WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |
-- [ Страница 1 ] --

Оглавление Список сокращений VI 13. Анестезия и интенсивная тера пия у детей 265 1. Водный, электролитный и кис- D. S. Arthur лотно-щелочной баланс 1 14. Анестезия в стоматологии 293 D.A.B. Turner S.

Reilly 2. Осложнения при анестезии 22 15. Анестезия в пластической, эндо G. Hobbs кринной и сосудистой хирур 3. Послеоперационное ведение па- гии 308 циента 66 D. G. Raitt A.R. Aitkenhead 16. Гипотензивная анестезия 325 4. Послеоперационная боль 104 J.D. Todd G. Smith 17. Анестезия в нейрохирургии 336 5. Методы местной анестезии P. Simpson A. Lee, J.A. W.

18. Анестезия в грудной хирургии 359 6. Анестезия при гинекологических, A.R. Aitkenhead генитоурологических и ортопе 19. Анестезия в кардиохирургии 380 дических операциях 152 P. G. M. Wallace, С. J. Runcie D. G. Bogod 20. Анестезия и сопутствующие за 7. Анестезия в отоларингологии 168 болевания 402 Т.М. G.W.Jones S. Grant, G. R.

8. Анестезия в офтальмологии 176 21. Отделение интенсивной тера J. М. V. Nicoll пии 9. Анестезия в радиологии, радио G. S. Routh терапии и психиатрии 22. Лечение хронической боли М. J. Jones B.J.Collett, M.J.H.Wellstood 10. Амбулаторная анестезия Eason J.A. Langton 23. Сердечно-легочная реанима 11. Неотложная анестезия ция D.A.B. Turner D. Zideman 12. Акушерская анестезия и аналге зия Приложения J.

D. R. Derbyshire 1. Водный, электролитный и кислотно-щелочной баланс Понимание того, что ферментатив- которые каждой молекулой высво ные системы и метаболические про- бождаются в растворе. Так, 180 г цессы, ответственные за поддержа- глюкозы в 1 л воды представляют ние клеточной функции, зависят от собой раствор с молярной концент окружающей среды со стабильной рацией 1 моль/л и осмолярностью ионной концентрацией электролитов 1 Хлорид натрия ионизи и водорода, уже более 100 лет назад руется в растворе, и каждый ион привело Клода Бернара к описанию представляет собой осмотически ак «milieu interieur» («внутренней сре- тивную частицу. Если допустить на ды»). В поддержание постоянства личие полной диссоциации до этой среды и, следовательно, пред- и то раствор с 58,5 г в 1 л упреждение клеточной дисфункции воды будет иметь молярную кон вовлечены сложные гомеостатические центрацию в 1 моль/л и осмоляр механизмы. ность в 2 осмоль/л. В жидкостях же организма концентрация растворов гораздо ниже (ммоль/л) и диссоциа Основные определения ция бывает неполной. Следователь Термин «осмос» отражает движение но, для раствора NaCl, содержащего молекул растворителя через мемб- 1 ммоль/л, эта величина несколько рану в область с более высокой кон- меньше 2 мосмоль/л.

центрацией раствора. Такое движе- Термин «осмоляльность» отра ние может предотвращаться приме- жает количество осмолей, прихо нением давления на более концент- дящихся на единицу общего веса рированный раствор- эффективное растворителя;

в отличие от осмо осмотическое давление. Это общее лярности осмоляльность не подвер свойство: да эффективного гается влиянию объема различных осмотического давления, создава- растворенных веществ в растворе.

емого раствором, зависит скорее от Смещение в использовании, каза количества, нежели от типа при- лось бы, взаимонезаменяемых тер сутствующих частиц. (измеряемой Количество осмотически актив- в осмоль/л) и осмоляльности (из ных частиц, присутствующих в меряемой в обусловле растворе, выражается в осмолях. но шифровой эквивалентностью их Один осмоль вещества равен его значений в жидкостях организма:

молекулярной массе в граммах (один плазменная осмолярность составля моль), разделенной на количество ет мосмоль/л, а плазменная свободно передвигающихся частиц, мосмоль/кг.

РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Эта эквивалентность объясняется чевина свободно проходит через практически ничтожным объемом мембрану, она не изменяет распре растворенного вещества в биологи- деления воды между этими двумя ческих жидкостях, а также тем фак- компартментами жидкости орга том, что большинство осмотически низма и не влияет на тоничность.

активных частиц растворено в воде, К веществам, способствующим плаз плотность которой равна единице, менной осмоляльности, но не т. е. осмоль/л = Поскольку ничности, относятся этанол и ме количество осмолей в плазме опре- танол, которые быстро распределя деляется при измерении магнитуды ются по всей воде тела. Напротив, депрессии точки замерзания, более маннитол и сорбитол ограничены точным термином для использова- внеклеточным пространством и влия ния в клинической практике явля- ют как на осмоляльность, так и на ется тоничность. Тоничность плазмы можно определить по формуле:

Катионы (в основном и анионы и являются Тоничность плазмы = главными осмотически активными (в ммоль/л) + Глюкоза крови частицами в плазме. Меньшую роль (в ммоль/л) = 285 мосмоль/кг играют глюкоза и мочевина. Осмо ляльность плазмы может быть определена по формуле:

Распределение общей воды организма по компартментам = ] + + Глюкоза крови (ммоль/л) + Объем общей воды организма может измеряться при помощи ра + Мочевина крови (ммоль/л) = диоактивных методов разведения с = 290 мосмоль/кг использованием дейтерия или три «Осмоляльность» является хи- тия, которые свободно пересекают мическим термином, который не все мембраны и быстро уравнове следует смешивать с физиологическим шиваются с атомами водорода в термином «тоничность». Этот тер- воде организма. Такие измерения мин используется для описания эф- показали, что вода составляет при фективного осмотического давления мерно 60% тощей массы тела (ТМТ) раствора по сравнению с таковым 70-килограммового взрослого муж в плазме. Решающее различие меж- чины. Поскольку жировая ткань со ду и держит меньше воды, ОВО у жен состоит в том, что все растворенные щин пропорционально ниже (55%) вещества вносят свой вклад в ос- относительно ТМТ. ОВО уменьша моляльность, тогда как тоничности ется с возрастом, понижаясь до способствуют лишь те частицы, ко- 45-50% в старости.

торые не пересекают клеточной Распределение ОВО между основ мембраны. Следовательно, тонич- ными компартментами организма ность выражает осмоляльную ак- представлено на рис. 1.1. Одна треть тивность растворенных веществ, ог- ОВО приходится на объем экстра раниченных экстрацеллюлярным целлюлярной жидкости (ОЭЦЖ) и пространством, т. е. тех веществ, ко- две объем интрацеллю торые обладают осмотической си- лярной жидкости (ОИЦЖ). ОЭЦЖ лой, влияющей на распределение подразделяется на воды между внутриклеточной и вне- и внутрисосудистый компартменты.

клеточной жидкостями. Так как мо- Помимо абсолютного объема каж ВОДНЫЙ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ БАЛАНС 1.1. Распределение общей воды организма по отношению к массе тела (МТ).

дого компартмента, на рис. 1.1 по- калий, а главным казаны относительные размеры ком- Кроме того, она имеет высокое со партментов в сравнении с массой держание протеинов. В отличие от тела. капиллярного эндотелия клеточные мембраны избирательно проницаемы для различных ионов и свободно Состав растворов жидкостных проницаемы для воды. Таким об компартментов тела разом, уравновешивание осмотиче ских сил происходит непрерывно и жидкость достигается движением воды через (ЭЦЖ) клеточную мембрану. Осмоляль Капиллярный эндотелий действует ность ИЦЖ и ЭЦЖ в состоянии как свободно проницаемая мембра- равновесия должна быть одинаковой.

на для воды, катионов, анионов и Вода быстро перемещается между многих растворимых субстанций, ИЦЖ и ЭЦЖ для устранения ка таких как глюкоза и мочевина (но не кого-либо индуцированного гра протеины). В результате этого ин- диента осмоляльности. Этот прин терстициальная жидкость и плазма цип является основополагающим имеют одинаковый состав раство- для понимания физиологии и римых веществ. Каждая из них со- электролитов.

держит натрий в качестве главного На рис. 1.2 показан состав раство катиона и хлор- в качестве главного ров основных жидкостных компарт аниона. Протеин действует как не- ментов тела. Хотя общая концент диффундирующий катион и присут- рация внутриклеточных ионов пре ствует в большей концентрации в вышает таковую внеклеточных ионов, плазме. Концентрация в ин- число осмотически активных частиц терстициальной жидкости несколько (а значит, и осмоляльность) одина выше для поддержания электриче- ково по обе стороны клеточной ской нейтральности (равновесие мембраны (290 мосмоль/кг раствора).

Доннана).

Гомеостаз воды жидкость (ИЦЖ) Нормальные ежедневные колебания Она отличается от ЭЦЖ тем, что ОВТ невелики (<0,2%) благодаря главным катионом здесь является тонкому балансу между потребле РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 1.2. Основные составляющие жидкостных компартментов организма (все концентрации выражены в ммоль/л).

ИЦЖ-интрацеллюлярная жидкость;

нием, контролируемым механиз- с массой тела 70 кг. Следует заме мами жажды и выводом, контроли- тить, что источники потенциальных руемым в основном системой поч- потерь не отражены на диаграмме.

Например, в кишечник ежедневно Главным источником воды ор- выделяется более 5 л жидкости в ганизма является потребляемая жид- виде слюны, желчи, желудочного кость, а также вода, присутству- сока и кишечных секретов, тогда как ющая в твердой пище, и вода, об- в кале присутствует лишь 100 мл разующаяся в процессе метаболиз- жидкости. Это иллюстрирует ма. Внутривенные жидкости явля- можность существенной потери жидкости при патологических со ются еще одним частым источником стояниях.

воды у госпитальных пациентов.

Фактические и потенциальные поте ри воды классически подразделяют- ПРАКТИЧЕСКИЙ БАЛАНС ся на определяемые и неопределя емые. Неопределяемые потери воды происходят с кожи и из легких, а оп- Определение суточной потребности основном из почек в жидкости является арифметическим и ЖКТ. упражнением для установления ба На рис. 1.3 показан дневной вод- ланса между введением и выводом ный баланс у взрослого человека воды и электролитов.

Рис. 1.3. Дневной баланс воды (поступление и мл).

ВОДНЫЙ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ БАЛАНС В табл. 1.1 показано содержание Таблица 1.2. Увеличение компартментов тела вследствие 1 л 0,9% солевого электролитов в пяти внутривенных раствора, 0,45% солевого раствора и 5% растворах, часто используемых в Великобритании. Эти растворы аде кватны для большинства клинических Внутривенная Изменения ситуаций. В отношении растворов инфузия объема, мл 1000 мл Примечания для внутривенных инфузий можно сделать два вполне очевидных, но весьма важных обобщения.

Солевой раствор + 1000 0 оста 0,9% ется в ЭЦЖ Правило Глюкоза 5% + 333 +666 66% составляет Весь вводимый остается в ЭЦЖ;

не достигает ИЦЖ из-за нат Солевой раствор + 666 +333 33% риевого насоса. Таким образом, ес 0,45% составляет ли вводится 0,9% солевой раствор, то весь остается в ЭЦЖ. По скольку это изотонический раствор, воды через мембрану. Следователь отсутствуют изменения осмоляль но, 0,9% солевой раствор увеличи ности ЭЦЖ, а значит, и перемещения вает лишь ОЭЦЖ. Однако при ис Таблица Содержание электролитов в пользовании 0,45% солевого раство часто используемых внутривенных жидкостях ра осмоляльность ЭЦЖ снижается;

это вызывает перемещение воды из Раствор Содержание Осмо ЭЦЖ в ИЦЖ. При введении 1,8% электролитов, изотонического раствора хлорида ммоль/л натрия весь остается в ЭЦЖ, ее осмоляльность возрастает и вода идет из ИЦЖ в ЭЦЖ для поддер Изотонический Na 154 жания осмотического равновесия.

раствор хлори да натрия 0,9% (нормальный Правило физиологический раствор) Свободная от вода увеличивает Изотонический 77 ОВТ. После введения раствора 5% раствор хлори глюкозы глюкоза проникает в клет да натрия ки и метаболизируется. Вода посту 0,45% (полу нормальный пает как в ИЦЖ, так и в ЭЦЖ физиологический в соответствии с их начальными раствор) объемами.

Глюкоза 4%, 31 В табл. 1.2 показаны результаты изотонический 1 л 0,9% солевого раство раствор хлорида ра, 0,45% солевого раствора и 5% натрия глюкозы у взрослого с массой тела зиологический 70 кг.

раствор) Оценка суточной потребности в Глюкоза 5% Нет жидкости может успешно охваты Сложный лактат 131 СГ112 281 вать три процесса:

натрия (раствор 5 Гартманна) 4 (в виде лактата) 1) нормальные поддерживающие потребности;

2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 2) аномальные потери в резуль- Аномальные потери тате основной патологии;

3) коррекция предсуществующего Аномальные потери наиболее часты дефицита. у хирургических пациентов. Они мо гут быть определяемыми или неоп ределяемыми, а также скрытыми Нормальные поддерживающие Нередки потери через кишечник, потребности например, при назогастральном от сасывании, диарее и рвоте, а также Вода секвестрация жидкости в просвет Независимо от патологических про- кишечника (например, при кишечной цессов потеря воды и электролитов непроходимости). Хотя состав сек происходит при выделении мочи и ретов ЖКТ бывает различным, за испарении через кожу и легкие. Как мещение следует проводить 0,9% видно на рис. 1.3, нормотермический солевым раствором с 26 ммоль/л пациент с массой тела 70 кг и нор- калия в виде КС1. Если потери зна мальным уровнем метаболизма те- чительны (> 1000 мл/сут), образец ряет 2500 мл воды в день. С учетом соответствующей жидкости посы 400 мл воды, получаемой в резуль- лают на биохимический анализ для тате метаболизма, гипотетическая рационального замещения электро потребность такого пациента со- литов.

ставляет 2000 мл в сутки. Как Повышенные неопределяемые по следует из приведенного выше пра- тери через кожу и легкие имеются вила, суточная поддерживающая при лихорадке или гипервентиляции.

потребность оценивается в 30-35 мл Обычные неопределяемые потери в 0,5 мл/кг в час увеличиваются на 12% при каждом повышении температуры тела на один гра Натрий дус.

Нормальная суточная потребность Секвестрация жидкости в месте в натрии составляет 1 ммоль/кг операционной травмы (одна из форм (50-80 ммоль/сут) для взрослого. потери жидкости) нередко имеет место у хирургических пациентов.

Плазмоподобная жидкость секвест Калий рируется в какой-либо области тка Нормальная суточная потребность невого повреждения;

ее объем про в калии составляет 1 ммоль/кг порционален величине травмы. Эта (50-80 ммоль/сут) для взрослого. жидкость часто определяется как Таким образом, пациенту с мас- потеря в «третье пространство», так сой тела 70 кг требуется ежедневная как она перестает участвовать в поставка 2000-2500 мл воды, а так- нормальных метаболических процес же и (примерно по 70 сах. Однако ее не относят к ана Это обеспечивается введением либо томически отдельному компартмен 2000 мл 5% глюкозы + 500 мл 0,9% ту;

она представляет увеличение солевого раствора, либо 2500 мл 4% солевого раствора;

Потери в третье пространство кроме того, вводится калий в виде трудно измерить. Секвестрирован КС1-1 г ммоль) на каждые ная жидкость реабсорбируется через 500 мл жидкости.

48-72 ч.

ВОДНЫЙ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ БАЛАНС Существующий дефицит тела 70 кг);

сниженный тургор кожи, запавшие глаза, сухие слизистые Он возникает перед операцией и оболочки.

имеет прежде всего кишечное про Средняя: потеря 5-8% массы те исхождение. Трудности коррекции ла (примерно 4- 6 л у пациента с подобного дефицита связаны с не массой тела 70 кг);

помимо перечис возможностью точного определения ленных выше признаков, наблюда его степени. Дефицит жидкости и ются олигурия, ортостатическая ги электролитов происходит непосред потензия и тахикардия.

ственно из ЭЦЖ. Если теряется изо Тяжелая: потеря 8-10% массы тоническая жидкость, то снижается тела (примерно 7л у пациента с только ОЭЦЖ;

однако если теряется массой тела кг);

выраженная оли только вода или гипотоническая гурия и сердечно-сосудистая недо жидкость, то происходит перерас статочность.

пределение оставшейся ОВТ из ИЦЖ в ЭЦЖ для уравновешивания осмо Лабораторная оценка тических Дегидратация, сопровождающаяся Определение степени гемоконцент потерей соли, является частым рас рации и повышения концентрации стройством у острых хирургических альбумина может быть полезным пациентов.

в отсутствие анемии и гипопротеи немии. Повышение концентрации мочевины и Оценка дегидратации мочи (> 650 мосмоль/кг) подтверж дает клинический диагноз.

Эта клиническая оценка основыва ется на данных анамнеза и резуль Периоперативная жидкостная татах обследования пациента.

терапия 1. Анамнез. Важно выяснить, как долго у пациента наблюдалась ано- В период подготовки и проведения мальная потеря жидкости и как час- операции, кроме нормальной под то она возникала, например частота держивающей потребности в воде рвоты. и электролитах, пациент может иметь 2. Обследование. Специфическими потребность в жидкости для восста признаками являются жажда, сухость новления ОВТ после периода голо слизистых оболочек, потеря тургора дания, а также для возмещения не кожи, ортостатическая гипотензия большой кровопотери, потери ЭЦЖ или тахикардия, снижение ЦВД или в «третье пространство» и потери ЯВД, а также уменьшение мочевы- воды через кожу, кишечник и легкие.

деления;

при наличии нормальной Кровопотеря более 15% объема почечной функции дегидратация крови у взрослых обычно возмеща обычно связана с диурезом менее ется переливанием консервирован 0,5 мл/кг в час. Степень дегидрата- ной крови. При меньшей кровопо ции может клинически описываться тере возможно замещение кристал как легкая, средняя или тяжелая;

лоидным электролитным раствором, каждая категория связывается с по- таким как сложный лактат натрия;

следующей потерей воды относи- однако поскольку такие растворы тельно массы тела. распределяются по ЭЦЖ, объем крови поддерживается лишь в Легкая: потеря 4% массы тела случае переливания не менее трех (примерно пациента с массой РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ объемов кровопотери. С другой ней в месте травмы, а также из-за стороны, коллоидный раствор катаболизма. Пациенты после опе (раствор человеческого альбумина рации отличаются от «нормальных» или синтетический заменитель) мо- пациентов стрессовой реакцией, из жет инфузироваться в объеме, рав- меняющей гомеостатические меха ном кровопотере. низмы;

индуцированное стрессом Потери в «третье пространство» выделение АДГ, альдостерона и обычно возмещаются сложным лак- кортизона вызывает задержку татом натрия. При операциях на и воды и повышает почечную экс брюшной полости (например, при крецию калия. Однако ограничение холецистэктомии) обычно бывает жидкости и натрия в послеопера достаточным введение 5 мл/кг в час ционный период неприемлемо, не во время операции в дополнение смотря на низкий диурез из-за по к нормальным поддерживающим вышенной потери через испарение потребностям (примерно 1,5 мл/кг и потерь в «третье пространство».

в час) и возмещению кровопотери. Стрессовый ответ длится 24-72 ч, Большие объемы могут требоваться и восстановление обычно определя при более обширных вмешательст- ется по диурезу.

вах, но в таких случаях необходимо После обширных операций оцен измерение ЦВД. ка потребности в жидкости и элек В послеоперационный период сле- тролитах лучше всего достигается дует вводить нормальные поддер- при измерении ЦВД и концентраций живающие объемы жидкости (см. электролитов в крови.

выше). Дополнительные объемы Потребность в жидкости и элек (вводимые в виде 0,9% изотониче- тролитах у младенцев и маленьких ского раствора хлорида натрия или детей отличается от таковой у взрос сложного лактата натрия) могут лых (см. главу 13, том 2).

потребоваться в следующих случаях: Пациенты с почечной недоста точностью нуждаются в замещении 1) если кровь или сыворотка те жидкости при аномальных потерях, ряется через дренажи (при потерях, хотя общий объем превышающих 500 мл, следует ис кости снижают в той или иной сте пользовать коллоидные растворы);

пени в зависимости от диуреза.

2) при продолжающихся потерях из ЖКТ, например через назогаст ральный зонд или фистулу;

НАТРИЙ И КАЛИЙ 3) после обширных операций (например, тотальная гастрэктомия, Баланс натрия иссечение аневризмы аорты), когда дополнительное введение воды и Суточное потребление натрия со электролитов может требоваться в ставляет 50-300 ммоль. Его потери течение 24-48 ч для возмещения с потом и калом минимальны (при продолжающихся потерь в «третье мерно 10 ммоль/сут), а финальное пространство»;

титрование осуществляется почками.

4) при согревании в случае ги Экскреция натрия с мочой может потермии у пациента во время опе снижаться до ммоль/сут при ог рации.

раничении потребления соли или В первые сутки после операции превышать 700 ммоль/сут при со калий обычно не вводится ввиду его левой нагрузке. Баланс натрия тесно эндогенного высвобождения из тка- связан с ОЭЦЖ и водным балансом.

ВОДНЫЙ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ БАЛАНС Нарушения баланса натрия Таблица 1.3. Причины гипернатриемии и Потеря чистой воды Внепочечные потери Гипернатриемия Недостаточное потребление воды (кома, старость, послеоперационный период) Гипернатриемия определяется как Потеря через кожу и слизистые оболочки плазменная концентрация натрия Лихорадка, гипервентиляция, тиреоток более ммоль/л и может быть сикоз обусловлена потерей чистой воды, Почечные потери потерей гипотонической жидкости Несахарный диабет (черепной, нефроген или солевой нагрузкой. При первых Хроническая почечная недостаточность двух состояниях ОЭЦЖ снижается, тогда как при солевой нагрузке име- Гипотоническая потеря жидкости Внепочечные потери ет место его увеличение. Ввиду это Гастроинтестинальные (рвота, диарея) го клиническая оценка объемного Кожа (чрезмерное потение) статуса очень важна для диагнос Почечные потери тики и лечения гипернатриемических Осмотический диурез (глюкоза, мочеви состояний. Наиболее частые причи на, маннитол) ны приведены в Солевая нагрузка табл. 1.3. Общей аномалией для всех Ятрогенные факторы гиперто гипернатриемических состояний яв нический раствор) ляется дегидра- Потребление соли Терапия стероидами тация вследствие гиперосмоляль ности ЭЦЖ. Первичная потеря во ды, приводящая к гипернатриемии, может иметь место при длительной ри, которые могут привести к ги лихорадке, гипервентиляции или при пернатриемической дегидратации.

тяжелой физической нагрузке в ус Гипертоническая дегидратация ловиях сухого, жаркого климата.

также может иметь место в педиат Однако более частой причиной яв рической практике. Диарея, рвота ляется потеря воды почками, кото и анорексия приводят к потере воды рая наблюдается при недостатке с превышением растворенных ве продукции или высвобождения АДГ ществ (гипотоническая потеря). Со (черепной несахарный диабет), или путствующая лихорадка, гипервен неадекватный ответ на АДГ (нефро тиляция и использование пищи с генный несахарный диабет).

высоким содержанием солей могут Применение осмотических ди- осложнять и усугублять эту проб уретиков приводит к временной ги- лему. ОЭЦЖ поддерживается пере перосмоляльности плазмы. Осмоти- мещением воды из ИЦЖ в ЭЦЖ для ческий диурез может наблюдаться уравновешивания осмоляльности, и и при гипергликемии. Во время ос- клинические проявления дегидрата мотического диуреза растворы, вы- ции могут отсутствовать до тех пор, зывающие диурез (например, глю- пока не произойдет потеря коза, маннитол), составляют суще- массы тела. Регидратация должна ственную часть мочевого раствора осуществляться постепенно для пред и содержание натрия в моче ста- упреждения развития отека мозга.

новится гипотоничным по отноше- Измерение осмоляльности плаз нию к натрию плазмы. Таким об- мы и мочи, а также оценка диуреза разом, осмотический диурез вызы- помогают в диагностике гипернат вает гипотонические мочевые поте- риемии, состояний с утратой воды.

10 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Если диурез низкий и осмоляльность регуляции), тошнота, рвота, судоро мочи превышает 800 мосмоль/кг, то ги, кома и практически любой тип имеют место секреция АДГ и по- фокального неврологического синд чечный ответ на нее. Наиболее ве- рома. Смертность и долговременная роятной причиной является внепо- заболеваемость при стойкой гипер чечная потеря воды (например, ди- натриемии > 160 ммоль/л в арея, рвота или испарение) или не- течение 48 ч) высокие вне зависи достаточное поступление жидкости. мости от исходных причинных фак Высокий диурез и высокая осмо- торов. Во многих случаях развитие ляльность мочи предполагают ос- гипернатриемии может прогнозиро мотический диурез. Если осмоляль- ваться и предотвращаться, напри ность мочи менее плазменной ос- мер при несахарном диабете, свя моляльности, следует заподозрить занном с травмой головы;

однако снижение секреции АДГ или нару- в тех ситуациях, когда превентивные шение почечного ответа на АДГ;

меры не приносят желаемого ре в обоих случаях диурез высокий. зультата, следует без колебаний Гипернатриемия, вызываемая со- приступить к лечению.

левой нагрузкой, обычно имеет ят- Лечение гипернатриемии. Степень рогенное происхождение. Она воз- дефицита воды может быть опре никает в случае введения чрезмер- делена при измерении плазменной ного количества гипертонического концентрации натрия и вычислении раствора бикарбоната натрия во общей воды организма время реанимации или при приме Дефицит воды = (измеренный нении изотонических растворов у [Na х ОВО) - ОВО пациентов, имеющих только неоп ределяемые потери. Лечение вклю Так, у 70-килограммового па чает индукцию диуреза петлевыми циента с сывороточным натрием диуретиками при наличии нормаль ммоль/л:

ной почечной функции;

выделение Дефицит воды = х 0,6 х мочи частично замещается 5% глю х 75) - (0,6 х 75) = 54,6 - 45 9,6 л козой. Пациентам с нарушенной по чечной функцией требуется диализ Для гипернатриемичных пациен или гемофильтрация.

тов без снижения объема жидкости Последствия гипернатриемии. Ос- достаточно 5% глюкозы для кор новные клинические проявления ги- рекции дефицита воды. Однако боль пернатриемии затрагивают централь- шинство пациентов с гипернатрие ную нервную систему. Их выражен- мией явно гиповолемичны, поэтому ность зависит от скорости развития назначаемые им внутривенные жид Острая гипер- кости должны не только восполнять натриемия сопровождается быстрым дефицит воды, но и регулировать осмотическим сдвигом воды из содержание натрия. Вне зависимос внутриклеточного компартмента, что ти от тяжести состояния первона обусловливает уменьшение клеточ- чальным лечением выбора у гипер ного объема и снижение содержания натриемичного пациента со снижен воды в мозге. Это приводит к по- ным объемом жидкости должно вышению проницаемости и даже быть назначение изотонического разрыву капилляров в мозг и суб- раствора хлорида натрия, поскольку арахноидальное пространство. У даже эта жидкость является отно пациента могут наблюдаться пирек- сительно гипотоничной у пациентов сия (проявление нарушений термо- с тяжелой гипернатриемией. Только ВОДНЫЙ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ 1.4. Причинные факторы гипонатриемии причины электролитного дисбаланса.

после коррекции сниженного объема По мере снижения плазменной жидкости дальнейшее восполнение дефицита воды может осуществлять- осмоляльности на клеточной мемб ся с помощью гипотонических жид- ране создается градиент осмоляль костей. Инфузионная терапия долж- ности, что приводит к перемещению воды в ИЦЖ. Результирующее уве на проводиться с целью коррекции личение объема мозговых клеток гипернатриемии в течение 48-72 ч ответственно за симптоматоло для предотвращения развития отека гию гипонатриемии или «водной мозга.

интоксикации»: тошнота, рвота, летаргия, слабость. В тяжелых случаях (плазменная концентрация < ммоль/л) возможно раз Она определяется как плазмен витие судорог и ная концентрация натрия ниже 135 ммоль/л. Гипонатриемия явля- Причины гипонатриемии пока ется частой находкой у госпиталь- заны на рис. 1.4. Следует отличать ных пациентов. Она может возник- истинную гипонатриемию от лож ной. Ионы натрия присутствуют нуть в результате задержки воды и(или) потери натрия;

следователь- только в воде плазмы, которая со но, она может быть связана с уве- ставляет 93% нормальной плазмы.

личенным, нормальным или сни- В лаборатории концентрация натрия женным ОЭЦЖ. Как и при гипер- в плазме измеряется в аликвоте цельной плазмы и выражается в натриемии, состояние ОЭЦЖ имеет единицах плазменного объема важное значение для определения (ммоль/л цельной плазмы). Если ведения могут быть связаны с ги процент содержащейся в плазме во- перволемией и отеками или с нор ды снижается, как при гиперлипи- моволемией. Здесь опять-таки очень демии или гиперпротеинемии, то важна оценка объемного статуса.

количество в каждом аликвоте При наличии отека отмечается уве плазмы также уменьшается даже личение общего содержания натрия при его нормальной концентрации в организме с пропорционально в воде плазмы. Ключом к распозна- большим повышением ОВТ. Это ванию этого причинного фактора наблюдается при застойной сердеч гипонатриемии служит определение ной недостаточности, циррозе, неф нормальной плазменной осмоляль- ротическом синдроме и при вторич ности. Псевдогипонатриемия не ном гиперальдостеронизме.

встречается неожиданно, если плаз- При нормоволемической гипо менная концентрация натрия изме- натриемии имеет место умеренное ряется все чаще применяемыми ион- повышение ОВТ, а также умеренное специфичными электродами, посколь- увеличение ОЭЦЖ в сочетании с ку при этом методе концентрация нормальным содержанием натрия в натрия прямо определяется в вод- организме. Псевдогипонатриемия ной фазе плазмы. исключается при определении высо Истинные гипонатриемические кого уровня протеинов или липидов состояния могут традиционно клас- и нормальной плазменной осмоляль сифицироваться как синдромы типа ности. Истинная гиповолемия часто истощения и типа разведения. Ги- является ятрогенной. Синдром чрез понатриемия истощения наблюдает- мерной внутривенной терапии (СЧВТ) ся в том случае, когда дефицит ОВТ обычно вызывается применением связан с еще большим дефицитом внутривенных жидкостей с низким общего натрия в организме. Оценка содержанием натрия у пациентов с объемного статуса определяет нали- изотоническими потерями.

чие гиповолемии. Потери могут Более хроническая нагрузка во быть почечными и внепочечными. дой может иметь место у пациентов Чрезмерная потеря натрия с мочой с гипотиреоидизмом и при имеет место при болезни Аддисона, ниях с неадекватно повышенным применении диуретиков, почечном уровнем АДГ. Синдром чрезмерной канальцевом ацидозе и нефропатии секреции АДГ (СЧСАДГ) характе с потерей соли;

концентрация нат- ризуется гипонатриемией, низкой рия в моче обычно превышает осмоляльностью плазмы и чрезмер 20 ммоль/л. Внепочечные потери ным антидиурезом, т. е. осмоляль чаще всего происходят из ЖКТ (на- ность мочи выше, чем предполагает пример, диарея, рвота) или при данная степень гипонатриемии. Это секвестрации жидкости в «третье наблюдается при злокачественных пространство» (например, перито- опухолях, продуцирующих АДГ-по нит, операции). Нормальные почки добные вещества (например, опухо отвечают за сохранение воды и нат- ли легких, предстательной или под рия для выработки гиперосмолярной желудочной железы), при нервных мочи с низким содержанием натрия. расстройствах (например, при трав В обеих ситуациях лечение должно ме черепа, опухоли, инфекции) и не быть направлено на восполнение которых тяжелых пневмониях. Не ОЭЦЖ 0,9% изотоническим раство- которые препараты вызывают по ром хлорида натрия. вышение секреции АДГ или потен Состояния гипонатриемии цируют эффекты АДГ (табл. 1.4).

ВОДНЫЙ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ БАЛАНС Таблица 1.4. Препараты, ассоциирующиеся рекции гипонатриемии высказыва с антидиурезом и гипонатриемией ются весьма противоречивые мне ния, так как, по имеющимся наблю Повышенная секреция АДГ дениям, быстрая коррекция может Гипнотики- барбитураты вызвать central pontine Анальгетики- опиоиды расстройство, характеризующееся Гипогликемические препараты- хлорпро возникновением паралича, комы и памид, толбутамид Антиконвульсанты- карбамазепин летальным исходом. Но поскольку Дополнительно- фенотиазины, трицикли причинно-следственная взаимосвязь ческие антидепрессанты этого синдрома и скорости повы Потенцирование АДГ в дистальных канальцах шения плазменного натрия не уста Парацетамол новлена и к тому же, безусловно, Индометацин отмечается определенная смертность, Хлорпропамид связанная с неадекватным лечением водной интоксикации, быстрая кор У пациентов с СЧСАДГ моча бывает рекция состояния при симптомати концентрированной, несмотря на ческой гипонатриемии является гипонатриемию. Ведение таких па- вполне оправданной. Необходимо циентов включает ограничение по- назначение достаточного количества требления жидкости для стимуляции натрия для возвращения плазмен отрицательного водного баланса. В ной концентрации лишь к уровню тяжелых случаях или у резистентных 125 ммоль/л;

введение осуществля пациентов улучшение может быть ется в течение не менее ч. Ко достигнуто применением демекло- личество натрия, требуемого для циклина или лития. Оба препарата достижения желаемой плазменной вызывают состояние функциональ- концентрации, может быть подсчи ного несахарного диабета и эффек- тано по следующей формуле:

тивно используются при СЧСАДГ, Требуемый (ммоль/л) = если первичное заболевание не под = ОВО х (желаемый дается лечению.

измеренный Последствия Симп томы бывают различными в зави где вода организма.

симости от причинных факторов, Гипертонический солевой раствор степени снижения натрия в плазме (3%) содержит ммоль/л Na, и скорости падения его плазменной и его введение сопряжено с риском концентрации. Серьезные последст развития легочного отека, особенно вия включают изменения в централь у предрасположенных к этому па ной нервной системе и обусловлены циентов, у которых предпочтитель внутриклеточной гипергидратацией, но проведение почечного диализа.

отеком мозга и повышенным внут ричерепным давлением. В результа Баланс калия те этого наблюдаются тошнота, рвота, бред, судороги и кома.

Нормальное суточное потребление Лечение гипонатриемии. Острая калия составляет 50-200 ммоль.

симптоматическая гипонатриемия Потери через кожу и кал минималь является неотложным состоянием, ны;

почки являются первичным требующим срочного вмешательст- регулятором. Однако механизм за ва с использованием гипертониче- держки калия менее эффективен, чем ского раствора хлорида натрия. По механизм для натрия.

поводу скорости осуществления кор- В периоды истощения запасов 14 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 1.5. Причины запасов общего калия в организме.

Как правило, снижение плазменной Причина Примечания концентрации калия на 1 ммоль/л отражает дефицит общего калия в Снижение потреб- Обычно играет вспо организме примерно в ммоль.

ления могательную роль Калиевые добавки могут назначать Перераспределение Терапия инсулином, ся перорально или внутривенно.

в тканях алкалемия, Максимальная скорость инфузии не гические агонисты, се должна превышать 0,5 в мейный периодический паралич, терапия ви- час для обеспечения равновесия с тамином В,, интрацеллюлярным компартментом;

обычно используются гораздо мень Увеличение потери шие скорости. Соль калия, исполь Гастроинтести- Диарея, рвота, фисту зуемая для заместительной терапии, нальная ла, назогастральное в моче отсасывание, злока имеет важное значение. В большин < 20 ммоль/л) чественная аденома стве случаев и особенно при алка лозе следует вводить хлоридную соль Почечная Терапия диуретиками, калия. Для добавок доступны также первичный или вторич бикарбонатная и фосфатная соли.

ный гиперальдостеро низм, злокачестванная Гиперкалиемия. Она определяет гипертензия, стеноз ся как плазменная концентрация ка почечной артерии (вы лия, превышающая 5 ммоль/л. Мо сокий ренин), почеч жет иметь место некоторая мышеч ный канальцевый аци доз, гипомагнезиемия, ная слабость, прогрессирующая до почечная недостаточ вялого паралича. Однако главным ность (диуретическая клиническим признаком повышения фаза) концентрации калия является харак суточная мочевая экскреция не па- Таблица 1.6. Причины гиперкалиемии дает ниже 5-10 ммоль. Если его поступление не возобновляется, то Гемолиз in vitro Тромбоцитоз развивается выраженный дефицит Лейкоцитоз общего калия. Гипокалиемия- более Турникет частое явление, чем гиперкалиемия.

Физическая нагрузка Гипокалиемия. Она определяется Нарушенная Почечная недостаточность как плазменная концентрация калия экскреция Острый или хронический ниже 3,5 ммоль. Неспецифические гиперальдостеронизм Болезнь Аддисона симптомы включают анорексию и диуре тошноту, эффекты со стороны ске тики летных мышц (мышечная слабость, Тканевое пере- Повреждение тканей паралитическая непроходимость ки распределение (ожоги, травма) шечника) и проводимости сердца Рабдомиолизис (замедленная реполяризация с деп Некроз опухоли рессией сегмента ST, снижением вы- Периодический гиперка лиемический паралич соты зубца Т, повышением волны Массивный внутрисосу U и расширением комплекса дистый гемолиз Причины гипокалиемии указаны Суксаметониум в табл. 1.5. Ведение пациента вклю Избыточное Переливание крови чает диагностику и лечение рас поступление Чрезмерное в/в введение стройства наряду с восполнением ВОДНЫЙ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ БАЛАНС терная последовательность анома- Таблица 1.7. Лечение гиперкалиемии лий на ЭКГ. Наиболее ранние из менения представлены высокими, Глюконат кальция 10% в/в (0,5 мл/кг до заостренными зубцами Т и укоро- 20 мл максимум) дается в течение 5 мин. Не изменяет плазменного Эффект немед ченным интервалом Q- Т, что от ленный, но преходящий ражает более быструю реполяриза Глюкоза 50 г (0,5-1,0 г/кг) + инсулин цию (6-7 ммоль/л). По мере увели (0,3 ЕД/кг) в однократной в/в болюсной дозе.

чения плазменного ммоль/л) Затем инфузия 20% глюкозы + инсулин 6 нарушения деполяризации начинают 20 ЕД/ч (в зависимости от глюкозы крови) проявляться расширением комплек Бикарбонат натрия 1,5-2,0 ммоль/кг в/в сов а также расширением (а в течение 5- 10 мин иногда и исчезновением) зубца Calcium resonium г п/о или 30 г п/р каждые расширенные комплексы в кон 8ч це концов сливаются с зубцами Т Перитонеальный диализ или гемодиализ ' (синусовая форма волны). Плазмен ная концентрация, превышающая 10 ммоль/л, приводит к фибрилля Таблица 1.8. Сравнение логарифмического ции желудочков. Токсичность калия и арифметического методов выражения усиливается при гипокальциемии, концентрации ионов водорода в границах [Н ] крови, совместимой с жизнью гипонатриемии и ацидемии. Причи ны гиперкалиемии суммированы в нмоль/л табл. 1.6.

Необходимо неотложное лечение, 7,8 если плазменная концентрация ка 7,7 лия превышает 7 ммоль/л или наб людаются серьезные отклонения на 7,6 ЭКГ. Специфическое лечение может 7, достигаться четырьмя путями:

7,4 40 Норма 1) химический антагонизм мемб- 7,3 ранных эффектов;

7,2 2) усиление клеточного захвата.

7,1 7,0 3) разбавление ЭЦЖ;

6,9 4) удаление калия из организма.

6,8 Методы снижения плазменной концентрации калия при лечении ги перкалиемии представлены в табл.

[H ].

В настоящее время все большую популярность завоевывает более ло гичный арифметический подход, при БАЛАНС котором [Н ] выражается в нмоль/л.

Концентрация водородных ионов В табл. 1.8 сравниваются значения (Н ) в жидкостях организма чрез- [Н ], выраженные в рН и нмоль/л;

вычайно мала, поэтому из практи- при этом обнаруживается ряд не ческих соображений было принято достатков системы рН. Наиболее описание рН. Эта система выражает очевидным недостатком является концентрацию [Н ] в логариф- то, что смещение происходит в про мической шкале: тивоположном направлении отно 1 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ сительно [Н ];

понижение рН свя- нования. Буферы жидкостей орга зано с повышением [Н ], и наобо- низма представляют важную защи рот. Очевидно также и то, что ло- ту от изменений [Н ]. Система гарифмическая шкала искажает ко- угольная кислота/бикарбонат явля личественную оценку изменений ется весьма важным буфером крови.

[Н ];

например, для снижения рН рН буферной системы можно опре с 7,1 до 7,0 требуется вдвое больше делить из уравнения ионов водорода, как и для его сни- Hasselbalch, которое для системы жения с 7,4 до 7,3. Шкала рН дает угольная кислота/бикарбонат свя ложное представление о том, что зывает рН, и разница в чувствительности биоло НСОз" гических систем к эквивалентному рН = рК + снижению или повышению [Н ] от носительно невелика. Однако при где К- константа диссоциации, а выражении [Н ] в нмоль/л стано вится очевидным, что толерантность Из этого уравнения видно, что ограничивается для снижения [Н ] [Н ] в жидкостях организма явля лишь на 24 нмоль/л от нормы, тогда ется функцией отношения основания как в отношении повышения дости к кислоте. Для бикарбонатной бу гается величина в нмоль/л.

ферной системы рК = 6,1. Посколь Тем не менее система рН остается ку большая часть содержащейся наиболее распространенной, поэто угольной кислоты представлена му именно она будет использовать растворенным уравнение мо ся в остальных разделах этой главы.

жет быть составлено следующим образом:

Основные определения рН = 6,1 + Кислота- это вещество, которое 0,225 х диссоциирует в воде с образованием Значение 0,225 представляет коэф Н, а основанием является вещест фициент растворимости в кро во, способное принять этот ион во ви (мл/кПа). В норме со дорода. Сильная кислота диссо ставляет 24 ммоль/л, а -5,3 кПа.

циирует полностью в водных раство Таким образом:

рах, тогда как слабая (например, угольная кислота, диссо циирует лишь частично.

рованное основание ее Большинство нарушений кис диссоциированный анионный про лотно-щелочного баланса может дукт. Например, ион бикарбоната быть сформулировано в терминах является уравнения Henderson- Hasselbalch.

основанием угольной кислоты:

Плазменный рН сохраняет удиви + тельное постоянство при 7,36-7,44, т. е. концентрация ионов водорода Буфер является сочетанием сла составляет 40 + 5 ммоль/л. Это до бой кислоты и ее конъюгированного стигается следующим образом:

основания (обычно в виде соли), действие которого направлено на 1) регуляцией экскреции и сведение к минимуму любых изме- регенерации бикарбоната почками;

нений [Н ], возникающих при до- 2) регуляцией альвеолярной бавлении сильной кислоты или ос- вентиляцией легких.

ВОДНЫЙ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ БАЛАНС Таблица 1.9. Компенсаторные механизмы при 2. Ацидемия имеет место при кислотно-щелочных нарушениях рН < 7,36.

3. вызыва Первичное Компен ющий накопление оснований.

расстройство сация 4. Алкалемия имеет место при рН > 7,44.

Ацидоз Гипер Простые кислотно-щелочные на вентиля Мета- ция рушения часто встречаются в кли боли нической практике;

их успешное ле ческое чение требует логического анализа Алкалоз Гиповен рН, и. На этом этапе проводится первичного нарушения, а объема Ацидоз и адекватности какой-либо компен задержка сации.

тель Первичные кислотно-щелочные Алкалоз нарушения бывают либо метаболи элимина ческими, либо дыхательными. Наб ция людаемое расстройство является дыхательным, если первичное на Примечание. Стрелками, направленными рушение вовлекает и метабо вниз или вверх, обозначены первичные ано лическим, если вовлекается НСОз • малии;

конечный рН зависит от степени ком пенсации;

дыхательная компенсация при ме- Таким образом, существует четыре таболических расстройствах быстрая;

почеч потенциальных первичных расстрой ная компенсация при дыхательных расстрой ства (табл. 1.9), и каждое из них ствах медленная.

можно идентифицировать при ана лизе рН, [НСОз ] и. Как рН, Клеточный метаболизм представ так и измеряются ляет постоянную угрозу для буфер венно кровяных га ных систем выработкой «летучей зов. измеряется напрямую кислоты», т.е. при клеточном на электролитном профиле, но в дыхании, а также образованием большинстве газоанализаторов кро «фиксированных», или «нелетучих», ви этот параметр является произ кислот в процессе промежуточного водным. Другие получаемые пара метаболизма. Таким образом, кис метры включают стандартный би лотно-щелочное состояние жидкостей карбонат и избыток оснований.

организма отражает метаболизм Стандартный бикарбонат не являет как, так и ся истинным бикарбонатом образца, но он позволяет оценить концентра цию бикарбоната после элиминации Кислотно-щелочные расстройства какого-либо аномального дыхатель ного источника т.е. опре Нормальный рН жидкостей орга делить [HCOJ] при в 5,3 кПа.

низма составляет 7,36-7,44. Обще Избыток оснований алкалозе) принятая кислотно-щелочная но или дефицит оснований (при аци менклатура включает перечисленные дозе) является количеством кислоты ниже определения.

или основания (в ммоль), которое требуется для возвращения рН 1 л 1. Ацидоз- процесс, вызывающий ови к норме при в 5,3 кПа;

накопление 18 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Анионный разрыв = + с помощью измеряется магни туда метаболического компонента + + кислотно-щелочного расстройства.

После идентификации первично- В действительности количество го расстройства необходимо выяс- катионов и анионов в плазме оди нить, является ли оно хроническим наково и анионный разрыв сущест или острым, а также определить на- вует потому, что отрицательно за личие какой-либо компенсации. Ор- ряженные протеины вместе с фос ганизм самостоятельно борется с фатом, лактатом и органическими изменениями рН посредством ком- анионами (которые поддерживают пенсаторных механизмов, склонных электрическую нейтральность) не к нормализации рН. Первичные ды- измеряются. Нормальный анионный хательные расстройства компенси- разрыв составляет ммоль/л.

руются метаболическими механиз- Клинически целесообразно раз мами, и наоборот. Например, ды- деление метаболического ацидоза на хательный ацидоз компенсируется две формы: ассоциированную с почечной задержкой в то нормальным анионным разрывом и время как первичный метаболический связанную с повышенным анион ацидоз компенсируется гипервенти- ным разрывом. Первая обусловлена ляцией и снижением. Таким потерей организмом и заме образом, в каждом случае щением хлором. При ацидозе, свя вызванная первичным ацидозом, занном с повышенным анионным снижается компенсаторным алкало- разрывом, титруется либо зом. Ответом на дыхательный ал- экзогенной, либо эндогенной кисло калоз является повышенная почеч- той (например, лактатом), увеличи ная элиминация а метабо- вая тем самым число неизмеряемых лический алкалоз приводит к гипо- плазменных анионов без измене вентиляции и повышению. ния концентрации хлора в плазме Компенсаторный дыхательный (табл. 1.10).

доз возвращает рН к нормальному Клинические эффекты и лечение.

значению. В каждом случае эффек- Метаболический ацидоз приводит к тивность компенсаторных механиз- широко распространенным физио мов лимитирована;

компенсация логическим нарушениям, включая обычно бывает лишь частичной;

сниженный минутный объем сердца, полная компенсация наблюдается легочную гипертензию, аритмии, редко.

дыхание Куссмауля и гиперкалиемию;

тяжесть расстройств связана с вы раженностью ацидемии. Лечение сначала должно быть направлено Метаболический ацидоз на идентификацию и устранение Он характеризуется снижением причинного фактора. Если ациде и вариабельной степенью мия рассматривается как угрожа ацидемии. Выраженность ацидемии ющая жизни (рН < 7,2, < зависит от природы, тяжести и дли- < 10 ммоль/л), могут потребовать тельности инициирующей патологии, ся мероприятия по нормализации а также от эффективности компен- рН. Слишком усердное использова саторных механизмов. Ключевым ние бикарбоната натрия может при моментом в установлении природы вести к быстрой коррекции рН кро аномалии является определение ви с риском тетании и судорог в анионного разрыва в плазме:

ближайший период времени, а также ВОДНЫЙ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ БАЛАНС Таблица 1.10. Типы и причины тановка сердца, септический шок), метаболического ацидоза поскольку похоже, что лечение со дой нередко усугубляет ацидоз при Высокий анионный разрыв наличии тканевой гипоксии. У па Избыточная продукция кислоты циентов с остановкой сердца Диабетический кетоацидоз повышает смешанной венозной Молочный ацидоз типа А (гипоксия, и артериальной крови, не приводя шок) или типа В (бигуаниды) Голодание к изменению рН или снижая рН Экзогенная кислота артериальной крови в дополнение Салицилаты к гипернатриемии и гиперосмоляль Метанол ности. Современные методики лече Этиленгликоль Сниженная экскреция ния остановки кровообращения и Почечная недостаточность дыхания больше не рекомендуют рутинного использования бикарбо Нормальный анионный разрыв Потеря бикарбоната ната натрия. Однако если ацидоз не Внепеченочная сопровождается тканевой гипоксией Диарея (например, уремический ацидоз), то Билиарная/панкреатическая фистула применение бикарбоната натрия при Илеостомия Уретросигмоидостомия водит к потенциально благоприят Почечная ному повышению артериального Почечный тубулярный некроз Угнетение карбоангидразы Добавление кислоты (с хлором) аргинин или гидрохлорид Метаболический алкалоз лизина Это состояние характеризуется пер вичным повышением плазменной и вариабельной степенью перегрузки объемом и гипернатрие алкалемии. Компенсаторный ответ мии- в более отдаленные сроки.

гиповентиляции ограничен и не очень Требуемое количество бикарбоната эффективен. По диагностическим и вычисляется следующим образом:

терапевтическим соображениям ме Потребность в бикарбонате = таболический алкалоз обычно под разделяют на хлорреактивный = Масса тела (кг) х Дефицит и хлоррезистентный варианты оснований (ммоль/л) х 0,3.

(табл. Дифференциальная ди Введение бикарбоната натрия агностика метаболического алкало должно сопровождаться повтор- за и особенно разделение пациентов ными измерениями плазменной на основании определения концент и рН. Бикарбонат натрия рации хлора в моче имеют важное доступен в виде изотонического значение ввиду различий в лечении (1,4%;

ммоль/л) и гипертони- этих двух групп. При хлорреактив ческого (8,4%;

1000 ммоль/л) раство- ном алкалозе введение изотониче ров. Медленная инфузия гипертони- ского раствора хлорида натрия при ческого раствора рекомендуется для водит к увеличению объема и к минимизации побочных эффектов. экскреции избытка бикарбоната;

ес В отношении использования би- ли требуется калий, его следует да карбоната натрия при метаболиче- вать в виде хлоридной соли. У па циентов, которым противопоказано ской ацидемии важно различать введение больших объемов солевого случаи, когда ацидоз сочетается с тканевой гипоксией (например, ос- раствора, использование ацетазол Таблица 1.11. Типы и причины Таблица 1.13. Причины дыхательного метаболического алкалоза алкалоза (концентрация хлора в моче < 20 ммоль/л) Добровольная/истерическая гипервентиляция Потеря кислоты Боль, возбуждение Рвота Специфические состояния Назогастральное отсасывание Заболевание ЦНС Желудочно-толстокишечная фистула Менингит/энцефалит Истощение запасов хлора Цереброваскулярная катастрофа Диарея Опухоль Злоупотребление диуретиками Травма Избыток щелочей Заболевание легких Введение Пневмония Злоупотребление антацидами Легочная эмболия Ранний отек легких или РДСВ (концентрация хлора в моче > 20 ммоль/л) Высокогорье Первичный или вторичный гиперальдосте- Шок ронизм Синдром Кушинга Гиповолемический Тяжелая гипокалиемия Септический Карбеноксолон Прочие Цирроз Грамнегативная септицемия Таблица 1.12. Причины дыхательного Лекарства/гормоны ацидоза Салицилаты Аминофиллин (эуфиллин) Прогестерон Центральная нервная система Передозировка лекарств Травма Опухоль Дегенерация или инфекция Цереброваскулярная катастрофа амида приводит к почечной потере Травма шейного отдела спинного мозга и улучшению показателя рН.

Периферическая нервная система Если к потере ионов водорода при Полиневропатия частно назогастральное отсасыва Полиомиелит ние, то целесообразно использова Ботулизм ние антагонистов.

Столбняк Отравление фосфорорганическими соеди- Тяжелая алкалемия с компенса нениями торной гиповентиляцией может при вести к судорогам или угнетению Первичное легочное заболевание Обструкция дыхательных путей ЦНС. При угрожающем жизни ме Астма таболическом алкалозе необходима Ларингоспазм быстрая коррекция, которая может Хроническое обструктивное заболевание достигаться введением ионов водо дыхательных путей рода в виде разведенной соляной Паренхимальное заболевание кислоты. Введение соляной кислоты Пневмония требует канюляции центральной ве Тяжелый отек легких ны, так как периферическая инфузия Хроническое обструктивное заболевание может привести к склерозу вен.

дыхательных путей Кислота вводится в виде 0,1 нор Потеря механической целостности мальной НС1 в 5% глюкозе со ско «Раздробленная» грудная клетка ростью не более 0,2 ммоль/кг в час.

ВОДНЫЙ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ БАЛАНС Дыхательный ацидоз ет рН более 7,44. Обычно гипокап ния указывает на нарушение дыха Эта аномалия характеризуется пер тельного контроля (у пациентов, не вичным повышением, приво получающих вентиляционной под дящим к ацидемии, держки). Как и при дыхательном которой пропорциональна степени ацидозе, в клинической картине гиперкапнии. При острой гиперкап обычно доминируют проявления нии быстро активизируются буфер основного заболевания. Острая ги ные процессы, способные перемес покапния приводит к сужению со тить достаточное количество из судов головного мозга и уменьше внеклеточной жидкости, что приво нию мозгового кровотока и может дит к вторичному повышению вызвать головокружение, спутан плазменного Компенсация ность сознания и (в тяжелых слу менее эффективна, чем при метабо чаях) судороги. Часто наблюдаются лическом алкалозе, и рН редко бы круговая парестезия, вает выше 7,35.

и тетания. Сердечно-сосудистые В клинической картине обычно проявления включают тахикардию доминируют гипоксемия и проявле и желудочковые аритмии вследствие ния предшествующего заболевания, алкалемии.

но гиперкапния сама по себе может Причины дыхательного алкалоза привести к коме, повышению внут приведены в табл. Лечение ричерепного давления и гипердина включает коррекцию основного за мической сердечно-сосудистой сис болевания, поэтому дифференциаль теме (тахикардия, вазодилатация, ный диагноз очень важен.

желудочковые аритмии) вследствие высвобождения аминов.

Существует множество причин дыхательного ацидоза;

наиболее важные из них приведены в табл. 1.12.

Лечение состоит в устранении пред шествующей патологии (если это возможно) и механической дыхатель ной поддержке (при необходимости).

Дыхательный алкалоз Он характеризуется первичным снижением (альвеолярная вентиляция, метабо лические потребности), что повыша 2. Осложнения при анестезии Большинство осложнений, наблю гипотензия и гипоксемия постоянно даемых во время операций, возни играют определенную роль в небла кает у пациентов, хотя определен гоприятном для пациента исходе ному риску подвергается и медицин анестезии. Источником большинст ский персонал (см. главу 17). Ин ва анестезиологических осложнений формация о типе, частоте и исходе является человеческая ошибка, часто осложнения обеспечивается иссле вкупе с недостаточным мониторин дованиями летальности, инвалиди гом, неисправностью оборудования зации и клинических инцидентов. По и организационными просчетами.

крайней мере одно внутриопера Анестезиологу следует задумать ционное осложнение отмечается у ся над этим. Поскольку большинст 9% оперируемых пациентов. Риск во осложнений предотвратимо, весь возрастает с увеличением длитель ма важное значение для снижения ности операции, он выше у болез риска нежелательных последствий ненно тучных пациентов, у лиц имеет скрупулезная подготовка как крайних возрастных групп, а также пациента, так и анестезиологическо у пациентов, подвергающихся экст го оборудования. В случае возник ренной или акушерской анестезии.

новения интраоперационного ослож Наиболее частыми осложнениями нения анестезиолог должен быть го во время анестезии являются арит- тов к его быстрому распознаванию мия, гипотензия, побочные реакции и эффективному устранению. Это на вводимые препараты и неадек- требует постоянной бдительности, ватная вентиляция легких. Неаде- применения соответствующего мо кватная вентиляция обычно бывает ниторинга, а также наличия хорошо обусловлена нераспознанной инту- отработанного и эффективного пла бацией пищевода, небрежно выпол- на действий. Целесообразно исполь ненной или трудной интубацией зование специальных схем ведения трахеи, аспирацией желудочного со- пациента в критических ситуациях.

держимого, разгерметизацией дыха тельного контура или выходом из НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА строя системы подачи газов. Эти осложнения служат также основной Этиология (табл. 2.1) причиной анестезиологической ле тальности, предотвратимой интра- Аритмии описаны как наиболее час операционной остановки сердца и то встречающиеся критические ин возникновения стойких неврологи- циденты. Брадикардия и тахикардия ческих повреждений. В частности, во время анестезии могут опреде ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ ляться как любой сердечный ритм ного фактора брадикардии, особен с частотой менее 60 или более 100 но в случае введения повторных доз.

уд/мин соответственно. Большинст- Препараты, не обладающие симпа во интраоперационных аритмий об- томиметической активностью, такие условлено фармакологическими или как атракуриум и векурониум, могут физиологическими альтерациями служить причиной брадикардии в автономного тонуса и, следователь- случае их одновременного исполь но, потенциально предотвратимо зования с опиоидами или р-блока или легко устранимо путем коррек- торами. Галотан и (в меньшей сте ции провоцирующего фактора. пени) энфлюран вызывают дозоза висимую депрессию автоматизма Брадикардия синусового узла. Это может привес ти к брадикардии и появлению эк Синусовая брадикардия возникает в топических очагов, часто в виде синоатриальном узле. Она часто наблюдается при анестезии у здо- блуждающего предсердного пейсме ровых пациентов и связана с при- кера или смешанной экстрасистолии.

И галотан, и энфлюран угнетают менением опиоидов или глубокого также атриовентрикулярную про уровня анестезии. Хирургические водимость. Блокаторы кальциевых манипуляции, такие как тракция каналов, Р-блокаторы и дигоксин глазного яблока, расширение шейки потенцируют этот эффект. Бради матки и тракция брюшины, могут кардия имеет клиническое значение, повышать тонус вагуса, вызывая если она сопровождается экстрасис брадикардию, а иногда и синусовую толией (ритм «ускользания») или остановку сердца. Суксаметониум хорошо известен в качестве причин- снижением сердечного выброса.

Таблица Причинные факторы аритмии при анестезии Гипоксемия Гипотензия Гипо/гиперкапния Ишемия миокарда Метаболические Катехоламины Эндогенные Неадекватная анестезия Неадекватная аналгезия Манипуляции на дыхательных путях Гипертиреоидизм Экзогенные Симпатомиметики Гипо/гиперкалиемия Злокачественная гипер термия Хирургические Повышение вагального тонуса (глазные операции, рас ширение ануса, мезентериальная тракция) Прямая стимуляция сердца (торакальные операции, ка тетеризация верхней полой вены) Стоматологические операции Медикаментозные Ваголитики (атропин, панкурониум) Симпатомиметики (адреналин, эфедрин) Галотан, энфлюран 24 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Тахикардия ляции. Этот эффект потенцируется у пациентов с ишемическим забо Синусовая тахикардия, возника леванием сердца и у лиц, получа ющая при симпатической нервной ющих дигоксин. Гипервентиляция стимуляции, является нормальной изменяет кислотно-основной баланс физиологической реакцией. Она при остром трансмембранном пере наблюдается у большинства пациен распределении калия. Концентрация тов в то или иное время в период калия в сыворотке может умень подготовки и проведения операции, шаться на 0,5 ммоль/л при каждом а также после операции. Симпати снижении напряжения на 1,3 кПа.

ческий тонус чаще всего повышается У пациентов с ожогами или денер вследствие гипоксемии, неадекват вирующими повреждениями приме ной анестезии и(или) аналгезии, ги нение суксаметония может привести поволемии, гипотензии и манипуля к жизнеугрожающей гиперкалиемии ций на дыхательных путях (таких с атриовентрикулярной блокадой как ларингоскопия и экстубация).

или фибрилляцией желудочков.

Могут присутствовать и другие Электролитные нарушения рассмат признаки симпатической нервной риваются также в главе 1 второго активности, включая гипертензию и тома.

вентрикулярные экстрасистолы. Та хикардия ассоциируется также с по Ведение вышением уровня метаболизма (сеп сис, ожоги, гипертиреоидизм), при Принципиально важна предопера менением ваголитических препаратов ционная коррекция водно-электро (атропин, панкурониум) и симпато литных и кислотно-основных нару миметиков (эфедрин, адреналин).

шений. Постоянный ЭКГ-монито Тахикардия снижает длительность ринг во время операции обязателен, диастолического наполнения коро так как аритмии очень часты. Пред нарных артерий и одновременно сердная активность лучше всего от усиливает работу миокарда. Это ражается во II отведении, поэтому может усугубить ишемию миокарда его использование рекомендуется у пациентов с заболеванием коро при рутинном ЭКГ-мониторинге.

нарных артерий или гипертензией.

Поскольку ЭКГ не дает информа ции о сердечном выбросе или тка невой перфузии, за выявлением на Экстрацеллюлярная концентрация рушений ритма должна следовать калия незамедлительная оценка состояния Экстрацеллюлярная концентрация циркуляции. Отсутствие пульса, тя калия оказывает глубокое влияние желая гипотензия или желудочковая на электрическую активность мио- тахикардия/фибрилляция должны карда. Возникновение интраопера- быть лечены так же, как остановка ционных отклонений наиболее ве- сердца.

роятно у пациентов с водно-элект- Анестезиолог должен быть по ролитным стоянно уверен в адекватности анал дисбалансом, особенно при неаде- гезии, достаточной глубине анесте кватной предоперационной коррек- зии, отсутствии гипоксемии и гипо ции. Гипокалиемия повышает желу- тензии. Нередко единственно необ дочковую возбудимость, а также ходимым лечебным мероприятием риск желудочковой экстрасистолии является коррекция провоцирующе и желудочковой тахикардии/фибрил- го фактора. Если аритмия все же ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Ускоренный узловой ритм. Он имеет место, то при угрозе ее пе рерастания в желудочковую тахи- может быть спровоцирован повы кардию или фибрилляцию (что чре- шением симпатического тонуса в вато значительным снижением сер- присутствии сенсибилизирующего дечного выброса или ишемией мио- ингаляционного агента. Целесо карда) показано применение специ- образна замена анастетика и(или) оптимизация уровня анестезии.

фических антиаритмических средств Наджелудочковая тахикардия или кардиоверсии.

Брадикардию можно корригиро- (НЖТ). Она может возникнуть в вать с помощью антихолинергиче- любой момент периоперационного ского препарата, такого как глико- периода у пациентов с предраспо пирролат или атропин;

подбор пре- лагающим заболеванием типа син дрома парата и дозы зависит от тяжести Если попытки снижения тонуса ва клинической ситуации. При стойкой гуса и устранения НЖТ с помощью брадикардии может потребоваться внутривенное введение изопренали- массажа каротидного синуса не при носят успеха, то лечением выбора на или применение искусственного водителя ритма. Антихолинергиче- становится быстрая внутривенная инъекция аденозина. При ские препараты могут назначаться намической нестабильности это эф профилактически, если хирургическая стимуляция повышает риск бради- фективно и безопасно, так как аде кардии (например, при офтальмоло- нозин имеет длительность действия менее 60 с и блокирует атриовент гической операции) или в случае применения повторной дозы сукса- рикулярное проведение без ущерба метониума. Если синусовая тахи- для функции желудочков. Не следует применять аденозин у пациентов с кардия сопровождается ишемией миокарда, она может контролиро- астмой или блоком атриовентрику лярного проведения. Если аденозина ваться посредством осторожного нет, а кровяное давление в норме, внутривенного введения ров типа пропранолола или эсмо- можно внутривенно ввести верапа лола. В случае возникновения же- мил (дробно по 1-2 мг до общей лудочковой аритмии измеряется сы- дозы 10 мг). Однако следует пом нить, что верапамил может вызвать вороточная концентрация калия, длительную гипотензию и угнетение особенно у пациентов, получающих функции желудочков, особенно в присутствии анестетиков, индуци Предсердные аритмии рующих депрессию миокарда. Если НЖТ сопровождается гипотензией, Они могут уменьшать предсердный вклад в наполнение левого желудоч- а аденозин недоступен, то показано ка при снижении сердечного вы- проведение кардиоверсии.

броса. Трепетание/фибрилляция предсер Ритм атриовентрикулярного со- дий. Во время анестезии эти арит единения. Эта брадикардия обычно мии наблюдаются чаще всего как ассоциируется с применением гало- пароксизмальное учащение желу тана. Показаны снижение концент- дочкового ритма у пациентов, име рации и(или) замена ингаляционно- ющих в анамнезе трепетание/фиб го агента. Для восстановления си- рилляцию предсердий. После кор нусового ритма может потребовать- рекции всех провоцирующих факто ся применение антихолинергическо- ров лечением выбора становится го препарата. медленное внутривенное введение 26 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ дигоксина. Альтернативное лечение флюрана снижает этот риск. При амиодароном или Р-блокатором применении изофлюрана интраопе может потребоваться для контроля рационные аритмии возникают редко.

желудочкового ритма у пациентов, Другие желудочковые аритмии, получающих дигоксин до операции. такие как желудочковая тахикардия Если высокая частота желудочковых и фибрилляция, возникают нечасто;

сокращений сочетается с клинически их лечат как остановку сердца.

значимым уменьшением сердечного выброса, следует подумать о немед блок ленном применении кардиоверсии.

Эта тема обсуждается в главе второго тома.

Желудочковые аритмии Преждевременные желудочковые ГИПОТЕНЗИЯ сокращения. Они нередки у здоровых пациентов и могут наблюдаться еще У здоровых пациентов гипотензия до операции. Если они сопровожда- при анестезии может определяться ются медленным предсердным рит- как среднее артериальное давление мом (экстрасистолы), эффективно ниже 60 мм рт. ст. Определение сис усиление синусового ритма с по- толического кровяного давления на мощью антихолинергического пре- 25% ниже дооперационного уровня парата. В других ситуациях прежде также указывает на гипотензию, чем перейти к применению анти- особенно у пациентов, имевших ис аритмиков, следует подумать о про- ходно гипертензию. Гипотензия воцирующем факторе, так как преж- клинически значима, если нарушает девременные желудочковые сокра- ся органная перфузия (например, щения редко перерастают в более при ишемии миокарда или олигу серьезные аритмии, если только их рии). Поскольку левожелудочковый причиной не является ишемия мио- коронарный кровоток имеет место карда или гипоксемия. Галотан по- преимущественно в диастолу, изме нижает порог возникновения желу- рение диастолического кровяного дочковых аритмий, индуцируемых давления необходимо у пациентов Гиперкапния уси- с заболеванием коронарных артерий.

ливает этот эффект. Галотан следует применять с осторожностью у па циентов, получающих симпатоми метики (включая адреналин, входя- Гипотензия является следствием щий в состав местных анестетиков, снижения сердечного выброса и(или) которыми инфильтрируют ткани), а системного сосудистого сопротив также аминофиллин или препараты, ления (вазодилатация). В табл. 2. блокирующие обратный захват нор- приведены причины гипотензии во адреналина, такие как трицикличе- время анестезии. Гипотензия при ские антидепрессанты. Максималь- анестезии обычно бывает многофак ная рекомендуемая доза адреналина торной, причем весьма часто ее при для инфильтрации в присутствии чинным фактором является гипово галотана составляет мкг мл лемия (см. ниже). Поскольку боль при концентрации на шинство анестетиков снижает и сис каждые 10 мин, хотя скорость аб- темное сосудистое сопротивление, и сорбции зависит от места инъекции.

сократимость миокарда, их относи Использование энфлюрана или изо- тельная передозировка может вы ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Таблица 2.2. Причины гипотензии во время анестезии Сниженный сердечный выброс Сниженный венозный Гиповолемия Неадекватная предоперационная возврат подготовка Гастроинтестинальные потери Обструкция Легочная эмболия Аортокавальная компрессия (опе рация, беременность, опухоль) Пневмоторакс Повышение внутригрудного давления Положение с поднятым го ловным Миокардиальные Снижение сократимости Препараты (большинство факторы анестетиков, р-блокаторы, анта гонисты кальция, ацидоз) Ишемия/инфаркт Аритмии Тампонада перикарда Препараты Относительная/абсолютная передозировка (большинство анестетиков, антигипертен зивные средства) Центральная регионарная блокада (местные анестетики) Гиперсенситивность (препа раты, коллоиды, кровь) Прямой выброс гистамина (морфин, тубокурарин) Септицемия - искусственная вентиляция легких;

давление в конце выдоха.

звать значительную гипотензию, зиолог должен предвидеть кардио особенно у гиповолемичных и по- васкулярные эффекты применяемых жилых пациентов. Блокаторы каль- анестетиков;

следует тщательно под циевых каналов, Р-блокаторы и дру- бирать дозы препаратов и не за гие антигипертензивные препараты бывать о внутривенном введении потенцируют гипотензивное дейст- жидкости перед началом анестезии.

вие анестетиков. Медикаментозная В случае возникновения интраопе вазодилатация может быть резуль- рационной гипотензии, подтверж татом как прямого действия на со- денной соответствующими измере суды, так и непрямого - при выбросе ниями, следует убедиться в адекват гистамина или при химической сим- ности оксигенации, увеличить ве патэктомии (центральный нервный нозный возврат, приподняв ноги па блок местным анестетиком). циента или опустив головной конец стола, снизить концентрацию или Ведение скорость инфузии анестетика и при Предоперационная коррекция гипо- необходимости начать введение волемии жизненно важна. Анесте- жидкости. Это весьма эффективно у большинства пациентов. Если ги- Таблица 2.3. Причины гиповолемии и потерь потензия сохраняется, а ее причина не вполне ясна, следует подумать о медикаментозной гиперсенситив- Предоперационные ности и исключить факторы, сни- Кровотечение Травма Акушерство жающие венозный возврат, особен Гастроинтестинальное но скрытое кровотечение и пневмо Разрыв крупного сосуда торакс. Для исключения ишемии (аневризма аорты) миокарда и аритмий исследуется ЭКГ.

Гастроинтести- Рвота Гипотензия вследствие глубокой ва нальные Обструкция зодилатации требует дальнейшей Свищи Диарея инфузионной терапии и использова Другие факторы Голодание ния вазоконстрикторов, таких как Диуретики эфедрин или фенилэфрин. Если сер Лихорадка дечный выброс остается низким, по Ожоги казано осторожное введение жид Интраоперацион- Кровотечение кости при постоянном контроле Неощутимые потери (ис ные центрального венозного давления.

парение) В некоторых случаях можно поду- Дренирование желудка, кишечника или асцит мать об установке катетера в ле Потеря в «третье прост гочной артерии и о применении сек инотропной поддержки.

вестрация дефицит жидкости, в частности при Гиповолемия связана с дефицитом потерях.

жидкости при снижении внутрисосу- Ведение. Исключительно важна дистого объема (табл. 2.3). предоперационная оценка внутрисо Клинические признаки. Гипово- судистого объема и жидкостного лемия чаще всего встречается у па- баланса у всех пациентов, которым циентов, требующих экстренной по- предстоит неплановая операция.

мощи. Клиническая картина зависит Дефицит жидкости и объемы, необ от скорости, объема и типа жид- ходимые для ее возмещения, легко костных потерь и может включать определяются, особенно у пациен жажду, сухость слизистых оболочек, тов с кишечной непроходимостью снижение тургора тканей, тахикар- или внутренним кровотечением. Ес дию и постуральную или абсолют- ли речь не идет о немедленном жиз ную гипотензию. |3-Блокаторы мо- неспасающем вмешательстве, опе гут предотвратить компенсаторную рацию следует отложить, с тем что тахикардию. Вазоконстрикция сни- бы обеспечить адекватное замеще жает перфузию периферических тка- ние жидкости. Полезным ориенти ней, следствием чего может быть ром для контроля за адекватностью холодность конечностей, а также инфузионной терапии у пациентов увеличение температурной разницы со значительной гиповолемией яв Могут присут- ляется реакция ЦВД на нагрузку ствовать признаки гемоконцентрации или анемии и олигурия (продукция Поскольку большинство анесте мочи менее 0,5 мл/кг в час). Гипо- тиков ослабляет компенсаторную калиемия и другие электролитные вазоконстрикцию и вызывает депрес отклонения часто сопровождают сию миокарда, при относительной передозировке будут обнаруживать- ющей жидкости, например при ся гиповолемия и неадекватное за- трансуретральной резекции пред мещение жидкости, приводящие к стательной железы. При тяжелом гипотензии, а иногда и к кардио- или длительном кровотечении необ васкулярному коллапсу. Такие эф- ходимо поддержание внутрисосу фекты более выражены у пожилых дистого объема. При введении лю и у пациентов с исходной гипертен- бых холодных растворов следует зией. Риск гипотензии во время ин- использовать эффективный обогре дукции может быть уменьшен пред- ватель инфузионных сред;

это це варительным назначением жидкости лесообразно и при любой быстрой и тщательным титрованием эффекта инфузии. Проблемы массивной индукционных препаратов. Этоми- трансфузии обсуждаются в главе дат вызывает депрессию миокарда том 2.

в меньшей степени, чем все осталь ные индукционные препараты. У па ГИПЕРТЕНЗИЯ циентов с тяжелой гиповолемией для индукции может использоваться Интраоперационная гипертензия мо кетамин, если немедленная операция жет определяться как систолическое может стать жизнеспасающей. кровяное давление, превышающее Анестезиолог должен постоянно предоперационный уровень на 25%.

контролировать баланс жидкости во При гипертензии возрастает нагруз время операции. Адекватное внут- ка на миокард вследствие увеличе риоперационное замещение жидкос- ния постнагрузки и напряжения ти включает в себя объемы для под- стенки левого желудочка, что неред держания потребностей с учетом по- ко сопровождается тахикардией. Это терь при испарении, секвестрации особенно нежелательно у пациентов в «третье пространство» и крово- с ишемическим заболеванием сердца потери. Например, при абдоминаль- или гипертрофией левого желудоч ных операциях для возмещения по- ка, так как у них легко нарушается терь при испарении и в третье баланс потребности/доставки кис пространство может потребоваться лорода к миокарду. Субэндокард объем до 5 мл/кг в час в дополнение наиболее чувствителен к ишемии в к объемам для поддержания по- этой ситуации. Гипертензия повы требностей. шает также риск ишемии, инфаркта и кровотечения в других органах, например в мозге.

Кровотечение Взрослым, потерявшим объема циркулирующей крови, необходима трансфузия эритроцитов для под- В табл. 2.4 приведены наиболее час держания кислородно-транспортной тые причины гипертензии при анес емкости крови. Кровопотерю мож- тезии. Гипертензия чаще всего об но определить путем взвешивания условлена повышением симпатиче хирургических салфеток, измерения ского тонуса и системного сосудис объема крови в банках отсосов и того сопротивления. Это может при оценке клинического эффекта быть физиологическим ответом на инфузионной терапии. Такое опре- поверхностную анестезию, боль или деление часто бывает довольно манипуляции на дыхательных путях, трудным, особенно в случае исполь- а также медикаментозной реакцией зования больших объемов ороша- (например, при передозировке сим Таблица 2.4. Причины гипертензии при предвидеть связанные с наркозом анестезии и операцией события, повышающие симпатический тонус. Гипертензив Исходные Недиагностированное или ная реакция на ларингоскопию мо недостаточно контроли жет быть ослаблена адекватной до руемое заболевание зой опиоида короткого действия ти Гипертензия беременных па альфентанила. Если у пациента Повышение сим- Неадекватная аналгезия ожидается симпатическая реакция патического Неадекватная анестезия на экстубацию, эта процедура может тонуса Гипоксемия Манипуляции на дыха быть выполнена при глубокой анес тельных путях (ларинго тезии или после внутривенного вве скопия, экстубация) дения лидокаина (1-1,5 мг/кг). Ре Гиперкапния акция на пережатие аорты может Передозировка Адреналин контролироваться при осторожном препаратов Эфедрин применении ингаляционных анесте Кетамин Эргометрин тиков и(или) инфузии нитратов. У пациентов с гипертензией следует Другие Гиперволемия Пережатие аорты избегать применения кетамина.

Феохромоцитома При возникновении гипертензии Злокачественная гипертер в других клинических ситуациях не обходимо убедиться в адекватности оксигенации, глубине анестезии и аналгезии. При дальнейшем лечении патомиметиков). Тахикардия и стойкой гипертензии могут быть по аритмии являются признаком сим- казаны такие антигипертензивные патической нервной стимуляции.

препараты, как лабеталол или гид Анестезиолог должен иметь в виду ралазин. Поскольку эффект этих и более редкие причинные факторы препаратов потенцируется анестети гипертензии, такие как феохромоци- ками, целесообразно их тщательное тома и злокачественная гипертермия.

титрование.

Ведение ГИПЕРВОЛЕМИЯ Принципиально важен предопера- избыток жид ционный контроль гипертензии. Па- кости при переполнении интравас циенты с плохо контролируемой ги- кулярного компартмента.

пертензией во время анестезии де монстрируют чрезмерно выраженные Клинические признаки сосудистые реакции и в большей сте пени подвержены интра- и Гиперволемия обычно является след операционной летальности и инва- ствием избыточной трансфузии кро лидизации. Операцию следует отло- ви или других внутривенных жид жить, если это возможно, до до- костей. Значительная жидкостная стижения адекватного контроля перегрузка вызывает тахикардию, (т. е. артериальное давление менее повышение ЦВД/ЯВД, добавочные 180/100 мм рт. ст.) и оценки состоя- сердечные шумы и крепитацию в ния наиболее затрагиваемых орга- легких. Тяжелая перегрузка может нов (т. е. сердце и почки). Для умень- вызвать отек легких с повышенным шения тревоги может быть показана давлением раздувания легких, гипо премедикация. Анестезиолог должен ксемией, гипотензией или появле ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ нием жидкости в дыхатель- тяжелых случаях при наличии отека ных путях. легких или мозга могут потребо При операциях с постоянной ир- ваться трахеальная интубация и ригацией происходит абсорбция ИВЛ для защиты дыхательных пу орошающей жидкости. Объем аб- тей и надежного контроля напря сорбированной жидкости пропор- жения газов артериальной крови.

ционален длительности орошения, Следует подумать о целесообраз и поглощение может быть быстрым. ности применения инотропной под При применении гипотонической держки добутамином, инвазивного жидкости может развиться дилю- кардиоваскулярного мониторинга и ционная гипернатриемия. Это клас сическое осложнение трансуретраль ной резекции предстательной желе- ИШЕМИЯ МИОКАРДА зы. Снижение осмоляльности плаз мы облегчает экстраваскулярное пе ремещение жидкости, что повышает Ишемия миокарда имеет место в риск отека легких и мозга. Наиболее том случае, когда потребность в чувствительны в этом отношении кислороде превышает его фактиче пожилые пациенты, а также лица ское поступление в ткани. Особенно с заболеванием сердца, почек или уязвим в этом отношении субэндо с гипопротеинемией. Гипонатриемия может ассоциироваться с аритмия- кард. Гипертензия увеличивает мио кардиальную постнагрузку и, следо ми и расширением комплекса QRS вательно, потребность в кислороде.

на ЭКГ. Применявшиеся в прошлом Гипотензия может снизить доставку орошающие растворы с цитратом кислорода при уменьшении коро могли вызывать метаболический нарного кровотока. Однако наибо алкалоз, иногда тяжелый, с риском лее важной отноше для жизни пациента.

ния является тахикардия, так как длительность Ведение диастолического коронарного на Принципиально важен тщательный полнения уменьшается одновремен контроль баланса жидкости как до но с усилением работы миокарда.

операции, так и во время операции. Более того, именно частота сердеч В случае возникновения гиперволе- ных сокращений определяет ишеми мии следует прекратить внутривен- ческий порог при гипертензии или ные инфузии и хирургическое оро- гипотензии. Интраоперационная ише шение, повысить концентрацию вды- мия миокарда может протекать без хаемого кислорода и как можно значительных изменений гемодина скорее закончить операцию. При мики. Стимулирующие процедуры, биохимических исследованиях сыво- такие как ларингоскопия и хирур ротки и анализе газов артериальной гический разрез, могут вызвать у крови определяются ассоциирован- некоторых пациентов коронарный ные электролитные или кислотно- вазоспазм и ишемию.

основные расстройства. В случаях средней тяжести показаны ограни Клиническая картина чение вводимой жидкости и салу ретики с послеоперационным конт- Пациенты с заболеванием коронар ролем сывороточных электролитов ных артерий составляют группу и кардиореспираторной функции. В наибольшего риска. Интраоперацион 32 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ дикаментозно. При стойких призна ная ишемия миокарда проявляется ках ишемии миокарда следует рас аритмиями, гипотензией или отеком смотреть целесообразность приме легких. Она диагностируется по из нения внутривенной инвазии коро менениям сегмента на ЭКГ, хотя нарных вазодилататоров типа гли их надежное выявление без компью терного анализа не всегда возмож но. У пациентов группы риска при проведении ЭКГ-мониторинга ре- ОСТАНОВКА СЕРДЦА (см. главу 23, комендуется использование электро да V5 (при пятиэлектродной конфи- том 2) гурации), так как это ЭКГ наиболее чувствительно в отноше- ЭМБОЛИЯ нии определения левожелудочковой ишемии. Возрастание конечно-диас- Газовая эмболия толического давления в левом же лудочке часто предшествует измене- Этиология ниям ЭКГ и при наличии катетера Газовая эмболия описывается как в легочной артерии определяется по попадание пузырьков газа в систему повышению давления заклинивания циркуляции обычно венозным пу в легочных капиллярах. Трансэзофа- тем. Эмболия комнатным воздухом геальная эхокардиография может возможна, если вблизи открытой выявить анормальные движения вены атмосферное давление превы стенки миокарда, чувствительный шает венозное. Это наиболее ве показатель ишемии. Регионарная роятно в зоне хирургической раны, дисфункция стенки часто сохраняет- находящейся выше уровня правого ся в послеоперационный период без предсердия, например при опера клинических признаков. Повышение циях в области головы и шеи в работы миокарда в этот период мо- положении пациента с приподнятой жет провоцировать дальнейшую головой. Еще одним потенциаль ишемизацию или инфарцирование у ным путем попадания воздуха слу особо чувствительных пациентов, жат сосудистые катетеры. Газовая хотя риск инфаркта в основной эмболия (обычно двуокисью углерода) группе хирургических больных не- может также возникнуть при вме высок.

шательствах, связанных с инсуф фляцией, таких как лапароскопия.

Ведение В табл. 2.5 перечислены процедуры, ассоциирующиеся с возможным Задачей ведения является предот возникновением газовой эмболии.

вращение ишемии с помощью со ответствующего анестезиологическо Клиническая картина го метода и раннего распознавания заболевания у пациентов группы Клинические проявления варьируют риска при использовании необходи- в зависимости от объема и скорости мого мониторинга. В случае выяв- поступления газа в систему цирку ления ишемии следует убедиться в ляции. Появление клинических при адекватности артериальной оксиге- знаков при скорости поступ ления 0,5 мл/кг в минуту или выше.

нации, нормокапнии, аналгезии и глубине анестезии. Значительная ги- Если в правую половину сердца по падает значительный объем газа, пертензия, гипотензия и тахикардия происходит обструкция кровотока, могут затем контролироваться ме ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Таблица 2.5. Процедуры, ассоциирующиеся ложе легочных капилляров парадок с возможным возникновением газовой сальная газовая эмболия может эмболии достичь коронарных или церебраль ных сосудов и вызвать ишемию Операции в об- ЛОР-операции (прида миокарда или судороги.

ласти точные пазухи, сосцевид и шеи ный отросток) Нейрохирургия (задняя Ведение ямка, сидячее положение пациента) При выявлении газовой эмболии не Применение ин- Лапароскопия обходимо добиться прекращения суффляционных Гистероскопия дальнейшего поступления газа, оро методов Артроскопия сив операционную рану изотониче Ортопедические Артрография ским раствором хлорида натрия и операции Операции в области бедра прикрыв ее влажной марлей. Во и позвоночника время операции в области головы Торакальные Операции на открытом и шеи венозное давление повышают операции сердце и молочной железе посредством сжатия яремных вен, Другое Канюляция вен или арте понижения зоны операции (где это рий возможно) и применения постоян Экстрадуральная инъекция ного положительного давления в дыхательных путях. Легкие венти снижаются сердечный выброс и ар- лируют 100% кислородом (подачу териальное давление. При аускуль- закиси азота следует прекратить во тации прекордиальным или пище- избежание распространения пузырь ков газа). При наличии катетера в водным стетоскопом может быть слышен «шум мельничных жерно- правом предсердии иногда удается выполнить аспирацию газа;

специаль вов». Падение сердечного выброса при наличии газа в легочной цир- ная же установка канюли весьма куляции увеличивает легочное мерт- трудоемка и обычно не практикует ся. Могут потребоваться увеличение вое пространство. Это проявляется внутрисосудистого объема жидкос быстрым снижением концентрации ти, инотропная поддержка циркуля двуокиси углерода в конце выдоха.

Затем следуют гипоксемия, тахи- ции и наружный массаж сердца.

кардия, аритмии и повышение дав ления в легочной артерии. В наи Тромбоз более тяжелых случаях насосная функция сердца становится неэф Этиология фективной с развитием глубокой ги потензии и асфиксии. Высокочувст- К факторам риска венозного тром вительным методом контроля попа- боза относятся иммобилизация, дания газа в систему циркуляции злокачественные новообразования, является применение прекордиаль- курение, операции на органах таза ного или пищеводного допплеров- и конечностях, применение пер ского ультразвука. Поскольку оваль- оральных контрацептивов и венозные ное отверстие потенциально истон- тромбозы в анамнезе. Тромбоз чено более чем у 25% населения, обычно имеет место в системе глу с нарастанием давления в правом боких вен нижних конечностей или сердце повышается риск открытия таза. У предрасположенных пациен этого отверстия у таких пациентов.

тов во время операции высок риск Происходящая этим путем или через тромбообразования. Венозный стаз 34 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ в нижних конечностях бывает следст- При выявлении легочной эмболии вием прямой компрессии, гипово- следует вентилировать легкие лемии, гипотензии, гипотермии, а кислородом и подумать о терапии также использования турникета и бронходилататорами, жидкостной положения с приподнятым нагрузке и инотропной поддержке ным концом. Вены могут травми- циркуляции. После коррекции пер роваться при позиционировании вичных гемодинамических наруше больного и проведении операции. ний могут быть показаны тромбо Повышение свертываемости крови литическая и антикоагулянтная те является следствием стрессовой рапия, а также (в экстремальных реакции на операцию. случаях) хирургическое удаление эмбола.

Ведение Другие факторы Хотя венозный тромбоз во время операции возникает нечасто, профи- Воздух или сгусток могут лактические мероприятия лучше зировать артериальную канюлю и всего начать еще в предоперацион- вызвать ишемию дистального участ ный период. Тромбопрофилактика ка. Жировая эмболия легких может включает посильную коррекцию иметь место у пациентов с перело факторов риска, адекватную гидра- мами. Хотя ее острое проявление тацию, применение гепарина (под- при анестезии нехарактерно, жиро кожно) и сдавливающих чулок. Во вая эмболия может вызвать тяже время операции венозный стаз мож- лую гипоксемию. Эмболизацию мо но уменьшить, придав ногам па- гут вызвать и фрагменты опухоли во циента возвышенное положение, а время онкоопераций. В акушерской также оберегая ноги от травм и практике может наблюдаться эмбо применяя аппарат для пневматиче- лия амниотической жидкостью.

ской компрессии ног или электри ческой стимуляции икроножных мышц. Хороший анестезиологиче ский и хирургический метод обеспе чивает адекватную инфузионную Гипоксемией называется десатура терапию и позволяет свести к ми- ция артериального гемоглобина или нимуму потери тепла и время на- снижение напряжения кислорода в ложения турникета. Применение суб- артериальной крови;

арахноидальной или эпидуральной дефицит кислорода на тканевом анестезии снижает частоту тромбо- уровне.

тических осложнений в ранний пос леоперационный период.

Легочная эмболия во время анестезии наблюдается нечасто, но Практическая классификация при она может иметь место при тахи- чинных факторов гипоксемии при кардии, гипоксемии, аритмии, за- ведена в табл. 2.6. Типичны проб труднении вентиляции, резком сни- лемы с оборудованием, такие как жении концентрации двуокиси угле- утечка и рассоединение. Нарушение рода в конце выдоха или при кар- от диоваскулярном коллапсе. Прежде ношения может быть обу чем этот диагноз будет поставлен, словлено неадекватной вентиляцией следует исключить другие причины. или снижением легочной перфузии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Таблица 2.6. Причинные факторы гипоксемии при анестезии Вдыхание газовой смеси Оборудование Кислородоснабжение (неисправность баллонов/линий, непра вильное присоединение) Флоуметры (неточная калибровка, утечки) Дыхательный контур (обструкция, утечки) Оборудование Выход из строя вентилятора Дыхательный контур (обструкция, утечка, рассоединение) Трахеальная трубка (обструкция, интубация пищевода) Пациент Респираторная депрессия у спонтанно дышащих пациентов Обструкция (см. табл. 2.7) Нарушение вентиляционно-перфузионного отношения Пациент Неадекватная вентиляция Эндобронхиальная интубация Секреция Ателектазы Пневмоторакс Бронхоспазм Легочная аспирация Отек легких Неадекватная перфузия Эмболия (газ, тромб, амниоти ческая жидкость) Низкий сердечный выброс (см.

табл. 2.2) Другое Метгемоглобинемия, злокачественная гипертермия Если только быстро не Ведение распознается и не корригируется, ее последствия могут быть траги- Осложнения гипоксемии предотвра тимы. Цианоз не должен быть ве ческими.

дущим признаком для бдительного анестезиолога, так как рутинное ис Клиническая картина пользование пульсоксиметрии дает Гипоксемия является типичным пе- возможность раннего выявления и риоперационным инцидентом. Циа- коррекции гипоксемии. При обна ружении гипоксемии следует дейст ноз не может служить надежным вовать по приведенной ниже схеме.

признаком гипоксемии, особенно в обстановке операционной. Гипоксе- 1. Пальпация пульса на сонной мия вызывает тахикардию, потоот- артерии. Одновременная оценка ЭКГ деление, гипертензию и аритмии, и сердечного ритма. При неадекват хотя у детей обычным ответом на ном сердечном выбросе или желу гипоксемию является брадикардия. дочковой тахикардии/фибрилляции У пациентов с сохраненным спон- принять те же меры, что и при ос танным дыханием развивается та- тановке сердца.

2. При помощи газоанализатора Могут наблюдаться клинические исключить подачу гипоксической признаки, связанные с причинными смеси. Увеличить концентрацию по факторами. За нарастанием арте- даваемого кислорода до 100%.

риальной десатурации следуют бра- 3. Проверить герметичность ды дикардия, гипотензия и остановка хательного контура, перейдя на руч сердца. ную вентиляцию и убедиться в сим 36 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ метричности экскурсии грудной клет- нем метаболизма при лихорадке, ки и наличии дыхательных шумов сепсисе, злокачественной гипертер с обеих сторон. При необходимости мии, медикаментозных реакциях и продвинуть трахеальную трубку гипертиреоидизме. Непреднамерен вниз. Убедиться в правильности по- ная подача или избыточное поступ ложения и целостности трахеальной ление двуокиси углерода из наркоз трубки, используя капнограф и ка- ного аппарата и использование дву тетер вакуумотсоса, а также с по- окиси углерода при лапароскопии также служат причиной гиперкапнии.

мощью аускультации грудной клетки.

4. Искать клинические проявле ния причинных факторов нарушения Клиническая картина при раннем исключении пнев моторакса. В случае подозрения на Прогрессирующая гиперкапния сти ателектазы осторожное переразду- мулирует симпатическую нервную вание легких должно улучшить ок- активность, вызывая тахикардию, сигенацию. Легочные объемы следу- потоотделение и аритмии. Могут отмечаться изменения кровяного ет поддерживать, используя ППД давления и повышение мозгового или 5. При затруднениях с диагно- кровотока. Поскольку анестезия по давляет автономные реакции, эти зом измерить внутреннюю темпера признаки могут не проявляться до туру тела и рассмотреть возмож тех пор, пока напряжение двуокиси ность проведения анализа газов ар углерода не достигнет значительно териальной крови и рентгенографии го уровня. Острый респираторный грудной клетки.

ацидоз ведет к повышению уровня калия в плазме. Увеличение продук ции двуокиси углерода у самостоя тельно дышащих пациентов стиму Гиперкапнией называется аккуму лирует тахипноэ.

ляция двуокиси углерода в крови. Во время анестезии она выявляется при измерении напряжения двуокиси уг Ведение лерода в артериальной крови (кПа) или концентрации (%) Ведение зависит от причинного фак двуокиси углерода в конце выдоха тора, лежащего в основе гиперкап выше 6,0. нии. Средние степени гиперкапнии обычно хорошо переносятся само стоятельно дышащими пациентами, за исключением случаев, когда это противопоказано, например при че Возникающая во время операции гиперкапния обусловлена неадекват- репно-мозговой травме. При обна ным выведением двуокиси углерода ружении признаков гиперкапнии или избыточной продукцией двуоки- анестезиолог должен проверить вен си углерода. Неадекватное выведе- тиляцию.

ние чаще всего наблюдается вслед ствие гиповентиляции (см. табл. 2.6), но оно может быть и результатом неадекватности потока подаваемой Гипокапнией называется дефицит газовой смеси, а также истощения двуокиси углерода в крови. Во вре поглотителя углекислоты. Продук мя анестезии это распознается по ция углекислоты возрастает с уров снижению напряжения двуокиси уг ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ лерода в артериальной крови (кПа) клетки и передней брюшной стенки или при определении концентрации (дыхание «see-saw»), а также неаде (%) двуокиси углерода в конце вы- кватные движения дыхательного доха менее 4,0. Причиной гипокап- мешка. У некоторых пациентов ге нии при анестезии обычно служит нерирование значительного отрица непреднамеренная гипервентиляция тельного внутригрудного давления в сочетании со снижением продук- может вызвать отек легких.

ции двуокиси углерода. Гипокапния вызывает респираторный алкалоз с Пациенты на понижением концентрации калия в плазме. Происходит уменьшение Респираторная обструкция может мозгового кровотока, сердечного быть связана с повышением инфля выброса и доставки кислорода к ционного давления, увеличением тканям. Восстановление спонтанно фазы выдоха, гиперкапнией и изме го дыхания по окончании анестезии нением кривой концентрации дву может быть замедленным. Сниже окиси углерода в конце выдоха. Ги ние минутного объема вентиляции поксемия может быть первым симп или увеличение мертвого простран томом.

ства дыхательного контура сокра щает выведение двуокиси углерода.

Ведение Жизненно важны профилактика ги РЕСПИРАТОРНАЯ ОБСТРУКЦИЯ поксемии и ее раннее распознавание.

Самостоятельно дышащие пациенты В табл. 2.7 перечислены причины респираторной обструкции при анес- Типичной причиной обструкции тезии. Это типичное и потенциально верхних дыхательных путей являет опасное анестезиологическое ослож- ся западение языка и мягких тканей нение. Часто местом обструкции яв- глотки вследствие снижения мы ляется трахеальная трубка, хотя шечного тонуса. Эта проблема обыч проблемы могут возникнуть в лю- но решается выведением нижней че бой точке дыхательного контура люсти вперед и вверх и примене или дыхательных путей. Неадекват- нием назо- или орофарингеального ная вентиляция может обусловить воздуховода. Отсасывание удаляет гиперкапнию, гипоксемию и сниже- скопившийся секрет, но при этом ние усвоения ингаляционного анес- необходима осторожность, так как тетика. Полная обструкция быстро в условиях поверхностной анестезии приводит к гипоксемии. может быть спровоцирован ларин госпазм. Если обструкция сохраня ется, следует перейти к ручной вен Клиническая картина тиляции легких 100% кислородом, с тем чтобы исключить потенциаль Самостоятельно дышащие пациенты но блокированную точку дыхатель ного контура. Необходимо убедить Частичная обструкция проявляется ся в симметричности экскурсии шумным дыханием или стридором, грудной клетки и дыхательных шу тогда как полная обструкция явля мов, исключить другие причины ется «молчащей». К другим призна обструкции, такие как ларингоспазм, кам относятся пульсация трахеи, бронхоспазм, аспирация и пневмо парадоксальное движение грудной 4 Таблица 2.7. Причины респираторной обструкции при анестезии Оборудование Дыхательный контур Неисправность клапанов, перегибы Трахеальная трубка Сдавление извне (хирургические расширители/ма нипуляции, перегиб) Окклюзия просвета (тромб, сгустки секретов) Манжета (перераздувание, грыжа) Интубация пищевода или бронха Пациент Ротоглотка Мягкие ткани (травматический/воспалительный отек, снижение мышечного тонуса) Секреция (кровь, хирургическая тампонада) Опухоль Гортань Ларингоспазм Паралич возвратного нерва гортани Отек (медикаментозная гиперсенситивность, преэк лампсия, инфекция) Опухоль Трахея Ларинготрахеобронхит Сдавление извне (хирургические манипуляции, кро вотечение, опухоль щитовидной железы) Стриктуры (лучевая терапия) Бронхи Секреция Пневмоторакс Бронхоспазм Опухоль Хирургические манипуляции При затруднениях с под- шеи и груди легко изменяют ана держанием проходимости дыхатель- томию трахеи и бронхов и могут ных путей можно перейти к при- сместить трахеальную трубку, осо менению ларингеальной маски или бенно эндобронхиальную. Если об проведению интубации трахеи.

струкция сохраняется, а ее причины остаются неочевидными, следует Пациенты на ИВЛ (включая исходить из того, что местом об пациентов с artificial airway) струкции является трахеальная труб Следует систематически исключать ка или маска. Сле причинные факторы обструкции в дует немедленно заменить ее, ис дыхательном контуре и у пациента.

пользуя ручную вентиляцию через Полная обструкция предполагает лицевую маску 100% кислородом неполадки в оборудовании. Свобод- для предотвращения гипоксемии.

ное прохождение катетера для от- Ведение специфических осложне сасывания по всей длине трахеаль- ний, затрагивающих нижние отделы ной трубки подтверждает целост- дыхательных путей, обсуждается ность трубки. Дистальное отверстие ниже.

интубационной трубки может быть заблокировано стенкой трахеи или Ларингоспазм грыжей манжетки. Это мало вероят Этиология но в случае трубки с боковым от верстием Мерфи. Манипуляции хи- рефлекторное за рурга во время операции в области тяжное закрытие голосовых связок ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ в ответ на какой-либо триггер, стимуляции, дать 100% кислород и обычно на стимуляцию верхних ды- обеспечить проходимость дыхатель хательных путей во время поверх- ных путей с помощью ротового или ностной анестезии. Таким образом, глоточного воздуховода и осторож ларингоспазм наиболее характерен ного отсасывания из глотки. Из для индукции и пробуждения;

он лишние манипуляции на дыхатель часто провоцируется преждевремен- ных путях могут усилить ларинго ным введением ротового воздухо- спазм. При отсутствии противопо вода, присутствием глоточных сек- казаний возможно углубление анес ретов или крови или раздражением тезии внутривенным анестетиком;

дыхательных путей ингаляционными для предотвращения гипоксемии лег анестетиками. Ларингоспазм может кие осторожно вентилируют вруч быть также обусловлен хирургиче- ную, применяя постоянное положи ской и висцеральной стимуляцией, тельное давление в дыхательных пу такой как разрез, тракция брюшины, тях. Чаще всего ларингоспазм под растяжение ануса и расширение дается такому лечению. В случае шейки матки. Дети особенно пред- сохранения ларингоспазма и присо расположены к Внут- единения гипоксемии небольшая до ривенное применение барбитуратов за суксаметония (для взрослых- растормаживает ларингеальные реф- расслабит голосовые связки, что об лексы и (по сравнению с пропфо- легчит ручную вентиляцию и окси лом) повышает риск ларингоспазма. генацию. При показании к трахеаль Неудовлетворительное лечение ла- ной интубации можно дать полную рингоспазма может привести к не- дозу суксаметония. Для лечения ла адекватной вентиляции с гипоксе- рингоспазма также успешно приме мией, гиперкапнией и уменьшением няется доксапрам.

глубины анестезии. Кукарекающие инспираторные шумы с признаками Бронхоспазм дыхательной обструкции предпола гают частичный ларингоспазм. Пол Этиология ный ларингоспазм характеризуется молчанием.

Общая анестезия может изменять резистентность дыхательных путей, влияя на бронхомоторный тон, ле Ведение гочные объемы и бронхиальную Следует избегать, если это возмож- секрецию. Пациенты с повышенной но, хирургической стимуляции, а реактивностью дыхательных путей также стимуляции дыхательных пу- вследствие недавно перенесенной тей при поверхностной анестезии;

во респираторной инфекции, астмы, время экстубации и перемещения атопии или курения более чувстви пациента необходимо его латераль- тельны к бронхоспазму при анесте ное позиционирование во избежание зии. Бронхоспазм может быть спро скопления и затекания мокроты. воцирован введением воздуховода Для хирургической стимуляции сле- во время поверхностной анестезии, дует предусмотреть соответствующее стимуляцией карины или бронхов углубление анестезии. В случае воз- интубационной трубкой, а также никновения ларингоспазма необхо- препаратами, вызывающими выброс димо предупредить гипоксемию. гистамина или бета-блокаду. Меди Анестезиолог должен немедленно каментозная гиперсенситивность, ле добиться прекращения причинной гочная аспирация и попадание ино 40 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ности фазы выдоха. Стероиды и родных тел в нижние дыхательные -антагонисты не дают немедлен пути также могут наблюдаться при ного эффекта, но они могут быть бронхоспазме.

показаны на более поздних этапах лечения в тяжелых случаях.

Клиническая картина Анестезия у пациентов с брон Бронхоспазм может сопровождать- хиальной астмой. Плановые опера ся экспираторными хрипами, увели- ции в чением фазы выдоха, повышением условиях оптимально контролируемо инфляционного давления и повыше- го состояния. Рекомендуется преме нием плато кривой концентрации дикация бронходилататорами, обыч двуокиси углерода в конце выдоха. но получаемыми пациентом, или ин Свистящий шум и хрипы могут галяцией может быть быть обусловлены другими причин- целесообразным назначение анксио ными факторами респираторной об- литиков. Если регионарная анесте струкции, которые следует исклю- зия противопоказана, применяется чить. При тяжелом ларингоспазме метод общей анестезии с минималь вентиляция может быть тихой, с ной стимуляцией дыхательных пу признаками гипоксемии. тей. По возможности следует избе гать применения препаратов, вызы вающих выброс гистамина;

все пре Ведение параты следует вводить медленно Первоочередной задачей ведения и в разведении. Если требуется ин является предотвращение гипоксе- тубация трахеи, необходимо убедить мии и разрешение бронхоспазма. ся в адекватности глубины анесте Вначале дают 100% кислород, уг- зии. Жизненно важны послеопера лубляют анестезию (при наличии ционная оксигенотерапия и продол показаний) и устраняют провоци- жение лечения бронходилататорами.

рующие факторы (например, репо зиционирование интубационной труб Пневмоторакс ки, прекращение операции). Если необходимо дальнейшее лечение, Этиология назначают (дробно) бронходилата тор, согласуясь с ответной реакцией.

Причины пневмоторакса при анес Рекомендуемые препараты вклю- тезии перечислены табл. 2.8. Группу чают аминофиллин (внутривенно наибольшего риска, особенно в слу до 6 мг/кг) или сальбутамол (до чае применения ИВЛ, составляют 3 мкг/кг). Эффективными бронхо- пациенты, недавно перенесшие трав дилататорами являются ингаляцион- му грудной клетки, страдающие ные анестетики и кетамин. Адрена- астмой или хроническим буллезным лин показан в жизнеугрожающих заболеванием легких. Воздух в плев ситуациях. В случае развития гипо- ральной полости ипсилатерально ксемии у самостоятельно дышащих снижает вентиляцию легких. Закись пациентов следует рассмотреть воз- азота диффундирует в воздух, по можность трахеальной интубации и павший в плевральную полость, что вентиляции. Пациентам на ИВЛ не- приводит к нарастанию пневмото обходим соответствующий режим ракса. ИВЛ нагнетает газ в плев вентиляции для минимизации пико- ральную полость, что обусловлива вого давления в дыхательных путях ет быстрое увеличение размеров и обеспечения достаточной длитель- пневмоторакса. Затем следуют на ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Таблица 2.8. Причины пневмоторакса при мощью рентгенографии у всех па анестезии циентов с недавней травмой грудной клетки или с канюлей в центральной Пневмоторакс Причины вене. Однако это не избавляет от более позднего развития пневмото Травматический Травма грудной клетки ракса (во время операции или после (переломы ребер, флота нее), поэтому при ведении таких па ция, проникающая травма) циентов необходима высокая бди Канюляция подключич тельность. У пациентов, недавно пе ной/внутренней яремной вены ренесших травму грудной клетки, Блок плечевого сплетения включая переломы ребер, следует Операции на грудной клет предпочесть (там, где это возможно) ке/шее регионарную аналгезию или метод, Баротравма использующий спонтанную венти Спонтанный Буллы, эмфизема, астма ляцию.

Синдром Марфана Быстрая декомпрессия ны- Если показаны интубация тра ряльщиков хеи и ИВЛ, то плевральная по лость дренируется до начала анес тезии.

растание нарушений вентиляционно- Если во время операции возни кает подозрение на пневмоторакс, перфузионного соотношения лечение не следует откладывать до и гипоксемия. При напряженном рентгенологического подтверждения пневмотораксе гипоксемия, смещение диагноза. Необходимо прекратить средостения, снижение венозного подачу закиси азота и перейти на возврата и ухудшение сердечного выброса могут быть жизнеугрожа- 100% кислород. Наличие воздуха в плевральной полости может быть подтверждено при тщательной ас пирации (иглой) на подозреваемой Клиническая картина стороне в области второго меж Следует исключить пневмоторакс, реберного промежутка по средне если во время операции наблюдают- ключичной линии и(или) ся необъяснимая тахикардия, гипо- промежутка по среднеподмышечной тензия, гипоксемия, цианоз, ослож- линии. При напряженном пневмо нения и трудности с вентиляцией тораксе воздух может выходить или высокое инфляционное давление. струей.

Исследование может выявить не- Временная декомпрессия с ис равное поступление воздуха и(или) пользованием одной или нескольких несимметричную экскурсию грудной широких внутривенных канюль мо клетки, бронхоспазм, хирургическую жет быть жизнеспасающей до мо эмфизему или смещение средосте- мента установки дренажа. Наличие ния. Рентгенография грудной клетки бронхоплеврального свища с ощу обеспечивает точную диагностику (о тимой утечкой воздуха может сде предостережениях будет сказано лать вентиляцию неэффективной.

ниже). В этой ситуации пораженное легкое может быть изолировано посредст вом введения двухпросветной труб Ведение ки или газообмен улучшается при До начала анестезии желательно помощи высокочастотной венти исключение пневмоторакса с по- ляции.

42 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ ложение трубки, поэтому раннее применение капнографии после ин С ИНТУБАЦИЕЙ тубации настоятельно рекомендуется.

Механические устройства типа Непреднамеренная пищеводного детектора Вм (Wee) интубация также могут надежно использовать Непреднамеренная эндобронхиаль- ся для подтверждения правильного ная интубация ведет к однолегочной положения трубки в трахее. В этих вентиляции с большим шунтом, ги- устройствах используется большой поксемии, снижению потребления шприц или резиновая груша-эвакуа ингаляционных анестетиков и кол- тор для аспирации воздуха из тра лапсу противоположного легкого. хеальной трубки после интубации Чаще имеет место интубация пра- и перед началом вентиляции. Сво вого основного бронха. Вероятность бодная аспирация воздуха указывает этого осложнения снижается при на нахождение трубки в трахее, так обрезании трубки перед интубацией как хрящевые кольца трахеи под до соответствующей длины и под- держивают ее структуру, в отличие тверждении положения трубки при от пищевода, стенки которого спа аускультации после интубации и ре- даются, препятствуя аспирации.

позиционирования. Применение одноразовых химиче ских индикаторов для обнаружения двуокиси углерода в выдыхаемом Интубация пищевода воздухе или транстрахеальная ил Нераспознанная интубация пищево- люминация через трахеальную труб да является важной и предотврати- ку со специальным проводником ис точника света являются альтерна мой причиной анестезиологической тивными методами подтверждения летальности. Прямое визуальное наблюдение за прохождением инту- трахеальной интубации. Использо вание фибробронхоскопии для пря бационной трубки в гортань кпереди от черпаловидных хрящей подтверж- мой визуализации трахеи и бронхов через трахеальную трубку позволяет дает правильность ее положения, поставить точный диагноз, однако однако смещение может произойти позднее. При невозможности визуаль- в большинстве клинических ситуа ций это практически не реализуемо.

ного контроля необходим активный В случае сомнений относительно поиск доказательств правильного положения трубки или при возник положения трубки. Аускультация новении гипоксемии извлечение тра дыхательных шумов и наблюдение хеальной трубки и вентиляция через за движением грудной или передней брюшной стенки являются обман- маску могут быть чивыми индикаторами нахождения трубки в трахее. Более того, пре Трудная интубация оксигенация задерживает начало ар териальной десатурации после ин- По имеющимся данным, одна труд тубации пищевода;

таким образом, ная интубация приходится на каж ни клинические признаки, ни пульс- дые 65 пациентов. В клинической оксиметрия не могут надежно под- практике большинство случаев труд твердить трахеальное расположение ной интубации связано с ларинго трубки. Постоянная и нормальная скопией. Плохое ведение трудной кривая выдыхаемой двуокиси угле- интубации является существенной рода подтверждает трахеальное по- причиной анестезиологической ле ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Таблица 2.9. Причины трудной интубации Анестезиолог Неадекватная предоперационная оценка Неадекватная подготовка оборудования Недостаточный опыт, слабая техника Оборудование Неисправность Недоступность Отсутствие квалифицированной помощи Пациент Врожденные Синдромы Дауна, Пьера Ро бена, Т. Коллинза, Марфана Ахондроплазия, гигрома, эн цефалоцеле Приобретенные Недостаточная подвижность Тризм (абсцесс/инфекция, пере нижней челюсти лом, столбняк) Фиброз (постинфекция/лучевая терапия/травма) Ревматоидный артрит, анкило зирующий Опухоли, шинирование нижней челюсти Недостаточная подвижность Ревматоидный артрит/остео шеи артрит, анкилозирующий спон дилит Переломы шеи/нестабильность/ фиксация Дыхательные пути Отек (абсцесс/воспаление, трав ма, ангиоотек, ожоги) Сдавление (зоб, гематома) Рубцевание (лучевая терапия, инфекция, ожоги) Опухоли/полипы, инородные тела, параличи нерва Ожирение, беременность Акромегалия тальности и осложнений. Последст- с трудной ларингоскопией. Среди вия трудной интубации включают них атланто-окципитальное расстоя травму дыхательных путей и зубов, ние служит наилучшим предвестни легочную аспирацию и гипоксемию. ком трудностей, но требует рентге нологического исследования. Мно гие из этих факторов являются ва Этиология риантами анатомической нормы, но В табл. 2.9 показаны типичные при- они могут быть также врожденными чины трудной интубации. Одной из или приобретенными.

наиболее важных причин является Врожденные. Многие синдромы неопытность или неадекватная под- связаны с многочисленными анато готовка анестезиолога, часто ос- мическими отклонениями, такими ложняемая проблемами с оборудо- как маленький рот, большой язык ванием. Ряд причин трудной ларин- и расщепленное небо. Пациенты с госкопии связан с пациентом. В энцефалоцеле, гигромой и гидро табл. 2.10 перечислены анатомиче- цефалией могут иметь ограничен ские особенности, ассоциирующиеся ную подвижность головы и нижней 44 РУКОВОДСТВО ПО Таблица 2.10. Анатомические факторы, сочленении. У пациентов с ревма ассоциирующиеся с трудной ларингоскопией тоидным артритом, остеоартритом или анкилозирующим Короткая мускулистая шея имеется риск повреждения этого Выступающие резцы (оленьи зубы) сустава. Подвижность шейного от Длинное и высокое небо дела позвоночника может быть так Скошенная нижняя челюсть.

же снижена вследствие хирургической Недостаточная подвижность нижней челюсти Увеличенная передняя глубина нижней че- фиксации, фиброза и отечности мяг люсти ких тканей головы и шеи. При не Увеличенная задняя глубина нижней челюсти стабильности шейного отдела поз (ограниченная возможность открытия рта, воночника (например, при перело необходимость рентгенологического иссле дования) мах, опухолях, ревматоидном арт Уменьшенное атлантоокципитальное расстоя рите) движения шеи нежелательны.

ние (недостаточное разгибание шеи, необхо Заболевания собственно дыхатель димость рентгенологического исследования) ных путей могут служить серьезным препятствием для вентиляции, равно челюсти. Синдромы Дауна и Моркво как и для нормального проведения ассоциируются с нестабильностью ларингоскопии. Отечность мягких шейного отдела позвоночника. тканей лица/верхних дыхательных Приобретенные. Приобретенные путей вследствие дентальных абсцес факторы могут влиять на открытие сов, других инфекций, медикамен рта и подвижность нижней челюсти, тозной гиперсенситивности, ожогов на подвижность шеи или собственно и травмы может серьезно нарушать дыхательных путей. Снижение под- анатомические соотношения вплоть вижности нижней челюсти является до жизнеугрожающих обструкций частой причиной трудной ларинго- дыхательных путей. Инородные те скопии. Травма и инфекция могут ла, опухоли, рубцы после воспали вызвать рефлекторный спазм жева- тельных процессов, ожогов и луче тельных и медиальных крыловидных вой терапии также могут быть при мышц (тризм). Он чаще всего наб- чиной трудной ларингоскопии. Из людается при дентальных абсцессах менение положения голосовых свя и переломах челюсти и обычно зок вследствие паралича возвратно смягчается анестетиками. Напротив, го нерва гортани может затруднить недостаточная подвижность нижней прохождение трубки через гортань.

челюсти, которая обусловлена фиб- Установка интубационной трубки в розом височно-челюстного сустава, трахее может быть трудной вслед обычно бывает фиксированной. Это ствие сдавления или искривления может быть осложнением хрониче- опухолью щитовидной железы, ге ской инфекции, ревматоидного арт- матомой (травматической, опера рита, анкилозирующего спондилита ционной), а также опухолью оч и лучевой терапии. Любая локаль- ковой железы или лимфатического ная припухлость или отечность узла.

ких тканей также может ограничи- К более редким расстройствам вать подвижность нижней челюсти. относятся сосудистые кольца и ла Ограниченная подвижность го- ринготрахеомаляция. В клинической практике причина трудной ларинго ловы служит еще одной важной скопии нередко бывает многофак причиной трудной ларингоскопии, торной, например у пациентов с так как оптимальное положение для ожирением, беременностью и рев ларингоскопии требует разгибания матоидным артритом.

головы в атланто-окципитальном ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Ведение 2.1). Практически этот тест предполагает более высокую часто Предоперационная оценка. Предопе ту трудной ларингоскопии в случае рационная оценка дыхательных пу плохой визуализации задней стенки тей (табл. жизненно важна.

глотки. Прогностическая ценность Идентификация пациентов с потен теста возрастает, если тиреоменталь циально трудными дыхательными ное расстояние (от выступающей путями (см. табл. 2.9 и 2.10) даст части щитовидного хряща до кост время для выбора оптимальной ной точки подбородка при макси анестезиологической тактики. Всег мальном разгибании головы) менее да следует ознакомиться с прото 6,5 см. Классификация Маллампати колами предшествовавших анесте коррелирует с картиной, наблюда зий. Однако запись о нормальной емой при ларингоскопии (рис. 2.2).

интубации в прошлом не может Трудности ларингоскопии, возника служить гарантией успешного про ющие в случае «стадии 3», обычно ведения анестезии в будущем, так преодолимы при помощи заднего как не исключены изменения ана смещения гортани и(или) при при томии дыхательных путей. Нагляд менении эластичного проводника.

ный пример этого - изменения при Пациент, у которого надгортанник беременности. Анестезиолога долж не визуализируется при ларингоско ны насторожить стридор и хриплый пии (стадия 4), обычно имеет оче голос пациента. Поскольку выявить видные до операции анатомические всех пациентов с трудными дыха отклонения. Ведение таких пациен тельными путями невозможно, анес тов требует применения специаль тезиолог должен быть готовым к ных методов, например волоконно ведению неожиданно трудной инту оптической ларингоскопии.

бации.

Предоперационная подготовка.

Описано немало дополнительных Премедикация антисаливационными клинических тестов для прогнозиро препаратами снижает секреторную вания трудной интубации. Ни один активность дыхательных путей. Это из них не является вполне надеж полезно перед ингаляционной ин ным, однако их применение может дукцией и жизненно необходимо при обогатить рутинное исследование волоконно-оптической ларингоско дыхательных путей. Тест Маллам пии у бодрствующего пациента для пати является широко используемой максимального усиления эффекта и простой классификацией вида ро топической местной анестезии. Воз тоглотки при максимальном рас можно также назначение анксиоли крытии рта с высунутым языком тиков, но они противопоказаны па циентам с обструкцией дыхательных Таблица 2.11. Предоперационная оценка путей. Весьма важно присутствие дыхательных путей хорошо подготовленного ассистента, а также доступность опытного анес 1. Общий вид шеи, лица, верхней и нижней тезиолога;

кроме того, необходимо челюсти наличие специального набора для 2. Подвижность нижней челюсти трудной интубации, куда входят 3. Разгибание головы и подвижность шеи эластичные проводники различных 4. Зубы и ротоглотка 5. Мягкие ткани шеи размеров, ларингоскопы и интуба 6. Последние рентгенограммы грудной клет ционные трубки.

ки и шейного отдела позвоночника Регионарная анестезия. При воз 7. Анестезиологический анамнез можности ее следует всегда исполь 46 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Класс IV I Класс II Класс Рис. 2.1. Классификация видов глотки при выполнении теста Маллампати (пациент должен полностью высунуть язык, максимально открыв рот). Класс I: видны небные дужки, мягкое небо, небная занавеска. Класс И: видны только мягкое небо и небная занавеска. Класс III: видно только мягкое небо. Класс IV: мягкое небо не видно.

Степень I Степень I Степень Степень IV Рис. 2.2. Степень обзора при ларингоскопии. Степень I: видны голосовые связки.

Степень II: видны задняя часть голосовых связок и черпаловидные хрящи. Степень III:

виден надгортанник. Степень IV: надгортанник не виден. Обратите внимание: вид глотки (см. рис. 2.1) служит клиническим ориентиром в отношении вероятного вида гортани при ларингоскопии.

зовать у пациентов с трудными ды- чия обструкции дыхательных путей и риска регургитации и аспирации.

хательными путями, хотя пациент, анестезиолог и оборудование долж- Если ожидаются определенные труд ности, не следует использовать дли ны быть готовы к общей анестезии тельно действующие релаксанты в случае возникновения осложнений.

для улучшения интубации. После Общая анестезия. В том случае, обеспечения надежного венозного когда интубация трахеи не является доступа и адекватного мониторинга жизненно важной, для обеспечения легкие должны быть преоксигениро проходимости дыхательных путей ваны;

правильное положение головы или при необходимости проведения и шеи пациента принципиально мышечной релаксации и вентиляции важно. Наиболее безопасная анесте безопасным выходом из положения можно считать применение воздухо- зиологическая тактика может быть выбрана из приведенных ниже опи вода (например, ларингеальной саний клинических ситуаций.

маски) с сохранением спонтанного дыхания. Если интубация неизбеж Пациенты с повышенным рис на, то оптимальная анестезиологи ком аспирации и регургитации (т.е.

ческая тактика зависит от степени предполагаемых трудностей, нали- с полным желудком, внутрибрюш ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ ной патологией, беременностью).

вручную и визуализации голосовых Ингаляционная индукция у таких пациентов неприемлема. У рожениц 4. Пациенты с обструкцией ды предпочтительна регионарная анес- хательных путей (например, с ожо тезия (см. главу 12, том 2). Пре- гами, инфекцией, травмой). Может оксигенация и быстрая последова- быть использована ингаляционная тельная индукция с использованием индукция;

в противном случае сле суксаметония могут проводиться дует рассмотреть методику с бодрст при невысокой степени ожидаемых вующим пациентом. Мышечные ре трудностей. В случае неудачной ин- лаксанты нельзя применять до под тубации надо остановить введение тверждения интубации трахеи.

релаксантов, пробудить пациента и 5. Экстремальная клиническая прибегнуть к помощи опытного спе- ситуация. Трахеостомия при мест циалиста.

ной анестезии может оказаться наи Если предполагаются значитель- более безопасным методом.

ные трудности, рекомендуется инту бация бодрствующего пациента (см. Ингаляционная индукция. Жела ниже). тельна премедикация антисалива 2. Пациенты с невысокой сте- ционными препаратами. Анестезия пенью предполагаемых трудностей осторожно углубляется посредством и без обструкции дыхательных пу- повышения концентрации ингаля тей (например, со средней степенью ционного анестетика в 100% кисло ограничения подвижности шеи и роде до уровня, обеспечивающего нижней челюсти). После гипноти- безопасное выполнение ларингоско ческой дозы внутривенного анесте- пии. Севофлюран позволяет создать тика и подтверждения возможности наилучшие условия, отвечающие вентиляции легких вручную через этим требованиям. Если визуализа маску для обеспечения наилучших ция гортани вполне достаточна, ин условий для интубации может быть тубация может осуществляться с введен суксаметоний. Если труднос- применением суксаметония или без ти все же возникают, пациента про- оного. Если обзор гортани ограни буждают и пересматривают план чен, использование эластичного действий. При возможности анесте- проводника поможет провести труб зию углубляют ингаляционными ку через гортань. Сначала в гортань анестетиками при самостоятельном вводится проводник, нахождение дыхании пациента;

для улучшения которого в трахее подтверждается интубации трахеи переходят к аль- ощущением колец трахеи или нали тернативным методам (см. ниже). чием сопротивления при достиже нии кончиком проводника бронхов 3. Пациенты с тяжелой степенью ожидаемых трудностей, но без об- меньшего размера. Затем интуба струкции дыхательных путей (выра- ционная трубка надевается на про водник и продвигается по нему в женное ограничение подвижности нижней челюсти и шеи). Приемле- трахею, как по рельсам;

при этом мым методом является ингаляцион- продвижение часто облегчается вра ная индукция или волоконно-опти- щением трубки против часовой ческая ларингоскопия либо у бодрст- стрелки на 90°, так как это способст вующего пациента, либо после ин- вует прохождению скошенного среза галяционной индукции. Нельзя при- интубационной трубки через связки.

менять релаксанты до подтвержде- Если сделать это не удается, можно, поддерживая анестезию, применить ния возможности вентиляции легких волоконно-оптическую ларингоско- тальности и осложнений. Основной пию, назотрахеальную интубацию целью действий при неудачной ин вслепую или ретроградную интуба- тубации является поддержание ок цию. Последний метод включает сигенации и предотвращение регур введение эпидурального катетера по гитации и аспирации желудочного игле Tuohy через крикотиреоидную содержимого. В настоящее время мембрану в рот и уже с его по- общепринято, что «отработка не мощью продвижение трубки в тра- удачной интубации» является не хею. Правильность положения труб- отъемлемым компонентом безопас ки в трахее подтверждается одним ности в анестезиологической прак из способов, описанных выше. Эта тике. Весьма важно не затягивать процедура может осложниться кро- принятия решения о применении вотечением или травмой, ввиду чего специальной схемы ведения в случае другие методы в менее опытных ру- неудачной интубации, как и обра ках, скорее всего, окажутся более щение за помощью, поскольку про безопасными. должение попыток интубировать Интубация у бодрствующего па- пациента может привести к травме циента. Волоконно-оптическая ла- дыхательных путей, легочной аспи рации и гипоксемии. На рис. 2.3 по рингоскопия и интубация требуют специального оборудования, доста- казана схема ведения при неудачной точного опыта и времени. Процеду- интубации. Особую группу состав ляют пациентки, получающие аку ра может быть выполнена через нос шерскую анестезию;

эта проблема или рот после топической анестезии, достигаемой посредством распыле- обсуждается в главе 12 второго тома.

ния и(или) полоскания слизистой оболочки носа и ротоглотки Если в ходе проведения трудной ми препаратами. Введение 3-5 мл интубации имеют место обструкция 2% через крикотиреоид- дыхательных путей и неадекватная ную мембрану индуцирует кашель вентиляция, то полезным и потен и анестезирует слизистую оболочку циально жизнеспасающим может трахеи и гортани. У бодрствующего оказаться некоторое вполне доступ пациента может быть выполнена и ное анестезиологическое оборудова обычная ларингоскопия. После кри- ние. Ларингеальная маска является котиреоидной инъекции лидокаина жизненно важным компонентом ларингоскопия осуществляется по- оборудования при экстренном обес этапно. Ротоглотка орошается ли- печении проходимости дыхательных докаином до тех пор, пока уровень путей. Она успешно применяется анестезии не позволит преодолевать для поддержания проходимости ды сопротивление пациента глубокому хательных путей и адекватной вен введению ларингоскопа и визуали- тиляции в тех ситуациях, когда по зации гортани. пытки интубировать пациента и обеспечить вентиляцию другими спо Неудачная интубация собами оказываются безрезультат ными. Возможно также проведение В общехирургической практике одна через ларингеальную маску в тра неудачная интубация приходится хею интубационной трубки неболь приблизительно на 2000 пациентов, тогда как в акушерстве- уже на каж- шого диаметра или проводника.

Однако ларингеальную маску не дые 300. Слабое ведение неудачной следует рассматривать как средство интубации является существенной причиной анестезиологической ле- защиты от легочной аспирации. Аль Рис. 2.3. Необходимые мероприятия в случае неудачной интубации. Решение о проведении указанных в схеме мероприятий следует принять как можно раньше.

Предполагается наличие базового мониторинга, а также оптимальное положение головы пациента и применение проводника. НЕПРИМЕНИМО В АКУШЕРСТВЕ.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.