WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

АТЛАС ОПЕРАЦИЙ ПРИ ТРАВМАХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Т.А.Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня АТЛАС ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ОПОРНО ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Москва Медицина 1987 ББК 54.5 Р 32

УДК 616. 7-001-089.11(084.4) ПРЕДИСЛОВИЕ Лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппара Ре це нз е нт : А. А. КОРЖ, чл.-кор. АМН СССР, директор та — трудная и очень важная с социально-экономических позиций Научно-исследовательского задача. В последние годы наметилась тенденция к активному ве института ортопедии и травматологии дению таких больных. Возрастает удельный вес оперированных им. проф. И. М. СИТЕНКО МЗ СССР.

больных, у значительного числа которых удается добиться хоро ших анатомических и функциональных результатов.

В связи с этим авторы предприняли попытку создать атлас оперативных вмешательств, производимых при повреждениях опорно-двигательного аппарата, дать оценку базовых методик с современных позиций.

При подготовке настоящего атласа был использован опыт оте чественных и зарубежных ученых, а также клинический материал, полученный в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Министерства здравоохранения СССР и Донецкого научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Министерства здравоохра нения Украинской ССР.

В атласе в самостоятельные разделы выделены операции на верхней конечности, позвоночнике, костях таза, нижней конеч ности. Каждый раздел построен по следующей схеме: анатомиче ские данные (авторы вынуждены отказаться от анатомических иллюстраций из-за ограниченного объема книги), краткая харак теристика повреждений на основе современных классификаций, описание доступов и основных методов оперативных вмешательств.

В последние годы все более широкое распространение получи ли методы компрессионно-дистракционного остеосинтеза, поэтому в каждом разделе приведены показания к применению методов внеочагового чрескостного остеосинтеза.

Методики, применяемые в ортопедии, не приведены в атласе Ревенко Т. А„ Гурьев В. Н., Шестерня Н. А.

за исключением тех, которые используют при застарелых повреж Р32 Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппа дениях или их последствиях, требующих в большей мере ортопе рата. — М.: Медицина, 1987. — 272 с., ил.

дического, чем травматологического подхода.

В атласе описаны топографическая анатомия и оперативные вмешательства при травмах Авторский коллектив выражает искреннюю признательность опорно-двигательного аппарата. Принципы современных операций изложены с учетом меха низма повреждении и особенностей регенеративного процесса. Определены показания и про акад. Б. В. Петровскому, который, будучи министром здравоохра тивопоказаниу к операциям, критерии выбора наиболее рациональных методов Для травматологов, хирургов.

нения СССР, счел необходимым создать подобную книгу, а также рецензентам и научному редактору, сделавшим ценные замечания 4113000000— относительно построения данной работы. Авторы с благо Р 183— ББК 54. 039(01)— дарностью примут критические замечания в адрес предлагаемого © Издательство «Медицина», Москва, атласа и учтут их в дальнейшей работе.

В скелете верхней конечности выделяют РАЗДЕЛ I кости пояса верхней конечности (ossa cinguli membri supperioris), в состав кото рых входят ключица (clavicula) и лопатка (scapula), и кости, образующие скелет сво бодной верхней конечности (skeleton memb ri superioris liberi), к которым относятся плечевая кость (humerus), кости пред плечья (ossa antebrachii) и кости кисти (ossa man us).

Плечевой пояс является основой верх ней конечности и представляет собой как бы кольцо, которое спереди прикрепляется к грудине, где подвижность его незначи тельна;

сзади такого прикрепления нет, и движения здесь имеют большую ампли туду.

КЛЮЧИЦА АНАТОМИЯ Функциональное значение ключицы вели ко: она отставляет плечевой сустав на должное расстояние от грудной клетки и обусловливает свободу движений конеч ности. Грудинный конец ключицы с клю чичной вырезкой грудины образуют гру диноключичный сустав (articulatio sterno clavicularis). Поверхности сустава седло видные. Плечевой конец ключицы с плече вым отростком лопатки составляют акро миально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis). Суставные поверхнос ти его плоские, скошеные и имеют форму эллипса. Тело ключицы S-образно изогну то. Медиальная часть его, расположенная ближе к грудине, обращена выпуклой сто роной кпереди, а латеральная — кзади.

Акромиально-ключичный сустав окру жен плотной фиброзной капсулой, под крепленной крепкими связками (lig. acro mioclaviculare, lig. coracoclaviculare). Гру диноключичный сустав заключен в широ кую фиброзную капсулу и имеет три мощ ные связки: lig. sternoclaviculare anterius и posterius, lig. costa claviculare, lig. intercla viculare. По объему движений приближается к шаровидным ной 8—10 см перпендикулярно середине ключицы, идущий сверху суставам. В грудиноключичном суставе возможны движения и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения мягких тканей по трем взаимно перпендикулярным осям. Область этого сустава перерезают ключицу проволочной пилой Джильи, разводят фраг не покрыта мышцами. В осуществлении активных движений в сус- менты ключицы и тупо разъединяют волокна подключичной таве важное место занимают мышцы, крепящиеся к ключице. мышцы. Артерию перевязывают, производят остеосинтез ключицы, К грудинному концу ключицы подходят грудиноключично-сосце рану послойно ушивают.

видная мышца (m. sternocleidomastoideus) и грудиноключичная Перевязка артерии с временной резекцией ключицы на кожно часть большой грудной мышцы (m. pectoralis major). К акромиаль мышечном лоскуте. Делают П-образный разрез, горизонтальная ному концу, кроме дельтовидной мышцы (m. deltoideus), сверху часть которого длиной до 12 см находится над ключицей. На и сзади подходит трапециевидная мышца (m. trapezius). К задне обоих концах горизонтальной части разреза через периост пере нижней поверхности ключицы прикреплена подключичная мышца пиливают ключицу. Затем костными крючками ее оттягивают (m. subclavius).

кпереди и книзу, отделяя от подключичной артерии. Это обеспе Без участия суставов ключицы и прикрепляющихся к ней чивает широкий доступ к артерии. При зашивании раны смещен мышц невозможны активные движения верхней конечности. Клю ный фрагмент реплантируют, производя остеосинтез.

чица обеспечивает свободные движения верхней конечности, све Перевязка артерии по Петровскому. Производят кожный раз дение и разведение надплечий.

рез в форме буквы Т. Горизонтальная часть разреза проходит над Подключичная мышца является протектором сосудов и нервов, ключицей, вертикальная часть длиной до 5—6 см, расположенная расположенных под ключицей, — а. и v. subclavia, plexsus bra в средней трети ключицы, спускается вниз. Рассекают послойно chialis. За грудиноключичным сочленением находятся а. и v. ano ткани, перепиливают ключицу, разводят ее фрагменты, вскрывают nyma, справа — a. carotis communis, слева — a. subclavia и с обеих сторон — п. vagus. 1. Доступы к подключичной артерии:

по Джанелидзе и Т-образный по Пет ровскому.

ДОСТУПЫ К ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести пере вязку подключичной артерии или наложить на нее шов в одной из трех зон: над, под и за ключицей.

Положе ние боль ног о — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Об е з б ол ив а ние — общее или местное.

Доступ к артерии над ключицей. При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8— 10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края периост за ключицей, выделяют артерию и осуществляют запла грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают тка нированное вмешательство.

ни. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром Доступ по Джанелидзе. При перевязке артерии по Джанелидзе во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обна- делают кожный разрез полулунной формы с двумя плечами женную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лиги- (рис. 1). Он начинается от грудиноключичного сочленения на 1 см руют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок выше ключицы, продолжается до клювовидного отростка, а затем должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают. идет книзу по sulcus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см.

Доступ к артерии под ключицей. 1. При перевязке артерии Послойно рассекают ткани, отсекают наружную ключичную ножку под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему грудиноключично-сосцевидной мышцы от верхней и волокна боль краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо шой грудной мышцы от нижней стороны ключицы. Перепиливают проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутрен ключицу у клювовидного отростка грудиноключичного сочленения.

ний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия.

Удаляют резецированный фрагмент, рассекают периост, тупо С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают раздвигают подключичную мышцу и перевязывают артерию. Рану их и между ними рассекают артерию.

ушивают. После операции ключица быстрее восстанавливается за 2. При доступе к артерии под ключицей делают разрез дли счет сохраненного периоста.

Доступ по Петрову. Делают разрез в виде перевернутой ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА буквы Т. Вертикальный разрез располагается по нижней трети ПРИ ВЫВИХЕ ГРУДИННОГО КОНЦА внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, пересека ет ключицу в зоне ее сочленения с грудиной и продолжается КЛЮЧИЦЫ вниз до 6 см. Горизонтальный разрез идет по проекции ключицы.

Рассекают капсулу грудиноключичного сустава и затем осущест- По к а з а ния — не поддающиеся бескровному вправлению вляют остеотомию ключицы в наружной ее трети. Получают два вывихи, первичный вывих. Положе ние боль ног о — на треугольных лоскута: верхний с ключицей держится на грудино- спине. Обе з болив а ние — преимущественно общее.

ключично-сосцевидной мышце, нижний с мышечной массой — на Делают горизонтальный разрез длиной 3—4 см по внутреннему большой грудной мышце. Лоскуты разводят, при этом полностью краю ключицы над вывихнутым концом. Ключицу освобождают обнажается подключичная артерия.

от фасции, большой грудной мышцы и оттягивают. Удаляют Показаниями к оперативному лечению являются переломы гематому и обрывки связок. Отведением руки в сторону вправляют ключицы с выраженным смещением отломков (угроза перфора- вывихнутую ключицу и неповрежденный диск. На разорванные ции кожи), тканевая и костная интерпозиция, а также сдавление связки накладывают швы. После ушивания раны верхнюю ко сосудисто-нервного пучка или возможность его повреждения в нечность фиксируют повязкой Дезо.

процессе закрытой репозиции (рис. 2). При оперативных вмеша- Способ Марксера. После освобождения ключицы и сустава от тельствах на ключице необходимо тщательно оберегать жизненно мягких тканей в ключице просверливают два горизонтальных важные кровеносные сосуды и нервы, поэтому все манипуляции канала, начало которых отстоит на 2 см от ее конца. Два таких же следует проводить поднадкостнично.

канала в том же направлении просверливают в грудине. Через 2. Виды переломов ключицы. 3. Восстановление грудиноклю чичного сочленения по Марксеру.

каналы проводят ленту из широкой фасции бедра, концы которой сшивают (рис. 3).

Способ Банкарта. Этот способ отличается от способа Марк сера тем, что каналы просверливают в толще ключицы и груди ны спереди назад. Через каналы проводят полоску из широкой фасции бедра, после перевязки на грудине ее перебрасывают через сустав и крепят к первой петле этой фасции на ключице.

В результате получаются внесуставные связки, которые увеличи вают устойчивость сустава. При обоих способах лоскут широкой фасции бедра может быть заменен лавсановой лентой.

Сущность указанных способов восстановления сустава заклю чается в создании новых тканей повторяющих естественный ход ключично-грудинных связок. Лавсан прорастает грубоволокнистой соединительной тканью. При этом формируются мощные связки, удерживающие ключицу в сочленении с грудиной.

После операции производят иммобилизацию гипсовой торако лопатки, ведут книзу и кнаружи к акромиону и окаймляют его брахиальной повязкой, фиксирующей плечо в положении макси (рис. 4). Отделяют волокна дельтовидной мышцы, обнажают мальной передней девиации и отведения в течение 4—6 нед.

ключично-акромиальный сустав и освобождают его от разорван Следует предупреждать развитие анкилоза.

ных тканей, гематомы. Вывих вправляют и обе кости фиксируют друг к другу с помощью полоски из широкой фасции бедра, которую проводят через три просверленных отверстия в ключице ОПЕРАТИВНОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА и акромионе. При этом воссоздаются ключично-клювовидная и ключично-акромиальная связки (рис. 5).

АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ С этой же целью может быть использована лавсановая лента, (СПОСОБ БЕННЕЛЯ) которая повторяет естественный ход ключично-клювовидной и ключично-акромиальной связок. При наличии мениска в ключично По к а з а ния — рецидивы свежего вывиха, застарелые вывихи.

акромиальном суставе его удаляют. При подвывихе акромиаль Положе ние боль ног о — на спине, под лопатки подложен ного конца ключицы целесообразно ограничиться восстановлением валик, так чтобы зона ключично-акромиального сустава выступала лишь ключично-акромиальной связки, используя лавсановую вперед. Об е з б ол ив а ние — общее или местное.

ленту.

Разрез начинают медиальнее уровня клювовидного отростка Таким образом, применение лавсановой ленты обеспечивает восстановление анатомических взаимоотношений между лопаткой 4. Разрез при доступе к акромиальному и ключицей и не требует повторных оперативных вмешательств.

концу ключицы.

В послеоперационном периоде накладывают иммобилизирующую гипсовую повязку сроком на 4 нед.

5. Варианты (а, б) восстановления клю чично-акромиального сочленения.

ОСТЕОСИНТЕЗ КЛЮЧИЦЫ По к а з а ни я — оскольчатые переломы ключицы, при которых может быть поврежден сосудисто-нервный пучок. Обез болива ние — общее или местное.

По нижнему краю ключицы делают горизонтальный разрез длиной 10 см, середина которого должна находиться над зоной перелома. Поднакостнично освобождают отломки ключицы и репо нируют их.

Существует несколько методов синтеза ключицы. При косом переломе можно наложить серкляжный шов проволокой либо фиксировать отломки одним или двумя винтами (рис. 6). Фикса ция металлической пластинкой более прочная. Используют пла стинки Ламботта и Лена (рис. 7) и др. Пластинку укладывают и фиксируют винтами по верхнему краю. При сверлении каналов под винты необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повре дить сосуды.

Внутрикостное соединение по Фридланду. После обнажения зоны перелома ключицы на 4—5 см кнаружи от места перелома просверливают отверстие, косо идущее к костномозговому каналу.

Через это отверстие вводят металлический стержень. Фрагменты ключицы сопоставляют и фиксатор проводят через место перелома во второй фрагмент.

Остеосинтез костным трансплантатом. В обоих фрагментах ключицы делают пазы (один или два) вплоть до костномозгового канала. В них вкладывают трансплантат так, чтобы перекрыть место перелома. Трансплантат крепят проволокой или винтами.

3—4 мм в кортикальный слой на противоположной стороне кости. Головки винтов захватывают браншами репонирующих скоб, сопоставляют отломки и осуществляют компрессию. Рану зашивают. Затем к выступающей части винтов ниже скобы кре пят фиксирующее винтовое устройство. После этого удаляют скобы, поворачивают на 2—3 оборота винтовой стержень и увели чивают компрессию.

На 2—3-й день после операции разрешают активные движения в плечевом суставе. К концу недели больного выписывают из стационара на амбулаторное лечение.

Через 3—4 нед после контрольной рентгенографии аппарат и винты удаляют (рис. 8).

8. Остеосинтез ключицы комп рессирующим аппаратом.

ЛОПАТКА АНАТОМИЯ Лопатка представляет собой плоскую треугольную кость. Она располагается между мышцами спины на уровне от II до VIII ребра. В лопатке различают три края: верхний, медиальный (позвоночный) и латеральный.

Верхний край лопатки истончен, в его наружном отделе имеется вырезка, над ней натянута верхняя поперечная связка, образую щая с вырезкой отверстие, через которое проходит надлопаточ 6. Виды остеосинтеза ключицы.

ный нерв (п. suprascapularis). Наружные отделы верхнего края 7. Остеосинтез ключицы пластинкой.

лопатки переходят в.клювовидный отросток (processus coracoide us). Медиальный край лопатки обращен к позвоночному столбу Иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляют на протяжении и хорошо прощупывается через кожу. Латеральный край утолщен 6 нед.

и направлен в сторону подмышечной области. В латеральном Остеосинтез наружным компрессионным аппаратом Колесни- углу имеется небольшое сужение — шейка лопатки (collum scapu кова — Свиридова. По к а з а ния — поперечный и косой пере- lae) и суставная поверхность для сочленения с плечевой костью.

ломы с небольшим по длине периферическим или центральным Передняя, реберная, поверхность лопатки вогнута и заполнена отломком, при которых внутрикостный металлоостеосинтез не подлопаточной мышцей. Задняя поверхность делится на две части обеспечивает надежную фиксацию.

крепким костным гребнем (spina scapulae), горизонтально на Производят продольный разрез длиной 4—5 см, обнажая правленным к латеральному углу лопатки. Латеральный отдел область перелома. Надкостницу не рассекают. В отломках ости развит сильнее. Он переходит в плечевой отросток, или акро ключицы в переднезаднем направлении, отступая 1 —1,5 см от ли- мион, который направляется кнаружи и немного вперед и несет нии перелома, просверливают два сквозных канала, через которые на своем переднем крае суставную поверхность, сочленяющуюся ввинчивают резьбовую часть винтов. Концы их должны войти на с ключицей.

От лопатки начинается несколько мышц, которые прикреплены ную мышцу. Эту операцию можно комбинировать с приподнима к плечевой кости. Спереди — m. subscapularis, которая занимает нием края лопатки, в результате чего открывается доступ к ее всю подлопаточную ямку и крепится к малому бугорку плечевой передней поверхности.

кости. Сзади расположены mm. supraspinatus, infraspinatus, teres Доступ к нижнему углу лопатки. Положе ние больно minor и major. От клювовидного отростка к плечевой кости идут го — на здоровом боку.

m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachi. От spina scapulae Производят горизонтальный, слегка выпуклый книзу разрез и acromion начинаются мышечные пучки m. deltoideus. К tubercu протяженностью до 15 см, на 2 см выше нижнего угла лопатки, не lum supraglenoidale scapulae прикрепляется длинная головка дву доходя на 5 — 8 см до ости лопатки. Широчайшую мышцу спины главой мышцы, а к tuberculum infraglenoidale scapulae — длинная отделяют тупо и отводят книзу, при этом обнажается нижний угол головка трехглавой мышцы плеча.

лопатки и прикрепленная к нему передняя зубчатая мышца.

Главные артериальные сосуды лопатки и ее мышц — a. subsca Доступ к внутреннему краю лопатки. Положе ние боль pularis и a. circumflexa scapula. Близко к processus coracoideus no ног о — на животе с отведенной рукой.

проекции m. coracobrachialis проходят а. и v. axillaris вместе с Кожный разрез до 15—20 см длиной проводят по внутреннему большей частью нервов pi. brachialis.

краю лопатки, на 5—8 см отступя от остистых отростков, Благодаря движениям лопатки в трех направлениях увеличи параллельно позвоночнику. Рассекают апоневроз и мышцы, кото вается объем движений верхней конечности.

рые прикреплены к медиальному краю лопатки, главным образом трапециевидную и ромбовидную. Таким образом достигают ребер.

9. Доступы к лопатке.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ Переломы лопатки возникают при прямом ударе, а также при падении на спину, приведенное плечо или локоть.

Различают следующие виды переломов: переломы акромиаль ного и клювовидного отростков, суставной впадины, шейки, ости, верхневнутреннего и нижнего углов, тела лопатки.

ДОСТУПЫ К ЛОПАТКЕ Используют частичные и полные доступы к лопатке. Полные доступы, при которых обнажается вся лопатка, чаще применяют при опухолевых поражениях.

При частичных доступах делают следующие разрезы: линейный над костной остью лопатки при операциях на гребне лопатки, ли нейный по медиальному краю лопатки, закругленный разрез около нижнего угла лопатки. Частичный доступ через sulcus ОСТЕОСИНТЕЗ ЛОПАТКИ deltoideopectoralis доходит до переднего края cavitas glenoidalis.

Нижний доступ проходит через подмышечную впадину. Задний Эту операцию применяют редко. По к а з а ния — перелом шей доступ позволяет открыть край cavitas glenoidalis и латеральный ки лопатки со смещением под углом, открытым кзади. Поло край лопатки (рис. 9).

же ние б ол ь ног о — на животе с отведенной рукой. Обез Трансскапулярный доступ. По л о же ние боль ног о — б ол ив а ние — общее.

на животе.

Кожный разрез проводят параллельно наружному краю лопат Кожный разрез полулунный, закругленный, выпуклостью книзу.

ки. Он начинается от заднего края дельтовидной мышцы и дости После рассечения фасции доходят до подостной мышцы, которую гает середины медиального края лопатки. Рассекают фасцию, отслаивают от краев лопатки, а затем с периостом отделяют от покрывающую подостную мышцу вблизи от края лопатки, и тупо задней поверхности и отбрасывают кверху, оставляя прикреплен отделяют подостную мышцу от малой круглой мышцы до кости.

ной к ости лопатки. При этом обнажается вся подостная ямка Дополнительно поперечно рассекают фасцию и подостную мышцу с ее тонкой листообразной поверхностью. Производят трепанацию недалеко от дельтовидной мышцы. Это дает возможность поднять лопатки, через образованное отверстие можно видеть подлопаточ кверху на крючках дельтовидную и нодостную мышцы.

части области имеется сферическая выпуклость, которая обусловле на формой головки плечевой кости. В этой области проходят п. suprascapularis и cutaneus brachii lateralis superior (ветвь п. axil laris и аа. circumflexae humeri posterior и anterior). Основная мышца дельтовидной области — m. deltoideus.

Границы подмышечной области: спереди — нижнебоковой край m. pectoralis major и minor, сзади — латеральный край m. latissimus dorsi и т. teres minor, изнутри — m. coracobrachialis, короткая голов ка m. biceps brachi и m. serratus anterior.

В подмышечной ямке расположены нервы, исходящие из pi. brachialis: nn. cutaneus antebrachii median's, cutaneus brachii medialis, medianus, musulocutaneus, ulnaris, radialis, axillaris, сосуды: а. и v. axillaris. От подмышечной артерии отходят аа.

thoracica suprema, thoracoacromialis, subscapularis, circumflexae 10. Остеосинтез лопаки металлическими пластинками (а, б). humeri posterior и anterior, а также одноименные вены.

Другим крючком оттягивают m. teres minor кнаружи. Таким ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА образом создается широкий доступ к шейке лопатки, к зоне пере лома. Костные фрагменты скелетируют у линии перелома, вправ К травмам плечевого сустава, так же как и других суставов, отно ляют и фиксируют металлическими пластинками и винтами сятся травмы не только собственно плечевого сустава, но и его (рис. 10). Следует манипулировать больше на задней поверхности области. При травмировании сустава могут наблюдаться ушиб, лопатки и не обходить ее с передней стороны, пом»я об опасности растяжение связочного аппарата, разрыв сухожилий, вывих плеча, повреждения артерии, огибающей лопатку.

различного рода переломы. Механизм травмы: удар тупым предме том, резкий рывок за руку, неудачный бросок, падение на бок ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ при приведенной руке, на вытянутую вверх руку, при поднятой вверх фиксированной руке и резкой ротации туловища (в тран спорте).

АНАТОМИЯ Ушибы плечевого сустава встречаются довольно часто, но статистика их неполная, так как больные редко обращаются к Плечевой сустав представляет собой подвижное сочленение го врачу. Растяжение связочно-сумочного аппарата также лечат кон ловки плечевой кости и суставной впадины лопатки. Сустав имеет сервативно. Однако следует дифференцировать растяжение от шаровидную форму. Однако суставная поверхность лопатки зна вывиха, перелома шейки плеча, отрыва бугорков верхнего конца чительно меньше суставной поверхности головки плечевой кости.

плечевой кости. При разрывах сухожилий, вывихах, переломах Суставная поверхность лопатки дополняется суставным хрящом.

часто требуются оперативные вмешательства, Эта хрящевая полоса срастается по краю с суставной сумкой, которая в свою очередь прикрепляется к надкостнице лопатки у края суставной впадины. В волокна суставной сумки вплетаются ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОМУ СУСТАВУ пучки сухожилий мышц. Связочный аппарат сустава представлен Оперативные доступы к плечевому суставу делят на передние, одной клювовидно-плечевой связкой (lig. coracohumeralis), которая начинается от наружного края клювовидного отростка лопатки и задние, верхние и нижние.

вплетается в сумку плечевого сустава, достигая большого бугорка плечевой кости. В суставе возможны следующие движения: сги ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ бание, разгибание, приведение, отведение, внутренняя и наружная ротация.

Передний дельтовидно-пекторальный доступ к плечевому суставу.

Зону плечевого сустава делят на дельтовидную и подмышечную По л о же ние боль ног о — на спине, под лопаткой — по области. Границы дельтовидной области: спереди — sulcus deltoide душка.

us, сзади — дельтовидная мышца (m. deltoideus), сверху — акро Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, в зоне клюво мион, наружная часть ключицы и лопаточная ость. В верхней видного отростка и опускают на 10—12 см по sulcus deltoideopec Передний доступ к плечевому суставу, расширенный книзу.

Разрез начинают у наружного края клювовидного отростка на 1 см ниже ключицы, а затем продолжают его книзу и кнаружи.

Нижняя дуговидная часть разреза проходит у наружного края дельтовидной мышцы и поворачивает назад и слегка кверху.

Кожный лоскут отслаивают и отводят кнаружи. Волокна дельто видной мышцы рассекают поперек над местом их прикрепления к акромиону. Мышцу отводят кнаружи и кзади, далее проникают в сустав, как при предыдущем доступе. Этот доступ позволяет сохранить подмышечный нерв и сосуды (рис. 12, 13).

Переднебоковой доступ к плечевому суставу. Положе ние боль ног о — на спине.

Разрез начинают от акромиально-ключичного сустава, проводят по переднему краю ключицы до ее средней трети и далее книзу по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней трети. Кож ный лоскут отслаивают и отворачивают кнаружи. Тупо проникают в sulcus deltoideopectoralis. V. cefalica отводят или перевязывают и рассекают. Волокна дельтовидной мышцы рассекают на расстоя нии 1 см от места прикрепления ее к ключице и отводят кнаружи.

Открываются область клювовидного отростка и передняя сторона суставной капсулы, покрытой подлопаточной мышцей (рис. 14, 15), II;

Передневнутренний доступ к плече вому суставу.

которую рассекают. Капсулу вскрывают дугообразным разрезом, а — отсечение клювовидного отростка;

б — который проводят параллельно переднему краю суставной впадины обнажение подлопаточной мышцы.

(см. рис. 15).

Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади. Разрез начинают от середины ости лопатки (рис. 16), toralis. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки ведут к акромиону, обходят его и далее проводят по переднему обнажается v. cefalica, которую следует отвести кнутри. Проника краю ключицы до границы между ее наружной и средней третями ют вглубь между волокнами дельтовидной и большой грудной и поворачивают по переднему краю дельтовидной мышцы до ниж мышц. Первую отводят кнаружи, вторую — кнутри. По ходу раз ней ее трети. После рассечения кожи открывается вся масса реза рассекают апоневроз. Объем последующих манипуляций дельтовидной мышцы, которую рассекают на 1 см ниже ключицы, определяется намеченной целью.

акромиона и ости лопатки. Мышцу отводят кнаружи и кзади, 1. Проникают вглубь к сухожилию длинной головки двуглавой широко обнажая суставную капсулу плечевого сустава. При вскры мышцы и волокнами подлопаточной мышцы, которые прикрыва тии капсулы сустава следует оберегать внутрисуставную часть ют суставную капсулу спереди. Поперечным разрезом рассекают сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

m. subscapularis на расстоянии 1 —1,5 см от места ее прикрепления к малому бугорку, вскрывая капсулу сустава. При этом плечо ротировано кнаружи.

ЗАДНИЕ ДОСТУПЫ 2. Продольный разрез проходит по внутреннему краю клюво видно-плечевой мышцы и короткой головке двуглавой мышцы.

Задний доступ. По л о же ние бол ь ног о — на животе.

При этом открывают волокна m. subscapularis. Капсулу вскрывают Делают дуговидный кожный разрез, обращенный вогнутой так же, как в первом случае.

частью к подмышечной впадине. Начинают его от наружного 3. Можно использовать также остеопластический доступ.

края акромиона, затем поворачивают слегка кверху и назад, про Делают небольшой разрез у клювовидного отростка и по внутрен водят вокруг гребня лопатки и заканчивают у его основания.

нему краю малой грудной мышцы у места его прикрепления к Кожный лоскут оттягивают книзу и обнажают волокна дельтовид клювовидному Отростку. Конец отростка с помощью долота ной мышцы. Эти волокна отделяют от кости и оттягивают книзу, отсекают и отводят книзу и кнутри вместе с прикрепляющимися чтобы обнажить заднюю поверхность суставной капсулы, рас к нему мышцами. Это позволяет широко обнажить m. subscapularis секают верхние две трети сухожильной части подостной мышцы и лежащую под ней суставную сумку. Капсулу сустава рассекают, недалеко от места ее прикрепления к плечевой кости и оттягивают как в предыдущем случае (рис. 11).

12. Расширенный передневнутренний 1.1 Доступ к плечевому суставу: длин- 14. Переднебоковой (расширенный) доступ к плечевому суставу.

ная головка двуглавой мышцы взята на доступ к плечевому суставу: двуглавая а — кожный разрез;

б — кожно-подкожный и дельтовидная мышцы смещены кна держалку.

лоскут отсепарован, видна дельтовидная мышца. ружи.

кнутри. К капсуле плечевого сустава подходят между малой круг лой и подостной мышцами. Капсулу можно вскрыть вертикаль ным, поперечным или комбинированным разрезом.

Расширенный задний доступ к плечевому суставу. Положе ние боль ног о — на животе.

Кожный разрез проводят под прямым углом. Он начинается от переднего края акромиально-ключичного сочленения, идет по ниж нему краю акромиона до перехода его в гребень, поворачивает под прямым углом и идет косо книзу и кнаружи до заднему краю дельтовидной мышцы до наружного края лопатки. В нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые освобождают и отводят кнаружи, а в верхней части разреза мышеч ные волокна рассекают на протяжении 2—3 см. Возле углубленного края ости лопатки рассекают конечные волокна трапециевидной мышцы.

Таким способом освобождают внутренний край акромиона.

После этого производят остеотомию акромиона. Весь лоскут оттягивают кнаружи и обнажают верхнюю заднюю поверхность сустава вместе с надостной, подостной и малой круглой мышцами (рис. 17). Обязательным элементом операции является остеосин тез акромина.

Задний чресспинальный доступ по Хаджистамову. Положе ние бол ь ног о — на здоровом боку.

Кожный разрез на 1 см выше ости лопатки огибает спереди акромиально-ключичное сочленение и спускается книзу по направ лению к дельтовидной бугристости. Длина горизонтальной ветви разреза 7—9 см, вертикальной 9—11 см. Кожный лоскут от тягивают книзу. Свободную часть гребня и акромион рассекают вдоль с помощью долота. Костный разрез длиной 5,5—7 см про ходит посередине кости и в соответствии с ее формой слегка во гнут кверху. Он заканчивается у акромиально-ключичного сочле нения, которое не вскрывают. От концов костного разреза книзу проводят два разреза через мышцы, которые рассекают продольно волокнам дельтовидной мышцы. Наружный мышечный разрез длиной 4,5—5 см идет вниз к дельтовидной бугристости, задний длиной 6 см в соответствии с ходом мышечных волокон слегка наклонен кзади. Образованный четырехугольный костно-мышечный лоскут отпрепаровывают книзу. Суставную капсулу вскрывают между прикреплениями надостной и подостной мышц. Сухожилие m. supraspiratus рассекают около большого бугорка, в результате чего разрез удлиняется кверху. Сухожилие длинной головки дву главой мышцы, которое свободно проходит через сустав, вытяги вают наружу и освобождают вдоль межбугорковой борозды.

В результате этого разрез удлиняется книзу (рис. 18) и образует ся широкий доступ для манипуляций на суставных поверхностях.

15. Расширенный доступ к плечевому суставу: отсечена подлопаточная мыш ца, обнажена капсула сустава.

16. Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади.

ВЕРХНИЕ ДОСТУПЫ Саблевидный доступ. По л о же ние боль ног о — на здоро вом боку.

Подковообразный разрез начинают на 7 см ниже клювовидного отростка, проводят над внутренней третью дельтовидной мышцы, акромиально-ключичным сочленением, затем ведут книзу и закан чивают в 5 см от акромиона. Волокна дельтовидной мышцы рассекают по ходу разреза. Акромиально-ключичное сочленение вскрывают и перепиливают наружную часть ключицы, а затем отсекают конец акромиона. Костно-мышечный лоскут оттягивают книзу. Таким образом широко вскрывают плечевой сустав. Капсу лу вскрывают в ее верхней части (рис. 19).

19. Саблевидный доступ к плечевому суставу.

а —.линия разреза;

б — остеотомия акро миального конца ключицы;

в — вскрыта капсула плечевого сустава.

20. Чрезакромиальный верхний доступ к плечевому суставу.

17. Расширенный задний доступ к пле чевому суставу.

а — кожный разрез;

6 — отсечение задней порции дельтовидной мышцы;

в — обнаже на головка плечевой кости.

18. Задний «чрезостный» доступ по Хаджистамову.

а — остеотомия ости лопатки;

б — вскрыта капсула плечевого сустава.

цей обнаруживаются сосуды и нервы, расположенные в следую щем порядке: кожно-мышечный нерв, кнутри от него плечевая артерия, а еще более кнутри срединный нерв, медиальный кож ный нерв предплечья, лучевой и локтевой нервы (рис. 21).

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВАХ СУХОЖИЛИЙ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Разрывы сухожилий в области плечевого сустава чаще наблюда ются у лиц среднего и пожилого возраста. Причиной повреждения могут быть прямая травма, резкое сокращение мышц или их напряжение. У пожилых людей разрыву сухожилий могут способ ствовать их дегенеративные изменения. Чаще наблюдаются разры вы сухожилий надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча, но встречаются и разрывы сухожилия подостной 21. Доступ к сосудисто-нервному пучку и подлопаточной мышц. Различают полные и частичные разрывы в подмышечной впадине.

сухожилий.

Восстановление сухожилий можно производить непосредствен но наложением шва или путем пластики (при их дефектах) Чрезакромиальный верхнепередний доступ. Положе ние ауто- или аллотрансплантатами и лавсановой лентой.

боль ног о — на спине.

Восстановление сухожилия надостной мышцы. Положе Разрез начинают от верхнего края акромиона, затем повора ние боль ног о — на спине с подушечкой под плечевым чивают под острым углом вниз по ходу sulcus deltoideopectoralis.

суставом, рука находится на приставном столике. Обез боли В переднюю часть разреза проникают через волокна дельтовидной вание — общее.

мышцы, после чего волокна отделяют от акромиона и рассекают Доступ переднебоковой, расширенный. Разрез передний дуго обнаженную клювовидно-акромиальную связку (рис. 20). Если образный, выпуклой частью кзади (см. рис. 15, 16).

необходимо широко раскрыть сустав, то производят остеотомию акромиона. В зоне большого бугорка по направлению к анатомической шейке плечевой кости овальным долотом снимают часть корти Доступ к поддельтовидной слизистой сумке и большому бугор кального слоя. В дистальном отделе этого канала с обеих сторон ку плечевой кости. Пол оже ние боль ног о — на здоровом просверливают ряд отверстий диаметром до 0,5 см. После этого боку.

дистальный конец надостной мышцы фиксируют в подготовлен Разрез начинают от конца акромиона и продолжают по наруж ном желобе шелковыми нитями или тонкой лентой из широкой ной стороне плеча на 5 см книзу. Тупо проникают через волокна фасции бедра.

дельтовидной мышцы. Слизистую сумку, расположенную над Рану послойно ушивают. Осуществляют иммобилизацию большим бугорком плечевой кости, рассекают и вскрывают. В слу конечности торакобрахиальной повязкой в течение 3—4 нед.

чае необходимости рассекают и нижнюю часть сумки, под которой При застарелых разрывах ротаторов плеча и надостной мышцы расположены сухожилия мышц.

в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось безуспеш Доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине.

ным, показано оперативное вмешательство. Операцию выполняют По л о же ние б ол ь ног о — на спине, рука в положении из чрезакромиального доступа. Сухожилие надостной мышцы моби отведения.

лизуют широко. Место разрыва сшивают конец в конец или Кожный разрез, параллельный нижнему краю большой грудной бок в бок. В некоторых случаях сухожилие фиксируют непосред мышцы, начинают в самой глубокой части подмышечной впадины ственно к фасетке большого бугорка плечевой кости. Нередко и ведут книзу на протяжении 10—12 см. Разрезав кожу и подкож эту операцию следует дополнять декомпрессией субакромиального ную жировую клетчатку, отводят край большой грудной мышцы пространства.

кпереди. Под ним открывается задний край клювовидно-плечевой В ряде случаев для пластики сухожилий могут быть использо мышцы. Его освобождают и оттягивают кпереди. Под этой мыш ваны ленты из углеродистых волокон и других пластических материалов. Декомпрессию субакромиального пространства, ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА как правило, осуществляют путем резекции части акромиона.

Восстановление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы Вывихи в плечевом суставе относятся к наиболее часто встре плеча. Разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы чающимся. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенно плеча разнообразны: отрыв от места его прикрепления, разрыв стями плечевого сустава: несоответствием суставных поверхностей, сухожильной части, разрыв между собственно мышцей и дисталь относительной слабостью связочного аппарата.

ной частью сухожилия. По л оже ние бол ь ног о — на спи В зависимости от того, где находится сместившаяся головка не. Обе з бол ив а ние — местное или общее.

плечевой кости, различают передние (подклювовидный и подклю Техника операции. Доступ передний дельтовидно-пектораль чичный), задние (подакромиальный и подостный) и нижний ный. После того как произведен разрез кожи, подкожной жировой (подкрыльцовый) вывихи. Подкрыльцовый вывих часто сочетается клетчатки и фасции, мышцы разводят, руку ротируют кнутри и, с переломом клювовидного отростка. Кроме того, вывихи плеча ориентируясь по межбугорковой борозде, находят поврежденное могут сопровождаться переломами суставной поверхности лопат сухожилие. Концы разорванного сухожилия сближают и, если ки, большого или малого бугорка плечевой кости, головки и шейки возможно, сшивают конец в конец. Дефект заполняют сухожиль плечевой кости. Чаще наблюдается отрывной перелом большого ным трансплантатом. Если имеется отрыв в проксимальном отде бугорка.

ле сухожилия, то лучше всего его пришить к сухожилию короткой При вывихе плеча иногда повреждается плечевое сплетение.

головки двуглавой мышцы или имплатировать в клювовидный При этом нарушается иннервация конечности в целом.

отросток либо плечевую кость непосредственно под капсулой Различают свежие, застарелые и привычные вывихи. Свежие (рис. 22).

вывихи легко вправляются консервативно.

При свежих разрывах достаточно сблизить края разорванной После травматического вывиха у некоторых больных в по мышцы и ушить обычными швами. При застарелых повреждениях следующем под влиянием незначительных усилий наступает на уровне брюшка края мышцы необходимо освежить. Фиброзную рецидив вывиха, развивается так называемый привычный, или ткань между ними удаляют, мышцу широко мобилизуют и сшива рецидивирующий, вывих.

ют конец в конец П-образными швами.

К застарелым вывихам относят травматические вывихи, не Для устранения дефектов сухожилий головок двуглавой мыш вправленные в течение первых 10 дней. При застарелых вывихах цы можно использовать сухожильный трансплантат или лавсано показано оперативное вмешательство: открытое вправление вывиха вую ленту, которую проводят через отверстия, просверленные с последующим восстановлением капсулы сустава и связочного в зоне анатомической шейки плечевой кости.

аппарата по одной из принятых методик. Стабилизации головки Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют торакобрахи плечевой кости часто достигают путем перемещения длинной альной повязкой. Спустя 3 нед проводят курс физиотерапии.

головки двуглавой мыщцы на переднюю поверхность плечевого Активные движения в локтевом суставе ограничивают в течение сустава, помещая его под подлопаточную мышцу.

8 нед.

22. Восстановление длинной головки ОПЕРАЦИИ НА КАПСУЛЕ двуглавой мышцы плеча.

Операция Турнера. Операция состоит в том, что продольным разрезом в подмышечной впадине обнажают нижний полюс кап сулы. Кровеносные сосуды отодвигают широким элеватором кпе реди. В образованном пространстве вскрывают капсулу, иссекают из нее эллипсовидный лоскут и плотно ушивают капсулу. Рану зашивают наглухо.

Ушивание капсулы в нижнем полюсе по Турнеру дает положи тельные результаты, хотя операция из-за расположенного здесь сосудисто-нервного пучка сложна. Ушивание капсулы по передней поверхности неэффективно.

Операция Путти. Применяют Т-образный или передневнутрен ний доступ к плечевому суставу. Отсекают вершину клювовидного отростка вместе с мышцами. Костно-мышечный лоскут отводят книзу. Подлопаточную мышцу рассекают вместе с расположенной ся передняя поверхность капсулы и подлопаточная мышца, кото рую рассекают и отодвигают кнутри. Руку ротируют кнаружи.

Из капсулы выкраивают треугольный лоскут со свободной острой вершиной, направленной к клювовидному отростку, и широкой ножкой в нижнем полюсе капсулы. Треугольное отверстие в кап суле зашивают в вертикальном направлении, с наружной стороны берут капсулу в шов вместе с надкостницей, а с внутренней — капсулу и подлопаточную мышцу. Оставшийся свободный лоскут с силой подтягивают кверху, увлекая за ним и нижнюю часть капсулы. Вершину его подшивают к клювовидному отростку.

В результате передняя часть капсулы усиливается дополнитель ным слоем капсулы, а нижняя ее часть подтянута кверху (рис. 23).

Отсеченные от клювовидного отростка мышцы пришивают на место. Рану послойно ушивают. Ее дренируют катетером с вакуум ным отсосом в течение 24 ч.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ Операция Свердлова. Доступ — передневнутренний, расширенный книзу. После обнажения межбугорковой области вскрывают влага лище сухожилия длинной головки мышцы (рис. 24,а). Из сухожи лия короткой головки и клювовидно-плечевой мышцы выкраивают сухожильно-мышечный лоскут размером 7 X 2,5 X 0,5 см, основа ние которого обращено к клювовидному отростку (рис. 24,6).

Образовавшийся при этом дефект в мышцах ушивают, смещая часть мышечных волокон малой грудной мышцы. Выкроенный лоскут сшивают в виде жгута. Рука больного находится в положе нии отведения и наружной ротации.

23. Операция Бойчева 1 при привычном На 2 см кнутри от малого бугорка плечевой кости разрезом вывихе плеча.

в виде скобы длиной до 6 см выкраивают лоскут капсулы а — линия разреза;

б — выкроен лоскут в сустава. В пределах разреза капсулы желобоватым долотом в капсуле сустава;

в — ушивание тканей.

шейке плечевой кости непосредственно под головкой формируют желоб (рис. 24,в). На уровне середины желоба и под ним острым под ней капсулой вблизи прикрепления мышцы к плечевой кости.

однозубым крючком образуют канал, через который проводят При выполнении этого этапа операции рука больного находится в толстую нить. Этой нитью прошивают вновь образованную связку положении наружной ротации. Это способствует широкому рас и фиксируют ее к плечевой кости (рис. 24, г). Затем связку крытию сустава. Наружный край вскрытой капсулы сустава при сшивают с наружным краем капсулы ранее проведенной через шивают глубоко у ее внутреннего края. Остальную часть капсулы нее шелковой нитью. Внутренний край капсулы подшивают к прикрепляют несколькими швами к передней поверхности капсулы наружному краю ее поверх связки по типу дубликатуры (рис. 24, д) < по типу дубликатуры. Подлопаточную мышцу подшивают отдель Для того чтобы обеспечить быстрое приращение сухожилия длин ными швами. Короткую головку двуглавой мышцы, клювовидно ной головки двуглавой мышцы к плечевой кости, дно стенки плечевую и малую грудную мышцы подшивают на место через межбугорковой борозды освобождают от надкостницы и перфори костный фрагмент клювовидного отростка. Рану послойно уши руют (спицей или сверлом в ней образуют множество отверстий).

вают. В ране оставляют дренаж на 24 ч.

Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы возвращают в Операция Бойчева I. Проводят кожный разрез в виде буквы Т.

межбугорковую борозду, плечо подают кверху, а сухожилие натя После отведения мышц обнажается клювовидный отросток, и его гивают книзу и в таком положении фиксируют его к кости шелко вершину вместе с прикрепленными к нему мышцами — клювовид выми нитями. Спереди капсулу сустава сшивают кетгутовыми но-плечевой, короткой головкой двуглавой мышцы и малой швами. Рану послойно зашивают. Руку фиксируют гипсовой по грудной — отсекают и отводят книзу. В результате обнажают вязкой типа повязки Дезо на 30 дней.

Операция Вайнштейна. Доступ к плечевому суставу — передне внутренний. Вскрывают канал между бугорками плечевой кости.

Тупым крючком приподнимают сухожилие длинной -головки дву главой мышцы плеча. Подлопаточную мышцу рассекают в виде буквы Z. При этом необходимо следить за тем, чтобы не поранить расположенную поблизости переднюю артерию, огибающую плечо.

Плечо на протяжении всей операции находится в положении крайней наружной ротации. Сухожилие длинной головки дву главой мышцы перекидывают через малый бугорок и укладывают на переднюю поверхность головки плечевой кости. Соответственно середине головки на сухожилие накладывают П-образный шов, конец которого выводят через толщу подлопаточной мышцы и чавязывают над ней. Затем сшивают рассеченную подлопаточную мышцу (рис. 25). Накладывают швы на сухожильное влагалище двуглавой мышцы выше и ниже сшитой подлопаточной мышцы, 2—.< шва на большую грудную мышцу, швы на кожу. Руку фиксируют 24. Операция Свердлова.

а — вскрытие влагалища длинной головки двуглавой мышцы плеча;

б — выкраивание сухожильно-мышечного лоскута;

в — фор мирование желоба в плечевой кости;

г — подшивание выкроенного лоскута к желобу в плечевой кости;

д — ушивание капсулы плечевого сустава.

-Л. Операция Вайнштейна при привыч ном вывихе головки плечевой кости.

26. Операция Братанчука при вывихе плечевой кости.

27. Операция Бойчева II.

а — анатомические взаимоотношения мышц;

а — доступ к плечевому суставу;

б — б — подлопаточная мышца ушита после отсечение клювовидного отростка;

в — за размещения под ней головок двуглавой вершающий этап операции.

мышцы.

мягкой повязкой к туловищу на 8—10 дней, затем разрешают пас сивные движения, проводят физиотерапию.

Операция Гурова. Доступ передневнутренний. Вершину, клюво видного отростка сбивают. Руку максимально ротируют кнаружи.

В дистальном отделе подлопаточной мышцы во всю ее толщу и на половину ширины выкраивают сухожильно-мышечный лоскут размером 6X3 см. Выкроенный лоскут отсепаровывают до места его прикрепления к малому бугорку плеча. Лоскут обычно выкраи вают без вскрытия капсулы сустава. На надкостницу края сустав ной впадины лопатки или хрящевого валика, а при его отсутствии непосредственно на костную ткань гленоидального края лопатки накладывают три-четыре шелковых или лавсановых шва.

На заключительном этапе операции плечо приводят в положе ние внутренней ротации и выкроенный из подлопаточной мышцы лоскут подшивают к суставному краю лопатки. Сбитую верхушку клювовидного отростка вместе с мышцами подшивают на прежнее Операция Бойчева II. Доступ — передний, дельтовидно-пекто место. Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют повязкой ральный. После вскрытия области сустава широким корнцангом Дезо на 3 нед.

делают туннель под подлопаточной мышцей по направлению Операция Братанчука. Операция заключается в пересадке снизу вверх к клювовидному отростку. Через этот туннель про обеих головок двуглавой мышцы под сухожилие подлопаточной водят заранее мобилизованные мышцы с вершиной клювовидного мышцы. При этом вся сила двуглавой мышцы используется на отростка. Их укрепляют на прежнем месте костными швами удержание головки плеча. Доступ, как при выполнении операции (рис. 27).

Гурова. Сухожилие подлопаточной мышцы пересекают на расстоя Операция Штутина. Доступ — переднебоковой, расширенный нии 2—2,5 см от места прикрепления и сшивают над перемещен кзади. Мышцы разводят до полного обнажения в ране головки ными кнутри головками двуглавой мышцы (рис. 26).

плечевой кости и клювовидного отростка. Плечо ротируют кнару ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ жи, сухожильную часть средней и нижней порции подлопаточной мышцы пересекают у места прикрепления к малому бугорку.

Операция Едена. Обнажив сустав классическим способом, в перед Затем плечо ротируют кнутри, в подбугорковой области через ненижний квадрант суставной ямки вводят костный клин, который весь поперечник плечевой кости делают канал, расположенный играет роль тормоза.

во фронтальной плоскости. Через канал проводят ауто- или алло При привычном вывихе плеча S. R. Watson-Jones (1948) счита фасцию либо лавсановую ленту длиной не менее 22—24 см и ет целесообразным оперативное вмешательство, в основе которого шириной не менее 3—4 см. Каждый из концов ленты при выходе лежит создание фиброзно-костного блока вдоль переднего края из канала расщепляют на две части. В акромионе делают два суставной поверхности лопатки. W. N. Bodey и К. A. Penham канала, идущие сверху вниз и от задней части к передней. Через применяют костно-пластическую операцию, основанную на тех же каналы проводят концы ленты, которые после подтягивания пле принципах, при передних вывихах плеча. Доступ к суставу осуще чевой кости кверху сшивают шелковыми швами.

ствляют по дельтовидно-пекторальной борозде. Отсекают вершину В лопаточной ости делают канал, через который проводят клювовидного отростка и с прикрепляющимися к нему мышцами наружный конец ленты, предварительно проведенный под задней отводят латерально и книзу. Подлопаточную мышцу рассекают порцией дельтовидной мышцы. Затем этот канал в виде петли в виде буквы Z. Параллельно переднему краю суставной поверх ушивают вокруг лопаточной ости. Самый внутренний конец ленты ности лопатки формируют костное ложе для внедрения костного поднадкостнично подшивают к клювовидному отростку, а оставшу клина, который заготавливают из гребня подвздошной кости. За юся его часть сшивают с акромионом шелковыми швами, образуя счет остеотомии передний край суставной поверхности лопатки клювовидно-акромиальную связку. Ушивают подлопаточный сино приподнимается, предупреждая вывих плеча кпереди. Клювовид ный отросток подшивают на место. Ушивают ключично-грудную 28. Операция Штутина при привычном вывихе плеча. фасцию. В послеоперационном периоде в течение 6 нед с помощью иммобилизации должны быть блокированы ротационные движения кнаружи. При выполнении операции важно разместить трансплан тат точно на расстоянии 10 мм от края суставной поверхности лопатки. Эта операция в техническом отношении более проста по сравнению с высокой остеотомией плечевой кости, восстановле нием хрящевого края и капсулорафией.

АРТРОДЕЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Артродезирование плечевого сустава оправдано в тех случаях, когда восстановить его функцию невозможно: при тяжелых запущенных травматических повреждениях головки плечевой кости, застарелых вывихах.

При создании артродеза следует соблюдать следующие требо вания: движения лопатки должны передаваться на конечность;

функционально выгодное положение конечности: флексия 15—25°, виальный заворот, а затем, поочередно ротируя плечо кнаружи абдукция 45—55°, ротация кнаружи 15—25°.

и кнутри, сшивают края ленты с капсулой. Таким образом соз Внутрисуставной артродез по Вульпиусу. Дос т у п к сус дают четыре новые связки: остно-плечевую, акромиально-плечевую, таву — переднебоковой. Вывихивают головку плечевой кости. Ис клювовидно-плечевую и клювовидно-акромиальную. Благодаря секают два фрагмента из ее верхнего и среднего полюсов.

этому плечо подвешивается на трех образованиях лопатки: ости, Суставной хрящ удаляют. Головку вправляют в суставную акромионе и клювовидном отростке.

впадину. Некоторые авторы фиксируют плечевую кость к акро После операции накладывают торакобрахиальную повязку и от миону и клювовидному отростку проволокой. Рану послойно ведением плеча на 70—75° и передним отклонением на 30—35°.

ушивают. Накладывают гипсовую повязку на 3 мес.

Спустя 3 нед гипсовую повязку заменяют клиновидной подушкой Внутрисуставной артродез можно производить с помощью на 7—10 дней и начинают физиотерапию (рис. 28).

костного трансплантата, металлического винта Шестерни (рис. 29) гвоздей Смит-Петерсена, спиц.

29. Артродез плечевого сустава цанго вым винтом Шестерни.

30. Внесуставной артродез плечевого сустава аутотрансплантатом из плече вой кости.

Верхний внесуставной артродез. Выполнение верхнего внесус тавного артродеза плечевого сустава с помощью аутотрансплантата кости показано на рис. 30.

Нижний внесуставной артродез по Деге. Трансплантат полу чают из наружного края лопатки, не отслаивая от него прикреп ляющиеся мышцы. В результате получается трансплантат на мышечной питающей ножке. Трансплантат сдвигают и один конец его фиксируют в отверстии плечевой кости у края суставной сумки. Руке придают соответствующее положение.

Р. Р. Вреденом был предложен нижний артродез плечевого сустава, при котором трансплантатом также служит наружный край лопатки. При получении трансплантата сохраняют костно надкостничную ножку в его подмышечной части, недалеко от 31. Этапы (а—д) компрессионного плечевого сустава. Костно-надкостничный лоскут поворачивают в артродеза плечевого сустава с помощью сторону на 80—100° и немного кпереди, чтобы он мог достигать аппарата Илизарова.

верхней трети плечевой кости. В, плечевой кости выбирают отверстие и вводят в него периферический конец трансплантата.

Метод компрессионного артродеза плечевого сустава с по мощью аппарата Илизарова представлен на рис. 31.

истончен и состоит практически из двух слоев кортикальной ПЛЕЧО кости.

Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii) расположена ближе АНАТОМИЯ к поверхности, чем остальные, и состоит из двух головок: длин ной, начинающейся от tuberculum supraglenoidale scapulae, и Проксимальной границей плеча является нижний край m. pecto короткой, отходящей от processus coracoideus scapulae. Дистально ralis major спереди и т. latissimus dorsi сзади. Дистальной грани мышца прикрепляется к бугорку лучевой кости.

цей служит циркулярная линия над обоими мыщелками плечевой M. coracobrachialis начинается от клювовидного отростка ло кости.

патки, располагается медиальнее и глубже короткой головки В плечевой кости различают проксимальный, дистальный конец двуглавой мышцы и прикрепляется на медиальной поверхности и диафиз. Проксимальный конец имеет головку полушаровидной кости. M. brachialis берет начало на передней поверхности пле формы. Ее гладкая сферическая поверхность обращена внутрь, чевой кости, лежит непосредственно под двуглавой мышцей и кверху и несколько назад. Она ограничена по периферии желобо прикрепляется дистально к бугристости локтевой кости.

ватым сужением головки — анатомической шейкой. Кнаружи и К разгибателям относится трехглавая мышца плеча (m. tri кпереди от головки располагаются два бугорка: латеральный ceps brachii). Длинная головка трехглавой мышцы начинается большой бугорок (tuberculum majus) и малый бугорок (tuberculum от tuberculum infraglenoidale scapulae, а радиальная и ульнарная minus), который расположен медиальнее и кпереди. Книзу бугорки головки — от задней поверхности плечевой кости. Внизу мышца переходят в одноименные гребешки. Бугорки и гребешки явля прикрепляется широким апоневротическим сухожилием к локте ются местом прикрепления мышц. Между указанными бугор вому отростку.

ками и гребешками располагается межбугорковая борозда. Ниже Локтевая мышца (m. anconeus) располагается поверхностно.

бугорков, соответственно зоне эпифизарного хряща, определяется Она небольшая, имеет треугольную форму. Мышца начинается условная граница между верхним концом и телом плечевой от латерального надмыщелка плеча и коллатеральной связки кости. Это место несколько сужено и носит название «хирургиче лучевой кости. Ее волокна расходятся, веерообразно ложатся на ская шейка».

сумку локтевого сустава, частично вплетаясь в нее, и прикрепля На передненаружной поверхности тела плечевой кости, ниже ются к гребню тыльной поверхности локтевой кости в верхней ее гребня tuberculum majoris, располагается дельтовидная бугрис части.

тость. На уровне этой бугристости по задней поверхности плечевой N. musculocutaneus, прободая m. coracobrachialis, проходит кости проходит борозда в виде спирали сверху вниз и изнутри медиально между m. brachialis и т. biceps. В проксимальной части кнаружи (sulcus nervi radialis).

плеча он расположен кнаружи от артерии, в середине пересекает Тело плечевой кости в нижнем отделе трехгранно;

здесь раз ее, а в дистальной части проходит медиальнее артерии. Крово личают три поверхности: заднюю, переднюю медиальную и перед снабжение осуществляется за счет a. brachialis и ее ветвей:

нюю латеральную. Две последние поверхности без резких границ аа. circumflexae humeri anterior и posterior и др. Разгибатели переходят одна в другую и граничат с задней поверхностью иннервируются п. radialis. Он проходит в верхней части плеча за хорошо выраженными краями — наружным и внутренним.

a. axillaris, а ниже входит в canalis humeromuscularis вместе с Дистальный конец кости уплощен в переднезаднем и расширен а. и v. profunda brachii, которые расположены кнутри от нерва.

в боковом направлении. Наружный и внутренний края оканчива Нерв опоясывает кость спирально, спускаясь в верхней части ются хорошо выраженными бугорками. Один из них, меньший, между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы, а к обращенный латерально, — латеральный надмыщелок, другой, середине плеча проходит под косыми волокнами латеральной большой, — медиальный надмыщелок. На задней поверхности головки. В дистальной трети плеча нерв находится между медиального надмыщелка имеется борозда локтевого нерва.

mm. brachialis и brachioradialis.

Ниже латерального надмыщелка располагается головчатое воз вышение, гладкая суставная поверхность которого, имея шаровид ную форму, ориентирована частью вниз, частью вперед. Над голов ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ чатым возвышением находится лучевая ямка.

Медиально от головчатого возвышения располагается блок Различают травматические повреждения мягкотканных структур плечевой кости (trochleae humeri), посредством которого плечевая и собственно плечевой кости. Из повреждений мышц чаще всего кость сочленяется с локтевой. Спереди над блоком имеется венеч встречаются разрывы длинной головки двуглавой мышцы, а также ная ямка, а сзади — довольно глубокая локтевая ямка. Обе ямки отрыв ее у места прикрепления к лучевой кости.

соответствуют одноименным отросткам локтевой кости. Участок Различают "переломы проксимального конца, диафиза и ди кости, отделяющий локтевую ямку от венечной, значительно 32. Внутрисуставные переломы прокси 34. Переломы диафиза плечевой кости 33. Внесуставные переломы прокси мального конца плечевой кости.

мального конца плечевой кости, (варианты смещения отломков).

а — вколоченный;

б — субкапитальный;

в — а — при переломе выше прикрепления а— абдукционный;

б - аддукционный вко многооскольчатый.

большой грудной мышцы;

б — ниже места лоченный;

в — аддукционный со смеще нием;

г — переломовывих. прикрепления большой грудной мышцы;

в — дистальнее прикрепления дельтовидной мышцы.

стального конца плечевой кости. Переломы проксимального конца плечевой кости могут быть внутрисуставными и внесуставными.

К внутрисуставным относят переломы головки и анатомической шейки (рис. 32), к внесуставным — переломы хирургической шейки и бугорковой части (чрезбугорковые переломы, изолиро ванные переломы бугорков;

рис. 33).

При разрушении более половины суставной поверхности голов ки плечевой кости показано протезирование проксимального конца плечевой кости.

Переломы диафиза плечевой кости подразделяют на переломы в верхней, средней и нижней трети (рис. 34).

Переломы дистального конца плеча делят на надмыщелковые, чрезмыщелковые, Т- и V-образные, изолированные переломы мыщелков (рис. 35).

Переломы в области головки и анатомической шейки возни кают при прямом ударе, падении на локоть или кисть. Переломы бугорков чаще наблюдаются при чрезмерном -мышечном напряже нии. Перелом хирургической шейки обычно является результатом падения на локоть. Переломы диафиза плеча возникают вслед ствие удара или падения на локоть либо на прямую руку;

таков же механизм переломов дистального конца плечевой кости.

35. Переломы дистального конца плече вой кости.

а — перелом надмыщелков;

б — блока пле чевой кости: в, г — мыщелка плеча;

д, е — V-образный;

ж — Т-обра'зный.

ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Передненаружный доступ. По л о же ние б о л ь но г о — на спине, рука отведена в сторону и лежит на приставном столике в положении пронации.

Величина разреза зависит от объема операции и уровня по вреждения. Разрез начинают по переднему краю дельтовидной мышцы, а затем проводят по наружному краю двуглавой мышцы плеча. По ходу кожного разреза рассекают фасцию плеча. Лате ральную подкожную вену руки отводят кнутри или перевязывают и пересекают. Такой разрез позволяет обнажить в проксималь ном отделе раны передневнутреннюю часть дельтовидной мышцы, а в дистальной части — наружный край двуглавой и плечевой мышц. Разделив дельтовидную и двуглавую мышцы, обнажают плечевую кость (рис. 36) до уровня ее нижней трети.

Нижненаружный доступ. По л о же ние боль ног о — на.<(>. Передненаружный доступ к диафизу спине, рука на груди.

плечевой кости (по проекции лучевого нерва).

Разрез начинают от угла дельтовидной мышцы и опускают до а — линия разреза;

б — обнажение пле наружного надмыщелка. После рассечения кожи, подкожной чевой кости после выделения лучевого жировой клетчатки, фасции к кости проникают между передней нерва.

и задней группами мышц (рис. 37), предварительно выделив лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами.

'S. Внутренний доступ к плечевой кости.

|.:иния разреза;

б — взаимоотношения. I'cvaHcToro пучка и срединного нерва.

ниеред и кнаружи. Под внутренним краем двуглавой мышцы рас полагается сосудисто-нервный пучок (доступ чаще применяют при оперативных вмешательствах на сосудисто-нервном пучке). Нервы и сосуды отводят кпереди и кнаружи. Дорсально расположены ииутренняя головка трехглавой мышцы и локтевой нерв. При 37. Нижненаружный доступ к плечевой отведении их кзади обнажается диафиз плечевой кости (рис. 38).

кости.

Задний доступ. По л о же ние бол ь ног о — на спине, а — линия кожного разреза: б — лучевой нерв взят на держалку, выделен дистальный рука на груди.

отломок;

в — однозубым крючком припод Проводят заднесрединный разрез по линии, соединяющей нят проксимальный отломок, производится его мобилизация. •адний угол акромиона с верхушкой локтевого отростка. Раз рез начинают от заднего края дельтовидной мышцы и доводят до локтевого отростка (на 5—6 см выше). После рассечения Внутренний доступ. По л о же ние. б о л ь но г о — на спине, кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции раздвигают лате рука отведена в сторону.

ральную и длинную головки трехглавой мышцы и проникают Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впади между ними. В глубине лежит лучевой нерв, который берут на ну и середину локтевого сгиба. После рассечения кожи, под резиновые держалки. После этого можно свободно без риска кожной жировой клетчатки и фасции двуглавую мышцу отводят '•убпериостально выделять костные отломки (рис. 39, 40).

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ При внутрисуставных переломах или переломовывихах сопо ставить отломки в правильном положении удается лишь опера тивным путем. Операция показана при значительных угловых смещениях, а также при раздроблении головки плечевой кости.

Цель операции — произвести фиксацию отломков или удалить поврежденную головку плечевой кости. В настоящее время репози цию отломков завершают остеосинтезом различными фиксаторами:

спицами, стержнями (типа Раш), винтами, костными алло- и ксено штифтами, различными пластинками.

При переломовывихе следует вправить вывих, затем сопоста вить отломки и осуществить остеосинтез.

Как правило, используют передний расширенный доступ.

По л о же ни е б о л ь но г о — на спине, рука лежит на пристав ном столике. Об е з б о л ив а ние — общее.

Остеосинтез костными трансплантатами. 1. После вправления головки плечевой кости и сопоставления отломков через метафиз по направлению к головке просверливают один или, лучше, два канала и в них плотно вбивают заранее заготовленные транс плантаты (рис. 41, а). Достоинство этой операции заключается в том, что нет необходимости удалять фиксаторы.

2, Предварительно заготавливают пластинку костного транс плантата в виде одно- или двустороннего крючка. После сопо ставления отломков в верхней трети плечевой кости делают паз, через который в головку вколачивают трансплантат. Окончательно отломки фиксируют шелком через отверстия, сделанные в дисталь ном отломке и трансплантате. Поскольку фиксация перелома не достаточно прочная, применяют иммобилизацию гипсовой по вязкой.

Фиксация внутри- и околосуставного перелома внутрикостным двубраншевым металлическим фиксатором. При переломах анато 39. Задний доступ к средней трети мической и хирургической шеек плечевой кости в операционную диафиза плечевой кости.

рану выводят отломки. Отступя 2 см от конца дистального отломка а — линия разреза: б — разъединение во электродрелью в краниальном направлении под углом около 30° локон трехглавой мышцы, по задненаруж просверливают два параллельных канала на расстоянии 10—15 мм ной поверхности плечевой кости виден лучевой нерв.

друг от друга.

В эти каналы вводят бранши изогнутого фиксатора (длина 40. Выделение лучевого нерва на всем 60—70 мм, диаметр 3 мм). Ударами молотка через насадку протяжении раны после рассечения по дуге конструкции фиксатор продвигают в глубину до появле кожи, подкожной клетчатки и фасции.

ния его браншей на 3—5 мм над плоскостью излома. Отломки сопоставляют и фиксатор вбивают в проксимальный отломок.

41. Фиксация отломков проксимального 43. Фиксация перелома проксимального конца плечевой кости.

конца плечевой кости.

а — аллотрансплантатами: б — двубранше а — модифицированной Т-образной плас вым металлическим фиксатором.

тинкой;

б, в — винтами.

42. Фиксация отломков балкой Кли мова.

а — конструкция введена в головку плече- мышц плеча. Перелом малого бугорка встречается редко. Пере вой кости;

б — заклинивание балки в лом большого бугорка часто осложняется вывихом плеча.

диафизарной части плечевой кости.

Отрыв большого бугорка плечевой кости со смещением фраг мента под акромион является прямым показанием к оперативному лечению. Из методов остеосинтеза при указанном переломе при меняют фиксацию стягивающей петлей по Веберу, а также фикса Применяют иммобилизацию гипсовой шиной в течение 10—12 дней цию самонарезающими винтами.

(рис. 41,6). Этот тип фиксатора не всегда обеспечивает стабиль Оперативное вмешательство при отрывных переломах произво ность отломков. Для повышения стабильности фиксации в этих дят под местной или общей анестезией. Применяют передненаруж условиях ряд авторов предлагают использовать дополнительно ный доступ к плечевому суставу. Сухожилие длинной головки скобы из никелида титана, обладающие памятью формы. Фиксация двуглавой мышцы поднимают крючком и отводят кнутри. Отор отломков может быть также значительно улучшена путем комби ванный большой бугорок плечевой кости фиксируют после репо нации интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стержнями в со зиции чрескостными шелковыми швами или винтом.

четании со стягивающей проволочной петлей.

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча.

Фиксация внутри- и околосуставных переломов балкой Кли Из переломов проксимального конца плечевой кости переломы мова. После устранения вывиха головки плечевой кости сопостав хирургической шейки встречаются наиболее часто. Различают ляют отломки. Затем в дистальном отломке электропилой делают вколоченные переломы и переломы со смещением.

паз длиной до 6 см для крючкообразной балки Климова. В прокси Вколоченные переломы проксимального конца плечевой кости мальный отломок вводят крючок балки под углом 45° и ударами хорошо поддаются консервативному лечению. При абдукционных молотка ее погружают в паз и фиксируют двумя шплинтами и аддукционных переломах со смещением в ряде случаев необ (рис. 42). Рану послойно ушивают. Плечевой сустав фиксируют ходима открытая репозиция.

задней гипсовой шиной на 3—5 нед.

Отрытое вправление отломков завершают фиксацией фраг ментов металлическими конструкциями: спицами, винтами, раз личными металлическими пластинками и трансплантатами ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕСУСТАВНЫХ (рис. 43, а).

ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Интрамедуллярный остеосинтез костным трансплантатом.

Для интрамедуллярного остеосинтеза можно использовать ауто Оперативное лечение изолированных переломов и отрывов боль и аллотрансплантаты. Заготавливают трансплантат длиной 9—10 см.

шого и малого бугорков плечевой кости. Изолированные переломы Диафизарный конец трансплантата заостряют настолько, чтобы он большого и малого бугорков могут произойти при падении, ушибе плотно вошел в костномозговой канал дистального отломка плечевого сустава, вследствие резкого рефлекторного сокращения 44. Чрескостный остеосинтез по Или Фиксация переломов проксимального конца плечевой кости зарову при переломовывихе в плечевом винтами, балкой Климова (см. рис. 42), Т-образной пластинкой суставе.

(см. рис. 43), пластинкой Каплана, металлическим внутрикостным фиксатором, аппаратом Илизарова (рис. 44) представлена на со ответствующих рисунках.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Различают переломы верхнего отдела средней трети и нижнего отдела плечевой кости. В зависимости от направления линии перелома различают поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы.

Если линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, то центральный отломок под действием мышц отводится и ротируется кнаружи, а дистальный приводится к туловищу, ротируется кнутри и смещается кверху. При переломе в средней трети ниже прикрепления дельтовидной мышцы под ее действием центральный отломок отводится, а дистальный под тягивается кверху, смещен кпереди и кнутри.

Остеосинтез при переломах плечевой кости. Пока з а ния:

все случаи, когда закрытая репозиция неэффективна, интер позиция мягких тканей и лучевого нерва. По л о же ние боль ног о — на спине. Об е з б о л ив а ние — предпочтительно об щее.

Остеосинтез с помощью скобы. Остеосинтез с помощью скобы применяют при поперечном или неполном косом переломе с от ломком кости или без него. После сопоставления отломков фрагменты фиксируют скобой (рис. 45). Более эффективны при плечевой кости на 6—7 см. Противоположному концу трансплан этом скобы из специальных сплавов с памятью формы.

тата придают округло-продолговатую форму. В головке плечевой Остеосинтез с помощью винтов. Остеосинтез с помощью вин кости образуют гнезда со стороны плоскости перелома, куда тов производят при нерепонированных косых и оскольчатых внедряют закругленный конец трансплантата на глубину 2—3 см.

переломах (рис. 46), а также в случаях заинтересованности луче Рану наглухо ушивают. Конечность фиксируют торакобрахиальной вого нерва, когда остеосинтез является лишь одним из этапов повязкой на 1'/2—2 мес в функционально выгодном положении.

сложной операции, составным элементом которой является вы Чрескортикальный остеосинтез с укреплением передней по деление лучевого нерва (см. рис. 36, 37).

верхности сустава капроновой лентой. При переломе хирургиче Интрамедуллярная фиксация диафизарных переломов плече ской шейки плечевой кости сопоставляют ее фрагменты. Со вой кости металлическими стержнями. Те х ника в в е д е ния стороны большого и малого бугорков плечевой кости с помощью с т е р жня с низ у вверх. На задней поверхности кости над шила создают два канала под острым углом друг к другу. В соз локтевым отростком косо в направлении к костномозговому данные каналы чрескостно (чрескортикально) перекрестно вводят каналу делают отверстие сверлом или желобоватым долотом.

два трансплантата длиной до 8 см и толщиной 0,7 см.

Затем в отверстие вводят проводник. Из второго разреза обнажа Капсулу сустава укрепляют полоской капроновой ленты.

ют место перелома. Костные отломки вправляют и снизу по Один конец ленты подшивают к клювовидному отростку, затем костномозговому каналу вводят проводник, чтобы он прошел в подводят ее под подлопаточную мышцу, огибают ее и вторым проксимальный конец сломанной кости. По проводнику вбивают концом ленты крепят к акромиону. Ленту подшивают к подлежа полый металлический стержень. Вершина стержня должна щей капсуле сустава. Иммобилизацию задней гипсовой шиной выступать над костью на 0,5—1 см (рис. 47, а), чтобы облегчить осуществляют в течение 4 нед (рис. 43, б).

его последующее удаление.

45. Остеосинтез с помощью скобы стяжки.

47. Интрамедуллярный остеосинтез.

а — введение металлического стержня че рез отверстие над ямкой локтевого от ростка;

б — введение стержня в области большого бугорка плечевой кости.

48. Интрамедуллярный остеосинтез пучком спиц.

49. Фиксация отломков плеча пластин кой Демьянова.

Фиксацию отломков плечевой кости можно осуществить пуч ком спиц (рис. 48) или несколькими упругими стержнями.

Hackethal (1961) сообщил о применении пучка гибких интра медуллярных стержней при переломах диафиза плечевой кости.

46. Этапы (а—д) остеосинтеза с по Оперативное вмешательство выполняют под контролем электрон мощью винтов.

но-оптического преобразователя (ЭОП) рентгеновских лучей.

Рентгеновский контроль обязательно осуществляется в двух проек циях. Зону перелома не обнажают.

Разрез начинают на 1 см выше вершины локтевого отростка и продолжают проксимально на 5 см. Сухожилие трехглавой мышцы разъединяют продольно. Отслаивают периост, четко опре деляя лучевой и локтевой края плечевой кости проксимальнее переломов плечевой кости накостными пластинами. Хорошо заре ямки локтевого отростка. На 1 см выше локтевого отростка вы- комендовали себя компрессионно-деротационные пластинки сверливают отверстие в кортикальной пластинке плечевой кости А. В. Каплана и А. И. Антонова. Они позволяют плотно удерживать диаметром 6,4 мм. Затем делают такое же отверстие на 2 см соединенные отломки плечевой кости и в то же время блокируют проксимальнее. Долотом эти отверстия соединяют между собой. ротационные смещения. При установке пластинки на диафиз При этом получается окно овальной формы размером 20 X 10 мм. плечевой кости следует очень тщательно оберегать лучевой нерв Затем в костномозговой канал вводят стержни и продвигают их до от травматизации, особенно в момент сверления каналов под винты головки плечевой кости, слегка поколачивая по дистальнному и при заворачивании винтов. Лучевой нерв должен быть предвари концу стержня небольшим молотком. Вначале вводят стержень, тельно выделен на всем протяжении, где должна прилагаться диаметр которого составляет 3,2 мм, затем применяют стержни к кости пластинка.

меньших размеров: 2,8;

2,4;

2,0 мм до тех пор, пока костномозго- Не менее эффективна накостная компрессирующая пластинка вой канал плечевой кости плотно заполнится стержнями. Выступа- Демьянова и Ткаченко.

ющие участки стержней отсекают. Рану дренируют. Послойно Остеосинтез компрессирующей пластинкой Демьянова. Плас ушивают мягкие ткани. Оперированную конечность подвешивают тинка несколько вогнута, что обеспечивает лучшее прилегание ее на косыночной повязке. В течение 48 ч оперированная конечность к кости и большую прочность на изгиб. Толщина пластинки 3 мм, должна находиться в возвышенном положении. Спустя 2 сут после ширина 12—14 мм, длина 90—120 мм. В ней имеется шесть операции начинают легкие движения в локтевом суставе. отверстий для винтов. Для фиксации используют самонарезающие Показанием к этой операции служат переломы диафиза пле- винты с конусовидной головкой и глубокими шлицами под кресто чевой кости в верхней, средней трети и на границе с дистальной образную отвертку.

третью. В тех случаях, если закрытую репозицию осуществить Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы ее трудно, операцию можно выполнить открытым способом. середина приходилась на место перелома. Сверлом, которое на При переломе диафиза плечевой кости L. Mackay применяет 0,5—0,6 мм тоньше винтов, через отверстия в пластинке просвер закрытую репозицию и антеградное введение стержней Раш ливают каналы через оба кортикальных слоя кости. В каналы (рис, 47,6). Под контролем ЭОП стержень вводят в,костномозго- последовательно вводят все винты (рис. 49). При сверлении кана вой канал плечевой кости через большой бугорок. При этом лов под винты следует прочно удерживать пластинку в заданном необходимо произвести разрез длиной 5 см над большим бугорком. положении.

Остеосинтез компрессирующей пластинкой Ткаченко. Плас Волокна дельтовидной мышцы раздвигают вдоль разреза кожи и тинка толщиной 2 мм, шириной 17 мм, длиной 70—130 мм, имеет подкожной жировой клетчатки. После внедрения стержня рану шесть отверстий для винтов, одно из которых выполнено в виде наглухо зашивают. В послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют. Конечность подвешивают на косы- прорези.

Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы она ночной повязке. При использовании этого метода лечения костная равномерно перекрывала оба отломка. На центральном отломке мозоль на рентгенограммах появляется через 6 нед. Стержни через отверстия в пластинке сверлом, которое на 0,5—0,3 мм удаляют через 12—16 нед после операции. При репозиции по тоньше винта, просверливают отверстия через оба кортикальных закрытой методике в значительно меньшей степени травмируются слоя. В два отверстия центрального отломка ввинчивают винты мягкие ткани и не нарушается кровоснабжение костных отломков, что обеспечивает консолидацию в довольно короткие сроки. и пластинку прочно прикрепляют. На периферическом отломке как При длинных косых переломах диафиза плечевой кости можно можно дистальнее через продольное окно сверлом делают отвер осуществить фиксацию двумя — тремя винтами. После тщательной стие. В это отверстие и в свободное отверстие на центральном репозиции отломков осуществляют сверление каналов соответст- отломке вводят штыри контрактора. Вращением винта на контрак вующим сверлом. Каналы в кортикальной кости проходят метчиком, торе сближают и сдавливают отломки. Периферический отломок соответствующим диаметру применяемых винтов. Затем последо- фиксируют винтами. Контрактор удаляют. Рану послойно ушива вательно вводят винты. По зашивании мягких тканей обязательно ют (рис. 50). Конечность фиксируют гипсовой лонгетной применяют дополнительную внешнюю фиксацию. Остеосинтез повязкой на 3—4 нед.

металлической лентой или проволокой в настоящее время оставлен Остеосинтез металлической балкой Климова. После репозиции большинством травматологов-ортопедов, так как метод не обеспе- в плечевой кости выпиливают паз. Длина паза должна превышать чивает стабильного удержания обломков, в то же время в значи- длину балки на 0,5—1 см, что необходимо для предотвращения тельной степени нарушая периостальное кровоснабжение. образования диастаза между отломками при последующем рас Широкое распространение получил остеосинтез диафизарных сасывании костных фрагментов в зоне перелома. Конец балки 50. Этапы (а—в) остеосинтеза пластин кой Ткаченко.

53. Применение репозиционного аппа рата Волкова—Оганесяна при переломе диафаза плечевой кости.

с клювом вводят в костномозговую полость короткого фрагмента.

Этим приемом обеспечивают его прочную фиксацию. После за бивания балки следует осуществить ее дополнительное крепление с помощью шплинтов и винтов (рис. 51).

При переломе плеча могут быть применены аппараты Илиза рова (рис. 52) и Волкова — Оганесяна (рис. 53).

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ АНАТОМИЯ Локтевой сустав образуют три кости: плечевая, локтевая и луче вая. В локтевом суставе различают три пары сочленяющихся поверхностей: плечелоктевую, плечелучевую и лучелоктевую, кото рые покрыты единой суставной сумкой.

Плечелоктевой сустав образован блоком плеча и полулунной 51. Остеосинтез балкой Климова (схема).

вырезкой локтевой кости. В этом суставе возможны только два движения: сгибание (flexio) и разгибание (extensio).

52. Чрескостный остеосинтез аппаратом Плечелучевой сустав сформирован из головчатого возвышения Илизарова при переломе диафиза пле плечевой кости и головки лучевой кости. Сустав многоосевой, в чевой кости.

нем возможны сгибание, разгибание, вращение (rotatio), вращение внутрь (pronatio), вращение кнаружи (supinatio).

Лучелоктевой сустав образован суставной поверхностью голов ки лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости. В нем воз можны два движения: вращение внутрь и вращение кнаружи.

На передней поверхности локтевого сустава имеются три груп пы мышц. Средняя группа — m. biceps brachii, которая прикрепля ется к tuberculum radii, и m. brachialis, прикрепляющаяся к tuberositas ulnae. Это преимущественно сгибатели предплечья. Ради альная (латеральная) группа включает mm. brachioradialis, extensor carpi radialis longus и brevis, а также проходящий наискость над ними m. supinator. В этом месте мышцы объединены в общую массу, начинаясь от epicondylus lateralis, и представлены mm. exten sor digitorum communis, extensor carpi ulnaris и extensor digiti quinti proprius. Ульнарная (медиальная) группа включает преиму щественно сгибатели кисти и пальцев.

A. brachialis сопровождается двумя венами и п. medianus.

Она делится на a. radialis и a. ulnaris приблизительно на 2—3 см ниже уровня надмыщелков. В самом начале от первой артерии ответвляется, a. recurrens radialis, а от второй — a. recurrens ulna ris. Иннервация сустава осуществляется п. medianus и п. ulnaris.

ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА При травмах локтевого сустава нередко встречаются ушибы, растяжения связочного аппарата, внутрисуставные переломы и травматические вывихи. Чаще всего наблюдаются ушибы около суставных тканей, локтевого отростка, мыщелков плеча и локтево го нерва, расположенного в борозде на задней поверхности внутреннего мыщелка плеча. Ушибы локтевого сустава лечат Л4. Переломы локтевого отростка.

консервативно.

Вывихи в локтевом суставе. Травматические вывихи локтевого 55. Переломы головки лучевой кости.

сустава по частоте занимают второе место после вывихов плеча.

Различают следующие вывихи предплечья: кзади, кнаружи, 1) перелом основания локтевого отростка без повреждения кнутри. кпереди, дивергирующие вывихи с разрывом проксималь лучелоктевого сочленения;

ного радиоульнарного сочленения и расхождением костей пред 2) перелом Монтеджи: перелом основания локтевого отростка плечья в стороны, изолированный вывих и пронационный под и вывих лучевой кости;

вывих головки лучевой кости.

3) внутрисуставные переломы локтевого отростка на уровне Переломы в области локтевого сустава — внутрисуставные.

блоковидной вырезки;

К ним относятся все переломы эпифиза плечевой кости, чрезмы а) с разрывом разгибательного аппарата;

щелковые переломы, переломы головки лучевой кости, венечного и б) без разрыва разгибательного аппарата, т. е. с сохранением локтевого отростков. Методики оперативного лечения этих пере активного разгибания в локтевом суставе;

ломов изложены ниже.

4) перелом верхушки локтевого отростка (с сохранением Перелом локтевого отростка. Перелом локтевого отростка, как функции локтевого сустава;

рис. 54).

правило, возникает в результате прямого удара локтевой областью Перелом венечного отростка. Перелом венечного отростка о твердый предмет. В большинстве случаев переломы локтевого локтевой кости наблюдается редко. Чаще эта травма сочетается отростка внутрисуставные.

с задним вывихом предплечья. Перелом происходит при падении Следует различать:

на локтевой сустав или в результате резкого сокращения мышц, крепящихся к отростку. В большинстве случаев отломок неболь шой и смещение незначительное. Оссификация гематомы нередко приводит к ограничению движений в локтевом суставе.

Переломы головки и шейки лучевой кости. Переломы головки и шейки лучевой кости возникают при падении на вытянутую руку.

При таком механизме травмы могут наблюдаться также поврежде ния головчатого возвышения плечевой кости. Различают три вида переломов головки лучевой кости: трещины и переломы без сме щения, краевые переломы со смещением, раздробленные пере ломы (рис. 55).

ДОСТУПЫ К ЛОКТЕВОМУ СУСТАВУ Задний поднадкостничный доступ по Фарабефу. Положе ние боль ног о — на спине, рука на груди.

Разрез длиной до 12 см проходит по заднесрединной линии плеча над вершиной локтевого отростка, идет далее по гребню локтевой кости книзу. Разрез может быть слегка выпуклым кнаружи, что позволяет избежать образования кожного рубца непосредственно над локтевым отростком. Трехглавую мышцу рассекают продольно вместе с надкостницей. Кость скелетируют поднадкостнично (рис. 56, а).

Задний доступ по Кемпбеллу. По л о же ние боль ног о— на спине, рука согнута и лежит на груди.

Производят слегка изогнутый разрез кожи, затем из апо невроза трехглавой мышцы выкраивают треугольный лоскут, осно вание которого расположено у локтевого отростка. После отведе ния лоскута вниз волокна трехглавой мышцы раздвигают про дольно (рис. 56, б). При этом открывается широкий доступ к зад ней поверхности локтевого сустава. Вскрытие капсулы сустава позволяет произвести необходимые манипуляции на суставных поверхностях плечевой, лучевой и локтевой костей. Сухожилие трехглавой мышцы ушивают при сгибании сустава, при этом его фактически удлиняют.

Задний трансолекраноновый доступ. Доступ описал Kisselbaum (1952).

Делают подковообразный разрез, выпуклая часть которого расположена в дистальном направлении. Оба вертикальных плеча разреза проходят у мыщелков плечевой кости, поперечная часть — на 2—3 см дистальнее суставной щели. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки осторожно рассекают апоневроз и под защитой желобоватого зонда выделяют локтевой нерв.

Обнаженный нерв анестезируют и отводят кнутри. С обеих сторон олекранона рассекают мягкие ткани и суставную капсулу. Локте вой отросток перепиливают ближе к основанию и вместе с мыш 56. Задние доступы к локтевому суставу.

цами отводят проксимально (рис. 56, в). При этом широко об по Фарабефу;

б — по Кэмпбеллу;

в — а трансолекраноновый.

нажаются дистальный отдел плечевой кости и элементы локтевого сустава. К недостаткам доступа относится необходимость выпол нять остеосинтез: имеется также опасность развития остеоартрита.

Широкий задний доступ по Брайену — Морри. Этот доступ к локтевому суставу используют при переломах мыщелков и ди стального конца плечевой кости, переломах локтевого отростка, застарелых вывихах предплечья. В отличие от доступа по Кэмп беллу в данном случае не рассекают сухожилие трехглавой мышцы.

По л о же ние боль ног о — на здоровом боку. Срединный разрез кожи производят по задней поверхности плеча и пред плечья на 9 см проксимальнее и 7 см дистальнее локтевого сус тава. Выделяют локтевой нерв. Медиальную порцию трехглавой мышцы отделяют от плечевой кости в зоне разреза. Поверхност ную фасцию предплечья рассекают дистально примерно на 6 см с внутренней стороны локтевого отростка. Периост и фасцию тща тельно отделяют как единое целое, идя изнутри кнаружи. Сухо жильные волокна, которые вплетаются в локтевой отросток, тщательно отделяют, чтобы не нарушить связь трехглавой мышцы с периостом и фасцией. Локтевой сустав при этом должен быть разогнут, чтобы уменьшилось натяжение трехглавой мышцы.

По завершении отделения трехглавой мышцы от локтевого отростка оставшуюся часть разгибательного механизма отводят тупо. При необходимости обнажения головки лучевой кости производят дополнительный разрез и субпериостально отсепаровы вают локтевую мышцу от проксимального конца локтевой кости.

Заднюю часть капсулы локтевого сустава обычно отслаивают вместе с периостом и сухожилием трехглавой мышцы. Прокси мальную часть локтевого отростка можно резецировать. При этом хорошо виден блок плечевой кости. По завершении операции трехглавую мышцу подшивают к проксимальному отделу локтевой кости. Затем ушивают остальные мягкие ткани.

Наружный доступ. Обнажают верхушку наружного надмыщел ка и в параолекраноновой части разреза отыскивают межмышеч ное пространство между трехглавой мышцей, расположенной сзади, и длинным лучевым разгибателем запястья и плечевой мышцей — спереди. Обнаружив это пространство, проникают в него снизу вверх и таким образом обнажают наружный край пле чевой кости. Манипуляции следует производить осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. Общее сухожилие мышц предплечья отделяют от наружного надмыщелка. Затем сухожилие отводят в дистальном направлении, после чего обнажают капсулу сустава (рис. 57).

57. Наружный доступ (а, б) к локтево Чрезнадмыщелковый наружный доступ по Гурьеву — Шестер- му суставу.

не. В ЦИТО разработан и многократно применялся с хорошим результатом наружный чрезнадмыщелковый доступ к локтевому Разрез мягких тканей начинают на 6—8 см проксимальнее суставу. Доступ малотравматичен и обеспечивает широкий осмотр локтевого сустава и проводят по наружному краю сухожилия трех переднего отдела локтевого сустава, особенно если необходимо главой мышцы. На уровне локтевого сустава (щели) разрез производить манипуляции на короновидном отростке.

овально изгибают и проводят по контуру разгибателей кисти.

Положе ние боль ног о — на спине, рука — на столике.

Рассекают фасцию. Между волокнами плечелучевой и трехглавой мышц проникают до плечевой кости. Трехглавую мышцу отводят кзади, плечелучевую мышцу — кпереди и кнутри. Долотом отсека ют наружный надмыщелок плечевой кости. Толщина фрагмента должна быть около 10 мм. Этот фрагмент вместе с прикрепля ющимися к нему разгибателями кисти смещают кпереди и кнутри, постепенно проникая в локтевой сустав. При этом вместе с мяг кими тканями смещаются глубокая ветвь лучевого нерва, средин ный нерв и локтевая артерия. В результате этого открывается широкий доступ к головке лучевой кости, головчатому возвыше нию, лучевой вырезке локтевой кости, кольцевидной связке, короновидному отростку локтевой кости. Завершающим элементом операции является остеосинтез наружного надмыщелка плеча винтом Тер-Егиазарова.

Передний доступ. Пол оже ние боль ног о — на спине, рука отведена.

Кожный разрез проводят по проекции плечелучевой мышцы, начиная его на 5 см выше локтевого сгиба. Спускаются вниз на 8—10 см, обходя снаружи локтевой сгиб. Рассекают глубокую фасцию. Обнажают плечелучевую и плечевую мышцы, апоневроз двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор. Затем находят лучевой нерв, обнажают его и берут на резиновую держалку.

Далее проникают в дистальную часть раны, где под плечелучевой мышцей находится супинатор. Непосредственно под супинатором к лучевой кости прикрепляется круглый пронатор и волокна об щего разгибателя пальцев (рис. 58). После завершения манипуля ций на головчатом возвышении, головке лучевой кости, кольцевид ной связке и т. д, рану послойно ушивают.

Передненаружный доступ. По л о же ни е б о л ь но г о — на спине, рука отведена.

Кожный разрез начинают приблизительно на расстоянии 5 см над наружным надмыщелком, ведут по переднему краю плечелучевой мышцы и затем книзу на протяжении около 10 см, обходя снаружи локтевую ямку. Подкожные вены или рассекают между лигатурами, или мобилизируют и отводят. Затем рассекают фасцию и определяют передний край плечелучевой мышцы, который остается снаружи, и наружный край двуглавой мышцы, который остается внутри. Между этими мышцами проникают тупым путем вглубь, причем плечелучевую мышцу отводят кна ружи, а плечевую — кнутри, пока не дойдут до плечевой кости.

На дне раны находится лучевой нерв. Его следует обнажить и отвести на резиновой держалке. После того как отведут кнутри двуглавую мышцу, под ней открывается наружная часть плечевой мышцы. Между этими мышцами проходит мышечно-кожный нерв, а ниже уровня сустава он выходит латеральнее сухожилия дву главой мышцы. Рассекают надкостницу по ходу наружного края 58. Выделение срединного нерва при плечевой мышцы, который поднимают вместе с надкостницей операциях в зоне локтевой ямки, и отводят. При этом обнажается также передненаружная часть а — кожный разрез;

б — выделени;

непо капсулы. Разрезав ее, проникают до наружного мыщелка плеча и врежденного участка срединного нерва;

головки лучевой кости (рис. 59). Доступ довольно травматичен. в — дефект срединного нерва.

Доступ к головке лучевой кости. Положе ние больно го — на спине, рука отведена, лежит на боковом столике, согнута в локтевом суставе и пронирована.

Кожный разрез начинают со стороны наружного надмыщелка плечевой кости и ведут косо книзу и кнутри. Разрез кожи длиной приблизительно 10 см проводят от локтевого отростка по гребню локтевой кости. Кожу слегка отделяют, рассекают подкожную фас цию и надкостницу по линии кожного разреза. С медиальной сто роны открываются косые волокна локтевой мышцы (m. anconeus).

С другой стороны расположены волокна локтевого разгибателя запястья и супинатора. Их тоже отделяют субпериостально и от водят кнаружи. Распатор необходимо двигать сверху вниз по локтевой кости.

Капсулу рассекают продольно и обнажают головку лучевой кости' (рис. 60). При резекции головки лучевой кости следует осторожно обойти подъемником вокруг шейки лучевой кости и на этом уровне долотом произвести резекцию (рис. 61). Супинатор вместе с глубокой ветвью лучевого нерва остается вне операцион ного поля и нерв не травмируется.

Доступ к головке лучевой кости по Каплану. По л о же ние б о л ь но г о — на животе, рука, находящаяся в абдукционном положении, лежит на подставке.

Кожу рассекают по латеральной стороне локтевой области, Рис. 58, в. Продолжение.

начиная на 2,5—3,5 см выше надмыщелка, разрез ведут вниз, приблизительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. После Внутренний чрезнадмыщелковый доступ. По л о же ние бол ь ног о — на спине, рука отведена и лежит на подставке.

Производят разрез на протяжении 5 см в проксимальном и дистальном направлении от внутреннего надмыщелка. Локтевой нерв освобождают и отводят кзади на держалке. Надмыщелок вместе с прикрепленными к нему сухожилиями сгибателей отсека ют и отводят книзу и кнаружи. Капсулу сустава вместе с волок нами мышц — сгибателей кисти и пальцев — смещают кнаружи и книзу. При этом обнажается дистальный отдел плечевой кости.

Доступ позволяет сместить локтевую артерию и срединный нерв, не обнажая их. После манипуляций на элементах локтевого суста ва рану ушивают. Требуется остеосинтез отсеченного внутреннего надмыщелка.

60. Линия разреза при заднем доступе к головке лучевой кости.

59. Линия разреза при передненаруж 61. Задний доступ к головке лучевой ном доступе к локтевому суставу.

кости и верхней трети локтевой кости.

период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку.

Затем назначают ЛФК — легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом опе рации является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 63).

Остеосинтез Т- и V-образных переломов. Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фраг менты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопо ставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, 62. Доступ к головке лучевой кости по Каплану.

рассечения кожи и фасции проникают между плечелучевой мыш цей и длинным лучевым разгибателем запястья, который отводят в латеральном направлении. Под этим слоем мышц находится супинатор. Глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит через супинатор, берут на держалку. Капсулу сустава вскрывают непосредственно проксимальнее супинатора. В результате открыва ется доступ к головке лучевой кости (рис. 62). Доступ применяют, если необходимо произвести ревизию глубокой ветви лучевого нерва наряду с вмешательством на головке лучевой кости.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. 63. Рентгенограммы плечевой кости, Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием а -- надмыщелковый перелом;

б — Остео синтез двумя пластинками во взаимно короткого рычага — дистального фрагмента и значительных уси перпендикулярных плоскостях.

лий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сраще ния.

Заслуживает внимания способ фиксации дистального фраг мента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и про ксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистально го конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внеш нему контуру кости титановую пластинку с 4—5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикуляр ных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На 65. Остеосинтез внутреннего надмы 64. Остеосинтез Т-образного перелома щелка.

дистального конца плечевой кости, а — винтом;

б — двумя спицами Киршнера.

а — винтами;

б — пластинкой;

в — двумя пластинками.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча. Передним доступом обнажают место разрыва винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образ- двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожи ными пластинками (рис. 64). Мелкие, свободно лежащие отлом- лие на место прикрепления к бугристости лучевой кости.

Имеются две возможности восстановить сухожилие перифери ки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой.

В последние годы широкое распространение при лечении ческого конца двуглавой мышцы:

переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты 1) подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой чрескостной наружной фиксации.

мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча. Обнажа- плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травма ют плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фраг- тизации срединного нерва и локтевой артерии;

мент, который обычно находится в суставной полости и всегда 2) имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами. помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча. Обна- Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре жают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укла- Фолькмана. По к а з а н и я — нарушение кровообращения в дывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммо шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют билизации. Об е з б о л и в а ни е — преимущественно общее.

косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хря- По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча щевой ткани, то их следует удалить (рис, 65), а оторванные делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать разреза 8—10 см, середина его соответствует локтевому сгибу.

кетгутовыми швами.

Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри Остеосинтез перелома головчатого возвышения. При переломе или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В про винтом. Благоприятные результаты дает операция — удаление тивном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы вмешательстве — наружнобоковой с тщательным выделением луче- плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи вого нерва.

кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рас секают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровожда ющими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвенти цию и проверить эффективность кровотока.

Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вто рично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ — внутренний боковой (рис. 66).

Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3—4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локте вой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка про водят поперечный туннель в переднезаднем направлении непо средственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй — на задневнут ренней.

Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через по перечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй — через задний туннель локтевой кости.

Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в тече ние 2—3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольце видной связки лучевой кости). Обе з болив а ние : общее, проводниковая или местная анестезия. До с т у п — задний.

Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди.

Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча.

Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, кото рые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локте вой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), 66. Внутренний чрезнадмыщелковый проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки доступ к локтевому суставу, лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предвари а— рассечение капсулы сустава;

б — уши тельно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, вание капсулы.

чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движе ния начинают по заживлении раны.

Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 67).

Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

Остеосинтез локтевого отростка. Положе ние больно го — на спине. Обезболивание — общее или проводниковое.

Дос т у п — задний.

Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки.

В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухо 67. Остеосинтез винтом перелома го ловки лучевой кости.

68. Остеосинтез локтевого отростка, а — лавсаном;

б — винтом;

в — стягиваю щей проволочной петлей по Веберу.

дезу локтевого сустава весьма ограничены — значительные разру шения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподни мают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, жильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстре в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном чу ДРУГ друг с натягиванием через поперечное отверстие в локте положении, берут несколько костных стружек с задней поверх вой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами.

ности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными Широкое распространение получила методика фиксации локтевого поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсо отростка по технике АО (рис. 68).

вой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейт Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному ральнее между пронацией и супинацией.

серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения Резекция локтевого сустава. Пока з а ния к резекции ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко локтевого сустава — посттравматические контрактуры локтевого применяют при лечении переломов надколенника, большого вер сустава.

тела бедренной кости, в некоторых случаях — при переломах Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовер скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют шенствован P. Netz и L. Stromberg.

дистальный конец максимально экономно, иссекая костные и Задний артродез локтевого сустава. По к а з а ния к артро на два отростка: более массивный локтевой отросток (olecranon) и меньший венечный отросток (processus coFonoideus). На наруж ном крае венечного отростка имеется лучевая вырезка, от нее вниз и кзади направляется гребешок, от которого берет начало m. supinator.

Тело локтевой кости имеет три поверхности: переднюю, или ладонную (fades anterior), медиальную (fades medialis) и заднюю, или тыльную (fades posterior). На их границах различают три края кости: наружный, передний и задний.

На нижнем, или дистальном, конце локтевой кости имеется 69. Применение шарнирного аппарата головка цилиндрической формы. От ее медиально-задней поверх Волкова—Оганесяна при артропластике ности отходит шиловидный отросток (processus styloideus). Частью локтевого сустава.

своей поверхности головка сочленяется с лучевой костью и имеет суставную полуокружность, которая переходит в суставную по хрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных по верхность головки, обращенную к запястью.

верхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вы Лучевая кость занимает латеральный отдел предплечья и рас резку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости.

полагается кнаружи и немного кпереди от локтевой кости. В ней Резекцию целесообразно выполнять ультразвуковыми инструмен различают верхний, или проксимальный, конец, тело и нижний, тами. Резецированные поверхности освобождают от костной или дистальный, конец. Верхний конец представлен головкой луче стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кет вой кости, которая имеет две суставные поверхности: одна со гутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают членяется с головчатым возвышением плечевой кости, другая по к отсосу на 24 ч. В послеоперационном периоде можно при боковой поверхности — с локтевой костью. Равномерно суженный менить шарнирный аппарат Волкова — Оганесяна (рис. 69).

участок лучевой кости ниже головки — шейка лучевой кости, Однополюсная резекция локтевого сустава. При сохраненной ниже которой находится бугристость лучевой кости.

суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся Тело лучевой кости имеет три поверхности: переднюю, или с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резек ладонную, наружную, или латеральную, и заднюю, или тыльную, цию, т. е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой между которыми расположены три края: внутренний, передний и кости. Во время резекции используют ультразвуковые инстру задний. Нижний конец кости расширен и утолщен, на нем имеется менты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и суставная поверхность — место сочленения лучевой кости с про кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно ксимальным рядом костей запястья. Суставная поверхность спицей Киршнера на 2 нед. Вводят дренажный капилляр из сили вогнута в поперечном и переднезаднем направлении и делится кона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления небольшим гребешком на две части. На внутренней поверхности спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе.

имеется небольшая локтевая вырезка, на которой расположена сус тавная поверхность, сочленяющаяся с головкой локтевой кости. Дис ПРЕДПЛЕЧЬЕ тальный конец лучевой кости завершается шиловидным отростком.

Мышцы пе ре д не й г р у ппы располагаются в четыре слоя:

АНАТОМИЯ первый слой: m. pronator teres — мышца, вращающая ладонь внутрь, m. flexor carpi radialis — лучевой сгибатель запястья, Предплечье ограничено сверху фронтальной линией, проходящей m. palmaris longus — длинная ладонная мышца, т. flexor carpi на 3 см ниже уровня надмыщелков плеча, а снизу линией, рас ulnaris — локтевой сгибатель кисти;

положенной на 1 см выше processus styloideus radii et ulnae.

второй слой: m. flexor digitorum superficialis — поверхностный К костям предплечья относятся локтевая кость (ulna) и луче сгибатель пальцев, сгибает II—V пальцы в средних фалангах, а вая кость (radius). Локтевая кость — длинная трубчатая, распо при сильных сокращениях — также основные фаланги и кисть;

лагается в медиальном отделе предплечья. В ней различают третий слой: m. flexor digitorum profundus — глубокий сгиба верхний конец, тело и нижний конец. Верхний, проксимальный, тель пальцев, m. flexor policis longus — длинный сгибатель боль конец является наиболее утолщенной частью кости. На этом конце шого пальца, которые сгибают ногтевые фаланги пальцев:

имеется полулунная вырезка, в которую больше чем на половину четвертый слой: m. pronator quadratus — квадратная мышца, входит блок плечевой кости. Вырезка делит верхний конец кости вращающая ладонь внутрь.

Ла т е ра ль на я г руппа мышц: m. brachioradialis — плечелучевая мышца, т. extensor carpi radialis longus — длинный лучевой разгибатель кисти;

m. e-xtensor carpi radialis brevis — короткий лучевой разгибатель кисти.

За дняя г ру ппа мышц:

поверхностный слой: m. extensor carpi ulnaris — локтевой раз гибатель кисти, разгибает кисть и приводит ее в сторону локтевой кости;

m. extensor digitorum — общий разгибатель пальцев, раз гибает пальцы и кисть;

m. extensor digiti minimi — собственный раз гибатель мизинца;

глубокий слой: m. supinator — мышца, вращающая ладонь на ружу;

т. abductor pollicis longus — мышца, отводящая большой палец;

m. extensor pollicis brevis — короткий разгибатель большого пальца;

m. extensor pollicis longus — длинный разгибатель большого пальца, m. extensor indicis — мышца, разгибающая указательный палец.

ПЕРЕЛОМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Переломы костей предплечья, по данным разных авторов, со ставляют от 11,5 до 30,5% всех переломов конечностей.

Диафизарные переломы костей предплечья. Диафизарные пере ломы костей предплечья составляют 53,5% всех переломов костей верхней конечности. Эти переломы возникают в результате при ложения силы, действующей в направлении поперечной оси пред плечья. Переломы могут быть косыми, винтообразными, оскольча тыми. Обе кости могут сломаться на одном уровне или на разных.

Смещение отломков зависит от вида перелома, причем лучевая кость вследствие анатомо-физиологической особенности смеща ется в большей степени, чем локтевая.

Изолированные переломы костей предплечья возникают в ре зультате прямой травмы. Наблюдаются следующие переломы костей предплечья: поднадкостничные у детей (по типу зеленой веточки);

на одном уровне без нарушения физиологической параллельности костей;

на одном уровне с частичным или полным смещением отломков;

обеих костей на разных уровнях с частич ным или полным смещением отломков.

Переломы диафиза локтевой кости. Чаще всего переломы воз никают в дистальных отделах кости. Линия перелома имеет по перечное направление. В связи с тем что значительная часть 70. Переломы диафиза локтевой кости, локтевой кости не покрыта мышечным слоем, довольно часто а — сгибательный (вывих лучевой кости кзади);

б— разгибательный (вывих луче происходят открытые переломы этой кости. Наблюдаются разно вой кости кнаружи и кпереди);

в — пере образные смещения отломков. При целости лучевой кости угловое лом в дистальной трети.

смещение и смещение отломков по длине сравнительно незначи тельное (рис, 70). Нередко возникают смещения отломков по 71. Изолированные переломы диафиза лучевой кости.

ширине.

а — в срединной трети;

б — оскольчатые;

Изолированные переломы диафиза лучевой кости. Изолиро в — в дистальной трети.

ванные переломы диафиза лучевой кости встречаются значитель но чаще, чем локтевой. Возникают они под воздействием прямой травмы и локализуются преимущественно на границе верхней и средней третей кости. Линия перелома имеет поперечное направ ление. Периферический отломок лучевой кости смещается в сто рону локтевой, приближается к ней и находится в пронирован ном положении (рис. 71).

Переломы дистального конца лучевой кости. Переломы дисталь ного конца лучевой кости — наиболее частые повреждения костей предплечья. Этот тип перелома носит название «перелом Кол леса» — перелом лучевой кости в типичном месте.

Такие переломы возникают при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении тыльного сгибания. При ладонном сгибании отломок смещается в ладонную сторону (перелом Смита). В большинстве случаев линия перелома имеет почти поперечное направление, иногда она проходит косо. При раздроблении дистального эпифиза лучевой кости закрытая ре по^зиция должна сопровождаться наложением дистракционного аппарата.

Повреждение Монтеджи. Перелом Монтеджи — перелом лок тевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости.

Исходы лечения этого повреждения при позднем обращении зави сят от качества оперативного вмешательства.

Повреждения Галеацци. Под этим названием описан перелом лучевой кости в нижней трети с разрывом дистального радио ульнарного сочленения и вывихом головки локтевой кости. Это повреждение может возникнуть в результате прямой и непрямой травмы. В ряде случаев бывает сломан шиловидный отросток локтевой кости.

ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Доступ к локтевой кости. Большая часть заднего края локтевой кости расположена подкожно так, что кость можно обнажить рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки и надкостницы.

Доступ к верхним отделам лучевой и локтевой костей. Поло же ние б ол ь ног о — на спине, рука на груди.

72. Доступ к проксимальному отделу Разрез начинают в точке, расположенной на 2,5 см выше лучевой кости.

а — линия разреза;

б — видна глубокая наружного надмыщелка, вне области сухожилия трехглавой ветвь лучевого нерва.

мышцы. Сначала разрез ведут по латеральному краю локтевого отростка, затем — вниз по гребню локтевой кости до границы между верхней и средней третями этой кости. После рассечения лении. Отделяют супинатор до локтевой кости у места его при кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции доходят до пучков крепления и вместе с локтевым разгибателем кисти отводят лате локтевой мышцы (m. anconeus) и локтевого разгибателя кисти, рально и дистально. При этом глубокая ветвь лучевого нерва, расположенных латеральнее гребня локтевой кости. Эти мышцы которая проникает через волокна супинатора, не повреждается, отделяют от кости и отводят латерально, обнажая суставную сум так как она защищена мышечными волокнами (рис. 72).

ку. В этом месте можно вскрыть капсулу, чтобы проникнуть Задний доступ к верхней трети лучевой кости. Положе ние к головке лучевой кости. Для того чтобы обнажить верхнюю часть боль ног о — на спине, рука лежит на боковом столике в поло лучевой кости, разрез необходимо продлить в дистальном направ жении пронации, согнута в локтевом суставе.

73. ГГередненаружный доступ к верхней и средней третям лучевой кости (а, б).

Разрез начинают в точке, расположенной над латеральным надмыщелком плечевой кости, ведут книзу между коротким луче вым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев до гра- 74. Передний доступ к средней трети локтевой кости.

ницы между средней и дистальной третями предплечья. Рас секают фасцию и проникают глубже между коротким лучевым 75. Передненаружный доступ к дисталь разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Таким обра ной трети лучевой кости.

зом обнажают волокна супинатора и выходящую из-под его ди стального края глубокую ветвь лучевого нерва, которая в этом тора, расположенного в верхней половине операционной раны и месте делится на три мышечные ветви. Далее лучевую кость или имеющего косо направленные волокна, и сухожилия круглого ее отломки выделяют субпериостально (рис, 72).

пронатора. Раздвигая эти мышцы (круглый пронатор медиально, Передненаружный доступ к верхней и средней третям луче а супинатор — латерально), получают доступ к лучевой кости вой кости. По л о же ние боль ног о — на спине, рука лежит (рис. 73). Далее отломки кости выделяют субпериостально. При на подставке и находится в положении разгибания и супинации.

отделении круглого пронатора от лучевой кости в последующем Разрез кожи начинают от локтевой складки, ведут вниз по его необходимо вновь подшить к лучевой кости, чтобы не нару пёредненаружной поверхности предплечья до границы между шить ротационную фукнцию предплечья.

средней и нижней третями предплечья. После вскрытия фасции Передний доступ к средней трети локтевой части. Положе находят плечевую мышцу и проникают внутрь между ней и луче ние боль ног о — на спине, рука выпрямлена и в положении вым сгибателем кисти. Необходимо следить за тем, чтобы не супинации лежит на подставке.

поранить лучевой нерв, который залегает под плечелучевой мыш Разрез длиной около 12 см начинают немного выше средней цей. Нерв отводят кнаружи, а лучевой сгибатель запястья — трети предплечья и ведут по проекции локтевого сгибателя запяс кнутри. Следующий слой состоит также из двух мышц: из супина тья, которую можно прощупать на всем протяжении. Рассекают ОСТЕОСИНТЕЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ фасцию предплечья и находят локтевой сгибатель запястья. Эту мышцу отводят медиально, а поверхностный сгибатель пальцев — При операции крайне важно точно сопоставить отломки, восста латерально. Находят локтевой нерв и локтевую артерию, локтевой новить анатомически форму костей. Оперативное лечение включает нерв берут на резиновую держалку. Между волокнами глубокого в себя открытую репозицию отломков и фиксацию их одним из сгибателя пальцев проникают к диафизу локтевой кости. Далее многих известных методов. Выбор метода остеосинтеза зависит от отломки выделяют субпериостально, отслаивая прикрепляющийся вида перелома, обеспеченности фиксаторами, опыта хирурга.

к ним глубокий сгибатель пальцев (рис. 74). Надкостницу рас При переломе диафиза обеих костей предплечья принципиально секают в продольном направлении.

важно осуществить накостный остеосинтез отломков лучевой кости Этот доступ применяют в тех случаях, когда необходимо пластинкой. Остеосинтез лучевой кости стержнем Богданова не произвести ревизию локтевого нерва и локтевой артерии наряду предупреждает ротационного смещения. Отломки локтевой кости с остеосинтезом отломков локтевой кости.

при этом могут быть фиксированы стержнем Богданова (рис. 76), Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости.

Положение больног о — на спине, рука находится на под ставке, согнута в локтевом суставе.

Разрез кожи длиной 12 см начинают непосредственно над шиловидным отростком и продолжают кверху по переднему краю плечелучевой мышцы. Рассекают фасцию предплечья и под ней находят два сухожилия: одно расположено радиально и принадле жит плечелучевой мышце, а другое расположено ульнарно и относится к лучевому сгибателю запястья. Между этими сухожи лиями проходит лучевая артерия. Затем сухожилие плечелучевой мышцы вместе с залегающей под ним ветвью лучевого нерва от водят кнаружи, а сухожилие лучевого сгибателя запястья вместе с лучевой артерией — кнутри. Во втором слое проходят длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор. Руку пере водят в положение пронации, для того чтобы в операционную рану попала та часть лучевой кости, которая расположена латеральнее квадратного пронатора и длинного сгибателя большого пальца.

Делают продольный разрез надкостницы точно между волокнами квадратного пронатора и длинным сгибателем пальца с одной стороны и сухожилием длинного лучевого разгибателя запястья — с другой. Костные отломки репонируют субпериостально (рис. 75).

Доступ к дистальному концу локтевой кости. По л о же ние б ол ь но г о — на спине, рука на подставке.

Разрез кожи начинают от шиловидного отростка локтевой кости и ведут в проксимальном направлении на протяжении 5—7 см по медиальному краю локтевой кости. После рассечения 76. Остеосинтез стержнем Богданова кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции предплечья про- перелома локтевой кости в средней трети.

никают до кости между сухожилиями локтевого разгибателя запястья и локтевого сгибателя запястья. Во время операции 77. Остеосинтез отломков локтевой кос следует помнить о тыльной ветви локтевого нерва, которая про ти накостной пластинкой.

ходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти на 2—3 см проксимальнее шиловидного отростка. Дистальный конец локтевой 78. Остеосинтез перелома венечного от кости выделяют субпериостально. ростка локтевой кости винтом.

79. Остеосинтез отломков лучевой кости пластинкой из титана.

80. Создание компрессии отломков с помощью съемного устройства.

81. Чрескостный остеосинтез с по мощью аппарата Илизарова.

а — перелома лучевой кости;

б — перелома локтевой кости.

который вводят ретроградно в проксимальный отломок. Операцию выполняют из двух доступов к лучевой и локтевой кости отдельно.

При переломах костей предплечья в области диафиза остео синтез стержнями Раш является методом выбора, так как при закрытой методике репозиции под контролем ЭОП травма мягких тканей минимальна. В локтевую кость такие стержни вводят через локтевой или шиловидный отросток, а в лучевую — через канал, просверленный в дистальной части кости несколько проксималь нее шиловидного отростка. После этой операции требуется допол нительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в течение 5—6 нед. Подобная тактика лечения может быть применена даже при открытых переломах диафиза костей предплечья, при которых рана образована вследствие прокола изнутри осколком.

Остеосинтез фиксатором Новикова. Разрез идет от линии перелома в направлении того отломка, через который предполага ется ввести фиксатор (обычно из более короткого в длинный).

Отступя от линии перелома на 3—4 см, узким долотом или электродрелью в кости делают отверстие длиной около 1,5 см и шириной 2—3 мм. Через это отверстие вводят пластинку фиксатор, который забивают в костномозговой канал по направ лению к линии излома. После сопоставления отломков фиксатор полностью погружают в костномозговой канал, затем продвигают по каналу немного вперед или назад до упора вертикальной части плечиков в край паза.

Фиксация переломов проксимального отдела костей пред плечья. После обнажения места перелома и сопоставления отлом ков фиксацию можно осуществлять с помощью спиц, винтов, плас тинок (см. рис. 67;

рис. 77—81) или аппаратом внешней фиксации (рис. 82, 83). Фиксацию отломков можно осуществлять также накостными металлическими пластинками с фиксацией их вин тами.

Лечение повреждения Монтеджи. Применяют классический доступ к верхней трети лучевой кости. Головку лучевой кости обнажают и резецируют на 1—2 см в зависимости от прохожде ния плоскости перелома. Осуществляют репозицию отломков локтевой кости и фиксируют их стержнем Богданова или накост ной пластинкой.

При переломе Монтеджи остеосинтез локтевой кости накост ной пластинкой может сопровождаться трансартикулярной фикса цией головки лучевой кости во вправленном положении.

Лечение повреждений Галеацди. Прежде всего фиксируют от ломки лучевой кости металлическими конструкциями (предпочти тельно накостной пластинкой). Затем вправляют головку локтевой 82. Фиксация костей предплечья с кости. Для временной фиксации вводят спицу Киршнера через помощью репозиционного аппарата Вол кова—Оганесяна.

локтевую и лучевую кости. При застарелых повреждениях целе сообразно произвести резекцию головки локтевой кости наряду с 83. Остеосинтез перелома лучевой кости остеосинтезом отломков лучевой кости.

в дистальной трети.

а — спицей Киршнера;

б — пластинкой;

в — Т-образной пластинкой.

Лечение переломов костей предплечья в дистальной трети.

Оперативное лечение при переломах костей предплечья в дисталь ной трети осуществляют с помощью различных конструкций (см. рис. 83;

рис. 84, 85).

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.