WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 22 |
-- [ Страница 1 ] --

Titul_ctr_1.qxd 21.11.2006 13:38 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков Б.С.

Брискин А.А. Бунятян А.Л. Верткин Н.Н. Володин А.И. Вялков Б.Р. Гельфанд Е.И. Гусев И.И. Дедов И.Н. Денисов Е.А. Егоров В.Т. Ивашкин Ю.А. Крестинский А.А. Кубанова В.И. Кулаков М.В. Леонова М.Р. Личиницер Н.А. Лопаткин В.А. Мефодовский С.Н. Мосолов Н.А. Мухин Е.Л. Насонов В.А. Насонова В.И. Покровский В.С. Савельев Г.А. Самсыгина В.Н. Серов Г.И. Сторожаков Е.И. Чазов А.Г. Чучалин Ю.Л. Шевченко В.П. Яковлев С.В. Яковлев Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 2 RATIONALE FOR DRUG THERAPY SERIES OF GUIDEBOOKS FOR MEDICAL PRACTITIONERS Vol. VI RATIONALE FOR DRUG THERAPY OF CARDIOVASCULAR DISEASES A GUIDEBOOK FOR MEDICAL PRACTITIONERS Editors: E.I. Chazov, Yu.N. Belenkov This publication is supported by Russian Scientific Society of Cardiologists Moscow Litterra Publishers Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРИЯ РУКОВОДСТВ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ Том VI РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ Под общей редакцией Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова Издано при поддержке Всероссийского научного общества кардиологов Москва Издательство «Литтерра» Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Федеральная целевая программа «Культура России» (подпрограмма «Поддержка полиграфии и книгоиздания России») УДК 615.22+616.1 085. ББК 54. Р Серия основана в 2002 году Авторы Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин, С.П. Голицын, К.Г. Гуревич, А.М. Дашевская, И.А. Золотухин, А.И. Кириенко, В.В. Кухарчук, М.В. Леонова, С.В. Лукьянов, В.Ю. Мареев, Т.В. Мартынюк, С.Ю. Марцевич, В.Б. Мычка, Е.Л. Насонов, Е.П. Панченко, Е.А. Праскурничий, Б.А. Сидоренко, А.В. Сусеков, В.П. Тюрин, И.Е. Чазова, И.С. Явелов Рецензенты Директор Государственного научно исследовательского Центра профилактической медицины Минздрава России, академик РАМН Р.Г. Оганов Советник ректора Московского государственного медико стоматологического университета, академик РАМН Е.И. Соколов Рекомендуется Учебно методическим объединением по медицинскому и фар мацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Рациональная фармакотерапия cердечно сосудистых заболеваний: Рук. для Р практикующих врачей/Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др.;

Под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. — М.: Литтерра, 2005. — 972 с. — (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей;

Т. 6).

ISBN 5 98216 006 ISBN 5 98216 009 ISSN 1729 В руководстве приведена классификация и клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно сосудистых заболеваниях. Описаны типичные клинические проявле ния, критерии диагностики, основные принципы и схемы лечения сердечно сосудистых заболева ний с уровнями доказательности. Освещены особенности ведения разных групп пациентов, даны алгоритмы лечения отдельных нозологических форм. Широко представлена справочная информа ция, облегчающая рациональный индивидуализированный выбор лекарственного средства и схемы лечения.

Для практикующих врачей, студентов высших медицинских учебных заведений и слушателей курсов повышения квалификации.

ISBN 5 98216 006 7 УДК 615.22+616.1. 085. ISBN 5 98216 009 1 ББК 54. ISSN 1729 © ЗАО «Издательство «Литтерра», Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Оглавление Обращение к читателям................................................... Авторский коллектив...................................................... Издательская группа...................................................... Как пользоваться руководством............................................ Список условных обозначений............................................. Список сокращений....................................................... Раздел I. Клиническая фармакология средств для лечения сердечно сосудистых заболеваний................... Глава 1. Бета адреноблокаторы......................................... Глава 2. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов).......... Глава 3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.............. Глава 4. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.......................... Глава 5. Антигипертензивные средства центрального действия............ Агонисты центральных a2 рецепторов................................ Агонисты имидазолиновых I1 рецепторов............................ Глава 6. Вазодилататоры прямого действия (миотропные)................. Глава 7. Альфа адреноблокаторы....................................... Глава 8. Ганглиоблокаторы............................................. Глава 9. Диуретики..................................................... Петлевые (мощные) диуретики..................................... Тиазидные и тиазидоподобные диуретики........................... Ингибиторы карбоангидразы...................................... Калийсберегающие диуретики..................................... Антагонисты альдостероновых рецепторов.......................... Глава 10. Нитраты.................................................... Глава 11. Сердечные гликозиды........................................ Глава 12. Адреномиметики............................................. Глава 13. Антиаритмические средства.................................. Глава 14. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов......................... Антикоагулянты прямого действия Нефракционированный (стандартный) гепарин...................... Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины................ Фондапаринукс натрия............................................. Ингибиторы тромбина прямого действия............................ Антикоагулянты непрямого действия................................ Антиагреганты Ацетилсалициловая кислота........................................ Производные тиенопиридина...................................... Блокаторы гликопротеиновых IIb/ IIIa рецепторов тромбоцитов....... Фибринолитики.................................................... Глава 15. Гиполипидемические средства................................ Ингибиторы редуктазы ГМГ КоА (статины)......................... Производные фиброевой кислоты (фибраты)........................ Никотиновая кислота и ее производные............................. Секвестранты желчных кислот..................................... Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Глава 16. Нестероидные противовоспалительные средства............... Глава 17. Наркотические анальгетики.................................. Глава 18. Флеботонизирующие средства................................ Раздел II. Клинические рекомендации........................... Глава 19. Хроническая ишемическая болезнь сердца.................... Глава 20. Нестабильная стенокардия................................... Глава 21. Инфаркт миокарда........................................... Глава 22. Атеросклероз. Нарушения липидного обмена................... Глава 23. Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь........... Глава 24. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония....... АГ, обусловленная заболеваниями почек АГ при гломерулонефрите и пиелонефрите.......................... АГ при диабетической нефропатии................................. Вазоренальная АГ................................................. АГ, обусловленная заболеваниями сердечно сосудистой системы АГ при коарктации аорты.......................................... АГ при неспецифическом аортоартериите........................... АГ, обусловленная заболеваниями органов эндокринной системы АГ при гиперсекреции минералокортикоидов....................... АГ при гиперсекреции глюкокортикоидов (синдром и болезнь Иценко—Кушинга)............................. АГ при феохромоцитоме........................................... АГ при гипотиреозе............................................... Глава 25. Метаболический синдром.................................... Глава 26. Легочная гипертензия........................................ Глава 27. Нарушения ритма сердца..................................... Изменения автоматизма синусно предсердного узла Синусовая аритмия............................................... Синусовая брадикардия........................................... Синусовая тахикардия............................................. Синдром слабости синусного узла.................................. Эктопические сокращения и ритмы Пассивные (замещающие или выскальзывающие) комплексы и ритмы... Активные эктопические импульсы (комплексы) и ритмы. Экстрасистолия. Наджелудочковые тахикардии Автоматическая предсердная тахикардия........................... Реципрокные тахикардии Реципрокная АВ узловая тахикардия............................... Трепетание предсердий............................................. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).................... Желудочковая тахикардия.......................................... Трепетание и фибрилляция желудочков.............................. Синдром WPW...................................................... Глава 28. Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий................................ Глава 29. Сердечная недостаточность................................... Глава 30. Кардиомиопатии............................................. Дилатационная кардиомиопатия.................................... Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Гипертрофическая кардиомиопатия................................ Рестриктивная кардиомиопатия.................................... Глава 31. Миокардиты................................................. Глава 32. Болезни перикарда........................................... Перикардит...................................................... Тампонада сердца................................................. Констриктивный перикардит...................................... Глава 33. Инфекционные эндокардиты................................. Глава 34. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца....................................... Глава 35. Системные васкулиты........................................ Узелковый полиартериит.......................................... Микроскопический полиангиит.................................... Гранулематоз Вегенера............................................ Синдром Черджа—Стросса (аллергический ангиит и гранулематоз)... Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна—Геноха)............. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия........... Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит)................ Эссенциальный криоглобулинемический васкулит.................. Глава 36. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.................................... Глава 37. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.................................. Раздел III. Описания лекарственных средств.................... Аймалин................................................................. Акридилол................................................................ Акрипамид............................................................... Аксетин................................................................. Актовегин............................................................... Амиодарон............................................................... Амлодипин............................................................... Амфетамин.............................................................. Апонил................................................................... Аспирин кардио.......................................................... Атенолол................................................................ Аторвастатин............................................................ Аценокумарол............................................................ Ацетазоламид............................................................ Безафибрат.............................................................. Бендазол................................................................. Бетак................................................................... Бетаксолол............................................................... Бисогамма............................................................... Бисопролол.............................................................. Бретилия тозилат......................................................... Бумекаин................................................................ Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Варфарин Никомед....................................................... Верапамил............................................................... Верошпирон.............................................................. Винкамин................................................................ Галлопамил............................................................... Гемфиброзил............................................................. Гепарин натрий.......................................................... Гепариноид.............................................................. Гидралазин.............................................................. Гидрохлоротиазид........................................................ Глюкобай................................................................ Глюкофаж............................................................... Далтепарин натрий....................................................... Детралекс............................................................... Диазем.................................................................. Диакарб................................................................. Дигитоксин.............................................................. Дигоксин................................................................ Дилтиазем............................................................... Дипиридамол............................................................ Диротон................................................................. Доксазозин.............................................................. Изопреналин............................................................. Изосорбида динитрат..................................................... Изосорбида мононитрат................................................... Инворил................................................................. Индапамид............................................................... Индапамид............................................................... Индобуфен.............................................................. Ионик................................................................... Ирбесартан.............................................................. Ирузид.................................................................. Ирумед.................................................................. Кандесартан............................................................. Капотен................................................................. Каптоприл............................................................... Карведилол.............................................................. Кардиомагнил............................................................ Клексан.................................................................. Клеримед................................................................ Клонидин................................................................ Клопамид................................................................ Конкор.................................................................. Конкор Кор.............................................................. Ксантинола никотинат.................................................... Ланатозид Ц............................................................. Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Лаппаконитина гидробромид.............................................. Лацидипин............................................................... Лизиноприл.............................................................. Ловастатин.............................................................. Лозартан................................................................ Медаксон................................................................ Медоклав................................................................ Медостатин............................................................. Мелокс.................................................................. Метилдопа............................................................... Метокард............................................................... Метопролол.............................................................. Милдронат.............................................................. Миноксидил............................................................. Моксонидин............................................................. Молсидомин............................................................. Моэксиприл............................................................. Надолол................................................................. Надропарин кальций...................................................... Небиволол............................................................... Небилет................................................................. Никардипин............................................................. Никотиновая кислота..................................................... Нимодипин.............................................................. Нитрендипин............................................................ Нитроглицерин.......................................................... Нитрокор спрей.......................................................... Нифедипин.............................................................. Нифекард ХЛ............................................................. Ницерголин.............................................................. Нормодипин............................................................. Окспренолол............................................................. Омелар Кардио........................................................... Осмо Адалат............................................................. Периндоприл............................................................ Пиндолол................................................................ Правастатин............................................................. Празозин................................................................ Праймалия битартрат..................................................... Предуктал МВ........................................................... Престариум............................................................. Прокаинамид............................................................ Пропафенон............................................................. Пропранолол............................................................. Пророксан............................................................... Пуролаза................................................................ Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Рамиприл................................................................ Рениприл................................................................ Рениприл ГТ............................................................. Рилменидин.............................................................. Риодипин................................................................ Селемицин............................................................... Симвастатин............................................................. Симвор.................................................................. СотаГЕКСАЛ............................................................ Спираприл............................................................... Талинолол............................................................... Телмисартан............................................................. Теразозин............................................................... Тиклопидин.............................................................. Тинзапарин натрий....................................................... Трандолаприл............................................................ Триамтерен.............................................................. Триметазидин............................................................ Тринитролонг...........................................

................. Уабаин.................................................................. Урапидил................................................................ Урокиназа............................................................... Фелодипин............................................................... Фениндион.............................................................. Фенитоин................................................................ Фенофибрат............................................................. Фентоламин............................................................. Флувастатин............................................................. Флунаризин............................................................. Фозиноприл............................................................. Хинаприл................................................................ Хинидин................................................................ Хлорталидон............................................................. Целипролол.............................................................. Цилазаприл.............................................................. Циннаризин............................................................. Ципрофибрат............................................................ Эднит................................................................... Эналаприл............................................................... ЭналаприлГЕКСАЛ........................................................ Эналаприлат............................................................. Энам.................................................................... Энаренал................................................................ Эноксапарин натрий...................................................... Эпросартан.............................................................. Эптифибатид............................................................ Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Эсмолол................................................................. Этил бискумацетат....................................................... Приложения.......................................................... Приложение 1. Детские дозы ЛС.......................................... Приложение 2. Применение ЛС при беременности......................... Приложение 3. Применение ЛС при кормлении грудью..................... Приложение 4. Применение ЛС при нарушении функции почек............. Приложение 5. Применение ЛС при нарушении функции печени............ Приложение 6. Применение ЛС у пациентов пожилого возраста............. Приложение 7. Взаимодействие ЛС и пищи................................ Указатели............................................................. Указатель лекарственных средств.......................................... Указатель таблиц......................................................... Указатель рисунков...................................................... Указатель реферативных обзоров......................................... Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Уважаемые читатели!

У в а ж а е м ы е ч и т а т е л и !

При подготовке к печати томов серии «Рациональная фармакотерапия» авторы и ре дакторы тщательно проверяют рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, международные и торговые наименования, а также дозировки лекарственных средств для обеспечения полного соответствия информации о них стандартам, действующим на момент публикации каждого тома.

Однако, для того чтобы учесть возможные изменения в рекомендуемых дозировках или противопоказаниях, методах диагностики или схемах лечения, которые могли про изойти после публикации тома, Издательство призывает читателей тщательно изу чать информацию, предоставляемую органами управления здравоохранением и дру гими уполномоченными организациями.

Издательство не сертифицирует методики диагностики и лечения, а также лекарст венные средства, не проводит независимого анализа публикуемой информации, не ре комендует и не отстаивает ни одно из лекарственных средств, упоминаемых в издани ях серии «Рациональная фармакотерапия», и не может взять на себя ответственность за их неправильное применение и связанные с этим негативные последствия.

Издание серии «Рациональная фармакотерапия» осуществляется при поддержке ведущих фармацевтических компаний, являющейся абсолютно открытой и подразу мевающей публикацию в томах серии практических, научных или рекламных матери алов компаний спонсоров. Материалы, предоставленные компаниями спонсорами или подготовленные на основе их информации, публикуются в виде примеров и дополнений к авторскому тексту.

Содержание информационных материалов, представленных фармацевтическими компаниями спонсорами, не относится к авторскому тексту. В связи с этим редакторы данного тома за содержание таких материалов ответственности не несут и высказыва емые в них мнения могут не совпадать с точкой зрения редакторов.

Издательство будет благодарно читателям за любые отзывы и комментарии, а также сообщения о замеченных ошибках и опечатках. Все выявленные неточности будут опубликованы на сайте Издательства www.litterra.ru в разделе «Опечатки» и исправ лены в следующем издании серии «Рациональная фармакотерапия».

Издательство «Литтерра» Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Авторский коллектив Общая редакция Чазов Евгений Иванович Беленков Юрий Никитич Авторы Чазов Российский кардиологический научно произ Евгений Иванович водственный комплекс Минздравсоцразвития академик РАН и РАМН, д.м.н., России, генеральный директор профессор Обращение к читателям Хроническая ишемическая болезнь сердца Инфаркт миокарда — с Е.П. Панченко Нестабильная стенокардия — с Е.П. Панченко, И.С. Явеловым Беленков Российский кардиологический научно произ Юрий Никитич водственный комплекс Минздравсоцразвития академик РАМН, член корр. РАН, России, Институт кардиологии им. А.Л. Мясни д.м.н., профессор кова, директор Сердечная недостаточность Кардиомиопатии Борисова Издательство «Литтерра», научный редактор Елена Олеговна Диуретики — с Б.А. Сидоренко к.м.н. Сердечные гликозиды — с Б.А. Сидоренко Гогин Центральная клиническая больница Медицин Евгений Евгеньевич ского центра Управления делами Президен член корр. РАМН, д.м.н., та РФ, научный руководитель по терапии профессор Миокардит Болезни перикарда — с Е.П. Голиковой Голикова Московская медицинская академия им. И.М. Се Елена Петровна ченова, кафедра факультетской терапии № к.м.н. лечебного факультета, ассистент Болезни перикарда — с Е.Е. Гогиным Голицин Российский кардиологический научно произ Сергей Павлович водственный комплекс Минздравсоцразвития д.м.н., профессор России, Институт кардиологии им. А.Л. Мясни кова, заместитель директора, руководитель от дела клинической электрофизиологии Антиаритмические средства Нарушения ритма сердца Гуревич Московский государственный медико стомато Константин Георгиевич логический университет, кафедра ЮНЕСКО д.м.н. «Здоровый образ жизни — залог успешного развития», заведующий Наркотические анальгетики Нестероидные противовоспалительные сред ства Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Дашевская Врач психиатр, частная практика (г. Москва) Ася Михайловна Схемы поэтапного ведения пациентов Золотухин Российский государственный медицинский уни Игорь Анатольевич верситет, проблемная научно исследователь к.м.н. ская лаборатория ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, старший научный сотрудник Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей — с А.И. Кириенко Кириенко Российский государственный медицинский уни Александр Иванович верситет, факультет усовершенствования вра член корр. РАМН, д.м.н., чей, кафедра факультетской хирургии, курс профессор сердечно сосудистой хирургии и хирургиче ской флебологии, заведующий курсом Флеботонизирующие средства — с И.А. Золотухиным Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей — с И.А. Золотухиным Кухарчук Российский кардиологический научно произ Валерий Владимирович водственный комплекс Минздравсоцразвития член корр. РАМН, д.м.н., России, заместитель генерального директора профессор по научной работе Атеросклероз. Нарушения липидного обмена Леонова Российский государственный медицинский уни Марина Васильевна верситет, кафедра клинической фармакологии, д.м.н., профессор профессор Антагонисты кальция Блокаторы рецепторов ангиотензина II Антигипертензивные средства центрального действия Альфа адреноблокаторы Ганглиоблокаторы Лукьянов ФГУ «Научный центр экспертизы средств ме Сергей Викторович дицинского применения» Минздравсоцразви д.м.н. тия России, научно аналитический отдел, руко водитель Приложение 1. Детские дозы ЛС Приложение 2. Применение ЛС при беремен ности Приложение 3. Применение ЛС при кормле нии грудью Приложение 4. Применение ЛС при наруше нии функции почек Приложение 5. Применение ЛС при наруше нии функции печени Приложение 6. Применение ЛС у пациэнтов пожилого возраста Приложение 7. Взаимодействие ЛС и пищи Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Мареев Российский кардиологический научно произ Вячеслав Юрьевич водственный комплекс Минздравсоцразвития д.м.н., профессор России, отделение сердечной недостаточности, ведущий научный сотрудник Адреномиметики Мартынюк Российский кардиологический научно произ Тамила Витальевна водственный комплекс Минздравсоцразвития к.м.н. России, отдел системных гипертензий, научный сотрудник Легочная гипертензия — с И.Е. Чазовой Марцевич Государственный научно исследовательский Сергей Юрьевич центр профилактической медицины Минз д.м.н., профессор дравсоцразвития России, отдел профилакти ческой фармакологии, руководитель Бета адреноблокаторы Нитраты Мычка Российский кардиологический научно производ Виктория Борисовна ственный комплекс Минздравсоцразвития к.м.н. России, Институт кардиологии им. А.Л. Мяснико ва, отдел системных гипертензий, старший науч ный сотрудник Метаболический синдром — с И.Е. Чазовой Насонов ГУ Институт ревматологии РАМН, директор Евгений Львович Острая ревматическая лихорадка член корр. РАМН, д.м.н., и ревматическая болезнь сердца профессор Системные васкулиты Панченко Российский кардиологический научно произ Елизавета Павловна водственный комплекс Минздравсоцразвития д.м.н., профессор России, Институт кардиологии им. А.Л. Мясни кова, лаборатория клинических проблем атеро тромбоза, руководитель Инфаркт миокарда — с Е.И. Чазовым Нестабильная стенокардия — с Е.И. Чазовым, И.С. Явеловым Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия ле гочной артерии Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий Праскурничий Российский государственный медицинский Евгений Аркадьевич университет, факультет усовершенствования к.м.н. врачей, кафедра кардиологии, ассистент Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Вазодилататоры прямого действия (миотропные) Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Сидоренко Учебно научный центр Медицинского центра Борис Алексеевич Управления делами Президента РФ, кафедра д.м.н., профессор кардиологии и общей терапии, заведующий Диуретики — с Е.О. Борисовой Сердечные гликозиды — с Е.О. Борисовой Сусеков Российский кардиологический научно произ Андрей Владимирович водственный комплекс Минздравсоцразвития к.м.н. России, лаборатория гемодиализа и плазмафе реза, старший научный сотрудник Гиполипидемические средства Тюрин Главный военный клинический госпиталь Владимир Петрович им. ак. Н.Н. Бурденко д.м.н., профессор Инфекционные эндокардиты Чазова Российский кардиологический научно произ Ирина Евгеньевна водственный комплекс Минздравсоцразвития д.м.н., профессор России, Институт кардиологии им. А.Л. Мясни кова, отдел системных гипертензий, руководи тель Артериальная гипертония. Гипертониче ская болезнь — с Н.М. Чихладзе Вторичная (симптоматическая) артери альная гипертония — с Н.М. Чихладзе Легочная гипертензия — с Т.В. Мартынюк Метаболический синдром — с В.Б. Мычка Чихладзе Российский кардиологический научно произ Новелла Михайловна водственный комплекс Минздравсоцразвития д.м.н. России, Институт кардиологии им. А.Л. Мясни кова, отдел системных гипертензий, ведущий научный сотрудник Артериальная гипертония — с И.Е. Чазовой Вторичная (симптоматическая) артери альная гипертония — с И.Е. Чазовой Явелов ГУ НИИ физико химической медицины Мин Игорь Семенович здравсоцразвития России, Центр атеросклеро к.м.н за, лаборатория клинической кардиологии, старший научный сотрудник Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов Нестабильная стенокардия — с Е.И. Чазовым, Е.П. Панченко Научные редакторы Борисова Елена Олеговна, к.м.н.

Голикова Елена Петровна к.м.н.

Елисеев Олег Максимович, к.м.н.

Лукьянов Сергей Викторович, д.м.н.

Султанова Елена Анатольевна Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Издательская группа Крестинский Председатель Правления Группы Юрий Александрович компаний «Бионика» Мефодовский Генеральный директор Владимир Анатольевич Издательства «Литтерра» Дятлова Ответственный секретарь Наталья Генриховна Борисова Научный редактор Елена Олеговна Султанова Научный редактор Елена Анатольевна Соловова Литературный редактор Мария Николаевна Румянцева Руководитель отдела предпечатной Ольга Юрьевна подготовки Агадулина Выпускающий редактор Любовь Анатольевна Сахнюк Выпускающий редактор Ольга Анатольевна Лушникова Редактор Наталья Владимировна Круглик Редактор Виталий Григорьевич Дьяченко Корректор Галина Петровна Беридзе Оператор компьютерной верстки Елена Вахтанговна Хомяков Менеджер по продажам Сергей Анатольевич Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Буравова Ассистент менеджера по продажам Лариса Ивановна Борисоглебский Генеральный директор Николай Петрович ОАО «Издательство «Бионика» Лындина Художественный редактор Марина Анатольевна Надворская Ведущий менеджер по полиграфии Наталия Георгиевна Смирнов Менеджер по полиграфии Юрий Николаевич Шарапова Генеральный директор Екатерина Александровна Рекламного агентства «Аарон Ллойд» Моисеева Руководитель проекта Валентина Сергеевна «Рациональная фармакотерапия» Альперович Научный редактор, к.м.н.

Борис Рувимович Белобородов Научный редактор, к.м.н.

Сергей Михайлович Бурдакова Менеджер по рекламе проекта РФТ Юлия Олеговна Мукин Константин Константинович Менеджер по рекламе проекта РФТ Хрусталева Менеджер по рекламе проекта РФТ Юлия Олеговна Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Как пользоваться руководством Все тома серии «Рациональная фармако разделов, справочно информационного терапия» построены по единой структу аппарата и отдельных элементов Руко ре, разработанной редакционным сове водства, посвященного рациональной том серии и издательством «Литтерра». фармакотерапии сердечно сосудистых Ниже дана характеристика основных заболеваний.

Основные разделы Раздел I. Клиническая фармакология тактика ведения различных групп па средств для лечения сердечно сосудистых циентов (дети, беременные, пожилые, заболеваний пациенты с сопутствующими и сочета Классы ЛС описаны по структуре, вклю ющимися заболеваниями);

чающей следующие элементы: осложнения и побочные эффекты ле механизм действия;

чения;

фармакокинетика;

ошибки и необоснованные назначения;

место в терапии;

прогноз и оценка эффективности лече применение;

ния.

противопоказания и предостережения;

побочные эффекты;

Раздел III. Описания лекарственных взаимодействия. средств Описания упомянутых в Разделах I и II ЛС Раздел II. Клинические рекомендации расположены в алфавитном порядке и Заболевания описаны по единой структу включают их полную клинико фармако ре, включающей следующие элементы: логическую характеристику.

эпидемиология, классификация;

этиология и патогенез, клинические при Приложения знаки и симптомы;

Сводная информация по особенностям диагноз и рекомендуемые клинические применения ЛС у различных групп паци исследования, дифференциальный ди ентов:

агноз;

новорожденные и дети;

детальные схемы рациональной фар беременные и кормящие;

макотерапии основного заболевания, пациенты с заболеваниями почек, печени;

различных стадий его течения и пора пожилые.

жений разной формы;

А также взаимодействие ЛС и пищи.

Справочно информационный аппарат Указатели описаний ЛС Внутри каждой статьи Разделов I и II содержащие следующую информа помещены Указатели описаний ЛС, цию:

Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page группы и международные наименова Схемы лечения ния ЛС, упомянутых в данной статье;

В схемы лечения (схемы фармакотера торговые наименования ЛС (если наряду пии) включены следующие элементы:

с упоминанием в статье МНН этого ЛС в наименование ЛС, доза, кратность и про Разделе III помещено его описание);

должительность приема, путь введения.

ссылки на страницы Раздела III, где по Основные принципы построения схем ле мещены описания ЛС, упомянутых в чения:

данной статье. каждая схема начинается с новой строки;

в начале схемы указывается ЛС (ис Указатель международных и торговых пользуются только международные на наименований ЛС именования ЛС или действующие ве Содержит алфавитный список упомянутых щества для комбинированных ЛС);

в руководстве ЛС и служит для быстрого знак «+» внутри схемы обозначает «не поиска синонимов ЛС. обходимое сочетание ЛС»;

знак «±» внутри схемы обозначает Указатели таблиц и рисунков «возможное сочетание ЛС»;

Перечни всех таблиц и рисунков, поме схемы располагаются в алфавитном щенных в Разделах I и II, с указанием порядке;

слово «или» в конце каждой страниц. схемы означает, что схемы равнознач ны и нужно принимать одно из равно Указатель рекламных материалов значных ЛС;

Материалы, предоставленные компания схемы сгруппированы по пути введе ми спонсорами или подготовленные на ния ЛС (схемы приема ЛС внутрь, схе основе их информации и опубликованные мы в/м или в/в введения и т.д.) и/или в Разделах I и II в виде примеров и до по продолжительности приема (схемы полнений к авторскому тексту с указани однократного приема ЛС, схемы для ем страниц. ЛС, принимаемых в течение 3 сут и т.д.).

Однокомпонентная схема лечения Ацетилсалициловая кислота внутрь и л и 500 мг 6—8 р/сут, 4—6 нед или Означает, что нужно принимать Диклофенак внутрь 25—50 мг одно из равнозначных ЛС и л и 2—3 р/сут, 4—6 нед или Ибупрофен внутрь 400 мг МНН указаны по алфавиту и л и 4 р/сут, 4—6 нед или Индометацин внутрь 25—50 мг 4 р/сут, 4—6 нед.

Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Двухкомпонентная схема лечения Циклофосфамид в/в 10—15 мг/кг/сут однократно Необходимое + сочетание ЛС Метилпреднизолон в/в 10 мг/кг/сут Означает, что нужно принимать и л и однократно или одно из Дексаметазон в/в 2 мг/кг/сут равнозначных ЛС однократно.

Многокомпонентная схема лечения Дигоксин внутрь 0,125 мг и л и 2 р/сут или Ланатозид Ц внутрь 0,125 мг 2 р/cут Означает, что Необходимое + нужно принимать сочетание ЛС Этакриновая кислота внутрь одно из равнозначных ЛС и л и 50—100 мг 1 р/сут или Фуросемид внутрь 20—120 мг 1 р/сут Возможное + _ сочетание ЛС Спиронолактон внутрь 25—150 мг 2 р/cут.

Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Уровни доказательности рекомендаций Особое внимание уделяется использова учных сведений для ведения конкретных нию в серии данных систематических об пациентов.

зоров и других инструментов медицины, На основе такого рода сведений разра основанной на доказательствах;

послед ботаны рекомендации, которые обознача няя подразумевает применение совре ются в Руководстве соответствующими менных статистически достоверных на латинскими буквами (A, B, C, D):

Рекомендации подготовлены на осно Рекомендации подготовлены на осно А C ве метаанализа рандомизированных ве данных описательных исследова контролируемых испытаний (ran ний (non experimental descriptive domised controlled trials) или на осно studies): исследования «случай кон ве данных одного рандомизированно троль» (case control studies), сравни го контролируемого клинического ис тельные исследования (comparative пытания studies), корреляционные исследова ния (correlation studies), одномомент ные исследования (cross sectional studies) Рекомендации подготовлены на ос Рекомендации подготовлены на осно B D нове данных контролируемого не ве исследований отдельных случаев рандомизированного испытания или (сase series, сase report, сlinical exam на основе данных испытания с высо ples), консенсусов специалистов (con ким уровнем дизайна (well designed sensus opinion of authorities) и заклю quasi experimental study), напри чений экспертных комитетов (expert мер, когортные исследования (cohort committee reports) studies) Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Список условных обозначений * — лекарственные средства, не зарегистрированные в РФ ** — лекарственные средства, регистрация которых в РФ аннулирована *** — лекарственные средства, находящиеся в процессе регистрации в РФ Обозначение материалов, представленных производителями ЛС и согласованных с редакторами Руководства Обозначение оригинальных материалов производителей ЛС Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Список сокращений AUC — площадь под кривой концентрация — время СAGE — ангиотензин II превращающий фермент, чувствительный к химостатину СВ — связывание с белками Cmax — максимальная концентрация ЛС в крови Cиндром WPW — синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта ER — замедленное высвобождение F — абсолютная биодоступность GITS — желудочно кишечная терапевтическая система H1 рецепторы — гистаминовые рецепторы HACEK группа — группа микроорганизмов Haemophilus aprophilus, Haemophilus paraprophilus, Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingea HbsAg — поверхностный антиген вируса гепатита B HLA — главный комплекс гистосовместимости NO — оксид азота NTS — ядро солитарного тракта PgЕ — простагландин Е PgI — простагландин I PPAR — рецептор, активируемый пероксисомальным пролифератором Q—Tc — корригированный интервал Q—T RVLM — ростральная вентролатеральная часть продолговатого мозга SH группы — сульфгидрильные группы SR — пролонгированное освобождение Т — период полувыведения 1/ Th1 — тип иммунного ответа — гиперпродукция интерлейкина 2, интерферона Тmax — время достижения максимальной концентрации лекарственного вещества в плазме Vd, (л/кг) — объем распределения ЛС ААС — антиаритмические средства АВ — атриовентрикулярный АВС — активированное время свертывания АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление АДГ — антидиуретический гормон АДФ — аденозиндифосфат АК — ацетилсалициловая кислота Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page АКЛ — антитела к кардиолипину АКНД — антикоагулянты непрямого действия АКТГ — адренокортикотропный гормон АлАТ — аланинаминотрансфераза АМФ — аденозинмонофосфорная кислота (аденозинмонофосфат) анти Ха ЕД — единицы активности подавления фактора свертывания крови Ха АНФ — антинуклеарный фактор АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела АПФ — ангиотензинпревращающий фермент АРП — абсолютный рефрактерный период АсАТ — аспартатаминотрасфераза АТ — ангиотензин АТФ — аденозинтрифосфорная кислота АФА — антифосфолипидные антитела АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БА — бронхиальная астма ББ — блокаторы БГСА — гемолитический стрептококк группы А БД — биодоступность ВГВ — вирус гепатита В ВГС — вирус гепатита С ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВНС — вегетативная нервная система ВСА — внутренняя симпатомиметическая активность ГБ — гипертоническая болезнь ГГТ — глутамилтранспептидаза ГИ — гиперинсулинемия ГКА — гигантоклеточный артериит ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия ГКС — глюкокортикоидные средства ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ГЛП — гиперлипопротеидемия ГМГ КоА — 3 гидрокси 3 метилглутарил коэнзим А ГМК — гладкие мышечные клетки ДКМП — дилатационная кардиомиопатия ДЛА — давление в легочной артерии ДН — дыхательная недостаточность ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ДНП — диабетическая нефропатия ЖКТ — желудочно кишечный тракт ЖТ — желудочковая тахикардия ЖЭС — желудочковая экстрасистолия Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page ЗГТ — заместительная гормональная терапия ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИД — изосорбида динитрат ИИ — ишемический инсульт ИЛ — интерлейкин ( ы) ИМ — инфаркт миокарда ИМН — изосорбида 5 мононитрат ИМТ — индекс массы тела ИР — инсулинорезистентность ИФН — интерферон ИЭ — инфекционный эндокардит ИЭПК — инфекционный эндокардит протезированного клапана кАНЦА — классические (цитоплазматические) АНЦА КВ — кардиоверсия КМП — кардиомиопатия КТ — компьютерная томография КФК — креатининфосфокиназа КФК МВ — MB фракция креатинфосфокиназы ЛА — легочная артерия ЛГ — легочная гипертензия ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛДГ1 и ЛДГ2 — первый и второй изоферменты лактатдегидрогеназы ЛЖ — левый желудочек ЛП — левое предсердие ЛП — липопротеид ( а) ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПЛ — липопротеиновая липаза ЛПНП — липопротеиды низкой плотности ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности ЛППП — липопротеиды промежуточной плотности ЛС — лекарственное ( ые) средство ( а) МАО — моноаминооксидаза МБК — минимальная бактерицидная концентрация мВ — милливольт МЕ — международные единицы МЖП — межжелудочковая перегородка МНО — международное нормализованное отношение МОС — минутный объем сердца МПА — микроскопический полиангиит (полиартериит) МПК — минимальная подавляющая концентрация МРТ — магнитно резонансная томография МС — метаболический синдром МТ — масса тела Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page НАА — неспецифический аортоартериит НВД — нитровазодилататоры НГ — нитроглицерин НЖТ — наджелудочковая тахикардия НЖЭС — наджелудочковая экстрасистолия НК — никотиновая кислота НМГ — низкомолекулярные гепарины НПВС — нестероидные противовоспалительные средства НС — нестабильная стенокардия НТГ — нарушение толерантности к глюкозе НФГ — нефракционированный гепарин ОБ — окружность бедер ОКС — острый коронарный синдром ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОПН — острая почечная недостаточность ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление ОР — относительный риск ОРЛ — острая ревматическая лихорадка ОРП — относительный рефрактерный период ОТ — окружность талии ОЦК — объем циркулирующей крови пАНЦА — перинуклеарные АНЦА ПАСК — пара аминосалициловая кислота ПВ — полнота всасывания ПЖ — правый желудочек ПИ — протромбиновый индекс ПЛГ — первичная легочная гипертензия ПН — почечная недостаточность ПЦР — полимеразная цепная реакция ПЭ — побочный эффект РА — ревматоидный артрит РААС — ренин ангиотензин альдостероновая система РКМП — рестриктивная кардиомиопатия РНК — рибонуклеиновая кислота РПМ — ревматическая полимиалгия РПС — ревматический порок сердца РФ — ревматоидный фактор СА — синоатриальный САД — систолическое артериальное давление САС — симпатико адреналовая система СВ — сердечный выброс СГ — сердечные гликозиды СД — сахарный диабет СД 2 — сахарный диабет 2 го типа СЖ — синовиальная жидкость Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page СЖК — секвестранты жирных кислот/свободные жирные кислоты СКВ — системная красная волчанка СКФ — скорость клубочковой фильтрации СН — сердечная недостаточность СНС — симпатическая нервная система СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита СРБ — С реактивный белок ССЗ — сердечно сосудистые заболевания ССС — сердечно сосудистая система СССУ — синдром слабости синусного узла ТАП — тканевый активатор плазминогена ТГ — триглицериды ТГВ — тромбоз глубоких вен ТЖ — трепетание желудочков ТКА — тромбоз коронарных артерий ТП — трепетание предсердий ТТГ — тест на толерантность к глюкозе ТФР — трансформирующий фактор роста ТЭ — тромбоэмболия ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии УЗДГ — ультразвуковая допплерография УЗИ — ультразвуковое исследование УЛП — ушко левого предсердия УП — узелковый периартериит (полиартериит) ФВ — фракция выброса ФЖ — фибрилляция желудочков ФК — функциональный класс ФП — фибрилляция предсердий ФР — фактор ( ы) риска ХВН — хроническая венозная недостаточность ХМ — хиломикроны ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ХПН — хроническая почечная недостаточность ХС — холестерин цАМФ — циклический аденозинмонофосфат ЦВД — центральное венозное давление цГМФ — циклический гуанилмонофосфат ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЦМВ — цитомегаловирус ЦНС — центральная нервная система ЦОГ — циклооксигеназа ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства (вмешательства на коронарных артериях) Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page ЧПЭС — чреспищеводная электростимуляция предсердий ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография ЧСС — частота сердечных сокращений ЩФ — щелочная фосфатаза ЭКГ — электрокардиограмма/электрокардиография ЭКС — электрокардиостимулятор/ электрокардиостимуляция ЭРП — эффективный рефрактерный период ЭС — экстрасистола ЭФИ — электрофизиологическое исследование ЭхоКГ — эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) апо — аполипопротеид ( ы) в/в — внутривенно в/м — внутримышечно в т.ч. — в том числе мес — месяц нед — неделя п/к — подкожно п/о — перорально п/я — под язык р/сут — раз в сутки ст. — степень табл. — таблица, таблетка т.к. — так как ч — час Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ CРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Бета адреноблокаторы Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Блокаторы рецепторов ангиотензина II Антигипертензивные средства центрального действия Вазодилататоры прямого действия (миотропные) Альфа адреноблокаторы Ганглиоблокаторы Диуретики Нитраты Сердечные гликозиды Адреномиметики Антиаритмические средства Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов Гиполипидемические средства Нестероидные противовоспалительные средства Наркотические анальгетики Флеботонизирующие средства Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Глава 1. Бета адреноблокаторы Указатель описаний ЛС Блокаторы адренергических рецепторов, или ад реноблокаторы, или блокаторы (ББ) — группа пре Атенолол................ паратов, основным свойством которых является спо Ацебутолол** собность обратимо блокировать адренергические Бетаксолол.............. рецепторы. Они используются в клинике с начала 60 х Бетак.................. годов, их значимость для медицины оказалась столь Бисопролол..............612 высока, что в 1988 г. ученые, принимавшие участие в создании ББ, были награждены Нобелевской премией.

Бисогамма............. Конкор................ Карведилол.............. Механизм действия, фармакологические Акридилол............. эффекты и особенности фармакокинетики Лабеталол** Метопролол............. Несмотря на общую для всех ББ способность блокиро Метокард.............. вать адренорецепторы, у этих препаратов имеются Надолол................. и некоторые различия (табл. 1.1). В первую очередь это Небиволол............... так называемая селективность действия ББ на ад Небилет............... ренорецепторы разных типов. Существуют два основ ных типа адренорецепторов — 1 и 2 адреноре Окспренолол............. цепторы. Часть ББ действуют в одинаковой степени на Практолол** адренорецепторы обоих типов и называются несе Пропранолол............. лективными (пропранолол и др.). Другие ББ действуют Соталол в большей степени на 1 адренорецепторы и называ СотаГЕКСАЛ............ ются селективными (метопролол, атенолол и др.). Се Тимолол лективность действия ББ может быть выражена в Целипролол............. различной степени, почти всегда она уменьшается или Эсмолол................ даже исчезает с увеличением дозы.

Селективность действия ББ значительно расширяет возможности их применения при сопутствующих за болеваниях и уменьшает риск появления некоторых побочных эффектов. Так, селективные ББ с меньшей вероятностью могут вызывать бронхоспастические явления, поскольку 2 адренорецепторы расположе ны в основном в легких (блокада этих рецепторов вы зывает усиление тонуса бронхов).

Еще одно свойство, влияющее на эффективность и переносимость ББ, — наличие внутренней симпато миметической активности (ВСА). Некоторые ББ спо собны одновременно оказывать стимулирующее вли яние на симпатическую нервную систему (СНС). Ра нее это свойство ББ рассматривалось как полезное, поскольку считалось, что оно позволит уменьшить де прессивное влияние ББ на сердечно сосудистую систе му, а ББ с ВСА прогнозировалось большое будущее.

Впоследствии оказалось, что именно выраженность блокады 1 адренорецепторов лежит в основе благо приятного влияния ББ на прогноз заболевания, наличие Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page Глава 1. Бета адреноблокаторы Таблица 1.1. Основные свойства используемых в клинике блокаторов ЛС Наличие ВСА1 Наличие сосудо Период Наличие расширяющих полувыведения селективности свойств Атенолол Да Нет Нет 6—9 ч Ацебутолол Да Да Нет 3—4 ч Бетаксолол Да Нет Нет 16—22 ч Бисопролол Да Нет Нет 7—15 ч Карведилол Нет Нет Да 6 ч Лабетолол Нет Нет Да 6—8 ч Метопролол Да Нет Нет 3—7 ч Надолол Нет Нет Нет 10—24 ч Небиволол Да Нет Да 10 ч Окспренолол Нет Да Нет 1—4 ч Пиндолол Нет Да Нет 2—4 ч Проксодолол Н.д.2 Нет Да Н.д.

Пропранолол Нет Нет Нет 2—5 ч Соталол Нет Да Нет 7—15 ч Талинолол Да Да Нет 6 ч Тимолол Нет Нет Нет 2—4 ч Эсмолол Да Нет Нет 9 мин ВСА — внутренняя симпатомиметическая активность.

Н.д. — нет данных.

же ВСА препятствует этому действию. ду этими свойствами ББ и их эффектив Результаты клинических исследований ностью и способностью оказывать по подтвердили, что ББ с ВСА намного менее бочное действие, в первую очередь на эффективны, чем ББ без ВСА, и в настоя центральную нервную систему. Однако щее время ББ с ВСА используются редко. результаты недавно проведенных иссле Некоторые ББ обладают дополнитель дований, в частности метаанализ данных ным свойством оказывать сосудорасши наблюдения за 35 000 больных, полу ряющее действие. В большинстве случаев чавших ББ после инфаркта миокарда, не это достигается за счет наличия у них подтвердили никакой зависимости меж 1 адреноблокирующей активности (ла ду способностью того или иного ББ рас беталол и карведилол). Небиволол же творяться в жирах и оказывать побочные оказывает сосудорасширяющее действие действия.

за счет способности образовывать оксид ББ различаются также по способности азота (NO). метаболизироваться в печени: для части В зависимости от растворимости в жи из них характерен так называемый эф рах ББ подразделяют на липофильные фект первого прохождения, другие не ме (метопролол, пропранолол, окспренолол, таболизируются в печени и выводятся из ацебутолол, бисопролол, карведилол) и организма почками в неизмененном виде.

гидрофильные (тимолол, соталол, атено Однако эти свойства ББ не влияют на час лол). Ранее проводились параллели меж тоту их использования в клинике.

Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ББ различаются между собой по про ингибиторы ангиотензинпревращающего должительности действия, о котором мож фермента (АПФ) и др., ББ (наряду с диу но косвенно судить по периоду полувыве ретиками) продолжают рассматриваться дения (ни в коем случае нельзя считать как препараты первого ряда при лечении период полувыведения равным длитель больных АГ.

ности действия препарата!). Ряд ББ дают ББ оказывают также антиаритмическое столь длительный эффект, что их можно действие и используются для лечения принимать 1 раз в день (надолол, бисопро различных видов нарушений ритма (ББ лол, бетаксолол). Для некоторых ББ (в пер составляют отдельный — II класс — анти вую очередь для метопролола) созданы аритмических препаратов) как желудоч специальные лекарственные формы, по кового, так и наджелудочкового проис зволяющие существенно продлить их хождения. Ранее благоприятное действие действие и обеспечить более равномер ББ у больных, перенесших инфаркт мио ный эффект. Наиболее коротко действу карда (ИМ), связывали именно с анти ющим ББ является эсмолол. Его анти аритмическим эффектом этих препара ангинальный и антигипертензивный эф тов. Однако впоследствии стало ясно, что фекты продолжаются всего 10—20 мин благоприятное действие ББ не исчерпы после прекращения инфузии. вается их влиянием на желудочковую экстрасистолию (одновременно стало по нятно, что не желудочковая экстрасисто Место в терапии лия является предвестником внезапной смерти). Характерно, что ББ (в первую ББ оказывают выраженное антиангиналь очередь соталол), обладающие дополни ное действие, и поэтому с начала 60 х годов тельными антиаритмическими свойства XX века их используют для лечения боль ми, в настоящее время практически не ных ишемической болезнью сердца (ИБС), используют у больных, перенесших ИМ.

страдающих стенокардией напряжения. ББ с успехом назначают также для норма Применение ББ позволяет уменьшать ко лизации ЧСС у больных с фибрилляцией личество приступов стенокардии и пот предсердий, и при этом ББ не уступают по ребность в приеме нитроглицерина, улуч эффективности сердечным гликозидам.

шать переносимость физической нагрузки В последнее время ББ стали с успехом и снижать выраженность ишемии миокар использовать для лечения больных с хро да при ней. Антиангинальное действие ББ нической сердечной недостаточностью в целом сопоставимо с таковым нитратов и (СН). Присоединение ББ к стандартной антагонистов кальция. Вместе с этими терапии ингибиторами АПФ и диурети группами препаратов ББ входят в группу ками не только вполне безопасно, но и основных антиангинальных средств. значительно улучшает состояние боль Антиангинальное действие ББ объяс ных. В ряде исследований было показано, няют в первую очередь их способностью что ББ у таких больных уменьшают вы уменьшать частоту сердечных сокраще раженность СН и существенно улучшают ний (ЧСС) и снижать сократимость мио сократимость миокарда.

карда, за счет чего уменьшаются работа Современный подход к оценке резуль сердца и потребность миокарда в кисло татов лечения больных ЛС (либо метода роде. ми) базируется на принципах медицины, Способность ББ снижать систолическое основанной на доказательствах, и в пер и диастолическое артериальное давление вую очередь на результатах контролируе (АД) позволяет эффективно использовать мых рандомизированных исследований, в эти препараты для лечения артериальной которых изучалось влияние того или иного гипертонии (АГ). Несмотря на то что в лечения на клинические исходы или кри настоящее время существуют несколько терии оценки (так называемые конечные групп гипотензивных препаратов, вклю точки), под которыми понимают смерт чая более новые — антагонисты кальция, ность, частоту развития тяжелых ослож Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page Глава 1. Бета адреноблокаторы нений: ИМ, инсульта и пр. В таких иссле ми. Так, в исследовании BHAT (Beta дованиях получены многочисленные дан blocker Heart Attack Trial), в которое бы ные об эффективности ББ. ли включены 3837 больных, перенесших В первую очередь такие данные были острый ИМ, пропранолол назначали в получены в отношении больных, пере дозе 60—80 мг 3 р/сут. В этом исследо несших ИМ, т.е. больных, смертность ко вании применение пропранолола в тече торых особенно высока. Во многих иссле ние 25 мес привело к снижению общей дованиях было однозначно продемон смертности на 28%. Метопролол в боль стрировано, что применение ББ у таких шинстве исследований по вторичной больных приводит к выраженному сни профилактике после перенесенного ИМ жению общей смертности, риска разви назначали в дозе около 200 мг/сут.

тия повторного ИМ и внезапной смерти. Механизм благоприятного действия В исследованиях по использованию ББ ББ после перенесенного ИМ объясняется для вторичной профилактики после пе их способностью снижать тонус СНС, что ренесенного ИМ использовали различ проявляется уменьшением ЧСС. Из это ные препараты, но большая часть боль го вытекают основные принципы терап ных получали пропранолол, метопролол, ии ББ: на их эффект можно рассчиты тимолол, практолол (табл. 1.2). Однако вать лишь в том случае, если препарат атенолол, достаточно часто назначаемый вызывает отчетливое уменьшение ЧСС ББ, в таких исследованиях почти не при (см. ниже). Кроме того, ББ, обладающие менялся (доля больных, которые получа собственной симпатомиметической ак ли атенолол в такого рода исследованиях, тивностью (следовательно, в меньшей составила всего 1,6%). степени влияющие на ЧСС в покое), Дозы ББ, использовавшиеся в таких оказывают менее выраженное поло исследованиях, были достаточно высоки жительное влияние на прогноз при ИБС.

Таблица 1.2. Влияние различных блокаторов на отдаленный прогноз жизни после перенесенного инфаркта миокарда. Метаанализ данных о 54 234 больных ББ Доля больных, % Относительный риск 95% доверительный интервал Ацебутолол 2,9 0,49 0,25—0, Альпренолол 6,6 0,83 0,59—1, Атенолол 1,6 1,02 0,52—1, Карведилол 0,3 0,62 0,05—5, Метопролол 23,1 0,80 0,66—0, Окспренолол 11,8 0,91 0,71—1, Пиндолол 3,6 0,96 0,60—1, Практолол 13,9 0,80 0,63—1, Пропранолол 26,6 0,71 0,59—0, Соталол 5,3 0,81 0,54—1, Тимолол 13,6 0,59 0,46—0, Ксамотерол 0,1 3,45 0,25—188, Freemantle N., Cleland J., Young P. et al. Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;

318: 1730–37.

Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ББ весьма эффективны и у больных с дечный выброс. Но уже в конце 70 х годов неосложненным течением ИБС, страда XX века было показано, что добавление ющих стабильной стенокардией напряже ББ к диуретикaм и сердечным гликозидам ния. Так, в исследовании TIBBS (Total Is при лечении больных с СН приводит к зна chemic Burden Bisoprolol Study) было про чительному снижению смертности.

демонстрировано, что назначение бисоп Впоследствии такое действие ББ было ролола более эффективно в устранении продемонстрировано в ряде крупных эпизодов ишемии миокарда, чем назначе исследований (в них ББ добавляли к лече ние нифедипина. Длительное наблюдение нию диуретиками и ингибиторами АПФ).

за этими же больными (в течение 1 года) В некоторых исследованиях ББ назнача показало, что бисопролол лучше влияет ли очень тяжело больным. Так, в исследо на прогноз ИБС, чем нифедипин. вание MERIT HF (Metoprolol CR/XL Ran Существует достаточно большая база domized Intervention Trial in Chronic Heart доказательных данных о способности ББ Failure) включали больных с фракцией улучшать прогноз жизни больных АГ. выброса левого желудочка <25%. По дан Одним из наиболее демонстративных ным этого исследования, добавление к те исследований в этом отношении являет рапии метопролола приводило к стати ся MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis стически значимому снижению общей Prevention in Hypertension), в котором смертности, риска внезапной смерти и применение метопролола в средней дозе смерти вследствие прогрессирования СН.

174 мг/сут в течение 2,3—10,8 года приво В исследовании CIBIS II (Cardiac Insuffi дило к статистически значимому (при ciency Bisoprolol Study II) было продемон сравнении с терапией диуретиками) сн стрировано, что добавление бисопролола к ижению общей смертности, смертности от стандартному лечению больных с тяже ИБС и уменьшению частоты инсультов. лой сердечной недостаточностью (3 го или Роль ББ в лечении АГ оказалась столь 4 го класса) значительно снижало общую значительной, что в большинстве нацио смертность больных (она составила 11,8% нальных рекомендаций по лечению этого при добавлении бисопролола и 17,3% при заболевания ББ (наряду с диуретиками) добавлении плацебо), причем положитель рассматривают как препараты первого ря ный эффект бисопролола не зависел от да. Так, в Российских национальных реко выраженности сердечной недостаточ мендациях по лечению АГ отмечается, что ности и ее этиологии.

«в случаях неосложненной АГ предпочте В исследованиях по лечению хрониче ние следует отдавать диуретикам и ББ». ской СН использовали лишь 4 ББ: мето Однако существует и другая точка зре пролол, бисопролол, карведилол и буцин ния, согласно которой основное место в ле долол (последний в России до сих пор не чении АГ должны занимать не ББ, а ин зарегистрирован). Поэтому на практике у гибиторы АПФ или антагонисты рецепто таких больных следует пользоваться лишь ров ангиотензина. В пользу этого мнения тремя первыми препаратами — метопро приводят обычно результаты недавно за лолом, бисопрололом и карведилолом.

вершившегося исследования LIFE (Losar Следует отметить также, что дозы ББ, да tan Intervention for Endpoint reduction in вавшие благоприятный эффект у больных hypertension study), в котором длительное с СН, были достаточно высокими (табл. 1.3).

лечение лозартаном больных АГ приводи Влияние ББ на смертность больных с ло к более выраженному, чем лечение ате хронической СН оказалось столь выра нололом, снижению смертности. женным, что теперь эти препараты счи Относительно недавно было продемон тают обязательными для лечения таких стрировано, что при использовании ББ больных, если нет противопоказаний.

значительно улучшается прогноз жизни В настоящее время высказывается точка больных с хронической СН. Ранее счита зрения, что ББ при СН можно назначать и лось, что ББ таким больным противопока до того, как начата терапия ингибиторами заны из за их способности уменьшать сер АПФ. Правильность такого суждения Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page Глава 1. Бета адреноблокаторы Таблица 1.3. Суточные дозы время нет оснований полагать, что все эти блокаторов, используемых при СН препараты будут обладать одинаковой способностью улучшать прогноз жизни ЛС Дозы, мг больных. Поэтому авторы этого метаана лиза рекомендуют назначать больным с Начальная Целевая ИБС и перенесшим ИМ только ББ с дока Бисопролол 1,25 занным влиянием на основные клиниче ские исходы (табл. 1.2). К таким ББ мож Карведилол 3,125 50 (100) но отнести в первую очередь тимолол, Метопролол 12,5 пропранолол и метопролол. Поскольку первые два препарата не обладают рядом станет очевидной лишь после получения свойств, весьма желательных при прове результатов крупных контролируемых дении длительного лечения (наличие исследований. кардиоселективности, значительная про Назначение ББ может существенно должительность эффекта), однозначное улучшить прогноз жизни больных, кото преимущество у таких больных остается рым выполняются те или иные операции за метопрололом.

на сердце или сосудах. Так, было пока Весьма характерно, что в официальных зано, что назначение бисопролола во вре рекомендациях Американской ассоциа мя и после таких операций достоверно ции кардиологов для клинического ис уменьшало вероятность смерти от любых пользования рекомендуются лишь 10 ББ, причин и вероятность нефатального ин среди которых нет таких относительно фаркта миокарда у тех больных, у кото новых ББ, как целипролол и небиволол, рых имелся высокий риск сердечно сосу широко рекламируемых и назначаемых в дистых осложнений. России.

Практикующему врачу, принявшему ББ могут проявить свое благоприятное решение назначить больному ББ, важно влияние на прогноз заболевания лишь в правильно выбрать конкретный препа том случае, если они вызывают отчетли рат. В настоящее время имеется большое вую блокаду адренорецепторов. О нали число ББ (и еще большее количество их чии последней в клинике можно судить по генерических лекарственных форм). При степени уменьшения ЧСС. Показано, что выборе препарата из группы ББ часто при лечении ББ оптимальной является приходится сталкиваться с двумя край ЧСС 55—60/мин. В рекомендациях Аме ностями. Первая: врачи часто упорно от риканской ассоциации кардиологов по ле дают предпочтение явно устаревшим ББ, чению стабильной стенокардии напряже например пропранололу — безусловно ния отмечается, что у больных с тяжелой эффективному, но значительно уступа стенокардией при применении ББ можно ющему по переносимости и удобству при добиваться ЧСС и менее 50/мин, при менения современным селективным ББ. условии, что «такая брадикардия не вы Вторая крайность: врачи, поддаваясь рек зывает неприятных ощущений и что при ламе, предпочитают назначать новые ББ, этом не развивается блокада».

преимущества которых иногда еще не Давно замечено, что доза ББ, вызыва доказаны. Этим новым ББ производящие ющая отчетливую блокаду адреноре их фармацевтические компании нередко цепторов, может существенно различать приписывают какие то особые свойства, ся у разных больных. Поэтому следует ле создавая впечатление о наличии значи чить больных не фиксированными дозами тельных преимуществ у этих препаратов ББ, а теми дозами, которые вызывают у перед традиционными ББ. них отчетливый эффект блокады адре По данным одного мета регрессионного норецепторов. R. Gorlin еще в 1976 г. пи анализа, несмотря на то что все ББ в прин сал, что «необходимо во всех случаях ципе дают одни и те же эффекты (так на искать эффективную дозу ББ, и реаль зываемые эффекты класса), в настоящее ным путем для этого служит наблюдение Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ за степенью уменьшения пульса в покое ям и в которых участвовали в общей сло после применения ББ». Подбирая дозу ББ жности более 35 000 больных. Оказалось, конкретному больному, следует помнить что применение ББ статистически зна о средних дозах ББ, которые использова чимо не влияло на ежегодный риск появ лись в крупных клинических испытаниях ления симптомов депрессии. ББ вызыва (например, бисопролол в большинстве ли незначительное, но статистически клинических испытаний назначали в сред значимое увеличение риска появления ней дозе 10 мг, а метопролол в большинстве усталости. Аналогично ББ вызывали не клинических испытаний назначали в сред большое, но статистически значимое ней дозе 200 мг/сут). увеличение частоты возникновения на У больных без СН можно сразу назна рушение половой потенции. В этом же чать ББ в тех дозах, которые в среднем исследовании было показано, что приме эффективны у большинства больных, а нение селективных ББ значительно ре затем в зависимости от реакции на эту до же сопровождается побочными эф зу повышать или уменьшать ее. При СН фектами по сравнению с неселективны во всех случаях начинать лечение ББ ми ББ.

следует с минимальных доз и лишь затем, В последнее время появились данные о убедившись в отсутствии побочных эф том, что побочные действия ББ чаще реги фектов, постепенно увеличивать дозу. стрируются у курильщиков (независимо Целевой при этом должна служить такая от того, имеются или нет у них признаки доза ББ, эффективность которой была хронического бронхита). Было показано доказана в крупных рандомизированных (на примере бисопролола), что селектив исследованиях. Например, лечение бисо ные ББ существенно лучше переносятся прололом следует начинать с разовой дозы курильщиками, чем неселективные ББ.

1,25 мг, целевая доза — 5—10 мг. Мето Нежелательным действием ББ являет прололом рекомендуют начинать с разовой ся развитие синдрома отмены. Наличие дозы 5 мг, затем в отсутствие побочных ре синдрома отмены было достаточно убеди акций ее увеличивают до 100—150 мг/сут. тельно продемонстрировано у пропрано Аналогично начальная разовая доза карве лола. Резкое прекращение приема этого дилола составляет 3,125 мг, а целевая — препарата вызывало у ряда больных ИБС 25—50 мг/сут (табл. 1.3). обострение симптомов заболевания: уча щение приступов стенокардии, появле ние аритмий, иногда развитие ИМ и даже Побочные эффекты внезапную смерть. Частота возникнове ния этого синдрома по разному оценива ББ нередко дают побочные эффекты. Од ется разными исследователями. Некото нако данные литературы по поводу того, рые считают, что он появляется почти у какие именно побочные эффекты харак 50% больных ИБС, другие оценивают ве терны для ББ и как часто они встречают роятность его развития не более чем у 5% ся, противоречивы. Причиной тому иног больных. Селективные ББ у больных ста да служат данные исследований, методи бильной стенокардией дают синдром от ческий уровень которых недостаточен мены значительно меньшей выраженно для суждения о специфичности и частоте сти, чем неселективные ББ. Так, было по возникновения тех или иных побочных казано, что резкое прекращение приема эффектов. атенолола обычно вызывает лишь незна Об истинной частоте таких побочных чительное ухудшение состояния боль действий ББ, как нарушение половой ных, не провоцирует появления аритмий функции, усталость, депрессия, дает и существенно не влияет на содержание представление выполненный недавно катехоламинов в крови. В связи с этим метаанализ. В него включили данные считается возможным у больных со ста 15 крупных исследований, которые отве бильно протекающей ИБС при необхо чали строгим методическим требовани димости отмены селективных ББ прекра Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page Глава 1. Бета адреноблокаторы щать их прием сразу, не прибегая к по не только совершенно безопасны, но и не степенному снижению дозы. Однако, по уступают по уменьшению частоты разви видимому, более разумно во всех случа тия макрососудистых осложнений обыч ях, когда это возможно, отменять даже но назначающимся в этих случаях ин селективные ББ постепенно, уменьшая гибиторам АПФ1. Осторожность следует дозу в течение 2—3 дней. соблюдать лишь при назначении ББ У больных с хронической СН резкая от больным СД 1 го типа, в первую очередь мена ББ может привести к самым небла потому, что они могут нарушить чувстви гоприятным последствиям. тельность больного к гипогликемии.

Если есть прямые показания к назначе нию ББ (например, у больного, перенесше Противопоказания го ИМ), а их прием невозможен (например, и предостережения из за наличия выраженной бронхиальной обструкции), то вместо ББ назначают не Спектр противопоказаний к назначению дигидропиридиновые антагонисты каль ББ сужался по мере того, как накапли ция — верапамил или дилтиазем. Меха вался опыт их клинического применения низм действия этих препаратов сходен с и создавались новые препараты этого механизмом действия ББ, поэтому их на класса. Выше упоминалось о том, что се зывают антагонистами кальция, уменьша лективные ББ нередко можно назначать ющими ЧСС. Верапамил и дилтиазем в от в тех случаях, когда противопоказан или личие от ББ не влияют на тонус бронхов и нежелателен прием неселективных ББ: периферических сосудов. Однако при при обструктивных заболеваниях лег наличии СССУ и выраженной атриовен ких, нарушениях периферического кро трикулярной блокады прием верапамила вообращения. и дилтиазема также противопоказан.

Абсолютными противопоказаниями к назначению любых ББ считают выра женную синусовую брадикардию (ЧСС в Взаимодействие покое менее 50/мин), высокую степень и комбинированная терапия атриовентрикулярной блокады (II и вы ше), синдром слабости синусного узла ББ совместимы с большинством ЛС, ис (СССУ). Крайне нежелательно назначать пользуемых в кардиологии. У больных со ББ больным бронхиальной астмой, хотя стенокардией ББ хорошо сочетаются с некоторые авторы рассматривают данное нитратами и нивелируют их способность заболевание лишь как относительное про увеличивать ЧСС. Оправдано сочетание тивопоказание к использованию ББ. ББ и дигидропиридиновых антагонистов С осторожностью следует назначать ББ кальция, так как при этом, во первых, больным с обструктивными заболевания наблюдается взаимное усиление эффекта, ми легких, а также больным с нарушени а во вторых, ослабляются побочные эф ями периферического кровообращения;

в фекты каждого из препаратов. Одновре этих случаях безусловное преимущество менное использование ББ и недигидропи следует отдавать высокоселективным ББ. ридиновых антагонистов кальция, как ББ не следует назначать также при не правило, нежелательно (хотя в принципе стабильной хронической СН. Однако по и возможно), поскольку при таком сочета сле ее коррекции прием ББ, напротив, по нии наблюдается взаимное усиление казан (см. выше). побочных эффектов (в частности, усилива Ранее считалось, что применение ББ ется отрицательное инотропное действие).

нежелательно при сахарном диабете (СД), но после проведения исследования В то же время нет данных о том, что ББ, как и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study ингибиторы АПФ, оказывают защитное влия Group) стало очевидным, что ББ как ги ние на почки у этих больных. (Примеч.

потензивные препараты при СД 2 го типа научного ред.) Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ББ хорошо сочетаются с диуретиками point reduction in hypertension study любого механизма действия, эта комби (LIFE): a randomized trial against ateno нация эффективна при лечении АГ. lol. Lancet 2002;

359: 995—1003.

В настоящее время регистрируется пер 8. Eichhorn E.J. Blocker withdrawal: The вая низкодозовая комбинация ББ с диу song of Orpheus. Am. Heart J. 1999;

138:

ретиком (бисопролол + гидрохлоротиа 387—389.

зид). Существует мнение о том, что од 9. Freemantle N., Cleland J., Young P. et al.

новременное использование ББ и ингиби Blockade after myocardial infarction:

торов АПФ нежелательно, однако оно не systematic review and meta regression подкреплено реальными фактами;

напро analysis. BMJ 1999;

318: 1730—1737.

тив, в ряде исследований такие комбина 10. Ko D.T., Hebert P.R., Coffey C.S. et al.

ции использовались. Blocker therapy and symptoms of de pression, fatigue, and sexual dysfunc Литература tion. JAMA 2002;

288: 351—357.

11. MERIT HF Study Group. Effect of meto 1. Горлин Р. Болезни коронарных арте prolol CR/HL in chronic heart failure:

рий. М.: Медицина, 1980;

259—277. metoprolol CR/HL Randomised Inter 2. Лукина Ю.В., Марцевич С.Ю., Кути vention Trial in Congestive Heart Failure шенко Н.П. и др. Изменение показате (MERIT HF). Lancet 1999;

353: 2001— лей функции внешнего дыхания при ле 2007.

чении бета блокаторами у курящих и 12. Poldermans D., Boersma E., Bax J. et al.

некурящих больных со стабильной The effect of bisoprolol on perioperative стенокардией напряжения. Россий mortality and myocardial infarction in ский кардиологический ж л, 2004;

2: high risk patients undergoing vascular 41—44. surgery. N. Engl. J. Med. 1999;

341:

3. Рекомендации по профилактике, диаг 1789—1794.

ностике и лечению артериальной ги 13. Shand D.G., Wood M.B. Editorial: pro пертензии. Артериальная гипертен pranolol withdrawal syndrome — why?

зия. 2001;

7, приложение: 1—16. Circulation 1978;

58: 202—203.

4. ACC/AHA/ACP ACIM Guidelines for 14. Tuomilehto J., Wikstrand J., Olsson G. et the management of patients with chronic al. Decreased coronary heart disease in stable angina. A report of the American hypertensive smokers. Mortality results College of Cardiology/Ame rican Heart from the MAPHY study. Hypertension Association Task Force on Practice 1989;

13: 773—1780.

Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;

41: 15. UK Prospective Diabetes Study Group.

159—168. Efficacy of atenolol and captopril in re 5. Beta blocker Heart Attack Trial Research ducing risk of macrovascular and micro Group (BHAT). A randomized trial of vascular complications in type II diabe propranolol in patients with acute myo tes: UKPDS 39. BMJ 1998;

317: 713—720.

cardial infarction. JAMA 1982;

247: 16. Von Arnim T. for the TIBBS Investiga 1707—1714. tors. Prognostic significance of transient 6. CIBIS II Investigators and Committees. ischemic episodes: response to treatment The Cardiac Insufficiency Bisoprolol shows improved prognosis. J. Amer. Coll.

Study II (CIBIS II): a randomised trial. Cardiol. 1996;

28: 20—24.

Lancet 1999;

353: 9—13. 17. Walker P.R., Marshall A.J., Farr S. et al.

7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S. et Abrupt withdrawal of atenolol in patients al. Cardiovascular morbidity and morta with severe angina. Br. Heart J. 1985;

53:

lity in the Losartan Intervention For End 276—282.

Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Глава 10. Нитраты Нитраты, или нитровазодилататоры (НВД), — груп Указатель описаний ЛС па ЛС, обладающих вазодилатирующими свойства Изосорбида динитрат..... ми и различающихся между собой по химической Изосорбида мононитрат...658 структуре. Их объединяет механизм действия: в ре Молсидомин.............711 зультате сложных химических превращений все НВД превращаются в оксид азота — вещество, яв Нитроглицерин........... ляющееся аналогом так называемого зависимого от Нитрокор спрей......... эндотелия релаксирующего фактора. NO активиру Тринитролонг........... ет гуанилатциклазу, в результате чего образуется циклический гуанозинмонофосфат, который и обла дает способностью расслаблять гладкомышечные клетки сосудов.

Классификация К НВД относятся органические нитраты, а также сид нонимины. Из органических нитратов в настоящее вре мя в клинике используют три ЛС: нитроглицерин (НГ), изосорбида динитрат (ИД) и изосорбида мононитрат (ИМН), являющийся естественным метаболитом ИД.

Из сиднониминов в клинике используется молсидомин.

НГ применяют в клинике более 100 лет. ИД исполь зуется с начала 50 х годов, ИМН — с середины 80 х годов ХХ века. Если эффективность НГ, принимаемо го под язык, никогда не подвергалась сомнениям, то эффективность нитратов, принимаемых внутрь, в 70 е годы ХХ века некоторыми авторами вообще отрица лась. Поводом для этого послужили полученные в опытах на крысах данные, что после приема внутрь и всасывания в желудке органические нитраты почти полностью разрушаются ферментом глутатион S ре дуктазой при первом же прохождении через печень.

В ряде клинических исследований, проведенных в середине 70 х годов XX века, также не удалось проде монстрировать клинического эффекта нитратов про лонгированного действия (в первую очередь ИД, а так же препаратов НГ для приема внутрь). Все это дало повод некоторым авторам рекомендовать клиницис там вообще отказаться от применения внутрь нитра тов пролонгированного действия.

Однако дальнейшие исследования и просто клини ческий опыт показали, что сомнения в эффективности нитратов, принимаемых внутрь, были необоснованны ми. В многочисленных исследованиях, проведенных в конце 70 х и 80 х годах, было убедительно продемон стрировано, что после приема внутрь ИД и НГ в крови Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page Глава 10. Нитраты создаются достаточные концентрации лабевать. Это является одним (но далеко этих ЛС и одновременно регистрируется не единственным) из механизмов разви отчетливый фармакологический эффект. тия толерантности к нитратам. Для обра На первый план выдвинулась другая про зования NO при применении молсидоми блема — развития толерантности (при на наличия SH групп не требуется, по выкания) к нитратам при их регулярном этому развитие толерантности к этому применении (см. ниже). ЛС может быть выражено не столь силь но, как к органическим нитратам.

Механизм действия НВД заключается Механизм действия в расширении сосудов (в первую очередь и фармакологические эффекты сосудов венозного русла). Это приводит к депонированию крови в венах и сниже При применении всех НВД в организме об нию так называемой преднагрузки на разуется NO, который и определяет фар сердце. Последнее приводит к уменьше макологическую активность этих ЛС. По нию конечного диастолического давления этому с фармакологической точки зрения в левом желудочке и снижению потреб механизм действия всех НВД одинаков и ности миокарда в кислороде. Именно этим нет никаких оснований предполагать, что объясняется наличие у НВД антиишеми у больного может быть эффективен один ческого и антиангинального действия у ЛС из группы НВД и неэффективен дру больных ишемической болезнью сердца гой. Однако клинические исследования по (ИБС). Определенную роль в этом дейст казывают, что между различными препа вии играет и прямое расширяющее дей ратами из группы НВД могут наблюдаться ствие НВД на коронарные артерии. Сосу весьма значительные различия в эффек дорасширяющее действие НВД объясня тивности. Это является следствием ряда ет их эффективность у больных с застой причин. ной сердечной недостаточностью.

Во первых, биодоступность (т.е. полно та попадания ЛС в системный кровоток) различных препаратов НВД и различных Место в терапии лекарственных форм значительно разли чаются. Нитраты используют для лечения прак Во вторых, эффект НВД зависит не тически всех форм ИБС. Наличие выра только (и, может быть, не столько) от кон женной антиангинальной и антиишеми центрации ЛС в крови, сколько от скоро ческой активности позволяет с успехом сти ее изменения. Так, лекарственные использовать эти ЛС для профилактики и формы НВД, дающие резкий подъем кон купирования ангинальных приступов у центрации ЛС в крови (например, таблет больных стабильной стенокардией на ки НГ для приема под язык и аэрозоли) по пряжения. При их приеме значительно выраженности эффекта существенно пре увеличивается переносимость физиче восходят лекарственные формы, обеспе ской нагрузки, уменьшается количество чивающие постепенное повышение кон приступов стенокардии.

центрации препарата в крови (классичес В целом антиангинальная эффектив кий пример — так называемые трансдер ность нитратов при стабильной стенокар мальные лекарственные формы нитратов). дии напряжения сопоставима с эффек В третьих, механизм образования NO тивностью антиангинальных ЛС других при применении различных НВД разли групп (антагонистов кальция, блокато чен. Так, для образования NO при исполь ров). Однако следует отметить, что кли зовании ИД, ИМН и НГ требуется нали ническая эффективность нитратов при чие сульфгидрильных групп (SH групп). стенокардии напряжения в значительной При регулярном приеме нитратов запасы степени зависит от того, какой ЛС, в ка SH групп истощаются, вследствие чего кой дозе и лекарственной форме исполь фармакологическое действие может ос зуется, а также от схемы его применения.

Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Нитраты как антиангинальные ЛС ис зом, чтобы продлить действие ЛС.

пользуют также для лечения нестабиль Для накожного применения. Мази НГ ной стенокардии, вазоспастической сте и специальные наклейки (пластыри) НГ нокардии. В виде внутривенных лекарст для аппликации на кожу. Такие плас венных форм нитраты обычно назначают тыри рассчитаны на действие в течение при остром инфаркте миокарда (ИМ), од 24 ч.

нако их влияния на прогноз этого заболе Для внутривенного введения. Ампулы с вания доказать не удалось (см. ниже). раствором НГ и ИД.

Ранее нитраты широко использовали Нитраты можно подразделить также по для лечения больных с хронической сер продолжительности действия (табл. 10.1).

дечной недостаточностью, однако в по следнее время они были практически пол Эффективные дозы нитратов ностью вытеснены ингибиторами ангио Для нитратов, как и для других антианги тензинпревращающего фермента. нальных ЛС, характерна значительная индивидуальная вариабельность эффек Лекарственные формы и их тивных доз. Так, для обычных таблеток сравнительная характеристика ИД — препарата нитросорбид — эффек Нитраты легко проникают через все сли тивная разовая доза составляет от 5 до зистые оболочки, а также через кожу, по 100 мг (у большинства больных она со этому они доступны в нескольких лекар ставляет от 10 до 20 мг). Из этого следует, ственных формах. Выделяют следующие что лечение нитратами должно быть лекарственные формы: строго индивидуализированным.

Всасывающиеся через слизистую обо лочку рта. К ним относятся таблетки НГ Нитраты при инфаркте миокарда для приема под язык и так называемые Положительного влияния нитратов на буккальные (т.е. предназначенные для прогноз жизни больных с острым ИМ или аппликации на слизистую оболочку ще недавно перенесших ИМ, продемонстри ки или десны) лекарственные формы ровать не удалось. В исследованиях ISIS НГ и ИД, аэрозоли НГ и ИД. Главное до (Fourth International Study of Infarct стоинство аэрозолей этих ЛС — способ Survival) и GISSI 3 (Gruppo Italiano per lo ность оказывать быстрое и надежное Studio della Sopravvivenza nell'Infarto действие. Аэрозоли способны оказы Miocardico) не было выявлено статисти вать столь же быстрое действие, как и чески значимого влияния нитратов на сублингвальные таблетки НГ (действие смертность и частоту развития осложне начинается в течение 60—90 с), но зна ний у больных после острого ИМ. В связи чительно более удобны в применении. с этим в последнем варианте рекоменда Для приема внутрь. Это различные таб ций Европейского общества кардиологов летки и капсулы ИД, ИМН и НГ. Таб внутривенное введение нитроглицерина летки могут быть обычными либо спе не рекомендуется для обычного использо циальными, сделанными таким обра вания у всех больных острым ИМ. Вместе Таблица 10.1. Классификация нитратов по продолжительности действия Группа ЛС Продолжительность ЛС действия, ч ЛС короткого действия Менее 1 ч Сублингвальные таблетки НГ и ИД, аэрозоли НГ и ИД, буккальные таблетки НГ ЛС умеренно От 1 ч до 6 ч Обычные таблетки НГ, ИД и ИМН пролонгированного действия для приема внутрь ЛС значительно От 6 до 24 ч Специальные таблетки и капсулы ИД пролонгированного действия и ИМН, накожные лекарственные формы НГ Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page Глава 10. Нитраты с тем в этих же рекомендациях отмечает ток, очень быстро может наступить раз ся, что нитраты остаются ЛС первого ряда витие привыкания. Такая же ситуация для лечения таких больных, если у них наблюдается при попытке добиться по есть приступы стенокардии. стоянного эффекта нитрата в течение Отсутствие ишемии миокарда и при всех суток при приеме лекарственных ступов стенокардии как ее проявления форм нитратов короткого действия или делает применение нитратов бесполез умеренно пролонгированного действия ным, так как не доказано, что нитраты несколько раз в день.

способны влиять на собственно течение Привыкание к нитратам иногда может ИБС. По этой же причине бесполезно на развиться очень быстро — в течение не значать нитраты больным с подозрением скольких дней или даже часов. Это на на ИБС или с факторами риска развития блюдается в тех случаях, когда длительно ИБС (что, к сожалению нередко встреча поддерживается равномерная концентра ется в практической деятельности). ция ЛС. Например, нередко при внутри венном введении нитратов в блоках ин Развитие привыкания, тенсивной терапии первые признаки ос или толерантности, к нитратам лабления эффекта появляются уже через Под привыканием, или толерантностью, 10—12 ч после начала введения.

понимают ослабление эффекта ЛС при Привыкание к нитратам — более или регулярном его применении. То, что эф менее обратимое явление. Если к нитрату фект нитратов может со временем умень развилось привыкание, то после отмены шаться, было известно еще в конце ЛС чувствительность к нему обычно вос XIX века, когда нитраты только начали станавливается в течение нескольких применять в клинике. Однако длительное дней.

время высказывались сомнения, имеет ли Если концентрация нитрата в крови в развитие привыкания к нитратам клини течение суток колеблется и создается пе ческую значимость. В настоящее время риод, в течение которого нитрат в орга стало очевидным, что при регулярной те низме отсутствует или присутствует в рапии нитратами в ряде случаев их кли очень небольшой концентрации (этот пе ническое действие может ослабевать, а риод называется периодом, свободным от иногда и исчезать. действия нитрата), то в течение этого пе Степень развития привыкания к нитра риода чувствительность к нитрату успе там в значительной мере варьирует у раз вает восстановиться, и привыкание не ных больных. Так, при регулярном при развивается или развивается в неболь еме обычных таблеток изосорбида динит шой степени. Показано, что если в течение рата (нитросорбида) по 10—20 мг 4 р/сут в суток период, свободный от действия нит течение 1 мес полная потеря эффекта на рата, составляет 6—8 ч, то риск развития ступает у 10—15% больных со стабильной привыкания относительно невелик. На стенокардией напряжения (развитие пол этой закономерности основан принцип ного привыкания). У 60—70% больных эф предупреждения развития привыкания к фект ЛС существенно уменьшается, но нитратам — метод их прерывистого при остается клинически значимым (развитие менения (см. ниже).

частичного привыкания). У 10—15% боль ных эффект препарата остается неизмен Тактика врача при развитии ным (отсутствие привыкания). привыкания В среднем привыкание к нитратам тем Если врач констатирует ослабление эф более выражено, чем более длительно и фекта нитрата при его регулярном приме постоянно поддерживается концентрация нении, то он должен в первую очередь ис ЛС в крови. Поэтому при применении ключить связь этого явления с ухудшени трансдермальных лекарственных форм ем течения основного заболевания. Хоро нитратов, поддерживающих равномер шо известно, например, что при появлении ные концентрации ЛС в течение всех су нестабильной стенокардии для купирова Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ния приступа ангинозных болей больному Применение ЛС эпизодически, только может потребоваться несколько таблеток в тех случаях, когда у больного имеет нитроглицерина, а не одна, как раньше, ся потребность в них. Для больных ста когда стенокардия была стабильной. бильной стенокардией напряжения та Если врач убеждается, что действие ни кой способ предполагает применение трата ослабилось не вследствие прогрес ЛС непосредственно перед ситуация сирования заболевания, то он может кон ми, способными вызвать появление статировать развитие привыкания к ЛС. приступа, в частности перед предпола Для восстановления эффективности ле гаемыми физическими нагрузками.

чения можно прибегнуть к следующим Данный способ приема нитратов назы действиям: вают спорадическим. Он удобен и эф Увеличить дозу ЛС. Как правило, повы фективен лишь для больных с относи шение дозы нитрата способствует вос тельно нетяжелым течением стенокар становлению эффекта. Однако нередко дии (I или II функционального клас это приводит к развитию привыкания и са — ФК). Для спорадического приема к вынужденному увеличению дозы ЛС нитратов весьма удобны ЛС, дающие через некоторое время. быстрый, выраженный и короткий эф Назначить в дополнение к нитрату дру фект, например сублингвальные или гой препарат, обладающий способно буккальные лекарственные формы.

стью потенцировать действие нитратов. Очень удобны для этих целей аэрозоли Этого можно добиться с помощью назна НГ и ИД.

чения так называемых доноров SH групп Назначение нитратов таким образом, (простейшим представителем которых чтобы создать эффект в дневное время является метионин) или ингибиторов (т.е. когда у больных стабильной стено АПФ — каптоприла, эналаприла и др. кардией напряжения имеется потреб Отменить нитрат и назначить вместо не ность в ЛС) и не создавать эффект в го антиангинальное ЛС с другим меха ночное время (когда потребность в пре низмом действия (не из группы НВД). парате у больных стабильной стенокар Отменять нитрат следует постепенно (в дией напряжения отсутствует). Для течение 2—3 дней, чтобы не вызвать по этого можно назначать следующие ле явления синдрома отмены (см. ниже). карственные форма нитратов:

Необходимо иметь в виду, что назначе — таблетки ИД, ИМН, НГ умеренно ние одного нитрата вместо другого (на пролонгированного действия. Их на пример препарата ИД или ИМН вместо значают 2 или 3 р/сут (утром, днем и препарата НГ) не может решить пробле вечером) и не назначают на ночь;

му, поскольку привыкание развивается — таблетки ИД или ИМН значительно ко всем ЛС этой группы. После несколь пролонгированного действия. Их на ких дней отмены чувствительность к ни значают 1 р/сут в утреннее время.

тратам обычно восстанавливается, их Данный способ очень удобен для боль можно назначать вновь, но уже таким ного, он позволяет добиться достаточ образом, чтобы свести риск развития но равномерного эффекта в дневное привыкания к минимуму (см. ниже). время. Очень важно, что при таком способе приема нитратов не развива Способы предупреждения ется синдром рикошета (см. ниже);

развития привыкания — накожные лекарственные формы ни Единственным надежным способом про троглицерина. Препарат апплициру филактики развития привыкания к нит ют утром и снимают с кожи на ночь.

ратам является их прерывистое назначе Такой способ сопряжен с риском по ние, т.е. назначение таким образом, чтобы явления синдрома рикошета в ноч ЛС не действовал постоянно. Существуют ное время (см. ниже).

следующие способы прерывистого назна Известно, что прием некоторых ЛС вмес чения нитратов: те с нитратами может способствовать Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page Глава 10. Нитраты предотвращению развития привыкания. случае наступает как бы отрицательное Таким действием могут обладать ингиби последействие ЛС. Оно может проявлять торы АПФ, доноры SH групп. Известно ся ухудшением самочувствия больного, также, что регулярное применение диу иногда появлением ишемии миокарда.

ретиков вместе с нитратами способно Описано развитие синдрома рикошета уменьшить выраженность развития при через 5—6 ч после однократного приема выкания к последним. препаратов НГ внутрь.

Возникновение синдрома отмены мо Развитие синдрома отмены жет наблюдаться также в ночное время, и синдрома рикошета после того, как больной снял с кожи на О существовании синдрома отмены нит ночь наклейку НГ в тех случаях, когда ре ратов известно очень давно. Однако дли комендуется прерывистый прием этого тельное время велись споры о том, име ЛС для предотвращения развития при ет ли синдром отмены нитратов клини выкания к нему.

ческое значение. В настоящее время Очень важно, что синдром рикошета очевидно, что резкое прекращение тера не развивается после использования пии нитратами может вызывать ухуд препаратов ИД и ИМН умеренно про шение самочувствия больного: учаще лонгированного и значительно пролон ние приступов стенокардии напряже гированного действия. Это объясняется ния, появление приступов стенокардии тем, что концентрация ЛС при их при покоя (в том числе у больных, у которых менении снижается достаточно медлен приступов стенокардии в покое раньше но. Поэтому эти ЛС можно принимать никогда не было), резкое снижение пе прерывисто.

реносимости физической нагрузки.

В очень редких случаях внезапная отме Оценка эффективности на терапии нитратами может вызвать и в клинике более тяжелые осложнения, вплоть до При назначении нитратов больным ста развития острого ИМ. бильной стенокардией напряжения у Появление синдрома отмены нитратов них улучшается переносимость физиче возможно и при резком прекращении не ской нагрузки, уменьшается количество эффективной терапии, например, когда к приступов стенокардии, снижается по ЛС развивается привыкание. Нередко требность в применении НГ для купиро врачи, видя отсутствие или уменьшение вания приступов стенокардии. Объекти эффекта ЛС, принимают решение отме визировать действие нитратов (как и нить терапию. Развитие синдрома отмены других антиангинальных ЛС) лучше все в таких случаях может быть совершенно го с помощью пробы с дозированной фи неожиданным. зической нагрузкой на тредмиле или ве Синдром отмены нитратов может раз лоэргометре. Такая проба, проведенная виться не только на фоне полной отмены на фоне действия эффективной дозы ни терапии, но и в кратковременные перио тратов, выявляет увеличение продолжи ды отсутствия препарата в организме, в тельности нагрузки и объема выполнен частности, на фоне прерывистой терапии ной работы при ней, а также уменьшение нитратами. Такой синдром кратковре признаков ишемии миокарда.

менной отмены нитратов носит название Для практикующих врачей, которые, «синдром отрицательного последейст как правило, не имеют возможности оце вия», или «синдром рикошета». нить эффективность лечения антианги Появление синдрома рикошета воз нальными ЛС с помощью проб с нагруз можно даже после однократного приме кой, можно рекомендовать косвенный ме нения некоторых нитратов, в первую оче тод оценки. Показано, что эффективные редь тех, действие которых заканчивает дозы нитратов в среднем вызывают сни ся очень быстро вследствие быстрого сни жение систолического АД (САД) в состоя жения их концентрация в крови. В таком нии покоя на 15—25 мм рт. ст. Если САД Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ снижается в меньшей степени, то дейст стоянной терапии нитратами. Таким вие препарата, как правило, недостаточ больным назначают нитраты короткого ное, если в большей степени, то возраста действия перед событиями, способными ет риск появления побочных эффектов. вызывать появление приступа стенокар Врач, измерив САД до приема ЛС, дол дии, в первую очередь перед физически жен повторить эту же процедуру во вре ми нагрузками. Для этого весьма удобны мя предполагаемого максимума его дейст аэрозольные формы НГ и ИД, дающие вия (после применения лекарственных быстрый, выраженный и относительно форм пролонгированного действия он на короткий эффект.

ступает обычно через 2—3 ч) и оценить Больным стенокардией II ФК нитраты выраженность эффекта. также можно назначать перед предпола гаемыми физическими нагрузками в виде Основные принципы терапии лекарственных форм короткого действия.

нитратами Однако, когда такие больные поддержи Главный принцип лечения нитратами — вают достаточно высокий уровень физи обеспечить максимальную терапевтиче ческой активности, то приступы стено скую эффективность и в максимальной кардии возникают у них достаточно часто.

степени снизить риск развития побоч В таких случаях целесообразнее назна ных эффектов. В первую очередь необ чать ЛС умеренно пролонгированного ходимо предотвратить развитие привы действия и значительно пролонгирован кания к нитратам. Главный способ пре ного действия на весь период физической дотвращения развития привыкания к активности. Если же у больного, напри нитратам — их прерывистое примене мер, приступы стенокардии возникают ние. Известно, что если период, свобод только при ходьбе на работу и с работы и ный от действия нитрата, составляет не возникают в остальное время, то имеет 6—8 ч, то риск развития привыкания от смысл назначать нитраты умеренно про носительно невелик (см. «Развитие лонгированного действия за полчаса до привыкания, или толерантности, к выхода из помещения.

нитратам»). Поэтому основной прин При стенокардии напряжения III ФК цип терапии нитратами — назначать их нитраты следует назначать таким обра только в том случае, когда в этом есть зом, чтобы обеспечить действие ЛС в те клиническая необходимость и не назна чение дня. Для этого особенно удобны ни чать их в остальное время. траты значительно пролонгированного Реализовать в клинике названный вы действия, дающие эффект длительно ше принцип терапии нитратами можно стью 10—12 ч. Если такое ЛС принять ут только одним способом — дифференци ром, то он будет сохранять свое действие в рованным их назначением — в зависимо течение всего периода физической актив сти от тяжести ИБС, особенностей ее те ности больного.

чения, а также особенностей образа жиз При стенокардии напряжения IV ФК ни больного. Для правильного назначе приходится назначать постоянный прием ния терапии нитратами необходимо чет нитратов, стремясь обеспечить эффект в ко знать диагноз больного, документиро течение всех суток. Для этого удобнее все вать наличие ишемии миокарда и стено го назначать нитраты значительно про кардии как ее проявления, установить лонгированного действия 2 р/сут — утром особенности ее возникновения. Тяжесть и вечером. Такого же принципы назначе стабильной стенокардии удобнее всего ния нитратов следует придерживаться у охарактеризовать ее функциональным больных с нестабильной стенокардией.

классом (ФК). Постоянный способ применения нитратов, При стенокардии напряжения I ФК, как отмечалось выше, сопряжен с высо когда приступы возникают предсказуе ким риском развития привыкания, поэто мо, при значительных физических на му задачей врача является своевременное грузках нет никакой необходимости в по обнаружение этого явления.

Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page Глава 10. Нитраты Побочные эффекты Противопоказания и предостережения Нитраты не токсичны. Теоретически они могут вызывать метгемоглобинемию, од Большинство противопоказаний к назна нако это действие возможно лишь при чению нитратов являются относительны применении их в дозах, в десятки раз ми. Эти ЛС следует с осторожностью на превышающих терапевтические. значать людям с пониженным АД, однако Реальные побочные действия нитратов у больных со стабильным состоянием ге связаны с их способностью вызывать рас модинамики четкой границы АД, ниже ширение сосудов. Чаще всего побочные которой нитраты назначать нельзя, не действия проявляются головной болью, существует. У больных с нестабильным иногда достаточно интенсивной. При пер состоянием гемодинамики, например при вом приеме нитратов головная боль появ ИМ, осложненным кардиогенным шоком, ляется у большинства больных, при регу острой левожелудочковой недостаточно лярном приеме она совсем проходит или стью, нитраты следует назначать с боль ее интенсивность значительно уменьша шой осторожностью и только под при ется. Однако у некоторых больных при ре крытием ЛС, позволяющих контролиро гулярном приеме нитратов интенсивность вать уровень АД.

головной боли не уменьшается (как прави Применение нитратов противопоказа ло, у таких больных в анамнезе выявляют но при повышенном внутричерепном ся травмы головы);

в этих случаях от при давлении, кровоизлиянии в мозг.

ема нитратов приходится отказываться. Применение нитратов может ухудшить Выраженность головной боли в принци состояние больных с выраженным прола пе не зависит от того, какое ЛС из группы бированием митрального клапана и уве нитратов применялось. Однако, по види личить степень регургитации у них. При мому, есть некоторая зависимость голо обструктивной гипертрофической кар вной боли от применяемой лекарственной диомиопатии применение нитратов мо формы. Недавно было показано, что выра жет увеличить степень обструкции и зна женность головной боли при применении чительно ухудшить состояние больных, изосорбида динитрата средней продолжи поэтому у таких больных использование тельности действия (нитросорбид), назна нитратов нежелательно.

чаемого 3 р/сут, была существенно боль Существовавшее ранее мнение (оно бы ше, чем при назначении изосорбида моно ло основано на результатах эксперимен нитрата пролонгированного действия тов на животных, проведенных в начале (оликард), назначаемого 1 р/сут. ХХ века) о том, что при приеме нитратов При избыточном сосудорасширяющем увеличивается внутриглазное давление, эффекте нитраты могут вызывать голо не нашло объективного подтверждения.

вокружение, слабость. В редких случаях Более того, при открытоугольной форме возникает тошнота. При значительном глаукомы нитраты снижают внутриглаз снижении АД может возникнуть коллап ное давление. При закрытоугольной фор тоидное состояние. В последнем случае ме глаукомы нитраты не влияют на внут больного следует в первую очередь уло риглазное давление, однако и при этой жить, придать ногам приподнятое по форме заболевания они не могут считать ложение. Эта процедура значительно ся противопоказанными.

уменьшает выраженность сосудорасши ряющего эффекта нитратов и практичес ки всегда приводит к улучшению состоя Взаимодействия ния. Коллапс в ответ на прием нитратов и комбинированная терапия возникает обычно у больных, ранее их не принимавших, либо в тех случаях, когда Блокаторы. Нитраты очень хорошо у больных был длительный перерыв в комбинируются с блокаторами. При ис приеме нитратов. пользовании такой комбинации часто на Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ блюдается взаимное потенцирование ан блюдаться взаимное потенцирование эф тиангинального эффекта. Побочные дей фекта каждого из ЛС. Иногда это может ствия и нитратов, и блокаторов при их оказаться весьма полезным, помогая пре сочетанном применении, напротив, вза одолеть сниженную чувствительность к имно ослабляются. нитратам, усилить их эффект в тех слу Дигидропиридиновые антагонисты чаях, когда развилось привыкание к ним.

кальция. Поскольку нитраты являются Однако это же действие может быть не сосудорасширяющими средствами, то их желательным, поскольку может усилить комбинация с другими ЛС, также облада побочные эффекты нитратов, в частности ющими сосудорасширяющими свойствами, привести к значительному снижению АД, не является обоснованной. Так, не следует в редких случаях — к развитию коллап комбинировать нитраты с дигидропириди тоидного состояния. Описаны случаи уси новыми антагонистами кальция — нифе ления ишемии миокарда при сочетанном дипином, амлодипином, фелодипином, применении нитратов и ингибиторов которые также обладают выраженными АПФ. Поэтому комбинировать нитраты с сосудорасширяющими свойствами. При ингибиторами АПФ надо осторожно, на совместном назначении нитратов с этими значая первоначально и те и другие ЛС в ЛС, во первых, возникает не усиление, а уменьшенных дозах.

ослабление их ангинального действия, во Препараты — доноры SH групп. Нит вторых, значительно возрастает риск раты вступают также во взаимодействие развития побочных эффектов (в первую с ЛС, содержащими в своем составе очередь тех, которые связаны с избыточ SH группы, в первую очередь с аминокис ным сосудорасширяющим действием: лотами метионином и N ацетилцистеином.

значительного снижения АД, головокру Эти так называемые доноры SH групп жения, обморочного состояния). При соче способны усиливать действие нитратов, танном применении нитратов и дигидро иногда довольно значительно. Поэтому ме пиридиновых антагонистов кальция воз тионином можно пользоваться в тех слу можно также появление парадоксального чаях, когда необходимо усилить действие проишемического действия, т.е. провока нитратов.

ция приступов стенокардии. Причиной Метионин используется в медицине для этого могут быть значительное снижение лечения заболеваний печени, а N ацетил АД и ухудшение вследствие этого перфу цистеин — как отхаркивающее ЛС (под зии атеросклеротически суженных коро названием АЦЦ). Поэтому взаимодейст нарных артерий, а также увеличение по вие с этими ЛС вполне может возникнуть требности миокарда в кислороде вследст в практике лечения больных ИБС с со вие возникшей тахикардии. путствующими заболеваниями легких и Уменьшающие частоту сердечных со печени.

кращений антагонисты кальция. Нитра Сердечные гликозиды. При сочетанном ты хорошо сочетаются с уменьшающими применении нитратов и сердечных глико ЧСС антагонистами кальция — верапами зидов не наблюдается признаков фарма лом и дилтиаземом. Как и при сочетанном кодинамического взаимодействия (как применении нитратов и блокаторов, при это наблюдается при совместном назна комбинации нитратов и уменьшающих чении, например, верапамила и сердеч ЧСС антагонистов кальция наблюдается ных гликозидов), поэтому при комбиниро взаимное потенцирование антиангиналь ванном назначении нитратов и сердечных ного эффекта, побочные же действия гликозидов коррекции дозы последних не каждого из ЛС могут ослабляться. Так, эти требуется.

ЛС ослабляют выраженность вызываемой Диуретики. Нитраты хорошо комбини нитратами тахикардии. руются со всеми диуретиками. Примене Ингибиторы АПФ. Нитраты вступают ние диуретиков способно ослаблять вы в фармакологическое взаимодействие с раженность привыкания к нитратам и ингибиторами АПФ, при этом может на может использоваться как один из спосо Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page Глава 10. Нитраты бов борьбы с привыканием к нитратам 5. ISIS 4 (Fourth International Study of (см. выше). Infarct Survival) Collaborative Group.

Силденафил (виагра). Это ЛС имеет оп ISIS 4: a randomized factorial trial ределенное сходство в механизме дейст assessing early oral captopril, oral вия с нитратами. Поэтому при совместном mononitrate, and intravenous magne применении нитратов и силденафила на sium sulphate in 58 050 patients with sus блюдается взаимное потенцирование их pected acute myocardial infarction.

эффектов, что может привести к значи Lancet 1995;

345: 669—85.

тельному снижению АД, иногда — к воз 6. Martsevich S.Y., Koutishenko N.P., никновению ишемии миокарда. Описаны Metelitsa V.I. Abrupt cessation of short случаи возникновения ИМ при сочетан term continuous treatment with isosor ном применении нитратов и силденафила. bide dinitrate may cause a rebound increase in silent myocardial ischaemia in Литература patients with stable angina pectoris.

Heart. 1996;

75: 447—50.

1. Марцевич С.Ю. Дебюты ишемической 7. Metelitsa V.I., Martsevich S.Y., Kozyre болезни сердца: стратегия диагности va M.P., Slastnikova M.P. Enhancement ки и лечения. Кардиоваскулярная тера of the efficacy of isosorbide dinitrate by пия и профилактика. 2002;

1: 76—83. captopril in stable angina pectoris. Am. J.

2. Марцевич С.Ю., Егоров В.А., Козыре Cardiol. 1992;

69: 291—6.

ва М.П., Кутишенко Н.П. Поиск опти 8. Needleman P., Johnson E. Mechanism of мальных схем назначения нитратов: tolerance development to organic nitra рандомизированное сравнение эффек tes. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1973;

184:

тивности и переносимости двух ле 709—15.

карственных форм — обычных табле 9. Silber S. Rational therapy with nitrates.

ток изосорбида динитрата и изосор In: Rezakovic D.E., Alpert J.S., editors.

бид 5 мононитрата пролонгирован Nitrate therapy and nitrate tolerance.

ного действия у больных стабильной Current concepts and controversies.

стенокардией напряжения. Кардиова Basel: Karger 1993;

397—442.

скулярная терапия и профилактика. 10. Thadani U. Nitrate tolerance, rebound and 2003;

2: 53—7. their clinical significance in stable angina 3. De Werf F.V., Ardissino D., Betriu A. et al. pectoris, unstable angina, and heart fai Management of acute myocardial infarc lure. Cardiovascular Drugs and Therapy tion in patients presenting with ST seg 1996;

10: 735—42.

ment elevation. Eu. Heart. J. 2003;

24: 11. Thadani U., Whitsett T., Hamilton S.F.

28—66. Nitrate therapy for myocardial ischemic 4. Gruppo Italiano per lo Studio della syndrome: current perspectives including Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico. tolerance. Curr. Probl. Cardiol. 1988;

13:

GISSI 3: effects of lisinopril and trans 725—84.

dermal glyceryl trinitrate singly and 12. Van de Voorde J. Mechanisms involved in together on 6 week mortality and ventri the development of tolerance to nitrova cular function after acute myocardial sodilators. J. Cardiovasc. Pharmacol infarction. Lancet 1994;

343: 1115—22. 1991;

17, 304—8.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 22 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.