WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |

«Оглавление Список сокращений VI 13. Анестезия и интенсивная тера пия у детей 265 1. Водный, электролитный и кис- D. S. Arthur лотно-щелочной баланс 1 14. Анестезия в стоматологии 293 D.A.B. Turner S. ...»

-- [ Страница 3 ] --

Головная боль (до 60% пациентов) Пациента просят сжать пальцы в ку Боли в спине лак, после чего исследующий пере Дискомфорт от катетеров, дренажей, назо- жимает лучевую и локтевую арте гастральных труб рии. Затем пациент разжимает ку Повышенное беспокойство лак;

исследующий прекращает дав ление на локтевую артерию и на Боли в мышцах (до 100% пациентов, по лучающих суксаметониум) блюдает за ладонью. При наличии адекватного коллатерального пото Озноб ка наблюдается быстрое возвраще Переутомление ние розовой окраски кожи ладони, Анорексия если порозовение отсутствует в тече Дезориентация ние 15 с или окрашивание слишком Тромбофлебит в месте инъекции слабое, коллатеральный кровоток плохой. Однако есть некоторые со Повреждения губ мнения относительно связи между Повреждения зубов результатами этого теста и частотой Повреждения роговицы эпизодов ишемии после канюляции лучевой артерии.

Тромбофлебиты возникают редко, Частота тромбоза после артери если место инфузии меняется каж- альной канюляции снижается при дые 12 ч. В тех случаях этот срок использовании тефлоновых канюль увеличивается до 72 ч, частота тром- небольшого диаметра (относитель бофлебита достигает 70%. Каню- но диаметра артерии). У взрослых ли из политетрафторэтилена (теф- предпочтительна канюля 20-го кали лон) наиболее безопасны в этом от- бра, а у детей- 22-го или 24-го кали ношении. бра. Артериальное повреждение так Для обеспечения непрерывного же уменьшается при устранении не мониторинга системного артериаль- обходимости в многократной пунк ного давления во время обширных ции артерии во время канюляции.

операций часто используется арте- Наибольшая частота тромбоза луче риальная канюляция. К сожалению, вой артерии отмечается при сепсисе, не без неблагоприятных последст- низком минутном объеме и длитель вий. Повреждение интимы может ном нахождении канюли в артерии привести к тромбозу, а иногда и (более суток).

к образованию аневризмы. Обычно имеет место реканюляция сосуда, Тошнота и рвота даже если сосуд полностью закрыл ся. Тем не менее изредка наблюда- Хотя это осложнение анестезии и ется гангрена конечности, особенно операции нередко рассматривается при использовании а не медицинским персоналом как весь лучевой артерии. Ишемия кисти и ма незначительное, тошнота и рвота 100 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ часто бывают причиной серьезного в большинстве других областей.

дискомфорта для пациентов. В тя- Операции на среднем ухе связаны желых случаях может наблюдаться с высокой частотой рвоты, предпо дисбаланс жидкости и электролитов. ложительно из-за близости вестибу При некоторых условиях (например, лярного аппарата. Операции по кор после операций на открытом глаз- рекции косоглазия ассоциируются ном яблоке) тошнота и рвота могут со рвотой чаще, нежели другие оф снизить эффективность операции. тальмологические вмешательства.

Было проведено немало исследо- Расширение шейки матки может ваний с целью изучения тошноты также привести к послеоперацион и рвоты после анестезии и операции. ной рвоте.

Их частота, по различным данным, 5. Другие факторы. Длитель составляет от 14 до 82%;

столь зна- ность операции связана с частотой чительный разброс отчасти обуслов- послеоперационной рвоты. Расши лен различиями в построении иссле- рение желудка, вызванное, напри дований. Появлению тошноты и мер, его раздуванием анестетически рвоты в послеоперационный период ми газами, может привести к рвоте способствует ряд факторов. в послеоперационный период. Рвоту может вызвать и внутриоперацион 1. Пациент. Некоторые индиви- ная или послеоперационная гипоксе дуумы особенно предрасположены мия. Гипотензия во время местной к появлению тошноты и рвоты даже анестезии вызывает рвоту, как и вве после небольших происшествий. У дение эрготамина при кесаревом се людей, подверженных укачиванию, чении. Преждевременное возобнов возникновение рвоты после опера- ление приема жидкостей может усу ции наиболее вероятно. У женщин губить рвоту.

рвота возникает чаще, чем у мужчин, а у детей чаще, чем у взрослых.

Профилактика и лечение 2. Периоперативные лекарства.

Все опиоиды обладают выражен- Частота послеоперационной рвоты ным свойством вызывать рвоту. Ис- может быть снижена посредством пользование антихолинергических тщательного подбора препаратов в препаратов, особенно гиосцина, для периоперативный период, а также премедикации снижает частоту по- с помощью профилактического при слеоперационной рвоты, вызванной менения противорвотных средств опиоидами. (см. главу 13, том 1).

3. Анестетики. Эфир, циклопро пан и трихлорэтилен ассоциируются Головная боль с высокой частотой послеоперацион ной рвоты. Однако в этом отноше- По имеющимся данным, регистри нии есть некоторые различия между руется от 12 до 35% случаев тяже повседневно применяемыми летучи- лой головной боли после операции ми анестетиками или между метода- и анестезии, но определенные жало ми, при которых пациент находится бы на головную боль отмечаются на спонтанном дыхании, и метода- почти у 60% пациентов. У лиц, чув ми, использующими миорелаксанты ствительных к головным болям, вы и ИВЛ. званным стрессом, более вероятно 4. Место операции. После абдо- их появление после операции. В боль минальных вмешательств рвота бо- шинстве исследований не удалось лее вероятна, чем после операций идентифицировать какой-либо кон ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА кретный агент, ответственный за го- рующими гелями нет. Однако неко ловную боль в послеоперационный торое различие в частоте боли в гор период. ле отмечается при применении ане стезиологического метода, исполь зующего трахеальную интубацию, и Боль в горле метода, при котором вводится толь До 80% пациентов жалуются на ко ротоглоточный боль в горле после анестезии и опе- При отсутствии назогастральных рации. Некоторые из наиболее час- зондов послеоперационная боль в тых причинных факторов перечисле- горле обычно не бывает продолжи ны ниже. тельной;

у большинства пациентов Травма при инту- симптоматика исчезает в течение бации. Возможно повреждение гор- двух суток.

тани и миндалин клинком ларинго скопа.

2. Травма глотки. Она более ве роятна при использовании трубки из Ее не следует путать с болью в гор красной резины, чем в случае приме- ле. Осиплость почти всегда связана нения одноразовой пластиковой с интубацией трахеи и вызывается трубки. Плохо закрепленная трубка главным образом длительным дав вызывает большее повреждение гор- лением на голосовые связки и их ла вследствие трения, чем трубка отведением.

с хорошей фиксацией.

3. Травма гортани. Она может гранулемы возникнуть при продвижении назо гастральной трубки или введении Они могут наблюдаться при трахе ротоглоточного воздуховода и на- альной интубации и исходят из об блюдается часто, особенно при там- ластей изъязвления, обычно в задней понаде горла. Боль в горле более части голосовых связок. Изъязвле вероятна, если назогастральная труб- ния обусловлены длительным давле ка остается на месте в послеопера- нием и последующей ишемией. Ча ционный период. ще всего гранулемы наблюдаются 4. Другие факторы. Слизистая после тиреоидэктомии.

оболочка ротовой полости, глотки Если осиплость сохраняется бо и верхних дыхательных путей чувст- лее недели, следует провести непря вительна к эффектам неувлажнен- мую ларингоскопию. При наличии ных газов;

осушивающее действие изъязвления показан полный покой анестетических газов может вызы- голосовых связок. Любые грануле вать послеоперационную боль в гор- мы необходимо удалять: нелеченая ле. Угнетение слюноотделения в ре- гранулема может вырасти до таких зультате действия антихолинерги- размеров, что обструкция дыхатель ческих препаратов также может спо- ных путей станет неизбежной.

собствовать развитию этого симп тома.

Травма зубов Использование местных анестети ков не Снижает частоты боли в гор- Повреждение зубов наиболее часто ле. Смазывание трахеальной трубки служит причиной судебных исков эффективно в снижении частоты бо- против анестезиологов. Поврежде ли, хотя различий в этом отношении ния обычно имеют место при ларин между простыми и местноанестези- госкопии, особенно в случае трудной 8- 102 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ интубации трахеи. Им особенно под- ной операции, а также при введении вержены ранее поврежденные зубы, раствора местных анестетиков в эк коронки и протезы. Потенциальную страдуральное пространство. Оно опасность повреждения зубов при может также осложнять восстанов анестезии следует определить во ление после анестезии летучими ане время предоперационного осмотра.

стетиками, особенно В течение всего периода озноба необ ходимо применять кислород.

Озноб повышает потребление ки Офтальмологические осложнения слорода и продукцию что мо Травмы глаз чаще всего обусловле- жет привести к гипоксемии и гипер ны небрежностью. Наиболее частым капнии, если ответ дыхательного повреждением является травма ро- центра на изменен препарата говицы. Нередко во время анестезии ми. Следует ввести кислород.

глаза остаются открытыми. Поэто му роговица может подвергнуться Боли вследствие применения случайному раздражающему воздей суксаметониума ствию препаратов для обработки кожи, порошков или хирургических салфеток. Подобные повреждения Мышечные боли после применения легко предотвратить, зафиксировав частое явле закрытые веки пластырем. ние;

возникают по меньшей мере у В редких случаях инфаркт сетчат- 50% пациентов, получающих этот ки является результатом давления препарат. При этом чаще всего за на глаза лицевой маской. Он может трагиваются мышцы плечевого поя также возникнуть у пациента, нахо- са, шеи и груди. Боли по своему дящегося в положении на животе характеру напоминают боль, вызы и испытывающего определенное ваемую вирусным миозитом. На давление на глаза (например, под- частоту боли влияют перечисленные ставкой ниже факторы.

1. Возраст. Боли после применения суксаметониума маловероятны у Мышцы детей и пожилых.

2. Пол. Женщины испытывают боль Проблемы, связанные с неадекват чаще, чем мужчины. Частота сни ным реверсированием действия мио жается во время беременности.

релаксантов, обсуждались выше.

3. Тип операции. Отмечается повы Диагностика и лечение злокачест шение частоты болей после не венной гиперпирексии описаны в продолжительных процедур при главе 2 этого типа;

необходимо осо быстрой мобилизации пациента.

знать тот факт, что данное состоя 4. Физическое здоровье. Частота бо ние может иметь место во время ли выше у физически здоровых восстановления пациента.

5. Повторные дозы. Частота возра Озноб стает при повторном введении суксаметониума.

Это частое осложнение, наблюдае мое в палате для восстановления. Причина мышечных болей после Оно может иметь место у пациентов применения суксаметониума точно с гипотермией в результате длитель- не известна, хотя предполагается, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА что в их патогенез вовлекаются по- Хирургические осложнения дергивания, вызываемые деполяри В период восстановления может на зацией конечных пластинок мотор блюдаться ряд хирургических осло ных нервов. Однако видимая выра жнений, в том числе кровотечения, женность подергиваний не коррели блокада дренажей или катетеров и рует с тяжестью последующих болей.

промокание повязок. Может блоки Миоглобинурия, наблюдаемая пос роваться простатический артериаль ле введения суксаметониума, сви ный шунт, что приводит к ишемии детельствует о возникновении по конечностей. Анестезиологи и сест вреждения мышечных клеток.

ры отделения восстановления долж После непродолжительных вме ны помнить о потенциальных хирур шательств пациент может страдать гических осложнениях, поскольку в от мышечных болей в большей сте случае их возникновения может по пени, нежели от дискомфорта, обу требоваться быстрое хирургическое словленного самой операцией.

вмешательство.

Частота возникновения болей Период восстановления может (но не их устранение) после примене также использоваться для установ ния суксаметониума может быть ления ортопедических растяжек пе уменьшена с помощью предвари ред возвращением пациента в отде тельного лечения одним из следую ление.

щих препаратов:

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1) яризующий миорелаксант в небольших дозах (обычно 10% Frost Postanaesthesia care. In:

обычной дозы) за 2-3 мин перед head A. Jones R. M. (eds). Clinical Anae индукцией анестезии;

sthesia- Edinburgh: Churchill Livingstone, 2) суксаметониум в небольшой дозе 1996, pp. 619-635.

(0,1 мг/кг);

Frost E. A. Goldiner P. L. Postanaesthetic ca 3) (1 мг/кг);

Appleton and Lange, 1990.

4) диазепам мг/кг в/в) перед I., Jones J. G., Moss E. (eds). Aspects индукцией анестезии;

of recovery from 5) дантролен за 2 ч до операции. Wiley, 1987.

4. Послеоперационная боль Боль является чрезвычайно слож- доставления необходимого обезбо ным ощущением, которое трудно с ливания. Напротив, хроническая точностью и объективностью опре- боль бывает персистирующей, часто делить, а тем более количественно имеет флюктуирующую интенсив измерить. Она определяется как сен- ность, а аффективный компонент со сорное восприятие стимуляции аф- держит более значительный элемент ферентных ноцицептивных рецепто- депрессии. Таким образом, острая ров, которое вовлекает аффектив- боль легче поддается лечению, чем ный (или автономный) компонент;

хроническая.

оба субъективно интерпретируются Традиционное ведение послеопе пациентом. Боль может быть пред- рационной боли включает назначе ставлена в виде диаграммы Venn ние стандартных доз опиоидов, вво (рис. 4.1), на которой заштрихован- димых внутримышечно медицинской ная область представляет количест- сестрой по мере необходимости при во страдания, испытываемого паци- превышении болевого порога паци ентом. Преимущество описания бо- ента. Это приводит к плохому кон ли средствами диаграммы Venn) тролю боли по ряду причин.

состоит в том, что ее схематическое 1. Ответственность за лечение изображение позволяет наглядно боли возложена на средний меди показать различие в ощущении боли цинский персонал, который может у различных пациентов;

эмоциональ- проявлять излишнюю предосторож ный компонент может варьировать ность в отношении введения опиои в зависимости от психологического дов. Медсестры иногда склонны к состояния пациента, а рациональ- введению слишком низких доз и с ный компонент изменяется в соот- более длительными, чем требуется, ветствии с личным опытом пациен- интервалами ввиду опасения выз та, индивидуальным пониманием си- вать угнетение дыхания у пациента туации и мотивацией. или его привыкание к препарату.

Послеоперационная боль отли- 2. Поскольку введение препара чается от других типов боли тем, тов целиком лежит на медсестрин что она обычно бывает транзитор- ском персонале, степень взаимопо ной с прогрессивным улучшением нимания между сестрой и пациентом в относительно короткий промежу- может влиять на применение аналь ток времени. Обычно аффективный гетиков. Этим объясняется тот факт, компонент имеет тенденцию к тре- что средняя дозировка морфина, вожности в связи с диагностикой применяемого при стандартных опе состояния и боязнью задержки пре- рациях, различается в разных госпи ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ талях и даже в различных отделе ниях одного и того же госпиталя.

3. Поскольку определить интен сивность боли довольно трудно, подбор дозировки, точно соответст вующей степени боли, редко бывает 4. Существующий диапазон ва риаций анальгетической потребно сти весьма широк: потребность в зависит от типа операции, фармакокинетической вариабельно сти, фармакодинамической вариа 4.1. Взаимосвязь эмоционального, бельности и многого другого.

рационального и физического компонентов боли. Воспринятая боль представлена Потребность в аналгезии:

областью пересечения всех трех компонентов.

причины различий При использовании аппарата для чем периферические вмешательства.

контролируемой пациентом аналге- Это обобщение не является абсо зии (см. ниже) было показано суще- лютно точным: операции на богато ствование значительных различий в иннервируемых пальцах могут быть анальгетической потребности у раз- связаны с достаточно сильной ных пациентов. Так, после холецист эктомии некоторым пациентам мор- Тип боли может различаться при фин может не потребоваться в тече- различных типах операций. Опера ние первых суток, тогда как другие ции на суставах ассоциируются с пациенты могут нуждаться в полу- острой болью;

напротив, операции чении больших количеств этого пре- в области живота имеют два типа парата (до 120 мг). К сожалению, болей: продолжительные, тупые бо заранее определить степень потреб- ли (хорошо поддающиеся лечению ности в опиоидах у конкретного па- морфином) и острые боли при каш циента невозможно. В клинической ле и движении, слабо реагирующие практике эта потребность оценива- на терапию морфином. Боли, свя ется методом проб и ошибок;

ввиду занные с операциями на пальцах, этого анестезиологи находятся в могут относительно мало подда идеальном положении в отношении ваться лечению опиоидами, но хоро их участия в назначении послеопера- шо реагируют на нестероидные и ционной аналгезии, так как во время противовоспалительные препараты.

проведения анестезии они приобре- В табл. 4.1 даны приблизитель тают определенное «чутье» к требуе- ные ориентиры для оценки длитель мой дозировке. ности и тяжести послеоперационной боли.

Место и тип операции Возраст, пол и масса тела Операции в верхней части живота, как правило, вызывают более силь- Анальгетическая потребность у ные боли, чем операции в его ниж- мужчин и женщин одинакова при ней части, которые в свою очередь аналогичных типах операций. Одна ассоциируются с большей болью, ко с возрастом отмечается снижение РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 4.1. Длительность и тяжесть же степень волнения пациента: по послеоперационной боли вышенная возбудимость и волнение обусловливают более интенсивные Длительность Тяжесть боли в послеоперационный период Место операции использова- боли в и, следовательно, увеличивают по ния баллах от требность в опиоидах.

ч 0 до Эти психологические факторы Живот помогают объяснить эффективность Верхняя часть 48-72 предоперационной психотерапии.

Нижняя часть 48 Волнение и послеоперационная по Паховая область До 36 требность в аналгезии снижается, ес Область груди 72-96 ли анестезиолог во время своего ви зита к пациенту до операции объяс Конечности 24-36 няет возможный ход периоператив Лицо и челюсти 48 ных событий, а также детали, каса Стенка тела 24 ющиеся послеоперационного обез боливания.

Промежность 24-48 Тазобедренный До 48 Фармакокинетическая вариабельность сустав После внутримышечной инъекции этой потребности. Следовательно, опиоида отмечается 3- 7-кратная анестезиологу необходимо снижать разница в наблюдаемой у разных дозировки опиоидов у пожилых па- пациентов скорости достижения пи циентов. ковой концентрации препарата в Установившаяся в анестезиологи- плазме и 2- 5-кратная разница в зна ческой практике традиция назначать чениях достигнутой пиковой концен сильные опиоиды в мг или мкг на трации. Это видно на рис. 4.2, где 1 кг массы тела не имеют научного представлено среднее изменение обоснования. Данные, свидетельст- плазменной концентрации после 1-й вующие о влиянии массы тела на и 2-й, а также после 7-й и 8-й инъек потребность в опиоидах у взрослых, ций. Вариабельность плазменной отсутствуют. концентрации отражена большим стандартным отклонением от сред него значения. Кроме того, средние Психологические факторы концентрации повышаются после (табл. 4.2) Определенное влияние на болевое Таблица 4.2. Психологические факторы, восприятие и реакцию на анальгети влияющие на потребность в аналгезии в ческие препараты оказывает лич послеоперационный период ность пациента. Так, пациентам с низкой возбудимостью и Личностные баллом невротичности по личност - более выраженная боль в случае высокой ной шкале требуются меньшие дозы невротичности экстраверсии опиоидов, чем пациентам с высокой Социальный фон оценкой по этой шкале. У пациентов с высокими баллами может отме- Культура чаться повышенная частота после Мотивация операционных грудных осложнений.

Предоперационная психотерапия На восприятие боли влияет так ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ Таблица 4.3. Минимальная эффективная анальгетическая концентрация (МЭАК) в крови для различных препаратов. Обратите внимание на широкий диапазон значений для каждого агента Препарат МЭАК, нг/мл Фентанил 1- Альфентанил 100- Петидин 300- Морфин 12- 30- идам является фармакодинамика, например различие во врожденной чувствительности рецепторов.

При использовании продолжаю щейся инфузии опиоидов для дости 8 ' 24 жения состояния равновесия между Время, ч рецепторной концентрацией препа рата и его плазменной концентра 4.2. Концентрация петидина в крови цией можно определить стабильный и шкала боли после операции;

нулевая отметка указывает на отсутствие боли. Дозы плазменный уровень опиоидов, при петидина мг) вводятся с 4-часовыми котором индуцируется аналгезия.

интервалами. Средняя концентрация Этот уровень определяется как ми петидина в крови продолжает возрастать нимальная эффективная анальгети в течение 24 ч до достижения плато.

Некоторое обезболивание обеспечивается ческая концентрация (МЭАК);

зна первой дозой. Даже спустя сутки чения МЭАК для наиболее распро существенная боль имеет место через 3-4 ч страненных анальгетиков даны в после каждой инъекции, так как концентрация табл. 4.3. У отдельных пациентов препарата в крови снижается.

уровни МЭАК могут различаться в 4- 5 раз;

на это оказывают влияние каждой из нескольких первых инъек возраст и различия психологическо ций;

колебания около основного го профиля.

значения концентрации отсутствуют примерно после 5-й инъекции.

Эта фармакокинетическая вариа- МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ бельность помогает объяснять отно ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ сительно плохой ответ на однократ (табл. 4.4) ную внутримышечную инъекцию, сделанную после операции.

Традиционное применение опиоидов Внутримышечное введение опиои Фармакодинамическая вариабельность дов на базе pro nata (p. п., т. е. по Хотя у различных пациентов отме- мере необходимости) является наи чаются широкие фармакокинетиче- более часто используемым методом ские вариации ответа на введение аналгезии, назначаемой в послеопе опиоидов, основной причиной раз- рационный период. Однако по ука личия в чувствительности к опио- занным выше причинам это часто 1 08 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 4.4. Методы лечения назначаются с 4-часовыми интерва послеоперационной боли лами по схеме р. п., нередко перио ды между инъекциями бывают го Традиционное введение опиоидов раздо продолжительнее, что может Внутримышечные болюсы по требованию привести к значительным «проры Опиоидные препараты вам» Наиболее часто причиной тошно Парентеральное введение опиоидов Внутривенные болюсы ты и рвоты после операции является Продолжительная внутривенная инфузия введение опиоидов либо во время Контролируемая пациентом аналгезия операции, либо после нее. Поэтому Болюс ] внутривенно/внут стандартной практикой должно римышечно/под Болюс + инфузия быть регулярное назначение проти кожно/экстраду ворвотных препаратов вместе с опи рально оидами.

Непарентеральное введение опиоидов Щечное/подъязычное Регулярное в/м применение опи оидов обеспечивает улучшение анал Ректальное гезии, хотя при этом следует избе Трансдермальное гать передозировки у пациентов с Назальное Ингаляционное пониженными интеллектуальными Внутрисуставное способностями, а также у лиц стар Методы местной анестезии ческого возраста.

Преимущества и недостатки по введение опиоидов вторного назначения опиоидов р. г. п.

перечислены в табл. 4.5. Препараты, Нестероидные противовоспалительные препа раты часто используемые при послеопера ционной боли, а также противорвот Введение агонистов Системное ные средства перечислены в табл. 4.6;

Экстрадуральное их фармакологические свойства об Нефармакологические методы суждаются в главах 10 и 13 первого Криотерапия тома.

Чрескожная электростимуляция нервов Акупунктура Психологические методы Свойства морфина и морфиноподобных препаратов приводит к неадекватному обезбо- 1. Аналгезия. Морфин вызывает ливанию. Почти 60% пациентов от- аналгезию при связывании с опиоид мечают неудовлетворительное каче- ными рецепторами, во множестве ство послеоперационной аналгезии, присутствующими в околоводопро проводимой этим методом. водной области и лимбической сис Внутримышечная инъекция обу- теме головного мозга, а также в об словливает вариабельную абсорб- ласти желатиновой субстанции цию, особенно у пациентов с гипо- спинного мозга.

термией, гиповолемией или гипотен- 2. Угнетение дыхания.

зией. Кроме того, неизбежно проис- 3. Седатация.

ходит значительная задержка между 4. Угнетение кашля.

запросом аналгезии и ее последу- 5. Вазодилатация.

ющим применением, так как необхо- 6. Выброс гистамина.

димо определенное время, чтобы 7. Запоры.

проверить препарат, набрать его в 8. Тошнота и рвота.

шприц и т. д. Хотя обычно 9. Сужение зрачков.

БОЛЬ 10. Билиарный спазм. Таблица Препараты, систематически используемые для послеоперационного Задержка мочи.

обезболивания и предупреждения рвоты 12. Устойчивость.

13. Физическая зависимость.

Препарат Доза в/м (для здоро вого взрослого) Наиболее важными побочными эффектами морфина являются угне тение дыхания, тошнота и рвота. Не Морфин 10 мг с 4-часовым ин следует применять морфин у паци тервалом ентов с печеночными и кишечными 20 мг с 4-час. инт.

Петидин мг с 3-час. инт.

коликами (иногда он может усилить Бупренорфин 0,4 мг с 6-час. инт.

боль у пациентов с желчнокаменной болезнью при его использовании Умеренные аналь для премедикации);

необходимо из гетики бегать его введения пациентам с Пентазоцин 60 мг с 4-часовым ин травмой головы и, вероятно, у аст тервалом матиков. Дигидрокодеин 50 мг с 4-час. инт.

Препараты выбора описаны в Противорвотные Прохлорперазин 12,5 мг с 6-часовым главе 10 первого тома. Несмотря на интервалом заверения изготовителей, отсутству Перфеназин 5 мг с 6-час. инт.

ют убедительные данные о том, что 50 мг с 6-час. инт.

современные опиоидные агонисты/ Метоклопрамид 10 мг с 6-час. инт.

4 мг в/в антагонисты вызывают аналгезию, эквивалентную аналгезии морфином, с меньшей степенью угнетения дыха ния. Некоторые из новейших аналь бупренорфин. Благодаря его очень гетиков обусловливают более высо высокой жирорастворимости он лег кую частоту побочных эффектов (та ко проникает через мембраны и мо ких как тошнота, рвота и седата жет применяться сублингвально.

ция), чем эквианальгетические дозы Однако он в значительной мере под морфина.

вергается метаболизму первого про Особенно интересным является хода в кишечной стенке и печени;

поэтому в случае проглатывания Таблица 4.5. Преимущества и недостатки в/м таблетки препарат в основном инак введения опиоидов р. г. п.

тивируется. Бупренорфин является частичным агонистом с более высо Преимущества Недостатки ким сродством к мю-рецепторам, чем морфин. В низких дозах он от Легкость примене- Фиксированные дозы тесняет морфин от рецепторов, ча ния без учета фармаколо стично «антагонизируя» его. В не гической вариабель ности сколько больших дозах он обладает свойством вызывать превосходную Постепенное раз- Обусловливает выра витие побочных женную фармакологи- аналгезию. введе эффектов ческую вариабельность ние 0,4 мг бупренорфина с 6-часовы ми интервалами обеспечивает впол Оценка медсестрой Болезненность введения перед применением не удовлетворительную аналгезию Дешевизна Изменения плазмен- после операции в области живота.

ной концентрации Главным недостатком бупренорфи Замедленное начало на является его более высокая сте обезболивания пень седатации по сравнению с ана 110 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ логичным эффектом морфина, ввиду Таблица 4.7. Преимущества и недостатки продолжительных в/в чего он относительно непопулярен при его назначении пациентам с ран Преимущества Недостатки ней мобилизацией после операции (например, после геморроидэктомии).

Быстрое начало Фиксированные дозы, Ввиду высокого сродства бупренор аналгезии не связанные с фарма фина к рецепторам не следует соче кодинамической вариа тать его применение с назначением бельностью морфина.

Устойчивая кон- Ошибки могут быть центрация в плазме фатальными Отсутствие боли Требуется дорогостоя щее оборудование для Парентеральные пути введения обеспечения безопас ности процедуры Может привести к ме Болюсное в/в введение нее частой оценке мед сестрами В послеоперационный период каче ство аналгезии может быть улучше но в/в введением небольших нара мендуется у спонтанно дышащих па стающих доз опиоидов (если необ циентов, находящихся вне отделения ходимо). Однако это чревато быс высокой зависимости или БИТ.

трым появлением угнетения дыха ния и в большинстве госпиталей это Аналгезия, контролируемая не позволяется делать медсестрам.

пациентом Как правило, данный метод приме няется только анестезиологами в Основная проблема при проведении ближайший послеоперационный пе продолжительной в/в риод.

возможность прогнозировать МЭАК конкретного пациента. Посредством АКП пациент определяет скорость Продолжительные в/в инфузии в/в введения препарата, обеспечивая (табл. 4.7) тем самым контроль с обратной Этот метод применяется для обеспе чения аналгезии у пациентов, полу- Прибор для АКП включает точ чающих ИВЛ в БИТ. Скорость ин- ный источник инфузии вместе с в/в фузии, превышающая МЭАК, у всех канюлей и контролируемое устрой пациентов совершенно безопасна, а ство (интерфейс) пациент- прибор.

угнетение дыхания в такой ситуации Для ограничения устанавливаемой является преимуществом. дозы, а также числа доз, которые Продолжительная инфузия ис- могут быть введены, и интервала пользуется в хирургических отделе- между дозами предусмотрено спе ниях для обеспечения послеопераци- циальное устройство безопасности.

онной аналгезии у пациентов со Случайный допуск прибора пациен спонтанным дыханием. Скорость том обычно предотвращается необ введения доз определяется дежур- ходимостью двойного нажатия на ным врачом по принципу проб и кнопку ручного контроля в течение ошибок, а фиксированная скорость 1 с. Преимущества и недостатки инфузии предписывается заранее. контролируемой пациентом аналге Однако это несет в себе серьезный зии указаны в табл. 4.8.

риск угнетения дыхания и не реко- Наиболее часто применяемым ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ для АКП препаратом является мор- ном методе возможно возникнове фин. Величина требуемой дозы ние депрессии дыхания;

к тому же обычно составляет 1-2 мг с перио- многим пациентам требуются про дом локаута 5-10 мин. Хотя теоре- тиворвотные средства. При исполь тически есть некоторое преимущест- зовании помпы для подачи морфина во в использовании постоянной ин- в виде внутривенной инфузии необ фузии низких доз, сверх которых по ходимо наличие одностворчатого требованию пациента могли бы вво- клапана, пропускающего жидкость диться болюсные дозы, на практике, в одном направлении и установлен как показывают данные нескольких ного между устройством для АКП клинических исследований, не удает- и инфузионной системой с целью ся выявить здесь каких-либо преиму- предотвращения накопления морфи ществ. Поэтому ввиду некоторой на в системе подачи препарата, ко опасности передозировки в целом торый позднее может быть введен рекомендуется использовать устрой- как большой болюс с вероятным ства для АКП в режиме только бо- летальным эффектом.

люсного введения.

Оборудованием для АКП обычно Внутривенная АКП в настоящее располагают больницы, имеющие время является стандартным мето- специальные службы контроля ост дом обеспечения послеоперационной рой боли, куда входят медсестры, аналгезии во многих клиниках всего осуществляющие такой контроль, и мира. При этом устранение боли фармацевты;

подобные службы не обеспечивается лучше, чем при обходимы для правильного назначе обычном методе периодического ния препаратов, их хранения и заме внутримышечного введения анальге- ны шприцев, содержащих большие тика. Необходимо не снижать уро- количества морфина мг).

вень контроля пациента в течение этого периода, поскольку при дан Непарентеральное введение 4.8. Преимущества и недостатки Сублингвальные контролируемой пациентом аналгезии Сублингвальное применение опиои Преимущества Недостатки дов требует сотрудничества со сто Дозы соответствуют Технические ошиб- роны пациента. Хорошая аналгезия потребности пациента ки могут быть фа- бупренорфином может быть обеспе и, следовательно, ком- тальными чена без проведения болезненных пенсируют фармако инъекций, что делает этот путь вве динамическую вариа бельность дения популярным у пациентов и удобным для медсестер. Использо Используются неболь- Дорогостоящее вание этого пути введения в значи шие дозы, поэтому ко- оборудование лебания плазменной тельной степени ограничивается бу концентрации умень пренорфином. Сочетание с морфи шаются ном может привести к дисфории с Снижается нагрузка на Требуется способ феноменом отмены. При выборе медсестер ность к кооперации этого способа введения предпочти и пониманию тельно использование бупренорфина Отсутствие боли в качестве единственного опиоида Эффект плацебо от ав в период подготовки и проведения тономности пациента операции, как и после операции.

2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ введение прямой кишке. Однако этот путь устраняет проблемы сниженной мо В ранний послеоперационный пери торики ЖКТ. Вероятно, лучшим по од неизменно отмечается снижение казанием к ректальному введению скорости опорожнения желудка в ос служит трудно контролируемая хро новном вследствие применения опи ническая боль, особенно в сопро оидов во время операции или до нее.

вождении дисфагии.

Ввиду этого не следует назначать опиоиды перорально для обезболи Трансдермальный путь вания в непосредственный послеопе рационный период, так как:

Благодаря хорошей жирораствори мости и высокой потенции фентанил 1) абсорбция замедляется, а анал может абсорбироваться через кожу гезия плохая;

в достаточном количестве, обеспечи 2) в случае постоянного приме вая тем самым эффективную кон нения опиоидов существует опас центрацию в плазме. Ввиду опреде ность их накопления в ЖКТ, что ленных трудностей и широкой фар может обусловить передозировку и макодинамической вариабельности возникновение угнетения дыхания такого пути у разных пациентов после восстановления нормальной этот метод непригоден для контроля скорости опорожнения желудка.

острой боли. Однако в ряде центров Пероральное введение опиоидов в настоящее время проводятся ис может использоваться в поздний по- следования чрескожного введения слеоперационный период. Однако фентанила с помощью системы до обычно назначаются менее сильные ставки с контролируемой скоростью препараты, такие как дигидрокодеин для устранения или ослабления хро или парацетамол, поскольку к этому нической боли при злокачественных времени интенсивность боли, как заболеваниях в терминальной ста правило, уменьшается. дии.

Все опиоиды подвергаются экс тенсивному метаболизму в стенке Методы местной анестезии кишечника и печени (метаболизм первого прохода), поэтому их био- Многие методы местной анестезии, доступность относительно невысока применяемой для обеспечения хи (например, для морфина- 20-30%). рургического вмешательства или при проведении общего наркоза, мо гут обеспечить также превосходную Ректальное введение аналгезию в ранний послеопераци Ректальный путь может использова- онный период. Однако обычно ане ться для доставки морфина, однако стезиологу необходимо вводить при этом отмечается значительная опиоид до начала снижения эффек вариабельность достигаемой плаз- тивности блока ввиду вероятного менной концентрации препарата. возникновения сильной боли при Венозный дренаж из нижней части прекращении действия блока.

прямой кишки осуществляется пря- Многие методы местной анесте мо в центральную сеть, а верхняя зии могут использоваться прежде часть дренируется в портальную всего для обеспечения аналгезии в циркуляцию. Таким образом, био- ранний послеоперационный период.

доступность вырьирует в соответст- Однако их главным недостатком яв вии с локализацией суппозитория в ляется относительная непродолжи ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ тельность блокады, достигаемой ме- раствора анестетика. Первоначаль тодом «одного укола». Препаратом но бупивакаин обеспечивает аналге выбора является бупивакаин (0,25 зию, сохраняющуюся в течение 4 ч, или 0,5%), способный вызвать пери- но к концу первых или вторых суток ферический нервный блок, сохраня- развивается толерантность и введе ющийся в течение 8-12 ч, а иногда ние однократных болюсных доз мо и до 18 ч. Длительность действия жет вызывать лишь 2-часовой блок.

блока составляет Бупивакаин (0,25%), введенный ч. на уровне L2-L3, обеспечивает до Для продления локальной блока- статочную аналгезию после опера ды в раствор анестетиков можно ций в нижней части живота или в об добавить адреналин, хотя это ока- ласти промежности (например, ги зывает относительно слабое влияние стерэктомия или трансуретральная на аналгезию, продуцируемую бупи- резекция предстательной железы).

Наиболее эффективным Операции в верхней части живота способом пролонгации блока явля- требуют более высокого уровня бло ется применение катетера, обеспечи- ка;

15 мл 0,5% бупивакаина вызы вающего повторное введение болю- вают аналгезию на уровне Т7.

сных доз или постоянную инфузию При операциях в области груди местного анестетика. экстрадуральный катетер может Локальные анестезиологические быть установлен на уровне Т7-Т8, блоки описаны в главе 5 этого тома. при этом объемы бупивакаина в При послеоперационной аналгезии мл способны обеспечить пре наиболее целесообразно использова- красное послеоперационное обезбо ние блоков, представленных ниже. ливание.

Экстрадуральные катетерные ме тоды рекомендуется применять блок только у пациентов, находящихся Субарахноидальная аналгезия редко в БИТ или в отделении высокой сохраняется более 3-4 ч при ее про- зависимости ввиду риска развития ведении с помощью повседневно до- гипотензии после экстрадуральных ступных препаратов, что ограничи- инъекций и полного спинального вает ее использование для послеопе- блока в случае перемещения катете рационного обезболивания. Хотя ра в субарахноидальное простран введение катетера в субарахноидаль- ство.

ное пространство применяется в США и других странах, в Англии блок этот метод не слишком популярен ввиду риска инфекции. Каудальное применение местных анестетиков целесообразно у детей в отделении хирургии «одного дня», блок например при проведении резекции При проведении послеоперационной крайней плоти, а также у пациентов, аналгезии достаточной популярно- подвергающихся операциям на ану стью пользуется экстрадуральный се или в области промежности.

блок благодаря простоте его выпол- Обычно применяется лишь однокра нения и легкости введения катетера. тное введение местного анестетика;

С помощью катетера могут осуще- катетерные методы не популярны в ствляться повторные инъекции или Великобритании ввиду риска инфек постоянная инфузия разбавленного ции. Желательная дозировка мест 114 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 4.9. Дозы (0,25%, ноанестезирующего раствора для простой) для каудальной аналгезии каудального введения дана в табл. 4.9.

Взрослые Дети Другие местные блоки, 0,3-0,4 мл/кг 0,5-0,7 мл/кг (или 0,1 мл используемые при в год для каждого бло послеоперационной аналгезии кируемого сегмента) 1. Межреберная нервная блока- N В дозировка бупивакаина никогда не должна превышать 2 мг/кг да. Блоки от Т4 до Т8 или Т9 обеспе чивают удовлетворительную анал гезию при устранении боли после синаптические энкефалиновые ре субкостальной инцизии при холецист- цепторы, хотя опиоид абсорбиру эктомии. Межреберный блок мо- ется в системную циркуляцию из жет повторяться с регулярными ин- СМЖ. При экстрадуральном введе тервалами;

для повторного введения нии опиоид диффундирует через применяются катетеры. Не следует твердую мозговую оболочку в проводить двусторонние блокады СМЖ, вызывая аналгезию по тако ввиду риска пневмоторакса. му же механизму, как и при субарах 2. блок. Он ноидальной инъекции. Однако отме может использоваться для обеспече- чается более быстрое поступление ния аналгезии после операции в об- опиоида в циркуляцию через бога ласти груди или живота. Раствор тую сеть кровеносных сосудов в эк местного анестетика вводится в об- страдуральном пространстве. Сле ласть паравертебрального прост- довательно, после экстрадурального ранства для блокады задних чувст- введения происходит быстрое повы вительных корешков при их выходе шение концентрации препарата как из позвоночного отверстия. Этот в СМЖ, так и в крови.

метод может проводиться с исполь- Поступление препарата в задние зованием однократных или повтор- рога и скорость проникновения че ных инъекций или с помощью кате- рез твердую мозговую оболочку за тера. висят от его жирорастворимости.

3. Бедренный блок может выпол- Так, препараты с большей раствори няться во время анестезии для обез- мостью в жирах (например, фента боливания после артроскопии коле- нил) имеют более быстрое начало на, но он не очень эффективен. действия и меньшую длительность эффекта. Менее жирорастворимые препараты (например, морфин) име Спинальное и экстрадуральное ют замедленное начало действия;

введение опиоидов (см. также кроме того, отмечается большая соотв. раздел в главе степень дисперсии в СМЖ вследст 1) вие снижения их поступления в спин В последние годы большой интерес ной мозг;

препарат может достигать вызывают методы экстрадурально- продолговатого мозга, что обуслов го и субарахноидального введения ливает отсроченное угнетение дыха опиоидов. После инъекции опиоида ния.

в СМЖ препарат поступает в зону Субарахноидальное введение желатиновой субстанции в задних рогах. Предполагается, что опиоиды Этот путь введения опиоидов менее действуют преимущественно на пре- популярен, чем экстрадуральный ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ путь, ввиду возникновения спиналь- 5. лишь частично ре версироваться налоксоном.

ных головных болей. Однако при 6. Тошнота и рвота.

этом требуются меньшие дозы, чем при экстрадуральном введении опи оидов;

следовательно, системная Ингаляция летучих концентрация препаратов ниже. Ка (или газообразных) анестетиков чество аналгезии хуже, чем при суб Хотя летучие анестетики применя арахноидальном введении местных лись и в прошлом, единственным анестетиков.

агентом, используемым в настоящее время, является закись азота. Она введение применяется в форме энтонокса Применение экстрадуральных опио- (смесь 50% закиси азота и 50% ки более популярно, так как оно слорода) и подается обычно через позволяет избежать возникновения клапан (по потребности) и лицевую спинальных головных болей и дает маску.

возможность использовать катетер- Энтонокс широко применяется ный метод. Аналгезия может быть для обезболивания в акушерской достигнута без моторного или авто- практике, в полевых условиях (на номного блока, продуцируемого пример, бригадами скорой помощи введением местного анестетика в для обеспечения аналгезии на месте экстрадуральное пространство. Та- несчастного случая), а иногда и в ким образом, постуральная гипотен- больничных отделениях при снятии зия и изменения ЧСС отсутствуют. швов и замене хирургических повя Раннее угнетение дыхания может зок.

иметь место в результате системной абсорбции (например, в течение 1 Нестероидные 2 ч), но поздняя вентиляторная де противовоспалительные препараты прессия (8-20 ч) является следст (НСПВП) вием рострального распространения опиоидов по СМЖ к продолговато- С ростом знаний о роли медиаторов му мозгу. Более продолжительное воспаления в генезе боли в области действие аналгезии вызывается од- хирургической раны применение не нократной инъекцией (до 24 ч). стероидных противовоспалительных средств в последние годы приобре тает все большую популярность.

Побочные эффекты Эти препараты могут назначаться экстрадуральных опиоидов перорально, ректально (например, 1. Ранняя вентиляторная депрес- диклофенак, 100 мг), внутримышеч сия-чаще имеет место при исполь- но или внутривенно (кеторолак).

зовании жирорастворимых агентов. Введение НСПВП может использо 2. Поздняя вентиляторная де- ваться в качестве единственного ме прессия-чаще наблюдается при тода аналгезии при некоторых типах применении агентов с меньшей ли- небольших операций, а их примене пофильностью. ние после обширных хирургических 3. Кома- возникает относитель- вмешательств снижает потребность но поздно, обычно в сочетании с по- в опиоидах. Назначение ацетилсали здней вентиляторной депрессией, и циловой кислоты противопоказано может реверсироваться у детей до 12 лет;

анамнестические данные о язве желудка или пора 4. Задержка мочи.

РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ аналгезия), к сожалению, не обнару почек могут служить проти жила существенного влияния на по вопоказанием для использования слеоперационную боль.

Немедикаментозные методы СБАЛАНСИРОВАННАЯ (КОМБИНИРОВАННАЯ) Криотерапия АНАЛГЕЗИЯ Она может применяться к межребер Концепция сбалансированной анал ным нервам во время торакотомии.

гезии аналогична концепции сбалан Нервы окружаются ледяными шари сированной анестезии. Блокирова ками для обеспечения температуры ние развития боли возможно при ниже нуля на конце зонда. Нейроде использовании комбинации различ прессия, вызываемая этим методом, ных препаратов, действующих на является преходящей, и чувствитель разные участки передачи, а именно:

ность возвращается через несколько на периферии, на соматические и месяцев, хотя это может сопровож симпатические нервы, на уровне даться неприятными парестезиями, спинного мозга и в центре. Преиму а иногда и персистирующей неврал щество этого метода состоит в том, гией.

что он способен не только обеспе чить отличную аналгезию с помо электростимуляция щью комбинации препаратов, но и позволяет уменьшить дозы каждого Слабый переменный ток пропуска из них, что снижает частоту побоч ется между двумя электродами при ных эффектов.

низком напряжении и при частоте Передача боли может блокиро в диапазоне 200 Гц. Как полага ваться клинически в следующих мес ют, данный метод действует посред тах:

ством повышения концентрации эн дорфинов в Акупунктура мо- 1) подавление механизмов пери жет действовать аналогичным обра- ферических ноцицепторов с помо зом. Этот метод вызывает лишь щью НСПВП, стероидов или опи умеренную аналгезию. оидов;

2) блокада афферентной нейрон ной передачи посредством перифе ПРЕДВОСХИЩАЮЩАЯ рического, экстрадурального или спинального введения местных анес ОПЕРАЦИЮ тетиков;

Как было показано в эксперименте, 3) воздействие как на уровне ноцицептивная стимуляция вызыва- спинного мозга, так и в высших ет функциональные изменения в центрах с помощью системно вводи спинном мозге, что ведет к усиле- мых нию боли и увеличению ее продол- Метод сбалансированной аналге жительности. Кроме того, было по- зии, как было показано, обеспечива казано, что предварительное введе- ет оптимальное обезболивание при ние анальгетиков может подавлять обширных операциях на кишечнике.

развитие сверхвозбудимости в спин- Обычно при небольших хирурги ном мозге. Однако в клинической ческих вмешательствах (например, практике предварительное введение вправление грыжи в отделении хи анальгетиков (предвосхищающая рургии одного дня) анестезиолог ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ может применить сбалансирован- При данном методе пациентам ную аналгезию в какой-либо из пе- зачастую не требуется дополнитель речисленных ниже форм. ное назначение опиоидов в после Предоперационное назначе- операционный период;

ведение мо ние (перорально) мягкого анальге- жет осуществляться на амбулатор тика, например парацетамола или ной основе, при этом после опера ции перорально назначаются про стые анальгетики, например параце 2. Применение во тамол.

время операции.

3. Блокада местными анестети ками посредством воздействия на и подчревный нервы и инфильтрации раны.

4. Использование НСПВП в форме свечей диклофенака (100 мг).

5. Методы местной анестезии За последние два десятилетия эффек- имеющихся у нее «недостатков и тивность местных анестезиологиче- преимуществ», с ских методов значительно возросла опыта становится ясно, что преиму благодаря появлению новых лекар- щество в одной ситуации может ственных препаратов, оборудования заться недостатком в другой.

и анатомических подходов к нерв- Сохранение сознания нередко ным блокам. В этой главе кратко рассматривается как преимущество изложены основные принципы веде- регионарной анестезии. Например, ния пациентов и описаны методы пациентка, подвергающаяся выполнения множества различных ву сечению, способна блоков, которые обычно проводятся свои дыхательные пути и приобре начинающими анестезиологами. тать опыт рождения ребенка. Одна Регионарные методы, используе- ко пациенты, требующие других ти мые в акушерстве и стоматологии, пов операций, могут быть не описаны в других главах. ны с перспективой сохранения созна ния;

в такой ситуации, возможно, | предпочтительна комбинация мест СВОЙСТВА МЕСТНОЙ ного блока и легкой общей АНЕСТЕЗИИ При некоторых обстоятельствах ме- Одной из благоприятных стная анестезия может иметь суще- местного блока является качество ственные преимущества перед об- аналгезии в ранний щим наркозом, как, например, при ный период, но это может заклю использовании подмышечного бло- чать в себе и определенные недо ка во время операций на верхней статки. Некоторые пациенты испы конечности у пациента с дыхатель- тывают явный дискомфорт при ной недостаточностью. Однако не ной немоте, хотя правильное пред стоит рассматривать местную анес- операционное объяснение этого фе тезию как «соперника» общего нар- номена должно минимизировать коза, более целесообразно считать стрессовое состояние пациента;

кро ее частью индивидуально подобран- ме того, весьма важно предупрежде ной методики, которая может вклю- ние сестер о риске травмы блокиро чать использование седативных пре- ванных сегментов.

паратов или центрально действую- Другие особенности местной ане щих анестетиков. Хотя начинающие стезии включают простоту примене анестезиологи могут рассматривать ния, симпатическую блокаду, смяг местную анестезию с точки зрения чение стрессовой реакции и мини МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ мальное угнетение дыхания. В неко- предотвращает быстрое достижение торых исследованиях высказывается очень высокой плазменной концен предположение, что суммарным эф- трации даже в случае внутрисосу фектом указанных особенностей мо- дистой инъекции. Благодаря этому жет быть снижение частоты основ- можно рано распознать интоксика ных послеоперационных осложне- цию, прекратить инъекцию и избе ний, однако это весьма спорно. жать серьезных реакций. Быстрое введение местного анестетика не яв ляется необходимым при выполне ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ нии любого блока.

АНЕСТЕЗИИ Тест-доза Частота осложнений может быть сведена к минимуму при обеспече- Она может использоваться перед нии адекватного наблюдения и при- введением основной дозы местного обретении навыков проведения ме- анестетика. Это особенно показано стных анестезиологических методов, при экстрадуральном блоке, когда а также при тщательном выполне- тест-доза позволяет определить не нии каждого блока. Достаточная преднамеренное введение раствора экспертиза и необходимое оборудо- в/в или субарахноидально. Для тест вание должны быть всегда доступны дозы вполне достаточно 4 мл 2% с учетом потенциальных осложне- простого лидокаина, чтобы вызвать ний. В этом разделе описываются умеренную симптоматику у боль осложнения, часто наблюдаемые шинства пациентов после случайной при многих методах;

более специфи- в/в инъекции;

при выполнении эк ческие проблемы рассматриваются страдурального блока эта тест-доза позднее. обеспечит получение доказательств значительной блокады (ухудшение результата теста на сгибание и при Интоксикация местными поднимание ног) в течение 5 мин анестетиками при случайной субарахноидальной инъекции. Тест-доза не является аб Она обычно бывает обусловлена случайной внутрисосудистой инъек- солютно непогрешимой;

медленное цией, передозировкой местного ане- введение основной дозы является на иболее важным фактором, позволя стетика или неправильной техникой, ющим избежать интоксикации мест особенно при выполнении блока Bier ным анестетиком.

в месте инъекции.

Признаки и лечение Гипотензия Они описаны в главе 14 первого Существует ряд возможных меха тома. низмов, посредством которых метод местной анестезии может вызвать гипотензию. Анестезиолог должен Профилактика всегда помнить о возможной ответ Очень важен правильный выбор ме- ственности хирургических факторов.

тода, необходимы тщательная по Симпатическая блокада вторная аспирация и использование тест-дозы, но основным средством Ограниченный симпатический блок безопасности является медленное может быть обусловлен перифериче введение местного анестетика. Это ской анестезией нервов, но только центральные блоки с наибольшей Моторная блокада вероятностью вызывают гипотен зию по этому механизму. Во избежание излишней стрессовой нагрузки пациентов следует преду преждать о возможном появлении Тотальная блокада слабости или паралича нижних ко Она обсуждается далее в этой главе. нечностей, которые могут сохра В некоторых случаях тотальная спи- няться в течение некоторого време нальная блокада наблюдается при ни после операции.

субарахноидальном блоке, если про исходит чрезмерное распростране Пневмоторакс ние раствора местного анестетика, и является распознаваемым ослож- Это потенциальное осложнение над нением экстрадурального блока при ключичного блока плечевого сплете пенетрации твердой мозговой обо- ния, межреберного и параверте лочки. Если раствор местного ане- брального блоков. Возможность стетика достигает СМЖ при прове- возникновения пневмоторакса слу дении межлестничного блока плече- жит абсолютным противопоказани вого сплетения или распространя- ем для использования данных мето ется в вентрикулярную систему при дов в поликлинической практике, а выполнении ретробульбарного бло- также для билатерального выполне ка, может возникнуть апноэ. ния этих блоков.

Вазовагальный приступ Задержка мочи Его возникновение особенно вероят- Она может быть следствием прове но у пациентов с повышенной тре- дения центральных блоков. Важно вожностью и возбуждением при бы- избегать гипергидратации, так как стром восхождении спинального растяжение мочевого пузыря может блока. Бледность, тошнота и бради- потребовать его катетеризации.

кардия связаны с гипотензией. По ложение пациента на спине не гаран Неврологические осложнения тирует отсутствия этого осложне ния. Быстрое восстановление проис- Тщательное выполнение блоков сни ходит при помещении пациента в жает частоту неврологических ос положение с опущенным головным ложнений.

концом и при в/в введении эфедрина Невриты с упорными сенсорны (5-6 и седативных препаратов ми изменениями и(или) слабостью (например, мидазолам, 1-2 мг). могут быть обусловлены травмой нерва, интраневральной инфекцией, бактериальным, химическим или Анафилактоидные реакции корпускулярным загрязнением вво Они очень редки при использовании димого раствора. Введение посто амидных локальных анестетиков. роннего раствора может привести Лечение обсуждается в главе 2 вто- к более тяжелым неврологическим рого тома. осложнениям. Во избежание серьез ных осложнений все препараты дол Токсичность местных анестетиков жны тщательно проверяться лично Это рассматривалось выше, а также анестезиологом непосредственно пе ред инъекцией.

в главе 14 первого тома.

МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Синдром передней ар- анестезией (ввиду определенных терии может сопровождать эпизоды удобств) у неподготовленного паци тяжелой и длительной гипотензии, ента неприемлемо. Решение о прове что приводит к безболезненной по- дении неотложного хирургического стоянной параплегии. Адгезивный вмешательства должно принимать арахноидит описан после субарахно- ся перед выбором анестезиологиче идальной и экстрадуральной блока- ского метода.

ды и может приводить к постоян- Предоперационный осмотр сле ным болям, слабости, а также к на- дует использовать для установления рушению функции мочевого пузыря доверительных отношений с пациен или кишечника. Существует предпо- том. Описание предлагаемых анес ложение, что данное осложнение тетиков должно быть четким, про обусловлено инъекцией ошибочного стым и понятным, однако в отдель раствора. Образование абсцесса или ных случаях может потребоваться гематомы в спинномозговом канале детализированное описание. Иног после субарахноидальной или экст- да, прежде чем дать свое согласие, радуральной анестезии приводит к пациенты требуют некоторых объяс компрессии спинного мозга. Это со- нений относительно выбора того провождается интенсивными боля- или иного метода;

однако здесь не ми в спине и является ургентным должно быть попыток навязывания нейрохирургическим осложнением, собственного мнения.

требующим немедленной декомпрес- Необходимо учитывать потенци сии для предотвращения постоянной альные осложнения, связанные с пред инвалидизации.

полагаемым блоком. Анатомиче ские аномалии могут сделать блок неосуществимым. Анамнез аллергии Проблемы с оборудованием к амидным местным анестетикам Наиболее вероятен облом иглы в редок, однако он служит абсолют месте соединения с канюлей, поэто- ным противопоказанием для прове му в любом случае не следует вво- дения блока, как и наличие инфек дить ее полностью. Возможен также ции в месте инфузии. Антикоагу обрыв катетера, однако не стоит лянтная терапия и геморрагические прибегать к его хирургическому уда- диатезы также служат абсолютным лению, так как вероятность ослож- противопоказанием для большинст нений очень мала. ва блоков;

проведение основных блоков у пациентов с хронической инфекцией или у получающих низ ОБЩЕЕ ВЕДЕНИЕ кие дозы п/к гепарина должно быть особенно тщательным. Симпатиче Обследование и отбор пациентов ская блокада с последующей вазоди Тщательное предоперационное об- латацией может привести к выра следование перед проведением мест- женной гипотензии у пациентов со стенозом аортального или митраль ной анестезии не менее важно, чем ного клапана из-за относительно по в случае общего наркоза;

при этом стоянного минутного объема. Перед используются некоторые общие принципы предоперационного веде- проведением субарахноидальной ния. В случае необходимости назна- или экстрадуральной анестезии не чается терапия для улучшения со- обходима коррекция гиповолемии.

стояния пациента перед операцией. Данные об отрицательном влия Проведение операции под местной нии методов местной анестезии на нейромышечные расстройства или может решаться по рассеянный склероз отсутствуют, но средством выполнения одного бло большинство анестезиологов исполь- ка, охватывающего оба места (или зуют местную анестезию у таких более) или проведения локальной пациентов лишь в том случае, когда процедуры. Длительность анестезии могут быть достигнуты явно благо- может подбираться в соответствии приятные эффекты;

любое периопе- с предполагаемой продолжительно ративное ухудшение неврологиче- стью операции путем определения ского статуса часто расценивается подходящего местного анестетика пациентами как ассоциированное с или же может потребовать исполь местной анестезиологической проце- зования метода, позволяющего по дурой. Повышенное внутричерепное следующее введение препарата.

давление служит противопоказа нием для центральной блокады.

Манипуляции на переломах и другие Выбор метода короткие неотложные процедуры ча Местные анестетики могут вводить- сто производятся у пациентов без ся следующим образом: премедикации, поскольку желатель но быстрое восстановление. Однако 1) однократная доза;

проведение премедикации целесооб 2) прерывистые болюсы разно при плановой и экстренной а) повторные инъекции хирургии. Пероральные бензодиазе б) катетерное введение при по пины устраняют беспокойство паци вторных дозах;

ента, а опиоиды (например, морфин) 3) постоянная инфузия (с возмож уменьшают дискомфорт, обуслов ными болюсными дозами) через ка ленный вынужденной иммобилиза тетер.

цией во время длительной процеду Если для обеспечения аналгезии ры. Предоперационная во время (и после) операции, прово- может потребоваться перед оконча димой под общим наркозом, была тельной фиксацией. В таких случаях первоначально выбрана регионар- целесообразен нервный блок (напри ная анестезия, то предпочтителен мер, для снятия боли при переломе дистальный метод, связанный с бедренной кости), однако нередко меньшими осложнениями. в это время более пригодно введение Поскольку местный анестезиоло- опиоидов (предпочтительно в/в с гический метод обеспечивает нечув- контролем).

ствительность лишь части тела, не- Пациенты должны воздерживать обходимо, чтобы применяемый ме- ся от приема пищи даже при прове тод идеально подходил (и был до- дении минимальных периферических статочным) для планируемой опера- блоков.

ции. Следует учитывать продолжи тельность операции, место вмеша Планирование сроков тельства (которое может быть мно жественным, например, при необхо- Необходимо предоставлять доста димости получения пересадочного точно времени для проведения бло костного материала из подвздош- ка. Это в основном организацион ной кости) и вероятность изменения ная проблема, и опытный врач ред процедуры в ходе операции. Про- ко бывает повинен в задержке опера блема операции с множественной ции. Любая предоперационная за МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ держка компенсируется возможно стью возвращения пациента на кой ку сразу же по завершении операции.

Реанимационное оборудование Полный комплект реанимационного оборудования должен находиться в рабочей готовности и быть доступ ным в любой момент. Он включает следующее:

1) анестезиологическую дыхатель ную систему, с помощью которой кислород может вводиться под давлением через маску или трахе альную трубку;

2) ларингоскоп с двумя клинками, набор трахеальных трубок и про водник;

3) стол с быстро наклоняющимся (при необходимости) головным концом;

4) отсос;

5) внутривенные канюли и жидко сти;

6) тиопентал для контроля судорог;

5.1. Стандартная конусная игла (слева), 7) лекарства для лечения гипотен а также футлярная и бесфутлярная иглы зии, особенно атропин, эфедрин с коротким конусом (справа) и метоксамин.

Перед выполнением любого мест- в настоящее время вполне до ного блока в случае необходимости ступны, но для уверенной и успеш неотложной терапии следует устано- ной работы с ними требуется боль вить внутривенную канюлю.

ший опыт, чем при использовании игл большего диаметра.

Оборудование для проведения Применение остроконечных игл местных блоков 24-го калибра ассоциируется с умень шением частоты головной боли по Регионарная анестезия может осуще сле спинальной пункции. Использо ствляться с вание одноразовых спинальных и эк оборудования, однако использова страдуральных игл облегчает подго ние специального оборудования по товку к процедуре и обеспечивает вышает успешность ее проведения необходимую стерильность. Приме и снижает риск осложнений.

нение игл с коротким конусом (рис. 5.1) снижает вероятность по Иглы вреждения нерва и рекомендуется Применение очень тонких спиналь- при блокаде плечевого сплетения и ных игл (26-й калибр) значительно периферических нервов. Футлярные снижает частоту послеоперационных иглы полезны при их использовании головных болей. Иглы 29-го калиб- со стимулятором нервов.

1 24 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ нервный стимулятор (рис. 5.2) явля ется серьезным подспорьем, особен но для начинающих. Весьма важно объяснить пациенту характер ощу щений, возникающих при стимуля ции.

В настоящее время широко до ступны стимуляторы, выдающие по стоянный ток и отражающие на цифровом дисплее величину исполь зуемого тока. Одно отведение при крепляется к ЭКГ-электроду на ко же пациента, а другие- к игле. После пункции стимулятор устанавливает ся на частоту в 1 Гц и начальную силу тока в 3 мА. При приближении к нерву стимуляция мышечных во локон вызывает подергивания. Эта процедура не является болезненной, 5.2. Нервный стимулятор если только не затрагивается нерв, и игла что выражается в парестезии.

Ток постепенно снижают до ве личины, при которой движения еще Метод неподвижной иглы сохраняются (оптимально менее Для сплетений и больших нервных 1 мА). При этом значении осущест блоков местный анестетик набирает- вляется аспирационный тест и вво ся в помеченные шприцы, соединяю- дится 2 мл раствора местного ане щиеся с иглой посредством легкой стетика. Движения должны немед короткой трубки (см. рис. 5.14.) Это ленно прекратиться. Если этого не позволяет анестезиологу удержи- происходит и в случае введения не вать иглу в неподвижном положе- футлярной иглы, значит, ее кончик нии во время аспирации и при смене может находиться за пределами нер шприца. Система должна быть за- ва;

иглу медленно подтягивают и полнена для профилактики воздуш- повторяют процедуру. Сильная ной эмболии. боль при инъекции указывает на внутриневральное введение;

необхо димо репозиционировать иглу. Если Катетеры правильная позиция найдена, следу ет медленно ввести оставшийся рас Продолжительное введение местных анестетиков возможно при исполь- твор местного анестетика и прове зовании высококачественных катете- сти повторное аспирационное тести ров, которые проводятся через иглу рование.

и остаются в таком положении в те чение многих часов Асептика Необходима технология «без каса Нервные стимуляторы ний». Следует использовать салфет При выполнении большого блока ки при выполнении всех основных многие анестезиологи предпочита- блоков, а также перчатки и халаты.

ют работать с парестезией. Однако Последнее рекомендуется при прове МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1 дении всех центральных блоков да- Послеоперационное наблюдение же при использовании технологии Необходимо дать сестринскому пер «без касаний», особенно в случае соналу четкие инструкции относи введения катетера.

тельно ведения пациента.

После амбулаторных операций пациент должен оставаться в покое Мониторинг и безопасности до полного восста новления. Блокада сплетений препа Необходимо, чтобы анестезиолог ратом длительного действия явля оставался рядом с пациентом. Мо ется неподходящим методом ввиду оборудование должно со риска травмы анестезированной ко ответствовать анестезиологической нечности, но она пригодна для по и хирургической процедурам.

слеоперационного обезболивания у пациентов под наблюдением. Паци енты после центральной блокады Дополнительные методы должны находиться под рутинным сестринским наблюдением по мень Местный анестетик может использо шей мере до окончания действия ваться как одиночный препарат или блока.

же составлять лишь часть сбаланси Методы продолжительных инфу рованного анестезиологического ме зий могут применяться тода. Во время операции пациент ными анестезиологами. Инфузия может быть в состоянии бодрство при ее правильном проведении бо вания или седатации, обеспеченной лее безопасна, нежели повторное внутривенными или ингаляционны введение болюсных доз препарата, ми агентами. Наиболее часто приме однако здесь необходимо регуляр няются мидазолам, хлорметиазол и ное наблюдение, поэтому сестрин низкие концентрации закиси азота.

ский персонал должен иметь доста Общая анестезия может использо точный уровень знаний для распо ваться как запланированная часть знавания возможных осложнений.

процедуры.

Анестезиолог должен постоянно на Опытный анестезиолог исполь ходиться в госпитале и быть доступ зует комбинацию местной и общей ным в любой момент.

анестезии для получения преиму ществ обоих методов.

При использовании хирургиче ского турникета выбранный блок ВНУТРИВЕННАЯ РЕГИОНАРНАЯ должен распространяться до места АНЕСТЕЗИЯ (ВВРА) турникета, если только процедура не короткая. Дискомфорт от длитель- В идеале ВВРА (блок Вира) должен ного пребывания на твердом столе быть первым местным методом, облегчается введением опиоида ли- изученным стажерами ввиду его тех бо в качестве агента для премедика- нической простоты: легкость его вы ции, либо внутривенно во время опе- полнения позволяет сосредоточить рации;

этот тип дискомфорта не уст- внимание на ведении пациента.

раняется седативными препаратами, Блок прост, безопасен и эф которые часто обусловливают воз- фективен при его правильном прове никновение расстройства сознания у дении и использовании соответству пациента и, следовательно, его неко- ющего препарата в точной дозиров оперативность.

ке. Смерть от ВВРА является ре РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ зультатом неправильного выбора препарата и дозировки, использова ния несоответствующего метода, а также выполнения блока персона лом, неспособным лечить интокси кацию. Препарат, причастный к на блюдавшимся смертельным слу чаям, бупивакаин, не является са мым подходящим агентом и больше не рекомендуется для применения.

Уроки, извлеченные из этих случаев, применимы ко всем методам мест 5.3. Турникет и внутривенная канюля ной анестезии, и необходимость экс для блока пертной оценки следует акцентиро вать при изучении даже наиболее простых блоков.

руки вводят канюлю для проведения экстренных мероприя тий в случае необходимости. Такая Показания же канюля вставляется в вену ане ВВРА пригодна для коротких про- стезируемой руки;

лучше избегать цедур, когда послеоперационный бо- применения игл типа «бабочка», по левой синдром не слишком выра- скольку они могут пенетрировать жен, например при переломе Colles вену при обескровливании конечно или декомпрессии карпального ка- сти. Предпочтительны вены на нала. Восстановление бывает быст- тыльной стороне руки;

инъекция в рым, поэтому метод пригоден для проксимальные вены снижает каче амбулаторной хирургии. Премеди- ство блока и повышает риск инто кация, как правило, нежелательна ксикации. Обескровливание при по ввиду задержки с выпиской пациен- мощи бандажа повышает качество та;

в подобных ситуациях обычно блока и безопасность метода, сни бывает достаточно предоперацион- жая венозное давление, развившееся ного визита анестезиолога.

во время инъекции. У пациентов с болезненными повреждениями (на пример, перелом Colles) подъем, со Методика (рис. 5.3) четающийся с давлением на плече ВВРА включает изоляцию конечно- вую артерию, является вполне адек сти от общей циркуляции посредст- ватным. Турникет следует накачи вом наложения артериального тур- вать до достижения давления на никета и в/в введения местного ане- 100 мм рт. ст. выше систолического стетика. Аналгезия и мышечная сла- артериального давления.

бость появляются быстро и бывают У взрослых 40 мл 0,5% прилока обусловлены преимущественно дей- ина вводят в течение 2 мин, внима ствием локальных анестетиков на тельно следя за тем, чтобы турникет периферические нервные окончания.

оставался в раздутом состоянии.

Поверх прокладки на верхней ко- Аналгезия полностью достигается в нечности накладывается ортопеди- течение 10 мин, однако необходимо ческий турникет соответствующего информировать пациента о том, что размера. Должны быть закрыты все ощущение прикосновения в это вре соединения;

давление в камере сле- мя нередко сохраняется. Анестезио дует регулярно калибровать. В вену лог должен быть готовым к воз МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1 интоксикации или тур- эффекты, такие как преходящее го ловокружение после расслабления болей на протяжении всей турникета, нередки. Препарат обла хирургической процедуры. Турникет дает определенными фармакокине не следует ослаблять в течение по тическими преимуществами при меньшей мере 20 мин после инъек ВВРА (см. главу 14 том 1). Дозы, даже если операция завершена.

используемые при ВВРА, не приво Эта отсрочка позволяет препарату дят к развитию метгемоглобинемии.

j диффундировать в ткани, так что плазменная концентрация не дости гает токсических уровней после ос Нижняя конечность лабления турникета. Метод повтор ного раздувания и сдувания манже- ВВРА ноги может вызываться с по мощью той же дозы прилокаина ты при ее расслаблении оказывает и тщательного позицирования тур небольшое влияние на плазменную концентрацию и не является необхо- никета на икре для профилактики компрессии общего подошвенного димым Повторная установка блока в те- нерва на шейке малоберцовой кости.

чение 30 мин ослабления турникета возможна при использовании 50% ЦЕНТРАЛЬНЫЕ НЕРВНЫЕ начальной дозы, так как некоторое БЛОКИ количество препарата остается в ко нечности. Билатеральные блоки мо- Термин «спинальная анестезия» мо гут осуществляться без превышения жет использоваться при описании максимума рекомендованных доз, всех форм центральной блокады, хо но предпочтительно делать это по- тя обычно он относится к интрате следовательно, а не одновременно. кальному введению местного анес тетика. Таким образом, более пред почтителен термин «субарахнои боли дальный блок» (САБ). Метод как Боль может беспокоить пациента, таковой базируется на люмбальной если манжета остается раздутой бо- пункции, однако здесь необходимо лее 30-40 мин Она иногда облегча- знание факторов, влияющих на дли ется при раздувании отдельного тельность и выраженность анесте турникета, располагающегося ниже зии, а также опыт в ведении пациен первого, в области, ранее аналгези- та Экстрадуральный блок (называе рованной блоком;

первую манжету мый также эпидуральным) может затем расслабляют. Если улучшение выполняться в крестцовом отделе не наступает, то легкую общую ане- (каудальный блок), люмбальном, стезию следует предпочесть боль- грудном и шейном отделах, хотя шим и часто неэффективным дозам более часто применяется люмбаль опиоидов и седативных препаратов. ный блок. Через иглу, кончик кото рой располагается в экстрадураль ном пространстве, вводится раствор Выбор препарата местного анестетика.

Агентом выбора для этой процеду ры является 0,5% простой прилока- Физиологические эффекты САБ ин. Он впечатляюще безопасен при Дифференциальная блокада нервов отсутствии зарегистрированных ос новных реакций после его использо- По мере того как спинальный ане вания, хотя минимальные побочные стетический раствор распространя ется от места инъекции, его концен- Сердечно-сосудистая система трация изменяется вследствие пере Сердечно-сосудистые эффекты про мешивания порциональны высоте блока и обус костью. Возникает дифференциаль ловлены денервацией тракта симпа ная блокада волокон, так как не тической иннервации (T1-L2). Это большие волокна блокируются сла вызывает расширение резистивных быми концентрациями раствора и емкостных сосудов, что приводит местного анестетика. Симпатиче к гипотензии. У пациентов с сохра ские волокна блокируются на уров ненным сознанием компенсаторная не двух сегментов выше сенсорной вазоконстрикция на уровне выше блокады. Моторная блокада имеет блока может почти полностью ком тенденцию блокироваться на два пенсировать эти изменения, поддер сегмента каудальнее верхнего уров живая тем самым артериальное дав ня сенсорного блока. Таким обра ление, но потеря сознания под дей зом, спинальный сенсорный блок на ствием небольших доз анестетиков уровне ТЗ ассоциируется с тоталь может выключить компенсацию с ной блокадой симпатической иннер последующей выраженной гипотен вации на уровне T1-L2.

зией.

Гипотензия увеличивается в сле Дыхательная система дующих условиях:

Низкий спинальный блок не оказы 1) в положении пациента с припод вает влияния на систему дыхания, нятым головным концом;

поэтому этот метод часто исполь 2) при любой степени гиповолемии зуется у пациентов с патологией (уже существующей или вызван дыхания.

ной операцией).

Моторная блокада, распростра няющаяся до корешков диафраг мальных нервов (СЗ-С5), вызывает Профилактика гипотензии апноэ.

Блок, достигающий уровня гру- Частота и выраженность гипотензии ди, вызывает потерю активности снижаются при ограничении высоты межреберных мышц. Это оказывает блока и особенно при сохранении некоторое влияние на дыхательный его ниже уровня симпатического объем (благодаря диафрагмальной снабжения сердца Многие компенсации), однако отмечается авторы советуют использовать для выраженное снижение жизненной всех пациентов, подвергающихся эк емкости в результате значительного страдуральному блоку, положение уменьшения резервного объема вы- с опущенным головным концом (5 доха. Кроме того, блок на грудном 10°) в течение всей операции. Такой уровне приводит к снижению минут- небольшой наклон оказывает слабое ного объема и давления в легочной влияние на уровень блока, но суще артерии, а также повышает дисба- ственно влияет на венозный возврат.

ланс вентиляция/перфузия, что обус- На практике часто предпринима ловливает уменьшение артериально- ются попытки минимизации гипо го напряжения кислорода ). тензии во время САБ или экстраду Поэтому всем пациентам с ральной анестезии с помощью спинальным блоком всегда требу- «преднагрузки» пациента 500 ется дыхание воздухом, обогащен- 1000 мл в/в раствора кристаллоидов ным кислородом. перед выполнением блока или во МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ время его действия. Введение таких ются первым предвестником симп объемов обычно не дает даже крат томов гипотензии.

ковременного эффекта и чревато В случае возникновения тошноты развитием легочного отека у воспри или отрыжки анестезиолог должен имчивых пациентов либо во время немедленно измерить артериальное процедуры, либо по окончании дей давление и частоту сердечных сокра ствия блока и может привести к за щений и предпринять соответствую держке мочи после операции. Для щие меры.

возмещения потерь крови и жидко стей и для предотвращения дегидра Физиологические эффекты тации вводится соответствующая экстрадурального блока Брадикардия может возникнуть Физиологические эффекты экстраду в следующих условиях: ральной блокады аналогичны вым при САБ. Однако здесь воз 1) под влиянием нейрогенных фак можны определенные различия, обу торов у пациентов с сохраненным словленные введением гораздо сознанием (т. е. вазовагальный больших объемов растворов анесте синдром);

тика, поскольку имеется значимая 2) вследствие блокады сердечных системная абсорбция местного анес симпатических волокон (Т1-Т4).

тетика и адреналина, если использу Тщательное позиционирование ется раствор, содержащий адрена пациента, поддержание нормально- лин.

го объема циркулирующей жидко сти и, если требуется, использование Показания к проведению САБ фармакологических агентов (см. да лее) сводят к минимуму частоту ги- Блокада продуцируется более полно потензии. и при меньших дозах препарата, вве САБ не оказывает прямого влия- денного субарахноидальным путем, ния на почки или печень, но снижает чем это наблюдается при экстраду печеночный и почечный кровоток ральной инъекции. Однако в Англии при наличии гипотензии, связанной не принято использовать катетеры в с высоким спинальным блоком. субарахноидальном пространстве и поэтому трудно получить продол жительную анестезию (2-3 ч). САБ Система наиболее подходит для операции в Блуждающий нерв несет парасимпа- области ниже пупка, а в этом случае тическую иннервацию ко всему ки- пациент может оставаться в созна шечнику до ободочной кишки. Спи- нии. Операции в области выше пуп нальный или экстрадуральный блок ка при наличии САБ, как правило, вызывает денервацию (пропорцио- требуют добавления общего нарко нальную высоте блока), и перевес за для устранения неприятных ощу парасимпатической системы приво- щений во время манипуляций на дит к усилению перистальтической внутренностях, которые передаются активности. Это рассматривается по блуждающему нерву.

иногда как преимущество при опе Типы операций рациях.

Тошнота, отрыжка или рвота Урология. САБ весьма пригоден может иметь место у пациентов с со- для урологических вмешательств, храненным сознанием и часто явля- таких как трансуретральная про 130 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ статэктомия, однако следует пом- сосудистых реакций на операцию нить, что при операциях, требующих (например, гипертензия, тахикар растяжения мочевого пузыря, не- дия), которые могут быть нежела обходимо достижение уровня тельными, особенно у пациентов Операции в области промежности с ИБС.

могут проводиться с большим удоб ством под периферической блока- Показания к экстрадуральной дой или каудальной анестезией.

блокаде Гинекология. Минимальные про Показания к экстрадуральной ане цедуры, такие как дилатация и кюре стезии весьма широки в связи с ис таж, могут быстро выполняться при ключительной гибкостью этого ме уровне блока При обширных тода, который может быть адекват внутрибрюшных гинекологических ным в самых разных ситуациях.

операциях и при диагностической Длительность анестезии может быть лапароскопии обычно требуется до увеличена на столько, на сколько бавление легкого общего наркоза.

это требуется, посредством установ Акушерство. Быстрое начало ки катетера и использования метода САБ может иметь определенное повторных болюсов преимущество в некоторых условиях, инфузии. Бупивакаин является пре однако это нивелируется высокой паратом выбора в случае примене частотой головной боли после люм ния одного из этих методов. Фарма бальной пункции у пациентов дан кокинетические свойства бупивакаи ной группы. Введение в практику на таковы, что при дозировках, не остроконечных игл для спинальной обходимых для поддержания адек анестезии снизило частоту головной ватной блокады, системная аккуму боли после люмбальной пункции, ляция препарата невелика, а риск что обусловило более широкое при интоксикации невысок. Экстраду менение САБ в акушерской прак рально могут использоваться мест тике.

ные анестетики или опиоиды, одна Любые хирургические процедуры ко последние более пригодны для на нижних конечностях или промеж обеспечения послеоперационной ности. Для пациентов с терапевтиче аналгезии и непригодны для опера скими проблемами методом выбора ций в большинстве случаев. Почти может быть низкий САБ, например все опиоиды успешно испытывались в ситуациях, перечисленных ниже.

1. Метаболические заболевания.

Сахарный диабет, тиреотоксикоз.

2. Респираторное заболевание.

Противопоказания для САБ Низкий САБ не влияет на вентиля и экстрадуральной анестезии цию и устраняет необходимость на значения анестетиков с депрессив- Большинство противопоказаний яв ными свойствами. ляется весьма относительным, но 3. Сердечно-сосудистое заболева- должны рассматриваться стажерами ние. Низкий САБ целесообразен у как абсолютные;

они перечислены пациентов с ИБС или застойной сер- ниже.

дечной недостаточностью, у кото- 1. Геморрагический диатез.

рых небольшое снижение предна- 2. Гиповолемия.

грузки и постнагрузки может быть 3. Септические процессы в непо весьма благоприятным. САБ эффек- средственной близости от места тивен при профилактике люмбальной пункции.

МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Таблица 5.1. Методы субарахноидальной блокады Верхний Позиция во вре- Объем Тип блока уровень мя люмбальной раствора аналгезии пункции Сидя в течение 1 мл (гиперба «Седельный» S 5 мин рический) Низкий грудной Т10-Т12 Сидя/на боку 3-4 мл" Высокий грудной Т4-Т6 Боковая декуби- 2-3 мл (гипер тальная барический) Сидя (сразу в положении на спине) Односторонний Невозможен при использовании гипербарического раствора, который действует на обе стороны после помещения пациента в положение на спине. Ги побарический раствор, например аметокаин, может использоваться, если пациент остается на столе в положении, когда пораженная сторона наверху (например, при полной замене тазобедренного сус тава) Раствор простого бупивакаина слегка гипобарический при температуре тела, поэтому возможную высоту блока трудно предсказать. Простой аметокаин, выпускаемый в ряде стран, является истинно изобарическим раствором и дает более предсказуемую высоту блока;

он часто используется в объеме 2 мл для достижения низкой блокады на грудном уровне.

4. Тяжелый стеноз сердечных Позиционирование пациента клапанов. Пациенты могут быть не способными компенсировать вазо- Люмбальная пункция для САБ мо дилатацию вследствие фиксирован- жет проводиться в положении паци ного минутного объема. ента сидя или на боку (рис. 5.4).

5. Преэклампсическая токсемия. Если предполагается трудная люм Экстрадуральный блок при этом со- бальная пункция, срединное положе стоянии может использоваться с ние позвоночника более доступно большим успехом, но содержание у пациентов в положении сидя. Тех тромбоцитов менее 100 х ника люмбальной пункции у пациен обычно делает невозможным прове- тов в положении на боку описана дение экстрадуральной или субарах- в следующем разделе.

ноидальной анестезии.

Техника люмбальной пункции Методика САБ Для анестезиолога-правши пациента Методы субарахноидальной блока- позиционируют на операционном ды представлены в табл. 5.1. столе в левой боковой позиции. Спи на пациента должна находиться у края стола в вертикальном положе Венозный доступ нии (рис. 5.5, а). Сгибание позвоноч Перед проведением люмбальной ника открывает пространство между пункции необходимо установить в/в остистыми отростками в инфузию. ном отделе. Ассистент находится 1 32 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ перед пациентом, помогая в его по- на под некоторым углом к коже.

зиционировании. Анестезиолог дол- Прохождение через межостистую жен информировать пациента перед связку и желтую связку в спиналь началом каждой части процедуры. ный канал легко определяется при Линия между подвздошными использовании иглы 22-го калибра.

гребнями проходит через 4-й пояс- При наличии некоторого опыта эти ничный остистый отросток структуры вполне проходимы иглой межпозвоночному пространству;

26-го калибра, которую стремятся пункция проводится на уровне 3-го использовать все анестезиологи.

или 4-го позвонка. Соблюдается аб- При работе с этой иглой ввиду ее солютная стерильность (халат, пер- исключительной гибкости рекомен чатки, хирургические салфетки). Все дуется использовать проводник (иг препараты набираются в шприц из ла калибра). Спинальная игла стерильных ампул с двойным обер- вводится при латеральном располо тыванием и однократной стерилиза- жении канюли для минимизации по цией. Необходим набор спинальных слеоперационных спинальных голо игл (от 22-го до 26-го калибра). вных болей. При прохождении кон Кожа и подкожные структуры чика иглы в спинномозговой канал инфильтрируются раствором мест- удаляют стилет и наблюдают за ного анестетика с помощью неболь- продвижением СМЖ;

при использо шой иглы. Спинальная игла вводит- вании иглы с прозрачной канюлей ся по средней линии на половине это делать легче. В случае отсутст расстояния между остистыми отро- вия потока СМЖ осуществляется стками. При правильном позицио- осторожная аспирация.

нировании пациента направле- Тремя самыми важными причи Нижняя точка Верхняя точка Женщины Гребень Мужчины кости 5.4. Изгибы позвоночного столба в положении пациента на спине (а), на боку (б) и (в).

МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Рис. 5.5. Введение местного анестетика в субарахноидальное пространство (а, б) Обратите внимание на горизонтальное положение иглы Отмечен третий поясничный межпозвоночный промежуток нами трудностей являются плохое позиционирование пациента, откло нение от средней линии при введе нии иглы и латеральное направле ние иглы. Этот последний недоста ток лучше всего виден со стороны (рис 5.6) и обычно заметен для на блюдателя, но не для анестезиолога, взгляд которого направлен только При получении СМЖ к игле про чно прикрепляют шприц с раство ром местного анестетика. Осторож ной аспирацией подтверждается рас положение иглы, и раствор вводится по 1 мл каждые 5 с. Аспирация по сле инъекции подтверждает, что кон чик иглы остается в правильном по- 5.6. Неправильное положение иглы во время пункции при ложении. Иглу с проводником уда субарахноидальном блоке ляют и пациента поворачивают на спину.

быть гипербарическим (т.е. более плотным, чем СМЖ) при добавле Факторы, влияющие нии глюкозы. Специфическая плот на распространение раствора ность (СП) СМЖ составляет 1,004.

(табл 5 2) При добавлении глюкозы (5 или Наиболее важным фактором, влия- 6%) к местному анестетику получа ющим на высоту блока, является ют раствор с СП 1,024 или выше.

плотность раствора, который может У пациента, остающегося в сидячем 10 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 5.2. Факторы, влияющие на вора оказывает лишь небольшое распространение гипербарического влияние на распространение. Ожире спинального раствора ние, беременность и высокое место инъекции являются минимальными Фактор Эффект факторами, повышающими высоту блока;

в таких случаях желательны Положение па- В положении сидя возни меньшие объемы. Барботаж и быст циента кает только промежност ный блок при условии ис- рая инъекция могут вызвать высо пользования небольших кий блок, но при этом повышается объемов раствора непредсказуемость распростране Изгиб Стандартный объем (2 ния.

3 мл) вызывает распрост ранение блока до Т4. При небольшом объеме (1 мл) Факторы, влияющие блок может затрагивать на длительность анестезии лишь промежность, даже если пациента сразу же Продолжительность анестезии зави поворачивают на спину сит от используемого препарата и Доза препарата При стандартном объеме его дозировки. Добавление вазокон (2-4 мл) повышение дозы стрикторов к растворам анестетиков препарата увеличивает скорее длительность анес- существенно увеличивает длитель тезии, нежели высоту бло ность действия аметокаина (тетрака ка ина), широко применяемого в США, Межпозвоночное Минимальное влияние на однако это не распространяется на расстояние высоту блока другие агенты.

Ожирение Минимальное влияние на высоту блока;

у тучных Агенты пациентов отмечается тен денция к развитию более высоких блоков В Англии легко доступны только три агента для САБ. Простой 0,5% Скорость инъек- Быстрая инъекция делает ции более вариабельной вы- бупивакаин является слегка гипоба соту блока ричным при температуре тела, что Барботаж Больше не применяется. обусловливает непредсказуемое рас Делает более изменчивой пространение и высокую частоту не высоту блока адекватных блоков. Он используется в объеме 3-4 мл и действует 2-3 ч.

положении в течение 5 мин после Гипербарический 0,5% бупивакаин инъекции 1 мл гипербарического ра- является гораздо более предсказуе створа, развивается «седельный» мым и стабильно вызывает блок до блок, влияющий только на промеж- уровня пупка (обычно до Т5) в поло ность. В противоположность этому жении пациента на спине. Как и при у пациента, повернутого на спину использовании любого гипербариче сразу же после инъекции, блок раз- ского раствора, чаще наблюдается вивается на среднегрудном уровне. гипотензия в связи с более высоким Для обеспечения распространения уровнем симпатической блокады.

выше поясничного изгиба (см. Объемы в 2-3 мл обычно обеспечи рис. 5.4) рекомендуются несколько вают 2-3-часовую длительность большие объемы. действия.

При использовании для САБ Простой 2% лигнокаин обычно обычных объемов раствора местно- продуцирует аналгезию нижних ко го анестетика (2-4 мл) объем раст- нечностей и промежности. При при МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ менении объемов в 3-4 мл продол- Таблица 5.3. Лечение гипотензии жительность действия составляет примерно 1 ч.

1. Опускание головы на 5° 2. Поддержание объема крови 3. Частота сердечных сокращений, Осложнения < 60 - атропин, 0,3 мг 3 мг Острые осложнения > 80 - метоксамин, 2 мг 1. Гжотензия. При САБ можно ожидать выраженной гипотензии.

уровень седатация может Изменение положения тела пациен- стать чрезмерной с риском появле та (например, из положения на спи- ния дыхательной обструкции или ас не в положение на животе) может пирации. Зарегистрированные слу сопровождаться внезапным повыше- чаи остановки сердца при САБ мо нием уровня блока с последующим гут быть связаны с гипоксемией, воз распространением симпатической никающей аналогичным образом.

блокады. Это может иметь место даже через 15-20 мин. Лечение Послеоперационные осложнения (табл. 5.3) может не потребоваться;

умеренная гипотензия может способ- 1. Головная Она чаще ствовать снижению операционной встречается у молодых, особенно в кровопотери и хорошо переносится акушерской практике. Она может большинством пациентов. Тяжелая возникнуть через 2-7 дней после или нежелательная гипотензия под- люмбальной пункции и сохраняться дается лечению внутривенными до 6 нед. Характерно усиление боли жидкостями или препаратами. Ис- в положении сидя, а также ее заты пользование больших объемов крис- лочная локализация и ограниченная таллоидов и коллоидов в этом слу- подвижность пациента. Частота бо чае не рекомендуется ввиду возмож- лей снижается при использовании ного появления послеоперационной игл небольшого диаметра и таком задержки мочи или циркуляторной расположении иглы, когда она пе перегрузки при прекращении дейст- нетрирует твердую мозговую обо вия блока. Однако необходимо быст- лочку в сагиттальной плоскости.

рое замещение кровопотери, а в Для лечения могут потребоваться случае предполагаемой кровопотери только простые анальгетики, но (например, при кесаревом сечении) иногда необходимо прибегнуть к предусматривается предварительное экстрадуральному пломбированию введение жидкости. Гипотензия ча- кровью. Частота появления спи сто сопровождается брадикардией;

в нальных головных болей не снижа таких случаях наиболее подходящим ется при сохранении пациентом по лечением является назначение эфе- ложения на спине в течение суток;

дрина (5-6 мг в/в). Может быть по- пациент должен оставаться в поло лезным атропин, но симпатомиме- жении на спине лишь до тех пор, тики обычно более эффективны, чем пока не закончится действие анесте зиологического блока и пока риск возникновения постуральной гипо 2. Передозировка. Она может тензии минимален. При тяжелых и иметь место в случае применения седативных препаратов перед прове- персистирующих болях можно про вести экстрадуральное пломбирова дением САБ. При установке блока на предварительно удовлетвори- ние кровью, что осуществляется пу 136 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тем забора 20 мл аутокрови в асеп- кие состояния, сопровождающиеся тических условиях с последующим постоянным неврологическим нару экстрадуральным ее введением в шением или параплегией, наблюда том же межпозвоночном промежут- ются крайне редко.

ке, где выполнялась САБ. Инъекцию следует прекратить при появлении дискомфорта. Этот метод эффекти Экстрадуральный блок вен в лечении головной боли и заме чательно свободен от побочных эф- Благодаря своей гибкости экстраду фектов. ральная аналгезия является, по-ви 2. Задержка мочи. Она может димому, наиболее широко использу быть связанной с хирургическим емым местным методом в Англии.

вмешательством. Введение больших Она может применяться при вмеша объемов в/в жидкости может повы- тельствах на позвоночнике (по всей шать частоту этого осложнения. его длине), а продолжительность 3. Лабиринтные расстройства. аналгезии может подбираться с уче 4. Центральный нервный паралич. том нужд операции и послеопераци Может наблюдаться паралич шесто- онного обезболивания с использова го нерва, который обычно бывает нием катетерной системы.

временным. Это осложнение чаще Основные различия САБ и экст возникает при использовании боль- радурального блока показаны в ших табл. 5.4.

5. Менингиты и менингизм. Дальнейшее распространение ме 6. Поперечный миелит и синдром тода связано с развитием методов конского хвоста в результате адге- экстрадурального введения опиои зивного арахноидита. К счастью, та- дов (см. главу 10, том 1).

Таблица 5.4. Различия между субарахноидальным и экстрадуральными блоками САБ Экстрадуральный блок Доза применяемого препарата Небольшая Минимальный Большая Возможна систем риск системной интоксикации ная интоксикация после внут рисосудистого введения или тотальная спинальная бло када после субарахноидаль ного введения Скорость начала действия Быстро, 2-5 мин для начала Медленно, 5-15 мин для на эффекта, 20 мин для макси- чального эффекта, 30-45 мин мального эффекта для максимального эффекта Интенсивность блока Обычно полная анестезия Часто неполная анестезия для всех сегментов Профиль блока Может быть дерматомным в Дерматомный первые несколько минут, но быстро появляется феномен пересечения спинного мозга Добавление вазоконстрик- Надежно увеличивает дли- Надежно увеличивает дли торов тельность блока при мето- тельность блока с лидо каине, но не при других пре- каином Может продлевать паратах блок при использовании бу пивакаина, но не у всех па циентов МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Оборудование анестезия обычно 5.7. Экстрадуральная игла Tuohy 16-го калибра проводится с помощью Tuohy (рис. 5 7) Иногда имеет метки (по 1 см) и отверстие Huber, которое обеспечивает продвижение катетера вдоль длинной оси экстрадурально го пространства. Выпускаются од норазовые катетеры с одним отвер стием на кончике или с запаянным кончиком и тремя боковыми отвер стиями.

Методика Экстрадуральный блок может про водиться на любом уровне спинного мозга для обеспечения сегментарной анестезии в той или иной области, которая может быть предопределе на с умеренным успехом. Первона Рис. 5.8. Техника потери сопротивления для чальный опыт следует приобретать идентификации экстрадурального при проведении люмбальных пунк- пространства Объяснения в тексте ций и лишь затем переходить к вы полнению процедур в областях, рас- ческому раствору хлорида натрия положенных выше уровня оконча- для определения экстрадурального ния спинного мозга. пространства Давление в экстрадуральном Пациент позиционируется, как пространстве обычно бывает субат- для САБ, и позвоночный уровень мосферным, особенно в грудном от- определяется по подвздошным греб деле, из-за коммуникации бескла- ням. Кожа и подкожные структуры панных вен между экстрадуральным третьего люмбального межпозво и внутриторакальным пространст- ночного пространства инфильтри вами. Некоторые старые методы руются по срединной линии раство идентификации экстрадурального ром местного анестетика. Для пе пространства (например, индикатор нетрации кожи используются ост Odom, баллон Macintosh) направле- рые иглы;

игла с закругленным кон ны на определение субатмосферного цом проходит через кожу, подкож давления в этом пространстве. Од- ные структуры и надостистую связ нако сейчас становятся все более ку. Основные причины возникаю популярными методы идентифика- щих трудностей аналогичны тако ции, основывающиеся на потере со- вым при САБ. После вхождения в противления инъекции воздуха или межостистую связку иглу оставляют раствора по мере продвижения кон- на месте. Стилет удаляют и к игле чика иглы через желтую связку прикрепляют 20-миллилитровый и вхождения в экстрадуральное про- пластиковый шприц, заполненный странство. Здесь описывается метод солевым раствором, после чего иглу срединного доступа с использовани- продвигают вперед осторожным ем потери сопротивления изотони- надавливанием на поршень. Необ РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ходим постоянный и надежный ного результата катетер фиксируют контроль за иглой во избежание ее к коже пациента пластырем и вводят внезапного продвижения вперед основную дозу.

(рис. 5.8). При пенетрировании иг лой желтой связки отмечается вне Факторы, влияющие запная потеря сопротивления вве на распространение дению жидкости, после чего иглу нельзя продвигать далее. Не следует Экстрадуральное распространение ротировать иглу после вхождения вариабельно, и начальная доза зави в экстрадуральное пространство, сит от клинической ситуации. Объем так как это повышает риск перфора- раствора оказывает относительно ции твердой мозговой оболочки. небольшое влияние на распростра нение, а повышение дозы местного анестетика с большей вероятностью Техника однократной инъекции пролонгирует длительность блока, Шприц с местным анестетиком при- нежели увеличивает распростране соединяется к экстрадуральной игле ние. Положение тела оказывает ми и после аспирации вводится тест-до- нимальное влияние на распростра за для определения ее внутрисосуди- нение, но у беременных пациенток стой или субарахноидальной лока- и у лиц старше 60 лет вероятность лизации. После соответствующей высокого блока при данной дозе паузы вводится оставшийся раствор локального анестетика может быть местного анестетика со скоростью, выше.

не превышающей 10 мл/мин;

при этом поддерживается вербальный Факторы, оказывающие влияние контакт с пациентом.

на начало действия Быстрота появления эффекта увели Введение катетера чивается при повышении концентра Экстрадуральный катетер должен ции местного анестетика и при доба свободно проходить через иглу в эк- влении адреналина 000.

страдуральное пространство. Если катетер не проходит свободно, сле Факторы, оказывающие влияние дует репозиционировать иглу, по на длительность действия скольку насильственное введение ка тетера в экстрадуральное простран- Выбор местного анестетика имеет ство повышает вероятность его вну- существенное значение и прямо свя трисосудистой локализации. После зан с длительностью эффекта ане прохождения достаточного отрезка стезии. Концентрация препарата катетера (2- 3 см) в пространство иг- также оказывает определенное влия лу аккуратно удаляют поверх кате- ние;

более высокая концентрация бу тера. Удостоверившись в отсутствие пивакаина обеспечивает большую оттока крови или СМЖ по катетеру, продолжительность действия. В не к канюле иглы прикрепляют шприц котором роде это является отраже и проводят аспирационную пробу;

нием повышенной дозы, которая, если получена кровь или СМЖ, ка- как известно, увеличивает длитель тетер следует перенаправить в при- ность анестезии.

легающее пространство. Затем при- Добавление адреналина соединяют фильтр и вводят тест-до- к лидокаину также пролонгирует эф зу. При получении удовлетворитель- фект.

МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Препараты болей). При появлении головной бо ли может быть достаточным назна Лидокаин. Этот препарат использу- чение простых анальгетиков;

в слу ется в концентрации 1,5-2% с адре- чае их неэффективности осуществля налином 000 или без него. Без ется экстрадуральное пломбирова адреналина длительность действия ние кровью. Случайная тотальная составляет примерно 1 ч;

при ис- спинальная анестезия (см. ниже) ред пользовании растворов, содержа- ко имеет место, так как прокол твер щих адреналин, можно ожидать дой мозговой оболочки обычно бы большей длительности - примерно вает очевидным.

2-2,5 ч. 2. Тотальная спинальная анесте Бупивакаин. Этот агент выпускается зия. Она может иметь место, если в концентрации 0,25, 0,5 и 0,75%. большой объем раствора, использу Концентрация 0,75% больше не ре- емого для экстрадуральной анесте комендуется для использования в зии, вводится в субарахноидальное акушерстве. Повышение концентра- пространство. Это может вызвать:

ции ускоряет появление эффекта, а) глубокую гипотензию;

обусловливает более плотный блок б) остановку дыхания, потерю и более глубокий моторный блок (и, сознания и (вторично) расши следовательно, мышечную релакса- рение зрачков вследствие дей цию), а также увеличение длительно- ствия анестетиков на ствол сти анестезии. Блок, сохраняющийся мозга.

более 4 ч, может достигаться при Паралич ног должен предупре 0,75% концентрации раствора бу- дить врача о возможном субарах пивакаина. Добавление адреналина ноидальном введении. При исполь 000 пролонгирует аналгезию зовании тест-дозы необходимо ис 0,75% бупивакаином;

блок может следовать моторную функцию;

при сохраняться 6-8 ч. этом пациента просят приподнять ногу (целиком, а не голень или ступ ню), так как после САБ движение Осложнения пальцев может сохраняться в тече ние 20 мин (а возможно, и гораздо осложнения дольше). Следует отметить, что от 1. Прокол твердой мозговой носительно большие объемы раст оболочки. В опытных руках его час- вора местного анестетика, например тота составляет менее 0,5%. Это 10 мл 0,25% бупивакаина, могут обычно происходит при манипуля- вводиться в субарахноидальное про циях иглой (а не катетером) и рас- странство без появления спинальной познается сразу же по появлению блокады у всех пациентов.

свободного тока СМЖ. Прокол При условии оказания немедлен твердой мозговой оболочки боль- ной и квалифицированной помощи шой экстрадуральной иглой приво- после тотальной спинальной блока дит к высокой частоте головных ды наступает полное восстановле болей. Если это произошло, экстра- ние. Соответствующий персонал и дуральный блок следует выполнить оборудование должны быть в нали в прилегающем пространстве и экст- чии перед проведением экстраду радурально ввести 0,9% солевой ральной анестезии и введением раст раствор со скоростью 40 мл/ч (в те- воров экстрадурально.

чение 36 ч после операции или родов 3. Массивный экстрадуральный для снижения вероятности головных блок и субдуральный блок. В отсут 140 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ствие субарахноидальной инъекции 3. Гепарин. Период полураспада может иметь место очень высокий в/в гепарина составляет 58-160 мин блок. Он может ассоциироваться с (в зависимости от дозы). При его синдромом Горнера. подкожном введении концентрация 4. Внутривенная интоксикация препарата в крови широко варьиру (см. главу 14, том 1). ет;

у некоторых пациентов значения 5. Гипотензия. плазменной концентрации находят 6. Озноб. ся в антикоагулянтном диапазоне.

7. Тошнота/рвота. Это может В настоящее время использование быть обусловлено гипотензией или САБ или экстрадуральной аналгезии висцеральной манипуляцией у паци- в случае назначения мини-доз гепа ента с сохраненным сознанием. рина считается неблагоразумным.

4. Внутриоперационная гепарини зация. Проведение экстрадуральной Послеоперационные осложнения аналгезии и САБ нередко имеет пре Головная боль вследствие про- имущества при многих сосудистых кола твердой мозговой оболочки. операциях, но рутинное использова 2. Экстрадуральная гематома. ние гепарина теоретически несет в Спинальный канал является ригид- себе риск кровотечений в случае на ным мешком и нарастающая в нем хождения катетера в экстрадураль гематома может сдавливать спин- ном пространстве. Точная степень ной мозг, что приводит к невроло- риска неизвестна, поскольку про гическому повреждению, если толь- спективные исследования требуют ко компрессия не устраняется хирур- оценки не менее случаев. В не гически на очень ранних стадиях. которых больших сериях (3000 паци Декомпрессия в течение 6 ч вполне ентов) проводилась эффективна практически у всех паци- под экстрадуральной аналгезией без ентов, но через 12 ч сна почти пол- формирования гематомы.

ностью бесполезна.

3. Неврологические осложнения.

Каудальная анестезия Антикоагулянты и САБ или Каудальный блок включает введе экстрадуральная анестезия ние местного анестетика в экстраду 1. антикоагулянты. ральное пространство через ворота Прием антикоагулянтов следует крестца для получения анестезии прекратить заблаговременно перед крестцовых и копчиковых нервных операцией, если планируется про- корешков. Введение очень большого ведение САБ или экстрадуральной объема для получения анестезии анестезии. Наиболее подходящая поясничных и грудных корешков у для данного пациента степень анти- взрослых практикуется редко ввиду коагуляции зависит от соотношения высокой частоты побочных эффек риска, сопряженного с установлен- тов и невозможности достижения ной антикоагуляцией и связанного достаточно высокого уровня блока.

с характером операции, особенно При использовании нормального при опасности возникновения крово- объема каудальная блокада нечасто течения. оказывает влияние на нижние конеч 2. Тромбоциты. Число тромбо- ности и не вызывает симпатической блокады;

при этом риск прокола цитов в крови должно превышать твердой мозговой оболочки 150 х МЕТОДЫ МЕСТНОЙ но низок. Анатомия весьма вариа бельна, и трудности возникают при близительно у 5% лиц.

Показания Каудальная анестезия подходит для операций на промежности (напри мер, геморроидэктомия). Регионар ная анестезия при операциях по по воду фимоза лучше достигается при пенильном блоке.

Методика Каудальная анестезия может прово 5.9. Начальное положение иглы при диться у пациента в положении лежа каудальной анестезии Отмечен hiatus на животе;

однако положение на ле вом боку обычно более приемлемо 1) пациента не надо поднимать при для пациента. Пальпация ниже сак анестезировании;

рального отростка приводит к деп 2) субпериостальная инъекция ощу рессии в воротах крестца на уровне щается пациентом;

S5, окруженного рожками крестца, 3) случайное в/в введение определя через который вводится игла. Через ется до получения пациентом кожу и крестцово-копчиковую связ ку вводится подкожная игла 21-го калибра под уголом 46° к головному концу (рис. 5.9). При пенетрации Профилактика осложнений мембраны игла погружается в канал крестца, после чего она проводится Неправильное положение иглы. Инъ на 2-3 мм вдоль канала;

следует екция в подкожную ткань приводит помнить, что твердая мозговая обо- к ее набуханию от жидкости или лочка может простираться до S3. к хирургической эмфиземе при вве Лидокаин (2%) с адреналином (или дении 2-3 мл воздуха. Внутрикост без него), а также 0,5% бупивакаин ное и субпериостальное введение являются подходящими агентами. приводит к выраженному сопротив У взрослых надежный блок аналь- лению инъекции. Зарегистрированы ной чувствительности вызывают случаи пенетрации прямой кишки 10 мл раствора. и головки плода (в акушерской прак В сочетании с легким общим нар- тике), однако этого не должно козом каудальная анестезия обеспе- быть при тщательном выполнении чивает хорошие операционные усло- метода.

вия и отличную послеоперационную Прокол твердой мозговой обо аналгезию. При таком комбиниро- лочки. Он редко имеет место, од ванном методе предпочтительно вы- нако следует отказаться от прове полнение каудального блока перед дения процедуры в случае полу индукцией общего наркоза ввиду чения СМЖ при аспирационной следующих обстоятельств: пробе.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКИ Блоки в области головы и шеи Это наиболее специфические блоки, которые осуществляются в глазной или пластической хирургии. Здесь описан только метод местной анес тезии при интубации в сознании.

Блоки, используемые при офтальмо логических операциях, обсуждаются в главе 8 второго тома.

5.10. Перстнещитовидное введение Интубация в сознании Отмечены перстневидный хрящ и вырезка грудины Она может быть самым безопасным методом у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей или Блоки верхней конечности анамнестическими данными, указы вающими на трудности при интуба- Верхняя конечность весьма удобна ции. Желательна седатация мидазо- для проведения местных анестезио лом или комбинацией фентанила с логических методов, так как одно дроперидолом, если только нет опа- кратная инъекция позволяет блоки сности усугубления обструкции ды- ровать почти всю конечность. Под хательных путей. Может использо- кожный доступ к плечевому сплете ваться волоконно-оптическая или нию был впервые описан в г., ригидная ларингоскопия, но для но доступ, основанный на концепции проведения первого метода требует- нервного влагалища, более эффек ся значительный опыт. тивен.

Пациент сосет таблетку с бензо каином или его рот и глотка обраба Анатомия плечевого сплетения тываются (из пульверизатора) 1% лидокаином. Клинок ларингоскопа Иннервация верхней конечности ис и трубка смазываются 4% лидокаи- ходит главным образом из плечево новым гелем. Этого может быть го сплетения, которое формируется достаточно для ослабленных паци- передними первичными корешками ентов, но у здоровых лиц необхо- от пятого до восьмого шейного и дима перстнещитовидная инъекция. первого грудного нервов. Корешки Через перстнещитовидную мембра- сплетения неоднократно разделяют ну вводится игла 25-го калибра ся и соединяются для формирования (рис. 5.10), и для подтверждения ее стволов, отделов, пучков и конечных положения аспирируется воздух. нервов (рис. Корешки выходят Вводится 2 мл 2% лидокаина и игла из межпозвоночных отверстий и сразу же удаляется. Возникает силь- комбинируются в три ствола на пер ный кашель, благодаря которому вом ребре. Кожный ствол разделяет происходит распространение раст- ся на ключице на передний и задний вора. Общая доза лидокаина долж- отделы;

передние отделы снабжают на быть как можно меньше ввиду структуру сгибания руки, а быстрой абсорбции со слизистой иннервируют разгибатели. Отделы оболочки мембраны. рекомбинируются в три пучка, кото МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ 5.11. Формирование плечевого сплетения.

рые окружают вторую часть подмы- тие простирается в подмышечную шечной артерии позади малой груд- область, что приводит к распростра ной мышцы и затем формируют нению введенного в оболочку раст терминальные ветви (рис. 5.12).

вора вдоль линии сплетения. Окон Корешки лежат между передней чания кожного и глубокого нервов и средней лестничной мышцами и верхней конечности показаны на покрыты оболочкой, образованной рис. 5.13.

из предпозвоночной фасции, кото- Часть кожной иннервации верх рая разделяется для охвата лестнич- ней конечности исходит не из плече ных мышц. Это фасциальное покры- вого сплетения;

верхняя внутренняя 144 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Трапециевидная ствол мышца Первое ребро Второе ребро Дельтовидная нерв Подключичная артерия и вена Боковой и срединный грудной нервы Головная вена Малая грудная мышца Большая грудная мышца Большая грудная мышца пересечена и отогнута Боковая грудная артерия Срединный кожный нерв предплечья Нервы к передней зубчатой мышце Нервы к широчайшей мышце спины Срединный н Нижний подлопаточный н.

Плечевая артерия и вена Срединный кожный нерв руки Локтевой н.

Рис. 5.12. Взаимосвязь плечевого сплетения и прилегающих структур.

Надключичный Боковой кожный н. плеча н.

Задний кожный н. плеча Срединный кожный н. плеча Задний кожный н.

предплечья Срединный кожный н.

предплечья н.

предплечья Лучевой н.

Локтевой н.

Срединный н.

ПЕРЕДНИЙ ЗАДНИЙ Рис. 5.13. Дерматомная иннервация верхней конечности.

кожи;

глубоких структур.

МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ часть руки иннервируется межребер но-брахиальным нервом (Т2) и мо жет блокироваться отдельно, если турникет предполагается использо вать долго. Для более детального знакомства с анатомическим описа нием читателю рекомендуется обра титься к стандартным учебникам.

Подмышечный блок Позиционирование. Пациент нахо дится в положении лежа на спине с отведенной рукой не более чем на 5.14. Правильное положение и доступ 90° и локтем, согнутым не более чем при подмышечном блоке. Отмечена на 90° (рис. 5.14). Дальнейшее отве подмышечная артерия.

дение руки с ее расположением за головой более удобно, но при этом натягиваются подмышечные сосуды лении;

венозный турникет бесполе и затрудняется проведение блока. зен для этих целей. После заверше Метод. Пальпируется подмы- ния инъекции руку поворачивают в шечная артерия на как можно боль- сторону пациента, продолжая под шем расстоянии. Кожу инфильтри- держивать давление пальцами. Этот руют местным анестетиком чуть вы- маневр может обеспечить дальней ше пальпирующего пальца. Иглу с шее распространение локального короткой заточкой вводят через эту анестетика за головку плечевой зону после пункции стандартной иг лой 19-го калибра. Прикрепляют Межреберно-плечевой нерв бло нервный стимулятор, и иглу продви- кируется с помощью 5 мл раствора.

гают к верхушке подмышечной впа- Это может осуществляться без даль дины под углом, направляя ее вдоль нейшей пункции кожи перенаправле подмышечной артерии (но не пенет- нием иглы в подкожные структуры рируя артерию). При прохождении вокруг внутренней стороны руки.

иглы через фасциальную оболочку Недостатки и осложнения. Нача может слышаться щелчок. Стимуля- ло действия может задерживаться ция вызывает сгибание или разгиба- на 30-40 мин. Если мышечно-кож ние в области запястья или локтя. ный нерв не блокируется, то отсут При продуцировании этого явления ствует аналгезия латеральной сто достаточно роны руки. Пункция подмышечной раствор местного анестетика. артерии редко вызывает затрудне Для достижения стабильной бло- ния, однако она может привести к кады подмышечных и мышечно- образованию гематомы или непред кожных нервов, 'отходящих от обо- намеренному внутрисосудистому лочки на уровне коракоидного от- введению. При пункции подмышеч ростка, требуется 40 мл раствора ной артерии не следует отказывать (для взрослого пациента). Во время ся от проведения блока;

раствор ме инъекции и сразу после нее осуще- стного анестетика вводится после ствляется давление пальцами чуть пенетрации задней стенки артерии дистальнее иглы для продвижения и тщательного выполнения аспира раствора в проксимальном направ- ционного теста. Изредка может РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ иметь место повреждение нерва, этот доступ менее пригоден для опе обычно вследствие неправильного раций на кисти. Осложнения анало положения анестезируемой конечно- гичны таковым при надключичных сти или нераспознанного в после- блоках. Возможны также пункция операционный период компрессион- позвоночной артерии и прямая ин ного синдрома. траспинальная инъекция.

Надключичный блок Препараты Надключичный доступ к плечевому Желательно использование лидока сплетению предпочитается многими ина или прилокаина (1,5-2%) с до анестезиологами, а относительно бавлением адреналина недавно описанный Winnie подклю- (или без него) или же бупивакаина чичный периваскулярный доступ по- (0,375-0,5%). Если требуются боль вышает безопасность этого метода. шие объемы, применяются более Преимущества. Начало действия разведенные растворы.

может наблюдаться уже через 10 мин;

аналгезия всей руки более Блоки туловища вероятна, причем для взрослых дос таточно мл раствора. Межреберный и паравертебральный Недостатки. Риск пневмоторакса блоки имеют потенциально важное присутствует всегда, но в опытных значение в абдоминальной и груд руках его степень весьма невысока. ной хирургии, однако при их выпол Паралич диафрагмального нерва, нении неопытным персоналом име по-видимому, возникает часто, но ется серьезный риск возникновения обычно он бывает асимптоматич- пневмоторакса. Паравертебральный ным. Однако подключичный блок блок является относительно труд является методом выбора в случае ной процедурой. Эти методы подхо уменьшения респираторного резер- дят только для достаточно ва. В случае выполнения двусторон- анестезиологов и поэтому не рас него блока один из них должен про- сматриваются далее.

водиться по аксиллярному доступу.

Паралич возвратного гортанного Местный блок при операциях нерва может привести к осиплости.

по поводу грыжи Довольно часто имеет место симпа тический блок, приводящий к синд- Иннервация паха осуществляется в рому Горнера. Субарахноидальное основном межреберным под или экстрадуральное распростране- вздошно-подчревным (L1) и под ние раствора местного анестетика вздошно-паховым нервами. Их возможно, но весьма редко. блокада обеспечивает вполне доста точную послеоперационную аналге зию, однако во время операции в Межлестничный блок случае применения только одного Этот блок выполняется при самом анестетика обычно требуется допол высоком доступе к плечевому спле- нительная инфильтрация, особенно тению и может быть наиболее при- в области пахового кольца и грыже годным при проксимальных вмеша- вого мешка.

тельствах на верхней конечности. Иглу вводят на 1,5 см медиаль Блок С8 и Т1 может вызвать опре- нее и ниже верхней передней подвз деленные затруднения, ввиду чего дошной ости. Апоневроз наружной МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ четании с легкой общей анестезией косой мышцы легко определяется и обеспечивает хорошую послеопе с помощью иглы для регионарного рационную аналгезию. Однако бо блока: игла продвигается вперед.

лее простой метод состоит в нане Местный анестетик мл) вводят глубоко по отношению к апоневро- сении лидокаинового геля на рану с регулярными (4-6-часовыми) ин зу, вниз к внутренней поверхности тервалами в послеоперационный пе подвздошной кости между мышц живота. Последующая инъек- риод.

ция 5 мл раствора производится поверхностно по отношению к апо- Блоки нижней конечности неврозу наружной косой мышцы ме На практике блоки нижней конеч диальнее этой точки. Подходящим препаратом для послеоперацион- ности выполняются менее часто, чем ной аналгезии является 0,5% бупи- блоки верхней конечности, по следу ющим причинам:

вакаин.

В некоторых центрах локальная 1) невозможность блокирования инфильтрация применяется рутинно всей нижней конечности посред как единственное анестезиологиче ством однократной инъекции;

ское воздействие и может быть ме 2) значительно проще обеспечить тодом выбора в тяжелых случаях субарахноидальную или экстра или в отделениях «хирургии одного дуральную анестезию;

дня», но лишь при условии прове 3) у анестезиологов существует пред дения процедуры опытным хирур убеждение, что блоки нижней ко гом, хорошо владеющим данной нечности трудны и ненадежны.

техникой.

Однако новые подходы к перифе рическим блокам нижней конечно Блок полового члена сти значительно упростили выпол Тыльные нервы полового члена от- нение процедуры;

блоки, рассмат ходят от срамного нерва и блокиру- риваемые ниже, могут проводиться ются мл местного анестетика, стажерами.

вводимого кзади от лобковой по средней линии на глубину см.

Блок седалищного нерва Необходимо соблюдать особую ос торожность во избежание внутрисо- Анатомия. Седалищный нерв (L4, L5, судистого введения и не следует S1-S3) исходит из седалищного использовать вазоконстрикторы. сплетения, проходит через большое Вполне пригоден простой 0,5% бу- седалищное отверстие и спускается пивакаин. Основание полового чле- до задней части подколенной ямки, на иннервируется генитальным нер- где он разделяется на ветви (боль вом, который может блокироваться, шеберцовый и общий перониальный если это необходимо, подкожной ин- нервы). В бедре он иннервирует фильтрацией вокруг члена. мышцы и тазобедренный сустав.

Блок полового члена выполняет- Задний кожный нерв бедра (S1-S3) ся быстро и просто, имеет ограни- может проходить с седалищным ченный эффект и является методом нервом или отделяться от него прок выбора при отсечении крайней пло- симальнее;

этот нерв обеспечивает ти или других небольших операциях иннервацию кожи задней части бед на половом члене, таких как меато- ра и верхней части икры. Больше томия. Он часто используется в со- берцовый и общий перониальный 148 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 5.15. Положение и доступ при блокаде Рис. 5.16. Положение и доступ при блоке седалищного нерва Отмечены бедренного нерва Отмечены передняя седалищная бугристость и наружная граница верхняя подвздошная ость и бедренная большого вертела артерия низкой частоте осложнений. В соче нервы вместе с подкожным нервом тании с блокадой бедренного нерва иннервируют все структуры ниже он пригоден для операции ниже ко колена.

лена. Задний кожный нерв не блоки Методика. Существуют четыре доступа к седалищному нерву;

дос- руется, если он не пролегает с седа лищным нервом.

туп в положении пациента на спине, Подходящими агентами являют который был описан является ся 1,5-2% лидокаин с адреналином наиболее простым. После выхода из области таза седалищный нерв рас- 1:200000 (или без него), 1,5-2% полагается в борозде между боль- прилокаин или 0,375-0,5% бупива шим вертелом и седалищной бугрис- каин. Обычно требуется от 15 до тостью и покрыт только кожей, под- 20 мл раствора. При совместном кожной тканью и большой седалищ- проведении других блоков необхо димы более разведенные растворы.

ной мышцей. Пациента укладывают на спину с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суста- Блок бедренного нерва вами. Это позволяет натянуть нерв Анатомия. Бедренный нерв (L2-L4) и прижать его к борозде, в то время появляется из поясничного сплете как седалищная мышца ся. После инфильтрации кожи 3- ния и, пройдя между mm. psoas и входит в бедро поверх пахо дюймовая игла (7,5 см) с короткой заточкой вводится на середине рас- вой связки на 2-3 см латеральнее бедренной артерии и на несколько стояния между большим вертелом большей глубине. Ответвления пе и седалищной бугристостью под реднего отдела включают промежу правильным углом к коже (рис. 5.15).

Использование нервного стимулято- точный и срединный кожный нервы бедра и иннервацию портняжной ра упрощает методику;

стимуляция мышцы. Задний отдел снабжает вызывает сгибание ноги.

Данный блок имеет высокий про- четырехглавую мышцу, тазобедрен ный и коленный суставы и заканчи цент успешного выполнения при МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ подкожным нервом, снабжа кожу внутренней части икры, как и внутреннюю лодыжку, а иног |да и внутреннюю часть тыльной Методика. Пациента укладыва I ют на спину, идентифицируют пахо связку и бедренную артерию.

[Анестезируют кожу латеральнее бедренной артерии и на 1 см вниз от паховой связки Иглу с короткой заточкой вводят параллельно арте рии в слегка головном направлении (рис. 5.16). При нервной стимуляции наблюдается подергивание надко ленника. Необходимо отличать это движение от подергиваний портняж ной мышцы при ее прямом раздра жении. Требуется от 10 до мл раствора.

При хирургических вмешательст вах блок бедренного нерва обычно комбинируется с блоком седалищ ного нерва. Аналгезия после пере- 5.17. Средний предплюсневый блок Отмечены задняя большеберцовая артерия лома бедра или операций на коле и тыльная артерия стопы Очерчена область не может удовлетворительно прово подкожной инфильтрации диться посредством блокады одного бедренного нерва.

Паховый периваскулярный ме- положение пациента на спине и на анестезии поясничного сплете- дежности. В случае его выполнения ния (блок «три в одном») обеспечи- после индукции легкой общей анес вает блокаду бедренного, латераль- тезии он обеспечивает хорошую пос ного кожного и запирательного нер- леоперационную аналгезию и явля вов при однократной инъекции и яв- ется идеальным для таких опера ляется продолжением метода блока- ций, как удаление метатарзальной ды бедренного нерва. Необходимы 20-30 мл раствора и пальцевое дав- Анатомия. Ступня иннервируется ление ниже иглы для стимуляции пятью нервами. Медиальный и лате головного распространения раство- ральный нервы ступни являются ра между mm и psoas.

терминальными ветвями больше Для бедренного блока или блока берцового нерва и входят в ступню «три в одном» те же местные анесте- позади внутренней лодыжки;

они тики, что и для седалищного блока.

снабжают глубокие структуры ступ ни и всю подошву. Общий перо ниальный нерв разделяется на глу Средний тарзальный блок бокую и поверхностную ветви;

глу В сравнении с традиционным бло- бокая перониальная ветвь иннер ком ступни средний тарзальный вирует пространство между 1-м и блок имеет определенные преимуще- 2-м пальцем ноги, а поверхностная ства: наличие четких ориентиров, часть ноги. Под 150 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 5.5. Дозировка местных анестетиков, нерв может иннервировать используемых в педиатрической практике различные участки кожи на меди альной поверхности тыльной сторо анестезия ны ступни. Подошвенный нерв явля 0,25% бупивакаин ется ветвью большеберцового нер- 0,5 мл/кг Сакральный блок 1,0 мл/кг Нижний грудной блок ва;

он проходит сзади к латеральной лодыжке и иннервирует кожу на бо- 0,19% бупивакаин (3 части 0,25% бупива каина 1 часть изотонического раствора хло ковой поверхности ступни и 5-го рида натрия) пальца.

1,25 мл/кг Средний грудной блок Методика. Задняя вая артерия пальпируется на макси- Блок полового члена 0,5% простой бупивакаин мально возможном ее протяжении, Масса тела Доза вводится 3 мл местного анестетика 2,5 кг 0,5 мл (с обеих сторон) под глубокую фас 10 кг 1,0 мл цию для блокирования медиального 20 кг 2,0 мл и латерального подошвенных нер 40 кг 4,0 мл вов. Инъекция (по 2 мл местного Подмышечный блок анестетика с обеих сторон задней 0,25% бупивакаин артерии стопы под глубокой фас Масса тела Доза цией) блокирует глубокий перони 10 кг альный нерв. Подкожный, поверхно 20 кг мл стный и подошвенный нервы блоки- 30 кг 18 мл 40 кг 24 мл руются подкожной инфильтрацией на уровне голеностопного сустава по линии, простирающейся от точки рационной аналгезии и проводятся спереди от медиальной лодыжки до после индукции легкой общей анес точки позади латеральной лодыжки, тезии. Они должны осуществляться как и при классическом голеностоп только опытными анестезиологами.

ном блоке (рис. 5.17). Полный блок Введение растворов местных ане ступни требует мл раствора;

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.