WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Всеросийское научное общество кардиологов Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.

(основаны на Рекомендациях Европейского Кардиологического Общества1 2 с учетом Рекомендаций Американских Коллегии Кардиологов и Ассоциации Сердца3) 2003 1 Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart l 2000;

21:

1406–1432 2 Bertrand M.E., Simoons M.L., Fox K.A.A., Wallentin L.C., Hamm C.W., McFadden E., De Feyter P.J., Specchia G., Ruzyllo W. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. EurHeart J 2002;

23: 1809–1840.

3 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, Jones RH, Kereiakes D, Kupersmith J, Levin TN, Pepine CJ, Schaeffer JW, Smith EE III, Steward DE, Theroux P. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial infarc tion: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guide lines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). 2002. Available at:

http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.

1 Введение......................................................................................................................................................................... 1.1.1 Некоторые определения............................................................................................................................................... 1.1.1.1 Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST. Нестабильная стенокардия с повышенными уровнями сердечных тропонинов.................................................................................................................................. 2 Диагноз........................................................................................................................................................................... 2.1 Клинические проявления......................................................................................................................... 2.2 Физикальное обследование...................................................................................................................... 2.3 ЭКГ............................................................................................................................................................. 2.4 Биохимические маркеры повреждения миокарда.................................................................................. 2.5 Оценка риска............................................................................................................................................. 2.5.1 Факторы риска.............................................................................................................................................................. 2.5.1.1 Клинические данные....................................................................................................................................................................... 2.5.1.2 Электрокардиограмма..................................................................................................................................................................... 2.5.1.3 Маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины)......................................................................................................... 2.5.1.4 Эхокардиография.......................................................................................................................................................................... 2.5.1.5 Нагрузочные тесты перед выпиской............................................................................................................................................ 2.5.1.6 Коронарография............................................................................................................................................................................ 3 Методы лечения......................................................................................................................................................... 3.1 Антиишемические препараты................................................................................................................ 3.1.1 Бета блокаторы............................................................................................................................................................ 3.1.2 Нитраты....................................................................................................................................................................... 3.1.3 Антагонисты кальция................................................................................................................................................. 3.2 Антитромботические препарат.............................................................................................................. 3.2.1 Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные)..................................................................................... 3.2.1.1 Длительное введения НМГ у больных с признаками повышенного риска осложнений.......................................................... 3.2.2 Прямые ингибиторы тромбина.................................................................................................................................. 3.2.3 Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами................................................. 3.3 Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства.................................................... 3.3.1 Аспирин (ацетилсалициловая кислота)..................................................................................................................... 3.3.1.1 Доза аспирина................................................................................................................................................................................ 3.3.1.2 Резистентность» к аспирину......................................................................................................................................................... 3.3.2 Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины......................................................................... 3.3.3 Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов............................................................................ 3.3.3.1 Антагонисты ГП IIb/IIIa тромбоцитов и НМГ............................................................................................................................ 3.4 Непрямые антикоагулянты при ОКС.................................................................................................... 3.5 Фибринолитическое (тромболитическое) лечение.............................................................................. 3.6 Коронарная реваскуляризация............................................................................................................... 3.6.1 Коронароангиография................................................................................................................................................ 3.6.2 Чрезкожные коронарные вмешательства. Стенты................................................................................................... 3.6.2.1 Антитромботическая терапия после ЧКВ.................................................................................................................................... 3.6.2.2 ЧКВ и НМГ.................................................................................................................................................................................... 3.6.3 Коронарное шунтирование (КШ).............................................................................................................................. 3.6.4 Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам................................................................................. 3.6.4.1 Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения..................................................................................... 4 Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом...................................................................... 4.1 Первичная оценка больного................................................................................................................... 4.2 Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии............................................ 4.3 Больные с подозрением на острый коронарный синдром БПST........................................................ 4.3.1 Применение гепарина................................................................................................................................................. 4.3.1.1 Нефракционированный гепарин.................................................................................................................................................. 4.3.1.2 Низкомолекулярный гепарин....................................................................................................................................................... 4.3.2 Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов)...................................................................................................................................................... 4.3.3 Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время................................... 4.4 Ведение больных после стабилизации состояния................................................................................ 5 Примерная последовательность действий при ведении больных ОКС без подъемов ST............................ 5.1 Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)................................................ 5.2 Врач скорой помощи.............................................................................................................................. 5.3 Приемный покой больницы................................................................................................................... 5.3.1 Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое....................................................................................................................................................... 5.3.2 Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии................................................................................ 5.4 Блок интенсивной терапии (при его отсутствии отделение, в котором осуществляется лечение). 5.4.1 Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения ЧКВ...................................................... 5.5 Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии................................. 6 Приложение................................................................................................................................................................. 7 Состав Комитета экспертов ВНОК......................................................................................................................... Рис. 1. Биохимические маркеры некроза миокарда и изменения их содержания в крови после болевого приступа....... Рис 2.. Алгоритм лечения больных с острым коронарным синдромом........................................................................ Рис. 3. Применение гепаринов при инвазивных вмешательствах у больных ОКС БП ST, получающих НМГ (эноксапарин) (по Kereikes и соавт.)........................................................................................................................... Таблица 1. Классификация нестабильной стенокардии (НС)............................................................................ Таблица 2. Регулирование (подбор) дозы гепарина.................................................................................. Таблица 3. Номограмма введения НФГ с использованием относительных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории) *.................................................................................................. Таблица 4. Лабораторные показатели, и точки, в которых они должны определяться.......................................... Таблица 5. Антиишемическая (симптоматическая) терапия ОКС.......................................................................... Таблица 6. Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления наличия инфаркта миокарда [по 1,2,3]......... Таблица 7. Оценка риска неблагоприятных событий - смерти, (ре)инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства - у больных ОКС БП ST – система TIMI. Основана на данных исследования TIMI 11B................................................................................................................................................. Список сокращений АКК/ААС - Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца.

АКШ - аорто-коронарное шунтирование.

АПФ -ангиотензинпревращающий фермент.

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время.

БИТ - блок интенсивной терапии.

ГМГ-КоА.- гидрокси метилглютарил коэнзим А.

ГП IIb/IIIa рецепторы – гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов.

ГП IIb/IIIa тромбоцитов - гликопротеиы IIb/IIIa тромбоцитов.

ИАПФ -ингибито(ы) ангиотензинпревращающего фермента.

ИМ - инфаркт миокарда ИМБП ST - инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST на ЭКГ ИМП ST - инфаркт миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ КБС – коронарная болезнь сердца КК – креатинкиназа КФК - креатинфосфокинза КШ - коронарное шунтирование.

НМГ – низкомолекулярный гепарин(ы).

НС - нестабильная стенокардия НФГ - Нефракционированный гепарин.

ОИМ - острый инфаркт миокарда.

ОКС - острый коронарный синдром(ы).

ОКС БП ST - острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на ЭКГ.

ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности.

ХС ЛВП – холестерин липопротеинов высокой плотности.

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство (баллонная ангиопластика коронарных артерий и/или установка стенка, атеректомия, другие методы устранения стенозов ко ронарных артерий, устройства для проведения которых, как правило, вводятся через периферический сосуд).

1 Введение Коронарная болезнь сердца (КБС), как и всякое хроническое заболевание, проте кает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения КБС обозна чают как острый коронарный синдром. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (включая инфаркт без зубца Q, мелкоочаговый, мик ро- и т.д.) и нестабильная стенокардия. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического про цесса, а именно тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеро тической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дисталь ных тромбоэмболий.

Термин острый коронарный синдром был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частно сти тромболитической терапии, должен решаться до окончательного диагноза наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.

При первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на наличие острого коронарного синдрома, по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отне сен к одной из двух его основных форм.

Острый коронарный синдром с подъемами ( )сегмента ST (ОКСПST). Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые воз никшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации яв ляется быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого исполь зуются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или пря мая ангиопластика (чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ).

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST (ОКСБПST).. Боль ные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельст вующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторными (серийными) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и КФК-МВ). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.

1.1.1 Некоторые определения Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или сим птомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабиль По руководству Американских Коллегии Кардиологов и Ассоциации Сердца.

ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention (Revision of the 1993 PTCA guidelines) – execu tive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on prac tice guidelines (Committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty).

Circulation 2001;

103: 3019-3041.

ную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с ST (ИМП ST), ИМ без ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию (НС). Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечис ленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ни ми, и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ИМ или НС.

Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST (ИМБП ST) - острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (ных) ЭКГ нет подъемов ST. У большинства больных, у кото рых болезнь начинается как ИМБП ST, не появляются зубцы Q и в конце концов диаг ностируется ИМ без Q. ИМБП ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.

Нестабильная стенокардия (НС) - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

1.1.1.1 Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST. Нестабильная стенокардия с повышенными уровнями сердечных тропонинов.

Как ясно из приведенных определений, понятие ИМБПST появилось в связи с широким внедрением в клиническую практику определения сердечных тропонинов.

Больные с ОКС без подъемов ST с повышенным уровнем сердечных тропонинов (т.е.

больные с ИМБПST) имеют худший прогноз (более высокий риск) и требуют более ак тивных лечения и наблюдения. Термин ИМБПST используется для "маркировки" боль ного на протяжении непродолжительного времени, пока не выяснится окончательно, не развился ли у него крупноочаговый инфаркт миокарда или процесс ограничился воз никновением инфаркта миокарда без зубца Q. Выделение ИМБПST без определения тропонинов на основании менее чувствительных маркеров некроза, в частности МВ КФК, возможно, но приводит к выявлению только части больных с очагами некроза в миокарде и, следовательно, высоким риском.

Таким образом, для быстрого разграничения внутри ОКС без подъемов ST ин фаркта миокарда без подъемов ST и нестабильной стенокардии требуется определение уровней сердечных тропонинов.

Нестабильная стенокардия и ИМБПST - состояния очень близкие, так как имеют общий патогенез и схожую клиническую картину, и могут отличаться только выраженностью (тяжестью) симптомов. В России в разных учреждени ях используются разные методы определения тропонинов, как количественные, так и качественные. Соответственно в зависимости от чувствительности ис пользуемого метода определения маркеров некроза одно и то же состояние может оцениваться по-разному (как нестабильная стенокардия, или ИМБПST).

Кроме того, в России официально не сформулировано отношение к диагности ке инфаркта миокарда на основании факта повышения уровней сердечных тро понинов любой выраженности. С другой стороны, положительный анализ на тропонин (обнаружение повышенных уровней тропонина при количественном определении) оказывает существенное влияние на выбор метода (и места) ле чения и должен быть каким то образом отражен в диагнозе. Поэтому допусти мо использование формулировки «нестабильная стенокардия с повышенным уровнем тропонина» (Т или I) как равнозначной термину ИМБПST.

2 Диагноз 2.1 Клинические проявления Больные с подозрением на развитие ОКСБПST, лечение которых рассматривается в настоящих рекомендациях, при обращении за медицинской помощью могут быть от несены к следующим клиническим группам.

Больные после затяжного (>15 мин.) приступа ангинозной боли в покое. Та кое состояние обычно является основанием для вызова скорой помощи или экс тренного обращения в лечебное учреждение по какому-то другому пути. Оно со ответствует III классу нестабильной стенокардии по классификации C.W.Hamm и E.Braunwald (см табл. 1). Относящиеся к этой группе больные составляют основ ной объект настоящих рекомендаций.

Больные с впервые возникшей (в предшествовшие 28-30 дней) тяжелой (оп ределение см. следующий пункт) стенокардией.

Больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей ста бильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Обще ства (см. приложение), и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стено кардия, стенокардия кресчендо).

Таблица 1. Классификация нестабильной стенокардии (НС) C.W.Hamm, E.Braunwald. Circulation 2000;

102:118.

А – В – С – Развивается в присутствии Развивается без Возникает в пределах экстракардиальных фак- экстракардиальных 2-х недель после ин торов, которые усиливают факторов. фаркта миокарда.

ишемию миокарда. Первичная НС Постинфарктная НС Вторичная НС I - Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая IA IB IC стенокардия;

без стенокардии покоя II - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближай- IIA IIB IIC шие 48 час;

(стенокардия покоя, подострая) III - Стенокардия по- IIIB коя в предшествующие IIIA IIIB – Тропонин - IIIC 48 час;

(стенокардия IIIB – Тропонин + покоя, острая) Острые коронарные синдромы могут проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 лет) и пожилых (>75 лет) больных, больных диабетом и женщин. Атипичные проявления НС включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки. В этих случаях правильной диагностике способствуют указания на более или менее дли тельное наличие КБС.

2.2 Физикальное обследование Целью обследования являются:

исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражения клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (например, анемии);

выявление сердечных причин, усиливающих (или вызывающих) ишемию миокар да (сердечная недостаточность, артериальная гипертония).

2.3 ЭКГ ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС. Регистрацию ЭКГ следует стремиться проводить во время симптомов и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. Желательно сравнение зарегистрированной ЭКГ со «старыми» (снятыми до настоящего обострения), особенно при наличии гипертрофии левого же лудочка или предшествовавшего инфаркта миокарда. Зубцы Q, указывающие на рубцы после инфарктов, высоко специфичны для наличия выраженного коронарного атеро склероза, но не свидетельствуют о нестабильности в настоящий момент.

ЭКГ признаки нестабильной коронарной болезни сердца - смещения сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а так же инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфи чен). Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны.

Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозре вать ОКС, не исключает его наличия. Однако, если во время сильной боли регистриру ется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб боль ного.

Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для разви вающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).

2.4 Биохимические маркеры повреждения миокарда При ОКС без подъемов сегмента ST cердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ формы. Повышенный уровень тропонинов T или I отражает некроз клеток миокарда. При наличии других признаков ишемии миокарда (загрудинная боль, изменения сегмента ST) такое повы шение следует называть инфарктом миокарда5.

Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МВ КФК. Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6 12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.

Изменение содержания различных маркеров некроза миокарда во времени по от ношению к болевому приступу представлено на рис. 1. Миоглобин является относи тельно ранним маркером, тогда как повышение МВ КФК и тропонина появляется поз же. Тропонины могут оставаться повышенными в течение одной - двух недель, что за трудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним инфарктом миокарда.

(См. также табл. 6 в приложении).

Myocardial Infarction Redefined—A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiol ogy/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. J Amer Coll Cardiol 2000;

36: 959-1062.

Биохимические маркеры некроза миокарда и изменения их содержания в крови после болевого приступа B С А Уровень, D диагностический для ОИМ Верхняя граница нормы Дни после приступа (начала инфаркта миокарда) А - раннее высвобождение миоглобина или МВ КФК;

В – сердечный тропонин после "классического" острого инфаркта миокарда (ОИМ);

С – МВ КФК после ОИМ;

D–сердечный тропонин после "микроинфаркта".

* Вертикальная ось – содержание маркера в крови по отношению к уровню, достаточному для диагноза ОИМ (диагностическому уровню для ИМ), принятому за единицу Рис. 1. Биохимические маркеры некроза миокарда и изменения их содержания в крови после болевого приступа 2.5 Оценка риска У больных с диагнозом ОКС без подъемов ST в каждом конкретном случае выбор лечебной стратегии зависит от риска развития инфаркта миокарда или смерти.

2.5.1 Факторы риска.

Риск смерти и возникновения инфаркта миокарда увеличивается с возрастом.

Кроме того с повышенным риском коронарных осложнений связаны мужской пол и та кие предшествующие проявления КБС, как тяжелая и длительно существующая стено кардия или ранее перенесенный инфаркт миокарда. Признаками повышенного риска являются нарушения функции левого желудочка, застойная сердечная недостаточность, а также артериальная гипертония и сахарный диабет. Большинство хорошо известных факторов риска КБС также являются признаками плохого прогноза при ОКС.

2.5.1.1 Клинические данные Прогностически важными являются время, прошедшее после последнего эпизода ишемии, наличие стенокардии покоя и ответ на медикаментозное лечение. Эти призна ки, наряду с концентрацией сердечных тропонинов, учтены в классификации, предложенной C.W.Hamm и E.Braunwald (табл. 1).

2.5.1.2 Электрокардиограмма.

Данные ЭКГ являются решающими как для диагностики ОКС, так и для оценки прогноза. У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск последующих осложнений Кратные диагностического уровня* выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т.

В свою очередь последние имеют больший риск осложнений по сравнению с больными с нормальной ЭКГ.

Безболевые (“немые”) эпизоды ишемии миокарда не могут быть выявлены с по мощью обычной ЭКГ. Поэтому целесообразно Холтеровское мониторирование ЭКГ, хотя его возможности ограничены регистрацией только двух-трех отведений и получе нием результата не менее, чем через несколько часов после записи 6.

2.5.1.3 Маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины) У больных с повышенным уровнем сердечных тропонинов краткосрочный и от даленный прогноз менее благоприятен по сравнению с больными, не имеющими такого повышения. Риск новых коронарных событий коррелирует со степенью повышения тропонина. Повышение риска, связанное с высоким уровнем тропонинов, не зависит от других факторов риска, включая изменения ЭКГ в покое или при длительном монито рировании. Выявление больных с повышенным содержанием тропонинов имеет значе ние для выбора метода лечения (см. ниже).

2.5.1.4 Эхокардиография Эхокардиография позволяет оценить состояние систолической функции левого желудочка, которое имеет важное прогностическое значение. Во время ишемии мио карда может быть выявлена локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желу дочка, а после исчезновения ишемии - восстановление нормальной сократимости. Кро ме того, для оценки прогноза и выбора метода ведения больных важно выявление таких состояний, как стеноз устья аорты или гипертрофическая кардиомиопатия.

2.5.1.5 Нагрузочные тесты перед выпиской Стресс–тест, выполненный после стабилизации состояния больного и перед вы пиской, полезен для подтверждения диагноза КБС и для оценки риска ее осложнений.

Значительная часть больных не может выполнить нагрузочные тесты, и это само по се бе связано с плохим прогнозом. Добавление визуализационных методик, позволяющих выявлять ишемию миокарда, таких как эхокардиография, обеспечивает дальнейшее по вышение чувствительности и специфичности прогноза. Однако крупные длительные прогностические исследования с использованием стресс-эхокардиографии у больных после эпизода ОКС БПST отсутствуют.

2.5.1.6 Коронарография Этот метод исследования дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести. Пациенты с многососудистым поражением и боль ные со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск серьез ных осложнений заболевания. Ангиографическая оценка степени и локализации стено за, вызвавшего ухудшение, так же как и других стенозов, является необходимой в слу чае, если планируется чрезкожное коронарное вмешательство. Наибольший риск связан с наличием дефектов наполнения, указывающих на внутрикоронарный тромб.

Перспективной методикой является непрерывное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях с по стоянным анализом результатов с помощью компьютера. Непрерывное мониторирование сегмента ST полезно и для оценки влияния лечения на ишемию.

3 Методы лечения 3.1 Антиишемические препараты Эти препараты уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желу дочка) или вызывают вазодилатацию.

3.1.1 Бета блокаторы Бета блокаторы рекомендуется применять у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний;

причем у больных с высоким риском развития неблагоприятных со бытий сначала предпочтителен внутривенный путь введения. Нет доказательств того, что какой-то конкретный бета блокатор более эффективен. Терапия может быть начата с метопролола, пропранолола или атенолола. В случаях, когда по мнению врача может потребоваться очень быстрое прекращение действия бета-блокатора, целесообразно применение эсмолола.

С наиболее коротко действующих препаратов следует начинать лечение при на личии сопутствующих заболеваний, например, патологии легких, или дисфункции ле вого желудочка,. Парентеральное введение бета-блокаторов требует тщательного на блюдения за артериальным давлением, желательно и непрерывное мониторирование ЭКГ. Целью последующего приема бета-блокаторов внутрь должно быть достижение частоты сердечных сокращений 50-60 в минуту. Не следует использовать бета блокато ры больным с выраженными нарушениями предсердно-желудочковой проводимости (ПЖ блокада I степени с PQ>0,24 сек, II или III степени) без работающего искусствен ного водителя ритма, бронхиальной астмой в анамнезе, тяжелой острой дисфункцией левого желудочка с признаками сердечной недостаточности7. Особую осторожность следует соблюдать у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, начиная лечение с относительно коротко действующего кардиоселективного бета бло катора (например, метопролола) в уменьшенных дозах.

3.1.2 Нитраты Следует учитывать, что применение нитратов при нестабильной стенокардии ос новывается на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте. Данные контролируемых исследований, которые обосновывали бы оптимальные дозировки и длительность применения, отсутствуют.

У больных, с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно применение нитратов внутривенно. Дозу следует постепенно уве личиваать ("титровать") до исчезновения симптомов или появления побочных эффек тов (головной боли или гипотензии). Следует помнить о том, что длительное примене ние нитратов может привести к привыканию.

По мере достижения контроля над симптомами, внутривенное введение нитратов следует заменить на непарентеральные формы, обеспечивая при этом некоторый без нитратный интервал.

О применении бета-блокаторов после устранения острой ишемиии миокарда у больных с хрони ческой сердечной недостаточностью см. соответствующие рекомендации ВНОК.

3.1.3 Антагонисты кальция.

Метаанализы результатов испытаний эффективности антагонистов кальция при нестабильной стенокардии показали, что этот класс препаратов не предотвращает раз витие острого ИМ и не снижает смертность. Более того, согласно данным некоторых несравнительных исследований применение коротко действующего нифедипина может быть связанно с увеличением смертности. С другой стороны, есть указания на положи тельное действие недигидропиридиновых препаратов (дилтиазема и верапамила) при ИМ без подъема сегмента ST.

Антагонисты кальция могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих бета блокаторы и нитраты. Дилтиазем и верапамил можно применять для лечения больных, имеющих противопоказания к бета-блокаторам и у больных с ва риантной (вазоспастической) стенокардией. Не следует использовать нифедипин или другие дигидроперидины без сопутствующей терапии бета-блокаторами. Антагонисты кальция противопоказаны больным с значительными нарушениями сократительной функции левого желудочка или атриовентрикулярного проведения.

3.2 Антитромботические препарат.

Основная роль в происхождении ОКС принадлежит внутрикоронарному тромбо зу. Тромб состоит из фибрина и тромбоцитов. Соответственно, уменьшают тромбооб разование ингибиторы тромбина - прямые (гирудин) или непрямые (нефракциониро ванный гепарин или низкомолекулярные гепарины);

и антитромбоцитарные агенты (аспирин, тиенопиридины, блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоци тов).

3.2.1 Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные).

Нефракционированный гепарин. На протяжении длительного времени в каче стве антитромбиновой терапии НС и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (т.е.

ОКС без подъемов ST) рекомендуется применение нефракционированного гепарина (НФГ). Методом контроля терапии НФГ является определение активированного час тичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (о методике его определения см.

приложение). В клинической практике поддержание терапевтической концентрации гепарина в крови затруднено прежде всего из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы крови (концентрация которых повышается вследствии острофазовых реакций). Кроме того, гепарин мало эффективен в отношении тромбоцитарного тромба и слабо влияет на тромбин, входящий в состав тромба.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют ряд отличий от НФГ, обусловли вающих относительную простоту их практического применения. НМГ характеризуются более высоким соотношением анти Ха/анти IIa активности, меньшей чувствительно стью к тромбоцитарному фактору 4, более предсказуемым антикоагулянтным эффек том при меньшей частоте тромбоцитопений. Эти препараты можно вводить подкожно, дозируя их по весу больного, и не проводя лабораторный контроль. Существуют дока зательства того, что НМГ эффективнее плацебо у больных, получающих аспирин. Име ются данные, свидетельствующие о преимуществах НМГ эноксапарина перед НФГ в острую фазу болезни 8. Испытания других НМГ (дальтепарина и надропарина) про демонстрировали эффективность, сходную с эффективностью НФГ. Сравнительных исследований наиболее широко распространенных НМГ при ОКСБП ST не проводи лось.

Получены в исследованиях ESSENCE и TIMI 11B.

Таким образом, введение НМГ (в течение 2-8 суток) в острую фазу болезни по меньшей мере так же эффективно, как и применение НФГ. Использовать НМГ на прак тике значительно удобнее из-за простоты введения, отсутствия необходимости в посто янном лабораторном контроле. Безопасность НМГ равна безопасности НФГ.

Крупные исследования НМГ показали также, что продолжение введения НМГ по сле 8 суток в среднем (т.е. у всех больных, без учета конкретной клинической ситуа ции, риска осложнений и перспектив инвазивного лечения) не приводит к повышению эффективности лечения ОКС без подъемов ST.

3.2.1.1 Длительное введения НМГ у больных с признаками повышенного риска осложнений.

Анализ данных, полученных в некоторых подгруппах больных в испытаниях пре паратов НМГ при ОКС БП ST показал, что больные, у которых длительное введение НМГ может оказать положительное действие, существуют. Выявить их можно, пра вильно охарактеризовав риск осложнений перед началом терапии НМГ. Так во FRISC применение НМГ в течение 30-45 дней оказалось эффективным у больных с уровнем тропонина, превышавшем 0,1 мкг/л 9. В этом исследовании продолжительное введение (до 90 дней) НМГ оказалось эффективным у больных, у которых в остром периоде имелись эпизоды ишемии при мониторировании в течение 24 часов ЭКГ в 12 отведени ях или векторкардиограммы. Кроме того, анализ результатов FRISC-II позволяет пред полагать, что у больных высокого риска введение НМГ целесообразно продолжать до показанного таким больным инвазивной процедуры реваскуляризации миокарда.

3.2.2 Прямые ингибиторы тромбина Применение гирудина и подобных ему препаратов рекомендуется для лечения больных с тромбоцитопенией, вызванной гепарином. В настоящее время ни один из прямых ингибиторов тромбина не рекомендован к применению при ОКС.

3.2.3 Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами.

Небольшие кровотечения обычно требуют простого прекращения лечения. Круп ное кровотечение из желудочно-кишечного тракта, прояляющееся рвотой кровью, ме леной, или внутричерепное кровоизлияние могут потребовать применения антагони стов гепарина (см. Приложение). При этом увеличивается риск возникновения тром ботического феномена отмены. Антикоагулянтное и геморрагическое действие НФГ блокируют введением протаминсульфата, который нейтрализует анти IIa активность препарата. Протаминсульфат лишь частично нейтрализует анти Ха активность НМГ.

3.3 Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства..

3.3.1 Аспирин (ацетилсалициловая кислота).

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует циклооксигеназу-1 и блокиру ет образование тромбооксана А2. Таким образом подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь. Доказано, что аспирин в дозах от 75 до 325 мг/сут суще ственно снижает частоту случаев смерти и ИМ у больных нестабильной стенокардией.

Во FRISC-II использовался дальтепарин, и соответственно положения этого раздела относятся к применению дальтепарина.

При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигает ся отдаленный положительный профилактический эффект. В исследованиях, в которых было продемонстрировано положительное действие аспирина при ОКС, использова лись преимущественно "простые" (не кишечно-растворимые) формы препарата.

Имеется ряд противопоказаний, а так же редких побочных эффектов, включаю щих аллергию, активную пептическую язву, местное кровотечение или геморрагиче ские диатезы.

Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на острый коро нарный синдром при отсутствии явных противопоказаний.

3.3.1.1 Доза аспирина Как уже было отмечено, в исследованиях, выявивших положительное действие аспирина при нестабильной стенокардии, использовались суточные дозы от 75 до мг. Согласно метаанализу основных исследований антитромбоцитарной терапии (не только при обострениях КБС) клиническая эффективность аспирина в дозах – 160 (150) – 75 мг/сут не уступала эффективности более высоких доз 10. Согласно этому же метаа нализу при использовании аспирина в дозах менее 75 мг его эффективность падала и достоверно не отличалась от эффективности плацебо. С другой стороны, данные CURE показали, что при продолжительном приеме аспирина в дозах, превышающих 150- мг в сут, возрастала опасность кровотечений (как при комбинировании препарата с клопидогрелем, так и при изолированном применении). Поэтому предпочтительными для длительного лечения следует считать дозы аспирина в диапазоне от 75 до 160 (150) мг/сут.

Однако, данных, указывающих на нецелесообразность по каким либо причинам использования доз от 160 до 325 мг/сут в остром периоде болезни, в частности во время госпитализации, или в связи с инвазивными процедурами, нет.

3.3.1.2 Резистентность» к аспирину.

У части людей аспирин не оказывает ожидаемого влияния на результаты лабора торных тестов, характеризующих агрегацию тромбоцитов in vitro, или/и на время кро вотечения. Это явление обозначают как "резистентность к аспирину". Доля таких лю дей в различных исследованиях оказывалась значительной (до 40%), что противоречит положительным клиническим результатам применения аспирина. Расхождения объяс няют несовершенством методов оценки агрегации ex vivo, и трудностями стандартиза ции определения времени кровотечения. С другой стороны, о «резистентности» к аспи рину говорят и при возникновении тромботических осложнений у больных, получаю щих это средство. Предполагается, что во многих таких случаях истинной резистентно сти нет, а отсутствие антитромботического эффекта обусловлено недостаточной при верженностью к лечению (non-compliance), влиянием одновременно принимаемых ле карств (например, нестероидных противовоспалительных средств). Несмотря на сде ланные оговорки, следует иметь в виду, что какая-то доля (очевидно, небольшая) боль ных ОКС, получающих только аспирин, по каким-то причинам, в том числе, вероятно, из-за наличия истинной резистентности, в действительности лишена антитромбоцитар ного вмешательства. Пригодные для применения в клинической практике лаборатор ные методы быстрого выявления таких больных еще не определены.. Поэтому сведения о возможности устойчивости к аспирину у части больных в настоящее время следует рассматривать как дополнительное основание для включения в комплекс антитромбо тической терапии при ОКСБПST наряду с аспирином других антитромбоцитарных Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;

324: 71–86.

агентов – тиенопиридина клопидогреля, а у больных высокого риска – и антагонистов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов (см. ниже). С большой степенью вероятности можно предполагать, что у больных, у которых не действует аспирин, окажут действие эти средства.

3.3.2 Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины.

Производные тиенопиридина тиклопидин и клопидогрель – антагонисты адено зиндифосфата, приводящие к угнетению агрегации тромбоцитов. Их действие наступа ет медленнее, чем действие аспирина. Поэтому в начале лечения используются одно кратные ударные (нагрузочные) дозы препаратов. Тиклопидин целесообразно приме нять для лечения больных, которым по каким то причинам не может быть назначен ас пирин. Однако часта непереносимость и самого этого лекарства из-за желудочно кишечных расстройств или аллергических реакций. Кроме того, могут появиться ней тропения и тромбоцитопения, поэтому обязательно строгое наблюдение за числом лей коцитов и тромбоцитов (рекомендуется выполнять клинический анализ крови с подсче том тромбоцитов и лейкоцитарной формулы через каждые 2 недели на протяжении первых 3 месяцев лечения).

Клопидогрель имеет значительно меньше побочных эффектов, чем тиклопидин.

Оба тиенопиридина (клопидогрель предпочтителен из-за меньшей вероятности возник новения серьезных осложнений) могут быть рекомендованы для неотложного и дли тельного лечения больных, которые не переносят аспирин, и в сочетании с аспирином - для кратковременного лечения пациентов, подвергнутых стентированию.

Механизмы антитромбоцитарного действия тиенопиридинов и аспирина различ ны, поэтому целесообразно комбинирование этих средств. В крупном рандомизирован ном исследовании у больных ОКСБПST CURE получены указания на большую эффек тивность длительного применения (до 1 года) сочетания клопидогреля и аспирина, на чатого в первые 24 часа ОКС, по сравнению с приемом одного аспирина в отношении предупреждения осложнений КБС (случаи сердечно-сосудистой смерти, инфаркты миокарда, инсульты). Преимущества комбинации аспирин + клопидогрель при ОКС проявлялись уже на протяжении первых суток применения. Поэтому желательно ис пользовать сочетание аспирина и клопидогреля с самого начала лечения больного с ОКС в случаях, когда не предполагается срочная операция коронарного шунтирования (КШ)11. Первая («нагрузочная») доза клопидогреля – 300 мг, последующие – 75 мг 1 раз в сут.

3.3.3 Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Активированные IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов связываются с фибриногеном, образуя соединения между активированными тромбоцитами и приводя к формирова нию тромбоцитарного тромба. Блокаторы этих рецепторов могут полностью предот вращать образование таких соединений. Эффективность прямых ингибиторов глико протеиновых IIb/IIIa рецепторов изучена у пациентов с ОКС, как подвергшихся чрез кожному коронарному вмешательству (ЧКВ), так и вне связи с таким вмешательством.

Исследования показали, что препараты этой группы (особенно абциксимаб) высоко эффективны при кратковременном внутривенном введении у больных ОКС, подвер гаемых процедурам ЧКВ.

У больных CURE применение клопидогреля в связи с потенциальной опасностью кровотечений прекращалось не менее чем за 5 дней до КШ. Ввиду отсутствия достаточных данных о выполнении КШ у больных, не прекращающих прием клопидогреля, в клинической практике следует поступать также, как это было предусмотрено протоколом CURE.

Применение тирофибан и эптифибатида в комбинации с гепарином (НФГ) в ис пытаниях, в которых использование ЧКВ не было обязательным, дало несколько луч шие результаты, чем применение одного НФГ. Однако и в них частота выполнения ЧКВ в острой стадии заболевания была достаточно высокой и полученные данные во многом объясняются улучшением исходов ЧКВ при одновременном введении IIb/IIIa блокаторов. Тем не менее, использование инфузии тирофибана или эптифибатида в до бавление к введению гепарина признается целесообразным у больных ОКСБПST с высоким риском осложнений, даже если в комплексном лечении в остром периоде заболевания не предполагается использование ЧКВ.

3.3.3.1 Антагонисты ГП IIb/IIIa тромбоцитов и НМГ.

Сведения об эффективности антагонистов ГП IIb/IIIa (в том числе и при ЧКВ) от носятся к их применению одновременно с НФГ. В последнее время появились данные, свидетельствующие о безопасности и эффективности комбинирования этих средств (в частности, тирофибана) и с НМГ. Соответственно, у больного, получающего НМГ, пе реход на НФГ во время введения по крайней мере тирофибана вне связи с ЧКВ, не обя зателен (о тактике в связи с ЧКВ см 3.6.2.2).

3.4 Непрямые антикоагулянты при ОКС.

Длительное применений непрямых антикоагулянтов после эпизода ОКС (пре имущественно крупноочагового инфаркта миокарда) имеет большую историю, однако окончательного заключения о его целесообразности у всех больных (в отличие от боль ных с высоким риском венозных тромбозов) не сделано. Препятствия для внедрения этого метода профилактики тромбозов – сложности контроля и мнение о том, что его действие не сможет превзойти эффект добавления к аспирину других антиагрегантов, в частности клопидогреля. Однако существуют данные, указывающие на способность непрямых антикоагулянтов дополнить эффект аспирина у больных ОКСБПST, как в первые 48 часов, так и при длительном лечении после стабилизации состояния, причем использованная терапия умеренной интенсивности (МНО 2.0-2.5) оказалась вполне безопасной. Это, в частности, следует иметь в виду в случаях, когда у конкретного больного применение только аспирина признается недостаточным, но по каким-то при чинам, например, экономическим причинам может быть использован клопидогрель.

3.5 Фибринолитическое (тромболитическое) лечение.

В нескольких исследованиях при ОКСБПST, проведенных со стрептокиназой, тканевым активатором плазминогена или урокиназой, показано, что эти вмешательства связаны даже с некоторым увеличением риска смерти и инфаркта миокарда. Соответст венно, тромболитическая терапия больным с ОКС без стойких подъемов сегмента ST не рекомендуется.

3.6 Коронарная реваскуляризация.

ЧКВ или обходное коронарное шунтирование (КШ) при ОКСБПST выполняется для лечения повторяющиейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти. Показания и выбор метода реваскуляризации миокарда определяются степе нью и распространенностью стенозирования коронарных артерий, ангиографическими характеристиками стенозов. Кроме того, необходимо учитывать возможности и опыт учреждения в проведении как плановых, так и экстренных процедур.

3.6.1 Коронароангиография Коронарография выполняется для выявления, определения степени выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий и принятия решения о проведе нии инвазивного вмешательства. В остром периоде заболевания коронарография пока зана только при наличии всех условий для проведения инвазивных вмешательств на коронарных артериях (чрезкожных или АКШ).

Специальных мер предосторожности при проведении коронарографии нет. Лишь у больных с очень нестабильной гемодинамикой (отек легких, гипотензия, тяжелая, уг рожающая жизни аритмия) целесообразно уменьшить число внутрикоронарных инъек ций и не проводить левую вентрикулографию. Функцию левого желудочка в этих слу чаях можно оценить с помощью эхокардиографии. При наличии возможности следует применить внутриаортальный баллонный контрпульсатор.

Для выбора метода инвазивного вмешательства важно описание стеноза, ответст венного за появление симптомов. Предположить, какой из нескольких стенозов, имеющихся у больного, является таковым, помогает локализация ЭКГ изменений. Экс центричность, неровность границ, изъязвленность, смутность очертаний бляшки и де фекты наполнения, являются признаками внутрикоронарного тромба и, соответственно, высокого риска развития осложнений. Следует учитывать, что коронароангиография высоко специфична, но мало чувствительна в отношении выявления тромба. Важно распознать наличие выраженной извитости коронарной артерии, кальцификации бляш ки или расположения ее на изгибе сосуда, так как это может препятствовать установке стента.

3.6.2 Чрезкожные коронарные вмешательства. Стенты.

В 1980-е и ранние 1990-е годы отмечалось, что результаты ЧКВ у больных с ОКС не столь хороши, как у больных со стабильной стенокардией. Баллонная ангиопластика вызывает разрыв бляшки и может увеличивать ее тромбогенность. Эта проблема в зна чительной степени решена применением стентов, антагонистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов и тиенопиридинов. Однако даже в случае использования этих средств частота развития ИМ в ходе процедуры остается довольно высокой, хотя и меньшей, чем при отсутствии подобного лечения. Смертность, связанная с процедурами ЧКВ, в учреждениях с боль шим объемом выполняемых процедур низка.

Имплантация стента при нестабильной КБС может способствовать механической стабилизации разорвавшейся бляшки в месте сужения, особенно при наличии бляшки с высоким риском осложнений. Специальных исследований эффективности имено им плантации стентов при ОКС не проводилось, но в некоторые исследования такие боль ные включались. В частности, в BENESTENT II в подгруппе больных с нестабильной стенокардией имплантация стентов после баллонной дилатации была безопасной и со провождалась меньшей частотой рестенозов, чем баллонная дилатация без стентирова ния.

В исследованиях, в которых были продемонстрированы преимущества ранней ин вазивной стратегии лечения ОКСБПST по сравнению с ранней консервативной, стенты использовались очень часто (в TACTICS в 83% процедур ЧКВ в группе инвазивного лечения, в RITA-3 – в 88% всех ЧКВ). Поэтому их результаты следует относить только к практике учреждений с не меньшей долей стентирования при срочных ЧКВ.

3.6.2.1 Антитромботическая терапия после ЧКВ.

После имплантации стента больные должны принимать аспирин и в течение ме сяца обязательно тиклопидин или клопидоргрель. Комбинация аспирин плюс клопи догрель лучше переносится и более безопасна. Более того, очевидно после ЧКВ клопи догрель целесообразно добавлять к аспирину в течение 1 года. Исследование, на ре зультатах которого базируется это положение (CREDO) включало большое число боль ных, у которых ЧКВ (как правило, со стентированием) выполнялось в период неста бильной стенокардии.

3.6.2.2 ЧКВ и НМГ В качестве антитромботическог агента при ЧКВ традиционно используется НФГ, дозирование которого в этом случае контролируется определением активированного времени свертывания крови. Увеличивает безопасность и эффективность процедур од новременным использованием инфузии антагонистов ГПIIb/IIIa тромбоцитов (абцик симаб, тирофибан, эптифибатид). Накапливающиеся данные свидетельствуют о воз можности применения во время ЧКВ НМГ вместо НФГ (изучались в этом отношении дальтепарин и эноксапарин). Однако указания на сопоставимую с НФГ эффективность и безопасность НМГ при ЧКВ, в том числе и в сочетании с ингибиторами ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, получены в нерандомизированных исследованиях или при анализе рандомизированных исследований, в которых заранее не планировалось изуче ние безопасности и эффективности проведения ЧКВ с использованием НМГ вместо НФГ.

Группой экспертов предложен алгоритм введения перед ЧКВ антитромбинов у больных, у которых для лечения ОКС БП ST уже применяется НМГ (см. рис. 3 в При ложении). Следует учитывать, что исследования, из которых почерпнуты основания для составления этого алгоритма, или не были специально предназначены для сравне ния НМГ и НФГ, у больных, подвергаемых ЧКВ, или не были рандомизированными.

3.6.3 Коронарное шунтирование (КШ).

Операционная смертность и риск развития инфаркта при КШ в настоящее время низки. Эти показатели выше у больных с тяжелой нестабильной стенокардией (III класс по классификации Braunwald) и нестабильной стенокардией после недавнего (< 7 дней) инфаркта миокарда. Заслуживают внимания результаты одного из исследований эф фективности инвазивных вмешательств при ОКС без подъемов ST (FRISC II), в кото ром КШ выполнялось преимущественно у уже "стабилизированных" больных. Риск операционной смертности был низким (2.1%), несмотря на то, что у большой части больных имелись стенозы ствола левой коронарной артерии или многососудистые по ражения.

3.6.4 Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам.

Больным с поражением одного сосуда как правило следует проводить чрезкож ную ангиопластику, желательно с установкой стента на фоне введения блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов. Хирургическое вмешательство у таких больных целесообразно, ес ли анатомия коронарных артерий (выраженная извитость или изогнутость сосудов) не позволяет провести безопасную ЧКВ.

Больным с поражением ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением, особенно при нарушенной функции левого желудочка, показано АКШ. У больных с двухсосудистым поражением (или трехсосудистым со стенозом, подходя щим для имплантации стентов) предпочтительность КШ или ЧКВ оценивается индивидуально.

У небольшого числа больных с многососудистым поражением, нуждающихся в полной реваскуляризации, не выполнимой методом ЧКВ, раннее хирургическое вмеша тельство сопряжено с высоким риском осложнений. В данном случае допустима перво начальная ангиопластика только одного сосуда, «ответственного» за обострение болез ни, с последующей "полной" дилатацией всех стенозов или АКШ после стабилизации состояния. Поэтапная ЧКВ может быть выполнена у больных с тяжелыми сопутствую щими заболеваниями, исключающими выполнение операции.

3.6.4.1 Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения.

Последние рандомизированные исследования выявили преимущества раннего ин вазивного лечения ОКС БП ST по сравнению с так называемой «ранней консерватив ной» стратегией, когда инвазивное вмешательство выполнялось только по строгим по казаниям. Результаты FRISC II показали, что у больных нестабильной КБС с умерен ным и высоким риском осложнений использование инвазивной стратегии лечения по сле применения в течение нескольких дней современных антиишемических и анти тромботических лекарств (аспирина и НМГ) в сравнении с консервативной стратегией может приводить к уменьшению смертности, частоты инфарктов миокарда, повторных эпизодов ишемии и госпитализаций.

Превосходство действительно раннего (т.е. без попыток предварительной стаби лизации состояния больных) инвазивного лечения ОКС БП ST было продемонстриро ваны относительно недавно в исследованиях TACTICS и RITA-3. Их важными отли чиями от предшествовавших исследований, давших отрицательные результаты, было использование антагонистов ГПIIb/IIIa тромбоцитов (в TACTICS - тирофибана во всех случаях) и большая частота имплантаци стентов. Ранняя инвазивная стратегия по дан ным этих исследований оказывала явное симптоматическое действие, не влияя сущест венно на риск смерти и развития ИМ.

В RITA-3 в большинстве центров (в 37 из 45) отсутствовали возможности для вы полнения инвазивных вмешательств, и больные переводились в учреждения, в которых такие возможности имелись (при экстраполяци на Россию – учесть состояние дорог, а в Москве – скорость уличного движения).

Необходимо учитывать, что данные о преимуществах инвазивного лечения ОКС БП ST как после стабилизации состояния больных (FRISC-II), так и при раннем его применении на фоне введения антагониста ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (TACTICS), получены в лечебных учреждениях с большим объемом как плановых, так и экстренных процедур.

4 Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом.

Далее изложена стратегия лечения, применимая для большинства больных, гос питализированных с подозрением на острый коронарный синдром. В каждом конкрет ном случае допустимы отклонения от рекомендаций в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Врач принимает решение с учетом анамнеза, клинических про явлений, данных, полученных в ходе наблюдения за больным и обследования за время госпитализации, а так же исходя из возможностей лечебного учреждения.

4.1 Первичная оценка больного.

Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в се бя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование с обращением особого вни мания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипер трофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких.

Следует зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца12. При повторных эпизодах боли в грудной клетке сле дует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного, под влиянием нитратов или других средств). Чрезвычайно информативно сравнение зареги стрированной ЭКГ со «старыми», особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например гипертрофии левого желудочка.

Необходимо выполнить определение маркеров повреждения миокарда;

предпоч тительно сердечных тропонинов Т или I. Диагностическая и прогностическая ценность этих тропонинов одинакова, однако методика измерения уровня тропонина Т в отличие от таковой тропонина I унифицирована, что, в частности, делает более обоснованным использование нормативов, предлагаемых производителем, и позволяет сравнивать ре зультаты, полученные в разных учреждениях. Лабораторная оценка включает в себя также определение гемоглобина (для выявления наличия анемии).

4.2 Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии.

Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидатами для немедленноого примененияметода лече ния, направленного на восстановление кровотока по окклюзированной артерии (тром болитик, ЧКВ13).

4.3 Больные с подозрением на острый коронарный синдром БПST.

Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или "нормальной" ЭКГ при явной клиниче ской картине ОКС) следует начинать с применения:

аспирина внутрь 250 – 500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покры тую оболочкой);

затем по 75-325 мг 1 раз в сут ежедневно14;

гепарина (НФГ или НМГ);

бета-блокаторов.

При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нит раты внутрь или внутривенно.

При наличии противопоказаний или непереносимости бета блокаторов их можно заменить на антагонисты кальция (недигидропиридины – дилтиазем или верапамил).

4.3.1 Применение гепарина 4.3.1.1 Нефракционированный гепарин НФГ рекомендуется применять следующим образом. Введение осуществляется под контролем АЧТВ (не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотера пии определение времени свертываемости крови) с тем, чтобы через 6 часов после на чала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом «терапевтическом» уровне. Начальная доза НФГ: болюс 60-80 Ед/кг (но не более Рекомендуется многоканальное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда.

Целесообразно только в учреждениях с отвечающим современным требованиям объемом плано вых и экстренных процедур (см. приложение).

О дозе аспирина для длительного применения после стабилизации состояния см 3.3.1.1.

ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/час (но не более 1250 Ед/кг/час)15 и определение АЧТВ через 6 часов, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата.

Определения АЧТВ следует выполнять через 6 часов после любого изменения до зы гепарина. В зависимости от полученного результата скорость инфузии (доза) следу ет скоррегировать с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на терапевтическом уровне. Если АЧТВ находится в «терапевтических» пределах при 2 последовательных измерениях, то его определения можно выполнять через каждые 24 часа. Кроме того, определение АЧТВ (и коррекцию дозы НФГ в зависимости от его результата) следует производить при существенном изменении (ухудшении) состояния больного – возникновении по вторных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальной гипотонии.

Кровь для определения АЧТВ может быть взята до начала инфузии НФГ, однако откладывать введение препарата до получения результата этого анализа не рекоменду ется, так как это может привести к значительной задержке применения гепарина.

Для дозирования НФГ в зависимости от величин АЧТВ предложены несколько алгоритмов (номограмм). На таблицах 2 и 3 представлены алгоритмы, содержащиеся в документах, подготовленых ведущими специалистами по антитромботической терапии [8, 9]. Алгоритм на табл. 2 применим в учреждениях, в которых используются те же ре активы и контрольное АЧТВ находится в тех же пределах. Согласно этому алгоритму первая доза (5000 ЕД) одинакова для всех больных, а не рассчитывается на вес тела.

Дальнейшая скорость инфузии (32000ЕД/24 часа) относится только к первым 6 часам лечения, после этого времени дозирование будет изменяться в соответствии с номо граммой в зависимости от значений АЧТВ.

В других случаях может быть применена номограмма табл. 3, в которой исполь зованы не абсолютные величины АЧТВ, а его изменения по отношению к контрольно му АЧТВ конкретной лаборатории. Дозы НФГ, предлагаемые создателями этой номо граммы, очевидно при ОКС БП ST превышать не следует.

Лабораторные показатели, которые рекомендуется контролировать в процессе ле чения гепаринами, представлены на табл. 4 (см. приложение).

4.3.1.2 Низкомолекулярный гепарин Дозы препаратов НМГ см. приложение.

The Sixth (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis. Chest 2001;

119: Supplement.

Таблица 2. Регулирование (подбор) дозы гепарина (Cruickchank et al., 1991, с изменениями Hirsh и соавт, 200116) Начальная доза 5000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 ЕД за 24 часа (концентрация 40 ЕД/мл).

Первое определение АЧТВ - через 6 час после болюса с последующей коррекцией ско рости введения в соответствии с номограммой АЧТВ Повторить Прекратить Изменить скорость Время следую (сек) болюс (ед) инфузию инфузии (дозу) щего измерения (мин) мл/час* (ЕД/час) АЧТВ <50 5000 0 +3 (+120) 6 час 50-59 0 0 +3 (+120) 6 час 60-85 0 0 0 (0) Следующее утро 86-95 0 0 -2 (-80) Следующее утро 96-120 0 30 -2 (-80) 6 час >120 0 60 -4 (-160) 6 час Примечание: АЧТВ - Активированное Частичное Тромбопластиновое Время.

* при разведении 40 ЕД/мл.

Нормальное АЧТВ (стандартные реагенты Dade Actin FS) - 27-35 сек Таблица 3. Номограмма введения НФГ с использованием относительных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории) * Начальная доза 80 Ед/кг болюс**, затем 18 Ед/кг/час** АЧТВ < 1.2 контрольной 80 Ед/кг болюс** и увеличить скорость инфузии величины на 4 Ед/кг/час АЧТВ < 1.2 – 1.5 контрольной 40 ед/кг болюс и увеличить скорость инфузии величины на 2 Ед/кг/час АЧТВ < 1.5 – 2.3 контрольной Без изменений величины АЧТВ < 2.3 – 3 контрольной Уменьшить скорость инфузии величины на 2 Ед/кг/час АЧТВ > 3 контрольной Остановить введение на 1 час, затем продолжить величины его, уменьшив скорость введения на 3 Ед/кг/час * The Sixth (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis.

** Согласно настоящим Рекомендациям не следует превышать доы 5000 Ед (при болюсном введении) и 1250 Ед/час - при внутривенной инфузии.

В первые 8 – 12 часов наблюдения следует особое внимание обращать на возоб новление загрудинной боли, во время которой необходима регистрация ЭКГ. Необхо димо тщательно следить за появлением признаков гемодинамической нестабильности (гипотензии, хрипов в легких) и проводить их своевременное лечение. Рекомендуется длительное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда и повторное оп ределение тропонинов. На основе этих клинических, электрокардиографических и био Hirsh J., Anand S., Halperin J.L., Fuster V. Guide to anticoagulant therapy: Heparin. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;

103: 2994-3018.

химических данных можно оценить риск развития осложнений и выбрать стратегию дальнейшего лечения (рис 2).

4.3.2 Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов).

К этой категории относятся больные, у которых в период наблюдения (8-12 час) выявлены следующие характеристики повышенного риска.

а). Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динами ка сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST) б). Ранняя постинфарктная стенокардия в). Повышение содержания тропонинов (I или T) или МВ КФК17 в крови.

г). Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности) за период наблюдения.

д). Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков).

з). Изменения ЭКГ, которые не позволяют оценить (выявить) отклонения сегмента ST.

е). Сахарный диабет.

Кроме того, к больным высокого риска следует отнести тех у кого сумма баллов по системе TIMI (таблица 7 в Приложении) превышает 4.

У таких больных рекомендуется следующая стратегия лечения.

1). Продолжить внутривенное введение НФГ (по алгоритмам табл. 2 или 3) в те чение 2 – 5 суток или подкожное НМГ (конкретные препараты и дозы см. приложение).

2). Добавить клопидогрель (если не дан ранее) (начальная доза 300 мг, затем мг/сут).

3). При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию препарата из группы антагонистов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов тирофибана или эптифиба тида.

4). У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабиль ностью, ранней постинфарктной стенокардией, АКШ в анамнезе следует выполнить коронарографию. При наличии благоприятных условий (расстояние, транспорт, дого воренность, предполагаемая длительность транспортировки и т.д) возможен перевод в другое учреждение для ангиографического обследования и инвазивного лечения.

4а). В учреждениях, отвечающих соответствующим требованиям (примерные см. Приложение) коронарографию следует выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности Реваскуляризация миокарда. При атеросклеротическом повреждении коронар ных артерий, позволяющем провести процедуру реваскуляризации, вид вмешательства выбирают на основании характеристик и протяженности стенозов. В целом рекоменда ции по выбору метода реваскуляризации при ОКСБПST аналогичны общим рекомен дациям для этого способа лечения. Если выбрана баллонная ангиопластика (с установ кой стента или без нее), ее можно провести немедленно после ангиографии, в пределах одной процедуры. У больных с поражением одного сосуда основным вмешательством является ЧКВ. АКШ рекомендована больным с поражением ствола левой коронарной артерии и трехсосудистым поражением, особенно при наличии дисфункции левого же Использование МВ КФК при невозможности определения тропонинов приводит к недооценке риска у многих больных.

Понятие "возможность" включает в себя достаточную стабилизацию состояния больного, обес печение участия в процедуре наиболее квалифицированного персонала, способного выполнить ЧКВ во время того же вмешательства.

лудочка, кроме случаев с серьезными сопутствующими заболеваниями, являющимися противопоказаниями к операции. При двухсосудистом и в некоторых случаях трехсо судистого поражения приемлемы как КШ, так и ЧТКА.

Как было отмечено ранее, в некоторых случаях возможно выполнение поэтапной процедуры, с проведением экстренной баллонной ангиопластики и стентирования со суда, «ответственного» за обострение болезни, и в дальнейшем решение вопроса о не обходимости вмешательства в местах других поражений (КШ либо ЧТКА).

3). При невозможности выполнить реваскуляризацию, больных рекомендует ся лечить гепарином (низкомолекулярными гепаринами - НМГ) до второй недели забо левания (в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином, и при возможности - клопидогрелем).

После стабилизации состояния больных следует рассмотреть вопрос об инвазив ном лечении в другом лечебном учреждении, располагающем соответствующими воз можностями.

Стойкиеподъемы Тромболизис КлиническоеподозрениенаОКС.

сегмента ST илиЧКВ Физикальное обследование. ЭКГ. Взятиекрови.

НМГ * до инвазивнойпроцедуры Коронаро Нет стойких ангио Продолжение Сохра- Анта подъемов графия, НФГ в/в нение гонисты сегмента затем ЧКВ 2-5 сут или эпизодов ГП ST (+IIb/IIIa ишемии IIb/IIIa НМГ Повышение антагонисты) п/к 2-6 сут уровня Стабили или КШ Клопидогрель тропонинов зация (возможен Антагонисты ГПIIb/IIIa перевод) Аспирин Вы Не Оценка Стресс со Нитраты инвазивное риска тест кий и Бета- только доили риск инвазивное по блокаторы вскоре обсле клини после Гепарин дование, ческим Низ- выписки ЧКВ или КШ данным (НМГ кий Толерантность и ЭКГ риск высокая илиНФГ ) Нормальный Прекратить Наблюдение, уровень гепарин.

вторичная тропонинов Аспирин.

профилактика припо Клопидогрель.

(атитромбоцитарные ступлениии Симптоматическая средства, статин, и др.) через 8-12 час терапия Рис 2.. Алгоритм лечения больных с острым коронарным синдромом.

Примечание: * - Обосновывающие данные относятся к применению дальтепари на.

4.3.3 Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время.

К этой категории относятся больные со следующими характеристиками:

а) без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

б) ) без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях;

в) без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ. г Этим больным следует рекомендовать прием внутрь аспирина, бета блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. Методы вторичной профилак тики будут обсуждены ниже. После периода наблюдения (до 12 часов после поступле ния), во время которого выясняется, что риск осложнений низкий, введение НФГ или НМГ может быть прекращено, если изменения на ЭКГ отсутствуют и не повышен уро вень тропонина при повторном (с интервалом не менее 6 часов) анализе крови.

Стресс-тесты. У больных низкого риска на 3-7 сутки после приступа, явившегося основанием для госпитализации, при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое рекомендуется выполнение стресс теста (с физической нагрузкой или низкая Толерантность фармакологического). Цель проведения теста – подтверждение диагноза КБС и оценка риска развития неблагоприятных событий.

Больным со значительной ишемией во время теста, особенно при низкой толе рантности к нагрузке на велоэргометре или тредмилле, следует выполнить коронаро графию и, в зависимости от ее результатов - процедуру реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ, возможно в другом учреждении).

Стандартный нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ может оказаться неинформа тивным (отсутствие изменений при относительно небольшой нагрузке). У таких боль ных может оказаться необходимым выполнение стресс эхокардиографии, нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда или коронарографии.

Диагноз в некоторых случаях может остаться неясным, особенно при отсутствии изменений на ЭКГ за период наблюдения, нормальном уровне маркеров некроза мио карда, нормальных результатах нагрузочных тестов и хорошей переносимости нагруз ки. Симптомы, явившиеся причиной госпитализации, в таких случаях, вероятно, обу словлены не ишемией миокарда. Целесообразно обследование других органов и сис тем. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у таких больных низкий. Воз можно проведение дополнительных обследований в амбулаторных условиях.

4.4 Ведение больных после стабилизации состояния.

У всех больных оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска.

Как правило, большая часть неблагоприятных событий возникает в первые месяцы по сле появления ОКС. Стабилизация клинического состояния больного не означает ста билизации лежащего в основе патологического процесса. Данные о длительности про цесса заживления разорвавшейся бляшки неоднозначны. Согласно некоторым исследо ваниям, несмотря на клиническую стабилизацию на фоне медикаментозного лечения, стеноз, «ответственный» за обострение ИБС, сохраняет выраженную способность к прогрессированию. Повышенное образование тромбина наблюдалось в течение по меньшей мере 6 месяцев после проявления нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Все это обусловливает необходимость активных вмешательвтв, направлен ных на стабилизацию атеросклероза и уменьшение тромботического потенциала.

После перенесенного ОКС следует продолжать применение бета-блокаторов, так как они улучшают прогноз.

Больные должны прекратить курить.

Должна продолжаться антитромбоцитарная терапия, включающая в себя аспирин, и, при наличии возможности, - клопидогрель (75 мг/сут). Клопидогрель целесообразно применять на протяжении примерно 1 года 19, аспирин - неопределенно долго. Комби нирование аспирина и клопидогреля особенно желательно в случаях, когда в лечении обострения КБС использовалась ЧКВ.

Без промедления нужно начинать гиполипидемическое лечение ингибиторами ГМГ-КoA редуктазы (статинами), которые при длительном применении существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнем холестерина ЛПНП. Прием статинов целесообразно начинать в период госпитализации по поводу ОКС, используя в качестве ориентира для выбора дозы уровни липидов в пробах крови, забранных при поступлении. Убедительные данные о безопасности при менения с первых дней ОКСБПST имеются в отношении аторвастатина 20. Целевыми Такой была длительность применения клопидогреля в исследованиях, продемонстрировавших его эффективность после ОКСБПST. Вероятно, целесообразно и более продолжительное применение клопидогреля, но подтверждения правильности этого предположения отсутствуют.

Исследование MIRACL.

при проведении лечения должны быть уровни общего холестерина (ОХС) менее 4. ммоль/л (~175 мг/дл), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) - менее 2.5 ммоль/л (~100 мг/дл) 21 22. Соответственно препарат статина целесообразно исполь зовать при уровнях показателей, превышающих эти значения. Окончательный ответ на вопрос о том, следует ли применять препараты группы статинов независимо от исход ного уровня ОХС или ХСЛНП у всех больных, перенесших ОКС, пока не дан.

У больных с холестерином липопротеинов высокой плотности (ХСЛВП) ниже мг/дл (1.03 ммоль/л), изолированном или сочетающемся с другими ненормальностями спектра липидов, особенно гипертриглицеридемией, целесообразно использовать пре парат из группы фибратов. Достоверные сведения об уменьшении риска осложнений КБС при вторичной профилактике у больных с низким уровнем ХС ЛВП и нормальным – ХС ЛНП существуют только в отношении гемфиброзила.

Есть основания считать, что определенную роль во вторичной профилактике ОКС могут играть ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ). Данные ис следований HOPE и EUROPA, в которых применялись соответственно рамиприл и пе риндоприл в высоких дозах) показывают, что при относительно длительном примене нии эти средства могут уменьшать риск возникновения "основных коронарных собы тий" (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, остановка сердца) и у больных КБС без признаков недостаточности кровообращения. Следует однако учитывать, что эти исследования не планировались для изучения действия ИАПФ непосредственно по сле ОКСБПST, а в EUROPA таких больных вообще не было.

Так как атеросклероз и его осложнения обусловлены многими факторами, то для уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений особое внимание следует уде лять воздействию на все модифицируемые факторы риска.

De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Manger Cats V, Orth-Gomer K, Perk J, Pyorala K, Rodicio JL, Sans S, San soy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2003;

17: 1601-1610.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;

285:2486-97.

5 Примерная последовательность действий при ведении больных ОКС без подъемов ST 5.1 Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники) Оценка состояния, в зависимости от нее возможны следующие варианты.

1). В пределах ближайших 48 часов больной перенес сильный приступ боли, застав ляющий подозревать развитие острого коронарного синдрома.

• Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение.

• Дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250-500 мг препара та, не покрытого оболочкой).

• При продолжающейся боли - дать нитроглицерин под язык.

• Дать бета-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказа ний (выраженные гипотония, брадикардия, застойная сердечная недостаточ ность).

• Обеспечить соблюдение постельного режима.

• Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - ги пертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

2). В ближайшие 48 часов сильного приступа стенокардии как в (1) не было.

• Если подозрение на наличие обострения КБС есть (состояние можно охаракте ризовать как впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия), больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное уч реждение, но не обязательно в экстренном порядке.

• Назначить аспирин, если больной его еще не получает.

• Можно назначить нитрат и бета-блокатор внутрь, или изменить (повысить) до зировки, если больной уже получает препараты этих групп.

5.2 Врач скорой помощи • Если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприят ных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов "специализированной" бригады !) • Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если больной его еще не принимает.

• При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин в/в.

• Если есть возможность для регистрации ЭКГ - сделать это. При подъемах ST - срочная госпитализация, желательно с извещением учреждения, в которое пред полагается доставить больного (действия в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами ST).

• В любом случае при наличии ЭКГ изменений (включая подъемы ST) и отсутст вии явных некардиальных причин для их появления может быть введен внутри венно струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД). Перед этим необходи мо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепари на.

• При депрессиях ST или изменениях Т и уверенности в отсутствии некардиаль ных причин развившегося состояния и противопоказаний к применению гепари на можно начать подкожное введение НМГ.

• Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии, - ги пертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

5.3 Приемный покой больницы 5.3.1 Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое.

• Учитывать, что сам по себе факт экстренной госпитализации (включая "само тек") в связи с болью или неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке - признак высокой вероятности наличия у больного острого коронарного синдрома.

• Обезболивание - при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитро глицерина, боли - морфин внутривенно.

• Аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше.

• Регистрация ЭКГ и проведение антитромботической терапии в зависимости от состояния сегмента ST:

подъемы ST - тромболитическая терапия (начало желательно уже в при емном покое), направление в кардиологическое или, при его отсутствии, терапевтическое отделение для начала или продолжения начатого в прием ном покое введения тромболитика;

другие действия в соответствии с реко мендациями по лечению ОКС с подъемами сегмента ST;

депрессии ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина - подкожно НМГ (в этих ус ловиях предпочтителен) или внутривенно НФГ (см. 4.3.1, табл.2, 3 и 4).

• Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии мио карда - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

• Собрать анамнестическую и клиническую информацию, позволяющую оценить риск развития осложнений (табл. 7).

• Если есть возможность – определить содержание сердечного тропонина в крови (предпочтительно тропонина Т), или, при недоступности экспресс метода, осу ществить забор крови для последующего определения.

• Направление в кардиологическое или при его отсутствии терапевтическое отде ление для продолжения начатой терапии.

• Дальнейшее - см. ниже.

5.3.2 Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии Больные, поступающие с подозрением на инфаркт миокарда (но не те, у которых изменения на ЭКГ обнаружены при случайном осмотре или через значительный про межуток времени после ангинозного приступа), не задерживаясь в приемном покое на правляются непосредственно в блок интенсивной терапии.

5.4 Блок интенсивной терапии (при его отсутствии отделение, в котором осуществляется лечение).

Продолжать лечение, начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах.

• Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза для лечения в период госпитализации 75 325 мг 1 раз в сут. Если больной не может принимать аспирин (астма, другие проявления аллергии к аспирину), но противопоказаний к антитромбоцитарной терапии нет, дать клопидогрель (300 мг, затем по 76 мг/сут).

• Зарегистрировать ЭКГ, при подъемах ST – начать введение тромболитика (если не начато ранее) и действовать согласно рекомендациям по лечению ИМ.

• При отсутствии подъемов ST на ЭКГ - начать (или продолжить) введение гепа рина (НФГ в/в или НМГ подкожно). Определение АЧТВ при проведении инфу зии гепарина производится через каждые 6 часов. О контроле введения НФГ также см. 4.3.1.1 и табл.2, 3, 4. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее, чем за 6 час до этого, болюсное введение не осушествляется, а про изводится только внутривенная инфузия препарата. Определение АЧТВ в этом случае желательно выполнять не позднее, чем через 6 часов после введения бо люса НФГ на догоспитальном этапе.

• Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в блоке интенсивной терапии.

• Если согласно предварительному впечатлению врача больной может быть отне сен к категории высокого риска - дать клопидогрель (300 мг внутр, затем по мг/сут).

• При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую тера пию – произвести внутривенное введение морфина, бета-блокатора, внутривен ную инфузию нитроглицерина (см. табл. 5 в приложении).

• Определить содержание сердечного тропонина (T или I) в крови, узнать резуль тат, если это сделано раньше, и отрицательном или «нормальном» показателе - не пропустить время для повторного анализа.

• При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериаль ной или капиллярной крови кислородом или сниженно напряжение кислорода в ней) – дать кислород через носовые катетеры.

• Обеспечить постельный режим.

• Собрать следующие данные, позволяющие использовать для оценки риска по следующих неблагоприятных событий систему TIMI (см. Приложение): (1) воз раст, (2) наличие «коронарных» факторов риска (КБС в семье, диабет, гиперто ния, гиперхолестеринемия, курение к моменту обострения КБС), (3) наличие стенозов более 50% одной из коронарных артерий на выполненной когда-то ра нее ангиограмме, (4) отклонение сегмента ST на ЭКГ при поступлении, (5) число приступов стенокардии в предшествующие 24 часа, (6) использование аспирина в предшествовавшие 7 дней, (7) повышение уровни сердечных маркеров (марке ров некроза миокарда). Оценить общий риск, суммировав полученные баллы (табл. 7).

• Если согласно проведенной первичной оценке больной относится к категории высокого риска - дать (добавить к аспирину) клопидогрель (если не дан раньше) - 300 мг внутрь (первая доза), затем по 75 мг/сут..

• Осуществить наблюдение в течение 8-12 часов. В конце этого периода должна быть произведена повторная оценка риска дальнейших осложнений (см. 4.3.2. - повышение уровня сердечного тропонина, повторяющиеся эпизоды боли, изме нения на ЭКГ или их динамика - депрессии ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки сердечной недостаточности, серьезные аритмии).

• При низком риске осложнений по данным повторной оценки - прекратить вве дение препарат гепарина, перевести в обычное отделение (кардиологическое, если оно есть, или терапевтическое).

• При высоком риске (см. 4.3.2) - продолжать внутривенное введение НФГ (см также 4.3.1.1., табл 2,3,4) или подкожного введение НМГ.

Продолжительность введения НФГ 2 - 5 суток в зависимости от достижения ста билизации состояния. Контроль введения НФГ - определение АЧТВ (см. 4.3.1.1).

Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определения времени свертываемости крови. Дозирование НФГ - см. табл.2 и 3. После окон чания внутривенной инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введе ние (12500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены.

Продолжительность введения НМГ - до 8 дней (суток) (см. приложение). В ка ких случаях возможно более длительное применение НМГ см. 3.2.1.1.

• При высоком риске осложнений, особенно при нестабильной гемодинамике (ги потония, застой в легких), начать внутривенное введение препарата из группы антагонистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибан, эптифибатид) при его нали чии.

• Если стабилизация состояния не достигнута комплексной терапией (максималь но возможная антиишемическая, аспирин, клопидогрель, НФГ или НМГ ± тиро фибан или эптифибатид) целесообразна экстренная коронарография и в зависи мости от ее результатов - процедура реваскуляризации. (см. 5.4.1.Б).

• Перевод в кардиологическое (или общетерапевтическое при отсутствии кардио логического) отделение - после прекращения внутривенного введения НФГ.

Подкожное введение НМГ может быть продолжено в обычном отделении боль ницы.

5.4.1 Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения ЧКВ А. Состояние больного стабилизировано. Если стабилизация состояния (отсутст вие повторных эпизодов ишемии, требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4-5 дней терапии аспирином, клопи догрелем и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (коро нарография и в зависимости от ее результатов – ЧКВ или КШ). ЧКВ желательно вы полнять на фоне введения препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тром боцитов.

Если процедура ЧКВ выполняется в относительно поздние сроки, введение НМГ может быть продолжено до вмешательства (см. 3.2.1.1.).

Обосновывающие данные относятся к дальтепарину.

Б. Стабилизация состояния медикаментозной терапией не удается. В отдельных случаях при сохраняющейся, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, ишемии, нестабильной гемодинамике - коронарография и ЧКВ или АКШ могут быть выполнены экстренно в зависимости от коронарной анатомии и реальных возможно стей учреждения. В этих случаях ЧКВ целесообразно при наличии возможности введе ния перед и во время процедуры препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Если велика вероятность того, что на ранних стадиях лечения больного будет применено ЧКВ, то с самого начала в качестве антитромбина следует применять НФГ и при наличии такой возможности - клопидогрель.

5.5 Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии.

• Продолжение применения аспирина, бета-блокаторов, при необходимости нит ратов. Начало приема гиполипидемических средств – статина или по показаниям (см. 4.4). Рассмотреть вопрос о применении ингибитора АПФ.

• Контроль артериального давления, других факторов риска.

• Стресс тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования реко мендаций по дальнейшему режиму. У больных низкого риска (см. 4.3.3) стресс тест (с физической нагрузкой или фармакологический) может быть выполнен не ранее 3 суток после приступа, явившегося основанием для госпитализации, и при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.

• При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточно сти кровообращения, нарушений ритма сердца - проведение ангиографии и ин вазивного лечения или направление в учреждение, в котором такое обследова ние и лечение возможны.

6 Приложение Список сокращений........................................................................................................ Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно Сосудистого Общества................................................................................................. Антитромботические средства.................................................................................... Антитромбины...................................................................................................................... Нефракционированный гепарин............................................................................................ Низкомолекулярные гепарины.............................................................................................. Нейтрализация гепарина. Тактика при кровотечениях....................................................... Антитромбоцитарные средства.......................................................................................... Аспирин (ацетилсалициловая кислота)................................................................................ Тиенопридины......................................................................................................................... Антиишемические средства......................................................................................... Бета-блокаторы....................................................................................................................... Маркеры некроза миокарда.......................................................................................... Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных ОКСБПST (Cистема TIMI)............................................................................................................................... Применение антитромботических средств при выполнении ЧКВ у больных, получающих НМГ......................................................................................................... Характеристики учреждения и оператора, считающиеся необходимыми для выполнения процедур ЧКВ.......................................................................................... Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно Сосудистого Общества...

Класс III Выраженное ограничение обычной, привычной для человека физической активности.

Стенокардия появляется ходьбе по ровной местности уже через 1-2 квартала по и при подъеме на 1 пролет лестницы с нормальной, обычной для человека скоростью.

Класс IV Любая физическая активность вызывает стенокардию (дискомфорт). Стенокардия мо жет возникать и в покое.

Антитромботические средства Антитромбины Нефракционированный гепарин Гепарина раствор для инъекций 5 000 ЕД/мл (Россия) Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;

54:522–523.

Вводится под контролем определения активированного частичного тромбопластиново го времени желательно по протоколу, представленному на таблице 2 в течение 2-5 су ток. При других контрольных величинах АЧТВ для конкретной лаборатории - стре миться удлинить показатель в 1,5 - 2,5 раза, определяя его с теми же (как на табл. 2) временными интервалами. Примерная схема коррекции скорости введения НФГ в этом случае представлена на таблице 3. См. также 4.3.1.1.

Лабораторные показатели, необходимые для применения гепаринов при ОКС Таблица 4. Лабораторные показатели, и точки, в которых они должны определяться При ухудшении состояния Поступление Ежедневно ( АД, кровотечении, боли в грудной клетке с ST на ЭКГ) Гемоглобин + + + Гематокрит + + + АЧТВ$ +# +* + (если применяется НФГ) Число тром- + + - боцитов Креатинин +** - - Примечания. * - определение АЧТВ минимум 1 раз в сутки или чаще (согласно номограмме);

**- обязательно в случае планируемого использования НМГ;

$ - не обяза тельно при применении НМГ;

# - исходное АЧТВ желательно (не задерживать начало терапии НФГ до получения результата !), обязательно через 6 часов после начала вве дения гепарина.

Методика определения АЧТВ Принцип метода:

В основе теста лежит определение времени свертывания плазмы крови в присут ствии активатора контактной фазы свертывания крови и фосфолипидов (частичного тромбопластина) после добавления хлорида кальция.

В качестве активатора контактной фазы могут быть использованы суспензия коа лина, эллаговая кислота или микрочастицы окиси кремния.

В качестве фосфолипидов (частичного тромбопластина) используется спиртовой экстракт ткани мозга, состоящий в основном из кефалина.

Необходимое оборудование:

- Центрифуга (3000 об/мин) для получения плазмы из цитратной крови.

- Любой простейший коагулометр (при наличии секундомера может быть заме нен водяной баней) Необходимые реактивы:

Раствор цитрата натрия, раствор хлорида кальция для коагулологических тестов, раствор тромбопластина.

Краткое изложение метода:

Венозная кровь больного в момент ее взятия (или сразу после него) аккуратно смешивается с раствором цитрата натрия (соотношение 9:1) и ценртифугируется око ло 15 минут при 3000 об/мин. К определенному объему * цитратной плазмы больного добавляется определенный объем* раствора тканевого тромбопластина. К смеси после непродолжительной инкубации** при температуре около 37О добавляется хлорид кальция (также предопредленный* объем). Время, прошедшее от добавления хлорида кальция до образования сгустка является результатом теста. Образование сгустка реги стрируется по изменению прозрачности созданной смеси (в более сложных коагуло метрах) или с помощью механической регистрации изменения вязкости плазмы.

*Соотношение объемов как и **время инкубации как правило описаны в ин струкции по использованию конкретного коммерческого набора реактива, со держащего тромбопластин для определения АЧТВ.

Результат должен быть получен врачом в пределах 60 минут после взятия кро ви.

Низкомолекулярные гепарины Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных исследованиях этих средств при острых коронарных синдромах без подъемов ST.

Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут25. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.

Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут. В некоторых случаях возможно более длительное применение.

Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые ч в течение 2-8 сут.

Нейтрализация гепарина. Тактика при кровотечениях Излагается по Материалам 6-й Согласительной конференции по антитромботиче ской терапии Американской Коллегии специалистов по заболеваниям грудной клетки [ ] 26. Антикоагулянтный эффект гепарина может быть быстро нейтрализован внутривен ным введением протамина. Считается, что 1 мг протамина связывает 100 ед. гепарина.

Соответственно, после внутривенного введения 5000 ед. НФГ требуется ввести 50 мг протамина. При инфузии в расчет следует принимать только гепарин, введенный в предшествующие несколько часов, так как период полувыведения НФГ равен пример но 60 минутам. Больному, который получал инфузию НФГ со скоростью 1250 ЕД/час, требуется примерно 30 мг протамина. Для подтверждения нейтрализации гепарина це лесообразно использовать определение АЧТВ. Протамин следует вводить медленно (за 1-3 мин), так как он может вызывать гипотензию и брадикардию.

Протамин нейтрализует антитромбиновую активность НМГ, но мало влияет на их действие на фактор Xa (не полностью устраняет анти Xa активность). Клиническое зна чение этого факта признается неясным и следует учитывать что рекомендации по лече нию передозировки НМГ не базируются на данных каких либо клинических исследо ваний.

Если потребность в нейтрализации НМГ возникает в пределах 8 часов после его введения, то вводят 1 мг на 100 анти Ха единиц (для эноксапарина 1 мг = примерно Приведены методики введения и длительности введения препаратов НМГ в исследованиях, в которых была продемонстрирована их эффективность (равная или превосходящая эффективность НФГ).

Hirsh J., Warkentin T.E., Shaugnessy S.G., Anand S.S., Halperin J.L., Raschke R., Granger C., Ohman M., Dalen J.E. Heparin and low molecular weight heparin. Mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001;

119: 64S-94S.

единиц НМГ). Если кровотечение продолжается, то следует добавить 0.5 мг протамина на 100 анти Ха единиц НМГ. После 8 часов требуются меньшие дозы (количества) про тамина.

Антитромбоцитарные средства Аспирин (ацетилсалициловая кислота) Начальная доза 250-500 мг, первую таблетку (не покрытую оболочкой) следует разже вать, поддерживающая доза в период госпитализации 75-325, для длительного приме нения 75 – (150) 160 мг мг 1 раз в сут.

Каких либо доказательств того, что так называемые кишечно-растворимые формы об ладают каки либо преимуществами по сравнению с обычным аспирином, нет.

Тиенопридины Тиклопидин.

Таблетки, 250 мг 2 раза в сут. Для ускорения наступления действия сначала может быть применена однократная нагрузочная доза в 500 мг. Во время лечения обязательно на блюдение за числом тромбоцитов и лейкоцитов. В отсутствие клопидогреля использу ется при непереносимости аспирина или (совместно с аспирином) в связи с ЧКВ (им плантацией стентов) совместно аспирином.

Клопидогрель.

Таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг 1 раз в сут. В первые сутки дается «нагрузочная» доза – 300 мг27. Используется при непереносимости аспирина или невозможности его применения по любой причине. Кроме того, применяется в комбинации с аспирином, как для длительного лечения, так и кратковременно (1 месяц в связи с ЧКВ со стентиро ванием).

Антиишемические средства Внутривенная инфузия нитроглицерина.

Начальная скорость введения - 10 µг/мин. Затем она увеличивается на 10 µг/мин каж дые 3-5 минут до появления реакции артериального давления или изменения симптома тики. Если нет реакции на 20 µг/мин, то ступени можно увеличить до 10 µг/мин и даже 20 µг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то доза не увеличивается, если не уменьшаются, то доза увеличивается до появления реакции артериального давления. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозиров ки следует уменьшить, а интервалы между ними - увеличить. Особую осторожность следует соблюдать при снижении систолического АД ниже 110 мм рт ст или на 25% от исходного у человека с гипертонией. Хотя максимальная доза (скорость введения) нит роглицерина неизвестна, не рекомендуется превышать 200 µг/мин. Известно, что инфу зия нитроглицерина в течение 2-4 недель со скоростью 300-400 µг/час не вызывает по вышения уровня метгемоглобина в крови.

Для более быстрого наступления эффекта допускается использование однократной дозы 600 мг.

Применение этой дозы возможно перед ЧКВ со стентированием, особенно при отсутствии в учреждении абциксимаба.

Если боль и/или другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицери на, то следует увеличить скорость его введения.

Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возни кают, следует предпринять попытку уменьшить дозу и начинать переход на непаренте ральный препарат.

При назначении непарэнтеральных препаратов следует стремиться соблюдать безнит ратные интервалы.

Бета-блокаторы Следует применять практически у всех больных при отсутствии противопоказаний. У больных с сохраняющимися приступами стенокардии покоя и/или ЭКГ признаками ишемии миокарда начинать применение бета-блокаторов следует с внутривенного вве дения. Для начальной терапии предпочтительны наиболее изученные при острой ише мии миокарда пропранолол, метопролол или атенолол. Общий принцип дозирования препаратов – постепенное повышение дозы (титрованаие) до устранения симптомов или достижения целевой частоты сердечных сокращений. При лечении бета-блокаторами следует стремиться поддерживать частоту сердечных сокращений в интервале 50-60 в мин.

Пропранолол. Начальная доза внутривенно 0,5-1,0 мг. Уже через час можно начать прием внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть уве личена до 360-400 мг/сут.

Метопролол. Начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после последнего в/в введения (если он хорошо переносится) начать приём внутрь 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов, затем ин тервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 2–3 раза в сут., однако возможно использование и более высоких дозировок в зависимо сти от динамики симптомов и частоты сердечных сокращений.

Атенолол: Начальная доза внутривенно 5 мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через час после последнего в/в введения 50-100 мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 раза в день. При необходимости возможно увеличение дозы до 400 мг/сут и выше.

Эсмолол. Начальная доза 0.1 мг/кг/мин с повышением на 0.05 мг/кг/мин через каждые 10-15 мин (если позволяет уровень АД) до достижения желаемого терапевтического эффекта (или появления симптомов, заставляющих прекратить наращивание дозы, или до достижения дозы 0.3 мг/кг/мин. При необходимости достижения более быстрого эф фекта возможно медленное (за 2-5 мин) струйное внутривенное введение «ударной» до зы 0.5 мг/кг28. Для введения эсмолола необходим дозирующий насос.

Таблица 5. Антиишемическая (симптоматическая) терапия ОКС (Из руководства АКК/ААС29) Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, Jones RH, Kereiakes D, Kupersmith J, Levin TN, Pepine CJ, Schaeffer JW, Smith EE III, Steward DE, Theroux P. ACC/AHA guide line update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial in farction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). 2002. Available at:

http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Продолжающаяся ишемия или другие признаки высокого риска* Есть Нет Постельный режим с постоянным мониторированием ЭКГ Кислород для поддержания SaO2**>90% Нитроглицерин внутривенно Бета-блокатор внутрь Бета-блокатор внутрь или внутривенно Морфин внутривенно при боли, возбуждении, или застое в легких Внутриаортальная баллонная контрпуль сация, если сохраняются ишемия или ге модинамическая нестабильность ИАПФ для устранения гипертонии или ИАПФ для устранения гипертонии дисфункции ЛЖ, после ИМ или дисфункции ЛЖ, после ИМ Примечания. * Повторяющаяся стенокардия и/или ишемические изменения ЭКГ(> 0, mV депрессии ST или БЛНПГ) в покое или при активности низкого уровня;

или ише мия с симптомами сердечной недостаточности, S3 ритмом галопа, или c вновь возник шей или нарастающей митральной регургитацией;

или гемодинамическая нестабиль ность или нарушенная функция ЛЖ (ФВ <0,40 по неинвазивным данным);

или злокаче ственная желудочковая аритмия. ** SaO2 - насыщение артериальной крови кислородом Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). JACC 2000;

36: 970-1062.

Маркеры некроза миокарда.

Таблица 6. Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления наличия инфаркта миокарда [по 1,2,3] Маркер Время определения Повышенное значение, Особенности достаточное для выяв- ления некроза в мио карде Общая КФК • Первые часы после • >2 раз выше ВГН • Повышена в пределах острого события 24 ч после острого со бытия • Недостаточно специ фична для миокарда МВ фракция • Первые часы после • Выше 99-го перценти- • Повышена в пределах КФК острого события. ля для контрольной 24 ч после острого со (лучше масса, группы 1 в 2 анализах бытия а не актив- Если не повышена или • Менее специфична ность) и прошло <6 ч • Однократное повыше- для миокарда чем сер после появления бо- ние >2 раз выше ВГН в дечные тропонины ли – первые часы после ост- • Менее чувствительна повтор через 6-12 ч рого события.

к некрозу миокарда, после начала боли Уровень должен повы- чем сердечные тропо ситься и снизиться нины Сердечный • При поступлении • Выше 99-го перценти- • Повышены в преде тропонин ля для контрольной лах 6 ч – 10-14 сут по • Если негативен (I или Т) группы 1 по крайней ме- сле острого события и прошло <6 ч после появления боли – по- ре однократно в преде- • Высоко чувствителен втор через 6-12 ч по- лах 24 ч после острого и специфичен к некрозу события сле начала боли миокарда Примечания:

• Для выявления некроза в миокарде рекомендуется использовать сердечные тропо нины, а также определение массы МВ фракции КФК. Изолированное определение об щей КФК не рекомендуется;

• ВГН – верхняя граница нормы для метода, используемого в данной лаборатории;

• – контрольные значения должны быть определены в каждой лаборатории для кон кретных используемых методик и специфических условий количественного анализа с учетом требований по контролю качества (подробнее смотри [3]).

1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Eleva tion Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). JACC 2000;

36: 970-1062.

2. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment eleva tion. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart Journal 2000;

21:

1406-1432.

3. Myocardial Infarction Redefined – A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiol ogy/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. The Joint Euro pean Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Eur Heart Journal 2000;

21: 1502 1513/JACC 2000;

36: 959-969.

Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных ОКСБПST (Cистема TIMI).

Таблица 7. Оценка риска неблагоприятных событий - смерти, (ре)инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства - у больных ОКС БП ST – система TIMI. Основана на данных исследования TIMI 11B Возраст старше 65 лет Больше 3-х коронарных факторов риска Стеноз(ы) коронарных артерий на выполненной ранее ангиограмме Наличие смещений сегмента ST Более 2-х приступов стенокардии в предшествующие 24 ч Применение аспирина в предшествующие 7 дней Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров» Максимальное число баллов Применение антитромботических средств при выполнении ЧКВ у больных, получающих НМГ Диагноз НС/ИМ БПST, начало терапии НМГ* Ранняя инвазивная стратегия или при возникновении показаний к катетеризации при ранней консервативной стратегии Начало Начало катетеризации катетеризации между 8 и 12 час в пределах 8 час после последнего после последнего подкожного введения НМГ подкожного введения НМГ С антагонистами Без ангтагонистов С ангтагонистами ГП IIb/IIIa ГП IIb/IIIa ГП IIb/IIIa или без них Допол- Допол Допол нительно Дополнительное нительно нительно введение НФГ введение НМГ эНМГ Допол 50 ед/кг НФГ или НМГ 0.3 мг/кг 0.3 мг/кг нительно до АВСК не требуется в/в в/в введение НФГ 200-250 сек струйно струйно 60 ед/кг или (болюс) (болюс) до АВСК как принято 250-300 сек в конкретном или учреждении как принято в конкретном учреждении по Kereiakes DJ et al, AmHeart J 2002;

144: Рис. 3. Применение гепаринов при инвазивных вмешательствах у больных ОКС БП ST, получающих НМГ (эноксапарин) (по Kereikes и соавт.) Характеристики учреждения и оператора, считающиеся необходимыми для выполнения процедур ЧКВ30.

Класс I (условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов выполнение процедур полезно и эффективно).

Оператор, выполняющий >75 процедур в год в учреждениях с высоким чис лом вмешательств (>400 в год).

Класс II (условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и име ются различия в мнениях экспертов о полезности/эффективности процедуры или лече ния).

Класс IIa (данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону по лезности и эффективности выполнения процедур) 1. Оператор, выполняющий 75 процедур в год в учреждении с низким еже годным числом процедур (200-400) 2. Оператор, выполняющий менее 75 процедур в учреждении с ежегодным числом ЧКВ, превышающем 400.

Примечание. Идеально такие операторы должны допускаться к выполнению ЧКВ в учреждениях с ежегодной нагрузкой большей, чем 600 процедур.

Класс III (условия, при которых согласно имеющимся данным и/или общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях – вредны).

Ежегодная нагрузка оператора менее 75 ЧКВ в учреждениях с числом про цедур 200-400 в год.

Примечание. Учреждениям с нагрузкой менее 200 процедур в год следует рассмотреть вопрос о прекращении выполнения ЧКВ.

Перечисленные характеристики относятся к лечебным учреждениям с кардиохи рургической службой. В руководстве АКК/ААС 2001 года по ЧКВ возможность прове дения ЧКВ в учреждениях без такой службы рассматривается только в качестве пер вичной процедуры у больных ОКС со стойкими подъемами ST или «новыми» блокада ми левой ножки пучка Гиса. При этом выполнение первичной (т.е. до введения тромбо литика) ЧКВ допускается, если имеется реальная возможность в течение 1 часа доста вить больного в операционную другого учреждения, располагающего активно дейст вующей кардиохирургической службой. Однако соответствующее положение относит ся к классу IIb, т.е. относительно класса IIa (см. выше) польза и эффективность ЧКВ в таких условиях еще менее обоснованы.

ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention (Revision of the 1993 PTCA guidelines) – executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angio plasty). Circulation 2001;

103: 3019-3041.

7 Состав Комитета экспертов ВНОК Председатель - Оганов Рафаэль Гегамович (Президент ВНОК), Члены комитета.

Агапов Александр Александрович.

Акчурин Ренат Сулеманович.

Алекян Баграт Гегамович.

Беленков Юрий Николаевич.

Волкова Эмилия Григорьевна.

Габинский Ян Львович.

Грацианский Николай Андреевич.

Гринштейн Юрий Исаевич.

Довгалевский Павел Яковлевич.

Иоселиани Давид Григорьевич.

Карпов Юрий Александрович.

Лопатин Юрий Михайлович.

Люсов Виктор Алексеевич.

Марков Валентин Алексеевич.

Панченко Елизавета Павловна.

Перепеч Никита Борисович.

Поздняков Юрий Михайлович.

Руда Михаил Яковлевич.

Самко Анатолий Николаевич.

Сидоренко Борис Алексеевич.

Сыркин Абрам Львович.

Туев Александр Васильевич.

Шалаев Сергев Васильевич.

Шляхто Евгений Владимитрович.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.