в которой чаще, чем в других, выявлялись бы антитела к отдель ным белкам. Они наблюдались как при прогрессирующем, так и при рег рессирующем течении болезни, как при судорожной, так и при бессудорож ной форме эпилепсии.

При изучении роли аутоиммунных процессов в генезе судорожной активности одним из основных является вопрос: к каким антигенам наибо лее часто возникают аутоантитела в связи с эпилептическими приступами?

Была предпринята попытка поиска специфических рецепторов, аутоантитела к которым обусловливают эпилептоидную активность. Например, механиз мы патогенеза эпилепсии и некоторых других заболеваний были рассмотрены с точки зрения гипотезы аутоиммунной агрессии к рецепторам глутамата, приводящим к нарушениям их структуры и функции [Дамбино ва 1989]. В связи с этим обсуждаются перспективы поиска противо эпилептических средств, избирательно действующих на рецеп торы. У больных эпилепсией были обнаружены также аутоантитела к декар боксилазе глутаминовой кислоты — ферменту, участвующему в синтезе ней кислоты. Однако, как показали ис следования, аутоантитела к этому ферменту не являются специфическим маркером данного заболевания [Solimena M. et 1990].

В крови больных с эпилептическим статусом и в период серии эпилеп тических припадков был выявлен повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (комплекс однако затем проис ходила постепенная нормализация содержания этих комплексов [Помо гаева М.В., Козлов С.А., 1986].

Относительно недавно появилось сообщение об успешном применении высоких доз иммуноглобулинов для внутривенного введения при лечении терапевтически резистентной детской эпилепсии [Pahwa R.N., 1988]. Эти данные необходимо подтвердить дополнительными исследованиями.

Имеются также работы по изучению роли аллергических реакций в патогенезе эпилепсии. (1973), например, отметил, что аллер гические заболевания могут сопровождаться разнообразной патологией, имеющей пароксизмальный характер. Опубликованы наблюдения о по вышении судорожной готовности и выраженности эпилептиформной симп томатики при аллергических заболеваниях. Эти факты следует рассматривать как возможность сенсибилизации некоторых мозговых структур соответст вующими антигенами. Однако, несмотря на имеющиеся данные, вопрос о роли аутоиммунных процессов при эпилепсии как в клиническом, так и патогенетическом аспекте остается не разработанным.

ПРИЖИЗНЕННАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ Одной из характерных черт современной психиатрии является широкое использование различных методов, позволяющих получить прижизненное изображение структур и функциональных характеристик головного мозга и дать им количественную оценку. Совокупность этих методов обозначается термином "нейровизуализация" Они составляют бурно раз вивающуюся отрасль медицинской техники, представленную прежде всего различными вариантами компьютерной томографии (КТ).

В настоящее время могут быть визуализованными, т.е. сделаться до ступными наблюдению, не только анатомия мозга и показатели мозгового кровотока, но и характеристики происходящих в определенных структурах метаболических и нейрохимических процессов. Все это создает невидан ные ранее возможности для изучения мозга как в норме, так и при его патологии.

Внедрение методов нейровизуализации в клиническую практику подня ло на совершенно иной уровень диагностику и изучение патогенеза и терапии болезней головного мозга, в том числе сопровождающихся психи ческими расстройствами. В связи с тем что эти методы являются либо вовсе неинвазивными, либо минимально инвазивными, они могут быть исполь зованы практически у лиц любого возраста и при самом тяжелом сомати ческом и психическом состоянии и столько раз, сколько это необходимо для решения диагностических, лечебных вопросов, а также для прослежи вания динамики болезненных процессов. Стала доступной прижизненная диагностика некоторых заболеваний, которые ранее диагностировались лишь при вскрытии (например, болезни Бинсвангера) или с применением сложных и небезопасных методов обследования, таких как пневмоэнцефа лография (например, нормотензивной гидроцефалии).

В научных исследованиях оказалось возможным накопление достаточно больших групп больных с верифицированным при жизни анатомическим диагнозом. Благодаря этому был быстро достигнут прогресс в изучении патогенеза и дифференциации ряда заболеваний, особенно органической природы. Методы нейровизуализации позволили выделить новый феномен структурных изменений головного мозга — который стал од ним из ключевых при изучении нормального и патологического старения, сопровождающегося упадком мнестико-интеллектуальной деятельности.

Благодаря этим методам представилась возможность наблюдать непосред ственно на человеческом мозге фармакокинетику и фармакодинамику психотропных средств и на этой основе разрабатывать критерии прогноза терапии различных психических заболеваний. Кроме того, методы нейро визуализации позволяют изучать различные аспекты деятельности нормаль ного мозга, что является существенной предпосылкой для понимания его болезней.

Встречающееся иногда обозначение этих методов как явля ется не вполне корректным, поскольку они основаны на совершенно иных тех нических принципах по сравнению с традиционно методами (цистоскопия, гастроскопия, рентгеноскопия и т.д.), а именно на создании "об раза" того или иного органа, а не на непосредственном его видении с помощью того или иного прибора.

МЕТОДЫ ПРИЖИЗНЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И Общим для методов нейровизуализации является получение изображения мозговых структур, представленных в виде его срезов. К нейровизуализаци онным методам относятся компьютерная томография, магнитно-резонанс ная томография, магнитно-резонансная спектроскопия, позитрон сионная томография, однофотонно-эмиссионная томография и функцио нальная магнитно-резонансная визуализация. Первые два из них называют "анатомическими" или "структурными", поскольку они воспроизводят изображение структур мозга, остальные — "функциональными", так как они позволяют визуализировать различные параметры его физиологической деятельности (кровоток, биохимические процессы) с их количественной оценкой.

Компьютерная томография (Computed tomography;

общепри нятые русск. и англ. сокращения — КТ, СТ) была первой среди других методов нейровизуализации и явилась фактически основой для их развития.

Получение изображения при КТ достигается путем пропускания узкого пучка рентгеновских лучей через исследуемый слой (срез) мозга1. Переме щаясь во многих направлениях вокруг головы пациента, источник рентге новского излучения дает возможность получить информацию о плотности (определяющейся степенью поглощения рентгеновских лучей) структур мозга, составляющих исследуемый слой. Эта информация улавливается де текторным устройством, находящимся на противоположной стороне от ис точника рентгеновского пучка. Далее она обрабатывается с помощью ЭВМ и поступает на экран монитора в виде серо-белого изображения поперечного среза мозга, приближающегося по своей характеристике к картине, которую можно видеть при вскрытии. Помимо вещества мозга, на томограмме видны ликворные пространства, кости черепа. Современные томографы дают воз можность получать изображения мозговых срезов толщиной от 1 до 10 мм при пространственном разрешении до 0,3—0,6 мм. Изучаемые слои часто располагаются в аксиальной (параллельной основанию черепа) плоскости, но возможно получение изображений в сагиттальной и коронарной плос костях.

На рис. 22 и 23 представлены примеры снижения плотности белого вещества мозга (явление лейкоараиозиса) и патологии ликворных про странств.

При магнитно-резонансной томографии получе ние изображения органа основано на использовании электромагнитных свойств атомных элементов с нечетным числом электронов или протонов.

Такие элементы имеют угловой момент вращения (так называемый спин) и соответственно собственное магнитное поле. Если поместить орган, в струк туру которого входят эти элементы, в постоянное достаточно мощное маг По существу это рентгеновское исследование, но в отличие от общего обзорного изучения мозга при КТ получают его серийное послойное изображение. Поэтому правильнее было бы в этом случае использовать термин "компьютерная рентге новская томография", так как понятие томография" может быть отнесено ко всем другим томографическим методам, которые будут здесь пред ставлены.

В литературе ранее употреблялось также сокращение ЯМР зонансная томография).

нитное поле, то происходит выравнивание их микромагнитных полей параллельно си ловым линиям внешнего поля. Это равнове сие может быть нарушено при воздействии радиочастотными импульсами на микромаг нитные поля элементов, находящиеся внут ри постоянного магнитного поля. Вместе с тем эти элементы начинают резонировать.

После прекращения такого воздействия в течение определенного времени (время ре лаксации) микромагнитные поля возвраща ются в исходное состояние, выделяя опре деленное количество энергии, совокупная характеристика которой и несет информа цию о состоянии живой ткани, в том числе и о ее плотности. Различают Рис. 22. Компьютерная томо- тое (Т1) время релаксации, требующееся для грамма мозга при болезни Бин исходной ориентации спинов по отноше свангера.

нию к магнитному полю, и спин-спиновое Снижение плотности белого вещест время релаксации (Т2), которое необходимо ва (лейкоараиозис) в области семи для преодоления эффекта взаимодействия овального центра.

спинов различных элементов друг с другом.

На основании этого выделяются Т1 и Т2 — взвешенные образы, т.е. изображения той или иной структуры органа, полученные преимущественно в режиме Т1 или Т2-сигнала.

По качеству изображений срезов головного мозга несомненно, превосходит КТ. Магнитно-резонансные изображения значительно кон трастнее, с более четкой различимостью белого и серого вещества, лучшей 23. Резкое расширение пространств мозга при нормотензивной гид роцефалии с клинической картиной лобной деменции. Компьютерная томограмма.

А — расширение передних и задних рогов боковых желудочков и III желудочка мозга;

снижение плотности белого вещества вокруг передних рогов боковых желудочков (лейкоараиозис) в результате просачивания цереброспинальной жидкости;

Б — резкое расширение боковых же лудочков.

Рис. 24. Опухоль лобной доли головного мозга, имитирующая болезнь Пика. Маг нитно-резонансная томограмма — сагиттальное (А) и аксиальное (Б) сечения.

визуализацией базальных, стволовых и конвекситальных структур, гиппо кампа, височной доли (рис. 24). в несколько раз превосходит КТ по эффективности выявления мелких (лакунарных) инфарктов, в частности при деменциях позднего возраста [Медведев А.В. и др., 1995]. При МРТ отсут ствуют нередкие для КТ артефакты изображения, возникающие в областях, пограничных между мозговой тканью и костями черепа;

отсутствует прису щее КТ радиационное воздействие на организм. Вместе с тем МРТ, будучи более чувствительным методом, при выявлении некоторых патологических состояний мозговой ткани и прежде всего белого подкоркового вещества, оказывается иногда менее специфичной. МРТ не выявляет кальцификаты.

К тому же МРТ противопоказана больным с металлическими телами в черепе (послеоперационные клипсы, осколки), с кардиостимулятором. По скольку процедура получения изображения мозга посредством КТ требует обычно меньше времени, чем при МРТ, первая предпочтительна в ургент ной ситуации, у больных с психомоторным возбуждением или ступором, с расстройством сознания и т.п. Однако при проведении научных исследова ний, нередко сопряженных с необходимостью количественной оценки раз личных структур мозга, МРТ, безусловно, является приоритетной. Она имеет также неоспоримое преимущество при получении объемных показателей и их приспособлении к поставленным задачам исследования как целого мозга, так и отдельных его областей из-за большего контраста и мультиплановости [Aichner и др., 1994].

В повседневной практике анализ рентгеновских компьютерных и маг нитно-резонансных томограмм ограничивается в основном общей визуаль ной их оценкой. При этом учитываются размеры и конфигурация, степень симметрии ликворных пространств (желудочковой системы, цистерн, под паутинного пространства, субарахноидальных пространств больших полуша рий головного мозга и мозжечка), а также состояние вещества мозга (моз говой паренхимы), которое оценивается на основании наличия или отсут ствия изменений его плотности — диффузного либо очагового характера.

Более предпочтительными, естественно, являются количественные методы оценки томограмм. В этом случае речь идет о подсчитывании абсолютных или относительных (индексов) размеров той или иной области паренхимы мозга (включая и патологически измененные участки) и ликворной системы в линейных, плоскостных (планиметрических) или объемных (волюметри ческих) показателях. К наиболее распространенным количественным пока зателям размеров ликворных пространств, используемых для оценки мозго вой атрофии, относятся желудочковые индексы: индекс передних отделов (отношение максимального расстояния между наиболее удаленными наруж ными отделами передних рогов и наибольшим поперечником между внут ренними краями костей черепа на том же срезе);

индекс центральных отделов боковых желудочков (отношение наименьшего расстояния между их наруж ными стенками в области углубления к максимальному внутреннему по перечнику черепа на этом же срезе);

индекс III желудочка (отношение его максимальной ширины в задней трети на уровне шишковидного тела к наибольшему поперечному диаметру черепа на том же срезе).

К компьютерно-томографическим и магнитно-резонансным феноменам патологических изменений мозговых структур, имеющих наибольшее зна чение в клинике психических заболеваний, относятся мозговая атрофия, а также снижение плотности мозговой ткани. Мозговая атрофия проявляется увеличением размеров желудочковой системы (центральная или преимуще ственно подкорковая атрофия) и субарахноидальных пространств больших полушарий (преимущественно корковая атрофия). В зависимости от харак тера заболевания возможна региональная акцентуация мозговой атрофии. К разновидностям снижения мозговой плотности, часто встречающимся при различных формах психических заболеваний, в первую очередь относится феномен лейкоараиозиса (от греч. leukos — белый и araiosis — разряженный).

Он характеризуется снижением плотности белого вещества в перивентрику лярной области или в семиовальном центре на изображениях срезов мозга при рентгеновской компьютерной томографии и повышением интенсивнос ти Т2 сигнала перивентрикулярно или в глубоком белом веществе при магнитно-резонансном обследовании. Выделенный первоначально при со судистой деменции [Hachinski et 1987] лейкоараиозис, как оказа лось, является морфологически весьма гетерогенным и может встречаться при самых различных органических и так называемых функциональных и психических заболеваниях, а также у психически здоровых лиц старческого возраста. Другим феноменом снижения мозговой плотности, встречающимся у лиц с психической патологией (главным образом позднего возраста), являются крупные, средней величины и мелкие (лакунарные) очаги ишеми ческого характера.

Следует особо подчеркнуть, что оценка диагностического значения вышеуказанных томографических феноменов (мозговой атрофии, лейкоа раиозиса и ишемических очагов), встречающихся при психических заболе ваниях, должна проводиться не только при обязательном сопоставлении с их клинической картиной, но и с учетом возраста больного.

Магнитн (МРС). Суть ме тода заключается в спектральном анализе резонансных сигналов (резо нансных частот) ряда атомов [таких как фосфор натрий углерод и др.], входящих в состав соединений, осуществляющих важнейшие мозговые функции. Благодаря этому с помощью МРС можно получать количественную информацию о фундаментальных аспектах моз гового метаболизма и судить о характере нейрохимических процессов в той или иной области мозга. Метод используется в научных исследова ниях.

Позитронная эмиссионная томография прижизненного изучения обменных процессов в ткани головного мозга с возможностью одновременного получения данных о мозговом кровотоке.

Он основывается на использовании феномена позитронной эмиссии, про исходящей во введенном в организм меченном радиоизотопами веществе при его распределении и накоплении в мозговых структурах. Для мозгового метаболизма используются следующие изотопы: или (чаще всего используется радиоактивно меченная глюкоза). Для иссле дования регионального мозгового кровотока чаще применяют (марки рованная вода) или инертный газ — флюорметан. Соответствующее ве щество, будучи введенным в организм, с током крови распределяется по органам, достигает мозга и излучаемые им позитроны улавливаются детек торами (ПЭТ-камерами), которые расположены кольцеобразно вокруг голо вы. Изотопы накапливаются прежде всего в сером веществе, где плотность нейронов наиболее высокая — в коре, базальных ганглиях, таламусе и моз жечке. в накоплении изотопов в какой-либо области мозга позволяют предполагать нарушение нейрональной активности. Подобным же образом могут прослеживаться пути лигандов нейрорецепторов, белков обратного захвата proteins), лекарственных препаратов и т.д. По зитронно-эмиссионные томографы последних моделей могут одновременно определять и подсчитывать показатели различных метаболических процес сов по меньшей мере на 15 аксиальных мозговых срезах при минимальном размере участка среза 5—6 мм. При проведении ПЭТ нередко используются психологические тесты, позволяющие определить особенности функциони рования различных областей мозга. Комбинация ПЭТ с дает возмож ность уточнить анатомическую локализацию региональных функциональных параметров мозга, что имеет существенное значение для углубления знаний о функционально-морфологических связях.

Применение ПЭТ, однако, имеет ограничения для его широкого при менения не только в клинических, но и научных исследованиях, так как он требует дорогостоящего оборудования, включающего атомный реактор (ис пользуемые радиоизотопы являются короткоживущими и ляться на месте их применения). Поэтому исследования с применением ПЭТ имеют возможность проводить лишь немногие научные центры.

Однофотонная эмиссионная томография (ОФЭТ) позво ляет получать информацию о региональном мозговом кровотоке. При ис следовании в кровь вводятся испускающие фотоны кото рые после их прохождения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) об наруживаются вращающейся вокруг головы гамма-камерой либо кольцевыми детекторами. В качестве изотопов используют радиоактивные газы криптон или ксенон а в последнее время — гексаметил пропиленаминоксин (ГМПАО), маркированный по Локализация вве денных радиоизотопов в заданном поперечном слое мозга определяется в первую очередь мозговым кровотоком. Поэтому ОФЭТ может оценивать изменения кровотока в тех или иных областях (корковых и глубинных) мозга в норме и при различных патологических состояниях, в том числе и при функциональной нагрузке, например, в условиях психологического экспе римента. ОФЭТ уступает ПЭТ по своей информативности, но гораздо эко номичнее и может использоваться не только при проведении научных ис следований, но и в клинической практике.

Функциональная магнитно-резонансная визуализация (ФМРВ). Новейший и, по-видимому, наиболее перспективный метод ней ровизуализации. Позволяет одновременно получать данные о метаболизме, кровотоке и структурной характеристике мозга, причем его разрешающая возможность превосходит соответствующие показатели других методов ней ровизуализации. Рассматривается как метод изучения "функциональной ар хитектуры" мозга. Суть ФМРВ заключается в регистрации изменений электромагнитного сигнала от элементов различных областей мозга в усло виях его активации сенсорными, когнитивными и фармакологическими стимулами. Превосходя по информативности ПЭТ, ФМРВ лишена такого ее недостатка, как радиационное воздействие на организм пациента. Сегод ня этот метод находится в стадии внедрения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ТОМОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПСИХИАТРИИ К настоящему времени методами нейровизуализации пользуются практичес ки при всех разновидностях психической патологии (от грубоорганических поражений головного мозга до расстройств невротического и личностного регистров).

Естественно, что наиболее эффективными как в диагностическом, так и в исследовательском плане эти методы оказались при психических забо леваниях органической природы и прежде всего при различной патологии мозга, приводящей к развитию психоорганических расстройств, слабоумию.

В большинстве подобных случаев они вносят значительный, а порой и определяющий вклад в диагностику этой патологии. Прежде всего они позволяют исключить поражение мозга, которое может оказаться курабель ным (опухоль головного мозга, нормотензивная и обструктивная гидроце фалия, субдуральная гематома и пр.);

помогают отграничить группу демен ций с явлениями очагового поражения головного мозга (прежде всего сосу дистого) от группы слабоумия, обусловленного разного рода атрофическими процессами. Дифференциация же друг от друга разновидностей дегенера тивно-атрофических процессов пока находится за пределами современных методов нейровизуализации. Анализ значения КТ в диагностике деменций позднего возраста показывает, что в клинически типичных случаях демен с помощью КТ у 10 % больных обнаруживается дополнительная пато логия, у 4 % — иная патология, меняющая диагностику слабоумия [Медве дев А.В., Вавилов СБ., 1989]. В тех же случаях, когда клиническая картина слабоумия оказывается диагностически неоднозначной, данные КТ позво ляют установить альтернативный диагноз почти у 80 % больных. Однако надо иметь в виду, что, согласно современным требованиям к диагностике деменций, даже в тех случаях, когда нозологический тип слабоумия, уста новленный на основании комплексного клинического и компьютерно-то мографического (КТ, и др.) обследования больного не вызывает со мнений, без данных гистологического исследования мозга он может счи таться только вероятным.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.