WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |

«Оглавление Список сокращений VI 13. Анестезия и интенсивная тера пия у детей 265 1. Водный, электролитный и кис- D. S. Arthur лотно-щелочной баланс 1 14. Анестезия в стоматологии 293 D.A.B. Turner S. ...»

-- [ Страница 10 ] --

Проведение анестезии Вовлечение легких с интерстиналь ным фиброзом обусловливает на- При проведении венепункции и ус рушения вентиляционно-перфузион- тановке катетера для внутривенной ного отношения, диффузионный де- инфузии следует соблюдать особую фект и, следовательно, возникнове- осторожность ввиду атрофии кожи ние гипоксемии. и подкожных тканей, а также хруп 3. Сердечно-сосудистая система. кости вен. Необходимо тщательное Может наблюдаться поражение эн- позиционирование пациента на опе докарда и миокарда. Другими, ме- рационном столе ввиду возможного нее характерными признаками яв- поражения многих суставов. Для ляются коронарный артериит, де- предотвращения пролежней могут фекты проводимости и перифери- потребоваться мягкие прокладки.

ческий артериит. Неподвижность, Анестезиолог должен быть готов вызванная артериитом, может мас- к трудной интубации;

спинальные, кировать симптомы сердечно-легоч- экстрадуральные или регионарные ного заболевания. методы целесообразны при многих 4. Анемия. Наблюдается хрони- операциях на конечностях или в ческая (гипо- или нормохромная), нижней части живота, поскольку они но рефрактерная к железу анемия. избавляют от необходимости инту При проведении обширной операции бации трахеи. В случае неизбеж рекомендуется предоперационное пе- ности интубации методом выбо реливание крови для достижения ра может быть волоконно-оптичес концентрации гемоглобина пример- кая интубация у бодрствующего па но в 10 г/дл. Лечение салицилатами циента.

или другими нестероидными проти вовоспалительными препаратами мо Другие соединительнотканные жет вызвать желудочно-кишечную заболевания кровопотерю.

5. Почечная недостаточность Заболевания соединительной ткани (или нефротический синдром) может могут проявляться по-разному. Их возникать в результате амилоидоза проявления включают васкулиты, или медикаментозной терапии. гломерулонефрит, фиброз легких, 436 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ артропатии и миокардиты или пе- талика), а также аортальной и мит рикардиты. Диффузная природа вас- ральной регургитацией. Регургита кулита может также обусловить по- ция может быть тяжелой и пора явление неврологической симптома- жение клапанов иногда осложняется тики. Проведение стероидной и им- инфекционным эндокардитом. При муносупрессивной терапии представ- стоматологических и других хирур ляет дополнительные потенциаль- гических процедурах необходимо прикрытие антибиотиками.

ные проблемы.

Склеродермия РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ Склеродермия (системный склероз) Ожирение характеризуется многими перечис ленными выше признаками, вклю Ожирение пациента сопряжено с це чая ограничение открывания рта, лым рядом проблем для анестезио поражение нижней части пищевода лога и хирурга.

с повышенным риском регургитации, вовлечение легких, почечную недо- 1. Сердечно-сосудистая функция.

статочность, а также последствия Ожирение ассоциируется с повы стероидной терапии и заболевание шенным объемом крови, увеличе периферических сосудов.

нием работы сердца, гипертензией и Часто имеют место атеросклероз и заболевание Системная красная волчанка коронарных артерий. Одновременно Анемия, почечные и респираторные может наблюдаться сахарный диабет.

поражения могут быть тяжелыми. 2. Дыхательная система. Снижа Вовлечение сердечно-сосудистой сис- ется жизненная емкость легких и темы может включать заболевание ФОЕЛ. Повышается объем закры митрального клапана. Обычно про- тия. В результате этого увеличива водится стероидная терапия. ется шунтирование через менее вен тилируемые нижележащие области легких с последующим возникнове спондилит нием гипоксемии. Эти изменения Ригидность позвоночника делает ин- (через абдоминальное шинирование тубацию трудной, а спинальная и диафрагмы) усиливаются в положе экстрадуральная анестезия может нии пациента на спине, в литото быть технически невыполнимой. По- мической позиции и в положении вреждение реберно-позвоночных со- енбурга. Снижается общая членений ограничивает экспансию растяжимость грудной клетки, уве грудной клетки. личивается работа дыхания, а также возрастает потребление и повы шается продукция что приво Синдром Марфана дит к гипервентиляции.

Это заболевание соединительной 3. Другие факторы. Возможны ткани, которое имеет аутосомно- трудности при установке венозного доминантный тип наследования доступа;

измерения кровяного дав и характеризуется определенными ления могут быть неточными в слу внешними признаками (длинные и чае использования манжеты несоот тонкие конечности, высокое сводча- ветствующего размера. Оценка во тое твердое небо, подвывих хрус- лемического статуса, как правило, АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ более трудна. Операция сложнее в гут иметь тяжелое истощение запасов техническом отношении и сопровож- жидкости и электролитов. Типично дается тяжелой кровопотерей;

при отмечаются анемия и этом отмечается повышенная часто- немия. Анемия может быть обус та раневой инфекции и незаживле- ловлена дефицитом железа, витами ния раны. У тучных пациентов чаще на или если она имеет наблюдается грыжа пищеводного мегалобластную природу, то может отверстия диафрагмы с риском ре- ассоциироваться с тромбоцитопенией.

гургитации;

кроме того, поддержа- Необходима предоперационная ние проходимости дыхательных пу- коррекция жидкостного и электро тей и интубация трахеи могут быть литного дефицита с проведением (в более трудными.

тяжелых случаях) мониторинга В некоторых случаях целесообразна Пациенты с ожирением требуют инфузия альбумина для повышения тщательной предоперационной оцен коллоидного осмотического давления.

ки дыхательной и сердечно-сосудис Ввиду вероятности дефицита тиа той системы (см. главу 18, том 1).

мина проводится подготовка поли Фракция вдыхаемого кислорода витаминами. Индукционные агенты должна быть повышена до 0,4. Не используются с особой осторож обходим тщательный мониторинг ностью во избежание гипотензии, баланса жидкости. Следует рас хотя требуются меньшие дозы мио смотреть возможность плановой ИВЛ релаксантов;

препаратами выбора в послеоперационный период, осо являются векурониум и атракуриум.

бенно после абдоминальных опера ций. У тучных пациентов чаще воз никают легочные, тромбоэмболиче ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ские и раневые осложнения, поэтому соответствующие профилактические Заболевание гипофиза мероприятия и(или) раннее распоз навание и лечение имеют важное Клинические признаки заболевания значение.

гипофиза зависят от локальных эф фектов поражения и их влияния на Синдром Pickwick секрецию гипофизарных гормонов.

Местные эффекты включают голов Этот синдром характеризуется со- ную боль и нарушение поля зрения.

четанием ожирения, эпизодической Влияние на секрецию гормонов за синливости и гиповентиляции с ци- висит от вовлеченных в патологи анозом, полицитемией, легочной ги- ческий процесс клеток.

пертензией и правожелудочковой недостаточностью. Важное значение Акромегалия имеет предупреждение гипоксии;

пла новая послеоперационная вентиляция Акромегалия вызывается повышен может быть необходимой, особенно ной секрецией гормона роста эози после абдоминальных операций.

нофильными опухолевыми клетками передней доли гипофиза. Если опу холь возникает до срастания эпи Недостаточное питание физов, это приводит к гигантизму.

В результате персистирующей ано- Связанные с акромегалией пробле рексии, дисфагии или рвоты пациен- мы для анестезиолога перечислены ты с недостаточным питанием мо- ниже.

29 1. Обструкция верхних дыхатель- потерю волос в подмышечных впа ных путей может быть обусловлена динах и на лобке, аменорею, приз увеличением нижней челюсти, языка наки гипотиреоидизма и недоста и надгортанника, утолщением сли- точности надпочечников, в том чис зистой оболочки глотки и сужением ле гипотензию, но при поразитель гортани. Поддержание проходимос- ной бледности в отличие от пиг ти дыхательных путей и интубация ментации при болезни Аддисона могут быть трудными;

в послеопе- (см. ниже).

рационный период необходимо тща- Водные и электролитные рас тельное наблюдение за состоянием стройства не столь выражены, как дыхательных путей.

при первичной недостаточности над 2. Расширение сердца, гипертен- почечников благодаря интактной зия и застойная сердечная недоста- продукции альдостерона, но они мо точность наблюдаются часто и тре- гут проявляться при операциях, трав буют предоперационного лечения.

мах или инфекции. Анестезия у та 3. Гормон роста повышает уро- ких пациентов требует стероидного вень сахара в крови. Необходим прикрытия (см. ниже), осторожного контроль гипергликемии в период применения индукционного агента подготовки и проведения операции.

и ингаляционных анестетиков и тща 4. Возможно ухудшение тиреоид- тельного сердечно-сосудистого мо ной функции, а также функции над- ниторинга. Векурониум и атраку почечников вследствие снижения риум, вероятно, являются миоре выброса тиреоидстимулирующего лаксантами выбора.

гормона и АКТГ. Может потребо ваться заместительная терапия ти Несахарный диабет роксином и стероидами.

Он вызывается заболеваниями или Лечение включает гипофизэкто повреждениями, влияющими на ось мию, которая требует стероидного гипоталамус- задняя доля гипо прикрытия в предоперационный пе физа. Наиболее частые причинные риод с последующей заместитель факторы включают опухоли гипо ной терапией стероидами, тирокси физа, краниофарингиомы, перелом ном и, возможно, АДГ.

основания черепа, инфекцию, а так же последствия операции на гипо Болезнь Кушинга физе. В 10% случаев несахарный диабет имеет почечное происхож Болезнь Кушинга обусловлена раз дение.

витием базофильной аденомы, сек Дегидратация следует за экскре ретирующей АКТГ (см. ниже).

цией большого объема разведенной мочи. Пациенты требуют замеще ния жидкости и лечения вазопрес (болезнь сином (десмопрессин, 2-4 мкг в/м Симмондса) 1 раз в день;

или 1 мкг в/в- в острой Причины заболевания включают ситуации).

хромофобную аденому, опухоли ок ружающих тканей (например, кра Заболевания щитовидной железы ниофарингиома), переломы костей Зоб черепа, инфаркт вследствие после родового кровотечения и инфекцию. Увеличение щитовидной железы мо Клинические признаки включают жет быть обусловлено дефицитом АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ йода (простой зоб), аутоиммунным токсического кризиса. При таких об тиреоидитом (синдром Хашимото), стоятельствах контроль лучше всего аденомой, карциномой или тирео- достигается с помощью в/в йодис токсикозом. Узлы щитовидной же- того калия и бета-блокатора широ лезы могут быть «горячими» (секре- кого спектра действия (например, тирующими тироксин) пропранолол). Если пациенты не ными». способны абсорбировать перораль Иногда зоб может вызывать об- ные медикаменты, то показана в/в струкцию дыхательных путей. За- инфузия (дневная в/в доза пропра грудинный зоб, кроме того, может а составляет примерно вызвать обструкцию верхней полой пероральной дозы).

вены. Наличие зоба должно насто- Дозы седативных препаратов для рожить анестезиолога в отношении премедикации и анестетиков следует возможной компрессии трахеи или увеличить для компенсации более ее смещения. Может быть полезной быстрого распределения и выведе предоперационная рентгенография ния. Более высокие, чем обычно, шеи и входного отверстия грудной дозы седативных препаратов тре клетки;

необходимо иметь наготове буются для подавления тревоги в набор армированных трахеальных случае выполнения операции при ре трубок небольшого диаметра. Важ- гионарной анестезии.

ное значение имеет предоперацион- Подготовка к тиреоидэктомии.

ная оценка тиреоидной функции. Раньше стандартное ведение в таких случаях включало по меньшей мере применение карбима Тиреотоксикоз зола для достижения эутиреоиднос Он характеризуется повышенной воз- ти пациента с последующим назна будимостью, тремором, тахикардией, чением йодистого калия в течение аритмиями (обычно фибрилляция дней (60 мг 3 раза в день) для предсердий), потерей массы тела, уменьшения сосудистой сети железы.

непереносимостью жары, а также В настоящее время для подго экзофтальмом. Диагноз подтверж- товки гипертиреоидных пациентов дается при определении общего сы- к тиреоидэктомии многие анесте вороточного тироксина, трийодти- зиологи используют бета-блокато роксина и ТСГ. ры. Назначение пропранолола (160— Плановые операции не следует 480 мг в день) в течение 2 нед перед проводить у гипертиреоидных па- операцией, а затем в течение циентов;

их прежде всего необходи- дней после операции обеспечивает мо сделать эутиреоидными при по- адекватный контроль у большинст мощи карбимазола или радиоактив- ва пациентов. Однако контроль бе ного йода. Однако экстренные опе- та-блокаторами зависит от поддер рации и плановая субтотальная ти- жания адекватной плазменной кон реоидэктомия у гипертиреоидных центрации препарата. Поскольку пациентов могут безопасно прово- бета-блокаторы, как и другие пре диться с помощью только бета-ад- параты, у пациентов с тиреотокси ренергической блокады или в соче- козом, выводятся быстрее, чем тании такой блокады с йодистым обычно, пропранолол назначает калием для контроля тиротокси- ся чаще, например 4 раза в день.

ческих симптомов и признаков. Альтернативно удовлетворительный Экстренные операции сопряжены с контроль достигается с помощью достаточно высоким риском тиро- бета-блокаторов длительного 440 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вия (например, атенолол, назнача- ций у пациентов с микседемой, но емый один раз в день, включая утро при необходимости экстренной опе в день операции);

при этом устра- рации требуется тщательный мони няется проблема нарушения абсорб- торинг сердечно-сосудистой систе ции препарата непосредственно по- мы, ЭКГ и газового состава крови.

сле операции. Сочетание Метаболизм и перераспределение катора и йодистого калия (60 мг препаратов замедляются, поэтому 3 раза в день) обеспечивает надеж- все анестетики должны использо ный контроль даже у пациентов с ваться в пониженных дозах.

самым тяжелым тиреотоксикозом.

Заболевания коры надпочечников Гипотиреоидизм Клинические симптомы связаны с Он может быть результатом пер- повышенной или пониженной секре вичной тиреоидной недостаточности цией кортизона или альдостерона.

(тиреоидит Хашимото), следствием операции на щитовидной железе или Гиперсекреция кортизона является вторичным по отношению (синдром Кушинга) к недостаточности гипофиза. Пред варительный диагноз ставится при В большинстве случаев она обус наличии повышенной утомляемости, ловлена аденомой гипофиза, секре непереносимости холода, потери ап- тирующей АКТГ и, следовательно, петита, сухости кожи и выпадения вызывающей двустороннюю адре волос. Он может быть подтвержден нокортикальную гиперплазию (бо при определении низкой сывороточ- лезнь Кушинга). У 20-30% пациен ной концентрации тироксина, кото- тов имеется адренокортикальная аде рая ассоциируется (при первичной нома или карцинома. Изредка при тиреоидной недостаточности) с по- чинным фактором является секрети вышением сывороточной концент- рующая АКТГ овсяноклеточная кар рации цинома бронха. При АКТГ-терапии Базальный метаболический уро- и лечении кортикостероидами наб вень снижается. Отмечается умень- людается аналогичная клиническая шение сердечного выброса (при не- картина. Клинические признаки вклю значительном миокардиальном ре- чают ожирение, гипертензию, прок зерве), может иметь место гипотер- симальную миопатию и сахарный мия. Проводится лечение тирокси- диабет. При биохимических иссле ном, который назначается вначале дованиях выявляется метаболический в небольшой дозе (25- 50 мкг в день). алкалоз с гипокалиемией. В зави Быстрая коррекция гипотиреоидиз- симости от причины заболевания ма может достигаться в/в введением лечение может включать гипофизэк трийодтиронина, однако у пожилых томию или адреналэктомию.

пациентов с ишемической болезнью Анестезиологическое ведение та сердца, часто наблюдаемой при ги- ких пациентов включает предопера потиреоидизме, этот метод не ре- ционное лечение гипертензии и за комендуется, так как резкое повы- стойной сердечной недостаточности, шение миокардиальной потребности а также коррекцию гипокалиемии.

в кислороде может спровоцировать Ведение во время операции направ инфаркт. Во время лечения желате- лено на четкий контроль артериаль лен мониторинг ЭКГ. Следует из- ного давления и поддержание сер бегать проведения плановых опера- дечно-сосудистой стабильности при АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ тщательном выборе и введении Клинические симптомы включа анестетиков и миорелаксантов. При- ют слабость, потерю массы тела, менение этомидата и атракуриума гиперпигментацию, гипотензию, рво или векурониума представляет со- ту, диарею и дегидратацию. Гипо ответствующий выбор индукцион- гликемия, гипонатриемия, гиперка ного агента и релаксанта. При ги- и метаболический ацидоз пофизэктомии и адреналэктомии являются характерными биохимиче необходимо послеоперационное сте- скими находками. Стресс в резуль роидное прикрытие (см. ниже). Пос- тате инфекции, операции или трав ле двусторонней адреналэктомии мы вызывает глубокую гипотензию.

требуется введение флюдрокортизо- Диагноз основывается на измерении на (0,1-0,3 мг один раз в день). плазменной концентрации кортизо на и оценке реакции на стимуляцию АКТГ.

Первичная гиперсекреция Любое хирургическое вмеша (синдром тельство у таких пациентов должно Синдром вызывается адено- осуществляться под усиленным при мой гломерулезной зоны коры над- крытием стероидов (см. ниже). Па почечников и проявляется гипертен- циенты с острой недостаточностью зией, гипернатриемией, гипокалие- надпочечников требуют экстренного мией и олигурией. Анестезиологиче- замещения жидкости и натрия при ское ведение включает предопера- мониторинге артериального давле ционное лечение гипертензии, вве- ния и ЦВД, инфузии дение спиронолактона и замещение борьбы с гипогликемией) и в/в вве калия;

скрупулезный интра- и пос- дении гидрокортизона (100 мг с 6 леоперационный мониторинг арте- часовым интервалом). Для предуп риального давления чрезвычайно реждения возможного возникнове важен. ния кризиса при инфекции рекомен дуются антибиотики. В случаях пер Адренокортикалъная гипофункция вичной недостаточности надпочеч Первичная адренокортикальная не- ников требуется минералокортикоид ное замещение флюдрокортизоном.

достаточность (болезнь Аддисона) может быть обусловлена аутоим- Если при острой недостаточности надпочечников необходима экстрен мунным процессом, туберкулезом, амилоидозом, метастатической кар- ная операция, следует принять все циномой или последствиями двусто- меры предосторожности, которые ронней адреналэктомии. Кровоиз- рекомендуются при анестезии у па лияние в железы при менингокок- циентов в состоянии шока (см. раз дел «Анестезия при шоке» в начале ковой септицемии может вызвать острую недостаточность надпочеч- этой главы).

ников в ассоциации с септическим шоком. Вторичная недостаточность Врожденная гиперплазия обусловлена гипопитуитаризмом или надпочечников длительной кортикостероидной те синдром) рапией. При вторичной недостаточ ности, обусловленной гипофизарной Заболевание связано с гиперпродук недостаточностью, секреция альдо- цией андрогенов в результате дефи стерона сохраняется и нарушения цита фермента гидроксилазы, необ баланса жидкости и электролитов ходимой для выработки кортизона.

менее выражены.

Терапия гидрокортизоном устраня 3. Проведение системной стероид ет недостаточность надпочечников ной терапии в течение более 2 нед и через угнетение продукции АКТГ перед операцией.

снижает накопление андрогенов. При операциях у таких пациентов необ- 4. Получение системной стероидной ходимо усиленное стероидное при- терапии в течение более 1 мес в год операции.

крытие.

Абсорбция топических фторис Стероидная терапия тых препаратов стероидов, широко применяемых для обработки кожи, При заместительной терапии в слу способна вызвать угнетение функ чаях первичной адренокортикальной ции надпочечников. Предоперацион недостаточности и гипопитуитариз ная оценка должна включать кор ма назначается пероральный гидро рекцию жидкостного и электролит кортизон (20 мг утром и 10 мг ве ного баланса.

чером). Для замещения альдостеро Признаки инфекции необходимо на при первичной адренокортикаль иметь в виду у пациентов, получа ной недостаточности ежедневно до ющих длительную стероидную те полнительно дается 0,05-0,1 мг рапию.

флюдрокортизона. Эквивалентные Кортикостероидное прикрытие дозы других стероидных препаратов при операции осуществляется в ряде показаны в табл. 20.4. Преднизолон ситуаций.

и преднизон имеют более слабый минералокортикоидный эффект, в 1. Небольшие диагностические про то время как у бетаметазона и дек цедуры: однократное введение саметазона он отсутствует. Потреб мг в/м за 1 ч ность значительно возрастает пос операции.

ле инфекции, травмы или опера 2. Средние операции (например, по ции.

поводу паховой грыжи): гидро Кортикостероиды назначаются мг в/м во время также при целом ряде терапевтиче премедикации;

50 мг каждые 6 ч ских состояний, включая астму и в течение 24 ч.

коллагеновые заболевания. Длитель 3. Обширные операции: гидрокорти ная терапия подавляет адренокор зон- мг каждые 6 ч в течение тикальную функцию.

72 ч, начиная с премедикации.

Лечение может быть усилено при Стероидное прикрытие при наличии инфекции или продолжено анестезии и операции до 3 дней при сохранении инфекции или эффектов, наблюдаемых при Существует ряд показаний к про серьезной травме. Пероральное наз ведению усиленного стероидного начение стероидов может быть прикрытия в период подготовки и предпочтительным при премедика проведения операции;

некоторые из ции;

затем оно возобновляется через них перечислены ниже.

24 ч после операции.

1. Гипофизарно-адреналовая недо- В случае назначения стероидов статочность у пациентов, полу- при астме или других терапевтиче чающих заместительную терапию ских состояниях их периоперативная стероидами.

дозировка требует коррекции в со 2. Проведение операции на гипофи- ответствии с активностью заболе зе или надпочечниках. вания.

АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболевания мозгового вещества Boehringer- Mannheim, предпочти надпочечников тельно в сочетании с отражательной колориметрией) существенно упрос Феохромоцитома тили ведение.

Точное ведение зависит от приро См. соответствующий раздел в гла ды диабета и его лечения (инсулин ве 15, том 2.

зависимый или инсулиннезависимый), объема предпринимаемой операции (включая оценку времени восста новления перорального питания) и САХАРНЫЙ ДИАБЕТ от времени, имеющегося для конт Пятьдесят процентов больных диа- роля диабета.

бетом в течение своей жизни под вергаются операциям, чаще всего по поводу глазных и сосудистых забо Предоперационная оценка леваний или для дренирования абс цесса. Периоперативная заболевае- Предоперационный осмотр имеет мость и смертность у пациентов с целью оценку контроля уровня глю диабетом выше, чем у остальных козы в крови, применяемой схемы оперируемых. Это может быть от- лечения и наличия осложнений.

части обусловлено контролируемы ми факторами, такими как регуля Контроль уровня глюкозы ция периоперативного уровня глю козы в крови, но неизбежные ос- Он оценивается по результатам ана ложнения диабета, такие как ИБС, лиза мочи или по автономные невропатии и инфекция, данным случайных измерений глю могут влиять на ведение анесте- козы крови, по 24-часовому профи зии. лю глюкозы у пациентов, получа Проблемы ведения диабетиков, ющих инсулин, а также при опре подвергающихся операции, связаны делении гликозилированного гемо с периодом голодания и метаболи- глобина Если возможно, ческими эффектами операции. Целью уровень глюкозы в крови следует является минимизация метаболиче- поддерживать между 6 и 10 ммоль/л;

ских расстройств путем обеспечения для достижения этого дозировка ин адекватного потребления глюкозы, сулина должна корректироваться калорий и инсулина и, следователь- путем введения (при необходимос но, контролем гиперкалиемии и сни- ти) дважды в день инсулинов с ко жением протеолиза, липолиза, а роткой и средней продолжитель также продукции лактата и кетонов. ностью действия. В начале инсули Адекватный контроль концентрации нотерапии возможно падение уров глюкозы в крови должен быть начат ня калия;

следует проверять кон перед операцией и продолжен после центрацию мочевины и электроли нее до восстановления способности тов в пациента к пероральному питанию.

Гипогликемия, которая может быть Схемы лечения трудно определяемой у анестезиру емого пациента, должна исключать- Существуют пероральные гипогли ся. Современные методы многократ- кемические препараты двух типов.

ного контроля уровня Производные сульфанилмочевины (Dextrostix, Ames:

стимулируют высвобождение инсу лина из панкреатических островков. следует корректировать, так как по Хлорпропамид имеет очень продол- вышенная чувствительность к двум жительное действие и может вызвать последним может привести к гипо гипогликемию, если он не отменяет- гликемии. Инсулин с человеческой ся за 48 ч до операции. Предпочти- последовательностью аминокислот тельна его замена препаратом ко- производится путем биосинтеза роткого действия, таким как глипи- (технология с цепочечной рекомби зид или гликлазид. нацией ДНК и использованием бак Бигуаниды, которые повышают терий- ТЦРБ) или при полусинтезе периферическое потребление глюко- (путем ферментной модификации зы и снижают глюконеогенез, при- свиного материала- ФМСМ) из меняются у тучных диабетиков со очищенного свиного инсулина. Био взрослым началом заболевания ли- синтетические препараты дешевле, бо в качестве монотерапии, либо чем очищенный свиной инсулин, и в сочетании с производными суль- могут стать основными коммерче фанилмочевины. Эти препараты мо- скими препаратами. Инсулин с че гут вызывать лактацидоз, обычно ловеческой последовательностью ас (но не исключительно) у пациентов социируется с менее тяжелой сте даже с небольшими нарушениями пенью антигенности и поэтому яв почечной или печеночной функции. ляется препаратом выбора в тех Это осложнение связано с очень вы- случаях, когда диабет диагностиру сокой летальностью;

следовательно, ется впервые, а также у пациентов, метформин, единственный из до- требующих кратковременной тера ступных в настоящее время бигу- пии (например, в период подготовки анидов, необходимо отменять по и проведения операции).

крайней мере за 24 ч до операции. У больных с хорошо контроли Последняя доза перорального руемым диабетом нет необходимос гипогликемического препарата наз- ти в изменении схемы и назначении начается за сутки до операции, и короткодействующего инсулина на если уровень глюкозы в крови удов- кануне операции при условии, что летворителен, дальнейшее лечение доза инсулина промежуточного или не требуется до утра (в день опе- длительного действия не является рации). чрезмерной (40 ЕД длительнодейст Инсулин. Некоторые из новей- вующего инсулина или 24 ЕД в ве ших препаратов инсулина, которые черней дозе инсулина средней дли используются в повседневной прак- тельности действия);

любые слиш тике, перечислены в табл. 20.6. Наи- ком частые изменения схемы при лучший контроль достигается вве- водят к ухудшению контроля.

дением дважды в день инсулинов Плохо контролируемый диабет.

короткого и среднего действия. У Независимо от обычного состояния более молодых диабетиков все чаще пациента в отношении зависимости применяется фоновое введение (один от инсулина плановую операцию раз в день) препарата ультрадлитель- следует отложить до улучшения ного действия вместе с контроля при введении инсулина действующим инсулином, подава- короткого действия трижды в день.

емым небольшими дозами при по- В случае экстренной операции ис мощи карманного дозатора. Необ- пользуется схема ходимо отмечать тип препарата и (табл. 20.7) для быстрого в случае изменения типа инсулина достижения контроля уровня (бычий, свиной, человеческий) дозу козы в крови.

АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Таблица 20.6. Новейшие препараты инсулина Зарегистрирован- и Начало Пик ак- Дли- Дозировка ное наименование тивно- тель вия, ч сти, ч ность дейст вия, ч Короткодействующий, раст- 0,5 1-3 5- Только t. d Хумулин S воримый, ТЦРБ или 2 раза в день + про межуточный - препарат Человеческий Короткодействующий, раст- 0,5 велосулин воримый, МС Короткодействующий, раст- 0,5 2-5 воримый, Хумулин I Промежуточный;

изофано- 1,0 2-8 18-20 2 раза в день вый, ТЦРБ + действующий препарат Инсулатард Промежуточный, изофано- 1,5 4-12 24 То же Семитард Инсулиновая цинковая сус- 1,5 5-10 16 » » пензия аморфного семилен та;

свиной Хумулин М2 Смесь 20% растворимого и 0,5 1-8 14-16 2 раза в день 80% изофанового, ТЦРБ Микстард 30/70 Смесь 30% растворимого и 0,5 4-8 24 То же 70% изофанового;

свиной Монотард МС Длительнодействующая ин- 2,5 7-15 22 1 или 2 раза сулиновая цинковая суспен- в день зия 30% аморфного и 70% кристаллического;

свиной Хумулин Zn Длительнодействующая ин- 3,0 6-14 20-24 То же сулиновая цинковая суспен зия, кристаллический, ТЦРБ Осложнения сахарного диабета кулярные повреждения вызывают гломерулосклероз с протеинурией и Сердечно-сосудистые наруше- отеком, приводя к хронической по ния (коронарные артерии, мозговые чечной недостаточности. Влияние и периферические сосуды) часто патологии почек на ведение анесте имеют место у пациентов с диабе- зии обсуждается в разделе «Забо том;

у них повышен риск периопе- левания почек» (см. выше).

ративного инфаркта миокарда. Не- 3. Проблемы с глазами. Могут обходимы тщательная предопера- иметь место катаракты, экссудатив ционная оценка сердечно-сосудистой ная или пролиферативная ретинопа функции, выбор соответствующего тия, кровоизлияние в стекловидное анестезиологического метода и точ- тело и отслойка сетчатки. При дли ный периоперативный мониторинг.

тельном наблюдении было показа 2. Заболевание почек. Микровас- но, что хороший контроль уровня 446 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 20.7. Периоперативное ведение ассоциируется с увеличением по пациентов с диабетом, начавшимся в зрелом требности в инсулине, которая позд возрасте нее возвращается к норме, напри мер, после хирургического дрениро До операции вания абсцесса.

Проверка уровня глюкозы, мочевины и элек 5. Невропатия. Хроническая сен тролитов сорная невропатия типична;

моно Плохой конт- Начать лечение инсули невропатия и острая моторная нев роль: ном (растворимый и отсрочка операции ропатия (амиотрофия) связаны с не Неотложная операция:

достаточным контролем уровня инфузия глюкоза/инсулин глюкозы в крови. Потеря чувстви (см. табл. 20.8) тельности вместе с заболеванием Хороший Хлорпропамид - замена периферических сосудов может вес контроль: короткодействующим ти к изъязвлению после тривиаль препаратом Все препараты отменяют- ной травмы;

следовательно, необхо ся за 24 ч до операции димо тщательное позиционирование пациента на операционном столе.

В день операции Проверка уровня глюкозы натощак (набор Следует избегать локальных анесте Dextrostix) зиологических блоков нервов или назначать пероральных гипогликемичес сплетений у пациентов с острой нев ких препаратов ропатией, так как раствор местного Небольшая Если уровень глюкозы анестетика может усугублять невро рация: то специ фическая терапия не на- логический дефицит.

значается 6. Автономная невропатия мо Обширная Лечить как инсулинзави- жет вызывать послеоперационную рация: симый диабет (см. табл.

задержку мочи или вазомоторную 20.8) нестабильность, например посту ральную гипотензию или гипотен После операции Проверка уровня глюкозы (набор ВМ, Dex- зию во время анестезии. ИВЛ, суб trostix) арахноидальный и экстрадуральный Небольшая опе- Повторное назначение пе- блоки могут ассоциироваться с тя рация: роральных гипогликеми желой гипотензией;

необходимы ческих препаратов при адекватная предоперационная гид первом приеме пищи ратация, тщательный сердечно-со Обширная опе- Лечить как инсулинзави судистый мониторинг и скрупулез рация: симый диабет (см. табл.

ное ведение анестезии.

20.8) При возобновлении прие Конкурентная лекарственная ма пищи ti.d. 8-12 ЕД растворимого инсулина терапия перед каждым приемом Тиазидные диуретики, диазоксид, пищи;

возобновление пер оральной терапии при еже- адренергические препараты (напри дневной потребности ме мер, сальбутамол) и кортикостерои нее 20 ЕД ды склонны к повышению концент рации глюкозы в крови. Гипотен зивные препараты, например бета глюкозы снижает частоту этих ос адренергические блокаторы, имеют ложнений.

тенденцию к потенциации гипогли 4. Инфекция. Пациенты с диабе кемии и могут маскировать ее кли том подвержены инфекции и имеют нические признаки. В случае исполь повышенный риск септицемии и зования любого из перечисленных формирования абсцессов. Инфекция АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Таблица 20.8. Периоперативное ведение выше препаратов осуществляется инсулинзависимого диабета контроль концентрации глюкозы в крови и соответственно изменяется Перед операцией дозировка инсулина.

профиль;

мочевина и элект Некоторые препараты, в том ролиты;

кетоновые тела в моче числе фенилбутазон, вытесняют Подбор инсулиновой терапии;

для большин производные сульфанилмочевины из ства введение раст воримого инсулина + изофан мест их связывания и потенцируют Плохой контроль: замена растворимым их гипогликемический эффект.

инсулином и отсрочка операции Эктренная операция: инфузия глюкоза/ин Периоперативное ведение сулин (см. ниже) пациентов с диабетом В день операции Сочетание применения глюкозы и Проверка уровня глюкозы натощак;

повто рить через 2 ч инсулина является наиболее удов Не назначать подкожное введение инсулина летворительным методом преодо Начать инфузию 10% глюкозы (500 мл) с ления неблагоприятных метаболи ЕД растворимого (Хумулин S) инсулина ческих последствий голодания и хи- и 10 ммоль КС1 в 8 ч утра при 4-6-часовой продолжительности инфузий рургического стресса у пациентов с диабетом. Титрование инсулина в растворе по данным определения глюкозы крови Хотя удовлетворительный конт <4 ммоль/л: без инсулина роль уровня глюкозы в крови может 4-6 ммоль/л: 5 ЕД инсулина на 500 мл быть достигнут при использовании 10% схемы без глюкозы и инсулина, уве- 6-10 ммоль/л: инфузия, как указано выше 10-20 ммоль/л: 15 ЕД инсулина на 500 мл личение концентрации мочевины в 10% крови, которое часто имеет место >20 ммоль/л: 20 ЕД инсулина на 500 мл в послеоперационный период, ука 10% зывает на повышенный распад бел Коррекция дозировки калия в зависимости от ков, сопровождающийся липолизом плазменной концентрации и кетозом. Небольшие процедуры < 3 ммоль/л: добавить 20 ммоль КС >5 ммоль/л: не применять КС могут проводиться в начале опера ционного дня при отсрочке утренней После операции дозы инсулина до тех пор, пока Проверка глюкозы крови каждые 2-6 ч;

еже дневная проверка мочевины и электроли больной не получит поздний завтрак тов после пробуждения от анестезии.

Продолжить 4-6-часовые до тех Инфузия низких доз инсулина пор, пока не восстановится пероральное (0,5 ЕД/ч через шприцевый насос) питание сама по себе эффективна при не В случае задержки заменить пониженным больших операциях, но при обшир объемом 20-50% глюкозы при проведении ных вмешательствах она неадекватна.

отдельной инсулина через шпри Субарахноидальная и экстраду- цевой насос ральная анестезия имеет определен При восстановлении перорального ные преимущества у пациентов с t.i.d. растворимый инсулин п/к;

ежедневная дозировка, как перед операцией диабетом: исключение общей анес тезии позволяет своевременно рас- При стабилизации потребностей возобновить обычный режим познать гипогликемию, а раннее восстановление способности к пе роральному приему пищи облегча- В табл. 20.7 и 20.8 (обе основаны ет послеоперационное ведение па- на рекомендациях Alberti) приведе циента.

ны схемы точного ведения пациен тов, получающих пероральные ги- достигнуть контроля из-за после погликемические препараты или ин- операционных осложнений, таких сулиновую терапию при необходи- как сепсис или последствия стероид мости проведения небольшой или ной терапии, глюкоза крови может обширной операции. Небольшие контролироваться при проведении вмешательства включают эндоско- отдельной инсулиновой инфузии че пические процедуры и операции на рез шприцевой насос с регуляцией поверхности тела. инфузионной скорости, определяемой Добавление инсулина во флакон по данным измерения глюкозы каж с раствором глюкозы для внутри- дые 2 ч.

венного введения является безопас ной предосторожностью: ни один из Экстренная операция компонентов не может быть случай и диабетический кетоацидоз но введен без другого;

следователь но, устраняется опасность гипергли- Диабетический кетоацидоз обуслов кемии и, что более важно, гипогли- лен недостаточным поступлением кемии. Для обеспечения адекватного инсулина или повышенной потреб поступления углеводов и калорий ностью в нем и часто провоцируется без излишнего объема используется инфекцией, травмой или хирургиче 10% глюкоза. Раствор глюкоза/ин- ским стрессом. Диабетики, нужда сулин должен вводиться через от- ющиеся в экстренной операции, час дельную внутривенную канюлю, не то имеют значительно повышенный используемую для других в/в жид- уровень глюкозы в крови, а иногда костей;

для регулирования скорости и явный кетоацидоз. Такие пациен инфузии предпочтительно примене- ты требуют регидратации, коррек ние инфузионного насоса. ции натриевого истощения, коррек Эта схема обеспечивает поступ- ции последующего калиевого исто ление 250 г глюкозы (1000 ккал) и щения и в/в инфузии растворимого в среднем 50 ЕД инсулина в течение (Хумулин S) инсулина с начальной 24 ч. Если пациент в норме имеет скоростью в 4-8 ЕД/ч.

высокую потребность в инсулине Замещение жидкости начинают или является слишком тучным, с изотонического (0,9%) раствора может потребоваться дополнитель- хлорида натрия: 1 л в первые ный инсулин (например, в каждом 30 мин, 1 л в течение следующего флаконе на 5 ЕД больше, чем ука- часа и 1 л в последующие 2 ч. Если зано в табл. 20.8). Пациенты, обыч- плазменная концентрация натрия пре но получающие пероральные гипо- вышает 150 ммоль/л, то использует гликемические препараты, могут быть ся 0,45% физиологический раствор.

более чувствительными и требуют Прогресс контролируется при меньше инсулина. регулярном измерении и концентра Переливание крови может увели- ции глюкозы в крови, определении чить потребность в инсулине, так натрия и калия, а также артериаль как при этом повышается концент- ного рН и газов крови. Коррекция рация цитрата, стимулирующего ацидоза бикарбонатом осуществля глюконеогенез. Раствор лактата Рин- ется редко, даже если она требуется.

гера (раствор Хартманна) повышает Истощение клеточного калия при плазменную концентрацию глюкозы сутствует с самого начала, но при по той же причине, поэтому его не наличии ацидоза гиперкалиемия или следует применять. нормокалиемия может первоначаль но обнаруживаться вследствие пе Если при этом режиме трудно АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ калия из клеток. Заме- дыхательных путей от регургитации щение калия необходимо, так как и аспирации может потребовать его плазменная концентрация сни- продленной интубации трахеи или жается при коррекции ацидоза. Тре- трахеостомии. Если в предопера буются также ммоль магния. ционный период у пациента наблю Инфузия 5% глюкозы проводится дается легочная инфекция, то опе при снижении концентрации глюко- рацию следует отложить.

зы приблизительно до ммоль/л. 3. Изменение иннервации мышц Когда проведение регидратации на- и сдвиги калия. При изменении со чато, а определенная реверсия аци- отношения внутриклеточного и вне доза и гипергликемии достигнута, клеточного калия отмечается тен операция может быть выполнена, денция к возникновению чувстви хотя ведение диабета продолжается тельности к недеполяризующим ре и во время операции, и после нее. лаксантам и резистентность-к де поляризующим. В случае распрост ранения денервации мышцы при за НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ болевании нижних моторных нейро ЗАБОЛЕВАНИЯ нов, например при синдроме Барре, происходит дезорганизация Необходимо отметить ряд момен моторной конечной пластинки, что тов, имеющих важное значение.

обусловливает гиперсенситивность к ацетилхолину и суксаметонию при Медико-юридический аспект.

Периоперативные изменения невро- повышении проницаемости мышеч логического дефицита могут припи- ных клеток для калия. Аналогичный сываться анестезии. Это может сде- выход калия происходит при нали лать субарахноидальную и экстраду- чии прямого мышечного поврежде ральную анестезию у некоторых па- ния, при обширных ожогах с во влечением мышц, поражении верх циентов нецелесообразной.

2. Респираторные нарушения. Мо- них моторных нейронов, поврежде ниях спинного мозга (с параплегией) торная невропатия, возникающая по и тетануса. При поражении верхних различным причинам, например, моторных нейронов и спинного моз вследствие заболевания моторных нейронов, в результате острого по- га причина подобного сдвига менее ясна.

линеврита (синдром Гийена- Барре), расстройства нейромышечного си- Итоговое повышение сыворо напса и поражений верхних отделов точного калия при введении сукса спинного мозга, может приводить метония может достигать 3 ммоль/л к респираторным нарушениям. Та- (сравните: 0,5 нормаль кие пациенты чувствительны к анес- ного пациента) и наблюдается в пе тетикам, опиоидам и релаксантам, риод от 24 ч после острой мышеч и если во время операции у них ной денервации или повреждения до применяется ИВЛ, то в послеопе- 6-12 Применение суксаметония рационный период им может потре- у таких пациентов безусловно про боваться плановая вентиляция, ко- тивопоказано.

торая проводится до полного вос- 4. Автономные расстройства мо становления пациента после анесте- гут наблюдаться как часть полинев зии. По возможности операции ропатии, например при диабете, должны проводиться при местной синдроме и порфи или регионарной блокаде. При во- рии. Симпатическая стимуляция, влечении бульбарных мышц защита например, при поверхностной анес тезии, трахеальной интубации или развивающаяся после 20-летнего воз после введения панкурониума или раста, обычно указывает на орга катехоламинов может привести к ническое поражение мозга.

тяжелой гипертензии и аритмиям.

Гораздо чаще кровопотеря, положе Анестезия ние с приподнятым цом стола или ИВЛ связаны с тя- На протяжении всего периода под желой гипотензией. готовки и проведения операции па 5. Повышенное внутричерепное циенты продолжают получать про давление. В случае подозрения на тивосудорожную терапию. Некото повышенное внутричерепное давле- рые анестетики, например энфлюран ние плановую операцию следует от- и метогекситал, оказывают возбуж ложить до проведения обследования дающее действие на мозг, поэтому и лечения. Необходимо избегать их следует избегать. Имеются со применения анестетиков, вызыва- общения о судорогах и нарушениях ющих повышение церебрального мышечного тонуса после операции кровотока. Следует также избегать у пациентов, получавших пропофол, гиперкапнии;

показана ИВЛ с под- поэтому в настоящее время не ре держанием примерно в 4 кПа комендуется применять этот препа (30 мм рт. ст.). тема детально рат при выявленной эпилепсии. Тио обсуждается в главе (том 2). пентал-это мощный антиконвуль 6. заболева- сант и внутривенный индукционный ния. Главной целью анестезиологи- препарат выбора, тогда как изо ческого ведения пациентов с подо- флюран в настоящее время является зрением на распространенное цереб- ингаляционным агентом выбора.

роваскулярное заболевание является Местные анестетики могут вызывать предупреждение гипоксемии и под- судороги при более низкой (по срав держание нормотензии и нормокап- нению с нормальной) концентрации, нии. Хотя гиперкапния повышает ввиду чего безопасная максималь мозговой кровоток, она может об- ная доза должна быть уменьшена.

условить «обкрадывание» ишеми- Антиконвульсанты фенобарбитал и ческих зон в пользу хорошо пер- фенитоин индуцируют печеночные фузируемых областей головного ферменты и ускоряют элиминацию мозга. Гипокапния снижает мозго- метаболизирующихся в печени ле вой кровоток и также противопо- карств.

казана. В случае позднего развития эпи лепсии, когда повышенное внутри черепное давление может быть ре Эпилепсия зультатом опухоли, рекомендуется Эпилепсия может ассоциироваться ИВЛ во избежание дальнейшего по с родовой травмой, гипогликемией, вышения гипокальциемией, отменой лекарств, лихорадкой, травмой головы, це Эпилептический статус реброваскулярным заболеванием и опухолью мозга;

наиболее вероят- Целью ведения является прекраще ная причина зависит от возраста, ние судорог и поддержание оксиге в котором началось заболевание. нации тканей. Лечение начинают с У большинства пациентов с эпилеп- применения диаземульса, титруя в/в сией может отмечаться неопределя- дозу до 10-20 мг или до прекра емый причинный фактор. Эпилепсия, щения судорог. Используется высо АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ кии поток кислорода и на протя- Периферическая невропатия жении всего эпизода обеспечивается Она может демонстрировать аксо проходимость дыхательных путей.

нальную дегенерацию «умирающей В случае персистирования судорог спины» или сегментарную демиели или снижения сознания до уровня, низацию. Типы невропатии класси компрометирующего дыхательные фицируются по анатомическому рас пути и вентиляцию, следует про пределению;

наиболее часто встре вести анестезию, интубировать тра чается симметричная периферическая хею и начать ИВЛ.

Традиционно применяемым ин Вовлекаются моторные, сенсор дукционным анестетиком является ные и автономные волокна. При тиопентал. Вводится нагрузочная чинные факторы заболевания:

доза фенитоина (10-20 мг/кг в те чение 30-60 мин). Инфузию тиопен 1) метаболические (диабет, порфирия);

тала можно прекратить при дости 2) недостаточное питание;

жении контроля судорог.

3) токсические (тяжелые металлы, Пациенты с эпилептическим ста лекарства);

тусом и механической вентиляцией 4) коллагеновые заболевания;

обычно не парализуются, однако ес 5) карцинома;

ли это имеет место, необходимо ис 6) инфекция.

пользовать монитор церебральной функции и монитор ЭЭГ, что обе- Проблемы для анестезиолога спечит выявление и лечение продол- включают эффекты автономной невропатии, респираторные нару жающихся судорог.

шения и бульбарные поражения.

Рассеянный склероз Острая воспалительная Отмечается тенденция к ухудшению полиневропатия (синдром симптоматики после операции, что, Гийена- Барре) однако, не связано с каким-либо специфическим анестезиологическим Этот тип полиневропатии проявля методом. Обычно рекомендуется ется через несколько дней после пи избегать применения экстрадураль- рогенного заболевания. Развитие ной и субарахноидальной анестезии, весьма вариабельно: от почти пол правда, исключительно по медико- ного паралича в течение 24 ч до юридическим соображениям, так прогрессирования в течение несколь как данные, свидетельствующие о ких недель. Могут поражаться рес неблагоприятном влиянии этих ме- пираторные и бульбарные мышцы;

тодов на заболевание, отсутствуют;

в этом случае требуется интубация при наличии безусловных показаний трахеи с последующей трахеосто они могут использоваться при ус- мией и ИВЛ. Автономная невропа ловии их полного разъяснения па- тия может привести к гипотензии циенту (например, в акушерстве). в начале проведения ИВЛ. Ее можно При наличии недавно возникше- свести к минимуму при адекватной го значительного моторного дефи- преднагрузке жидкостью и посте цита возможен повышенный выброс пенном повышении минутного объе калия из мышц после применения ма. Следует избегать применения суксаметония, которого следует из- суксаметония. По имеющимся дан бегать в подобных случаях. ным, благоприятное влияние на те чение заболевания оказывает имму- ная сывороточная холинэстераза ноглобулиновая терапия (высокими способна увеличивать длительность дозами) или плазмаферез. действия суксаметония.

Заболевание моторных нейронов Myasthenia gravis (прогрессивная мышечная атрофия, Это заболевание обычно наблюда амиотрофический латеральный ется у молодых взрослых и харак склероз, прогрессирующий теризуется эпизодами повышенной паралич) мышечной утомляемости, вызыва Заболевание моторных нейронов емой уменьшением количества аце характеризуется медленным нача- тилхолиновых рецепторов в нейро лом и прогрессивным ухудшением мышечном синапсе. Лечение состоит моторной функции. Наблюдается в назначении ацетилхолинэстеразных несколько видов моторного дефици- препаратов (пиридостигмин, 60 мг та при потере как верхних, так и 4 раза в день;

или неостигмин, 15 мг нижних нейронов. Проблемы для 4 раза в день) и ваголитиков (атро анестезиолога включают чувствитель- пин или пропантелин) для блоки ность ко всем анестетикам и мио- рования мускариновых побочных релаксантам, дыхательную неаде- эффектов.

кватность и ларингеальную неком- В некоторых случаях полезна петентность. Целесообразно приме- стероидная терапия;

тимэктомия нение местных анестезиологических может быть весьма целесообразной методов. у многих пациентов, особенно у мо лодых женщин с недавно начавшей Наследственная атаксия ся миастенией.

Наиболее часто встречается атаксия Основные проблемы касаются Фридрейха. Заболевание затрагива- адекватности вентиляции, способ ет спинно-мозжечковые, кортико- ности откашливаться и удалять спинальные и задние проводящие мокроту, а также повышения сек пути;

его течение характеризует- реторной активности вследствие ан ся медленным прогрессированием. тихолинэстеразной терапии. Если Проблемы для анестезиолога вклю- имеются данные о наличии респи чают сколиоз, дыхательную недос- раторной инфекции, операцию сле таточность и кардиомиопатию с дует отложить. Плазменная кон сердечной недостаточностью и арит- центрация калия должна быть нор миями. мальной, так как гипокалиемия по тенцирует миастению. Локальный и Повреждения спинного регионарный методы, включая низ мозга с параплегией кий субарахноидальный или экстра Высвобождение калия из мышечных дуральный блок могут служить по клеток под воздействием суксамето- лезной альтернативой общей анес ния препятствует его применению тезии, хотя максимальная доза в течение 6-12 мес после повреж- местных анестетиков должна быть дения спинного мозга. снижена ввиду их нейромышечного блокирующего действия. Должна Хорея использоваться минимально воз Имеются сообщения о том, что тио- можная доза индукционного агента, пентал может вызывать продолжи- а релаксанты следует исключить, ес тельное апноэ, тогда как аномаль- ли это возможно. При обширных АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ вмешательствах, требующих релак- Семейный периодический сации, препа- паралич раты могут отменяться за 4 ч до Он также связан с увеличением про операции;

при необходимости мож должительности паралича после но ввести небольшую дозу релак применения недеполяризующих мио санта. Антракуриум благодаря не релаксантов.

большой продолжительности дейст вия является релаксантом выбора;

его следует вводить в пониженной Прогрессивная мышечная дозе (10-20% нормы). Суксаметоний дистрофия имеет вариабельный эффект при Существует несколько типов мы миастении, и его лучше избегать.

шечной дистрофии, которые разли После обширной операции про чаются по характеру наследования водится плановая вентиляция легких и описываются в соответствии с их пациента (обычно в течение несколь анатомическим распределением. На ких часов, но в некоторых блюдается мышечная слабость, кото до 48 ч).

рую следует отличать от миастении Необходимы хорошая физио и заболевания нижних нейронов.

терапия грудной клетки и отсасы Анестезиологические осложнения вание из трахеи. При показаниях включают чувствительность к мио осуществляется стероидное прикры релаксантам, опиоидам и другим тие. В случае крайней мышечной седативным и анестетическим пре слабости можно ввести в/в 0,6-1,2 мг паратам, а также предрасположен атропина и 1-2 мг неостигмина.

ность к респираторной инфекции.

Следует с особой осторожностью Возможно вовлечение миокарда.

титровать дозы антихолинэстераз ных агентов во избежание холинер гического кризиса, характеризующе Миотоническая дистрофия гося деполяризующим нейромышеч ным блоком при потливости, сали- Это заболевание, имеющее ауто вации и сужении зрачков. Если после сомно-доминантный тип наследова операции задерживается восстанов- ния, характеризуется мышечной ление способности к пероральному слабостью и сохранением мышечно питанию, требуется инфузия неостиг- го сокращения после прекращения мина (0,5 мг в/в препарата экви- произвольного усилия. Другие при валентны мг неостигмина или знаки могут включать лобное облы 60 мг пиридостигмина при перораль- сение, катаракту, уменьшение массы ном назначении). Эдрофониум мо жет использоваться для определения цы, гонадальную атрофию и адено реакции концевой пластинки на аце- му щитовидной железы. Основные проблемы, влияющие на анестезио Миастеническое состояние мо- логическое ведение, перечислены жет также ассоциироваться с кар- ниже.

циномой, тиреотоксикозом, синдро- 1. Слабость дыхательных мышц.

мом Кушинга, гипокалиемией и ги- Перед операцией проводится все покальциемией. У таких пациентов сторонняя оценка дыхательной функ следует избегать применения неде- ции. Респираторные депрессанты поляризующих миорелаксантов;

в (например, тиопентал или опиоиды) случае необходимости они исполь- следует применять с особой осто зуются в сниженных дозах. рожностью;

отмечается также по 30 454 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вышенная чувствительность к не- 3. В результате разрушения костей возникает гиперкальциемия, ко деполяризующим миорелаксантам.

После операции может потребовать- торая может провоцировать по чечную недостаточность.

ся плановая ИВЛ. Ввиду мышечной 4. Хроническая почечная недоста слабости необходим тщательный точность также может быть пря уход за дыхательными путями в послеоперационный период. Респи- мым следствием раторная инфекция наблюдается 5. Анемия почти неизбежна, поэто часто. му предоперационное перелива 2. Сердечно-сосудистые эффекты. ние крови часто бывает необхо Возможны кардиомиопатия и де- димым.

фекты проводимости. Аритмии воз- 6. Пациенты предрасположены к никают часто (особенно во время инфекции, в том числе к респи анестезии) и могут привести к сер- раторной, особенно при цитоток дечной недостаточности. Необходим сической терапии.

тщательный мониторинг. 7. Во время цитотоксической тера 3. Мышечный спазм. Он может пии часто имеет место тромбо провоцироваться введением деполя- цитопения.

ризующих миорелаксантов или ан- 8. Повышенная концентрация плаз тихолинэстеразных агентов. Следо- менного иммуноглобулина мо вательно, необходимо избегать жет увеличивать вязкость крови, применения суксаметония и нео- что предрасполагает к венозным стигмина. Спазм не снимается не- и артериальным тромбозам. Мо деполяризующими миорелаксантами. жет нарушаться связывание пре паратов, например иногда отме чается резистентность к d-тубо ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ курарину.

9. Неврологические проявления вклю синдром чают компрессию спинного мозга и нервных корешков.

См. раздел «Карциноидные опухо ли» в главе 15, том 2.

Порфирии-это группа наследствен ных расстройств метаболизма пор фирина, которые характеризуются При этом неопластическом заболе повышенной активностью синтета вании поражаются плазматические зы D-аминолевулиновой кислоты с клетки и имеется ряд важных для избыточной продукцией порфиринов анестезиолога моментов.

или их предшественников. В Вели 1. Наблюдается распространенное кобритании наиболее часто встреча поражение скелета, поэтому не- ется острая интермиттирующая обходимо тщательное позициони- порфирия. Она характеризуется ост рование пациента на операцион- рыми приступами, которые могут ном столе. Характерны патоло- возникать спонтанно или провоци гические переломы. руются инфекцией, голоданием, бе 2. Костные боли могут быть тяже- ременностью или введением неко лыми и часто требуют больших торых препаратов. Наследование доз анальгетиков. Следователь- является доминантным (по Менде но, возможна устойчивость к лю), поэтому семейный анамнез анальгетикам. порфирии требует дальнейшего ис АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Таблица 20.9. Безопасность препаратов, часто используемых в клинической анестезиологии у пациентов с острой порфирией Группа препаратов Препараты для Пропофол ВБ Кетамин С Барбитураты О в/в индукции ВБ Этомидат Ингаляционные Закись азота Б Галотан С Энфлюран агенты Циклопропан Б Изофлюран Б эфир Мышечные Кураре Б Атракуриум Алькурониум релаксанты Суксаметоний Б Панкурониум С Векурониум ВБ Препараты, ре- Атропин Гликопиррониум версирующие Неостигмин Б нейромышечный блок Местные ане- Прокаин Б Лидокаин С Мепивакаин стетики Аметокаин ВБ Прилокаин С Бупивакаин с Анальгетики Морфин Б Альфентанил Пентазоцин О Петидин Б Суфентанил О Фентанил Б Бупренорфин Б Налоксон ВБ Парацетамол Б Темазепам Б Диазепам Все остальные с ВБ Триазолам бензодиазе- О с Дроперидол Б Оксазепам с Фенотиазины Б Антиаритмики Прокаинамид Б Лидокаин Верапамил О с Бета-блокато- Б Мексилетин Нифедипин О ры Бретилиум Дилтиазем О Дизопирамид с Другие кардио- Адреналин Б Бета-агонисты Гидралазин О васкулярные Фентоламин Б Альфа-агонисты Феноксибен- О препараты Нитропруссид замин Бронходилата- Кортикосте- ВБ Гексапреналин Аминофиллин О торы роиды Б - Метоклопра- ВБ Ранитидин Циметидин с при кесаревом сечении Домперидон Б безопасен, НД-нет данных, ятно, опасен следования. Клинические признаки 2. Неврологические. Часто имеет порфирии перечислены ниже. место моторная и сенсорная невро 1. Желудочно-кишечные. Боль в патия. Возможно вовлечение буль животе и напряжение, рвота, запор, барных и дыхательных мышц. Мо а иногда и диарея. гут наблюдаться эпилептические 456 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ и психические расстройства.

3. Сердечно-сосудистые. Гипер тензия и тахикардия часто наблю даются во время приступов. Имеют ся также сообщения о возникнове нии гипотензии.

4. Лихорадка и лейкоцитоз имеют место у 25-30% пациентов.

К препаратам, способным спро воцировать приступ, относятся бар битураты, хлордиазепоксид, стероид ные гормоны, хлорпропамил, пен тазоцин, фенитоин и сульфанила миды, а также алкоголь.

Анестезия у таких пациентов на правлена на исключение препаратов, способных вызвать приступ. Удов летворительны индукция пропофолом с последующей мышечной релакса цией суксаметонием, d-тубокурари ном или векурониумом, вентиляция закисью азота и кислородом и аналь гетическое усиление морфином или фентанилом (табл. 20.9). При воз никновении судорог антиконвульсантом является диазе пам, тогда как хлорпромазин, про метазин или промазин желателен в качестве седатива.

21. Отделение интенсивной терапии Блок (отделение) интенсивной тера- процедур, таких как введение пре пии госпитальное отде- паратов и аспирация из трахеи.

ление, обеспечивающее наивысший Каждая койка должна быть снаб уровень непрерывного контроля, ухо- жена самораздувающимся мешком да и лечения пациента. Для этих для проведения реанимационных целей предусматривается выделение мероприятий с поддержанием искус примерно 1-2% «острых коек»;

ственной вентиляции в случае по обычно организуются блоки, распо- ломки механического вентилятора.

лагающие 4-8 койками, что рас сматривается как оптимальный ва- КОГО СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ риант.

В БИТ Характер лечения, осуществляемо го в БИТ, обусловливает развитие В отделение направляются те боль той или иной специализации отде- ные, жизнь которых, безусловно, на ления, и в этом отношении отме- ходится под угрозой, но непосредст чаются значительные различия меж- венная опасность, как предполагает ду госпиталями. Для организации ся, может быть предотвращена пу койко-места в БИТ требуется гораз- тем активного и нередко инвазив до большая площадь, чем в обыч- ного терапевтического вмешатель ных палатах, поскольку ведение па- ства. Подобное состояние пациента циентов осуществляется там одно- может быть обусловлено целым ря временно несколькими медсестрами, дом различных патологических про а для лечения часто используется цессов, но все они включают недо достаточно громоздкое оборудова- статочность (или угрозу недостаточ ние. Каждая койка снабжается сис- ности) дыхательной и(или) циркуля темой подачи кислорода и отсосами торной системы. Кроме того, может (два вывода каждого на койку), а иметь место дисфункция одной или также трубопроводом для медицин- нескольких систем (например, почек, ского сжатого воздуха и (иногда) ЖКТ, печени, гематологической закиси азота. Необходимо иметь по системы или ЦНС), однако пораже меньшей мере 12 выводов энерго- ние какой-либо одной из этих систем снабжения, которые подсоединяют- редко служит основанием для на ся к независимому генератору энер- правления больного в БИТ.

гии в экстренных случаях. Кроме Пациенты, направляемые в БИТ, того, достаточное пространство требуют активной и агрессивной те требуется для хранения необходимых рапии либо для их соответствующе материалов и выполнения рутинных го ведения при диагностированном состоянии, либо для проведения БИТ в любой момент. Чрезвычайно поддерживающих мероприятий до важно, чтобы подобные решения получения определенного диагноза. принимались опытным специалистом, Для критически больных пациентов чья экспертиза позволит получить быстрое направление в БИТ обычно обоснованную оценку вероятного бывает более благоприятным, неже- исхода и даст пациенту оптималь ли задержка с таким переводом, по- ные шансы на восстановление. При этому раннее выявление таких па- чем необходимо не столько физи циентов в госпитале всячески поощ- ческое присутствие консультанта в ряется. отделении, сколько его постоянная Отделение интенсивной терапии доступность (по телефону) и воз не является подходящим местом для можность прибытия на место в те пациентов, чья смерть неизбежна чение 30 мин. Ввиду критического вследствие их острого заболевания характера заболевания пациентов или в результате предшествующего БИТ консультант должен рассчиты патологического процесса, напри- вать на немедленное получение ин мер тяжелого хронического бронхи- формации о любом значительном та при проведении максимально изменении их состояния. Основная возможного лечения или ракового специальность консультанта не столь заболевания в последней стадии. уж важна.

Нередко предъявляются требования в отношении приема таких пациен Роль врача БИТ тов в БИТ, поскольку они нужда ются в высококвалифицированном Коммуникация сестринском уходе. Иногда бывает легче начать комплексные терапев- Хотя роль врача в БИТ значительно тические и поддерживающие меро- выше, чем в каких-либо других от приятия, нежели отказать таким делениях госпиталя, за исключением больным. Крайне больные пациенты операционной, следует признать тот редко способны обсуждать детали факт, что основная часть работы по своего лечения, а их родственникам уходу за пациентом ложится на пле бывает также нелегко оценить си- чи сестринского персонала. Путь пе туацию достаточно объективно. редачи сложных инструкций и ин В том случае, когда невозможность формации между врачебным и сест восстановления способности пациен- ринским персоналом отделения име та к независимому существованию ет жизненно важное значение. Сис становится очевидной, моральным тема, в которой относительно млад долгом персонала БИТ является ший клиницист служит конечным полное информирование об этом звеном в цепи передачи необходи близких родственников. Следует мых инструкций, хорошо действует отметить, что неэтично и незаконно на практике при условии, что доктор лечить пациента против его воли. всегда находится в пределах отде ления и сестры могут обратиться к нему за разъяснением инструкций, ПЕРСОНАЛ ОТДЕЛЕНИЯ сообщить об изменениях в состоя нии больных и получить немедлен Консультант БИТ ную помощь в экстренных случаях.

Степень клинической ответствен Необходимость принятия трудных в терапевтическом и этическом пла- ности, лежащей на сестринских пле чах, возрастает, если их профессио не решений может возникнуть в ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ пути. Консультант БИТ должен нальная осведомленность поддер быть доступным для поддержки живается постоянным присутствием врача, постоянно работающего в врача, что имеет важное значение отделении, в случае возникновения для правильного проведения лече конфликта, а также при появлении ния. Кроме того, при иной системе каких-либо клинических проблем.

коммуникации немало времени за В различных госпиталях штат трачивается впустую, когда сестры БИТ комплектуется разными отде в каждом случае возникновения не лениями: штат тех отделений интен ожиданных изменений в состоянии сивной терапии, которые специали пациента вынуждены контактировать зируются в какой-либо одной об с одним или несколькими врачами, ласти (например, кардиохирургия находящимися за пределами отде или нейрохирургия), обычно бывает ления.

укомплектован врачами данной спе Возможные недоразумения сво циальности, тогда как штат боль дятся к минимуму, если медсестры шинства БИТ общего профиля комп получают инструкции только от лектуется анестезиологическим от врачей своего отделения, а не лично делением, что рационально исполь от приходящих (хотя и именитых) зуется для обеспечения круглосу клиницистов, даже если они офи точных дежурств.

циально курируют пациента. Это позволяет сестрам в случае возник новения трудностей уточнить полу ченные указания именно у того ли Терапевтические функции ца, кто их дал. Кроме того, многие пациенты могут находиться под Врач, постоянно работающий в БИТ наблюдением нескольких клиниче- (так называемый резидент), является ских бригад (например, пациенты с тем лицом, к которому сестринский множественной травмой могут ле- персонал обращается в первую оче читься травматологом, хирургом редь. Ему приходится быстро ре общего профиля, нейрохирургом, шать, сможет ли он справиться с стоматологом, специалистами по данной проблемой или необходимо пластической или урологической хи- привлечь более опытного специа рургии), поэтому необходима по- листа. Количество ситуаций, требу стоянная доступность одного врача, ющих срочных действий у пациен который мог бы уделить достаточно тов, уже находящихся под наблю внимания этому конкретному па- дением опытных сестер БИТ (на циенту и при необходимости согла- пример, непредвиденный совать нередко взаимоисключающие сосудистый коллапс или случайная терапевтические режимы. Врач, ра- экстубация трахеи), относительно ботающий в БИТ, благодаря его невелико, но при поступлении боль постоянному присутствию в отделе- ного в отделение часто требуется нии, бывает информирован о по- проведение реанимационных меро следних диагностических результа- приятий. Поэтому БИТ должен быть тах, о физиологическом состоянии информирован о предполагаемом пациента и его реакции на лечение поступлении больного (например, значительно лучше любого прихо- службой скорой помощи или прием дящего консультанта и старается ным покоем, операционной или гос использовать получаемую инфор- питальными отделениями), причем мацию так, чтобы направлять ле- резидент должен иметь достаточное чение по наиболее рациональному время для обсуждения случая с кон 460 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ сультантом БИТ перед прибытием полнительной информации, содер пациента. жащейся в медицинской карте БИТ.

Большинство обращений в отде- Поскольку при нахождении па ление интенсивной терапии является циента под наблюдением в БИТ на скорее результатом изменений в мо- капливается значительная информа ниторинге, нежели действительной ция, необходимо иметь четко запол катастрофой. Интубация трахеи и ненные медицинские карты. Они замутнение сознания у многих па- должны быть легко доступными как циентов делают прямое общение с для сестринского персонала, осу ними крайне трудным, поэтому ществляющего необходимые записи, оценка возникающих у них ослож- так и для врача, проводящего их нений основывается прежде всего на оценку. В них регистрируются из клиническом наблюдении и интер- менения физиологических парамет претации характера изменений фи- ров (так, чтобы существенные из зиологического статуса. Резидент менения легко распознавались), де должен помнить, что большинство тальная информация о получении медсестер БИТ (особенно старшие пациентом тех или иных препара медсестры) имеют огромный опыт тов, а также о потреблении и вы работы и общения с критически делении жидкости. Желательно по больными пациентами, поэтому лучение максимально полной ин следует учитывать их непосредст- формации на одном формуляре, хо венные наблюдения и уделять до- тя иногда необходимы довольно статочное внимание их оператив- сложные записи. Медицинские наз ным сообщениям. начения, носящие дискретный ха рактер, фиксируются отдельно. Во многих отделениях результаты ла ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ бораторных тестов регистрируются ПАЦИЕНТА в отдельной карте ввиду различных временных графиков проведения этих При вызове к пациенту врач должен исследований.

начать оценку ситуации с осмотра Для оценки работы отделения пациента и ответа на ряд вопросов может собираться информация о примерно такого содержания:

физиологическом статусе пациентов 1) какие изменения произошли с тех при поступлении и о его последу пор, как я в последний раз видел ющих изменениях (например, оцен пациента?

ка по шкале II), а также 2) пациент активен или пассивен?

о лечебных мероприятиях, прово 3) пациент ориентирован или дез димых в БИТ (например, шкалы ориентирован?

TISS). Однако эта система балльной 4) пациент находится в комфортном оценки не вполне пригодна для по или стрессовом состоянии?

лучения базовых данных для срав 5) пациент бледен или плеторичен?

нения работы различных отделений 6) цвет кожи пациента розовый или интенсивной терапии и не должна цианотичный?

использоваться при принятии тера Благодаря простому наблюдению певтических решений в отношении и ответу на эти вопросы врач может конкретного пациента.

составить себе определенное впе КЛИНИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ чатление о тяжести состояния па циента;

подобный осмотр должен В следующих разделах содержатся проводиться всегда до изучения до- систематизированные указания и ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ рации вдыхаемого кислорода. Неко ориентиры, призванные помочь врачу БИТ при оценке состояния больно- торые клинические состояния, часто связанные с гипоксемией, и обыч го. Необычные проблемы, часто возникающие при проведении ин- ные ответы на лечение показаны в табл. 21.1. Центральный цианоз тенсивной терапии и назначении (лучше всего различимый на губах) жидкостей, а также предполагаемые при этом действия невозможно ос- всегда указывает на наличие сущест ветить полностью. Однако предла- венной гипоксемии, однако в случае присутствия умеренной анемии гаемый порядок проведения оценки различных физиологических пере- > 10 г/дл), что наблюдается у многих пациентов БИТ, тяжелая ги менных во многих случаях может поксемия кПа) может быть полезным в качестве четкого иметь место цианоза.

ориентира.

Начальное лечение гипоксемии состоит в подаче кислорода через Проблемы дыхания лицевую маску. Следует давать не менее 40% кислорода или исполь Кто нуждается в проведении ИВЛ зовать маску с фиксированной по Пациенты, неспособные поддержи- дачей кислорода (например, 40, вать адекватный уровень оксигена- или 60% - Ventimask);

возможно ции, а также больные, у которых также снабжение кислородом (по развивается гиперкапния, являются крайней мере 6 л/мин) через маску кандидатами для проведения ИВЛ с вариабельной подачей (например, при условии, что их легочная па- маска Hudson). Маски с фиксиро тология потенциально обратима. ванной подачей кислорода в низкой Дыхательная недостаточность мо- концентрации и другие устройства, жет существовать исходно (в этом обеспечивающие доставку кислоро случае значения артериальных газов да в пределах 24-35%, должны быть в крови аномальны) или ее возник- оставлены в резерве для использо новение оценивается как вполне ве- вания у пациентов с хроническим роятное (когда значения газов крови заболеванием легких, а также у тех, могут быть в норме, но пациент уже чей ответ на гипоксию поддержи истощен). вает вентиляцию. Опасность кисло Гипоксемия. Показанием к искус- родотерапии переоценивается, и в условиях БИТ, пациент постоян ственной вентиляции легких в БИТ но находится под наблюдением чаще всего служит неспособность пациента поддерживать удовлетво- опытной сестры, кислород назнача ется в концентрации, обеспечива рительное. Существует немало состояний, приво- ющей удовлетворительное кислород ное насыщение артериальной крови.

дящих к гипоксемии, однако все они Эффект кислородотерапии должен имеют одинаковую постоянно оцениваться при пульсо области (или областей) в легких, где ксиметрии;

анализ газов артериаль кровоток больше, чем альвеолярная ной крови следует проводить через вентиляция. Кровоток в областях легких, в которых вентиляция пол- 30 мин. Это позволяет получить более надежные данные измерения ностью отсутствует, называется «шунтированным», и при гипоксе- оксигенации, а также обеспечивает мии, вызываемой по этому меха- информацией в отношении и кислотно-щелочного низму, отмечаются незначительные улучшения при повышении концент- Если остается ниже 7 кПа 462 АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 21.1. Некоторые причины гипоксемии и обычные ответы на лечение Ответ на терапию Клиническое состояние через необходимость маску в ПДКВ 1. Отек легких а. Сердце Средний Хороший Нечасто б. Проницаемость Плохой Средний Часто требуется 2. Астма (бронходи- Хороший Хороший, но техни- Нечасто лататоры могут чески очень трудно ухудшить состоя ние) 3. Хронический Средний Хороший Нечасто бронхит (Ventimask) 4. Эмфизема Хороший Хороший Редко, опасность (Ventimask) пневмоторакса 5. Пневмония а. Долевая Плохой Плохой Можно попробовать, часто разочаровывает б. Бронхопневмония Средний Хороший Целесообразно 6. Ушиб легкого Средний Средний Часто требуется;

опасность пневмото ракса 7. Внутрисердечные Плохой Ужасный Никогда шунты справа налево 8. Задержка мокроты Плохой Хороший;

необходим Полезно доступ для отсасыва ния 9. «Истощение» Неприемлемо Хороший Нечасто ПДКВ- положительное давление в конце выдоха.

у пациентов с ранее здоровыми лег- тивному кашлю из-за боли и(или) кими, следует увеличить вдыхаемую слабости приводит к задержке сек концентрацию кислорода и повто- рета и прогрессивному альвеоляр рить анализ артериальных газов че- ному коллапсу. Профилактическое рез 20 мин. Кроме того, предпри- использование трахеальной интуба нимаются необходимые меры про- ции и ИВЛ часто осуществляется филактики инфекции, отека легких у пациентов, продуцирующих дос и бронхоспазма, назначается (при таточное количество бронхиального наличии показаний) аналгезия и на- секрета, у которых способность от чинается проведение физиотерапии. кашливаться нарушена вследствие ИВЛ показана в том случае, если травмы или операции в области не поднимается выше 7- 8 кПа. груди и(или) верхней части живота.

Пациенты, неспособные поддер- Пациенты, у которых причиной за живать адекватную оксигенацию, труднений является скорее боль, не часто имеют легочные проблемы, жели слабость, могут часто вестись связанные с другой патологией. более консервативно при условии Длительная неспособность к эффек- обеспечения первоклассного обезбо ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ливания (например, регионарная поддерживать его уро аналгезия, инъекции опиоидов в вень (4,7- 5,3 кПа), или же если экстрадуральное пространство или возрастает более чем на 2 кПа выше в/в инфузия опиоида) в сочетании привычного для пациента уровня.

с хорошей физиотерапией. Канюля На появление усталости указы ция трахеи через перстнещитовид вают чрезмерные дыхательные уси ную мембрану с использованием лия с быстрыми заглатывающими трубки небольшого калибра (мини движениями при дыхании, которые трахеотомия) может облегчить до часто сопровождаются понижением ступ к трахеобронхиальному дереву уровня сознания. Подобная ситуа для аспирации мокроты.

ция может наблюдаться при целом Ввиду более низкой интенсивно- ряде клинических состояний, вклю сти сестринского ухода, предостав- чая сердечную недостаточность и ляемого в настоящее время в боль- тяжелую септицемию, когда после шинстве общих госпитальных отде- начала ИВЛ могут отмечаться улуч лений, такие пациенты нередко на- шение оксигенации, снижение часто правляются в БИТ исключительно ты пульса и обращение профиля к для обеспечения им надлежащего метаболическому ацидозу. Когда врачебного и сестринского наблюде- это сочетается с не ния, необходимого для безопасного достаточностью, диспропорциональ применения анальгетического мето- ное количество ограниченного сер да. Многие хирурги регулярно на- дечного выброса используется для правляют своих пациентов в БИТ поддержания вентиляции и начало после обширных операций, связан- ИВЛ может обеспечить адекватную ных с вентиляционными осложнени- перфузию жизненно важных орга ями, например после торакоабдоми- нов. Механическая вентиляция, ве нальной гастрэктомии, эзофагэкто- роятно, необходима в том случае, мии или обширной операции на со- когда частота дыхания остается на судах.

уровне 45 дыханий в минуту (или Гиперкапния. Удаление пря- выше) в течение более 1 ч.

мо связано с альвеолярной вентиля цией. Причины неадекватной венти Начало механической вентиляции ляции наряду с ее вероятной длитель ностью перечислены в табл. 21.2;

Интубация трахеи. Для эффективно они могут быть недостаточными го проведения ИВЛ используется для начала ИВЛ в клинической си- снабженная манжеткой трубка, ко туации, когда дыхательную недоста- торая вводится в трахею через нос точность нельзя реверсировать с по- или рот либо непосредственно через мощью терапии. Пациенты с дис- трахеостому. В экстренных ситуаци функциями, описанными в нижней ях обычно устанавливается оротра части табл. 21.2, часто предприни- хеальная трубка. Если у пациента мают отчаянные усилия для поддер- сохранено сознание, то необходимы жания нормокапнии, тогда как па- тщательная индукция анестезии с циенты, дисфункция которых может помощью в/в индукционного агента определяться как «неврологическая», и мышечная релаксация, вызывае обычно бывают не в состоянии по- мая обычно суксаметонием. Если мочь себе в достаточной степени. пациент находится в бессознатель ИВЛ обычно требуется в тех слу- ном состоянии, то для облегчения чаях, когда превышает 7 кПа прохождения трубки может потре у пациентов, чаще всего способных боваться (но не обязательно) введе 464 АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 21.2. Некоторые причины неадекватной спонтанной ветиляции Место дисфункции Обычные причины Вероятный период неадекватности А. Пациенты, обычно неспособные к увеличению вентиляции (пассивные) 1. Респираторный центр Травма мозга Навсегда Медикаментозная депрессия Часы (зависит от лекарства) (например, опиоиды, барбиту раты) 2. Верхние моторные ней- Высокое поражение спинного Навсегда роны мозга (выше С4) 3. Нижние моторные ней- Полиомиелит Недели, но может быть и по роны стоянной Полиневрит Месяцы Столбняк Недели 4. Нейромышечное соеди- Миастения гравис Недели или месяцы нение Нейромышечные блокаторы Минуты или часы 5. Респираторные мышцы Миопатия, дистрофия Навсегда Б. Пациенты, пытающиеся повысить вентиляцию (с одышкой) 6. Грудная стенка а. Деформация Кифосколиоз Навсегда Ожоговые струпы До иссечения б. Повреждение Переломы ребер Дни или недели 7. по- Легочный фиброз Навсегда датливость Дни или недели 8. Дыхательные Обструкция верхних дыхатель- До выздоровления вышенное сопротивление ных путей (круп, эпиглоттид) Обструкция нижних дыхатель Астма Бронхит и эмфизема Навсегда дистресс-синдром взрослых.

ние только мышечного релаксанта. меняется давление на перстневид У пациентов с тяжелой мозговой ный хрящ. Используется стерильная травмой всегда применяются в/в ин- одноразовая пластиковая трубка, дукционный агент и миорелаксант снабженная манжеткой с низким для предотвращения повышения давлением. Трубка обрезается таким ВЧД во время ларингоскопии и ин- образом, чтобы верх манжетки рас тубации. Поскольку многие пациен- полагался на 3 см (или менее) ниже ты могут пребывать в состоянии голосовых связок. Несжимаемый гипоксемии, очень важно, чтобы пе- пластиковый коннектор должен на ред интубацией использовался 100% ходиться между резцами, если ис кислород. Трубку следует вводить пользуется ротовая трубка, или в тем путем, который ассоциируется ноздрях, если проводится назальная с наименьшей задержкой, сразу по- интубация.

сле достижения мышечной релакса- После трахеальной интубации ции. голова должна находиться в ней Для минимизации риска аспира- тральном или слегка согнутом по ции желудочного содержимого при- ложении (на одной подушке);

про ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ [водится рентгенография для под- ки. Трахеостомия может выполнять тверждения расположения кончика ся в БИТ, если транспортировка па трубки по меньшей мере на 5 см циента в операционную сопряжена выше карины. При механической с неоправданным риском. В некото вентиляции наиболее опасным рых отделениях в настоящее время осложнением является бронхиаль- рутинно используются наборы для ная интубация, так как чрескожной трахеостомии. Этот ме трубка может сдвинуться вниз по тод должен применяться только трахее при перемещении пациента опытным персоналом;

рекомендует во время обычных сестринских про- ся присутствие ЛОР-хирурга, гото цедур. Интубация правого главного вого подключиться в случае возник бронха не может надежно выявлять- новения осложнений.

ся при наблюдении за движениями Выбор вентилятора. Обычно ис грудной стенки или при аускульта- пользуются вентиляторы двух основ ции из-за усиления дыхательных шу- ных типов;

аппараты, подающие мов при ИВЛ, хотя отсутствие или установленный дыхательный объем;

асинхронность движений грудной вентиляторы, развивающие установ стенки может отмечаться при нали- ленное давление во время каждого чии легочного коллапса. Бронхиаль- вдоха. В большинстве отделений ин ная интубация служит одной из при- тенсивной терапии преобладают ап чин резкого снижения растяжимос- параты с установленным дыхатель ти;

если кончик трубки раздражает ным объемом;

следовательно, инст карину, появляются возбуждение и рукции и комментарии даются для кашель. В случае подозрения трубку этого типа вентилятора. Врач БИТ следует постепенно (по 5 см) оття- должен ознакомиться с устройством гивать при тщательном наблюдении и работой вентиляторов, имеющих за легочным растяжением и экспан- ся в отделении (предпочтительно сией грудной стенки. вместе с опытным коллегой и там, где аппарат не подключен к паци Положение трубки необходимо всегда подтверждать рентгеногра- енту!).

фически. Первоначально вентилятор уста Трахеостомия является обяза- навливают на подачу дыхательного тельной только в том случае, когда объема в 12-15 мл/кг (примерно обычная интубация невозможна при 1000 мл для пациента с массой тела обструкции верхних дыхательных 70 кг) с минутным объемом в 8 путей или гортани (например, в ред- 10 л/мин. Для большинства пациен ких случаях эпиглоттида или трав- тов рекомендуется 40% начальная мы гортани). Операция чаще выпол- концентрация вдыхаемого кислоро няется в плановом порядке, что об- да, но у пациентов с уже имеющейся легчает лечение, делая его более гипоксемией, несмотря на проводи комфортабельным, у пациентов, мую кислородотерапию, начальная требующих проведения вентиляции концентрация должна составлять в течение длительного периода, на- 50% (или более). При наличии конт пример при столбняке, полиомиели- роля время вдоха должно состав те и некоторых травмах грудной лять примерно половину времени клетки. В таких случаях она осуще- выдоха. Приблизительно через ствляется как обычная операция при 10 мин после начала ИВЛ измеря общей анестезии после обеспечения ются газы артериальной крови и, верхних дыхательных пу- если необходимо, вдыхаемая кон тей при помощи трахеальной труб- центрация кислорода регулируется.

466 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ АРТЕРИАЛЬНАЯ Достаточная Оксигенация Недостаточная Рис. 21.1. Контроль артериальной оксигенации.

Для использования этой диаграммы необходимо следующее: 1) измерить концентрацию вдыхаемого кислорода ) и газы артериальной крови, после чего найти соответствующую клетку на 2) соответственно скорректировать и (или) позитивное давление в конце выдоха (ПДКВ);

там, где предлагается более действия, следовать указанному порядку;

как правило, чем больше отклонений от адекватного варианта, тем больше шагов требуется сделать;

3) повторить измерения через 20-30 мин и, если необходимо, вновь изменить параметры.

Примечание. Если измеряется в образцах смешанной (или центральной венозной) крови до и после дополнительных изменений или повышения ПДКВ, то возможна оценка влияния ПДКВ на МОС и кислородный поток (см. текст).

Ведение пациента усилия, которые не синхронизируют ся с таковыми, создаваемыми вен Целью ИВЛ является поддержание тилятором. В условиях пониженной адекватной оксигенации тканей при растяжимости легких (например, вдыхаемой концентрации кислорода при РДСВ) пациенты склонны к бы менее 50%, а также поддержание строму дыханию даже при нормаль на приемлемом уровне. Боль- ных значениях артериальных газов, шинство пациентов в процессе полу- поэтому дыхательный центр угнета чения искусственной вентиляции ис- ется большими дозами опиоидов.

пытывают дискомфорт, главным Артериальная оксигенация при образом из-за раздражения, вызы- ИВЛ. Артериальная оксигенация ваемого носовой или ротовой тра- контролируется путем изменения хеальной трубкой. Этот дискомфорт вдыхаемой концентрации кислорода усиливается при движении (особен- и давления в конце выдоха. На но головы). В присутствии гипоксе- рис. 21.1 указаны меры, принимае мии или гиперкапнии дыхательный мые для поддержания артериально центр стимулирует вентиляторные го кислорода в желаемых пределах ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ кПа и > 95%).

лорода возвращается к сердцу и его полезна качестве концентрация в смешанной (или постоянного мониторинга, однако центральной) венозной крови снижа она не дает надежного отражения ется. Если венозное кислородное на небольших, но значимых изменений сыщение снижается после примене Следует избегать использова- ния (или повышения уровня ПДКВ), ния кислорода выше то необходимо сделать следующее:

50-60% в течение более нескольких 1) снизить ПДКВ на 5 см вод. ст.;

часов (если это возможно) ввиду 2) повысить концентрацию вдыхае риска вызываемого кислородом по мого кислорода на вреждения легких. Однако при тяже 3) повторить измерение артериаль лой иногда бывает необ ного и венозного через ходимо игнорировать этот риск.

20 мин.

Применение положительного дав ления в конце выдоха или использо- Напряжение Желательно вание дыхательного профиля, при минимизировать изменения которой время вдоха превышает (особенно если его уровень изна время выдоха (обратное соотноше- чально повышен), так как его быст ние I/E), является методом повыше- рое снижение приводит к существен ния ФОЕЛ и улучшения артериаль- ному уменьшению сердечного вы ной оксигенации. Оба метода сопря- броса и артериального давления.

жены с определенной опасностью. У пациентов с нормальным или низ ким перед применением ПДКВ 1. Они повышают среднее вну минутный объем регулируется для тригрудное давление, обусловливая получения в 4-4,5 кПа- уров тем самым ухудшение внутрилегоч ня, при усилия спонтанного ного кровотока и снижение сердеч дыхания минимальны. Если началь ного выброса. Следовательно, мо ный уровень высокий, то его жет уменьшиться доставка кислоро не следует более чем на да к жизненно важным органам.

1 кПа/ч, а если он постоянно по 2. Они увеличивают пиковое вышен (например, при хроническом давление на вдохе и повышают риск бронхите), то он не должен быть разрыва альвеол (см. ниже).

ниже 5,5-6 кПа.

Влияние ПДКВ на циркуляцию Если ниже 4 кПа, то минут контролируется при наблюдении ный объем уменьшают, снижая час артериального давления и определе- тоту дыхания. Поскольку сни нии изменений кислородной концен- жается относительно для трации в смешанной венозной (или получения дальнейших изменений центральной) крови. Поступление минутного объема требуется не ме кислорода в ткани организма (при- нее одного часа.

ток кислорода) является продуктом Схема оценки состояния пациен сердечного выброса и артериально- та, подвергающегося ИВЛ, показана го содержания кислорода. ПДКВ на рис. 21.2.

часто повышает артериальное со- «Борьба» с вентилятором. Когда держание кислорода, но оно может пациент пытается дышать вне фазы угнетать сердечный выброс, так что вентилятора, следует в первую оче приток кислорода уменьшается. Ес- редь исключить и, если необходимо, ли это происходит, а общее потреб- скорригировать гипоксемию или ги ление кислорода остается без изме- перкапнию 21.2;

см. также нений, то меньшее количество кис- рис. 21.1). Когда они исключены, Признак Возможная причина Сопутствующие признаки Предполагаемые действия Рассоединение Брадикардия Неотложная ручная вентиляция Недостаток кислорода Терминальная кислородом Остановка сердца Изменения ЭКГ, бледность Наружный массаж сердца Рассоединение Снижение давления Восстановление герметичности РАСПРАВЛЕНИЕ Ручная вентиляция Сбой вентилятора путях ГРУДНОЙ Полная закупорка Повышение давления Повторная интубация дыхательных путей в дыхательных путях Интубация пищевода + расширение желудка Ручная вентиляция до ДАВЛЕНИЕ В Утечка из системы Снижение дыхательного и минутного объемов выявления источника утечки ДЫХАТ. ПУТЯХ Улучшение Повышение дыхательного Проверка и минутного объемов растяжимости легких Частичная закупорка дыхательных Катетер для отсасывания Репозиционирование трубки путей мокроты не проходит за Установка воздуховода во рту а. Перегиб трубки границу зубов или глотки Сдувание манжетки, вытягивание б. Зажатие трубки зубами Неравномерные и (или) трубки на 3 см, рентгенография в. Трубка в правом главном бронхе асинхронные движения Сдувание манжетки и повторное г. Грыжевое выпячивание манжетки грудной клетки раздувание с тщательной Хрипы в фазу выдоха, проверкой на исчезновение утечки ? Замена трубки перераздутая грудная клетка, Введение мл физ. раствора хирургическая эмфизема шеи в трубку перед отсасыванием;

д. Конденсат мокроты увлажнитель ? замена трубки;

? бронхоскопия или крови в трубке 2. Бронхоспазм Экспираторные ± Бронходилататоры хрипы, перераздутая грудная клетка 3. катастрофа а. Пневмоторакс Гипотвнзия, тахикардия, Дренирование грудной клетки при б. Отек легких хирургическая эмфизема шеи, явном пневмотораксе;

недавнее выполнение цент- рентгенография грудной клетки в. Тампонада рального венозного доступа! в случае подозрения Изменения на ЭКГ, крепитация, розовая пенистая мокрота Повышение диуретики, Недавняя опера- лечение ция или травма сердца;

Разблокирование грудного снижение АД и диуреза, дренажа' уменьшение дренажных потерь ? повторное дренирование в клетке 4. Возбуждение а. Гиперкапния Потливость, повышение сосу— Проверка на утечку, повышение дистого давления, пирексия, минутного объема питание Повышение ;

б. Цианоз может отсутствовать, ? ПДКВ снижение уровня сознания ? Близкое расположение трубки Характерные движения в. Кашель от бифуркации трахеи, пересмотр г. Дискомфорт Потливость, гримасы, повы-Пересмотр аналгезии шение сосудистого давления Продолжающееся движение д. Стимуляция дыхательных Пересмотр седатации при плохой рецепторов натяжения к гипервентиляции оксигенации;

? ППВ;

? отлучение от аппарата Рис. 21.2. Диагностический лист для пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких.

ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ следует рассмотреть два возможных дуется приступить к отучению их от варианта решения проблемы.

Многие современные вентилято Вербальная поддержка пациента, ры обеспечивают значительный диа и седатация. Почти все пазон регулирования параметров, пациенты нуждаются в некоторой так что характеристики дыхательно седатации или аналгезии при полу го цикла могут изменяться в соот чении ИВЛ через эндотрахеальную ветствии с нуждами данного пациен трубку. В идеале пациенты должны та;

следовательно, необходимость в требовать только легкой седатации тяжелой седатации уменьшается.

(за исключением проведения непри Прерывистая принудительная вен ятных или болезненных процедур), тиляция (ППВ) и ее варианты часто при этом возможны полное понима являются целесообразными метода ние и сотрудничество пациента во ми вентиляции, которые позволяют время лечения. Опытная сестра от пациенту продолжать некоторые деления интенсивной терапии точно спонтанные усилия, в то время как объясняет больному, что с ним про вентилятор продолжает фоновую исходит, успокаивает его и поддер вентиляцию. Усовершенствованные живает постоянное общение с ним;

современные вентиляторы позволя это особенно важно для больных, ют производить целый ряд манипу лишенных возможности говорить.

ляций, обеспечивающих большую Такие объяснения должны быть эффективность ППВ и больший ком краткими (ибо больной способен форт для пациента. Поскольку при сосредоточиться лишь на короткое ППВ минутный объем (а следова время) и часто повторяющимися тельно, и в целом эффективно ввиду ухудшения памяти больного.

контролируются пациентом, необхо Поддержка пациента персоналом димо отменить миорелаксанты на отделения нередко значительно сни несколько часов и использовать жает потребность в седатации.

лишь умеренные дозы дыхательных Анальгетики. Они назначаются депрессантов (например, опиоидных при наличии у пациентов поврежде анальгетиков).

ний или ран, которые обычно требу С другой стороны (особенно если ют таких препаратов, или же в слу оксигенация ненадежна), может по чае применения эндотрахеальной требоваться ослабление спонтанных трубки (см. выше). Их следует вво вентиляторных усилий путем введе дить при постоянной инфузии с до ния центральных дыхательных де полнительными болюсами (при про прессантов (например, морфин в до ведении болезненных процедур).

зе 20 мг/ч при постоянной инфузии).

Седативные средства. Для обес Миорелаксанты следует использо печения дополнительной седатации вать только в качестве последнего часто используются бензодиазепины средства контроля у гипоксемичных в комбинации с анальгетиками. Ми пациентов, дыхание которых не син дазолам нередко применяется в виде хронизируется с аппаратным после постоянной инфузии мг/ч), так седатации. Если же применение мио как продолжительность его дейст релаксантов необходимо, то седатив вия меньше, чем у других препара ные препараты должны назначаться тов этой группы. Однако он может одновременно с ними.

накапливаться у некоторых пациен У пациентов, улучшивших перво тов, обусловливая очень длитель начальное состояние и начавших ную седатацию и депрессию дыха «борьбу» с вентилятором, рекомен ния. При применении таких препа 470 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ратов могут также наблюдаться де- пневмоторакс) и(или) через ворота прессия сердечно-сосудистой систе- легких в средостение. Возникновение мы и дезориентация во времени и пневмоторакса особенно вероятно в пространстве. случае предшествующей травмы лег Внутривенные анестетики. По- ких (например, при повреждениях стоянные инфузии индукционных грудной клетки);

если ИВЛ продол анестетиков используются для обес- жается, то почти неизбежно разви печения долговременной седатации, вается напряжение. У любого паци однако для рекомендации этого ме- ента с пневмотораксом, развившим тода необходимы дальнейшие иссле- ся во время ИВЛ, обязательно про дования эффектов длительного вве- водится дренирование плевральной дения данных препаратов.

В настоящее время, как было по- Эмфизема средостения обычно казано, эффективным и безопасным диагностируется при рентгеногра средством является пропофол;

к то- фии, но может обнаруживаться и му же при его отмене отмечается хирургическая эмфизема в области быстрое восстановление. шеи. Специфического лечения эмфи Другие препараты. Закись азота земы средостения не существует;

может использоваться для обеспе- однако значимость появления эмфи чения кратковременной седатации и земы велика, поскольку оно свиде аналгезии, однако ее не следует тельствует о наличии утечки воздуха применять более нескольких часов и о возможном развитии пневмото ввиду ее депрессивного влияния на ракса, хотя дренаж грудной полости костный мозг. Изофлюран эффекти- еще не требуется. Давление в дыха вен в концентрации 0,1-0,6%, но тельных путях следует снизить, либо эффекты его длительного введения уменьшив ПДКВ (и повысив (более суток) пока неизвестны. при сокращении дыхательного объе ма, либо применив высокочастот ную вентиляцию (если это возмож Осложнения искусственной но).

вентиляции Следует отметить, что хирурги Хотя ИВЛ часто бывает спаситель- ческая эмфизема появляется первой ной для пациента процедурой, ее в месте, прилегающем к зоне утечки проведение сопряжено с определен- воздуха. Следовательно, у пациента ным риском, поэтому данный метод с травмой, у которого первоначаль следует применять только в случае но наблюдается эмфизема в области необходимости, ограничив до мини- шеи, особое внимание необходимо мума требуемое для него время. уделить исследованию цервикаль Баротравма легких. Разрыв аль- ных структур (глотка, гортань, пи веол может произойти у любого па- щевод);

только после этого возмож циента, получающего ИВЛ, но он но предположение о поступлении наиболее вероятен при высоком (в воздуха из грудной полости.

среднем) давлении в дыхательных путях, которое требуется при недо статочной податливости легких или Отучение от ИВЛ возникает при применении (оба фактора часто действуют одно- Искусственная вентиляция может временно). Воздух с силой врывает- продолжаться лишь для специфиче ся в вещество легких, а затем в ских целей. Ежедневное рассмотре плевральную полость (где возникает ние возможного варианта отучения ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Таблица 21.3. Ориентиры для отучения от пациента от вентилятора должно аппаратного дыхания, проведения экстубации стать рутинным.

и возобновления ИВЛ в остальном стабиль ных пациентов следует начать как 1. Когда отучение может быть начато можно быстрее, т.е. как только бу- Если при ИВЛ (или ППВ) общее состояние пациента стабильное (например, температура дет отмечено следующее:

<38°С, 1) легочная функция представля (а) ЧСС< 100 уд/мин у взрослых (у детей ется адекватной для спонтанной вен может безопасно быть больше) тиляции;

И (б) > кПа, 0,45 и ПДКВ < 2) нейромышечная сила и коор динация представляются достаточ- И (в) 6 кПа при минутном объеме <10 л/мин (или МП/ДО<50%) ными для поддержания адекватного И (г) Спонтанный дыхательный минутного объема и обеспечения от кашливания.

Если ответы на (а) + (б) + но на (г) Так как легочная эффективность то надо начать или продолжить ППВ очень часто несколько ухудшается 2. Когда трахея может быть (во всяком случае первоначально) Если пациент контактирует с персоналом после прекращения ИВЛ, а также и способен кашлять Если пациент без сознания и переносит в связи с затруднениями масочной трубку, то трахею не экстубируют подачи кислорода с вдыхаемой кон Если пациент не контактирует с персона центрацией, превышающей пример лом или не переносит трубку, то трахею но 60%, пациенты с обычно нор- экстубируют, когда нет необходимости в ИВЛ (см. ниже) мальной легочной функцией должны быть способны достигать бо 3. Когда необходимо возобновить ИВЛ лее 10 кПа при вдыхаемой (Оценить состояние пациента после мин спонтанного дыхания, а затем с 30-минут рации в 40% или менее. Если ными интервалами) легкие постоянно поражены (напри мер, при хронической легочной па- Возобновить ИВЛ, если:

тологии), то менее эффективная ок (а) Частота дыхания стабильно возра сигенация может быть приемлемой стает в течение трех последователь ных 30-минутных периодов как во время ИВЛ, так и особенно ИЛИ (б) Превышает 45 дыханий в минуту после ее окончания.

ИЛИ (в) ЧСС стабильно повышается в те Показания к отучению, экстуба чение трех 30-минутных периодов ции или возобновлению ИВЛ пере ИЛИ (г) ЧСС превышает 130 уд/мин числены в табл. 21.3. Отучение па- ИЛИ (д) Развивается ГИПОКСЕМИЯ <8 кПа) (за исключением некото циентов от ИВЛ и экстубацию тра рых больных с хронической легоч хеи, вероятно, безопаснее проводить ной недостаточностью) утром, а не во второй половине дня или вечером, поскольку в ночное ИЛИ (е) Развивается ГИПЕРКАПНИЯ 1,5 кПа над пре-ИВЛ время труднее обеспечить надлежа уровнем) щее врачебное и сестринское наблю ИЛИ (ж) УРОВЕНЬ СОЗНАНИЯ понижа дение.

ется Как правило, чем короче период Если наблюдается какое-либо из перечис вентиляции, тем проще процесс от ленных состояний, следует выяснить, почему учения пациента от ИВЛ;

отучение спонтанная вентиляция не может поддержи в течение нескольких дней может ваться.

потребоваться после продленной Важными факторами, которые могут остать ся нераспознанными, являются отек легких вентиляции, особенно при нейромы и (или) бронхоспазм шечных расстройствах.

472 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Респираторный дистресс-синдром центрация вдыхаемого кислорода и взрослых большой минутный объем могут по требоваться для достижения всего РДСВ является конечным итогом лишь адекватного газообмена;

одна многих тяжелых легочных инсуль- ко если в течение более нескольких тов (например, шок, септицемия, часов требуется вдыхаемая концент контузия легкого, жировая эмболия рация, превышающая 80%, при или аспирация желудочного содер- ПДКВ более 10 см вод. ст. для под жимого). Синдром характеризуется держания артериальной оксигена тахипноэ, цианозом и диффузной ле- ции, то прогноз весьма неблаго гочной инфильтрацией, определяе- приятный. Следует избегать пере мой на рентгенограмме. Наиболее грузки жидкостью, контролировать существенным патологическим при- гемодинамический статус и поддер знаком РДСВ является повышение живать плазменное онкотическое капиллярной проницаемости, в ре- давление. В некоторых случаях оп зультате чего жидкость проникает ределенное значение могут иметь в интерстициальные ткани легких, фармакологические манипуляции и вызывая тяжелый (некардиальный) нетривиальные методы оксигенации.

отек легких. В тяжелых случаях про- Несмотря на агрессивную тера никновение в легкие жидкости, бога- пию смертность при подтвержден той белком, быстро прогрессирует ном РДСВ остается высокой (при до фиброза в течение нескольких мерно 50%). Пациенты с РДСВ ред дней и обусловливает появление не- ко умирают вследствие дыхательной обратимой легочной недостаточно- недостаточности, так как современ сти.

ные методы вентиляторной поддер РДСВ трудно реверсировать, по- жки обычно могут лишь поддержи этому его лечение является поддер- вать адекватный газообмен. Пато живающим и имеет целью предот- физиология этого состояния не огра вращение дальнейшего поврежде- ничивается легкими, и в течение не ния. Иногда возможно проведение скольких дней после возникновения определенного лечения по поводу дыхательной недостаточности мо первичного причинного фактора (на- жет развиться мультисистемная ор пример, лапаротомия и дренирова- ганная недостаточность. При соче ние интраперитонеального абсцесса тании дыхательной сердечной и по при септицемии), но обычно состоя- чечной недостаточности прогноз ние развивается столь быстро, что особенно неблагоприятный.

радикальное лечение часто бывает Как и при многих других заболе невозможным. ваниях, в случае РДСВ предупреж Механическая вентиляция почти дение лучше лечения, и устранение всегда является необходимой, хотя возможных провоцирующих факто подача кислорода через маску или ров, вероятно, имеет гораздо боль применение непрерывного положи- шее влияние на улучшение исхода, тельного давления в дыхательных нежели длительное агрессивное ле путях может быть достаточным для чение уже развившегося состояния.

обеспечения адекватной оксигенации в менее тяжелых случаях. При про Сердечно-сосудистая ведении ИВЛ обычно используется недостаточность ПДКВ, что может резко улучшить оксигенацию при снижении интер- Хотя наиболее частой причиной гос стициального отека. Высокая кон- питализации в БИТ является уже ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ной помощи обычно более сложен имеющаяся или ожидаемая дыха и может включать контуры для рас тельная недостаточность, у крити познавания, подсчета и отражения чески больных пациентов нередкой элементов частотных гистограмм находкой бывает и сердечно-сосуди при различных аритмиях, а также стая недостаточность. При сочета для количественного определения нии с легочными осложнениями эф ишемических изменений в конфигу фекты сердечно-сосудистой недоста рациях многочисленных отведений.

точности могут усиливаться из-за Артериальное давление может из снижения оксигенации крови.

меряться периодически с помощью Сердечно-сосудистая недостаточ обычного или автоматического сфиг ность может быть острой или хро моманометра либо постоянно при нической. При быстром развитии прямой внутриартериальной регист (например, сердечная недостаточ рации из лучевой или плечевой арте ность вследствие острого инфаркта рии, а также тыльной артерии стопы миокарда или циркуляторная недос или бедренной артерии. Для контро таточность после кровотечения) это ля АД широко используется чрес состояние известно как шок, и если кожная артериальная канюляция оно оперативно не корректируется, (рис. 21.3 и 21.4), обеспечивающая, то необходима госпитализация в кроме того, оперативное получение БИТ. Хроническая сердечно-сосуди образцов артериальной крови. Ог стая недостаточность служит одной ромные усилия предпринимаются из основных причин пребывания для разработки неинвазивных мони больных во многих терапевтических торинговых систем (см. главу 20, (особенно кардиологических) и хи том 1), которые позволят значитель рургических отделениях (особенно но реже прибегать к инвазивным сердечной и сосудистой хирургии), процедурам, однако в настоящее однако пациенты, получающие лече время точность и надежность этих ние по поводу одного из многочис методов не соответствует требова ленных вариантов хронической сер ниям, предъявляемым в критических дечно-сосудистой недостаточности ситуациях БИТ.

должны приниматься в БИТ в при оритетном порядке, если они по- Центральное венозное давление ступают с несвязанными с основным может измеряться через катетер, ус заболеванием осложнениями или па- тановленный в верхней полой вене тологией. или в правом предсердии и соеди ненный с водным или электронным манометром.

Сердечно-сосудистый мониторинг Давление в легочной артерии мо Нередко пациенты поступают в БИТ жет измеряться с помощью плава по причине потенциальной неста- ющего катетера (см. главу 20, том бильности и непредсказуемости со- 1). Информация, получаемая при из стояния сердечно-сосудистой систе- мерении давления заклинивания ле мы, что делает необходимым посто- гочных капилляров, позволяет про янное получение соответствующей водить дифференциацию легочного информации. У всех пациентов в отека, обусловленного увеличением БИТ осуществляется ЭКГ-монито- давления в левом предсердии, и оте ринг, причем на дисплее, помимо ка, вызванного повышением прони кривой, должны быть данные о час- цаемости легочных капилляров. Это тоте сердечных сокращений. ЭКГ- может быть особенно полезным у мониторинг в отделении коронар- пациентов с множественной трав 474 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ мой и легочными осложнениями, тя желой септицемией, а также с имею щейся или ожидаемой левожелудоч ковой недостаточностью. Катетеры, устанавливаемые в легочной арте рии, используются также для полу чения информации о других гемоди намических параметрах, таких как сердечный выброс;

некоторые типы катетеров, кроме того, обеспечива Рис. 21.3. Информация, получаемая при ют непрерывную регистрацию кис регистрации сигнала артериального лородного насыщения смешанной давления.

венозной крови. Эти изменения ис пользуются в компьютерных систе мах мониторинга для получения це Видимая часть: Физиологический эф фект: лого ряда производных величин, ко торые могут оказаться полезными - скорость повы- Сократимость мио шения давления карда при проведении реанимационных и В- область под пуль- Ударный объем лечебных мероприятий.

совым давлением систолическое Потребление кисло Оценка состояния давление х время рода миокардом сердечно-сосудистой системы (t,) D- диастолическое Доставка кислорода Схема, призванная помочь врачу к миокарду давление х время БИТ в оценке состояния сосудистой системы пациента, дана элемента Закупорка катетера (промыть!) в табл. 21.4 и 21.5. Дальнейшая ин А Артериальное давление Давление в дыхательных путях А — слабое влияние ИВЛ на разность А — выраженное влияние ИВЛ на разность давления ТА давления AT В — высокий дикротический зубец В — низкий дикротический зубец С — большая площадь под пульсовым С — небольшая площадь под пульсовым давлением давлением Рис. 21.4. Влияние гиповолемии на сигнал артериального давления.

ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Таблица 21.4. Оценка сердечно-сосудистой системы. Прежде всего проверить первичные значе ния: системное артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ и диурез. Затем проверить: 1) абсолютные значения, 2) тренды (повышено, понижено, вариа бельно), 3) соотношения величин, особенно САД и Использовать вторичные значения:

шеи, разность центральной и периферической температуры, давление в легочной артерии (ЛАД) и давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) для дифференцирова ния различных состояний Частные причинные Подтверждающие Предлагаемые САД и ЧСС факторы находки действия Симпатическая актива- Беспокойство, Седатация и аналгезия ция при боли, раздраже нии и 1. Сердечный блок ЭКГ-изменения Изопреналин, водитель ритма 2. Тяжелая гипоксемия Цианоз Подсоединение вентиля тора или подача кисло рода. Ручная 3. Реакция на седатив- Недавнее введение пре- Снижение последующих ные или анальгетиче- паратов доз препаратов ские препараты САД ЧСС Повышение внутриче- Угнетение сознания, уве- Гипервентиляция, диуре репного давления личение зрачков тики, маннитол САД| 1. Шок ЦВД и диурез снижают- Инфузия а) гиповолемический ся, плохая перфузия ко нечностей б) септический (ран- ЦВД и диурез снижают- Инфузия ние стадии) ся, хорошая перфузия удаление гноя, антибио конечностей тики 2. Тампонада после ЦВД диурез растя- Разблокирование дрена рации на сердце жимость легких жей, повторное откры тие грудной клетки 3. Пневмоторакс Возбуждение;

растяжи- Дренирование грудной мость легких 4. Тахиаритмия ЭКГ-изменения;

Антиаритмическая тера пия 5. Легочная эмболия Боли в груди, цианоз, ?Легочная ангиогра ?ЭКГ-изменения фия 6. Аллергическая реак- ?Высыпания, недавнее Антигистаминные пре ция введение препаратов параты, инфузия колло или крови идов;

?Стероиды формация, которая может быть по- Они часто используются изолиро лучена при регистрации кривой ар- ванно или в комбинации с целью териального давления, указана на восстановления сердечно-сосудистой рис. 21.3 и 21.4. Существует целый стабильности.

ряд лекарственных препаратов, Шок (острая сердечно-сосудистая включая инотропные, сосудорасши недостаточность) ряющие и антиаритмические препа раты, для изменения гемодинамиче- При шоке имеет место острая недос ского статуса (см. Приложение Шб). таточность системы кровообраще 476 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 21.5. Сердечно-сосудистые индика ния, нарушается доставка адекват торы. Прямое определение некоторых сер ного количества питательных ве дечно-сосудистых переменных часто бывает ществ к тканям, а также удаление невозможным, поэтому необходимо исполь зовать другие показатели непрямого опреде- продуктов метаболизма. В таких ус ления происходящих изменений. Нежелатель ловиях в конце концов происходит ные изменения указаны слева, а желатель отмирание клеток в результате ухуд последние обычно сопровожда шения жизненно важных мембран ются изменениями в так называемых значи мых наблюдениях ных функций и нарушения клеточно го метаболизма. Подобная последо Нежелательное Значимые вательность событий возможна пос изменение наблюдения ле тяжелого кровотечения (при трав ме или операции), а также вследст 1. Снижение ми- Снижение диуреза вие потери жидкости через ЖКТ.

нутного объема Увеличение разницы При кардиогенном шоке сердце не сердца центральной и перифе рической температуры способно поддерживать достаточно высокий минутный объем;

это наи 2. Снижение объе- Снижение ЦВД и ма крови более часто наблюдается после тя Разница систолическо желого инфаркта миокарда. Септи го САД на вдохе и вы ческий шок может осложнять тяже дохе («парадоксаль лую инфекцию любого типа, но наи ная») увеличивается (см. рис. 21.4) более часто он отмечается при грам Дикротическая выемка отрицательной инфекции.

уменьшается на кри Патофизиология. На ранних ста вой артериального дав диях циркуляторной недостаточно ления (см. рис. 21.4) Существенное сниже- сти активизируется симпатическая ние САД в ответ на нервная система, что приводит к Л, седативы или спазму вен и артерий жизненно важ анальгетики ных органов (сердце, мозг и почки).

3. Ухудшение функ- ЦВД повышается Благодаря этим компенсаторным ции правого же- ЛАД снижается механизмам имеется короткий пери лудочка Увеличение перифери ческого отека од времени, в течение которого аг рессивное лечение может предотвра 4. Ухудшение функ- ДЗЛК или давление в ции левого желу- левом предсердии по- тить дальнейшее развитие более тя дочка вышается желых и необратимых поражений САД снижается при шоке. Если эффективное лечение Увеличение отека лег не начинается, то недостаточная ких Ухудшение оксигена- перфузия приводит к тканевой ги поксии и анаэробному метаболизму.

Появляющийся ацидоз вызывает 5. Повышение пери- Увеличение разницы ферического со- центральной и перифе расслабление прекапиллярных судистого сопро- рической температуры сфинктеров, несмотря на макси тивления Ухудшение результа мальную активность симпатической тов пробы с давлением во время диастолы нервной системы. Однако постка пиллярные сфинктеры остаются спаз 6. Повышение по- ЧСС возрастает мированными и жидкость начинает требности мио- САД возрастает карда в кисло- Продукт ЧСС х САД секвестрироваться в тканях. Прог роде увеличивается рессирующая потеря внутрисосудис 7. Снижение поступ- Диастолическое арте- того объема в итоге вызывает гипо ления кислорода риальное давление сни перфузию ранее защищенных жиз к миокарду жается ненно важных органов;

развивается ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ дыхательная и почечная недостаточ- ранней стадии шока отмечаются ность, к которой позднее присоеди- теплые и хорошо перфузируемые няется печеночная и сердечная не- кожные покровы, нормальный или достаточность, а затем и недоста- (нередко) повышенный сердечный выброс, но низкое артериальное дав точность Септический синдром. Септиче- ление вследствие снижения перифе ский, грамнегативный, бактериеми- рического сосудистого сопротивле ческий или эндотоксический шок- ния («теплая фаза»). В случае пер систирования шока развивается ги это наименования определенного клинического состояния, появляю- подинамическое состояние сосудистой системы, при котором щегося вследствие локализованной или системной бактериальной, гриб- сердечный выброс и объем крови ковой или вирусной инфекции. Наи- снижаются, системное и легочное сосудистое сопротивление повыша более частым источником инфекции ется («холодная фаза») и шансы на является желудочно-кишечный тракт восстановление резко уменьшаются.

(особенно после лапаротомии), а В «теплой фазе» повышение темпе также мочеполовые пути (особенно после инструментальных манипуля- ратуры и сердечно-сосудистой ак ций). Инфекции дыхательных и би- тивности сопровождается значитель ным возрастанием метаболических лиарных путей также могут играть потребностей, хотя (парадоксально) определенную роль.

поглощение кислорода тканями сни Микроорганизмы, выделенные у жается, так что артериовенозная пациентов с таким состоянием, это разница в содержании кислорода не обычно грамнегативные бактерии велика. Среди факторов, предполо кишечника, например Escherichia Klebsiella или Proteus. В неболь- жительно способствующих ухудше шом, но все же значительном коли- нию утилизации кислорода, отмеча честве могут обнаруживаться и грам- ются открытие артериовенозных ка пиллярных «шунтов» в тканях и раз положительные организмы, такие общение нормального процесса свя как золотистый стафилококк или пневмококк. Пациенты с нарушения- зывания энергопродукции и оксиге нации. В «холодной фазе» патофи ми иммунной системы или лица, получающие химиотерапию, особен- зиологическая картина в большей степени напоминает наблюдаемую но склонны к развитию септического шока вследствие инфекции, вызыва- при гиповолемическом шоке.

емой Candida или другими грибами. Лечение. При шоке любого типа Септический синдром вне госпи- первостепенной задачей лечения яв таля встречается чрезвычайно редко ляется восстановление и поддержа и обычно наблюдается вследствие ние адекватного тока хорошо окси имеющихся клинических осложне- генированной крови. Поэтому пер ний. Его возникновение и связанная вым шагом в лечении пациентов с с ним смертность обусловлены тя- шоком должно стать обеспечение жестью предшествующего состоя- хорошей сатурации артериальной ния. Чаще всего он имеет место крови (более 95%). Для восстанов у стариков и детей, у пациентов ления объема циркуляции жидкость с низкой сопротивляемостью инфек- быстро вводится через внутривен ции, а также после спленэктомии ную канюлю большого диаметра.

(когда часто обнаруживается пнев- В качестве основной замещающей мококковая инфекция). жидкости большинство Характерно, что у пациентов на предпочитают использовать кол лоидные растворы (например, раст- Почечная недостаточность вор человеческого альбумина или но и кристаллоиды в Развитие почечной недостаточности больших объемах также эффектив- можно предупредить у большинства ны. При кровопотере предпочти- пациентов БИТ, имеющих риск это тельно использование цельной кро- го осложнения, при благоразумном ви. Сразу же после восстановления применении жидкостей, инфузии до объема циркулирующей крови мо- памина в низких дозах и терапии жет потребоваться инотропная под- диуретиками. Продолжительный ар держка, а также вазодилататоры и териовенозный гемодиализ в на диуретики для поддержания крово- стоящее время является лечением обращения и почечной функции. выбора у большинства пациентов При септическом шоке до введе- БИТ с установленной острой почеч ния антибиотиков необходимо полу- ной недостаточностью и в случае ее чить образцы крови для культураль- безусловного развития может при ных исследований. При столь серь- меняться без привлечения нефроло езном состоянии рекомендуются га. В случае возникновения трудно большие дозы антибиотиков широ- стей пациента можно перевести в кого спектра действия (например, специализированное почечное отде цефуроксим, гентамицин и метрони- ление, если получение помощи спе дазол). Очень важно, чтобы каждый циалиста в БИТ невозможно. Необ из применяемых диагностических ратимая почечная недостаточность методов, включая лапаротомию, у пациентов, требующих ИВЛ,- од был использован для поиска источ- на из наиболее частых причин смер ника инфекции. Скопления гноя сле- ти пациентов в отделении интенсив дует удалять, несмотря на критиче- ной терапии.

ское состояние пациента, иначе во зобновится бактериемия, за которой Питание последует прогрессирующая муль тиорганная недостаточность. У пациентов в БИТ часто бывает нелегко поддерживать адекватное питание. При острых заболеваниях проведение реанимационных меро Другие системы приятий в первые 24-48 ч обычно У многих пациентов БИТ имеется важнее, чем питание, но после этого риск мультиорганной недостаточно- времени следует предпринять необ сти, поэтому может потребоваться ходимые меры для обеспечения дос экспертная оценка самых разных таточного питания и восстановления специалистов. Среди многих других больных. Там, где это возможно, специалистов бактериологи, невро- используется энтеральное питание патологи и кардиологи часто посе- через назогастральный зонд, однако щают БИТ, давая советы относи- наличие непроходимости кишечника тельно ведения того или иного па- или других расстройств ЖКТ, а так циента. В некоторых госпиталях, од- же влияние и седа нако, получение экспертной оценки тивных препаратов у пациентов БИТ не всегда бывает возможным и обес- нередко исключают такую возмож печение адекватного ведения при ность. Парентеральное питание осу наиболее частых осложнениях це- ществляется как плановая процеду ликом ложится на плечи бригады ра с целью обеспечения сбалансиро БИТ. ванного поступления аминокислот, ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Таблица 21.6. Определение смерти мозга.

для парентерального питания и Диагноз смерти ствола мозга может быть приготавливает в стерильных усло поставлен, если (а) на все 10 вопросов ответ виях необходимую пищу для обеспе «НЕТ» и (б) если при повторной оценке (по чения сбалансированного питания меньшей мере через 4 ч) получен тот же результат Если хотя бы на один из вопросов больных.

дан ответ «ДА» или «НЕ ЗНАЮ», активное лечение должно быть продолжено СМЕРТЬ В БИТ 1. Есть ли какие-либо сомнения в причине Смертность среди пациентов, на комы или повреждении мозга (например, правленных в БИТ, выше, чем где травма, нарушение мозгового кровообра бы то ни было в госпитале. Смерть щения, утопление)?

2 Получал ли пациент какие-либо препа- неизбежна, если патологический про раты, угнетающие ЦНС (например, алко цесс делает необходимым постоян голь, седативные и гипнотические средст ное обеспечение искусственного под ва, анальгетики) или нарушающие мы держания одной или нескольких шечную функцию (например, миорелак санты)? жизненно важных систем, однако 3 Имеются ли какие-либо метаболические госпитализация в БИТ позволяет или эндокринные расстройства, влияю надеяться, что благодаря особым щие на нервную функцию (например, из условиям этого отделения умрет менения уровня глюкозы в крови, уремия, дисфункция печени)? меньше пациентов. Для поддержа 4 Температура тела менее °С? (Недоста ния морального духа персонала БИТ точность среднего мозга часто сопровож и осознания им своей необходимо дается быстрым падением температуры, сти очень важно, чтобы главным но гипотермия сама может вызвать кому.

Если температура ниже 35 следует на- критерием госпитализации в отделе чать активное согревание и минимизиро ние была потребность в лечении, вать дальнейшее охлаждение с помощью а не неизбежность смерти.

«пространственных одеял») В значительном числе случаев 5. Имеется ли реакция зрачков?

6. Сохранен ли роговичный рефлекс? пациенты неспособны преодолеть 7 Отмечается ли движение глаз во время происходящие патологические про температурного тестирования или после цессы, несмотря на максимальную него?

терапевтическую поддержку, что ста 8. Имеется ли моторный ответ на раздраже ние черепных нервов при болевой стиму- новится вполне очевидным, когда ляции лица, туловища и рук?

им не удается достигнуть достаточ 9. Имеются ли икота, кашель или другие ного восстановления, чтобы стать явления вследствие продвижения катетера независимым от вентиляционной (для отсасывания) в полости носа, рта или в бронхиальное дерево? и(или) перфузионной поддержки.

10. Имеются ли признаки респираторной ак Прогноз существенно ухудшается тивности всякий раз, когда превы при длительном проведении ИВЛ шает 7 кПа (проверка на образцах арте и наличии ряда систем, нуждающих риальной крови)?

ся в поддержке. Поддержание фи зиологически достаточного status углеводов, жиров, витаминов и мик- quo искусственным путем не являет роэлементов. Парентеральная «дие- ся хорошим знаком, о чем надо та» у таких пациентов обычно тре- информировать близких родствен ников больного. В беседах с родст бует ежедневной корректировки, а венниками следует неоднократно также ежедневного биохимического контроля крови и мочи. Госпиталь- подчеркнуть, что для получения ная фармакологическая служба по- обоснованной надежды на выжива ние требуется существенное улучше стоянно получает информацию о ние состояния больного, ибо выпускаемых препаратах и смесях жен быть способным не только пре- знаются;

схема их оценки дана в одолевать неблагопритяное влияние табл. 21.6. Формальная оценка начального инсульта, но и противо- должна проводиться двумя консуль стоять проявлениям инфекции, ко- тантами.

торые часто осложняют восстанови- Если смерть мозга является ве тельный период. Недостаточное вос- роятным диагнозом, то возмож становление обычно сопровождает- ность получения донорских органов ся медленным ухудшением эффек- всегда следует рассмотреть и обсу тивности функционирования перво- дить с близкими родственниками начально незатронутых органов и больного. Лучше, если такое обсуж плохим ответом на поддерживаю- дение проводится врачом отделения щие мероприятия, направленные на реанимации с достаточным опытом противодействие эффектам наблю- работы в подобных ситуациях.

даемого ухудшения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Идентифицировать пациентов, не имеющих шансов на выживание, Hind С. J., Watson D. Intensive care: a concise а также больных, находящихся в textbook- London: WB Saunders, 1995.

Tinker J., Rapin (eds). Care of the critically ill коматозном состоянии и нереактив Springer Verlag, 1983.

ных после тяжелого повреждения S., Winter R. (eds). Principles and proto мозга, не столь уж трудно. Призна cols in intensive Portland ки «смерти мозга» хорошо распо- Press, 1992.

22. Лечение хронической боли В последние годы был достигнут ление этому ощущению оказывается существенный прогресс в понимании не так уж просто. Оно было описано основополагающих механизмов пе- как «то, что пациенты называют ра редачи и изменения боли. Вклад нением». Таксономический комитет представителей фундаментальных Международной ассоциации по изу наук и психологов значительно рас- чению боли определил боль как «не ширил арсенал клинических методов приятное ощущение и эмоциональ оценки и лечения боли. Большинст- ное переживание, связанное с дейст во специалистов по лечению боли- вительным или потенциальным по анестезиологи. Многие годы анесте- вреждением тканей». Это определе зиологи несут ответственность за ние важно своим утверждением того послеоперационное обезболивание:

факта, что боль никогда не является к проблемам хронической боли, ес- только физическим ощущением, но, тественно, ближе специалисты, зани- безусловно, всегда бывает событием мающиеся лечением боли острой.

психологическим. При этом допус Анестезиологи имеют навык приме- кается также возможное наличие бо нения чрескожных нервных блокад;

ли при негативном результате физи эти методы, разработанные перво- ческих наблюдений и исследований.

начально для местных анестетиков, в дальнейшем были распростране ны на нейролитические препараты.

В начале же клиника боли была Нервные пути проведения и модули все-таки клиникой нервных блокад.

рования боли были описаны выше Однако по инициативе John J.

(см. главу 4, том 1). Основной функ nica из Медицинской школы Ва цией системы восприятия боли явля шингтонского университета был ется предотвращение повреждений.

введен в действие план междисцип Ощущение боли обычно вызывается линарного перспективного развития.

тревожными стимулами, достаточ При тесном взаимодействии анесте но интенсивными, чтобы оказаться зиологов и других специалистов та повреждающими. Затем следует про кой подход все шире внедряется в тективное поведение, например от практику.

дергивание, избавление от чего-либо или отдых. Эта защитная функция ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ боли иллюстрируется редким со БОЛИ стоянием врожденной нечувстви Мы все испытывали боль, однако тельности к боли. Индивидуумы с найти удовлетворительное опреде- таким состоянием не чувствуют тре рецепторы». Их роль пока не выяс вожных стимулов и часто наносят нена, но возможно, что они активи повреждения сами себе, не ощущая руются в некоторых случаях хрони Однако нечто боль- ческой боли.

шее, нежели просто физическое ощу- Дальнейшие исследования в этой щение, и реакции на полученные сти- волнующей области нейрональной пластичности могут помочь нам мулы бывают различными. Порог глубже понять связь между острой восприятия боли определяется как и хронической болью.

последнее переживание присутствия боли, которое пациент в состоянии ощутить. Он высоковоспроизводим КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ у различных индивидов, равно как и у одного и того же субъекта в раз- Боль может классифицироваться по этиологическому признаку.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.