WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |

«СОДЕРЖАНИЕ Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова..............................................v ...»

-- [ Страница 2 ] --

Таблица 11. Сравнительная характеристика функциональных методов исследования Клинические особенности Тредмил/ Нагрузочная Сцинтиграфия мио- Нагрузочная Стресс-ЭХО с ЭКГ сцинтиграфия карда с фармакологи- стресс-ЭХО фармакологической миокарда ческой нагрузкой нагрузкой Оценка болевого синд рома в грудной клетке у пациента без анам нестических указаний на ИБС, способного выполнить нагрузку Мужчины, нормальная + исходная ЭКГ Мужчины, изменённая ++ исходная ЭКГ Женщины ++ Оценка болевого синд рома в грудной клетке у пациента с анамнес + тическими указаниями на ИБС, не способного выполнить нагрузку Пациенты, получающие + метилксантины Выявление гиберниро ванного или оглушенно- ++ го миокарда Методы диагностики в амбулаторной кардиологии 44 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии ++ ++ + Выявление индуци рованных нагрузкой нарушений ритма Обследование пациен тов с ЭКС-стимуляцией желудочков Без частотной адаптации С частотной адаптацией Окончание табл. Методы диагностики в амбулаторной кардиологии ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Эхокардиография (ЭхоКГ) — метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации ультразвуковых сигналов.

Достоинства метода — неинвазивность, безопасность, доступность, боль шая информативность, быстрота проведения и получения результатов.

К недостаткам относят невозможность качественного обследования при плохой визуализации: ожирение, особенности скелета, эмфизема лёгких и прочее. Эхокардиография, как и любой другой метод функциональной диагностики, требует от врача-клинициста рационального объединения ре зультатов эхокардиографического исследования с клиническими и другими данными.

Физические принципы эхокардиографии В основе метода лежит регистрация отражённых ультразвуковых волн, что происходит при прохождении их через границу раздела сред с различ ными акустическими свойствами.

В эхокардиографии используют ультразвуковые импульсы длительнос тью около 1 микросекунды. Составляющий основу ЭхоКГ датчика пьезо электрический элемент работает в режиме генерации менее 1% времени, остальное время — в режиме приёма. Интенсивность принятых эхо-сигна лов может быть графически представлена на экране эхокардиографа (ос циллоскопа) в различных режимах.

А-модальный режим (А-амплитуда). По одной оси координат пред ставлены электрические импульсы различной амплитуды, а по другой откладывают расстояние от датчика до исследуемых структур. Недоста ток режима — А-модальное изображение не содержит временной оси координат и не может поэтому регистрировать движение.

В-модальный режим (В — «brightness», «яркость»). Интенсивность при нятых эхо-сигналов представлена не в виде амплитуды, а в виде ярко сти свечения точки.

М-модальный режим (М — «motion», «движение»). Режим развёртки яркости структур сердца по времени, в котором одна из двух прост ранственных координат заменена временной. Главный недостаток — одномерность.

Режим двумерного изображения — развитие В-режима. На экране се чение сердца представлено множеством точек, соответствующих В-мо дальным эхокардиограммам при различных направлениях ультразвуко вого луча.

Существует несколько модификаций приборов ЭхоКГ, в которых ис пользуют следующие типы датчиков:

механический датчик обладает более высокой разрешающей способ ностью, но имеет больший размер и менее долговечен;

электронный датчик (датчик с электронно-фазовой решёткой) лучше приспособлен для проведения допплеровских методик;

современный анулярный датчик (с циркулярным расположением пье зоэлектрических элементов) сочетает в себе свойства механического датчика и датчика с электронно-фазовой решёткой.

46 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Трансторакальная эхокардиография — исторически первый и до сих пор самый распространённый (по причине доступности и информативности) тип ультразвукового исследования сердца. Ультразвуковой датчик прижи мают к грудной клетке обследуемого.

Этапы ЭхоКГ исследования и стандартные ЭхоКГ позиции Приставив ультразвуковой датчик к грудной клетке, можно получить множество различных изображений сердца на экране эхокардиографа.

Они будут разниться в зависимости от положения датчика, конституции больного, навыка исследователя. Из всевозможных изображений (сечений) выделяют несколько, которые называют «стандартными позициями». При этом главенствует не положение датчика, а изображение и взаимное поло жение структур сердца на экране.

Обследуемый находится в положении лежа на спине, часто для улучше ния визуализации его просят лечь на левый бок.

Любое трансторакальное эхокардиографическое обследование обязатель но включает в себе следующие позиции (которые проводят, как правило, в порядке упоминания ниже):

Парастернальный доступ — 1-й этап А. Режим двумерного изображения.

Датчик устанавливают слева от грудины в третьем, четвёртом или пятом межреберье и, в зависимости от поворота датчика, получают на экране парастернальную позицию по длинной оси левого желудочка. На экране должны визуализироваться: митральный клапан, аортальный клапан, по лость левого желудочка, аорта, левое предсердие, межжелудочковая пере городка, задняя стенка левого желудочка, правый желудочек.

Б. Из позиции парастернальной длинной оси левого желудочка, как пра вило, проводят М-модальное исследование, в котором создаются наилуч шие условия для многих измерений. Стандартными срезами (позициями) М-модального исследования при этом являются:

М-модальное исследование аортального клапана и левого предсердия;

М-модальное исследование правого желудочка, митрального клапана и левого желудочка;

М-модальное исследование полости левого желудочка.

Таким образом, правильно получив из парастернального доступа пози цию по длинной оси левого желудочка, исследователь получает многопла новую (в том числе количественную) информацию о левых отделах сердца, аорте и, в меньшей степени, правом желудочке.

Парастернальный доступ — 2-й этап А. Режим двумерного изображения.

Датчик находится там же, где была получена позиция по длинной оси ле вого желудочка, но поворачивается на 90°. Изменяя угол наклона датчика по отношению к грудной клетке обследуемого, на экран последовательно выводят:

Парастернальную позицию по короткой оси на уровне аортального клапана. В центре экрана находят три створки аортального клапана, вверху — выносящий тракт правого желудочка, справа и внизу — ствол лёгочной артерии и клапан лёгочной артерии.

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии Парастернальная позиция по короткой оси на уровне митрального кла пана. В центре изображения находится округлой формы левый желу дочек и хорошо визуализируются передняя (выше) и задняя (ниже) створки митрального клапана.

Парастернальная позиция по короткой оси левого желудочка на уров не папиллярных мышц. Большую (центральную) часть изображения на экране занимает округлая полость левого желудочка, в котором видны две папиллярные мышцы.

Б. Режим одномерного изображения (М-модальное исследование) мо жет быть проведен и при этом угле поворота датчика, если по каким-либо причинам оно не было проведено ранее. Из соответствующих позиций по короткой оси левого желудочка могут быть получены все те же самые стан дартные срезы (позиции) М-модального исследования, что и при исследо вании по длинной оси левого желудочка.

Апикальный доступ А. Режим двумерного изображения.

Исследователь пальпаторно определяет верхушечный толчок и устанав ливает над ним датчик эхокардиографа. Последовательно поворачивая дат чик из апикального доступа, получают следующие позиции:

апикальная четырёхкамерная позиция позволяет одновременно визуа лизировать оба желудочка, оба предсердия, оба атриовентрикулярных клапана, межжелудочковую и межпредсердную перегородки;

апикальная пятикамерная позиция — позволяет отобразить на экране все вышеперечисленные структуры, и дополнительно в центре изобра жения видны аортальный клапан и часть восходящего отдела аорты;

апикальная двухкамерная позиция преимущественно визуализирует ле вый желудочек и левое предсердие, а также структуры митрального клапана.

Другие разнообразные доступы и позиции изображения сердца не вхо дят в обязательное эхокардиографическое исследование и их проводят по показаниям.

ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Допплер-эхокардиография (допплер-ЭхоКГ) — неинвазивный метод оценки параметров кровотока в крупных сосудах и сердце.

Эффект Допплера заключается в изменении длины волны (частоты), наблюдаемой при движении источника волн относительно их приёмника.

Первоначально применялись аппараты, генерирующие непрерывную вол ну и позволяющие дать оценку кровотоку и измерить его скорость несе лективно (например, в аорте). Позднее появились приборы, использующие импульсную волну, при помощи которой стало возможно исследовать кро воток более селективно, например кровоток через клапаны.

При наличии того или иного клапанного стеноза, скорость соответству ющего чресклапанного кровотока возрастает, а характер его меняется из ламинарного на турбулентный.

Импульсную допплер-ЭхоКГ используют для быстрого выявления тур булентных потоков. Её недостаток — невозможность измерения высо ких потоковых скоростей.

48 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Непрерывноволновая допплер-ЭхоКГ позволяет измерять высокие по токовые скорости, но на протяжении всей длины луча, что может за труднять локализацию стеноза.

Цветная допплер-ЭхоКГ основана на принципе различной окраски по токов, направленных к датчику и от датчика. Это наиболее оптимальная методика для выявления (очень быстрого) клапанной регургитации.

Тканевая допплер-ЭхоКГ. Данной методике будет посвящен отдельный раздел.

ТКАНЕВАЯ (МИОКАРДИАЛЬНАЯ) ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Как указывалось выше, эффект Допплера основан на изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущихся объектов. Тради ционно такими объектами служили эритроциты, соответственно основной сферой применения допплер-ЭхоКГ было исследование кровотока в полос тях сердца и сосудах. Очевидно, что в сердце есть множество движущихся структур и при отражении ультразвукового сигнала от этих объектов его частота также изменяется. В течение многих лет производители оснащали ЭхоКГ-аппараты специальными фильтрами, позволяющими исключить из допплеровского спектра низкочастотные сигналы, отражённые от структур сердца и усиливающие высокочастотный сигнал от форменных элементов.

В новых моделях ультразвуковых приборов производители стремятся выде лить и высокочастотные и низкочастотные сигналы.

Методику тканевой миокардиальной допплер-ЭхоКГ проводят как в им пульсном режиме, так и в режиме двух- или одномерного (М-модального) цветного допплеровского картирования.

Поскольку тканевая миокардиальная допплер-ЭхоКГ позволяет изме рять амплитуду и скорость движения различных участков миокарда и сердечных структур, метод может дать ценную информацию о состоя нии глобальной и региональной систолической и диастолической функ ции миокарда левого желудочка. При помощи тканевой миокардиальной допплер-ЭхоКГ можно также анализировать функцию правого желудоч ка, проводить дифференциальную диагностику между констриктивным перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией, рассчитывать давление в полостях сердца и лёгочной артерии, диагностировать отторжение сер дечного трансплантата. Возможны и многие другие перспективы развития метода.

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Проведению трансторакальной ЭхоКГ могут мешать акустические пре пятствия (эмфизема лёгких, особенности конституции и прочее), чего не наблюдают, если ультразвуковой датчик введён в пищевод на уровне ле вого предсердия и нисходящего отдела аорты, поэтому чреспищеводная ЭхоКГ всё более широко входит в клиническую практику.

Разумеется, чреспищеводная ЭхоКГ не так легко выполнима технически и представляет собой полуинвазивную процедуру. Поэтому чреспищевод ной ЭхоКГ должно предшествовать, по возможности, тщательное трансто ракальное исследование.

Чреспищеводное ЭхоКГ исследование проводят в следующих позициях (сечениях).

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии Поперечная короткая ось на уровне основания сердца, при которой визуализируются створки аортального клапана, часть восходящей аор ты, верхняя полая вена, часть ствола лёгочной артерии, ушко левого предсердия, лёгочные вены и проксимальные сегменты коронарных артерий.

Выносящий тракт левого желудочка по длиной оси. В этом положении датчика дополнительно видны на экране митральный клапан и левое предсердие.

Четырёхкамерная позиция позволяет одновременно получить изобра жения обоих желудочков, обоих предсердий, обоих атриовентрикуляр ных клапанов, межпредсердную и межжелудочковую перегородки.

Короткая ось левого желудочка. Из этой позиции оценивают локаль ную и глобальную сократимость левого желудочка.

Нисходящий отдел аорты.

Наибольшие преимущества чреспищеводная ЭхоКГ имеет в диагностике опухолей и тромбов в предсердиях, патологии протезированных клапанов, инфекционного эндокардита, болезней аорты, для интраоперационного мониторинга и в ряде других случаях.

СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Региональные нарушения сокращения и особенно расслабления стенки левого желудочка при ишемической болезни сердца возникают значительно раньше, чем электрокардиографические и клинические признаки ишемии, поэтому применение эхокардиографии в сочетании с записью ЭКГ сущест венно повышает чувствительность и специфичность нагрузочных тестов.

Особенно это заметно у больных с гипертрофией миокарда, блокадой ле вой ножки пучка Гиса и при приёме некоторых лекарственных препаратов, когда интерпретация изменений ЭКГ существенно затруднена.

Принцип стресс-ЭхоКГ основан на появлении зон с нарушенным ха рактером движения стенки желудочка на высоте нагрузки (механической, фармакологической и др.). Так, если в норме в ответ на нагрузку отмечают равномерное увеличение амплитуды движения всех стенок сердца, то при наличии ИБС снижение регионального субэндокардиального кровотока приводит к метаболическим и, как следствие, механическим аномалиям.

Это могут быть снижение амплитуды систолического движения эндокар диальной поверхности стенки левого желудочка (гипокинезия), отсутствие систолического движения стенки (акинезия) или появление парадоксаль ного систолического выбухания стенки (дискинезия).

Провоцирующими факторами при стресс-ЭхоКГ являются:

Динамическая физическая нагрузка.

Пробу можно проводить с использованием тредмила. При этом ис следование выполняют в положении пациента лёжа до нагрузки и в этом же положении сразу после нагрузки (локальные изменения со кратимости устойчиво сохраняются в течение 90–120 сек после пре кращения нагрузки). Обычный протокол при использовании тредми ла предусматривает исследование на левом боку с получением 4- и 2-камерного изображения сердца по длинной оси с верхушки сердца, а также нескольких поперечных сечений левого желудочка из обыч ной точки (парастернальный доступ).

50 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Использование велоэргометрии в положении пациента сидя или лёжа позволяет проводить исследование в исходном состоянии, на высоте нагрузки и в период восстановления. Необходимо отметить, что ис следование при велоэргометрии более сложно, чем при использова нии тредмила, особенно у пожилых пациентов и больных с плохим ультразвуковым «окном». При использовании велоэргометрии, как правило, удаётся получить только 4- или 2-камерное изображение по длинной оси с верхушки либо поперечное сечение левого желудочка из субкостального доступа.

Фармакологические препараты.

Проба с дипиридамолом основана на его свойстве вызывать синдром «обкрадывания» участков миокарда, кровоснабжающихся стенозиро ванными коронарными артериями.

Проба с добутамином выявляет ишемизированные участки миокарда из-за положительного инотропного действия препарата на миокард, вследствие чего повышается потребность в кислороде.

Чреспищеводная электростимуляция сердца.

Двумерная ЭхоКГ в сочетании с чреспищеводной стимуляцией служит одним из самых точных неинвазивных методов диагностики ИБС.

Эту пробу можно проводить у пациентов с невозможностью выпол нения физической нагрузки и она не вызывает побочных эффектов лекарственных препаратов.

ТРЁХМЕРНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ С начала 90-х годов прошлого столетия появилась возможность полу чения трёхмерных ультразвуковых изображений сердца. Это были ком пьютерные реконструкции различных двухмерных эхокардиографических срезов в фиксированные фазы сердечного цикла (в систолу или диастолу).

Первые трёхкамерные изображения сердца были статичными.

В конце 2002 года появилась новая ЭхоКГ технология, получившая на звание «4D-ЭхоКГ» или «real-time 3D-ЭхоКГ». Её основой стало восста новление трёхмерных картин не только в ключевые, но и в промежуточные фазы сердечного цикла (5–16 за цикл). Эта технология также не оказалась безупречной: чтобы получить искомое изображение требуется время для формирования необходимого набора сечений и компьютерной обработки данных;

при исследовании могут быть помехи от нарушений ритма сердца и дыхательных движений, что требует чреспищеводного доступа для ска нирования.

В том же 2002 году вышел серийный вариант прибора ЭхоКГ с датчи ком принципиально новой технологии. Включая 3000 активных элементов и 150 микропроцессоров, датчик позволяет формировать ультразвуковые лучи и селективно принимать сигналы по всем направлениям лоцируемого объёма. Стало возможным непрерывное обновление изображения за ко роткий интервал времени и, таким образом, получение многоплановых и объёмных изображений сердца с минимальной потерей качества. Данная модель обеспечивает выполнение всего цикла исследования в реальном ре жиме времени, в результате чего на экране визуализируется «живое» трёх мерное изображение. За данной технологией закрепился термин «живая» трёхмерная эхокардиография (live 3D-изображение).

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии В большинстве случаев «живая» трёхмерная ЭхоКГ лишь подтверждает (детализируя) данные стандартного ЭхоКГ обследования, но в ряде труд ных случаев это может быть единственный неинвазивный метод диагнос тики, позволяющий получить полную информацию о размерах дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки, клапанной и другой патологии сердца.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ОТДЕЛЬНЫХ СТУКТУР СЕРДЦА Левый желудочек Как правило, для исследования анатомии и функции левого желудочка (ЛЖ) необходимо и достаточно проведения при стандартной транстора кальной ЭхоКГ следующих исследований: М-модального, двумерного и допплеровского.

Наиболее важные параметры — систолическая и диастолическая функ ция ЛЖ, объём, толщина стенок, нарушения локальной сократимости.

Глобальная систолическая функция левого желудочка. Её самым пред ставительным параметром служит фракция выброса — отношение удар ного объёма левого желудочка к его конечно-диастолическому объёму.

С помощью М-модального ЭхоКГ исследования (парастернальный доступ) фракцию выброса левого желудочка рассчитывают по фор муле Тейхольца (Teichholz L.E., 1976). При этом измерению подлежит лишь небольшая часть левого желудочка у его основания, не учиты вается его длина, а при ишемической болезни сердца, когда имеются участки нарушенной локальные сократимости, эта формула может быть совсем не точной.

Количественная двумерная ЭхоКГ (апикальный доступ) — гораздо более точный метод оценки фракции выброса ЛЖ. После выбора сте реометрической модели ЛЖ, производят вычисление объёмов ЛЖ, основанное на планиметрических измерениях по тому или иному ал горитму. Как правило, используют алгоритм Симпсона (Simpson J.S., 1989), который также называют методом дисков.

Объёмы и диаметры левого желудочка рассчитывают в тех же режимах и доступах, что и сократительную функцию ЛЖ. Ударный объём ЛЖ — разница между конечно-диастолическим и конечно-систолическим объёмом.

Толщину стенок левого желудочка в большинстве случаев измеряют с помощью М-модальной и двумерной ЭхоКГ, проводимой из парастер нального доступа.

Диастолическую функцию левого желудочка определяют при исследова нии трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме.

Допплеровский контрольный объём устанавливают над местом смыка ния створок митрального клапана и определяют соотношение следую щих параметров трансмитрального кровотока: максимальной скорости раннего диастолического наполнения и предсердной систолы.

Локальная сократимость ЛЖ нарушена, как правило, при ишемической болезни сердца. Изучают при двумерном ЭхоКГ исследовании из раз личных позиций: парастернальная позиция длинной оси ЛЖ, короткая ось на уровне митрального клапана и папиллярных мышц, апикальная двух- и четырёхкамерная позиции.

52 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии При проведении научных исследований обычно определяют гораздо большее количество показателей, тем более что современные приборы рассчитывают многие параметры автоматически. К ним относят: степень систолического укорочения переднезаднего размера левого желудочка (примерно соответствует половинной величине фракции выброса ЛЖ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда, масса миокарда ле вого желудочка.

Митральный клапан Митральный клапан изучают из левого парастернального по длинной и короткой оси и апикального доступов. В норме створки митрального кла пана тонкие, подвижные, открыты в диастолу и закрыты в систолу. Как правило, удаётся визуализировать хорды и папиллярные мышцы.

М-ЭхоКГ изображение митрального клапана имеет буквенное обозначение.

В целом кривая движения передней митральной створки напоминает букву «М». Максимальное открытие передней створки в фазе быстрого наполнения левого желудочка обозначают буквой «Е», окончание этой фазы — «F» (при крытие в середине диастолы вследствие замедления скорости кровотока), а открытие створки во время систолы предсердий — «А». Интервал «С–D» со ответствует систоле левого желудочка и закрытию митрального клапана. Эхо грамма задней митральной створки представляется зеркальным отражением движения передней створки, но у неё меньшая амплитуда движения.

Аортальный клапан и аорта Аортальный клапан исследуют из левого парастернального доступа по длинной и короткой оси, апикального (пятикамерная позиция) и субкос тального доступов. В продольном сечении визуализируются две аортальные створки: правая коронарная и некоронарная, которые изображаются в виде двух параллельно движущихся линий. Во время систолы две указанные створки раскрываются в виде «коробочки». Три створки доступны визуали зации из парастернального доступа по короткой оси на уровне аортального клапана.

Восходящая аорта визуализируется из парастернального доступа по длин ной оси. Дуга аорты и часть нисходящей аорты доступны изучению из суп растернального доступа. Оптимальным методом подробного исследования аорты служит чреспищеводная ЭхоКГ.

Параметры трансаортального потока измеряют с помощью импульсной и непрерывной допплер-ЭхоКГ.

Трикуспидальный клапан и правый желудочек Трикуспидальный клапан удаётся качественно лоцировать значительно реже, чем митральный. Легче это сделать при дилатации правого желудочка.

Изображение трикуспидального клапана можно получить из апикально го, парастернального и субкостального доступов. Септальная и передняя створки визуализируются из апикального доступа, задняя — из парастер нального (приносящий тракт правого желудочка), одновременно три створ ки — из парастернального доступа по короткой оси. В этих же позициях изучают правый желудочек.

В норме сворки трикуспидального клапана тонкие, подвижные, дискор дантные. Как правило, удаётся визуализировать модератный тяж (линейная поперечная структура в полости правого желудочка), из которого частично берёт начало передняя папиллярная мышца.

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии Лёгочная артерия и клапан лёгочной артерии Лёгочная артерия визуализируется из левого парастернального доступа по длинной оси и по короткой на уровне сосудов. В норме створки клапана лёгочной артерии определяются в её просвете в виде двух тонких линейных эхо-сигналов. С помощью одномерной ЭхоКГ обычно удаётся визуализи ровать левую створку клапана лёгочной артерии, кривая движения которой имеет буквенное обозначение. Волна «А» соответствует систоле правого предсердия, «В» — положению клапана перед началом систолы правого желудочка, «С» — началу систолы правого желудочка, интервал «E–F» от ражает диастолическое движение закрытого клапана. Значительно реже од новременно регистрируют две створки клапана лёгочной артерии.

Нормы размеров структур сердца при ЭхоКГ исследовании. Протокол ЭхоКГ исследования До настоящего времени практически в каждом лечебном учрежде нии нашей страны имеется своя форма протокола ЭхоКГ исследования.

К сожалению, часто встречаются и различные нормы размеров структур сердца.

В большинстве случаев, как бы ни выглядел протокол, его заполняют по мере проведения этапов исследования (в начале раздела Трансторакальная ЭхоКГ, см. Этапы ЭхоКГ исследования и стандартные эхокардиографичес кие позиции).

Примерные нормы размеров структур сердца приведены в табл. 12.

Таблица Нормы, от–до Левый желудочек – конечный диастолический диаметр 37–55, мм – конечный систолический диаметр 26–37, мм – диастолический объём 55–149, мл – систолический объём 18–40, мл – фракция выброса 55–65, % – толщина задней стенки 9–11, мм Толщина межжелудочковой перегородки 9–10, мм Правый желудочек – диаметр 7–26, мм – толщина стенки 2–4, мм Левое предсердие 20–36 (4), мм Корень аорты 20–38, мм Амплитуда раскрытия сворок аортального клапана 17–25, мм Устье лёгочной артерии 11–22, мм Максимальные скорости по данным непрерывноволновой допплер-ЭхоКГ, м/с Трансмитральный кровоток 0,6–1, Транстрикуспидальный кровоток 0,3–0, 54 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Окончание табл. Лёгочная артерия 0,6–1, Левый желудочек 0,7–1, Аорта 1,0–1, ПОКАЗАНИЯ К ЭхоКГ ИССЛЕДОВАНИЮ Международные рекомендации классифицируют показания к проведе нию ЭхоКГ у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и лиц из групп риска их развития с позиции доказательной меди цины в зависимости от количества, уровня и результатов проведённых кли нических исследований. В рамках настоящих рекомендаций, показания к обязательному первичному проведению ЭхоКГ исследования следующие.

Врождённые пороки сердца.

Приобретённые пороки сердца.

Инфекционный эндокардит.

Острый коронарный синдром.

Ишемическая болезнь сердца, кроме острого коронарного синдрома, когда ЭхоКГ необходима для дифференциального диагноза и/или её результаты окажут влияние на ведение пациента.

Сердечная недостаточность.

Планируемое кардиохирургическое вмешательство.

Тромбоэмболия лёгочной артерии.

Лёгочная гипертензия неуточнённая.

Нарушения ритма сердца в тех случаях, когда ЭхоКГ необходима для дифференциальной диагностики и/или её результаты окажут влияние на ведение пациента.

После проведения чрескожных инвазивных процедур (коронарография, баллонная пластика коронарных артерий, электрофизиологическое ис следование и др.).

Кардиомиопатия, миокардит, перикардит.

Синкопальные состояния неясной этиологии.

Подозрение на опухоль сердца.

Скрининг у ближайших родственников лиц, умерших внезапно или имевших в молодом возрасте признаки сердечной недостаточности.

Скрининг спортсменов, участвующих в соревнованиях.

В динамике (повторно) ЭхоКГ рекомендуют проводить в следующих слу чаях.

Оценка эффективности лекарственной терапии (например, тромб ушка левого предсердия у больных, готовящихся к кардиоверсии).

Оценка эффективности кардиохирургических вмешательств.

Резкое изменение/ухудшение клинического течения заболевания (на пример, подозрение на разрыв папиллярной мышцы при остром ин фаркте миокарда).

Необходимость мониторинга:

размеров и функции левого желудочка (сердечная недостаточность, диффузный миокардит);

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии степени выраженности клапанного стеноза;

градиента систолического давления (аортальный стеноз, гипертрофи ческая кардиомиопатия);

лёгочной гипертензии (например, гемодинамически значимый де фект межжелудочковой или межпредсердной перегородки, тяжёлая лёгочная гипертензия и др.).

Скрининг детей лиц, умерших внезапно или имевших в молодом воз расте признаки сердечной недостаточности (ежегодно в течение всего пубертатного периода).

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — методи ка, используемая для исследования вариабельности АД, влияния поведен ческих факторов на АД и изучения эффективности антигипертензивной терапии. Метод также используют для получения величин АД в «домаш них» условиях.

МЕТОДИКА Важнейшие условие для корректного суточного мониторирования АД в амбулаторных условиях — выполнение ряда методических требований, включающих выбор адекватного метода определения АД и соответствую щего прибора, обеспечивающего достаточную точность измерения, приме нение современных методов обработки полученной информации.

Метод измерения АД В настоящее время подавляющее количество приборов для СМАД осно вано на осциллометрическом или аускультативном (по Короткову) методе измерения АД (табл. 13).

Таблица 13. Сравнительная характеристика осциллометрического или аускультатив ного методов измерения АД Метод измерения АД Преимущества Недостатки Аускультативный Официальный эталон не- Чувствителен к шумам инвазивного измерения АД в помещении, точности для диагностических целей расположения микрофо и при проведении вери- нов относительно арте фикации автоматических рии, разворотам манжеты измерителей АД;

с микрофонами на руке в ходе длительного монито по сравнению с осцилло рирования метрическим методом обла дает повышенной устойчи- Требует непосредствен востью к движениям руки ного контакта манжеты или микрофона с кожей пациента 56 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Окончание табл. Осциллометрический Относительно устойчив к Относительно низкая шумовым нагрузкам устойчивость к движени ям руки Позволяет проводить определение АД в случаях, представляющих пробле му для аускультативного метода Значения давления практи чески не зависят от разво рота манжеты на руке Позволяет проводить измерения АД без потери точности через тонкую ткань одежды Контрольные (верифицирующие) исследования Контрольные измерения проводят в положении сидя, регистрируют I и V фазы тонов Короткова, давление в манжете измеряют ртутным или аттестованным стрелочным манометрами. Рекомендуют не менее четырёх последовательных измерений с интервалом не менее 2 мин (после оконча ния предыдущего). По последним трём измерениям рассчитывают средние приборные и контрольные значения АД. При их отличии более 5 мм рт.ст.

для ДАД и 10 мм рт.ст. для САД необходимо проверить, правильно ли наложены манжеты и ориентированы микрофоны (при аускультативном методе). Если добиться лучшего согласия невозможно, рекомендуют пере местить манжету на другую руку или применить прибор с другим методом определения АД.

ПОКАЗАНИЯ Определённые показания:

подозрение на «гипертонию белого халата»;

подозрение на амбулаторную (скрытую) АГ;

подозрение на ночную АГ;

определение степени ночного снижения АД;

рефрактерная АГ;

АГ при беременности.

Возможные показания:

пожилой возраст;

подбор антигипертензивной терапии;

сахарный диабет I типа;

оценка симптомов ортостатической гипотензии.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ При анализе суточного профиля АД, полученного за сутки, используют три основных группы показателей (индексов): средние значения, суточный ритм и вариабельность АД (табл. 14).

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии Таблица 14. Стандартные показатели, получаемые при СМАД Обозначение Размерность Интерпретация САД (мм рт.ст.) Среднее за 24 ч значение систолического давле ния ДАД (мм рт.ст.) Среднее за 24 ч значение диастолического дав ления ИВ % Индекс времени (ИВ) для АД — процент време ни, в течение которого величины АД превышают критический («безопасный») уровень ИП АД (мм рт.ст.) Индекс площади (ИП) АД — величина площади, ограниченная сверху графиком функции зави симости давления от времени, а снизу — кривой пороговых («безопасных») значений СНС АД, или % Степень ночного снижения (СНС) АД. Его суточный ин- использование предполагает предварительный декс расчёт средних значений АД для времени сна [АД(ночь)] и бодрствования [АД(день)] и опре деление степени ночного снижения давления, выраженной в процентах ВАР АД (мм рт.ст.) Вариабельность артериального давления (ВАР) — стандартные отклонения от среднего значения АД Нормальные параметры СМАД Таблица 15. Средние величины суточного профиля АД (САД/ДАД) Нормальные Пограничные Повышенные День <135/85 >135/85 >140/ Ночь <120/70 >120/70 >125/ Сутки <130/80 >130/80 >135/ Примечание. День=бодрствование, ночь=сон.

Таблица 16. Нормативные значения индекса времени гипертонии Нормальный Пограничный Повышенный День <15 >15 > Ночь <15 >15 > Сутки <15 >15 > 58 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Таблица 17. Нормативные значения индекса времени гипертонии для разных воз растных групп Возраст, лет ИВСАД(Д), % ИВДАД(Д), % 20–29 37 30–39 30 40–49 28 50–59 45 60–69 56 70–79 70 Примечание. День=бодрствование, ночь=сон.

СУТОЧНЫЙ РИТМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Оптимальной признают степень ночного снижения (СНС) АД на 10– 22%. При этом сниженная СНС, проявления устойчивых ночных подъёмов АД, а также повышенная СНС потенциально опасны как факторы повреж дения органов-мишеней, сердечно-сосудистых «катастроф».

На основании данных о СНС применяют схему классификации больных (отдельно по критериям систолического и диастолического давления).

Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англо язычной литературе «дипперы») — 10%<СНСАД<20% (рис. 2).

Недостаточная степень ночного снижения АД (в англоязычной лите ратуре «нондипперы») — 0<СНСАД<10% (рис. 3).

Снижение СНС ниже оптимального диапазона наблюдают у ряда паци ентов с первичной АГ (в том числе при атеросклеротическом поражении сонных артерий), оно характерно также для синдрома злокачественного течения гипертонии, хронической почечной недостаточности, вазореналь ной гипертонии, синдрома Кушинга, его наблюдают после трансплантации сердца и почек, при застойной сердечной недостаточности, эклампсии, Рис. 2. Суточный профиль АД: диппер.

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии Рис 3. Суточный профиль АД: нон-диппер.

диабетической и уремической нейропатии, при распространённом атеро склерозе у пожилых людей.

Отметим, что степень ночного снижения АД чрезвычайно чувствительна к качеству сна, режиму дня и типу активности в дневное время, отно сительно плохо воспроизводится при повторных наблюдениях. Учитывая эти обстоятельства, большинство исследователей склонны проводить кон трольные повторные мониторирования для подтверждения отклонений су точного профиля АД по данному признаку, обнаруженных при разовом мониторировании.

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АД В качестве временных нормативов вариабельности (ВАР или STD) для пациентов с мягкой и умеренной формами АГ сформированы критические значения:

для САД — 15/15 мм рт.ст. (день/ночь);

для ДАД — 14/12 мм рт.ст. (день/ночь).

Пациента относят к группе повышенной вариабельности при превыше нии хотя бы одного из четырёх критических значений.

Следует отметить, что в группе гипертоников с повышенной вариабель ностью САД частота сердечно-сосудистых осложнений выше на 60–70% (1372 пациента, время наблюдения до 8,5 года).

ИСТОЧНИК Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambula tory and self blood pressure measurement // J. Hypertens. — 2005. — Vol. 23. — P. 697–670.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ Холтеровское мониторирование (ХМ) — непрерывная регистрация ЭКГ с помощью портативного устройства, которое больной носит на себе. После 60 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии исследования портативное устройство снимают с пациента, электрокардио грамму переносят в стационарное устройство (компьютер) и подвергают анализу накопленную информацию.

МЕТОДИКА И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ Современная холтеровская мониторная система — комплекс, состоящий из двух частей: переносного записывающего устройства и стационарного дешифратора. Дешифратор — это компьютер, снабжённый специальным программным обеспечением для анализа длительной записи ЭКГ.

Наложение электродов и подключение кабелей Электроды накладывают на обезжиренную, желательно скарифициро ванную кожу в местах наименьшей подвижности. Избегают свободного натяжения и перемещения кабелей.

Наложение электродов и система отведений При холтеровском мониторировании используют систему отведений, от личную от стандартной, поэтому запись, зарегистрированная в отведениях при холтеровском мониторировании, отражает электрокардиографическую кривую только в 2 или 3 грудных отведениях (табл. 18). Наиболее частый вариант расположения электродов при 2-канальной записи — из 4 элект родов и одного нейтрального, которые формируют два отведения: одно — M(модифицированное)V5, второе — MaVF.

Таблица 18. Корреляция между отведениями холтеровского мониторирования и ЭКГ в 12 стандартных отведениях Отведения Отведения холтеровского мониторирования стандартной ЭКГ Отведение 1 ~V Отведение 2 ~V Отведение 3 ~V Длительность записи Длительность холтеровского мониторирования зависит от задачи исследо вания. При скрининговых обследованиях на угрожающие жизни экстрасис толы достаточно 12 ч наблюдения. При наличии синкопальных или полуоб морочных состояний для поиска их причин необходимо дольше наблюдать ЭКГ — 24 ч и более. Для обнаружения динамики ST достаточно суток.

Дневник пациента При холтеровском мониторировании ЭКГ рекомендовано вести днев ник, в котором пациент отмечает самочувствие, жалобы, вид активной де ятельности, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов, время бодрствования и сна.

ЗАДАЧИ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ Основные:

выявление, подсчёт и врачебная оценка нарушений ритма сердца за весь исследуемый промежуток времени;

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии поиск участков ЭКГ, на которых происходят диагностически значимые смещения сегмента ST (депрессия или подъём).

Дополнительные:

анализ вариабельности ритма сердца (ВРС);

анализ длительности интервалов Q–T;

анализ поздних потенциалов желудочков.

ПОКАЗАНИЯ Наличие клинических проявлений, которые могут быть связаны с на рушениями сердечного ритма:

жалобы на обморочные и полуобморочные состояния, головокруже ния неясной природы;

сердцебиение, перебои в работе сердца;

установленный синдром длительного Q–T;

сердцебиение у больных с установленным диагнозом предвозбуждения.

Поиск угрожающих жизни нарушений ритма у пациентов без клиничес ких проявлений, относящихся, тем не менее, к группе высокого риска внезапной аритмической смерти:

постинфарктные больные с систолической дисфункцией левого же лудочка (фракция выброса левого желудочка 40%);

пациенты с хронической сердечной недостаточностью;

пациенты с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) или гипер трофической кардиомиопатией (ГКМП);

пациенты с артериальной гипертонией, с гипертрофией ЛЖ;

пациенты с клапанными пороками сердца;

пациенты перед кардиохирургическими операциями;

пациенты с водно-электролитными расстройствами.

Оценка эффективности терапии:

оценка антиаритмичекого лечения;

оценка проаритмического действия антиаритмических препаратов;

оценка адекватности контроля ЧСС при постоянной форме мерца тельной аритмии;

оценка работы постоянного электрокардиостимулятора;

оценка антиангинальной терапии.

Диагностика ишемии миокарда:

подозрение на вариантную стенокардию;

диагностика бессимптомной ишемии миокарда;

наличие болевого синдрома в грудной клетке у пациентов, неспособ ных выполнить нагрузочную пробу;

диагностика «немой» ишемии при наличии положительной вэлоэрго метрической (ВЭМ) пробы.

Оценка прогноза заболевания — анализ вариабельности ритма сердца (ВРС):

постинфарктные больные с систолической дисфункцией левого же лудочка (фракция выброса левого желудочка 40%);

пациенты с хронической сердечной недостаточностью.

Противопоказаний к проведению холтеровского мониторирования ЭКГ нет, кроме отказа пациента от процедуры.

62 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии АНАЛИЗ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ Стандартный протокол-заключение по результатам холтеровского мони торирования содержит следующие положения:

характеристику синусового ритма;

сведения о нарушениях сердечного ритма и проводимости;

сведения об изменениях реполяризации и их взаимосвязи с симптома тикой (по данным дневника, который пациент должен вести во время исследования);

сведения о динамике сегмента ST.

В зависимости от целей исследования протокол может включать сведе ния о работе имплантированного электрокардиостимулятора (ЭКС), ВРС или интервала Q–T.

Анализ синусового ритма по данным холтеровского мониторирования Таблица 19. Нормы частоты синусового ритма по данным холтеровского монитори рования ЭКГ Ударов в минуту Возраст, лет диапазон в среднем Новорождённые 36–110 10–19 30–70 16–19 31–60 20–29 30–65 30–39 33–71 40–59 36–78 60–79 40–78 80–92 37–89 Диагностика синкопальных состояний Большая вероятность аритмогенной причины эпизодов потери сознания возникает при регистрации следующих нарушений ритма сердца:

СА-блокада и отказ синусового узла с паузой R–R, превышающей 3 с;

АВ-блокада III степени или II степени типа Мобитц II;

желудочковая тахикардия или фибрилляция предсердий с частотой же лудочкового ответа более 180 в минуту;

устойчивая желудочковая тахикардия.

Выявление угрожающих жизни нарушений сердечного ритма К «угрожающим жизни» нарушениям сердечного ритма относят следую щие аритмии:

пароксизмы желудочковой тахикардии с постепенным учащением рит ма, переходящие в трепетание желудочков (особенно эпизоды двуна правленно-веретенообразной желудочковой тахикардии);

желудочковая тахикардия «уязвимого периода», начинающаяся с ранней желудочковой экстрасистолы;

ранние (типа R на T), групповые и политопные желудочковые экстрасисто лы (ЖЭ) (градации III–V по классификации Лауна и Вольфа), табл. 20;

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии остро возникшее нарушение внутрижелудочковой проводимости;

пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий у пациентов с син дромом Вольфа–Паркинсона–Уайта;

короткие, спонтанно прекращающиеся эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков.

Таблица 20. Градации тяжести желудочковой эктопической активности [Лаун, Вольф, 1971] Градация Характеристика 0 Отсутствие ЖЭ 1 30 монотопных ЖЭ в час 2 >30 монотопных ЖЭ в час 3 Полиморфные (политопные) ЖЭ 4 Спаренные ЖЭ (куплеты) или неустойчивая пароксизмальная тахи кардия (три и более ЖЭ подряд) 5 Ранние ЖЭ (типа R на T) Оценка эффективности антиаритмической терапии В качестве критериев эффективности антиаритмической терапии исполь зуют следующие результаты холтеровского мониторирования:

уменьшение общего числа экстрасистол на 50–75% и более;

уменьшение числа парных и ранних экстрасистол на 90% и более;

полное исчезновение эпизодов желудочковой тахикардии;

сокращение числа морфологических типов экстрасистолических ком плексов до 1–2.

Выявление проаритмического эффекта антиаритмических препаратов Критерии проаритмического эффекта — следующие результаты холте ровского мониторирования:

не менее чем 4-кратное увеличение общего количества экстрасистол за сутки;

не менее чем 10-кратное увеличение количества парных экстрасистол и эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии;

появление эпизодов устойчивой желудочковой тахикардии, которые не регистрировались ранее.

Выявление ишемии миокарда Критерии ишемии миокарда при холтеровском мониторировании — де прессия или подъём сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более при длительности отклонения сегмента ST от изолинии не менее 1 мин и вре мени между отдельными эпизодами не менее 1 мин (правило «111») при наличии корреляции с болевым эпизодом. При отсутствии клинической симптоматики об ишемическом происхождении динамики сегмента ST можно говорить при его отклонении от изолинии не менее 2 мм.

АНАЛИЗ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА Вариабельность ритма сердца заключается в колебаниях интервала между последовательными ударами сердца, а также колебаниях между последова тельными частотами сердечных сокращений. Термин «вариабельность рит 64 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии ма сердца» стал общепринятым термином при описании изменений как частоты сердцебиений, так и интервалов R–R. ВРС отражает баланс между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и может служить показателем степени риска сердечной смерти, в том числе внезапной.

Анализ ВРС при ХС чаще всего проводят во временной и частотной (спектральной) областях. В табл. 21 и 22 приведены временные и спек тральные характеристики ВРС.

Таблица 21. Временные характеристики ВРС Величина Единица Описание измерения SDNN мс Стандартное отклонение всех NN-интервалов SDANN мс Стандартное отклонение средних значений NN-интер валов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи RMSSD мс Квадратный корень из средней суммы квадратов раз ностей между соседними NN-интервалами Индекс мс Среднее значение стандартных отклонений NN-интер SDNN валов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи SDSD мс Стандартное отклонение разностей между соседними NN-интервалами NN50 Количество пар соседних NN-интервалов, различаю щихся более чем на 50 мс, в течение всей записи;

воз можны три варианта вычислений: подсчёт всех таких пар или подсчёт только пар, в которых или первый интервал длиннее второго, или наоборот pNN50 % Значение NN50, делённое на общее число NN-интер валов Триангу- Общее количество NN-интервалов, делённое на высо лярный ту гистограммы всех NN-интервалов с шагом 7,8125 мс индекс (1/128 мс).

ВРС TINN мс Ширина основания среднеквадратичной триангуляр ной интерполяции наиболее высокого пика гистограм мы, построенной по всем NN-интервалам Таблица 22. Частотные (спектральные) параметры для суточных записей Величина Единица Описание Частотный измерения диапазон, Гц Total power мс2 Общая спектральная Приблизи мощность, отражает тельно 0, вариабельность всех NN интервалов Методы диагностики в амбулаторной кардиологии Окончание табл. ULF (ultra low мс2 Спектральная мощность До 0, frequency) сверхнизких частот VLF (very low fre- мс2 Спектральная мощность 0,003–0, quency) очень низких частот LF (low frequency) мс2 Спектральная мощность 0,04–0, низких частот HF (high frequency) мс2 Спектральная мощность 0,15–0, высоких частот Наклон линейной интер- поляции спектра в лога рифмическом масштабе в областях ULF и VLF Нормативные значения ВРС приведены в табл. 23.

Таблица 23. Нормативные значения ВРС Величина Единицы Нормальные значения (М±SD) SDNN мс 141± SDANN мс 127± RMSSD мс 27± Триангулярный индекс 37± TP мс2 3466± LF мс2 1170± HF мс2 975± LF/HF 1,5–2, Резюме, основные положения и рекомендации по интерпретации про гностической значимости пониженной ВРС после инфаркта миокарда.

ВРС следует оценивать не ранее чем через неделю после инфаркта.

Сниженная ВРС — независимый от других известных факторов риска показатель смертности и аритмических осложнений.

Для оценки прогноза следует оценивать параметры ВРС во временной области.

Группа высокого риска может быть определена по SDNN <70 мс или треугольному индексу меньше 15.

Для увеличения прогностической значимости ВРС можно сочетать с другими факторами риска.

Резюме, основные положения и рекомендации по интерпретации про гностической значимости пониженной ВРС при хронической сердечной недостаточности.

Рекомендовано оценивать ВРС у всех больных с хронической сердеч ной недостаточностью (ХСН).

66 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Временные и спектральные показатели ВРС снижены в условиях ХСН.

Группу пациентов с высоким риском общей смертности характеризует значение SDNN 50 мс.

Группу пациентов с высоким риском внезапной смерти характеризует значение LF <20 мс2.

Для увеличения прогностической значимости ВРС можно сочетать с другими факторами риска.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРОБА С 6-МИНУТНОЙ ХОДЬБОЙ В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функцио нального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболе ваниями сердца и лёгких, ХСН можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальной нагрузке.

Показания к проведению пробы с 6-минутной ходьбой Сравнительная оценка функционального статуса до и после лечения (2 теста).

Резекция лёгких.

Хирургическое уменьшение объёма лёгких.

Лёгочная реабилитация.

ХОБЛ.

Сердечная недостаточность.

Оценка функционального статуса (1 тест).

ХОБЛ.

Муковисцидоз.

Сердечная недостаточность.

Сосудистая недостаточность нижних конечностей.

Пожилой возраст.

Оценка прогноза в отношении развития осложнений и смертность.

Сердечная недостаточность.

ХОБЛ.

Первичная лёгочная гипертензия.

Условия проведения теста Необходимое оборудование: часы с секундной стрелкой, сантиметр/ру летка, сфигмоманометр, пульсоксиметр (при возможности).

При проведении 6-минутной шаговой пробы больному ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего пройденное расстояние регистрируется. Пациентов инструктируют о целях теста. Им предлагают ходить по измеренному (30 м) и размеченному через 1 м ко ридору в своём собственном темпе, стараясь пройти максимальное рассто яние в течение 6 мин. При этом пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Во время ходьбы разрешают подбадривать паци ентов фразами: «Все идёт хорошо», «Продолжайте в том же темпе». Перед Методы диагностики в амбулаторной кардиологии началом и в конце теста оценивают одышку по шкале Борга (табл. 24), пульс и, при возможности, насыщение кислородом крови (при наличии пульсоксиметра).

В целях безопасности в ближайшей доступности от места проведения пробы должен находиться источник кислорода и дефибриллятор. В каждом конце коридора рекомендуют установить кресло для отдыха.

Противопоказания к проведению пробы Абсолютные: нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда в тече ние предыдущего месяца, заболевания опорно-двигательного аппарата, препятствующие выполнению пробы.

Относительные: исходная ЧСС менее 50 в минуту или более 120 в ми нуту, систолическое АД более 180 мм рт.ст., диастолическое АД более 120 мм рт.ст.

Критерии немедленного прекращения пробы:

боль в грудной клетке;

невыносимая одышка;

судороги в ногах;

нарушение устойчивости;

головокружение;

резкая бледность;

снижение насыщения крови кислородом до 86%.

Дистанцию, пройденную в течение 6 мин (6MWD), измеряют в метрах и сравнивают с должным показателем 6МWD (i). 6МWD (i) вычисляют по нижеприведённым формулам, которые учитывают возраст в годах, массу тела в килограммах, рост в сантиметрах, индекс массы тела (ИМТ).

Для мужчин 6МWD (i) = 7,57 рост — 5,02 возраст — 1,76 масса — или 6МWD (i) = 1140 — 5,61 ИМТ — 6,94 возраст.

Для женщин 6МWD (i) = 2,11 рост — 2,29 масса — 5,78 возраст + или 6МWD (i) = 1017 — 6,24 ИМТ — 5,83 возраст.

Преимущества пробы с 6-минутной ходьбой Проба с 6-минутной ходьбой проста в выполнении, не требует сложного оборудования и может проводиться как в стационарных, так и в амбулатор ных условиях. Тест позволяет оценить уровень повседневной активности больных, а его результаты хорошо коррелируют с показателями качества жизни и могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки эффективности лечения и реабилитации больных.

Недостатки пробы с 6-минутной ходьбой Результаты проведения пробы с 6-минутной ходьбой в значительной мере определяются субъективными факторами, основным из которых слу жит характер мотивации пациента.

68 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Таблица 24. Шкала Борга Оригинальная Описание одышки Модифицированная шкала Борга шкала Борга 6 Нет вообще 7 Очень-очень слабая, 0, очень-очень лёгкая 9 Очень слабая, очень лёгкая 11 Довольно слабая. Лёгкая 13 Немного сильнее. Уме- ренная 15 Выраженная. Достаточ- но тяжёлая 17 Очень сильная. Тяжё- лая 18 19 Очень-очень сильная. Очень тяжёлая 20 Очень-очень тяжёлая (почти максимальная) Максимальная РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Методы ядерной кардиологии Оценка кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляции — пер фузионная сцинтиграфия миокарда.

Оценка кровоснабжения и сократительной способности миокарда — синхронизированная томосцинтиграфия с перфузионными агентами.

Оценка сократительной способности миокарда — радионуклидная вен трикулография по первому прохождению, равновесная вентрикулогра фия, томовентрикулография.

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии Оценка метаболизма миокарда — позитронная эмиссионная томогра фия, томосцинтиграфия с мечеными жирными кислотами.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда — метод, предназначенный для выявления областей относительного или абсолютного снижения кровотока вследствие ишемии или рубцового повреждения миокарда. Метод основан на способности вводимого внутривенно радиофармпрепарата (РФП) рас пределяться в неповреждённых кардиомиоцитах пропорционально коронар ному кровотоку. Области нарушенного кровоснабжения визуализируются, как области сниженной концентрации РФП, или дефекты перфузии.

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

планарная перфузионная сцинтиграфия миокарда;

однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда.

РФП, применяющиеся при проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда (табл. 25).

Таблица 25. Основные перфузионные агенты Радиофармпрепарат Вводимая Орган, в котором Эффективная активность, накапливается доза, mSv/MBq MBq наибольшая активность Tl хлорид 75–150 Почки 0, 99m Tc сестамиби 750–1100 Жёлчный пузырь 0, 99m Tc тетрофосмин 750–1100 Жёлчный пузырь 0, Показания к проведению перфузионной сцинтиграфии миокарда Диагностика коронарной болезни сердца (включая дифференциальную диагностику болевого синдрома в грудной клетке) — чувствительность ме тода составляет 84%, специфичность – 77%.

Наличие коронарной болезни сердца:

промежуточная или высокая претестовая вероятность наличия ИБС у пациентов с исходными изменениями на ЭКГ, препятствующими интерпретации результатов нагрузочной пробы;

промежуточная или высокая претестовая вероятность наличия ИБС у пациентов женского пола, неспособных достичь субмаксимальной ЧСС или страдающих сахарным диабетом;

промежуточная претестовая вероятность наличия ИБС у пациентов с впервые выявленной сердечной недостаточностью.

Локализация поражения (бассейн коронарной артерии).

Распространённость поражения (количество бассейнов коронарных ар терий).

Оценка гемодинамического влияния стенотического поражения на ре гиональную перфузию.

Оценка жизнеспособности миокарда:

дифференцирование между ишемическими и рубцовыми изменени ями;

прогнозирование эффекта в отношении улучшения сократительной функции после реваскуляризации.

Оценка и стратификация риска и определение прогноза:

после инфаркта миокарда;

70 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии перед большими внесердечными хирургическими вмешательствами у больных с высоким риском развития коронарных осложнений;

оценка риска у лиц без клинических проявлений ИБС, имеющих умеренный и высокий риск развития ИБС и относящихся к профес сиям высокого риска (например, пилоты).

Оценка раннего и долговременного эффекта лечения:

реваскуляризации у больных с рецидивом клинической симптома тики;

медикаментозной терапии;

диеты и мероприятий по изменению образа жизни.

Диагностированная или подозреваемая застойная сердечная недоста точность:

дифференциальная диагностика между ишемической и неишемичес кой кардиомиопатией;

оценка функции левого желудочка (исходно и в динамике) при необ ходимости назначения препаратов, заведомо обладающих кардиоток сическим действием (например, доксорубицин).

Противопоказания к проведению перфузионной сцинтиграфии миокарда Противопоказаниями к проведению собственно радиоизотопного иссле дования служит беременность и кормление грудью. Остальные противо показания зависят от протокола исследования и включают стандартные противопоказания к проведению нагрузочных проб. Не следует забывать, что при проведении перфузионной сцинтиграфии существуют технические ограничения по весу пациента (в зависимости от фирмы-производителя гамма-камеры верхний предел массы тела колеблется от 120 до 180 кг).

Методика проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда В зависимости от задач исследования перфузионную сцинтиграфию ми окарда выполняют по различным протоколам в один или два дня:

покой — нагрузка;

нагрузка — покой;

нагрузка — перераспределение;

покой — перераспределение;

повторное введение.

В зависимости от задач исследования и возможностей пациента, прово дят пробу либо с физической нагрузкой, либо с фармакологической.

Проба с физической нагрузкой.

Субмаксимальная (достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений).

До появления симптомов ухудшения коронарного кровоснабжения.

Максимальная.

Проба с фармакологической нагрузкой.

Вазодилататоры:

аденозин;

дипиридамол.

Ино-, хронотропные агенты:

добутамин;

добутамин+атропин.

Определение дальнейшей тактики ведения пациентов в зависимости от ре зультатов перфузионной сцинтиграфии миокарда представлено в табл. 26.

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии Таблица 26. Определение тактики ведения пациента на основании результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда Результаты нагру- Результаты сцинти- Тактика ведения пациента зочной пробы графии миокарда – – Наблюдение + + КАГ* или агрессивная медикаментоз ная терапия – + Единичный нераспространённый дефект перфузии — медикаментозная терапия Множественные дефекты перфузии или единичный глубокий распро странённый дефект перфузии — КАГ* сомнительная + КАГ* + – КАГ* при наличии выраженной кли нической симптоматики * КАГ — коронароангиография.

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И ЭЛЕКТРОННО-ЛУЧЕВАЯ ТОМОГРАФИЯ Мультспиральная компьютерная томография (МСКТ) и электронно-лу чевая томография (ЭЛТ) в кардиологической практике применяются для неинвазивной визуализации коронарных артерий.

Области применения МСКТ и ЭЛТ.

Диагностика коронарного атеросклероза на основании выявления и количественной оценки кальциноза стенки коронарных артерий.

Неинвазивная коронароангиография.

Неинвазивная шунтография (артериальные и венозные шунты).

Оценка анатомии и функции камер сердца при врождённых и приоб ретённых заболеваниях сердца.

Компьютерная томография-ангиография (КТ-ангиография) аорты, лё гочной артерии, периферических артерий и вен.

Неинвазивная оценка коронарного атеросклероза.

Методы быстрой компьютерной томографии (МСКТ и ЭЛТ) при усло вии синхронизации с ЭКГ позволяют выявлять и количественно оценивать наличие кальция в стенках коронарных артерий и, тем самым, оценивать наличие и тяжесть коронарного атеросклероза.

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ КОРОНАРНОГО КАЛЬЦИНОЗА Определение степени кальциноза коронарных артерий показано тем па циентам, у которых результаты данного исследования могут оказать влия ние на дальнейшую тактику их ведения.

Скрининговое обследование лиц из группы умеренного риска с отсутст вием клинических проявлений ИБС (мужчины в возрасте 35–65 лет и 72 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии женщины в возрасте 45–70 лет) с целью раннего выявления коронар ного атеросклероза.

Обследование пациентов до 65 лет с атипичным болевым синдромом в грудной клетке.

Обследование пациентов до 65 лет с сомнительными результатами на грузочных тестов.

Обследование пациентов до 65 лет с наличием традиционных факторов риска при отсутствии установленного диагноза ИБС.

Обследование пациентов с отягощённым семейным анамнезом по на личию ранних осложнений коронарного атеросклероза.

Обследование пациентов с кардиомиопатией неясной этиологии (диф ференциальный диагноз между ишемической и неишемической кардио миопатией).

Нецелесообразно проводить исследование коронарного кальция у паци ентов молодого возраста без отягощённой наследственности или наличия множественных факторов риска (кальцификацию коронарных артерий в молодом возрасте встречают редко, поэтому отсутствие кальциноза не мо жет исключить наличие коронарной болезни), у пациентов преклонного возраста (результаты исследования редко влияют на тактику лечения) и у лиц с подтверждённым диагнозом ИБС.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МСКТ И ЭЛТ Абсолютных противопоказаний к проведению исследования нет. Отно сительные противопоказания включают в себя:

беременность;

наличие факторов, делающих по какой-либо причине невозможным сохранение неподвижности во время исследования и задержку дыхания в течение 15–30 с;

избыточная масса тела, превышающая максимально допустимую на грузку на стол томографа для данной модели.

При проведении контрастной КТ-ангиографии дополнительными проти вопоказаниями служат:

гиперчувствительность к контрастному препарату;

почечная недостаточность (сывороточный креатинин более 1,5 мг/дл);

застойная сердечная недостаточность;

анамнестические указания на тромбоэмболические осложнения;

множественная миелома;

гипертиреоз;

феохромоцитома;

фибрилляция предсердий.

Эффективная доза при проведении ЭЛТ составляет 1,0–1,3 мЗв (при КТ ангиографии 1,5–2,0 мЗв), при проведении МСКТ 1,5–6,2 мЗв (при КТ ангиографии 6,7–13,0 мЗв).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Программное обеспечение томографа позволяет определять как пло щадь, так и плотность кальцифицированных участков стенки коронарной артерии. Согласно стандартизованной количественной системе измерений коронарного кальциноза, основанной на коэффициенте рентгеновского Методы диагностики в амбулаторной кардиологии поглощения и площади кальцинатов, количество коронарного кальция вы ражается в безразмерных единицах индекса обызвествления (кальцифика ции) коронарных артерий (кальциевый индекс, индекс Агатстона, КИ).

Таблица 27. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от выраженности коронарного кальциноза Каль- Категория Вероятность Риск сердеч- Относитель циевый риска коронарного но-сосудистых ный риск индекс атеросклероза осложнений (в год) Очень 0 <1% <0,1% низкий 1–80 Низкий Низкая 0,2% Вероятность Умерен 81–400 необструктивного 1% ный поражения Высокая вероят >400 Высокий ность обструктив- 4,8% ного поражения Пациентам с КИ выше 400 рекомендуют проведение дальнейшего обсле дования (нагрузочное тестирование) для стратификации риска и определе ния тактики лечения.

КОРОНАРНАЯ КТ-АНГИОГРАФИЯ Коронарную КТ-ангиографию используют для уточнения показаний к проведению инвазивной коронарной ангиографии у пациентов с низкой вероятностью хирургического вмешательства на коронарных сосудах и для неинвазивной оценки проходимости шунтов после операции коронарного шунтирования.

74 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Профилактика сердечно сосудистых заболеваний Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — основная причина преждев ременной смерти в большинстве стран Европы. По данным Федеральной службы государственной статистики, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России на протяжении последнего десятилетия постоянно растёт. Число новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний увеличилось за 4 года на 27% (2483 случая в 2000 г. и 3146 случаев в 2004 г.). Сердечно сосудистые заболевания — одна из главных причин потери трудоспособ ности. Они же в основном определяют и рост затрат на здравоохранение.

Почему необходима стратегия активной профилактики ССЗ?

Причиной сердечно-сосудистых заболеваний в основном выступает атеросклероз. Поражение сосудов много лет прогрессирует скрыто и к моменту появления клиники оказывается на поздней стадии.

Острые сосудистые катастрофы, такие, как инфаркт миокарда, инсульт и кардиальная смерть, почти всегда внезапны, причём помощь при их развитии оказать либо не удаётся, либо лечебные мероприятия дают лишь паллиативный эффект.

Генез ССЗ тесно связан со стилем жизни человека и во многом опре деляется модифицируемыми факторами риска.

Устранение факторов риска снижает смертность и заболеваемость в по пуляции больных с сердечно-сосудистой патологией.

Цели профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Цель профилактики ССЗ — снижение частоты новых или повторных случаев коронарной болезни сердца, ишемического инсульта и атероскле роза периферических артерий.

Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний Современные представления о патогенезе атеросклероза и его осложне ний размывают традиционное разделение профилактики на первичную и вторичную. В категорию высокого риска развития сосудистых катастроф входят как больные с клиническими проявлениями, так и лица без симп томатики, но обладающие набором факторов риска ССЗ. При одинаковой выраженности атеросклеротического процесса у тех и других разница со стоит лишь в том, успели появиться симптомы или нет.

Категории пациентов, в первую очередь нуждающихся в профилактике Основные усилия в профилактике должны быть направлены на предот вращение ССЗ у представителей группы высокого риска. В эту группу вхо дят:

больные, страдающие ишемической болезнью сердца, осложнениями атеросклероза периферических артерий, цереброваскулярной болезнью;

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний пациенты без клинических проявлений, но имеющие высокий суммар ный риск ССЗ атеросклеротического генеза (риск смертельного исхода от ССЗ в течение 10 лет 5%);

пациенты с сахарным диабетом обоих типов.

К указанной группе относят также лиц с одним из двух перечисленных ниже факторов риска:

уровень общего холестерина 8,0 ммоль/л или холестерина ЛПНП 6,0 ммоль/л;

АД 180/110 мм рт.ст.

При этих состояниях опасность развития ССЗ повышается, независимо от других факторов риска.

В оценке сердечно-сосудистого риска нуждаются также близкие родст венники больных с сердечно-сосудистой патологией, развившейся в моло дом возрасте, и всех представителей группы высокого риска.

Оценка суммарного риска у лиц, не имеющих симптомов сердечно-сосудис тых заболеваний С целью оценки суммарного риска ССЗ у человека, не имеющего со ответствующей симптоматики, предложено несколько моделей. В России рекомендуют использовать шкалу SCORE (Systematic COronary Risk Evalua tion), разработанную экспертами Европейского общества кардиологов (см.

форзац). Шкала позволяет оценить вероятность смерти от ССЗ в течение 10 лет. В ней учитывают следующие факторы риска: пол, возраст, курение, систолическое АД и общий холестерин (инструкция по использованию шкалы — см. форзац). К категории высокого риска относят пациентов, имеющих общий риск 5%.

Дополнительные методы выявления пациентов высокого риска В дополнение к оценке суммарного риска по шкале SCORE у пациентов, не имеющих соответствующей симптоматики, применяют ряд инструмен тальных методик регистрации факторов, определяющих неблагоприятный прогноз. ЭКГ и эхокардиография позволяют выявить гипертрофию левого желудочка. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий, которую измеряют с помощью ультразвука, позволяет оценить степень тяжести ате росклеротического поражения артерий. Кальциноз коронарных артерий, выявляемый при мультиспиральной или электронно-лучевой компьютер ной томографии (см. раздел Диагностика), также относят к показателям выраженности атеросклероза.

Тактика снижения сердечно-сосудистого риска Эффективные меры по изменению образа жизни Мероприятия по изменению образа жизни одинаково необходимы как лицам, входящим в группу высокого риска, но без клиники ССЗ, так и больным с ССЗ. Чтобы повысить эффективность этих мероприятий, необ ходимо следовать определённым рекомендациям.

Будьте союзниками с пациентом в достижении поставленных целей.

Добивайтесь выполнения рекомендаций по изменению стиля жизни.

Пациент должен осознавать взаимосвязь между стилем жизни и забо леванием.

Помогите пациенту преодолеть барьеры, мешающие устранению фак торов риска.

Разработайте индивидуальный план по изменению стиля жизни.

76 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Используйте различные подходы для формирования мотивации у паци ента изменить стиль жизни.

Контролируйте процесс устранения факторов риска, регулярно контак тируя с пациентом.

При необходимости привлекайте других специалистов.

Отказ от курения Всем курильщикам необходим отказ от этой зависимости. Помощь паци енту должна включать следующие элементы:

постоянно проводите работу по выявлению курильщиков;

определите степень зависимости человека от курения и его желания бросить курить;

настоятельно рекомендуйте всем курильщикам бросить курить;

тактика отказа от курения может включать поведенческие методики, терапию препаратами, содержащими никотин, и другими лекарствен ными средствами;

составьте для пациента расписание последующих визитов к врачу.

Изменение рациона питания Диетические рекомендации должны стать составной частью общей про граммы по снижению сердечно-сосудистого риска. Консультация диетоло га показана больным с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабе том и гиперхолестеринемией.

Общие рекомендации по диете:

пища должна быть разнообразной, потребление энергии должно быть скорректировано для поддержания идеальной массы тела;

увеличить потребление следующих продуктов: овощей и фруктов, про дуктов из цельного зерна (включая хлеб), молочных продуктов с пони женным содержанием жира, рыбы и постного мяса;

жирная рыба и омега-3 жирные кислоты обладают особенно выражен ными защитными свойствами;

общее потребление жира не должно превышать 30% от общей кало рийности;

потребление насыщенных жиров не должно превышать 1/ от общего количества жиров. Потребление холестерина должно быть менее 300 мг/сут;

при соблюдении низкокалорийной диеты насыщенные жиры могут быть частично заменены сложными углеводами, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами, содержащимися в овощах и морепро дуктах.

Увеличение физической активности Всем пациентам, которые страдают ССЗ, и представителям группы вы сокого риска рекомендуют увеличение физической активности под конт ролем врача. Целевой уровень нагрузок — не менее получаса физических упражнений каждый или почти каждый день. Благоприятным, но менее выраженным, эффектом обладает и меньшая нагрузка.

Физическая нагрузка здорового человека должна приносить ему при ятные эмоции и ощущения, органично вписываться в привычный стиль жизни (30–45 мин 4–5 раз в неделю при ЧСС 60–75% от максимальной).

Больным, страдающим ССЗ, подбирают физическую нагрузку с учётом ре зультатов нагрузочной пробы.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний Небольшой избыток массы тела и ожирение Пациентам с ожирением (индекс массы тела [отношение массы тела к росту в квадрате, м/м2] 30 кг/м2), лицам с небольшим избытком массы тела (индекс массы тела 25 кг/м2, но <30 кг/м2), а также страдающим аб доминальным ожирением (окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин) настоятельно рекомендуют похудеть. Успех в борьбе с лишним весом во многом зависит от степени мотивации самого человека.

Воздействие на другие факторы риска у лиц, не страдающих ССЗ, но отно сящихся к группе высокого риска Артериальная гипертензия (см. также раздел Артериальная гипертензия) Решение вопроса о начале антигипертензивной терапии нужно осно вывать не только на результатах измерения АД, но и на оценке суммар ного риска ССЗ, а также учитывать возможное поражение органов-ми шеней. Медикаментозную терапию назначают без промедления, когда систолическое АД составляет 180 мм рт.ст. или более, а диастолическое — 110 мм рт.ст. или более. В данном случае оценку суммарного риска ССЗ во внимание не принимают.

Тактика ведения бессимптомных пациентов, имеющих повышенное АД, представлена на рис. 4.

В большинстве случаев пациенты с систолическим АД <140 мм рт.ст.

и/или диастолическим АД <90 мм рт.ст. не нуждаются в назначении антигипертензивной терапии. В то же время у пациентов, имеющих высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, и страдающих сахарным диабетом при снижении АД <140 и 90 мм рт.ст.

достигается дополнительное снижение риска сердечно-сосудистых ос ложнений.

Тактика ведения пациентов с АГ подробно представлена в разделе Арте риальная гипертензия.

Дислипидемия Общий холестерин плазмы должен быть ниже 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), холестерин ЛПНП должен быть ниже 3,0 ммоль/л (115 мг/дл). У пациентов с диабетом нужно стремиться к более низким уровням общего холестерина (<4,5 ммоль/л, или 175 мг/дл) и холестерина ЛПНП (<2,5 ммоль/л, или 100 мг/дл).

Для триглицеридов и холестерина ЛПВП не разработаны целевые уров ни, но эти показатели применяют как маркеры сердечно-сосудистого риска. При уровне холестерина ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у муж чин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин, а также уровне триглицеридов >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) риск сердечно-сосудистой патологии повышается.

У лиц с высоким риском ССЗ в отсутствие симптоматики, у которых исходные уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП приближаются соответственно к 5,0 и 3,0 ммоль/л, дальнейшее снижение риска достига ется назначением гиполипидемических препаратов в средних дозах. Цель состоит в достижении уровня общего холестерина <4,5 ммоль/л и холесте рина ЛПНП <2,5 ммоль/л.

Тактика ведения пациентов с дислипидемией без клинических проявле ний ССЗ представлена на рис. 5.

Первоначально определяют суммарный риск ССЗ. Если риск наступ ления смертельного исхода от ССЗ в течение 10 лет не превышает 5%, 78 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Рис. 4. Тактика ведения бессимптомных пациентов при наличии повышенного АД.

Оцените суммарный риск ССЗ с помощью шкалы SCORE.

необходимо дать диетические рекомендации, определить уровень физичес кой активности, рекомендовать отказ от курения, чтобы снизить риск до минимального уровня. Повторную оценку риска проводят с интервалом в 5 лет.

Важно! Процедура оценки риска не обязательна для пациентов с семей ной гиперхолестеринемией, так как при общем холестерине >8,0 ммоль/л (320 мг/дл) и холестерине ЛПНП >6,0 ммоль/л (240 мг/дл) пациенты ав томатически попадают в категорию высокого риска сердечной сосудистой патологии.

Если риск наступления смертельного исхода от ССЗ в течение 10 лет превышает 5%, необходимо выполнить анализ липидного профиля и на стоятельно рекомендовать пациенту внести существенные изменения в свой стиль жизни, особенно это касается рациона питания. Если в резуль Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний Рис. 5. Тактика ведения бессимптомных пациентов с дислипидемией.

тате общий холестерин и холестерин ЛПНП станет ниже 5,0 и 3,0 ммоль/л, соответственно и суммарный риск снизится до уровня <5%, необходимо наблюдение за пациентом с интервалом в 1 год. Если суммарный риск остаётся на уровне, превышающем 5%, с пациентом следует обсудить воп рос о назначении гиполипидемической терапии. Целевые уровни: общий холестерин <4,5 ммоль/л;

холестерин ЛПНП <2,5 ммоль/л.

Сахарный диабет Для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходим тща тельный контроль гликемии. При диабете 1 типа необходимо проводить адекватную терапию инсулином. При диабете 2 типа диетические рекомен дации, снижение массы тела и увеличение физической активности нужно обсуждать в первую очередь. Если нет надлежащего контроля гликемии, специалист-эндокринолог назначает медикаментозную терапию. Цели ле чения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа представлены в табл. 28.

Таблица 28. Цели лечения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа Показатель Целевой уровень Гликированный гемоглобин (HbA1C), % 6, Глюкоза венозной плазмы натощак, ммоль/л 6, 80 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Окончание табл. Глюкоза крови по данным дневника само контроля, ммоль/л 4,0–5, Натощак 4,0–7, После еды АД, мм рт.ст. <130 и Общий холестерин, ммоль/л <4, Холестерин ЛПНП, ммоль/л <2, Метаболический синдром Сочетание нескольких факторов риска, объединенное общим патогене тическим звеном — резистентностью тканей к инсулину — принято выде лять как метаболический синдром. Современные критерии метаболическо го синдрома представлены в табл. 29.

Таблица 29. Критерии метаболического синдрома Критерий Значение Увеличение окружности талии >102 см у мужчин >88 см у женщин Повышение уровня триглицеридов 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или проводимая липидснижающая терапия Снижение холестерина ЛПВП <40 мг/дл (0,9 ммоль/л) у мужчин <50 мг/дл (1,1 ммоль/л) у женщин или проводимая терапия, направленная на повышение холестерина ЛПВП АГ Систолическое АД 130 мм рт.ст.

или диастолическое АД 85 мм рт.ст.

или проводимая антигипертензивная терапия Повышение гликемии натощак 5,6 ммоль/л или проводимая сахароснижающая терапия Больных с метаболическим синдромом, как правило, относят к катего рии высокого сердечно-сосудистого риска. Основа лечения — комплекс ные мероприятия по изменению стиля жизни, которые положительно вли яют на все проявления метаболического синдрома.

Профилактическая фармакотерапия Ацетилсалициловую кислоту в низких дозах следует назначать всем па циентам с суммарным риском ССЗ 5%, больным сахарным диабетом и хорошо контролируемой АГ.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний Другие факторы риска у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми за болеваниями Контроль артериального давления Целевые уровни — <140 и 90 мм рт.ст. для всех пациентов и <130 и 80 мм рт.ст. для пациентов с диабетом или хроническими заболеваниями почек.

При уровне АД 140 и 90 мм рт.ст. (или АД 130/80 мм рт.ст. для па циентов с сахарным диабетом и поражением почек) достижения целевого АД добиваются терапией -адреноблокаторами и/или ингибиторами АПФ с добавлением антигипертензивных препаратов других классов, таких как блокаторы кальциевых каналов и блокаторы АТ1-рецепторов.

Терапия дислипидемии У всех пациентов необходимо заранее определять липидный профиль.

Забор крови производят натощак. При госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (либо другого острого ССЗ) гиполипидемическую терапию начинают в стационаре и продолжают её на поликлиническом этапе. Рекомендуют придерживаться следующих принципов:

Холестерин ЛПНП должен быть ниже 2,5 ммоль/л (100 мг/дл).

Обосновано дальнейшее снижение холестерина ЛПНП, до уровня <1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

Если исходный уровень холестерина ЛПНП 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), показана гиполипидемическая терапия (статины).

Если уровень холестерина ЛПНП на фоне лечения остаётся 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), рекомендована более интенсивная терапия, включая ком бинацию препаратов (статин плюс эзетимиб, секвестранты желчных кислот или никотиновая кислота).

Если исходный уровень холестерина ЛПНП от 1,8 до 2,5 ммоль/л (70– 100 мг/дл), обосновано дальнейшее его снижение.

Если уровень триглицеридов от 2,26 до 5,64 ммоль/л (200–499 мг/дл), разница (общий ХС — ХС ЛПВП) должна быть <3,37 ммоль/л (130 мг/дл).

Обосновано дальнейшее снижение разницы (общий ХС — ХС ЛПВП) до уровня <2,5 ммоль/л (100 мг/дл).

Терапевтические возможности для снижения разницы (общий ХС — ХС ЛПВП):

более интенсивная терапия, направленная на снижение холестерина ЛПНП;

никотиновая кислота, или терапия фибратами (после назначения статинов).

Если уровень триглицеридов 5,65 ммоль/л (500 мг/дл), до назначения статинов необходимо подключить фибраты или ниацин. Цель — умень шение названной разницы по возможности до уровня <3,37 ммоль/л (130 мг/дл).

Терапия сахарного диабета Целевой уровень HbA1C <7%, достигается комбинацией меропрятий по изменению образа жизни и медикаментозной терапией. Необходима коор динация действий терапевта и эндокринолога.

Профилактическая фармакотерапия Антиагреганты/антикоагулянты Если нет противопоказаний, всем пациентам необходима терапия низ кими дозами ацетилсалициловой кислоты (50–100 мг).

82 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Пациентам, перенёсшим коронарное шунтирование, ацетилсалицило вая кислота должна быть назначена не позднее 48 ч после операции для предупреждения тромбоза венозного шунта. Рекомендуемая доза — 100–325 мг, длительность терапии в этих дозах — минимум 1 год.

Клопидогрел в дозе 75 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой пациентам, перенёсшим по поводу острого коронарного синдрома чрес кожную коронарную ангиопластику с установкой стента, назначают на срок до 12 мес (1 мес для металлического стента, 3 мес для стента с покрытием сиролимусом, 6 мес для стента с покрытием паклитаксе лом).

После ангиопластики с установкой стента необходима терапия ацетил салициловой кислотой в высокой дозе (325 мг) в течение 1 мес для металлического стента, 3 мес для стента с покрытием сиролимусом и 6 мес для стента с покрытием паклитакселом.

Терапия варфарином под контролем международного нормализованного отношения (МНО, в пределах 2,0–3,0) показана пациентам с пароксиз мальной или постоянной формой фибрилляции или трепетания предсер дий и пациентам с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с тре петанием предсердий или пристеночным тромбозом левого желудочка.

При назначении варфарина вместе с ацетилсалициловой кислотой и/или клопидогрелом увеличивается риск кровотечений. В связи с этим при менение подобных комбинаций требует особой осторожности.

Препараты, действующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему Ингибиторы АПФ Терапию ингибиторами АПФ в отсутствие противопоказаний назначают всем больным с фракцией выброса левого желудочка 40% и страдаю щим АГ, сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек.

Возможно их применение всеми пациентами с ССЗ.

Ингибиторы АПФ могут быть дополнительно назначены больным с нормальной фракцией выброса левого желудочка, но перенёсшим ре васкуляризирующие вмешательства на коронарных артериях.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов Блокаторы АТ1-рецепторов показаны всем больным в случае непереноси мости или недостаточной эффективности ингибиторов АПФ, в том числе больным, страдающим сердечной недостаточностью или постинфарктным кардиосклерозом при фракции выброса левого желудочка 40%.

При нарушении систолической функции сердца возможна комбинация блокаторов АТ1-рецепторов с ингибиторами АПФ.

Антагонисты альдостерона Антагонисты альдостерона назначают пациентам, перенёсшим инфаркт миокарда без нарушения функции почек или гиперкалиемии, уже получа ющим терапевтические дозы ингибитора АПФ и -адреноблокатора при фракции выброса левого желудочка 40% или больным с сахарным диабе том и сердечной недостаточностью.

-Адреноблокаторы Терапию -адреноблокаторами в отсутствие противопоказаний назнача ют всем больным, перенёсшим инфаркт миокарда и острый коронарный синдром, страдающим дисфункцией левого желудочка независимо от вы раженности сердечной недостаточности. Вопрос о терапии -адреноблока Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний торами можно обсудить и в отношении больных с другими ССЗ и сахар ным диабетом.

Вакцинация против гриппа С целью профилактики тяжёлых осложнений всем больным с ССЗ пока зана вакцинация против гриппа.

Организация профилактических мероприятий на этапе поликлиники Врачи первичного звена ответственны за выявление бессимптомных, клинически здоровых лиц, имеющих высокий риск ССЗ. Основной инс трумент для выявления пациентов высокого риска — шкала SCORE. При суммарном риске смерти от ССЗ в течение 10 лет, превышающем 5%, врач первичного звена должен рассмотреть вопрос о медикаментозной терапии, если мероприятия по изменению образа жизни не дают эффекта. Однако принимаемое врачом решение зависит от ряда дополнительных факторов.

Значение могут иметь сопутствующие заболевания, ожидаемая продолжи тельность жизни и т.п.

Информация для пациентов Как снизить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний Прекратите курить, если Вы курите.

Соблюдайте диету с низким содержанием жира и обогащенную овощами и фруктами.

Ежедневно выполняйте физические нагрузки, по меньшей мере по 30 мин.

Держите под контролем диабет и артериальную гипертонию, если Вы страдаете этими заболеваниями.

Контролируйте свой холестерин, если он повышен.

Регулярно посещайте врача для оценки сердечно-сосудистого риска, лечения имеющихся сердечных заболеваний и снижения риска сердечного приступа и внезапной смерти.

ИСТОЧНИКИ European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice:

third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts) // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. — 2003. — Vol. 10, N 4. – P. S1–S10.

JBS 2: Joint British Societies’ guidelines on prevention of cardiovascular dis ease in clinical practice // Heart. — 2005. — Vol. 91, suppl. 5. — P. v1–52.

Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement // Circulation. — 2005. — Vol. 112, N 17. – P. 2735–2752.

AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute // J. Am. Coll. Cardiol. — 2006. — Vol. 47, N 10. — P. 2130–2139.

Torpy J.M., Lynm C., Glass R.M. JAMA patient page. Risk factors for heart disease // JAMA. — 2003. — Vol. 290, N 7. — P. 980.

84 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия — синдром повышения артериального давле ния (АД) при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях. Термин «Гипертоническая болезнь» соответствует употреб ляемому в других странах понятию «Эссенциальная артериальная гипер тензия».

Взаимосвязь между уровнем АД и риском возникновения сердечно-сосу дистых заболеваний линейна и не зависит от других факторов риска. Чем выше АД, тем больше вероятность инфаркта миокарда, инсульта, сердеч ной недостаточности и поражения почек. В связи с этим выделяют опти мальное, нормальное и высокое нормальное АД (табл. 30).

КОДЫ МКБ- I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия • I11 Гипертензивная бо лезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца) • I12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущест венным поражением почек • I13 Гипертензивная (гипертоническая) бо лезнь с преимущественным поражением сердца и почек • I15 Вторичная гипертензия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространённость артериальной гипертензии (АГ) в Российской Фе дерации составляет 39,3% среди мужчин и 41,1% среди женщин, при этом должным образом АД контролируют только у 17,5% женщин и 5,7% муж чин.

Систолическое АД неуклонно повышается с возрастом, в то время как диастолическое АД повышается до 60 лет у мужчин и до 70 лет у женщин, после чего наблюдается тенденция к его снижению.

ПРОФИЛАКТИКА См. раздел «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний».

СКРИНИНГ Измерение АД нужно проводить как минимум один раз в 5 лет у всех пациентов, обратившихся к врачу по другому поводу или при профилакти ческих осмотрах. При высоком нормальном АД (130–139 и 85–89 мм рт.ст.) или указании на повышение АД в прошлом, необходим ежегодный конт роль АД.

Артериальная гипертензия КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация АГ основана на уровне АД, выделяют 3 степени повы шенного АД (см. табл. 30). Отдельно выделяют изолированную систоли ческую АГ.

Таблица 30. Определение и классификация уровней АД Категории Систолическое АД, Диастолическое АД, мм рт.ст. мм рт.ст.

Оптимальное АД <120 < Нормальное АД 120–129 80– Высокое нормальное АД 130–139 85– 1 степень АГ (мягкая) 140–159 90– 2 степень АГ (умерен- 160–179 100– ная) 3 степень АГ (тяжёлая) 180 Изолированная систоли- 140 < ческая АГ Стратификация риска У каждого больного с АГ необходима оценка общего сердечно-сосудисто го риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствую щих факторов риска, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоцииро ванных клинических состояний.

При стратификации, т.е. определении степени общего сердечно-сосудис того риска, пациент может быть отнесён в одну из категорий: категория низкого, умеренного, высокого и очень высокого риска (табл. 31). Эти категории соответствуют 10-летнему риску сердечно-сосудистого заболева ния <15, 15–20, 20–3 и >30% соответственно по Фремингемской шкале и 10-летнему риску фатального сердечно-сосудистого события <4, 4–5, 5–8 и >8% соответственно по шкале SCORE (см. раздел «Профилактика сердеч но-сосудистых заболеваний»). При переходе из одной категории в другую риск увеличивается в 1,5 раза, поэтому табл. 31 можно использовать для подсчёта относительного риска.

Таблица 31. Стратификация риска при АГ Сопутст- АД, мм рт.ст.

вующие нормаль- высокое степень степень степень факторы ное САД* нормаль- 1 САД 2 САД 3 САД риска и 120–129 ное САД 140–159 160–179 состояния или ДАД 130–139 или ДАД или ДАД или ДАД 80–84 или ДАД** 90–99 100–109 85– Нет Незначимый Незначимый Низкий Умеренный Высокий 1–2 факто- Низкий Низкий Умеренный Умеренный Очень ра риска высокий 86 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Окончание табл. 3 и более Умеренный Высокий Высокий Высокий Очень факторов высокий риска или ПОМ или диабет Ассоции- Высокий Очень Очень Очень Очень рованные высокий высокий высокий высокий клиничес кие состо яния *САД — систолическое АД.

**ДАД — диастолическое АД В табл. 32 представлены факторы риска, варианты поражения органов мишеней и ассоциированные клинические состояния, которые использу ются для стратификации риска.

Таблица 32. Факторы, влияющие на прогноз Факторы риска Поражение органов-мишеней Уровень систолического и диастоли- Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ:

ческого АД индекс Соколова–Лайона >38 мм;

Кор Мужчины >55 лет нельский индекс >2440 мм/мс;

ЭхоКГ:

Женщины >65 лет ИММЛЖ 125 г/м2 для мужчин, Курение 110 г/м2 для женщин) Дислипидемия (общий холестерин Ультразвуковые признаки утолще >6,5 ммоль/л, или холестерин ЛПНП ния артериальной стенки (толщина >4,0 ммоль/л, или холестерин ЛПВП комплекса интима-медиа каротидной <1,0 ммоль/л для мужчин, артерии 0,9 мм) или атеросклероти <1,2 ммоль/л для женщин)* ческой бляшки Ранние сердечно-сосудистые заболе- Небольшое повышение креатинина вания у близких родственников (<55 лет сыворотки (115–133 мкмоль/л для муж для мужчин, <65 лет для женщин) чин, 107–124 мкмоль/л для женщин) Абдоминальное ожирение (окруж- Микроальбуминурия (30–300 мг/сут;

ность талии 102 см у мужчин, отношение альбумин/креатинин 88 см у женщин) 22 мг/г [2,5 мг/ммоль] для мужчин, С-реактивный белок 1мг/дл** 31 мг/г [3,5 мг/ммоль] для женщин) Сахарный диабет Ассоциированные клинические состояния Глюкоза в плазме натощак Цереброваскулярная болезнь: ише 7,0 ммоль/л мический инсульт, геморрагический Глюкоза в плазме после еды инсульт, преходящее нарушение мозго >11,0 ммоль/л вого кровообращения (ПНМК) Заболевание сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляри зация, хроническая сердечная недоста точность.

Артериальная гипертензия Окончание табл. Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин сыворотки >133 мкмоль/л для мужчин, >124 мкмоль/л для жен щин), протеинурия (>300 мг/сут).

Заболевание периферических артерий.

Выраженная ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отёк соска зрительного нерва *Данные уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП используют для страти фикации риска при АГ;

нормы для липидов представлены в разделе «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний».

**Референтные показатели и единицы измерения могут отличаться в разных лабо раториях.

Примеры формулировок диагноза Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Ги пертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий).

Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота.

Риск 4 (очень высокий).

Диагностика АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Цели диагностики Оценка стабильности и степени повышения АД.

Поиск причин симптоматической АГ.

Поиск других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоци ированных или сопутствующих состояний.

Измерение АД Измерение АД служит основой диагностики и лечения АГ. К сожалению, простые правила измерения часто не соблюдают, что приводит к искажению результатов, неверной диагностике и некорректному назначению терапии.

Проблемы, общие для всех методов измерения АД.

Выбор точного прибора Все приборы для измерения АД должны пройти проверку в соответствии с существующими стандартами. Результаты такой оценки для многих при боров можно посмотреть на сайте www.dableducational.org.

Физиологическая вариабельность АД АД — весьма изменчивый гемодинамический параметр и зависит от многих факторов, включая эмоции, физические нагрузки, пищу, курение, приём алкоголя, дыхание и др. АД также зависит от возраста, этнической принадлежности и времени суток (ночью АД обычно ниже).

88 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Измерение АД в кабинете врача Приборы для измерения АД врачом Ртутный сфигмоманометр остаётся эталонным прибором для измерения АД по Короткову и его продолжают использовать в ряде стран, несмот ря на токсичность ртути. Анероидный сфигмоманометр, широко распро странённый в России, обеспечивает необходимую точность измерения АД только в случае регулярной (не реже 1 раза в 6 мес) проверки и калибров ки. Альтернатива ртутным и анероидным сфигмоманометрам — профес сиональные автоматические приборы для измерения АД, обеспечивающие высокую точность измерения, хранение данных и исключающие ошибки в измерении, связанные с врачом (например, тенденцию к округлению цифр). Ограничивает применение профессиональных автоматических при боров их высокая стоимость.

Правила измерения АД Дайте пациенту спокойно посидеть в течение нескольких минут.

Используйте сертифицированные приборы.

Проводите по меньшей мере 2 измерения с интервалом 1–2 мин.

Используйте стандартную манжету (12–13 на 35 см), при необходимос ти — манжету большого диаметра.

Поместите манжету на уровне сердца.

Спускайте воздух из манжеты медленно (2 мм рт.ст. в секунду).

У пожилых больных и пациентов с сахарным диабетом измеряйте так же АД в положении стоя.

Суточное мониторирование АД Суточное мониторирование АД имеет ряд преимуществ перед традици онным измерением, когда его проводит врач: даёт информацию о профиле АД вне медицинского учреждения в течение суток, позволяет оценить вли яние повседневной активности больного на АД, а также выявить пациен тов с недостаточным снижением АД ночью.

Когда следует проводить суточное мониторирование АД?

Определённые показания:

подозрение на «гипертонию белого халата»;

подозрение на амбулаторную (скрытую) АГ;

подозрение на ночную АГ;

определение степени ночного снижения АД;

рефрактерная АГ;

АГ при беременности.

Возможные показания:

пожилой возраст;

подбор антигипертензивной терапии;

сахарный диабет 1 типа;

оценка симптомов ортостатической гипотонии.

Кому проводить повторное суточное мониторирование АД?

У пациентов с «гипертонией белого халата» желательно подтверждение диагноза через 3–6 мес с помощью повторного суточного монитори рования АД.

При доказанной «гипертонии белого халата» и низком риске суточное мониторирование АД следует проводить каждые 2 года.

Артериальная гипертензия Частота суточного мониторирования АД для контроля антигипертен зивной терапии зависит от тяжести АГ и ответа на лечение.

Домашнее измерение АД Домашнее измерение (или самостоятельное измерение пациентом) АД даёт дополнительную информацию врачу и может улучшить привержен ность к лечению у пациентов с АГ. Домашнее измерение АД нужно про водить с помощью точных приборов (желательно автоматических), врач должен объяснить пациенту процедуру самостоятельного измерения АД и осуществлять регулярный контроль.

Правила домашнего измерения АД.

Измерение АД следует проводить после нескольких минут отдыха.

Предпочтительно использование приборов с манжетой на плечо (а не на запястье).

Желательно использовать прибор, запоминающий результаты измерений.

В начале лечения или в процессе установления диагноза АГ необхо димо проводить два измерения утром и два вечером каждый день в течение недели.

При длительном наблюдении измерения АД нужно проводить в тече ние недели 1 раз в 3 мес.

Нормы АД отличаются при разных методах измерения (табл. 33).

Таблица 33. Референтные показатели для разных методов измерения АД Метод Показатели АД, мм рт.ст.

Измерение в кабинете врача 140 и Суточное мониторирование 125 и Домашнее измерение 135 и Что такое «гипертония белого халата» (изолированная офисная гипертония)?

При измерении в кабинете врача АД стойко повышено (140 и 90 мм рт.ст.).

Амбулаторное (по данным суточного мониторирования) или домашнее АД в пределах нормы (среднесуточное <125 и 80 мм рт.ст, домашнее <135 и 85 мм рт.ст.).

У пациентов с «гипертонией белого халата» сердечно-сосудистый риск ниже, чем у больных со стойким повышением АД по данным суточного или домашнего измерения. Однако необходимо динамическое наблюдение этой группы пациентов.

Что такое амбулаторная (скрытая) гипертония?

При измерении в кабинете врача АД в пределах нормы.

Амбулаторное (по данным суточного мониторирования) или домашнее АД стойко повышено.

Сбор анамнеза Выяснить длительность и степень повышения АД в прошлом.

Факторы риска:

наличие АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, са харного диабета у близких родственников;

курение;

90 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии уровень физической активности;

особенности рациона питания.

Симптомы поражения органов-мишеней:

головной мозг и глаза: головная боль, головокружения, нарушения зрения, нарушения чувствительности и движений;

сердце: сердцебиение, боль в груди, одышка, отёки нижних конеч ностей;

почки: жажда, полиурия, гематурия;

периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающая ся хромота.

Предшествующая антигипертензивная терапия (препараты, дозы, эф фективность).

Физикальное исследование Признаки поражения органов-мишеней (головной мозг, сетчатка, сер дце, периферические артерии):

головной мозг: шумы при аускультации сонных артерий, нарушения чувствительности и движений;

сердце: локализация и характер верхушечного толчка, нарушения ритма, желудочковый галоп, хрипы в лёгких, отёки;

периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия пуль са, кожные ишемические нарушения.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обязательные тесты.

Биохимический анализ крови (глюкоза натощак, общий холестерин и холестерин ЛВП;

триглицериды;

креатинин, мочевая кислота и калий сыворотки).

Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит).

Анализ мочи (тест-полоска и исследование осадка).

ЭКГ.

Рекомендуемые дополнительные тесты.

Эхокардиография.

Ультразвуковое исследование сонных и бедренных артерий.

Глюкоза плазмы после еды (если уровень глюкозы натощак превышает 6,1 ммоль/л).

С-реактивный белок (высокочувствительный).

Микроальбуминурия (особенно важно при диабете).

Количественная оценка протеинурии (при положительном качествен ном тесте).

Исследование глазного дна (при тяжёлой АГ).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Необходимо дифференцировать эссенциальную АГ (гипертоническую болезнь) и вторичную (симптоматическую АГ). Чтобы заподозрить вторич ную АГ, врач должен ориентироваться на данные анамнеза и физикально го исследования. При подозрении на вторичную АГ пациента необходимо направить в специализированное учреждение, где будет проведён дальней ший дифференциально-диагностический поиск.

Артериальная гипертензия Данные анамнеза, позволяющие предположить вторичную (симптома тическую) АГ:

случаи поликистоза почек у близких родственников;

болезни почек, инфекции мочевыводящих путей, гематурия, зло употребление анальгетиками (болезни паренхимы почек);

приём препаратов: оральные контрацептивы, карбеноксолон, сосудо суживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюкокортикоиды, НПВП, эпоэтин альфа, циклоспорин;

приступы потливости, головной боли, тревожности, сердцебиений (феохромоцитома);

приступы мышечной слабости и судорог (гиперальдостеронизм).

Признаки, позволяющие предположить вторичную (симптоматичес кую) АГ:

внешний вид, характерный для синдрома Кушинга;

кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома);

пальпируемые увеличенные почки (поликистоз);

шум в проекции почечных артерий (реноваскулярная АГ);

сердечный шум или шум в прекардиальной области (болезни аорты или коарктация аорты);

сниженный и замедленный пульс на бедренных артериях и низкое АД при измерении на ногах (коарктация аорты).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Показания для направления в кардиологический диспансер или консуль тативно-диагностический центр.

Подозрение на вторичную (симптоматическую) АГ:

любые указания в анамнезе или физикальные признаки, позволяю щие предположить вторичный характер АГ;

молодой возраст (появление АГ до 20 лет, необходимость медикамен тозной терапии в возрасте до 30 лет);

повышение креатинина сыворотки, протеинурия или гематурия;

внезапное начало или ухудшение течения АГ.

Трудности антигипертензивной терапии:

непереносимость нескольких лекарственных препаратов;

наличие противопоказаний к назначению нескольких классов пре паратов;

плохая приверженность к лечению.

Особые ситуации:

АГ при беременности;

подозрение на «гипертонию белого халата».

Лечение Решение о назначении антигипертензивной терапии необходимо прини мать на основании двух критериев:

уровня общего сердечно-сосудистого риска;

уровня систолического и диастолического АД.

Показания к назначению медикаментозной терапии представлены в табл. 34;

алгоритмы действий при высоком нормальном АД, АГ 1–2 степени и АГ 3 степени представлены на рис. 6.

Таблица 34. Показания к антигипертензивной терапии Сопутствующие АД, мм рт.ст.

факторы риска и нормальное САД высокое нормаль- степень 1 САД степень 2 САД степень 3 САД состояния 120–129 или ное САД 130–139 140–159 или ДАД 160–179 или ДАД 180 или ДАД ДАД 80–84 или ДАД 85–89 90–99 100–109 Нет Не назначается Не назначается Изменение образа Изменение об- Незамедлитель жизни несколь- раза жизни не- ная медикамен ко месяцев, затем сколько месяцев, тозная терапия и медикаментозная затем медикамен- изменение образа терапия тозная терапия жизни 1–2 фактора Изменение обра- Изменение образа Изменение образа Изменение об- Незамедлитель риска за жизни жизни жизни несколь- раза жизни не- ная медикамен ко месяцев, затем сколько месяцев, тозная терапия и медикаментозная затем медикамен- изменение образа терапия тозная терапия жизни 3 и более фак- Изменение обра- Медикаментозная Медикаментоз- Медикаментоз- Незамедлитель торов риска или за жизни терапия и измене- ная терапия и из- ная терапия и из- ная медикамен ПОМ или диабет ние образа жизни менение образа менение образа тозная терапия и жизни жизни изменение образа жизни Ассоциирован- Медикаментоз- Незамедлительная Незамедлитель- Незамедлитель- Незамедлитель ные клиничес- ная терапия и медикаментозная ная медикамен- ная медикамен- ная медикамен кие состояния изменение обра- терапия и измене- тозная терапия и тозная терапия и тозная терапия и за жизни ние образа жизни изменение образа изменение образа изменение образа жизни жизни жизни Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Артериальная гипертензия Рис. 6.

Алгоритмы действий при высоком нормальном АД, АГ 1–2 степени и АГ 3 степени.

94 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Максимальное снижение общего сердечно-сосудистого риска.

Коррекция всех модифицируемых факторов риска (курения, дислипи демии, диабета и др.) и лечение ассоциированных клинических состо яний в дополнение к терапии повышенного АД.

Снижение как систолического, так и диастолического АД до 140 и 90 мм рт.ст. и ниже при хорошей переносимости.

У больных диабетом целевые уровни АД — 130 и 80 мм рт.ст.

Достижение уровня систолического АД ниже 140 мм рт.ст. может быть затруднительным у пожилых пациентов.

Терапия, направленная на снижение АД, уменьшает:

сердечно-сосудистую и общую смертность;

частоту инсульта;

частоту коронарных событий.

Эти преимущества доказаны у больных систоло-диастолической АГ и у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ.

Следующие классы антигипертензивных препаратов продемонстрирова ли положительное влияние на прогноз в плацебо-контролируемых иссле дованиях:

диуретики;

-блокаторы;

антагонисты кальция;

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ);

блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследо вания для уточнения формы АГ.

Частые гипертонические кризы, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации:

гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;

гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии;

осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, субарахно идальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отёк лёгких.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Модификация образа жизни Мероприятия по изменению образа жизни необходимо рекомендовать всем пациентам, включая лиц с нормальным и высоким нормальным АД (см. табл. 30) с дополнительными факторами риска, а также больным, тре бующим медикаментозной терапии.

Цель мероприятий по изменению образа жизни — снижение АД и конт роль других факторов риска.

Следующие мероприятия по изменению образа жизни снижают сердеч но-сосудистый риск:

отказ от курения;

снижение веса;

Артериальная гипертензия ограничение употребления алкоголя;

физические нагрузки;

снижение потребления поваренной соли;

увеличение потребления фруктов и овощей;

снижение доли насыщенного и общего жира.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Принципы медикаментозной терапии Терапия должна быть постепенной, с достижением целевых уровней АД.

Для достижения целевого АД большому числу пациентов требуется комбинированная терапия.

Возможна как монотерапия в низкой дозе, так и комбинация двух пре паратов в низких дозах.

Дальнейшая тактика ведения представлена на рис. 7.

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов представле ны на рис. 8.

Выбор антигипертензивного препарата Основные классы антигипертензивных препаратов (диуретики, -бло каторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов) подходят как для начала, так и продолжения терапии.

Выбор препарата зависит от многих факторов, в числе которых:

предшествующий опыт применения пациентами антигипертензив ных препаратов;

Рис. 7. Выбор между монотерапией и комбинированным лечением.

96 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Рис. 8. Комбинации антигипертензивных препаратов. Сплошные линии — рацио нальные комбинации, пунктирные — нежелательные комбинации. В рамках — клас сы препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз.

стоимость терапии (но не в ущерб индивидуальной эффективности и переносимости);

ПОМ, клинически значимые сердечно-сосудистые или почечные за болевания или диабет;

предпочтения пациента.

Назначайте длительно действующие препараты или лекарственные формы, обеспечивающие антигипертензивную эффективность в тече ние 24 ч при приёме 1 раз в день.

Врач должен назначать препарат конкретному пациенту, принимая во внимание все факторы и учитывая предпочтения пациента. Специфи ческие показания и противопоказания к назначению основных классов антигипертензивных препаратов представлены в табл. 35.

Переносимость лечения служит весьма важным фактором привержен ности к лечению. Необходимо каждый раз спрашивать пациента о по бочных эффектах терапии и при необходимости изменять назначения.

Таблица 35. Показания и противопоказания к назначению основных классов анти гипертензивных препаратов Класс препаратов Состояния, при Противопоказания которых назначение абсолютные относительные оправдано Диуретики (тиа- ХСН, пожилой воз- Подагра Беременность зидные) раст, изолированная систолическая АГ Артериальная гипертензия Окончание табл. Диуретики (пет- Почечная недоста левые) точность, ХСН Диуретики (анта- ХСН, после перене- Почечная не гонисты альдо- сенного инфаркта достаточность, стерона) миокарда гиперкалиемия -Блокаторы Стенокардия, после Астма, ХОБЛ, Поражение пери инфаркта миокарда, атриовентрику- ферических арте ХСН (с титровани- лярная блокада рий, нарушение ем дозы), беремен- II–III степени толерантности к ность, тахиаритмии глюкозе, спорт смены и физи чески активные пациенты Блокаторы мед- Пожилой возраст, Тахиаритмии, ленных каль- изолированная сис- ХСН циевых каналов толическая АГ, сте (дигидропириди- нокардия, пораже новые) ние периферических артерий, каротид ный атеросклероз, беременность Блокаторы мед- Стенокардия, каро- Атриовентрику ленных каль- тидный атероскле- лярная блокада циевых каналов роз, суправентрику- I–III степени, (верапамил, лярная тахикардия ХСН дилтиазем) Ингибиторы ХСН, дисфункция Беременность, АПФ левого желудочка, гиперкалиемия, после инфаркта двухсторонний миокарда, нефро- стеноз почечных патия, не связанная артерий с диабетом, и при диабете 1 типа, протеинурия Блокаторы ан- Нефропатия при Беременность, гиотензиновых диабете 2 типа, гиперкалиемия, рецепторов диабетическая двухсторонний микроальбумину- стеноз почечных рия, протеинурия, артерий гипертрофия левого желудочка, кашель, вызванный ингиби торами АПФ -Блокаторы Доброкачественная Ортостатическая ХСН гиперплазия пред- гипотензия стательной железы, гиперлипидемия 98 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Особенности антигипертензивной терапии в отдельных группах больных Пожилые пациенты Антигипертензивная терапия способна предотвратить сердечно-сосу дистые осложнения у пожилых больных с изолированной систоличес кой АГ.

Снижение АД должно быть постепенным, особенно у ослабленных больных.

Необходимо измерять АД в положении стоя для оценки выраженности постуральных эффектов.

Проводите терапию сопутствующих факторов риска и заболеваний (частых в пожилом возрасте).

Если необходимо, используйте два препарата и более.

У лиц 80 лет убедительные доказательства преимуществ антигипер тензивной терапии отсутствуют.

Пациенты с сахарным диабетом Рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни (особенно снижение веса и уменьшение потребления соли при диабете 2 типа).

Целевой уровень АД — 130 и 80 мм рт.ст. и ниже.

Почти всегда требуется комбинированная терапия.

Можно применять все классы антигипертензивных препаратов.

При нефропатии необходимо включить в комбинации ингибиторы АПФ (диабет 1 типа) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (диа бет 2 типа).

Если есть микроальбуминурия (при диабете 1 или 2 типа), необходимо назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов, независимо от уровня АД.

Пациенты с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями У пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, антигипертензивная терапия (диуретики и ингибиторы АПФ) снижает риск повторного инсульта даже при нормальном или высоком нормальном АД.

Применение нескольких классов антигипертензивных препаратов благо приятно влияет на прогноз после перенесённого инфаркта миокарда.

При ХСН диуретики, антагонисты альдостерона, -блокаторы, инги биторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов благоприятно влияют на прогноз.

Пациенты с нарушенной функцией почек Интенсивное снижение АД необходимо не только у больных с диабе том для предотвращения поражения почек, но и у больных нефропати ей, не связанной с диабетом.

Необходимо максимально снижать степень протеинурии, насколько это возможно.

С этой целью можно применять блокаторы ангиотензиновых рецепто ров и ингибиторы АПФ (или комбинацию этих препаратов).

Для достижения целевого АД часто требуется комбинированная тера пия с добавлением диуретика, блокатора медленных кальциевых кана лов и других препаратов.

Рассмотрите сочетанный терапевтический подход (антигипертензивные препараты, статины, дезагреганты).

Артериальная гипертензия АГ при беременности У беременных с предшествующей АГ:

немедикаментозное лечение, если АД 140–149 и 90–99 мм рт.ст.;

снижение массы тела противопоказано (приводит к снижению массы тела новорождённого);

ацетилсалициловая кислота в низких дозах у беременных с преэкламп сией в анамнезе.

Показания к назначению антигипертензивной терапии:

систолическое АД 140 мм рт.ст. или диастолическое АД 90 мм рт.ст.

при АГ беременных или предшествующей АГ с ПОМ;

во всех остальных случаях — 150 и 95 мм рт.ст.;

САД 170 или ДАД 110 мм рт.ст. у беременных расценивается как неотложное состояние и требует экстренной госпитализации.

Метилдопа, лабеталол, блокаторы медленных кальциевых каналов и -блокаторы служат препаратами выбора.

Рефрактерная АГ Определение: ситуация, когда мероприятия по изменению образа жиз ни и комбинация по меньшей мере 3 препаратов в адекватных дозах не обеспечивает достаточного снижения систолического и диастоли ческого АД.

Причины:

нераспознанная вторичная АГ;

несоблюдение назначений врача;

приём препаратов, повышающих АД (глюкокортикоиды, НПВП, оральные контрацептивы и др.);

невыполнение мероприятий по изменению образа жизни;

перегрузка жидкостью (недостаточная терапия диуретиками, почеч ная недостаточность, чрезмерное употребление поваренной соли);

обструктивное апноэ во сне;

псевдогипертензия (например, узкая манжета при большой окруж ности плеча).

При рефрактерной АГ рекомендуют консультацию специалиста или госпитализацию.

Коррекция сопутствующих факторов риска (см. также раздел «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний») Гиполипидемическая терапия Статины должно назначать пациентам с АГ как при наличии, так и отсутствии других сердечно-сосудистых заболеваний, если:

10-летний сердечно-сосудистый риск превышает 20% (высокий или очень высокий риск [см. табл. 31]);

уровень общего холестерина превышает 5,0 ммоль/л.

Цель — снижение холестерина на 30%.

Антитромбоцитарная терапия Необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах па циентам с АГ старше 50 лет даже с небольшим повышением креатини на сыворотки или когда 10-летний сердечно-сосудистый риск превы шает 20% (высокий или очень высокий риск [см. табл. 31]).

Назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты должна предшест вовать стабилизация АД.

100 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Неотложные состояния при АГ Гипертонические кризы — состояния, требующие неотложной терапии.

Цель — снижение АД в течение первых минут и часов с помощью парен теральных препаратов.

Неотложная терапия необходима при повышении АД >180 и 120 мм рт.ст., приводящем к появлению или усугублению симптомов со стороны орга нов-мишеней:

нестабильная стенокардия;

острая левожелудочковая недостаточность;

расслаивающая аневризма аорты;

эклампсия;

инсульт;

отёк соска зрительного нерва.

Незамедлительное снижение АД показано также при травме ЦНС, у пос леоперационных больных и при угрозе кровотечения.

Пациент с гипертоническим кризом должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии для постоянного мониторинга АД и па рентерального введения антигипертензивных препаратов для быстрого снижения АД (табл. 36).

АД необходимо снижать на 25% в первые 2 ч и до 160 и 100 мм рт.ст. в течение последующих 2–6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро. При АД >180 и 120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15–30 мин.

Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов Резкое повышение АД, не сопровождающееся симптомами со стороны органов-мишеней, не требует неотложного вмешательства. АД может быть снижено пероральным приёмом препаратов с относительно быстрым дейст вием:

-адреноблокаторов, клонидина, короткодействующего ингибитора АПФ каптоприла, петлевых диуретиков. Лечение может проводиться в ам булаторных условиях.

Короткодействующий нифедипин под язык не следует применять для ле чения неотложных состояний при АГ во избежание почечной, мозговой или коронарной ишемии из-за резкого снижения АД.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА Врач должен информировать пациента с АГ о риске сердечно-сосудистых осложнений, факторах и заболеваниях, сопутствующих АГ, а также рас сказать о методах медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ.

Каждый этап лечения и профилактики должен быть согласован с больным.

Необходимо выяснить, каким лекарствам и методам немедикаментозной профилактики отдает предпочтение больной. Такие меры должны обеспе чить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность Дальнейшее ведение Частота последующего наблюдения пациента с АГ зависит от общего сердечно-сосудистого риска и уровня АД. Количество визитов к врачу уменьшается, если достигается целевой уровень АД и проводится самокон троль АД.

Таблица 36. Парентеральные препараты для лечения гипертонических кризов Препарат Доза Начало Продолжитель- Побочные эффекты Особые указания действия ность действия Вазодилататоры Нитропруссид 0,25–10 мкг/ Немед- 12 мин Тошнота, рвота, судо- Большинство неот натрия (кг·мин) в/в ленно роги, потливость ложных состояний при АГ, осторожность при повышении внут ричерепного давления Нитроглицерин 5–15 мг/ч в/в 5–10 мин 15–30 мин, Тахикардия, головная Ишемия миокарда может превы- боль, покраснение шать 4 ч лица, флебиты Эналаприлат 1,25–5 мг каж- 15–30 мин 6–12 ч Резкое снижение АД Острая левожелудоч дые 6 ч в/в при геперрениновых ковая недостаточ состояниях, изменчи- ность, избегать при вый ответ инфаркте миокарда -Адреноблокаторы Эсмолол 250–500 мкг/ 1–2 мин 10–30 мин Гипотензия, тошнота, Расслаивающая (кг·мин) в/в астма, АВ-блокада аневризма аорты, на болюс, далее I степени, сердечная значение до и после 50–100 мкг/ недостаточность операции (кг·мин) капельно Артериальная гипертензия 102 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Пациент с низким сердечно-сосудистым риском и небольшим повыше нием АД (высокое нормальное или 1 степень АГ), получающий монотера пию, должен наблюдаться каждые 6 мес. Если целевое АД не достигается в течение 6 мес, показана консультация специалиста.

Прогноз Прогноз при АГ определяется степенью общего сердечно-сосудистого риска. Предпочтительно использование шкалы оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет SCORE (см. раздел «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний»).

ИСТОЧНИКИ 1. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии.

Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004;

(приложение): 1–20.

2. Practice guidelines for primary care physicians: 2003 ESH/ESC hypertension guidelines. Journal of Hypertension 2003;

21: 1779–1786.

3. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003;

21: 1011–1053.

4. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, De tection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report.

Hypertension 2003;

42: 1206–1252.

5. British Hypertension Society guidelines for hypertension management (BHS-IV): summary. British Medical Journal 2004;

328: 634–640.

6. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, am bulatory and self blood pressure measurement. Journal of Hypertension 2005;

23:

697–670.

Ишемическая болезнь сердца Ишемическая болезнь сердца СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ Стенокардия — клинический синдром, характеризующийся дискомфор том или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, с ло кализацией чаще всего за грудиной, реже в области левой руки, лопатки, спины, шеи, нижней челюсти, эпигастрия. Боль провоцируется физичес кой нагрузкой, выходом на холод, обильным приёмом пищи, эмоциональ ным стрессом, проходит в покое, устраняется приёмом нитроглицерина в течение нескольких минут.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, развивается вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. В табл. 37 перечислены состоя ния, которые могут быть как самостоятельными причинами стенокардии, так и усугублять её течение.

Tаблица 37. Причины стенокардии Уменьшение доставки О2 Увеличение потребности в О Сердечные Сердечные Коронарный атеросклероз Гипертрофическая кардиомиопатия Коронарный спазм Аортальный стеноз Аортальный стеноз Дилатационная кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Tахикардия Несердечные Несердечные Анемия Гипертермия Гипоксемия: Гипертиреоз астма Артериальная гипертония пневмония Артериовенозная фистула ХОБЛ лёгочная гипертония интерстициальный лёгочный фиброз обструктивное апноэ во сне Интоксикации (кокаин) Повышенная вязкость крови Полицитемия:

лейкоз тромбоцитоз гипергаммаглобулинемия 104 Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии Морфологическим субстратом стенокардии в большинстве случаев слу жат атеросклеротические сужения в основных субэпикардиальных коро нарных артериях. Реже стенокардия развивается при ангиографически нормальных коронарных артериях. В этих случаях причина ишемии мио карда — спазм и/или дисфункция эндотелия. Стенокардия встречается и у больных с патологией сердечных клапанов, гипертрофической кардиомио патией, неконтролируемой артериальной гипертонией и т.д. (см. табл. 37).

С другой стороны, симптомы, похожие на стенокардию, могут быть связа ны с болезнями лёгких, пищевода, грудной клетки (см. раздел Дифферен циальная диагностика).

КОДЫ МКБ- I20 Стенокардия (грудная жаба) I20.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом I20.8 Другие формы стенокардии I20.9 Сте нокардия неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИБС в течение многих лет остаётся ведущей причиной смертности в экономически развитых странах.

Вероятность заболеть стенокардией резко повышается с возрастом. Так, в возрасте от 45 до 54 лет заболеваемость составляет 0,1–1% у женщин и 2–5% у мужчин, тогда как в интервале от 65 до 74 лет 10–15% и 10–20% соответственно.

В России почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию.

В 2000 г. в России заболеваемость ИБС составила 425,5 случая на 100 населения.

Смертность от ИБС у лиц в возрасте до 65 лет за последние 20 лет сни зилась на 50%, однако общая смертность от ИБС осталась неизменной.

В России смертность от ИБС в 2000 г. возросла на 3%.

Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин. В более старшем возрасте смертность у обоих полов выравнивает ся, а после 80 лет становится в 2 раза выше у женщин, чем у мужчин.

По данным Фремингемского исследования, 2-летняя частота сердечной смерти составила 5,5% у мужчин и 3,8% у женщин, риск нефатального инфаркта 14,3 и 6,2%.

В популяции только 40–50% больных стенокардией знают о своём забо левании, у остальных 50–60% оно остаётся нераспознанным.

ПРОФИЛАКТИКА Атеросклероз, лежащий в основе стенокардии, — заболевание много факторное. Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию процесса, среди которых выделяют модифицируемые (гиперлипидемия, артериаль ная гипертония, сахарный диабет, курение, ожирение) и немодифицируе мые (пол, возраст, наследственность). На поликлиническом уровне следует обращать особое внимание на выявление и коррекцию факторов риска, особенно в группе пациентов с высокой вероятностью сердечно-сосудис тых заболеваний и их осложнений (мужчины старше 50 лет, пожилые, с Ишемическая болезнь сердца отягощённой наследственностью по ИБС — по мужской линии до 55 лет, по женской до 65 лет).

Основные направления профилактики ИБС 1. Всем больным, пришедшим на приём, нужно рекомендовать диету с пониженным содержанием животных жиров, поддерживать регулярную физическую активность.

2. Необходимо выявлять и лечить АГ.

АД нужно измерять у любого пациента, пришедшего на приём.

Антигипертензивную терапию назначают на основании общей величи ны сердечно-сосудистого риска, определяемой величиной АД, наличи ем факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (см. Артериальная гипертония).

Целевой уровень АД для пациентов без СД — менее 140 и 90 мм рт.ст., для пациентов с СД и поражениями почек — менее 130/80 мм рт.ст.

Всем больным с АГ рекомендуют изменение образа жизни и модифи кацию питания.

3. Следует настоятельно рекомендовать пациентам отказаться от куре ния, подчеркивая резкое увеличение риска сердечно-сосудистых и онко логических заболеваний. На фоне массового отказа от курения во многих западных странах и в России обратная тенденция: курят более 60% мужчин и около 40% женщин.

У всех пациентов нужно выяснять, курят ли они.

При каждом визите необходимо оценивать количество выкуриваемых сигарет, рекомендовать отказ от курения, обеспечивая медикаментоз ную и немедикаментозную поддержку всем пациентам, пытающимся бросить курить.

Необходимо помогать пациентам разработать план отказа от курения.

При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать использова ние никотинсодержащих препаратов.

4. Всех мужчин старше 40 лет и женщин после менопаузы, а также моло дых пациентов с повышенным риском развития ИБС периодически необ ходимо обследовать на наличие дислипидемии.

Скрининг на гиперлипидемию необходимо повторять каждые 5 лет.

Следует использовать диету, гиполипидемическую терапию по показа ниям для лечения бессимптомных пациентов без ИБС, имеющих ги перлипидемию.

Следует рекомендовать сбалансированную диету с низким содержани ем холестерина и жиров.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.