WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |

«Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва 1999 Оглавление Предисловие VII 11. Нейромышечная блокада 233 J. Hunter Список авторов IX 12. ...»

-- [ Страница 9 ] --

лическое артериальное давление пе ред операцией превышает мм ющих жизни сердечно-сосудистых рт. ст., должны получать антигипер- осложнений в периоперационный тензивную терапию. Поскольку для период. «Индекс сердечного риска стабилизации сердечно-сосудистой Goldman» в нескольких исследова системы может потребоваться не- ниях показал свою достаточную сколько дней или недель, операцию прогностическую ценность в отно следует отложить на 2-3 нед. шении риска развития сердечных ос ложнений после операции.

Многофакторная оценка риска Заболевание легких Goldman и его коллеги, исследо вав посредством мультивариантного Группа риска развития послеопера анализа ряд факторов риска у па- ционных легочных осложнений вклю циентов, подлежащих несердечным чает курильщиков, пациентов с операциям, определили индекс рис- предшествующим заболеванием лег ка (табл. 18.4) развития угрожа- ких, ожирением, а также пациентов, 406 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ подвергающихся грудным и абдо- Частые причины отсрочки операции минальным операциям.

К сожалению, сложные тесты ле- 1. Острые инфекции верхних дыха гочной функции (например, ФОЕЛ, тельных путей (чаще простуда). Хо объем закрытия, легочная диффу- тя многие пациенты с простудой зионная способность) представля- могут поступать в больницу, сле ются не более информативными при дует производить осмотр и диффе оценке легочных заболеваний, чем ренцирование при их поступлении.

простые спирометрические тесты, Наличие гиперсекреции в носовой особенно определение жизненной полости, пирексии или неожиданных емкости, форсированной жизненной физикальных признаков при клини емкости в Анализ газов ческом исследовании грудной клет крови является наиболее чувстви- ки, как правило, предполагает от тельным методом определения пред- срочку операции на несколько не положительной потребности в ИВЛ дель до выздоровления пациента.

в послеоперационный период. 2. Наличие терапевтического за болевания (сердечного, дыхательно го, эндокринного и др.), не нахо Возраст дящегося под оптимальным контро лем (см. главу 20 во втором томе).

Общеизвестно, что пожилые па 3. Неотложные операции у не циенты являются объектом повы подготовленных пациентов. Отсроч шенного риска в отношении анесте ка может быть необходимой лишь зии и операции. Это в значительной на 1-2 ч для восстановления цир мере объясняется наличием у них кулирующего объема крови. Этот заболеваний сердечно-сосудистой важный принцип может быть нару или дыхательной системы, а также шен в случае выраженного и про тем, что рутинная клиническая оцен должительного кровотечения.

ка часто не выявляет сердечно-ле 4. Недавний прием пищи. Анесте гочной дисфункции у пожилых па зия при плановой операции, как циентов.

правило, не проводится в течение 4-6 ч после приема пищи или жид кости.

Прогнозирование факторов риска 5. Отсутствие информированно в целом го согласия. Информированное со гласие на операцию должно быть Факторы, наиболее значимые в получено у всех пациентов. Согласие прогнозировании развития после недействительно, если оно получено операционной заболеваемости и у пациентов после введения препа смертности (в убывающем порядке ратов для премедикации. Согласие относительно их значимости) вклю родственников или близких требу чают следующее:

ется для пациентов моложе 16 лет 1) клиническая вы- в Англии и Уэльсе и для пациентов, ше 3;

не достигших 14 Шотландии.

2) сердечная недостаточность;

Если родственники или близкие не 3) сердечный индекс риска;

контактны, то согласие 4) заболевание легких;

получено по суду или закону, а в 5) легочные нарушения, под- случае экстренного твержденные при рентгенографии;

в районном медицинском управле 6) нарушения на ЭКГ. нии.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА И 6. Лекарственная терапия. Про- та требуется профилактическая ан ведение анестезии не рекомендуется, тибиотикотерапия, как это описано если пациент получает лекарствен- в Приложении Шв (см. том 2).

ную терапию, не находящуюся под оптимальным контролем.

Гипертензия У пациентов с гипертензией при ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ поступлении осуществляется регу После сбора полного клинического лярное измерение артериального анамнеза, завершения объективного давления. С ослаблением страха исследования, оценки результатов после поступления давление часто специальных исследований и приня- снижается. Если диастолическое тия решения о проведении анестезии давление падает ниже мм рт. ст., и операции анестезиологу следует то вполне разумно приступить к определить необходимость дальней- проведению операции. Если же ди ших мер подготовки пациента. Не- астолическое давление превышает которые наиболее типичные проб- 110 мм рт. ст., следует отложить лемы более детально представлены операцию и передать пациента те ниже. рапевтам. Если известно, что па циент получает антигипертензивную терапию, то может потребоваться Респираторное заболевание корректировка принимаемых доз.

У пациентов с респираторным за- Антигипертензивную терапию не болеванием, которые признаны год- обходимо продолжать в течение все ными для операции, в предопера- го послеоперационного периода.

ционный период следует начать Многие Р-блокаторы имеют отно грудную физиотерапию. Кроме то- сительно короткий период полурас го, производится анализ мокроты на пада, и если пациент получает такое микрофлору и ее чувствительность лечение, то может быть предпочти к антибиотикам для определения тельной его замена препаратами оптимальной антибиотикотерапии продолжительного действия, такими в случае послеоперационной груд- как или Если ве ной инфекции.

роятно сохранение расстройства кишечной функции в течение не скольких дней после операции, то Астма может быть необходимой в/в инфу зия атенолола (2-6 мг/ч) или лабе Следует начать физиотерапию перед талола (2,5-10 мг/ч).

операцией. При наличии тяжелой астмы может потребоваться инст рукция для использования соответ- Ведение больных с диабетом ствующих бронходилататоров (на пример, сальбутамол через ингаля- См. главу 20, том 2.

тор).

Обтурационная желтуха Сердечно-сосудистое заболевание Она связана с гепаторенальным синдромом и проблемами кровото Подострый бактериальный эндокардит чивости. Для минимизации риска Пациентам с риском развития под- почечной недостаточности следует острого бактериального эндокарди- начать в/в инфузию ночью перед 408 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ операцией. Необходимо вводить 5% Уменьшение страха глюкозу со скоростью 100 мл/ч. До У хирургических пациентов отмеча полнительно дают 20 маннитола ется высокая частота страха, а также непосредственно перед вводным существенная обратная связь между наркозом (или во время его про чувством страха и гладкостью ввод ведения). Можно назначить витамин ного наркоза. Наиболее эффективное К в дозе 10 мг в день (в/м) перед уменьшение страха достигается не операцией и в течение 3 дней после фармакологическими методами, а операции.

именно психотерапией. Этому спо собствуют предоперационный визит Необходимость переливания крови к больному, установление взаимо понимания, объяснение явлений, Кровь является дорогостоящим возникающих в периоперативный продуктом, и существует, хотя и не период, и успокоение больного в большой, но определенный риск отношении его боязни и волнения.

реакций несовместимости и переда По имеющимся данным, психоте чи инфекционных заболеваний. По рапия оказывает существенное этому кровь применяют лишь в слу успокаивающее влияние на боль чае абсолютной необходимости.

ного.

Целью трансфузии является дости У некоторых пациентов наблю жение послеоперационной концент дается недостаточный седативный рации гемоглобина не ниже г/дл.

эффект объяснений и успокоения.

Следовательно, количество крови, Поэтому традиционно назначаются получаемой в службе переливания бензодиазепиновые препараты как крови, зависит от концентрации ге наиболее эффективное средство до моглобина у пациента перед опера стижения данной цели.

цией и характера предстоящей опе рации.

Основные ориентиры для опре деления требуемого количества кро- Снижение секреции ви, поставляемой службой перели вания крови, даны в табл. 18.5. Старые анестетические агенты, та кие как эфир и циклопропан, сти мулируют секрецию глоточных и бронхиальных желез. Современные ПРЕМЕДИКАЦИЯ анестетические агенты лишь в не Премедикация подразумевает вве- большой степени обладают этим дение препаратов за 1-2 ч перед ин- эффектом, поэтому антихолинерги дукцией анестезии. Цели премедика- ческая премедикация не является не ции: 1) устранение страха и волне- обходимой. Однако многие анесте ния;

2) снижение секреции;

3) уси- зиологи продолжают назначать ан ление гипнотического эффекта об- тихолинергические препараты для щих анестетиков;

4) снижение час- уменьшения секреции, вызванной тоты послеоперационной тошноты наличием воздуховода или трахеаль и рвоты;

5) продуцирование амне- ной трубки во рту и гортани.

зии;

6) уменьшение объема и по- Кетамин склонен увеличивать вышение рН желудочного содержи- секрецию, поэтому перед исполь мого;

7) снижение вагусных рефлек- зованием этого агента назнача сов;

8) уменьшение симпатомимети- ются антихолинергические препа ческих ответов. раты.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА И Таблица 18.5. Ориентиры для определения требуемого количества крови при плановых операциях Только группа и анализ крови Нефрэктомия или шунтированная нефрэк Ампутация Рак мочевого пузыря: трансуретральная ре- Овариальная карцинома зекция Незаращение артериального протока Исследование шейного кольца и верхнего Простатэктомия: супрапубальная грудного отверстия Пиелолитотомия: первая операция Холецистэктомия и исследование желчных Пересадка почки протоков Спинальное выбухание Колостомия, гастростомия: закрытие или Торакотомия: пневмонэктомия;

долевая формирование резекция Конусная биопсия шейки Тотальная, или гемиколэктомия, или пе редняя резекция прямой кишки Бедренный штырь: удаление Группа, анализ крови и перекрестное типи Гистерэктомия рование 3 ЕД крови Ламинэктомия Адреналэктомия Лапароскопия шунтирование Лапаротомия: плановое исследование Гастрэктомия: частичная Мастэктомия: простая Артропластика тазобедренного сустава Мастоидэктомия Гистерэктомия:

Медиастиноскопия Легочная вальвулотомия Остеотомия: биопсия кости Яичник: клиновидная резекция Пейсмекер: установка Группа, анализ крови и перекрестное типи Небо: резекция рование 4 ЕД крови Паратиреоидэктомия Аортально-подвздошное или аортобедрен Штифт длинной кости (плановый) ное шунтирование Простатэктомия (трансуретральная) Операция Commando Слюнные железы: рассечение Аортокоронарное шунтирование Спленэктомия Тотальная гастрэктомия Симпатэктомия: абдоминальная Смена протеза тазобедренного сустава Митральная комиссуротомия Трахеостомия Панкреатэктомия: частичная Операция на маточных трубах Пиелолитотомия: повторная операция Уретра: реимплантация и пилоропластика Группа, анализ крови и перекрестное типи рование б ЕД крови Группа, анализ крови и перекрестное типи Венозное аортокоронарное шунтирование рование 1 ЕД крови (повторное) Каротидная или бедренная эндартерэктомия Эзофагэктомия Овариальная цистэктомия Панкреатэктомия: тотальная Плановая операция по поводу перелома Частичная гепатэктомия шейки бедра Радикальная цистэктомия Замена клапана: одиночная Группа, анализ крови и перекрестное типи Аневризма желудочка рование 2 ЕД крови Абдоминоперитонеальная резекция Артропластика колено/плечо Группа, анализ крови и перекрестное типи Предсердно-желудочковый септальный де- рование 8 ЕД крови фект Аневризма аорты: абдоминальная Восстановление плечевого сплетения Аневризма аорты: торакальная Тетрада Фалло (в зависимости от возраста) Замена клапанов: двойная Ларингэктомия Пересадка вен и замена клапана Радикальная мастэктомия Максиллэктомия 410 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Седатация индуцирующих амнезию, с целью снижения риска осведомленности Седатация не является синонимом пациента в ходе анестезии.

анксиолизиса. Некоторые препара Снижение желудочного объема ты, например барбитураты и (в и повышение желудочного меньшей степени) опиоиды, обла дают седативными, но не анксио У пациентов с риском рвоты или литическими свойствами. Необхо регургитации (например, при экст димости в использовании седатив ренной операции у пациента с пол ных средств перед операцией, как ным желудком), а также у пациентов правило, нет, если только сам па с грыжей пищеводного отверстия циент не настаивает на их получе диафрагмы или с гортанным кар нии. Исключение составляет пе маном) иногда желательно ускорить диатрическая практика.

опорожнение желудка и повысить рН оставшегося содержимого же Применение противорвотных средств лудка. Более быстрому опорожне нию желудка способствует примене Тошнота и рвота чрезвычайно часто ние метоклопрамида, который об возникают после анестезии. Нередко ладает также некоторым противо за это ответственны опиоидные пре рвотным действием, тогда как уве параты, применяемые перед опера личение рН содержимого желудка цией и во время нее. Иногда про может достигаться с помощью цит тиворвотные средства назначаются рата натрия. Это подробнее описано для премедикации, но они более эф в главе 13 первого тома.

фективны при внутривенном введе Ослабление вагусных рефлексов нии во время анестезии.

Вагусная брадикардия, которая мо Амнезия жет достигать существенной глуби В некоторых ситуациях желательно ны, появляется в перечисленных ни (особенно у детей), чтобы пациент же ситуациях:

забыл непосредственный периопера- 1. Тракция глазных мышц, осо тивный период, что необходимо в бенно прямой внутренней, во время случае повторных операций, когда операции по поводу косоглазия при неприятные воспоминания могут за- водит к брадикардии и (или) арит труднить их проведение. Однако не- мии (окулокардиальный рефлекс).

которые анестезиологи считают, что Премедикация атропином дает оп у детей не следует индуцировать ам- ределенную защиту, но она не яв незию, иначе возможна такая си- ляется особенно эффективной при туация, когда естественный сон с в/в введении атропина при индукции пробуждением совпадает с момен- анестезии или при предварительной том хирургического разреза. тракции мышц.

Хотя потребность в ретроград- 2. Повторное введение суксаме ной амнезии имеется, ее достижение тониума часто усиливает брадикар вряд ли возможно. Однако антеро- дию, что может привести к асисто градная амнезия (после введения лии. Применение атропина всегда препарата) часто наблюдается при должно предшествовать введению применении бензодиазепинов;

в этом второй дозы суксаметониума.

отношении в 2-5 раз 3. Индукция анестезии галота сильнее диазепама. Совершенно не- ном, особенно у детей, может со приемлемо назначение препаратов, провождаться брадикардией.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА И Таблица 18.6. Наиболее часто рекомендуемые схемы (дозы рассчитаны только для здоровых мужчин) Препарат Доза, мг Путь вве- Примечания (комбинация) дения Папаверетум 20 в/м Глубокая седатация 0,4 в/м По-прежнему очень часто используется комбинация скополамина и омнопона Диазепам 10-15 п/о Хорошее успокаивающее действие, но эф фект варьирует Лоразепам 2-3 п/о Выраженная антероградная амнезия. Про должительное действие Диазепам 10 п/о Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и обладает проти Метоклопрамид 10 п/о ворвотным действием Морфин 10 в/м Часто используется для менее выраженной седатации, чем в случае сочетания омнопона Атропин 0,6 в/м и скополамина Прометазин 50 в/м Часто назначается пациентам с астмой Атропин 0,6 в/м 4. Хирургическая стимуляция во проведением анестезии является время метода Возможность дости с использованием одного из совре жения указанных целей с помощью менных миорелаксантов (атракуриум различных лекарственных препара или векурониум) может сопровож тов, применяемых до операции или даться брадикардией.

при вводном наркозе, обеспечивает ся многовариантностью существу Ограничение симпатоадреналовых ющих схем. Схемы, наиболее часто ответов используемые в премедикации, даны Индукция анестезии и трахеальная в табл. 18.6.

интубация могут связываться с вы раженной симпатоадреналовой ак- Препараты, используемые для тивностью, которая проявляется та- премедикации хикардией, гипертензией и повыше Бензодиазепины нием плазменной концентрации ка техоламинов. Такие реакции неже- Бензодиазепины обладают рядом лательны у здоровых пациентов и свойств, весьма полезных для пре довольно опасны у больных с ги- медикации, включая анксиолизис, пертензией или В премедика- седатацию и амнезию. Выраженность ции для ослабления подобных реак- каждого из этих эффектов в том или ций иногда используются р-блока- ином препарате различна. Лоразе торы. пам вызывает более глубокую ам Некоторые из перечисленных незию, чем диазепам. Кроме того, выше целей могут быть достигнуты лоразепам и диазепам могут про путем применения медикаментов во дуцировать анксиолизис в дозах, не время индукции и поддерживающей вызывающих чрезмерной седатации.

анестезии. Единственно необходимым Считается, что эти препараты по требованием премедикации перед вышают рецепторную чувствитель 412 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ность мозга к гамма-аминомасля- при наличии боли, при их отмене наблюдается противоположный эф ной кислоте.

фект. Благодаря продолжительному Абсорбция диазепама при в/м введении относительно плохая;

аб- действию они способствуют более гладкому интраоперационному те сорбция в ЖКТ более надежная.

Ввиду этого пероральный путь вве- чению процессов и обеспечивают некоторую аналгезию в ранний пос дения диазепама более популярен.

Напротив, лоразепам одинаково хо- леоперационный период. Тахипноэ, рошо абсорбируется при внутри- возникающее при спонтанном ды хании летучими анестетиками, сни мышечном и пероральном введении.

жается, поэтому для поддержания Стандартные препараты диазепама анестезии требуется более низкая не следует вводить внутривенно ввиду высокой частоты тромбофле- концентрация агента. Однако ра битов;

частота существенно снижа- зумнее во многих отношениях при менять опиоиды внутривенно во ется при использовании диазепама в виде жидкой эмульсии (Диазе- время индукции анестезии (или пос ле нее), нежели вводить их внутри мульс).

мышечно для премедикации.

Особенно беспокойным пациентам Наблюдается ряд важных побоч бензодиазепины часто назначаются ных эффектов опиоидов:

как гипнотическое средство на ночь перед операцией с последующим 1) угнетение дыхания и задержка применением того же препарата для возобновления спонтанной вентиля премедикации утром. ции в конце Циметидин замедляет плазмен- методов;

ный клиренс диазепама, но не влия- 2) очень часты тошнота и рвота, ет на лоразепам. вызываемые стимуляцией хеморецеп К сожалению, отмечается слиш- торной зоны в продол ком широкая вариабельность реак- говатом мозге;

опиоиды всегда сле ций на бензодиазепины, и его эф- дует давать в сочетании с противо фекты могут быть непредсказуемы- рвотными средствами, такими как ми. Хотя физостигмин в прошлом гиосцин, фенотиазин или бутиро использовался для реверсирования фенон;

чрезмерной седатации, вызванной 3) морфин вызывает спазм сфинк бензодиазепинами, сейчас доступен тера что может обусловить специфический антагонист (флюма- возникновение болей в правом верх зенил). нем квадранте, особенно у пациен тов перед операцией на билиарном Опиоидные анальгетики тракте;

Назначение опиоидных анальгети- 4) морфин вызывает выброс гис ков для премедикации необходимо тамина, поэтому он обычно проти лишь в том случае, если пациент вопоказан при астме.

испытывает боли до операции. Ис Бутирофеноны ключение делается иногда для экст ренных ситуаций;

тем не менее Из двух бутирофенонов-галопери опиоидные препараты часто исполь- и послед зуются для премедикации. ний пользуется популярностью в Опиоиды вызывают седативные повседневной анестезиологической эффекты, но они не являются хо- практике. Препарат обладает ней рошими анксиолитическими аген- ролептическими эффектами (кото тами. Хотя они вызывают эйфорию рые могут проявляться как отход ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА И и изоляция), а также а-блокиру- гиосцин являются третичными ами ющим действием и противорвотным нами, пересекающими гематоэнце эффектом. Иногда проперидол вы- фалический барьер;

зывает дозозависимые дисфорические это четвертичный амин, который не реакции и экстрапирамидные по- проникает через гематоэнцефаличе бочные эффекты.

ский барьер и не абсорбируется в Бутирофеноны имеют очень про- ЖКТ. Хотя атропин абсорбируется должительное действие, что может в ЖКТ, это происходит непредска замедлять восстановление после зуемым образом и зависит от со анестезии, особенно у пожилых. В держимого желудка, рН и моторики.

анестезиологической практике дро- Эти три препарата различаются перидол чаще всего используется в отношении их эффектов как противорвотное средство, наз- вет на различных холинергических начаемое либо для премедикации рецепторах. В стандартных клини в дозе 2,5 мг, либо внутривенно во ческих дозах гиосцин (0,4 мг) отли время анестезии в дозе 1, чается от атропина (0,6 мг) боль шим антисаливационным эффектом Фенотиазины и меньшим влиянием на сердечные Это полезные агенты для премеди- вагусные рецепторы. Гиосцин обла кации, поскольку они обладают сле- дает седативным и противорвотным дующими эффектами: действием и в отличие от атропина не вызывает стимуляции высших 1) центральное противорвотное дейст центров. Гиосцин не следует при вие;

менять у пожилых (старше 60 лет), 2) седатация;

так как он вызывает дисфорию и 3) анксиолизис;

беспокойство. Гликопирониум не 4) антагонизм на обладает центральным эффектом, 5) антагонизм;

имеет более продолжительное дейст 6) антихолинергические свойства;

вие и в стандартной клинической 7) потенцирование опиоидной анал дозе 0,4 мг оказывает меньшее влия гезии.

ние на сердце, чем атропин в дозе Недостатки фенотиазинов вклю- 0,6 мг.

чают экстрапирамидные побочные Антихолинергические препараты эффекты, синергизм с опиоидами, клинически используются для полу который может задерживать после- чения перечисленных ниже эффек операционное восстановление и по- тов.

тенцирование гипотензивного эф фекта анестетических агентов. После 1. Антисаливационные эффекты.

операции (особенно у детей, полу- Гликопирониум и в чавших тримепразин) у пациентов отношении являются более мощ может наблюдаться бледность кож- ными препаратами, чем атропин.

ных покровов при умеренной тахи- Они блокируют секрецию в случае кардии и гипотензии, что симули- использования раздражающих анес рует признаки гиповолемии. тетических газов и снижают чрез мерную секрецию и брадикардию, Антихолинергические агенты связанную с суксаметониумом при Тремя часто применяемыми в анес- его повторном или инфузионном тезиологии антихолинергическими введении.

агентами являются атропин, гио- 2. Седативные и противорвотные сцин и гликопирониум. Атропин и эффекты. В комбинации с морфи 414 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тия, клапанный стеноз или ИБС) ном гиосцин оказывает мощное се или при планировании использова дативное и противорвотное дейст ния гипотензивного анестезиологи вие.

ческого метода.

3. Предотвращение рефлекторной 4. Мидриаз и циклоплегия. Они брадикардии. Антихолинергические приводят к ухудшению зрения. Это препараты применяются для профи может вызвать беспокойство, но не лактики и лечения брадикардии. Ат является серьезным побочным эф ропин очень часто используется для фектом. Теоретически мидриаз мо премедикации в глазной хирургии жет ассоциироваться с уменьшением при блокировании окулокардиаль дренажа из передней камеры глаза, ного рефлекса у пациентов, подвер что повышает внутриглазное давле гающихся операции по поводу косо ние у пациентов с глаукомой. Од глазия, а также у маленьких детей нако на практике данный эффект не для ослабления брадикардии, кото столь важен, и атропин можно без рая может возникать при сочетании опасно применять у пациентов с с галотановой анестезией.

глаукомой при проведении соответ Антихолинергические препараты ствующей терапии.

имеют ряд перечисленных ниже по 5. Пирексия. Угнетением пото бочных эффектов.

отделения антихолинергические пре 1. Интоксикация ЦНС. Стиму- параты предрасполагают к повыше ляция ЦНС (обычно атропином) нию температуры тела. Следователь вызывает центральный холинерги- но, надо избегать применения этих ческий синдром. Симптомы вклю- препаратов при пирексии, особенно чают беспокойство, возбуждение и у детей.

сонливость, а при слишком больших 6. Чрезмерная сухость во рту.

При применении гио- Хотя антихолинергические препара сцина более часто отмечается про- ты применяются со специфической должительная бессонница. Внутри- целью угнетения выделения слюны, венное введение 1-2 мг физостиг- это может быть наиболее неприят мина рекомендуется для обращения ным для пациента.

центрального антихолинергического 7. Увеличение физиологического синдрома;

его следует назначать в мертвого пространства. Атропин сочетании с гликопирониумом для и гиосцин увеличивают физиологи предотвращения глубоких мускари- ческое мертвое пространство на новых эффектов, вызываемых физо- 20-25%, но это компенсируется по вышением вентиляции.

2. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Теоретиче РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ски снижение тонуса может повы сить риск гастроэзофагеального W., 1994, Preoperative рефлюкса, хотя в клинической прак- preparation, and concurrent drug therapy. In: W. S., тике не подтверждается увеличение D. J., Smith G. (eds), Anaesthesia.

частоты преоперативной аспирации Blackwell Scientific Publications, London, при использовании антихолинерги p. 677-703.

ческих препаратов для премедика- R. A., 1994, Anaesthesia databook, 2nd edn. A clinical practice compendium.

ции.

Churchill Livingstone, Edinburgh.

3. Тахикардия. Ее следует избе Strunin L., 1993, How long should patients fast гать при патологии сердца (напри before surgery? Time for new guidelines.

мер, обструктивная кардиомиопа- British Journal of Anaesthesia - 3.

19. Практическое проведение анестезии Обычно планирование проведения логического оборудования (табл. 19.1).

анестезии начинается после деталь- После доставки пациента в комнату ного рассмотрения хирургической для анестезии анестезиологу следует процедуры и оценки терапевтиче- удостовериться в том, что это имен ского состояния больного по дан- но тот пациент, который должен ным его предварительного осмотра. быть, а также убедиться в получении Предоперационная оценка и выбор его информированного согласия на соответствующей премедикации об- операцию. Пациент должен нахо суждаются в главе диться на специальной кровати или на каталке, а у анестезиолога дол жен быть ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Прежде чем приступить к проведе нию анестезии, следует решить проблемы вводного наркоза, под- Индукция анестезии осуществляется держания анестезии, размещения одним из описанных ниже методов.

пациента на операционном столе, подготовки оборудования, необхо Ингаляционный вводный наркоз димого для мониторинга, использо вания внутривенных жидкостей для Наиболее частые показания к ин инфузии, обеспечения условий для дукции анестезии ингаляционным восстановления пациента и ухода за методом перечислены в табл.

ним после операции. Предполагаемая процедура долж Наркозный аппарат перед исполь- на быть разъяснена пациенту перед зованием следует проверить на на- ее началом. У маленьких детей личие подтекания газов, выявить предпочтительна «безмасочная» тех возможные нарушения непрерыв- ника (посредством смыкания рук по ности контура (рассоединения) и типу чашки вокруг патрубка, через убедиться в правильном его функ- который поступает поток свежего ционировании. Рекомендуется при- газа);

некоторые анестезиологи да держиваться определенной схемы ют ребенку поиграть маской, прежде проверки, например схемы, опубли- чем подсоединить ее к патрубку.

кованной Ассоциацией анестезиоло- Маску или руки следует придвигать гов Великобритании. к лицу постепенно, так как вид Перед началом анестезии необ- спускающейся на лицо черной маски ходимо проверить доступность и может вызвать беспокойство. В это функционирование всего анестезио- время с пациентом разговаривают, 28 416 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 19.1. Оборудование, необходимое Техника «одиночного вдоха» для для интубации трахеи ингаляционной индукции пригодна для пациентов, способных к сотруд Ларингоскоп нужного размера (и ничеству.

на случай неполадок с освещением) предварительно заполненного 4-лит Трахеальная трубка нужного размера + аль рового резервуарного мешка с вы тернативная трубка меньшего размера сокой концентрацией летучего аген Коннектор трахеальной трубки та (например, 5% галотана) в кис Проволочный стилет лороде (или 50% закиси азота в Эластичный роторасширитель кислороде) обеспечивает гладкий Щипцы Magill вводный наркоз в течение 20- 30 с.

Шприц для раздувания манжетки Наблюдение за цветом кожных Артериальные щипцы покровов и профилем вентиляции, Страхующая лента или бандаж пальпация периферического пульса, Катетерная подставка (подставки) ЭКГ-мониторинг и измерение арте Спрей с локальным анестетиком (4% лидокаин) риального давления являются важ Кокаиновый гель/пульверизатор для носовой ными составляющими метода инга интубации ляционного вводного наркоза.

Смазка для трахеальной трубки Спонтанная вентиляция поддер Материал для тампонады глотки живается на протяжении всей про Анестезиологическая дыхательная система и цедуры, маску прижимают к лицу лицевая маска (проверенная с с целью выявления возможной утечки) все плотнее по мере отключения сознания пациента;

дыхательные пу ти поддерживаются вручную. При Таблица 19.2. Показания к ингаляционной установлении анестезии может рас индукции сматриваться возможность введения ротоглоточного воздуховода Малолетний возраст пациента трахеальной трубки.

Обструкция верхних дыхательных путей, на пример Трудности и осложнения Обструкция нижних дыхательных путей ино родным телом 1. Медленная индукция анесте Бронхиальная фистула или эмпиема зии.

Недоступные вены 2. Проблемы, возникающие, в частности, во время II стадии (см.

ниже).

поощряют его к нормальному ды 3. Обструкция дыхательных пу ханию. Между тем анестезиолог тей, бронхоспазм.

прибавляет примешивание к свеже 4. Ларингоспазм, икота.

му газу и наблюдает за реакцией 5. Загрязнение воздуха опера пациента. Сначала используется смесь ционной.

70% закиси азота в кислороде;

анес тезия углубляется посредством по степенного прибавления летучего Внутривенное введение агента, например галотана 1-3%, Индукция анестезии при помощи энфлюрана 1-3% или изофлюрана внутривенных агентов подходит для 1-3%. Поддерживающие уровни более рутинных целей и позволяет для галотана (1-2%), энфлюрана избежать многих осложнений, свя (1,5-2,5%) и изофлюрана (1-2%) занных с ингаляционным методом.

применяются после установления Она наиболее пригодна для пациен анестезии.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ Таблица 19.3. Внутривенные индукционные тов, подвергающихся агенты операции, у которых велик риск ре гургитации содержимого желудка во Агент Индукционная доза, время вводного наркоза. Перед ее началом следует приготовить все необходимые для индукции препа Тиопентал 3- раты и установить канюлю в вену.

Метогекситал 1-1, При наличии канюли необходи Этомидат 0, мо проверить ее работоспособность.

Пропофол 1,5-2, Полезны иглы или канюли типа Кетамин «бабочка» с боковым отверстием для введения (типа боль шие канюли (например, 16G, 14G) лечения. Часто используется не требуются для переливания крови большая тестовая доза с последу или жидкостей. Предпочтительны вены предплечья или тыльной сто- ющим наблюдением эффекта. Реко мендуется медленная инъекция у роны кисти;

вены локтевой ямки не пожилых пациентов и лиц с замед следует использовать ввиду риска внутриартериальной инъекции. Пос- ленной циркуляцией (например, при шоке, гиповолемии, сердечно-сосу ле выбора подходящей вены кожу дистой патологии);

одновременно обрабатывают раствором йода или контролируется влияние препарата спиртом. Подкожно вводится раствор местного анестетика, если установ- на дыхательную и сердечно-сосу дистую системы.

лен катетер большого диаметра.

В качестве альтернативы можно пе- Быстрое введение показано па ред операцией применить мазь циентам, подвергающимся экстрен Вхождение в вену подтверждается ной операции, а также пациентам аспирацией крови, после чего с потенциальной проблемой возник или катетер надежно фиксируются новения рвоты и регургитации. Пос полоской лейкопластыря. Если пред- ле в/в индукции достигается быст полагается оставить катетер в вене рый переход к III стадии (см. ниже);

на длительное время, можно ис- затем начинается подача ингаляцион пользовать марлевые прокладки. ного агента или производится по Мониторинг, который следует вторное болюсное введение или начать до индукции анестезии, вклю- постоянная инфузия внутривенного чает, ЭКГ и измерение арте- анестетика. Экстренная анестезио давления. Затем можно логия описана в главе том 2.

начать преоксигенацию 100% кис лородом через плотно прижатую Осложнения и трудности лицевую маску, например с исполь зованием контура Magill в течение 1. Регургитация и рвота. При 5 мин. В качестве альтернативы появлении регургитации пациента можно использовать 3-4 глубоких немедленно помещают в положение (жизненная емкость) вдоха. Тренделенбурга и проводят аспира Дозы наиболее часто использу- цию материала. При наличии ин емых агентов показаны в табл. галяции желудочного содержимого Индукционная доза зависит от мас- следует немедленно начать терапию сы тела пациента, его возраста, ре- 100% кислородом, бронходилата жима питания, циркуляционного торами, трахеальным отсасыванием, статуса и любого конкурирующего антибиотиками и стероидами. При 418 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тяжелой результирующей пневмо- которые агенты возможны тяжелые нии может потребоваться продлен- реакции;

для их лечения в анесте ная зиологической комнате должны быть 2. инъекция все необходимые лекарства и жид тиопентала. Она вызывает боль и кости. Схемы неотложного лечения побледнение руки и пальцев в ре- острых анафилактических реакций зультате образования кристаллов в доступны (например, схемы Ассо капиллярах. Следует оставить иглу циации анестезиологов Великобри в артерии и ввести 5 мл 0,5% про- тании и Ирландии) и могут быть каина и 40 мг папаверина. Даль- вывешены в помещениях для про нейшее лечение включает блокаду ведения анестезии.

звездчатого ганглия, блок плечевого 7. Порфирия. Острые эпизоды сплетения или симпатический блок порфирии у подверженных им субъек в/в гуанетидином.

тов могут провоцироваться барби 3. введение. Оно туратами.

вызывает побледнение кожи и боль, 8. Другие осложнения. Могут а также может привести к тканевому возникать боли в месте инъекции некрозу небольшой степени. Пропо- (особенно при использовании это фол и метогекситал вызывают мень- мидата, метогекситала или пропо ший тканевый некроз, чем тиопен- фола), икота или мышечные дви тал. Можно использовать гиалуро- жения.

нидазу для ускорения диспергирова ния препарата.

ПОЛОЖЕНИЯ ПАЦИЕНТА 4. Угнетение сердечно-сосудистой НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ системы. Оно весьма вероятно, осо бенно у пожилых, у пациентов с После индукции анестезии пациент гиповолемией или нелеченой гипер помещается в соответствующее по тензией. Особая осторожность не ложение на операционном столе для обходима при использовании про предстоящей операции. При пози пофола и тиопентала в этих группах ционировании пациента анестезио пациентов. Для удовлетворительно логу следует учитывать использу го восстановления артериального емый хирургический доступ, без давления обычно бывает достаточно опасность пациента, применяемый переливания жидкости (например, анестезиологический метод, мони 500 мл коллоидов или 1000 мл крис торирование, расположение в/в ли таллоидов).

ний и 5. Угнетение дыхательной сис Некоторые наиболее часто ис темы. Медленное введение индук пользуемые положения показаны на ционного агента может уменьшить рис. 19.1. Каждое из них может ока выраженность угнетения дыхания.

зывать неблагоприятное влияние на Следует тщательно оценивать аде скелет, нервную систему, дыхание кватность вентиляции;

анестезиоло и циркуляцию.

гу необходимо быть всегда готовым к проведению вспомогательной вен- 1. Положение для литотомии тиляции легких в случае необходи- может обусловить повреждение нерва мости. на внутренней или внешней стороне 6. Выброс гистамина. Тиопентал ноги вследствие давления скобы, ко и метогекситал могут вызвать вы- торую следует обложить мягким брос гистамина с последующим об- материалом. Необходимо учитывать разованием типичных колец. На не- положение одновременно обеих ног, ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ Мягкая Надежная поддержка для крестца Суппорт для предотвращения переворачивания Избегать окклюзии вен верхней конечности и давления на лучевой нерв Избегать чрезмерного разгибания плеч Избегать травмы лица Свободное движение живота Нескользкий матрас Опора для рук Плечевая опора Рис. 19.1. Положения больного на операционном столе:

для литотомии (а);

боковое (б);

на животе (в);

положение Тренделенбурга (г).

чтобы избежать асимметрии таза и обратить внимание на размещение последующих болей в пояснице. рук и в/в линий. Необходимо под Следует поддерживать крестец на держивать таз для предотвращения операционном столе, не допуская опрокидывания пациента назад (с соскальзывания к концу стола. риском падения со стола) или вперед 2. Боковая позиция может при- (в позицию для восстановления).

вести к асимметричной вентиляции 3. Положение на животе может легких (см. главу том 2). Следует обусловить сдавление живота, что 420 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ в свою очередь вызывает расстройст- некоторой рефлекторной или боле ва циркуляции и дыхания. Для пред- вой стимуляцией, а также при опе отвращения этого следует подло- рациях, не требующих глубокой жить валики под плечи и подвздош- миорелаксации.

ные гребни. Необходимо избегать чрезмерного разгибания плеч. Сле Проведение дует оберегать лицо и особенно гла за от травмы. Трахеальная трубка После вводного наркоза ингаля должна быть надежно установлена, ционные и (или) летучие агенты мо так как ее повторная установка у гут использоваться у пациентов со пациента в данной позиции практи- спонтанным дыханием. В зависи чески невозможна.

мости от характера операции, обес 4. Положение Тренделенбурга печения аналгезии при премедика может обусловить давление на диаф- ции и реакции пациента (оценивает рагму (из-за веса содержимого жи- ся при наблюдении за дыханием, вота). От плечевых валиков может кровообращением, ЧСС и ритмом быть повреждение плечевого спле- сердечных сокращений) можно ис тения, особенно при приведенной пользовать 1-2% вдыхаемую кон руке. центрацию галотана в смеси с 70% 5. Положение сидя требует тща- закисью азота в кислороде;

энфлю тельного поддерживания головы. ран (1,5-2,5%) или изофлюран (1-2%) Кроме того, может иметь место за- является альтернативой галотану.

держка крови в венозной системе с последующей нестабильностью Минимальная альвеолярная кровообращения.

концентрация 6. Положение на спине несет в себе риск супинального гипотензив- минимальная альвеоляр ного синдрома при беременности ная концентрация ингалируемого (см. главу 12, том 2) или у пациентов анестетика, при которой у 50% с большим субъектов предотвращается рефлек торное движение в ответ на хирур гическую стимуляцию. Значения МАК ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ обычно применяемых ингаляцион Анестезия может продолжаться с ных анестетиков показаны в При помощью ингаляционных агентов, ложении II (см. том 2). Метаболи в/в анестетиков или в/в опиоидов ческие факторы изменяют МАК (отдельно или в сочетании). Может незначительно, но она снижается проводиться трахеальная интубация при премедикации опиоидами, а с применением миорелаксантов (или также при гипотермии. МАК выше без них). Возможно также исполь- у новорожденных и снижается у по зование регионарной анестезии для жилых (см. главу 8).

дополнения любого из этих мето- Эффекты ингаляционных анесте дов.

тиков являются дополнительными факторами;

так, 1 МАК-эквивалент достигается при альвеолярной кон Ингаляционная анестезия центрации 70% закиси азота (0, при спонтанной вентиляции МАК) и 0,25% галотана (0,33 МАК).

Это подходящая форма поддержа- Скорость, при которой достига ния анестезии при поверхностных ется МАК, может увеличиваться при операциях, небольших процедур с повышении вдыхаемой концентра ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ СТАДИЯ ДЫХАНИЕ ЗРАЧКИ ГЛАЗНЫЕ РЕФЛЕКСЫ РЕФЛЕКСЫ 1 Аналгезия Регулярное Малый объем Отсутствие 2 Возбуждение Нерегулярное ресничного рефлекса Отсутствие Угнетение 3 Анестезия Регулярное реакции на свет и Угнетение рефлексов Большой объем Фаза I рефлекса Угнетение Регулярное Фаза II Большой объем рефлекса Регулярное Становится диафрагмальным Угнетение Малый объем гортанного Фаза рефлекса Нерегулярное Диафрагмальное Угнетение Малый объем рефлекса Фаза IV с 4 Передозировка Апноэ Рис. 19.2. Стадии анестезии модифицировано).

ции и устранении обструкции ды- дуцирования адекватной анестезии, хательных путей. Повышение вен- что позволяет избежать передози тиляции при постоянной вдыхаемой ровки и чрезмерно глубокой анес концентрации вызывает более быст- тезии. Такой быстрый контроль яв рое установление равновесия между ляется одним из основных преиму вдыхаемой и альвеолярной концент- ществ ингаляционной анестезии.

рациями. Скорость, требуемая для Признаки неадекватной глубины установления равновесия, повыша- наркоза включают тахипноэ, тахи ется с коэффициентом растворимос- кардию, гипертензию и потливость.

ти агента кровь/газ;

агенты с вы соким коэффициентом раствори мости кровь/газ не достигают рав Признаки анестезии (рис. 19.2) новесия в течение нескольких часов (см. главу 8). Из этого следует, что Классические признаки Guedel) вдыхаемая концентрация должна наблюдаются у пациентов с преме быть существенно выше МАК для дикацией морфином и атропином создания адекватной альвеолярной и вдыханием смеси эфира с возду концентрации используемого агента.

хом. Клинические признаки, связан Контроль глубины анестезии при ные с анестезией, вызванной други изменяющейся вдыхаемой концент ми ингаляционными агентами, раз рации летучего агента требует по виваются аналогичным путем, но их стоянной оценки реакции пациента разделение по стадиям и фазам ме на анестезию и операцию для про нее выражено.

422 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Стадия 1- стадия аналгезии. Эта Наблюдение других рефлексов стадия достигается при использова- дает ориентиры для определения нии 50% закиси азота в кислороде, глубины анестезии. Глотание при как и при методе относительной сутствует в легкой фазе третьей ста аналгезии (см. главу 14, том 2). дии. Роторасширительный рефлекс Стадия 2- стадия возбуждения. исчезает в начале третьей стадии.

Наблюдается при ингаляционной Растяжение анального сфинктера индукции, но быстро проходит вызывает рефлекторный ларинго время в/в индукции. Отмечается спазм в III фазе 3-й стадии.

беспорядочное дыхание, возможна задержка дыхания;

активизируются Осложнения и трудности гортанные и глоточные рефлексы;

стимуляция гортани или глотки мо- Обструкция верхних дыхательных жет вызвать ларингоспазм. Реснич- путей. Она облегчается при правиль ный рефлекс исчезает во второй ста- ном позиционировании, а также с дии, но рефлекс век (сопротивление помощью оборудования (см. ниже).

при приподнимании век) сохраня- Ларингоспазм. Он может возник ется. нуть в результате стимуляции гор Стадия 3- хирургическая анесте- тани во время ста зия. Она проходит через 4 фазы (на дии 3. Лечение состоит в прекра практике 3: легкая, средняя и глу- щении стимуляции и мягком углуб бокая) с повышением концентрации лении анестезии. При тяжелом спаз анестетического агента. Дыхание ме применяется 100% кислород че остается ритмичным, а грудной ком- рез плотно прижатую маску, тогда понент уменьшается с углублением как дыхательные пути поддержива анестезии. Дыхательные рефлексы ются вручную и давлением на ре угнетаются, но рефлекс с карины зервуарный мешок. Попытки венти исчезает лишь в IV фазе (следова- лировать пациента обычно приводят тельно, трахеальная трубка при только к растяжению желудка. Од слишком глубоком продвижении нако если гортань частично откры вызывает стимуляцию карины, не- та, то 100% кислород проходит смотря на адекватную глубину анес- давлением. Дальше можно мягко тезии). Зрачки располагаются цент- углубить анестезию. При тяжелом рально и постепенно увеличиваются ларингоспазме может потребовать с углублением анестезии. Слезоот- ся суксаметониум, а после расправ деление является активным в легких ления легких кислородом рекомен фазах, но отсутствует в III и IV дуется интубация трахеи.

признак у пациен- Бронхоспазм. Он может возник тов без антихолинергической преме- нуть при быстром применении ле дикации.

тучих анестетиков, особенно у ку Стадия 4- стадия развития ды- рильщиков с чрезмерной бронхиаль хательной и циркуляторной недос- ной секрецией. Увлажнение и согре таточности. При высоких концент- вание газов может минимизировать рациях анестетика угнетаются реф- осложнение. Бронхоспазм иногда лексы ствола мозга. Зрачки увели- сопровождает ларингоспазм. Может чиваются и становятся ареактивны- потребоваться применение бронхо ми. Не следует достигать этой ста- дилататоров. Респираторные реф дии. Отмена анестетика и исполь- лексы быстрее индуцируются в при зование 100% кислорода уменьша- сутствии инфекций верхних дыха ют глубину анестезии. тельных путей.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ Злокачественная гипертермия. Ле- ние головы пациента во время ма тучие агенты, суксаметониум или сочной анестезии: нижняя челюсть местные амидные анестетики могут располагается анестезиологом внут запустить этот синдром у чувстви- ри маски при поддерживании самой тельных пациентов (см. главу 2, челюсти, а не путем давления на том 2).

мягкие ткани, что может привести Повышение внутричерепного дав- к дыхательной обструкции (особен ления. Все летучие агенты могут вы- но у детей). Нижнюю челюсть вы зывать повышение ВЧД и акценти- двигают вперед, что позволяет из ровать задержку которая со- бежать западения языка и возник провождает использование летучих новения обструкции дыхательных агентов у пациентов со спонтанным путей.

дыханием. Следовательно, метод Важность наблюдения за состоя спонтанной вентиляции противопо- нием дыхательных путей во время казан при внутричерепных объем- анестезии невозможно переоценить.

ных образованиях и отеке мозга. Выбухание мягких тканей в над Загрязнение атмосферы. Исполь- грудинной и надключичной облас зование хорошей очищающей аппа- тях является признаком обструкции ратуры помогает снизить уровень верхних дыхательных путей. Шум загрязнения воздуха операционной ная вентиляция или инспираторный летучими и газообразными агента- стридор служит дополнительным ми (см. главу 16, том 1). признаком, свидетельствующим о необходимости устранения обструк ции дыхательных путей. Поддержа Доставка ингаляционных нию дыхательных путей помогает поддержание проходимости применение ротоглоточных (Guedel) дыхательных путей воздуховодов. Пациента следует Поддержание проходимости дыха- адекватно анестезировать перед тельных путей является одной из введением воздуховода, поскольку важнейших задач анестезиолога. Ин- стимуляция глотки может вызвать галяционные агенты могут подавать- кашель, задержку дыхания или ла ся через лицевую маску, ларингеаль- рингоспазм. Покрытие глотки гелем ную маску или трахеальную трубку. с местным анестетиком позволяет Некогда популярные инсуффляцион- ввести воздуховод на более легкой ные методы в настоящее время при- стадии. Носоглоточный воздуховод меняются редко. переносится легче.

Использование лицевой маски. Когда проходимость дыхатель При ингаляционной анестезии обыч- ных путей установлена, а дыхание но используют лицевую маску, ко- пациента становится регулярным, торую прикладывают после потери использование «упряжи» Clausen ос сознания при введении в анестезию. вобождает руки анестезиолога. Для Существует много типов и размеров достижения успеха необходимо тща масок, поэтому подбор соответст- тельно и симметрично установить вующей пациенту маски важен, что- ремешки. Поддержка языка может бы избежать подтекания газов. достигаться с помощью хорошо об У детей следует избегать приме- ложенного языкового шпателя или нения масок с чрезмерным мертвым ротоглоточного воздуховода, встав пространством. Во время зубных ленного между ремешками. Исполь операций необходимы носовые мас- зование ларингомаски устраняет ки. Важное значение имеет положе- многие проблемы поддержания ды 424 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ хательных путей, которые связаны так, чтобы манжетка прижалась к с обычными лицевыми масками и задней стенке глотки и погрузилась воздуховодами. дистально в гортаноглотку. Затем манжетка располагается позади гор тани. Затем манжетка раздувается Применение ларингеальной маски воздухом, а дыхательный контур присоединяется через ротовой кате Показания тер к 22-миллиметровому прокси 1. Для обеспечения проходимос- мальному коннектору. Ларингеаль ти дыхательных путей без необхо- ная маска фиксируется лентой после димости поддержания маски руками подтверждения правильности ее по анестезиолога. ложения, что осуществляется при 2. Необходимость избежать ис- наблюдении за движением резер пользования трахеальной интубации вуарного мешка или за движениями при спонтанной вентиляции. грудной клетки при осторожной ма нуальной инфляции легких.

3. В случае трудной интубации для облегчения последующего вве дения эндотрахеальной трубки через ларингеальную маску или по элас Интубация трахеи тичному проводнику (см. главу 16, том 1).

Показания 1. Обеспечение чистых дыхатель Противопоказания ных путей, например, при ожида емых трудностях проведения масоч 1. Полный желудок или какое ной анестезии у пациентов, не име либо состояние, ведущее к задержке ющих зубов.

эвакуации желудочного содержимого.

2. «Необычная» позиция, на 2. Возможность регургитации же пример лежа на животе или сидя.

лудочного содержимого в пищевод Может потребоваться армирован (например, при наличии грыжи пи ная несгибающаяся трубка.

щеводного отверстия).

3. Операции в области головы 3. Манжетка ларингеальной мас и шеи, например челюстно-лицевые ки затрудняет хирургический доступ или ЛОР-операции. Может потре (например, в глотку).

боваться носоглоточная трубка.

Установка ларингеальной маски. 4. Защита дыхательных путей, Для установки ларингеальной маски например, от крови во время опе требуется соответствующая глубина раций на верхних дыхательных пу анестезии. При внутривенной ин- тях или ротовой полости, а также дукции анестезии пропофолом воз- ингаляции желудочного содержимо никает меньше трудностей, чем при го у пациентов при неотложных использовании тиопентала, посколь- операциях или у пациентов с заку ку пропофол более склонен подав- поркой пищевода. В этих условиях лять глоточные рефлексы. Голова для взрослых необходимо использо пациента запрокинута, рот открыт, вание трубки с манжетой.

нижняя челюсть поддерживается (в 5. Операции с применением ИВЛ случае необходимости) помощником. и миорелаксантов.

Манжетка ларингеальной маски 6. Облегчение отсасывания из сдувается и маска вводится в глотку верхних дыхательных путей.

в направлении оси твердого неба 7. Грудные операции.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ Рис. 19.3. Использование ларингоскопа с изогнутым клинком (а) и прямым (б).

Противопоказания у детей, у которых надгортанник свисает. Его конструкция такова, Имеется несколько противопоказа что он может пройти под надгор ний. В экстренной ситуации гипо танником, а затем, смещая его кпе ксемия должна быть облегчена все реди, открыть гортань. Изогнутое ми возможными способами до вве лезвие (например, Macintosh) скон дения трахеальной трубки.

струировано таким образом, чтобы кончик лезвия прошел в складку пе ред надгортанником, а затем при Подготовка надавливании на надгортанно-подъ Перед началом анестезиолог должен язычную связку сместил надгортан проверить доступность и работо- ник кпереди, открыв гортань и го необходимого обору- лосовые связки (рис. 19.3).

дования. У него должен быть на- Трахеальные трубки. Большинст дежный и хорошо обученный по- во трахеальных трубок сделано из мощник. Следует правильно выбрать резины или пластика. Последние яв ларингоскопы нужного размера, а ляются одноразовыми и меньше также проверить лампочку и бата- раздражают слизистую оболочку реи. Кроме того, необходимо про- трахеи. В некоторых условиях (на верить трахеальную трубку и це- пример, когда трубка может стать лость ее манжетки. Должны быть объектом прямого или непрямого в наличии разнообразные вспомога- давления) трубка может перегибать тельные инструменты для интуба- ся или сдавливаться. В таких слу ции (см. табл. 19.1).

чаях лучше использовать трубки, усиленные нейлоном или сталью.

Обычно трахеальная трубка вводит Выбор инструмента ся через рот, хотя может быть пред Ларингоскопы. Изготавливаются почтительным и введение трубки ларингоскопы различных размеров через нос, особенно при операциях и форм. Существуют две основные в ротовой полости. Длина однора формы и изогнутое. зовой трубки обычно превышает не Ларингоскопы с прямым лезвием обходимую для нормального ис (например, Magill) предпочтительны пользования длину, поэтому перед 426 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ применением трубку следует отре- ки с анестезиологическим контуром зать до требуемого размера. Во требуются коннекторы, например время операций в области груди изогнутый коннектор из легкой может потребоваться вентиляция пластмассы для носовой трубки с легких с помощью трубки с двой- малым мертвым пространством ным просветом (см. главу 18 во (для детей) или коннектор с портом втором томе).

для отсасывания, который исполь Для обеспечения герметичности зуется в торакальной хирургии.

дыхательных путей большинство трубок производится с раздувающей Анестезия при трахеальной интубации ся манжеткой на дистальном конце.

Манжетка может быть большой или Трахеальная интубация может про маленькой по объему;

манжетки водиться под местной анестезией (с малого объема обеспечивают гер- помощью тонического спрэя, транс метичность на небольшой поверх- спрэя и блокады верх ности слизистой оболочки трахеи и него гортанного нерва) или под об склонны вызывать высокое давление щей анестезией (в/в или ингаля на клетки слизистой оболочки, что ционной с использованием миоре приводит к снижению капиллярного лаксантов или без них). Обычно для кровотока и обусловливает потен- обеспечения общей анестезии и мио циальную опасность клеточной ише- релаксации проводят ларингоскопию мии. Манжетки большого объема и прямую интубацию под визуаль покрывают значительную площадь ным контролем, а затем поддержи слизистой оболочки, поэтому созда- вают анестезию через эндотрахеаль ваемое ими давление меняется с ды- ную трубку при спонтанной или хательным циклом;

однако среднее контролируемой вентиляции. Для давление ниже, чем при манжетках проведения ларингоскопии необхо небольшого объема. димо обеспечить адекватную анес тезию и миорелаксацию.

Необходимо иметь трахеальные трубки различных размеров. Раз- Ингаляционный метод при инту мер обычно отражает внутренний бации. Необходима адекватная глу диаметр Взрослым мужчи- бина анестезии для угнетения гор нам обычно подходят трубки с ВД танного рефлекса и обеспечения ре мм, а мм. лаксации гортанных и глоточных Для интубации через рот трубка мышц. Концентрация галотана 4% должна иметь длину 20-23 см. Под- может обеспечить быстрое достиже ходящий внутренний диаметр труб- ние необходимой глубины, которая ки для педиатрического использова- может оцениваться по дыхательно ния следует вычислить по формуле: му профилю с преобладанием диаф (Возраст/4) + 4 мм. Это лишь ориен- рагмального дыхания (полезным тир, поэтому следует подготовить признаком у детей является «дис трубки на 0,5 мм больше и меньше. социация» торакальной и абдоми Длина трубки для детей при инту- нальной экскурсии). Маска удаляет бации через рот примерно равна: ся, и проводится ларингоскопия с Для носовой инту- интубацией. Затем подсоединяется бации может потребоваться трубка анестезиологический контур, и анес несколько меньшего диаметра;

ее тезия поддерживается на требуемой длина вычисляется по формуле: для операции глубине.

(Возраст/2) + см. Релаксантная анестезия для инту Для соединения труб- бации. После в/в или ингаляционной ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ Запрокидывание головы индукции анестезии могут приме няться короткодействующие миоре лаксанты для обеспечения релакса ции при трахеальной интубации.

После отключения сознания пациент дышит 100% кислородом или 50% закисью азота в кислороде;

приме няется суксаметониум в дозе 1- Валик для приподнимания 1,5 мг/кг. Поддерживается вспомо и сгибания шеи гательная вентиляция через маску до начала действия релаксантов (исключение составляют экстренные 19.4. Положение головы при пациенты и пациенты с риском ре- ларингоскопии.

гургитации), и производятся ларин госкопия и интубация. Ингаляцион- при надавливании на надгортанни ково-подъязычную связку переме ная анестезия может продолжаться на ручной вентиляции до прекраще- щают надгортанник для обнажения голосовых связок. Внешнее давление ния действия релаксантов, когда восстанавливается спонтанная вен- на щитовидный хрящ может облег чить визуализацию гортани на этой тиляция. И наоборот, могут быть установлены недеполяризующая бло- стадии.

када и контролируемая вентиляция.

Проведение интубации Проведение ларингоскопии После визуализации гортани можно Очень важно положение головы и смочить надгортанную область и шеи пациента. Шею следует согнуть, связки раствором местного анесте а голову разогнуть, подкладывая тика (4% лидокаин). Трахеальная под нее подушку;

при этом ротовая, трубка вводится через правый угол глоточная и трахеальная оси совпа- рта (который в случае необходи дают (рис. 19.4). Ларингоскоп скон- мости может придерживаться в от струирован для левой руки и вво- крытом состоянии пальцами помощ дится в правый угол рта, тогда как ника, что обеспечивает четкую ви правая рука открывает рот, раздви- димость в центре) между связками гает губы во избежание их ущем- до тех пор, пока за ними не исчезнет ления между ларингоскопом и зу- манжетка. Для облегчения интуба бами. Зубы можно защищать от ции и обеспечения правильного угла травмы пальцами или пластиковым изгиба трубки может использовать «защитником». Лезвие ларингоскопа ся полужесткий проводник.

отодвигает язык влево и продвига- Манжетка раздувается в доста ется вдоль языка. Ларингоскоп про- точной степени для предотвращения двигают вперед и вверх, избегая ры- утечки при расправлении лег чаговых перемещений, способных ких. Теперь необходимо подтвер повредить верхние зубы. Если ис- дить правильное положение трубки.

пользуется прямое лезвие, то его Если было четко видно, что трубка кончик проходит сзади к надгортан- прошла между голосовыми связка нику, который поднимается кпереди, ми в трахею, то необходимо удосто открывая голосовые связки. Если вериться в наличии одинаковых используется изогнутое лезвие, то движений обеих сторон грудной его кончик вставляют в складку и клетки во время вентиляции, а также 428 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ выслушать обе подмышечные об- ее проксимальным концом, или же ласти с целью определения дыха- с помощью захвата трубки и про тельных шумов;

это позволяет удос- движения ее кончика между связка товериться в том, что кончик трубки ми щипцами Magill.

не прошел слишком глубоко от вхо- После интубации может произ да и нет закупорки одного из глав- водиться тампонада глотки, особен ных бронхов (см. главу 2, том 2);

но при ротоглоточных операциях.

если имеется односторонняя подача Смоченная марля вводится с по воздуха, то следует медленно и ос- мощью ларингоскопа и щипцов торожно подтянуть трубку до тех gill. Следует затампонировать глот пор, пока воздух не будет равно- ку с обеих сторон трубки. Тампо мерно подаваться в легкие. Если не нирование производится осторожно был четко виден вход трубки в тра- во избежание повреждения слизис хею или имеется какой-либо повод той оболочки. «Хвост» марли сле для беспокойства в отношении того, дует снаружи;

ответствен что дистальный конец трубки не на- ность за ее удаление после эксту ходится в трахее, то необходимо бации несет анестезиолог. Латексный немедленно выполнить последова- губчатый материал используется в тельность действий, как это описано качестве альтернативы марли.

в главе 2 второго тома, для оп ределения возможной пищеводной Трудная интубация интубации.

После определения правильного Трудная интубация может быть положения необходимо зафиксиро- ожидаемой или неожиданной. Труд вать трубку бинтом, бандажем или ности могут прогнозироваться по полоской лейкопластыря. Правиль- результатам осмотра больного.

ная фиксация трубки очень важна, Следует всегда иметь в виду воз особенно если голова недоступна во можность непредвиденной трудной время операции, например при по- интубации, и анестезиолог должен ложении пациента на животе. планировать свои действия для пре одоления таких ситуаций. Эта тема обсуждается в главе 2 второго тома.

Носовая интубация Носовая интубация применяется при Осложнения зубных операциях, ЛОР-операциях интубации или других вмешательствах и пред почтительна при длительных опера- Наблюдаются механические, респи циях, так как она обеспечивает более раторные или сердечно-сосудистые легкую фиксацию, туалет рта и осложнения. Они могут быть ран большие удобства для пациента. ними Используются несколько мень- Ранние осложнения. Могут иметь шие трубки, которые вводятся в место травма губ, повреждение зу правый носовой ход, поскольку бов или зубных коронок. Возможна доступ предпочтителен при лево- дислокация челюсти и черпаловид стороннем скосе трубки. Трубку ных хрящей. Травма во время инту проводят вдоль основания носа и бации может привести к повреждению мягко, избегая форсирования, про- глотки и голосовых связок. Носовая двигают в глотку. После этого интубация может вызвать носовое производят ларингоскопию и трубку кровотечение, травму стенки глотки продвигают в трахею, манипулируя или отрыв аденоидной ткани. Воз ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ закупорка или перегиб труб- мышц с меньшим риском угнетения ки, а также стимуляция карины или сердечно-сосудистой системы. Таким интубация бронха, если трубка про- образом, этот метод предпочтите двинута слишком глубоко. Травма лен при обширных операциях в об глотки иногда приводит к после- ласти живота, грудной клетки или операционному крупу, бронхоспазму черепа, при которых спонтанное ды или ларингоспазму, особенно у де- хание может привести к дыхатель тей. Механических осложнений мож- ной недостаточности, а также при но избежать, тщательно соблюдая операциях с механическими наруше методику. Следует удалять сломан- ниями дыхания.

ные зубы и документировать эти случаи. Дыхательные осложнения, Проведение релаксантной возникшие непосредственно после анестезии операции, можно минимизировать увлажнением вдыхаемых газов. Индукция анестезии сопровождается Сердечно-сосудистые осложнения ин- интубацией трахеи после использо тубации включают аритмии и ги- вания деполяризующих мышечных пертензию, особенно у пациентов с релаксантов. Когда их действие ос нелеченой гипертензией. лабевает, применяются длительно Поздние осложнения. Они наи- действующие недеполяризующие ре более часты после длительной ин- лаксанты (см. табл. Выбор тубации. Редко бывает стеноз тра- миорелаксантов основывается на хеи, а повреждение слизистой обо- операционных показаниях (например, лочки манжеткой связано с ее кон- тубокурарин традиционно применя струкцией;

высокообъемные ман- ется при индуцированной гипотен жетки с низким давлением предпоч- зии) или на оценке состояния па тительны для длительной интуба- циента (например, векурониум или ции. Травма голосовых связок мо- атракуриум вызывает минимальное жет привести к изъязвлению или угнетение сердечно-сосудистой сис грануляциям, которые могут по- темы).

требовать хирургического удаления. Устанавливается контролируемая Травма связок наблюдается чаще вентиляция, сначала вручную при при наличии инфекции верхних ды- компрессии резервуарного мешка, а хательных путей. затем с помощью аппарата ИВЛ с заданными дыхательными и ми нутным объемами (см. Приложение X, том 2). Анестезия и аналгезия анестезия обычно обеспечиваются смесью кислород/закись азота вместе с ле Показания тучим агентом и(или) в/в анальге В качестве альтернативы глубокой тиком. При контролируемой венти анестезии при спонтанном дыхании, ляции агенты применяются при которая проводится с помощью ле- вдыхаемой концентрации ниже МАК.

тучих агентов, приводящих к муль- Внутривенные опиоиды, например тисистемной депрессии, может быть морфин или фентанил, могут ис обеспечена триада сна, угнетения пользоваться в небольших болюсных рефлексов и релаксации мышц с ис- дозах. Аналгезию можно также до пользованием отдельных специфи- полнить опиоидной премедикацией ческих агентов. Релаксантная анес- или применением регионарной или тезия обеспечивает расслабление местной анестезии.

430 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Оценка анестезии движения мышц живота, лица и диафрагмы. Повышение давления в Легкая анестезия с сохранением дыхательных путях (при использо рефлексов позволяет использовать вании аппарата ИВЛ) может ука физикальные признаки для продол- зывать на возвращение мышечного жительной оценки адекватности тонуса. Можно получить количест анестезии.

венную оценку мышечного тонуса Адекватность анестезии. Актив- с помощью периферического нерв ность автономных рефлексов- лак- ного стимулятора (см. главу 11).

римация, потливость, тахикардия, Небольшие повторные дозы (на гипертензия или рефлекторные дви- пример, 25-35% начальной дозы жения в ответ на миорелаксантов) можно использо вает на «легкую» анестезию и реак- вать для поддержания релаксации;

цию на хирургическую операцию;

с другой стороны, более часто при это предупреждает, что глубина меняется метод инфузии векурониума анестезии должна быть увеличена или атракуриума, но использование или следует ввести повторные дозы стимуляции периферических нервов анальгетиков.

обязательно для этого метода.

Осведомленность во время анес- Адекватность вентиляции. Кли тезии. Возможность осведомленнос- нические признаки неадекватной ти с сохраненным или отключенным стимуляции и повышения вклю сознанием присутствует у пациентов, чают дилатацию вен, находящихся под влиянием миоре- раны, тахикардию, гипертензию и лаксантов при недостатке смеси попытки спонтанной вентиляции со кислород/закись азота или при до- стороны пациента.

бавлении опиоидов в отсутствие Измерение давления в дыхатель (или при небольшом количестве) ле- ных путях и в конце выдоха тучих агентов. Анестезиолог должен с помощью настоятель убедиться в отсутствии такой воз- но рекомендуется при проведении можности, постоянно наблюдая па- контролируемой вентиляции с ис циента с целью обнаружения кли- пользованием миорелаксантов. Конт нических признаков легкой анесте- роль объема выдыхаемых газов зии или разумно используя летучие обеспечивает полезной информацией, агенты. До 1 % пациентов спонтанно что позволяет регулировать пара вспоминают события операции в метры искусственной вентиляции;

случае применения 67% смеси за- иногда производится измерение ар киси азота в кислороде и даже при териального.

использовании опиоидов;

часть этих пациентов испытывают боль. Осве Снятие действия миорелаксантов домленность во время анестезии в настоящее время является частым В конце операции можно антагони источником судебных исков. Следу зировать остаточную мионевраль ет рутинно использовать достаточ ную блокаду и восстановить спон ные концентрации летучих анестети танную вентиляцию перед удале ков во время плановой операции.

нием трахеальной трубки и восста Адекватность миорелаксации. Кли- новлением сознания у пациентов.

нические признаки нормализации Остаточный мионевральный блок мышечного тонуса включают рет- антагонизируется неостигмином ракцию краев раны во время опе- мг (0,05-0,08 мг/кг у детей).

рации в области живота, а также Можно предварительно или одно ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ Подушка для предотвращения временно ввести атропин (1,2 мг) переворачивания назад или гликопиролат (0,5 мг) для про тиводействия мускариновым побоч ным эффектам неостигмина. Следу ет с осторожностью применять ан тихолинергические агенты у пациен тов с тахикардией, пирексией, за держкой или Восстановление спонтанного ды хания облегчается добавлением 5% -Поддержка челюсти рукой к вдыхаемой газовой смеси для восстановления нормокапнии, если Рис. 19.5. Положение для восстановления.

применялась гипервентиляция. От сасывание из трахеобронхиального дерева (см. ниже) имеет полезный бежание потенциальной диффузион побочный эффект стимуляции ды- ной гипоксии, а также для создания хания. легочного резерва кислорода на слу чай появления кашля или задержки дыхания (см. главу 3, том 2) газовая Проведение экстубации смесь перед экстубацией заменяется Она производится в положении па- кислородом.

циента на животе, когда анестезио- Экстубация предпочтительно вы лог удовлетворен способностью па- полняется в фазу вдоха, когда гор циента поддерживать дыхательные тань расслаблена;

манжетка сдува пути в таком положении, а также ется, и трубка удаляется вдоль изо отсутствием риска регургитации. гнутой оси. Некоторые анестезиоло У пациентов с риском регургитации ги во время этого маневра создают и с потенциальной опасностью ас- положительное давление в трахее пирации предпочтительно боковое посредством «сдавливания» мешка положение. Однако безопаснее ис- для проталкивания секрета в гор пользовать боковое положение для тань.

восстановления после экстубации После экстубации следует убе (рис. 19.5). Возвращение респира- диться в способности пациента под торных рефлексов определяется по держивать дыхание, кашлять, а так кашлю и реакции на наличие трубки. же проверить чистоту секрета;

в слу Отсасывание из трахеобронхиаль- чае необходимости используются ного дерева через трахеальную трубку воздуховоды. Про проводится с помощью стерильного должается применение кислорода катетера, внешний диаметр которо- через маску. Осуществляются при го вдвое меньше внутреннего диа- готовления для восстановления па метра трубки. Преоксигенация пред- циента.

шествует отсасыванию, так как оно может истощить запасы кислорода.

Осложнения трахеальной экстубации Если катетер забивается во время его введения, то отсасывание произ- Ларингоспазм. Он может вызывать водится при извлечении катетера. ся стимуляцией во время экстуба Отсасывание из глотки лучше ции. Возможны использование экс проводить под визуальным контро- тубации при глубокой анестезии и лем во избежание травмы глотки, дальнейшее поддержание с помощью язычка или надгортанника. Во из- маски. Распыление местного анесте 29- 432 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тика в гортани может блокировать по команде. Следует убедиться в рефлекс, как и отсасывание секрета восстановлении мышечной силы у из глотки перед экстубацией, кото- пациента, прежде чем он покинет рый может вызвать раздражение.

Регургитация/рвота. Аспирация Затем пациент готов для пере через назогастральный зонд (если он мещения с операционного стола на присутствует) должна проводиться койку с помощью каталки;

даль перед трахеальной экстубацией для нейшее восстановление может про удаления желудочного содержимого. исходить в восстановительном от У пациентов, подвергающихся экс- секе операционной или в палате для тренным операциям, экстубацию восстановления (см. главу 3 второго следует проводить при восстанов- тома).

ленном сознании, когда восстанав- Боковая позиция применяется ливается постоянный контроль ды- для восстановления (см. рис. 19.5) хательных путей. В ближайший до тех пор, пока необходимость в постэкстубационный период может ней, по мнению анестезиолога, не наблюдаться частичная недостаточ- отпадет. Пациент при этом повернут ность гортанных рефлексов, особен- на бок, его верхняя нога согнута, но при использовании местных а нижняя вытянута, голова повер анестетических аэрозолей. В этом нута набок, и язык смещается под случае восстановление пациента действием силы тяжести, что пред должно проводиться в боковом по- отвращает обструкцию дыхательных ложении с опущенным головным путей.

концом, что облегчает отсасывание, оксигенацию и повторную инту бацию.

ЭКСТРЕННЫЕ СИТУАЦИИ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ После экстубации трахеи или в кон це масочного наркоза анестетические агенты отменяются и применяется 100% кислород через маску. Дыха тельные пути пациента поддержи ваются до тех пор, пока не вос становятся дыхательные рефлексы.

Проверяется мышечная сила пациен та при помощи проб с пожиманием руки, высовыванием языка или при подниманием головы над подушкой 20. Мониторинг во время анестезии Слово «мониторировать» происхо- роны спектра сложности монито дит от латинского глагола monere- ринга.

предупреждать. Задачами монито- Трудно переоценить важность ринговых устройств являются изме- тщательного ведения записей для рение физиологических переменных всех подвергаемых анестезии паци и отображение трендов этих изме- ентов. Детализированные и акку нений, что обеспечивает проведение ратные записи важны не только как адекватных терапевтических меро- ценные сведения о событиях во вре приятий.

мя анестезии, они будут не менее Как и предполагает перевод, мо- полезны для справочных целей при нитор может только предупредить.

дальнейшем использовании анесте Ни механические, ни электронные зии в случае возникновения необ устройства неспособны заменить ходимости в ней. Кроме того, они тщательного наблюдения пациента могут потребоваться для медико анестезиологом. Информация, по- юридических целей. Судебный иск лучаемая с помощью мониторного может появиться через много лет оборудования, требует клинической после того или иного события, по этому серьезная защита в отсутствие Для получения достоверной ин- подробных и разборчивых записей формации необходимо удостоверить- представляется почти невозможной.

ся в четкой работе всего монитор- Анестезиологическая карта ведения ного оборудования. Пользователь больного показана на рис. 20.1. Ос должен знать основные принципы новные требования, предъявляемые работы мониторов и уметь интер- к такой карте, состоят в том, что претировать получаемую инфор- в ней должно быть предусмотрено мацию. место для регистрации следующего:

1) детализированные данные пред операционного обследования боль ного, в том числе медикаментоз Анестезиологическая карта ный анамнез;

Уровень сложности мониторинга во 2) параметры сердечно-сосудистой время анестезии может быть раз- системы, включая ЧСС, АД, личным в разных клинических си- ЦВД и диурез;

туациях;

например, обширные сер- 3) параметры дыхательной систе дечно-сосудистые операции и хирур- мы, включая данные о вентиля гическое прерывание беременности ции, давлении в дыхательных пу представляют противоположные сто- тях и 434 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 20.1. Анестезиологическая карта МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ 4) детали, касающиеся использу- документации и снижение затрат емой аппаратуры;

времени анестезиолога на работу с 5) дозировка всех препаратов, в том документами. Однако эти преиму числе концентрации закиси азота щества могут сопоставляться с не и используемых летучих анесте- достатками, например записью ар тиков;

тефактов и пропуском анестезиоло 6) детали, касающиеся внутривен- гом нужной информации. Образец ных инфузий;

компьютерной регистрации анесте 7) объем кровопотери;

зиологических данных показан на 8) любые возникшие проблемы или рис. 20.2.

трудности;

9) инструкции для послеоперацион ного ведения больного. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Автоматизированная регистрация анестезиологических данных Электрокардиография Подсчитано, что до 20% времени С помощью ЭКГ-мониторинга мо проведения анестезии занимает ра- жет быть получена ценная инфор бота с документами. Неизбежно мация, касающаяся сердечного рит после таких периодов интенсивной ма. Большинство мониторов рас деятельности, как проведение ин- считывает частоту сердечных сокра дукции анестезии или лечение опас- щений. Это не должно отвлекать ных осложнений, вполне возможна анестезиолога от мониторинга пе неточность в записях, осуществля- риферического пульса.

емых анестезиологом. Автоматизи- ЭКГ-мониторинг становится все рованное ведение документации более надежным и менее подвер восполняет эту брешь. женным различным помехам. По Предназначенные для этого сис- скольку эта процедура проста, не темы производят стандартизирован- инвазивна и точна, она рассматри ный юридический документ, что вается в настоящее время как обя обеспечивается постоянной записью зательная (в Англии) для всех па информации (в идеале как от мо- циентов, подвергающихся анестезии, ниторов, так и от наркозного ап- независимо от объема предстоящего парата). Возможность регистрации оперативного вмешательства.

других данных также существует. При этом широко используется Данные там, где это возможно, стандартное II отведение. Однако должны отражаться графически. Для для рутинного интраоперационного идеальной системы необходимы мониторинга предлагается система персональные компьютеры на каж- отведений СМ5 (рис. 20.3), так как дом рабочем месте, что позволяет она более легко отражает изменения сохранять огромное количество дан- сегмента ST вследствие ишемии ле ных. вого желудочка.

Доступные в настоящее время Необходимо подчеркнуть, что системы страдают недостаточной ЭКГ является показателем только стандартизацией как регистрируемых электрической активности сердца.

данных, так и самой анестезиоло- Вполне возможно наличие ЭКГ-волн гической карты. нормальной формы при ничтожном Преимущества автоматизирован- минутном объеме крови. Следова ных высокое качество тельно, ЭКГ-информация должна МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ Периферический пульс Отведение с правой руки на рукоятку грудины Регулярная пальпация перифериче Индифферентный ского пульса - один из самых прос электрод тых и наиболее полезных методов контроля при анестезии;

она обя Электрод с левой руки зательна даже во время минималь в отведении на левый желудочек ных операций. Информация может быть получена при наблюдении за частотой, объемом и ритмом.

Пульсовая плетизмография Для контроля периферической пуль сации применяются и автоматические устройства. Они основываются на Рис. 20.3. Конфигурация отведения СМ5 для принципе фотоплетизмографии. Ко ЭКГ-мониторинга жа пальца или ушной раковины просвечивается слабым источником света. Интенсивность проходящего использоваться в совокупности с данными, получаемыми при мони- или отражаемого света при напол нении и спадении капилляров паль торинге перфузии.

ца при каждом сокращении опре деляется фотодатчиком, а сигнал Мониторинг циркуляции передается на дисплей или осцил лоскоп. При использовании пальца Одной из главных целей анестезио раздувание манжетки манометра лога во время операции является вызывает неправильную работу счет поддержание перфузии жизненно чика пульса. Осцилляции повторно важных органов. Адекватная перфу появляются после снижения давле зия зависит от адекватного веноз ния в манжетке ниже систолического ного возврата к сердцу, сократи артериального давления.

тельной способности миокарда и Пульсовой монитор обеспечива артериального давления.

ет получение ориентировочной ин Прямое измерение минутного формации относительно пульсового объема сердца и общего объема давления. Так, увеличенный сигнал крови во время анестезии довольно может регистрироваться при пери сложно и требует применения ин ферической вазодилатации или по вазивных методов, которые далеко вышенном МОС, а низкое пульсовое не всегда приемлемы. Однако аде давление обусловливается вазокон кватность МОС и объема циркули стрикцией или состоянием с низким рующей крови может оцениваться непрямо, путем наблюдения за сле дующими параметрами:

1) периферический пульс;

2) периферическое насыщение кис- Пульсоксиметры предназначены для лородом;

измерения артериального насыще 3) периферическая циркуляция;

ния кислородом и неинвазивного 4) диурез;

определения частоты пульса с точ 5) артериальное давление. ностью в пределах +2%. Простой 438 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 20.4. Пальцевой датчик для Рис. 20.6. Контрольный и дисплейный модуль пульсоксиметрии. пульсоксиметра Работа аппарата основана на следующем принципе: пропорция поглощенного света зависит от двух волны света и от ношения оксигемоглобина к дез оксигемоглобину (рис. 20.7). В изо бестной точке абсорбция идентична;

при других длинах волны она раз личается, но отношение абсорбции известно. Поскольку обе формы ге моглобина присутствуют в образце крови, насыщенный гемоглобин может рассчитываться по измере нию абсорбции двух волн различной длины. Развитие электроники обус ловило возможность отделения све та, абсорбированного тканями, от света, абсорбированного пульсиру ющим артериальным компонентом (рис. 20.8). Таким образом, пульс оксиметр регистрирует только насы Рис. 20.5. Одноразовый пальцевой датчик для щение артериальной крови.

пульсоксиметрии Программное обеспечение рас датчик прикрепляется к пальцу считано на возможность распозна (рис. 20.4), мочка уха или носовой вания формы пульсовой и перегородке или же (у ребенка) оценки насыщения артериальной обертывается вокруг пальца (рис. 20.5) крови, а также минимизации оши и соединяется с оксиметром (рис. 20.6). бок, обусловленных артефактами Датчик содержит два светодиода при движении. В последнее время красного, пульсоксиметры соединяют с ЭКГ инфракрасного света), а также прос- мониторами с целью повышения той детектор, расположенный на точности определения пульса.

противоположной стороне пальца Преимущества. Пульсовая окси или мочки уха. метрия проста, неинвазивна и не МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ Артерии Кости Время Длина волны, Рис. 20.8. Схематически представленный Рис. 20.7. Спектры поглощения вклад различных компонентов организма восстановленного и окисленного в абсорбцию света.

гемоглобина.

требует времени для подготовки. Пульсоксиметры работают не Она обеспечивает общую оценку ин- точно при наличии других форм ге тегральности всех систем, задейст- моглобина (например, карбоксиге вованных в доставке кислорода моглобина, метгемоглобина) или тканям: других пигментов (например, били рубина). Некоторые модели неточ 1) кислородное снабжение пациента;

ны при плохой тканевой перфузии 2) поглощение кислорода легкими;

или чрезмерной вазоконстрикции 3) доставка кислорода тканям по вследствие ослабления светового средством циркуляции.

сигнала, а также в условиях чрез Их функция не нарушается пиг мерного освещения.

ментированием кожи. Это представ Пульсоксиметры особенно по ляется существенным преимущест лезны в следующих ситуациях:

вом у пациентов африканского или азиатского происхождения, у кото- 1) анестезия у детей и младенцев;

рых выявление гипоксемии клини- 2) ситуации с риском возникновения чески значительно труднее. быстрых изменений напряжения Недостатки. Из-за сигмовидной кислорода, например во время формы кривой диссоциации оксиге- восстановления после анестезии;

моглобина существенное снижение 3) однолегочная анестезия;

может произойти, прежде чем 4) условия пониженного освещения, насыщение начнет уменьшаться;

например в отделении рентге значительное изменение выше нологии или при ЛОР-процеду 10 кПа (75 мм рт. ст.) не- рах;

большое изменение насыщения, но 5) во время регионарной анестезии при менее 10 кПа его неболь- при сопутствующей седатации;

шое вызывает значитель- 6) эндоскопические исследования;

ное изменение насыщения. Напря- 7) транспортировка больных в кри жение в 94% соответствует в тическом состоянии;

10 кПа. Следовательно, нижняя 8) обострение хронической патоло ница тревоги должна быть установ- гии дыхания;

лена на этом уровне.

9) исследования сна.

30 440 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Периферическая перфузия 3) серьезная травма;

4) больные в критическом/шоковом При оценке периферической перфу состоянии;

зии наиболее целесообразно наблю 5) операции на сердце;

дение конечностей пациента. Теплая, 6) операции у пациентов с желту сухая и розовая кожа указывает на хой.

адекватную периферическую перфу Целью таких измерений является зию, а холодная и бледная кожа достижение диуреза в мл/кг/ч.

предполагает обратное. Это особен но справедливо для детей, у которых холодные конечности обычно ука Системное артериальное давление зывают на степень гиповолемии.

Другие методы оценки перифери Измерение артериального давления ческого кровотока включают ульт может осуществляться прямыми и развук и венозную окклюзионную непрямыми методами (табл. 20.1).

плетизмографию, но они непригод Измерение артериального давле ны для рутинного мониторинга.

ния во время анестезии обязательно Градиент внутренней и внешней для всех пациентов. Оно является температуры является полезным по непрямым методом оценки адекват казателем адекватности перифери ности минутного объема сердца, по ческой перфузии. Один температур скольку:

ный датчик располагается централь Артериальное давление = но (например, в носоглотке), а дру = Минутный объем х периферии (например, на х Периферическое сопротивление.

большом пальце ноги). Температур ный градиент повышается при ва В сочетании с оценкой перифери зоконстрикции и МОС и ческой перфузии такое измерение постепенно снижается с появлением особенно ценно. Непрямые (неинва вазодилатации при увеличении кро зивные) методы измерения подходят вотока в конечностях по мере воз для большинства типов операций.

растания Пальпация. Пальпация радиаль ного пульса с использованием ман Диурез жетки сфигмоманометра является простым, но неточным методом в Адекватность почечной перфузии случае низкого давления или при может оцениваться по объему вы наличии вазоконстрикции.

деляемой мочи. В этом отношении Аускультация. Аускультация то почки являются единственным ор нов слишком обремени ганом, функцию которого мониторировать напрямую. Адекват- Таблица 20.1. Классификация методов измерения артериального давления ная продукция мочи с наибольшей вероятностью предполагает адекват Непрямые методы Прямые методы ность перфузии других жизненно важных органов. Точное измерение диуреза, например урометром, осо- Пальпация Внутриартериальная манометрия бенно показано в следующих си Аускультация туациях:

Осциллотонометрия 1) обширные операции на сосудах;

Осциллометрия 2) массивная кровопотеря или зна Допплер-ультразвук чительная потеря жидкости;

МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ тельна для рутинного использова ния во время анестезии.

Осциллометрия. Непрямое изме рение артериального давления с ис пользованием автоматизированной осциллометрии приобретает все большую популярность, ность различных устройств, доступ ных в настоящее время, не лучше, а порой даже хуже, чем в случае применения стандартных методов.

Однако подобные устройства осво- 20.9. Автоматизированный осциллометр.

бождают анестезиолога для выпол нения других задач.

Модель автоматизированного ос- нектора. Раздувание манжетки осу циллометра показана на рис. 20.9. ществляется через один из них, а В этот прибор встроен микропро- колебания давления передаются че цессор, контролирующий последо- рез другой, присоединенный к дат вательность раздувания и чику давления. Генерирование сиг Воздушный насос раздувает ман- нала показано на рис. 20.10. Опре жетку, затем выпускной клапан ди- деляется систолическое, диастоли скретно выпускает воздух;

давление ческое и среднее давление;

яв регистрируется, и поступающие сиг- ляется минимальным давлением, налы обрабатываются микропро- при котором происходит макси цессором. Манжетка с одной ем- мальное расширение артериальной костью имеет два трубчатых кон- стенки. ЧСС определяется как сред Рис. 20.10. Диаграмма давления.

давления в манжетке и внутриартериального давления в ходе снижения давления в манжетке при обусловленный относительными изменениями давления в «а». Острые пики давления на «б» возникают при движении стенок открывающейся и закрывающейся артерии. Эти пики первыми определяются датчиком в тот момент, когда давление в манжетке становится чуть ниже систолического;

их амплитуда достигает максимума при среднем артериальном давлении, и пики исчезают при снижении давления в манжетке до уровня ниже диастолического.

442 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 20.11. Манжетка и пневматический преобразователь Finapres, прикрепленный к предплечью Манжетка помещается вокруг паль няя частота, которая вычисляется при анализе всех импульсов давле- ца (рис. и раздувается до дав ления, чуть меньшего, чем давление, ния, получаемых за определенное вызывающее полный коллапс про время. Интервалы измерения могут света артерии пальца. Это давление автоматически устанавливаться.

называют нулевым трансмуральным Последние обзоры показали, что давлением. При изменении давления все протестированные модели не были точны при систолическом дав- объем крови в артерии меняется.

лении ниже 60 мм рт. ст. Кроме то- Это регистрируется инфракрасным фотоэлементом манжетки, который го, отмечается занижение высокого артериального давления. У пациен- управляет насосом, изменяющим тов с шоком предпочтительны ин- объем манжетки для поддержания вазивные методы. Определение дав- нулевого трансмурального давле ния.

ления может быть невозможным во время эпизодов аритмии;

осцилло- Таким образом, давление ман метры неспособны улавливать рез- жетки в любой момент времени от кие скачки артериального давления. ражает внутриартериальное давление Частые повторные раздувания Сигнал результирующего давления манжетки могут вызвать паралич регистрируется и на дисплее появ локтевого нерва и привести к пе- ляется кривая, что обеспечивает техиальным кровоизлияниям в коже постоянное наблюдение за частотой ниже манжетки. Разумеется, следует сердечных сокращений, систоличе избегать накладывания манжетки на ским, средним и диастолическим руку во время проведения внутри- давлением (рис. 20.12).

венной инфузии. Этот метод, во всяком случае, не менее точен, чем осциллометрия, однако он уступает в точности ин Постоянный неинвазивный мониторинг вазивному измерению. Манжетка артериального давления должна быть правильно расположе Finapres. Этот прибор отражает на. Пневматический преобразова кривую артериального давления, тель громоздок и должен помещать основываясь на методе пережатия ся на уровне правого предсердия.

артерии с изменением ее объема. Точность измерений ухудшается МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ при длительном использовании, ве роятно, вследствие вазоконстрикции.

Соответствие с внутриартериальным давлением хорошее для данных сис толического давления, но хуже для среднего и диастолического давле ния. Прибор работает у пациента с вазодилатацией лучше, чем при Допплер-ультразвук. Принцип Допплера использован в артерио зонде. Источник и приемник распо 20.12. Дисплейный модуль Finapres, лагаются на плечевой артерии и показывающий кривую артериального обертываются манжеткой. Как толь давления.

ко давление под сдуваемой манжет кой опустится ниже уровня, чуть Наиболее часто для канюляции превышающего систолическое дав выбирается лучевая или задняя ло ление, стенка сосуда начнет сме дыжечная артерия. При выборе лу щаться в сторону при систоле. Каж чевой артерии используется левая дое перемещение вызывает сигнал, (или недоминирующая) рука, если определяемый прибором. При даль это возможно. Осложнения кратко нейшем снижении давления просвет временной канюляции (до 48 ч) от сосуда все более расширяется при носительно малы и редки. Длитель каждой пульсации;

при достижении ная катетеризация чревата серьез диастолического давления переме ными осложнениями (табл. 20.3).

щения прекращаются. Два ртутных Большинство из них может быть столбика показывают систолическое сведено к минимуму благодаря и диастолическое давление. Глав пристальному вниманию к сепсису, ным преимуществом этого метода постоянному промыванию канюли является точность при измерении раствором гепарина, использованию низкого давления, а также его при тефлона и параллельной канюли годность для использования у детей.

меньшего диаметра (20-го или 22-го Недостатками прибора являются размера), а также применению со его дороговизна и размеры.

единений Luer- Lok.

Доступность точного низкообъем Прямое измерение артериального ного миниатюрного катетерного давления Оно достигается при помещении Таблица 20.2. Частые показания датчика в артериальную канюлю, к артериальной канюляции вставляемую чрескожно в перифе рическую артерию. Это инвазивная Обширные операции на сосудах процедура, чреватая серьезными ос Операции на сердце и грудной клетке ложнениями. Таким образом, при Вызванная гипотензия менение метода оправдано лишь в Больные в критическом/шоковом состоянии случае ожидания быстрых измене Операции по поводу феохромоцитомы ний артериального давления во Нейрохирургические операции время анестезии. Некоторые пока Необходимость частых заборов крови для зания к артериальной канюляции анализа ее газового состава приведены в табл. 20.2.

444 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 20.3. Осложнения, связанные Катетеры обычно вводятся од с длительной артериальной ним из перечисленных ниже путей.

1. Периферические вены руки.

Повреждение артериальной стенки и тромбоз Этот путь в наименьшей степени Эмболизация обеспечивает правильную установку Рассоединение и кровотечение катетера (примерно 40%). Однако Сепсис он позволяет избежать большинства Некроз ткани серьезных осложнений, возникающих при использовании других путей введения. При использовании пери ферических вен часто имеют место датчика помогает упростить регист тромбофлебиты и сепсис, особенно рацию артериального давления.

если катетер остается на месте более Датчик следует установить на ну двух суток.

левую точку (т.е. установить на 2. Внутренняя яремная вена. Этот уровень левого желудочка) и отка способ обеспечивает максимальную либровать систему. Датчик соединя частоту правильной установки кате ется с артериальной канюлей по тера (примерно 90%). Описан целый средством короткой, ригидной и за ряд методов введения катетера во полненной физиологическим раство внутреннюю яремную вену. Наи ром трубки манометра. Сигнал дав более частые осложнения перечисле ления наблюдается обычно в ви ны в табл. 20.4. Безопасная фикса де волны на экране осциллоскопа ция катетера во внутренней яремной (рис. а систолическое, диас вене является непростым делом.

толическое и среднее артериальное 3. Подключичная вена. Этот путь давление имеет цифровое выраже введения более опасен, чем доступ ние.

через внутреннюю яремную вену, и Для точного воспроизведения с меньшей вероятностью обеспечи информации о давлении демпинг вает правильное положение катете система должна быть тщательно ра. Однако этот путь является наи отлажена.

более подходящим при длительном Наиболее частые причины «дем использовании катетера, например пированной» кривой:

для облегчения парентерального пи 1) пузырьки воздуха или крови в тания. Основные осложнения данно системе;

го введения указаны в табл. 20.5.

2) перегиб канюли;

Независимо от того, какой путь 3) артериальный спазм. избран, необходимо уделить самое пристальное внимание антисептике.

Перед началом инфузии жидкости Центральное венозное давление следует обязательно получить под Установка центрального венозного тверждение обратного тока крови.

катетера с расположением его кон- Описано множество осложнений, чика в верхней полой вене или пра- связанных, в частности, с доступами вом предсердии позволяет получить в области шеи;

эти доступы не могут ценную информацию относительно быть использованы начинающими объемного статуса кровообращения специалистами без надлежащего во время анестезии. Измерение ЦВД наблюдения.

целесообразно в тех же ситуациях, Следует наблюдать осцилляции когда показано прямое измерение давления при дыхании. Большие ос артериального давления. цилляции, совпадающие с сокраще МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ 20.13. Волна артериального давления.

оптимально дампированная волна;

б-недампированная волна, приводящая к завышению систолического и занижению диастолического артериального давления;

волна, обусловливающая занижение систолического и завышение диастолического давления.

ниями сердца, могут указывать на из-за повышенного среднего внутри введение катетера в правый желу- грудного давления.

дочек;

в этом случае катетер следует Динамика изменений представ несколько подтянуть. ляет большую информативную цен Расположение любого централь- ность, чем абсолютные значения.

но-венозного катетера необходимо Например, у пациентов, подверга подтверждать рентгенологически сра- ющихся обширным артериальным зу же после его установки. Кончик операциям, снижение ЦВС с + 5 до катетера должен находиться выше + 1 см вод. ст. указывает на сущест уровня перикарда для снижения венную потерю жидкости, что тре риска прорыва через стенку правого бует терапевтического вмешательст предсердия. ва, хотя регистрируемое низкое зна Измерение ЦВД. Катетер соеди- чение остается в пределах нормы.

няется с заполненным жидкостью Измерение ЦВД целесообразно водным столбчатым манометром через тройник (рис. 20.14). С другой Таблица 20.4. Осложнения канюляции стороны катетер может соединяться внутренней яремной вены с датчиком, как при мониториро вании артериального давления с от Воздушная эмболия ражением волн на экране. Нулевая Пункция сонной артерии точка устанавливается на уровне Повреждение плечевого сплетения/диафраг правого предсердия, как показано на мального нерва рис. Нормальный диапазон Эктопическое расположение (множество мест) значений составляет 0-6 см вод. ст.

Сепсис Иногда как точку отсчета проще Пневмоторакс использовать соединение грудины с рукояткой;

в этом случае получа емые значения центрального веноз Таблица 20.5. Осложнения канюляции ного давления на 5 см ниже, чем подключичной вены истинные значения на уровне пра вого предсердия по срединно-под Пневмоторакс мышечной линии. У пациентов с Пункция подключичной артерии прерывистой вентиляцией при по Воздушная эмболия ложительном давлении значения ЦВД Повреждение грудного протока (слева) примерно на 5 см вод. ст. выше 446 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 0,9% раствора Система для переливания Центральный венозный катетер Тройник для измерения давления Рис. 20.14. Измерение центрального венозного давления с помощью манометра. Система манометра заполняется из флакона до тех пор, пока вес столба жидкости выше нулевого уровня не станет равным центральному венозному давлению.

вого предсердий. Однако в некото при переливании крови и жидкости.

Если ЦВД повышается больше нор- рых клинических ситуациях цент мы и остается высоким без улуч- рально-венозное или правопредсерд ное давление не коррелирует с дав шения артериального давления, то вероятно наличие сердечной недос- лением в левом предсердии и вве дение таточности и требуется инотропная агентов, по данным ЦВД, может не поддержка.

привести к оптимизации сердечной функции. Диссоциация между лево Мониторинг давления в легочной предсердным и центрально-венозным артерии (правопредсердным) давлением наб людается в следующих случаях:

У здоровых людей измерение ЦВД дает достаточно точную оценку 1) левожелудочковая недостаточность давления заполнения правого и ле- с отеком легких;

Вид сбоку подмышечная линия межреберье Рис. 20.15. Поверхностные ориентиры, используемые при определении положения правого предсердия.

МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ Проксимальное отверстие для инъекций Клапан Соединитель раздуваемого Проксимальное боковое термистора баллона отверстие для инъекций Дистальный Рис. 20.16. Схематическое изображение катетера для легочной артерии.

2) интерстициальный отек легких любой этиологии;

баллон 3) хроническое заболевание легких;

4) заболевание клапанов сердца.

При подготовке таких пациентов к обширным операциям желателен контроль давления в системе легоч ной циркуляции и левой половине Термистор сердца. Это достигается с помощью баллонного артериального катетера, способного перемещаться по потоку Рис. 20.17. Дистальный конец легочного крови (рис. 20.16 и 20.17).

артериального катетера с раздутым Наиболее простой тип катетера баллоном и термистором.

имеет два канала: один для разду вания баллона, второй для измере зырьковый термистор располагается ния давления на кончике. Для об примерно в 4 см от кончика кате легчения введения на катетере раз тера и измеряет температуру крови мечены 10-сантиметровые интервалы.

в данной точке. Он используется для Более сложная версия этого уст измерения МОС (см. ниже).

ройства имеет четыре просвета.

Легочный артериальный катетер вводится через центральную вену, 1. Проксимальный просвет. Он располагается проксимально на рас- обычно внутреннюю яремную или подключичную. Для облегчения стоянии 25 см от кончика и после введения катетера необходим рас окончательной установки катетера должен находиться в правом пред- ширитель вены. Порт дистального просвета соединяется с датчиком сердии. С помощью этого просвета давления, и сигнал давления наблю можно измерять дается на экране осциллоскопа. При 2. Дистальный просвет. Он на достижении катетером правого пред ходится на кончике и при правиль сердия (определяемого по форме ной установке катетера располагает волны венозного давления на экра ся в главном ответвлении легочной не;

рис. баллон раздувается артерии;

этот просвет используется и катетер медленно и осторожно для измерения легочного артериаль продвигается вперед. Баллон помо ного давления при его присоедине гает катетеру плавно пройти через нии к нужному датчику.

правый желудочек, где предсердная 3. Баллонный просвет. Этот про форма волны сменяется типично свет обеспечивает введение пример желудочковой. Затем катетер про но 1 мл воздуха в баллон, находя двигается в легочную артерию, где щийся на кончике катетера.

форма волны опять меняется. Даль 4. Термисторный просвет. Пу 448 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 25 20 10 5 Пр предсердие | Пр желудочек | Легочная артерия [ Давление заклинивания в легочной артерии Нормальные значения, 0-5 25/0 25/ мм Рис. 20.18. Схематически представленные волны давления, наблюдаемые на осциллоскопе при прохождении кончика легочного катетера через правое предсердие и правый желудочек в легочную артерию. Волна «заклинивающего давления в легочной артерии» возникает при раздувании баллона в момент кончика катетера в ответвлении легочной артерии. Показанные нормальные значения представляют давление у пациента при спонтанном дыхании.

неишее продвижение катетера в ветвь Измерение минутного объема серд легочной артерии демонстрирует ца. Свинцовый термистор соединя типичную «заклинивающую» форму ется с компьютером, рассчитыва волны. На этой стадии столб жид- ющим МОС;

10 мл 5% глюкозы кости соединяет левое предсердие (при комнатной температуре) вво через легочные вены и капилляры дятся с максимальной скоростью с катетером. Таким образом, полу- через проксимальный просвет. Из ченное измерение отражает давле- меряется температура крови, дости ние в левом предсердии. Сразу же по гающей термистора вблизи кончика окончании измерения баллон сду- катетера. Компьютер вычисляет вают. Длительное раздувание может степень разведения относительно привести к инфаркту легкого. холодного инжектата и посредством Иногда во время введения воз- экстраполяции получает МОС. Как никает аритмия, поэтому следует было показано, этот метод хорошо иметь наготове необходимые меди- коррелирует с методом Фика (метод каменты. измерения МОС).

Использование легочного арте- Осложнения катетеризации легоч риального катетера включает сле- ной артерии:

дующее:

1) аритмии при введении катетера;

1) оценка объемного статуса у па 2) перегиб катетера в правом же циентов в случае ненадежности лудочке;

ЦВД (см. выше);

3) разрыв баллона;

2) получение образцов крови для 4) инфаркт легкого;

определения фракции шунта (см.

5) инфекция.

главу 1, том 1);

3) измерение МОС с использова- При необходимости это устрой нием метода термодилюции;

ство должно использоваться 4) определение других производ- непродолжительное время и лишь ных, таких как периферическое в исключительных случаях - более сосудистое сопротивление. 48 ч.

МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ методы измерения Торакальная импедансная кардио графия. При пропускании высоко частотного электрического тока че рез грудную клетку возникают цик лические изменения трансторакаль ного импеданса во время сердечного Расстояние цикла из-за выброса крови (которая ударного Среднее обладает относительно низким со объема Пик скорости ускорение противлением) в грудную Эти изменения связаны с ударным объемом. В случае применения пе ременного тока используются два электрода, а изменения напряжения регистрируются с помощью другой пары электродов. При определении абсолютного значения МОС импе дансная кардиография менее точна, чем термодилюция, но она позво ляет получить надежные данные в Время Время Время Время динамике.

цикла потока пикового потока Система Допплера. Допплеров ский ультразвук обеспечивает неин Рис. А-чреспищеводный вазивное и фактически постоянное эхокардиографический зонд для взрослых Ультразвуковой преобразователь определение МОС. Необходимо оп монтируется на конце гибкого эндоскопа ределить два значения: скорость и производные крови и диаметр аорты. Первое переменные можно измерить, а второе необхо димо вычислить (из уже известных измерений), что привносит наиболь ного мониторинга гемодинамики в шую неточность в эту методику.

операционной и в отделении интен Датчик помещается в надгрудинную сивной терапии. Обеспечивается по вырезку, которая может быть труд стоянное отражение на дисплее гра нодоступной во время анестезии, фика на основании или устанавливается на кончик пи этих данных могут быть определены щеводного стетоскопа и располага некоторые производные (рис.

ется позади нисходящей аорты. По Площадь под каждой кривой позво лучаемая информация полезна для ляет определить ударный объем при динамической оценки, но неточна условии, что в аппарат введена ин при абсолютном измерении с по формация о возрасте пациента, его мощью доступных в настоящее вре массе тела и росте. Период тока мя устройств.

крови соотносится со временем тока допплеровская в аорте в систолу. Корректирован эхокардиография. Чреспищеводное ный период тока крови (т. е. период допплеровское ультразвуковое ис- тока, деленный на квадратный ко следование нисходящего потока кро- рень времени цикла) позволяет оце ви в аорте в настоящее время все нить наполнение левого желудочка больше используется для постоян- и, следовательно, состояние объема 450 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 20.20. Пять различных изображений камер сердца, полученных при чреспищеводной эхокардиографии.

предсердие, левого предсердия, предсердие, из правого желудочка, клапан, легочная артерия, правая легочная артерия, полая вена, вид аортального клапана, вид просвета аорты, всех четырех камер, D-вид левого желудочка, аорта и дуга аорты.

внутрисосудистой жидкости. Пико- данных, чреспищеводная эхокардио вая скорость соотносится с сокра- графия применяется для оценки ана тимостью левого желудочка и его томических характеристик сердца, а функцией. Помимо ее использования также для прямого наблюдения со для определения гемодинамических кратимости миокарда (рис. 20.20).

МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ Осложнения этого метода отмеча ются очень редко.

Недавно был описан ультразву ковой датчик, установленный на кончике эндотрахеальной трубки.

Надежность этого прибора еще не достаточно подтверждена.

Измерение кровопотери Потеря крови до 10% ее объема (т. е.

примерно 7 мл/кг у взрослых) хо рошо переносится и может возме щаться соответствующим объемом кристаллоидных растворов. Крово 20.21. Пищеводный стетоскоп потеря более 10% объема во время операции возмещается цельной кровью. ных мехов. Не менее часто произ В тех случаях, когда кровопотеря водится аускультация обоих легоч представляется весьма значительной, ных полей с целью определения для получения ее более точной оцен- адекватности поступления воздуха, ки взвешиваются пропитанные кровью а также для выявления бронхиаль салфетки и их вес сравнивается с ной интубации, наличия секрета или весом эквивалентного количества возникновения пневмоторакса. Кро сухих салфеток. Это особенно важно ме того, анестезиолог должен регу у детей. И все же этот метод не- лярно проверять наличие признаков достаточно точен, ибо не учитыва- дыхательной обструкции, что опре ется кровь на простынях, халатах деляется по трахеальному баллон и т.д.;

к тому же, если взвешивание чику, парадоксальному движению не производится быстро, вес сал- живота и отсутствию спадения меш феток уменьшается вследствие вы- ка. В некоторых вентиляторах пе сыхания влажной ткани. Гораздо риодически (в определенные момен точнее метод, основанный на коло- ты дыхательного цикла) возникает риметрии: салфетки, простыни и ха- шум, что весьма удобно для слу латы стираются в определенном хового контроля.

объеме воды и содержание гемогло бина измеряется колориметрически.

Пищеводный стетоскоп Разумеется, это может осуществлять ся лишь в конце операции.

Этот метод контроля сердечно-со судистой и дыхательной систем (рис. широко применяется в ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА США, но в Великобритании он ис пользуется недостаточно часто. Он Клинический контроль вентиляции позволяет анестезиологу одновре Осуществляется постоянное наблю- менно контролировать сердце и ды дение за цветом кожных покровов хательные шумы. Моделированные и слизистых оболочек пациента, час- ушные окончания этого прибора де тотой дыхания, адекватностью дви- лают его более удобным. С его по жений грудной клетки, движением мощью легко определяются измене резервуарного мешка и дыхатель- ния сердечных тонов, движение воз 452 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ духа по трахеобронхиальному дере- 2. Перераздувание манжетки трахе ву, а также появление аномальных альной трубки с последующей дыхательных шумов, например кре- обструкцией просвета трубки.

питации или хрипов. При вмеша- 3. Повышенная секреция.

тельствах, чреватых возникновением 4. Пневмоторакс.

воздушной эмболии (например, за- 5. Бронхоспазм.

мена тазобедренного сустава и не- 6. Недостаточная миорелаксация.

которые нейрохирургические опера ции), прослушивается поступление Сигнализатор разгерметизации воздуха в крупные вены или камеры сердца. При механической вентиляции лег Пищеводный стетоскоп является ких целостность анестезиологической простым, дешевым, безопасным и дыхательной системы и, следова неинвазивным инструментом, сво- тельно, доставка газов пациенту бодным от электрических помех. контролируются с помощью сигна Его рутинное использование реко- лизатора разгерметизации. Одна из мендуется для интраоперационного существующих моделей показана на мониторинга. рис. 20.22. Сигнал тревоги включа ется в случае падения давления ниже установленного минимального уров Измерение давления в дыхательных ня для определенного (установлен путях ного) отрезка времени. Сигнал тре В большинство механических венти- воги включается и при значительной утечке или полном отсоединении.

ляторов встроен простой манометр для измерения давления газов, до- Кроме того, в большинстве таких приборов предусмотрена звуковая ставляемых в дыхательные пути.

сигнализация в случае создания Наблюдение за изменениями этого давления является жизненно важ- чрезмерного давления в дыхатель ных путях. Сигнализатор разгерме ным. Давление в дыхательных путях может отражать изменения растя- тизации не избавляет от необходи мости визуального наблюдения за жимости легких и грудной клетки в моделях вентиляторов с циклиро- целостностью дыхательной сис ванным объемом или временем цик- темы.

ла при установленном объеме (см.

главу На растяжимость грудной Измерение вдыхаемого клетки могут влиять степень пара и выдыхаемого объемов лича мышц, хирургические манипу ляции и положение пациента, а на Устройство для измерения вдыха растяжимость емого и выдыхаемого объемов обя секрета или развитие пневмоторак- зательно включается в дыхательную са. Повышенное сопротивление по- систему, если у пациента осуществ току газа вследствие бронхоспазма ляется прерывистая вентиляция с или обструкции трахеальной трубки положительным давлением. Часто отражается возрастанием пикового используется респирометр Wright давления в дыхательных путях.

(рис. 20.23), который обычно уста навливается в экспираторном шлан Причины чрезмерного повышения ге дыхательной системы;

при оценке давления в дыхательных путях потока в этом шланге определяется выдыхаемый минутный объем, что 1. Перегиб шлангов аппарата или трахеальной трубки. позволяет устранять утечку, возни МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ Рис. 20.22. Сигнализатор разгерметизации вентилятора кающую в инспираторном шланге.

Его помещают как можно ближе к трахеальной трубке для миними зации влияния растяжимости систе мы на ее функционирование.

Респирометр Райта является флюгерным анемометром. Внутри небольшого цилиндра с тангенциаль ными щелями вращается крыльчат ка, которая приводится в движение потоком воздуха. Вращением крыль чатки приводится в движение стрел ка на циферблате, и объем газа ре гистрируется. В результате своей инерции прибор имеет тенденцию к повышению показателей при вы соких дыхательных объемах и умень шению истинных значений при низ ких объемах. На работу прибора 20.23. Респирометр Wright (a) и схематическое изображение его механизма влияет влажность, приводящая к (б) Объяснение в тексте прилипанию стрелки, поэтому после использования его следует убирать.

В электронных версиях вращение и для крыльчатки определяется электрон- вычисления податливости и для из ными средствами, что повышает их мерения других дыхательных давле точность, устраняя влияние конден- ний и объемов методом спиромет сации рии боковой струи.

В аппарате Datex "Ultima" ис пользуется единственный адаптор Спирометрия дыхательных путей (адаптор D;

В настоящее время стало возмож- рис. 20.24), который устанавливает ным отображение на экране в ре- ся в дыхательном контуре рядом жиме реального времени петель по- с эндотрахеальной трубкой. Этот 454 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ экране появляется и отношение значения податливос ти и форсированного объема выдоха (рис. 20.25). Кроме того, на экран могут быть выведены петли кривых и объем.

Применение этого прибора в анестезиологии весьма разнообраз но и показано при операциях или при состояниях пациента, когда ве лика вероятность изменений респи раторной механики (например, у па 20.24. Схематическое изображение D-адаптора, демонстрирующее отдельные циентов с астмой или при одноле соединения для взятия газа для анализа гочной анестезии). Он может также и спирометрической системы.

указывать на обструкцию эндотра хеальной трубки или на эндоброн представляет собой сенсор хиальную интубацию. Из-за мень давления потока в обоих направле- ших величин генерируемых объемов ниях. Трубка отвода образцов газа у пациентов со спонтанным дыха для анализа сочленяется со специаль- нием данный монитор менее поле ным соединением на адапторе. зен, чем у пациентов, получающих Постоянное измерение газового потока и объема основывается на определении кинетического давле ния газов с использованием эффекта И УДАЛЕНИЯ ГАЗА динамического подсоса газа (эффект Бернулли). При этом на экране по Доставка кислорода к пациенту стоянно высвечиваются многочис ленные значения дыхательных объ- Перед использованием анестезиоло емов (вдыхаемых и выдыхаемых), гических аппаратов анестезиолог минутного объема и пикового дав- обязан проверить правильное их ления, а также давления плато в функционирование, особенно в от дыхательных путях и положитель- ношении доставки кислорода. Все ного давления в конце выдоха. На анестезиологические аппараты долж ны иметь сигнализацию, оповеща ющую о недостаточном поступле нии кислорода, специальное устрой ство, обеспечивающее подачу визуаль ного и(или) слухового сигнала при снижении давления кислорода. За пасные баллоны с кислородом долж ны всегда находиться возле анесте зиологического аппарата, если ис пользуется общая система доставки газов.

Концентрация вдыхаемого кислорода В каждой анестезиологической ды Типичная картина на экране мониторинговой системы Datex "Ultima" хательной системе должен исполь МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ зоваться анализатор кислорода;

это позволяет удостовериться в том, что пациент получает требуемую кон центрацию кислорода. Гальваниче ский («топливная клетка») анализа тор кислорода (рис. 20 26) генериру ет ток, пропорциональный парциаль ному давлению кислорода;

это до стигается снижением кислорода на серебряном катоде, соединенном че рез тонкий слой раствора электро лита со свинцовым анодом. Эти инструменты могут располагаться в инспираторном шланге дыхательной 20.26. Гальванический («топливная системы, и время их ответа в 90% клетка») анализатор кислорода случаев составляет приблизительно 20 с. Они имеют точность ±3%, калибруются просто атмосферным измерения воздухом, не подвергаются влиянию парциального влажности и используют энергию давления кислорода ) батарей.

Важно иметь в виду, что ана- Инструментом, используемым для лизатор кислорода измеряет пар- определения этого параметра, явля циальное давление, хотя дисплей ка- ется модифицированный электрод либруется на процентное содержа- Кларка (рис. 20.27), который накла ние кислорода. Если это устройство дывается на кожную поверхность.

помещается между газовым выхо- Однако для полной уверенности в дом анестезиологического аппарата том, что приближается к и вентилятором, приводящимся в, кожу привести в со движение газом (например, гиперемии путем нагревания общее газовое давление, воздейст- до 45 °С. Чрескожный -электрод вующее на детектор, возрастет на позволяет осуществлять 25-30%. Парциальное давление ное неинвазивное определение ар кислорода возрастает в том же про- териального напряжения кисло центном соотношении, и на дисплее рода.

указываются ошибочно завышенные Этот инструмент требует 15-ми значения концентрации кислорода. нутного подготовительного периода, Для устранения этой проблемы ана- калибровки и последующего 5-ми лизатор следует располагать в ин- нутного периода уравновешивания.

спираторном шланге дыхательной Отмечается хорошая корреляция системы. (по крайней мере у детей) между и. Время ответа при тон кой с;

прибор Доставка кислорода к тканям способен отражать изменения в ди намике. Однако оборудование явля ется громоздким и дорогостоящим.

Она стала стандартным методом У взрослых с более толстой ко измерения доставленного к тканям жей корреляция менее четкая и кислорода. Данный метод подробно наблюдается ее снижение с возрас описан в начале этой главы. том.

31 456 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Пластик Нагревательная спираль -Сенсор выхода тепла Мембраны и включенный электролит Сенсор Катоды (3) температуры кожи Рис. 20.27. Схема электрода, используемого для измерения парциального давления кислорода Экскреция двуокиси углерода руемого тепла, улавливаемого де в выдыхаемом газе тектором.

Инфракрасные лучи абсорбиру Необходимо обеспечить адекватную ются многими газами, включая за элиминацию двуокиси углерода во кись азота и анестетические пары, время анестезии ввиду неблагоприят поэтому следует предпринять меры ного влияния повышенного напря для минимизации ошибки, обуслов жения двуокиси углерода в арте ленной их наличием в анализиру риальной крови ).

емом газе.

Выпускается ряд аппаратов, из меряющих концентрацию в Напряжение двуокиси углерода каждом дыхательном цикле. Многие в конце выдоха ) модели измеряют также вдыхаемую и выдыхаемую концентрации кисло У пациентов, не имеющих серьез- рода, закиси азота и анестетических ного легочного заболевания, паров;

кроме того, регистрируется четко коррелирует с. Нор- и выводится на дисплей частота ды мальный градиент ~ хательных движений. Датчик поме составляет примерно 0,7 кПа щается как можно ближе ко рту (5 мм рт. ст.). Концентрация пациента. Доступны трахеальные в конце выдоха может измеряться трубки со специальным просветом методами, использующими принцип для забора образца газа возле кон инфракрасной абсорбционной спек- чика;

это обеспечивает получение трофотометрии. Инфракрасные лу- наиболее репрезентативного образ чи проходят через два идентичных ца газа в конце выдоха. Капнограф канала: один из них содержит обра- отражает цифровой или аналоговый зец газа, а второй действует как сигнал в конце выдоха.

стандарт абсорбирует инфра- Для постоянной регистрации кон красные лучи, и степень абсорбции центрации выдыхаемого может определяется как снижение генери- использоваться принтер, что позво МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ ляет получать нужную информацию в динамике. Отпечатанная капно грамма может дать информацию относительно несоответствия и повторного дыхательного цикла (рис. 20.28).

Капнография особенно полезна в перечисленных ниже ситуациях.

1. Для получения доказательств правильного расположения тра хеальной трубки. Капнография является единственным доступ ным методом быстрой диагнос тики интубации пищевода.

2. При рутинном контроле адекват ности вентиляции и эффектов 3. Для определения повторного вдоха.

4. Для выявления жировой и воз душной эмболии;

внезапное сни жение происходит в ре- Вдох зультате увеличения мертвого Рис. 20.28. Кривые записанные пространства.

с проксимального конца трахеальной трубки, 5. Для выявления злокачественной показывают изменение формы альвеолярного гиперпирексии;

прогрессивное воз плато у пациента с несоответствием растание вызывается по- вентиляции и перфузии Нижняя кривая обнаруживает присутствие двуокиси углерода вышенным мышечным метабо во вдыхаемом газе во время спонтанной лизмом.

вентиляции с использованием дыхательной 6. Для подтверждения нормокапнии системы Bain при неадекватной скорости у пожилых пациентов при попыт- потока свежего газа. -напряжение двуокиси углерода в артериальной крови.

ке поддержания адекватной моз говой перфузии.

7. Для поддержания нормального проведении опера Экскреция двуокиси углерода ций на сонных артериях с целью в тканях поддержания мозговой перфу зии.

мониторинг парциального давления Этот метод может дать неточ двуокиси углерода ную оценку при наличии сле дующего:

Применение устройств для измере ния уже доказало свою це 1) высокая частота дыхания;

лесообразность при ведении ново 2) хроническое респираторное забо- рожденных с острой патологией.

левание (отклонения У взрослых возникает множество 3) и кровопотеря (от- технических проблем.

клонения После апноэ изменяется 4) высокая концентрация вдыхаемо- гораздо медленнее, чем, что го кислорода. делает монитор менее полез 458 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Кварцевые осцилляторы ным в качестве предупреждающего на кристаллах устройства в экстренных ситуациях.

Кроме того, время его ответа слиш Одним из аппаратов такого типа ком велико: 5 мин для 90% ответов.

является газоанализатор EMMA, Получаемые значения бы предназначенный для работы со вают постоянно выше артериально многими газами. Резонансная час го однако в широком диапа тота высокостабильного кварцевого зоне значений до 8 отмечается осциллятора на кристаллах изменя хорошая корреляция. Кожу следует ется в результате взаимодействия нагревать для повышения кровотока покрытия кристалла с окружающим и снижения артериально-капилляр газом. Возникающие осцилляции ного градиента вызывают электрический сигнал, пропорциональный концентрации па Доставка паров анестетика ров. Кристалл устанавливается в компактную измерительную голов Вдыхаемая и выдыхаемая концент ку, помещаемую в анестезиологиче рация галотана, изофлурана и эн скую дыхательную систему. Водя флурана могут измеряться в каждом ные пары обусловливают появление дыхательном цикле. Измерительные артефактов, что (вместе с весом из устройства можно классифицировать мерительной головки) делает при по двум категориям на основании бор менее пригодным для исполь используемых физических прин зования в замкнутой системе.

ципов.

Инфракрасный анализатор Газ забирается из дыхательной сис- Масс-спектрометр темы в измерительную камеру, В настоящее время этот мощный, но концентрация паров измеряется ме громоздкий и дорогостоящий аппа тодом инфракрасной абсорбционной рат используется главным образом спектрофотометрии (см. выше). Ле для научных исследований. Он обес тучие пары абсорбируют инфра печивает исключительно быстрое и красный свет в различной степени точное измерение одновременно не в зависимости от их концентрации скольких газов. В ближайшем бу и состава. Результирующая переда дущем начнется выпуск небольших ваемая радиация преобразуется в и более дешевых устройств, пред электрический сигнал. Поток газа назначенных для использования в для анализа составляет приблизи операционной.

тельно 200 мл/мин, но этот газ мо жет возвращаться в дыхательную систему;

таким образом, подобные аппараты пригодны для использо НЕРВНАЯ СИСТЕМА вания при анестезии с замкнутым контуром. На определение не влияет Центральная нервная система присутствие закиси азота или Пары воды оказывают ничтожное Мониторинг ЦНС во время анесте влияние. Время ответа этого при зии проводится прежде всего для бора не позволяет осуществлять оценки глубины бессознательного тщательный контроль каждого ды состояния с целью избавления па хательного цикла при высокой час циента от ненужной осведомлен тоте дыхания.

ности или кошмарных видений.

МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ Клинический контроль Наличие признаков симпатической гиперактивности (слезотечение, рас ширение зрачка, повышение ЧСС или артериального давления) и реф лекторных движений указывает на недостаточную глубину анестезии.

Однако многочисленные исследова ния показали, что эти признаки не являются надежным индикатором неадекватного наркоза.

Более сложная попытка опреде ления появления осведомленности включает изоляцию кровотока в од ной руке от остальной части цир куляции посредством раздувания манжетки на верхней конечности пе ред введением релаксанта в систем ную циркуляцию. Предполагается, что таким образом может поддер живаться контакт с пациентом, ког Рис. 20.29. Монитор церебральной функции да ответом пациента на вопросы (МЦФ) Зарегистрированные электрические анестезиолога является сокращение сигналы, показанные на кривой (в верхней мышц на изолированной руке. Од- части), отражают церебральную активность Следует учитывать изменения импеданса нако многие анестезиологи рас электродов и помехи от внешних сматривают этот метод как неудов электрических источников летворительный.

зии, но не является надежным при использовании летучих агентов. Оно Монитор церебральной функции применяется главным образом в си Традиционная электроэнцефалогра- туациях, при которых фия (ЭЭГ) слишком обременительна возникновение церебральной ише для рутинного применения. Мони- мии, например при операциях на тор церебральной функции (МЦФ) сонной артерии или на сердце.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.