WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

А К А Д Е МИЯ МЕ Д И Ц И Н С К И Х НА У К СССР Б. В. ПЕТРОВСКИЙ, М. И. ПЕРЕЛЬМАН, А. П. КУЗЬМИЧЕВ РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА БРОНХОВ Издательство «Медицина» Москва —1966 УДК 616.26-089 ПЕТРОВСКИЙ

БОРИС ВАСИЛЬЕВИЧ, ПЕРЕЛЬМАН МИХАИЛ ИЗРАЙЛЕВИЧ, КУЗЬМИЧЕВ АЛЕКСАНДР ПАВЛОВИЧ РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА БРОНХОВ Редактор Л. С. Громова Техн. редактор Н. С. Кузьмина Корректор С. Р. Даничева Художественный редактор Л. С. Бирюкова Переплет художника Г. Л. Чижевского Сдано в набор 29/VII 1966 г. Подписано к печати 14/ГХ 1966 г.

Формат бумаги 60X90>/ie=12,0 печ. л. +1,13 печ. л. вкл. (условных 13,13 л.) 12,03 уч.-изд. л. Бум. мелов. Тираж 6000 экз. МН-75 Издательство «Медицина». Москва, Петроверигский пер., 6/8 Заказ 255. 11-я типография Главполиграфпрома Комитета по печати при Совете Министров СССР. Москва, Нагатинская улица, д. 1.

Цена 1 р 64 к.

5—3-6 153-1966 ВВЕДЕНИЕ Разработка и внедрение в клиническую практику резекций и пластики бронхов поднимают хирургию легких на новую, более высокую ступень.

До применения пластических операций необходимость кли­ новидного или циркулярного иссечения главного бронха, как правило, влекла за собой полное удаление соответствующего легкого, которое могло быть полноценным в анатомическом и функциональном отношении. При локальных поражениях про­ межуточного или долевых бронхов приходилось удалять вен­ тилируемые ими доли легкого.

Пластические операции на бронхах создают возможность выполнения резекции бронхов с последующим восстановлени­ ем воздухоносного пути посредством межбронхиального ана­ стомоза. У ряда больных становится возможным вместо пуль монэктомии производить частичную резекцию легкого с макси­ мальным сохранением функционирующей легочной паренхимы.

В необходимых случаях пластика бронхов позволяет вос­ становить нарушенную травмой проходимость воздухоносных путей, а также расширить объем оперативного вмешательства на легких, бронхах или бифуркации трахеи.

В настоящее время вопросы пластической, реконструктив но-восстановительной хирургии бронхиального дерева стали чрезвычайно актуальными и привлекают внимание многих ис­ следователей.

Развитие пластической хирургии бронхиального дерева на­ чалось с 1940—1950 гг., т. е. совпало по времени с выдающи­ мися успехами анестезиологии и торакальной хирургии.

При этом ввиду интенсивного развития хирургии легких и не­ редко возникавшей практической необходимости разработка ряда вопросов пластики бронхов осуществлялась почти парал­ лельно в эксперименте и в клинике.

Экспериментальные исследования были выполнены для из­ учения возможностей закрытия краевых дефектов крупных бронхов разными ауто- и аллопластическими материалами (Taffel, 1940;

Ф. Ф. Амиров, 1962;

В. С. Северов, 1963). Од­ нако наибольшее значение для хирургической клиники имела экспериментальная разработка циркулярной резекции бронха с последующим соединением его отрезков межбронхиальным анастомозом конец в конец. Эта операция имеет ряд анатомо технических особенностей по сравнению с относительно хоро­ шо исследованной в эксперименте аналогичной операцией на трахее.

Циркулярную резекцию бронхов с наложением межбронхи­ альных и бронхо-трахеальных анастомозов при различных ус­ ловиях и в разных вариантах наиболее обстоятельно изучили в опытах на животных Jackson et al. (1949), Daniel et al.

(1950), Ferguson et al. (1950), Kiriluk, Merendino (1953), Sperling (1962), а в нашей стране — Т. Т. Богдан (1955), Ф. Ф. Амиров (1962), А. П. Кузьмичев (1963), В. С. Северов (1963). Было установлено, что сшитые отрезки бронха сраста­ ются вполне удовлетворительно, а легочная ткань дистальнее анастомоза не подвергается грубым морфологическим измене­ ниям. Для неосложненного срастания анастомоза важное зна­ чение имеют техника шва и шовный материал, который дол­ жен вызывать минимальную реакцию окружающих тканей.

Пластические операции на бронхах в клинике вначале про­ изводились при травмах и Рубцовых бронхостенозах (Griffith, 1949;

Gebauer, 1950;

Scannel, 1951). С течением времени их применение значительно расширилось и распространилось во фтизиохирургию и онкологию.

В Советском Союзе пластическая хирургия бронхов стала развиваться на прочной экспериментальной базе и большом опыте в области хирургического лечения заболеваний легких.

Первая циркулярная резекция бронха с наложением межброн­ хиального анастомоза была выполнена Е. Н. Мешалкиным в 1958 г. (В. И. Францев, Л. Л. Капуллер). Затем пластические операции на бронхах стали интенсивно изучать в Централь­ ном институте туберкулеза Министерства здравоохранения СССР (В. С. Северов), на кафедре торакальной хирургии Киев­ ского института усовершенствования врачей (О. М. Авилова).

В Научно-исследовательском институте клинической и экс­ периментальной хирургии пластические операции на бронхах изучаются параллельно в эксперименте и в клинике.

Проведенные эксперименты позволили уточнить некото­ рые оперативно-хирургические вопросы и разработать комби­ нированные резекции бронхов и легочных сосудов.

В клинике при различной бронхолегочной патологии резек­ ция и пластика бронхов выполнена авторами данной работы у 86 больных. В монографии подробно анализируются 72 опера­ ции. Изучены показания к резекции и пластике брон хов, усовершенствованы способы анестезии, методика и техни­ ка операций, освоены комбинированные резекции главных брон­ хов и легочных артерий. Одновременно начато планомерное применение пластических операций в сочетании с лобэктомией при некоторых формах рака верхнедолевого бронха или его ветвей. Существенное внимание уделено особенностям ведения больных в послеоперационном периоде, профилактике и лече­ нию различных осложнений.

Непосредственные результаты пластических операций на бронхах свидетельствуют об их целесообразности и высокой эффективности.

Освоение резекции и пластики бронхов позволило присту­ пить к пластическим, восстановительным операциям на би­ фуркации трахеи и ее грудном отделе.

В отечественной и зарубежной литературе до настоящего времени нет обобщающих работ по резекции и пластике брон­ хов. Поэтому авторы полагают, что обзор уже опубликован­ ных материалов и анализ собственного опыта окажутся полез­ ными и будут содействовать дальнейшему развитию пластиче­ ской хирургии бронхиального дерева.

» Г Л А В А I КРАТКИЙ АНАТОМИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи и внелегочные отделы бронхиального дерева тесно связаны с органами и со­ судисто-нервными образованиями средостения, вместе с кото­ рыми они изменяются в процессе роста и в условиях различ­ ной патологии.

Трахея, бронхи и легкие развиваются из вентральной стен­ ки глоточной части передней кишки в виде непарного узкого выпячивания эпителия с последующим врастанием мезенхи­ мы и ее производных. Из мезенхимы затем образуются хрящи, соединительная ткань, сосуды, мышцы.

К концу 3-й недели эмбриогенеза непарная первичная за­ кладка органов дыхания делится сагиттальной бороздой на два неравных выпячивания: большее правое и меньшее левое.

Эти выпячивания соединяются узкой короткой трубкой с гло­ точной кишкой. Из верхней непарной части кишки развива­ ются гортань и трахея, а из правого и левого ее выпячива­ ний — бронхи и легкие. Параллельно формированию органов дыхания происходит невротизация тканей ветвями блуждаю­ щего и симпатического нервов, которые хорошо видны у эмб­ риона 5 мм длины. На 8—9-й неделе эмбриогенеза из мезен­ химы образуется соединительнотканный остов трахеи и брон­ хов, развиваются хрящевые пластинки. К концу 9-й недели хрящевой остов выражен достаточно четко, формируется глад­ кая мускулатура трахеи и бронхов. На 4-м месяце эмбриоге­ неза из эпителия развиваются слизистые железы. К концу 5-го месяца внутриутробного развития основные элементы трахеи и главных бронхов почти сформированы. В процессе дальнейшего развития и роста продолжается их дифференци ровка, которая происходит неравномерно в различные возраст­ ные периоды и заканчивается в основном к 7 годам. В течение этого времени постоянно нарастает количество эластических элементов, дифференциру­ ются эпителий, слизистые железы, сосудистая си­ стема.

После 40 лет в трахее и бронхах начинаются ин волютивные процессы — атрофия слизистой обо­ лочки и подслизистого слоя с замещением их жи­ ровой п склерозирован ной соединительной тка­ нью, обызвествление хря­ щей. В связи с этим уменьшается эластичность бронхов, снижается их то­ нус (В. Г. Штефко. 1933;

Я. А. Борейша, 1940).

Развитие дыхательной н пищеварительной си­ Рис. 1. Анатомическая схема брон­ стем из общей энтодер- хиального дерева. Нумерация сег­ ментарных бронхов по международ­ мальной закладки обус­ ной номенклатуре.

ловливает возможность образования свищей меж­ ду трахеей и пищеводом, бронхами и пищеводом. Свищи воз­ никают в случаях незаращения первичного щелевидного хода между дыхательной трубкой и кишкой. По данным А. И. Попо­ ва (1912), сообщение между пищеводом и трахеей чаще распо­ лагается на 1 —1,5 см выше бифуркации, реже — на уровне бифуркации. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхи альные свищи могут сочетаться с атрезией пищевода, врож­ денными стенозами трахеи и бронхов.

Изолированный врожденный стеноз главных бронхов наб­ людается крайне редко. Д. С. Линденбратен и Л. Д. Линден братен (1957) описали редкую аномалию в виде сужения обо­ их главных бронхов у ребенка в возрасте 3 лет. Чаще встре­ чаются аномалии отхождения крупных бронхиальных стволов, например, отхождение правого верхнедолевого бронха непо­ средственно от трахеи. Трахеальный бронх обычно отходит от правой стенки трахеи, устье его располагается на 1—2 см вы­ ше бифуркации. В редких случаях трахеальный бронх отходит от левой или задней стенки трахеи и может сочетаться со сте­ нозом трахеи. Трахеальный бронх может быть добавочным (сверхкомплектным) или смещенным сегментарным бронхом, чаще верхушечным. В редких случаях он вентилирует доба­ вочную долю легкого (В. С. Гамов, 1960). Описаны случаи де­ ления трахеи на три главных бронха — трифуркация трахеи.

При задержке развития бронхов на различных стадиях эмб­ риогенеза наблюдаются полное или частичное недоразвитие легких, образование кистообразных полостей со стенозом бронхов.

Анатомическая схема бронхиального дерева и важнейшие варианты крупных бронхов представлены на рис. 1 и 2.

Грудной отдел трахеи и область ее деления на главные бронхи — бифуркация трахеи — расположены на границе пе­ реднего и заднего средостения (рис. 3). Верхняя граница трахеи в период роста перемещается от уровня верхнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, а бифуркация трахеи — от уровня тела IV грудного позвонка до верхнего края VI грудного позвонка (И. Г. Лагунова, 1946). Длина трахеи у взрослого варьирует от 8,5 до 15 см, причем соотношение между длиной грудного и шейного от­ делов зависит от формы грудной клетки, особенно у взрослых.

Длина верхней стенки правого главного бронха колеблется в пределах 0,2—3 см, нижней — 0,9—3,4 см, длина верхней стенки левого главного бронха — 3—6,8 см, нижней — 3,1 — 7,1 см (А. X. Халматов, 1959).

По форме трахея и главные бронхи представляют собой цилиндрические трубки, у которых переднезадний размер не­ сколько меньше поперечного. Наблюдаются различные вари­ анты формы трахеи — воронкообразная, коническая, верете Рис. 3. Топография грудного отдела трахеи (вид спереди) (по А. Н. Максименкову).

1 — трахея;

2 — пищевод;

3 — возвратный нерв;

4 — блуждающие нер­ вы;

5 — легочные артерии;

в — легочные вены;

7 — диафрагмальная часть перикарда.

Рис. 4. Поперечный распил грудной клетки на уровне бифур­ кации трахеи (по А. Н. Максименкову).

1 — аорта;

г — бифуркация трахеи;

з — пищевод;

4 — непарная вена;

5 — ПОЗВОНОЧНИК.

u> пнообразная, в виде песочных часов. Форма трахеи и крупных бронхов может меняться в процессе роста (М. С. Лейчик, 1948). Передняя и боковые поверхности трахеи и главных -бронхов более выпуклы за счет хрящей, задняя поверхность несколько уплощена.

Возрастная изменчивость размеров трахеи и главных брон­ хов представлена в табл. 1 и 2.

У мужчин диаметр трахеи и бронхов несколько больше, чем у женщин.

Бифуркация трахеи расположена во фронтальной плоеко •сти и несколько смещена вправо от срединной линии вследст­ вие перегиба дуги аорты через левый главный бронх. Угол бифуркации и трахеобронхиальные углы зависят от формы грудной клетки. При широкой грудной клетке угол бифурка­ ции у взрослых составляет 70—90°, при узкой и длинной 60— 80°, у детей — 40—75° (А. X. Халматов, 1959). Правый трахео бронхиальный угол, как правило, меньше левого и варьирует, по данным различных авторов, от 136 до 165°. Левый трахео бронхиальный угол обычно равен 120—140°.

Проекция бифуркации трахеи зависит от формы грудной.клетки. Чаще всего проекция соответствует спереди уровню грудинных концов хрящей II — III ребер или углу между ру­ кояткой и телом грудины, а сзади V—VI грудным позвонкам.

У детей бифуркация трахеи спереди проецируется на уровне 11 ребра. При запрокидывании головы назад бифуркация тра­ хеи смещается вверх. Расстояние между бифуркацией трахеи и передней поверхностью грудной клетки варьирует от 6 до 12 см и зависит от толщины грудной стенки и формы груди (Г. А. Рихтер, 1958) (рис. 4).

Остов трахеи и бронхов составляют неполные кольца из гиалинового хряща, покрытые надхрящницей и расположен­ ные одно под другим. Хрящи занимают приблизительно /з окружности. Число колец трахеи в среднем равно 14—15, пра­ вого бронха — 3—4, левого бронха — 7—9. Эти числа не зави •сят от возраста и пола, но подвержены индивидуальной из­ менчивости. Высота колец трахеи изменяется с возрастом.

В раннем возрасте она равна 3 мм, у взрослых — 5 мм. Тол­ щина колец колеблется в пределах 1—2 мм. Между обращен­ ными назад концами хрящей имеется соединительнотканная мембрана, в которой могут быть хрящевые включения. Ана­ логичной мембраной кольца соединены между собой сверху и снизу. По ширине межкольцевая мембрана в 2 раза меньше хрящевого кольца.

Форма хрящей может быть различной, причем наблюдает -ся как слияние нескольких хрящей, так и их недоразвитие.

Исследования К. Д. Филатовой (1951) показали, что хряще­ вой остов крупных бронхов в отличие от трахеи построен по типу сети или решетки, образующей мощный каркас из хря­ щевых перекладин различной формы. Хрящевые решетки сте­ нок бронхов заполнены фиброзной тканью, хрящевой остов мелких бронхов менее плотен и разобщен.

Снаружи трахея и бронхи покрыты тонкой рыхлой соеди­ нительнотканной оболочкой — адвентицией. Под ней располо­ жены фиброзный слой, мышечная оболочка, подслизистый слой и слизистая оболочка. В фиброзном слое расположены хрящи и значительная часть эластических волокон. По мере уменьшения диаметра бронхов хрящевые пластинки умень­ шаются в размерах и приобретают все более эластический характер.

Мышцы трахеи и бронхов сосредоточены главным образом в мембранозной части и состоят из двух слоев — наружного я внутреннего. В состав наружного слоя входят редкие про­ дольные мышечные волокна. Внутренний слой состоит из сплошного тонкого пласта поперечных волокон, которые рас­ положены не только между концами хрящей, но и в межколь­ цевых промежутках трахеи и бронхов. Гладкие мышечные пучки из стенок левого главного бронха направляются к стен­ ке пищевода, образуя бронхопищеводную мышцу. Между мышечными слоями залегают слизистые железы, нервные про­ водники и их окончания. С уменьшением калибра бронхов мышечный слой становится относительно более выраженным.

•Сокращение этих мышц вызывает не только сужение просвета бронхов, но и некоторое укорочение их. Благодаря этому брон­ хи участвуют в выдохе за счет сокращения емкости дыхатель­ ных путей (Г. А. Рихтер, 1958).

Подслизистый слой бронхов очень рыхлый, вследствие че то слизистая оболочка может собираться в складки. В подсли­ зистом слое находится артериальная сеть, хорошо выражен­ ная в мембранозной части и межхрящевых промежутках. Здесь же имеется венозная сеть, которая представляется мелкопет­ листой, менее выраженной в области хрящей. В подслизистом •слое расположены также лимфатическая сеть, лимфоидная ткань и слизистые железы, протоки которых открываются колбовидными расширениями на поверхности слизистой обо­ лочки. Наибольшее количество желез находится в мембраноз­ ной части. Сравнительно большая длина выводных протоков желез способствует при их воспалении длительному течению бронхитов.

Слизистая оболочка трахеи и бронхов изнутри покрыта многорядным цилиндрическим эпителием с поверхностным мерцательным слоем (рис. 5).

В просвете трахеи на уровне бифуркации имеется полулун­ ный выступ в виде шпоры, выпячивающий слизистую оболоч­ ку. Последняя соответственно шпоре (карине) покрыта не ци линдрическим, а плоским эпителием. Под слизистой оболочкой здесь часто располагается хрящевая пластинка, относящаяся к последнему трахеальному или первому правому бронхиаль­ ному кольцу. Со шпорой связан веерообразный мышечный пу­ чок, при сокращении которого шпора поднимается и суживает просвет дыхательной трубки.

Рис. 5. Гистотопографический срез главного бронха.

1 — слизистая оболочка;

2 — подслизистый слой;

3 — хрящ.

Строение более мелких бронхов отличается тем, что эпи­ телий из многорядного цилиндрического становится постепен­ но однорядным кубическим. Хрящи и слизистые железы от­ сутствуют.

Артерии трахеи и бронхов варьируют по величине и числу.

Они подходят к стенкам трахеи и бронхов на разном уровне,, ветвление их весьма вариабильно.

Кровоснабжение трахеи происходит из ветвей нижней щи­ товидной артерии и бронхиальных артерий. Менее постоянны­ ми источниками кровоснабжения являются ветви нисходящей аорты, плечеголовной и подключичных артерий. Ветви ниж­ них щитовидных артерий (или щито-шейных стволов) распо­ лагаются в клетчатке между лимфатическими узлами вдоль правой и левой стенок трахеи. С правой стороны артерии не­ редко переходят и на главный бронх.

Ветви к трахее от бронхиальных артерий или от аорты имеют восходящее направление. Аортальные ветви подходят к трахее главным образом в области левого трахеобронхиаль ного угла и идут вверх по левой боковой поверхности, а иногда и по передней поверхности трахеи (Н. П. Бисенков, 1955). Диаметр артерий трахеи обычно не превышает 1 — 1,5 мм.

Кровоснабжение главных бронхов осуществляется бронхи­ альными артериями, отходящими от начального отдела нисхо­ дящей аорты. Дополнительными, непостоянными источниками кровоснабжения бронхов являются межреберные артерии, под­ ключичные, нижние щитовидные. Общее число бронхиальных артерий варьирует от 2 до 6. Чаще встречаются 4 бронхиаль­ ные артерии, распределяющиеся равномерно по 2 к правому и левому бронхам. Диаметр этих артерий у начала нередко достигает 1,5 мм. Ветви бронхиальных артерий со стенок брон­ хов переходят на пищевод, принимая участие в его кровоснаб­ жении, и разветвляются в клетчатке средостения.

Различают верхние, нижние, передние и задние бронхи­ альные артерии соответственно расположению их на поверх­ ности главных бронхов. С практической точки зрения целесо­ образно выделять два отдела бронхиальных артерий — вне бронхиальный и бронхиальный (Н. П. Бисенков, 1955). Вне бронхиальные отделы находятся в клетчатке между органами •средостения, имеют различную протяженность и образуют анастомозы с артериями прилежащих органов. Ветвление пра­ вых бронхиальных артерий менее постоянно, чем левых. Пра­ вые бронхиальные артерии располагаются в околопищеводной клетчатке на уровне корня легкого, в промежутке между не­ парной веной и правым главным бронхом. Ветви верхних пра­ вых бронхиальных артерий подходят в основном к начальной части правого главного бронха и разветвляются в его прокси­ мальном отделе. Нижние правые бронхиальные артерии под­ ходят к бронху на середине его длины или у ворот легкого.

Левые бронхиальные артерии проходят в клетчатке под дугой аорты и в околобронхиальной клетчатке, где находятся в тес­ ной связи с лимфатическими узлами, ветвями блуждающего и •симпатических нервов. Левые бронхиальные артерии чаще подходят к стенкам левого главного бронха на середине его I Рис. 6. А, Б. Типы ветвления бронхиальных артерий (по В. В. Фе­ доровой).

На каждом рисунке слева и справа — вид сзади, в центре — вид спереди...

Рис. 6 В. Типы ветвления бронхиальных артерий (по В. В. Федоровой), На каждом рисунке слева и справа — вид сзади, в центре —• вид спереди.

протяжения или в дистальнои трети и разветвляются вдоль..

верхней и нижней поверхности бронха (рис. 6).

Вены трахеи и бронхов формируются из венозных сплете­ ний слизистой оболочки и подслизистого слоя. В околотрахе-^ альной и перибронхиальной клетчатке они образуют много­ численные анастомозы с венами прилежащих органов — пище­ вода, зобной железы, перикарда. Отводящие вены трахеи, впадают в нижнее щитовидное сплетение, в непарную и полу-., непарную вены. Передние и задние бронхиальные вены располагаются в перибронхиальной клетчатке вдоль верхней и задней поверхности бронхов. Задние бронхиальные вены, обычно 2, почти всегда сопровождают одноименные артерии.

Топография передних бронхиальных вен менее постоянна. Они часто впадают в задние бронхиальные вены или в непарную и полунепарную вены, реже в верхнюю полую и межреберные, вены.

Лимфатическая система трахеи и главных бронхов пред­ ставлена поверхностной и глубокой сетями лимфатических ка­ пилляров слизистой оболочки, сплетением отводящих лимфа­ тических сосудов подслизистого слоя и отводящих лимфати-.

ческих сосудов в адвентиции бронхов, которые направляются к регионарным узлам — паратрахеальным, передним медиас тинальным, парабронхиальным, бифуркационным (рис. 7).

Иннервация трахеи и главных бронхов осуществляется блуждающими и симпатическими нервами. Ветви блуждающих 1* нервов разветвляются в клетчатке около трахеи и бронхов, образуя нервные сплетения. Справа ветви к трахее отходят непосредственно от правого блуждающего нерва, расположен­ ного в правом паратрахеальном клетчаточном пространстве.

Слева нервы трахеи отходят почти исключительно от левого возвратного нерва. Нервные ветви образуют сплетения на боковых и задней стенках трахеи, реже — на передней стенке (Н. П. Бисенков, 1955). Эти сплетения связа­ ны с нервами пищевода.

Симпатические нервы трахеи отходят от нижнего шейного и верхних грудных узлов. В паратрахеальной клетчатке они образуют свя­ зи с блуждающими нервами в виде сплетения, особенно хорошо выраженного в обла­ сти мембранозной части трахеи и передней поверх­ ности бифуркации. В стенке трахеи ветви блуждающих и симпатических нервов обра­ зуют два сплетения — по­ верхностное, расположенное в паратрахеальной соедини­ тельной ткани и лучше вы­ раженное в мембранозной Рис. 7. Схема расположения лим­ фатических узлов средостения, их части, и глубокое — в под связей и выносящих лимфати­ слизистом слое.

ческих сосудов (по 'Д. А. Ждано­ Ветви блуждающих нер­ ву) вов к главным бронхам рас­ полагаются на передней и задней стенках бронхов. Передние ветви тоньше и малочисленнее задних. От правого блуждающе­ го нерва отходят ветви, которые разветвляются на передней поверхности бифуркации и стенках левого главного бронха (В. М. Романкевич, 1931).

Симпатические нервы к бронхам и легким отходят от ниж­ него шейного и I—VI грудных узлов пограничного ствола.

Эти ветви многократно анастомозируют между собой и с вет­ вями блуждающих нервов, образуя нервные сплетения средо­ стения.

На стенках бронхов симпатические нервы обычно следуют вдоль бронхиальных артерий, но могут располагаться и само­ стоятельно в перибронхиальной клетчатке.

Трахея, ее бифуркация и главные бронхи находятся в тес­ ном контакте с другими органами средостения. Они окружены соединительнотканно-клетчаточными образованиями, которые выполняют опорную функцию и дают возможность трахее и бронхам смещаться. Клетчатка средостения легко вовлека­ ется в воспалительный процесс при различных внутригрудных заболеваниях.

В претрахеальном пространстве на уровне I ребра сверху вниз и слева направо проходит левая плече-головная вена, ко­ торая частично прикрывает прилежащие к трахее на этом уровне плече-головную и левую общую сонную артерии. На бифуркации и близлежащих кольцах трахеи располагается большая часть верхнего отрезка дуги аорты. Вдоль правой стенки трахеи проходит верхняя полая вена, которая в '/з слу­ чаев соприкасается с трахеей. Через проксимальную часть правого главного бронха перегибается непарная вена, впада­ ющая в верхнюю полую вену на расстоянии 1,1 — 3,3 см от верхней стенки бронха. Дистальный отдел правого главного бронха перекрещивает правая легочная артерия, а средний отдел левого главного бронха — левая легочная артерия. Сза­ ди к трахее прилежит пищевод, смещенный несколько влево и отделенный от трахеи незначительным слоем клетчатки.

В паратрахеальной клетчатке расположены лимфатические уз­ лы. Вдоль правой поверхности трахеи проходят правый блуж­ дающий нерв, его сердечные ветви и симпатические нервы.

В левом паратрахеальном пространстве, в пищеводно-трахе альной борозде, находятся левый возвратный нерв, симпати­ ческие нервы, а у верхней вырезки грудины — грудной лимфа­ тический проток.

Выше дуги непарной вены с трахеей граничит правый плевральный мешок, который отделяется от нее тонким слоем рыхлой клетчатки. Левый плевральный мешок с трахеей не соприкасается, и между ними есть соединительнотканное про­ странство, в котором лежат левая общая сонная артерия, под­ ключичная артерия и дуга аорты (С. И. Елизаровский, 1956).

В области бифуркации трахеи А. X. Халматов (1959) раз­ личает заднее, правое, левое и переднее трахеобронхиальное пространство, а также межбронхиальное соединительноткан­ ное клетчаточное пространство. Заднее трахеобронхиальное пространство образовано задней поверхностью бифуркации трахеи и пищеводом, а иногда — позвоночником. Пищевод прилежит к левому главному бронху и может смещаться по направлению к срединной линии. В этом пространстве распо­ ложены ветви правого блуждающего нерва, направляющиеся к задней поверхности пищевода и бифуркации трахеи, ветви задней правой бронхиальной артерии к бифуркации трахеи и пищеводу, лимфатические узлы. Правый блуждающий нерв 2 |аказ БИБЛИОТЕКА 0Г Тюмем с У ого-d <гЬ^сХ^) ^яЪ< ГосмедЕнст;

г*2тут&м.

проходит между задней поверхностью главного бронха и не­ парной веной. На уровне трахеобронхиального угла и задней поверхности правого бронха он прикрыт медиастинальной плеврой, а при срединном положении пищевода — пос­ ледним.

Правое трахеобронхиальное пространство заключено меж­ ду верхней стенкой правого главного бронха и правой поверх­ ностью нижней трети трахеи. В нем расположены дуга непар^ ной вены, правый блуждающий нерв, трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Левое трахеобронхиальное пространство расположено сле­ ва от нижней трети трахеи, между ней и верхней стенкой ле­ вого главного бронха. Сверху оно ограничено нижней поверх­ ностью дуги аорты. В этом пространстве расположены начальная часть левого возвратного нерва и его ветви к би­ фуркации трахеи и пищеводу, передние правые бронхиальные' артерии, реже — левые бронхиальные артерии, левые трахео­ бронхиальные лимфатические узлы. Позади левого главного бронха у корня легкого проходит левый блуждающий нерв,, отдающий ветви к задней поверхности бифуркации трахеи.

Переднее трахеобронхиальное пространство образовано перед­ ней поверхностью бифуркации трахеи и задней поверхностью' восходящего отдела аорты, бифуркацией легочной артерии,, верхним краем заднего листка перикарда. Пространство бога­ то грубоволокнистой соединительной тканью. В нем находят­ ся ветви правого блуждающего нерва, идущие по передней поверхности трахеи, ветви правого и левого возвратных нер­ вов, симпатические нервы, передние бронхиальные артерии,, лимфатические узлы.

Межбронхиальное соединительнотканное клетчаточное про­ странство спереди ограничено задним листком перикарда,, сзади — пищеводом, а по бокам — главными бронхами. В нем расположены бифуркационные лимфатические узлы, задняя правая бронхиальная артерия, нервы переднего пищеводного сплетения.

Выполнение пластических операций на бронхиальном де­ реве требует четкого знания анатомии и возможных анатоми­ ческих вариантов, так как при этих вмешательствах, как пра­ вило, необходимо препарирование бронхов и сосудов в области средостения и корня легкого.

Г Л А В А I I МАТЕРИАЛЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Разработку резекции и пластики бронхов в эксперименте проводили Taffel (1940), Jackson, Lefkin, Tuttle, Hampton (1949), Fergusson et al. (1950), Kiriluk, Merendino (1953), Т. Т. Богдан (1955), Ф. Ф. Амиров (1959), В. С. Северов (1964), Г, Е. Островерхов и Н. С. Желтиков (1964), Ю. Е. Вы ренков (1965) и др. Эти исследователи изучали общие вопро­ сы пластики трахеобронхиального дерева и проводили морфо­ логические исследования процессов репарации в области брон­ хиальных анастомозов. Установлено, что при неосложненном послеоперационном течении бронхиальное соустье срастается нежным рубцом. Иногда на месте анастомоза возникает незна­ чительное сужение. Ткань легкого на стороне операции не претерпевает грубых морфологических изменений. В. С. Севе­ ров (1964) в оставшихся долях легкого отмечал умеренное расширение кровеносных сосудов и круглоклеточную инфильт­ рацию. В опытах с резекцией бифуркации трахеи и пульмон эктомией отмечались эмфизематозные изменения и явления пневмосклероза, иногда с незначительной воспалительной реакцией.

Однако некоторые вопросы пластики бронхов в экспери­ менте разработаны недостаточно и поэтому были предметом наших исследований. Мы, в частности, интересовались зави­ симостью процессов репарации в области бронхиального со­ устья от вида шовного материала и метода наложения швов.

Специальное внимание было уделено выполнению комбиниро­ ванной резекции бронха и легочной артерии.

о* Нами было поставлено 72 эксперимента на 70 взрослых собаках.

Все операции проведены в асептических условиях под эн дотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с релаксан­ тами. Оперативный доступ — широкая торакотомия по пятому межреберью.

ПРОЦЕССЫ РЕПАРАЦИИ В ОБЛАСТИ БРОНХИАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА В первых экспериментальных и клинических работах по пластике бронхов в качестве шовного материала применяли шелк (Taffel, 1940). Однако позднее было установлено, что шелк совершенно непригоден для пластики бронхов (Jack­ son et al., 1949;

Fergusson et al., 1950;

Bjork, 1956;

Ф. Ф. Ами ров, 1959;

В. С. Северов, 1964;

Ю. Е. Выренков, 1965).

При применении шелка наблюдается острая воспалительная реакция вокруг лигатур с образованием микроабсцессов и ли­ гатурных свищей.

В работах Daniel (1948), Gebauer (1950) имеются указания о применении для пластики бронхов серебряных, стальных пли танталовых нитей. Эти шовные материалы являются весь­ ма прочными и вызывают незначительную реакцию окружа­ ющих тканей, но мало удобны для завязывания и небезопасны вследствие острых концов. Поэтому металлические нити не нашли широкого применения в пластической хирургии бронхов.

Bjork (1956), Ф. Ф. Амиров (1959), Sperling (1962) пока­ зали, что в качестве шовных материалов для операций на бронхах могут с успехом применяться супрамид, нейлон и кап­ рон, особенно в виде монолитной жилки. Эти нити являются достаточно прочными и не вызывают существенных реактив­ ных изменений в тканях. Однако при употреблении таких длительно нерассасывающихся материалов не исключается об­ разование лигатурных свищей, которые могут быть источни­ ком развития грануляционной ткани и стеноза бронха. Ввиду этого наилучшим видом шовного материала Bjork (1956), Ф. Ф. Амиров (1959), В. С. Северов (1964) и др. считают хро­ мированный кетгут. Он достаточно прочен и не вызывает вы­ раженной воспалительной реакции. Рассасывание хромирован­ ного кетгута обычно начинается через 30—35 дней, т. е. когда уже заканчиваются основные репаративные процессы в об­ ласти анастомоза.

Мы применяли в экспериментах тонкие капроновые нити и хромированный кетгут на атравматических иглах.

" При наложении бронхиального анастомоза тонкими кап­ роновыми нитями на атравматической игле исследованы пре­ параты, полученные от 30 экспериментальных животных в сроки от 1 до 630 дней после операций.

Установлено, что в первые 2—3 суток после операции репаративиые процессы в области анастомоза выражены сла­ бо. Отмечаются десквамация эпителия, резкая отечность стенки бронха с расширением и полнокровием сосудов. Встре­ чаются участки кровоизлияний, тромбоз мелких сосудов. Во­ локнистые структуры подслизистого слоя нередко сдавлены и имеют базофильную окраску. В поврежденных и деформиро­ ванных хрящевых пластинках появляются признаки некро­ биоза (рис. 8).

На 4—6-е сутки отмечается значительное утолщение брон­ ха в месте анастомоза в результате отека и разрыхления сли­ зистой оболочки, подслизистого слоя, адвентиции и интенсив­ ной пролиферации клеточных структур. На месте разреза по­ является рыхлая грануляционная ткань, инфильтрированная клеточными элементами. В подслизистом слое и в слизистой оболочке вблизи ЛИНИИ анастомоза много макрофагов, лимфо­ цитов, плазматических клеток и лейкоцитов. Остается полно­ кровие сосудов, встречаются явления продуктивного эндо- и периваскулита, усиливается базофильность деформированных хрящевых пластинок. По линии швов наблюдается отложение фибрина, местами имеется пролиферация эпителиальных кле­ ток слизистой оболочки и клеточных структур адвентиции (рис. 9).

К 15-му дню отмечается значительное усиление репара тивных процессов и стихание воспалительной реакции в под­ слизистом слое и в адвентиции. По линии шва образуется нежный рубец, состоящий из грануляционной ткани с боль­ шим количеством кровеносных сосудов и волокнистых струк­ тур, главным образом в подслизистом слое и со стороны ад­ вентиции бронха. Сохраняется десквамация цилиндрического эпителия. Непрерывность эпителиальной выстилки отсутству­ ет, местами область рубца покрыта метаплазированным плос­ ким эпителием. Прилежащие деформированные хрящевые пластинки подвергаются некробиозу. Вокруг лигатур отмеча­ ется воспалительная инфильтрация из лимфоидных, плазма­ тических клеток и лейкоцитов.

Полная эпителизация анастомоза заканчивается в конце первого месяца. К этому времени стихает воспалительная ре­ акция, уменьшается отечность слизистой оболочки и подсли­ зистого слоя. Наряду со старыми эластическими волокнами в нем можно отчетливо видеть образование нового эластическо­ го каркаса, который в области рубца образует причудливые переплетения. Поврежденные хрящевые пластинки подверга I ются некробиозу, рассасываются и замещаются вновь ооразо ванным хрящом. Клетки вновь образованного хряща череду­ ются с пластами коллагеновой ткани и замещают простран­ ство между соединенными хрящевыми кольцами. В адвентн ции идет формирование кровеносных сосудов с дифференци ровкой их в артериолы, артерии и вены. Смешанные железы в области рубца нередко деформируются, а в их расширенных протоках разрастается соединительная ткань. Со стороны пе рибронхиальных тканей отмечается значительное разрастание волокнистых структур, которые нивелируют линию соустья снаружи (рис. 10).

По данным Т. Т. Богдана (1955), Ф. Ф. Амирова (1959), В. С. Северова (1963), срастание бронхиального анастомоза с полной эпителизацией линии шва заканчивается через 14— 18 дней. Однако на нашем материале мы никогда не отмечали полной репарации соустья в течение первых 2—3 недель и видели ее лишь к концу месяца. Через 5—6 месяцев после операции наступает неравномерное истончение капроновых нитей и их разволокнение клетками фибробластического ряда, т. е. начинается рассасывание капрона.

В более поздние сроки — до 2 лет после операции — в об­ ласти анастомоза отмечается плотный рубец. К этому време­ ни восстанавливается эластический каркас и заканчиваются репаративные процессы со стороны хрящей. Однако нередко остаются разрыхление иодслизистого слоя и инфильтрация его плазматическими и лимфоидными клетками (рис. И).

В случаях завязывания нитей со стороны просвета бронха (узлом внутрь) нередко возникают лигатурные свищи.

При этом непрерывность эпителиальной выстилки отсутствует, а вокруг нитей сохраняется хроническое воспаление с разви­ тием инфильтрации из полинуклеаров и грануляционной тка­ ни (рис. 12). Соединительнотканная капсула вокруг лигатур отсутствует.

При хорошей адаптации соединяемых отрезков бронха и завязывании швов узлами наружу всегда отмечается полная эпителизация соустья. В таких случаях лигатуры инкапсули­ руются и вокруг них бывает минимальная клеточная реакция (рис, 13).

Если во время операции не производится плевризация об­ ласти соустья, образование коллагеновых структур со стороны адвентиции идет в более замедленном темпе.

На характер репаративных процессов влияет также допол­ нительная травматизация анастомозируемых отрезков бронха.

При этом в области соустья более резко выражены дегенера­ тивные процессы с обширными полями кровоизлияний во всех слоях бронха, тромбоз мелких и более крупных кровеносных сосудов, десквамация эпителия и некроз слизистой оболочки.

•Л При использовании в качестве шовного материала хроми­ рованного кетгута процессы репарации в области бронхиаль­ ного анастомоза аналогичны описанным выше. Однако расса Рис. 12. Микрофото препарата из области меж­ бронхиального анастомоза через 5 месяцев пос­ ле операции (эксперимент). Вблизи нитей гра­ нуляционная ткань. Окраска гематоксилин-эо­ зином. Х15.

сывание хромированного кетгута начинается в более ранние* сроки — через 20—30 дней. В это время нити принимают бес­ форменные очертания с изъеденной поверхностью, но даясе через 5—6 месяцев еще можно видеть нити хромированного кетгута, окруженные капсулой из фиброцитов, фибробластов,, лимфоидных элементов и гистиоцитов.

Из полученных экспериментальных данных следует, что существенной разницы в процессах репарации при использо­ вании для швов монолитного капрона и хромированного кетгу­ та не отмечается. Узлы швов во избежание развития грану­ ляций необходимо завязывать вне просвета бронха, т. е. сна Рис. 13. Микрофото препарата из области межбронхиального анастомо­ за через 6 месяцев после операции (эксперимент). Фиброзная капсула вокруг нити. Окраска гематоксилин-эозином. Х100.

ружи. Область анастомоза целесообразно плевризировать, так как процессы репарации происходят в значительной степени за счет перибронхиальной ткани.

КОМБИНИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ БРОНХА И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В клинической практике встречаются случаи, когда наря­ ду с ограниченным поражением крупного бронха в патологи­ ческий процесс вовлекается легочная артерия. Относительно часто это наблюдается при левостороннем верхнедолевом ра­ ке, но может быть также при раке верхнедолевого бронха справа, посттуберкулезном бронхостенозе, бронхонодулярных свищах, циррозе верхней доли.

При прорастании легочной артерии опухолью, даже на ог­ раниченном участке, пульмонэктомия, как правило, является единственно оправданной операцией. Однако при сочетанных поражениях бронха и легочной артерии другой этиологии эта операция не может быть рекомендована. В таких случаях краевая пли циркулярная резекция легочной артерии наряду с пластикой бронха позволяет выполнить экономную опера­ цию и частично либо полностью сохранить здоровую легочную Рис. 14. Удаление верхней доли правого легкого с клиновидной резекцией главного бронха и легоч­ ной артерии. Схема.

паренхиму. Комбинированная резекция бронха и легочной ар­ терии при известных показаниях может быть оправдана и при наличии верхнедолевого рака у больных с низкими функцио­ нальными резервами.

Для изучения комбинированной резекции бронха и легоч­ ной артерии нами выполнено 40 экспериментов на 38 взрос­ лых собаках. Характер операций и их результаты представле­ ны в табл. 3.

В первых 6 экспериментах удаление верхней доли было произведено в комбинации с клиновидным иссечением глав­ ного бронха и легочной артерии (рис. 14). Дефект в стенке артерии ушивали тонкими узловыми капроновыми швами на атравматических иглах. При этом у 3 животных была сдела­ на правосторонняя резекция и у 3 — левосторонняя. Из 6 со­ бак одна погибла от бронхиального свища, другая — от эм­ пиемы плевры с плевроторакальным свищом. Четверо живот­ ных наблюдались длительное время, причем в 2 случаях была произведена последующая комбинированная резекция на вто­ рой стороне.

В 7 экспериментах производили циркулярную резекцию легочной артерии с межартериальным анастомозом конец в экспериментов был применен сосудосшивающий аппарат, ко­ торый, с нашей точки зрения, в этих случаях мало приемлем ввиду трудности работы в глубине раны и необходимости сое­ динения сосудов разного диаметра.

Наложение межартериального анастомоза необходимо про­ изводить после окончания пластики бронха, так как обратный порядок выполнения этих этапов чреват опасностью повреж­ дения сосудистого соустья.

Циркулярная резекция легочной артерии не ухуд­ шает течения процессов репарации в области брон­ хиального анастомоза и не сопровождается грубыми изменениями ;

в бронхах и легочной паренхиме, рас­ положенных дястальнее места резекции.

Отрезки легочной арте­ рии после резекции сра­ стаются нежным рубцом,.

внутренняя поверхность которого покрывается не Рис. 16. Закрытие бокового дефекта измененным эндотелием, легочной артерии аутовенозной «за- Тромбоз и облитерация платой». Схема. межартериального анасто­ моза возникли в 2 экспе­ риментах при наличии выраженного сужения соустья. В обоих этих наблюдениях ре паративные процессы в области бронхиального анастомоза бы­ ли вполне удовлетворительными.

Некоторые вопросы пластики легочной артерии были ра­ нее изучены в экспериментальных работах Robinson (1958), Moore, Teramoto, Heimburher (1960) и др. Эти авторы приме­ няли для протезирования легочной артерии гомотрансшганта ты аорты, аутовену, тефлон. Удовлетворительные результаты были получены только при использовании аутовены или теф лонового протеза. Во всех случаях пластики с помощью аор­ тального гомотрансплантата наступил тромбоз.

На нашем материале в 9 экспериментах обширные боко­ вые дефекты легочной артерии удалось успешно закрыть по­ средством аутовенозной «заплаты». Материалом для пластики служила стенка непарной вены при операциях справа или стенка верхней легочной вены при удалении верхней доли ле­ вого легкого. Вшивание трансплантата производили непрерыв­ ным орсилоновым швом на атравматической игле. Результаты опытов с аутовенозной пластикой легочной артерии вполне удовлетворительные и позволяют считать применение этого метода в клинической практике рациональным. На рис. 16 и 17 приведены схема операции и фотография макропрепарата через один месяц после боковой аутовенозной пластики легоч­ ной артерии (Ю. Я. Рабинович).

В 12 опытах удаление верхней и средней долей правого легкого с циркулярной резекцией главного бронха выполнено в комбинации с циркулярным иссечением отрезка легочной артерии и замещением его аутовеной.

Рис. 17. Фото препарата легочной артерии с аутовенозной «за­ платой» через 1 месяц после операции. Эксперимент.

В 6 экспериментах мы пытались выяснить возможность использования аллопластических протезов для замещения больших циркулярных дефектов легочной артерии (рис. 18).

При этом вначале производили удаление верхней доли левого легкого с резекцией главного бронха, а затем — иссечение от­ резка артерии. Накладывали бронхиальный анастомоз. Де­ фект артерии замещали териленовым (3 опыта), лавсановым (2 опыта) или тефлоновым (один опыт) протезом. Длина про­ теза должна несколько превышать дефект артерии во избежа­ ние натяжения швов в области анастомозов. Сшивание арте­ рии с протезом лучше производить ручным непрерывным выворачивающим швом. Вначале протез соединяют с централь­ ным отрезком артерии, а затем —с периферическим. Плеври зацию области сосудистого протеза производить не следует, так как при этом можно его сдавить и способствовать тром «бообразованию. Важно лишь лоскутом медиастинальной плев­ ры пли перикарда отделить сосудистый протез от области •бронхиального анастомоза, так как попадание инфекции из просвета бронхиального дерева является одной из важных причин тромбоза протеза.

Из 6 животных, которым была сделана пластика бронхов в сочетании с резекцией и аллопластикой легочной артерии, 2 погибли в послеоперационном периоде и у 2 развилась обли­ терация протеза. В отдаленные сроки после операции только у 2 животных отмечена хорошая проходимость протеза.

Рис. 18. Удаление верхней доли левого легкого с циркулярной резекцией бронха и легочной арте­ рии. В дефект артерии вшит аллопластический протез. Схема.

Результаты проведенных экспериментов показали, что комбинированная резекция бронха и легочной артерии с меж­ артериальным анастомозом конец в конец принципиально осу­ ществима и при определенных показаниях может применять­ ся в клинике. Процессы репарации в области бронхиального анастомоза после комбинированных резекций бронха и легоч­ ной артерии протекают без каких-либо особенностей. Сосудис­ тый анастомоз срастается нежным рубцом, который изнутри выстилается нормальной интимой (рис. 19). Тромбоз наблю­ дается только при наличии значительного сужения анастомо­ за или неправильном выполнении сосудистого шва. Наши ис­ следования позволяют считать, что диаметр легочной артерии при ее резекции может быть сужен без риска осложнений до половины первоначальной- величины. При большем сужении всегда возникает опасность тромбоза артерии.

Изменения легочной ткани на стороне операции при ком­ бинированной резекции бронха и легочной артерии бывают У более выраженными, чем при резекции бронха. Так, в отдален­ ные сроки наблюдения (6—8 месяцев после операции) в ос­ тавшихся долях легкого встречаются поля повышенной воз­ душности, очаговой эмфиземы и дистелектазы. По ходу брон­ хов отмечаются рост соединительной ткани и очаговые ин­ фильтраты из клеток лимфоидного ряда.

Исходы замещения дефекта легочной артерии протезами значительно хуже. Уже через 2—3 недели после операции Рис. 19. Фото области анастомоза легочной артерии конец в ко­ нец через l'/г года после операции. Эксперимент.

протез теряет свои эластические свойства и даже в случаях хорошей проходимости приобретает характер плотной трубки.

В просвете протеза нередко образуются тромбы, которые мо­ гут быть не только источником эмболии, но и причиной обли­ терации сосудистого анастомоза. В легком на стороне операции при этом часто отмечаются инфаркты и дистелектазы, кото­ рые легко приводят к тяжелым гнойным осложнениям. Стенка легочной артерии выше или ниже протеза иногда интимно срастается с областью бронхиального анастомоза и истончает­ ся, а ее мышечные элементы замещаются грубоволокнистыми структурами.

Наши данные пока не позволяют положительно высказать­ ся о резекции и пластике бронха в сочетании с аллопластикой легочной артерии.

3 Заказ 255 ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU Г Л А В А III ПОКАЗАНИЯ К РЕЗЕКЦИИ И ПЛАСТИКЕ БРОНХОВ Показания к пластическим операциям могут возникнуть при различных локальных поражениях крупных бронхов. Та­ ковыми являются врожденные сужения бронхов, ранения и разрывы бронхов, или их последствия, туберкулезное пораже­ ние стенки бронха, посттуберкулезный бронхостеноз, доброка­ чественные и злокачественные бронхолегочные опухоли.

Показания к операциям на нашем материале перечислены в табл. 4.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 5.

Контингент оперированных больных по возрасту варьиро­ вал от 3 до 62 лет.

ТАБЛИЦА Распределение больных по полу и возрасту Возраст в годах Пол Всего старше 3 14-17 18—30 51- 31-40 41- во 1 2 Мужчины 8 12 31 3 5 Женщины 3 Всего... 1 2 11 11 12 32 3 Циркулярная резекция бронха с наложением анастомоза у мальчика 3 лет, выполненная нами при посттуберкулезном стенозе, вызывает вопрос о возможности увеличения диаметра анастомоза в процессе роста ребенка. Соответствующую экспе­ риментальную работу провели Merendino, Kiriluk (1954). Эти авторы установили, что у щенков по мере их роста диаметр анастомоза увеличивается (срок наблюдения после операций до 443 дней).

Большинство оперированных больных — мужчины в возра­ сте старше 40 лет, страдавшие бронхолегочным раком.

Для уточнения диагноза и оценки функционального сос­ тояния больных широко применялся ряд специальных методов исследования. Основными из них являются прямая и боковая томография, а также разработанная в Институте методика то­ мографии с прямым увеличением (И. X. Рабкпн, Ф. Ц. Фельд­ ман, Г. В. Штырков, 1965).

Бронхологическое исследование производили под наркозом с осмотром бронхов невооруженным глазом, через лупу и при помощи оптических систем. Широко пользовались зондирова­ нием бронхов через бронхоскоп и получали материал для мор­ фологического (цитологического и гистологического) исследо­ вания патологически измененных участков бронхиального де­ рева. В некоторых случаях пользовались бронхографией.

Из методов функциональной диагностики систематически пользовались спирографией и электрокардиографией, а при показаниях — бронхоспирографией и зондированием системы легочной артерии.

ВРОЖДЕННЫЙ БРОНХОСТЕГЮЗ Ввиду редкости врожденного сужения крупных бронхов пластические операции при этой аномалии до последнего вре­ мени не производились. В 1965 г. Г. Л. Феофилов сообщил об одной операции по поводу кистозно измененной верхней доли 3* правого легкого с врожденным стенозом правого главного бронха.

Мы наблюдали одну больную с возрасте 40 лет со стенозом левого главного бронха, по-видимому, врожденного характера.

Во время операции оказалось, что для сохранения нижней до­ ли легкого необходимо удалить ателектазированную верхнюю долю и весь главный бронх. Однако наложение анастомоза между трахеей и левым нижнедолевым бронхом в имевшихся анатомических условиях было признано слишком сложным и опасным. Поэтому от пластической операции мы отказались и произвели пульмонэктомию. При этом в трахее было ушито отверстие диаметром в 2 — 3 мм, которое образовалось после отсечения левого главного бронха.

РАНЕНИЯ, РАЗРЫВЫ БРОНХОВ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ При колото-резаных и огнестрельных проникающих ране­ ниях груди пластические операции на раненых крупных брон­ хах до сих пор фактически не производились. В многотомном издании «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг.» С. Л. Лнбов приводит лишь один случай ушивания раны бронха, которое через 2 месяца после травмы произвел И. С. Колесников в 1943 г. В 1945 г. Sanger сообщил об ушивании дефекта крупных бронхов в 2 случаях огне­ стрельных ранений груди.

В настоящее время следует считать, что выявленные при срочной торакотомии по поводу проникающего ранения груди повреждения крупных бронхов по возможности должны быть восстановлены соответствующей пластической операцией.

Особой разновидностью ранений являются случайные хи­ рургические повреждения бронхов (пересечение, прошивание) во время частичных резекций легкого. В результате подобных технических ошибок из вентиляции выключаются здоровые доли или сегменты. В таких случаях обычно имеются вполне благоприятные условия для восстановительной операции — анастомоза конец в конец. При необходимости анастомоз мож­ но наложить после иссечения небольшого прошитого цирку­ лярного участка или концов пересеченного бронха.

Проходимость поврежденного во время операции крупного бронха успешно восстановил Tuttle в 1947 г. Удаляя нижнюю долю левого легкого с язычковыми сегментами, он случайно перерезал главный бронх. Для сохранения неизмененной верх­ ней доли был наложен анастомоз конец в конец между верх­ недолевым и главным бронхами с хорошим результатом. Ана­ логичное сообщение опубликовали Mathey, Oustrieres в 1951;

Nowicki (1958) привел случай, когда при удалении правого легкого был случайно пересечен левый главный бронх.

В результате срочно наложенного анастомоза между трахеей и левым главным бронхом удалось выполнить правостороннюю пульмонэктомию с хорошим ближайшим и отдаленным резуль­ татом. В последнее время подобные осложнения в практике торакальных хирургов встречаются редко. Однако при возник­ новении таких осложнений всегда нужно стремиться восстано­ вить поврежденный бронх, а не резецировать легочную ткань с нарушенной вентиляцией.

Значительно чаще повреждения крупных бронхов отмеча­ ются при закрытой травме груди, особенно при автомобиль­ ных катастрофах. В 1947 г. Kinsella, Johnsrud собрали в лите­ ратуре 38 таких наблюдений. В 1959 г. А. П. Колесов нашел в литературе сведения о 165 больных с повреждениями круп­ ных бронхов. За период с 1959 по 1964 г. в отечественной и зарубежной литературе нами собраны описания еще 195 слу­ чаев разрыва крупных бронхов. Согласно материалам Е. А. Вагнера (1964), основанным на изучении 12 856 случаев закрытой травмы груди, у этих пострадавших повреждения крупных бронхов по частоте занимают третье место после по­ вреждений легких и сердца.

По данным нашего сотрудника В. Д. Фирсова, который проанализировал 6347 протоколов вскрытий после смертель­ ных травм в Москве за последние 10 лет, разрывы крупных бронхов имелись в 128 случаях (2%). Из них разрывы обоих главных бронхов встретились 26 раз (20,3%), левого главного бронха — 36 (28,1%), правого главного бронха — 57 (44,5%) и разрывы долевых бронхов — 9 раз (7,1%).

В большинстве случаев разрывы бронхов сочетались с по­ вреждениями крупных кровеносных сосудов, легких, печени, диафрагмы. При такой тяжелой комбинированной травме по­ вреждения бронхов обычно не диагностируются, так как по­ страдавшие быстро погибают.

Односторонние изолированные разрывы крупных бронхов без тяжелых повреждений других органов были установлены 19 раз (14% общего числа погибших с разрывами бронхов).

Основные симптомы разрыва крупных бронхов: одышка, цианоз вследствие быстро развивающегося напряженного пневмоторакса с коллапсом легкого и смещением средостения в противоположную сторону, подкожная или медиастинальная эмфизема. Однако у ряда больных эти наиболее характерные признаки повреждения крупных бронхов могут отсутствовать.

Так, Maurice, Herbert (1959) отметили напряженный пневмо­ торакс лишь у 21 из 90 изученных больных. Наличие или от­ сутствие пневмоторакса и эмфиземы в основном зависит от характера и локализации раны бронха. При внеплевральныХ разрывах на первый план обычно выступают медиастинальная и подкожная эмфизема без пневмоторакса и коллапса легкого.

В случаях внутриплевральных разрывов главных или долевых бронхов возникает напряженный пневмоторакс с кровоизлия­ нием в плевральную полость (Peters, Loring, Sprunt, 1958;

Gagnan, 1958;

Carter, Wareham, Brewer, 1962, и др.). При не­ больших частичных разрывах стенки бронха, которые могут прикрываться органами и тканями средостения, пневмоторакс и эмфизема бывают менее выраженными, чем в случаях с бо­ лее обширным повреждением или полным отрывом крупного бронха. У ряда больных отмечается кровохарканье. Однако диагностическая ценность этого признака невелика, так как причиной кровохарканья нередко бывает повреждение легоч­ ной паренхимы. В то же время переломы бронхиальных хря­ щей без разрыва слизистой оболочки могут не сопровождаться кровохарканьем. Следует также иметь в виду, что больные с тяжелой травмой груди не всегда откашливают мокроту.

Иногда разрывы бронха, особенно у людей молодого возра­ ста, сопровождаются весьма скудной симптоматикой. Так, по данным Maurice, Herbert (1959), у 8 из 90 больных с разры­ вами бронхов характерные симптомы отсутствовали, а налицо были лишь кашель и одышка. В подобных случаях бывшая травма бронха нередко распознается только после развития рубцового бронхостеноза с ателектазом легкого.

Отсутствие патогномоничных клинических симптомов или их непостоянство является основной причиной поздней диаг­ ностики повреждений крупных бронхов.

Для уточнения диагноза необходимы рентгенологическое исследование и квалифицированная бронхоскопия. Особенно важна бронхоскопия, к которой при отсутствии противопока­ заний следует прибегать во всех сомнительных случаях. Раз­ рывы чаще возникают в главных бронхах на расстоянии 1 — 1,5 см от бифуркации трахеи, а поэтому при бронхоскопии их можно рассмотреть и поставить правильный диагноз.

Бронхоскопию необходимо производить с осторожностью, принимая профилактические меры против нарастания пневмо­ торакса и эмфиземы (предварительное дренирование плевраль­ ной полости, вскрытие клетчатки средостения над яремной вырезкой).

При закрытой травме груди разрывы крупных бронхов мо­ гут иметь различные последствия. Полные разрывы крупных бронхов, особенно в сочетании с другими повреждениями, ча­ сто приводят к быстрой смерти.

По данным Е. А. Вагнера (1964), из 143 человек с травма­ тическими разрывами бронхов 127 умерли на месте проис­ шествия, по пути следования в стационар или в первые часы пребывания в стационаре из-за тяжести комбинированных по­ вреждений.

Если пострадавший не погиб в остром периоде, может произойти заживление разрыва бронха с его окклюзией или сужением просвета. Окклюзия, как правило, возникает после полного разрыва и ведет к обтурационному ателектазу легкого.

Сужение бронха обычно развивается после частичного разры­ ва и обусловливает возникновение в легком хронического на гноительного процесса или обструктивной эмфиземы.

Тяжелые последствия разрыва крупных бронхов у многих больных можно предупредить либо устранить восстановитель­ ными, пластическими операциями.

Мы предлагаем различать первичные, первично отсрочен­ ные и поздние восстановительные операции при разрывах бронхов. Под первичными операциями следует понимать вме­ шательства в остром периоде — в первые двое суток после травмы, до развития воспалительных явлений. Первично от­ сроченные операции производят в срок до одного месяца после разрыва, т. е. когда еще нет заживления с образованием руб­ ца. Поздние операции выполняют через месяц и более после травмы по поводу осложнений разрыва бронха.

Мысль о возможности срочного хирургического вмешатель­ ства при разрыве крупного бронха впервые высказана в печа­ ти в 1910 г. О. И. Гольмберг, работавшей в госпитальной хи­ рургической клинике Женского медицинского института в Пе­ тербурге. В 1913 г. Hotz сшил 4 кетгутовыми швами полностью разорванный правый главный бронх у мальчика 2'/г лет, по­ павшего под колесо экипажа (цит. по Vierheilig, 1914). Ребе­ нок умер на 4-е сутки от сопутствующих повреждений и ате­ лектаза легкого.

Первое успешное восстановление бронха при его разрыве в виде первичной операции в остром периоде выполнил Scan nell в 1951 г. С тех пор первичные восстановительные опера­ ции на бронхах при травме описали Thompson, Eaton (1955), Peters, Loring, Sprunt (1958), Aronstam (1959), Carter, Wa reham, Brewer (1962), Г. С. Кемтер (1962), Streicher (1962, 1963), E. А. Вагнер (1964) и др.

В настоящее время при своевременно установленном диаг­ нозе такая первичная восстановительная операция наиболее целесообразна. При невозможности проведения сложной пла­ стики бронха (тяжелое состояние больного, недостаточная квалификация хирурга и др.) иногда может быть оправдано двухэтапное хирургическое вмешательство. Первый этап — ушивание центральной культи бронха. Затем, после улучше­ ния общего состояния, больного следует направить в специа­ лизированное учреждение для восстановительной операции.

Если первичная операция не сделана вследствие запоздалой ди­ агностики или невозможна из-за тяжелых сопутствующих пов­ реждений, показано первично отсроченное вмешательство.

Практически, однако, не только первичные, но и первично отсроченные восстановительные операции при разрывах бронхов в настоящее время производят редко, и в литерату­ ре преобладают описания поздних восстановительных опе­ раций.

У больных с рубцовым стенозом бронха и обструктивной эмфиземой показания к поздней восстановительной операции совершенно очевидны. При наличии же стеноза бронха, уже осложненного нагноительным процессом в легком, восстанови­ тельная операция противопоказана и необходима резекция по­ раженной части или всего легкого.

При полной окклюзии бронха основанием для поздних пла­ стических операций является нередкая способность легкого к расправлению и восстановлению дыхательной функции даже после многолетнего ателектаза. Так, Ш. И. Криницкий (1927) через 21 год после полного разрыва правого главного бронха не обнаружил в ателектазированном легком каких-либо необ­ ратимых морфологических изменений.

В последующих работах было установлено, что легкое, дли­ тельное время находившееся в состоянии посттравматического ателектаза, может полностью расправиться и сохранить свою функцию (Thompson, Eaton, 1955;

М. А. Скворцов, 1957;

Pe­ ters, Loring, Sprunt, 1958;

Maurice, Herbert, 1959;

Streicher, 1963;

В. Г. Чешик, 1963;

M. Г. Щеглов, 1964;

В. И. Гончаров, А. Т. Гребенникова, Н. В. Гудим-Левкович, 1964;

В. Р. Ермо­ лаев, 1964, и др.). Это послужило основанием для выполнения пластических операций при посттравматической окклюзии бронхов.

В опытах на собаках Weeb (1955)', М. С. Маргулис, (1956, 1957), Peters, Loring, Sprunt (1958), Ф. Ф. Амиров и Н. X. Шахмирзаев (1964), Г. С. Мерзлякин (1964), В. К. Мав рин (1965) и др. показали, что морфологические и функцио­ нальные изменения ателектазированного легкого в основном зависят от продолжительности ателектаза и развития инфек­ ции. При асептически протекающем ателектазе наряду с рас­ стройством крово- и лимфообращения наступает пролифера­ ция клеточных элементов межальвеолярных перегородок и может развиться интерстициальный склероз легкого. В резуль­ тате скопления в бронхах большого количества вязкого секрета образуются ретенционные бронхоэктазы. Однако эти брон холегочные изменения обратимы. Расправление легкого и вос­ становление его функции у собак с экспериментально вызван­ ным ателектазом происходят более быстро и полно при дли­ тельности ателектаза до 4—5 месяцев, но вполне возможны и в более поздние сроки.

Клинические наблюдения также показывают, что более пол­ ное восстановление функции наблюдается при относительно Рис. 20. Больной Г. Прямая рентгенограмма легких. Ателек­ таз левого легкого, смещение средостения влево.

Рис. 21. Тот же больной. Прямая брояхограмма.

Коническая культя левого главного бронха.

Рис. 23. Тот же больной. Прямая рентгенограмма легких через 15 дней после операции. Левое легкое воздушно.

Рис. 24. Больной С. Прямая, рентген —I—.-.....- jjw,, •эпиграмма легких. Ателектаз левого легкого, средостение резко смещено влево. Над правым главным оронхом — крупный обызвествленный лимфатический узел.

Рис. 25. Тот же больной. Прямая бронхограмма.

Культя левого главного бронха.

Рис. 26. Тот же больной. Вскрыта центральная культя левого главного бронха.

Рис. 28. «Бронхиальный фурункул».

Вид через бронхоскоп.

Рис. 29. Бронхонодулярный свищ.

Вид через бронхоскоп.

небольших сроках ателектаза, когда различные дегенератив­ ные и пролиферативные изменения в легочной паренхиме вы­ ражены еще нерезко. При этом функция такого реаэрирован ного легкого восстанавливается весьма медленно, на протяже­ нии 2—3 лет. Вентиляция налаживается в более короткие сроки, но поглощение кислорода бывает снижено в течение длительного времени (Samson, Evans, 1955;

Mahaffey, Creech, Boren, De Bakey, 1956;

Streicher, 1962, и др.). Поэтому при посттравматической окклюзии бронха и ателектазе легкого без клинических проявлений инфекции показания к восстанови­ тельной операции необходимо ставить в возможно более ран­ ние сроки. Однако следует учитывать, что реаэрация и час­ тичное восстановление функции легкого при асептически про­ текающем ателектазе в ряде случаев возможны и через много* лет после травмы.

В 1949 г. Griffith описал первую восстановительную опера­ цию при посттравматической окклюзии бронха. Через 8 меся­ цев после закрытой травмы груди этот автор успешно восста­ новил проходимость левого главного бронха путем циркуляр­ ной резекции стенозированного участка с межбронхиальным" анастомозом конец в конец. Затем об успешно выполненных:

поздних пластических операциях после разрыва бронха сооб­ щили Hodes, Johnson, Atkins (1949), Fawcett (1949), Ander­ son (1949), Kirkpatrick (1950), Paulson (1951), Henry (1952)',.

Weisel, Jake (1953), Sale (1954), Mathey, Maillard (1954),.

Mahaffey, Creech, Boren, Bakey (1956), Shaw, Paulson (1961),.

Brewer (1962), Г. С. Кемтер (1962), О. М. Авилова (1962),.

В. Г. Чешик (1963), В. Г. Ермолаев (1964), М. Г. Щеглов (1964), Sperling (1964) и др.

Samson, Evans (1955) опубликовали данные о восстанов­ лении функции легкого через 15 лет после окклюзии бронха.

Mahaffey, Creech, Boren, De Bakey (1956) описали восстанов­ ление функции легкого путем резекции облитерированного ле­ вого главного бронха и наложения анастомоза через 11 лет после травмы.

В каждом конкретном случае вопрос о возможности плас­ тики бронха при его посттравматическом стенозе или окклю­ зии должен решаться индивидуально в зависимости от ряда условий, из которых основными являются состояние легочной паренхимы и способность легкого к расправлению. Целесооб­ разно произвести селективную ангиопульмонографию, которая позволяет установить анатомическую целость и проходимость легочной артерии на стороне травмы бронха. Однако оконча­ тельная возможность пластики бронха выясняется только в процессе хирургического вмешательства после выделения и пробного раздувания легкого, а иногда также после интраопе рационной ангиопульмонографии и бронхографии.

41' В случаях эмпиемы плевры, но при отсутствии необрати­ мых изменений в легком, следует пытаться излечить эмпиему консервативным способом, а затем произвести пластику брон­ ха. Weisel, Jake (1953), О. М. Авилова (1962) восстановили проходимость бронха одномоментно с плеврэктомией. Подоб­ ная тактика, однако, представляется нам рискованной.

Мы наблюдали 5 больных с разрывом крупных бронхов.

Первый из них, мужчина 25 лет, был госпитализирован через месяцев после разрыва правого главного бронха, осложнившегося эмпи­ емой плевры, бронхоплевральным и плевроторакалыгым свищами. Ра­ нее, в другом учреждении, больному была произведена торакотомия с резекцией ребра и дренированием плевральной полости, а затем че тырехреберная торакопластика. К восстановительной операции на брон­ хе имелись противопоказания, так как в легком развился хронический нагноительный процесс. Сделаны плевропульмонэктомия и задневерх няя шестиреберная торакопластика. Больной выздоровел.

Трем больным при отсутствии необратимых изменении в легком были успешно произведены восстановительные опера­ ции на бронхе через 1 год 10 месяцев, 10 месяцев и 4 года 5 месяцев, после травмы. Четвертый больной, госпитализиро­ ванный через 6 месяцев после травмы, готовится к хирургиче­ скому вмешательству.

Приводим выписки из историй болезни 2 больных, кото­ рым выполнены восстановительные операции.

1. Больной Г., 26 лет. Поступил 4/IX 1904 г. с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и одышку при физической нагрузке.

В ноябре 1962 г. был придавлен вагонеткой в шахте. Два месяца лечился в больнице по поводу перелома II и III ребер слева, перелома грудины, сдавления грудной клетки с ателектазом нижней доли лево то легкого и травматическим гемопневмотораксом. Последующие 1'/з года самочувствие было удовлетворительным, но не работал.

Общее состояние удовлетворительное. Левая половина грудной клетки западает и отстает при дыхании. Перкуторно слева тупой звук, дыхание не проводится. Пульс 72 удара в минуту. Тоны сердца ясные.

Показатели внешнего дыхания удовлетворительные. В анализах кро­ ви и мочи отклонений от нормы нет.

На электрокардиограмме ритм синусовый, правограмма. Замедле­ ние внутрижелудочковои проводимости в системе правой ножки пучка Гиса. Поворот сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси. При­ знаки изменения миокарда правого желудочка.

Рентгенологически — ателектаз левого легкого, резкое смещение средостения влево (рис. 20). На томограммах и бронхограммах — кони­ ческая культя левого главного бронха (рис. 21). При бронхоскопии обнаружен резкий стеноз левого главного бронха на расстоянии 3 см •от карины.

Диагноз: посттравматическая окклюзия левого главного бронха, ателектаз левого легкого.

Операция 15/IX 1964 г. Задний доступ с резекцией V ребра. Плев­ ральная полость облитерирована. После разделения сращений установ­ лено, что легкое небольших размеров, мягко-эластической консистенции, •безвоздушное. Органы средостения резко смещены в левую плевраль­ ную полость. Вскрыта рубцово измененная медиастинальная плевра.

I Выделена и взята на держалку расширенная легочная артерия. Затем выделена из рубцов и вскрыта периферическая культя бронха. Из лросвета бронха удалено небольшое количество серовато-зеленой слизи (рис. 22). Сделано пробное раздувание легкого — оно стало воздушным, ;

хорошо расправилось. Затем последовательно произведены ангиопуль ;

монография и бронхография посредством введения контрастного ве­ щества в периферическую культю бронха. На ангиограмме выявлено сохранение периферической сосудистой сети легкого. На бронхограмме бронхоэктазы не обнаружены. Принято решение произвести восстано­ вительную операцию.

Выделена центральная культя бронха, частично иссечены ее руб цовые края. Наложен межбронхиальный анастомоз конец в конец узловыми швами из хромированного кетгута на атравматичеоких иглах.

Произведено раздувание легкого, которое полностью расправилось.

Анастомоз герметичен. В плевральную полость введены 2 дренажа.

Рана грудной клетки зашита.

Послеоперационное течение гладкое. Над левым легким везикуляр­ ное дыхание. При рентгенологическом исследовании через 15 дней после операции легкое воздушно (рис. 23). При бронхоскопии через 32 дня после операции установлено, что слизистая оболочка в области анастомоза гладкая, блестящая. По линии соустья виден узкий белесо­ ватый рубец. Выписан во вполне удовлетворительном состоянии.

2. Больной С, 53 лет. Поступил 10/IX 1965 г. с жалобами на одышку при незначительном физическом напряжении, чувство тяжести в левой половине грудной клетки.

В декабре 1964 г. пострадал при автомобильной катастрофе. Три месяца лечился в больнице по поводу множественных переломов ре >бор, кровохарканья, левостороннего гемоторакса, одышки. Диагноз тюсттравматической окклюзии левого главного бронха установлен при бронхоскопии через 3 месяца после закрытой травмы грудной клетки.

Общее состояние удовлетворительное. Левая половина грудной 'клетки отстает при дыхании. Перкуторно слева тупой звук, дыхание не проводится. Справа перкуторный звук с коробочным оттенком, ды­ хание везикулярное с удлиненным выдохом. Пульс 84 удара в минуту.

Тоны сердца приглушены.

На электрокардиограмме синусовая тахикардия, электрокардио­ грамма левого типа. Отмечены нарушения внутрижелудочковой про •водимости и признаки недостаточности коронарного кровообращения.

В анализах крови и мочи отклонений от нормы нет.

При исследовании показателей внешнего дыхания выявлены дыха •тельная недостаточность и нарушение бронхиальной проходимости.

Рентгенологически левая половина грудной клетки уменьшена в объеме, межреберные промежутки сужены. Все левое легочное поле интенсивно и гомогенно затемнено, срединная тень смещена влево (рис. 24). На бронхограммах и томограммах культя левого главного бронха (рис. 25). На ангиопульмонограмме сосуды левого легкого су­ жены и сближены между собой. Отмечено компенсаторное расширение •сосудов правого легкого.

Бронхоскопически на расстоянии 4 см от карины левый главный •бронх конически сунген и заканчивается слепым мешком. Дном конуса является плотная рубцовая ткань.

Диагноз: посттравматическая окклюзия левого главного бронха, ателектаз левого легкого.

Операция 13./Х 1965 г. Заднебоковая торакотомия с резекцией V •ребра. Легкое ателектазировано, аслидно-серого цвета, равномерной плотности. Небольшие сращения нижней доли с диафрагмой. Выделе­ на из рубцов и взята на резиновую держалку легочная артерия. Про­ изведенная интраоперационная ангиопульмонография выявила сохра­ нение периферической сосудистой сети легкого. Выделена из рубцов и вскрыта периферическая культя бронха. Из просвета бронха удален» небольшое количество прозрачной желеобразной слизи. Через рану грудной клетки бронх интубирован, и произведено пробное раздувание легкого с помощью второго наркозного аппарата. При давлении в ап­ парате 240 см вод. ст. легкое полностью расправилось, стало воздуш­ ным. Принято решение произвести восстановительную операцию.

Выделепа центральная культя бронха, частично иссечены ее руб цовые края (рис. 26). Наложен межбронхиальный анастомоз конец в конец узловыми швами из орсилона на атравматических иглах. Про­ изведено раздувание легкого со стороны трахеи с проверкой герметич­ ности анастомоза. Легкое полностью расправилось, анастомоз гермети­ чен. В плевральную полость введены антибиотики и два дренажа.

При контрольной бронхоскопии отмечена хорошая адаптация сли­ зистой оболочки, область соустья не сужена.

Послеоперационное течение гладкое. Через 2 месяца после опера­ ции больной жалоб не предъявляет. Над левым легким дыхание вези­ кулярное, хрипов нет, на рентгенограмме легкое воздушно (рис. 27).

Бронхоскопия выявила наличие белесоватого рубца по линии анасто­ моза.

ТУБЕРКУЛЕЗНОЕ ПОРАЖЕНИЕ БРОНХА И ПОСТТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ БРОНХОСТЕНОЗ Специфическое поражение стенки крупных бронхов ослож­ няет туберкулез легких в среднем у 31,2% больных (сводные данные Р. И. Алексейчик, 1964). Наиболее часто туберкулез бронхов возникает у больных первичным туберкулезом и фиб розно-кавернозным туберкулезом легких.

По материалам 3-й Московской городской клинической ту­ беркулезной больницы «Захарьино», основанным на анализе 4150 бронхоскопий по поводу туберкулеза легких, поражение крупных бронхов при первичном туберкулезе (первичный комплекс, бронхоаденит) выявлено у 46,1% больных,, при хроническом фиброзно-кавернозном процессе—у 46,4% (М. И. Агафонникова, П. И. Кураков, М-.-И. Пкерн, I960).

При активно протекающем первичном туберкулезе, для ко­ торого характерны казеозно-некротические изменения регио­ нарных лимфатических узлов, вторичное поражение бронхов может быть различным: сдавление, воспалительное сужение, прободение казеозного лимфатического узла в просвет приле­ жащего бронха с возникновением бронхонодулярного свища, образование бронхиальной гранулемы. В подобных случаях специфический воспалительный процесс обычно переходит на наружные слои стенки бронха из прилежащего лимфатиче­ ского узла и распространяется в сторону слизистой оболочки.

И. П. Парфенова (1964) считает, что основное патогенетиче­ ское значение здесь имеет блокада лимфооттока, неизбежная при туберкулезном лимфадените. В связи с блокадой возникает ретроградный ток инфицированой лимфы в стенку бронха.

В области начинающегося поражения стенка бронха утол­ щается, а на соответствующем участке слизистой оболочки проявляется гиперемия. Около бронха может возникнуть казе озный абсцесс, над которым воспаленная слизистая оболочка с просвечивающим светлым участком казеоза в центре выпячи­ вается в просвет бронха и суживает его просвет («бронхиаль­ ный фурункул» — рис. 28). В случае прободения казеозных :масс в просвет бронха возникает бронхонодулярный свищ, ко­ торый может иметь хроническое течение и сочетаться с разно­ образно выраженными специфическими и параспецифически ми изменениями в стенке бронха (рис. 29). По анализирован­ ным нами статистическим данным, бронхонодулярные свищи наблюдаются у 15—25% детей и у 10—13% взрослых с пер­ вичным туберкулезом. Меньшая частота прободения у взрос­ лых связана, по-видимому, с обширными фиброзными измене­ ниями, которые имеются у них вокруг пораженных лимфати­ ческих узлов (Auerbach, 1949). Наиболее частая локализация бронхонодулярных свищей — верхние отделы медиальной стенки главных бронхов и область устьев верхнедолевых брон­ хов, особенно справа (В. Д. Гольдштейн и М. И. Штерн, 1963).

Прогрессирование специфического процесса в области сви­ щевого отверстия в бронхе может привести к образованию бронхиальной гранулемы. Такая гранулема при осмотре через бронхоскоп напоминает малину. Она состоит из туберкулез­ ных грануляций, в которых бывают очаги казеозного некроза.

Гранулема суживает просвет бронха и может привести к ги повентиляции либо ателектазу соответствующего отдела легоч­ ной паренхимы или всего легкого, если изменения развива­ ются в главном бронхе.

При первичном туберкулезе длительная химиотерапия в сочетании с другими методами консервативного лечения не всегда приводит к полному клиническому эффекту. Поэтому в течение последних 15 лет появился ряд сообщений о целесо­ образности применения хирургических вмешательств в комп­ лексном лечении некоторых осложненных форм первичного туберкулеза легких (Dijkstra, 1952;

Kovats, Kerenyi, 1958;

И. В. Огай, 1959;

М. Л. Шулутко и Г. А. Панфилова, 1960;

М. И. Перельман, 1962).

Оперативное вмешательство при первичном туберкулезе состоит в удалении внутригрудных казеозных лимфатических узлов и, при необходимости, — в одновременной резекции по­ раженной легочной ткани. Показания к этим операциям, а также их методику и технику подробно описали М. И. Пе­ рельман и М. Л. Шулутко (1964). При этом из 144 опериро­ ванных больных бронхонодулярные свищи во время операции были обнаружены у 27.

В случаях локального иссечения свища и образования не­ большого отверстия в стенке бронха последнему обычно при дают форму ромба и ушивают в поперечном направлении.

Иногда может понадобиться клиновидная резекция (В. С. Се­ веров, 1963) или даже циркулярная резекция бронха, особен­ но при гранулеме главного бронха.

Нами оперирован один больной с осложненным первичным комплексом, у которого пакет казеозных лимфатических узлов был интимно спаян с истонченной областью бифуркации пра­ вого главного бронха. Циркулярная резекция бронха позволи­ ла сохранить среднюю и нижнюю доли правого легкого. <щ Больной Л., 17 лет. Поступил 6/1 1961 г. с диагнозом: фиброзна-ка вернозный туберкулез легких, бронхоаденит. Б К +. Заболевание вы­ явлено в ноябре 1960 г., когда возникло плохое самочувствие, общая;

слабость, кашель. Амбулаторно проведена химиотерапия (стрептомици­ на 40 г, ПАСК 400 г). Состояние улучшилось.

При поступлении жалоб нет. Периферические лимфатические узльв не увеличены. У внутреннего края правой лопатки укорочение перку­ торного звука. В области верхушки сердца непостоянный систоличе­ ский шум.

Анализ крови: НЬ 11,2 г%, эр. 4 300 000, л. 9050, лейкоцитарная!

формула без особенностей;

РОЭ 9 мм в час. В мокроте' при бактерио­ скопии обнаружены микобактерии туберкулеза по 3—4 в. поле зрения..

Рентгенологически — интентивное затемнение с четкими контура­ ми в области корня правого легкого (рис. 30). На томограмме в корне' правого легкого выявлены увеличенные бронхопульжщ.альные лимфа­ тические узлы.

Диагноз: хронически текущий первичный комплекс;

.

Операция 1/III 1961 г. Боковая торакотомия справа' в пятом меж реберье. Разделены сращения между верхней долей легкого и пери­ кардом. Вдоль правой стенки трахеи имеется плотный конгломерат лимфатических узлов размером 8x4x4 см. Второй пакет узлов рас­ положен в корне легкого с переходом на 1-й сегмент;

3-й сегмент в состоянии ателектаза, уплотнен. Перевязана и пересечена непарная вена. Конгломерат наратрахеальных лимфатических узлов острым путем отделен от трахеи и верхней полой вены и удален. Предпринята попытка удаления трахеобронхиальных узлов, для чего отпрепарирова­ ны и взяты на резиновые держалки передний ствол легочной артерии и верхняя легочная вена. Отделить лимфатические узлы от области, •бифуркации главного бронха оказалось невозможным. Одновременно, выяснилось, что имеются также увеличенные плотные узлы в тол­ ще паренхимы 1-го сегмента. Удалена верхняя доля с циркулярной;

резекцией области бифуркации главного бронха и межбронхиаль­ ным анастомозом конец в конец. Средняя и нижняя доли распра­ вились.

На препарате — каверна размером 1X1,5 см и множественные ка зеозные очаги в верхней доле. В удаленных лимфатических узлах — обширные участки казеозного некроза. Часть узлов интимно сращена i с истонченной стенкой бронха.

Послеоперационное течение без осложнений. При контрольной брон­ хографии 11/VII 1961 г. сужения бронха в облаети соустья не отмечено, (рис. 31). Проведен курс противотуберкулезной химиотерапии. Больной;

выписан во вполне удовлетворительном состоянии. Через 4'/г года практически здоров.

Среди больных разными формами вторичного туберкулеза, которым показана частичная резекция легких, специфический* процесс в крупных бронхах в течение последних лет выявляв ется при бронхоскопии у 20—30%, в основном при фиброзшь кавернозных процессах.

Активный туберкулез крупных бронхов со стенозом или, без него, если поражение локализуется в остающихся или под­ лежащих пересечению участках бронхиального дерева, дол^ Рис. 30. Больной Л. Прямая рентгенограмма легких. Интенсив­ ное затемнение в области корня правого легкого.

жен считаться временным противопоказанием к резекции лег г ких. В подобных случаях необходимо предварительное лече­ ние бронхиального туберкулеза, которое способствует сниже­ нию числа послеоперационных осложнений.

В абсолютном большинстве случаев туберкулез крупных бронхов может быть излечен комплексной консервативно^ терапией (А. Н. Вознесенский, 1954, 1959;

А. А. Лапина, 1959, 1961;

М. В. Шестерина, 1959;

И. В. Огай, 1958;

Р. И. Алексейчик, 1964;

М. И. Бугаева, 1961, и др.). Следует, правда, иметь в виду, что оценка состояния бронха при осмотт ре его слизистой оболочки через бронхоскоп не является впол­ не достоверной, и в более глубоких слоях после лечения мо^ гут оставаться небольшие специфические изменения.

4? Однако у некоторых больных наблюдается упорно не под­ дающийся лечению инфильтративный или язвенный туберку­ лез крупных бронхов. По материалам А. Н. Вознесенского (1959) и Е. Г. Белослюда (1962), длительное консервативное лечение туберкулеза бронха было неэффективным у 3—5 /о Рис. 31. Тот же больной. Боковая бронхограмма через 4'/г месяца после операции. Анастомоз хоро­ шо проходим (указано стрелкой).

больных. По нашим данным, из 122 больных, подлежавших резекции легких и имевших туберкулез крупных бронхов, последний не удалось излечить у 4 человек (М. И. Перель ман, 1962).

Мы наблюдали больных, которым по характеру процесса была показана верхняя лобэктомия при не поддающемся ле­ чению инфильтративном или язвенном туберкулезе устья со­ ответствующего верхнедолевого бронха. В подобной ситуации представляется обоснованным сочетание удаления верхней до­ ли с резекцией главного бронха. Такая расширенная операция с относительно радикальным иссечением пораженного участка бронхиального дерева должна уменьшить, по сравнению с обычной лобэктомией, вероятность различных послеопераци­ онных специфических осложнений и более позднего обостре­ ния туберкулезного процесса.

Применение верхней лобэктомии с циркулярной резекци­ ей главного бронха при инфильтративно-язвенном туберкулезе устья верхнедолевого бронха описано В. С. Северовым (1963) и у одного больного выполнено нами. Приводим наблюдение.

Больной К., 36 лет. Поступил 23/XII 1964 г. с диагнозом: тубсрку лома верхней доли правого легкого, инфильтративный туберкулез верх­ недолевого бронха справа, туберкулезный инфильтрат слева, левосто­ ронний искусственный пневмоторакс. БК+. j В 1960 г. был диагностирован кавернозный туберкулез правого лег­ кого. Проводилось лечение химиопрепаратами, а также наложен право­ сторонний искусственный пневмоторакс, который поддерживался в то­ чение 6 месяцев и был прекращен как неэффективный. В марте 1964 г. обнаружен туберкулезный инфильтрат левого легкого с распа­ дом и инфильтративный туберкулез верхнего долевого бронха справа. Наложен искусственный пневмоторакс слева. Проводились интрабронхиальные вливания и ингаляции аэрозолей химиопрепаратов на фоне общей противотуберкулезной терапии в течение 4 месяцев.

Однако, несмотря на проведенное интенсивное лечение, туберкулезный процесс в бронхе оставался активным.

При поступлении жалобы на кашель с выделением небольшого ко­ личества слизистой мокроты, боли в правой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 ударов в минуту, тоны сердца приглушены. На электрокардиограмме отмечены призна­ ки снижения питания миокарда. У внутреннего края правой лопатки — укорочение перкуторного звука и рассеянные сухие хрипы. Слева пер куторно-тимпанический звук, дыхание ослаблено.

Анализ крови: НЬ 84%, эр. 4 780 000, л. 5800, с. 66%, э. 3%, и. 4%, лимф. 24%, мон. 3%;

РОЭ 25 мм в час.

В мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза.

При рентгенологическом исследовании — конгломератная туберку лома с распадом в 1-м сегменте правого легкого, увеличенные лимфа­ тические узлы в корне (рис. 32). Слева искусственный пневмоторакс.

При бронхоскопии обнаружен инфильтративно-язвенный туберку­ лез устья правого верхнедолевого бронха.

Диагноз: конгломератная туберкулома с распадом в верхней доле правого легкого, инфильтративный туберкулез устья правого верхне­ долевого бронха: инфильтративный туберкулез левого легкого, левосто­ ронний искусственный пневмоторакс. БК+. Ввиду неэффективности консервативной терапии решено произвести резекцию верхней доли правого легкого вместе с пораженной частью бронха.

Операция 13/1 1965 г. Боковая торакотомия в пятом межреберье.

Плевральная полость заращена. После разделения сращений установ­ лено, что верхняя доля уменьшена в размерах, содержит плотные фо­ кусы различной величины. На плевре средней и частично нижней до­ лей фиброзные наложения. Сосуды верхней доли перевязаны и рассе­ чены. Мобилизованы и взяты на резиновые держалки главный и про­ межуточный бронхи.

При диагностической бронхотомии в устье верхнедолевого бронха обнаружены гиперемия и отечность слизистой оболочки с небольшим 4 Заказ участком изъязвления. Решено удалить верхнюю долю в сочетании о Циркулярной резекцией участков главного и промежуточного бронхов..

Главный и промежуточный бронхи пересечены — первый — в попереч­ ном, а второй — в косом направлении на расстоянии 1 см от устья» верхнедолевого бронха. Для обеспечения достаточного кровоснабжения!

области будущего анастомоза отведены в сторону и сохранены брон* хиальные сосуды. Межбронхиальный анастомоз конец в конец узловы Рис. 32. Больной К. Прямая томограмма правого легкого (7 см от спины). Конгломератная тубер кулома с распадом.

ми швами из хромированного кетгута. Декортикация средней и ниж­ ней долей. Два дренажа в плевральную полость. Рана грудной клетки ушита наглухо.

Бронхоскопия: соустье ровное, края хорошо сопоставлены.

Послеоперационное течение гладкое. Через месяц после операции при бронхоскопии отмечено хорошее состояние анастомоза. Наряду с общей антибактериальной терапией продолжено лечение искусствен­ ным пневмотораксом слева по поводу инфильтративного туберкулеза.

22/1 1965 г. больной выписан во вполне удовлетворительном состоя­ нии для амбулаторного лечения.

По-видимому, целесообразно продолжать изучение лобэкто мии с резекцией бронха не только при неизлечимом кон­ сервативным путем активном туберкулезе устья верхнедоле­ вого, но и при туберкулезе главного или промежуточного бронхов.

Абсолютные показания к пластическим операциям возни­ кают при посттуберкулезных рубцовых стенозах крупных бронхов, если в дистально расположенной легочной паренхи­ ме нет активных специфических или необратимых постстено тических изменений. Первые пластические операции на брон­ хах, направленные на сохранение непораженной легочной ткани, были выполнены именно при посттуберкулезном сте­ нозе (Gebauer, 1950—1957;

Gravel, 1954;

Paulson, Shaw, 1955;

Mathey et al., 1957;

Pasquier, Daumet, Gamier, 1958;

Nowicki, 1958;

Bjork, 1959).

В 40—50-е годы у некоторых зарубежных хирургов тубер­ кулезный бронхостеноз был одним из основных и наиболее частых показаний к резекции легких. По сводным данным Хуан Дзя-сы (1956), бронхостеноз явился основным показа­ нием к резекции у 25% оперированных больных. Bariety et al.

(1956) отмечают стеноз главного бронха у 15% больных, ко­ торым произведено удаление легкого. Bjork, Rodriguez (1958) указывают, что на 151 пульмонэктомию в 37 случаях имел место стеноз главного бронха. К этим сведениям, однако, не­ обходимо относиться критически, так как в соответствующих работах нет четкого различия между воспалительными и ис­ тинно Рубцовыми посттуберкулезными сужениями бронхов.

Согласно нашему опыту, рубцовый посттуберкулезный сте­ ноз крупных бронхов встречается редко. Возможно, в настоя­ щее время это связано со значительно более ранним и эффек­ тивным лечением туберкулеза легких вообще и активного ту­ беркулеза бронхов в частности. Определенное значение может иметь и очень широкое применение препаратов изоникотино вой кислоты, которые препятствуют специфической гипертро­ фии слизистой оболочки (Chretien, 1957).

Посттуберкулезный бронхостеноз развивается, как прави­ ло, очень медленно в результате клинического излечения спе­ цифических глубоких язвенных поражений бронха с разруше­ нием хряща, больших бронхонодулярных свищей и бронхиаль­ ных гранулем. В клинической практике чаще наблюдается стеноз левого главного бронха. При этом обычно резко сужено устье верхнедолевого бронха и наблюдается ателектаз верхней доли левого легкого.

Клинико-рентгенологическая и бронхоскопическая картина при рубцовом стенозе крупного бронха зависит от особенно­ стей нарушения бронхиальной проходимости и непосредствен­ но связана со степенью и вариантом стеноза — частичным, 4* клапанным или полным (С. А. Рейнберг, 1958). Для частично­ го стеноза характерна гиповентиляция соответствующего лег­ кого или его части, для клапанного стеноза — вздутие легкого (обструктивная эмфизема), для полного стеноза — ателектаз, нередко с последующим нагноительным процессом. В случае развития хронического легочного нагноения клиническая кар­ тина зависит в основном от изменений в легочной паренхиме, возникших вследствие нарушения дренажной функции бронха.

Мы произвели пластические операции 5 больным с постту­ беркулезным стенозом крупных бронхов. Необходимо подчерк­ нуть важное значение бронхоскопии для уточнения локализа­ ции и степени стеноза, а также для выяснения его морфоло­ гических особенностей;

в необходимых случаях не следует ог­ раничиваться только осмотром, но и производить биопсию.

При частичном и клапанном стенозе показана бронхография для определения протяженности поражения бронха и выявле­ ния изменений бронхиального дерева дистальнее сужения.

Данные об оперированных нами больных представлены в табл. 6.

Посттуберкулезный стеноз чаще развивается на протяже­ нии нескольких лет. Начало заболевания может остаться не­ замеченным. Только в одном наблюдении, когда стеноз явился следствием бронхонодулярного свища, отмечался сухой над­ садный кашель, временами с выделением слизистой мокроты и казеозных масс. В 3 наблюдениях стеноз левого главного бронха сочетался с фиброателектазом верхней доли, в од­ ном — с обструктивной эмфиземой левого легкого. В одном наблюдении вследствие стеноза устья правого верхнедолевого бронха имелась гиповентиляция верхней доли с фиброателек­ тазом 1-го сегмента.

Примером применения пластической операции на бронхе при рубцовом посттуберкулезном стенозе является следующее наблюдение.

Больной К., 31 года. Поступил 8/IX 1964 г. с жалобами на сухой кашель, общую слабость, боли в левой половине грудной клетки.

Считает себя больным с 1962 г., когда появился сухой надсадный кашель. В июне 1964 г. диагностирован очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации, в мокроте обнаружены микобактерии туберку­ леза. После стационарного лечения состояние улучшилось. БК—.

Общее состояние удовлетворительное. Больной пониженного пита­ ния. Перкуторно над передневерхним отделом грудной «летки слева укороченный звук, здесь же отмечается ослабленное дыхание. Пульс 78 ударов в минуту. При исследовании крови, мочи и электрокардио­ граммы отклонений от нормы нет. В мокроте БК—. Рентгенологиче­ ски — ателектаз верхней доли левого легкого и стеноз левого главного бронха на уровне отхождения верхнедолевого бронха (рис. 33).

Tfpz бронхоскопии обнаружено почти полное сужение главного бронха на расстоянии 3,5—4 см от карины. Слизистая оболочка глав­ ного бронха светло-розовой окраски.

ТАБЛИЦА Пластические операции при посттуберкулезном бронхостенозе Продолжи­ Фамилия, тельность Исходная Легочная патоло­ Локализация и тип возраст, заболева­ форма ту­ ' Операция Лечение гия ко времени п/п бронхостеноза пол ния до беркулеза операции операции 1 К., 3 го­ 10 меся­ Первичный Циркулярная резек­ Химиотерапия Обструктивная Клапанный стеноз цев да, муж. комплекс ция главного бронха и эндобронхи- эмфизема, фиб- левого главного брон­ альное лечение роателектаз ха с бронхотрахеальным 1—2-го сегмен­ анастомозом, клино­ тов видная резекция верхней доли Удаление верхней до­ 2 Ф., 56 3 года Неизвестно Полный стеноз лево­ Не проводилось Ателектаз лет, го верхнедолевого и ли с циркулярной верхней доли резекцией главного муж. слева клапанный стеноз бронха левого главного бронха Удаление верхней 3 К., 24 10 лет Бронхоаде­ Стеноз II степени Химиотерапия Ателектаз года, нит устья правого верх­ доли с клиновидной верхней доли муж. недолевого бронха резекцией главного справа бронха 4 К., 31 2 года 9 Очаговый Удаление верхней Полный стеноз ле­ Химиотерапия Ателектаз года, меся­ доли с циркулярной вого верхнедолевого верхней доли муж. це и клапанный стеноз резекцией главного слева левого главного бронха бронха 5 В., 27 10 меся­ Инфильтра- Не проводилось Ателектаз Полный стеноз лево­ Удаление верхней лет, цев тивный верхней доли го верхнедолевого и доли с циркулярной жен. слева клапанный стеноз резекцией главного левого главного бронха бронха • Диагноз: посттуберкулезный клапанный стеноз левого главного бронха и полный стеноз верхнедолевого бронха с фиброателектазом верхней доли. БК—.

Операция 30/IX 1964 г. Боковая торакотомпя слева в пятом межре берье. Верхняя доля уменьшена в размерах, плотной консистенции, приращена к куполу плевральной полости. После мобилизации легкого Рис. 33. Больной К. Прямая бронхограмма. Ате­ лектаз верхней доли левого легкого, стеноз левого главного бронха на уровне отхождения верхнедо­ левого бронха.

и элементов корня установлено, что верхнедолевой бронх рубцово из­ менен и стенозирован. Главный бронх стенозирован на протяжении 1,5—2 см. Сосуды верхней доли перевязаны и рассечены. Отделить ле­ вую легочную артерию от рубцово измененного бронха не представля­ лось возможным. Сделана резекция боковой стенки легочной артерии с ушиванием в ней краевого дефекта длиной 3 см. Резецирован уча­ сток главного бронха на протяжении 3 см. Верхняя доля удалена вме­ сте с суженным отрезком главного бронха. Наложен анастомоз между главным и нижнедолевым бронхом. Нижняя доля хорошо расправилась.

Два дренажа в полость плевры. Швы на рану грудной клетки.

Бронхоскопия: соустье ровное, без сужения, края слизистой оболоч­ ки хорошо адаптированы.

Макропрепарат: верхняя доля плотная, небольших размеров. Плевра утолщена, с обрывками плотных спаек. На разрезе ткань легкого тем яо-ирасного цвета. Просветы сегментарных бронхов расширены и за­ полнены густым секретом. В легочной ткани множественные плотные очаги серовато-желтого цвета. Долевой бронх с резко утолщенной стен­ кой, просвет его практически отсутствует. Стенка резецированного от­ резка главного оронха утолщена, с резким сужением просвета. При микроскопическом исследовании резецированных участков бронха об Рис. 34. Тот же больной. Микрофото участка резецированного бронха. Диффузное продуктивное воспаление и склероз стенки бронха. Окраска гематоксилин-эозином. X 100.

наружен перибронхиальный склероз (рис. 34). Среди фиброзной тка­ ни — инкапсулированный и частично петрифицированный казеозный очаг.

Послеоперационное течение гладкое. Через 30 дней после операции при бронхоскопии состояние анастомоза хорошее. Выписан во вполне удовлетворительном состоянии.

Пластические операции на бронхах при посттуберкулез­ ном бронхостенозе позволяют предотвратить гибель легочной паренхимы либо необходимость удаления здоровых участков легкого и получают все большее распространение (Gravel, 1954;

Waterman, 1955;

Jackson et al., 1955;

Bjork, 1959;

Jaubert et al., 1960;

M. И. Перельман, 1962;

В. С. Се­ веров, 1963;

Vofischulte, Bikfalvi, 1964;

Dortenman, 1964;

Б. В. Петровский, М. И. Перельман, А. П. Кузьмичев, 1965, и др.).

Эти операции особенно показаны при бронхостенозе II сте­ пени, когда в легком, несмотря на гиповентиляцию и переме жающиеся ателектазы, еще не успели развиться необратимые изменения. У больных с полным стенозом показания к пласти­ ческим операциям на бронхах зависят главным образом от состояния легочной паренхимы.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КРУПНЫХ БРОНХОВ Доброкачественные опухоли крупных бронхов наблюдают­ ся относительно редко. По сводным данным В. И. Стручкова, А. В. Григоряна и Т. Л. Воль-Эпштейна (1964), к 1960 г. в ли Рис. 35. Аденома бронха. Фото препа­ рата.

тературе имелись сообщения о 2500 случаях доброкачествен­ ных бронхолегочных опухолей. Наиболее часты среди них аденомы бронха, которые составляют до 75% доброкачествен­ ных бронхолегочных новообразований (Е. К. Березовская, 1952;

Moersch, Harrington, 1954;

Overcholt, Bougas, Morse, 1957;

С. Д. Плетнев, 1962;

М. Наста с соавт., 1963, и др.).

Подробное гистологическое описание аденомы впервые сде­ лал Miiller в 1882 г. Однако более детально эта опухоль была изучена только за последние 20—30 лет.

В литературе имеются различные суждения о природе аде­ номы, ее отношении к раку бронха и способах терапии.

Аденома бронха развивается из эпителия, который высти­ лает слизистые бронхиальные железы, или из базальных кле­ ток слизистой оболочки бронха. Обычно она имеет четко вы­ раженную капсулу, но не исключается также инфильтратив ный рост опухоли.

Макроскопически аденома представляет круглое или оваль­ ное красное образование, иногда с малиновым или синюшным оттенком (рис. 35). Поверхность аденомы гладкая, реже доль­ чатая, покрыта неизмененным эпителием. Консистенция мяг­ кая или мягко-эластическая.

Локализация аденом различна. Reitter (1959), собравший описания 112 больных с аденомой бронха, указывает на их расположение в крупных бронхах — главных и долевых — в 95% случаев.

По особенностям роста можно выделить 3 типа опухоли (Т. И. Гордышевский, 1952;

О. М. Авилова, Л. В. Денисенко, Рис. 36. Схема роста аденомы долевого бронха.

/—аденома с основанием в правом верхнедолевом бронхе выступает в главный бронх;

11 — аденома обтурирует верхнедолевой и резко суживает главный бронх;

III — аде­ нома обтурирует верхнедолевой и главный бронхи.

1962;

С. Д. Плетнев, 1962;

Wilkins, Darling et al., 1963;

В. И. Стручков, А. В. Григорян, Г. Л. Воль-Эшнтейн, г и др.).

1. Эндобронхиальная опухоль. Обычно эта опухоль имеет узкую ножку и располагается в просвете бронха.

2. Эндобронхиальная интрамуральная опухоль. Эта опу­ холь встречается чаще. Она имеет широкое основание, отли­ чается малой подвижностью и на большом протяжении про­ растает стенку бронха.

3. Эндо-экстрабронхиальная опухоль. Наряду с эндобронхи альным ростом имеется экстрабронхиальное распространение опухоли, поэтому иногда эти опухоли называют гантелевид ными аденомами.

Важной особенностью роста тех аденом, которые исходят из долевых бронхов, является постепенное перемещение рас­ тущей опухоли в направлении более крупного бронха — про­ межуточного или главного. Поэтому, например, у аденомы, об­ наруженной в просвете главного бронха, основание можег быть в бронхе верхней доли (рис. 36).

5Г tr.

Микроскопически аденомы бронхов разделяют на 2 основ­ ных типа: карциноид, встречающийся почти в 90% случаев, я цилиндрому, которая наблюдается редко.

Аденома карциноидного типа состоит из мелких клеток с нежной зернистой ацидофильной цитоплазмой и диффузным распределением хроматина в ядре. Нередко отмечается харак­ терная группировка клеточных элементов вокруг тонкостен­ ных синусоидных сосудов.

Цилиндрома характеризуется наличием эпителиальных тя­ жей, состоящих из кубических или призматических клеток,.разграниченных тонкими полосками слизистого карминофиль ного вещества (М. Наста и др., 1963).

Несмотря на медленный и относительно доброкачественный рост, аденома иногда может метастазировать в лимфатиче­ ские узлы корня легкого, средостения и даже в отдаленные •органы.

При частичном удалении аденома рецидивирует в 8—10% -случаев (Clerf, Bucher, 1942;

Rabin, Neuhof, 1949;

Б. К. Оси­ пов, 1955;

Mully, 1958;

Т. И. Гордышевский, 1957;

Sperling, 1961;

Я. Л. Раппопорт, И. П. Соловьева, 1962;

С. Д. Плетнев, 1962;

М. Наста и др., 1963;

В. И. Стручков, А. В. Григорян, Г. Л. Воль-Эпштейн, 1964;

И. Петрикова, 1964, и др.).

Однако даже при злокачественном течении аденомы состо­ яние больных длительное время остается удовлетворительным.

Не бывает кахексии и интоксикации, характерных для запу­ щенных форм злокачественной опухоли. Эти особенности тече­ ния аденом в значительной степени объясняют различное от­ ношение многих авторов к выбору рационального метода хи­ рургического лечения.

Мы наблюдали и оперировали 22 больных доброкачествен­ ными опухолями, которые исходили из крупных бронхов.

Среди них аденома карциноидного типа была у 17, фиброма — у 2, аденома мукоэпидермоидного типа — у 1, ангиофиброма — у 1, полип — у 1 больного. Лиц мужского пола было 12, жен­ ского 10. В возрасте от 14 до 24 лет было 6 больных, от 25 до 30 лет — 4, от 31 года до 39 лет — 6, от 42 до 52 лет — больных. Таким образом, из 22 больных 16 были моложе 40 лет.

Локализация различных доброкачественных опухолей, ус­ тановленная во время операции, представлена в табл. 7.

Таким образом, доброкачественные опухоли чаще исходили из главных и верхнедолевых бронхов, преимущественно справа.

Средняя продолжительность заболевания от появления пер­ вых симптомов до установления диагноза у наших больных составляла 3 года 8 месяцев. Только у 2 больных правильный диагноз был поставлен в более ранние сроки (от 4 до 7 меся­ цев от начала появления клинических симптомов).

ТАБЛИЦА Локализация доброкачественных опухолей крупных бронхов Характер опухоли адено­ ма му Локализация опухоли Слева Всего ангио- Справа карци- фибро­ коэпи фибро- полип ноид ма дермо ма идного типа Главный бронх 7 2 1 4 6 Верхнедолевой бронх 5 1 2 Промежуточный бронх 3 Средне до левой бронх 1 1 2 Область бифурка­ ции трахеи 1 1 Клинические симптомы доброкачественных опухолей круп­ ных бронхов зависят от их локализации, особенностей роста, •а также от степени и длительности нарушения бронхиальной проходимости. Опухоли более мелких бронхов, растущие эк страбронхиально, часто текут бессимптомно и порой являются случайной рентгенологической находкой. Эндобронхиальным опухолям крупных бронхов сопутствует определенный симпто мокомплекс, обусловленный наличием самой опухоли и харак­ тером вторичных изменений со стороны легочной паренхимы.

Наиболее ранними признаками эндобронхиальной опухоли яв­ ляются сухой надсадный кашель и часто повторяющееся кро­ вохарканье, иногда довольно обильное.

Сухой надсадный кашель как начальный симптом эндо­ бронхиальной опухоли нами отмечен у 13 больных. У осталь­ ных временами был редкий кашель, иногда с небольшим коли­ чеством слизистой мокроты. У 8 больных наряду с сухим каш­ лем периодически выделялась мокрота с примесью алой крови, а у одного было обильное повторяющееся легочное кровотече­ ние. Наличие этих симптомов, а также стойкого субфебрили­ тета при отсутствии рентгенологических изменений со сторо­ ны легких нередко является одной из причин неправильного диагноза. Такие больные часто длительно лечатся по поводу туберкулеза, бронхита, бронхоэктазов, прежде чем будет ус­ тановлена истинная причина заболевания. В подобных случаях характерными для аденомы проявлениями становятся об структивная эмфизема или гиповентиляция, ателектаз и ате лектатический пульмонит в зоне нарушения бронхиальной проходимости. В наших наблюдениях у 7 больных имелось ост рое начало заболевания, обусловленное развитием пульмонита дистальнее опухоли.

Нарушение бронхиальной проходимости в относительно ранних стадиях заболевания может иметь преходящий харак­ тер, усугубляясь при кровотечении из аденомы или возникно­ вении воспалительного отека самой опухоли либо стенки брон­ ха. Поэтому нередки рецидивы обструктивной эмфиземы, ате­ лектазов, воспалительных вспышек в легком. При дальнейшем увеличении опухоли и развитии стойкого бронхостеноза воз­ никают резко выраженные необратимые морфологические из­ менения в легочной ткани: хроническая пневмония, бронхоэк тазы, пневмосклероз, абсцессы;

медленно развивающийся бронхостеноз иногда приводит к циррозу легкого. Клиническая картина в этих случаях определяется уже не столько самой опухолью, сколько вторичными изменениями легочной ткани в зоне нарушенной дренажной функции бронха.

В диагностике доброкачественных опухолей бронхов ос­ новное значение имеют рентгенологические исследования и бронхоскопия с биопсией. Прямая и боковая рентгенограммы, в том числе суперэкспонированные, позволяют выявить вторич­ ные изменения в легком.

По нашим данным, эти вторичные изменения ко времени стационарного исследования выявлены у 21 из 22 больных:

ателектаз легкого — у 1, ателектаз двух долей справа — у 1, ателектаз одной доли — у 12, ателектаз легкого с деструкцией легочной ткани — у 2, ателектаз доли с деструкцией — у 1, бронхоэктазы в одной доле — у 1, цирроз легкого — у 3 боль­ ных. На прямых, боковых или косых продольных томограммах, как правило, удается обнаружить узел опухоли, определить его локализацию, размеры, а также выявить изменения в стен­ ке бронха и наличие полостей в ателектазированной легочной ткани. Особенно демонстративные данные позволяет получить томография с прямым увеличением.

Бронхоскопия дает возможность увидеть, а иногда и деталь­ но осмотреть опухоль и взять материал для гистологического исследования. Поэтому в окончательной дооперационной диа­ гностике этот метод имеет решающее значение. Необходимо также отметить, что бронхоскопия является единственным спо­ собом, который позволяет диагностировать доброкачественные опухоли бронхов до возникновения вторичных изменений в па­ ренхиме легкого.

Правильный диагноз доброкачественной опухоли бронха на основании данных бронхоскопии с биопсией поставлен у 21 из 22 больных. У одного больного при наличии характерной кли­ нической и бронхоскопической картины аденомы бронха из-за неправильной трактовки данных биопсии был ошибочно по­ ставлен диагноз рака бронха. Необходимо отметить, что за со держка с квалифицированно выполненной бронхоскопией явля­ ется одной из главных причин поздней диагностики доброка­ чественных опухолей бронхов.

Бронхография, с нашей точки зрения, при опухолях круп­ ных бронхов показана только для определения состояния брон­ хиального дерева дистальнее опухоли. В остальном этот метод позволяет получить те же данные, что и хорошо выполненная томография и особенно томография с прямым увеличением.

Поэтому практически мы пользуемся бронхографией редко.

Методы хирургического лечения доброкачественных опухо­ лей бронхов существенно изменились в связи с разработкой реконструктивных, пластических операций.

Наиболее часто встречающуюся опухоль — аденому — ра­ нее предпочитали удалять через бронхоскоп, т. е. эндоскопи­ ческим путем. Опыт показал, что этим способом можно пы­ таться радикально удалять только опухоли небольших разме­ ров, имеющие узкую ножку и расположенные в основном в главных бронхах. Между тем аденомы нередко имеют широкое основание, прорастают стенку бронха и даже могут распро­ страняться экстрабронхиально. Во время удаления такой опу­ холи через бронхоскоп возможны массивные, трудно останав­ ливаемые легочные кровотечения, а при попытках радикально­ го иссечения интрамуральных аденом нельзя исключить возможность перфорации стенки бронха. Риск подобных ос­ ложнений тем более не оправдан, что аденомы после частич­ ного удаления могут приобретать злокачественное течение, а при наличии необратимых изменений в легочной ткани не на­ ступает выздоровления больных. Поэтому в настоящее время эндоскопический метод удаления аденом применяется весьма редко. Он может быть целесообразен у некоторых пожилых ослабленных больных с низкими функциональными резерва­ ми, у которых имеются противопоказания к торакотомии.

Moersh, Clagett, Ellis (1954), Т. PI. Гордышевский (1957), С. Д. Плетнев (1962) и др. рекомендуют частичное эндоскопи­ ческое удаление аденомы перед радикальной операцией с целью улучшения дренажной функции бронха и ликвидации гнойной интоксикации. Однако это предложение является дис кутабельным. Частичное удаление опухоли может сопровож­ даться кровотечением и обострением воспалительного процес­ са в бронхе, что может не улучшить, а ухудшить бронхиаль­ ную проходимость. Поэтому к частичному удалению опухоли через бронхоскоп нужно относиться с осторожностью.

Преимущества хирургического лечения опухолей бронхов посредством торакотомии бесспорны. При этом можно ради­ кально иссечь опухоль, выполнить резекцию пораженной части легкого, а в случае злокачественной аденомы удалить также лимфатические узлы корня легкого и средостения.

G До введения в практику пластических операций на бронхах единственно радикальной операцией при аденоме бронха счи-> тали удаление опухоли и легочной ткани, расположенной К периферии от нее (Goldman, 1947;

Moersh, Harrington, 1954;

Overcholt, Bougas, Morse, 1957, и др.). Объем и характер вме­ шательства в основном зависел от локализации опухоли. Так, например, при аденоме главного бронха, независимо от состоя­ ния легкого, выполняли пульмонэктомию, а при аденоме устья среднедолевого бронха — нижнюю билобэктомию. В на­ стоящее время эти положения устарели. Доброкачественный характер опухоли, наличие капсулы и отсутствие инфильтра тивного роста являются основанием для экономных резекций с максимально возможным сохранением паренхимы легкого.

Пульмонэктомия при аденоме главного бронха или лобэктомия при аденоме одного из долевых бронхов должны быть только вынужденными операциями при наличии необратимых вто­ ричных изменений в легочной ткани (Doty, 1951;

Delarue, 1951;

D'Abreu, MacHall, 1952;

Thomas, 1956;

Foser, 1957;

Longhino, Erlich, Hersak, 1958;

В. И. Францев, Л. Л. Капуллер, 1958;

Payne, Ellis, Woolner, Moersch, 1959;

Weisel, Lepley, Watson, 1961;

Г. А. Ивашкевич, 1962;

О. М. Авилова, Л. В. Де­ нисенко, 1962;

А. П. Кузьмичев, И. А. Максимов, 1963;

Wil kins, Darling, Soutter, Siniften, 1963;

Б. В. Петровский, М. И. Перельман, А. П. Кузьмичев, 1965, и др.).

Выбор метода операции при доброкачественной опухоли бронха должен определяться, во-первых, локализацией, раз­ мерами и особенностями гистологического строения новообра­ зования, во-вторых, наличием и характером изменений в ле­ гочной ткани.

На нашем материале из 22 больных с доброкачественными опухолями крупных бронхов выкусывание опухоли через брон хоскоп сделано у 1, пульмонэктомия — у 8, различные пласти­ ческие операции — у 13 человек.

Выкусывание фибромы левого главного бронха через бронхоекоп произведено у больного П., 52 лет, поступившего в тяжелом состоянии, с одышкой в покое, приступообразным кашлем с выделением гнойной мокроты постоянной лихорадкой в пределах 38—39°. Рентгенологиче­ ски выявлен ателектаз левого легкого с наличием полостей деструкция в нем. При бронхоскопии с биопсией обнаружена фиброма левого главного бронха, обтурирующая его просвет. Попытка удалить опухоль эндоскопическим путем была предпринята ввиду тяжести общего со­ стояния. Фиброма удалена кускованием во время трех последовательно выполненных под наркозом бронхоскопий. Из бронхов дистальнее опу­ холи аспирировано большое количество вязкой гнойной мокроты. Во время третьей бронхоскопии при скусывании опухоли из ее ложа воз­ никло массивное, угрожавшее жизни кровотечение. Оно было останов­ лено с большим трудом тампонадой и прижиганием. После дальнейшего консервативного лечения больной выздоровел и уже около l'/г лет чувствует себя хорошо.

Продолже ние № Фамилия, пол, Операция Диагноз *i/n возраст *1 Е., 19 лет, жен. Полип среднедолевого Удаление средней доли бронха с ателектазом с клиновидной резекци­ ей промежуточного бронха J 2 К., 21 года, Карциноид промежуточ­ Удаление нижней доли жен. ного бронха с фиброзом с частичной резекцией нижней доли промежуточного бронха A3 П., 36 лет, жен. Карциноид левого верх- Удаление верхней доли нодолевого бронха с с циркулярной резекци­ ателектазом верхней до­ ей главного бронха и ли межбронхиальным ана­ стомозом Из 8 больных, которым сделана пульмонэктомия, у 5 было •«разрушенное» легкое, и более экономная операция не пред­ ставлялась возможной;

у 2 из этих больных локализация аде­ номы потребовала резекции правого трахеобронхиального угла № карины. У других 3 больных, как показывает ретроспектив­ ный анализ, имелись основания для выполнения верхней лоб.эктомии с резекцией главного бронха. Однако эти операции были произведены хирургами, которые не владели пластикой бронхов.

Данные о 13 больных, которым при доброкачественных.опухолях крупных бронхов произведены пластические опера­ ции, представлены в табл. 8.

Согласно нашим данным, из 22 больных с доброкачествен­ ными опухолями крупных бронхов экономные операции с пла­ стикой бронхиального дерева удалось сделать 13 больным, еще у 3 больных можно предполагать возможность выполнения этих вмешательств. Таким образом, пластические операции на бронхах показаны и практически осуществимы у большей ча.сти больных с доброкачественными опухолями крупных брон­ хов.

Adams (1945), Brown, Calif (1950)', Salek (1958), В. Г. Че шик (1963), С. Д. Плетнев (1962) и др. считают возможным удаление аденомы путем чресплевральной бронхотомии. Одна­ ко показания к бронхотомии как к самостоятельной операции могут возникать только в тех исключительно редких случа­ ях, когда аденома имеет узкую нояжу и не прорастает стенку -бронха, а в легочной ткани нет необратимых изменений.

При небольших, рано распознанных опухолях вполне ради­ кальной операцией является клиновидное или циркулярное ис­ сечение бронха в пределах здоровых тканей. Однако ввиду М обычно поздней диагностики и возникновения необратимых вторичных изменений в легочной ткани эта операция осущест­ вима редко. Нами она выполнена только один раз, когда при сохраненной бронхиальной проходимости и неизмененной ле­ гочной паренхиме удалось клиновидно иссечь аденому правого промежуточного бронха и полностью сохранить ткань легкого.

Рис. 37. Больная А. Прямая рентгенограмма легких.

Ателектаз верхней доли справа.

Значительно чаще иссечение опухоли с клиновидной или циркулярной резекцией бронха приходится сочетать с удале­ нием необратимо измененной доли легкого. На нашем материа­ ле при доброкачественных опухолях лобэктомия с клиновидной резекцией главного или промежуточного бронха произведена у 5, лобэктомия с циркулярной резекцией бронха и наложени­ ем анастомоза — у 7 больных.

В качестве примеров лобэктомии с клиновидной резекцией бронха приводим следующие наблюдения.

1. Больная А., 28 лет. Поступила 31/1 1961 г. с жалобами на сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки, одышку, слабость, субфебрильную температуру.

Считает себя больной с декабря 1958 г., когда поднялась темпера­ тура и появился кашель, временами с выделением слизисто-гнойной 5 Заказ мокроты. С тех пор неоднократно лечилась по поводу правосторонней пневмонии. В январе 1961 г. во время очередного обострения была гос­ питализирована в туберкулезную больницу.

Общее состояние удовлетворительное. Правая половина грудной клетки слегка отстает в акте дыхания. В верхних отделах правого легочного поля укорочение перкуторного звука и резко ослабленное везикулярное дыхание.

Рис. 38. Та же больная. Боковая рентгенограмма правого легкого. Ателектаз верхней доли.

Анализ крови: НЪ 51%, эр. 2 990 000, л. 13 800, с. 65%, п. 8%, э. 5%, лимф. 16%, мои. 6%;

РОЭ 33 мм в час.

При рентгенологическом исследовании выявлен ателектаз верхней доли правого легкого (рис. 37, 38).

При бронхоскопии в устье правого верхнедолевого бронха обнару­ жено опухолевидное образование, полностью обтурирующее просвет бронха, гладкое, розового цвета, частично выступающее в просвет глав­ ного бронха.

Диагноз: аденома правого верхнедолевого бронха с ателектазом доли.

10/П 1961 г. — операция. Задний доступ. Установлено, что верхняя доля уменьшена в размерах, плотная на ощупь и интимно сращена с париетальной плеврой. В устье верхнедолевого бронха имеется опухо левндноё образование размером 1 x 2 см, полностью обтурирующее верхнедолевой бронх и выступающее в главный бронх.

Произведена бронхотомия с последующей клиновидной резекцией главного бронха в пределах видимо здоровых тканей. Дефект размером 3X2 см, образовавшийся после резекции главного бронха, ушит узло­ выми швами из хромированного кетгута. Линия швов плевризирована.

Верхняя доля отсечена от средней после прошивания легочной парен­ химы аппаратом УКЛ-60 и удалена. Оставшиеся две доли хорошо рас­ правились.

Рис. 39. Та же Больная. Микрофото аденомы карцинопдного типа.

Окраска гематоксилин-эозином. Х100.

Послеоперационное течение гладкое.

Гистологическое исследование препарата: аденома карцинопдного типа (рис. 39). В легочной ткани хроническая пневмония и пневмоскле роз.

Через 2 года главный бронх хорошо проходим. Бронхи средней и нижней долей не изменены (рас. 40). Через 4'/2 года после операции чувствует себя хорошо, работает воспитателем в детском саду.

2. Больная К., 31 года. Поступила 5/IV 1961 г. с жалобами на уме­ ренный кашель с выделением слизистой мокроты, стойкий субфебрили­ тет, боли в правой половине грудной клетки, одышку.

Больна 6 месяцев. Вначале лечилась по поводу гриппа, а затем •— по поводу междолевого плеврита справа. Получала антибиотики и про­ тивотуберкулезные препараты без существенного эффекта.

При поступлении состояние удовлетворительное. Справа спереди ниже III ребра — укорочение перкуторного звука, здесь же ослабленное дыхание.

Анализы крови а Мочи в пределах нормы.

5* G При рентгенологическом исследовании установлен ателектаз сред­ ней доли (рис. 41, 42). На правосторонних бронхограммах — отсутствие заполнения среднедолевого бронха и дефект наполнения промежуточ­ ного бронха в области устья среднедолевого (рис. 43).

При бронхоскопии в промежуточном бронхе обнаружено новообра­ зование красного цвета с гладкой мелкозернистой поверхностью, исхо­ дящее из бронха средней доли (аденома).

Рис. 40. Та же больная. Прямая бронхограм ма. Главный бронх хорошо проходим.

20/IV 1961 г. — операция. Передний доступ. Верхняя и нижняя доли воздушны, не изменены. Средняя доля синюшного цвета, умень-.

шена в размерах, плотна, в дыхании не участвует, сращена с другими долями. После перевязки и пересечения сосудов средней доли выясни­ лось, что произвести удаление ее обычным путем не представляется возможным из-за наличия опухоли в начальной части среднедолевого бронха. Чтобы сохранить неизмененную нижнюю долю, решено выпол­ нить удаление средней доли с клиновидной резекцией промежуточного бронха. Вокруг устья среднедолевого бронха в виде клина скальпелем иссечена часть промежуточного бронха. Образовался дефект последнего на /з окружности. Средняя доля тупо отделена от остающихся долей и удалена. Дефект промежуточного бронха ушит узловыми капроновыми швами на атравматических иглах. Линия швов плевризлрована. Верх­ няя и нижняя доли хорошо расправились.

Гистологическое исследование выявило наличие карциноида брон­ ха. В легочной ткани картина пневмосклероза и хронической пнев­ монии.

В послеоперационном периоде больная перенесла правостороннюю нижнедолевую пневмонию. Выписана через 3 недели после операции во вполне удовлетворительном состоянии.

Рис. 41. Больная К. Прямая рентгенограмма легких. Ателектаз средней доли.

Через 2 года промежуточный бронх хорошо проходим. Через 4 го­ да после операции пациентка чувствует себя хорошо, работает.

Верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией правого главного бронха выполнена у 2 больных (фиброма, аденома).

У 3 больных верхняя лобэктомия сделана с циркулярной ре­ зекцией левого главного бронха (у 2 больных — аденома, у одного — ангиофиброма). У одного больного сделана нижняя лобэктомия с циркулярной резекцией левого главного бронха по поводу аденомы мукоэпидермоидного типа;

верхнедолевой бронх анастомозирован с главным конец в конец.

В качестве примеров лобэктомии с циркулярной резекцией бронха приводим 2 следующих наблюдения.

1. Больной К., 39 лет. Поступил 24/IV 1964 г. с жалобами на сухой Кашель, временами с выделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, боли в правой половине грудной клетки, периоди­ ческое повышение температуры до 39—40°.

В 1952 г. при рентгеноскопии обнаружено затемнение в правом лег­ ком. Подозревали туберкулез легких, но при обследовании диагноз не подтвердился. С 1961 г. стал отмечать периодическое повышение тем Рис. 42. Та же больная. Боковая рентгенограмма правого легкого. Ателектаз средней доли.

пературы до 39—40°, сопровождавшееся ознобом. В июне 1963 г. появил­ ся кашель с выделением гнойной мокроты. Лечился в терапевтическом отделении и в противотуберкулезном диспансере с переменным успе­ хом. Предполагали туберкулез легких, хроническую рецидивирующую пневмонию.

При бронхоскопии в январе 1964 г. обнаружена аденома правого главного бронха.

Состояние удовлетворительное. Правая половина грудной клетки слегка отстает при дыхании. Справа в верхних отделах имеется укоро­ чение перкуторного звука, дыхание не проводится. В нижних отделах справа легочный звук с коробочным оттенком. После откашливания выслушивается ослабленное дыхание с рассеянными сухими хрипами.

При рентгенологическом исследовании выявлен ателектаз с дест­ рукцией верхней доли правого легкого (рис. 44). На правосторонних бронхограммах — отсутствие заполнения верхнедолевого бронха и опу­ холь с четкими ровными контурами в нравом главном бронхе (рис. 45).

При бронхоскопии в правом главном бронхе обнаружено опухоле­ видное образование светло-розового цвета, плотно-эластической конси Рис. 43, Та же больная. Боковая бронхограмма.

Отсутствие заполнения среднедолевого бронха, дефект заполнения промежуточного бронха в области устья среднедолевого (указано стрелкой).

стеншш. легко кровоточащее при дотрагивании. Просвет правого глав­ ного бронха полностью обтурирован опухолью.

Диагноз: аденома правого главного бронха с ателектазом и деструк­ цией верхней доли.

Операция 12/V 1964 г. Боковая торакотомия справа по пятому межреберыо. В верхних отделах плевральной полости тотальные плос­ костные сращения. Нижняя и средняя доли больших размеров, резко повышенной воздушности, не спадаются при надавливании. Верхняя доля небольших размеров, плотная, темно-синюшного цвета. В верхне­ долевом и главном бронхах обнаружено опухолевидное образование плотно-эластической консистенции размером 2,5 X 3,5 см, полностью обтурирующее просветы бронхов.

Произведено удаление верхней доли правого легкого с циркуляр­ ной резекцией главного бронха (рис. 46). Наложен межбронхиальный анастомоз конец в конец.

Бронхоскопия: в области анастомоза сужения нет, края сшитых бронхов хорошо адаптированы.

Рис. 44. Больной К. Прямая рентгенограмма легких.

Ателектаз и деструкция верхней доли правого лег­ кого.

Послеоперационное течение гладкое. Через l'/г года после опера­ ции практически здоров.

2. Больной К., 33 лет. Поступил 1/IX 1965 г. с жалобами на сухой кашель, кровохарканье, периодическое повышение температуры до 38°, одышку, боли в левой половине грудной клетки.

Болен с 1958 г. Подозревали туберкулез легких, но диагноз не под­ твердился. При бронхоскопии в мае 1965 г. обнаружена опухоль в левом главном бронхе.

Состояние удовлетворительное. Над левым легким легочный звук с коробочным оттенком, дыхание везикулярное с удлиненным выходом, рассеянные сухие и влажные хрипы.

При исследовании показателей внешнего дыхания выявлены гипер­ вентиляция, снижение жизненной емкости легких, нарушение диффузии кислорода. По данным пневмотахографии, отмечено наличие патологи­ ческой формы выдоха.

Рентгенологически отмечено увеличение прозрачности левого ле­ гочного поля с наличием плевромедиастинальных и плеврокостальных сращений (рис. 47).

Рис. 45. Тот же больной. Прямая бронхограмма. От­ сутствие заполнения верхнедолевого бронха, опухоль в правом главном бронхе.

Рис. 46. Тот же больной. Схема операции..

Удаление верхней доли правого легкого с циркулярной резекцией главного бронха.

Рис. 47. Больной К. Прямая рентгенограмма легких. Увеличение прозрачности левого легочного ноля.

Рис. 48. Тот же больной. Прямая томограмма (10 см от спины).

Нарушение проходимости левого главного бронха (дефект наполнения, указан стрелкой).

Рис. 4!). Тот И«й больной. Микрофото опухоли. Аде­ нома мукоэпидермоидного типа. Окраска гематок­ силин-эозином. хЮО.

Диагноз: аденома мукоэпидермоидного типа левого главного бронха.

Операция 24/IX 1965 г. Задняя торакотомия. Сращения нижней доли с париетальной плеврой разделены острым путем. Нижняя доля по­ ниженной воздушности, плотновата, 6-й сегмент ателектазирован. Верх­ няя доля не изменена. Лимфатические узлы корня легкого и средо­ стения не увеличены. Выделены и взяты на резиновые держалки глав­ ный и нижнедолевой бронхи. В дистальном отделе главного бронха и в нижнедоловом бронхе имеется плотное образование, нарушающее их проходимость. При бронхотомии установлено, что опухоль размером 5 X 2,5 см, плотная, с гладкими контурами, имеет широкое основаниг» в области бифуркации главного бронха. При надавливании из нижне долевого бронха выделяется густая темно-зеленого цвета масса. Сроч­ ным гистологическим исследованием опухоли подтвержден диагноз аденомы мукоэпидермоидного типа.

Решено произвести нижнюю лобэктомию. Датированы и рассечены сосуды нижней доли. Бронх пересечен открытым путем в пределах здо­ ровых тканей. При этом пришлось частично иссечь главный бронх у места «хождения верхнедолевого бронха. Нижняя доля удалена. При ушивании культи главного бронха выявилась значительная деформа­ ция устья бронха верхней доли. Для сохранения верхней доли решено произвести циркулярную резекцию бифуркации главного бронха и на­ ложить анастомоз конец в конец между верхнедолевым и главным бронхами. Клиновидное иссечение мембранозной части главного бронха и поперечное ушивание дефекта позволило ликвидировать разницу просветов соединяемых бронхов. Анастомоз верхнедолевого бронха с главным узловыми орсилоновыми швами на атравматических иглах.

Доля полностью расправилась, анастомоз герметичен.

Гистологическое исследование: аденома мукоэпидермоидного типа (рис. 49).

Послеоперационное течение гладкое.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.