WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 18 |

«в 2 томах Под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова Москва "Медицина" 1999 ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999 УДК 616.89(035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А.С.Тиганов, ...»

-- [ Страница 10 ] --

При выявлении психических нарушений в период прохождения воин ской службы проводится стационарная военная экспертиза на предмет до срочного освобождения от дальнейшего выполнения воинских обязаннос тей. Наибольший процент среди таких лиц приходится на больных с пси хопатиями и заболеваниями головного мозга, у которых в условиях несения воинской службы легко развиваются состояния декомпенсации.

Следует подчеркнуть некоторые значимые для реабилитации психичес 24* ки больных аспекты военной экспертизы. К ним могут быть отнесены раннее выявление заболевания — в ходе освидетельствования при постанов ке на воинский учет и призыве в армию лиц с психическими нарушениями;

направление больных с целью оздоровления на амбулаторное или стацио нарное лечение в ПНД и больницы;

предоставление отсрочки от службы в армии для завершения лечения и восстановления здоровья;

констатация ограничения к службе в "тяжелых" родах войск (плавсостав, морская пехота, химические войска и т.д.) при наличии минимальных психических наруше ний;

отсутствие в воинском билете формулировок, свидетельствующих о наличии психиатрического диагноза.

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ Судебной психиатрией называют область психиатрии, которая осуществляет научную разработку и практическое решение специальных психиатрических вопросов применительно к задачам правосудия. Четкое разграничение су дебной и общей психиатрии провести невозможно. Наряду с проблемами, носящими сугубо судебно-психиатрический характер, в рамках уголовного и гражданского процесса могут возникать вопросы, имеющие отношение к любому разделу психиатрии, психофармакологии, организации психиатри ческой помощи, этиологии психических расстройств и т.п., поэтому при проведении экспертизы нередко привлекаются специалисты узких областей психиатрии.

Таким образом, с одной стороны, судебные психиатры должны обладать достаточно широкими познаниями в различных областях психиатрии, а с другой — любой практикующий психиатр должен быть знаком с основными понятиями и принципами судебной психиатрии, тем более что в соответст вии со статьей 82 УПК РСФСР1 и статьей 78 ГПК РСФСР он не может отказаться от обязанностей эксперта, если в качестве такового его привле кают органы дознания, следствия, прокурор или суд. В соответствии с этим психиатр должен знать и основные акты, регламентирующие его действия (они приведены в сноске).

Здесь и далее упоминаются следующие документы:У ПК РСФСР— Уголовно процессуальный кодекс РСФСР (принят 27.10.60 г., введен в действие с 1.01.1961 г.);

ГПК — Гражданский процессуальный кодекс РСФСР (принят 11.05.64 г.);

—Уголовный кодекс Российской Федерации (при нят Государственной думой 24.05.96 г.);

ГК РФ — Гражданский кодекс Россий ской Федерации. Федеральный Закон от г. с изменениями, внесенными федеральными законами от 20.02.96 г. и 12.08.96 г.;

К РФ — Семейный кодекс Российской Федерации (принят Государственной думой 8.12.95 г.;

Рос сийской Федерации от 02.06.92 г. "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании";

Инструкция о производстве ческой экспертизы № 10-91/14-70 (утверждена Министерством здравоохранения СССР и согласована с Прокуратурой СССР, Верховным судом СССР, Министер ством внутренних дел СССР 03.11.70 г.;

Временная инструкция о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния (утверждена Приказом № 225 Министерства здравоохранения СССР от г.

и согласована с Верховным судом СССР, Прокуратурой СССР, Министерством юстиции СССР и Министерством внутренних дел СССР.

Основные задачи судебной психиатрии: 1) определение вменяемости (невменяемости) лиц, привлекаемых к уголовной ответственности за совер шенные ими общественно опасные деяния;

2) определение способности этих лиц по своему психическому состоянию предстать перед судом и отбывать наказание;

3) освидетельствование свидетелей и потерпевших с целью определения их способности давать показания и выступать в соот ветствующей роли в уголовном и гражданском процессе;

4) определение дееспособности (недееспособности) лиц с целью возможного установления над ними опеки;

5) определение способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при совершении юридически значимых действий (гражданской сделки);

6) дача заключений о возможном наруше нии прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи в случае рассмотрения соответствующих жалоб в суде;

7) осущест вление принудительного лечения и иных мер профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами;

8) ме тодическая разработка вопросов, связанных с осуществлением опеки над лицами, признанными недееспособными. Конкретные обстоятельства уго ловного или гражданского дела могут привести к постановке перед судеб ными психиатрами и иных вопросов, значимых для разрешения дела и требующих компетенции психиатра. В области судебной психиатрии ведутся также широкие научные исследования, ориентированные на выполнение перечисленных задач.

ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОИ ЭКСПЕРТИЗЫ Вопросы судебно-психиатрическои экспертизы регламентированы уголов ным и уголовно-процессуальным, гражданским и гражданско-процессуаль ным законодательством, а также действующей Инструкцией о производстве экспертизы в СССР, утвержденной в 1970 г.

В нашей стране судебно-психиатрическая экспертиза в основном нахо дится в ведении органов здравоохранения. Последними при психиатричес ких лечебных учреждениях создаются амбулаторные судебно-психиатричес кие комиссии и отделения стационарной судебно-психиатрической экспер тизы. Состав экспертов утверждается вышестоящим органом здравоохранения. В соответствии с требованиями законодательства экспер том-психиатром может быть только врач, специализировавшийся в области психиатрии.

В тех случаях, когда эксперт является родственником или имеет какие-либо иные личные отношения с лицом, подвергающимся экспертизе, он обязан заявить об этом органу, назначившему экспертизу, и подлежит отводу. Эксперт имеет право знакомиться с материалами уголовного и гражданского дел, имеющими отношение к экспертизе;

если эксперт участвует в судебном заседании, он имеет право задавать вопросы через председательствующего другим участникам процесса, заявлять хода тайства. Если представленные на экспертизу материалы не содержат необходимых сведений для ответа на поставленные вопросы, эксперт может заявить ходатайство перед органом, назначившим экспертизу, о предоставлении недостающих данных.

В случае невыполнения ходатайства он вправе отказаться от дачи заключения (статья 82 УПК РСФСР, статья 76 ГПК РСФСР). Эксперт обязан явиться по вызову лица, производящего дознание, следователя, прокурора или суда и дать объективное за ключение (статья 82 УПК РСФСР, статья 76 ГПК РСФСР);

он несет уголовную ответственность за дачу заведомо ложного заключения (статья 307 УК РФ), разгла шение данных экспертизы и сведений, содержащихся в уголовном деле (статья УК РФ). Перед проведением экспертизы эксперты предупреждаются об ответствен ности по указанным статьям и дают об этом подписку.

Органы следствия или суд могут поручить проведение экспертизы не только комиссиям, действующим на постоянной основе при психиатричес ких лечебных учреждениях, но и другим специалистам, в том числе не являющимся сотрудниками государственного учреждения. Но и в этом слу чае привлекаемые специалисты должны соответствовать вышеприведенным требованиям, так как они обладают теми же правами и обязанностями, что и эксперты государственных учреждений.

В документе о назначении экспертизы наряду с формальными данными должны быть указаны мотивы проведения экспертизы, а также четко сфор мулированы вопросы, которые должны быть решены экспертами. На вопро сы, выходящие за пределы специальных познаний, эксперты вправе не давать указав, что эти вопросы не относятся к их компетенции.

Судебно-психиатрическая экспертиза, как правило, проводится комис сией, состоящей из 3 экспертов (допускается проведение экспертизы двумя или даже одним специалистом). Более 3 экспертов включается в состав комиссии в особо сложных и ответственных случаях, что может быть сделано как по инициативе экспертного учреждения, и по предписанию органа, назначающего персональный состав экспертов. Один из членов экспертной комиссии является ее председателем, один — врачом-докладчиком, который непосредственно изучает представленную документацию, проводит обследо вание подэкспертного и составляет проект заключения, а в случае стацио нарной экспертизы осуществляет его курацию с ведением истории болезни.

Все члены комиссии подписывают заключение или акт судебно-психиатри ческой экспертизы и несут за него равную ответственность. Если между членами комиссии нет единогласия, один из них письменно излагает свое мнение. Оно составляется по тем же правилам, что и комиссионное заклю чение, и прилагается к последнему.

Виды экспертизы. В зависимости от условий, в которых экспертиза проводится, различают несколько ее видов: амбулаторную, в кабинете сле дователя, в судебном заседании, стационарную, заочную (посмертную).

Наиболее распространенным видом экспертизы является судебно-психиатрическая экспертиза. Она осуществляется путем однократного освидетельствования лица экспертной комиссией. Такой вид экспертизы наиболее подходит для случаев, не требующих длительного наблюдения и дополнительных обследований. Если же амбулаторного осви детельствования для решения поставленных вопросов недостаточно, экспер ты дают заключение о необходимости проведения другого вида экспертизы (чаще всего стационарной).

Разновидностью амбулаторной экспертизы является экспертиза в ка бинете следователя или в зале судебного Пер вая из них осуществляется обычно одним экспертом, которого вызывает следователь и предлагает в своем присутствии провести освидетельствова ние, а также ответить на вопросы, требующие специальных познаний. Как правило, эти вопросы носят довольно узкий или предварительный характер о наличии или отсутствии психического расстройства, возмож ности содержания в следственном изоляторе и др.). Контакт эксперта со следователем может также сводиться к консультации о наличии оснований для проведения экспертизы и формулировке вопросов, которые могут быть поставлены перед экспертами. В процессуальном смысле такая консультация не является экспертизой и не оформляется соответствующим образом.

Экспертиза в судебном заседании проводится чаще. Это делается, на пример, в тех случаях, когда сомнения в психической полноценности лица впервые возникают во время судебного разбирательства. Иногда такая экс пертиза проводится как дополнительная после проведенной ранее амбула торной или стационарной и сводится к оценке психического состояния лица на момент заседания, подтверждению (или отрицанию) прежнего заключе ния. Наконец, освидетельствование в суде может быть основным видом экспертизы в тех случаях, когда ответы на поставленные вопросы требуют участия эксперта в судебном следствии. В этих случаях чаще всего речь идет о подозрении на временное расстройство психической деятельности, имев шее место лишь в период правонарушения.

Ст а циона рна я судебно-психиатрическая экспертиза проводится путем помещения лица в специализированное (судебно-психиатрическое) или общее отделение психиатрической больницы. Направление на стацио нарную судебно-психиатрическую экспертизу лица, не находящегося под стражей, может быть осуществлено только по решению суда или с санкции прокурора (статья 188 УПК РСФСР). Срок стационарной экспертизы в соответствии с упомянутой в начале раздела Инструкцией о производстве судебно-психиатрической экспертизы не должен превышать 30 дней. Одна ко, если указанный срок наблюдения оказывается недостаточным для ответа на поставленные вопросы, проводится комиссионное освидетельствование лица и составляется акт судебно-психиатрической экспертизы о необходи мости продления наблюдения. Акт направляется назначившему экспертизу органу для принятия соответствующего решения.

Стационарная судебно-психиатрическая экспертиза является наиболее фундаментальным видом экспертизы, поскольку позволяет наряду с дли тельным психиатрическим наблюдением провести параклинические иссле дования (экспериментально-психологическое и др.), консультации специа листов иного профиля (невропатолога, окулиста, терапевта и т.п.). Это наиболее дорогой и требующий значительного времени вид экспертизы.

Поэтому стационарная экспертиза назначается лишь в наиболее сложных случаях.

(посмертная) экспертиза проводится и в уголовном, и в гражданском процессе в тех случаях, когда очное освидетельствование лица по объективным причинам провести невозможно. Психическое состояние оценивается в таких случаях по результатам изучения медицинской доку ментации и других материалов уголовного или гражданского дела. Наиболее часто посмертная экспертиза проводится в гражданском процессе при ос паривании завещаний.

Работники органов следствия и суда не всегда могут обоснованно вы брать наиболее адекватный для данного случая вид экспертизы. В связи с этим вначале целесообразно прибегнуть к консультации психиатров или провести амбулаторную экспертизу. При невозможности решения эксперт ных вопросов во внебольничных условиях назначается обследование в ста ционаре.

Во время стационарной экспертизы при наличии показаний подэкс пертному может проводиться необходимое лечение в соответствии с требо ваниями закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

В подавляющем большинстве административных территорий России имеются специальные судебно-психиатрические отделения для проведения экспертизы лицам, не заключенным под стражу. При отсутствии таких отделений для проведения экспертизы выделяются палаты в общепсихиат рических отделениях. Иначе обстоит дело с судебно-психиатрической экс пертизой лиц, содержащихся под стражей. Поскольку отделения для них наряду с соблюдением общепсихиатрических требований должны обеспечи вать также условия строгой изоляции и предотвращения побега лиц, совер шивших преступления, а потребность в них не столь велика, практикуется создание межтерриториальных отделений. Нередко они организуются в меж региональных центрах судебной психиатрии (в настоящее время имеется несколько таких центров). Наиболее крупный стационар для проведения экспертизы лицам, содержащимся под стражей, имеется в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им.

(Москва), который выполняет наряду с этим роль организационно-методи ческого консультативного центра Российской Федерации.

Экспертное заключение. Результаты экспертизы оформляются в форме заключения, или акта, судебно-психиатрической эксперти зы, который составляется по правилам, изложенным в "Инструкции о производстве судебно-психиатрической экспертизы" и в "Методических указаниях по составлению акта (заключения) судебно-психиатрической экс пертизы", утвержденных Министерством здравоохранения СССР и согласо ванных с Прокуратурой СССР, Верховным судом СССР и Министерством внутренних дел СССР (№ 10—91/14—70 от 03.11.70 г.).

Акт судебно-психиатрической экспертизы имеет следующие разделы: 1) введе ние;

2) сведения о прошлой жизни;

3) описание физического, неврологического и психического состояния;

4) мотивировочная часть;

5) заключительная часть.

Во введении приводятся формальные данные об экспертах, месте, времени и виде экспертизы;

об органе, назначившем экспертизу, и вопросах, поставленных на ее разрешение;

о существе уголовного или гражданского дела и личности испытуе мого Во втором разделе акта излагается анамнез жизни и психического расстройства (если оно имеется) с приведением в основном данных, имеющих значение для формулирования выводов. Здесь приводится также описание поведения испытуемого в период совершения инкриминируемого ему деяния со ссылками на источники информации (листы дела, фамилии свидетелей и т.д.). Последнее имеет особое значение, когда речь идет о возможности временного расстройства психической деятельности в период, относящийся к совершенному деянию.

Третий раздел посвящается результатам исследований, полученным при прове дении экспертизы. Здесь также излагаются в основном данные, имеющие значение для экспертных выводов, но особое внимание уделяется, естественно, описанию психического состояния лица. В этом разделе приводятся не оценочные понятия, а фактические данные, на основании которых можно сделать определенные выводы о состоянии испытуемого.

Мотивировочная и заключительная части во многих современных руководствах рассматриваются как единое целое. В самом деле, речь идет о выводах или ответах на поставленные вопросы (заключительная часть) и их обосновании со ссылкой на фактические данные, приведенные в предшествующих частях акта (мотивировочная часть). Обычно делается вывод о наличии или отсутствии у испытуемого психичес кого расстройства, квалификации последнего;

затем дается заключение о выражен ности этого расстройства и его влиянии на способность лица выполнять ту или иную социальную юридически значимую функцию (быть вменяемым, дееспособным сви детелем и т.п.). Эти выводы обосновываются данными анамнеза и собственных обследований. В дальнейшем следуют ответы на другие более частные вопросы, поставленные перед экспертами, а также их обоснование. Выводы должны быть максимально четкими и определенными. Допускаются предположительные ответы лишь на некоторые специальные вопросы, не имеющие определяющего значения для оценки способности к выполнению юридически значимой функции, по поводу которой назначена экспертиза. Например, придя к определенному выводу о том, что испытуемый страдает хроническим психическим расстройством или слабоумием, и обосновав это с помощью данных анамнеза о течении и проявлениях заболевания, а также синдромальной квалификации состояния, эксперт может предположительно высказаться о нозологическом диагнозе имеющегося расстройства. В дальнейшем на основании оценки выраженности и глубины последнего делается определенный вывод, например о невменяемости и рекомендуемых мерах медицинского характера.

Столь же категоричными, ясными и обоснованными должны быть ответы и на другие поставленные вопросы.

Если проведенное комиссионное освидетельствование не дает достаточ ных данных для категоричного решения, эксперты должны указать, что ответить на поставленные вопросы не представляется возможным, и реко мендовать проведение экспертизы иного вида, например, в судебном засе дании, или в другом учреждении, или в ином составе экспертов.

Несмотря на отмеченную определенность выводов, они все же должны быть изложены в рекомендательной форме (например, "следует считать невменяемым") или в форме констатации юридического критерия того или иного правового статуса (например, "может понимать значение своих дей ствий и руководить ими"), поскольку решение об отношении лица к кате гории вменяемых (невменяемых), дееспособных (недееспособных), способ ных отбывать наказание или освобождаемых от него и т.д. может принять только суд с учетом рекомендации экспертов.

Экспертное заключение подлежит оценке органом, назначившим экс пертизу, и в конечном итоге — судом, для которых оно носит рекоменда тельный характер.

При сомнении в правильности экспертного заключения мотивирован ным постановлением (определением) назначается повторная экспер тиза, на разрешение которой ставятся те же вопросы, но ее проведение поручается иному составу экспертов. Если заключение экспертов не вызы вает сомнений, но является недостаточно полным (нередко по причине неудачно сформулированных вопросов), назначается дополнительная экспертиза с постановкой новых вопросов, проведение которой пору чается, как правило, тем же экспертам.

Эксперты вправе в своем заключении ответить и на вопросы, которых нет в постановлении (определении), если считают их значимыми для раз решения дела (статья 191 УПК РСФСР, статья 77 ГПК РСФСР).

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В УГОЛОВНОМ ПРОЦЕССЕ И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ Понятие невменяемости. В уголовном процессе с помощью атрической экспертизы чаще всего (90 % всех судебно-психиатрических ос видетельствований) решается вопрос о вменяемости-невменяемости.

Учение о невменяемости имеет свою историю. В донаучный период развития психиатрии считалось, что для освобождения от уголовной ответственности или смягчения наказания достаточно только констатации какого-либо психического за болевания, которое называлось тогда соответственно помешательством, сумасшест вием, безумием и т.д. Таким образом утвердился так называемый медицинский критерий невменяемости. В дальнейшем, однако, в связи с накоплением научных сведений о клинических проявлениях и особенностях течения различных психических рас стройств стало ясно, что одного факта психического расстройства недостаточно для суждения о способности лица нести ответственность за свои действия. В связи с этим в разных странах в законодательство стали вводить еще один дополнительный критерий, позволяющий судить о глубине психического расстройства, имевшего место в период совершения уголовно наказуемого деяния, и, следовательно, о том, насколько это деяние было осознанным, соответствовало истинному волеизъявле нию лица. Этот дополнительный критерий получил название юридического, или психологического. В отечественной психиатрии и юриспруденции он формулировался как неспособность понимать противозаконность и другие свойства своего деяния.

В дальнейшем этот критерий подвергался существенным редакционным изменениям.

Введение юридического (психологического) критерия сопровождалось научны ми дискуссиями. Нередко против него возражали психиатры, полагавшие, что они без всякого критерия могут решить, способно ли данное лицо ко вменению. Наи более прогрессивные из них (В.Х.Кандинский, С.С.Корсаков, одна ко, считали, что без общепризнанного критерия такие решения будут грешить субъективизмом. Объясняя необходимость введения юридического (психологическо го) критерия невменяемости, С.С.Корсаков говорил, что медицинский критерий указывает на причину невменяемости, а юридический является собственно критери ем невменяемости [Морозов Г.В., Лунц Д.Р., Фелинская Н.И., В последующем уголовное законодательство в России всегда связывало призна ние лица невменяемым в отношении совершенного деяния с установлением двух критериев: медицинского (биологического) и юридического (психологического).

В УК РФ, принятом в 1996 г. и введенном в действие с 1 января 1997 г., понятие невменяемости сформулировано в статье 21 следующим образом:

"Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время соверше ния общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабо умия либо иного болезненного состояния психики".

В данной редакции медицинский критерий представлен в виде обоб щенного перечня различных болезненных нарушений психики. Хотя при веденная типология таких состояний не построена по единому признаку и, следовательно, далека от научных классификаций, все же она преследует цель наиболее полного перечисления различных вариантов болезненных психических расстройств и в известной мере отвечает этому требованию.

Клиницист-психиатр, однако, может справедливо отметить, что в ряде случаев одно и то же заболевание нередко соответствует двум или даже трем из четырех признаков медицинского критерия. Например, многие хрони ческие психические заболевания обнаруживают склонность к периодичес кому течению и тогда, особенно при возникновении длительных и глубоких ремиссий, такие хронические заболевания лишь периодически, на какое-то время грубо нарушают психическую деятельность лица. Очевидно, в таком случае способность такого лица ко вменению будет отсутствовать лишь во время обострения, в период же ремиссии эта способность может не страдать.

В этом смысле такое хроническое заболевание будет выступать как времен ное психическое расстройство. Разделение различных заболеваний на пси хозы и слабоумие тоже возможно далеко не всегда, ибо многие психозы при неблагоприятном течении приводят к развитию слабоумия. На практике такое разделение существенного значения не имеет, гораздо важнее то, что все перечисленные в Уголовном кодексе варианты психических расстройств являются болезненными. Именно это является их общим признаком, имею щим принципиальное значение, поскольку никакое другое отклонение пси хики, кроме болезненного, не может быть причиной невменяемости (на пример, сильное душевное волнение или физиологический аффект, состо яние опьянения). Но и констатации истинно болезненного состояния психики в контексте приведенной статьи не будет достаточно для суждения о невменяемости. Здесь вступает в действие юридический критерий, кото рый позволяет судить о глубине имеющегося психического расстройства и его влиянии на способность к осознанному совершению юридически зна чимых действий. Рассматриваемый критерий состоит из двух признаков.

Один из них — отсутствие способности "осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия)" — получил на звание интеллектуального. Действительно, речь идет о понимании лицом социального значения своего деяния, его опасности и наказуемости. Вто рой признак — неспособность "руководить своими действиями" — назы вают волевым, поскольку он связан с нарушением регуляции своего по ведения. Оба признака обычно встречаются вместе, хотя законодатель считает достаточным одного из них для признания лица невменяемым.

Поэтому в приведенной формуле невменяемости между ними поставлен разделительный союз "либо".

Таким образом, для признания лица невменяемым необходимо наличие у него двух критериев — медицинского и юридического. Наличия одного из них для признания лица невменяемым недостаточно. Так, лицо, страдающее легкой дебильностью (медицинский критерий), обычно способно правильно воспринимать и оценивать происходящие события, вкладывать определен ный смысл в свои действия и достаточно рассудительно ими управлять (отсутствие юридического критерия), в силу чего его следует считать вме няемым. Аналогичная ситуация складывается и при некоторых других забо леваниях, особенно пограничных.

Способность человека осознавать фактический характер и обществен ную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими может быть существенно нарушена не только в связи с болезненным расстройст вом. К этому может привести, например, уже упоминавшееся сильное ду шевное волнение. Однако в связи с отсутствием медицинского критерия такое лицо должно быть признано вменяемым.

Поскольку вменяемость субъекта является одной из предпосылок вины, которая всегда конкретна и связана с определенным общественно опасным деянием, вопрос о вменяемости рассматривается и решается не вообще, а применительно к инкриминируемому деянию. Поэтому, если по одному уголовному делу было принято совершенно определенное решение о вме няемости лица, в случае совершения им повторных правонарушений необ ходимо всякий раз проводить повторную судебно-психиатрическую экспер тизу для решения этого вопроса в отношении вновь совершенного деяния.

К проблеме невменяемости имеют отношение также вопросы ответст венности лиц, находившихся во время совершения преступления в состоя нии опьянения. Как и в прежние годы, статья 23 УК РФ устанавливает, что состояние опьянения, вызванное употреблением не только алкоголя, но также наркотиков и других одурманивающих веществ, не освобождает лицо от уголовной ответственности. Важно подчеркнуть, что при этом не имеют значения степень и глубина опьянения. Законодатель по существу исключает состояние опьянения из числа признаков медицинского критерия невменя емости в силу чего квалификация психического состояния лица во время такого правонарушения, как опьянение, предопределяет признание его вме няемости, если, конечно, опьянение не сочетается с психозом или слабоу мием.

Особо следует сказать о так называемом патологическом опьянении. В оте чественной судебной психиатрии под патологическим опьянением традиционно понимают спровоцированное приемом алкоголя глубокое помрачение сознания типа сумеречного, сопровождающееся не только потерей ориентировки и последующей амнезией, но и патологической активностью, вызванной либо психомоторным воз буждением с агрессивностью и разрушительными тенденциями, либо бредовыми переживаниями. Эти расстройства нехарактерны для опьянения и являются прояв лениями качественно иного — психотического состояния, в силу чего трактуются как один из признаков медицинского критерия невменяемости (временное психи ческое расстройство).

Ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вме няемости. Впервые в уголовном законодательстве России специально упо минается названная группа лиц1. В статье 22 УК РФ о них говорится следующее: "Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездей ствия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности". Однако суд при вынесении приговора учитывает это обстоятельство и может наряду с наказанием назначить этому лицу принудительную меру медицинского характера.

Целесообразность и обоснованность данной нормы вызывают сомнения.

Против ограниченной, или уменьшенной, вменяемости возражали видные отечественные судебные психиатры [Лунц 1966, 1968;

Морозов и др., 1977] на том основании, что, во-первых, указанное понятие не имеет четких критериев (что может вызвать экспертные трудности и привести к субъективизму экспертной оценки), во-вторых, даже сторонники этой нормы не могут привести убедительного обоснования мер, которые должны применяться судом в отношении этих лиц2.

Правовые последствия признания того, что лицо не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, также представляются не вполне обоснованными. Речь идет о применении принудительных медицин ских мер к лицу, которое этим же судом признается ответственным за содеянное, следовательно, способным и к принятию осознанных решений в отношении состояния своего здоровья и возможного лечения. Закон РФ В некоторых западных странах давно существует так называемая ограниченная или уменьшенная вменяемость, установление которой влечет за собой для лица либо смягчение наказания, либо назначение лечения одновременно с наказанием.

Справедливости ради следует сказать, что сторонники этой нормы были как среди психиатров [Семенов С.Ф., так и среди юристов [Антонян Ю.М., Бородин СВ., 1987].

"О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" не позволяет проводить лечение таких лиц без их согласия. Кроме того, поскольку наиболее вероятными расстройствами у них будут расстройства пограничного уровня (психопатии, легкая дебильность, органические пора жения головного мозга без психоза и слабоумия), трудно назвать и эффек тивные методы лечения с принуждением, которые могли бы привести к выздоровлению или хотя бы к коренному улучшению состояния этих паци ентов. В соответствии со статьей 104 УК РФ принудительные меры меди цинского характера в отношении этих лиц должны исполняться по месту отбывания наказания (в местах лишения свободы), а в отношении осужден ных к иным видам наказания — в учреждениях органов здравоохранения, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь.

Уголовная ответственность и освобождение от наказания лиц, психически заболевших после совершения преступления. Если лицо во время совершения преступления не находилось в состоянии болезненного психического рас стройства, то оно соответственно признается вменяемым и, следовательно, подлежит уголовной ответственности. Но может ли оно участвовать в про изводстве следственных действий, понимать смысл предъявленного обвине ния, показаний свидетелей, осознавать свою вину и ответственность, смысл и значение назначенного наказания, вести защиту? Эти вопросы возникают обычно, если после совершения преступления у лица развилось временное или хроническое психическое расстройство. В статье 81 УК РФ говорится о возможном освобождении от наказания таких лиц.

Если указанное расстройство возникло до вынесения приговора, то лицо направляется на судебно-психиатрическую экспертизу в описанном выше порядке, но с той особенностью, что вопрос о способности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими касается уже не периода, относящегося к совершению преступления, а времени производства по делу.

Несколько иначе обстоит дело с лицами, тоже заболевшими после совершения преступления, но после вынесения приговора, т.е. уже во время исполнения назначенного приговором суда наказания. В таком случае факт психического заболевания устанавливается комиссией врачей-психиатров.

Это не является экспертизой в процессуальном смысле. Однако в качестве критерия неспособности отбывать наказание применяется тот же юридичес кий или психологический критерий — неспособность осознавать фактичес кий характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, но применительно ко времени освидетельствования. Адми нистрация исправительного учреждения направляет заключение комиссии в суд, который принимает соответствующее решение.

В обоих случаях (при развитии заболевания до приговора или во время отбывания наказания) важное значение имеет характер течения заболева ния. Если установлено, что развившееся психическое расстройство носит характер хронического (неизлечимого, необратимого) или относится к ка тегории слабоумия, принимается решение об освобождении лица от нака зания (дальнейшего отбывания наказания) в соответствии со статьей УПК РСФСР. Если же психическое расстройство носит временный (обра тимый) характер, суд лишь приостанавливает производство по делу (статья 409 УПК РСФСР). Осужденные в таком случае обычно направляются в лечебное учреждение в уголовно-исполнительной системы без прерывания срока наказания.

Одновременно с решением об освобождении от наказания (дальнейшего его отбывания) или приостановлении производства по делу в отношении лиц, которые по своему психическому состоянию представляют опасность, суд может назначить применение принудительной меры медицинского ха рактера. Но поскольку эти лица признаны вменяемыми и не освобождены от уголовной ответственности, то в случае их выздоровления (точнее, вос становления способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, бездействия, и руководить ими) суд одновремен но с прекращением принудительного лечения принимает решение о возоб новлении производства по делу, а иногда — о продолжении исполнения наказания. Возобновление уголовного дела предполагает окончание следст венных действий и передачу дела в суд с последующим вынесением приго вора. Время принудительного лечения в таких случаях засчитывается в срок наказания (или неотбытой части наказания) (подробнее об этом см. Прину дительные меры медицинского характера).

Судебно-психиатрическая экспертиза свидетелей и потерпевших. Психи ческое расстройство может быть не только у лица, совершившего общест венно опасное деяние, но также у других лиц, участвующих в деле, в частности у свидетелей и потерпевших. В таком случае суду и следствию важно знать, как следует относиться к показаниям такого лица. В статье УПК РСФСР по этому поводу говорится, что не могут допрашиваться в качестве свидетелей лица, которые "в силу своих физических или психичес ких недостатков не способны правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания" (по добная формулировка имеется в статье ГПК РСФСР). Как видим, и здесь обозначены 2 критерия: медицинский — психические недостатки и юриди ческий — возможность правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Особое значение в таких случаях приобретают нарушения памяти как в виде гипо- или амнестических расстройств, так и особенно в виде различных парамнезий (конфабуляций, псевдореминисценций). К искажениям воспроизведения имеющих значение для дела обстоятельств могут привести и обманы вос приятий (иллюзии, галлюцинации), бредовые идеи и другие психотические расстройства. Наряду с этим следует иметь в виду, что так называемая негативная симптоматика с паралогичной, парадоксальной трактовкой самой ситуации расследования и допроса может привести к сообщению больным заведомо неправильных сведений. Эти же расстройства могут сде лать его неспособным нести ответственность за достоверность сообщаемой им информации, что также имеет правовое значение, поскольку свидетель дает подписку о том, что он предупрежден об ответственности за заведомо ложные показания (статья 307 УК РФ).

Принудительные меры медицинского характера в отношении лиц с психи ческими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния. К лицам, освобождаемым в связи с психическим расстройством от уголовной ответ ственности (невменяемость — статья 21 УК РФ) или наказания (статья УК РФ), а также страдающим алкоголизмом, наркоманией либо психичес ким расстройством, не исключающим вменяемости (статья 22 УК РФ), если имеющиеся у них психические расстройства связаны с опасностью для себя или других лиц, а также возможностью причинения иного существенного вреда, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера (принудительное лечение) (статья 97 УК РФ). Соответствующие меры осуществляются в зависимости от состояния и опасности больного в амбулаторных условиях (амбулаторное принудительное наблюдение и лече ние у психиатра) либо в условиях одного из трех типов психиатрических стационаров — общего типа, специализированного или специализированно го с интенсивным наблюдением (статья 98 УК РФ). Показания для назна чения названных видов принудительного лечения в обобщенном виде пред ставлены в УК РФ (статьи 100, 101) и более подробно в специальной инструкции (1988).

Стационар общего типа представляет собой отделение обычной психиатрической больницы либо диспансера (не подходят для этой цели лишь отделения пограничного профиля). Сюда направляются в основном совершившие деяние больные, находящиеся в относительно курабельном психотическом состоянии, не обнаруживающие негативных расстройств и изменений личности, сопровождающихся стойкими асоциальными тенден циями. Пациенты, направленные на принудительное лечение, находятся в отделении вместе с больными, поступившими для лечения на общих осно ваниях, и им назначаются те же режимы содержания и лечения, что и другим пациентам. Указанная инструкция запрещает им лишь прогулки вне терри тории больницы и предоставление домашних отпусков. По общему правилу, касающемуся всех видов принудительных мер, они не могут быть выписаны без соответствующего определения суда.

Под психиатрическим стационаром специализированного типа понимается психиатрическая больница или отделение, предназначенные исключительно для больных, направленных судом на принудительное лече ние. Обычно в регионе (субъекте РФ) имеется таких отделения (на территориях с большим количеством населения возможно и больше) или небольшая больница. Направляются в такие стационары преимущественно больные со стойкими асоциальными тенденциями, обусловленными нега тивными психическими расстройствами и изменениями личности. По ста тистическим данным в настоящее время такие пациенты составляют боль шинство среди направленных на принудительное лечение. Отмеченные осо бенности контингента, а также значительные сроки принудительного лече ния определяют некоторые особенности организации и режима таких отде лений. Наряду с лекарственной и другими видами биологической терапии значительный удельный вес в этих стационарах занимают различные меро приятия реабилитационно-воспитательного и психокоррекционного харак тера, особенно дифференцированная трудовая терапия. Велика роль пато психолога, который должен обеспечивать не только диагностические иссле дования, но также вести групповые и индивидуальные занятия по психо коррекции. Здесь проводится клубная и культурно-воспитательная работа, вводятся элементы общественного самоуправления. Наряду с врачом и пси хологом в этих мероприятиях должны принимать участие весь медицинский персонал и социальные работники. Последние берут на себя и оказание больным различных видов социальной помощи (восстановление социальных связей, решение жилищных вопросов, оформление пенсии, вопросы трудо устройства и т.п.). Следует подчеркнуть, что все эти мероприятия имеют особое значение именно применительно к больным с асоциальными тен денциями, поскольку социальная дезадаптация является одной из наиболее существенных причин совершения общественно опасных действий.

Естественно, в стационаре специализированного типа необходимы и соответствующие меры безопасности. Они обеспечиваются дополнительным количеством медицинского персонала, предусмотренным штатными норма тивами таких отделений. Кроме того, в некоторых больницах наружную охрану отделений принудительного лечения обеспечивают (по договорам) подразделения милиции или специально созданная собственная служба обеспечения безопасности.

Специализированные стационары с наблюде в настоящее время представлены несколькими больницами феде рального подчинения, которые выполняют межрегиональные функции. Сле дует сказать, что до 1988 г. эти больницы находились в ведении Министер ства внутренних дел и назывались больницами специального типа. После передачи в систему Министерства здравоохранения лечебно-реабилитаци онная направленность деятельности этих учреждений значительно усили лась. Вместе с тем, поскольку они предназначены для больных, представ ляющих по своему психическому состоянию и с учетом характера совершен ного деяния особую опасность для общества, они имеют отделы охраны, подчиненные уголовной-исполнительной системе Министерства юстиции РФ, служащие которых обеспечивают не только наружную охрану, но и надзор за содержащимися там больными как внутри отделений, так и при проведении различных мероприятий лечебно-реабилитационного и культур но-воспитательного характера.

Поскольку в больницах с интенсивным наблюдением имеются и паци енты с преимущественно психотической симптоматикой, нередко нуждаю щиеся в активной биологической терапии, и больные с преобладанием негативных расстройств и изменений личности, которым больше показаны реабилитационно-воспитательные и психокоррекционные мероприятия, все что было сказано по этому поводу в отношении стационаров общего и специализированного типов применимо и к этим учреждениям. Однако особая опасность пациентов налагает определенный отпечаток на лечебно реабилитационный процесс, который строится с учетом необходимости строжайшего надзора.

Особое место среди предусмотренных действующим законодательством принудительных мер медицинского характера занимают амбулатор принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Эта мера впервые введена принятым в 1996 г. УК РФ (статьи 99, 100, 104). Хотя аналогичная мера предусматривалась законодательством некоторых республик в составе СССР до 1988 г., практического применения тогда она не нашла и до последнего времени не было опыта применения ее в нашей стране.

Главная особенность этой меры состоит в том, что принудительное лечение проводится во внебольничных условиях, по месту жительства боль ного, т.е. в психоневрологических диспансерах, диспансерных отделениях психиатрических больниц, психоневрологических кабинетах общесомати ческих больниц и поликлиник. Пациент, которому назначена данная мера, может вести обычный образ жизни, продолжать трудовую и общественную деятельность, получать пенсию по инвалидности (если таковая имеется), проживать в домашних условиях, сохраняя личные и социальные контакты.

Вместе с тем он должен с предписанной ему врачом-психиатром частотой являться на прием, выполнять диагностические и лечебные назначения.

Естественно, далеко не каждый пациент с психическим расстройством способен выполнять эти требования. Поэтому число лиц, которым показана такая мера, ограничено. В него могут входить лица, совершившие общест венно опасные действия в состоянии временного психического расстройст ва, которое уже не определяется к моменту проведения экспертизы. Эта мера может оказаться необходимой и после проведенного принудительного лечения в стационаре, когда больной нуждается в обязательной поддер живающей терапии или когда вызывают сомнение стойкость достигнутого у него улучшения и способность самостоятельно без лечебно-реабилитаци онной психиатрической помощи адаптироваться во внебольничных услови ях. До введения амбулаторного варианта принудительного лечения такие пациенты без достаточных оснований задерживались на стационарном при нудительном лечении. Последнее может быть возобновлено через суд при изменении состояния и возрастании общественной опасности больного, равно как и в случае несоблюдения назначенного режима.

Согласно статистическим данным за 1995 г. [Гурович И.Я., Голланд 1995], средние сроки принудительного лечения в настоящее время равны 480 дням, или примерно 1 году 4 мес (для сравнения средние сроки пребывания в психиатрической больнице одного пациента на общих основаниях — около 100 дней, или 3,3 мес). Столь длительные сроки пре бывания в больнице в случае принудительного лечения требуют особого подхода к организации лечебно-реабилитационного процесса. Первая осо бенность терапевтической тактики во время принудительного лечения со стоит в необходимости учета при разработке лечебно-реабилитационной программы для данного пациента не только особенностей клинической картины и течения имеющегося заболевания, но и психопатологических механизмов совершенного деяния. Это касается не только психофармако терапии, но и направленности психотерапевтических и психокоррекцион ных мероприятий, а также содержания семейной психотерапии, трудотерапии и профориентации. Вторая особенность терапевтической тактики во время принудительного лечения связана с его большой деятельностью. Последняя обусловлена тем, что критерием отмены принудительных мер медицинского характера является в данном случае не только улучшение клинического состояния в собственном смысле, но и ликвидация общественной опасности больного. Стационарное лечение поэтому проводится по определенному плану. Наиболее признанным в настоящее время является выделение сле дующих 4 этапов принудительного лечения [Юрьева 1996;

Котов Мальцева М.М., Яхимович А.А., 1996]: 1) адаптационно-диагностический;

2) интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий;

3) стабилизации достигнутого эффекта;

4) заключительный (подготовка к выписке из стаци онара). В отношении различных форм психических заболеваний с учетом психопатологических механизмов общественно опасных действий назван ные этапы должны быть наполнены определенным содержанием.

Под психопатологическими механизмами общественно опасных действий понимают определенное взаимодействие имеющихся у больного психопа тологических нарушений, а также личностных и ситуационных факторов, приводя щее к совершению деяния или делающее больного неспособным нести за него ответственность. Анализ большого количества психически больных, совершающих за время болезни повторные правонарушения, говорит об устойчивости этого обра зования, поскольку в подавляющем большинстве случаев все деяния данного боль ного совершаются по одному и тому же механизму [Мальцева М.М., Котов В.П., 1995]. Разнообразные психопатологические механизмы могут быть разделены на две большие группы: первые непосредственно обусловлены разного рода продуктивной психотической симптоматикой вторые связаны с де фицитарными психическими расстройствами и изменениями личности (негативно личностные). В свою очередь в первой группе выделяются деяния, совершаемые по бредовым мотивам (бредовая защита, бредовая месть, бредовая демонстрация и т.д.) и без бредовой мотивации (императивные галлюцинации, тотальная дисфорическая агрессивность, маниакальная псевдопредприимчивость и др.). Среди негативно-лич ностных механизмов также можно различить так называемые ситуационно спрово цированные деяния (совершаемые только в определенной ситуации, предъявляющей повышенные требования к ущербным сторонам психики больного) и инициативные деликты (связанные с морально-этическим снижением, обусловленным дефицитом высших эмоций, с и извращением влечений и т.п.). Продуктивно психотические механизмы, по данным авторов, отмечаются не более чем у 20—25 % невменяемых;

деяния такого рода нередко отличаются особой тяжестью и связаны с опасностью для жизни окружающих, однако сравнительно редко совершаются повторно. По негативно-личностным механизмам (75—80 чаще совершаются имущественные деликты, но они связаны со стойкими асоциальными тенденциями, в силу чего имеют выраженную тенденцию к повторению.

Право назначения принудительной меры медицинского характера при надлежит только суду, который делает это обычно в соответствии с реко мендацией экспертной или иной психиатрической комиссии. Вынося соот ветствующее определение, суд указывает вид принудительной меры меди цинского характера, но не устанавливает, какому конкретному учреждению поручаются ее исполнение и какова ее продолжительность. Вопрос о на правлении лица для принудительного лечения в определенную больницу решается органами управления здравоохранением с учетом места жительства больного, его родственников, а также других обстоятельств.

Продолжительность же применения принудительной меры в соответст вии со статьей 102 УК РФ определяется путем периодических (не реже раза в 6 мес) освидетельствований лица комиссией врачей-психиатров. Если комиссия приходит к выводу о необходимости продления принудительного лечения без изменения его вида, заключение об этом заносится в историю болезни и скрепляется подписями членов комиссии. Однако при длительном принудительном лечении 1 раз в год администрация больницы направляет заключение в суд, который и продлевает применение этой меры. В случае, если комиссия приходит к выводу о целесообразности прекращения прину дительного лечения или изменения его вида, заключение об этом в обяза тельном порядке направляется в суд и может быть реализовано лишь при наличии соответствующего судебного определения.

Поскольку основанием для применения принудительных мер медицин ского характера является наличие психического расстройства, связанного с опасностью соответствующего лица для себя или других (статья 97 УК РФ), то основанием для прекращения принудительного лечения является такое изме нение психического состояния, при котором эта опасность исчезает. При этом необходимо учитывать, что указанные изменения должны быть достаточно стойкими, поскольку смысл применения принудительных мер состоит в том, чтобы больной не был опасен для общества и после их отмены. Во избежание преждевременного прекращения принудительного лечения и рецидива обще ственно опасных действий в ряде случаев прибегают к так называемой "сту пенчатой" отмене принудительных мер. При этом больному, первоначально направленному, допустим, в больницу с интенсивным наблюдением, после улучшения его состояния принудительное лечение полностью не отменяется, а вначале на основании соответствующего судебного решения продолжается в стационаре иного типа, например в специализированном — без интенсивного наблюдения. Это позволяет в какой-то мере вскрыть диссимулятивные тенден ции, более эффективно провести мероприятия по оказанию социальной по мощи и обустройству последующей жизни пациента вне больницы (поскольку этот стационар находится по месту жительства), наконец, избежать возмож ного ухудшения состояния в результате резкого перехода от значительных ограничений свободы и активности к условиям самостоятельной жизни.

С этой же целью, как уже отмечалось, после прекращения стационарной принудительной меры больному может быть назначено амбулаторное при нудительное лечение. Важно подчеркнуть, что во всех таких случаях, если решение оказалось неправильным, состояние больного вновь ухудшилось, а поведение стало опасным, сохраняется возможность вернуться к ранее на значенной мере, поскольку статья 102 УК РФ позволяет в таком же порядке изменить принудительную меру и на более строгую.

Непринудительные меры профилактики общественно опасных действий психически больных. Прекращение применения принудительных мер меди цинского характера не означает, что больной оказывается вне внимания психиатрической службы. Поскольку в большинстве таких случаев имеют место различные стойкие психические расстройства, лица, страдающие ими, подлежат диспансерному наблюдению. В течение ряда лет в соответствии со специальной инструкцией Министерства здравоохранения и Министер ства внутренних дел1 больные, представляющие потенциальную обществен ную опасность, включаются в группу так называемого активного диспан серного наблюдения (до 1977 г. — группа спецучета).

Группа спецучета формируется создаваемой для этой цели комиссией психиатров. В числе подлежащих направлению на комиссию в первую очередь указаны пациенты, в прошлом совершившие общественно опасные деяния и находившиеся в связи с этим на принудительном лечении. Кроме того, комиссионному рассмотрению подлежат также лица, имевшие суди мости в прошлом, еще до начала психического заболевания;

лица, у которых имеется симптоматика, указывающая на вероятность совершения общест венно опасных действий (бредовые идеи преследования и воздействия, императивные галлюцинации, расторможенность и извращенность влечений и т.п.), а также страдающие пограничными формами психических рас стройств (психопатии, органические поражения мозга, алкоголизм), на почве которых развивались в прошлом временные болезненные расстройст ва, в связи с чем они признавались невменяемыми. Следует подчеркнуть, что все названные лица не включаются автоматически в группу активного диспансерного наблюдения, а подлежат только представлению на комиссию, которая может и не найти оснований для более строгого диспансерного наблюдения. Состав этой группы систематически пересматривается.

Представляющие потенциальную опасность пациенты должны осмат риваться участковым психиатром не реже 1 раза в месяц. Если больной выписан после стационарного принудительного лечения, особое внимание уделяется выполнению всех рекомендаций, содержащихся в выписке из истории болезни. Преемственность между больницей и диспансером суще ственно повышает эффективность принудительного лечения с точки зрения предотвращения новых общественно опасных действий. Если соответствую щее лицо избегает контактов с диспансером, меняя с этой целью место своего проживания, то отделение милиции по просьбе диспансера помогает установить его место пребывания, а при наличии показаний для недобро вольной госпитализации оказывает содействие в этом.

Инструкция о порядке взаимодействия органов здравоохранения и органов внут ренних дел по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими Утверждена приказом Министерства здравоохра нения РФ и Министерства внутренних дел РФ 30.04.97 г., № 133/269.

25* Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" предусмотрены и другие меры, полностью или частично направленные на предупреждение опасного поведения лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами (психозы и слабоумие). Во всех случаях, когда указанным Законом предусматривается психиатрическое ос видетельствование без согласия лица (статья 24) или его госпитализация в недобровольном порядке (статья 29), главным показанием для этого явля ется опасность для себя или других лиц. Эта же цель преследуется нормой Закона, устанавливающей, что диспансерное наблюдение при наличии оп ределенных показаний может быть установлено независимо от согласия больного. В некоторых крупных диспансерах создаются специализирован ные кабинеты, в которых осуществляется наблюдение и оказание всех видов помощи больным с потенциальной общественной опасностью. Хотя такое организационное решение нарушает принцип по которому строится работа вне больничных психиатрических учреждений, оно, безус ловно, обеспечивает наибольший профессионализм в решении специфичес ких вопросов профилактики общественно опасных действий.

В психиатрических стационарах, в которые помещаются больные в недобровольном порядке, они подлежат особой регистрации и ежемесячным комиссионным освидетельствованиям с тем, чтобы, с одной стороны, не задержать их в стационаре без достаточных оснований, а с другой — не допустить выписки больного при сохраняющейся опасности.

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ.

ВОПРОСЫ НЕДЕЕСПОСОБНОСТИ И ОПЕКИ Освидетельствования по гражданским делам до последнего времени состав ляли не более 10 % всех проводимых в стране судебно-психиатрических экспертиз. Но в связи с ростом роли имущественных отношений в россий ском обществе следует ожидать увеличения количества таких экспертиз.

Наиболее часто по гражданским делам проводится экспертиза при рассмот рении судом вопроса о признании лица недееспособным. Решаются также другие вопросы, так или иначе связанные со способностью гражданина к осуществлению своих гражданских прав и обязанностей.

Понятие недееспособности. Это понятие определенным образом связано с правоспособностью, которой обладают в равной мере все граждане с момента рождения и до смерти (статья 17 ГК РФ). Дееспособность ограни чена определенным возрастом (совершеннолетие) и предполагает "способ ность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять граждан ские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их" (статья 21 ГК РФ). Лицо, признанное недееспособным, остается правоспо собным, но вступать в свои права может только через посредство опекуна.

Последний совершает сделки от его имени и в его интересах. В статье ГК РФ говорится, что "гражданин, который вследствие психического рас стройства не может понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным... над ним устанавливается опека".

Приведенная формула недееспособности, как и формула невменяемос ти, включает в себя 2 критерия: медицинский и юридический (психологи ческий). Медицинский критерий в данной редакции состоит из одного при знака — психического расстройства, что следует понимать как стойкое бо лезненное нарушение психической деятельности, которое может быть обус ловлено хроническим психозом или слабоумием. Расстройство должно но сить стойкий характер, поскольку недееспособным гражданин признается не только на данный момент, но и на будущее, т.е. до тех пор, пока суд вновь не признает его дееспособным. Это существенно различает понятия недееспособности и невменяемости, поскольку признание невменяемым всегда касается прошлого и связано только с деянием, которое инкримини руется лицу по данному уголовному делу. Юридический критерий состоит из 2 признаков: интеллектуального (не может понимать значение своих дейст вий) и волевого (не может руководить ими). Очевидно, что хронологически эти признаки также направлены в настоящее и будущее и касаются не какого-то одного, а всех потенциальных гражданских актов, которые лицо может совершить. Наличие названных критериев достаточно для признания гражданина недееспособным, однако оно не обязательно влечет за собой такое решение суда. По смыслу статьи ("может быть признан недееспособ ным") суд, несмотря на присутствие обоих критериев, может в силу каких-то обстоятельств и не признать лицо недееспособным. Достаточно сказать, что имеется большое число психически больных или слабоумных, которые по лучают психиатрическую помощь, следовательно, их психическое состояние известно обществу, однако недееспособными они не признаны, поскольку ни у кого из лиц (организаций), имеющих на это право, не возникло необходимости обратиться в суд с соответствующим иском. Указанным правом обращения в суд с заявлением о признании гражданина недееспо собным в соответствии со статьей 258 ГПК РСФСР обладают члены его семьи, профсоюзы и иные общественные организации, прокурор, орган опеки и попечительства, психиатрическое лечебное учреждение.

Над лицом, признанным недееспособным, устанавливается опека. Ос нованием для этого является решение суда о недееспособности, которое направляется для исполнения в орган опеки и попечительства — орган мест ного самоуправления, который, подобрав соответствующую кандидатуру, утверждает ее опекуном над личностью недееспособного. Гражданин, при знанный недееспособным, не может самостоятельно совершать какие-либо сделки и гражданские акты. Если они все же совершаются, то являются недействительными (статья 171 ГК РФ). Он не может вступить в брак и по собственной инициативе его расторгнуть. В соответствии со статьей Конституции Российской Федерации недееспособный не может избирать и быть избранным. О правах и обязанностях опекуна над недееспособным будет сказано ниже.

Признание сделки недействительной. Ограничение способности самосто ятельного осуществления некоторых гражданских прав. В гражданском про цессе могут возникнуть и иные вопросы, связанные с нарушением способ ности понимать значение своих действий или руководить ими, вызванным психическим расстройством. Прежде всего это касается сделки, заключен ной в состоянии психического расстройства лицом, не признававшимся недееспособным. В соответствии со статьей 177 РФ по иску этого гражданина либо иных лиц, чьи права или охраняемые законом интересы нарушены, сделка может быть признана судом недействительной, если ус тановлено, что лицо при ее заключении не было способно понимать значе ние своих действий или руководить ими. Такое решение влечет за собой ликвидацию всех последствий сделки и возвращение сторон к исходному состоянию. На практике чаще других встречаются случаи, когда рассматри ваются дела о признании недействительными брака, обмена жилплощади и акта дарения материальных ценностей.

Хотя такие дела возбуждаются обычно самим больным, определенную роль в этом отношении могут сыграть также врачи и другие сотрудники больниц и диспансеров, особенно кабинетов помощи, если таковые имеются. Узнав о сделке, заключенной пациентом в болезнен ном состоянии, которая наносит ему ущерб, они могут посоветовать обра титься в суд с соответствующим иском и содействовать этому.

Понятие ограниченной дееспособности. В психиатрической литературе обсуждается введение понятия ограниченной дееспособности. Применение такой нормы позволило бы, не признавая больного тотально недееспособ ным и не устанавливая над ним опеку, в то же время лишить его возмож ности заключения сделок в какой-то определенной сфере гражданских от ношений. Потребность в таком решении может быть вызвана тем, что в ряде случаев признание недееспособным относительно сохранного в соци альном (особенно в профессиональном) отношении субъекта лишает его возможности совершения любых сделок и гражданских актов, например заключения трудового соглашения, необходимого при поступлении на ра боту, регистрации брака и т.п., что существенно ограничивает возможности его социальной адаптации, в то время как его болезненные (обычно бредо вые) переживания прямо не связаны с этой сферой.

Хотя, как следует из сказанного, постановка вопроса об ограниченной дееспособности вследствие психического заболевания является достаточно обоснованной, этот вопрос остается недостаточно проработанным как в юридическом, так и в клиническом отношении, в силу чего он не нашел еще законодательного решения.

Вместе с тем гражданским законодательством предусмотрена возмож ность ограничения некоторых прав гражданина, страдающего психическим расстройством, без признания его недееспособным. Речь идет, например, об ограничении судом родительских прав и отобрании детей (статья 73 Се мейного кодекса РФ), основанием для чего может быть подтвержденное экспертизой психическое расстройство, препят ствующее осуществлению этой функции. Важно подчеркнуть, что, хотя в таком случае дети отбираются у родителя, это не приводит к лишению его других родительских прав. Также по заключению экспертной комиссии может быть принято решение о расторжении брака в упрощенном порядке, без взимания пошлины, если будет признано, что имеющееся у лица пси хическое расстройство делает невозможными нормальные супружеские от ношения.

экспертиза по делам об ущемлении прав и законных интересов граждан в процессе оказания психиатрической помощи.

В последние годы, особенно после принятия Закона РФ "О психиатричес кой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", нередко предметом рассмотрения судами по гражданским делам являются иски граждан к пси хиатрическим учреждениям, связанные с различными нарушениями их прав и интересов при оказании психиатрической помощи. Обычно при этом речь идет о таких предусмотренных законом мерах психиатрической помощи, которые применяются в недобровольном порядке или независимо от жела ния пациента. Наиболее часто предметом рассмотрения оказываются сле дующие действия психиатрической службы: психиатрическое освидетель ствование лица без его согласия, недобровольная госпитализация в психи атрический стационар, установление диспансерного наблюдения вопреки желанию лица, ограничения в выполнении отдельных видов профессио нальной деятельности или деятельности, связанной с источником повы шенной опасности (управление транспортными средствами, пользование оружием и т.п.).

При рассмотрении таких дел необходимы специальные познания в области психиатрии, в связи с чем судами обычно назначается хиатрическая экспертиза. Следует сказать, что вопросы, которые ставятся в таких случаях перед экспертами, существенно отличаются от традиционных вопросов судебно-психиатрической экспертизы, в связи с чем в состав комиссии нередко приходится включать не обычных экспертов, а специа листов, занимающихся организацией психиатрической помощи, а также владеющих правовыми вопросами психиатрии.

Перед экспертами-психиатрами в таких случаях обычно ставятся вопро сы о наличии или отсутствии психического расстройства, диагнозе и син дромальной квалификации состояния. Последнее при подобных экспертизах особенно важно, так как именно оценка особенностей состояния на период применения рассматриваемой меры или принятия решения об ограничениях позволяет судить об адекватности и обоснованности принятых мер или выданного заключения.

Когда обжалуется применение той или иной меры или наложение тех или иных ограничений, то по аналогии с понятиями невменяемости и недееспособности установление факта и диагноза психического расстройст ва условно можно обозначить как медицинский критерий;

вопрос же об обоснованности принятого решения будет иметь отношение уже к юриди ческому критерию. В большинстве случаев здесь тоже речь идет о степени и характере психического расстройства, о том, насколько оно поражает способность лица к адекватной оценке окружающего и своего состояния и, следовательно, к принятию осознанных решений о лечении и проведении других медицинских мероприятий (госпитализации, необходимости обраще ния к психиатру, диспансерного наблюдения и т.п.). Наряду с этим в отношении каждой из названных недобровольных мер предусмотрены свои специфические критерии и процедуры. При психиатрическом освидетельст вовании без согласия пациента, так же как и при недобровольной госпита лизации, этими критериями в соответствии со статьей 23 и 29 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" являются критерии, обусловленные тяжелым психическим расстройством:

а) непосредственная опасность для себя или окружающих;

б) беспомощ ность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизнен ные потребности;

в) существенный вред здоровью лица вследствие ухудше ния психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатричес кой помощи. Для установления диспансерного наблюдения, в том числе без согласия пациента или его законного представителя, дополнительным ос нованием является хроническое или затяжное психическое расстройство с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявле ниями (статьи 26 и 27). При принятии решения о непригодности гражда нина по психическому состоянию к выполнению отдельных видов профес сиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повы шенной опасности (статья 6), роль такого критерия выполняют психические расстройства, предусмотренные специальным Перечнем медицинских пси хиатрических противопоказаний, утвержденным Постановлением Совета Министров — Правительства РФ от 28.04.93 г. (указанный Перечень в соот ветствии с вышеупомянутым Законом подлежит пересмотру не реже 1 раза в 5 лет).

Перед экспертами могут быть поставлены и вопросы, касающиеся ус тановленной процедуры осуществления этих мер и их оформления в меди цинской документации. Эти правила достаточно полно изложены в Законе и комментариях к нему.

Ограниченная дееспособность лиц, злоупотребляющих спиртными напит ками или наркотическими средствами. В соответствии со статьей 30 ГК РФ лицо, которое вследствие злоупотребления алкоголем или наркотиками ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ог раничено судом в дееспособности. Несмотря на терминологическое сход ство, в отличие от недееспособности данная мера не освобождает лицо от имущественной ответственности за свои действия и является скорее мерой административного ограничения. Как видно из цитированной ста тьи, решение об ограничении дееспособности не требует проведения наркологической или иной экспертизы, поскольку не связывает эту меру с каким-либо патологическим или физиологическим состоянием, установление которого требовало бы специальных познаний.

Для этого даже не требуется диагностирования алкоголизма или наркомании как клинических состояний;

достаточно лишь факта злоупотребления указан ными средствами и вызванного этим тяжелого материального положения семьи. Над гражданином, признанным судом ограниченно дееспособным, устанавливается попечительство. Такое лицо вправе самостоятельно совер шать лишь мелкие бытовые сделки;

получать же заработок, пенсию или иные доходы, а также распоряжаться ими может лишь с согласия попечи теля.

Дело об ограничении гражданина в дееспособности может быть начато по заявлению членов его семьи, профсоюзов и иных общественных органи заций, прокурора, органа опеки и попечительства, психиатрического лечеб ного учреждения (статья 258 ГПК РСФСР). На практике чаще всего такие дела возбуждают члены семьи, которые страдают от пагубного пристрастия этих лиц к алкоголю или наркотическим средствам. Обычно этот член семьи (супруг или супруга, один из родителей или детей) назначается попечителем.

К сожалению, данная мера далеко не всегда достигает своей цели, поскольку опустившийся алкоголик или наркоман, к которому чаще всего она приме няется, нередко сохраняет определенную власть в своей семье и может отобрать у попечителя полученную зарплату или пенсию.

Права и обязанности опекунов. Назначение и контроль за их деятельнос тью. Как уже отмечалось, признав гражданина недееспособным, суд направ ляет свое определение органу опеки, который в течение 1 мес (статья 35 ГК РФ) должен подобрать и утвердить опекуна над ним.

Подготовительная работа в связи с опекой проводится обычно район ным ПНД или другим учреждением (кабинетом), оказывающим в данной местности (по месту жительства пациента или в отдельных случаях — буду щего опекуна) амбулаторную психиатрическую помощь. Чаще всего кан дидатура опекуна подбирается из числа родственников недееспособного, давших согласие на выполнение этой обязанности. Однако не всякий желающий пригоден для этой роли. По закону опекуном не может быть лицо, не достигшее совершеннолетия, а также признанное судом недееспо собным в связи с психическим расстройством. Кроме того, принимаются во внимание место жительства лица, поскольку от этого зависит возможность наблюдения за подопечным и оказания ему помощи, его материальное положение, морально-этические качества, а также отношение к данной опеке других родственников и самого больного. Взвесив все эти обстоятель ства, орган опеки может отказать в утверждении данной кандидатуры или утвердить ее. В случае утверждения опекуна ему выдается соответствующее удостоверение.

Основной обязанностью опекуна является представление и защита ин тересов недееспособного, что он может осуществлять без доверенности.

Вместе с тем опекун подотчетен органу опеки, он должен регулярно пред ставлять отчеты о своей деятельности, главным образом о трате средств больного. Если возникает необходимость в расходовании значительных средств подопечного, в приобретении или продаже дорогостоящих вещей, ценностей, опекун должен получить на это разрешение органа опеки. Опе кун и члены его семьи не должны вступать в имущественные отношения с подопечным.

Представляя интересы больного, опекун может от его имени совершать различные сделки и гражданские акты. Однако он не может вступать в его личные, не отчуждаемые права. Так, опекун не может от лица больного участвовать в выборах, зарегистрировать брак или расторгнуть его, оформить трудовое соглашение. Помещение подопечного в психоневрологическое уч реждение социального обслуживания допускается во избежание злоупотреб лений только с согласия органа опеки (статья 41 Закона РФ психиатри ческой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании").

Если в процессе осуществления опеки выясняется, что опекун недобро совестно относится к своим обязанностям, использует права опекуна в корыстных интересах, орган опеки обычно по представлению учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, может расторгнуть опеку и назначить опекуном другое лицо. Для этого не требуется какого либо вмешательства суда (если, конечно, в действиях опекуна нет состава преступления и против него не возбуждается уголовное дело). Точно так же без участия суда орган опеки утверждает нового опекуна, если прежний опекун в силу каких-то обстоятельств не может выполнять свои обязанности (переезд на новое место жительства, болезнь, изменение семейного поло жения). В случаях, когда возникают трудности с подбором и утверждением опекуна (что бывает нередко, поскольку выполнение опекунских обязаннос тей никак не вознаграждается), его функции может выполнять орган опеки (статья 35 ГК РФ). Следует сказать, что данная норма, впервые введенная в наше законодательство, имеет очень большое значение, поскольку право вое положение лица, признанного недееспособным, но не имеющего опе куна, совершенно неопределенно, так как все заключенные им сделки признаются недействительными, а без этого в обыденной жизни обойтись практически невозможно. Если же недееспособный, не имеющий опекуна, находится в лечебном учреждении или учреждении социальной защиты, то функции его опекуна (без каких-либо изъятий) может выполнять админи страция этого учреждения. Данное положение впервые в действующем ко дексе четко и недвусмысленно распространено на лечебные учреждения, что позволяет, в частности, снять проблему получения пенсии недееспособных, находящихся длительное время в стационаре (например, на принудительном лечении).

Если в психическом состоянии лица, признанного недееспособным, происходят изменения, в результате которых восстанавливается его способ ность понимать значение своих действий и руководить ими, суд на основа нии соответствующего заключения судебно-психиатрической экспертизы может вновь признать его дееспособным. Такое решение суда является основанием для расторжения опеки. С заявлением о признании гражданина дееспособным могут обратиться его опекун, члены семьи, общественные организации, прокурор, психиатрическое лечебное учреждение, в котором находится или которым наблюдается данное лицо. Таким образом, закон ставит определенное препятствие перед возможностью неосновательного лишения гражданина возможности самостоятельно пользоваться своими правами.

Признание гражданина недееспособным и установление над ним опеки не всегда являются средством, позволяющим решить проблемы социального устройства лиц с психическими расстройствами, достигающими степени, соответствующей юридическому критерию недееспособности (отсутствие способности понимать зна чение своих действий или руководить ими). Дело в том, что, во-первых, признание гражданина недееспособным лишает его нередко возможности совершать граждан ские акты, которые могут способствовать поддержанию хотя бы на сниженном уровне его социальной адаптации (поступлению на работу, вступлению в брак и т.п.).

Во-вторых, установление опеки способно принести реальную пользу только в том случае, если имеется достаточно адекватная кандидатура на роль опекуна. В противном случае признание лица недееспособным лишь усугубляет его правовое положение и создает препятствие для использования остаточных адаптационных возможностей. Поэтому психиатрическим учреждениям следует обращаться в суд с ходатайством о признании пациента недееспособным, с одной стороны, тогда, когда без этого нельзя обойтись, а с другой — когда имеется лицо, заботящееся о больном, правильно понимающее его состояние, желающее и способное выпол нять нелегкие опекунские обязанности.

ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ЛИЦ С РАЗЛИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ оценка лиц с различными психическими рас стройствами осуществляется строго индивидуально и заключается в конста тации соответствия (или несоответствия) характера психического расстрой ства юридическому критерию определенного правового статуса — невменя емости, недееспособности, способности давать свидетельские показания и др. в зависимости от вида экспертизы. Именно в этом смысле употребляется понятие диагноза [Шостакович 1988]. Этот диагноз включает в себя наряду с нозологической и синдромальной квали фикацией состояния также оценку степени нарушения тех или иных пси хологических функций и способности к социальному функционированию.

По существу речь идет о специфическом (судебно-психиатрическом) аспекте функционального диагноза Д.Е.Мелехова (1973).

Как уже отмечалось, медицинский критерий невменяемости сформули рован в виде четырех признаков: хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия, иного болезненного со стояния психики. Следует с удовлетворением отметить, что в уголовное и гражданское законодательство в соответствии с Законом РФ "О психиатри ческой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и введено понятие расстройство". В отличие от применявшегося прежде понятия — "душевное заболевание", оно не несет на себе оценочной нагрузки, поскольку психическим расстройством называют нарушения пси хики любой степени, в то время как душевным заболеванием — только тяжелое расстройство психотического уровня. Оценка же глубины наруше ния психики целиком определяется юридическим критерием.

Указание на болезненное состояние психики делает невозможным вклю чить в число признаков медицинского критерия какие-либо иные состояния (опьянение, сильное душевное волнение и т.п.), кроме болезненных.

Рассмотрим соответствующие группы заболеваний.

Хронические психические расстройства. Эта группа включает в себя любые заболевания, сопровождающиеся стойкими, малообратимыми нару шениями психической деятельности, носящими динамический, нестацио нарный характер, в отличие от тоже малообратимых, но более стационарных дефектных состояний, относимых обычно к рубрике слабоумия. Прежде всего в эту группу включают эндогенные психозы, а также функциональные психозы позднего возраста, психические расстройства, развивающиеся на почве сосудистых поражений головного мозга, некоторых наследствен генеративных заболеваний, эпилепсию, неврозы и патологические развития личности, такие редко встречающиеся в настоящее время заболевания, как сифилис, ЦНС и т.д.

Отмеченный динамический характер этих расстройств диктует одну из особенностей их экспертизы, заключающуюся в обязательном учете харак тера течения заболевания и времени его начала. Констатация определенной глубины психического расстройства во время проведения экспертизы не означает еще, что она была такой же и в тот период, когда было совершено юридически значимое действие (правонарушение, гражданская сделка, со бытие, в отношении которого лицо является свидетелем), о котором необ ходимо дать заключение. Здесь возможны несовпадения: в одних случаях состояние больного к моменту проведения экспертизы в результате прогрес сирования заболевания или развившегося обострения (в том числе в связи с ситуацией следствия и экспертизы) может оказаться значительно более тяжелым, чем в рассматриваемый период;

в других — к моменту экспертизы развивается ремиссия и состояние больного кажется достаточно благопо лучным. В обоих случаях заключение, основанное только на статичной оценке состояния, будет ошибочным. Динамический аспект процесса сле дует учитывать и при заключениях, связанных с прогностической оценкой состояния, например, при решении вопроса о признании больного недее способным или о возможности отбывания наказания в местах лишения свободы.

Для правильного суждения о характере течения заболевания необходимо не только получение объективных данных о предшествующей динамике болезни, но и достаточно продолжительное клиническое наблюдение, в связи с чем, особенно при первичной диагностике, следует проводить ста ционарную экспертизу.

Относительно просто решаются экспертные вопросы в тех случаях, когда имеет место течение заболевания с выра женной психотической симптоматикой. Констатация психотического уровня поражения в таких случаях ведет к экскульпирующему решению в отноше нии совершенных деяний, к заключению о неспособности давать показания по уголовному или гражданскому делу, а также к констатации юридического критерия недееспособности.

Иначе обстоит дело при вялом течении болезненного процесса, когда симптоматика ограничивается нарушениями непсихотического харак тера. При отсутствии выраженных изменений личности и другой негативной симптоматики возможно признание такого лица вменяемым (циклотимия) и тем более способным в дальнейшем понимать значение своих действий и руководить ими, отбывать наказание за ранее совершенные деяния. В части случаев таким больным в соответствии со статьей 22 УК РФ может быть назначено принудительное лечение в сочетании с исполнением нака зания.

В известной мере противоположное положение занимают больные с периодическим, типом т е че ния болезни или пароксизмальным характером расстройств на фоне интеллектуальной и лич ностной сохранности. В таких случаях первостепенное значение в уголовном процессе приобретает вопрос о том, на какой стадии или фазе заболевания совершено общественно опасное деяние. Если оно совершено в состоянии психотической вспышки (обострения, приступа), то экспертное решение, несомненно, должно быть экскульпирующим (признание невменяемости).

Если же во время правонарушения имела место полноценная ремиссия, то лицо признается вменяемым (даже при шизофрении), поскольку его спо собность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими не была нарушена.

Сложности диагностического порядка возникают здесь лишь при ква лификации стертых, неразвернутых состояний, а также при выявлении при знаков дефекта в ремиссии. Если диагностические трудности преодолены, то экспертные вопросы решаются по тем же принципам, в зависимости от тяжести указанных нарушений.

Приведенные суждения полностью применимы и к освидетельствова нию свидетелей и потерпевших, а также к экспертизе по делам о признании сделки недействительной.

Экспертный подход к определению дееспособности будет иным. Обра тимость психотических состояний при ремиттирующем течении заболевания и отсутствие или малая выраженность негативных расстройств во время ремиссии в большинстве случаев делают нецелесообразным признание граж данина недееспособным и установление опеки. Если во время проведения экспертизы имеет место острое состояние, эксперты дают заключение о невозможности на данном этапе высказать определенное суждение о спо собности лица в последующем понимать значение своих действий или руководить ими, предлагая перенести экспертизу на период, когда больной выйдет из психотического состояния. В дальнейшем вопрос решается исходя из наличия или отсутствия негативных расстройств, а также их выражен ности.

В некоторых случаях, однако, при необходимости безотлагательного соверше ния каких-то имущественных сделок или других гражданских действий может по требоваться заключение о способности или неспособности гражданина в данное время понимать значение своих действий или руководить ими. При этом, исходя из наличия острого психотического состояния, безусловно, должно быть дано заклю чение об отсутствии такой способности. Установление над признанным недееспо собным гражданином опеки в таких случаях предполагает возможность скорого восстановления его дееспособности и расторжения опеки. Поэтому орган опеки и попечительства, а также психоневрологическое (психиатрическое) учреждение, осу ществляющее наблюдение за таким лицом, должны контролировать его состояние с тем, чтобы при его улучшении своевременно обратиться в суд с соответствующим ходатайством. Если прогноз данного обострения благоприятен, то в соответствии с ч. 1 статьи 35 ГК РФ орган опеки может взять на короткое время на себя исполнение опекунских обязанностей, не прибегая к назначению опекуна.

Изложенным принципам в основном соответствует решение судебно психиатрических вопросов в отношении больных эпилепсией или другими заболеваниями с эпилептиформным синдромом. Состояние пароксизма (припадка или психического эквивалента) в момент совершения обществен но опасного деяния полностью исключает вменяемость и способность давать показания о событиях, во время которых имел место пароксизм. Однако в связи с кратковременностью эпилептиформных пароксизмов могут возник нуть трудности их ретроспективной диагностики. Если доказано, что обще ственно опасное действие совершено вне пароксизма, то необходимо оце нить степень имеющихся изменений личности и интеллекта. В случаях, когда эти изменения значительно выражены, достигая степени слабоумия, принимается решение.

При решении вопроса о способности лица участвовать в следствен ных действиях, судебном заседании, отбывать наказание за содеянное частота и выраженность пароксизмов не имеют столь важного значения.

Все определяется выраженностью негативных расстройств и, в частности, способностью больного осознавать значение своих действий и руководить ими1. Аналогичен подход и к решению вопроса о дееспособности, посколь ку здесь тоже речь идет о сохранении этой способности в настоящее время и в будущем. Недееспособными такие больные признаются лишь в тех случаях, когда имеются стойкие и значительные интеллектуальные рас стройства.

С целью предотвращения повторения состояний, приведших к совер шению общественно опасных действий, к признанным невменяемыми боль ным с рекуррентными психозами и пароксизмальными расстройствами могут быть применены принудительные меры медицинского характера.

Опыт показывает, что наиболее часто судебно-психиатрическая экспер тиза проводится больным с течения психического расстройства. В таких случаях тоже имеет значение соотношение на разных этапах заболевания продуктивной психо тической симптоматики и дефицитарных нарушений. Поскольку в большин стве случаев в судебно-психиатрической практике такое течение встречается при шизофрении, совокупность имеющихся продуктивных и негативных расстройств в их взаимодействии и взаимозависимости обычно оценивается как исключающая способность осознавать фактический характер и общест венную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими как во время правонарушения, так и в настоящее время. Это служит основанием к признанию их невменяемыми и неспособными предстать перед следствием и судом. Исключение могут составлять сравнительно редкие случаи длитель ных ремиссий с хорошей социальной адаптацией (хотя бы и при наличии черт нерезко выраженного дефекта), когда принимается решение о вменя емости. Также оценивается способность этих больных давать свидетельские показания, участвовать в следственных действиях и судебном разбиратель стве, отбывать наказание за совершенное преступление, поскольку в подав ляющем большинстве таких наблюдений можно говорить о стойкой утрате В некоторых случаях частота припадков является основанием для постановки вопроса о досрочном освобождении от наказания, но это делается по аналогии со случаями соматических заболеваний, когда решение об освобождении прини мается исходя из тяжести физического страдания, независимо от способности больного осознавать смысл и значение наказания.

способности таких лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания.

Значительные трудности возникают при проведении судебно-психиат рической экспертизы этих лиц в гражданском процессе. Если судом рас сматривается вопрос о признании недействительной сделки, заключенной больным, то приходится опираться на наличие или отсутствие в тот период обострения заболевания, а также на мотивы сделки, которые могут оказаться явно бредовыми (обмен жилплощади по бредовым мотивам, увольнение с работы с целью избежать сослуживцев). Констатация этих явлений позволяет утверждать, что больной при заключении сделки не мог понимать значения своих действий и руководить ими.

Указанных опорных данных для такого суждения, однако, может и не оказаться, тогда как и при решении вопроса о признании гражданина недееспособным приходится исходить из имеющихся у больного в ремиссии эмоционально-волевых и интеллектуальных расстройств. Большую помощь в этом отношении может оказать экспериментально-психологическое иссле дование, которое после введения психологов в штат судебно-психиатричес ких комиссий вполне осуществимо и в условиях амбулаторной экспертизы.

Кроме того, следует особое внимание уделять уровню фактической соци альной адаптации пациента.

Применение к больным с течением процесса принудительньк мер медицинского характера может быть связано не только с психотическими переживаниями, приводящими к опасному поведению в период обострения, а, значительно чаще, со стойкими, отме чающимися и во время ремиссии изменениями личности, обусловливающи ми упорные асоциальные тенденции.

Судебно-психиатрическая экспертиза в отношении больных с хрони ческими психическими расстройствами может быть назначена и при рас смотрении судами жалоб на ущемление их прав и законных интересов при оказании психиатрической помощи. Обжалуется обычно неправомерное применение недобровольных мер психиатрической помощи. При такой экс пертизе прежде всего решается вопрос об обоснованности диагноза хрони ческого психического расстройства и оценке степени его выраженности.

Недобровольные меры психиатрической помощи в виде освидетельствова ния без согласия пациента и госпитализации в недобровольном порядке согласно Закону РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" могут быть применены лишь при наличии тяжелого психического расстройства, т.е. достигающего такой степени выраженности, когда больной не может адекватно оценивать свое психическое состояние и принимать осознанные решения о лечении и проведении других меди цинских мероприятий. Кроме того, непосредственным основанием для при менения этих мер служит один из следующих признаков, перечисленных в статьях 23 и 29 Закона, или их сочетание: а) непосредственная опасность для себя или окружающих;

б) беспомощность, т.е. неспособность самосто ятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред здоровью, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Важно бывает доказать также, что указанные признаки обусловлены именно психическим расстройством, а не какими-либо иными обстоятельствами.

Установление диспансерного наблюдения независимо от согласия лица (в соответствии со статьей 27 Закона) осуществляется при наличии хроничес кого и затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Отмеченные призна ки с учетом возможной динамики заболевания необходимо констатировать на момент применения рассматриваемой недобровольной меры, а при ее протяженном применении (например, продолжающейся госпитализации, диспансерном наблюдении) и на данный период.

Временные психические расстройства. Четкую границу между хроничес кими и временными психическими расстройствами, как известно, провести нельзя, ибо нередко болезнь одновременно имеет признаки и того и другого расстройства. Это касается, в частности, рекуррентного течения хронических психозов, а также различных заболеваний с пароксизмальными состояния ми. Светлые промежутки в течении болезни и длительные ремиссии при хронических заболеваниях в практическом судебно-психиатрическом смыс ле делают их неотличимыми от временных психических расстройств.

Главной особенностью временных психических расстройств, требующей их отдельного рассмотрения, является их сравнительная кратковременность и, главное, обратимость. Это оправдывает возможность различной (вплоть до противоположной) судебно-психиатрической оценки в зависимости от актуального для уголовного или гражданского дела отрезка времени. Труд ность экспертизы таких расстройств связана в большинстве случаев с необ ходимостью ретроспективной диагностики, поскольку ко времени освиде тельствования болезненное состояние нередко полностью заканчивается и судить о нем приходится по свидетельским показаниям и иным материалам дела. Другие временные психические расстройства, напротив, развиваются после совершения правонарушения. В таком случае они могут быть непра вильно квалифицированы во время экспертизы как хронические, что может привести к неверной судебно-психиатрической оценке и последующей су дебной ошибке.

Из заболеваний, относящихся к временным психическим расстройствам при совершении общественно опасного деяния в судебно-психиатрической практике, наиболее часто встречаются алкогольные (реже другие интокси кационные) психозы, состояния расстроенного сознания (сумеречные) на почве разного рода органических поражений ЦНС, так называемые исклю чительные состояния (специфически судебно-психиатрическая категория, включающая патологическое опьянение, патологический аффект, просоноч ное состояние);

после совершения преступления — реактивные состояния, алкогольные психозы.

Диагностика одного из названных состояний в момент совершения общественно опасного деяния влечет признание соответствующего лица невменяемым. Своеобразие ситуации состоит в том, что, несмотря на тя жесть совершенного деяния (чаще всего совершаются тяжелые агрессивные действия, вплоть до множественных убийств), здесь нередко отсутствуют основания для применения принудительных мер медицинского характера, поскольку вероятность повторения, например, исключительных состояний ничтожно мала (напомним, что закон в соответствии с частью 2 статьи УК РФ допускает применение таких мер при психических расстройствах, связанных с возможностью причинения этими лицами существенного вреда либо при опасности для себя или других лиц).

Поскольку наличие патологической (органической) почвы или хрони ческого алкоголизма создает условия для возможного рецидива некоторых из названных состояний, принудительное лечение таких лиц можно считать оправданным, однако оно должно быть сравнительно кратковременным, а в ряде таких случаев можно ограничиться назначением амбулаторного при нудительного наблюдения и лечения у психиатра.

Если временное болезненное расстройство развивается после соверше ния преступления, то, каким бы тяжелым оно ни было, соответствующее лицо должно быть признано вменяемым. Иногда терапия, проведенная во время стационарной экспертизы, приводит к выздоровлению подэкспертно го к моменту ее окончания. В таких случаях эксперты в своем заключении отмечают, что после привлечения к уголовной ответственности лицо пере несло то или иное временное психическое расстройство, но никаких пра вовых последствий это не имеет. Но нередко заболевание, являясь времен ным по определению, в неблагоприятных условиях следствия приобретает затяжной характер, и тогда эксперты, дав заключение о том, что в отноше нии инкриминируемых ему деяний лицо следует считать вменяемым, кон статируют у него в настоящее время временное психическое расстройство, лишающее его возможности осознавать фактический характер и обществен ную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, и реко мендуют применение той или иной меры медицинского характера до вы здоровления. Соответствующим определением суда производство по делу приостанавливается, а больной направляется на принудительное лечение.

Суд возобновляет дело, только получив извещение больницы о выздоровле нии, при этом в случае назначения наказания такому лицу время, прове денное в психиатрическом стационаре на принудительном лечении, засчи тывается в срок наказания.

Если временное психическое расстройство развивается в период испол нения наказания, такое лицо помещается в психиатрический стационар медицинской службы уголовно-исполнительной системы, где оно получает необходимое лечение, а по выздоровлении выписывается в исправительное учреждение. Срок наказания при этом не прерывается.

При экспертизе свидетелей временные расстройства встречаются срав нительно редко. В отношении же потерпевших нередко приходится конста тировать у них временное психическое расстройство (реактивного, инток сикационного, травматического происхождения), имевшее место именно во время правонарушения, по поводу которого возбуждено уголовное дело.

В таких случаях делается вывод о неспособности лица правильно воспри нимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них правиль ные показания.

В гражданском процессе при решении вопроса о дееспособности с временными психическими расстройствами также приходится сталкиваться редко. Обычно по выходе из психоза эти лица признаются дееспособными.

Иногда на основании соответствующего заключения судебно-психиатричес кой экспертизы суды признают недействительными сделки, заключенные в состоянии реактивного, алкогольного психоза.

Временные психические расстройства, не достигающие психотического уровня (неврозы, невротические депрессии, соматогенные, сосудистые ас тенические и неврозоподобные состояния) не нарушают существенно спо собности человека к правильной оценке ситуации, осознанию значения своих действий и управлению своим поведением. Иными словами, имею щиеся при этом психические нарушения не соответствуют юридическим критериям невменяемости, недееспособности и т.д., в силу чего собственно судебно-психиатрического значения в условиях действия существовавшего ранее УК РСФСР (1960) они не имели. Но в настоящее время с появлением статьи 22 нового УК (1996), в которой говорится об ответственности лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, но ограни чивающими способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, возможно их подведение под действие этой статьи. В таких случаях этим лицам может быть рекомендовано амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра с одновременным исполнением наказания.

При рассмотрении дел, связанных с применением недобровольных мер психиатрической помощи, диагностирование временного психического рас стройства психотического уровня делает, безусловно, обоснованными осви детельствование без согласия пациента и недобровольную госпитализацию.

В этом случае следует обратить особое внимание на соблюдение процедур ных правил при госпитализации таких лиц (комиссионное освидетельство вание, санкция судьи), которые не должны быть нарушены, несмотря на остроту и кратковременность патологического состояния. Временные пси хические расстройства пограничного уровня, напротив, делают необосно ванным применение любых недобровольных мер психиатрической помощи.

Диспансерное обслуживание таких пациентов должно осуществляться по их просьбе или с их согласия.

Слабоумие. Характерными для различных видов слабоумия признаками, имеющими экспертное значение, являются относительно стационарный ха рактер клинической картины и отсутствие продуктивной психотической симптоматики. Вместе с тем следует отметить, что объектом судебно-пси хиатрической экспертизы, особенно по уголовным делам, чаще всего ста новятся случаи слабоумия, сочетающегося с эмоционально-волевыми, пси хопатоподобными расстройствами.

При экспертизе таких состояний обычно динамические характеристики не имеют большого значения, поскольку клиническая картина может оста ваться практически неизменной на протяжении длительного времени. Прав да, в некоторых случаях в условиях следственной ситуации и экспертизы интеллектуальная недостаточность как бы нарастает в результате психоген ной декомпенсации. Это может привести к неоправданному переносу этого качества и на период совершения общественно опасных действий с после дующей необоснованной экскульпацией.

В большинстве же случаев состояние больного, установленное при проведении экспертизы, с полным основанием может считаться постоянно присущим данному лицу. Для правильной квалификации степени психичес ких нарушений наряду с детальным клиническим обследованием большое значение имеют данные экспериментально-психологического исследования, сведения об уровне социальной адаптации лица и степени его ориентиро ванности в судебно-следственной ситуации.

Определенные экспертные трудности в отношении больных с явления ми слабоумия возникают, когда степень интеллектуального дефекта носит пограничный характер, а также при наличии в клинической картине рас стройств иных сфер психической деятельности (извращение и расторможен ность влечений, мориоподобные проявления, психомоторная ность, психопатоподобные нарушения). Присоединение указанных явлений не только увеличивает риск совершения общественно опасных действий такими больными, но и требует оценки их состояния в целом как более тяжелого.

Специального внимания заслуживают деменции позднего возраста, раз вивающиеся в результате сосудистого поражения или атрофического про цесса. Такие состояния (кроме сосудистых) редко приводят к совершению 26— общественно опасных действий, но в гражданском процессе они встреча ются часто. Следует учитывать прогрессирующий характер слабоумия у таких больных. Поэтому даже если на момент заключения сделки или в период проведения экспертизы глубина интеллектуального дефекта представляется относительно небольшой, необходимо иметь в виду, что уже в скором времени она увеличится и больной будет нуждаться в опеке или не сможет отбывать наказание, если это осужденный.

Нередко возникает необходимость в проведении посмертной эксперти зы таких лиц. Это бывает, например, при оспаривании действительности завещаний. В таких случаях иногда возникают значительные диагностичес кие трудности (связанные с отсутствием достаточно полного освещения психического состояния в медицинской документации и противоречивостью показаний свидетелей, нередко заинтересованных в исходе дела), которые могут обусловить вывод о невозможности экспертного заключения и ответа на поставленные перед экспертами вопросы.

Обоснованность госпитализации или применения других недоброволь ных мер психиатрической помощи в отношении больных с явлениями слабоумия редко оспаривается в судебном порядке. Определенные проблемы такого рода возникают в отношении лиц, госпитализированных в связи с их беспомощностью (ст.29 п."в" Закона). Оспариваются такие случаи госпи тализации иногда общественностью, иногда родственниками. При этом вы двигаются обвинения не только против работников психиатрической служ бы, но и против лиц, проживающих с больным, опекуна. При даче заклю чений по таким делам следует иметь в виду, что беспомощность является несомненным основанием для недобровольной госпитализации только тогда, когда больной дома оказывается лишенным необходимого ухода.

Эксперты-психиатры в таких случаях должны ограничиться констатацией состояния беспомощности, обусловленной психическим расстройством (или его отсутствием). Вопросы же, связанные с ненадлежащим исполнением опекуном или другими лицами обязанностей по уходу за больным, относятся к компетенции суда.

Иные болезненные состояния психики — так сформулирован в Уголовном кодексе четвертый признак медицинского критерия невменяемости. Очевид но, законодатель не имеет в виду при этом каких-то определенных состоя ний. Такая формулировка применена именно на тот случай, если встретится какое-то болезненное психическое расстройство, не укладывающееся ни в один из трех вышерассмотренных признаков (хроническое, временное пси хическое расстройство, слабоумие), но будет соответствовать главному тре бованию о его боле з не нной природе.

Традиционно сюда относят болезненные расстройства, трактуемые в отечественной психиатрической литературе как "динамика психопатии".

В судебной психиатрии в качестве таких состояний рассматривают обычно "состояния декомпенсации". Следует сказать, что, хотя при этом обычно не возникает психотической симптоматики, крайнее заострение психопатичес ких проявлений с нарушениями поведения и утратой критического отноше ния к ситуации и своему состоянию нередко (хотя и не всегда) расценива ется как состояние, исключающее способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руко водить ими, в силу чего такие лица признаются невменяемыми, т.е. неспо собными предстать перед следствием и судом. Аналогичным образом реша ются вопросы о невозможности давать свидетельские показания, о призна нии недействительной сделки, совершенной в таком состоянии. Решение о недееспособности в таких случаях не принимается, поскольку эти состояния обратимы, в силу чего при них не требуется установления опеки.

В уголовном процессе лицам с декомпенсацией психопатии назначают обычно принудительные меры медицинского характера, которые применя ются до достижения компенсации.

В некоторых случаях, особенно при наличии агрессивных или аутоаг рессивных тенденций, в отношении этих лиц оправданно применение не добровольной госпитализации. Диспансерное наблюдение также показано таким больным по крайней мере на то время, пока компенсация остается недостаточно устойчивой. Из этого и следует исходить при проведении экспертизы по делам о необоснованном применении таких мер.

Столь же неопределенное положение в отношении возможности вклю чения в одну из трех рассмотренных групп психических расстройств, тре бующее отнесения к иным болезненным состояниям, занимают так назы ваемые индуцированные психозы. Сама болезненная природа таких состо яний трудно доказуема и нуждается в отграничении от обычного заблуж дения. Но иногда, особенно при наличии убедительной патологической почвы, болезненный характер индуцированных переживаний не вызывает сомнений, что и влечет за собой экспертные выводы, аналогичные таковым при декомпенсации.

В рубрику иных болезненных состояний психики можно отнести и некоторые виды симптоматических психических расстройств, в частности, когда кратковременные психотические эпизоды возникают при развитии соматогенного нарушения сознания или при выходе из него. Такого рода эпизоды могут наблюдаться при сахарном диабете, когда развиваются ги или состояния. То же можно сказать о нарушении сознания по типу обморока, особенно если оно случается во время управления транспортом или каким-либо механизмом. Психическое расстройство в таких случаях не является главным, больной находится в критическом соматическом состоянии, но в результате определенного сте чения обстоятельств возникает необходимость оценить его способность в какой-то момент адекватно воспринимать окружающее, совершать осознан ные поступки и руководить своими действиями. Правильная квалификация таких состояний может потребовать консультации врача соответствующего профиля или даже включения его в экспертную комиссию.

В заключение следует сказать, что рассмотренные расстройства не ис черпывают всех возможных психических нарушений, соответствующих по нятию иного болезненного состояния психики. Очевидно, эта группа, как уже отмечалось, выделена для того, чтобы к ней можно было отнести любые непредвиденные болезненные состояния. Их во многом случайный, нестан дартный характер определяет невозможность типовых экспертных решений и требует поиска индивидуальных подходов.

26* ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ Часть I ЭНДОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШИЗОФРЕНИЯ Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничнос тью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выражен ностью продуктивных (позитивных) и негативных приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.

Диссоциативность психических функций определяет название болезни {"шизофрения" от греч. "шизо" — расщепляю и — разум). Именно "расщепление" (диссоциативность) психических функций обусловливает своеобразие психопатологии этого заболевания, поведения больных и пси хического дефекта, сочетающихся с сохранностью формальных интеллекту альных функций. Продуктивные (позитивные) психические расстройства, выражающиеся неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, галлюцинаторно-параноидными, или кататоническими синдромами, не яв ляются специфичными для этого заболевания, и присущие им нозологичес кие особенности выступают всегда в сочетании с негативными расстройст вами — изменениями личности, постепенно нарастающими признаками психического дефекта.

Шизофрения как самостоятельная болезнь была выделена в связи с созданием первой нозологической классификации психозов и переходом психиатрии от симптоматического к нозологическому периоду развития E., 1896].

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК История учения о шизофрении непосредственно связана с историей психиатрии, и в ней, как в зеркале, отражаются противоречия взглядов различных школ и направ лений на границы этого заболевания, ее психопатологию, клинику, этиологию и патогенез.

В основе представлений о шизофрении лежит концепция (1896) о раннем слабоумии (dementia Этим понятием он объединил наблюдав шиеся до него раннее слабоумие [Morel В., 1852], раннее слабоумие и гебефрению H., 1871], кататонию К., 1890] и хронические бредовые психозы [Magnan V., 1891].

Раннее слабоумие (dementia E.Kraepelin первоначально определял как болезненный процесс и свойственные этому заболеванию не прерывное течение и неблагоприятный исход положил в основу его отграничения от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерными считал фазное течение и благоприятный исход. В последующем, однако, среди случаев заболевания с непрерывным течением он стал выделять вариант, характеризующийся не столько злокачественным ослабоумливающим процессом, сколько прогредиентностью. Это касалось в первую очередь приступообразных форм течения, к которым E.Kraepelin относил циркулярную, периодическую формы, а также заболевания с систематизированным бредом, описанные им в группе парафрений. Позднее E.Kraepelin (1913) существенным образом изменил взгляды и в отношении других клинических особенностей раннего слабоумия. Это касалось в первую очередь раннего начала болезни, которое определило название заболевания.

Наряду с ранним началом и характерными для него кататоническими и гебефрен ными картинами он стал предполагать развитие бредовых психозов в более поздних возрастных периодах. Им была высказана мысль, что бредовые формы должны быть подразделены на более тяжелые — с несистематизированным бредом и кататоничес кими расстройствами, заканчивающиеся слабоумием, и более легкие, занимающие промежуточное место между тяжелыми формами и парафренией.

Наряду с бесспорной заслугой E.Kraepelin в создании нозологической концеп ции последняя имела слабые стороны, к которым следует отнести ее статический характер и синдромальный принцип, положенный в основу систематики форм заболевания. Поэтому концепция E.Kraepelin, несмотря на широкое распростране ние, особенно в немецкой психиатрии, вызвала широкую дискуссию. Например, A.Hoche. (1912) полагал, что E.Kraepelin неоправданно расширил рамки раннего слабоумия. Считая его концепцию ошибочной, высказал мнение, что к раннему слабоумию может быть отнесена лишь небольшая группа заболеваний с ранним началом, приводящих к тяжелым исходам. Аналогичной точки зрения придерживал ся его ученик (1924), считавший, что к болезни, выделенной E.Kraepelin, могут быть отнесены только действительно злокачественно текущие заболевания, составляющие как бы ядро (ядерные формы), вокруг которого концентрируются сходные по клинической картине болезни, представляющие собой симптомоком плексы экзогенного происхождения.

Дальнейшее развитие учения о шизофрении связано с именем E.Bleuler который дал это название болезни (шизофрения, болезнь Блейлера). Если E.Kraepe lin в основу раннего слабоумия положил принципы течения и исхода, то E.Bleuler считал основным диагностическим критерием шизофрении возникновение первич ного, "основного" расстройства — нарушение мышления. Вторичными феноменами он считал бред, галлюцинации и т.п. Изучая психопатологию шизофрении, E.Bleuler описал такие расстройства, как аутизм, амбивалентность, своеобразие аффективных нарушений. E.Bleuler сдержанно относился к выделению форм течения шизофрении.

В дальнейшем представления о шизофрении продолжали изменяться." стали говорить не столько о слабоумии, сколько о психическом дефекте, не столько об ослабоумливающем процессе, сколько о прогредиентности его течения, шизофре нию стали представлять как болезненный процесс, проявляющийся как злокачест венными, так и достаточно благоприятными, мягкими формами.

J.Berze (1910), E.Stransky (1914), (1922) сконцентрировали усилия на исследовании характерного для шизофрении расстройства. В связи с этим появились понятия атаксия" и "гипотония сознания".

В дальнейшем K.Schneider (1925) ввел понятие специфичных для шизофрении симптомов первого ранга, к которым относил явления психического автоматизма и дефицитарные расстройства, K.Conrad (1959) писал о "редукции энергетического потенциала", W.Janzarik (1957) о "динамическом опустошении", G.Huber (1964) — о "чистом астеническом дефекте".

Французскими исследователями нозологическая концепция E.Kraepelin была воспринята в целом отрицательно. Попытки некоторых французских психиатров относить острые и бредовые психозы к раннему слабоумию не нашли поддержки.

P.Chaslin продолжали настаивать на необходимости сохране ния самостоятельности хронических психозов. Вмес те с этим появилась тенденция относить к раннему слабоумию в понимании В. Morel (как дегенеративного процесса) кататоно-гебефренные состояния и бредовую шизо френию. В последующем H.Claude (1923, 1925), касаясь раннего слабоумия, подчер кивал, что к нему следует относить только случаи первичной психической недоста юношеского возраста, проявляющейся прогрессирующим ослаблением ин теллектуальных способностей (следует заметить, что H.Claude считал раннее слабо умие органическим заболеванием головного мозга инфекционного происхождения).

Среди французских психиатров лишь расширил границы понятия раннего слабоумия, включив в него бредовые психозы.

Последующая классификация А.Еу (1954, 1959) отличалась тем, что в основу ее был положен не только принцип преобладания в картине состояния того или иного синдрома, но и принцип течения. Автор выделил тяжелые, среднетяжелые формы бредовых психозов, отграниченные от систематизированных бредовых, острых, цик лоидных и шизоаффективных форм.

Для развития представлений о шизофрении большое значение имели работы школы K.Kleist (1913, 1919, 1942, 1953) и K.Leonhard (1936, 1957, 1960). В их работах шизофрения подразделялась на группу прогредиентных системных форм ("система тическая шизофрения") и группу периодических и фазных психозов, к которым они относили циклоидные психозы и "несистематическую шизофрению". К последней форме, имеющей течение, K.Leonhard отнес пери одическую кататонию и аффективно насыщенную парафрению. Он настаивал на четкости границ описанных форм, однако клинически это далеко не всегда выгля дело убедительно. Отсутствие жестких границ между злокачественными формами и приступообразным течением с благоприятным прогнозом позволило (1957, 1968) говорить о трудностях нозологического разграничения эндогенных пси хозов. (1959) отстаивал точку зрения о возможности типологического, но не нозологического подразделения эндогенных психозов.

Нельзя не отметить и тенденции исключения из современной классификации шизофрении периодически протекающих форм [Bleuler M., 1962;

Weitbrecht 1963].

Независимо от принадлежности психиатров к той или иной национальной школе, в психиатрии постоянно прослеживается отчетливое стремление отграничи вать истинную шизофрению (близкую "раннему слабоумию", E.Kraepelin) от когда речь идет о сходной с шизофренией клинической кар тине, имеющей иной генез [Bellak L., 1948;

Pollatin P., 1954;

Langfeld G., 1958;

P., 1959;

H., 1963].

Некоторые направления и исследования шизофрении находятся как бы в сто роне от клинического понимания этого заболевания. Речь идет о попытке чисто психологической ее трактовки. Так, K.Conrad (1959) рассматривает шизофрению с позиций гештальтпсихологии, (1996) — с точки зрения структурной психологии. Были сделаны также попытки понять существо заболевания с позиций психоаналитических и психодинамических концепций, а также с точки зрения философии экзистенционализма. Например, L.Binswanger (1963) считал шизофре нию особым видом человеческого существования (экзистенции). Близкая этой по зиции антропологическая психиатрия ставит своей целью исследование роли шизо френического психоза в преобразовании личности пациента и ее изменений, в процессе взаимоотношений с окружающим миром. Перечисленные направления не могут быть оценены однозначно, ибо одни из них должны быть противопоставлены клиническим подходам к шизофрении, другие же почти смыкаются с некоторыми классическими клиническими исследованиями, отражая нетрадиционные взгляды на ее проявления.

Отдельного рассмотрения заслуживает американская психиатрия, развитие ко торой шло относительно независимо от европейской. Американская психиатрия до 30-х годов XX в. не отличалась оригинальностью подходов к проблеме шизофрении.

После этого в США стали особенно распространяться психоаналитические и пси ходинамические концепции, согласно которым шизофрения рассматривалась как "реакция личности" (кататоническая, простая, шизоаффективная, псевдоневроти ческая). Начиная с 70-х годов увлечение психоанализом и психодинамическими концепциями в американской психиатрии пошло на спад, уступив место нейроби ологическим концепциям.

В последние десятилетия диапазон диагностических подходов к шизофрении в различных странах остается достаточно широким. В Германии благодаря работам (1958, 1959);

J.Glatzel (1968);

(1988) границы шизофрении очерчены достаточно четко. В Великобритании же критерии шизофрении неопреде ленны [Liddle P.F., 1987;

Barnes T.R., Curson D.A., Liddle P.F., 1989;

Shepherd M., Fallow J. et 1989], хотя в последнем обобщающем труде, подводящем итоги биологического и клинического изучения шизофрении, S.Frangon и R.Murray (1996) достаточно четко представляют круг расстройств, типичных, по их мнению, для этого заболевания. Для ряда психиатрических школ Франции характерна тенденция к расширению диагностики этого заболевания [Pichot Р., 1992]. Широко диагнос тируется шизофрения и в США (Loebel A.D., Liberman et al., 1992;

Warmer R.;

Girolamo G., 1995]. Об этом свидетельствует и последняя классификация психических расстройств, принятая Американской психиатрической ассоциацией, — В группу шизофрении включены параноидная, кататоническая, резидуальная формы, а также шизофрения с дезорганизацией речи, поведения и неадекватным аффектом.

Простая форма и различные варианты малопрогредиентной шизофрении исключены из группы шизофренических расстройств и отнесены к "расстройствам личности".

В отечественной психиатрии нозологический принцип был сразу принят боль шинством психиатров [Сербский В.П., 1902;

Суханов С.А., 1905;

Бернштейн А.Н., 1912]. Аналогично позиции выделялась ядерная ("истинная") шизофрения, которая отграничивалась от симптоматической шизофрении [Останков 1928;

Каннабих Ю.В., 1933]. Изучались также доброкачественные формы, или так назы ваемая мягкая шизофрения [Каменева 1933;

Розенштейн Л.М., 1933;

Фрид ман 1933]. Систематике форм шизофрении посвятили свои исследования (1948, 1960) и М.Я.Серейский (1954). Подразделение детской и под ростковой шизофрении на вялотекущую (неблагоприятную) и острую (благоприят ную) было осуществлено Г.Е.Сухаревой (1933, 1937).

Большое значение для развития учения о шизофрении имели работы Д.Е.Ме лехова (1958, 1963), выделившего определенные типы ее течения, а не формы. Им были описаны типы непрерывнотекущей и приступообразно развивающейся шизо френии. В первой группе Д.Е.Мелехов выделял злокачественные, медленно прогре диентные и активно прогредиентные формы с затяжным течением. Он допускал возможность изменения степени прогредиентности и темпа процесса на отдельных этапах течения болезни.

Несомненное значение для изучения психопатологии и клинической картины шизофрении имели исследования В.А.Гиляровского (1932, 1936), О.В.Кербикова (1949), (1958, 1963), (1962), Л.Л.Рохлина (1970), Г.В.Морозова (1975, 1977), Н.Н.Тимофеева, С.Ф.Семенова (1977).

В последние годы проблемы психопатологии и клинической картины шизофре нии особенно подробно исследовались в коллективах, руководимых А.В.Снежнев ским. Отличительной чертой этих исследований явился подход. Клиническая картина заболевания изучалась в сочетании с психологически ми, нейрофизиологическими, биохимическими, генетическими, эпидемиологичес кими и другими исследованиями. В заключение в теоретическом обобщении появи лись концепции pathos и nosos шизофрении. Были изучены непрерывнотекущие злокачественные формы шизофрении Р.А., 1957;

Морозова Т.Н., 1957], параноидная шизофрения [Соцевич Г.Н., 1957;

Елгазина Л.М., 1958;

Шумский Н.Г., 1958;

Грацианский 1959], приступообразные [Фаворина В.Н., 1956;

Ильон Г.Я., 1957;

Тиганов АС, 1963, 1966, 1969;

Пантелеева Г.П., Соколова Б.В., 1966] вялоте кущие [Наджаров Р.А., 1964, 1972;

Смулевич А.Б., 1987], -прогре диентные [Видманова Л.Н., 1963;

Дикая В.И., 1986;

Концевой В.А., Пантелеева Г.П., 1989] варианты течения;

описаны особенности заболевания в зависимости от воз раста [Вроно М.Ш., 1972, 1983;

Пантелеева Г.П., Штернберг Э.Я., 1972, 1983;

М.Я., 1986], а также особенности острейших, опасных для жизни приступов [Тиганов 1982] и транзиторных форм проявления эндогенного процесса [Концевой В.А., 1965;

Савченко Л.М., 1974].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ШИЗОФРЕНИИ Изучение распространенности шизофрении (даже ее манифестных форм) представляет значительные трудности, поскольку на выявление больных влияет множество факторов — репрезентативность выборки, различия диа гностических подходов, доступность и качество работы психиатрических служб, а также особенности учета пациентов. Изменение в последние годы в нашей стране принципов учета больных еще более осложнило ситуацию в эпидемиологических исследованиях шизофрении, давая достаточно боль шие основания для предположения о том, что часть пациентов остаются вне поля зрения психиатров. Тем большее значение приобретает сопостав ление данных разных лет и результатов исследований, проведенных в разных странах.

Бол е з не ннос т ь. В 1997 г. были опубликованы данные ВОЗ, согласно которым в мире насчитывается 45 млн больных шизофренией.

В пересчете на все население земного шара (5,8 млрд) это составляет 0,77 %.

Это близко к показателю, который приводят и Buchanan (1995). Они указывают, что в последнее десятилетие XX столетия распро страненность шизофрении характеризуется показателем 0,85 %, т.е. прибли зительно 1 % населения земного шара страдают этим заболеванием.

Несмотря на существующие колебания показателей болезненности в отдельных странах, отмечается их сходство, в том числе и относительная стабильность за последние 50 лет (сводка соответствующих данных приво дилась М.Е.Вартаняном в 1983 г. в руководстве по психиатрии под ред.

К сожалению, из-за отсутствия точных эпидемиологи ческих сведений нельзя сопоставить распространенность рассматриваемой патологии за больший период.

Вышеприведенный показатель болезненности относится к манифест ным формам шизофрении, и он значительно бы увеличился, если бы в эту группу были включены "расстройства шизофренического спектра". Напри мер, по данным W.T.Carpenter и R.W.Buchanan (1995), распространенность (lifetime prevalence) "шизотипальных личностных расстройств" определяется 1—4 %, шизоаффективных расстройств — 0,7 %, атипичных психозов и бре довых нарушений — 0,7 %.

Влияние диагностических подходов и возможностей психиатрических служб в отношении выявления больных отражено и в результатах других зарубежных исследований.

По обобщенным данным H.Babigian (1975) и D.Turns (1980), показатели болез ненности шизофренией в мире колеблются в довольно широких пределах — от 1, до 10 на 1000 населения. Американские исследователи D.A.Regier и J.D.Burke в 1989 г. указывали распространенность шизофрении в США— 7 на 1000 населения (т.е. 0,7 Более подробный анализ распространенности шизофрении приводили и G.S.Norquist (1989). По данным авторов, 50 исследований, проводивших ся с 1931 по 1938 г. в разных странах, позволили установить колебания соответст вующих показателей от 0,6 до 7,1 (по показателю point prevalence) и от 0,9 до 11 (по показателю lifetime prevalence) на 1000 населения. Наибольшие показатели выявлены в Канаде — (в популяции коренных американцев), а наиболее низкие в Гане — 0,6. Специальное исследование catchment area", выполненное под руководством Национального института психического здоровья США в гг., позволило установить распространенность шизофрении по показателю lifetime preva lence в пределах 0,6—1,9 на 1000 населения.

Представляя обзор психического здоровья России 1986—1995 гг., (1997) приводит следующие данные: в 1991 г. было зарегистри ровано 4,2 больных, в 1992, 1993 и 1994 гг. — по 4,1 и в 1995 г. — 4 на населения. Самые последние данные о распространенности шизофрении привели в 1998 г. Ю.В.Сейку, Т.А.Харькова, Т.А.Солохина и В.Г.Ротштейн.

Они осветили также перспективы развития ситуации: по данным на 1996 г., распространенность шизофрении составляла 8,3 на 1000 населения;

к 2001 г.

ожидается 8,2, а к 2011 г. — 8,5 на 1000 населения.

Заболеваемост ь. Показатели заболеваемости, по результатам за рубежных исследований (так же, как и величины распространенности ши зофрении), варьируют от 0,43 до 0,69, по одним данным [Babigian 1975], и от 0,3 до 1,2 на 1000 населения — по другим [Turns D., 1980]. В разных странах мира они колеблются от 0,11 до 0,7 [Carpenter W.T., Buchnan R.W., 1995].

По данным Института психиатрии АМН СССР (на 1979 г.), общий показатель заболеваемости шизофренией был равен 1,9 на 1000 населения.

Болезненность и заболеваемость шизофренией в группах. По данным Л.М.Шмаоновой и Ю.И.Либермана (1979), самая высокая заболеваемость шизофренией приходится на возраст 20— лет и по мере его увеличения уменьшается. Аналогичные показатели приводят D.A.Regier и J.D.Burke (1989): наивысший уровень болезненности шизофренией отмечается в возрастной группе 25 года на 1000 населения) и несколь ко ниже (8 больных на 1000 населения) — в возрастной группе 18 года.

За пределами указанных возрастных периодов число больных шизофренией умень шается. Так, по данным Green (1989), распространенность шизофрении у детей до 12 лет — Высокий показатель заболеваемости шизофренией (1,66), полученный при сплошном обследовании детей до 14 лет, приводит Г.В.Коз ловская Шизофрения у мужчин и женщин. Риск развития шизофрении у мужчин и женщин и соответственно показатели заболеваемости, по данным боль шинства авторов, не различаются [Жариков Н.М., 1983;

Karno M, Norquist G.S., 1989]. Этому соответствуют и показатели распространенности заболевания, приво димые Ю.В.Сейку и (1998): 7,7 на 1000 у мужчин и 8,2 — у женщин;

к г., по их расчетам, должно сохраниться соотношение 8,2 и 8,8 соответственно.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.