WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 13 |

«РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Руководство для врачей ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ Под редакцией академика АМН СССР профессора М. И. Кузина и профессора Б. М. Костюченок Москва «Медицина» ...»

-- [ Страница 6 ] --

грани- ПМЯЛ доказана на модели ожоговой ца его с подлежащей тканью не раз- и гнойной раны Д. С. Саркисовым и личима. соавт. (1984). Выраженные пролонги В некротизированной ткани и в зоне рованные нарушения кровообращения склерозированной подкожной и мы- в тканях жизнеспособной зоны спо шечной ткани изменения в целом собствуют их микробному обсемене идентичны наблюдавшимся при ис- нию, лейкоцитарной инфильтрации и пользовании сфокусированного луча развитию вторичного некроза. Нали лазера. чие в ткани продуктов клеточного На 3—7-е сутки зона некроза не распада и экзогенных микробных хе меняется (рис. 8.17,а), признаков де- маттрактантов, большого количества маркационного воспаления под ней лаброцитов в грануляциях в поздние также нет. В новообразованных гра- сроки обусловливает нагноение раны нуляциях, начинающих формиро- и заживление по типу вторичного ваться под зоной некроза к 7-м сут- натяжения.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 8.17. Гистофотограммы биоптатов раны после воздействия рас фокусированным лучом лазера.

а — 3—7-е сутки после операции. Толстый струп, практически не отграничен ный от окружающих тканей, с многочисленными пузырьками «вскипания».

Х'^80;

б — 9—12-е сутки после операции. Развитие флегмоны. Примесь круглоклеточных элементов в гнойном инфильтрате, местами единичные ги гантские клетки резорбции. Х280.

По нашим данным, при иссечении ществ по сравнению с обычной ради гнойного очага «световым скальпе- кальной хирургической обработкой лем» с «выпариванием» раневой по- скальпелем и проточным дренирова верхности и последующим наложе- нием ввиду практически аналогичных нием первичных или первичных отсро- результатов лечения.

ченных швов (с проточным дренирова- Однако учитывая высокие стерили нием) нагноение раны отмечено у зующие свойства СОг-лазера, следует из 25 (48%), только при «выпарива- изыскивать пути его усовершенствова нии» — у 4 из б больных с длительно ния для выполнения хирургической не заживающими ранами. Общее чис- обработки раны (применение лазеров ло нагноений при использовании с гибкими световодами, увеличение СОг-лазера составило 57% (26 из мощности излучения при пульси 46 больных). У 8 больных с острыми рующем режиме работы и т.д.).

гнойными заболеваниями, оперирован 8.1.2.4. Обработка гнойной ных с наложением ранних вторичных раны ультразвуком швов, нагноения не выявлено.

На основании этого мы полагаем, В настоящее время разрабатывают что неудовлетворительные клиничес- ся два способа ультразвуковой обра кие результаты не связаны с техни- ботки ран — «ультразвуковым но кой операции, а обусловлены морфо- жом» и озвучиванием гнойной раны логическими изменениями, происходя- (ультразвуковая кавитация), полость щими в ране после ее обработки лу- которой заполняется антибактериаль чом СОа-лазера. Действительно, труд- ным раствором.

но представить, что рана может за- О применении «ультразвукового жить первичным натяжением при на- ножа» для первичной и вторичной личии на ее стенках коагуляционного хирургической обработки ран, откры струпа толщиной до 2 мм с обеих тых переломов и остеомиелитов, для сторон. профилактики и лечения нагноений в Результаты собственных клинико- эксперименте и клинике сообщили морфологических исследований и ана- В. А. Поляков и Г. Г. Чемянов (1977).

лиз литературных данных позволяют Метод основан на значительной биоло прийти к заключению о нерациональ- гической потенции ультразвуковых ности использования на современном колебаний, обладающих антимикроб этане дорогостоящей и громоздкой ным и противовоспалительным дей лазерной аппаратуры в качестве «све- ствием. В эксперименте отмечен более тового скальпеля» в объеме полно- локальный и менее бурный характер ценной хирургической обработки. Это воспалительных изменений. Использо обусловлено невозможностью ради- вание «ультразвукового ножа» в трав кального иссечения пораженных тка- матологической практике позволило ней и наложения первичных швов при снизить число послеоперационных ос наличии на ее стенках коагуляцион- ложнений. Достоверных данных о по ного струпа, длительностью операции, давлении раневой микрофлоры авторы отсутствием полного гемостаза. Кроме не получили.

того, жесткие санитарные нормы при В противоположность этому Ф. Гор эксплуатации лазеров, выполнимые ня и 3. Макаев (1974) также в экспе только в специально оборудованных рименте убедительно показали, что операционных при наличии соответ- применение ультразвуковых методов ствующего инструментария, требуют без антисептиков и антибиотиков не привлечения значительных материаль- в состоянии предупредить развитие ных средств. воспалительного процесса в области На основании изложенного мы счи- перелома. «Ультразвуковой нож» мо таем также, что применение ССЬ-лазе- жет вызывать и некроз озвученных мягких тканей при операциях на кис ра для подготовки раны к закрытию вторичными швами не имеет преиму- ти | Тарасов С. и др., 1974].

В последние годы появились отдель звуком повышается активность окси ные сообщения о применении в клини доредуктаз, участвующих в бактери ке ультразвуковой кавитации. Одними цидной системе нейтрофилов. Исполь из первых изучили эффект ультразву зование ультразвука при хирурги ковой обработки гнойных ран ческой обработке открытых переломов В. В. Чаплинский и соавт. (1976), позволило авторам снизить частоту В. В. Черкашин и А. А. Орлова (1977).

гнойных осложнений с 23,6 + 2,5 до Сущность метода состоит во введении в 8+2,2%.

полость гнойной раны раствора анти В. И. Кузнецов и соавт. (1986) пока биотика или антисептика, который зали, что ультразвуковые колебания подвергается воздействию ультразву низкой и средней частоты по-разному ковых колебаний с помощью аппарата действуют на течение раневого про УРСК-7Н (разработан в МВТУ им.

цесса. Низкочастотный ультразвук Н. Э. Баумана) и волноводов с диамет ускоряет очищение раны за счет кави ром излучающей поверхности от 4 до тационного разрушения клеточных 8 мм. Время обработки зависит от раз элементов отделяемого и выделения меров раны и колеблется от 3 до 10 мин.

лизосомальных энзимов, хемотакси В процессе ее излучающая повер ческих факторов, бактерицидных ка хность волновода (торец) проходит по тионных белков. Эти факторы усили всей поверхности раны, не касаясь ее вают протеолитическую активность тканей. Отработанный раствор с эму экссудата, стимулируют фагоцитар льгированным отделяемым регулярно ную и антибактериальную активность меняется.

нейтрофилов. Среднечастотный уль Авторы отмечали подавление роста тразвук стимулирует вторую фазу микрофлоры, более быстрое очищение раневого процесса. Это выражается ран и развитие грануляций, сокраще- в более раннем появлении капилляров ние сроков лечения. По их мнению, и фибробластов, ускоренной органи под воздействием ультразвука в жид- зации грануляционной ткани. Наибо кости возникает ряд эффектов — зву- лее эффективно сочетание ультра ковое и радиационное давление, акус- звука низкой и средней частоты, что тические потоки, кавитация и др. Они подтверждено и клиническими итога обеспечивают интенсивную очистку ми лечения.

поверхности раны с эмульгированием П. И. Младенцев и соавт. (1986) раневого отделяемого, введение лекар- в клинике и эксперименте уточнили ственных веществ в ткани на глубину показания к ультразвуковой обработ от 2,5—3 см (кожа, мышцы) до ке ран. Установлено, что на мало из 2—3 мм (костная ткань), подавление мененные ткани ультразвук действует способности микробных клеток к раз- повреждающе, в здоровые мышцы множению и ускорение Репаративных проникновение антибиотика (среда процессов. озвучивания) минимально (0,123 + Несомненные достоинства ультра- 0,004 мм), что не предотвращает раз звуковой кавитации побудили многих вития инфекции (число лейкоцитов хирургов к клиническому внедрению в тканях даже возрастает). В некро метода и его детальному изучению. тизированных тканях ультразвук дей А. Н. Горячев и соавт. (1986) в эк- ствует как дезинтегратор и ускоряет сперименте установили, что низкочас- их отторжение. В этом случае эффект тотный ультразвук действует бактери- ультразвука обусловлен и глубоким цидно на грамотрицательную микро- проникновением антибиотика в пора флору, но не влияет на стафилококк. женные мышцы — до 9 мм.

Наибольший бактерицидный эффект Мы применили ультразвуковую получен при использовании в качестве кавитацию в процессе хирургичес акустической среды растворов антиби- кой обработки у 85 больных (рис.

отиков и диметилсульфоксида. Отме- 8.18). Для работы использовали уль чено, что при обработке ран ультра- тразвуковой аппарат УРСК-7Н-22.

Рис. 8.18. Обработка гнойной раны ультразвуком в процессе операции.

Озвучивание проводили при резонан- от 6,3 мм (подкожная жировая клет сной частоте 25,9 кГц, мощности чатка) и до 4 мм (мышцы).

2 Вт/см2 и амплитуде колебаний При цитоморфологическом исследо 0,05 мм. вании подтверждено почти полное До ультразвуковой обработки по- очищение раны от некротических тка лость раны заполняется раствором ней и микрофлоры. Количество раз антибиотика. В соответствии с чув- рушенных нейтрофилов, например ствительностью микрофлоры чаще после ультразвуковой обработки, сни использовали раствор карбенициллина жается с 86 до 13%, число сохранных 1 г на 100 мл изотонического раствора клеток резко возрастает. Это коррели хлорида натрия. Расстояние от торца рует и с клиническими итогами лече волновода до стенок раны должно ния: из 29 больных, у которых после составлять 2—3 мм. С увеличением хирургической обработки раны и уль расстояния между излучателем и оз- тразвуковой с раствором антибиотика вучиваемой поверхностью эффектив- были наложены первичные швы, наг ность обработки снижается. ноение развилось лишь у одного.

Установлено, что результат уль- Важно отметить, что при ультра тразвуковой обработки зависит от звуковой обработке создается возмож среды озвучивания. При кавитации ность целенаправленного воздействия через раствор фурацилина или изото- на раневую инфекцию путем подбора нический раствор хлорида натрия препарата по чувствительности мик обсемененность ран снижалась в сред- рофлоры, использования различных нем от 1,4- 104 до 9,6- 102. После антисептиков и протеолитических добавления в озвучиваемый раствор ферментов. Это позволяет более ши антибиотиков количество микробов роко применять наложение первичных в 1 г ткани уменьшалось в среднем и первичных отсроченных швов на до 150, а в 65% случаев было ниже гнойную рану. Ультразвуковая кави 10. При этом в 26 из 29 наблюдений тация ран во время перевязок помо концентрация антибиотика в тканях гает наилучшим образом подготовить превышала минимальную подавляю- их к раннему закрытию.

щую в 3—5 раз (Р. В. Макаренкова, Следует еще раз подчеркнуть, что С. Н. Игнатенко). Накопление анти- описанные методы следует рассмат биотика в тканях зависит от времени ривать как дополнение к хирургичес воздействия ультразвука: при 5-ми- кой обработке раны, но не как самос нутном озвучивании концентрация тоятельный метод лечения [Костюче препарата в тканях была в 2 раза нок Б. М., Карлов В. А., 1986;

Пере выше, чем при 3-минутной кавитации. гудов И. Г. и др., 1986]. Каждый из По нашим данным, препарат лучше методов позволяет очистить рану от проникает в поврежденные, чем в здо- некротизированных тканей и микро ровые ткани: в среднем на глубину бов. Так, весьма эффективны ваку умирование или обработка пульси- ресс гнойной хирургии и антибакте рующей струей обычной водопровод- риальной терапии выявил и еще одно ной воды. Однако более выраженный важнейшее достоинство дренирова эффект достигается при обработке ния — возможность целенаправлен ран пульсирующей струей жидкости ной, а не опосредованной борьбы с ра или ультразвуком с растворами анти- невой инфекцией. В данном случае биотиков. речь идет об активных способах ле чения, совмещающих дренирование раны с промыванием ее различными 8.1.2.5. Криохирургия гнойной раны антибактериальными препаратами.

Метод криовоздействия на гнойную рану относительно недавно начали 8.1.3.1. Виды дренажей изучать в эксперименте [Панков Е. Я.

и способы дренирования и др., 1977;

Пушкарь Н. С. и др., 1977J, и лишь в настоящее время он Различают три механизма действия получил достаточное клинико-экспе- дренажей. Первый заключается в от риментальное обоснование. Б. П. Сан- токе отделяемого по силе тяжести, домирский и В. П. Чеканов (1986), если дренаж отведен из самой низкой В. И. Лупальцов и соавт. (1986) пока- точки гнойной полости при соответст зали, что в ранах, подвергнутых низ- вующем положении тела больного в котемпературному воздействию, коли- постели.

чество микробов становится ниже Второй механизм рассчитан на ка критического уровня, уменьшается пиллярные всасывающие свойства ацидоз раневого содержимого, повы- дренажа, подобно принципу устрой шается бактерицидная и фагоцитар- ства фитиля керосиновой лампы. По ная активность лейкоцитов. Вслед- добный вид дренажа при лечении ствие этого ускоряются очищение гнойной раны практически неосущест раны и регенерация, сокращаются вим вследствие высокой степени вяз сроки лечения. кости гнойного экссудата. Такое дре Это позволяет считать дозирован- нирование определяется как пассив ное, ибо оно рассчитано на пассив ное охлаждение при хируругической обработке гнойных ран одним из дей- ный отток гноя из раны.

ственных методов оптимизации ак- Третий механизм действия — ак тивного хирургического лечения. тивное дренирование гнойной раны.

Принцип современного активного ан тибактериального дренажа заключа 8.1.3. ДРЕНИРОВАНИЕ ется в длительном промывании раны ГНОЙНОЙ РАНЫ антибактериальными растворами, что обеспечивает механическое удаление Многовековой опыт хирургии не гнойного экссудата, детрита и создает ставит под сомнение необходимость условия для непосредственного дейст дренирования гнойной раны. Пока- вия антибактериального препарата.

зания к дренированию определя- Другой разновидностью активного ются необходимостью удаления из дренажа является аснирационный полости гнойной раны микробов, отде- (или сифонный) дренаж, осущест ляемого и продуктов тканевого рас- вляемый при помощи приспособлений, пада. Полноценное дренирование, создающих отрицательное давление обеспечивая достаточный отток ране- в дренажной системе. Наиболее эф вого экссудата, создает наилучшие фективно активное дренирование, сов условия для скорейшего отторжения мещающее длительное промывание погибших тканей и перехода процесса раны с постоянной вакуум-аспира заживления в фазу регенерации. цией.

Противопоказаний к дрени- Для обеспечения хорошего дрениро рованию раны практически нет. Прог- вания имеют значение характер дре нажа, выбор оптимального для каж- ных выводов в клиническую практи дого случая способа дренирования, ку требовал больших оснований, как, положение дренажа в ране, использо- кстати, и приведенные выше поло вание определенных медикаментозных жения П. Фридриха (1898).

средств для промывания раны (соот- В дальнейшем было доказано, что ветственно чувствительности микро- гигроскопическое действие марлевого флоры), исправное содержание дре- тампона крайне непродолжительно.

нажной системы с соблюдением пра- Уже через 4—6 ч тампон превраща вил асептики.

ется в пропитанную гноем пробку, В настоящее время для дренирова- препятствующую оттоку гнойного ния гнойных ран применяют резино- экссудата из раны [Петров Н. Н., вые и полихлорвиниловые трубки раз- 1912;

Стручков В. И. и др., 1975;

личного размера и диаметра, а также Поляков Н. Г., 1978]. Это обусловли резиновые (перчаточные) выпускники вает необходимость смены тампонов и марлевые тампоны.

не реже чем через 6 ч. Очевидна невы Использование марлевых тампонов полнимость такого мероприятия ни для лечения гнойных ран было вве- в каких клинических условиях. Рези дено в практику еще в XIX в., в основ- новые же выпускники вообще не обла ном благодаря трудам М. Я. Преобра- дают отсасывающими свойствами.

женского (1890, 1894)—первооткры- Такие же недостатки присущи не вателя метода физической антисеп- редко применяемому в гнойной хи тики. На этом необходимо остановить- рургии одинарному резиновому дре ся особо. Главной задачей лечения нажу, вводимому в открытую гной гнойной раны М. Я. Преображенский ную рану. При этом способе можно справедливо считал обеспечение бес- рассчитывать только на пассив препятственного оттока отделяемого ный отток гнойного отделяемого, что из раны, т. е. ликвидацию питатель- возможно лишь при расположении ной среды для бактерий. Работа была дренажа в самом низком (в положе основана на экспериментальном ис- нии лежа) участке гнойной полости.

следовании физических свойств пере- В любом другом положении дренаж вязочных материалов и окружающей не будет выполнять своей функции.

среды. В итоге были сформулированы Расчет на капиллярные свойства дре выводы о благоприятных свойствах нажа (принцип «фитиля»), как при физической антисептики и водных использовании резиновых выпускни (а не масляных) растворов антисеп- ков и марлевых тампонов, не может тиков. Многие годы на заключениях оправдаться вследствие высокой сте М. Я. Преображенского основывалось пени вязкости гнойного отделяемого применение тампонов.

[Поляков Н. Г., 1978]. Резиновые Однако следует учесть, что работа трубки часто забиваются гноем и дет была экспериментальной и автор ис- ритом, покрываются слизью, вызыва ходил из ошибочного умозаключения: ют воспалительные изменения в окру «...кровь, гной... представляют в сущ- жающих тканях.

ности водные растворы различных Следовательно, такие способы «дре веществ... Справедливо по результа- нирования», как тампонирование, при там, полученным при исследовании менение резиновых выпускников и водоемких материалов, судить о фи- одинарных резиновых трубок, должны зических свойствах... по отношению быть исключены из арсенала лечеб к патологическим отделениям». Упо- ной помощи при гнойных ранах. Эти мянем, что в этой работе немало по- методы приводят к затруднению отто добных, оторванных от клинических ка раневого экссудата, что создает реалий выводов, как, например, отри- условия для прогрессирования ране цательное отношение к асептике и хи- вой инфекции. Опыт показывает, что мической антисептике. Очевидно, что их применение по крайней мере бес перенос указанных эксперименталь- цельно или наносит вред больному.

РАНЫ Рис. 8.19. Неправильный метод дренирования гнойной раны оди И РАНЕВАЯ нарной резиновой трубкой.

ИНФЕКЦИЯ Наиболее адекватны при лечении забывают, и приходится наблюдать гнойной раны трубчатые дрена- больных с обширными гнойными ж и (одинарные и множественные, ранами, буквально залитыми гноем, двойные, сложные;

они могут быть с из которых в совершенно произволь одиночными или множественными ных направлениях торчат резиновые отверстиями). Всегда предпочтитель- трубки без капли отделяемого (рис.

нее пользоваться полихлорвиниловыми 8.19).

трубками, так как они не вызывают Калибр дренажа избирают в зави развития местных воспалительных симости от размеров- полости раны.

изменений. При небольших ранах, например на Дренирование раны требует тща- кисти, удобны трубки небольшого диа тельного соблюдения правил асептики. метра (2—5 мм). При глубоких Необходимо помнить, что дренаж мо- обширных ранениях показано исполь жет служить и входными воротами зование дренажей большого калибра для внутригоспитальной инфекции. (10—20 мм). Наиболее часто мы при Сроки дренирования зависят от харак- меняем полихлорвиниловые трубки от тера конкретного клинического наблю- одноразовых систем для переливания дения. При лечении гнойной раны крови. Отверстия на боковых поверх дренирование показано в течение всей ностях дренажа наносят во время фазы воспаления;

очищение раны операции в соответствии с размером и переход в фазу регенерации исчер- и конфигурацией полости раны.

пывают его необходимость. Удаление При гнойных ранах небольших раз или смена дренажа показана и при меров без затеков и карманов реко появлении вокруг него воспалитель- мендуем использовать один сплошной ных изменений. Замечено, что гораздо перфорированный полихлорвиниловый реже такие изменения развиваются дренаж (рис. 8.20) или две трубки.

в тех случаях, когда дренаж выво- При глубоких ранениях следует от дится из раны через здоровые ткани.

дельно дренировать все слои раны и Особо важным моментом является устанавливать трубки в подкожной техника дренирования. При любом клетчатке, межмышечных и параос его способе трубку следует распола- сальных пространствах (рис. 8.21).

гать точно на дне гнойной полости, При сложной конфигурации раны, отводя ее через самый низкий (в поло- наличии гнойных затеков и карманов жении лежа) участок гнойного очага, необходимо отдельно дренировать что обеспечивает отток гноя из раны каждую гнойную полость (рис. 8.22).

по принципу силы тяжести. При лю- Длительный антибактериальный бом другом варианте гной по дренажу дренаж может использоваться как отходить не будет. К сожалению, об открытая или закрытая дре этом несложном механизме нередко нажная система. Закрытые системы МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН 21 Рис. 8.20. Активный открытый антибактериальный дренаж одной (а) и двумя (б) трубками.

Рис. 8.21. Послойное дренирование раны несколькими трубками (схема).

Рис. 8.22. Дренирование раны двумя трубками — донолнительно по ходу затека (схема).

РАНЫ Рис. 8.23. Вакуумный дренаж по Редону. Объяснение в тексте.

И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ (рис. 8.24, а). Аналогичное устройство применяют для дренирования и про выпускает ленинградский завод «Мед мывания герметически закрытых полимер» (рис. 8.24,6).

гнойных полостей;

они могут быть связаны с различными отсасываю- Дозированное аспираци щими системами. При лечении гной- онное дренирование осущест ной раны нередко применяют вакуум- вляется при помощи каких-либо отса сывающих устройств, позволяющих ный дренаж по Редону (рис. 8.23) или создать достаточное отрицательное дозированный аспирационный дренаж.

Методика дренирования ра- давление в дренажной системе. Мы ны по Редону заключается в сле- рекомендуем использовать для дозиро ванной вакуум-аспирации аппарат дующем. Нагретую до 100° С в воде бутыль герметично закрывают резино- ОП-1 (рис. 8.25). Аппарат позволяет поддерживать заданное разряжение от вой пробкой. По мере охлаждения в сосуде постепенно создается разре- 10 до 120 мм вод. ст. практически жение до 75—100 мм рт. ст. Подклю- неограниченное время. Прибор ком чение такой системы к дренажу обес- пактен, собран на специальной стойке, может быть помещен на стене палаты печивает удаление из раны до 180 мл экссудата. Смена системы очень про- или фиксирован к койке больного, что ста, поэтому дренаж может функцио- предусмотрено его вариантом для использования в полевых условиях.

нировать все необходимое время без перерыва. Метод предложен для дре- Конструкция его проста, эксплуатация нирования раны после удаления щито- очень надежна и не представляет трудности для среднего медицинского видной железы, однако он эффективен и при дренировании любых послеопе- персонала. Предусмотрена также воз можность сочетания постоянной аспи рационных и гнойных ран небольших рации с длительным орошением раны.

размеров. А настоящее время ряд фирм выпускает пластмассовые «гар- Аппарат применяют для дренирования мошки» в стерильной упаковке, рабо- как открытой, так и зашитой гнойной тающие по принципу разряжения, соз- раны. Его использование особенно показано при обширных и глубоких даваемого при сжатии гармошки МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН Рис. 8.24. Устройство для аспирационного дренирования ран однократного примене ния (стерильно, апиро генно).

а— «Drevac» фирма «Astra Mediteo);

б— Ленинградского завода i Медполимер».

Рис. 8.25. Аппараты ОП-1 для постоянной вакуум-аспирации раневого отделяемого.

а: 1 — банка-сборник;

2 — предохранительная банка;

3 — стойка со шкалой от 0 до 120 см вод. ст.;

4 — подвижной бачок (для дозирования разрежения);

5 — поплавковая камера;

6 — вакуумный насос;

7 — соединительные трубки;

8 — стойка для растворов, употребляемых для промывания раны;

б—промы вание гнойной послеоперационной раны передней брюшной стенки (после хо лецистэктомии) антисептиками с одновременной вакуум-аспирацией аппаратом ОП-1 после хирургической обработки с дренированием и наложением первич ных швов.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 26 Рис. 8.26. Антибактериальный дренаж двухнросветной трубкой с одно временной вакуум-аснирацией [Каншин Н. Н., 1974).

1—двухпросветная дренажная трубка (а — широкий просвет дренажа;

б— вмутридреиажный микроирригатор);

2 — сосуд с жидкостью для постоянного орошения раны;

3 — переходная банка-сборник;

4 — виброаспиратор, скон струированный на основе виброкомпрессора ВК-1.

Рис. 8.27. Активный антибактериальный дренаж. Длительное промывание раны антибактериальными растворами (схема).

гнойных процессах, когда затруднено ного отделяемого, микроирригатор — выполнение полноценной хирургиче для постоянного орошения раны.

ской обработки гнойной раны. Эти Аспирация осуществляется с помощью выводы основаны на нашем опыте виброасниратора ВК-1.

применения ОП-1 в 850 клинических Мы в большинстве случаев пользу наблюдениях.

емся системой постоянного Другой метод, предложенный «проточного» промывания Н. Н. Каншиным (1974), заключается раны антибактериальными раство в дренировании раны д в у х п р о- рами. В соответствии с изложенными светным дренажем и програм- выше принципами дренируем гнойную мированном промывании раны с одно- рану перфорированным полихлорви временной дозированной вакуум-аспи- ниловым дренажем (одна трубка).

рацией (рис. 8.26). Двухканальный Приводящий конец дренажа подклю дренаж состоит из трубки большого чаем к системе от переливания крови диаметра (0,6—0,8 см), по стенке с каким-либо антибактериальным которой расположен микроирригатор препаратом, а отводящий опускаем диаметром 1 —1,5 мм. Канал большого в банку с антисептиком (рис. 8.27, диаметра служит для аспирации гной- 8.28). Наш опыт показал, что ироточ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН Рис. 8.28. Длительное промывание раны у больного с флегмоной пра вого бедра (длительный проточный закрытый антибактериальный дре наж).

необходимости использовать дополни ныи метод промывания позволяет в тельные технические приспособления большинстве случаев полностью ре (вакуум-отсоса). Это создает возмож шить проблему дренирования гнойной ность одновременно использовать его раны. Длительное промывание обеспе при лечении большого числа больных чивает достаточную механическую практически в любых условиях.

очистку раны от тканевого детрита Проведенное нами сравнительное (после хирургической обработки гной изучение (по клиническим и бактери ного очага), а использование антибак ологическим данным) результатов териальных растворов дает и прямой лечения с применением метода дли подавляющий эффект на микрофлору.

тельного промывания с вакуум-аспи При бактериологическом исследовании рацией и «проточного» дренирования установлено, что через 5—7 дней про не выявило между ними существен мывания число микробов в 1 мл отде ных различий. В то же время про ляемого всегда становится ниже кри граммированная аспирация гнойной тического уровня (в 22% случаев раны дает большие гарантии доста роста микрофлоры вообще нет). Через точного дренирования, в чем мы убе 10—12 дней более чем в половине дились, применяя аппарат ОП-1. Упо случаев раны становятся стерильными мянем, что весьма эффективно дрени (см. рис. 7.9).

рование обширных гнойных ран дре Преимущества метода активного нажно-поролоновыми системами дренирования перед описанными выше [Карев И. Д. и др., 1986]. По предло заключаются в большей технической жению Н. К. Голобородько мы простоте и доступности, отсутствии с 1977 г. с успехом используем этот 8.1.4. ЗАКРЫТИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ метод в сложных случаях.

Вопрос об эффективности различ- 8.1.4.1. Наложение швов ных растворов для промывания раны, на гнойную рану на наш взгляд, не носит принципиаль Считаем необходимым прежде всего ного характера. Обеспечение доста остановиться на вопросах терминоло точного оттока отделяемого из раны гии. В настоящее время существует само по себе создает малоприемлемые единственная и единая классифика условия для жизнедеятельности мик ция, принятая на VII расширенном рофлоры. Н. Н. Каншин успешно пленуме Ученого медицинского совета применяет при постоянной вакуум Главного военно-санитарного управле аспирации кипяченую воду. Мы также ния Красной Армии в апреле 1943 г.

неоднократно добивались эффекта, по докладу Н. Н. Бурденко и вошед промывая раны после наложения пер шая затем во все «Указания по вичных швов водопроводной водой или военно-полевой хирургии» и соответ изотоническим раствором хлорида ствующие учебники, согласно которой натрия. Это говорит о том, что основ различают:

ной эффект зависит от механического действия раствора. Однако ряд иссле- 1. Первично-отсроченный шов, при дований, в том числе и наших, пока- меняемый через 5—6 дней после зывает, что результаты лечения не- хирургической обработки, до появле ния в ране грануляций (точнее, в те сколько улучшаются при промывании чение первых 5—6 дней).

раны растворами антибиотиков или антисептиков [Карлов В. А., Ван- 2. Ранний вторичный шов, накла дяев Г. К., 1975;

Edlich H. et al., дываемый на покрытую грануляциями 1969, и др.]. Чем выше эффективность рану с подвижными краями до разви избранного препарата, тем быстрее тия в ней рубцовой ткани (в течение достигаются подавление раневой мик- 2-й недели после хирургической обра рофлоры и благоприятный исход за- ботки).

живления. По нашим данным, доста- 3. Поздний вторичный шов, приме точный клинический эффект дают няемый на гранулирующей ране, в распространенные, доступные и деше- которой уже развилась рубцовая вые антисептики — борная кислота, ткань. Закрытие раны возможно в фурацилин. Наиболее действенны этих случаях только после предвари современные антисептики — диокси- тельного иссечения рубцовой ткани.

дин, фурагин калия и хлоргексидин. Операция эта производится на 3—4-й неделях после ранения и позже.

Интересные перспективы открывает Как показал опыт Великой Отечест новый эффективный метод активного дренирования и местной химиотера- венной войны [Арьев Т. Я., 1951;

Вишневский А. А., Шрайбер М. И., пии с использованием направленной 1975], приведенная классификация диффузии лекарственных веществ оказалась вполне пригодной для прак через полупроницаемую мембрану тического использования и полностью путем мембранного осмоса и диализа сохраняет свое значение и в настоя [Граков Б. С. и др., 1986].

щее время. Мы присоединяемся к со В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что на современ- вершенно справедливому мнению ном уровне развития хирургии мето- А. А. Вишневского и М. И. Шрай бера (1971) о том, что любые отступ дами выбора при дренировании раны ления от нее совершенно не обосно могут быть только различные способы ванны. Ошибочным толкованиям спо активного дренирования. Описанные собствует не совсем удачное название методы его технически несложны и «первично-отсроченный» шов. Лингви должны быть повсеместно внедрены стически и по смыслу правильнее, по в отделениях как гнойной, так и общей нашему мнению, говорить о первич хирургии.

ном отсроченном шве (или об отсро наложение швов на гнойную рану ченном первичном шве по А. А. Виш возможно только при полном ее очи невскому).

щении от погибших и нежизнеспособ Ранее Н. Н. Бурденко (1938) разра ных тканей. Метод энзимотерапии ботал классификацию, аналогичную подразумевает ферментативную описанной, в которой выделял позд очистку раны — «химический кюре ний первичный шов — первич таж», другие методы — применение ный шов при поздней первичной обра шва только после полноценной хирур ботке ран. Этот термин представля гической обработки раны. В послед ется нам вполне правомочным для нем случае антибиотикотерапия и использования в гнойной хирургии, активный дренаж обеспечивают в когда приходится впервые опериро послеоперационном периоде подавле вать больных в поздние сроки (от мо ние микрофлоры, оставшейся в ране мента ранения) при наличии дли после хирургической обработки, и тельно существующих гнойных ран.

создание условий, непригодных для ее Вопрос о наложении швов на гной- развития.

ную рану имеет длительную историю.

Метод наложения вторичных и Однако во все времена неизменной первичных отсроченных швов на гной оставалась цель хирургов — ускорить ную рану в условиях ферментотера заживление раны. Многие годы гос- пии, разработан в клинике, руководи подствующее положение занимал мой В. И. Стручковым [Струч метод, предложенный A. Carrel, кото- ков В. И. и др., 1975;

Гостищев В. К., рый ставит обязательными условиями Стручков Ю. В., 1977]. Он заключа при наложении вторичных швов под- ется в подготовке раны ежедневными готовку методом химической антисеп- перевязками с использованием про тики и отсутствие в ране микро- теолитических ферментов (химопсин, флоры. Опыт советских хирургов в химотрипсин, трипсин, дикиназа).

Великой Отечественной войне дал В день операции (за 1—2 ч) повязку основание отвергнуть оба требования меняют и в рану вновь засыпают по A. Carrel, что позволило сделать метод рошок фермента с добавлением вторичного шва действительно массо- антибиотиков (в зависимости от чув вым. А. Н. Голиков (1951) на боль- ствительности микрофлоры). Швы на шом экспериментальном материале рану накладывают при полном ее убедительно доказал, что не наличие очищении от некротических тканей и микробов в ране, а биологическое появлении грануляций. При примене состояние ее тканей определяют исход нии ранних вторичных швов иссекать заживления гранулирующей раны, края раны и грануляции названные закрытой вторичным швом. Наш кли- авторы не рекомендуют;

выполнять нический опыт (2692 наблюдения) с эти манипуляции следует при наложе применением шва гнойной раны под- нии поздних вторичных швов. Авто тверждает это заключение.

рами получены очень хорошие резуль Рассмотрим основные методики, таты при использовании глухих используемые с этой целью. Их можно швов — в 98% случаев заживление разделить на три типа: 1) наложение первичным натяжением. Такие ре глухих швов в условиях массивной зультаты и сравнительная простота местной и общей антибиотикотерапии;

метода послужили основанием для 2) наложение пергичных отсроченных довольно широкого его применения и вторичных швов после энзимотера- в практике гнойной хирургии.

пии гнойной раны;

3) наложение швов Однако, на наш взгляд, этой мето в условиях активного дренирования дике присущи и некоторые недо раны (длительное промывание с ва- статки, органичивающие такую воз куум-аспирацией или изолированный можность. В настоящее время фер аспирационный дренаж). менты, применяемые в клинике, очень Все эти способы имеют одно общее: дороги и не могут быть использованы повсеместно. Кроме того, их действие зов П. А., 1962;

Федоровский А. А., весьма кратковременно — около 1962;

Фурманчук В. М., 1970;

El 30 мин после внесения в рану [Вере- lis М., 1953;

Benson E., Goodman M., меенко К. Н., 1967;

Салганик Р. И. 1970;

Page R., 1974, и др.].

и др., 1977], что определяет необхо- Суть данного метода заключается димость частых перевязок для дости- прежде всего в радикальной хирурги жения видимого клинического эф- ческой обработке гнойной раны. После фекта. иссечения всех некротических и не Указанные причины ограничи- жизнеспособных тканей рану обраба вают возможности широкого примене- тывают антисептиками и обкалывают ния ферментов при обширных гной- антибиотиками. Их дозу определяют ных процессах, когда требуется очень индивидуально. Обычно она состав высокая доза препарата. По данным ляет половину суточной среднетера авторов, предложивших этот метод, певтической дозы данного препарата.

наложение глухих швов при такой После этого рану зашивают наглухо.

тактике удается выполнить не более После операции антибиотики вводят чем у 15—20% больных, леченных парентерально и местно — путем ферментами. По-видимому, это про- обкалывания раны или электрофореза.

исходит потому, что, как свидетель- Согласно данным литературы, успех ствует история развития учения о достигнут в значительном проценте ране, никакой химиопрепарат не случаев, что во многом зависит от может заменить хирургической обра- рационального выбора антибактери ботки раны. Вероятно, именно поэтому ального препарата. Однако последнее в последнее время сами авторы пере- возможно далеко не всегда, а лишь шли к более активной тактике: широ- при экспресс-анализе состава раневой кому вскрытию гнойного очага и иссе- микрофлоры. Другим недостатком чению некротических тканей, проточ- метода является невозможность уда ному дренированию («проточной ления из раны вновь развивающихся ферментативный некролиз») и приме- некротических тканей. Известно, что нению первичных или первичных даже самая полноценная хирургиче отсроченных швов [Гостищев В. К. ская обработка раны не может и др., 1985;

Стручков Ю. В., 1982]. обеспечить абсолютное удаление В настоящее время наиболее эф- потенциально нежизнеспособных тка ней. Подавление антибиотиками жиз фективны методы наложения швов, в недеятельности микрофлоры полно основе которых лежит хирургическое стью не исключает опасности нагное пособие.

ния. Тем не менее описанный метод Еще в начале XX в. R. Morison заслуживает более широкого приме (1916) предложил метод наложения первичного шва гнойной раны, заклю- нения. Целесообразнее использовать методы наложения шва гнойной раны чавшийся в зашивании ее тотчас после хирургической обработки и про- в сочетании с ее активным дрени мывания полости специальной анти- рованием.

септической жидкостью — Bipp-метод. Отдельные авторы считают возмож Впоследствии он был усовершенство- ным наложение швов при активном ван советскими хирургами [Таль Е. Л., дренировании и без хирургической 1925;

Бойков В. К., 1946]. Успехи обработки гнойного очага — после антибактериальной терапии позволили вскрытия последнего («малым разре модифицировать эту методику на зом ») и удаления гноя и некротиче более современной основе. Многими ских масс [Каншин Н. Н., 1986).

исследованиями доказана возможность Опыт показывает, что подобное мне успешного применения глухого шва ние лишено веских оснований. Успех гнойной раны, в том числе первичного, достигается только в случае ограни при массивном применении антибио- ченных гнойных процессов, например тиков [Синяков Г. Ф., 1954;

Моро- абсцессов с четко сформированной капсулой. Отказ от хирургической тельной оценки показаний к выполне обработки раны исключает возмож- нию. Наш опыт показал, что наиболь ность полноценной ревизии обширного шего успеха можно добиться при уче гнойного очага и достаточной некрэк- те особенностей каждого из представ томии. Дренирование же не может ленных методов, например активного обеспечить удаление плотных некро- дренирования, наложения швов и тических масс или большого количе- местной антибиотикотерапии. Исходя ства гноя и детрита, поэтому попытки из этого мы разработали метод актив заменить им хирургическую обра- ного хирургического лечения гнойной ботку раны не имеют достаточных раны, который включает в себя и на оснований. ложение швов (см. главу 15).

Отметим, что закрытый аспира- При наличии разнообразных спосо ционно-промывной метод Каншина бов принципы наложения шва гнойной хорошо зарекомендовал себя при ле- раны являются практически едиными.

чении гнойного медиастинита, перито- При наложении швов в ране нельзя нита, послеоперационных нагноений, оставлять замкнутых полостей и кар абсцессов. Однако расширять показа- манов (недренируемых). Адаптация ее ния к его использованию, по нашему краев и стенок должна быть макси мнению, нельзя. Применение метода мальной. В гнойной ране нежелатель при обширных гнойных ранах ограни- но оставлять лигатуры из нерассасы чено и совершенно исключено при вающегося материала — шелка, лав неклостридиальных анаэробных флег- сана и др.

монах, поскольку он не предусматри- Послойное ушивание гнойной раны вает обязательной хирургической в большинстве случаев противопоказа обработки гнойной раны. но, так как при этом образуется не В принципе после радикальной сколько полостей, что при заведомом хирургической обработки инфицировании резко повышает опас при условии использования активного ность нагноения. Однако в отдельных антибактериального дренажа целесооб- случаях наличие обширных глубоких разно и показано наложение не только ран исключает возможность иного вторичных, но и первичных и первич- способа их закрытия. В таком случае ных отсроченных швов. Главной зада- необходимо выполнять дренирование чей при данном методе шва гнойной раны также послойно, проводя дре раны является обеспечение достаточно- нажные трубки через каждую обра го оттока отделяемого из нее. Эффек- зующуюся полость — между мышца тивность промывания ран зависит ми, под апоневрозом, подкожно (см.

главным образом от его длительности и рис. 8.21).

регулярности. Выбор раствора не име- Наш опыт показал, что основным ет принципиального значения, однако требованиям, предъявляемым к техни лучшие результаты достигаются при ке наложения шва на гнойную рану, использовании препаратов, избранных отвечает обычный узловой шов, про по чувствительности микрофлоры, и веденный через все слои раны (рис.

современных мощных антисептиков 8.29). Этот шов обеспечивает хорошую (диоксидин, фурагин калия, хлоргекси- адаптацию стенок и краев раны. На дин). ложение дополнительных узловых Таким образом, каждый из трех ме- швов на кожу позволяет добиться и тодов наложения швов на гнойную хорошего косметического эффекта.

рану может быть с успехом применен При глубоких ранах возможно послой в гнойной хирургии. В то же время ное наложение швов с соответствую нам представляется неверным отда- щим дренированием. При поверхност вать предпочтение какой-то одной, ных ранах обычно достаточно наложе наиболее импонирующей хирургу ме- ния швов на кожу.

тодике. Каждая из них имеет преиму- Во многих случаях целесообразно щества и недостатки и требует тща- использовать многостежковый обви РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 30 Рис. 8.29. Наложение простого узлового шва через все слои раны и под ее дном (а, б) (схема).

Рис. 8.30. Узловой мно гостежковый шов (схе ма).

Рис. 8.31. Шов под До нати (схема).

Рис. 8.32. П-образный шов (схема).

вной шов, как это предлагают де- стите). При наличии обширной по лать В. И. Стручков и соавт. (1975) лости нередко показаны П-образные при зашивании глубоких ран. Техника швы, позволяющие хорошо адаптиро такого шва заключается в поэтапном вать стенки раны (рис. 8.32).

проведении шва через стенки и дно Необходимо помнить, что практи раны (рис. 8.30). чески во всех случаях наложение Хорошее соприкосновение стенок и швов на гнойную рану производится краев раны обеспечивает шов по До- в условиях воспалительных изменений нати (рис. 8.31). Его следует наклады- ее тканей, выраженных в различной вать в тех случаях, когда необходимо степени в зависимости от сроков су добиться хорошего косметического ре- ществования раны. Мы считаем целе зультата (например, при гнойном ма- сообразным для профилактики проре МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН Рис. 8.33. Затягивание швов на полиэтилено вых трубках-амортиза торах (схема).

Рис. 8.34. Наложение чрескожного шва на марлевом тампоне-пе лоте (схема).

1 — продольное сечение;

2, 3 — поперечное сече ние;

а, б — уровни сече ния.

сближение ее краев с помощью лип зывания и расхождения швов накла кого пластыря.

дывать их на трубках-амортизаторах В тех случаях, когда предполагает (рис. 8.33).

ся длительное удерживание краев В некоторых случаях во избежание раны и имеется опасность прорезыва «отставания» стенок раны и образо ния швов, целесообразно наложение вания полостей дополнительно проши вторично-провизорных швов по мето ваем (на отдельных участках) по дике, предложенной В. И. Стручковым лость раны чрескожно, затягиваем и соавт. (1975). Швы накладывают швы на марлевой салфетке-пелоте с промежутками между нитями в (рис. 8.34): При ровных краях раны, 2 раза меньше обычных (рис. 8.35, а).

в отсутствие полостей и карманов Швы завязывают через один, оставляя можно осуществлять постепенное Рис. 8.35. Наложение РАНЫ вторично-провизорных И РАНЕВАЯ швов (а-в) [Струч ков В. И., 1975|.

ИНФЕКЦИЯ незавязанные нити как провизорные швах, так как наложение поздних вто швы (рис. 8.35, б). После того как нач- ричных швов производится уже при нется прорезывание затянутых швов, развитии рубцовой ткани, что делает их снимают, а провизорные затяги- необходимым полное иссечение стенок ваются (рис. 8.35, в). раны.

Таким образом, оптимальным явля- Мы рекомендуем придерживаться ется наложение на рану узловых установок, разработанных советскими (многостежковых) швов, дополняемых хирургами в годы Великой Отечест кожными. Однако при определении венной войны, когда был накоплен способа наложения шва в каждом слу- необычайно большой опыт. Н. Н. Бур чае следует учитывать характер гной- денко (1946) проанализировал более ной раны. В соответствии с последним 9000, а Н. Н. Еланский около 20 и нужно выбирать наиболее целесооб- случаев наложения вторичных швов.

разный для данного больного способ Н. Н. Бурденко и Т. Я. Арьев (1951) закрытия раны. рекомендовали дифференцированный Наложение швов на гнойную рану подход, основанный на оценке клини диктует соблюдение двух важных по- ческого состояния раны, грануляцион ложений. Во-первых, требуется значи- ной ткани, перифокальных тканей, и тельный опыт работы, в гнойной хи- удаление патологических грануляций рургии без чего невозможно достовер- и рубцов.

ное определение показаний к наложе- В настоящее время такой диффе нию швов на гнойную рану. Во-вто- ренцированный подход определяется рых, после наложения швов обязате- следующими критериями. Наложение лен ежедневный контроль всеми до- ранних вторичных швов без иссе ступными методами за состоянием чения грануляционной ткани пока раны. зано, если грануляции здоровые, пол Нам кажется, что невозможность нокровные, розовые или красные, зер (или нежелание) соблюдения этих по- нистые, с характерным блеском, в ложений во многом является причиной отсутствие инфильтрации и отечности пока еще редкого применения швов тканей в окружности раны, при обсе в гнойной хирургии. мененности раны ниже критического При наложении вторичных швов уровня (105 микробов на 1 г ткани).

дискутабельным остается вопрос об Соблюдение каждого из этих условий отношении к грануляционной ткани: мы считаем обязательным.

когда показано или противопоказано Следует обращать внимание на со ее иссечение и в каком объеме оно стояние окружающих тканей. Изве должно выполняться? В данном слу- стно, что грануляции совершенно чае речь идет о ранних вторичных «здорового» вида нередко выполняют ране микрофлоры не является проти- 3) возможность адекватного сопостав вопоказанием к наложению швов, в ления краев раны без чрезмерного том числе первичных и первичных от- их натяжения.

сроченных. Наши исследования пока- Непременными условиями наложе зали, что проведение хирургической ния швов на гнойную рану (за исклю обработки гнойной раны в полном чением отдельных случаев наложения объеме практически всегда обеспечи- вторичных швов) должны быть обес вает снижение бактериальной обсеме- печение достаточного оттока раневого ненности тканей ниже критического отделяемого, что достигается актив уровня. В данном случае речь не идет ным дренированием, и рациональная о полной «стерилизации ножом», чего антибактериальная терапия, направ добиться невозможно. Снижение об- ленная на уничтожение оставшейся в семененности раны ниже критического ране микрофлоры.

уровня резко уменьшает опасность Противопоказаниями к на развития раневой инфекции, тем более ложению швов на гнойную рану сле что удаляется субстрат для жизне- дует считать: 1) невозможность про деятельности микрофлоры. В то же ведения полноценной хирургической время при наложении первичных или обработки гнойной раны и наличие в первичных отсроченных швов вероят- ней очагов некроза и погибших тка ность нагноения выше вследствие ней;

2) резкие воспалительные изме опасности развития вторичного некро- нения кожи и окружающих мягких за. В таком случае особую важность тканей;

3) невозможность адаптации приобретает создание условий для краев и стенок раны без чрезмерного беспрепятственного оттока раневого натяжения.

отделяемого при помощи активного Перечисленые показания и противо антибактериального дренажа. Рацио- показания идентичны для всех видов нальная антибиотикотерапия позволя- швов — первичных, первичных от ет успешно бороться с оставшейся в сроченных и вторичных.

ране микрофлорой. Раннее закрытие гнойной раны шва ми является оптимальным методом ле Не является противопоказанием к наложению швов и наличие у боль- чения, позволяющим резко сократить ных тяжелых сопутствующих заболе- сроки лечения, добиться хороших функциональных и косметических ре ваний. Более того, раннее закрытие раневой поверхности, как мы убеди- зультатов. Такой эффект дает наибо лись на множестве наблюдений, спо- ле экономичное с биологических пози собствует нормализации общего со- ций заживление первичным натяже стояния, исключает частые травматич- нием [Давыдовский И. В., 1969].

ные перевязки.

Таким образом, основные условия 8.1.4.2. Кожная пластика для постановки показаний к наложе гнойной раны нию швов на гнойную рану опреде ляются возможностью быстрого очи- Следующим по значимости и эф щения раны и состоянием ее тканей. фекту методом закрытия гнойной Показаниями к наложению раны является кожная пластика. Раз швов на гнойную рану или на рану личают кожную пластику местными после вскрытия гнойного очага явля- тканями, пластику кожным лоскутом ются: 1) полное очищение гнойной на ножке и свободную кожную плас раны от некротических и нежизнеспо- тику аутокожей.

собных тканей, достигаемое хирурги- Кожная пластика местными ческой обработкой гнойного очага или тканями (z-образная, встречными применением химиотерапевтических лоскутами и др.) в лечении гнойной средств;

2) отсутствие выраженных раны применяется сравнительно ред воспалительных изменений кожи и ко, в основном в поздние сроки. Плас мягких тканей в окружности раны;

тика кожным лоскутом на ножке (итальянским, индийским ме кожного трансплантата определенной тодом, круглым стеблем по Филатову) толщины и ширины, который хорошо также редко используется в клинике адаптируется к раневой поверхности.

гнойной хирургии, поскольку вызы Считаем правилом перфорацию пе вает значительное количество ослож ресаженного лоскута. Во-первых, это нений. Для таких операций необходим позволяет закрывать обширные ране большой опыт, поэтому они произво вые поверхности гораздо меньшими по дятся в клиниках, специализирующих площади лоскутами. Во-вторых, сет ся на пластической и восстановитель чатый (перфорированный) лоскут го ной хирургии. Исходя из сказанного, раздо лучше приживает к раневой по на этих методах пластики мы останав верхности за счет свободного оттока ливаться не будем. Они детально осве экссудата через перфоративные от щены в монографиях Я. Золтана верстия и организации в них фибрин «Cicatrix optima» (1976) и «Кожная ных свертков, аналогичных «первич пластика» (1984), доставляющих при ной склейке» при заживлении первич чтении немалое удовольствие превос ным натяжением.

ходным изложением материала и ил Технически дерматомная кожная люстрациями.

пластика не представляет трудностей, Свободная кожная пластика для хотя требует чрезвычайно скрупулез закрытия обширных раневых поверх- ного выполнения. Правила пользова ностей в настоящее время выполняет- ния дерматомами различных конст ся главным образом в виде дерматом- рукций детально изложены в прилага ной аутопластики перфорированным емых к ним инструкциях.

(сетчатым) лоскутом. Разработка После обработки кожи донорского [Padgett E., 1939] и усовершенствова- участка этиловым спиртом и вазели ние дерматома, в том числе отечест- новым маслом дерматомом срезают венного, сделали этот метод простым кожный лоскут необходимой вели и общедоступным, а большой опыт чины. Оптимальная толщина кожного комбустиологов убедил в его эффек- трансплантата 0,2—0,3 мм. Затем лос тивности [Петров Б. А., 1950;

Колес- кут перфорируют в аппарате «Mesh ников И. С, Вихрев Б. С, 1962;

Арь- graft» (фирма «Zimmer», США) и ев Т. Я., 1971;

Атясов Н. И., 1972;

после полного растяжения фиксируют Повстяной Н. Е., 1973, и др.].

кетгутом к раневой поверхности. Мы Кожная пластика мелкими кусоч- предпочитаем фиксацию кожного лос ками кожи (по Ревердену, Янович- кута кетгутом обычной давящей по Чайнскому — Девису и др.) применя- вязке, так как это исключает излиш ется редко, так как при этих методах нюю его травматизацию или случай трансплантаты нередко лизируются, ное смещение. Затем на рану и донор на месте пересадки часто развиваются ский участок накладывают повязки с гипертрофические рубцы и, наконец, фурацилином или помещают их в мелкими кусочками кожи трудно за- У АС. Последняя создает наилучшие крыть большие раневые поверхности. условия для приживления трансплан Для кожной пластики используют тата. Повязку, накладываемую на до дерматомы с циркулярными ножами с норский участок в 2—3 слоя марли, ручным (ДРП-80) или электрическим через 6—8 ч обрабатывают концент приводом (ДПЭ-100) типа аппарата рированным (5%) раствором перман Брауна. А. В. Григорян и соавт. (1972) ганата калия. По мере эпителизации справедливо указывают, что трудно донорской поверхности повязка оттор отдать предпочтение какому-либо ап- гается. Случаи нагноения донорского парату. Наиболее приемлем тот, ко- участка при таком способе обработки торый лучше освоен хирургом. Мы очень редки.

предпочитаем электродерм атом типа Дерматомная пластика перфори аппарата Брауна. Он позволяет с рованным кожным трансплантатом большой точностью производить забор является наиболее эффективным ме тодом закрытия обширных ран и по являются данные цитологического и зволяет добиться хорошего функцио бактериологического контроля и пока нального результата без развития ги затели местного гемостаза в грануля пертрофических рубцов или контр ционной ткани. При положительной актур.

динамике изменений клеточного со Очень важен вопрос о показаниях к става (нарастание содержания эле свободной кожной пластике гнойной ментов регенерации — полибластов, раны и способах подготовки раневой фибробластов) кожная пластика пока поверхности к операции. Б. А. Петров зана, а при извращении фагоцитоза (1950) показал, что рана диаметром или других дегенеративных измене более 5 см нуждается в покрытии ниях нецелесообразна.

кожным трансплантатом для получе При обсемененности раны выше ния хорошего терапевтического и критического уровня вероятность на функционального результата. Мы пол гноения и лизиса трансплантата резко ностью разделяем это мнение, однако возрастает, о чем говорят наш опыт и считаем, что подход к определению данные литературы [Krizek Т., Rob показаний к аутодермопластике не son М., 1975]. Напротив, перспективы может быть однозначным и зависит не операции намного благоприятнее 5 при только от размера раны.

обсемененности тканей ниже 10 на При длительно не заживающих 1 г.

гнойных ранах (или трофических яз Показатели местного гемостаза гра вах) нередко пластика бывает показа нуляционной ткани также объективно на и при меньшей площади пораже отражают подготовленность раны к ния. Прежде всего следует учитывать выполнению аутодермопластики. На механизм течения раневого процесса и иболее характерными критериями яв его клиническую картину. Если за ляются ПДФ (норма при неосложнен живление протекает без осложнений, ном течении второй фазы заживления выражен механизм раневой контрак до 0,2 г/л) и XIII фактор — фибри ции и имеется активная эпителизация, наза (N ^ 0,5 г/л).

площадь раны уменьшается более чем Таким образом, показания к вы на 4% в сутки, то свободная кожная полнению аутодермопластики пластика нецелесообразна. В таком определяются: 1) площадью раны;

случае более показано наложение 2) механизмом заживления и клини швов или медикаментозное лечение.

ческим состоянием раны, включая ци Отсутствие же динамики заживления тологическую картину;

3) возможны диктует необходимость проведения ми преимуществами перед наложе аутодермопластики независимо от нием швов;

4) бактериальной обсе размеров раны. При этом следует мененностью тканей раны (менее дифференцировать прогнозируемый микробных тел на 1 г ткани);

5) пока эффект наложения швов или кожной зателями тканевого гемостаза.

пластики. Если края раны трудно Успех аутодермопластики во многом сблизить без натяжения, то более по зависит от адекватной подготовки казана аутодермопластика.

раны к операции. По данным литера Определяющее значение для такти- туры, при этом эффективны вакууми ки лечения имеет клиническая карти- рование раны [Сафронов А. А.: 1957;

на раневого процесса. При выражен- Миразимов Б. М., 1967] и ферменто ном воспалении тканей раны, «боль- терапия [Григорян А. В. и др., 1972;

ных» грануляциях кожная пластика Стручков В. И. и др., 1975]. Иссечение обречена на неудачу, а успешными длительно не заживающих ран в пре могут быть лишь хирургическая об- делах здоровых тканей с последующей работка раны и дренирование или пластикой дает несколько худшие ре лечение в управляемой среде. зультаты. По-видимому, это связано с Объективными критериями возмож- обострением воспалительной реакции ности проведения аутодермопластики в результате операционной травмы.

Наши данные свидетельствуют, что зана, с одной стороны, сложность и наиболее перспективно выполнение многогранность раневого процесса, с аутодермопластики в условиях управ- другой — что все раны независимо от ляемой абактериальной среды. этиологии заживают но общим зако По нашим данным и данным лите- нам (единство патогенеза), которые ратуры, свободная кожная пластика схематически можно представить в выполняется в среднем у 5—10% виде фаз течения раневого процесса:

больных с гнойными ранами различ- I — воспаление (сосудистые измене ного генеза. Этот эффективный метод ния, очищение), II — регенерация, закрытия раневой поверхности чаще III — реорганизация рубца и эпители применяется в специализированных зация.

клиниках, но не в повседневной прак- Процессы, протекающие в фазе вос тике гнойной хирургии. Техническая паления и регенерации, различны.

простота метода, его клиническая эф- Очевидно, что нет и, по нашему мне фективность, наличие современного нию, принципиально не мо отечественного инструментария позво- жет быть средств или методов, при ляют рекомендовать шире использо- годных для лечения ран во всех фазах вать его при лечении гнойных ран. заживления. Слишком различны зада чи лечебного воздействия на рану в фазах воспаления, регенерации и эпи 8.2. МЕСТНАЯ телизации. К сожалению, во множест ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ве продолжают предлагаться препа Местное использование лекарствен- раты для лечения ран вообще, без ных средств — наиболее древний спо- указания, для какой фазы они пред соб лечения ран. На протяжении мно- назначены! Бесперспективность такой позиции доказывает весь многовековой гих веков с этой целью применяли бесчисленное количество самых разно- опыт хирургии.

образных веществ. Одно их перечисле- Обосновано можно считать только ние потребовало бы издания отдельной такое местное медикаментозное лече книги. Огромное и все возрастающее ние, которое проводится строго в соот число различных лекарственных ветствии с патогенезом ране средств, по словам Т. Я. Арьева (1962), вого процесса, т. е. с учетом фа красноречиво свидетельствует об их зы его течения. Это первое и главное «несовершенстве..., патогенетической требование теоретически признают необоснованности... и резко выражен- все клиницисты, однако на практике ном эмпиризме» в применении. Види- оно постоянно нарушается. Рану от мо, по этим причинам большинство начала и до конца часто продолжают препаратов для местного лечения ран лечить каким-либо излюбленным или однажды появившись, вскоре или «особенно эффективным» средством.

постепенно выходят из употребления. Второе положение, вытекающее из всего сказанного выше, сводится к Мы не ставим задачу перечислить тому, что в большинстве случаев ме все даже современные лекарственные средства для лечения ран, а попыта- дикаментозное лечение не может пол емся только изложить принципи- ностью обеспечить достаточно эффек тивное воздействие на раневой про альные установки, которыми цесс. Другими словами, никакое ле целесообразно руководствоваться в чебное средство или сумма препара практической работе и в соответствии тов не могут пока полностью заменить с ними охарактеризовать некоторые, на наш взгляд, наиболее перспектив- в этом плане хирургическую обра ботку раны с ранним ее закрытием.

ные препараты.

В главах, посвященных теоретиче- Местному медикаментозному лечению ским вопросам, и главе «Клиника ра- в общей системе терапии ран отво дится вспомогательная роль. Оно невого процесса» подробно изложен патогенез заживления раны. Пока- должно дополнять активное хирурги ческое лечение, но не заменять его. ся на таком показателе, как сокраще Однако вспомогательная — это не зна- ние числа койко-дней? Этот «крите чит второстепенная и малозначащая рий» в значительной мере зависит от роль. врача и легко меняется в ту или иную По разным причинам (обширность сторону. Такие критерии, как ускоре поражения, заинтересованность жиз- ние очищения раны или ускорение за ненно важных образований) хирурги- живления, без обоснования еще более ческим путем далеко не всегда удает- субъективны.

ся полностью очистить рану и завер- В главе 7 говорилось об объек шить операцию наложением первич- тивных критериях оценки течения ных швов. В таких случаях приходит- раневого процесса: цитологическом и ся «готовить» рану к закрытию швами бактериологическом исследовании ра или кожной пластикой, проводя мест- ны, изучении показателей тканевого ное медикаментозное лечение. гемостаза, определении минимальной Кроме того, и это особенно важно, подавляющей концентрации антибио активное хирургическое лечение не- тиков в крови и в ране и др. Только возможно без местного и общего при- такие объективные тесты в совокуп менения современных химионрепара- ности с клиническими данными могут тов, антибиотиков, иммунотерапии. помочь достоверно оценить влияние Наконец, если рана небольших раз- применяемого лекарственного сред меров (диаметром до 5 см), без выра- ства на течение раневого процесса.

женных воспалительных изменений и Уместно также напомнить, что зна некроза тканей, а процессы очищения чительно ускорить течение раневого и регенерации протекают достаточно процесса любыми доступными препа интенсивно, ее целесообразно лечить ратами вряд ли возможно. Оценивая только лекарственными средствами. действие того или иного лекарствен В таких случаях, как правило, зажив- ного средства, правильнее говорить не ление наступает довольно быстро (за об ускорении заживления раны, а о счет контракции и эпителизации) необходимости добиться благополуч и с хорошими функциональными и ного течения процесса. В данном раз косметическими результатами. деле мы не приводим хорошо извест Сказанное свидетельствует о том, ные приемы и правила выполнения что диапазон применения местной перевязок со строгим соблюдением медикаментозной терапии ран даже асептики и антисептики. Они прочно при активном хирургическом лечении вошли в практику и не нуждаются в достаточно широк. Под местным меди- комментариях, но требуют тщатель каментозным лечением мы подразуме- ного и неукоснительного выполнения.

ваем использование лекарственных Задачи местного медикаментозного препаратов, наносимых на рану в виде лечения ран можно представить в растворов, мазей, паст и аэрозолей на виде следующей схемы (схема 8.1).

повязках, путем электрофореза и дру- Необходимо еще раз отметить, что гими способами. мы не претендуем на исчерпывающую Необходимо подчеркнуть, что при информацию но данному вопросу, а местном использовании различных ме- останавливаемся лишь на тех препа дикаментозных средств необходимо ратах, применение которых наиболее оценивать их эффективность на осно- рационально с точки зрения патоге вании объективных критери- неза раневого процесса.

ев. В клинической практике критерии оценки подчас носят столь субъектив 8.2.1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ный и умозрительный характер, что ГНОЙНОЙ РАНЫ В I ФАЗЕ в пользу применения препарата часто РАНЕВОГО ПРОЦЕССА свидетельствует лишь твердая убеж денность врача в его эффективности. Исходя из патогенеза раневого про В самом деле, как можно основывать- цесса, считают, что лекарственные СХЕМА 8. Местное медикаментоз ное лечение гнойной раны средства, применяемые в I фазе, дол септиков определенное значение со жны оказывать антимикробное, деги хранили лишь борная кислота, пере дратирующее, некролитическое и по кись водорода, перманганат калия и возможности обезболивающее дейст препараты йода.

вие, т. е. способствовать подавлению Водные растворы перекиси во микрофлоры и скорейшему очищению дорода (3%) и перманганата раны, создавая тем самым условия калия (0,1—0,5%), традиционно для последующей репарации. Однако применяемые для обработки гнойных большинство применяемых препара ран, не оказывают существенного тов обладает узко направленным дей влияния на микробную флору: их ствием: только антимикробным или слабый антисептический эффект огра дегидратирующим, или некролитичес ничивается раневой поверхностью и ким, т. е. не обеспечивают всесторон не распространяется в глубь тканей, него воздействия на раневой процесс.

где гнездятся микробы. Использова В этом их главный недостаток.

ние раствора перекиси водорода отве чает скорее требованиям щадящей механической обработки раны, 8.2.1.1. Антимикробные препараты чем ее обеззараживания. Вместе с об В I фазе раневого процесса перво- разующейся обильной пеной удаляют степенное значение, по общепринято- ся нежизнеспособные кусочки тканей, му мнению, имеет борьба с инфек- гной, детрит.

цией. Медикаментозные средства, ис- Борная кислота (1—3% раст пользуемые с этой целью, условно де- вор и порошок) сохранила активность лят на три группы: антисептики, хи- в отношении синегнойной палочки и миотерапевтические препараты и ан- в отсутствие современных препаратов тибиотики.

может с успехом использоваться для Антисептики. История лечения ран лечения ран, инфицированных палоч насчитывает десятки препаратов, ока- кой сине-зеленого гноя. Об этом сви зывающих антисептическое действие. детельствуют исчезновение характер Большинство из них сейчас не при- ной окраски гноя и положительная меняется из-за малой эффективности динамика бактериологических иссле и в связи с появлением современных дований.

антисептиков и высокоэффективных В течение последних десятилетий химиопрепаратов. Среди старых анти- создан ряд новых химиопрепаратов (нитрофураны, диоксидин, йодопирон ный в ВНИХФИ им. С. Орджоникидзе и др.), обладающих выраженными ан- А. Е. Елиной и соавт. (1971), выпус тимикробными свойствами, малой кается в ампулах (10 мл 0,1% раст токсичностью и широким спектром вора). Препарат дает прямой бактери действия. цидный эффект в отношении грамно Одним из первых представителей ложительной и грамотрицательной производных нитрофуранового ряда микрофлоры, в том числе кишечной является фурацилин. Он обладает палочки, протея и синегнойной палоч бактерицидным действием в отноше- ки [Падейская Е. Н., 1974;

Бла нии стрептококка, стафилококков и тун Л. А., 1979;

Даценко Б. М., кишечной палочки и поэтому реко- Тамм Т. И., 1981 и др.]. Апробация мендуется для местного лечения ран диоксидина в Институте хирургии [Ферфер Б. М., Магильницкий С. Г., им. А. В. Вишневского АМН СССР 1953;

Крузметра Л. В., 1964;

Черно- и других лечебных учреждениях по мордик А. Б., 1970]. Однако повязки казала его высокую эффективность с фурацилином быстро высыхают. при лечении генерализованной ране Кроме того, по нашим данным, его вой инфекции [Падейская Е. Н. и др., антибактериальная активность в от- 1977].

ношении грамотрицательной микро- По нашим наблюдениям, примене флоры весьма ограничена. Более целе- ние диоксидина для местного лечения сообразно применять для длительного гнойных ран малоэффективно из-за промывания ран раствор фурацилина. быстрого высыхания повязок и огра Препарат доступен, дешев, практи- ниченности антимикробного действия чески не оказывает побочного дейст- в пределах поверхности раны, в то вия. время как патогенная микрофлора Фурагин (солафур). Мини- развивается в глубине тканей. Мы ис мальная бактериостатическая концен- пользуем 1 % раствор диоксидина трация его в 10—20 раз выше, чем главным образом для длительного про фурацилина. Фурагин является наи- мывания гнойных ран и полостей, ин более активным препаратом из класса фицированных грамотрицательной нитрофуранов в отношении стафило- флорой.

кокков, но его действие на грамотри- В настоящее время разработана 5% цательную флору, особенно на протея диоксидиновая мазь на водораствори и синегнойную палочку, выражено мой основе. Проходит клиническую недостаточно. Для лечения и промы- апробацию новый препарат — диокси вания гнойных ран рекомендуется золь, содержащий диоксидин.

0,1% раствор препарата. Однако его Хлоргексидин (20% раствор применение на повязках, как нам ка- гибитана и 5% водный раствор биг жется, мало оправдано: фурагин быст- люконата хлоргексидина) характери ро высыхает и не создает достаточ- зуется широким спектром действия, ной антимикробной концентрации.

наиболее активен по отношению к ста Учитывая активность фурагина в от- филококку, кишечной и синегнойной ношении стафилококков, медленное палочкам;

менее чувствителен к нему развитие резистентности к нему мик- протей. Препарат малотоксичен, обла роорганизмов, отсутствие раздражаю- дает значительной поверхностной ак щего действия на ткани, этот препа- тивностью и хорошими моющими и рат целесообразно включать в качест- дезинфицирующими свойствами. Хлор ве антибактериального средства в раз- гексидин применяют для дезинфекции личные мази и коллагеновые пленки, рук (1% водный раствор), стерилиза а также использовать для длительного ции и дезинфекции (0,5—1% раствор), промывания ран.

промывания ран и полостей (0,02% Диоксидин- производное Ди-N- раствор).

оксихиноксалина — антисептик широ- Новый антимикробный препарат кого спектра действия, синтезирован- йодопирон является йодофором, представляет собой смесь (комплекс) дуют использовать его для лечения поливинилпирролидона-йода с йодидом гнойных ран в виде 30% раствора в калия, содержащую от 6 до 8% ак- сочетании с фибринолизином и анти тивного йода. Препарат активен в биотиками. В более высоких концен отношении стафилококка и грамотри- трациях (50% раствор) димексид уси цательной микрофлоры, в том числе ливает отек тканей, повреждает кле кишечной и синегнойной палочек.

точные мембраны и может вызвать Присутствие полимера в составе пре- лизис клеток [Туркевич Н. М., 1976].

парата ограничивает раздражающее У ряда больных отмечены аллерги и повреждающее действие йода на ческие реакции и местное раздражаю ткани;

при этом антисептические щее действие препарата. Повязки с свойства его сохраняются. Клиничес- димексидом сравнительно быстро вы кий опыт применения 0,5—1% раст- сыхают, в связи с чем их следует вора йодопирона (в повязках или там- менять несколько раз в сутки. Спо понах) свидетельствует о его выра- собность димексида проводить в глубь женных свойствах и сравнительно лекарственные препараты использу низкой токсичности [Державец Л. X.

ется в практической хирургии для ле и др., 1981]. Однако перевязки необ- чения ушибов, растяжений и, главное, ходимо производить не реже 2—3 раз гнойно-воспалительных процессов в в сутки, что трудно обеспечить прак- стадии инфильтрата.

тически.

Антибиотики. С момента своего по Перспективно использование йодо- явления антибиотики широко приме пирона в сочетании с поверхностно- няются для местного лечения ран в активными веществами (ПАВ) для об- виде присыпок, растворов, мазей и работки ожоговых и гнойных ран:

аэрозолей. Использование их в качес противомикробное действие совре- тве присыпок оказалось неэффектив менных детергентов (ОС-20, этоний, ным, так как они разбавляются ра роккал и др.) связано с их способ- невым экссудатом, связываются с бел ностью изменять поверхностное на- ками и теряют активность. Их дейст тяжение и проницаемость бактериаль- вие ограничивается поверхностью ной клетки. Тем самым ПАВ адапти- раны, в то время как инфекция гнез руют микрофлору к действию анти- дится в глубине. Неэффективны так септиков, активность которых соот- же повязки с растворами антибиоти ветственно возрастает [Даценко Б. М.

ков, поскольку через 3—4 ч они вы и др., 1984].

сыхают, а препараты не создают ми Очищенный препарат диметил- нимально подавляющей концентрации сульфоксид (ДМСО, ДМ-90, ДМС в тканях.

70, хиадур, дромисол, инфильтрин, де- В настоящее время выпускаются масорт), получивший название д и- тетрациклиновая, синтомициновая, мексид, создан Н. М. Туркевичем эритромициновая, левомицетиновая, (1965). Димексид обладает определен- гентамициновая и другие мази с анти ной антимикробной и противовоспали- биотиками. Все они приготовляются тельной активностью, потенцирует на жировой (вазелин-ланолиновой) ос действие антибиотиков и восстанав- нове и содержат от 1 до 10% того ливает чувствительность микрофлоры или иного препарата. Антимикроб к ним, способен проникать через кле- ная активность и эффект каждого из точные мембраны без их повреждения них определяются в первую очередь при активном транспорте лекарствен- чувствительностью раневой микро ных средств [Даниленко М. В., Тур- флоры к тому или иному антибиотику.

кевич Н. М., 1976;

Филь Ю. Я. и др., Несмотря на то что мази с анти 1984;

Даниленко М. В. и др., 1984]. биотиками широко используют для ле Поскольку антибактериальная ак чения гнойных ран, их применение в тивность димексида сравнительно не- I фазе раневого процесса вызывает велика [Бойко Н. И., 1979], рекомен- возражения. Дело в том, что вазелин ланолиновая основа обладает повы- венных средств для бескровной «хими шенной гидрофобностью, что не по- ческой некрэктомии» ведутся с давних зволяет мазям смешиваться с раневым нор. В настоящее время применяют экссудатом и поглощать его. В ре- два препарата — салициловую мазь и зультате ухудшается отток из раны и нротеолитические ферменты.

ее очищение от гноя и некротических Салициловая мазь (40%) использу масс, т. е. задерживается нормальное ется для ранней химической некрэкто течение фазы воспаления. Жировая мии при обширных ожогах [Ку основа не обеспечивает достаточного зин М. И. и др., 1982]. При лечении высвобождения антибиотика из мази этим препаратом неожоговых гнойных и не способствует его проведению в ран с большими участками нежизне ткани. Сказанное в полной мере от- способных тканей мы не получили носится и к мази Вишневского. того выраженного неполитического эффекта, который наблюдается у обо В настоящее время, когда освоено женных. По-видимому, причина за производство мазей на гидрофильной основе, необходимо полностью отка- ключается в том, что при ожогах салициловую мазь накладывают на заться от использования препаратов сухой или предварительно подсушен на жировой основе при лечении ран в ный в УАС влажный струп. При фазе гнойного воспаления.

обширных гнойных ранах неожоговой В последние годы предложен ряд этиологии создать сухой плотный лекарственных форм, содержащих струп обычно не удается;

мазь лизи антибиотики, в аэрозольной упаковке (оксициклозоль, тетралезоль, левови- рует не только некротические, но и жизнеспособные ткани. Применение низоль, легразоль). На наш взгляд, 40% салициловой мази при лечении аэрозоли-распылители должны иметь гнойных ран себя не оправдывает.

ограниченный диапазон применения, так как они могут служить еще одним Многие исследователи возлагали важным источником распространения большие надежды на протеолитиче среди персонала непереносимости к ские ферменты, оказывающие некро антибиотикам и носительства анти- литическое и противовоспалительное биотикоустойчивой микрофлоры. действие, что способствует быстро Более перспективны, по-видимому, му, бескровному и безболезненному пенообразующие аэрозоли с очищению гнойных ран («биологиче антимикробными препаратами (фура- ский скальпель»). Наибольший вклад гин, диоксидин). Они не опасны при в изучение этой проблемы внесла распылении, долго не высыхают и мо- школа академика АМН СССР гут создать в ране нужную концентра- В. И. Стручкова [Стручков В. И. и др., цию препарата. Кроме того, привыка- 1984].

ние к диоксидину и фурагину развива- Для лечения гнойных ран предлага ется редко. Разрешено применение ют использовать трипсин, химоисин, цимезоля, который наряду с анти- химотрипсин, террилитин (50—100 мг микробным (использован антисептик препарата на перевязку). Ферменты цименаль) оказывает определенное наносят непосредственно на рану или гидрофильное действие, что показыва- растворяют в гипертоническом раст ет целесообразность использования воре хлорида натрия. Однако в гной его для профилактики и лечения ной ране эффективность протеаз местной раневой инфекции. быстро и резко надает: через 15— 20 мин они теряют активность вслед ствие расщепления тканевыми и сыво 8.2.1.2. Некролитические препараты роточными ингибиторами крови [Ве Скорейшее очищение раны от деви- ремеенко К. Н., 1967;

Камаев М. Ф., тализированных тканей является од- 1970;

Салганик Р. И. и др., 1977;

ной из основных задач лечения в Гостищев В. К. и др., 1980].

I фазе заживления. Поиски лекарст- Слабое действие ферментов объяс сторонники протеолитических фер няется, по-видимому, и тем, что они ментов считают их применение для наиболее «работоспособны» в нейт очищения гнойной раны неэффектив ральной среде, а в гнойной ране, ным [Гостищев В. К. и др., 1985;

как правило, развивается стойкий Стручков Ю. В., 1982]. Более перспек ацидоз (рН ниже 7,0). Кроме того, тивно использование протеиназ для протеазы не лизируют коллаген [Шар проточного ферментативного некроли ма X., 1978;

Хальбгевакс Я., 1978], за [Гостищев В. К. и др., 1980], а поэтому добиться с их помощью пол также в виде ферментов, иммобилизо ного очищения раны практически ванных на различных носителях [Тол невозможно. С этой точки зрения бо стых II. И. и др., 1985;

Гостищев лее перспективно применение препа В. К., 1986].

натов, содержащих коллагеназу, в частности ируксола (Югославия). В гнойной ране ируксол более активен, 8.2.1.3. Препараты так как оптимальное значение рН для дегидратирующего действия него составляет меньше 7,0. Однако, Положительное влияние на рану лизируя некротические ткани, он разного рода «отсасывающих» лекар одновременно повреждает раневой ственных средств, обладающих осмо коагулят [Шарма X., 1978].

тической активностью, известно с глу Следует помнить, что в I фазе ра бокой древности. Впервые их приме невого процесса выраженная воспали нение научно обосновал А. А. Троянов, тельная реакция в значительной мере который в 1893 г., исходя из работ обусловлена активностью фермента М. Я. Преображенского (1890), посвя тивных процессов. Чрезмерная их сти щенных физической антисептике, ис муляция может оказывать повреж пользовал для лечения гнойных ран дающее действие на ткани и способ повязки с гипертоническим раствором ствовать развитию инфекции. С этих хлорида натрия. В дальнейшем позиций целесообразность ферменто лечение этим препаратом было изуче терапии при острых гнойных заболе но в эксперименте и клинике А. Е.

ваниях вызывает сомнение, ибо в Wright (1915) и под названием метода гнойной ране активность протеоли Райта получило всеобщее признание.

тических ферментов может быть «В настоящее время,— указывают очень высокой. Необходимо предвари В. И. Стручков и соавт. (1975),— ни тельно определять активность протеаз один хирургический кабинет поликли в ране и в зависимости от полученных ники и ни одно хирургическое отделе данных назначать либо протеазы, ние, где лечат больных с гнойными либо их ингибиторы [Камаев М. Ф., ранами, не обходится без применения 1975;

Ивашкевич Г. А. и др., 1979;

гипертонического раствора». Реже ис Кузин М. И., 1981].

пользуют другие гипертонические сре Этими обстоятельствами, видимо, и ды: растворы свекловичного сахара объясняются сообщения о том, что (20—25%), мочевины (30%), мине применение протеолитических фер ральных солей, пчелиный мед и др.

ментов не привело к существеннному Механизм действия гипертониче сокращению сроков лечения больных ских растворов обусловлен разницей с местной гнойной инфекцией, а надежда на энзимотерапию как сред- осмотического давления в тканях и повязке, вследствие чего создается ток ство раннего удаления мертвых тканей не оправдалась [Ивашке- жидкости из раны в повязку. Однако вопреки распространенному мнению вич Г. А и др., 1980;

Камаев М. Ф., осмотическая активность 10% раство 1975: Кузин М. И., Костюченок Б. М., ра хлорида натрия незначительна 1982]. Определенное отрицательное (рис. 8.36). Она существенно меньше значение имеет и высокая стоимость дегидратирующей способности раство протеолитических ферментов.

ров свекловичного сахара и несколько В настоящее время убежденные РАНЫ Рис. 8.36. Сравнительная осмотри ческая (адсорбирующая) актив И РАНЕВАЯ ность растворов.

I — 30% раствор ПЭО-400;

II — 20% ИНФЕКЦИЯ раствор сахара;

I I I — 10% раствор сахара;

IV— 10% раствор поварен ной соли;

V — физиологический раст вор;

VI — 3% раствор борной кисло ты;

VII —30% раствор мочевины;

VIII — винилин;

IX — мазь Вишнев ского;

X — 1% линимент синтоми цина.

выше, чем мази Вишневского и мазей свойств дебризана его перед употреб на вазелин-ланолиновой основе. лением смешивают с полиэтиленгли Действие водных гипертонических колем до получения кашицеобразной растворов чрезвычайно кратковремен- массы. Аналогичный препарат выпус но (не более 3 ч), так как все они кается в Югославии под названием быстро разбавляются раневым экссу- «сорбилекс».

датом и теряют осмотическую актив- Препараты дебризан и сорбилекс ность, а применение более концентри- апробированы нами при лечении гной рованных растворов нерационально, ных ран различной этиологии в первой ибо они повреждают клетки [Курбан- фазе раневого процесса у 56 больных.

галеев С. М. и др., 1977]. Широкое Подтверждена высокая осмотическая применение гипертонических раство- активность дебризана. В процессе ров объясняется не столько их эффек- лечения число микробов 3 быстро сни тивностью, сколько доступностью и жается с 108—106 до 10 —10' на 1 г дешевизной. ткани раны за счет поглощения препа В последнее время задачу обеспе- ратом (1 г дебризана может погло чения абсорбции раневого отделяемого щать до 8- 108 микробов). Очищение пытаются решить иным путем. Швед- раны происходит в течение 5—7 дней ская фирма «Фармация» предложила [Костюченок Б. М. и др., 1981]. К не для местного лечения ран в фазе вос- достаткам препарата относится необ паления принципиально новый препа- ходимость многократной (3 раза в рат, дебризан, представляющий собой день) смены повязок.

мелкогранулированный (0,12—0,3 мм) В нашей стране для лечения гной декстран. Обладая высокой гигроско- ных ран используется аналогичный по пичностью, гранулы дебризана быстро механизму действия препарат сорбент впитывают в себя гной и продукты СКН-1К (и другие угольные сорбен распада тканей (физический способ ты). Он представляет собой мелкие очищения раны). Вследствие этого шаровидные гранулы активированного гранулы значительно увеличиваются в угля, обладающие гидрофильностью и объеме и, тесно соприкасаясь между способностью создавать условия для собой, создают условия для оттока интенсивного дренажа но закону ка гноя по закону капиллярности [Paavo- пиллярности. Процесс «высасывания» lainen P., Sundell В., 1976;

Jacobsson S. экссудата с микробами, токсинами и et al., 1977]. продуктами распада тканей продолжа Перевязки необходимо производить ется до насыщения раневым отделяе сначала 3 раза, а затем один раз в мым слоя сорбента. Эффективность сутки. Для повышения осмотических его снижается при наличии в ране некротических тканей [Тараненко достаточного высвобождения антибак Л. Д. и др., 1984]. К недостаткам териальных средств из композиции и следует отнести трудности фиксации не способствует их проведению в препарата в ране, необходимость пов- глубь тканей, где гнездятся микробы.

торной замены сорбента по мере его 4. Низкая дегидратирующая способ насыщения (2—3 перевязки в день). ность и слабое некролитическое Проводится клиническая апробация действие общепринятых препаратов нового отечественного сорбента «геле- для лечения ран не обеспечивают ее вина» по эффективности не уступаю- достаточного очищения.

щего дебризану [Андреев С. Д., Ада- 5. Большинство перечисленных пре мян А. А. и др., 1986;

Ермолов А. С, паратов обладают узконаправленным Адамян А. А. и др., 1986]. действием (только антимикробным, дегидратирующим и т. д.), а для эффективного лечения гнойной раны в 8.2.1.4. Многокомпонентные мази I фазе необходимо воздействие как на водорастворимой основе минимум в трех направлениях: усиле Многолетний коллективный опыт ние оттока из раны, некролитическое применения в первой фазе заживле- действие, подавление микрофлоры.

ния наиболее распространенных пре- С учетом этих положений в нашей паратов для местного лечения ран стране и за рубежом проводилась ра под повязкой (антисептики, химиопре- бота по созданию высокоэффективных параты, антибиотики, дегидратирую- мазей (кремов) многопланового дей щие и некролитические средства) в ствия, обладающих выраженными ан выпускаемых лекарственных формах тимикробными и осмотическим (гид (порошки, водные растворы, мази на рофильным) свойствами, действую жирной основе, аэрозоли) показал их щими обезболивающе и в определен недостаточную эффективность. При- ной степени некролитически.

чин этого несколько. Украинским институтом усовершен 1. Все водные растворы разбавля- ствования врачей Минздрава СССР ются раневым отделяемым и высыха- совместно с Харьковским фармацев ют в течение 3—6 ч. Действие тическим институтом и Институтом препарата оказывается кратковремен- хирургии им. А. В. Вишневского в ным, а необходимая для подавления течение 1976—1983 гг. разработаны и микрофлоры концентрация в ране, апробированы многокомпонентные ма как правило, не создается. зи на водорастворимой основе для 2. Отсасывающее действие марлевой лечения гнойных ран [Даценко Б. М.

повязки или тампона крайне ограниче- и др., 1984;

Калиниченко В. Н., 1983;

но. Это убедительно показано Даценко Б. М., Костюченок Б. М., Н. Н. Петровым в эксперименте в 1984]. В настоящее время разрешено 1912 г. и подтверждено другими иссле- применение в медицине трех видов дователями [Стручков В. И. и др., мазей на гидрофильной основе: «Лево 1975;

Поляков Н. Г., 1978]: уже через сина», «Левомеколя» и 5% диоксиди 6 ч марлевые тампоны пропитывают- новой мази. С успехом завершена ся гноем, который препятствует от- клиническая апробация мазей «Диок току раневого экссудата. сиколь» и «Сульфамеколь».

3. Жировая основа (вазелин, лано- В состав многокомпонентных мазей лин) высокогидрофобна и не позволя- входят антибактериальные препараты ет мазям смешиваться с раневым экс- (антибиотик, сульфаниламид, анти судатом, а тем более поглощать его. септик), регулятор тканевых обмен Она задерживает отторжение некроза, ных процессов метилурацил, местный препятствует оттоку гнойного экссу- анестетик тримекаин и гидрофильная дата и тем самым ухудшает условия (водорастворимая) основа.

течения раневого процесса. Кроме то- Именно гидрофильной основой — го, жировая основа не обеспечивает смесью полиэтиленоксидов (ПЭО) с молекулярной массой 400 (ПЭО-400) действие ПЭО распространяется не и 1500 (ПЭО-1500) в соотношении только на ткани раны, но и на содер 4: 1 — разработанные мази принци- жащиеся в ней микробные клетки, пиально отличаются от существующих Обезвоживание микробной клетки вы в настоящее время. В чем состоит это зывает существенное снижение ее различие? биологической активности и устойчи СОСТАВ МНОГОКОМПОНЕНТНЫХ МАЗЕЙ НА ГИДРОФИЛЬНОЙ ОСНОВЕ I Левомицетинсодержащио мази «Лсвомеколь» «Левосин» «Левонорсин» Левомицетин 1,0 Левомицетин 1,0 Левомицетин 1, Метилурацил 4,0 Сульфадиметоксин 4,0 Норсульфазол 4, ПЭО-400 76,0 Метилурацил 4,0 Сульфадиметоксин 4, ПЭО-1500 19,0 Тримекаин 4,0 Метилурацил 4, ПЭО 400 16,8 Тримекаин 3, ПЭО-1500 70,2 ПЭО-400 67, ПЭО-1500 16, II. Мазь с диоксидином III. Мазь с мафенидом «Диоксиколь» « Сульфамеколь » Диоксидин 1,0 Мафенид ацетат 10, Метилурацил 4,0 Метилурацил 4, Тримекаин 4,0 Тримекаин 5, ПЭО-400 72,8 ПЭО-400 64, ПЭО 1500 18,2 ПЭО 1500 16, Известно, что полиэтиленоксиды вости к действию тех или иных лекар (ПЭО) — водорастворимые продукты ственных средств. В присутствии ПЭО полимеризации окиси этилена — явля резко (в десятки раз) повышается ются физиологически индифферент- антимикробная активность антибиоти ными соединениями [Дашевская Б. И. ков [Башура Г. С, Богданова В. И., и др., 1975]. Они легко наносятся на 1967], антисептиков и сульфанилами раневую поверхность и равномерно дов [Даценко Б. М. и др., 1981]. Ис распределяются по ней, хорошо сме- следования показали, что мази на во шиваются с раневым экссудатом и дорастворимой основе в 20—80 раз сохраняют при этом однородность.. активнее в отношении стафилококков, ПЭО малотоксичны и не оказывают кишечной и синегнойной палочек, чем раздражающего влияния на ткани, не аналогичные им по составу мази на нарушают их физиологических функ- вазелин-ланолиновой основе.

ций.

Наряду с усилением анти Первое и главное свойство ПЭО микробного эффекта ПЭО состоит в том, что четко выражено расширяют спектр действия их дегидратирующее действие на тка- препаратов против основных ни. Методом диализа через полупрони- возбудителей раневой инфекции. Т. И.

цаемую мембрану [Дашевская Б. И. Тамм проведено сравнительное изуче и др., 1975;

Перцев И. М., 1979J по- ние активности 1 % диоксидиновой казано, что ПЭО по силе дегидрати- мази на ПЭО-основе и на вазелин рующего действия в 20 раз превосхо- ланолиновой основе но отношению к дит 10% раствор хлорида натрия, а по стафилококку, кишечной и синегной времени действия в 10 раз (см. рис. ной палочкам, протею. Показано, что 8.36). Осмотический эффект ПЭО-400 1 % диоксидиновая мазь на жировой в отличие от иных гипертонических основе практически не подавляет рост растворов проявляется в течение 18— грамотрицательной микрофлоры, в то 20 ч. время как та же мазь на ПЭО-основе В гнойной ране дегидратирующее оказывает на этих возбудителей выра Рис. 8.37. Эффект усиления про водниковой способности ПЭО в условиях воспаления.

а — количество левомицетина (I) и сульфадиметоксина (И) в крови жи вотных при аппликации препаратов на здоровую (сплошная линия) и вос паленную (пунктирная) кожу;

б — количество препаратов в подлежащих мышцах при аппликации мази «Лево син» на здоровую (сплошная линия) и воспаленную (пунктирная) кожу.

женное антимикробное действие (см.

ность использования в составе гидро табл. 8.10).

фильной основы ПЭО с молекулярной Третьим принципиально новым массой 400 и 1500 в соотношении свойством является способность ПЭО 4: 1. При анализе результатов учиты образовывать с антибиотиками и вали известные данные [Пушкарь антисептиками комплексные соедине Н. С. и др., 1981], о том, что дегидра ния и транспортировать их в глубину тирующий эффект ПЭО связан с его тканей, где гнездятся микробы.

способностью образовывать комплек Б. И. Дашевская и соавт. (1975), сные нестабильные соединения с во И. М. Перцев (1979) установили, что дой за счет водородных связей. Моле ПЭО являются активными «проводни кула ПЭО-1500 по сравнению с моле ками» лекарственных веществ через кулой ПЭО-400 имеет крупные разме кожный барьер, причем эта пенетри ры и существенно большее число водо рующая (без повреждений клеток) родных связей: для связывания 50 г способность полимера усиливается в воды необходимо 20 г ПЭО-1500, а условиях воспаления. Исследования, ПЭО-400 — 80 г.

проведенные С. И. Ибраевым (1982), Исследования показали, что в гной свидетельствуют о том, что содержа ной ране молекулы ПЭО-1500 ста ние левомицетина и сульфадиметок бильно сохраняют «первичную» ло сина после накожной аппликации кализацию: остаются в полости раны мази «Левосин» в мягких тканях обла и активно связывают воспалительный сти воспалительного инфильтрата су экссудат, отдавая его в повязку, с ко щественно выше, чем в тканях под торой жидкость испаряется. «Освобо невоспаленной кожей (рис. 8.37).

дившиеся» молекулы ПЭО-1500 вновь Механизмы этого эффекта детально присоединяют воду и процесс повторя изучены нами методом ядерно-магнит- ется.

ного резонанса на модели экспери- Более мелкие молекулы ПЭО- ментальной гнойной раны под повяз- проникают в глубь тканей и уже через кой с мазью «Левосин». В динамике 2 ч определяются на дне и стенках (каждые 2 ч) определяли содержание раны. Образуя временные комплексы экссудата и компонентов мази (лево- с антибиотиком, ПЭО-400 доставляет мицетина, ПЭО-основа) в повязке, по- его в ткани раны, где гнездятся ми лости раны и подлежащих тканях. кробы. Таким образом, полиэтилен Одновременно изучали целесообраз- оксиды сравнительно лучше и полнее, Сульфадиметоксин — сульфанила чем другие мазевые основы, отдают мидный препарат пролонгированного активно действующие компоненты ма действия, превосходящий по актив зи в рану (эффект высвобождения) и ности многие антибиотики. Его нроти способствуют их лучшему проникно вомикробное действие проявляется в вению в ткани (проводниковый, или отношении гноеродных кокков, неко «пенетрирующий», эффект). Эти ка торых штаммов протея и кишечной чества являются еще одним преиму палочки [Падейская Е. Н., Полухина ществом водорастворимой основы, Л. М., 1972;

Kayser M. et al., 1974;

которая не служит пассивным «напол Попкиров С, 19771. Препарат мало нителем», а становится активным фа токсичен [Машковский М. Д., 1978], ктором обеспечения лечебного дейст хорошо сочетается с левомицетином, вия многокомпонентных мазей [Да пенициллином и другими антибиоти ценко Б. М. и др., 1981;

Christov К.

ками.

et al., 1970].

Антимикробный эффект многоком- Сульфадиметоксин довольно быстро всасывается и обнаруживается в био понентных мазей на водорастворимой логических жидкостях уже через основе обеспечивается введением в их состав левомицетина и сульфанила- мин после приема, но его концентра мидов, диоксидина (мазь «Диокси- ция возрастает сравнительно медлен коль»), мафенидацетата («Сульфаме- но, достигая максимального уровня в крови через 8—12 ч [Полухина Л. М.

коль»). Кроме того, в состав мазей и др., 1976;

Матвеева С. А., 1981], входят метилурацил и тримекаин.

Целесообразность сочетания указан- через 48 ч в крови содержится до ных препаратов обусловливается не- 56% введенной дозы. Препарат хоро шо переносится и не вызывает по сколькими соображениями.

Левомицетин — антибиотик широ- бочных реакций [Ашбель С. И. и др., 1968;

Жукова М. Н., 1969;

Полухина кого спектра действия. Эффективен в отношении большинства грамположи- Л. М. и др., 1976].

Поскольку сульфадиметоксин мед тельных и многих грамотрицательных ленно всасывается из мази, в состав бактерий (кишечная палочка, протей), действует на штаммы бактерий, ус- мази «Левонорсин» введен сульфани тойчивые к пенициллину, стрептоми- ламид короткого действия норсуль фазол, который обеспечивает анти цину, сульфаниламидам [Навашин микробный эффект сразу после ап С. М., Фомина И. П., 1982]. Препарат пликации. Сочетание антибиотика с действует бактериостатически, актив сульфаниламидами значительно уси ность его сохраняется при изменениях рН [Машковский М. Д., 1978]. Лево- ливает антибактериальное действие мази на гидрофильной основе: анти мицетин малотоксичен, особенно при микробная активность мази «Левонор наружном применении [Кашкин П. Н.

син», содержащей антибиотик (лево и др., 1970].

мицетин) и два сульфаниламида, в Левомицетин хорошо всасывается 2—10 раз выше, чем мази «Левоме через кожу [Першин Г. Н. и др., 1967] и уже через 30 мин определя- коль», содержащей только левомице ется в крови. Максимальная концен- тин (табл. 8.4).

трация препарата в тканях при аппли- Сочетание левомицетина и сульфа кационном способе применения дости- ниламидов обосновано не только их гается спустя 2—3 ч [Басе Т. М., взаимонотенцирующим эффектом, но 1973;

Батуашвили Т. А., 1980], анти- и различным периодом терапевтиче микробное действие сохраняется в те- ской активности в ране. При всасыва чение 6—8 ч. Левомицетин широко нии этих препаратов из ПЭО-основы применяется для лечения гнойных ран по мере снижения концентрации нор и воспалительных инфильтратов [Чер- сульфазола (через 3 ч), а затем лево номордик А. Б., 1973;

Стручков В. И., мицетина (спустя 6 ч) в ране возрас 1975]. тает концентрация сульфадиметокси Таблица 8. и нормализации его защитно-приспо Сравнительная антибактериальная активность собительных реакций [Стручков В. И.

«Левонорсина», «Левомеколя» и аналогичной и др., 1975]. Препарат дает местный мази на жировой основе противовоспалительный эффект, нор Бактериостатический мализует обменные процессы в тка титр, мкг/мл нях, способен активировать местный золо фагоцитоз и поэтому стимулирует Мазь тис- кишеч- сине процессы заживления ран [Лазарев тый ная па- гнойная Н. В., 1970;

Русаков В. И., 19741.

стафи- лочка палочка лококк Важным свойством метилурацила яв ляется способность уменьшать нега «Левонорсин» (антиби- 2,5 2,5 2, тивное влияние на организм антиби отик + сульфанилами отиков, сульфаниламидов и гормонов ды) [Брауде А. И. и др., 1970;

Билич «Левомеколь» (только 6,2 6,2 25, антибиотик) Г. Л., 1971] и повышать резистент Мазь, аналогичная ле 200,0 50,0 50,0 ность клеток к различным вредным вонорсину, но на вазе воздействиям. Сочетанное применение лин-ланолиновой осно метилурацила и антибиотиков улуч ве шает результаты лечения гнойно-вос на (рис. 8.38) и на протяжении суток, палительных процессов [Мельников т. е. до следующей перевязки, анти- Н. И., Мельникова 3. Н., 1966;

Давы бактериальная активность поддержи- дова В. А., 1973;

Буянов В. М. и др., вается на бактериостатическом уров- 1981], что обосновывает целесообраз не. Кинетика всасывания этих препа- ность его использования в составе ратов свидетельствует также, что жи- многокомпонентных мазей.

ровая основа значительно хуже обес- Изучение в клинической практике печивает их высвобождение: период действия многокомпонентных мазей антимикробной активности стандарт- на водорастворимой основе проведено ной эмульсии левомицетина ограничи- в 1980—1984 гг. в Институте хирур вается 6 ч и до следующей перевязки гии им. А. В. Вишневского, Всесоюз рана находится в неблагоприятных ном научном центре хирургии условиях, так как жировая основа (ВНЦХ) АМН СССР, Центральном ин затрудняет условия оттока (рис. 8.39).

ституте травматологии и ортопедии Тримекаин — местный анестетик, (ЦИТО), Харьковском НИИОиНХ, имеющий выраженные обезболиваю- Украинском ИУВ и других клиниках.

щие свойства. Его анестезирующее Лечебную эффективность многоком действие проявляется быстрее чем понентных мазей изучали в сравнении новокаина и в 4—5 раз продолжитель- с действием традиционных препаратов нее. Препарат включен в состав мно для местного лечения ран (гиперто гокомпонентных мазей для подавления нический раствор, мази на жировой болевых реакций, что положительно основе) у 581 больного со «свежими» влияет на течение гнойного воспале- и гнойными ранами различной этиоло ния. В отличие от новокаина триме- гии и локализации. Лечебное действие каин не оказывает противосульфани- мазей на водорастворимой основе оце ламидного действия, так как его моле- нивали по клиническим тестам и ди кула не содержит остатка нараамино- намике объективных критериев оцен бензойной кислоты. Тримекаин усили- ки течения раневого процесса (дан вает активность антибиотиков и суль- ные бактериологического, цитологиче фаниламидов [Слюсарь Н. Г., Кудрин ского и морфологического исследо А. Н., 1977]. ваний).

Мстилурацил — пиримидиновое Мазь «Левонорсин» содержит лево производное, широко используемое для мицетин и два сульфаниламида — профилактики и лечения нарушений короткого (норсульфазол) и длитель Репаративных процессов в организме ного (сульфадиметоксин) действия.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ а 39в б Рис. 8.88. Кинетика всасывания левомицетина и сульфадиметоксина из полиэтиленоксидного геля.

I — левомицетин;

II — сульфадиметоксин.

Рис. 8.39. Кинетика всасывания лекарственных средств из мазей, при готовленных на различных основах. Объяснения в тексте, а — всасывание левомицетина в плазме (основы: I — вазелин, II — вазелин-ла нолин 9:1);

б— всасывание левомицетина в плазме (основы: I —абсорбцион ная, II — бенатонитовый гель: III — полиэтиленоксидный гель. IV — МЦ-гель|;

в — всасывание сульфадиметоксина в крови (основы: I — вазелин-ланолин.

II — бентонитовый гель. III — полиэтиленоксидный гель: IV' — МЦ-гель|.

Эффективность ее изучена при лече- Через 2—3 дня лечения мазью «Ле нии ран у 122 больных. вонорсин», а при обширных гнойных «Левонорсин» обладает высокой де- ранах к 5—7-му дню у большинства гидратирующей активностью и оказы- больных в значительной степени ку вает антимикробное действие на ос- пируются признаки перифокального новных возбудителей гнойной инфек- воспаления, и раны очищаются от ции. Бактериологическое исследование гнойного отделяемого. Одновременно показало, что обычно к 3—6-му дню ле- нормализуется температура тела, ста чения число микробов в ране снижа- новятся менее выраженными изме ется с 108—106 до 102—10' на 1 г нения формулы крови. На 2—3-й день ткани. Параллельно меняется ка- лечения в раневых отпечатках на фо чественный состав микрофлоры: пер- не снижения количества лейкоцитов вым (в течение 2—3 дней) исчезает значительно увеличивается число туч патогенный стафилококк, к 5—6-му ных клеток, фибробластов и макро дню — протей и кишечная палочка, к фагов. На 4—6-й день в области дна 5—7-му — синегнойная палочка. Бла- и краев раны появляется грануляци годаря введению в состав мази три- онная ткань с большим количеством мекаина, она дает обезболивающий коллагеновых волокон. На 5—7-й день эффект, проявляющийся уже через формируется молодая рубцевая ткань 10—16 мин после аппликации. и краевая эпителизация.

Эффективность мазей на водораст- вым действием входящих в состав ма воримой основе подтверждена на мо- зи полимеров. При лечении левосином дели экспериментальной гнойной раны число микробов на 3—6-й день сни у кроликов (табл. 8.5) [Калиниченко жается с 108—106 до 102—101 на 1 г ткани, что позволяет ставить вопрос о Таблица 8. раннем оперативном закрытии раны Сравнительная эффективность многокомпо или применении индифферентных нентных мазей и раствора хлорида натрия при мазей. Антимикробный эффект мази лечении экспериментальных гнойных ран «Левосин» сохраняется в течение Средний с эок наступления, сут 24 ч.

Критерий Анализ наших клинико-лаборатор 10% раст мазь «Ле- мазь «Ле оценки ных исследований свидетельствует о вор хлори- вонорсин» вомеколь» да натрия выраженном улучшении течения I фа зы раневого процесса (табл. 8.7) под Некролизис 2,9 + 0,2 3,4 + 0, 8,1 ±1, влиянием мази «Левосин». Оно вы Появление ражается в ликвидации гиперемии, 9,2 + 0, грануляций 3,3 + 0,7 4,3 + 1, перифокального отека и инфильтра Начало эпите лизации 11,6 + 2.7 6,1 + 1,2 6,9+1,3 ции тканей в течение 2—3 дней от начала лечения, очищении ран от гнойного отделяемого и некротических тканей к 3—4-му дню, появлении гра В. Н., 1983]. Представленные данные говорят о выраженном лечебном дей- нуляций на 3—5-й день. При цитоло гическом исследовании уже на 2—3-й ствии мази «Левонорсин» на гнойную рану в первой фазе раневого про- день лечения отмечается появление элементов вновь образованной грану цесса.

ляционной ткани: аргирофильных кол «Левосин» — мазь на водораствори лагеновых волокон и большого коли мой основе, содержащая левомицетин чества клеточных элементов (тучные и сульфаниламид длительного дейст клетки, фибробласты, макрофаги).

вия — сульфадиметоксин. Действие Как показали расчеты, сделанные изучено при лечении 131 больного с Украинским ИУВ, местное применение гнойными ранами.

мази «Левосин» позволило сократить Осмотическая активность мази сроки стационарного лечения больных «Левосин» аналогична таковой других с гнойными ранами в 2—2'/г раза, что мазей на водорастворимой основе и имеет важное экономическое значение во много раз превосходит дегидрати в масштабах страны. Такой же эф рующее действие 10% раствора хло фект отмечен и другими лечебными рида натрия. Достаточно выражен и учреждениями.

анестезирующий эффект препарата.

«Левомеколь» — мазь, содержащая Исследования, проведенные в ряде ведущих лечебных учреждений, свиде- левомицетин (0,75%) и метилурацил тельствуют, что антимикробная ак- (4%) на полиэтиленоксидном геле;

в ее составе отсутствуют сульфанила тивность мази «Левосин» в гнойной ране весьма велика и высоко выраже- миды и обезболивающие препараты.

на в отношении как грамположитель- Ее эффект изучен нами при лечении ной, так и грамотрицательной микро- гнойных ран у 328 больных.

«Левомеколь» дает выраженный де флоры (табл. 8.6). Уже на 2—3-й день гидратирующий эффект, во много раз лечения мазью «Левосин» из ран не по силе и продолжительности дейст высевались патогенные стафилококки, вия превышающий действие гиперто позже — протей и кишечная палочка.

Исчезновение из ран синегнойной па- нических растворов и мазей на вазе лочки, несмотря на отсутствие в ком- лин-ланолиновой основе (см. рис. 8.36).

позиции антибактериального препара- Обезболивающее действие отсутствует, та, активного в ее отношении, по-види- так как в составе мази нет тримекаина.

мому, можно объяснить многоплано- Несмотря на упрощенный состав «Ле Антибактериальная активность мази «Левосин» в гнойной ране Таблица 8. Исследовательский центр Данные бактериологического исследования в процессе лечения 8 6 2 Институт хирургии На 3—6 й день число микробов снижается с 10 —10 до' 10 — им. А. В. Вишневского на 1 г ткани. ' На 3—4-й день наступает бактериологическая санация ран. Мазь внцх высокоэффективна против синегнойной палочки Украинский ИУВ На 2—3-й день из ран не высевается патогенный стафилококк, на 3—5-й — протей Харьковский НИИОиНХ Выражена антибактериальная активность, не зависящая от мик робного пейзажа ран Харьковский НИИТО им. М. И. Ситенко К 5—6-му дню микрофлора из ран не высевается Эффективность мази «Левосин» при лечении гнойных ран Таблица 8. Клинические показатели течения раневого процесса (сутки) Среднее Характеристика Группа число очищение ра местного процесса больных появление койко-дней ны и прекра- индекс щение Поповой (%) гноетечения грануляции эпителизации Первичные гнойные I 2,2+0,4 1,8+0,1 5,1+0,7 17,6+2,1 6,9±0, раны мягких тканей II 8,9+2,6 10,3+3,2 12,8+3,1 3,7 + 1,3 16,6±3, 9,7±0, Посттравматические I 2,3+0,1 3,4+0,1 4,9+0,2 17,1 + 2, гнойные раны II 8,8+4,4 9,3+1,8 11,9+3,8 4,1+3,8 25,3±5, Примечание. I группа — лечение мазью «Левосин», II группа—лечение стандартными средствами.

Антибактериальная активность мази «Левомеколь» в гнойной ране Таблица 8. Исследовательский центр Данные бактериологических исследований в процессе лечения Институт хирургии На 2—3-й день из раны исчезает стафилококк, на 5—6-й — ки им. А. В. Вишневского шечная палочка и протей, на 7—10-й — синегнойная палочка ЦИТО Обладает активностью, особенно эффективна в отношении грам отрицательной микрофлоры Горьковекий институт травма- Особенно активна против стафилококков и кишечной палочки, тологии и ортопедии менее активна в отношении нротея и палочки сине-зеленого гноя Харьковский НИИОиНХ Выраженный антибактериальный эффект, не зависящий от мик робного пейзажа Кафедра факультетской хи Выраженный эффект, на 3—4-й день не высевается патогенный рургии I ММИ стафилококк, к 5—6-му — отмечаются единичные колонии сине гнойной палочки и протея Украинский ИУВ В течение 3—5 дней раны очищаются от микробов: подавляется как грамположительная так и грамотрицательная микрофлора вомеколя» (отсутствие сульфанилами- очищение раны от микрофлоры: на дов), антибактериальная активность 2—3-й день лечения из раны не вы композиции высока. севается патогенный стафилококк, на Анализ данных, представленных в 5—6-й — кишечная палочка и протей, табл. 8.8, показывает, что мазь на 7—9-й — палочка сине-зеленого «Левомеколь» обеспечивает быстрое гноя, т. е. препарат эффективен против Эффективность мази «Левомеколь» при лечении гнойных ран Таблица.8. Клинические показатели (сут) Исследовательский центр ликвидация очищение появление начало эпите- скорость перифокального раны грануляций лизации эпителизации отека Институт хирургии 2—3 2—3 3—5 5—6 Не указана им. А. В. Вишневского ЦИТО 2—3 2—3 Ускоряется Ускоряется » » Харьковский НИИОиНХ 2—3 2—3 » » » » Узбекский институт трав- 2—3 Ускоряется 4—6 Не указано » » матологии и ортопедии Кафедра факультетской 2—3 2—3 3—5 4—5 » » хирургии I ММИ Украинский ИУВ 2—3 2,1+0,3 3,2+0,07 4,3+0,06 14,8+4, Рижский институт трав Ускоряется 3—4 Ускоряется 7—8 Не указана матологии и ортопедии грамположительной и грамотрицатель- В гидрофильной основе резко усили ной микрофлоры. Это происходит в ре- вается антимикробное действие суль зультате значительного усиления дей- фамида. Кроме того, основа обеспечи ствия левомицетина под влиянием вает выраженный осмотический эф ПЭО. фект и проникновение препарата под Независимо от характера гнойного струп. Все это обусловливает широкий процесса, при лечении мазью «Лево- спектр действия «Сульфамилона» в от меколь» число микробов на 3—5-й день ношении большинства грамположи лечения снижается от 10 и выше до тельных и грамотрицательных микро 103—102 на 1 г ткани. В противопо- организмов, в том числе синегнойной ложность этому у больных контроль- и анаэробной инфекции. Он сохраняет ной группы, леченных синтомициновой активность в гнойно-некротическом эмульсией на вазелин-ланолиновой содержимом раны и при всем диапазо основе (90 человек), к имевшейся в ра- не изменений рН. «Сульфамилон» счи не грамположительной микрофлоре тается одним из лучших препаратов присоединяется грамотрицательная, а для лечения обширных ожогов и широ количество микробных тел на 1 г ткани ко применяется во всем мире [Арь практически не снижается. ев Т. Я., 1966;

Moncrief J. А., 1974;

В табл. 8.9 суммированы клиниче- Switzer W. Е., 1967;

Artz С. P., Moncri ef J. A., Pruitt В. А., 1979;

Рудаков ские критерии эффективности мази ский В., 1980;

Вихриев Б. С. Бурмист «Левомеколь» при лечении гнойных ран различного генеза. Они свидетель- ров В. М., 1981].

ствуют о выраженном лечебном дей- В Харьковском фармацевтическом ствии мази «Левомеколь» и сокраще- институте совместно с Украинским нии I фазы заживления. ИУВ разработана мазь с мафенид-аце Среди зарубежных препаратов на во- татом на гидрофильной основе, назван дорастворимой основе, активно влияю- ная «Сульфамеколь». Эксперименталь щих на заживление гнойных ран, ши- ные исследования показали, что эта рокое применение нашли сульфамилон мазь малотоксична, дает выраженный и фламазин. осмотический эффект за счет гидро «Сульфамилон» (наполтан) пред- фильной основы и обладает антимик ставляет собой крем (мазь), содержа- робной активностью против основных щий 10% раствор А-аминометилбен- возбудителей раневой инфекции. Ана логичная по составу мазь на жировой золсульфамида (мафенид ацетат) на гидрофильной основе (полиэтиленок- основе оказывает значительно меньшее действие на микробную флору, а сине сид).

гнойная палочка и протей к ней не- фламазином бактериальная обсеменен чувствительны. ность раны в течение 7 —10 дней, как При лечении мазью «Сульфамеколь» правило, снижается до 102—101.

экспериментальных гнойных ран, за- «Фламазин» («Дермазин») —отно раженных смесью культур золотистого сительно дорогой препарат. Исследова стафилококка (10 микробных тел в ния, проведенные в Институте хирур 1 мл) и синегнойной палочкой (2- К)9 гии им. А. В. Вишневского, показали, микробных тел в 1 мл), количество что по лечебной эффективности «Дер микробов в тканях прогрессивно сни- мазин» существенно не отличается от жается: через 3 дня в половине слу- «Левосина», который дешевле его чаев возбудители не высеваются, а спу- более чем в 2 раза.

стя 5 дней все раны стерильны.

В нашей стране разработаны две Другим современным зарубежным новые мази, содержащие диоксидин, препаратом, активно влияющим на за- на гидрофильной основе. Во ВНИХФИ живление гнойных ран, является мазь им. С. Орджоникидзе Е. Н. Падейская, «Фламазин», синтезированная Ch. Fox Т. А. Гуськова и др. создали диоксиди в 1966 г. Аналогичный по составу и эф- новую мазь на ПЭО-основе. Антисеп фекту крем «Дермазин», содержащий тическое действие диоксидина значи 1 % раствор сульфадиазина серебра тельно усилено водорастворимой осно на гидрофильной основе, выпускается вой, которая, кроме того, дает хороший в Югославии. Из-за нерастворимости дегидратирующий эффект. Препарат в воде препарат находится в креме в не оказывает местного обезболивающе микроионизированном состоянии. го действия [Падейская Е. Н., 1984;

Высокий лечебный эффект мази Костюченок Б. М. и др., 1984].

«Фламазин» обусловливается суммар- В Харьковском фармацевтическом ным эффектом олигодинамического институте совместно с Украинским действия серебра и антибактериальной ИУВ (Б. М. Даценко, И. М. Перцев, активностью сульфадиазина. В ране Т. И. Тамм) разработана 1% диокси сульфадиазин серебра умеренно диссо- диновая мазь «Диоксиколь». В ее со циирует так, что ионы серебра высво- став, помимо антисептика и смеси по бождаются медленно и равномерно, их лиэтиленоксидных гелей, введены ме концентрация в ране является токсич- тилурацил (4%) и тримекаин (4%).

ной для микробов и безвредной для Препарат оказывает выраженное анти тканей. Мазь «Фламазин» обладает микробное действие, особенно на грам широким спектром антимикробного отрицательную микрофлору, но анти действия, в том числе и на грамотри- бактериальной активности не уступает цательную микрофлору. При лечении 5% диоксидиновой мази (табл. 8.10).

активность « Диоксиколя » Таблица 8. Антибактериальная в эксперименте Метод диффузии препарата в агар Число колоний возбудителя, (зоны задержки роста, мм) выросших из 100 микробных особей Тест культуры 5% диокси- 5% диокси диоксиколь диоксиколь диоксиколь диоксиколь диновая мазь диновая мазь на ПЭО ос на жировой на ПЭО ос на жировой на ПЭО- на ПЭО нове основе нове основе основе основе Кишечная палочка 25 0 25 36 96 Синегнойная палоч- 21 0 22 HP 102 HP ка Стафилококк, 20 0 21 37 108 штамм Протей 30 0 29 HP СР HP Пр име ч а ние. 0 — отсутствие зоны задержки роста;

HP — нет роста;

СР — сплошной рост.

Клиническая апробация мази «Диок- зью. Количество мази на одну пере сиколь» в Институте хирургии им. вязку определяется размерами, пло А. В. Вишневского и других клиниках щадью и глубиной раны. Повязку ме показала, что препарат оказывает на няют ежедневно, число перевязок ко гнойную рану выраженное антимик- леблется от 2—3 до 10—12. Средние робное, противовоспалительное и обез- сроки лечения ран мазью «Левоме боливающее действие. Сроки очищения коль» составляли 5—6 дней.

ран от гнойно-некротических тканей При лечении объемных гнойных об сокращаются в 2 раза. Не отмечено разований (поддиафрагмальные абс случаев непереносимости препарата. цессы, эмпиема плевры, межпетельные «Диоксиколь» несколько слабее, чем абсцессы) для санации полостей мазь «Левосин», действует на стафилокок- подогревают до 30° С и вводят с помо ковую микрофлору, но более активен щью шприца через катетер или микро в отношении грамотрицательных бак- ирригатор.

терий. По эффективности все иссле- Для лечения воспалительных ин дуемые мази не уступают заграничным фильтратов и начинающихся флегмон образцам («Дермазин», «Фламазин», мягких тканей, исходя из факта глу «Сульфамилон») и показаны при лече- бокого проникновения мази через вос нии гнойных ран в I фазе раневого паленную кожу, можно применять процесса. В заключение необходимо компрессы с мазью на водораствори подчеркнуть следующее: мой основе. При этом в ряде случаев 1. В последнее десятилетие в нашей наступает обратное развитие воспали стране и за рубежом разработаны и тельного процесса [Ибраев С. И., 1983].

разрешены для клинического примене- Многокомпонентные мази показаны ния принципиально новые многокомпо- в I фазе раневого процесса, когда хи нентные мази на водорастворимой рургическая обработка не нужна или основе. В настоящее время они призна- ее по каким-либо причинам нельзя за ны препаратами выбора при лечении вершить закрытием раны. Применение ран в I фазе раневого процесса. в таких случаях мазей значительно со 2. Установлено, что эти мази оказы- кращает сроки лечения или подготовки вают одновременно многонаправленное раны к оперативному закрытию швами действие на основные патогенетиче- или аутодермопластикой.

ские компоненты I фазы заживления, Следует подчеркнуть, что примене причем оно выражено значительно ние указанных мазей нецелесообразно сильнее, чем у традиционных средств после очищения раны и развития гра для лечения ран. Дегидратирующий нуляционной ткани. В этих случаях мо эффект мазей на гидрофильной основе жет наблюдаться задержка роста гра в 10—20 раз превосходит осмотиче- нуляций, которые приобретают мелко скую активность гипертонических рас- зернистый вид и становятся тусклыми.

творов и мазей на вазелин-ланолиновой Отрицательное действие мазей во II основе. Антимикробная активность фазе раневого процесса объясняется в в 20—30 раз выше, чем у мазей, при- первую очередь высокой осмотической готовленных на жировой основе. Они активностью мазей.

высокоэффективны по отношению к грамотрицательной микрофлоре.

8.2.2. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ 3. Дегидратирующая, антимикроб ГНОЙНОЙ РАНЫ ВО II ФАЗЕ ная и обезболивающая активность РАНЕВОГО ПРОЦЕССА сохраняются в ране в течение 18—24 ч.

Методика лечения. После хирурги ческой обработки или обычного туале- Очищение раны от некротических та ран мази на водорастворимой осно- тканей, уменьшение количества от деляемого, ликвидация перифокально ве накладывают на рану тонким слоем под повязку или рану рыхло тампони- го отека и инфильтрации, наряду со руют салфетками, пропитанными ма- снижением температуры тела и улуч шением состояния больного, свиде- дит в состав мази Вишневского (бере тельствуют о переходе I фазы ране- зового дегтя 3 части, ксероформа 3 ча вого процесса в фазу регенерации. сти, касторового масла 94 части). Мно Этому соответствуют снижение коли- голетний опыт свидетельствует о це чества микробов в ране ниже критиче- лесообразности применения мази Виш ского уровня, положительная динами- невского для лечения ран в фазе гра ка цитограмм и других лабораторных нулирования. Антисептическая актив показателей. Такая симптоматика по- ность дегтя в мази Вишневского усиле зволяет обоснованно ставить вопрос на ксероформом. Кроме того, препарат 0 раннем закрытии раны с помощью дает некоторый противовоспалитель швов или аутодермопластики. ный эффект, а его слабо раздражаю Только невозможность или нецелесо- щее действие на ткани стимулирует образность по тем или иным причинам Репаративные процессы. Реже приме оперативного закрытия раны опреде- няется мазь Конькова, имеющая в сво ляют необходимость продолжения ее ем составе, кроме дегтя, антисептик местного лечения. При этом полностью этакридин, пчелиный мед, касторовое сохраняется основной принцип мест- масло и воду.

ного медикаментозного лечения гной- Для усиления эффекта препаратов, ной раны: одновременное воздействие предназначенных для лечения ран во на каждый из основных факторов па- II фазе, в их состав вводят ингреди тогенеза раневого процесса. енты, способные расширить «спектр» В соответствии с этим лекарствен- действия мазей, дополняя их антимик ные средства для лечения ран во II фа- робную активность противовоспали зе раневого процесса должны обладать тельным или стимулирующим дейст иными свойствами, чем препараты для вием на раны. В нашей стране выпус 1 фазы. В первую очередь они должны кается мазь «Оксизон», содержащая стимулировать регенеративные про- окситетрациклин-дегидрат и гидрокор цессы в ране, способствуя росту грану- тизон на вазелин-ланолиновой основе.

ляций и ускоряя эпителизацию. Необ- В этом препарате антимикробная ходимо также, чтобы эти препараты активность антибиотика сочетается надежно защищали грануляционную с противовоспалительным действием ткань от вторичной инфекции и подав- гидрокортизона. Сходны с ней по со ляли вегетирующую в ране микрофло- ставу и характеру действия мази «Ок ру, обладали определенным противо- сикорт» (ПНР), «Гиоксизон», «Геокор воспалительным эффектом, улучшали тон» (ФРГ) и «Локакортен-Н» (ФРГ), условия регионарной микроциркуля- содержащая 0,02% флюметазона ци ции и обменных процессов в тка- валата и 0,5% неомицина сульфата.

нях. Этим требованиям большинство Патогенетически обосновано приме средств, применяемых для лечения гра- нение препаратов, способных стиму нулирующих ран, соответствует не в лировать рост грануляций. К ним от полной мере. Чаще используют различ- носятся винилин (бальзам Шостаков ные мази с антибиотиками на жировой ского), полимерол, вульнозан, мазь ка основе: тетрациклиновую, эритромици- ланхоэ, облепиховое масло, сок и масло новую, полимиксиновую, гентамицино- шиповника, метилурациловая мазь.

вую, синтомициновую эмульсию. Ин- Аналогичны цели, механизм действия дифферентная основа этих мазей не и способ применения «Эктерицида», по препятствует Репаративным процессам лучаемого из рыбьего жира (разрабо в ране, а наличие в их составе анти- тан Харьковским научно-исследова биотика обеспечивает некоторую про- тельским институтом микробиологии, тивомикробную активность, завися- вакцин и сывороток им. И. И. Мечни щую от чувствительности микрофлоры кова), который зарекомендовал себя к данному антибиотику. при лечении «чистых» гранулирую При лечении гнойных ран использу- щих ран. Противовоспалительное дей ется древесный деготь, который вхо- ствие препарата выражено слабо.

Патогенетически обосновано приме- ротических тканей. Перевязки произ нение во II фазе разработанного в Ин- водят один раз в 1—4 дня в зависимо ституте хирургии им. А. В. Вишнев- сти от количества отделяемого. Препа ского АМН СССР препарата комбуте- рат усиливает и процесс эпителизации, ка — губчатого покрытия из раствори- поэтому его применение показано во мого коллагена животного происхож- II и III фазах раневого процесса.

дения. Препарат нетоксичен, не обла- Среди препаратов, стимулирующих дает антигенными свойствами, не ока- обменные процессы в тканях, практи зывает на ткани раздражающего дей- ческое значение имеют солкосерил и ствия. Комбутек стимулирует Репара- метилурациловая мазь. Солкосерил тивные процессы в ране, где коллаген (СФРЮ) — экстракт крови крупного химически перестраивается и путем рогатого скота, освобожденный от про изменения коллоидального состояния теинов и не обладающий антигенной переходит в гель. В нем накапливают- активностью. Препарат ускоряет рост ся молодые клетки (гистиоциты, поли- грануляций и эпителизацию раны, бласты, фибробласты), которые затем улучшая обменные процессы в тканях.

превращаются в соединительную ткань На раны солкосерил наносят в виде [Селезнева Л. Г., 1975;

Даурова Т. Т. желе или мази. Местное лечение реко и др., 1976;

Лукомский Г. И. и др., мендуют дополнять инъекциями этого 1976]. Комбутек обладает определен- препарата.

ной антимикробной активностью бла- Метилурацил — пиримидиновое про годаря присадке антисептиков (диок- изводное — стимулирует рост и раз сидин, фурагин). Адсорбирующая спо- множение клеток за счет активизации собность препарата, обусловленная в них обменных процессов, в частно его пористостью, невелика, в связи сти нуклеинового обмена. Препарат с чем комбутек целесообразно приме- ускоряет заживление ран, обладает нять только после завершения I фазы также определенным противовоспали раневого процесса. тельным действием. Применяется в Пластинки комбутека накладывают виде 5% и 10% мази на жировой (ва на рану и укрепляют асептической по- зелин-ланолиновой) основе. Мазь не вязкой. Верхние слои повязки меняют обладает прямой антимикробной ак по мере их пропитывания раневым от- тивностью, в связи с чем подавление деляемым. Полную повязку производят вегетирующей в ране вторичной ин по общим показаниям. Препарат ис- фекции обеспечивается косвенно — за пользуют для временного закрытия счет местных реакций иммунитета.

обширных ран. Общим недостатком перечисленных Положительно зарекомендовал себя препаратов является узкая направлен препарат альгипор, разработанный ность действия на стимуляцию процес во Всесоюзном научно-исследователь- сов пролиферации в гранулирующей ском институте «Медполимер» на ос- ране. Более целесообразно применять нове альгиновой кислоты. Препарат такие препараты, которые бы одновре стимулирует Репаративные процессы менно оказывали на рану антимикроб в ране, главным образом вследствие ное влияние, не препятствовали ее дре усиления развития соединительной нированию и т. д. Применение во II фа ткани. За счет присадок фурацилина зе мазей на гидрофильной основе неце и фурагина альгипор обладает опреде- лесообразно, так как вследствие высо ленной антимикробной активностью, кой осмотической активности они ока которая, однако, не всегда достаточна зывают «высушивающее» действие для защиты раны от вторичной инфек- на грануляции, а мазь «Ируксол» мо ции, особенно грамотрицательной. Дре- жет вызвать их частичный лизис и т. д.

нирующее и адсорбционное свойства В связи с этим перспективны попытки альгипора выражены слабо, в связи создания препаратов комплексного дей с чем его следует накладывать на раны, ствия, которые дают суммарный лечеб которые полностью очистились от нек- ный эффект, позволяющий надежно Рис. 8.40. Кинетика высвобожде РАНЫ ния левомицетина (сплошные ли И РАНЕВАЯ нии) и диоксидина (пунктирные линии) из мазей, приготовленных ИНФЕКЦИЯ на различных мазевых основах.

I — мазевая основа по прописи Ку тумовой;

II — вазелин-ланолиновая основа (6:4);

III — эмульсионная основа;

IV — полиэтиленоксидный гель.

Рис. 8.41. Кинетика высвобожде ния метилурацила из мазей, приго товленных на различных мазевых основах. Объяснение в тексте.

I — вазелин-ланолин (6:4);

II — но прописи Кутумовой;

III — эмульсион ная;

IV — полиэтиленоксидный гель.

контролировать инфекцию в ране, в аналогичного состава с заменой лево том числе при внутригоснитальном ин- мицетина диоксидином в той же кон фицировании, защищать от вредных центрации (1 г).

влияний грануляционную ткань (высу- Мазь обладает достаточной антимик шивание, механическая травма), обес- робной и противовоспалительной ак печивать адекватное дренирование, тивностью, оказывает длительное и стимулировать процессы пролифера- «мягкое» осмотическое действие на ции, подавлять нежелательные нейро- рану, обеспечивает защиту грануля трофические реакции, обусловленные ционной ткани и стимулирует процессы болевым синдромом и т. д. репарации.

В Харьковском фармацевтическом В результате биофармацевтических институте совместно с Украинским исследований подобрано оптимальное ИУВ (И. М. Перцев, Б. М. Даценко, соотношение вспомогательных веществ В. Г. Гунько) в 1982 г. разработан в составе эмульсионной мазевой осно препарат, отвечающий основным тре- вы. Осмотическую активность препа бованиям лечения ран во II фазе. В со- рата обеспечивает ПЭО-400, содержа став этого комбинированного препа- ние которого по сравнению с мазью рата (мазь «Левометоксид») входит: «Левосин» значительно уменьшено для левомицетина 1 г, метилурацила 10 г, ограничения дегидратирующего дей винилина 15 г, ПЭО-400 31 г, эмульга- ствия. Гидрофобным компонентом слу тора № 1 8 г, воды дистиллированной жит винилин, который обладает высо 35 ir. При наличии в ране грамотри- кой стабильностью, оказывает проти цательной микрофлоры или неперено- вовоспалительное действие и потенци симости антибиотиков применяют мазь рует эффект метилурацила. Введение в состав мази в качестве ПАВ эмуль- менение индифферентных мазей и гатора № 1 повышает ее биологиче- физиотерапевтических процедур.

скую активность в ране и улучшает Заканчивая раздел о современном структурно-механические свойства. состоянии и перспективах лекарствен Исследование кинетики основных ной терапии ран, необходимо еще раз «действующих» компонентов мази по- подчеркнуть, что:

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.