WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 18 |

«РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Адреномиметики (бронхоспазмолитики и деконгестанты) Диметилксантины М холинолитики ...»

-- [ Страница 4 ] --

тупностью, не зависящей от приема пи Антипсевдомонадные пенициллины по щи. Он лучше проникает в некоторые тка активности против P. aeruginosa распо ни, в частности, в бронхолегочную систе лагаются в порядке снижения активнос му, в связи с чем там создаются концент ти так: азлоциллин = пиперациллин > рации ЛС, почти в два раза выше, чем в тикарциллин > карбенициллин. Эти ЛС крови. Амоксициллин имеет более высо эффективно гидролизуются различны кий показатель периода полувыведения, ми бета лактамазами (хромосомными и поэтому он применяется с интервалом в плазмидными), что существенно ограни 8 ч, в отличие от ампициллина, который чивает их клиническую эффективность.

назначают принимать каждые 6 ч. В настоящее время область клиническо Клиническое применение ампицилли го применения данных ЛС существенно на и амоксициллина сходно, хотя амок ограничена исключительно синегнойной сициллин назначают исключительно инфекцией с документированной чувст внутрь, а ампициллин — внутрь и парен вительностью. Гораздо большее клини терально. Парентеральное введение ам ческое значение имеют ингибиторзащи пициллина при этом предпочтительнее. щенные антипсевдомонадные пеницил Глава 16. Антимикробные лекарственные средства лины — тикарциллин/клавуланат, пи нимален при применении уреидопени перациллин/тазобактам. циллинов.

Применение антипсевдомонадных К ингибиторзащищенным пеницил карбокси и уреидопенициллинов требу линам относят: амоксициллин/клавула ет осторожности. Наиболее серьезными нат, ампициллин/сульбактам, пипера побочными реакциями могут быть гипер циллин/тазобактам, тикарциллин/кла натриемия, гипокалиемия (особенно при вуланат.

сердечной или почечной недостаточнос Эти антибиотики представляют собой ти) и кровоточивость, связанная с разви фиксированные комбинации аминопени тием дисфункции мембран тромбоцитов. циллинов или антипсевдомонадных пе Все инъекционные формы этих ЛС со нициллинов с ингибиторами бета лакта держат натрий в следующих количест маз, которые не обладают существенной вах, в мэкв/г: антибактериальной активностью, но нео карбенициллин — 4,7;

братимо связывают различные бета тикарциллин — 5,2;

лактамазы и таким образом защищают азлоциллин — 2,17;

пенициллины от разрушения такими пиперациллин — 1,98. ферментами. В результате резистентные к пенициллинам штаммы микроорганиз Карбоксипенициллины (особенно кар мов становятся чувствительными к ком бенициллин) применяются в больших бинации данных ЛС с ингибиторами.

суточных дозах, чем уреидопеницилли Спектр природной активности ингиби ны, поэтому в организм поступает значи торзащищенных бета лактамов соответ тельное количество натрия, что может ствует содержащимся в их составе пени быть опасно для больных с сердечной циллинам;

различается только уровень или почечной недостаточностью. Риск приобретенной устойчивости.

развития гипокалиемии имеется также Ингибиторзащищенные пенициллины при применении карбенициллина, что широко применяются в клинической следует учитывать наряду с возможной практике, причем амоксициллин/клаву гипернатриемией у больных с заболева ланат и ампициллин/сульбактам — пре ниями сердечно сосудистой системы. имущественно при внебольничных ин Наиболее выражен риск кровоточивос фекциях, а тикарциллин/клавуланат и ти при применении карбенициллина, в пиперациллин/тазобактам — при госпи меньшей степени — тикарциллина и ми тальных.

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Цефалоспорины Цефалоспориновые антибиотики используются в Указатель описаний ЛС клинической практике с начала 60 х годов ХХ века.

Цефадроксил Синтезировано более 50 ЛС этой группы. В настоя Цефазолин щее время цефалоспорины занимают ведущее мес Цефаклор то при лечении различных инфекций в стационаре.

Цефалексин В схемах начальной эмпирической терапии инфек Цефалоридин ций различной локализации в большинстве случаев Цефалотин отдается предпочтение ЛС цефалоспоринового ря Цефамандол да, поскольку они:

Цефепим имеют широкий спектр антимикробной активно Максипим сти, хорошие фармакокинетические характери Цефиксим Супракс 761 стики, низкую токсичность и хорошую переноси Цефметазол мость (в том числе при применении в максималь Цефокситин ных дозах);

Цефоперазон хорошо сочетаются с другими антибактериаль Медоцеф ными ЛС;

Цефоперазон/ удобны в применении и дозировании (для боль сульбактам шинства ЛС возможно в/м или в/в болюсное вве Цефотаксим дение с интервалом 8—12 ч).

Цефотетан Цефподоксим проксетил Применение цефалоспоринов ограничивает раз Цефрадин Цефтазидим 803 витие резистентности микроорганизмов в резуль Цефтибутен тате продукции ими бета лактамаз, особенно в по Цефтриаксон следние годы, когда неоправданно, а часто и бескон Медаксон трольно используются цефалоспорины.

Офрамакс В зависимости от спектра антимикробной актив Цефуроксим ности цефалоспорины разделяют на поколения.

Аксетин ЛТд Первые цефалоспорины появились в клинике в на чале 60 х годов ХХ века — сначала цефалоридин, затем цефалотин, цефазолин и ряд пероральных ЛС (цефалексин, цефрадин, цефадроксил, цефак лор). Они были высокоактивны преимущественно в отношении грамположительных микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, пневмококки). Их активность в отношении грамотрицательных воз будителей была ограниченной (в основном E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., P. mirabilis). Эти ЛС легко подвергались гидролизу бета лактамазами.

С середины 60 х годов ХХ века в клиниках Евро пы и Америки увеличилась частота госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательными мик роорганизмами. В результате были созданы цефа лоспориновые антибиотики с повышенной активно Глава 16. Антимикробные лекарственные средства стью в отношении этих микроорганиз На сегодняшний день ЛС IV поколения мов. Позднее, в 70 е годы, в клинической имеют наиболее широкий спектр анти практике появились цефалоспорины II микробной активности среди цефалоспо поколения, а в 80 е годы — ЛС III поко риновых антибиотиков. Цефалоспорины ления. IV поколения в некоторых случаях про Цефалоспорины II поколения (цефа являют активность в отношении тех мандол, цефуроксим, цефокситин) име штаммов Enterobacteriaceae, которые ли повышенную по сравнению с цефало устойчивы к ЛС III поколения.

споринами I поколения активность в от Таким образом, у цефалоспоринов от I ношении грамотрицательных возбудите к IV поколению увеличивается актив лей, прежде всего H. influenzae, и боль ность в отношении грамотрицательных шую устойчивость к действию бета лак бактерий и пневмококков, и немного сни тамаз. В то же время эти ЛС сохраняли жается активность в отношении стафи высокую активность в отношении грам лококков от I к III поколению.

положительных бактерий. Применение Цефалоспорины с выраженной анти ЛС II поколения при госпитальных ин анаэробной активностью (цефамицины):

фекциях ограничивали низкая актив цефокситин, цефотетан, цефметазол.

ность в отношении некоторых грамотри Цефалоспорины с активностью в отно цательных микроорганизмов (Enterobac шении P. aeruginosa и других нефермен ter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., тирующих микроорганизмов: цефтази P. rettgeri, Klebsiella spp., P. vulgaris) и дим, цефоперазон, цефепим, цефопера отсутствие природной чувствительности зон/сульбактам.

к названным ЛС у Pseudomonas spp. и Все цефалоспорины практически ли Acinetobacter spp. шены активности против энтерококков, Появление цефалоспоринов III поко малоактивны против грамположитель ления (цефотаксим, цефтриаксон, цеф ных анаэробов и слабоактивны против тазидим, цефоперазон), высоко актив грамотрицательных анаэробов.

ных в отношении большинства грамот Природная активность и приобретенная рицательных микроорганизмов, позво резистентность микроорганизмов к цефа лило подобрать ключ к решению пробле лоспоринам представлены в таблице 16.2.

мы возрастающей резистентности госпи Цефалоспорины хорошо переносятся.

тальных штаммов грамотрицательных Наиболее частые нежелательные явле бактерий и давало определенные надеж ды на прогресс в лечении серьезных ин Таблица 16.2. Сравнительная фекций в стационаре. Действительно, в активность in vitro цефалоспориновых 80 е годы большинство госпитальных антибиотиков штаммов микроорганизмов проявляло Поколе Активность в отноше Устойчивость высокую чувствительность к цефалоспо ния це нии бактерий к действию ринам III поколения.

фалоспо бета лактамаз ринов грам грам грамотрица В конце 80 х годов были созданы ЛС поло отрица тельных IV поколения, которые сочетали в себе жительных тельных бактерий высокую активность цефалоспоринов I ++ +/— — I—II поколений в отношении стафило II ++ + +/— кокков и цефалоспоринов III поколения III + ++ + в отношении грамотрицательных мик IV ++ ++ ++ роорганизмов.

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ния при их применении — аллергичес или печеночной недостаточностью, по кие реакции (2—3%), хотя они возникают этому рекомендуется контролировать существенно реже по сравнению с пени протромбиновое время.

циллинами. Примерно у 10% больных с Цефалоспориновые антибиотики не гиперчувствительностью к пенициллину обладают тератогенными или эмбрио возникают перекрестные реакции на це токсическими свойствами и при необхо фалоспорины. димости могут применяться при лечении Из других нежелательных реакций беременных.

следует отметить местную болезнен Цефалоспорины I поколения делятся ность при в/м введении цефалоспоринов. на парентеральные (цефазолин, цефало Флебиты при в/в введении наблюдаются тин) и пероральные (цефалексин, цефад редко (менее 1%). роксил).

Реакции желудочно кишечного тракта Цефалоспорины I поколения активны встречаются нечасто (около 2%), обычно преимущественно против грамположи при применении оральных ЛС. Паренте тельных микроорганизмов. Некоторые ральные цефалоспорины, выделяющиеся грамотрицательные энтеробактерии (E.

с желчью (цефоперазон, цефтриаксон), coli, P. mirabilis) природно чувствительны чаще вызывают диарею. Описано разви к цефалоспоринам I поколения, но приоб тие псевдохолелитиаза при применении ретенная устойчивость к ним высокая.

цефтриаксона. Следует помнить, что при Спектр пероральных и парентераль применении цефалоспоринов, как и дру ных цефалоспоринов одинаковый, хотя гих антибиотиков, возможно развитие тя активность немного выше у паренте желой антибиотик ассоциированной диа ральных ЛС, среди которых наиболее реи, вызванной C. difficile, и псевдомемб активен цефазолин.

ранозного колита, хотя частота этого ос Цефалоспорины II поколения делятся ложнения невысока (менее 1%). на парентеральные (цефуроксим, цефа При применении цефалоспоринов I по мандол, цефокситин, цефотетан, цефме коления (цефалоридин) были описаны тазол) и пероральные (цефуроксим аксе нефротоксические эффекты, особенно тил, цефаклор).

при сочетании этих ЛС с аминогликози Цефалоспорины II поколения более дами. Современные ЛС цефалоспоринов активны в отношении грамотрицатель лишены нефротоксических свойств. ных бактерий по сравнению с цефалос Некоторые цефалоспорины, имеющие поринами I поколения. Пероральные и в структуре метилтиотетразольную парентеральные ЛС по уровню активно группу в позиции 3 (цефамандол, цефме сти существенно не различаются.

тазол, цефоперазон, цефотетан), вызы Некоторые цефалоспорины II поколе вают дисульфирам подобные реакции ния, относящиеся к группе цефамицинов при приеме алкоголя, а также геморра (цефокситин, цефотетан), активны в от гический синдром в результате наруше ношении анаэробных микроорганизмов, ния синтеза протромбина и всасывания но по сравнению с цефуроксимом менее витамина К в кишечнике. активны против аэробных бактерий.

Клиническое значение геморрагичес Цефалоспорины III поколения делят кого синдрома, появившегося в резуль ся на парентеральные (цефотаксим, тате применения этих цефалоспоринов, цефтриаксон, цефтазидим, цефопера невелико (реже 1%), но риск возрастает у зон) и пероральные (цефиксим, цефти пожилых людей и больных с почечной бутен, цефподоксим проксетил).

Глава 16. Антимикробные лекарственные средства Цефалоспорины III поколения пре плазмидными бета лактамазами расши имущественно активны в отношении ренного спектра, проявляет высокую ак грамотрицательных микроорганизмов и тивность в отношении P. aeruginosa стрептококков/пневмококков. Анти (сравнимую с цефтазидимом) и других псевдомонадные цефалоспорины III по неферментирующих микроорганизмов.

коления (цефтазидим, цефоперазон) ак К ингибиторозащищенным цефалос тивны в отношении P. aeruginosa и неко поринам относят цефоперазон/сульбак торых других неферментирующих мик там.

роорганизмов. В отличие от пенициллов только один Цефалоспорины IV поколения имеют цефалоспорин применяется в сочетании наиболее широкий спектр активности с ингибитором бета лактамаз. Это ком среди цефалоспоринов, сходный со спек бинированное ЛС состоит из цефалоспо тром цефалоспоринов III поколения, но с рина III поколения — цефоперазона и меньшей устойчивостью возбудителей ингибитора — сульбактама. Спектр его (ЛС устойчиво к гидролизу хромосомны активности более широкий из за умень ми бета лактамазами класса С). Цефе шения частоты устойчивости к нему гра пим, который является парентеральным мотрицательных микроорганизмов, в ЛС, частично противостоит гидролизу том числе и анаэробных.

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Макролиды Антимикробные препараты группы макролидов Указатель описаний ЛС широко используются в клинической практике бо Азитромицин лее 50 лет и за это время зарекомендовали себя как Зитролид высокоэффективные и одни из наиболее безопас Хемомицин ных антибиотиков с минимальным числом проти Джозамицин вопоказаний к назначению. Основу химической Кларитромицин структуры макролидов составляет макроцикличе Клабакс ское лактонное кольцо с 1, 2 или 3 боковыми угле Клацид СР водородными цепями. По происхождению макро Клеримед лиды подразделяются на природные, полусинте Фромилид тические, кетолиды и пролекарства. В зависимости Мидекамицин от числа атомов углерода, составляющих кольцо, Макропен Миокамицин выделяют 14 членные (эритромицин, олеандоми Олеандомицин цин, телитромицин, рокситромицин, кларитроми Рокситромицин цин, пролекарства), 15 членные (азитромицин) и Роксид 16 членные (все остальные) макролиды.

Спирамицин Первым из применяемых в клинической практи Телитромицин ке макролидов стал эритромицин А, полученный в Эритромицин 1952 г. из почвенного грибка Streptomyces erythreus.

Дальнейшая разработка макролидов шла путем из менения размеров лактонного кольца и боковых це пей для получения новых ЛС с более высокой кис лотоустойчивостью, биодоступностью и минималь ным мотилиноподобным действием. Данный про цесс сопровождался и расширением спектра актив ности in vitro создаваемых антибиотиков.

Наблюдаемый в течение последнего десятилетия рост устойчивости ряда возбудителей (S. pneumo niae, S. pyogenes) к макролидам послужил импуль сом для поиска новых химических соединений, в результате чего на основе 14 членного макролак тонного кольца были синтезированы кетолиды (те литромицин).

Антимикробная активность Макролиды имеют примерно одинаковый спектр активности in vitro, включающий грамположитель ные, ряд грамотрицательных, а также внутрикле точные возбудители (табл. 16.3).

Однако существуют и различия, клиническое значение которых не всегда очевидно. Так, против Глава 16. Антимикробные лекарственные средства Таблица 16.3. Чувствительность микроорганизмов к макролидам Чувствительные Устойчивые Высоко высокочувствительные чувствительные слабочувствительные устойчивые Грамположительные C. diphtheriae E. fecalis MRSA S. agalactiae E. faecium S. aureus MS 2 S. pneumoniae S. pneumoniae S. pyogenes S. viridans Грамотрицательные C. pneumoniae B. burgdorferi B. antracis M. hominis Aeromonas spp.

C. trachomatis C. jejuni Bacteroides spp. E. coli Legionella spp. G. vaginalis C. perfringes P. aeruginosa M. catarrhalis H. ducrei H. influenzae Salmonella spр. M. pneumoniae H. pilory Peptostreptococcus Shigella spр. B. pertusis N. gonorrhoeae T. gondii T. pallidum U. urealyticum Микобактерии M. avium M. tuberculosis M. chelonae M. intracellulare M. leprae 1. Возможна активность кетолидов, что, однако, не имеет клинического значения в связи с необходимостью применения при MRSA инфекции гликопептидов и линкозамидов 2. Пенициллиночувствительный 3. Пенициллинорезистентный;

чувствительность к макролидам вариабельна, наилучшая активность телитромицина 4. Чувствительность к джозамицину in vitro 5. В отношении E. coli активен азитромицин, однако это не имеет существенного клинического значения в связи с необходимостью применения других классов ЛС 6. Кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, эритромицин метициллинчувствительных штаммов S. азитромицин — в отношении M. pneumo aureus наиболее активны кларитроми niae, L. pneumophila, H. influenzae.

цин и миокамицин, а в отношении эрит Новый класс антимикробных ЛС — ке ромицинустойчивых штаммов S. aureus толиды (телитромицин) — характеризу (МПК > 2 мг/мл) — джозамицин. Ни ются высокой активностью против один из макролидов не проявляет актив S. pneumoniae и других грамположи ности в отношении метициллинрезис тельных аэробных кокков, устойчивых к тентных штаммов S. aureus. Все макро эритромицину;

их активность в отноше лиды обладают сопоставимой антипнев нии грамотрицательных бактерий срав мококковой активностью. Однако в отно нима с другими макролидами.

шении резистентных S. pneumoniae (MLSB фенотип) с успехом применяют ся только кетолиды. Кларитромицин ак Небактериальная активность тивнее, чем другие макролиды, в отно шении C. pneumoniae, L. pneumophila, Макролиды характеризуются не только H. pylori и атипичных микроорганизмов, антимикробным действием, но и небакте РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ риальной активностью, дающей прежде штаммов S. pneumoniae и S. pyogenes — всего противовоспалительный эффект. основных возбудителей внебольничных Данные особенности, наряду с активнос пневмоний (ВП) и острого тонзилофа тью против C. pneumoniae и M. pneumo рингита.

niaе, послужили основанием для изуче Известно, что устойчивость микроор ния эффективности макролидов при ганизмов к макролидам в основном бронхиальной астме и атеросклерозе. (> 90%) определяется двумя механизма ми: модификацией мишени их действия (это происходит вследствие выработки Механизм действия микроорганизмами фермента метилазы эритромицинрезистентности) и актив Структурно различающиеся макролиды, ным выведением препарата (эффлюк линкозамиды и стрептограмины объеди сом) из микробной клетки.

няются в группу MLS антибиотиков, име Под действием метилазы 14, 15 и ющих одинаковый механизм действия. 16 членные макролиды, линкозамиды и Суть его состоит в обратимом связывании стрептограмин В теряют способность с различными доменами каталитического связывания с рибосомами (MLSB фено пептидил трансферазного центра 50S тип), а микроорганизм приобретает высо субъединицы рибосом. В результате этого кий уровень устойчивости (> 32— нарушаются процессы транслока 64 мг/л). Кетолиды преодолевают MLSB ции/транспептидации и преждевременно устойчивость. Данный механизм резис отщепляется растущая тРНК полипеп тентности характерен для S. aureus, тидная цепочка, что приводит к прекра M. pneumoniae, S. pneumoniae, S. pyo щению сборки белковой молекулы. genes, Enterococcus spp. и Bacteroides spp.

Обычно макролиды описываются как Другой распространенный механизм бактериостатические препараты, хотя в устойчивости к макролидам обусловлен определенных условиях, зависящих от активным выведением препарата (эфф вида микроорганизма, концентрации ан люксом) из микробной клетки (М фено тибиотика и размера микробной нагруз тип). В результате формируется устой ки, можно наблюдать и бактерицидное чивость к 14 и 15 членным макролидам, действие (например, в отношении S. pyo но менее выраженная (МПК=1— genes, S. pneumoniae, N. meningitidis, мг/л), чем в случаях MLSB фенотипа возбудителей коклюша, дифтерии). резистентности. Штаммы, обладающие Антимикробный эффект в отношении М фенотипом резистентности, сохраня H. influenzae и S. pneumoniae азитроми ют чувствительность к 16 членным мак цина, телитромицина и в некоторой сте ролидам, кетолидам, линкозамидам, пени кларитромицина зависит от созда стрептограминам группы В. Эффлюкс ваемой в очаге инфекции концентрации, характерен для S. pneumoniae, S. pyo а для остальных макролидов — от под genes, S. epidermidis, S. aureus, Entero держания концентрации выше МПК на coccus spp.

протяжении как минимум 40—50% вре Согласно результатам международного менного интервала между приемом доз. многоцентрового исследования PROTEKT (2002 г.), распространенность S. pneumo Резистентность niae, резистентных к эритромицину, со Широкое применение макролидов обус ставила 31,5%. Резистентность пневмо ловливает рост устойчивости среди кокков к макролидам в Европе в 2000— Глава 16. Антимикробные лекарственные средства 2001 гг. варьировала в широких преде инфекционные заболевания, по поводу лах — от 12,2% (Великобритания) до которых назначаются макролиды, не 36,6% и 58,1% (Испания и Франция соот редко протекают в легкой/среднетя ветственно). желой форме и характеризуются тен Чтобы выяснить, как распространена денцией к спонтанному излечению;

резистентность клинических штаммов у ряда больных макролиды использу S. pneumoniae в России, в 2000—2001 гг. в ются в рамках комбинированной тера различных регионах было проведено ис пии (например, вместе с бета лакта следование ПеГАС I. При этом штаммы мами);

были получены из мокроты (62%), ликво при проведении контролируемых ис ра (9%), содержимого синусов (8,7%), от следований по оценке эффективности деляемого среднего уха (6,7%), жидкости макролидов пациенты с факторами БАЛа (5,5%), крови (3,3%) и др. Согласно риска резистентности, как правило, полученным результатам, резистент исключаются и т.д.

ность к макролидам в среднем составила 6% (эритромицин) и 5,5% (азитромицин, Резистентность S. pyogenes к макроли кларитромицин). Более настораживаю дам неоднородна в пределах страны: от щие данные были получены в 1998— 0% в южном регионе до 25% в Сибири.

1999 гг. и 2000—2001 гг. в ходе проспек При этом в 89,4% случаев она была обус тивного исследования резистентности ловлена метилированием рибосом, а в ос пневмококков, выделенных при респира тальных случаях — активным выведе торных инфекциях у госпитализирован нием антибиотика из клетки.

ных пациентов в нескольких стационарах Уровень резистентности H. pylori к Москвы, в частности, к эритромицину — кларитромицину среди взрослых колеб 12,1 и 8,4%, к азитромицину — 14,3 и 7,9% лется от 0 до 10%, достигая 28% у детей соответственно. При этом преобладают младше 5 лет, что отражает более частое механизмы устойчивости пневмококков к применение макролидов в младшей воз макролидам, обусловленные активным растной группе. Обнадеживающим явля выведением антибиотиков из бактери ется тот факт, что совместное примене альных клеток (около 75%). Резистент ние макролидов с ингибиторами протон ность, вызванная изменением мишени ной помпы в трети случаев восстанавли действия макролидов, т.е. метилировани вает чувствительность изначально ус ем рибосом, встречалась в 25%. тойчивых штаммов H. pylori.

Однако, несмотря на многочисленные свидетельства едва ли не повсеместного роста резистентности пневмококка к ма Фармакокинетика кролидам, доказательств клинического значения этого микробиологического фе Для макролидов характерно быстрое вса номена немного. сывание в ЖКТ. Исключение составляет Это объясняется следующими причи эритромицин основание: нестабильность нами: в кислом желудочном содержимом и вы в большинстве случаев макролиды раженный мотилиноподобный эффект применяются в лечении больных в ам препарата объясняют его низкую биодос булаторных условиях, что существен тупность. Пища оказывает разное влия но ограничивает возможности монито ние на всасывание макролидов из ЖКТ:

ринга резистентности;

биодоступность телитромицина, кларит РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ромицина, джозамицина и мидекамицина Продолжительность периода полуэли ацетата (миокамицина) никак от нее не минации отличается у различных мак зависит, мидекамицина — снижается не ролидов: наибольшее ТЅ в крови у азит значительно, а эритромицина основания ромицина (до 96 ч), а наименьшее у эрит и спирамицина — существенно. ромицина и джозамицина (1,5 ч).

Фармакокинетика макролидов харак теризуется выраженной зависимостью Элиминация от уровня рН среды, при снижении ко Элиминация макролидов осуществляет торого увеличивается ионизация и пре ся печенью, почками и кишечной стенкой.

параты превращаются в неактивные Метаболизм макролидов происходит в формы;

оптимальным уровнем pH для печени ферментами системы цитохрома эритромицина, кларитромицина и осо Р450. По степени сродства с ферментами бенно азитромицина является > 7,5 все макролиды могут быть разделены на (табл. 16.4). три группы: наибольшим сродством об ладают олеандомицин и эритромицин, Проникновение в ткани кларитромицин, мидекамицин, джоза Макролиды хорошо проникают в раз мицин и рокситромицин — слабым, а у личные ткани. Максимальное накопле азитромицина, диритромицина и спира ние наблюдаются в легочной ткани, жид мицина взаимодействия с ферментами кости, выстилающей слизистую бронхов, печени не происходит.

бронхиальном секрете, слюне, миндали Некоторые метаболиты макролидов нах, среднем ухе, синусах, слизистой (кларитромицина, миокамицина, спира ЖКТ, предстательной железе, конъюнк мицина) обладают самостоятельной ан тиве и тканях глаза, коже, желчи, урет тимикробной активностью. Причем один ре, матке, придатках и плаценте. из метаболитов кларитромицина — В отличие от многих других антибио 14 гидроксикларитромицин — характе тиков, макролиды хорошо проникают ризуется большей антигемофильной ак внутрь клеток организма человека, со тивностью и Т1/2, чем сам кларитромицин.

здавая высокие внутриклеточные кон Макролиды выводятся из организма центрации, что имеет важное значения главным образом с желчью, подвергаясь для лечения инфекционных заболева кишечно печеночной рециркуляции.

ний, вызываемых внутриклеточными Ввиду минимальной почечной экскре возбудителями (Mycoplasma spp., Chla ции (5—10%) у больных с почечной недо mydia spp., Legionella spp., Campylobac статочностью величина Т1/2 большинства ter spp.). За исключением рокситромици макролидов не изменяется и соответству на, их концентрация в моноцитах, макро ющей коррекции режимов дозирования фагах, фибробластах и полиморфонук не требуется. Исключение составляют леарах в десятки (а для азитромицина — кларитромицин и рокситромицин, экс в сотни) раз превышает сывороточную. креция которых при клиренсе креатини Важной особенностью макролидов яв на < 30 мл/мин замедляется и требует ляется их способность накапливаться в двукратного уменьшения доз или увели фагоцитах с последующим выделением в чения интервала между приемами ЛС.

очаге инфекции под воздействием бакте При циррозе печени может значитель риальных стимулов, и обратный актив но возрастать Т1/2 эритромицина, спира ный захват "неутилизированного" мик мицина и джозамицина, что увеличивает роорганизмами препарата. вероятность развития нежелательных Глава 16. Антимикробные лекарственные средства Таблица 16.4. Фармакокинетика макролидов ЛС, форма, Cmax, мг/л Тmax, ч T1/2 F, % СВ, % Vd, л/кг ВМ, % ВЖ, % AUC, доза мг ч/л Азитромицин Форма и доза 7—50 50 3,39—6, Капсулы 0,38—0,41/ 2,7—3,2 48—961 37 31 4, 500/250 мг 0,24—0, Раствор 500 мг 1,1—3,6 1—2 100 33 11— У пожилых 3,8—4, Джозамицин Таблетки 0,05—0,71 0,33—2 1,2 15 < 20 0,03—0, 2500 мг (3,8) (7,9) Растворимые 1,64±0,67 0,39± 15 1,51±0, таблетки (3,8) 0,08 (7,9) Кларитромицин Форма и доза 55 65—75 243— (3—5) Таблетки 500 мг 2—3 2 5—7 30 Таблетки 250 мг 0,6—1 2 3—4 20 4 4— Сусп. у детей по 3—7 7,5 мг/кг 2 р/сут Сусп. у детей по 6— 15 мг/кг 2 р/сут Миокамицин Таблетки 600 мг 1,3—3 1—2 0,6—1,5 < 5 Рокситромицин Таблетки по 0,15 г 2 р/сут 5,34—10 1,5—2 8—14 92—96 31,2 7—10 70—80 53— У детей 8,7—10,1 суспензия по 2,5 мг/кг 2 р/сут Спирамицин Форма и доза 33—39 10—25 383—660 4—14 80 8, Таблетки 1/1,6—3,1 3—4 5,5—8 10— 1,0/2,0 г Инфузия 2,3—3 4,5—6, 500 мг у пожилых 9,8—13, Телитромицин 800 мг, многодо 1,8—3,6 0,75—2 9,8—14,3 57 66—89 11,8 20, зовый режим Эритромицин Форма и доза 1,2—3 45—60 74—90 0,6—0,9 2,5—4,5 0,2— 5,8— 15 1,52 Стеарат 250 мг 0,2—0,8 2—3 1,6— Стеарат 500 мг 2,4 2—4 1,9— При однократном приеме — 11— Всего лишь 1,5% дозы эритромицина основания и 0,2% дозы эстолата определяются в желчи в первые 8 часов после приема, причем часть ЛС, выделившись в кишечник, подвергается повторной реабсорбции. Высокие уровни эритромицина в крови, отмечаемые при приеме эстолата, связаны как с его улучшенным всасыванием в желудочно кишечном тракте, так и с замедленной билиарной экскрецией. После приема эритромицина внутрь большие количества антибиотика обнаруживаются в стуле. Они складываются из неабсорбировавшейся порции ЛС и той его части, которая была экскретирована с желчью РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ явлений, но не требует изменения режи вызванных внутриклеточными возбуди ма введения. И только при применении телями. Высокие концентрации в очаге рокситромицина в данной клинической воспаления делают их средством выбора ситуации обсуждается необходимость при лечении инфекций верхних и ниж снижения дозы. них дыхательных путей, органов малого таза, кожи и мягких тканей, H. pylori ас социированной патологии (хронический Место в антимикробной терапии гастрит — пангастрит или антральный, язвенная болезнь).

Показания В настоящее время непредсказуемая Внебольничная пневмония. биодоступность и плохая переносимость Обострение хронического бронхи оральной формы эритромицина ограни та/хронической обструктивной болез чивают его применение случаями лече ни легких. ния урогенитальных инфекций, вызван Болезни желудка и двенадцатиперст ных C. trachomatis, конъюнктивита у но ной кишки (язва, гастрит). ворожденных, дифтерии, коклюша, лис Инфекции, передаваемые половым териоза и эритразмы, назначают его бе путем. ременным и кормящим женщинам.

Инфекции органов малого таза. В случае непереносимости пеницилли Неосложненные инфекции кожи и нов возможно применение эритромицина мягких тканей, вызванные стафило при лечении гонореи и сифилиса. Внут кокками или стрептококками. ривенное введение эритромицина оправ Токсоплазмоз беременных и новорож дано при лечении легионеллеза, а в ком денных. бинации с другими препаратами (бета Атипичные микобактериозы у ВИЧ лактамами) — в рамках эмпирической инфицированных. терапии тяжелой внебольничной пнев Офтальмологические инфекции, тра монии. Однако и в этих случаях очевид хома. ны преимущества новых макролидов Острый стрептококковый тонзилофа (кларитромицина, азитромицина). По рингит. следние, наряду с аминопенициллинами Острый средний отит (не связанный с и доксициклином, рассматриваются в H. influenzae инфекцией). качестве ЛС выбора в лечении нетяже Острый синусит. лой внебольничной пневмонии.

Коклюш. Макролиды являются препаратами Дифтерия. резерва при лечении неосложненных Периодонтальные инфекции. кокковых инфекций кожи и мягких тка Лепра. ней, острых синуситов, острого среднего Муковисцидоз. отита (бактериологическая неэффектив ность при отитах, вызванных H. influen Показания к применению макролидов zae, достигает 53—71%) и стрептококко определяются спектром их активности, вого тонзиллофарингита. В последнем фармакокинетическими особенностями, случае они имеют эффективность, схо переносимостью и в определенных слу жую с амоксициллином. Однако рост ус чаях противовоспалительным действи тойчивости возбудителей, в том числе ем. Внутриклеточное накопление позво S. aureus и S. pyogenes, вызванный уве ляет использовать их при инфекциях, личением потребления макролидов, тре Глава 16. Антимикробные лекарственные средства бует ограничения их применения исклю вращения вспышек внебольничной чительно случаями непереносимости пе пневмонии в организованных коллекти нициллинов. вах (военнослужащие), малярии P. fal Кларитромицин является средством ciparum, P. vivax в эндемических оча выбора при терапии H. pylori ассоции гах, а также с целью санации носителей рованной патологии желудка и двенад N. meningitidis. Эффективность клари цатиперстной кишки. Роль других мак тромицина, рокситромицина, азитро ролидов, демонстрирующих в высоких мицина доказана в рамках длительной дозах сравнимую бактериологическую профилактики MAC инфекций у боль эффективность, требует уточнения. ных СПИДом с выраженным снижени В последнее время кларитромицин ис ем уровня CD4+ лимфоцитов, а также пользуется и как ключевое средство в си для профилактики церебрального ток стеме комбинированной терапии Myco соплазмоза. Спирамицин применяют bacterium avium complex (MAC) диссе для профилактики инфицирования минированных инфекций у ВИЧ инфи плода T. gondii, а также назначают ли цированных. цам, контактирующим с больным ме Макролиды, наряду с фторхинолона нингококковым менингитом.

ми, нашли широкое применение при ле чении заболеваний органов малого таза и урогенитального тракта, вызванных Противопоказания C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. homin is и U. urealyticum. Абсолютные (риск/эффект): гипер Особенности фармакокинетики и про чувствительность немедленного типа;

филь безопасности спирамицина опре беременность (кларитромицин).

деляют и особые показания к его при Относительные (риск/эффект): бере менению. Препарат может использо менность (мидекамицин, рокситроми ваться при периодонтальных инфекци цин, азитромицин);

грудное вскармли ях и гингивитах, является средством вание (азитромицин, кларитромицин, выбора при лечении токсоплазмоза мидекамицин);

тяжелая печеночная (T. gondii) беременных и новорожден недостаточность (азитромицин).

ных. Изучается возможность примене ния макролидов при бронхиальной аст ме и атеросклерозе. Особенности применения Профилактика инфекций Беременность и кормление грудью Эритромицин с профилактической це ЛС, которые могут безопасно приме лью применяется в следующих клини няться у беременных, являются эритро ческих ситуациях: селективная декон мицин, спирамицин, азитромицин и джо таминация кишечника перед колорек замицин. В период беременности не ре тальными операциями (кишечнорас комендовано применение кларитроми творимые формы);

санация носителей цина, а также эритромицина эстолата.

C. diphtheriae. Рокситромицин приме Ограничения применения макролидов няется с целью профилактики бактери при грудном вскармливании обусловле ального эндокардита в группах риска ны исключительно их проникновением в при непереносимости пенициллинов. молоко и неизученностью влияния ряда Азитромицин применяется для предот ЛС на новорожденных.

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Возраст до 18 лет тами является их взаимодействие с сис Макролиды с успехом могут применять темой цитохрома Р450 (CYP3A4) в пече ся у детей до 16 летнего возраста. Ис ни и энтероцитах.

ключения: до сих пор не исследованы бе Лекарственные взаимодействия мак зопасность и эффективность для детей ролидов с препаратами, имеющими уз до 6 мес кларитромицина и суспензии кую терапевтическую широту и метабо азитромицина, для лиц до 16 лет — таб лизирующихся с участием CYP3A леток, капсул, взрослой суспензии и рас (карбамазепин, циклоспорин, терфена твора азитромицина. дин, астемизол, цизаприд и теофиллин), встречаются наиболее часто. Предпочти Гериатрия тельно избегать подобных комбинаций в Наблюдаемое с возрастом умеренное связи с повышением риска гепатоток снижение выделительной функции по сичности или удлинения интервала QT с чек и функций печени не требует кор развитием желудочковых аритмий.

рекции режима дозирования макроли Риск нежелательных лекарственных дов, несмотря на увеличение Т1/2. реакций возрастает при нарушениях ме таболизма и выведения ЛС (тяжелая пе Сопутствующая патология ченочная и почечная недостаточность).

Корректировка дозы кларитромицина Влияние на степень всасывания азит требуется в случаях выраженной почеч ромицина оказывают магний или алюми ной недостаточности — клиренс креати ний, содержащиеся в антацидах.

нина 30 мл/мин. Макролиды следует с Комбинация макролидов с другими осторожностью применять при тяжелых антибиотиками может обеспечить синер поражениях печени в связи с возможным гидное или аддитивное действие. Комби холестатическим эффектом. Гемодиализ нация бета лактамов, рифампицина с не оказывает клинически значимого вли бактерицидными дозами макролидов яния на фармакокинетику макролидов. возможна при эмпирической терапии тя желых внебольничных пневмоний и предназначена для действия на атипич Взаимодействия ные возбудители, в отношении которых неэффективны бета лактамы.

Нежелательные сочетания Ввиду идентичности механизма анти Астемизол, терфенадин. микробного действия неадекватным Линкозамиды, хлорамфеникол. представляется сочетание макролидов с линкозамидами и хлорамфениколом.

Повышение сывороточной концентра Следует избегать конкурентного назна ции, возможность токсического эффекта чения эритромицина с пенициллином в (кроме 16 членных макролидов): случаях, когда требуется немедленный ксантины (исключая диффилин);

бактерицидный эффект последнего (ме карбамазепин;

нингит, сепсис). Рифампицин, включае циклоспорин;

мый совместно с кларитромицином в вальпроевая кислота;

схемы терапии инфекций, вызванных непрямые антикоагулянты. Mycobacterium spp. и Legionella spp., ус коряет метаболизм и значительно пони Основной причиной ограничения при жает сывороточную концентрацию по менения макролидов с другими препара следнего.

Глава 16. Антимикробные лекарственные средства Комбинированное применение макро дозах. Однако и в этом случае необходи лидов возможно с: мость прекращения терапии отмечена не бета лактамами;

чаще чем в 3% случаев.

фторхинолонами;

аминогликозидами;

Побочные эффекты, требующие рифампицином. внимания и отмены препарата Аллергические реакции — анафилак сия и отек Квинке (крайне редко).

Побочные эффекты Острый холестатический гепатит.

Кардиотоксическое действие (удлине Макролиды характеризуются хорошей ние интервала QT, аритмии).

переносимостью. Наиболее часто побоч Псевдомембранозный колит.

ные эффекты наблюдаются со стороны Острый интерстициальный нефрит.

ЖКТ. В случае применения азитромици Снижение слуха (обратимое).

на и кларитромицина их частота редко достигает 12%, но может доходить до 32% при применении эритромицина основа Побочные эффекты, требующие ния. При применении джозамицина, кла внимания, если они длительно ритромицина, спирамицина и высоких сохраняются и/или плохо доз эритромицина ( 4 мг/сут) возможно переносятся развитие острого холестатического гепа Аллергические реакции (крапивница, тита. При проведении высокодозной те зуд кожи).

рапии эритромицином в сроки от 1,5 до Боль в месте введения раствора.

8 суток возможно также обратимое сни Тошнота, рвота, изменение вкуса (кла жения слуха. Высокие дозы эритроми ритромицин), боль и неприятные ощу цина, телитромицина и спирамицина мо щения в животе, диарея.

гут вызвать удлинение интервала QT и Головокружение и головная боль возникновение желудочковой тахикар (крайне редко).

дии типа "torsades de pointes". Наблюда ются и перекрестные аллергические ре акции ко всем макролидам. Их характер Литература ной чертой (при применении азитроми цина) является возобновление в отдален 1. Антибактериальная терапия. Прак ные сроки после прекращения симпто тическое руководство. Под ред. Стра матической терапии, что требует наблю чунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова дения в течение 3—4 недель. С.Н. Москва: Фармединфо, 2002.

Макролиды могут способствовать из 2. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макро менению биоценоза кишечника. Однако лиды в современной клинической прак клиническое значение это приобретает в тике. Смоленск: Русич, 1998.

очень редких случаях при развитии ас 3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Совре социированного псевдомембранозного менная антимикробная химиотера колита, вызванного C. difficile, диареи, пия. Руководство для врачей. Москва:

вагинального или орального кандидоза. Боргес, 2002.

Несколько чаще непереносимость мак 4. Сharles L., Segerti J. Choosing the right ролидов наблюдается при их длительном macrolide antibiotic. A guide to selection.

применении или назначении в высоких Drugs. 1997;

53: 349—357.

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 5. Leclercq R. Mechanisms of resistance to in acute non–Q wave coronary syndrome.

macrolides and lincosamides: Nature of the Circulation. 2002;

105: 1555.

resistance elements and their clinical 10. Van Bambeke F., Tulkens P.M. Macro implications. CID. 2002;

34: 482—492. lides: pharmacokinetics and pharmaco 6. Reese R.E., Betts R.F., Gumustop B. dynamics. Intern J Antimicrob Agents.

Handbook of antibiotics. 3rd ed. Phila 2001;

18 (Suppl): S17—23.

delphia: Lippincott Williams & Wilkins;

11. Von Rosensteil N.A., Adam D. Macrolide 2000. antibacterials. Drug interactions of clini 7. Retsema J., Fu W. Macrolides: structures cal significance. Drug Saf. 1995;

13 (2):

and microbial targets. Int J Antimicrob 105—122.

Agents 2001;

18 (Suppl 1): 3?10. 12. Zhanel G.G., Dueck M., Hoban D.J., 8. Rubinstein E. Comparative safety of the Vercaigne L.M., Embil J.M., Gin A.S., different macrolides. Int J Antimicrob Karlovsky J.A. Review of macrolides Agents. 2001;

18: S71—76. and ketolides. Focus on respiratory 9. Sinisalo J., Mattila K., Valtonen V., Ant tract infections. Drugs. 2001;

61: 443— tonen O., Juvonen J., Melin J., Vuorinen 498.

Markkola H., Nieminen M.S., for the 13. Zhanel G.G., Walters M., Noreddin A., Clarithromycin in Acute Coronary Syn Vercaigne L.M., Wierzbowski A., Embill drome Patients in Finland (CLARIFY) J.M., Gin A.S., DouthwaiteS., Hoban D.J.

Study Group. Effect of 3 months of anti The ketolides: a critical review. Drugs.

microbial treatment with clarithromycin 2002;

62: 1771—1804.

Глава 16. Антимикробные лекарственные средства Фторхинолоны Фторхинолоны, синтезированные путем введе Указатель описаний ЛС ния в молекулу хинолона нафтиридина одного, Офлоксацин 727 двух или трех атомов фтора, по своим свойствам Заноцин принципиально отличаются от не фторирован Заноцин ОД ных соединений. Благодаря широкому антими Ципрофлоксацин кробному спектру действия, высокой биодоступ Ципролет ности при приеме внутрь, хорошим фармакоки Цифран нетическим свойствам и относительно низкой Цифран ОД токсичности, фторхинолоны широко применяют ся при лечении бактериальных инфекций раз личной локализации.

В последние годы появилась новая группа фтор хинолонов (грепафлоксацин, левофлоксацин, мок сифлоксацин, тровафлоксацин и др.), отличитель ная особенность которых, наряду с высокой актив ностью в отношении многих грамотрицательных бактерий, является повышенная активность в отно шении грамположительных микробов, атипичных микроорганизмов и анаэробов.

В связи с побочными эффектами, выявившими ся после успешного проведения широких межна циональных, многоцентровых (в большинстве случаев контролируемых) испытаний, некоторые ЛС (темафлоксацин, клинафлоксацин, грепаф локсацин, тровафлоксацин) были отозваны фир мами производителями с фармацевтического рынка или получили существенные ограничения на применение.

Антимикробная активность Преимущественная активность фторхинолонов проявляется в отношении грамотрицательных бактерий (табл. 16.5). Активность большинства фторхинолонов (кроме новых препаратов) в отно шении грамположительных микроорганизмов ме нее выражена, чем в отношении грамотрицатель ных. Большинство анаэробов (Clostridium spp., Bacteroides spp., за исключением B. urealyticus) резистентны или умеренно чувствительны к фторхинолонам, за исключением моксифлоксаци на (табл. 16.6).

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Таблица 16.5. Чувствительность микроорганизмов к фторхинолонам Чувствительные (МПК 4 мг/л) Устойчивые Высокоустойчивые (МПК > 4—32 мг/л) (МПК > 32 мг/л) Грамотрицательные микроорганизмы Acinetobacter spp. Gardnerella spp. Proteus spp. Bacteroides spp. Bordetella spp. H. ducreyi Providencia spp.

Brucella spp. H. influenzae Pseudomonas spp.

Campylobacter spp. Klebsiella spp. Salmonella spp.

Citrobacter spp. Legionella spp. Serratia spp.

E. aerogenes M. catarrhalis Shigella spp E. cloacae N. gonorrhoeae V. cholerae E. coli N. meningitidis Yersinia spp.

Fusobacterium spp.1 P. aeruginosa Грамположительные микроорганизмы Clostridium spp.1 Mycobacterium spp.2 Streptococcus spp.1 C. difficile Enterococcus spp. S. pneumoniae Clostridium spp. Listeria spp. Staphylococcus spp.

Другие Chlamydia spp. Mycoplasma spp. Вирусы Грибы Простейшие Treponema spp.

Анаэробные бактерии Главным образом группы avium intracellularae Фторхинолоны имеют достаточно вы Механизм действия раженный постантибиотический эф фект — продолжение антимикробного Механизм действия фторхинолонов на действия после удаления ЛС из среды.

микробную клетку отличается от дейст Длительность постантибиотического вия других антимикробных ЛС. Незави эффекта зависит от вида микроорганиз симо от наличия или отсутствия атома ма и величины ранее действовавшей фтора, все химические соединения клас концентрации.

са хинолонов обладают единым механиз Резистентность бактерий к фторхи мом действия — ингибирование ключе нолонам развивается относительно вого фермента бактерий — ДНК гиразы медленно: одиночные мутации, вслед (топоизомеразы II), — определяющего ствие которых бактерии становятся ус процесс биосинтеза ДНК и деления клет тойчивыми к фторхинолонам, возника ки. На основании единого механизма ан ют нечасто (10–11—10–9);

у некоторых тимикробного действия хинолоны и штаммов частота мутаций составляет фторхинолоны получили обобщенное на 10—7. При отсутствии контакта ЛС с звание "ингибиторы ДНК гиразы". Неко микробной клеткой спонтанные мутан торые фторхинолоны ингибируют топо ты нередко вновь становятся чувстви изомеразу IV. тельными.

Глава 16. Антимикробные лекарственные средства Таблица 16.6. Антимикробная активность фторхинолонов Микроорганизмы Левофлок Ломеф Мокси Норфло Офло Пефлок Спарф Ципроф сацин локсацин флоксацин ксацин ксацин сацин локсацин локсацин Грамотрицательные микрооганизмы Acinetobacter spp. — ++ — ++ + ++ ++ C. freundii + ++ +++ ++ ++ ++ +++ C. jejuni + ++ ++ ++ ++ ++ E. aerogenes ++ +++ ++ ++ ++ ++ +++ E. cloacae ++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ E. coli ++ ++ +++ ++ ++ +++ +++ ++ H. influenzae +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ K. pneumoniae ++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ Legionella spp. ++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ M. catarrhalis +++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ M. morganii ++ ++ ++ +++ ++ ++ +++ N. gonorrhoeae +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ N. meningitidis +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ P. aeruginosa + + + ++ + + + ++ P. mirabilis ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ P. rettgeri + ++ ++ ++ ++ ++ ++ Pseudomonas spp. ++ ++ + ++ ++ P. stuartii + ++ ++ ++ + ++ P. vulgaris + ++ ++ +++ +++ ++ +++ Salmonella spp. + ++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ Shigella spp. +++ ++ +++ ++ ++ ++ +++ ++ S. marcescens + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ S. typhi +++ ++ ++ ++ +++ ++ Y. enterocolitica +++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ Грамположительные микрооганизмы S. aureus ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Стрептококки групп А,С + + ++ — ++ S. pneumoniae + + ++ + ++ + ++ ++ Aльфа и негемолити — + + — ++ + ческие стрептококки Энтерококки — — + + + ++ ++ + Микобактерии M. tuberculosis — + ++ ++ ++ + +++ ++ M. avium—intracellularae — + + + + + ++ + Анаэробы B. fragilis + — ++ — + — + + B. melaninogenicus + — ++ — + B. urealyticus ++ ++ ++ +++ +++ Clostridium spp. + — ++ — + — ++ + Fusobacterium spp. + + ++ — + — + + Peptococcus spp. ++ + + + Peptostreptococcus spp. + + ++ + ++ + ++ + Хламидии и микоплазмы C. trachomatis ++ ++ ++ ++ +++ ++ C. pneumoniae ++ ++ ++ ++ +++ + M. pneumoniae ++ + ++ ++ ++ ++ M. hominis + +++ ++ +++ ++ U. urealyticum + ++ ++ ++ + "+++"— высокочувствительные (МПК < 0,1 мг/л);

"++" — чувствительные (МПК от 0,1 до 2 мг/л);

"+" —слабочувствительные (МПК 2—8 мг/л);

"—" — устойчивые (МПК > 8 мг/л) РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ в различные клетки: полиморфноядер Фармакокинетика ные нейтрофилы, макрофаги, альвео лярные макрофаги (концентрации в 2— Все фторхинолоны быстро всасываются в 12 раз превышают внеклеточные кон ЖКТ (Т составляет 1—3 ч), при этом центрации, что имеет важное значение max прием пищи несколько замедляет всасы при лечении инфекций с внутриклеточ вание препаратов, но не влияет на полно ной локализацией микроорганизмов).

ту всасывания. Фторхинолоны достаточ но долго циркулируют в организме людей Фторхинолоны выводятся почками, (для большинства препаратов Т1/2 со внепочечными механизмами (биотранс ставляет 5—10 ч), что позволяет назна формация в печени, экскреция с желчью, чать их два раза в сутки. У некоторых выведение с фекалиями и др.).

фторхинолонов (спарфлоксацина, руф Выведение фторхинолонов почками локсацина, моксифлоксацина) Т1/2 в кро происходит различными механизмами:

ви значительно больше, в связи с чем воз наряду с клубочковой фильтрацией, не можно их применение один раз в сутки и которые ЛС (ципрофлоксацин, офлокса реже. Все фторхинолоны метаболизиру цин, ломефлоксацин, норфлоксацин, ют в организме, ряд метаболитов облада эноксацин) активно секретируются в ка ет некоторой антимикробной активнос нальцах почек, а другие (пефлоксацин, тью (табл. 16.7). спарфлоксацин) подвергаются канальце Фторхинолоны распределяются: вой реабсорбции. При экскреции фторхи в ткани ЖКТ, мочеполовых и дыха нолонов почками в моче создаются высо тельных путей, легкие, почки, синови кие концентрации, достаточные для по альную жидкость (концентрации со давления чувствительной к ним микро ставляют более 150% по отношению к флоры в течение длительного времени.

сывороточным);

в мокроту, кожу, мышцы, матку, вос палительную жидкость и слюну (кон Место в антимикробной терапии центрация фторхинолонов — 50— 150% по отношению к сывороточным);

Показания в СМЖ, жир и ткани глаза (концент Инфекции дыхательных путей.

рация — менее 50% по отношению к Инфекции, передаваемые половым пу сывороточным);

тем.

Таблица 16.7. Фармакокинетические параметры фторхинолонов ЛС Доза, Сmax, Тmax, ч Т1/2, ч F, % СВ, % Vd, л/кг ВМ, % ВЖ, % мг мг/л Левофлоксацин 500 5,2 —6,2 1,2—1,3 7—7,4 100 30—40 1,3—1,6 70— Ломефлоксацин 400 3—5,2 0,5—2 6,5—7,8 95—100 21 1,5—2,1 70—80 Моксифлоксацин 400 2,5—4,9 0,9—2 9,3—15,6 86—89 40 3,1—3,3 13— Норфлоксацин 400 1,4—1,8 1—3 3,3—5,5 35—40 14 30—40 Офлоксацин 400 3,5—5,3 1,1—1,4 5—7 95—100 25 1,2—1,4 80—90 Пефлоксацин 400 3,8—4,1 1,5 6—14 90—100 20—30 1,1—1,7 Спарфлоксацин 400 1,2—1,6 2,7—6 18—20 60 44 1,6—1,9 10— Ципрофлоксацин 500 2—2,9 1—1,5 3—5 60—80 40 2,5—3,5 40—60 17— Глава 16. Антимикробные лекарственные средства Кишечные инфекции. широкий антимикробный спектр, ко Инфекции мочевыводящих путей. торый позволяет проводить эффек Хирургические инфекции. тивную эмпирическую терапию при Гинекологические инфекции. тяжелых формах генерализованной Септицемия, бактериемия. инфекции до постановки микробиоло Инфекции центральной нервной сис гического диагноза;

темы. высокая биодоступность при приеме Инфекции у пациентов с нейтропенией. внутрь, которая позволяет применять Туберкулез и другие микобактериозы. ЛС перорально при тяжелых, в том Профилактика других инфекций (эн числе генерализованных, инфекциях.

докардит, лепра, офтальмологические инфекции и др.). Наряду с этим при особо тяжелых забо леваниях, инфекциях ЦНС, сепсисе и при Основное клиническое значение фтор невозможности применять ЛС внутрь на хинолонов определяется их эффектив значают инъекционные лекарственные ностью при инфекциях, вызванных в формы фторхинолонов, которые разрабо первую очередь грамотрицательными и таны для некоторых препаратов (ципро некоторыми грамположительными мик флоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, роорганизмами и бактериями с внутри левофлоксацин, моксифлоксацин). В на клеточной локализацией. стоящее время препараты, имеющие ле Клиническая эффективность новых карственные формы для парентерального фторхинолонов (спарфлоксацин, мок и перорального применения, успешно ис сифлоксацин, левофлоксацин), которые пользуют для последовательной (ступен сохраняют высокую активность в отно чатой) терапии: после относительно ко шении грамотрицательных микроорга роткого курса в/в введения переходят на низмов, превосходит эффективность прием препаратов внутрь (пероральные ранних фторхинолонов при инфекциях, лекарственные формы обладают высокой вызванных следующими микроорга биодоступностью). Ступенчатая терапия низмами: сопоставима по эффективности с парен грамположительными микроорганиз теральной, но более удобна для пациентов мами (включая S. pneumoniae), резис и медперсонала, позволяет сократить тентными к другим ЛС (в связи с чем сроки госпитализации и существенно они в основном позиционируются как снизить стоимость лечения.

ЛС для лечения инфекций дыхатель Как профилактическое средство фтор ных путей, так называемые респира хинолоны применяются:

торные фторхинолоны);

при различных оперативных вмеша атипичными микроорганизмами и ана тельствах (преимущественно урологи эробами. ческих) с высоким риском развития инфекций;

Большинство новых фторхинолонов при трансплантации костного мозга;

имеет более длительный период полувы при профилактике инфекций мочевы ведения по сравнению с ранними фтор водящих путей;

хинолонами, в связи с чем они могут при при эндоуретральных манипуляциях, меняться один раз в сутки. перед операцией по поводу мочека Важными преимуществами фторхи менной болезни;

нолонов являются: при подготовке к литотрипсии.

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Имеются данные о том, что некоторые 0,4—1,3% случаев. Тем не менее фторхи фторхинолоны (ципрофлоксацин, оф нолоны не следует широко применять в локсацин, ломефлоксацин) эффективны педиатрии за исключением случаев тя в предупреждении послеоперационной желых, угрожающих жизни инфекций (в том числе раневой) инфекции у боль при отсутствии альтернативных ЛС.

ных, перенесших урологические, коло ректальные, билиарные и гинекологиче Гериатрия ские оперативные вмешательства. ЛС Снижение функции почек и метаболиче используются для профилактики реци ской активности у лиц пожилого возрас дивов инфекции (при муковисцидозе, та может потребовать коррекции дозы хронической инфекции мочевыводящих фторхинолонов.

путей, нейтропении и др.).

Нарушение функции почек Коррекция дозы фторхинолонов может Противопоказания потребоваться для ЛС, которые элими нируют главным образом путем почеч Гиперчувствительность. ной экскреции (офлоксацин, ломеф локсацин), особенно при тяжелой по чечной недостаточности. Для других Особенности применения фторхинолонов, элиминирующих по чечными и внепочечными путями, из Беременность, кормление грудью менения фармакокинетики при нару Фторхинолоны проникают через пла шении функции почек занимают про центу и выделяются с молоком, поэтому межуточное положение. При тяжелой в период беременности и кормления гру почечной недостаточности гемодиализ дью их применение не рекомендуется. и перитонеальный диализ или не влия ют, или оказывают незначительное Возраст до 18 лет действие на фармакокинетические па Несмотря на ограничения применения раметры фторхинолонов.

фторхинолонов у детей, их назначали по жизненным показаниям (инфекции ниж Нарушение функций печени них дыхательных путей у детей с муко При циррозе печени отмечаются замет висцидозом;

неэффективность предшест ное снижение общего клиренса (более вующей терапии при тяжелых формах чем на 70%) и объема распределения, а бактериальных инфекций;

инфекции, вы также увеличение периода полуэлими званные полирезистентными штаммами нации пефлоксацина. При болезнях пе микроорганизмов;

септицемия;

гнойный чени отмечены изменения фармакоки менингит;

токсические формы шигеллеза нетики различной степени выраженно и др.). Накопленный в мире опыт приме сти некоторых фторхинолонов (ципро нения фторхинолонов в педиатрии (более флоксацина, офлоксацина, спарфлок 5000 детей) свидетельствует об их высо сацина).

кой эффективности и хорошей переноси мости (побочные реакции были такими Муковисцидоз и другие же, как у взрослых, и встречались с той заболевания же частотой). Артралгии наблюдались у В сравнительных исследованиях показа детей, получавших фторхинолоны, в ны достаточно выраженные изменения Глава 16. Антимикробные лекарственные средства ряда фармакокинетических параметров модействуют с теофиллином. Некоторые ципрофлоксацина, офлоксацина, пеф фторхинолоны влияют на метаболизм локсацина у пациентов с муковисцидо другого метилксантина — кофеина, при зом, по сравнению со здоровыми людьми. этом ЛС, снижающие метаболизм тео Некоторые изменения фармакокине филлина, тормозят и биотрансформа тики фторхинолонов выявлены при ряде цию кофеина.

других заболеваний (тяжелая травма, Комбинация фторхинолонов с дру серьезные инфекции нижних дыхатель гими антимикробными ЛС не приводит ных путей). в большинстве случаев к существен ным изменениям активности: обычно наблюдается аддитивный или индиф Взаимодействия ферентный эффект;

реже — синергид ный или антагонистический, который Нежелательные сочетания был отмечен с ЛС, ингибирующими Антациды. синтез белка или РНК (тетрациклин, Магнийсодержащие слабительные хлорамфеникол). Возможно примене средства. ние комбинаций фторхинолонов и сле Аминофиллин. дующих ЛС:

Варфарин. аминогликозидов;

Железа сульфат. пенициллинов;

Кофеин. цефалоспоринов;

Теофиллин. ванкомицина;

клиндамицина;

Антацидные ЛС, содержащие алюми метронидазола;

ний и магний, существенно снижают эритромицина.

всасывание фторхинолонов из ЖКТ.

Относительная биодоступность ципро флоксацина при одновременном приме Побочные эффекты нении антацидных ЛС составила 9,5%, офлоксацина — 30%, эноксацина — Фторхинолоны, как правило, хорошо 27%, флероксацина — 69%, ломефлок переносятся пациентами как при при сацина — 80%. Если интервал между еме перорально, так и при парентераль приемом антацидов и фторхинолонов — ном введении. Побочные реакции при 4 ч, влияние на всасывание незначи применении фторхинолонов встречают тельно. ся в основном со стороны ЖКТ (до 10%) Фторхинолоны могут оказывать влия и ЦНС (0,5—6%). Аллергические реак ние на метаболизм метилксантинов (тео ции, вызванные фторхинолонами, на филлина и кофеина). Наиболее выра блюдаются не более чем у 2% пациентов.

женное действие оказывает эноксацин, Все фторхинолоны (в различной степе угнетающий клиренс теофиллина на ни) в условиях избыточной инсоляции 45—75%, менее выраженное — ципроф вызывают фототоксические реакции.

локсацин и пефлоксацин (снижение Изменение печеночных тестов встреча клиренса теофиллина на 18—32 и 18— ется не чаще чем в 3% случаев. У неко 31% соответственно). Другие фторхино торых новых фторхинолонов выявлен лоны (офлоксацин, ломефлоксацин, ряд тяжелых побочных реакций: фото флероксацин, спарфлоксацин) не взаи токсичность, кардиотоксичность, гепа РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ тотоксичность, в связи с чем в предре Литература гистрационных исследованиях новых ЛС особое внимание обращают на выяв 1. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхи ление этих эффектов. нолоны. М.: Биоинформ, 1995;

220 с.

2. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антими Побочные эффекты, кробные препараты группы фторхи требующие внимания нолонов в клинической практике. М., ЦНС (редко) — острый психоз, ажита Логата, 1998;

352 с.

ция, спутанность сознания, галлюци 3. Яковлев В.П. Антибактериальная хи нации, дрожание. миотерапия в неинфекционной клини Реакции гиперчувствительности (ред ке: новые бета лактамы, монобакта ко) — кожная сыпь, зуд, покраснение, мы и хинолоны. Итоги науки и техни одышка, отечность лица или шеи, вас ки. М.: ВИНИТИ, 1992;

202 с.

кулит. 4. Яковлев В.П. Антибактериальные препа Интерстициальный нефрит (редко) — раты группы фторхинолонов. Русский кровь в моче или мутная моча, повы медицинский журнал, Антибактериаль шенная температура, сыпь, отечность ные препараты, 1997;

4 (21): 1405—1413.

стоп или лодыжек. 5. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Клиническая Фотосенсибилизация (редко). фармакология фторхинолонов. Обзор.

Клинич. фармакология и терапия, 1994;

Побочные эффекты, 3 (2): 53—58.

требующие внимания, если они 6. Quinolone Antimicrobial Agents. 2nd ed. Eds.

беспокоят пациента или Hooper D.C., Wolfson J.S. Washington, 1993.

продолжаются длительное время 7. The New Generation of Quinolones. Eds.

ЦНС (часто) — головокружение, голо Siporin C., Heifetz C.L., Damaglia J.M.

вная боль, нервозность, сонливость, Marcel Dekker, 1990;

422 pp.

бессонница. 8. The Quinolones. 2nd ed., Ed. Andriole V.T.

ЖКТ (часто) — боль или неприятные Acad Press. 1998;

441 pp.

ощущения в животе, диарея, тошнота 9. The Quinolones. Ed. Andriole V.T. Acad или рвота. Press. 1988.

РАЗДЕЛ II КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ангина и острый фарингит Острый ларинготрахеит и острый стеноз гортани Хронические болезни миндалин Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс Риносинусит Ринит Грипп Пневмония Бронхит Плеврит Острый абсцесс и гангрена легкого Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких Муковисцидоз Туберкулез органов дыхания Дыхательная недостаточность Обструктивное апноэ во сне Лекарственно обусловленные заболевания органов дыхания КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Принципы рационального использования антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей Основы иммунокорригирующей терапии при болезнях органов дыхания РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 17. Ангина и острый фарингит Ангина — острое инфекционное заболевание одно Указатель описаний ЛС го или нескольких компонентов лимфаденоидного Антимикробные ЛС глоточного кольца с преимущественным пораже Азитромицин нием паренхимы, лакунарного или фолликулярно Зитролид Хемомицин го аппарата миндалин. При ангине в воспалитель Амбазон ный процесс может вовлекаться любая группа мин Амоксициллин/клавуланат Аугментин далин: небные, трубные, глоточная, язычная, а так Медоклав же и лимфоидная ткань надгортанника (острый эпи Панклав Биклотимол глоттит, или гортанная ангина). Однако в общей ме Гексетидин дицинской практике под понятием "ангина" обычно Грамицидин Диоксидин подразумевают воспаление НМ. При ангине практи Кларитромицин чески никогда не бывает изолированного поражения Клабакс лимфоидной ткани, как правило, оно сочетается с ос Клацид СР Клеримед трым воспалением слизистой оболочки глотки.

Фромилид Острый фарингит — диффузное воспаление Линкомицин Меропенем слизистой оболочки глотки.

Мидекамицин Макропен Мирамистин Нитрофурал Эпидемиология Повидон йод Рокситромицин Роксид Как и большинство инфекционных заболеваний, Спирамицин Сультамициллин ангина чаще возникает у жителей крупных насе Феноксиметилпенициллин ленных пунктов. Предрасполагающим фактором Хлорамфеникол Хлоргексидин является длительное нахождение в общественных Цефалексин местах (на производстве, в школе, детских до Цефотаксим школьных учреждениях). Заболевание не имеет Цефтазидим Цефтибутен четкой сезонности, но чаще возникает в период Цефтриаксон эпидемий острых респираторных вирусных инфек Медаксон Офрамакс ций и гриппа. В раннем детском (до 3 лет) и пре Цефуроксим клонном (старше 50 лет) возрасте ангина развива Аксетин ЛТд НПВС ется редко, что связано с возрастным несовершен Парацетамол ством или инволюцией лимфоидной ткани глотки Флурбипрофен соответственно. Различий в частоте возникновения Стрепфен Топические средства для лечения заболевания в зависимости от пола не выявлено.

заболеваний верхних дыхательных путей У взрослых наиболее часто поражаются НМ, а у де Ацетиламинонитропро тей чаще встречается аденоидит — воспаление гло поксибензол Диклонин точной миндалины.

Лидокаин Ментол Другие ЛС Аскорбиновая кислота Классификация Бензидамин Диклофенак Карбамида пероксид Классификация ангин и ОФ основана на этиологи Метамизол натрия ческом принципе (см. "Этиология и патогенез").

Глава 17. Ангина и острый фарингит СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ангина и острый фарингит КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Местные симптомы при ангине Общие проявления Местные симптомы при остром фарингите Дискомфорт или боль в горле, Недомогание усиливающиеся при глотании Слабость Першение Регионарный лимфаденит Повышение температуры тела до Сухость 39—40°С Дискомфорт и боль в горле при Ознобы глотании (особенно при сглатыва Миалгии, артралгии, боли в обла нии слюны) сти сердца ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОЗ Фарингоскопия (при ОФ отсутствуют характерные для ангины Специфические ангины признаки воспаления НМ) Стенокардия напряжения и инфаркт миокарда Минимальный объем лабораторных исследований Злокачественные новообразования Общий анализ крови (исключение инфекционного мононуклеоза ротоглотки и полости рта и заболеваний крови) Острый тиреоидит Мазок с поверхности небных дужек и задней стенки глотки (выявление дифтерии, возможно определение чувствительности к антибиотикам) Общий анализ мочи (исключение гломерулонефрита) Диагностика инфекции, вызванной S. pyogenes группы А Культуральное исследование Метод экспресс диагностики Иммуносерологическая диагностика ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНГИНЫ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОФ Системная антибактериальная терапия Симптоматическое (диета, горячие ножные ванны, Местное назначение противомикробных ЛС согревающие компрессы, ингаляции и полоскание широкого спектра горла) НПВС Прекращение курения Анестетики для местного применения Антисептики для местного применения Витамины Анестетики для местного применения Инфузионная терапия (при необходимости) Витамины НПВС Немедикаментозная терапия: физио и теплолечение РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В зависимости от степени поражения Ангина может возникать:

НМ, выделяют несколько классических при контакте с больным в результате клинических форм ангины: катаральную экзогенного инфицирования виру (поражение слизистой оболочки минда лентным возбудителем, способным лин), лакунарную (вовлечение лакунар вызвать заболевание у человека с нор ного аппарата с образованием в лакунах мальной реактивностью;

налетов и гноя), фолликулярную (воспа в результате аутоинфекции — акти ление лимфоидных фолликулов), а так вации возбудителей, вегетирующих на же фибринозную, флегмонозную, язвен слизистой оболочке миндалин, при но некротическую и смешанную формы. воздействии неблагоприятных факто ров внешней среды у пациентов со сниженным иммунитетом.

Этиология и патогенез Обострение хронического тонзилли Чаще всего ангина представляет собой та также фактически является анги самостоятельную нозологическую фор ной. Проникновение возбудителя в му (неспецифическая ангина) и ее возбу ткани приводит к развитию выражен дителями являются: ной воспалительной альтерации и экс Streptococcus pyogenes группы А (вы судации.

севается у 31% пациентов);

По этиологии ОФ можно разделить на Streptococcus pyogenes других групп;

вирусные, бактериальные, грибковые, Haemophilus influenzae;

аллергические, травматические (вслед Staphylococcus aureus;

ствие попадания инородного тела или бактерии семейства Enterobacteriaceae. хирургического вмешательства) и вы званные воздействием раздражающих Кроме того, существует целый ряд ин факторов (горячей жидкости или пара, фекционных и системных заболеваний, кислот, щелочей, облучения и др.).

одним из проявлений или осложнений Примерно 70% ОФ вызываются вируса которых может быть ангина (специфиче ми, среди которых наиболее типичными ские ангины): возбудителями являются риновирусы.

агранулоцитоз;

Вирусы — возбудители ОФ (в порядке инфекция, вызванная вирусом Кокса частоты высеваемости) ки группы А (герпангина);

Основные:

дифтерия;

риновирусы;

инфекционный мононуклеоз;

коронавирусы;

кандидоз;

аденовирусы;

острый лейкоз;

вирус гриппа;

сифилис;

вирус парагриппа.

скарлатина;

Редкие:

туберкулез;

респираторно синцитиальный вирус;

туляремия;

вирусы простого герпеса (типы 1 й и 2 й);

цитомегаловирусная инфекция;

энтеровирусы;

инфекция, обусловленная симбиозом Вирус Коксаки;

Borrelia vincentii и Fusibacterium fusi Вирус Эпштейна—Барра;

forme (язвенно пленчатая ангина Си цитомегаловирус;

мановского—Венсана). вирус иммунодефицита человека.

Глава 17. Ангина и острый фарингит Помимо неспецифических существуют лярного абсцесса, флегмоны шеи, меди и другие виды фарингита, связанные с астинита.

конкретными возбудителями, например, иерсиниозный (возбудитель — Yersinia enterocolitica) и гонорейный фарингит, Диагноз и рекомендуемые фарингомикоз (возбудитель — Leptotrix клинические исследования buccalis).

Диагностика ангин и ОФ не вызывает за труднений и базируется на сборе анам Клинические неза и выявлении типичных изменений признаки и симптомы при фарингоскопии. При ангине выявля ется отек и гиперемия миндалин, появ Клинические проявления ангины зависят ление в устьях лакун слизисто гнойного от степени поражения тканей и от вида воз отделяемого, налетов на слизистой обо будителя. Выделяют местные и общие лочке НМ, гнойное воспаление фоллику симптомы. К местным симптомам, общим лов. Выраженность этих изменений за для всех форм ангины, относят дискомфорт висит от вида возбудителя и степени по или боль в горле, обычно довольно резкую, ражения тканей (см. "Дифференциаль усиливающуюся при глотании. Ангина со ный диагноз"). При ОФ наблюдается ги провождается регионарным лимфаденитом перемия задней стенки глотки и небных с преимущественной реакцией верхних дужек, отдельные воспаленные лимфо шейных ЛУ. Общие проявления — недомо идные гранулы, но при этом отсутствуют гание, слабость, повышение температуры характерные для ангины признаки вос тела до 39—40°С, ознобы;

возможны боли в паления НМ. Обычно эти изменения со мышцах, суставах, области сердца. Для четаются с отеком и гиперемией слизис клинической картины острого фарингита той оболочки носа и носоглотки.

характерны першение, сухость, диском Минимальный объем лабораторных форт и боль в горле при глотании (особенно исследований обязательно должен вклю при сглатывании слюны). При воспалении чать:

тубофарингеальных валиков боль обычно общий анализ крови (для исключения иррадиирует в уши. Возможны болезнен инфекционного мононуклеоза и забо ность и увеличение верхних шейных ЛУ леваний крови);

при пальпации. Общие симптомы сходны с мазок с поверхности небных дужек и симптомами при ангине. задней стенки глотки для выявления Классическими, но не постоянными дифтерии;

S.

p y o симптомами ангины, вызванной S. pyo общий анализ мочи (для исключения genes группы А, являются острое начало, гломерулонефрита).

g e n e s интоксикация, сопровождающаяся по вышением температуры тела и озноба Методы специфической диагностики S.

p y o g e n e s ми, выраженная боль в горле, шейный инфекции, вызванной S. pyogenes груп лимфаденит;

у детей — тошнота, рвота, пы А, основаны на выделении культуры боли в животе. возбудителя из мазков с поверхности НМ (культуральное исследование), экс Осложнения пресс диагностике стрептококкового ан При неадекватном лечении возможно тигена и результатах иммуносерологи развитие паратонзиллита, паратонзил ческого исследования.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Культуральное исследование — забор пирической антибактериальной терапии материала с немедленным перенесением (табл. 17.1) определяются по совокупнос его в питательную среду. Чувствитель ти следующих клинических проявлений:

ность метода составляет 90%, специфич наличию налета на миндалинах;

ность — 96—99%. болезненности шейных ЛУ;

Метод экспресс диагностики основан отсутствию кашля;

на идентификации стрептококкового ан лихорадке.

тигена в мазках на основе ферментатив ной или кислотной экстракции антигена с последующей агглютинацией, демонст Дифференциальный диагноз рирующей образование комплекса анти ген антитело. Преимуществами метода При дифференциальной диагностике ан являются быстрое получение результа гин различной этиологии особое внима тов, высокая специфичность (95—100%) ние уделяется характеру изменений и потенциальная возможность ограни НМ, выявленных при фарингоскопии чить применение антибиотиков;

недо (табл. 17.2).

статком — колебания чувствительности При неспецифической ангине воспа от 50 до 95%. лительный процесс не распространяется Иммуносерологическая диагностика за пределы миндалины.

основана на выявлении в крови повышен Катаральная ангина характеризуется ного титра антистрептолизина, анти отеком и яркой гиперемией НМ. Общие ДНКазы В, антистрептокиназы и других симптомы выражены умеренно, инток противострептококковых антител. Дан сикация незначительна.

ный метод наиболее специфичен для Лакунарная ангина — на фоне отечной стрептококковой инфекции, однако чув и диффузно гиперемированной слизис ствительность метода резко снижается той оболочки видны белесые налеты, ко на фоне антибактериальной терапии. торые легко и атравматично удаляются Показания к проведению специфичес и не выходят за пределы НМ. В лакунах кой диагностики инфекции, вызванной скапливается фибринозно гнойный экс S. pyogenes группы А, и назначению эм судат. Повышение температуры тела, S.

p y o g e n e s Таблица 17.1. Показания к микробиологическому исследованию и антибактериальной терапии Число имеющихся Вероятность выделения Рекомендации симптомов S. pyogenes группы А 0 2,5% Микробиологическое исследование и лечение не требуются 1 6,5% Показаны микробиологическое исследование и лечение (при выявлении S. pyogenes) 2 15% Показаны микробиологическое исследование и лечение (при выявлении S. pyogenes) 3 32% Микробиологическое исследование не требуется. Показана эмпирическая антибактериальная терапия 4 56% Микробиологическое исследование не требуется. Показана эмпирическая антибактериальная терапия Глава 17. Ангина и острый фарингит Таблица 17.2. Характер изменений миндалин при различных заболеваниях (по Б.С. Преображенскому, Г.Н. Поповой, 1970 г., с изменениями) Гиперемия Налеты Язвенно некротические изменения Ветряная оспа Ангина Симановского Агранулоцитоз Катаральная ангина Дифтерия Ангина Симановского Коревая краснуха Кандидоз Мононуклеоз Корь Лакунарная ангина Сифилис первичный и третичный Рожа Мононуклеоз Туляремия Сифилис вторичный Сифилис вторичный Цитомегаловирусная инфекция Скарлатина Скарлатина Фолликулярная ангина Цитомегаловирусная инфекция симптомы интоксикации могут быть зна рактерной иррадиации болей в уши из чительно выраженными. за вовлечения трубных миндалин.

Фолликулярная ангина характеризу Острый аденоидит — воспаление гло ется наличием под гиперемированной точной миндалины. Обычно встречается у слизистой оболочкой множества нагно детей и проявляется затруднением носо ившихся фолликулов белого и желтого вого дыхания, стеканием слизисто гной цвета. Они образуют на поверхности НМ ного отделяемого по задней стенке глотки, картину "звездного неба". Фолликулы шейным лимфаденитом. Задняя риноско могут вскрываться в просвет глотки. Эта пия или эндоскопия носоглотки позволя форма сопровождается выраженной ин ют установить правильный диагноз.

токсикацией с ознобами, выраженной Острый эпиглоттит (гортанная анги болью в горле, мышцах и суставах. на) — воспаление лимфатической ткани Возможно вовлечение в процесс не надгортанника. Возбудителем заболева только небных, но и глоточной, язычной ния чаще бывает H. influenzae типа В, ре и трубных миндалин. же — Streptococcus pneumoniae, S. aureus Ангина с поражением боковых (тубо и другие бактерии. Заболевание проявля фарингеальных) валиков глотки чаще ется высокой температурой, сильными развивается у лиц, перенесших ранее болями в горле, иногда затруднением ды тонзиллэктомию. В этом случае отмеча хания. При осмотре гортанным зеркалом ется компенсаторная гиперплазия тубо или эндоскопом виден резко увеличенный фарингеальных валиков, которые объе отечный надгортанник, под слизистой диняют в себе трубные миндалины и оболочкой нередко определяются очаги скопления лимфоидной ткани в боковых абсцедирования. В тяжелых случаях рез стенках глотки. При фарингоскопии врач ко увеличенный надгортанник занимает обычно видит лишь среднюю часть этих весь просвет гортаноглотки и приводит к валиков, расположенную за задними развитию стеноза гортани, что может по небными дужками. В случае воспаления требовать трахеостомии.

они ярко гиперемированы, отечны, с Язычная ангина (ангина язычной мин мелкими абсцессами, просвечивающими далины) характеризуется припухлостью, через слизистую оболочку. Клиническая гиперемией язычной миндалины, иногда картина сходна с обычной ангиной, за ис точечными налетами на ней, увеличением ключением наличия дополнительно ха подчелюстных ЛУ, затруднением речи, РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ болезненностью при высовывании языка ность. Классическая локализованная и надавливании на него шпателем. форма в последнее время встречается При специфических ангинах, помимо редко, чаще дифтерия протекает с пре клинических признаков, общих для всех обладанием симптомов общей интокси форм, существуют симптомы, характер кации и миокардита.

ные для конкретных инфекционных и Для инфекционного мононуклеоза, системных заболеваний. вызываемого вирусом Эйнштейна—Бар Ангина при агранулоцитозе чаще раз ра, характерны выраженное недомога вивается у пожилых лиц, обычно в ре ние, температура 38—39°С, боль в горле, зультате токсического воздействия (на гепатоспленомегалия, увеличение по пример ЛС), и приводит к характерным верхностных и глубоких ЛУ шеи, позднее изменениям в костном мозге и перифери появляется реакция и других групп ЛУ.

ческой крови. Преобладают некротичес В анализах первоначальная лейкопения кие изменения в НМ с распространением сменяется лейкоцитозом 20—30109/л, в на окружающие ткани, их пораженная лейкоцитарной формуле 80—90% состав поверхность может быть покрыта темно ляют мононуклеары и атипичные лимфо серым или черным экссудатом. Реакция циты. Системные проявления заболева шейных ЛУ обычно отсутствует. При ост ния сочетаются с воспалительными из ром лейкозе отмечаются геморрагические менениями НМ по типу катаральной, изъявления миндалин, спленомегалия. фолликулярной или язвенной ангины.

Герпангина чаще встречается у детей в Миндалины обычно увеличены, отечны, возрасте младше 15 лет. Возбудитель — покрыты налетом фибрина, в случае при вирус Коксаки типа А. Эта форма ангины соединения бактериальной инфекции мо сопровождается выраженными симпто гут преобладать язвенно некротические мами общей интоксикации, высокой тем изменения.

пературой тела, болями в шее, иногда — Кандидоз практически не сопровожда в животе. В связи с этим у маленьких де ется общими симптомами, при этом на тей герпангина может симулировать кар НМ образуются тонкие белые налеты, ко тину острого живота. При осмотре глотки торые могу приобретать сливной харак на передних небных дужках видны пу тер и распространяться на мягкое небо и зырьки, сами НМ могут быть лишь слегка заднюю стенку глотки. Гиперемия, отек, гиперемированными, но в ряде случаев шейный лимфаденит не характерны.

они покрыты мелкими белыми пузырька При первичном сифилисе в случае ми или изъязвлениями. орального инфицирования на одной из Классическая клиническая картина НМ может образоваться язва (твердый дифтерии, вызываемой Corynebacterium шанкр). При вторичном сифилисе спус diphtheriae, характеризуется лихорад тя 8—10 нед после инфицирования на кой, тахикардией, болями при глотании, НМ, дужках и небе появляются нечеткие запахом ацетона изо рта, резким увели белесые или розовые высыпания, кото чением шейных ЛУ и отеком подкожной рые позднее превращаются в малиновые клетчатки шеи. НМ при этом слегка ги папулы. При этом определяются харак перемированы, отечны, покрыты серова терные для этой стадии заболевания из тыми сливными, плохо снимающимися менения кожи и ЛУ.

налетами, которые распространяются на Для ангины при скарлатине, возбуди небные дужки и мягкое небо и при уда телем которой является S. pyogenes, ха лении оставляют кровоточащую поверх рактерны выраженная гиперемия НМ, Глава 17. Ангина и острый фарингит иногда с мелкими налетами в устьях ла Общие принципы лечения кун и шейный лимфаденит. Эти измене ния появляются в самом начале болезни, а ее типичные проявления — экзантема Пациентов с ангиной, сопровождающей тозная сыпь на коже и слизистых обо ся выраженными явлениями интоксика лочках и характерный "малиновый" ции, госпитализируют в инфекционное язык — спустя примерно 24 часа. отделение, с невыраженной общей симп Язвенно пленчатая ангина Симанов томатикой — лечат амбулаторно. Пока ского—Венсана вызывается симбиозом заны постельный режим первые 3—4 дня Borrelia vincentii и Fusibacterium fusi болезни, диета с преобладанием молоч forme, которые в норме постоянно при ных и растительных, богатых витамина сутствуют в полости рта. При этой форме ми продуктов, а также обильное питье.

ангины выраженные некротические из менения НМ практически не сопровожда ются общими симптомами. При фаринго Фармакотерапия ангины скопии на одной из НМ четко видна глу бокая язва с подрытыми краями, покры Эмпирическая антибактериальная те тая налетом или сероватым экссудатом. рапия показана в случаях, описанных Возможно поражение слизистой оболоч выше (табл. 17.1). Целью ее является:

ки полости рта. Повышение температуры снижение риска развития ревматизма;

тела, признаки интоксикации, реакция уменьшение частоты гнойных ослож шейных ЛУ, как правило, отсутствуют. нений;

Кроме дифференциальной диагностики профилактика распространения стреп между различными формами ангины и тококковой инфекции;

ОФ, необходимо помнить и о других серь снижение выраженности симптомати езных заболеваниях, одним из симптомов ки и длительности болезни.

которых может явиться боль в горле: сте нокардия напряжения и инфаркт миокар Основные антибактериальные ЛС, при да, злокачественные новообразования ро меняемы при различных клинических тоглотки и полости рта, острый тиреоидит. формах ангины, указаны в таблице 17.3.

Таблица 17.3. Антимикробные ЛС, используемые при воспалительных заболеваниях глотки Форма Возбудитель ЛС выбора Альтернативные ЛС Ангина или ОФ S. pyogenes группы А Феноксиметилпенициллин Азитромицин Амоксициллин/клавуланат Кларитромицин Мидекамицин Спирамицин Цефалексин Цефуроксим Цефотаксим Рецидивирующая S. pyogenes группы А Амоксициллин/клавуланат Азитромицин ангина Линкомицин Цефуроксим Эпиглоттит H. influenzae В Амоксициллин/клавуланат Меропенем S. pyogenes Сультамициллин Хлорамфеникол S. pneumoniae Цефотаксим Цефтриаксон S. aureus Цефтазидим РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Как правило, антимикробные ЛС назна Альтернативные ЛС:

чают перорально, однако при выраженной клинической симптоматике и интоксика Азитромицин внутрь 0,5 г ции показано парентеральное введение 1 р/сут — 1 день, далее 0,25 г антибиотиков. 1 р/сут — 4 дня (взрослым);

10 мг/кг 1 р/сут — 1 день, далее ЛС выбора: 5 мг/кг 1 р/сут — 4 дня (детям и л и старше 1 года) или Амоксициллин/клавуланат Кларитромицин внутрь по 0,25 г внутрь за 30 мин до еды по 375— 2 р/сут или 0,5 г 1—2 р /сут 625 мг 3 р/сут или по 1,0 г в течение 7 сут (взрослым);

2 р/сут в течение 10 сут 15 мг/кг/сут в 2 приема в тече и л и (взрослым);

внутрь за 30 мин до ние 7 сут (детям) или еды по 20—45 мг/кг/сут (рас Мидекамицин внутрь по 400 мг считывают по амоксициллину) 3 р/сут в течение 7 сут (взрос в 3 приема в течение 10 сут лым);

30—50 мг/кг/сут и л и (детям) или в 2 приема в течение 7 сут и л и Сультамициллин в/м 1,5—3 г/сут (детям) или в течение 3—5 сут (взрослым);

Рокситромицин внутрь по 0,15 г 150 мг/кг/сут в 3—4 введения 2 р/сут или 0,3 г 1 р/сут в те и л и в течение 3—5 сут (детям) или чение 7 сут (взрослым);

5— Феноксиметилпенициллин внутрь 8 мг/кг/сут в 2 приема в тече и л и за 30 мин до еды по 0,25—0,5 г ние 7 сут (детям) или 4 р/сут в течение 10 сут Спирамицин внутрь 6 000 000 МЕ/ (взрослым);

внутрь за 30 мин до сут в 2 приема в течение 7 сут еды по 30—50 мг/кг/сут в (взрослым);

150 000 МЕ/кг/сут 4 приема в течение 10 сут (де в 2—3 приема в течение 7 сут и л и тям) или (детям с массой тела более и л и Цефотаксим в/м по 1—2 г 3 р/сут 20 кг) или в течение 3—5 сут (взрослым);

Цефтибутен внутрь по 0,4 г 50—100 мг/кг/сут в 3 введения 1 раз/сут в течение 7 сут и л и в течение 3—5 сут (детям) или (взрослым);

9 мг/кг/сут в 1— Цефтазидим в/в 2—4 г/сут в 2— 2 приема в течение 7 сут 3 введения в течение 3—5 сут (детям) (взрослым);

30—100 мг/кг/сут в 2—3 введения в течение 3— В случае клинической неэффективно 5 сут (детям) сти эмпирической антибактериальной терапии необходимо микробиологичес После окончания курса парентераль кое исследование мазков с поверхности ной терапии: небных дужек и задней стенки глотки с определением чувствительности выяв Феноксиметилпенициллин внутрь ленного возбудителя.

за 30 мин до еды по 0,25—0,5 г Системная антибактериальная тера 4 р/сут в течение 10 сут (взрос пия должна сочетаться с местным на лым);

30—50 мг/кг/сут в 4 при значением противомикробных ЛС, обла ема в течение 10 сут (детям) дающих широким спектром действия:

Глава 17. Ангина и острый фарингит Амбазон, таблетки, держать во Для уменьшения выраженности боле рту до полного рассасывания по вого синдрома показаны анестетики для 30—50 мг 3 р/сут, курс лечения местного применения:

— 7 дней (взрослым);

по 10 мг 3 р/сут, курс лечения — 7 дней Ацетиламинонитропропоксибен и л и (детям) или зен держать во рту до полного Бензидамин, полоскание горла по рассасывания по 1 драже каждые и л и 15 мл раствора 3 р/сут в тече 1—2 ч или и л и ние 7 сут или Диклонин держать во рту до пол Биклотимол держать во рту до ного рассасывания по 1 драже и л и полного рассасывания по 1 пас 8 р/сут или тилке 3 р/сут, курс лечения — Лидокаин, 10% аэрозоль, 1—2 оро и л и 7 дней или шения глотки и миндалин и л и Гексетидин, полоскание горла по 3 р/сут или 20—30 мл раствора 3—4 р/сут Ментол, 2% спиртовой раствор, и л и в течение 7 сут или 2—3 капли на литр воды, ингаля Грамицидин, таблетки, держать ции 2 р/сут во рту до полного рассасывания по 3 г 4 р/сут, курс лечения — 7 С целью мобилизации защитных сил ор и л и дней или ганизма применяют витаминотерапию:

Диоксидин, 0,5% раствор, полоска ние горла 4 р/сут в течение Аскорбиновая кислота внутрь по и л и 7 сут или 1 г 2 р/сут 1—3 дня, далее и л и Карбамида пероксид, 0,25% рас 500 мг/сут или твор, полоскание горла 3 р/сут Поливитаминные комплексы и л и в течение 7 сут или внутрь по 1 капс. (табл.)/сут Мирамистин, 0,01% раствор, поло скание горла 6—8 р/сут в тече При выраженной интоксикации, боле и л и ние 7 сут или вом синдроме и лихорадке назначают Нитрофурал, 0,02% раствор, полос нестероидные противовоспалительные кание горла каждые 2—3 часа ЛС, проводят инфузионную терапию:

и л и в течение 7 сут или Поливидон йод, 1% раствор, полос Диклофенак внутрь 7—100 мг/сут и л и и л и кание горла 3 р/сут или или Фузафунгин в ингаляциях по Метамизол натрия внутрь по 0,5 г и л и 4 вдоха 4 р/сут в течение 7 2—3 р/сут или и л и сут или Парацетамол внутрь по 0,25—0,5 г Хлоргексидин, 1% водный раствор, 2 р/сут (взрослым);

240 мг/сут полоскание горла каждые 2— в 2 приема (детям) 3 часа 1—2 дня, далее 3—4 р/сут 5—6 дней Важно динамическое наблюдение ото ларингологом для своевременной диа Обработка поверхности миндалин гностики возможного паратонзиллита, растворами антисептиков (см. выше) при котором требуется коррекция тера показана при ангине Симановского— пии (см. гл. 20. "Паратонзиллит и пара Венсана. тонзиллярный абсцесс").

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При язычной ангине лечение назнача роволновая и ультравысокочастотная те ют по схеме, описанной выше. рапия, ультразвук (на проекцию небных Особого внимания требует терапия при миндалин) 7—10 процедур, кварцевание гортанной ангине (эпиглотите). Для предот области миндалин. При выраженном вращения развития стеноза гортани требу шейном лимфадените целесообразно но ется срочная госпитализация и парентераль шение сухой ватно марлевой повязки или ное назначение антибиотиков (табл. 17.3). согревающие компрессы на область шеи.

При абсцессе надгортанника, наличие При возникновении осложнений пока которого подтверждается при непрямой зана срочная консультация отоларинго ларингоскопии, производят вскрытие логом или госпитализация в специализи абсцесса гортанным ножом. рованное отделение.

При остром аденоидите назначают со Лечение специфических ангин и ангин судосуживающие капли в нос, производят при системных заболеваниях проводит туалет полости носа с местными противо ся в рамках терапии основного заболе воспалительными ЛС и антисептиками, вания.

ингаляции. Системная антибактериаль ная терапия, как правило, не требуется.

Применение антибиотиков при ката Оценка эффективности лечения ральной ангине целесообразно только при появлении явных признаков бактериаль При своевременном и адекватном лечении ной инфекции. Во всем остальном схема ангина и ОФ излечиваются за 7—10 дней.

лечения соответствует описанной выше. Критериями эффективности лечения яв ляются улучшение общего состояния, сни жение температуры тела, постепенное ис Фармакотерапия чезновение дискомфорта и болевых ощу неосложненного ОФ щений, уменьшение воспалительной реак ции регионарных ЛУ, стихание воспали При неосложненном ОФ назначения анти тельного процесса в слизистой оболочке биотиков обычно не требуется. Достаточно миндалин и глотки, очищение лакун от симптоматического лечения, включающе экссудата. Отсутствие положительной ди го щадящую диету, горячие ножные ван намики от лечения в течение 2—3 суток ны, согревающие компрессы на переднюю прежде всего свидетельствует о неадек поверхность шеи, молоко с медом, паровые ватности выбранного антимикробного ЛС и ингаляции и полоскание горла. Курение требует его замены на препарат более ши следует прекратить. Назначают антисеп рокого спектра действия или лактамный тики и анестетики для местного примене антибиотик. Отсутствие лечебного эффек ния, при повышении температуры тела — та может быть связано с неправильной ди нестероидные противовоспалительные ЛС агностикой формы ангины или ОФ на пер (см. “Фармакотерапия ангины”, за ис вичных этапах обследования и в силу это ключением антибактериальной терапии). го неверно рекомендованным лечением (например, ангина при инфекционном мо нонуклеозе). Пациенты с ангиной и ОФ Немедикаментозная терапия нуждаются в динамическом наблюдении терапевтом и отоларингологом;

при неэф При лечении ангины и ОФ широко ис фективности выбранного метода лечения пользуются физио и теплолечение: мик показана консультация инфекционистом.

Глава 17. Ангина и острый фарингит пациента, а также от качества последую Осложнения щих мер профилактики обострений хро и побочные эффекты лечения нического тонзиллита. В большинстве слу чаев своевременная и адекватная антибак См. раздел "Клинические признаки териальная терапия приводит к полной и симптомы;

осложнения". эрадикации возбудителя. В последующем необходимы осмотры отоларингологом в период реконвалесценции, а в случае ре цидивирующего течения ангины и фарин Ошибки гита — взятие на диспансерный учет.

и необоснованные назначения Прием цефалоспоринов при инфекции, Литература вызванной S. pyogenes группы А, обычно обеспечивает эрадикацию возбудителя. 1. Руководство по оториноларингологии под Однако терапия данными ЛС, обладаю ред. Солдатова И.Б. М.: Медицина, 1997.

щими широким спектром антимикробно 2. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Совре го действия, чаще вызывает нарушение менная антимикробная терапия. Ру микрофлоры кишечника;

поэтому их ководство для врачей. СD. 2002.

следует применять только в качестве 3. Bartlett J.G. Management of Respiratory альтернативных ЛС. Tract Infections. Baltimore: LW&W, 2000.

Иногда ангину при мононуклеозе оши 4. Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R.

бочно трактуют как неспецифическую. Ear, nose, and throat diseases. Second edi Применение антибактериальных ЛС пе tion. Stuttgart New York: Thieme, 1994.

нициллинового ряда в этом случае очень 5. Dagnelie C.F. Sore Throat in General часто вызывает сыпь. Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. Thesis. Rotterdam, 1994.

6. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Прогноз Pharyngitis. Ann Emerg Med. 2001;

37:

703—710.

Прогноз при ангине и ОФ зависит не толь 7. Principles of appropriate antibiotic use for ко от адекватности терапии, но и от состо acute pharyngitis in adults: Background.

яния иммунитета, условий труда и быта Ann Emerg Med. 2001;

37: 711—719.

® Стрепфен®: новые возможности лечения боли в горле Одной из наиболее актуальных проблем менением. По данным ВОЗ до 75% анти современной медицины является повсе микробных средств в мире используется местный рост резистентности к антибио нерационально. Метаанализы клиничес тикам, обусловленный прежде всего их ких исследований, выполненные экспер широким и часто нерациональным при тами Кокрановского содружества, не РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ позволили выявить преимуществ рутин дымом, промышленными и бытовыми ного применения антибиотиков при ост поллютантами). Антибиотикотерапия при ром среднем отите, остром бронхите и данной патологии показана лишь 10— боли в горле, однако в реальной меди 15% пациентов с высоким риском разви цинской практике врачи продолжают тия острого тонзиллита, вызванного бе широко назначать их для лечения этих та гемолитическим стрептококком груп патологий. пы А (БГСА). Факторы риска последнего Результаты эпидемиологических ис включают: вновь сгруппированный кон следований свидетельствуют, что около тингент (школа, училище, армия), нали трети всех антибиотиков, выписывае чие в семье больных с хронической рев мых врачами амбулаторной практики, матической болезнью сердца (ревматиз назначаются при простудных заболева мом) и гломерулонефритом, наличие ниях и инфекциях верхних дыхатель критериев Centor для острого БГСА тон ных путей вирусной этиологии, что спо зиллита.

собствует возникновению бактериаль Вторым возможным осложнением боли ной устойчивости, развитию ятроген в горле является острый средний отит, ных побочных реакций антибиотиков и однако для предотвращения одного слу напрасным затратам значительных фи чая среднего отита необходимо проле нансовых средств. В целенаправленных чить антибиотиками 30 детей и исследованиях показано, что основными взрослых. Согласно результатам мета причинами этой порочной практики яв анализа, у 90% больных с болью в горле ляются неправильные представления симптомы исчезают в течение недели не врачей и пациентов об этиологии забо зависимо от приема антибиотиков. В то леваний и соотношении эффективности же время при лечении антибиотиками у и безопасности антибактериальной те 5% пациентов развиваются побочные эф рапии, давление на врача, оказываемое фекты. Таким образом, при минимальной пациентом, желающим получить лече клинической эффективности антибиоти ние, и отсутствие альтернативных ле котерапия сопряжена с дополнительны карственных препаратов. В России про ми экономическими затратами, повы блема нерационального использования шенным риском возникновения бактери антибиотиков при инфекциях верхних альной резистентности и ятрогенных ос дыхательных путей также осложняется ложнений. В настоящее время риск от возможностью их безрецептурного при применения антибиотиков при боли в обретения и использования для самоле горле в большинстве случаев значитель чения. При этом следует помнить, что но превышает их пользу.

антибактериальные препараты являют С патогенетической точки зрения для ся потенциально токсичной фармаколо облегчения симптомов боли в горле, воз гической группой и обуславливают до никающих на фоне воспалительного 25—30% всех побочных эффектов ле процесса в ротоглотке, наиболее целесо карственных средств. образно назначение нестероидных про Термин "боль в горле" используется тивовоспалительных средств (НПВС), для определения симптома, который мо однако они не получили широкого рас жет иметь разнообразную этиологию, од пространения для лечения данной пато нако в большинстве случаев — вирусную логии из за риска системных побочных или неинфекционную (перенапряжение эффектов и выраженного раздражаю голосовых связок, раздражение табачным щего действия на слизистые оболочки.

Глава 17. Ангина и острый фарингит Эту проблему удалось преодолеть при других двойных слепых контролируе создании новой лекарственной формы — мых исследованиях препарата, показав таблеток для рассасывания, содержа ших, в частности, что частота развития щих низкие дозы активного компонента. изъязвлений слизистой ротовой полости К наиболее эффективным и безопасным при его применении не отличалась от та препаратам данной группы относится ковой при приеме плацебо. Основные по СТРЕПФЕН (Boots Healthcare Interna бочные эффекты — изменение вкусо tional). Его действующим веществом яв вых ощущений и парестезии — носили ляется флурбипрофен (8,75 мг) — фто транзиторный характер, исчезали после рированное производное ибупрофена, полного рассасывания лекарственной обладающее сильными противовоспали формы и не являлись причиной отмены тельными и анальгезирующими свойст лечения.

вами. Флурбипрофен относится к хоро Широкомасштабное исследование шо изученным НПВС, его эффектив FAST (Flurbiprofen Accelerated Switch ность и достаточная безопасность дока Trial), включавшее 7139 пациентов с бо заны не только в клинических испыта лями в горле, получавшими Стрепфен в ниях, но и при широком многолетнем сравнении с растворимым аспирином применении в медицинской практике (500 мг), также показало, что препарат при различных патологических состоя отличается хорошей переносимостью, в ниях (остеоартриты, ревматоидные арт том числе у подростков 12—17 лет. Нару риты, боль в послеоперационном перио шения рекомендованного режима приме де, дисменорея, боль после экстракции нения Стрепфена встречались нечасто и зуба). Кроме того, сама лекарственная не приводили к повышению риска побоч форма Стрепфена оказывает смягчаю ных эффектов. Результаты данного ис щее и успокаивающее действие на по следования позволяют считать, что врежденную слизистую полости рта и Стрепфен может с успехом применяться глотки, что приводит к заметному эф пациентами для самолечения. Однако фекту уже с первых минут рассасыва для того, чтобы сломать устоявшийся ния таблетки. психологический стереотип о необходи Эффективность, безопасность и хоро мости применения антибиотиков, врачи шая переносимость Стрепфена доказа должны объяснять своим пациентам ны в адекватных, хорошо спланирован природу болей в горле, риск антибиоти ных клинических исследованиях. В ран коассоциированной заболеваемости и домизированном двойном слепом иссле преимущества противовоспалительных довании, включавшем 301 пациента, препаратов.

флурбипрофен в дозе 8,75 мг при одно Таким образом, Стрепфен предостав кратном и многократном введении до ляет принципиально новые возможности стоверно превосходил плацебо по спо для лечения боли в горле. Быстро и стой собности устранять боль в горле и отеч ко облегчая симптомы, он позволяет по ность слизистой оболочки, приводя к об лучить не только хороший терапевтиче легчению акта глотания. Анальгезирую ский эффект у конкретного больного, но щий эффект Стрепфена развивался уже и предотвратить развитие ятрогенных через 15 минут после приема первой до осложнений необоснованной антибиоти зы и сохранялся в течение 2—3 часов. котерапии и возникновение бактериаль Аналогичные результаты получены и в ной резистентности.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 18. Острый ларинготрахеит и острый стеноз гортани Острый ларинготрахеит (ОЛТ) — воспаление Указатель описаний ЛС слизистой оболочки гортани и трахеи с преиму Антигистаминные ЛС щественной локализацией процесса в подскла Дифенгидрамин дочном отделе гортани, характеризующийся за Клемастин труднением дыхания, инспираторной одышкой и Прометазин вызывающий в ряде случаев развитие острого Хлоропирамин стеноза гортани.

Глюкокортикоиды Острый стеноз гортани (ОСГ) — быстро развив Будесонид шееся (в течение нескольких секунд, минут, часов Бенакорт или дней) сужение просвета гортани, приводящее Бенарин к затруднению дыхания.

Пульмикорт Гидрокортизон Дексаметазон Дексамед 657 Эпидемиология Преднизолон Медопред Чаще всего ОЛТ встречается у детей в возрасте от Диметилксантины 6 месяцев до 4—5 лет (с пиком заболеваемости в 1— Аминофиллин 2 года). Возможно развитие заболевания и в более Теофиллин старшем возрасте (в т.ч. у взрослых). В первые ме Муколитические сяцы жизни ОЛТ встречается реже, поскольку и отхаркивающие ЛС вследствие трансплацентарной пассивной переда Ацетилцистеин чи у ребенка имеются материнские вирус специ Флуимуцил гранулы фические иммуноглобулины. Мальчики страдают Флуимуцил раствор примерно в 2 раза чаще, чем девочки. Пик заболе Флуимуцил таблетки ваемости ОЛТ приходится на холодные месяцы Гвайфенезин осени и зиму, периоды эпидемий ОРВИ, вызывае Карбоцистеин мых вирусами парагриппа и респираторно синци тиальным вирусом.

У 3—5% детей с ОЛТ развивается как минимум один эпизод ОСГ, который у 5% из них рецидиви рует.

Факторы риска: аллергия, несостоятельность иммунной системы, гиперреактивность ДП. Паци енты с ОЛТ часто страдают сопутствующими ато пическими заболеваниями (ринит, дерматит). Па циенты с рецидивирующими эпизодами ОСГ могут иметь врожденные аномалии развития ДП.

Глава 18. Острый ларинготрахеит и острый стеноз гортани СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ острый ларинготрахеит и острый стеноз гортани ФАКТОРЫ РИСКА Атопические заболевания Аллергия (ринит, дерматит) Несостоятельность иммунной системы Врожденные аномалии развития ДП Иперреактивность ДП КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ОЛТ ОСГ Приступ удушья В зависимости от тяжести клинической картины выделяют Тяжелая инспи Грубый, раторная лающий, стадия стадия стадия терминальная одышка “металический” компенсации неполной декомпенсации стадия Свистящее шум кашель Признаки нару компенсации Возбуждение (асфиксия) ное дыхание Инспираторная шения внешнего Признаки ДН Нарастание ДН Состояние край Лающий кашель одышка дыхания в покое Субкомпенси Декомпенсиро не тяжелое;

Рвота различной отсутствуют рованный дыха ванный дыха смерть наступа Обильная вязкая степени При физической тельный или тельный и мета ет на высоте мокрота выраженности нагрузке появля смешанный болический клонико тониче ются инспира ацидоз ацидоз ских судорог от торная одышка и "Парадоксаль паралича дыха компенсирован ный пульс" тельного центра ный дыхатель ный ацидоз ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОЗ Экстренность ситуации часто не позволяет выполнить Бронхиальная астма традиционные лабораторные и рентгенологические Пневмония исследования, такие как: Дифтерия гортани Заглоточный абсцесс Ларингоскопия (отек слизистой оболочки подскладочного Инородное тело в ДП отдела гортани) Корь, скарлатина, ветряная оспа Аускультация (хрипы, стридорозное дыхание) Уремический стеноз гортани Микробиологическое исследование мазков Эпиглоттит с поверхности небных дужек и задней стенки глотки или мокроты (возможно методом непрямой иммунофлюоресценции) Рентгенография и КТ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЛТ ОЛТ+ОСГ II Ингаляции увлажненного воздуха Инфузионная терапия Симптоматическое лечение Ингаляции эпинефрина Активное наблюдение ГКС системно и в ингаляциях Седативные препараты ОЛТ+ОСГ I Дезинтоксикационная терапия, коррекция КЩС Стационарное лечение Увлажненный кислород ОЛТ+ОСГ III IV Рефлекторная (отвлекающая) терапия Срочная госпитализация в реанимационное отделение Противомикробные ЛС (при необходимости) Интубация или трахеостомия Антигистаминные ЛС Бронхолитики Муколитики Ингаляции ГКС РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Острый ларинготрахеит Классификация Этиология и патогенез Классификация ОЛТ основана на этиоло ОЛТ чаще всего развивается на фоне ви гическом принципе и клинических про русной инфекции (до 89% случаев). К наи явлениях заболевания. более частым возбудителям заболевания В зависимости от возможности иден относятся вирусы парагриппа типа 1, 2 и тификации возбудителя выделяют: и РСВ;

наиболее тяжелые симптомы вы ОЛТ, вызванный конкретным возбу зывает вирус гриппа А. Mycoplasma pneu дителем (вирусом гриппа, парагриппа, monia, Herpes simples virus, вирус гриппа аденовирусами, РСВ и т.д.);

В и другие вирусы встречаются реже.

ОЛТ, вызванный неизвестным возбу II. ОСГ наиболее часто возникает на фо дителем (при невозможности клини не ОЛТ. Однако возможны и другие при ческой либо лабораторной идентифи чины его развития:

кации возбудителя). В этом случае ставят диагноз ОРВИ.

Клинические Кроме того, ОЛТ можно подразделить признаки и симптомами на первичный (впервые диагностиро ванный) и рецидивирующий. Для пер ОЛТ чаще развивается у детей на фоне вичной формы заболевания характерны типичных симптомов ОРВИ: ринореи, бо следующие варианты развития: ли в горле, кашля и субфебрилитета. Аде внезапное начало в отсутствие других новирусная инфекция и грипп протекают симптомов ОРВИ;

тяжелее и характеризуются головной бо внезапное начало на фоне ОРВИ;

лью, миалгией, симптомами интоксика постепенное нарастание симптомов на ции. В течение суток появляется грубый, фоне ОРВИ. лающий, "металлический" кашель, со провождающейся инспираторной одыш Течение ОЛТ бывает непрерывным кой различной степени выраженности, или волнообразным. обычно усиливающейся вечером.

Глава 18. Острый ларинготрахеит и острый стеноз гортани Острый стеноз гортани Воспалительной этиологии Классификация — Абсцесс надгортанника.

Степень ОСГ зависит от процента обст — Дифтерия.

рукции ДП (по отношению к их просвету) — Поражение гортани при других ин (табл. 18.1). фекционных заболеваниях (корь, скарлатина, тиф).

— Флегмонозный ларингит.

Таблица 18.1 Классификация ОСГ в зависимости от выраженности обструкции дыхательных путей Травмы гортани (по C.M. Myer et al., 1994) Инородные тела гортани и верхнего отдела пищевода Степень стеноза Выраженность Спазмофилия обструкции (%) Попадая на слизистую оболочку полости Стеноз I степени 0— носа и носоглотки, вирус быстро прони Стеноз II степени 51— кает в гортань или трахею, где вызывает Стеноз III степени 71— снижение местной клеточной защиты и Стеноз IV степени мукоцилиарного транспорта. В подскла дочном отделе гортани развиваются ре Кроме того, на основании клинических активная гиперемия и воспалительный проявлений выделяют следующие ста отек, повышается секреция слизи. Вы дии ОСГ: раженность обструктивного синдрома компенсированная;

усиливается за счет рефлекторного неполной компенсации;

спазма мышц гортани и скопления в ее декомпенсированная;

просвете густой липкой слизи и корок.

терминальная. При вторичном бактериальном инфици ровании заболевание протекает как ви русно бактериальная инфекция с ха Этиология и патогенез рактерным поражением органов дыха ния, сердечно сосудистой системы, па Отек гортани ренхиматозных органов, центральной Невоспалительной этиологии нервной системы. Часто слизистая обо — Аллергические реакции. лочка бронхов и бронхиол также вовле — Заболевания почек. кается в воспалительный процесс, что — Заболевания сердечно сосудистой вызывает обструкцию нижних ДП, ате системы, сопровождающиеся недо лектазы, нарушение газообмена.

статочностью кровообращения 2— 3 й степени.

— Кахексия. Клинические — Наследственный ангионевротичес признаки и симптомы кий отек.

— Отек Квинке (не связанный с на Приступы удушья, как правило, развива следственными факторами). ются внезапно, в ночное время. Быстро по — Цирроз печени. является тяжелая инспираторная одышка, РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ свистящее шумное дыхание, лающий ка дыхания включаются наружные мышцы шель, иногда с рвотой и выделением обиль гортани, и гортань совершает макси ной вязкой мокроты. Присоединяющийся мальные экскурсии при вдохе и выдохе.

ларингоспазм усугубляет затруднение ды Кожа бледная, выраженный цианоз но хания. Голос при этом обычно не изменен. согубного треугольника и слизистых обо Приступ удушья длится от нескольких ми лочек, акроцианоз. У детей в результате нут до получаса и постепенно прекращает мышечной нагрузки волосистая часть го ся. Возможны рецидивы в течение не ловы и лицо покрываются липким холод скольких последующих дней. Иногда на ным потом. Выявляется декомпенсиро следующий после эпизода ОСГ день отме ванный дыхательный и метаболический чается небольшая охриплость голоса. ацидоз. Появляется так называемый "па радоксальный пульс" (аритмия, тахи Стадия компенсации ОСГ кардия, замедление пульса или выпаде Состояние удовлетворительное. Призна ние пульсовой волны на вдохе). Сердеч ки нарушения внешнего дыхания в покое ная аритмия является предвестником отсутствуют, дыхательные экскурсии развития асфиксии.

становятся редкими и глубокими, дыха тельные паузы между вдохом и выдохом Терминальная стадия (асфиксия) укорачиваются или выпадают. При фи Состояние крайне тяжелое. Малейшее зическом напряжении появляется ин физическое напряжение приводит к рез спираторная одышка, наблюдается бра кому ухудшению дыхания, появлению дикардия и компенсированный дыха судорог. Дыхание поверхностное, преры тельный ацидоз. вистое. Пациент становится безучаст ным, безразличным, крайне утомленным, Стадия неполной компенсации ОСГ не просит о помощи, что является гроз Состояние средней тяжести, пациент ным симптомом истощения защитных беспокоен. Кожа и видимые слизистые адаптационных механизмов. В результа оболочки бледные, цианотичные. При те генерализованного спазма мелких ар знаки ДН: учащенное шумное дыхание с терий кожа приобретает бледный земли участием вспомогательных мышц груд стый цвет. Ногтевые фаланги становятся ной клетки. Заметно втяжение надклю резко цианотичными, почти черными.

чичных и подключичных ямок, межре Черты лица заостряются, выступает берных промежутков, яремной ямки, липкий холодный пот. Ларингеальный эпигастрия. Характерно изменение кис рефлекс истощается, наступает атония лотно щелочного равновесия — разви голосовых складок и диафрагмы. При тие субкомпенсированного дыхательного ступы кашля становятся реже и слабее.

или смешанного ацидоза. Пульс нитевидный, почти не определяет ся, тоны сердца глухие, артериальное Стадия декомпенсации ОСГ давление падает. Ослабление сердечной Состояние тяжелое: пациент возбужден, деятельности сопровождается расшире беспокоен. Глаза широко раскрыты, лицо нием зрачков, экзофтальмом, потерей со выражает страх. Некоторые пациенты знания. Развивается судорожный синд принимают вынужденное положение с ром, непроизвольные мочеиспускание и опорой на руки и запрокинутой назад го дефекация. Смерть наступает обычно на ловой. Отмечается резкое втяжение ус высоте клонико тонических судорог от тупчивых мест грудной клетки. В акт паралича дыхательного центра.

Глава 18. Острый ларинготрахеит и острый стеноз гортани Острый ларинготрахеит и острый стеноз гортани торые в типичных случаях и при компен Диагноз и рекомендуемые сированных стадиях ОСГ не требуются.

клинические исследования Обычно диагноз ОЛТ и ОСГ ставят на ос Дифференциальный диагноз новании:

клинической картины;

Заболевания, требующие проведения данных ларингоскопии;

дифференциальной диагностики с ОЛТ, данных аускультации. перечислены в таблице 18.2.

Таблица 18.2. Заболевания, При ларингоскопии выявляется отек сли с которыми необходимо проводить зистой оболочки подскладочного отдела дифференциальную диагностику ОЛТ гортани в виде гиперемированных валиков и ОСГ, развившегося на фоне ОЛТ под свободными краями голосовых складок.

При аускультации легких на высоте Локализация Причины процесс одышки выслушиваются хрипы, стридо розное дыхание. Над некоторыми отделами Ротоглотка Заглоточный абсцесс Инфекционный мононуклеоз легких дыхание может не выслушиваться Обструктивная гипертрофия вовсе из за образования ателектазов.

небных миндалин Клинический анализ крови редко позво Паратонзиллярный абсцесс ляет получить полезную информацию, так Гортаноглотка Ангина язычной миндалины как количество лейкоцитов обычно остается Острый эпиглоттит нормальным, а изменения газового состава Гортань Анафилаксия (отек Квинке) крови развиваются в более поздние сроки, Дифтерия по мере нарастания симптомов обструкции.

Инородное тело Результаты исследования мазков с Наследственный ангионевротический отек поверхности небных дужек и задней Опухоль стенки глотки или мокроты (микробио Папилломатоз логического или методом непрямой им Парезы, параличи голосовых мунофлюоресценции) также становятся складок доступными позднее. Синдром парадоксального движения голосовых складок В тяжелых случаях на рентгенограм Травма (гематома) гортани мах (в боковой проекции) и томограммах и грудной клетки (во фронтальной проекции) гортани в ее Уремия подскладочном отделе видно выраженное Трахея, бронхи, Бактериальный трахеит легкие сужение воздушного столба;

выше места Бронхиальная астма Острый вирусный обструкции патологические изменения трахеобронхит отсутствуют. Следует отметить, что об Пневмония с обструктивным следование может быть затруднено из за компонентом ухудшающегося состояния пациента. Экс Пищевод Инородное тело тренность ситуации часто не позволяет Гастро эзофагеальный (гастро ларингеальный) выполнить традиционные лабораторные рефлюкс и рентгенологические исследования, ко РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В некоторых случаях возникает необ Уремический стеноз гортани сочетает ходимость дифференцировать ОЛТ с ся с другими характерными проявления бронхиальной астмой и пневмонией. ми уремии, указанием на какое либо за Ошибочный диагноз может быть постав болевание почек в анамнезе. В педиатри лен, если приступ БА сопровождается ческой практике уремический стеноз одышкой смешанного характера. При встречается обычно у детей в возрасте ступ удушья при БА отличается экспи 6—7 лет и старше, а ОЛТ с ОСГ — в ос раторным характером одышки, отсутст новном до 3 лет.

вием втяжения податливых мест груд Дифференциальный диагноз ОЛТ и ной клетки, температурной реакции и эпиглоттита обычно не вызывает за интоксикации. При перкуссии над легки труднений. В сложных ситуациях помо ми выслушивается коробочный звук, гают непрямая ларингоскопия или фиб при аускультации — обильные свистя роларингоскопия, а также рентгеногра щие хрипы. фия, позволяющие уточнить уровень об Для дифтерии гортани характерны струкции.

постепенное развитие стеноза, типичные изменения в зеве, реакция шейных лим фоузлов и дисфония. Выявление Coryne Общие принципы лечения bacterium diphtheriae окончательно под тверждает диагноз. Выбор лечебных мероприятий определя Для заглоточного абсцесса характер ется тяжестью состояния больного, степе ны постепенно нарастающий носовой от нью выраженности стеноза (табл. 18.3), вне тенок голоса, затруднение при глотании, зависимости от этиологического фактора.

а также наблюдаемое при фарингоско В случае тяжелой обструкции ДП по пии выпячивание задней или заднебоко казаны контроль частоты дыхания, вой стенки глотки. Заглоточный абсцесс пульс оксиметрия и чрескожный мони чаще развивается у детей до 1 года. За торинг содержания углекислого газа в болевание никогда не сопровождается крови. Больного ребенка нужно как осиплостью голоса, кашель часто вообще можно меньше тревожить. Кислородо отсутствует. Характерны признаки ин терапию обычно начинают в случае по токсикации. явления признаков гипоксемии, нарас Против наличия в ДП инородного тела тания явлений ОСГ или транспортиров свидетельствует развитие явлений ОСГ ки в операционную для анестезии, эндо в ночное время (инородное тело редко скопии или интубации. Вдыхаемый воз может быть аспирировано во время сна). дух или кислород должен быть увлаж Важную роль играет анамнез: острое на ненным, однако помещать ребенка в чало заболевания, сопровождающееся кислородную палатку можно только в цианозом, приступами кашля и рвоты. том случае, если он не боится там нахо Температура нормальная, интоксика диться.

ции нет. Решающее значение имеет ла Продленная интубация — единствен рингоскопия. ный способ лечения ОСГ и прогрессиру Ларинготрахеит при кори, скарлатине, ющей обструкции ДП, резистентных к ветряной оспе исключают на основании медикаментозной терапии (требуется в симптомов, типичных для этих заболева отдельных случаях). Считается, что ин ний (в первую очередь характерных вы тубация становится необходимой 1—7% сыпаний на коже и слизистых оболочках). пациентов, поступивших в стационар.

Глава 18. Острый ларинготрахеит и острый стеноз гортани Таблица 18.3. Лечение ОЛТ и ОСГ Тяжесть заболевания Лечение ОЛТ без явлений стеноза Амбулаторное лечение гортани (лающий кашель, Ингаляции увлажненного воздуха инспираторная одышка Симптоматическое лечение в горизонтальном положении) Активное наблюдение ОЛТ + I степень ОСГ Стационарное лечение (инспираторная одышка Увлажненный кислород в покое, втяжение податливых Рефлекторная (отвлекающая) терапия (горячие ножные ванны, мест грудной клетки во время горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы) дыхания) Антигистаминные ЛС Бронхолитики Муколитики Ингаляции ГКС (по показаниям) ОЛТ + II степень ОСГ Стационарное лечение (выраженная инспираторная Перечисленные выше мероприятия + одышка, признаки гипоксии) Инфузионная терапия Ингаляции эпинефрина ГКС в/в, в/м, в ингаляциях Седативные препараты (при необходимости) Внутривенная дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений кислотно щелочного равновесия ОЛТ + III—IV степень ОСГ Срочная госпитализация в реанимационное отделение Интубация или трахеостомия Катетеризация подключичной вены для проведения инфузионной терапии, включающей назначение ГКС и седативных препаратов, сердечных гликозидов, коррекцию гипокалиемии и т.д.

В случае присоединения бактериальной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия в/в или эндотрахеально Решение о необходимости интубации в тия тяжелой ДН. По возможности интуба первую очередь должно основываться на ции должно предшествовать эндоскопиче клинических признаках, а не результа ское исследование верхних ДП, во время тах анализа газового состава крови или которого можно оценить выраженность рентгенографии. отека подскладочного отдела гортани.

Показания к интубации: Методом выбора является назотра прогрессирующая обструкция ДП, хеальная интубация (быстрее и легче ОСГ III—IV стадии;

выполнима). Длительность нахожде нарастающее истощение физической ния интубационной трубки у детей до активности, угнетение дыхательных 2 лет не должна превышать 2—3 суток, движений;

у детей более старшего возраста — гипоксемия, увеличение потребности в 7 суток. В отсутствие перспективы экс кислороде, ацидоз;

тубации на 5—7 сутки производится неэффективность интенсивной ком трахеостомия.

плексной терапии в течение 3—4 часов;

отсутствие реакции на повторные ин галяции эпинефрина. Фармакотерапия ОСГ у взрослых Подготовка к интубации должна быть на чата еще до появления критических симп Фармакотерапия при ОСГ на фоне ОЛТ томов асфиксии, потери сознания и разви направлена на ликвидацию отека, воспа РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ + _ _ лительного процесса и восстановление ды + хания. Данной цели можно добиться при Будесонид в ингаляциях по 200— помощи комбинированного применения 400 мкг 2—3 р/сут + ГКС, антигистаминных ЛС и бронхолити + ков, назначаемых в различных сочетани Аминофиллин в/в по 240—480 мг и л и ях в зависимости от степени тяжести ОСГ. 1—2 р/сут или Теофиллин внутрь после еды по Фармакотерапия 0,1—0,2 г 2—4 р/сут + _ _ при ОСГ I степени + Дифенгидрамин в/м или в/в по и л и Дифенгидрамин в/м или в/в по 20— 20—50 мг 1—3 р/сут или 50 мг 1—3 р/сут или Клемастин в/м или в/в по 2 мг 2— и л и Клемастин в/м или в/в по 2 мг 2—4 4 р/сут или и л и р/сут или Прометазин в/м или в/в по 50 мг и л и Прометазин в/м или в/в по 50 мг 2—4 р/сут или и л и 2—4 р/сут или Хлоропирамин внутрь по 25 мг 3— Хлоропирамин внутрь по 25 мг 3— 4 р/сут 4 р/сут + Инфузионная терапия показана при + Аминофиллин в/в по 240—480 мг 1— развитии явлений дегидратации. Сосу и л и 2 р/сут или досуживающие средства — аэрозоль Теофиллин внутрь после еды по эпинефрина (1—2 процедуры) — показа 0,1—0,2 г 2—4 р/сут ны для уменьшения отека слизистой + оболочки гортани.

_ Будесонид в ингаляциях по 200— Назначение муколитических препара 400 мкг 2—3 р/сут тов имеет второстепенное значение и применяется после купирования явле Фармакотерапия ний стеноза:

ОСГ II—IV степени Ацетилцистеин внутрь Гидрокортизон в/в медленно 600 мг/сут в 1 прием или по струйно или капельно раство мг в 2—3 приема;

ингаляции по рить в 0,9% растворе натрия 2—5 мл 20% раствора (в течение хлорида, 50—300 мг/сут (до 15—20 мин) 3—4 р/сут;

в/м 1000—1500 мг/сут) 2—3 сут мг 1 р/сут или или и л и и л и Дексаметазон в/в медленно струй Гвайфенезин внутрь по 200—400 мг но или капельно растворить в 6 р/сут и л и 0,9% растворе натрия хлорида, или 4—20 мг/сут (до 80 мг/сут) Карбоцистеин внутрь по 750 мг и л и в 2—4 введения 2—3 сут или 3 р/сут Преднизолон в/в медленно струйно или капельно растворить в 0,9% Карбоцистеин потенциирует эффект растворе натрия хлорида, 0,5— ГКС и антибактериальной терапии, а 1 мг/кг, при необходимости по также бронхолитический эффект тео вторить через 30 минут, 2—3 сут филлина.

Глава 18. Острый ларинготрахеит и острый стеноз гортани тям 1—3 лет);

120—240 мг/сут Фармакотерапия при в 2—3 введения (детям 4— неосложненном ОЛТ 7 лет);

250—500 мг/сут в 2— у взрослых 3 введения (детям 8—18 лет);

внутрь после еды 15 мг/кг/сут Антибактериальная терапия показана в 3—4 приема;

ректально, в мик только в случае присоединения бакте роклизмах, растворив в 20— риальной инфекции;

ее желательно на 25 мл теплой воды и л и значать после микробиологического ис мг/кг/сут в 2 приема или следования мокроты или секрета трахеи. Теофиллин внутрь после еды по Целесообразно применение муколитиче 0,01—0,04 г 2 р/сут (детям 2— ских препаратов (см. “Фармакотерапия 4 лет);

по 0,04—0,06 г 2 р/сут при ОСГ у взрослых”). (детям 5—6 лет);

по 0,05—0,075 г 2 р/сут (детям 7—9 лет);

по 0,05—0,1 г 2 р/сут (детям Фармакотерапия 10—15 лет) + _ _ ОСГ и ОЛТ у детей + Будесонид в ингаляциях по 50— Общие принципы лечения не отличают 100 мкг 2—4 р/сут ся от таковых у взрослых. Существуют различия лишь в дозах и способах введе ния ЛС. Фармакотерапия ОСГ II—IV степени Фармакотерапия ОСГ I степени Гидрокортизон в/в медленно струйно или капельно или в/м по Дифенгидрамин в/м или в/в по 2— 1—2 мг/кг (до 6—9 мг/кг/сут) и л и 5 мг 2—3 р/сут (детям до 1 го 3—4 р/сут или да);

по 5—15 мг 2—3 р/сут Дексаметазон в/в медленно струй (детям 2—5 лет);

по 15—30 мг но или капельно или в/м 2—3 р/сут (детям 6—12 лет) 0,6 мг/кг/сут в 1—2 введения или 2—3 сут или и л и и л и Клемастин в/м или в/в Преднизолон в/в медленно струйно 25 мкг/кг/сут в 2 введения;

или капельно или в/м по 2— внутрь по 0,5—1 мг 2 р/сут 3 мг/кг 2—4 р/сут в течение или 2—3 сут(детям 2—12 мес);

по 1— и л и Прометазин в/м или в/в 0,3— 2 мг/кг 2—4 р/сут (детям 1— и л и 0,5 мг/кг или 14 лет) + _ _ Хлоропирамин внутрь по 6,25— + 12,5 мг 2—3 р/сут Будесонид в ингаляциях по 50— + 100 мкг 2—4 р/сут + + Аминофиллин в/в 30—60 мг/сут в + 2—3 введения (детям до 3 мес);

Аминофиллин в/в 30—60 мг/сут в 60—90 мг/сут в 2—3 введения 2—3 введения (детям до 3 мес);

(детям 4—12 мес);

90— 60—90 мг/сут в 2—3 введения 120 мг/сут в 2—3 введения (де (детям 4—12 мес);

90— РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120 мг/сут в 2—3 введения (де Карбоцистеин, 2,5% сироп, внутрь тям 1—3 лет);

120—240 мг/сут по 2,5—5 мл 4 р/сут (детям 2— в 2—3 введения (детям 4—7 лет);

5 лет);

по 10 мл 4 р/сут (детям 250—500 мг/сут в 2—3 введения 5—12 лет) (детям 8—18 лет);

внутрь после еды 15 мг/кг/сут в 3—4 приема;

ректально, в микроклизмах, Оценка растворив в 20—25 мл теплой эффективности лечения воды 15 мг/кг/сут в 2 приема или У интубированных пациентов, получа и л и Теофиллин внутрь после еды по ющих ГКС, клиническое улучшение 0,01—0,04 г 2 р/сут (детям 2— наступает в течение первых 24 часов.

4 лет);

по 0,04—0,06 г 2 р/сут Назначение ГКС уменьшает длитель (детям 5—6 лет);

по 0,05—0,075 г ность интубации и снижает риск реин 2 р/сут (детям 7—9 лет);

тубации.

по 0,05—0,1 г 2 р/сут (детям 10—15 лет) + Осложнения + _ _ Дифенгидрамин в/м или в/в по 2—5 и побочные эффекты лечения мг 2—3 р/сут (детям до 1 года);

по 5—15 мг 2—3 р/сут (детям Следует учитывать возможность разви 2—5 лет);

по 15—30 мг 2—3 тия “синдрома рикошета” в случае при и л и р/сут (детям 6—12 лет) или менения аэрозоля эпинефрина, когда по Клемастин в/м или в/в сле первоначального улучшения на 30— 25 мкг/кг/сут в 2 введения;

60 минут явления стеноза появляются внутрь по 0,5—1 мг 2 р/сут вновь и даже усиливаются. Пациенты, или получавшие ингаляции эпинефрина, и л и Прометазин в/м или в/в 0,3— должны наблюдаться в стационаре как и л и 0,5 мг/кг или минимум 6 часов, а лучше — до следую Хлоропирамин внутрь по 6,25— щего утра.

12,5 мг 2—3 р/сут Как и у взрослых, муколитические ЛС Ошибки применяют после купирования явлений и необоснованные назначения стеноза:

Назначение седативных препаратов при Ацетилцистеин внутрь по 10 мг/ ОЛТ без ОСГ или ОСГ I степени нецеле кг/сут (детям до года);

по 100 сообразно, так как может нивелировать мг 2 р/сут (детям 1—2 лет);

нарастающее беспокойство больного, яв по 100 мг 2—3 р/сут (детям 2— ляющееся важным признаком развива 6 лет);

по 200 мг 2—3 р/сут ющейся гипоксии.

и л и (детям 6—14 лет) или При острой обструкции ДП противопо Гвайфенезин внутрь по 50—100 мг казано сочетание ацетилцистеина с брон 6 р/сут (детям 2—6 лет);

холитиками.

по 100—200 мг 6 р/сут (детям Назначение антибиотиков при нео и л и 6—12 лет) или сложненном ОЛТ не показано.

Глава 18. Острый ларинготрахеит и острый стеноз гортани Литература Прогноз 1. Митин А.Ю. Острый ларинготрахеит При неосложненном ОЛТ прогноз благо у детей. М.: Медицина, 1986.

приятный. 2. РЛС. Энциклопедия лекарств. М., 2003.

Присоединение ОСГ ухудшает клини 3. Benjamin B. Endolaryngeal surgery. Lon ческие исходы: до настоящего времени don: Martin Dunitz, 1998.

остается высоким процент летальности, 4. Myer C.M., O'Connor D.M., Cotton R.T.

особенно у больных с декомпенсирован Endotracheal Tube Sizing of Subglottic ным ОСГ. Stenosis Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1994;

103: 319—323.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 19. Хронические болезни миндалин Хронический тонзиллит (ХТ) — хроническое вос Указатель описаний ЛС паление лакунарного аппарата и лимфоидной тка Адреномиметики ни небных миндалин, обычно проявляющееся по Ксилометазолин вторными обострениями (ангинами) и приводящее Нафазолин к развитию системных инфекционно аллергичес Оксиметазолин ких и аутоиммунных заболеваний в других органах.

Антимикробные ЛС Хронический аденоидит (ХА) — воспалительный Амоксициллин процесс в глоточной миндалине, обычно сопро Флемоксин солютаб вождающийся обострениями, гиперплазией лим Амоксициллин/ фоидной ткани миндалины и затруднением носо клавуланат вого дыхания.

Аугментин Медоклав Панклав Диоксидин Эпидемиология Кларитромицин Клабакс ХТ диагностируют у 20% взрослых и у 12—15% де Клацид СР тей. ХА наблюдается в основном у детей, у взрослых Клеримед встречается редко. Обострения заболевания чаще Фромилид возникают в осенне зимний период, а также при Мирамистин эпидемиях ОРВИ. Факторами риска при ХТ явля Нитрофурал ются повторные переохлаждения, инфекции ВДП, Рокситромицин неполноценное питание, постоянное переутомление.

Роксид Хлоргексидин Цефтибутен Цефуроксим 805 Классификация Аксетин ЛТд НПВС В России применяют две основные классифика Флурбипрофен ции ХТ:

Стрепфен 1. Классификация ХТ по Б.С. Преображенскому (1964 г.) Простая форма.

Токсико аллергическая форма:

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.