WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |

«Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва 1999 Оглавление Предисловие VII 11. Нейромышечная блокада 233 J. Hunter Список авторов IX 12. ...»

-- [ Страница 8 ] --

в концентрация в испарителе возрас экстренных ситуациях возможны тает по мере испарения галотана.

вариации от 20 или 30% до 100%.

Если регулярно использовать и до Каждый тип используется в полевых заправлять испаритель, то концент условиях (например, миниатюрный рация тимола становится достаточ Оксфордский испаритель) или в сла ной для уменьшения испарения га боразвитых странах (например, ис лотана. Кроме того, очень высокие паритель ЕМО).

концентрации способны привести к Методы температурной регуля- значительной степени испарения ции включают применение биметал- тимола, что может быть опасным для пациента. Следовательно, реко лических полосок (ТЕС), мехового мендуется опорожнение испарителей механизма (ЕМО и универсальный испаритель Blease) и ручной компен- с галотаном не реже 1 раза в 2 нед.

Энфлюрановые и изофлюрановые сации (Drager Vapor и «Медный испарители требуют опорожнения с чайник»).

Десфлюран требует особого вни- гораздо менее частыми интерва мания, так как он имеет темпера- лами.

24 352 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 2. Система игольчатого кода для предотвращения неправильного со единения газовых баллонов с анес тезиологическим аппаратом.

3. Клапаны избыточного давле ния после регуляторов.

4. Ограничители потоков перед флоуметрами.

5. Расположение блока флоу метров, при котором кислородный флоуметр находится справа (т.е.

после всех остальных).

6. Клапаны одностороннего по тока. Иногда единственный регуля тор и измеритель используются как для баллонов, находящихся в рабо те, так и для резервного баллона. При опорожнении одного баллона нали чие клапана одностороннего потока предотвращает заполнение пустого баллона из резервного баллона, что делает возможной замену пустого баллона без прекращения подачи га за пациенту.

7. Кислородный обходной кла Рис. 16.б,а. Испаритель Mark пан (экстренная подача кислорода) напрямую подает кислород из точки ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ перед флоуметрами до точки после АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ испарителей. При работе обходной кислородный клапан должен обес АППАРАТУРЫ В ОТНОШЕНИИ печивать поток не менее 35 л/мин.

ЕЕ БЕЗОПАСНОСТИ 8. Расположение испарителей на 1. Специфичность датчиков в задней панели. Температурно-ком гибких шлангах между концевыми пенсированные испарители должны выводами и соединениями с анесте- располагаться спереди, так как они зиологическим аппаратом. содержат фитили, способные К общему выходу От газов из аппарата Рис. Схема испарителя 354 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ довольно опасно загрязняется аген том из первого Предпочтительно иметь только один температурно компенсированный калиброванный испаритель на задней панели Блок Selectatec (рис 16 10) имеет испари тели, способные очень быстро при ходить в рабочее состояние, обеспе чивая заменяемость и устраняя не обходимость расположения более чем одного испарителя на задней панели Существует разновидность с дву Рис. 16.9. Агент-специфичный коннектор для мя испарителями Selectatec на зад наполнения испарителя ней пайели, но с устройством, поз воляющим использовать одновре менно 9 Сопряженные с давлением устройства, контролирующие поток Некоторые анестезиологические ап параты снабжены устройствами, тематически отключающими пода чу закиси азота в случае прекраще ния поступления кислорода 10 Клапаны одностороннего по тока, расположенные после испари телей, предотвращают обратное давление (например, при использо вании вентилятора Manley), что мо жет привести к подаче более вы сокой концентрации паров Выпускные клапаны располагаться после испарителей, открываясь при 34 кПа, они предуп реждают повреждение флоуметров или испарителей в случае закупорки выхода Клапаны избыточного дав ления, установленные на срабатыва ние при 5 кПа, могут использовать Рис. 16.10. Блок Selectatec располагается на ся для предотвращения повреждение задней панели анестезиологического легких пациента при высоком дав аппарата, что позволяет осуществлять лении Наличие таких клапанов не быструю замену испарителя, не прерывая позволяет использовать подачу несущего газа к пациенту вентилятором, который деле ния минутного объема, такой как Manley.

бировать значительное количество анестетического агента Если два 13 Устройства оповещения при таких испарителя расположить недостатке кислорода Существует подряд, то последний испаритель множество моделей подобных уст АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ройств. Идеальный сигнализатор тревоги предполагает следующее:

а) не зависит от давления лю бого газа, кроме кислорода;

б) не использует батареи или ос новную электрическую сеть;

в) выдает слышимый сигнал до статочной длительности и громкости, а также характер ной тональности;

г) подает сигнал, предупрежда ющий о надвигающейся опас ности, и повторные сигналы в случае ее возникновения;

д) прерывает поток всех других газов при их попадании в при бор. Дыхательная система от крывается в атмосферу;

вды хаемая концентрация кисло рода по меньшей мере равна таковой воздуха;

не происхо дит накопления Кроме того, исключается возмож Рис. Схематическое изображение ность продолжения анестезии выпускного клапана Объяснения в тексте до восстановления кислород ного снабжения.

14. Резиновый резервуарный ме Регулируемый клапан ограничения шок анестезиологической дыхатель давления ной системы имеет высокую растя жимость и редко достигает давле- Большинство дыхательных систем ния, превышающего 5 кПа. включает регулируемые клапаны ограничения давления (выпускной клапан, клапан сброса, клапан вы доха), которые предназначены для ДЫХАТЕЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ отвода газа при наличии положи Проводящая система, осуществля- тельного давления внутри системы.

ющая доставку анестетических газов При спонтанном дыхании клапан от аппарата к пациенту, неформаль- открывается, когда у пациента соз но называется «контуром», но более дается положительное давление внут точно определяется как «дыхатель- ри системы во время вдоха;

при ная система». Следует избегать при- вентиляции с положительным дав менения таких терминов, как «от- лением клапан устанавливается для крытый контур», «полуоткрытый контроля утечки во время фазы контур» или «полузакрытый кон- вдоха.

тур».

Выпускается несколько типов кла Только «закрытый контур», или панов. Они включают легкий диск циркуляционная система, является (рис. 16.11), располагающийся на истинным контуром, так как анес- «острие ножа» основания для ми тетические газы в нем рециклиру- нимизации площади контакта и сни жения риска прилипания, обуслов АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ Поворотный клапан обогащенного свежего газа Совместный свежего газа и обогащенного газа Обходной путь свежих газов Выход свежего газа Фитильное приспособление испарения Рис. 16.6,в. Внутреннее устройство испарителя Mark Круговая шкала выбора концентрации Газ-носитель Выход десфлюрана Ограничитель Вход свежего газа.

Датчики давления Клапан регулировки давления Отсекатель Испарительная камера Жидкость десфлюрана Электронагре вательный элемент Датчик уровня жидкости Рис. 16.8. Принцип работы десфлюранового испарителя ТЕС 6 Жидкость в испарительной камере нагревается и смешивается со свежим газом, клапан регулировки давления приводит в равновесие давление свежего газа Рис. 16.7. Испаритель десфлюрана ТЕС 6 и давление паров анестетика 356 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Классификация дыхательных систем В 1954 г. Mapleson классифицировал анестезиологические дыхательные системы, разделив их на пять типов (рис. 16.12);

система Mapleson E впоследствии была модифицирована Rees, но классифицирована как сис тема Mapleson F. Системы значи тельно отличаются друг от друга по своей «эффективности», определяемой в отношении требуемой скорости потока свежего газа для предупреж дения повторного вдоха альвеоляр ного газа во время вентиляции.

Система Mapleson A Наиболее часто используемой вер сией является приставка Magill.

Гофрированные шланги должны быть достаточной длины (обычно около см). Это наиболее эффективная система во время спонтанного ды хания, но одна из наименее эффек тивных при контролируемой венти ляции.

Рис. 16.12. Классификация Mapleson При спонтанной вентиляции от анестезиологических дыхательных систем Стрелкой показан вход свежего газа мечаются три фазы дыхательного в систему цикла: вдох, выдох и экспираторная пауза. Во время вдоха из системы ингалируется газ (рис. В начальной стадии выдоха резервуар ный мешок неполный, следователь ленного поверхностным натяжением но, давление в системе не повыша конденсируемой воды. Клапан снаб ется;

выдыхаемый газ (начальную жен стержнем, работающим как порцию которого составляет газ проводник для правильного пози мертвого пространства) идет по ционирования диска. Благодаря гофрированным шлангам в направ встроенной легкой пружине требу лении к мешку (рис. 16.13, в), кото емое давление для открытия клапа рый также наполняется свежим га на может регулироваться. Во время зом из анестезиологического аппа спонтанного дыхания напряжение рата. Во время поздней фазы выдоха пружины низкое, так что сопротив мешок наполняется, давление в сис ление выдоху минимизируется. При теме повышается и открывается вы контролируемой вентиляции крыш пускной клапан, который выпускает ка клапана прикручивается для по весь поступающий выдыхаемый газ вышения напряжения пружины, так в атмосферу. Во время экспиратор что газ покидает систему при более ной паузы постоянный газовый по высоком давлении, чем в случае ток из аппарата проталкивает вы спонтанной вентиляции.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ дыхаемый газ по гофрированной трубе, обеспечивая его выход через клапан (рис. г). При том ус ловии, что скорость потока свежего газа достаточно высока для вывода всего альвеолярного газа перед сле дующим вдохом, повторный гофрированной трубки не происхо дит. Если система функционирует правильно и без утечки, то поток свежего газа (ПСГ), равный минут ной альвеолярной вентиляции у па ПСГ:

циента, достаточен для предупреж дения повторного вдоха. На прак тике выбирается несколько больший ПСГ для компенсации утечки;

обыч но устанавливается объем, равный общему минутному объему у па циента (примерно 6 л/мин для взрос лого с массой тела 70 кг).

Система увеличивает мертвое пространство в степени, зависящей Альвеолярный газ, Газ мертвого от объема, поступающего через ли ) содержащий пространства цевую маску и ответвления к кла Рис. 16.13. Механизм действия устройства пану вдоха. Объем этого мертвого Magill во время спонтанной вентиляции.

пространства может достигать 100 мл Объяснения в тексте. свежего (или более) при использовании ли газа.

цевой маски для взрослого. При ис пользовании педиатрических масок мертвое пространство снижается, но оно слишком велико для примене ния системы у новорожденных и ма леньких детей (до лет).

При контролируемой вентиляции система Mapleson А обладает дру гими характеристиками (рис. 16.14).

В конце вдоха (вызываемого анесте зиологом путем сжатия резервуар ного мешка) мешок обычно наполнен менее чем наполовину (см. ниже). Во время выдоха газ мертвого прост ранства и альвеолярный газ прохо дят по гофрированной трубке и, ве роятно, достигают резервуарного мешка, который, таким образом,. Альвеолярный газ, Газ мертвого содержит некоторое количество I содержащий пространства (рис. 16.14, а). Во время вдоха кла Рис. 16.14. Механизм действия устройства пан сначала не открывается, посколь Magill при контролируемой вентиляции ку давление его открытия увеличено Объяснения в тексте.

анестезиологом для генерирования свежего газа.

358 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 16.15. Коаксиальные анестезиологические дыхательные системы.

Bain (Mapleson D);

Lack (Mapleson A).

достаточного давления внутри сис- неудобно при операциях в области головы или шеи. Система Lack темы, которое расправляет легкие.

(рис. 16.15) является модификацией Таким образом, альвеолярный газ системы Mapleson А с коаксиальным повторно входит в легкие пациента, расположением тюбинга. Это поз после чего поступает смесь свежего воляет размещать выпускной клапан газа, альвеолярного газа и газа на проксимальном конце системы.

мертвого пространства (рис.

При открытии выпускного клапа- Внутренняя трубка должна быть до статочно широкой для обеспечения на эта смесь выходит наружу выдоха пациентом при минималь (рис. 16.14, в). Следовательно, поток свежего газа должен быть очень вы- ном сопротивлении. Система Lack соким (по меньшей мере втрое боль- не является столь же эффективной, как приставка Magill.

ше альвеолярного минутного объема) для предупреждения повторного вдоха. Объем газа из сжимаемого Системы В и С резервуарного мешка должен быть достаточным для расправления лег- Эти системы смешивают альвеоляр ких и вывода газа из системы. ный и свежий газ во время спон Основным недостатком пристав- танной или контролируемой венти ки Magill во время операции являет- ляции. Для предотвращения повтор ся слишком близкое расположение ного вдоха требуется очень высокая выпускного клапана от маски. Это скорость потока свежего газа. Сис делает систему тяжелой, особенно тема Mapleson В не имеет клини в случае применения системы отвода ческого значения. Система Mapleson использованных газов;

кроме того, С используется в некоторых госпи такое расположение клапана весьма талях для вентиляции легких АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ лородом во время транспортировки пациента, но предпочтителен само раздувающийся мешок с клапаном, предупреждающим повторный вдох.

Система Mapleson D Система Mapleson D неэффективна при спонтанном дыхании (рис. 16.16).

Во время выдоха выдыхаемый и свежий газ перемешивается в гоф рированной трубке и направляется в сторону резервуарного мешка (рис. При наполнении ре зервуарного мешка давление в сис теме повышается, открывается вы пускной клапан и смесь газов (вы дыхаемого и свежего) выходит на ружу;

смесь включает газ мертво го пространства, который первым достигает резервуарного мешка (рис. 16.16, в). Хотя свежий газ про талкивает альвеолярный газ в на правлении клапана во время экспи раторной паузы, смесь альвеолярно Выдыхаемый газ го и свежего газа ингалируется из Рис. 16.16. Механизм действия дыхательной гофрированной трубки, если только системы Mapleson D во время спонтанной ПСГ не превышает по крайней мере вентиляции. Объяснения в тексте.

вдвое минутный объем у пациента свежего газа.

(т.е. не менее л/мин для взрос лого);

для предупреждения повтор ного вдоха некоторым пациентам требуется поток свежего газа в Выдох 250 мл/кг в минуту.

Однако система Mapleson D го раздо эффективнее системы son А при контролируемой венти ляции (рис. 16.17), особенно если в дыхательном цикле есть экспира Выдох торная пауза. Во время выдоха гоф рированная трубка и резервуарный мешок заполнены смесью свежего и альвеолярного газа (рис. 16.17, а).

Во время экспираторной паузы све жий газ заполняет дальний конец гофрированной трубки (рис. Выдыхаемый газ При сжатии резервуарного мешка Рис. 16.17. Работа дыхательной системы свежий входит в легкие, после Mapleson D при контролируемой вентиляции.

чего открывается выпускной клапан Объяснения в тексте. свежего и смесь свежего газа с альвеоляр- газа.

360 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Из контрольного модуля — вентилятора Клапан для пациента Рис. 16.18. Система для контролируемой вентиляции, осуществляемой с помощью механического вентилятора (например, 200) Для предотвращения проникновения газа из вентилятора в легкие больного требуется гофрированная трубка метровой длины с пропускной способностью не менее 500 мл контролируется путем изменения скорости потока газа (ПСГ) ным газом выходит наружу. Сле- некоторых типах автоматических довательно, степень повторного вентиляторов (например, Penlon вдоха может контролироваться пу 200). Клапан для пациента тем изменения потока свежего газа, (на вентиляторе) и устье резервуар но газоток должен всегда превы- ного мешка соединены метровой шать минутный объем у пациента.

гофрированной трубкой (рис. 16.18);

Коаксиальная система (см. следует полностью закрыть выпуск рис. 16.15) является наиболее часто ной клапан. На вентиляторе уста используемой версией системы Мар- навливаются необходимые величи D. ПСГ доставляется по узкой ны дыхательного объема и частоты внутренней трубке. Эта трубка дыхательных движений, а анестети иногда отсоединяется, что приводит ческие газы поставляются через сис к гипоксемии и гиперкапнии. Перед тему Во время вдоха газ из использованием необходимо прове- вентилятора проталкивает смесь рить систему посредством времен- анестетического и альвеолярного га ной закупорки дальнего конца внут- за из внешней гофрированной труб ренней трубки пальцем или порш- ки в легкие пациента;

во время вы нем 2-миллилитрового шприца;

при доха газ вентилятора и некоторое этом должно обнаруживаться сни- количество альвеолярного газа вы жение бобины флоуметра во время ходят через выпускной клапан на закупорки, а также слышимое умень- вентиляторе. Степень повторного шение давления при прекращении вдоха регулируется потоком анесте закупорки. Движение резервуарного тического газа;

поток в 70- 80 мл/кг мешка во время анестезии не оз- в минуту приводит к нормокапнии, начает, что свежий поступает а поток в 100 мл/кг в к пациенту. умеренной гипокапнии. Соединение Система Bain может использо- системы с анестезиологическим аппаратом должно быть надежным.

ваться для вентиляции легких при АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ При ослаблении соединения проис- ная Rees, включает мешок с откры ходит утечка свежего газа;

это вы- тым концом, прикрепленным к кон зывает повторный вдох вентилятор- цу гофрированной трубки. Это ного газа, обусловливает осведом- обеспечивает ряд определенных ленность пациента и возникновение преимуществ:

гипоксемии и гиперкапнии.

1) обеспечивает визуальную оцен ку дыхания при спонтанной венти Системы Mapleson E и F ляции;

2) с помощью временной заку Система Mapleson E, или тройник порки открытого конца мешка мож Ауге, фактически не имеет сопротив но подтвердить поступление свежего ления выдоху и интенсивно исполь газа в систему;

зовалась при анестезии у детей вплоть 3) обеспечивает нужную степень до открытия преимуществ непре НПДДП при спонтанной вентиля рывного положительного давления ции и ПДКВ-во время ИВЛ;

в дыхательных путях (НПДДП).

4) предоставляет удобный метод Она функционирует, подобно систе вспомогательной или контролируемой ме Mapleson D: гофрированная вентиляции. Открытый конец резер трубка наполняется смесью выды вуарного мешка закупоривается хаемого и свежего газа во время четвертым и пятым пальцами, а выдоха, а во время экспираторной мешок сжимается большим и ука паузы заполняется свежим газом.

зательным пальцами;

во время вы Повторный вдох предотвращается доха пятый и четвертый пальцы при ПСГ, в 2,5-3 раза превыша размыкают, позволяя газу выйти из ющем минутный объем у пациента.

мешка. При достаточном опыте Если объем гофрированного шланга можно оценить (приблизительно) меньше дыхательного объема у па давление раздувания и определить циента, некоторое количество воз изменения сопротивления легких и духа может ингалироваться в конце грудной клетки.

вдоха;

следовательно, для ее ис пользования с педиатрической сис темой Mapleson E рекомендуется га Системы зопоток не менее 4 л/мин.

Во время спонтанного дыхания Анестезию иногда приходится при нет признаков присутствия (или менять на месте крупной аварии.

адекватности) вентиляции. Можно При потребности в ингаляционной прикрепить визуальный индикатор анестезии необходимо иметь прос (например, нитку или перо) к концу тое и удобное переносное оборудо гофрированной трубки, однако это вание. Аппарат Triservice (рис.

нельзя считать вполне удовлетвори- был разработан Британскими во тельным способом. оруженными силами для использо ИВЛ может применяться при за- вания в условиях боя. Он включает купорке конца гофрированной труб- саморасправляющийся мешок, кла ки пальцем;

однако при этом не- пан, предупреждающий повторный возможна оценка давления в системе вдох (например, E, Rubens), и, кроме того, существует риск экс- который выводит все выдыхаемые позиции легких пациента чрезмер- газы в атмосферу, один или два ному объему и давлению. Оксфордских миниатюрных испари Система Mapleson или моди- теля с низким внутренним сопро фикация тройника Ауге, предложен- тивлением, источник кислорода и 362 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Абсорберы углекислоты Абсорбер углекислоты является ве ществом, обычно применяемым для абсорбции в системах с повтор ным вдохом. Состав абсорбера уг лекислоты показан в табл. 16.4. Ос новным его компонентом является гидроксид кальция, но присутству ют также гидроксиды натрия и ка лия. Абсорбция происходит благодаря следующим химическим Рис. 16.19. Прибор Объяснения реакциям:

в тексте.

+ 2NaOH + + тепло систему длинных гофрированных + 2NaOH + трубок, которые служат резервуаром для кислорода. При работе с этим Для эффективной реакции необ аппаратом может использоваться ходима вода. В абсорбере име спонтанное или контролируемое ется некоторое количество воды;

дыхание.

более значительное количество воды добавляется из выдыхаемого па циентом газа и при химической ре Системы с повторным вдохом акции. В ходе реакции образуется тепло и температура в центре ем Анестезиологические дыхательные кости с абсорбером может превы системы, при которых пациент вды шать °С. При высокой темпера хает одни и те же газы, были раз туре трихлорэтилен распадается с работаны первоначально с целью образованием токсических субстан экономии циклопропана. Кроме то ций, включающих нейротоксин ди го, они снижают риск загрязнения хлорацетилен;

следовательно, три атмосферы и повышают влажность хлорэтилен ни в коем случае не дол вдыхаемых газов, уменьшая тем са жен использоваться в системах с мым потерю тепла пациентом. Сис повторным вдохом, которые содер темы с повторным вдохом могут жат абсорбер использоваться как «закрытые сис Размеры гранул абсорбера име темы», в которых свежий газ вво ют важное значение. При слишком дится лишь для замещения кислоро крупных гранулах площадь поверх да и анестетических агентов, аб ности для абсорбции недостаточна;

сорбируемых пациентом. Более час если же гранулы слишком малы, то то система используется при не узкие промежутки между ними обу большой утечке через выпускной клапан и поставке свежего газа, Таблица 16.4. Состав абсорбера углекислоты объем которого превышает основ ную потребность в кислороде.

94% Ввиду повторного использования NaOH 5% газов система должна включать 1% средства измерения абсорбции Кремнезем 0,2% из выдыхаемого альвеолярного Содержание влаги 14-19% газа.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ словливают высокое сопротивле ние при дыхании. К абсорберу до бавляется силикат для уменьшения склонности гранул к дезинтеграции до порошкообразного состояния.

Кроме того, абсорбер содержит индикатор, изменяющий цвет по мере расходования активных ком- 16.20. Дыхательная анестезиологическая система, снабженная канистрой с абсорбером понентов. Скорость истощения аб сорбера зависит от емкости контейнера, скорости потока свеже го газа и продукции В пол ностью закрытых системах стан дартная канистра (450 г) становится неэффективной примерно через 2 ч.

Маятниковая (Waters) система Выпускной ТТ клапан Эта дыхательная система включает —О— Клапан систему Mapleson С с канистрой аб одностороннего сорбера которая помещается потока между выпускным клапаном и ре зервуарным мешком 16.20).

Гранулы с наиболее близким к па циенту расположением расходуются первыми, повышая мертвое прост ранство системы;

кроме того, ка нистра располагается горизонтально, и газ может просачиваться выше абсорбера если только канист ра неплотно вставлена. Система Рис. 16.21. Схематическое изображение слишком громоздка, к тому же име- циркуляционной системы ется риск, что пациент может ин вне контура;

галировать пыль абсорбера из в контуре.

канистры.

ния газов. Эти клапаны обычно по Циркуляционная система мещаются в стеклянные колпаки, Системы этого типа во многих позволяющие контролировать их центрах вытеснили маятниковые работу. Выпускной клапан может системы. Канистра с абсорбером располагаться вблизи от пациента обычно монтируется на анесте- или сбоку от абсорбера;

при опе зиологическом аппарате, а по гоф- рации в области головы или шеи рированным трубкам для вдоха и удобнее использовать клапан вблизи выдоха газ доставляется к пациенту от абсорбера. Свежий газ входит и отводится от него (рис. 16.21). в систему между абсорбером и Система включает резервуарный трубкой вдоха.

мешок и два односторонних клапана Канистра с абсорбером рас с низким сопротивлением для обес- положена вертикально, поэтому печения однонаправленного движе- прохождение газа через незаполнен 364 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ИвнеК 1 ПСГ л/мин 16.22. Изменение концентрации вдыхаемого галотана с изменением скорости потока свежего газа (ПСГ) Общая минутная л/мин а- испаритель вне контура (ИвнеК), дилюция свежего газа обусловливает значительное понижение концентраций в циркуляционной системе относительно концентрации, установленной в испарителе, до тех пор, пока скорость потока свежего газа не достигнет 3 л/мин, б- испаритель в контуре (ИВК), при низких скоростях потока недостаточное ослабление концентраций вдыхаемого галотана при дополнительном испарении галотана во время каждого вдоха приводит к значительно более высоким вдыхаемым концентрациям относительно значений, установленных в испарителе Даже при скорости потока свежего газа 3 л/мин вдыхаемая концентрация приблизительно на 50% превышает концентрацию, установленную в испарителе ную абсорбером часть канистры газотока в системе в л/мин. Га маловероятно. Канистра не делает зоток может впоследствии снижать вклада в мертвое пространство;

сле- ся, однако следует помнить, что довательно, можно использовать разбавление свежим газом продол большую канистру и реже менять жается и при низком потоке и быст абсорбер рые изменения глубины анестезии не Главный недостаток циркуляцион- достигаются.

ной системы представляет ее объем. Летучие анестетики могут до Если система сначала заполнена ставляться в циркуляционной сис воздухом, то низкий поток анесте- теме двумя путями.

тических газов существенно разбав ляется и адекватная концентрация 1. Испаритель вне контура (Ив не достигается. Даже если система неК). В случае использования стан первоначально заполнена смесью дартного испарителя (например, анестетических газов, их быстрое на- модели ТЕС) его устанавливают на чальное поглощение пациентом при- задней панели анестезиологического водит к существенному снижению аппарата ввиду высокого внутрен концентрации анестетического аген- него сопротивления. При использо та в системе, обусловливая возник- вании низкого ПСГ (менее 1 л/мин) новение легкой анестезии. Следова- изменение концентрации летучего тельно, обычно бывает необходимо анестетика в этой системе очень не обеспечить сначала скорость общего велико в связи с его разбавлением, АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ даже если испаритель установлен- центрации кислорода и летучих на подачу высокой концентрации анестетиков (см. главу 20 первого (рис. 16.22, а), поэтому может пот- тома). Начинающим анестезиологам ребоваться скорее изменение ПСГ, необходимо знать следующее:

нежели установка испарителя для 1) не рекомендуется использо достижения быстрого изменения вать систему с ИвК при отсутствии глубины анестезии. Концентрация постоянного мониторинга вдыхаемой летучего агента в системе зависит от концентрации анестетического аген выдыхаемой концентрации пациента та;

(которая рециклируется), скорости 2) никогда не следует применять поглощения пациентом (снижается ИВЛ при системе ИвК, если только со временем и бывает меньше у не осуществляется непрерывный агентов с низким коэффициентом контроль вдыхаемой концентрации растворимости кровь/газ), концент анестетика ввиду риска создания рации поставляемого агента и по очень высокой концентрации лету тока свежего газа.

чего агента;

2. Испаритель в контуре (ИвК).

3) нельзя использовать закись Испарители Drawover с низким азота в любой циркуляционной сис внутренним сопротивлением (на теме при скорости общего потока пример, Goldman) могут помещать свежего газа ниже 1000 мл/мин, ес ся внутри циркуляционной системы.

ли только постоянно не измеряет Во время каждого вдоха ко вды ся концентрация вдыхаемого кис хаемой смеси газа добавляется пар.

лорода.

В отличие от ИвнеК вдыхаемая кон центрация выше при низком ПСГ, так как выдыхаемая концентрация ВЕНТИЛЯТОРЫ разбавляется в меньшей степени (см.

рис. 16.22, б) и испаритель повышает Механическая вентиляция легких мо концентрацию, присутствующую в жет достигаться несколькими путя выдыхаемом газе. При большом ми, включая генерирование отрица минутном объеме летучий агент тельного давления вокруг всего тела может вдыхаться в очень большом пациента, за исключением головы количестве;

риск при использовании и шеи (кабинетный вентилятор, или ИВЛ возрастает. «железные легкие»), отрицательное давление вокруг грудной клетки и При низком ПСГ использование живота (кирасные вентиляторы) или циркуляционной системы неопыт- положительное давление вокруг ным анестезиологом может привес- грудной клетки и живота (раздува ти к недостаточной анестезии или ющиеся кирасные вентиляторы).

тяжелому угнетению сердечно-сосу- Однако при анестезии, а также у дистой или дыхательной системы. большинства пациентов, требующих Кроме того, при низком потоке мо- механической вентиляции в БИТ, жет поступать гипоксическая газо- вентиляция достигается примене вая смесь, если доставляется низкий нием положительного давления в поток смеси кислорода с закисью легких через трахеальную трубку.

азота, так как после 10-15 мин кис- Здесь описан только этот метод вен лород потребляется в большем тиляции.

объеме, чем закись азота. Эти труд- Существует огромный выбор ности можно преодолеть при по- вентиляторов, и в этом разделе мы стоянном контроле вдыхаемой кон- можем обсудить лишь принципы их 366 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Генерируемое давление Скорость потока Альвеолярный объем Давление во рту Давление в альвеолах А Б В а б Рис. 16.23. Графики генерированного давления, рот (или трахеальная трубка) и альвеолярное давление, а также скорость потока газа и альвеолярный объем изменяются во время вдоха, и последующий выдох вызывается генератором постоянного давления (а) и генератором постоянного потока (б). Генератор постоянного давления создает низкое давление (например, 1,5 кПа;

см вод.

ст.). В начале вдоха давление в альвеолах равно нулю. Газ быстро поступает в альвеолы со скоростью, определяемой сопротивлением дыхательных путей, что приводит к резкому повышению альвеолярного объема и давления. Градиент давления рот/альвеолы снижается;

скорость потока, а следовательно, и скорость увеличения альвеолярного объема и давления также снижаются. При выравнивании альвеолярного и вентиляторного давления поток прекращается Генератор постоянного потока генерирует очень высокое внутреннее давление (например, 400 кПа), но он имеет высокое внутреннее сопротивление для ограничения скорости потока. Градиент давления между аппаратом и альвеолами остается практически постоянным в течение всего вдоха;

следовательно, скорость потока постоянна. Повышение альвеолярного объема и (при принятии постоянной растяжимости) давления является линейным. Поскольку скорость потока постоянна, градиент давления между ртом и альвеолами остается постоянным на протяжении всего вдоха (А). Давление во рту снижается до значения, равного альвеолярному давлению во время инспираторной паузы при прекращении потока (Б). Выход газа из легких во время выдоха является пассивным (В).

использования. Перед применением газов. При возникновении затрудне любого вентилятора необходимо ний с незнакомым вентилятором полностью усвоить принципы может быть полезным использова работы;

их недостаточное понима- ние «временных легких» (небольшо ние может привести к доставке ги- го мешка, присоеди поксической газовой смеси, повтор- ненного к пациенту), а также об ному вдоху и (или) подаче сме- суждение возможностей и ограниче си, не содержащей анестетических ний аппарата со старшим коллегой.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ Кроме того, можно ознакомиться зывать то или иное давление (ге с инструкцией, прилагаемой изгото- нераторы давления), хотя профиль вителями аппаратуры к своей про- некоторых аппаратов трудно отнес дукции или получить необходимую ти к какой-то одной категории.

информацию из специальной лите- Большинство вентиляторов потока ратуры. вырабатывает постоянный поток га При использовании простых вен- за во время вдоха, хотя некоторые тиляторов наблюдение за пациен- аппараты генерируют синусоидаль том остается единственным спосо- ный профиль потока, если меха при бом оценки адекватности вентиля- водятся в движение коленчатым ры ции. Постоянный клинический мо- чагом (например, вентилятор Саре ниторинг необходим при использо- Waine). Характеристика генераторов вании вентилятора любого типа, постоянного потока и даже тех моделей, которые снабже- давления показаны на рис. 16.23.

ны сложными мониторными и сиг- Генератор постоянного давления.

нальными устройствами. Помимо Лишь вентилятор яв стандартных клинических монитор- ляется истинным генератором дав ных систем, подсоединяемых к па- ления, который используется в по циенту (см. главу 20, том 1), прием- вседневной практике. Аппарат вклю лемый минимум мониторинга функ- чает в себя меха, емкость которых ции вентилятора включает измерение значительно превышает нормальный выдыхаемого объема, давления в дыхательный объем. Давление вдо дыхательных путях и выдыхаемой ха создается тяжестью верхней части концентрации кроме того, не- мехов. Меха перестают опорожнять обходимо иметь встроенный в сис- ся при выравнивании давления в их тему сигнализатор разгерметизации. верхней части с давлением в аль Весьма важен постоянный контроль веолах пациента. Аппарат способен концентрации в конце выдоха в некоторой степени компенсиро и концентрации вдыхаемых анестети- вать утечку, так как большие меха ческих газов. Пульсоксиметрия необ- продолжают опорожняться ходима. до достижения определенного дав ления в легких. Однако данное дав Установка увлажнителя в колено вдоха или конденсаторного увлаж- ление может быть достигнуто после вдувания в легкие различных объе нителя в соединение трахеальной мов газа, если изменяется растя трубки необходимо при длительной вентиляции в БИТ. Желательно при- жимость легких/грудной стенки (рис. 16.24). Например, если пациент менение бактериальных фильтров у пациентов с инфицированным ле- уложен с опущенным головным кон цом, то растяжимость снижается и гочным секретом.

вдувается меньший дыхательный Принципы работы вентиляторов легче понять при рассмотрении каж- объем (растяжимость = объем/дав ление). При повышении сопротивле дой фазы вентиляционного цикла.

ния дыхательных путей уменьшает ся поток газа и давление в легких Вдох может не достичь давления в мехах в конце фазы вдоха, что приведет Форма изменений объема газа в к снижению дыхательного объема.

легких определяется характеристи ками вентилятора. Вентиляторы мо- Генераторы постоянного потока.

гут доставлять определенный поток Изменения в сопротивлении или газа (генераторы потока) или вы- растяжимости мало влияют на вду 25 368 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Генерируемое давление Альвеолярное давление Рис. 16.24. Генерированное и альвеолярное давление, а также альвеолярный объем во время вдоха при использовании генератора постоянного давления.

растяжимость;

сопротивление дыхательных путей. Следует отметить, что при обеих аномалиях альвеолярный объем уменьшается.

ваемый объем (если только венти Давление.

во рту лятор не имеет переключателя дав Альвеолярное —.

ления;

см. ниже), хотя давление и давление в дыхательных путях, и альвеолах может изменяться (рис. 16.25). На пример, снижение эластичности лег ких обусловливает доставку нор мального дыхательного объема, од нако скорость повышения альвео лярного давления больше, чем в норме (т. е. склон больше), и дав ление в дыхательных путях для под держания градиента между ной трубкой и альвеолами соот ветственно выше. При снижении Рис. 16.25. Давление во рту и в альвеолах во сопротивления дыхательных путей время вдоха при использовании генератора давление в трахеальной трубке (и постоянного потока.

градиент между трахеальной труб растяжимость;

кой и альвеолярным давлением) сопротивление дыхательных выше, чем в норме во время вдоха, путей. Альвеолярный объем остается постоянным, поскольку скорость потока но альвеолярное давление и склон постоянна. Сниженная растяжимость обеих кривых давления нормальный.

приводит к возрастанию скорости увеличения Генераторы постоянного потока не альвеолярного давления;

давление во рту компенсируют утечки;

доставляемый также повышается более круто, но градиент между давлением во рту и давлением в легкие дыхательный объем сни в альвеолах остается нормальным.

жается.

Повышенное сопротивление дыхательных Некоторые вентиляторы, напри путей увеличивает градиент давления рот/альвеолы.

мер Blease генерируют АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ более высокое давление, чем это вдуваемый дыхательный объем за требуется для расправления легких, висит от растяжимости и сопротив но недостаточно высокое для под- ления легких, а также от давления держания постоянного потока во внутри мехов.

время вдоха. Изменения потока, объема и давления в легких пока Выдох заны на рис. 16.26.

Обычно пациент производит выдох при атмосферном давлении, поэто му газовый поток убывает экспо Переключение со вдоха на выдох ненциально. Во время выдоха не следует использовать субатмосфер Оно называется «циклингом» и мо ное давление, так как это приводит жет быть достигнуто одним из трех к закрытию малых дыхательных пу путей.

тей и «воздушным ловушкам». По 1. Объем. Вентилятор переклю- ложительное давление в конце вы чается на выдох по достижении оп- доха может применяться при неко торых обстоятельствах (см. главу ределенного дыхательного объема.

во втором томе).

Длительность вдоха определяется частотой дыхательных движений.

2. Давление. Вентилятор пере ключается на выдох при достижении установленного давления в дыха Скорость потока тельных путях. Это позволяет ком пенсировать небольшие утечки, но, как и генераторы постоянного дав ления, вентиляторы с переключе нием на выдох по давлению достав ляют различные дыхательные объе мы при изменениях растяжимости Альвеолярный или сопротивления. Кроме того, с объем изменением растяжимости и сопро тивления изменяется и время вдоха.

3. Время. В современных венти ляторах этот метод применяется Давление во рту наиболее часто. Длительность вдоха Альвеолярное предопределяется. При использова- давление нии генераторов постоянного пото Рис. 16.26. Характеристики давления, потока ка желательно установление дыха и альвеолярного объема во время вдоха при тельного объема;

после вдувания использовании вентилятора с умеренно дыхательного объема имеет место высоким внутренним давлением (например, инспираторная пауза (которая улуч- Blease Brompton). При более высоком давлении в мехах, а также у пациентов шает распределение газа внутри лег с нормальной растяжимостью ких перед завершением фазы вдоха).

и сопротивлением дыхательных путей данные Использование таких вентиляторов характеристики приближаются к таковым с механизмом установления объема генератора постоянного потока (см.

рис. 16.23). При низком давлении в мехах следует отличать от переключения в случае снижения растяжимости или на выдох по давлению. Если гене повышения сопротивления дыхательных ратор постоянного давления пере путей характеристики аналогичны таковым ключается на выдох до времени, то генератора постоянного давления.

370 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 16.5. Характеристики некоторых вентиляторов, наиболее часто используемых при анестезии Вентилятор Привод Переклю- Переклю- Генератор Длитель- Установ чение на чение на поток/дав- ность ми- ка объема ление нутного объема Manley MP2, MN2, Анестети- Время Время Давление Да Да NO3 ческие газы Manley же Объем Время Поток Да Да Blease » » Объем Время Смешан- Да Да или время ный Philips » » Время Время Поток Нет Да (электри- (электри чески дейст- чески дейст вующие вующие клапаны) клапаны) Электриче- Время Время Поток (си- Да Нет ский мотор нусоида) же Время Время Давление Нет Нет Manley Servovent Сжатый Объем Время Поток Нет Да воздух Oxford То же Время Время Поток Нет Да 200 » » Время Время Поток Нет Нет Servo 900 Анестети- Время Время Поток Нет Да ческие газы (электриче- (электриче- (обычно) ски дейст- ски дейст вующие вующие клапаны) клапаны) Переключение с выдоха на вдох ми, которые засасываются и достав ляются пациенту. Поток этих газов В большинстве вентиляторов это должен равняться (или превышать) достигается переключением по вре доставляемому минутному объему мени. Однако иногда желательно или объему воздуха или газа, ис использование переключения по пользуемого для привода вентиля давлению в ответ на субатмосфер тора. Некоторые типы вентилято ное давление, генерируемое дыха ров, приводимых анестетическими тельным усилием пациента.

газами, могут доставлять только этот газ и делят его на установ Доставка анестезирующего газа ленный дыхательный объем (дели тели минутного объема). Вентиля Некоторые вентиляторы доставля торы могут использоваться для ют минутный объем при установ сжатия мехов в отдельных системах, лении определенного дыхательного содержащих анестетические газы объема и частоты дыхательных («мешок и флакон»);

таким образом движений. При использовании таких можно обеспечить ИВЛ в циркуля аппаратов во время анестезии они ционной системе. Некоторые устрой снабжаются анестетическими газа ства могут также применяться для АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ пользование циркуляционной сис вентиляции пациента через систему темы потенциально снижает загряз Bain (см. выше).

нение атмосферы. Использование Характеристики некоторых часто используемых вентиляторов приве- ингаляционных анестетиков можно полностью заменить общей внутри дены в табл. 16.5.

венной анестезией (см. главу или применением местных методов.

Высокочастотная вентиляция 2. Кондиционирование воздуха.

Высокочастотная инжекционная вен- Блоки кондиционирования воздуха, тиляция используется во время опе- которые обеспечивают быструю раций на гортани, трахее или легких, смену воздуха в операционной, зна а также у небольшого числа па- чительно снижают загрязнение. Од циентов в БИТ. Газообмен может нако некоторые системы предназна быть непредсказуемым, поэтому чены для рециркуляции воздуха, а стажерам не следует использовать старые операционные, помещения этот метод без наблюдения опыт- для стоматологических операций и ных коллег. родовые палаты могут не иметь сис тем кондиционирования воздуха.

3. Осторожное заполнение испа СИСТЕМА ОТВОДА рителей. Следует старательно избе ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ГАЗОВ гать проливания летучих анестети ков при заполнении испарителей.

Возможное отрицательное влияние Использование специфических разъе на персонал загрязнения воздушной мов для агентов (см. рис. 16.9) сни среды в операционной обсуждается жает риск разбрызгивания. В неко в главе первого тома. Главные торых странах испарители могут за источники загрязнения анестетиче полняться в переносных вытяжных скими газами включают:

шкафах.

1) выхлоп газов из вентилято ров;

2) выдыхаемый газ, выходящий Аппаратура для отвода через выпускной клапан анестезио использованных газов логической дыхательной системы;

3) утечка из оборудования, на Выходящие из анестезиологических пример, при неплотно прилегающей дыхательных систем газы удаляют лицевой маске;

ся собирательными системами. Про 4) газ, выдыхаемый пациентом изводится множество выпускных после анестезии (это может проис клапанов со встроенным механиз ходить в операционной, в коридорах мом удаления газов;

одна из мо и комнате восстановления);

делей показана на рис. 16.27. Газы 5) разбрызгивание во время за из вентилятора собираются систе полнения испарителей.

мой отвода использованных газов из порта выдоха вентилятора. Кон Хотя наибольшее внимание уде некторы системы отвода имеют ляется удалению газа из портов вы диаметр 30 мм для обеспечения на доха дыхательных систем и венти дежного соединения с анестезиоло ляторов, следует рассмотреть и дру гическим аппаратом.

гие методы снижения загрязнения.

Подобные системы могут быть 1. Уменьшение использования активными, полуактивными и пас анестетических газов и паров. Ис- сивными.

372 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ мать 75 л/мин постоянного потока (пиковый л/мин). Обыч но резервуарная система использу ется для обеспечения приема высо кого пикового потока. Кроме того, внутри системы должны быть уст ройства ограничения давления для предотвращения воздействия отри цательного давления на легкие па циента.

Полуактивные системы Отработанные газы могут подво диться к вытягиванию части систе мы кондиционирования воздуха, ко торая создает небольшое отрица тельное давление внутри трубопро Рис. 16.27. Выпускной клапан выдоха вода системы для отвода исполь с насадкой для удаления отработанных газов.

зованных газов. Такие системы имеют различную эффективность и производительность.

Активные системы Они используют аппараты, генери Пассивные системы рующие отрицательное давление внутри системы отвода использо- Эти системы отводят выдыхаемый ванных газов, которое проталкивает газ в атмосферу (рис. 16.30). Пере отработанные газы в атмосферу. движение газа осуществляется па Такая система может активизиро- циентом. Следовательно, общая ваться вакуумным насосом 16.28) длина труб не должна быть слиш или системой Вентури (рис. 16.29). ком большой, а сопротивление Выхлопная труба должна прини- слишком высоким. Давление внутри В атмосферу -Резервуарное устройство Вакуумный насос Клапан Вентиляционное отверстие выхода для воздуха трубопровода коннектор (30 мм) Рис. 16.28. Система активного удаления отработанных газов.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ системы может изменяться силой ветра на внешнем терминале, что способно создавать как отрицатель В атмосферу ное, так и высокое положительное давление. Каждый выход системы отвода отработанных газов должен Несущий газ иметь отдельный внешний терминал или сжатый воздух для предупреждения перехода газов От нескольких анестезиологических в прилегающие терминалы. Необхо расположений димы встроенные клапаны сброса давления для предотвращения отри Рис. 16.29. Система Вентури для активного цательного или высокого положи- удаления отработанных анестезиологических газов.

тельного давления внутри системы.

Несмотря на тип одноразовой системы, трубопровод, используемый для отвода газов, не должен нахо- личных размеров (рис. 16.31 и 16.32).

диться на полу операционной во из- Кончик ларингоскопического бежание сжатия (ногами или каким- клинка осторожно проводят по по либо оборудованием), которое при- верхности языка до достижения складки надгортанника (см. рис. 19.3).

водит к повышению сопротивления выдоху и образованию опасного вы- Затем кончик клинка перемещают кверху и ларингоскоп поднимается сокого давления в легких пациента.

вдоль оси рукоятки к гортани;

нель зя использовать резцы в качестве рычага для клинка ларингоскопа.

При обнажении черпаловидных хрящей и задней части голосовых Изогнутые клинки связок осторожно надавливают на У взрослых наиболее часто исполь- гортань правой рукой (или просят зуемым ларингоскопическим проделать это ассистента), что мо ком является изогнутый клинок Ма- жет облегчить визуализацию гор кинтоша;

выпускаются клинки раз- тани.

Рис. 16.30. Система пассивного удаления отработанных газов.

I 374 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Прямые клинки Метод ларингоскопии с использова нием прямого клинка (например, несколько отличается от описанного выше (см. рис. 19.3).

Вместо установления кончика клин ка в углублении перед надгортан ником его проводят через задний край надгортанника, который затем прямо поднимается клинком для обеспечения ларингоскопии. Этот метод особенно целесообразен у де тей, у которых надгортанник сви сает в большей степени, чем у взрос лых, и может затруднять визуали зацию гортани при использовании изогнутого клинка. Однако повреж дение надгортанника более вероят но в случае применения прямого клинка.

Большинство ларингоскопов пи тается от батареек внутри рукоятки;

Рис. 16.32. Набор ларингоскопических клинков Сверху вниз детский клинок Макинтоша, клинок Robertshaw, детский клинок Magill и большой клинок Макинтоша для взрослых их необходимо регулярно менять в целях предупреждения неисправнос ти во время ларингоскопии На мно гих ларингоскопах источник света на верхушке вкручивается в гнездо на клинке;

перед началом ларинго скопии необходимо обеспечить плот ное его соединение. Часто замыка ние цепи между батареями и лам почкой происходит автоматически при открытии клинка. Однако элект рический контакт на переключателе может подвергаться коррозии, что приводит к снижению силы или полному прекращению освещения.

Ввиду потенциальной опасности та ких осложнений необходимо тща тельно проверять работу ларинго 16.31. Два ларингоскопа с клинками для скопа перед его использованием.

взрослых типа Magill (внизу) и Макинтоша Желательно также иметь запасной (вверху) АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ (в полной готовности) ларингоскоп и набор клинков различных раз меров.

ТРАХЕАЛЬНЫЕ ТРУБКИ Большинство трахеальных трубок изготавливается из красной рези ны или пластика. Трубки из крас ной резины пригодны для много кратного использования, хотя че рез 2-3 года могут появиться приз наки их разрушения. Во многих центрах предпочитают однора зовые пластиковые трубки, посколь ку при этом нет необходимости со 16.33. Низкообъемная манжетка бирать, очищать, стерилизовать высокого давления (слева) и высокообъемная и проверять трубки после исполь- («флоппирующая») манжетка низкого давления (справа) на трахеальных трубках.

зования. Пластиковые трубки по ставляют в стерильной упаковке;

перед применением их следует обре зать до необходимой длины. пользовании трубок без манжетки.

Частота болей в горле не зависит от присутствия манжетки на трахеаль Размер трубок ной трубке.

У взрослых нет больших преиму ществ в отношении снижения сопро Трубки с манжеткой тивления дыхательных путей при выборе трубки с внутренним диа- При необходимости интубации тра метром более 8 мм. Однако обычно хеи у взрослых используются трубки у взрослых мужчин используются с манжеткой. Это почти обязатель трубки с внутренним диаметром но в случае применения ИВЛ и не 9,0-9,5 мм, а у мм. обходимо при наличии риска по Трубки больших размеров после их ступления крови, гноя или содержи установления сдавливают голосовые мого желудка в глотку. Существуют связки. Необходимые размеры тру- трубки с продольной исчерченностью, бок для детей даны в Приложении которые пригодны для (см. том 2). ной интубации.

Ровные трубки Объем манжетки У детей используются трубки без Для обеспечения изолирующего эф манжетки. При правильном выборе фекта в трахее в случае использо размера трубки обеспечение герме- вания трубки с манжеткой малого тичности не требует применения объема (рис. требуется боль манжетки, так как самая узкая часть шое давление при раздувании. Дав дыхательных путей в трахее нахо- ление внутри манжетки низкого дится на уровне перстневидного объема необязательно связывается хряща. Однако назотрахеальная ин- с давлением, оказываемым манжет тубация менее травматична при ис- кой на слизистую оболочку трахеи.

376 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Однако при переполнении манжетки вести ближний конец трубки ото рта может создаваться высокое давле- (рис. 16.34);

последнее усовершенст ние. Это может произойти случайно вование полезно использовать при во время анестезии, так как закись операциях в области лица и шеи.

азота диффундирует через некото рые типы пластмассы. Для устра Специальные трубки нения этой проблемы некоторые анестезиологи раздувают манжетку Армированная латексная трубка смесью кислорода и закиси азота. (рис 16.35) полезна в условиях уг С другой стороны, можно через розы перегиба трубки во время опе мин анестезии изменить объем рации;

в ее стенку инкорпорирована манжетки. нейлоновая спираль, предотвраща Манжетки большого объема с ющая облитерацию просвета. В ка низким давлением («флоппирующие») честве альтернативы могут исполь покрывают большую площадь стен- зоваться трубки с металлической ки трахеи и могут герметизировать спиралью в стенке. Они очень гиб ее при низком давлении на слизис- кие, и для их установки необходим тую оболочку. Однако они могут проволочный стилет.

быть более травматичными при Гибкая металлическая трубка введении и иногда сморщиваться в (рис. может использоваться относительно маленькой трахее. во время процедур, требующих Грыжевое выпячивание перераз- применения лазера в дыхательных дутой манжетки может закупорить путях;

пластиковые трубки могут дальнее отверстие трубки и вызвать воспламеняться под воздействием частичную или полную обструкцию лазерного луча.

дыхательных путей.

Коннекторы Форма трубки В дыхательных системах использу В большинстве центров использу- ются английские стандартные кон ются изогнутые трубки. Их следует некторы с 22-миллиметровыми на обрезать до необходимой длины во конечниками. Все современные кон избежание непреднамеренной инту- некторы трахеальных трубок для бации бронха (обычно правого глав- детей имеют кончик диаметром ного бронха) в случае слишком глу- мм.

бокого введения кончика трубки.

Трубка Oxford имеет L-форму, и Коннекторы трахеальных трубок угол ее изгиба лежит в глотке;

даль ний конец имеет фиксированную Одноразовые длину. Считается, что использова- коннекторы поставляются с однора ние трубки Oxford снижает риск ин- зовыми пластиковыми трубками;

тубации бронха. Риск перегиба та- диаметр дистального конца совпа кой трубки меньше, если голова па- дает с внутренним диаметром труб циента во время операции согнута. ки. С пластиковыми и резиновыми Однако для прохождения трубки че- трахеальными трубками может ис рез глотку требуется проводник. пользоваться множество других Некоторые пластиковые трахеаль- коннекторов (рис. 16 37). Коннектор ные трубки имеют изначально за- Nosworthy менее громоздкий, чем данную форму, повторяющую кон- одноразовый туры глотки или позволяющую от- коннектор, и часто используется АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ Рис. 16.34. Одноразовая пластиковая трахеальная трубка заданной формы.

16.36. Гибкая металлическая трубка и покрытая металлом пластиковая трубка, пригодные для использования в воздухоносных путях во время лазерных операций 16.35. Армированная латексная трахеальная трубка с манжеткой и стилетом для введения в педиатрической практике. Коннек 16.37. Набор коннекторов для тор Magill особенно полезен при трахеальных трубок. От верхнего угла слева операциях в области головы и шеи.

по часовой стрелке: Portex и шарнирный Portex с коннектором трахеальной трубки;

Nosworthy, Worcester Cobbs;

Rowbotham, ротовой Magill;

носовой ЛАРИНГЕАЛЬНАЯ МАСКА Magill.

Это приспособление состоит из обычной укороченной силиконовой трубки с эллипсовидной манжеткой, раздуваемой через узкую дополни тельную трубку, присоединенную к дистальному концу (рис. 16.38).

Конструкция манжетки, напомина ющей миниатюрную лицевую мас ку, обеспечивает герметичность (от носительную) по заднему периметру гортани (рис. 16.39). В настоящее время выпускаются манжетки раз личных размеров. После закрепле ния маски манжетка раздувается до Рис. 16.38. Ларингеальная маска 378 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 16.39. Схематическое изображение Рис. 16.42. Носоглоточный воздуховод установленной ларингеальной маски (вверху) и воздуховод Guedel (внизу) прекращения утечки воздуха;

для уверенности в том, что надгортан ник находится в правильном поло жении по отношению к проксималь ному концу манжетки, может пот ребоваться проводник. Это устрой ство чрезвычайно эффективно для поддержания проходимости дыха тельных путей у пациентов при спонтанном дыхании. В случае не обходимости может проводиться ИВЛ, но если планируется приме нение мышечных релаксантов, сле Рис. 16.40. Интубационные щипцы дует использовать традиционную (вверху) и роторасширитель Ferguson (внизу) трахеальную трубку. Маска непри годна для пациентов с риском ре гургитации желудочного содержи мого или с подозрением на ново образования в глотке.

ДРУГОЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ Лицевые маски Конструкция маски предусматрива ет ее точную подгонку к лицу па циента во избежание утечки воздуха и исключает вместе с тем чрезмер ное давление на кожу. Необходимо Рис. 16.41. Гортанный пульверизатор Forrester правильно выбрать размер лицевой АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ маски для обеспечения ее точного Резиновые эластичные бужи соответствия контурам лица паци При недостаточной визуализации ента;

следует выбрать минимально гортани во время ларингоскопии возможный размер для уменьшения или при затруднениях при продви мертвого пространства. Лицевые жении трубки в просвет гортани мо маски для взрослых имеют 22-мил гут использоваться эластичные ре лиметровый коннектор;

90° уголь зиновые бужи для облегчения ин ник обычно вставляется между мас тубации трахеи. Вставленный в тра кой и анестезиологической дыха хею червеобразный буж действует тельной системой.

как проводник для трахеальной Система тесемок (например, сис трубки.

тема Clausen) используется некото Трубка вращается таким обра рыми анестезиологами для закреп зом, чтобы ее просвет не упирался ления маски на лице во время опе в складку надгортанника.

рации. Однако в любой момент мо жет возникнуть обструкция дыха Стилеты тельных путей, поэтому необходимо постоянно наблюдать за экскурсией Гибкие металлические стилеты мо резервуарного мешка.

гут использоваться для установле Интубационные щипцы ния угла изгиба трахеальной трубки с целью облегчения ее введения.

Наиболее часто используемыми ин Стилет не должен выступать из тубационными щипцами являются дистального конца трубки.

щипцы Magill 16.40). Инстру мент используется для манипуляций назотрахеальной или назогастраль- Воздуховоды ной трубкой при прохождении глот Для предотвращения обструкции ки в правильном направлении. Для вследствие западения языка или визуализации ротоглотки применя коллапса глотки у неинтубирован ется ларингоскоп.

ных пациентов может потребоваться Гортанные пульверизаторы ротоглоточный воздуховод (возду ховод Guedel;

рис. 16.42). Во время Они применяются для распыления легкой анестезии лучше переносит растворов местного анестетика ся носоглоточный воздуховод (см.

(обычно 4% лидокаина) на слизис рис. 16.42). Кроме того, он может тую оболочку гортани и верхней использоваться в случае затрудне части трахеи. Одна из моделей гор ния введения ротоглоточных возду танного пульверизатора показана на ховодов, например, при тризме.

рис. 16.41.

Роторасширитель Роторасширитель (см. рис. 16.40) может использоваться во время операций в ротовой полости;

иногда он требуется для открывания рта у пациентов с тризмом или спазмом жевательной мышцы. Он распола гается между молярами и требует очень осторожного обращения во избежание травматизации зубов.

17. Окружающая среда операционной До середины XIX в. операции про- 2) техническое обслуживание хирур водились в обычных помещениях, гического и анестезиологического которые нередко использовались и оборудования;

для других целей. Хотя внедрение 3) операционный стол, на котором антисептики привело к предваритель- пациент может быть помещен в ному промыванию инструментов и необходимое для выполнения операционного стола, сама опера- операции положение;

ционная комната не рассматрива- 4) искусственное освещение, соот лась как источник инфекции. Опе- ветствующее требованиям как рационные строились с рядами де- хирурга, так и анестезиолога;

ревянных скамеек вокруг операцион- 5) соблюдение мер безопасности ного стола;

поэтому за операцион- пациента и персонала.

ными сохранилось название «опера Кроме того, следует обеспечить ционный театр». В начале XX в.

специальное помещение в непосред операционные имели большие окна ственной близости от операционной ввиду неэффективности искусствен для проведения анестезии пациента, ного освещения в то время, а улуч подготовки инструментария, очист шению вентиляции должны были ки необходимых инструментов и способствовать высокие потолки.

мытья рук хирургов. Необходимы С течением времени стали необхо также отдельные помещения для димыми дополнительные удобства приема пациентов и их восстанов для подготовки и анестезирования ления после операции. Повседнев пациента, для стерилизации инстру ной практикой сегодня стало уст ментов и мытья рук, для смены ройство в каждом госпитале опера одежды хирургом и другим персо ционного блока вместо операцион налом операционной. Изменилась и ных в каждом хирургическом отде архитектура операционной, стали лении. Наличие оперблока обеспе строиться небольшие операционные, чивает более гибкое и эффективное что облегчало частую влажную об использование персонала и ресур работку помещений.

сов.

Современная операционная от вечает следующим требованиям:

ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК 1) контроль окружающей среды различной сложности для сниже- Количество требуемых операцион ния риска инфицирования воз- ных трудно определить, но в боль душным путем;

шинстве британских городов имеет ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ ся одна операционная приблизитель- Таблица Зоны чистоты операционного блока но на населения. В идеале операционный блок должен распо лагаться поблизости от хирургиче- Внешняя зона Госпитальные помещения до приемного ского отделения, примыкать к нему покоя и сам приемный покой и иметь на том же этаже отделение для экстренно поступающих па- Чистая зона Зона перемещения персонала после смены циентов, БИТ, рентгенологическое одежды, а также транспортирования па отделение, отделение «хирургии од циентов от места их приема до помещения ного дня» и отделение стерилизации.

для проведения анестезии Вполне логично расположение анес Асептическая зона тезиологического отделения в не Помещения для мытья рук и переодевания, посредственной близости от опера комната для анестезии, предоперационная ционной или даже в ее пределах, палата, операционная, выходы и коридоры между ними хотя на практике это редко имеет место.

Зона утилизации Главной целью существования Помещения для обработки загрязненного или использованного инструментария и оперблока является минимизация материалов риска передачи инфекции пациенту через воздух, посредством контакта в прилегающих помещениях и ко ридорах или со стороны персонала. мя в приемной палате, чтобы впо В оперблок должны входить четыре следствии избежать какой-либо за зоны повышения степени чистоты держки в ходе оперативных про (табл. 17.1). цедур. Следовательно, требуется до статочное пространство для несколь ких коек, а также необходимые ус Транспортирование пациента ловия для пациентов, желающих По имеющимся данным, пик боязни уединения. В штат приемного покоя пациента приходится на начальный должны входить медсестры. Его период его транспортирования из оформление должно быть жизне отделения в операционную, поэтому радостным, а свет несколько при важно, чтобы условия его переме- глушенным.

щения способствовали минимизации При транспортировании пациен стресса. Обычно пациента сопро- та не следует часто менять каталки.

вождает медсестра из отделения, но Каталка обычно используется для перед началом анестезии она, как перемещения пациента в оперблок, правило, покидает пациента (если но может потребоваться ее смена речь идет о взрослом). при входе в чистую зону, а также для В педиатрической практике в транспортирования на операцион настоящее время является нормой ный стол после вводного наркоза.

то, что сестра отделения и один из В качестве альтернативного ва родителей остаются с ребенком во рианта возможен перенос койки па время проведения индукции анесте- циента в операционный блок. Если зии. пациент ослаблен или испытывает По прибытии в предоперацион- сильные боли, его можно перенести ную палату пациента осматривают, в кровати в комнату для анестезии, уточняя детали хирургической про- где он может оставаться до начала цедуры. Возможно, пациента необ- анестезии, однако это осуществимо ходимо оставить на некоторое вре- лишь в том случае, когда кровать 382 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ имеет приспособления для опуска- ляет уменьшить беспокойство па ния (при необходимости) головного циента, что особенно важно у детей;

конца. В некоторых госпиталях 2) оборудование, необходимое иногда осуществляется транспорти- во время индукции анестезии, может рование пациента в кровати до опе- размещаться в легко рационной, где он перекладывается местах;

на специальные носилки, помещен- 3) экономия времени благодаря ные на каталку. После индукции индукции анестезии одновременно с анестезии носилки прикрепляются к завершением операции у предыду фиксированному основанию стола, щего пациента. Это особенно целе позволяющего позиционирование сообразно при длительной подго пациента. товке пациента, например при вы Универсального метода переме- полнении местных анестетических щения пациента с одной каталки на блоков или проведении инвазивного другую или на стол не существует. сердечно-сосудистого мониторинга.

Это достигается с помощью брезен Однако существует и ряд недо товых носилок, путем осторожного статков:

перекатывания или поднятия тела 1) анестезиологическое и пациента.

ное оборудование должно дубли Риск получения травм персона роваться или перемещаться а лом операционной в результате пе операционную вместе с реноса пациентов все возрастает, том, что обычно требует времен поэтому в настоящее время усили ного отсоединения от вается тенденция к внедрению сис или газоснабжения;

тем транспортировки, которые не 2) перемещение пациента в бессоз требуют больших физических уси нательном состоянии с лий.

на операционный стол несет Все каталки в оперблоке должны себе определенный риск;

иметь кислородное обеспечение па 3) устройство и содержание циента;

кислород рутинно использу щения для анестезии требует не ется во время транспортировки па малых затрат.

циента из операционной в восста новительную палату, если во время Даже в тех странах, где процедуры применялась анестезия. располагают помещением для анес тезии, принято проводить у пациентов с высоким риском не Помещение для проведения анестезии посредственно на операционном Во многих странах комната для столе, что позволяет избежать анестезии прошла путь развития от времени с момента отключения небольшого отсека в операционной сознания до начала операции, на до специального помещения, инте пример при экстренном грированного в оперблок. Однако сечении или тяжелом кровотечении.

она не является его обязательной В специальной комнате для анес частью, и в некоторых странах анес тезии предусматривается свободный тезия проводится после размещения доступ к каталке с пациентом, а пациента на операционном столе.

также необходимое пространство Главные преимущества специальной для анестезиологического и комнаты для анестезии:

торного оборудования, шкафов и 1) определенная изоляция от полок. Минимальная площадь пола, света и звуков операционной позво- по рекомендациям Отделения без ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ опасности в здравоохранении и со- обеспечения всех типов операций без перемещения головного конца сто циальной сфере в Англии, должна составлять м2, но этого явно не- ла;

это расположение должно быть легко достижимым без сложных ма достаточно. Более соответствует невров по прибытии пациента из нуждам площадь в 21 м2. Недалеко комнаты для анестезии.

от головного конца каталки должны помещаться выводы газового и ва куумного снабжения, а также элект- Температура, влажность рические розетки. В комнате долж- и вентиляция ны находиться анестезиологические аппараты, аппараты ИВЛ и мони- Температура в операционной и в торные системы. Необходимы шка- комнате для анестезии должна быть фы (для хранения инструментов, ле- достаточно высокой для минимиза ции риска возникновения гипотер карств и т. п.), а также достаточная мии у пациента, но вместе с тем она рабочая площадь для подготовки шприцев, иголок, канюль и препа- должна быть комфортной для пер ратов. Должны быть часы с секунд- сонала. Гипотермия у пациента мо жет развиться при температуре воз ной стрелкой.

духа ниже 21 Обычно для опе рационной приемлема температура Операционная в °С при относительной влаж Операционная представляет собой ности 50-60%;

во время операций помещение вокруг центрально рас- у новорожденных или маленьких де положенного операционного стола тей требуется более высокая окру с верхним освещением и вентиля- жающая температура. Несколько цией. Идеальной формой для опе- более низкие температуры и влаж рационной палаты является круг, но ность необходимы в других частях это не слишком рационально, по- операционного блока. Контроль за этому большинство операционных температурой и влажностью должен имеет квадратную или прямоуголь- осуществляться в пределах опера ную форму. Согласно сделанным в ционной.

1980 г. предложениям Королевского Обогрев и увлажнение воздуха колледжа хирургов, площадь пола обычно контролируются системой в операционной должна составлять вентиляции и кондиционирования, 625 кв. футов (примерно 58 м2), но которая обеспечивает давление ок никак не меньше 484 кв. футов (при- ружающего воздуха в операционной мерно 45 для несколько выше атмосферного. Как специальных видов хирургии могут правило, воздух поступает в центр требовать более обширных площа- комнаты прямо над операционным дей для размещения громоздкого столом, а выводится по ее перифе оборудования.

рии через отверстия, находящиеся Выводы газовой системы и элект- почти на уровне пола. Для мини рические розетки должны распола- мизации воздушного переноса ин гаться недалеко от головного конца фекции требуется 400-кратная еже операционного стола;

это наиболее часная смена воздуха над опера эффективно обеспечивается арочной ционным столом. В некоторых цент или сталактитовой системой. Элект- рах для определенных видов опера рический кабель не должен лежать ций используются более эффектив на полу. Операционная должна ные системы вентиляции, включая иметь достаточные размеры для радиальный экспоненциальный по 26 384 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Кроме того, существует риск для ток воздуха от операционного стола персонала в отношении отравления или ламинарный поток (например, при полной замене бедра, когда ин- воздуха операционной анестетиче скими газами и испарениями, а так фекции особенно нежелательны).

же инфекционного заражения, осо Установки высокого потока могут бенно вирусом иммунодефицита че ускорять охлаждение пациента.

ловека (ВИЧ) или гепатита В от инфицированных пациентов.

Освещение В операционной дневной свет необя Электробезопасность зателен, хотя персоналу приятнее работать при наличии окон в опер- Хотя некоторые замечания относи блоке, например в коридорах и об- тельно опасности электрического щих комнатах. На операционном тока в операционной были сделаны столе требуется высокий уровень ос- в главе 16, ее детальное рассмотре вещения, и стандартом являются ние выходит за рамки этой книги;

укрепленные на потолке мощные читателю предлагается обратиться лампы;

желательно, чтобы их по- к статье Hull (1978). Электроснабже зиционирование могло бы осуществ- ние операционной и всей присоеди ляться самим хирургом. няемой к пациенту аппаратуры Интенсивность и цветовая тем- предусматривает минимизацию рис пература общего освещения весьма ка прохождения тока через пациента важны для анестезиолога, поскольку в землю.

его оценка цвета кожных покровов в определенной степени зависит от Взрывы спектра источника освещения. Спектр, обеспечиваемый источниками осве- Использование взрывоопасных анес щения, должен быть близким к тетических газов и паров в послед дневному свету при эмиссионной ние годы существенно уменьшилось.

температуре 4000-5000 К. Окраска Однако диэтилэфир еще иногда стен должна быть нейтральной и применяется. Эфир горит в воздухе, универсальной. Интенсивность об- но образует взрывоопасную смесь щего освещения в операционной с кислородом. Взрыв может возник должна достигать 325 люмен/м2, и нуть от искры с очень низкой энер свет должен быть рассеянным во гией (менее 1 мкДж) или в резуль избежание возникновения бликов. тате контакта с температурой С В комнате для анестезии и в палате или выше. Риск взрыва наиболее восстановления приемлема интенсив- высок вблизи дыхательного контура ность света в 220 люмен/м2, но не- из-за высокой концентрации кис обходимо располагать дополнитель- лорода. На расстоянии более 10 см ными лампами на случай проведе- от дыхательного контура концент ния специфических процедур, тре- рация кислорода уменьшается и, бующих более интенсивного осве- следовательно, риск ниже.

щения. Конструкция анестезиологических аппаратов предусматривает мини мизацию риска взрыва вследствие Безопасность в операционной кумуляции статического электри Поражение электрическим током и чества. Любая резина проводима, взрывы опасность для так что электрический заряд уходит штата и пациентов в операционной. в землю, и все непроводящие эле ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ менты обрабатываются антистати- тотой, чем другой госпитальный ческими материалами. В большин- персонал, страдает заболеваниями стве существующих операционных печени и почек, имеет неспецифиче пол имеет высокое, но ограниченное ские неврологические симптомы, а сопротивление, поэтому статический их дети имеют повышенный риск разряд уходит в землю, но риск врожденных аномалий. Однако ни электрического повреждения сво- одна из этих проблем не была дится к минимуму. Обувь, предназ- достаточно обоснована.

наченная для ношения в операцион- Более убедительные данные в ной, сделана из материалов, обеспе- ранних исследованиях получены в чивающих заземление статических отношении того, что женщины, ра зарядов. Искры могут генерировать- ботающие в операционной в ранние ся одеждой из синтетических мате- сроки беременности, имеют повы риалов, например нейлона. Риск ак- шенный риск спонтанного аборта.

кумуляции статического электри- Однако более позднее рандомизи чества на стенах и оборудовании рованное ретроспективное исследо снижается при окружающей влаж- вание исследование) не ности более 70%. Не следует ис- смогло продемонстрировать какого пользовать диатермию при приме- либо повышенного риска.

нении взрывоопасных анестетиков. Сейчас исследуется влияние сле Однако применение подобных аген- довых концентраций анестетических тов в Англии и в большинстве дру- газов на профессиональную деятель гих развитых стран практически ность. В ранних лабораторных ис прекращено, поэтому многие из ука- следованиях у добровольцев было занных предостережений, особенно продемонстрировано нарушение использование дорогостоящего ан- моторной и интеллектуальной дея тистатического покрытия пола, ста- тельности в присутствии концентра новятся излишними. Кроме того, ции закиси азота в 500 частей на современные мониторные устройст- миллион (чнм), с чнм ва непригодны для использования (или без него). Однако последующие с воспламеняемыми или взрыво- исследования не подтвердили этих опасными анестетиками. Большинст- данных, и в настоящее время ус во новых операционных строится тановлено, что для существенного без учета антистатических требова- нарушения деятельности необходи ний, однако в них на соответству- мо достичь концентрации закиси ющих табличках должно быть четко азота в 8-12%. Такие концентрации указано, что применение взрыво- ингалируются в том случае, когда опасных агентов исключается. анестезиолог находится недалеко от клапана выдоха, не оборудованного системой удаления отработанных газов, или во время ингаляционной Загрязнение атмосферы индукции анестезии, но наличие та ких концентраций в других частях В последнее время высказываются весьма противоречивые мнения от- хорошо вентилируемой операцион ной исключается.

носительно риска для персонала операционных в связи с атмосфер- Тем не менее необходимо свести ным загрязнением анестетическими к минимуму загрязнение атмосферы газами и испарениями. Самые ран- в операционных, и госпитальным ние исследования предполагали, что законодательством в Западной Ев штат операционных с большей час- ропе и Северной Америке пред 386 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица Максимально допустимые Инфекция уровни анестетических агентов в операционной при 8-часовом рабочем дне (установлены Наиболее опасными в отношении в Англии Комиссией по безопасности и здоровью) передачи персоналу операционной инфекциями являются ВИЧ и гепа Агент Максимальная кон- тит В;

заражение может произойти центрация, при контакте с кровью или жидкос тями организма инфицированного Закись азота пациента. Многие медицинские ра Галотан ботники были инфицированы таким Энфлюран образом либо при повреждении ко Изофлюран жи иглой, либо через порезы и сса дины. Риск чрескожного заражения ВИЧ рассматривается как чрезвы чайно низкий;

частота сероконвер усматривается установление систем сии при экспозиции ВИЧ составляет удаления анестетических газов во 39%. Однако в случае инокуляции всех помещениях, где применяется инфицированного материала при анестезия. Согласно требованиям Национального института профес- повреждении кожи риск составляет сиональной безопасности и гигиены в США (федеральный контролиру- В Англии ежегодно регистриру ющий орган), концентрация анесте- ется 200 случаев гепатита В, хотя действительная его частота, вероят тических газов в окружающей среде но, намного выше. Поверхностный не должна превышать 25 чнм для антиген гепатита В персистирует по закиси азота и летучих агентов. В Великобритании Комис- меньшей мере 6 мес у 5-10% ин фицированных. Этот вирус очень сия по безопасности и здоровью в январе 1996 г. установила макси- инфектогенен: для переноса заболева мально допустимые уровни анесте- ния достаточно минутного объема крови. Ассоциация анестезиологов тических газов, которые указаны в Великобритании и Ирландии реко табл. 17.2;

это может потребовать мендует всем анестезиологам имму внесения существенных изменений в низироваться против гепатита В.

применяемые анестезиологические методы. Системы удаления отрабо- Незащищенному человеку в случае инокуляции инфицированного мате танных газов описаны в главе риала необходимо немедленное вве этого тома.

дение однократной дозы иммуно Анестетические газы не являются единственным источником загряз- глобулина против гепатита В в со четании с активной иммунизацией.

нения среды операционной;

летучие жидкости для обработки кожи и Вирусы гепатита С и D также аэрозоли (например, йод или плас- передаются через кровь. Примерно тиковые кожные повязки) следует у 50% лиц, инфицированных виру применять разумно во избежание сом гепатита С, развивается хрони ингаляции паров. Этилхлорид ис- ческое заболевание печени. Сообща пользуется некоторыми анестезио- лось и о другом способе передачи логами для местной анестезии кожи этого вируса.

перед венепункцией;

препарат взры- Частота синдрома приобретен воопасен и загрязняет атмосферу, ного иммунодефицита (СПИД) про поэтому его не следует применять должает возрастать;

сфера распрост для этой цели. ранения заболевания не ограничива ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ ется гомосексуалистами и наркома- мают при устройстве пациента в нами. На каждого пациента с раз- операционной;

новая пара перчаток вернутой клиникой СПИДа прихо- надевается при выполнении любой дится 5 человек с менее тяжелой из перечисленных выше процедур во формой заболевания и до 50 вирусо- время анестезии или по ее оконча носителей без клинических проявле- нии. Руками в загрязненных перчат ний. В настоящее время неясно, у ках не следует прикасаться к обору какой части из них разовьется СПИД, дованию, анестезиологическим кар но, возможно, это число приблизит- там и другим вещам.

ся к 100%. Таким образом, анесте- 2. Не следует повторно надевать зиологам, вероятно, придется все защитный колпачок на иглы или чаще сталкиваться с пациентами, передавать их друг другу.

способными передавать ВИЧ. Пред- 3. Все иглы и другие острые варительное исследование на ВИЧ предметы должны складываться у госпитальных больных в настоя- только в специальные контейнеры;

щее время признано неприемлемым. картонные коробки для этого не Следовательно, меры предосторож- пригодны.

ности необходимы прежде всего в 4. Порезы или ссадины на руках отношении пациентов с высоким необходимо защитить водонепро риском ВИЧ-позитивной реакции, а ницаемым материалом (перчатки и именно гомосексуальных или би- т. п.). Для анестезиолога, имеющего сексуальных мужчин, больных ге- значительные повреждения или по мофилией, а также сексуальных ражения кожи, такие как экзема, партнеров пациентов из групп вы- трещины или глубокие царапины, сокого риска. В некоторых мест- риск инфицирования особенно ве ностях рекомендуется принимать лик.

меры предосторожности в отноше- 5. При случайном уколе иглой нии всех пациентов. или загрязнении пореза или ссадины Еще одним вирусом, имеющим следует немедленно выдавить кровь потенциально важное значение, яв- и тщательно промыть кожу водой ляется вирус лейкоза Т-клеток че- и ловека 6. Если есть основания полагать, Для снижения риска передачи что произошло заражение, необхо ВИЧ рекомендуются перечисленные димо немедленно проконсультиро ниже меры предосторожности;

они ваться в больничном отделе профес применимы и при проведении анес- сиональных заболеваний.

тезии у пациентов с другими вирус- 7. Следует использовать одно ными инфекциями крови.

разовые инструменты, где это толь ко возможно. Многоразовый инст 1. При проведении анестезии, рументарий необходимо обеззара выполнении венепункции и при ус живать 2% глютаральдегидом, мыть тановке канюль, а также при уста с мылом и водой и оставлять в новке или удалении воздуховодов глютаральдегиде на 3 ч. Загрязнен и трахеальных трубок следует на ные поверхности и пол следует мыть девать перчатки. Во время процедур, 1% раствором гипохлорида.

сопряженных с разбрызгиванием крови (например, установка арте- Между трахеальной трубкой (или риального катетера), необходимо воздуховодом) и дыхательным кон надевать пластиковый фартук, мас- туром у всех пациентов рекоменду ку и очки. Перчатки обычно сни- ется установить бактериальный 388 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ фильтр для предотвращения перено- ниторинг проводится не у всех па са перекрестной инфекции от па- циентов в палатах восстановления, циента с недиагностированной ин- хотя существуют веские аргументы фекцией.

для рутинного контроля как ЭКГ, так и напряжения кислорода. Боль шинство помещений для восстанов Комната для восстановления ления рассчитано на 2 или 3 места, Наличие палаты или отделения для полностью оснащенных выводами восстановления является одним из системы с закисью азота, аппара основных требований, предъявляемых тами ИВЛ и оборудованием для к оперблоку. Все пациенты нужда- сердечно-сосудистого мониторинга.

ются в пристальном наблюдении в В комнате для восстановления ранний послеоперационный период должны быть аппарат для наркоза, (до 24 ч после операции).

дефибриллятор, а также оборудова Комната для восстановления ние и лекарства для реанимации.

должна быть составной частью Обычно используется ингаляция оперблока и располагаться в пре- кислорода через одноразовую мас делах чистой зоны. По стандартам ку, но каждое место должно иметь ОБЗСС, в комнате для восстанов- саморасправляющийся реанимацион ления должно быть 1,5 места на ный мешок и анестезиологическую каждую операционную, хотя при маску.

большом обороте может потребо- Должны быть предусмотрены ваться большее количество, напри- шкафы для лекарств и места для хра мер, в гинекологии или отделении нения оборудования, а в больших хирургии «одного дня». Для каж- комнатах для восстановления необ дого места необходима площадь не ходимы также телефоны. Большую менее 10 м2;

кроме того, должно часть своего времени средний ме быть достаточно места для переме- дицинский персонал медсестер про щения пациента без неудобств для водит возле больных, но необходим других пациентов.

сестринский пост, где можно произ Пациенты обычно находятся на водить записи и контактировать по каталках, но должны быть в наличии телефону с операционной и хирур и кровати для тех пациентов, ко- гическим отделением. По меньшей торые предположительно могут ос- мере одна медсестра требуется на таваться в комнате более мин три койки. В настоящее время в (т. е. перенесшие обширную опера- Англии нет специального курса под цию или пациенты с риском ASA готовки сестер для палат восстанов 3 или 4, которые требуют более ления. Учащиеся медицинских сред продолжительного наблюдения да- них специальных заведений прохо же после небольшой операции). Каж- дят недельный курс обучения в дан дое место должно быть снабжено ной области.

выходами кислородной и вакуумной Во многих госпиталях имеется системы с кислородным флоумет- возможность наблюдения за па ром и отсосом с подвижным при- циентами в палате восстановления креплением к стене. Освещение в течение 24 ч после обширной опе должно соответствовать стандартам, рации. Такая постановка дела весь используемым в операционной;

ма желательна при отсутствии от должно быть предусмотрено и до- дельного блока высокой зависимос полнительное освещение. В Англии ти, поскольку отделения интенсив в повседневной практике ЭКГ-мо- ной терапии в крупных госпиталях ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ часто бывают слишком загружен- больших больницах может быть ными. достаточным одно многопрофиль Клинические аспекты, касающие- ное отделение.

ся палат восстановления, обсужда ются в главе 3, том 2.

Другие условия Необходимо располагать достаточ Отделение высокой зависимости ным местом для размещения обору Отделение высокой дования. В большинстве современ это специальный блок для пациен- ных оперблоков инструментарий тов, требующих более инвазивного стерилизуется в отдельных отсеках, контроля, лечения и сестринского которые должны располагаться не ухода, чем это может быть обеспе- подалеку. Необходимы доступность чено в общей палате. В этом от- анализа газов крови и измерения делении обычно не принимаются концентрации сывороточных элект пациенты, требующие механической ролитов, особенно в случае обшир вентиляции;

в него направляются ных операций, и крупные оперблоки лица, нуждающиеся в инвазивном обычно содержат небольшую лабо мониторинге. Как показала провер- раторию.

ка, проведенная Ассоциацией анес- Для медицинского персонала тезиологов Великобритании и Се- должны быть обустроены комнаты верной Ирландии в 1991 г., во мно- для переодевания и зоны отдыха, гие отделения интенсивной терапии а также созданы условия для приема поступают больные, которые могли пищи. Предусматриваются отдель бы адекватно лечиться в отделении ные помещения для заведующего высокой зависимости. Неизвестное оперблоком и старших ассистентов число пациентов, требующих конт- оперблока, а также учебная или роля или усиленного сестринского классная комната для обучения пер или врачебного наблюдения, на- сонала. Некоторые оперблоки вклю правляется из отделения восстанов- чают помещение для офиса отделе ления в общую палату, не имеющую ния анестезиологии.

соответствующих условий для аде кватного контроля.

Другие помещения для проведения Требования, предъявляемые к анестезии обеспечению ухода в отделении вы сокой зависимости, в разных боль- Анестезиологу часто требуется ра ницах различны. Необходимыми бочее помещение вне оперблока.

являются достаточное количество Многие госпитали имеют перифери медсестер, обеспечение доставки ческие операционные для проведе кислорода (и отсасывания) к каждой ния некоторых видов операций, на кровати, соответствующее монито- пример блок операций «одного дня».

ринговое оборудование. Должны Кроме того, пациентам может по быть в наличии клинические записи требоваться анестезия в отделении с обоснованием приема пациента в экстренной помощи, в приемном отделение и его перевода в другое покое, отделении радиологии и ра отделение или палату. В крупных диотерапии или (в некоторых слу больницах желательно иметь не- чаях, например в педиатрической сколько таких отделений, каждое из онкологии) в боковой комнате от которых предназначается для опре- деления. В подобных ситуациях, деленных групп пациентов;

в не- когда условия нередко далеки от 390 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ идеальных, необходимо предпринять ветственность за правильный выбор те же меры предосторожности, что соответствующей процедуры у конк и в оперблоке, и обеспечить над- ретного пациента в равной мере лежащее наблюдение за пациентом, разделяется хирургом и анестезио проверку точности функционирова- логом;

это служит еще одним ар ния аппаратуры, доступности ква- гументом в пользу обязательного лифицированных помощников анес- предоперационного осмотра анесте тезиолога и удовлетворительного зиологом каждого пациента;

состояния оборудования (а также 4) подготовка внутривенных ин персонала) для восстановления. фузий, датчиков для сердечно-сосу дистого мониторинга и т. д.;

5) помощь при проведении анес Вспомогательный персонал тезии, особенно во время индукции, Профессиональная и целенаправ- когда могут потребоваться специаль ленная помощь необходима анесте- ные маневры (такие как надавли зиологу в любой момент его ра- вание на перстневидный хрящ), а боты. В большинстве госпиталей также при налаживании мониторин Англии она предоставляется ассис- га после перемещения пациента в тентами операционного отделения операционную;

(АОО), которые проходят двухго- 6) помощь в позиционировании дичное обучение в признанных уч- пациента для локальных и регио реждениях и сдают экзамены в Ин- нальных блоков;

ституте City и Guilds. В некоторых 7) помощь в доставке лекарств госпиталях анестезиологу помогают или оборудования в случае возник медсестры».

новения осложнений во время анес Необходимо различать анестезиоло- тезии;

гических медсестер и медсестер- 8) помощь в непосредственный анестезиологов, которые в ряде стран послеоперационный период перед (например, в США) обладают на- транспортировкой пациента в пала выками проведения анестезии. Анес- ту для восстановления.

тезиологические медсестры осуществ АОО или анестезиологическая ляют те же функции, что и АОО.

медсестра никогда не должны ос Данные функции включают следу таваться с анестезируемым пациен ющее:

том один на один, если только 1) подготовка и предваритель экстренная необходимость не требу ная проверка аппаратуры;

следует ет обязательного присутствия анес подчеркнуть, что это не освобож тезиолога в каком-либо другом месте.

дает анестезиолога от ответствен ности за окончательную проверку оборудования перед началом ра- МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКИЕ боты;

АСПЕКТЫ 2) снятие напряжения у больного посредством разъяснительной бесе- Возрастающее количество судебных ды и поддержания постоянного кон- исков, предъявляемых пациентами такта с ним в период ожидания в связи с мнимым или действитель анестезии;

ным повреждением вследствие лече 3) АОО или анестезиологическая ния, вызывает все большую озабо медсестра принимают участие в ченность медиков. Быстро возрас наблюдении за пациентом во время тают страховые выплаты в области тех или иных процедур;

однако от- медицины. В этом отношении анес ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ Таблица 17.3. Факторы, способствовавшие тезия представляет риск, наступлению смерти, частично связанной поскольку анестезиолог вмешивает с анестезией (по данным КИПС;

перечислены ся в физиологию сердечно-сосудис в порядке убывания частоты) той и дыхательной систем и исполь зует потенциально смертельные Недостаточное применение знаний препараты для целей, которые не Недостаточный уход за больным являются первично лечебными;

сле Организационные просчеты довательно, при возникновении Недостаток опыта серьезного инцидента это может Недостаток знаний привести к смерти или необратимому Действие медикаментов неврологическому нарушению. Кро Неисправность оборудования ме того, даже минимальная забо Усталость леваемость или смертность вследст вие анестезии или неверных дейст вий анестезиолога может рассмат риваться пациентом как неприемле- Заболеваемость, связанная с анестезией мая, если она не представляется обу Частоту основной заболеваемости словленной первичным заболева (обусловливающей необратимую ин нием.

валидизацию), связанной с анесте Смертность, связанная с анестезией зией, нелегко оценить. Ее причины часто аналогичны причинным фак В подавляющем большинстве слу торам смерти. В табл. 17.4 пере чаев анестезия протекает гладко.

числены причины смерти или по Однако как операция, так и анесте вреждения мозга по данным Союза зия несут в себе определенный риск.

Смертность обычно связывается с Таблица 17.4. Причины смерти или повреждения объемом операции и предопера головного мозга вследствие анестезии (по ционным состоянием пациента (см.

данным СМЗ за период с 1970 по 1982 г.) табл. 19.3). Однако имеют место и смерти, которых можно было из В основном несчастный случай Общее бежать. По оценке и Mushin, % в 1982 г. риск смерти, предположи тельно связанной только с анес- Сопутствующее заболевание Неизвестные факторы тезией, составил приблизительно Чувствительность к медика- 1:10000. В последующем исследова ментам нии более 500000 операций (Кон Гипотензия/кровопотеря фиденциальное исследование пери- Печеночная недостаточность, связанная с галотаном оперативной смертности - КИПС) Гиперпирексия смертность после анестезии и опе Эмболия рации составляет в среднем 0,7%.

Анестезия как таковая ответственна В основном ошибка за смерть примерно в 1 случае на операций, но она способст- Методологические погрешности Недостаточный послеопера- вует наступлению смерти в 14% ционный уход случаев;

почти в 20% этих случаев Передозировка препаратов смерти отмечаются ошибки, кото Неадекватная предоперационная рых можно было избежать. Факто- оценка Неправильный выбор медика- ры, способствовавшие наступлению ментов смерти в зарегистрированных слу Вина анестезиолога чаях, перечислены в табл. 17.3.

392 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 17.5. Причины смерти или медицинской защиты (СМЗ) за повреждения головного мозга вследствие 1970-1982 гг.;

в табл. 17.5 детально анестезии (которые, по данным СМЗ, показаны причины несчастных слу предположительно являются результатом чаев, обусловленных ошибками методологических погрешностей) анестезиологического метода. Не обратимая инвалидизация также Причина Общее может быть результатом поврежде % ния спинного мозга.

Ошибки, связанные с интуба- Другие (хотя и менее серьезные) цией трахеи инциденты чреваты для пациентов Неправильное использование стрессом или физическим поврежде аппаратуры нием. В табл. 17.6 перечислены не Ингаляция содержимого желудка благоприятные случаи, отличные от Ошибки, связанные с индукцией гипотензии смерти или повреждения мозга, по данным СМЗ.

Обструкция дыхательных путей Случайный пневмоторакс/гемо- перикард Ошибки, связанные с экстраду- Критические случаи ральной аналгезией Использование вместо Это инциденты, приводящие (или Использование вместо связанные с блоком 2 способные привести) к смерти, не Недостаточная вентиляция обратимой инвалидизации или уве Использование с адре- личению срока пребывания в боль налином нице. Большинство критических ин Эшибки при переливании крови < Вазовагальный приступ <1 цидентов при анестезии распознает ся до появления повреждения;

их частота в 4-500 раз превышает смертность вследствие анестезии.

Таблица 17.6. Неблагоприятные инциденты, По имеющейся оценке, на каждые связанные с анестезией (отличные от смерти или повреждения мозга), по данным СМЗ за анестезий приходится в среднем гг 1 подобный случай. Анализ крити ческих случаев весьма ценен для оп Инцидент Общее ределения потенциальных причин % ных факторов, связанных с анесте зией, смертности и основной забо Повреждение зубов леваемости. Ошибки персонала обус Повреждение периферических ловливают примерно 70% крити 7 ческих случаев во время анестезии, Экстрадуральные инородные тела (иглы, кончики катетеров) наиболее частые ошибки показаны Поверхностный тромбофлебит в табл. 17.7. Факторы, связанные с и минимальные повреждения критическими случаями, перечисле (например, царапины) ны в табл. 17.8.

Осведомленность Повреждение спинного мозга Пневмоторакс Внесосудистое введение Минимизация риска препарата Лацерация, падение со стола Ухудшение функции почек Наиболее эффективное средство (ошибки при переливании крови) снижения риска возникновения анес тезиологического инцидента- удос Другое товериться в полном завершении ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ Таблица 17.7. Типы ошибок, способствующих Таблица 17.9. Важные факторы, снижающие возникновению допускаемых человеком риск несчастных случаев во время анестезии, критических случаев во время анестезии а также риск предъявления судебных исков анестезиологу Тип ошибки Общее % Необходимо тщательное предоперационное обследование для определения факторов рис ка, таких как сопутствующее заболевание, Ошибочное введение препарата постоянный прием лекарств, анамнез аллер Неправильное применение гии или других неблагоприятных реакций на анестезиологического аппарата анестезию, потенциальные трудности инту Проблемы с дыхательными бации трахеи путями Проблемы с дыхательным Анестезиологическое оборудование должно контуром содержаться в надлежащем состоянии в со Неправильное проведение тера- ответствии с рекомендациями производите пии растворами лей;

его следует тщательно проверять перед Рассоединение внутривенной началом работы в операционной или если системы оборудование менялось в течение рабочего Недостаточный мониторинг Другие Анестезиологический метод должен быть признан соответствующим для конкретного пациента и для предлагаемого типа операции Таблица 17.8. Причинные факторы критических случаев во время анестезии Анестезиолог должен быть на месте в течение (перечислены в убывающем порядке) всего периода проведения анестезии Необходимый мониторинг (в соответствии Недостаточное наблюдение с принятыми в стране рекомендациями) Первый опыт проведения процедуры должен осуществляться в течение всего вре Недостаточный опыт мени проведения анестезии и в ближайший Невнимательность/небрежность период восстановления. Сигнализаторы долж Спешка ны быть включены и установлены на соот Недостаточное владение ситуацией ветствующих уровнях Ограниченная видимость По окончании анестезии анестезиолог должен Усталость передать пациента под наблюдение квалифи цированной медсестры, работающей в отде лении восстановления всех этапов подготовки к анестезии Все анестезиологи должны хорошо знать, как (табл. 17.9). Предоперационная оцен- вести себя в нестандартных и неотложных ситуациях, таких как невозможность инту ка (см. главу 18, том 1), безусловно, бации, анафилактическая реакция или зло необходима. Прежде чем присту качественная гипертермия. Необходимо иметь пить к выполнению процедуры в в каждом помещении, где проводится анесте зия, соответствующие памятки и схемы комнате для проведения анестезии, действия в неотложных ситуациях, анестезио анестезиолог должен проверить логи и персонал операционной должны по фамилию и другие данные пациен стоянно пополнять свои профессиональные содержащаяся в знания на регулярной основе табл. 17.4-17.8, указывает области, Анестезиолог должен осуществлять тщатель особенно касающиеся интраопера ную регистрацию данных тивного ведения. Все анестезиологи ческое оборудование перед его ис пользованием должно проверяться. рассчитывать дозы препаратов и Анестезиолог должен понимать маркировать шприцы. После индук принципы работы всего применя- ции анестезии в каждом случае не емого оборудования, особенно ап- обходимо убедиться в правильном паратов Л. Следует тщательно расположении трахеальной трубки.

394 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Исследования критических слу- либо неудачи недостаточное взаимо чаев показали, что наибольший риск действие анестезиолога с пациентом присутствует во время поддержания или его родственниками может при анестезии. Ввиду этого соответст- вести к появлению раздражитель вующий клинический и инструмен- ности и подозрительности. Необхо тальный контроль (см. главу 20, том 1) димо дать соответствующие разъяс должен осуществляться в течение нения, хотя вовсе не обязательно всей анестезии. После операции принимать на себя всю ответствен анестезиолог несет ответственность ность (или обвинения). Беседа с па за пациента до момента восстанов- циентом или его родственниками в ления его сознания и стабилизации таких обстоятельствах требует оп сердечно-сосудистой и дыхательной ределенного умения и такта;

стажер систем. Может потребоваться от- должен обсудить событие с консуль срочка в передаче ухода за пациен- тантом;

последний, если это воз том в руки медсестры палаты вос- можно, присутствует на беседе с становления. родственниками. О любом нежела тельном событии или жалобах со Кроме того, следует учитывать стороны пациента следует немед перечисленные ниже факторы.

ленно сообщить в общество защиты 1. Осведомленность. Пациенты могут помнить события, происхо- Каждое отделение анестезиоло дившие во время операции, испы- гии должно обеспечить надежные тывать боль и дискомфорт, если до- линии связи между стажерами и зы или концентрации анестетиков консультантами, особенно в случае недостаточны (см. главу 2, том 2). неотложных процедур.

В группах высокого риска (напри- 4. Аудит. Стандарты анестезио мер, пациентки, подвергающиеся логической практики могут быть операции кесарева сечения) реко- улучшены путем определения об мендуется предупреждать пациентов ластей, в которых ведение пациента о возможной осведомленности. не соответствует норме. Хотя от 2. Регистрация. При использо- дельные отчеты, публикуемые в вании каждого анестетика необхо- анестезиологических журналах, пред димо производить четкие и разбор- ставляют собой важный источник чивые записи. Запись включает де- информации, необходимо регулярно тальное описание предоперацион- проводить местные собрания для ных находок, дозы и время введения обсуждения связанных с анестезией всех препаратов, используемых при и операцией заболеваемости и смерт анестезии, частую и регулярную ре- ности, а также с целью анализа кри гистрацию измерений параметров тических случаев.

дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также записи, касающиеся РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА нежелательных интраоперационных событий. Это весьма важная доку- Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 1991, The high dependency unit:

ментация, поскольку она предостав acute care in the future. Association of ляет полезную информацию другим anaesthetists of Great Britain and Ireland, анестезиологам (в будущем);

кроме London.

того, разборчивые записи необхо- Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 1992, HIV and other blood borne димы в случае административного viruses: guidance for anaesthetists. Association или судебного разбирательства.

of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 3. Коммуникация. В случае какой- London.

18. Предоперационная оценка и премедикация Несколько широкомасштабных эпи- рассматриваться как халатность, ес демиологических исследований (на- ли в последующем имеет место за пример, исследование CEPOD) по- болеваемость или смертность вслед казало, что недостаточная предопе- ствие анестезии;

следовательно, рационная оценка пациента может анестезиолог обязан осматривать быть основным способствующим пациента.

фактором первичных анестезиоло- Цели предоперационного осмот гических причин периоперативной ра: 1) установление взаимопонима летальности. Следовательно, перед ния с пациентом;

2) сбор анамнеза операцией необходим осмотр анес- и осмотр больного;

3) назначение тезиологом каждого пациента с специальных исследований;

4) оцен целью оценки его «пригодности для ка анестезиологического и опера анестезии», поскольку эта функция ционного риска, а в случае необхо не может быть возложена на хи- димости перенос или отмена опе рурга. К сожалению, анестезиолог рации;

5) определение предопера часто бывает занят выполнением ционного лечения;

6) назначение плановой работы в операционной премедикации и составление плана и видит пациента в палате обычно анестезиологического ведения па лишь за 1-2 дня до назначенной циента.

операции, а перенос даты операции приводит к недостаточному исполь УСТАНОВЛЕНИЕ зованию времени работы операцион ной и чреват неудобствами для па- ВЗАИМОПОНИМАНИЯ циента. Данная проблема может С ПАЦИЕНТОМ быть решена при наличии поликли нической оценочной анестезиологи- Осмотр перед операцией позволяет ческой службы, которая дает свое пациенту встретиться с врачом и об заключение о том или ином пациен- судить возможные причины беспо те перед назначением даты опера- койства перед наркозом или хирур ции. Это позволяет анестезиологу гическим лечением. Анестезиолог планировать оптимальную подго- может в простых выражениях объяс товку пациента к операции и анесте- нить пациенту, что его ожидает во зии. К сожалению, подобные служ- время и после анестезии и какие бы в поликлиниках редки. Тем не меры будут приняты для снятия менее недостаточное внимание анес- послеоперационной боли. Анесте тезиолога к проведению осмотра и зиолог также может убедиться в оценки состояния пациента может том, что пациент понял предстоящую ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ операцию и дал информированное но возможной беременности. Бере согласие на предполагаемую про- менность служит противопоказанием цедуру. для плановой операции. В ранние сроки беременности анестетики ока зывают тератогенное действие (по СБОР АНАМНЕЗА И ОСМОТР крайней мере теоретически), но бо БОЛЬНОГО лее вероятной проблемой является выкидыш. В поздние сроки беремен Обычно пациент осматривается ор ности существует риск регургитации динатором терапевтического отде и кислотно-аспирационного синдрома ления или хирургом, поэтому анес (см. главу 12, том 2).

тезиолог может сконцентрировать 4. Указания на предыдущую свое внимание на физиологических анестезию должны вызвать вопро системах, имеющих для него наи сы, касающиеся медикаментозной большую важность (например, сер аллергии, послеоперационной тош дечно-сосудистая и дыхательная ноты и рвоты, тромбоза глубоких системы).

вен или респираторных осложнений.

Следует провести оценку каждой Если доступны предшествующие системы, как это описано в стан анестезиологические записи, их сле дартных медицинских учебниках.

дует тщательно изучить;

должны документироваться проблемы с тра Анамнез хеальной интубацией и детально описываться типы примененных Следует задать прямые вопросы, анестезиологических методов. Со имеющие наибольшее анестезиоло гласно действующим рекомендациям гическое значение.

Комитета медицинской безопаснос 1. Семейный анамнез врожден- ти, галотановая анестезия не должна повторно использоваться в течение ных состояний, ассоциированных с анестезиологическими проблемами (например, порфирия, злокачествен- 5. Следует задать вопросы об ная гиперпирексия, гиперхолестери- аллергии к лекарствам, пластырю, немия, гемофилия, аномалии холин- резине и т. п.

эстеразы, dystrophia 6. Анамнез ВИЧ-инфекции или 2. Болезни сердечно-сосудистой желтухи, особенно вирусного гепа и дыхательной систем, которые осо- тита, имеет важное значение для бенно важны в отношении оценки пациента и медперсонала (см. гла пригодности пациента для анестезии. ву 18).

Следует целенаправленно опросить Курение пациента относительно одышки при физической нагрузке, пароксизмаль- Разрушительные эффекты курения ной ночной одышки, ортапноэ, сте- включают заболевание перифериче нокардии напряжения и т.д. Выяс- ских сосудов, патологию коронар нение анамнеза одышки при физи- ного и мозгового кровотока, рак ческой нагрузке может вызвать за- легких и хронический бронхит. Как труднения, если физическая актив- было недавно установлено, сущест ность пациента ограничена артри- вуют достаточные теоретические том, перемежающейся хромотой и основания для рекомендации всем пациентам прекратить курение по 3. При необходимости следует крайней мере за 12 ч перед опера расспросить пациентку относитель- цией.

398 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Сердечно-сосудистый эффект ку- В общем, введение большинства рения предполагает действие нико- препаратов продолжают до опера тина на симпатическую нервную ции (включая утренние часы дня систему, что приводит к тахикардии операции), хотя может потребовать и гипертензии. Более того, курение ся некоторое уточнение дозировки вызывает увеличение коронарного (например, антигипертензивные сосудистого сопротивления;

прекра- средства, инсулин). Знание фарма щение курения облегчает симптомы кологии медикаментов необходимо стенокардии. анестезиологу для соответствующе Дым сигарет содержит моноксид го уточнения дозировки анестетиков углерода, который превращает ге- во избежание возможных опасных моглобин в карбоксигемоглобин. взаимодействий.

У заядлых курильщиков это приво- Некоторые препараты отменя дит к снижению доступного для ются перед операцией. Ингибиторы кислорода гемоглобина на 25%. Пе- моноаминоксидазы отменяют за риод полураспада карбоксигемогло- 2-3 нед до операции ввиду риска бина короток, поэтому воздержание взаимодействия с препаратами, ис от курения в течение 12 ч приводит пользуемыми при анестезии;

при к повышению содержания кислоро- назначении альтернативной анти да в артериальной крови. депрессантной терапии может по Влияние курения на дыхательные требоваться консультация психиатра.

пути обусловливает шестикратное Пероральные контрацептивы следу увеличение послеоперационной рес- ет отменить за 6 нед до плановой пираторной заболеваемости. Пред- операции ввиду повышенного риска полагается, что воздержание от ку- венозного тромбоза.

рения в течение 6 нед приводит к снижению бронхоконстрикции и Объективное исследование секреции слизи в трахеобронхиаль ном дереве. Следует провести полное объектив ное исследование и сделать соответ Алкоголь ствующие записи в истории болезни.

Регулярное потребление алкоголя Исследованию подвергаются все ор приводит к индукции печеночных ганы и системы, даже не имеющие ферментов и толерантности к анес- прямого отношения к операции.

тетикам. Злоупотребление алкого- Даже у здорового (в остальном) па лем приводит к повреждению печени циента, наблюдающегося по поводу и сердца. У алкоголиков в период относительно небольшого опера послеоперационного восстановления тивного вмешательства, необходи может наблюдаться белая горячка мо документировать все находки в результате отмены препарата. объективного исследования на слу чай неожиданных заболеваний в послеоперационный период (напри Медикаментозный анамнез мер, отвисание стопы в результате неправильного расположения па Полные анамнестические данные циента на операционном столе, должны включать информацию о принимаемых пациентом медика- слишком длительная сенсорная ментах. Многие лекарства взаимо- анестезия после локальных анесте зиологических методов и др.).

действуют с агентами, применяемыми при анестезии;

наиболее важные из Кроме того, анестезиолог играет них перечислены в табл. особую роль в оценке ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА И Таблица 18.1. Взаимодействие препаратов при анестезии Препарат Осложнения и взаимодействие Рекомендации Алкоголь Острая интоксикация эффекты Продолжать с пониженными седативных препаратов, опиои- дозами анестетиков дов и анестетиков усиливаются Хронический алкоголизм: толе- Обычно требуется повышен рантность к действию этих пре- ная дозировка паратов в результате индукции ферментов Адреналин Аритмии при летучих анестети- Не превышать 1 мкг/кг в ческих агентах: галотан > эн- присутствии галотана флюран > изофлюран Антибиотики (стрепто- Некоторые из этих агентов спо- Осторожность при использо мицин, канамицин, нео- собны сами по себе вызывать вании миорелаксантов мицин, полимиксин, ба- нейромышечный блок и продле- Контроль нейромышечной цитрацин, колистин) вают блокаду, вызванную мио- передачи релаксантами Может антагонизироваться Антикоагулянты Кровотечение при назотрахеаль- Избегать в/м инъекций ной интубации, в/м инъекциях Контроль и введении местных анестетиков терапии, как описано в главе Хирургическое кровотечение Избегать субарахноидальной/ экстрадуральной блокады Антихолинэстеразы Угнетение плазменной холинэс- Избегать суксаметониума (глазные капли с эко- теразы вызывает потенцирова тиопатом, фосфорорга- ние суксаметониума и антаго нические инсектициды) низм кураре Антиконвульсанты Все эти препараты индуцируют Может повышаться потреб (фенитоин, фенобарби- печеночные ферменты ность в седативных/анесте тал, карбамазепин) тических агентах Избегать энфлюрана Антигипертензивные Резерпин истощает запасы нор- Гипотензия при всех анесте (резерпин, метилдопа, адреналина тических агентах, что снижа гуанетидин, клонидин) ет дозировку. Клонидин поз воляет уменьшить дозы ане стетиков Действие симпатомиметиков повышается гуанитидином Антимиотические Угнетение плазменной холин- Осторожность при использо (циклофосфамид, эстеразы вании суксаметониума тиотепа) (пропрано- Отрицательные инотропные эф- Контроль Р-блокаторной те лол, окспренолол, ме- фекты усиливаются при анесте- рапии в периоперативный топролол, атенолол и тических агентах, что вызывает период. Осторожность при др.;

тимоловые глазные выраженную гипотензию. Мас- дозировке всех депрессивных капли) могут абсорби- кируют компенсаторную тахи- препаратов роваться системно кардию Барбитураты Длительное применение инду- Может требоваться повыше цирует печеночные ферменты и ние дозировки индукционных повышает метаболизм многих агентов и опиоидов лекарств 27 400 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Продолжение табл Препарат Осложнения и взаимодействие Рекомендации Бензодиазепины Усиливающий эффект при мно- Осторожность с индукцион гих депрессантах ЦНС ными агентами и опиоидами Усиливающий эффект при кон- Кураре потенцируется Сук курентных миорелаксантах саметониум антагонизируется Блокаторы -каналов Угнетают AV-проведение и воз (верапамил, дилтиазем, будимость Взаимодействуют с нифедипин) летучими анестетиками (бради аритмии и снижение МОС) Вазодилататоры и отрицатель- Осторожность с дозировкой ные инотропы взаимодействуют летучих анестетиков с летучими агентами, вызывая гипотензию Могут усиливать действие конкурентных миоре лаксантов Контрацептивные пилюли Повышают частоту глубокого Отмена по меньшей мере за венозного тромбоза Риск отсут- 6 нед и прикрытие альтер ствует у таблеток, содержащих нативным методом контра только прогестерон цепции Применение гепари на в малых дозах в случае экстренной операции, когда таблетки нельзя отменить Аритмии усиливаются кальцием Избегать кальция Анализ Токсичность увеличивается при плазменного К** Осторож гипокалиемии Суксаметониум ность при использовании повышает токсичность Опасность суксаметониума брадикардии Диуретики Могут вызвать гипокалиемию, Анализ плазменного увеличивающую длительность конкурентного блока Инсулин Гипогликемия усиливается при Дальнейшие рекомендации да субарахноидальной и экстраду- ны в главе 20, том ральной анестезии, а также при использовании Ингибиторы моноамин- Взаимодействуют с опиоидами Побочные эффекты наблю оксидазы (фенелзин, (кома, подергивания, возбужде- даются не у всех пациентов ипрониазид, транилцип- ние ЦНС травма) Тяжелый Вероятно, безопаснее всего ромин, изокарбоксазид) гипертензивный ответ на прес- отменить препараты (за 2- сорные агенты нед) и использовать альтер нативные антидепрессанты Литий Потенцирует недеполяризующие Отменить за 48-72 ч до анес миорелаксанты тезии L-допа Риск тахикардии и аритмии при Отменить в день операции использовании галотана Дейст вие антагонизируется дропери долом Усиливает гипергликемию при диабете Магний Потенцирует миорелаксанты Осторожность с дозировкой Взаимодействуют с другими ги- Осторожность с дозировкой Фенотиазины потензивными агентами всех агентов, воздействующих на ЦНС ОЦЕНКА И Продолжение табл. 18. Препарат Осложнения и взаимодействие Рекомендации В/в введение может вызвать Осторожность с миорелак нейромышечный блок, особенно сантами после суксаметониума Стероиды Возможна гипотензия, если не Избегать симпатомиметиче используется повышенное сте- ских аминов ввиду опасности роидное прикрытие прессорного ответа Сульфаниламиды Потенцируют тиопентал Трициклические антидеп- Ингибируют метаболизм кате рессанты холаминов аритмии Ими прамин потенцирует эффекты адреналина емой трахеальной интубации. Сле- 2) изменят ли результаты обследо дует внимательно осмотреть зубы вания ведение данного пациента.

с целью выявления кариеса, наличия Для уменьшения объема рутин коронок, отсутствия зубов и особен- ных предоперационных исследова но выступающих передних зубов. ний необходимо сделать следующее:

Степень открытия рта оценивается нужно отметить, что это лишь не вместе со степенью сгибания шей- которые ориентиры, которые будут ного отдела позвоночника и разги- модифицироваться в соответствии бания атлантозатылочного сочлене- с оценкой, полученной на основа ния. Особенности, связанные с труд- нии анамнестических данных и ной интубацией, описаны в главе результатов объективного исследо 2 второго тома. вания.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ Анализ мочи ИССЛЕДОВАНИЯ Он проводится у всех пациентов.

Анализ обычно очень дешев и иногда Общеизвестно, что клинический анамнез и осмотр пациента пред- может выявить недиагностирован ставляют наилучший метод выявле- ный диабет или наличие инфекции ния заболевания. Проведение ру- мочевого тракта.

тинных лабораторных анализов у пациентов, которые определенно здоровы по результатам объектив Концентрация гемоглобина ного исследования и анамнестичес ким данным, имеет неизменно ма- Концентрация гемоглобина опреде лое значение и лишь требует су- ляется в следующих ситуациях: 1) щественных затрат. Перед назначе- у мужчин старше 50 лет;

2) у всех нием полного обследования анесте- женщин;

3) перед любой обширной зиологу следует задать себе следу- операцией;

4) при клинических по ющие вопросы: 1) даст ли это ис- казаниях (например, анамнез крово следование информацию, не полу- потери, бледность и т.д.);

5) у всех ченную ранее при осмотре пациента;

пациентов-азиатов.

402 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Концентрация мочевины 3) перед операцией на грудной и электролитов клетке;

4) у иммигрантов из стран, эн Мочевина плазмы и электролиты демичных по туберкулезу (у пациен обычно не определяются у пациен тов, не имеющих рентгенограммы тов моложе 50 лет;

однако эти из грудной клетки в предшествующий мерения требуются в следующих си период).

туациях:

Другие рентгенограммы 1) при анамнезе диареи, рвоты или метаболического заболевания;

Всем пациентам с предполагаемыми 2) при наличии почечного или затруднениями при интубации тра печеночного заболевания, диабета хеи требуется рентгенограмма шей или нарушений режима питания;

ного отдела позвоночника (напри 3) у пациентов, получающих ди мер, при ревматоидном артрите).

уретики, дигоксин, антигипертен Рентгенограмма верхнего отверстия зивные средства, стероиды или грудной клетки необходима у па погликемические агенты.

циентов с увеличенной щитовидной Важно иметь в виду, что у па- железой.

циентов, у которых проводится предоперационная подготовка ки ЭКГ шечника в связи с операцией на толстой или прямой кишке, воз- Стандартная ЭКГ (в отведениях) можна дегидратация организма;

им осуществляется в следующих ситуа может потребоваться внутривенное циях:

замещение жидкости, поэтому у них 1) при наличии анамнеза или фи осуществляется тщательный конт зических признаков заболевания роль электролитного статуса.

сердца;

2) при наличии гипертензии;

Печеночные функциональные пробы 3) у всех пациентов старше 50 лет.

Проведение таких проб необходимо у пациентов, имеющих следующее:

Концентрация глюкозы в крови 1) заболевание печени;

2) нарушения режима питания или метаболическое Измерение концентрации глюкозы заболевание;

3) анамнез злоупотреб в крови требуется всем пациентам, ления алкоголем (более 80 г в день).

получающим кортикостероиды, а также лицам, страдающим диабе Рентгенография грудной клетки том или заболеванием сосудов.

Это исследование не проводится ру Серповидно-клеточная анемия тинно у пациентов моложе 60 лет;

однако оно требуется в следующих У пациентов с этническим или се ситуациях:

мейным анамнезом, предполага 1) при наличии анамнеза или фи- ющим наличие гемоглобинопатии, зических признаков заболевания определяется концентрация гемо сердца или дыхательных путей;

глобина в крови и проводится элект 2) при наличии раковых метаста- рофорез гемоглобина. При необхо зов;

димости экстренной операции осу ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА И ществляется тестирование Sickledex. ционной оценке факторов, коррели При получении положительного ре- рующих с послеоперационной забо зультата теста следует как можно леваемостью и смертностью. Опре быстрее провести электрофорез, не деленная точность возможна в от задерживая, однако, операции. ношении отдельных популяций па циентов, однако подобная точность не распространяется на прогнозиро Легочные функциональные тесты вание риска для конкретного па Пиковый поток на выдохе, форси- циента. Часто решение о проведении операции достигается лишь при сов рованная жизненная емкость легких и измеряются у всех пациен- местном обсуждении этого вопроса хирургом и анестезиологом.

тов с тяжелой одышкой при средней и умеренной нагрузке. В широком диапазоне операций и возраста пациентов средняя смерт ность вследствие хирургических Анализ газов крови вмешательств составляет 0,6%. Это Анализ газов артериальной крови многократно превышает среднюю проводится у всех пациентов с одыш- смертность вследствие анестезии как кой в покое, а также у лиц, гото- таковой (примерно 1 на 10 000).

вящихся к торакотомии. Во многих широкомасштабных исследованиях летальности общие факторы, которые расцениваются Коагуляционные тесты как способствующие анестезиологи Тестирование осуществляется у па- ческой смертности, включают не циентов с анамнезом кровотечений, адекватную оценку пациентов в у лиц, получающих антикоагулянт- предоперационный период, недоста терапию, и у пациентов с за- точное наблюдение и контроль во болеванием печени. время операции и несоответству ющее наблюдение и ведение после операции.

ОЦЕНКА РИСКА Предоперационная оценка риска ох ватывает два широких вопроса:

Шкала ASA 1) находится ли пациент в оптималь ном состоянии для анестезии;

2) пре- Система оценки ASA (табл. 18.2) восходит ли ожидаемое от операции была первоначально введена как улучшение состояния анестезиоло- простое описание физического со гический и хирургический риск, обус- стояния пациента. Несмотря на ка ловленный сопутствующим тера- жущуюся простоту, это остается од певтическим заболеванием. ним из немногих перспективных В принципе, если имеется какое- описаний пациента, которые корре либо корригируемое терапевтическое лируют с риском анестезии и опе состояние (например, легочное за- рации (табл. 18.3). Однако оценка не болевание, гипертензия, сердечная отражает всех аспектов анестезио недостаточность, хронический брон- логического риска, поскольку она не хит, заболевание почек), следует от- учитывает многих критериев, таких ложить операцию и назначить со- как возраст или трудность интуба ответствующую терапию. ции. Тем не менее она чрезвычайно В последнее время повысился ин- полезна и должна проводиться у терес к количественной предопера- всех пациентов перед операцией.

404 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 18.2. Шкала ASA физического риоперативного реинфарцирования статуса тесно связано с периодом времени между первым ИМ и операцией;

ин Класс Оценка тервал в 6 мес (или меньше) связан с наибольшей частотой реинфарци I Нормальные здоровые пациенты рования. Однако в двух последних II Пациенты с системным заболева- исследованиях установлено, что час нием средней тяжести тота реинфарцирования, как и сер III Пациенты с тяжелым системным дечная смерть пациентов с недавним некомпенсированным заболеванием ИМ, может быть значительно сни IV Пациенты с некомпенсированным жена, если пациенты являются объек системным заболеванием, представ том интенсивного инвазивного мо ляющим постоянную угрозу ниторинга (канюляция лучевой ар V Умирающие пациенты, у которых терии и катетеризация легочной ар не ожидается выживания в течение терии), а также если ЧСС и систем 24 ч (при операции или без нее) ное артериальное давление не от Е Добавляется как суффикс при экст клоняются более чем на 20% от ренных операциях предоперационных значений. В этих исследованиях аритмии и тахикар Таблица 18.3. Смертность после анестезии дия лечились немедленно, а мони и операции для каждого физического статуса торинг и терапия продолжались в ASA (экстренные и плановые) БИТ в течение 2-3 дней после опе рации. К сожалению, проведение Класс ASA Смертность, % мониторинга у всех пациентов в те чение столь длительного периода в I 0, БИТ невозможно;

к тому же от II 0, сутствуют данные для идентифика III 1, ции подгруппы пациентов, требу ющих более пристального контроля IV 7, или лечения. Следовательно, по V 9, прежнему рекомендуется считать наличие инфаркта миокарда с дав ностью менее 6 мес противопока Сердечно-сосудистые заболевания занием для плановой операции и анестезии, если риск задержки опе Инфаркт миокарда рации не превышает вероятности возникновения периоперативного По данным большого количества инфаркта.

исследований, проведенных ретро спективно в 70-е годы, частота пе риоперативных инфарктов миокар Гипертензия да (ИМ) составляет 0,1-0,4% у ра нее здоровых пациентов, но дости- Определенные споры вызывает воп гает 3,2-7,7% у пациентов с пред- рос о том, повышает ли артериаль варительным ИМ. Большинство пе- ная гипертензия риск заболевания риоперативных инфарктов возника- после анестезии и операции. Арте ет на 3-й день после операции;

в 50% риальное давление повышается с случаев ИМ бывает бессимптомным. возрастом, и при поступлении па Смертность, связанная с периопера- циента в больницу нередко отмеча тивным ИМ, составляет 40-60%. ется некоторая степень артериаль Общеизвестно, что развитие пе- ной гипертензии, связанной со стра ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ Поэтому артериальное давле- Таблица 18.4. Индекс сердечного риска Goldman для несердечных процедур ние следует измерять с регулярными интервалами в предоперационный Фактор риска Баллы период для оценки базисного уровня в состоянии покоя. Затем возникает Третий тон сердца или растяжение другой вопрос: что представляет со яремных вен бой гипертензия? Здесь трудно дать ИМ в предшествующие 6 мес точный ответ, но, по мнению ряда Отличный от синусового ритм авторов, диастолическое давление, преждевременные предсердные со превышающее мм рт.ст., связа кращения но с повышенным риском миокар Абдоминальная, торакальная или диальной ишемии.

аортальная операция Серьезные гипертензивные реак ции (с ЭКГ-признаками ишемии в Возраст более 70 лет некоторых случаях) с большой ве Существенный аортальный стеноз роятностью возникают в ответ на Экстренная операция ноксические стимулы во время анес Плохое состояние при определении тезии у гипертензивных пациентов одного из следующих параметров:

(независимо от наличия или отсут- < > 6, ствия лечения), если диастолическое 3,0 ммоль/л давление перед операцией превыша < 20 ммоль/л ет ПО мм рт.ст. Эпизоды выражен Мочевина > 7,5 ммоль/л ной гипертензии, ишемические из- Креатинин > 270 мкмоль/л Расстройства SGOT менения сегмента ST на ЭКГ и со Хроническое заболевание печени четание гипотензии с тахикардией связаны с повышением частоты пос 0- 5 баллов- серьезные сердечные осложнения леоперационного инфаркта миокар- 0,3-3%.

да. Следовательно, подготовка па- 6-12 сердечные осложне ния 1-10%.

циентов к операции должна быть 13-25 сердечные осложне направлена на уменьшение вероят ния 3-30%.

ности таких изменений. Таким об 26-53 сердечные осложне разом, пациенты, у которых диасто- ния 19-75%.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.