WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 ||

«Оглавление Список сокращений VI 13. Анестезия и интенсивная тера пия у детей 265 1. Водный, электролитный и кис- D. S. Arthur лотно-щелочной баланс 1 14. Анестезия в стоматологии 293 D.A.B. Turner S. ...»

-- [ Страница 11 ] --

ное время. Напротив, порог болевой терпимости, определяемый как мак симальный уровень боли, который Ноцицептивная боль субъект способен терпеть, крайне ва риабелен. Он может быть различ- Ноцицептивная боль обусловлена ным у разных людей, а также у од- повреждением тканей, которое вы ного и того же человека при различ- зывает длительную ноцицептивную ных обстоятельствах. Он высокоза- стимуляцию. По своему происхож дению такая боль может быть сома висим от психологических вариаций, включая культурный уровень, жиз- тической или висцеральной.

ненный опыт и значимость боли для данного человека. Острая боль лег Соматическая боль ко воспроизводится лабораторно и является хорошо изученным фено- Соматическая боль является резуль меном. Хроническая же боль, на- татом активации ноцицептивных ре против, представляет более трудную цепторов в коже и глубокорасполо проблему. Хроническая боль часто женных тканях, таких как кости.

не обусловлена биологической целе- Обычно она четко локализуется и сообразностью. Проследить связь описывается как ноющая, пульсиру между первичным повреждением и ющая или мучительная. Соматиче хронической болью бывает доволь- ская боль обычно чувствительна к но трудно. Периферическое повреж- опиоидам.

дение вызывает нейрофизиологиче ские изменения в спинном мозге, Висцеральная боль которые уже сами по себе могут оказывать дальнейшее влияние. Они Висцеральная боль исходит из внут могут сохраняться гораздо дольше, ренних органов. По распределению чем первоначальное периферическое и качеству она характеризуется как раздражение. Кроме того, создается смутная и часто описывается как впечатление, что присутствующие глубокая, тупая или тягучая. Она на периферии сенсорные нейроны, не может сопровождаться тошнотой, участвующие в передаче избыточ- рвотой, изменениями артериального ных механических и термальных давления и частоты сердечных со стимулов, имеют химическую чувст- кращений. Стимулы типа удара или вительность и активируются при ожога, обычно болезненные для со воспалении тканей. Они получили матических структур, не вызывают название «молчащие ноцицептивные боли во внутренних органах. К ме ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ханизмам, вызывающим висцераль ную боль, относятся аномальное растяжение или сокращение гладкой мускулатуры, натяжение капсулы плотных (неполых) органов, гипок сия, некроз или раздражение боле выми веществами. Висцеральная боль часто иррадиирует в кожные зоны, удаленные от места висце рального поражения. Примером этого может служить боль в обла сти лопатки при раздражении диаф рагмы.

22.1. Рефлекторная симпатическая дистрофия вследствие перелома Коллиса Невропатическая боль Невропатическая боль вызывается Симпатически поддерживаемая функциональными нарушениями пе боль риферической и(или) центральной нервной системы. По своей природе Симпатически поддерживаемая боль такая боль характеризуется как диз- является одним из типов невропати эстетическая, и пациенты часто жа- ческой боли, который заслуживает луются на неприятные и ненормаль- особого упоминания. Иногда боль ные ощущения. Возможно, это вы- становится непрерывной вследствие раженная аллодиния, т. е. состояние, эфферентной активности симпатиче когда в норме безболезненный сти- ской нервной системы. Это состоя мул, например луч света, провоци- ние может быть обусловлено серьез рует боль. Боль может описываться ным повреждением нерва или внеш как стреляющая или жгучая;

иногда не тривиальной травмой, например отмечаются зоны онемения. Невро- растяжением, надрывом или перело патическая боль может развиться мом. Пациенты жалуются на спон сразу же после повреждения нерва танно возникающую жгучую боль или спустя некоторое время. Она и аллодинию. Возможно развитие часто бывает персистирующей и от- синдрома, называемого рефлектор носительно резистентной к опиои- ной симпатической дистрофией дам. Отмечается тенденция к ее бла- (РСД);

кроме боли, для РСД харак гоприятной реакции на центрально- терны гладкая, блестящая и потная действующие препараты, такие как кожа с пятнистыми высыпаниями, антиконвульсанты или трицикличе- ослабление мышц, припухлость мяг ские антидепрессанты. ких тканей и локальный остеопороз.

На рис. 22.1 показана рука пациента Существует немало причинных с РСД после перелома лучевой кости факторов невропатической боли.

в типичном месте.

Центральная боль ассоциируется с повреждениями центральной нерв- Регионарная блокада симпатиче ной системы, такими как инфаркт ской нервной системы способна зна или травма. К поражениям перифе- чительно ослабить боль. Это может рической нервной системы относят- достигаться либо блокадой симпа ся повреждения периферических нер- тической цепи в поясничном симпа вов, периферическая невропатия и тическом (нижняя конечность) или опухолевая инфильтрация. звездчатом ганглии (верхняя конеч 484 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ность), либо при помощи внутривен- множества различных патологиче ного регионарного метода с исполь- ских процессов. Типичные болевые зованием гуанетидина. Вначале гу- синдромы включают перечисленное анетидин провоцирует выброс но- ниже.

радреналина из нервных окончаний, а затем блокирует обратный захват.

Злокачественные Внутривенный регионарный метод является менее инвазивным, его эф- • Первичные опухоли фекты, по-видимому, более продол- • Метастазы жительны и легче воспроизводятся. • Факторы, связанные с лечением, Гуанетидин аккумулируется в нерв- например боль после мастэкто ных окончаниях, снижая их способ ность реагировать на автономную стимуляцию. Таким образом, с каж Незлокачественные дой успешной блокадой длитель ность ее обезболивающего эффекта • Постгерпетическая невралгия увеличивается. Внутривенная гуане- • Тригеминальная невралгия тидиновая блокада обычно повторя- • Фантомные боли ется в зависимости от клинической • Боли в ампутированной конечно ситуации.

сти (в культе) • Болезненный рубец (шрам) Психогенная боль • Ишемические заболевания, на Данное определение раньше исполь- пример заболевание сосудов, бо зовалось для объяснения этиологии лезнь Рейно боли у пациентов, чьи симптомы не • Мигрень обнаруживали наличия органиче- • Разрыв плечевого сплетения ской причины боли. Оно подразу- • Мышечно-скелетные боли мевает изначальное присутствие • Тазовые боли психологического причинного фак- • Симпатически поддерживаемая тора боли: по каким-то причинам боль пациент желает боли или нуждается в ней. Однако хроническая боль Обследование обычно бывает не причиной, а след ствием невротической симптомати- Полное обследование пациента с ки. Этот штамп был вытеснен более болью является чрезвычайно важ специфическими терминами, напри- ным первым шагом.

мер «соматизационные расстройст- симптом, нежели заболевание.

ва» или «психогенные болевые нару- Прежде чем приступить к примене шения». Прежде чем поставить та- нию эмпирических обезболивающих кой диагноз, необходимо полностью методов, необходимо провести ди соблюсти строгие диагностические агностику и (если возможно) лечение критерии;

к тому же это должно или устранение причинного факто быть сделано либо психиатром, ли- ра. В клинику лечения боли пациен бо при его непосредственном уча- ты направляются консультантами и стии.

участковыми врачами, следующими этой максиме. Тем не менее сбор анамнеза необходим;

во многих кли КЛИНИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ никах для облегчения сбора анамне Пациенты этой клиники страдают стических данных используются спе болями, являющимися следствием циально составленные опросники.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ Вопросы, связанные с болевым Социальные влияния синдромом, включают перечислен ное ниже.

• Место (места) возникновения боли • Начало (время появления) • Частота • Усугубляющие факторы • Облегчающие факторы • Качество боли, например: стре ляющая, жгучая • Количественная оценка боли, на пример: по вербальной рейтинго вой шкале;

по шкале с символами боли (рожицы с различным выра жением) - для детей • Сопутствующие симптомы Рис. 22.2. Иллюстрация боли как • Предшествующее лечение биопсихосоциального феномена Spine;

• Соображения пациента воспроизводится с разрешения).

Многие пациенты, особенно со логическое обследование пациента злокачественным заболеванием, от должно осуществляться мечают несколько болевых зон, и клиницистом, анамнез у них следует собирать раз стоянным членом бригады, прово дельно, поскольку этиология боли дящей лечение боли.

может быть различной. Иногда це Боль определяется как биопсихо лесообразно просить пациента на логический феномен, что представ рисовать болевые зоны на схемати лено на рис. 22.2. Беседа с друзьями чески изображенном человеческом или близкими родственниками паци теле.

ента часто необходима для оценки Осуществляется всестороннее влияния боли на образ жизни паци клиническое обследование пациента.

ента и его семью.

Особое внимание следует уделить План лечения пациента с хрони определению болезненных точек на ческой болью должен составляться мышцах и рубцах, а также невроло только после завершения всесторон гическому дефициту и симптомам, него обследования. Для полной яс указывающим на вовлечение симпа ности ситуации иногда полезно от тической нервной системы, таким несение пациента к одной из пере как вазомоторные и трофические из численных ниже групп.

менения.

Психологическое исследование 1. Четко определенный болевой может проводиться врачом нефор- специфиче мально, с помощью соответствую- ское лечение.

щего опросника. Степень тревоги 2. Четко определенная болевая или депрессии, а также способность проблема при установленном проис контролировать свое отношение к хождении эффективного лишь некоторые из ком- лечения.

понентов, которые могут оценивать- 3. Проблема боли без четкого ся при использовании соответству- эффективного лече ющих приемов. Полное же психо- ния.

32 486 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Необходимо проинформировать связанных с повреждением тканей, пациента о результатах обследова- особенно при наличии воспалитель ния и обсудить с ним план предла- ного компонента. Они, в частности, гаемого лечения. Следует проанали- полезны при мышечно-скелетных зировать и при необходимости ра- болях и дисменорее. Эти препараты ционализировать ожидания пациен- играют очень важную роль при он та. Пациенты с хронической болью кологических болях, вызываемых склонны к депрессиям, тревоге и ле- метастазами в кости.

карственной зависимости, они могут потерять работу и финансовую ста Опиоидные анальгетики бильность, понизить свой социаль ный статус. Ухудшаются их семей- Онкологические боли. Приблизи ные взаимоотношения. Клиника ле- тельно 70% больных с запущенной чения боли пытается не только уст- формой рака испытывают значи ранить физическую боль, но и смяг- тельную боль до самой смерти.

чить обусловленную ею стрессовую Опиоиды являются наиболее эффек реакцию. тивными анальгетиками при ноци цептивной боли онкологического происхождения. Сегодня по-прежне МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ му приходится убеждать обучаю ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ щихся врачей и медсестер, равно как и население в целом, в необходимо Хроническая сложный фе сти применения адекватных доз. Ме номен, нередко с многофакторной дикаментозная зависимость, толе этиологией. Ввиду этого у одного рантность и респираторная депрес и того же пациента возможно при сия в данной группе пациентов менение нескольких методов лече обычно не представляют особой ния (как одновременно, так и после проблемы.

довательно).

Всемирная организация здраво охранения рекомендует использо Медикаментозное лечение вать «анальгетическую лестницу» для обеспечения логической после Многим пациентам с хронической довательности в назначении аналь болью назначаются анальгетики.

гетиков (рис. 22.3).

Фармакология этих препаратов до При умеренной боли лечение на статочно полно освещается в соот чинается с неопиоидных анальгети ветствующих разделах (см. главу 10, ков, а при более средней интенсив том 1);

ниже затрагиваются лишь те слабых опиоидов (изоли аспекты их применения, которые рованно или в комбинации с адъю имеют отношение к лечению хрони вантами). Пациентам с тяжелой ческой боли.

болью назначают мощные опиоиды в виде монотерапии или с адъюван Нестероидные тами. Неадекватность контроля бо противовоспалительные ли на одном уровне требует скорее препараты перехода к препарату следующего Нестероидные противовоспалитель- уровня, нежели назначения альтер ные препараты влияют на продук- нативного препарата с аналогичной цию простагландинов и простацик линов, ингибируя фермент циклоок- Из мощных опиоидов при рако сидазу. Они эффективны при болях, вых болях чаще всего назначается ношение- 3 мг перорального диа ± морфина на 1 мг подкожного. Дру гой альтернативой для пациентов, не способных принимать опиоиды Слабый опиоид - ± адъювант через рот, является ректальный путь введения;

выпускаются суппозито рии, содержащие морфин или окси Неопиоид НСПВП ± адъювант Разработана система трансдер Рис. 22.3. Анальгетическая лестница мального введения фентанила. На клейки, содержащие фентанил, на морфин. Раковые боли длительны, кладываются на кожу каждые 3 дня.

поэтому введение препарата должно Стабильная плазменная концентра быть регулярным. При отсутствии ция фентанила может быть достиг неукротимой тошноты и рвоты или нута со второй дозы. Фентанил аб физической невозможности глотать сорбируется через кожу в месте на он может быть назначен перораль- ложения, создавая своеобразный ре но. кратко охарактеризо- зервуар, ограничивающий колеба вал данную схему так: «через рот, по ния плазменной концентрации. В ре часам, по лестнице». зультате этого эффективность или токсичность измененной дозы ста Пероральный морфин (эликсир новится очевидной в течение суток.

или таблетки) назначается каждые 4 ч, с повышением (при необходи- Эта система была одобрена для ле мости) дозы до достижения контро- чения хронической боли в Северной ля боли. После установления требуе- Америке, но в Великобритании в на мой ежедневной дозы обычно пере- стоящее время она доступна только ходят к таблеткам, постоянно выде- для исследовательских целей.

ляющим морфин, которые принима- Опиоиды могут также вводиться ются лишь дважды в день. Кроме интраспинально (экстрадурально того, эликсир или таблетки морфина или интратекально). Предположи следует назначать для прерывания тельные показания к спинальному боли;

при этом доза должна состав- введению опиоидов изложены ниже.

лять приблизительно шестую часть В тех случаях, когда перораль дневной потребности в морфине.

ное введение опиоидов позволяет Для опиоидов существует ряд контролировать боль, но отмечают различных альтернативных путей ся неприемлемые побочные эффек введения. Постоянное подкожное ты, такие как сонливость или рвота.

введение является стандартной аль 2. В тех случаях, когда контроль тернативой пероральному введению боли не удается достигнуть ни при (в том случае, когда пероральное пероральном, ни при системном вве невозможно). Обычно применяются дении небольшие, портативные шприц-на сосы (на батарейках), снабженные Относительно этих показаний все шприцем, содер- еще продолжается дискуссия. Для жащим общую суточную дозу опио- спинального введения необходимы ида. Препаратом выбора (при таком значительно меньшие дозы препара пути введения) в Великобритании та;

следовательно, минимизируются обычно является диаморфин благо- и побочные эффекты. Противопока даря его более высокой растворимо- зания для установки спинального сти. Для расчета применяется соот- катетера аналогичны таковым при возникновении острых ситуаций. пользоваться слабые опиоиды, на Побочные эффекты, такие как респи- пример дигидрокодеин. Пациент с раторная депрессия, кожный зуд и неонкологическими болями может задержка мочи, которые служат принимать эти препараты без осо причиной беспокойства у пациентов бых ограничений: зависимость не без анамнеза приема опиоидов, ред- возникает. Лечение в клинике боли ки для онкологических больных, как может включать отучение пациента правило, получающих системные от такого рода медикаментов.

опиоиды длительное время. Применение сильных опиоидов у Возможно возникновение ситуа- неонкологических больных весьма ций, когда боль либо не устраняется противоречиво, и решение об их ис опиоидами, либо только ослабляет- пользовании не следует принимать ся. Злокачественная инфильтрация с легкостью. Должна присутство нервов вызывает мучительную и не- вать идентифицируемая патология, прерывную невропатическую боль, сопровождающаяся болью. Психи часто относимую к вышеуказанной атрические проблемы в прошлом категории. Примером подобной или наличие психологических труд клинической проблемы может слу- ностей в настоящем, злоупотребле жить люмбосакральная плексопа- ние алкоголем или лекарствами в тия, вызываемая прогрессирующей анамнезе обычно служат противопо опухолью таза. Есть сообщения, что казанием.

в этой очень трудной проблеме с болью весьма эффективна комбина Дополнительные анальгетики ция опиоидов и местных анестети ков, вводимых экстрадурально. До- Это препараты, основным показани зы и концентрация тщательно под- ем к применению которых не явля бираются с тем, чтобы обеспечить ется боль, но они обладают анальге аналгезию с минимальным мотор- тическим действием при некоторых ным блоком или вовсе без оного;

болевых синдромах.

сенсорные выпадения и гипотензия обычно не представляют особой Кортикостероиды проблемы.

Область спинальной опиоидной Они обладают противовоспалитель терапии достаточно нова, и основа- ным действием, а также уменьшают ния для выбора пути введения (ин- периопухолевый компонент неоплас тратекально или экстрадурально), тических тканей, что облегчает боль выбора препарата (опиоид или ком- посредством ослабления давления бинация опиоида с местным анесте- на прилежащие индуцирующие боль тиком), схема введения (дробное, структуры. Последние исследования болюсное или постоянная инфузия;

показали, что локальная аппликация туннелизированный или полностью снижает проводимость в нормаль имплантированный катетер или ре- ных немиелинизированных волок зервуар) находятся в процессе раз- нах типа С. Стероиды назначаются работки. Прежде чем ввести метод пациентам с онкологическими боля в клиническую практику, необходи- ми, так как они вызывают ощуще мо организовать обучение среднего ние благополучия и стимулируют персонала и утвердить формальную аппетит. Стероиды также вводятся схему применения. экстрадурально для симптоматиче Неонкологические боли. При бо- ского облегчения радикулярных бо лях средней интенсивности могут ис- лей, возникших вследствие выпаде ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ния диска, или болей в спине. Одна- таким образом усиливая активность ко рандомизированных и контроли- нисходящих путей, ингибирующих руемых двойных слепых исследова- боль.

ний в этой области все еще недоста- наи точно. более часто используемый для лече ния боли. Он вызывает седатацию и обычно назначается однократно на ночь.

Антиконвульсанты играют значи Антиаритмические препараты тельную роль в лечении невропати ческой боли, особенно со стреляю- Системная инфузия местных анесте щим компонентом. Эти препараты тиков применяется при хронической подавляют спонтанные разряды невропатической боли в диагности нейронов. Лечение невралгии трой- ческих и терапевтических целях. При ничного нерва может служить клас- двойном слепом перекрестном ис сическим примером применения ан- следовании с внутривенным введе тиконвульсантов. Обычно использу- нием лидокаина в дозе 5 мг/кг у па емым препаратом первого выбора циентов с болевой диабетической является карбамазепин, хотя он мо- невропатией был выявлен анальге жет вызывать заметную седатацию. тический эффект (к сожалению, ко Применяются также вальпроат нат- роткий). С некоторым успехом при рия и фенитоин. меняется мексилитин, однако в этой области необходимы дальнейшие исследования.

антидепрессанты Капсаициновый крем Трициклические антидепрессанты играют важную роль в лечении бо- Капсаицин вызывает истощение ве ли. Эксперименты на животных по- щества Р чувствительных нервных стоянно демонстрируют антиноци- окончаний в коже. Местная апплика цептивный эффект трициклических ция может ослабить боль при препаратов. Контролируемые кли- герпетической невралгии или пост нические исследования показали хо- мастэктомическом болевом синд рошие результаты при постгерпети ческой невралгии, диабетической невропатии, артритах, мигрени и Нервная блокада при лечении напряженной головной боли. Эффек боли тивная доза трициклического препа рата для лечения боли меньше, чем Многие годы для лечения боли при доза, необходимая для депрессии;

меняется нервная блокада. Нервный аналгезия становится очевидной в блок возникает при инъекции мест течение 3-4 дней (сравните: 3-4 нед ного анестетика вокруг перифериче антидепрессантного эффекта). Три- ского или центрального сенсорного циклики снижают обратный захват нерва, симпатического сплетения аминовых нейротрансмиттеров нор- или локализованной триггерной бо адреналина и 5-гидротриптамина в левой точки. Правильное проведе пресинаптический терминал, повы- ние нервных блокад требует доста шая концентрацию и длительность точного опыта и глубокого понима действия этих веществ в синапсе и ния синдрома боли. Нервный блок должен выполняться в соответству- роженность в отношении того, что месте клиницистом, хорошо эффект нейроампутирующих проце знакомым с анатомией и применяе- дур часто бывает преходящим, ве мым методом, знающим способы роятно, вследствие пластичности борьбы с возможными осложнения- нервной системы и невозможности ми. Для подтверждения правильно- избежать побочных эффектов.

сти положения иглы настоятельно Деструкция нерва может быть рекомендуется применение рентге- достигнута при использовании ней нографии и контрастных веществ. ролитического агента, а также высо Нервные блокады выполняются кой или низкой температуры. Чаще с диагностическими, прогностиче- всего в качестве нейролитика приме скими или терапевтическими целя- няются фенол и этиловый спирт.

ми. Цель диагностического Наряду с нейролитическим действи помочь локализовать источник боли ем фенол обладает местноанестези и пути ее передачи. Это позволяет рующим эффектом, и его преимуще дифференцировать центральное и ством является безболезненность периферическое происхождение бо- инъекции. Однако большие систем ли, а также определить ее сомати- ные дозы вызывают судороги, деп ческую, висцеральную или симпати- рессию центральной нервной си ческую природу. Длительность обез- стемы и сердечно-сосудистый кол боливания может значительно пре- лапс.

вышать продолжительность дейст вия местного анестетика, но почему это происходит, в настоящее время Высокочастотное разрушение неизвестно.

Некоторые пациенты получают Деструкция высокой температурой длительное облегчение при проведе- может быть выполнена с помощью нии нейроампутирующих процедур. тока высокой частоты. Высокочас Прогностический блок позволяет тотный электрод состоит из изоли пациенту оценить качество времен- рованной иглы с маленьким откры ного обезболивания и другие воз- тым кончиком. Высокочастотный можные ощущения, например оне- переменный ток с кончика иглы по мение, прежде чем будет выполнена дается на ткани, вызывая ионное планируемая операция. К сожале- возмущение, при этом происходит нию, ощущения вследствие выполне- разогревание окружающих кончик ния перманентного блока не всегда иглы тканей вследствие трения. Вели полностью совпадают с тем, что чина температурного эффекта конт отмечается после прогностического ролируется при помощи термистора местноанестезирующего блока, и на конце электрода. Повреждение причины этого пока неизвестны. нервного волокна (достаточное для Частота проведения нейроампу- прекращения его проводимости) во зникает при температуре выше тирующих терапевтических процедур в последние два десятилетия снизи- хотя в большинстве случаев повреж дение практически достигается при лась. Для этого есть немало причин, температуре на конце включая улучшение применения электрода.

анальгетиков, развитие методов нейростимуляции и оценки вклада Для подтверждения правильно познавательного и поведенческого сти положения электрода приме компонентов боли. Другим важным няются интегрированные нервные фактором является растущая насто- стимуляторы.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ Криотерапия ции дорсальной колонны или глубо кой стимуляции мозга.

Повреждение нервной системы мо жет быть вызвано холодом при по Акупунктура мощи Охлаждение обусловлено эффектом Уже 4000 лет назад в Китае было Thompson при использовании заки- известно, что введение в опреде си азота в качестве охлаждающего ленные точки тела вызывает аналге газа. Температура на конце электро- зию. Согласно китайской филосо да может достигать °С. После фии Чи, жизненная сила циркулиру проведения криодеструкции наблю- ет в теле по путям, называемым дается полная потеря функции;

од- меридианами. Повреждение и забо нако через несколько недель можно левание могут блокировать эту цир ожидать восстановления, что в неко- куляцию, вызывая боль и расстрой торых ситуациях имеет определен- ства. Полагают, что акупунктура ные преимущества. снимает такие блоки и восстанавли Потенциальные точки нервных вает баланс энергии пациента. Тра блокад показаны на рис. 22.4;

пока- диционно акупунктурные точки сти зания к часто выполняемым нервным мулируются путем введения тонких блокадам приведены в табл. 22.1. игл, которые затем ротируются Более подробное описание методов вручную или стимулируются с нервной блокады читатель может мощью тепла (моксинагревание) найти в текстах, приведенных в раз- или электричества. Чтобы акупунк деле «Рекомендуемая литература». турная аналгезия была эффектив ной, пациент должен испытывать чувство тяжелого онемения (назы Аналгезия, вызванная стимуляцией ваемого те-чи), распространяющего Она может быть достигнута с по- ся от акупунктурной точки.

мощью акупунктуры, чрескожной Ясно, что для достижения анал электростимуляции нерва, стимуля- гезии нет необходимости в исполь Дорсальная —, Интратекальный блок Экстрадуральный блок Пластинка дуги блок позвонка Блок периферического нерва Антеролатеральная Околопозвоночные симпатические ганглии Тело позвонка (Поясничный симпатический блок) Предпозвоночные симпатические ганглии (Блок чревного Рис. 22.4. Потенциальные точки для прерывания болевых проводящих путей.

Таблица 22.1. Показания к проведению бло- пунктурные точки находятся над кады нерва чувствительными точками мышечно скелетных тканей, которые коррели Вид блокады Показания руют с миофасциальными триггер ными точками. Можно считать, что Инъекция в триг- Миофасциальные бо акупунктура продуцирует высокоин герную точку ли тенсивную низкочастотную стиму Соматический нерв- Корешковая боль, руб ляцию. Полагают, что она вызывает ный блок цовая боль выброс энкефалинов и эндорфинов, Блок тройничного Невралгия тройнично которые ответственны за наблюдае нерва и его ветвей го нерва мые анальгетический и седативный Внутривенный ре- Симпатически поддер эффекты. При акупунктуре уровни ионарный симпа- живаемая боль (СПБ), тический блок (гуа- рефлекторная симпа- эндогенных пептидов СМЖ повы нетидин) тическая дистрофия шаются;

было выявлено, что налок (РСД) сон реверсирует анальгетический эф Блок звездчатого СПБ, РСД, циркуля- фект акупунктуры. Постулировано ганглия торная недостаточность существование как сегментарного, Поясничный сим- Циркуляторная недос- так и несегментарного механизмов патический блок таточность акупунктурной аналгезии, но полно Ишемические боли в го объяснения этому пока нет. Одна покое ко акупунктура стала приемлемым СПБ, РСД Фантомные боли методом клинического лечения бо Боли в культе ли, особенно при мышечно-скелет Злокачественные тазо ных болях.

вые боли Кроме того, было показано, что Блок солнечного Злокачественные опу одноигольная акупунктура точки Р сплетения холи брюшной сти, особенно подже- перикардиального меридиана обес лудочной железы печивает противорвотный эффект Стероиды (экстра- Корешковая боль, зло- при послеоперационной тошноте и дурально) качественная или доб- рвоте, утренних недомоганиях, а рокачественная также у пациентов, получающих ци Нейролитики (инт- Злокачественная боль тотоксические препараты.

ратекально) Удаление гипофиза Распространенные бо Чрескожная электростимуляция ли вследствие диссе нервов минированного метас тазирования Чрескожная электростимуляция нер Чрескожная шей- Унилатеральная сома вов широко используется с тех пор, ная хордотомия тическая злокачествен как и Wall в 1965 г. предло ная боль;

ожидание скорой смерти жили теорию ворот контроля. Они постулировали, что первичные аф ференты большого диаметра оказы зовании традиционных точек аку- вают ингибирующее влияние на дор пунктуры. В нескольких исследова- сальный рог ноцицептивных нейро ниях было показано, что иглоукалы- нов и что стимуляция вание обеспечивает одинаково хоро- облегчает боль. Обычная ЧКСН вы зывает высокочастотную и низкоин шее обезболивание независимо от того, применяется оно для специфи- тенсивную стимуляцию, устраняю щую боль только в зонах, где ЧКСН ческих акупунктурных точек или для стимулирующих. Некоторые аку- вызывает парестезию. Стимуляци ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ онные варианты ЧКСН могут быть изменены для продуцирования низ кочастотной акупунктуроподобной ЧКСН, продуцирующей аналгезию, реверсируемую Небольшой, работающий от ба тареек прибор применяется для на несения электрических стимулов на кожу через угольные электроды (рис. 22.5). Последние помещаются.

над болезненной зоной (или рядом с ней) или над нервами, снабжающи ми эту зону, и стимулы наносятся Рис. 22.5. Чрескожный с интенсивностью, которую пациент электронейростимулятор.

находит вполне комфортабельной.

Нежелательные эффекты минималь ны;

наиболее характерные пробле- Эффективность симуляции дор мы- аллергия к электродам и элект- сальных колонн была подтверждена родному гелю. ЧКСН успешно при- для деафферентационной боли, а не меняется при различных мышечно- для улучшения кровотока скелетных и невропатических болях. при сосудистых заболеваниях.

К сожалению, иногда возникающая толерантность к ЧКСН прерывает Психологические методы ранее эффективную аналгезию. Ве роятно, этот эффект можно преодо- не только ощущение по леть, изменяя параметры стимуля- вреждения тканей, она является про ции. дуктом сложного взаимодействия ЧКСН может также использо- биохимических, поведенческих, по ваться при послеоперационной бо- знавательных и эмоциональных фак ли;

она является полезной формой торов. Пациенты с хронической аналгезии на первой стадии родов. болью становятся тревожными и по давленными, теряют самоуважение и внутренний контроль (т. е. ощуще Стимуляция дорсальных колонн ние, что они способны контролиро Эффективное обезболивание обеспе- вать происходящее). Эти важные ас чивает электростимуляция, наноси- пекты должны быть приняты во вни мая на дорсальные колонны. Элект- мание при лечении боли. Участие роды могут быть имплантированы клинициста-психолога в работе бри хирургически или введены в экстра- гады, занимающейся лечением боли, дуральное пространство чрескожно. весьма ценно;

он должен рассматри В болевой зоне искусственно проду- ваться (как персоналом, так и паци цируется парестезия, и если наступа- ентами) как интегрированный член ет обезболивание, электрод и реси- команды. Познавательный и пове вер для радиоактивации импланти- денческий подход в работе с пациен руются постоянно. Это дорогостоя- том позволяет понять его мысли щее оборудование, поэтому значи- (часто негативные) и поведение (не тельная часть пациентов получает редко разадаптированное), усилива хорошее обезболивание лишь внача- ющие состояние хронической боли.

ле;

через несколько месяцев боли Познавательные и поведенческие возобновляются. методики затем используются для смягчения беспомощности и безна- Достижения в познании патофи дежности пациентов, страдающих зиологии боли учеными в тесном от боли, а также для повышения взаимодействии с клиницистами функционального уровня и эмоцио- привели к лучшему пониманию ме нального благополучия, несмотря ханизмов, поддерживающих хрони на боль. Это может быть сделано ческую боль, а также к расширению как индивидуально, так и на груп- выбора терапевтических подходов.

повой основе для оптимизации эф- Кроме того, возросшее понимание фективного использования ресурса. медиками и общественностью в це Количество утвержденных прог- лом важности психологических фак рамм лечения боли (как в амбула- торов при хронической боли как торных условиях, так и в стациона- злокачественного, так и незлокаче ре) возрастает. Ядро бригады обыч- ственного происхождения открыло но составляют анестезиолог, клини- новые возможности лечения. Даль цист-психолог, физиотерапевт, тру- нейшие лабораторные исследования дотерапевт и специально подготов- и клинические обсуждения чрезвы ленная медсестра. Работа организу- чайно важны для закрепления имею ется с акцентом на мысли, ощуще- щегося прогресса.

ния и физическую активность паци- Одобрение Королевским коллед ентов. Важным моментом является жем анестезиологов лечения хрони разъяснение пациенту природы боли ческой боли в качестве специализа и ограниченности применения ле- ции в пределах анестезиологии бу карств в ее лечении. Пациента обу- дет иметь огромное влияние на чают идентификации негативных подготовку клиницистов и обеспе мыслей и их контролю, используя чение адекватных условий, что ста для этого образную, отвлекающую нет неоценимой поддержкой паци и релаксирующую терапию. Пациен- ентам, страдающим от хронической ты обучаются также копированию стратегических приемов, которые в будущем они смогут применять для уменьшения ощущения зависимости РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА от медицинского персонала. Многие пациенты попадают в ловушку ано- Cousins M. J., Bridenbaugh P. О. (eds). Neural blockade in clinical anaesthesia and mana мальной цикличности гиперактив gement of pain- Philadelphia: JB Lippin ность/гипоактивность. Следует под cott, 1988.

черкнуть необходимость размерен Diamond A. W., S. W. The management of ной активности и постановки дости- chronic Oxford University Press, 1992.

жимых целей.

Fields H. New York: Pain McGraw-Hill, Этот тип терапии может оказать 1987.

ся единственным выбором для паци G., Main C.J., Morris E. W., Di M., ентов, не получивших облегчения Gray Chronic low back pain, psy chological distress and illness behaviour от физического лечения, поэтому Spine, 1984, 9: 209-213.

важность вооружения им клиники J.A.W., E.N. (eds). Princip лечения боли не должна недооцени les and practice of regional anaesthesia ваться. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987.

23. реанимация Сердечно-легочная реанимация (СЛР) кает стойкое повреждение коры моз необходима в том случае, когда га. Следовательно, в том случае, снабжение мозга кислородом недос- когда доставка кислорода к мозгу не таточно для поддержания его функ- восстанавливается в течение 3 ции. Доставка кислорода к тканям 4 мин после прекращения кровооб зависит от сердечного выброса, кон- ращения, происходят стойкие нару центрации гемоглобина и насыще- шения церебральной функции, хотя ния гемоглобина кислородом, что выживание пациента возможно и связано прежде всего с респиратор- после остановки циркуляции. Наи ной функцией. Наиболее типичной более часто причиной повреждения ситуацией, требующей СЛР, являет- мозга после остановки сердца явля ся остановка сердца и(или) останов- ется задержка с началом реанима ка дыхания.

ции. Таким образом, при остановке циркуляции жизненно важное значе ние имеет как можно более раннее Церебральная гипоксия начало СЛР.

Мозг чувствителен к гипоксии в большей степени, чем любой другой орган, включая сердце. Его возмож- ПРИЗНАКИ ОСТАНОВКИ ности к анаэробному метаболизму СЕРДЦА ограничены, и он не обладает депо кислорода. Гипоксемия неплохо пе- Признаки остановки сердца показа реносится нормальным индивиду- ны на рис. 23.1. Во время операции умом, так как за снижением достав- бывает нелегко отличить глубокую ки кислорода кровью следует суще- гипотензию от остановки циркуля ственное компенсаторное увеличе- ции. Если ни хирург, ни анестезио ние мозгового кровотока. Напро- лог не могут найти пульс, должен тив, ишемия (например, при оста- быть начат наружный массаж сердца.

новке циркуляции) или гипоксемия Рекомендации по проведению у пациента, неспособного к повыше- сердечно-легочной реанимации бы нию мозгового кровотока (напри- ли разработаны Европейским реани мер, при цереброваскулярном арте- мационным комитетом в 1992 г. и риосклерозе или в условиях Американской ассоциацией кардио сердечного выброса), быстро обус- логов в 1982 г. Данные рекоменда ловливает переход к анаэробному ции основываются на концепции варианту метаболизма. Если ише- «цепочки последовательного выжи мия длится более 3-4 мин, то возни- вания». Согласно этой последова Внезапная глубокая и улучшает выживаемость потеря сознания Расширенные зрачки после начала реанимационного со (ненадежно) бытия.

Пепельный цианоз Отсутствие пульса в и бедренной артериях ОЦЕНКА Начинайте заниматься пациентом лишь после того, как убедитесь в от гаспинг-дыхание сутствии опасности со стороны ок ружающей среды. Оцените уровень способности отвечать;

осторож но потряхивая пациента, задайте вопрос: «Вы в порядке?».

Дыхательные пути У пациента, не дающего ответа, от Рис. 23.1. Признаки остановки сердца.

кройте дыхательные пути, запроки Внезапная потеря сознания и отсутствие нув его голову и выдвинув нижнюю пульса в крупных сосудах служат достаточными диагностическими челюсть вперед (рис. 23.2). При этом признаками происходит смещение языка (наибо лее частая причина обструкции ды хательных путей) от задней стенки тельности, после первоначальной глотки. В случае подозрения на по оценки состояния пациента вызов вреждение шейного отдела позво помощи (по телефону) должен быть ночника освобождение дыхательных сделан до начала основных меро путей при выдвижении нижней че приятий по поддержанию жизни люсти (первичных реанимационных меро при условии его фиксирования (им приятий). Своевременный (т. е. как мобилизации) по продольной можно более ранний) вызов помощи В этой ситуации нельзя применять уменьшает время до первой дефиб запрокидывание головы и вытягива рилляции, сокращает срок прибытия ние шеи.

квалифицированной реанимацион ной помощи, а также длительность первичных реанимационных меро- Дыхание ли движения грудной стенки или колебания передней брюшной стенки по типу видел», которые указывают на обст рукцию дыхательных путей.

ли в области рта звуки и движения воздуха или шу мы, указывающие на обструкцию дыхательных путей.

поверхностью 23.2. Запрокидывание головы назад лица надо ртом пациента признаки натягивает передние структуры шеи, движения воздуха, которые указыва отодвигая тем самым основание языка кверху от задней стенки глотки. ют на эффективность дыхания.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Циркуляция ртом пациента. Сделайте ровный выдох в рот пациенту, наблюдая за Проверьте ритм и частоту пульса на движением его грудной сонных артериях.

должно быть таким же, как при глубоком вдохе. Для полного разду вания легких каждый вдох должен длиться приблизительно 2 с. Про Необходимо вызвать помощь по те должая поддерживать дыхательные лефону сразу же по завершении пути, освободите рот пациента и оценки состояния пациента.

дайте грудной клетке выдохнуть.

Повторите этот прием дважды.

Продолжайте первичные реани ОСНОВНЫЕ мационные мероприятия (на ком РЕАНИМАЦИОННЫЕ прессий грудной венти ляции выдыхаемым воздухом) до МЕРОПРИЯТИЯ прибытия квалифицированной реа нимационной помощи. Не преры Остановка сердца вайтесь для дальнейшего обследова При отсутствии дыхания и пульса ния пациента, за исключением слу следует начать первичные реанима- чаев возникновения признаков вос ционные становления.

компрессии грудной клетки и венти ляции.

Остановка дыхания Если у пациента есть пульс, но нет Компрессия грудной клетки дыхания, произведите 10 вдохов вы Она производится путем надавлива- дыхаемым воздухом, прежде чем ос ния на нижнюю треть грудины в тавить его для вызова помощи по точке, находящейся на два пальца (в телефону. Вернувшись, проверьте поперечнике) выше мечевидного от- пульс и дыхание еще раз. Если пульс ростка. Грудную клетку сжимают сохраняется, продолжайте дыхание наложенными одна на другую ладо- «рот в рот» с частотой 10 дыханий нями приблизительно на 4-5 см с в минуту, повторно проверяя пульс частотой 80 компрессий в минуту после каждых 10 вдохов. При оста 60 до 100 компрес- новке пульса приступайте к прове сий). После 15 компрессий следует дению первичных реанимационных освободить дыхательные пути при мероприятий в полном объеме.

запрокидывании головы пациента и выдвижении вперед нижней челюсти Механизм действия компрессии и сделать два вдувания собственно грудной клетки го выдыхаемого воздуха.

Теория механизма действия комп рессии грудной клетки основывается Дыхание на предположении, что сердце, сдав Оно достигается путем вентиляции ливаемое между грудиной впереди выдыхаемым воздухом. Освободив и позвоночником сзади, с каждым дыхательные пути и удерживая их сдавлением проталкивает кровь в открытыми, зажмите носовые ходы. циркуляцию (теория сердечного на Наберите полную грудь воздуха и соса).

сомкните собственные губы надо Более поздняя теория, теория то ракального насоса, основывается на дечного ритма, при которых высока концепции, согласно которой каж- вероятность остановки сердца:

дое сдавление грудной клетки по 1) фибрилляция желудочков;

вышает внутригрудное давление.

2) желудочковая тахикардия;

Повысившееся давление передается 3) асистолия;

на внутригрудные сосуды;

артерии, 4) электромеханическая диссоциа имеющие более толстую стенку, со ция (электрическая активность храняют и переносят это давление без пульса).

дальше, в то время как вены, имею щие более тонкую стенку, спадают- Схемы лечения фибрилляции же лудочков и желудочковой тахикар ся. В результате создается градиент давления между артериальной и ве- дии одинаковы, следовательно, для нозной системами, который и обес- четырех вариантов нарушения рит печивает ток крови в системе цирку- ма есть только три схемы лечения.

Наиболее важной среди них являет ляции. Первичные реанимационные ся схема лечения фибрилляции желу мероприятия обеспечивают лишь дочков, так как этот вид аритмии 10-15% нормального сердечного чаще всего бывает причиной внезап выброса и должны рассматриваться как «выигрыш времени» до прибы- ной сердечной смерти;

вместе с тем тия квалифицированной реанимаци- данная аритмия наиболее податлива лечению.

онной Фибрилляция желудочков (рис. 23.3) КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ Фибрилляция хао тическая электрическая активность РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ миокарда. При остановке сердца, ес Согласно вышеупомянутой «цепочке ли она подтверждается свидетелями выживания», ранний вызов помощи или происходит в процессе монито по телефону обусловливает быстрое рирования, немедленно применяется прибытие необходимого оборудова- прекордиальный удар. Рекомендует ния и персонала для оказания квали- ся ранняя дефибрилляция, и если фицированной реанимационной по- первые три разряда дефибриллятора мощи. При реанимации взрослых могут наноситься быстро, то в даль раннее применение дефибрилляции нейшем эта первичная последова в случае желудочковой фибрилля- тельность дефибрилляции не долж ции, безусловно, влияет на конечную на прерываться при проведении ме выживаемость. роприятий квалифицированной реа В специализированных отделени- нимационной ях госпиталя (например, операцион- Первый разряд в 200 Дж вызыва ная, реанимационное отделение или ет, по-видимому, минимальное по кардиоблок интенсивной терапии) вреждение миокарда и достаточен дефибрилляция может быть выпол- для достижения успеха в ситуациях, нена в любой момент. В подобной наиболее обнадеживающих в отно ситуации, когда дефибриллятор до- шении восстановления функций.

ступен для немедленного примене- Первый разряд снижает импеданс ния, первичные реанимационные ме- грудной клетки, повышая тем са роприятия начинают только после мым количество энергии, достигаю осуществления попытки дефибрил- щее сердца при втором разряде в ляции. 200 Дж. Шансы на успех каждой де Существует четыре варианта сер- фибрилляции зависят от множества СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ этих первых попыток (200, 200 и 360 Дж) не увенчалась успехом, пер БЕСПУЛЬСОВАЯ ЖТ спективы восстановления невелики.

Реанимацию следует продолжить при интубации трахеи и вентиляции легких 100% кислородом. Если ин удар тубация не проводится, то вентиля ция при высокой концентрации вды хаемого кислорода может осуществ ляться с использованием саморазду Дефибрилляция 200 Дж вающегося мешка с клапаном, мас ки и кислородного баллона.

Альтернативно может использо Дефибрилляция 200 Дж @ ваться маска. Меди цинский персонал, не имеющий опы Если еще не сделано:

Дефибрилляция 360 Дж та интубации, может освоить метод • интубация, применения маски за •венозный доступ несколько часов. Хотя ларингеаль ная маска не гарантирует 100% за Адреналин. щиты дыхательных путей, она обес печивает значительно большую без 10 циклов первичной СЛР опасность, чем ротовой воздуховод с компрессией/вдуванием или клапанный мешок с мас кой.

Дефибрилляция Дж © Во время проведения интубации трахеи другой член бригады, оказы вающей квалифицированную реани Дефибрилляция Дж мационную помощь, должен каню лировать вену. Проще всего обеспе чить периферический венозный дос Дефибрилляция 360 Дж © туп, при этом следует попытаться Обратите внимание: а. Интервал между и канюлировать крупную перифериче разрядом не должен превышать 2 мин.

скую вену, используя канюлю соот б. Адреналин в ходе повторных циклов вводится каждые 2-3 мин.

ветствующего размера или 14 в. Циклы повторяются до тех пор, го калибра). Обеспечение централь пока показана дефибрилляция.

ного венозного доступа требует дос г. После третьего повтора подумать:

• об ощелачивающем агенте;

таточного опыта и подготовки, но • об антиаритмическом препарате.

по сравнению с периферическим до ступом он не дает существенных Рис. 23.3. Алгоритм, используемый при фибрилляции желудочков (ФЖ) или преимуществ в отношении скорости беспульсовой желудочковой тахикардии доставки и действия препаратов.

(ЖТ). реанимация.

Следующим шагом (по схеме) является введение 1 мг адреналина динамически меняющихся парамет- (10 мл раствора или Если венозный доступ не установ ров, включая форму кривой и вектор лен, 2-3 мл могут быть введены миокардиальной активности. После двух разрядов по 200 Дж одна по- трахеально. Этот путь введения яв пытка дефибрилляции предприни- ляется, конечно, запасным, так как фармакодинамика введенных таким мается на максимально возможном образом препаратов непредсказуе уровне в 360 Дж. Если ни одна из 500 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ма. Адреналин применяется при реа- Асистолия (рис. 23.4) нимации главным образом благода ря его стимулирующему действию При асистолии электрокардиогра на рецепто- фическая кривая имеет вид прямой ры. Результатом этого действия яв- линии, что указывает на отсутствие ляется периферическая вазоконст- желудочковой активности. Иногда рикция, которая повышает систем- может наблюдаться электрическая ное сосудистое сопротивление и ко- активность только в виде зубца Р.

нечно-диастолическое давление на- В случае асистолии результаты полнения, улучшая тем самым коро- реанимации крайне невысоки. Сле нарную перфузию. Кроме того, как довательно, очень важно не пропус полагают, под действием адренали- тить возникновения фибрилляции на крупные сосуды, идущие от серд- желудочков. Если только желудоч ца, становятся «тверже», что облег- ковая фибрилляция не может быть чает передачу возрастающего внут- определенно исключена, лечение ригрудного давления и продвижение асистолии начинается (как при фиб тока крови (по теории торакального рилляции желудочков) с прекорди насоса). Адреналин оказывает бета- ального удара с последующими тре адренергическое стимулирующее мя попытками дефибрилляции (200, влияние на хронотропную и ино- 200 и 360 Дж). Дальнейшая последо тропную активность миокарда. вательность действий такова: инту После введения адреналина осу- бация трахеи, обеспечение венозного ществляется десять циклов первич- доступа, введение 1 мг адреналина и проведение 10 циклов, состоящих ных реанимационных мероприятий из пяти компрессий на каждый вдох.

с соотношением пять сжатий- один Если асистолия сохраняется, после вдох (вдувание). Затем выполняются довательность введения адреналина еще три дефибрилляции (по 360 Дж).

Реанимацию на этапе первичных ме- и первичные реанимационные меро роприятий не следует прерывать бо- приятия продолжаются до достиже лее чем на 15 с для выполнения лю- ния положительного результата.

Атропин (3 мг внутривенно) может бого из вышеуказанных действий.

быть введен только во время перво Более того, в алгоритме процесса го цикла такой реанимации (при аси период между третьим и четвертым разрядом дефибриллятора не дол- столии). Атропин является блокато ром парасимпатических нервов и жен превышать 2 мин.

Если вторая серия попыток де- применяется для противодействия любому повышению вагального то фибрилляции безуспешна, действия следует повторять циклично, выпол- нуса.

нив интубацию и установив веноз- При явном присутствии активно ный доступ. Таким образом, во вре- сти в виде зубца Р может быть мя каждого 2-минутного цикла реа- предпринята попытка электростиму нимации проводятся 3 разряда де- ляции сердца. В зависимости от фибриллятора (360 и 10 циклов местных предпочтений и доступно первичных реанимационных меро- сти оборудования осуществляется приятий (пять венозная или чрескожная стимуля вдох), а также вводится 1 мг адрена- ция.

лина. Вероятность успеха снижается В случае реанимации при нали с ростом числа и чии асистолии стимуляция не приво увеличением времени проведения ре- дит к впечатляющему успеху. Это анимации. может быть обусловлено либо по СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Электромеханическая диссоциация (рис. 23.5) Из всех наблюдаемых ритмов, свя занных с остановкой сердца, наихуд ший прогноз имеет электромехани ческая диссоциация (ЭМД), или пульсовая электроактивность. Она диагностируется при наличии элект рической активности на ЭКГ в от сутствие определяемого перифериче ского пульса (т. е. беспульсовая элек трическая активность).

Обычно ЭМД связана со специ фическим причинным фактором, вы явление и устранение которого должны проводиться в первую оче редь. В некоторых случаях останов ка сердца бывает не абсолютной и циркуляция может нуждаться в поддержке компрессией грудной клетки. Алгоритм для ЭМД анало гичен вышеописанному, только при ЭМД диагностика и коррекция ее Адреналин 1 мг причинного фактора с последую щим выполнением интубации тра циклов первичной СЛР хеи, обеспечением венозного досту с компрессией/вдуванием 5 па, введением 1 мг адреналина и проведением первичных реанимаци онных мероприятий (пять компрес сий на один вдох) осуществляются перед повторением цикла.

В ситуации ЭМД могут оказать ся предпочтительными другие до полнительные прессорные агенты;

может использоваться хлорид каль ция (10 мл 10% раствора), особенно в случае установленной передози Искусственный водитель ритма ровки блокаторов кальциевых кана Рис. 23.4. Алгоритм, используемый при лов. Адреналин может назначаться асистолии в высокой дозе- 5 мг, однако столь желудочков, высокая доза обусловливает почеч реанимация ную недостаточность в постреани мационный период.

грешностями техники выполнения, ОЩЕЛАЧИВАЮЩИЕ либо слишком поздним применени ПРЕПАРАТЫ ем метода в последовательной цепи реанимационных мероприятий, ког- При длительной реанимации у паци да миокард находится вне электри- ента может наблюдаться нарастание ацидоза. Это особенно возможно в ческой ситуации.

33 Когда первичные реанимацион ные мероприятия, включая эффек тивную вентиляцию легких, выпол нены, любая степень ацидоза может быть купирована медикаментозно Рассмотреть возможность и путем введения раствора бикарбона (при показаниях) провести специфическое лечение по поводу:

та натрия. Бикарбонат натрия обыч Гиповолемия но назначается в виде внутривенно Напряженный пневмоторакс го мл 8,4% раствора Тампонада сердца Эмболия легких (50 ммоль ионов Оптималь Передозировка ным является внутривенное введе Гипотермия ние в циркуляцию с ориентиром на Электролитный дисбаланс изменение газов артериальной кро ви, которое титруется по формуле:

Если еще не сделано:

• интубация, • венозный доступ • 1 мл 8,4% = 1 ммоль Адреналин 1 мг в/в После введения бикарбоната натрия циклов первичный СЛР венозный катетер следует тщатель с 5: но промыть, так как любой остаток препарата инактивирует вводимый после него адреналин.

Подумать При введении бикарбоната нат Прессорные агенты о применении' рия необходимо учитывать следую • Кальций щее:

• препарат не улучшает возможно • препараты сти дефибрилляции сердца;

• сдвигает кривую диссоциации • Адреналин, 5 мг в/в оксигемоглобина и ингибирует Рис. 23.5. Алгоритм, используемый при высвобождение кислорода;

электромеханической диссоциации (ЭМД).

• вызывает гиперосмоляльность и реанимация.

гипернатриемию;

• вызывает парадоксальный аци тех случаях, когда первичные реани- доз;

мационные мероприятия начинают- • усиливает центральновенозный ся с запозданием, вентиляция вы- ацидоз.

полняется не вполне эффективно (ре- Рутинное применение бикарбона спираторный ацидоз) или при комп- та натрия рекомендуется только у рессии грудной клетки не достига- пациентов, исходно имевших мета ется достаточный кровоток (метабо- болический ацидоз, гиперкалиемию, лический ацидоз). В большинстве передозировку трициклических ан случаев эффективное проведение тидепрессантов или фенобарбитала.

первичных реанимационных меро ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ приятий обеспечивает поддержание кислотно-основного равновесия без Статистические данные относитель специального вмешательства. но внутригоспитальных реанима СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ событий таковы: 3 из каж- преднагрузка при сердечной недос дых 10 пациентов выживают после таточности обеспечивается с по первичных реанимационных меро- мощью осторожного введения кол приятий, течение последующих лоидов (Haemaccel, или 24 ч, 1,5 выписываются из госпиталя раствор человеческого альбумина) и только один пациент живет 1 год под контролем ЦВД. Нормальное после происшествия. Эта простая ЦВД не исключает развития отека статистика иллюстрирует уровень легких.

успешности первичных реанима- 2. Гиповолемия. Она требует ционных мероприятий и подчерки- дальнейшей трансфузии, корректи вает необходимость тщательного руемой по измерениям ЦВД.

постреанимационного лечения. 3. Аритмия. Она требует лече После реанимации все пациенты ния, если:

должны находиться в специализиро- а) скомпрометирован сердеч ванном отделении, например в бло- ный выброс;

ке интенсивной терапии или в кар- б) нарушения ритма электри диологическом отделении, где осу- чески нестабильны и, сле ществляется тщательный монито- довательно, предраспола ринг жизненно важных функций ор- гают к повторному эпизоду ганизма и проводится коррекция остановки циркуляции.

отклонений в концентрации сыворо Любая аритмия потенцируется точных электролитов для предотвра нарушениями газов крови или кон щения повторных эпизодов. У не центрации калия. Рис. 23.6 суммиру большого числа пациентов такой ет ведение наиболее важных арит эпизод происходит чрезвычайно бы мий при СЛР.

стро, при этом необходимо лишь некоторое дополнительное лечение.

Дыхательная система Большинству же пациентов требует Дисфункция легких во время реани ся дальнейшая циркуляторная и рес мации возникает по ряду причин, пираторная поддержка.

включающих аспирацию рвотных масс, контузию легких, переломы Сердечно-сосудистая система ребер и пневмоторакс. Отек легких В результате кардиогенного шока может иметь место при сердечной сердечный выброс может оставаться недостаточности и вследствие трав неудовлетворительным и иногда бы мы головы, утопления или ингаля вает столь низким, что пациент дли ции дыма. После любого эпизода тельное время находится в бессозна остановки циркуляции оксигеноте тельном состоянии (см. ниже). Низ рапия проводится в течение 24 ч.

кий сердечный выброс может быть При явной дыхательной недостаточ обусловлен рядом факторов.

ности требуется более интенсивная терапия, возможно, включающая 1. Снижение сократимости мио определенный период Л. У всех карда, например, после инфаркта пациентов после реанимации прово миокарда или легочной эмболии.

дятся рентгенография грудной клет Лечением выбора является инфузия ки и исследование газов крови.

допамина В этом диапазоне доз препарат имеет сла Центральная нервная система бый вазоконстрикторный эффект и вызывает желательное повышение Эффективный массаж сердца и вен почечного кровотока. Оптимальная тиляция обеспечивают доставку кис ИЯ Наблюдать тельный ответ?

А 23.6. Экстренное лечение аритмий, сопровождающих остановку сердца. А-брадикардия, с широким комплексом (стойкая желудочковая тахикардия);

с узким комплексом (наджелудочковая тахикардия). Необходимо дать кислород и обеспечить венозный доступ (если это не было сделано раньше) Дозы рассчитаны на взрослого пациента со средней массой тела. желудочков;

предсердий.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМ КОМПЛЕКСОМ (Стойкая желудочковая тахикардия) t Нет [ Пульс? ) Использовать схему Да Прибегнуть к помощи эксперта Нет Да Признаки изменений?

• Систолическое давление < 90 мм рт ст • боль • Сердечная недостаточность • Частота пульса 150 уд/мин Если известно, что уровень калия низок Седатация • Начать введение • Лидокаин, в/в 50 мг хлорида калия до в течение 2 мин, повторять каждые 5 мин максимальная до общей дозы в 200 мг Синхронизированная — дефибрилляция • Начать инфузию 2 мг/мин 30 ммоль/ч Дж, 200 Дж, 360 Дж после первой • Ввести сульфат магнезии в/в 10 мл 50% в час Начать введение • Сульфат магнезии • Лидокаин Синхронизированная дефибрилляция Дж, 200 Дж, 360 Дж Продолжать кардиоверсию при необходимости Амиодарон, 300 мг в течение 5-15 мин, предпочтительно в центральную вену, В рефрактерных случаях подумал затем 600 в течение часа о применении других фармаколо гических агентов прокаинамид, флекаинид или бретилиум;

Синхронизированная или сверхстимуляция дефибрилляция Дж, Дж, Дж 23.6. Продолжение.

506 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ТАХИКАРДИЯ С УЗКИМ КОМПЛЕКСОМ (Наджелудочковая тахикардия) Вагусные изменения (особая предосторожность фибрилляция в отношении дигиталисной (более 130 уд/мин) интоксикации, острой ишемии или присутствия каротидных шумов) Болюсная инъекция 3 мг аденозина;

при необходимости повторять каждые 1-2 мин, вводя 6 мг, затем 12 мг, потом еще 12 мг — альтернативно) Прибегнуть к помощи эксперта Признаки изменений?

• Систолическое давление < 90 мм рт.ст • Загрудинная боль • Сердечная недостаточность • Нарушение сознания • Частота сердечных сокращений > 200 уд/мин Выбрать из:

• Эсмолол, 40 мг в течение 1 мин + инфузия (в/в инъекцию можно повторять в виде дробных инфузий Синхронизированная до 12 мг/мин) кардиоверсия • Дигоксин, доза Дж 500 мкг в течение 30 мин х • мг в/в • Амиодарон, 900 мг в течение часа Амиодарон, 300 мг • Сверхстимуляция (не при ФП) в течение 15 мин, затем 600 мг в течение часа, предпочтительно через центральную вену, и повторить кардиоверсию В 23.6. Продолжение.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ лорода к тканям, которая вполне тельных путей дает возможность достаточна для защиты мозга от безопасного использования анти повреждения, но не предотвращает конвульсантов для лечения эпилеп депрессии его функции. Если эффек- тиформных судорог, повышающих тивная реанимация начинается сразу потребление кислорода мозгом. Ес же после остановки циркуляции и ли пациент переносит трахеальную продолжается до восстановления трубку, ее, как правило, оставляют адекватного (спонтанного) сердеч- на месте. Неинтубированный паци ного выброса, то сознание пациента ент без сознания должен лежать на восстанавливается довольно быст- боку, что облегчает дренаж перо ро. После продолжительной оста- ральных секретов. Артериальное новки циркуляции или при проведе- давление поддерживается в нор нии общей анестезии восстановление мальных пределах для обеспечения чаще всего бывает замедленным. адекватного перфузионного давле Сознание пациента может не вос- ния в мозге, а гематокрит-на уров становиться по следующим причи- не нижней границы нормы для опти нам: мизации доставки кислорода. Гид ратация тканей и биохимические па 1) низкий сердечный выброс (см.

раметры крови должны поддержи выше);

ваться на нормальном уровне, по 2) повреждение мозга, которое скольку достоверных данных, свиде может возникнуть в случае тельствующих в пользу дегидрата запоздалой реанимации или ции, нет. Повышение температуры если остановка циркуляции тела увеличивает потребление кис спровоцирована гипоксемией.

лорода мозгом, поэтому его следу ет избегать. Регулярно проводится ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА оценка глубины комы.

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МОЗГА Специальное лечение Целью лечения является обеспечение 1. Гипервентиляция. Умеренная оптимальных условий для восста- пассивная гипервентиляция до новления клеток мозга и предотвра- в 4 кПа помогает минимизировать щения вторичного неврологического повышающееся вследствие отека поражения. мозга внутричерепное давление, хо тя нет достоверных данных, свиде тельствующих о том, что гипервен Общие мероприятия тиляция уменьшает повреждение У пациентов без сознания легко воз- мозга после остановки сердца, если никает обструкция дыхательных пу- пациент способен обеспечить адек тей, которая ведет к гипоксемии и ватный газообмен при спонтанном гиперкапнии, усиливающим повреж- дыхании. Контроль вентиляции мо дение мозга. Кроме того, подавляет- жет быть достигнут с помощью мы ся кашель и угнетается глотатель- шечных релаксантов или церебраль ный рефлекс. Длительная интубация ных депрессантов. Возвышенное по трахеи защищает легкие, обеспечи- ложение головного конца кровати вает проходимость дыхательных пу- облегчает отток крови от мозга.

тей и облегчает начало проведения 2. Осмотерапия. Повышение ос механической вентиляции в случае моляльности плазмы снижает внут возникновения дыхательной недос- ричерепное содержание воды и, сле таточности. Защищенность дыха- довательно, ВЧД. Часто применяет ся маннитол (начиная с 0,25 кая декомпенсация. Другие причин Маннитол повышает объем цирку- ные факторы включают передози лирующей крови и может быть ровку гипотензивных или местно опасным при наличии легочного анестезирующих препаратов, экзо отека или высокого В таких генное введение адреналина и при случаях может быть более приемле- менение внутривенных индукцион мым фуросемид или буметанид. ных агентов в присутствии гипово 3. Стероиды. Достоверные дан- лемии. Вовлечение вагусных рефлек ные относительно целесообразности сов возможно при офтальмологиче применения стероидов после оста- ских вмешательствах, операциях на новки сердца отсутствуют. прямой кишке, каротидных оболоч 4. Барбитураты и депрессанты ках и верхних дыхательных путях.

Тиопентал и диазепам часто Благоприятный исход в случае используются в обычных дозах внезапной остановки сердца зави обеспечения седатации и облегчения сит, как правило, от быстрого и эф контроля ветиляции, а также для фективного проведения лечения.

подавления судорог. После останов НАЧАЛО И ПРЕКРАЩЕНИЕ СЛР ки циркуляции оба препарата сле дует применять с осторожностью. У всех пациентов прежде всего про В частности, противопоказаны боль- водятся реанимационные мероприя шие нагрузочные дозы барбитура- тия, если только отсутствуют четкие тов, так как они вызывают глубо- указания (врачебные или сестрин кую сердечно-сосудистую депрес- ские) о принятии противоположного сию. Нет данных о том, что они решения. Если после начала СЛР являются протекторами мозга после выясняется ее бесперспективность остановки сердца. (например, ввиду наличия у пациен 5. Антагонисты кальция. Роль та неизлечимого заболевания в пос этих препаратов после остановки ледних стадиях), реанимацию следу сердца по-прежнему нуждается в ет прекратить.

уточнении. В настоящее время нет Точное прогнозирование восста данных о целесообразности их при- новления или повреждения цереб менения в постреанимационный пе- ральной функции при СЛР невоз риод. можно, поэтому подозрения на по вреждение мозга не могут служить ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ достаточным основанием для пре ОСТАНОВКИ СЕРДЦА кращения реанимации. В неопреде ленных ситуациях СЛР следует про Причинными факторами остановки должать до тех пор, пока не оста сердца во время операции наиболее нется сомнений в ее безуспешности.

часто являются гипоксемия и крово Имели место хорошие результаты течение. Гипоксемия может возник восстановления после СЛР, продол нуть с катастрофической быстротой жавшейся 1-2 ч.

во время апноэ или респираторной обструкции, что особенно часто на РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА блюдается в акушерской практике и у маленьких детей;

в последнем American Heart Association. Standards and случае важным предупреждающим guidelines for resuscitation and emergency cardiac care- Journal of the признаком является брадикардия.

American Medical Association, 1986, 255:

Стойкая кровоточивость может ос 2843-2989.

таваться незамеченной до тех пор, European Resuscitation Council. ALS guidelines.

пока у пациента не произойдет рез- ERC, 1992.

Приложения СОДЕРЖАНИЕ I. Система СИ 510 в. Потребность в жидко сти, электролитах и пи тательных веществах П. Ингаляционные анестети г. Состав часто приме свойства няемых внутривенных жидкостей III. Сердечно-сосудистая си стема VII. Почечные функциональ а. Нормальные значения:

ные тесты Временные параметры ЭКГ 513 VIII. Легочные функциональ Давление 513 ные тесты Производные гемоди- а. Спирограмма намические величины б. Легочные функцио б. Инфузии вазоактивных нальные щины и мужчины препаратов в. Функция легких: зна в. Антибактериальная чения для взрослых и профилактика новорожденных IV. Химическая IX. Педиатрия биохимические значения а. Размеры трахеальных и трахеостомических V. Гематология:

трубок а. Нормальные значения б. Дозировка препара б. Коагуляционные тесты тов в общей анесте в. Анализ коагуляции зиологической прак тике VI. Баланс жидкости:

в. Баланс жидкости и а. Жидкостный состав электролитов компартментов тела б. Потребность в жидко- X. Газоток в анестезиологи сти во время операции ческих дыхательных сис (у взрослых) 526 темах 34 Приложение I: Система СИ Международная система единиц (си- Мощность ватт Вт • м2 • с = стема СИ) была разработана с = целью сокращения большого коли- энергии) чества единиц, повседневно приме- Давление Па = няемых в физике, до значительно (сила/ = меньшего количества со стандарт- площадь) (Н/м2) ными символами.

В системе физических измерений В отношении применения знаков МКС было выделено семь основных или знака деления предпочте единиц.

ние отдается последнему;

оба знака являются стандартом.

Длина метр м Нестандартные единицы, такие Масса кило- кг как литр, день, час и минута, могут грамм использоваться вместе с единицами Время секунда с системы СИ, однако они не отнесе Сила электриче- ампер А ны к стандарту.

ского тока Термодинамиче- кельвин К температура Объем Количество веще- моль моль Единицей объема в системе СИ яв ства ляется кубический метр, но для ме Сила света, кандела кд дицинских целей действующей еди яркость ницей остается литр (1 дм3).

Все остальные единицы являются Температура производными и могут быть выра жены кратными или дольными от Температурная разница в 1 кельвин основных единиц.

количественно эквивалентна 1 гра Объем куби- м3 дусу Цельсия. В повседневном ис ческий пользовании остаются градусы метр Цельсия. Шкала Фаренгейта больше Сила ньютон Н = не применяется в медицине и все = реже используется в остальных об (Дж/м) ластях.

Энергия, джоуль кг • м • с = Степень единицы выражается пу работа = Н • м (Нм) тем добавления стандартных пре 18 г фиксов и символических обозначе- Таким образом, 1 моль = ИГ ний.

Доль- Пре- Сим- Крат- Пре- Сим- 18 г = 1 моль ное фикс вол ное фикс вол Для одновалентных ионов моли д деци дека да и эквивалентные величины количест с санти гекто г венно равны, но для многовалент к м М ных ионов число эквивалентов дол микро мега Г нано н гига жно делиться на валентность для 1012 Т п тера получения молярного значения. Так, фемто ф 10 мЭкв = 5 ммоль.

атто а Как можно видеть, «килограмм» Моли/осмоли рассматривается в системе СИ как нестандартная единица;

в обозначе Строго говоря, единицей осмоляль нии основной единицы уже содер ности в системе СИ должен быть жится префиксальное кратное. Обо моль, представляющий рассчитан значения десятичных величин и суб ное количество частиц/молекул в ра кратных величин единицы массы об створе. Однако применяется также разуются путем добавления префик осмоль, определяющий осмоляль сов к слову «грамм».

ность (количество осмотически ак тивных частиц на килограмм раст Моли вора). Таким образом, молярное значение осмоляльности является Вес (в граммах) теоретическим, тогда как осмоляр Моли = Молекулярная масса ное значение является эмпирическим.

Приложение II: Ингаляционные физические свойства Коэффициент раствори Горе- мости Оствальда при Наимено- кПа ние в Формула вание (Da) °С при % жир/ жир/ газ кровь газ вода Закись азота 44 -88 (5300) 0 0,47 1,4 3, 105 2, 11, Цикло- 42 -33 638 2-60 0,45 34, 9, Галотан 197 50 32 0,75 2,5 51 224 Энфлюран 184,5 56 23 1,7 6 1,9 36 98 Изофлюран 184,5 49 32 1,15 6 1,4 45 91 Десфлюран 168 23,5 89 7,3 18-21 0,42 27 18, Севофлюран 200 58,5 21 2,0 0,59 48 Хлороформ 119 61 0,5 10 260 74 56,5 1,9 2-82 12 5 35 3, эфир 64,5 13 131 2,0 4-67 3, Этилхлорид 126 43 38 3,5 4 1,4 48 Флюроксен 165 105 3 0,2 5-28 13 38 950 Метокси Трихлор- 131 87 8 0,17 9-65 9 960 этилен масса;

кипения;

насыщенных паров;

МАК минимальная альвеолярная концентрация.

Препараты, перечисленные ниже линии (от хлороформа до трихлорэтилена), запрещены к использованию в Великобритании и представляют лишь исторический интерес.

Значения МАК даны для молодых взрослых;

МАК выше у детей и снижается у пожилых.

Приложение Сердечно-сосудистая нормальные значения Давление, Кровоток, Сердечный мл/мин Орган Границы Среднее выброс, % (70 кг, муж чина) Центральное 0-8 венозное Сердце 4 Правое предсердие 0-8 Мозг 14 Правый желудочек Печень 25 Систолическое 14-30 Почки 24 Конечно-диастоли- 0-8 Легкое 3 Мышцы ческое 19 Кожа 5 250 Легочная артерия Жир 5 250 (ЛА) Остальное 1 50 Систолическое 15-30 Диастолическое 5-15 Всего... 100 Среднее 10-20 Давление заклинива Временные параметры ЭКГ ния ЛА Среднее 5-15 Левое предсердие 4-12 Зубец Р Менее 0,10 с Левый желудочек Интервал с Систолическое QRS 0,05-0,08 с Конечно-диастоли- 4-12 QT 0,35-0,40 с ческое Менее 0,22 с Волна Т 514 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Производные гемодинамические величины Обычное значение Параметр (масса тела 70 кг) Сердечный выброс В) х 5 л/мин Сердечный индекс (СИ) 3, Ударный объем (УО) 80 мл Ударный индекс (УИ) Системное сосудистое сопротивление (ССС) (не единицы СИ) Легочное сосудистое 60- сопротивление (ЛСС) (не единицы СИ) Индекс ударной рабо- 50- ты левого желудочка Продукт САД х ЧСС давление Фракция выброса (ФВ) >0, объем;

сердечных сокращений;

КДО конечно-диастолический объем;

в левом предсердии;

нее давление в легочной артерии;

поверхность тела;

артериальное давление;

СВД- центральное венозное давление;

артериальное давление.

Приложение Инфузии вазоактивных препаратов Препарат Разведение Обычный диапазон доз Адреналин В 500 мл 5% глюкозы Начиная с 20- (низкомол.- 5 мг = 10 мкг/мл У большинства пациентов (высокомол.- а) эффект наблюдается при 200 нг/кг/мин Дозы > 500 нг/кг/мин при водят к чрезмерной вазо констрикции 500 40 мкг/кг/мин В 500 мл 5% глюкозы Добутамин 250 мг = 500 мкг/мл Допамин В 500 мл 5% глюкозы 500 нг- 5 мкг/кг/мин (низкие) (низкомол- 8) 200 мг = 400 мкг/мл + или 5-10 мкг/кг/мин (средние) (высокомол.- а, 800 = 1600 мкг/мл > 15 мкг/кг/мин (высокие) Допексамин В 500 мл 5% глюкозы или в 50 мл 0,9% фи- 500 мкг/кг/мин зиол. раствора 40 мг = = 800 мкг/мл Изопреналин В 500 мл 5% глюкозы 10-400 нг/кг/мин 4 = 8 мкг/мл Метараминол В 500 мл 5% глюкозы 100 нг- 1 мкг/кг/мин 50 мг = 100 мкг/мл инфузии применяется не (а) часто) Норадреналин В 500 мл 5% глюкозы 50-200 нг/кг/мин 4 мг = 8 мкг/мл Фенилэфрин В 500 мл 5% глюкозы 100-500 нг/кг/мин 25 мг = 50 мкг/мл (а) 516 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Препарат Разведение Обычный диапазон доз Прочие В 250 мл 5% - 40 мкг/кг/мин в течение 2 ч (при синдроме НЕ в 0,9% физиол. раст- Максим. 1,2 г в сутки Вольфа- Паркин- воре сона- Уайта или = 600 мкг/мл рефрактерных та хикардиях) Дизопирамид В 5% глюкозе или в 5-7 мкг/кг/мин после на (стабилизация 450 мл 0,9% физиол. р-ра грузочной вклад мембран) 500 мг = 1000 мкг/мл ной листок или British Na tional Formulary («Британский национальный справочник») Флекаинид В 5% глюкозе или в 4 мкг/кг/мин после нагру (стабилизация 500 мл 0,9% физиол. р-ра зочной вкладной мембран) мг = 300 мкг/мл листок или British National Formulary Глицеринтринитрат В 5% глюкозе или 0,9% 10-200 мкг/мин (дилататор вен и физиол. р-ре (до 50 мл (0,2-3 мкг/кг/мин) артериол) в зависимости от источ ника) мг = 100- не растворять в Viaflex или в других контейнерах из по ливинилхлоридов Лучше всего использовать шприцевой насос Изосорбида динит- В 5% глюкозе или 30-120 мкг/мин рат (дилататор в 45 мл 0,9% физиол. р-ра (0,6-2 мкг/кг/мин) вен и артериол) 5 мг = не растворять в Viaflex или в других контейнерах из поливинилхлоридов Лучше всего использовать шприцевой насос Лидокаин (стабили- В 5% глюкозе или в 25- 50 мкг/кг/мин после на зация мембран) 500 мл 0,9% физиол. р-ра грузочной вклад 1 г 2 мг/мл = 2000 мкг/мл ной листок или British Na tional Formulary Мексилетин (стаби- В 5% глюкозе или в 500 мкг/мин после нагру лизация мембран) 500 мл 0,9% физиол. р-ра зочной вкладной 250 мг = 500 мкг/мл листок или Britich National Formulary Нитропруссид натрия В 5% глюкозе или в 0,5-8 мкг/кг/мин (при ги (дилататор артериол 500 мл 0,9% физиол. пертоническом кризе) и вен) р-ра 0,1-1,5 мкг/кг/мин (при ги 50 мг = 100 мкг/мл потензивной анестезии) Приложение Шв: Антибактериальная профилактика В этом приложении даны детали пенициллин более одного раза в тече проведения профилактики эндокар- ние предшествующего месяца, при дита у пациентов с заболеванием меняется пероральный клиндами клапана сердца, дефектом перего- мг за 1 ч до процедуры;

родки, открытым артериальным у детей до 5 лет- взрослой дозы, протоком или протезированным а от 5 до 10 лет- взрослой дозы.

клапаном. 3. Для пациентов с эндокарди том -амоксициллин + гентамицин (как при общей анестезии).

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕДУРЫ В стоматологии профилактика анти- При общей анестезии биотиками требуется при следую щих процедурах: удаление зуба, уда Без особого риска (включая па ление зубного камня и операции на циентов, не получавших пенициллин деснах. В дополнение к профилакти более одного раза в течение предше ке антибиотиками может использо ствующего месяца):

ваться (за 5 мин до начала стома при индукции общей тологической процедуры) 1% гель амоксициллин (внутримышечно или глюконата хлоргексидина или по внутривенно), а через лоскание рта 0,2% глюконатом ный амоксициллин (500 мг);

детям хлоргексидина.

до 5 взрослой дозы, а от 5 до 10 лет- взрослой дозы;

При местной анестезии или пероральный 3 г за 4 ч до процедуры и 3 г после 1. Пациентам, не получающим нее, как только это станет возмож пенициллин более одного раза в те ным;

детям до 5 лет- взрослой чение предшествующего месяца, в дозы, а от 5 до 10 лет- взрослой том числе лицам с протезированным клапаном (но без эндокардита), на- дозы;

значается пероральный амоксицил или 3 г перорального амоксицилли лин (3 г за 2 ч до процедуры);

детям на + 1 г перорального пробенецида до 5-летнего возраста назначает за 4 ч до операции.

ся взрослой дозы, а детям 5 10 лет- взрослой дозы.

Особый риск (пациенты с проте 2. У пациентов с аллергией к пе- зированным клапаном или имею нициллину или у лиц, получавших щие эндокардит):

При индукции г клиндамицина (перорально или в/в);

амоксициллина (в/м или в/в) + детям до 5 лет- взрослой дозы, 120 мг гентамицина, а через 6 ч- а от 5 до 10 лет- взрослой дозы.

500 амоксициллина (перораль но). Детям до 5 лет: амоксициллин Процедуры на верхних и гентамицин- 2 мг/кг;

де дыхательных путях тям от 5 до лет: амоксициллин взрослой дозы и Профилактика такая же, как при 2 мг/кг. стоматологических процедурах;

пос леоперационные дозы могут диться парентерально, если глота ние причиняет боль.

Аллергия к пенициллину Для пациентов с аллергией к пени Процедуры на мочеполовых циллину или лиц, получавших пени органах циллин более одного раза в течение предшествующего месяца:

Профилактика такая же, как у паци ентов группы особого риска, кото 1 г в/в ванкомицина (в течение по рые подвергаются стоматологиче крайней мере 100 мин), затем 120 мг ским процедурам при общей анесте в/в гентамицина при индукции анес зии, за исключением введения клин тезии или за мин до процеду дамицина. При инфицированной мо ры;

детям до 10 лет-ванкомицин че профилактика должна быть на (20 мг/кг) и гентамицин (2 мг/кг);

правлена и против микроорганизма, вызвавшего инфекцию.

или 400 мг в/в текопланина + + 120 мг гентамицина при индукции анестезии или за мин до процеду Акушерские, гинекологические ры;

детям до 14 лет-текопланин и желудочно-кишечные процедуры (6 мг/кг) и гентамицин (2 мг/кг);

или 300 мг в/в клиндамицина (в Профилактика требуется только па течение по крайней мере мин) при циентам группы особого риска (с индукции анестезии или за мин протезированными клапанами или до процедуры, а через 6 мг с эндокардитом).

Приложение IV: Химическая биохимические значения Приведенные здесь значения даны лишь в качестве примера, поскольку каждая лаборатория имеет свой диапазон нормальных значений для собственных пациентов и используемого метода. Это особенно справедливо для ферментативных иссле дований. Представленные здесь значения получены в Химической лаборатории Warwick, где они доступны. Не следует делать определенных выводов относительно молекулярной массы субстанций, сопоставляя значения в единицах US и единицах системы СИ.

Наименование Единицы US Единицы СИ Адреналин пг/мл 0,55 нмоль/л Азот аминокислот 4-8 мг % 3-6 ммоль/л Аммоний мкг% < 50 мкмоль/л Амилаза 80-180 единиц 70-300 i. и./л Somogyi % Избыток оснований + ± 2 ммоль/л Бикарбонат (фактический) 22-30 мЭкв/л 22-30 ммоль/л Бикарбонат (стандартный) 21-25 мЭкв/л 21-25 ммоль/л Билирубин (общий) 0,3-1,1 % 3-18 мкмоль/л Буфер оснований 48 мЭкв/л 48 ммоль/л (рН 7,4;

5,3;

Кальций (общий) мг % 2,25-2,6 ммоль/л мЭкв/л) Кальций (ионизированный) 4-5 мг % 1,0-1,25 ммоль/л Хлор 95-105 ммоль/л Холестерин мг % 3,6-7,8 ммоль/л Холинэстераза плазмы Дибукаиновое число (псевдохолинэстераза) > 80 - обычно норма Дибукаиновое число 20 - обычно зиготно для атипичной холинэстеразы Медь мкг % 13-24 нмоль/л Медь мочи 15-50 мкг/сут 0,2-0,8 мкмоль/сут Кортизон 9-23 мкг/л 0900 радиоиммунный 250-635 нмоль/л 2400 метод < 7,2 мкг % 200 нмоль/л Новорожденные 30 мкг/л 200-650 нмоль/л (конкурентный метод 200 нмоль/л связывания белка) нмоль/л i. у мужчин 25-200 1.

Креатинфосфокиназа 60 i. у женщин и./л Наименование Единицы US Единицы СИ Креатинин 0,5- 1,4 мг % 45-120 мкмоль/л Фибриноген мг % 1,5-4,0 г/л Фолаты 3-20 3-20 мкг/л 2,1-27 нмоль/л 4-6 ммоль/л Глюкоза (натощак) 55-85 мг % < 10 ммоль/л Глюкоза (после еды) < 180 мг % мужчины: < 50 i. и./л Гамма-глутаминтранс- 7-25 i.

женщины: < 30 i.

пептидаза 100-240 i. u./л Гидроксимасляная дегидрогеназа Йод (общий) 3,5-8,0 мкг/л 273-624 нмоль/л 20-50 % введенной дозы за 24 ч Железо % 14-30 мкмоль/л Связывающая способ- 250-400 % 45-69 мкмоль/л ность для железа Лактат 0,6-1,8 мЭкв/л 0,6-1,8 ммоль/л 30-90 i. и./л 100-300 i.

Свинец <1,8 мкмоль/л Магний 1-2 мг % 1,5-2 мЭкв/л 0,7-1,0 ммоль/л Метгемоглобин <3% общего Азот (небелковый) мг % 12,8-21,4 ммоль/л (мочевина + ураты + креатинин + креатин) Норадреналин 200 1,25 нмоль/л 280-300 280-300 ммоль/кг Фосфор 2,0-4,5 мг % 0,8-1,4 ммоль/л 3,0-6,0 мг % (дети) 1,0-1,8 ммоль/л (дети) <8,1 мг % <2,6 ммоль/л (новорожденные) (новорожденные) Фосфатаза:

Кислая (общая) 1-5 единиц % 1-9 i. и./л Кислая (простати- 0-3 i. и./л ческая) Щелочная 3-13 единиц % Калий 3,4- 5,3 мЭкв/л 3,4-5,3 ммоль/л Белок (общий) 6,0-8,0 г % 60-80 г/л Альбумин 3,5-5,0 г % 35-50 г/л Глобулин 1,5-3,0 г % 15-30 г/л Пируват 0,4-0,7 мг % 80 мкмоль/л Натрий 133-148 мЭкв/л 133-148 ммоль/л Тироксин мкг % нмоль/л Трансаминаза:

Аспартаттрансаминаза 5-40 ЕД/мл 5-40 i. и./л Аланинтрансаминаза 2-53 i.

Трансферрин 220-400 мг % 2,2-4,0 г/л Триглицериды (натощак) мг % 0,8-1,8 ммоль/л Трийодтиронин % 0,8-2,5 нмоль/л Поглощение Мочевина 15-48 мг % 2,5-8,0 ммоль/л Азот мочевины 10-20 мг % 7,1-14,3 ммоль/л 4-9,5 мг % 225-470 мкмоль/л Ураты (у мужчин) 3-7,5 мг % 180-390 мкмоль/л Ураты (у женщин) Приложение V: Гематология а. Нормальные значения Гемоглобин Мужчины г/дл Женщины г/дл 10-12 лет 11,5-14,8 г/дл 1 11-13 г/дл 3 мес г/дл Новорожденный г/дл Эритроциты Мужчины х 3,5-5,0 х Женщины Лейкоциты 4,0-11,0 х Нейтрофилы 40-70% Лимфоциты 20-45% 2-10% Эозинофилы 1-6% Базофилы 0-1% Тромбициты 150-400 х Ретикулоциты 0-2% от числа эритроцитов Мужчины 0-15 мм/ч Женщины 0-20 мм/ч Вязкость плазмы кп Объем эритроцитов и гематокрит Мужчины 0,4-0, Женщины 0,36-0, Средний корпускулярный 76-96 фл Средняя корпускулярная концентрация гемоглобина 31-35 г/дл Средний корпускулярный гемоглобин Приложение Уб: Коагуляционные тесты Активированное время свертывания (ABC;

тип Haemochron) 80-135 с Антитромбин III >80% нормы Время кровотечения (функция тромбоцитов) 2-9 мин Время свертывания (в основном заменено мин ABC) Фибриноген- плазма 1,5-4 г/л Продукты распада фибрина < мг/л (мкг/мл) Международное нормализованное соотноше ние, новейшая величина при терапии варфа рином Терапевтические уровни для:

Фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, протезированные клапаны сердца (из тканей животных) 2- Искусственные клапаны сердца 3-4, Частичное тромбопластиновое время/активи рованное частичное тромбопластиновое время (при терапии гепарином) в 1,5-2,5 раза больше нормы При беременности в 1,5-2 раза больше нормы Частичное тромбопластиновое время 35-45 с Число тромбоцитов 150-400 х Протромбиновое время 12-14 с Тромбиновое время около 15 с Тромботест (старые значения при варфари новой терапии) Норма 70-130% Терапия 5-15% Приложение Анализ коагуляции Что проверять предшествовавших операций или при удалении зуба;

тенденция время (ПВ) к кровоточивости и кровоподте Частичное тромбопластиновое вре- кам).

мя (ЧТПВ). 2. Семейный анамнез кровотечений.

Тромбиновое время (ТВ). 3. Прием антикоагулянтов (напри Фибриноген. мер, варфарин, гепарин или аце Число тромбоцитов. тилсалициловая кислота).

4. При интеркуррентном заболева Если все нормально, рассмотреть нии, таком как механическая жел контроль времени кровотечения, а у туха, заболевание печени, уремия XIII или лейкоз.

фактора.

Неотложное или Когда проверять внутриоперационное вмешательство Плановые пациенты При сильном кровотечении, несмот 1. При подозрительном анамнезе ря на очевидную целостность сосу (кровотечение после порезов, дов.

Что делать?

Возможная причина Лечение ПВ и ЧТПВ увеличено Медикаментозный эффект Витамин К (варфарин/кумарин) Свежезамороженная плазма Коагуляционные концентраты Механическая желтуха Витамин К Свежезамороженная плазма Заболевание печени Витамин К Свежезамороженная плазма Геморрагическая болезнь Витамин К новорожденных Свежезамороженная плазма Дефицит факторов И, V и X Коагуляционные концентраты Возможная причина Лечение Если ТВ также увеличено Дефицит фибриногена Криопреципитат Свежезамороженная плазма Увеличены ли d-димеры?

Диссеминированное внутри- Устранить причину сосудистое свертывание (ДВС) Свежезамороженная плазма Тромбоциты ?Концентрат антитромбина III Если увеличено ЧТПВ Лечение гепарином Остановить терапию ?Реверсировать эффект протамином Дефицит фактора Концентрат фактора VIII высокой Болезнь Виллебрандта Вазопрессин Концентрат фактора VIII средней Дефицит фактора IX Концентрат фактора IX Дефицит фактора XI и XII Свежезамороженная плазма Если ПВ увеличено (при нормальном ЧТПВ) Дефицит фактора VII Свежезамороженная плазма Если число тромбоцитов снижено Распад на периферии ?Иммуноопосредованный Стероиды ?ДВС Устранить причину Тромбоциты Свежезамороженная плазма Концентрат антитромбина III Неадекватная продукция Недостаточность функции Тромбоциты костного мозга Если время кровотечения увеличено Болезнь Виллебрандта Концентрат фактора VIII средней Вазопрессин Нарушение функции тромбоцитов Врожденное Тромбоциты Приобретенное Тромбоциты Уремия Диализ/гемофильтрация Препараты Криопреципитат Если результат сомнительный или неопределенный, обратитесь к гематологу или патологу.

патологу.

Приложение Баланс жидкости ЖИДКОСТНЫЙ СОСТАВ КОМПАРТМЕНТОВ ТЕЛА Обычный объем крови Общая вода организма В возрасте 18-40 лет: 60% от массы Младенцы 90 мл/кг мужчин и 55%-у жен щин Дети 80 мл/кг В возрасте старше 60 лет: 55% от массы мужчин и 46% Взрослые мужчины 70 мл/кг у женщин Объем внеклеточной Взрослые женщины 60 мл/кг 35% от общей воды организма Объем внутриклеточной 65% от общей воды организма 35 Приложение Потребность в жидкости во время операции (у взрослых) (1) Началь- 1,5 мл/кг в час при ный объ- предоперационной ем отмене жидкости + (2) Поддерж- 1,5 мл/кг в час ка + (3) Нечувст витель- Например, 1-2 л ные поте- при абдоминаль ри во вре- ной операции мя опера ции + (4) Кровопо- Переливание крови теря при потере, превы шающей 20% опре деленного объема крови Приложение Потребность в жидкости, электролитах и питательных веществах Минимальная ежедневная потребность из расчета на 1 кг массы взрослых, детей и младенцев Дети Дети Взрослые Взрослые и младенцы и младенцы Вода 30-45 мл 100-150 мл 0,1 0,3 мкмоль Энергия 30-50 ккал 90-125 ккал 0,7 мкмоль 1, (0,15-0,21 МДж) (0,38-0,5 МДж) 0,07 мкмоль 0,3 мкмоль Протеин г 2,2-2,5 г 1,3-1,9 ммоль 1,8-4,3 ммоль 1-1,4 ммоль 1-2,5 ммоль 0,7-0,9 ммоль 2 ммоль ммоль См. При 0,04 ммоль ммоль 1 2 мкмоль Приложение г: Состав часто применяемых внутривенных жидкостей Содержание ионов, Осмо ммоль/л Прочие Белок,МДж/ Наименование г/л г/л л Кристаллоиды 0,9% раствор 5,0 308 0 154 0 0 0 0 Глюкоза 5% 4,0 280 0 0 0 0 0 50 0 0, Глюкоза 4% + 0,18% 4,5 286 31 0 31 0 0 40 0 0, раствор NaCl Глюкоза 5% + 0,45% 4,5 430 77 0 77 0 0 50 0 0, раствор NaCl Лактат Рингера (раствор 6,5 280 131 5 112 0 0 0, Гартманна) l Бикарбонат натрия 8,4% 8,0 2000 1000 0 0 1000 0 0 0 Рассчитанное значение, предполагающее общую диссоциацию ионов.

В виде лактата.

Содержание тонов, ммоль/л Прочие Белок, МДж/ период ческое Препарат л полувыве г/л давление, дения мм плазмы Коллоиды Желатин (сукцинили- 7,4 370 145 5,1 145 6,25 0 35 0 5ч рованный, гемацел) следы следы Желатин (полижелин, 7,4 485 0,4 125 0 40 0 4ч желофузин) Декстран-70 в 0,9% 4-7 268 154 0 154 0 0 0 0 12 ч р-ре хлорида натрия Декстран-70 в 5% 3,5-7 268 0 0 0 0 50 0 0,84 12 ч р-ре глюкозы Гетакрахмал (геспан) 5,5 310 0 54 0 0 0 0 дней Препараты крови Раствор человеческого 7,4 275 2 альбумина (4% PPF) (Доступен также 20% раствор с пониженным содержанием соли;

ионный состав варьирует с производителем) Цельная кровь >6,5 Содержание зависит от уровня этих ионов в донорской крови. Содержание повышается с увеличением срока хранения Кровь с пониженным >6,5 Содержание зависит от уровня этих ионов содержанием плазмы в донорской крови. Содержание выше, чем в цельной крови, но общее количество этих ионов на единицу объема такое же, как в цельной крови Кровь, содержащая >6,5 150 150 Аденин 0,6%, глюкоза маннитол СРАГМ 1,6% Установленные сроки безопасного хранения при Гепаринизированная Доступна только для специального применения кровь Кислая цитратдекстроза 21 день Цитратфосфатдекстроза 28 дней Цитратфосфатдекстрозо- 35 дней аденин СРАГМ 35 дней СРАГМ - солевой раствор аденина, глюкозы и маннитола.

Приложение VII: Почечные функциональные тесты пробы Кровяные пробы Клиренс инули- 100-150 мл/мин Сыворотка/плазма на клубочко вая фильтрация 280-300 мосмоль/кг Клиренс пара- 560-830 мл/мин аминогиппуро- Креатинин 45-120 мкмоль/л Мочевина 2,7-7,0 ммоль/л Азот моче- 1,6-3,3 ммоль/л почечный плаз вины моток Клиренс креа- 104-125 мл/мин тинина ско Мочевые пробы рость клубоч ковой фильтра- Осмоляль- 300-1200 мосмоль/кг ции (переоцени вает низкую Креатинин 8,85-17,7 ммоль/сут скорость) Натрий 50-200 ммоль/сут Сравнительные значения мочи Мочевина М/П ность М/П Норма 300-1200 >20:1 >2,0: Препочечная >1022 > >20:1 >2,0: недостаточность Почечная недостаточность Ранняя 1010 <35О <14:1 1,7: <5:1 <1,1: плотность;

П- плазма.

Приложение Легочные функциональные тесты Объемы (мл) у мужчины с массой тела кг Резервный объем вдоха ДО РО в 3300- ФОЕЛ Дыхательный объем (ДО) ОО ЖЕЛ Резервный объем выдоха ОЕЛ ная остаточ ная емкость легких (ФОЕЛ) Остаточный объем (ОО) Villa. Средние легочные объемы у здорового взрослого.

а. СПИРОГРАММА Часто используемые сокращения Первичные символы Вторичные символы С - концентрация газа- кровяная Обычно пишутся в нижнем регистре;

фаза прописные буквы означают фазу га D - диффузионная способность за, а строчные- фазу жидкости F - фракционная концентрация в А - альвеолярный фазе сухого газа В - барометрический А - альвеолярный D - мертвое пространство Р - парциальное Е - выдыхаемый Q - объем крови I - вдыхаемый R - отношение дыхательного об- Т - дыхательный мена а - артериальный S - насыщение гемоглобина кисло- с - капиллярный (легочные капил родом или двуокисью углерода ляры) - объем газа v - венозный X - точка над символом означает «за единицу времени» X - черточка над символом означа ет «среднее значение» Пример: парциальное давление кислорода в артериальной крови.

Приложение ЛЕГОЧНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ (У ЖЕНЩИН) Возраст, л ФЖЕЛ, л ФЖЕЛ, % л/мин 145 2,60 3,13 81,0 152 2,83 3,45 81,0 20 160 3,09 3,83 81,0 168 3,36 4,20 81,0 175 3,59 4,53 81,0 145 2,45 2,98 79,9 152 2,68 3,30 79,9 30 160 3,68 79,9 168 3,21 4,05 79,9 175 3,44 4,38 79,9 145 2,15 2,68 77,7 152 2,38 3,00 77,7 40 160 2,64 3,38 77,7 168 2,91 3,75 77,7 175 3,14 4,08 88,7 145 1,85 2,38 75,5 152 2,08 2,70 75,5 50 160 2,34 3,08 75,5 168 2,61 3,45 75,5 175 2,84 3,78 75,5 145 1,55 2,08 73,2 152 1,78 2,40 73,2 60 160 2,04 2,78 73,2 168 2,31 3,15 73,2 175 2,54 3,48 73,2 145 1,25 1,78 71,0 152 1,48 2,10 71,0 70 160 1,74 2,48 71,0 168 2,01 2,85 71,0 175 2,24 3,18 71,0 ЛЕГОЧНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ (У МУЖЧИН) Возраст, л ФЖЕЛ, л ФЖЕЛ, % л/мин 160 3,61 4,17 82,5 3,86 4,53 82, 168 20 4,15 4,95 82, 175 4,44 5,37 82, 183 4,69 5,73 82, 191 160 3,45 4,06 80,6 3,71 4,42 80, 168 30 175 4,00 4,84 80,6 183 4,28 5,26 80,6 191 4,54 5,62 80, 160 3,14 3,84 76,9 168 3,40 4,20 76,9 3,69 4,62 76,9 40 183 3,97 5,04 76,9 191 4,23 5,40 76,9 160 2,83 3,62 73,1 168 3,09 3,98 73, 175 3,38 4,40 73,1 183 3,66 4,82 73,1 191 3,92 5,18 73,1 160 2,52 3,40 69,4 168 2,78 3,76 69,4 60 175 3,06 4,18 69, 183 3,35 4,60 69, 191 3,61 4,96 69, 2,21 - 3,18 65,7 168 2,47 3,54 65, 175 2,75 3,96 65, 70 183 3,04 4,38 65, 191 3,30 4,74 65, объем форсированного выдоха за 1 с;

жизненная емкость легких;

поток выдоха.

Приложение УШв ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ: ЗНАЧЕНИЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ И Примеры Взрослый (65 кг) Новорожденный (3 кг) 2,2 мл/кг 2-3 мл/кг 7-10 мл/кг 5-7 мл/кг 85-100 мл/кг/мин 100-200 мл/кг/мин ЖЕЛ 50-55 мл/кг 33 мл/кг 12-18 дыханий в минуту 25-40 дыханий в минуту 12,6 кПа (95 мм рт.ст.) 9 кПа (68 мм рт.ст.) 5,3 кПа (40 мм рт.ст.) 4,5 кПа (33 мм рт. ст.) Приложение IX: Педиатрия а. Размеры трахеальных и трахеостомических трубок Возраст, Внутренний Длина трахеаль- Возраст, Внутренний Длина трахеаль диаметр ной трубки диаметр ной трубки (мм) тра- (мм) тра хеальных ротовая носовая хеальных ротовая носовая и трахео- и трахео стомических стомических трубок трубок 0-3 мес 3,0 10 9 16 3-6 » 3,5 12 15 10 6,5 17 6-12 » 3,5 12 15 11 6,5 17 2 4,0 13 16 12 7,0 18 3 4,0 13 16 13 7,0 18 4 4,5 14 17 14 7,5 21 5 5,0 14 17 15 7,5 21 6 5,5 15 18 16 8,0 21 7 5,5 15 18 17 9,0 22 8 6,0 16 19 18 9,5 22 20 9,5 23 У детей до лет применяются трубки без манжетки. Всегда рекомендуется иметь под рукой трубку на один размер меньше, чем рассчитано.

Приложение ДОЗИРОВКА ПРЕПАРАТОВ Миорелаксанты В ОБЩЕЙ Суксаметоний 2 мг/кг АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ Атракуриум 300-500 мкг/кг Векурониум 100 мкг/кг ПРАКТИКЕ Тубокурарин 500 мкг/кг Панкурониум 80-100 мкг/кг Премедикация Атропин 20 мкг/кг Обратимость эффектов 20 мкг/кг миорелаксантов Гликопирролат 5 мкг/кг Неостигмин Диазепам 200-400 мкг/кг Дети 50 мкг/кг Дроперидол 100 мкг/кг Новорожденные 80 мкг/кг Тримепразин 2 мг/кг Атропин 20 мкг/кг Внутривенная индукция Анальгетики- внутривенные/ Пропофол 3 мг/кг внутримышечные Тиопентал 5 мг/кг Морфин 200 мкг/кг Метогекситал 1,5 мг/кг Фентанил 0,5-1,5 мкг/кг Кетамин 2 мг/кг Альфентанил 2,5-5 мкг/кг Другие пути индукции Ректальные Кетамин в/м мг/кг Диклофенак 2 мг/кг (Тиопентал, при острой до ректально мг/кг) зировке) (Метогекситал, ректально 25 мг/кг) Приложение Баланс жидкости и электролитов ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ И ЭЛЕКТРОЛИТАХ У МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ Масса тела, Скорость 100 мл/кг в день До 10-20 1000 мл + 50 х [масса тела -10] мл/кг в день 20-30 мл + 25 х [масса тела -20] мл/кг в день ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ В ПЕРВУЮ НЕДЕЛЮ ЖИЗНИ День Скорость 1-й 0 мл/кг в день 2-й и 3-й 50 мл/кг в день 4-й и 5-й 75 мл/кг в день 6-й 100 мл/кг в день 7-й 120 мл/кг в день 538 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ И ЭЛЕКТРОЛИТАХ В МЛАДЕНЧЕСКОМ И ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Возраст, 1 нед 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Масса тела, кг 3,5 10 13 15 17 19 21 23 25 28 Неопределимая 30 27,5 27 26,5 26 25 24 23 22 21 потеря воды, мл/кг в день Потребность в во- 150 100 100 90 90 90 70 70 70 70 де, мл/кг в день Потребность в 4 3 2,5 2 2 1,9 1,9 1,9 1,8 1,75 1, ммоль/кг в день Потребность в 2,5 2 2 2 2 1,75 1,75 1,5 1,5 1,5 1, ммоль/кг в день Это базальная потребность. Дополнительное количество жидкости (10-20%) тре буется при обширных операциях, помимо возмещения явных потерь. В после операционный период потребность в жидкости возрастает при наличии пирексии.

Баланс жидкости и электролитов корректируется после измерения концентрации сывороточных электролитов и Приложение X: Газоток в анестезиологических дыхательных системах Искусственная вентиляция Спонтанная Система с переменным положи вентиляция тельным давлением Mapleson A Минутная вентиляция 2,5 х MB (Lack или (MB;

теоретически 200 мл/кг в минуту 80 мл/кг в минуту Mapleson D 2-3 х MB 70 мл/кг в минуту (Ваш или коаксиальная при > равном 5,3 кПа 150-250 мл/кг в минуту Mapleson D) 100 мл/кг в минуту при равном кПа Mapleson E 2 х MB Такая же, как в системе (Т-патрубок Mapleson D Как минимум 3 л/мин свежего газа Mapleson F Такая же, как в системе Такая же, как в системе (Т-патрубок Mapleson E. Mapleson E в модификации Jackson Rees) объем в альвеолах, артериальное напряжение двуокиси углерода в артериолах.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.