WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 18 |

«в 2 томах Под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова Москва "Медицина" 1999 ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999 УДК 616.89(035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А.С.Тиганов, ...»

-- [ Страница 3 ] --

"В большинстве случаев мы наблюдаем, что с возникновением сумасшествия гроз ные физически симптомы ослабевают... Если у стариков после апоплексии, напри мер, наступает сумасшествие, то таковым можно предсказать еще несколько лет Рассматривая психопатологические симптомы как проявления действия при способительных механизмов, можно предполагать, что такие расстройства, как из менения склада личности (психопатоподобные состояния, психопатическое развитие личности, циклотимические расстройства, а также паранойяльные изменения), сви детельствуют не только о медленном развертывании патологического процесса, но и о поражении относительно неглубоких уровней биологических систем, лежащих в основе психической деятельности. Последнее подтверждается незначительной выра женностью в клинической картине подобных состояний признаков дефекта (регрес са). считал, что негативные расстройства (слабоумие) определяют объем психического расстройства. По объему психического расстройства можно судить о тяжести негативных расстройств.

Из всех вышеприведенных положений следует вывод об относительной специ фичности клинических проявлений психогенных и эндогенных психозов, малой и большой психиатрии. Патологическое развитие личности может наступить как ее видоизменение в результате психогенной травмы и вследствие перенесенного при ступа шизофрении. Невротические расстройства развиваются как реакция на ситуа цию и эндогенно, в форме "малых психических нарушений" — астенических, пси хастенических, истерических. Психопатия может быть врожденной и приобретенной в результате перенесенного или текущего процесса. Об этом в свое время говорили В.Х.Кандинский и С.С.Корсаков, подразделявшие психопатии на оригинарные (врожденные) и приобретенные. Последние они называли консти туциональными в смысле коренного видоизменения конституции под влиянием пере несенного, легко текущего болезненного процесса или, наконец, патологически проте кающего возрастного сдвига — юношеского, климактерического, старческого. То же относится и к расстройствам. О двузначности понятий "неврозы", "психопатии", "психозы" впервые поставил вопрос Т.И.Юдин. Они суть и нозоло гические категории, и общепатологические — степени тяжести психического рас стройства.

Экзогенные и органические психозы, как известно, могут протекать и в виде эндогенных расстройств (так называемые промежуточные синдромы, поздние симп томатические психозы, эндоформные синдромы). Все это еще раз свидетельствует о внутренней опосредованности (causa interna) как психических, так и соматических проявлений болезни. Такая относительная специфичность психических расстройств тем не менее не исключает нозологической обусловленности проявлений болезни.

Последняя представляет совокупность позитивных и негативных, конституциональ ных и индивидуальных особенностей, выражающих единство этиологии и патогенеза нозологически самостоятельной болезни и реализации ее у конкретного больного.

в свое время говорил, что нозологическая самостоятельность психического заболевания (следовательно, специфичность проявлений) может быть установлена в результате клинического анализа качества, особенностей течения и определения объема психического расстройства.

Результат клинико-патогенетического и генеалогического исследования нозо логически самостоятельной болезни зависит от обнаружения и точности распозна вания всех отклонений психической деятельности родственников пробанда, откло нений не только в форме болезни, но и "патий" — истинных психопатий, псевдоп сихопатий, инициальных и постпроцессуальных состояний. Однако все это возмож но сделать, лишь идя от знания выраженных проявлений болезни к невыраженным, от вполне развитых ее форм к едва намеченным, от болезни к недугу и здоровью Ганнушкин).

СОВРЕМЕННЫЕ СИСТЕМАТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Единой, общепризнанной классификации психических болезней нет. В каж дой стране (а внутри стран в отдельных психиатрических школах) создаются и используются свои классификации, которые принято обозначать как на циональные. Выработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) Международная классификация болезней как правило, в большинстве стран видоизменяется и адаптируется к существующим национальным сис тематикам.

Стремление к созданию систематик психических расстройств проходит через всю историю мировой психиатрии N. et 1990]. На разных этапах ее развития соответствующие классификации отражали знания о причинах душевных болезней и их клинических проявлениях. Это, естест венно, в большой мере определяет и построение всех современных психи атрических классификационных систем. Но на создание и усовершенство вание последних в настоящее время значительное влияние оказывают все расширяющиеся контакты между психиатрами разных стран, что делает необходимым введение определенной стандартизации в диагностических подходах и использование единых классификационных терминов [Sartorius N., 1988]. Тем не менее до сих пор существуют различные подходы к постро ению психиатрических систематик, о чем свидетельствуют как МКБ пос леднего, 10-го, пересмотра, так и классификации отдельных стран.

МЕЖДУНАРОДНАЯ И НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ В НЕКОТОРЫХ СТРАНАХ В настоящее время в области психиатрической систематики следует различать два главных направления, которые основываются на различном понимании значения клинической картины психических расстройств. Раз личия между этими подходами более принципиальны и значимы, чем между классификациями разных стран (национальными классификациями), не смотря на существенное разнообразие последних.

Первое классификационное направление исходит из признания тесной зависимости клинической картины заболевания (включая ее синдромальные характеристики, типы развития и течения, варианты исхода) от его этиоло гической и патогенетической сущности. Это направление более традицион но и берет свое начало с работ французских психиатров — опи савшего клиническую картину прогрессивного паралича, и предложившего концепцию маниакально-депрессивного психоза;

немецких психиатров — разработавшего понятие кататонии как особой нозологической формы, и ставшего родоначальником концеп ции раннего слабоумия (шизофрении), а также русского психиатра С.С.Кор сакова, именем которого была названа форма алкогольного паралича. Ос новная задача систематик, отражающих первое направление, — достижение максимальной нозологической достоверности (адекватности или ти) классификаций, подразумевающих самостоятельность выделяемых форм патологии. Эволюция клинических взглядов в психиатрии достаточно на глядно прослеживается по изменениям в этих концептуальных систематиках.

Представители второго классификационного направления считают невоз можным (во всяком случае на сегодняшний день) проведение жесткого соподчинения психиатрической систематики с надежными данными об этиологии и патогенезе болезней. В результате определение клинической картины заболевания становится не столько средством выявления причин его развития, сколько целью самого диагностического процесса, который направлен прежде всего на решение практических задач (статистики, тера пии и т.п.). Основным приоритетом подобных систематик является более четкое разграничение отдельных форм патологии, т.е. достижение более высокой надежности (воспроизводимости) классификационных рубрик (таксонов), которые должны согласованно диагностироваться у одних и тех же больных разными психиатрами, несмотря на различия в их опыте и теоретической ориентации. Понятно, что наиболее надежными (воспроиз водимыми) критериями дифференциации психической патологии являются внешние признаки болезней (симптомы и синдромы). Поэтому такие сис тематики носят преимущественно синдромальный характер. Представления о причинах развития расстройств здесь используются в минимальной мере.

Проблемы воспроизводимости психиатрического диагноза приобрели особую актуальность с годов, когда в ходе ряда крупных исследо ваний стало ясно, что, с одной стороны, они существенным образом ска зываются на результатах психиатрической статистики (а официальные классификации принимаются прежде всего для статистических целей), а с другой — концептуальные разногласия в понимании сущности психических расстройств все равно остаются непреодолимыми. Уже после опубликования в 1952 г. первого издания американского диагностического и статистичес кого руководства — DSM-I1 выяснилось, что основная часть расхождений в диагностических оценках психиатров обусловлена частичным совпадением в описаниях диагностических единиц и отсутствием указаний на приори тетность критериев для тех или иных диагнозов. Особенно нечеткими ока зались такие диагностические рубрики, как "Дезадаптация" и "Неврозы", а в несколько меньшей степени — "Шизофрения".

В известном американо-британском исследовании психиатрической диагностики [Cooper J.E. et 1972] были установлены существенные различия в определении границ шизофрении, которая, несмотря на близость исходных теоретических клинических концепций, в США понималась го раздо шире, чем в Англии. Более того, подобные же весьма значительные различия мнений были выявлены и среди психиатров некоторых городов США.

В результате многолетней работы специалистов разных стран были сформулированы следующие требования к воспроизводимым систематикам:

1) диагностику следует проводить по перечням критериев, имеющих четкие определения (дефиниции);

2) диагностические критерии должны включать признаки, характеризующие относительно стабильно состояние (или забо левание) в целом, а не его переходные этапы;

3) диагностические критерии должны учитывать наиболее существенные характеристики, болезни, а не психопатологические нюансы;

4) выявление признаков заболевания не должно представлять собой значительных трудностей;

5) недопустима воз можность отнесения одного и того же вида расстройств к нескольким диагностическим рубрикам. Это достигается путем введения критериев ис ключения и придания разного значения одним и тем же симптомам, кото рые могут быть как диагностическими критериями, так и лишь допустимы ми признаками (так, некоторые симптомы депрессии могут входить в пере чень диагностических критериев аффективного расстройства, но могут встречаться и при других заболеваниях как возможный, но необязательный признак);

6) диагноз того или иного расстройства возможен только при Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Последовательные издания были: 1-е в 1952 г., 2-е (DSM-II) в 1968 г., 3-е (DSM-III) в 1980 г., частично измененное 3-е (DSM-III-R) в 1984 г., 4-е в 1994 г.

наличии минимального набора критериев, т.е. при существовании их об щепринятого порогового уровня;

7) при наличии в одном случае нескольких видов расстройств (определяемых по минимальным наборам диагностичес ких критериев) следует предусмотреть возможность выбора диагноза по заранее установленной регламентации или допустить существование не скольких диагнозов "коморбидных" расстройств.

К систематикам, ориентированным на обеспечение в первую очередь их воспроизводимости, относятся американская классификация (1994) и Международная классификация болезней 10-го пересмотра — (1994). Кроме того, по этим принципам построены и некоторые систематики, специально разработанные для использования их в определен ных исследовательских проектах.

Национальные классификации. В европейских странах главной их целью является обеспечение достоверности нозологических концепций. В них более полно отражаются существующие в этих странах клинические тради ции. Приводимые в психиатрических руководствах европейских стран сис тематики можно лишь условно отнести к национальным, поскольку они не принимались на национальных форумах и отражают взгляды только отдель ных психиатров или психиатрических школ. Поэтому для официальной статистики, а подчас и для профессионального общения друг с другом врачи даже таких известных своими психиатрическими традициями стран, как Германия, Франция, страны Скандинавии, используют МКБ.

Основные особенности национальных систематик заключаются, во-пер вых, в использовании специфических диагностических рубрик (таких, как "Реактивная шизофрения" в понимании скандинавских психиатров, которая представляет собой острые шизофренические приступы);

во-вторых, в раз личном определении границ общепринятых нозологических единиц.

Одним из принципиальных отличий французской психиатрической систематики, принятой в 1968 г., является приоритетное значение для дифференциации болезней критерия их течения, что обусловило резкое противопоставление острых и хрони ческих психозов. Из 20 рубрик психиатрической классификации первые четыре отведены функциональным психозам. В рубрику "Маниакальные и депрессивные психозы" входят все аффективные психозы, в том числе инволюционная меланхо лия, реактивное маниакальное возбуждение, психотические депрессии и, разумеется, маниакально-депрессивный психоз. В рубрику "Хронические шизофрении" включе ны и случаи с острыми эпизодами болезни, но развивающимися на фоне ее хрони ческого течения. Рубрика "Хронические бредовые психозы" (за исключением ши зофренических) отличается прежде всего тем, что в ней хронические бредовые состояния подразделяются в зависимости от ведущих механизмов бредообразования:

интерпретативные, галлюцинаторные и имажинативные (воображения) психозы.

Хронические интерпретативные психозы в свою очередь подразделяются на интел лектуальные и бредовые психозы, причем к последним причисля ются кверулянтский бред, бред изобретательства и реформаторства, эротомания (бред любовного притязания). Рубрика "Острые бредовые психозы и состояния спутанности" также объединяет широкий спектр расстройств (от острой шизофре нии до реактивных психозов), которые в других странах рассматриваются как нозо логически разнородные.

Одной из особенностей французской психиатрической систематики является также выделение специальной рубрики непсихотических депрессивных состояний, которые не отнесены ни к "Маниакальным и депрессивным психозам", ни к "Нев розам и невротическим состояниям".

Помимо традиционных рубрик — "Дебильность", "Имбецильность" и "Идио тия", — специально выделяется "Ограниченный уровень" (умственного развития).

В рамках французской психиатрической систематики классифицируются и сома тические нарушения, происхождение которых является "по-настоящему психо генным".

В немецких психиатрических руководствах классификации психических болез ней излагаются не вполне единообразно и обычно со ссылками на наиболее близкие рубрики МКБ. Одной из общих особенностей этих классификаций является отно сительно широкое таких синдромальных рубрик, как "Органический психосиндром", "Эндокринный и локальный мозговой психосиндромы", "Ипохонд рический и деперсонализационный синдромы" и др. В большинстве систематик находят место и чисто описательные неконцептуальные рубрики, например "Суи цидальное поведение" или и запущенность". Однако многие наиболее важные диагностические рубрики остаются неизменными: "Шизофрения", "Аффективные психозы", "Шизоаффективные психозы", "Умственная отсталость", "Неврозы", "Расстройства личности". Главным принципом дифференциации функ циональных психозов остается деление их в зависимости от исхода (т.е. формиро вания дефекта личности) на шизофрению, шизоаффективные и аффективные пси хозы. Некоторые авторы традиционно продолжают выделять "Инволюционные пси хозы", хотя и признают условность этой рубрики, в которую по существу включа ются поздние формы основных эндогенных психозов.

К неврозам в систематиках немецкоязычной психиатрии относят как минимум 4 их формы: невроз страха, депрессивный, навязчивый и конверсионный неврозы.

Этот перечень может дополняться психовегетативным, ипохондрическим, деперсо нализационным синдромами, рентным и органным неврозами, нервной анорексией.

Отличает немецкую психиатрию и особое положение, занимаемое группой "Бредовые развития", к которой относятся сенситивный бред отношения, кверу бред, бредовое развитие у тугоухих и симбиотический бред.

В американской психиатрии основные методологические нововведения, направ ленные на обеспечение строгих дефиниций и воспроизводимость диагнозов, были сделаны начиная с 3-го пересмотра национальной статистической систематики (DSM-III, 1980). Эта классификация стимулировала исследовательские проекты, результаты которых использованы в последней американской классификации — (1994).

является многоосевой систематикой. Первая ось учитывает все клини ческие расстройства, за исключением нарушений личности и умственной отсталости.

Вторая ось включает личностные расстройства и умственную отсталость. Она же может использоваться и для регистрации отчетливых дезадаптирующих черт личнос ти, наличие которых, однако, не достигает порогового диагностического значения.

К третьей оси относится общее соматическое состояние. Различные психосоциаль ные и средовые проблемы (семейные, образовательные, жилищные, экономические, юридические и др.) составляют четвертую ось. В соответствии с пятой осью дается общая оценка функционирования, которая варьирует от прекрасного преодоления трудностей до неспособности соблюдения элементарной личной гигиены или серьез ных суицидальных актов с явной вероятностью их смертельного исхода.

имеет много общего с Это прежде всего ясность диагности ческих дефиниций, строящихся на описательном подходе, при котором этиологи ческие теории используются только там, где они не вызывают возражений у подав ляющего большинства психиатров. Это связано не только с гипотетичностью этио логических представлений в психиатрии, но и с их разноречивостью. Диагнос тические рубрики формируются за счет использования жестких критериев включе ния и исключения, которые не позволяют относить к разным таксонам одни и те же симптомокомплексы. При установлении нескольких симптомокомплексов в одном и том же случае предусматривается или предпочтительность диагностики (например, депрессии имеют предпочтительность перед соматоформным расстрой ством) или возможность двойного диагноза. Вместе с тем в рамках одной и той же диагностической рубрики допускается известная гетерогенность состояний, когда для диагноза требуется лишь минимальный набор признаков из более широкого 7— перечня симптомов, охватывающего несколько синдромальных вариантов клиничес кой картины.

Но имеет не только сходство, но и некоторые отличия от Они будут рассмотрены после изложения последней.

Международная классификация — МКБ-10. Эта классификация, как и международные классификации предыдущих пересмотров (МКБ-9, 1980;

и др.), была разработана ВОЗ с участием специалистов разных стран мира.

Из ориентированных на достижение максимальной диагностической воспроизводимости систематик МКБ-10 классифицирует психические рас стройства в наиболее стройном виде. Это достигается путем деления всей психической патологии на 10 классов (по второму кодирующему знаку).

Соотнесение психических расстройств по 10 классам проводилось с учетом их этиологической или клинической близости, а также исходя из их статис тической значимости. Например, для статистических целей важно отдельно учитывать психические расстройства вследствие употребления алкоголя и наркотиков, хотя многие из них, такие как делирий, принципиально не отличаются от аналогичных расстройств, обусловленных другими органи ческими факторами. То же самое относится и к расстройствам, начало которых специфично для детского возраста. Группирование их в одном классе может оказаться важным для организации психиатрического обслу живания контингентов больных детского возраста. В связи с тем, что зна чительная часть психической патологии объединяется в МКБ-10 по общнос ти в проявлениях или происхождении, указываемая ее создателями атеоре тичность этой классификации может быть признана лишь с известной долей условности, хотя здесь, действительно, нет дихотомических делений пато логии на экзогенную или эндогенную, органическую или функциональную, психозы или неврозы (как во многих традиционных систематиках и предыдущих вариантах МКБ), что связано с неопределенностью подобных делений и возможностью их оспорить (например, существует несколько подходов к концептуальному определению понятий невроза и психоза).

К первому классу в МКБ-10 отнесены расстройства, происхожде ние которых связано с повреждением или дисфункцией головного мозга либо с физическими болезнями ("Органические, включая симптоматичес кие, психические расстройства"). Сюда отнесена вся соответствующая па тология от деменций позднего возраста до личностных нарушений органи ческого генеза, за исключением и алкоголизма. Среди орга нических расстройств лишь выделяются по привычному нозологическому принципу при болезни Альцгеймера, сосудис тые и др.), в то время как остальная патология дифференцируется в первую очередь синдромально (делирий, галлюциноз, кататония и пр.) независимо от причины (травмы или опухоли мозга, эпилепсии и др.). Для диагностики причин требуется дополнительный диагноз или из непсихиатрических раз делов МКБ-10 (с другим буквенным кодом), или из этого же класса рас стройств, если, например, параноидное состояние развилось на фоне болез ни Альцгеймера.

"Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ" (класс F1) сначала дифференцируются по этиоло гическому фактору, поскольку в статистических целях особенно важно ус тановить, употребление какого именно наркотического средства наиболее распространено в данном регионе. Лишь после этого (по 4-му знаку) учи тывается клиническое состояние. В этом классе кодируются случаи ребления только теми веществами, прием которых может вызвать зависи мость. Злоупотребление не вызывающими зависимости препаратами (напри мер, слабительными) учитывается в классе F6.

В трех последующих классах (F2, F3 и F4) речь идет о функциональных психических расстройствах, которые в зависимости от клинических прояв лений разделены следующим образом: психотические и субпсихотические расстройство), за исключением аффективных, — класс F2;

аффективные как эндогенного, так и эндореактивного и невротического характера — класс F3;

состояния с симптоматикой невротического уровня (фобической, истерической, соматоформной и др.) — класс F4. Эта диффе ренциация строится на сугубо описательных критериях, тогда как этиоло гические, если и привлекаются, то крайне ограниченно и лишь внутри классов. Так, в классе F2 ("Шизофрении, шизофренические и бредовые расстройства") на основе происхождения выделяются индуцированные пси хозы, а реактивные рассматриваются как один из вариантов острых психо тических состояний. Аффективная патология (класс F3) включает и реак тивные депрессии в том случае, если они соответствуют минимальным описательным критериям хотя бы легкой депрессии. В противном случае (если критерии депрессии не достигают порогового диагностического уров ня) речь может идти о депрессивных реакциях, кодирующихся уже в следу ющем разделе (F4). Даже диагностика стрессового рас стройства (F43.0) требует установления не только предшествующего тяже лого стресса, но и характерной клинической картины.

Шизофрения в МКБ-10 понимается как синдром и соответственно ее границы становятся узкими. По сравнению с МКБ-9 из новой классифика ции исключены латентные (вялотекущие) формы, и, час тично, острая шизофрения. Основное значение в диагностике шизофрении придается признакам синдрома и бреду нелепого содержания (достаточно одного из этих симптомов). Диагностически менее значимы другие признаки: стойкие галлюцинации в сочетании с бредовыми идеями, нарушения мышления, кататония, эмоциональное обеднение, утра та интересов. Для диагноза необходимы хотя бы два таких симптома. Но вовведением по сравнению с традиционными систематиками является ис пользование для диагностики критерия длительности расстройства: мини мум в 1 мес, на протяжении большей части которого должны отмечаться указанные для шизофрении симптомы. Введение критерия времени связано с требованиями к достаточной убедительности наличия расстройства. Рав ным образом и интенсивность симптомов должна позволять устанавливать их с несомненностью. Помимо пороговой выраженности симптомов, может иметь диагностическое значение и другая оценка степени их интенсивности.

В частности, при шизофрении диагностически значимы те симптомы, ко торые сказываются на социальной жизни (например, приводят к снижению социальной продуктивности, социально заметной аутизации). Концепция же шизотипического расстройства заключается в том, что особенности мышле ния, восприятия и поведения недостаточно выражены, чтобы отвечать кри териям шизофрении.

Помимо традиционных форм шизофрении, в МКБ-10 выделена под рубрика постшизофренической депрессии, развивающейся как последствие шизофренического эпизода и представляющей собой трудноразличимое смешение депрессивных и дефицитарных симптомов, а также побочных проявлений нейролептической терапии. Статистическое значение этой руб рики особенно велико для тех стран, в которых предпочтение отдается диагностике статуса, а не динамике болезни. Многие рубрики классифика ции описывают все же хронические расстройства. На их фоне могут возни кать острые состояния, и диагноз здесь следует выбирать в зависимости от приоритетов диагностики. Так, для диагностики шизотипических рас стройств, наиболее близко, но далеко не полностью соответствующих мяг кой или субпсихотической шизофрении и нуждающихся в дифференциации с шизоидным или параноидным расстройством личности, требуется как минимум их двухлетняя продолжительность. В их течении нередко возни кают острые бредовые психозы, которые можно кодировать дополнительно или альтернативно с диагнозом шизотипического расстройства.

Аффективные расстройства (F3) дифференцируются в первую очередь по предложенному K.Leonhard критерию полярности течения. В многочис ленных исследованиях последних десятилетий была продемонстрирована клиническая значимость такого подразделения: рекуррентные депрессии позже манифестируют и в отличие от биполярного расстройства их эпизоды не учащаются, а становятся реже. Резкого противопоставления этих двух форм нет, поскольку, несмотря на различия в наследственности, между ними имеется и общность (а именно наличие монополярных депрессий среди родственников пробандов с биполярным расстройством). Кроме того, признается принципиальная вероятность развития маниакальных эпизодов в каждом конкретном случае рекуррентной депрессии. Выявление у больных с острыми аффективными расстройствами симпто матики и нарушений социального функционирования сближает их с шизо аффективными расстройствами. Учитывая это, а также генетическую бли зость, в одном из ранних проектов шизоаффективные психозы были отнесены в класс аффективных расстройств, но, идя навстречу тради ционным взглядам экспертов, комментировавших проекты классификации, они были перенесены в класс расстройств, объединивший шизофрению и бредовые психозы (F25).

Нетрадиционным в МКБ-10 является понятие "хронические аффектив ные расстройства". Они рассматриваются в особой подгруппе и включают дистимию (хроническую депрессию) и циклотимию (хроническое биполяр ное расстройство настроения). При этом речь идет об аффективных нару шениях, которые по своей интенсивности не достигают степени выражен ности, предусмотренной перечнями критериев для хотя бы легкого депрес сивного эпизода или для гипомании. Длительность подобных нарушений должна составлять минимум 2 года.

В классе F4 речь идет о "невротических расстройствах" (этот термин понимается описательно, не подразумевая никаких теоретических механиз мов возникновения патологии). Новой по сравнению с МКБ-9 является рубрика "Соматоформные расстройства", основным признаком которых служит наличие симптомов, имитирующих физические болезни. В зависи мости от преобладающей симптоматики здесь выделяются подрубрики, со ответствующие органным неврозам ("Соматоформная вегетативная дис функция"), маскированным депрессиям ("Соматизированное расстройст во"), ипохондрическому неврозу и небредовой дисморфофобии ("Ипохонд рическое расстройство"). Новой является также рубрика "Посттравматичес кое стрессовое расстройство". Последнее диагностируется по триаде при знаков: повторное переживание стрессового события (например, в воспоми наниях или сновидениях), эмоциональная отрешенность и тативные или депрессивные нарушения.

Класс F5 представляет собой сборную группу расстройств, которые не объединяются ни по сходству клинической картины, ни по уровню, ни по происхождению. Общей является лишь их связь с "физиологическими про цессами". Эта связь может быть различной. При послеродовых психозах речь может идти о провоцирующей роли родового процесса. При психичес кой (нервной) анорексии физиологические нарушения являются одним из симптомов данного вида психической патологии, а при нарушениях сна и половых дисфункциях они представляют собой главное или даже единст венное его проявление.

В классе F6 кодируются расстройства личности — психопатии в тради ционной терминологии. Следует подчеркнуть важность выявления их общих критериев, которые близки к принятым в отечественной литературе, а имен но: нарушения обычно затрагивают несколько сфер личностного функцио нирования, носят хронический характер (обычно заметны с детства), при водят к дезадаптации, дистрессу (страданию) и часто снижают продуктив ность.

В этом классе расстройств следует обратить внимание на рубрику "Хро ническое изменение личности после психической болезни" (F62.1). С кон цептуальной точки зрения, здесь речь идет лишь о тех особенностях лич ности, которые обусловлены психологическим переживанием собственной болезни как стрессового фактора. Поэтому это расстройство кодируется рядом с рубрикой "Хроническое изменение личности после переживания катастрофы" (F62.0). Описательные же критерии изменений личности после болезни не дают достаточной возможности для дифференциации их с де фицитарными нарушениями, поскольку включают такие признаки, как сни жение социального функционирования по сравнению с преморбидным уровнем, сужение круга интересов, пассивность. Некоторые критерии не являются только описательными: дисфорическое настроение не должно быть обусловлено "психическим заболеванием", а социальная изоляция должна быть результатом психологического переживания своей стигматизи Разумеется, использование таких критериев может вызвать зна чительные трудности, поскольку даже при чисто дефектных состояниях, где нет других симптомов рубрики F62.1, пациенты нередко склонны объяснять свои изменения личности социальной стигматизированностью. Оставшиеся два критерия — постоянные жалобы на болезнь и чрезмерные зависимость и требовательность по отношению к другим людям (не будучи строго обя зательными для диагностики) могут отражать характерологические особен ности, преморбидно присущие личности в более латентной форме. Исходя из перечисленных замечаний, обоснованность данной диагностической руб рики вряд ли можно считать строго установленной.

Класс F7 относится к умственной отсталости, которая дифференциру ется лишь в зависимости от ее глубины и наличия или отсутствия выражен ных нарушений поведения. Поэтому класс F7 не в полной мере удовлетво ряет ВОЗ и предлагается проводить исследования по улучшению классифи цирования умственной отсталости более интенсивно.

В классе F8 представлены те нарушения развития, которые имеют наибольшее значение в детской психиатрической практике. Среди них вы деляются как специфические (изолированные) расстройства, так и общие (синдромы Каннера, Аспергера, Ретта), характеризующиеся нарушениями развития одновременно в разных сферах.

Последний класс (F9) посвящен психическим расстройствам, начало которых относительно специфично для детского и подросткового возраста.

У многих из этих расстройств не только начало, но и основные проявления наблюдаются преимущественно в детско-подростковом возрасте. Некоторые специфичные для подросткового возраста расстройства, такие как анорексия и дисморфофобия, кодируются в других разделах. Гебоидный синдром в более соответствует классу "Расстройство поведения" (F91) и ха рактеризуется в основном дезадаптирующими (асоциальными) поведенчес кими признаками. Однако здесь, как и в других диагностических рубриках, нет полного соответствия между МКБ-10 и традиционной систематикой.

В связи с этим в зависимости от целей диагностики следует выбирать наиболее адекватную классификацию или использовать их одновременно как взаимодополняющие друг друга.

Американская психиатрическая систематика — по сравнению с МКБ-10 не имеет столь стройной структуры. Рубрики в ней не сгруппи рованы по классам, но их перечень и диагностические критерии во многом сходны с таковыми международной классификации. В связи с этим при характеристике целесообразно указать главным образом на ее от личия от МКБ-10.

Диагностика шизофрении менее ориентирована на синдром В частности, для постановки диагноза достаточно наличия в картине бреда причудливого содержания или комментирующего галлюциноза, или "голосов", ведущих диалог между собой. При отсутствии этих признаков требуются минимум два из следующих пяти: бред, галлю цинации, расстройства речи, резко нарушенное или кататоническое поведе ние, негативные симптомы. Продолжительность этих симптомов должна составлять хотя бы 1 мес, а длительность расстройства в целом (включая возможные продромальные признаки) — минимум 6 мес. Помимо клини ческого состояния, обязательным диагностическим критерием является на рушение социального функционирования. Основная типология шизофре нии учитывает 5 типов: параноидный, дезорганизованный (гебефреничес кий), кататонический, недиффференцированный и резидуальный. Кроме того, предлагается и альтернативная типология, в которой выделены 3 типа шизофрении: психотический, дезорганизованный и негативный.

Бредовое расстройство в в отличие от исключает наличие галлюцинаций, поскольку сосуществование бреда и галлюцинаций соответствует диагнозу шизофрении. Исключение делается лишь для обоня тельных и тактильных галлюцинаций, связанных с тематикой бреда. Сюда относятся эротомания, бред преследования, величия, ипохондрический и пр.

Короткое психотическое расстройство включает послеродовые психозы, которые в МКБ-10 могут кодироваться и отдельно (если недостаточна ин формация о психическом нарушении после родов или оно не соответствует критериям короткого психотического расстройства).

Принцип полярности течения для диагностики аффективных рас стройств выдержан в более последовательно: хронические рас стройства настроения кодируются не отдельно, а в рамках депрессивных расстройств ("Дистимия") или биполярных ("Циклотимия").

Особенностью биполярного аффективного расстройства является выде ление у него 2 типов. Биполярное расстройство I протекает с маниакальны ми приступами, в которых присутствует психотическая симптоматика, а биполярное расстройство II — с гипоманиакальными эпизодами, т.е. без психотических симптомов. Отмечается тенденция более редкого возникно вения психотических симптомов и при депрессиях в рамках биполярного расстройства II типа по сравнению с депрессиями биполярного расстройства I типа.

Особенностями классифицирования функциональных психических рас стройств в является также отнесение конверсионных нарушений к соматоформным расстройствам, а деперсонализации — к диссоциатив ным. Шизотипическое расстройство рассматривается среди патологии лич ности.

Термин "органическое психическое расстройство" в не упот ребляется, чтобы не подразумевалось, будто другие психические расстрой ства не имеют биологической основы. Вместо этого перечисляются "дели рий", "деменция", "другие когнитивные расстройства" и "психические рас стройства вследствие общего медицинского состояния". Среди токсико специально выделяются расстройства, обусловленные фенциклиди ном, хотя его использование в США за последние годы заметно сократилось.

Это вещество, относящееся к эйфорогаллюциногенам, способно вызывать симптоматику, имитирующую шизофренический дефект (аутизацию, эмо циональное отупение);

к нему обнаружены особые рецепторы в головном мозге. С точки зрения американских психиатров, эти обстоятельства оправ дывают сохранение за фенциклидиновой токсикоманией специальной диа гностической рубрики.

Своеобразием является также отнесение некоторых диагнос тически спорных концепций (часть из которых нашла место в в особый раздел с оговоркой, что составляющие его рубрики нуждаются в дальнейших специальных исследованиях. Сюда включены, в частности, про стая шизофрения, постпсихотическое депрессивное расстройство, смешан ное тревожно-депрессивное расстройство, рекуррентное короткое депрес сивное расстройство, предменструальное расстройство.

Значение психиатрических систематик, особенно воспроизводимых определяется прежде всего их важностью в диагности ческом процессе и возможностью выполнения статистических задач. Они требуются и для стандартизованной характеристики материала в научных работах, особенно при проведении клинико-биологических исследований и т.д. В эпидемиологических исследованиях такие систематики позволяют соответствующие выборки случаев по систематике МКБ 10 на основании первоначальной диагностической оценки по МКБ-9 или (и наоборот), а также проводить стандартизированные по диагнос тике транскультуральные исследования.

ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ В большинстве классификаций психических болезней неизменно приводят ся три основных вида патологии психики:

— эндогенные психические болезни, в возникновении которых участ вуют экзогенные факторы;

— экзогенные психические болезни, в возникновении которых участву ют эндогенные факторы;

— состояния, обусловленные патологией развития.

Причинно-следственные отношения в двух основных группах психичес ких болезней — эндогенных и экзогенных — не абсолютно противополож ны. Экзогенные факторы (инфекции, интоксикации, травмы, психогении, социальные вредности) в том или ином виде участвуют в возникновении или течении эндогенных психических заболеваний, предрасполагая к ним, провоцируя болезненный процесс, видоизменяя и отягчая его развитие.

В свою очередь эндогенные факторы также участвуют в возникновении и течении всех экзогенных психозов. Экзогенные психозы возникают, как правило, не у всех подверженных той или иной вредности (инфекция, интоксикация, травма, психогения), а у некоторых конституционально пред расположенных людей при скрытой готовности к возникновению психоза.

Приводимая здесь классификация психических заболеваний, как и мно гие другие в нашей стране и за рубежом, несовершенна и весьма условна, что связано в первую очередь с недостаточностью знаний о причинах (этио логии) и патогенезе многих психических расстройств. От многих зарубежных классификаций и МКБ ее отличает нозологический принцип построения.

Однако и в этой систематике он соблюдается в пределах, обоснованных развитием научной психиатрии и медицинской науки в целом. Эти пределы делают понятным, почему, несмотря на последовательно этиологическую основу, классификация остается смешанной, частично отражая и патогене тический, и органопатологический, и клинико-описательный подходы. Здесь отдана дань и некоторой терминологической традиции (эндогенный, экзо генный, органический, симптоматический и т.п.), что облегчает использо вание классификации в практике и сопоставление с существующей психи атрической литературой.

В некоторых классификациях более или менее жестко все болезни разделены на эндогенные и экзогенные. В данной систематике выделены промежуточные группы заболеваний — эндогенно-органическая и экзоген но-органическая.

В группу эндогенно-органических заболеваний, с одной стороны, вклю чены болезни типа эпилепсии, которую в рассматриваемом аспекте с равным успехом можно отнести и к эндогенным, и к экзогенным заболеваниям.

Однако в ее основе лежит органический мозговой процесс, проявляющийся клинически достаточно очерченным эпилептическим синдромом, что позво ляет на современном этапе наших знаний выделять эпилепсию как единую болезнь. С другой стороны, в эту группу включены заболевания, характери зующиеся прежде всего развитием органического процесса в мозге, генез которого в значительной степени обусловлен эндогенными (генетическими) механизмами, хотя и недостаточно изученными. К этой группе отнесены атрофические процессы, особые формы психозов позднего возраста, сосу дистые заболевания, а также системные наследственные формы патологии головного мозга.

В группу экзогенно-органических болезней входят заболевания, в раз витии которых большую роль играют внешние факторы, но генез болезни в целом, ее клинические проявления и особенности течения определяются в основном формированием органического мозгового процесса.

Группа экзогенных заболеваний объединяет психические расстройства, в генезе которых существенную роль играют внемозговые биологические факторы — общие заболевания организма, при которых мозг поражается наряду с другими органами, расстройства, обусловленные вредностями внешней среды (интоксикации, инфекции). Биологический характер этих вредностей позволяет отграничить указанные заболевания от психогенных расстройств.

Все перечисленное составляет основу преемственности приводимой нами классификации и классификации, опубликованной в "Руководстве по психиатрии", вышедшем под редакцией А.В.Снежневского в 1983 г. Вместе с тем прошедшие почти два десятилетия и накопленные за это время новые научные данные позволяют сейчас представить несколько измененную сис тематику. Она отражает как расширение наших знаний в области клиничес кой психиатрии, так и сближение точек зрения отечественных специалистов с некоторыми концепциями зарубежных психиатрических школ. Нельзя не заметить, что такое сближение происходило на основе интенсификации международного сотрудничества в области клинической и биологической психиатрии, в том числе в процессе подготовки Изменения отечественной классификации коснулись практически всех основных групп болезней. Группа эндогенных психозов в этом отношении не составила исключения, поскольку до настоящего времени не существует их единой классификации, объединяющей клинические позиции и нозоло гические концепции разных национальных школ. Составители настоящего руководства сочли целесообразным внести терминологические изменения, заменив название "Маниакально-депрессивный психоз" на более широко используемое в мировой психиатрии "Аффективные заболевания" с выде лением подгрупп "Аффективные психозы" и аффективные расстройства непсихотического уровня — "Циклотимия" и "Дистимия". Кроме того, в эту же группу болезней впервые введены "Шизоаффективные психозы", не смотря на всю дискуссионность их нозологической самостоятельности и, несомненно, промежуточное положение между шизофренией и аффектив ными заболеваниями. Основанием для этого послужила частота такого рода расстройств в клинической практике, попытка их выделения во многих национальных классификациях, а также, несомненно, существующие осо бенности клинических проявлений, течения и лечения.

В группе эндогенно-органических заболеваний отражена современная точка зрения на атрофические процессы головного мозга, согласно которой болезнь Альцгеймера и сенильная деменция объединены понятием "демен ции альцгеймеровского типа", которые входят в группу "Дегенеративных (атрофических) процессов головного мозга", характеризующихся сходным биологическим субстратом заболевания.

Наибольшие изменения внесены в группу психических нарушений, которые в более ранних отечественных систематиках традиционно выделялись как "Психогенные заболевания". Прогресс в области изучения клинических проявлений и условий возникновения соответствующих расстройств дает до статочно оснований для более дифференцированного подхода к их класси фикации с выделением таких самостоятельных групп болезней, как "Пси хосоматические расстройства", "Психогенные заболевания" и "Погранич ные психические нарушения".

Понятием "психосоматические расстройства" объединяется группа со стояний, характеризующихся "перекрыванием" (сочетанием) симптоматики, отражающей нарушения как психической, так и соматической сфер орга низма и выходящих за рамки соматогений в виде симптоматических психо зов и психогенных реакций на соматические заболевания. Выделение груп пы психосоматических расстройств, знаменующее тесную связь психиатрии с общей медициной, подчеркивает необходимость взаимодействия психиат ров с интернистами в диагностике и лечении заболеваний.

В группе "Психогенные заболевания" объединены психотические и непсихотические расстройства, составляющие подгруппы "Реактивные пси хозы" и "Посттравматический стрессовый синдром". Расшифровка послед него в рамках психогенных заболеваний должна облегчить врачам сопостав ление этого понятия с традиционными для отечественной психиатрии обо значениями различных вариантов "реактивных состояний".

В группу "Пограничные психические нарушения" включены не только типичные невротические расстройства, но и личностная патология — "Рас стройства личности", которые в предыдущей классификации были отнесены к группе "Патология психического развития" (как психопатии). Понятие "расстройства личности" вместо определения "психопатии" стало вводиться в психиатрическую литературу с 70-х годов. Было признано, что термин "расстройство личности" точнее отражает имеющиеся у больных наруше ния, не заключая в себе отрицательного социального смысла, который свойствен представлениям о психопатиях. Как синоним "психопатий" тер мин "расстройства личности" употребляется в МКБ-9 и Под определением "расстройство личности" (психопатии) в предлагаемой клас сификации имеется в виду необходимость его отграничения как от акцен туаций характера и личностных девиаций — крайних вариантов нормы, так и от вторичных личностных расстройств (нажитых психопатических состо яний), относимых к другим группам болезней (например, от психопатопо добного дефекта при шизофрении).

Более широкий спектр расстройств отражен в группе "Патология пси хического развития". Сюда включены задержки психического развития раз ной степени выраженности и вовлеченности различных психических функ ций — тотальные ("умственная отсталость") и парциальные. И, кроме того, выделяются "Искажения психического развития". К последним в настоящее время относят не только аутистические первазивные расстройства, но и более легкие проявления дизонтогенеза, в частности, установленные у детей из групп высокого риска по психическим заболеваниям.

Классификация психических заболеваний Эндогенные психические заболевания Шизофрения Аффективные заболевания Аффективные психозы Шизоаффективные психозы Функциональные психозы позднего возраста Эндогенно-органические заболевания Эпилепсия Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга Деменции альцгеймеровского типа Болезнь Альцгеймера Сенильная деменция -органические заболевания Болезнь Пика Хорея Гентингтона Болезнь Паркинсона Особые формы психозов позднего возраста Острые психозы Хронические галлюцинозы Сосудистые заболевания головного мозга Наследственные органические заболевания заболевания Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга заболевания мозга Экзогенные психические расстройства Алкоголизм Наркомании и токсикомании Симптоматические психозы Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами Психосоматические расстройства Психогенные заболевания Реактивные психозы Посттравматический стрессовый синдром Пограничные психические нарушения Невротические расстройства состояния Неврастения нарушения Истерические нарушения невротического уровня Расстройства личности Патология психического развития Умственная отсталость Задержки психического развития Искажения психического развития НЕЙРОНАУКИ В ПСИХИАТРИИ В комплекс нейронаук (neurosciences) входят те области научных зна ний, которые имеют отношение к деятельности мозга в норме и при пато логии.

В современной психиатрии, особенно после объявления многими стра нами и международными общественными организациями последнего деся тилетия XX в. "Декадой мозга", понятие "нейронауки" стало использоваться особенно широко, что подчеркивает их значение для познания сущности и генеза болезней нервной системы. Важность нейронаук для психиатрии находит отражение и в том, что в структуре Отдела психического здоровья ' ВОЗ (организация, которая в первую очередь призвана решать практические задачи в области охраны психического здоровья населения мира) имеется подразделение найронаук, а в название одного из самых распространенных психиатрических журналов "Биологическая психиатрия" с 1998 г. введено дополнение — "Журнал психиатрических нейронаук"1.

С нейронауками связаны большие успехи в области прижизненных исследований структур головного мозга, познания механизмов действия психотропных веществ, углубления знаний о природе и патогенезе психи ческих расстройств, проникновение в клиническую психиатрию присущих отдельным нейронаукам методов исследования. Это произошло благодаря внедрению радиоиммунологических и радиорецепторных методов, позволя ющих локализовать определенные биохимические процессы на клеточном и субклеточном уровне, а также методов визуализации реакций, происходя щих в отдельных мозговых структурах. Были уточнены явления, обеспечи вающие функционирование нервной клетки, межклеточные связи и взаи модействие мозговых структур, их реакции на эндогенные и экзогенные воздействия в виде нейрохимических, физиологических и психических про цессов в их единстве. Все это позволило значительно расширить представ ления о протекающих в нервной системе процессах, которые имеют значе ние для ее функционирования не только в норме, но и при психической патологии.

В этой главе излагаются сведения по каждой из областей нейронаук в диапазоне от теоретических основ до конкретных методических приемов в том объеме, который необходим врачам для понимания современной пси хиатрической литературы, особенно по биологической психиатрии и психо фармакологии, а также психологии.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ Биолог ическая я — область психиатрии, изучающая этиологию и патогенез психических заболеваний на основе использова ния достижений и методов естественных наук (в первую очередь биоло гии).

Термин "биологическая психиатрия" известен давно (его использовал еще в 1925 г.). Однако в современном смысле он стал широко распростра няться в течение нескольких последних десятилетий и в настоящее время считается общепринятым.

В большинстве экономически развитых стран созданы и успешно функциони руют национальные научные общества биологической психиатрии. В 1978 г. создана Всемирная федерация биологической психиатрии. Проводятся международные кон грессы, издаются журналы под этим названием.

Термин "биологическая психиатрия" специфичен для психиатрии, поскольку трудно себе представить выделение "биологической хирургии" или "биологической терапии".

Необходимо подчеркнуть некоторые особенности развития психиатрии как науки, которые привели к формированию области, называемой ныне биологической психиатрией.

Biological Psychiatry. A Journal of Psychiatric Neuroscience.

Биологическая психиатрия сформировалась и интенсивно развивалась в проти вовес многочисленным направлениям в психиатрии, постулирующим примат хогенеза" в возникновении психических болезней (психодинамика, психоанализ и др.). Другими словами, возникновение и выделение биологической психиатрии в самостоятельное направление — это в известной степени дань, которую психиатрия вынуждена платить за многие годы своего относительно одностороннего развития.

Стремительное развитие биологии нервной системы за последние деся тилетия поставило психиатра в трудное положение. На него обрушился огромный поток новых сведений из области нейробиологии, освоить кото рые даже в самом общем виде нелегко. Если клиницист все-таки отважится на такой шаг, то перед ним неминуемо встанет вопрос: в какой мере весь этот комплекс теоретических знаний поможет в практике врачевания пси хически больных? Ответить на этот вопрос нелегко. Действительно, из всего арсенала накопленных нейробиологией фактов лишь отдельные могут пре тендовать на роль "практических помощников клинической психиатрии".

Здесь прежде всего может быть выделен психофармакологический аспект биологической психиатрии. И тем не менее теоретически достаточно обо снованного понимания механизмов действия широко применяемых в кли нике психотропных соединений нет. Многочисленные гипотезы далеки как от окончательной доказанности, так и от патогенетических находок в об ласти биологии психозов. Очевидно, что все успехи фармакотерапии пси хических заболеваний нельзя считать прямым следствием поисков биологи ческого субстрата болезней. Они больше связаны с достижениями фунда ментальной фармакологии.

Трудно ответить и на вопрос: когда клиническая психиатрия получит от биологов надежный инструмент диагностики, прогноза и терапии пси хозов?

Прогноз научных достижений, особенно в столь бурно развивающейся области, как биология психозов, — сложная задача.

Историческая ретроспектива поисков этиологии и патогенеза психозов напоминает нам о взлетах надежд энтузиастов, видевших себя на пороге разгадки природы психических болезней, и о постигших их разочарованиях, сопровождаемых ироническими улыбками скептиков, уверенных в "непри ступности" атакуемой проблемы. Конечно, по прошествии десятилетий легко оценивать эти исследования, еще легче убеждать оппонентов в бес плодности затраченных усилий. Однако нужно понять значение предшест вующего исторического этапа развития учения о биологических основах психозов для настоящего и будущего психиатрии.

Билогическая психиатрия уходит корнями в ранние исследования этио логии и патогенеза психических болезней. Эти работы заложили принципи альную основу главных направлений современной биологической психиат рии, предвосхитив во многом ее сегодняшние успехи.

Уже в первых попытках французских и немецких психиатров уста новить роль наследственных факторов в развитии психозов просматрива лась широкая перспектива современных генетических исследований. Вы сказанные в 20-х годах мысли об аллергическом компоненте в патогенезе нервных и психических болезней [Хорошко были подкреплены первыми клинико-иммунологическими исследованиями H., 1937], а затем развились в самостоятельное и перспективное направление — иммуноневрологию (в настоящее время появился термин "психоиммуно логия").

Основы химической патологии головного мозга, заложенные J.Thudi (1884), послужили фундаментом, на котором зиждется современная концепция патобиологии психических заболеваний. Идеи И.М.Сеченова и И.П.Павлова создали базу для углубленного нейрофизиологического анализа механизмов нарушений психической деятельности.

Сегодня биологическая психиатрия — это разветвленная область психи атрии, развивающаяся на основе достижений современной биологии. В ее арсенале методы тончайшего анализа структуры и функций нервной систе мы и организма больных в целом.

К биологической психиатрии относят следующие направления исследо ваний:

— генетика психических заболеваний (генетический анализ биологичес ких признаков болезни, молекулярная генетика, фармакогенетика и — биохимия (включая нейрохимию);

— иммунология (включая иммунохимию мозга, иммуноморфологию);

— нейрофизиология (исследования высшей нервной деятельности, ме тоды энцефалографии и т.п.);

— нейроморфология (прижизненные исследования мозговых структур и традиционные нейроанатомические исследования);

— биологическая психофармакология (изучение взаимодействия лекар ственного вещества и соответствующего рецептора, индивидуальной чувствительности и др.);

— экспериментальное моделирование психозов.

В настоящее время фундаментальные исследования структуры и функ ций нервной системы достигли такого уровня развития, что появились реальные основы для принципиально новых подходов к изучению патоге неза психических заболеваний. Они связаны с открытием структурно-ней рохимических систем мозга, нейрональных трансмиттерных и лекарствен ных рецепторов и их эндогенных лигандов, созданием методов прижизнен ного исследования биохимических процессов и рецепторов мозга но-эмиссионная томография и др.), анализом последовательности нуклео тидов в молекулах ДНК в нервной ткани, выделением мозгоспецифических антигенов и др.

Независимо от того, какие из существующих ныне и вновь возникших направлений окажутся решающими на пути познания природы психических болезней, очевидно, что их общая интегративная теория возникает как итог мультидисциплинарных подходов к рассматриваемой проблеме. Биологичес кая психиатрия будет играть видную роль в решении этой задачи.

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МОЗГА Большинство современных гипотез, касающихся этиологии и патогенеза психических расстройств и механизма действия психофармакологических и иных лечебных средств, связано с теми разделами нейронаук, которые имеют отношение к нейрохимическим (точнее структурно-химическим) сис темам мозга, нейрональным синапсам и рецепторам, а также к некоторым особенностям развития мозга.

НЕЙРОН, СИНАПСЫ, РЕЦЕПТОРЫ Цитоархитекгоника головного мозга человека организована таким образом, что более чем 10 млрд нервных клеток, занимая относительно небольшое пространство и будучи сформированными в специализированные структуры, обеспечивают специфические функции мозга, связанные с восприятием, переработкой и проведением информации, в соответствии с которой осу ществляется взаимодействие организма с внешней средой на основе высо кой нейрональной специфичности и пластичности.

Основной структурной единицей нервной системы является нейрон.

Различные типы нейронов дифференцируются по величине и форме тела клетки, а также по длине и степени ветвистости ее отростков.

Клеточное тело по своим размерам варьирует очень широко — от 5 до 100 мкм в диаметре. Оно содержит следующие органеллы: ядро, митохонд рии, ретикулум (гладкий и шероховатый), расположен ные на цистернах эндоплазматического ретикулума и в свободном простран стве рибосомы и полисомы, комплекс Гольджи и различные внутриклеточ ные включения (гранулы гликогена, липидные капли, скопления частиц пигмента в особых нейронах и др.), везикулы, а также лизосомы. Группы параллельно расположенных цистерн шероховатого эндоплазматического ретикулума в виде ограниченных мембраной удлиненных цистерн с при крепленными к ним рибосомами образуют субстанцию (тельца) Ниссля (тигроидное вещество). В цитоплазме имеются также нейрофиламенты и (рис. 3).

Все перечисленные ультраструктурные органеллы клетки несут опреде ленные функции. Ядро является субстратом основных генетических процес сов в клетке. Митохондрии обеспечивают энергетический обмен — в них происходит окислительное фосфорилирование, приводящее к продукции энергии в виде молекул АТФ. ретикулум с прикреп ленными на его цистернах рибосомами, а также свободно расположенные рибосомы и их комплексы (полисомы) имеют отношение к белковому обмену и синтетическим процессам в клетке. приписывается -выделительная роль. Нейротрубочки и нейрофиламенты обеспечи вают транспорт внутриклеточных веществ, имеющих отношение к проведе нию нервного импульса. Долгое время считали, что комплекс Гольджи, состоящий из параллельно расположенных цистерн и скоплений пузырьков на их концах, выполняет неопределенные обменно-выделительные функ ции. Хотя об этом комплексе известно далеко не все, привлекают к себе накопленные многими исследователями данные, свидетельствующие о том, что он играет главную роль в процессах обновления клеточной мембраны и ее генетически обусловленной специализации. Известно, что в комплексе Гольджи может происходить первичная сборка специализированных участ ков мембраны (рецепторов), которые в виде пузырьков транспортируются к наружной клеточной оболочке и встраиваются в нее. Такие исследования были обобщены А.А.Милохиным (1983).

От тела нейрона отходят основной отросток — аксон и многочисленные ветвящиеся отростки — дендриты. Длина аксонов различных нейронов колеб лется от 1 мм до почти 1 м (нервное волокно). Вблизи окончания аксон разделяется на терминали, на которых расположены синапсы, контактирующие с телом и дендритами других нейронов. Синапсы вместе с нейрофиламентами и нейротрубочками являются субстратом проведения нервного импульса.

Кроме нейронов, в ткани мозга имеются различные виды глиальных Рис. 3. Основные ультраструктурные компоненты нейрона.

Л — лизосомы;

ШЭР — шероховатый эндоплазматический (цистерны с прикреплен ными рибосомами);

М — митохондрии;

НФ — нейрофиламенты;

НТ — нейротрубочки;

Р — рибосомы;

П — полисомы (комплексы рибосом);

КГ — комплекс Гольджи;

Я — ядро;

ЦЭР — цистерны эндоплазматического ретикулума;

ЛГ липидные гранулы;

ЛФ —липофусцин.

клеток — астроглия, олигодендроглия, микроглия. Астроглия играет боль шую роль в обеспечении функции нейрона и формировании реакции моз говой ткани на вредоносные воздействия (инфекция, интоксикация и др.) — принимает участие в воспалительных процессах и ликвидации их последст вий (заместительный глиоз). Олигодендроглия, как известно, обеспечивает миелинизацию нервного волокна и регулирует водный обмен (дренажная глия). Функции микроглии не до конца изучены, но ее значение подчерки вается размножением этих клеток при некоторых специфических процессах (участие в формировании сенильных бляшек;

существует предположение о выработке микроглиальными клетками амилоидных фибрилл и т.п.).

Особые клеточные структуры характерны для желудочковых поверхнос тей головного мозга и его сосудистого сплетения. Желудочковая поверхность мозга покрыта клетками эпендимы с многочисленными микроворсинками и ресничками, принимающими участие в ликворообращении;

сосудистое спле тение представлено "гроздьями" ворсинок, состоящих из капилляров, по 4. Строение и функционирование синапса (на примере дофаминергического синапса).

крытых эпителиальными клетками. Их основная функция связана с обме ном веществ между кровью и цереброспинальной жидкостью.

Типичный синапс состоит из пресинаптической терминали, постсинап тической области и расположенной между ними синаптической щели.

синаптическая терминаль является окончанием аксона. Она содержит ней рофиламенты, нейротрубочки, митохондрии и синаптические пузырьки, скоп ления которых видны около пресинаптической мембраны. Через последнюю переносятся содержащиеся в пузырьках Постсинапс ха рактеризуется наличием постсинаптического утолщения. Постсинаптическое утолщение представлено мембраной клетки с расположенными на ней ре цепторами, входящими в структуру самой мембраны. Синапс представлен на рис. 4, а его электронно-микроскопическая картина на рис. 5.

Синапс может быть расположен на теле (соме) клетки — аксосомати синапс, на дендрите — аксодендритный, на шипике дендрита — ак сошипиковый (рис. 6) и на аксоне другой клетки — аксоаксональный. Ак сошипиковые синапсы несколько отличаются по своему строению от ти пичного синапса, что определяется строением шипика, имеющего в составе постсинапса особый шипиковый аппарат.

Взаимодействие пресинапса и постсинапса обеспечивается благодаря переносу нейротрансмиттера через синаптическую щель. Выделяясь из пре синапса, нейротрансмиттер (медиатор) может связываться с рецептором пост синаптической мембраны, инактивироваться в синаптической щели и частично вновь захватьшаться пресинаптической мембраной (процесс обратного захвата — reuptake). Если рецептор постсинаптической мембраны заблокирован, то воз можны оба последних процесса, а также избыточное накопление медиатора и связанное с этим развитие гиперчувствительности рецепторов (см. рис. 4).

Более подробно эти процессы рассматриваются в разделе "Ней рохимические системы мозга".

Рецепторы нейронов — это белковые структуры, располо женные на внешней поверхности мембраны клеток. Они способны "распознавать" и связывать биоло гически активные вещества — различные эн догенные вещества, а также экзо генные соединения, в том числе психофармакологические средст ва. Соединения, которые могут свя зывать рецепторы, называются ли гандами. Лиганды бывают эндо генными и экзогенными.

Рис. 5. типичного синапса.

Распознавание лиганда ре Объяснение в тексте.

цептором обеспечивается специ альными структурными элемен тами, или сайтами. Специфич ность связывания лиганда происходит благодаря структурному соответствию молекул лиганда и рецептора, когда они подходят друг к другу по типу "ключ к замку". Реакция связывания является моментом запуска каскада внутри клеточных реакций, приводящих к изменению функционального состояния нейрона. В зависимости от "силы" и "прочности" связывания лиганда с рецептором употребляют понятие аффинности (сродства) лиганда по отно шению к рецептору.

При связывании рецептора с может происходить как актива ция, так и блокада рецептора. В связи с этим говорят об агонистах и антагонистах рецепторов, а также о частичных агонистах (рис. 7).

Максимальную эффективность в отношении активации рецептора имеет полный агонист, минимальную (практически нулевую) — антагонист.

Между ними находятся вещества, называемые частичными агонистами. Пос ледние действуют значительно мягче, чем полные агонисты. Частичные агонисты, кроме того, занимая определенное пространственное положение в молекуле рецептора, могут предотвращать избыточное действие полного агониста, т.е. действуют частично как антагонисты. В этом случае употреб ляют понятие Высокой аффинностью могут обладать как агонисты, так и антагонисты рецептора. Агонист активирует рецептор, вызывая соответствующий физио логический эффект, в то время как антагонист, связываясь с рецептором, блокирует его и предотвращает развитие физиологического эффекта, вы являемого агонистами. Примером антагонистов могут служить нейролеп тики, которые предотвращают эффекты дофамина на уровне дофамино вого рецептора.

При связывании лиганда с рецептором происходит изменение конфи гурации последнего (рис. 7).

Многие вещества, как эндогенные, так и экзогенные, реагируют не с одним, а с несколькими типами рецепторов — "семейством" их, которое подразделяется на отдельные типы. Примером могут служить многие ней 6. Типы синапсов.

Аксошипиковый (АШ);

аксодендритный (АД);

(АС).

ротрансмиттеры, реагирующие с не сколькими типами специфических ре цепторов (например, до фаминовых рецепторов). Существова ние нескольких рецепторов к одному лиганду носит название гетерогенности рецепторов.

Представление о функции рецеп торов было бы неполным, если не представить внутриклеточные процес сы, развивающиеся после связывания рецептора соответствующим вещест вом, и механизмы, обеспечивающие трансформацию внешнего сигнала в процессы, приводящие к появлению нервного импульса. Связывание ли ганда с рецептором может приводить либо непосредственно к открытию (или закрытию) соответствующих ионных каналов (см. рис. 7), либо к активации вторичных мессенджерных систем (в ка честве первичного мессенджера рас сматривается вещество, реагирующее с рецептором).

Первые упоминания о вторичных мессенджерных системах появились в связи с работами E.Sutherland и соавт.

(1950), которые показали, что адрена лин стимулирует гликогенез путем уве Рис. 7. Взаимодействие рецептора с личения концентрации циклического агонистом, частичным агонистом и антагонистом на примере холинерги- (цАМФ) в клет ческого рецептора с тетраметрической ке. Оказалось, что этот вторичный мес структурой.

сенджер опосредует и другие клеточ ные реакции. В дальнейшем была вы явлена связь действия цАМФ с акти вацией белковых киназ — ферментов, фосфорилирующих белки, что при водит к изменению их структуры и активности.

Позднее были открыты и другие вторичные мессенджеры. Сейчас вы деляют среди них 3 класса: 1) циклические нуклеотиды (цАМФ, цикличес кий гуанозинмонофосфат — цГМФ);

2) ионы кальция 3) метаболи ты фосфолипидов — инозитол-1,4,5-трифосфат диглицерин (ДАГ), арахидоновую кислоту. В отличие от других вторичных мессенджеров транспортируется в нейрон из внутриклеточного пространства.

Мембраны нейрона содержат специализированные трансмембранные белки, которые формируют ионные каналы не только для но и для других ионов, концентрация которых по обе стороны мембраны влияет на изменение мембранного потенциала. Происходят поляризация и деполяри зация мембраны, т.е. изменение трансмембранного потенциала. Наибольшее значение в этих процессах имеют ионные каналы для натрия калия хлора и кальция НЕЙРОХИМИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ МОЗГА В годах с помощью гистохимических и радиоиммунологических методов было установлено, что в мозге имеются дифференцированные ней рохимические системы — норадренергическая, дофаминергическая, серото нинергическая и др. Они представляют собой комплекс мозговых структур, функция которых определяется наличием общего нейротрансмиттера и ре цепторов, взаимодействующих с ним. В одних из структур, входящих в нейрохимическую систему, расположены тела нейронов, в других оканчи ваются терминали нервных клеток. В последнем случае говорят о на те или иные мозговые образования. В одних и тех же структурах мозга могут располагаться клетки и проекции нескольких нейрохимических систем.

Дофаминергическая система. В этой системе мозга различают 7 отдель ных подсистем (систем, трактов): нигростратную, мезокортикальную, мезо лимбическую, тубероинфундибулярную, диенце фалоспинальную и ретинальную. Из них первые 3 являются основными (рис. 8). Тела нейронов нигростриатной, мезокортикальной и мезолимби ческой систем расположены на уровне среднего мозга, образуют комлекс нейронов черной субстанции и вентрального поля покрышки. Они состав ляют непрерывную клеточную сеть, проекции которой частично перекры ваются, поскольку аксоны этих нейронов идут вначале в составе одного крупного тракта (медиального пучка переднего мозга), а оттуда расходятся в разные мозговые структуры. Формирование нигростриатной, мезолимби ческой и мезокортикальной систем определяется областями, где оканчива ются аксоны дофаминергических нейронов, т.е. локализацией их проекций.

Некоторые авторы объединяют мезокортикальную и мезолимбическую под системы в единую систему. Более обоснованным является выделение мезо кортикальной и мезолимбической подсистем соответственно проекциям в лобную кору и лимбические структуры мозга (см. рис. 8).

система. Нигростриатный тракт является самым мощ ным в дофаминергической системе мозга. Аксонами нейронов этого тракта выделяется около 80 % мозгового дофамина. Тела дофаминовых нейронов, образующих этот путь, находятся в основном в компактной части черной субстанции, но часть волокон берет начало также от нейронов латерального отдела вентрального поля покрышки среднего мозга.

Клетки компактной части черной субстанции дают проекции в дорсаль ный стриатум (полосатое тело), а клетки вентрального поля покрышки — в вентральный стриатум. Наиболее плотно расположены дофаминергические волокна в стриатуме — они начинаются от латеральных отделов черной субстанции того же полушария. Эти волокна оканчиваются на нейронах хвостатого ядра и скорлупы, т.е. в неостриатуме. Дофаминергическую ин нервацию получают также другие структуры, в частности базальные ган глии — бледный шар (палеостриатум) и субталамическое ядро. У хвостатого ядра более плотная иннервация отмечается в головке и значительно меньше плотность дофаминергических проекций в каудальной части.

система. Тела нейронов, образующих мезокортикаль ный тракт, находятся в вентральной части покрышки среднего мозга, а основные проекции этих нейронов достигают лобной (преимущественно префронтальной, поле 10 по Бродману — рис. 9) коры. Соответствующие окончания расположены в основном в глубоких слоях лобной коры Мезокортикальная дофаминовая система оказывает большое влияние на активность нейронов, образующих корково-корковые, корково-таламичес кие и корково-стриатные пути.

система. Источники дофаминергических проекций, т.е. тела нейронов этой системы, расположены в вентральном поле покрыш ки среднего мозга и частично в компактной части черной субстанции. Их отростки идут в поясную извилину, энториальную кору, миндалину, обоня тельный бугорок, аккумбентное ядро, гиппокамп, парагиппокампальную извилину, перегородку и другие структуры лимбической системы мозга.

Имея обширные связи, мезолимбическая система опосредованно проециру ется также на лобную кору и гипоталамус. Это определяет широкие функции системы, которая участвует в механизмах памяти, эмоций, обучения и регуляции.

Другие тракты. Тубероинфундибулярный тракт образован аксонами нейронов, расположенных в аркуатном ядре гипоталамуса. Отростки таких нейронов достигают наружного слоя срединного возвышения. Этот тракт осуществляет контроль секреции пролактина. Дофамин тормозит его секре цию и поэтому содержание пролактина в плазме крови служит косвенным показателем функции дофаминергической системы мозга, что часто исполь зуют для оценки влияния на нее психофармакологических средств. Инцер тракт начинается от zona incerta и оканчивается в дорсальном и переднем отделах медиального таламуса, а также в перивент рикулярной области. Он принимает участие в нейроэндокринной регуляции.

Источником проекций диэнцефалоспинального тракта являются нейроны заднего гипоталамуса, отростки которых достигают задних рогов спинного мозга. Ретинальный тракт расположен в пределах сетчатки глаза. Особен ности этого тракта делают его среди других дофаминергических трактов достаточно автономным.

Приведенная дифференциация дофаминергических образований мозга не является абсолютной, так как проекции дофаминергических нейронов разных трактов "перекрываются". Кроме того, в мозге отмечается и диф фузное распределение дофаминергических элементов (отдельных клеток с отростками).

Дофаминергические системы мозга созревают преимущественно в по станальном периоде.

Дофаминовые терминали образуют синапсы преимущественно на ши пиках и стволах дендритов — это аксошипиковые и аксодендритные синап сы (их более 90 %). Лишь единичные синапсы (менее 10 %) расположены на телах нейронов (аксосоматические) и на аксонах (аксоаксональные).

Основными типами дофаминовых рецепторов являются Д1- и цепторы. Недавно были открыты также рецепторы ДЗ, Д4 и Д5. Они все находятся главным образом на постсинаптической мембране. Но в дофами нергической системе существуют также ауторецепторы, расположенные на теле нейронов, аксонах, дендритах и терминалях, которые реагируют на собственный дофамин, регулируя его синтез и выделение. Их стимуляция приводит к снижению активности дофаминовых нейронов.

Большая часть охарактеризованных дофаминовых рецепторов относится к О функции известно меньше. Их от Д2 рецепторов отличает способность стимулировать активность фермента аде нилатциклазы, которая в свою очередь участвует в синтезе второго мессенд цАМФ. Д1- и Д2-рецепторы существуют в двух высоко и низкоаффинной, что определяется по их способности к связыванию агонистов и антагонистов. Было показано, что Д2-рецепторы имеют высокое сродство к бутирофенонам, в то время как такой способнос тью не обладают.

Д2-рецепторы преобладают в стриатуме — хвостатом ядре и скорлупе, но имеются также в поясной извилине и коре островка. В стриатуме Д обнаружены не только на дофаминергических, но и на холинергических нейронах. Это объясняет сопряженное выделение ацетилхолина при введе нии агонистов дофамина. Картирование дало менее убеди тельные результаты, однако было установлено, что они преобладают в коре больших полушарий, особенно в области префронтальной коры, где имеют ся и Д2-рецепторы. есть и в стриатуме.

Рецепторы ДЗ, Д4, были открыты относительно недавно. Структур ные особенности и фармакологические свойства рецепторов ДЗ близки к таковым рецепторов Д2. Рецептор Д4 также имеет сходство с и ДЗ, а рецептор Д5 — с Д1.

Различные психофармакологические препараты, будучи агонистами или антагонистами, относительно избирательно влияют на Д1- и Д2-рецепторы.

Так, фенотиазины блокируют и Д2-рецепторы;

галоперидол и пимозид являются более сильными блокаторами этих рецепторов;

сильным антаго нистом считается также сульпирид. В противоположность им флюпентиксол высокоаффинен к Большое значение для понимания механизмов действия нейролептиков на уровне дофаминовых рецепторов придают их молекулярному строению.

Оказалось, что молекулы дофамина и фенотиазина, по данным рентгено структурного анализа, обладают определенным структурным сходством. Есть также сходство в молекулах дофамина и амфетамина (агонист дофамина).

Поэтому нейролептики способны устранять психотомиметические эффекты последнего.

Длительное введение нейролептиков приводит к повышению связыва ния дофаминовых рецепторов и усилению поведенческих реакций на аго нисты дофамина. Это явление трактуется как гиперчувствительность дофа миновых рецепторов. С ним связывают развитие побочных явлений при лечении нейролептиками, в частности с гиперчувствительностью рецепторов в стриатуме — развитие экстрапирамидных расстройств. Но открытие ати пичных нейролептиков внесло некоторые коррективы в ранее существовав шие представления. Оказалось, что такой атипичный нейролептик, как сульпирид, являясь высокоспецифичным по отношению к Д2-рецепторам (в отличие от хлорпромазина, галоперидола и др.), действуя на клетки вентральной области покрышки, иннервирующие лимбическую кору и кору больших полушарий, не влияет на нейроны черной субстанции, проецирую щиеся на полосатое тело. Этим объясняется редкость возникновения лекар ственного паркинсонизма при лечении сульпиридом.

Такой атипичный нейролептик, как клозапин (лепонекс), связывает не только Д2-, но в большей степени и рецепторы других ней рохимических систем (серотониновые, ацетилхолиновые и др.).

Серотонинергическая система. Нейроны, являющиеся источником путей серотонинергической системы, находятся главным образом в переднем (ро стральном) и заднем (каудальном) ядрах шва мозгового ствола. Они обра зуют группы клеток, расположенные от передней части мезенцефалона до нижних отделов продолговатого мозга. Отростки этих клеток широко раз ветвлены и проецируются на большие области коры переднего мозга, его желудочковую поверхность, мозжечок, спинной мозг и образования лимби ческой системы (рис. 10).

В ядрах шва серотонинергические нейроны локализуются вместе с ней ронами другой химической принадлежности (ГАМКергическими, выделяю щими субстанцию Р, энкефалиновыми и др.).

В основе функционирования серотонинергической системы лежит вы деление серотонина, или 5-HT) в синаптическую щель. В последней он частично инактивируется и частично захватывается обратно пресинаптической терминалью. Именно на эти про цессы влияют антидепрессанты последней генерации, которые получили название ингибиторов обратного захвата серотонина.

В серотонинергической системе имеется 2 типа рецепторов — и 5-НТ2. Существует тенденция разделять их на подтипы: и т.д. Один из относительно новых анксиолитиков — буспирон — способен стимулиро вать именно 5-НТ1А-рецепторы.

С нарушением функции серотонинергической системы связывают раз витие психических нарушений, проявляющихся депрессией и тревогой.

Норадренергическая система. Источником норадренергических путей в мозге являются группы клеток, расположенных в мозговом стволе и рети кулярной формации. Они включают клетки голубого пятна (locus ceruleus), вентромедиальной части покрышки и др. Отростки таких клеток сильно разветвлены и коллатеризированы. Области, на которые распространяются восходящие проекции этих клеток, захватывают ствол мозга, гипоталамус, таламус и разные отделы коры, а нисходящие достигают спинного мозга (рис. 11). Восходящие норадренергические проекции являются компонентом восходящих активирующих систем.

Адренергические рецепторы разделяются на а- и а последние на и Рецепторы локализуются на нейроне, а — на клетках и сосудов.

является норадреналин, а более чувствительны к адреналину.

Рецепторы типов и хорошо изучены фармакологически. Специ фические ингибиторы обладают антигипертензивными свой ствами, в большой степени определяют активность централь ной и периферической адренергической систем. Пресинаптические цепторы на норадренергических терминалях тормозят выделение норад реналина, имея отношение и к регуляции кровяного давления. Об этом свидетельствует, в частности, влияние клонидина, который будучи антиги пертензивным средством уменьшает также симптомы абстиненции при ал коголизме и наркоманиях.

Холинергическая система.Эта система состоит из нейронов, выделяющих ацетилхолин — ее нейротрансмиттер. нейроны достаточно широко представлены в мозге, но центральными областями ее являются кора (лобная, теменная, височная), гиппокамп, хвостатое тело и ядро Мей нерта (базальное ядро Мейнерта), функции которых имеют отношение к когнитивным процессам, включая память.

Функционирование холинергической системы определяют мускарино вые ацетилхолиновые рецепторы — Ml и М2, различающиеся по вторичным внутриклеточным процессам (вторичные мессенджерные системы). Послед нее делает их сходными с гистаминовыми рецепторами.

система. ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) син тезируется из глютаминовой кислоты при участии декарбоксилазы. Этот фермент локализуется в нейронах, использующих ГАМК как тормозящий нейротрансмиттер. К ГАМКергической системе относятся интернейроны коры, афферентные волокна, идущие от полосатого тела к бледному шару и черной субстанции, а также клетки Пуркинье мозжечка. С системой связано и тормозящее влияние глицина, локализация которого огра ничена нейронами ствола мозга и спинного мозга. Быстрое развитие тормо жения нейрональной активности путем активации глициновых и ГАМКер гических рецепторов опосредовано открытием ионных хлорных каналов, что позволяет ионам С1 проникать в нейрон, вызывая их гиперполяризацию.

В результате этого они становятся менее чувствительными к стимулам. С функцией связано действие бензодиазепинов — их аго также имеют подтипы. Так, с бензодиазепинами ре агирует агонист его баклофен является сильным анти спастическим агентом.

Структуры мозга, в которых обнаруживается наибольшее содержание ГАМК, имеют и высокий уровень дофамина. Поэтому во многих предполо жениях об участии ГАМК в патогенезе психических расстройств этот ней ротрансмиттер рассматривается в связи с изменением функции дофаминер гических нейронов. Существует мнение, что ГАМК не только нейротранс но и синаптический модулятор на уровне дофаминового рецептора.

С функцией ГАМКергической системы связывают также положительное влияние глицина в некоторых случаях шизофрении (в частности, при ре к нейролептикам).

Помимо структурно организованных нейрохимических систем, боль шую роль в функциях мозга играют и другие нейротрансмиттеры и рецеп торы, в числе которых должны быть названы возбуждающие аминокислоты и гистамин.

Возбуждающие аминокислоты. Функция этих аминокислот имеет отно шение к деятельности перечисленных нейрохимических систем, особенно ГАМКергической. К возбуждающим аминокислотам относятся глютамат и аспартат, которые рассматриваются как основные возбуждающие нейро трансмиттеры в мозге. Опосредуют эффекты глютамата три главных рецеп тора, дифференцирующихся по их основным специфическим агонистам, — (NMDA), квискуалат и каинат, т.е. имеются NMDA-, квисквалатные и каинатные рецепторы. С функцией этих рецепторов, осо бенно NMDA и каинатных, связывают действие некоторых антисудорожных средств и психотомиметиков (например, фенциклидина).

Продолжительная стимуляция таких рецепторов может вызывать деге нерацию нейронов, в то время как аксоны тех же клеток, особенно на отдаленных от тела нейрона участках, остаются сохранными. Такая реакция получила название Она может быть вызвана, например, инъекцией в полосатое тело каиновой или хинолиновой кислоты (эндогенный метаболит триптофана), которые действуют и на NMDA-рецепторы, приводя к развитию нейродегенеративного процесса, напоминающего гистологическую картину хореи Гентингтона.

Гистамин. Это вещество содержится в тканях и биологических жидкос тях организма. Оно имеется и в тканях мозга, причем его содержание, например, в гипофизарной области превосходит уровень других биологичес ких аминов. Большое количество гистамина в гипоталамусе, сосудистом сплетении, эпифизе и меньшее — в таламусе, среднем мозге и коре.

До последнего времени оставались сомнения в отношении принадлеж ности гистамина к нейротрансмиттерам. Но изучение его рецепторов и их фармакологических свойств, особенно с помощью новейших методов при жизненной визуализации мозговых структур и связывания рецепторов соот ветствующими агонистами, позволило рассматривать это физиологически активное вещество как нейротрансмиттер, которому соответствуют специ фические рецепторы.

Различают два типа гистаминовых рецепторов — и Н2. Они по-раз ному влияют на внутриклеточные вторично-мессенджерные процессы: Н1 рецепторы стимулируют фосфоинозитидиновую систему, а активируют аденилатциклазную систему. Рецепторы Н2 имеются в коре и гиппокампе. Они блокируются трициклическими антидепрессантами. С Н1 рецепторами связывают действие антигистаминовых препаратов, которые, являясь их антагонистами, блокируют их. Блокаторы Н2 используют для подавления желудочной секреции, но при их длительном применении воз можно развитие органического мозгового синдрома (особенно у пожилых женщин).

Нейропептиды. В течение последних двух десятилетий большое внима ние исследователей привлекают нейропептиды, которые служат основой межклеточных взаимодействий различной модальности, так как выступают в качестве нейрогормонов, нейротрансмиттеров, нейромодуляторов и, воз можно, как химические переносчики специфической информации между нервными клетками.

Для психиатрии особый интерес представляют нейропептиды, состав ляющие группу эндогенных опиоидов, — эндогенных веществ, обладающих свойствами морфина. Они получили название эндорфинов и энкефалинов.

К ним относятся а-, и у- эндорфины, метионин-эндорфин и лейкин-эн дорфин. По структуре эндорфины и энкефалины представляют собой раз личной величины фрагменты молекулы липотропина.

Эндогенные опиаты взаимодействуют со специфическими рецепторами к ним. Различают три типа таких рецепторов — дельта, мю и каппа (8, к).

Действие экзогенных или эндогенных лигандов с этими рецепторами вызы вает соответствующие физиологические эффекты. Так, активация тора вызывает аналгезию, агонисты к-рецепторов приводят к возникнове нию галлюцинаций и дисфории. Молекула является смешан ным реагирует с и Опиоидные пептиды очень широко представлены в мозге — в телах нервных клеток, отростках и терминалях. Они были обнаружены в височной и энторинальной коре, в гипоталамусе, мозолистом теле, ной части таламуса, перегородке, полосатом теле, хвостатом ядре, обоня тельном бугорке и других структурах. Области, в которых распределены разные эндогенные опиаты, имеющие и разные типы рецепторов, "пере крываются" между собой, а также с зонами локализации структурно-хими ческих компонентов других систем, в частности дофаминовой. На основе имеющихся нейрохимических и фармакологических данных о тесной струк турной и функциональной связи дофаминергической и эндорфиновой сис тем мозга появились предположения о модулирующей роли эндорфинов в процессе передачи информации через дофаминовые синапсы на пре- и постсинаптическом уровне.

К другим относятся вещества, обладающие нейрогормо нальной функцией, — вазопрессин, окситоцин, нейротензин, холецистоки нин, соматостатин, тиреотропный гормон и др. Нейрогормональной функ цией обладают и нейропептиды, вырабатываемые нейронами гипоталамуса, так называемые рилизинг-гормоны, стимулирующие высвобождение троп ных гормонов передней доли гипофиза. Некоторые из них существенно влияют на функцию мозга. Например рилизинг-гормон тиреотропина улуч шает состояние больных депрессией, а соматостатин (ингибитор выброса гормона роста), напротив, способен усугублять депрессию.

Нейротрансмиттерная функция нейропептидов изучена меньше. Осу ществление этой функции связывают с веществом Р. Это вещество изменяет мембранные потенциалы нейрона, ослабляет аналгезию, вызванную морфи ном, и абстиненцию при морфинной наркомании.

Открытие S.Snyder (1973) эндогенных морфинов и опиатных рецепторов по своему значению вышло далеко за пределы проблемы ней ропептидов, поскольку оно положило начало изучению эндогенных соедине ний с выраженным психотропным эффектом (некоторые эндорфины актив нее морфина), которые имеют специфические структуры к ним. Большое внимание в связи с этим привлекли работы (1977), обнаружившего диазепамовые, т.е. бензодиазепиновые, рецепторы в мозге человека, и E.Costa (1978), который выделил из ткани мозга физиологически активные вещества со свойствами "эндогенных бензодиазепинов". Роль таких эндогенных лигандов, способных связывать бензодиазепиновые ре цепторы, пока не известна. Можно предположить существование и эндо генных соединений со свойствами нейролептиков. Об этом свидетельствует антипсихотическое действие Если такие мо лекулы в будущем будут обнаружены in vivo, то их можно будет рассматри вать как "эндогенные нейролептики" [Вартанян М.Е., 1983].

Из вышеизложенного видно, что существует тесная связь в функции отдельных нейрохимических систем, особенно в виде модуляции на уровне действия нейротрансмиттеров.

И В психиатрии в настоящее время повысился интерес к развитию мозга в связи с множеством данных, свидетельствующих о том, что разного рода нарушения в процессе его формирования и дифференцировки клеточных элементов могут играть существенную роль не только при органически обусловленных задержках психического развития, но и при эндогенных психозах (шизофрении, аффективном психозе). Когда речь идет о наруше нии развития структурных и функциональных мозговых систем или иска жении таких тонких процессов, как развитие межклеточных связей, обоб щенно говорят о дизонтогенезе мозга.

Процесс внутриутробного развития человека делят на 2 последователь ных периода: 1) эмбриональный, или зародышевый;

2) плодный, или фе тальный. Границей между ними является конец 2-го — начало 3-го месяца беременности, когда зародыш превращается в плод [Фалин 1976].

Эмбриональный период характеризуется процессами органогенеза.

К концу этого периода формируются и занимают свое постоянное положе ние зачатки всех органов. В течение же плодного периода происходят рост и функциональное созревание органов и тканей. К концу 3-го месяца (когда зародыш достигает длины 65 мм) он приобретает все характерные особен ности, свойственные человеку.

ЦНС развивается из эмбриональной закладки эктодермы — наружного зародышевого листка, который носит название нервной (мозговой) пластин ки. Образование ее относится к 3-й неделе развития эмбриона. В середине 4-й недели из нее образуется нервная (мозговая, медуллярная) трубка, кра ниальный расширенный конец которой дает начало закладке головного мозга, а вся остальная часть превращается в спинной мозг. Нервная трубка перетяжками делится на 3 мозговых пузыря. На 5-й неделе из первичных мозговых пузырей образуются 3 главных отдела мозга: передний, средний и ромбовидный. В дальнейшем передний отдел образует конечный и межуточ ный мозг, а ромбовидный делится на задний и продолговатый. Из конечного мозга образуются кора и базальные ганглии, а из межуточного мозга — таламус и гипоталамус.

На следующих этапах развития мозга отдельные его участки развиваются неравномерно. Особенно быстро растут отделы, соответствующие полушариям.

Они быстро покрывают все другие части мозга в виде плаща (pallium), разде ляясь на лобную, височную и затылочную доли. Соответственно этому увели чиваются мозговые желудочки, развиваются базальные ганглии.

На ранних стадиях развития мозговые полушария имеют гладкую по верхность и тонкую стенку, состоящую из однородных эктодермальных клеток (медуллобластов). После усиленного деления кариокинезом они об разуют единый эпендимальный слой. Клетки эпендимной зоны дифферен цируются в спонгиобласты и нейробласты — предшественники глиальных клеток и нейронов. В конце 6-й недели нейробласты начинают мигрировать к периферии, образуя плащевой и промежуточный слои, а к концу 2-го месяца (8-я неделя) они передвигаются из плащевого слоя в вышележащий слой, образуя корковую пластинку. В течение месяца корковая пластинка заметно утолщается за счет выселения новых нейробластов, фор мируя закладку серого вещества. Одновременно идет врастание большого количества отростков нейробластов (нейритов), которые образуют закладку белого вещества. Разделение первичной коры на отдельные слои начинается на месяце. Процесс этот не заканчивается к концу развития эмбриона и плода, а продолжается и после рождения. Не заканчивается и образование борозд и извилин, которые появляются с 3-го месяца и формируются в постнатальном периоде.

Одновременно с развитием нервных клеток происходят развитие и дифференцировка глиальных элементов, которые происходят из спонгио бластов, за исключением микроглии, которая, как считают большинство исследователей, формируется из мезенхимы. Спонгиобласты представляют собой тонкие вытянутые клетки, снабженные двумя основными отростками.

Внутренние, более короткие, образуют внутреннюю пограничную мембрану, в то время как длинные наружные отростки пронизывают всю толщу нерв ной трубки. Часть спонглиобластов сохраняет первоначальное положение, превращаясь в эпендиму, выстилающую полости мозговых Од нако большая часть спонгиобластов выселяется вместе с нейробластами в толщу плащевого слоя, где они дифференцируются в астроцитарную глию и Астроциты хорошо выявляются уже на 3-м месяце эмбриональной жизни, олигодендроглия — во второй половине эмбриональ ного периода, когда начинается миелинизация проводящих путей.

Сосуществование в зоне мозговой трубки на самых ранних стадиях развития предшественников нейронов и глиальных клеток было подтверждено с помощью таких клеточных маркеров, как нейронспе цифичная энолаза и глиальный фибриллярный кислый белок Более того, в соответствии с данными, приведенными и (1989), эти методы позволили установить, что отсюда незрелые нейроны мигрируют путем амебовидных движений в различных направлениях к месту их дальнейшей дифференцировки вдоль глиальных отростков, которые рас пространяются радиально от зоны к поверхности. Есть точка зрения, что эти "направляющие" клетки исчезают после созревания нейрона. Исчезновением глиальных радиальных отростков объ ясняют остановку дальнейшей миграции нейронов во взрослом мозге. Но, согласно другим представлениям, они превращаются в астроциты. Это не противоречит мнению о том, что нейроны созревают первыми и только после завершения нейрогенеза начинается процесс деления и дифференци ровки глиальных клеток.

В настоящее время существует также точка зрения, что типичные про лиферативные реакции астроглии в виде глиоза свойственны только зрелому мозгу и отсутствие глиоза (например, при шизофрении) свидетельствует о поражении астроглии в период пренатального развития мозга. На неделе развития нейроны и глиальные клетки, по данным ультраструктур ного анализа, имеют все внутриклеточные органеллы, хотя и в меньшем количестве, чем зрелые нейроны взрослого мозга. По мере дифференциров ки цитоплазмы нейрона происходят рост его отростков и их дифференци ровка, а также установление межклеточных связей, в том числе образование синаптических структур.

Развитие синапса начинается на неделе пренатального периода с постсинапса, т.е. с той части синаптического комплекса, который распо ложен на клетке, принимающей внеклеточные сигналы. К наружной кле точной мембране направляются пузырьки, первичная сборка мембраны ко торых осуществляется в комплексе Гольджи. Как указывает А.А.Милохин (1983), каждый пузырек приносит с собой как бы своеобразный квант генетически детерминированной мембраны со всем необходимым для функ ции рецептора материалом. Встраивание внутриклеточного пузырька в на ружную мембрану клетки — первый этап образования рецепторного поля постсинапса. Формирование пресинапса происходит путем уплотнения участка наружной мембраны нейрона. После этого уплотненные зоны мем бран соседних клеток сближаются, образуя первичный недифференцирован ный контакт десмосомного типа в виде зон прилипания — puncta adherentia.

Иногда между такими противолежащими мембранами видна пластинка не сколько уплотненного или сетевидного межклеточного вещества, располо жение которого соответствует будущей синаптической щели. Описанные процессы хорошо видны уже у эмбрионов 7—8 нед развития [Иваньшина А.З., 1976]. На стадии 9—10 нед, кроме контактов типа puncta adherentia, уже имеются и асимметричные контакты с большим утолщением одной из мембран (постсинаптической) и появлением вблизи контакта пузырьков разной величины. В дальнейшем происходит не только дифференцировка, но и увеличение числа синапсов и можно видеть самые разные стадии их формирования. Следует подчеркнуть, что синапсы первоначально образуют ся в избыточном количестве, а затем по мере увеличения специфичности функции отдельных клеток и образуемых ими структур мозга происходит удаление (элиминация) "лишних" контактов R.R. et 1982].

Установление первых межклеточных контактов на 5-й неделе эмбрио генеза служит своего рода границей в онтогенезе нервной клетки — началом ее перехода из стадии нейробласта в стадию юного нейрона [Милохин А.А., 1983]. После приобретения первых синаптических связей нейрон уже ста новится частью определенной функциональной системы, которая стимули рует ее дальнейшее развитие и дифференцировку. Но и сами синапсы оказывают влияние на аксон нейрона: образование их означает конец роста по механизму "контактного торможения" ("contact inhibition"). Как указы вает (1980), если бы этого торможения не было, то могла бы образоваться большая масса отростков, способная исказить развитие мозго вых структур.

В процессе развития мозга выявляется чрезвычайно высокая пластич ность мозговых структур, как на микроскопическом, так и ультраструктур ном уровне. Речь идет о том, что при гибели части нейронов и элиминации части популяций образующихся синапсов возникают реакции на эти про цессы в виде роста терминалей аксонов — коллатерального спроутинга и реактивного синаптогенеза.

Гибель нейронов в процессе развития является естественной. Это по могает сформироваться окончательной зоне не только расположения тел нейронов, но и их проекции [Huttenloeher P.R., 1984]. Более того, отмечается гибель части аксонов и дендритов при сохранности тела клетки, что счита ется важным элементом формирования проводящих путей и всех видов межклеточных связей, обеспеченных синаптическими контактами. Сущест вуют данные о том, что в некоторых отделах ЦНС дегенерирует до 50 % синапсов только в течение 2-й постнатальной недели. В работах же I.Feinberg (1972, 1983) приводятся данные о том, что уменьшение числа синапсов в коре головного мозга человека происходит и в возрасте между 2 и 16 годами, причем особенно заметные сдвиги такого рода (потеря до 40 % синапсов) имеют место между поздним детским и ранним подростковым периодом.

При этом затягивание или ускорение пубертатного периода заканчивается соответственно чрезмерным снижением числа синапсов или, напротив, об разованием избытка их.

Коллатеральный спроутинг с образованием новых аксонных терминалей связан с появлением новых синаптических контактов. Важно отметить, что спроутинг отмечается не только в процессе развития мозга, но и как реакция зрелого мозга на повреждение.

Понятие пластичности нервной системы широко распространено в со временной функциональной нейроанатомии. В этом случае имеется в виду способность нервной системы к функциональным и структурным перестрой кам не только в виде уже охарактеризованных реакций в процессе развития и созревания мозговых структур (коллатеральный спроутинг и т.п.), но и путем изменений в системе межклеточных контактов, а также в результате перестрой ки функции нейрохимических систем на уровне нейротрансмиттеров.

Пластичность нервной системы не всегда может оцениваться положи тельно. Она может иметь и отрицательные последствия, ибо под влиянием тех или иных вредностей на этапе развития мозга могут возникать так называемые ошибочные межклеточные связи (neuronal misconnections), ко торым сейчас придается определенное значение в развитии эндогенной психической патологии [Goldman R., 1989].

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ, ПРИНЦИПЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ Выделение особого — нейрофизиологического уровня системы функциональных основ обеспечения психической деятельности имеет, есте ственно, условный характер, поскольку к нейрофизиологическому уровню следовало бы отнести и мембраны нервных клеток, и внутриклеточные и синаптические ионные процессы, лежащие в основе потенциалов покоя, действия и потенциалов, а также и неироглиальные отношения. Кроме того, нейрофизиологический уровень не может рассмат риваться без учета макро-, микро- и ультраструктур мозга, соответствующих нейроанатомических и нейрохимических проекций, не говоря уже о физио логических процессах, лежащих в основе поведенческих реакций в связи с воздействиями на соответствующие мозговые структуры и проводящие пути.

Это обусловливает необходимость ограничиться описанием тех особеннос тей интегративной деятельности мозга, которые наиболее близки к уровню психической патологии, прежде всего процессов возбуждения и торможения в нервных сетях головного мозга, состояние которых возможность оценить ряд современных нейрофизиологических методов, применимых в условиях психиатрической клиники.

Основные сведения, которые могут иметь отношение к психиатричес кой феноменологии и патогенезу психических болезней, были получены в последние годы благодаря широкому внедрению современных компьютери зированных методов нейрофизиологии.

Психиатры-клиницисты нередко обращаются к нейрофизиологическим исследованиям с целью уточнения диагноза болезни, исключения того или иного мозгового процесса или установления его локализации. При этом врач должен владеть определенными знаниями для понимания получаемых ре зультатов, иметь возможность оценить их биологический смысл и клини ческое значение. Именно эта цель преследуется в данном разделе руковод ства. Здесь раскрывается существо каждого из методов.

Мы рассмотрим электроэнцефалографию (в том числе приемы количе ственной, компьютеризированной обработки электроэнцефалограмм — ЭЭГ), электрофизиологические исследования сна вы званные потенциалы (ВП), магнитоэнцефалографию, реоэнцефалографию и ультразвуковые методы исследования. Эти методы позволяют прямо или косвенно оценивать функциональное состояние Электроэнцефалография. ЭЭГ представляет собой запись биоэлектричес кой активности мозга, регистрируемой с поверхности скальпа. Согласно современным представлениям [Гусельников 1976;

A., 1972;

Nunez P.L., 1981], ЭЭГ является алгебраической суммой внеклеточных электричес ких полей возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов корковых нейронов, причем основной вклад в ЭЭГ вносят потенциалы апикальных дендритов наиболее крупных, вертикально ориентированных нейронов (в частности, пирамидных клеток коры).

Амплитуда потенциалов ЭЭГ в норме не превышает 100 мкВ, поэтому аппаратура для регистрации ЭЭГ включает мощные усилители и узкополос ные фильтры для выделения слабых сигналов ЭЭГ на фоне различных физических и физиологических помех. Кроме того, энцефалографические установки содержат устройства для фото- и фоностимуляции (реже для видео- и электростимуляции), позволяющие изучать так называемую вы званную активность мозга. Наиболее современные электроэнцефалографи ческие системы одновременно являются еще и компьютерными средствами анализа и наглядного графического отображения (картирования) ЭЭГ, а иногда содержат и видеосистемы для наблюдения за пациентом T.M. et 1991].

ЭЭГ отражает совместную активность большого числа нервных элемен тов, поэтому по картине ЭЭГ можно судить о режиме работы участка нервной сети, расположенного под отводящим электродом. Обычно исполь зуется стандартное по Международной системе 10—20 [Jasper 1965] Рис. 12. Электроэнцефалограмма здорового человека, 32 лет.

ЭЭГ записана в состоянии бодрствования с закрытыми глазами. Доминирование отчетливо модулированного а-ритма с частотой около 10 кол/с, а-ритм максимально представлен в заты лочных отведениях и расположение на скальпе значительного числа электродов (обычно от 8 до 21), что дает возможность оценить по ЭЭГ функциональное состояние основных сенсорных, моторных и ассоциативных зон коры и их подкорко вых проекций.

Информативными параметрами для такой оценки как при визуальном, так и при компьютерном анализе ЭЭГ являются амплитудно-частотные и пространственные характеристики. При обычных условиях записи электро энцефалограммы (состояние спокойного бодрствования с закрытыми глаза ми) ЭЭГ здорового человека в основном представляет собой совокупность ритмических компонентов, различающихся по частоте, амплитуде, корковой топографии и функциональной реактивности (рис. 12).

Основным компонентом ЭЭГ является а-ритм — регу лярная ритмическая активность с частотой 8—13 Гц и характерными амп литудными модуляциями (а-веретена), максимально представленная в зад них отделах коры. Эта активность подавляется при зрительной стимуляции, глазодвигательной активности, ориентировочной реакции. Кроме того, вы деляют (4—8 Гц), §- (0,5—4 Гц) и (3- (выше 14 Гц) ритмы, а также (сенсомоторный аналог а-ритма, регистрирующийся в центральных и те менных областях и угнетающийся при реальном или воображаемом движе нии) и ряд других компонентов ЭЭГ.

Основной задачей использования электроэнцефалографии в клиничес кой психиатрии является дифференциальная диагностика и уточнение при роды психических расстройств, прежде всего выявление или исключение признаков органического поражения ЦНС — эпилепсии, опухолей и травм мозга, нарушений мозгового кровообращения и метаболизма, нейродегене ративных процессов. В биологической психиатрии электроэнцефалография широко используется для исследования нейрофизиологических механизмов психических расстройств, для объективной оценки функционального состо яния тех или иных структур и систем мозга, а также изучения механизма действия психотропных препаратов.

Отклонения на ЭЭГ от нормы, выявляемые при психических расстрой ствах, как правило, не обладают выраженной нозологической специфичнос тью (за исключением эпилепсии) и чаще всего сводятся к следующим типам:

— замедление ЭЭГ, т.е. снижение частоты и/или угнетение и повышенное содержание и 8-активности. Такие изменения наблю даются при сенильных деменциях К. et 1989;

Giannitrapani D. et al., 1991;

A.F. et al., 1992], в зонах с нарушенным мозговым кровообращением [Nagata К., 1990], при опухолях головного мозга [Болдырева 1994];

— ЭЭГ в виде угнетения а-ритма и повышения содер жания Она возникает при арахноидитах, повышении внутричерепного давления, цереброваскулярных расстройствах, миг рени [Зимкина A.M., Домонтович Е.Н., 1966];

— включающее угнетение амплитуды ЭЭГ и понижен ное содержание высокочастотной активности. Это имеет место, на пример, при атрофических процессах [Maurer К. et al., 1989], над поверхностно расположенной опухолью или в области субдуральной гематомы R. et al., 1988];

нарушение нормальной пространственной структуры асимметрия ЭЭГ (при локальных опухолях) или сгла живание межзональных различий за счет угнетения или, наоборот, генерализации а-ритма. Последнего типа изменения нередко встре чаются как в неврологической и нейрохирургической клинике [Ру синов B.C., Гриндель О.М., 1987], так и при функциональных пси хических расстройствах — депрессии, шизофрении [Монахов и др., 1983;

Стрелец В.Б., 1990];

— появление "патологических " волновых форм — высокоамплитудных ост рых волн, пиков, комплексов Они особенно характерны для эпилепсии [Карлов В.А., 1990;

Сараджишвили П.М., Геладзе Г.Ш., 1977;

W., Jasper 1954]. Иногда, в тех случаях, когда такая "эпилептиформная" активность при эпилепсии отсутствует в обычных поверхностных отведениях, применяются назофарингеаль ные электроды, вводимые через нос к основанию черепа и выявляю щие глубинную эпилептическую активность.

Некоторые из перечисленных аномалий регистрируются уже в фоновой ЭЭГ, однако во многих случаях для выявления скрытых нарушений деятель ности мозга используют так называемые функциональные нагрузки: ритми ческую фотостимуляцию с разными частотами следования световых вспы шек (в том числе, синхронизированных с волнами ЭЭГ [Бехтерева Н.П., Зонтов В.Н., 1961;

Salmi Т., Ruuskanen-Uoti 1993], фоностимуляцию (тоны, щелчки), гипервентиляцию. Реже используются депривация сна, не прерывная запись ЭЭГ и других физиологических параметров во время сна (полисомнография) или в течение суток (ЭЭГ-мониторинг), при выполне нии различных перцептивно-когнитивных задач, фармакологические пробы [Striano S. et al., 1992].

Интерпретация нарушений ЭЭГ обычно дается в терминах повышенной или пониженной возбудимости, раздражения (ирритации), дефицита тормо жения в структурах или системах мозга с указанием (при возможности) 9— локализации этих нарушений или источника патологической активности (в корковых областях или в подкорковых ядрах — глубоких переднемозговых, диэнцефальных, стволовых структурах). Она основана главным образом на данных об изменениях ЭЭГ в цикле и при локальных органических поражениях головного мозга в нейрохирургической клинике, на результатах многочисленных нейро- и психофизиологических исследова ний (в том числе о связи ЭЭГ с уровнем бодрствования, внимания, гипок сии, локального мозгового кровотока и т.д.), а также на огромном эмпири ческом опыте клинической электроэнцефалографии [Гусельников Супин Бехтерева 1980;

Зенков Ронкин М.А., 1982;

Гусельников Изнак А.Ф., 1983;

Бодров В.А. и др., 1984;

Жирмунская Е.А., 1991, 1996;

А.Ф., 1989;

Gibbs F.A., 1952;

W., Jasper H.H., 1954;

Andersen P., Andersson S.A., 1968;

Evans C.R., Mulholland T.B., 1969;

Nagata K., 1990].

Количественная (цифровая, компьютерная, "безбумажная") фалография возникла в связи с развитием электронно-вычислитель ной техники и свидетельствует о прогрессе этого метода исследований.

Начало данному методу положили работы W.G.Walter (1958) и М.Н.Лива нова (1960), создавших энцефалоскоп — прибор, который на световом табло (в более поздних версиях — на экране трубки) в виде точек, светящихся с разной яркостью, отображал карту распределения амп литуд ЭЭГ на скальпе. В дальнейшем метод был усовершенствован япон скими учеными [Matsuoka S., 1989], реализовавшими его на базе первых лабораторных и персональных мини- и микро-ЭВМ. Однако широкую из вестность количественная ЭЭГ приобрела после описания F.H.Duffy и соавт.

(1979) метода "картирования электрической активности мозга" (Brain elec trical activity mapping — BEAM).

Системы количественного анализа и топографического картирования ЭЭГ включают усилитель ЭЭГ с цифровыми фильтрами (чаще всего управ ляемые программными средствами), аналогоцифровой преобразователь для записи сигналов ЭЭГ на магнитные или иные носители информации в цифровой форме, центральный процессор (обычно серийный персональный компьютер), осуществляющий специальные виды анализа ЭЭГ (спектраль но-когерентный, нелинейный) и средства отображе ния информации (видеомонитор, принтеры и т.п.). Программное обеспечение, кроме того, поддерживает базу данных, обеспечивает их статистическую обработку, а также содержит текстовой и графический редакторы для под готовки заключений и иллюстраций, которые выводятся в виде наглядных "карт" мозга, понятных даже неспециалисту в области электроэнцефало графии.

Количественная электроэнцефалография позволяет более точно, чем при визуальном анализе ЭЭГ, определять локализацию очагов патологичес кой активности при эпилепсии и различных неврологических и сосудистых расстройствах, выявлять нарушения амплитудно-частотных характеристик и пространственной организации ЭЭГ при ряде психических расстройств, количественно оценивать влияние терапии (в том числе психофармакотера пии) на функциональное состояние мозга, а также осуществлять автомати ческую диагностику некоторых расстройств и/или функциональных состо яний здорового человека по ЭЭГ-параметрам.

Среди очевидных преимуществ метода количественной электроэнцефа лографии можно назвать следующие ее возможности: многократное воспро изведение записи ЭЭГ с разным усилением и разной временной разверткой Рис. 13. Топографические карты относительной спектральной плотности фоновой ЭЭГ здоровых лиц пожилого возраста и больных с мягкими деменциями разного генеза.

Каждая из 4 групп карт построена в частотном диапазоне 2—20 Гц с шагом 2,3 Гц, диапазон для отдельных карт указан под каждым эллипсом, стилизованно изображающим скальп (нос — вверху, затылок — внизу);

на шкале (справа) даны значения относительной спектральной плот ности ЭЭГ (масштаб одинаков для всех карт). Амплитудно-частотные параметры у всех групп больных различаются между собой и отличаются от нормы, причем у группы пациентов с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией по сравнению с нормой угнетен а-ритм;

у группы больных с сенильной деменцией альцгеймеровского типа а-ритм замедлен и повышено содержание 8-активности, а для группы больных с сосудистой деменцией характерна низкоам плитудная десинхронизированная ЭЭГ.

("скоростью");

прямое и обратное "сканирование" отдельных фрагментов записи для определения фокусов патологической активности;

преобразова ние монополярно записанного фрагмента ЭЭГ в любые биполярные мон тажи;

автоматическое или ручное устранение артефактов записи (в том числе ее цифровой фильтрации), что особенно важно при ЭЭГ-обследовании детей младшего возраста, а также пожилых и беспокойных психически больных;

запись очень детализированных, многоканальных (до 256) или очень длительных (до 1 сут) фрагментов ЭЭГ A., 1993];

анализ низкоамплитудных видов ЭЭГ-активности и узких частотных полос внут ри традиционных частотных диапазонов ЭЭГ, количественной оценки сходства и различия активности в разных отведениях (межполушарной асим метрии, корреляции амплитуд, когерентности), что было практически недо ступно при визуальном анализе ЭЭГ [Монахов К.К. и др., 1983, 1990;

Русинов B.C., Гриндель О.М., 1987;

Свидерская Н.Е., 1987, 1990;

Стрелец 1990].

Все эти преимущества позволяют существенно сократить время записи, резко повышают вероятность выявления отклонений ЭЭГ от "нормы" и точность определения источников патологической ЭЭГ-активности [John E.R., 1989;

Rodin E., 1994].

Кроме того, метод количественной электроэнцефалографии обеспечи вает сравнение индивидуальных ЭЭГ с коммерческими или созданными самим пользователем базами нормативных данных (возрастной нормы, раз ных видов патологии и т.п.) с целью дифференциально-диагностических уточнений [John E.R., 1989], динамический мониторинг ЭЭГ в процессе лечения с объективной количественной оценкой влияния психофармпрепа ратов на функциональное состояние мозга — количественная фармако-ЭЭГ Т. et 1974, 1986, 1991], хранение огромных объемов в виде пачки миниатюрных дискет или компакт-дисков.

Результаты количественного анализа ЭЭГ могут быть выданы не только в форме таблиц, но и в виде наглядной цветной "карты мозга" (поэтому метод и получил название "картирование мозга" — brain mapping), понятной даже неспециалисту по электроэнцефалографии (рис. 13). Эти карты удобно сравнивать с результатами разных методов компьютерной томографии — рентгеновской, ядерно-магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной, а также с оценками локального мозгового кровотока и данными нейропси хологического тестирования. Тем самым создается возможность прямо со поставлять структурные и функциональные нарушения деятельности мозга.

Важным шагом в развитии количественной электроэнцефалографии явилось создание программного обеспечения для определения внутримоз говой локализации дипольных источников наиболее высокоамплитудных компонентов ЭЭГ. Последним достижением в этой области является разра ботка программы, совмещающей магнитно-резонансные и электроэнцефа лографические карты мозга конкретного человека с учетом индивидуальной формы черепа и топографии мозговых структур.

В зависимости от конкретной клинической или исследовательской за дачи можно рекомендовать использование нескольких основных вариантов компьютерного анализа ЭЭГ и построения ЭЭГ-карт мозга [Нюер М.Р., 1992].

Для локальной диагностики нарушений деятельности мозга при эпи лепсии, различных нарушениях мозгового кровотока, опухолях, локальных воспалительных процессах головного мозга, черепно-мозговой травме, раз ных типах деменций позднего возраста наиболее целесообразно построение спектральных карт ЭЭГ, как перекрывающих весь частотный диапазон ЭЭГ (0,5—30 Гц), так и особенно множественных карт спектральной мощности ЭЭГ в узких частотных поддиапазонах (от 0,5 до 30 Гц, с шагом 1—1,5 Гц).

Наличие локальных "пятен" на таких ЭЭГ-картах в одном (или тем более в нескольких) частотных поддиапазонах позволяет предполагать наличие очага в этой области коры мозга или в соответствующей подкорковой проекционной зоне.

При наличии на ЭЭГ фазических или пароксизмальных проявлений (эпилептических разрядов и комплексов, полиморфных вспышек и т.п.) целесообразно дополнительно к спектральным картам построить амплитуд ные карты ЭЭГ на моменты времени, соответствующие максимуму ампли туды пиков или волн в том или ином ЭЭГ-отведении, или, что еще лучше, "просканировать" фрагмент ЭЭГ, содержащий пароксизмальную активность (с шагом 5—10 мс). Для более точного определения локализации очага патологической активности эти амплитудные целесообразно со поставить с картами усредненной спектральной мощности (спектральной плотности) ЭЭГ, а также использовать метод определения дипольного ис точника.

Для визуализации межполушарных асимметрий, нередко отражающих поражение или патологическое состояние одного из полушарий или всего мозга в целом, целесообразно построить карты разности между ЭЭГ-пара метрами (амплитудой волн, индексами ЭЭГ-ритмов или спектральной мощ ностью ЭЭГ) симметричных отведений от двух полушарий. При этом следует иметь в виду, что определенная функциональная асимметрия полушарий, находящая отражение в асимметрии ЭЭГ, имеется и в норме. Например, у правшей в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами, как правило, суммарная спектральная мощность несколько выше в затылочных областях правого полушария по сравнению с левым. У боль шинства здоровых испытуемых спектральная мощность среднечастотных компонентов а-ритма (около 10 Гц) выше в правой теменно-затылочной области, а спектральная мощность низкочастотных (8—9 Гц) и высокочас тотных Гц) компонентов а-ритма выше в задних отделах левого полушария.

Наконец, для выявления и объективизации комплексных генерализо ванных изменений амплитудно-частотных параметров и пространственной организации ЭЭГ при некоторых психических расстройствах, при оценке влияния разных видов терапии (в том числе психофармакотерапии) на функциональное состояние мозга, а также с целью автоматической ЭЭГ диагностики ряда расстройств и/или функциональных состояний ЦНС можно провести сравнение индивидуальных карт ЭЭГ-параметров данного пациента с соответствующими картами ЭЭГ, усредненными по группам здоровых лиц, находящихся в различных функциональных состояниях в пределах нормы, или больных с теми или иными расстройствами. При этом существенно, чтобы нормативные группы соответствовали данному пациен ту (испытуемому) по полу и возрасту (последнее особенно важно при ана лизе ЭЭГ детей и подростков, а также лиц пожилого возраста).

Изменения общей картины ЭЭГ и ее отдельных визуально определяе мых параметров, а также спектров мощности ЭЭГ и амплитудных и спект ральных ЭЭГ-карт мозга, характерные (и/или специфичные) для ряда нерв но-психических расстройств: эпилепсии, различных нарушений мозгового кровообращения, разных типов деменций позднего возраста, депрессивных состояний, шизофрении, кратко описаны в соответствующих разделах на стоящего руководства.

Отметим, что все перечисленные особенности изменений визуально определяемых и количественных характеристик ЭЭГ при разных видах нерв но-психической патологии в основном относятся к фоновой ЭЭГ, записан ной в стандартных условиях регистрации (т.е. в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами). Такой вид возмо жен для большинства пациентов. Применение различных функциональных проб, безусловно, повышает информативность ЭЭГ-обследования, но уве личивает время, необходимое для регистрации и анализа ЭЭГ, ведет к утомлению пациента, а также может быть сопряжено с риском провокации судорожных приступов (например, гипервентиляция или ритмическая фо тостимуляция) [Striano S. et 1992;

Salmi Т., H., 1993] и поэтому не всегда возможно при указанном исследовании у больных эпи лепсией, пожилых людей или детей младшего возраста.

Важно также иметь в виду, что при интерпретации результатов визуаль ного анализа или картирования ЭЭГ необходимо учитывать возрастные (как эволюционные, так и инволюционные) изменения амплитудно-частотных параметров и пространственной организации ЭЭГ, а также фармакогенные изменения последней, которые закономерно развиваются у пациентов в связи с лечением (поэтому ЭЭГ-исследование чаще всего проводится до начала или после временной отмены психофармакотерапии). Изложение этих аспектов ЭЭГ-диагностики выходит за рамки настоящего руководства и при этом требуется обращение к специальной литературе [Панюшкина СВ., 1981, 1995;

Монахов К.К., Бочкарев Никифоров А.И., 1983;

Фарбер Д.А., Дубровинская Н.В., 1986;

Новикова Л.А., Благосклонова Н.К., 1996;

T.M., 1974, 1986].

Необходимо подчеркнуть, что методы количественной электроэнцефа лографии, обладая рядом несомненных преимуществ перед визуальным ана лизом ЭЭГ, не лишены ряда ограничений [Нюер М.Р., 1992;

Fisch B.J., Pedley T.A., 1989].

Прежде всего наиболее часто применяющийся метод преобразования Фурье обладает относительно низкой помехоустойчивостью (по сравнению, например, с периодометрическим первичным анализом ЭЭГ). Это обстоя тельство требует от исследователя еще более высокой квалификации, чем при рутинном ЭЭГ-обследовании: точного и стандартного расположения электродов, распознавания и устранения причин индустриальных помех и физиологических артефактов, соблюдения условий регистрации и примене ния функциональных проб, грамотной интерпретации данных ЭЭГ при различных способах отведения и анализа.

Выявление специфических вариантов волновых форм и фазически про являющихся компонентов на ЭЭГ (прежде всего эпилептиформных) пока еще намного увереннее производится при ее визуальном анализе. Поэтому методы визуального и количественного анализа ЭЭГ следует рассматривать как взаимодополняющие.

Данные, полученные на разных системах компьютерного анализа и топографического картирования ЭЭГ, далеко не всегда и не полностью совместимы. Это затрудняет создание больших баз данных и, следовательно, выявление нозологически или синдромологически специфических количе ственных характеристик ЭЭГ. В известной мере последнее затруднение преодолевается путем организации мультицентровых исследований с ис пользованием однотипной аппаратуры [Itil Т. et 1986].

Кроме того, при использовании методов компьютерного анализа и топографического картирования ЭЭГ исследователю требуются дополни тельные знания и навыки: понимание нейрофизиологической природы пер вичных параметров ЭЭГ, подвергающихся анализу;

знание принципов пре образования ЭЭГ-сигнала, лежащих в основе картирования;

навыков опе раторской работы на ЭВМ;

знание различных методов математической ста тистики. Только такое квалифицированное использование метода топогра фического ЭЭГ-картирования ведет к существенному повышению инфор мативности электроэнцефалографии в функциональной диагностике нерв но-психических расстройств. Пока же международное и американское об щества по электроэнцефалографии и американская академия неврологии рекомендуют рассматривать количественную ЭЭГ только как исследователь ский метод функциональной диагностики, дополнительный по отношению к рутинной ("бумажной") записи ЭЭГ R.B. et al., 1989].

Электрофизиологические исследования сна (полисомнография) является одной из областей количественной ЭЭГ. В число задач этого метода входят объективная оценка длительности и качества ночного сна, выявление нару шений структуры сна (в частности, длительности и латентного периода разных фаз сна, особенно фазы сна с быстрыми движениями глаз — REM), наличия сердечно-сосудистых (тахикардия, брадикардия) и дыхательных (апноэ) расстройств во время сна.

При этом исследовании в течение всего ночного (или дневного) сна регистрируются следующие физиологические параметры: в отведениях, электроокулограмма (ЭОГ), электромиограмма (ЭМГ). Все эти показатели необходимы для идентификации стадий сна по общепринятым стандартным критериям A., Kales A., 1968].

Медленноволновые стадии сна определяются по 5-активности и сонным веретенам на ЭЭГ, а REM-фаза — по десинхронизации ЭЭГ, появлению быстрых движений глаз и глубокому снижению мышечного тонуса. Кроме того, часто регистрируются электрокардиограмма (ЭКГ), дыхательные дви жения, АД, температура кожи и насыщение крови кислородом (с помощью ушного фотодатчика). Все эти показатели позволяют оценить возможные вегетативные расстройства во время REM-фазы сна.

Сокращение латентности REM-фазы сна и раннее пробуждение утром являются установленными биологическими маркерами депрессии и мании J.I. et 1988]. Полисомнография также дает возможность диффе ренцировать депрессию и депрессивную псевдодеменцию у пожилых паци ентов C.F. et al., 1988], объективно выявить бессонницу, нарко лепсию, сомнамбулизм, ночные кошмары (панические атаки), апноэ, эпи лептические приступы.

Вызванные потенциалы (ВП). Это кратковременные изменения электри ческой активности головного мозга, возникающие в ответ на сенсорную стимуляцию. Амплитуда единичных ВП настолько мала, что они практичес ки не выделяются из фоновой ЭЭГ. Поэтому для их выявления используется метод усреднения (когерентного накопления с синхронизацией от момента подачи стимула) ответов мозга на большое число (от десятков до сотен) стимулов с помощью специализированных лабораторных ЭВМ.

В зависимости от модальности сенсорных раздражителей различают зрительные ВП (ЗВП) на вспышку света или включение оформленного зрительного образа (в простейшем случае, "шахматной доски"), слуховые ВП (СВП) и "стволовые" (СтВП) на звуковой щелчок и соматосенсор ные ВП (ССВП) на электростимуляцию кожи или чрескожную стимуляцию нервов конечностей.

Усредненный ВП представляет собой полифазный комплекс, отдельные компоненты которого имеют определенные амплитудные соотношения и значения пиковой латентности. Различают направленные вверх негативные волны (N1, N2) и направленные вниз позитивные волны P2, РЗ) (рис. 14). Для большинства известна внутримозговая локализация гене раторов каждого из компонентов, причем наиболее коротколатентные (до 50 мс) компоненты генерируются на уровне рецепторов и стволовых ядер, а средне- (50—150 мс) и длиннолатентные (более 200 мс) волны — на уровне корковых проекций анализатора. Последние чаще обозначаются как РЗОО — позитивная волна, возникающая приблизительно через 200—300 с. Она обозначается также как РЗ.

Обычные сенсорные имеют ограниченное применение в клинике психических расстройств из-за неспецифического характера их изменений.

Они позволяют осуществлять объективную сенсометрию, а также выяв лять органические поражения разных отделов соответствующей сенсор ной системы по изменениям амплитуды или латентности отдельных ком понентов.

Шире используются так называемые связанные с событием (event 14. Когнитивные ВП у здорового человека 48 лет.

А — усредненный слуховой ВП на нецелевой стимул, тоновые посылки с частотой 1000 Гц ( мс), которые предлагалось испытуемому прослушивать пассивно;

Б — усредненный слуховой ВП на целевой стимул — тоновые посылки с частотой 500 Гц (200 мс), которые предлагалось испытуемому подсчитывать активно;

подавали случайно между тонами 1000 Гц с вероятностью 0,25. На каждом из графиков по две кривые — отведения от центральных зон каждого из полушарий относительно ипсилатеральных ушных электродов и В ответ на "целевой" слуховой стимул развивается положительный компонент ВП (Р 300 мс).

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.