WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 18 |

«РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Адреномиметики (бронхоспазмолитики и деконгестанты) Диметилксантины М холинолитики ...»

-- [ Страница 9 ] --

200 мг 1 р/сут 3— процесса) назначению противомикроб 5 сут (детям с массой тела 15— ных ЛС и более длительному их примене 25 кг);

300 мг 1 р/сут 3—5 сут нию, а также их использованию с профи (детям с массой тела 26—35 кг);

лактической целью. Это позволяет преду 400 мг 1 р/сут 3—5 сут (детям предить или задержать развитие хрони с массой тела 36—45 кг);

500 мг и л и ческой инфекции НДП, замедлить темп 1 р/сут 3—5 сут (взрослым) или прогрессирования легочных расстройств. внутрь 14 сут или Выбор противомикробного ЛС опреде Амоксициллин внутрь 50— ляется видом микроорганизмов, выделяе 100 мг/кг/сут в 3—4 приема 3— мых из мокроты пациента с МВ, и их чув 5 сут (детям);

по 1 г 4 р/сут 3— и л и ствительностью к противомикробным ЛС. 5 сут (взрослым) или Особенности, обусловливающие необ Кларитромицин внутрь по ходимость введения высоких разовых и 7, 5 мг/кг 2 р/сут 3—5 сут суточных доз противомикробных ЛС (детям с массой тела < 8кг);

по при МВ: 62,5 мг 2 р/сут 3—5 сут (детям низкая концентрация противомикроб 1—2 лет);

внутрь по 125 мг 3— ных ЛС в сыворотке крови у пациентов 5 сут (детям 3—6 лет);

по 187, с МВ вследствие увеличения систем мг 2 р/сут 3—5 сут (детям 7— ного клиренса, ускорения метаболиз 9 лет);

по 250 мг 2 р/сут (де ма в печени и увеличения почечного тям старше 10 лет);

по 500 мг и л и клиренса;

2 р/сут (взрослым) или внутрибронхиальное расположение Клиндамицин внутрь 20— микроорганизмов, плохое проникнове 30 мг/кг/сут в 3—4 приема 3— ние в мокроту большинства противо 5 сут (детям);

по 600 мг и л и микробных ЛС;

4 р/сут (взрослым) или часто встречающаяся антибиотикоус Ко тримоксазол внутрь по 120 мг тойчивость микроорганизмов. 2 р/сут 3—5 сут (детям 6 нед — 5 мес);

по 240 мг 2 р/сут 3— Антибактериальная терапия 5 сут (детям 6 мес — 5 лет);

по S.

a u r e u s при выявлении в мокроте S. aureus 480 мг 2 р/сут 3—5 сут (детям Профилактическое применение проти 6—12 лет);

по 960 мг 2 р/сут 3— и л и вомикробных ЛС, активных в отношении 5 сут (взрослым) или S. aureus, показано при выявлении в мо Оксациллин внутрь 100 мг/кг/сут кроте этого микроорганизма. в 4 приема 3—5 сут (детям);

по При лечении обострения бронхолегоч 2 г 3—4 р/сут 3—5 сут и л и ного процесса, вызванного S. aureus, час (взрослым) или тота курсов антибактериальной терапии Рифампицин внутрь по 10— может варьировать от 1—2 в год до очень 20 мг/кг/сут в 1—2 приема 3— частых повторных курсов с короткими 5 сут (детям);

0,6—1,2 г/сут в интервалами между ними. 2—4 приема 3—5 сут (взрослым) и л и С целью профилактики или при нетя или желом обострении бронхолегочного про Флуклоксациллин внутрь 50— цесса: 100 мг/кг/сут в 3—4 приема 3— Глава 30. Муковисцидоз 5 сут (детям);

по 1 г 4 р/сут 3— Флуклоксациллин в/в и л и 5 сут (взрослым) или 100 мг/кг/сут в 3—4 введения Фузидиевая кислота внутрь 40— 14 сут (детям);

1—2 г 4 р/сут 60 мг/кг/сут в 3 приема 3— 14 сут (взрослым) 5 сут (детям);

по 0,75 г 3 р/сут и л и 3—5 сут (взрослым) или Показанием к назначению ванкомици Цефаклор внутрь по 125 мг 3 р/сут на является обострение бронхолегочного 3—5 сут (детям младше 1 года);

процесса, обусловленное метициллино по 250 мг 3 р/сут (детям 1— резистентными штаммами S. aureus.

7 лет);

по 500 мг 3 р/сут (детям и л и старше 7 лет и взрослым) или Антибактериальная терапия ЛС, H.

i n f l u e n z a e Цефиксим внутрь 75 мг/сут в 1— активными в отношение H. influenzae 2 приема 3—5 сут (детям 6 Показана профилактически (при ОРВИ, мес—1 года);

100 мг/сут в 1— выявлении данного микроорганизма в 2 приема 3—5 сут (детям 1— мокроте) и при обострении бронхолегоч 4 лет);

200 мг/сут в 1—2 приема ного процесса, обусловленном H. influ 3—5 сут (детям 5—10 лет);

enzae.

300 мг/сут в 1—2 приема 3— Длительность курса антибактериаль 5 сут (детям 11—12 лет);

ной терапии обычно составляет 14 сут.

400 мг/сут в 1—2 приема 3— В соответствии с данными чувствитель и л и 5 сут (взрослым) или ности применяется одно из следующих Эритромицин внутрь 30— противомикробных ЛС: азитромицин, 50 мг/кг/сут в 2—4 приема 3— амоксициллин, кларитромицин, ко три 5 сут (детям);

1,0 г 2 р/сут 3— моксазол, цефаклор, цефиксим (см. "Ан 5 сут (взрослым) тибактериальная терапия при выяв лении в мокроте S. aureus, схемы лече При тяжелом обострении бронхолегоч ния").

ного процесса: Реже, при сохранении признаков обострения бронхолегочного процесса и Ванкомицин в/в 40 мг/кг/сут в повторном выявлении H. influenzae, 4 введения 14 сут (детям);

рекомендуется курс антибактериаль 1 г 2—4 р/сут 14 сут (взрос ной терапии ЛС для внутривенного и л и лым) или применения (цефтриаксон, цефурок Цефазолин в/в или в/м 50— сим).

100 мг/кг/сут в 3—4 введения 14 сут (детям);

4 г/сут в 4 вве Антибактериальная терапия и л и P.

a e r u g i n o s a дения 14 сут (взрослым) или при выявлении в мокроте P. aeruginosa Цефтриаксон в/в или в/м 50— Проводится в следующих ситуациях:

80 мг/кг/сут в 3—4 введения при обострении бронхолегочного про 14 сут (детям);

в/в или в/м цесса;

4 г/сут в 4 введения 14 сут профилактически у больных без при и л и (взрослым) или знаков обострения бронхолегочного Цефуроксим в/в или в/м 30— процесса:

100 мг/кг/сут в 3—4 введения — при первых высевах из мокроты 14 сут (детям);

по 750 мг 3— P. аeruginosa с целью предупреж и л и 4 р/сут 14 сут (взрослым) или дения развития хронической ин РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ фекции, вызванной данным микро Тобрамицин в/в 8—12 мг/кг организмом;

1 р/сут (детям);

10 мг/кг — пациентам с хронической колони 1 р/сут (взрослым);

в ингаляци зацией НДП P. aeruginosa с целью ях: по 40 мг 2 р/сут (детям до предупреждения прогрессирова 5 лет);

по 80 мг 2 р/сут (детям ния бронхолегочного процесса. 5—10 лет);

по 160 мг 2 р/сут (детям старше 10 лет и взрос и л и Предпочтение отдается противоми лым) или кробным ЛС, вводимым внутривенно. Цефепим в/в 150 мг/кг/сут в 3 введения (детям);

6 г/сут в и л и Антибактериальные ЛС, активные 3 введения (взрослым) или P.

a e r u g i n o s a в отношении P. aeruginosa Цефтазидим в/в 150— ЛС режим дозирования: 300 мг/кг/сут в 2 введения (детям);

6—9 г/сут в 2 введения Азлоциллин в/в 300 мг/кг/сут в (взрослым);

в ингаляциях: по 1— и л и 3—4 введения (детям);

15 г/сут 2 г 2 р/сут или и л и в 3—4 введения (взрослым) или Ципрофлоксацин внутрь 15— Амикацин в/в 30—35 мг/кг 40 мг/кг/сут в 2 приема (де 1 р/сут (детям);

по 350—450 мг тям);

1,5—2 г/сут в 2 приема и л и 2 р/сут (взрослым) или (взрослым);

в/в 10мг/кг/сут в Гентамицин в/в 8—12 мг/кг 2 введения (детям);

по 400мг 1 р/сут (детям);

10 мг/кг 2 р/сут (взрослым) 1 р/сут (взрослым);

в ингаляци ях: по 40 мг 2 р/сут (детям до Для достижения наилучшего клиниче 5 лет);

по 80 мг 2 р/сут (детям ского эффекта и снижения риска разви 5—10 лет);

по 160 мг 2 р/сут тия устойчивости P. aeruginosa, терапия (детям старше 10 лет и взрос обычно проводится 2 противомикробны и л и лым или ми ЛС. Наиболее часто применяются Колистин в/в 50 000 ЕД/кг/сут в комбинации аминогликозидов с цефало 3 введения (детям);

по 2 000 000 споринами 3—4 го поколения.

ЕД 3 р/сут (взрослым);

в инга При использовании аминогликозидов ляциях: 50 0000 ЕД 2 р/сут (по возможности) рекомендуется прово (детям до 1 года);

1 000 000 ЕД дить определение их уровня в крови че 2 р/сут (детям 1—10 лет);

рез 48 часов после первого введения. При 2 000 000 ЕД 2 р/сут (детям применении высоких доз аминогликози и л и старше 10 лет и взрослым) или дов определение их концентрации в сы Меропенем в/в 60—120 мг/кг/сут воротке крови необходимо повторять 1— в 3 введения (детям);

3—6 г/сут 2 раза в неделю.

и л и в 3 введения (взрослым) или Следует помнить, что лабораторное Пиперациллин в/в 200—300 определение чувствительности микро мг/кг/сут в 3 введения (детям);

организма к антибиотикам не всегда пол 12—16 г/сут в 3 введения (взрос ностью совпадает с клиническим ответом и л и лым) или на проводимую терапию.

Пиперациллин/тазобактам в/в 90 Аэрозоли антибиотиков применяются мг/кг/сут в 3 введения (детям);

в дополнение к пероральной или парен по 2,25—4,5 г 3 р/сут (взрослым) теральной антибактериальной терапии Глава 30. Муковисцидоз для достижения более высокой концент снятие психоэмоциональных проблем, рации ЛС в бронхиальном секрете. Инга связанных с госпитализацией;

ляционное применение аминогликози экономическая целесообразность.

дов может являться альтернативным си стемному. При таком пути введения сво При оценке возможности проведения дится к минимуму возможность их ток курса антибактериальной терапии на до сического действия. Особый интерес му учитываются следующие факторы:

обусловлен тем, что ряд аминогликози состояние ребенка;

дов, в том числе и гентамицин, при неко место жительства семьи;

торых мутациях могут восстанавливать возможность поддержки пациента функцию дефектного белка. Размер ин специалистами;

галируемых частиц не должен превы возможности семьи в проведении кур шать 5 мкм. Экспериментальные данные са на дому;

свидетельствуют, что только 6—10% уровень коммуникабельности и обра применяемого антибиотика достигает зованности родителей ребенка.

дистальных отделов легких, в связи с чем увеличение доз антибиотиков для Основные принципы антибактериаль ингаляций не только безопасно для боль ной терапии при хронической колониза ного, но и оправдано. Для ингаляции ан ции НДП P. aeruginosa:

тибиотиков рекомендуется использовать 2 недельный курс в/в антибактери струйные небулайзеры. альной терапии каждые 3 мес;

При обострении бронхолегочного про комбинированное (с учетом чувстви цесса внутривенное введение антибио тельности) применение 2 противоми тиков начинается в стационаре, после кробных ЛС;

появления положительной клинической постоянное ингаляционное примене динамики лечение может быть продол ние противомикробных ЛС;

жено в амбулаторных условиях. Дли увеличение продолжительности кур тельность лечения составляет 14 сут и сов в/в антибактериальной терапии до более. 3 нед и/или сокращение интервалов Профилактические курсы антибакте между курсами и/или применение ци риальной терапии при хронической ко профлоксацина внутрь между курса P.

a e r u g i n o s a лонизации НДП P. aeruginosa позволяют ми при частых обострениях бронхоле увеличить продолжительность жизни гочного процесса.

пациентов без значимого нарастания ус тойчивости микрофлоры к противоми Проведение профилактических курсов кробным ЛС. Учитывая высокую стои антибактериальной терапии при первых P.

a e r u g i n o s a мость таких курсов, показанием к их выявлениях в мокроте P. aeruginosa поз проведению является прогрессивное воляет снизить частоту перехода непо (каждые 3 мес) ухудшение ФВД. стоянного носительства в хроническую В настоящее время все более широкое колонизацию с 58% до 14% и в 80% случа распространение получает проведение ев санировать мокроту от P. aeruginosa.

антибактериальной терапии в амбула P.

a e r u g i n o s a :

торных условиях (на дому). Преимуще 1 й высев P. aeruginosa:

ства лечения в амбулаторных условиях: Колистин в ингаляциях по отсутствие риска перекрестного ин 1 000 000 ЕД 2 р/сут 3 нед + фицирования и суперинфекции;

+ РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ципрофлоксацин внутрь 25— Ко тримоксазол внутрь по 120 мг 50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед 2 р/сут 14 сут (детям 6 нед — 5 мес);

по 240 мг 2 р/сут 14 сут P.

a e r u g i n o s a 2 й высев P. aeruginosa: (детям 6 мес — 5 лет);

по 480 мг Колистин в ингаляциях по 2 000 000 2 р/сут 14 сут (детям 6— ЕД 3 р/сут 3 нед 12 лет);

по 960 мг 2 р/сут + сут (взрослым) или + и л и Ципрофлоксацин внутрь 25— Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг и л и 50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед 4 р/сут14 сут или Цефтазидим в ингаляциях 1—2 г P.

a e r u g i n o s a > 3 й высев P. aeruginosa за 6 мес: 2 р/сут 14 сут Колистин в ингаляциях по 2 000 ЕД 3 р/сут 12 нед При тяжелом обострении бронхолегоч + ного процесса, вызванном B. cepacia, ре + Ципрофлоксацин внутрь 25— комендуется комбинация из 2 или 3 ан 50 мг/кг/сут в 2 приема 12 нед тибиотиков (фторхинолоны, цефалоспо рины 3—4 го поколения, карбапенемы, P.

a e r u g i n o s a Новый высев P. aeruginosa (после от хлорамфеникол).

рицательных высевов в течение несколь ких месяцев) у пациентов, которым ра Цефтазидим в/в 150— нее проводились курсы в/в антибакте мг/кг/сут в 2 введения (детям);

риальной терапии: 6—9 г/сут в 2 введения 14 сут (взрослым) + Колистин в ингаляциях по 2 000 000 + ЕД 3 р/сут 3 нед Ципрофлоксацин в/в 10мг/кг/сут + в 2 введения (детям) или по 400мг + и л и Ципрофлоксацин внутрь 25— 2 р/сут 14 сут (взрослым) или 50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед Меропенем в/в 60—120 мг/кг/сут в 3 введения (детям);

3—6 г/сут в и л и Антибактериальная терапия при выяв 3 введения 14 сут (взрослым) или B.

c e p a c i a лении в мокроте B. cepacia Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг Невозможно заранее выявить пациен 4 р/сут 14 сут тов, у которых инфекция B. cepacia бу дет быстротечной и тяжелой, а также В случае обострения бронхолегочного устойчивость данного возбудителя к процесса, вызванного другими микроор большинству противомикробным ЛС. ганизмами, антибиотик подбирается на ос С этим связаны трудности антибактери новании данных антибиотикограммы или альной терапии, и поэтому следует изо назначаются ЛС, традиционно эффектив лировать пациентов, у которых в мокро ные при данных формах инфекции.

те выявлена B. cepacia, от других паци ентов с МВ.

В случае нетяжелого обострения: Противовоспалительная терапия Доксициклин внутрь 100—200 мг При хронической колонизации НДП 1 р/сут (детям старше 12 лет P. aeruginosa антибактериальная тера и л и и взрослым) 14 сут или пия приводит лишь к клиническому Глава 30. Муковисцидоз улучшению и снижению степени мик Азитромицин внутрь 250 мг/сут и л и робной обсемененности, но не способно через 2 суток 6 мес или подавить чрезмерный иммунный ответ Кларитромицин внутрь организма пациента. 250 мг/сут через сутки 6 мес В настоящее время у пациентов с МВ с противовоспалительной целью могут применяться несколько групп ЛС. Однако Фармакотерапия недостаточности схемы терапии до конца не разработаны. поджелудочной железы Длительное использование малых доз ГКС для системного применения позво Нормальное физическое развитие — ляет стабилизировать, а в ряде случаев и одна из основных задач лечения боль улучшить функциональные и клиничес ных МВ. При устранении дефицита мас кие показатели: сы тела значительно улучшается про гноз заболевания в целом. У больных Преднизолон внутрь 0,3— повышается активность, стремление к 0,5 мг/кг/сут через сутки физическим упражнениям, аппетит.

(постоянно) Дефицит массы тела развивается вследствие:

Использование ГКС для ингаляцион нарушения переваривания и всасы ного применения характеризуется мень вания жиров и белков на фоне недо шим спектром побочных эффектов. В на статочности поджелудочной желе стоящее время продолжается изучение зы;

эффективности и безопасности этой недостаточного потребления пищи па группы ЛС. циентами с плохим самочувствием;

Нестероидные противовоспалитель возрастающей потребности в калори ные ЛС оказывают выраженный проти ях вследствие повышения нагрузки на вовоспалительный эффект, однако их органы дыхания;

длительное применение чревато разви хронических инфекционных заболе тием ряда серьезных осложнений. На се ваний органов дыхания.

годняшний день рассматривается воз можность применения при МВ нестеро Синдром мальабсорбции у пациентов с идных противовоспалительных ЛС, се МВ успешно лечится панкреатическими лективно ингибирующих циклооксиге ферментами. Микрогранулы или микро назу 2. таблетки с различным содержанием Макролиды в современных исследова панкреатических ферментов (в дозиров ниях рассматриваются не только как ан ке обычно указывается активность в ЕД тибактериальные ЛС, но и как обладаю по липазе), покрытые рН чувствитель щие противовоспалительным и иммуно ной оболочкой и помещенные в желати модулирующим эффектом. Длительный новые капсулы, являются эффективны прием ЛС этой группы замедляет про ми современными ЛС и широко приме грессирование хронического бронхоле няются в медицинской практике. рН гочного процесса у пациентов с МВ и по чувствительная оболочка микротаблеток казан как дополнение к базисной тера и микрогранул растворяется только в пии при хронической колонизации НДП щелочной среде двенадцатиперстной P. aeruginosa и низких показателях кишки, не разрушаясь в кислой среде функции внешнего дыхания. желудка.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Панкреатические ферменты применя не поддается полной коррекции: всегда ются во время еды — либо вся доза непо сохраняется тот или иной уровень стеа средственно перед приемом пищи, либо в тореи, превышающий нормативный по 2 приема перед едой и между первым и казатель, поэтому не имеет смысла по вторым блюдом. Панкреатические фер стоянно повышать дозу ферментов менты не следует назначать после еды. вплоть до очень высокой.

Капсулы, содержащие мелкие, покры Жирорастворимые витамины (А, Д, Е тые оболочкой микротаблетки и микро и К) следует добавлять к пище еже сферы, можно вскрывать и принимать дневно. У пациентов с МВ, не принима их содержимое одновременно с неболь ющих витамины, обычно развиваются шим количеством пищи или проглаты признаки авитаминоза А. Следует учи вать целиком, не вскрывая, если ребенок тывать, что даже при низком уровне уже достаточно большой. витамина Е в плазме может не выяв Подбор доз панкреатических фермен ляться никаких клинических симпто тов пациентам с МВ осуществляется ин мов авитаминоза. Витамин К необходи дивидуально. Рекомендации по подбору мо добавлять пациентам с заболевания доз (ЕД по липазе) микросферических ми печени и при длительном приеме ан панкреатических ферментов для паци тибиотиков. Суточная доза жирорас ентов с МВ: творимых витаминов для пациентов с дети грудного возраста — около 4000 МВ должна превышать стандартную ЕД на 100—150 мл молока;

рекомендуемую дозу для здоровых де дети старше 1 года: тей в 2 и более раз.

— 2000—6000 ЕД /кг/сутки + — 500—1000 ЕД /кг/основной прием Рекомендуемые суточные дозы пищи + жирорастворимых витаминов — 250—500 ЕД /кг/дополнительный для пациентов с МВ прием пищи.

Витамин Возраст Суточная доза Витамин А — 5000—10 000 ЕД Отсутствие клинического эффекта от Витамин Д — 400—800 ЕД заместительной терапии ферментами Витамин Е 0—6 мес. 25 мг поджелудочной железы (дозы > 6—12 мес. 50 мг ЕД /кг/в еду) может быть связано с по 1—4 года 100 мг вышенной pH желудка или двенадца 4—10 лет 100—200 мг 10 лет 200—400 мг типерстной кишки (при этом оболочка Витамин К 0—1 год 2—5 мг микросфер или микротаблеток в кис Старше 1 года 5—10 мг лой среде двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника не растворяется, и, соответственно, не действует фер мент). В этой ситуации необходимо длительное применение ЛС, угнетаю Лечение осложнений щих секрецию соляной кислоты слизи муковисцидоза стой желудка — антагонистов Н2 ре цепторов или ингибиторов протонного Терапия мекониального илеуса насоса. Пациентам с мекониальным илеусом, не Важно помнить, что недостаточность осложненным перфорацией стенки тол поджелудочной железы при МВ никогда стой кишки, показаны контрастные Глава 30. Муковисцидоз клизмы с высокоосмолярным раствором. 5 мл 2 р/сут, до устранения Следует назначать несколько контраст симптомов (детям 1—5 лет);

ных клизм. При этом важно, чтобы рас по 10 мл 2 р/сут, до устранения твор достигал подвздошной кишки и сти симптомов (детям 6—12 лет) мулировал выделение жидкости в про свет толстого кишечника, а следователь Общие принципы лечения при тяже но, выделение оставшегося мекония. Эти лом состоянии:

процедуры необходимо сочетать с внут лечение только в условиях стационара ривенным введением больших количеств под хирургическим наблюдением;

жидкости. Контрастные клизмы отно наблюдение за электролитным и вод сятся к сравнительно опасным процеду ным балансом;

рам, поэтому они должны выполняться введение больших объемов электро опытными врачами в условиях стацио литных растворов, обычно применяе нара, имеющего возможность в случае мых для очищения кишечника перед необходимости произвести экстренное хирургической операцией или рентге хирургическое вмешательство. нографией;

Большинству новорожденных с меко высокоосмолярные клизмы.

ниальным илеусом проводится хирурги ческое лечение, которое заключается в В клизмах:

прочищении проксимальных и дисталь Ацетилцистеин, 20% раствор, 20— ных отделов кишки, а также аккуратном 50 мл + вымывании максимально возможного + количества мекония. Гангренозные или Натрия хлорид 50 мл 2 р/сут поврежденные участки кишки подлежат резекции. Для промывания кишечника в Полное очищение кишечника от фе послеоперационном периоде необходим кальных масс может потребовать не свободный доступ к дистальному и про скольких дней;

хирургическое вмеша ксимальному отделам кишечника, поэто тельство следует предпринимать только му операция завершается наложением в случаях необратимой обструкции.

двойной энтеростомы или энтеро энте В последующем необходима коррек ростомы, которые обычно закрываются ция дозы панкреатических ферментов и по мере обеспечения устойчивого пасса тщательное наблюдение за динамикой жа каловых масс. состояния пациента. При необходимости можно использовать пероральные сла Лечение при обструкции бительные.

дистальных отделов тонкой кишки Необходимо помнить, что, помимо об При нетяжелом состоянии хороший эф струкции дистальных отделов тонкой фект могут оказать лактулоза или аце кишки, у пациентов с МВ может разви тилцистеин: ваться инвагинация кишки, аппендицит и болезнь Крона.

Ацетилцистеин внутрь по 200— 600 мг 3 р/сут (до устранения Лечение при поражении печени и л и симптомов) или В настоящее время нет эффективных Лактулоза внутрь по 2,5 мл способов лечения, которые могли бы пре 2 р/сут, до устранения симп дотвратить прогрессирование пораже томов (детям младше 1 года);

по ния печени у пациентов с МВ.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В настоящее время определена необхо Лечение гастроэзофагеального димость назначения урсодеоксихолевой рефлюкса кислоты при начальных клинико лабо Рекомендуется:

раторных признаках поражения печени. дробное (5—6 раз в день) питание;

не принимать пищу перед сном;

Урсодеоксихолевая кислота внутрь не лежать после еды в течение 1,5 часов;

перед сном 15—30 мг/кг/сут избегать тесной одежды, тугих поясов;

(длительность лечения опреде спать с приподнятым не менее чем на ляется индивидуально) 15 см головным концом кровати;

по возможности ограничить прием ЛС, При синдроме портальной гипертен обладающих следующими эффектами:

зии на фоне цирроза печени для предот — снижающими моторику пищевода вращения кровотечений из варикозно и тонус нижнего пищеводного расширенных вен пищевода целесооб сфинктера (пролонгированные ни разны такие методы лечения, как эндо траты, антагонисты кальция, тео скопическое склерозирование или лиги филлин, сальбутамол);

рование варикозных вен пищевода, пор — повреждающими слизистую пище тосистемное шунтирование с последую вода (аспирин и другие нестероид щей трансплантацией печени. ные противовоспалительные ЛС);

Возможные подходы к терапии поражения печени при МВ Нарушение Пути решения Попытки коррекции Нарушение структуры гена Введение здорового гена Генная терапия печени МВТП, изменение структуры белка МВТП Повышенная вязкость желчи Снижение вязкости Холеретики Урсодеоксихолевая кислота Задержка гепатотоксичных Замена их на нетоксичные Урсодеоксихолевая кислота желчных кислот желчные кислоты Продукция свободных Повышение антиоксидазной каротин радикалов активности Витамин Е Перекисное окисление Урсодеоксихолевая кислота липидов (эффективность предполагается) Выраженный стеатоз Коррекция панкреатической Панкреатические ферменты недостаточности и дефицита Диета с повышенной массы тела энергетической ценностью Мультилобулярный Предотвращение осложнения Урсодеоксихолевая кислота билиарный цирроз синдрома портальной гипертензии (эффективность предполагается) Палиативные операции разобщения, шунтирующие операции Склерозирование вен (лигирование) Печеночная недостаточность Пересадка печени Пересадка печени В настоящее время проводятся научно исследовательские работы по генной терапии, направленной на коррекцию на рушений гепатобилиарной системы Глава 30. Муковисцидоз отказаться от проведения постураль Полипоз носа ного дренажа бронхиального дерева (в Лечение проводится по общепринятым тяжелых случаях заболевания). методикам.

См. гл. 21. "Риносинусит".

Фармакотерапия гастроэзофагеально го рефлюкса проводится по общеприня тым принципам: Пневмоторакс Антациды Спонтанный пневмоторакс значительно Сукральфат внутрь по 1—2 табл. утяжеляет проявления дыхательной 4 р/сут 6—8 нед недостаточности. Показано дренирова ние плевральной полости с аспирацией Ингибиторы протонного насоса воздуха. При рецидивирующем пнев Омепразол внутрь 1—2 мг/кг мотораксе возможно введение в плев (до 20 мг) 1 р/сут 6—8 нед ральную полость склерозирующих ве ществ (применение этого метода полно H антигистаминные ЛС стью исключает возможность в даль Ранитидин внутрь 5— нейшем выполнения трансплантации 6 мг/кг/сут (до 10 мг/кг/сут) легкого).

и л и в 2 приема 6—8 нед или Фамотидин внутрь 10—20— Кровохарканье 40 мг/кг/сут в 2 приема — Небольшое (не более 25—30 мл в сутки) 8 нед кровотечение, которое часто наблюдает ся у пациентов с бронхоэктазами, не Противорвотные ЛС приводит к серьезным осложнениям.

Метоклопрамид внутрь по 5— Экстренная медицинская помощь требу 10 мг 3 р/сут 1—2 сут (для ку ется при эпизодических обильных (> пирования острой симптома мл крови) кровотечениях, обусловлен и л и тики) или ных разрывом варикозно расширенных Домперидон внутрь 0,25 мг/кг/сут коллатеральных бронхиальных крове (до 5—10 мг/сут) в 3—4 приема носных сосудов. В специализированных 6—8 нед центрах проводится эмболизация и ок клюзия поврежденного сосуда. Если этот Ингибиторы протонной насоса, такие метод неэффективен или недоступен, как омепразол, наиболее эффективны показана хирургическая операция с на для лечения тяжелого эзофагита или пи ложением лигатуры и при необходимос щевода Барретта, однако данных об их ти иссечением пораженного сегмента безопасности при длительном примене или доли легкого.

нии пока нет.

К хирургическому лечению прибегают Холелитиаз только в крайних случаях, когда фарма Рекомендуется назначение урсодеокси котерапия оказывается неэффективной. холиевой кислоты.

К сожалению, операция фундопликации по Ниссену у пациентов с МВ в большин Урсодеоксихолевая кислота внутрь стве случаев оказывается неэффектив перед сном 15—30 мг/кг/сут ной (возможно, это связано с хроническим (длительность лечения опреде кашлем). ляется индивидуально) РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При необходимости хирургического Преднизолон внутрь 2 мг/кг/сут вмешательства предпочтительны лапа 1—2 нед роскопические методики, сопровождаю щиеся минимальными послеоперацион После снижения уровня IgE доза пред ными осложнениями со стороны бронхо низолона уменьшается на 5—10 мг в не легочной системы. делю до полной отмены в течение после дующих 8—12 недель.

Сахарный диабет Эффективность применения противо Пациенты с МВ, осложненным сахарным грибковых ЛС изучена недостаточно.

диабетом, нуждаются в наблюдении эн Итраконазол может применяться в со докринолога и назначении инсулина. четании с ГКС при частых рецидивах ал лергического бронхолегочного аспергил Хроническое легочное сердце леза.

Терапия направлена на лечение и преду преждение бронхолегочных обострений, Итраконазол внутрь по 100— лечение дыхательной недостаточности, мг 2 р/сут 4 мес снижение давления в малом круге крово обращения, лечение недостаточности кровообращения. Оценка эффективности лечения Аллергический бронхолегочный аспергиллез Общая эффективность лечения оценива Пациентам с аллергическим бронхоле ется по степени достижения целей лече гочным аспергиллезом для уменьшения ния (см. "Общие принципы лечения. Це контактов с плесневым грибом А. fumi ли лечения").

gatus следует избегать пребывания в сы рых помещениях с плесневыми налета Антибактериальная терапия ми на стенах, сеновалах, употребления Показанием к прекращению антибакте пищи, содержащей плесень и т.д. риальной терапии является стихание ЛС выбора являются ГКС. обострения инфекционного процесса в НДП (возвращение основных показате Преднизолон внутрь 0,5— лей состояния дыхательной системы, та 1 мг/кг/сут 2—3 нед ких как масса тела, показатели ФВД, ха рактер и количество отделяемой мокро При регрессе клинических симптомов ты и т.д. к исходному для данного паци (купировании астматического синдрома, ента уровню).

уменьшении жалоб, связанных с пора жением органов дыхания, улучшении Заместительная терапия ферментами показателей ФВД, положительной рент поджелудочной железы генологической динамике) назначают: О достаточности дозы ферментов можно судить по клиническим (нормализация Преднизолон внутрь 0,5—1 мг/кг частоты и характера стула) и лаборатор через сутки 2—3 мес ным показателям (исчезновение стеато реи и креатореи в копрограмме, норма При сохранении клинических симпто лизация концентрации триглицеридов в мов, высоком уровне общего IgE: липидограмме кала).

Глава 30. Муковисцидоз Лечение аллергического бронхолегоч Ошибки ного аспергиллеза и необоснованные назначения Ликвидация клинических симптомов ал лергического бронхолегочного аспергил леза, восстановление показателей ФВД ДНК азу (дорназу альфа) следует с ос до уровня, предшествовавшего его раз торожностью назначать детям с аллер витию, разрешение рентгенологических гическими заболеваниями или бронхи изменений и уменьшении уровня общего альной астмой.

IgE более чем на 35% в течение 2 мес со Следует помнить, что пациентам с МВ стабилизацией этого показателя в период противопоказаны подавляющие кашель снижения дозы ГКС свидетельствуют о ЛС, в частности, с добавлением кодеина.

ремиссии бронхолегочного аспергиллеза. При антибактериальной терапии не ре Контроль общего IgE должен прово комендуется комбинированная терапия диться ежемесячно в течение года после двумя лактамными антибиотиками.

начала снижения дозы преднизолона. Аминогликозиды и пенициллины (или Контрольная рентгенография легких цефалоспорины) нельзя смешивать в од должна быть выполнена через 1—2 мес ном флаконе или шприце во избежание после начала лечения (подтверждение их инактивации. Внутривенное введение разрешения рентгенологических изме данных ЛС (струйное или капельное) нений, характерных для аспергиллеза) и должно проводиться раздельно.

повторно через 4—6 мес (для подтверж дения отсутствия новых инфильтратов в легких). Резкий подъем уровня общего Прогноз IgE является признаком рецидива ал лергического бронхолегочного аспергил МВ относится к неизлечимым заболева леза и служит показанием для увеличе ниям, поэтому пациенты нуждаются в ния дозы преднизолона. активном диспансерном наблюдении и непрерывной терапии в течение всей жизни.

Побочные эффекты лечения У одних пациентов, несмотря на свое временную диагностику и адекватную Осложнениями применения дорназы аль терапию, поражение бронхолегочной си фа являются ларингит, фарингит, бронхо стемы быстро прогрессирует, другие об спазм. Эти осложнения встречаются неча наруживают более благоприятную дина сто и не имеют тяжелых последствий. мику и доживают до взрослого возраста.

Аминогликозиды обладают нефро и Однако точная прогностическая оценка ототоксическим действием, ингаляцион исхода МВ невозможна даже в тех слу ное применение их в высоких дозах в ря чаях, когда точно установлен тип мута де случаев может привести к развитию ции.

фарингита. Факторы, влияющие на прогноз забо Дозы панкреатических ферментов (по левания:

липазе) свыше 6 000 ЕД/кг/на прием пи качество проводимой терапии;

щи или 18 000—20 000 ЕД/кг/сут повы режим питания;

шают риск развития крайне редкого, но образ жизни;

грозного осложнения — стриктуры тол соблюдение предписанного режима стого кишечника. лечения;

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ вирусные, бактериальные и грибковые 3. Капранов Н.И. Современные пробле инфекции. мы муковисцидоза. Гастроэнтероло гия Санкт Петербурга. № 4, 2002;

В настоящее время частота летальных 11—15.

исходов у новорожденных с мекониаль 4. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Сухов ным илеусом не превышает 5%. Тем не М.Н. Патология печени при муковисци менее опыт показывает, что МВ у этих дозе. Российский гастроэнтерологичес детей обычно характеризуется тяжелым кий журнал. № 4, 1998;

51—57.

течением. 5. Черняк А.В., Амелина Е.Л., Каширская Н.Ю., Черняев А.Л., Чучалин А.Г. Оценка выживаемости взрослых больных муко Литература висцидозом. Пульмонология. № 1, 2000;

62—66.

1. Гембицкая Т.Е., Желенина Л.А. Совре 6. Salvatore F., Scudiero O., Castaido G.

менное состояние проблемы муковис Genotype phenotype correlation in cys цидоза, перспективы лечения. Новые tic fibrosis: the role of modifier genes.

Санкт Петербургские врачебные ведо Am J Med Genet. Jul. 22;

2002;

111(1):

мости. № 3, 2000;

54—58. 88—95.

2. Иващенко Т.Э., Баранов В.С. Биохими 7. Doring G., Conway S.P., Heijerman H.

ческие и молекулярно генетические ос Antibiotic therapy against P.aeruginosa in новы патогенеза муковисцидоза. С. Пб.: CF: a European consensus. Eur Respir J.

Интермедика, 2002;

256 с. 2000;

16: 749—767.

Глава 31. Туберкулез органов дыхания Глава 31. Туберкулез органов дыхания Туберкулез — хроническое инфекционное заболе Указатель описаний ЛС вание, вызываемое микобактериями туберкулеза, Антибиотики/муколитики которое характеризуется развитием в органах и Тиамфеникола глицинат тканях (преимущественно в легких) специфичес ацетилцистеинат ких воспалительных гранулем и полиморфной Флуимуцил антибиотик клинической картиной.

ИТ Антимикробные ЛС Амикацин Эпидемиология Селемицин Канамицин Примерно треть населения нашей планеты инфи Левофлоксацин Таваник 763 цированы МБТ и подвержены опасности разви Ломефлоксацин тия туберкулеза. До недавнего времени в России Офлоксацин отмечался рост заболеваемости туберкулезом.

Заноцин Однако в 2001 году наметилась тенденция к ста Заноцин ОД билизации и некоторому снижению данного пока Рифабутин зателя, что в значительной мере связано с усо Рифампицин вершенствованием метода специфической фар Стрептомицин макотерапии.

Моксифлоксацин Наследственные факторы, такие как наличие че Авелокс ловеческого лейкоцитарного антигена (HLA) типов Глюкокортикоиды A3, B8, В15 и Cw2, повышают риск развития тубер Преднизолон нкулеза в 1,5—3,5 раза.

Медопред Наиболее подвержены данному заболеванию сле Муколитические и отхаркивающие ЛС дующие группы населения:

Сальбутамол/бромгексин/ лица без определенного места жительства или гвайфенезин/ментол проживающие в приютах, интернатах для пре Аскорил экспекторант старелых;

Противотуберкулезные ЛС беженцы;

Аминосалициловая кислота иммигранты;

Изониазид лица, освободившиеся из мест лишения свободы;

Капреомицин пациенты наркологических и психиатрических Метазид учреждений.

Пиразинамид Протионамид К группе высокого риска относятся также паци Фтивазид Циклосерин енты с различными сопутствующими заболевания Этамбутол ми, такими как:

Этионамид профессиональные заболевания легких (пневмо кониозы);

сахарный диабет;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

ВИЧ инфицированные или больные СПИДом;

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ туберкулез органов дыхания КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Симптомы, обусловленные поражением органов Симптомы интоксикации дыхания Повышение температуры тела Кашель с выделение мокроты Тахикардия Боль в грудной клетке Потливость (особенно ночью) Кровохарканье и легочное кровотечение Ознобы Одышка Повышенная утомляемость Слабость Снижение или отсутствие аппетита Уменьшение массы тела Депрессия или гипоманиакальные состояния ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обязательный диагностический минимум Изучение анамнеза и жалоб пациента Физикальное обследование Клинический анализ крови и мочи Трехкратное микроскопическое исследование мазков мокроты, окрашенных по Цилю—Нельсену Рентгенография органов грудной клетки (в прямой и боковой проекции) Проба Манту (туберкулинодиагностика) Дополнительные методы исследования Неинвазивные — исследование мокроты на МБТ (ПЦР, посев на питательные среды), неспецифическую микрофлору и грибы — иммунологические методы — рентгенотомография легких и средостения — зонография — КТ легких — УЗИ органов грудной клетки Инвазивные — биопсия с последующим цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием полученного материала ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Фармакотерапия противотуберкулезными ЛС:

— аминогликозиды — рифамицины — гидрозид изоникотиновой кислоты и его производные — полипептиды — парааминосалициловая кислота — пиразинамид — тиамиды — фторхинолоны — циклосерин — этамбутол Патогенетическая терапия и лечение сопутствующих заболеваний В интенсивной фазе фармакотерапии: двигательный режим и лечебное питание, симптоматическое лечение, дезинтоксикационная, гормональная и иммуномодулирующая терапия В фазе продолжения лечения: физиотерапия, медикаментозная стимуляция репаративных процессов, туберку линотерапия и вакцинотерапия (БЦЖ) Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс, пневмоперитонеум) Хирургическое лечение Глава 31. Туберкулез органов дыхания а также: По локализации во внутригрудных ЛУ:

лица, получавшие цитостатическую, глю — с учетом количества пораженных кокортикоидную или лучевую терапию;

групп.

лица молодого возраста, перенесшие По фазе туберкулезного процесса:

экссудативный плеврит;

— инфильтрация, распад, обсемене женщины в послеродовом периоде. ние;

— рассасывание, уплотнение, рубце В 85% случаев встречается ТОД, лишь вание, обызвествление.

у 15% пациентов развиваются внелегоч По бактериовыделению:

ные формы туберкулеза или имеет место — с выделением МБТ (МБТ+) (при вы сочетание легочного и внелегочного ту явлении лекарственной устойчивос беркулеза. ти указываются конкретные ЛС);

— без выделения МБТ (МБТ ).

Классификация Осложнения туберкулеза:

Кровохарканье и легочное кровотече Существующая в настоящее время клас ние, спонтанный пневмоторакс, легоч сификация ТОД, основанная на клинико но сердечная недостаточность, ате рентгенологических синдромах, позво лектаз, амилоидоз, свищи и др.

ляет оценить распространенность пора По тяжести локальных изменений жения и тяжесть клинических проявле выделяют:

ний заболевания. деструктивные формы ТОД (распро Выделяют следующие клинические страненный инфильтративный тубер формы ТОД: кулез, казеозная пневмония, кавер первичный туберкулезный комплекс;

нозный и фиброзно кавернозный ту туберкулез внутригрудных ЛУ;

беркулез);

милиарный ТЛ;

распространенный ТОД без распада диссеминированный ТЛ;

(распространенный туберкулез внут очаговый ТЛ;

ригрудных ЛУ, милиарный и диссеми инфильтративный ТЛ;

нированный туберкулез, распростра казеозная пневмония;

ненный туберкулез бронхов, трахеи, туберкулема легких;

ВДП, обширный экссудативный или кавернозный ТЛ;

двухсторонний плеврит);

фиброзно кавернозный ТЛ;

малые формы ТОД (малые формы ту цирротический ТЛ;

беркулеза внутригрудных ЛУ, очаго туберкулезный плеврит (в том числе вый туберкулез, ограниченные ин эмпиема плевры);

фильтраты, туберкулемы, ограничен туберкулез бронхов, трахеи, ВДП;

ный туберкулез бронхов, трахеи, ВДП, ТОД в сочетании с профессиональны ограниченные плевриты).

ми пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез). Из за различий в течении заболева ния, прогнозе и режимах фармакотера Характеристика туберкулезного процесса: пии целесообразно выделение ТОД, вы По локализации и распространеннос званного лекарственно чувствительны ти поражения легких: ми и лекарственно устойчивыми штам — доли, сегменты. мами МБТ.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Выделяют следующие механизмы об Этиология и патогенез разования лекарственно устойчивых Возбудителями туберкулеза являются штаммов:

различные виды Mycobacterium tubercu спонтанные мутации в "дикой" попу losis, которые относятся к классу Schi ляции МБТ;

zomycetes, порядку Actinomicetales, се хромосомные и плазмидные мутации, мейству Mycobacteriaceae, роду Mycobac при которых в роли мутагенного фак terium. Отличительным свойством МБТ тора выступают противотуберкулез является их кислотоустойчивость, на ные ЛС. Для такого типа мутаций ха чем и основана их окраска по Цилю— рактерна высокая степень генетичес Нельсену. кого полиморфизма, наследуются они Роль разных видов M. tuberculosis в по доминантному принципу всеми по развитии туберкулеза у людей различна: следующими поколениями МБТ.

M.

t u b e r c u l o s i s M. tuberculosis humanus (M. tuberculosis) вызывает 80—85% всех заболеваний;

В результате длительного воздействия M.

b o v i s M. tuberculosis bovinus (M. bovis) (обла противотуберкулезных ЛС создаются дающая естественной устойчивостью условия для селективного выживания к пиразинамиду) — возбудитель 10— именно лекарственно устойчивых МБТ, 15% всех случает туберкулеза;

тогда как чувствительные микобактерии M.

a f r i c a М. tuberculosis africanus (M. africa погибают.

num) вызывает до 90% туберкулеза у По характеру лекарственной устойчи n u m жителей Южной Африки;

вости МБТ могут быть:

M.

m i c r o t i M. tuberculosis microti (M. microti) ред монорезистентными к одному проти ко вызывает заболевание у человека. вотуберкулезному ЛС;

полирезистентными к двум и более Существует также вакцинный штамм противотуберкулезным ЛС (за исклю M.

b o v i s M. tuberculosis bovines BCG (M. bovis чением сочетания изониазид + ри BCG), который применяют для специфи фампицин);

B C G ческой профилактики туберкулеза. множественно лекарственно устой К характерным свойствам МБТ отно чивыми (к сочетанию изониазид + ри сится их способность изменяться под фампицин и, возможно, к другим ЛС);

воздействием внешних факторов. При поливалентно лекарственно устой длительном применении противотубер чивыми ко всем известным противо кулезных ЛС могут образовываться уль туберкулезным ЛС.

трамелкие (фильтрующиеся) и L фор мы МБТ, которые длительное время Под термином "первичная лекарст персистируют в организме и поддержи венная устойчивость" подразумевается вают противотуберкулезный иммунитет. лекарственная устойчивость МБТ к про Однако в случае нарушения иммунитета тивотуберкулезным ЛС у пациентов, ни данные формы МБТ способны вновь пре когда их ранее не принимавших (зара вращаться в типичные формы возбуди жение лекарственно устойчивым штам теля и вызывать реактивацию специфи мом МБТ).

ческого туберкулезного процесса. Вторичная (приобретенная) лекарст К другим проявлениям изменчивости венная устойчивость развивается в про МБТ относится развитие лекарственной цессе проведения фармакотерапии (че устойчивости к противотуберкулезным ЛС. рез 3—6 месяцев после начала лечения).

Глава 31. Туберкулез органов дыхания Первичное инфицирование туберку вождается перестройкой чувствитель лезом чаще всего происходит воздушно ности организма (сенсибилизацией) к ту капельным путем при контакте с боль беркулезной инфекции и формированию ным, выделяющим МБТ. Реже наблюда специфического клеточного иммунитета.

ются случаи алиментарного заражения Эффективность всей системы противо через инфицированные МБТ пищевые туберкулезной защиты во многом зави продукты, полученные от животных, сит от активности фагоцитоза. В то же больных туберкулезом (в основном у лиц время обеспечить его самостоятельно ма с пониженной кислотностью желудочно крофаги не могут. Формирование проти го сока или при попадании возбудителя в вотуберкулезного иммунитета обеспечи межсекреторный период, когда содер вается всеми популяциями Т лимфоци жание соляной кислоты минимальное). тов, но основная роль принадлежит CD4+ Неповрежденная слизистая оболочка и CD8+ клеткам. CD4+ и CD8+ лимфо полости рта, носоглотки и ВДП является циты способны распознавать антигены непроницаемым барьером для МБТ. Это МБТ и продуцировать интерферон g, ко му способствуют такие неспецифичес торый является главным медиатором ре кие факторы защиты, как лизоцим слю зистентности к туберкулезу и повышает ны, секреторный иммуноглобулин А и переваривающую способность макрофа особенности мукоцилиарного клиренса. гов. Кроме того, эти лимфоциты обладают В трахее и крупных бронхах МБТ, как специфической цитолитической актив правило, не задерживаются и оседают в ностью (более активны CD8+ лимфоци нижних ДП и альвеолах. Некоторая ты) в отношении макрофагов, содержа часть МБТ остается на месте проникно щих микобактериальные антигены или вения, другая с током лимфы и крови пе инфицированных МБТ.

реносится в региональные ЛУ. В результате вышеописанных реакций В альвеолах МБТ подвергаются фаго в легких и ЛУ формируются специфиче цитозу альвеолярными макрофагами, в ские гранулемы, которые состоят из результате образуются фаголизосомы, в трех видов клеток:

которых происходит разрушение мико центр и главную их массу составляют бактерий. Однако МБТ, попадая в макро эпителиоидные клетки;

фаги, могут сохраняться в фагосомах и по периферии располагаются лимфо даже продолжать размножение. При циты, плазматические клетки и нейт этом фагоцитоз может носить незавер рофильные лейкоциты;

шенный характер. В тех случаях, когда в качестве третьего элемента присут процесс переваривания МБТ блокирует ствуют гигантские многоядерные ся, происходит разрушение макрофагов. клетки (типа Пирогова—Лангханса).

Это связано с токсическими веществами, освобождающимися при разрушении У подавляющего числа впервые инфи МБТ, и прежде всего относится к корд цированных лиц туберкулез не развива фактору (фактору вирулентности), кото ется (риск развития клинически выра рый провоцирует острый воспалитель женного туберкулеза на протяжении всей ный процесс и подавляет образование жизни не превышает 10%).

фаголизосом. Иммунные реакции ограничивают раз Одновременно МБТ взаимодействуют множение возбудителя в организме и в ЛУ с клетками иммунной системы, вы обеспечивают длительную частичную зывая целый каскад реакций, что сопро невосприимчивость к последующей ре РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ инфекции и реактивации латентной ин наличия сопутствующих заболеваний;

фекции. Наиболее опасно заражение ту наличия вторичного иммунодефицита беркулезом в детском (особенно раннем) и др.

возрасте, когда еще не сформированы механизмы неспецифической резис Начало заболевания может быть ост тентности организма. рым и постепенным (встречается чаще).

Клинико рентгенологические прояв ТОД характеризуется волнообразным ления, возникающие при первичном ин течением, с периодами обострения и за фицировании человека МБТ, определя тихания процесса.

ются как первичный туберкулез. В клинической картине ТОД выделя Первичный туберкулез может завер ют:

шиться излечением с минимальными симптомы, обусловленные поражени или более выраженными изменениями ем органов дыхания;

(спонтанно или после лечения противо признаки интоксикации.

туберкулезными ЛС), для которых ха рактерно обызвествление или кальцина Наиболее выражены клинические про ция очагов специфического воспаления в явления у больных с деструктивными и легких (очаги Гона и Симона) и внутри распространенными формами туберку грудных ЛУ. При этом в данных очагах леза. При малых формах ТОД течение за могут сохраняться измененные МБТ в болевания характеризуется скудной виде фильтрующихся и L форм. У таких симптоматикой, однако возможны и несо людей формируется приобретенный не ответствия (тяжелый процесс и маловы стерильный иммунитет. раженные клинические проявления и, на Вторичный туберкулез развивается оборот, незначительные изменения при при наличии факторов, снижающих им достаточно яркой клинической картине).

мунитет, в результате: Симптомы, обусловленные поражени эндогенной реактивации первичных ем органов дыхания:

очагов;

кашель с выделение мокроты;

экзогенной суперинфекции МБТ. боль в грудной клетке;

кровохарканье и легочное кровотече Диссеминированный туберкулез — ние;

особая форма туберкулеза, которая раз одышка.

вивается при гематогенном распростра нении МБТ из пораженных ЛУ (при пер Симптомы интоксикации:

вичном туберкулезе) или при реактива повышение температуры тела (отме ции остаточных изменений с вовлечени чают у 40—80% пациентов);

ем в процесс близлежащих сосудов (при тахикардия;

вторичном туберкулезе). потливость (особенно обильное ночное потоотделение);

ознобы;

Клинические повышенная утомляемость;

признаки и симптомы слабость;

снижение или отсутствие аппетита;

Клинические проявления ТОД зависят уменьшение массы тела;

от следующих факторов: депрессия или гипоманиакальные со возраста пациента;

стояния.

Глава 31. Туберкулез органов дыхания Первичный ТЛ встречается преиму изучение анамнеза и жалоб пациента;

щественно у детей, реже у подростков. физикальное обследование;

В клинической картине превалируют клинический анализ крови и мочи;

признаки поражения внутригрудных трехкратное микроскопическое иссле ЛУ, вызывающие такие осложнения, как дование мазков мокроты, окрашенных свищевая форма туберкулеза бронхов, по Цилю—Нельсену;

ателектазы, симптомы интоксикации рентгенография органов грудной клет различной степени выраженности;

не ки (в прямой и боковой проекции);

редко возникает генерализация процес проба Манту.

са и туберкулезный менингит (особенно у детей раннего возраста). Три последних диагностических теста В последнее время стали чаще встре считаются наиболее информативными, чаться тяжелые формы ТЛ: простыми и достоверными методами диа казеозная пневмония (характеризует гностики туберкулеза в настоящее время.

ся острым началом, выраженной дест Дополнительные методы исследова рукцией легочной ткани);

ния:

милиарный туберкулез (с развитием Неинвазивные туберкулезного менингита и менинго — исследованием мокроты на МБТ энцефалита). (ПЦР, посев на питательные среды (с определением чувствительности Многие больные туберкулезом страда МБТ к противотуберкулезным ЛС), ют и другими серьезными заболеваниями: на неспецифическую микрофлору ВИЧ инфекцией;

и грибы;

алкоголизмом;

— иммунологические методы с при почечной недостаточностью;

менением иммуноферментного сахарным диабетом;

анализа для выявления в крови онкологическими заболеваниями;

противотуберкулезных антител и наркоманией. антигенов;

— рентгенотомография легких и сре Клинические проявления сопутствую достения, зонография, компьютер щих заболеваний и их осложнения мас ная томография легких;

кируют или изменяют симптомы тубер — ультразвуковое исследование (при кулеза;

они могут препятствовать его плеврите и субплеврально располо своевременной диагностике и стать при женных округлых образованиях).

чиной ошибочного первоначального диа Инвазивные (с последующим цитоло гноза (особенно у пациентов с ВИЧ ин гическим, гистологическим и микроби фекцией). ологическим исследованием получен ного материала) — бронхоскопия с различными вида Диагноз и рекомендуемые ми биопсии (аспирационная, ще клинические исследования точная и др.) и бронхоальвеоляр ным лаважем;

Диагностика туберкулеза включает не — пункция плевральной полости и сколько последовательных этапов. биопсия плевры;

Обязательный диагностический ми — трансторакальная биопсия легкого;

нимум: — торакоскопия;

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ — медиастиноскопия;

ные до 5—8 мм шейные, поднижнече — открытая биопсия легкого. люстные и другие ЛУ.

Дополнительные методы исследования Анализ крови применяются по показаниям и проводят К типичным изменениям в клиническом ся в специализированных лечебных уч анализе крови относятся невыраженный реждениях. лейкоцитоз и анемия. Изредка развива ются лейкемоидные реакции, редко — Анамнез лейкопения (более характерна для тя При расспросе пациента следует особое желых и прогрессирующих форм), моно внимание уделить вопросу о контактах цитоз и эозинофилия. Анемия также мо с больными туберкулезом, наличии жет быть результатом непосредственно родственников, больных туберкулезом го поражения костного мозга туберку (позволяет выявить контакт у 1/3 паци лезным процессом.

ентов). Наиболее опасен тесный семей Гипонатриемия относится к наиболее ный или производственный контакт. характерным метаболическим сдвигам Немаловажным анамнестическим фак при туберкулезе. Причина ее заключа тором является принадлежность паци ется в выработке антидиуретической ента к группе риска (см. "Эпидемиоло гормоноподобной субстанции легочной гия"). Определенное значение имеют тканью, пораженной туберкулезом. Ги сведения о результатах предшествую понатриемия более характерна для рас щего медицинского обследования, вре пространенных казеозно деструктив мени и причинах его проведения (про ных изменений легких;

она также воз филактические осмотры, обращение за можна в случае вовлечения в патологи медицинской помощью по поводу легоч ческий процесс надпочечников. Кроме ного заболевания и т.д.). У лиц молодого того, гипонатриемия может рассматри возраста (< 25 лет) следует по возмож ваться как один из признаков специфи ности уточнить, проводили ли им вак ческого поражения ЦНС, наподобие син цинацию и ревакцинацию против ту дрома неадекватной секреции антидиу беркулеза (об этом может свидетельст ретического гормона.

вовать наличие рубчика от 2 до 6— 10 мм в диаметре на наружной поверх Микробиологические ности плеча). методы исследования Микроскопическое исследования мокро Физикальное обследование ты по Цилю—Нельсену необходимо осу При малых формах ТОД это обследо ществлять во всех клинико диагностиче вание, как правило, обеспечивает мало ских лабораториях общей лечебной сети.

информации. Более выраженные изме Больных, у которых выявлены кислото нения могут быть при распространен устойчивые бактерии, следует направ ных и деструктивных формах тубер лять в противотуберкулезные диспансе кулеза (можно определить притупле ры для подтверждения диагноза тубер ние перкуторного звука в области ту кулеза, лечения и постановки на учет. На беркулезных изменений, бронхиаль ибольшей информативностью характери ное или жесткое дыхание, сухие или зуется люминесцентная микроскопия.

влажные хрипы). У детей при пальпа Посев мокроты (крови, промывных вод ции хорошо определяются увеличен желудка, бронхоальвеолярных смывов, Глава 31. Туберкулез органов дыхания плевральной жидкости) на питательные При первичном туберкулезе на рентге среды необходимо проводить у всех па нограммах выявляется расширение кор циентов. К недостаткам культурального ня легкого или средостения (за счет уве метода относится длительность ожида личенных ЛУ) иногда в сочетании с оча ния результата (до 4—8 недель), однако говыми изменениями в самих легких в некоторых случаях МБТ можно вы (при первичном туберкулезном ком явить только данным способом. плексе).

Из за высокой стоимости, отсутствия стандартных методик и достаточного ко Туберкулинодиагностика личества обоснованных данных, ПЦР Применяется как скрининговый метод как метод выявления МБТ в настоящее при ежегодных обследованиях детского время широко не применяется. и подросткового населения для выявле ния лиц, инфицированных МБТ, а также Визуализирующие методы в клинической практике для диагности исследования ки туберкулеза. Используется внутри Рентгенография, рентгенотомография, кожная туберкулиновая проба Манту с компьютерная томография дополняют туберкулиновыми единицами очищен результаты клинического обследования ного туберкулина Линниковой (2ТЕ больных, а при формах туберкулеза с ППД Л).

МБТ имеют решающее значение. Веду Реакция на пробу оценивается через щим методом диагностики ТОД считает 72 часа и считается:

ся компьютерная томография. отрицательной — при наличии толь В большинстве случаев туберкулез ко уколочной реакции на месте вну ные изменения локализуются в 1—2 м и трикожной инъекции до 2 мм в диа 6 м сегментах легких и имеют разнооб метре;

разные рентгенологические проявления сомнительной — при наличии папулы — от одиночных или множественных 2—4 мм в диаметре или гиперемии лю сливных очагов, округлых инфильтратов бого размера;

и пересциссуритов до долевых туберку положительной — при размере папу лезных пневмоний. Часто выявляются лы 5—17 мм у детей и подростков и па каверны, для которых характерны опре пулы 5—21 мм у взрослых;

деленные закономерности бронхогенного гиперергической — при размере па обсеменения: пулы >17 мм в диаметре у детей и при каверне, расположенной в верх подростков и папулы > 21 мм у взрос ней доле левого легкого, типично нали лых.

чие очагов обсеменения по периферии, в передних (3 м, 4 м и 5 м) и нижних К инфицированным по результатам (7 м, 8 м, 9 м, 10 м) сегментах этого пробы Манту относят детей и подростков:

же легкого;

с впервые выявленной положительной при правосторонних кавернах очаги реакцией (вираж туберкулиновой обсеменения распространяются на ни чувствительности);

жележащие отделы той же доли (с с усилением сомнительной или поло преимущественным поражением 3 го жительной пробы на 6 мм;

сегмента), а также левое легкое (пре с гиперергической реакцией (высок имущественно в 4 й и 5 й сегменты и риск заболевания локальными форма сегменты пирамиды нижней доли). ми первичного туберкулеза).

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рентгенологические признаки туберку Дифференциальный диагноз лемы легкого сходны с признаками мно гих округлых (шаровидных) образований Учитывая разнообразие клинической в легких и грудной полости, таких как:

симптоматики, рентгенологических и периферический и метастатический морфологических изменений, дифферен рак;

циальную диагностику ТОД приходится доброкачественные опухоли;

проводить со многими заболеваниями. эхинококкоз;

При первичных формах туберкулеза с аспергиллема;

поражением внутригрудных ЛУ ее про ретенционные кисты легких;

водят с: ограниченный осумкованный плеврит;

саркоидозом I стадии;

артериовенозная аневризма легкого.

лимфогрануломатозом;

лимфолейкозом;

Заболевания, с которыми необходимо лимфосаркомой;

дифференцировать кавернозный и фиб ретикулосаркомой;

розно кавернозный туберкулез:

центральным раком легкого;

абсцесс легкого;

застойными изменениями в легких на рак легкого с распадом;

фоне сердечной недостаточности. солитарные кисты легких;

бронхоэктазы.

При диссеминированном туберкулезе дифференциальную диагностику прово При цирротическом ТЛ дифференци дят с: альная диагностика проводится с сарко саркоидозом II стадии;

идозом III стадии и пневмофиброзами двухсторонней неспецифической оча различной этиологии.

говой пневмонией;

пылевыми профессиональными забо леваниями легких;

Общие принципы лечения милиарным канцероматозом легких;

аллергическим и идиопатическим фи Цели лечения:

брозирующим альвеолитом;

ликвидация клинических проявлений коллагенозами;

и лабораторных признаков туберку гистеоцитозом Х, гемосидерозом (ред лезного воспаления;

кие заболевания). стойкое прекращение бактериовыде ления, подтвержденное микроскопи Очаговый, инфильтративный тубер ческими и культуральными исследо кулез и казеозную пневмонию необхо ваниями;

димо дифференцировать с: регрессия рентгенологических прояв внебольничной пневмонией (в первую лений туберкулеза (очаговых, ин очередь);

фильтративных, деструктивных);

периферическим и центральным ра восстановление функциональных воз ком легкого;

можностей и трудоспособности паци эозинофильным инфильтратом;

ентов.

актиномикозом легкого;

ателектазом легкого;

Лечение больных ТЛ проводится ком инфарктом легкого. плексно и включает:

Глава 31. Туберкулез органов дыхания фармакотерапию противотуберкулез начало лечения на ранних стадиях за ными ЛС;

болевания, непосредственно после ус патогенетическую терапию и лечение тановления диагноза (по возможности);

сопутствующих заболеваний;

одновременное применение несколь коллапсотерапию;

ких ЛС;

хирургическое лечение. длительность лечения;

осуществление медицинского контро ля за проведением фармакотерапии.

Фармакотерапия противотуберкулезными ЛС Эти принципы обусловлены следую щими особенностями туберкулезного Фармакотерапия противотуберкулез процесса:

ными ЛС в настоящее время остается од при прогрессирующем заболевании ним из ведущих методов комплексного происходит быстрое размножение лечения пациентов с туберкулезом. МБТ с последующим их распростра Для лечения применяются ЛС, облада нением гематогенным, лимфогенным и ющие бактериостатическим или бакте бронхогенным путем;

рицидным действием в отношении МБТ: в очаге специфического воспаления аминогликозиды;

одновременно находятся несколько рифамицины;

популяций МБТ, различных по лока гидрозид изоникотиновой кислоты и лизации и активности метаболизма:

его производные;

— при активном процессе преоблада полипептиды;

ют внеклеточные формы МБТ с вы ПАСК;

сокой степенью метаболической пиразинамид;

активности;

тиамиды;

— в условиях продолжающегося ле фторхинолоны;

чения увеличивается количество циклосерин;

фильтрирующихся и L форм МБТ, этамбутол. которые расположены преимуще ственно внутриклеточно и облада К основным противотуберкулезным ют очень низкой метаболической ЛС (высоко эффективным при лечении активностью;

туберкулеза, вызванного лекарственно у любого пациента с впервые выявлен чувствительными штаммами МБТ) отно ным туберкулезом имеется небольшое сятся изониазид, рифампицин, пирази количество МБТ, монорезистентных к намид, этамбутол и стрептомицин. определенным противотуберкулез Резервные противотуберкулезные ЛС ным ЛС (в результате спонтанных му (канамицин, амикацин, капреомицин, таций). С учетом того, что в каверне циклосерин, рифабутин, протионамид, диаметром 2 см находится 100 милли этионамид, ПАСК и фторхинолоны) при онов бактериальных клеток, там име меняются у пациентов с высокой вероят ются МБТ, устойчивые ко всем проти ностью или доказанной лекарственной вотуберкулезным ЛС.

устойчивостью МБТ к основным проти вотуберкулезным ЛС. Учитывая вышеперечисленные особен Основные принципы фармакотера ности в фармакотерапии туберкулеза, пии: выделяют 2 периода или фазы лечения.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Начальная, или интенсивная, фаза ле Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут чения направлена на подавление быст 1 р/сут в течение 2 мес ро размножающихся МБТ с высокой + метаболической активностью (с учетом Стрептомицин в/м 16 мг/кг/сут и л и имеющихся лекарственно устойчивых 1 р/сут в течение 2 мес или форм) и предотвращение развития вто Этамбутол внутрь 20— ричной лекарственной устойчивости. 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече В фазе продолжения лечения воздей ние 2 мес ствие направлено на оставшиеся мед ленно размножающиеся МБТ с низкой Этамбутол назначают при высоком метаболической активностью, в боль уровне устойчивости МБТ в данном шинстве своем расположенные внут регионе к стрептомицину и изониази риклеточно. На этом этапе главной за ду.

дачей является предупреждение раз множения оставшихся микобактерий, Фаза продолжения лечения а также стимуляция репаративных процессов в легких. ЛС выбора:

Переход к фазе продолжения терапии Схема показан после прекращения бактерио Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут выделения (по данным микроскопии мо 1 р/сут в течение 4 мес + кроты) и наступления положительной + клинико рентгенологической динамики Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут процесса в легких. 1 р/сут в течение 4 мес В настоящее время разработаны стандартные режимы фармакотерапии Схема противотуберкулезными ЛС, которые Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут применяются до получения результа через сут в течение 4 мес + тов бактериологического исследования + мокроты с уточнением чувствительнос Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут ти МБТ. через сут в течение 4 мес I режим Альтернативные ЛС:

Применяется у пациентов с впервые вы явленным ТОД и МБТ+ или распростра Схема ненным ТОД и МБТ. Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес + Интенсивная фаза терапии + Этамбутол внутрь 20— Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече 1 р/сут в течение 2 мес ние 6 мес + + Пиразинамид внутрь 20— Схема 25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 2 мес через сут в течение 6 мес + + + + Глава 31. Туберкулез органов дыхания Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут Схема через сут в течение 6 мес Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 10 мес При выявлении по данным исходного + посева мокроты МБТ, устойчивых к изо Этамбутол внутрь 20— ниазиду и/или стрептомицину, лечение 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече в фазе продолжения проводится по сле ние 10 мес дующим схемам:

При выявлении по данным исходного Схема 1 посева мокроты множественно лекарст Пиразинамид внутрь 20— венно устойчивых МБТ, лечение назна 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече чается в соответствии с IV режимом.

ние 6 мес При развитии неустранимых побоч + ных реакций на изониазид или рифам + Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут пицин (при сохранении к ним чувстви 1 р/сут в течение 6 мес тельности МБТ), возможна замена этих + ЛС на аналогичные препараты, обладаю + Этамбутол внутрь 20— щие меньшим спектром побочных дейст 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече вий: изониазид на фтивазид или мета ние 6 мес зид, рифампицин на рифабутин.

Схема 2 IIа режим Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут Показан пациентам с невысоким риском 1 р/сут в течение 8 мес лекарственной устойчивости МБТ (позд + ний рецидив заболевания, неадекватное + Этамбутол внутрь 20— лечение < 1 мес).

25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 8 мес Интенсивная фаза терапии Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут При выявлении по данным исходного 1 р/сут 3 мес + посева мокроты МБТ, устойчивых к ри + фампицину и/или стрептомицину, лече Пиразинамид внутрь 20— ние в фазе продолжения проводится по 25 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес + следующим схемам: + Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут Схема 1 1 р/сут 3 мес + Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут + 1 р/сут в течение 8 мес Стрептомицин в/м 16 мг/кг/сут + 1 р/сут 2 мес + + Пиразинамид внутрь 20— + 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече Этамбутол внутрь 20— ние 8 мес 25 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес + + Этамбутол внутрь 20— Если к концу интенсивной фазы лече 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ния продолжается бактериовыделение и ние 8 мес выявлена лекарственная устойчивость РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (не известная до начала лечения) к ами ства, освобожденные из мест лишения ногликозидам, изониазиду или рифам свободы (социальный критерий);

пицину, то вносятся изменения в режим неэффективным (остропрогрессирую фармакотерапии. При этом продолжают щий ТОД) или неадекватным (переры применение тех основных ЛС, к которым вы в лечение более 2 мес) лечением на сохранилась чувствительность МБТ, а предыдущих этапах (клинический кри дополнительно назначают не менее 2 ре терий). Остропрогрессирующий ТОД зервных ЛС;

интенсивную фазу лечения характеризуется остро развивающими удлиняют еще на 2—3 месяца. ся и морфологически необратимыми об ширными казеозно деструктивными Фаза продолжения лечения поражениями легких (не менее 1 доли), возникает на фоне выраженного имму Схема 1 нодефицита и при бурном и массивном Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут размножении микобактериальной попу 1 р/сут 5 мес ляции с высоким удельным весом ле + карственно устойчивых МБТ.

+ Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес Интенсивная фаза терапии + + Этамбутол внутрь 20— Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 25 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес 1 р/сут в течение 3 мес + + Схема 2 Канамицин в/м 16 мг/кг/сут и л и Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес или через сут 5 мес Капреомимицин в/м 16 мг/кг/сут + 1 р/сут в течение 3 мес + + Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут + через сут 5 мес Ломефлоксацин внутрь 750— + 1000 мг/сут в 1—2 приема в те + и л и Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут чение 3 мес или через сут 5 мес Офлоксацин внутрь 600— 800 мг/сут в 1—2 приема в те IIб режим чение 3 мес или Показан пациентам с высокой вероятно Протионамид внутрь 10— стью лекарственной устойчивости МБТ, 15 мг/сут в 2—3 приема в тече которая может быть обусловлена: ние 3 мес или высоким уровнем устойчивости МБТ к Ципрофлоксацин внутрь изониазиду и рифампицину в данном 750/1000 мг/сут в 1—2 приема в регионе (эпидемиологический крите течение 3 мес + рий);

+ контактами с известными диспансеру Пиразинамид внутрь 20— больными, выделяющими МБТ с мно 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече жественной лекарственной устойчи ние 3 мес + востью (анамнестический критерий);

+ социальным положением пациентов Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут лица без определенного места житель 1 р/сут в течение 3 мес Глава 31. Туберкулез органов дыхания + + + + Этамбутол внутрь 20— Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече через сут в течение 4 мес ние 3 мес Альтернативные ЛС:

Применение протионамида и капрео мицина обосновано при чувствительнос Схема ти МБТ к этим ЛС в данном регионе: Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут Фаза продолжения лечения проводит 1 р/сут в течение 6 мес + ся в соответствии с режимами I, IIа или IV + в зависимости от данных лекарственной Этамбутол внутрь 20— чувствительности МБТ (не менее 3 ЛС). 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 6 мес III режим Применяется у пациентов с малыми Схема формами ТОД и МБТ. Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сутв течение 6 мес + Интенсивная фаза терапии + Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 6 мес 1 р/сут в течение 2 мес + IV режим + Пиразинамид внутрь 20—25 мг/кг/ Показан пациентам с ТОД, у которых сут 1 р/сут в течение 2 мес выявлены множественно лекарственно + устойчивые МБТ. Подавляющее боль + Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут шинство их составляют пациенты с дест 1 р/сут в течение 2 мес руктивными формами ТОД, сравнитель + но небольшую часть — больные с цирро + Этамбутол внутрь 20— тическим туберкулезом.

25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече Перед началом фармакотерапии необ ние 2 мес ходимо иметь данные о лекарственной устойчивости МБТ на основании ранее Фаза продолжения лечения проводимых посевов мокроты. Кроме то го, необходимо получить сведения о чув ЛС выбора: ствительности МБТ на настоящий мо мент. Для этого применяются ускорен Схема 1 ные методы бактериологического иссле Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут дования полученного материала и опре 1 р/сут в течение 4 мес деления лекарственной чувствительнос + ти МБТ, в том числе и прямой метод бак + Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут териологического исследования.

1 р/сут в течение 4 мес Лечение проводится по индивидуаль ным режимам, согласно данным посева, и Схема 2 должно осуществляться в специализиро Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут ванных противотуберкулезных учрежде через сут в течение 4 мес ниях, где проводится централизованный РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ контроль качества микробиологических Поддерживающее лечение проводится исследований и есть необходимый набор не менее 12 месяцев и должно включать резервных противотуберкулезных ЛС. как минимум 3 резервных ЛС, к которым чувствительны МБТ.

Интенсивная фаза терапии Из за низкой эффективности комби наций резервных ЛС и высокого риска Амикацин в/м 10 мг/кг 1 р/сут развития рецидивов, вызванных МБТ с и л и 3 мес или множественной лекарственной устойчи Канамицин в/м 16 мг/кг/сут востью, фармакотерапия проводится не и л и 1 р/сут 3 мес или менее 18—22 месяцев.

Капреомицин в/м 16 мг/кг 1 р/сут 6 мес Индивидуальная тактика лечения + внутри схемы может изменяться в соот + Левофлоксацин внутрь 500 мг ветствии с:

и л и 1 р/сут 6 мес или особенностями динамики заболевания;

Ломефлоксацин внутрь 750— лекарственной чувствительностью 1000 мг/сут в 1—2 приема 6 мес возбудителя;

или фармакокинетикой применяемых ЛС и л и Моксифлоксацин внутрь и их взаимодействием;

и л и 500 мг/сут 1 р/сут 6 мес или переносимостью ЛС;

Офлоксацин внутрь 600—800 имеющимися сопутствующими забо и л и мг/сут в 1—2 приема 6 мес или леваниями.

Ципрофлоксацин внутрь 750/1000 мг/сут в 1—2 приема Показанием для парентерального 6 мес применения изониазида и рифампици + на являются распространенные и дест + Пиразинамид внутрь 20— руктивные формы ТОД (только в пери 25 мг/кг/сут 1 р/сут 6 мес од интенсивной фазы фармакотерапии).

+ Не менее важной задачей, чем выбор + Протионамид внутрь 10— режима фармакотерапии, является 15 мг/кг/сут в 2—3 приема 6 мес обеспечение регулярного приема паци или ентами назначенной дозы ЛС в течение и л и Натрия парааминосалицилат всего периода лечения. Длительность внутрь 10—12 г/кг/сут в 2— лечения определяется количеством доз и л и 3 приема 6 мес или принятых ЛС (в случае если в какой то Циклосерин внутрь 10— из дней ЛС приняты не были, их прием 15 мг/кг/сут в 2—3 приема 6 мес продолжают до достижения нужной + суммарной дозы).

+ Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 6 мес Особенности фармакотерапии противотуберкулезными ЛС Интенсивную фазу терапии следует у детей и подростков продолжать до получения положитель Фармакотерапия туберкулеза у детей и ной клинико рентгенологической дина подростков проводится по схемам, опи мики и отрицательных мазков и посевов санным выше (см. "Фармакотерапия мокроты. противотуберкулезными ЛС").

Глава 31. Туберкулез органов дыхания В фазе продолжения лечения комби беркулеза и имеет свои особенности в нации изониазид + рифампицин или интенсивную фазу фармакотерапии в изониазид + пиразинамид + этамбутол фазу продолжения лечения.

применяются в течение 6 мес (ежеднев В интенсивную фазу фармакотерапии но или в интермиттирующем режиме). патогенетическое лечение включает кор Фаза продолжения лечения может быть рекцию функциональных нарушений, увеличена до 9 мес у детей и подростков с вызванных токсинами МБТ, и носит син распространенным ТОД без распада, при дромальный характер. При этом необхо сохраняющейся более 6 мес деструкции димо соблюдать следующие принципы:

легочной ткани и у детей в возрасте 3 лет. соблюдение двигательного режима и У этой категории пациентов целесообразно правильное лечебное питание;

применение комбинации изониазид + ри симптоматическое лечение;

фампицин + пиразинамид/этамбутол. дезинтоксикационная, гормональная и Дозы противотуберкулезных ЛС у де иммуномодулирующая терапия.

тей и подростков:

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут Двигательный режим является одним ( 0,75 г/сут) из основных факторов восстановления и Изониазид 10 мг/кг 1 р/сут адаптации организма в процессе лече Канамицин 15 мг/кг 1 р/сут ния, при этом выделяют:

( 0,75 г/сут) строгий постельный режим — назна Капреомицин 15 мг/кг 1 р/сут чается в стационаре при тяжелых ( 0,75 г/сут) клинических формах ТОД (казеозная Натрия парааминосалицилат пневмония, обширные инфильтраты и 10 г/сут в 2—3 приема диссеминации, милиарный туберку Пиразинамид 20—30 мг/кг 1 р/сут лез, острая фаза экссудативного плев Протионамид 10—15 мг/кг/сут в 2— рита, прогрессирующий фиброзно ка 3 приема вернозный туберкулез) длительнос Рифампицин 5—10 мг/кг 1 р/сут тью на 2—3—4 недели;

(новорожденные) режим относительного покоя или ща Рифампицин 8—10 мг/кг дящий — назначается в период стиха ( 450 мг/сут) 1 р/сут ния вспышки заболевания;

его дли Стрептомицин 15 мг/кг (детям тельность составляет 1—1,5 мес;

0,5 г/сут;

подросткам 0,75 г/сут) тренировочный режим с лечебной 1 р/сут физкультурой.

Циклосерин 10—15 мг/кг/сут в 2— 3 приема ( 0,75 г/сут) (для лечения де Лечебное питание — один из основных тей младшего возраста не применяется) факторов, направленных на коррекцию Этамбутол 15 мг/кг 1 р/сут (детям нарушений обмена веществ. Основные старше 2 лет) принципы лечебного питания:

Этионамид 10—15 мг/кг в 2—3 р/сут Белки (1,5—2 г/кг или 120—130 г/сут, 50% животного происхождения);

Жиры (< 90—100 г/сут, при вспышке Патогенетическая терапия ТОД — 70—80 г в сутки, 25% расти тельного происхождения);

Патогенетическая терапия направлена Углеводы (400—500 г/сут, 50% расти на основные механизмы патогенеза ту тельного происхождения);

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кальций (2—3 г в сут);

фект ИП обусловлен уменьшением эласти Фосфор (3—6 г/сут);

ческой тяги легкого. В условиях относи Соль (15 г/сут, при экссудативных тельного коллапса в легком уменьшаются процессах 3—5 г/сут);

или полностью спадаются полости распада, Витамины (50% животного и расти вследствие лимфо и гемостаза уменьша тельного происхождения). ется всасывание токсинов и рассеивание МБТ, ускоряются репаративные процессы.

При строгом постельном режиме и ре Основное показание к наложению жиме относительного покоя энергетиче ИП — деструктивный туберкулез при ская ценность пищи должна составлять наличии эластичной свежей каверны 2880—3000 ккал/сут, при тренировоч без значительного фиброзного уплот ном режиме — 3500—4000 ккал/сут. нения.

С целью дезинтоксикации применя Срочное показание к наложению ИП — ются как стандартные схемы (внутри легочное кровотечение (если известен ис венные инфузии дезинтоксикационных точник кровотечения).

растворов), так и современные методики ИП применяется в основном в интен внутривенного лазерного облучения кро сивную фазу всех режимов фармакоте ви и плазмафереза. рапии.

Гормональная терапия показана при Пневмоперитонеум — введение воз формах ТОД с выраженной экссудативной духа в брюшную полость для подъема и реакцией: милиарном, диссеминирован ограничения подвижности диафрагмы и ном, инфильтративном туберкулезе, казе иммобилизации легких.

озной пневмонии, экссудативном плеври Пневмоперитонеум в сочетании с те, туберкулезе бронхов, трахеи и ВДП. фармакотерапией показан при лечении кавернозного и инфильтративного ту Преднизолон внутрь 15—20 мг беркулеза с распадом (при нижнедоле 1 р/сут в течение 3—8 нед вой локализации), диссеминированного туберкулеза.

Иммуномодуляторы применяются при выраженной лимфопении и сниженных показателях Т клеточного иммунитета. Хирургическое лечение В фазу продолжения лечения патоге нетическая терапия направлена на сти Показания к хирургическому лечению муляцию репаративных процессов и но возникают при различных формах ту сит системный характер, в этот период беркулеза легких, плевры, внутригруд используется: физиотерапия, медика ных ЛУ, бронхов. Наиболее часто хирур ментозная стимуляция репаративных гическое лечение применяют при:

процессов, туберкулинотерапия и вак туберкулемах;

цинотерапия БЦЖ. одиночных кавернах;

поликавернозных или цирротических поражениях одного легкого.

Коллапсотерапия Реже хирургическое лечение приме Искусственный пневмоторакс — введение няют по поводу туберкулезной эмпиемы газа в плевральную полость с целью "сдав плевры, казеозной пневмонии, казеозно ления" больного легкого. Лечебный эф некротического поражения ЛУ.

Глава 31. Туберкулез органов дыхания Противопоказания к хирургическому начала лечения число МБТ при микро лечению больных ТОД могут быть обуслов скопии мокроты начинает снижаться, и к лены распространенностью процесса и тя 2—3 му месяцам результат микроскопии желыми функциональными нарушениями становится отрицательным — феномен дыхания, кровообращения, печени и почек. "падения". Однако к 6 му месяцу резуль тат микроскопии мокроты вновь стано вится положительным — "подъем". Фак Оценка эффективности лечения тически это происходит в результате ги бели чувствительных МБТ и размноже Эффективность лечения оценивается по ния лекарственно устойчивых штаммов.

динамике клинико рентгенологических изменений и данным контрольного мик робиологического исследования мокроты. Побочные эффекты лечения Возможны следующие варианты:

эффективный курс фармакотерапии, Практически все противотуберкулезные подтвержденный клинически, рентге ЛС обладают рядом побочных эффектов.

нологически и микробиологически (у Побочные эффекты аминогликозидов:

пациентов с МБТ+ до начала лечения). снижение слуха;

На фоне адекватного режима фарма вестибулярные расстройства;

котерапии отмечается положительная нарушение функции почек;

клинико рентгенологическая динами аллергические реакции;

ка, подтверждено отсутствие бакте гемолитическая и апластическая ане риовыделения (2 кратно на 5 м месяце мия, агранулоцитоз (редко).

и по окончании курса);

эффективный курс фармакотерапии, Побочные эффекты рифамицинов:

подтвержденный клинически и рент гепатотоксичность;

генологически (у пациентов с МБТ до диспепсические явления;

начала лечения);

лейкемоидные реакции;

неэффективный курс фармакотера тромбоз глубоких вен;

пии. На 5 м месяце и позднее у паци нарушения менструального цикла;

ента сохраняется или появляется бак интерстициальный нефрит, некроз по териовыделение, отмечена отрица чечных канальцев;

тельная клинико рентгенологическая нарушения зрения.

динамика, потребовавшая изменения режима лечения. При прерывистом (интермиттирую щем) приеме возможно развитие следу Развитие вторичной лекарственной ус ющих синдромов:

тойчивости является объективным кли гриппоподобный;

ническим критерием неэффективно про абдоминальный;

водимой фармакотерапии. О начале фор респираторный;

мирования вторичной лекарственной ус анафилактический шок;

тойчивости МБТ свидетельствует фено обратимая почечная недостаточность;

мен "падения и подъема" бактериовыде тромбопеническая пурпура.

ления. При этом до начала лечения при микроскопии мокроты у больных опреде Побочные эффекты гидразида изони ляется большое количество МБТ. После котиновой кислоты и его производных РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (чаще возникают у больных с сопутст гепатотоксичность;

вующими заболеваниями): нейротоксичность;

токсическое поражение центральной и аллергические реакции;

периферической нервной системы (эн бессонница, возбуждение (редко);

цефалопатия, интоксикационный пси нарушение менструального цикла.

хоз, генерализованные судороги, неврит зрительного нерва, периферические Побочные эффекты фторхинолонов:

нейропатии, мышечные подергивания);

диспепсия;

токсическое поражение печени;

неврологические расстройства (голо тошнота, рвота;

вокружение, головная боль, перепады стимуляция коры надпочечников (гине настроения и редко конвульсии);

комастия, дисменорея, кушингоид, по васкулиты;

вышение уровня глюкозы в крови, арте фотосенсибилизация.

риальная гипертония, легочная гипер тензия, ишемия миокарда (у пожилых). Побочные эффекты циклосерина:

нервно психическими расстройства, Побочные эффекты капреомицина: усиливающиеся при психическом на нефротоксичность;

пряжении (судороги;

тремор;

острые ототоксичность;

психозы;

головокружение;

дезориен гепатотоксичность;

тация с потерей памяти;

раздражи нарушение электролитного баланса тельность;

агрессивность;

парестезии;

(гипокалиемия, гипонатриемия, гипо гиперрефлексия);

магниемия);

гипогликемическое действие;

аллергические реакции;

аллергические реакции.

боль и уплотнения в месте инъекции.

Побочные эффекты этамбутола:

Побочные эффекты ПАСК: ограничение полей зрения, цветовая диспепсия;

слепота на красный и зеленый цвета;

аллергические реакции;

неврологические расстройства (голо агранулоцитоз, вная боль, парестезии, учащение эпи увеличение протромбинового времени лептических припадков);

и активности трансаминаз печени. диспепсия;

обострение подагры или развитие ги Побочные эффекты пиразиндамида: перурикемии;

гиперурикемия, сопровождающаяся аллергические реакции;

артралгией (особенно плечевого сус бронхоспазм.

тава);

гепатотоксичность;

аллергические реакции;

Ошибки тромбоцитопения и сидеробластная и необоснованные назначения анемия.

Лечение пациентов с ТОД и высокой ве Побочные эффекты тиамидов: роятностью наличия множественной ле диспепсия ("металлический" привкус карственной устойчивости МБТ по I и IIа во рту, ухудшение аппетита, тошнота, режиму к концу 2—3 го месяца способ жидкий стул и снижение массы тела);

ствует формированию резистентности Глава 31. Туберкулез органов дыхания микобактерий не только к пиразинами Литература ду, этамбутолу и аминогликозидам, но и к тиамидам, а в ряде случаев и к другим 1. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лаборатор резервным ЛС, что определяет неэф ная диагностика туберкулеза. М., 2001;

фективность дальнейшей фармакотера 175 с.

пии и прогрессирование заболевания. 2. Мишин В.Ю. Лекарственно устойчи Из за низкой эффективности ломеф вый туберкулез легких: клиника, диа локсацин редко применяется при лече гностика и лечение. Consilium medicum.

нии туберкулеза. № 12, 2002;

4: 645—650.

Фторхинолоны противопоказаны де 3. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б.

тям до 14 лет. и др. Разработка современных прото Применение преднизолона противопо колов диагностики и лечения туберку казано во время беременности и при сле леза органов дыхания Consilium дующих заболеваниях: medicum. № 3, 2001;

148—154.

язвенная болезнь желудка и 12 перст 4. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева ной кишки;

И.А. Эффективность лечения тубер психоз;

кулеза легких, вызванного микобакте болезнь Иценко—Кушинга;

риями с множественной лекарствен сердечная недостаточность;

ной устойчивостью. Пробл. туб. № 12.

тяжелая артериальная гипертония;

2002;

18—23.

сифилис;

5. Перельман М.И. Туберкулез в России. Con алкоголизм. silium medicum. № 12. 2001;

3: 564—568.

6. Перельман М.И., Терновой С.К. Спираль ная компьютерная томография в диагно Прогноз стике туберкулеза легких. М., 1998;

88 с.

7. Помельцов К.В. Рентгенодиагностика Туберкулез является одной из главных туберкулеза легких. М., 1971;

376 с.

причин смертности от инфекционных за 8. Рабухин А.Е. Химиотерапия больных болеваний. Ежегодно в мире от туберку туберкулезом легких. М., 1970;

400 с.

леза умирает около 3 миллионов чело 9. Хоменко А.Г. Туберкулез. Руководство век, а в развивающихся странах один из по внутренним болезням. М., 1996;

493 с.

каждых 5 случаев смерти связан с ту 10. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберку беркулезом. леза легких. М., 1980;

279 с.

Только правильное использование 11. Шилова М.В. Туберкулез в России в предложенных режимов фармакотера году. С. Пб., 2002;

61 с.

пии позволит повысить эффективность 12. Guidelines for National Programmes.

лечения больных ТОД, что в конечном Treatment of Tuberculosis. WHO. 1997.

итоге должно привести к уменьшению 13. Guidelines for the Management of Drag резервуара инфекции, создать условия Resistant tuberculosis. WHO. 1997.

для снижения заболеваемости и смерт 14. Guidelines for the Management of Multi ности. drag Resistant tuberculosis. WHO. 2000.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 32. Дыхательная недостаточность Дыхательная недостаточность (ДН)— патологиче Указатель описаний ЛС ское состояние организма, при котором не обеспе Газы для лечения чивается поддержание нормального газового соста заболеваний верхних ва крови, или оно достигается за счет напряжения дыхательных путей компенсаторных механизмов внешнего дыхания.

Гелиокс Диагностическим критерием выраженной ДН Оксид азота считается снижение парциального давления кисло Препараты легочного рода < 60 мм рт. ст. и/или повышение парциально сурфактанта го давления углекислого газа в артериальной крови Колфосцерила пальмитат > 45 мм рт. ст.

Стимуляторы дыхания Алмитрин Арманор Ацетазоламид Эпидемиология Доксапрам* Медроксипрогестерон Обобщенные данные об эпидемиологии ДН практи чески отсутствуют. По приблизительным оценкам, в промышленно развитых странах, число пациен тов с ХДН, требующих проведения кислородотера пии или ДДВЛ (в основном пациенты с ХОБЛ, реже с легочными фиброзами, заболеваниями грудной клетки, дыхательных мышц и др.), составляет око ло 8—10 человек на 10 000 населения.

В течение жизни до 3—5 % пациентов с БА пере носят хотя бы одно тяжелое обострение (тяжесть обусловлена выраженностью ОДН), которое при от сутствии адекватной помощи может закончиться смертельным исходом.

Доля внебольничных пневмоний, требующих гос питализации больных в отделения интенсивной те рапии вследствие ДН, колеблется от 3 до 10 % от об щего числа пневмоний.

Заболеваемость РДСВ (острым респираторным дистресс синдромом взрослых)1 в зависимости от региона колеблется от 1,5 до 13,5 случаев на 100 000 человек в год. Среди всех пациентов от делений интенсивной терапии, у которых прово дится ИВЛ, 16—18% отвечают критериям РДСВ.

В современной литературе применяется также термин "острый респираторный дистресс синдром у взрослых". — Прим. ред.

Глава 32. Дыхательная недостаточность СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ дыхательная недостаточность КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Одышка Симптомы гипоксемии:

— цианоз — тахикардия — умеренная артериальная гипотония — нарушения памяти — потеря сознания Признаки хронической гипоксемии:

— полицитемия — легочная артериальная гипертензия Признаки гиперкапнии:

Гемодинамические эффекты:

— тахикардия — повышение сердечного выброса — системная вазодилатация Эффекты со стороны ЦНС:

— хлопающий тремор — бессонница — частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время — утренние головные боли — тошнота При быстром повышении РаСО2 возможно развитие гиперкапнической комы Признаки утомления и слабости дыхательной мускулатуры:

— изменение ЧД — вовлечение в дыхание вспомогательных групп мышц В крайних случаях:

— парадоксальное дыхание ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование газового состава крови и кислотно щелочного состояния Оценка альвеоло артериальной разницы парциального давления кислорода (возможна проба с ингаляцией 100% О2) Рентгенография легких Исследование ФВД (рестриктивные, обструктивные нарушения) Оценка функции дыхательных мышц (максимальное инспираторное и экспираторное давление в полости рта) Оценка активности дыхательного центра ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Этиотропное:

— при инфекциях — противомикробные ЛС — при пневмотораксе и плеврите — дренирование плевральной полости — при тромбоэмболии легочной артерии — тромболитическая терапия — при механической обструкции ДП — удаление инородного тела Поддержание проходимости ДП:

— бронхолитические, муколитические ЛС, постуральный дренаж с массажем грудной клетки, метод кашлевой тех ники, эндотрахеальная интубация, трахеостомия Нормализация транспорта кислорода:

— кислородотерапия — ППДДП или ПДКВ — стимуляторы дыхания — ингаляции оксида азота — изменение положения тела — оптимизация сердечного выброса и гематокрита Снижение нагрузки на аппарат дыхания:

— ИВЛ, НВЛ, длительная вентиляция легких в домашних условиях, ингаляция смеси гелия с кислородом РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для ОДН характерны следующие осо Классификация бенности:

развивается в течение нескольких Существует несколько классификаций дней, часов или даже минут;

ДН. практически всегда сопровождается 1. Патогенетическая классификация. нарушениями гемодинамики;

Различают две большие категории может представлять непосредствен ДН: ную угрозу для жизни пациента (тре паренхиматозная (гипоксемическая, бует проведения интенсивной терапии).

легочная или ДН I типа);

вентиляционная (гиперкапническая, ОДН может развиваться и у пациентов "насосная" или ДН II типа) с уже существующей ХДН (обострение ХДН, декомпенсация ХДН).

Паренхиматозная ДН характеризует ХДН:

ся гипоксемией, трудно корригируемой развивается в течение нескольких ме кислородотерапией. сяцев — лет;

Наиболее частые причины паренхи начало может быть незаметным, по матозной ДН: степенным, возможно развитие при пневмония;

неполном восстановлении после ОДН.

РДСВ;

3. Классификация ДН по степени тя кардиогенный отек легких. жести:

Степень РаО2, мм рт. ст. SаO2, % Основным проявлением вентиляци Норма > 80 > онной ДН является гиперкапния;

гипо I 60—79 90— ксемия также присутствует, но она II 40—59 75— обычно хорошо поддается терапии кис III < 40 < лородом.

Вентиляционная ДН может развиться вследствие:

утомления/слабости дыхательных Этиология и патогенез мышц;

механического дефекта костно мы ДН может развиться при поражении лю шечного каркаса грудной клетки;

бого отдела или звена системы внешнего нарушений функции дыхательного дыхания:

центра. центральная нервная система и дыха тельный центр:

Наиболее частые причины вентиля — передозировка наркотических ционной ДН: средств;

ХОБЛ;

— гипотиреоз, поражение дыхательных мышц;

— центральное апноэ;

ожирение;

— нарушение мозгового кровообра кифосколиоз. щения;

нейромышечная система:

2. По скорости развития выделяют: — синдром Гийена—Барре;

острую ДН;

— ботулизм;

хроническую ДН. — миастения;

Глава 32. Дыхательная недостаточность — болезнь Дюшена;

на больших высотах в результате — слабость и утомление дыхательных уменьшения атмосферного давления;

мышц;

при ингаляции отравляющих газов;

грудная клетка: вблизи огня из за поглощения кисло — кифосколиоз;

рода при горении.

— ожирение;

— состояние после торакопластики;

Общая гиповентиляция легких — пневмоторакс;

При гиповентиляции легких отмечается — плевральный выпот;

увеличение парциального давления СО в дыхательные пути: альвеолах. Между давлением O и CO в 2 — ларингоспазм;

альвеолах существует прямая связь, повы — отек гортани;

шение последнего ведет к снижению давле — инородное тело;

ния O в альвеолах и артериальной крови.

— БА;

— ХОБЛ;

Нарушения диффузии газов через — муковисцидоз;

альвеоло капиллярную мембрану — облитерирующий бронхиолит;

При нарушении диффузии газов через альвеолы: альвеоло капиллярную мембрану за — пневмония;

время прохождения крови через легоч — РДСВ;

ные капилляры не достигается опти — ателектаз;

мального равновесия в содержании газов — отек легких;

в крови и альвеолах. Этот феномен полу — альвеолиты;

чил называние синдрома "альвеолярно — легочные фиброзы;

капиллярного блока".

— саркоидоз. Данный механизм развития гипоксе мии характерен для интерстициальных Основные патофизиологические заболеваний легких, таких как:

механизмы развития гипоксемии: альвеолиты;

снижение парциального давления кис интерстициальный фиброз;

лорода во вдыхаемом воздухе;

сардоидоз;

общая гиповентиляция легких;

асбестоз;

нарушения диффузии газов через карциноматоз.

альвеоло капиллярную мембрану;

нарушение вентиляционно перфузи Нарушения вентиляционно онного отношения;

перфузионного отношения шунт (прямой сброс венозной крови в Вентиляционно перфузионный дисба артериальную систему кровообраще ланс является наиболее частым меха ния). низмом, приводящим к развитию гипо снижение парциального давления кис ксемии. Среднее значение VA/Q в норме лорода в смешанной венозной крови. составляет 0,8—1,0.

При различных состояниях значения Снижение парциального давления VA/Q могут варьировать от 0 (перфузи кислорода во вдыхаемом воздухе руемые, но невентилируемые альвеолы Низкое парциальное давление кислоро — шунт) до бесконечности (вентилируе да во вдыхаемом воздухе может отме мые, но неперфузируемые альвеолы — чаться: мертвое пространство).

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Неравномерность вентиляционно пер ного выброса и обусловлена наличием фузионных отношений может увеличи бронхиальной легочной циркуляции. Ги ваться: поксемия, причиной которой является с возрастом;

внутрилегочный шунт, плохо поддается при изменении положения тела и объ кислородотерапии даже с высокой F O.

i ема легких;

при заболеваниях ДП, альвеол или ин Снижение парциального напряжения терстициальной ткани легких. кислорода в смешанной венозной крови При различных заболеваниях соответ S O зависит от баланса между достав v ствие процессов вентиляции и перфузии кой и потреблением кислорода. Любой нарушается, в этом случае в легких воз фактор, нарушающий этот баланс, мо можно появление двух патологических жет привести к снижению S O.

v зон: с преобладанием участков с высоки Данный механизм играет важную роль ми или низкими V /Q. в развитии ДН при:

A Основной вклад в развитие гипоксе шоке различной этиологии;

мии вносят участки легких с низкими тромбоэмболии легочной артерии;

V /Q. В этих отделах венозная кровь не физической нагрузке у пациентов с A подвергается полноценной оксигенации хроническими легочными заболевани и, смешиваясь с кровью, оттекающей от ями.

вентилируемых участков, создает так называемое "венозное примешивание" к Механизмы развития артериальной крови. гиперкапнии:

Участки легких с высокими V /Q вхо общая гиповентиляция легких;

A дят в объем физиологического мертвого увеличение объема физиологического пространства. Гипоксемия при этом, как мертвого пространства;

правило, не развивается, однако значи повышение продукции СО.

тельно возрастают энергетические затра ты на дыхание, так как для обеспечения Общая гиповентиляция легких нормального уровня Р СО требуется Является следствием нарушения слож а увеличение минутной вентиляции легких. ных взаимоотношений между централь ной регуляцией дыхания и механической Шунтирование крови работой, совершаемой грудной клеткой При шунтировании бедная кислородом по раздуванию легких, которая зависит венозная кровь или полностью минует от функции дыхательной мускулатуры и легочное циркуляторное русло — анато податливости (растяжимости) грудной мический шунт (при внутрисердечных и клетки.

внутрилегочных сосудистых дефектах), или проходит через сосуды в участках Увеличение объема физиологического легких, где не происходит газообмен — мертвого пространства альвеолярный шунт (например, через Важным патофизиологическим наруше сосуды, расположенные в зонах полного нием при заболеваниях легких является ателектаза). В этом случае отношение увеличение физиологического мертвого V /Q приближается к 0 (истинный или пространства, которое определяется как A абсолютный шунт). Величина легочного сумма анатомического и альвеолярного шунта в норме не превышает 5% сердеч мертвого пространства (регионов легких Глава 32. Дыхательная недостаточность с высокими V /Q). Для поддержания пациентами с ДН как "ощущение дыха A нормального уровня Р СО в этом случае тельного усилия" и очень тесно связана с а требуется значительное повышение ми активностью дыхательных мышц и ды нутной и альвеолярной вентиляциию. хательного центра.

Если аппарат дыхания не в состоянии Прямой связи между выраженностью повысить вентиляцию до требуемого одышки и степенью гипоксемии и гипер уровня, развивается гиперкапния. капнии практически нет, поэтому этот У здоровых лиц почти все физиологи критерий не является объективным при ческое мертвое пространство представ знаком тяжести ДН и не используется в лено анатомическим мертвым простран классификациях.

ством. Клинические проявления гипоксемии трудно отграничить от других проявле Увеличение продукции СO ний ДН (например гиперкапнии).

Повышенная продукция СO характерна Важным клиническим признаком ги для следующих ситуаций: поксемии является цианоз, который лихорадка (повышение температуры отражает ее тяжесть независимо от тела на 1°С ведет к повышению про причины и появляется обычно при дукции СО на 9—14 %);

Р О < 60 мм рт. ст. и S O < 90 % (при 2 а 2 а судороги, конвульсии, ажитация (ос нормальном уровне Hb).

новным механизмом в этих ситуациях Характерными гемодинамическими является усиление мышечной актив эффектами гипоксемии являются та ности);

хикардия и умеренная артериальная чрезмерное парентеральное питание гипотония.

(особенно с высоким содержанием уг При снижении Р О до 55 мм рт. ст. от а леводов). Данный механизм практичес мечается нарушения памяти на теку ки никогда не является ведущей при щие события, а при уменьшении Р О а чиной гиперкапнии, а лишь вносит свой до 30 мм рт. ст. происходит потеря со вклад при существовании одного из знания.

двух вышеприведенных механизмов. Признаками хронической гипоксемии являются вторичная полицитемия и легочная артериальная гипертензия.

Клинические признаки и симптомы Клинические эффекты гиперкапнии могут быть результатом как повышения Клинические проявления ДН зависят активности симпатической нервной сис от этиологии и типа ДН, ее тяжести. темы, так и прямого действия избытка Наиболее универсальными симптома СО на ткани.

ми ДН являются: Основные проявления гиперкапнии:

одышка;

гемодинамические эффекты:

симптомы гипоксемии;

— тахикардия;

признаки гиперкапнии, — повышение сердечного выброса, признаки утомления и слабости дыха — системная вазодилатация;

тельной мускулатуры. эффекты со стороны центральной нерв ной системы:

Самым характерным симптомом ДН — хлопающий тремор;

является одышка, которая определяется — бессонница;

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ — частые пробуждения ночью и сон рН;

ливость в дневное время;

уровень бикарбонатов артериальной — утренние головные боли;

крови.

— тошнота.

Обязательным критерием ДН является При быстром повышении Р СО воз гипоксемия. В зависимости от формы ДН, а можно развитие гиперкапнической ко возможно развитие как гиперкапнии, так мы, что связано с повышением мозгового и гипокапнии (Р СО < 35 мм рт. ст.).

а кровотока, повышением внутричерепно Характерным признаком ОДН являет го давления и развитием отека мозга. ся респираторный ацидоз (pH < 7,35) при Симптомы утомления и слабости ды вентиляционной ДН и респираторный хательных мышц алкалоз (pH > 7,45) — при паренхима Изменение частоты дыхания. ЧД > тозной ДН.

25/мин может являться признаком на Уровень бикарбонатов > 26 ммоль/л чала утомления дыхательных мышц. говорит о предшествующей длительной ЧД < 12 /мин — более серьезный про гиперкапнии.

гностический признак, может быть Большое практическое значение име предвестником остановки дыхания. ет оценка альвеоло артериальной раз Вовлечение в дыхание вспомогатель ницы парциального давления кислоро ных групп мышц (мышцы верхних ДП в да, которая рассчитывается по формуле:

виде активных раздуваний крыльев Р(А а)О2 = 147 — (PaО2 + 1,25 PaCО2) носа, синхронное с дыханием напряже ние мышц шеи и активное сокращение В норме Р(А а)О = 8—15 мм рт. ст.

брюшных мышц во время выдоха). При Р О > 15 мм рт. ст. предполага (А а) В крайних случаях утомления и слабо ются следующие причины нарушения сти дыхательных мышц может выяв газообмена:

ляться явное парадоксальное дыхание1. V /Q дисбаланс;

A снижение диффузионной способности;

увеличение истинного шунта.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Для приблизительной оценки истинно го шунта возможно использование пробы Основным методом диагностики и оцен с ингаляцией 100% О (это достаточно ки тяжести ДН является исследование просто у интубированного пациента и до газов крови и кислотно щелочного со вольно сложно при спонтанном дыхании стояния. Наибольшее значение принад из за необходимости добиться полной лежит динамическому наблюдению за герметизации ДП).

следующими показателями:

Р О ;

Лучевые методы исследования а Р СО ;

Типы рентгенографических изменений а легких у больных с ДН В норме во время вдоха грудная клетка рас Отсутствие изменений ширяется и поднимается, а брюшная стенка — Интракардиальный шунт.

движется вперед из за опускания купола ди — Внутрилегочный шунт.

афрагмы. При парадоксальном дыхании на — БА.

правление движений противоположное. — Прим. ред. — ХОБЛ.

Глава 32. Дыхательная недостаточность — Пневмоторакс. потоковых показателей, повышение брон — Ожирение. хиального сопротивления и увеличение ле Диффузные 2 сторонние затемнения гочных объемов. Возможна комбинация ре — Массивная пневмония. стриктивных и обструктивных нарушений.

— РДСВ. Однако проведение функциональных ле — Отек легкого. гочных тестов часто неосуществимо из за — Аспирация. тяжести состояния, нарушения сознания и — Легочное кровотечение. невозможности контакта с больным. У па Лобарное затемнение циентов, находящихся на ИВЛ, при помо — Долевая пневмония. щи функционального модуля респиратора — Инфаркт легкого. возможна оценка таких параметров меха — Ателектаз. ники дыхания, как общее сопротивление, Полное затемнение одного легкого общая податливость (растяжимость) лег — Аспирация. ких и грудной клетки, внутреннее ПДКВ — Плевральный выпот. (или ауто ПДКВ) и работа дыхания.

— Инфаркт легкого. Большое значение в настоящее время — Ателектаз легкого. придается оценке функции дыхательных — Интубация главного бронха. мышц. Наиболее простыми методами яв — Контузия легкого. ляется оценка максимального инспира — Пневмония. торного и экспираторного давлений в по — Контрлатеральный пневмоторакс. лости рта. Недостатками метода является необходимость контакта с пациентом и Исследование функции внешнего "нефизиологичность" дыхательного мане дыхания вра. У пациентов, находящихся в крити Различные тесты позволяют оценить про ческом состоянии, для измерения макси ходимость верхних и нижних ДП, состояние мального инспираторного давления пред легочной паренхимы, сосудистой системы ложены специальные приемы с использо легких и дыхательных мышц. Эти данные ванием однонаправленных клапанов.

позволяют не только уточнить тяжесть ДН Оценка активности дыхательного и вести динамическое наблюдение за состо центра довольно сложна, наиболее до янием пациента, но и определять возмож ступным и практичным является тест ные механизмы развития ДН, оценить эф Р — оценка окклюзионного давления в 0. фективность проводимой терапии. ДП в первые 100 сек от начала вдоха.

Оцениваются следующие показатели:

ЖЕЛ;

ФЖЕЛ;

Дифференциальный диагноз ОФВ ;

пиковая скорость выдоха. Диагноз ДН достоверен и не требует про ведения дифференциальной диагностики.

При снижении общей емкости легких < 80% от должных значений, пропорцио нальном уменьшении всех легочных Общие принципы лечения объемов и ОФВ /ЖЕЛ > 80% говорят о рестриктивных нарушениях. Основные задачи терапии ДН:

Для обструктивных нарушений харак устранение причины, приведшей к терно снижение отношения ОФВ /ЖЕЛ, развитию ДН;

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ поддержание проходимости ДП;

жет спровоцировать бронхоспазм и нормализация транспорта кислорода тем самым усилить гипоксемию.

снижение нагрузки на аппарат дыха C У пациентов с повышенной продук ния цией мокроты используется метод кашлевой техники huff coughing — Устранение причины, один два форсированных выдоха приведшей к развитию ДН после спокойного выдоха с последу Устранить причину, приведшую к раз ющей релаксацией.

витию ДН, в большинстве случаев воз D В ряде случаев проходимость ДП можно лишь при ОДН, так, например: может быть восстановлена только при при инфекциях трахеобронхиального помощи эндотрахеальной интубации.

дерева и пневмониях назначаются Интубация трахеи позволяет:

противомикробные ЛС предотвратить аспирацию (особенно См.: гл. 24. "Пневмония", гл. 25. "Брон актуально у пациентов в бессозна хит", гл. 29. "Хроническая обстук тельном состоянии);

тивная болезнь легких";

обеспечить удаление бронхиального при пневмотораксе и плеврите проводят секрета из нижних отделов ДП;

дренирование плевральной полости;

устранить механическую обструкцию при тромбоэмболии легочной артерии верхних ДП;

проводят тромболитическую терапию;

при необходимости обеспечить прове при механической обструкции ДП дение ИВЛ.

удаляют инородное тело.

Подготовка к интубации трахеи включает При ХДН очень редко удается ради проведение максимальной оксигенации и кально изменить течение ДН, хотя в по регидратации.

следнее время и это стало возможным Осложнения интубации трахеи:

благодаря трансплантации легких (при ларингоспазм;

ХОБЛ, интерстициальном легочном фи бронхоспазм;

брозе, муковисцидозе и др). снижение венозного возврата к серд цу, баротравма и остановка сердца Поддержание проходимости ДП (при начале ИВЛ с ПДКВ).

Бронхолитические и муколитические ЛС Трахеостомия обычно показана применяются не только при ХОБЛ и БА, пациентам, у которых планируется но и при ДН другой этиологии (за счет проведения ИВЛ более 10—14 дней и бронхоспазма и нарушения отхождения позволяет:

мокроты часто развивается обструкция улучшить качество жизни (возмо ДП). Схемы применения этих ЛС подроб жен разговор, прием пищи);

но описаны выше. снизить риск развития поврежде См.: гл. 25. "Бронхит", гл. 28. "Брон ния гортани;

хиальная астма", гл. 29. "Хроничес облегчить уход за ДП;

кая обструктивная болезнь легких". D уменьшить сопротивление ДП.

C Традиционным методом, способст вующим улучшению отхождения мок Осложнения трахеостомии:

роты, является постуральный дренаж инфекционные;

с массажем грудной клетки (перкус кровотечение;

сия и вибрация). Однако этот метод мо стеноз трахеи.

Глава 32. Дыхательная недостаточность Нормализация транспорта простая лицевая маска (F O 35—50%);

i кислорода маска Вентури (F O — 24%, 28%, 31%, i Главной задачей лечения ДН является 35%, 40%);

обеспечение нормального уровня P O, маска с расходным мешком (F O до a 2 i так как выраженная гипоксемия обла 90%).

дает потенциально летальными эффек тами. Так, например, при обострении ХОБЛ Способы улучшения транспорта O : применяются носовые канюли или маски кислородотерапия;

Вентури, при травме, пневмонии — про использование методов, позволяю стые маски, при РДСВ — маски с расход щих создавать положительное давле ным мешком.

ние в ДП;

Если адекватная оксигенация не мо фармакотерапия;

жет быть достигнута при помощи повы изменение положения тела;

шения F O, следует рассмотреть вопрос i оптимизации сердечного выброса и ге об НВЛ или ИВЛ.

матокрита.

Методы, позволяющие Кислородотерапия является одним из создавать положительное основных направлений терапии ДН: давление в ДП A ДКТ при ХОБЛ с ХДН;

Положительное давление в ДП можно C другие случаи. поддерживать как при самостоятельном Показание к неотложной кислородо дыхании пациента — ППДДП (СРАР — терапии: continuous positive airway pressure), так P O < 60 мм рт. ст. или S O < 90% (при и при ИВЛ — ПДКВ (РЕЕР — positive a 2 a дыхании воздухом). end expiratory pressure).

ППДП применяется в качестве само Показания к ДКТ: стоятельного метода у пациентов со сле Р О < 55 мм рт. ст. или S O < 88% в дующими заболеваниями:

a 2 a покое (при дыхании воздухом);

A синдром ночного апноэ;

Р О 56—59 мм рт. ст. или S O 89% при C трахеомаляция;

a 2 a наличии: C рестриктивные заболевания легких;

— легочного сердца;

A отек легких.

— эритроцитоза (Ht > 55%).

Доказанные эффекты ППДП:

Абсолютных противопоказаний к кис предотвращение развития и расправ лородотерапии нет. ление существующих ателектазов;

Целью кислородотерапии является повышение легочных объемов;

достижение значений Р О 60—65 мм рт. уменьшение V /Q дисбаланса и фрак a 2 A ст. и/или S O 90—93 %. ции внутрилегочного шунта;

a В зависимости от клинической ситуации повышение оксигенации;

(степень гипоксемии, ответ на кислородо повышение податливости (растяжи терапию), используются различные систе мости) легких.

мы для доставки кислорода в ДП пациента:

носовые канюли (позволяют создавать Методики ИВЛ подробно описаны в кислородно воздушную смесь с F O до разделе "Снижение нагрузки на аппа i 24—40%);

рат дыхания".

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Стимуляторы дыхания могут быть аль причины, вызвавшей или усугу тернативой кислородотерапии в следую бившей гипоксемию щих ситуациях:

гиповентиляция центрального генеза;

Ингаляции оксида азота NO влияют ожирение;

на V /Q за счет уменьшение фракции A ХОБЛ. шунта, улучшают оксигенацию крови.

A Ингаляционное применение NO по Привлекательной стороной этих ЛС казано пациентам с рефрактерной для пациентов является простота приме гипоксемией (P O /F O < 120 мм рт.

а 2 i нения и экономическая доступность. ст.) и высоким легочным сопротивле A Алмитрин является единствен нием (улучшение оксигенации и сни ным ЛС, способным в течение дли жение легочного сосудистого сопро тельного времени улучшать Р О у тивления).

а пациентов с ДН. Основным механиз Кроме того, NO снижает давление в ле мом его действия является улучше гочной артерии, и поэтому его использо ние V /Q. вание целесообразно у пациентов ДН с A C Алмитрин применяется для кор легочной гипертензией и недостаточно рекции хронической гипоксемии (в стью правого желудочка.

основном у пациентов с ХОБЛ) и при C Влияние применения NO на выжи ОДН (РДСВ, пневмония). ваемость не доказано.

Критерием ответа является повыше Схема лечения при ОДН: ние P O / F O как минимум на 20%.

а 2 i Алмитрин в/в 0,36—1 мг/кг/ч, до Средние дозы NO при РДСВ составля устранения причины, привед ют 6—26 мг/м3 (или 5—20 ppm)1.

шей к развитию ОДН У пациентов с РДСВ доказано нару шение функции и продукции эндоген Схема лечения при ХДН: ного сурфактанта, а также уменьшение Алмитрин внутрь 1 мг/кг 1 р/сут его количества. Задачей терапии экзо 2 мес, перерыв 1 мес (постоянно генным сурфактантом является восста или до достижения критериев новление нормального поверхностного назначения ДКТ) натяжения в альвеолах. Эффект тера пии этими ЛС зависит от природы сур Ацетазоламид, доксапрам и медрокис фактанта, дозы, способа и времени на прогестерон также улучшают оксигена значения. Сурфактант (колфосцерила цию крови, однако из за выраженных пальмитат) назначается эндотрахеаль побочных эффектов эти ЛС могут при но в виде инстилляций либо ингаляци меняться лишь на протяжении неболь онно через небулайзер.

шого отрезка времени. В Показано что применение сур См. гл. 12. "Стимуляторы дыхания". фактанта улучшает оксигенацию крови при ОРДС.

C Ацетазоламид внутрь по 250 мг 2— C Однако его влияние на выживае 3 р/сут, до устранения причи мость не доказано.

ны, вызвавшей или усугубившей и л и гипоксемию или PPM — part per million (части на миллион).

Медроксипрогестерон внутрь по Для газообразных веществ пересчитывается 30 мг 2 р/сут, до устранения в мг/м3 и умножается на 1,29. — Прим. ред.

Глава 32. Дыхательная недостаточность Изменение положения тела B При наличии гипотонии назначают Улучшение оксигенации при некоторых препараты для восполнения объема формах ОДН (ОРДС) также может быть циркулирующей жидкости (раство достигнуто при положении пациента ле ры) и/или вазопрессоры.

жа на животе за счет: При повышенном объеме внутрисосудис расправления гиповентиляционных той жидкости и объемной перегрузке ателектазов;

правого желудочка показано использова улучшения V /Q;

ние диуретиков.

A повышения функциональной остаточ D Для поддержания гематокрита в ной емкости легких;

пределах 40—45% и повышения кис мобилизации бронхиального секрета. лородотранспортной функции крови рекомендована трансфузия эритро A У больных ОРДС прональная пози цитарной массы.

ция значительно улучшает оксиге Повышение гематокрита выше этого нацию крови. уровня приводит к увеличению вязкости C Влияние данного вмешательства крови, снижению перфузии центральной на выживаемость не доказано. нервной системы и сердечного выброса.

Длительность пребывания пациента на Снижение нагрузки на аппарат животе пока четко не установлена, на дыхания хождение в такой позиции возможно до ИВЛ является наиболее эффектив 20 часов в сутки с перерывами для ухода, ным методом снижения нагрузки на смены катетеров и т.д. аппарат дыхания и устранения гипо C Придание положения на здоровом ксемии при ДН.

боку приводит к улучшению V /Q и Выделяют следующие режимы ИВЛ:

A улучшению оксигенации у пациентов контролируемая (принудительная, уп с массивным односторонним пораже равляемая) вентиляция: спонтанное нием легких (пневмония, контузия дыхание отсутствует, весь процесс ды легких и др.). хания осуществляется респиратором;

Под воздействием силы тяжести проис вспомогательная (триггерная) венти ходит перераспределение кровотока с ляция: респиратор поддерживает и преобладанием его в здоровом легком, что усиливает каждое дыхательное уси уменьшает фракцию шунта. Кроме того, лие пациента.

за счет компрессии здорового легкого и уменьшения его податливости (растяжи Показания к ИВЛ:

мости), происходит повышение вентиля Абсолютные показания:

ции в пораженном легком. — остановка дыхания;

— выраженные нарушения сознания Оптимизации сердечного выброса (сопор, кома);

и гематокрита — нестабильная гемодинамика (кри Задачей гемодинамической поддержки терии шока);

при ДН является поддержание адекват — признаки утомления дыхательных ного сердечного выброса и доставки кис мышц.

лорода к тканям при минимально воз Относительные показания:

можном окклюзионном давлении в легоч — ЧД > 35/мин;

ной артерии. — рН артериальной крови < 7,3;

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ —Р О < 45 мм рт. ст. (несмотря на форт для больного, хорошая синхро а проведение кислородотерапии). низация между респиратором и па циентом, облегчается отмена ИВЛ.

Решение о необходимости ИВЛ прини Преимуществами нового режима — мается индивидуально в каждом кон пропорциональной вспомогательной вен кретном случае. тиляции (PAV — proportional assisted Основные задачи ИВЛ: ventilation) — является создание давле выиграть время для выяснения причи ния в ДП пропорционально эластичности ны, вызвавшей ОДН;

и сопротивлению аппарата дыхания, ав коррекция нарушенного газообмена;

томатический ответ респиратора на из разгрузка и восстановление функции менения инспираторного усилия пациен дыхательной мускулатуры. та, синхронизацию окончания аппарат Наибольшее предпочтение в настоящее ного инспираторного цикла и окончания время отдается следующим режимам ИВЛ: инспираторного усилия пациента.

вспомогательно контролируемая A При РДСВ, астматическом статусе (ACV — assisst controll ventilation). более безопасно применение ИВЛ с Респиратор осуществляет вдох в ответ использованием малых дыхатель на каждое дыхательной усилие паци ных объемов (около 6 мл/кг), такой ента или независимо от усилия, если подход приводит к снижению ле спонтанная ЧД становится ниже за тальности больных с РДСВ на 25% по данной респиратором;

сравнению с использованием стан синхронизированная перемежающаяся дартных режимов ИВЛ.

принудительная вентиляция (SIMV — Неинвазивная вентиляция легких яв synchronized intermittent mandatory ляется относительно новым направле ventilation). Пациент дышит самосто нием и позволяет избежать многих ин ятельно через контур респиратора, и фекционных и механических осложне через заданные промежутки времени ний, обеспечивая в то же время эффек осуществляется аппаратный вдох с тивное восстановление газообмена и заданным дыхательным объемом, разгрузку дыхательной мускулатуры у причем начало аппаратного вдоха сов больных с ДН.

падает с началом спонтанного вдоха);

Во время НВЛ взаимосвязь "пациент вентиляция с поддержкой давлением респиратор" осуществляется при помо (PSV — pressure support ventilation). щи герметичных носовых или лицевых Поддерживается каждое дыхательное масок, пациент находится в сознании и, усилие пациента до заданного уровня как правило, не требуется применения давления, вдох прекращается при седативных и миорелаксирующих ЛС.

снижении инспираторного потока до При НВЛ пациент может разговари определенного значения (например, до вать, принимать пищу, проводить сеан 25% от пикового потока). сы физиотерапии, откашливать мокроту.

Еще одним важным достоинством НВЛ C Считается, что все эти режимы оди является возможность ее быстрого пре наково эффективны, однако в послед кращения, а также немедленного возоб ние годы все большее предпочтение новления (при необходимости).

отдается режиму поддержки давле Показания для проведения НВЛ при нием, при этом режиме вентиляции ОДН:

обеспечивается дополнительный ком выраженная одышка в покое, ЧД > 25;

Глава 32. Дыхательная недостаточность признаки дисфункции дыхательных — легочное сердце, не поддающееся мышц;

консервативной терапии;

Р О < 45 мм рт. ст. (F О = 0,21) или функциональные:

a 2 i Р О / F О < 200 мм рт. ст.;

показания к ДКТ в сочетании с од a 2 i pH < 7,35 и прогрессивное снижение pH;

ним из следующих признаков:

Р СО > 60 мм рт. ст. и прогрессивное — Р СО > 55 мм рт. ст.;

a 2 a нарастание Р СО. — Р СО 50—54 мм рт. ст. в сочета a 2 a нии с ночной десатурацией (S O a Противопоказания для проведения < 88 % более 5 минут во время НВЛ: проведения кислородотерапии со остановка дыхания;

скоростью > 2 л/мин);

глубокое нарушение сознания (кома);

— Р СО 50—54 мм рт. ст. в сочета a артериальная гипотония (систоличес нии с частыми эпизодами госпи кое АД < 70 мм рт. ст.);

тализации пациента по поводу неконтролируемые сердечные арит вентиляционной ДН (более 2 эпи мии;

зодов в течение 12 месяцев).

обструкция верхних ДП, лицевая травма;

невозможность обеспечить адекват Как правило, при проведении ДДВЛ ный дренаж бронхиального дерева;

пациенты используют портативные рес невыполнение пациентом предписа пираторы и носовые маски (иногда ис ний врача. пользуется трахеостома), вентиляция проводится в ночное время и, возможно, Использование НВЛ приводит к сни несколько часов в дневное время.

жению летальности у пациентов с ОДН, Параметры вентиляции обычно подби развившейся на фоне следующих забо рают в условиях стационара, а затем про леваний: водится регулярное наблюдение за паци A обострение ХОБЛ;

ентами и обслуживание аппаратуры спе B пневмоцистная пневмония;

циалистами на дому. Обычно при прове B пневмония на фоне иммунодефи дении ДДВЛ у пациентов с ХДН требует цитных состояний. ся дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора или из ре У пациентов с тяжелой ХДН (особенно зервуаров с жидким кислородом.

при рестриктивных заболеваниях лег Доказанные физиологические эффек ких) может быть использована дли ты ДДВЛ у пациентов с ХДН:

тельная домашняя вентиляция легких. A коррекции гиперкапнии и гипоксе Задачи ДДВЛ: мии;

продление жизни пациентов;

С уменьшение работы дыхания;

повышение качества жизни;

С разгрузка дыхательных мышц;

улучшение функции аппарата дыхания. С восстановление чувствительности дыхательного центра к СО ;

Показания к ДДВЛ: B улучшение качества сна.

клинические:

— инвалидизирующая одышка, сла У пациентов с ОДН на фоне обструк бость, утренние головные боли;

тивных заболеваний легких эффектив — расстройства сна и изменения лич ным методом уменьшения нагрузки на ности;

аппарат дыхания является ингаляция РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ смеси гелия с кислородом (содержание — удаление бронхиального секрета;

гелия от 60 до 80 %), которая позволяет повышающих податливость (растяжи снизить сопротивление потоку в ДП, мость) грудной клетки и легких:

что ведет к снижению работы дыхания — диуретики при отеке легких;

и уменьшению риска развития утомле — эвакуация воздуха и жидкости из ния дыхательной мускулатуры. плевральной полости;

A При тяжелом обострении бронхи — расправление ателектазов.

альной астмы данное вмешательст во уменьшает диспноэ и бронхиаль ное сопротивление. Оценка эффективности лечения B При тяжелом обострении ХОБЛ — снижает частоту ИТ и уровень Оценка эффективности терапии ДН смертности. проводится на основании динамики по Кислородно гелиевые смеси используют казателей газового состава артериаль при ОДН у пациентов с обострением БА, ной крови, пульс оксиметрии, функции ХОБЛ, при обструктивных заболеваниях внешнего дыхания и данных клиничес гортани и трахеи в следующих ситуациях: кой картины (одышка, цианоз, ЧД, ЧСС, тяжелое обострение БА и ХОБЛ, обст участие в дыхании вспомогательных рукция верхних ДП;

мышц).

ЧД > 25/мин;

выраженная одышка, ортопноэ;

признаки повышения работы дыха Побочные ния, участие в дыхании вспомогатель эффекты лечения ных мышц;

S O < 90 %, P O < 60 мм рт. ст. Алмитрин:

a 2 a снижение массы тела;

Противопоказания к применению кис транзиторное повышение давления в лородно гелиевой смеси: легочной артерии;

признаки нарушения сознания;

периферические нейропатии.

остановка дыхания;

нестабильная гемодинамика, потреб Ацетазоламид:

ность в сосудосуживающих ЛС;

сонливость;

P O < 40 мм рт. ст., потребность в кис головокружение;

a лородотерапии с F O > 40 %;

гипокалиемия;

i P СO > 70 мм рт. ст., pH < 7,25. метаболический ацидоз;

a нефролитиаз;

Ингаляции кислородно гелиевой смеси преходящая гематурия;

позволяют "прикрыть" наиболее уязвимый мышечная слабость.

период ОДН, в который еще в полной мере не проявились свойства фармакотерапии. Медроксипрогестерон:

Существуют и другие методы, позволяю головная боль;

щие снизить нагрузку на аппарат дыхания: депрессии;

снижающие бронхиальное сопротив сонливость;

ление: тромбоэмболические осложнения;

— применение бронхолитиков;

галакторея;

— трахеостомия;

угри;

Глава 32. Дыхательная недостаточность гирсутизм;

от формы ДН. Так, при ОДН госпиталь увеличение массы тела. ная летальность при астматическом ста тусе составляет в среднем 12%, при тя Ингаляционный NO: желой пневмонии — 40—50%, при обост метгемоглобинемия;

рении ХОБЛ — 15—30%, при РДСВ — повышение уровня токсичных метабо 40—70%.

литов (NО ) (при назначении высоких У пациентов с ХДН на фоне ХОБЛ вы концентраций — более 130 мг/м3);

живаемость после достижения уровня нарушение адгезии, агглютинации и Р О 60 мм рт. ст. составляет около 3 лет.

а агрегации тромбоцитов;

Необходимо помнить, что терапия ДН "синдром отмены" в виде ухудшения может улучшить прогноз ДН.

газообмена и повышения давления в Доказано увеличение выживаемости легочной артерии. у пациентов с ДН при использовании Кислород: следующих методик:

гиперкапния;

ИВЛ с использованием малых дыха нарушение мукоцилиарного клиренса;

тельных объемов — при РДСВ;

развитие абсорбционных ателектазов, ин НВЛ — при ОДН на фоне ХОБЛ;

терстициального отека и фиброза легких;

ДКТ — при ХДН на фоне ХОБЛ.

бронхолегочная дисплазия.

Литература Ошибки и необоснованные назначения 1. Авдеев СН., Чучалин АГ. Дыхательная недостаточность при хронической об С Длительное использование контроли структивной болезни легких. В книге:

руемого по объему режима ИВЛ в от "Хронические обструктивные болезни сутствие спонтанного дыхания ведет к легких". Под ред. А.Г. Чучалина. М.: БИ атрофии дыхательной мускулатуры. НОМ, 1998;

249—274.

С Обычные подходы к ИВЛ при неко 2. Авдеев С.Н. Респираторная поддержка торых формах ОДН (РДСВ, астмати при астматическом статусе. В книге:

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.