WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |

«Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва 1999 Оглавление Предисловие VII 11. Нейромышечная блокада 233 J. Hunter Список авторов IX 12. ...»

-- [ Страница 5 ] --

ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Замкнутые системы Альтезин Инфузионные системы, аналогичные Препарат представляет собой смесь описанной выше, могут быть частью двух стероидов (альфаксалона и замкнутой системы контроля глуби- альфадолона) и по своему анесте ны анестезии. Ввиду отсутствия ме- тическому профилю весьма напоми тода измерения концентраций внут- нает пропофол, но метаболизирует ривенных анестетиков в крови в ре- ся даже быстрее его Он был внедрен жиме «онлайн» необходимо исполь- в 1972 г. Как и пропанидид, он зовать какой-либо иной способ растворяется в Cremophor EL;

со контроля глубины анестезии (такой общается о неприемлемо большом как регистрация слуховых вызван- количестве вызываемых им побоч ных ответов;

см главу 20, том 1) на ных реакций входе в систему.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТЫ, АНЕСТЕТИКОВ ПРЕДСТАВЛЯЮЩИЕ Они могут быть представлены болью ИСТОРИЧЕСКИЙ ИНТЕРЕС в месте инъекций, венозным тром бозом, непроизвольными мышечны Пропанидид ми движениями, икотой, гипотен Этот агент, полученный из эугенола зией и послеоперационным делири (гвоздичное масло), был впервые ем. Все эти реакции могут моди применен в г. Длительность фицироваться при действия необычайно коротка, он методе анестезии.

очень быстро метаболизируется Реакции гиперсенситивности, ко плазменной холинэстеразой. При торые напоминают эффекты высво этом отмечается высокая частота бождения гистамина, более редки тошноты, рвоты и мышечных дви- и менее предсказуемы. Могут высво жений. Он растворяется в бождаться и другие вазоактивные hor EL (полиокисленное касторовое агенты. Реакции на внутривенные масло) и обусловливает неприемле- анестетики обычно обусловлены од мо высокую частоту тяжелых ана- ним из перечисленных ниже меха филактоидных реакций низмов.

1. Реакция гиперсенситивности I типа Препарат взаимодействует роксимасляная со специфическими кислота которые часто связываются с по верхностью тучных клеток;

послед Этот агент, химически связанный ние при этом дегранулируются, вы с нейротрансмиттером гамма-ами свобождая гистамин и другие вазо номасляной кислоты, вызывает мед активные амины.

ленно развивающиеся анестезию и 2. Классическая реакция, опосре восстановление. Он был внедрен дованная комплементом Классичес в практику в 1962 г В некоторых кий комплементарный путь может европейских странах он продолжает активироваться реакцией гиперсен использоваться в качестве седатив ситивности типа II (клеточный по ного средства.

верхностный антиген) или типа III 204 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 9.6. Частота побочных реакций Таблица 9.7. Лечение аллергических реакций на внутривенные анестетики Цели Препарат Частота 1. Коррекция артериальной гипоксемии 2. Восстановление внутрисосудистого объема Тиопентал 14000- 1: 3. Ингибирование дальнейшего высвобожде Метогекситал 1600-1: ния химических медиаторов Альтезин 400-1 :

Пропанидид 500-1:17 000 Рутинные методы Этомидат 450000 Дыхательные пути Пропофол (вычислено) Ингаляция дополнительного кислорода Адреналин (в/в или в/м в зависимости от тяжести мл 1 Если ос новной проблемой является сердечно-сосу дистый коллапс, целесообразно применение (формирование иммунных комплек метараминола: меньше вероятность воз сов). В них участвуют или никновения желудочковых нарушений рит ма.

3. Альтернативный комплемен Жидкости: кристаллоиды (нормальный изо тный путь активации. Для актива тонический раствор хлорида натрия или ции этого пути не требуется предва раствор Гартманна) и коллоиды;

первые рительного образования антител к могут быть неэффективными в некоторых случаях антигену;

следовательно, такие ре акции могут возникать без предва Бронходилататоры в случае бронхоспазма рительной экспозиции препарата.

(например, аминофиллин, 250-500 мг в/в).

4. Прямые фармакологические Если побочные реакции возникают при эффекты препарата. Эти «анафи- анестезии, возможно использование гало тана, эфира или кетамина для облегчения лактоидные» реакции обусловлены бронхоспазма прямым действием на тучные клетки и базофилы. Здесь могут наблю Прерывистая вентиляция положительным даться лишь местные кожные про в случае отека легких явления. При более выраженных ре акциях отмечаются системные при- Инотропные препараты для поддержания кровообращения, а также антиаритмические знаки высвобождения гистамина.

средства Отсутствуют данные о благоприятном эф Клинические признаки фекте стероидов при острых аллергических анафилактических реакциях Нет агентов, влияющих на желудочно-кишеч При выраженной реакции гиперсен ные ситивности может наблюдаться по Изопреналин может ухудшить артериальную краснение всей верхней половины гипоксемию при увеличении мертвого пространства тела. Обычно имеется гипотензия, Антигистаминные препараты могут помочь которая может быть тяжелой. Воз при ангионевротическом отеке можно развитие отека подкожной клетчатки и гортани, что приводит Возможность церебральной реанимации рас к вследствие потери сматривается в случае продолжительной остановки сердца, при длительной жидкости из циркуляторного русла.

зии или артериальной гипоксемии (напри Бронхоспазм возникает менее чем мер, маннитол, ИВЛ при умеренной гипо в 50% случаев. Боли в животе и капнии) рвота появляются редко.

ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Предрасполагающие факторы Частота 1. Возраст. Побочные реакции Частота реакций гиперсенситивнос в целом наблюдаются у детей реже, ти, связанной с в/в введением анес чем у взрослых. тетиков, показана в табл. 9.6.

2. Беременность. При беремен ности отмечается повышенная час тота побочных реакций.

Лечение 3. Пол. Различия в частоте по бочных реакций у мужчин и женщин Лечение аллергических реакций (небеременных), по-видимому, от- обобщенно представлено в табл. 9.7.

сутствуют.

4. Атопия. Возможно повыше ние частоты реакций IV типа (от сроченная гиперсенситивность) у не атопичных пациентов и реакции I лиц с анамнезом атопи ческой астмы, сенной лихорадки или аллергии к пенициллину.

5. Предшествующая экспозиция.

Предшествующее применение дан ного препарата или препаратов с аналогичными компонентами ока зывает гораздо большее влияние на частоту побочных реакций, чем это отмечается в случаях наличия анам нестических данных об атопии.

6. Растворители. Cremophor EL, используемый в качестве раствори теля ряда внутривенных анестети ческих агентов, ассоциируется с вы сокой частотой реакций гиперсен 10. Дополнительные препараты, используемые при анестезии АНАЛЬГЕТИКИ шения различны для каждого типа рецепторов, клиничес кий эффект может быть двухфаз ным, например антагонизм к Опиоидными анальгетиками явля- оидной аналгезии при низких дозах ются препараты, действующие на и аналгезия-при высоких. Частич различные специфические рецепторы ные опиоидные агонисты (например, как центрально (в ЦНС), так и пе- бупренорфин) проявляют риферически. Иногда их называют подобное действие в низких кон «наркотиками», но этот термин яв- центрациях, но агонистический эф ляется принятым в США юридичес- фект достигает плато и ким определением, подразумеваю- повышение дозы становится щим физическую зависимость, по- фективным. В табл. 10.1 приведена этому его лучше избегать. Термин классификация некоторых «опиат» предполагает опиумное часто используемых опиоидов.

происхождение препарата, но, по скольку многие соединения, исполь Эндогенные опиоиды зуемые в анестезиологической прак тике, являются синтетическими или Существует ряд эндогенных полусинтетическими, это определе- пептидов (эндорфины и ние также не стоит применять.

ны), обладающих анальгетическими Препараты типа морфина, кото- свойствами, подобными свойствами рые связываются с опиоидными ре- экзогенных опиоидов. Энкефалины цепторами и вызывают дозозависи- присутствуют в большом мые агонистические эффекты, назы- ве в центральном сером веществе ваются «опиоидными агонистами». ствола мозга и substantia gelatinosa Налоксон, также связывающийся спинного мозга, т.е. их с опиоидными рецепторами, анта- ление соответствует зонам высокой гонизирует эффекты морфина, по- плотности опиоидных рецепторов.

этому его называют опиоидным Энкефалины модулируют антагонистом. Термин «опиоидный тие боли как в высших центрах, так агонист-антагонист» применим к и в спинном мозге, в последнем препаратам типа налбуфина, кото- при помощи механизма, включаю рые обладают агонистическими эф- щего субстанцию Р. Центральным фектами в рецепторах одного типа действием обладают и энкефалины, и антагонистическими - в рецепто- и Р-эндорфин, но на спинальном| рах другого типа. Поскольку отно- уровне действуют только энкефа ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Таблица 10.1. Классификация наиболее вия всех опиоидов. Существует три распространенных опиоидов класса рецепторов: (мю), к (каппа) и 5 (дельта). Рецепторы типа а (сигма) связаны с дисфорией и не 1. Натуральные алкалоиды опия Морфин рецепторами, так как их эффект не Кодеин реверсируется даже большими кон 2. Полусинтетические алкалоиды опия центрациями налоксона. К препара там, взаимодействующим с 3. Синтетические опиоиды цепторами, относятся пентазоцин, Петидин налбуфин и кетамин. Недавно Фентанил цепторы были подразделены на два Альфентанил Суфентанил типа: высоким аффинитетом Ремифентанил (опосредование аналгезии) и более низким аффинитетом (опосре Частичные опиоидные агонисты дование депрессии дыхания). В табл.

Бупренорфин 10.2 показаны эффекты фармаколо Опиоидные агонисты/'антагонисты гической стимуляции различных ре Пентазоцин цепторов. Опиоидные рецепторы Налбуфин существуют и за пределами в Опиоидные антагонисты дистальных окончаниях некоторых С-волокон. Это дает возможность нового подхода к устранению боли.

Влияние некоторых опиоидных препаратов на три основных типа рецепторов показано в табл. 10.3.

лины. Структурно молекулы дорфина значительно крупнее и име- Теоретически опиоиды с частично агонистическими эффектами в ют более длительное действие, но по сравнению с энкефалинами их ко- цепторах или со смешанным агонис личество в 10 раз меньше. (З-Эн- тическим и антагонистическим дей ствием могут продуцировать анал дорфин присутствует в больших концентрациях в гипоталамо-питу- гезию, эквивалентную морфиновой, итарной системе и регулирует эн- но с меньшим угнетением вентиля ции. Однако ни один из разрабо докринную функцию.

танных до настоящего времени пре Энкефалины имеют слабую паратов не достигает этой цели.

анальгетическую активность, так как они быстро инактивируются пептидазами;

принципиально они являются ингибирующими нейро и фармакодинамика трансмиттерами. Напротив, круп ная молекула р-эндорфина противо- Хотя клинический эффект некото стоит инактивации и обладает мощ- рых опиоидов определяется харак ной, генерализованной анальгетичес- тером их связывания с рецепторами, кой активностью. различия в действии в значительной мере обусловлены фармакокинетическими и фармако Опиоидные рецепторы динамическими факторами. Прин Опиоиды действуют на специфичес- ципы распределения препаратов из кие рецепторы, разбросанные по ложены в главе 7. Начальное рас ЦНС и являющиеся точками дейст- пределение опиоида в ЦНС зависит 208 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 10.2. Эффекты фармакологической стимуляции различных опиоидных рецепторов б к Центральный анальге- Да - в тический эффект дозах Спинальный анальге- Да Да Да тический эффект Поведение Эйфория - - Седатация Вентиляция Депрессия Депрессия Зрачки - Миоз Зависимость Да Да Кишечник Ингибиро вание Таблица 10.3. Влияние некоторых опиоидов на три типа опиоидных рецепторов Препарат к - Морфин Агонист Петидин Агонист - Фентанил Агонист Бупренорфин Частичный - агонист Налбуфин Антагонист Частичный агонист Налоксон Антагонист Антагонист Антагонист Налтрексон Антагонист - Пентазоцин гагонист - Агонист DADL Агонист ЦНС снижается медленно, по мере от степени ионизации препарата его метаболизма и выведения из в крови и жирорастворимости его неионизированной части. Препара- организма. Напротив, жирораство римые опиоиды с коротким перио ты с меньшей жирорастворимостью (например, морфин) достигают ре- дом полураспределения действуют цепторов медленнее, чем более жи- быстро, так как они легко попадают в ЦНС с высоким начальным рорастворимые агенты (например, фентанил). Следовательно, препара- диентом концентрации Их действие бывает непродолжи ты с низкой жирорастворимостью имеют более позднее начало дейст- тельным вследствие быстрого сни жения их концентраций в вия. Концентрация препаратов в ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ 4. Легочные заболевания. Угне и мозге после перераспределения тающее действие опиоидов на ды в другие хорошо васкуляризирован хание может вызвать дыхательную ные ткани. Однако в случае введения недостаточность, поэтому особого большой дозы эффект препарата внимания требуют пациенты с хрот снижается только при уменьшении ническим обструктивным заболева концентрации в результате элими нием дыхательных путей. Проти нации;

длительность действия пре вокашлевое действие опиоидов мо парата обычно связана с периодом жет нарушать послеоперационное его полувыведения. Экстракция опи дренирование легочного или брон оидов печенью во время общей хиального секрета. При применении анестезии снижается вследствие опиоидов у пациентов с ожирением уменьшения печеночного кровотока или другими состояниями, ограни и ухудшения печеночного клиренса.

чивающими легочную Другим фактором, влияющим на (например, тяжелый кифоз), возмож клиническое действие препарата, яв но развитие дыхательной недоста ляется присутствие активных мета точности. Воздействие морфина на болитов. Наиболее значимым из них гладкую мускулатуру бронхов мо является формин-6-глюкуронид, жет усилить бронхоспазм у пациен ляющийся еще более мощным тов, страдающих астмой;

в подоб агонистом, чем сам морфин. Хотя ных случаях может быть предпочти водорастворимые метаболиты мор тельным применение петидина, хотя фина экскретируются достаточно его действие менее длительное.

быстро, известно, что они аккуму 5. Эндокринные нарушения. При лируются у пациентов с почечной недостаточностью, что может при- гипотиреоидизме и болезни Адди сона чувствительность к опиоидам вести к увеличению длительности их действия. После перорального вве- повышена.

дения опиоидов их метаболиты при- 6. Заболевание печени. Возможно сутствуют в высоких концентрациях повышение чувствительности к не в результате метаболизма первого которым опиоидам вследствие сни прохождения. жения их метаболизма, особенно Для минимизации риска после- при циррозе и инфекционном гепа операционной депрессии дыхания тите.

и при подборе оптимальной дозы 7. Внутричерепная патология.

опиоида для интраоперационного Введение опиоидов весьма затруд применения следует учитывать ряд няет оценку уровня сознания Воз факторов. можен рост внутричерепного давле ния вследствие вторичной гиперкап 1. Возраст. У пожилых людей нии, обусловленной депрессией ды отмечается повышенная чувствитель- хания.

ность к опиоидам. 8. Прочее. Чувствительность к 2. Длительность операции. Пред- опиоидам повышена у ослабленных лагаемая длительность пациентов, а также у лиц с хро ческого действия избранного опиои- ническими инфекционными процес да должна быть сопоставима с про- сами. У пациентов с поздними ста должительностью операции. диями злокачественных заболеваний 3. Другие препараты-депрессан- возможна толерантность и, как ты. Анестетики и седативные пре- следствие, необходимость в очень параты могут усиливать эффекты больших дозах.

Вопреки распространенному 210 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Аналгезия мнению, доза и выраженность вия у взрослых не связаны Устраняются боли соматического с массой тела.

и висцерального происхождения.

Однако при тупых и длительных Взаимодействие с ингибиторами болях морфин более эффективен, моноаминоксидазы чем при острой и перемежающейся Назначение петидина пациентам, боли. Болевой порог повышается, получающим лечение ингибиторами а психологический и эмоциональный моноаминоксидазы (МАО), может компоненты боли (см. главу 4, том 2) повлечь за собой жизнеугрожающие уменьшаются. Эти эффекты усили осложнения. Описано возникновение ваются эйфорией и сонливостью, судорог, комы, гипертонического которые при увеличении дозы могут криза и гиперпирексии. Эта ситуа- прогрессировать до уровня сна или ция менее очевидна с другими даже наркоза, с выраженным угне опиоидами, но при возможности тением рефлекторной возбудимости у таких пациентов их не следует и глубокой депрессией дыхания.

применять.

Дыхательная система Морфин Депрессия дыхания обусловлена Хотя морфин можно синтезировать, прямым угнетением медуллярного коммерчески он производится из респираторного центра. Кривая вен высушенного сока семянной коро- тиляторного ответа на двуокись уг бочки мака Papaver лерода смещается вправо, ее наклон Морфин является третичным ами- уменьшается (рис. 10.1). Снижение ном и слабым основанием. Он легче частоты дыхания и уменьшение ды растворяется в воде, чем большинст- хательного объема при в/в введе во опиоидов, применяемых в анесте- нии морфина наблюдаются через зиологической практике. Хотя мор- 2-5 мин, а при в/м фин имеет ряд нежелательных по- сколько позже.

бочных эффектов, он является от- После введения морфина или его личным анальгетиком и принят в дериватов отмечается угнетение качестве золотого стандарта, в срав- кашлевого рефлекса.

нении с которым оценивается дейст вие всех остальных опиоидов. Пре парат обычно представлен сульфа Сердечно-сосудистая система том морфина;

10 мг сульфата мор фина содержат 8,5 мг обезвоженного Влияние морфина на артериальное морфина.

давление у здоровых лиц в поло жении на спине незначительно. Од нако у пациентов, имеющих гипо волемию или получавших препара Действие ты с сосудорасширяющими свойст Действие морфина может классифи- вами (например, фенотиазины), воз цироваться как центральное и пе- можно развитие гипотензии, так как риферическое (табл. 10.4);

препарат морфин может вызвать перифери оказывает как угнетающее, так и ческую артериолярную и венозную стимулирующее действие на дилатацию в результате централь ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Таблица 10.4. Характеристика действия и побочных эффектов морфина Центральные Депрессивные Аналгезия Седатация Угнетение рефлекса Угнетение респираторного центра Снижение уровня метаболизма (гипотер мия) Угнетение вазомоторного центра Возбуждающие Эйфория, галлюцинации Судороги (при очень высоких дозах) Миоз (стимуляция глазодвигательного центра) 10.1. Вентиляторный ответ на Тошнота 1 (стимуляция хеморецепторов в норме и после введения морфина Рвота триггерной зоны) Отмечается не только смещение кривой Брадикардия (стимуляция вагуса) ответа вправо, но и уменьшение ее наклона Высвобождение АДГ и других гормонов гипофиза Периферические добного, так как препараты с до Антиноцицептивные паминблокирующим действием, на Повышение тонуса гладкомышечной муску пример бутирофеноны и фенотиази латуры ны, являются эффективными проти Высвобождение гистамина ворвотными средствами при рвоте, Бронхоспазм Гипотензия спровоцированной опиоидами. Од Эритема нако при вызванной морфином рво Ощущение жара, прилив крови к лицу те существует и вестибулярный ком понент, поэтому вероятность прояв ления этого побочного эффекта у амбулаторных пациентов выше.

нои депрессии вазомоторного цент Рвотный эффект морфина аналоги ра, снижения вазоконстрикторного чен таковому других опиоидов при тонуса и выброса гистамина.

эквианальгетических дозах.

Иногда наблюдается брадикар дия, обусловленная стимуляцией ва- Гастроинтестинальная моторика.

В гастроинтестинальной системе гуса.

морфин ослабляет перистальтику, но усиливает неперистальтическую Пищеварительная система сократимость. Эвакуация желудоч Тошнота и рвота. Эти раздражаю- ного содержимого замедляется, что щие и неприятные симптомы явля- может способствовать возникнове ются предметом наиболее типичных нию рвоты. При пероральном вве жалоб пациентов после операции. дении препаратов их абсорбция Морфин стимулирует хеморецепто- ухудшается, а при их длительном ры триггерной зоны дна четвертого назначении часто отмечаются запо желудочка, что может вызывать ры. Повышение неперистальтичес тошноту и рвоту (или только тош- кой сократимости кишечника может ноту) в течение 6-8 ч после вве- привести к несостоятельности анас дения. Этот побочный эффект про- томозов толстого кишечника. Уси изводит впечатление допаминопо- ливается сокращение гладких мышц 212 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ сфинктера Одди, мочеточников и Таблица Физические и данные о некоторых сфинктера мочевого пузыря. Сле часто применяемых опиоидах дует избегать назначения морфина при печеночных и почечных коликах.

Препарат С1, Будучи примененным для премеди л/мин ч кации перед холецистэктомией, мор вори фин способен вызвать спазм желч ных путей с болями.

Морфин 200 25 3,5 1,2 1, Метадон 420 10 36 0,15 Глаза Петидин 250 8 3,5 0,8 Миоз (сокращение зрачка) является Фентанил 375 3 4 1,0 результатом стимуляции ядер Эдин Альфентанил 36 2 1,5 0,3 окуломоторного 98 1 2,5 0,75 центра и может затруднять оценку глубины анестезии.

Примечание. распределения в устойчивом состоянии;

период полу Другие эффекты распределения, а- период выведения, О- клиренс Жирорастворимость выражена Выброс гистамина. Он ответствен за коэффициентом разделения октанол/вода.

приливы крови и ощущение тепла, Фармакокинетические данные представлены которые возникают после внутри- средними значениями у взрослых, отмечается значительная индивидуальная вариабельность.

венного введения морфина, а также за появление эритемы в месте инъек ции или вблизи него. Иногда имеет менная концентрация зависит пос место бронхоспазм, ввиду чего при- ледовательно от метаболизма, об менение морфина у астматиков ратного перераспределения в сосу должно осуществляться с особой дистый компартмент, экскреции и, возможно, внутрипеченочной рецир Эндокринные эффекты. Они куляции. Метаболизм осуществляет включают выброс АДГ из переднего ся главным образом в печени;

пре гипофиза и ингибирование выброса парат инактивируется при АКТГ, ФСГ и ЛГ. Эти эффекты лировании, оксидации и конъюгации аналогичны наблюдаемым у эндо- с глюкуронидом. Период полувыве генных дения морфина составляет 2-4 ч.

Метаболизм. Большие дозы мор- Однако один из его основных ме таболитов, морфин-6-глюкуронид, фина могут привести к гипотермии вследствие снижения мышечной ак- активен и присутствует в больших тивности и уровня основного мета- концентрациях. Следовательно, дли болизма, а также в результате уве- тельность клинического эффекта личения теплопотери при вазодила- морфина может превосходить ожи даемую на основании времени его тации.

полувыведения, особенно у пациен тов с нарушением функции почек, Распределение и элиминация которые неспособны к нормальной экскреции водорастворимых мета После в/в введения 35% морфина связывается белком. Остальное ко- болитов.

личество препарата распределяется;

Морфин пересекает плаценту и период его полувыведения составля- может вызвать глубокую респира ет 20-25 мин (табл. 10.5). Его плаз- торную депрессию плода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Дозировка и пути введения не следует применять перорально ввиду ухудшения эвакуации желудоч После в/в введения аналгезия дости- ного содержимого.

гает пика через мин. Частое введение дробных доз без точного Диаморфин учета интервала времени, необхо димого для наступления действия Диаморфин (диацетилморфин) яв препарата, может привести к пере- ляется полусинтетическим дерива дозировке. Выбор дозы морфина том морфина с аналогичным дейст для интраоперационного примене- вием и сходными побочными эф ния зависит от типа премедикации, фектами. Он примерно вдвое мощ предполагаемой длительности опе- нее морфина и имеет более быстрое рации и общего состояния паци- начало действия благодаря большей ента. жирорастворимости. Диаморфин У здорового взрослого вполне быстро подвергается дезацетилиро применима однократная болюсная ванию, сначала до моноацетилмор доза в мг в/в или дробное фина (активный опиоид), а затем введение 2-5 мг препарата с 20-ми- (очень быстро) до морфина. Счита нутными интервалами. ется, что он вызывает большую В послеоперационный период эйфорию, оказывает более сильное морфин традиционно назначается противокашлевое действие, меньше внутримышечно в дозе мг;

пик угнетает дыхание и в меньшей сте эффекта наблюдается через 60- пени провоцирует тошноту и рвоту, 90 мин после введения, однако здесь чем морфин;

это, однако, не подт отмечается весьма значительная ин- верждается расширенными клини дивидуальная вариабельность. Дли- ческими испытаниями. Ввиду нали тельность действия препарата как чия активных при внутримышечном, так и при ацетилморфина и внутривенном введении составляет фин может рассматриваться как 3-4 ч. пропрепарат. Обычно он назначает После обширных операций стан- ся в виде 5-10 мг в/в или в/м дартным лечением становится анал- (пожилым 50% мень гезия, контролируемая пациентом ше).

(см. ниже).

Для лечения хронической боли Папаверетум морфин назначается перорально в виде таблеток сульфата морфина. Это частично пурифицированный Биодоступность морфина при пер- экстракт опиума, который содержит оральном введении составляет лишь 50% обезвоженного морфина. Ос 20-30% из-за метаболизма первого тальную его часть составляют дру прохождения в кишечной стенке гие алкалоиды (в основном кодеин, и печени, ввиду чего требуются бо- носкапин, наркотин и папаверин) лее высокие дозы препарата. Но при со смешанными анальгетическим и этом и метаболит морфин-6-глюку- гладкомышечным эффектами. Сле ронид имеет более высокую кон- довательно, папаверетум вызывает центрацию, чем в случае в/в или в/м спазм гладкой мускулатуры в мень введения. Таким образом, при пер- шей степени, чем морфин в чистом оральном назначении морфин эф- виде. Комитет по безопасности в фективен в дозе 20-40 мг. В ранний медицине запретил применение па послеоперационный период морфин паверетума у женщин детородного 214 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ляет 2-3 ч. Препарат проникает возраста ввиду наличия в его соста через плаценту и может вызывать ве носкапина, но в настоящее время угнетение дыхания у плода;

однако доступна новая форма препарата дыхательная депрессия бывает ме без носкапина.

нее продолжительной, чем в случае использования морфина. Один из Петидин его метаболитов, норпетидин, вы Петидин является синтетическим зывает повышенную возбудимость опиоидом, анальгетическая сила ко- и судороги;

норпетидин может ак торого составляет приблизительно кумулироваться в случае примене силы морфина. Он обладает ния больших доз петидина у пациен умеренными холинергическими эф- тов с почечной надостаточностью.

фектами и расслабляет гладкую мускулатуру. Препарат вызывает Бупренорфин седатацию и легкую эйфорию. По степени угнетения дыхания петидин аналь аналогичен морфину в эквипотент- гетик, полученный из опиумного ал ных дозах, но он не оказывает калоида тебаина и по своей струк специфического влияния на кашле- туре тесно связанный с морфином.

вой рефлекс. Это частичный агонист для В отличие от морфина петидин торов: следовательно, его анальге обладает умеренными хинидинопо- тическое действие имеет определен добными эффектами, которые могут ный потолок. Бупренорфин имеет снижать возбудимость миокарда и низкий потенциал для физической частоту желудочковых аритмий. Это зависимости и в настоящее время может быть связано с локальным не является субъектом законода анальгетическим действием петиди- тельного контроля лекарственных на. Артериальное давление обычно средств. У него замедленное начало не изменяется, но у пациентов с действия, и хотя период полувыве гиповолемией может наблюдаться дения препарата составляет 2-4,5 ч, гипотензия вследствие венозной и он имеет более продолжительное артериальной дилатации. действие (6-8 ч) из-за медленной Петидин имеет тенденцию к ре- диссоциации с Это лаксации тонуса гладкой мускула- сильный агент: в дозе 0,4 мг бупре туры и ре- норфин эквипотенциален анальгети нального трактов, препарат полезен ческому эффекту 10 мг морфина.

при почечной колике, но он также Эйфория и дисфория наблюда снижает моторику. Частота тош- ются нечасто, но достаточно выра ноты и рвоты такая же или не- женная седатация и сонливость ти сколько выше, чем в случае исполь- пичны для пожилых пациентов, что зования морфина. ограничивает ценность препарата.

Петидин вызывает меньшее вы- Респираторная депрессия может свобождение гистамина, чем мор- иметь отсроченное начало, но боль фин, и его применение предпочти- шую продолжительность, и хотя тельно у пациентов с бронхиальной теоретически существует потолок астмой. анальгетического действия препара Петидин может применяться в та, момент его достижения неоче дозе 25- 50 мг в/в или мг виден. Даже при помощи больших в/м у здоровых взрослых людей. доз налоксона бывает нелегко спра Длительность его действия состав- виться с возникшей респираторной ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ депрессией;

в подобной ситуации, фекты могут продолжаться в тече по-видимому, предпочтительно ис- ние 2-5 ч и заканчиваются по мере пользование неспецифического ды- элиминации препарата;

у пожилых хательного стимулятора доксапра- его действие может сохраняться до ма. 9 ч.

Доза 0,3-0,6 мг в/в или в/м является оптимальной для взрослых Дыхательная система пациентов. Существующие сублинг вальные таблетки по 0,2 мг эффек- Дозы, превышающие 50 мкг, в со тивны после обширных операций, четании с анестетиками могут при хотя из-за медленного развития вести к угнетению дыхания в течение анальгетического действия бупре- нескольких минут. Большие дозы норфина вначале может потребо- или инфузия фентанила должны ваться его парентеральное введение. использоваться только в том случае, Бупренорфин подвергается метабо- если планируется проведение Л.

лизму «первого прохождения» в Отсроченное угнетение дыхания высокой степени, поэтому при пер- может наблюдаться после болюсной оральном введении он имеет низкую в/в дозы. Это может быть связано биодоступность. Следовательно, при с секвестрацией в желудочном соке случайном проглатывании сублинг- и последующей абсорбцией из тон вальной таблетки риск передозиров- кого кишечника;

данный феномен ки невелик даже при повторном имеет место у большинства опиои применении. дов, но пиковая концентрация в кро ви быстро проявляется усилением Бупренорфин вытесняет другие эффектов фентанила в ЦНС благо опиоидные агонисты из ров и может антагонизировать пред- даря его высокой жирораствори варительно вызванную (например, морфином) аналгезию. Следова тельно, если бупренорфин предпо Сердечно-сосудистая система лагается использовать для обеспе чения послеоперационной аналгезии, Влияние фентанила на сердечно-со то именно он и должен применяться судистую систему незначительно.

во время анестезии, когда требуется Может наблюдаться некоторое сни интраоперационная аналгезия.

жение артериального давления, а также уменьшение частоты сердеч ных сокращений вследствие вагус Фентанил ной стимуляции.

опиоид, структурно близкий к петидину. Его Другие эффекты анальгетический потенциал пример но в 100 раз выше, чем у морфина. Фентанил имеет относительно сла Препарат очень легко растворяется бые седативные эффекты по срав в жирах и очень быстро достигает нению с морфином или петидином.

опиоидных рецепторов. Поэтому Частота тошноты и рвоты такая его действие начинается через 1- же, как при использовании других 2 мин. После однократной дозы длительность действия фентанила После больших доз фентанила ограничена (20-30 мин) вследствие может наблюдаться ригидность перераспределения, но в больших грудной клетки, что затрудняет ис дозах или после инфузии его эф- кусственную вентиляцию легких.

216 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Вызываемый фентанилом выб- достаточно мощные препараты с рос гистамина незначителен.

высокой жирорастворимостью.

После умеренных доз фентанила возникает спазм сфинктера Одди, Альфентанил что имитирует наличие камней желчного пузыря при интраопера- Это синтетический дериват фентани ционной холангиографии. ла с высокой жирорастворимостью;

при в/в введении он действует в пре делах времени одного цикла цир куляции рука- мозг. Препарат име Дозировка ет небольшой объем распределения Наиболее часто фентанил использу- и короткий период полувыведения;

ется в качестве дополнительного следовательно, его действие бывает анальгетика во время анестезии. До- непродолжительным даже при вве зы в мкг могут вводиться дении больших доз. Таким образом, внутривенно пациентам со спонтан- по сравнению с фентанилом он бо ным дыханием. Большие дозы (200- лее пригоден для постоянной в/в 800 мкг в/в) подходят для приме- инфузии во время операции, посколь нения с ИВЛ;

выбор дозы опре- ку в этом случае менее вероятно деляется предполагаемой длитель- послеоперационное угнетение дыха ностью операции. При обширных ния. Он в меньшей степени, чем операциях фентанил вводится в морфин, накапливается в тканях при очень больших дозах (например, его назначении в виде длительной 50 мкг/кг) во избежание применения инфузии пациентам с острой почеч ингаляционных анестетиков. Такие ной недостаточностью.

высокие дозы могут полностью по- Альфентанил в большей степени, давлять метаболические эффекты чем фентанил, угнетает сердечно-со анестезии и операции (повышение судистую систему, особенно у по плазменных концентраций глюкозы, жилых и у пациентов, относящихся кортизола, АКТГ и т. д.). Одна- к III или IV классу ASA.

ко действие препарата очень про- Угнетение дыхания часто наблю лонгировано, и пациенты могут нуж- дается в первые несколько минут даться в ИВЛ в течение нескольких после введения альфентанила, по часов после операции;

даже если этому препарат следует применять спонтанная вентиляция выглядит лишь при наличии необходимого адекватной, необходимо наблюде- оборудования для ИВЛ.

ние в БИТ в течение суток после Дозы, приближающиеся к 500 мкг, операции. можно вводить пациентам со спон С некоторым успехом фентанил танным дыханием;

продолжитель применялся трансдермально для пос- ность действия составляет всего леоперационной аналгезии и в он- 5-10 мин. Начальная болюсная доза кологической практике. Для дости- альфентанила с последующей дли жения терапевтической плазменной тельной инфузией (30-60 мкг/мин) концентрации вначале требуется в/в подходит для пациентов, получаю нагрузочная доза. Скорость цирку- щих ляции препарата зависит от поверх- Инфузия альфентанила может ности мембраны, соприкасающейся быть предпочтительнее морфина у с кожей, и кожного кровотока. Для пациентов, находящихся в блоке ин успешного использования этого пу- тенсивной терапии и имеющих по ти введения необходимо применять чечную недостаточность.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Аналгезия, контролируемая чтобы этот метод был эффектив пациентом ным, анестезиолог сначала должен установить контроль над любым Этот метод в/в введения опиоидов проявлением боли с помощью внут в настоящее время вытесняет тра- ривенного введения соответствую диционный в/м путь и показан после щих доз опиоидов. Только затем обширных операций, когда ожида- система может быть передана под ются значительные боли. Хотя уст- контроль пациента. Крайне важно ройства для проведения АКП имеют донести до пациента, что с этого некоторые различия, в их основе момента именно он контролирует лежит общий принцип и все они собственную аналгезию и может имеют идентичную систему управ- в заданных пределах титровать ко ления. Пациент запрашивает опре- личество получаемого им опиоида.

деленную дозу опиоида нажатием В системах АКП успешно исполь кнопки, которая в свою очередь зовались и другие опиоиды, в част приводит в действие либо шприц- ности фентанил и петидин.

насос, либо простой резервуар (бал- Наблюдение за подобными сис лонного типа) под давлением, от- темами обезболивания осуществля куда препарат поступает через внут- ется специальной бригадой по борь ривенную канюлю. Устройство бе с острой болью. Медсестры и сконструировано таким образом, молодые доктора, повседневно за что максимальная доза, предопре- нимающиеся этой работой, должны деляемая анестезиологом, выдается понимать принцип метода и хорошо одним болюсом. Анестезиологом знать устройство и функционирова устанавливается и длительность ин- ние систем этого типа. Для обеспе тервала, в течение которого невоз- чения стандартизации их эффектив можно получение пациентом (путем ного применения и исключения ос нажатия кнопки) дополнительного ложнений, особенно респираторной количества анальгетика. Максималь- депрессии и обструкции дыхатель ная доза иногда устанавливается ных путей, чрезвычайно важно на для более длительного периода, личие протоколов проведения ауто и система может работать с фоно- аналгезии. Безусловно, некоторые вой инфузией (или без нее) избран- пациенты будут не в состоянии ного опиоида. Подобные меры без- использовать эти приборы в силу опасности делают передозировку нарушений сознания, ослабленности опиоида маловероятной при усло- или возрастных расстройств мыш вии адекватного подбора доз и ления. Некоторые больные предпоч необходимых интервалов (с холос- тут традиционные способы обезбо той подачей препарата). ливания, положившись на внимание В типичной схеме, имеющей мно- медсестер.

жество приверженцев, используются Аутоаналгезия может осуществ дробные дозы морфина (1 мг) с ляться и при подкожном введении 5-минутным интервалом (холостая диаморфина или других опиоидов подача) и без фоновой инфузии. для снятия боли у лиц с терминаль Хотя эта схема фармакокинетически ными стадиями заболеваний.

небезупречна, на практике она обес- Серьезная степень вентилятор печивает превосходную аналгезию ной депрессии является нетипичным и, вероятно, большую безопасность, (чтобы не сказать непредсказуемым) нежели прерывистые внутримышеч- последствием АКП, и нет сомнений ные инъекции. Однако для того в том, что с точки зрения пациента 218 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ наиболее беспокоящим и неприят- ральный путь имеет более широкое ным побочным эффектом являются применение.

тошнота и рвота. Несмотря на мно- Почти все опиоиды вводятся гообразие применяющихся противо- одним или двумя спинальными пу рвотных средств (см. выше), вклю- тями. В целом препараты с низкой чая антагонисты все еще нет жирорастворимостью могут приме единого мнения относительно на- няться в меньших дозах (относи иболее эффективного и экономич- тельно системной дозы), чем более ного среди них. жирорастворимые агенты (табл. 10.6;

После операции иногда применя- см. также табл. 10.5);

следовательно, ется постоянная инфузия морфина. при этом наблюдается меньшее ко Доза 1-2 мг/ч обычно бывает до- личество побочных эффектов, при статочной, но ее необходимо кор- сущих высоким концентрациям пре ректировать в соответствии с инди- парата в циркуляции;

кроме того, видуальной реакцией пациента. Вви- они имеют более длительное дейст ду риска кумуляции и вентилятор- вие. Однако большая часть менее ной депрессии постоянная внутри- жирорастворимых агентов остается венная инфузия опиоидов должна в СМЖ, что может обусловить бо осуществляться только в условиях лее высокую степень распростране блока интенсивной терапии или бло- ния аналгезии. Это происходит из-за ка высокой зависимости. диффузии в СМЖ и циркуляции самой СМЖ, в результате чего препарат переносится к сегментам спинного мозга вдали от места Спинальные опиоиды инъекции, что повышает риск дости (см. также главу 4, том 2) жения опиоидами ствола мозга, где они могут вызвать респираторную В 1976 г. было продемонстрировано депрессию через несколько часов присутствие опиоидных рецепторов после введения («отсроченная респи в спинном мозге, что обусловливает раторная депрессия»).

возникновение аналгезии в случае их локального блокирования при вве- Спинальное введение опиоидов дении опиоидных препаратов. Мно- целесообразно после обширных опе гие последующие работы подтвер- раций, если нет противопоказаний дили, что субарахноидальное или для использования субарахноидаль экстрадуральное введение опиоидов ных и экстрадуральных методов (см.

продуцирует аналгезию без побоч- главу 5, том 2). Болюсное введение ных кардиоваскулярных эффектов, через экстрадуральный катетер при наблюдаемых при спинальном при- водит к аналгезии в течение 6— менении местных анестетиков. Во а постоянная инфузия с добавлени многих исследованиях показано пре- ем местного анестетика (или без | восходство анальгетического эффек- него) применяется для непрерывно- ] та субарахноидального или экстра- го обезболивания в течение 48 ч или i дурального введения опиоидов в более. Субарахноидальное введение] комбинации с местным анестетиком опиоидов обеспечивает длительную] (обычно бупивакаином) над обыч- аналгезию при дозах, значительно] ными внутримышечными инъекция- меньших, чем это требуется при] ми опиоидов. В то время как системном применении.

арахноидальный путь особенно удо- ность аналгезии, частота и бен при ортопедических операциях женность побочных эффектов зави на нижних конечностях, экстраду- сят от дозы препарата.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Таблица 10.6. Дозы опиоидов, применяемых интратекально и экстрадурально Доза Способ Препарат введения болюс инфузия Морфин Интратекально 0,1~0, Экстрадурально 0,5-2 мг/кг/ч 2-5 мг Петидин Интратекально 0,1 мг/кг Экстрадурально 0,75 мг/кг Диаморфин Интратекально 0,5-1,0 мг Экстрадурально 1-5 мг 0,4-0,8 мг/кг/ч Фентанил Экстрадурально 1-2 мкг/кг 1-2 мкг/кг/ч Суфентанил Экстрадурально 0,05 мг Бупренорфин Экстрадурально 0,3 мг Побочные эффекты 3. Зуд. Он возникает у 70-80% пациентов, получающих морфин 1. Вентиляторная депрессия. Ее экстрадурально, хотя беспокойство наибольшая частота отмечается при при этом отмечается лишь в 5-10% использовании жиронерастворимых случаев.

препаратов, например морфина, но При применении других опиои потенциально риск депрессии су- дов зуд наблюдается реже.

ществует при спинальном введении 4. Тошнота и рвота. Как и в любого опиоида. Депрессия может случае использования опиоидов для возникнуть внезапно в период до АКП, они, несомненно, являются 12 ч после введения препарата. Хотя наиболее раздражающими побочны серьезная депрессия наблюдается ми эффектами при спинальном вве нечасто, она более вероятна у по- дении опиоидов. Среди всех испы жилых или в случае одновременного танных противорвотных средств системного введения опиоидов. Час- прохлорперазин, по-видимому, спо тота дыхания не является надежным собен обеспечить хороший контроль индикатором вызванной опиоидами без собственных неприятных побоч вентиляторной депрессии;

пациенты, ных эффектов.

получившие опиоиды спинально, В настоящее время спинальное должны наблюдаться в условиях применение опиоидов не может рас блока высокой зависимости (где сматриваться как рутинный метод есть необходимое оборудование для обеспечения послеоперационной проведения мониторинга перифери- аналгезии у большинства пациентов ческого насыщения кислородом и ввиду высокой частоты побочных ЭКГ) опытным персоналом по эффектов и необходимости тщатель крайней мере в течение 12 ч после ного сестринского наблюдения. Од введения последней дозы опиоида. нако эти методы хороши у пациен 2. Задержка мочи. Она имеет тов, подвергающихся очень болез место приблизительно у 90% муж- ненным операциям, таким как про чин. После субарахноидального вве- тезирование коленного сустава или дения препаратов она наблюдается восстановление передней крестовид чаще, чем при их экстрадуральном ной связки, когда другие формы применении. болевого контроля либо недостаточ 220 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ но эффективны, либо связаны с еще более нежелательными побочными эффектами. По силе действия метадон равен морфину, но имеет более длитель ный период полувыведения (35 ч) Другие опиоиды из-за ограниченной возможности В некоторых случаях при анестезии печени метаболизировать этот пре применяется ряд других опиоидов. парат. Он не рекомендуется для повторного применения. Аналгезия сохраняется приблизительно 20 ч.

Суфентанил Этот препарат близок к фентанилу Налбуфин и в 600-700 раз сильнее морфина.

Он легко растворяется в жирах Это синтетический опиоид агонист и имеет более быстрое начало дейст- антагонист, сходный с налоксоном.

вия, чем фентанил;

длительность его Он обладает эффектом «потолка» действия несколько меньше. Он в отношении вентиляторной депрес представляет собой неплохую аль- сии, но его анальгетические эффекты тернативу фентанилу при интраопе- также ограничены. Его мощность рационном применении в дозе 5- составляет 0,5-0,75 мощности мор фина. Налбуфин снижает работу 10 мкг у пациентов со спонтанным сердца, однако его влияние на ар дыханием и пациентов териальное давление и частоту сер на Л. Однако препарат имеет дечных сокращений минимально.

очень высокий терапевтический ин декс, и дозы в 10-30 мкг/кг исполь зуются во время операции для Пентазоцин достижения гипнотического и аналь гетического эффектов. Пентазоцин является синтетическим опиоидом со свойствами агониста и антагониста. Вызываемая им деп Трамадол рессия дыхания достигает потолка.

Этот препарат, лишь недавно вве- Его анальгетическая сила составляет денный в анестезиологическую прак- треть силы морфина. Привыкание тику в Великобритании, но исполь- к пентазоцину не отмечается, но у зуемый уже несколько лет в неко- некоторых пациентов препарат вы торых других странах Европы, об- зывает выраженную дисфорию.

ладает активностью агониста Он может назначаться перорально, цепторов. Он также ингибирует нор- внутримышечно или внутривенно.

адреналин, потребление 5-гидрокси триптамина и высвобождение серо Опиоидные антагонисты тонина.

Трамадол, как полагают, вызы- Эти препараты действуют как кон вает меньшее угнетение дыхания, курентные антагонисты на опиоид чем другие и его аналь- ных рецепторах как в ЦНС, так гетический эффект не всегда опосре- и в периферических тканях. Неко дуется рецепторами. торые из антагонистов обладают Создается впечатление, что при также внутренней агонистической экстрадуральном введении вызывае- активностью и имеют различное мая им аналгезия недостаточно эф- сродство к различным типам рецеп фективна. торов. Поэтому они могут вести ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ себя как конкурентные антагонисты Респираторная депрессия, инду на одном рецепторе и как цированная бупренорфином, отно на другом. Только и нал- сительно устойчива к налоксону трексон являются препаратами с из-за очень высокого сродства бу чистой антагонистической активнос- пренорфина к Налок тью в отношении всех опиоидных сон неэффективен в реверсии седа рецепторов.

тации или вентиляторной депрессии, вызванной неопиоидными препара тами, например барбитурами или Налоксон Это опиоидный антагонист, струк- Налоксон является препаратом турно сходный с оксиморфином. Он выбора для антагонизирования ин хорошо переносится и редко вызы- дуцированной опиоидами респира вает какие-либо побочные эффекты. торной депрессии у новорожденных.

Действие препарата начинается не Средняя доза налоксона для позднее чем через минуту после в/в взрослых составляет 200-400 мкг инъекции и продолжается приблизи- в/в;

ее следует вводить дробно тельно 30 мин. Такая относительно по 50-100 мкг;

дополнительные до небольшая мо- зы могут потребоваться через 20 жет обусловить возврат дыхатель- 30 мин.

ной депрессии, вызванной опиоидом более длительного действия. Следо Налтрексон вательно, при применении этого препарата необходим тщательный Это аналог налоксона со сходными контроль за пациентом в течение фармакологическими свойствами соответствующего периода времени. (см. табл. 10.3), хотя в отличие от Все эффекты системно введенных налоксона он может назначаться опиоидов, которые возникают в перорально. Он имеет длительное ЦНС, в том числе аналгезия, ан- действие (до 24 ч) и применяется тагонизируются налоксоном. В низ- в основном для лечения опиоидной ких дозах налоксон антагонизирует зависимости.

вызванные опиоидами респиратор ную депрессию и чрезмерную седа тацию, не влияя на анальгетический Другие опиоидные антагонисты эффект. Поэтому препарат следует титровать медленно в соответствии с клиническим эффектом во избе жание появления чрезмерной боли. Этот препарат связан с морфином.

Аналгезия, вызванная спинальным Он антагонизирует эффекты морфи введением опиоидов, антагонизиру- на в но проявляет ется только очень большими дозами агонистическую активность в других налоксона. После применения на- местах.

локсона может повышаться арте риальное давление, но обычно это является скорее результатом сниже ния степени седатации или возник- Этот агент близок к леворфанолу новения боли, нежели прямым эф- и (как и налорфин) обладает аго фектом. Налоксон эффективен в нистической и антагонистической устранении вызванного опиоидами активностью в различных опиоид спазма сфинктера Одди.

ных рецепторах.

222 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Оба эти агента были вытеснены папиллярного почечного некроза налоксоном и больше не применя- и хронического интерстициального ются в Англии.

гепатита. В редких случаях и ра зовые дозы могут спровоцировать острую почечную недостаточность, Неопиоидные анальгетики особенно при наличии дегидратации Эти препараты могут быть полез- или предшествующей почечной дис ными после небольших хирургичес- функции. НСПВП снижают адгезив ких вмешательств, а после обшир- ность тромбоцитов и могут увели ных операций они используются для чить кровопотерю во время опера обеспечения аналгезии в более позд- ции и после нее. Они могут также ний восстановительный период. Они способствовать гастроинтестиналь применяются также в дополнение ному кровотечению. У астматиков к опиоидной аналгезии после неко- НСПВП могут спровоцировать торых типов операций. Нестероид- бронхоспазм.

ные противовоспалительные препа- Основная область применения раты, как правило, эффективнее дру- НСПВП лечение ревматоидных со гих неопиоидных анальгетиков пос- стояний и костно-мышечных болей.

ле операции или травмы благодаря Однако, несмотря на значительное их противовоспалительным свойст- количество потенциальных побоч вам. ных эффектов, некоторые препараты данного типа, особенно диклофенак натрий и кеторолак, весьма успешно Нестероидные используются для обеспечения анал противовоспалительные препараты гезии после операции или в случае Нестероидные противовоспалитель- травмы. Эти препараты применяют ные препараты (НСПВП) вызывают ся также в комбинации с аналгезию посредством перифери- для обеспечения сбалансированной ческого действия и эффективны при аналгезии с целью усиления аналь слабых до умеренно ин- гетического эффекта с одновремен тенсивных. Снижая активность фер- ным снижением частоты побочных мента циклооксигеназы, они инги- эффектов, вызываемых опиоидами.

бируют синтез и высвобождение Хотя существует немало различ простагландинов, простациклинов ных классов НСПВП, количество и тромбоксана, которые сенсибили- хорошо контролируемых сравни зируют болевые рецепторы к меха- тельных исследований их эффектив нической стимуляции или другим ности и токсичности представляется медиаторам боли. Препараты раз- недостаточным. Некоторые иссле личаются по точности их действия дователи полагают, что эти препа на циклооксигеназу и спектру их раты лучше всего назначать забла анальгетической, антипиретической говременно перед операцией, учи и противовоспалительной активнос- тывая их способность эффективно ти. ингибировать синтез простагланди нов;

однако веские доказательства Простагландины синтезируются этого отсутствуют.

слизистой оболочкой желудка;

их ингибирование нестероидными пре- НСПВП противопоказаны в ка паратами может привести к эрозии честве дополнения к анестезии в или изъязвлению желудка. Кроме следующих случаях: почечные нару того, их долговременное примене- шения, пептические язвы, грыжа ние иногда становится причиной пищеводного отверстия диафрагмы, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ диспепсия, астма, геморрагический/ но, имеет ли кеторолак достаточный тромботический диатез, терапия сте- анальгетический эффект в более низ роидами или антикоагулянтами, во ких дозах.

время беременности.

Ацетилсалициловая кислота Он применяется в комбинации с (аспирин) опиоидами для лечения боли после Ацетилсалициловая кислота иногда торакотомии или ортопедических применяется при умеренных болях, операций, а также у пациентов с сохраняющихся в течение 3-4 дней переломами ребер. Ввиду после обширных операций, но чаще тестинальных побочных эффектов она используется в качестве анти- и замедления эвакуации желудочно пиретика Относительно высокая го содержимого вследствие введения частота желудочных побочных эф- опиоидов ректальное применение фектов при пероральном введении индометацина обычно бывает наибо снижается в случае использования лее приемлемым.

растворимой формы препарата К сожалению, применение ацетилсали Парацетамол циловой кислоты у детей до 12 лет несет в себе риск возникновения Это анальгетический и антипирети синдрома Рея при энцефалопатии ческий препарат, не обладающий и печеночной недостаточности противовоспалительными свойства ми НСПВП. Однако он эффективен при послеоперационных болях уме Диклофенак ренной интенсивности;

его основ Этот препарат может назначаться ным преимуществом является от ректально или внутри- сутствие гастроинтестинальных по мышечно. По имеющимся данным, бочных эффектов При передозиров он снижает количество опиоидов, ке он может привести к молниенос необходимых при абдоминальных ной печеночной недостаточности.

операциях. После артроскопической менискэктомии он обеспечивает БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ обезболивание, эквивалентное анал гезии фентанилом. применение Первоначально эти препараты ис в анестезиологической практике ог- пользовались как седативные и гип раничивается отсутствием формы, нотические средства, хотя в больших пригодной для внутривенного вве- дозах они индуцируют анестезию.

дения Кроме того, они вызывают слабую мышечную релаксацию и обладают противосудорожными свойствами.

Кеторолак Ввиду широкой вариабельности ин Препарат доступен в форме, при- дивидуальной реакции на введенную годной для в/в или в/м введения. дозу расчет доз для взрослых на Высокая частота почечных осложне- основе массы тела ненадежен.

ний после стандартной в/в дозы (30 мг) побудила Комитет по без Место и способ действия опасности в медицине к ограниче нию (в рекомендательном порядке) Бензодиазепины воздействуют на в/в дозы 10 миллиграммами. Неяс- полисинаптические проводящие пу 224 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ медикации в анестезиологической ти спинного и головного мозга, практике.

в частности в ретикулярной форма эффект.

ции среднего мозга (влияние на Большинство бензодиазепинов об бодрствование) и амигдальной об ладают противосудорожными свой ласти лимбической системы (пере ствами. Препараты не влияют на дача выражения эмоций, включая судорожный фокус, но предотвра тревогу).

щают подкорковое распространение Механизм действия связан со судорожной активности. Примене стимуляцией активности ингибирую ние диазепама и клоназепама (в/в щего трансмиттера гамма-амино инъекция) целесообразно при лече масляной кислоты, что обусловли нии эпилептического состояния;

кло вает пресинаптическое ингибирова базам назначается перорально как ние в этих областях.

вспомогательное средство при по стоянной противосудорожной тера пии.

Центральная нервная система Седатация. Существует прогрессив Дыхательная система ный дозозависимый переход от се датации через гипноз к бессознатель- Большие в/в дозы бензодиазепи ному состоянию. При больших до- нов вызывают вентиляторную деп зах индуцируется анестезия, одна- рессию через прямое угнетение рес ко отмечается широкая межиндиви- пираторного драйва в ответ на ги дуальная вариабельность необходи- поксемию и гиперкапнию, а также мой дозы, а также замедленная ут- некоторое снижение активности ды рата сознания. В низких дозах бен- хательных мышц. Тяжелая респира зодиазепины снижают МАК ингаля- торная депрессия может возникнуть ционных анестетиков (см. начало у пожилых или ослабленных пациен главы 8 этого тома). Диазепам при тов после в/в введения препаратов.

в/в введении может вызвать прехо- При нарушении сознания может дящую аналгезию, но другие бен- наблюдаться обструкция дыхатель зодиазепины не обладают анальге- ных путей. При в/в применении тическими свойствами. бензодиазепинов для седатации во Амнезия. После введения диазе- время верхней желудочно-кишечной эндоскопии может иметь место кли пама наблюдается дозозависимая нически значимое снижение кисло антероградная амнезия вследствие влияния на раннюю фазу консоли- родного насыщения.

дации процесса запоминания. Хотя предполагалось, что некоторые бен зодиазепины вызывают ретроград Сердечно-сосудистая система ную амнезию (т.е. для событий, имевших место перед введением Большие дозы бензодиазепинов препарата), это ни разу не было жают минутный объем и системное продемонстрировано.

артериальное давление, особенно Антифобическое действие. Бензо- при применении в комбинации диазепины эффективны в облегчении опиоидами;

при этом часто острых и хронических состояний дается рефлекторная тахикардия.

Гипотензия более вероятна у паци боязни и широко используются ентов с гиповолемией этой цели. Данное свойство делает эти препараты полезными при пре- пины потенцируют эффекты ганглио ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ блокаторов и других препаратов, эндоскопии. До проведения проце используемых для индукции дуры пациенты не должны прини тензии. мать пищу, так как возможна потеря рефлексов. Могут иметь место обструкция дыхатель Мышечная релаксация ных путей и угнетение дыхания, Бензодиазепины вызывают релакса- поэтому необходимо введение до цию гладких мышц посредством уг- полнительного количества кислоро нетения полисинаптической переда- да. Контроль должен включать чи в спинном и головном мозге, а также путем легкого угнетения 3. Стоматология. Диазепам или моторного нерва и мышечной функ- мидазолам могут применяться в/в ции. Этот эффект представляет цен- в небольших дозах для обеспечения ность при лечении тетануса и спас- седатации и кооперации с беспокой тических состояний. Продуцируемая ными пациентами во время корот мышечная релаксация недостаточна ких стоматологических процедур, для операции;

нет существенного проводимых под местной анестезией.

потенцирования деполяризующих и Пероральное введение темазепама недеполяризирующих миорелаксан- за 1 ч до процедуры является хоро тов. Однако центральные эффекты шей альтернативой.

бензодиазепинов могут снижать 4. Кардиоверсия. При проведении потребность в миорелаксантах. этой процедуры может использо ваться диазепам или мидазолам для индукции седатации и амнезии;

од нако восстановление происходит Другие эффекты медленно.

Наблюдается быстрое проникнове- 5. Седатация в БИТ. Диазепам, ние препаратов через плаценту, что лоразепам и мидазолам могут вво может вызвать депрессию плода.

диться в/в для седатации и амнезии Хроническое применение бензодиа- у пациентов, требующих ИВЛ в зепинов может привести к психоло- БИТ. Анальгетики следует приме гической и физической зависимости нять, если пациент испытывает боль.

Основным недостатком бензодиазе пинов у пациентов, находящихся в критическом состоянии, является Показания к применению пролонгированная седатация в ре бензодиазепинов зультате аккумуляции препарата в анестезиологической практике или его метаболитов.

1. Премедикация. Диазепам, те- 6. Дополнение анестезии. Бензо мазепам и лоразепам для премеди- диазепины иногда применяются для кации обычно назначаются перораль- индукции анестезии у пациентов, но;

эти препараты могут использо- подвергающихся операциям на серд ваться и как ночные гипнотики. Ми- це. В некоторых центрах они ис дазолам также применим как в/м пользуются для дополнения сбалан агент для премедикации.

сированной анестезии во время дру 2. Эндоскопия. В/в введение диа- гих процедур. Имеется предположе зепама или мидазолама обеспечива- ние, что их амнестический эффект ет удовлетворительную седатацию снижает частоту осведомленности и амнезию во время гастроинтести- больных во время общей анестезии.

нальной или трахеобронхиальной Однако необходимые доказательст 226 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 10.7. Период полувыведения ва отсутствуют, поэтому данные четырех наиболее часто используемых препараты не следует применять бензодиазепинов в первую очередь для этой цели.

Период Побочные эффекты Период Активные полувыве Препарат полувыве- метабо- дения ме 1. Остаточная сонливость, мен- дения, ч литы таболи тальные нарушения, дизартрия и тов, ч атаксия.

Диазепам Да 2. Вентиляторная депрессия пос ле в/в введения препаратов. Мидазолам 2 Нет 3. Иногда возникают мышечная Темазепам 8 Нет слабость, головная боль, тошнота Лоразепам 15 Нет и рвота, головокружение, суставные и грудные боли.

Частота этих эффектов выше отчасти это обусловлено кишечно у пожилых и ослабленных пациен- печеночной рециркуляцией. Кроме тов, если не применяются снижен- того, один из его метаболитов, ные N-десметил-диазепам, фармаколо гически активен и имеет более дли тельный период Диазепам Дозировка Этот бензодиазепин относительно жирорастворим и нерастворим в 1. мг пер воде. При в/м введении абсорбция орально (1-5 мг у детей).

бывает замедленной, мигрирующей 2. мг при мед и неполной, поэтому препарат сле- ленной в/в инъекции;

у пожилых дует применять только перорально пациентов дозу следует уменьшить или в/в. Диазепам доступен для в/в на 50%.

применения в виде вязкого раствора, 3. Интенсивная терапия: болюс содержащего органические раство- ные дозы в мг в/в. Ввиду про рители (пропиленгликоль, этанол и лонгированного периода полураспа бензоат натрия в бензойной кислоте) да диазепама показаний для инфу или в виде эмульсии соевого масла ции препарата не существует. При (диаземульс);

обе формы содержат столбняке могут потребоваться еже 5 мг/мл диазепама. Препарат вы- дневные дозы до 5 мг/кг.

пускается для перорального приме- 4. Эпилептический статус: 10 нения в виде таблеток или сиропа;

20 мг в/в в течение 5 мин;

при существуют также его ректальные необходимости повторить через 30 формы. Его биодоступность при 60 мин.

пероральном введении составляет 100%.

Предостережения и побочные Диазепам эффективен через 30 эффекты 45 мин после перорального введения и имеет длительность действия 4- Пациента следует проинформиро 6 ч. После в/в болюсной дозы он вать (письменная инструкция) отно вызывает седатацию через 1-2 мин.

сительно опасности приема алкого Период его полувыведения чрезвы- ля, вождения автомобиля или ра чайно велик (20-90 ч) (табл. 10.7);

боты на станках в течение 24 ч.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Внутривенное применение диазе- сроченным, поэтому в тех случаях, пама в органических растворителях когда препарат вводят слишком бы обусловило высокую частоту тром- стро, не дожидаясь поддающихся бофлебитов (50-60%). Этого ослож- клинической оценке эффектов, су нения можно избежать при исполь- ществует опасность передозировки.

зовании диаземульса.

2. 5 мг в/м (2,5 мг-у пожилых).

3. Интенсивная терапия: болюс Мидазолам ная доза 5-10 мг/в с последующей Это водорастворимый бензодиазе- в/в инфузией;

потребность широко пин, который в качестве в/в седа- 1 до 20 мг/ч. Инфузии тивного средства практически вы- не следует поддерживать в высоких теснил диазепам. Препарат не ре- дозах, так как вероятна аккумуляция комендуется к применению в качест- препарата.

ве антиконвульсанта. Он выпускает ся в 2-миллилитровых ампулах, со Преимущества держащих 5 мг/мл, а также в 5-мил лилитровых ампулах, содержащих Действие мидазолама менее продол 2 мг/мл;

последняя форма (более жительное, чем у диазепама, поэто разведенный раствор) предпочти му остаточные умственные расстрой тельна для в/в инъекции, так как ства бывают менее выраженными.

доза может титроваться более точ Препарат ассоциируется с низкой но.

частотой возникновения тромбо При в/в введении мидазолам флебитов.

начинает действовать несколько быстрее диазепама;

длительность его действия короче. Период полу Недостатки выведения составляет 1,5-2,5 ч. Его метаболиты неактивны. У некото- Как и диазепам, он может вызывать рых пациентов в критическом со- вентиляторную депрессию, особен стоянии метаболизм замедляется, но у пожилых пациентов. У пациен что приводит к пролонгированию тов с гиповолемией может иметь периода полувыведения (до 21 ч) место сердечно-сосудистая депрес и значительному замедлению вос- сия. Восстановление пролонгирова становления сознания.

но у некоторых пациентов в кри тическом Дозировка 1. 2,5-7,5 мг в/в у взрослых;

максимальная доза у по жилых мг. Соотно- Это бензодиазепин короткого дейст шение силы мидазолам : диазепам вия, который продуцирует незначи находится где-то между 1,5 : 1 и тельные остаточные эффекты. При Зарегистрировано несколько смерт- пероральном применении 20 мг за ных случаев вследствие применения час до операции является ценным мидазолама в качестве в/в седатива агентом для премедикации, который в дозах, рекомендованных для диа индуцирует гипнотический и анксио зепама. Мидазолам должен вво литический эффекты. В дозе 30 мг он диться медленно;

начало его кли эффективен так же, как в/в мида нического эффекта может быть от золам, для продуцирования седата 228 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Показания ции и анксиолизиса у пациентов, подвергающихся зубоврачебным Антагонизм седатации. Непреднаме процедурам. Для перорального при ренная передозировка или чрезмер менения препарат выпускается в ная чувствительность к эффектам таблетированной форме, а также бензодиазепиновых агонистов мо в капсулах и в растворе. Его крайне жет антагонизироваться флюмазе низкая растворимость во всех видах нилом. Однако возможно повторное растворителей не позволяет разра проявление седативного действия, ботать препарат для парентерально поэтому за пациентом следует тща го применения.

тельно наблюдать в течение не скольких часов. Рутинное примене ние флюмазенила для антагонизи рования остаточных эффектов в/в седатации не рекомендуется. Про Он имеет длительное действие (пе должительная седатация вследствие риод полувыведения составляет 10 кумуляции бензодиазепинов у боль 20 ч). Его применение для преме ных в критическом состоянии обыч дикации в дозах 2-5 мг обычно но поддается реверсии флюмазени сопровождается амнезией, продол лом. Однако без повторных доз или жающейся несколько часов.

длительной инфузии препарата воз врат седативных эффектов и респи раторной депрессии вполне вероя Флюмазенил тен. Проведение седатации пациен тов БИТ при помощи препарата Флюмазенил антагонизирует цент с коротким периодом полувыведе ральные эффекты бензодиазепино ния может быть более адекватным, вых агонистов, конкурентно связы нежели использование для этой цели вая бензодиазепиновые рецепторы.

антагонизирования В очень высоких дозах он обладает щего бензодиазепина путем введе в некоторой степени агонистически ния короткодействующего антаго ми свойствами, а в более низких ниста.

дозах может иметь умеренные пря мые эффекты инвертированного аго Самоотравление. Преднамерен ниста.

ная передозировка может привести Препарат метаболизируется в пе- к длительной потере сознания и чени;

период его полувыведения вентиляторной депрессии с после менее 1 ч. дующим развитием ателектазов лег Все центральные эффекты бензо- ких и инфекций. Флюмазенил вос диазепиновых агонистов антагони- станавливает сознание, но требуют зируются флюмазенилом;

результа- ся повторные дозы или продленная ты психометрических тестов восста- инфузия флумазенила до тех пор, навливаются до нормы, а явления пока не снизится концентрация аго амнезии смягчаются. Как показы- ниста в плазме.

вают ЭЭГ-исследования, антагонис тическое действие начинается через Предостережения 1 мин. Длительность действия за висит от дозы: после небольшой, но Флюмазенил может вызвать синд эффективной дозы амнезия и седа ром отмены у пациентов, получаю тация могут возвратиться через щих бензодиазепины в течение дли 30 мин.

тельного времени.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ БУТИРОФЕНОНЫ тагонизируют опосредуемую допа мином синаптическую передачу в Эти препараты обладают многими ЦНС, скорее всего за счет связы общими свойствами и некоторым вания с ГАБА-рецепторами. Пред структурным сходством с фенотиа- положительно это является основ зинами. В анестезиологии они при- ным механизмом, опосредующим меняются главным образом как их терапевтическое действие. Базаль нейролептические агенты. Нейролеп ные ганглии богаты допаминопос сия-это медикаментозно индуциро редуемыми синапсами, и главный ванное состояние угнетения спон побочный эффект бутирофенонов танных движений при сохранности состоит в продуцировании дискине центральных и спинномозговых тических бессознательных рефлексов. При этом отмечаются пирамидных) движений. Частота отсутствие инициативы, безразличие экстрапирамидных расстройств сни к окружению, слабое проявление жается, если бутирофеноны приме эмоций и ограничение диапазона няются в комбинации с опиоидом.

аффекта. Умственные способности Бутирофеноны не имеют специ остаются без изменений.

фического анальгетического дейст Термин ис- вия, но они могут увеличивать про пользуется при описании совмест должительность действия опиоидов.

ного применения нейролептического агента с сильным анальгетиком, Дроперидол обычно с Большие дозы могут вызывать глубокую вен- Это наиболее широко применяемый тиляторную депрессию, не затраги- в анестезиологической практике бу вая при этом сознания. Может ин- тирофенон. При одиночном введе дуцироваться состояние, при кото- нии он вызывает транквилизацию, ром у пациента развиваются гипо- при этом пациент выглядит умиро ксемия и цианоз, но вместе с тем творенным. Однако в последующем сохраняется сознание, как и способ- могут предъявляться жалобы на ность дышать по команде (состоя- неприятные ощущения ментальной ние, сходное с синдромом проклятия неуспокоенности и ажитации;

этого Ундины). Такая комбинация нейро- можно избежать путем совместного лептика и опиоида используется в введения опиоида или бензодиазе умеренной дозировке для обеспе- пина.

чения седатации во время неболь Дроперидол начинает действо ших хирургических вмешательств, вать через 3-10 мин после в/в инъек обычно в дополнение к локальному ции;

длительность его действия мо анестезиологическому блоку, напри жет превышать 12 ч. Большая часть мер при глазных операциях.

введенной дозы метаболизируется в печени, поэтому пациентам с забо Термин леванием печени необходимы сни используется при описании приме женные дозы. Приблизительно 10% нения больших доз в дополнение препарата выделяется в неизменен к анестезии закисью азота. Этот ном виде с мочой.

метод применяется в некоторых центрах при нейрохирургических процедурах и операциях на сердце.

Сердечно-сосудистая система Помимо влияния на поведение, бутирофеноны оказывают сильное Дроперидол обладает а-блокирую противорвотное действие. Они ан- щим действием средней силы, что 230 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ может вызвать снижение АД. Это которым данным, при дозах, пре редко имеет место при пероральном вышающих 2,5 мг, противорвотный или в/м введении, но после в/в эффект не усиливается. Не следует инъекции может привести к значи- применять дозы, превышающие 5 мг, тельной гипотензии, особенно у па- так как эффекты препарата пролон циентов с гиповолемией. Дропери- гируются, но седатация при этом не дол обладает некоторым протектив- улучшается.

ным эффектом, защищая сердце 2.

в отношении развития катехоламин- до 10 мг в/в с фентанилом. Произ индуцированных аритмий.

водится смесь дроперидола и фен танила (таламонал), которая содер жит 50 мкг/мл фентанила и 2,5 мг/мл Центральная нервная система дроперидола.

Дроперидол вызывает умеренную церебральную вазоконстрикцию и снижение давления СМЖ. Его ней ролептические свойства проявляют Этот препарат применяется в анес ся через несколько минут после в/в тезиологии менее часто. По своим введения и могут сохраняться в эффектам он напоминает дропери течение 6— 12 ч. Поэтому здесь воз дол, однако его действие более дли можен возврат неприятных субъек- тельное (до 24 ч);

препарат практи тивных ощущений, если препарат чески не имеет а-адренергической применяется совместно с опиоидом активности. При его использовании короткого действия. Экстрапира- отмечается высокая частота мидные побочные эффекты могут пирамидных побочных эффектов.

наблюдаться в течение суток или более после введения. В тяжелых случаях они могут устраняться про АГОНИСТЫ циклидином;

при умеренной выра женности симптомов обычно эффек тивен прометазин мг в/в + 12,5 мг в/м).

Открытие факта снижения клониди Хотя дроперидол обладает не ном МАК ингаляционных анестети значительной внутренней седатив ков и уменьшения потребности в ной активностью, он может потен аналгезии пробудило интерес к роли цировать действие анестетиков и адренорецепторов в анестезии. Кло седативных препаратов, что обус нидин активирует периферические ловливает задержку восстановления и центральные инги сознания.

бируя таким образом выброс нор адреналина из нервных окончаний Другие эффекты как центральных, так и перифери ческих нейронов. Он не вызывает Общее потребление кислорода ор значительного моторного блока, но ганизмом снижается. Отмечается имеет выраженный седативный эф слабое влияние на вентиляцию.

фект. Препарат обладает тическим эффектом при системном, Дозировка экстрадуральном и интратекальном 1. Премедикация: 1,25-2,5 мг пер- введении, но обычно он применяется орально или в/м совместно с бен- в комбинации с местным анестети зодиазепином или опиоидом. По не- ком или опиоидом. Будучи введен ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ и полезны для премедикации. Их ным интратекально с петидином, клонидин обеспечивает регионар- основные побочные эффекты анало гичны наблюдаемым у бутирофено ную анестезию при протезировании экстрапирамидные расстройст тазобедренного сустава нисколько ва, гипотензия, вызываемая блока не хуже, чем дой и центральное уг Независимо от применяемого нетение симпатической активности.

метода гипотензия является частым осложнением, выраженность кото рого вполне достаточна, чтобы сде Хлорпромазин лать рутинное использование кло нидина нежелательным. Этот фенотиазин широко применя Клонидин применяется при лече- ется в психиатрической практике, но нии синдромов симпатически под- некоторые его свойства используют держиваемой боли в тех случаях, ся в анестезиологии. Хлорпромазин когда введение опиоида длительно- обладает седативным действием и го действия представляется непри- применяется для премедикации и емлемым. успокоения пациентов с маниакаль ными проявлениями или чрезмерно возбужденных пациентов в БИТ. Он Дексмедетомидин и может применяться внутривенно в Эти агонисты небольших дозах для достижения избирательны для блокады. Хлорпро тогда как клонидин предположитель- мазин угнетает терморегуляцию и но обладает смешанными агонис- уменьшает озноб;

это свойство вмес тическими и антагонистическими те с вазодилатацией, вызываемой свойствами в и позволяет применять агонистическими эффектами. Таким препарат в качестве при образом, оба эти соединения дают активной гипотермии в нейрохирур возможность улучшения анальгети- гии. Кроме он обладает про ческой эффективности при меньшем тиворвотным действием.

количестве нежелательных побоч- У 0,5% пациентов, получающих ных эффектов В Англии ни один из хлорпромазин, развивается желтуха этих препаратов не является ком- вне зависимости от дозы или дли мерчески доступным. тельности лечения.

ФЕНОТИАЗИНЫ Дозировка Это менее мощные нейролептичес- 1. 25-50 мг в/м за кие препараты, чем бутирофеноны. час до операции.

Они используются в анестезиологии 2. дробные дозы главным образом для предупрежде- по 2,5 мг в/в после разведения (25 мг ния или устранения тошноты и в 10-20 мл).

рвоты. Как и бутирофеноны, фено тиазины обладают специфическим Прометазин влиянием на хеморецепторы триг герной зоны, а в больших дозах Среди фенотиазинов этот препарат оказывают прямое угнетающее дей- имеет наиболее выраженные анти ствие на рвотный центр (см главу гистаминные свойства Кроме 13). Кроме того, некоторые фено- того, он обладает атропиноподоб тиазины имеют свойства ным действием, вызывая бронходи 232 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ латацию и снижение секреции в ро- ца возрастает, в результате стиму товой полости и бронхах. Он ока- ляции мышечной активности повы зывает спазмолитическое действие шаются также потребление кисло на ЖКТ. Его седативные эффекты рода и продукции Однако сильнее, чем у клиренс секретов может при этом В анестезиологической практике улучшиться.

прометазин используется главным образом для премедикации, обычно Доксапрам в комбинации с опиоидом. Комби нация 25 мг прометазина и 50- Среди аналептиков этот препарат 100 мг петидина (в/м) является на- наиболее специфичен благодаря сво иболее подходящей, особенно у па- ей способности стимулировать ды циентов с астмой или бронхитом. хание без развития других призна Применение фенотиазинов для ков стимуляции ЦНС. Дыхательный лечения тошноты и рвоты обсуж- объем'и (в меньшей степени) частота дается в главе 13 этого тома. дыхания повышаются примерно в течение 5 мин после медленного в/в введения болюсной дозы 1-1,5 мг/кг.

В случае достижения удовлетвори Эти препараты играют ограничен- тельного эффекта доксапрам вво ную роль в, лечении дыхательной дится в виде инфузии со недостаточности у пациентов с хро- 0,5-4 мг/мин и титруется по эф ническим обструктивным заболева- фекту. Побочные эффекты включа нием дыхательных путей, а также ют кашель, тошноту, рвоту, беспо у пациентов с остаточной сонли- койство, гипертензию, тахикардию, востью или седатацией после анес- сердечные аритмии и мышечную тезии. Они действуют путем стиму- ригидность.

ляции центров продолговатого моз- Существует предположение, что га, а также посредством влияния однократная болюсная доза на периферические хеморецепторы. прама в ранний послеоперационный Они эффективны только при в/в вве- период снижает частоту легочных дении и имеют короткий период осложнений после абдоминальных действия. Все эти препараты явля- операций, однако убедительных до ются неспецифическими стимулято- казательств этого нет.

рами ЦНС, которые могут вызвать возбуждение, клонические движения и судороги. При введении очень высоких доз наблюдается угнетение коры и продолговатого мозга, что приводит к дыхательной недоста точности и кардиоваскулярному коллапсу.

Применение стимуляторов дыха ния у пациентов с ХНЗЛ противо речиво. Хотя минутный объем серд 11. блокада За последние 50 лет применение тивное исследование Beecher и Todd препаратов, блокирующих нейро- (1954). К 1946 г., однако, мышечную передачу, стало неотъем- что использование препаратов типа лемой частью анестезиологической кураре в повышенных дозах позво практики. Впервые они были при- лит проводить менее глубокую анес менены в Монреале в 1942 г., когда тезию;

предполагалось также, что Griffith и Johnson использовали ин- при длительных операциях приме токострин, биологически стандарти- нение дробных доз будет предпоч зированную смесь алкалоидов рас- тительнее углубления тения Chondrodendron вершенно новая для того времени для улучшения релаксации при цик- концепция. Позднее методы трахе лопропановой анестезии. До этого альной интубации и ИВЛ стали при общей анестезии использова- применяться рутинно.

лись только ингаляционные анесте- В 1946 г. в Ливерпуле Gray и тики (закись азота, эфир, циклопро- Halton сообщили о своем опыте пан и хлороформ), что затрудняло применения очищенного алкалоида хирургический доступ при некото- тубокурарина более чем у 100 па рых операциях из-за недостаточной циентов, получавших различные ви релаксации мышц. Для достижения ды анестезии. В течение последую значительной мышечной релаксации щих 6 лет они составили полное приходилось углублять анестезию, описание необходимых ингредиен что нередко приводило к тов любой анестезиологической тех сосудистым и респираторным ос- ники;

наиболее важными среди них ложнениям. Единственной альтер- были наркоз, аналгезия и мышечная нативой была местная аналгезия.

релаксация - анестезиологическая Вначале мышечные релаксанты триада. Контролируемое апноэ в применялись лишь изредка и в не- качестве четвертого составляющего больших дозах, в качестве допол- было добавлено позднее с целью нительного средства для облегчения подчеркнуть необходимость пол ведения пациентов в трудных слу- ностью контролируемой вентиляции, чаях;

они не использовались рутин- снижающей количество требуемого но. Интубация трахеи не была обя- релаксанта. В современной анесте зательной, не было ни ИВЛ, ни ру- зиологической практике эта концеп тинной реверсии остаточного блока;

ция служит основой использования все это обусловило высокий уровень препаратов, блокирующих нейромы летальности и осложнений, как по- шечную проводимость. В частности, казало широко известное ретроспек- она позволяет осуществлять слож 234 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Везикулы Синаптическая щель вблизи с базальной Шванновская активной зоны мембраной клетка окончания Окончание аксона Вторичная щель мембраны Ядра Митохондрии Рис. 11.1. Нейромышечное соединение с терминалом аксона содержит везикулы с ацетилхолином При поступлении потенциала действия нейротрансмиттер высвобождается, пересекает синаптическую складку и стимулирует постсинаптические рецепторы, располагающиеся на боковых поверхностях вторичных складок ные операции у тяжелобольных па- чании имеется около тысячи актив циентов с обеспечением безопасной точек, и поступление любого анестезии и послеоперационного ве- потенциала действия приводит к дения в блоке интенсивной терапии.

высвобождению 300 везикул Кроме того, небольшие кванты тилхолина, предположительно экви валентные содержимому одной ве ПЕРЕДАЧИ зикулы, вскрываются в синапс спон нейротрансмиттер ней- танно, вызывая мини-потенциалы ромышечного сочленения, высвобож- концевой пластинки (МПКП) на дается из пресинаптических нервных постсинаптической мембране, одна окончаний при поступлении к ним ко этого недостаточно для генери по аксону нервного импульса (по- рования мышечного потенциала тенциала действия). Нейротрансмит- действия.

тер синтезируется из холина и аце- Точки активного выброса распо тилкофермента А при помощи фер- лагаются точно напротив мента холинацетилтрансферазы и линовых рецепторов на складках • хранится в везикулах нервного окон- постсинаптической мембраны, лежа чания. Потенциал действия деполя- щей на поверхности мышцы. ] ризует нервное окончание, что при- тическая щель (пространство водит к высвобождению нейротранс- нервным окончанием и мышечной] миттера;

необходимой составляю- мембраной) имеет ширину щей этого процесса является вхож- 60 нм. В ней содержится дение в нервное окончание ионов ацетилхолинэстераза, которая При поступлении потенциала ственна за окончательное действия везикулы перемещаются ние ацетилхолина. Этот фермент] в активные зоны у аксональной присутствует также (в более высоких] мембраны, где они сливаются с ее концентрациях) в складках постси стенкой, высвобождая ацетилхолин наптической мембраны (см. | (рис. В каждом нервном окон- 11.1). Холин, НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА при разрушении ацетилхолина, про ходит через пресинаптическую мем брану назад для повторного исполь 10 нм зования при синтезе трансмиттера.

Никотиновые ацетилхолиновые рецепторы, находящиеся на постси наптической мембране, организова ны в дискретные кластеры на по верхности синаптических складок (см. рис. Каждый кластер (около 0,1 мкм в диаметре) содер жит несколько сотен рецепторов.

Клеточный Каждый рецептор состоит из пяти Рис. 11.2. Два постсинаптических рецептора, субъединиц, две из которых- а (мол.

пронизывающих липидный слой масса постсинаптической мышечной мембраны На Остальные три (несколько больших поверхности одного из них показаны а-, е размеров)- 5- и е-субъединицы. и 8-субъединицы, а на разрезе другого виден ионофор При стимуляции двух В мышцах плода е-субъединица за двумя молекулами ацетилхолина ионофор мещена у-субъединицей. Каждая открывается, пропуская ток концевой субъединица рецептора является пластинки гликозилированным протеином (це почкой аминокислот), закодирован- концевой пластинки в достаточной ным тем или иным геном. степени, обеспечивая ее деполяриза Рецепторы представляют собой цию и генерирование мышечного цилиндр, пронизывающий мембра- потенциала действия, что вызывает ну, с центральным (обычно закры- мышечное сокращение.

тым) В состоянии покоя трансмемб 11.2). Каждая а-субъединица имеет ранный потенциал составляет при на своей экстрацеллюлярной поверх- мерно — 90 мВ (отрицательный ности одну зону связывания ацетил- внутри). В нормальных физиологи холина. Они связывают также ней- ческих условиях деполяризация про ромышечные блокаторы. исходит при 40 мВ, понижая потен Для активации рецептора обе циал с —90 до мВ. Как только должны быть заня- потенциал концевой пластинки дос ты;

это приводит к структурному тигает этого критического порога, изменению комплек- он запускает потенциал действия са, что вызывает открытие цент- «все или ничего», который проходит рального канала между рецептора- по всей сарколемме, активируя про ми на очень короткое цесс мышечного сокращения посред 1 мс (см. рис. Это обеспечи- ством механизма, включающего вы вает перемещение катионов, таких брос из саркоплазматического как K, и, в со ответствии с их концентрационными Каждая молекула ацетилхолина градиентами. Основное изменение участвует в открытии одного ионно заключается в притоке (ток го канала только до момента ее в зоне концевой пластинки) с пос- быстрого разрушения ацетилхолин ледующим оттоком К. Такой ток эстеразой;

она не взаимодействует через большое количество рецептор- ни с какими другими рецепторами.

ных каналов в итоге понижает С количеством высвобождающегося трансмембранный потенциал зоны ацетилхолина, как и с числом пост 236 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ низмом, включающим, в частности, Окончание нерва мембрана наличие активных нервных оконча ний. При многих болезненных со стояниях, затрагивающих нейромы рецепторы шечное соединение, такой контроль (опосредуют передачу) утрачивается и ацетилхолиновые ре цепторы развиваются на прилегаю Пресинаптические щей поверхности мышцы. Избыточ рецепторы (служат ный выброс ионов калия из больных для облегчения мобилизации) или отечных мышц при введении Рис. Ацетилхолиновые рецепторы суксаметония, по-видимому, являет присутствуют как на постсинаптической ся результатом стимуляции этих мембране, так и на складках аксонального внесинаптических рецепторов. Они терминала. Стимуляция пресинаптических рецепторов мобилизует везикулы появляются при с ацетилхолином для перемещения полинейропатии, тяжелые в активную зону, где они готовы к выбросу ожоги и мышечные расстройства.

при поступлении следующего импульса.

Точный механизм неизвестен. МОБ- Физиология нейромышечной пе мобилизация.

редачи детально описана Bowman (1992).

синаптических рецепторов, связан ФАРМАКОЛОГИЯ фактор определенной безопасности НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ процесса нейромышечной передачи.

Ацетилхолин выбрасывается в зна Нейромышечные блокаторы, посто чительно большем количестве, чем янно используемые анестезиологами, это требуется для запуска потенциа классифицируются как деполяризую ла действия. Зона концевой пластин щие (или неконкурентные) и ки деполяризуется лишь на очень (или конкурентные).

короткое время (несколько милли секунд), после чего она быстро ре Деполяризующие нейромышечные поляризуется, становясь способной блокаторы к передаче следующего импульса.

Ацетилхолиновые рецепторы Единственным деполяризующим присутствуют и в пресинаптической релаксантом, доступным сегодня зоне нервного окончания. Как пред- в клинической практике, является полагается, существует механизм суксаметониум (известный в США положительной обратной связи для как сукцинилхолин). В Великобри реализации последующего высво- тании долгие годы клинически при бождения ацетилхолина;

некоторые менялся декаметоний, но в настоя из выделившихся молекул ацетил- щее время он доступен только для холина стимулируют эти пресинап- исследовательских целей.

тические рецепторы, обусловливая дальнейшую мобилизацию транс Суксаметониум хлорид миттера для зон, готовых к его выб росу в момент поступления следую- Это четвертичное аммониевое сое щего нервного стимула (рис.

динение сравнимо с двумя ацетилхо У здоровых людей постсинапти- линовыми молекулами, связанными ческие ацетилхолиновые рецепторы вместе (рис. Два четвертичных находятся только в аммониевых радикала синапсе, что обеспечивается меха- способны связываться с каждой из ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Суксаметоний, таким образом, осо бенно хорош в тех ситуациях, когда необходима быстрая интубация тра хеи, как, например, у пациента с полным желудком или в акушерской практике. Он также показан в случае Суксаметоний предполагаемой трудной интубации (по анатомическим причинам), так как он обеспечивает оптимальные условия для интубации.

Препарат очень быстро метабо лизируется главным образом в плаз ме ферментом, называемым плаз менной и известным также как псевдохолинэстераза. Вос становление после блока может начаться в течение 3 мин и полностью завершиться через 12-15 мин. Использование Рис. Химическая структура антихолинэстеразных препаратов ацетилхолина и суксаметония Отмечается сходство структуры суксаметония и двух типа неостигмина, которые ингиби молекул ацетилхолина. Показана также руют подобную ферментативную структура декаметония Четвертичные активность, противопоказано (см.

аммониевые радикалы ниже). Около 10% препарата выде связываются с а-субъединицами постсинаптических рецепторов. ляется с мочой;

его метаболизм в печени очень невелик, хотя в а-единиц постсинаптического ацетил- плазме происходит некоторое раз рушение препарата другими неспе холинового рецептора, изменяя цифическими эстеразами.

структурное строение и открывая ионный канал, но на более длитель- Если плазменная холинэстераза ный период, чем это отмечается для структурно аномальна в связи с молекулы ацетилхолина. Таким об- наследственными факторами или ее разом, введение суксаметония при- концентрация снижена приобретен водит вначале к деполяризации и ными факторами, то длительность мышечному сокращению, известно- действия препарата может значи му как Но поскольку тельно изменяться.

этот эффект сохраняется, последую- Наследственные факторы. Точ щие потенциалы действия не могут ная структура плазменной холинэс пройти через ионные каналы и мыш- теразы определяется генетически ца расслабляется;

реполяризации не (аутосомными генами) и в настоя происходит.

щее время установлена полностью.

Доза суксаметония, которая не- Выявлен ряд аномалий в аминокис обходима для интубации трахеи лотной последовательности нор у взрослого, составляет примерно мального фермента, что обычно 1,0-1,5 мг/кг. При такой дозе на- обозначается как Наиболее час блюдается наиболее быстрое начало тым является отклонение, вызывае действия любого из доступных в мое атипичным геном встре настоящее время мышечных релак- чающимся примерно у 4% населе сантов, а также возникновение глу- ния Кавказа. Таким образом, у па бокого блока в течение 1 мин. циента, гетерозиготного по атипич 238 РУКОВОДСТВО ПО ному гену длительность Поскольку активность плазмен действия стандартной дозы суксаме- ной холинэстеразы снижается в при тония будет больше (около 30 мин). сутствии суксаметония, не следует У лиц, гомозиготных по атипичному брать пробу плазмы для определе гену длительность действия ния этой активности в течение не суксаметония иногда превышает 2 ч, скольких дней после имевшего мес что может быть неудобным для то продолжительного блока;

это анестезиолога при необходимости время необходимо для синтеза но выполнения целого ряда операций. вого фермента. Пациент, у которого Установлены и другие, реже встре- обнаруживаются снижение фермен чающиеся отклонения в структуре тативной активности и структурно плазменной холинэстеразы, напри- аномальный фермент, должен быть мер флюоридный ген (Е|) и без- снабжен предупредительной карточ молвный ген. Последний имеет кой или специальным браслетом очень низкую способность к мета- с детальным описанием его генети болизму суксаметония, поэтому у ческого статуса. Об этом же следует гомозиготного пациента нейромы- подробно информировать ближай шечный блок сохраняется не менее ших родственников пациента.

3 ч. У таких пациентов постепенный и Genest (1957) впервые клиренс препарата из плазмы осу- описали метод определения струк ществляется неспецифическими эсте- турно аномальной холинэстеразы.

разами. В подобных случаях пред- Если плазма пациента с нормаль лагалось вводить источник холинэс- ным генотипом добавляется к во теразы, такой как свежезаморожен- дяной бане, содержащей такой суб ная плазма, или использовать для страт, как бензоилхолин, то проис реверсии антихолинэстеразные пре- ходит химическая реакция с плаз параты, например неостигмин, что менной холинэстеразой, при кото обычно приводит к развитию рой излучается свет с определенной ного блока (см. ниже).

длиной волны;

последняя может определяться спектрофотометричес Значительно разумнее, однако, ки. Если в водяную баню добавить предпринять следующее:

еще и дибукаин, то произойдет 1) сохранить анестезию и продол ингибирование наблюдаемой реак жить ИВЛ;

ции;

излучение при этом отсутству 2) тщательно контролировать ней ет. Относительный процент ингиби ромышечную передачу вплоть до рования называется дибукаиновым полного исчезновения признаков числом. Пациенты с нормальной остаточного холинэстеразой плазмы имеют вы блока.

сокое дибукаиновое число: 77-83.

У пациентов, гетерозиготных по Данное состояние не является жизнеугрожающим однако риск ос- атипичному гену, дибукаиновое чис ло составляет а у гомози ведомленности пациента при этом 30.

достаточно велик, особенно по окон чании операции, когда анестезиолог, Если к раствору вместо который может еще не иметь опре- на добавить флюорид, то может деленного диагноза, предпринимает быть выявлен флюоридный ген.

попытки разбудить пациента. Анес- Отсутствие реакции в присутствии тезия должна продолжаться до пол- только субстрата означает наличие ного восстановления нейромышеч- у пациента безмолвного гена.

ной проводимости. Приобретенные факторы. В при ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ веденных примерах плазменная хо- имеет ряд нежелательных побочных эффектов, которые могут ограни линэстераза структурно нормальна, однако ее активность снижена. Та- чить его применение.

ким образом, речь идет об увели 1 Мышечные боли, особенно у чении продолжительности блока пациентов, которым предстоит вы скорее на минуты, нежели на часы.

Причины снижения активности плаз- писка вскоре после операции, на пример в амбулаторной хирургии.

менной холинэстеразы перечислены Боли, причиной которых ниже.

по-видимому, начальные фасцику 1 Заболевание печени вследствие ляции, чаще отмечаются у молодых сниженного синтеза фермента.

и сохранных пациентов с большой 2 голодание (по мышечной массой. Боль возникает той же причине).

в таких необычных местах, как 3. Беременность, по двум причи диафрагма или между лопаток, и увеличение циркулирующего плохо устраняется обычными аналь объема (эффект разведения) и по гетиками. Она может быть умень вышение синтеза фермента.

шена с помощью небольшой дозы 4. Антихолинэстеразы, включая недеполяризующего мышечного ре используемые анестезиологами для лаксанта, введенного непосредствен реверсии остаточного нейромышеч но перед применением суксамето ного блока после недеполяризующе ния, например 10 мг галламина го мышечного релаксанта (напри (по-видимому, самого эффективного мер, неостигмин или в этом отношении) или 2,5 мг атра эти препараты ингибируют плазмен куриума. Однако этот метод, извест ную холинэстеразу так же, как аце ный как прекураризация или пред тилхолинэстераза. Фосфороргани лечение, снижает мощность сукса ческое соединение ис метония, что требует введения более пользуемое местно как миотоник высокой дозы для достижения та в офтальмологии, также обладает кого же эффекта. С целью умень антихолинэстеразным действием.

шения мышечной боли использо 5. препаратам, метаболизиру вались многие другие препараты, ющимся плазменной холинэстеразой в том числе лидокаин, кальций, и, следовательно, снижающим ее до магнезия и повторные дозы тиопен ступность, относятся этомидат, про тала, но ни один из них не оказался панидид, эфирные местные аналь достаточно эффективным.

гетики, противораковые препараты, 2. Повышение внутриглазного такие как метотрексат, ингибиторы давления. Как полагают, повышение моноаминоксидазы и эсмолол ВГД отчасти обусловлено сокраще блокатор короткого действия).

нием наружных глазных мышц в на 6. Гипотиреоидизм.

чале введения суксаметония, однако Искусственное кровообраще давление не снижается при приме ние, плазмаферез.

нении прекураризации. Этот эффект 8 Заболевание почек.

сохраняется на протяжении всего нейромышечного блока, и высказы Побочные эффекты суксаметония валось опасение, что он может быть достаточным для выдавливания со Хотя суксаметоний является весьма держимого глазного яблока у па полезным препаратом для обеспече- циентов с открытой травмой глаза.

ния быстрой интубации трахеи, он Это, однако, представляется мало 240 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вероятным. У пациента с травмой Прекураризация у таких пациентов глаза и полным желудком приори- бесполезна. В подобных случаях тет должен быть отдан защите ды- лучше всего избегать применения хательных путей от попадания в них суксаметония. Гиперкалиемия вслед желудочного содержимого, так как ствие введения суксаметония может его аспирация может быть жизне- усилиться и при заболеваниях мы угрожающей. шечных клеток или нарушениях их Возможно также, что суксамето- иннервации. К таким заболеваниям ний повышает внутричерепное дав- относятся мышечная дистрофия, ление, хотя это еще менее опреде- миотоническая дистрофия и пара ленно. плегия. Описаны случаи смерти та 3. Повышение внутриже лубочно- ких пациентов вследствие гиперка го давления. При нормальном функ- лиемии. У пациентов с подобными ционировании нижнего пищеводно- расстройствами суксаметоний мо го сфинктера повышение внутриже- жет также спровоцировать длитель ное сокращение жевательной муску лудочного давления, вызываемого суксаметонием, обычно бывает не- латуры, что делает невозможной ин достаточным для регургитации же- тубацию трахеи. От применения суксаметония лучше воздержаться лудочного содержимого. Однако у у всех пациентов с нейромышеч пациента с недостаточностью этого ными расстройствами, включая па сфинктера, например вследствие грыжи пищеводного отверстия диа- циентов, перенесших злокачествен фрагмы, регургитация может про- ную гипертермию, у которых пре парат был определен как триггер изойти.

ный фактор (см. главу 2, том 2).

4. Уже давно ус тановлено, что введение суксамето- Описаны редкие случаи гиперка ния во время анестезии лиемии после применения суксаме повышает сывороточную концент- тония у пациентов с распространен рацию калия на 0,5 ммоль/л [Paton, ной интраабдоминальной инфек 1959]. Этот эффект, как полагают, цией, тяжелой травмой и закрытой обусловлен мышечной фасцикуля- черепно-мозговой травмой.

цией и, по-видимому, менее выра- 5. Кардиоваскулярные эффекты.

жен при применении других анесте- Как и ацетилхолин, суксаметоний зиологических методов. Аналогич- имеет мускариноподобный и ный эффект наблюдается у пациен- тиноподобный эффекты. Прямой тов с почечной недостаточностью, вагусный эффект (мускариноподоб но, поскольку уровень калия у них ный) вызывает синусовую брадикар может быть исходно повышенным, дию, особенно у пациентов с вы его дополнительный рост способен соким вагальным тонусом (дети вызвать нарушения сердечной дея- и физически крепкие люди). Кроме тельности и даже остановку сердца. того, это чаще наблюдается в тех При некоторых состояниях, ког- случаях, когда предварительно не I да мышечные клетки отечны или назначается антихолинергический ] повреждены или имеет место про- препарат, например атропин, а так лиферация внесинаптических рецеп- же после введения повторных дроб- j торов, этот выброс калия может ных доз суксаметония. В тех слу быть еще более выраженным. Это чаях, когда планируется j наиболее заметно у пациентов с более одной дозы суксаметония,] ожогами, у которых отмечается по- применение антихолинергических вышение калия до 13 ммоль/л. препаратов должно быть ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Контроль Рис. 11.5. Судорожный ответ на четырехкратную пробу зарегистрирован перед введением (контроль) и после введения суксаметония До введения дозы суксаметония в 1 мг/кг наблюдаются четыре ответа одинаковой высоты После введения препарата высота всех четырех ответов снижается равномерно, «истощения» при четырехкратной пробе не отмечается Признаки ответа исчезают в течение минуты В наиболее экстремальных ситуа- рожного стимула производится 5-се циях возможно возникновение узло- кундная тетаническая стимуляция, вой или желудочковой экстрасисто- то последующие стимулы не при водят к потенциации высоты судо 6. Анафилактические реакции на рожного ответа;

отсутствует пост суксаметоний редки, хотя они могут тетаническая (иногда иметь место, особенно при повтор- называемая фасилитацией).

ном введении препарата. 4. Нейромышечный блок потен цируется введением антихолинэсте разного препарата, например неос Характеристики деполяризующего тигмина или эдрофониума.

нейромышечного блока 5. При введении повторных доз суксаметония характеристики этого При контроле нейромышечного деполяризующего блока меняются;

блока (см. ниже) может определять появляются признаки, типичные для ся ряд различий между деполяри недеполяризующего блока (см. ниже).

зующим и недеполяризующим бло Сначала такие изменения заметны ками. После введения небольшой только при быстром темпе стиму дозы суксаметония отмечаются ни ляции, однако при продолжении жеперечисленные реакции.

введения дробных доз суксаметония Определяется снижение ответа они могут наблюдаться и при более на одиночный низковольтный (1 Гц) медленной стимуляции. Этот фено судорожный стимул, приложенный мен известен как двойной блок.

к периферическому нерву. Тетани- 6. Мышечные фасцикуляции ти ческая стимуляция (например, при пичны для деполяризующего блока.

50 Гц) вызывает слабый, но непре рывный ответ.

Декаметоний 2. При нанесении в течение 2 с четырех судорожных стимулов при Этот деполяризующий нейромышеч 2 Гц (четырехкратная проба) с ный блокатор имеет такое же быст интервалом перед сле- рое начало действия, как у сукса дующей группой аналогичных сти- метония, но действует дольше (око мулов высота судорожного ответа ло 20 мин), поскольку он не ме на последовательные стимулы не таболизируется плазменной холин снижается (рис. эстеразой, а в основном экскрети 3. Если после одиночного судо- руется почками в неизмененном 242 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ виде. Он склонен вызывать тахи- счет его диффузии по градиенту филаксию (быстрое повышение доз, концентрации в плазму, откуда он необходимых для поддержания того и выводится. Таким образом, все же эффекта при дробном введении), большее количество рецепторов что наряду с путем экскреции ог- стимулируется нейротрансмиттером, раничивает его применение. В на- что приводит к реверсии блока. Вве стоящее время препарат не исполь- денные в это время антихолинэсте зуется в клинической практике. разные препараты увеличивают пе риод полувыведения ацетилхолина из нейромышечного синапса, что облегчает восстановление.

нейромышечные Недеполяризующие мышечные блокаторы релаксанты - это высокоионизирую В отличие от суксаметония эти пре- щиеся водорастворимые препараты, параты не изменяют структурной распределяющиеся в основном в конформации постсинаптических плазме и экстрацеллюлярной жид ацетилхолиновых рецепторов и, сле- кости. Следовательно, объем их довательно, не вызывают мышеч- распределения относительно неве ных фасцикуляций после первого лик. По химической структуре они введения. Напротив, они конкури- подразделяются на два основных руют с нейротрансмиттером за эти типа: соеди зоны, обратимо связываясь с одним нения, такие как тубокурарин, аль или двумя а-рецепторами всякий курониум, атракуриум и мивакури раз, когда они не заняты ацетилхо- ум;

соединения, лином. Следовательно, потенциал к которым относятся концевой пластинки, который про- векурониум, пипекурониум и року дуцируется в присутствии недеполя- рониум. Все эти препараты имеют ризующего препарата, имеет мень- по крайней мере одну четвертичную шую силу;

он не достигает порога, аммониевую группу для необходимого для инициации рас- связывания с а-субъединицей на пространения потенциала действия, постсинаптическом рецепторе. Струк которое требуется для активации турный тип препарата определяет сарколеммы и индуцирования на- многие из его химических свойств.

чального мышечного сокращения. Некоторые бензилизоквинолиновые Для того чтобы реализация мышеч- соединения состоят из четвертичных ного сокращения стала невозмож- аммониевых групп, объединенных ной, более 75% постсинаптических тонкой цепочкой метиловых групп.

рецепторов должны быть блокиро- Поэтому они в большей степени, ваны таким фак- чем аминостероиды, подвергаются тор безопасности. Однако в боль- некоторому разрушению в плазме.

ших дозах недеполяризующие мы- Кроме того, они с большей вероят шечные релаксанты существенно на- ностью вызывают выброс гистами рушают нейромышечную передачу на.

и вызывают глубокий нейромышеч Недеполяризующие мышечные ный блок.

релаксанты обычно назначаются в Ни один нейромышечный блока- самых разных эффективных дозах тор не метаболизируется в нейро- (ED), необходимых для индукции мышечном синапсе. В конце опера- 95% нейромышечного блока ции концентрация релаксанта в зоне Для обеспечения адекватных усло концевой пластинки снижается за вий для надежной трахеальной ин ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ тубации у всех пациентов требует- Таблица 11.1. Время 95% подавления судорожного ответа после дозы в 2 х ся доза, равная по крайней мере (когда 2 х трахеальная интубация становится возможной), а также время 20-25% восстановления, когда антихолинэстераза соединения может надежно использоваться для реверсии остаточного блока, вызванного хлорид. Это мышечный недеполяризующим препаратом релаксант;

в клинической практике используется только натуральный Время 95% Время препарат. Он изготавливается из Препарат подавления 20-25% коры южноамериканского растения судорожного восстанов Chondrodendron и уже ответа, с ления, несколько столетий используется Суксаметониум 60 южноамериканскими индейцами в Тубокурарин 220 80 + качестве яда для стрел. Он является Алькурониум 420 первым недеполяризующим нейро Галламин 300 мышечным блокатором, применен Атракуриум ным у людей Griffith и Johnson Доксакуриум 250 в 1942 г. в Канаде (Монреаль).

Мивакуриум 170 Доза для интубации составляет Панкурониум 220 0,5-0,6 мг/кг. Это препарат с дли Векурониум 180 тельным развитием эффекта и про Пипекурониум 300 должительным действием (табл.

Рокурониум 75 которое усиливается ингаля Цисатракуриум 150 ционными анестетиками и предва рительным введением суксаметония.

Он обладает выраженной способ ностью индуцировать выброс гис- тахикардию. Он также имеет про тамина и, следовательно, гипотен- должительное развитие эффекта;

зию с возможным развитием ком- длительность его действия почти пенсаторной тахикардии. Эти кар- такая же, как у тубокурарина (см.

диоваскулярные эффекты могут уси- табл. 11.1). Препарат почти пол ливаться при применении больших ностью выделяется почками в неиз доз препарата, когда начинают про- мененном виде. Доза для интубации являться его ганглиоблокирующие составляет 0,2-0,25 мг/кг. До появ свойства. Препарат выводится в ления атракуриума и векурониума неизмененном виде с мочой;

частич- этот дешевый препарат использо но он экскретируется с желчью. Его вался весьма широко, однако в применение в Великобритании со- настоящее время его популярность кращается.

падает, и в Великобритании он те Алькурониум хлорид. Этот пре- перь не является коммерчески до ступным.

парат является полусинтетическим дериватом токсиферина, алкалоида Галламин триетиодид. Этот син трубочного кураре. Он в меньшей тетический препарат является три степени, чем тубокурарин, вызывает четвертичным амином. Впервые он выброс гистамина и, следовательно, был применен во Франции в 1948 г.

меньше влияет на кардиоваскуляр- Доза для интубации у взрослых ную функцию, хотя он может ока- составляет 160 мг. Препарат имеет зывать определенное ваголитичес- сходное с тубокурарином время кое действие, вызывая умеренную наступления действия, но продол 244 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ жительность его эффектов несколь- (10%), как показывает эфирный гид ко меньше;

он почти полностью ролиз в плазме;

в норме, вероятно, экскретируется почками и, следова- лишь около 45% препарата элими тельно, не должен применяться у нируется при хофмановской дегра пациентов с нарушениями почечной дации.

функции. Будучи более жирораст- Атракуриум (как и векурониум) воримым, чем бичетвертичные ами- был получен в процессе поиска не ны, он в значительной степени пере- деполяризующего препарата с более секает плаценту и поэтому не дол- быстрым началом действия, с менее жен использоваться в акушерской продолжительными эффектами и практике. амин обладает мощ- меньшим влиянием на кардиоваску ным действием и лярную функцию по сравнению с вызывает в некоторой степени пря- другими препаратами. Атракуриум мую симпатомиметическую стиму- (0,5 мг/кг) не вызывает нейромы ляцию. Вследствие этого он нередко шечной блокады так же быстро, как повышает частоту пульса и кровя- суксаметоний;

время начала дейст ное давление. вия в зависимости от дозы состав Галламин регулярно применяет- ляет 2,0-2,5 мин (см. табл. 11.1).

ся в Великобритании лишь в не- Однако его действие прекращается больших дозах (10 мг) для преме- быстрее, чем у более старых неде дикации перед введением суксаме- ляризующих препаратов, и ревер тония, когда предполагается, что он сия происходит легко через 20 будет эффективнее любого другого 25 мин после введения дозы в недеполяризующего мышечного ре- 2 х (0,4 мг/кг). Препарат не лаксанта в отношении минимизации оказывает прямого влияния на сер мышечных болей. дечно-сосудистую систему, но спо Атракуриум бесилат. Этот пре- собен высвобождать гистамин (при близительно в 3 раза меньше, чем парат, введенный в клиническую тубокурарин) и, следовательно, мо практику в 1982 г., был разработан Stenlake в Стратклайдском универ- жет вызывать припухлость и гипе ситете. Автор выяснил, что четвер- ремию в месте инъекции, особенно тичные аммониевые соединения раз- при использовании мелких вен Это может сопровождаться некоторым рушаются спонтанно при различной снижением кровяного давления Ме температуре и разных величинах таболит хофмановской известный более эпилептоген лет как хофмановская деградация.

Многие из подобных веществ обла- ными свойствами, хотя сообщений дают также свойствами нейромы- о возникновении такого рода ос шечных блокаторов;

в поисках та- ложнений у людей никогда не было.

Плазменный уровень лауданозина, кого агента, разлагающегося при температуре и рН тела, и был раз- который требуется для продуциро работан атракуриум. Для ослаблен- вания судорог у экспериментальных ных пациентов с ухудшением функ- животных, намного превышает уро вень, достигаемый во время общей ции печени или почек хофмановская анестезии даже в случае применения деградация может рассматриваться больших доз атракуриума при дли как «страховочная сетка», так как атракуриум будет выводиться из ор- тельных операциях, поэтому исполь ганизма и в этих условиях. У здо- зование этого метаболита в клини ровых пациентов наблюдается неко- ческой практике вряд ли должно вызывать серьезное беспокойство.

торая почечная экскреция препарата ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ У пациентов блока интенсивной 0,05 мг/кг. Препарат имеет очень терапии с полиорганной недостаточ- замедленное начало действия (см.

ностью, которые могут получать табл. длительность его эффек атракуриум в течение нескольких тов велика и непредсказуема. Од дней, уровень лауданозина выше, нако он лишен кардиоваскулярных однако сообщений о возникновении эффектов и, следовательно, может церебральной интоксикации пока не применяться при длительных опера было. циях, требующих сердечно-сосуди Цисатракуриум. Это совсем не- стой стабильности (например, кар давно введенный в клиническую диохирургии).

практику нейромышечный блокатор, Мивакуриум хлорид. На 88% представляющий особый интерес этот препарат метаболизируется как пример разработки специфичес- плазменной холинэстеразой со ско кого изомера препарата с целью ростью суксаметония. Его интуба получения «чистого» вещества с ционная доза (2 х = мг/кг) желаемым клиническим действием имеет такое же время начала дейст и меньшими побочными эффектами. вия, как у эквипотенциальной дозы Цисатракуриум является атракуриума, но при нормальной атракуриума, одним плазменной холинэстеразе восста из 10 возможных изомеров исход- новление после мивакуриума проис ного соединения. Он в 3-4 раза мощ- ходит значительно быстрее (см.

нее атракуриума мг/кг) табл. поэтому введение анти и имеет несколько более длительное холинэстеразного препарата может действие. Основным преимущест- не потребоваться (если при мони вом этого препарата является от- торировании нейромышечной про сутствие высвобождения гистамина;

водимости подтверждается хорошее следовательно, он ассоциируется с восстановление). На полное восста большей кардиоваскулярной ста- новление в таких случаях уходит бильностью. Как и атракуриум, он примерно мин, но препарат подвергается хофмановской элими- может быть легко антагонизирован нации. Поскольку этот более мощ- в течение 15 мин. Мивакуриум осо ный препарат вводится в меньших бенно целесообразен при хирурги дозах, лауданозин продуцируется ческих вмешательствах, требующих в меньшем количестве, чем в случае мышечной релаксации, при которых применения эквипотенциальных доз даже атракуриум и векурониум атракуриума. представляются слишком долгодей ствующими, а также когда необхо Доксакуриум хлорид. Это бичет димо избежать побочных эффектов вертичное аммониевое соединение суксаметония, например при брон в настоящее время применяется в хоскопии, эзофагоскопии, лапаро США, однако нет уверенности в скопии, тонзиллэктомии. В отноше том, что оно когда-нибудь сможет нии количества высвобождаемого добраться до Великобритании. В гистамина препарат подобен атра незначительном количестве препа куриуму.

рат метаболизируется холинэстера зой плазмы (6%), но в основном он При снижении активности плаз экскретируется почками. Это наибо- менной холинэстеразы из-за наслед лее мощный из доступных в настоя- ственных или приобретенных факто щее время недеполяризующих ней- ров длительность действия миваку ромышечных блокаторов;

его инту- риума может увеличиваться. У па бационная доза составляет лишь циентов, гетерозиготных по атипич 246 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ному холинэстеразному гену, дли- ладают тельность действия мивакуриума блокаторов.

сравнима с таковой атракуриума, Панкурониум не стимулирует что сводит на нет его преимущества. выброс гистамина и, следовательно, Действие препарата может быть может применяться у пациентов более продолжительным и у паци- с аллергическим анамнезом. Однако ентов с нарушением функции печени он обладает прямыми ваголитичес и почек. кими и симпатомиметическими эф фектами и может вызвать тахикар дию и гипертензию. Он ингибирует плазменную холинэстеразу, потен Аминостероидные соединения цируя тем самым любой препарат, Все препараты этой группы неде- метаболизируемый этим ферментом, поляризующих нейромышечных бло- например суксаметоний, мивакури каторов имеют по крайней мере ум.

одну четвертичную аммониевую Векурониум бромид. Этот стеро группу, соединенную со стероидным идный препарат был разработан ядром. Они вызывают меньше не- с целью уменьшить кардиоваску благоприятных кардиоваскулярных лярные эффекты панкурониума. По эффектов, чем бензилизоквинолино- структуре он весьма напоминает вые соединения, и в меньшей сте- старый препарат, отличаясь от него пени стимулируют выброс гистами- лишь отсутствием метильной груп на из тучных клеток. Они экскре- пы в одном из четвертичных аммо тируются почками в неизмененном ниевых радикалов. Таким образом, виде и подвергаются также дезаце- он является моночетвертичным ами тилированию в печени. Дезацетили- ном. Его интубационная доза рованные метаболиты могут в не- (0,1 мг/кг) в течение 3 мин вызывает значительной мере обладать свойст- глубокий нейромышечный блок, вре вами нейромышечных блокаторов.

мя начала которого несколько боль Исходное соединение может также ше, чем у атракуриума, но меньше, экскретироваться с желчью в неиз- чем у тубокурарина и панкурониу мененном виде.

ма. Эта доза обеспечивает клини Панкурониум бромид. Этот би- ческий блок приблизительно на четвертичный амин (первый стеро- 30 мин. Векурониум редко провоци идный миорелаксант, примененный рует выброс гистамина и не ока в клинике) был разработан Savege зывает прямого влияния на сердеч и Hewitt в лабораториях фирмы но-сосудистую систему, хотя он и Органон и появился на рынке в препятствует возникновению кардио-, 1964 г. Его интубационная доза со- васкулярных эффектов других анес ставляет 0,1 мг/кг;

для развития ее тетиков (например, брадикардия, | максимального эффекта требуется вызываемая опиоидами). Векурони мин (см. табл. 11.1). Клиничес- ум экскретируется почками, кая длительность действия препара- и в меньшей степени, чем та велика, особенно в присутствии рониум (30%), и подвергается дез мощных ингаляционных агентов ацетилированию в печени;

у или при почечной дисфункции, так ента с заболеванием почек или пе как 60% препарата экскретируется чени повторные дозы должны ис в неизмененном виде почками. Он пользоваться с осторожностью.

также дезацетилируется в печени;

Пипекурониум бромид. Этот ана некоторые из его метаболитов об- лог панкурониума был ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ в Венгрии в 1980 г. и в настоящее следовательно, при почеч время доступен на рынке Восточной ной или печеночной дисфункции Европы и США. Его интубационная длительность его действия может мг/кг. Время начала и увеличиваться.

прекращения действия такое же, как у панкурониума (см. табл.

Факторы, влияющие значительная часть препарата (66%) на длительность экскретируется почками. В отличие блока от панкурониума пипекурониум от четливо обеспечивает кардиоваску- На длительность действия недепо лярную стабильность, не оказывая ляризующих миорелаксантов влияет ни ваголитического, ни симпатоми- целый ряд факторов. Наблюдаемые метического действия. Следователь- эффекты наиболее выражены при но, он может применяться во время применении длительно действую обширных операций у пациентов щих препаратов, таких как тубоку с заболеванием сердца. рарин и панкурониум.

бромид. Этот моно- Предшествующее введение сук четвертичный амин является самым саметония усиливает эффекты и последним аминостероидом, внед- увеличивает продолжительность ренным в клиническую практику. действия недеполяризующих препа Среди недеполяризующих миорелак- ратов.

сантов он имеет наиболее быстрое 2. Одновременное введение мощ начало действия. Он в 6-8 раз сла- ного ингаляционного агента увели бее векурониума, но имеет прибли- чивает длительность блока. Это зительно такую же молекулярную особенно заметно при использова массу;

следовательно, большее ко- нии эфирных анестетиков, таких как личество молекул препарата может изофлюран и энфлюран;

в меньшей достигнуть постсинаптические рецеп- степени эффект отмечается в случае торы за время нескольких первых применения галотана.

обеспечив тем самым 3. Изменения рН. Метаболичес более быстрое развитие нейромы- кий и (в меньшей степени) респи шечного блока. При введении дозы раторный ацидоз увеличивает дли 0,6 мг/кг хорошие или отличные ус- тельность блока. У моночетвертич ловия для интубации обычно дости- ных аминов, таких как тубокурарин гают через 60-90 с;

это лишь не- и векурониум, этот эффект обуслов сколько больше времени начала лен, по-видимому, ионизацией в действия суксаметония. Длитель- кислых условиях второго атома азо ность клинического действия сос- та в молекуле препарата, что по тавляет мин.

вышает мощность последнего.

В большинстве других аспектов 4. Температура тела. Гипотер рокурониум похож на векурониум. мия потенцирует блок, так как ухуд Стимулируемые препаратом выброс шение органной функции замедляет гистамина и кардиоваскулярная не- метаболизм и экскрецию этих пре стабильность незначительны, хотя паратов. Это может наблюдаться при больших дозах проявляются его у пациентов, подвергающихся опе умеренные ваголитические свойства, рациям на сердце;

при применении что иногда приводит к повышению искусственного кровообращения частоты сердечных сокращений. требуются меньшие дозы релаксан Препарат экскретируется в неизме- тов.

ненном виде с мочой и желчью;

5. Возраст. Как и следует ожи 248 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Характеристики дать, действие недеполяризующих блока миорелаксантов, зависящих от ор ганного метаболизма и экскреции, При введении небольших субпара бывает более продолжительным у пожилых людей в связи с ослабле- литических доз недеполяризующих нием у них органного функциониро- нейромышечных блокаторов наблю дается ряд характерных проявлений.

вания. У здоровых новорожденных, у которых экстрацеллюлярный объ 1. Ослабление ответа на низко-] ем больше, чем у взрослых, может вольтный (например, 1 Гц) судо иметь место резистентность;

если же рожный стимул;

при нанесении по ребенок болен или недоношен, то вторных стимулов происходит вследствие недоразвития нейромы нейшее снижение амплитуды ответа.

шечного синапса или незрелости Этот эффект, противоположный ] других органных функций может на продуцируемому деполяризующими I блюдаться повышенная чувствитель препаратами, еще более ность к препарату. У детей школь при применении четырехкратного | ного возраста отмечается тенденция судорожного стимула, а также к относительной резистентности к более высоких частотах недеполяризующим миорелаксантам, кой стимуляции. Часто это называ если расчет доз осуществляется на ют «истощением» или угасанием.

основании массы тела.

2. Может быть продемонстриро-:

6. Электролитные изменения.

вана посттетаническая Низкая сывороточная концентрация или посттетаническое улучшение калия потенцирует (фацилитация), судорожного ответа блок, изменяя значение потенциала покоя постсинаптической мембра 3. блок ревер ны. Снижение концентрации иони сируется антихолинэстеразными зированного кальция также потен препаратами.

цирует блок при ухудшении преси 4. Мышечных фасцикуляций не наптического высвобождения аце наблюдается.

холина.

7. Миастения. При этом заболе вании количество и время жизни Антихолинэстеразные препараты постсинаптических рецепторов со кращаются аутоантителами, выра- Эти препараты используются в кли батываемыми очковой железой. нической практике для Следовательно, такие пациенты ния действия ацетилхолинэстеразы более чувствительны к недеполяри- в нейромышечном синапсе, что уве зующим мышечным релаксантам. личивает время полувыведения аце Может наблюдаться резистентность тилхолина и потенцирует его эф к суксаметонию. фект, особенно в присутствии оста 6. Другие болезненные состояния. точных количеств У пациентов с заболеванием печени щего мышечного релаксанта в конце или почек может отмечаться увели- операции. Наиболее часто использу чение длительности действия мио- емым при анестезии антихолинэсте релаксантов, что связано с измене- разным препаратом является нием их фармакокинетики при таких стигмин, но доступны также заболеваниях, особенно если экскре- фониум и пиридостигмин. Эти ция препарата зависит от этих ор- баматные эфиры являются водораст ганов. воримыми четвертичными аммоние ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ 11.6. Пятисекундный тетанический импульс (50 Гц), нанесенный после ряда единичных судорожных стимулов, вызывает преходящее увеличение высоты последующих судорожных ответов;

впоследствии высота постепенно снижается до исходного уровня;

это и является посттетанической потенциацией, или фасилитацией.

выми соединениями, плохо абсор- время его бируемыми из желудочно-кишечно- 45 мин. Препарат выпускается в ко го тракта. Более жирорастворимый ричневых стеклянных флаконах, так третичный амин имеет как он разрушается на свету. Нео аналогичный эффект и более удобен стигмин потенцирует действие аце для перорального применения, но он тилхолина повсюду, где бы ни на пересекает гематоэнцефалический ходился этот нейротрансмиттер, барьер. включая все холинергические нерв Фосфорорганические соединения ные окончания;

таким образом, он также ингибируют ацетилхолинэс- приводит к теразу, но в отличие от других пре- потоотделению, бронхоспазму, по восстановле- вышению моторики кишечника и ние происходит лишь после генери- к расплывчатости зрения. Эти хо рования большего количества фер- линергические эффекты могут умень мента, на что требуется несколько шиться при одновременном введе недель. нии антихолинергического препара та, такого как атропин или глико Антихолинэстеразные препараты назначаются перорально и пациен- пирролат. Обычная доза неостигми там с миастенией. При этом забо- на составляет 0,035 мг/кг в комби нации с атропином мг/кг) или левании вырабатываются антитела гликопирролатом (0,01 мг/кг). Для к рецепторам постсинаптической мембраны, что снижает эффектив- появления эффекта неостигмина тре ность ацетилхолина. Предполагает- буется не менее 2 мин;

максималь ное восстановление после нейромы ся, что применение этих препаратов увеличивает количество и длитель- шечного блока происходит через ность действия ацетилхолина в ней- 5-7 мин.

ромышечном соединении, улучшая Эдрофониум. Этот антихолинэс тем самым нейромышечную пере- теразный препарат образует ионную дачу.

связь с ферментом, но не вступает Неостигмин. Этот препарат об- с ним в химическую реакцию. Сле ратимо связывается с антихолинэс- довательно, его эффект менее про теразой, образуя эфирную цепочку, должителен, чем у неостигмина, он сохраняющуюся около 30 мин. Нео- сохраняется лишь несколько минут.

стигмин в основном экскретирует- Начало действия эдрофониума бо ся почками в неизмененном виде;

лее быстрое, чем у неостигмина;

250 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ первые клинические признаки вос- ная недостаточность. Для лечения этих форм отравления применяются становления наблюдаются через реактиваторы ацетилхолинэстеразы;

1 мин. Однако его эффекты более к ним относятся и неустойчивые: если эдрофониум вводится при глубоком нейромы- обидоксим. Могут потребоваться антиконвульсанты и ИВЛ.

шечном блоке, то после начального Хроническое отравление может выз периода восстановления степень блока может возрасти. Доза эдро- вать полиневрит. Карбаматы типа пиридостигмина используются про фониума составляет мг/кг.

филактически в случае угрозы при Пиридостигмин. Этот препарат менения боевых отравляющих ве имеет замедленное начало действия ществ, содержащих эти соединения.

по сравнению с неостигмином и эдрофониумом;

длительность его Экотиопат- фосфорорганическое действия также большая. Он исполь- соединение с четвертичной аминной зуется для пероральной терапии па- группой;

оно используется в оф циентов с миастенией чаще, чем при тальмологии в виде глазных капель :

анестезии. для достижения миоза при Этот антихолинэс- угольной глаукоме. Препарат инги теразный препарат, известный также бирует холинэстеразу при фосфори как эзерин, является третичным лировании и, следовательно, потен амином;

он лучше растворяется в цирует действие всех эфиров, мета жирах, чем другие карбаматные болизируемых этим ферментом. В эфиры. Следовательно, препарат настоящее время он снят с Британ легче абсорбируется из желудочно- ского рынка.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.