WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 22 |

«Titul_ctr_1.qxd 21.11.2006 13:38 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков Б.С. ...»

-- [ Страница 12 ] --

Увеит Отек сетчатки Клинические признаки Геморрагии сетчатки и симптомы Максимально возможная сумма баллов Оценка активности васкулита 4. ЛОР органы При оценке активности васкулита прини Нет изменений мают во внимание только признаки, обус Выделения из носа ловленные васкулитом на момент осмот или затруднение носового дыхания ра, а также симптомы, появившиеся или Синусит прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования больного, кото Носовое кровотечение рые в зависимости от локализации пора Корочки жения или вовлечения определенной сис Выделения из ушей темы органов разделены на 9 групп. Для Средний отит оценки активности васкулитов в баллах Вновь возникшая глухота применяют специальную шкалу BVAS Охриплость голоса/ларингит (Birmingham Vasculitis Activity Score;

R.A. Luqmani и соавт., 1994): Стеноз гортани Максимально возможная Проявления Балл сумма баллов 1. Системные проявления 5. Легкие Нет изменений Нет изменений Слабость Одышка или затруднение дыхания Миалгии Узелки или фиброз Артралгии/артрит Плевральный выпот/плеврит Лихорадка (<38,5°C) Инфильтрат Лихорадка (>38,5°C) Кровохаркание Снижение массы тела (<2 кг) Легочное кровотечение Снижение массы тела (>2 кг) Максимально возможная Максимально возможная сумма баллов сумма баллов 6. Сердечно сосудистая система 2. Кожные покровы Нет изменений Нет изменений Шумы Инфаркт Вновь возникшее отсутствие пульса Пурпура Аортальная недостаточность Другой васкулит кожи Перикардит Язвы Вновь возникший инфаркт миокарда Гангрена Сердечная недостаточность, Множественная гангрена пальцев 6 кардиомиопатия Максимально возможная Максимально возможная сумма баллов 6 сумма баллов G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты 7. Желудочно кишечный тракт полная ремиссия — отсутствие призна Нет изменений 0 ков активности (общая сумма баллов 0—1) и необходимости в терапии при Боль в животе нормальном уровне С реактивного бел Кровавая диарея ка (СРБ);

Перфорация желчного пузыря частичная ремиссия — уменьшение на Инфаркт кишечника фоне лечения общей суммы баллов на Панкреатит 50% от исходной;

Максимально возможная неактивная фаза — наличие у пациен сумма баллов тов полной ремиссии, при которой не требуется поддерживающая терапия;

8. Почки «большое» обострение — вовлечение в Нет изменений воспалительный процесс жизненно важ Артериальная гипертония ных органов или систем (легких, почек, (диастолическое АД > 90 мм рт. ст.) ЦНС, сердечно сосудистой системы).

Протеинурия (>1 г/сут) При этом отмечается увеличение общей Гематурия (>1 эр. в п/зрения суммы на 6 баллов и более и требуется или > 1000 эр./мл) назначение адекватной терапии (ГКС, Креатинин 125—249 мкмоль/л цитостатиков, внутривенно вводимого Креатинин 250—499 мкмоль/л иммуноглобулина, плазмафереза);

Креатинин > 500 мкмоль/л 12 «малое» обострение — возврат заболе вания с увеличением общей суммы от Максимально возможная 0—1 до 5 баллов.

сумма баллов 9. Нервная система Оценка степени Нет изменений повреждения органов или тканей Органические нарушения, деменция (индексы повреждения) Судороги Для адекватного ведения больных с вас Инсульт кулитами наряду с оценкой активности заболевания необходимо определить сте Поражение спинного мозга пень повреждения органов и систем. В от Периферическая нейропатия личие от активности заболевания, кото Множественный двигательный рая контролируется соответствующими мононеврит ЛС, повреждение органов или тканей не Максимально возможная поддается обратному развитию. Оценка сумма баллов повреждения органов или тканей имеет Общая максимально значение для прогнозирования исходов возможная сумма баллов заболевания.

В соответствии с клиническим значени ем каждому из них присвоен определен Общие принципы лечения ный балл. Объективные признаки, отра жающие поражение определенного орга Основные группы ЛС, на или системы (почек, ЖКТ и др.), имеют применяемые при системных больший удельный вес, чем субъектив васкулитах ные (артралгии, миалгии). В каждой груп ГКС короткого действия (преднизолон, пе установлена максимально возможная метилпреднизолон).

сумма баллов, которая в целом по всем си Цитостатики (циклофосфамид, метот стемам составляет 63 (общий индекс). рексат, азатиоприн).

В зависимости от клинической активнос При ряде форм системных васкулитов ти васкулита предлагается выделять сле применяются экстракорпоральные мето дующие фазы заболевания: ды очищения крови (плазмаферез).

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Выделяют несколько этапов в лечении затем на 10% каждые 2 нед до 10 мг/сут, системных васкулитов: после этого снижать дозу по 1 мг/сут быстрое подавление иммунного ответа в каждые 4 нед.

дебюте заболевания с помощью корот При неэффективности стандартной те кого курса агрессивной терапии — ин рапии используют пульс терапию ме дукция ремиссии;

тилпреднизолоном:

длительная (0,5—2 года) поддерживаю Метилпреднизолон в/в 0,5—1 г/сут щая терапия иммуносупрессантами в ежедневно, 3 сут.

дозах, достаточных для достижения Затем, при положительной динамике стойкой клинической и лабораторной клинических и лабораторных показате ремиссии;

лей:

лечение в период обострения. Преднизолон внутрь Монотерапия ГКС — основной метод ле 1—2 мг/кг/сут 1 р/сут и л и чения ГКА и артериита Такаясу, а также (утром), длительно или системных некротизирующих васкули Метилпреднизолон внутрь тов с ограниченным поражением сосудов, 1—2 мг/кг/сут 1 р/сут почек и в отсутствие признаков прогрес (утром), длительно.

сирования (например, синдром Черд После достижения эффекта уменьше жа—Стросса) и криоглобулинемического ние дозы по 5 мг каждые 2 нед с посте васкулита. Очень быстрый ответ на при пенным замедлением скорости сниже менение ГКС может рассматриваться как ния дозы.

диагностический признак ГКА и РПА. Показания к проведению пульс тера Преднизолон внутрь 1—2 мг/кг/сут пии рассматриваются в таблице 35.3.

в 2—3 приема (после еды), Комбинированная терапия ГКС и цик 7—10 сут. лофосфамидом показана пациентам с си Затем, при положительной динамике стемными некротизирующими васкули клинических и лабораторных показате тами (гранулематоз Вегенера, микроско лей: пический полиартериит), а также при тя Преднизолон внутрь 1—2 мг/кг/сут желых формах геморрагического васку 1 р/сут (утром, после еды) лита и синдрома Черджа—Стросса, в длительно. случае тяжелого быстропрогрессирую После достижения эффекта начинают щего поражения сосудов и почек, даже снижать дозу преднизолона на 5 мг каж несмотря на хороший начальный клини дые 2 нед до достижения дозы 20 мг/сут, ческий ответ на ГКС. Кроме того, цитоста Таблица 35.3. Показания к проведению пульс терапии УП1 Периферическая гангрена, полинейропатия, поражение ЖКТ, обострение заболевания Микроскопический Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, обострение заболевания полиангиит Гранулематоз Вегенера1 Поражение почек, легких, обострение заболевания Синдром Черджа—Стросса1 Обострение заболевания ГКА Офтальмологические осложнения Артериит Такаясу1 Период индукции ремиссии, обострение заболевания, предоперационная подготовка в активную фазу Геморрагический васкулит1 Поражение ЖКТ, почек, обострение заболевания Эссенциальная криогло Поражение почек, обострение заболевания булинемическая пурпура Обычно в сочетании с циклофосфамидом.

В сочетании с плазмаферезом.

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты тические препараты назначают больным, Альтернативная схема:

у которых не удается снизить дозу ГКС Циклофосфамид в/в 500—1000 мг/м до поддерживающей из за обострения или 10—15 мг/кг/сут 1 р/мес, заболевания: 4—6 мес.

Циклофосфамид внутрь Затем:

1—2 мг/кг/сут в 2—3 приема Циклофосфамид в/в 500—1000 мг/м до получения эффекта, или 10—15 мг/кг/сут 10—14 сут 1 р/3 мес, длительно (не менее + 12 мес после достижения полной Преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 р/сут ремиссии).

(после еды) до получения эффекта, Изучается эффективность низких доз 10—14 сут. метотрексата в сочетании с высокими до Дозу циклофосфамида подбирают в зами у пациентов с кожной формой УП и зависимости от уровня лейкоцитов в пе гранулематозом Вегенера без угрожаю риферической крови;

на фоне лечения щих жизни осложнений:

содержание лейкоцитов не должно быть Метотрексат внутрь менее 3—3,5 109/л, а нейтрофилов — 0,15—0,3 мг/кг/нед 1 р/нед менее 1—1,5 109/л. В начале лечения в 2 приема, длительно целесообразно определять содержание (продолжительность лечения лейкоцитов через день, а после стабили определяется клиническим зации количества лейкоцитов — не реже эффектом) одного раза в 2 нед. У пациентов с почеч + ной недостаточностью (уровень сыворо Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут точного креатинина более 2 мг/дл) доза в 1—2 приема, длительно циклофосфамида должна быть снижена (продолжительность лечения на 25—50%. определяется клиническим При очень быстром прогрессировании эффектом).

васкулита применяют циклофосфамид в Общая схема лечения больных тяжелы еще более высоких дозах. ми формами системных некротизирующих васкулитов представлена в таблице 35.4.

Схема выбора: Агрессивная терапия, проводимая в Циклофосфамид внутрь 4 мг/кг/сут, течение не менее 1 года после достиже 3 сут ния ремиссии, не позволяет полностью + исключить возможность обострений. Од Преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 р/сут нако использование агрессивных схем (после еды), 3 сут. для лечения гранулематоза Вегенера со Затем: провождается повышением частоты по Циклофосфамид внутрь 2 мг/кг/сут, бочных эффектов (в первую очередь ле 7 сут гочных инфекционных осложнений), оп + ределяющих высокую частоту развития Преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 р/сут инвалидности и смертность.

(после еды), 7 сут.

После этого дозу циклофосфамида сни Вспомогательные ЛС жают до стандартной, равной 1 мг/кг/сут. Иммуноглобулин человеческий Общая длительность лечения должна нормальный:

составлять не менее 12 мес после дости Иммуноглобулин человеческий жения полной ремиссии с последующим нормальный в/в 0,4—2 г/кг 1 р/сут, постепенным снижением дозы (по 25— 3—5 сут.

50 мг в течение 2—3 мес). Затем:

Имеются данные об эффективности Иммуноглобулин человеческий прерывистой терапии высокими дозами нормальный в/в 0,4—2 г/кг 1 р/ циклофосфамида. сут, длительно.

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 35.4. Общая схема лечения больных тяжелыми формами системных некротизирующих васкулитов Индукционная терапия (4–6 мес) Циклофосфамид внутрь Преднизолон внутрь 2 мг/кг/сут в течение 1 мес + 1 мг/кг/сут (максимальная (максимальная доза 150 мг/сут). доза 80 мг/сут);

снижать Снизить дозу на 25 мг, если каждую неделю в течение пациент старше 60 лет. 6 мес до целевой дозы, Количество лейкоцитов равной 10 мг/сут должно быть более 4,0 x 109/л Поддерживающая терапия Азатиоприн 2 мг/кг/сут + Преднизолон внутрь 5—10 мг/сут Эскалационная терапия Плазмаферез 7—10 процедур или Метилпреднизолон или Циклофосфамид в течение 14 сут (замена плазмы пульс терапия в/в внутрь 2,5 мг/кг/сут в объеме 60 мл/кг 4,5—5% 15 мг/кг/сут пациентам моложе 60 лет альбумином человека) в течение 3 сут Активное тяжелое заболевание с повышением уровня креатинина более 500 ммоль/л или с легочными геморрагиями.

Экскалационную терапию добавляют при неэффективности индукционной терапии.

Данные, касающиеся его эффективнос Оценка эффективности ти при системных васкулитах, противо лечения речивы. Необходимы дальнейшие иссле дования. Эффективность лечения оценивают в за Антимикробные (триметоприм/суль висимости от поставленной цели. Об эф фаметоксазол) и антивирусные ЛС фективной индукционной терапии гово (ИФН ) могут иметь особое значение рят в случае достижения ремиссии, эф для профилактики и лечения инфекции, фективность поддерживающей терапии принимающей участие в развитии сис определяется возможностью профилак темных васкулитов и иницирующей их тики обострения заболевания. При эска обострение: лационной терапии об эффективности Интерферон в/м 3 млн ЕД 3 р/нед, лечения свидетельствует уменьшение 6—12 мес. активности заболевания, отсутствие Поскольку системное сосудистое им прогрессирования поражения сосудов и мунное воспаление, как правило, сопро внутренних органов.

вождается гиперкоагуляцией и вазокон См. «Оценка активности васкули стрикцией, важное значение в комплекс та».

ном лечении больных системными васку литами имеет использование ЛС следую щих групп: Осложнения и побочные антиагреганты (низкие дозы ацетилса эффекты лечения лициловой кислоты);

антикоагулянты прямого действия;

Важнейшие осложнения терапии свя вазодилататоры;

заны с приемом цитостатических пре ангиопротекторы;

паратов. Прежде всего, это угнетение ингибиторы АПФ. кроветворения, вплоть до развития аг Однако данные об их клинической эф ранулоцитоза и тромбоцитопенической фективности пока не подтверждены в пурпуры. Кроме того, чрезвычайно клинических испытаниях. важное значение имеют инфекцион G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты ные осложнения, обусловленные дли показание для дальнейшей терапии тельным приемом цитостатиков, так циклофосфамидом.

как именно они, а не активное заболева ние, могут стать причиной смерти боль ных. Ошибки и необоснованные Применение ГКС также сопряжено с назначения риском возникновения инфекционных осложнений, что необходимо учитывать Большинство цитостатических препара при назначении комбинированной тера тов оказывают нефро и гепатотоксичес пии цитостатиками и ГКС. кое действие. Назначение их без учета на Одним из частых побочных эффектов рушений функции почек и печени у боль циклофосфамида является геморраги ных васкулитами приведет к усилению ческий цистит. Об этом следует помнить токсического действия.

при появлении у больных гематурии, которую иногда расценивают как про явление гломерулонефрита и признак Прогноз активности васкулита, требующий уве личения дозы цитостатика. Геморраги См. «Отдельные формы васкули ческий цистит — абсолютное противо тов».

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Узелковый полиартериит Указатель описаний ЛС Узелковый полиартериит — некротизирующее вос паление мелких и средних артерий без гломеруло Интерфероны нефрита или воспаление артериол, капилляров и Интерферон альфа венул.

Противовоспалительные ЛС В патологический процесс при УП могут вовлекать Дексаметазон ся любые органы, наиболее часто изменения затраги Метилпреднизолон вают кожу, суставы, периферические нервы, кишеч Преднизолон ник и почки. Выраженность клинических проявлений Цитостатические ЛС заболевания варьирует от умеренной до тяжелой, Азатиоприн вплоть до приводящего к летальному исходу пораже Циклофосфамид ния внутренних органов.

Эпидемиология УП — редкая болезнь, заболеваемость составляет около 4 на 1 000 000 населения, пик заболеваемости приходится на возраст 46—50 лет, мужчины болеют в 1,5 чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез К этиологическим факторами относят вакцинацию, роды, прием ЛС. Большое значение придается инфи цированию ВГВ. Кроме того, отмечается связь меж ду развитием УП и инфицированием ЦМВ, парвови русом В19, Т лимфотропным вирусом 1 го типа, ВИЧ инфекцией. Описано возникновение УП у чле нов одной семьи, в том числе у однояйцевых близне цов. Основными патогенетическими механизмами считаются отложение в сосудистой стенке иммун ных комплексов, ведущее к активации системы ком племента и хемотаксису нейтрофилов, а также кле точные иммунные реакции. В воспалительном ин фильтрате сосудистой стенки преобладают макро фаги, активированные CD4+ Т лимфоциты, несу щие HLA DR, ИЛ 2Р и рецепторы к трансферрину.

Клинические признаки и симптомы Заболевание начинается постепенно, реже остро (по сле приема некоторых ЛС), с лихорадки, миалгии, бо лей в суставах, кожных высыпаний, снижения массы тела (МТ), вплоть до прогрессирующей кахексии, что может иметь диагностическое значение и свидетель ствует об активности болезни. Типична интенсивная боль в икроножных мышцах, иногда вплоть до потери G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты способности к передвижению. Часто ми время как развитие гломерулонефрита алгии предшествуют появлению нейро наблюдается главным образом при МПА.

патии. Быстрое нарастание почечной недо Поражение суставов встречается бо статочности, как правило, связано с мно лее чем у 50% больных, преимуществен жественными (обычно безболевыми) ин но в начале болезни. Примерно у 25% фарктами почек. Наиболее частыми при больных развивается артрит, как прави знаками поражения почек при классиче ло, транзиторный, мигрирующий, неде ском УП являются умеренная протеину формирующий, с поражением одного рия (< 3 г/сут), микрогематурия (послед или нескольких суставов (в большей сте няя расценивается как признак активно пени вовлекаются голеностопные, колен сти болезни), лейкоцитурия (не связан ные, плечевые, локтевые, лучезапяст ная с мочевой инфекцией). У 1/3 больных ные суставы, в меньшей — мелкие сус наблюдается артериальная гипертония тавы кистей и стоп). (АГ), которая на ранних стадиях болезни Поражение кожи отмечается у 25— связана с почечным васкулитом или ин 60% больных и может быть первым про фарктом почки, на поздних стадиях — с явлением болезни. Наиболее часто на вторичным поражением клубочков.

блюдается сосудистая папулопетехи Симптомы почечной патологии отно альная пурпура, реже буллезные и вези сятся к числу прогностически неблаго кулезные высыпания. Иногда встреча приятных признаков.

ются подкожные узелки (аневризмати Поражение сердца наблюдается у 40% ческое изменение артерий) диаметром больных УП и проявляется в виде кар 0,5—2,0 см, возможно появление сетча диомегалии, тахикардии, нарушений того ливедо. Описано развитие инфарк ритма, стенокардии с нетипичным боле тов кожи и ишемических изменений дис вым синдромом и инфарктом миокарда тальных фаланг пальцев. (ИМ) — обычно мелкоочаговым, проте Периферическая нейропатия относит кающим латентно, без ангинозных болей ся к числу самых частых проявлений УП — на фоне коронарита.

(множественный мононеврит или моно Поражение ЖКТ — весьма характер нейропатия) и встречается у 50—70% па ная и наиболее тяжелая форма органной циентов. Особенно характерны асиммет патологии при УП, при которой отмеча ричные моторные и сенсорные наруше ются боли в животе (примерно у 1/ ния в нижних конечностях, связанные с больных), обычно обусловленные ише вовлечение берцовых нервов и их ветвей, мией тонкого, реже других отделов ки реже — других нервных окончаний. шечника, тошнота и рвота. Диффузные Симптомами нейропатии являются бо боли в животе в сочетании с кровохарка ли, парестезия, двигательные расстрой ньем и меленой могут объясняться тром ства, которые в некоторых случаях мо бозом мезентериальных сосудов.

гут предшествовать нарушению чувст Поражение печени проявляется гепа вительности. Иногда наблюдается пора томегалией, изменением печеночных жение ЦНС, проявляющееся гиперкине функциональных тестов, повышением тическим синдромом, судорогами, ин концентрации щелочной фосфатазы.

фарктом головного мозга или инсультом Может быть связано не только с инфек (в том числе геморрагическим), психоза цией ВГВ, но и с инфарктом печени или ми, головными болями. гематомой, обусловленной разрывом Поражение почек возникает через 3— внутрипеченочных сосудов, образовани 6 мес от начала болезни у 60—80% боль ем кист в поджелудочной железе.

ных и может быть следствием как пора Поражение яичек (орхит, эпидидимит) жения почечных артерий, так и клубоч является характерным признаком УП.

ков почки. По современным представле В 30% случаев развивается у больных, ниям, при классическом УП преобладает инфицированных ВГВ. При биопсии при сосудистый тип почечной патологии, в то знаки воспаления обнаруживают у 80% G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ больных, но клинически оно диагности цифических результатов, а также пе руется редко. ред биопсией печени или почек для вы У некоторых больных развивается по явления микроаневризм, которые мо ражение периферических артерий ко гут стать причиной кровотечения.

нечностей, приводящее к ишемии паль Диагностические критерии УП (R.W.

цев вплоть до гангрены. Lightfoot и соавт., 1990) даны в табли це 35.5.

Наличие любых трех из этих критериев Диагноз и рекомендуемые и более позволяет поставить диагноз УП с клинические исследования чувствительностью 82,2% и специфичнос тью 86,6%.

Изменения в картине крови неспеци фичны. Обычно отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повыше Дифференциальный диагноз ние уровня СРБ, умеренную нормохром ную анемию, редко эозинофилию. Выра Разнообразие клинических симптомов у женная анемия обычно наблюдается при больных УП часто приводит к очень боль уремии или кровотечении. Характерно шим трудностям в диагностике. В то же повышение активности щелочной фос время необходимость ранней диагностики фатазы и печеночных ферментов при продиктована потребностью в агрессив нормальной концентрации билирубина. ной терапии до развития поражения жиз Снижение уровней компонентов С3 и ненно важных органов. Предположитель С5 комплемента коррелирует с пораже ный диагноз УП должен быть поставлен нием почек, кожи и общей активностью всем больным с лихорадкой, проливными заболевания. HbsAg выявляют у 7—63% потами, снижением МТ, недомоганием и больных УП. Как правило, увеличен признаками системности органного пора уровень циркулирующих иммунных жения (сосудистая пурпура, множествен комплексов. Иногда выявляют неболь ный мононеврит, мочевой синдром).

шое увеличение титров ревматоидного Клинические признаки УП могут на фактора и антинуклеарного фактора блюдаться при различных инфекциях (АНФ);

почти у 50% больных можно об (гепатиты В и С, стрептококковая ин наружить антитела к кардиолипину фекция, ВИЧ), ревматических (систем (АКЛ). В отличие от других системных ная красная волчанка — СКВ, ревмато некротизирующих васкулитов, при идный артрит — РА, синдром Шегрена, классическом течении УП АНЦА опре дерматомиозит, эссенциальная криогло деляются редко. булинемия, системная склеродермия, Несмотря на то что диагноз УП часто рецидивирующий полихондрит, ГКА, ставится на основании клинической кар болезнь Кавасаки) и неревматических тины, целесообразно морфологическое болезнях (волосатоклеточный лейкоз, подтверждение васкулита. воспалительные заболевания кишечни Кожная биопсия позволяет выявить ка, амфетаминная наркомания, мезенте поражение мелких сосудов, но этот риальный артериит после операций на признак недостаточно специфичен и не сосудах, болезнь Уиппла).

всегда коррелирует с системным пора жением сосудов.

Мышечная биопсия дает положитель Лечение ные результаты у 30—50% больных.

Биопсия почек имеет особенно важное При ограниченном поражении сосудов значение для дифференциальной диа назначают средние дозы ГКС.

гностики классического УП и МПА. См. «Общие принципы лечения».

Ангиография показана после проведе При быстропрогрессирующем течении ния биопсии или при получении неспе целесообразно раннее назначение ком G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты Таблица 35.5. Диагностические критерии УП (R.W. Lightfoot и соавт., 1990) Критерий Описание Снижение массы тела Потеря массы тела с момента начала заболевания на 4 кг и более, более чем на 4 кг не связанная с особенностями питания и т.д.

Сетчатое ливедо Пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище Боль или болезненность Ощущение боли или болезненности в яичках, не связанное с инфекцией, яичек травмой и т.д.

Миалгии, слабость или Диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область) болезненность в мыш или слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей цах нижних конечностей Мононеврит или Развитие мононейропатии, множественной мононейропатии или полинейропатия полинейропатии Диастолическое АД Развитие АГ с уровнем диастолического АД более 90 мм рт. ст.

более 90 мм рт. ст.

Повышение уровней Повышение уровней мочевины более 40 мг/дл или креатинина более мочевины или креатинина 15 мг/дл, не связанное с дегидратацией или нарушением выделения мочи в крови Инфицирование ВГВ Наличие HBsAg или антител к ВГВ в сыворотке крови Изменения Выявляемые при ангиографии аневризмы или окклюзии висцеральных при артериографии артерий, не обусловленные атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями Данные биопсии Гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов в стенке артерий бинированной терапии ГКС и цитостати на тщательно необходимо наблюдать за ками. Цитостатики назначают и в том динамикой симптомов и контролировать случае, если снижение дозы ГКС приво СОЭ каждые 4 нед в течение первых 2— дит к обострению заболевания. 3 мес;

затем каждые 8—12 нед в течение 12—18 мес.

Ограниченное поражение сосудов и отсутствие Обострение заболевания признаков прогрессирования на фоне снижения дозы ГКС заболевания Циклофосфамид внутрь ЛС выбора: 1—2 мг/кг/сут в 2 приема, Преднизолон внутрь 1—2 мг/кг/сут 10—14 сут.

в 2—3 приема (после еды), 7—10 сут. Затем дозу препарата снижают. Ско Затем, при положительной динамике: рость снижения дозы определяется кли Преднизолон внутрь 1—2 мг/кг нической картиной и данными анализа 1 р/сут (утром, после еды), крови.

длительно, до достижения клинического эффекта. Быстропрогрессирующее После достижения эффекта дозу тяжелое поражение уменьшают по 5 мг в 2 нед до достижения сосудов дозы 20 мг/сут;

затем снижают на 10% Циклофосфамид внутрь каждые 2 нед до 10 мг/сут;

после этого 4 мг/кг/сут в 2—3 приема, дозу снижают по 1 мг/сут каждые 4 нед. 3 сут В процессе снижения дозы преднизоло + G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Преднизолон внутрь 1—2 мг/кг дов. При этом можно заменить прием 1 р/сут (утром, после еды), циклофосфамида внутрь на пульс те 3 сут. рапию:

Затем: Циклофосфамид в/в 500—700 мг/м Циклофосфамид внутрь 2 мг/кг/сут 1 р/мес, 6 мес.

в 2—3 приема, 7 сут Затем определяют потребность в под + держивающей терапии:

Преднизолон внутрь 1—2 мг/кг Преднизолон внутрь 5—10 мг 1 р/сут, 1 р/сут (утром, после еды), длительно 7 сут. + После этого дозу циклофосфамида по Азатиоприн внутрь 2 мг/кг 1 р/сут, степенно снижают в течение 2—3 мес на длительно.

25—50 мг/мес. При обнаружении маркеров активной Контролируют уровень лейкоцитов (не репликации ВГВ возможно использова должен быть менее 3—3,5 109/л), тром ние противовирусных ЛС (ИФН и ви боцитов (не менее 100—150 109/л). В дарабин) в сочетании со средними дозами начале лечения необходимо проводить ГКС и повторными процедурами плазма исследование крови через день, а после фереза (режим проведения плазмафере стабилизации количества лейкоцитов — за см. раздел «Общие принципы лече не реже 1 р/2 нед. При почечной недо ния»). Применение высоких доз цитоста статочности (креатинин плазмы более тиков нецелесообразно. Эффективность 2 мг/дл) дозу циклофосфамида снижают противовирусного лечения УП, связанно на 25—50%. го с вирусным гепатитом B, достоверно не После достижения эффекта дозу доказана. Используют средние дозы преднизолона уменьшают по 5 мг в 2 нед ИФН :

до достижения дозы 20 мг/сут;

затем до Интерферон в/м по 3 млн ЕД зу снижают на 10% каждые 2 нед до 3 р/нед 6—12 мес.

10 мг/сут;

после этого снижают по 1 мг/сут каждые 4 нед. Общая длитель ность лечения преднизолоном и цикло Оценка эффективности лечения фосфамидом — не менее 12 мес. Затем при необходимости проводят поддержи См. «Системные васкулиты».

вающую терапию.

При неэффективности Осложнения и побочные стандартной терапии эффекты лечения Альтернативные ЛС:

Циклофосфамид в/в См. «Системные васкулиты».

10—15 мг/кг/сут однократно + Метилпреднизолон в/в 10 мг/кг/сут Ошибки и необоснованные и л и однократно или назначения Дексаметазон в/в 2 мг/кг/сут одно кратно. См. «Системные васкулиты».

Затем:

Метилпреднизолон в/в 10 мг/кг/сут, и л и 2 сут или Прогноз Дексаметазон в/в 2 мг/кг/сут, 2 сут. Благодаря терапии ГКС и цитостатиками После этого переходят на схему лече (прежде всего циклофосфамидом) про ния, применяемую при быстропрогрес гноз у больных УП существенно улуч сирующем тяжелом поражении сосу шился. Когда для лечения УП начали ис G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты пользовать ГКС, 5 летняя выживаемость болевания. Во многих случаях непосред увеличилась с 10% у нелеченых больных ственной причиной смерти являются сер до 55% у больных, прошедших курс тако дечно сосудистые поражения. К неблаго го лечения. На фоне лечения азатиопри приятными прогностическим факторам ном и циклофосфамидом 5 летняя выжи также относят заболевания почек, ЖКТ, ваемость возросла до 80% и более. На развитие кардиомиопатии, поражение большее количество летальных исходов ЦНС, возраст в начале заболевания стар приходится на первый год от начала за ше 50 лет.

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Микроскопический полиангиит Указатель описаний ЛС Микроскопический полиангиит (полиартериит) — некротизирующий васкулит с минимальными им Иммуноглобулины мунными депозитами, поражающий мелкие сосуды Иммуноглобулин (капилляры, венулы, артериолы), редко артерии ма человеческий нормальный лого и среднего калибра, в клинической картине ко Интерфероны торого доминируют явления некротизирующего гло Интерферон альфа мерулонефрита, реже легочного капиллярита.

Противовоспалительные ЛС Дексаметазон Метилпреднизолон Эпидемиология Преднизолон Заболеваемость МПА за последние десятилетия уве Цитостатические ЛС личилась с 0,05 до 0,36 на 100 000 населения. Вероятно, Азатиоприн это связано с внедрением в клиническую практику ме Циклофосфамид тода определения АНЦА. В настоящее время МПА встречается в 10 раз чаще, чем классический УП и в 2 раза чаще, чем гранулематоз Вегенера.

Этиология и патогенез Этиология достоверно не установлена. Скорее всего определенную роль играет инфекционный процесс в генетически предрасположенном организме (при вас кулитах, ассоциированных с АНЦА, показано увели чение частоты выявления HLA DQw7).

Важную роль играют АНЦА, которые не только яв ляются серологическим маркером васкулитов, но и участвуют в регуляции ответа нейтрофилов на воспа ление, т.е. в формировании характерных признаков некротизирующего васкулита.

Связывание АНЦА с протеиназой 3 и миелоперок сидазой приводит к активации нейтрофилов, индуци рует хемотаксис, продукцию оксида азота, адгезию нейтрофилов к эндотелию, гиперэкспрессию молекул адгезии на мембране нейтрофилов и эндотелиальных клеток, синтез ИЛ 8, а также тканевого фактора и тромбомодулина.

Клинические признаки и симптомы Неспецифические симптомы, встречающиеся при большинстве воспалительных заболеваний, часто про являются на ранних стадиях МПА. Заболевание дебю тирует преимущественно с лихорадки, слабости, сни жения МТ, миалгий, степень которых, однако, менее выражена, чем при классическом УП. У большинства больных отмечаются артралгии, а в половине случа G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты ев — стойкий неэрозивный артрит круп фильтраты без распада, часто с реакцией ных суставов, который иногда (особенно плевры, реже наблюдаются признаки при положительном РФ) расценивается альвеолита.

как проявление РА. Другие клинические проявления МПА Поражение кожи наблюдаются доста в развернутой стадии сходны с наблюдае точно часто. Возникают геморрагический мыми при классическом УП.

васкулит, язвы, иногда некрозы кожи и подлежащих мягких тканей.

Изменения верхних дыхательных пу Диагноз и рекомендуемые тей в 30% случаев встречаются в виде ат клинические исследования рофии слизистой оболочки носа, некроти ческого ринита, которые в отличие от гра Изменения в картине крови неспеци нулематоза Вегенера обычно обратимы и фичны. При МПА выявляют умеренную не приводят к деструктивным изменени гипохромную анемию, нейтрофильный ям и деформации носа. При биопсии сли лейкоцитоз, увеличенную СОЭ и повы зистой оболочки носа гранулемы не выяв шение концентрации СРБ. В подавляю ляются. У 30—40% больных наблюдаются щем большинстве случаев признаки ин изменения придаточных пазух носа и фицирования ВГB отсутствуют. Сниже среднего уха. ние концентрации компонентов компле Другие клинические проявления сис мента (С3 и С4) также нехарактерно. Низ темного некротизирующего васкулита — кие титры РФ выявляют у 39—50% боль эписклерит, боли в животе, реже перифе ных, АНФ — у 21—33%. Повышение рическая полинейропатия — бывают вы уровня креатинина в сыворотке обнару ражены неярко и, как правило, развива живают у 85—100% больных, микрогема ются на фоне тяжелой патологии почек и турию у 100% и протеинурию у 90% боль легких, определяющих нозологическую ных МПА. Почти у 80% больных можно самостоятельность и прогноз при МПА. выявить пАНЦА, реагирующие с миело Поражение почек при МПА возникает пероксидазой или протеиназой 3. Дина у 100% больных и характеризуется фо мика их титров имеет важное значение кальным сегментарным некротизирую при оценке активности заболевания и эф щим экстракапиллярным гломерулоне фективности лечения.

фритом с «полулуниями», часто приоб В настоящее время диагностические ретающим быстропрогрессирующее те критерии МПА отсутствуют. Его диагноз чение. При этом какие либо специфич основывается на клинической картине, ные почечные симптомы отсутствуют. данных иммунологического и морфоло Наблюдаются гематурия, умеренно вы гического исследований.

раженная протеинурия, нефротический Морфологической особенностью МПА синдром. Характерной особенностью по является преобладание поражения сосу ражения почек является быстрое разви дов преимущественно мироциркулятор тие почечной недостаточности и отсутст ного русла (артериолы, капилляры, вену вие АГ, что отличает его от классическо лы). Некротизирующий васкулит носит го УП. распространенный характер. Наиболее Поражение легких отмечается у /3 выражены изменения в коже, почках и больных. Морфологически представлено легких. Поэтому для диагностики исполь некротизирующим альвеолитом и отно зуют биопсию кожи и почек.

сится к числу факторов, ухудшающих прогноз заболевания. Клинически оно проявляется кашлем, болями в грудной Дифференциальный диагноз клетке, кровохарканьем и нередко ос ложняется легочным кровотечением. Классический узелковый полиартери При рентгенологическом обследовании в ит. Учитывают особенности клинических большинстве случаев выявляются ин проявлений обоих заболеваний. В отли G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ чие от МПА при классическом УП на Иммуноглобулин человеческий блюдается незначительное нарушение нормальный в/в 0,4—2 г/кг 1 р/сут, функции почек, преобладают поражения 3—5 сут.

суставов, периферической нервной сис Затем:

темы и ЦНС, инфаркты внутренних ор Иммуноглобулин человеческий ганов. Большое значение имеют морфо нормальный в/в 0,4—2 г/кг 1 р/сут, логические особенности васкулита и им 1 раз в 4 сут, длительно.

мунные нарушения, в первую очередь обнаружение пАНЦА, не характерное для УП. Оценка эффективности лечения Гранулематоз Вегенера. Различия в клинической картине заключаются См. «Системные васкулиты».

прежде всего в более частом и тяжелом поражении верхних дыхательных путей при гранулематозе Вегенера, в то время Осложнения и побочные как для МПА более характерно прогрес эффекты лечения сирующее нарушение функции почек.

При этих заболеваниях имеются опреде См. «Системные васкулиты».

ленные отличия, выявляемые как при ги стологическом (отсутствие гранулем при микроскопическом полиартериите), так и Ошибки и необоснованные иммунологическом исследовании. При назначения гранулематозе Вегенера, как правило, об наруживаются кАНЦА, реагирующие с См. «Системные васкулиты».

протеиназой 3, а при микроскопическом полиартериите чаще пАНЦА, реагирую щие с миелопероксидазой. Прогноз Благодаря терапии ГКС и цитостатиками Лечение (прежде всего циклофосфамидом) про гноз у больных МПА существенно улуч Лечение в целом аналогично лечению УП. шился. При МПА прогноз во многом оп При быстром прогрессировании пораже ределяется степенью поражения почек.

ния почек или развитии легочного крово Пятилетняя выживаемость больных течения показано применение повторных МПА даже при адекватном лечении ци курсов плазмафереза и введение нор тостатиками и ГКС составляет 65%. Час мального иммуноглобулина человека. той причиной смерти являются тяжелые См. «Общие принципы лечения». легочные кровотечения и инфекционные Схема лечения нормальным иммуног осложнения, связанные с проводимой те лобулином человека не стандартизована: рапией.

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты Гранулематоз Вегенера Указатель описаний ЛС Гранулематоз Вегенера — гранулематозное воспале ние респираторного тракта и некротизирующий вас Противовоспалительные ЛС кулит, поражающий мелкие и средние сосуды (ка Преднизолон пилляры, венулы, артериолы, артерии), обычно соче Цитостатические ЛС тающийся с некротизирующим гломерулонефритом.

Метотрексат Распространенность и тяжесть заболевания могут Циклофосфамид варьировать. Возможны относительно «мягкие» фор мы заболевания, без поражения почек. Однако в дебю те ни клинические признаки заболевания, ни лабора торные параметры не позволяют достаточно надежно прогнозировать переход «доброкачественной» формы в тяжелую прогрессирующую.

Эпидемиология Гранулематоз Вегенера встречается редко: заболевае мость составляет примерно 8,5 на 1 000 000 населения в год. Обычно заболевают люди в возрасте 44—46 лет, мужчины почти в 2 раза чаще, чем женщины.

Классификация Клиническое течение гранулематоза Вегенера весьма полиморфно. По течению выделяют следующие кли нические варианты гранулематоза Вегенера:

локальную форму с изолированным поражением ЛОР органов и глаз, лихорадкой и возможными арт ритами/артралгиями и миалгиями;

генерализованную форму с характерной для забо левания триадой признаков.

У ряда пациентов с поражением ЛОР органов, легких и другими признаками системного васкулита (пораже нием кожи, периферической нервной системы) прояв ления гломерулонефрита отсутствуют. Такие случаи относят к ограниченному (лимитированному) вариан ту гранулематоза Вегенера.

Выделение клинических форм гранулематоза Веге нера условно, так как преимущественное поражение того или иного органа может быть лишь этапом про грессирования болезни.

Этиология и патогенез Этиология заболевания точно не установлена. Косвен ным подтверждением инфекционной этиологии грану лематоза Вегенера является образование гранулем, G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ связанных с индуцированной инфекцией лемы ушей, придаточных пазух носа, а Т клеточной гиперчувствительностью. также язвенный стоматит.

В пользу инфекционной теории говорит и Наиболее частым типом поражения яв частое развитие обострений гранулема ляется серозный средний отит, который тоза Вегенера в весенний период, после нередко осложняется гнойной инфекцией респираторных инфекций. Обсуждается и проводит к потере слуха.

роль Staphylococcus aureus в качестве Клинические проявления поражения фактора, провоцирующего обострения верхних дыхательных путей при грану заболевания. лематозе Вегенера весьма разнообразны.

Основным патофизиологическим меха Во многих случаях поражение протекает низмом развития гранулематоза Вегене бессимптомно, однако у некоторых боль ра служит поражение сосудов, связанное ных наблюдается огрубение голоса и да с АНЦА. АНЦА реагируют с различными же обструкция верхних дыхательных пу ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в тей, иногда развивается стеноз гортани.

первую очередь протеиназой 3 и миело Поражение легких в целом встречается пероксидазой, реже с лактоферином, ка у 85% больных и в дебюте заболевания у тепсином G и др. Протеиназа 3 и миело 45% больных;

характеризуется множест пероксидаза экспрессируются на мемб венными билатеральными инфильтрата ране нейтрофилов при стимуляции цито ми, склонными к распаду и формирова токсинами или в процессе апоптоза нейт нию полостей. Реже наблюдаются плев рофилов. Как уже отмечалось, связыва рит, диффузные легочные геморрагии, ние АНЦА с мембраноассоциированными увеличение лимфатических узлов средо формами этих ферментов приводит к ря стения. Только у 50% больных с рентгено ду биологических эффектов. логическими изменениями в легких име См. «Патогенез». ются клинические признаки (кашель, Кроме того, АНЦА обладают способнос кровохарканье), в остальных случаях по тью к перекрестному взаимодействию с ражение легких может протекать бес эндотелием, т.е. проявляют активность симптомно. Необходимо исключить со антиэндотелиальных антител. путствующую инфекцию, поскольку бак териальная пневмония характеризуется очень высокой смертностью.

Клинические признаки Поражение почек. В зависимости от его и симптомы наличия или отсутствия выделяют соот ветственно генерализованную и лимити Неспецифические симптомы (лихорад рованную формы гранулематоза Вегене ка, общая слабость, снижение МТ, арт ра.

ралгии и/или миалгии, реже артриты), Гломерулонефрит отмечается у 11— как правило, наблюдаются в дебюте и 18% больных в дебюте заболевания и в развернутой стадии гранулематоза Веге 77—85% случаев при развернутом тече нера. нии болезни. Поражение почек проявля Поражение ЛОР органов служит са ется протеинурией, гематурией, наруше мым частым начальным проявлением за нием функций и может приобретать быс болевания (70%), в целом наблюдается тро прогрессирующее течение, которое в почти у всех больных и характеризуется отсутствие лечения приводит к смерти упорным насморком с гнойно геморраги больного в течение полугода от начала ческим отделяемым, изъязвлением сли развития почечной патологии.

зистой оболочки с развитием таких ос Однако даже на фоне адекватной тера ложнений, как перфорация носовой пере пии более чем у 40% больных развивается городки и седловидная деформация носа. хроническая почечная недостаточность, Помимо язвенно некротического рини обусловливающая необходимость в гемо та, возможны поражения трахеи, гортани диализе или пересадке почек. Однако не с формированием подскладочной грану редко раннее поражение почек не сопро G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты вождается явными изменениями мочево Неврологические нарушения редко го осадка и нарушением функции и выяв развиваются в дебюте заболевания, но за ляется в виде очагового нефрита только тем поражение нервной системы (иногда при биопсии. Наличие лимитированной множественное) наблюдаются у 1/3 боль формы гранулематоза Вегенера в дебюте ных. Самым частым неврологическим на болезни не исключает развития гломеру рушением служит множественный моно лонефрита в дальнейшем. Поэтому диа неврит, реже развивается дистальная гноз лимитированной формы ставится с симметричная полинейропатия.

большой осторожностью, и поражение Поражение ЖКТ. Типичные симптомы почек следует исключать в течение всех проявляются в виде болей в животе, диа периодов болезни. реи, кровотечения, которые связаны с Поражение глаз имеет наиболее важ изъязвлением тонкой или толстой кишки ное клиническое и диагностическое зна (энтероколит).

чение среди патологий других органов и Поражение мочеполовой системы встречается примерно у 50% больных. практически по всех отделах является К офтальмологическим проявлениям от одним из нередких признаков гранулема носится поражение как оболочек глаза, тоза Вегенера. Особое внимание уделяет так и сосудов сетчатки. Развитие псевдо ся геморрагическому циститу, который опухоли глазного яблока при гранулема может быть следствием как лечения цик тозе Вегенера диктует необходимость лофосфамидом, так и некротизирующего дифференциальной диагностики с ин васкулита сосудов мочевого пузыря.

фекционными и воспалительными (сар Поражение сердечно сосудистой сис коидоз) заболеваниями, а также различ темы наблюдается относительно редко.

ными доброкачественными и злокачест венными опухолями.

К кожным проявлениям относятся Диагноз и рекомендуемые пальпируемая пурпура, подкожные клинические исследования узелки, папулы, пузырьки, язвы;

описано развитие гангренозной пиодермии и фе Изменения в картине крови при грануле номена Рейно. Выраженность кожного матозе Вегенера (как и при других сис синдрома нередко коррелирует с общей темных васкулитах) неспецифичны. В пе активностью заболевания. риод активности, как правило, наблюда Мышечно скелетные симптомы отно ется нормохромная анемия, тромбоцитоз, сятся к числу наиболее частых проявле нейтрофильный лейкоцитоз, повышение ний гранулематоза Вегенера. У большин СОЭ. Отмечается корреляция между ства больных наблюдаются только боли в уровнем СРБ и активностью заболевания.

мышцах и суставах. Однако у 1/3 больных Возможно обнаружение РФ, который описано воспалительное поражение сус также служит неспецифическим призна тавов, включая моноартрит, мигрирую ком активности воспалительного процес щий олигоартрит или асимметричный по са. Уровень иммуноглобулинов до начала лиартрит мелких и крупных суставов. лечения не повышен. Иммунные ком Моноартрит, связанный с гранулемато плексы в сыворотке крови и тканях обна зом Вегенера, необходимо дифференци руживают редко. Гипокомплементемия ровать от микрокристаллического и сеп нехарактерна. Практически никогда не тического артритов. Мигрирующий оли выявляются АНФ и антитела к базальной гоартрит напоминает поражение суста мембране клубочков почек. Основное зна вов у больных с системными инфекциями, чение для лабораторной диагностики и а симметричный полиартрит — пораже оценки активности при гранулематозе ние суставов при РА. Поскольку у 50— Вегенера имеет определение АНЦА.

60% больных гранулематозом Вегенера в Диагностические критерии гранулема сыворотке обнаруживается РФ, это зача тоза Вегенера (R.Y. Levitt и соавт., 1990) стую приводит к ложному диагнозу РА. представлены ниже:

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Критерий Определение связи с частым отсутствием (почти 25% случаев) признаков поражения почек или Воспаление носа Язвы в полости рта;

легких в дебюте заболевания. Только у и полости рта гнойные или кровянистые выделения из носа 50% пациентов диагноз гранулематоза Вегенера ставят в первые 3—6 мес от на Изменения в легких Узелки, инфильтраты или при рентгенологиче полости в легких чала болезни, а у 7% это заболевание не ском исследовании диагностируется даже в течение 5— лет от момента появления первых клини Изменения мочи Микрогематурия (более 5 эр. в п/зр.) или скопле ческих симптомов. Кроме того, нередко ния эритроцитов в осадке вызывает затруднения диагностика ло мочи кальных форм гранулематоза Вегенера, Данные биопсии Гранулематозное воспале так как клиническая картина, данные ние в стенке артерии или обычных лабораторных исследований не в периваскулярном и экс специфичны, а результаты биопсии не траваскулярном простран всегда информативны. Вместе с тем ран стве няя цитостатическая терапия замедляет прогрессирование поражения почек и, Наличие у больного двух и более любых следовательно, улучшает прогноз. Не ме из этих критериев позволяет поставить нее сложной является оценка активности диагноз с чувствительностью 88% и спе гранулематоза Вегенера, выявление ин цифичностью 92%. фекционных осложнений у больных, дли Результаты биопсии оказывают реша тельное время получающих иммуносу ющую помощь в диагностике гранулема прессивное лечение.

тоза Вегенера. К основным морфологиче Дифференциальную диагностику грану ским проявлениям гранулематоза Веге лематоза Вегенера в первую очередь про нера относят явления васкулита (артери водят с заболеваниями, при которых на ит, венулит, капиллярит с листрофией и блюдается легочно почечный синдром.

некрозом эндотелия и накоплением в про К ним относятся:

свете капилляров и в окружающей ткани МПА;

лимфоцитов, моноцитов с примесью нейт синдром Черджа—Стросса;

рофилов и эозинофилов);

паренхиматоз синдром Гудпасчера;

ный некроз (формирование микроабсцес геморрагический васкулит;

сов, «географический» некроз);

грануле СКВ;

матозное воспаление (микроабсцессы во стрептококковая пневмония с гломеру круг очагов гранулематозного воспаления, лонефритом.

«палисадные» гистиоциты, гигантские клетки, саркоидоподобные гранулемы).

Диагностическая ценность открытой Лечение биопсии легкого значительно выше, чем трансбронхиальной или биопсии слизис Стандартная терапия той оболочки носа и его придаточных па Схема A.S. Fauci — прием внутрь цикло зух. Диагностическая ценность биопсии фосфамида в сочетании с преднизоло из неповрежденных тканей невысока. ном:

При неинформативности данных биопсии Циклофосфамид внутрь в критерии вводится дополнительный 2—3 мг/кг/сут в 2—3 приема, клинический признак — кровохарканье. до получения эффекта (около 4 нед) + Преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 р/сут Дифференциальный диагноз (утром, после еды), до получения эффекта (около 4 нед).

На ранней стадии заболевания нередко Через 4 нед (или после достижения возникают диагностические трудности в клинического эффекта) начинают сни G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты жать дозу преднизолона на 5 мг каждые Оценка эффективности лечения нед при постоянной дозе циклофосфами да в течение 1 года. После достижения См. «Системные васкулиты».

полной ремиссии лечение циклофосфа мидом продолжают не менее 1 года, за тем дозу препарата снижают на 25 мг Осложнения и побочные каждые 2—3 мес. эффекты лечения Быстропрогрессирующее течение См. «Системные васкулиты».

заболевания Циклофосфамид внутрь 3—5 мг/кг/сут в 2—3 приема, Ошибки и необоснованные до получения эффекта 5—10 сут назначения + Преднизолон внутрь 2—15 мг/кг См. «Системные васкулиты».

1 р/сут (утром, после еды), до получения эффекта 5—10 сут. Прогноз Затем возвращаются к стандартной схеме терапии (см. выше). В отсутствие лечения средняя продолжи В последнее время для лечения боль тельность жизни составляет 5 мес, ле ных гранулематозом Вегенера без угро тальность в течение первого года достига жающих для жизни осложнений начали ет 80%. Наиболее частыми причинами использовать метотрексат в сочетании с смерти больных гранулематозом Вегене высокими дозами преднизолона. ра являются дыхательная и почечная не достаточность и интеркуррентные ин В отсутствие опасных фекции. Рано начатое лечение циклофос для жизни осложнений фамидом и ГКС позволяет существенно Метотрексат внутрь улучшить прогноз болезни. На фоне соче 0,15—0,3 мг/кг 1 р/нед в 2 приема, танной терапии циклофосфамидом и длительно (продолжительность преднизолоном ремиссия продолжитель лечения определяется клиническим ностью около 4 лет отмечалась у 93% эффектом) больных гранулематозом Вегенера. Тем + не менее летальность при гранулематозе Преднизолон внутрь 1 мг/кг Вегенера продолжает оставаться в 5 раз 1 р/сут (утром, после еды), выше, чем в общей популяции. Основны длительно (продолжительность ми причинами смерти больных является лечения определяется клиническим интеркуррентная инфекция, почечная и эффектом). дыхательная недостаточность.

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Синдром Черджа Стросса — (аллергический ангиит и гранулематоз) Указатель описаний ЛС Синдром Черджа—Стросса — это эозинофильное гранулематозное воспаление респираторного тракта Противовоспалительные ЛС и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие Преднизолон и средние сосуды, часто сочетающийся с бронхиаль Цитостатические ЛС ной астмой (БА) и эозинофилией.

Циклофосфамид В течение длительного времени синдром Черджа— Стросса рассматривали как астматический вариант УП или эозинофильный гранулематозный васкулит.

Но в последние годы его считают самостоятельной но зологической формой.

Эпидемиология Синдром Черджа—Стросса — значительно более ред кая болезнь, чем УП или гранулематоз Вегенера. Забо леваемость не превышает 2,4 на 1 000 000 населения в год. Встречается у взрослых и у детей, пик заболевае мости приходится на возраст от 48 до 53 лет, мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез Этиология неизвестна. Иммуногенетические маркеры синдрома не выявлены. Не установлено связи заболе вания с инфекцией. Большинство больных синдромом Черджа—Стросса страдают БА или аллергическим ринитом, тем не менее, у их родственников не отмече но более высокой заболеваемости аллергическими бо лезнями, чем в популяции.

Патофизиологической основой заболевания служит эозинофильное гранулематозное воспаление мелких сосудов.

Клинические признаки и симптомы В течение заболевания выделяют три основные фазы:

первая фаза, продромальный период (может про должаться до 30 лет), характеризующаяся различ ными аллергическими проявлениями, в том числе ринитом, поллинозом и БА;

для второй фазы типична периферическая и ткане вая эозинофилия в сочетании с синдромом Леффле ра, эозинофильной пневмонией или эозинофильным гастроэнтеритом;

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты третья фаза болезни, во время которой или УП, оно часто сочетается с обнаруже в клинической картине начинают пре нием пАНЦА, протекает в форме некро валировать признаки системного вас тизирующего гломерулонефрита.

кулита. Поражение суставов в виде полиартри Поражение органов дыхания. БА являет та или полиартралгий возникает у 50% ся основным проявлением синдрома, в больных.

большинстве случаев предшествует раз витию системного васкулита и нехарак терна для других системных васкулитов. Диагноз и рекомендуемые Отмечается развитие тяжелой БА с час клинические исследования тыми приступами, при которых требует ся применение ГКС более чем у 79% боль Лабораторные признаки. Характерна ных. Нередко в фазу развития васкулита эозинофилия (более 109/л у 97% боль возникает ремиссия БА. На ранних ста ных), которая встречается на любой ста диях болезни наблюдается эозинофиль дии заболевания. Однако нормальный ная инфильтрация, на поздней стадии — уровень эозинофилов не исключает диа некротизирующий васкулит и грануле гноза синдрома Черджа—Стросса, так мы. Почти у 1/3 больных обнаруживается как известны случаи заболевания без пе плеврит с эозинофилией плевральной риферической эозинофилии, но с выра жидкости, который может не выявляться женной тканевой эозинофильной ин рентгенологически, а проявляется болями фильтрацией. Кроме того, отсутствие эо в грудной клетке при дыхании. зинофилии может быть связано с пред Поражение верхних дыхательных пу шествующей терапией ГКС или естест тей включает аллергический ринит, ве венным колебанием уровня эозинофилов дущий к нарушению носового дыхания, в периферической крови. Тем не менее в рецидивирующему синуситу и полипозу целом наблюдается выраженная корре носа. ляция между эозинофилией, БА и васку Поражение ЖКТ проявляется болями литом. Частым признаком болезни явля в животе, диареей, кровотечением и свя ется повышение уровня IgE, но зависи зано как с эозинофильным гастроэнтери мости между уровнем IgE и активностью том, так и с васкулитом сосудов кишечни заболевания не наблюдается. При синд ка, способным вызвать его перфорацию, роме Черджа—Стросса пАНЦА (глав перитонит, кишечную обструкцию. Опи ным образом антитела к миелоперокси сано также развитие яэвенного колита. дазе) обнаруживались более чем у 50% Иногда эозинофильный гастроэнтерит больных. Наличие этих антител корре предшествует возникновению васкулита. лирует с развитием БА и геморрагичес Поражение сердечно сосудистой сис ких высыпаний.

темы возникает часто. Различные изме Диагностические критерии синдрома нения на ЭКГ выявляют у 50% больных, у Черджа—Стросса (A.T. Masi и соавт., /3 описано развитие острого или конст 1990) представлены в таблице 35.6.

риктивного перикардита, сердечной не Наличие у больного любых четырех и достаточности (СН), реже — ИМ, АГ и эн более из этих признаков позволяет поста докардита Леффлера. Поражение сердца вить диагноз с чувствительностью 85% и обусловливает смертельный исход у 50% специфичностью 99%.

больных. Заболевание следует предполагать у Поражение кожи и нервной систе пациентов среднего возраста с длительно мы — одно из наиболее частых проявле текущей БА в анамнезе или аллергичес ний заболевания сходное с тем, которое ким ринитом и эозинофилией, у которых встречается при УП. развились признаки системной патоло Поражение почек наблюдается реже гии, включающей множественный моно других проявлений и менее злокачест неврит, легочные инфильтраты, кардио венно, чем при гранулематозе Вегенера миопатию.

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 35.6. Диагностические критерии синдрома Черджа—Стросса (A.T. Masi и соавт., 1990) Критерий Определение Бронхиальная астма Затруднение дыхания или диффузные хрипы при вдохе Эозинофилия Эозинофилы >10% Аллергия в анамнезе Сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекарственной Мононейропатия Мононейропатия, множественная мононейропатия или полинейропатия или полинейропатия по типу перчаток или чулок Легочные инфильтраты Мигрирующие или преходящие легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом исследовании Синуситы Боль или рентгенологические изменения Данные биопсии: внесо Скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве судистые эозинофилы Определение БА не соответствует общепринятому. (Примеч. ред.) Дифференциальный диагноз Лечение Дифференциальную диагностику следу Лечение основано на тех же принципах, ет проводить с: что и фармакотерапия УП. Обычно воз УП;

можна монотерапия ГКС:

гранулематозом Вегенера;

Преднизолон внутрь 40—60 мг хронической эозинфильной пневмо 1 р/сут в 1—2 приема (после еды), нией;

4—6 нед.

идиопатическим гиперэозинофильным Затем, при положительной динамике синдромом. через 4—6 нед дозу уменьшают по 5 мг в В отличие от синдрома Черджа—Стросса 2 нед до достижения дозы 20 мг/сут;

после при классическом УП обычно не наблю этого снижают на 10% каждые 2 нед до до дается поражения легких, развития БА и зы 10 мг/сут;

затем — по 1 мг/сут каждые некротизирующего гломерулонефрита, в 4 нед. В процессе снижения дозы предни то время как образование микроанев золона необходимо тщательно наблюдать ризм, напротив, характерно для УП и за динамикой симптомов. Обычно прием крайне редко выявляется при синдроме поддерживающей дозы преднизолона Черджа—Стросса. (около 10 мг/сут) необходим на протяже Дифференциальная диагностика синд нии не менее 1 года от начала лечения.

рома Черджа—Стросса и гранулематоза При недостаточной эффективности Вегенера также не представляет трудно преднизолона:

стей, так как для последнего нехарактер Циклофосфамид внутрь но развитие БА, аллергических реакций и 1—2 мг/кг/сут в 2 приема, эозинофилии. 10—14 сут.

Синдром Черджа—Стросса имеет мно После достижения клинического эф жество сходных черт с идиопатическим фекта дозу циклофосфамида постепен гиперэозинофильным синдромом. Одна но снижают в течение 2—3 мес на 25— ко более высокий уровень эозинофилии, 50 мг/мес.

отсутствие БА и аллергических реакций Контролируют уровень лейкоцитов (не в анамнезе, признаков васкулита и рези должен быть менее 3—3,5 109/л), тром стентность к терапии ГКС, характерные боцитов (не ниже 100—150 109/л). В на для гиперэозинофильного синдрома, чале лечения необходимо проводить ис позволяют дифференцировать эти забо следование крови через день, а после левания. стабилизации количества лейкоцитов — G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты не реже 1 р/2 нед. При почечной недо Ошибки и необоснованные статочности (креатинин плазмы более назначения 2 мг/дл) дозу циклофосфамида снижают на 25—50%. См. «Системные васкулиты».

Оценка эффективности лечения Прогноз См. «Системные васкулиты». Прогноз относительно благоприятный.

Тем не менее поражение сердца сущест венно ухудшает прогноз больных.

Осложнения и побочные эффекты лечения См. «Системные васкулиты».

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна Геноха) — Указатель описаний ЛС Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна— Геноха) — васкулит с IgA иммунными депозитами, Противовоспалительные ЛС поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, Ацетилсалициловая кислота артериолы). Типичны изменения кожи, кишечника Аспирин Кардио......... и почек в сочетаниями с артралгиями или артри Ацетилсалициловая том.

кислота/магния гидроксид Кардиомагнил.......... Эпидемиология Диклофенак Ибупрофен Это наиболее распространенный из системных вас Индометацин кулитов. Заболеваемость составляет 140 на 1 000 Лорноксикам населения в год. Начало заболевания возможно в любом возрасте, однако чаще болеют дети и подро Мелоксикам стки в возрасте от 4,5 до 17 лет (70% пациентов).

Мелокс................ Распространенность геморрагического васкулита у Преднизолон них составляет 13,5 на 100 000 детей. В раннем дет Целекоксиб ском возрасте мальчики болеют в 2 раза чаще, чем Цитостатические ЛС девочки, в подростковом возрасте эти различия ис Циклофосфамид чезают.

Этиология и патогенез У 66—80% больных прослеживается четкая связь между развитием васкулита и инфекцией верхних дыхательных путей. В роли инфекционных агентов могут выступать стрептококки, микоплазмы, легио неллы, вирус Эпштейна—Барр и ВГВ, аденовирус, цитомегаловирус и парвовирус В19. Кроме того, пус ковыми факторами могут являться вакцинация, ле карственные средства (антибиотики, ингибиторы ан гиотензинпревращающего фермента — АПФ, амина зин, хинидин и др.), пищевая аллергия, переохлажде ние. Иногда геморрагический васкулит развивается на фоне беременности, периодической болезни, зло качественного новообразования, цирроза печени или диабетической нефропатии.

В основе патогенеза лежит увеличение числа кле ток, секретирующих IgA, со значительным повы шением уровня IgA в сыворотке крови и образова нием полимерных форм IgA и мономерных содер жащих IgА ЦИК, приводящих к активации компле мента и повреждению мелких сосудов кожи и почек.

В плазме выявляется высокий уровень анафила токсинов, коррелирующий с воспалительной актив ностью.

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты Поражение почек встречается пример Клинические признаки но в 10—60% случаев. Обычно оно разви и симптомы вается после появления пурпуры, но ино Поражение кожи — один из диагности гда может быть первым проявлением за ческих критериев геморрагического вас болевания. Тяжесть почечной патологии, кулита — наблюдается у всех больных в как правило, не коррелирует с выражен различные периоды болезни. Однако в ностью кожных, желудочно кишечных дебюте поражение кожи встречается или суставных симптомов и может иметь только в 50% случаев. К проявлениям место при минимальных экстрареналь кожного синдрома относят петехиаль ных проявлениях.

ную сыпь и/или пурпуру (так называе Клинические проявления поражения мую пальпируемую нетромбоцитопени почек разнообразны. В большинстве слу ческую пурпуру) иногда в сочетании с чаев течение почечного процесса благо эритематозными пятнами, папулами, приятное, но при устойчивой гематурии и пузырьками, появление которых может протеинурии может развиваться ХПН.

сопровождаться зудом. Характерно уси Обычно встречается бессимптомная изо ление высыпаний в вертикальном поло лированная микро или макрогематурия, жении тела. Распределение сыпи симме иногда в сочетании с умеренной протеину тричное, вначале с преимущественной рией, очень редко осложняющаяся неф локализацией в дистальных отделах ни ротическим синдромом и АГ.

жних конечностей и с постепенным рас Морфологические изменения в почках пространением на бедра и ягодицы. Ре разнообразны: от минимальных измене же в процесс вовлекаются верхние ко ний до тяжелого нефрита с «полулуния нечности, живот, спина. Обычно через ми». Поражение почек при геморрагичес несколько дней высыпания бледнеют, ком васкулите невозможно отличить от приобретают бурую окраску, а затем ис IgA нефропатии (болезнь Берже). Приме чезают. Иногда при хроническом реци чательно, что у 1/3 больных с IgA нефро дивирующем течении сохраняются уча патией обнаруживаются экстрареналь стки гиперпигментации. ные проявления (сыпь и поражение суста Поражение суставов чаще развивается вов). Полагают, что в ряде случаев взрос у взрослых, чем у детей, и обычно сочета лые больные, у которых болезнь Берже в ется с миалгией и отеком нижних конеч детском возрасте, страдали субклиничес ностей. Частота артралгий и артрита ко ки текущим геморагическим васкулитом.

леблется от 59 до 100%. Характерны миг К особенностям геморрагического вас рирующие артралгии, возникающие син кулита у детей в отличие от заболевания у хронно с поражением кожи. В 1/4 случаев взрослых относится четкая связь заболе (особенно у детей) артралгии и артрит мо вания с инфекцией верхних дыхательных гут предшествовать поражению кожи. путей. У взрослых реже наблюдается аб Наиболее часто в заболевание вовлекают доминальный синдром и лихорадка, ча ся крупные суставы нижних конечностей, ще — поражение суставов, тяжелое пора реже локтевые и лучезапястные суставы. жение почек и увеличение СОЭ.

Как правило, сразу поражаются несколь Поражение мочевыделительной сис ко суставов, длительность суставного темы у детей возникает почти в 1/3 случа синдрома редко превышает неделю. ев и проявляется в виде отека мошонки, Поражение ЖКТ наблюдается более вызванного воспалением и геморрагиями чем у 2/3 больных и проявляется колико в сосуды мошонки.

образными болями в животе, тошнотой, рвотой, редко желудочно кишечным кро Диагноз и рекомендуемые вотечением. Острые боли связаны с оте клинические исследования ком стенки тонкой кишки. Признаки вас кулита при гистологическом исследова Изменения в картине крови неспеци нии, как правило, не выявляются. фичны. У детей в 30% случаев наблюдает G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ся увеличение титров антистрептолизи цитопатии, коагулопатии, макроглобу на О. Важным признаком, позволяющим линемия Вальденстрема и другие лейко сделать предположение о наличии гемор зы), ревматизмом, системными заболе рагического васкулита, является увели ваниями соединительной ткани и други чение концентрации IgA в сыворотке. ми васкулитами (РА, системная склеро У 30—40% больных в крови обнаружива дермия, васкулит гиперчувствительнос ют РФ. Увеличенная СОЭ, высокие уров ти), острыми и хроническими гепатита ни СРБ и антигена фактора фон Виллеб ми, болезнями почек (острым и хрониче ранда коррелируют с клинической актив ским гломерулонефритом, болезнью ностью васкулита. Кроме того, отмечают Берже, нефролитиазом и др.) и т.д.

повышение спонтанной агрегации тром боцитов.

Диагностические критерии геморраги Лечение ческого васкулита (J.A. Miles и соавт., 1990) представлены ниже: При наличии инфекции показана антими кробная терапия, поражения кожи и сус тавов обычно контролируются НПВС.

Критерий Определение Развитие тяжелых проявлений заболева Пальпируемая Слегка возвышающиеся ния (абдоминальный синдром, кровохар пурпура геморрагические кожные канье и др.) диктует необходимость прове изменения, не связанные дения терапии ГКС. Лечение преднизоло с тромбоцитопенией ном в дозе 1 мг/кг/сут в течение 2 нед поз Возраст моложе Начало заболевания воляет предотвратить поражение почек.

20 лет приходится на возраст моложе 20 лет Изолированное поражение Боли в животе Диффузные боли кожи и суставов в животе, усиливающиеся ЛС выбора:

после приема пищи, Ацетилсалициловая кислота внутрь или ишемия кишечника по 500 мг 6—8 р/сут, не более (возможно развитие и л и 4—6 нед или кишечного кровотечения) Диклофенак внутрь по 25—50 мг Данные биопсии: Инфильтрация и л и 2—3 р/сут, не более 4—6 нед или обнаружение гранулоцитами стенки Ибупрофен внутрь по 400 мг 4 р/сут, гранулоцитов артериол и венул и л и не более 4—6 нед или Индометацин внутрь по 25—50 мг Наличие у больного любых четырех и 4 р/сут, не более 4—6 нед.

более из этих критериев позволяет поста При непереносимости или противопо вить диагноз с чувствительностью 87,1% и казаниях к назначению неселективных специфичностью 87,7%. ингибиторов ЦОГ можно применять аль тернативные ЛС:

Лорноксикам внутрь по 8 мг 2 р/сут Дифференциальный диагноз (в первые сутки возможно примене ние по 16 мг 2 р/сут), не более и л и Дифференциальный диагноз проводят с 4—6 нед или заболеваниями ЖКТ широкого спектра Мелоксикам внутрь по 7,5 мг 2 р/сут, и л и (язвенная болезнь желудка двенадцати не более 4—6 нед или перстной кишки и желудочно кишечное Целекоксиб внутрь 100—200 мг кровотечение вследствие злокачествен 1 р/сут, не более 4—6 нед.

ного новообразования, мезентериальный тромбоз, инвагинация кишника, острый Поражение внутренних органов аппендицит и др.), заболеваниями крови Преднизолон внутрь 1 мг/кг (различные тромбоцитопении и тромбо 1—2 р/сут (после еды), длитель G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты ность лечения определяется Оценка эффективности лечения клиническим эффектом, но не менее 2 нед. См. «Системные васкулиты».

Комбинированная терапия ГКС и цик лофосфамидом показана пациентам с тяжелыми формами геморрагического Осложнения и побочные васкулита, у которых наблюдается быст эффекты лечения ропрогрессирующее поражение сосудов и почек, даже несмотря на хороший на См. «Системные васкулиты».

чальный клинический ответ на ГКС. Це лесообразно применение плазмафереза.

См. «Общие принципы лечения». Ошибки и необоснованные назначения Быстропрогрессирующее поражение сосудов и почек См. «Системные васкулиты».

Циклофосфамид внутрь 2 мг/кг/сут в 2—3 приема, до получения эффекта Прогноз (около 4 нед) + Несмотря на частое рецидивирование за Преднизолон внутрь 1 мг/кг болевания (в 40% случаев), главным обра 1 р/сут (после еды), зом за счет появления петехиальных вы до получения эффекта сыпаний, в целом прогноз благоприятный.

(около 4 нед). Пятилетняя выживаемость составляет Через 4 нед (или после достижения почти 100%. В течение первых 2 лет бо клинического эффекта) начинают сни лезни полное выздоровление наблюдает жать дозу преднизолона на 5 мг каждые ся у 93,9% детей и 89,2% взрослых. Пола 2 нед до достижения дозы 20 мг/сут, за гают, что наличие пусковых факторов в тем на 10% каждые 2 нед до 10 мг/сут, анамнезе ассоциируется с более благо после этого по 1 мг/сут каждые 4 нед при приятным течением заболевания. Основ постоянной дозе циклофосфамида в те ным фактором, определяющим неблаго чение 1 года. Продолжительность даль приятный прогноз, является прогресси нейшего лечения определяется клиниче рующее поражение почек, которое на ским эффектом. блюдается у 2—5% больных.

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия Указатель описаний ЛС Гигантоклеточный артериит (ГКА) — гранулематоз ное воспаление аорты и ее основных ветвей, преиму Метилпреднизолон щественно экстракраниальных ветвей сонной арте Преднизолон рии, с частым поражением височной артерии. Обычно начинается в возрасте старше 50 лет и часто сочета ется с ревматической полимиалгией.

Ревматическая полимиалгия (РПМ) — клиничес кий синдром, развивающийся у лиц пожилого и стар ческого возраста, характеризующийся болями и ско ванностью в области плечевого и тазового пояса, рез ким увеличением СОЭ.

РПМ рассматривают одновременно с ГКА, так как симптомы РПМ встречаются у 40—60% больных ГКА. У 5—50% больных РПМ даже в отсутствие про явлений ГКА при гистологическом исследовании би оптатов височной артерии можно выявить воспали тельные изменения в сосудистой стенке. Поскольку у больных с клиническими диагнозами РПМ или ГКА выявляются сходные изменения (атрофия, кальци фикация и воспалительные изменения) в височных артериях, было высказано предположение, что РМП — проявление субклинически текущего ГКА.

Признаки РПМ могут возникать одновременно с по ражением сосудов или присоединяться через какой то период.

Эпидемиология ГКА страдают почти исключительно представители европеоидной расы. Заболеваемость ГКА варьирует в пределах 15—20 на 100 000 населения старше 50 лет.

Обычно заболевание начинается в возрасте 68—70 лет.

Чаще встречается в Северной Европе и Америке (осо бенно среди скандинавских эмигрантов). Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины.

Классификация По течению выделяют четыре основных клинических варианта ГКА:

с краниальными симптомами;

с РПА;

с краниальными симптомами и РПА;

с лихорадкой и другими общевоспалительными про явлениями без локализованных симптомов.

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты лочной артерии — головная боль в заты Этиология и патогенез лочной области. При вовлечении верхне Этиологические агенты точно не выявле челюстной артерии наблюдается «пере ны, однако имеется определенная взаи межающаяся хромота» при жевании, бес мосвязь между заболеваемостью ГКА и причинная зубная боль или «перемежаю РПА и инфекцией Mycoplasma pneu щаяся хромота» языка (при локализации monii, Chlamidia pneumonii и парвовиру процесса в артерии языка). Нередко в про сом. Кроме того, играют роль наследст цесс включаются наружная сонная арте венные и этнические факторы. У больных рия (отек лица, нарушение глотания, слу ГКА и ПМА в 2 раза чаще, чем в общей ха) и артерии, снабжающие кровью глаза популяции, выявляют HLA DR4. и глазные мышцы (нарушение зрения, ча В основе патофизиологии ГКА лежит сто необратимое, которое может быть пер гранулематозный артериит крупных ар вым проявлением заболевания, ишемиче терий (аорты и ее ветвей). Развитие вос ский хориоретинит, отек роговицы, ирит, паления при ГКА определяется лимфо конъюнктивит, эписклерит, склерит). По цитами СD4+/Th1 и макрофагами. Суб ражение глазных артерий ведет к разви популяция лимфоцитов Th1 обладает тию передней ишемической оптической способностью к гиперпродукции ИФН, нейропатии. Весьма характерно преходя который, стимулируя макрофаги, вызы щее снижение зрения (amavrosis fugax) и вает образование гигантских клеток в диплопия. Развитие слепоты является са стенке пораженных сосудов. Кроме того, в мым грозным ранним осложнением ГКА.

участках воспаления появляется инфор Нередко процесс локализуется в аорте мационная РНК цитокинов лимфоцитар (преимущественно в грудном отделе) с ного (ИЛ 2) и макрофагального (ИЛ 1, развитием синдрома дуги аорты, аневриз ИЛ 6 и ТФР ) происхождения. мы аорты, в том числе и расслаивающей ся, а также в крупных артериях.

Ревматическая полимиалгия является Клинические признаки важным компонентом ГКА. Симптомы и симптомы РПМ встречаются у 50% больных ГКА:

выраженные двусторонние, симметрич Неспецифические симптомы ГКА вклю ные боли и скованность в мышцах плече чают лихорадку (субфебрильную и феб вого и тазового поясов и в области шеи, ут рильную), которая нередко в течение ренняя скованность. Боли и скованность длительного времени служит единствен имеют определенный ритм: усиливаются ным проявлением заболевания, пролив при движении и уменьшаются в покое — и ные поты, общую слабость, анорексию, сочетаются с резким увеличением СОЭ.

снижение МТ (на 10 кг и более в течение Среди других ревматических проявлений нескольких месяцев), депрессию. Иногда обращает на себя внимание поражение заболевание начинается остро, когда суставов в виде симметричного серонега больные могут четко отметить день и час тивного полиартрита, напоминающего РА ухудшения самочувствия, в других слу у пожилых (вовлечение преимущественно чаях симптомы нарастают постепенно. коленных, лучезапястных и голеностоп Сосудистые расстройства зависят от ных суставов, реже проксимальных меж локализации процесса в артериальном фаланговых и плюснефаланговых суста русле. При поражении височной артерии вов), или моно олигоартрита.

беспокоит постоянная, остро развиваю Диагностические критерии РПМ (H.A.

щаяся интенсивная двусторонняя голо Bird и соавт., 1979) представлены ниже:

вная боль с локализацией в височной, лоб три из указанных ниже признаков или л и б о ной и теменной областях, болезненность более либо при касании к коже черепа, набухание и положительные результаты биопсии отечность височных артерий, ослабление височной артерии + по крайней мере пульсации, а в случае поражения заты один из указанных ниже признаков:

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ — двусторонние боли и/или скован Наличие любых трех и более из этих ность в области плечевого пояса;

критериев позволяет поставить диагноз с — промежуток времени между появ чувствительностью 93,5% и специфичнос лением симптомов и максимальной тью 91,2%.

интенсивностью менее 2 недели;

ГКА следует предполагать у всех боль — СОЭ более 40 мм/ч;

ных старше 50 лет с выраженными голо — утренняя скованность более 1 ч;

вными болями, нарушением зрения, — возраст больных старше 65 лет;

симптомами РПМ, выраженным увеличе — депрессия и/или потеря МТ;

нием СОЭ и анемией.

— двусторонняя болезненность верх них конечностей.

Дифференциальный диагноз Диагноз и рекомендуемые Дифференциальная диагностика прово клинические исследования дится с заболеваниями широкого спект ра, протекающих с симптомами РПМ и Изменения в картине крови достаточно поражением крупных сосудов. Ранее характерны. Наиболее важным лабора считалось, что биопсия височной арте торным признаком ГКА является выра рии является основным методом диа женное увеличение СОЭ (часто более 50 гностики ГКА. Однако поскольку при мм/ч) и содержания СРБ. Однако в 23% ГКА нередко наблюдается очаговое сег случаев возможна низкая или нормаль ментарное поражение сосудов, отрица ная СОЭ. Более чувствительным показа тельные результаты биопсии не позво телем активности ГКА является увеличе ляют полностью исключить этот диа ние концентрации ИЛ 6. У 30—62% боль гноз.

ных отмечают повышение активности Дифференциальную диагностику РПМ щелочной фосфатазы, у 15 — повышение и ГКА необходимо проводить со следую активности трансаминаз. АНЦА обычно щими заболеваниями.

отсутствуют. Ревматическая полимиалгия:

Диагностические критерии ГКА (G.G. злокачественные новообразования (па Hunder и соавт., 1990) следующие: ранеопластический синдром);

шейный спондилез;

Критерий Определение ревматоидный артрит;

Начало заболева Развитие симптомов плечелопаточный периартрит;

ния после 50 лет заболевания у лиц старше системные заболевания соединитель 50 лет ной ткани (прежде всего дерматомио Появление «новых» Появление ранее зит);

головных болей не отмечавшихся головных миеломная болезнь;

болей или изменение их ха лейкозы;

рактера и/или локализации метаболические заболевания костей;

Изменения Болезненность остеомиелит;

височной артерии при пальпации или сниже гипотиреоз;

ние пульсации височных ар милиарный туберкулез;

терий, не связанное с ате росклерозом наружной эндокардит;

сонной артерии инфекции.

Гигантоклеточный артериит:

Увеличение СОЭ СОЭ более 50 мм/ч стоматологические заболевания;

Данные биопсии Васкулит с преимуществен невралгия тройничного нерва;

но мононуклеарной ин фильтрацией или грануле синусит;

матозным воспалением, другие офтальмологические заболева обычно с многоядерными ния;

гигантскими клетками инфекции.

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты При тяжелом течении дозу ГКС следует Лечение увеличить до 60—80 мг/сут или провести пульс терапию метилпреднизолоном:

Ревматическая полимиалгия Метилпреднизолон в/в 1000 мг Основной метод лечения — монотерапия 1 р/сут, 3 сут.

ГКС: Затем:

Преднизолон внутрь 10—20 мг 1 р/сут, Преднизолон внутрь 20—30 мг несколько дней до нормализации 1 р/сут, 1 мес.

СОЭ и исчезновения симптомов В отсутствие эффекта в течение 2— заболевания. 3 нед первоначальную дозу ГКС посте Затем дозу снижают на 1—2,5 мг каж пенно увеличивают. Длительность лече дые 4 нед до 10 мг/сут, после этого сни ния оценивают индивидуально у каждого жать дозу по 1 мг/сут каждые 4 нед. больного. Если в течение 6 мес на фоне при В процессе снижения дозы преднизоло ема преднизолона в дозе 2,5 мг/сут кли на тщательно наблюдать за динамикой нические проявления заболевания отсут симптомов;

контролировать СОЭ каждые ствуют, лечение может быть прекращено.

4 нед в течение первых 2—3 мес, затем каждые 8—12 нед в течение 12 мес после завершения лечения. Оценка эффективности лечения Гигантоклеточный артериит См. «Системные васкулиты».

Основной метод лечения — монотерапия ГКС:

Преднизолон внутрь 40—60 мг Осложнения и побочные 1—2 р/сут (продолжительность эффекты лечения приема зависит от времени норма лизации СОЭ и исчезновения симп См. «Системные васкулиты».

томов).

Затем дозу снижают на 2,5—5 мг каж дые 2 нед до достижения дозы 20 мг/сут, Ошибки и необоснованные затем на 10% каждые 2 нед до 10 мг/сут, назначения после этого снижают дозу по 1 мг/сут каждые 4 нед. См. «Системные васкулиты».

В процессе снижения дозы преднизоло на необходимо тщательно наблюдать за динамикой симптомов и контролировать Прогноз СОЭ каждые 4 нед в течение первых 2— 3 мес;

затем каждые 8—12 нед в течение Прогноз для жизни благоприятен. Смерт 12—18 мес после завершения лечения. ность не отличается от таковой в общей По мнению некоторых исследователей, популяции. Однако существует серьезная при ГКА без нарушения зрения или пора опасность различных осложнений, в пер жения крупных сосудов адекватная на вую очередь поражения артерий глаза, чальная доза преднизолона может быть часто приводящих к частичной или пол меньше — в пределах 20 мг/сут. ной потере зрения.

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит) Указатель описаний ЛС Артериит Такаясу — гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей, обычно начинающееся в Противовоспалительные ЛС возрасте моложе 50 лет.

Метилпреднизолон Преднизолон Цитостатические ЛС Эпидемиология Метотрексат Циклофосфамид Это редкая болезнь. Заболеваемость артериитом Та каясу не превышает 2,6 на 1 000 000 населения в год.

Болеют преимущественно молодые женщины (соотно шение заболевших женщин и мужчин составляет 6— 7:1), средний возраст начала заболевания составляет 25—27 лет.

Классификация В зависимости от распространенности поражения со судов выделяют 4 анатомические типа заболевания:

I тип — изменения дуги аорты и отходящих от нее артерий (часто поражаются левые подключичная и общая сонная артерии);

II тип — изолированное поражение грудного и/или брюшного отделов аорты и их ветвей;

III тип — сочетание патологических изменений дуги аорты и/или ее ветвей с поражением грудного или брюшного отдела аорты;

IV тип — поражение основного ствола легочной ар терии или ее ветвей — изолированное или в сочетании с любым из первых трех вариантов.

Этиология и патогенез Этиология неизвестна. В развитии артериита Такая су широко обсуждается роль M. tuberculosis. Почти у 70% больных отмечается увеличение титров антител к белкам M. tuberculosis c молекулярной массой 28 и 100 кДа, а также к белку M. leprae с молекулярной массой 65 кДа. Однако сочетание артериита Такаясу с активным туберкулезом легких встречается менее чем у 10% больных. Важную роль играет генетичес кая предрасположенность — описаны семейные слу чаи заболевания, а также развитие артериита Такая су у однояйцевых близнецов.

Патофизиологической основой артериита Такаясу служит гранулематозное воспаление аорты и ее ос G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты новных ветвей. В развитии заболевания ны и могут встречаться при других за участвуют аутоиммунные механизмы. болеваниях.

Так, в сыворотке больных артериитом Поражение сосудов шеи и верхних ко Такаясу в 95% случаев выявляются ан нечностей проявляется синдромом пере титела к эндотелию сосудов в высоком межающейся хромоты верхних конечнос титре. Особое значение имеют наруше тей, ощущением слабости, усталости, бо ния клеточного иммунитета: имеются лями в проксимальных отделах конечнос данные о частом развитии артериита тей, преимущественно с одной стороны.

Такаясу при иммунодефиците;

кроме Выраженность симптомов нарастает при того, при этом заболевании обнаружи физической нагрузке.

вают сенсибилизацию лимфоцитов к Офтальмологические расстройства от коллагену второго и третьего типов, на мечаются более чем у 50% больных и про рушение соотношения иммуномодуля являются сужением полей зрения, быст торных субпопуляций лимфоцитов. рой утомляемостью глаз, постепенным Большое значение имеют также нару снижением остроты зрения, диплопией.

шения гормональной регуляции, о чем Возможна острая окклюзия центральной свидетельствует подверженность забо артерии сетчатки с внезапной потерей леванию преимущественно женщин, а зрения на один глаз.

также больных с синдромом Клайн Поражение сердца в основном связано с фельтера. вовлечением в заболевание восходящего отдела аорты (уплотнение, дилатация, реже формирование аневризм) и часто Клинические признаки сочетается с аортальной недостаточнос и симптомы тью, связанной с дилатацией аорты. Кли нические проявления патологии коронар Клинические признаки артериита Така ных сосудов характеризуются болями в ясу подразделяют на 2 основные группы: грудной клетке без четкой локализации, Неспецифические симптомы, обуслов одышкой и сердцебиением, реже присту ленные системным воспалительным от пами стенокардии, СН преимущественно ветом организма, которые наиболее ча без характерных изменений на ЭКГ.

сто встречаются в ранней стадии забо У 50% больных, наиболее часто в актив левания или во время обострений. К ним ную фазу заболевания, при эндомиокар относятся длительное повышение тем диальной биопсии выявляются морфоло пературы тела, снижение МТ, слабость, гические признаки миокардита (некроз сонливость, артралгии, реже симмет миофибрилл с мононуклеарной инфильт ричный полиартрит, напоминающий рацией интерстициальной ткани и обра РА, миалгии. Нередко в дебюте заболе зованием фокальных гранулем). Миокар вания длительно преобладает необъяс дит является одной из причин хроничес нимая лихорадка, анемия и/или увели кой СН. Наряду с воспалительным про чение СОЭ. цессом в мышце сердца при артериите Симптомы, связанные с прогрессиро Такаясу нередко отмечается увеличение ванием ишемических изменений в от размеров сердца, обусловленное гипер дельных органах вследствие пораже трофией левого желудочка и межжелу ния различных отделов сосудистого дочковой перегородки. Частота развития русла. При этом отсутствие системных АГ варьирует от 33 до 76%. Ее связывают воспалительных проявлений не исклю с реноваскулярными механизмами, в ос чает текущего воспаления сосудов, а новном со стенозом почечной артерии. АГ наличие симптомов ишемии не всегда относится к числу неблагоприятных про указывает на активный воспалитель гностических факторов при артериите ный процесс в сосудистой стенке. Ран Такаясу.

ние симптомы, характеризующие сосу Поражение почек. Вовлечение в пато дистую недостаточность, неспецифич логический процесс артерий почек (чаще G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ левой, чем правой, или обеих) наблюдает нические проявления наблюдаются менее ся у 24—60% больных. Нередко выявля чем у 25% больных и только у 20% форми ются изменения в анализах мочи, пре руется легочная гипертензия.

имущественно протеинурия, очень редко Поражение кожи. Наиболее частыми гематурия и цилиндрурия. ХПН практи кожными проявлениями при артериите чески никогда не развивается. Такаясу является узловатая эритема и Поражение ЖКТ. В 40%—70% случаев гангренозная пиодермия, реже отмечает отмечают поражение конечного отдела ся феномен Рейно и кожный васкулит.

нисходящей аорты и начального отрезка брюшного отдела аорты с частым вовле чением в процесс непарных ветвей дан Диагноз и рекомендуемые ного отдела. Однако явления ишемии клинические исследования висцеральных органов наблюдаются редко. У 41% детей боли в эпигастраль Изменения картины крови обычно вклю ной области связаны с воспалением чают нормохромную нормоцитарную ане брюшного отдела аорты и/или отходя мию, умеренный тромбоцитоз, гипергам щих от него непарных артерий. Упорный маглобулинемию, увеличение СОЭ (осо характер болей с иррадиацией в поясни бенно в активную фазу заболевания).

цу обуславливает необходимость в ис СОЭ коррелирует с активностью воспа ключении расслаивающейся аневризмы ления, однако у /3 больных с клиничес брюшного отдела аорты, что встречается кими признаками воспалительной актив в 9% случаев. ности СОЭ может быть в пределах нормы.

Поражение нервной системы служит Увеличение концентрации СРБ наблюда одним из ведущих проявлений болезни ется у 60—70% больных, оно более тесно Такаясу и встречается у 60% больных. связано с воспалительной активностью, Чаще всего оно обусловлено воспали чем СОЭ или другие показатели острой тельными изменениями левой общей сон фазы.

ной артерии, ее внутренней ветви, пра Инструментальные методы. Одним из вой общей сонной и позвоночных арте основных методов исследования при ар рий, что объединяется в синдром дисцир териите Такаясу является ангиография, куляторной энцефалопатии. Больных результаты которой имеют важное зна беспокоят умеренные головные боли в те чение как для подтверждения диагноза, менной, левой височной областях;

при по так и для оценки динамики и распростра ражении позвоночных артерий наблюда нения воспалительного процесса. Недо ются головокружение, неуверенность по статком ангиографического исследования ходки. Нередко развиваются нарушения является то, что этот метод позволяет памяти, внимания, снижение работоспо оценить только степень сужения и дила собности, постепенно усиливающиеся тации сосудов, но не выраженность пора при нарастании церебральной ишемии. жения самой сосудистой стенки.

При выраженном (на 50% и более) су Неинвазивные методы (ультразвуко жении просвета сосуда или при двусто вая допплерография, компьютерная то роннем поражении общих сонных арте мография и магнитно резонансная томо рий наиболее часто возникают обмороч графия) имеют большое значение. В от ные состояния, эпизоды острых наруше сутствие стенозирующих и/или окклю ний мозгового кровообращения (ОНМК). зивных процессов в аорте, ее крупных При поражении периферической нерв ветвях, легочной артерии эти методы поз ной системы характерно развитие сим воляют установить диагноз на ранней метричной полинейропатии, наиболее стадии заболевания, когда наблюдается выраженной в руках. лишь утолщение сосудистой стенки.

Поражение легких. По данным ангио Диагностические критерии артериита графии, поражение легочной артерии Такаясу (W.P. Arend и соавт., 1990) пред встречается у 70% больных, однако кли ставлены ниже:

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты Критерий Определение ГКА;

атеросклеротическое поражение сосу Возраст Начало заболевания моложе 40 лет в возрасте моложе 40 лет дов;

коарктация аорты;

Перемежающая— Слабость и дискомфорт в саркоидоз;

ся хромота мышцах конечностей при движении острая ревматическая лихорадка;

фибромускулярная дисплазия почеч Ослабление пуль Снижение пульсации са на плечевой на одной или обеих плече ных сосудов;

артериивых артериях анкилозирующий спондилоартрит;

Разница АД на Разница систолического антифосфолипидный синдром;

правой и левой АД более 10 мм рт. ст.

туберкулез;

руках более при его измерении на различные инфекции.

10 мм рт. ст. обеих плечевых артериях Шум в подклю— Наличие шума, выявля чичных артериях емого при аускультации Лечение или брюшном над обеими подключич отделе аорты ными артериями или На ранних стадиях заболевания назнача брюшном отделе аорты ют ГКС:

Изменения Сужение просвета или Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут при ангиографии окклюзия аорты, ее крупных в 2—3 приема, 1 мес.

ветвей в проксимальных от делах верхних и нижних ко Затем дозу преднизолона уменьшают по нечностей, не связанное с 5 мг в 2 нед до достижения дозы 20 мг/сут;

атеросклерозом, фибромус затем следует снижать дозу на 10% каж кулярной дисплазией и др.) дые 2 нед до дозы 10 мг/сут (поддержива ющей).

Наличие любых трех и более из этих Длительность терапии ГКС зависит от критериев позволяет поставить диагноз с динамики клинических проявлений и ве чувствительностью 90,5% и специфичнос личины СОЭ. Как правило, лечение про тью 97,8%. должают не менее 2—5 лет. Поддержива Несмотря на хорошо известные клини ющая доза не должна превышать ческие проявления заболевания и до 10 мг/сут.

ступность большинства методов исследо На фоне лечения ГКС у /3 больных вания, диагноз артериита Такаясу ста удается достигнуть ремиссии, позволяю вится в среднем через 5—8 лет от начала щей отменить препарат. Однако у 50% заболевания. Диагностика артериита Та больных после отмены ГКС может насту каясу базируется на тщательном сборе пать обострение, при котором требуется жалоб, анамнезе заболевания и осмотре назначение цитостатических препаратов.

больного с обязательным исследованием Имеются данные об эффективности еже пульса на обеих лучевых артериях и на месячных курсов пульс терапии метил сосудах других регионов, их аускульта преднизолоном в сочетании с циклофос ции, измерении АД на обеих руках и но фамидом (ЛС выбора):

гах. Особенно большое значение имеет Циклофосфамид в/в 500—700 мг/м контрастное ангиографическое исследо 1 р/мес, 9—12 мес вание и дуплексное ультразвуковое ска + нирование сосудов. Метилпреднизолон в/в 10 мг/кг 1 р/мес, 9—12 мес.

Монотерапия ГКС, так же как и курсы Дифференциальный диагноз пульс терапии, не предотвращают по ражения клапанного аппарата сердца.

Дифференциальная диагностика артери В последнее время для лечения артери ита Такаясу проводится с заболеваниями ита Такаясу в случае, когда не удается широкого круга: добиться стабилизации процесса, ис G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ пользуют метотрексат в сочетании с не Оценка эффективности лечения большими дозами ГКС (альтернатив ные ЛС): См. «Системные васкулиты».

Метотрексат внутрь 0,3 мг/кг/сут в 2 приема через 12 ч (начальная доза не превышает 15 мг/нед Осложнения и побочные а максимальная 25 мг/нед;

эффекты лечения продолжительность лечения определяется клиническим эффек См. «Системные васкулиты».

том) + Преднизолон внутрь 5—10 мг 1 р/сут Ошибки и необоснованные (утром, после еды, продолжитель назначения ность лечения определяется клини ческим эффектом). См. «Системные васкулиты».

Эффективность терапии существенно повышается при раннем назначении ле чения на стадии гранулематозного сосу Прогноз дистого воспаления — до развития фиб розной гиперплазии внутренней оболочки Состояние больных долго остается удов сосудов. летворительным даже при значительной При появлении расслаивающейся ане распространенности процесса, благодаря вризмы аорты, гемодинамически значи развитию коллатерального кровообраще мых стенозов/окклюзий сонных арте ния. Выживаемость в течение 5—15 лет рий, АГ сосудистого генеза, стеноза по достигает 80—97%. Наиболее частой (50%) чечной артерии показано оперативное причиной смерти является инсульт, при лечение. мерно в 25% случаев возникает инфаркт Больным со стенозами коронарных ар миокарда, реже (5%) — разрыв аневриз терий может потребоваться операция ко мы аорты. При поражении коронарных ронарного шунтирования или проведение артерий в первые 2 года от момента появ чрескожной транслюминальной баллон ления симптомов кардиальной патологии ной ангиопластики. летальность достигает 56%.

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты Эссенциальный криоглобулинемический васкулит Указатель описаний ЛС Эссенциальный криоглобулинемический васкулит — васкулит с криоглобулинемическими иммунными де Интерфероны позитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, Интерферон альфа венулы, артериолы) прежде всего кожи и клубочков Противовирусные ЛС почек, сочетающийся с сывороточной криоглобули Рибавирин немией.

Криоглобулины — сывороточные иммуноглобули Противовоспалительные ЛС ны, обладающие аномальной способностью к обрати Диклофенак мой преципитации или образованию геля при низкой Ибупрофен температуре.

Индометацин Лорноксикам Мелоксикам Мелокс................ Эпидемиология Преднизолон Целекоксиб Точная распространенность заболевания неизвест Цитостатические ЛС на в связи с тем, что криоглобулинемия возникает при инфекционных, аутоиммунных, системных, Циклофосфамид лимфопролиферативных и иных заболеваниях ши рокого спектра. Криоглобулинемический васкулит развивается у 30% больных эссенциальной смешан ной криоглобулинемией, чаще у женщин в возрасте около 50 лет.

Классификация В зависимости от состава криоглобулины разделяют на 3 основных типа.

Криоглобулины I типа состоят из моноклональных иммуноглобулинов (IgG, IgA или IgM), реже моно клональных легких цепей (белок Бенса—Джонса).

Криоглобулинемия этого типа, как правило, ассо циируется с лимфопролиферативными заболева ниями.

Криоглобулины II типа (смешанная криоглобули немия) состоят из моноклональных иммуноглобу линов (обычно IgM, реже IgA или IgG), обладаю щих антиглобулиновой активностью против поли клонального IgG.

Криоглобулины III типа (смешанная криоглобулине мия) состоят из поликлональных иммуноглобулинов одного или нескольких классов, иногда неиммуног лобулиновых молекул (фибронектина, липопротеи дов, компонента С3 комплемента).

Смешанная криоглобулинемия II и III типов может быть эссенциальной или сочетаться с инфекционны G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ми или аутоиммунными заболеваниями, Клинические признаки а также хроническими заболеваниями и симптомы печени.

Пальпируемая пурпура на нижних ко нечностях, реже в области живота и яго Этиология и патогенез диц является наиболее частым признаком заболевания.

Криоглобулины обнаруживают при за Симметричные мигрирующие полиар болеваниях крови, бактериальных ин тралгии достаточно характерны. Иногда фекциях (бактериальный эндокардит, они сочетаются с утренней скованностью постстрептококковый гломерулонеф и вовлечением проксимальных межфа рит, лепра, сифилис, лаймская болезнь);

ланговых, пястнофаланговых и коленных паразитарных инфекциях (шистозома суставов, реже голеностопных и локте тоз, токсоплазмоз, малярия);

системных вых суставов.

болезнях соединительной ткани (СКВ, Периферическая нейропатия наблю РА, УП, синдром Шегрена, системная дается у большинства больных. Прояв склеродермия);

при хронических забо ляется парестезиями и онемением ни леваниях печени, саркоидозе, опухолях жних конечностей и в некоторых случа и др. В небольших количествах криогло ях является первым признаком заболе булины обнаруживаются у здоровых вания.

людей, чаще в возрасте старше 60 лет. Синдром Шегрена возникает у 14—40% Частое обнаружение патологии пече больных.

ни позволило предположить, что в раз Поражение почек. Клинические при витии эссенциального криоглобулине знаки (гематурия, протеинурия, нефро мического васкулита играют роль гепа тический синдром и АГ) выявляются на тотропные вирусы. Частота выявления поздних стадиях заболевания.

маркеров гепатита В варьирует от 0 до Поражение печени встречается с высо 74%, антител к ВГС у 30—98% больных кой частотой.

криоглобулинемией II, реже III типа. По Синдром Рейно иногда служит ранним данным полимеразной цепной реакции, проявлением заболевания и развивается активная репликация ВГС выявляется в у 1/3 больных.

71—86% случаев. Появились также со Другие симптомы. В некоторых случа общения об обнаружении у больных ях течение заболевания осложняется аб криоглобулинемией маркеров инфекции доминальными болями, легочным крово Т лимфотропного вируса человека типа течением или развитием ИМ.

1, а в отдельных случаях — вирусом Эп штейна—Барр, ВИЧ.

Патофизиологической основой заболе Диагноз и рекомендуемые вания служит васкулит мелких сосудов с клинические исследования криоглобулинемическими иммунными депозитами. Ведущими механизмами его Изменения в картине крови. Диагности развития являются: ческим признаком заболевания являет отложение криопреципитируемых им ся увеличение концентрации криоглобу мунных комплексов в органах мише линов в сыворотке и высокие титры РФ нях;

класса IgM. Как правило, наблюдается хроническая пролиферация лимфоци гипокомплементемия (снижение кон тов, связанная с образованием монокло центрации компонентов комплемента нальных и поликлональных РФ, иногда С1q, С4, С2 и СН50 при нормальной кон трансформирующаяся в злокачествен центрации С3 отражает холодовую ак ную лимфому;

тивацию комплемента). Более чем у 50% хроническое инфицирование гепатот больных обнаруживается АНФ. Часто у ропными вирусами. больных криоглобулинемическим вас G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты кулитом в сыворотке обнаруживают ния дозы 20 мг/сут;

затем следует сни маркеры вирусного гепатита C, реже ге жать дозу на 10% каждые 2 нед до дозы патита B. 10 мг/сут;

после этого снижать дозу по 1/сут каждые 4 нед.

Поддерживающая терапия:

Дифференциальный диагноз Интерферон в/м по 3 млн ЕД 3 р/нед, 6—12 мес Криоглобулинемию обычно дифферен + цируют от первичной и вторичной (раз Преднизолон внутрь менее 7,5 мг/сут, вивающейся на фоне опухолей, острого 6—12 мес.

или хронического воспаления, аутоим мунных заболеваний) криофибриноге Тяжелое течение немии, связанной с наличием в плазме Индукционная терапия:

крови преципитирующегося на холоде Циклофосфамид в/в 0,5—1 мг/кг фибриногена. Криофибриногенемия так 1 раз в 3 нед, 6 мес же часто встречается у больных с IgA + нефропатией. Кроме того, следует ис Преднизолон в/в 0,5—1,0 мг/кг ключать геморрагический васкулит, за 1 р/сут, 3 сут.

болевания крови (тромбоцитопении, Затем:

тромбоцитопатии, коагулопатии, лейко Преднизолон внутрь 0,5—1,0 мг/кг зы), системные заболевания соедини 1 р/сут, 6 мес.

тельной ткани и др. Через 2—4 нед (или после достижения эффекта) дозу преднизолона уменьшают по 5 мг в 2 нед до достижения дозы Лечение 20 мг/сут;

затем следует снижать дозу на 10% каждые 2 нед до дозы 10 мг/сут;

по Основной метод лечения — терапия ГКС сле этого снижать дозу по 1 мг/сут каж и противовирусными ЛС (особенно для дые 4 нед.

поддержания ремиссии). Низкие дозы Поддерживающая терапия:

обычно эффективны при кожной пурпу Интерферон в/м по 3 млн ЕД ре, артрите и слабости. Высокие дозы 3 р/нед, 6—12 мес ГКС в сочетании с цитостатиками ис + пользуют для лечения более тяжелых Рибавирин внутрь по 500 мг 4 р/сут, проявлений заболевания — поражения 6—12 мес.

почек, периферической нейропатии, се розита. У некоторых больных особенно Потенциально смертельное эффективна пульс терапия ГКС. Лече течение ние имеет некоторые особенности, свя Индукционная терапия:

занные с носительством ВГС. Циклофосфамид внутрь 2 мг/кг/сут в 2 приема, 6 мес Умеренно тяжелое течение + Индукционная терапия: Преднизолон в/в 500—1000 мг, 3 сут.

Интерферон в/м по 3 млн ЕД Затем:

3 р/нед, 6 мес Преднизолон внутрь 1 мг/кг + в 2 приема, 6 мес.

Преднизолон внутрь 1—2 мг/кг/сут Фармакотерапию сочетают с проведе в 2—3 приема (после еды), нием плазмафереза (по 3 л плазмы 2—4 нед (до получения клинического 3 р/нед в течение 2—3 нед).

эффекта). Поддерживающая терапия:

Через 2—4 нед (или после достиже Интерферон в/м по 3 млн ЕД ния эффекта) дозу преднизолона 3 р/нед, 6—12 мес уменьшают по 5 мг в 2 нед до достиже + G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рибавирин внутрь по 500 мг 4 р/сут, Ошибки и необоснованные 6—12 мес.

назначения Поскольку основным симптомом этого заболевания является ортостатическая См. «Системные васкулиты».

пурпура, усиливающаяся на холоде, боль ные должны избегать переохлаждения и длительного пребывания в одной позе. Прогноз Имеются данные о высокой эффектив ности специальной диеты с низким со Определяется прогнозом фоновых за держанием белка при кожных проявле болеваний. Самой частой причиной ниях, нефропатии и неспецифических смерти являются поражение почек и симптомах. печени, болезни сердечно сосудистой Терапия НПВС позволяет контроли системы и лимфопролиферативные за ровать выраженность суставных симп болевания.

томов. Однако, учитывая, что у больных криоглобулинемическим васкулитом ча сто наблюдается хроническое прогресси Литература рующее поражение печени, а НПВС при суща гепатотоксичность, они должны 1. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина применяться с осторожностью. Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Яро ЛС выбора: славль: Верхняя Волга, 1999.

Диклофенак внутрь по 25—50 мг 2. Arend W.P., Michel B.A., Bloch D.A., et al.

и л и 2—3 р/сут, не более 4—6 нед или The American College of Rheumatology Ибупрофен внутрь по 400 мг 4 р/сут, 1990 criteria for the classification of Ta и л и не более 4—6 нед или kayasu arteriitis. Arthritis Rheum. 1990;

Индометацин внутрь по 25—50 мг 33:1129—32.

4 р/сут, не более 4—6 нед. 3. Bird H.A., Esselinckx W., Dixon A.S., et При непереносимости или противопо al. An evaluation of criteria for polymyal казаниях к назначению неселективных gia rheumatica. Ann. Rheum. Dis. 1979;

ингибиторов циклооксигеназы можно 38: 434—9.

применять альтернативные ЛС: 4. Exley A.R., Bacon P.A., Luqmani R.A., et Лорноксикам внутрь al. Development and initial validation of по 8 мг 2 р/сут (в первые the vasculitis damage index for the stan сутки возможно применение dardized clinical assessment of damage in по 16 мг 2 р/сут), не более the systemic vasculitides Arthr. Rheum.

4—6 нед;

1997;

40: 371—80.

Мелоксикам внутрь по 7,5 мг 2 р/сут, 5. Gross W.L. New concept in treatment pro не более 4—6 нед;

tocols for severe systemic vasculitis. Curr.

Целекоксиб внутрь 100—200 мг Opin. Rheumatol. 1999;

11: 41—46.

1 р/сут, не более 4—6 нед. 6. Hunder G.G., Bloch D.A., Michel B.A., et al. The American College of Rheumatolo gy 1990 criteria for the classification of Оценка эффективности giant cell arteriits. Arthritis Rheum. 1990;

лечения 33: 1122—8.

7. Jane D. Evidence based treatment of sys См. «Системные васкулиты». temic vasculitis. Rheumatology 2000;

39:

585—95.

8. Jennette J.C., Falk R.J., Andrassy K., et Осложнения и побочные al. Nomenclature of systemic vasculiti эффекты лечения des: proposed of an international consen sus conference. Arthritis Rheum. 1994;

См. «Системные васкулиты». 37: 187—92.

G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page Глава 35. Системные васкулиты 9. Lamprecht P., Gause A., Gross W.L. Cryo 13. Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T., et al. The globulinemic vasculitis. Arthritis Rheum. American College of Rheumatology 1999;

42: 2507—16. criteria for the classification of Charg 10. Levitt R.Y., Fauci A.S., Bloch D.A., et al. Strauss syndrome. Arthritis Rheum.

The American College of Rheumatology 1990;

33: 1094—100.

1990 criteria for the classification of We 14. Mills J.A., Michel B.A., Bloch D.A., et al.

geners`s granulomatosis. Arthritis Rheum. The American College of Rheumatology 1990;

33: 1101—7. 1990 criteria for the classification of He 11. Lightfoot R.W. Jr., Michel B.A., Blo D.A., noch Schonlein purpura. Arthritis Rhe et al. The American College of Rheuma um. 1990;

33: 1114—3.

tology 1990 criteria for the classification 15. Rose B.D., Appel G.B., Kaplan A.A., Hoff of polyarthritis nodosa. Arthritis Rheum. man G.S. Treatment of Wegener`s granu 1990;

33: 1088—93. lomatosis and microscopiс polyangiitis.

12. Luqmani R.A., Bacon P.A., Moots R.J., et UpToDay 2002;

10: 1.

al. Birmingham vasculitis activity score 16. Savage C.O., Harper L., Ady D. Primary (BVAS) insystemic necrotising vasculitis. systemic vasculitis. Lancet 1997;

349:

Q. J. Med. 1994;

87: 671—8. 553—8.

G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 36. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии Общие принципы профилактики и лечения............... Указатель описаний ЛС Профилактика ТГВ у хирургических больных............ Антиагреганты Профилактика ТГВ у терапевтических больных......... Ацетилсалициловая кислота Лечение ТГВ и ТЭЛА.................................... Аспирин Кардио......... Ацетилсалициловая кислота/магния гидроксид Кардиомагнил.......... Эпидемиология Антикоагулянты Аценокумарол............606 Около 50% больных с проксимальным тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) переносят Варфарин бессимптомную тромбоэмболию легочной артерии Варфарин Никомед...... (ТЭЛА), а у 80% больных с ТЭЛА обнаруживают бес Гепарины симптомный ТГВ. По данным Европейского совета по Далтепарин натрий....... профилактике венозных тромбозов, частота возник Надропарин кальций...... новения ТГВ составляет 160 на 100 000 населения в Гепарин натрий........... год, в смертельной ТЭЛА — 60 на 100 000 населения Гепарин в год.

нефракционированный Оценка распространенности ТГВ затруднена в связи Эноксапарин натрий...... со скудностью специфических симптомов, ограничен Клексан................682 ностью методов диагностики и возможностью бес симптомного течения заболевания (вплоть до развития Фибринолитики ТЭЛА со смертельным исходом).

Алтеплаза По данным, приведенным в руководстве «Флеболо Стрептокиназа гия», в 1999 г. в России были зарегистрированы 240 Урокиназа** случаев ТГВ и 100 000 случаев ТЭЛА. С учетом того, ЛС, улучшающие что четыре из пяти случаев ТГВ протекают бессимп реологические свойства томно, истинное число ТГВ, вероятно, составляет не крови менее 1 млн случаев в год.

Декстран Классификация ТГВ подразделяют на проксимальный, или тромбоз вен, расположенных выше подколенной ямки (потен циально эмбологенный), и дистальный, или тромбоз вен, расположенных ниже подколенной ямки (реже осложняется развитием ТЭЛА).

Наиболее частым осложнением ТГВ является ТЭЛА.

Клинически ТЭЛА характеризуют как тяжелую при наличии артериальной гипотонии и/или шока.

Остальные случаи относят к нетяжелой ТЭЛА, сре ди которых выделяют также ТЭЛА средней тяжес ти (при наличии ультразвуковых признаков сниже ния сократительной способности правого желудоч ка).

G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page Глава 36. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии ФАКТОРЫ РИСКА Возраст Эпизоды ТГВ в анамнезе Оперативные вмешательства Наличие варикозно расширенных вен ног Травмы Нефротический синдром Инсульт, паралич нижних конечностей Воспалительные заболевания толстой кишки Онкологические заболевания и химиотерапия Воспаление суставов нижних конечностей Острый инфаркт миокарда (ИМ) Ожирение Постельный режим Длительная неподвижность в положении сидя СН Беременность и роды ДН (особенно при ИВЛ) Применение гормональных контрацептивов Острая инфекция Заместительная гормональная терапия КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ТГВ ТЭЛА Мягкие, асимметричные отеки ног Одышка Боль и болезненность при пальпации по ходу Боль в грудной клетке пораженных вен Кашель Боль в ноге при ходьбе Кровохарканье Возможно бессимптомное течение Потеря сознания Снижение АД вплоть до шока Внезапная смерть Возможно бессимптомное течение ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТГВ Хроническая венозная Анамнез, физическое обследование недостаточность Лабораторные и инструментальные методы Нарушения лимфоотока Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конеч Отеки при ХСН ностей ТЭЛА Рентгеноконтрастные методы исследования (флебо Заболевания легких и плевры графия, ангиопульмонография) — «золотой стандарт» Тяжелая ХСН Вентиляционно перфузионная сцинтиграфия легких Острый ИМ Определение уровня D димера в крови Импедансная плетизмография ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Профилактика ТГВ У терапевтических больных Немедикаментозные методы – ЛС выбора — гепарин (компрессия ног эластичными чулками, – новые ЛС (фондапаринукс натрия) гольфами, бинтами) Лечение Фармакопрофилактика ТГВ Гепарины У хирургических больных – НФГ (НМГ) – гепарины (НФГ, НМГ) АКНД (кумаринового ряда) – ацетилсалициловая кислота Тромболитическая терапия – декстран – фибринолитики – АКНД Новые ЛС – новые ЛС (фондапаринукс натрия) – ксимелагатран G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ко имеются данные, что риск развития Этиология и патогенез ТГВ особенно высок в первый год при Клинические ФР развития ТГВ. ема этих ЛС.

Возраст. Имеется экспоненциальная Заместительная гормональная тера зависимость между возрастом и часто пия. Комбинированное применение той развития ТГВ. Риск развития ТГВ эстрогенов (как правило в дозе, со возрастает в среднем в 1,9 раза каждые ставляющей ј от дозы, используемой последующие 10 лет жизни. Риск смер в контрацепции) и синтетического ти от ТГВ и ТЭЛА у лиц старше 75 лет в прогестерона увеличивает риск раз 1,3—2,0 раза выше, чем у больных 65 вития ТГВ в среднем в 2—4 раза.

летнего возраста. У женщин, страдающих ишемичес Оперативные вмешательства (крупные кой болезнью сердца и получающих операции, особенно на органах брюш заместительную гормональную тера ной полости, полости таза, нижних ко пию, частота развития ТГВ (особенно нечностях;

наиболее опасны ортопеди в первые 2 года) оказывается в 2,7 ра ческие операции). за выше, чем у тех, кто не получает Травмы (особенно повреждение спин эту терапию.

ного мозга, переломы костей таза, бедра Влияние клинических ФР усиливают или голени). врожденные или приобретеннные тром Инсульт, паралич нижних конечностей. бофилии, включая:

Онкологические заболевания и химио дефицит компонентов противосвер терапия. тывающей системы: антитромбина III, Острый инфаркт миокарда. белков C, S или кофактора гепарина Необходимость соблюдать постельный II. Гомозиготный дефицит белка С не режим. совместим с жизнью, а распростра Острая и тяжелая хроническая сердеч ненность всех наследственных дефи ная недостаточность. цитов естественных антикоагулянтов Тяжелые заболевания легких с острой в популяции составляет около 1%.

или хронической дыхательной недо Врожденные дефициты компонентов статочностью (особенно при необходи противосвертывающей системы на мости искусственной вентиляции лег следуются по аутосомно доминантно ких). му типу и встречаются у 5—10% боль Острая инфекция. ных с ТГВ;

Эпизоды ТГВ в анамнезе. лейденскую мутацию фактора V. Ме Наличие варикозно расширенных вен ханизм противосвертывающего дей нижних конечностей. ствия активированного белка С связан Нефротический синдром. с расщеплением факторов Va и VIIIa Воспалительные заболевания толстой свертывания крови. Лейденская мута кишки. ция фактора V представляет собой то Воспаление суставов нижних конечнос чечную мутацию гена, кодирующего тей. фактор V свертывания крови. Это Ожирение. приводит к тому, что активированная Длительная неподвижность в положе форма фактора V (Va) становится ус нии сидя. тойчивой к ращепляющему действию Беременность и роды. белка С. В результате развивается от Применение гормональных контрацеп носительная гиперкоагуляция. Как тивов. Риск развития ТГВ на фоне при оказалось, лейденская мутация фак ема гормональных контрацептивов воз тора V довольно часто встречается у растает в 5 раз. Достоверных доказа представителей европеоидной расы тельств преимуществ гормональных (до 5%), а у больных с первым эпизо контрацептивов 3 го поколения перед дом ТГВ частота ее выявления значи препаратами 2 го поколения нет. Одна тельно выше (почти 11—21%). У пред G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page Глава 36. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии ставителей негроидной расы и азиа боль и болезненность при пальпации по тов лейденская мутация фактора V ходу пораженных вен;

встречается редко;

боль в нижней конечности при ходьбе.

мутацию протромбина G20210A;

Для ТЭЛА характерны:

повышенное содержание фактора VIII;

одышка;

гипергомоцистеинемию;

боль в грудной клетке (может быть антифосфолипидный синдром. Показа сходна с болью при плеврите или стено но, что у больных системной красной кардии);

волчанкой и наличием волчаночного ан кашель;

тикоагулянта риск развития ТГВ повы кровохарканье;

шается в 6 раз (по сравнению с лицами, потеря сознания;

у которых волчаночный антикоагулянт снижение АД вплоть до шока;

отсутствует);

внезапная смерть.

дисфибриногенемию;

Клиническая картина ТЭЛА часто неспе снижение уровней плазминогена или цифична. Кроме того, она может проте активаторов плазминогена;

кать бессимптомно.

иммунную тромбоцитопению, вызван ную гепарином;

миелопролиферативные заболевания Диагноз и рекомендуемые (полицитемия, первичный тромбоци клинические исследования тоз).

При наличии у больного нескольких ФР Для выявления большинства ФР разви вероятность развития ТГВ увеличива тия ТГВ и ТЭЛА достаточно данных ется. анамнеза и физического обследования.

ТГВ может осложниться развитием Подозрение на тромбофилию возникает ТЭЛА, которая сопровождается: при возникновении повторных беспри увеличением давления в ЛА с повыше чинных ТГВ у лиц моложе 40 лет, осо нием нагрузки на правые отделы серд бенно при наличии в семейном анамнезе ца;

при этом развиваются тахикардия, ТГВ и ТЭЛА. Для ее подтверждения тре артериальная гипотония, дисфункция буется проведение специального иссле правого желудочка и нарушение геоме дования системы гемостаза и генетичес трии левого желудочка сердца;

кого обследования, которое, как правило, снижением коронарного кровотока;

доступно только в специализированных снижением оксигенации крови и элас медицинских учреждениях.

тической тяги легких, развитием ате Стандартные методы обследования лектазов, бронхоспазма и пневмонии. (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, При тяжелой ТЭЛА смертность очень эхокардиография) при ТГВ и ТЭЛА мало высокая. специфичны. Поэтому особое значение придается дополнительным методам об следования.

Клинические признаки Лабораторные и инструментальные и симптомы методы диагностики ТГВ и ТЭЛА.

Ультразвуковая допплерография со ТГВ может протекать бессимптомно (и судов нижних конечностей — наиболее выявляться только с помощью инстру доступный метод диагностики ТГВ.

ментальных методов обследования или Обладает средней чувствительностью, после развития ТЭЛА) или сопровож особенно при дистальном ТГВ и в от даться рядом клинических признаков, сутствие клинических проявлений большинство из которых неспецифичны и (30—50%). Специфичность метода вы включают: сокая (97%).

мягкие, асимметричные отеки нижних Рентгеноконтрастные методы иссле конечностей;

дования (флебография, ангиопульмо G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ нография) — «золотой стандарт» в ди нарушения лимфооттока;

агностике ТГВ и ТЭЛА. Однако эти ме отеков, возникающих при хронической тоды являются инвазивными и требу СН.

ют специального оборудования. Симптомы, похожие на клинические Вентиляционно перфузионная проявления ТЭЛА, появляются при сцинтиграфия легких — достаточно многих заболеваниях. Наиболее часто информативный неинвазивный метод ТЭЛА приходится дифференцировать диагностики ТЭЛА. Вероятность на от:

личия ТЭЛА при положительном ре заболеваний легких и плевры;

зультате или ее отсутствия при отри тяжелой хронической СН;

цательном результате исследования острого ИМ.

достигает 90%. Этого обычно доста При проведении дифференциальной диа точно для того, чтобы начать анти гностики необходимо учитывать весь тромботическое лечение или отка комплекс клинических и инструменталь заться от него. При получении менее ных данных, а также ответную реакцию определенных данных показано про на лечение.

ведение дополнительных исследова ний.

Определение уровня D димера в кро Общие принципы ви. D димер — лабораторный маркер профилактики и лечения фибринообразования. В диагностике ТГВ он обладает высокой чувстви Своевременно начатая профилактика тельностью (более 99%) и средней спе имеет решающее значение для предот цифичностью (54%). Последняя суще вращения ТГВ и его осложнений. Для ственно ниже у лиц старческого воз выявления больных, нуждающихся в раста и при ТГВ, развившемся во вре профилактике, особое внимание следует мя пребывания больного в стационаре. обращать на наличие у них ФР.

Нормальный уровень D димера поз После развития ТГВ и/или ТЭЛА тера воляет отвергнуть наличие ТГВ, одна пия антикоагулянтами должна быть на ко его повышение характерно для ря чата немедленно.

да заболеваний, сопровождающихся усилением фибринообразования (зло качественные новообразования, вос Профилактика ТГВ паление и т.д.) и поэтому малоинфор у хирургических больных мативно.

Импедансная плетизмография — еще В настоящее время доказана целесооб один метод диагностики ТГВ, чувстви разность профилактики ТГВ у больных, тельность и специфичность которого подвергаемых хирургическому вмеша достигают 95%. Его применяют при не тельству. Для определения показаний к возможности выполнения ультразвуко применению профилактических меро вой допплерографии. приятий больных разделяют на группы Диагноз ТГВ и/или ТЭЛА устанавливают риска (табл. 36.1).

на основании совокупности признаков, часто только с той или иной долей вероят Немедикаментозные методы ности. профилактики ТГВ Для профилактики ТГВ применяют меха нические средства, обеспечивающие до Дифференциальный диагноз зированную компрессию нижних конеч ностей (эластичные чулки, гольфы, бин ТГВ следует дифференцировать от: ты). Их значение особенно возрастает при хронической венозной недостаточно наличии противопоказаний к антикоагу сти;

лянтной терапии.

G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page Глава 36. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии Таблица 36.1. Риск развития тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в отсутствие профилактики (по материалам 6 й Согласительной конференции по антитромботическому лечению Aмериканской коллегии торакальных хирургов, 2001) Степень риска ТГВ голени, Проксималь ТЭЛА, Смертельная % ный ТГВ, % % ТЭЛА, % Низкий риск 2 0,4 0,2 0, Небольшая операция у больных моложе 40 лет в отсутствие дополнительных ФР Умеренный риск 10—20 2—4 1—2 0,1—0, Небольшая операция у больных, имеющих дополнительные ФР;

небольшая операция у больных в возрасте 40—60 лет в отсутствие дополнительных ФР;

большая операция у больных моложе 40 лет в отсутствие дополнительных ФР Высокий риск 20—40 4—8 2—4 0,4—1, Небольшая операция у больных старше 60 лет или имеющих дополнительные ФР;

большая операция у больных старше 40 лет или имеющих дополнительные ФР Наивысший риск 40—50 10—20 4—10 0,2— Большая операция у больных старше 40 лет с предшествующей ТЭЛА, наличием рака или тромбофилии;

артропластика тазобедренного или коленного суставов;

операция по поводу перелома бедренной кости;

крупная травма;

повреждение спинного мозга Фармакопрофилактика ТГВ (АЧТВ). Цель фармакотерапии заключа ется в поддержании АЧТВ между инъек Гепарины циями на уровне, не менее чем в 1,5 раза Применение нефракционированного гепа превышающем нормальный для лабора рина в низких дозах снижает риск разви тории данного лечебного учреждения.

тия послеоперационного ТГВ примерно на Низкомолекулярные гепарины также /3, а риск развития ТЭЛА — в 2 раза (не хорошо зарекомендовали себя при про смертельной — на 4011%, смертельной — филактике ТГВ и ТЭЛА.

на 6411%). Умеренный риск развития ТГВ:

Умеренный и высокий риск развития Далтепарин натрий п/к 2500 анти Ха ТГВ: МЕ за 2 ч до операции, затем в той и л и Нефракционированный гепарин п/к же дозе 1 р/сут или 5000 ЕД за 2 ч до операции, Надропарин кальций п/к 2850 анти Ха затем 2—3 р/сут. МЕ (0,3 мл) за 2—4 ч до операции, и л и Наивысший риск развития ТГВ: затем 1 р/cут или Нефракционированный гепарин п/к Эноксапарин натрий п/к 3500 ЕД 3 р/сут. анти Ха МЕ (20 мг) за 2 ч до опера В последующем дозу ЛС корректируют ции, затем 1 раз/cут.

в зависимости от активированного час Высокий и наивысший риск развития тичного тромбопластинового времени ТГВ:

G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Далтепарин натрий п/к 2500 анти Ха Средние поддерживающие дозы АКНД МЕ за 2 ч до операции и через 12 ч по подбирают с учетом международного сле нее или 5000 анти Ха МЕ за 12 ч нормализованного отношения, значение до ортопедической операции, затем которого должно составлять от 2,0 до 3,0.

и л и 5000 1 р/сут или Однако у данных ЛС имеется один зна Надропарин кальций п/к по 38 анти Ха чительный недостаток — они повышают МЕ за 12 ч до операции, через 12 ч по риск развития тяжелых кровотечений во сле нее и в последующие 3 сут, затем время и после операции (от 2 до 7% со и л и 57 анти Ха МЕ 1 р/сут или смертностью от 0,08 до 0,1%), что ограни Эноксапарин натрий п/к 4000 анти Ха чивает возможности их применения.

МЕ (40 мг) за 2 ч до общехирургичес кой, за 12 ч до ортопедической опера Новые ЛС ции, затем та же доза 1 р/сут. Результаты ряда исследований показа Обычно длительность профилактичес ли, что эффективность синтетического кого применения антикоагулянтов со пентасахарида фондапаринукса натрия* ставляет 7—14 сут, однако у больных из для профилактики ТГВ после операций группы наиболее высокого риска (после по замене тазобедренного и коленного су протезирования тазобедренного сустава, ставов превосходит эффективность энок онкологических операций) может потре сапарина. Фондапаринукс натрия может боваться более длительная фармакотера применяться для длительной профилак пия (в течение не менее 1 мес). тики.

Ацетилсалициловая кислота Ацетилсалициловая кислота не является Профилактика ТГВ ЛС выбора для профилактики ТГВ. Тем не у терапевтических больных менее метаанализ 80 исследований, в 53 из которых участвовали больные с хирургиче В отличие от хирургии, в которой разра ской патологией, показал, что применение ботаны критерии определения степени аспирина в течение 2 нед после операции риска развития ТГВ и доказана эффек снижает частоту развития ТГВ с 34 до 25%. тивность профилактики данного заболе вания гепарином, в терапевтической Декстран практике этот вопрос изучен недоста Это полимер глюкозы, уменьшающий точно.

вязкость крови и оказывающий некото В настоящее время профилактику ТГВ рое антитромбоцитарное действие, может и ТЭЛА рекомендуют проводить по край применяться лишь у ограниченного круга ней мере при ишемическом инсульте и у больных, так как для достижения желае госпитализированных больных, имеющих мого эффекта требуется введение боль ФР развития данных осложнений (злока ших объемов препарата (до 5000 мл за 4— чественное новообразование, постельный 6 ч), что в большинстве случаев невоз режим, ИМ, тяжелая СН или ДН).

можно. Кроме того, терапия декстранами нередко сопровождается развитием ал Гепарин лергических реакций. Являясь ЛС выбора, гепарин способен за 1—2 нед применения снизить риск разви Антикоагулянты непрямого действия тия ТГВ в 2 раза без существенного уве АКНД обычно применяют в тех случаях, личения частоты возникновения кровоте когда необходима длительная профилак чений и тромбоцитопений. Существуют тика ТГВ: данные, что некоторые НМГ (дальтепа Аценокумарол внутрь 2—4 мг/сут рин, эноксапарин) обеспечивают сохране и л и (начальная доза) или ние достигнутого профилактического эф Варфарин внутрь 2,5—5,0 мг/сут фекта в последующие 3 мес после курса (начальная доза). лечения:

G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page Глава 36. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии Далтепарин натрий п/к 5000 Дозу НФГ подбирают таким образом, анти Ха МЕ 1 раз/сут, 6—14 сут чтобы АЧТВ в 1,5—2,5 раза превышало или нормальное для лаборатории данного и л и Надропарин кальций п/к 2850 лечебного учреждения. В период подбо анти Ха МЕ (0,3 мл) 1 раз/cут, ра дозы АЧТВ определяют каждые 6 ч;

и л и 6—14 сут или при устойчивых терапевтических зна Нефракционированный гепарин п/к чениях показателя — 1 р/сут. Потреб по 5000 ЕД 2—3 раза/сут, ность в гепарине выше в первые не и л и 6—14 сут или сколько суток после возникновения ТГВ Эноксапарин натрий п/к 4000 и/или ТЭЛА.

анти Ха МЕ (40 мг) 1 раз/cут, При невозможности обеспечить посто 6—14 сут. янную внутривенную инфузию НФГ по казано его подкожное введение:

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 22 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.