WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 13 |

«РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Руководство для врачей ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ Под редакцией академика АМН СССР профессора М. И. Кузина и профессора Б. М. Костюченок Москва «Медицина» ...»

-- [ Страница 5 ] --

в области раны незначительные. В течение По нашему мнению, это связано с тем, сут температура тела 37,6—37,8°С, с 3-х суток что в экссудат выпадает в основном полностью нормализовалась. Воспалительные изменения в области раны выражены умерен поверхностный лейкоцитарно-некроти но, отек и инфильтрация тканей разрешились ческий слой грануляций, развиваю к 6-м суткам.

щихся в полости защитой раны.

Цитологическое исследование отделяемого:

В 1-е сутки после операции в от- 8.10 (1-е сутки): рН 7,0, белок 13,2 г/л. Большое деляемом определяются исключитель- количество неитрофилов в состоянии деструкции.

Плазмоциты 0—3 в поле зрения. Кокковая микро но нейтрофилы в различной степени флора внеклеточно, состояние пониженной кле деструкции. В ходе заживления их ко точной реактивности.

личество постепенно уменьшается при 13.10 (6-е сутки): рН 7,0, белок 12 г/л. Ней трофилы в различной степени деструкции в бо возрастании степени сохранности. К льшом количестве. Полибласты (лимфоциты, ре исходу заживления (на 10—12-е сут тикулярные клетки, макрофаги) 0—3 в поле ки) сохранные нейтрофилы составля зрения. Микрофлора не определяется. Признаки ют 70—80% клеточного состава. Па- активной клеточной регенерации. Пункционная раллельно меняется бактериоскопи- биопсия: среди неитрофилов и полибластов обна ружены пласты молодой соединительной ткани ческая картина. В начале в отпечат в виде фиброцитов, фибробластов, фиброзных ках внутри- и внеклеточно всегда оп волокон, многоядерных клеток. Процесс органи ределяется микрофлора в стадии из- зации грануляций и рубцевания. Бактериологи чески в исходном посеве выявлен золотистый вращенного или незавершенного фа стафилококк, на 6-е сутки роста флоры нет.

гоцитоза. При неосложненном течении Швы и дренаж удалены на 10 е сутки. За заживления уже к 5—7-м суткам мик живление раны первичным натяжением. 19. рофлора в состоянии завершенного (на 12-е сутки) выписана на работу.

фагоцитоза обнаруживается в ране в Больной К., 44 лет, поступил 22.04.75 г. с диагнозом: постинъекционный абсцесс левой небольшом количестве. При развитии ягодицы. 22.04 произведены хирургическая об гнойных осложнений внутри- и вне работка гнойного очага, дренирование, наложе клеточно всегда выявляется микро ние первичных швов. После операции ежеднев флора в стадии извращенного или не- ное длительное промывание раны антисепти ками.

завершенного фагоцитоза.

Цитологическое исследование отделяемого:

Полибласты, ретикулярные клетки, 23.04 (1-е сутки): рН 6,3, белок 30 г/л. Ней фиброциты, отдельные фибробласты трофилы в различной степени деструкции в бо льшом количестве. Кокковая микрофлора вне (5—10%) появляются в раневом отде клеточно или в стадии незавершенного фагоци ляемом на 5—7-е сутки после опера тоза. 28.04. (6-е сутки): рН 5,9, белок 27 г/л.

ции. К концу заживления на их долю Нейтрофилы средней степени сохранности в бо приходится 20—30% клеточного сос- льшом количестве, нолибласты 0—4 в поле зре Рис. 7.11. Динамика изменений РП в ходе заживления защитой гной ной раны.

I, II, III — клинические наблюдения.

ния. Кокковая микрофлора в стадии завершен- При заживлении раны первичным на ного и незавершенного фагоцитоза. Клинически тяжением закономерно изменяется ин в этот момент отмечены стойкий субфебрил тенсивность инфракрасного излучения.

литет (37,4—37,6°С), инфильтрация тканей во круг раны, умеренное количество гнойного отде- После аппендэктомии наибольшая ин ляемого по дренажу. На протяжении всего перио- тенсивность излучения зашитой раны да заживления бактериологически высевался зо ( до 1,3—1,4°С) наблюдается на 2—5-е лотистый стафилококк, устойчивый к большин сутки, постепенное снижение градиен ству антибиотиков.

та температур отмечается с 6—8-х су С учетом совокупности клинических и лабо раторных данных (резкая кислотность среды, ток. При нагноении разность темпера высокое содержание белка, наличие микрофло тур по сравнению с симметричным уча ры) начаты активные профилактические меро стком тела достигает 1,5—2°С. При приятия: увеличена доза антибиотиков, произве поверхностном гнойном процессе (в ден короткий блок раны с антибиотиками. Дан ные меры успеха не имели. 30.04. распущены подкожной жировой клетчатке) ха швы. Рана полностью нагноилась, на дне ее гной рактерен большой перепад темпера но-некротические ткани. Значительное повыше тур — 2—2,5°С. При глубокой локали ние РП сопутствовало развитию гнойного ослож нения. Проведена вторичная хирургическая об- зации гнойного очага (подапоневроти работка с наложением поздних вторичных швов, чески) инфракрасное излучение от него после чего рана зажила без осложнений.

рассеивается и подавляется подкожной жировой клетчаткой — градиент тем Исследование раневых электропо пературы колебается в пределах 1,5°С.

тенциалов. В большинстве наблюдений Сходные закономерности определяются при неосложненном течении раневого при исследовании послеоперационных процесса мы выявляли достоверное ран в других областях тела.

снижение величины РП от 10—40 до 0—5 мВ (рис. 7.11). Лишь в редких наб людениях она не меняется или повыша 7.7 ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ется. В подобных случаях диагноз уточ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ няют на основании клинических дан ных.

Напротив, локальное повышение ве- Заживление раны вторичным натя личины РП почти всегда свидетель- жением (син.: заживление через нагно ствовало о наличии в этой области вос- ение, заживление через гранулирова ние) происходит в определенных усло палительных изменений и угрозе или развитии нагноения, что имеет диагно- виях : при ранах с обширной зоной пов реждения, наличии в ране нежизнеспо стическое и прогностическое значение.

В приведенном выше наблюдении по- собных тканей, гематомы, развитии ин вышение величины РП было зафикси- фекции. Любой из этих факторов ведет к заживлению вторичным натяжением, ровано за 2 сут до развития четких если рана не была с успехом зашита клинических признаков нагноения.

после хирургической обработки. Основ Инфракрасная термография ран.

ным из них является дефект тканей, перемии, болезненности — характери не допускающий образования первич- зует течение стадии сосудистых ной, склейки стенок раны. изменений. В течение 2—5 сут про Механизм заживления раны отража- исходит четкая воспалительная демар ет Репаративную регенерацию — био- кация очага поражения, нежизнеспо логический процесс восстановления собных тканей, наступает стадия от тканей, прерванного внешним воздей- торжения погибших тканей, заклю ствием (в отличие от восстановления чающая фазу воспаления.

тканей после физиологических процес- Интенсивность и сроки течения фа сов). Но заживление раны вторичным зы воспаления зависят от характера и натяжением значительно ярче отража- степени поражения. Экссудация начи ет все особенности репарации, что обу- нается в 1-е сутки после ранения. Сна словливает более выраженную как чала отделяемое из раны имеет серо морфологически, так и клинически ста- зный или серозно-геморрагический, за дийность течения раневого процесса. тем серозно-гнойный характер. То или Это позволяет клинически более точ- иное количество серозно-гнойного экс но определять стадию заживления, что судата всегда имеет место на протяже имеет важное значение для лечебной нии всего хода заживления.

тактики. Провести строгую грань меж- На фоне отчетливой демаркации и ду окончанием одной стадии и перехо- постепенного отторжения нежизнеспо дом в другую очень трудно. В связи с собных тканей в отдельных участах ра этим при установлении фазы раневого ны появляются островки грануляций процесса следует ориентироваться на (обычно не ранее 5—6 сут после ране преобладание признаков, наиболее ха- ния). Этот период является как бы пе рактерных для каждой из них. реходным от фазы воспаления к фазе Во всех случаях заживления откры- регенерации: завершается очищение тых ран любого генеза через грану- раны, грануляции, постепенно разрас лирование происходящие в ране про- таясь, выполняют всю полость раны.

цессы качественно не выходят за био- Активное гранулирование означает на логические рамки и законы вторичного ступление II фазы раневого процес натяжения. Как говорилось выше, при са— фазы регенерации.

любом варианте течения вторичного Здоровые непораженные грануляции натяжения речь идет о заживлении чаще имеют характер мелкозернистых, гнойной раны, т. е. о заживлении розового или насыщенно-малинового через нагноение и гранулирование. цвета образований. Поверхность их Различие вариантов клинического те- блестящая. При незначительном пов чения определяется долей участия мик- реждении грануляции обильно кровото рофлоры в раневом процессе и степе- чат. Изменения характера грануляций нью первичной деструкции тканей. всегда объективно отражают осложне ния заживления, которые могут насту пить под влиянием общих или местных факторов.

7.7.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При неосложненном течении зажив При незначительном нарушении ления количество отделяемого невели жизнеспособности тканей, невысокой ко, оно имеет серозно-гнойный харак степени микробного загрязнения раны тер. При развитии раневой инфекции микрофлора не оказывает существен- количество отделяемого возрастает, ного отрицательного влияния на тече- оно приобретает гнойный характер, не ние раневого процесса. На месте ране- редко с запахом;

грануляции становят ния возникает кровоизлияние, полость ся вялыми, синюшного или темно-крас раны обычно наполняется сгустками ного оттенка. При таком течении про крови, развиваются травматический цесса показательно отсутствие эпите отек и гиперемия. Наличие классичес- лизации от краев раны.

ких признаков воспаления — отека, ги Если заживление носит затяжной ха рактер, то чаще наблюдается неболь- впервые описан еще в начале XIX ве шое количество отделяемого. Грануля- ка J. Hunter (1817). G. Gabbiani (1972), ции вялые, очень медленно выполняют Е. Peacock (1973) установили, что в ку полость раны, теряют зернистую льминационный период регенерации и структуру. Иногда наблюдается и ги- развития грануляций в ране появля пертрофия грануляций, приобретаю- ются фибробласты (по выражению ав щих темно-красный или синюшный от- торов, миофибробласты), по своим тенок. Такое гипергранулирование функциям сходны с гладкими мышца обычно резко замедляет эпителизацию ми. Этим объясняется развитие конт или вообще делает ее невозможной. ракции на исходе II фазы заживления.

Переход II фазы в фазу реорга- Н. И. Краузе (1946) определил как низации рубца обычно знамену- основу этого феномена равновесие ется активной эпителизацией от краев между ростом, созреванием грануля раны. Отметим, что скорость движения ций и их рассасыванием, что факти эпителия является величиной постоян- чески подтверждено только в настоя ной. По данным Н. Н. Аничкова и соавт. щее время. Автор показал зависимость (1951), она составляет около 1 мм от между процессами рубцевания и эпите края раны по периметру ее за 7—10 лизации раны, обусловливающую ха сут. Это означает, что при большом ра- рактер течения второй и третьей фазы невом дефекте (более 50 см2) рана пу- раневого процесса.

тем только эпителизации закрыться не Итак, наступление III фазы зажив может или будет заживать много ме- ления характеризуется выполнением сяцев. Клинически и гистологически от- полости грануляциями, концентричес мечено [Давыдовский И. В., 1969], что ким сокращением ее краев и стенок, на протяжении всего времени заживле- началом эпителизации. Эпителий на-, ния ширина эпителиального ободка ос- растает на поверхность грануляций в тается величиной постоянной — 3— виде голубовато-белой каймы очень 6 мм, и к исходу заживления равна медленно. Каких-либо особенностей те обычно 10—15 мм. чения заживления в этот период не от Дело в том, что, помимо эпителиза- мечается, за исключением упоминав ции, заживлению способствует разви- шегося чрезмерного роста грануляций, тие феномена раневой контрак- требующего определенного вмешатель ции — равномерного концентрическо- ства.

го сокращения краев и стенок раны. Такова картина локальных измене Наиболее ярко оно проявляется в кон- ний, характерная для заживления вто це II — начале III фазы заживления ричным натяжением. Следует подчерк (к моменту выполнения раны здоровы- нуть, что объективная оценка фазы ра ми грануляциями);

ширина эпители- невого процесса диктует патогенети ального ободка при этом не меняется. ческую направленность лечебных ме Такой механизм заживления возможен роприятий. В I фазе заживления лече при ранах задней поверхности тулови- ние должно быть направлено на ско ща и шеи, ягодиц, передней брюшной рейшее очищение раны — главным об стенки, но менее выражен при иной ло- разом, путем хирургической обработ кализации ран. Этот вопрос имеет ки. Наложение швов (или кожная плас практическое значение. Во-первых, при тика) ускоряет течение фазы регенера этом образуются небольшие рубцы без ции, ибо переводит заживление в наи тенденции к гипертрофии. Во-вторых, более экономичный биологический вид преобладание механизма контракции первичного натяжения.

свидетельствует о быстром и неослож- Описанная картина неосложненного ненном течении раневого процесса, что течения заживления вторичным натя позволяет воздержаться от оператив- жением в повседневной практике ного закрытия раны и прогнозировать встречается нечасто. В большинстве нормальный исход заживления.

случаев клиницистам приходится стал Феномен раневой контракции был киваться с различными его варианта ми, зависящими от степени развития вается при возникновении затеков и раневой инфекции. флегмон. При прогрессировании гной Развитие раневой инфек- ного процесса возможно развитие сеп ции при заживлении раны вторичным сиса, раневого истощения и др. [Давы натяжением определяется, как извест- довский В. И., 1956]. Клинически это но, следующими факторами: ^наличи- выражается в ухудшении самочу ем в ране значительного количества не- вствия, появлении и усилении болей в кротических и нежизнеспособных тка- области раны, стойком повышении тем ней;

2) массивным микробным загряз- пературы тела, характерных измене нением обычно выше критического ниях крови (увеличение СОЭ, лейкоци уровня или обсеменением раны особо тоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вле патогенными штаммами;

3) нарушени- во, лимфопения, повышение ЛИИ по ем общего состояния организма (боль- Кальф-Калифу). Нередко отмечаются шая кровопотеря, шок, тяжелые сопут- симптомы токсического пиелонефрита ствующие заболевания и др.). (появление в моче белка и гиалиновых Как и при заживлении первичным цилиндров, повышение числа лейкоци натяжением, ведущими в развитии ме- тов до 10—15 и более в поле зрения и стной раневой инфекции являются т. д.). Каждый из этих симптомов не местные факторы — наличие в ране обходимо учитывать в оценке течения условий для развития и размножения раневого процесса. Даже незначитель микрофлоры. ные отклонения от нормы нередко сви Местная гнойная инфекция чаще детельствуют о неблагополучии. Наи развивается в первые 3—5 сут после более ярко местная гнойная инфекция ранения, до образования в ране грану- клинически проявляется местными ляций (первичное нагноение). Вторич- признаками.

ное нагноение возникает в более позд- Для I фазы раневого процесса харак ние сроки в результате повторного ин- терны выраженные воспалительные из фицирования, нередко внутригоспи- менения краев и стенок раны: отеч тального, или появления в ране вто- ность, гиперемия кожи, прогрессирую ричных очагов некроза. щая инфильтрация тканей, болезнен К первичным гнойным ранам, по оп- ность при пальпации. Нередко этому ределению В. И. Стручкова и соавт. сопутствуют лимфаденит и лимфан (1975), относятся раны, образовавши- гиит. При нарастающем поражении еся после операций по поводу острых подкожной жировой клетчатки зона гнойных процессов (вскрытие абсцес- отечности и инфильтрации нередко сов, флегмон и т. п.) или после разве- очень обширна, что является неблаго дения краев операционной раны в свя- приятным признаком. Наличие плот зи с нагноением. Это деление совершен- ных болезненных инфильтратов без но справедливо, ибо в патофизиологи- четких границ более характерно для ческом аспекте такая рана представ- развития глубоких затеков, субфасци ляет собой этап уже развившегося ального или межмышечного распрост гнойного воспаления. Во вторичной ранения гнойного процесса.

гнойной ране такое воспаление разви- Нередко гнойный процесс быстро вается постепенно. Однако в обоих слу- распространяется в подкожной жиро чаях заживление протекает по законам вой клетчатке или избирательно пора вторичного натяжения, с небольшими жает только фасции. При этом может количественными отличиями, и с кли- отмечаться лишь отечность тканей с нической точки зрения разделять их не очень небольшим гноетечением на фоне имеет смысла. высокой лихорадки;

такой механизм Развитию местной гнойной инфек- осложнения характерен для неклостри ции всегда сопутствует общая реакция диальной анаэробной инфекции (см.

организма, выраженная обычно про- главу 11). Подобные варианты течения порционально масштабу и характеру сложны для диагностики, требуют обя местного процесса. Она заметно усили- зательного учета данных всех методов обследования, немедленной ревизии ра- микробов в толщу грануляций послед ны и хирургической ее обработки. ние лизируются, отмечается обильное Поверхность и стенки раны часто количество гнойного отделяемого сине приобретают серый оттенок, покры- зеленого цвета со своеобразным слад ваясь сплошным фибринозно-гнойным коватым запахом, напоминающим за налетом, в ней определяются участки пах агар-агара или коли-бациллярный очевидного некроза. Нередко рана гной коричневого цвета с характерным внешне кажется «сухой», однако ко- запахом.

личество отделяемого из нее прогрес- Процесс очищения гнойной раны при сивно увеличивается, принимает гной- заживлении вторичным натяжением ный характер. Иногда гноетечение вы- протекает клинически выраженно.

ражено слабо, но определяется при на- Если обеспечен достаточный отток из давливании на края раны;

это говорит раны, то в течение 4 — 6 сут развива о наличии гнойных затеков. ется отчетливая демаркация как всей В иных случаях образования «истин- раны, так и отдельных участков не ного гноя» не определяется, но стен- кроза. Длительность течения стадии очищения раны вариабельна и зависит ки раны обильно пропитаны серозным экссудатом или он появляется при по- от влияния местных и общих факто пытке ревизии тканей. Подобная кар- ров. По мере отторжения погибших тина наблюдается или в стадии сосу- тканей появляются отдельные остров дистых изменений, в преддверии бур- ки грануляций, постепенно покрываю щие стенки раны. Такая картина ха ного гнойного процесса, или зависит от свойств микробного агента. Напри- рактерна для нормального хода зажив мер, массивное пропитывание подкож- ления. Однако в этот период по мере расплавления налета фибрина можно ной жировой клетчатки отмечается при флегмоне, вызванной анаэробной не- обнаружить, что зона некроза очень обширна, границы с жизнеспособными клостридиальной микрофлорой.

тканями не определяются, имеются Вид возбудителя инфекции во мно выраженные перифокальные измене гом определяет ее течение, характер ния. В таких случаях переход во II грануляций и отделяемого. Стафило фазу заживления самостоятельно за кокковому поражению присущи в ос вершиться не может или очищение новном бурное течение местного про раны затягивается на неопределенно цесса и образование густого гноя жел долгий срок. Это является показанием товатого цвета. Стрептококковая или к немедленной хирургической обра анаэробная неклостридиальная инфек ботке раны и дополнительному дрени ция имеет тенденцию к диффузному рованию.

распространению в виде флегмоны, ко торая нередко развивается исподволь, При нормальном течении заживле при слабо выраженных местных и ние после очищения рана вступает общих проявлениях. Обычно наблю- в фазу регенерации. Характерным при дается массивное пропитывание клет- знаком является длительное ее тече чатки жидким гноем желто-зеленого ние в зависимости от размеров, ло цвета или напоминающим сукрович-' кализации раны и обязательного учас ную жидкость. О таком варианте тече- тия в процессе микрофлоры. Без су ния следует помнить, поскольку он щественных особенностей протекает и может привести к печальным послед- III фаза заживления, за исключением ствиям. случаев, когда размеры раневого де фекта значительны. В подобных наб Для палочки сине-зеленого гноя и людениях необходимо решать вопрос о протея характерно вялое, затяжное течение местного процесса (после от- максимально быстром закрытии раны носительно бурного начала), с отчет- при помощи швов или аутодермоплас ливыми явлениями общей интоксика- тики.

Иная клиническая картина наблю ции, нередко приводящими к раневому дается во II фазе раневого процесса истощению. Вследствие пенетрации при развитии раневой инфек- дуктов распада тканей и микробных ции. Наиболее частой причиной обо- токсинов. Это может привести к вы стрения служит внутригоспитальное раженной гнойно-резорбтивной лихо инфицирование. Своеобразным призна- радке, даже с переходом в сепсис, рас ком является изменение вида грану- пространению местного гнойного про ляций и характера отделяемого из цесса;

подобная клиническая картина раны. Грануляции становятся бледны- не представляет редкости. Несомнен ми, тусклыми, стекловидными, а иног- но, что развитие гнойно-резорбтивной да наоборот приобретают резко синю- лихорадки или сепсиса свидетельству шный оттенок. Кровоточивость их рез- ет о недостаточной защитной функции ко уменьшается, но может и повы- «грануляционного барьера». Это дока шаться, что свидетельствует о болезни зывается многими клинико-лаборатор грануляций. Одновременно увеличи- ными и морфологическими исследова вается количество отделяемого, сразу ниями.

принимающего характер гнойного, что Таким образом, понятие «грануля нередко приводит к лизису грануляций. ционный вал» правомерно только при Характерно замедление или полное нормальном течении заживления вто прекращение эпителизации. ричным натяжением. При возникно Нередко здоровая грануляционная вении же раневой инфекции и соответ ткань обволакивает находящиеся в ствующих осложнений можно говорить глубине раны тканевые секвестры или только о нарушении барьерной функ микроабсцессы, что обнаруживается ции грануляций. Мы детально оста только при ревизии раны. В таких навливаемся на этом вопросе, ибо не случаях клинически отмечаются лишь обходимо подчеркнуть, что при раз той или иной степени инфильтрация витии раневой инфекции опасность на тканей и стойкая субфебрильная тем- рушения «грануляционного барьера» пература тела, а обострение развива- отсутствует [Гирголав С. С, 1951., ется быстро на фоне относительного Арьев Т. Я., 1962], так же, как и сам благополучия. данный барьер. Непонимание этого Необходимо кратко остановиться на факта нередко ведет к неоправданной изменениях функций грануля- выжидательной лечебной тактике в тех ций в различных условиях. Грануля- случаях, когда необходимо срочное ции, например, всасывают различные вмешательство, а потом и к развитию вещества, что может быть доказано, тяжелых осложнений.

нанесением на них наркотических пре- Все сказанное не предполагает абсо паратов, стрихнина, йода, мышьяка лютизации наших установок. В конеч [Давыдовский И. В., 1969]. Грануля- ном счете речь идет о необходимости ционная ткань является первоначаль- срочных лечебных мероприятий при ным барьером раны против внешней установлении факта развития раневой среды («грануляционный барьер»). инфекции. Лечебная тактика опреде Непораженная, здоровая грануляцион- ляется совокупностью всех условий в ная ткань препятствует внедрению ин- каждом конкретном случае. При уме фекции, всасыванию токсинов, про- ренном местном нагноении (без зате дуктов распада тканей и отделяет в ков) и незначительной общей реакции основном элементы крови, белки, элек- можно ограничиться терапевтическими тролиты. мероприятиями. Но при выраженной Однако развитие раневой инфекции лихорадке, четких воспалительных резко изменяет функции грануляций, изменениях,гнойных затеках или мас нарушает баланс с внешней средой. сивном пропитывании стенок раны Резко увеличивается потеря с раневой экссудатом необходимо срочное хирур поверхности белков и электролитов, гическое вмешательство. Подчеркнем что в крайних случаях может приво- еще раз, что неоправданная выжида дить к раневому истощению. Одновре- тельная тактика при угрозе гнойного менно усиливается всасывание про- осложнения приносит больному гораз до больше вреда, чем своевременная образие клинических вариантов тече и радикальная повторная операция. ния раневого процесса. Например, не Вернемся к вопросу о клинической маловажным фактором стало заметное картине раневого процесса. При любом изменение защитных сил организма, варианте осложнения происходит по- изменение биологических свойств ми степенное купирование раневой ин- крофлоры и рост антибиотикоустойчи фекции или прогрессирование процес- вости. Значительно изменяет картину са, что требует оперативного вмеша- местной гнойной инфекции и антибио тельства. В обоих случаях после опе- тикотерапия, нередко маскирующая рации постепенно разрешаются общие или стирающая типичную клиническую и местные воспалительные изменения, картину нагноения.

полноценно протекают фазы регене- Не боясь преувеличения можно ска рации и эпителизации.

зать, что на этом фоне типичным Следует упомянуть и о том, что в становится атипизм. Подобная любой фазе заживления возможно вя- картина стала все чаще встречаться лое или затяжное течение раневого в клинике общей хирургии, что отме процесса со сменяющимися периодами чено во многих работах.

обострения и затихания, вялым ростом Основой для диагностики раневого грануляций и замедленной эпителиза- процесса всегда является клиническая цией. Фактически речь идет при этом картина, но за исключением, пожалуй, о развитии хронического вос- температуры тела и анализа крови, палительного процесса, пред- клинические критерии и их оценка посылкой которого является невозмож- носят преимущественно субъективный ность по тем или иным причинам за- характер. Мы настоятельно и посто вершения острого воспаления полно- янно подчеркиваем необходимость ценной регенерацией. использования максимально возмож Причины хронического течения ра- ного и доступного числа объектив невого процесса могут быть местными, ных методов исследования хода общими и регионарными. К местным заживления.

относятся неполноценная хирургичес кая обработка раны, наличие в ней 7.7.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ нежизнеспособных тканей, высокий уровень микробной обсемененности, ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО к регионарным — нарушения лимфо- ПРОЦЕССА и кровообращения в области раны, чаще на конечностях, к общим — на- Скорость заживления раны. По рушение общего состояния, истощение, Л. Н. Поповой (1942), при нормаль тяжелые сопутствующие заболевания ном течении заживления скорость его (сахарный диабет, заболевания сосу- достаточно стабильна: за сутки пло дов нижних конечностей). От этих при- щадь раны уменьшается на 4% и чин зависит основа лечебной тактики, более. Замедление темпа заживления прежде всего коррекция системы го- может свидетельствовать о развитии меостаза и терапия соматического за- осложнений. Четкое впечатление о болевания. скорости заживления дает измерение Представленная картина течения площади раны по формуле, предло раневого процесса характеризует лишь женной В. Ф. Хотиняном (1983).

самые общие его клинические пара- Бактериологический контроль. На метры, типичные для наиболее часто основании результатов бактериологи встречающихся вариантов заживле- ческого исследования можно прогно ния. Схематически они представлены зировать развитие осложнений и из в табл. 7.3. брать адекватную лечебную тактику.

Необходимо помнить, что ход зажив- Особую роль играет количественное ления раны зависит от очень многих бактериальное исследование.

факторов, это обусловливает и много- При нормальном течении раневого Дифференциально-диагностические признаки заживления ран вторичным Таблица 7. натяжением при неосложненном течении и развитии раневой инфекции Заживление, осложненное развитием раневой Критерии оценки Неосложненное течение заживления инфекции I фаза П фаза I фаза II фаза Состо- Быстро нормали- Удовлетвори- Ухудшается;

сла- Ухудшается;

сла яние зуется тельное бость, вялость, сон бость, вялость, сон нарушен нарушен Боли Незначитель- Нет Интенсивные, ча- Интенсивные, ча ные, ноющие, бы- сто пульсирующие сто пульсирующие стро уменьшаются или умеренные стой- или умеренно стой кие без улучшения кие без улучшения, чаще умеренные стойкие Темпе- После операции Нормальная Повышена до 38— Такая же, как в I ратура до 37,5—38° С, 39° С и более или фазе, чаще стойкая тела нормализация со стойкая субфеб- субфебрильная 2—3-х суток рильная (37,2— 37,8° С) Об- Общий Увеличение СОЭ Норма или по- Увеличение СОЭ до Изменения, анало щие анализ до 15—22 мм/ч, ложительная дина- 30—50 мм/ч и бо- гичные таковым в крови незначительные мика лее, лейкоцитоз, вы- I фазе лейкоцитоз и сдвиг раженный сдвиг вле влево во, лимфопения, ток сическая зерни стость нейтрофилов ЛИИ Ниже 1,4 Ниже 1,4 Выше 1,4 Выше 1, по Кальф Калифу Биохи- Незначительная Норма или поло- Умеренная или Изменения, как в мические гипопротеинемия и жительная дина- выраженная гипо- I фазе;

возможно показа- снижение альбу- мика протеинемия, сниже- нарастание гипопро тели мин-глобулинового ние альбумин-глобу- теинемии крови коэффициента, не- линового коэффици значительное по- ента, повышение со вышение содержа- держания аг- и у ния аг- и у-глобу- глобулинов линов Общий Слабые токсиче- Норма Выраженные ток- Стойкие изменения анализ ские изменения: сические изменения: того же типа, что и в мочи следы белка, лей- белок, лейкоцитов I фазе коцитов 6—10 в 15—20 и более в по поле зрения, эрит- ле зрения, единич роцитов 0—2 в по- ные эритроциты и ле зрения гиалиновые цилинд ры Лим- Наблюдаются Не наблюдаются Лимфаденит, реже Наблюдаются ча фаденит, редко сто при поражении лимфангиит лимфан- конечностей гиит Края ра Гиперемия, отеч Воспалительные Выраженные отеч- Выражены отеч ны ность, инфильтра- изменения отсут- ность, инфильтра- ность и инфильтра ция выражены ствуют. ция, гиперемия. Ча- ция. Гиперемия уме умеренно, быстро Прогрессируют сто отечность про- ренная. Отечность разрешаются контракция и эни- грессируют. Глубо прогрессирует. Края телизация кие инфильтраты раны подрыты, эпи телизации нет Стенки Незначительный Выполнены или Налет фибрина, Покрыты изменен раны налет фибрина, быстро выполня- участки некроза и ными грануляциями быстрое очищение ются грануляци- гнойного расплавле- с налетом фибрина ями ния. Часто массивное очагами некроза и пропитывание се- расплавления. Часто розным экссудатом серьезное пропиты вание Продолжение табл. 7.3.

Заживление, осложненное развитием раневой Критерии оценки Неосложненное течение заживления инфекции I фаза II фаза 1 фаза II фаза Me- Грану- Отдельные ост- Мелкозернистые, Нет Бледные, тусклые, стные ляции ровки к 4—5-м малинового или вялые, нередко с си суткам красного цвета, нюшным или бурым легко кровоточат, оттенком. Консис блестящие тенция не зернистая или крупнозернис тая. Кровоточивость изменена Отделя- Умеренное или Скудное серозное Обильное гнойное Обычно умеренное емое скудное серозное, или сукровичное или обильное сук- количество гноя, ча сукровичное ровичное с массив- сто с запахом ным пропитыванием тканей, часто с за пахом Пло- Не изменяется Быстро умень- Обычно увеличи- Увеличивается или щадь ра- или незначительно шается, (в сутки вается длительно не изме ны уменьшается на 4% и более) няется Бакте- Количество мик- То же, что в I фа- Рост микрофлоры. То же, что в I фа риологи- робов менее 10 на зе. Часто ассоциации. зе. Часто высевают ческий 1 г ткани или 1 мл Реже роста нет Количество микро- ся «госпитальные» контроль отделяемого. Реже бов выше 10 на 1 г штаммы, уровень роста нет ткани или 1 мл от- обсеменения выше деляемого критического Ранний ацидоз и 7,2—7,5 Ниже 7,0 Ниже 7, рн быстрое ощелачи вание среды от 5,0 до 8, Кли- Цито- Нейтрофильная Нейтрофилы, по- Нейтрофилы в Количество поли нико логиче- реакция. Нараста- либласты. Умень различной степени бластов и макрофа лабо- ское ис- ние степени сох- шение числа мак- деструкции. Массив- гов резко уменьшает ра- следова- ранности нейтро- рофагов. Рост чи- ная микрофлора ся. Фиброциты еди тор- ние филов, числа мак сла фиброцитов вне- и внутрикле- ничны. Выраженная ные рофагов и поли- и фибробластов. точно в стадии из- дегенерация нейтро бластов. Микро- Микрофлора скуд- вращенного фагоци- филов. Микрофлора флора вне- и вну- ная, в стадии за- тоза. Единичные по- в стадии извращен триклеточно в ста- вершенного фаго- либласты ного фагоцитоза. Ча дии завершенного цитоза или отсут- сто появляются плаз и незавершенного ствует матические клетки фагоцитоза Унны РП 20—50 мВ, дина- При выраженной 20—50 мВ, дина- Динамика без за мика нехарактер- контракции сни- мика без закономер- кономерностей ная жается до 2— ностей 6 мВ, в других случаях динамика без закономерно стей Пока- ПДФ до 1 г/л, ПДФ до 0,2 г/л, ПДФ до 1 г/л, ПДФ до 0,6— затели XIII фактор 20— XIII фактор 50 с XIII фактор 20—45 с 0,8 г/л, XIII фактор местного 45 с 15—45 с reMOCTa iiii 0,45+0,05 0,7—0,95 0,45+0,05 0,45+0, ИКА процесса число микробов в тканях количестве внутриклеточно в фазе постепенно снижается и всегда стано- завершенного фагоцитоза. Число нейт вится ниже критического уровня. Это рофилов значительно уменьшается.

позволяет независимо от видового Число макрофагов снижается;

к мо состава микрофлоры с успехом вы- менту завершения регенерации они в.

полнять аутодермопластику или нало- ране не наблюдаются. Нарастает ко жение на рану первичных отсрочен- личество полибластов, особенно ткане ных и ранних вторичных швов. Повы- вых, вызревающих в профибробласты, шение числа микробов до 105 и более появляются фибробласты, представ на 1 г ткани всегда свидетельствует ляющие в апогее регенерации основу о развитии местных гнойных ослож- клеточного состава. К исходу II фазы нений и является абсолютным проти- заживления количество клеточных вопоказанием к закрытию раневой элементов резко уменьшается, так как поверхности. они фиксируются при организации В такой ситуации целесообразны грануляционной ткани и эпители хирургическая обработка раны, актив- зации.

ное дренирование и другие мероприя- При различных осложнениях тия, направленные на лечение или про- в I фазе раневого процесса цитологи филактику нагноения. ческие находки нередко предваряют Цитологическое исследование. При появление отчетливых клинических неосложненном течении раневого про- симптомов. В ране преобладают дест цесса в первой его фазе в очаге вос- руктивные формы нейтрофилов. Фаго паления полиморфноядерные нейтро- цитоз приобретает характер незавер филы составляют 90—95% клеточно- шенного или извращенного, когда ней го состава, большинство микрофагов трофилы содержат огромное количе дегенеративно изменены, внутри- и ство микробов, но переваривание их внеклеточно всегда определяется мик- не заканчивается. Происходит гибель рофлора (незавершенный или извра- микрофагов, микробные тела освобож щенный фагоцитоз). По мере разреше- даются и определяются внеклеточно ния воспалительной реакции количе- в больших количествах, признаков ство нейтрофилов уменьшается до фагоцитоза не отмечается. В таких 70—80%, степень их сохранности воз- случаях в экссудате отсутствуют и растает, фагоцитоз принимает харак- моноцитарные клетки различных ка тер завершенного, микрофлора опре- тегорий. При высокой вирулентности деляется только внутриклеточно. микробных агентов обнаруживаются В период очищения в ране появля- дегенеративные процессы в моноци ется небольшое количество других тоидных и лимфоидных полибластах, клеточных элементов (лимфоциты, мо- тканевые полибласты почти отсутст ноциты, ретикулярные клетки и мак- вуют.

рофаги, несущие основную фагоци- Макрофаги в ране при нагное тарную функцию). К концу фазы нии не определяются до тех пор, пока воспаления число полибластов увели- не наступят позитивные сдвиги в за чивается до 20—25%, по мере роста живлении. При осложнениях в фазе грануляций постепенно уменьшается регенерации такие же изменения ци количество макрофагов. Вызревание тограмм проявляются на фоне уже полибластов может идти по пути обра- развившихся в ране элементов грану зования профибробластов, что харак- ляционной ткани.

теризует переход процесса в фазу ре- Другая картина наблюдается при генерации (см. табл. 7.1).

вялом течении раневого процес В фазе регенерации нарастает чис- са. Раневой экссудат большей частью ло элементов грануляционной ткани и состоит из значительного числа деге уменьшаются признаки воспалитель- неративных нейтрофилов (показатель ной реакции. Микробы в ране не опре- хронического течения воспалитель деляются или находятся в небольшом ного процесса), небольшого числа мо Рис. 7.12. Динамика изменений РП при заживлении раны вторичным натяжением.

I — заживление с преобладанием ме ханизма раневой контракции;

II — заживление с преобладанием актив ного роста грануляций и эпителиза ции;

III — вялое течение фазы реге нерации (длительно не заживающая гнойная рана).

ноцитоидных и лимфоидных полибла- нять медикаментозные средства, но стов при почти полном отсутствии не оперативное закрытие раны, если тканевых;

элементы грануляционной иметь в виду возможно быструю ра ткани единичны, фагоцитоз резко по- невую контракцию.

нижен. Характерный признак — по- При активном росте грануляций и явление в экссудате большого числа постепенной эпителизации раневой по плазматических клеток Унны, которые верхности закономерных изменений при нормальном течении заживления РП не наблюдается. При вялом тече встречаются редко.

нии раневого процесса и в отсутствие Появление описанных признаков не- динамики клинической картины вели благополучия всегда должно настора- чина РП существенно не изменяется живать клиницистов и диктовать не- на протяжении длительного времени.

обходимость изменения лечебной так- Как и описанные выше цитологиче тики. Следует помнить, что объектив- ские изменения это может быть про ная оценка цитограммы возможна гностическим признаком развития только при динамическом исследова- хронического гнойного процесса, воз нии и сопоставлении с клиникой ране- можно трофической язвы.

вого процесса. Изменения показателей местного гемостаза и ИКА описаны 7.8. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ выше.

Исследование электропотенциалов ПОД СТРУПОМ области раны при заживлении вто ричным натяжением может иметь При заживлении раны под струпом лишь вспомогательное прогностиче- речь обычно идет о незначительных ское значение. Основой для этого слу- повреждениях типа поверхностных экскориаций только кожи или даже жат различия динамики изменений РП при разных клинико-морфологиче- эпидермиса, возникающих при ссади нах, потертостях, небольших ожогах ских формах раневого процесса I—II степени. Раневой процесс начи (рис. 7.12).

нается свертыванием излившейся кро Если в процессе заживления (II фа ви, иногда одной лишь лимфы, кото за) преобладает механизм раневой рая подсыхает с образованием струпа.

контракции — равномерного концент Под ним происходит быстрая регене рического сокращения раны, то к ис рация эпидермиса и струп отторгает ходу заживления величина РП сни ся. Весь процесс длится 3—7 сут.

жается. С клинической точки зрения, В заживлении под струпом проявля это имеет значение для определения ются биологические особенности эпи тактики лечения. При таком механиз телия — способность выстилать жи ме заживления целесообразно приме вую ткань, отграничивая ее от внеш- раны с удалением струпа и лечение, ней среды. направленное на скорейшее очищение Дискутабельным является вопрос, раны и ее закрытие.

можно ли считать этот вид заживле- В заключение нужно сказать, что ния самостоятельным. И. В. Давыдов- для хирурга при оценке раневого про ский (1952) отмечал, что заживление цесса наиболее важна клиническая под струпом чаще происходит по за- картина: состояние больного, измене конам первичного натяжения, J. Ra- ния в области раны и т. д. Любой ekallio (1970) оценивал его как вто- анализ или специальное исследование ричное натяжение, С. С. Гирголав должны проводиться с учетом этих (1956) полагал, что заживление под изменений. Однако недопустимы и струпом огнестрельной раны проте- субъективизация диагностики, недо кает отнюдь не по типу первичного оценка объективных критериев за или вторичного натяжения, а по про- живления. Заживление и лечение ра межуточному типу. Эти разногласия ны занимают особое место в хирур не имеют принципиального значения гии — это ее философская основа.

для клиницистов. В тех случаях, ко- Вариабельность течения раневого про гда рана заживает под струпом без цесса в отличие от многих других за осложнений, процесс по биологиче- болеваний практически безгранична, ской экономичности приближается к индивидуальна в каждом случае.

сути заживления первичным натяже- Только обязательный учет всех до нием. Если же под струпом происхо- ступных объективных критериев оцен дит нагноение, то его следует оцени- ки позволит достоверно определить вать только как заживление по типу закономерности заживления и избрать вторичного натяжения. наиболее действенную лечебную так Этот вид заживления в клиниче- тику.

ской практике встречается редко. Он Заключая свой классический труд, не представляет особых трудностей М. П. Покровская и М. С. Макаров для диагностики, часто не требует ни- (1942) писали: «Впереди предстоит какого лечения за исключением асеп- еще большая работа. Со временем мы тической повязки (в данном случае научимся не только читать, но и глу мы не говорим о заживлении под стру- боко понимать книгу, написанную пом огнестрельной раны, механизм в отпечатках живыми клетками орга которой определяет и существенные низма. Мы научимся слышать в про особенности заживления). В некото- читанных цитограммах стоны и жало рых наблюдениях при обширных бы больного организма, научимся еще скальпированных ранах мягких тка- лучше понимать его запросы. Может ней и ожогах заживление под струпом быть, прочтем в цитограммах радо идет по законам вторичного натяже- стную весть о начавшемся выздо ния — через нагноение и гранулиро- ровлении, победную песнь науке, вание. Сохранение струпа в этих слу- умеющей побеждать смерть. Нужно чаях часто приводит к скоплению под только привлечь много вниматель ним гнойного отделяемого. Иногда, по ных глаз, много трудолюбивых рук нашим наблюдениям, может развить- к чтению и перелистыванию этой ся вялотекущее флегмонозное пора- полезной и интересной живой жение подкожной жировой клетчатки, книги».

окружающей рану. В такой ситуации Лучше не скажешь. Предстоит боль показаны хирургическая обработка шая работа.

ГЛАВА МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН 8.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение и медика- ния являются едиными для ран любой ментозная терапия гнойной раны не этиологии. Мы считаем неправомер являются конкурирующими или вза- ным разделять методы лечения све имозвменяющими методами. Их мож- жих и гнойных ран.

но рассматривать только как допол- Следующий принципиальный воп няющие друг друга компоненты комп- рос — объем и характер хирургиче лексной терапии гнойной раны. Одна- ского вмешательства. Как говорилось ко в большинстве случаев лишь адек- выше, длительное искусственное ра ватное оперативное лечение может зобщение понятий «случайная рана» обеспечить необходимые предпосылки и «гнойная рана» на долгий период для оптимального течения заживле- предопределило господство «консер ния раны — устранение гнойного оча- вативных» тенденций в лечении гной га, создание нормальных условий для ной раны. До сих пор многие хирурги оттока раневого отделяемого, умень- после утверждения о необходимости шение общей интоксикации. Оно со- ликвидации гнойного очага реко здает и наилучшие условия для дей- мендуют только рассечение раны (или ствия антибактериальных средств, вскрытие гнойного очага), переходя ликвидируя субстрат для развития ра- затем к описанию ее местного меди невой микрофлоры. каментозного лечения.

В комплексном лечении гнойной ра- Ликвидация гнойного очага, како ны ведущая роль всегда принадлежит вым является и гнойная рана, в боль хирургическому вмешательству — хи- шинстве случаев, может быть достиг рургической обработке раны. Этот нута только одним способом — ради принцип является основополагающим кальной хирургической обработкой.

для гнойной раны любого генеза — Мы считаем хирургическую обработку первичной, образовавшейся после гнойной раны (первичную или вторич рассечения какого-либо гнойника, и ную) основным способом ее хирурги вторичной — возникшей вследст- ческого лечения.

вие нагноения травматической или послеоперационной раны. Как было 8.1.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ показано в главе 7, все гнойные раны ОБРАБОТКА ГНОЙНОЙ РАНЫ независимо от их этиологии заживают по единым биологическим законам.

8.1.1.1. Терминология Различие заключается лишь в степени и основные понятия выраженности и длительности тече ния стадий раневого процесса. В свя- Общепринятые принципы хирурги зи с этим и основные принципы лече- ческой обработки раны сформулиро развития раневой инфекции... Появле ваны на основании опыта советских ние четких признаков нагноения не хирургов в Великой Отечественной препятствует оперативному вмеша войне, главным образом опыта лече тельству. В подобном случае опера ния огнестрельных ран.

ция уже не предупреждает нагноения В руководстве «Военно-полевая хи раны, но остается мощным средством рургия» А. А. Вишневский и профилактики более грозных инфек М. И. Шрайбер (1975) указывают:

ционных осложнений и может купи «Важнейшая роль в борьбе с очаговой ровать их, если они успели возник инфекцией принадлежит первичной нуть ».

(поздней) или вторичной хирургиче В многотомном руководстве по хи ской обработке... Техника ее в таких рургии Т. Я. Арьев (1962) суммиро случаях принципиально ничем не от вал цели и характерные черты хирур личается от техники ранней первич гической обработки раны в ранние и ной хирургической обработки, пред поздние сроки.

принимаемой с целью предупреждения Первичная хирургическая обработка раны Вторичная хирургическая обработка раны 1. Цель операции — предупреждение раневой 1. Цель операции — ликвидация и предупреж инфекции и острого нагноения раны дение раневой инфекции и острого нагное ния в ране 2. Иссечение омертвевших тканей производится 2. Иссечение омертвевших тканей производится при косвенных признаках некроза (размоз- при прямых признаках некроза (распад, де жение, загрязнение, изоляция поврежден- зинтеграция некротизированных тканей) ных тканей) 3. Операция производится в негранулирующей 3. Операция производится в гранулирующей и и не содержащей гноя ране содержащей гной ране 4. Операция производится в первые часы после 4. Операция производится в первые дни после ранения ранения Учитывая эти фундаментальные по- вомерна: термин «хирургическая об ложения, мы считаем закономерным работка» должен употребляться толь и целесообразным распространение ко в смысле, заложенном в его клас сическом определении. Все остальные перечисленных принципов лечения свежей огнестрельной раны на лече- манипуляции должны обозначаться ние гнойной раны и сохранение при- другими терминами, отражающими смысл произведенного вмешательства:

нятой в военно-полевой хирургии тер туалет раны, наложение швов и т. д.

минологии, естественно, с некоторыми [Либов Л. Л., 1951;

Арьев Т. Я., изменениями, исходя из современной 1962].

специфики лечения гнойной раны.

Под первичной хирургической об- Исходя из сказанного, под хирур работкой огнестрельной и травматиче- гической обработкой гной ной раны, так же как в военно ской раны понимают оперативное полевой хирургии, следует понимать вмешательство, заключающееся в рас широкое ее рассечение с вскрытием сечении раны, иссечении омертвевших карманов и затеков и иссечением всех тканей, удалении инородных тел, ге некротических, нежизнеспособных и мостазе и дренировании раны [Арь пропитанных гноем и кровью тканей ев Т. Я., 1962], или иссечении ее кра как основного субстрата для развития ев, стенок и дна с удалением всех раневой инфекции. Если операция поврежденных, загрязненных и пропи производится по первичным показа танных кровью тканей [Стручков В. И., ниям, т. е. по поводу наличия гнойного 1972]. Некоторые хирурги произволь очага как такового, то ее и в гнойной но трактуют это понятие, именуя хирургии следует называть первич хирургической обработкой либо про ной хирургической обработкой. Вто мывание раны растворами антисепти ричная (или повторная) хирурги ков и смазывание кожи йодом, либо ческая обработка означает вмеша наложение на рану швов без иссече тельство, проводимое по вторичным ния ее краев. Такая позиция непра при гнойных процессах и поэтому не показаниям, т. е. по поводу вторичных должны использоваться.

осложнений в ране (рецидива гной ного процесса, развития затеков) или перед закрытием раневой поверхности 8.1.1.2. Показания с помощью швов или аутодермоплас- и противопоказания тики.

Различают полную и частичную об- Показания к проведению хирурги ческой обработки определяются необ работку гнойной раны или гнойного очага. Полная хирургическая обра- ходимостью ликвидации гнойного оча га и удаления нежизнеспособных тка ботка подразумевает иссечение раны ней, так как именно они являются в пределах здоровых тканей. Однако анатомические и оперативные усло- причиной развития любого гнойного процесса. Иссечение некротических вия не всегда позволяют выполнить тканей, как известно, обеспечивает операцию в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассече- удаление субстрата для жизнедеятель нием раны и удалением лишь наибо- ности бактерий и тем самым преду преждает прогрессирование гнойного лее крупных очагов некроза или процесса и генерализацию инфекции, вскрытием затеков. В таких случаях говорят о частичной хирургиче- способствует значительному умень шению резорбции продуктов некроли ской обработке гнойной раны.

за с раневой поверхности и сниже По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю хи- нию интоксикации. Удаление нежизне способных тканей резко сокращает рургическую обработку [Гирголав С. С, (или исключает) стадию отторжения Либов Л. Л., 1951;

Арьев Т. Я., 1962;

погибших тканей, что доказано наши Вишневский А. А., Шрайбер М. И., ми морфологическими исследования 1975]. Относительно гнойной раны или острого гнойного процесса ран- ми и создает оптимальные условия ней (первичной) хирургической об- для скорейшего заживления раны.

работкой будет операция, выполняе- Помимо удаления нежизнеспособ мая тотчас после поступления боль- ных тканей («питательная среда» для ного. Однако выполнить экстренное развития микробов), хирургическая вмешательство не всегда возможно и обработка имеет целью значительное целесообразно. При наличии тяжелых снижение количества мик сопутствующих заболеваний целесооб- робов в ране. Конечно, это не разно в течение 1—2 сут провести означает стремления «обогнать ин подготовку больного и потом выпол- фекцию ножом», как определил смысл нить отсроченную хирургиче- хирургической обработки раны скую обработку гнойной раны (гной- П. Фридрих (1898), но подразумевает ного очага). Поздняя хирургиче- снижение числа микробов ниже кри ская обработка имеет те же цели, что тического уровня, превышение кото и вторичная обработка гнойной раны рого, как правило, ведет к развитию (лечение гнойных осложнений, позднее раневой инфекции в нормальных закрытие раневой поверхности). тканях (105—106 микробных тел на Эти термины и понятия дают воз- 1 г ткани раны). Наши бактериологи можность в краткой форме четко ческие исследования показали, что сформулировать и определить сроки, в результате оперативного вмешатель объем и характер оперативного вме- ства число микробов в ране снижает шательства при гнойных процессах ся 2 с 104—106 (до обработки) до 103— и гнойных ранах, нацеливают на 10 на 1 г ткани.

активное хирургическое лечение гной- Существует мнение, что хирурги ных очагов. Такие термины, как ческая обработка показана только в «вскрытие гнойника» и им подобные, I фазе течения раневого процесса.

совершенно неправильно определяют Это далеко не так. Хирургическое вме сущность оперативных вмешательств шательство часто бывает необходи мым в фазе регенерации в связи с быть руководящим девизом хирурга», образованием гнойных затеков, по- не только остается в силе, но в связи требностью повторного иссечения вос- с совершенствованием хирургической палительно измененных тканей и техники получает новые возможности гнойных грануляций. Показания к хи- для реализации.

рургической обработке во II фазе оп- Таким образом, хирургическая об ределяются также стремлением мак- работка гнойной раны или гнойного симально быстро закрыть раневую очага способствует снижению инток поверхность вторичными швами или сикации, купированию развития ране местными тканями. вой инфекции и ее генерализации Необходимо остановиться на вопро- и ускорению заживления раны. Все се о сроках выполнения хирургиче- это и определяет показания к ее ской обработки раны. Еще в 1898 г. выполнению в любые сроки от момен П. Фридрих в эксперименте показал, та травмы или развития инфекции.

что между нанесением раны, ее мик- Поскольку варианты течения раневого робным загрязнением и развитием процесса многообразны, показания к инфекционного процесса проходит хирургической обработке должны не менее 6—8 ч. На этом основании быть строго индивидуальными в за хирурги длительное время стремились висимости от общего состояния па «обогнать инфекцию ножом» и выд- циента и характера гнойного процесса.

винули принцип ранней хирургиче- Противопоказанием к про ской обработки раны. ведению полной хирургической обра Опыт первой мировой и особенно ботки гнойного очага является опас Великой Отечественной войн свиде- ность повреждения жизненно важных тельствует о том, что это неосущест- образований — нервов, крупных сосу вимо, даже если оперативное вмеша- дов, сухожилий, суставных сумок.

тельство производится в ранние сроки В таких случаях операцию следует (6—12 ч с момента ранения). Наобо- ограничивать широким рассечением рот, была доказана целесообразность гнойной раны и адекватным ее дрени хирургической обработки при нали- рованием с иссечением лишь крупных чии клинических показаний (развитие очагов некроза, т. е. выполнять час раневой инфекции) в любые, в том тичную хирургическую обработку.

числе поздние, сроки после ранения Относительными противопоказани [Гирголав С. С, Либов Л. Л., 1951;

ями мы считаем наличие обширных Арьев Т. Я., 1962;

Вишневский А. А., гнойных очагов, когда невозможно Шрайбер М. И., 1975]. четко определить границы поражения Подчеркнем, что П. Фридрих пре- тканей. Однако и в этих случаях надо доставлял врачам право самостоятель- стремиться к полному раскрытию но прийти к заключению о возмож- гнойной полости, максимально допу ности использования ее итогов при стимой некрэктомии и хорошему дре лечении раненых. Видимо, автор не нированию раны. При тяжелом общем предполагал, что хирурги сделают состоянии больного и наличии тяже столь далеко идущие выводы из его лых сопутствующих заболеваний опе экспериментальной работы. ративное лечение, по нашему мнению, Таким образом, по современным целесообразно отсрочить на 1—3 дня, понятиям, основной целью хирургиче- используя этот период для выведения ской обработки является не «стерили- больного из критического состояния зация раны ножом», а удаление суб- или лечения сопутствующих заболе страта для развития раневой инфек- ваний.

ции и снижение количества микробов Абсолютным противопоказанием к в ране. Высказывание И. В. Давыдов- операции может быть только крайне ского (1946) о том, что «не борьба тяжелое состояние больного, не под с бактериями в ране, а борьба за ана- дающееся интенсивной терапии. Одна томическую чистоту раны должна ко в ряде случаев тяжелое состояние обусловлено неадекватно леченным травме и тяжелой гнойной инфекции гнойным процессом и им поддержи- часто требуются реанимационные ме вается. В подобных случаях радикаль- роприятия или интенсивная пред ное хирургическое лечение — единст- операционная терапия. Местная ане венный шанс на спасение больного. стезия не способствует их проведе Ответственное решение об отказе от нию. Отрицательное значение имеет операции может быть принято только при местном обезболивании и «эф в крайнем случае после всесторонней фект присутствия» больного на опе оценки состояния больного. рации.

Попытки в такой слтуации, ссыла- В современной анестезиологии по ясь на тяжесть состояния больного, явилось большое количество малоток ограничиться малыми разрезами без сичных и эффективных препаратов, радикального удаления нежизнеспо- не оказывающих негативного влияния собных тканей, вскрытия всех зате- на макроорганизм. Современный нар ков и карманов, переоценка роли дре- коз дает возможность не только по нирования и другие попытки «обой- лучить хорошее обезболивание, но и тись малой кровью» совершенно не- управлять жизненно важными функ оправданы. циями организма во время оператив ного вмешательства, поддерживая си стему гомеостаза на адекватном 8.1.1.3. Предоперационная уровне.

подготовка и обезболивание Учитывая изложенные обстоятель В гнойной хирургии большинство ства и наш двенадцатилетний опыт оперативных вмешательств, в том работы, мы полагаем, что в гнойной числе хирургическую обработку гной- хирургии и травматологии предпоч ных ран, принято проводить под мест- тительнее применение общего обезбо ной инфильтрационной анестезией по ливания. Местная анестезия может А. В. Вишневскому. Общее обезболи- использоваться только при небольших вание применяется редко. вмешательствах по поводу ограничен Основной принцип проведения мест- ных воспалительных процессов или ной анестезии по А. В. Вишнев- небольших ран.

скому — тугая послойная инфильтра- На 7200 операций общее обезболи ция тканей слабоконцентрированными вание было применено нами у 97% растворами новокаина. Однако из-за больных.

воспалительной инфильтрации тканей, Во многих случаях при обширных окружающих гнойный очаг, дополни- гнойных процессах, ранах и травмах тельная инфильтрация новокаином мы проводим перевязки также под резко болезненна и поэтому трудно наркозом, поскольку применение толь достижима. Таким образом, местная ко премедикации, как часто делают, анестезия ограничивает возможности не обеспечивает достаточного обезбо хирурга в гнойной хирургии, а не об- ливания и не дает возможности хоро легчает выполнение оперативного вме- шо ревизовать рану.

шательства.

Учитывая отсутствие общепринятых Еще более трудно произвести под установок и схем анестезиологическо местной анестезией полноценную хи- го пособия при операциях в гнойной рургическую обработку при обшир- хирургии, мы более детально осветим ных гнойных ранах или распростра- разработанные и принятые в Инсти ненных гнойных процессах (панмас- туте хирургии им. А. В. Вишневского тит, обширные флегмоны, особенно методы общей анестезии у таких боль анаэробные неклостридиальные, за- ных.

брюшинные гнойники), а также тяже- До операции хирург и анестезиолог лых травмах (открытые переломы с уточняют характер основного и со массивными повреждениями мягких путствующих заболеваний, степень тканей). Кроме того, при обширной изменения общего состояния, разраба тывают план предстоящей операции, и лыми сопутствующими заболеваниями выбирают оптимальный для данного при подготовке к операции и в после больного метод обезболивания и опре- операционном периоде подлежат лече деляют объем предоперационной под- нию в палатах или отделении интен готовки. В большинстве случаев мы сивной терапии для больных тяжелой не оперируем больных с острыми гнойной инфекцией (см. главу 14).

гнойными хирургическими заболева- В случаях экстренных вмешательств ниями в экстренном порядке в день у больных гнойной инфекцией необ поступления и особенно ночью, а от- ходимо учитывать следующие обстоя кладываем операцию на 12—16 ч или тельства:

при особых условиях (сопутствующие 1. Экстренная операция ограничи заболевания, интоксикация, раневое вает возможности клинического и ла истощение) — на 1—3 дня. Этот пе- бораторного обследования до прове риод используем для обследования и дения анестезии. Поэтому у больных подготовки к операции. Острые гной- старше 50 лет и при анамнестических ные процессы в это время санируем и клинических указаниях на заболе пункционным методом, гнойные раны вания сердечно-сосудистой системы лечим под повязками. необходим контроль ЭКГ до операции Предоперационная подготовка. Боль- и в течение ее.

ным с локальной гнойной инфекцией У больных сахарным диабетом сле без сопутствующих заболеваний тре- дует определять уровень сахара крови буется минимальная подготовка: очи- до и после операции с соответствую щение кишечника и опорожнение же- щей коррекцией инсулином.

лудка, гигиеническая ванна, бритье 2. При проведении общей анестезии операционного поля. Премедикация у больных с неподготовленным желу зависит от массы тела — 1—2 мл дочно-кишечным трактом имеется фентанила, 10 мл седуксена, 0,5— опасность регургитации и аспирации.

1 мл 0,1 % раствора атропина. Для предупреждения этого осложне Минимальное обследование до опе- ния следует эвакуировать содержимое рации: общий анализ крови и иссле- желудка с помощью желудочного зон дование ее на сахар, анализ мочи, да. В момент интубации при эндотра электрокардиография, рентгенография хеальном наркозе мы применяем при грудной клетки. ем Селика [Sellick В., 1961]: давле Больным с локальной гнойной ин- ние на щитовидный хрящ приводит фекцией и сопутствующими заболе- к перекрытию просвета пищевода.

ваниями (сердечно-сосудистая и коро- 3. При экстренной операции пред нарная недостаточность, гипертониче- операционная подготовка, если она ская болезнь, диабет) показана энер- нужна, становится компонентом пре гичная терапия: сердечно-сосудистые медикации.

препараты, мочегонные, коронароли- Обезболивание. Проведенные в Ин тики, коррекция уровня сахара крови ституте хирургии им. А. В. Вицшев инсулином (см. главы 12 и 14) и т. д. ского АМН СССР исследования позво Подготовка не должна проводиться ляют рекомендовать для широкого более 2—3 дней, так как радикальное применения в гнойной хирургии вну устранение основного заболевания тривенный наркоз, в частности фен (гнойного очага) обычно значительно танил-энонтоловый, фортрал-эпонто улучшает состояние больного. Наобо- ловый и кетамин-эпонтоловый [Дар рот, паллиативные вмешательства бинян Т. М. и др., 1976;

Звягин А. А.

типа «вскрытия» гнойников неболь- и др., 1979;

Дарбинян Т. М. и др., шими разрезами, как правило, не дают 1984;

White P., 1982;

Morgan M., положительных результатов. 1983].

Больные с гнойно-резорбтивной ли- В премедикацию мы включаем пре хорадкой, тяжелой интоксикацией, параты для нейролептаналгезии сепсисом, раневым истощением, тяже- (НЛА) — таломонал или фентанил и дроперидол из расчета 1 мл на 30 кг При длительности операций д о массы тела больного, 10 мг седуксена 3 0 минут (1213 операций) перспек и 0,5 мг атропина. При гипертониче- тивно сочетанное введение кетамина ской болезни доза дроперидола может (2—3 мг/кг) и эпонтола (10 мг/кг), быть увеличена до 5—10 мл, что по- что уже через 1 мин приводит к хи зволяет получить мягкий гипотензив- рургическому уровню общей анесте ный эффект. зии, длительность обезболивания 10— Целесообразно применение малых 15 мин. Повторное введение половины доз кетамина (1—2 мг/кг) как компо- первоначальной дозы продлевает об нента премедикации, поскольку он щую анестезию еще на 10—12 мин.

дает седативный и анальгетический Одновременное применение кетамина эффект уже через 5—7 мин после и эпонтола позволяет избежать не внутримышечного введения. При этом желательного влияния на дыхание и артериальное давление повышается на гемодинамику, отмечаемого при моно 10—15 мм рт. ст., частота пульса воз- наркозе этими препаратами. При нар растает на 15—20 в минуту и сохра- козе кетамином артериальное давле няется адекватная спонтанная венти- ние и частота пульса возрастают соот ляция легких. Мы считаем, что уме- ветственно на 36 и 26% (рис. 8.1).

ренная стимуляция сердечно-сосудис- При кетамин-эпонтоловом наркозе ар той системы после премедикации ке- териальное давление и частота сердеч тамином создает более благоприятный ных сокращений существенно не из фон для проведения общей анестезии меняются (рис. 8.2). Показатели кис при ранениях и травмах, так как лотно-основного состояния в капил большинство анестетиков обладают лярной крови остаются нормальными.

гипотензивным влиянием. Однако у Кетамин-эпонтоловый наркоз про 10% больных (из 86 обследованных) веден у 340 больных, которым была артериальное давление возрастало выполнена радикальная хирургиче до 160—170 мм рт. ст., поэтому ке- ская обработка гнойных очагов. В по тамин не следует включать в преме- слеоперационном периоде больные дикацию при исходном артериальном были адекватны и ориентированы, давлении, превышающем 160 мм рт. ст.

тогда как после мононаркоза кета При общей анестезии с сохране- мином примерно у 30% больных от нием спонтанного дыхания следует мечались нарушения психики и гал обеспечить: 1) быстрое и гладкое вве- люцинации в течение l'/г—2 ч [А1 дение в наркоз;

2) отсутствие угне- bin M., 1970].

тающего влияния анестетиков на Для поддержания общей анестезии сердечно-сосудистую систему;

3) от- свыше 30 — 40 мин, на наш сутствие угнетающего влияния анесте- взгляд, целесообразно применять азео тиков на спонтанное дыхание. тропную смесь (фторотан и эфир в При кр а т ко в р е ме нных (до соотношении 2:1), которая в неболь 10 мин) операциях (920 операций) и ших концентрациях оказывает мини травматичных пе ре в я з ка х осу- мальное влияние на дыхание и гемо ществляли фентанил-эпонтоловый динамику. Поддержание общей ане наркоз [Дарбинян Т. М., 1972]. После стезии азеотропнои смесью после опи внутривенного введения 2—3 мл фен- санных методов вводного наркоза про танила (1 мл на 30 кг массы тела) ведено у 4320 больных. Нарушений в течение 40 с вводили эпонтол (сом- дыхания и гемодинамики не отмеча бревин) из расчета 5 мг/кг в шприце лось;

лишь у 38 больных появились с 10% раствором хлорида кальция. кратковременные нарушения сердеч Такое сочетание препаратов позво- ного ритма (желудочковые экстраси ляет избежать гипервентиляции с по- столы), а у 26 больных с гипертониче следующим анноэ, гипотонии и аллер- ской болезнью артериальное давление гических реакций, свойственных эпон- снижалось на 30—40 мм рт. ст. и воз толу. вращалось к исходному уровню после РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 8.1. Изменение ЭКГ (I), АД (II), реоплетизмограммы голени (III) и пальца (IV) при внутривенном кетаминовом наркозе.

а— калибровка;

б—исходные данные;

в — непосредственно после введения 2 мг/кг кетамина;

г— через 2 мин после его введения.

Рис. 8.2. Изменение ЭКГ (I) и АД (II) при кетамин эпонтоловом наркозе, а — калибровка;

б — исходные данные;

в — в конце введения препаратов;

г — через 2 мин после внутривенного введения 2 мг/кг кетамина и 500 мг сомбревина.

Рис. 8.3. ЭЭГ при внутривенном (а — 2 мг/кг) и внутримышечном (б — 6 мг/кг) кетаминовом наркозе.

I — исходная ЭЭГ;

II — через 1 мин после внутривенного и через в мин после внутри мышечного введения;

III — через 15 мин после внутривенного и через 10 мин после внутримышечного введения;

IV — через 1 мин после повторного внутривенного (0,5 мг/кг) и МО мин после внутримышечного введения кетамина.

уменьшения подачи азеотропной вать деятельность сердечно-сосудис смеси.

той системы.

У больных с гипотонией и гипово Эндотрахеальный наркоз был при лемией, а также у детей в возрасте менен нами у 747 наиболее тяжелых до 10 лет общую анестезию проводили больных. Продолжительность общей кетамином, так как последний стиму анестезии составляла от 40 мин до лирует сердечно-сосудистую систему 41 /г ч. При эндотрахеальном наркозе и позволяет поддержать гемодинамику у пациентов с тяжелой гнойной ин в критических ситуациях. Внутривен фекцией и при длительных операциях ное (2 мг/кг) или внутримышечное считаем необходимым предваритель (6 мг/кг) введение кетамина вызывает ную катетеризацию подключичной ве наркоз соответственно через 1—2 мин ны, катетеризацию мочевого пузыря и 6—8 мин (рис. 8.3). Для поддер (контроль функции почек) и введение жания обезболивания мы повторно назогастрального зонда.

вводим кетамин внутримышечно При вводном наркозе использовали (3 мг/кг) или внутривенно (1 мг/кг) сочетание неингаляционных анестети через 30—40 мин. Артериальное дав ков (пропанидид, кетамин), анальгети ление и частота сердечных сокраще ка фентанила и малых транквилиза ний после внутримышечного введения торов (фентанил-эпонтоловый, кета возрастают у взрослых соответственно мин-эпонтоловый, седуксен-кетамино на 26 и 18%, у детей — на 18 и 14%.

вый наркоз). Затем вводили миорелак Спонтанная вентиляция при этом санты и интубировали трахею. Общую адекватна, но контроль за проходимо анестезию поддерживали препаратами стью воздухоносных путей необхо НЛА или азеотропной смесью в соче дим.

тании с искусственной вентиляцией Существенными недостатками моно- легких закисью азота и кислородом наркоза кетамином нередко являются в соотношении 3:2. Препараты НЛА длительная неориентированность и создают оптимальные условия для галлюцинации в послеоперационном нейролепсии и аналгезии, оказывают периоде (у детей обычно не наблюда- минимальное влияние на паренхима ются). Включение в премедикацию тозные органы больного [Дарби дроперидола и седуксена уменьшает нян Т. М. и др., 1984;

Бунятян А. А.

число этих осложнений. При психо- и др., 1984].

эмоциональном беспокойстве (после Осложнения, возникающие при операции) посленаркозный сон прод- общей анестезии, связаны прежде все левали наркотическими анальгетика- го с проблемой «полного» желудка ми или малыми транквилизаторами при экстренном проведении наркоза (промедол или седуксен).

и тяжелыми сопутствующими заболе Эндотрахеальный наркоз ваниями, в основном с поражением показан наиболее тяжело больным с сердечно-сосудистой системы и сахар обширными гнойными процессами, ным диабетом.

гнойно-резорбтивной лихорадкой, тя- Проведение общей анестезии по желой интоксикацией, сепсисом, ране- экстренным показаниям у больных с вым истощением, нарушением сердеч- «полным» желудком создает опас ной деятельности (тахикардия, нару- ность рвоты, регургитации и аспира шения ритма, миокардиты) и вентиля- ции. В наших наблюдениях рвота ции легких (пневмонии, септические возникла у 12 больных в период про абсцессы легкого), нарушением функ- ведения общей анестезии. Для пре ции почек и печени. Многокомпонент- дупреждения этих осложнений боль ный эндотрахеальный наркоз обеспе- ным вводили желудочный зонд и чивает наиболее полное обезболива- удаляли содержимое желудка.

ние даже при весьма травматичных Резкое снижение артериального операциях, позволяет эффективно давления (у 26 больных) и нарушение контролировать газообмен и регулиро- ритма сердечной деятельности (у 38) были связаны с непосредственным категории больных, позволяет контро влиянием анестетиков во время ввод- лировать деятельность сердечно-сосу ного наркоза (тиопентал натрия, про- дистой системы и вентиляцию легких панидид) или их передозировкой (фто- у больных, находящихся в тяжелом ротан, азеотропная смесь). При пер- состоянии.

вых признаках угнетения сердечной деятельности дозу анестетика снижа 8.1.1.4. Техника хирургической ли до минимальной. Внутривенно обработки гнойного очага вводили препараты, поддерживающие деятельность сердечно-сосудистой Хирургическая обработка раны системы. После стабилизации гемоди- давно и прочно вошла в повседневную намики для поддержания обезболива- практику хирургии мирного и воен ния применяли небольшие концент- ного времени. Казалось бы, техника рации анестетиков (эфир, препараты ее выполнения давно детально отра для НЛА). ботана, особенно на колоссальном Для предупреждения осложнений, опыте двух прошедших мировых войн.

связанных с некомпенсированным В разгар Великой Отечественной сахарным диабетом, необходимо конт- войны цели хирургической обработки ролировать уровень сахара крови как четко и полно сформулировал С. С.

до, так и после наркоза. Юдин: «Цели и задачи такой операции Осложнений с летальным исходом, состоят в том, чтобы вместе с ино связанным с проведением общей ане- родными телами удалять из раны на стезии, на 7200 операций не наблю- всем протяжении целиком и без остат далось. ков не только разбитые и погибшие Отечественная промышленность ткани, но также и те элементы, кото производит в достаточном количестве рые стоят под угрозой некроза и ин большинство указанных препаратов фекции, будучи контужены или надор или их аналоги, что делает возмож- ваны, сдавлены или анемизированы ным их повсеместное использование. и, возможно, заражены прошедшим В условиях, когда оказание адекват- сквозь них осколком снаряда. Иссече ного анестезиологического пособия ние должно быть тщательным и то затруднено, особенно при массовом тальным. После него должны остаться поступлении больных и недостаточном всюду гладкие, ровные, свежие, вполне анестезиологическом обеспечении, мы жизнеспособные раневые поверхно рекомендуем применять вводный нар- сти ».

коз и поддерживать анестезию азео- В дальнейшем эти фундаменталь тропной смесью (масочно). Этот метод ные положения многократно формули относительно безопасен при экстрен- ровались в различных руководствах:

ных операциях, в том числе у боль- в «Опыте советской медицины в Ве ных с сопутствующими заболевания- ликой Отечественной войне 1941 — ми, когда исключена возможность 1945 гг.» (т. 1, 1951), работах С. С.

детального предоперационного обсле- Гирголава (1956), Т. Я. Арьева (1962) дования. и А. Н. Беркутова (1973). Несмотря Наш опыт обезболивания во время на это, многие хирурги весьма раз 7200 операций и перевязок больных лично понимают хирургическую обра с гнойными ранами и гнойной хирур- ботку. Сюда относят и простой туалет гической инфекцией показывает, что раны, и наложение 1—2 швов на реза предпочтение следует отдавать мето- ную рану мягких тканей, и большую дам общей анестезии, для проведения операцию по поводу открытого пере которой могут быть рекомендованы лома с размозжением тканей. Одни описанные выше схемы. Общая ане- ограничиваются «рассечением», дру стезия создает оптимальные возмож- гие иссекают нежизнеспособные тка ности для адекватной хирургической ни. Именно поэтому до сих пор идут обработки гнойных очагов у любой дискуссии о том, как и в каком объеме делать хирургическую обработку Хирургическая обработка должна раны. В 1982—1984 гг. журнал «Орто- состоять из следующих основных эле педия, травматология и протезирова- ментов: 1) туалета окружности раны;

ние» провел дискуссию на тему «Что 2) рассечения раны (доступ);

3) ис понимать под первичной хирургиче- сечения нежизнеспособных, загрязнен ской обработкой ран?». ных и имбибированных тканей;

4) Мнения авторов, участвовавших в применения методов дополнительной обсуждении, по многим вопросам не обработки раны (промывание пуль совпадали. Удивляться тут нечему. сирующей струей жидкости, вакууми Хирургическая обработка любой раны рование, ультразвук);

5) дренирова (огнестрельной, травматической, гной- ния;

6) раннего закрытия раны.

ной) является совершенно нетипич- Хирургическая обработка гнойной ной операцией. Техника и объем ее раны или гнойного очага должна про зависят от степени повреждения тка- изводиться с соблюдением всех правил ней, локализации раны, степени раз- асептики и антисептики. Их стро вития гнойного процесса и его приро- жайшее выполнение — не признак ды, общего состояния пациента и мно- хорошего хирургического тона, а п р а гих других причин. Иными словами, в и л о. Это приходится подчеркивать как показания к хирургической обра- еще и еще раз, так как до сих пор ботке гнойной раны, так и техника ее бытует мнение о том, что в гнойной не могут быть стандартизированы и хирургии необязательна тщательная носят строго индивидуальный харак- асептика из-за непременной бакте тер. Именно поэтому Gaudier справед- риальной обсемененности гнойного ливо указывал, что «обработка ра- очага. Микробное загрязнение раны, ны — это целая наука» [Вишнев- наоборот, предопределяет необходи ский А. А., Шрайбер М. И., 1971], а мость гораздо более деликатного вы Н. Н. Бурденко (1938) даже писал о полнения операции и соблюдения необходимости иметь «чувство раны». асептики в большей степени, чем в В связи с этим необходимо под- «чистой» хирургии.

черкнуть, что выполнение хирургиче- Подготовку и обработку операцион ской обработки гнойного очага или ного поля следует проводить по всем раны требует от хирурга опыта рабо- правилам, принятым в общей хирур ты в области гнойной хирургии и трав- гии. Для туалета раны и ее окружно матологии. Об этом приходится неодно- сти весьма эффективно мытье кожи кратно говорить потому, что нередко и промывание самой раны гексахло в практической хирургии обработка рофеновым мылом и стерильными гнойного очага сводится к «вскрытию» щетками под проточной водой (душ) гнойника небольшим разрезом или или пульсирующий струей раствора простому рассечению раны. антисептиков. Механическая очистка Такая упрощенная позиция совер- кожи и промывание самой раны уме шенно недопустима, поскольку извра- ньшают бактериальную обсеменен щает само понятие хирургической ность и создают асептические условия обработки и рано или поздно приводит для оперативного вмешательства.

к осложнениям. В то же время не Операция начинается с тщательного представляется реальным дать описа- осмотра раны для определения степе ние всех возможных вариантов опе- ни поражения тканей и характера рации. В связи с этим изложим прин- вмешательства, что помогает избрать ципиальную схему хирургической оптимальный разрез. Обычно при об обработки гнойной раны, основанную ширных ранах только широкое рассе на классической схеме оперативного чение тканей позволяет провести лечения огнестрельной и любой другой адекватную ревизию.

травматической раны, но с особен- Многие хирурги считают рассечение ностями, присущими лечению гнойных важнейшим элементом хирургической процессов. обработки и полагают, что во многих Затем наступает основной и самый случаях им можно ограничиться.

ответственный этап оперативного По их мнению, рассечение может су вмешательства — удаление нежизне щественно уменьшить травматический способных тканей в направлении от отек и улучшить кровообращение в поверхностных слоев к глубоким тканях, уменьшить зону вторичного (рис. 8.4).

некроза и повысить сопротивляемость Сейчас как будто уже всем ясно, тканей к развитию инфекции [Арьев Т. Я., 1943;

Лисицын К. М., Шапош- что надо удалять нежизнеспособные ткани. Об этом хорошо сказал А. Н.

ников Ю. Г., 1982]. Мнение это не подтверждено конкретными клиниче- Беркутов (1973): «Хирургическая об скими или экспериментальными дан- работка преследует цель путем ис сечения поврежденных тканей добить ными. Оно возникло в начале Великой Отечественной войны как вынужден- ся того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно ная мера в тех тяжелых условиях.

В дальнейшем этот взгляд был пе- противодействовать разви тию микробов, подавлять их жиз ресмотрен, в том числе самим Т. Я.

недеятельность с помощью фагоцитов Арьевым (1962). В настоящее время большинство хирургов не рассматри- и защитных гуморальных факторов».

На ведущую роль некротических вают рассечение тканей как основной тканей, как субстрата для жизнедея элемент вмешательства [Гирголав тельности микрофлоры, в развитии С. С, 1956;

Беркутов А. Н., 1973].

раневой инфекции настойчиво указы Такую точку зрения высказали вали И. В. Давыдовский (1946), большинство участников упомянутой А. Н. Бакулев (1946), Н. Н. Бурденко дискуссии в 1982—1984 гг.

По нашему мнению, рассечение пра- (1948). Это мнение никто не отрицает вильнее рассматривать как опера- и в настоящее время;

оно объективно тивный доступ (разрез), необхо- подтверждено нашими морфологиче скими и клинико-микробиологиче димый для ревизии раны и выполнения основного этапа хирургической обра- скими исследованиями.

Однако практически этот главный ботки — удаления нежизнеспособных этап хирургической обработки пра тканей.

Разрез следует производить с уче- вильно выполняется далеко не всегда.

том анатомо-топографической харак- Многие хирурги ограничиваются рас сечением и не производят иссечение теристики раны, он должен быть нежизнеспособных тканей, другие не достаточным для надежного доступа в глубину раны и ее ревизии, обеспе- редко удаляют лишь поверхностные чивать возможность полноценного ис- слои — кожу и подкожную жировую клетчатку [Нечипоренко Ф. П., 1961;

сечения некротизированных тканей, удаления гематомы и создания хоро- Корж А. А. и др., 1973]. Очень пока зательные данные приводит К. П.

шего оттока раневого отделяемого.

Кузьмин (1982): из 200 пострадавших Для хорошего доступа к глубоким слоям раны необходимо широко рас- с различными открытыми повреж дениями конечностей, у которых в ис сечь апоневроз. После этого следует тории болезни значилась операция эвакуировать из раны гной, удалить сгустки крови, инородные тела, уста- хирургической обработки раны, у 5,3% был выполнен лишь туалет раны новить степень поражения тканей (у части из них с наложением швов), на различных участках. Небольшие разрезы, часто практикуемые в гной- у 40,5%—лишь рассечение раны с ной хирургии, не обеспечивают пере- целью ревизии и гемостаза, у 17,5% — иссечение края кожной численных условий и в значительной раны, и только у 35% пострадавших мере обусловливают плохое качество хирургической обработки и последую- произведена хирургическая обработка с иссечением всех нежизнеспособных щее неблагоприятное течение раневого тканей. Наши повседневные клиниче процесса.

Рис. 8.4. Хирургическая обработка гнойной раны (схема).

ские наблюдения полностью под- Что может вынести из этого описа тверждают эту печальную статистику. ния молодой хирург: главный элемент В чем же причина неправильного операции — рассечение раны, иссече подхода к хирургической обработке ние второстепенно и опасно, его лучше ран и живучесть «малых разрезов» не делать.

в гнойной хирургии? По-видимому, на Некоторые исследователи полагают, первом месте стоят недостаточный что иссечению нежизнеспособных опыт и как следствие этого боязнь тканей, особенно при первичной хи широких разрезов и иссечений, не- рургической обработке, мешают труд знание того, как в дальнейшем посту- ности определения степени жизнеспо пать с образовавшейся раной, не- собности тканей, а значит, и масшта оправданные надежды на самостоя- бов иссечения. Действительно, пока тельное (или с помощью лекарствен- нет каких-либо инструментальных ных средств) очищение и заживление методов, позволяющих объектив раны. н о, просто и надежно по ходу опера В определенной мере этому способ- ции определять жизнеспособность ствует недостаточно четкое опреде- тканей, следует ориентироваться на общепринятые клинические признаки ление цели и задач хирургической (плохая кровоточивость и тусклый вид обработки в некоторых учебниках.

Например, в учебнике «Военно-поле- тканей, наличие видимой деструкции, вая хирургия» (под ред. К. М. Лиси- отсутствие мышечных сокращений, пропитывание тканей кровью, сероз цына и Ю. Г. Шапошникова, 1982, с. 39) написано следующее: «Важней- ным или гнойным эксудатом).

шим элементом хирургической обра- Достоверными признаками жизне ботки огнестрельной раны является способности служат появление в про рассечение... Одна из задач пер- цессе иссечения обильного капилляр вичной хирургической обработки — ного кровотечения, хорошее сокраще возможно более тщательное иссечение ние мышечных волокон, яркий цвет нежизнеспособных тканей... С другой тканей. Эти признаки при некотором стороны, такие обширные вмешатель- опыте позволяют почти всегда пра ства (иссечение — Б. К., В. К) просто вильно определить границу живое — неоправданы, поскольку сама опера- мертвое и достаточно полно иссечь ция может оказаться опаснее ранения. нежизнеспособные ткани.

Здесь плох недостаточный радика- При иссечении кожи следует уда лизм, но и чрезмерное усердие также лять размозженные, раздавленные, может принести вред... На практике истонченные и резко синюшные ее часто встречаются раны (какие? — участки. Цианоз или резкая гиперемия б. К., В. К.), которые достаточно про- кожи обычно являются предвестни сто рассечь, иссекать в них нечего...» ками ее последующего некроза. Кри терием жизнеспособности кожных ся флегмонозное поражение подкож краев раны надо считать обильную ной жировой клетчатки. При этом она капиллярную кровоточивость, легко тусклая, серого цвета, на большом определяемую при нанесении разреза. протяжении пропитана гноем или се Для хорошего доступа кожные края розно-гнойным эксудатом, почти не раны целесообразно иссекать двумя кровоточит, что более характерно полуовальными разрезами в пределах для инвазии стрептококка или некло здоровых тканей, учитывая топогра- стридиальной анаэробной инфекции фию крупных анатомических обра- (см. главу 11). Определение границ зований в данном регионе и направ- поражения в таких случаях затруд ление кожных складок. Также надо нено;

зачастую гнойный процесс охва иссекать кожу над гнойными очагами тывает очень обширную область. Кро в мягких тканях (абсцессы, флегмо- вотечение из отдельных сосудов при ны) в области наибольшей флюктуа- воспалительном пропитывании клет ции или размягчения. Обычно после чатки не является признаком жизне рассечения кожа в области разреза способности. В таких случаях иссече некротизируется и оставление ее не нию подлежит вся измененная, пропи имеет смысла для дальнейшего зажив- танная воспалительным экссудатом ления. клетчатка, каких бы размеров рана Сложнее обстоит вопрос с опреде- при этом ни получилась. Нередко в лением жизнеспособности подкожной дальнейшем наступает и массивный жировой клетчатки, что связано с некроз кожи, что требует этапного вы многообразием форм ее поражения. полнения некрэктомии.

При абсцедирующей форме гнойного При неклостридиальной анаэробной процесса обычно удается достаточно инфекции приходится сталкиваться легко иссечь гнойник в пределах здо- с изолированным некрозом апоневроза ровых тканей. При инфильтративно- или фасций при относительно непло гнойном поражении, характерном для хом состоянии подкожной жировой стафилококка, подкожная жировая клетчатки: апоневроз и фасции туск клетчатка представляет собой плот- лые, серого цвета, теряют структуру, ный инфильтрат, «нафарширован- секвестрируются, обильно пропитаны ный» множественными микроабсцес- гноем. При такой клинической кар сами, что придает ей сходство с сота- тине требуются широкое рассечение ми. раны и удаление пораженных фасций, В таком случае рекомендуем про- так как в противном случае гнойно водить тщательную ревизию с разве- некротический процесс обычно про дением стенок раны крючками при грессирует.

одновременном надавливании на ее Определение жизнеспособности мы края извне. При этом на стенках раны шечной ткани менее затруднительно выявляются размером с булавочную для опытных хирургов: жизнеспособ головку микроабсцессы, нередко опре- ная мышца блестящая, розового цвета, деляемые лишь при гистологическом обильно кровоточит, сокращается при исследовании. разрезе. Погибшая мышца зачастую Клинически в этих случаях обычно разволокнена, синюшна, при разрезе отмечаются выраженная инфильтра- не кровоточит, нередко имеет харак ция тканей вокруг раны, гнойно-ре- терный «вареный» вид. Иссечение зорбтивная лихорадка и явления пораженных мышечных волокон надо интоксикации. Рассечение раны или производить относительно более эко гнойного очага обычно не дает эф- номно, учитывая важное функцио фекта;

необходимо полное иссечение нальное значение мышц. Однако все всех инфильтрированных тканей даже явно нежизнеспособные и пропитан в отсутствие видимого гнойного отде- ные гноем ткани должны быть удале ляемого. ны и здесь. При наличии межмышеч В последнее время часто встречает- ных затеков в ряде случаев достаточ но эффективно активное дренирова- логии костные отломки в большинстве ние. случаев оказываются резко инфициро В отношении обработки костной ванными на значительном протяжении раны авторы современных руко- от места перелома. Число микробов водств по военно-полевой хирургии в 1 г костной ткани составляет 10 — и травматологии рекомендуют край- 10 6 и более, т. е. превышает крити нюю степень осторожности и консер- ческий уровень. Мягкие ткани в обла ватизма, утверждая, что при обработ- сти перелома обычно имбибированы ке открытых переломов костей в кровью. Это создает хорошие условия отличие от мягких тканей удалению для развития параоссальных флегмон, подлежат лишь свободно лежащие, концевого остеомиелита и нагноения лишенные надкостницы костные от- раны на всю глубину. Практически ломки. Все остальное предписывается эти осложнения при открытых пере тщательно сохранять [Вишневский ломах встречаются очень часто.

A. А., Шрайбер М. И., 1975;

Лисицын Мы считаем, что, если позволяют К. М., Шапошников Ю. Г., 1982]. условия и опыт хирурга, костная рана Некоторые авторы вообще обходят при открытых переломах любой этио этот вопрос молчанием. Такой подход логии (огнестрельный перелом, слу объясняется в основном боязнью обра- чайная травма) должна быть обрабо зования костного дефекта при ради- тана так же радикально, как и рана кальной обработке перелома и, види- мягких тканей. Весь участок раздроб мо, незнанием современных возмож- ленной, лишенной надкостницы кости ностей ранней костной пластики в необходимо резецировать в пределах гнойной ране. здоровых тканей (обычно отступя от Однако в этих же руководствах при линии перелома в обе стороны на 2— огнестрельных переломах, характери- 3 см, а при раздробленном много зующихся значительным разрушением оскольчатом переломе — на большее мягких тканей и костного вещества, расстояние). Чем тяжелее перелом и рекомендуется интрамедуллярный или обширнее повреждение мягких тканей, внеочаговый металлостеосинтез, мы- тем радикальнее должна быть хирур шечная и кожная пластика для за- гическая обработка на всю глубину крытия костных отломков. И это в раны.

условиях практически не обработан- Сочетание такой обработки с актив ной костной раны! Где же логика? ным дренированием создает реальные С одной стороны, рекомендация «эко- условия для внеочагового остеосинте номной» хирургической обработки и за с меньшим риском нагноения раны.

фактический отказ от вмешательства В дальнейшем показано лечение под в зоне перелома, с другой — призыв повязками с мазями на водораствори к внесению элементов восстановитель- мой основе или в УАС, раннее закрытие ной хирургии. раны швами или кожная пластика и Правда, некоторые травматологи в восстановление дефектов кости (в слу последнее время начали отходить от чае необходимости) ранним дистрак таких консервативных взглядов на ционным остеосинтезом (см. главу 11).

обработку костной раны и ставить Заканчивая обсуждение вопроса об вопрос об «удалении костных оскол- объеме иссечения тканей, хочется ков и резекции концов костных фраг- подчеркнуть, что, во-первых, оставле ментов» [Ткаченко С. С. и др., 1982;

ние в ране тканей сомнительной жиз Ломакин В. П., 1982;

Трубников неспособности, как правило, ведет к B. С, 1984]. распространению инфекции с образо Однако это не меняет официальной ванием обширных флегмон и затеков.

консервативной установки по данному Надо стремиться к иссечению обяза вопросу. тельно в пределах здоровых тканей.

Наши исследования показали, что Во-вторых, опыт Великой Отечест при открытых переломах любой этио- венной войны и травматологии мир 8.1.2. СПОСОБЫ ного времени показывает, что практи СОВЕРШЕСТВОВАНИЯ чески иссекается мало, а не много.

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ Призывы к экономному иссечению не ГНОЙНОЙ РАНЫ имеют никаких реальных оснований, кроме чрезмерной, ничем не под Большой коллективный опыт хирур твержденной осторожности и непони гов показал, что в большинстве слу мания сути дела.

чаев при хирургической обработке Конечно, трудно представить себе ран различной этиологии и локализа хирурга, который бы иссекал все, не ции полное иссечение погибших тка считаясь с анатомическими особен ней и удаление всей раневой микро ностями зоны поражения, убирал бы флоры невозможны. Однако значение жизненно важные образования, не критического уровня содержания думая о результатах и последствиях микробов в ране (см. главу 5) застав операции. В результате радикальной ляет стремиться к максимальному хирургической обработки, особенно уменьшению количества их в процессе при обширном гнойном поражении, операции. Повышение технического нередко образуются значительные уровня оснащения хирургии открыло дефекты мягких, а иногда и костных новые возможности для совершенст тканей, что может ухудшить функцио вования техники и улучшения резуль нальный исход и общее состояние татов хирургической обработки раны.

пострадавшего вследствие массивной потери белка и электролитов с ране вой поверхности (как при ожогах), 8.1.2.1. Обработка гнойной раны особенно если ее лечат под повязками пульсирующей струей жидкости в надежде на заживление вторичным натяжением. Попытки промывания ран большим Эти обстоятельства ставят перед количеством жидкости во время хи хирургом три задачи. рургической обработки делались дав Первая задача заключается в обя- но, но не получили распространения зательном определении потенциаль- из-за технического несовершенства ных или непосредственных возможно- и отсутствия объективных методов стей максимально быстрого закрытия контроля, позволяющих определять раневой поверхности любым доступ- степень эффективности процедуры.

ным способом пластики. Стремление Разработка современной аппаратуры к радикализму хирургической обра- и количественной бактериологии по ботки делает решение этой задачи не- зволила в значительной степени из пременным условием. Вторая задача бавиться от этих недостатков и со состоит в обязательном эффективном здать новый метод — обработку раны активном дренировании раны после пульсирующей струей жидкости.

хирургического вмешательства любого Впервые он был разработан в экспе объема. Третья задача — необходи- рименте S. Bhaskar и соавт. (1971), мость применения современных ак- A. Gross и соавт. (1973) и др. В экспе тивных методов лечения, включающих рименте установлено, что:

интенсивную терапию и лечение в УАС. 1) пульсирующая струя жидкости Активное хирургическое лечение, в 3—4 раза эффективнее удаляет из современные методы дренирования и раны детрит и микроорганизмы, чем пластического закрытия гнойной раны промывание под давлением, но без позволяют эффективно решить эти пульсации;

задачи. 2) в результате обработки пульси Это создает реальную основу для рующей струей уменьшается обсеме широкого использования в клинике ра- ненность раны (оценка по конечному дикальной хирургической обработки клиническому эффекту);

гнойной раны. 3) оптимальными параметрами ра боты аппарата являются: частота Рис. 8.5. Аппарат Surgilav для обработки ран пульсирующей струей жидкости (фирма «Stryker Corporation», США).

пульсаций — 900—1200 в минуту, струей, работающих при давлении давление струи жидкости на выхо- жидкости от 25 до 130 psi и частоте де — 70 psi ' (4,48 кг/см 2) (при этом пульсаций от 800 до 2100 в минуту расходуется 700 мл жидкости в мину- (рис. 8.5). Давление в аппарате со ту). Давление в пределах 50—120 psi здается роликовыми насосами, пуль (на выходе) не повреждает ткани сация струи — прерывателями. За раны;

рубежом этот метод получил весьма 4) обработка пульсирующей струей ограниченное распространение.

значительно снижает радиоактивное Имеются лишь единичные сообщения загрязнение раны [Grower M., Bhas- об успешном использовании его при kar S., 1972]. обработке огнестрельных ран шеи и лица [Bhaskar S. et al., 1971] и ран Эффект обработки объясняется в промежности [Sohn N., Weinstein M., основном механическим воздействием 1977]. Критериями эффективности на рану: в фазе «давления» струя жидкости освобождает слабо фикси- авторы считали сокращение сроков рованные элементы, в том числе мел- лечения и уменьшение числа гнойных осложнений;

клинико-бактериологиче кие обрывки омертвевших тканей, ской оценки не проводилось.

мелкие инородные тела, свертки крови и микробные тела;

в межпульсовой? Указаний о применении данного «декомпрессионной» фазе они уда- метода для обработки гнойных ран ляются из раны потоком жидкости. в доступной литературе нам обнару Благодаря завихрению струя переме- жить не удалось.

щается по ране в виде «бегающего В нашей стране пульсирующая пятна» и обработка не занимает много струя впервые была применена для времени. обработки инфицированных травма В настоящее время рядом фирм тических ран Н. К. Голобородько и («Stryker Corporation», США) сконст- соавт. (1977). В Институте хирургии руировано несколько типов аппаратов им. А. В. Вишневского АМН СССР для обработки ран пульсирующей совместно с Н. К. Голобородько (Харьковский научно-исследователь Psi — принятая в американской литературе ский институт общей и неотложной единица давления, равная 1 фунт/дюйм («64 г/см ). хирургии) проведено дальнейшее изу чение эффективности и усовершенст- сти раны был высоким: в 50% наблю вование метода обработки ран пульси- дений число микробов оказалось выше рующей струей жидкости [Костюче- 10 5 на 1 г ткани раны, т. е. выше крити нок Б. М. и др., 1986]. В настоящее ческого уровня, у 40,9% —10 3—10 4.

время метод вошел в повседневную Лишь у 7,9% до операции число мик клиническую практику и использован робов в ране было невелико — 10 ' — нами при хирургической обработке 10 2 на 1 г (вероятно последние дан ран более чем в 1000 наблюдений. ные в определенной мере можно отне Н. К. Голобородько (Харьковский сти за счет ошибок исследования).

НИИОиНХ) и С. Р. Галимовым Предварительная (до хирургиче (Институт низких температур АН ской) обработка раны пульсирующей УССР) создан аппарат оригинальной струей жидкости незначительно сни конструкции с диапазоном пульсации жала бактериальную обсемененность, от 100 до 1000 в минуту. В течение что можно объяснить наличием в ране сеанса обработки расходуется от 4 до некротических тканей, в толще кото 8 л жидкости. Давление в аппарате рых гнездится основная масса мик (2—4 кг/см 2) обеспечивается под- робов.

ключением к централизованной систе- После иссечения погибших тканей ме кислородного снабжения (в опера- бактериальная обсемененность раны ционной) или автономному баллону с обычно снижается на 2—3 порядка.

медицинским кислородом. Частота В большинстве случаев (81%) содер пульсаций регулируется ручкой ап- жание микробов в тканях становится парата. Одновременно с Промыванием ниже критического уровня, причем проводится вакуум-аспирация жидко- в 40% не превышает 10 ' —10 2 на 1 г сти из раны. Прибор выполнен в двух ткани (см. рис. 8.9, табл. 8.1). Под вариантах — переносной (рис. 8.6) и черкнем, что снижение количества передвижной (рис. 8.7). Для промы- микробов на 1—2 порядка (например, вания мы использовали водопровод- с 10 6 до 104) означает уменьшение ную воду, официальный раствор фу- обсемененности на сотни тысяч мик рацилина и раствор антибиотиков робов. Это факт микробиологически (рис. 8.8). подтверждает значительную эффек Оперативное вмешательство всем тивность хирургической обработки больным производили по разработан- раны в борьбе с раневой инфекцией.

ной в Институте хирургии им. А. В. В 19% наблюдений обсемененность Вишневского методике активного раны после хирургической обработки хирургического лечения ран (см. гла- хотя и снизилась на 1—2 порядка, ву 15). На каждом этапе операции но осталась на критическом уровне.

выполняли количественное исследо- Это наблюдается у больных с чрезвы вание содержания микробов в тканях чайно высокой обсемененностью ран (296 наблюдений) (табл. 8.1, рис. 8.9). (10 7—10 9), когда не удается доста У большинства оперированных точно радикально иссечь все нежиз (92,9%) до хирургической обработки неспособные ткани.

уровень бактериальной обсемененно- Обработка пульсирующей струей Изменение количества микробов в 1 г ткани раны Таблица 8. До хирургической обра- Хирургическая обработка-| После хирургической обработки ботки + пульсирующая струя Количество ми кробов в 1 г ткани число боль число о/ число больных % % больных ных /о ю5 154 52,0 56 19 6 2, 3 92, 10 -104 121 40,9 138 41 67 22, 240 81,0 98, 10 '-102 21 7,9 102 40 223 75, МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН Рис. 8.(5. Переносной аппарат для обработки раны пульсирующей струей жидкости.

1 — воронка, через которую осуществляется подача жидкости;

2 — отводная трубка для подсоединения к ваккум-отсосу;

3 — штуцер для закрепления шланга, по которому жидкость поступает из аппарата;

4 — штуцер для под ключения аппарата к системе кислородного снабжения;

5 — рукоятка (типа пистолета) для регулировки частоты пульсаций;

6 — манометр;

7 — клапан для заливки жидкости в аппарат.

Рис. 8.7. Передвижной аппарат для обработки ран пульсирующей струей жидкости.

1 — баллон с медицинским кислородом;

2 — редуктор;

3 — передвижная тележ ка. В остальном конструкция соответствует аппарату, изображенному на рис. 8.6.

Рис. 8.8. Обработка гнойной раны пульсирующей струей фурацилина в ходе хирургической обработки (а, б).

Рис. 8.9. Изменения количества РАНЫ микробов в ткани гнойной раны в И РАНЕВАЯ ходе ее хирургической обработки.

1 — до хирургической обработки ИНФЕКЦИЯ раны;

2—после предварительной обработки раны пульсирующей струей фурацилина;

3 — после хи рургической обработки раны;

4 — после заключительной обработки пульсирующей струей фурацилина.

первоначальном количестве микробов жидкости сразу после иссечения раны (102) хирургическая обработка с при снижает обсемененность тканей еще менением пульсирующей струи жид на 1—2 порядка (см. рис. 8.9), и в кости практически обеспечивает сте 75,2% наблюдений она уменьшается до 10 '—10 2 (фактически рост мик- рильность раны (10 микроорганизмов и менее).

рофлоры почти отсутствует).

При цитоморфологическом исследо- Эффект обработки гнойных ран вании установлены почти полное очи- пульсирующей струей особенно выра жен у больных с тяжелыми гнойными щение раны от участков микронекроза процессами, у которых число микробов и микрофлоры, резкое уменьшение лейкоцитарной инфильтрации с пре- в тканях значительно превышает кри тический уровень (выше 106—107). При обладанием сохранных нейтрофилов.

такой обсемененности хирургическая Повреждающего действия данного обработка приводит к значительному метода обработки ран на клеточные снижению количества микробов в тка структуры не выявлено.

нях, но не всегда обеспечивает падение Степень снижения обсемененности раны в результате оперативного вме- его ниже критического уровня. Допол шательства в значительной степени за- нительная обработка раны пульсиру ющей струей жидкости в таких случаях висит от ее первоначального уровня позволяет удалить миллионы или сотни (рис. 8.10). У тех больных, у которых тысяч бактерий.

количество микробов превышало 10 на 1 г, оно снижалось на 2—3 порядка В эксперименте установлено, что об (до 103—104), но еще оставалось до- работка пульсирующей струей раст статочно высоким. При исходном вора антибиотиков (пенициллин, стреп уровне бактериальной обсеменности, томицин, тетрациклин, ванкомицин) составляющем в среднем 103—104, улучшает клинические итоги лечения количество микробов в ходе операции за счет прямого антибактериального уменьшалось до 102. При небольшом эффекта препаратов [Cutright D. et Изменение бактериальной обсемененности гнойных ран в зависимости от Таблица 8. применяемых для пульсации растворов (М±т) Количество микробов в 1 г ткани Раствор для Число обработки больных до хирургической после хирургической после обработки обработки обработки пульсирующей струей 6 5 4 3 Вода 132 7- 10 ±7- 10 3- 1O ±7- 10 9- 10 ±9- 10' 5 4 3 Фурацилин 138 7- 10 ±2- 10" 3- 10 ±4- 10 1- 10 ±2- 10' 6 5 4 3 Антибиотик 26 2,9- 10 ±8- 10 3,4- 10 +3- 10 2,3- 10 ±3- 10' Рис. 8.10. Изменение количества мик робов в ткани гнойной раны в ходе хирургической обработки в зависи мости от исходного уровня обсеменен ности.

1 — до хирургической обработки;

2 — после хирургической обработки;

3 — после обработки нульсирующей стру ей фурацилина: I — число микробов 5 3 4 >10 ;

I I — 10 — 10 ;

I I I — Ю — 10.

al., 1971;

Gross A. et. al., 1972], однако что обработка гнойных ран пульсиру точных бактериологических данных не ющей струей жидкости является дейст приведено. Мы провели сравнительную венным методом улучшения результа бактериологическую оценку трех раст- тов хирургической обработки гнойной воров — воды, фурацилина, карбени- раны, значительно уменьшает бактери циллина в дозе 2 г/л или канамицина в альное загрязнение раны и улучшает дозе 1—2 г/л (табл. 8.2). Существен- общие результаты лечения. Наиболее ных различий не отмечено, хотя при- эффективна обработка раны пульси менение растворов антибиотиков дает рующей струей раствора антибиоти больший эффект. Это обусловлено соз- ков.

данием в тканях концентрации антиби- Следует подчеркнуть, что данный отика, превышающей минимальную по- способ рассматривается не как самос давляющую в 2—4 раза и сохраня- тоятельный метод лечения, а как до ющейся в течение 6—8 ч. Глубина про- полнение к хирургической обработке никновения препаратов в мягкие ткани раны или совершенствование ее. Мы зависит от их плотности и варьирует широко применяем обработку обшир от 4 до 13 мм [Карлов В. А. и др., 1986]. ных гнойных ран пульсирующей стру Учитывая полученные данные, а также ей и в процессе лечения — во время пе кратковременность воздействия на ревязок, при необходимости сочетая ее рану препарата, можно предполагать, с этапной некрэктомией.

что очищение раны от микробов при обработке пульсирующей струей жид 8.1.2.2. Вакуумная обработка кости носит преимущественно меха гнойной раны нический характер.

Клиническую оценку мы провели по Метод вакуумной обработки ран при итогам заживления ран, которые были меняется давно, главным образом для закрыты швами (первичными или пер- лечения длительно не заживающих ран вичными отсроченными). Оказалось, и трофических язв [Миразимов Б. М., что в среднем у 92,5% больных раны 1966, и др.]. Несмотря на клиническую зажили первичным натяжением. При эффективность и простоту, он не нашел обработке растворами антибиотиков широкого применения в хирургии, ви нагноение раны развилось лишь в од- димо, из-за отсутствия соответствую ном из 26 (3,85%) наблюдений, водой щей аппаратуры.

или фурацилином — в 8,5%. В тех слу- В последнее время вновь стали про чаях, когда зашивание раны произво- изводить вакуумирование обширных дили без обработки пульсирующей загрязненных ран и открытых перело струей жидкости осложнения разви- мов для механической очистки ран от лись у 17,5% больных. загрязнения [Клопов Л. Г., 1977;

Охот Сказанное позволяет сделать вывод, ский В. П. и др., 1980;

Давыдов Ю. А.

Изменение бактериальной обсемененности гнойных ран в ходе опера Таблица 8. тивного вмешательства с вакуумной обработкой (М±ш) Обсемененность раны Число Количество % боль- микробов хирургическая боль до хирургической после хирургической ных на 1 г ткани обработка -J ных обработки обработки вакуумирование 4 ЦГЧ:2- 10" 5,2- КГ + 2- It) 2,3- 10 ±9- II) 58 54,2 7 • 4 3 2 • 10 + 5,9- 10 7,5- 10 +2,8- 10 7,0+5, 37 2, 34,6 103— 3,0+1, 12 2, 11,2 10' —102 • 10 + 7- 10' 6- 1O' + 2- 10' и др., 1986]. По данным Л. Г. Клопова гематом. При этом одновременно (1977), использование вакуумной обра- шают рану раствором фурацилина или ботки при лечении открытых перело- пульсирующей струей другой жид мов костей голени по сравнению с кости с целью удаления всех нежиз обычным способом оперативного вме- неспособных тканей из полости раны.

шательства позволило снизить число Процедура занимает от 5 до 10 минут в гнойных осложнений в 4 раза (с 12,4% зависимости от площади и степени за до 3%). Л. Г. Клопов и В. П. Охотский грязнения раны. Визуальным критери рекомендуют применять установку, ем эффективности обработки являются состоящую из вакуумного насоса мар- исчезновение видимого загрязнения и ки РВН-20 (разрежение до 5- 108 мм появление диффузного капиллярного рт. ст., откачивает 200 л воздуха в кровотечения.

минуту) или ВН-461 и комплекта ме- Механизм воздействия вакуумирова таллических наконечников оригиналь- ния на ткани заключается в том, что ной конструкции.

под влиянием отрицательного давления В Институте хирургии им. А. В. Виш- все нежизнеспособные и слабо фикси невского АМН СССР проведена кли- рованные частицы засасываются через нико-микробиологическая апробация раструб наконечника в отстойник ва данного метода при хирургической об- куум-аппарата, в результате чего про работке различных гнойных ран, от- исходит очищение тканей и полости крытых переломов и острых гнойных раны от гематомы, детрита и микроб хирургических заболеваний. Исследо- ных тел. Кроме того, но мнению В. П.

вание микрофлоры в ходе операций вы- Охотского и И. Ф. Бялика (1980), ваку полнено у 107 больных (табл. 8.3.). умирование улучшает кровообращение Для обработки вначале использовали и лимфоток в ране, что благоприятст обычный операционный вакуум-отсос, вует ее заживлению. Справедливость создающий разряжение до 0,4— сказанного подтверждена эксперимен 0,5 кг/см2, со специальным наконеч- тами Л. Г. Клопова (1970,1977), В. П.

ником, имеющим раструб диаметром Охотского и соавт. (1973), а также на 30 мм и «декомпрессионное» отверстие шими клинико-микробиологическими в ручке для предотвращения присасы- наблюдениями [Костюченок Б. М. и др., вающего эффекта. В дальнейшем 1986].

нами совместно с производственным Л. Г. Клопов (1970), вакуумируя у объединением «Энергия» был сконстру- крыс экспериментальные раны, загряз ирован более мощный аппарат (рис. ненные взвесью кишечной палочки и 8.11), дающий разряжение до 0,99 смесью аминокислот, меченных радио кг/см2 (1- 10 мм рт. ст.). активным углеродом (|4С), установил, При вакуумной обработке наконеч- что в результате обработки, произ веденной в сроки от 1 до 24 ч после ник плотно прижимают к стенкам загрязнения, на раневой поверхности раны (рис. 8.12) и, перемещая его, производят отсасывание детрита, сво- остается от 1 до 8% микрофлоры и бодных и слабофиксированных участ- аминокислот. Степень очищения раны ков тканей, инородных частиц и микро- зависела от скорости всасывания за МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН Рис. 8.11. Установка для вакуумной обработки ран (схема).

1 — вакуумный насос 2 НВР-5 ДМ;

2-вентиль;

3 — масляная ловушка;

4 — регулятор давления;

5 — предохранительный приемник;

6 — приемник ранево го отделяемого;

7 — шкала уровня раневого отделяемого в приемнике;

8 — вакуумметр;

9 — соединительные полихлорвиниловые трубки;

10 —аспиратор.

Рис. 8.12. Вакуумирование раны после хирургической обработки.

грязняющих веществ и времени, про- наблюдений стала ниже критического уровня;

в 84% случаев она уменьши шедшего до обработки.

Нами установлено, что у большин- лась до 10', т. е. фактически микро ства больных (88,8%) с гнойными ра- флора почти отсутствовала. В среднем нами исходный уровень бактериаль- обработка ран вакуумированием сни жает количество бактерий в них еще ной обсемененности до операции был весьма высок: в 54,2% случаев коли- на 1—2 порядка но сравнению с тако вым после только хирургической обра чество микробов в ране превышало критический уровень (в среднем 7 • ботки.

106, см. табл. 8.3) (рис. 8.13). После хи- У больных с уровнем бактериальной обсемененности ран, превышающим рургической обработки отмечалось 105, хирургическая обработка снижает значительное снижение его: у 82,75% количество микробов до К)4, а допол больных количество микробов в ране нительное вакуумирование—до 102 в стало ниже критического уровня.

1 г ткани (рис. 8.14). При исходном После дополнительной обработки уровне бактериальной обсемененности раны вакуумом обсемененность в 96% Рис. 8.13. Изменение количества РАНЫ микробов в ходе хирургической об И РАНЕВАЯ работки раны и вакуумирования.

1 — исходный уровень;

2 — после ИНФЕКЦИЯ предварительного вакуумирования;

3 — после хирургической обработки раны;

4 — после заключительного ва куумирования.

в среднем 103—104 или менее в ходе хирургические установки с наполне оперативного вмешательства она сни нием углекислым газом («Скальпель», жается до минимальных значений.

«Разбор»). Используя высокую энерге Вакуумная обработка до хирурги тическую мощность СОг-лазеров, ческого вмешательства заметно не некоторые авторы применяют сфоку уменьшает количество микробов в ране сированный луч лазера в качестве (см. рис. 8.13), поэтому мы производим «светового скальпеля» [Хромов Б. М., ее до иссечения раны (или гнойника) 1973;

Вишневский А. А., 1973;

Скобел только как подготовительный этап к кин О. К. и др., 1980;

Aronoff В., 1983;

операции при особенно загрязненных Bellina Т., 1983]. Его преимуществами ранах, а после хирургической обработ считают быстрое одномоментное ки повторяем вакуумирование вновь.

удаление всех пораженных тканей при Изучение исходов заживления ран незначительной кровопотере благодаря у больных, которым после хирурги- эффекту фотокоагуляции, малую ческой обработки и вакуумирования травматизации) тканей, стерилизую проводили наложение швов (первичных щее действие на раневую поверхность, или первичных отсроченных), показа- благоприятное течение послеопераци ло, что число нагноений составило онного периода [Плетнев С. Д. и др., 6—8 % в зависимости от состояния 1983;

Скобелкин О. К. и др., 1984;

раны и уровня первоначальной Gallet В., 1983;

Aseher P. et al., 1983].

обсемененности. Нагноение всей раны, По данным О. К. Скобелкина и соавт.

потребовавшее ее полного раскрытия, (1983), сфокусированный луч лазера развилось только у 1,3 % против вызывает в месте воздействия на 11,5 % больных, которым не выпол- ткани мгновенное вскипание и испаре няли вакуумирования раны.

ние жидкой части с обугливанием Данные наших клинико-бактерио- плотных субстанций. При этом можно логических исследований свидетельст- эффективно удалять гнойно-некроти вуют, что вакуумирование является ческие ткани с поверхности ран, что эффективным методом усовершенст- приводит к сокращению экссудативной вования хирургической обработки ран. фазы воспаления и ускоряет зажив ление ран. Экспериментально и клинически доказано, что толщина 8.1.2.3. Обработка гнойной коагуляционного некроза составляет раны лучами лазера около 50 мкм [Смольянинов М. В., 1979;

Внедрение в хирургическую прак- Дербенев В. А., 1983].

тику методов лазерного облучения В противоположность этому С. Д.

побудило исследователей к их апро- Плетнев и соавт. (1983) различают две бации при лечении гнойной раны. В зоны патоморфологических изменений.

нашей стране созданы лазерные По их данным, ширина зоны коагуля Рис. 8.14. Изменение количества микробов в процессе операции и вакуумирования в зависимости от исходного уровня обсемененности раны.

Г—при обсемененности выше 10 ;

3 It—при обсемененности 10 —10 на 1 г ткани;

1 — исходный уровень;

2 — после хирургической обработки;

3 — после хирургической обработки и вакуумирования.

ционного некроза составляет 295— 1983;

Krueger R., Almquist E. 1985].

440 мкм. Последующая зона деструк- M. Treat и соавт. (1983) наблюдали тивных изменений толщиной 600— повреждающее действие СОг-лазера 900 мкм характеризуется выражен- на внутренние слои стенки сосуда в ностью альтернативных изменений, зоне, непосредственно не связанной с местами с сохранением структуры его воздействием.

тканей. Сходные результаты получили Результаты морфологических ис Т. Bellina и G. Sebo (1980), S. Stellar следований ран после воздействия (1980), М. Willseher и соавт. (1980). «светового скальпеля» крайне разно По данным М. В. Смольянинова речивы. При первых экспериментах, (1979), О. К. Скобелкина и соавт. выполненных в Институте хирургии (1981), после лазерной обработки им. А. В. Вишневского АМН СССР, стерилизация раневой поверхности была обнаружена возможность зажив достигается в 81—90 % наблюдений. ления лазерных ран в отсутствие лей В. А. Дербенев (1983), В. М. Чегин и коцитарной инфильтрации тканей соавт. (1983) отмечают снижение ко- [Галанкин В. Н. и др., 1979]. В даль личества микробов в 1 г ткани с 106— нейшем В. Н. Галанкин и К. В.

109 до 103—104 после хирургической Боцманов (1984) в эксперименте пока обработки, а после применения ССЬ- зали, что рана паренхиматозных лазера оно составило 101 —103. В тече- органов (в частности, печени) после ние 3 сут после операции количество воздействия сфокусированным лучом микробов в 1 мл диализата из дренажа ССЬ-лазера может заживать двумя увеличивается до 10, а стерильность путями. Один путь, наиболее часто отделяемого из зашитой раны насту- встречающийся, включает обязатель пает к 4—5-м суткам. ную фазу лейкоцитарного расплавле ния некротических тканей. Другой, По мнению O.K. Скобелкина и соавт.

очень редко наблюдающийся вариант (1981), С. Д. Плетнева и соавт. (1983), хирургическая обработка раны «лазер- (4 из 48 наблюдений) заживления связан со снижением или отсутствием ным скальпелем» в большинстве хемотаксической активности повреж случаев протекает бескровно за счет эффекта фотокоагуляции и мгновен- денной ткани либо отсутствием микробов и характеризуется выпаде ного «заваривания» сосудов, а время нием фазы лейкоцитарного расплавле операции составляет в среднем 10— ния. В опытах с удалением кожи 15 мин. В противоположность этому, сфокусированным лучом лазера также имеются сообщения об отсутствии гемостаза при использовании СОг- отмечена лейкоцитарная инфильтра лазера, если диаметр сосудов превы- ция, хотя и менее интенсивная, чем при обнаружении микрофлоры в нек шает 1—2 мм [Нечай А. И. и др., ротических тканях.

1985;

Peterson M., 1982;

Swain S., По мнению М. В. Смольянинова некроза» представляет опасность (1979),О.К.Скобелкинаисоавт. (1981) вследствие того, что неизвестна ее результаты операций после лазерной распространенность на окружающие некрэктомии зависят от фазы течения ткани. При наложении швов через эту раневого процесса. В эксперименте зону в первые 2—3 сут после опера установлено, что при иссечении гной ции в эксперименте отмечается их не ного очага «лазерным скальпелем» в состоятельность. В клинике осложне фазе воспаления с последующим за ния, непосредственно связанные с воз крытием раны первичными швами, действием СОг-лазера, отмечены авто несмотря на полное удаление всех не рами у 6 из 31 больного.

кротических тканей, на 3—5-е сутки В отделении ран и раневой инфекции выявляется выраженное нагноение Института хирургии им. А. В. Виш с распространением лейкоцитарной невского АМН СССР изучены резуль инфильтрации на окружающие участ таты лечения 46 больных с острыми ки тканей. Однако применение расфо гнойными заболеваниями мягких тка кусированного луча СОг-лазера для ней и длительно не заживающими подготовки экспериментальной раны ранами при использовании лазер к закрытию вторичными швами с сох ной установки «Ромашка-1». Техника ранением грануляционной ткани пока операции не отличалась от описанной зало, что уже на 7-е сутки поверхность О. К. Скобелкиным и соавт. (1980).

раны полностью эпителизируется.

Иссечение гнойного очага Анализируя результаты заживления производили сфокусированным лучом ран после лазерной некрэктомии с на- лазера, дополняя вмешательство «вы ложением швов во II фазе раневого париванием» раневой поверхности рас процесса, В. М. Смольянинов (1979) не фокусированным лучом. Время, затра выявил существенной разницы в про- ченное на оперативное вмешательство цессе регенерации по сравнению с хи- и гемостаз, составило при карбунку рургической обработкой гнойной раны лах 17—22 мин, при абсцессах и флег обычным скальпелем и последующим монах — 30—45 мин и возрастало при закрытием ее вторичными швами.

обширных флегмонах. Кровопотеря во В последнее время появились сооб- время операции была обычной, как щения о наложении первичного шва при работе со скальпелем или электро после использования «лазерного скаль- ножом. Из 46 больных 7 повторно пеля» [Дербенев В. А., 1983;

Чегин В. М. оперированы через 30—60 мин в связи и др., 1986]. Авторы применяли сфоку- с кровотечением из раны. При этом сированный луч лазера для рассече- обнаружены артериальные и венозные ния гнойного очага, иссечения и испа- сосуды диаметром 1 —1,5 мм, т. е. эф рения пораженных тканей. По их мне- фекта фотокоагуляции не наступило.

нию, образующаяся при этом на стен- Как и другие исследователи, мы от ках раны зона коагуляционного некро- метили высокие стерилизующие свой за толщиной 30—50 мкм, не оказывает ства СОг-лазера. Если после хирурги отрицательного влияния на течение ческой обработки обычным скальпелем раневого процесса, и уже к 7-му дню количество микробов в ране уменьши после наложения швов ожоговый струп лось с 106—107 до 103—104 в 1 г ткани, замещается соединительной тканью. то 1 после лазерного воздействия — до Нагноение ран отмечено у 3% опериро- 10 (рис. 8.15). В подлежащих коагуля ванных (из 106). ционному струпу тканях количество В то же время А. И. Нечай и соавт. микробов снижалось до 101, а в 87% (1985) в эксперименте при рассечении наблюдений рост микрофлоры не «световым скальпелем» стенки желуд- обмечается. Однако начиная с 1 — 2-х ка обнаружили в прилежащих к ране суток после операции количество тканях различные по величине полости, микробов возрастало, достигая к выполненные некротическими мас- 3 — 5-м суткам 105 — 106 в 1 г ткани сами. По их мнению, эта зона «бокового или 1 мл отделяемого, т.е. превышало Рис. 8.15. Динамика количествен ного содержания микрофлоры в 1 г ткани после хирургической обработки и иссечения гнойного очага «световым скальпелем».

По оси абсцисс — этапы исследова ния: 1 — до операции;

2 — после хи рургической обработки скальпелем;

3 — на поверхности раны и 4 — под струпом;

3 и 4 — после воздействия лазером;

5 — 1 — 2-е сутки после опе рации;

6 — 3—4-е сутки после опера ции;

7 — после повторной операции.

критический уровень. По дренажам в свежих эритроцитов (рис. 8.16,6). Сох эти сроки отделялось большое количе- раняется выраженный отек межкле ство гнойно-некротических масс (у 12 точных прослоек в подкожной жиро из 17 больных с первичными и первич- вой клетчатке и межмышечной соеди ными отсроченными швами). Такая нительной ткани с накоплением обсемененность раны клинически ПМЯЛ. Выраженные нарушения кро соответствовала проявлениям нагно- вообращения в зоне жизнеспособных ения раны у 16 из 30 (53 %) больных. тканей приводят к развитию мелких После операции по типу иссечения фокусов вторичного некроза и нагное гнойного очага сфокусирован- ния (рис. 8.16,в). Местами отмечается ным лучом лазера гистологические деструкция отдельных мышечных во изменения в ране оказались сходными локон, коллагеновых волокон и других у всех больных, отличаясь лишь в соединительнотканных структур. В деталях. В 1—2-е сутки после операции отдельных участках под струпом на в краях раны сохранялись аморфные чинается формирование островков обугленные массы диаметром от 20 до грануляций с небольшим количеством 40 мкм и тонкий пласт коагулирован- активных фибробластов, лимфоцитов ной крови, плотно спаянный с зоной и единичных ПМЯЛ.

коагуляционного некроза (рис. 8. 16, а). На 7—9-е сутки толщина слоя нек Толщина последнего в одном и том же роза начинает уменьшаться (рис.

препарате колеблется от 50 до 500 мкм, 8.16, г). В ее глубоких слоях наблюда что, по-видимому, обусловлено различ- ются немногочисленные лейкоциты и ной теплопроводностью тканей. Харак- единичные макрофаги, а также фиб терно отсутствие четкой границы робласты. Демаркационный вал по между зоной некроза и подлежащим прежнему отсутствует. Подкожная слоем жизнеспособных тканей, в жировая клетчатка покрыта слоем котором отмечаются выраженные фибрина и детрита, обильно инфиль нарушения кровообращения при на- трированных ПМЯЛ. В отечной жи личии так называемых лазерных ровой и межмышечной соединитель тромбов. Лейкоцитарная реакция по ной ткани наблюдается разрастание границе с некрозом снижена до молодых грануляций с очаговой ин минимума: полиморфно-ядерные лей- фильтрацией их лейкоцитами. В жиз коциты (ПМЯЛ) немногочисленны. неспособной ткани сохраняются нару Жировая и мышечная ткани отечны, шения кровообращения.

с признаками деструкции отдельных На 10—14-е сутки встречаются клеток вблизи зоны некроза. уча'стки жировой ткани со слоем коа гуляционного некроза толщиной не На 3—5-е сутки после операции зона коагуляционного некроза не изменяет- более 50—150 мкм (рис. 8.16,д). Не посредственно под ним происходит ся, местами появляются скопления Рис. 8.16. Гистофотограммы биоп РАНЫ татов и пунктатов раны после воз И РАНЕВАЯ действия сфокусированным лучом СО -лазера.

ИНФЕКЦИЯ а — 1—2-е сутки после операции.

Тонкий слой некротизированной бес структурной ткани, местами покры тый свернувшейся кровью и много численными мелкими полостями в толще дермы (участки «вскипания»).

Здесь и далее окраска гематоксилин эозином. Х56;

б — 3—5-е сутки после операции. Слой некроза, нечетко от деленный от подлежащей ткани. На границе отмечается пролиферация фибробластов и круглоклеточных эле ментов местами,пролиферирующих в зону некроза. ХЮО.

в — 3—5-е сутки после операции.

Вторичное нагноение жировой ткани.

Х56;

г — 7—9-е сутки после опера ции. Уменьшение толщины струпа с разрастанием под ним фибробластов при слабо выраженной макрофагаль ной реакции и внедрением макрофа гов в струп. Х120;

д -— 10—14-е сут ки после вмешательства. Некроз и гнойное расплавление мышечной тка ни с прорастанием в нее фиброблас тов. Х280.

разрастание грануляционной ткани, кам, и в старых склерозированных нередко образующей своеобразный де- грануляциях наблюдается выражен маркационный слой, отграничива- ная инфильтрация ПМЯЛ, местами ющий зону некроза. Не исключено, с формированием микроабсцессов.

что данная морфологическая картина На 9—12-е сутки, как и при ис отражает сущность процесса демарка- пользовании «светового скальпеля», от ции при данном способе иссечения мечается истончение некроза. По гра раны.

нице его с зоной некроза начинают Обширные участки подкожной жи- накапливаться лимфоидные клетки ровой клетчатки покрыты фибрином (рис. 8.17,6). Отмечается постепенная и детритом, инфильтрированными организация новообразованных грану ПМЯЛ. Подкожная жировая клетчат- ляций. Однако на этом фоне постоян ка и прилежащая мышечная ткань но имеет место выраженная инфиль отечны, отделены от слоя фибрина трация тканей нейтрофилами. В на отечными грануляциями, содержащи- ших наблюдениях у 4 из 5 больных ми лимфоидные клетки, немногочис- она сочеталась с нагноением раны.

ленные макрофаги и единичные плаз- Лишь у одного больного при гнойном матические клетки. В их глубоких расплавлении рубца в его ткани были слоях происходят пролиферация фиб- обнаружены гигантские многоядерные робластов и процессы неоколлагенеза.

клетки резорбции. Демаркационный Одновременно в участках лейкоцитар- лейкоцитарный вал отсутствовал.

ной инфильтрации отечной соедини- Гистологически выявлены некото тельной ткани отмечаются разволок- рые закономерности заживления гной нение и глыбчатый распад коллагено- ных ран после их иссечения или «вы вых волокон.

паривания» сфокусированным и рас Ни в одном наблюдении не выявле- фокусированным лучом лазера. Преж ны гигантские многоядерные клетки, де всего наблюдается замедленное от которые резорбируют некротическую торжение некротической зоны при ткань, как наблюдали В. Н. Галанкин полном отсутствии лейкоцитарного де и К. В. Боцманов (1984) в процессе маркационного вала. По-видимому, его заживления ран паренхиматозных ор- роль играет слой грануляций, посте ганов, нанесенных лучом СОг-лазера. пенно образующийся под зоной нек При длительно не заживающих ра- роза. Отсутствует также резорбция нах операцию производили расфо- некротической ткани и детрита ги кусированным лучом лазера на гантскими многоядерными клетками.

фоне подострого или хронического Резорбция в данном случае осущес воспаления. В 1—2-е сутки после опе- твляется, вероятно, лейкоцитами, ко рации в ране обнаруживается нерав- торые ответственны также за экзоци номерный (толщиной до 1000 мкм) тоз мертвой ткани. Эта функция слой коагуляционного некроза;

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.