WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 1 Опыт клинической практики Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Гаджиева З.К. ...»

-- [ Страница 3 ] --

Цисталгия выявлена у 19 пациенток с легкой, у 19 па циенток со средней и у одной больной с тяжелой сте пенью тяжести урогенитальных расстройств. К симп томам атрофического уретроцистита отнесены: полла киурия — количество эпизодов мочеиспускания более 6 раз днем, никтурия — количество эпизодов мочеис Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 140 Расстройства мочеиспускания Таблица 16. Частота различных нарушений мочеиспускания у обследованных больных (n = 105) Симптомы Возраст, Длительность Абс. % лет постменопаузы, число лет Стрессовое 53,6 ± 1,4 6,46 ± 1,31 26 24, недержание мочи Стрессовое 55,9 ± 1,4 7,25 ± 1,43 20 19, недержание + цисталгия Цисталгия 57,4 ± 1,5 8,2 ± 1,5 19 18, Смешанное 57,1 ± 3,6 9,05 ± 3,18 10 9, недержание мочи Ургентная 63,0 ± 2,0 13,21 ± 2,14 24 22, инконтиненция Затрудненное 54,7 ± 2,0 4,92 ± 1,29 6 5, мочеиспускание Всего 105 пускания более 1 раза за ночь, ощущение дискомфорта внизу живота (над лоном), чувство жжения в области наружного отверстия мочеиспускательного канала или по ходу уретры. При анализе частоты различных симптомов атрофического уретроцистита у пациенток с урогенитальными расстройствами нами были полу чены результаты, представленные в таблице 17.

Таблица 17. Частота сенсорных симптомов у обследованных больных (n = 105) Симптомы цисталгии Количество пациенток, чел.

Поллакиурия Никтурия Дискомфорт внизу живота Ощущение жжения в уретре При анализе суточного ритма мочеиспусканий паци енток с различными степенями тяжести урогениталь ных расстройств выявлена статистически достовер Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... ная разница в количестве ночных мочеиспусканий (2,1 ± 0,2) среди женщин с тяжелой степенью урогени тальных расстройств (р < 0,01). По мере увеличения тяжести урогенитальных расстройств статистически достоверно отмечается более частое дневное мочеис пускание 7,9 ± 0,3, 8,6 ± 0,3 и 9,7 ± 0,6 раз соответ ственно (р < 0,05) (табл. 18).

Таблица 18. Суточный ритм мочеиспусканий у обследованных женщин в зависимости от степени тяжести урогенитальных расстройств Количество Легкая Средняя Тяжелая мочеиспусканий, раз степень степень степень Дневные 7,9 ± 0,3* 8,6 ± 0,3* 9,7 ± 0,6* Ночные 1,2 ± 0,2 0,94 ± 0,1 2,1 ± 0,2* Примечание: *— p < 0,05.

Данные, приведенные в таблице 18, показывают, что частота симптомов поллакиурии и никтурии различна в зависимости от степени тяжести урогенитальных расстройств.

Ощущение жжения в уретре отмечалось у пациенток со средней длительностью постменопаузы 11,66 ± 1, лет. Это симптом отмечался у 3 (15,79%) пациенток с легкой степенью, у 9 (47,37%) пациенток со средней степенью и у 7 (36,84%) пациенток с тяжелой степенью урогенитальных расстройств.

Нами проведена оценка соотношения различных форм недержания мочи в разные периоды климактерия (рис. 4). Среди различных расстройств мочеиспуска ния у пациенток в перименопаузе 20% составляет стрессовая, 33,3% — ургентная, 26% — комбинирован ная форма недержания мочи. В группе пациенток с длительностью постменопаузы 1—5 лет доля ургент ной формы недержания мочи составляет 12,5%, стрес совой формы — 45,83%, комбинированной формы — 2,08%. В группе пациенток с длительностью постмено паузы 6—10 лет 13,7% составляет ургентная форма, 48,27% — стрессовая форма недержания мочи. В груп пе больных с длительностью постменопаузы 11— лет соотношение ургентной и стрессовой форм недер жания мочи составляет 42, 86 и 28,57% соответственно.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 142 Расстройства мочеиспускания Среди пациенток с длительность постменопаузы 16— 20 лет соотношение стрессовой, ургентной и комбини рованной форм недержания мочи составляет 30 : 40 : соответственно. При длительности постменопаузы свыше 20 лет преобладает ургентная форма, которая относится к стрессовой и комбинированной формам как 71,4 : 7,14 : 7,14 соответственно (рис. 26).

Рис. 26. Соотношение ургентной, стрессовой и комбинированной форм недержания мочи в различные периоды климактерия Полученные данные указывали на то, что превалиро вание стрессового недержания мочи отмечалось в пер вые 10 лет постменопаузы, частота ургентного недер жания мочи увеличивалась с возрастанием длитель ности постменопаузы.

Климактерий является периодом жизни женщины, во время которого происходит постепенное угасание функции яичников, развитие эстрогенного дефицита и формирование климактерических расстройств, в т.ч.

урогенитальных. Развитие эстрогенного дефицита ха рактеризуется снижением пролиферативной актив ности вагинального эпителия и уротелия.

Нами проведены уретро и кольпоцитологические ис следования у пациенток с различными расстройства ми мочеиспускания в климактерии.

По данным цитологического исследования уретральных мазков 48 пациенток I степень эстрогенной насыщеннос Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... ти отмечалась у 12 (25%) пациенток, II степень — у (54,16%), III степень — у 9 (18,75%), IV степень — у (2,08%). Результаты анализа степени эстрогенной насы щенности и длительности постменопаузы по уретраль ным мазкам отражены в таблице 19. I степень эстроген ной насыщенности выявлена у 4 (33,3%) пациенток со средней степенью и 8 (66,7%) пациенток с тяжелой сте пенью тяжести урогенитальных расстройств. II степень эстрогенной насыщенности обнаружена у 5 (19,23%) па циенток с легкой степенью, у 10 (38,46%) пациенток со средней степенью, у 7 (26,92%) женщин с тяжелой сте пенью тяжести урогенитальных расстройств, у 2 (7,7%) пациенток с затрудненным мочеиспусканием и у 2 (7,7%) женщин контрольной группы. III степень эстрогенной насыщенности диагностирована у 1 (11,1%) пациентки с легкой степенью, у 3 (33,3%) со средней степенью, у 2 (22,2%) с тяжелой степенью тяжести урогенитальных расстройств и у 3 (33,3%) пациенток контрольной груп пы. IV степень эстрогенной насыщенности выявлена у пациентки с затрудненным мочеиспусканием.

Таблица 19. Соотношение степени эстрогенной насыщенности и длительности постменопаузы по данным уретроцитологического исследования Степень эстрогенной Длительность насыщенности постменопаузы, лет I (n = 12) 15,8 ± 2,9* II (n = 26) 9,04 ± 1,58* III (n = 9) 3,27 ± 0,94* IV (n = 1) 0, Примечание: * — p <0,05.

Нестабильность детрузора или уретры выявлена у 54,5% пациенток с I степенью, у 36% больных со II сте пенью и у 14,28% с III степенью эстрогенной насыщен ности (по данным уретроцитологического исследования).

Эти данные подтверждают наше предположение о том, что нестабильность детрузора или уретры могут быть обусловлены выраженным эстрогенным дефицитом.

По данным цитологического исследования вагинальных мазков 48 пациенток I степень эстрогенной насыщен ности отмечалась у 7 (14,58%), II степень у 19 (39,58%), III степень у 21 (43,75%), IV степень у 1 (2,09%) из них.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 144 Расстройства мочеиспускания I степень эстрогенной насыщенности была выявлена у 2 (28,6%) пациенток со средней и у 5 (71,4%) пациенток с тяжелой степенью урогенитальных расстройств. II степень эстрогенной насыщенности диагностирована у 5 (26,3%) пациенток с легкой, у 7(36,84%) со средней, у (15,8%) с тяжелой степенью тяжести урогенитальных расстройств, у 2 (10,53%) пациенток с затрудненным мочеиспусканием и у 2 (10,53%) женщин контрольной группы. III степень эстрогенной насыщенности обнару жена у 2 (9,52%) пациенток с легкой, у 11 (52,38%) со средней и у 8 (38,1%) пациенток с тяжелой степенью тя жести урогенитальных расстройств. IV степень эстро генной насыщенности выявлена у 1 пациентки со сред ней степенью тяжести урогенитальных расстройств.

Представленные данные подтверждают тот факт, что с увеличением длительности постменопаузы увеличи вается степень эстрогенного дефицита (табл. 20), что доказывается не только данными кольпоцитологичес кого и уретроцитологического исследований, но и дан ными гормональных исследований.

Таблица 20. Соотношение длительности постменопаузы и степени эстрогенной насыщенности по данным кольпоцитологического исследований Степень эстрогенной Длительность насыщенности постменопаузы, лет I (n = 6) 19,4 ± 3,8* II (n = 19) 11,2 ± 1,7* III (n = 21) 3,88 ± 0,6* IV (n = 1) 1, Примечание: * — p < 0,05.

При сравнительном анализе цитологических исследо ваний вагинальных и уретральных мазков у 37 паци енток, которым одновременно были взяты мазки из обеих структур урогенитального тракта, были получе ны следующие результаты (табл. 21).

Таким образом, из представленных данных можно предположить, что с увеличением длительности пост менопаузы атрофические изменения становятся более выраженными в нижних мочевых путях, о чем свиде тельствует более ранняя регистрация II и I степеней Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... Таблица 21. Соотношение длительности постменопаузы и степени эстрогенной насыщенности по данным кольпо и уретроцитологического исследований Степень Соотношение Длительность эстрогенной степеней эстрогенной постменопаузы, лет насыщен насыщенности, % ности уретра влагалище уретра влагалище I (n = 7) 18,92 (n = 6) 16,2 14,4 ± 4,0 20,2 ± 3, II (n = 23) 62,16 (n = 14) 37,8 9,39 ± 1,73 11,4 ± 2, III (n = 7) 18,92 (n = 17) 15,9 3,43 ± 1,13 3,47 ± 0, IV (n = 0) (n = 0) — — Примечание: p > 0,05.

эстрогенной насыщенности уротелия. II степень эстро генной насыщенности уротелия определяется у паци енток с длительностью климактерического периода 9,39 ± 1,73 лет, в то время как такая же эстрогенная на сыщенность характерна для эпителия влагалища у па циенток с длительностью климактерия 11,4 ± 2,0 лет.

Еще большая разница в длительности постменопаузы отмечается при выявлении наименьшей — I — степе ни эстрогенной насыщенности уротелия и эпителия влагалища (14,4 ± 4,0 и 20,2 ± 3,9 лет, соответственно).

Эктропион слизистой уретры обнаружен у 34 (26,77%) больных. Интересно отметить, что симптом зияния уретры с выворотом слизистой выявлен у пациенток, средний возраст которых составил 65,1 ± 1,6 лет, а дли тельность постменопаузы — 16,3 ± 1,6 лет. Эти пацие нтки страдали наиболее выраженными симптомами урогенитальной атрофии, т.к. к эстрогенному дефициту при длительности постменопаузы 15 и более лет, веро ятно, присоединяются проявления биологического ста рения структур мочеполового тракта. Этот факт подт верждает мнение о значимом влиянии эстрогенного де фицита, более выраженного у пожилых пациенток, на состояние слизистой нижних мочевых путей.

Проявления атрофических изменений в нижних моче вых путях, главным образом поллакиурия, ощущение дискомфорта в области наружного отверстия уретры, являются частой причиной необоснованного назначе ния антибактериальных препаратов, что ведет к уси лению атрофических процессов в уротелии и усугуб Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 146 Расстройства мочеиспускания лению указанных симптомов. Исследованиями пос ледних лет показано, что только 4% женщин в возрас те 60 лет страдают рецидивирующей инфекцией мо чевых путей, частота ее возрастает до 11% лишь к годам и является, в основном, проблемой гериатричес ких клиник. В нашем исследовании при проведении микробиологического исследования мочи бактериу рия (степень обсемененности более 10 х 5) выявлена только у 5,6% женщин. Среди высеянных микроорга низмов отмечались кишечная палочка (E. coli), а так же эпидермальный стафилококк (Staph. epidermidis).

Наши данные близки, но несколько превышают циф ру, представленную в работе В.Е. Балан (1998), состав ляющую 4,2% больных, что, вероятно, связано с боль шим числом обследованных женщин с нарушениями мочеиспускания. С увеличением длительности пост менопаузы (до 8,5 ± 2,9 лет) бактериурия со степенью обсемененности от 10 х 5 мл и более увеличивается до 11,3%. По представленным выше результатам цитоло гических исследований, для этой длительности пост менопаузы характерна наиболее низкая степень эст рогенной насыщенности.

Результаты допплерографии сосудов нижних мочевых путей у обследованных больных В ходе работы по изучению расстройств мочеиспуска ния у женщин в климактерии нами выполнено до пплерографическое исследование периуретральных сосудов 36 пациенткам с различными расстройствами мочеиспускания. Данные допплерографического ис следования сопоставлялись с данными профиломет рии уретры. У 16 обследованных пациенток выявлена сосудистая пульсация на профилограммах уретры, у 20 женщин таковая пульсация обнаружена не была.

При проведении сравнительного анализа двух групп пациенток статистически достоверной оказалась раз ница показателей, представленных в таблице 19.

В группе пациенток с наличием пульсации на профилог раммах в 10 (62,5%) случаев отмечалось стрессовое не держание мочи: у 9 (90%) пациенток легкой степени и у (10%) средней степени. Среди пациенток с отсутствием Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... пульсации на профилограммах уретры в 12 (60%) случа ев отмечалось стрессовое недержание мочи: у 7 (58,3%) женщин легкой степени, у 3 (25%) средней степени, у (16,6%) тяжелой степени, у 3 (15%) пациенток присут ствовала комбинированная форма недержания мочи.

В результате проведенного исследования выявлено, что к группе пациенток с пульсацией на профилограммах уретры отнесены женщины более молодого возраста, с меньшей длительностью постменопаузы, с более высо кими показателями максимального внутриуретрального давления, функциональной и общей длиной уретры. Эти данные соответствовали более интенсивному кровотоку, характеризующемуся более высокими значениями мак симальных скоростей кровотока, пульсационного индек са, а также систолодиастолического соотношения.

Среди пациенток с пульсацией на профилограммах уретры стрессовое недержание мочи выявлено у (62,5%) женщин. В группе пациенток с отсутствием пульсации стрессовое недержание мочи диагностиро вано у 12 (60%) женщин. Несмотря на близость про центного соотношения пациенток со стрессовым не держанием мочи в обеих группах, имеется видимое различие в количестве больных с легкой, средней и тя желой степенью данной формы недержания мочи в группе с отсутствием пульсации на профилограммах уретры (рис. 27, табл. 22).

Рис. 27. Профилограммы уретры с наличием и отсутствием сосудис той пульсации Проведен анализ данных допплерографического ис следования в группах пациенток с различными степе нями тяжести урогенитальных расстройств, а также у женщин в различные периоды климактерия.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 148 Расстройства мочеиспускания Таблица 22. Сравнительный анализ результатов допплерографии и профилометрии уретры у пациенток с наличием и отсутствием пульсации на профилограммах Сопоставляемые Пульсация + Пульсация p показатели (n = 16) (n = 20) Возраст, лет 53,2 ± 1,6 57,4 ± 2,0 = 0, Длительность 6,5 ± 1,8 9,22 ± 1,82 > 0, менопаузы, лет Максимальное уретральное 51,7 ± 2,8 41,5 ± 3,5 < 0, давление (см Н2О) Давление закрытия уретры 40,6 ± 2,6 31,6 ± 3,1 < 0, (Pclose) (см Н2О) Функциональная длина 3,04 ± 0,18 2,73 ± 0,19 > 0, уретры (Lfun), см Максимальная скорость 0,162 ± 0,01 0,127 ± 0,015 < 0, кровотока (Qmax), см/с Пульсационный 2,979 ± 0,167 2,21 ± 0,152 < 0, индекс (Pi) Индекс 0,899 ± 0,011 0,859 ± 0,783 > 0, резистентности (Ri) Систолодиастолическое со 10,551 ± 1,14 7,631 ± 0,783 < 0, отношение (S/D) По результатам допплерографического исследования сосудов мочевого пузыря отмечено, что с увеличением степени тяжести урогенитальных расстройств снижа ются максимальные скорости кровотока, достоверно снижается показатель пульсационного индекса в группе пациенток с тяжелой степенью урогенитальных рас стройств по сравнению с этим же показателем у женщин с легкой и средней степенью тяжести (р < 0,05). Также в группе с тяжелой степенью урогенитальных рас стройств отмечаются наиболее низкие цифры систоло диастолического сопротивления (табл. 23).

По результатам проведенной допплерографии сосудов уретры выявлено, что показатель пульсационного ин декса (2,088 ± 0,2) достоверно ниже в группе с тяжелой степенью урогенитальных расстройств по сравнению с показателями этого параметра кровотока в группах с легкой и средней степенями урогенитальных рас стройств (2,919 ± 0,297 и 2,530 ± 0,161, соответственно) Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... Таблица 23. Результаты допплерографии сосудов мочевого пузыря у пациенток с различной степенью тяжести урогенитальных расстройств Показа Легкая Средняя Тяжелая сте р тель степень степень пень (n = 9) (n = 40) (n = 23) Qmax, 0,133 ± 0,03 0,131 ± 0,011 0,114 ± 0,008 I—II > 0, см/с II—III > 0, I—III > 0, Pi 2,8 ± 0,298 2,56 ± 0,158 2,129 ± 0,2 I—II > 0, II—III < 0, I—III < 0, Ri 0,869 ± 0,022 0,849 ± 0,013 0,813 ± 0,018 I—II > 0, II—III > 0, II—III < 0, I—III < 0, S/D 10,5 ± 2,52 8,445 ± 0,685 7,079 ± 0,888 I—II > 0, II—III > 0, I—III > 0, (р < 0,05). Также с увеличением степени тяжести уро генитальных расстройств отмечено снижение показа телей индекса резистентности и систолодиастоличес кого соотношения (табл. 24).

Таблица 24. Результаты допплерографии сосудов уретры у пациенток с различной степенью тяжести урогенитальных расстройств Показа Легкая Средняя Тяжелая p тель степень степень степень (n = 8) (n = 29) (n = 15) Qmax, 0,142 ± 0,013 0,135 ± 0,011 0,143 ± 0,026 I—II > 0, см/с II—III > 0, I—III > 0, Pi 2,919 ± 0,297 2,530 ± 0,161 2,088 ± 0,2 I—II > 0, II—III < 0, I—III < 0, Ri 0,907 ± 0,017 0,899 ± 0,032 0,817 ± 0,031 I—II > 0, II—II > 0, I—III > 0, S/D 9,36 ± 0,87 8,97 ± 0,79 7,303 ± 1,084 I—II > 0, II—III > 0, I—III > 0, Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 150 Расстройства мочеиспускания Наиболее низкие показатели максимальных скоростей, пульсационного индекса и систолодиастолического со отношения отмечались среди пациенток с ургентной формой недержания мочи (табл. 25).

Таблица 25. Результаты допплерографии сосудов уретры и мочевого пузыря у пациенток с ургентной формой недержания мочи Показатель Мочевой пузырь Уретра Qmax, см/с 0,11 ± 0,09 0,12 ± 0, Pi 2,22 ± 0,19 2,298 ± 0, S/D 7,583 ± 1,078 7,972 ± 1, При проведении анализа показателей допплерографи ческого исследования в зависимости от длительности климактерического периода нами выявлено снижение кровотока уретры с увеличением продолжительности климактерия (табл. 26).

Таблица 26. Результаты допплерографии сосудов уретры у пациенток с различной длительностью климактерического периода Показа Перимено 1—5 лет 6—10 лет 16—25 лет тель пауза (n = 23) (n = 14) (n = 6) (n = 10) Qmax, 0,161 ± 0,017 0,137 ± 0,012 0,116 ± 0,013 0,11 ± 0, см/с Pi 2,623 ± 0,216 2,692 ± 0,158 2,363 ± 0,26 1,76 ± 0, Ri 0,892 ± 0,021 0,856 ± 0,019 0,935 ± 0,063 0,782 ± 0, S/D 10,06 ± 1,57 8,537 ± 0,671 8,5 ± 1,33 5,813 ± 1, Аналогичная тенденция отмечена в отношении крово тока мочевого пузыря (табл. 27).

Таблица 27. Результаты допплерографии сосудов мочевого пузыря у пациенток с различной длительностью климактерического периода Показатель 1—5 лет 6—10 лет 16—25 лет (n = 23) (n = 14) (n = 6) Qmax, см/с 0,14 ± 0,017 0,144 ± 0,013 0,116 ± 0, Pi 2,81 ± 0,127 2,582 ± 0,233 1,661 ± 0, Ri 0,863 ± 0,01 0,837 ± 0,02 0,792 ± 0, S/D 8,662 ± 0,729 9,121 ± 1,296 5,86 ± 0, Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... Полученные нами данные подтверждают тот факт, что сосудистый компонент играет значительную роль в поддержании уретрального давления и претерпева ет изменения в климактерии в зависимости от дли тельности постменопаузы.

Снижение показателей кровотока с увеличением дли тельности постменопаузы подтверждают данные Smith (1993), Smith и соавт. (1993), Ulmsten (1987) об основных проявлениях эстрогенного дефицита: уменьшении эластичности тканей, снижении тонуса гладкой муску латуры, снижении кровоснабжения органов нижнего мочевого тракта, играющих важную роль в развитии урогенитальных расстройств, включая истинное недер жание мочи при напряжении.

Уродинамические критерии нарушений мочеиспускания в климактерии Проблема нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии — одна из самых актуальных, сложных и дорогостоящих в возрастной медицине. Это связано со значительно выраженным снижением качества жизни у больных с урогенитальными расстройствами в климактерии, особенно при развитии симптомов стрессового и императивного недержания мочи.

Несмотря на признанную роль эстрогенного дефицита в патогенезе развития как симптомов атрофического уретроцистита, так и развития истинного недержания мочи при напряжении и взгляд на них как на основные маркеры старения, много разногласий существует по поводу их диагностики.

Для уточнения особенностей нарушения мочеиспуска ния и изменения уродинамических параметров у жен щин с различной степенью тяжести урогенитальных расстройств нами обследовано 120 женщин в возрасте от 42 до 86 лет (средний возраст — 57,3 ± 0,8 лет) с дли тельностью постменопаузы от 2 до 36 лет (средняя длительность — 9,74 ± 0,74 лет) (З.К. Гаджиева, 2001).

115 пациенткам проведено КУДИ (табл. 28) Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 152 Расстройства мочеиспускания Таблица 28. Характер функциональных нарушений нижних мочевых путей по данным комплексного уродинамического исследования у обследованных пациенток (n = 115) Данные КУДИ Количество пациенток по степеням тяжести урогенитальных расстройств Контроль Легкая Средняя Тяжелая ная группа, степень, степень, степень, чел. (%) чел. (%) чел. (%) чел. (%) Гиперрефлексия* 5 (33,3) 9 (52,94) 5 (35,71) 2 (5,71) Норморефлексия* 10 (66,7) 6 (35,29) 22 (52,38) 3 (8,57) Гипорефлексия* — 2 (11,76) 5 (11,9) 1 (2,85) Нормотония 5 (33,3) 5 (29,4) 5 (11,9) 3 (8,57) Гипотония 10 (66,7) 12 (70,6) 37 (88,1) 3 (8,57) Нестабильность — — — 29 (82,85) детрузора Сохранная 2 (13,3) 3 (17,64) 13 (30,95) 14 (40,0) сократительная способность Сниженная 12 (80,0) 13 (76,47) 27 (64,28) 21 (60,0) сократительная способность Нестабильность — — — 4 (11,43) уретры Не смогли 1 1 2 — помочиться В группе пациенток с легкой степенью урогенитальных расстройств гиперрефлексия зарегистрирована у (52,94%) женщин, норморефлексия — у 6 (35,29%), гипо рефлексия — у 2 (11,76%). Нормотония в этой группе обследованных выявлена у 5 (29,4%) женщин, гипото ния — у 12 (7,06%). Сократительная способность опреде лена как нормальная у 3 (17,64%) пациенток, как уме ренно сниженная — у 10 (58,82%), значительно снижен ная — у 3 (17,64%). В этой группе больных средние пока затели максимального уретрального давления (МУД) — 53,1 ± 2,2 см вод. ст., давления закрытия уретры (Pclose) — 40,9 ± 2,5 см вод. ст., общей длины уретры (Ltot) — 3,3 ± 0,08 см, функциональной длины уретры (Lfun) — 2,95 ± 0,09 см.

* В данном случае термины гипер, нормо и гипорефлексия соответствуют повышенной, нормальной и сниженной чувствительности мочевого пузыря.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания.... В группе пациенток со средней степенью урогениталь ных расстройств гиперрефлексия зарегистрирована у (35,71%) женщин, норморефлексия — у 22 (52,38%), гипо рефлексия — у 5 (11,9%). Нормотония в этой группе обс ледованных выявлена у 5 (11,9%) женщин, гипотония — у 37 (88,1%). Сократительная способность детрузора оце нена как нормальная у 13 (30,95%) пациенток, как уме ренно сниженная — у 4 (9,52%), как выражено снижен ная — у 23 (54,76%). 2 пациентки не смогли помочиться в условиях уродинамического кабинета, в связи с чем оце нить сократительную способность детрузора у них не представилось возможным. В этой группе больных сред ние показатели максимального уретрального давле ния — 46,7 ± 2,2 см вод. ст., Pclose — 35,9 ± 1,9 см вод. ст., Ltot — 3,21 ± 0,13 см, Lfun — 2,71 ± 0,13 см.

В группе пациенток с тяжелой степенью урогениталь ных расстройств гиперрефлексия зарегистрирована у (5,71%) пациенток, норморефлексия — у 3 (8,57%), гипо рефлексия — у 1 (2,85%). У 29 (82,85%) пациенток выяв лена нестабильность детрузора, у 4 (11,43%) — неста бильность уретры. У 3 (8,57%) пациенток с тяжелой сте пенью УГР выявлена гипотония детрузора, у 3 (8,57%) — нормотония. Сократительная способность детрузора оценена как нормальная у 14 (40,0%) пациенток, сни женная — у 21 (60,0%). В этой группе больных средние показатели максимального уретрального давления — 50,3 ± 3,1 см вод. ст., Pclose — 36,8 ± 2,7 см вод. ст., Ltot — 3,62 ± 0,14 см, Lfun — 3,1 ± 0,14 см.

У 15 (42,86%) пациенток этой группы выявлен индекс уретрального сопротивления более 0,25, у 12 (34,28%) пациенток этот показатель был более или равен 0,1 и менее 0,25, у 8 (22,85%) — менее 0,1.

В группе пациенток с затрудненным мочеиспускани ем (n = 6) гиперрефлексия выявлена у 2 (33,3%) жен щин, норморефлексия — у 2 (33,3%), гипорефлек сия — у 2 (33,3%). У всех (100%) пациенток зарегистри рована выраженная гипотония детрузора. У 3 (50%) обследованных сократительная способность детрузо ра оценена как умеренно сниженная, у 2 (33,3%) — вы ражено сниженная, у 1(16,7%) — сохранная. В конт рольной группе пациенток гиперрефлексия зарегист рирована у 5 (33,33%), норморефлексия — у (66,66%). Нормотония выявлена у 5 (33,33%) обследо ванных, гипотония — у 10 (66,67%). Сохранная сокра тительная способность определена у 2 (13,33%) женщи ны, умеренно сниженная — у 7 (46,67%), выражено сни Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 154 Расстройства мочеиспускания женная — у 5 (33,33%), 1 женщина не смогла помочить ся в условиях уродинамического кабинета. В этой груп пе больных средние показатели максимального урет рального давления — 53,3 ± 2,7 см вод. ст., Pclose — 41,3 ± 3,2 см вод. ст., Ltot — 3,52 ± 0,25 см, Lfun — 3,08 ± 0,26 см.

Обращает на себя внимание то, что с увеличением сте пени тяжести урогенитальных расстройств тонус де трузора заметно снижается одновременно с увеличе нием максимальной емкости мочевого пузыря. Это подт верждают полученные ранее данные о влиянии эстро генного дефицита на мышцу мочевого пузыря. В данном случае мы не говорим о пациентках с ургентной инкон тиненцией, т.к. при нестабильности детрузора его тонус не оценивается. В связи с нарастанием атрофических изменений в урогенитальном тракте в группе пациенток со средней степенью урогенитальных расстройств (т.е.

со стрессовым недержанием мочи) отмечается наиболее низкий индекс уретрального сопротивления, который составляет 0,116 ± 0,016. Для женщин репродуктивного возраста нормальное значение индекса уретрального сопротивления — 0,15—0,25. В контрольной группе па циенток средний показатель индекса уретрального со противления составил 0,1627 ± 0,0188, в группе пациен ток с легкой степенью урогенитальных расстройств (группе сравнения) — 0,154 ± 0,032 (табл. 29, 30) Таблица 29. Функциональное состояние нижних мочевых путей в зависимости от степени тяжести урогенитальных расстройств по данным КУДИ Фаза наполнения Показа Контроль Легкая Средняя Тяжелая тели ная группа I степень II степень III степень IV (n = 15) (n = 17) (n = 42) Физиологи 181,0 ± 14,2 173,6 ± 22,0 191,8 ± 12,1 208,3 ± 29, ческий (n = 6) объем р > 0, (Vphis), мл Макси 431 ± 28,8 461,6 ± 32,3 511,7 ± 23,5 339,3 ± 30, мальный (n = 35) объем p (I—II, I—III, II—III) > 0,05;

p (I—IV, II—IV, III—IV) < 0, (Vmax), мл Тонус (С) 71,673 ± 8,479 108,74 ± 23,41 127,23 ± 13,86 56,64 ± 12, (n = 6) p (I—II, II—III, I—IV) > 0,05;

p (I—III, III—IV) < 0, Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... Фаза эвакуации Показа Контрольная Легкая Средняя Тяжелая тели группа степень степень степень (n = 14) (n = 16) (n = 40) (n = 35) Qmax, мл/с 19,56 ± 1,39 17,92 ± 1,64 25,2 ± 1,65 20,96 ± 2, p (I—III, II—III) < 0, Внутрипу 63,1 ± 4,4 57,2 ± 4,1 51,8 ± 2,9 58,4 ± 2, зырное давление p (III—IV, I—III) < 0, (Рves), см вод. ст.

Детрузор 24,1 ± 2,9 21,5 ± 1,6 19,7 ± 1,6 26,6 ± 1, ное давле ние (Рdet), p (II—IV) < 0,01;

p (III—IV) < 0, см вод. ст.

Индекс 0,1627 ± 0,154 ± 0,116 ± 0,288 ± уретраль 0,0188 0,032 0,016 0, ного сопро тивления Процент вклада Рdet 38,19 37,58 38,0 45, в Рves при Qmax Таблица 30. Функциональное состояние нижних мочевых путей по данным КУДИ у пациенток с нестабильностью мочевого пузыря Фаза наполнения Показатели Данные Физиологический объем (Vphis), мл — Максимальный объем (Vmax), мл/с 312,7 ± 31, Тонус (С) — Фаза эвакуации Показатели Данные Qmax, мл/с 16,29 ± 1, Внутрипузырное давление (Рves), см вод. ст. 59,2 ± 2, Детрузорное давление (Рdet), см вод. ст. 27,2 ± 1, Индекс уретрального сопротивления 0,327 ± 0, Процент вклада Рdet в Рves при Qmax 46,912 ± 2, Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 156 Расстройства мочеиспускания Максимальное уретральное давление у больных со средней степенью урогенитальных расстройств (46,7 ± 2,2 см вод. ст.) достоверно ниже, чем у пациен ток контрольной группы и у женщин с легкой степенью урогенитальных расстройств (53,3 ± 2,7 см вод. ст. и 53,1 ± 2,2 см вод. ст., соответственно;

р < 0,05). Досто верной явилась разница в общей и функциональной длине уретры, снижающейся с 3,52 ± 0,25 см (3,08 ± 0,26 см) и 3,330,08 см (2,95 ± 0,09 см) у пациенток конт рольной группы и у пациенток с легкой степенью уро генитальных расстройств до 3,21 ± 0,13 см (2,71 ± 0,13 см) у пациенток со средней степенью урогениталь ных расстройств, т.е. со стрессовым недержанием мочи (табл. 31). При проведении статистической обработки данных максимального уретрального давления всех пациенток со стрессовым недержанием мочи, включая пациенток с тяжелой степенью недержания, относя щихся к группе с тяжелой степенью урогенитальных расстройств, эта цифра составила 45,6 ± 2,2 см вод. ст.

Таблица 31. Показатели профилометрии уретры у обследованных пациенток Показатели Контроль Легкая Средняя Тяжелая ная группа I степень II степень III степень IV Максималь 53,3 ± 2,7 53,1 ± 2,2 46,7 ± 2,2 50,3 ± 3, ное уретраль ное давление, p (I—III, II—III) < 0, см вод. ст.

Давление зак 41,3 ± 3,2 40,9 ± 2,5 35,9 ± 1,9 36,8 ± 2, рытия уретры (Pclose), p (II—III, I—III) < 0, см вод. ст.

Общая длина уретры (Ltot), 3,52 ± 0,25 3,33 ± 0,08 3,21 ± 0,13 3,62 ± 0, см Общая длина уретры (Ltot), 3,52 ± 0,25 3,33 ± 0,08 3,21 ± 0,13 3,62 ± 0, см Функциональ ная длина 3,08 ± 0,26 2,95 ± 0,09 2,71 ± 0,13 3,1 ± 0, уретры (Lfun), см Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... Обращает на себя внимание, что максимальное урет ральное давление у пациенток со стрессовым недер жанием мочи и длительностью постменопаузы до 5 лет (49,4 ± 3,8 см вод. ст.) превышает аналогичный показа тель у пациенток с длительностью постменопаузы от и более лет (42,6 ± 2,4 см вод. ст.). Аналогичная парал лель может быть проведена по отношению давления закрытия уретры в этих подгруппах (37,2 ± 3,7 см вод.

ст. и 32,4 ± 2,0 см вод. ст. соответственно) (табл. 32).

Таблица 32. Соотношение показателей уретрального давления и длительности постменопаузы Показатели Постменопауза Постменопауза р до 5 лет от 5 лет и более Максимальное 49,4 ± 3,8 42,6 ± 2,4 < 0, уретральное давление Давление 37,2 ± 3,7 32,4 ± 2,0 > 0, закрытия урет ры (Pclose), см вод. ст.

Сравнив показатели максимального уретрального дав ления среди всех пациенток с длительностью постме нопаузы до 10 лет и от 10 лет и более, мы получили сле дующие результаты (табл. 33):

Таблица 33. Соотношение показателей уретрального давления и длительности постменопаузы Показатели Постменопауза Постменопауза р до 10 лет (n = 36) от 10 лет и более (n = 54) Максимальное 51,7 ± 2,5 48,74 ± 1,52 > 0, уретральное давление Урогенитальные расстройства в климактерии лишь ус ловно можно разделить на проявления атрофического вагинита и уретроцистита с нарушением контроля удер жания мочи или без него. Проведенное нами исследова ние позволило достоверно связать степень тяжести уро генитальных расстройств прежде всего с длительностью Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 158 Расстройства мочеиспускания постменопаузы — тяжелая степень урогенитальных расстройств встречается у женщин старшей возрастной группы с длительностью постменопаузы 15,31 ± 0,73 лет.

Таким образом, наиболее значимыми уродинамичес кими показателями для диагностики стрессового не держания мочи у женщин с урогенитальными рас стройствами в климактерии являются:

большой цистометрический объем;

выражено сниженный тонус детрузора;

сниженное детрузорное давление и его низкий процентный вклад в общее пузырное давление во время мочеиспускания;

сниженные показатели максимального уретраль ного давления и длины уретры.

Диагностическими критериями ургентного недержа ния мочи являются некоординированные колебания детрузорного давления более чем на 15 см вод. ст., сни женный максимальный (цистометрический) объем, по вышенный индекс уретрального сопротивления.

Проведенные нами исследования позволяют сделать заключение о том, что комплексное уродинамическое исследование является важным дополнением клини ческого обследования больных с урогенитальными расстройствами средней и тяжелой степени в сопос тавлении с клиническими симптомами заболевания.

По данным ультразвуковой микционной цистоурет роскопии с одновременным проведением урофлоумет рии, выполненной 8 пациенткам, цистоцеле выявлено у 5 женщин, из них у 1 пациентки с легкой степенью урогенитальных расстройств и у 4 со средней степенью урогенитальных расстройств. Среди пациенток со стрессовым недержанием мочи цистоцеле диагности ровано у 2 женщин. Нарушение оттока мочи из мочево го пузыря ни у одной больной обнаружено не было.

Результаты эндоскопического исследования мочевого пузыря у пациенток с расстройствами мочеиспускания в климактерии Мочепузырный треугольник имеет общее эмбриологи ческое происхождение с уретрой и так же является эстроген зависимым. U. Ulmsten (1998) считает, что ат Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... рофические изменения в треугольнике Льето проявля ются, как правило, его гиперемией, обусловленной компенсаторным развитием капиллярной сети, анало гичной таковой во влагалище при атрофическом ваги ните. Автор не исключает, что именно гипоксия уроте лия ведет к развитию обширной капиллярной сети, обусловливающей цвет внутренней поверхности моче вого пузыря и уретры, а также особую чувствитель ность уротелия. Эти процессы идентичны таковым в вагинальном эпителии (В.Е. Балан, 1998).

Учитывая выраженную атрофию уротелия, опреде ленную нами по данным уретроцитологического иссле дования, мы согласны с мнением J.C. Brocklehurst (1951) о том, что развитие сенсорных симптомов можно объяснить повышенной чувствительностью атрофи ческой слизистой уретры и треугольника Льето к по паданию даже небольших количеств мочи.

Мы выполнили цистоскопию с биопсией слизистой мо чевого пузыря пациенткам с выраженными расстрой ствами мочеиспускания в климактерии. Цистоскопи ческие картины пациенток с различными урогени тальными расстройствами выявили в первую очередь изменения со стороны треугольника Льето и шейки мочевого пузыря. Цистоскопия выполнена 42 пациент кам. Из них у 32 (76,2%) отмечалась гиперемия мочепу зырного треугольника, а у 15 из них визуализирова лись петехиальные кровоизлияния в этой анатомичес кой области. У 4 (9,5%) цистоскопическая картина не отличалась от нормальной. При проведении эндоско пического исследования у 23 (54,7%) больных отмеча лась гиперемированная, рыхлая шейка мочевого пузы ря. Помимо изменений в указанных областях мочевого пузыря обращалось внимание на состояние слизистой дна и боковых стенок мочевого пузыря.

Мы провели морфологическое исследование слизистой мочевого пузыря у 20 пациенток, страдающих выра женными расстройствами мочеиспускания, возникши ми в климактерическом периоде: 8 (40%) пациенткам с ургентной инконтиненцией, 2 (10%) со стрессовым не держанием мочи в сочетании с цисталгией, 6 (30%) с цисталгией, 3 (15%) со стрессовым недержанием мо чи, 1 (5%) с затрудненным мочеиспусканием. Биопсия слизистой мочевого пузыря проводилась из двух об ластей, имеющих различное эмбриологическое проис хождение — из треугольника Льето или шейки, а так Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 160 Расстройства мочеиспускания же любой из боковых стенок. Несмотря на отсутствие воспалительных изменений в анализах мочи, у этих больных были обнаружены явления отека подслизис того слоя, у 7 (35%) пациентов — метаплазия эпителия.

Данные гистологического исследования позволили ди агностировать различной степени выраженности хро нический воспалительный процесс у 17 (85%) пациен ток. В группе пациенток с ургентной инконтиненцией у 6 (75%) выявлена картина хронического цистита раз личной степени выраженности, и лишь у 2 (25%) тако вые воспалительные изменения не выявлены. У 2 (25%) больных в зоне треугольника выявлены железистые образования. Обращает на себя внимание наличие у (40%) пациенток слущивания эпителия, т.е. его атро фия. Учитывая отсутствие лейкоцитурии и бактериу рии у этих пациенток диагностированный воспали тельный процесс предположительно можно назвать асептическим и связанным, возможно, с атрофией уро телия на фоне эстрогенного дефицита.

Таким образом, полученные данные исследования со стояния нижних мочевых путей у женщин в климакте рическом периоде показывают вариабельность, как в клинической картине, так и в показателях уродина мических исследований, и подчеркивают необходи мость комплексного подхода к обследованию данного контингента пациенток, без которого невозможен ин дивидуальный выбор комплексной терапии.

Обсуждение проблемы Полученные в результате проведенного нами эпидеми ологического исследования данные свидетельствуют о высокой распространенности нарушений мочеиспус кания у женщин в климактерии. Недержание мочи от мечали 58,7% пациенток, императивные позывы — 41,67%, поллакиурию и никтурию — 19,7 и 27,6%, соот ветственно. Несмотря на это, лишь 19,35% женщин об ращались за помощью по поводу различных расстройств мочеиспускания к врачу. Возможно, ран нее обращение и начало ЗГТ с момента появления пер вых симптомов могло бы предотвратить прогрессиру ющую атрофию структур мочеполового тракта и пре пятствовать развитию тяжелых форм нарушения мо чеиспускания. Низкая обращаемость к врачу по поводу Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... урогенитальных расстройств — проблема, обсуждае мая многими специалистами. Меньший процент паци енток старшей возрастной группы, обращающихся к врачу, не означает снижение значимости и выражен ности проблемы урогенитальных расстройств с возрас том. Видимо, в нашей стране это свидетельствует о низком уровне знаний врачей о проблемах климакте рия и крайне сниженном внимании медицины к гериат рическим пациентам, а также подтверждает данные о весьма распространенном среди стареющих женщин мнении, что урогенитальные расстройства являются неотъемлемым признаком старения и не нуждаются в медикаментозной коррекции. Это отражает отсут ствие информированности пациентов о возможности лечения урогенитальных расстройств.

На протяжении ряда лет обсуждается вопрос о наибо лее важных факторах, способствующих столь частому развитию в климактерии мочевых симптомов урогени тальных расстройств.

Традиционным остается мнение о вкладе родов через естественные родовые пути в генез развития истинно го недержания мочи, т.к. травму в связи с родами счи тают одним из первичных этиологических факторов, приводящих к слабости мышц тазового дна. Однако, по мнению Д.Ю. Пушкаря (1996), практически у всех жен щин, страдающих недержанием мочи при напряже нии, в той или иной степени определяются нарушения анатомии тазовых органов, но многие женщины с ана логичными анатомическими нарушениями никогда не испытывали симптомов стрессового недержания мочи.

В урологической клинике Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова обследована группа женщин в различных периодах климактерия с разны ми расстройствами мочеиспускания. Проведен анализ репродуктивной функции у обследованных женщин.

Особое внимание мы уделяли числу родов в анамнезе, а также характеру ведения родов, что, по мнению ряда авторов, может играть роль факторов риска в разви тии урогенитальных расстройств средней и тяжелой степени. По нашим данным, достоверных различий в количестве родов в группах женщин, удерживаю щих и неудерживающих мочу, не выявлено. Получен ные нами данные совпадают с мнением авторов, не считающих число родов и вес рожденных детей факто рами риска развития недержания мочи. Единственным Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 162 Расстройства мочеиспускания общим фактором риска явилось наступление климак терия, а следовательно, развитие эстрогенного дефи цита (В.Е. Балан, 1998;

van Geelen, 1994).

Наши данные о частоте различных форм недержания мочи у женщин с физиологической и хирургической постменопаузой отличаются от данных Rekers (1992), согласно которым частота встречаемости недержания мочи у женщин в хирургической менопаузе выше, чем у женщин с физиологической менопаузой. По мнению некоторых авторов (Ю.Э. Доброхотова, 2000), у жен щин, перенесших гистерэктомию из за нарушения кро воснабжения яичников, биологическое старение насту пает раньше на 3—4 года, что связано с нарушением стероидогенеза в яичниках. В связи с более ранним уга санием функции яичников развивается синдром пост гистерэктомии, одним из проявлений которого является быстрое развитие урогенитальной атрофии.

Несмотря на признанную роль эстрогенного дефицита в патогенезе развития как симптомов атрофического уретроцистита, так и развития симптомов истинного недержания мочи при напряжении, а возможно и симптомов ГАМП, и взгляд на них как на основные маркеры старения, много разногласий существует по поводу их диагностики. Особенно это касается отдель ных уродинамических параметров при недержании мочи. Их диагностическая ценность либо постоянно пересматривается, либо подвергается сомнению. Воп рос о клиническом значении уродинамических иссле дований больных с истинным недержанием мочи яв ляется предметом дискуссий ведущих урогинекологов мира.

E. Versi и соавт. (1995) заметили, что частота стрессо вого недержания мочи у женщин снижается с увели чением длительности менопаузы и, одновременно, с увеличением возраста нарастает частота детрузор ной нестабильности. Соотношение стрессового недер жания мочи у женщин и детрузорной нестабильности изменяется после 6 лет менопаузы. Полученные нами данные о нарастании частоты неудержания мочи по мере удлинения постменопаузы совпадают с пред положением E. Versi и соавт. (1995), что детрузорная нестабильность может являться результатом нарас тающего эстрогенного дефицита, прогрессирующего с возрастом.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... По данным P. Abrams (1985), частота нестабильности детрузора нарастает с 10% среди пременопаузальных пациенток до 38% у женщин в возрасте более 65 лет и может превышать 80% в среде пожилых пациенток с недержанием мочи, госпитализированных в специа лизированные клиники. По данным нашего эпидемио логического исследования, императивные позывы от метили 33,68% женщин позднего репродуктивного пе риода и 41,67% женщин в климактерии. Сочетание им перативных позывов и поллакиурии выявилось у 4, и 11,74% пациенток, а сочетание императивных позы вов и никтурии у 11,57 и 15,53% женщин, соответствен но. Полученные результаты позволяют предположить, что нестабильность детрузора может являться резуль татом эстрогенного дефицита в климактерии.

Возможно, детрузорная нестабильность обусловлена возрастными изменениями не только в мочевых путях, но и в ЦНС.

Физиологическое старение ассоциируется со сниже нием способности тканей к восстановлению (репара ции), уменьшением их эластичности, повышенной жи ровой инфильтрацией, клеточной атрофией, дегенера цией нервных окончаний, снижением тонуса гладкой мускулатуры, уменьшением количества коллагеновых волокон в соединительной ткани связочного аппарата, истончением уретрального эпителия, ухудшением кровоснабжения уретры. Практически все перечис ленные изменения являются в определенной степени эстроген зависимыми вследствие установленного на личия в большинстве перечисленных структур рецеп торов к эстрогенам.

Несмотря на то, что было продемонстрировано присут ствие экстрамурального, интрамурального и подсли зистого сплетения, сосудистая анатомия мочевого пу зыря полностью не известна. Для исследования крово тока в интактном мочевом пузыре были использованы различные технологии. Тем не менее большинство ис следований проведено на животных. Лишь недавно для оценки кровотока мочевого пузыря человека был ис пользован лазерный допплерографический зонд, уста новленный в стенке мочевого пузыря. Отмечено, что у пациентов с высоким тонусом мочевого пузыря крово ток резко снижен в сравнении с подобным показателем контрольной группы. Одна треть положительного дав ления закрытия уретры поддерживается тонусом со Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 164 Расстройства мочеиспускания судов уретры и мочевого пузыря.. В сосудах проявля ются изменения, которые отражаются на снижении максимального давления уретры с возрастом. Инте ресными являются исследования Asmussen и соавт.

(1983) и Versi и соавт. (1985). Одно из дистальных сосу дистых сплетений уретры располагается прямо над наружным отверстием уретры и не изменяется с воз растом. Проксимальное сосудистое сплетение локали зуется под шейкой мочевого пузыря. Сосуды этого сплетения становятся шире и теряют свою извилис тость после наступления менопаузы, стенки их истон чаются. У женщин сосудистая пульсация, синхронная с сердцебиением, может быть зарегистрирована во вре мя проведения профилометрии уретры. Было замече но, что амплитуда этой пульсации снижается после наступления менопаузы и вновь поднимается при про ведении ЗГТ.

Полученные нами данные допплерографического ис следования сосудов мочевого пузыря и уретры, а так же сопоставление их с показателями профилометрии уретры, возрастом пациенток, длительностью постме нопаузы совпали с предположением указанных авто ров. Анализ частоты различной степени тяжести стрессового недержания мочи в группах пациенток с наличием и отсутствие пульсации на профилограм мах и показателей кровотока уретры позволяет пред положить, что, возможно, этот факт играет роль в раз витии стрессового недержания мочи и ответной реак ции на проводимую терапию.

Таким образом, обследование пациенток с расстрой ствами мочеиспускания должно включать допплеро графическое исследование. Возможно, в дальнейшем этот метод исследования будет являться одним из ве дущих в диагностике урогенитальных расстройств.

T. Rud в 1980 г. показал, что экзогенные эстрогены по вышают максимальное давление закрытия уретры, возможно, за счет воздействия на сосуды. Снижен ный артериальный периуретральный кровоток уменьшает внутрисосудистое давление. После введе ния малых доз эстрогенов усиливался кровоток в уретре самок кроликов по сравнению с таковым в матке и влагалище. C. Battaglia и соавт. (1999), про ведя ультразвуковое и допплерографическое иссле дования мочевого пузыря 28 женщинам с дизурией, находящихся в менопаузе, сделали заключение о по Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... ложительном влиянии ЗГТ на толщину стенки и вас куляризацию мочевого пузыря, что в свою очередь приводило к улучшению симптомов со стороны ниж него мочевого тракта.

Результаты нашего исследования показали прогресси рующее снижение периуретрального и мочепузырного кровотока в зависимости от длительности постменопа узы и степени тяжести урогенитальных расстройств.

Наиболее низкие показатели кровотока выявлены у пациенток с ургентным (императивным) недержанием мочи.

Можно полагать, что эстрогены обладают способ ностью влиять на механизмы удержания мочи через рецепторы к эстрогенам, расположенные в различных отделах мочеполового тракта, включая уротелий, на периуретеральные сосудистые сплетения, на качест венные и количественные изменения свойств коллаге на, на нервно мышечную передачу и другие механиз мы, которые еще предстоит изучить.

В гладкой мускулатуре мочевого пузыря и спонтанная, и провоцированная сократительная активности связа ны с деполяризацией мембран и проникновением каль ция в гладкомышечные клетки через кальциевые ка налы L типа. Подавление выхода Са2+ может ингиби ровать спонтанные и провоцированные сокращения мочевого пузыря. Мы полагаем, что одним из механиз мов развития гипоксии и метаболических изменений детрузора в климактерии является прогрессирующий эстрогенный дефицит.

J.S. Hockey и соавт. (1996) изучали влияние гипоксии на сократительную активность миофибрилл детрузора и распределение Са2+ у пациентов с нестабильным и норморефлекторным мочевым пузырем. В результате выявлено увеличение Са2+ в эндоплазматическом ре тикулуме и мембранах митохондрий, что скорее всего является следствием лимитирования дыхательной це пи и АТФ дефицитного нарушения мембранного насо са, ответственного за удаление Са2+. По мнению В.М. Державина и соавт. (1991), указанный выше про цесс с большой вероятностью ответственен за повыше ние тонуса детрузора и внутрипузырного давления с усугублением расстройств внутриорганного кровооб ращения и тканевой гипоксии. Авторы указывают на то, что выраженность изменений его функционального Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 166 Расстройства мочеиспускания состояния (контрактура) определяется степенью на копления агрегатов Са2+. Электронно микроскопичес кие исследования свидетельствуют о Са2+ зависимой природе расстройств функции детрузора при любых формах расстройств мочеиспускания. Определенный интерес представляют экспериментальные наблюде ния этих же авторов о возможности смягчения ишеми ческой дисфункции детрузора с помощью блокаторов кальциевых каналов По результатам некоторых экспериментальных работ, стимуляция a адренорецепторов может подавлять возбуждение моторных нейронов. В этом исследовании были обоснованы эстроген зависимые сокращения мо чевого пузыря животных (морских свинок). Можно только предполагать, что a адренергические нейроны оказывают нивелирующий эффект на гладкие мышцы мочевого пузыря. Это могло бы пролить свет на жен скую проблему нестабильных сокращений гладких мышц мочевого пузыря, приводящих к неудержанию мочи. a адренергический тормозящий эффект наибо лее значим в этой спонтанной активности в первый день менструального цикла, т.е. при высоком уровне эстрогенов. Это выстраивается в ряд с хорошо решен ными клиническими наблюдениями, когда эстрогено терапия приводит к облегчению симптомов ургентной инконтиненции у женщин. Среди женщин с импера тивными сокращениями детрузора с наличием оста точной мочи или без, последние уменьшались после использования заместительной эстрогенотерапии.

Возможно, это связано с ингибирующей адренергиче ской активностью.

В единичных работах отмечено увеличение макси мального уретрального давления, уретрального давле ния закрытия, физиологического объема мочевого пу зыря с одновременным положительным влиянием на цитологию уротелия после 3 месяцев терапии эст рогенами у 34 постменопаузальных пациенток со стрессовым недержанием мочи. О положительном вли янии эстрогенов, в частности эстриола, применяемого влагалищным путем, при наличии дизурии в периоде менопаузы в своей работе указали L. di Stefano и F. Pa tacchiola (1993). Однако применение эстрогенов в дан ных исследованиях было кратковременным, что не позволяет судить об их эффективности при стрессовом недержании мочи.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... По данным J.A. Fantl и соавт. (1996), при обследовании 83 женщин в постменопаузе со стрессовым недержа нием мочи, ургентной инконтиненцией или смешан ным недержанием мочи не было выявлено различий в субъективных или объективных конечных результа тах после 3 месяцев лечения конъюгированными эст рогенами и медроксипрогестерона ацетатом по сравне нию с контрольной группой. Результаты этого исследо вания также кратковременны (всего 3 месяца тера пии), возраст обследованных женщин колебался от до 72 лет и не известны данные о длительности заболе вания. Данные уродинамических исследований, полу ченных нами, показывают, что достоверное положи тельное изменение этих показателей возможно не ра нее 6 месяцев терапии. Сенсорные симптомы купиру ются также не ранее 3—6 месяца лечения.

Несмотря на то, что возрастные механизмы изменений в нижних мочевых путях до конца не изучены, можно полагать, что снижение уровня половых стероидных гормонов, которое прогрессирует с возрастом, может играть ведущую роль в этих изменениях. Возможно, эстрогены могут воздействовать на функцию мочеис пускания путем влияния на различные отделы пери ферической и ЦНС. Некоторые исследования показа ли, что отдельные нейроны в спинном мозге содержат ЭР и являются мишенями для эстрогенов. Более позд ние исследования также локализовали ЭР в нейронах суперфициальных дорзальных рогов в L5—S3 сегмен тах кошек и дорзальных рогов и SPN в L6—S1 спи нальных сегментах самок крыс.

Присутствие ЭР в нейронах центральных областей го ловного мозга повышает возможность того, что эндо кринные возрастные изменения могут действовать че рез супраспинальный контроль мочеиспускания.

Экспериментальная работа английских ученых на кры сах показала, что воздействие эстрогенов на функцию мочевого пузыря зависит от возраста животного, в ко тором они назначаются. Разница ответной реакции мо лодых и зрелых животных на экзогенные эстрогены по казала, что эндогенные эстрогены играют важную роль в развитии нормальной функции мочевого пузыря и рефлекса мочеиспускания. По мнению авторов, ова риоэктомия у молодых животных необратимо снижает ответ мочевого пузыря на холинергическую стимуля цию, экзогенные эстрогены частично восстанавливают Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 168 Расстройства мочеиспускания эту функцию, в то время как у зрелых крыс экзогенные эстрогены способны повышать сократительную актив ность мочевого пузыря. Полагают, что овариоэктомия снижает плотность мускариновых рецепторов в теле мочевого пузыря кроликов. К сожалению, эти данные о животных не предусматривают объяснения механиз ма того, как эстрогенный дефицит может способство вать развитию детрузорной нестабильности у женщин в постменопаузе.

Помимо различий в плотности рецепторов, различный ответ структур урогенитального тракта на введение эстрогенов может быть обусловлен степенью фосфо рилирования, регулирующей активность гормональ ных рецепторов в тканях урогенитального тракта.

В экспериментах на животных показано, что эстроге ны увеличивают количество a адренорецепторов в уретре в 2—3 раза, а в экспериментах на изолиро ванной уретре кроликов показано, что после лечения эстрогенами повышается чувствительность к a адре ноагонистам. Результаты этих экспериментальных ис следований легли в основу сочетанного применения ЗГТ и a адреномиметиков.

Полагают, что ЗГТ у женщин в климактерии не доста точна, и только сочетание ее с a адреномиметиком благотворно действует при легкой степени стрессового недержания мочи. G. Flamant, J.Y. Gillet (1995) указы вают на то, что эстрогены увеличивают чувствитель ность к a адреномиметикам.

То, что агонисты a адренорецепторов более эффек тивны в комбинации с эстрогенами в отношении мак симального уретрального давления у женщин, было впервые показано F. Schreiter, P. Fuchs, K. Stockamp (1976). По мнению авторов, эффективность эстрогенов связана с повышением чувствительности уретраль ной мускулатуры к a адренергической стимуляции, что может улучшить клиническую картину при ис тинном стрессовом недержании или результат тера пии a адренергическими препаратами. Возможно, эстрогены усиливают действие норадреналина и фе нилэфрина (мезатона) — a адреномиметиков, что сопровождается повышением внутриуретрального давления, увеличением функциональной длины пуль сации сосудов уретры. Усиление активности сфинк терного аппарата при последовательном введении Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания... эстрогенов и норадреналина осуществляется через a адренорецепторы шейки мочевого пузыря и прок симального отдела уретры. Эти же данные подтверж дают J. Ekstrom и соавт. (1993), высказывая мнение о том, что непрерывная терапия эстрогенами в тече ние 4—6 месяцев у овариоэктомированных животных (крольчих) повышает сократительную активность мо чевого пузыря и уретры на a адренергическую сти муляцию.

В последующем работы H.O. Beisland и соавт. (1984), A. Kinn и M. Lindskog (1988), K. Ahlstrom и соавт. (1990), G. Elia и A. Bergman (1993) также подтвердили боль шую эффективность терапии эстрогенами в комбина ции с a адреномиметиком фенилпропаноламином.

В некоторых работах по изучению действия эстроге нов на стрессовое недержание мочи были получены хорошие субъективные результаты, особенно при комбинации их с симпатомиметиками. P. Hilton и со авт. (1990) использовали эстрогены (орально или инт равагинально) селективно или в сочетании с фенилп ропаноламином в лечении 60 женщин, находящихся в постменопаузе, со стрессовым недержанием мочи.

Субъективные симптомы стрессового недержания мо чи улучшались во всех группах, но объективные пара метры — только у тех женщин, которые получали комбинированную терапию.

Более значимый положительный эффект в группе из 10 пациенток был достигнут при проведении комби нированной терапии (эстриол + a адреномиметик ми додрин) — 90%. Максимальное уретральное давление увеличилось после проведенной терапии на 3,5, 8, и 0,5%, соответственно. Можно заметить, что степень увеличения уретрального давления не соответствует степени субъективного положительного эффекта от различных вариантов терапии. В связи с полученными данными авторы рекомендуют комбинированную схе му лечения стрессового недержания мочи, не останав ливаясь на ее длительности.

По нашим данным, применение гутрона привело к уве личению максимального уретрального давления: через 3 месяца — на 1,87%, через 6 месяцев — на 13,7%. Ком бинированная терапия гутроном в сочетании с препа ратами для ЗГТ увеличила эти показатели на 18,46% уже через 3 месяца лечения.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 170 Расстройства мочеиспускания В результате проведенного нами исследования уста новлено, что наиболее эффективной является комби нированная терапия расстройств мочеиспускания у женщин в климактерическом периоде с использова нием препаратов для ЗГТ и селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей.

Женщины, у которых развивается или в течение не скольких лет климактерия прогрессирует уже име ющееся недержание мочи, нуждаются в ЗГТ, подоб ранной с учетом показаний и противопоказаний.

У этих пациенток отмечается нивелирование сенсор ных симптомов атрофического уретроцистита и атро фического вагинита, урежаются эпизоды потери мочи и, как показано В.Е. Балан (1998), улучшается качест во жизни. Поэтому ЗГТ должна оставаться для них ос новной лекарственной терапией.

Общее эмбриологическое происхождение мочевого тракта и влагалища, присутствие рецепторов к эст рогенам повсеместно в поддерживающих тканях, со судистых и слизистых структурах, влияние эстроге нов на нервно мышечную активность нижнего уроге нитального тракта говорят о необходимости ЗГТ у женщин с расстройствами мочеиспускания в кли мактерии.

На основании анализа современной литературы о рас положении ЭР в структурах урогенитального тракта, коллагеновых волокнах соединительной ткани связоч ного аппарата малого таза, мышцах тазового дна и по лученных собственных данных возможен пересмотр тактики хирургического лечения по поводу цистоцеле и/или стрессового недержания мочи, развившихся в климактерическом периоде, и проведение их только на фоне ЗГТ.

Таким образом: урогенитальные расстройства — симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процес сов в эстроген зависимых тканях и структурах нижне го мочевого тракта: мочевом пузыре, уретре, влагали ще, связочном аппарате малого таза и мышцах тазово го дна (В.Е. Балан, 1998).

Учитывая важнейшую роль эстрогенного дефицита в генезе мочевых нарушений при урогенитальных рас стройствах в климактерии, лечение их должно вклю чать индивидуально подобранную ЗГТ, а при симпто Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания.... мах стрессового или императивного недержания мочи ЗГТ должна проводиться в комплексе с селективными модуляторами негормональных рецепторов мочеполо вого тракта. Как показали наши исследования, реци див заболевания возникает уже через 2—4 недели пос ле отмены ЗГТ или перерыва в ней, что подтверждает необходимость проведения длительного, в течение нескольких лет, лечения. Остается открытым вопрос, в течение какого времени необходимо проводить ком бинированную терапию, чтобы при переходе на только ЗГТ не наступил рецидив заболевания. Ответ на этот вопрос требует длительного, не менее 3—5 лет, наблю дения за больными, и это явится предметом дальней ших исследований.

Интересным представляется вопрос об императивных расстройствах мочеиспускания у женщин в климакте рии. В НЦАГиП РАМН и урологической клинике Мос ковской медицинской академии имени И.М. Сеченова были обследованы пациентки с императивными рас стройствами мочеиспускания в климактерическом пе риоде (С.В. Великая, 2003). Необходимо отметить, что все больные предъявляли схожие жалобы на частые императивные позывы на мочеиспускание с или без недержания мочи при позыве. Этот симптомокомплекс (при отсутствии признаков воспаления мочевых пу тей) позволил предположить у данных пациенток на личие ГАМП. Указанные больные составили основную группу. Жалобы больных сопровождались изменения ми в дневниках мочеиспускания и прокладочном тесте.

Средний возраст больных основной группы составил 56,76 ± 0,73 года (от 38 до 78 лет), средняя длитель ность постменопаузы — 9,26 ± 0,74 года (от 0,5 до лет). 24 больные находились в периоде перименопаузы.

Подбор лекарственных препаратов производился на ос новании исходного уродинамического исследования, в ходе которого из всех обследованных пациенток было сформировано 5 групп. Базовым лечением данных боль ных явились препараты для ЗГТ.

1 я группа больных — с уродинамическими критерия ми нестабильности детрузора (НД) (n = 27;

средний возраст — 59,1 ± 1,8 лет, средняя длительность пост менопаузы — 10,82 ± 1,7 лет). В данной группе пацие нткам, у которых в ходе уродинамического исследова ния не была выявлена ИВО (n = 21), назначался детру зитол (толтеродин) в дозировке по 2 мг 2 раза в день Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 172 Расстройства мочеиспускания или дриптан (оксибутинин) в дозировке по 2,5—5 мг 2 раза в день. В случае выявления ИВО, что являлось противопоказанием к назначению М холинолитика, пациенткам с НД (n = 6) назначался a1 адреноблокатор (омник (0,4 мг) или сетегис (в индивидуально подобран ной дозировке)).

2 я группа больных — с уродинамическими критерия ми нестабильности уретры (НУ) (n = 27;

средний воз раст — 55,6 ± 1,6 лет, средняя длительность постмено паузы — 9,7 ± 1,8 лет). В выделенной группе пациент кам назначался a1 адреноблокатор.

3 я группа больных — с уродинамическими критерия ми сочетания нестабильности детрузора и уретры (НД + НУ) (n = 10;

средний возраст — 58,5 ± 3,2 лет, средняя длительность постменопаузы — 12,56 ± 4,03 лет). Пациенткам, у которых в ходе уродинамичес кого исследования не была выявлена ИВО (n = 5), полу чали комбинированное лечение М холинолитиком в со четании с a1 адреноблокатором в указанных выше до зировках. В случае выявления ИВО пациенткам с НД (n = 5) назначался a1 адреноблокатор.

4 я группа больных — с уродинамическими критерия ми подпороговых колебаний детрузорного (Рд) и/или уретрального давлений (n = 9;

средний возраст — 56,0 ± 1,6 лет, средняя длительность постменопаузы — 6,7 ± 2,6 лет). Данная группа пациенток получала толь ко препараты ЗГТ. Если указанные уродинамические изменения и жалобы пациентки предъявлять через 3 месяца терапии, к назначенному лечению добавлял ся или М холинолитик (при подпороговых колебаниях детрузорного давления), или a1 адреноблокатор (при подпороговых колебаниях уретрального давления).

5 я группа больных — без уродинамически подтверж денных критериев НУ или НД — сенсорные наруше ния (n = 49;

средний возраст — 55,9 ± 1,0 лет, средняя длительность постменопаузы — 7,96 ± 0,83 лет). В этой группе больных клиническая картина заболевания, сходная с ГАМП, была обусловлена выраженными ат рофическими изменениями урогенитального тракта, так называемые сенсорные симптомы, без регистрации в ходе уродинамического исследования некоординиро ванных колебаний детрузорного и/или уретрального давлений. Данная группа больных получала только препараты ЗГТ системного и/или местного действия.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 10. Особенности расстройств мочеиспускания.... При проведении сравнительного анализа выявления различных уродинамических нарушений у пациенток с симптоматически диагностированными императив ными расстройствами мочеиспускания в группах боль ных с различной длительностью климактерического периода нами установлена следующая тенденция (рис. 28). Представленные данные демонстрируют, что императивные расстройства мочеиспускания, обус ловленные НД и/или НУ, преобладают в перименопа узе, когда происходят выраженные колебания уровня женских половых гормонов в связи с переходом жен щины в период менопаузы, а в дальнейшем и постме нопаузы, а также после 20 лет постменопаузы, когда в организме женщины регистрируется выраженный эстрогенный дефицит.

Выявленный факт может свидетельствовать о том, что императивные расстройства мочеиспускания у жен щин, возможно, обусловлены уровнем женских поло вых гормонов в крови — эстрогенным дефицитом.

Рис. 28. Формы расстройств мочеиспускания в зависимости от дли тельности климактерического периода у обследованных больных Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 174 Расстройства мочеиспускания Проведенные нами исследования позволяют сделать заключение, что комплексное уродинамическое ис следование с профилометрией уретры является необ ходимым дополнением к клиническому обследованию больных с урогенитальными расстройствами и импе ративными нарушениями мочеиспускания в климак терии в сопоставлении с клиническими симптомами заболевания. Учитывая характерную клиническую картину, однако не подтвержденную НД и/или НУ, в ходе стандартного комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры у 40,16% об следованных больных основной группы, считаем целе сообразным проведение у таких пациенток уродина мического мониторинга либо пробного курса индиви дуально подобранной ЗГТ.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Реферативный обзор Овестин (Ovestin) (Эстриол) Через феномен менопаузы ежегодно проходят миллионов женщин, а к 2030 г. эта цифра увеличит ся до 1,2 миллиарда. Считается, что 1/3 женщин в возрасте 55—60 лет отмечает симптомы урогени тальной атрофии, а к 75 годам уже 2/3 женщин ис пытывают урогенитальный дискомфорт. Кроме того, если симптомы урогенитальной атрофии в премено паузе являются обычно легкими, то с увеличением длительности постменопаузы растет не только их частота, но и тяжесть. Однажды появившись, как правило, урогенитальные расстройства присутству ют до конца жизни. ЭР в значительном количестве были обнаружены в биопсийном препарате уретры.

Работами последних лет, являющимися выдающи мися научными открытиями, иммуногистохимичес кими методами (методами моноклональных антител) количественно и качественно были определены ЭР практически во всех структурах урогенитального тракта: нижней трети мочеточников, мочевом пузы ре, мышечном слое сосудистых сплетений уретры и уротелии, матке, мышцах и эпителии влагалища, его сосудах, мышцах тазового дна и связочном аппарате малого таза. Распределение рецепторов в самом мо чевом тракте не везде одинаково.

Эстрогенный дефицит — установленная и доказан ная многочисленными исследованиями причина развития урогенитальных расстройств у женщин в климактерии. Несмотря на многолетний опыт ис пользования, интерес клиницистов к эстриолу не только не уменьшается, но и возрастает с тех пор, как были продемонстрированы его эффективность в отношении урогенитальной атрофии и возможность при его применении значительного сокращения ис пользования антибиотиков у гериатрических паци ентов с рецидивирующими инфекциями мочевых путей. Оптимальным в лечении атрофических уро генитальных изменений считают местное примене Авторы: Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 176 Расстройства мочеиспускания ние эстрогенов. Эффект при этом достигается двумя способами — локальной диффузией или вагиналь ной абсорбцией. В результате локальной диффузии эстрогены проникают из влагалища в структуры нижней трети урогенитального тракта, достигают там адекватных концентраций, взаимодействуют с рецепторами и вызывают в указанных структурах закономерную ответную реакцию. Вместе с тем вы раженная вагинальная абсорбция эстрогенов позво ляет предполагать, что они достигают урогениталь ного тракта через общий кровоток. Заместительная гормонотерапия овестином атрофических урогени тальных расстройств имеет не только медицинское, но и социальное значение. Помимо положительного влияния на проявления урогенитальной атрофии назначение овестина в климактерии способствует восстановлению сексуальной функции женщины и повышает показатели качества жизни. Низкая до за применяемого эстриола не требует назначения гестагенов. Кроме того, для интравагинально ис пользуемых низкодозированных эстрогенных пре паратов не существует ни абсолютных, ни относи тельных противопоказаний. С 1991 г. низкодозиро ванные эстрогены для влагалищного применения были объявлены в Швеции лекарственными препа ратами, отпускаемыми без рецепта и не требующи ми медицинского мониторного наблюдения. Эффек тивность же лечения низкими дозами эстрогенов была продемонстрирована в многочисленных иссле дованиях, касающихся атрофического вагинита, ат рофического цистоуретрита и недержания мочи.

При приеме внутрь эстриол почти полностью конъ югируется в желудочно кишечном тракте. Только 1—2% от введенных стероидов попадает в кровоток.

При вагинальном применении гораздо меньше эст риола подвергается метаболизму, чем при приеме внутрь, и 20% дозы появляется в виде неконъюгиро ванных стероидов в крови.

Местная терапия овестином в виде вагинального крема или суппозиториев использовалась при:

наличии изолированных урогенитальных рас стройств;

наличии абсолютных противопоказаний к сис темной терапии;

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Овестин (Ovestin) (Эстриол) при нежелании пациентки принимать сис темную заместительную гормонотерапию;

неполном купировании при использовании системной терапии симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита (возможно сочета ние системной и местной терапии);

при первом обращении к гинекологу эндок ринологу по поводу урогенитальных рас стройств в возрасте старше 65 лет.

При местном применении эстриола и соблюдении правил лечения побочные действия практически от сутствуют.

Состав и форма выпуска: 1 таблетка содержит эст риола 2 мг;

в блистерной упаковке 30 шт.;

1 г крема вагинального — 1 мг;

в тубах по 15 г в комплекте с аппликатором;

1 суппозиторий вагинальный — 0,5 мг;

в коробке 5 блистеров по 3 шт.

Фармацевтическое действие: эстрогенное. Восста навливает вагинальный эпителий, нормализует рН среды и микрофлору во влагалище. Влияет на ка чество и количество цервикальной слизи.

Показания: заболевания, связанные с атрофией мо чеполового тракта, вызванной эстрогенной недоста точностью — диспареуния, сухость влагалища, зуд, повторяющиеся воспалительные заболевания ниж них отделов мочеполового тракта, учащенное моче испускание, легкая степень недержания мочи, пред и послеоперационная терапия в постменопаузаль ном периоде при оперативных вмешательствах вла галищным доступом, неясные результаты мазка из влагалища на цитологию (с диагностической целью).

Противопоказания: тромбоз, эстроген зависимая опухоль (в т.ч. подозреваемая), влагалищное крово течение неясной этиологии, отосклероз или усиле ние его проявлений во время беременности или на фоне приема стероидных препаратов, беременность.

Побочное действие: напряженность молочных же лез, тошнота, очаговая пигментация, задержка жидкости, гиперсекреция цервикальной слизи;

редко — головная боль, гипертензия, нарушения зрения, судороги икроножных мышц.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 178 Расстройства мочеиспускания Применение и дозировка: внутрь, интравагиналь но. Урогенитальные нарушения — по 4—8 мг в день с постепенным снижением дозы или внутрив лагалищно — 1 аппликация крема или 1 суппози торий в день. В предоперационном периоде — по 4—8 мг в день или внутривлагалищно — 1 аппли кация крема или 1 суппозиторий в день в течение недель. После операции — по 1—2 мг в день внутрь или интравагинально крем или 1 суппозиторий в день 2 раза в неделю в течение 2 недель. При неяс ных результатах мазка — альтернирующая тера пия (по 2—4 мг в день внутрь, 1 раз в день интрава гинально — крем или 1 суппозиторий в день) в те чение недели перед очередным анализом. Длитель ность лечения максимальными дозами (8 мг внутрь, 1 раз в день крем интравагинально, 1 суппозиторий в день) не должна превышать нескольких недель.

Предосторожности: рекомендуется тщательное на блюдение за пациентами с тромбоэмболическими заболеваниями в анамнезе, сердечной недостаточ ностью, нарушением функции почек, гипертензи ей, эпилепсией, мигренью, тяжелыми поражения ми печени, эндометриозом, фиброзно кистозной мастопатией, порфирией, гиперлипопротеинеми ей, проявлениями сильного зуда или холестатичес кой желтухи во время беременности, при приеме стероидных гормонов.

Производитель: Organon (Нидерланды).

Cписок использованной литературы 1. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климак терии (клиника, диагностика, заместительная гормо нотерапия): Дис. … д ра мед. наук. М., 1998.

2. Балан В.Е., Есефидзе Ж.Т., Гаджиева З.К. Принципы за местительной гормонотерапии урогенитальных расстройств. Consilium medicum. 2001;

3 (7): 332—338.

3. Гаджиева З.К. Функциональное состояние нижних мо чевых путей и медикаментозная коррекция наруше ний мочеиспускания у женщин в климактерии: Дис....

канд. мед. наук. М., 2001.

4. Гаджиева З.К., Балан В.Е., Аляев Ю.Г. «Роль ЗГТ в лече нии дизурии в климактерическом периоде». Журнал акушерства и женских болезней, 2000;

XLIX (1 спец выпуск): 43.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава Особенности расстройств мочеиспускания у пациенток с миомой матки и генитальным эндометриозом Специфичность женского организма обусловлена онто генетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо функциональной взаимосвязью.

Это создает предпосылки к обоюдному вовлечению орга нов урогенитального тракта в патологический процесс.

Большинство исследователей в генезе нарушений ана томического и функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и эндометрио зом главную роль отводят либо фактору механическо го сдавления нижних мочевых путей опухолью, либо нарушениям гормональных соотношений и их влия нию на рецепторный аппарат мочевых путей.

Ряд сторонников теории механической компрессии нижних мочевых путей миомой матки основное значе ние в возникновении уродинамических расстройств Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 180 Расстройства мочеиспускания придавали не величине, а топографическим особеннос тям опухолей. Они отмечали, что даже при небольших размерах опухоли, но при ее шеечном или интралига ментарном расположении имеются изменения моче вых путей (В.И. Кулаков, 1990;

Г.А. Савицкий, 1994;

М.Ю. Скворцова, 1996).

Развитие биохимии и эндокринологии, успехи, достиг нутые при изучении тканевой рецепции, способствова ли тому, что в патогенезе расстройств уродинамики нижних мочевых путей у больных миомой матки и эн дометриозом основная роль стала отводиться наруше ниям гормональных соотношений. Было отмечено, что у многих больных миомой матки и/или эндометриозом, нарушение уродинамики диагностировалось еще до появления анатомических изменений мочевых путей.

По мнению авторов, это связано с гормональным дис балансом, имеющим место при этих заболеваниях.

Анализ литературы свидетельствует, что нарушения секреции гонадотропных и стероидных гормонов явля ются важным фактором в возникновении и развитии как функциональных, так и анатомических наруше ний со стороны мочевыделительной системы.

Гиперэстрогения вызывает нарушения уродинамики, что приводит к грубым морфологическим изменениям мочевых путей и почек. В чашечках и лоханке возника ют склероз мышечного слоя с лимфогистиоцитарной инфильтрацией стенки, вакуолизация и частичное слу щивание уротелия. В мочеточнике на фоне расширения его просвета склеротические изменения в стенке быва ют резко выражены. В подслизистом и мышечном слое, адвентиции и окружающей клетчатке наблюдаются скопления лимфогистиоцитарных элементов и плазма тических клеток. Уротелий подвергается вакуолиза ции, стенки артерий утолщаются, расширяется прос вет вен. В мочевом пузыре нарастает гиперплазия гладкомышечных элементов, наблюдается отек стро мы, складчатость с последующим развитием склероза слизистой, подслизистого и мышечного слоев, вакуоли зация и частичная десквамация переходного эпителия.

Происходит утолщение стенок средних артерий, на блюдается расширение и полнокровие вен, появление лимфогистиоцитарных инфильтратов в строме и ад вентиции. В этих изменениях прослеживается нераз рывная связь функции и структуры мочевых путей (Ю.А. Пытель, В.В. Борисов, В.А. Симонов, 1986, 1992).

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 11. Особенности расстройств мочеиспускания... Комплексное воздействие эстрогенов и прогестеронов в обычных для организма концентрациях уравновеши вает противоположную направленность их действия, но достаточно изменить это равновесие, что встречает ся как при миоме матки, так и при эндометриозе, гар моничное функционирование мочевых путей расстраи вается. Исследования показали, что в крови и тканях больных миомой матки и эндометриозом наблюдается изменение соотношения простагландинов.

На ранних этапах, до появления анатомических изме нений, существуют скрытые нарушения уродинамики нижних мочевых путей, протекающие бессимптомно, которые в дальнейшем могут приводить к полной ут рате функций мочевого пузыря и уретры (Д.Ю. Пуш карь, 1990).

Несмотря на то что мнения исследователей относи тельно причин возникновения нарушения функции нижних мочевых путей при миоме матки и эндометрио зе разделились, многие указывают на необходимость урологического обследования таких больных для выбо ра рациональной лечебной тактики (В.М. Перельман и соавт., 1977;

Л.В. Адамян и соавт., 1984;

В.П. Баскаков и соавт., 1990, 2001). Некоторые авторы (В.А. Богза, 1981;

Н.П. Васильченко,1989) считают, что наличие из менений в мочевыделительной системе должно являть ся показанием к хирургическому лечению больных ми омой матки и эндометриозом.

Благодаря современным достижениям фармакологии и развитию всей фармацевтической индустрии кон сервативные методы лечения в гинекологии находят все более широкое применение, однако хирургические методы лечения больных миомой матки и эндометрио зом остаются актуальными и относятся к категории наиболее травматичных.

В результате общности эмбрионального развития по ловой и мочевой систем у женщин, их тесного анатоми ческого взаимоотношения, системы кровоснабжения и иннервации, а также особенностей так называемого связочного аппарата мочевого пузыря, оперативные вмешательства в гинекологии тесно связаны с прямой или опосредованной травмой мочевых органов (Ф. Но вак, 1989;

Д.Ю. Пушкарь, 1990;

М.Л. Хандазян, 2001;

A.M. Jequier, 1976).

Анализ литературы показал, что на протяжении всего периода развития урогинекологии уделялось большое Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 182 Расстройства мочеиспускания внимание повреждению органов мочевой системы в хо де гинекологических операций. С созданием высоко точной аппаратуры, которая позволила на принципи ально новом уровне оценить функцию нижних моче вых путей, все большее внимание уделяется патогене зу и лечению уретровезикальных дисфункций, кото рые, как оказалось, являются постоянным спутником больных, перенесших гистерэктомию.

Положительный эффект гистерэктомии при миоме мат ки и внутреннем эндометриозе не подвергается сомне нию, в то время как ее влияние на функцию нижних мо чевых путей вызывает много споров. По некоторым дан ным, отмечается связь между проведенной гистерэкто мией и появлением изменений функции мочевого пузы ря, что указывает на неблагоприятное влияние опера ции (О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, 1992;

J.L. Morgaan, 2000;

G.D. Chen, 2002), но в других работах эта точка зрения не подтверждается (Narushima и соавт., 1993). Много численные экспериментальные и клинические работы показали, что ведущим в генезе дисфункции нижних мочевых путей после гистерэктомии является наруше ние иннервации мочевого пузыря и уретры (Д.Ю. Пуш карь, 1990;

M. Asmussen и соавт., 1987;

M.D. Griffith Jones и соавт., 1991;

D. Altman и соавт., 2003).

Обращаясь к проблеме ведения больных в послеопера ционном периоде, Deterihs (1984) отмечал, что описан ные области богаты широко анастомозирующими се тями сосудов и нервов, поэтому всякие механические инсульты могут легко отражаться на иннервации мо чевого пузыря, вызывая рефлекторным путем его спазм, а в дальнейшем наступает паралич. Shtekel (1980), изучая патогенез послеоперационной ишурии, указывал на отек паравезикальных тканей и шейки мочевого пузыря. Однако Мажбиц писал, что один только отек не объясняет этиологии ишурии и, по ви димому, тут играют роль еще наступающие изменения в иннервации мочевого пузыря.

Twobly разделил степень денервации мочевого пузыря после радикальной гистерэктомии на три степени: при первой — происходит восстановление функции ниж них мочевых путей в течение нескольких дней, при вто рой — требуется более длительный период, при треть ей — происходят необратимые изменения мочепузыр ной стенки. Однако автор не учел особенностей опера тивного доступа и объема вмешательства.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 11. Особенности расстройств мочеиспускания... Другие авторы (H.J. Bushbaum, M.D. Scmidt, 1982;

P. Kilk ku, 1985;

G. Ralph, 1991) выделяют три типа поврежде ния иннервационного аппарата мочевого пузыря:

I тип — изолированное повреждение парасимпатичес кого нерва тазового сплетения до достижения тазового ганглия, что встречается достаточно редко при гинеко логических операциях. Оно приводит к тяжелой атонии мочевого пузыря и наличию у больных остаточной мочи.

II тип — частичное повреждение тазового сплетения, что наиболее часто встречается при гинекологических операциях. При таком виде денервации имеет место умеренная гипотония детрузора, может выявляться остаточная моча.

III тип — полное повреждение мочепузырного сплете ния, то есть по парасимпатической и симпатической ветвям, что в конечном итоге приводит к недостаточ ности сфинктера и возникновению недержания мочи при напряжении.

Некоторые исследователи считают, что после гистерэк томии существует две фазы дисфункции мочевого пу зыря: гипертоническая и гипотоническая, причем гипер тонус выявляется непосредственно после операции и ха рактеризуется уменьшением емкости мочевого пузыря, высоким детрузорным давлением, а также невозмож ностью мочиться, что парадоксально. Гипертонус сменя ется гипотонией с большим объемом и низким детрузор ным давлением, что нередко приводит к декомпенсации.

Многие авторы, обращаясь к проблеме нарушения функции нижних мочевых путей у женщин после гис терэктомии, выявили ряд скрытых нарушений уроди намики, которые впоследствии приводят к дизурии (Д.Ю. Пушкарь, 1990;

A. Weber и соавт., 1999;

J. Morgan и соавт., 2000;

M. Vierhout и соавт., 2001).

Исследования, проведенные Ю.Э. Доброхотовой (2003), показали, что гистерэктомия без придатков способ ствует преждевременному угасанию функции яични ков, что приводит к эстроген дефицитному состоянию, которое обусловливает развитие нарушений функции мочевыделительной системы. Так, изменения уродина мики нижних мочевых путей были выявлены у каждой третьей больной, перенесшей гистерэктомию без при датков. При этом существенную роль в частоте разви тия патологии играл объем оперативного лечения, о чем свидетельствует двукратное увеличение частоты Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 184 Расстройства мочеиспускания функциональных расстройств после тотальной гисте рэктомии по сравнению с субтотальной гистерэктоми ей. Важным моментом является время, прошедшее пос ле операции, в пользу чего говорит увеличение частоты нарушений мочеиспускания в 5 раз через 5 лет после гистерэктомии по сравнению с частотой нарушений мо чеиспускания через 1 год после операции.

Обращаясь к вопросу о коррекции нарушений уретро везикальной функции в пред и послеоперационном периодах, следует отметить, что эта проблема до кон ца не решена.

Определить тактику пред и послеоперационного веде ния больных миомой матки и эндометриозом в зависи мости от функционального состояния нижних мочевых путей можно лишь с помощью глубокого понимания ней рофизиологии мочевого тракта и комплексного исследо вания уродинамики нижнего отдела мочевых путей.

В Московской медицинской академии имени И.М. Се ченова (урологической клинике совместно с кафедрой акушерства и гинекологии) обследованы больные мио мой матки и генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии.

Полученные данные свидетельствуют о высокой часто те нарушений мочеиспускания у больных миомой мат ки и сочетанным генитальным эндометриозом. В ре зультате проведенного опроса пациенток различные нарушения мочеиспускания выявлены у 100 (77,5%) из 129 обследованных женщин. Эпизоды стрессового недержания мочи отмечали 60 (60,0%) обследованных больных, ургентное недержание мочи — 6 (6,0%) паци енток, недержание мочи смешанного типа — 12 (12,0%) женщин. На учащенное безболезненное мочеиспуска ние днем и ночью указывали 15 (15,0%) и 18 (18,0%) па циенток, соответственно, на сочетание дневной и ноч ной поллакиурии — 26 (26,0%) больных. Затрудненное мочеиспускание, сопровождающееся чувством непол ного опорожнения мочевого пузыря, беспокоило (4,0%) женщин. 6 (6,0%) больных жаловались на редкое мочеиспускание (рис. 29—31).

Несмотря на это, только 82 (82,0%) женщины активно предъявляли жалобы на различные расстройства моче испускания. При этом у всех обследованных нами боль ных выявлены различные нарушения уродинамики нижних мочевых путей. Поэтому для определения функционального состояния нижних мочевых путей Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 11. Особенности расстройств мочеиспускания... у больных миомой матки и сочетанным генитальным эн дометриозом необходимо проведение комплексного уро динамического исследования с профилометрией уретры.

Это позволит своевременно и адекватно подобрать соот ветствующую терапию для восстановления нормального функционального состояния нижних мочевых путей.

Рис. 29. Частота расстройств мочеиспускания у больных миомой мат ки и сочетанным генитальным эндометриозом Рис. 30. Частота различных расстройств мочеиспускания у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 186 Расстройства мочеиспускания Рис. 31. Частота различных форм недержания мочи у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом Нам представляется интересным обсудить вопрос о воз можных причинах клинико уродинамических наруше ний функции нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом.

Согласно современным представлениям, возникновение и развитие миомы матки и эндометриоза обусловлены или сопровождаются нарушением гормонального ба ланса в организме женщины (А.Н. Стрижаков, 1977, 1985;

Л.В. Адамян и соавт., 1990, 1991;

Г.А. Савицкий, 1994;

А.И. Давыдов, 1995). Ряд авторов считает, что на рушение соотношения и содержания гонадотропных и стероидных гормонов приводит к нарушению функцио нального состояния мочевыделительной системы. Сле дует отметить, что в литературе мы не нашли работ, посвященных исследованию функции нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным гениталь ным эндометриозом с помощью комплексного уродина мического исследования с профилометрией уретры.

В ходе проведения уродинамических исследований у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом обращает на себя внимание высокая частота выявления гипотонии детрузора: у 70,0% боль ных миомой матки, у 87,5% пациенток с внутренним эндометриозом, у 65,6% больных с сочетанной патоло гией. Это согласуется с существующим мнением о том, что изменения функционального состояния мочевых путей, а именно нарушение тонической и кинетиче Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 11. Особенности расстройств мочеиспускания... ской активности, обусловлены нарушением гормо нальных соотношений (З.Р. Зурабиани, 1983).

Нами установлено, что наибольшая частота рас стройств мочеиспускания встречалась в группе паци енток с внутренним эндометриозом тела матки. У этих же больных выявлена самая высокая частота уродина мических изменений: в 50,0% случаев нестабильность уретры, в 66,6% — недостаточность замыкательного аппарата нижних мочевых путей, в 37,5% — ИВО.

На основании данных, полученных во время уродина мических исследований, можно предположить, что дистальные структуры нижних мочевых путей наибо лее чувствительны к гормональному дисбалансу.

Существует мнение, что наиболее выраженные нару шения гормонального соотношения наблюдаются при распространенных формах гинекологической патоло гии. Большинство исследователей считают, что при эн дометриоидных поражениях яичника отмечаются наи большие изменения секреции гонадотропных и стеро идных гормонов (Л.В. Адамян и соавт., 1990;

В.П. Бас каков, 1990;

А.И. Давыдов, 1995). В связи с этим можно предположить развитие более выраженных измене ний, как функциональных, так и анатомических, со стороны мочевыделительной системы у больных с распространенной формой заболевания.

Мы не выявили достоверной зависимости частоты воз никновения расстройств мочеиспускания от распрост раненности генитального эндометриоза. Тем не менее следует отметить, что все пациентки с сочетанием ми омы матки, внутреннего эндометриоза и эндометрио идных кист яичников с нарушением мочеиспускания отмечали эпизоды недержания мочи — стрессовую форму. Возможно, распространенность патологичес кого процесса определяет частоту отдельных форм расстройств мочеиспускания.

Однако полученные нами данные в ходе комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры убедительно показали зависимость функции уретры от распространенности патологического про цесса. Так, у всех пациенток с сочетанием миомы мат ки, внутреннего эндометриоза и эндометриоидных кист яичников выявлена нестабильность уретры, у каждой второй больной этой подгруппы диагностирована не достаточность замыкательного аппарата, а у каждой третьей зарегистрированы признаки ДСД. Таким об Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 188 Расстройства мочеиспускания разом, можно говорить о неблагоприятном влиянии распространенной формы генитального эндометриоза на функциональное состояние уретры.

Как отмечалось ранее, все больные миомой и внутрен ним эндометриозом тела матки находились в климакте рии, а пациентки с сочетанием миомы матки, внутренне го эндометриоза и эндометриоидных кист яичников — в репродуктивном периоде. Следовательно, выявленные нами уродинамические изменения у больных первой подгруппы: наличие гиперрефлексии мочевого пузы ря — у 27,6%, преобладание сниженной сократительной способности мышц мочевого пузыря — у 51,7%, регист рация нестабильности детрузора — у 13,8% пациенток;

свидетельствуют о неблагоприятном влиянии эстроген ного дефицита, развивающегося в климактерии, на функциональное состояние нижних мочевых путей.

Результаты наших исследований показали, что частота клинических проявлений нарушений функции нижних мочевых путей у больных миомой матки больших разме ров (71,4%) ниже, чем у больных миомой матки размера ми до 12 недель (78,6%). При этом частота недержания мочи у пациенток с меньшими размерами миомы матки почти в 2 раза выше, чем у больных миомой матки боль ших размеров. Обращает на себя внимание наличие им перативных расстройств мочеиспускания у больных ми омой матки размерами до 12 ти недель. По видимому, это обусловлено тем, что большинство пациенток данной подгруппы находились в перименопаузальном и постме нопаузальном периодах. В подгруппе больных миомой матки больших размеров преобладали пациентки реп родуктивного возраста. Причиной установленных нами изменений, возможно, является развивающаяся эстро генная недостаточность. По всей видимости, этим же объясняется то, что в ходе уродинамических исследова ний более выраженные изменения выявлены у больных миомой матки размерами до 12 ти недель.

Так, в подгруппе больных миомой матки больших раз меров преобладают пациентки с нормальной чувстви тельностью мочевого пузыря (57,1%), и ни у одной больной не зарегистрирована сниженная сократитель ная способность детрузора. При этом у больных мио мой матки размерами до 12 ти недель чаще диагности ровалась гиперрефлексия мочевого пузыря (46,15%), и у 46,15% пациенток выявлена сниженная сократитель ная способность детрузора. У больных миомой матки Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 11. Особенности расстройств мочеиспускания... размерами до 12 ти недель в 2 раза чаще регистриро валась нестабильность уретры, почти у каждой второй диагностировалась недостаточность замыкательного аппарата нижних мочевых путей. Это подтверждают данные, полученные G. Flamant и J.Y. Gillet (1995). Ав торы показали, что наступление климактерия и разви тие эстрогенного дефицита приводят к сфинктерной недостаточности и повышению чувствительности мо чевого пузыря, что в свою очередь обусловливает раз витие анатомических изменений в мочевом тракте.

Учитывая наличие статистической разницы в возрасте пациенток рассматриваемых подгрупп нельзя утверж дать, что полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии влияния размеров миомы матки на функ циональное состояние нижних мочевых путей. Это подтверждает сравнительный анализ показателей уродинамических исследований больных миомой мат ки и пациенток с сочетанием миомы матки и гениталь ного эндометриоза. Мы установили достоверную раз ницу между физиологическим, а также максимальны ми объемами мочевого пузыря у этих больных. Прини мая во внимание, что указанные группы пациенток ста тистически не различались по возрасту, можно предпо ложить, что данная разница показателей фазы напол нения обусловлена тем, что размер увеличенной матки у больных миомой в среднем больше, чем у пациенток других групп. Вероятно, этим же объясняется большая частота выявления гиперрефлексии мочевого пузыря у больных миомой матки. Это согласуется с мнением авторов (И.А. Вайнберг, 1969;

А.Т. Мартиросян, 1975;

Е.Д. Ракчеева, 1977;

В.И. Кулаков и соавт., 1990), при держивающихся «механической теории» возникнове ния нарушений уродинамики, которые отмечали нали чие прямой связи между выраженностью изменений со стороны мочевой системы и величиной опухоли.

В литературе существуют данные о зависимости изме нений мочевых путей у больных миомой матки и эндо метриозом от длительности патологического процесса (Ф.И. Салманов, 1975;

Л.В. Адамян и соавт., 1985). Ре зультаты наших исследований согласуются с этими данными. Мы установили тенденцию к учащению расстройств мочеиспускания с увеличением длитель ности заболевания. Так, наибольшая частота инконти ненции выявлена у пациенток с длительностью забо левания 10 лет и более. Нами выявлено, что с увеличе нием длительности патологического процесса умень Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 190 Расстройства мочеиспускания шаются физиологический и максимальный объемы мочевого пузыря, снижается тонус детрузора и падает максимальное уретральное давление.

Следовательно, можно сказать, что функциональное сос тояние нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом находится в зависимости от длительности заболевания (рис. 32—34).

Рис. 32. Изменения частоты расстройств мочеиспускания у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом в зависи мости от длительности заболевания Рис. 33. Изменения частоты различных форм недержания мочи у боль ных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом в зави симости от длительности заболевания В последнее время большое внимание уделяется воп росу о факторах, способствующих развитию рас стройств мочеиспускания в климактерии.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 11. Особенности расстройств мочеиспускания... Рис. 34. Частота уродинамических изменений у больных миомой мат ки и сочетанным генитальным эндометриозом с различной длитель ностью заболевания Нами установлена тенденция к увеличению частоты расстройств мочеиспускания в зависимости от функ ционального состояния репродуктивной системы. С по явлением и ростом эстрогенного дефицита увеличива ется частота нарушений мочеиспускания (рис. 35—38).

Рис. 35. Частота расстройств мочеиспускания у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом разных возрастных периодов Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 192 Расстройства мочеиспускания Рис. 36. Частота различных расстройств мочеиспускания у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом разных воз растных периодов Рис. 37. Частота различных форм недержания мочи у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом разных возрастных периодов Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 11. Особенности расстройств мочеиспускания... Рис. 38. Частота уродинамических изменений у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом разных возрастных периодов В результате проведенных исследований выявлено увеличение частоты развития ургентной формы недер жания мочи с увеличением возраста пациенток и выра женности эстрогенной недостаточности. Стрессовая форма недержания мочи чаще встречалась у пациен ток перименопаузального периода. Полученные нами данные еще раз подтверждают, что одним из основных факторов риска развития нарушений мочеиспускания является наступление климактерия и развитие эстро генной недостаточности. Это подтверждает данные ли тературы о значительном влиянии прогрессирующего эстрогенного дефицита на развитие императивных расстройств мочеиспускания, включающих ургентное недержание мочи, в постменопаузе (З.К. Гаджиева, 2001;

С.В. Великая, 2003).

В результате проведенных нами уродинамических ис следований выявлено, что количество пациенток ре продуктивного и перименопаузального периодов с нор морефлексией (41,7 и 45,2%, соответственно) больше, чем больных с измененной чувствительностью мочево Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 194 Расстройства мочеиспускания го пузыря. В то же время в группе больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом, на ходящихся в постменопаузе, гиперрефлексия мочево го пузыря диагностирована у 50,0% пациенток, т.е.

у каждой второй. Это можно рассматривать как прояв ление атрофических изменений в мочевом пузыре, вызванных снижением уровня эстрогенов. Нами выяв лена тенденция к снижению максимального уретраль ного давления с увеличением возраста и развитием эстрогенного дефицита.

Таким образом, выявленные нами клинико уродина мические изменения функционального состояния ниж них мочевых путей у больных миомой матки и сочетан ным генитальным эндометриозом разных возрастных периодов отражают закономерное развитие эстроген ной недостаточности, прогрессирующей с возрастом.

Традиционным остается мнение о влиянии родов через естественные родовые пути на развитие недержания мочи, т.к. травму во время родов считают одним из ос новных этиологических факторов, приводящих к сла бости мышц тазового дна (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2001). Однако, по мнению Д.Ю. Пушкаря (1996), прак тически у всех женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, определяются нарушения ана томии тазовых органов, но многие женщины с анало гичными анатомическими нарушениями никогда не от мечали симптомов стрессового недержания мочи.

Мы провели анализ репродуктивной функции у боль ных миомой матки и сочетанным генитальным эндо метриозом с нарушением мочеиспускания. Нами уста новлено, что с увеличением количества родов в анам незе возрастает частота расстройств мочеиспускания, увеличивается частота недержания мочи, при этом растет число больных со стрессовой формой инконти ненции. Это подтверждает данные литературы о влия нии количества родов на развитие недержания мочи при напряжении (В.А. Паукер, 1997). Однако в ходе уродинамических исследований выявлено, что нали чие родов в анамнезе и их количество у больных мио мой матки и сочетанным генитальным эндометриозом оказывает незначительное влияние на уродинамику нижних мочевых путей.

Полученные нами данные, свидетельствуют о том, что нарушение целостности мышц тазового дна является Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 11. Особенности расстройств мочеиспускания... причиной высокой частоты расстройств мочеиспуска ния и приводит к увеличению вероятности возникно вения недержания мочи. Результаты наших исследо ваний совпадают с данными других авторов, которые считают, что одной из основных причин развития не держания мочи у женщин является несостоятельность мышц тазового дна. Однако показатели уродинамичес ких исследований у больных миомой матки и сочетан ным генитальным эндометриозом с нарушением цело стности мышц тазового дна изменены незначительно.

Таким образом, полученные нами данные свидетель ствуют о том, что у больных миомой матки и сочетан ным генитальным эндометриозом имеются различные клинико уродинамические нарушения функции ниж них мочевых путей. Эти нарушения могут быть обус ловлены имеющейся патологией внутренних половых органов, степенью ее распространенности, длитель ностью заболевания, функциональным состоянием репродуктивной системы женщины, то есть развитием эстрогенной недостаточности с наступлением климак терия. Количество родов в анамнезе и состояние тазо вого дна у обследованных больных, незначительно влияя на уродинамику нижнего отдела мочевой систе мы, являются причиной выраженных клинических симптомов расстройств мочеиспускания.

Итак, на основании всего вышесказанного, следует от метить, что наши данные подтверждают существую щее мнение о неоднозначности возникновения наруше ний функционального состояния нижних мочевых пу тей у больных миомой матки и сочетанным гениталь ным эндометриозом (А.Т. Мартиросян, 1974;

З.Р. Зура биани, 1983;

Т.Н. Тузенко, 1987;

Л.В. Адамян и соавт., 1984, 2001;

В.П. Баскаков и соавт., 1990, 2001). Однако их наличие неоспоримо. Можно предположить, что в пато генезе нарушений состояния мочевыводящих путей имеют значение многие факторы, влияние которых, по видимому, неодинаково при различных вариантах воз никновения и развития заболевания.

Следующий вопрос, который мы считаем необходимо обсудить — это влияние гистерэктомии на функцию нижних мочевых путей у больных миомой матки и со четанным генитальным эндометриозом.

В результате общности эмбрионального развития поло вой и мочевой систем у женщин, их тесного анатомичес Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 196 Расстройства мочеиспускания кого взаимоотношения, системы кровоснабжения и ин нервации, а также особенностей так называемого свя зочного аппарата мочевого пузыря, оперативные вме шательства в гинекологии тесно связаны с прямой или опосредованной травмой органов мочевой системы (Ф. Новак, 1989;

Д.Ю. Пушкарь, 1990;

М.Л. Хандазян, 2001;

A.M. Jequier, 1976). Большинство публикаций, пос вященных исследованию функционального состояния мочевого пузыря и уретры после гистерэктомии, оста ются спорными (В.А. Паукер, 1997;

В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2001;

S. Bhattacharya и соавт., 1996;

D. Alt man и соавт., 2003). По данным ряда авторов отмечалась связь между произведенной гистерэктомией и появле нием изменений функции мочевого пузыря (О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, 1990, 1992;

A. Weber и соавт., 1999;

J. Morgan и соавт., 2000;

M. Vierhout и соавт., 2001).

В других работах эта точка зрения не подтверждается (В.А. Паукер, 1997;

R. Langer и соавт., 1989). Среди мно гочисленных жалоб больных миомой матки и сочетан ным генитальным эндометриозом часто встречаются жалобы на расстройства мочеиспускания, которые мо гут сохраняться после хирургического лечения. Суще ствуют скрытые нарушения уродинамики нижних мо чевых путей, протекающие бессимптомно, которые в дальнейшем могут приводить к полной утрате накопи тельной и эвакуаторной функций мочевого пузыря (Д.Ю. Пушкарь, 1990). Поэтому необходимо использо вать комплексное уродинамическое исследование с про филометрией уретры для оценки функционального сос тояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии.

Мы провели сравнительный анализ клинико уродина мических показателей до и после гистерэктомии у боль ных миомой матки и сочетанным генитальным эндомет риозом. Особое внимание мы уделяли связи нарушений функционального состояния нижних мочевых путей, динамики их развития с объемом оперативного вмеша тельства и операционным доступом.

Нами установлена тенденция к увеличению частоты расстройств мочеиспускания после гистерэктомии (рис. 39).

Через год после операции каждая третья пациентка жаловалась на затрудненное мочеиспускание, сопро вождающееся чувством неполного опорожнения моче Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 11. Особенности расстройств мочеиспускания... Рис. 39. Частота расстройств мочеиспускания у больных миомой мат ки и сочетанным генитальным эндометриозом после гистерэктомии вого пузыря, каждая вторая больная отмечала эпизо ды недержания мочи при напряжении. Полученные нами результаты свидетельствуют о неблагоприятном общем влиянии гистерэктомии на функцию нижних мочевых путей.

На основании наших данных об изменениях мочеис пускания у больных миомой матки и сочетанным гени тальным эндометриозом после надвлагалищной ампу тации матки (НАМ) без придатков можно сделать вы вод, что данный вид оперативного вмешательства не оказывает отрицательного воздействия на режим и ха рактер мочеиспускания. Более того, нами выявлено по ложительное влияние гистерэктомии на клинические проявления нарушения мочеиспускания. Так, уже че рез 2 месяца после НАМ без придатков и на протяже нии всего наблюдаемого послеоперационного периода ни одна пациентка не отмечала эпизоды недержания мочи. Частота поллакиурии и никтурии через год пос ле операции снизилась на 16,6%. Это совпадает с дан ными Narushima и соавт. (1993), которые в ходе своих исследований установили, что в послеоперационном периоде число пациенток с симптомами нарушения мочеиспускания уменьшилось с 81 до 47%.

Однако при выполнении уродинамических исследова ний нами установлено, что к 1 году после НАМ без при датков увеличивается число пациенток со сниженной чувствительностью мочевого пузыря (на 33,4%), у всех Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 198 Расстройства мочеиспускания обследованных больных диагностирована гипотония детрузора, при этом резко снижается количество больных со сниженной сократительной способностью детрузора (на 66,7%), уменьшается частота выявления НУ (на 33,4%) и недостаточности замыкательного ап парата (на 66,7%).

Полученные нами данные отличаются от результатов J.L. Morgan и соавт. (2000), по данным которых частота недостаточности замыкательного аппарата у пациен ток после простой гистерэктомии увеличивается.

Установленные нами клинико уродинамические изме нения функции нижних мочевых путей у больных ми омой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после НАМ без придатков показывают, что на фо не клинического улучшения расстройств мочеиспус кания остаются нарушения уродинамики, выявляемые с помощью комплексного уродинамического исследо вания и профилометрии уретры.

Мы считаем, что пациентки, которым была выполнена гистерэктомия в объеме НАМ без придатков должны находиться под наблюдением не только гинеколога, но и уролога, т.к. после данного вида гистерэктомии наблюдается снижение функции яичников, обуслов ленное нарушением их кровоснабжения и иннервации.

Это способствует развитию нарушений мочевыдели тельной системы, вызванных эстроген дефицитным состоянием, поскольку структуры мочевой системы являются эстроген зависимыми (Ю.Э. Доброхотова, 2000).

В группе больных, которым выполнена НАМ с одни ми/двумя придатками, в ближайшем послеоперацион ном периоде выявлено снижение числа больных с не держанием мочи, однако через год после операции частота инконтиненции превысила дооперационное значение. После гистерэктомии у больных данной группы появились жалобы на затрудненное мочеис пускание. Количество пациенток с этим нарушением мочеиспускания увеличивалось с продолжитель ностью послеоперационного периода.

В результате проведенных нами уродинамических ис следований выявлено, что у пациенток после НАМ с придатками тонус и сократительная способность де трузора восстанавливаются. Однако эта операция при водит к нарушению чувствительности мочевого пузы Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 11. Особенности расстройств мочеиспускания... ря. Через год после операции наблюдалось увеличение числа больных с НД и НУ, а также с ИВО. Следует от метить, что рост частоты этих нарушений начинался через 2 месяца после оперативного вмешательства.

Увеличение частоты ИВО и, как проявление этого, увеличение жалоб на затрудненное мочеиспускание после выполненной гистерэктомии, вероятно, может быть расценено как последствие хирургического лече ния с образованием в паравезикальной клетчатке руб цовой ткани.

Таким образом, можно говорить о неоднозначном, как положительном, так и отрицательном, влиянии данно го вида операции на функцию нижних мочевых путей.

Полученные нами данные об изменении нарушений мочеиспускания у больных миомой матки и сочетан ным генитальным эндометриозом до и после абдоми нальной экстирпации матки с одними/двумя придат ками, а именно — о значительном увеличении количе ства больных с инконтиненцией (на 38,0%) и затруд ненным мочеиспусканием (на 19,0%) через год после операции, свидетельствуют о том, что расстройства мочеиспускания вызваны перенесенной гистерэктоми ей, а также, вероятно, и объемом оперативного вмеша тельства.

В ходе уродинамических исследований выявлено, что к 12 месяцам послеоперационного периода увеличива ется число больных с гипорефлексией мочевого пузы ря (на 19,0%), сниженной сократительной способ ностью детрузора (на 57,15%) и ИВО (на 19,0%). При выраженном снижении частоты нормотонии детрузо ра наблюдалось незначительное уменьшение количе ства пациенток с гипотонией мочевого пузыря. Через 2 месяца после хирургического лечения у 16,7% жен щин впервые выявлена НД, а к году после гистерэкто мии данное нарушение установлено уже у 33,3% боль ных. Таким образом, можно говорить об изменении функции мочевого пузыря, обусловленном гистерэкто мией. Выявленные нами клинико уродинамические нарушения в послеоперационном периоде, возможно, являются результатом обширного оперативного вме шательства, приводящего не только к эстрогенной не достаточности, но и к нарушению иннервации нижних мочевых путей, вследствие пересечения тазовых нер вов и развития фиброза в паравезикальных и парау ретральных тканях.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 200 Расстройства мочеиспускания Установленные нами изменения функционального со стояния нижних мочевых путей у обследованных больных до и после абдоминальной экстирпации матки с одними/двумя придатками показывают, что выпол ненная гистерэктомия вызывает нарушения или усу губление накопительной и эвакуаторной функции мо чевого пузыря.

Данные наших исследований совпадают с результата ми работы Vervest и Barents (1989). Авторы, исследо вав уродинамические параметры пациенток в предо перационном периоде и после экстирпации матки, вы явили незначительное уменьшение емкости мочевого пузыря и его эластичности. Установлено значительное ослабление сократительной способности детрузора.

Функция мочеиспускательного канала осталась неиз мененной.

Анализируя полученные данные при проведении на ших исследований у больных миомой матки и сочетан ным генитальным эндометриозом до и после влага лищной гистерэктомии, нами установлена тенденция к усугублению имеющихся до операции некоторых на рушений уродинамики нижних мочевых путей. Одна ко обращает на себя внимание отсутствие изменения частоты нестабильности уретры, тенденция к восста новлению тонуса детрузора и уменьшению частоты выявления НД и ИВО у обследованных больных в пос леоперационном периоде.

Наши исследования показали, что функциональное состояние нижних мочевых путей обследованных больных после гистерэктомии находятся в зависимос ти от объема оперативного вмешательства, но даже минимальный объем операции (НАМ без придатков) впоследствии приводит к нарушению функции моче вого пузыря и/или уретры, поскольку происходит быстрое угасание функции яичников, вследствие на рушения их кровообращения и иннервации.

Наши данные не совпадают с мнением Vervest и соавт.

(1988), опубликовавших результаты обследования больных, перенесших гистерэктомию, на основании которых авторы пришли к выводу, что выраженность нарушений мочеиспускания не связана с объемом опе ративного вмешательства. Однако Д.Ю. Пушкарь (1990) в своей работе показал, что у больных, перенес ших расширенную пангистерэктомию и экстирпацию Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 11. Особенности расстройств мочеиспускания... матки, развивается тяжелая гипотония детрузора, в то время как у больных, перенесших вагинальную гисте рэктомию и НАМ, нарушения функции мочевого пу зыря менее выражены и проходящие.

Выявленные нами тенденции в изменениях уродина мических показателей после влагалищной гистерэкто мии свидетельствуют о менее выраженном влиянии данной операции по сравнению с абдоминальной экс тирпацией. Следовательно, можно сделать вывод, что степень нарушений функции нижних мочевых путей и динамика их изменений зависят от операционного доступа.

Отметим, что самостоятельное мочеиспускание у па циенток восстановилось в течение первых суток после НАМ без придатков, после НАМ с придатками — в среднем через 1,45 суток, после абдоминальной экс тирпации матки с одними/двумя придатками — в среднем через 1,57 и после влагалищной гистерэкто мии — в среднем через 2,3 суток. Однократный объем выводимой мочи при периодической катетеризации мочевого пузыря в среднем составил 410,5 ± 30,0 мл у пациенток после НАМ без придатков, 440,0 ± 45,0 мл — после НАМ с придатками, 460,0 ± 53,0мл — после абдоминальной экстирпации матки с одни ми/двумя придатками и 310,0 ± 42,5 мл — после влага лищной гистерэктомии.

Таким образом, наиболее позднее восстановление про извольного мочеиспускания наблюдалось у больных, перенесших влагалищную экстирпацию. Однако в этой группе зарегистрирован наименьший однократный объем выводимой мочи при периодической катетери зации мочевого пузыря.

Выявляемые изменения уродинамики нижних моче вых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом при проведении компле ксного уродинамического исследования с профиломет рией уретры могут быть вызваны как функциональ ными нарушениями, так и анатомическими изменени ями нижних отделов мочевой системы. Правильно дифференцировать функциональные и органические нарушения нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии позволяет комплексное примене ние КУДИ и лучевых методов исследования. В нашей Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 202 Расстройства мочеиспускания работе мы впервые использовали микционную спи ральную компьютерную томографию с построением виртуальной цистоскопии.

У всех обследованных нами пациенток выявлены раз личные нарушения функции мочевого пузыря и/или уретры. Данные микционной спиральной компьютерной томографии показали, что эти нарушения уродинамики нижних мочевых путей чаще всего сопровождаются анатомическими изменениями мочевой системы, вы званными патологией внутренних половых органов, но могут развиваться и при их отсутствии. После гис терэктомии наблюдалось восстановление анатомии нижних мочевых путей, однако нарушения уродинами ки у больных сохранялись. Следовательно, данные уро динамические изменения являются функциональными.

Обращаясь к вопросу о коррекции нарушений уретро везикальной функции, следует отметить, что эта проб лема до конца не решена. Мы не нашли публикаций об изучении функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным гениталь ным эндометриозом с целью коррекции нарушений функции мочевого пузыря и уретры при подготовке к оперативному вмешательству и профилактики воз можных нарушений уродинамики после гистерэктомии.

Независимо от объема оперативного вмешательства у многих больных выявляются нарушения функции нижних мочевых путей. В некоторых случаях они про ходят самостоятельно, в других — пациентки нужда ются в специальной терапии, а иногда и в оперативном лечении (М.М. Климов, 1990;

В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, 1993;

Д.Ю. Пушкарь, 1996;

K. Tamussino и соавт., 1991).

Ряд исследователей, изучая распределение рецепто ров в стенке мочевого пузыря и терапию нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде, ука зывают на то, что применение холинергических препа ратов наиболее целесообразно ввиду большой насы щенности детрузора холинорецепторами (T. Sundin, 1978;

S.S. Hegde и соавт., 1999).

Другие авторы отмечают эффективность применения a адреноблокаторов (для уменьшения сопротивления в зоне шейки мочевого пузыря) в сочетании с анти холинэстеразными препаратами, стимулирующими активность детрузора (В.П. Баскаков, А.А. Семенюк, 2001;

G. Flamant и соавт., 1995).

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Глава 11. Особенности расстройств мочеиспускания... В нашей работе для медикаментозной коррекции на рушений функции нижних мочевых путей, выявлен ных до гистерэктомии с помощью уродинамических исследований, мы использовали селективные модуля торы негормональных рецепторов нижних мочевых путей: антихолинэстеразный препарат дистигмина бромид (убретид) и a адреноблокаторы тамсулозина гидрохлорид (омник) или теразозин (сетегис).

Полученные нами данные через 6 месяцев после гисте рэктомии на фоне проведения медикаментозной кор ригирующей терапии убретидом свидетельствуют о значительном снижении частоты гипотонии детрузо ра и увеличении числа больных с нормальным тонусом мочевого пузыря. Отмечено увеличение количества пациенток с нормальной сократительной способностью детрузора и отсутствием недостаточности замыка тельного аппарата нижних мочевых путей. Однако после отмены терапии через 6 месяцев нами выявлено увеличение числа больных с гипотонией детрузора, уменьшение частоты нормальной сократительной спо собности детрузора и увеличение количества пациен ток со сниженной сократительной способностью мыш цы мочевого пузыря. Выявлен высокий процент недос таточности замыкательного аппарата нижнего отдела мочевой системы (рис. 40).

В ходе наших исследований установлено, что через 2 месяца после операции на фоне приема a адреноб локатора частота выявления ИВО снижается до 0%, а к 6 месяцам послеоперационного периода неста бильность уретры не регистрировалась ни у одной больной. После отмены a адреноблокатора нами вы явлена тенденция к увеличению количества больных с этими функциональными нарушениями.

Полученные нами данные показали, что при использо вании правильно подобранной медикаментозной тера пии в течение 6 месяцев оцениваемые показатели уро динамических исследований приближались к нормаль ным значениям. Следовательно, можно говорить о по ложительном эффекте индивидуально подобранной медикаментозной корригирующей терапии на клини ко уродинамические изменения нижних мочевых пу тей, и о необходимости коррекции нарушений функции нижних мочевых путей в пред и послеоперационном периодах, выявленных с помощью КУДИ с профило метрией уретры.

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 204 Расстройства мочеиспускания Рис. 40. Динамика изменений уродинамических показателей у боль ных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии (ГЭ) на фоне приема a1 адреноблокатора Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Список использованной литературы Список использованной литературы 1. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. М.: Р. Валент, 2001.

2. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К. Виды недержания мо чи у женщин в климактерии: Сборник материалов пленума правления Российского общества урологов. Ярославль. 21— 24 мая 2001 года;

77—78.

3. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Балан В.Е., Великая С.В., Локшин К.Л., Спивак Л.Г., Чалый М.Е. Толтеродин (дет рузитол) в комплексном лечении гиперактивности детрузора.

Клиническая фармакология и терапия, 2005;

14 (1): 57—60.

4. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Балан В.Е., Лок шин К.Л., Спивак Л.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. Вра чебное сословие, 2004;

1—2: 36—42.

5. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Мельников А.В.

Послеоперационная ишурия у женщин: Материалы научно практической конференции, посвященной 55 летию полик линики № 1 Российской академии наук. М.: Наука;

5.

6. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Газимиев М.А., Чалый М.Е., Гад жиева З.К. Эхоуродинамические исследования при недер жании мочи у женщин. Сборник материалов пленума прав ления Российского общества урологов. Ярославль. 21— 24 мая 2001 года;

78—80.

7. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия):

Дис. … д ра мед. наук. М., 1998.

8. Великая С.В. Совершенствование диагностики и терапии императивных нарушений мочеиспускания у женщин с уро генитальными расстройствами в климактерии. Дис.... канд.

мед. наук. М., 2003.

9. Винаров А.З. Медикаментозное лечение больных гиперпла зией предстательной железы: Дис. … д ра мед. наук. М., 1999.

10. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: ТЕРРА, 2001.

11. Гаджиева З.К. Функциональное состояние нижних мочевых путей и медикаментозная коррекция нарушений мочеис пускания у женщин в климактерии: Дис.... канд. мед. наук.

М., 2001.

12. Гаджиева З.К., Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Локшин К.Л., Ча лый М.Е. Роль допплерографического исследования в оцен ке атрофических изменений уретры у женщин в климакте рии. В сб. тезисов «Климактерий» Первого российского конг ресса по менопаузе. Москва. 10—12 сентября 2001 года;

3: 41.

13. Газимиев М.А. Эхоуродинамическая диагностика расстройств мочеиспускания: Дис. … канд. мед. наук. М., 1999.

14. Григорян В.А., Чалый М.Е., Газимиев М.А., Гаджиева З.К.

Комплексная терапия стрессового недержания мочи у жен Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page 206 Расстройства мочеиспускания щин старшей возрастной группы. Сборник материалов пле нума правления Российского общества урологов. Ярославль.

21—24 мая 2001 года;

96—97.

15. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Под ред. Н.А. Лопаткина. Изд. 2 е. М., 1999.

16. Лопаткин Н.А., Толстова С.С. Императивное недержание мо чи. Материалы пленума Российского общества урологов.

Ярославль. М., 2001;

5—18.

17. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. В 3 х тт. М.: Меди цина, 1998.

18. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспукания у больных доброкачественной гиперплазией простаты a адреноблокаторами. 1998;

20—21.

19. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В. Колебания макси мального внутриуретрального давления и нарушения мо чеиспускания у женщин. В сб. статей: «Урогинекология (вопросы и ответы)». М., 2003;

6—11.

20. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагности ка недержания мочи. Материалы пленума Российского об щества урологов. Ярославль. М., 2001;

21—41.

21. Лямина Е.С. Клинико уродинамические показатели функ ционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом до и после гис терэктомии: Дис. … канд. мед. наук. М., 2004.

22. Лямина Е.С., Стрижаков А.Н., Аляев Ю.Г., Гаджиева З.К., Фоминых Е.В. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных миомой матки и внутренним эндометрио зом матки до и после гистерэктомии. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003;

2 (5—6): 10—15.

23. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пу зырь. М.: Вече, 2003.

24. Мельников А.В. Послеоперационная острая задержка моче испускания: Дис. … канд. мед. наук. М., 2002.

25. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбини рованных форм недержания мочи у женщин: Дис. … д ра мед. наук. М., 1996.

26. Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Годунов Б.Н., Щавелева О.Б. Гипе рактивный мочевой пузырь. Применение препарата спазмекс в лечении императивных расстройств мочеиспускания. М., 2004.

27. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология чело века. Мочевые пути. Изд. 2 е. М.: Высшая школа, 1992.

28. Султанова Е.А., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Иммунная те рапия хронического цистита в менопаузальном периоде:

Материалы научно практической конференции, посвящен ной 55 летию поликлиники № 1 Российской академии наук.

М.: Наука;

142—143.

29. Терапевтические аспекты использования a адреноблокато ров для лечения симптомов нижних мочевых путей. Chris tian de Mey (YAMANOUCHI).

Mocheispuskanie.qxd 27.11.2006 18:00 Page Список использованной литературы 30. Трудный диагноз в урологии. Под ред. Д.Л. Мак Каллаха. М.:

Медицина, 1994.

31. Урология по Дональду Смиту. Под ред. Э. Танаго и Дж. Мака нинча. М.: Практика, 2005.

32. Функции нижних мочевых путей. Терминология нормы и нарушений (P. Abrams, et al. Standartization of terminology in lower urinary tract function: report from the standartization sub committee of the International Continence Society.). Под ред. Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородова. М., 2003.

33. Хайрлиев Г.З. Изменения мочевого пузыря при дизурии у женщин. Дис.... канд. мед. наук. М., 1990.

34. Abrams P., Wein A.S. Overactive bladder (tetter reply).

Urology 1998;

51: 1062.

35. Benson G.S., Weir A., Roerer D., et al. Adrenergic and choliner gic stimulation and blockade of human bladder base. J. Urol.

1976;

116 (1): 174—178.

36. Brading A.F., McCoy R., Dass N. a1 adrenoceptors in urethral function. Eur. Urol. 1999;

36 (Suppl. 1): 74—79.

37. Bulmer P., Abrams P. The overactive bladder. Rev. Contemp.

Pharmacother. 2000;

11: 1—11.

38. De Lancey J.O.L. Anatomy of the female bladder and urethra.

In: D.R. Ostergard, A.E. Bent (Eds.) Urodynecology and Uro dinamics. Baltimore: Williams and Wilkins. 3rd ed. 1991;

3—18.

39. Djavan В. Симптомы нижних мочевых путей. Доброкачест венная гиперплазия простаты: быстрое улучшение качества жизни пациента. Приложение к журналу «Урология» (UROLOGY), 2003;

62 (3А).

40. Hegde S.S., Choppin A., Bonhaus D., et al. Functional role of M and M3 muscarinic receptors in the urinary bladder of rats in vitro and in vivo. Br. J. Pharmacol. 1997;

120: 1409—1418.

41. Hegde S.S., Eglen R.M. Muscarinic receptor subtypes modulat ing smooth muscle contractility in the urinary bladder. Life Sci.

1999;

64: 419—428.

42. Jean J.M.C.H. de la Rosette, Gerasimos Alivizatos, Stephan Ma derbacher, Massimo Perachino, David Thomas, Francois Des grandchamps. Доброкачественная гиперплазия предстатель ной железы (ДГПЖ). Рекомендации Европейской ассоциации урологов. РМЖ;

реферат 2002 г.: 5.

43. Malloy B.J., Price D.T., Price R.R., Bienstock A.M., Dole M.K., Funk B.L., et al. a1 adrenergic receptor subtype in human detrusor. J. Urol. 1998 Sep.;

160 (3 Pt. 1): 937—943.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.