WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |

«Оглавление Список сокращений VI 13. Анестезия и интенсивная тера пия у детей 265 1. Водный, электролитный и кис- D. S. Arthur лотно-щелочной баланс 1 14. Анестезия в стоматологии 293 D.A.B. Turner S. ...»

-- [ Страница 5 ] --

ной опухоли. МР-метод может четко диффе Ввиду экспозиции ионизирующе- ренцировать серое и белое вещество го излучения во время КТ доступ мозга, что делает возможной при к пациенту ограничен. Следователь- жизненную диагностику демиелини но, необходимы сигнализация, опо- зации. Он позволяет получать из вещающая о разгерметизации дыха- ображения в сагиттальном, коро тельной системы, а также ЭКГ-дис- нарном или поперечном разрезе и в плей, автоматический контроль ар- отличие от КТ-сканирования спо териального давления и пульсокси- собен выявлять патологию в задней метрия. черепной ямке.

Магнитный резонанс (МР) Анестезиологическое ведение Показания к проведению общей Общие принципы анестезии при МР-исследовании МР-исследование является новым аналогичны таковым при компью методом, не использующим ионизи- терной томографии. Однако при рующей радиации, но зависящим от МР-методе возникают уникальные магнитных полей и радиочастотных проблемы, включающие относитель импульсов при получении изобра- ную недоступность пациента и маг жения. нитные свойства оборудования.

Возможности МР-метода в от- Цилиндр сканера полностью окру ношении получения изображений жает тело пациента, ручной конт аналогичны таковым при КТ-скани- роль дыхательных путей невозможен ровании, однако МР имеет опреде- и необходима интубация трахеи, ленное предпочтительно с помощью рото ионизирующего излучения. вой трубки Rae. За пациентом мож МР-система требует наличия ог- но наблюдать с обоих концов тун ромного магнита в форме трубы, неля, и в случае необходимости его способной вместить тело взрослого можно быстро оттуда извлечь. Вви человека. Электрод радиочастотно- ду отсутствия ионизирующего излу го трансмиттера вмонтирован в чения анестезиолог может безопасно трубу, окружающую пациента;

элект- приближаться к пациенту.

род действует так же, как приемник- Магнитные эффекты МР-метода детектор энергетических волн, из накладывают некоторые ограничения которых конструируется изображе- на отбор анестезиологического обо ние. При наличии магнитного поля рудования. Любой ферромагнитный протоны в теле человека колеблются объект существенно искажает маг в пределах этого поля по продоль- нитное поле и, следовательно, изоб ной оси тела пациента. Радиочас- ражение. Вероятно также его при тотный электрод выдает дополни- тягивание в направлении сканера, тельные перпендикулярные магнит- поэтому его необходимо твердо ные импульсы, что вызывает рота- удерживать. Это касается анесте цию протонов в противоположном зиологических стоек для перелива 200 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ния жидкости, баллонов с кислоро- имплантаты, например внутричереп дом и закисью азота, а также мо- ные сосудистые скобки, могут смес ниторного оборудования. Хотя ла- титься с кровеносных сосудов. У па рингоскопы изготавливаются из не- циентов с большими металлически магнитного материала, батареи силь- ми имплантатами осуществляется но намагничиваются, поэтому вы- контроль нагревания металла. На полнение ларингоскопии и интуба- гревание датчиков пульсоксиметра ции в непосредственной близости от может привести к ожогу.

сканера весьма затруднительно. Наи более безопасным решением являет- Ангиография ся использование неметаллического Общие принципы оборудования (например, газового трубопровода вместо баллонов) и Компьютерная томография снизила замена аппаратуры аналогичными потребность в ангиографии при ней пластиковыми или нейлоновыми родиагностике. Однако проведение моделями, где это возможно. ангиографического исследования по Контроль может быть трудным. казано в случае подозрения на це Стандартный ЭКГ-мониторинг не- ребральную аневризму, артериове возможен. Пульсоксиметрия может нозную фистулу или сосудистую использоваться при условии, опухоль. Позвоночная ангиография длина сенсорного отведения доста- осуществляется при подозрении на точна для предотвращения влияния поражение задней черепной ямки,| оксиметра на магнитное поле и, сле- а для определения поражений в об довательно, на изображение. ЧСС ласти намета требуется каротидная и частота дыхания могут контро- ангиография. Прямая пункция общей лироваться с помощью пищеводно- каротидной или позвоночной арте го стетоскопа, хотя звуки могут за- рии почти полностью вытеснена ка глушаться шумом работающего тетеризацией бедренной артерии с оборудования. Если пациент дышит помощью метода Сельдингера. Это спонтанно, то показателем вентиля- позволяет исследовать несколько ции служит движение резервуарного сосудов при однократной пункции.

мешка. Целесообразно использова- В большинстве своем контраст ние неинвазивного монитора арте- ные вещества являются исключи риального давления, в котором ме- тельно гипертоническими (осмоляр таллические соединители тюбинго- ность 2000 мосмоль/л) и, следова вой системы заменены нейлоновыми. тельно, повышают объем циркули рующей крови. Введение контраст Опасности ного вещества вызывает болезнен ное жжение в глазах и в области Статическое магнитное поле может представлять опасность для пациен- лица, а расширение сосудов приво тов с имплантированными ферро- дит к головной боли и покраснению.

магнитными устройствами. Пациен- Новые агенты, такие как метриза мид, гипертоничны, но в меньшей ты с управляемым водителем ритма («по требованию») не должны под- степени, а потому предпочтительны для использования.

вергаться МР-исследованию, так как индуцированный электрический ток Анестезиологическое ведение может быть ошибочно принят за естественную активность миокарда;

У взрослых пациентов ангиография кроме того, он может ингибировать обычно может проводиться при ритм пейсмекера. Металлические мощи местной анестезии с седата АНЕСТЕЗИЯ В РАДИОТЕРАПИИ И ПСИХИАТРИИ цией (или без нее). Следует избегать Контрастная энцефалография применения седатации для усиления местной анестезии при наличии у Общие принципы пациента высокого внутричерепного давления, поскольку повышение Энцефалография редко осуществля ведет к вазодилатации и даль- ется в центрах, располагающих обо нейшему росту ВЧД. Кроме того, рудованием для КТ-сканирования.

качество ангиографии при вазоди- Однако иногда она используется для латации резко снижается. Детям определения небольших опухолей в обычно требуется общая анесте- области крыши и ножек мозжечка.

зия. Такие диагностические исследо Общая анестезия, выполняемая вания выполняются с помощью вве в целях ангиографического исследо- дения контрастного агента либо в вания, более комфортабельна для субарахноидальное пространство по пациента и обеспечивает его полную ясничного отдела позвоночника, ли неподвижность во время экспозиции. бо прямо в желудочки через фре Применяется метод, использующий зевое отверстие;

при этом применя релаксант и ИВЛ при умеренной ются специальные гравитационные гипервентиляции для индуцирования приемы для распространения конт гипокапнии 4,0-4,5 кПа). раста в желудочковой системе, что Умеренное вызыва- обеспечивает четкость контуров же ет констрикцию сосу- лудочковой системы. В качестве дов, замедляет мозговое кровооб- контрастного агента чаще всего при ращение и прохождение контрастно- меняется воздух или кислород, го вещества, что облегчает опреде- иногда используются и соединения ление небольших сосудистых пора- йода.

жений. Недостаточная авторегуляция Поясничная воздушная энцефа в опухоли повышает в ней кровоток лография проводится в положении (по сравнению с другими областя- пациента сидя с помощью введения ми) вследствие внутричерепного фе- воздуха в субарахноидальное прост номена «обкрадывания», что улуч- ранство поясничного отдела. Воздух шает визуализацию ее сосудов.

поднимается вверх и при правиль ном положении головы входит в большую цистерну желудочковой Осложнения системы головного мозга, повторяя Местные. Гематома и кровотече- ее форму, размеры и симметрию.

ние, расслоение сосудистой стенки, Это исследование противопоказано тромбоз, воздушная эмболия или пациентам с повышенным внутри атерома, а также развитие синдрома черепным давлением, так как оно Горнера являются хорошо распоз- может спровоцировать «вклинивание» наваемыми осложнениями. ствола мозга.

Общие. Гипертоничность конт- Вентрикулография обычно про растного вещества может усилить водится у пациентов с обструктив отек мозга и привести к судорогам. ной гидроцефалией или повышен Транзиторная гипотензия и бради- ным ВЧД, у которых выполнение кардия (до асистолии) могут наб- люмбальной субарахноидальной эн людаться при ангиографии мозга с цефалографии слишком опасно. В введением контраста и обычно хо- случае использования в качестве рошо отвечают на инфузионную те- контраста йодталамата (Сопгау) су рапию и атропин. ществует высокий риск судорог.

Анестезиологическое ведение более предпочтительна общая анес тезия. Пациент находится в поло Энцефалография является очень не жении лежа на животе, поэтому приятной и непопулярной процеду очень важны трахеальная интубация рой. Хотя иногда она проводится и ИВЛ. При исследовании опера при местной анестезии и седатации, ционный стол с пациентом быстро большинство пациентов тяжело пе перемещается вверх (до 2 м) во вре реносят это исследование из-за его мя экспозиции, поэтому необходи продолжительности (1-1,5 ч), частых мы дополнительные вентиляторные изменений положения тела, а также трубки и системы для внутривенно головной боли и рвоты, которые го переливания. Иногда наблюда неизменно возникают при введении ются серьезные осложнения, в том воздуха. Следовательно, предпочти числе пневмоторакс, перфорация тельна общая анестезия несмотря кишечника и пункция почек. Часто на некоторые трудности. Закись пациенты, требующие азота диффундирует в воздушные ной аортографии, имеют генерали полости тела быстрее, чем азот из зованное сосудистое заболевание;

них выходит, что объясняется раз большинство из ку ницей в их коэффициентах раство рильщики с сопутствующей легоч римости кровь/газ. Анестезия закисью ной патологией;

следовательно, анес азота противопоказана в случае ис тезия у них чревата опасными ос пользования воздуха в качестве ложнениями.

контраста, так как при этом наблю даются растяжение желудочковой Бронхография системы и повышение ВЧД.

Если закись азота применяется Она используется в основном для как контрастное вещество, то про диагностики и оценки бронхоэкта тивопоказаний для ее использования зов, и ее роль уменьшается. В боль в качестве анестетического газа нет.

шинстве случаев бронхография про Эта модификация снижает осложне водится при местной анестезии, но ния, так как быстрая абсорбция за детям и беспокойным взрослым па киси азота из желудочков после циентам требуется общий наркоз.

окончания процедуры уменьшает Респираторная функция у таких продолжительность головной боли.

пациентов часто бывает нарушен Если в качестве контраста исполь ной, поэтому дополнительная ги зуется воздух, то в течение одной поксемия после ингаляции масля недели какое-либо последующее нистого контраста неизбежна.

введение анестетика не должно вклю За внутривенной или ингаляцион чать закиси азота.

ной индукцией следует интубация трахеи без применения какого-либо местного анестетика в виде шпрея, Дополнительные процедуры так что в конце процедуры быстро и исследования возвращается кашлевой рефлекс.

Предпочтительна спонтанная вен аортография тиляция, так как она обеспечивает Она часто проводится при обследо- постепенное проникновение контрас вании пациентов с заболеванием пе- та в бронхи и его равномерное рас риферических сосудов. Хотя иссле- пределение;

ИВЛ имеет тенденцию дование может выполняться под к слишком быстрому распростране местной анестезией с седатацией, нию контраста и плохому качеству АНЕСТЕЗИЯ В РАДИОЛОГИИ, РАДИОТЕРАПИИ И ПСИХИАТРИИ изображения бронхов. Контрастное анестезия. Адекватная гидратация вещество вводится через катетер, имеет важное значение, так как у па проведенный в просвет трахеальной циентов, подвергающихся процеду трубки. Положение тела пациента рам с введением контрастного ве последовательно меняется для за- щества, обычно развивается инду полнения различных долей легких. цированный осмотический диурез, В конце процедуры как можно способный обострить уже сущест большее количество контрастного вующую дисфункцию почек.

вещества удаляют с помощью от- Тошнота и рвота наблюдаются сасывания и физиотерапии. часто (рассмотреть возможность про ную трубку оставляют на месте для филактики ондансетроном) и могут стимуляции активного кашлевого являться продромальными симпто рефлекса. В период восстановления мами в 20% случаев развития ана пациент получает увлажненный кис- филактоидных реакций на контраст лород и находится в положении с ное вещество. Лечение аллергичес опущенным головным концом при ких реакций зависит от их тяжести, возвышенном положении исследо- однако оно включает и общие меры, ванного легкого. такие как инфузионная терапия и применение кислорода, а также спе цифические препараты, в том числе Инвагинация атропин, стероиды, антигистамин Это состояние встречается чаще все- ные средства и адреналин.

го в возрасте 6-18 Часто наб людается инвагинация подвздошной АНЕСТЕЗИЯ кишки в слепую кишку вследствие ПРИ РАДИОТЕРАПИИ лимфаденопатии тонкого кишечни ка. Общая анестезия может потре- Взрослым может потребоваться боваться в отделении радиологии во общая анестезия при местном вве время попыток лечения инвагинации дении радиоактивных источников путем введения бария через прямую для лечения некоторых типов опу кишку.

холи. Наиболее часто такое лечение Главной проблемой здесь явля- проводится при карциноме шейки ется анестезирование маленького матки, молочной железы и языка.

ребенка в незнакомом для него ок- Подобные процедуры осуществля ружении. Необходимо принять со- ются в операционной, и анестезио ответствующие меры для миними- логическое ведение аналогично та зации снижения температуры тела ковому при операциях другого типа ребенка. Потеря жидкости всегда в этой анатомической локализации.

бывает больше предполагаемой, по- Однако пациенты могут подвергать этому может потребоваться плазма ся анестезии и при предшествующих (или ее заменитель) для восстанов- диагностических процедурах, а при ления циркулирующего объема крови.

проведении радиологического лече ния иногда требуется более чем один анестетик;

следовательно, не Процедуры эмболизации обходимо избегать введения гало (сосудистые тана. Кроме того, анестезиолог мо аневризмы, опухоли) жет подвергнуться воздействию ра Такие процедуры могут быть болез- диации, поэтому следует принять ненными, ввиду чего требуются се- соответствующие меры предосто датация и регионарная или общая рожности.

Радиотерапия все чаще исполь- риод анестезии, так как необходимо зуется для лечения различных зло- тщательное позиционирование ре качественных заболеваний, возни- бенка для точного кающих у детей, например при ост- лучей. Сеанс лечения длится обычно ром лейкозе, опухоли Вильмса, ре- 20-30 мин.

тинобластоме и опухолях ЦНС. При этом применяются высокие дозы Анестезиологическое ведение рентгеновских лучей с линейным ус корением, поэтому весь персонал Для этих целей используется должен находиться вне комнаты, где кий спектр методов.

осуществляется лечение для обеспе- Внутривенное или внутримы чения защиты от радиации.

шечное введение кетамина является Проведение анестезии при ра- стрессовым для детей.

диотерапии у детей включает ряд продуцирует чрезмерную проблем. даже если назначаются препараты, тормозящие слюноотделение;

кроме 1. Лечение осуществляется еже того, существует риск обструкции дневно в течение 4-6 нед, поэтому дыхательных путей или необходимы повторные дозы седа спазма. После повторных доз раз тивных препаратов или общая анес вивается тахифилаксия и довольно тезия.

часто наблюдаются внезапные дви 2. Во время лечения пациент жения. Использование кетамина для должен оставаться в одиночестве в этих целей нельзя считать удовлет течение короткого периода времени, ворительным.

однако в экстренных случаях необ Дети, требующие ежедневного ходим немедленный доступ к па проведения анестезии, часто имеют циенту.

линию Hickman in situ для обеспе 3. Мониторинг труден, так как чения надежного венозного доступа во время лечения ребенок может при индукции анестезии. Ежеднев наблюдаться только через телека ное установление внутривенного до меру.

ступа вызывает не только техниче 4. Восстановление после анесте ские трудности;

с каждым днем про зии должно быть быстрым, так как цедура становится все более мучи лечение обычно организуется на ам тельной для ребенка, родителей и булаторной основе и необходимо анестезиолога. Ингаляционная ин максимально сократить период по дукция у ребенка, сидящего на ко тери нормальной активности.

ленях у родителей, является мето дом выбора.

Перед началом лечения поля об лучения определяются и маркиру- После индукции анестезии ре ются таким образом, чтобы рентге- бенка помещают на каталку и анес тезия поддерживается ингаляцией новские лучи могли фокусироваться в опухоли, не повреждая окружа- закиси азота, кислорода и летучего ющие структуры. Во время про- агента, поступающих через ларин геальную маску. Галотан остается цедуры ребенок должен оставаться наиболее подходящим агентом для неподвижным в течение 20-40 мин в полумраке. Длительность радио- повторной анестезии у детей, по скольку риск печеночного повреж терапии гораздо меньше: два или дения очень мал, а осложнения со три поля облучаются в течение 30-90 с;

однако требуется значи- стороны дыхателных путей возни тельно более продолжительный пе- кают гораздо реже, чем при исполь АНЕСТЕЗИЯ В РАДИОЛОГИИ, РАДИОТЕРАПИИ И ПСИХИАТРИИ зовании энфлюрана или изофлюра- питков постоянно растет, и тесная на. Аналгезия не требуется, как и связь между потреблением алкоголя интубация трахеи. В тот период, и острой травмой часто обусловли когда ребенок находится в одино- вает появление в отделениях неот честве, анестезия продолжается при ложной хирургии пациентов в со инсуффляции низких доз анестетика стоянии алкогольного опьянения.

в кислороде через носоглоточный Многим пациентам с синдромом катетер.

Дауна, а также лицам с расстройст Мониторинг во время радиоте- вами интеллекта, которые дожива рапии, проводимой у пациента под ют до зрелого возраста, анестезия общим наркозом, вовсе не прост.

может потребоваться при проведе Наблюдение за дыхательными дви- нии коррекции соматических забо жениями пациента осуществляется с леваний или при лечении зубов.

помощью телекамеры. Необходимы И наконец, ведение наркоманов автоматический контроль артериаль- представляет область, где все боль ного давления и ЭКГ-мониторинг.

ше затрагивается личная безопас Полезен неинвазивный контроль с ность анестезиолога в связи с воз помощью пульсоксиметра, особенно можной передачей с кровью гепа в случае неинтубированной трахеи.

тита В и ВИЧ.

В идеале необходим микрофон для озвучивания ЭКГ-сигнала и тонов Взаимодействие лекарств пульсоксиметра.

При подготовке и проведении анес тезии у пациентов с психическими АНЕСТЕЗИЯ расстройствами нередко отмечается В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ сопутствующее применение психо тропных препаратов. Среди них ПРАКТИКЕ наиболее часто встречаются три Пациенты, подвергающиеся анесте- циклические антидепрессанты, инги зии и операции, обычно испытыва- биторы моноаминоксидазы, фено ют определенное беспокойство и тиазины и литий.

даже страх. Профессиональный под ход анестезиолога в сочетании с Трициклические антидепрессанты доброжелательным и внимательным отношением к пациенту значительно Трициклические антидепрессанты ин уменьшают подобные волнения.

гибируют обратный захват норад Ведение пациента с психическим реналина в пресинаптических нерв заболеванием требует специфическо- ных окончаниях. Большинство таких го подхода. Пациентам с аффектив- препаратов обладает также антихо ными расстройствами может потре- линергическими эффектами.

боваться курс электросудорожной Даже введенные в терапевтиче терапии, а следовательно, и повтор- ских дозах трициклические антидеп ная анестезия. Безопасное ведение рессанты способны вызвать тахи этих пациентов предполагает полное кардию и аритмии, отмечается рез понимание потенциального взаимо- кое повышение гипертензивной реак действия анестетических агентов и ции на симпатомиметические амины психотропных препаратов, таких как прямого действия. Хотя рекоменду трициклические антидепрессанты, ин- ется отмена трициклических анти гибиторы моноаминоксидазы и ли- депрессантов за 2 нед до анестезии, тий. Потребление алкогольных на- у многих пациентов с психическими расстройствами это может быть не- Фенотиазины осуществимым.

Побочные эффекты терапии три- Фенотиазины обладают антипсихо циклическими антидепрессантами тическим, антиэметическим, анти включают седатацию и антихоли- гистаминным и седативным эффек нергические симптомы (сухость во тами. Часто отмечается их взаимо рту, расстройства зрения, запоры, действие с анестетиками. Потенци задержка мочи). При проведении руется центральное депрессивное премедикации следует избегать на- действие опиоидов, поэтому потреб значения антихолинергических пре- ность в опиоидах снижается. Цент паратов с центральным действием ральные холинергические эффекты (атропин, гиосцин), так как усиление усиливаются при атропине и гио эффекта может привести к расстрой- сцине, так что в качестве ингибитора ству сознания, особенно у пожилых. слюноотделения предпочтителен гли копирролат. Умеренная цепторная блокада усиливает гипо Ингибиторы моноаминоксидазы тензивный эффект анестетических агентов.

Моноаминоксидаза ответственна за интраневральный метаболизм сим патомиметических аминов. Ингиби Литий рование этого фермента препарата ми типа фенелзина и транилципро- Карбонат лития используется пре мина ответственно за их антидеп- имущественно при продолжитель рессивное действие. Обычно эти ном лечении мании. Механизм его агенты используются при недоста- действия состоит в угнетении вы точном эффекте трициклических ан- свобождения (и усилении обратного тидепрессантов. захвата) норадреналина.

Тирамин, предшественник нор- Поскольку литий склонен дейст адреналина, как известно, провоци- вовать как несовершенный ион нат рует гипертензивные кризы при на- рия, потенцируются как деполяри личии ингибиторов моноаминокси- зующие, так и недеполяризующие дазы. Аналогично этому симпато- миорелаксанты, ввиду чего необхо миметические амины непрямого дим тщательный контроль нейро действия, например эфедрин, приво- мышечной функции.

дят к непредсказуемым изменениям Литий выделяется почками. При артериального давления. Возника- гипонатриемических состояниях, ког ющие гипертензивные реакции мо- да имеет место интенсивная консер гут устраняться отменой ингибиторов вация почками натрия и, следова моноаминоксидазы за 2 нед до опе- тельно, лития, может возникнуть рации, но, как и в случае с три- интоксикация. Риск может быть све циклическими антидепрессантами, ден к минимуму проведением ин это не всегда возможно у пациентов фузии изотонического раствора хло с психическими расстройствами. рида натрия в период подготовки Взаимодействие ингибиторов мо- и выполнения операции, а также ноаминоксидазы и петидина также после нее.

имеет важное значение, хотя и встре чается нечасто. Могут иметь место Электросудорожная терапия (ЭСТ) возбуждение, ригидность, судороги и гиперпирексия. Морфин, ЭСТ широко используется в пси по-видимому, безопасен. хиатрической практике, прежде все АНЕСТЕЗИЯ В РАДИОЛОГИИ, РАДИОТЕРАПИИ И ПСИХИАТРИИ го при лечении эндогенных депрес- Таблица 9.1. Физиологические эффекты электросудорожной терапии сий в случае недостаточной эффек тивности лекарственной терапии.

Сердечно-сосудистые эффекты Цель ЭСТ состоит в продуцирова Немедленные нии больших эпилептических при Парасимпатическая Брадикардия стимуляция Гипотензия падков;

за терапевтический эффект ответственны скорее сами судороги, Поздние (через 1 мин) Симпатическая Тахикардия нежели электрические стимулы.

стимуляция Гипертензия Первоначально судороги инду Аритмии цировались химической стимуляцией, Повышение потре а метод электрической стимуляции бления кислорода миокардом был введен в конце 30-х годов на шего века. Дальнейшее развитие ме Церебральные эффекты тода включает применение миоре- Потребление кислорода мозгом Мозговой кровоток (первоначально кураре, а Внутричерепное давление для моди Внутриглазное давление фикации судорог. К 60-м годам ме тод использования короткодейству- Внутрижелудочное давление ющих в/в барбитуратов и деполя ризующих миорелаксантов стал приниматься как простая и безопас Физиологические эффекты ЭСТ ная схема для модифицированной (табл. 9.1) Сердечно-сосудистая система. Акти вация автономной нервной системы Применение ЭСТ ответственна за глубокие Электрические стимулы, продуциру- сосудистые изменения во время ЭСТ.

емые всеми устройствами для ЭСТ, Автономное расстройство состоит включают короткие импульсы тока, в прерываемого продолжительными последовательности событий;

это периодами электрической пассив- приводит к начальной брадикардии ности. На электрическую передачу с последующим развитием тахикар приходится лишь часть общей дли- дии и гипертензии из-за интенсивной тельности стимула, что приводит к симпатической стимуляции. Вместе снижению количества электрической с повышенной мышечной актив энергии, требуемой для генерирова- ностью судорог это увеличивает ния генерализованных судорог. Обыч- потребность миокарда в кислороде ные параметры: импульс в 60 Гц и может привести к миокардиальной длительностью 0,75 мс при общем ишемии у предрасположенных к ней времени стимуляции 1,25 с. пациентов, если только во время Электрические стимулы прикла- судорог для предупреждения гипок дываются к голове пациента через семии не используется дополнитель ручные электроды с низким сопро- ное введение кислорода.

тивлением. При двусторонней ЭСТ Система мозгового кровообраще электроды традиционно располага- ния. Мозговой кровоток драматиче ются в обеих лобно-теменных об- ски возрастает, в 1,5-7 раз превы ластях, тогда как при односторон- шая базальный уровень. Такое по ней ЭСТ оба электрода располага- вышение представляет главным об ются на недоминантном полуша- разом реакцию на увеличение по рии. требления кислорода мозгом, кото рое сопровождает судороги. Это яв- анестезии при ее повторном приме ляется ассоциированным повышением нении и быстрое восстановление.

ВЧД, что может представлять опас- Метогекситал является наиболее ность для пациентов с пространст- часто используемым индукционным венным новообразованием мозга. агентом. Это барбитурат с быстро начинающимся и непродолжитель ным действием, который сокращает длительность и повышает Анестезиологические требования вый уровень судорожного возбуж В целях предупреждения или мини- дения, вызванного электростимуля мизации физиологической последо- цией. Тиопентал не имеет преиму вательности событий и ществ перед метогекситалом и уве осложнений ЭСТ постепенно внед- личивает время восстановления.

рялась методика модифицирован- пофол, по-видимому, нежелателен, ной ЭСТ, при которой применяются так как он сокращает продолжи препараты, снижающие нежелатель- тельность судорог и ограничивает ные эффекты ЭСТ без устранения терапевтически благоприятные эф благоприятных эффектов. фекты.

Оценка перед анестезией. Перед Использование миорелаксантов лечением все пациенты должны ос- при ЭСТ практически устраняет матриваться анестезиологом. Сле- риск переломов. Суксаметониум при дует обратить особое внимание на меняется наиболее часто;

его обыч состояние сердечно-сосудистой сис- ная мг/кг, но необходима темы, симптомы пищеводного реф- регистрация дозы и степени изме люкса и аллергию, а также учесть нений судорог для последующей предшествующие анестезии. Кроме коррекции в случае необходимости.

того, надо отметить наличие по- При использовании миорелак врежденных зубов или отсутствие сантов бывает трудно удостоверить зубов. ся в возникновении судорог. Наи Перед анестезией пациент не дол- более надежным способом регист жен принимать пищу в течение по рации судорог является контроль крайней мере 6 ч. Это требование ЭЭГ-активности;

это возможно при может показаться совсем простым, использовании современных аппа однако многие из этих пациентов ратов ЭСТ. Альтернативно может крайне ненадежны, а иногда и не- применяться метод «изолированной способны к кооперации, поэтому руки».

здесь необходимо строгое наблюде- После индукции анестезии и вве ние для обеспечения полного отказа дения суксаметониума легкие венти лируются 100% кислородом с Премедикация седативными пре- мощью маски и анестезиологической паратами или опиоидами не требу- дыхательной системы. При расслаб ется и чревата лишь увеличением лении конечностей вставляется ре времени восстановления после анес- зиновый роторасширитель перед тезии. Рутинное назначение атропи- применением электрической стиму на более не рассматривается как не- ляции. Во время судорог искусст обходимое. венная вентиляция кислородом про Анестезиологическое ведение. Анес- должается во избежание артериаль тезиологические требования вклю- ной десатурации;

ИВЛ продолжает чают гладкую индукцию, автоном- ся до тех пор, пока не восстановится ную стабильность, безопасность адекватное спонтанное дыхание.

АНЕСТЕЗИЯ В РАДИОЛОГИИ, РАДИОТЕРАПИИ И ПСИХИАТРИИ Пациент вновь укладывается на Таблица 9.2. Противопоказания для электроконвульсивной терапии бок опытным медицинским персо налом;

при этом должно быть на Абсолютные готове оборудование для оказания Недавний инфаркт миокарда (<3/12) срочной помощи при возникновении Недавнее нарушение мозгового кровообра каких-либо осложнений. щения (<3/12) Внутричерепное новообразование Относительные Противопоказания Стенокардия Застойная сердечная недостаточность По поводу относительных и абсо Тяжелая патология легких лютных противопоказаний для ЭСТ Тяжелый остеопороз высказываются различные точки зре- Серьезные переломы костей Глаукома ния и единого мнения нет (табл. 9.2).

Отслойка сетчатки Однако достигнуто согласие в том, Беременность что пациенты с внутричерепным но вообразованием, а также лица с не давним инфарктом миокарда или нез, а также получено согласие на нарушением мозгового кровообра- операцию (если пациент неспособен щения в последние 3 мес не должны сделать это самостоятельно) и ус подвергаться ЭСТ. Решение о при- тановлено взаимопонимание с па менении ЭСТ принимается после циентом.

оценки риска лечения в сопоставле- Обычно нет необходимости в нии с риском, связанным с прогрес- назначении премедикации. Необхо сированием психического заболева- димо сократить до минимума ин ния и с длительной терапией анти- тервал между прибытием пациента депрессантами.

в анестезиологическую комнату и индукцией анестезии, причем при сутствие кого-либо из родителей Осложнения после ЭСТ может оказать неоценимую помощь.

Модифицированная ЭСТ, проводи- От анестезиолога требуется гибкий мая при квалифицированной анесте- подход, особенно во время индукции зиологической поддержке, безопасна анестезии, которая может выпол и эффективна. Пациенты могут жа- няться у пациента в положении сидя ловаться на головную боль, боли или даже лежа на полу (!). Должен в мышцах и спутанность сознания быть в наличии через ч после лечения, но рас- нятия или удерживания пациента в стройства памяти могут сохранять- случае необходимости. Индукция ся в течение нескольких недель. анестезии должна быть как можно Последнее осложнение сводится к более гладкой и быстрой;

может ис минимуму при односторонней ЭСТ пользоваться ингаляционный или на недоминантном полушарии. внутривенный метод индукции.

Иногда требуется кетамин.

Следует иметь в виду плохую Другие ментальные расстройства гигиену зубов и трудности при ин тубации.

Субнормальные состояния Необходимо обеспечить пациен Пациентов с субнормальным со- ту возможность восстановления в стоянием следует осматривать в спокойной обстановке в присутствии присутствии родителей или опекунов. родителей в предназначенном для При этом может быть собран анам- восстановления помещении.

РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Синдром Дауна дения витаминов, особенно тиами на. Контроль достигается легче все Этот синдром связывается с различ- го при внутривенной седатации 0,8% ными аномалиями, включая врож- хлорметиазолом;

барбитуратов сле денное заболевание сердца и дуо- дует избегать.

денальную или хоанальную атрезию. Если анестезия необходима для У пациентов с этой патологией хирургического вмешательства, то большой язык, маленькая челюсть наиболее пригоден метод с приме и повышенная частота подглоточно- нением закиси азота, кислорода и го стеноза;

следовательно, интуба- релаксанта, хотя поддержание анес ция трахеи может быть трудной. тезии может потребовать более вы Для профилактики эндокардита не- соких, чем в норме, доз анестетиков.

обходимы антибиотики. Аномальных реакций на анестетики не наблю далось.

Алкогольная абстиненция Отмена приема алкоголя в период подготовки и проведения операции, как и после нее, может привести к расстройствам, связанным с ал когольной абстиненцией. Алкоголь ный делирий характеризуется край ней дезориентацией, повышенной психомоторной активностью, гал люцинацией, выраженной автоном ной активностью и гиперпирексией.

Обычно синдром сохраняется в те чение дней.

Алкогольный делирий лечат пу тем коррекции дисбаланса жидкос тей и электролитов, а также вве 10. Амбулаторная анестезия Амбулаторные те бор больных, а также тесный кон пациенты, которые поступают для такт опытных анестезиологов и хи проведения исследования или опе- рургов, совместно работающих в рации в плановом порядке без гос- отделении «хирургии одного дня».

питализации. Пациенты занимают Многие анестезиологи и хирурги койку в амбулаторном отделении считают проведение амбулаторных или блоке, специально оборудован- операций безопасной, эффективной ном для этих целей. Понятие об и экономически выгодной практикой.

амбулаторной анестезии и хирургии появилось много лет назад. В г.

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ Ries показал, что при раннем об ращении к врачу выздоровление па- Правильный отбор пациентов для циентов наступает быстрее, а ос- амбулаторных операций является ложнений возникает меньше. В 1900 г. важным фактором обеспечения глад Cushing описал операцию грыжесе- кого ведения в каждом случае при чения с использованием кокаина в максимальном использовании воз качестве местного анестетика;

в 1909 г. можностей отделения амбулаторной в своем сообщении о 8988 амбула- хирургии. При отборе пациентов торных операциях у детей Nicoll должны учитываться два различных подчеркнул важность правильного аспекта: во-первых, состояние здо отбора пациентов. ровья пациента и, во-вторых, его социальные условия. Пациенты обыч В последние 25 лет наблюдается расширение использования возмож- но относятся к I или II классу по шкале ASA, т. е. практически здоро ностей амбулаторной хирургии.

Первоначально в амбулаторных ус- вые или лица с незначительным сис ловиях проводились операции, за- темным заболеванием, не снижа ющим нормальной активности;

в нимавшие менее 90 мин. Сейчас обычно выбираются те вмешатель- последнюю группу входят пациен ства, которые полностью заверша- ты, имеющие состояния, которые хорошо контролируются с ются менее чем за 30 мин и не сопровождаются серьезной крово- медикаментов (например, гипертен потерей и чрезмерной послеопера- зия). Верхний возрастной предел в 65-70 лет может быть изменен, ис ционной болью (табл. 10.1).

Для достижения конечного ре- ходя из оценки биологического воз зультата- отсутствия боли у амбу- раста пациента.

латорного пациента к концу Отбор пациентов для амбула требуется квалифицированный от- торной хирургии осуществляется во 212 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 10.1. Хирургические вмешательства, Таблица 10.2. Обычная предоперационная наиболее часто осуществляемые анкета в амбулаторных условиях Фамилия, имя Дата Гинекология Дата рождения Операция Выскабливание полости матки, лапароско- Номер отделения пия, прерывание беременности, кольпо Артериальное давление (мм рт. ст ) Пульс (уд/мин) Пластическая хирургия Масса тела (кг) Операция при контрактуре Дюпюитрена, Температура устранение небольших кожных дефектов Пожалуйста, ответьте на следующие или поражений, декомпрессия нервов Да Нет Офтальмология Коррекция стробизма, зондирование слез- Вы что-нибудь ели или пили в ного канала, исследование под наркозом последние 4 ч?

Были ли у Вас ранее какие-либо Отоларингология операции?

Миринготомия, установка трубок для вен Пойдете ли Вы домой с сопро тиляции среднего уха, удаление инородных вождающим?

тел и полипов Будет ли в доме кто-то еще, Урология кроме Вас?

Цистоскопия, обрезание, Были ли у Вас или членов Вашей семьи какие-либо проблемы, Ортопедия связанные с общей анестезией?

Артроскопия, ревизия карпального канала, Есть ли у Вас кашель или нас удаление ганглиев морк?

Общая хирургия Были ли у Вас какие-либо серьез Мастопатии, грыжи, варикозное расшире- ные заболевания ранее?

ние вен, эндоскопия Страдаете ли Вы заболеванием сердца или гипертонией?

Педиатрия Отекают ли у Вас ноги?

Обрезание, орхидопексия, косоглазие, экс Бывает ли у Вас одышка или тракция зубов загрудинная боль при физи ческой нагрузке или в покое?

Страдаете ли Вы астмой или время предварительных консульта- бронхитом?

Вы ций, когда проводятся рутинные из Страдаете ли Вы приступами мерения пульса и АД, а также ана эпилепсии?

лиз мочи и другие необходимые ис Имеется ли у Вас диабет?

следования (например, серповидно- Страдаете ли Вы анемией, часто ли бывают у Вас кровоподте клеточный тест). Выполнение этих ки, длительные кровотечения?

рутинных тестов уменьшает риск Были ли у Вас когда-нибудь за возникновения осложнений при про болевания печени или желту ведении хирургических вмешательств. ха?

Злоупотребляете ли Вы алкого Серьезное отношение к отбору па лем?

циентов и предварительная консуль Имеется ли у Вас аллергия к че тация с анестезиологами амбула му-либо, включая лейкопла торного отделения позволяют свести стырь?

Принимаете ли Вы какие-либо к минимуму возможные проблемы.

медикаменты, назначенные Как показывают исследования, прос Вашим врачом?

тое предоперационное анкетирование Есть ли у Вас шатающиеся или может быть весьма эффективным вставные зубы?

при скрининге пациентов и опреде- Носите ли Вы контактные линзы?

Для женщин: есть ли у Вас осно лении общих медицинских проблем.

вания думать, что Вы бере Типичная предоперационная анкета менны?

показана в табл. 10.2.

АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Что касается детей, отбираемых Таблица Инструкция по предопера ционной подготовке детей: режим питания для амбулаторных операций, по состоянию здоровья Операции в первой половине дня относиться к I или II классу по Дети старше 4 лет шкале ASA. Недоношенные младенцы, Накануне операции воздерживаться от еды возраст которых не достигает 44 и питья с полуночи до операции нед, не могут рассматриваться в ка Дети от 2 до 4 лет честве пациентов отделения амбула- Разбудите ребенка перед тем, как Вы ля жете спать, чтобы дать ему печенье и что торной хирургии;

специальное раз нибудь попить;

после этого ничего не есть решение необходимо и в том случае, и не пить если ребенок ранее находился на ис Дети до 2 лет кусственной вентиляции легких. Ро В день операции разбудить ребенка очень дители должны быть способны соб рано утром и дать ему выпить немного людать требования предоперацион- молока. Это нужно сделать до 6 ч утра;

после этого ничего не есть и не пить ных инструкций и осуществлять надлежащий уход за ребенком после Операции во второй половине дня лечения. День поступления ребенка Дети всех возрастов Легкий завтрак в 9 ч утра, затем до опера в отделение следует согласовать с ции ничего не есть и не пить родителями, хотя для детей стар шего возраста, которые неоднократ но подвергались подобным вмеша тельствам, может быть сделано ис циенту нельзя есть, начиная с ночи ключение. Необходимо учитывать (накануне операции), и утром. Ку жилищные условия и рящим пациентам советуют воздер транспортировки пациентов. Исполь жаться от курения в течение 4-6 нед зование общественного транспорта до операции. Пациенты должны после общей анестезии недопустимо.

иметь при себе все медикаменты, После отбора с пациентом про- которые они обычно принимают.

водится беседа, в которой даются После амбулаторных операций разъяснения относительно характе- пациенты должны возвращаться до ра операции и способа ее выпол- мой с сопровождающим и оставать нения. Должно быть получено пись- ся под присмотром взрослых в те менное согласие пациента. Для чение 24 ч. Им следует воздержи объяснения процедур могут исполь- ваться от приема алкоголя и уп зоваться брошюры или аудиокас- равления автомобилем или другими сеты. Определяется дата операции;

механизмами в течение первых су амбулаторные пациенты регистри- ток.

руются так же, как стационарные.

Образец инструкции, получаемой Если требуются какие-либо патоло- родителями при предоперационной гические или рентгенологические ис- подготовке детей в Королевском следования, лучше провести их до госпитале Лестера, дан в табл. 10.3.

поступления пациента в отделение.

Пациент должен быть подробно проинформирован (письменно) о да- ОРГАНИЗАЦИЯ ОТДЕЛЕНИЙ те и времени прибытия, а также АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ о необходимости воздержания от приема пищи и жидкостей перед Типы отделений операцией. Такие инструкции долж ны быть доходчиво и ясно написа- Существует три типа отделений ам ны;

в них подчеркивается, что па- булаторной хирургии.

1. Отделение внутри госпиталь- освещение, систему удаления отра ного комплекса, но с отдельными ботанных анестетических газов и не палатами и операционной. Это обходимое оборудование для под функционально наиболее гибкий тип, водки газов, а также отсосы, нар ибо такое отделение может быть козный аппарат и мониторное обо приспособлено к различным потреб- рудование. Опасность и риск об ностям амбулаторных пациентов.

щей анестезии при амбулаторных 2. Отдельно размещенный блок, операциях не меньше, чем в стацио использующий комплекс нарной хирургии;

более того, в не операционных госпиталя. котором отношении они могут быть 3. Существуют также (за преде- даже выше, поэтому оснащенность лами Великобритании) отделенные амбулаторной операционной долж от обычных госпиталей центры, на быть на достаточно высоком располагающие собственными опер- уровне.

блоками и палатами. 3. Операционная. Она должна быть оборудована так же, как ста Отделение амбулаторной хирур ционарная операционная. Необхо гии в идеале не должно распола димы хорошая освещенность, кон гаться отдельно от госпиталя;

оно диционеры, системы доставки, отве находится внутри госпитального дения и очистки газов, а также все, комплекса, а его от что требуется для тщательной об операционной, что сокращает время работки рук и помещения. Всегда транспортировки больных, особенно существует вероятность непредусмот при проведении кратковременных ренного перерастания небольшой операций. Такое устройство, кроме операции в обширную;

следователь того, дает возможность родителям но, это предъявляет определенные сопровождать своих детей в анесте требования к соответствующему ос зиологическую комнату, если они нащению операционной с учетом того пожелают.

такой возможности.

Предпочтительно расположение 4. Полностью оснащенная блока неподалеку от автомобильной наркозная комната. Она всегда стоянки;

следует установить необ должна быть укомплектована обо ходимые указатели, что обеспечит рудованием и персоналом для обес быстрое прибытие пациентов и поз печения безопасного восстановления волит избежать ненужных задержек.

пациентов после общей анестезии.

Обязательно наличие газовых линий Необходимые условия и реанимационного оборудования;

полный набор мониторов и венти Идеальное амбулаторное отделение ляционное оборудование должны включает несколько специальных быть легкодоступными.

помещений.

Кроме того, необходимо наличие 1. Приемная/игровая комната/по следующего:

мещение для выписки пациентов.

2. Анестезиологическая комната, - автоклавы;

полностью оснащенная и достаточ- - помещение для офиса;

но просторная, что обеспечивает - медсестринский пост;

свободный доступ к пациенту со - комната для лечебных процедур всех сторон и позволяет проводить и осмотра;

местную или общую анестезию. - закрытое помещение для оборудо Помещение должно иметь хорошее вания/персонала;

АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ \- буфетная;

ческие препараты, то обычно они - туалетные комнаты для пациентов, могут вводиться с удовлетворитель родителей и персонала;

ным эффектом при индукции анес - комнаты для персонала тезии.

Последние клинические исследо вания позволяют предположить, что Поступление голодание в течение ночи перед опе Если операция проводится днем, то рацией не всегда оправдано у взрос пациенты должны прибыть в отде- лых и детей. Легочная аспирация ление с определенным запасом вре- обычно наблюдается при экстрен мени для сбора анамнеза и осмотра. ных абдоминальных операциях и в Результаты различных исследований, акушерстве, когда имеются такие проводимых у амбулаторных па- отягощающие факторы, как недав циентов, должны быть доступны. ний прием пищи и жидкости, травма Пациенты получают идентифика- или применение опиоидных аналь ционный браслет, а их имена за- гетиков. При правильном отборе носятся в сестринский журнал. Место амбулаторных пациентов эти фак операции маркируется. торы риска обычно отсутствуют.

Универсальный приказ «ничего не есть» с полуночи перед операцией АНЕСТЕЗИЯ должен касаться только твердой пищи. Можно допустить прием чис Премедикация той жидкости за 3 ч до начала пла нируемой операции.

Часто анестезиологи не назначают рутинно премедикацию, считая, что Goodwin изучал эффект приема в большинстве случаев она не нуж- пациентками 150 мл чистой жидкос на. Премедикация может пролонги- ти за 2 ч до общей анестезии при ровать период восстановления и за- прерывании беременности. Резуль держивать выписку пациента из гос- таты показали, что прием чистой питаля. жидкости не повышает частоты ре Однако Obey и соавт. (1988), гургитации или рвоты во время проведя двойное слепое исследова- анестезии, а предоперационная жаж ние применения премедикации тема- да в этой группе пациенток была зепамом в амбулаторной хирургии, меньше.

отметили эффективное седативное действие данного препарата в до Общая анестезия зировке 10 или 20 мг, при этом вре мя восстановления не увеличивалось, Местная, регионарная или общая что подтверждено исследованием анестезия может безопасно приме памяти с помощью тестов, и все няться у амбулаторных пациентов.

пациенты были выписаны с дневно- Выбор метода определяется хирур го отделения через 3 ч после общей гическими требованиями, анестезио анестезии. логическими соображениями, а так Для премедикации применялся и же физическим состоянием и пред мидазолам (перорально), но, как почтениями пациента.

было показано, по сравнению с те- Выбор индукционного препарата мазепамом он задерживает немед- зависит от потребностей пациента ленное пробуждение и увеличивает и предпочтений анестезиолога. Лю время позднего восстановления. бой индукционный агент, использу Если требуются антихолинерги- емый в амбулаторной анестезии, должен обеспечивать гладкую ин- В последнее время описано при дукцию, хороший выход из наркоза менение нового ингаляционного с минимальными послеоперацион- анестетика десфлюрана в амбула ными последствиями и быстрое воз- торной анестезии. Десфлюран обла вращение к повседненой деятель- дает рядом качеств, делающих его ности. пригодным для использования в Существует ряд различных ин- амбулаторной хирургии. Он имеет дукционных препаратов, успешно более низкий коэффициент раство применяемых для вводного наркоза римости кровь/газ (0,42) по сравне у амбулаторных пациентов;

сюда нию с любым из доступных и входят метогекситал, этомидат и ных летучих анестетиков. В экспе тиопентал. В настоящее время воз- рименте на крысах и в исследовании растает роль пропофола (эмульсия у добровольцев при введении дес 2,6-диизопропилфенола в соевом флюрана наблюдается быстрая ин масле;

коммерческое дукция и восстановление после нар приван) как основного индукцион- коза. Это может сделать данный ного агента в амбулаторной анесте- препарат удобным для ингаляцион зии. Одним из главных преимуществ ной индукции у амбулаторных па пропофола является легкость вос- циентов. При индукции анестезии становления после наркоза. Пациен- дисфлюраном кашель возникает ча ты просыпаются с ясной головой, ще, чем в случае использования при этом частота возникновения пропофола, по-видимому, вследст тошноты и рвоты ниже. Как ука- вие раздражающего действия дес зывается в ряде недавних исследо- на верхние дыхательные ваний, пропофол сейчас должен рас- пути.

сматриваться как индукционный Какой метод следует использо препарат выбора в амбулаторной вать для поддержания анестезии?

анестезии и хирургии. Недостатком Как показывает сравнение восста пропофола является боль в месте новления у амбулаторных пациентов инъекции;

как отмечается в несколь- при применении энфлюрановых и ких исследованиях, боль уменьшает- галотановых методов поддержания ся при добавлении к пропофолу ли- анестезии, восстановление происхо докаина или при хранении пропо- дит быстрее после энфлюрана. При фола в холодильнике. Пропофол кратковреманных хирургических вме вызывает сердечно-сосудистую деп- шательствах время пробуждения рессию;

в литературе имеются со- пациентов после анестезии изофлю общения о случаях брадикардии при раном и энфлюраном различается его применении. Проходимость верх- незначительно. Новые методы, та них дыхательных путей после ввод- кие как длительная инфузия пропо ного наркоза пропофолом обеспечи- фола или применение анестезии дес вается легче, чем при использовании флюраном, имеют определенные тиопентала;

Szneke показал, что преимущества, однако их следует применение орофарингеальных тру- сопоставить бок легче после индукции пропофо- препаратов.

лом. Это указывает на фундамен Обеспечение проходимости ды тальные различия действия данных хательных путей- основное требо препаратов на верхние дыхательные вание безопасности анестезии. При пути, чем и объясняются определен амбулаторной анестезии наиболее ные различия, наблюдаемые в кли часто применяется масочный наркоз нической практике.

с использованием воздуховода Guedel.

АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ При более длительных процедурах ти с мочеиспусканием могут за может потребоваться интубация держивать выписку пациентов.

трахеи. В настоящее время как у Проводниковая взрослых, так и у детей все чаще ший выбор для амбулаторных па используется ларингеальная маска.

циентов ввиду низкой частоты пос Выбор мышечных релаксантов леоперационной тошноты и рвоты зависит от предполагаемой продол- и обеспечения хорошей послеопера жительности операции. Суксамето- ционной аналгезии. При операциях вызывает мышечную боль, осо- на руке и кисти доступ бенно у амбулаторных пациентов, для блокады плечевого сплетения и не является идеальным релаксан- предпочтительнее надключичного, том при всех наиболее кратковре- так как при последнем существует менных процедурах в амбулаторном риск развития пневмоторакса, кото отделении. Из доступных в насто- рый может проявиться лишь после ящее время недеполяризующих мио- выписки из отделения. При опера релаксантов атракуриум и векуро- циях на верхних конечностях мо ниум имеют относительно неболь- жет успешно применяться внутривен шую длительность действия при их ная регионарная анестезия (блок использовании в соответствующих дозах;

их действие легко реверсиру ется через 20-30 мин.

Недавно введенный в практику ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ короткодействующий мышечный ре НАБЛЮДЕНИЕ лаксант мивакуриум имеет непро должительное действие, что может Послеоперационное обезболивание сделать его пригодным для амбу- должно обеспечиваться уже во вре латорной анестезии. Это недеполя- мя операции путем дополнения бис-бензилизоквинолино- внутривенной или ингаляционной вый миорелаксант. Он быстро гид- анестезии комбинацией короткодей ролизуется плазменной холинэсте- ствующих опиоидных анальгетиков, разой. При использовании интуба- нестероидных противовоспалитель ционной дозы 0,2-0,25 мг/кг требу- ных препаратов и выполнением ется 2 мин для наступления мак- местной/регионарной блокады. При симальной блокады. Его действие этом восстановление протекает бо приблизительно вдвое дольше, чем лее гладко и пациенты раньше вы у эквипотентной дозы суксаметония писываются домой. Для интраопе и примерно вполовину короче, чем рационной аналгезии наиболее час у атракуриума и векурониума. Та- то используются фентанил и аль ким образом, непродолжительность фентанил;

относительно короткая действия мивакуриума делает его продолжительность действия этих применение в амбулаторной анесте- препаратов делает их применение зии весьма целесообразным. в амбулаторной анестезии весьма Спинальная анестезия использу- удобным.

ется в амбулаторном отделении, од- Основная ответственность за нако ее применение ограничивается обеспечение достаточной послеопе ввиду неприемлемо высокой часто- рационной аналгезии лежит на анес ты головных болей, особенно в более тезиологе. Мы можем немногое молодых возрастных группах. Кро- сделать для ограничения числа па ме того, медленное восстановление циентов, требующих госпитализации двигательной активности и труднос- вследствие хирургических осложне 21 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ нии, но мы можем играть главную су применения наркотических аналь роль в сокращении госпитализаций гетиков у амбулаторных пациентов, по причине боли и рвоты. потому что опиоиды увеличивают Существует множество доступ- послеоперационную тошноту и рво ных методов, широко используются ту. В ряде исследований было по регионарные и местные блокады. казано, что при применении опио Каудальная блокада применяется идных анальгетиков и закиси азота для уменьшения боли у детей (при частота возникновения тошноты и обрезании, грыжесечении, гипоспа- рвоты повышается (по сравнению дии, орхидопексии) с помощью 0,25% с ингаляционными анестетиками).

раствора чистого бупивакаина;

это Напротив, есть исследования, пока способно обеспечить превосходную зывающие, что комбинация опиои послеоперационную аналгезию. Вся- дов с другими анестетиками ведет кий раз, когда для обезболивания к более быстрому восстановлению применяется каудальная блокада, способности передвигаться и ранней следует принять меры для предот- выписке пациентов.

вращения моторных нарушений. Нет Послеоперационную тошноту и оснований полагать, что использо- рвоту можно уменьшить с вание более концентрированных небольшой дозы (10 растворов, чем 0,25% бупивакаин, 20 мкг/кг);

более новый селективный имеет какие-либо преимущества. антагонист ондансетрон, по Эффективны также блоки полового видимому, эффективен как противо члена и аппликация местноанестези- рвотное средство, не вызывающее рующих кремов. При артроскопии сонливости или экстрапирамидных целесообразно внутрисуставное вве дение местных анестетиков. Восстановление после наркоза Для послеоперационной аналге- является важным аспектом амбула зии у амбулаторных пациентов при- торной анестезии. Палата для вос меняются и нестероидные противо- становления должна располагать воспалительные средства, например мониторным диклофенак и более новый препарат оксиметрами и ЭКГ-мониторами.

кеторолак. Кеторолак-это перифе- Главная ответственность при при рически действующий мощный инъек- нятии решения о готовности па ционный анальгетик, имеющий не- циента к выписке домой лежит на значительное побочное действие на враче, проводившем процедуру.

Часто опытные медсестры, длитель Факторами, обусловливающими но работающие в отделениях «хи послеоперационную тошноту и рво- рургии одного дня», могут хорошо ту, являются боль, применение определять потенциальные проблемы опиоидных анальгетиков, способ и у амбулаторных пациентов. Средний средства анестезии, характер опера- медперсонал амбулаторного отде ции, резкие движения или изменение ления должен быть высококвалифи положения тела, анамнез заболева- цированным и способным работать ния, гипотензия, ожирение, день в различных областях.

менструального цикла и высокий Как правило, выписка пациентов уровень эстрогенов. Установлена не производится до тех пор, пока зависимость между болью и часто- у восстановится способ той возникновения тошноты и рво- ность сидеть без поддержки, ровно ты в послеоперационный период. ходить и стоять прямо без посто Существуют разногласия по вопро- ронней помощи. Обычно пациенты АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ способны пить и что-нибудь есть (что также подтверждает отсутствие тошноты). Пациент отправляется домой с сопровождающим;

оба, па циент и сопровождающий, получа ют как устные, так и письменные инструкции относительно дальней шего поведения. Пациенту рекомен дуется воздерживаться от управле ния автомобилем или другими ме ханизмами и не принимать алкоголя в течение суток. Очень важна связь с лечащим врачом пациента;

многие отделения используют для этого современные средства связи (напри мер, факсы), информируя участко вых врачей о проведенной операции и о необходимости послеоперацион ного наблюдения.

11. Неотложная анестезия Пациенты, готовящиеся к плановым хирургический диагноз, объем пред операциям, обычно находятся в оп- стоящей операции и степень сроч тимальном физическом и психиче- ности вмешательства, так как эти ском состоянии, с определенным хи- факторы определяют предоперацион рургическим диагнозом и хорошо ную подготовку и методику анес контролируемыми сопутствующими тезии.

заболеваниями. Напротив, в экст- Проводится сбор медицинского ренной хирургии пациент может и медикаментозного анамнеза. Сле иметь неопределенный диагноз и не- дует обратить особое внимание на контролируемые сопутствующие за- наличие и выраженность специфи болевания с последующими сердеч- ческих симптомов, связанных с сер но-сосудистыми и метаболическими дечно-сосудистой и дыхательной системами, а именно: стенокардия, Таким образом, главным прин- продуктивный кашель, одышка при ципом экстренной анестезии являет- физической нагрузке, ортопноэ или ся подготовка ко всем возможным ночной кашель. Наличие этих симп осложнениям, включая рвоту и ре- томов должно привести к деталь гургитацию, гиповолемию и крово- ному исследованию сердечно-сосу течение, а также аномальные реак- дистой и дыхательной систем (см.

ции на лекарства при наличии на- главу 19, том 1).

рушений электролитного баланса и В зависимости от экстренности ухудшения почечной функции. операции объективное исследование может быть избирательным для оп ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ределения значительных сердечно легочных нарушений или каких-либо аномалий, способных привести к Задачей экстренной анестезиологии техническим затруднениям во время является обеспечение коррекции хи- анестезии. Базальная крепитация, рургической патологии с минималь- ритм «галопа» и учащенный пульс ным риском для пациента. Это тре- в яремных венах означают ухудше бует адекватной и точной предопе- ние желудочковой функции и огра рационной оценки общего состояния ничение сердечного резерва, что су пациента, причем особое внимание щественно повышает риск анестезии.

уделяется специфическим проблемам, Необходимо также исключить арит которые могут влиять на анестезио- мии и сердечные тоны, указывающие логическое ведение. на заболевание клапанов, так как это влияет на ответ пациента на физио Необходимо выяснить вероятный НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ объема крови или объема внекле логические изменения и, следова точной жидкости и коррекции лю тельно, на анестезиологическое ве дение. Оценка респираторной функ- бого дефицита.

ции представляет особые трудности, так как пациент, испытывающий Дефицит внутрисосудистого боль (при наличии или отсутствии объема раздражения брюшины), может быть неспособным к кооперации при ле- Оценка кровопотери может произ гочном функциональном тестиро- водиться на основании анамнеза и определения потерь, но анестезио вании.

Очень важно выработать при- лог чаще полагается на данные кли нического обследования. Полезные вычку оценки дыхательных путей в показатели включают ЧСС, арте случае предполагаемого проведения быстрой последовательной индук- риальное давление (особенно пуль совое), состояние периферической ции (см. ниже), так как для ведения циркуляции, центральное венозное пациента при неудачной интубации трахеи требуется особый план дей- давление и диурез. В табл. по казана приблизительная корреляция ствия. Неправильное расположение между клиническими показателями зубов, ограничение открывания рта, и выраженностью кровотечения, но недостаточный объем движений в необходимо подчеркнуть, что это атланто-затылочном соединении и(или) уменьшение расстояния меж- применимо лишь к «идеальному па ду подъязычной костью и подбо- циенту». У молодых и здоровых па циентов ЧСС и артериальное дав родком ассоциируются с трудной ление могут быть ненадежными по ларингоскопией. Анамнез трудной казателями волемического статуса, интубации имеет важное значение.

а у пожилых пациентов с широко И наконец, проводится оценка результатов лабораторных исследо- распространенным артериальным заболеванием, ограниченным сер ваний и делаются срочные запросы на дальнейшее тестирование, кото- дечным резервом и ригидностью со рое может повлиять на ведение па- судистой сети (фиксированное общее периферическое сопротивление) приз циента.

наки тяжелой гиповолемии могут стать очевидными уже при снижении Оценка волемического статуса объема крови на 15-20%. Но по скольку чувствительность бароре Оценка внутрисосудистого объема цепторов с возрастом снижается, совершенно необходима, так как не пожилые пациенты могут отвечать дооцененная или нераспознанная меньшей тахикардией на любое гиповолемия может привести к цир уменьшение объема жидкости в со куляторному коллапсу во время ин судах.

дукции анестезии, что вызовет умень шение симпатически опосредуемого Как правило, гиповолемия не повышения артериолярной и веноз- становится клинически явной до тех ной констрикции. У всех пациентов пор, пока объем крови не снизится с секвестрированием или потерей по крайней мере на 1000 мл (20% жидкости (например, перитонит, не- объема крови). Уменьшение объема проходимость кишечника) или у па- крови более чем на 30% наблюда циентов с кровотечением (например, ется перед развитием классического травма), необходимо приложить «шокового синдрома» с гипотензией, усилия для количественной оценки тахикардией, олигурией и холодны Таблица 11.1. Клинические признаки выраженности кровопотери Степень 1 2 3 гиповолемии Минимальная Умеренная Средняя Тяжелая Процент потери 10 20 30 Свыше объема крови Объем потери, мл 500 1000 1500 Свыше ЧСС, уд/мин Норма 100-120 120-140 Свыше Артериальное давле- Норма Ортостатичес- Систолическое Систолическое ние, рт кая гипотензия ниже 100 ниже Диурез, мл/ч Норма 20-30 10-20 Нет (1 мл/кг/ч) Сенсорность Норма Норма Беспокойство Расстройства сознания Состояние перифери- Норма Бледная и хо- Бледная и хо- Холодная мра ческой циркуляции лодная кожа лодная кожа, морная кожа, медленное на- периферический полнение капил- цианоз ляров ЦВД, см вод. ст Норма - 3 -5 - ми, влажными конечностями. Кро- меньшего дефицита необходимы вотечение, превышающее 40% объема, ническая проницательность и может быть связано с потерей ком- кая степень подозрительности.

пенсаторных механизмов, поддер- Ориентирами могут служить живающих мозговое и коронарное рактер хирургической патологии, кровообращение;

пациент становит- длительность нарушений ся беспокойным и возбужденным, ния жидкости, а также наличие и] а позднее развивается коматозное выраженность симптомов, связанных состояние. с аномальными потерями (например, | У пациентов с обширной трав- рвота). В период определения мой целесообразно проведение срав- более ранних рентгенологических j нительной оценки клинической вы- признаков непроходимости кишеч* раженности кровотечения и изме- ника может секвестрироваться до| ренной или предполагаемой потери. мл жидкости в просвете ки Значительное расхождение между шечника. Если же непроходимость!

этими двумя оценками довольно уже достаточно развилась и возник- j часто приводит к установлению ис- ла рвота, то дефицит может точника продолжающегося кровоте- вышать 3000 мл. На этой стадия] чения. клинические признаки однако для опытного они очевидны.

Дефицит внеклеточного объема Для большего удобства могут] Оценка дефицита внеклеточного быть выделены четыре степени объема весьма трудна, так как жести потери внеклеточной должны произойти значительные ти;

в каждом случае потеря объема потери, прежде чем появится кли- выражается как процент потери;

ническая симптоматика. Для выяв- массы тела в виде жидкости. Как ления слабовыраженных признаков видно из табл. 11.2, НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ потеря внеклеточной жидкости оп- Таблица 11.2. Показатели степени потери экстрацеллюлярной жидкости ределяется по недостаточно четким субъективным признакам: уменьше Процент Потеря Признаки и симп ние эластичности кожи и снижение потери томы внутриглазного давления. Измене массы тела (в ния тургора кожи трудно оценить в виде воды на 70 кг) у пожилых пациентов, у которых Свыше 4% Свыше 2500 Жажда, уменьше происходящая в норме потеря элас (легкая) ние эластичности тичности подкожной ткани может кожных покровов, способствовать созданию ошибоч снижение внутри ного впечатления о снижении тур- глазного давле ния, сухой гора.

уменьшение пото Мягкие глазные яблоки вследст отделения вие низкого внутриглазного давле Свыше 6% Свыше 4200 Вышеперечислен ния можно определить, если попро (легкая) ное плюс орто сить пациента закрыть глаза и по статическая гипо тензия, сниженная смотреть вниз;

при этом исследо наполняемость пе ватель слегка нажимает на глазные риферических вен, яблоки указательными пальцами олигурия, тошно обеих рук.

та, сухие подмы Лабораторные исследования поз- шечные впадины и паховая область, воляют подтвердить выраженность низкое апа дефицита экстрацеллюлярной жид тия, гемоконцен кости. Отмечается гемоконцентра трация ция вследствие повышения концент Свыше 8% Свыше 5500 Вышеперечислен рации гемоглобина и увеличения ге (умеренная) ное плюс гипотен матокрита. При более значительной зия, нитевидный пульс при дегидратации уменьшается почечный ных конечностях кровоток, что снижает почечный 10-15% 7000-10 500 Кома, шок и на клиренс мочевины и, следовательно, (тяжелая) ступление смерти повышает ее концентрацию в моче.

При максимальной стимуляции АДГ и альдостероном сохранение жид кости и натрия почками приводит Кровотечение предпочтительно ле к экскреции мочи с низким содер- чить с помощью переливания крови, жанием натрия (0-15 ммоль/л) но могут использоваться и альтер и (800- нативные жидкости (см. главу 6, 1400 мосмоль/кг). 1).

После оценки степени потери Оптимальным временем для хи объема крови или дефицита внекле- рургического вмешательства явля точной жидкости необходима кор- ется тот период, когда достигнута рекция соответствующей жидкостью. полная коррекция дефицита жидкос Раствор Хартманна (соединение тей, однако в случае показаний к лактата натрия) и 0,9% солевой экстренной операции (например, раствор, будучи изотоническими гангренозные изменения кишечника) растворами, остаются преимущест- необходимо достижение компромис венно в экстрацеллюлярном прост- са. Как правило, подтверждение ор ранстве, ввиду чего они пригодны тостатической гипотензии указывает для замещения потерь внеклеточной на необходимость дальнейшего воз мещения дефицита жидкости.

индукция анестезии без адекватного периода голодания. Кроме того, у Одним из наиболее опасных и час- хирургических пациентов часто от тых осложнений экстренной анесте- мечается замедленная эвакуация же зии является рвота или регургита- лудочного содержимого.

ция содержимого желудка с после- Наиболее важными факторами, дующей аспирацией в трахеоброн- определяющими выраженность ре хиальное дерево при отсутствии за- гургитации желудочного содержи щитного гортанного рефлекса. мого, являются функция нижнего Рвота является активным про- пищеводного сфинктера и скорость опорожнения желудка.

цессом, возникающим на ранних стадиях анестезии. Следовательно, она представляет потенциальную Нижний пищеводный сфинктер проблему во время индукции или выхода из анестезии, но ее не долж- Нижний пищеводный сфинктер (НПС) но быть при поддержании достаточ- является областью (длина 2- 5 см) но глубокой анестезии. На легких с более высоким интрамуральным стадиях анестезии присутствие рвот- давлением в покое, которая распо ных масс в области над голосовыми ложена в зоне кардии. Сфинктер связками вызывает их спазм, что расслабляется при перистальтических предотвращает попадание рвотных движениях пищевода, обеспечивая масс в гортань. Апноэ может сохра- продвижение пищи и жидкости в няться вплоть до возникновения тя- желудок, но в остальное время он желой гипоксемии, при которой го- остается закрытым. Его структура лосовые связки открываются и ды- не может быть идентифицирована хание восстанавливается. Таким об- анатомически, но определяется с разом, наличие гортанного рефлекса помощью манометра для измерения обеспечивает границу безопасности интрамурального давления.

при условии очищения гортани НПС служит основным барьером, (анестезиологом) от рвотных масс предотвращающим рефлюкс содер до восстановления дыхания. жимого желудка в пищевод;

на его Напротив, регургитация являет- тонус в покое оказывают влияние ся пассивным процессом;

она может многие препараты, используемые в возникнуть в любой момент, неред- анестезиологической практике. Реф ко бывает «беззвучной» (т. е. неза- люкс связан не с тонусом НПС как метна анестезиологу), а в случае ас- таковым, а с разницей между дав пирации может иметь клинические лением в желудке и НПС;

это оп последствия - от небольших затем- ределяется как барьерное давление.

нений легких до молниеносных ас- Лекарства, повышающие барьерное пирационных пневмонитов. Посколь- давление, снижают риск рефлюкса.

ку регургитация наблюдается обыч- Прохлорперазин, циклизин, антихо но при глубокой анестезии или в линэстеразные препараты, а-адре начале действия миорелаксантов, нергические агонисты и суксамето гортанный рефлекс отсутствует, и ниум повышают барьерное давле риск аспирации велик. ние. Многие годы считалось, что При плановых операциях пациен- повышение внутрижелудочного дав ления во время индуцированных ты обычно воздерживаются от еды суксаметониумом подергиваний пред и питья по меньшей мере 4-6 ч.

Однако в случае экстренной опера- располагает к рефлюксу. Однако отмечается даже большее увеличе ции может потребоваться срочная НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ние давления НПС с последующим Таблица 11.3. Ситуации, в которых может иметь место рвота или регургитация повышением барьерного давления.

Антихолинергические препараты, Полный желудок этанол, ганглиоблокаторы, трицик 1. Перитонит любой этио лические антидепрессанты, опиоиды логии и тиопентал понижают давление 2. Послеоперационная не проходимость НПС, поэтому логично допущение, 3. Метаболическая непро что вероятность гастроэзофагеаль ходимость Отсутствие ного рефлюкса при их использова Гипокалиемия перисталь нии повышается. Уремия тики Диабетический кето аномальная ацидоз перисталь Опорожнение желудка 4. Индуцированная лекар тика ствами непроходимость В нормальных условиях перисталь- Антихолинергические препараты тические волны идут от кардии к Лекарства с антихоли выходу желудка с частотой 3/мин, нергическими побоч хотя вскоре после приема пищи от ными эффектами мечается временное ингибирование 5 Закупорка тонкого или толстого кишечника желудочной моторики. Скорость Обструкция 6. Карцинома желудка опорожнения желудка пропорцио 7. Стеноз привратника нальна объему его содержимого;

8. Шок любой этиологии примерно 1-3% содержимого же 9. Боязнь, боль или воз Замедлен лудка достигает двенадцатиперстной буждение ное опорож кишки за 1 мин. Таким образом, 10. Поздняя беременность нение же Глубокая седатация опорожнение происходит по экспо лудка ненциальной модели. При наличии 12. Недавний прием пищи некоторых препаратов, жира, кисло ты или гипертонических растворов Другие причины в двенадцатиперстной кишке ско 1. Диафрагмальная грыжа рость опорожнения существенно за 2. Стриктуры пищевода медляется (угнетающий энтерогаст- (доброкачественные или злокачественные) ральный рефлекс), однако нервный 3. Глоточный карман и гуморальный элементы этого ре генерирующего механизма остаются недостаточно изученными. Многие патологические состояния связаны с ломы или вывихи) должны расце уменьшением скорости опорожнения ниваться как пациенты с полным желудка (табл. В случае от животом;

опорожнение желудка сутствия какого-либо из этих фак практически прекращается после торов разумно предположить, что существенной травмы в результате желудок безопасно опорожнен после сочетания эффектов страха, боли, прекращения приема твердой пищи шока и лечения опиоидными аналь в течение 6 ч или те гетиками. У всех пациентов с трав чение 2 ч при наличии нормальной мой временной интервал между по перистальтики.

треблением пищи и происшествием Рвота и регургитация во время служит более надежным показате индукции анестезии наиболее часто лем степени опорожнения желудка, встречаются у пациентов с острым нежели период голодания. Рвота в животом или травмой. Все пациен- первые сутки после приема пищи ты с минимальной травмой (пере- наблюдается довольно часто, если травма произошла вскоре после опасностью аспирации весьма важ приема пищи. Таким образом, пра- но. В анестезиологическом ведении вило «4- 6-часового воздержания» таких пациентов можно выделить весьма ненадежно. пять фаз: подготовка, индукция, Повреждение вследствие аспира- поддержание, выход и послеопера ции желудочного содержимого об- ционное ведение.

условлено действием трех различ ных механизмов: химического пнев Фаза монита (при кислом материале);

ме Хотя отсрочка операции в неотлож ханической обструкции (твердыми частицами материала);

бактериаль- ных ситуациях может быть показана ного загрязнения. Аспирация жид- для получения результатов исследо кости с рН менее 2,5 сопровожда- ваний и проведения подготовитель ных мероприятий, включающих ется химическим ожогом слизистой оболочки бронхов, бронхиол и аль- внутривенное введение жидкостей, веол, что ведет к появлению ате- она обычно не дает каких-либо преимуществ в отношении снижения лектазов, отека легкого и снижению податливости легких. Может наблю- риска, связанного с аспирацией же лудочного содержимого. Поэтому даться и бронхоспазм. Утверждение опасность аспирации следует сопо о существовании определенного ставить с риском, сопряженным с риска у пациентов, имеющих более переносом срочного хирургического 25 мл желудочного содержимого при рН менее 2,5, базируется на данных, полученных в эксперименте Однако в подобных случаях вполне на животных и экстраполированных доступны два маневра.

на человека, поэтому его не следует рассматривать как бесспорное. Объем 1. Введение назогастрального зон желудочного содержимого у амбу- да для декомпрессии желудка и латорных пациентов часто превы- обеспечения низкого давления при шает 25 мл. регургитации (хотя это и не вполне В случае аспирации желудочного эффективно) может быть полезным.

содержимого первой мерой после Аспирация через зонд целесообразна защиты дыхательных путей является в случае жидкой консистенции со отсасывание из трахеи с целью уда- держимого желудка, когда имеется ления как можно большего коли- непроходимость кишечника, но она чества инородного материала. При менее эффективна при наличии обструкции проксимально располо- твердого содержимого. Давление на женных бронхов твердыми частица- перстневидный хрящ остается эф ми может потребоваться бронхо- фективным при снижении регурги скопия. Гипоксемия лечится кисло- тации даже в случае назогастраль родом, ИВЛ и применением поло- ного зонда in situ.

жительного давления в конце вы- 2. Прозрачные антациды (на доха. Стероиды не рекомендуются, пример, цитрат натрия), назначаемые а антибиотики вводятся в том слу- перорально, могут использоваться чае, когда предполагается нестериль- для повышения рН желудочного со ность аспирированного материала. держимого непосредственно перед индукцией анестезии. Однако при МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ этом возрастает объем содержимого Выявление пациентов с большим ос- желудка. Антациды с твердыми час таточным объемом в желудке и тицами не следует применять, так НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ следовательной индукции необхо как в случае аспирации они могут вызвать серьезное повреждение ды- димо постоянное и обостренное внимание к деталям. Пациента сле хательных путей. Предоперационное дует размещать на столе или ка введение может последовательно повышать же- талке, приспособленной для быст рого изменения степени сгибания/ лудка и снижать риск химического поражения легких в случае ингаля- разгибания шеи. В идеале голова ции. Хотя эти меры являются стан- пациента должна находиться в клас сической «нюхающей позиции», при дартной практикой в акушерской анестезиологии, лишь немногие анес- которой шея согнута, а голова за тезиологи прибегают к данным ме- прокинута. Неправильное положение тодам при общих неотложных опе- повышает вероятность трудной ин рациях. Используемые схемы веде- тубации.

Анестезиологу должна быть до ния описаны в главах (том 1) и ступна помощь по крайней мере од (том 2).

ного опытного ассистента для осу ществления давления на перстне Фаза II- индукция видный хрящ, а также для перево рачивания пациента, подачи более Быстрая последовательная тонких трахеальных трубок, стиле индукция тов и т. д. Аппарат для отсасывания Данный метод наиболее часто ис- должен быть в рабочем состоянии, пользуется у пациентов с полным а соответствующий катетер должен желудком, хотя это вступает в про- находиться под рукой.

тиворечие с одним фундаменталь- Как и при любой анестезии, пе ным правилом анестезиологии, а ред индукцией следует проверить именно: миорелаксанты не следует аппарат для наркоза, привести в применять раньше, чем будет уста- полную готовность вентилятор и новлен контроль дыхательных пу- набрать в меченые шприцы все не тей. Решение применить метод быст- обходимые препараты. Пациент ды рой последовательной индукции шит 100% кислородом в течение 3- уравновешивает риск потери конт- мин;

между тем к нему подсоеди роля дыхательных путей и риск ас- няют мониторные устройства и на пирации. Поэтому необходима тща- чинают в/в инфузию (если она не тельная императивная оценка ве- была начата раньше). Мнения от роятности трудной трахеальной ин- носительно оптимального наклона тубации. Анестезиолог должен иметь операционного стола противоречивы;

готовый план ведения пациента в некоторые авторы предлагают клас случае неудачной интубации трахеи. сическое положение Тренделенбурга Если данные предоперационного (для предотвращения аспирации ка обследования указывают на особые ких-либо регургитированных или трудности с дыхательными путями рвотных масс), тогда как другие пациента, анестезиологу следует рас- предлагают положение «анти-Трен смотреть альтернативные методы деленбург» с приподнятым голов ведения, например местные методы ным концом (для предупреждения или интубацию трахеи при сохра- регургитации). Для начинающего ненном сознании и использовании анестезиолога лучшей позицией, как местных анестетиков. правило, является та, при которой Для стабильно безопасного и ус- он приобрел наибольший опыт ин пешного выполнения быстрой по- тубации трахеи.

Большой и указательный После того как помощник займет пальцы оказывают давление свое место, вводят дозу в/в агента на перстневидный хрящ для усыпления пациента (обычно Адамово яблоко тиопентал, 2-4 мл/кг или меньше при наличии гиповолемии). Не до жидаясь оценки эффекта индукцион ного агента, вводят парализующую дозу суксаметониума (1,5 мг/кг).

Сразу же после начала расслабления Щитовидный хрящ нижней челюсти производят ларин Перстневидный хрящ госкопию и интубацию трахеи с по Трахея мощью стилета. Давление на щи товидный хрящ не прекращают до Рис. Прием Перстневидный раздувания манжетки и проверки хрящ пальпируется непосредственно под расположения трубки после выслу щитовидным хрящом.

шивания легких с обеих сторон.

Легкие осторожно вентилируют Перед индукцией анестезии осу- вручную, поскольку чрезмерный подъем внутригрудного давления ществляется измерение ЧСС и АД может быть вредным для циркуля (а если требуется, и ЦВД), а также исследование ЭКГ, после чего опыт- торной динамики. Одним из глав ный помощник располагается с пра- ных недостатков метода быстрой вой стороны от пациента для вы- последовательной индукции являет ся сердечно-сосудистая нестабиль полнения приема Sellick (давление ность, которая может быть обус на перстневидный хрящ). Очень важно, чтобы помощник мог иден- ловлена чрезмерной (гипотензия, циркуляторный коллапс) или не тифицировать перстневидный хрящ, адекватной индукционной так как давление на щитовидный анестетика (гипертензия, тахикардия, хрящ нарушает анатомию гортани и может очень затруднять интуба- аритмии). К сожалению, выбор пра цию трахеи. Для выполнения прие- вильной дозы весьма труден и во многом зависит от опыта анесте ма Sellick большим и указательным зиолога. Для тиопентала доза в пальцами правой руки надавливают 4 мг/кг может быть достаточной на перстневидный хрящ в заднем направлении, что приводит к пере- для здоровых, молодых пациентов, жатию ' пищевода между перстне- 2 пожилых пациентов и еще ослабленных па видным хрящом и Так как перстневидный хрящ пред- циентов. Альтернативой являются этомидат, 0,1-0,3 мг/кг (который ставлен полным кольцом, просвет является меньшим кардиодепрессан трахеи не искажается (рис.

том, чем тиопентал), и метогекси Относительно времени надавли тал, мг/кг.

вания на перстневидный хрящ вы сказываются различные мнения. Не которые анестезиологи предпочи Ингаляционная индукция тают информировать пациентов и применять давление непосредствен- В случае определенных сомнений но перед введением в/в индукцион- относительно возможности интуба ных агентов, другие ции или контроля дыхательных пу его сразу после отключения созна- тей у пациентов с полным желудком ния пациента. (например, пациенты с травмой ли НЕОТЛОЖНАЯ черепа или дети с Затем хорошо смазанный или кровотечением из мин- носоглоточный воздуховод (размер может использоваться инга- 6 или 7) осторожно вводится в носо глотку и оставляется там на 3- индукция галотаном в мин. Через этот воздуховод впрыс кислороде, что сопровождается по кивается лидокаин, анестезирующий интубации трахеи при спон ротоглотку и область, расположен : дыхании. В норме пациент ную выше голосовых связок.

располагаться в левой бо ковой позиции с опущенным голов- 2. Анестезия слизистой оболочки ниже голосовых связок лучше всего | концом, но если обстоятельства достигается при внутритрахеальной этого не позволяют, то приемлемо инъекции местного анестетика. Игла положение на спине с давлением на 21-го калибра вводится по средней перстневидный хрящ.

линии через черпалощитовидную мембрану. Вхождение в трахею под Интубация при сохраненном тверждается аспирацией воздуха и сознании быстро вводится болюс в 3- 1% лидокаина. Неизменно это при Хотя слепая интубация через нос водит к кашлю, который способст является ценным методом, введение вует распространению местного в практику волоконно-оптического анестетика по внутренней поверх ларингоскопа малого калибра заме ности нило эту технику как метод выбора Эту процедуру можно не выпол у пациентов, у которых вероятно нять, если риск аспирации рассмат развитие неустранимой обструкции ривается как высокий, поскольку дыхательных путей при потере анестезия верхних дыхательных пу сознания (например, тризм в ре тей повышает риск легочной аспи зультате дентального абсцесса или рации в случае возникновения рвоты ангионевротического отека). Перед или регургитации.

началом проведения волоконно-оп тической интубации через нос у па У пациентов, имеющих высокий циентов с сохраненным сознанием риск аспирации, проведение (при необходимо обработать носоглотку достаточном опыте) назальной ин и (в большей или меньшей степени) тубации в сознании возможно лишь верхние дыхательные пути, с тем после выполнения описанной в пунк чтобы пациент легче перенести те 1 процедуры с применением ме введение трахеальной трубки. Тех тода «орошения по мере продвиже нические детали этого метода могут ния», т.е. введения лидокаина через различаться в зависимости от пред отверстие для отсоса в волоконно почтений анестезиолога;

один из оптическом ларингоскопе по мере наиболее часто используемых ва его продвижения вглубь.

риантов описан ниже.

Носоглоточный воздуховод уда 1. Слизистая оболочка носа об- ляют;

при определенном положении рабатывается раствором 4% кокаи- головы пациента (положение «вды на (максимум 2,5 мл/70 кг), который хания утреннего воздуха») хорошо распыляется в носовые ходы па- смазанную мягкую эндотрахеальную циента. Кроме поверхностной анес- трубку (размер 6 или 7) осторожно тезии, это обеспечивает уменьшение вводят через анестезированную нозд толщины слизистой оболочки и зна- рю и продвигают по направлению чительно снижает риск кровотечения. к носоглотке. Трубку медленно ро тируют большим и указательным также более продолжительный пе пальцами;

при ее вхождении в носо- риод аналгезии после операции глотку ощущается отчетливое ос- Аналогично этому, внутривенная лабление давления. Затем, поддер- регионарная анестезия целесообраз живая оптимальное положение го- на при ортопедических вправлениях;

ловы пациента, волоконно-оптический простой 0,5% прилокаин является ларингоскоп продвигают через эн- препаратом выбора.

дотрахеальную трубку и визуализи- Для местной анестезии нижней руют глотку и апертуру гортани. конечности доступные методы вклю Поскольку максимальное расхожде- чают субарахноидальную и экстра ние голосовых связок происходит дуральную анестезию. Эти методы при вдохе, ларингоскоп медленно противопоказаны в случае сомнения и понемногу продвигают во время относительно адекватности внекле вдохов. Даже при хорошей анесте- точного или сосудистого объема, зии верхних дыхательных путей поскольку возможно существенное вхождение в гортань часто приводит снижение артериального давления к сильному кашлю. После прохож- вследствие ассоциированной симпат дения гортани положение фиброскопа подтверждается видом колец трахеи Среди хирургов широко рас и эндотрахеальная трубка осторож- пространено ошибочное мнение о но подается по фиброскопу в тра- том, что субарахноидальные или хею. Положение еще раз верифици- экстрадуральные блоки безопаснее, руется по трахеальным кольцам;

за- чем общая анестезия, для пациентов, тем ларингоскоп удаляется. находящихся в плохом физическом Хотя для благоприятного исхода состоянии. Необходимо подчеркнуть, процедуры необходим значительный что в руках неопытного анестезио опыт работы с этим инструментом, лога эти методы неизбежно более внимание к деталям метода повы- опасны, чем общая анестезия, для шает шансы на успех. пациента с умеренной или обширной травмой или с каким-либо неотлож ным интраабдоминальным состоя Регионарная анестезия нием.

Анестезиологическая экспертиза при использовании регионарной анесте- Фаза анестезии зии отсутствует во многих госпи В экстренной анестезии имеются талях Англии. Это довольно груст сильные аргументы в пользу сбалан но, так как местные блоки прекрасно сированного метода анестезии, ко подходят для экстренных вмеша торый сочетает в себе следующее:

тельств на конечностях (например, при переломах и вывихах).

1) сознания;

Для ортопедических процедур 2) аналгезия для уменьшения авто или операций на верхней конечности номных рефлексов в ответ на пригоден блок плечевого сплетения болезненные стимулы;

при подмышечном, надключичном 3) мышечная релаксация.

или межлестничном доступе. Он удовлетворяет хирургическим тре- В случае выполнения быстрой бованиям к аналгезии, мышечной последовательной индукции легкие релаксации и иммобилизации. От- пациента осторожно вентилируются мечается его минимальное влияние вручную, в то время как произво на сердечно-сосудистую систему, а дятся повторные измерения ЧСС НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ и АД для оценки сердечно-сосудистых ка на вдохе должна подбираться для эффектов используемых препаратов минимизации пикового давления в и инсульта трахеальной интубации. дыхательных путях.

Закись азота (50-66% в зависимости Перед проведением первого хи от состояния пациента) в кислороде рургического разреза аналгезия мо способствует отключению сознания жет быть дополнена небольшими пациента, но не обеспечивает его без нарастающими дозами морфина добавления либо 0,5% галотана (1-5 мг), папаверетума мг) и % изофлюрана, либо % или фентанила мкг).

энфлюрана. Использование дополнительных При наличии признаков возвра- доз анальгетиков и миорелаксантов щения нейромышечной функции описано в главах 11 и 12 первого (клинические признаки или исполь- тома. Начинающим анестезиологам зование нервного стимулятора) по необходимо иметь в виду, что при мере ослабления действия суксаме- экстренной анестезии, особенно при тония вводится недеполяризующий коррекции патологии брюшной по миорелаксант. Выбор зависит от лости или при операциях по поводу состояния пациента и влияния ин- травмы, обычно требуются гораздо дукции анестезии на сердечно-сосу- меньшие дозы препаратов. Как пра дистый статус пациента. Для рутин- вило, безопаснее применять поло ного использования подходит ваку- винную дозу от той, которая ис рониум в дозе мкг/кг. Пан- пользуется в плановой практике, и курониум (доза мкг/кг) целе- определять последующие дозы по сообразен у пациентов с гиповоле- получаемому ответу. При плохих мией, поскольку он имеет тенден- или неадекватных условиях для вос цию к повышению артериального становления пациента необходимо давления и частоты сердечных сок- следовать еще одному хорошему ращений. (Вызываемая тахикардия правилу: назначать несколько мень нежелательна у пациентов с ишеми- шие дозы в/в агентов и применять ческой болезнью сердца или забо- летучие анестетики.

леванием клапанов.) Алькурониум (250-300 мкг/кг) является альтерна Применение жидкостей тивным препаратом, но он может вызвать гипотензию, обычно неже- При проведении неотложных по лательную в экстренной анестезио- лостных операций имеют место логии. Атракуриум в клинических большие потери крови и жидкости, дозах практически не имеет сердеч- которые превышают вводимые под но-сосудистых эффектов и полезен держивающие объемы жидкости.

при нарушении почечной функции.

Это включает потери при испарении При введении миорелаксантов с обнаженного кишечника, кровопо трахеальную трубку соединяют с терю на салфетках и через отсос, механическим вентилятором и под- а также плохо определяемые потери бирают минутный объем для нор- «в третье пространство» вследствие мокапнии или легкой гипокапнии. секвестрации жидкости в воспален Существует несколько способов ные и травмированные ткани. Во точной оценки вентиляторной по- время операции поддерживающие требности, но первоначально следу- потребности обеспечиваются введе ет использовать минутный объем нием раствора Хартманна (сложный 100 мл/кг/мин при дыхательном лактат натрия) со скоростью 2 мл/кг объеме 8-12 мл/кг. Скорость пото- в час. Необходимый объем жид собности пациента приподнимать и кости для возмещения потери в поддерживать голову над подушкой третье пространство и потери при в течение 5 с, а также производить испарении дается дополнительно.

Этот объем зависит от степени хи- достаточно сильное и продолжи тельное рукопожатие (см. табл. 12.5).

рургической травмы, но обычно он Для определения восстановления находится в пределах 2- 7 мл/кг/ч.

Показанием к переливанию кро- нейромышечной функции предпоч ви служит кровотечение, превыша- тительно использование нервной стимуляции (см. главу 12, том 1).

ющее объема крови у взрослых и детей. Непосредственно перед экстуба цией трахеи пациента поворачивают на бок (если возможно) и просят Фаза IV- обращение и выход произвести глубокий вдох, при этом Введение любого летучего агента применяется положительное давле прекращают за 5-10 мин до окон- ние в дыхательных путях. На пике чания операции. При накладывании вдоха сдувают манжетку, а во время последнего кожного шва проводят выдоха удаляют трубку, способст прямую фарингоскопию для удале- вуя тем самым удалению любого ния секретов и других материалов из секрета, который может скапливать глотки;

при наличии назогастраль- ся над манжеткой. Чистый кислород ного зонда производят отсасывание вводится до тех пор, пока не вос и оставляют зонд на месте. Атропин становится регулярный дыхательный и неостигмин дают одним болюсом ритм, а также способность пациента в дозе 20 мкг/кг и 50 мкг/кг соот- откашливаться и поддерживать ды ветственно и осуществляют ручную хание. Обеспечив пациенту дыхание вентиляцию (при 1,0), что 40% кислородом, его транспорти позволяет выявить спонтанную ды- руют в боковой позиции в палату хательную активность. Поскольку для восстановления и оставляют риск аспирации желудочного содер- там до полной стабилизации всех жимого при восстановлении не витальных параметров, прекращения меньше, чем при индукции, эксту- послеоперационного зуда, нормали бацию трахеи не проводят до тех зации внутренней температуры и ус пор, пока полностью не восстано- тановления хорошей перфузии, под вятся защитные рефлексы верхних тверждаемой порозовением и по дыхательных путей. Для подтверж- теплением конечностей и нормаль дения адекватности рефлексов оце- ным диурезом.

ниваются уровень сознания и ней В случае каких-либо сомнений в ромышечная функция.

адекватности вентиляции после ре версирования нейромышечной бло кады пациент доставляется в поме Уровень сознания щение для восстановления с трахе Пациент должен быть в сознании альной трубкой, которую удаляют и в состоянии отвечать на вербаль- лишь после нормализации дыхания ные команды, например открывать и газообмена.

глаза.

Фаза функция ведение Адекватность реверсирования пара- В послеоперационный период па лизации может определяться по спо- циенту требуются анальгетики, на НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ пример морфин 0,2 мг/кг в/м или Таблица 11.4. Показания к продленной вентиляции в послеоперационный период 0,3 мг/кг (оба с 4-ча интервалами). В случае со 1. Продленный шок/гипоперфузия любой мнений относительно метаболичес кого или волемического статуса па 2. Массивный сепсис (каловый перитонит, циента дозировка существенно сни- холангит, септицемия) 3. Тяжелая ИБС жается.

4. Чрезмерное ожирение Следует учитывать поддержива 5. Аспирация содержимого желудка ющие потребности и необходимую 6. Конкурирующее тяжелое заболевание лег компенсацию аномальных потерь ких жидкости (например, аспирация же лудочного содержимого, потеря че рез кишечную фистулу или из хи Главным приоритетом для ане рургических дренажей). Эта тема стезиолога в случае поступления обсуждается в главе 1 второго тома.

травмированного пациента без со Необходимость дальнейшего за знания является установление про мещения кровопотери оценивается водимости дыхательных путей при при регулярном наблюдении за ви обеспечении иммобилизации шейно тальными признаками, дренажами, го отдела позвоночника. Если име послеоперационным гемоглобином ется обструкция верхних дыхатель и гематокритом.

ных путей, глотку очищают от раз личных органических остатков и вы двигают вперед нижнюю челюсть.

Профилактическая Следует избегать наклона головы послеоперационная ИВЛ и подъема подбородка, поскольку Продолжение ИВЛ рассматривается это приводит к смещению неста избирательно в ряде ситуаций с уче- бильных в шейном отделе позвон том многих обстоятельств;

некото- ков. Раннее установление проходи рые из них перечислены в табл.

мости дыхательных путей является важнейшим условием успешной реа нимации и, хотя повреждения шей АНЕСТЕЗИОЛОГ И ОБШИРНАЯ ного отдела позвоночника относи ТРАВМА тельно редки, у всех пациентов сле Ведение пациента с серьезной трав- дует предполагать наличие такой мой требует усилий бригады врачей травмы до тех пор, пока не будет различной специализации. Успеш- доказано обратное. Исключение ное лечение таких пациентов часто этого повреждения требует проведе зависит от эффективности первона- ния рентгенографии шейного отдела чальных мероприятий и быстрого позвоночника и, если возможно, принятия решений при правильной компьютерной томографии.

расстановке приоритетов.

Когда проходимость дыхатель ных путей достигнута, внимание на Неотложная помощь правляется на определение адекват ности вентиляции и оценку необхо Сразу по прибытии пациента в при димости трахеальной интубации.

емный покой отделения неотложной Если у пациента апноэ, немедленно помощи необходимо одновременное начинают масочную вентиляцию проведение реанимационных меро 100% кислородом, так как, прежде приятий, диагностики и специфичес чем приступить к трахеальной инту кого лечения.

бации, необходимо обеспечить хоро шую оксигенацию и коррекцию ги- яремная вена. Жидкость вводится перкапнии. Возможное наличие по- через периферическую в/в канюлю вреждения шейного отдела позво- для продуцирования ЦВД примерно ночника не является противопоказа- в 0- 3 см вод. ст. (за нулевой уровень принимается уровень рукоятки гру нием для интубации через рот при условии, что она выполняется с ос- дины).

торожностью и надлежащая иммо- Хотя идеальной жидкостью для билизация шейного отдела позво- восстановления объема крови при геморрагическом шоке является це ночника сохраняется на протяжении льная кровь, следует немедленно ис всей процедуры.

Пациенты с тяжелой челюстно- пользовать кровезаменители, в то лицевой травмой, которые, несмо- время как проводится определение тря на повреждения, находятся в со- группы крови. В случае выраженно знании и способны к сотрудничест- го общего обескровливания можно дать типоспецифическую кровь, так ву, могут не требовать немедленной интубации трахеи, но их дыхатель- как риск возникновения реакции со ные пути необходимо часто и регу- ставляет менее 1 % у мужчин,. но лярно проверять с целью определе- более 2%-у женщин. Если пациент ния скорости прогрессирования оте- потерял 20-30% объема крови, то до получения результатов можно ка глотки или гортани, который быстро ввести 2 л раствора Харт может с угрожающей быстротой привести к полной обструкции ды- манна. Если при этом не наблюда ется значительного увеличения пер хательных путей.

Как только контроль дыхатель- фузии и артериального давления, а ных путей будет установлен, аде- кровь еще не получена, то следует рассмотреть возможность примене кватная вентиляция достигнута, а какое-либо явное наружное крово- ния плазмы или плазмозаменителей.

Раствор человеческого альбумина течение остановлено, следующим приоритетом станет оценка сердеч- является весьма дорогостоящим препаратом и, вероятно, имеет не но-сосудистой системы;

она может включать в себя оценку объема кро- много преимуществ перед раство ви и определение насосной функ- ром желатина (см. соответствую щий раздел в главе 7 первого тома).

ции.

Их периоды полураспада в циркуля ции составляют примерно 4 ч у нор статус мального пациента, но при шоке они короче. Поскольку 85% препарата Данный вопрос уже освещался в выделяется почками, раствор жела этой главе. Пациенты с серьезной тина способствует осмотическому травмой часто требуют срочного диурезу и, следовательно, сохраняет восстановления циркулирующего объем мочи и почечную функцию.

объема крови. По меньшей мере две Первоначально может быть дано до большие (14-й калибр) внутривен м;

в большинстве случаев этого ные канюли вводятся чрескожно в вполне достаточно для восстановле вены одной или обеих конечностей ния циркулирующего объема крови и по крайней мере одна канюля при до момента получения типирован крепляется к аппарату для нагрева ной крови. Впоследствии вводится ния крови. Как можно быстрее уста согретая консервированная кровь навливается центральная линия для поддержания диуреза, артери для измерения ЦВД. Для этой цели ального давления и ЦВД.

предпочтительна правая внутренняя НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Насосная функция аорты), то индукция анестезии мо жет потребоваться и пациенту с ги Наиболее частой причиной наруше- поволемией.

ния насосной функции при серьезной После доставки пациента в опе травме является наличие напряжен- рационную его помещают на опера ного пневмоторакса, но необходимо ционный стол, покрытый подогре иметь в виду и возможность тяже- ваемым (до 37 °С) одеялом. Вводит лого ушиба миокарда, а также трав- ся 100% кислород и устанавливают матическую тампонаду сердца. ся по меньшей мере две канюли Напряженный пневмоторакс вы- большого калибра (одна присоеди зывает компрессию средостения няется к нагревателю крови), если (сердце и крупные сосуды) и про- это не было сделано раньше. У па является крайне выраженным ды- циентов с обширной травмой ане хательным дистрессом, шоком, од- стезия индуцируется в операцион носторонним входом воздуха, сме- ной, что позволяет быстро присту щением трахеи по направлению к пить к операции. На рис. схема нормальной стороне и растяжением тически показан стандартный мони вен на шее, хотя последний симптом торинг, необходимый при ведении может и не наблюдаться при гипо- пациента с обширной травмой.

волемическом шоке. Он может быть У пациента с отключенным со немедленно устранен введением ка- знанием трахея может интубирова нюли 14-го калибра во второй меж- ться после введения парализующей реберный промежуток по срединно- дозы суксаметониума. Если пациент ключичной линии, однако за этим находится в сознании, несмотря на должен последовать стандартный тяжелую гиповолемию, то предпо грудной дренаж. В случае подозре- чтительна быстрая и последователь ния на напряженный пневмоторакс ная индукция с использованием ке не следует прибегать к ИВЛ до тех тамина в качестве внутривенного пор, пока не будет достигнута де- индукционного агента. Доза кета компрессия, иначе усилится сдавле- мина является критической, и часто ние средостения. При проведении бывает достаточным введение очень вентиляции с положительным дав- небольших доз (0,3-0,7 мг/кг). Если лением у пациентов с тупой травмой доза кетамина подобрана непра грудной клетки и переломами ребер вильно, то может возникнуть сер может быстро развиться напряжен- дечная декомпенсация, аналогичная ный пневмоторакс, поэтому у таких наблюдаемой при других индук пациентов следует рассмотреть воз- ционных агентах. Депрессивные эф можность профилактической уста- фекты в/в индукционных агентов новки грудных дренажей.

преувеличены в связи с возрастани ем части минутного объема, идуще го к сердцу и мозгу. Кроме того, Заключительные мероприятия скорость перераспределения и (или) метаболизма снижается в результа Там, где это возможно, коррекция те уменьшения кровотока в мыш гиповолемии осуществляется перед индукцией анестезии, но если ско- цах, почках и печени, поэтому кон рость кровотечения предположи- центрация в крови остается повы тельно превышает скорость транс- шенной в течение более длительного фузии и продолжающаяся трансфу- времени по сравнению с показате зия приводит к еще большему кро- лями у здоровых пациентов. Кета мин не следует использовать у па вотечению (например, при разрыве 236 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Пищеводный зонд температурный датчик 4 — 6-дюймовая (калибр 14) канюля в правой яремной вене прикреплена к манометру ЦВД Канюля (калибр в вене Канюля (калибр 20) в лучевой артерии венозная канюля (калибр 14) прикреплена к прибору Мочевой катетер согревания крови с бюреткой (100 мл) Согревающий Температурный матрас, датчик (периферический) Рис. 11.2. Часто используемый мониторинг и прикрепление инструментария при ведении пациентов с множественными повреждениями циентов с голо- вентилируются при наименьшем вы. Альтернативой при нормово- стабильном пиковом давлении и лемии или маргинальной гиповоле- приемлемом дыхательном объеме.

мии у пациентов с травмой головы Для поддержания релаксации при является этомидат (0,1-0,3 мг/кг), меняется панкурониум в небольших но он с большей вероятностью на- нарастающих дозах (1 мг). При ста рушает работу компенсаторных ме- билизации гемодинамической ситу ханизмов. Даже однократная бо- ации и превышении систолическим люсная доза этомидата способна артериальным давлением уровня повлиять на функцию надпочечни- 90 мм рт. ст. можно рассмотреть ков, поэтому использование этого возможность углубления анестезии.

препарата требует особой осторож- Это требует особой осторожности ности. и, агентов, После интубации трахеи легкие которые Быстро реверсируются или НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ быстро выводятся из организма. Таблица 11.5. Причины персистирующей гипотензии В состоянии шока отмечается очень быстрое поглощение ингаля 1. Продолжающееся от ционных агентов. В результате хе крытое кровотечение морецепторной стимуляции имеет 2 Продолжающееся Хирургическое место гипервентиляция, что уско скрытое кровотече- или терапевти ряет повышение альвеолярной кон ние-грудная клетка,. ческое (прове центрации анестетического газа. полость живота, рет- рить тромбо роперитонеальное циты и сверты Аналогично этому, уменьшение ми пространство, область ваемость) нутного объема и легочного крово таза, мягкие ткани бе тока снижает скорость удаления дер агента из альвеол, что приводит к 3 Недостаточность на быстрому повышению альвеоляр сосной ной концентрации. Таким образом, моторакс, пневмото ракс, тампонада, ушиб значение МАК достигается гораздо миокарда быстрее, чем у пациентов с нормо Метаболическое ослож волемией.

(кор Мониторинг у таких пациентов ригировать должен быть полным (см. рис.

при рН менее 7,1), ги и его надо начать (если это осуще- потермия (в предотвращается), ги ствимо) до индукции анестезии. Об покальциемия разцы крови для контроля измене ний газов крови, кислотно-щелочно го статуса, концентрации гемогло бина и уровня электролитов могут Консервированная кровь являет быть получены из центрально-арте- ся нефизиологическим раствором риальной линии. Потребность в при рН 7,2-6,6, сывороточной кон дальнейшем переливании коллоидов центрации калия 5-25 ммоль/л и оценивается по данным измерения температуре В качестве ан ЦВД и диуреза. тикоагулянта она содержит цитрат.

При контролируемом хирургиче- При хранении более 5 дней она со ском кровотечении сердечно-сосуди- держит незначительное количество стое состояние пациента улучшает- 2,3-ДФГ;

следовательно, кривая дис ся, но если гипотензия сохраняется социации гемоглобина смещается несмотря на явно адекватное введе- влево. Кровь, хранящаяся более су ние жидкостей, следует рассмотреть ток, не имеет функциональных тром другие причины (табл. Для ис- боцитов;

концентрация V и VIII фак ключения этих поздних осложнений торов свертывания составляет при обширной травмы очень важна ре- мерно 10% нормы, а фактора IX гулярная оценка анестезиологом со- 20% нормы. Слабые клетки и тром стояния пациента во время длитель- боциты слипаются, формируя мате ной анестезии. риал, потенциально опасный в слу чае переливания в значительном ко Массивная трансфузия личестве.

Согласно определению, если потеря, Многие из этих недостатков кон превышающая 50% объема крови сервированной крови не представ пациента, возмещается быстро, то ляют клинической проблемы;

на трансфузия считается массивной пример, цитрат удаляется в резуль (например, 5 единиц крови за 1 ч тате метаболизма в печени (пре у взрослого с массой тела 70 кг). имущественно с формированием би карбоната), перелитые клетки дей- явлением тканевой гипоперфузии ствуют как источник калия и избы- вследствие шока и неадекватной или ток калия быстро ликвидируется, а запоздалой реанимации. Клиничес возникающий после трансфузии ал- ки при таком микрососудистом кро калоз (вследствие метаболизма цит- вотечении происходит просачивание рата) может способствовать гипока- крови из слизистых оболочек, сса лиемии в посттрансфузионный пе- дин и мест уколов, в результате чего риод. Если перед трансфузией пе- может повышаться степень конту реливаемая кровь нагревается до зии мягких тканей и легких. Лечить температуры, близкой к темпера- его трудно, что подтверждает важ туре тела, а для удаления клеточных ность быстрой и адекватной реани остатков и сгустков используется мации.

фильтр диаметром 20 мкм, то наи- Быстрое и эффективное воспол более частой проблемой становится нение объема циркулирующей крови гемостатическая недостаточность. имеет критически важное значение Переливание консервированной в лечении сильного кровотечения, крови в количествах, приближаю- поскольку смертность возрастает с щихся к объему крови пациента, вы- увеличением продолжительности и зывает тромбоцитопению разбавле- тяжести шока. Важность предот ния и определенный дефицит факто- вращения гипотермии при массив ров свертывания, что неблагоприят- ной трансфузии невозможно пере но влияет на гемостаз. Аномалии оценить. Гипотермия вызывает дис могут выявляться при определении функцию тромбоцитов и снижение количества тромбоцитов, протром- метаболизма цитрата и лактата, а бинового времени и частичного также усиливает тенденцию к сер тромбопластинового времени, кото- дечным аритмиям, которые могут рые отражают расстройства внеш- вести к геморрагическому диатезу, ней и внутренней систем вследствие гипокальциемии, метаболической дилюционной потери факторов V и ацидемии и остановке сердца. Внут VIII. Лечение должно быть направ- реннюю температуру при массивной лено на коррекцию дилюционных трансфузии следует измерять посто изменений коагуляции и состоит в янно, и все усилия должны быть переливании свежезамороженной направлены на предотвращение по плазмы (1 единица на каждые 4 еди- терь тепла. Пациента следует по ницы крови), а иногда и тромбоци- местить на подогреваемый матрац, тарной массы при тяжелой тромбо- а для его укрытия можно исполь цитопении (количество тромбоци- зовать специальные пластиковые тов ниже Заказ на эти простыни. Эффективно применение дорогостоящие компоненты крови увлажнителей с подогреваемой во должен производиться как можно дой. Вполне доступны эффективные раньше ввиду частой задержки с их системы для подогрева переливае получением, поэтому лучше преду- мой крови и обеспечения быстрой преждать (если это возможно) раз- инфузии;

все применяемые жидкости витие недостаточности коагуляции, необходимо подогревать до темпе а следовательно, и возникающую в ратуры тела, если возможно.

результате тенденцию к кровотече нию. Хотя диффузное патологичес РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА кое кровотечение может быть вто D.J., Smith G. (eds).

ричным по отношению к эффектам Anaesthesia, 2nd Blackwell разведения, оно является также про Scientific Publications, 12. Акушерская анестезия и аналгезия Глубокое физиологическое влияние вативного духовенства. От Симпсо беременности на организм матери на потребовались все его красноре играет важную роль в изменении чие и твердость характера для ус материнской реакции на системное пешного преодоления клерикальной применение анальгетиков, анестети- критики.

ков и вертикальных блоков. Эти из- Хотя эфир был первым анесте менения детально описаны в главе тиком, препаратом выбора быстро 5 (том 1). стал хлороформ. О важности и при емлемости общей анестезии и анал гезии при использовании ингаляци Из истории вопроса онных методов свидетельствует тот Роды у большинства женщин весьма факт, что хлороформ был применен болезненны, но у некоторых из доктором John Snow у королевы чрезвычайно болезненны. Действи- Виктории при рождении ее восьмого тельно, степень боли, испытываемой ребенка в 1853 г. Применение хло матерью, раньше нередко связывали роформа, вероятно, не было необ с развитием (прогрессированием) ходимым, однако это послужило на родов. Благополучный исход- рож- столько мощной рекламой его без дение здорового ребенка и выжива- опасности и приемлемости, что су ние здоровой ществовавшее еще сопротивление снижает важность боли, испытанной было окончательно сломлено.

женщиной во время родов. Однако Спинальная анестезия, внедрен исход бывает благополучным не у ная в 1899 г. Bier и популяризован всех матерей. До г. лишь не- ная получила широкое рас многое можно было сделать для пространение поразительно быстро.

снятия стресса и облегчения страда- К 1907 г. она широко использова ний, испытываемых этими матеря- лась почти во всех областях хирур ми. В тот год Simpson применил гии, включая акушерство. Возник эфир у роженицы и получил мерт- новение таких осложнений, как ды вого ребенка. Значимость преиму- хательная недостаточность, гипо ществ общей анестезии сразу же бы- тензия и высокая частота головных ла понята и признана;

эта практика болей, признавалось, однако это пе получила быстрое распространение ревешивалось преимуществами ме и одобрение в различных областях тода. Системные анальгетики были хирургии. Однако ее внедрение в введены в акушерскую практику в акушерство встретило определенное 1901 г.;

первоначально применялся сопротивление со стороны консер- морфин, но позднее наиболее попу лярной стала комбинация папавере- афферентные пути от шейки к S2-S тума и (сумеречный сон). через тазовые чревные нервы.

Ценность и безопасность смеси за- Геморроидальный и промежно киси азота с кислородом или воз- стный нервы, а также задний нерв духом были хорошо известны, но клитора несут импульсы от влага первые модели наркозных аппара- лища, вульвы и промежности через тов были слишком громоздкими. срамной нерв билатерально к S4;

Положение оставалось таким до срамной нерв обеспечивает также 1933 г., пока Minnitt не изобрел пор- моторное снабжение m.levator ani.

тативный аппарат, использовавший Некоторые области промежности и смесь закиси азота воздуха, после кожа вульвы иннервируются под чего ингаляционная аналгезия полу- вздошно-паховым и генитобедрен чила широкое распространение. К ным нервами, а также задним кож сожалению, смесь закиси азота с ным нервом бедра и кожными вет воздухом гипоксична. Тем не менее вями S2-S4.

аппарат Minnitt широко использо- Симпатические (T5-L2) и пара вался в Англии многие годы. Экст- симпатические (S2-S4) волокна не радуральная аналгезия не приме- сут эфферентные импульсы к матке нялась в акушерской практике до и воздействуют на ее моторную 1941 г., а длительная экстрадураль- функцию. Сократимость матки во ная аналгезия стала доступной в Ан- время родов в значительной степени глии лишь в 1964 г. независима от этих импульсов, хотя связь между функцией матки и ней рофизиологией далеко не ясна.

Выбор нервного блока прямо Иннервация матки и родовых связан с требуемым обезболивани путей ем. При родоразрешении с помо Иннервация матки показана на рис. щью простых щипцов вполне аде 12.1. Афферентные нервы, отходя- кватной может быть блокада срам щие от тела матки и шейки, являют- ного нерва, но при осложненных ро ся соматическими чувствительными дах необходимы более распростра волокнами, хотя они идут с симпа- ненные блоки.

тическими нервами. Они появляют ся с обеих сторон матки в области шейки и проходят латерально в па ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ рацервикальных тканях до пересече ния с цервикальным сплетением. Боль во время первой стадии родов Волокна продолжаются в основании является результатом сокращений широкой связки, проходят через матки и расслабления шейки. Во нижнее, среднее и верхнее гипогаст- второй стадии боль вызывается рас ральные сплетения и входят в сим- тяжением, натягиванием и разрыва патическую цепочку на уровне по- ми фасции, кожи и подкожных тка ясничного и нижнего грудного от- ней, а также давлением на скелетные делов. Центральное соединение от мышцы промежности.

симпатической цепочки идет через Столь краткий обзор аналгезии белые коммуникантные ветви и анестезии в акушерстве не претен и 12-го грудных нервов;

у некоторых дует на глубину рассмотрения воп женщин часть нервных волокон про- росов подготовки матери к родам, ходит через первый поясничный однако это вовсе не отрицает необ нерв. Могут быть и дополнительные ходимости и не уменьшает важности АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И Альтернативные пути, сопровождающие тубоовариальные сосуды Т Т -Экстрадуральный Субарахноидальный ani Пудендальный нервный блок нервный блок Рис. 12.1. Иннервация матки и родового канала, а также местные анестезиологические методы, которые могут использоваться для обезболивания во время родов и вагинального родоразрешения адекватной профессиональной под- общей анестезии. Матери, поддер готовки. Ожидания и надежды у ма- живаемые некоторыми группами терей различны и должны учиты- профессиональных работников здра ваться при оценке анальгетической воохранения, начинают спрашивать потребности. Планирование родов об этом таких практиков и даже в настоящее время широко распро- отстаивать свое право на свободу странено и должно детально обсуж- выбора в отношении приема пищи.

даться с матерью уже в ранние сро- Действительно, нет доказательств ки беременности. Однако несмотря того, что ограниченный прием пищи на все возрастающую популярность и жидкости представляет реальную совместного (с участковым врачом) опасность, но определенные свиде ведения беременности, многие мате- тельства должны все же поддержать ри не имеют возможности обсудить ограничение такого потребления их пожелания. Это может оказать приемом только чистых жидкостей.

сильное влияние на течение родов Современная ситуация подчерки у таких матерей. Многие практики вает острую необходимость в до в настоящее время вполне уместно статочном времени и условиях для полагают, что они повышают без- обсуждения материнских ожиданий, опасность матери и ее благополучие. которое непременно должно вклю Примером тому служит запрещение чать предмет контроля боли при приема пищи во время родов на том родах. Из многих исследований оче основании, что в любой момент видно, что боль, испытываемая ро может потребоваться проведение женицами, нередко бывает очень ин тенсивной и что наиболее эффектив- тов, и все опиоидные анальгетики ный метод имеют сходные преимущества и не дуральная не все- достатки. Недостатки опиоидных гда обеспечивает полную удовлет- анальгетиков включают следующее:

воренность матери. Как было пока 1) проникновение через плацентар зано, петидин, диаморфин и энто ный барьер;

нокс относительно неэффективны в 2) седатация ребенка;

обезболивании, но пропорция мате 3) угнетение дыхания у матери;

рей, удовлетворенных применением 4) замедление опорожнения желуд этих методов, аналогична отмечаю ка у матери.

щейся у получающих экстрадураль ную аналгезию. Безусловно, боль- Петидин является, вероятно, наи это лишь один из компонентов более популярным анальгетиком, ного комплекса дистресса родов;

используемым в акушерской прак однако ее можно эффективно лечить, тике в Англии. Чаще всего он на и терапия не должна быть ограни- значается внутримышечно в дозе ченной. Психологическая подготов- мг и наиболее эффективен ка и доброжелательная поддержка при его использовании на относи чрезвычайно важны во время родов. тельно ранней стадии родов до по В акушерстве невозможно пред- явления выраженного дистресса.

сказать, когда возникнет необходи- При в/м введении петидина отме мость в экстренном вмешательстве, чается быстрое повышение его сы но в случае ограничения приема вороточной концентрации у матери жидкостей дегидратация и жажда с последующим аналогичным и па должны быть распознаны и устра- раллельным повышением концент нены с помощью внутривенной ин- рации в сыворотке плода, поскольку фузии. При планируемой экстраду- препарат легко проникает через пла ральной инфузия обяза- центу. В случае применения петиди тельна. Кетоз в норме сопровождает на при родах (в пределах 3 ч) необ роды и не обязательно связан с ма- ходимо информировать об этом пе теринской дегидратацией. Примене- диатрический персонал, так как пре ние растворов с глюкозой для парат способен вызвать вентилятор устранения кетоза не является не- ную депрессию у новорожденного.

обходимым, и его лучше избегать;

Неонатальную вентиляторную де следует использовать 0,9% изотони- прессию, обусловленную введением ческий раствор хлорида натрия или опиоидов матери, можно легко ре раствор Гартманна. Нередко роды версировать налоксоном (20 мкг стимулируются в/в вводят в пупочную вену). Изучение который лучше приготовить в кон- нейроповеденческой оценки ново центрированной форме и вводить рожденных, матери которых полу с помощью шприцевого насоса для чали седатацию в период родов или уменьшения инфузируемого объема. при родоразрешении, показало, что влияние седативных препаратов мо жет сохраняться до 48 ч после ро Системные анальгетики дов. Значение продолжительности этих эффектов (если они есть) оста Идеальный анальгетик должен обез ется неясным.

боливать без побочных эффектов у матери и ребенка. К сожалению, ни Петидин может также применя один из доступных сегодня препара- ться внутривенно как однократная тов не свободен от побочных эффек- болюсная инъекция или контроли АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ руемая пациентом аналгезия (см.

Методы местной анестезии главу 4, том 2). Объем и концент рация петидина, а также максималь- Локальные блоки предназначены ная длительность периода его при- для прерывания сенсорного потока менения устанавливаются заранее, и, следовательно, зависят от места что дает возможность более гибкого инъекции. Не считая блока срамного использования препарата. нерва, который приемлем для ро доразрешения с помощью щипцов, проведение блоков, применяемых в настоящее время в акушерстве, Ингаляционная анестезия ограничивается почти исключитель Энтонокс, 50% смесь закиси азота но спинальными и экстрадуральны с кислородом, является наиболее ми методами.

широко используемым в Англии ингаляционным анальгетиком. К Блок срамного нерва его преимуществам относятся обес печение высокой концентрации вды- Блок срамного нерва обычно вы хаемого кислорода и быстрое нача- полняется акушерами. Используется ло аналгезии, а также возможности влагалищный доступ;

срамные нер его применения по принципу «ауто- вы блокируются в месте их прохож аналгезии». Быстрое начало дейст- дения под седалищной бугристо вия характерно для закиси азота с ее стью несколько кзади от нее. Основ относительно плохой растворимо- ным недостатком является то, что стью в крови и отражается в столь блок часто оказывается односторон же быстрой элиминации;

следова- ним. Кроме того, в случае инфильт тельно, она некумулятивна. Аппара- рации промежности существует оп ты, созданные для ее использования, ределенный риск превышения мак просты и безопасны при условии, симальной дозы местного анестети что баллоны хранятся при темпера- ка. Поэтому должен использоваться туре выше — Закись азота не 0,5% раствор прилокаина для ми является инертным газом, однако нимизации риска токсических реак при длительности и концентрациях, ций. В остальном блок безопасен используемых в акушерской практи- и не ассоциируется с опасностью для ке, какие-либо физиологические или плода. Анестезия ограничивается биохимические последствия не от- влагалищем;

блок пригоден только мечаются. Энтонокс обычно исполь- для родоразрешения с помощью вы зуется в сочетании с петидином;

в ходных большинстве случаев роды в Вели- цов. Боль при ротации, родах Ven кобритании проводятся при touse и средней полости не облег форме обезболивания. Для дости- чается.

жения максимально положительно го результата сокращения должны Каудальный блок быть регулярными, при этом мать начинает вдыхать газовую смесь не- Каудальный блок редко применяет посредственно перед началом сокра- ся в Великобритании, однако он щения.

может быть полезным методом бы Плотность прилегания маски строго обезболивания при прибли весьма важна;

по желанию матери жении или наступлении второй ста возможно использование ротового дии родов, когда требуется влага мундштука. лищная анестезия. Это обеспечивает 244 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ превосходное обезболивание при ин- ного введения 5 мл 0,25% раствора струментальном родоразрешении. бупивакаина в шейку с обеих сторон Крестцовый канал лежит каудаль- недалеко от маточной артерии и ве нее четвертого крестцового бугра нозного сплетения. В результате его между двумя крестцовыми рожка- близости к венозному сплетению аб ми. Анестезиолог должен хорошо сорбция происходит быстро, и блок знать анатомические ориентиры часто ассоциируется с глубокой бра крестцового канала и уметь их иден- дикардией у плода. По этой причине тифицировать перед проведением он редко применяется в Великобри блокады. У слишком тучных паци- тании.

енток или при невозможности опре деления ориентиров анестезиологу аналгезия не следует производить этот блок.

В стерильных условиях определяют Внедрение метода длительной люм крестцовый канал, кожу над ним бальной экстрадуральной аналгезии инфильтруют местным анестетиком позволило практически полностью и иглу (например, 21-го калибра) избавить матерей от боли при ро вводят под углом 45° к поверхности дах. Данные исследований эффек спины до тех пор, пока не пенетри- тивности блока несколько варьиру руется крестцово-копчиковая связка.

ют, но у 70-80% матерей отмеча При ощущении потери сопротивле- ется полное обезболивание во время ния после прохождения иглы через родов при использовании 0,5% бу крестцово-копчиковую связку в пивакаина;

ни один из существую радуральное пространство направ- щих методов не достигает такого ление иглы изменяют на 30°. В ос- уровня успеха. Бупивакаин является тальном инъекция идентична люм- местным анестетиком выбора, но бальной экстрадуральной аналгезии, его оптимальная концентрация оста поэтому соблюдаются те же меры ется предметом споров. Введение предосторожности. Убедившись в 0,25% раствора препарата вызывает том, что при аспирации ни кровь, ни меньший моторный блок и обуслов СМЖ в шприц не поступают, мед- ливает снижение частоты инстру ленно вводят 10-15 мл местного ментального родоразрешения. Од анестетика. Если необходим дли- нако при этом обеспечивается менее тельный каудальный блок, за- эффективная аналгезия, чем в случае меняют в/в канюлей 16-го или 18-го применения 0,5% раствора. Исполь калибра, через которую вводят экст- зование сниженной концентрации радуральный катетер. Меры предо- имеет дополнительное преимущест сторожности, осложнения и их ле- во: уменьшение общего количества чение аналогичны таковым при дли- препарата, используемого во время тельной люмбальной экстрадураль- родов. За исключением тех случаев, ной аналгезии. Как и при экстраду- когда мать желает полного обезбо ральной анестезии, местным ане- ливания, вероятно, лучше начинать стетиком выбора обычно является с 5-9 мл 0,25% бупивакаина;

в слу 0,5% или 0,25% бупивакаин.

чае неадекватной аналгезии инъеци руемый объем можно увеличить, а если аналгезия продолжает остава блок ться неудовлетворительной, может использоваться более высокая кон Парацервикальный блок прост в выполнении, быстр и эффективен. центрация. Если экстрадуральный Он производится путем поверхност- блок неэффективен, то анестезиолог должен провести картографирова ция, не изменят ние сенсорного и моторного дефи цита с целью выяснения наличия Терапия Если какой-либо степени блокады, ведь пациентка полностью антикоагули нередко причиной неудачи является рована, расположение катетера за преде ных блоков недопустимо. Однако лами экстрадурального простран в случае получения матерью тера ства.

пии низкими дозами гепарина по ложение не столь определенно. В неакушерской практике существуют Показания определенные свидетельства того, что экстрадуральная аналгезия у Боль служит главным показанием пациентов, получающих небольшие к экстрадуральной аналгезии при нормальных родах. Если беремен- дозы гепарина, может быть безопас ной. Низкие дозы гепарина ( ность осложняется гипертензией или преэклампсией, то применение экст- 2 или 3 раза в день) не оказывают радуральной аналгезии почти обя- неблагоприятного влияния на коа гуляционный каскад, так как резуль зательно, так как возникающий при таты рутинных тестов коагуляцион этом симпатический блок снижает ной функции обычно бывают нор артериальное давление и устраняет элемент гипертензии, который при- мальными. Реакция на небольшие дозы гепарина непредсказуема;

при вносится болью и стрессом.

близительно в 3% пациентов воз можно возникновение кровотечения.

Противопоказания Если предполагается проведение спинальной или экстрадуральной 1. Мать возражает против экстра блокады, то необходимо предвари дуральной аналгезии.

тельно получить данные исследова 2. Наличие коагулопатии.

ния коагуляционного профиля;

в 3. Антикоагулянтная терапия.

случае обнаружения отклонений 4. Сепсис в люмбальной области.

блок применяться не должен.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.