WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |

«Оглавление Список сокращений VI 13. Анестезия и интенсивная тера пия у детей 265 1. Водный, электролитный и кис- D. S. Arthur лотно-щелочной баланс 1 14. Анестезия в стоматологии 293 D.A.B. Turner S. ...»

-- [ Страница 2 ] --

50 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тернативой в экстренной ситуации вероятны у пациентов с интраабдо могут быть воздуховоды с пище- минальной патологией, задержкой водным обтуратором и другие ана- эвакуации желудочного содержимо логичные приспособления, однако го (боль, травма, алкоголь) или не их эффективность вызывает опреде- адекватным функционированием же ленные сомнения (имеются сообще- лудочно-пищеводного сфинктера ния об их смещении и разрывах (грыжа пищеводного отверстия диа пищевода при их применении). фрагмы, повышение внутрибрюш В критической ситуации может ного давления). К группе риска от оказаться жизнеспасающей транс- носятся и пациенты со сниженным трахеальная вентиляция. Крикоти- рефлексом (например, реоидная мембрана пунктируется пожилые или седатированные). Ас иглой большого диаметра или внут- пирация чаще наблюдается при ривенной канюлей. Ее трахеальное трудной интубации и связанных с положение подтверждается аспира- ней экстренных ситуациях, а также цией воздуха. Через канюлю под у тучных больных и акушерских па высоким давлением подается кисло- циенток. Первым признаком легоч род из наркозного аппарата или ной аспирации может быть бронхо осуществляется струйная вентиля- спазм. При серьезной аспирации ция (при высоком давлении) из ин- возможны нарушения жектора Сандреса. Это призвано но-перфузионного соотношения, внут обеспечить оксигенацию в период рилегочное шунтирование с перехо пробуждения пациента. Для обеспе- дом в тяжелую гипоксемию, кото чения выдоха должен быть открыт рые сопровождаются химическим выход из гортани;

в противном слу- пневмонитом и последующим вос чае через крикотиреоидную мемб- палением.

рану необходимо провести допол нительную канюлю. В экстренных Ведение ситуациях для обеспечения доступа к просвету трахеи могут использо- Задачей предоперационного ведения ваться также наборы для трахео- пациентов группы риска является стомии по Сельдингеру или хирур- снижение объема и кислотности же гическая крикотиреоидотомия. При лудочного содержимого (см. главу этих манипуляциях возможны трав- 14, том 1). При необходимости про матизация тканей и баротравма. ведения общей анестезии защита Если выполнение операции жиз- дыхательных путей может быть ненно важно, решение о продолже- обеспечена посредством быстрой нии анестезии должен принимать последовательной индукции с дав опытный анестезиолог. Наиболее лением на перстневидный хрящ и безопасными в подобных ситуациях интубацией трахеи. В экстренных являются поддержание оксигенации ситуациях экстубация должна вы и проходимости дыхательных путей полняться только после восстанов и пробуждение пациента. ления защитных рефлексов дыха тельных путей. Если аспирация про изошла во время анестезии, после АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО дующую регургитацию необходимо СОДЕРЖИМОГО предупредить немедленным приме нением давления (или его продол жением) на перстневидный хрящ.

Регургитация и легочная аспирация В более тяжелых случаях следует желудочного содержимого наиболее ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ интубировать трахею для облегче- или (редко) оксигенации. Стойкую ния удаления аспирата путем отса- икоту можно ослабить с помощью сывания перед началом вентиляции углубления анестезии, стимуляции с положительным давлением. Одна- носоглотки катетером отсоса или ко при угрозе гипоксемии вентиля- посредством введения метоклопра цию откладывать нельзя. При раз- мида или дроперидола. Если икота витии гипоксемии может потребо- обусловливает определенные хирур ваться терапия бронходилататорами, гические трудности, то для прекра а также повышение концентрации щения любых движений диафрагмы вдыхаемого кислорода и примене- может быть оправдано применение ние добавочного ПДКВ. Операцию глубокой мышечной релаксации.

следует отложить или прекратить как можно скорее. Бронхоскопия НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ обеспечивает удаление твердых ком понентов аспирата, а рентгеногра- МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ фия грудной клетки и исследование ЭФФЕКТЫ газов артериальной крови позволя ют оценить тяжесть поражения. Па- В табл. 2.12 представлена классифи циент должен быть переведен в БИТ кация медикаментозно обусловлен для наблюдения и респираторной ных осложнений. Хотя гиперсенси терапии. тивность (аллергия) и идиосинкра тические реакции наблюдаются не часто, их последствия потенциально катастрофичны без раннего распоз ИКОТА навания и эффективного лечения.

Некоординированные, спазмопо- Напротив, взаимодействие лекарств добные движения диафрагмы могут и их неправильное использование наблюдаться во время индукции встречаются часто. Они обычно внутривенными анестетиками, та- предсказуемы, предотвратимы и кими как этомидат или метогекси- обусловлены человеческими ошиб тал, а также при вагальной стиму- ками. Риск неблагоприятных реак ляции во время поверхностной анес- ций нелинейно возрастает с увели тезии. Премедикация антихолинер- чением количества препаратов, вво гическими препаратами уменьшает димых пациенту. Таким образом, вероятность возникновения икоты. поскольку полифармакология при Хотя икота трудно лечится, сущест- анестезии весьма обычна, риск воз венных клинических последствий она никновения медикаментозно обус не имеет, если не мешает операции ловленных реакций достаточно велик.

Таблица 2.12. Медикаментозно обусловленные осложнения Гиперсенситивность Аллергическая В основном непредска Идиосинкразия Врожденная зуемы, не часты Фармакокинетические Взаимодействия Фармакодинамические Предсказуемы, предо твратимы, Неправильный выбор Другие факторы препарата, его дозы и пути введения Другие нежелательные эффекты Гиперсенситивность ческий механизм не всегда очевиден, хотя во многие реакции вовлекают ся комплемент, кинин и активация Этиология путей коагуляции.

Истинная гиперсенситивность опи- Неиммунологический выброс гис сывается как усиленная иммуноло- тамина. Он обусловлен прямым гическая реакция. Частота периопе- действием препарата на тучные рационной медикаментозной гипер- клетки. Его клинические реакции за сенситивности в анестезиологической висят как от дозы, так и от скорости практике составляет приблизитель- поступления препарата, но обычно но Большинство реакций имеют доброкачественное течение и при общей анестезии возникает пос- ограничиваются кожными проявле ле внутривенного введения препара- ниями. К анестезиологическим пре тов. Реакции гиперсенситивности паратам, прямо вызывающим выб могут быть анафилактическими или рос гистамина, относятся d-тубо анафилактоидными. Эти реакции курарин, атракуриум, доксакуриум, отличаются от прямого мивакуриум (все они сходны по хи тозно обусловленного выброса гис- мической структуре), морфин и пе тамина, который не имеет иммуно- тидин. Клинические признаки вы логической свобождения гистамина (обычно Анафилаксия (немедленная ги- кожные) наблюдаются у многих (до персенситивность, или реакция Гел- 30%) пациентов во время анестезии.

ла и Кумбса первого типа). Это опосредуемая антителами реакция на антиген, которая характеризуется Важные для анестезиологической резким и жизнеугрожающим гене практики препараты рализованным патофизиологическим ответом, включающим кожную, ды- Большинство препаратов способно хательную и сердечно-сосудистую провоцировать реакции гиперсенси систему. Сначала контакт с анти- тивности.

генами стимулирует выработку спе- Препараты для внутривенной ин цифических IgE-антител, связыва- дукции. Частота тяжелых реакций на ющихся с тучными клетками. При тиопентал, по имеющимся данным, повторной экспозиции антигенов составляет примерно 1:14000. Ме связывание этих IgE-антител стиму- тогекситал ассоциируется с более лирует дегрануляцию тучных клеток высокой частотой гиперсенситив и системное высвобождение медиа- ности;

перекрестная реактивность торов анафилаксии. К медиаторам отмечается у барбитуратов. Барби относятся гистамин, простагланди- тураты могут также прямо прово ны, фактор активации тромбоцитов цировать выброс гистамина. Про и лейкотриены. Описаны случаи пофол вызывает анафилаксию. Пре анафилаксии у пациентов без явной параты, растворяемые в кремофоре предварительной экспозиции специ- EL, связывают с высокой частотой фического антигена, вероятно, анафилактоидных реакций. По этой вследствие иммунологической пере- причине альтезин и пропанидид иск крестной реактивности. лючены из числа препаратов, при реакции. Они меняемых для анестезии у людей.

не опосредуются хотя их кли- Повышенная чувствительность к нические проявления напоминают бензодиазепинам и этомидату наб анафилаксию. Точный иммунологи- людается редко;

эти препараты не ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ вызывают прямого выброса гиста- ные растворы могут вызывать пря мина.

мое высвобождение гистамина. Та Мышечные релаксанты. В анесте- кие растворы, например маннитол, зиологической практике они наибо- следует вводить медленно.

лее часто служат причиной гипер- Антибиотики. Анестезиолога час сенситивности, частота которой со- то просят ввести антибиотики перед ставляет приблизительно индукцией для профилактики ране Наиболее иммуногенным препара- вой инфекции. Нередко назначаются том является суксаметоний, хотя пенициллины;

они чаще всего по реакции на векурониум, атракуриум, винны в возникновении реакций ги алькурониум, галламин и d-тубоку- персенситивности. Некоторая пере рарин широко известны. Подавля- крестная реактивность отмечается у ющее большинство реакций опосре дуется Между релаксантами и Рентгеноконтрастные вещества.

другими препаратами, имеющими По литературным данным, до 3% четвертичные аммониевые молекулы, пациентов обнаруживают реакции существует значительная перекрест- гиперсенситивности;

вазомоторные ная реактивность.

симптомы, такие как покраснение Опиоиды. Анафилаксия описана кожных покровов, приливы тепла, для большинства опиоидов. Фента- тошнота и кожные проявления встре нил редко бывает причиной анафи- чаются чаще. Реакции могут быть лаксии и не приводит к значитель- тяжелыми, и большинство из них ному прямому высвобождению гис- возникает в первые же минуты вве тамина. Морфин, кодеин и петидин дения рентгеноконтрастного вещест могут вызывать дозозависимое и ва. Риск значительно повышен у па неиммунологическое кожное высво- циентов, ранее имевших подобные бождение гистамина. реакции. Применение препаратов Местные анестетики. Повышен- последнего поколения связано с мень ная чувствительность к местным шим риском.

анестетикам редка. Более вероятно Препараты крови. См. главу 6, возникновение реакции дозозависи- 1.

мой интоксикации, чувствительнос- Другое. Протамин, стрептокина ти к добавленным вазоконстрикто- за, апротинин, атропин, костный рам или реакции на консерванты, цемент и латекссодержащая продук такие как парабен и бензоаты. Амид- лишь некоторые из мно ные местноанестезирующие препа- жества субстанций, способных вы раты считаются более безопасными, звать тяжелые реакции при подго чем эфиры, у пациентов с повышен- товке и проведении операции, а так ной чувствительностью в анамнезе. же в послеоперационный период.

Коллоидные растворы. Частота гиперсенситивности при их приме Клинические признаки (табл. 2.13) нении, по имеющимся данным, со ставляет в среднем 0,033%, причем Поскольку пациент во время общей белки плазмы и растворы желатина анестезии неспособен предъявлять представляют наименьший и наи- жалобы, при дифференциальной больший риск соответственно. Ме- диагностике какого-либо значитель ханизм реакции часто неясен, хотя ного сердечно-легочного осложне растворы желатина могут вызывать ния следует прежде всего иметь в как прямой выброс гистамина, так виду медикаментозную гиперсенси и анафилаксию. Все гиперосмоляр- тивность. Такие реакции более ха 5 54 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 2.13. Клинические симптомы и признаки медикаментозной гиперсенситивности (может наблюдаться один из признаков или какая-либо их комбинация) Кожные Зуд, жжение Признаки Эритема, уртикарная сыпь, отечность (голова/шея/ дыхательные пути, генерализованные) Респираторные Затруднение дыхания, свистящие шумы и хрипы Признаки Кашель, ларингоспазм, бронхоспазм, повышение давления на вдохе, отек легких Кардиоваскулярные Обморочное состояние Признаки Синкопы, тахикардия, гипотензия, отсутствие пе риферического пульса, аритмия, цианоз, кардиовас кулярный коллапс/остановка сердца Абдоминальные спазмы, тошнота, рвота, понос рактерны для женщин с аллерголо- ные так как летальность гическим анамнезом, атопией с возрастает с задержкой лечения.

предшествующим получением анес- Смерть наступает вследствие кар тетиков;

более 90% реакций возни- диореспираторной недостаточности.

кает сразу же после индукции анес- Задачей ведения является предот тезии. Клинический спектр тяжести вращение или коррекция гипоксемии, реакций связан со степенью дегра- поддержание тканевой и мозговой нуляции тучных клеток и ответом перфузии и прекращение выброса реципиента. медиаторов. В табл. 2.14 дана схема Кашель, кожная эритема, за- экстренного ведения анафилаксии труднение вентиляции или исчезно- при общей анестезии. Применение вение пальпируемого пульса часто внутривенного адреналина является являются первыми признаками реак- жизненно важным компонентом ле ции. Эритема кожи бывает кратко- чения анафилаксии. Его своевремен временной или вовсе отсутствует, ное введение спасает жизнь пациен так как цианоз вследствие недоста- та, так как оно вызывает перифе точной перфузии тканей и гипоксе- рическую вазоконстрикцию, стаби мии может быть весьма выражен- лизацию тучных клеток и бронхо ным. Бодрствующий пациент мо- дилатацию. Кортикостероиды и ан жет испытывать чувство обречен- тагонисты имеют ности, затруднения дыхания и тош- замедленное начало действия и, сле ноту. Дифференциальная диагности- довательно, могут играть опреде ка включает передозировку анесте- ленную роль лишь на более поздних тика и другие причинные факторы этапах лечения.

бронхоспазма, гипотензии и гипок- Последующие меры. После ста семии. билизации пациента переводят в блок интенсивной терапии. Прогрес сирующий отек, в том числе ды Ведение хательных путей, часто развивается Экстренные меры. Жизненно важны быстро. Интубацию трахеи и Л раннее распознавание и эффектив- рекомендуется начать, не дожидаясь Таблица 2.14. Экстренное ведение острой значительной анафилаксии во время общей анестезии Все дозы даны для пациента с массой тела 70 при не обходимости Предполагается базовый мониторинг Осторожный поиск, если диагноз неясен Немедленная терапия 1. Прекратить введение подозреваемого препарата 2. ПРИБЕГНУТЬ К КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ПОМОЩИ 3. Прекратить, если это возможно, операцию и анестезию 4. Поддерживать проходимость дыхательных путей с использованием 100% кислорода (при и ИВЛ) 5. Ввести внутривенно АДРЕНАЛИН, особенно при наличии бронхоспазма, (0,5-1,0 мл 1:10000). В дальнейшем аликвоты по 1 мл по мере необходимости (гипотензия, бронхоспазм) Иногда может требоваться длительная терапия (обычный дозовый диапа мкг/кг) 6. Приступить к увеличению внутрисосудистого объема, предпочтительно кол лоидами (10 мл/кг быстро) 7. При массаж сердца Вторичное ведение 1. Адреналинрезистентный бронхоспазм При необходимости: САЛЬБУТАМОЛ, нагрузочная мкг в/в, под мкг/мин в/в;

или ТЕРБУТАЛИН, нагрузочная доза-250 500 мкг в/в, мкг/мин в/в, или АМИНОФИЛЛИН, 6 мг/кг в течение 20 мин 2. Бронхоспазм и(или) кардиоваскулярный коллапс Стероиды: ГИДРОКОРТИЗОН, 500 мг в/в, или МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН, 2 г в/в 3. Антигистамины: ХЛОРФЕНИРАМИН, 20 мг в/в, вводить медленно, в ведении 4. БИКАРБОНАТ НАТРИЯ в случае тяжелого ацидоза через 20 мин лечения 5. Инфузия катехоламинов Адреналин, 5 мг в 500 мл (10 мкг/мл);

начать с 10 мл/ч и до 85 мл/ч Норадреналин, 4 мг в 500 мл (8 мкг/мл);

начать с 25 мл/ч и до мл/ч 6. Рассмотреть возможность коагулопатии: скрининг свертывающей системы 7. Измерение напряжения газов артериальной крови при оксигенации и оценка [Анафилактические реакции, связанные с анестезией. Ассоциация анестезиоло гов Великобритании и Северной Ирландии, Лондон, 1990].

дестабилизации пациента, и продол- соответствующего специалиста. Про жать их до тех пор, пока не станет водятся дальнейшие исследования, ясно, что проходимости дыхатель- такие как внутрикожное или кожное ных путей ничего более не угрожает. тестирование, а также радиоаллер Последовательный забор крови в госорбентные тесты на специфиче течение 24 ч для анализа на гиста- ские антитела IgE. Предусматрива мин, триптазу, комплемент и ется ношение предупреждающего может облегчить идентификацию браслета «Медикалерт» или другая причинного фактора и механизма форма предупреждения пациента об реакции. Необходимо также контро- опасности. Подробности реакции лировать свертывающую систему должны быть изложены в истории крови. После выписки пациент дол- болезни;

необходимо осведомить о жен находиться под наблюдением них соответствующую службу. Сле 56 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ дует проинформировать участково- лической активности. По имеющим го врача пациента. ся данным, его частота значительно Анестезия у пациентов группы варьирует, но приблизительно со риска. При возможности использу- ставляет 000. Быстрое и эф ется регионарная анестезия. У па- фективное лечение может снизить циентов, нуждающихся в общей летальность примерно с 60 до 20% анестезии, необходимо рассмотреть (или менее).

возможность применения хромогли- Этиология. Наследование гена ЗГ ката натрия, распыляемых бронхо- (локализуется в 19-й хромосоме) дилататоров, кортикостероидов и обусловливает возникновение дефек антагонистов и та связывания кальция в саркоплаз Безопасный метод предполагает матическом ретикулуме скелетных исключение повторной экспозиции и, возможно, сердечной мышц. Кон подозреваемых агентов и использо- такт со специфическими веществами вание препаратов с низким потен- может спровоцировать аномальный циалом в отношении гиперсенси- выброс кальция в цитоплазму, что тивности и прямого выброса гиста- вызывает сокращения миофибрилл, мина. К ним относятся ингаляцион- истощение запасов макроэргических ные анестетики, этомидат, фентанил фосфатов в мышцах, усиление ме и бензодиазепины. Все препараты таболической активности, увеличение следует вводить медленно после продукции двуокиси углерода и теп предварительного разведения. Пол- ла, повышение потребления кисло ный набор оборудования должен рода и метаболический ацидоз.

быть доступным для немедленного Провоцирующими агентами обычно применения. являются суксаметоний и какой либо ингаляционный анестетик. Су ществуют не вполне ясные клини Идиосинкразия ческие отношения между ЗГ, дру Идиосинкразической медикаментоз- гими миопатиями и мышечно-ске летными расстройствами (например, ной реакцией является качественно аномальный и вредный эффект, воз- косоглазие).

никающий у небольшого числа ин- Клиническая картина. Синдром дивидуумов и обычно провоциру- ЗГ может появиться на любом этапе емый низкими дозами препарата. периоперативного периода. Клини Часто имеет место ассоциирован- ческие признаки и их выраженность ный генетический дефект, поэтому могут значительно варьировать.

реакция может быть фатальной. Наиболее постоянным ранним приз Наглядным примером медикамен- наком является необъяснимая и тозной идиосинкразии в анестезио- прогрессирующая тахикардия. У па логической практике могут служить циентов со спонтанным Дыханием чувствительность к суксаметонию могут наблюдаться тахипноэ и по (см. главу 11, том 1), злокачествен- вышение концентрации двуокиси уг ная гипертермия и острая преходя- лерода в конце выдоха. При повы щая порфирия. шении температуры тела пациента во время анестезии следует запо дозрить в первую очередь ЗГ. Клас Злокачественная гипертермия (ЗГ) сически температура поднимается более чем на 2° в час и у некоторых Это наследственное миопатическое пациентов она может превышать расстройство, характеризующееся значительным повышением метабо- 40°, хотя этот симптом не универ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ сален. Характерна мышечная ри- вания щелочного раствора требует гидность, часто с вовлечением ко- ся несколько минут. Он является нечностей. Без лечения ЗГ прогрес- релаксантом скелетной мускулату сирует до кардиоваскулярного кол- ры и при введении значительной до лапса. Для синдрома характерны зы вызывает мышечную слабость.

потливость, цианоз, ЗГ ассоциируется с тяжелым, жизне кожных покровов, гипоксемия, же- угрожающим ацидозом, который лудочковые аритмии и тяжелый ме- может развиться быстро. Следова таболический и респираторный аци- тельно, целесообразно раннее при менение бикарбоната натрия, кото Повреждение мышц может при- рый может потребоваться в значи вести к значительному выбросу ка- тельном количестве.

лия с появлением признаков гипер- Проводится активное охлажде калиемии на ЭКГ. Далее следуют ние пациента пузырями со льдом (в коагулопатия, гипокальциемия, по- подмышечные и паховую области), вышение креатининкиназы, олигурия, а также с помощью внутривенной миоглобинурия и острая почечная инфузии охлажденного физиологи ческого раствора. При необходи Альтернативным проявлением мости может осуществляться про ЗГ является спазм жевательной мус- мывание желудка и прямой кишки кулатуры вскоре после введения сук- ледяным физиологическим раство саметония для интубации трахеи. ром. Для охлаждения пациентов с Развитие полного синдрома ЗГ пос- ЗГ применяются также перитонеаль ле такого начала происходит менее ный диализ и искусственное крово чем у 10% пациентов. обращение. Если возможно, анесте Ведение. Следует немедленно прек- зиологический дыхательный контур ратить подачу ингаляционного анес- следует заменить неиспользованной системой. Осуществляется монито тетика и провести гипервентиляцию легких 100% кислородом. При не- ринг температуры внутренней сре доступности мониторинга концент- ды, центрального венозного давле ния, прямой контроль артериально рации двуокиси углерода в конце выдоха следует увеличить по край- го давления и продукции мочи. Как ней мере вдвое предполагаемый ми- можно раньше должен быть начат повторный отбор проб крови нутный объем. Если трахея не была интубирована ранее, интубацию на- исследования кислотно-основного до выполнить при первой же воз- статуса, напряжения газов арте риальной крови, коагуляции и кон можности. Необходимо получить центрации сывороточных электро квалифицированную помощь как в литов, особенно калия и глюкозы.

операционной, так и в лаборатории, и как можно скорее прекратить опе- Гиперкалиемию корригируют с по мощью внутривенного введения ин рацию. Специфическим препаратом сулина и декстрозы. После коррек для лечения ЗГ является дантролен, ции гиперкалиемии и ацидоза арит который вводится в дозе 1-2 мг/кг мии обычно проходят, в противном каждые 5 мин до прекращения роста напряжения двуокиси углерода и на- случае могут быть показаны специ чала его снижения. Средняя и мак- фические антиаритмические препа раты. Продукцию мочи выше 1 мл/кг симальная дозы составляют 2,5 и в час следует поддерживать, обеспе 10 мг/кг соответственно. Дантролен выпускается в виде порошка, поэто- чивая адекватный объем циркули му для его растворения и образо- рующей крови, назначая почечные фол, этомидат, бензодиазепины, не вазодилататоры, такие как допамин, деполяризующие мышечные релак и при (внутривенно). Для коррекции био- санты, опиоиды и местные анесте химических отклонений и(или) на- тики.

рушений почечной функции может Одним из рекомендуемых мето быть показана гемофильтрация. дов является тотальная внутри Пациент должен находиться в блоке венная анестезия Обя интенсивной терапии двое суток, так зателен мониторинг концентрации как в течение этого времени воз- двуокиси углерода в конце выдоха, можно возобновление синдрома. Ре- ЭКГ, артериального давления и комендуется пероральная терапия кислородного насыщения, а также дантроленом в течение 48 ч. постоянное измерение температуры Все пациенты, перенесшие кли- внутренней среды.

нический эпизод, напоминающий ЗГ, или имеющие близких родствен ников с подтвержденной ЗГ, направ Острая перемежающаяся порфирия ляются в специализированные цент (ОПП) ры для дальнейшего обследования.

Тесты, применяемые для выявления ОПП является редким, но весьма лиц, склонных к ЗГ, могут быть серьезным метаболическим рас различными в разных центрах. Чаще стройством, связанным с врожден всего используется тест на контрак- ной недостаточностью фермента, туру мышечной пробы под дейст- необходимого для синтеза Это вием галотана и кофеина. Разрабо- обусловливает потенциальную ак таны также менее инвазивные гене- кумуляцию предшественников порфи тические тесты. рина на путях его синтеза. Пече Анестезия у пациентов группы ночный синтез предшественников риска. Она должна планироваться порфирина контролируется фермен том как процедура с госпитализацией - дельта-аминолевулинокислой пациента и проведением расширен- синтетазой. Индукция этого фер ного послеоперационного монито- мента барбитуратами и многими ринга. Задачей ведения является другими препаратами приводит к предотвращение контакта с ингаля- аккумуляции предшественников и ционными анестетиками и сукса- клинически проявляется острой нев метонием. «Чистый» наркозный ап- ропатией, болью в животе и дели парат должен быть подготовлен пу- рием. Иногда абдоминальные боли тем его продувания в течение ночи могут имитировать острый живот, 100% кислородом и при использо- что приводит к хирургическому вании нового дыхательного конту- вмешательству. В случае выявления ра. Не рекомендуется премедикация пациента группы риска следует из антихолинергическими препаратами, бегать применения порфирогенных так как их действие связано с термо- препаратов, включая барбитураты, регуляцией. Полный набор реани- поскольку исход ОПП может быть мационного оборудования и дант- фатальным.

ролен должны быть доступны для К препаратам, считающимся немедленного применения. При воз- безопасными для применения у па можности осуществляется регионар- циентов с ОПП, относятся пропо ная анестезия. К препаратам, без- фол, мидазолам, суксаметоний, ве опасным для пациентов группы рис- курониум, закись азота, морфин, ка, относятся барбитураты, пропо- фентанил, неостигмин и атропин.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ ложнения, такие как выброс гиста Взаимодействие препаратов мина (например, при введении мышечных релаксантов).

Большинство препаратов имеет Фармакокинетика описывает изме- нежелательные побочные эффекты.

Например, этомидат ингибирует нения абсорбции, распределения, синтез кортизона и может повысить метаболизма или экскреции одного смертность критически больных па препарата другим. Примером может служить снижение клиренса варфа- циентов при его длительном при менении для седатации. Закись азота рина и лидокаина циметидином, а также влияние опиоидов на абсорб- вмешивается в синтез метионина и цию перорально введенных препа- гемопоэз, а также диффундирует в ратов при увеличении времени эва- пространство, заполненное газом.

Например, применение 70% закиси куации желудочного содержимого.

азота в течение 2 ч удваивает объем газа в толстом кишечнике и может нарушать кровоснабжение кишечной стенки, уменьшать хирургический Она описывает взаимодействия, при доступ и повышать частоту тошно которых фармакологический ответ на тот или иной препарат изменя- ты и рвоты в послеоперационный ется в присутствии другого препа- период. Закись азота увеличивает рата. Примером может служить по- также объем и(или) давление в на полненных газом полостях (напри тенциация депрессивного действия на миокард ингаляционных и внут- мер, при пневмотораксе).

ривенных анестетиков у пациентов, принимающих Р-блокаторы или ан ГИПОТЕРМИЯ тагонисты кальция, а также усиле ние нейромышечного блока в при- Гипотермия при анестезии может сутствии аминогликозидных анти- определяться как падение темпера биотиков. туры тела ниже 36 °С.

Другие медикаментозные осложнения Этиология Частым и вполне предотвратимым Потеря тепла у анестезированных осложнением является неправильный пациентов превышает его продук выбор препарата, его дозы или пути цию. Образование тепла сокращает введения. Ошибки, связанные со ся, так как анестетики изменяют случайной подменой ампулы и шпри- функцию гипоталамуса, снижают ца, можно предупредить путем мар- уровень метаболизма, исключают кирования последних специальными поведенческую реакцию на тепло этикетками. Смешивание несовмес- потерю и уменьшают способность тимых препаратов может вызвать к дрожанию. Многие факторы уве преципитацию вследствие изменения личивают теплопотерю. В течение рН (чаще всего при смешивании первого часа анестезии вазодилата кислых и щелочных препаратов). ция перераспределяет тепло орга Абсолютная или относительная пе- низма на периферию, вызывая быст редозировка часто имеет место и рое падение температуры тела с по может привести к катастрофическим следующим более медленным, но последствиям. Слишком быстрое постоянным снижением. Потеря бо введение также может вызвать ос- лее 50% тепла обусловлена излуче 60 РУКОВОДСТВО ПО нием. Эта потеря возрастает при ремещения пациента из отделения температуре окружающей среды ни в операционную (табл. 2.15). Па же С во время операций со циенты особенно уязвимы в этом вскрытием полостей тела, а также отношении во время транспорти при транспортировке недостаточно ровки и в течение первого часа хорошо укрытого пациента. Потери анестезии. В некоторых центрах с испарением повышаются при вен иногда используется индуцирован тиляции легких холодной, сухой ды ная гипотермия при высокоспеци хательной смесью, а также при по фических неврологических операциях тении и операциях на открытых ор у детей, а также при кардиологи ганах. Высокая скорость потока ческих операциях, когда остановка воздуха в операционной увеличивает циркуляции обеспечивает оптималь конвекционные потери тепла. По ные условия для хирурга. Пониже вышает потери тепла и применение ние метаболической активности для орошения или внутривенной уменьшает потребление кислорода инфузии холодных жидкостей, а тканями и позволяет на короткое также длительность операций. Риск время остановить циркуляцию. Ги гипотермии повышен у новорож потермия снижает внутричерепное денных, пациентов с пониженной давление и иногда применяется (ин метаболической активностью (на дуцированная гипотермия) при че пример, у пожилых и у пациентов репно-мозговой травме в педиатри с ожогами).

ческой практике.

Действие гипотермии пропорцио нально изменениям температуры.

ГИПЕРТЕРМИЯ Уровень метаболизма снижается примерно на 10% при понижении Гипертермия при анестезии может температуры тела на 1°. Отмечают- определяться как превышение тем ся уменьшение сердечного выброса пературы тела 37,5 °С или повыше и повышение сродства оксигемогло- ние температуры тела более чем на бина к кислороду. Это ведет к сни- 2 °С в час.

жению доставки кислорода к тка ням. Значительная гипотермия свя зана с метаболическим ацидозом, олигурией, изменением функции Гипертермия обычно является след тромбоцитов и свертывания крови, ствием повышенной теплопродукции а также с уменьшением печеночного Ее причинные факторы включают кровотока при снижении уровня ле- сепсис, медикаментозные реакции, карственного метаболизма. МАК избыточную секрецию катехолами ингаляционных анестетиков снижа- нов (феохромоцитома, тиреоидный ется, а длительность действия мы- криз) и злокачественную гипертер шечных релаксантов увеличивается. мию. Повышение уровня метабо Послеоперационная дрожь повыша- лизма и потребления кислорода уве ет потребление кислорода и нагруз- личивает сердечный выброс и ми ку на миокард. нутную вентиляцию, что может привести к ацидозу. В отсутствие лечения потение и вазодилатация Ведение приводят к гиповолемии. Критиче Предпринимаются необходимые ме- ская гипертермия обусловливает ры для максимального уменьшения возникновение судорог и поражений теплопотерь, начиная с момента пе- нервной системы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Таблица 2.15. Меры, предпринимаемые для снижения теплопотерь Окружающая среда Поддержание адекватной температуры и влажности Пациент Укрывание пациента при его транспортировке, а также во время индукции анестезии Согревание орошающих и вводимых в/в жидкостей и крови Согревание пациента пластиковыми покрывалами и пеленками (конечности, голова) Согревающие одеяла (более эффективны при укрыва нии пациента сверху) Помещение открытых внутренних органов в пласти ковые пакеты Согревание и увлажнение вдыхаемых газов Ведение слабой анестезиологической техни кой, низкой концентрацией ингаля К общим мерам относятся обнаже ционных анестетиков (либо недоста ние поверхности тела, обкладывание точной для данного пациента, либо пузырями со льдом, применение об во время эпизода гипотензии) и дувания и охлаждение инфузионных проблемами с оборудованием, та растворов. Необходимость специ кими как рассоединение в дыхатель фических мер зависит от случая.

ном контуре и утечки.

ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ Ведение Оценка глубины анестезии весьма Этиология трудна. Традиционно она базирует Осведомленность при анестезии оз- ся на определении активности ав начает слуховое или иное восприя- тономной нервной системы (напри тие пациентом происходящего во мер, тахикардия, потливость), хотя время операции. Поскольку во вре- эти признаки не всегда служат на мя анестезии мозг не утрачивает дежным показателем глубины анес функции памяти и способности к тезии. Использование мышечных обработке информации, можно пред- релаксантов при сбалансированной положить существование спектра анестезии еще более маскирует не осведомленности, коррелирующей с которые признаки поверхностной глубиной анестезии. Клиническое анестезии. Методика изолированно значение имеет ситуация, когда па- го предплечья и мониторинг пери циент способен вспомнить после стальтики нижних отделов пищево операции происходившие во время да также являются ненадежными нее события. Хотя осведомленность методами оценки глубины анесте наиболее вероятна у пациенток, зии. Однако изменения вызванного подвергающихся экстренному кеса- слухового потенциала при анестезии, реву сечению под общим наркозом, по-видимому, коррелируют с ее глу риск ее возникновения существует биной, и определение этих измене при общей анестезии у всех пациен- ний является весьма обнадежива тов. По имеющимся данным, ее час- ющим методом.

тота при неакушерской анестезии Обсуждение риска и причин ос составляет приблизительно ведомленности во время предопера Осведомленность ассоциируется со ционного визита анестезиолога к пациенту позволяет ослабить трево- гические повреждения часто бывают гу пациента в случае ее проявления. предметом судебных разбирательств, Возможно, целесообразно также хотя большинство из них вполне выборочное обсуждение этой темы предотвратимо. Термические и элект с пациентками, которым предстоит рические повреждения более редки, подвергнуться операции кесарева но они потенциально катастрофичны.

сечения под общей анестезией. Для снижения риска осведомленности жизненно важны скрупулезная под Неврологические повреждения готовка аппаратуры и применение соответствующих анестезиологических Хотя неврологические проблемы методов. Если пациент жалуется на проявляются в послеоперационный воспоминания, связанные с ходом период, их возникновение обычно операции, анестезиолог должен быть бывает интраоперационным.

об этом информирован;

следует по сетить пациента, лучше совместно Периферические повреждения со старшим коллегой. Анестезиолог должен установить (или уточнить) По имеющимся данным, частота время интраоперационного эпизода повреждений периферических нервов и дифференцировать такого рода составляет примерно При воспоминания и сновидения. Если чинным фактором чаще всего явля установлена истинная осведомлен- ется небрежное позиционирование ность и анестезиологическая ошибка больного. Плечевое сплетение и по очевидна, рекомендуются честное верхностные нервы конечностей (лок признание и извинения. Все детали тевой, радиальный и общий случая должны быть зафиксированы берцовый) повреждаются наиболее в истории болезни. Хотя подавля- часто. Обычным механизмом по ющее большинство вспоминаемых вреждения поверхностных нервов событий не связано с болезненностью является ишемия вследствие сдавле (до 90% пациентов с осведомлен- ния vasa vasorum ранорасширителя ностью не испытывают боли), ос- ми, приспособлениями для поддерж ведомленность психологически трав- ки ног и другим оборудованием, мирует пациента. Она может иметь соприкасающимся с пациентом. Ве определенные последствия, включая роятность такого повреждения уве бессонницу, депрессию и страх смер- личивается в период снижения пе ти. Ситуация усугубляется, если пер- риферической перфузии вследствие сонал проявляет недоверие к подоб- гипотензии и гипотермии. Механиз ным жалобам пациента или игно- мом повреждения плечевого сплете рирует их. Очень важно дать воз- ния обычно является чрезмерная можность пациенту полностью вы- тракция абдуктора плеча. При ре сказаться и обсудить происшедшее.

гионарной анестезии могут иметь место химические повреждения или повреждения иглой.

При позиционировании пациента ПОВРЕЖДЕНИЯ необходима чрезвычайная осторож Большинство интраоперационных ность. Под турникеты и в местах повреждений связано с небрежным наибольшего давления следует по позиционированием или трахеаль- местить мягкие прокладки. Следует ной интубацией. Неврологические, также избегать крайних положений стоматологические и офтальмоло- суставов. Весьма важно строгое ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ наблюдение за временем турникет- повреждение, обычно имеющее мес ной ишемии. Хотя большинство по- то при небрежной или трудной ла вреждений проходит в течение не- рингоскопии. Стоматологические по скольких месяцев, все пациенты с вреждения варьируют от царапин периферическими повреждениями и ссадин десен до поломки и трав должны находиться матологической экстракции зубов, ным наблюдением невропатолога. чаще всего верхних резцов. Пред Во многих случаях паралич локте- операционный осмотр и документи вого нерва возникает у пациентов рование зубной формулы необходи с анатомической предрасположен- мы. При случайном выпадении зуб ностью, которая обычно может быть следует реимплантировать на место выявлена по анамнестическим дан- при минимальном вмешательстве и ным, указывающим на онемение как можно скорее проконсультиро после сна или в результате работы ваться по этому поводу с хирур в статическом положении. Во время.

операции у таких пациентов не сле дует разгибать руку в локтевом суставе.

Офтальмологические повреждения Царапины роговицы связаны с не Центральные повреждения адекватной защитой глаза, особенно Диапазон повреждений центральной при транспортировке пациента или нервной системы весьма широк: от определенном его позиционировании минимальной дисфункции до ин- (положение на животе). Фактором сульта и даже смерти. Их механиз- риска является также использование мом обычно являются гипоксемия пластыря для фиксации век. Пред и(или) гипотензия, а также причин- почтительным методом обеспечения ные факторы, перечисленные выше. безопасности глаз может быть при Шейный отдел спинного мозга мо- менение обработанных стерильным жет быть поврежден при интубации парафином марлевых повязок. На трахеи или позиционировании па- всех этапах следует избегать меха циента с нестабильностью шейного нического давления на глазное яб отдела позвоночника вследствие пе- локо. Описаны случаи отслойки сет релома, ревматоидного артрита или чатки при крайнем положении Трен некоторых врожденных состояний деленбурга и в результате давления (например, синдромы Клиппеля- на глазное яблоко в положении па Вейля, Моркио и Дауна). Крайние циента на животе.

положения головы и шеи иногда мо гут вызвать церебральную ишемию у пациентов с вертебробазилярной Термические и электрические недостаточностью. Ишемическое по повреждения вреждение спинного мозга может произойти при обширных операциях Потенциальным источником таких на сосудах или спинном мозге.

повреждений является ток высокого напряжения, который применяется при хирургической диатермии. Если путь возвратного тока прерван в Стоматологические повреждения результате неправильного наложения Повреждение часто диатермической платины, то ЭКГ описываемое анестезиологическое электроды или точки контакта ко 64 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ могут стать альтерна- лем и осложнений, включая тром боз, сепсис, пневмоторакс и повреж тивным электрическим путем, что приведет к серьезным ожогам. Вы- дение глубоких структур. Установка ход из строя приборов термостати- канюль в артериях и перифериче ских венах может стать причиной ческого контроля обогревателей также служит источником термиче- тромбофлебита, сепсиса, воздушной эмболии и повреждения тканей ского поражения.

вследствие экстравазации жидкостей и лекарств.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ Турникеты С ОБОРУДОВАНИЕМ Около трети критических инциден- Неправильное применение турнике тов связано с неисправностью обо- тов и повязок может травмировать кожу, выдавливать глубокие веноз рудования, и большинство вполне предотвратимо. Большинст- ные тромбы и вызывать ишемию во проблем, связанных с оборудо- нервов и мышц. Снятие турникета ванием, затрагивает пациента, по- после периода ишемизации конеч ности сопровождается поступлением этому они были описаны ранее в в циркуляцию закисленной крови.

случаях их клинического выявления (например, утечка и разгерметиза- У пациентов с ослабленной сердеч но-легочной функцией гиперкапния, ция наркозных аппаратов и систем газоснабжения). Кроме того, серьез- ацидоз и кардиальная депрессия мо гут быть клинически значимыми.

ные проблемы могут возникать при работе с мониторным оборудова- Турникеты конечностей противопо казаны пациентам с серповидно нием, а также при использовании клеточной анемией, периферической турникетов конечностей.

нейропатией, инфекцией конечности и периферическим сосудистым забо леванием, включая тромбоз глубо Мониторинг ких вен. Турникет должен приме Оборудование, применяемое для няться с адекватным прокладыва мониторинга, может выдавать не- нием во избежание повреждений точную информацию, что вводит в костными выступами. Давление в заблуждение неопытного анестезио- раздутых турникетах для рук и ног лога. Например, показания прибо- должно превышать систолическое ров для неинвазивного измерения кровяное давление на 50 и 100 мм кровяного давления могут быть не- рт. ст. соответственно. Длительность надежными при и ишемии конечностей у здоровых па значениях давления, а пульсокси- циентов не должна превышать 2 ч метры способны давать неверную без реперфузионного времени по информацию у пациентов со слабой крайней мере в 20 мин.

периферической перфузией. Безуслов но, при проведении анестезии анес РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА тезиолог должен полагаться прежде всего на клинический опыт. Еще од- Brown D. L. (ed). Risk and outcome in anaesthesia, ним источником осложнений явля- 2nd JB Lippincott, 1992.

Buck N.. Devlin H. В., Lunn J. N. The report of ется инвазивный мониторинг. Кате a confidential enquiry into perioperative теризация центральных вен и легоч deaths. The Nuffield Provincial Hospitals ной артерии связана с рядом проб- Trust, London, 1987.

3. Послеоперационное ведение пациента В современной анестезиологической персоналом. В этом разделе описы практике непрерывный контроль и ваются наиболее частые осложнения, тщательное наблюдение за пациен- возникающие в ближайший после том проводятся и во время вводного операционный период, и их лечение наркоза, и в ходе оперативного в условиях специального восстано вмешательства. Однако множество вительного отделения;

однако те же проблем и осложнений, связанных принципы ведения применимы к па с анестезией и операцией, может воз- циентам, наблюдаемым в каких никнуть в ближайший послеопера- либо других помещениях для вос ционный период, поэтому очень становления.

важно, чтобы наблюдение за па- Период восстановления начина циентом в период восстановления ется сразу после того, как пациент осуществлялось хорошо обученным покидает операционный стол и пре и опытным персоналом. Кроме то- кращается непосредственное наблю го, некоторые серьезные или неболь- дение со стороны анестезиолога. Все шие осложнения анестезии и опера- перечисленные ниже осложнения мо ции могут возникнуть в любое вре- гут возникнуть в любой момент, мя в течение нескольких дней после в том числе во время перемещения операции. пациента из операционной в отде ление восстановления;

в некоторых оперблоках такое перемещение мо РАННИЙ жет занимать несколько минут, по ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ этому весьма важно, чтобы стан дарт наблюдения в этот период не ПЕРИОД снижался. Пациент всегда должен Во многих госпиталях отделение для оставаться под пристальным наблю восстановления пациентов распола- дением и контролем.

гается рядом с операционным бло ком (см. главу том 1). Большое Заинтересованные системы организма количество специальных помещений для восстановления бывает закрыто Центральная нервная система ночью и в выходные дни;

в это время, а также в госпиталях, не Сознание не всегда восстанавлива имеющих отделений восстановления, ется в течение нескольких минут пациенты обычно наблюдаются в после окончания общего наркоза и коридорах недалеко от операцион- может оставаться недостаточно яс ной и часто недостаточно опытным ным более продолжительное время.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА В этот период следует поддерживать повышенным потреблением кислоро проходимость дыхательных путей да в результате беспокойства или пациента. Существует риск аспира- озноба.

ции в легкие любого материала (на пример, желудочное содержимое Желудочно-кишечный тракт или кровь), присутствующего в глот ке. Сознание может быть угнетен- В ближайший послеоперационный ным и у пациентов, получивших се- период часто возникают тошнота дативные препараты для облегчения и рвота.

эндоскопии или местной анестезии.

Возбуждение и помрачение соз Персонал, оборудование и мониторинг нания иногда появляются во время восстановления, что может привести Отделение для восстановления долж к некоторым повреждениям. Если во но быть укомплектовано хорошо время операции не применялись обученным и опытным средним ме длительно действующие анальгети- дицинским персоналом;

одна сестра ки, то пациент может испытывать должна оставаться с пациентом в сильную боль. течение всего времени. Ответствен ность за безопасность пациента воз лагается на анестезиолога. Во мно Сердечно-сосудистая система гих госпиталях в обязанность анес Минутный объем и периферическая тезиолога вменяется немедленная резистентность сосудов могут сни- помощь в лечении осложнений, вы жаться вследствие остаточных эф- явленных средним медперсоналом.

фектов анестетиков в отсутствие хи- Если предполагается длительное рургической стимуляции. Из-за не- пребывание пациента в отделении, адекватной заместительной терапии то его перемещают на койку, но жидкостью во время операции, про- чаще уход за ним осуществляется на должающегося кровотечения или каталке (рис. 3.1). Все кровати и ка увеличения емкости сосудистой сис- талки должны иметь мобильный темы в результате согревания может ловной конец. Для каждого пациен присутствовать гиповолемия. Ми- та должны быть в наличии отсос нутный объем может быть снижен- с катетерами, источник кислорода ным и вследствие аритмии или кон- с соответствующей маской, само курирующего заболевания. Может расправляющийся мешок и анесте иметь место гипертензия в резуль- зиологическая маска, а также сфиг тате повышения активности симпа- моманометр. Кроме того, отделе тоадреналовой системы после вос- ние для восстановления должно рас становления сознания, особенно при полагать полным набором реани неадекватной аналгезии. мационного оборудования, вклю чающего анестезиологический аппа рат, набор ларингоскопов, трахеаль Дыхательная система ные трубки, бужи, в/в канюли, Нередко наблюдается гиповентиля- растворы, лекарства для экстренной помощи, ЭКГ-монитор и дефибрил ция, обычно вследствие остаточных эффектов анестетиков или неполно- лятор. Должно быть также доступно го антагонизма миорелаксантов. Ги- оборудование для крикотиреоидной канюляции, например набор для поксемия может быть обусловлена гиповентиляцией, несбалансирован- мини-трахеотомии или обычной трахеостомии.

ностью вентиляции и перфузии или Рис. 3.1. Отделение восстановления. Уход за большинством пациентов осуществляется на каталках, но при необходимости оставить больного в отделении на несколько часов используется кровать Для лечения частых осложнений или сердечно-сосудистой нестабиль и неотложных состояний должен ностью. Диурез измеряется рутинно быть в наличии достаточный запас у пациентов, подвергшихся обшир препаратов (табл. 3.1). ной операции.

У всех пациентов осуществляется Раны и хирургические дренажи мониторинг ЧСС, артериального следует регулярно осматривать с давления и частоты дыхания, а так- целью выявления признаков крово же постоянный контроль уровня течения.

сознания, периферической циркуля- Пациент не должен переводиться ции и адекватности вентиляции;

в в отделение до тех пор, пока не некоторых случаях минутный объем будет достигнуто следующее:

может измеряться с помощью рес 1) полное восстановление созна пирометра (например, респирометр ния и способности пациента само Wright). В зависимости от характера стоятельно поддерживать проходи работы оперблока часть коек долж мость дыхательных путей;

на быть приспособлена для прове 2) адекватная и стабильная вен дения постоянного контроля ЭКГ, тиляция;

системного и легочного артериаль 3) стабилизация сердечно-сосу ного давления и ЦВД;

это может дистой системы;

потребоваться для пациентов груп 4) прекращение чрезмерной хи пы высокого риска или после об рургической кровопотери.

ширных операций. Должен быть до ступен по меньшей мере один ме- Осуществляется запись частоты ханический вентилятор. Необходимо пульса, кровяного давления и кис наличие пульсоксиметра, особенно лородного насыщения артериальной для детей и пожилых, а, также для крови наряду с данными непосред пациентов с легочным заболеванием ственного наблюдения за пациентом ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Таблица 3.1. Препараты, которые должны или отделение «высокой зависимости».

быть в необходимых количествах в отделении Хотя непосредственное наблю восстановления дение и уход за пациентом осу ществляются медсестрой палаты вос Аденозин Метараминол становления, ответственным за па Адреналин Метоксамин циента остается анестезиолог. Па Альфентанил Метилпреднизолон циент может быть переведен в от Аминофиллин Метоклопрамид Антибиотики Мидазолам деление только с согласия анесте Апротинин Морфин зиолога.

Ацетилсалициловая Налоксон Остальная часть главы посвяще кислота Неостигмин на диагностике и ведению пациентов Атракуриум Нифедипин Атропин Норадреналин с общими осложнениями, возника Бупивакаин Натрия цитрат ющими в послеоперационный пе Верапамил Натрия нитропруссид риод. Некоторые из них наиболее Глюкоза Ондансетрон часто наблюдаются в ближайший Глицерилтринитрат Папаверин восстановительный период, тогда Парацетамол Гиалуронидаза Петидин как другие могут появляться в лю Гидралазин Прокаинамид бое время восстановления пациента Гидрокортизон Прохлорперазин после операции. Ряд хирургических Пропранолол процедур связан также со специфи Дексаметазон Протамин Диазепам Ранитидин ческими осложнениями.

Диклофенак Сальбутамол Суксаметониум Добутамин ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ Допамин кислота СИСТЕМА Доксапрам Инсулин Флумазенил Изопреналин Фуросемид Уровень сознания Фентоламин Фенитоин Многие пациенты поступают в вос Фитоменадион становительное отделение в бессо Калия хлорид Хлорфенирамин знательном состоянии вследствие Кальций-глюконат Кальция хлорид Эдрофониум остаточного действия анестетиков.

Лабеталол Эфедрин Длительность нарушения сознания Лидокаин зависит от перечисленных ниже фак торов.

во время его пребывания в палате 1. Используемые препараты. Вос восстановления. В большинстве от- становление сознания может замед делений эти параметры регистри- ляться в случае применения следу руются каждые 5 мин по крайней ющих агентов:

мере до момента возвращения со- а) летучие агенты с высоким знания. Записи производятся также коэффициентом растворимости при возникновении каких-либо ос- кровь/газ;

ложнений или при введении любого б) барбитураты, особенно при препарата.

использовании большой сум Пациентов с высоким риском марной дозы;

или после обширной операции ос- в) бензодиазепины;

тавляют в отделении восстановле- г) опиоиды длительного дейст ния на сутки. Если это невыполнимо вия, в том числе большие до или в случае сохранения нестабиль- зы фентанила.

ности, пациента переводят в БИТ 2. Временные параметры исполь 6 70 РУКОВОДСТВО ПО зоеания Замедленное Церебральная патология восстановление может иметь место, Сознание может нарушаться при если длительно действующие в/в функциональном или структурном анестетики или анальгетики были поражении мозга. Возможные при введены перед окончанием процеду чины включают следующее:

ры или если летучие анестетики ис пользовались до самого конца опе 1) эпизоды ишемии мозга (на рации.

пример, при операции на сонных 3. Боли. Присутствие боли уско артериях, при выраженной гипотен ряет восстановление сознания. Вос зии) или гипоксия во время анес становление может задерживаться тезии;

после небольших процедур или если 2) внутричерепное кровотечение, сильная аналгезия обеспечивалась тромбоз или инфаркт;

это может введением опиоидов или регионар возникнуть случайно в ной анестезией.

с внутриоперационной гипертензией, Чрезмерная пролонгация бессо гипотензией или аритмией;

знательного состояния может быть 3) конкурирующие повреждения обусловлена не только этими фак мозга, например опухоль, травма;

торами. Необходимо рассмотреть и при использовании анестезиологи другие причины, ибо их раннее рас ческих методов, повышающих ВЧД, познавание может предотвратить вероятно ухудшение мозговой функ серьезные последствия.

ции;

4) эпилепсия: судороги могут Гипогликемия маскироваться анестезией или мио релаксантами;

Чаще всего она наблюдается у па 5) воздушная эмболия;

циентов с диабетом, которым пе 6) внутричерепное распростране рорально назначались гипогликеми ние локальных анестетиков после ческие препараты или инсулин при субарахноидальной инъекции. Вве неадекватном поступлении глюкозы.

дение в субарахноидальное прост Периоперативное ведение пациентов ранство может быть случайным, на с диабетом обсуждается в главе пример при экстрадуральном блоке второго тома.

или (редко) при межлестничном плечевом блоке. Бессознательное Гипергликемия состояние почти всегда сопровожда ется остановкой дыхания.

Гипергликемия у пациентов с диаг ностированным диабетом может Другие причинные факторы возникнуть в результате недоста точной дозы инсулина или необду- 1. Гипоксемия. При адекватной цир манного введения глюкозы. Однако куляции кома наблюдается лишь при острой гипергликемии кома в случае глубокой гипоксемии.

наблюдается редко. Недиагностиро- 2. Гиперкапния. Бессознательное со ванный диабет с гипергликемией и стояние может наблюдаться при кетозом может иметь место при, превышающем 9-10 кПа.

операции из-за болей в животе, а 3. Гипотензия.

длительная послеоперационная кома 4. Гипотермия.

может возникнуть лишь в ситуации 5. или нераспознанного и нелеченого мета- синдром. Это чаще всего обуслов болического дефекта.

лено абсорбцией воды из моче ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА вого пузыря при трансуретраль- мускариновых эффектов неостигми ной резекции предстательной же- на у пожилых;

помимо того что у него отсутствует центральный эф лезы. Исследование и лечение этого состояния описаны в раз- фект, он вызывает меньшую степень тахикардии и антагонизирует эф деле «Урологические процедуры» фект неостигмина на более длитель (глава 6, том 2).

ный период.

6.

7. Почечная или печеночная недо- Все перечисленные выше при чинные факторы продолжительной статочность.

комы могут также обусловить по мрачение сознания и ажитацию.

Помрачение сознания и ажитация Свой вклад может внести и боль, Это иногда наблюдается при быстром хотя сама по себе она редко бывает выходе из анестезии, в остальном ответственной за это состояние.

протекавшей без осложнений, и ча- Острый делирий особенно связан с ще встречается у пожилых пациен- применением кетамина и может тов, особенно при использовании иметь место после введения этоми гиосцина для премедикации. Атро- дата. Септицемия может привести пин также пересекает гематоэнцефа- к помрачению сознания, а также к лический барьер и может привести растяжению желудка или мочевого к «центральному антихолинергиче- пузыря.

скому синдрому», характеризующе- Пациент с легкой седатацией, в муся беспокойством и помрачением сознании и с неадекватным антаго сознания с четким антимускарино- низмом миорелаксантов может вы вым эффектом. Гликопиррониум не глядеть для неопытного наблюдения пересекает гематоэнцефалического как пациент в состоянии ажитации барьера, и его следует предпочесть и помрачения сознания. Его движе атропину в отношении антагонизма ния некоординированные. Подобное Таблица 3.2. Осложнения, часто наблюдаемые в отделении для симптомы и признаки Боль Гиперкапния Гиповолемия Уровень Может быть возбужде- Кома Возбуждение или непод сознания ние вижность в зависимости Может наблюдаться не- от степени аналгезии и подвижность (при остаточной анестезии ной боли) Кожные Вазоконстрикция, блед- Теплые, покраснев- Вазоконстрикция, блед покровы ность шие, со скачкооб- ность разным пульсом (если нормоволе Тахикардия Тахикардия Тахикардия Артериальное Систолическое Систолическое Систолическое и диасто давление Диастолическое Диастолическое лическое давление может Пульсовое- норма Пульсовое быть в норме, пока нет выраженного снижения ударного объема, затем Пульсовое 72 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ (см. рис. 19.5, том 1). Данное по состояние мучительно для пациента и указывает на плохую анестезиоло- ложение используется у всех пациен гическую методику. Никогда не сле- тов без сознания после операции на дует допускать развитие такой си- ЛОР-органах или ротовой полости, а также у пациентов с риском ас туации.

пирации содержимого желудка.

Частичная обструкция дыхатель Боль ных путей характеризуется шумной Эта тема подробно обсуждается в вентиляцией. По мере возрастания главе 4 второго тома. Эффекты боли обструкции наблюдаются движения следует отличать от эффектов ги- трахеи и втягивание надключичных перкапнии и гиповолемии (табл. 3.2). ямок при вдохе. Полная обструкция определяется по отсутствию звуков дыхания и парадоксальному движе ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА нию грудной клетки и живота.

У многих пациентов проходи Гиповентиляция мость дыхательных путей поддер Частые причины возникновения ги- живается лишь при выдвижении повентиляции в ближайший после- нижней челюсти и разгибании шеи.

операционный период перечислены У некоторых пациентов необходимо в табл. 3.3. Гиповентиляция приво- также введение воздуховодов, хотя дит к повышению (рис. 3.2) это может вызвать кашель, сжатие и понижению, а и ги- челюстей и ларингоспазм во время поксемии, которая2 может корриги- восстановления сознания. Носогло роваться повышением концентрации точные воздуховоды переносятся вдыхаемого кислорода. несколько легче, но существует риск кровотечения из слизистой оболочки носа. Очень редко необходима ин Обструкция дыхательных путей тубация трахеи для поддержания Обструкция дыхательных путей, вы- проходимости дыхательных путей званная языком, смещением глоточ- до полного восстановления сознания.

ных мышц или секретом (либо Скапливающиеся в глотке кровь, кровью) в глотке, облегчается при секреты или регургитированное со помещении пациента в боковое по- держимое желудка аспирируют, ложение или при восстановлении после чего пациента помещают в Таблица 3.3. Причины послеоперационной гиповентиляции Факторы, влияющие Факторы, влияющие Периферические на дыхательные пути на управление дыханием факторы Обструкция верхних дыха- Депрессанты Мышечная слабость тельных путей дыхания Остаточный Язык Предоперационная патология блок Ларингоспазм Нейромышечное заболева Отек ние до операции Инородное тело Интра- или постоперацион- Электролитные нарушения Опухоль ные мозговые катастрофы Боль.

Бронхоспазм Растяжение живота Гипотермия Ожирение Недавняя гипервентиляция Тугая повязка низкое) Пневмоторакс/гемоторакс ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА положение для восстановления, что обеспечивает последующий дренаж жидкости изо рта.

Инородные тела, такие как зуб ные протезы (особенно съемные зубные протезы) или тампоны, в глотке могут вызвать обструкцию дыхательных путей. Поддержание -7. дыхательных путей у пациентов без сознания и с опухолью ротовой лости, глотки или гортани может -7. быть весьма затруднительным.

В период восстановления после анестезии обструкция дыхательных • путей становится интермиттирующей.

В послеоперационный период часто возникает обструктивное апноэ во сне;

это может привести к умень шению артериального оксигемогло 4 бинового насыщения ) до уров Вентиляция, л/мин ня ниже 75%. Эпизоды2 особенно часто наблюдаются в первые 4 ч Рис. 3.2. Газообмен во время после анестезии;

они более часты гиповентиляции. Обратите внимание на и опасны у пациентов, получающих относительно быстрое повышение альвеолярного парциального давления опиоиды в послеоперационный пе двуокиси углерода ) в сравнении риод, нежели у тех, у кого аналгезия с медленным понижением артериального обеспечивается регионарным мето насыщения кислородом.

-парциальное давление кислорода.

дом.

Обструкция дыхательных путей может быть обусловлена кровотече нием после операции в области шеи, ным или полным и обычно вызы включая операцию на щитовидной вается прямой стимуляцией голосо железе;

в таких случаях проводится вых связок секретом или кровью, экстренная ревизия раны с дрени- а также раздражением надгортан рованием гематомы. Иногда после ника ротоглоточным воздуховодом.

тиреоидэктомии может наблюдать- Он может появляться после эксту ся коллапс трахеи у пациентов с бации трахеи у пациентов с непол хондромаляцией гиалиновых колец ным восстановлением сознания.

трахеи вследствие давления, оказы- Дифференциация этого состояния ваемого большим зобом. Может и обструкции дыхательных путей иметь место инспираторный стри- вследствие западания языка может дор или. тотальная обструкция во быть весьма трудной;

если обструк время вдоха;

трахея должна быть ция сохраняется, несмотря на пред немедленно реинтубирована. принятые меры, описанные выше, то необходимо провести ларингоскопию.

Любой явно инородный мате Ларингоспазм риал, вызывающий ларингоспазм, Это осложнение относительно часто следует удалить посредством аспи встречается после общей анестезии. рации, а затем применить 100% кис Ларингоспазм может быть частич- лород. В случае полной обструкции 74 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вентиляция с положительным дав- Он чаще наблюдается у пациентов с астмой или бронхитом, а также лением при помощи маски может у курильщиков. Он может быть протолкнуть некоторое количество кислорода через связки для поддер- прямым следствием внутренней астмы или частью анафилактической реак жания артериальной оксигенации до прекращения ларингоспазма;

сущест- ции. В анестезиологической практи ке используется ряд препаратов, вует значительный риск раздувания способных спровоцировать бронхо желудка кислородом во время этой спазм либо при прямом действии процедуры. Если оксигенация легких не удается, следует ввести суксаме- на бронхиальную мышцу, либо по средством высвобождения гистами тониум и провентилировать легкие кислородом. При достижении окси- на;

к ним относятся барбитураты, генации может рекомендоваться ин- d-тубокурарин, морфин и атраку риум.

тубация трахеи для снижения риска Лечение включает устранение регургитации содержимого желудка любых предрасполагающих факто (поскольку желудок может быть раздутым кислородом), а также вве- ров, а также введение кислорода дение 60-65% закиси азота для ми- и бронходилататоров.

нимизации риска осведомленности пациента, если сознание восстано Управление дыханием вится раньше, чем мышечный тонус.

По окончании действия суксамето- Существует целый ряд возможных ниума применяется 100% кислород причин снижения управления дыха и трахея экстубируется при восста- нием во время восстановления после новлении сознания у пациента. анестезии (см. табл. 3.3). Присутст Изредка обструкция гортани вие интракраниальной патологии, наблюдается после операции на щи- например опухоли, травмы или кро товидной железе, если травмирова- вотечения, может влиять на управ ны оба возвратных нерва гортани. ление дыханием в послеоперацион ный период. Вентиляция снижается в присутствии гипотермии, хотя ее Отек гортани уменьшенный объем обычно бывает Отек гортани наблюдается иногда достаточным для обеспечения мета после интубации трахеи и может болических потребностей организма.

привести к серьезной обструкции, Гиповентиляция наблюдается у па особенно у детей. Лечение зависит циентов с гипокапнией (например, от тяжести обструкции: при полной после периода гипервентиляции до обструкции может потребоваться момента нормализации ), а немедленная реинтубация;

частич- также при первичном ная же обструкция может быть алкалозе.

устранена с помощью подогретых Наиболее важной причиной сни и увлажненных газов. Дексаметазон жения управления вентиляцией во способен ускорить исчезновение время восстановления является дей отека. ствие препаратов, применяемых анестезиологом в периоперативный период. Все летучие и внутривенные Бронхоспазм анестетики, за исключением кетами Бронхоспазм может быть обуслов- на, угнетают дыхательный центр;

лен раздражением дыхательных пу- значительная концентрация этих тей ингалированным материалом. препаратов остается в стволе мозга ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА в течение раннего восстановитель- не приемлема при условии обеспе чения адекватной оксигенации;

это ного периода.

Все опиоидные анальгетики уг- го можно легко достигнуть некото рым повышением (см. ниже).

нетают вентиляцию. У большинства Если управление дыханием чрез опиоидов этот эффект зависит от дозы, хотя агенты - анта- мерно снижено опиоидами с повы шением или с замедленным гонисты» претендуют на наличие сознания, вводятся «эффекта потолка». У большинства нарастающие дозы пациентов опиоиды не вызывают 3 мкг/кг каждые 2-3 мин до дости апноэ, но приводят к снижению жения улучшения. Применение чрез контроля за дыханием и повышению мерных доз налоксона реверсирует с плато на более высоком Пожилые пациенты особен- аналгезию, вызванную системным но чувствительны к медикаментоз- (но не спинальным) введением опиоидов;

большие дозы могут вы ной депрессии вентиляции.

Лечение послеоперационной бо- звать тяжелую гипертензию, а в ли начинается в палате восстановле- редких случаях ассоциируются с ос ния, часто с назначения (внутривен- тановкой сердца. Действие внутри венно введенного налоксона про но) опиоидов врачом или сестрой;

при этом вентиляция должна тща- должается лишь 20-30 мин;

для тельно контролироваться после каж- предотвращения повторного сниже ния вентиляции после длительно дой введенной дозы.

действующих опиоидов можно Спинальные опиоиды, особенно агенты, нерастворимые в жирах, та- внутримышечно ввести дополнитель ную дозу (50% эффективной в/в до кие как морфин, могут вызывать дыхательную депрессию через не- зы) или осуществить в/в инфузию.

сколько часов после введения. Па циенты с субарахноидальным или Периферические факторы эпидуральным введением опиоидов должны наблюдаться в восстанови- Наиболее часто встречающимся пе тельном отделении или в блоке вы- риферическим причинным фактором сокой степени зависимости не менее гиповентиляции является остаточ 12 ч после получения последней до- ное действие миорелаксантов. Оно зы морфина (спинальное введение) может усугубляться заболеванием или по крайней мере 4 ч после фен- нейромышечного соединения (на танила. пример, gravis) или элект Снижение управления дыханием ролитными расстройствами. Неаде легко диагностируется в случае чет- кватное обращение нейромышечной кого уменьшения дыхательного блокады обычно ассоциируется с не объема или частоты дыхания. Од- координированными, хаотичными нако меньшие степени гиповентиля- движениями, хотя это может иногда ции определяются не всегда легко, наблюдаться при восстановлении а признаки умеренной гиперкапнии сознания у пациентов с нормальной (например, гипертензия и тахикар- нейромышечной функцией. Измере дия) могут маскироваться остаточ- ние дыхательного объема не может ными эффектами анестетических быть достаточно надежным для агентов или же неправильно ин- оценки степени реверсирования ней терпретируются как болевые (см. ромышечной блокады;

нормальный табл. 3.2). дыхательный объем может дости Умеренная гиповентиляция впол- гаться лишь при 20% восстановле 76 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ нии диафрагмальной мощности, но Таблица 3.4. Клиническая оценка адекватности антагонизма нейромышечного способность откашливаться остает блока ся сильно сниженной. Способность пациента приподнять голову на 5 с Субъективная над поверхностью каталки или Сила сжатия руки в кулак крепко сжать руку в кулак с боль Адекватность кашля шой вероятностью указывает на Объективная восстановление нейромышечной Способность удерживать голову приподня функции, достаточной для адекват той над каталкой по меньшей мере в те ной вентиляции и поддержания про- чение 5 с Способность продуцировать жизненную ходимости дыхательных путей. Не емкость не менее 10 мл/кг массы тела которые более объективные способы оценки перечислены в табл. 3.4, од нако они требуют сотрудничества со стороны пациента. У пациента в увеличивается продолжи бессознательном или неконтактном тельность нейромышечного блока.

состоянии наиболее точную оценку Замедленная элиминация чаще всего нейромышечной функции обеспечи имеет место при почечной и пече вает проведение стимуляции нервов ночной недостаточности, а также у (см. главу том 1), хотя здесь пациентов с дегидратацией и низким отмечаются различия в действии и диурезом. Мышечный паралич мо взаимоотношениях эффектов неде жет повториться через 30-60 мин поляризующих миорелаксантов в после введения неостигмина в случае предплечье и диафрагме.

недостаточной элиминации миоре Если подтверждается остаточный лаксанта, даже если антагонизм по недеполяризующий белок, можно началу представляется удовлетво ввести дополнительное количество рительным. Аналогичный феномен неостигмина (с атропином или гли- может наблюдаться в случае раз копиррониумом) до суммарной до- вития ацидоза или при согревании зы в 5 мг. Если блок сохраняется, то пациента после гипотермии.

необходимо поддерживать искусст- Продленный мышечный блок венную вентиляцию до выяснения после применения суксаметониума причины.

или мивакуриума отмечается при Факторы, наиболее часто ответ- наличии атипичной плазменной хо ственные за трудности в реверсиро- линэстеразы или низкой концентра вании нейромышечного блока, вклю- ции нормальной холинэстеразы.

чают передозировку миорелаксан- Паралич после суксаметониума мо тов, слишком короткий интервал жет сохраняться в течение 8 ч, хотя между введением препарата и анта- в большинстве случаев восстановле гониста, гипокалиемию, респиратор- ние происходит в пределах ный или метаболический ацидоз, мин. При продолжительном нейро применение аминогликозидных ан- мышечном блоке вследствие введе тибиотиков, локальные анестетиче- ния суксаметониума не следует при ские агенты, заболевания, влияющие менять неостигмин.

на нейромышечную проводимость, У всех пациентов с неадекватной и заболевание мышц. нейромышечной функцией следует Имеются сообщения о замедлен- поддерживать (или восстановить) ной элиминации всех недеполяри- ИВЛ. Необходимо обеспечить аде зующих миорелаксантов (за исклю- кватную анестезию для предотвра чением атракуриума), в результате щения осведомленности;

это легче ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА всего достигается применением за- Таблица 3.5. Функциональная классификация причинных факторов гипоксемии киси азота и низкой концентрации в послеоперационный период летучего анестетика.

Гиповентиляция может быть вы Снижение концентрации вдыхаемого кислорода звана ограничением подвижности Вентиляционно-перфузионные расстройства диафрагмы из-за вздутия живота, ожирения, тесного бинтования или Шунт бандажа. Сниженная вентиляция мо Гиповентиляция жет быть обусловлена болью, осо Диффузионный дефицит бенно от ран в области груди и Диффузионная гипоксия после анестезии за в верхней части.

кисью азота Присутствие жидкости или воз духа в плевральной полости может привести к гиповентиляции. Во вре мя ИВЛ может возникнуть пневмо- повышения, а также при кли торакс. У здоровых пациентов бы- нических дестабилизации вает случайным, но оно представля- состояния больного.

ет особый риск для пациентов с хроническим обструктивным забо- Гипоксемия леванием дыхательных путей, осо бенно при наличии буллезных из- В табл. 3.5 показана функциональ ная классификация причинных фак менений, а также после травмы грудной клетки. Это может ослож- торов гипоксемии в ранний восста нять блокаду нерва плечевого спле- новительный период. Концентрация вдыхаемого кислорода ниже 21% тения, канюляцию центральных вен или операцию на почках или в об- никогда не имеет места, хотя снижается при дыхании воздухом ласти шеи. Гемоторакс может быть большой высоте.

обусловлен травмой грудной клетки или канюляцией центральной вены.

Гидроторакс может быть вызван Вентиляционно-перфузионные плевральным выпотом или непред расстройства намеренным введением жидкости через неправильно установленный Это наиболее частый причинный центрально-венозный катетер. Эти фактор гипоксемии в отделении вос быстро устранимые причинные фак- становления. После общей или торы гиповентиляции часто пропус- местной анестезии могут снижаться каются. МОС и легочное артериальное дав ление, что вызывает нарушение пер фузии некоторых областей легких.

Во время анестезии и сразу после нее Лечение уменьшается ФОЕЛ, а объем закры Оно заключается прежде всего в тия (см. главу 2, том 1) может су устранении причинного фактора. жать диапазон дыхательного объема, Легкая или умеренная гиповентиля- что приводит к ослаблению венти ция, обусловленная остаточными ляции на отдельных участках лег эффектами анестетиков, может от- ких, особенно в подлежащих аль вечать на болюсную дозу или ин- веолах. Таким образом, размах от фузию доксапрама. ИВЛ следует ношения вентиляции к перфузии возобновить в случае тяжелой ги- повышается. Области легких перкапнии или продолжающегося с повышенным составляют фи зиологическое мертвое пространст- Диффузионные эффекты во;

если нет центрального угнетения Интерстициальный отек, обуслов дыхания, то увеличение мертвого ленный избыточным введением жид пространства обычно сопровожда кости или дисфункцией левого же ется возрастанием минутного объема.

лудочка, может привести к гипоксе Области легких с низким по мии при нарушении транспорта кис вышают венозное примешивание, лорода через альвеолярно-капилляр что приводит к гипоксемии.

ную мембрану.

Диффузионная гипоксия Шунт Закись азота в 40 раз более раство Физиологический шунт может уве рима в крови, чем азот. При пре личиваться в ранний послеоперацион кращении ее введения в конце анес ный период в случае экстремального тезии закись азота диффундирует из закрытия небольших воздухоносных крови в альвеолы в большем объеме, путей. Шунтирование может также чем азот диффундирует в обратном присутствовать у пациентов с оте направлении. Следовательно, аль ком легких любой этиологии или веолярная концентрация других га при любом процессе уплотнения в зов разбавляется. снижается, легких.

а артериальная ухуд Чаще шунт увеличивается вто шается, если пациент дышит возду рично в более поздний послеопера хом;

также уменьшается, что ционный период вследствие задерж приводит гиповентиляции. в ки мокроты и недостаточной вен течение нескольких минут опускает тиляции оснований легких из-за бо ся ниже основной линии к значениям ли;

эти изменения приводят к слипа в 90% у нормальных индивидуумов нию альвеол и коллапсу.

после вдыхания 50% закиси азота в кислороде. У пожилых пациентов артериальная десатурация больше, Гиповентиляция если используются более высокие концентрации закиси азота или если Она детально рассматривалась вы изначально низок вследствие ше. Умеренная гиповентиляция с не которым повышением приво Введение кислорода в течение дит к некоторому мин после прекращения анестезии (см. рис. 3.3). Обструктивное закисью азота позволяет избежать апноэ может вызвать глубокое тран возникновения диффузионной зиторное, но повторяющееся сниже поксии.

ние артериальной оксигенации мо жет снижаться менее чем на 75%, что соответствует менее 5 кПа Сниженное содержание кислорода (40 мм рт. ст.). Эти в венозной крови эпизоды гипоксемии обусловливают временные (а возможно, и постоян- Если допустить, что потребление ные) нарушения способности к рас- кислорода остается без изменений, познаванию у пожилых пациентов то анемия и снижение минутного и могут способствовать развитию объема должны привести к повы периоперативного инфаркта мио- шению экстракции кислорода из карда. циркулирующей крови и, следова ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Ухудшение оксигенации в после тельно, к уменьшению содержания операционный период связано с кислорода в смешанной венозной уменьшением ФОЕЛ. После индук крови. При наличии повышенного ции анестезии отмечается резкое разброса отношения снижение ФОЕЛ. Конкретная при перфузия или внутрилегочного шун чина неизвестна, но степень сниже та это обусловливает вариабельность ния одинакова у пациентов со спон степени артериальной гипоксемии.

танным дыханием и у пациентов Аналогично этому, в случае постоян с ИВЛ. После операции это сни ного минутного объема повышенная жение поддерживается раневой болью, утилизация кислорода тканями (как вызывающей спазм мышц на выдо это может наблюдаться при ознобе, хе, а вздутие живота приводит к возбуждении или злокачественной ограничению движения диафрагмы.

гиперпирексии) вызывает снижение Определенное влияние оказывает содержания кислорода в смешанной также место хирургического разре венозной крови и ухудшение арте за: наибольшее снижение происхо риальной гипоксемии при наличии дит после операций на грудной любого шунта.

клетке и в верхней части живота.

Положение лежа на спине тоже Тканевая гипоксия уменьшает ФОЕЛ.

Оксигенация тканей является функ- Снижение ФОЕЛ может привес цией артериальной оксигенации, пе- ти к распространению объема за реноса кислорода в крови, доставки крытия до диапазона дыхательного крови к тканям и транспорта из объема. Это обусловливает закры крови. Она может ухудшаться при тие малых дыхательных путей при респираторной или сердечно-сосу- вентиляции нормального дыхатель дистой дисфункции, при тяжелой ного объема. В заинтересованных анемии или смещении кривой дис- дыхательных путях происходит за социации оксигемоглобина влево хват газов, и последующая абсорб (сниженный ция воздуха может привести к раз витию небольших дискретных об ластей ателектазов, не видимых на рентгенограмме. Это наблюдается Легочные изменения после в основном в зависимых частях лег абдоминальных операций кого. Конечным результатом явля Пациенты с ранее нормальными ется повышение количества облас легкими страдают от ухудшения ок- тей с низким в пределах легких.

сигенации по крайней мере в течение Взаимосвязь изменений ФОЕЛ и двух суток после операции в области после операции показана на живота. Степень ухудшения связана с локализацией операционной раны. У большинства пациентов такие Ухудшение менее выражено после отклонения приходят в норму на 5-й операций в нижней части брюшной или 6-й день после операции. Од полости и более выражено - после нако если эти изменения значитель торакоабдоминальных процедур, а ны, то области с низким могут также срединных или парамедиаль- стать очагом инфекции, особенно ных разрезов в верхней части жи- при наличии замедления секреции.

вота. При таких обстоятельствах Факторы, способствующие замедле различие в значениях до и пос- нию секреции после операций, пе ле операции может 4 кПа. речислены ниже.

Рис. 3.3. Изменения функциональной остаточной емкости легких (ФОЕЛ) и артериального давления кислорода ) после операции.

Точечная линия на внеполостная операция;

в нижней части живота;

сплошная в верхней части живота.

1. Невозможность откашливания. Сочетание этих факторов может Это обусловлено главным образом привести к задержке секреции, что раневой болью. Однако свой вклад обусловит появление рентгенологи может вносить и чрезмерная седа- чески определяемых областей кол тация. Послеоперационные наруше- лапса легочной ткани, а также уве ния электролитного баланса, осо- личение работы дыхания. В крайнем бенно гипокалиемия и гипофос- случае оксигенация крови может фатемия, могут осложнять ситуа- стать неадекватной, несмотря на цию ухудшением мышечной функ- кислородную терапию, или может ции. наблюдаться задержка углекислоты.

2. Угнетение реснитчатого эпи- Последовательность событий, спо телия. Это обусловлено прежде все- собных привести к легочной недо го использованием неувлажненных статочности, показана на рис. 3.4.

анестетических газов.

3. Препараты, уменьшающие слю ноотделение. При премедикации ле Предрасполагающие факторы карствами, уменьшающими слюно отделение, мокрота становится бо- 1. Место операции. Легочные ос лее вязкой. Сухая слизистая оболоч- ложнения после операции в верх ка уже сама по себе более подвер- ней части живота возникают ча жена воспалительной реакции. Если ще, чем после операций в нижней это происходит, экссудация усугуб- части живота.

ляет проблему впоследствии. 2. Конкурирующее респираторное за 4. Инфекция. В случае развития болевание повышает частоту ос легочной инфекции ухудшение окси- ложнений. Это особенно важно генации может способствовать по- в присутствии конкурирующей тере кооперации при отделении сек- инфекции или чрезмерной секре ретов. ции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА 3. Курильщики имеют повышенную вые сутки после операции. Часто частоту легочных осложнений по присутствует триада, включающая сравнению с некурящими. пирексию, тахикардию и тахипноэ.

4. Ожирение ассоциируется с высо- Температура тела обычно достигает кой частотой легочных осложне- 38-39°С. Нередко имеет место про ний. В послеоперационный пе- дуктивный кашель. При выражен риод у тучных пациентов отме- ных ателектазах у пациента разви чаются низкая ФОЕЛ и повыше- вается цианоз. При объективном ис ние работы дыхания. следовании местные признаки не очень характерны при условии от Анестезиологический метод ока- сутствия обширной области ателек тазирования. На рентгенограмме зывает незначительное влияние на частоту послеоперационных легоч- определяются пятнистые области ателектазов.

ных осложнений.

Пневмония. После операции ред ко развивается долевая пневмония.

Клинические находки Бронхопневмония наблюдается ча Коллапс легочных сегментов. У па- ще, особенно у пожилых. Начало циентов с развитием клинической симптоматики не столь быстрое, как симптоматики первые признаки ате- при ателектазировании. Обычно лектазов появляются обычно в пер- наблюдается лихорадка, а также ас Рис. 3.4. Схематическое представление событий, приводящих к дыхательной недостаточности в послеоперационный период.

объем;

остаточная емкость легких;

закрытия;

напряжение кислорода;

-артериальное напряжение двуокиси углерода.

социативная тахикардия с повыше- лечить инфекции верхних и нижних дыхательных путей перед операцией.

нием частоты дыхания. При осмотре Следует радикально пролечить ис обычно обнаруживаются области уплотнения легочной ткани, преиму- точники инфекции в зубах и при даточных пазухах носа. Конкуриру щественно в нижних отделах легких, ющие хронические респираторные которые видны на рентгенограмме.

заболевания необходимо пролечить так, чтобы привести пациента в оп Лечение тимальное состояние перед операцией.

В случае подозрения на легочное Для контроля такого лечения полез осложнение следует отправить об- на спирометрия, но только анализ разцы мокроты на бактериологиче- газового состава крови может слу ский анализ. После этого можно жить оценкой, обнаруживающей приступить к соответствующей ан- четкую корреляцию с необходи тибиотикотерапии. Следует назна- мостью дыхательной поддержки чить интенсивную физиотерапию с после операции. Пациенту необхо целью удаления секрета и расправ- димо прекратить курение;

поощря ления легочной ется уменьшение массы тела (при ткани. наличии показаний). У пациентов с У пациентов с легочным коллап- повышенным риском следует избе гать чрезмерной премедикации для сом обычно имеется гипоксемия, но обеспечения минимальной депрессии остается в норме или может дыхания в конце процедуры.

быть2 низким в результате тахипноэ, во всяком случае на ранних стадиях.

Обычно для коррекции гипоксемии Во время операции бывает достаточно умеренной кон центрации кислорода (30-40%), но При проведении индукции следует это необходимо подтвердить анали- принять меры для устранения зано зом газов крови. У пациентов с не- са инфекции с грязным оборудова достаточным ответом на лечебные нием. Во время длительных про мероприятия развиваются признаки цедур необходимо увлажнять анес респираторного дистресса. Пациен- тетические газы. При использовании ты загружаются и увеличивается миорелаксантов следует обратить вентиляционная работа с частым особое внимание на их адекватное дыханием и вовлечением дополни- антагонизирование.

тельных мышц. Несмотря на кис лородную терапию, повышается После операции и ухудшается артериальная При продолжающемся Аналгезия должна быть оптималь ухудшении газового состава крови ной для обеспечения адекватного показано применение Л. кашля и сотрудничества при про ведении физиотерапии, которую следует начать как можно раньше Уменьшение легочных осложнений после операции.

Перед операцией Кислородная терапия Проведение мероприятий, направ ленных на снижение легочных ос- Гипоксемия в той или иной степени ложнений, начинается в предопера- может возникнуть у любого пациен ционный период. Необходимо про- та в ранний период восстановления, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА 500 что обусловлено действием одного или нескольких механизмов, опи Шунт, % санных выше. Следовательно, все 400 пациенты должны получать допол нительный кислород в течение пер вых 10 мин после прекращения об щей анестезии. Более длительная Дыхание воздухом 200 кислородная терапия проводится при наличии любого из перечислен 100 ных в табл. 3.6 состояний или фак торов.

Кислородная терапия оказывает благоприятное действие, особенно 0 20 40 60 80 при лечении гипоксемии, вызванной Концентрация вдыхаемого % существенно возрастает при повыше- Рис. 3.5. Ответ артериального парциального давления кислорода ) на повышение нии. Напротив, более высокие концентрации вдыхаемого кислорода при требуются при нали наличии шунта (различной степени).

чии фракции шунта, которая пре Обратите внимание: при дыхании 100% вышает (рис. 3.5). Кислород кислородом артериальное остается значительно ниже величины. Тем в известных концентрациях может не менее полезное повышение артериальной вводиться при помощи тщательно оксигенации наблюдается при шунте до 30%.

подогнанной маски с измеряемыми потоками воздуха и кислорода либо через анестезиологическую дыха кислород вводится с помощью ме тельную систему, либо через сис- нее громоздкого одноразового обо тему НДДП (см. главу 21, рудования.

том 2).

У маленьких детей могут исполь Устройства для кислородной терапии зоваться кислородный тент или «го ловная коробка». Однако обычно Характеристики кислородных масок зависят главным образом от их объема, скорости потока поставля Таблица 3.6. Состояния, требующие емого газа и наличия отверстий на продленной кислородной терапии после их боковинах. Если газ не поступает, операции лицевая маска увеличивает мертвое пространство, что приводит к ги Гипотензия перкапнии, если только не повыша Ишемическая болезнь сердца ется минутный объем;

увеличение Сниженный минутный объем мертвого пространства пропорцио Анемия нально объему маски. Если в маске имеются отверстия, то воздух легко Ожирение засасывается во время вдоха.

Озноб При поступлении кислорода его Гипотермия вдыхаемая концентрация повышает Гипертермия ся, но лишь в той степени, которая Отек легких зависит от отношения между ско ростью кислородного потока и про Обструкция дыхательных путей филем вентиляции. Если между вы Обширная операция дохом и вдохом имеется пауза, вентиляционного профиля пациента.

Это достигается снабжением маски Воздух кислородом и воздухом при ком общем потоке. Кислород про ходит через сопло, которое заса сывает воздух (рис. 3.6). Маска сконструирована таким образом, чтобы общий поток газа к маске Воздух превышал предполагаемый пиковый поток подавляющего большинства пациентов, требующих кислородной терапии. Например, если в сопло, Рис. 3.6. Схематическое изображение маски сконструированное для подачи 28% для подачи обогащенного кислородом кислорода, кислородный поток по высокого воздушного потока дается со скоростью 4 л/мин, в Объяснения в тексте.

него засасывается примерно 41 л/мин воздуха и общий поток к маске со ставляет 45 л/мин.

ка наполняется кислородом и в на Выпускаются различные типы чале вдоха доступна его высокая концентрация;

во время вдоха вды- устройств ОКВВП;

некоторые из хаемый кислород разбавляется воз- них показаны на рис. 3.7. Устройст ва наиболее точны, но духом, проходящим через отверстия, доступны различные маски, рассчи когда скорость вдыхаемого потока танные на тот или иной диапазон превышает скорость подаваемого потока кислорода. Во время нор- концентрации кислорода. Некоторые изготовители производят маски, в мальной вентиляции с определенным дыхательным объемом скорость пи- которых сопловое устройство может изменяться пользователем, так что кового потока на вдохе составляет концентрация кислорода может ре 20- 30 л/мин, но она значительно выше при анестезии или гипервен- гулироваться в соответствии с оп тиляции у пациента. Если нет экспи- ределенными требованиями.

раторной паузы, альвеолярный газ Засасывающее устройство сопла может повторно поступать из маски в ОКВВП-масках обеспечивает от в легкие в начале вдоха;

это наблю- носительно постоянную кислород дается особенно в тех случаях, когда ную концентрацию независимо от скорость кислородного потока низ- скорости потока кислорода. Реко ка или в маске нет отверстий. Пред- мендуемые скорости кислородного сказуемых и постоянных концентра- потока высоки при использовании ций вдыхаемого кислорода можно сопел, обеспечивающих высокую достичь лишь в том случае, если концентрацию (например, 8 л/мин общий газовый поток к маске пре- для 40%, 15 л/мин для 60%), так что вышает пиковый поток пациента. концентрация кислорода может ре Устройства фиксированной произ- гулироваться в соответствии с оп водительности. Эти маски, называ- ределенными требованиями.

емые также «устройствами для обо- Засасывающее устройство сопла гащенного кислородом в ОКВВП-масках обеспечивает от воздушного потока» (ОКВВП), носительно постоянную кислород обеспечивают постоянную и пред- ную концентрацию независимо от сказуемую концентрацию вдыха- скорости потока кислорода. Реко емого кислорода вне зависимости от мендуемые скорости кислородного ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА потока высоки при использовании сопел, обеспечивающих высокую концентрацию (например, 8 л/мин для 40%, 15 л/мин для 60%), так что скорость потока, доставляемого к маске, остается адекватной, несмот ря на меньшую пропорцию засасы ваемого воздуха. Скорость общего потока через маски, которые до ставляют более чем 28% кислород, находится в пределах 20-30 л/мин при условии обеспечения рекомен дуемых скоростей кислородного по тока;

более высокие скорости потока кислорода могут использоваться у Рис. 3.7. Маски, используемые для подачи пациентов, для которых приемлемы обогащенного кислородом высокого повышенные значения пикового по воздушного потока тока на вдохе Из-за высокой ско рости потока свежего газа выдыха емый газ быстро оттекает из маски. совые канюли обеспечивают кисло Таким образом, повторного вдыха- родную концентрацию, изменяющу ния не происходит, т.е. устройства юся в зависимости от скорости по фиксированной производительности тока кислорода и вентиляционного не добавляют мертвого пространства. профиля пациента. Хотя при ис Устройства переменной произво- пользовании носовых канюль не дительности. Все другие маски одно- происходит увеличения мертвого разового использования, а также но- пространства, все одноразовые уст ройства переменной производитель ности увеличивают мертвое прост Таблица 3.7. Кислородные маски, скорости потока и примерная концентрация ранство, магнитуда которого зави доставляемого кислорода сит от вентиляционного профиля пациента. В табл. 3.7 указан диапа Тип маски Поток кис- Концент зон кислородных концентраций, до лорода, рация кис стигаемых при использовании наи л/мин лорода, % более распространенных устройств переменной производительности;

не Edinburgh 1 24- которые устройства показаны на 2 29- 4 33- рис. 3.8.

Носовая канюля 1 25- 2 29- Кислородная терапия в отделении 32- восстановления 24- Hudson 4 35- Подавляющее большинство пациен 6 51- тов, восстанавливающихся после 57- 10 61-73 анестезии, требуют лишь небольшо го повышения для преодоления 2 28- 4 41-70 эффектов гиповентиляции, 6 53- диффузионной гипоксии и некото 8 60- рой степени повышенного разброса 10 67- Вдыхаемая концентрация в 7 86 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ диссоциации и не большое повышение напряжения кислорода приводит к существен ному увеличению насыщения и со держания кислорода (рис. 3.9).

Использование устройств пере менной производительности у таких пациентов неприемлемо, поскольку это может привести к доставке чрезмерно высокого. Первона чально следует использовать уст ройство фиксированной производи 3.8. Маски с изменяемой пропускной тельности, которое доставляет 24% способностью.

кислород, и оценить полученный эффект. Если пациент остается в 30% обычно является адекватной и клинически удовлетворительном со в большинстве случаев может до стоянии и не повышается бо стигаться при скорости доставля лее 1-1,5 кПа, можно использовать емого потока кислорода 4 л/мин с 28% кислород и, следовательно, помощью любого устройства пере более высокие концентрации, ес менной производительности (см.

ли желательно дальнейшее увеличе табл. 3.7). Однако у небольшой час ние ти пациентов необходимо контро Большинство пациентов с хрони лировать более строго.

ческим бронхитом не зависят от ги кислородная те поксемии при управлении дыханием рапия. Она требуется двум катего и не должны лишаться адекватной риям пациентов.

концентрации кислорода. Пациенты группы риска обычно могут иден У некоторых пациентов с хро тифицироваться в предоперационный ническим бронхитом развивается период по наличию центрального гиперкапния и управление дыханием цианоза;

гипоксемия и гиперкапния продуцируется в значительной сте подтверждаются при анализе газов пени гипоксемией. Если пре крови.

высит уровень, ды 2. Пациенты с увеличенным хание, может возникнуть угнетение шунтом (например, пациенты с РДСВ, дыхания. Однако у таких пациентов после операции может развиться уг- отеком легких или уплотнением ле рожающая гипоксемия и для аде- гочной ткани) могут требовать вы кватной оксигенации тканей им по- сокой концентрации вдыхаемого кислорода, которая не может гаран требуется кислородная терапия.

тироваться в случае использования Целью кислородной терапии в этих условиях является увеличение со- устройства переменной производи тельности. Кроме того, обычно про держания кислорода в артериальной водятся серийные анализы газов крови без чрезмерного повышения крови для оценки улучшения или. Это достигается небольшим. У гипоксемич- ухудшения их состояния. Изменения и степень шунта можно точно ных пациентов между лишь при известном артериальным напряжением кисло рода и насыщением (а следователь- значении. Таким образом, оксигенотерапия но, и содержанием кислорода) пред должна осуществляться с помощью ставлено крутым отрезком кривой ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 I I 75 мм рт.ст.

15 45 Рис. 3.9. Влияние контролируемой оксигенотерапии на кислородное насыщение у пациентов с гипоксемическим хроническим бронхитом. Небольшое повышение концентрации вдыхаемого кислорода вызывает умеренный рост артериального кислородного напряжения ), но существенно увеличивает артериальное кислородное насыщение.

устройства постоянной производи- ляются анестетики или местная тельности, которое обеспечивает до- анестезия. Систолическое артериаль ставку 40% кислорода (или более).

ное давление в 80-90 мм рт. ст. пе реносится хорошо, за исключением пожилых и пациентов с заболева СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ нием миокарда. Большинство па циентов не нуждаются в лечении.

СИСТЕМА Приподнятое положение ног часто повышает артериальное давление при увеличении венозного возврата.

Внутривенная инфузия коллоидного Остаточные эффекты анестетиков раствора (7-10 мл/кг) обычно эф Гипотензия может быть обусловле- фективна при восстановлении нор на остаточным вазодилатирующим мотензии (если требуется);

следует эффектом внутривенных или инга- соблюдать осторожность при про ляционных анестетиков, особенно у ведении инфузии у пожилых пациен пациентов, испытывающих неболь- тов и при заболевании шую боль. или сосудистой системы.

экстрадуральная блокада нервов Другие причинные факторы ги также может вызвать гипотензию, потензии в восстановительный пе сохраняющуюся в послеоперацион- риод более зловещи и должны быть ный период. повышается редко, исключены до принятия решения а кожные покровы бывают теплы- относительно ответственности оста ми, если причиной гипотензии яв- точной анестезии.

препараты, блокаторы). ЦВД может быть низким или нормальным.

Она может быть обусловлена не Уменьшается диурез (< 30 мл/ч).

достаточным или неадекватным за Влияние гиповолемии на артериаль мещением дооперационных или ное давление более выражено в при внутриоперационных потерь жидкос сутствии вазодилатации или сниже ти и крови или же послеоперацион ния сократимости миокарда в ре ным кровотечением. Хирургическое зультате остаточных эффектов анес кровотечение может быть и скры тетиков или вследствие терапии ан тым, особенно в области живота, тигипертензивными препаратами, в забрюшинном пространстве или блокаторами кальциевых каналов грудной клетке, даже при наличии или Р-блокаторами. У пациентов, дренажей.

подвергшихся продолжительной опе Неадекватный хирургический ге рации (особенно если температура мостаз является обычным причин тела ниже нормы), вазоконстрикция ным фактором послеоперационного может быть глубокой, а гиповоле кровотечения, но нарушения коагу мия может обнаруживаться на от ляции могут иметь место в следу носительно поздней стадии, когда ющих условиях:

при согревании пациента нормали зуется вазомоторный тонус.

1) после массивного переливания Лечение включает приподнятое крови, которое приводит к сни положение ног и введение соответ жению концентрации факторов ствующих коллоидных или кристал свертывания и уменьшению ко лоидных растворов;

у пожилых или личества тромбоцитов;

у пациентов с высоким риском, а 2) при конкурирующей склонности также при наличии выраженной ги к кровотечению (например, ге поволемии введение жидкостей долж мофилия);

но контролироваться при измерении 3) в случае развития диссемини ЦВД. Если требуется, следует ввести рованного внутрисосудистого факторы свертывания или тромбо свертывания в результате сепси циты;

лечение хирургического кро са, эмболии амниотической жид вотечения осуществляется при пов костью и др.;

торной операции, если это необхо 4) при использовании антикоагу димо.

лянтов.

Нарушение свертывания часто ассоциируется с продолжительным Аритмии кровотечением после венепункции, кровоточивости раны и появлением Нарушения сердечного ритма об синяков или петехий. Исследование суждаются ниже.

и лечение нарушений коагуляции об суждаются в главе 6 первого тома.

Гипотензия, вызванная Желудочковая недостаточность лемией, сопровождается признаками плохой периферической перфузии Лево- или правожелудочковая недо (например, холодные, «мраморные» статочность может вызывать гипо конечности и бледность). Тахикар- тензию. Последняя менее вероятна дия может иметь место, но нередко и вторична, обычно вследствие ост она маскируется эффектами лекарств рого легочного заболевания, напри (например, антихолинэстеразные мер ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Левожелудочковая недостаточ- кости из кровообращения. Обяза ность в послеоперационный период телен мониторинг ЦВД и желатель наиболее часто ассоциируется с пе- на катетеризация легочной арте риоперативным инфарктом миокар- рии. Лечение включает инфузию со да или с чрезмерной трансфузией. ответствующих объемов коллоид Периферическая циркуляция плохая. ных растворов, инотропную под Обычно наблюдается тахикардия и держку, антибиотикотерапию и, ес имеются клинические и радиологи- ли необходимо, хирургическое уст ческие признаки отека легких. Пуль- ранение источника.

совое давление в яремной вене и ЦВД обычно повышены, но они мо гут оставаться в норме, несмотря на Гипертензия существенное повышение давления в левом предсердии, особенно при Артериальная гипертензия является гипертрофии правого желудочка. частым осложнением в ранний пос Таким образом, левожелудочковая леоперационный период. Ее причин недостаточность у некоторых па- ные факторы включают следующее:

циентов может быть ошибочно диаг 1) боль;

ностирована как гиповолемия;

в от 2) конкурирующая гипертензия, осо дельных случаях оба состояния со бенно при неадекватном контроле;

существуют. Если есть сомнения от 3) гипоксемия;

носительно диагноза, можно назна 4) гиперкапния;

чить небольшую нагрузку жидкостью 5) применение вазопрессоров;

(не более 200 мл) и проконтроли 6) вследствие операции на аорте, ровать реакцию артериального дав частично как результат повыше ления и ЦВД;

если диагноз остается ния плазменной концентрации неясным, следует ввести катетер в ренина.

легочную артерию для измерения давления в ней и в левом пред- Может иметь место комбинация сердии.

этих причин. Гипертензия обуслов Лечение включает применение ливает повышение работы сердца кислорода, ограничение жидкости, и увеличение потребления кислоро назначение диуретиков и (при необ- да миокардом и может привести ходимости) инотропную поддержку к ишемии миокарда или инфаркту или терапию вазодилататорами. левожелудочковой недостаточности Осуществляется контроль ЭКГ, ар- или инсульту. Причина должна быть териального давления и ЦВД. Сле- быстро выявлена и устранена, если дует выяснить возможность разви- это возможно. Следует ввести кис тия инфаркта миокарда. лород. Если не обнаруживается уст ранимой причины, следует начать сосудорасширяющую терапию гид ралазином, нитропруссидом натрия Септический шок или нитроглицерином. Альтернатив При этом состоянии гипотензия со- но можно использовать лабеталол, провождается повышением минут- особенно в случае выраженной та ного объема и периферической ва- хикардии. Такое лечение может вы зодилатацией на ранних стадиях, явить замаскированную вслед за чем наблюдаются вазо- (см. выше) и потребовать внутри констрикция и снижение МОС, что венного введения дополнительного частично обусловлено потерей жид- количества жидкостей.

90 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Аритмии (см. также соотв. раздел блокатора (например, 1-2 мг мето в главе 20, том 2) пролола). Осуществляется ЭКГ-мо ниторинг.

Аритмии часто наблюдаются во Синусовая брадикардия может время анестезии и сразу после нее.

быть обусловлена неадекватным ан В большинстве случаев они не опас тагонизмом атропина в отношении ны и не требуют лечения. Однако вагусной стимуляции неостигмином, следует выяснить их причину и оце фарингеальной стимуляции при от нить их влияние на кровообращение.

сасывании или остаточного влияния Наиболее частые причины включа летучих анестетиков. Другие причи ют следующее:

ны включают гипоксемию (особен но у новорожденных и младенцев), 1) остаточное влияние анестетиче повышенное внутричерепное давле ских агентов, особенно галотана;

ние, инфаркт миокарда и некоторые 2) гиперкапния;

препараты, например (3-блокаторы 3) гипоксемия;

и дигоксин. Осуществляется введе 4) нарушение электролитного или ние кислорода. Внутривенное введе кислотно-щелочного баланса;

ние атропина обычно бывает эффек 5) стимуляция блуждающего нерва, тивным;

он назначается в дозе 0,4 например трахеальной трубкой 0,6 взрослым при частоте сердеч или катетерами для отсасывания;

ных сокращений ниже 45 уд/мин или 6) ишемия миокарда или инфаркт;

при ассоциированной гипотензии.

7) боль.

Брадикардия может возникнуть Часто наблюдается синусовая также в результате полного сердеч тахикардия, которая может быть ного блока.

рефлекторным ответом на гипово- Суправентрикулярные аритмии, лемию или гипотензию. Кроме того, включая мерцание, трепетание пред она возникает при гиперкапнии, сердий и суправентрикулярную та анемии или гипоксемии, а также в хикардию, лечатся так же, как и при случае повышения уровня метабо- других обстоятельствах. Быстрые лизма при лихорадке, ознобе, воз- аритмии лучше всего лечатся кар буждении или злокачественной ги- диоверсией, но может потребовать перпирексии. Наиболее частой при- ся фармакотерапия для предупреж чиной является боль. Тахикардия дения рецидива. Узловой ритм при увеличивает потребление кислорода нормальной явление в миокардом и снижает перфузию ко- послеоперационный период, особен ронарных артерий, сокращая дли- но при использовании летучих анес тельность диастолы. Сочетание ар- тетиков. Наджелудочковые аритмии териальной гипертензии и тахикар- могут вызывать умеренную гипо дии опасно при наличии ИБС;

в тензию вследствие потери синхрони таких случаях следует предпринять зации предсердных и желудочковых необходимые меры ввиду возмож- сокращений.

ного развития инфаркта миокарда.

Желудочковые аритмии. Прежде Специфическое лечение синусовой временные сокращения желудочков тахикардии проводится лишь в том (ПСЖ) могут требовать лечения в/в случае, если она сохраняется после лидокаином в дозе 1-1,5 мг/кг, если терапии, направленной на устране- они частые (< 5 в минуту) мульти ние специфического причинного фак- фокальные или возникают вблизи тора: медленное введение неболь- предшествующего зубца однако шой в/в дозы кардиоселективного большинство кардиологов рассмат ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ривают ПЖС как безопасные нару- Инфаркт миокарда шения при адекватном минутном объеме. Желудочковая тахикардия Частота инфаркта миокарда (ИМ) требует немедленного лечения ли- составляет в среднем 1-2% у неото докаином или кардиоверсией. Вве- бранных больных старше 40 лет, ко дение фибрилляции желудочков и торые подвергаются обширным не асистолии обсуждается в последней кардиологическим операциям. Кон главе этого тома. курирующее заболевание коронар ных артерий (и особенно данные о предыдущем ИМ) обусловливают значительно более высокий риск.

Дефекты проводимости Смертность пациентов с периопера В период подготовки и проведения тивным ИМ может достигать 60%.

операции, как и после операции, они Периоперативный ИМ чаще всего обычно наблюдаются у пациентов имеет место на 3-й день после опера с конкурирующим заболеванием ции, но он может случиться в любой сердца (см. главу 20, том 2). Часто- момент во время или после опе та сердечных сокращений и минут- рации.

ный объем при полной блокаде Во время предоперационного об сердца могут повышаться в ответ на следования может выявляться ряд изопреналин, но необходимо как мо- факторов, повышающих вероят жно быстрее установить трансвеноз- ность развития периоперативного ный водитель ритма. Пациентов с ИМ. Наиболее важным среди них развитием блокады второй степени является временной интервал между при анестезии или во время восста- операцией и предыдущим ИМ. В од новления следует перевести в коро- ном обширном исследовании факто нарное отделение или блок интен- ров риска, которые могли бы пред сивной терапии для наблюдения в располагать к возникновению серь течение необходимого периода вре- езных сердечных осложнений (вклю мени. чающих не только ИМ), показано, что предоперационные данные о сер дечной недостаточности, аритмии (любого типа) или аортальном сте Ишемия миокарда нозе, а также возраст тоже ассоции Ишемия миокарда чаще всего воз- руются с высоким риском. Кроме никает у пациентов с конкурирую- того, по имеющимся данным, конку щим заболеванием коронарных ар- рирующая неконтролируемая гипо терий и особенно часто в присутст- тензия связана с повышенным рис вии гипоксемии, гипотензии, ги- ком, а у пожилых пациентов гемоди пертензии или тахикардии. ЭКГ-мо- намические нарушения, выявляемые ниторинг должен проводиться у па- лишь при катетеризации легочной циентов группы риска в течение все- артерии (например, повышенное го периода восстановления;

следует давление в левом предсердии), мо избегать провоцирующих факторов. гут влиять на частоту периоператив Стенокардию, возникающую в пери- ного ИМ. Эти проблемы более под од восстановления, следует лечить робно обсуждаются в главе 18 пер путем устранения любого предрас- вого тома.

полагающего фактора и назначения Частота периоперативного ин нитроглицерина (сублингвально или фаркта миокарда связана также с в/в).

внутриоперационными и послеопе рационными факторами. Магнитуда коронарных артерии или с выражен операции является важной детерми ным аортальным стенозом соответ нантой;

у пациентов с предшеству ственно (перед проведением других ющим ИМ в анамнезе частота пери обширных абдоминальных или груд оперативного реинфарцирования, ных операций).

связанного с обширной операцией 3. Попытки избежать ишемии.

на сосудах, составляет 16%, тогда Анестезиологический метод и после как при проведении внеполостных операционное ведение пациента дол у 4%. У пациен жны обеспечивать адекватную окси тов с ИБС послеоперационный ИМ генацию миокарда и минимизиро более вероятен при наличии ишеми вать потребность миокарда в кисло ческих изменений на ЭКГ во время роде (см. главу 20, том 2).

операции. Такие изменения наибо 4. Мониторинг. ЭКГ-мониторинг лее часто ассоциируются с эпизода должен осуществляться в течение ми внутриоперационной гипотензии, анестезии, включая индукцию, у всех гипертензии или тахикардии: как ги пациентов группы риска;

расположе пертензия, так и тахикардия чаще ние электродов СМ5 (см. рис. 20.3, всего возникают в ответ на ноксиче том 1) является наиболее подходя ские стимулы (например, интубация щим для определения ишемических трахеи, хирургический разрез). На изменений. АД измеряется регуляр частоту внутриоперационной ише но, а у пациентов, подвергающихся мии и периоперативного ИМ влия обширным операциям, осуществля ют выбор препаратов и способ их ется его постоянный контроль. Мо применения анестезиологом. Мест ниторинг правопредсердного и лево ная анестезия не связывается с предсердного давления при помощи уменьшением риска.

центрально-венозного катетера и ка тетера в легочной артерии, а также быстрая коррекция аномалий, воз Снижение риска никающих во время операции и в первые 72 ч после нее, снижают час Частота периоперативного ИМ мо тоту периоперативного ИМ.

жет быть снижена при целенаправ ленном проведении ряда мероприя Диагностика тий, перечисленных ниже.

1. Идентификация пациентов Диагностика периоперативного ин группы риска. Плановые операции фаркта миокарда может быть труд должны быть отложены, если это ной. Чаще всего ИМ наблюдается возможно до определенного срока: на 3-й день после операции. Класси они осуществляются не ранее чем ческое распределение боли отмеча через 6 мес после предыдущего ется лишь у 25% пациентов.

2. Устранение факторов риска. Возможность диагностики ИМ Осуществляется предоперационный следует рассмотреть у тех пациентов контроль сердечной недостаточно- группы риска, у которых в послеопе сти, гипертензии и аритмии. При рационный период развивается необходимости операция отклады- аритмия или гипотензия. Прежде вается до установления полного временные желудочковые сокраще контроля. Шунтирование коронар- ния возникают у 90% пациентов с ных артерий или пересадка аорталь- указанием на ИМ;

синусовая бради ного клапана может потребоваться кардия и развитие блокады любой пациентам с тяжелым поражением степени наблюдаются не менее ча ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА сто. Нередко имеет место пирексия люли. Риск снижается, но не устра до °С. Диагноз подтверждается няется в случае использования пре при выявлении изменений на серий- паратов с низким содержанием ной ЭКГ и(или) определении сердеч- эстрогена (50 мкг или менее). До ных ферментов. стоверных данных о повышении рис ка в постменопаузальный период у женщин, принимающих с замести ДРУГИЕ СЕРЬЕЗНЫЕ тельной целью гормоны, нет.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Диагноз Глубокий венозный тромбоз Примерно у 70% пациентов с ГВТ Главными факторами, способствую отсутствуют какие-либо симптомы щими (по Вирхову) формированию или признаки. У 50% пациентов с венозных тромбов, являются:

болью в икроножных мышцах и чув ствительностью при дорсальной 1) изменения в составе крови;

флексии не имеется ГВТ. Часто на 2) повреждение стенки кровеносных блюдается умеренная пирексия.

сосудов;

3) снижение кровотока.

Однако точный триггерный ме Исследования ханизм, инициирующий тромбоз, остается неизвестным.

Венография. Это эффективный ме тод выявления большинства клини Факторы риска чески значимых тромбов.

Поглощение радиоактивного фи Повышенная частота ГВТ отмеча бриногена. Меченный йодом фибри ется у следующих пациентов:

ноген поглощается главным обра зом растущим тромбом. Исследова 1) с обширной травмой;

ние занимает мало времени и может 2) с инфекцией;

выявить небольшие тромбы в сосу 3) с сердечной недостаточностью;

дах икроножной мышцы. Главным 4) крови;

недостатком этого метода является 5) с малигнизацией;

невозможность определения с его 6) с метаболическими' расстройст помощью локализации тромбов в вами.

подвздошных и тазовых венах, хотя После операций на тазобедрен- большинство тромбов в хирургиче ном суставе, в области таза и живо- ской практике имеет место в икре.

та ГВТ наблюдается чаще, чем по- Это исследование недостаточно чет сле других операций. Существует ко коррелирует с венографией или четко установленная связь между развитием эмболии легких и ассоци спонтанными ГВТ и эстрогеном;

ируется с высокой частотой ложно ГВТ может развиваться у женщин, положительных результатов.

принимающих пероральные контра- Ультрасонография. Это неинва цептивы. Число женщин с этим ос- зивный и простой в выполнении ме ложнением невелико;

однако его ча- тод. Однако он недостаточно чувст стота повышается, если операция вителен, поэтому его использование производится у пациенток, продол- целесообразно лишь при подтверж жающих принимать подобные пи- дении диагноза большого тромба.

94 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Профилактика снижать частоту фатальной после операционной эмболии, но ее роль Устранение стаза. Эффективность в предотвращении периферического раннего послеоперационного лече венозного тромбоза не определена.

ния в снижении частоты ГВТ недо Механизм коагуляции. Пер статочно ясна. Мероприятия, напра оральная антикоагулянтная тера вленные на предотвращение стаза, пия, начатая перед операцией, явля в том числе физиотерапия, бинтова ется единственным хорошо зареко ние и придание нижним конечностям мендовавшим себя методом умень приподнятого положения, могут шения венозного тромбоза. Однако снизить частоту ГВТ, но, по-види существует риск увеличения хирур мому, не влияют на частоту эмбо гического кровотечения. Введение лии легких.

небольших доз гепарина (5000 еди Для повышения венозного воз ниц п/к за 2 ч до операции, а впо врата из нижних конечностей во вре 8- или 12-часовыми ин мя операции повседневно использу тервалами до мобилизации пациен ются два метода.

та) является наиболее многообеща ющим в отношении предупреждения 1. Электрическая стимуляция ГВТ и несет в себе невысокий риск икроножных мышц. Ток низкого на массивного кровотечения. В случае пряжения пропускается через икру появления ГВТ вероятность его рас для сокращения мышц каждые 2-4 с.

пространения, ограниченного икра 2. Пневматическая компрессия ми, выше при применении гепарина.

икры. Ноги помещают в конверт из Подкожное введение гепарина сни пластического материала, который жает частоту фатальной эмболии ритмично раздувают и сдувают, что легких. Доказано, что низкомолеку позволяет попеременно сжимать ик лярный гепарин (далтепарин, енок ры. Этот метод может использо сапарин и тинзапарин) в ортопеди ваться и в послеоперационный пе ческой хирургии является более эф риод.

фективным агентом, чем стандартный гепарин, Хотя данные методы позволяют и что он также эффективен и безопа существенно снизить частоту ГВТ, сен при других видах операции. Та на частоту возникновения эмболии легких (как и на смертность вследст- кие препараты имеют большую про вие этого заболевания) они влияния должительность действия и, следо не оказывают. вательно, удобнее для применения.

Изменения свертываемости крови Эмболия легких Агрегация тромбоцитов. Исследова ны различные препараты, которые Этот термин отражает ряд событий в той или иной степени оказывают от внезапного циркуляторного кол влияние на тромбоцитарную функ- лапса до смерти, включая неболь цию. К ним относятся декстран-70, шие эпизоды плеврита и кровохар дипиридамол, ацетилсалициловая канья, а также длительную нетрудо кислота и хлороквин. Нет оснований способность пациента вследствие предполагать, что дипиридамол или тромботической легочной гипертен ацетилсалициловая кислота предуп- зии. Эмболия в острой форме на реждает ГВТ. Инфузия декстрана во блюдается после операции и анесте время операции и после нее может зии. У пожилых множественная ми ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Эмболия легких ЗЛО. Типичные изменения ЭКГ при легочной эмболии.

может диагностировать- альная гипотензия, синусовая тахи ся как бронхопневмония.

кардия и констрикция перифериче Развитие тромбов, приводящих ской циркуляции. Повышается ве впоследствии к эмболии легких, ча- нозное давление в яремной вене.

ще всего имеет место в венах таза При аускультации обычно определя и нижних конечностей. Наиболее ется четвертый сердечный тон.

обычным временем появления по слеоперационной ЭЛ является 2-я Исследования неделя. У некоторых пациентов предрасполагающие факторы могут ЭКГ (рис. 3.10). Она отражает существовать в течение какого-то острую перегрузку правого желу времени до операции, поэтому воз- дочка с признаками, часто включа можно смещение событий по вре- отклонение электрической менной шкале;

эмболия может воз- оси сердца вправо, инверсию зубца никнуть в любой момент операции Т в отведениях а иногда или вскоре после нее. и блокаду правой ножки пучка Гиса.

Реже встречается классическая фор ма Рентгенограмма грудной клетки.

Наблюдаемые признаки. Главными Часто бывает неинформативной, од признаками являются циркулятор- нако могут определяться области ный коллапс и внезапная одышка, олигемии, отражающей обструкцию часто связанная с болью в груди. легочных сосудов.

Если эмбол большой, то кровоток Анализ газов крови. Обычно име в легочной артерии блокируется и ется гипоксемия вследствие вентиля наступает внезапная смерть. В том ционно-перфузионного дисбаланса, случае, когда эмбол перекрывает бо- а также гипокапния в результате лее 50% основных легочных артерий, эмболию называют «массивной».

и вентиляционное Данные исследований. Развивается сканирование легких. Сканирование состояние с низким минутным объ- перфузии показывает неровную цир емом. Обычно наблюдаются тахи- куляцию с дефектом заполнения в пноэ и цианоз. Имеют место артери- области эмбола. Вентиляция на од 96 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ полученных вы- проведения открытой легочной эм глядит вполне нормальной. болэктомии с искусственным крово Ангиография легких. Она позво- обращением.

ляет поставить на одновременно по лученных сканах окончательный ди Послеоперационные нарушения агноз при серьезной обструкции в почечной функции системе легочной циркуляции. Это исследование особенно целесообраз- На почки влияют многие лекарства и химические соединения. Они осо но у критически больных пациентов бенно чувствительны к токсическим в случае сомнений в диагнозе;

его проведение необходимо при плани- веществам по следующим причи нам:

ровании легочной эмболэктомии.

Однако оно является инвазивным 1) большой поток крови на единицу и обычно требует перевода пациента массы;

в рентгенологическое отделение.

2) высокое потребление кислорода;

3) нереабсорбируемые вещества, концентрируемые тубулами;

Лечение 4) проницаемость тубулярных кле ток.

ГВТ. Основным лечением явля ется антикоагуляционная терапия. Все анестезиологические методы Сначала вводится в/в гепарин в дозе угнетают почечный кровоток и (вто ЕД/сут. В это же время начи- рично по отношению к этому) нару нают терапию пероральными анти- шают почечную функцию. При этом коагулянтами. Наиболее часто ис- условии, что длительная гипотензия пользуется варфарин. Гепарин мож- избегается, данные эффекты явля но отменить через 48 ч. Прием анти- ются временными. Однако некото коагулянтов продолжается не менее рые анестетические агенты могут 3 вызвать постоянное повреждение Легочная эмболия. Неотложное почек.

лечение заключается в введении кис лорода в высоких концентрациях и Метоксифлюран внутривенно гепарина. Нередко по лезен дигоксин. Иногда необходимо Применение этого летучего анесте дополнительное использование ино- тика связывается с относительно вы тропных препаратов для поддержки сокой частотой почечной дисфунк циркуляции. Гепарин применяют 5- ции. Клинически дефект характери 6 дней. Пероральную терапию анти- зуется недостаточностью концентра коагулянтами начинают как можно ционной функции почек. В некото раньше и продолжают не менее рых случаях это может привести к 6 мес. почечной недостаточности высокого Массивная легочная эмболия, ре- выхода. Нефротоксичность метокси зистентная к описанному выше лече- флюрана является дозозависимой и нию, может оправдывать примене- вызывается неорганическими иона ние тромболитических агентов, на- ми фтора, которые образуются в пример стрептокиназы. Риск крово- процессе метаболизма. Применение течения в этом случае значительно метоксифлюрана в сочетании с дру выше, чем при использовании гепа- гими нефротоксичными препарата рина. Если эмболия угрожает жизни, ми, например аминогликозидами, следует рассмотреть возможность представляет особую опасность.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ Большие количества ионов фто- функции (табл. 3.8). У большинства ра образуются также при метабо- пациентов после анестезии и опера лизме энфлюрана и севофлюрана, ции отсутствуют признаки повреж хотя эти препараты метаболизиру- дения печени. Если же повреждение ются в значительно меньшей степе- имеет место, то оно обычно соотно ни (2-3%) по сравнению с метокси- сится с одной из причин, указанных флюраном (45%). Концентрация в табл. 3.8. Однако если исключены ионов фтора в крови после введения другие причины, следует рассмот севофлюрана может превышать зна- реть возможность гепатоинтоксика чение, ассоциирующееся с ухудшени- ции вследствие использования ане ем почечной функции вследствие стетиков.

анестезии метоксифлюраном. Одна- Хлороформ является первым ко нет оснований полагать, что эн- анестезиологическим агентом, у ко флюран или севофлюран ассоцииру- торого была заподозрена способ ется с почечными нарушениями, свя- ность вызывать повреждение пече занными с продукцией ионов фтора. ни. В больших дозах хлороформ Причиной этого, вероятно, является является прямым гепатотоксином, тот факт, что хорошо растворимый и после анестезии иногда наблюда метоксифлюран продолжает мета- ется гепатитоподобный синдром с болизироваться в течение несколь- гистологическими признаками пече ких дней, обусловливая тем самым ночного некроза. Метоксифлюран длительное образование ионов фто- также ассоциируется с повреждени ра, тогда как пиковые концентрации ем печени, поскольку он вызывает при использовании энфлюрана и се- синдром, клинически сходный с ви вофлюрана бывают весьма кратко- русным гепатитом. Два повседневно временными вследствие относитель- используемых летучих анестетика но нерастворимости этих агентов в склонны вызывать послеоперацион тканях. ную печеночную дисфункцию.

Послеоперационные нарушения Галотан печеночной функции Галотаниндуцированный гепатит Существует множество причин по- впервые привлек к себе пристальное слеоперационной печеночной внимание в начале 60-х годов. Мно 3.8. Причины послеоперационной печеночной дисфункции Повышенная нагрузка Повреждение клеток Внепеченочная билиарная билирубином печени обструкция Переливание крови Конкурирующее заболевание Камни в желчном пузыре печени Гемолиз и гемолитическое Вирусный гепатит Восходящий холангит заболевание Нарушения метаболизма Гипотензия/гипоксия Панкреатит билирубина Сепсис Медикаментозный гепатит Ошибки хирурга Застойная сердечная недостаточность гочисленные наблюдения привели к ночной дисфункции после проведению в 1969 г. самого боль- вой анестезии имеют следующие шого ретроспективного анестезио- группы пациентов:

логического исследования (Нацио 1) лица с повторным применением нальное американское исследование галотана, особенно в течение по Галотану). Были 3 мес;

ваны случаи и причины фатального 2) пациенты с развитием необъясни печеночного некроза, появившегося мой пирексии или желтухи после в пределах 6 дней после анестезии.

предшествующей галотановой Его средняя частота составила анестезии;

а частота, связанная с га 3) тучные пациенты, особенно жен лотаном,- 1:35 000, что не превыша щины.

ет аналогичных показателей для других анестезиологических препа ратов. Однако в настоящее время Энфлюран полагают, что галотан является Имеются сообщения о ряде случаев этиологическим фактором желтухи, необъяснимой желтухи после анесте развивающейся после анестезии, зии энфлюраном.

лишь у небольшого числа пациентов.

Гистологическая картина галота нового гепатита сходна с таковой ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ при вирусном гепатите А. Клиниче (табл. 3.9) ски наблюдается целлюлярная жел туха с повышением уровня фермен Местные сосудистые осложнения та аминотрансферазы. Точный меха низм повреждения печени неизвес- Образование гематом, вероятно, яв тен. В настоящее время существуют ляется наиболее частым осложне две гипотезы:

нием в/в инъекций. Обычно это обу словлено неадекватным давлением 1. Метаболиты редуктивного гало на место инъекции после удаления танового метаболизма ковалент иглы. После применения некоторых но связываются с макромолеку внутривенных индукционных аген лами гепатоцитов, вызывая гепа тов могут наблюдаться флебиты, тоцеллюлярное повреждение.

тромбозы или тромбофлебиты. Это 2. Галотан или его метаболиты мидат, пропанидид и метогекситон, вступают в реакцию с белками вероятно, наиболее опасны в этом гепатоцитов с формированием отношении, хотя в некоторых иссле антигенных соединений, против дованиях отмечается незначитель которых организм вырабатывает ное различие между разными индук иммунный ответ, приводящий к ционными агентами. Внутривенное повреждению печеночных клеток.

введение диазепама служит мощ Недавно были продемонстриро- ным источником флебита, хотя при ваны антитела к галотану у пациен- готовление диазепама в жировой тов с повреждением печени после эмульсии (диаземульс) устраняет эту введения этого препарата. В настоя- проблему.

щее время это наиболее многообе- Внутривенные инфузии часто вы щающий метод исследования этио- зывают тромбофлебиты. Их частота логии состояния, которое вызывало связана с длительностью инфузии, серьезные споры в последние годы. что является более важным факто Наибольший риск развития пече- ром, чем тип используемой канюли.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Таблица 3.9. Заболевания и недомогания, пальцев может развиться после ка обусловленные анестезией нюляции лучевой артерии в случае неадекватного коллатерального кро Тошнота и рвота (связаны с местом опе- вотока.

Для оценки адекватности колла рации;

у женщин чаще, чем у мужчин) терального кровотока в локтевой Фарингит (до 70% пациентов) артерии перед канюляцией лучевой артерии рекомендуется проводить Гортанные гранулемы модифицированный тест Аллена.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.