WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 ||

«СОДЕРЖАНИЕ Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова..............................................v ...»

-- [ Страница 8 ] --

-Адреноблокаторы Препараты данного класса уменьшают риск сердечно-сосудистых ослож нений в послеоперационном периоде, поэтому они должны приниматься пациентом без коррекции дозы вплоть до кануна дня операции. Риск раз вития синдрома «отмены» в послеоперационном периоде невелик, так как симптомы начинают появляться не ранее, чем через 72 ч после последнего приёма препарата, и своевременное возобновление приема -адреноблока торов в послеоперационном периоде позволяет избежать развития синдро ма «отмены».

Блокаторы кальциевых каналов Применение блокаторов кальциевых каналов в периоперационном пе риоде потенциально опасно из-за их сосудистых и кардиальных эффектов.

Кроме того, есть данные, что на фоне их применения увеличивается риск кровотечения. В то же время отсутствие убедительных клинических данных о неблагоприятном эффекте блокаторов кальциевых каналов в периопе рационном периоде, а также их способность уменьшать риск сердечно сосудистых осложнений (ишемия, эпизоды наджелудочковой тахикардии, смерть/инфаркт миокарда) позволяют безопасно применять препараты данной группы (дилтиазем) в периоперационном периоде у пациентов с фракцией выброса больше 40%.

Ингибиторы АПФ/Блокаторы рецепторов ангиотензина II Данные о применении препаратов данного класса противоречивы, поэ тому во избежание постиндукционной гипотензии рекомендуют отменить препараты данных групп не менее, чем за 10 ч до операции.

Амиодарон В связи с длительным периодом полувыведения (58 дней) отмена препа рата нецелесообразна. Амиодарон можно безопасно применять в периопе рационном периоде.

Варфарин При проведении процедур с низким риском кровотечения (эндоскопия, колоноскопия) терапию варфарином можно не прекращать при условии 392 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии поддержания МНО менее 3 на момент операции. Также возможно продол жение приёма варфарина при необширных поверхностных операциях, при которых кровотечение легко контролировать с помощью местных средств (при этом рекомендовано поддерживать уровень МНО на уровне 1,5–1,8).

Во всех остальных случаях варфарин следует отменять за 5 дней до опе рации, при этом МНО на момент операции не должно превышать 1,5.

Тактика в отношении пациентов, находящихся на постоянном приёме вар фарина, зависит от степени риска эмболических осложнений (табл. 92).

Низкий риск Отсутствие анамнестических указаний на тромбоэмболические эпизоды.

Давность последнего эпизода тромбоэмболии в венозной системе >3 мес.

Давность последнего эпизода тромбоэмболии в артериальной системе >1 мес.

Наличие биологического протеза клапана сердца без указаний на тром боэмболические эпизоды.

Отсутствие постоянных факторов риска (злокачественные новообразо вания, тромбофилия, иммобилизация и т.д.).

Таблица 92. Тактика ведения пациентов, получающих варфарин День Низкий риск Высокий риск –5 Отмена варфарина –4 Отмена варфарина Определение МНО Назначение НФГ или НМГ в полной дозе до дня – –1 Прекращение введения НФГ за 6 ч и НМГ за 12 ч до операции 0 Определение МНО (день опера- При МНО >2,0 утром перед операцией: отмена операции, либо ции) переливание свежезамороженной плазмы (консультация гемато лога) +1 Возобновление приёма вар- Через 6 ч после завершения фарина по мере восстановле- операции:

ния способности к само НМГ (предпочтительнее) или стоятельному пероральному НФГ приёму в поддерживающей Возобновление приёма варфа дозе, которую пациент полу рина по мере восстановления чал до операции (при МНО способности к самостоятель >1,2 стартовая доза может ному пероральному приёму в быть меньше) поддерживающей дозе, которую пациент получал до операции (при МНО >1,2 стартовая доза может быть меньше) Отмена НМГ/НФГ при МНО >2,0 в течение 2 последователь ных дней Предоперационное обследование и подготовка к... Высокий риск Давность последнего эпизода тромбоэмболии в венозной системе <3 мес.

Давность последнего эпизода тромбоэмболии в артериальной системе <1 мес.

Наличие механического протеза клапана сердца (риск при митральном пороке выше, чем при аортальном).

Фибрилляция предсердий.

Наличие постоянных факторов риска (злокачественные новообразова ния, тромбофилия, иммобилизация и т.д.).

Нефракционированный гепарин Гепарин в виде внутривенного введения является препаратом выбора у пациентов, которым необходимо поддерживать гипокоагуляцию во время периоперационного периода. Преимущество такой тактики заключается в коротком периоде полувыведения гепарина (1–2 ч). Недостаток — не обходимость госпитализации и мониторирования АЧТВ. При достижении целевого значения АЧТВ инфузию гепарина прекращают за 6 ч до опе рации. При подкожном введении гепарина последнее введение препарата осуществляют за 12 ч до операции. Возобновление терапии гепарином на чинают через 12 ч после операции или позже в случаях продолжающегося кровотечения.

Низкомолекулярные гепарины Последнее введение препарата осуществляют за 12 ч до операции. Возоб новление терапии в те же сроки, что и НФГ.

Антитромбоцитарные препараты и НПВП Ацетилсалициловая кислота Отмена за 7–10 сут при хирургических вмешательствах:

тазобедренный и коленный сустав;

нёбные миндалины;

сетчатка;

предстательная железа;

интракраниальные операции.

Во всех остальных случаях применение низких доз ацетилсалициловой кислоты допускается и даже необходимо у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Тиклопидин и клопидогрел отменяют за 5–7 дней до операции. Корот кодействующие НПВП следует отменить не менее чем за сутки до опера ции, препараты пролонгированного действия — за 2–3 дня. Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 типа (целекоксиб) также требуют отмены за 2–3 дня до операции, но не из-за влияния на агрегацию тромбоцитов, а из-за почечных эффектов.

Препараты растительного происхождения, содержащие эфедру, женьшень, чеснок, имбирь, лакричник, пиретрум девичий, желтокорень канадский, обладают эффектами в отношении сердечно-сосудистой и свёртывающей системы, поэтому во избежание развития неблагоприятных эффектов в пери операционном периоде их следует отменять за 2 нед до операции.

394 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Паллиативная помощь в кардиологии Паллиативная помощь (palliative care) — активная всесторонняя помощь пациентам, страдающим далеко зашедшим прогрессирующим заболева нием, основными задачами которой служат купирование боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем.

Цель паллиативной помощи — достижение, насколько возможно, лучшего качества жизни больных и членов их семей.

Паллиативная медицина (palliative medicine) — особый вид медицинской помощи пациентам с активными проявлениями прогрессирующих заболе ваний в терминальных стадиях развития с неблагоприятным прогнозом для жизни, целью которой служит обеспечение качества жизни. Это составля ющая часть паллиативной помощи.

В кардиологической практике основными претендентами на получение паллиативной помощи являются пациенты с терминальной стадией хрони ческой сердечной недостаточности.

Основные проблемы оказания помощи пациентам с ХСН 50% пациентов с тяжёлой ХСН умирают в течение 1 года с момента установления диагноза.

Почти в 20% случаев смерти пациентов с сердечно-сосудистыми забо леваниями предшествует «терминальная фаза» продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев.

В 90% случаев тяжесть состояния определяет наличие нескольких за болеваний.

Более 1/3 пациентов умирают дома в условиях амбулаторного наблю дения.

Клиническая картина болезни у пациентов с терминальной стадией ХСН Современная терапия ХСН ориентирована на улучшение выживаемос ти и практически не оказывает влияния на симптоматику.

Стационарное лечение практически не облегчает или облегчает в ми нимальной степени клиническую симптоматику у 2/3 госпитализиро ванных больных.

В общей картине болезни наибольшие страдания приносят симптомы, напрямую не связанные с основным заболеванием, и психологические проблемы.

Данные о частоте симптомов, наиболее часто наблюдающихся у больных с терминальной ХСН, представлены в табл. 93 (для сравнения представле ны данные о частоте симптомов при терминальной стадии онкологических заболеваний).

Паллиативная помощь в кардиологии Таблица 93. Частота симптомов у пациентов с терминальной стадией ХСН в срав нении с онкологическими больными Терминальная стадия Симптомы сердечная онкологические недостаточность, % заболевания, % Боль 41–77 35– Депрессия 9–36 3– Тревога 49 13– Нарушение сознания 18–32 6– Слабость 69–82 32– Одышка 60–88 10– Нарушение сна 36–48 9– Тошнота 17–48 6– Запор 38–42 23– Диарея 12 3– Анорексия 21–41 30– Рис. 33. Различные модели оказания паллиативной помощи. А – активное лечение (направлено на излечение или увеличение продолжительности жизни);

Б – паллиа тивная помощь (направлена на контроль симптомов и сохранение качества жизни);

В – помощь семье при тяжёлой утрате.

Цели паллиативной помощи больным с ХСН Облегчение страданий за счёт адекватного контроля симптомов.

Психологическая и духовная поддержка.

Сохранение качества жизни.

Сохранение автономии и уважение прав пациента.

396 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Облегчение (но не ускорение и не пролонгирование) процесса умира ния.

Поддержка семьи.

Определение показаний к паллиативному лечению больных с ХСН Таблица 94. Определение показаний к паллиативному лечению больных с ХСН Первичные скрининговые критерии При наличии трёх из перечисленных ниже критериев, переходите ко вторичным критериям (в зависимости от типа кардиомиопатии) Клинические проявления ХСН IV функционального класса (по классификации NYHA), несмотря на использование:

вазодилататоров (ингибиторов АПФ) и -адреноблокаторов в целевых дозах, дигоксина и спиронолактона в низких дозах, диуретиков;

хирургического лечения, вспомогательных устройств для лечения состояний, послуживших причиной развития ХСН Дополнительные критерии (1) Наличие потребности в длительном внутривенном введении вазопрессоров (добутамин, милринон) для поддержания адекватной гемодинамики.

(2) Другие состояния, не отвечающие должным образом на проводимое лечение:

желудочковая тахикардия, наджелудочковая тахикардия, синкопальные со стояния, ощущение учащённого сердцебиения или перебоев в работе сердца, повторные разряды имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора ;

неврологический дефицит;

декомпенсация сопутствующих заболеваний;

клинические признаки гипоперфузии;

необъяснимая потеря массы тела Вторичные специфические критерии ишемическая кардиомиопатия дилатационная кардиомиопатия Паллиативное лечение рекомендуют Паллиативное лечение рекомендуют при наличии трёх из четырёх следую- при наличии четырёх из семи следу щих критериев: ющих критериев:

Na+ <138 ммоль/л;

Na+ <138 ммоль/л;

ЧСС >100 в минуту;

ЧСС >100 в минуту;

креатинин >2,0 мг/дл;

креатинин >2,0 мг/дл;

предшествующая декомпенсация. тяжёлые сопутствующие забо левания (рак, цереброваскулярная Для пациентов, имеющих первичные болезнь, ХОБЛ);

критерии, но не набравших трёх из че тырёх вышеперечисленных вторичных возраст старше 70 лет;

критериев, используют балльную шкалу постоянное нахождение в лечебных оценки (более 21 балла — рекомендуют учреждениях или необходимость паллиативное лечение):

в помощи близких;

Na+ <134 ммоль/л — 16 баллов;

подтверждённая кардиомиопатия.

Na+ >134 ммоль/л, но <138 ммоль/л — 7 баллов;

Паллиативная помощь в кардиологии Окончание табл. ЧСС >100 в минуту — 9 баллов;

Для пациентов, имеющих первичные критерии, но не набравших четырёх креатинин >2,0 мг/дл — 10 баллов;

из семи вышеперечисленных вторич возраст старше 70 лет — 5 баллов;

ных критериев, используют балльную предшествующая декомпенсация — шкалу оценки (более 19 баллов — ре 6 баллов комендуют паллиативное лечение):

Na+ <134 ммоль/л — 4 балла;

Na+ >134 ммоль/л, но <138 ммоль/л — 2 балла;

ЧСС >100 в минуту — 8 баллов;

креатинин >2,0 мг/дл — 6 баллов;

тяжёлые сопутствующие заболева ния — 4 балла;

возраст старше 70 лет — 5 баллов;

постоянное нахождение в лечебных учреждениях или необходимость в помощи близких — 7 баллов;

подтверждённая кардиомиопатия — 7 баллов Контроль симптомов у больных с терминальной ХСН Оцените адекватность получаемой пациентом схемы лечения сердеч ной недостаточности.

Оцените весь спектр получаемых пациентом препаратов на предмет возможной кардиотоксичности и неблагоприятных лекарственных вза имодействий.

Оцените выраженность всех имеющихся у пациента симптомов с целью проведения их коррекции.

Боль. Лечение хронической боли проводят в соответствии со ступенчатой схемой («анальгетическая лестница ВОЗ»).

Одышка. Нелекарственные меры: коррекция водного режима, оптимиза ция физической активности и расхода энергии, удобное позиционирова ние в кровати, применение направленной вентиляции (веер), психологи ческое консультирование. Лекарственная терапия: оптимизация лечения диуретиками и дигоксином, коррекция анемии при её наличии, кислород, опиоиды. При пароксизмальной ночной одышке — нитраты на ночь.

Отёки. Оптимизация водно-солевого режима, коррекция терапии диуре тиками и дигоксином, контроль электролитов.

Потеря мышечной массы. Оптимизация диеты, физиотерапия, дополни тельное питание энергетическими смесями.

Слабость. Коррекция анемии, оптимизация лекарственной терапии.

Тошнота/рвота. Оптимизация лекарственной терапии и режима пита ния, метоклопрамид (при нарушении моторики желудка) или галоперидол (при метаболических причинах тошноты и рвоты).

Головокружение. Исключение постуральной гипотензии, оптимизация лекарственной терапии (коррекция доз диуретиков и вазодилататоров).

398 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Тревога и депрессия. Тщательная оценка симптомов, психотерапия, спе цифическая лекарственная терапия.

Последние дни жизни Прогнозирование летального исхода у пациентов с терминальной стади ей ХСН вызывает определённые затруднения, так как ухудшение состоя ния и значительное снижение функционального статуса может быть вызва но потенциально обратимыми причинами. Предикторы неблагоприятного ближайшего прогноза у больных с терминальной ХСН: отсутствие поло жительной динамики после предшествующей госпитализации, несмотря на адекватную терапию;

ухудшение функции почек, отсутствие эффекта от коррекции дозы диуретиков и вазодилататоров, отсутствие видимой при чины ухудшения состояния.

Существуют общие признаки приближающейся смерти.

Выраженная слабость.

«Прикованность» к постели.

Периодические нарушения сознания.

Сонливость.

Уменьшение потребности в пище и воде.

Невозможность перорального приёма лекарственных препаратов.

Признаки периферической гипоперфузии.

При появлении этих признаков необходимо оценить наличие обрати мых причин ухудшения состояния (инфекция, гипоксия, метаболические расстройства, интоксикация, кровотечение) и при возможности их устра нить. В остальных случаях необходимо обеспечить физический и психо логический комфорт умирающему пациенту. Как правило, из лекарствен ных средств в последние несколько часов жизни применяют анальгетики, противорвотные средства, седативные средства и нейролептики, а также антисекреторные агенты (гиосцина бутилбромид) для подавления терми нальной бронхиальной гиперсекреции.

Паллиативная помощь в кардиологии ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Аортальная регургитация 217, 219–221, Аортальный стеноз 10, 11, 103, 113, 124, 132, 155, 174, 203, 213, 214– Артериальная гипертензия 77, 84, 85–102, 212, 224, 233, Боль в грудной клетке 10, 21, 33, 67, 114, 135, 153, 212, Внезапная сердечная смерть 174, 175–182, 183, Гипертрофическая кардиомиопатия 33, 103, 176, 272, 293, 295, Дилатационная кардиомиопатия 103, 176, 291, 298, 301–303, 341, Желудочковая экстрасистолия 40, 62, 179, Желудочковые аритмии 109, 124, 165, 169, 179, 256, 351, 377, Инфаркт миокарда 10–13, 74, 86, 144, 145–173, 175, 263, 375, Инфекционный эндокардит 64, 160, 210, 217, 269, 270–284, 342, 388, Ишемическая болезнь сердца 103, 175, 355, Коронарное шунтирование 125, 163, 164, 176, 360, Коронарография 54, 164, 166, 314, 322, Миокардит 33, 54, 155, 157, 173, 257, 286, 287–292, Митральная регургитация 179, 205, 206, 208–213, Митральный стеноз 124, 199, 202–206, 388, Мультиспиральная компьютерная томография 71, Наджелудочковая экстрасистолия 242, Наджелудочковые аритмии 165, 238, Обморок 19, 20– Одышка 12, 15, 16– Острая сердечная недостаточность 15, 151, Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST 129, Острый коронарный синдром 54, 82, 114, Острый перикардит 151, 153, 304, Отёки нижних конечностей 5, 25, 26, Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия 246, 247– Проба с 6-минутной ходьбой 66, 67, 340, Пролапс митрального клапана 145, 174, 179, 203, 211, 212, 272, Сердечно-лёгочная реанимация 183, 184– Синдром WPW 20, 35, 110, 155, 174, Стенокардия нестабильная 10, 33, 100, 108, 109, 128–131, 146, 356, 358, 366, 379, Стенокардия стабильная Стентирование 115, 143, 155, 356, 363, 369, Суточное мониторирование АД 55–57, Сцинтиграфия миокарда 43, 68, 69, 110, 136, 154, Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика 125, 148, Фибрилляция предсердий 62, 72, 200, 223, 246, 336, Функциональные пробы 31, 109, 237, Холтеровское мониторирование ЭКГ 59, 262, 364, Хроническая сердечная недостаточность 17, 26, 27, 231, 333, 387, Хронический перикардит 318, Шкала SCORE 75, 78, 83, 85, 102, Электронно-лучевая томография Эхокардиография 45, 47–541, 75, 90,

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.