WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«АТЛАС ОПЕРАЦИЙ ПРИ ТРАВМАХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Т.А.Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня АТЛАС ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ОПОРНО ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Москва Медицина 1987 ББК 54.5 Р 32 ...»

-- [ Страница 2 ] --

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ АНАТОМИЯ Лучезапястный сустав образуют дистальная поверхность лучевой кости с прилегающим к ней суставным диском и проксимальный ряд костей запястья. Суставные поверхности имеют эллипсоид ную форму. Капсула сустава относительно широкая и тонкая. Это обеспечивает довольно большой объем движений в суставе. Луче запястный сустав поддерживают довольно прочные связки: тыль ная лучезапястная (lig. radiocarpeum dorsale), ладонная лучеза пястная (lig. radiocarpeum palmare), лучистая связка запястья (lig. carpi radiatum), локтевая коллатеральная связка запястья (lig. collaterale carpi ulnare), лучевая коллатеральная связка запястья (lig. collaterale carpi radiale), ладонная локтезапястная связка (lig. ulnocarpeum palmare).

В области лучезапястного сустава проходят сухожилия глубо ких и поверхностных сгибателей пальцев, разгибателей пальцев, длинного сгибателя большого пальца кисти, длинного и короткого лучевого разгибателей запястья, локтевого разгибателя запястья, короткого разгибателя большого пальца, длинного разгибателя большого пальца кисти, длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, короткой мышцы, отводящей большой палец кисти.

Лучевая артерия ниже шиловидного отростка поворачивает на тыльную поверхность, проходит под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец и длинного разгибателя большого пальца в анатомической «табакерке». Локтевая артерия в области лучезапястного сустава лежит между сухожилиями ладонного сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев. Медиальнее ее сопровождает локтевой нерв. Срединный нерв прикрыт сухожи лиями длинной ладонной мышцы и поверхностного сгибателя пальцев. С лучевой стороны рядом со срединным нервом про ходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В более глубоком слое находятся сухожилия глубокого сгибателя пальцев.

К повреждениям в этой зоне относятся разрывы связок, ране ния и закрытые повреждения сухожилий, ранения сосудов и нервов, внутрисуставные переломы лучевой кости, вывихи в лучезапястном суставе и др.

84. Разрез мягких тканей по заднена ружной поверхности предплечья при остеосинтезе лучевой кости.

85. Фиксация трансплантата винтом при остеосинтезе лучевой кости в дистальной трети.

Обнажение сухожилий сгибателей и срединного нерва в об ДОСТУПЫ К ЛУЧЕЗАПЯСТНОМУ СУСТАВУ ласти ладони и нижнего отдела предплечья. По к а з а ния — Наружный доступ. Положе ние боль ног о — на спине, оперативное восстановление сухожилий сгибателей и срединного рука на подставке.

нерва. По л о же ние бол ь ног о — на спине, рука на подстав Кожу рассекают по лучевой стороне кисти между сухожили ке в положении супинации.

ями длинного и короткого разгибателей большого пальца. Длина Осуществляют широкий ладонный доступ (см. ниже). При не разреза 7—8 см, середина его должна находиться над ладьевид обходимости доступ может быть расширен в проксимальном и ной костью. После разреза кожи и фасции отсепаровывают сухо дистальном направлениях. Отсепаровывают кожу и дугообразно жилие короткого разгибателя большого пальца и его длинный рассекают ладонную фасцию по ходу ладонного разреза кожи.

абдуктор. Эти сухожилия вместе с поверхностной ветвью лучевого Приподнимают фасцию, обнажают поверхностную ладонную ар нерва отводят в волярном направлении. Сухожилие длинного териальную дугу, срединный нерв и под ним сухожилия сгибателей.

разгибателя большого пальца отводят дорсально. После этого про На предплечье над сухожилиями длинной ладонной мышцы и дольно рассекают лучевую коллатеральную связку запястья вместе лучевого сгибателя кисти рассекают фасцию. Таким образом об с капсулой и таким образом проникают в сустав (рис. 86).

нажают поверхностные сгибатели пальцев и срединный нерв, лежащий между лучевым сгибателем кисти и длинной ладонной мышцей.

При операции на срединном нерве иногда приходится обнажать и тот участок нерва, который находится под лучистой связкой запястья. В этом случае оба разреза соединяют дугой, изогнутой в радиальную сторону (рис. 87).

Оперативное лечение вывихов кисти. По к а з а ния — невправленные консервативно перилунарные вывихи кисти.

По л о же ние б о л ь но г о — на спине, рука на подставке.

86. Наружный доступ к лучезапястному При смещении кисти в тыльную сторону разрез производят по суставу.

дорсальной поверхности лучезапястного сустава. Разрез начинают Внутренний доступ. Пол оже ние боль ног о — на спине, у основания V пястной кости, проводят до линии лучезапястного рука на подставке.

сустава, затем — поперечно в лучевую сторону над проекцией Проводят боковой разрез кожи от нижнего отдела локтевой этого сустава и завершают на лучевой стороне. Тщательно выделя кости до основания V пястной кости. После рассечения фасции ют сухожилия разгибателей второго—четвертого пальцев и сме и локтевой коллатеральной связки запястья сразу же вскрывают щают их в локтевую сторону. Лучевой разгибатель кисти отводят капсулу продольным разрезом. При этом сухожилие локтевого в лучевую сторону. Капсулу сустава рассекают поперечным раз разгибателя кисти отводят в тыльную, а локтевого сгибателя резом. Затем вправляют кисть в лучезапястном суставе. Осуще кисти — в ладонную сторону.

ствляют трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера.

Вправление вывиха полулунной кости. Доступ к суставу дор сальный или велярный в зависимости от типа смещения кости.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА После вскрытия сустава осуществляют тракцию кисти за пальцы.

В ОБЛАСТИ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА Освобождают ложе для вправляемой полулунной кости. При этом удаляют остатки гематомы или рубцовую ткань. Полулунную Перевязка лучевой артерии в анатомической «табакерке».

кость вправляют путем надавливания на один из ее полюсов.

Пол оже ние боль ног о — на спине, кисть — в положении Следует щадить мягкие ткани, через которые проходят питаю полупронации на подставке.

щие сосуды к полулунной кости.

Проводят разрез кожи длиной 3 см по длинной оси анатоми Артродез лучезапястного сустава. По к а з а н и я — тяжелые ческой «табакерки» от основания I пястной кости до шиловидного множественные переломы дистального эпифиза лучевой кости.

отростка лучевой кости. Расположенную подкожно вену сохраня Продольный или штыкообразный разрез проводят по тыльной ют и отводят кнаружи. Рассекают апоневроз и зондом выделяют поверхности кисти. После вскрытия яучезапястного сустава ре лучевую артерию, которая проходит косо сверху вниз и снаружи зецируют хрящевые поверхности лучевой кости и костей запястья.

кнутри над большой многоугольной костью между сухожилиями Заготавливают аутотрансплантат из крыла подвздошной кости.

длинной и короткой мышц, отводящих большой палец. С помощью Кисть выводят в положение тыльной флексии. Трансплантат иглы Дешана проводят лигатуру, которую затем завязывают.

укладывают так, чтобы была перекрыта зона лучезапястного Дистальный ряд запястья состоит (в том же порядке) из сле дующих костей: большой многоугольной (os multangulum majus, os trapezium), головчатой (os capitatum) и крючковидной (os hama tum).

Все кости запястья сочленены между собой и с костями смежных отделов кисти так, что на них нет суставных поверхно стей только с ладонной и тыльной поверхностей.

Пястье состоит из пяти небольших трубчатых костей: ossa metacarpi I (primum), которая соответствует I пальцу, os metacar pale II (secundum) — II пальцу, os metacarpale III (tertium) — III пальцу, os metacarpale IV (quartum) — IV пальцу, os metacarpa le V (quintum) — V пальцу.

В каждой кости имеется проксимальный отдел — основание (basis), средняя часть — тело (corpus) и дистальный конец — головка (caput). Основание костей утолщено и имеет суставную поверхность, которой они сочленяются с костями запястья и между собой. Тело пястных костей выпукло в тыльную сторону и имеет три поверхности: заднюю, латеральную (лучевую) и медиальную (локтевую). Последние, переходя одна в другую на ладонной поверхности, образуют гребешок. Головка каждой пяст ной кости шаровидной формы. Ее суставная поверхность прости рается больше в сторону ладонной поверхности.

Фаланги пальцев кисти представляют собой небольшие труб чатые кости. Второй — пятый пальцы имеют три фаланги: прокси мальную, среднюю и дистальную. Первый палец имеет две фалан 87. Доступ к срединному нерву на ла ги: основную и ногтевую. Кроме указанных костей, в тоще сухо дони и нижней трети предплечья.

жилий мышц на ладонной поверхности находится 4—5 сесамо видных косточек, располагающихся одна в межфаланговом сочле 88. Артродез кистевого сустава по Стоматину.

нении I пальца, две — в его пястно-фаланговом сочленении и по одной в пястно-фаланговых суставах II и V пальцев.

Мышцы кисти располагаются на ладонной и тыльной поверх сустава. Дополнительная фиксация винтами не требуется. Рану ностях. Мышцы ладонной поверхности объединены в три группы:

послойно ушивают. Осуществляют гипсовую иммобилизацию в те мышцы возвышения большого пальца, мышцы возвышения ми чение 8—10 нед (рис. 88).

зинца, мышцы средней группы.

Мышцы возвышения большого пальца (область thenar):

1) короткая мышца, отводящая большой палец (m. abductor КИСТЬ pollicis brevis);

2) короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis);

АНАТОМИЯ 3) мышца, противопоставляющая большой палец кисти (т. ор ponens pollicis);

Кисть делят на три части: запястье (carpus), пястье (metacarpus) 4) мышца, приводящая большой палец (т. adductor pollicis).

и фаланги пальцев (phalanges digitorum).

Иннервация этой группы мышц — п. medianus, n. ulnaris, кро Кости запястья образуют проксимальный отдел кисти и рас воснабжение — г. volaris superficialis a. radialis.

полагаются в два ряда, каждый из которых состоит из четырех Мышцы возвышения мизинца, (область hypothenar);

костей. Проксимальный ряд костей обращен к дистальному от- 1) короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis);

делу предплечья и представлен (от наружного лучевого к внутрен- 2) мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi);

нему локтевому краю) следующими костями: ладьевидной (os 3) короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis);

scaphoideum), полулунной (os lunatum), трехгранной (os triquetrum) 4) мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti и гороховидной (os pisiforme).

minimi).

2) полулунная кость вывихивается по отношению к остальным Иннервация этих мышц — п. ulnaris, кровоснабжение г. vola ris a. ulnaris. костям и лучезапястному суставу.

Мышцы средней группы: Очерь редко наблюдаются вывихи какой-либо из остальных 1) червеобразные мышцы (mm. lumbricales);

костей.

Вывихи в запястно-пястных суставах. Описаны вывихи в за 2) ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmales) пястно-пястных суставах всех пяти пальцев одновременно или Иннервация — п. medianus и п. ulnaris, кровоснабжение — некоторых из них в различных комбинациях. Чаще наблюдает arcus volaris profundus.

ся вывих кзади, редко — вывихи кпереди, боковые, дивергент Мышцы тыльной поверхности: тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales). Иннервация — п. ulnaris, кровоснабже- ные.

Вывихи в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах.

ние — arcus volaris profundus.

Суставы пальцев характеризуются большой подвижностью и не Поскольку кисть имеет большое количество суставов, в ней имеется множество связок. большой суставной поверхностью. Их стабильность обеспечива ется суставными связками. При разрыве связочного аппарата Межпястные суставы связываются: тыльными межпястными легко происходит вывих. Различают вывихи в пястно-фаланговых связками и ладонными межпястными связками. Запястно-пястные сочленениях, в первом и во втором межфаланговых сочленениях.

суставы укрепляются ладонными и тыльными запястно-пястными связками. Наиболее часто встречается вывих I пальца в пястно-фаланговом Межпястные суставы имеют межкостные связки оснований сочленении.

Повреждение сухожилий кисти и пальцев. Характерной осо пястных костей, кроме того, на тыльной и ладонной поверхностях бенностью' кисти и пальцев является большое количество сухо располагаются короткие, хорошо выраженные тыльные связки жилий на сравнительно небольшом пространстве и значительное оснований пястных костей (на тыльной поверхности четыре связ количество сухожильных влагалищ. Для повреждения сухожилий ки, на ладонной — три).

кисти характерно ранение сухожилий с повреждением нервов при В пястно-фаланговых суставах боковые отделы суставных резаных ранах. Повреждения сухожилий кисти чаще наблюдаются сумок укрепляются двумя боковыми связками, передние — ла донными связками. На ладонной поверхности между головками у мужчин.

Различают повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей.

II—V пястных костей расположена глубокая поперечная пястная Особое место занимает отрыв сухожилия разгибателя пальца от связка (lig. metacarpeum transversum profundum).

места прикрепления у основания ногтевой фаланги. Отрыв происхо В межфаланговых суставах между боковыми поверхностями имеются боковые связки. дит при резком сгибании пальца в то время, когда сухожилие актив но сокращено. Отрыв сухожилия может сопровождаться отрывом отломка от основания ногтевой фаланги.

Переломы костей запястья. Наиболее часто встречаются пере ТРАВМЫ КИСТИ ломы костей проксимального отдела запястья. Чаще других повреждается ладьевидная кость, реже — полулунная и еще ре Переломы костей кисти составляют '/з переломов всех костей.

же — остальные кости запястья.

Различают переломы костей запястья, пястья и фаланг пальцев.

Пе ре лом л а д ь е в ид но й кости. Перелом может про Наблюдаются также вывихи и повреждения связок.

изойти при падении на выпрямленную кисть, ударе по ладони и о Вывихи в области кисти. Вывихи в области кисти составляют твердый предмет. В зависимости от локализации различают 2—3% всех вывихов и наблюдаются чаще в возрасте 20—40 лет.

несколько видов переломов: средней трети (70%), дистальной Подобные вывихи происходят только при большом усилии, трети, бугорка (10%) и проксимальной трети (20%). При пере потому что связки между лучевой костью и первым рядом за ломах проксимальной трети из-за нарушения кровоснабжения пястных костей очень крепкие. Сустав между полулунной и голов этого фрагмента в последующем может развиться асептиче чатой костями является центром большинства вывихов в области кисти. ский некроз.

Пе ре лом п о л у л у нно й кости. В большинстве случаев Чаще всего встречаются следующие типы вывихов и переломо перелом носит компрессионный характер. Наблюдается вывих вывихов:

полулунной кости или перилунарный вывих, редко встречается 1) дистальный ряд запястных костей вывихивается по отно перелом тела кости.

шению к полулунной кости, как правило, увлекая за собой трех Переломы остальных костей запястья могут наблюдаться в гранную хость и дистальную часть ладьевидной кости или всю любом отделе. Как правило, эти переломы лечат консервативно ладьевидную кость. Этот вывих называют чрезладьевидным пери и лишь в исключительных случаях прибегают к оперативным лунарным;

вмешательствам: эндопротезированию силиконовым протезом, пар циальному артродезированию и др.

Переломы костей запястья. Переломы пястных костей — довольно частая травма. Наибольшее практическое значение из них имеет перелом I пястной кости. Различают два типа перело мов: внутрисуставные (переломовывих Беннетта) и внесуставные.

При внутрисуставных переломах основания I пястной кости небольшой треугольный отломок ульнарно-волярной поверхности остается на месте. Первая пястная кость под влиянием сгибателей и разгибателей вывихивается в запястно-пястном суставе в тыль но-радиальную сторону. Этот вид перелома нестабилен и требует к себе особого внимания специалистов, так как репозиция перело ма должна завершаться надежной фиксацией. Для достижения этой цели в последние годы все чаще прибегают к остеосинтезу тонкими спицами. Таким же образом может возникнуть многооскольчатый перелом основания I пястной кости. Переломы II—V пястных костей в основном образуются в результате прямой травмы. Обычно эти переломы сопровождаются смещением отлом ков под углом, открытым в ладонную сторону.

Переломы фаланг пальцев. Переломы фаланг пальцев чаще возникают вследствие прямой травмы. Наиболее часто встре чаются переломы ногтевой фаланги пальцев, реже — переломы средней фаланги. Чаще всего повреждается III палец.

Выделяют переломы диафиза, а также оскольчатые и внутри суставные. Открытые переломы встречаются чаще закрытых, 89. Ладонные доступы.

особенно в области ногтевой фаланги.

90. Доступ к локтевому нерву.

а — линия разреза;

б — обнажен локтевой нерв.

ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КИСТИ стигают тыльной стороны I пястной кости, оттуда поворачивают Волярный доступ к кисти. По л о же ние боль ног о — проксимально до уровня анатомической «табакерки». Фасцию рас на спине, рука на подставке.

секают таким же образом. Дорсальная часть разреза обнажает Проводят разрез кожи по ходу ладонной складки кисти, сухожилие длинного разгибателя большого пальца, с ладонной окаймляющей возвышение большого пальца. Этот разрез можно стороны находится короткий абдуктор большого пальца. Сухожи продолжить в дистальном или проксимальном направлении, придав лие и мышцу отводят под велярную часть разреза, обнажая ему Г-образную форму. Рассекают ладонной апоневроз по ходу этим в дистальной части раны надкостницу I пястной кости, а в кожного разреза. Непосредственно под ладонным апоневрозом проксимальном отделе — капсулу запястно-пястного сустава лежит поверхностная ладонная дуга, являющаяся продолже I пальца. Рассекают их в продольном направлении, отслаивают, нием локтевой артерии. При необходимости рассекают retinaculum обнажая основание I пястной кости и вскрывая ее сочленение flexorum, при этом открывается широкий доступ к срединному нерву в зоне, где он начинает делиться на пальцевые ветви. с трапециевидной костью.

Доступ к локтевому нерву в области кисти. По к а з а ни я — Непосредственно под этими ветвями расположены сухожилия восстановление ветвей локтевого нерва при их повреждении.

сгибателей пальцев (рис. 89).

Положение больного — на спине, кисть на подставке.

Доступ к запястно-пястному суставу I пальца. Показа Техника операции. Z-образный разрез кожи ведут по ния — оперативное лечение переломовывихов Беннетта. Поло проксимальной складке кожи между возвышениями I и V пальцев, же ние боль ног о — на спине, кисть на подставке, в положе нии, среднем между пронацией и супинацией. затем — поперечно до гороховидной кости и далее — в прокси мальном направлении по внутреннему краю предплечья на про Разрез начинают от середины сгибательной (волярной) склад тяжении 5—6 см. Отслаивают кожу и по ходу кожного разреза ки пястно-фалангового сустава I пальца, ведут по ней назад, до рассекают ладонную фасцию и фасцию предплечья. Ладонную пробовать вытянуть его из костно-фиброзного канала. При этом связку запястья и соединенную с ней короткую ладонную мышцу кисть и пальцы максимально сгибают и специальным пинцетом рассекают у гороховидной кости. Фасцию рассекают по длине проникают между двумя ножками поверхностного сгибателя.

радиального края сухожилия. Сухожилие отводят в медиальную Тенодез ногтевой фаланги. Периферический конец глубокого сторону и обнажают под ним локтевой нерв и проходящую ра- сгибателя прошивают перекрестно. Через середину средней фалан диальнее его локтевую артерию. Кнаружи от локтевой артерии ги тонким сверлом делают косое отверстие. Ногтевую фалангу залегают сухожилия поверхностных сгибателей пальцев (рис. 90). сгибают под углом 35—40°, концы нитей проводят через канал и привязывают к пуговице на тыльной поверхности фаланги.

Артродез дистального межфалангового сустава. Иссекают сус тавную сумку и удаляют хрящ с соответствующих суставных поверхностей. Дистальную фалангу фиксируют в положении сги ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КИСТИ бания под углом 20° с помощью одной—двух спиц Киршнера, проведенных трансартикулярно. Спицы удаляют через 3—4 нед.

Восстановление сухожилия глубокого сгибателя на уровне ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КИСТИ проксимальной половины средней фаланги пальцев кисти. Повреж дение сухожилия глубокого сгибателя на уровне средней фаланги Основным условием операции на кисти является хорошее обезбо пальцев кисти относится к тяжелым повреждениям, так как сши ливание, поэтому местное инфильтрационное обезболивание мож вание сухожилия на этом уровне технически осуществить сложно, • но применять лишь при небольших оперативных вмешательствах.

часто развивается спаечный процесс.

При операциях на одном пальце может быть использована про Производят Z-образный разрез кожи и подкожной жировой водниковая анестезия у основания пальца. Применяют провод клетчатки на уровне повреждения сухожилия. В случае чрезмер никовую анестезию на уровне ладони, запястья, предплечья, лок ного смещения проксимального конца сухожилия разрез можно тевого сустава, плечевого сплетения. При тяжелых повреждениях, продолжить в проксимальном направлении осторожно, не повреж а также проведении операций у детей желательно применять дая анатомически важные структуры. Находят проксимальный наркоз.

конец сухожилия, который проводят по синовиальному влагалищу.

Перевязка поверхностной ладонной дуги. По к а з а ния — Накладывают блокирующий шов по Беннелю (рис. 91). Сухожи ранение артериальной дуги. Пол оже ние больног о — лие поверхностного сгибателя может быть иссечено при его по на спине, рука в положении супинации на подставке.

вреждении на уровне средней фаланги. Кожную рану зашивают Проводят дугообразный разрез кожи, начиная от середины узловыми швами. Блокирующий шов снимают через 4—5 нед, ладонной складки, окаймляющей возвышение большого пальца.

т. е. по мере сращения сухожилия. В период лечения необходимо Разрез доводят до уровня гороховидной кости и продолжают продолжать пассивные движения в межфаланговых суставах.

проксимально по ходу сухожилия локтевого сгибателя кисти на Восстановление разгибателя пальца. Проводят S-образный раз 3—4 см проксимальнее лучезапястного сустава. Отслаивают кож рез, поперечное плечо которого проходит над дистальным межфа ный лоскут и осторожно отводят его. Рассекают ладонный апо ланговым суставом. Разводят кожные края раны. Осторожно отво невроз. Над retinaculum flexorum лежит поверхностная дуга.

дят и освобождают концы сухожилия разгибателя, который фик Рядом с ней проходит поверхностная ветвь локтевого нерва.

сируют к основанию дистальной фаланги с помощью съемного Поверхностную артериальную дугу перевязывают между двумя проволочного шва. Средней фаланге придают положение флексии лигатурами.

под прямым углом, а ногтевой — максимальной экстензии. Палец иммобилизируют гипсовой повязкой (рис. 92). Через 4 нед блоки рующий шов удаляют.

ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ При застарелых разрывах может быть произведено пласти ческое восстановление сухожилия разгибателя по Вайнштейну, Восстановление глубокого сгибателя пальцев дистальнее середины Матеву и т. д.

средней фаланги. При восстановлении глубокого сгибателя пальцев Восстановление сухожилия длинного разгибателя большого производят Z-образный разрез, причем проксимальный угол его пальца. Чаще всего разрыв происходит в области нижнего отдела не должен выходить за пределы средней фаланги. После первич лучевой кости. В этой области делают разрез длиной 5 см. Рассе ной хирургической обработки раны ее увеличивают в проксималь кают сухожильное влагалище и находят периферический конец ном или дистальном направлении. Находят оба конца поврежден разорванного сухожилия. Центральный конец сухожилия, как ного сухожилия и накладывают блокирующий шов по Беннелю.

правило, смещается проксимально, и тогда разрез должен быть Если в ране не обнаруживают центральный конец, то можно по 91. Восстановление глубокого сгибателя пальца кисти.

а — шов сухожилия;

б — подшивание дис тального конца сухожилия;

в — тенодез ногтевой фаланги.

92. Восстановление сухожилия разги бателя пальца.

93. Доступ к сухожилию длинного сгибателя I пальца.

к сухожилию длинного сгибателя большого пальца. При проведе нии манипуляций дистальнее retinaculum flexorum следует осто рожно обращаться с поверхностной ладонной артериальной дугой и ветвями срединного нерва. Сухожилие восстанавливают путем наложения шва (рис. 93).

Открытое вправление I пальца. По к а з а ния — невправимые и застарелые вывихи.

Штыковидным разрезом по ладонной поверхности обнажают пястно-фаланговый сустав I пальца. Рассекают капсулу сустава, освобождают основание фаланги и головку пястной кости. Уще мившееся сухожилие длинного сгибателя большого пальца осво бождают. Восстанавливают анатомически правильное соотношение фаланги и пястной кости. Производят трансартикулярную фик сацию спицей Киршнера. Капсулу ушивают. Рану послойно за шивают. Накладывают гипсовую повязку на 3 нед.

Открытое вправление межфаланговых вывихов пальцев. После вскрытия соответствующего межфалангового сустава иссекают рубцовые ткани, убирают интерпонированные участки капсулы.

продлен кверху. После обнаружения центрального конца его Производят временную трансартикулярную фиксацию спицей.

освежают и накладывают шов по Кюнео или Беннелю. Если Рану зашивают. Кисти придают возвышенное положение. К ра концы сухожилия невозможно сблизить, то производят пластику не — холод на 24—48 ч.

с помощью аутотрансплантата, взятого из сухожилия длинной ладонной мышцы.

Восстановление сухожилия длинного сгибателя большого паль ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КИСТИ ца. Характер восстановления сухожилия длинного сгибателя большого пальца определяется уровнем его повреждения.

Разрез, проведенный по радиальной поверхности на уровне Тенодез I пальца в запястно-пястном суставе. По к а з а ния — основания фаланги, может быть продолжен поперечно на уровне частарелые вывихи или неэффективное вправление вывихов.

пястно-фалангового сустава и далее по ладонной складке, окайм- Проводят разрез в области анатомической «табакерки». После ляющей мышечное возвышение большого пальца. Рассечение апо- вскрытия сустава между трапециевидной костью и основанием невроза ладони и отведение мышечных волокон короткого сги- I пястной кости с помощью сверла просверливают два канала:

бателя большого пальца кнаружи обеспечивает хороший доступ у основания I пястной кости и через трапециевидную кость.

94. Остеосинтез ладьевидной кости.

95. Интрамедуллярной остеосинтез.

В образованные каналы вводят полоску, вырезанную из широкой а — пястных костей;

6 — фаланг пальцев фасции бедра. Ее натягивают и сшивают концы. Это позволяет кисти.

удержать суставные поверхности костей в репонированном по ложении. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение быть осуществлена также диафиксация спицами Киршнера. Затем 3—4 нед. Затем назначают активные (легкие) и пассивные дви рану послойно ушивают (рис. 95).

жения в этом суставе.

Остеосинтез фаланг кисти. Разрез кожи дорсальный, имеет Удаление центрального фрагмента ладьевидной кости. П о форму скобки и расположен над суставом. Сухожилие разгиба к а з а н и я — аваскулярный некроз при несросшихся переломах.

теля рассекают продольно. Сгибают палец и вбивают тонкий Проводят разрез в области анатомической «табакерки». Попе гвоздь в медуллярный канал дистального отломка. Как только речным разрезом рассекают капсулу лучезапястного сустава и об гвоздь дойдет до линии излома, отломки сопоставляют, гвоздь нажают ладьевидную кость. Дистальный отломок вместе с кистью вводят в проксимальный отломок и вбивают (рис. 95,б) до тех отводят в локтевую сторону, при этом проксимальный фрагмент пор, пока он погрузится в субхондральную зону основания может быть освобожден и вывихнут в рану с помощью острого фаланги.

крючка.

Одномоментно можно произвести Остеосинтез нескольких Остеосинтез ладьевидной кости. По к а з а ния — замедлен фаланг. Косые переломы могут быть фиксированы с помощью ная консолидация, ложный сустав ладьевидной кости.

тонких спиц Киршнера.

В области анатомической «табакерки» проводят разрез. Рассе кают продольно капсулу сустава и обнажают ладьевидную кость.

Иссекают фиброзную ткань с поверхностей отломков. Затем в ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННО отломках кости сверлом формируют туннели. Сверло при этом не ДИСТРАКЦИОННЫХ АППАРАТОВ должно заходить на суставные поверхности, его оставляют в тун нелях до изготовления трансплантатов. Затем одно сверло из В последнее десятилетие с успехом применяют компрессионно влекают и на его место вводят трансплантат. Следующий тран дистракционный метод лечения свежих переломов, ложных суста сплантат вводят во второй туннель после извлечения сверла вов, врожденных и приобретенных деформаций опорно-двигатель (рис. 94).

ного аппарата. Компрессионно-дистракционный метод лечения в В ЦИТО разработана методика имплантации сосудистых пуч травматологии позволяет восстановить целость трубчатых кос ков в ладьевидную кость при несросшихся переломах.

тей, создать стабильность отломков, не ограничивая функцию су Остеосинтез пястных костей. По ка з а ния — невправлен ставов и конечности в целом, восстановить форму и функцию ные переломы пястных костей.

сустава.

Проводят продольный, слегка дугообразный разрез кожи на Аппараты не только обеспечивают механическое действие, но тыльной поверхности кисти по всей длине поврежденной пястной и позволяют сохранить оптимальные биологические условия для кости. Выделяют костные отломки, репонируют их и фиксируют формирования костного сращения и функционального восстанов путем проведения спиц Киршнера через соседние неповрежденные ления того или иного сегмента конечности. Ранняя нагрузка пястные кости на двух уровнях: выше и ниже перелома. Может на конечность с активной функцией мышц играет важную роль жимают к створкам паза. Рану послойно ушивают и операцию в кровоснабжении кости, поддерживает активность репаративного заканчивают наложением аппарата.

процесса.

В шейку лопатки в направлении спереди назад и кнаружи под При применении компрессионно-дистракционных аппаратов углом 30° к сагиттальной плоскости проводят две перекрещиваю уменьшается длительность периода нетрудоспособности. Исполь щиеся под острым углом спицы. Вкол спиц производят на 1,5—2 см зуемые в настоящее время аппараты Илизарова, Гудушаури, ниже верхушки клювовидного отростка. Выкол одной из спиц Сиваша, Волкова—Оганесяна, Ткаченко, Калнберза и др. позволя осуществляют через ость лопатки у основания акромиального ют получить хорошие результаты при лечении больных. В настоя отростка, другой — сразу под остью. Концы спиц в натянутом щей работе мы приводим лишь некоторые методики аппаратного состоянии фиксируют зажимами к дуге и затягивают. Дугу лечения переломов.

соединяют с дистальным кольцом тремя или четырьмя резьбовыми Компрессионный артродез плечевого сустава аппаратом Или стержнями. Компрессии на стыке суставных концов достигают зарова. По к а з а ния — посттравматический дефект прокси равномерным завинчиванием гаек на всех стержнях аппарата мального конца плечевой кости, посттравматический деформи (см. рис. 31).

рующий артроз с болевым синдромом, травматические плекситы Чрескостный остеосинтез при лечении переломовывихов плеча с параличом мышц.

аппаратом Илизарова. Проводят две перекрещивающиеся спицы Через дистальную треть плеча строго в плоскости поперечного в плоскости поперечного сечения через нижнюю треть плечевой сечения с учетом проекции сосудов и нервов проводят две пере- кости и закрепляют их в кольце. Плечо отводят на 40—45°, с пе крещивающиеся спицы Киршнера. В момент прохождения спиц редней девиацией на 30°. Затем через акромиальный отросток через переднюю часть плечевой кости предплечье должно быть лопатки в переднезаднем направлении проводят спицу с упорной в положении разгибания, а когда они проходят через заднюю площадкой. Под углом 30° к этой спице проводят спицу без упор кортикальную пластинку плечевой кости, предплечье сгибают.

ной площадки. Эти спицы натягивают в полукольце. Дугу соеди Хирург, как правило, отчетливо ощущает, когда спицы проходят няют с кольцом стержнями. Путем дистракции создают свободное через кортикальные пластинки диафиза. На концы проведенных пространство между суставной поверхностью лопатки и прокси спиц нанизывают сложенные в четыре слоя и смоченные спиртом мальным концом дистального отломка, чтобы обеспечить воз небольшие марлевые салфетки, их прижимают к коже нанизанны- можность вправления головки. Если попытка вправить головку ми на спицы стерильными резиновыми пробками. После этого на место кончается неудачей, то через головку плечевой кости со концы спиц фиксируют зажимами к кольцам аппарата в состоянии стороны подмышечной впадины, минуя сосудисто-нервный пучок, натяжения.

проводят спицу с упорной площадкой. Натяжением этой спицы Дугообразным эполетным разрезом длиной 7—10 см рассекают головку вправляют.

мягкие ткани. Дельтовидную мышцу и капсулу сустава рассекают Через проксимальный конец дистального отломка в зависи поперечно. Длинное сухожилие двуглавой мышцы отводят кпереди мости от направления плоскости излома проводят спицу с упор и книзу вместе с мягкими тканями. Плечевую кость оттягивают ной площадкой, которую фиксируют в полукольце или кольце.

книзу и ротируют кнаружи, при этом хорошо раскрываются После вправления через головку проводят одну или две спицы под суставные поверхности плечевого сустава. Синовиальную оболочку углом 30—40° к спице с упором, с помощью которой была вправ не иссекают. Суставные поверхности освобождают от хрящевого лена головка. Репонирующую спицу удаляют. Фиксацию плечевого покрова. Суставной конец акромиального отростка скелетируют и сустава осуществляют в течение 3—4 нед, затем спицы из акро костодержателем оттягивают книзу (у взрослых следует делать миального отростка удаляют и начинают разработку движений частичную остеотомию на уровне его средней трети). Акромиаль в плечевом суставе (см. рис. 44).

ный отросток погружают в паз (языкообразный отщеп на головке Чрескостный остеосинтез диафиза плечевой кости аппаратом плечевой кости). При этом плечо устанавливают в положении Илизарова. Проводят дистальную пару спиц и крепят их к кольцу отведения под углом 80°, передней девиации 30° и наружной ро аппарата. После устранения смещения отломков по длине, под тации 45°.

углом, по периферии и т. д. проводят проксимальную пару спиц и Сопоставленные суставные поверхности временно фиксируют крепят их к проксимальному кольцу. Оба кольца соединяют тремя двумя спицами, одна из которых проходит через головку плече стержнями с помощью пластинчатых приставок. Последующая вой кости в суставную впадину лопатки, другая — через акро тактика зависит от особенностей и характера перелома. Для боль миальный отросток в головку плечевой кости. Откинутый при шей стабильности фиксации через каждый отломок проводят скелетировании акромиальный отросток и мягкотканный лоскут дополнительные спицы. Количество спиц и расположение их подшивают к основанию паза П-образным шелковым швом.

должны строго соответствовать характеру перелома и располо Затягивая шов, погруженный акромиальный отросток плотно при жению плоскости излома (см. рис. 52).

47. Чрескостный остеосинтез фаланги пальцев кисти аппаратом Богданова— Малкиса.

Восстановление формы и функции локтевого сустава аппаратом Волкова—Оганесяна. По к а з а ния — контрактура суставов, вправление вывихов, фиксация околосуставных переломов и лож 96. Применение аппарата Волкова— ных суставов, исправление порочного положения конечности при Оганесяна для восстановления формы и функции локтевого сустава.

неполных костных анкилозах.

Аппарат для локтевого сустава состоит из четырех скоб, шарнирно соединенных между собой посредством дистракторов.

Чрескостный остеосинтез плечевой кости аппаратами Сиваша, Две скобы служат для фиксации дистального конца плечевой Волкова—Оганесяна, Гудушаури, Скоблина. Аппараты Сиваша, кости с помощью осевой и замыкающей спиц. Третья и четвертая Волкова—Оганесяна (см. рис. 53), Гудушаури, Скоблина можно скобы, называемые поворотными, предназначены для.фиксации использовать для репозиции и остеосинтеза отломков при свежих проксимального конца локтевой кости. Скобы шарнирно соеди и застарелых переломах, а также псевдоартрозах плечевой кости.

няются между собой с помощью дистрактора. Для разработки Названные аппараты устраняют смещение, хорошо удерживают движений в локтевом суставе используют одношарнирный дист и фиксируют отломки, создают компрессию на месте стыка, рактор.

сохраняя и восстанавливая движения в смежных суставах.

Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей пред Ап п а р а т Сив а ша состоит из двух облегченных дуг и плечья аппаратом Илизарова. При изолированных переломах двух винтовых стержней с шарнирным устройством, позволяющим лучевой кости через дистальный и проксимальный метафизы ее производить репозицию костных фрагментов по ширине, а также в плоскости поперечного сечения каждого из отломков и с уче устранять ротационные смещения.

том физиологической кривизны кости проводят по две перекре Ап п а р а т Во л к о в а—О г а н е с я н а состоит из трех об щивающиеся спицы Киршнера. Дистальные спицы проводят с ла легченных дуг, средняя из которых имеет шарнирное устройство.

донной поверхности, обходя лучевую артерию. Спицы в натянутом Дуги соединены пятью винтовыми стержнями. Аппарат фикси состоянии крепят к двум кольцам аппарата, которые соединяют руется к четырем спицам, проведенным чрескостно во фронталь стержнями.

ной плоскости (рис. 96).

Завинчивание гаек и контргаек на стержнях приводит к одно Ап п а р а т Гу д у ша у р и состоит из пяти спаренных дуг и моментной репозиции отломков. При неполной репозиции, а также трех винтовых стрежней, один из которых позволяет производить при косых и винтообразных переломах для создания боковой репозицию отломков по ширине, а также устранять ротационные компрессии рекомендуется использовать дополнительную спицу смещения. Аппарат фиксируется к четырем спицам, введенным с упорной площадкой (см. рис. 81).

под различными углами во фронтальной плоскости.

При изолированных переломах локтевой кости перекрещи Аппа р а т Ско б л ина состоит из двух скоб и двух по вающиеся спицы проводят через дистальный и проксимальный движных винтов. Он крепится к двум парам стержней, проведен отломки. При необходимости для окончательной репозиции и ным внутрикостно. Аппарат позволяет производить компрессию стабильной фиксации отломков вблизи перелома проводят спицы и дистракцию отломков.

с упорными площадками. Для поддержания постоянного натяже зиция невозможна. Однако даже при точной центрации отлом ков трудно добиться полной репозиции их при фиксации двумя кольцами.

В связи с этим для окончательной репозиции используют дополнительные спицы с упорными площадками. Количество этих спиц и уровень их проведения определяют индивидуально в зависимости от характера перелома, вида смещения и анатоми ческой безопасности.

Остеосинтез переломов фаланг пальцев кисти аппаратом Бог данова—Малкиса. Аппарат включает два одинаковых узла, каждый из которых состоит из пары металлических пластин с цилиндри ческими втулками, насаженными на болт. Первая пластинка жестко фиксирована, вторая связана с болтом посредством резь бового соединения. В рабочей части пластин высверлена система отверстий для спиц.

Через каждый из отломков проводят по одной спице в попе речном к оси пальца направлении. Спицы насаживают на плас тины и загибают (рис. 97). Вращением болтов устраняют сме щения.

Реконструкция кисти и разработка движений в лучезапястном суставе и в суставах кисти аппаратом Волкова—Оганесяна.

Пока з а ния — вправление вывихов, исправление порочного по ложения, устранение контрактур.

Аппарат сконструирован в соответствии с биомеханикой сустава и представляет собой шарнирно-механическую систему, обеспечивающую пространственно-жесткую фиксацию суставных концов, воспроизведение движений сустава и постоянство щели между суставными концами при движениях (рис. 98).

Аппарат состоит из трех или четырех скоб, подвижно соеди ненных между собой двумя раздвижными съемными дистракто рами. Жесткую фиксацию осуществляют с помощью осевой и замыкающей спиц, проведенных через суставной конец, по которо му проходит ось вращения сустава. Поворотная скоба предназначе на для фиксации другого суставного конца, который закрепляют фиксирующими спицами. Вершины скоб соединяют сгибающе-раз гибающими устройствами для постепенного дозированного сгиба 98. Применение аппарата Волкова — ния и разгибания жестких систем аппарата с фиксированными Оганесяна для восстановления движе в них суставными концами. Движения в суставе осуществляют ний в межфаланговом суставе (а, б).

за счет шарниров сферической формы, пространственно-жестко укрепленных по оси вращения суставов.

ния спиц их лучше фиксировать на специальных планках с тор С помощью шарнирно-дистракционных аппаратов можно вос цевым креплением. При этом один или оба конца спицы крепят становить движения в лучезапястном, пястно-фаланговом и меж к винтовой тяге.

фаланговом суставах.

При переломах обеих костей предплечья как на одном, так и на разных уровнях через проксимальный и дистальный мета физы обеих костей проводят по три перекрещивающиеся спицы:

одну через обе кости, а две другие по одной через локтевую и лучевую кости.

Перед проведением спиц необходимо установить, нет ли вывиха в радиоульнарном сочленении. В противном случае точная репо АНАТОМИЯ РАЗДЕЛ II Позвоночный столб. Позвоночный столб состоит из позвонков, крестца, копчика и межпозвоночных хрящей со связочным и суставным аппаратом. Позвоночный столб имеет важное функциональное зна чение: он служит гибкой осью туловища, принимает участие в образовании стенок грудной и брюшной полостей, а также таза.

В позвоночном столбе возможны сле дующие движения: 1) вокруг фронталь ной оси — сгибание и разгибание;

2) вок руг сагиттальной оси — наклоны в сторо ну;

3) вокруг вертикальной оси — пово роты (скручивание);

4) пружинящее дви жение, при котором изменяется величина изгибов позвоночника. Наибольшей по движностью отличаются поясничный и шейный отделы.

Позвоночный столб делят на следующие отделы: шейный (pars cervicalis), грудной (pars thoracalis), поясничный (pars lumba lis), крестцовый (pars sacralis), копчико вый (pars coccygae).

Все позвонки делят на две группы:

истинные и ложные. Ко второй группе относятся крестцовые позвонки, сросшие ся в крестцовую кость (os sacrum), и копчиковые, сросшиеся в копчиковую кость (os coccygis).

Тела истинных позвонков соединяются с помощью межпозвоночных дисков (хря щи) и образуют весьма гибкую колон ну — позвоночный столб. Тело и дуга позвонка, располагаясь одно над другим, образуют позвоночный канал, в котором находится спинной мозг. От заднебоковых граней тела позвонка начинается ножка дуги позвонка. На верхней и нижней по верхностях ножки имеются соответствен но верхняя и нижняя позвоночные вырез ки. Они участвуют в формировании меж позвоночных отверстий, через которые проходят спинномозговые нервы и сосуды.

Отростки позвонка (processus ver tebrae), общее число, которых 7, высту пают на дуге позвонка. Один из них, непарный, направлен от середины дуги кзади, он носит название поверхностях крестца расположены четыре пары отверстии, анало остистого отростка (processus spinosus). Остальные отростки пар- гичные межпозвоночным отверстиям лежащих выше отделов.

На боковых поверхностях крестца находятся суставные площадки.

ные: одна пара — верхние суставные отростки, они располагаются со стороны верхней поверхности дуги;

другая пара — нижние На задней поверхности крестца из сращенных остистых отрост суставные отростки, выступающие со стороны нижней поверх- ков образуется срединный крестцовый гребень, из суставных ности дуги, и третья пара — поперечные отростки, которые от- отростков — промежуточный, из поперечных — латеральный кре ходят со стороны боковых поверхностей дуги. На верхних сустав- стцовый гребень. Начиная с середины тела III позвонка, крестец ных отростках имеются верхние суставные поверхности, на ниж- резко изгибается вогнутостью кпереди. Крестцовый канал книзу них — нижние суставные поверхности. Этими поверхностями становится постепенно уже и заканчивается на задней поверх каждый позвонок сочленяется с нижележащим. ности крестца. Крестец у женщин значительно шире и короче.

Крестец образует с подвздошными костями парные сочленения Q и Си имеют характерное строение. Q — атлант (atlas) — имеет переднюю и заднюю дуги, которые сращены парными (articulatio sacroiliaca), укрепленные межкостными, а также вент ральными и дорсальными крестцово-подвздошными связками.

латеральными массами. На верхней и нижней поверхностях боковых утолщений располагаются суставные площадки: верхняя, Копчик (os coccygis) у взрослого человека состоит из четырех, реже пяти рудиментарных позвонков. Верхний конец копчика эллипсовидной формы, служит для сочленения с мыщелками за тылочной кости, нижняя, сферическая, является местом соедине- соединяется с вершиной крестца с помощью зачаточных сустав ния с суставной поверхностью Си. Тело у Q отсутствует. На пе- ных отростков.

редней дуге снаружи имеется передний бугорок, на задней по- Соединения позвоночного столба. Между отдельными позвон верхности дуги — ямка зуба и место сочленения с зубовидным ками имеются соединения, которые связывают: 1) тела;

2) дуги;

отростком Си. На задней дуге располагается задний бугорок. 3) отростки.

С — осевой позвонок (axis), на верхней поверхности его тела 1. Поверхности тел двух смежных позвонков, обращенных и имеется зубовидный отросток (dens). Снаружи и сзади на зубе друг к другу, соединяются межпозвоночными хрящами (диски).

расположены две суставные поверхности (передняя и задняя) Диск отсутствует между Q и Сц. Общее число межпозвоночных для образования суставов с ямкой передней дуги атланта и его дисков у взрослого человека 23. В диске различают перифери поперечной связки. ческую часть — волокнистое кольцо (annulus fibrosus) и централь но расположенное студенистое ядро (nucleus pulposus). Толщина Остальные шейные позвонки по строению напоминают грудные и поясничные, отличаясь от них размерами частей. Суставные дисков неодинакова и постепенно увеличивается по направлению отростки стоят косо в положении, среднем между фронтальным к нижнему отделу позвоночного столба. Межпозвоночные диски и горизонтальным. прочно соединяют тела позвонков между собой, обеспечивая их известную подвижность, и играют роль эластических подушек.

С грудными позвонками (vertebrae thoracicae) сочленяются 2. От нижнего края и внутренней поверхности дуги каждого задние концы ребер. Грудные позвонки отличаются от поясничных тем, что поперечные размеры их тел меньше. У верхнего и ниж- (начиная с Сц) вышележащего позвонка к верхнему краю и на него краев боковых частей тел грудных позвонков лежат ямки — ружной поверхности дуги нижележащего идут прочные желтые места для сочленения с головкой соответствующего ребра. К зад- связки (ligamentum flava). Они выполняют промежутки между ней поверхности тела позвонка двумя ножками прикрепляется дугами, оставляя свободными лишь межпозвоночные отверстия.

дуга. От дуги отходят поперечные отростки, хорошо развитые 3. Суставные отростки каждого истинного позвонка сочленя вследствие значительной нагрузки в связи с прикреплением к ним ются с суставным отростком нижележащего, образуя парные ребер. Суставные площадки суставных отростков расположены во межпозвоночные сочленения. По характеру и объему движений фронтальной плоскости. описываемые суставы относятся к плоским суставам.

Поперечные отростки в области верхушек соединяются связ Поясничные позвонки (vertebrae lumbales) имеют наибольшие ками. Парные связки ограничивают боковые движения позвонка размеры тел и остистых отростков. Тело позвонков овальной в противоположную сторону. В шейном отделе они могут быть формы, ширина преобладает над высотой. Суставные отростки расположены почти сагиттально. Остистые отростки поясничных раздвое-ны или совсем отсутствуют.

4. От остистого отростка Суп вдоль всех остистых отростков позвонков массивные, направлены прямо назад. Позвоночное отверстие имеет треугольную форму. шейных позвонков идет выйная связка (lig. nuchae), направляясь к наружному затылочному гребню и наружному затылочному Крестец (os sacrum) у взрослых образуют сросшиеся пять позвонков крестцового отдела позвоночника. Верхняя часть выступу.

5. По верхушкам остистых отростков позвонков в поясничном крестца расширена, на ней видны суставные отростки и вход в и грудном отделах тянется надостная связка (lig. supraspinale).

крестцовый канал. На передней, вогнутой, и задней, выпуклой, Внизу она теряется на остистых отростках крестцовых позвонков, вверху на уровне Суп переходит в выйную связку.

6. Между остистыми отростками двух соседних позвонков, выполняя промежутки между ними, располагаются межостистые связки (lig. interspinale). Эти связки наиболее мощные в пояснич ном отделе позвоночника и наименее развиты в шейном.

7. Вдоль передней и отчасти боковых поверхностей тел позвон ков от переднего бугорка атланта до крестцовой кости, теряясь в надкостнице Si и 8ц, проходит передняя продольная связка (lig. longitudinale anterius). Она рыхло соединяется с телами позвонков и плотно — с межпозвоночными дисками. Эта связка ограничивает чрезмерное разгибание.

8. От Си до крестцового канала в позвоночном канале проходит задняя продольная связка. Она уже передней и теснее связана с межпозвоночными дисками;

с телами позвонков связка соедине на рыхло, отделена от них венозными сплетениями.

ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА Наблюдаются изолированные и осложненные повреждения позво ночника. Чем выше уровень повреждения позвоночника, тем больше вероятность повреждения спинного мозга.

Повреждения позвоночника делят на открытые — с наруше нием целости кожных покровов, и закрытые — без нарушения целости кожных покровов. Среди закрытых повреждений выделя ют: ушибы, переломы, вывихи, переломовывихи или переломы со смещением (у большинства больных смещение тел позвонков со четается с переломом тел, дужек, суставных отростков), растя жение и разрыв связочного аппарата, повреждение межпозво ночных дисков, По характеру повреждения различных анатомических обра зований позвоночника различают:

1) повреждения связочного аппарата — дисторзии и разрывы;

2) повреждения связочно-сумочного аппарата с подвывихом или вывихом позвонка (рис. 99);

3) повреждения тел позвонков в виде трещин, кровоизлияний, нарушения микроструктуры (рис. 100);

4) компрессионные, взрывные, компрессионно-оскольчатые, 99. Перелом позвонка с повреждением поперечные переломы тел позвонков, отрывы замыкательных связочно-сумочного аппарата.

пластинок (рис. 101, 102);

5) переломы заднего полукольца позвонковых дужек, сустав 100. Отрыв передневерхнего и передне ных отростков, поперечных отростков, остистых отростков нижнего угла тела позвонка.

(рис. 103);

101. Компрессионный перелом тела по 6) переломовывихи при переломе позвоночника с поврежде звонка.

нием связочно-сумочного аппарата;

7) комбинированные переломы тел и дужек без смещения и со 102. Компрессионно-оскольчатый пере смещением. лом тела позвонка.

К открытым повреждениям позвоночника относятся огне 103. Перелом заднего полукольца ду стрельные ранения и колото-рваные раны. Среди повреждений жек, поперечных и остистых отростков.

i&e позвоночника наиболее тяжелыми являются переломы, переломо вывихи и вывихи позвонков. Особенности клинических проявле ний этих повреждений зависят от локализации повреждения и механизма травмы, вызвавшей их.

Положение позвоночника при непрямой травме имеет большое значение. Так, при падении на голову и нырянии в воду поврежда ются шейные позвонки, при падении на ноги — верхние пояснич ные, на ягодицы — копчик. При резком сгибании позвоночника при падении на надплечье и лопатки повреждаются верхние поясничные или нижние грудные позвонки. Иногда могут соче таться два и даже три типа нагрузки;

например, при так назы ваемом хлыстовом механизме травмы происходят резкое сгиба ние и разгибание шейного отдела позвоночника, часто это наблю дается при резком ударе и торможении машины. Наиболее часто повреждения позвоночника происходят в трех его отделах: ниж нем шейном, нижнем грудном (ТХп) и верхнем поясничном (Li), 104. Передний доступ к шейным по т. е. где более подвижная часть позвоночника соединяется с менее звонкам.

подвижной. Чаще всего наблюдается перелом L! позвонка.

а — линия разреза;

б — обнажены: 1 — об Повреждения тел позвонков делят на две большие группы:

щая сонная артерия, 2 — внутренняя ярем ная вена, 3 — край грудиноключично-сосце стабильные и нестабильные. Нестабильные повреждения — по видной мышцы, 4 — длинная мышца шеи.

вреждения, при которых имеется тенденция к смещению позвон ков в связи с преимущественным разрушением заднего связочного аппарата (межостные, надостные, желтые связки и межпозво ночные суставы). Задний связочный комплекс оказывается по ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ врежденным при вывихах и переломах позвонков, клиновидной компрессии позвонка более чем на половину высоты его тела.

Передний доступ. По л о же ни е б о л ь но г о — на спине.

К нестабильным повреждениям относятся и так называемые По переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы рас флексионно-ротационные переломы.

секают кожу и подкожную жировую клетчатку. Осуществляют Наиболее часто встречающиеся переломы позвонков — клино гемостаз. Рассекают подкожную мышцу шеи. Грудиноключично видная компрессия и отрыв передневерхнего или передненижнего сосцевидную и лопаточно-подъязычную мышцы разводят в сто угла — относятся к стабильным переломам. Они редко сопровож роны. При этом становится видимой и доступной fascia endocervi даются сдавлением спинного мозга, в то время как при нестабиль calis, прикрывающая пространство между сонной артерией и соеди ных переломах всегда имеется опасность сдавления.

нительными образованиями шеи. Фасцию рассекают, несколько отступя от сонной артерии параллельно ей. В пространстве, огра ниченном верхней и нижней щитовидными артериями, легко ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ проникнуть к передней поверхности тел позвонков, покрытой НА ПОЗВОНОЧНИКЕ превертебральной фасцией. Этот промежуток свободен от нервных стволов и артериальных сосудов. При необходимости могут быть Предложено значительное количество доступов к телам шейных, пересечены одна или обе щитовидные артерии и грудиноключично грудных и поясничных позвонков: задние, заднебоковые, боковые, сосцевидная мышца.

передние со вскрытием грудной и брюшной полостей. Основ Превертебральную фасцию рассекают вертикально вдоль поз ными критериями при выборе хирургического доступа служат воночника (следует помнить о близко расположенной стенке следующие объективные показатели: характер оперативного вме пищевода). При этом обнажается передняя поверхность - тел шательства, направление операционного действия, длина и глубина позвонков (рис. 104).

раны, зона доступа.

Необходимо помнить, что в бороздке между пищеводом и трахеей залегает возвратный нерв. При разведении мягких тканей крючками сдавливается сонная артерия, поэтому каждые 3—5 мин следует ослаблять крючки для восстановления кровотока.

Задний доступ. По л оже ние боль ног о — на животе.

шей видимости передней поверхности позвонков необходимо Кожный разрез длиной 10—15 см проводят посередине шеи осторожно сдвинуть трахею и верхнюю полую вену, при этом над остистыми отростками. Разрез заканчивают у остистого отрост Сместится пищевод, обнажатся тела Т], ц? ш.

ка С ;

в этом месте рассекают трапециевидную мышцу. В верхнем Для проведения манипуляций на TIV, v необходимо пере углу раны затылочную кость освобождают от мышц. Достигнув вязать или отвести первую межреберную артерию. Манипуляции остистых отростков, мышечную рану раскрывают. Остистые отрост слева значительно затруднены (рис. 106,6).

ки скелетируют. При необходимости производят ламинэктомию, Верхнебоковой чресплевральный доступ. По л о же ние резекцию корня дуги или удаляют поперечный отросток.

больного — на здоровом боку.

Этот доступ позволяет обнажить заднюю, заднебоковую Разрез кожи по ходу IV ребра, между задней и передней подмы поверхности позвонков и диски (рис. 105).

шечной линиями (рис. 107, а). Кожу и клетчатку отсепаровывают несколько вверх. По ходу III ребра рассекаются пучки передней зуб ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ чатой мышцы, предварительно перевязывая и пересекая проходящие Передневерхний чресплевральный доступ. Пол оже ние бо 106. Передневерхний чресплевральный ль ног о — на спине. доступ к телам верхних грудных позвонков.

Проводят разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и фас а — линия разреза;

б — обнажены: 1 — ции по ходу III ребра (рис. 106, а) (у женщин обходят тела позвонков, 2 — легкое, 3 — средосте молочную железу). Большую грудную мышцу разделяют по ходу ние, 4 — межреберные сосуды.

волокон и раздвигают, малую грудную мышцу пересекают почти поперек хода волокон. Отступя на 1,5—2 см от края грудины, пере секают хрящи III—IV ребер. Межреберные мышцы раз резают в третьем межреберье. Рану раздвигают мощными рас ширителями. Легкое отводят кнаружи вперед и вниз. После проведенных манипуляций открывается область верхнегрудного отдела позвоночника. При доступе справа для обеспечения луч 105. Задний доступ к шейным позвон кам.

а — линия разреза;

6 — доступ к остистым отросткам и дужкам.

i -ij«!te= ромбовидная и задняя верхняя зубчатая мышцы. Лопатка почти поперек центра раны боковую артерию и вену груди. Межре вместе с конечностью отводится вверх и кнаружи. Резецируются берные мышцы перерезают в промежутке между III и IV ребрами.

на небольшом протяжении III и IV ребра. Плевральная По среднеподмышечной линии пересекаются III и IV ребра. Края ра полость вскрывается по третьему межреберью. При таком дос ны раздвигаются. Легкое отводится вниз и открываются тела поз тупе видны лишь боковые поверхности TIV_v> тела которых вонков. Этот доступ легче производить справа;

слева операцию за остаются вне зоны доступа.

трудняют наличие сети вен, грудного протока (рис. 107, б). Доступ Доступ через пятое межреберье. Положение больно может быть выполнен внеплеврально.

го — на животе.

Верхнезадний чресплевральный доступ. Положе ние бо Разрез тянется от уровня остистого отростка TIV, опускаясь ль н о г о— на животе.

вниз, огибая лопатку под ее нижним углом, и заканчивается на Отступя от линии остистых отростков на 3—4 см, начиная средней, подмышечной линии. Послойно пересекают волокна от уровня остистого отростка Тц вдоль края лопатки, огибая ее угол, производится разрез (рис. 108, а). Пересекаются тра пециевидная и широкая мышцы спины. Частично рассекаются 108. Заднебоковой чресплевральный доступ к телам верхних грудных позвонков.

107. Боковой чресплевральный подмы а — линия разреза;

б — обнажены: 1 — шечный доступ к телам верхних груд- медиастинальная плевра, 2 — париетальная плевра, 3 — легкое, 4 — тела позвонков, ных позвонков.

5 — межреберные вены.

а — линия разреза;

б — обнажены: 1 — те ла позвонков, 2 — пищевод и трахея, 3 — легкое, 4 — медиастинальная плевра, 5 — дуга непарной вены, 6 — межреберные вены, 7 — межреберные артерии.

трапециевидной, широкой, ромбовидной и, частично, зубчатой Ребра пересекают, как было описано выше. Плевральную по мышц спины. V—VI ребра пересекают на середине. Разрезают лость вскрывают между VIII и IX ребрами. После вскрытия межреберные мышцы и плевру. Легкое оттягивают вверх и медиастинальной плевры большой чревный нерв и сосуды к корню. Под медиастинальной плеврой контурируются поверх отводят в медиальную сторону. При этом открываются тела ности тел и диски TI _ позвонков.

V VIII позвонков (рис. 108, б).

Заднебоковой чресплевральный доступ. Разрез кожи проводят Переднебоковой чресплевральный доступ. Разрез проводят от от остистого отростка позвонка вниз по ходу восьмого меж задней подмышечной линии до пересечения реберной дуги и реберья. Вверху пересекают края трапециевидной мышцы, по передней брюшной стенки под мечевидным отростком. Сзади перек хода волокон широкую мышцу спины и глубокую плас пересекают волокна широкой мышцы, в середине разреза, вдоль тинку собственной фасции груди. Волокна задненижней зубчатой волокон, — переднюю зубчатую мышцу и волокна наружной косой мышцы рассекают вдоль хода, а в переднем углу раны пере мышцы живота. Пересекают реберную дугу, межреберные мышцы и секают также часть волокон наружной косой мышцы живота.

плевру. Края раны раздвигают, легкое отодвигают латерально и вверх. В результате открываются доступные для проведения 109. Линии разрезов при заднесредин манипуляций тела VII—VIII—IX позвонков.

ном и заднебоковом доступах к телам грудных позвонков.

ДОСТУПЫ К ГРУДОПОЯСНИЧНЫМ 110. Заднебоковой доступ к телам И ПОЯСНИЧНЫМ ПОЗВОНКАМ грудных позвонков. 1—легкое, 2—купол диафрагмы, 3—тела позвонков.

Заднесрединный доступ. Разрезом по линии остистых отростков рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию.

Кожный разрез проводят таким образом, чтобы обнажить по врежденный и два выше-и нижележащих позвонка (рис. 109).

Обнажают верхушки остистых отростков. По обеим сторонам 111. Передненаружный внебрюшинный доступ к поясничным позвонкам.

секают фасцию и отделяют паравертебральные мышцы, обнажая от остистых отростков рассекают пояснично-грудную фасцию.

при этом ребро, которое резецируют и экзарти-кулируют. Меж С помощью распаторов и ножниц отделяют мышцы от остистых реберные нервы перерезают. Отслаивают плевру, что позволяет отростков и дужек позвонков и отводят их в стороны. После достигнуть тела позвонка. Доходят до межпозвонкового отвер разведения мышц открываются желтые связки, суставные от стия. При необходимости обнажают дуги прилежащих позвонков ростки, дужки позвонков.

и их тела (рис. НО).

Заднебоковой доступ. Производят паравертебральный дуго образный разрез вогнутой частью к позвоночному столбу. Рас ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ Задний доступ. Задний доступ удобен для выполнения «малых» манипуляций на телах позвонков, он не позволяет осуществлять визуальный контроль.

Чрезбрюшинный доступ удобен для осуществления манипуля ций, однако часто при его применении развиваются осложнения в виде динамической кишечной непроходимости и тромбоза сосудов брыжейки.

В. Д. Чаклин (1932) предложил левосторонний внебрюшин ный доступ к нижнепоясничяым позвонкам. В последующем этот доступ был модифицирован применительно к верхним пояснич ным позвонкам (Herbert, Southwien, Robinson и др.).

Передненаружный внебрюшинный доступ. Положе ние боль ног о — на спине.

Кожный разрез при левостороннем доступе начинают на 3 — 4 см влево от лонного сочленения, ведут его вверх кнаружи и доводят до края реберной дуги либо -несколько, не доходят до нее в зависимости от телосложения и степени упитанности больного (рис. 111).

Послойно рассекают мягкие ткани и апоневроз наружной косой мышцы живота. В верхнем углу раны рассекают наружную косую мышцу, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Острым или тупым путем разделяют поперечную фасцию. Брюшину с 112. Внебрюшинный доступ к телам поясничных позвонков.

клетчаткой отслаивают тупо от заднебоковой стенки таза и а — обнажена бифуркация аорты;

б — расположение сосудов на передней по верхности позвоночника (схема): 1 — брюшная аорта, 2 — нижняя полая вена, 3 — брюшина.

113. Линия разреза при передненаруж ном внебрюшинном доступе к верхним поясничным позвонкам (а, б).

оттягивают вверх и вправо до обнажения боковой поверхности позвонкам по Чаклину. Положе ние боль ног о — на спи тел позвонков. Вместе с брюшиной отделяют и мочеточник.

не. Этим разрезом обычно пользуются при выполнении операции При левостороннем доступе после оттеснения брюшины вправо на нижнепоясничных и крестцовых позвонках.

в ране видны левая пояснично-подвздошная мышцы, левая подвз- Производят переднюю лапаротомию. Кишечник отводят квер дошная вена, расположенная кзади и кнутри от одноименной арте ху и отделяют от таза большими салфетками, смоченными рии, бифуркация брюшной аорты. Рассекают две — три соеди в изотоническом растворе хлорида натрия. Открывают бифур нительные ветви пограничного симпатического ствола. Выделяют, кацию аорты. Париетальную брюшину рассекают над крестцом перевязывают и рассекают две — четыре поясничные вены.

Необходимо рассечь венозную ветвь, выходящую из стенки таза и впадающую в подвздошную вену на уровне I крестцо вого позвонка. В противном случае этот мощный и короткий ствол не позволяет сместить подвздошную вену с передней поверхности тел позвонков. Широким пологим элеватором сме щают с передней поверхности тел позвонков подвздошные сосуды, а при необходимости и нижний отрезок брюшной аорты.

Создается хороший подход к передним отделам тел S, L и к соответствующим межпозвоночным дискам.

При правостороннем передненаружном внебрюшинном дос тупе после отслойки и оттягивания брюшины влево и вверх в рану предлежит правая подвздошная вена, к которой необ ходимо относиться очень бережно (рис. 112).

Передненаружный внебрюшинный доступ к верхним пояснич ным позвонкам. К верхним поясничным позвонкам можно по дойти только из левостороннего доступа. Положе ние бо ль ног о — на спине, левый край туловища приподнят отно сительно плоскости стола на 25—30° с помощью валика.

Кожный разрез проводят по ходу XII ребра от паравер тебральной линии вниз и вперед по проекции наружного края прямой мышцы живота до точки, расположенной на середине расстояния между пупком и симфизом (рис. 113).

Послойно рассекают мягкие ткани, поднакостнично выделяют XII ребро, дистальную часть которого резецируют. При узкой, 114. Передний чрезбрюшинный доступ длинной грудной клетке разрез лучше вести по ходу XI, а к поясничным позвонкам и крестцу иногда X ребра. В этом случае следует избегать ранения плевры.

по Чаклину.

По ходу кожного разреза, дистальнее ребра, рассекают а — обнажены бифуркация аорты и общие подвздошные сосуды;

б — расположение подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, наруж крупных магистральных сосудов (схема):

ную косую мышцу живота и ее апоневроз, внутреннюю косую 1 — нижняя полая вена;

2 — аорта;

3 — тела позвонков;

4 — большая поясничная и поперечную мышцы, вскрывают предбрюшинную клетчатку, мышца;

5 — подвзошные сосуды;

6 — зад отделяют брюшину. Винтовой ранорасширитель вводят так, ний листок брюшины;

7 — кишечник.

чтобы одна бранша упиралась в вышележащее ребро, а вто рая — в гребень крыла подвздошной кости. Края раны разводят.

Брюшину отделяют от поясничных мышц и тел позвонков. Мо билизуют аорту и нижнюю полую вену. Для этого предвари тельно выделяют, перевязывают и рассекают поясничные сосуды.

После смещения аорты вправо становится доступной передне боковая поверхность тел верхнепоясничных позвонков. При пра вильной хирургической тактике оперативное вмешательство про текает бескровно.

Передний чрезбрюшинный доступ к поясничным и крестцовым и осторожно раздвигают в стороны вместе с общими подвздош- При хирургическом лечении уменьшается продолжительность ными сосудами. Небольшие венозные сплетения лигируют. периода нетрудоспособности и пребывание больного в стацио После этого открывается доступ к телам позвонков (рис. 114). наре, можно избежать временной, а часто и постоянной ин валидности, предотвратить возникновение поздних осложнений.

Оперативное вмешательство следует производить в ранние ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА сроки, так как чем раньше устраняются посттравматические анатомические нарушения, тем быстрее восстанавливается функ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ ция позвоночника.

Лечение повреждений позвоночника должно обеспечивать мак- Пока з а ния к оперативному вмешательству — разрыв симально возможное анатомическое восстановление формы связочного аппарата, закрытые компрессионные проникающие, позвоночника, предотвратить компрессию спинного мозга и его раздробленные переломы тел позвонков, переломовывихи позвон элементов, надежно стабилизировать поврежденный отдел поз- ков, отдаленные последствия повреждений позвонков.

воночника и тем самым избежать возможных ранних и поздних Цель оперативного вмешательства — открытое вправление позвонков, предупреждение компрессии спинного мозга и его компонентов, стабилизация поврежденного сегмента в положении коррекции, предупреждение отдаленных осложнений травмы.

Пластика межостистых связок по Юмашеву, Силину, Дми триеву. Изолированное повреждение межостистых и надостистых связок чаще происходит в шейном и поясничном отделах поз воночника. Механизм травмы непрямой. Связки могут повреж даться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при форсированном разгиба нии. Если применяемое функциональное лечение эффекта не дало, то показано оперативное вмешательство.

Обе з болив а ние — общее или местное. Положе ние боль ног о — на животе.

Линейным разрезом над верхушками остистых отростков послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Разрез должен включать не менее трех межостистых промежутков с поврежденной связкой в центре.

С боков остистых отростков и межостистых связок отсекают задний листок пояснично-грудной фасции, отделяют мышцы.

Позвоночнику придают положение разгибания, обеспечивая 115. Пластика заднего комплекса свя возможность некоторого сближения остистых отростков. За зочного аппарата позвоночника лавса остистые отростки, ограничивающие сверху и снизу поврежденные новыми нитями.

связки, проводят плетеный лавсановый шнур четырьмя циркулярны ми витками и с натяжением завязывают. Задний листок пояснично 116. Окципитоспондилодез по Цивьяну при повреждении верхних шейных грудной фасции отсепаровывают на 3—5 см латерально с обеих позвонков.

сторон остистых отростков. Мобилизованные края фасции остав ляют в виде дубликатуры и фиксируют по средней линии нескольки осложнений. Хирургическая тактика зависит от характера и ми швами к остистым отросткам и связкам (рис. 115).

уровня повреждения, при этом в каждом конкретном случае Рану послойно зашивают наглухо. После операции — пос следует установить, является ли повреждение стабильным или тельный режим в течение 2 нед, больной должен лежать на нестабильным. При наличии определенных показаний, соответст- жесткой кровати. Движения в постели не ограничивают. С пер вующей оснащенности и хорошей подготовке ортопеда-травма- вых дней после операции назначают занятия лечебной физкуль турой и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через толога следует шире применять раннее первичное оперативное вмешательство при некоторых переломах и переломовывихах 11—12 недель.

независимо от того, сопровождается ли данное повреждение Оперативное лечение переломов, вывихов, переломовывихов поражением спинного мозга.

шейного отдела позвоночника. При нестабильных переломах Линейным разрезом по ходу остистых отростков послойно шейного отдела позвоночника иногда достаточно малейшего по рассекают мягкие ткани. Строго по средней линии рассекают ворота головы, чтобы наступила смерть, поэтому помощь при выйную связку, осторожно скелетируют остистые отростки и этих переломах должна быть неотложной. Переломы и пере дужки шейных позвонков.

ломовывихи атланта и С относятся к наиболее опасным и п При наличии показаний осуществляют ламинэктомию и ре трудным для лечения повреждениям.

визию спинномозгового, канала.

Надежная внутренняя фиксация позвонков может быть осу Под контролем зрения вправляют сместившиеся позвонки.

ществлена с помощью окципитоспондилодеза. Операцию выпол После этого производят фиксацию поврежденного отрезка няют при наложенном за свод черепа скелетном вытяжении.

позвоночника либо проволочным швом (рис. 117), либо про Пока з а ния к окципитоспондилодезу — переломы атланта, волочным швом в сочетании с костным трансплантатом после переломы и переломовывихи осевого позвонка или его зуба с обширной ламинэктомии (рис. 118).

тенденцией к смещению. Положение больног о — на Оперативное лечение раздробленных компрессионных перело животе. Обе з болива ние — общее.

мов тел шейных позвонков. Раздробленные компрессионные Окципитоспондилодез по Цивьяну. Линейным разрезом от затылочного бугра по средней линии до уровня остистого от ростка С рассекают мягкие ткани. Затылочную кость скелетируют от затылочного бугра до заднего края затылочного отверстия. С соблюдением максимальной осторожности скеле тируют остистые отростки С. В зависимости от показаний производят ламинэктомию и ревизию спинного мозга. Предло женный Я. Л. Цивьяном Окципитоспондилодез может быть про изведен в двух вариантах.

Первый вариант. На 1 см влево и вправо от сере дины утолщения затылочной кости, сверлом диаметром 2 мм, вертикально в толще кости между наружной компактной и внут ренней стекловидной пластинками просверливают два канала.

Такой же канал горизонтально формируют у основания остис того отростка С. Через каналы затылочной кости П-образно проводят проволочный шов, один из концов которого должен быть длиннее. Длинный конец шва проводят через отверстие в толще остистого отростка С (рис. 116). Под контролем зрения устанавливают голову в нужном положении. Проволочный шов натягивают и завязывают. Осуществляют гемостаз, накла дывают послойные швы и асептическую повязку.

Вт орой вариант. Этот вариант применяют при необ ходимости осуществить более надежную фиксацию. В дополнение к манипуляциям, предусмотренным методикой первого варианта, осуществляют костно-пластическую фиксацию поврежденного отдела позвоночника. Для этого скелетируют остистые отростки и дужки С и C, с них осторожно снимают компактную HI кость, вдоль них укладывают два аутотрансплантата (см. рис. 116).

Проксимальные концы трансплантатов укладывают в пазы, сделанные в затылочной кости, дистальные крепят к дужкам.

Оперативное лечение переломовывихов средних и нижних шейных позвонков. Переломовывихи средних и нижних шейных 117. Задний спондилодез шейных по позвонков относятся к нестабильным переломам, для их устра- звонков по Форсайту—Александеру.

а — вид сбоку;

б — вид сзади.

нения требуется незамедлительное оперативное вмешательство.

При указанной патологии показан задний спондилодез. Опера 118. Задний спондилодез с применени цию выполняют при предварительно наложенном на свод черепа ем костного трансплантата.

скелетном вытяжении.

переломы могут быть стабильными (при сохранении связочного выбирают в зависимости от локализации повреждения: для нижне аппарата) и нестабильными (при повреждении связочного аппара грудных позвонков — уровень IX ребра, для среднегрудных — та). При значительном повреждении тел позвонка « смежных VI ребра.

дисков могут возникнуть поздние осложнения в виде вторичной Кожный разрез проводят по ходу соответствующего ребра от компрессии и осевой деформации шейного отдела позвоночника, паравертебральной до передней подмышечной линии. Послойно развиться межпозвоночный остеохондроз, произойти сдавление рассекают мягкие ткани. Поднадкостнично резецируют ребро на спинного мозга и спинномозговых корешков. В связи с этим целе протяжении от шейки до передней подмышечной линии. С по сообразно осуществлять раннее оперативное вмешательство — пе мощью винтового расширителя разводят края раны, легкое сме редний спондилодез по типу частичного замещения тела позвонка.

щают к корню. В результате становится доступной для прове В пр е д о пе р а цио нно м пе риоде осуществляют скелет дения манипуляций переднебоковая поверхность тел грудных по ное вытяжение за свод черепа (3—5 сут).

звонков. Линейным разрезом по длинной оси позвонков рассекают Обе з болив а ние — общее. Положе ние больно медиастинальную плевру и отслаивают ее. При необходимости го — на спине.

из правостороннего доступа можно подойти к аорте, левой боковой Скелетное вытяжение за свод черепа во время операции не прекращают. Тяга направляется несколько вниз и под углом к горизонтальной плоскости в 15—20°. Под надплечье больного подкладывают плоскую подушку.

Наиболее удобен при этом вмешательстве передний доступ.

Послойно вскрывают мягкие ткани. Переднюю продольную связку над телом поврежденного позвонка рассекают Н-образ ным разрезом и отслаивают. Освобождают тело поврежденного позвонка. Удаляют отломки тела, поврежденные межпозвоночные диски. Осторожно снимают часть замыкательных пластинок с выше-и нижележащих позвонков. При этом сохраняют их край.

В образовавшийся дефект вставляют аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости. После того как трансплантат вставлен, шейные отделы позвоночника выводят из положения гиперэкстен зии. Трансплантант хорошо удерживается телами сомкнутых позвонков (рис. 119). Рану послойно ушивают, накладывают асептическую повязку.

В по с л е о пе р а цинн ом пе риоде скелетное вытя жение продолжают в течение 7—8 дней, затем накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 3 мес.

119. Передний корпородез шейных по Оперативное лечение закрытых компрессионных проникающих звонков.

переломов тел грудных позвонков. При компрессионных перело мах тел грудных позвонков в случае повреждения краниальной и 120. Двухэтапный метод лечений пере каудальной замыкающей пластинок поврежденными оказываются ломов позвоночника по Ткаченко— Ястребову.

и межпозвоночные диски. Патологический процесс в передних отделах позвоночника влечет за собой развитие кифотической поверхности тел позвонков и левой паравертебральной области.

деформации, особенно часто в грудном отделе позвоночника.

Выделяют, перевязывают и рассекают межреберные артерии и Иногда небольшая клиновидная деформация тела только одного вены, проходящие по передней поверхности тел поврежденных позвонка приводит к болям. и функциональной несостоятель позвонков. Обнажают переднебоковую поверхность тел позвон ности позвоночника. Избежать этого осложнения позволяет ков, переднюю продольную связку и межпозвоночные диски.

передний спондилодез позвоночника. Срок выполнения вмеша Переднюю продольную связку рассекают продольно, отделяют от тельства — 5—7-е сутки после повреждения.

тел позвонков и отбрасывают вправо. Больного поворачивают на Обе з болив а ни е — общее. Положе ние больно спину, осторожно проводят реклинацию пораженного позвонка и го — на левом боку.

вновь укладывают больного на бок.

Доступ правосторонний, чресплевральный;

при необходимости В теле пораженного позвонка, захватив часть ниже- и выше можно применять левый чресплевральный доступ. Уровень доступа лежащих позвонков, образуют паз. Полностью удаляют повреж отростки с обеих сторон от фиксатора укладывают корково-губ денные диски. В образованный паз плотно внедряют аутотран чатые ауто- или аллотрансплантаты. Дополнительная их фикса сплантат. Лоскут передней продольной связки укладывают на ция не требуется, так как трансплантаты помещают под высту место и фиксируют швами, ушивают рассеченную плевру, осу пающие части винтов и после ушивания они плотно удержива ществляют гемостаз. Рану послойно ушивают, плевральную по ются мышечным массивом (рис. 121).

лость дренируют, накладывают повязку.

Больным с нестабильными, «взрывными» переломами тел поз В послеоперационном периоде на 8-е сутки больного уклады вонков Н. И. Хвисюк и Г. И. Фадеев предлагают производить вают в заранее изготовленную гипсовую кровать на l'/2—3 мес, интеркорпоральный спондилодез аллотрансплантатом и заднюю а затем накладывают гипсовый корсет на 4—6 мес.

фиксацию металлической пластинкой. Такой перелом обычно со Двухэтапный метод лечения переломов позвонков по Ткачен четается с повреждением задних структур позвоночника (дуги, ко—Ястребову. Первый этап. С помощью специальной суставные отростки, связки).

конструкции (скоба-стяжка), закрепляемой за дужки позвонков, Производят декомпрессию спинного мозга путем резекции осуществляют надежную заднюю фиксацию позвонков. Винтовая задних отделов поврежденного тела и удаления его фрагментов.

нарезка стяжки позволяет устранить кифотическую деформацию Поврежденное тело полностью не резецируют, а оставляют его при застарелых повреждениях и добиться реклинации.

передние отделы для контакта с костным трансплантатом. Де Второй этап. Через 2—3 нед производят передний кор фекту между телами и трансплантату придают форму трапеции, породез. Обезболивание — общее.

основанием обращенной кпереди (рис. 122).

Доступ — левосторонний, переднебоковой, внебрюшинный, для Оперативное лечение закрытых неосложненных переломов тел верхних и средних поясничных позвонков—видоизмененный нижних грудных и поясничных позвонков. Клиновидные компрес подреберно-забрюшинный, к телам нижнепоясничных позвон сионные переломы относятся к стабильным повреждениям позво ков — реберно-паховый.

ночника, поскольку при травме сохраняется связочный и суставной В зависимости от характера повреждения тела позвонка аппарат.

применяют различные способы его восстановления. При осколь Я. Л. Цивьяном и Э. А. Рамихом, а также Г. С. Юмашевым чато-раздробленных («взрывные») переломах выполняют резек цию /4 тела позвонка, и удаляют замыкательные пластинки вместе с дисками. Образовавшийся дефект заполняют аутотранспланта том, взятым из крыла подвздошной кости. Аутотрансплантат прямоугольной формы внедряют в желоб. Больной при этом находится в положении реклинации. После устранения гипер коррекции создается прочная фиксация трансплантата.

Задняя фиксация позвоночника, выполненная на первом этапе, облегчает выполнение корпородеза и предупреждает смещение поврежденных позвонков (рис. 120).

При последствиях компрессионного перелома позвонка с разру шением краниальной замыкательной пластинки и внедрения диска в тело позвонка применяют межпозвоночный корпородез.

Для стабилизации позвоночника В. Д. Чаклин, Albe, Radulescu применяли спондилодез с помощью костных трансплантатов. В на стоящее время эти операции выполняют, как правило, в комбинации с интеркорпоральным спондилодезом или дополнительной фикса цией металлическими конструкциями.

Задний спондилодез нестабильных повреждений грудопояснич ного отдела позвоночника по Хвисюку—Фадееву. Иммобилиза- 121. Задний спондилодез металличе ским фиксатором и костным трансплан цию металлическим фиксатором конструкции Научно-исследова татом.

тельского института ортопедии и травматологии им проф. М. И. Си тенко и костной пластикой производят по описанной выше мето 122. Комбинированный передний и зад дике. Задний спондилодез достигается тем, что после вправления ний спондилодез.

позвонков на остистые отростки накладывают металлическую 123. Задняя фиксация позвоночника по пластинку, а затем на субкортикально обнаженные дуги двух Юмашеву—Силину.

выше- и нижележащих позвонков и разрушенные суставные и соавт. разработаны методы фиксации заднего отдела поврежден ного отрезка позвоночника.

Пока з а ния — закрытые неосложненные клиновидные ком прессионные переломы тел нижних грудных и поясничных позвон ков. Подготовка к операции не отличается от общепринятой пре доперационной подготовки. Обе з болив а ние — местное или общее. Поло. жение боль ног о — на животе. Дос т у п — заднесрединный. Заднюю фиксацию позвоночника по Юмашеву— Силину выполняют следующим образом. Линейный разрез прово дят над верхушками остистых отростков. Мягкие ткани послойно рассекают. Непосредственно выше верхнего остистого отростка, подлежащего фиксации, с боков межостистого промежутка Т-об разно рассекают задний листок пояснично-грудной фасции. По перечная насечка уменьшает натяжение фасции и облегчает даль нейшие манипуляции в ране. Мышцы тупо и остро оттесняют от промежутка на уровне разреза фасции.

Таким же образом разрезают задний листок пояснично-груд ной фасции и мышцы на уровне остистого отростка позвонка, на ходящегося дистальнее позвонка, подлежащего фиксации.

Через разрезы фасции под толщей мышц с каждой стороны остистых отростков проводят гибкие проводники. По проводникам через межостные промежутки на границе фасции проводят лавса новый шнур несколькими циркулярными витками. Шнур натяги вают и завязывают в положении максимального разгибания позвоночника. Рану послойно ушивают наглухо (рис. 123, 124).

Фиксацию позвоночника по Цивьяну—Рамиху выполняют по следующей методике. Производят срединный линейный разрез кожи, соединяющий верхушки остистых отростков (рис. 125, а).

Длина кожного разреза соответствует протяженности LIV—v позвонков. Послойно рассекают мягкие ткани. Остистые отростки и, частично, дужки скелетируют (рис. 125, б). Рассекают пояс нично-грудную фасцию на 0,5 см. Фасцию рассекают на той сто роне, на которой будет установлен фиксатор. Если имеется угловая деформация, то целесообразнее устанавливать фиксатор на выпуклой стороне (рис. 126).

Один из крючков «стяжки»-фиксатора отвинчивают от муфты.

Другой, связанный с муфтой, заводят изогнутым концом в меж остистый промежуток и охватывают им верхнюю поверхность отростка, расположенного над сломанным позвонком. Соедини тельная муфта ложится у основания остистых отростков. Отвин ченный крючок стяжки вводят в межостистое пространство и захватывают им нижнюю поверхность остистого позвонка, рас положенного под сломанным. Крючок винтовой нарезкой соеди няют с муфтой. Больному придают положение переразгибания, «стяжка» свинчивается и стабилизирует поврежденный отдел.

Осуществляют гемостаз. Рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.

На 14—16-й день после операции больному разрешают вставать и проводят активную лечебную гимнастику.

124. Фиксация заднего отдела позво ночника упругими стержнями и прово локой.

126. Положение стяжки-фиксатора на остистых отростках.

127. Фиксация заднего отдела позво ночника металлическими пластинками при нестабильном переломе.

128. Передний спондилодез грудного отдела позвоночника по Цивьяну.

Оперативное лечение переломовывихов в поясничном и пояс нично-грудном отделах позвоночника. Переломовывихи в пояснич ном и пояснично-грудном отделах позвоночника относятся к нестабильным, так как при этом всегда поражаются задние связки и капсула задненаружных позвоночных соединений. В связи с этим переломовывихи этой локализации служат прямым показа нием к стабилизирующим оперативным вмешательством. Прочной стабилизации добиваются путем фиксации позвоночника метал лическими пластинками. Вмешательство выполняют сразу после поступления пострадавшего.

Пол о же ние боль ног о — на животе. Обез болива ние — общее.

Линейный разрез проводят по линии остистых отростков по врежденного, выше- и нижележащих позвонков. Послойно рассе кают мягкие ткани. Остистые отростки скелетируют. Удаляют отломки и сгустки фибрина. Позвонок вправляют путем рекли нации и фиксируют остистые отростки пластинками. Фиксацию 125. Заднесрединный доступ к пояснич осуществляют болтами через отверстия в пластинках и отверстия, ным позвонкам.

проделанные шилом в основании остистых отростков (рис. 127).

а — линия разреза;

б — скелетированы ос тистые отростки и дужки поясничных Рану послойно ушивают. Производят гемостаз и накладывают позвонков.

асептическую повязку.

ниальный конец нижележащего позвонка. Выделяют, перевязы Оперативное лечение компрессионных раздробленных прони вают и рассекают две пары поясничных артерий и вен, проходя кающих переломов тел поясничных позвонков. Закрытые компрес щих по передней поверхности тел позвонков. П-образно рассе сионные и раздробленные проникающие переломы чаще всего кают переднюю продольную связку и откидывают ее вправо. В ре возникают на уровне LIII. При этих переломах поврежденными зультате обнажается переднебоковая поверхность тел позвонков.

оказываются оба смежных межпозвоночных диска. Связочный Удалить костные отломки легко, так как они связаны с позвонком аппарат при таких повреждениях не страдает. Чтобы ускорить только фиброзным кольцом диска.

процесс выздоровления, целесообразно произвести спондилодез.

Нередко от сломанного позвонка остаются только боковые В ряде случаев после заднего спондилодеза наступает вто и задняя часть. Обязательно должны быть удалены разорванные ричное компрессирование тела сломанного позвонка. Во избежа диски. Удаляют каудальную пластинку вышележащего позвонка ние этого необходимо полностью восстановить высоту переднего и краниальную нижележащего. Таким образом образуется прямо отдела позвонков, удалить поврежденные диски и добиться кост угольный дефект. Из крыла подвздошной кости получают тран ного сращения поврежденного позвонка со смежным путем перед сплантат, по форме соответствующий дефекту, но несколько боль него спондилодеза. Достичь этого можно частичным замещением ших размеров. Трансплантат плотно заклинивают в дефекте.

тела раздробленного позвонка аутотрансплантатом (рис. 128).

Укладывают трансплантат так, чтобы его губчатая поверхность соприкасалась с резецированными поверхностями (рис. 129).

131. Фиксация позвоночника при пере ломе Lv.

129. Частичное замещение тела пояс ничного позвонка по Цивьяну.

130. Крестцово-поясничный спондило дез по Козловскому.

Производят тщательный гемостаз. Лоскут передней продольной связки укладывают на место и прикрывают переднюю поверх Частичное замещение тела поясничного позвонка при раздроб ность трансплантата. Рану послойно ушивают, накладывают асеп ленных проникающих переломах. Пока з а ния — компрессион ный раздробленный перелом тела позвонка или позвонков. П о- тическую повязку.

Больного укладывают на спину на кровать со щитом, нога его ложение больног о — на спине с валиком. Обезболи слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В этом в.а н и е — общее. Доступы делят на задний, задненаружный, передний, чрезбрюшинный, передний и передненаружный внебрю- положении больной находится 10—12 сут, затем его укладывают в гипсовую кроватку на 3—4 мес. Спустя 4 мес накладывают шинный. Задний доступ позволяет производить манипуляции на остистых, поперечных суставных отростках и дужках позвонков. гипсовый Корсет и больного выписывают. Через 8—10 мес после Для того чтобы облегчить проведение манипуляций, необхо- операции корсет снимают.

димо полностью обнажить сломанный позвонок, выше- и нижеле- Остеосинтез по Козловскому. П о л о жение больног о — жащие диски, каудальный конец вышележащего позвонка и кра- на животе. Дос т у п — заднесрединный.

Этот вид остеосинтеза применяют только при повреждениях в поясничной области для фиксации крестца с LIV—v.

Готовят костный трансплантат П-образной формы. Освобож дают остистые отростки Lm_v и Si. После обнажения этой области оттягивают мышцы в сторону, освежают кортикальный слой дужек, отростков и крестца. После этого устанавливают тран сплантат так, чтобы свободные концы его были направлены кверху и охватывали с обеих сорон остистые отростки, а на крестец легла соединяющая их горизонтальная часть (рис. 130). Рану послойно ушивают. Больной 3—4 дня лежит на животе, затем его уклады вают в гипсовую кроватку на 3 мес.

Остеосинтез при переломе L. По к а з а ния — обширные v разрушения тела L грубые поражения связочно-сумочного ап v парата при отсутствии смещения позвонков и значительной их подвижности. Дос т у п — заднесрединный.

Берут трансплантат шириной 4—5 см. В центре его выпили вают отверстие, по форме и размерам соответствующее остистому отростку сломанного позвонка. Затем с обеих стоорон трансплан тата выпиливают сквозные отверстия с таким расчетом, чтобы в них поместились остистые отростки выше- и нижележащих по звонков. Приготовленный трансплантат нанизывают на отростки до скелетированных дужек и укрепляют шелковыми нитями, проведенными через межостистые связки.

В послеоперационном периоде больной лежит на жесткой постели, поведение активное (рис. 131).

Передний крестцрво-поясничный артродез по Чаклину. Этот 132. Передний пояснично-крестцовый тип фиксации применяют для соединения L и Si. Пол оже ние v спондилодез по Чаклину.

боль ног о — на спине. Об е з б о л ив а ние — общее. Дос а — обнажена бифуркация аорты;

б — туп — передний чрезбрюшинный.

заштрихован костный трансплантат.

Рассекают послойно аневроз наружной косой мышцы живота.

По ходу разреза, который начинается на 4—5 см латерально от симфиза и продолжается до реберной дуги, разъединяют волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Тупо отслаивают поперечную фасцию и предбрюшинную жировую клетчатку. Брюши на при этом легко отслаивается и ее оттягивают медиально и кверху с помощью широких брюшных крючков. Левый мочеточник отходит кпереди. Перед обнажением тела позвонка при помощи тупых за щитников осторожно смещают вправо общую подвздошную вену и артерию, не выделяя сосуды из окружающей клетчатки. При этом предварительно пересекают 1—2 коммуникантные ветви от рас положенного рядом симпатического ствола. Обнажив переднюю поверхность L, вскрывают пространство между L и Si (рис. 132, а).

v v Долотом образуют клин, отсекая нижнюю поверхность тела L и v верхнюю поверхность крестца вместе с диском между ними. Готовят аутотрансшгантат, по величине и форме соответствующий образовав шемуся дефекту. Плотно заполняют дефект трансплантатом, ко торый удерживается на месте в результате заклинивания между позвонками. Периостная поверхность трансплантата обращена в брюшную сторону (рис. 132, б).

Ламинэктомия. Ламинэктомия — вскрытие спинномозгового зоной распространения патологического процесса. Операцию за канала позвонков — является этапом какой-либо операции на вершают послойным ушиванием раны.

позвоночном столбе большого объема. Как самостоятельную опе- Эта операция может быть дополнена задним спондилодезом рацию ее применяют с целью декомпрессии спинного мозга. с применением костных трансплантатов и металлической пластин Положение больног о — на животе. Обезболива- ки. В послеоперационном периоде по показаниям применяют ние — местное инфильтрационное, общее. Дос т у п — за дне- внешнюю фиксацию корсетной гипсовой повязкой или корсетами срединный.

из современных полимерных материалов (поливик, неофракт).

По показаниям может быть также выполнена гимиламинэктомия, 133. Участок позвонка (заштрихован), при которой ограничиваются резекцией только половины дужки подлежащий резекции при ламинэкто позвонка. При этом стабильность позвоночника в целом не страдает.

мии.

Возможны также варианты краевой резекции двух дужек без нару 134. Ламинэктомия: удалены дужки, в шения их целости. Этот вид оперативного вмешательства выпол рану предлежит твердая мозговая обо няют по строгим показаниям, когда локализация патологического лочка.

очага предельно четко установлена с помощью прецизионых мето дов диагностики (компьютерная томография, сканирование с по мощью аппаратов, работающих по принципу ядерного магнитного резонанса).

Операции с ограниченной резекцией дужки позвонка отличаются малой травматичностью, не требуют длительного постельного режима и дополнительной внешней иммобилизации.

Кожный разрез проводят параллельно остистым отросткам по их верхушкам. Послойно рассекают мягкие ткани. Скелетируют остистые отростки и дужки позвонка. Скелетированные отростки откусывают у основания костными щипцами и разрезают над и межостистые связки. После этого остистые отростки вместе со связочным аппаратом удаляют. Провопят тщательный гемостаз.

Затем осуществляют резекцию дужек изогнутыми щипцами. Ре зекцию удобнее начинать со срединных отделов дужек, а затем расширять костную рану в стороны. Дужки удаляют до суставных отростков (рис. 133, 134). Число удаленных дужек определяется В скелете нижней конечности выделяют РАЗДЕЛ III кости пояса нижней конечности (cinguli membri inferioris), в состав которых вхо дят две тазовые кости (os coxae) и кости, образующие скелет свободной нижней конечности (skeleton membri inferis liberi), к которым относятся бедренная кость (os femoris), надколенник (patella), больше берцовая кость (tibia), малоберцовая кость (fibula), кости предплюсны (ossa tarsi), плюсна (metatarsus), пальцы (digiti).

Таз Анатомия Тазовая кость (os coxae) в свою очередь состоит из подвздошной (os ilium), седа лищной (os ischii) и лобковой (os pubis) костей. Три кости сходятся в области вертлужной впадины. Подвздошная кость лежит кверху от вертлужной впадины, лонная — книзу и кпереди, а седалищ ная — книзу и кзади.

Вертлужная впадина (acetabulum) рас положена на наружной поверхности тазо вой кости и служит для соединения с го ловкой бедренной кости. Суставная по верхность покрывает только /з вертлуж ной впадины и называется полулунной поверхностью. Оставшаяся '/ — дно — не соприкасается с головкой бедренной кости.

Ниже и впереди вертлужной впадины расположено запирательное отверстие (fo ramen obturatum), которое ограничено ветвями лобковой и седалищной костей.

Подвздошная кость состоит из двух главных частей: утолщенного отдела — тела (corpus ossis ilii) и отходящего от него крыла (ala ossis ilii). Крыло представ ляет собой широкую пластинку, очень тонкую в центре и утолщенную по краям.

Особенно широк ее верхний край — гре бень (crista iliaca]. Изогнутый в виде бук вы S гребень заканчивается кпереди высту пом — spina iliaca anterior superior. Ниже, над проекцией вертлужной впадины, на ходится spina iliaca anterior inferior.

Седалищная кость в области вертлужной впадины образует утолщение (corpus ossis ischii), которое продолжается в ветви, переходящие друг в друга под углом. Одна из ветвей соединяется с нижней ветвью лобковой кости, замыкая таким образом запи рательное отверстие. На задненижней поверхности места соедине ния верхней и нижней ветвей находится седалищный бугор. Выше этого бугра, от заднего края седалищной кости, отходит седалищ ная ость (spina ischiadica), который разделяет две вырезки: мень 135. Переломы лобковых и седалищных шую нижнюю (incisura ischiadica minor) и большую верхнюю костей.

(incisura ischiadica major).

Расширенная часть лобковой кости (corpus ossis pubis) образу 136. Переломы переднего и заднего по луколец таза со смещением.

ет передний отдел вертлужной впадины и переходит в верхнюю ветвь (ramus superior ossis pubis). В зоне соединения лобковой кости с подвздошной находится небольшое возвышение (eminentia iliopubica). Отсюда по верхней стороне ramus superior ossis pubis тянется острый гребешок (pecten ossis pubis), который впереди оканчивается лонным бугорком, отстоящим от сагиттальной сре динной плоскости приблизительно на 2 см. Там, где верхняя и нижняя ветви лобковой кости переходят друг в друга, в области медиального края расположена шероховатая поверхность овальной формы (facies symphysialis), которая соединяется хрящом с такой же площадкой другой стороны, образуя symphysis pubica. Вдоль нижней поверхности ramus superior в направлении изнутри и кна ружи идет широкая запирательная борозда (sulcus obturatorius).

в которой помещаются одноименные сосуды и нервы.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА Различают переломы костей таза без повреждений тазовых орга нов и с повреждениями. В настоящей главе рассматриваются повреждения костей таза первого вида.

В зависимости от локализации и тяжести повреждения перело мы костей таза делят на следующие группы: 1) переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности (краевые переломы, переломы вертлужной впадины);

2) переломы с нарушением непрерывности тазового кольца;

переломы переднего отдела (рис. 135), переломы заднего отдела, переломы Мальгеня (перед него и заднего отделов) (рис. 136).

Передний отдел тазового кольца — самое слабое место. В зад нем отделе тазового кольца расположены мощные массивы крест 137. Центральный переломовывих верт цовой и подвздошной костей, которые соединены в области крест- лужной впадины.

цово-подвздошного сочленения плотными и крепкими связ ками.

переднем отделе — перелом верхней и нижней полуокружностей Переломы костей таза могут возникнуть в результате прямого запирательных отверстий, в заднем — вертикальные переломы удара, при сдавлении таза в переднезаднем и боковом направлени подвздошных костей. Могут наблюдаться разрывы лонного или ях, во фронтальной и саггитальной плоскостях. В этих случаях воз крестцово-подвздошного сочленения либо одновременно того и никают переломы в наиболее слабых местах тазового кольца: в другого, что может привести к смещению латерального отдела таза.

При падении на большой вертел и выпрямленные ноги могут возникнуть переломы края вертлужной впадины и центральный вывих бедра. При согнутом и отведенном бедре происходит пере лом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра (рис. 137).

Основной причиной летальных исходов при сложных перело мах костей таза является геморрагический шок. В отдаленные сро ки после травмы могут развиться тяжелые септические осложнения в связи с повреждением тазовых органов. Неправильно сросшиеся или несросшиеся переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца часто приводят к глубокой инвалидизации постра давших и требуют длительной восстановительной терапии.

ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ТАЗА Передний надлобковый доступ к лобковому симфизу. Поло ж е ние боль ног о — на спине.

Поперечным или дугообразным разрезом, который проводят по нижней складке живота, рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку (рис. 138). Перевязывают и пересекают артериальные и венозные ветви наружной срамной артерии. Вскрывают паховый канал, выделяют семенные канатики у мужчин, круглые связки у женщин и отводят их к наружным углам раны. От передней по верхности симфиза отсекают сухожильные прикрепления прямых и пирамидальных мышц. Поднадкостнично скелетируют передне верхнюю и заднюю поверхности верхних ветвей лобковых костей до верхненаружного края запирательного отверстия. Для того чтобы обнажить латеральную часть лобковых костей, бедренный сосудисто-нервный пучок сдвигают кнаружи. В предпузырное пространство для защиты мочевого пузыря вводят элеваторы.

Нередко этот доступ видоизменяют. Иногда делают дополни тельный разрез от середины поперечного разреза на 4—5 см кверху, в результате чего улучшается обзор задней поверхности симфиза и верхней ветви лобковых костей (рис. 139).

Доступ к седалищной кости. Дугообразный разрез начинают на 138. Линии разрезов при переднем уровне нижнего края лобкового симфиза, ведут далее над седа надлобковом доступе.

лищным бугром и заканчивают немного кнаружи от крестца.

После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки опреде !39. Передний надлобковый доступ.

ляют край большой ягодичной мышцы и в области седалищного 1 — позвоночник;

2 — прямая кишка;

3 — мочеточник;

4 — общая подвздошная вена;

бугра разрезают ее в поперечном направлении на протяжении 5 — общая подвздошная артерия;

6 — 3—4 см. Таким образом открывается ветвь седалищной кости.

мочевой пузырь;

7 — симфиз;

8 — прямая Субпериостально распатором отделяют крестцово-бугорную связку мышца живота, и отводят ее кнутри, а двуглавую мышцу бедра и полусухожиль 140. Доступ к седалищной кости: разрез ную мышцу — кнаружи. По наиболее выпуклой поверхности ветви по ягодичной складке.

седалищной кости также субпериостально отводят кнаружи аддук торы и наружную запирательную мышцу. Таким образом обнажа ется нижний край запирательного отверстия. Отводят кнаружи седалищный нерв. Рассекают вблизи кости крестцово-бугорную связку и продвигают нож кверху к седалищной ости, оберегая внутренние срамные сосуды, которые в этой области огибают седалищную ость.

При оперативном вмешательстве только на седалищном бугре разрез можно провести по ходу ягодичной складки. После такого разреза получается почти невидимый рубец (рис. 140).

Применяют также лобково-седалищный, комбинированный межмышечный, комбинированный лобково-седалищный (рис. 141), лобково-подвздошный (рис. 142) доступы. При оперативных вме шательствах на седалищной кости целесообразно применять доступ по С.Т.Зацепину (рис. 143, 144).

Доступ к подвздошной кости. Положе ние больног о — на животе. Проводят разрез длиной 15—20 см от середины гребня 141. Комбинированный лобково-седа лищный доступ.

142. Лобково-подвздошный доступ: рас сечена фасция, от гребня подвздошной кости отсечены ягодичные* мышцы и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра.

143. Линия разреза при доступе к седа лищной кости по С. Т. Зацепину.

144. Доступ к седалищной кости по С. Т. Зацепину: отсечена и приподнята кверху болфная ягодичная мышца;

на переднем плане хорошо виден седа лищный нерв.

Доступ к крестцово-подвздошному сочленению. Производят Г подвздошной кости до задней верхней подвздошной ости. После образный разрез по ходу крыла подвздошной кости и на уровне рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки проникают между крестцово-подвздошного сочленения. Волокна большой ягодичной мышцами, прикрепляющимися к гребню подвздошной кости, широ мышцы отсекают от гребня подвздошной кости и смещают книзу и ким распатором отделяют их от крыльев кости с внутренней и на ружной стороны и отводят в стороны (рис. 145,а). кнаружи. При этом открывается широкий доступ к крестцово-под вздошному сочленению (рис. 145, б). Дугообразные разрезы в области илиосакральных сочленений могут быть обращены выпук лостью кнутри и кнаружи.

Бокаловидный доступ к крестцу. Вдоль средней линии крестца проводят продольный разрез, который внизу изогнут кверху, по направлению к седалищным буграм (рис. 145, в).

Известен Х-образный разрез — от верхнезадних остей по сред ней линии крестца вниз к седалищным буграм (рис. 145, г), поз воляющий обнажать крестец и его сочленения.

Доступы к копчику. Положе ние больног о — на живо те с валиком под симфизом.

Разрез длиной до 10 см проводят между ягодицами точно над копчиком. Можно применить подковообразный разрез, вогнутая часть которого повернута к заднепроходному отверстию. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки скелетируют зону крестцово-копчикового сочленения. После этого открывается хороший доступ к телам позвонков копчика.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОСТЯХ ТАЗА ОПЕРАЦИИ НА ПЕРЕДНЕМ ПОЛУКОЛЬЦЕ ТАЗА Остеосинтез лобковых костей можно проводить проволокой, лавсановой лентой, металлическими фиксаторами различной кон струкции, костными трансплантатами, комбинированным спосо бом. Однако метод скрепления проволокой ненадежен, так как серкляжный шов в ряде случаев прорезает губчатую кость. Метал лоостеосинтез позволяет добиться хорошего сопоставления отлом ков, прочной фиксации и избавляет от внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, создает условия для раннего функци онального лечения.

Для репозиции и фиксации при повреждениях переднего и заднего полуколец таза применяют устройства, в которых исполь зуют детали аппарата Илизарова и др. Нередко стабилизацию переднего полукольца таза дополняют открытой репозицией в зоне крестцово-подвздошного сочленения и фиксацией стержнями с 145. Доступы к заднему полукольцу таза. резьбовой нарезкой, которые проводят во фронтальной плоскости а — доступ к задневерхяей ости крыла от одного крыла подвздошной кости к-другому. Такой метод фикса подвздошной кости;

б — верхний доступ к в ции позволяет больным рано вставать и начинать активное функ крестцу;

— бокаловидный;

г — Х-образ ный.

циональное лечение.

Синтез лобкового симфиза лавсановой лентой. Положе ние боль ног о — на спине. Обе з болив а ние — общее.

Разрезом над лобковым симфизом обнажают верхние и нижние ветви лобковых костей. В обеих лонных костях просверливают две пары отверстий, через которые проводят двойную лавсано вую ленту по типу шнуровки и осуществляют сближение вплоть до соприкосновения обеих лобковых костей. Концы ленты сшива ют на передней поверхности вновь образованного сочленения (рис. 146).

Синтез лобковой кости стержнем или винтом. Показа ния — многооскольчатые одно- или двусторонние переломы верхней ветви лобковой кости с большим смещением отломков, переломы, сопровождающиеся сдавлением магистральных сосуди сто-нервных стволов, неправильно сросшиеся переломы. П о л о 146. Восстановление лонного сочлене ния лавсановой лентой.

147. Соединение лонных костей скобой.

148. Остеосинтез лонного сочленения пластинкой с винтами.

жение больног о — на спине. Обе з болива ние — об щее.

Металлический стержень (винт) вводят со стороны медиально го конца верхней ветви по центральной продольной линии. При этом следует помнить о наличии внутренней костной перемычки, которая затрудняет продвижение фиксатора.

Достоинством этого метода фиксации является то, что свобод ный конец стержня лежит на передней поверхности лобкового симфиза и легко может быть удален через небольшой разрез.

Синтез лобкового симфиза скобами. Пока з а ния — одно и двусторонние латеральные переломы верхней ветви лобковой кости, неправильно сросшиеся переломы. Положе ние боль ног о — на спине. Обе з боливание — общее.

После полного сближения костей берут скобу, длина которой равна расстоянию между лобковыми бугорками. Бранши фиксато ра устанавливают на верхушке прощупываемых бугров и забивают в толщу горизонтальной и вертикальной ветвей лобковых костей.

Для предохранения тканей от повреждения и с целью равномерно го погружения конструкции в кость удары молотком наносят не по скобе, а по широкому долоту, которое накладывают на горизон тальную часть фиксатора. Сопоставленные отломки скрепляют скобой, концы которой забивают со стороны предпузырного пространства, а нижние их участки загибают на передней поверх ности кости (рис. 147).

Фиксация лобкового симфиза пластинкой. Показ ания:

диастаз между костями до 5 см. Положе ние боль ног о — на спине. Обе з болива ние — общее.

Берут пластинку соответствующего размера (промежуток меж ду внутренними отверстиями пластинки равен расстоянию между лобковыми бугорками). Пластинку моделируют по кривизне горизонтальных ветвей лобковых костей, укладывают на их перед нюю поверхность после репозиции и фиксируют винтами, дли на которых соответствует толщине лобковой кости (рис. 148, 149).

149. Остеосинтез лонных костей:.плас Фиксация лобкового симфиза стяжными крючками. Показа тинка уложена спереди горизонтальных ния, положе ние больног о, обе з болива ние, как ветвей лобковых костей.

при фиксации пластинкой.

150. Остеосинтез лонного сочленения После тщательного сопоставления лобковых костей каждый из стягивающими крючками.

крючков вводят спереди назад через запирательное отверстие так, чтобы он получил опору на нижнюю ветвь лобковой кости.

Крючки фиксатора стягивают болтом (рис. 150). Металлические Каналы для введения бравшей болта-стяжки просверливают конструкции удаляют через 3—4 мес после операции.

в лобковых костях ниже лобковых бугорков со стороны предпу Фиксация лобкового симфиза стяжными болтами. Подбирают зырного пространства.

болт соответствующего размера (длина его равна расстоянию Костная пластика аутотрансплантатом «бабочка» при разрыве между ближайшими контурами запирательных отверстий) и вводят лобкового симфиза. Пока з а ния — застарелые разрывы лобко в каналы, просверленные в вертикальных ветвях в поперечном вого симфиза с нарушением походки и функции мочевого пузыря.

направлении между указанными точками. На концы болтов надева Положе ние больног о — на спине. Обез болива ют опорные шайбы и навинчивают гайки до полного сближения ние — общее.

сочленяемых поверхностей лобковых костей.

151. Остеосинтез лобковых костей тран- 152. Комбинированный способ фикса сплантатом «бабочка».

ции симфиза.

ное сдавление таза во фронтальной плоскости до исчезновения Вначале из площадки верхней трети большеберцовой кости или предельного уменьшения диастаза.

выпиливают аутотрансплантат «бабочка». Поперечным разрезом В постели больного укладывают в гамак, концы которого пере обнажают нижние ветви лобковых костей. Удаляют хрящевую кидывают через блоки с грузом, расположенным по бокам крова ткань с сочленяющихся поверхностей и наносят на них насечки.

ти. Ходить разрешают через 2—2'/2 мес.

На передней поверхности вертикальных ветвей лобковых костей Пластический остеосинтез разрыва симфиза можно проводить долотом выбивают поперечные уступы — желобы, по форме со трансплантатом в комбинации с фиксацией скобкой, проволокой, ответствующие ранее заготовленному трансплантату. Глубина лавсановой лентой (рис. 152).

уступов составляет половину толщины кости. С помощью стяги вающего аппарата (струбцина) устраняют диастаз между лобко выми костями. В приготовленное ложе укладывают трансплантат, ОПЕРАЦИИ НА ЗАДНЕМ ПОЛУКОЛЬЦЕ ТАЗА который укрепляют трансоссально. Накладывают послойные швы и При повреждении крестцрво-подвздошных сочленений для восста асептическую повязку. Больного укладывают на кровать, таз под вешивают в гамаке. новления непрерывности тазового кольца показан репозиционный артродез, который следует производить после восстановления сим Ходить разрешают через 2'/2—3 мес (рис. 151) с использова нием тазового бандажа. Как правило, приживший костный транс- физа.

Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения скобой плантат резорбируется в своей средней части и восстанавливается щель симфиза. стяжкой. По ка з а ния — изолированные повреждения или со четанные разрывы крестцрво-подвздошных сочленений, вывих Костнопластическое восстановление тазового кольца. Пока з ания — застарелое повреждение. Положение больно- половины таза, вертикальные переломы крестца. Пол оже ние го — на спине. Об е з б ол ив а ние — общее. бол ь ног о — на животе. Об е з б о л ив а ние — общее.

Из крыла подвздошной кости выпиливают аутотрансплантат Г- образным разрезом (рис. 153) рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и скелетируют задние размером 9X3 см. Проводят продольный надлобковый разрез верхние ости подвздошной кости. На здоровой стороне разрез длиной до 13—15 см. Обнаженные лобковые кости освобождают от мягких тканей. На смещающейся половине таза долотом про- не углубляют, на стороне повреждения доступ расширяют путем делывают щель почти на всю ширину лобкового соединения, но отслоения от подвздошного гребня волокон длинной мышцы спи кортикальный слой в проксимальной и дистальной части сохраня- ны. После этого становится доступной для ревизии суставная щель поврежденного крестцово-подвздошного сочленения или пло ют. Щель в нижних ветвях лобковых костей простирается до запирательного отверстия. Аутотрансплантат должен быть длиннее скость перелома крестца.

Подбирают скобу, длина которой равна расстоянию между диастаза на 5—6 см. Концы трансплантата несколько заостряют.

верхушками верхнезадних подвздошных остей. Под листком Один конец трансплантанта вставляют в щель на смещенной пояснично-спинного апоневроза по линии, соединяющей обе ости, половине таза и забивают молотком. Другой конец вводят через прямым перфоратором проделывают туннель, через который прово дефект в кортикальном слое дистальной части и после того, как дят фиксационную скобу или фиксирующий болт (рис. 154).

он погрузится во вторую лобковую кость, производят максималь 153. Линия разреза при остеосинтезе заднего тазового полукольца.

154. Остеосинтез заднего тазового по лукольца скобой.

155. Внесуставной артродез крестцово подвздошного сустава.

156. Артродез нижнего отдела крестцо во-подвздошного сустава.

Для остеосинтеза заднего отдела тазового кольца стяжным остистый отросток Si. Затем освобождает небольшой линейный болтом у основания верхнезадних остей перфоратором просверли горизонтальный участок крестцовой кости, лежащий по направле вают костный канал по линии, соединяющей оба костных выступа.

нию к подвздошной кости. На этом уровне под мышцами В канал проводят болт соответствующего размера. На его концы проделывают туннель, направленный к краю подвздошной кости, насаживают опорные шайбы и навинчивают гайки до полного где делают небольшой желоб. Заготавливают костный аутотранс соприкосновения подвздошных костей с крестцом или фрагмента плантат и через туннель вводят его к резецированному остисто ми крестца. Больной находится на постельном режиме на протяже му отростку. Трансплантат поворачивают таким образом, чтобы нии 8—10 нед.

его губчатая поверхность легла на освеженную поверхность крест Костно-пластический крестцово-подвздошный артродез. П о цовой кости. Плотно фиксируют трансплантат (рис. 155).

ка з а ния — см. выше. Положе ние больног о — на жи 2. Обнажают гребень подвздошной кости. Долотом иссекают воте. Обе з болива ние — общее.

фрагмент треугольной формы. Затем освежают соответствующую 1. Рассекают кожу, подкожную, жировую клетчатку и таким часть крестца и подвздошной кости и вставляют фрагмент перпен образом обнажают I и II остистые отростки крестцовой кости и дикулярно крестцово-подвздошному суставу (рис. 156). Назначают заднюю верхнюю ость подвздошной кости. Долотом рассекают постельный режим на 2—3 мес до полной консолидации.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ ДОСТУПЫ К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ АНАТОМИЯ Предложено более 100 доступов к тазобедренному суставу. Их Тазобедренный сустав соединяет вертлужную впадину тазовой подразделяют на пять основных групп: передние, внутренние, кости с головкой бедренной кости. Вертлужная впадина углубле задние, боковые, комбинированные.

на за счет толстого хрящевого кольца (labrum acetabulare). Оно проходит над вырезкой вертлужной впадины в виде поперечной ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ связки (lig. transversum acetabuli). Между ямкой вертуложной впадины и ямкой головки бедренной кости проходит связка голов Положе ние бол ь ног о — на спине, стол наклоняют на ки бедренной кости. Поверхность вертлужной впадины выстлана несколько градусов в здоровую сторону.

хрящом и называется «полулунная поверхность» (fades lunata).

Доступ по Гютеру. Кожный разрез начинают от передней Прочная капсула тазобедренного сустава укреплена подвздошно верхней ости подвздошной кости, ведут вниз и немного кнутри по бедренной, седалищно-бедренной, лобково-бедренной связками, во наружному краю портняжной мышцы. Длина разреза 12—15 см.

локна которых, переплетаясь, образуют на уровне шейки бедрен После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки в верх ной кости круговую зону (zona orbicularis). Хрящевая поверхность нем углу раны разрезают небольшие веточки латерального кож головки бедренной кости фактически составляет полусферу, по ного нерва и поверхностную артерию, огибающую подвздошную периферии которой проникают питающие сосуды, проходящие в кость, которые не имеют значения для функции конечностей.

складках синовиальной оболочки и берущие начало от ветвей Проникают вглубь между портняжной мышцей и напрягателем a. circumflexa femoris medialis и a. circumflexa femoris lateralis.

широкой фасции бедра. Обе мышцы разводят в стороны, обнажая Тазобедренный сустав окружен большим массивом мышц.

при этом прямую мышцу бедра, которую отводят кнутри. При К малому вертелу прикрепляется подвздошно-поясничная мышца.

этом в глубине обнажается передняя поверхность капсулы тазо Спереди сустав прикрывают гребешковая мышца, длинная приводя бедренного сустава. Следует помнить о медиальной артерии, щая мышца бедра, наружная запирательная мышца, прямая головка огибающей бедренную кость, расположенной горизонтально под четырехглавой мышцы бедра, а также портняжная мышца. По волокнами прямой мышцы бедра (рис. 157).

наружной поверхности в области тазобедренного сустава лежит Доступ по Жюде. Этот доступ к передней поверхности суста напрягатель широкой фасции. В зоне большого вертела прикрепля ва отличается от предыдущего только тем, что разрез идет по ется латеральная широкая мышца бедра. По задней поверхности переднему краю портняжной мышцы и в глубине сустава дохо тазобедренного сустава проходят грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, 157. Доступ по Гютеру.

квадратная мышца бедра. Этот слой мышц прикрыт большой, средней и малой ягодичными мышцами.

Следует также учитывать, что в области тазобедренного сустава проходят бедренные сосуды, бедренный нерв и седалищный нерв.

Бедренный нерв проходит рядом с пояснично-подвздошной мыш цей через lacuna musculorum и отделен от бедренной артерии глубо ким листком широкой фасции. Бедренная вена лежит несколько медиальнее и кзади от бедренной артерии, проецируясь на перед нюю поверхность головки бедренной кости. Седалищный нерв, выходя из for. infrapiriformis, лежит на внутренней запирательной и близнецовых мышцах.

158. Наружный чрезвертельный доступ к тазобедренному суставу (а, б).

159. Наружный доступ к тазобедренно му суставу: рассечены кожа и подкож ная жировая клетчатка.

дит до внутреннего края прямой головки четырехглавой мышцы Доступ по О лье. Разрез кожи при этом доступе имеет дуго бедра, проникая между прямой мышцей бедра и подвздошно образную форму и огибает большой вертел (рис. 160, а). После поясничной мышцей. Этот путь более опасен, так как разрез про рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции лоскут ходит по соседству с магистральными сосудами.

отслаивают и отворачивают кверху;

таким образом обнажают фас цию большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую БОКОВЫЕ ДОСТУПЫ фасцию бедра. Фасцию рассекают и отворачивают кверху (рис. 160,6). Долотом отсекают верхушку большого вертела и отводят кверху. При этом открывается доступ к шейке бедра и Положе ние боль ног о — на спине, при этом стол накло капсуле тазобедренного сустава.

нен в здоровую сторону, или на здоровом боку.

Доступ по Вредену. Кожный разрез начинают от передней Наружный чрезвертельный доступ. Разрез кожи длиной до верхней ости подвздошной кости, ведут вниз, огибают большой 20 см начинают от подвздошного гребня и ведут через середину вертел спереди. Затем разрез плавно загибают кзади на расстоя большого вертела (рис. 158). По ходу разреза рассекают фасцию.

нии 6-— 7 см дистальнее большого вертела (рис. 161, а). Рассека Затем находят пространство между передним краем средней яго ют фасцию. Проникают вглубь между напрягателем широкой фас дичной мышцы и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, ции бедра, средней и малой ягодичными мышцами с одной сто и проникают вглубь между ними (рис. 159). Большой вертел роны и портняжной — с другой. В дистальной части разреза рас бедренной кости вместе с прикрепленными к нему мышцами секают широкую фасцию бедра и фасцию большой ягодичной отсекают острым широким долотом и оттягивают острым крюч мышцы. Лоскут отводят назад и вверх. Производят остеотомию ком в проксимальном направлении. В переднем углу раны большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами отводят напрягатель широкой фасции бедра и расположенные под отводят кверху и кзади. Обнажают капсулу тазобедренного ним прямую мышцу бедра и подвздошно-поясничную мышцу. При сустава и.часть поверхности• подвздошной кости (рис. 161,6).

этом широко обнажается передняя поверхность капсулы сустава.

ЗАДНИЕ ДОСТУПЫ Доступ по Лангенбеку — Гибсону. Положе ние больно го — на здоровом боку.

Разрез кожи длиной 12—14 см проводят от задневерхней ости подвздошной кости по направлению к большому вертелу и закан чивают на бедре в 4—5 см ниже вертела. Форма разреза овальная.

Волокна большой ягодичной мышцы рассекают и тупо раздвигают.

Затем, проникая между средней ягодичной и грушевидной мыш цами, выходят прямо на заднюю поверхность капсулы тазобедрен ного сустава.

Задний доступ к тазобедренному суставу. Разрез кожи начина ют приблизительно на 10—15 см ниже большого вертела, ведут по наружной поверхности бедра до верхушки большого вертела и оттуда приблизительно по переднему краю большой ягодичной мышцы до подвздошного гребня. Глубокую фасцию рассекают по ходу разреза кожи, затем рану расширяют. Находят простран ство между большой и средней ягодичными мышцами и проникают вглубь. Среднюю ягодичную мышцу отводят кпереди. Седалищный нерв необходимо беречь от травматизации (рис. 162, а). Далее через жировой слой проникают к коротким ротаторам бедра:

грушевидной, верхней и нижней близнецовым, внутренней запира тельной мышцам и квадратной мышце бедра, прикрепляющимся к заднему краю большого вертела. Сухожилия этих мышц рас секают по кохеровскому зонду на расстоянии 1 см от места прикрепления (рис. 162,6). При этом обнажается капсула тазо бедренного сустава.

Внутренний доступ. По л о же ние боль ног о — на спине, бедро находится в положении максимального отведения. Разрез кожи длиной до 10 см проводят по середине внутренней поверх ности бедра по проекции длинной приводящей и тонкой мышц, начиная от места прикрепления этих мышц к лобковой части.

Мышцы обнажают и отводят в сторону, при этом открывается капсула сустава (рис. 163).

КОМБИНИРОВАННЫЕ ДОСТУПЫ Доступ по Смит-Петерсену. Пол оже ние боль ног о — 160. Доступ к тазобедренному суставу по Олье.

на спине, стол наклонен в здоровую сторону.

а — линия разреза;

б — отсечен большой Разрез начинают на границе между передней и средней тре вертел.

тями гребня подвздошной кости, проводят через верхнюю перед нюю ость подвздошной кости и по передненаружной поверхности 161. Доступ к тазобедренному суставу бедра между напрягателем широкой фасции и прямой мышцы по Вредену.

бедра (рис. 164). При этом повреждаются веточки поверхностной а — линия разреза;

б — портняжная мыш ца отведена кнутри, малая и средняя яго артерии, окружающей подвздошную кость, и концевые ветви дичные мышцы отведены кнаружи, вскры верхней ягодичной артерии. От наружной поверхности подвздош та капсула сустава.

162. Задний доступ к тазобедренному суставу.

а — средняя ягодичная мышца и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, отведены медиально, в нижнем углу раны виден седалищный нерв;

б — сухожилия коротких ротаторов бедра отсечены у места прикрепления к большому вертелу.

163. Линия разреза при внутреннем доступе к тазобедренному суставу.

ного гребня отсекают у места прикрепления малую и среднюю ягодичные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

При этом доступе открываются верхненаружная и передняя поверхность капсулы сустава, обнажаются передняя, задняя и верхняя поверхности вертлужной впадины (рис. 165).

Доступ по Омбредану. Положение больного — на здоровом боку.

Z-образный разрез кожи начинают на 7—10 см дистальнее большого вертела строго по проекции диафиза бедренной кости.

Затем разрез поворачивают от вершины большого вертела к передней верхней ости подвздошной кости. От этой точки разрез продолжают вдоль подвздошного гребн*. Общая длина разреза составляет 35—40 см (рис. 166). Рассекают подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра.

У основания большого вертела отсекают (рис. 167, а) латеральную широкую мышцу бедра. Разъединяют напрягатель широкой фас ции и среднюю ягодичную мышцу. Долотом отсекают большой вертел и смещают его вместе с прикрепляющимися мышцами кверху и кзади (рис. 167, в). При этом открывается широкий доступ к капсуле тазобедренного сустава (рис. 167, б, г).

Доступ по Хаджистамову. Положение больног о — на спине, стол наклонен в здоровую сторону.

Разрез кожи проводят вдоль края подвздошного гребня и далее кпереди и вниз вдоль портняжной мышцы (рис. 168, а). Центр этого разреза должен быть на уровне передневерхней ости под вздошной кости. Перпендикулярно к этому разрезу, начиная от точки, расположенной близко от верхней передней подвздошной ости, проводят второй разрез кожи и направляют его к основанию большого вертела. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Отсекают у места начала напрягателя широкой фасции, портняжной мышцы и прямой мышцы бедра. Эти мышцы широким тупым крючком смещают вниз. При этом широко открывается передняя поверхность капсулы тазобедренного суста ва. Производят остеотомию большого вертела, отсекают среднюю ягодичную мышцу от места прикрепления на крыле подвздошной кости. Это обеспечивает широкий доступ к задней поверхности тазобедренного сустава. Затем производят манипуляции на эле ментах тазобедренного сустава (рис. 168, б).

164. Доступ к тазобедренному суставу по Смит-Петерсену.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.