WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 13 |

«РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Руководство для врачей ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ Под редакцией академика АМН СССР профессора М. И. Кузина и профессора Б. М. Костюченок Москва «Медицина» ...»

-- [ Страница 3 ] --

вновь резко повышается, причем фер- Процесс гидроксилирования нро мент выявляется в фибробластах да- лина, являющийся специфической леко в отростках и по ходу образую- особенностью биосинтеза коллагена, щихся коллагеновых волокон. Таким может происходить как на стадии рас образом, ЛАП и другие ферменты это- творимого коллагена, так и на ста го класса вначале осуществляют в дии пептидно-связанного пролина.

ране реакции чисто катаболические, В Связи с этим торможение окисле а затем регулируют синтетические ния пролина возможно после образо реакции, в частности биосинтез кол- вания его комплекса с РНК или на лагеновых белков. Функция протеоли- стадии нролинпептида. Окисление тических ферментов при коллагено- нролина связано с возникновением образовании сводится в основном к свободных радикалов при взаимодей ограниченному протеолизу, тормозя- ствии электронов и атмосферного щему внутриклеточное фибриллообра- кислорода. Активаторами окисления зование и способствующему пере- являются аскорбиновая кислота и стройке коллагеновых волокон в меж- ионы железа, которые могут быть клеточном веществе, которая продол- заменены ионами меди или хрома.

жается еще долго после видимого на В грануляционной ткани имеется пря глаз заживления раны. мая корреляция между уровнем аскор Синтез белка в ране связан в основ- биновой кислоты и масштабом окис ном с образованием коллагена и эпи- ления нролина, а в конечном счете — телизацией, причем решающее значе- синтезом нормального коллагена.

ние имеет формирование подлежащей Дефицит витамина С вызывает тор соединительной ткани, обеспечиваю- можение образования гидроксипро щей полноценную регенерацию эпи- лина и соответственно синтеза кол телия. Биосинтез коллагена осущест- гагена, в результате чего резко сни вляется фибробластами одновременно жается механическая прочность за с синтезом других белков. При этом живающей раны [Peacock E., van в клетках увеличивается содержа- Winkle W., 1976].

ние РНК, NHg- и SH-групп амино- Волокна, входящие в состав меж Установлено, что гидроксипролин (ГиПро) клеточного вещества соединительной всегда находится в третьей позиции коллагено ткани, состоят из молекул коллагена.

вого триплета, что является пространственно Одно коллагеновое волокно содержит необходимым условием, вытекающим из спе миллионы отдельных плотно «упако- цифичности фермента, который осуществляет гидроксилирование остатка пролина.

ванных» мономерных коллагеновых Как уже говорилось, коллаген представля молекул, которые сейчас принято на ет собой спирально скрученную молекулу.

зывать тропоколлагеном. Термин Спирали делятся на малые и большие. Малая «коллаген» обычно употребляют для спираль вызвана конформацией а-цепи;

каж дый виток повторяется через 0,9 мм, что соот обозначения полимерного агрегата ветствует длине трех остатков аминокислот, определенного количества тропоколла т. е. спиральным регионом цепи является один геновых единиц в форме длинной триплет. Каждая а-цепь обвивается вокруг полимерной цепи — фибриллы. Объ- двух других, в результате чего образуется единяясь, фибриллы образуют кол- большой завиток с повторяющейся дистанцией примерно в 10 нм (рис. 3.5). При денатурации лагеновые волокна.

молекула распадается на три цепи, имеющие неправильную конфигурацию.

Одна коллагеновая молекула состоит из Синтез коллагена и образование волокон осу трех спирально скрученных а-цепей (полипен- ществляется в несколько этапов:

тидов). Каждая а-цепь в свою очередь со- 1. Сборка а-цепей на рибосомах эндоплазма стоит из примерно 1050 аминокислот и имеет тической сети фибробластов.

длину 300 им. Триплетная молекула тропо 2. Образование протоколлагена.

коллагена имеет длину около 300 нм, ширину 3. Гидроксилирование и образование про около 1,5 нм и молекулярную массу 270 000.

коллагена.

Такая конфигурация обеспечивает стабиль 4. Гликосилирование и образование тропо ность молекулы и ее физические свойства.

коллагена.

Существуют 5 генетически различных типов 5. Секреция тропоколлагена из клетки.

коллагена и сочетания а цепей. Цепи разли 6. Полимеризация в фибриллы.

чаются между собой неодинаковой последова 7. Образование коллагенового волокна.

тельностью составляющих их аминокислот.

После возникновения каждая а-цепь начина Коллаген I типа находится в коже, костях, ет вытягиваться и объединяться с двумя други сухожилиях и внутренних органах, II типа — ми цепями. При этом между цепями образу в хряще и стекловидном теле, III типа — в ются водородные связи — водород прикрепля эмбриональной ткани и ретикулиновых волок ется к аминогруппе или гидроксильной группе, нах, IV типа (вместе с I) — в базальных образуя связь с соседним кислородом ближай мембранах и V типа — в базальных мембранах шей карбоксильной группы. Водородные связи и некоторых органах. IV и V типы коллагена являются слабыми, поэтому в дальнейшем мо мало изучены. Важным является то обстоя лекула коллагена укрепляется более прочными тельство, что фибробласты и другие клетки связями. Одновременно в а-цепях происходят способны переключать синтез с одного типа реакции гидроксилирования пролина и лизина, коллагена на другой.

катализируемые соответствующими гидрокси Кроме того, коллаген — не простой белок;

он лазами (с участием аскорбиновой кислоты, относится к категории гликопротеинов, по- Fe, молекулярного кислорода и а-кетоглю скольку содержит различные количества га- тарата). За счет образования водородных свя лактозы или галактозилглюкозы, ковалентно зей гидроксипролин участвует в стабилизации связанной О-галактозидными связями с опреде- коллагеновой спирали. Через гидроксильную ленными остатками гидроксилизина. Типы кол- группу гидроксилизина к коллагену присоеди лагена различаются также составом углевод- няется полисахарид, а в дальнейшем гидрокси ного компонента. Например, в коллагене I и лизин принимает участие в образовании по IV типов значительно больше гидроксилизина и перечной исчерченности.

углеводного компонента, чем в коллагене I и Присоединение полисахарида (гликосилиро II типов.

вание) происходит с участием фермента галак Каждая а-цепь независимо от ее типа на всем тозилтрансферазы и ионов марганца, в резуль протяжении построена таким образом, что каж тате чего образуется галактозогидроксилизино дая третья аминокислота в ней является остат вая связь. После этого фермент гликозилтранс ком глицина. Это абсолютно необходимое фераза катализирует образование 1,2-гликозид условие образования коллагеновой спирали.

ной связи глюкозы с галактозой, образуя диса Последующие аминокислоты в триплете (груп харид. В итоге образуется глюкозил-галактозил пе, состоящей из трех аминокислот и начи гидроксилизин. Функциональное значение нающейся с глицина) могут быть любые и обо реакций гликосилирования не совсем ясно, но значаются как X и Y, причем в третьей позиции предполагается, что они необходимы для транс всегда находится гидроксипролин или гидро порта мономерного коллагена через клеточную ксилизин. Схематически а-цепь может быть мембрану.

представлена следующим образом:

Окончательной реакцией синтеза коллагена является превращение протоколлагена в колла Гли Х-ГиПро-Гли X -ГиЛиз-Гли X -ГиПро Гли ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 3.5. Строение молекулы тропоколлагена, состоящей из трех по липептидных а-цепей, соединенных между собой водородными и более редкими ковалентными связями (схема). При денатурации водородные связи разрываются, освобождая свободные а-цепи, а ковалентные связи как более прочные сохраняются.

Рис. 3.6. Молекулярная архитектура коллагена в процессе образова ния волокон (схема).

а — типичная конфигурация и строение а-цепи (каждый триплет Гли-X-Y образует малый завиток размером 0,9 нм);

б — фрагмент молекулы тропо коллагена, составляющей один большой завиток;

в — молекулярная архитек тура коллагенового волокна, образованного ступенчато расположенными мо лекулами тропоколлагена.

ген (тропоколлаген). Этот процесс носит ха- чительно более стабильной и устойчивой к рактер ограниченного нротеолиза и состоит в действию гидролитических ферментов. При де том, что под влиянием фермента проколла натурации молекулы слабые водородные связи ген-пентидазы от молекулы нроколлагена от разрываются и в растворе появляются свобод калывается примерно '/5 ее длины. В результа- ные а-цепи. Ковалентные же связи сохраня те молекула меняет свои физико-химические ются, и те а-цепи, которые были ими соедине свойства, становится в физиологических уело ны в тропоколлагене, остаются соединенными виях нерастворимой и проявляет тенденцию к вместе и в растворе (см. рис. 3.6).

выходу из клеток и образованию волокон.

Растворимость коллагена значительно снижа Молекулы тропоколлагена, вышедшие из фиб- ется, когда ковалентные связи образуются меж робластов в межклеточное вещество, агреги- ду а-цепями соседних молекул тропоколлагена.

руются в волокна, причем располагаются по Чаще всего эти интермолекулярные связи об отношению друг к другу в соседних фибриллах разуются между аминогруппой остатка лизина зигзагообразно, со ступенями, кратными 68 им, одной молекулы и карбоксильной группой гид что хорошо видно под электронным микроско роксилина соседней молекулы — гидроксили пом. Сумма светлого и темного дисков сос- зинонорлейциновые связи. В том случае, если тавляет 68 нм. Одновременно образуются ко- связи образованы двумя лизиновыми остат валентные (дегидроксилизинонорлейциновые) ками, они называются лизинонорлейциновыми.

связи между цепями соседних молекул, предс- Наконец, связи, образованные двумя гидрок тавляющие собой наиболее прочный тип по- силизиновыми остатками, носят название ди перечных связей в коллагене и важный фак- гидроксилинонорлейциновые связи и являются тор стабилизации коллагенового волокна. Схема самыми прочными. Кроме того, в коллагене об синтеза коллагена представлена на рис. 3.6. наружены межмолекулярные связи и среди дру гих аминокислот гистидиногидроксимеродесмо Как уже упоминалось неоднократно, син зиновые, гидроксимеродесмозиновые и др.

тез коллагена и образование коллагеновых волокон сопровождаются образованием попе- Количество и процентное отношение попе речных химических связей как внутри одной речных связей в разных типах коллагена зна молекулы (интрамолекулярные связи), так чительно различается. В коллагене рубца и между соседними молекулами (интермоле- имеется больше дигидроксилизинонорлейци кулярные связи). От количества и характера новых связей и относительно меньше гидрокси этих связей зависит прочность коллагеновых лизинонорлейциновых и гистидиномеродес волокон и соответственно прочность зажива мозиновых по сравнению с нормальной дермой.

ющей раны. На первом этапе образования тро По составу связей вновь образованный кол поколлагена образующие его а-цепи держатся лаген рубца наиболее похож на эмбриональ вместе только водородными связями, которые ный тин коллагена (тип III). Впоследствии он образуются также и между соседними молеку- замещается типом I, причем в гипертрофи лами тропоколлагена и участвуют в поддержа- ческих рубцах этой смены не происходит, и нии стабильности коллагеновой фибриллы. Од коллаген остается более грубым. Причина мо нако поскольку водородные связи являются сла- лекулярных нарушений в синтезе коллагена в быми связями, они легко разрываются даже гипертрофических рубцах неизвестна, но выяс при легких воздействиях, например, при раство- нение ее представляет значительный практи рении в холодной воде или нейтральном соле- ческий интерес.

вом растворе. Такой коллаген является непрочным и называется растворимым.

Постепенно его растворимость уменьшается Окончательное формирование кол в связи с образованием прочных ковалентных лагеновых волокон завершается обра поперечных связей. Уже вскоре после синтеза тропоколлагеновой молекулы концевые участки зованием комплексов с другими ком остатка молекулы лизина, входящие в а цепь, понентами межклеточного вещества расположенные близко к аминокислотным ос соединительной ткани — фибронек таткам другой а-цепи, подвергаются окисли тином, матриксными белками, обла тельному дезаминированию (с участием фер мента лизиламинооксидазы), в результате чего дающими высокой способностью к образуются 2 молекулы с альдегидными груп комплексообразованию. Полное за пами, подвергающиеся алдольной конденсации с вершение образования волокон про образованием прочной интрамолекулярной исходит только через несколько не связи (см. рис. 3.5). В результате молекула остается еще растворимой, но становится зна- дель после заживления раны.

ГЛАВА СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ 4.1. РОЛЬ ОБЩИХ И МЕСТНЫХ ФАКТОРОВ ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ Современные знания о системе ге- В момент возникновения любой мостаза позволяют рассматривать ее раны нарушается целостное строение как одну из важных защитных реак- структуры ткани, что сопровождается ций организма в ответ на травму и кровотечением. Первоочередной за гнойную инфекцию. Условно различа- дачей организма в этот период явля ют систему свертывания крови и си- ется гемостаз. R. McFarlane (1973) стему ингибиторов свертывания, кото- выделяет три основных нейрогумо рую представляют антикоагулянты и ральных компонента гемостаза. В пер фибринолитическая система. вый момент тромбоциты собираются В настоящее время в плазме выяв- в конгломераты, закупоривая дефект в сосудистой стенке. При этом они вы лено 13 основных и 2 дополнительных свобождают активные амины, которые фактора свертывания крови: фактор I — фибриноген, фактор II — про- в свою очередь вызывают дальнейшую агглютинацию кровяных пластинок, тромбин, фактор III — тканевый усиливают спазм сосудов, активируют тромбопластин, фактор IV — ионы кальция (Са2 + ), фактор V — нроак- факторы свертывания крови. Парал лельно происходит агрегация тром целерин (плазменный Ас-глобулин), фактор VI — акцелерин (сывороточ- боцитов под действием простаглан ный Ас-глобулин), фактор VII — про- динов, тромбина, АДФ и других био конвертин, фактор VIII — антигемо- логически активных веществ. Во внешней цепи свертывания образуют фильный глобулин А, фактор IX — ся первые порции фибрина, вызываю плазменный тромбопластин (фактор Кристмаса, антигемофильный глобу- щие дальнейшую активацию тромбо образования. В результате сложных лин), фактор X — фактор Стюарта — процессов излившаяся кровь, пройдя Прауэр (фактор Коллера), фактор все этапы свертывания, образует XI — предшественник плазменного тромбопластина, фактор XII — фак- плотный, интимно связанный с по тор Хагемана (фактор контакта), фак- верхностью сгусток, что является предпосылкой для заживления раны тор XIII — фибринстабилизирующий (схема 4.1).

фактор. К дополнительным факторам относятся прекалликреин (фактор Многочисленность факторов свер Флетчера) и кининоген высокого мо- тывания крови обусловливает много лекулярного веса. Кроме того, важную образие каталитических реакций, обе роль в свертывающей системе крови спечивающих гемостаз. Тем не менее играют тромбоцитарные, лейкоцитар- процесс всегда проходит в три фазы:

ные, эритроцитарные и тканевые 1) образование активного тромбопла факторы. стина (тканевого или плазменного);

СХЕМА 4. Взаимоотношения между компонентами гемостаза при раневом процессе 2) образование тромбина (из про- тромбопластин образуется при по тромбина под влиянием тромбопла- вреждении (особенно размозжении) стина);

3) переход фибриногена в тканей из тканевого протромбо фибрин. Большое значение имеет уча- пластина с участием ряда факторов стие тромбоцитов в гемостазе в связи свертывания крови — V, VII, X и с их агрегацией. Активный тканевый ионов Са2+ по следующей схеме:

Са2+, фактор V Тканевый протром- Фактор V Активный Активный Фосфолипид бопластин Фактор VII фактор X тромбопластин Преимущество этого пути образова- образом может генерироваться боль ния активного тромбопластина со- шое количество тромбопластина.

стоит в том, что он очень короток по Из плазменного предшественника времени (1 —15 с). Коагулирующий тромбопластина (фактор XI) образу его потенциал невелик при небольших ется активный кровяной тромбопла ранениях, но при обширных ранах стин по схеме:

(особенно при размозжениях) таким Этот процесс более длителен (2— свертывается только в пробирке, а 5 мин) и связан с взаимодействием в ране и периферических сосудах она факторов контакта XII и XI при уча- не теряет способности к свертыванию стии фосфолипидов и ионов кальция. в связи с наличием тканевого тром В отсутствие фактора XII кровь не бопластина. Наконец, при раневом процессе тромбопластической актив- особенно при осложненных формах ностью могут обладать продукты раневой инфекции. Низкий уровень распада микроорганизмов, бакте- антитромбина III может быть причи риальные эндотоксины. ной неэффективности лечения гепа Следовательно, роль тромбопласти- рином. Терапевтическая активность нов состоит в первую очередь в том, последнего полностью зависит от при что они запускают химический ге- сутствия антитромбина III, так как мостаз в ране, представляя этим за- гепарин сам по себе не блокирует щитную реакцию. Однако в клинике свертывание крови. Однако за счет при раневой инфекции, особенно при наличия отрицательно заряженных генерализованной форме, эта реакция сульфатных групп, он соединяется с может переходить в патологическую богатыми лизином участками моле вследствие чрезмерного образования кулы антитромбина, индуцируя в ней тромбина в кровотоке, обусловленно- конформационные изменения. В ре го массивной деструкцией тканей, вы- зультате антитромбин III становится свобождением бактериальных эндо- (в комплексе с гепарином) способным токсинов, разрушением тромбоцитов нейтрализовать молекулу тромбина.

и лейкоцитов, чрезмерной активацией В самом начале раневого процесса фактора XII. Такая комплексная вследствие нарушений в капиллярной реакция называется синдромом диссе- стенке фибриноген переходит ча минированного внутрисосудистого стично во внеклеточное пространство, свертывания и связана с массовым выпадая в виде нитей фибрина.

образованием микротромбов в сосудах Образование фибриновых «пробок» микроциркуляторного русла, что при- в самих капиллярах и лимфатических водит к нарушениям функции органов сосудах способствует развитию отека, и некрозам, а затем к кровоточивости препятствуя удалению отечной жид вследствие потребления прокоагу- кости через лимфатические пути. Это лянтов. имеет положительное значение: ток Оба пути (внешний и внутренний) сические вещества, образующиеся при образования активного тромбопласти- распаде тканей в очаге поражения, на предполагают, в конечном счете, медленнее распространяются на со активацию фактора X, который и обу- седние участки. «Фибринозные» словливает переход протромбина в барьеры задерживают на месте бак тромбин. Наряду с такими фактора- терии, механически затрудняя их про ми, как XII, XI, IX, тромбин, калли- никновение.

креин и плазмин, X фактор относится По данным ряда авторов фибрин к так называемым сериновым про- при заживлении ран оказывает также теазам, активность которых как фер- лейкотоксическое и бактериостати ментов определяется остатком серина. ческое действие, стимулирует появле Ингибиторы этих протеаз (ai-анти- ние и рост грануляций, содействует трипсин, С1-инактиватор, аг-макро- нормальной регенерации. Фибрин и глобулин, аг-антиплазмин, антитром- продукты его деградации стимули бин III) имеют огромное значение в руют миграцию мононуклеаров, регуляции жидкого состояния крови. ангиогенез и синтез коллагена Наиболее активным ингибитором [Knighton D. et al., 1982]. Снижение, тромбина и фактора Ха является особенно длительное, концентрации антитромбин III — белок с молеку- фибриногена в общем кровотоке лярной массой 65 000;

концентрация заметно замедляет заживление ран.

его в крови составляет 0,25—0,35 г/л. Таким образом, участие фибрино Сам по себе антитромбин III — сла- гена (и фибрина) в процессе зажив бый ингибитор, но он резко активиру- ления ран обусловливается его меха ется гепарином. Его определение ническими свойствами, создающими имеет существенное значение при первичный волокнистый каркас, и оценке состояния системы гемостаза, химическими свойствами, обусловлен ными главным образом его высокой тивна. Доказано, что в тромбоцитах сорбционной активностью, что обеспе- и плаценте фактор XIII присутствует чивает его антитоксические свойства. в форме Аг, т. е. в активном состоя Оценка роли фибрина в ране не нии, в то время как в плазме крови— может быть полноценной без учета в форме A2S или в виде зимогена, активности фактора XIII свертыва- который под действием тромбина и ния крови, который представляет со- ионов кальция переходит в активное бой р-глобулин с молекулярной мас- состояние (фактор XII 1а) в результа сой 340 000. Концентрация его в плаз- те отщепления субъединицы S. Имен ме от 20 до 30 мг/л. Большую роль в но поэтому в настоящее время важно выяснении механизма действия фак- дифференцированно выявлять тром тора XIII сыграли работы по исследо- боцитарный и плазменный фактор ванию его структуры. Установлено, XIII, о чем подробно сказано ниже.

что молекула фактора XIII состоит Фактор XIII является ферментом из 3 субъединиц: 2 субъединиц А трансамидазой и заменяет слабые во и одной S. Биологической активностью дородные связи между двумя а- и обладает субъединица А (молекуляр- 7-цепями молекул фибрин-мономера ная масса 80 000), которая синтези- стабильными пептидными связями руется в печени, а субъединица S между глутаминовыми и лизиновыми (молекулярная масса 180 000) неак- остатками по схеме:

Раньше считали, что при этом воз- XIII отмечаются кровотечения и пло никает поперечная исчерченность во- хое заживление ран. При дефиците локон. Доказано, что стабилизирован- этого фактора наблюдаются также ный фибрин является более прочным и слабая пролиферация фибробластов и меньше поддается действию плазмина, образование новых сосудов. Использо но образование поперечной исчерчен- вание концентрата фактора XIII в ности зависит от других факторов клинике [Furstenberg H. et al., 1975] (в частности, ионного состава раство- позволяет сократить число осложне ра), и окончательно ее значение еще не ний при заживлении ран (расхождение расшифровано. краев раны, несостоятельность культи При недостаточной активности фак- или анастомоза, гематомы).

тора XIII образуется рыхлый, непол- Нами установлено, что активность ноценный сгусток, который легко ли- фактора XIII в тканях раны в опре зируется при нормальной фибриноли- деленной степени отражает характер тической активности крови. Неполно- репаративного процесса. При клини ценность сгустка может служить чески замедленном заживлении она причиной повторных кровотечений в всегда находится на низком уровне, 1-ю неделю раневого процесса и тогда как при хорошем заживлении играть определенную роль в патогенезе наблюдается высокая активность фер послеоперационных тромбоэмболии, мента (табл. 4.1). Выявление фактора так как рыхлые сгустки легко отры- XIII в тканях раны может служить ваются и приводят к непроходимости важным критерием при оценке процес сосудов. Известно, что у больных с са заживления и определять характер врожденным недостатком фактора лечебных мероприятий.

Изменение показателей коагулограмм донорской Таблица плазмы под влиянием экстрактов грануляцион ной ткани Разница показателей донорской плазмы (%) после добавления экстрактов грануляционной ткани с преобладанием Показатель лейкоцитарно лимфо сосудов и фибробластов идной инфильтрации (п= 54) (п=50) Фибринолитическая ак- —35,7* +31,7* тивность (эуглобулиновый метод), мин Время рекальцификации, — 42,0* — 14,0** Свободный гепарин, с + 28,1** +36,9* * Тромбиновое время, с +33,0** + 51,3** Активность фактора XIII, + 134,9* — 46,5* с + 13,3** — 14,4* Протромбиновый индекс, % + 126* +964* ПДФ, мкг/мл * р< 0,001.

* * р <С 0,05 по отношению к донорской нлазме.

Фибринолитическая активность кро- Интересным и практически важным ви в первые часы после травм и является вопрос об источниках операций часто повышается, а со 2-х факторов гемостаза и фиб суток в той или иной степени снижа- ринолиза в тканях гнойных ран.

ется [Гроздов Д. М. и др., 1969;

Ку- Логично думать, что химический со зин М. И. и др., 1972]. В грануляцион- став определяется их клеточным со ной ткани в период врастания сосудов ставом и состоянием межклеточного ряд авторов обнаружили повышение вещества, а также характером микро фибринолитической активности [Kwa- организмов. Нами изучено несколько an H., Astrup Т., 1964;

Peterson H. показателей гемостаза грануляцион et al., 1969]. Однако при клинически ной ткани у больных с открытыми хорошем заживлении это повышение ранами мягких тканей, к которым невелико. Напротив, длительно не за- отнесены посттравматические гнойные живающие раны характеризуются раны и раны, возникшие после хирур резкой активацией фибринолиза [Ти- гической обработки гнойно-воспали това М. И. и др., 1977;

Кузин М. И. и тельных очагов.

др., 1981]. На основе цитологического и гисто Умеренное повышение фибриноли- логического анализа наблюдения были тической активности в первые часы разделены на две группы. К первой после ранения следует рассматривать отнесены наблюдения, в которых на как компенсаторно-приспособитель- гистологических препаратах обнару ную реакцию, регулирующую нор- жено большое количество новообразо мальное течение раневого процесса и ванных сосудов, а среди клеток — способствующую очищению раны в преимущественно фибробласты с при ранние сроки (1—2 сут). Продолжи- знаками размножения. В отпечатках тельное же и стойкое повышение при цитологическом исследовании уровня фибринолиза тормозит репа- определяли умеренное число фибро ративный процесс и приводит к бластов, макрофаги, полибласты, еди развитию длительно незаживающих ничные нейтрофилы и завершенный ран и трофических язв. фагоцитоз (рис. 4.1).

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 4.1. Грануляционная ткань больного первой группы. Большое коли чество новообразованных сосудов и фибробластов, умеренная лимфоид ная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, об. 10, ок. 6.

Рис. 4.2. Грануляционная ткань больного второй группы. Отек межкле точного вещества, отложения фибрина, лейкоцитарная инфильтрация, преимущественно нейтрофилами. Окраска гематоксилином и эозином, об. 10, ок. 6.

Рис. 4.3. Грануляционная ткань больного с высоким уровнем свободного гепарина в ткани. Выраженная плазмоклеточная инфильтрация. Окраска галлоцианином, об. 10, ок. 10.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ Во второй группе наблюдений вы- ного фактору XIII крови, а также являлись бедная сеть новообразован- высоким содержанием ингибиторов ных сосудов, умеренное число фибро- активатора плазминогена.

бластов, отек, выраженная лейкоци- У больных второй группы обнару тарно-лимфоидная инфильтрация жено, напротив, повышение активно (рис. 4.2), а при цитологическом сти плазминогена, снижение активно исследовании — лейкоциты с преоб- сти фактора XIII донорской плазмы ладанием нейтрофилов в состоянии и резкое (в 5—10 раз) увеличение деструкции, умеренное число дегене- содержания ПДФ. Эти изменения ративно измененных голоядерных свидетельствуют о наличии в грану фибробластов и бактерии. ляционной ткани с преобладанием При определении факторов гемо- лейкоцитарно-лимфоидной инфиль стаза, как видно из табл. 4.1, выявле- трации активаторов плазминогена ны существенные различия. Добавле- лейкоцитарного, тканевого и микроб ние экстракта грануляционной ткани ного происхождения, низкой активно больных первой группы вызывало сти фактора XIII или появлении его заметное снижение фибринолитиче- ингибиторов.

ской активности (примерно на 35%), Таким образом, активация фибри укорочение времени рекальцификации нолиза в грануляционной ткани в и повышение более чем в 2 раза основном обусловлена зернистыми активности фактора XIII донорской лейкоцитами, которые являются носи плазмы. Концентрация продуктов де- телями различных гидролаз, в том градации фибрина и фибриногена числе активаторов плазминогена, а (ПДФ) при этом практически изме- также способствуют выделению акти нялась мало. Полученные данные по- ваторов микробной природы. В то же казывают, что грануляционная ткань время образование микрососудов с активными процессами краевой эпи- сопровождается повышением активно телизации, интенсивным образованием сти фактора XIII, который, возможно, сосудов, преобладанием макрофагов и принимает участие в стабилизации фибробластов характеризуется высо- базальных мембран или даже молекул кой активностью тромбопластиновых коллагена.

веществ, наличием фермента, подоб- Характерно, что существенного из менения содержания свободного гепа сопровождается гиперкоагуляциеи, в рина у больных этих двух групп нами основном за счет увеличения уровня не отмечено. Это указывает на то, фибриногена. Как показывают наши что эндогенный гепарин, по-видимому, исследования, наиболее тяжело про принимает основное участие в началь цесс протекает у больных с явлениями ных сроках течения раневого процес гнойно-резорбтивной лихорадки са, когда происходит дегрануляция (табл. 4.2). Со стороны системы гемо тучных клеток, а в дальнейшем коагуляции в периоде выраженных значительной роли чаще всего не иг клинических проявлений реакции вос рает. Однако в ряде случаев мы наб паления имеют место заметная акти людали увеличение содержания сво вация свертывающего потенциала кро бодного гепарина но сравнению со ви и угнетение фибринолиза. Об всеми остальными в 5—7 раз. Одно этом свидетельствуют выраженное временно в срезах грануляционной увеличение концентрации фибриноге ткани обнаружены резкая гиперемия на, снижение фибринолитической сосудов и интенсивная плазмоклеточ активности, возрастание активности ная инфильтрация (рис. 4.3). Возмож фактора XIII и особенно уровня но, что при повышенной иммунной ре антиплазминов.

активности тканей гепарин играет бо Содержание антитромбина III при лее существенную медиаторную роль.

гнойно-резорбтивной лихорадке также По данным Н. Nader и соавт. (1980), существенно повышалось. Этот пока содержание гепарина в тканях челове затель был фактически единственным, ка (на 1 г сухого вещества) является отражавшим компенсаторную реак наиболее высоким в лимфатических цию со стороны антикоагулянтной узлах, вилочковой железе, коже и системы. Механизм его повышения червеобразном отростке, т. е. там, где при гнойно-воспалительных процессах определяется много лимфоидных и еще неясен. Считается, что антитром иммунокомпетентных клеток.

бин III синтезируется в печени, хотя имеются также данные о биосинтезе его у человека эндотелиальными клет 4.2. ЛОКАЛЬНАЯ ГНОЙНАЯ ками [Workman E., Lundblad R., 1977;

ИНФЕКЦИЯ И СИСТЕМА Losito R., 1977, и др.]. Как и белки ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ острой фазы воспаления (фибриноген, аг-макроглобулин), антитромбин III По многочисленным данным лите синтезируется изолированной печенью ратуры, локальная гнойная инфекция при длительной ее перфузии (более Показатели коагулограмм у больных <: гнойной хирургической инфекци- Таблица 4. ей (М±т) Гнойно- Хронические Здоровые до- резорбтивная Местное воспа- нагноитель Показатель поры (п=22) лихорадка ление (п=64) ные процессы (п=52) (п=27) 211 + 60 367 + 10* 263+70* 231 + Фибринолитическая активность, мин Фибриноген, г/л 2,70+0,23 8,61+0,52* 3,82+0,15* 3,05+0, Свободный гепарин, с 11,8+0,4 9,2+0,6* 12,4+0,6 12,6+1, Тромбиновое время, с 24,6+1,5 24,9+1,7 30,6 + 1,6 36 + 6,5* ФСФ, с 61,7±2,8 88+3, 7* 69+4, 2 53,2+7, Активность антиплазминов, ед. 2,1±0,11 4,18+0,48* 2,5+0,15* 1,59+0, Протромбиновый индекс, % 83+3, 7 76,2+2,3 77,8+1,4 79,4+2, 621 + 14 589+13 634+10 691 + 15* Время свертывания крови, с Антитромбин III, % 96,8+4,31 176+18,48* 104,3 + 5,49 103,8+4, * р < 0,05 1но отношению к донорам.

12 ч), но синтез его не стимулируется вого эффекта, сопровождающего обра гормонами, усиливающими выработку зование и расщепление пептидных белков в острой фазе воспаления и нековалентных связей. Процесс | Owens M., Miller L., 1980]. свертывания сопровождается суммар В отличие от острого локального но экзотермическим эффектом, что воспаления у больных с хроническими обусловлено преобладанием экзотер нагноительными процессами заметных мической реакции полимеризации изменений в системе гемокоагуляции фибринмономерных единиц с после не обнаружено;

отмечено лишь сни- дующей стабилизацией свертка над жение активности антиплазминов в эндотермической — ферментативной среднем на 25%. начальной стадией фибринообразова Наблюдаются некоторые различия ния [Розенфельд М. А., 1974]. Выде показателей коагулограммы в зави- ленная энергия (Q) составляет 1.4 + симости от микробного возбудителя. ±0,08 мДж/мл. Поглощающий (эндо В большинстве случаев локальной термический) эффект фибринолиза гнойной инфекции с явлениями гной- определяется ступенчатым расщепле но-резорбтивной лихорадки в ране нием полипептидной цепи белковой определялся стафилококк, который молекулы фибрина и при образова вырабатывает стафилокоагулазу, спо- нии конечных продуктов деградации собствуя тем самым выраженной ак- составляет —2,4±0,13 мДж/мл. В тивации свертывающего потенциала итоге кривая записи (термограмма) крови. Однако при выявлении сине- состоит из двух участков — экзо- и гнойной палочки активность фактора эндотермического, отражающих после XIII снижалась почти в 2 раза, что, довательно протекающие реакции об возможно, связано с блокированием разования и лизиса свертка (рис. 4.4, фермента токсинами синегнойной па- 4.5).

лочки.

У больных с гнойными ранами и При тяжелой местной гнойной ин- выраженными общими явлениями от фекции с явлениями гнойно-резорб- мечены значительные изменения, тивной лихорадки важно выяснить обусловленные, помимо гинерфибри механизмы гиперкоагуляции, которая ногенемии, внутримолекулярными обусловлена не только увеличением перестройками и в первую очередь содержания фибриногена. Это может формированием дополнительных во быть обеспечено лишь применением дородных связей, которые в основном более точных методов оценки основ- определяют величину теплоты реакции.

ных параметров, входящих в развер- Об этом говорят резкое возрастание нутую коагулограмму: 1) использова- (в 10 раз) коэффициента интенсив нием хромогенных субстратов при ности, не зависящего от концентрации определении гепарина, антитромбина фибриногена (табл. 4.3), и снижение III, плазминогена, калликреина;

2) основных показателей фибринолиза.

анализом изоферментов фибринста- Сопоставление времени процессов билизирующего фактора;

3) выявле- свертывания и фибринолиза, получен нием молекулярных механизмов фиб- ных на спектрофотограммах и термо ринообразования и фибринолиза. В граммах (рис. 4.6), свидетельствует о последнем случае, учитывая особен- том, что расщепление фибрина до ности процесса гемокоагуляции, на- конечных продуктов (определяемое иболее перспективными следует счи- микрокалориметрически) резко затя тать методы иммунофореза и микро- гивается и протекает в 2'/2 раза калориметрии. дольше, чем регистрируемый на оп тическом приборе фибринолиз.

Метод микрокалориметрии основан на изучении термодинамических по- Таким образом, гиперкоагуля казателей различных реакций свер- ционный синдром при раневой тывания крови и фибринолиза и в инфекции обусловлен увеличением первую очередь на регистрации тепло- концентрации фибриногена, измене РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 4 Рис. 4.4. Типичная термограмма процесса свертывания крови и фиб ринолиза у донора. Слева — тепловой эффект свертывания, справа — фибринолиза.

Рис. 4.5. Типичная термограмма у больного с локальной гнойной инфекцией. Слева — резкое увеличение тенлового эффекта сверты вания, справа — уменьшение теплового эффекта фибринолиза.

Рис. 4.6. Средние показатели свертывания крови и фибринолиза, полученные методом микрокалориметрии (а) и спектрофотометрии (б).

Т — время процессов (мин);

Q — тепловой эффект свертывания и фибри нолиза (мДж/мл);

D — оптическая плотность;

I - больные;

II — здоровые.

нием его нативных свойств в связи Clowes G. et al., 1976, и др.]. Повы с формированием шение протеолитической активности дополнительных пептидных и водо- крови при любых стадиях и формах родных связей при образовании фиб- сепсиса зависит, во-первых, от выра рина, повышением активности факто- женного распада лейкоцитов (до ра XIII, депрессией фибринолиза за 300 000 000 ежедневно), во-вторых, от счет блокирования на промежуточных продуктов жизнедеятельности и гибе стадиях. Все это позволяет отнести ли микробов, вызвавших сепсис, в таких больных к группе повышенного третьих, от усиленного распада тка риска тромботических осложнений. ней и белков крови с образованием активных полипептидов, что в свою Таблица 4. Термографические показатели процессов свер- очередь вызывает активацию кинино тывания и фибринолиза вой системы и в конечном счете спо собствует увеличению общего протео Группа обследованных Показатель лиза. Развивается так называемый больные с гнойными здоровые ранами и гнойно порочный круг, обусловливающий в (п=12) резорбтивной лихо определенной мере тяжесть клиниче радкой (п=20) ской картины при сепсисе.

Усиление протеолиза существен 1,4+0,08 5,5+0, Q.

ным образом затрагивает систему — 2,4+0,13 —0,9+0, Q гемостаза (см. схему 3.4) в связи как т1 3,8+0,25 6,6+0, с активацией плазминогена, так и с 1 3,93+0, к расщеплением ряда важнейших бел 16,0+1,2 10,5+0, т ков — ферментов. При этом в зависи мости от формы сепсиса может иметь к2 0,38+0, место активирование обоих звеньев 1,56+0, I (свертывающего или фибринолитиче 0,15+0, I ского). Чрезвычайно важно динами 2, К ческое исследование коагулограммы.

10, к Наши наблюдения показывают, что у Примечание. Во всех случаях: р-<0,001;

К] и Ку — интегральные коэффициенты (свертывания, всех больных хирургическим сепси фибринолиза соответственно), равные отноше сом при септицемии на высоте нию теплового эффекта плазмы обследуемых больных к соответствующему тепловому эффек клинических проявлений заболевания ту плазмы здоровых;

Qi и Q2 —-тепловой эффект всегда резко активируется противо свертывания или фибринолиза, мДж/мл;

Ii и I2 — коэффициенты интенсивности (свертывания, свертывающая система (табл. 4.4). Об фибринолиза), не зависящие от концентрации этом свидетельствуют увеличение со К1 1\ держания ПДФ до 80 мкг/мл, сниже фибриногена: I i =—, \%=— ;

К — коэффициент с К К с с ние активности антиплазминов и фак концентрации фибриногена, равный отношению тора XIII, удлинение тромбинового концентрации фибриногена в крови обследуемых больных к концентрации фибриногена донорской времени и повышение уровня свобод плазмы;

К — критерий интенсивности, равный в ного гепарина (последний показатель норме ———= 1 ;

Т] и Т? — время процессов в обычно превышал норму почти в К2 I минутах.

раз).

Активация противосвертывающей 4.3. ХИРУРГИЧЕСКИЙ системы крови при сепсисе является СЕПСИС И СИСТЕМА наиболее характерным признаком на ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ рушения системы гемокоагуляции, что Одним из характерных признаков связано, во-первых, с повышением сепсиса является высокий общий про- уровня общего протеолиза организма, теолиз. Это признают большинство во-вторых, с преобладающим действи исследователей и клиницистов [Сит- ем активаторов плазминогена микроб ковский Н. Б. и др., 1972;

Стручков ного происхождения;

в-третьих, с В. И. и др., 1975;

Ивашкевич Г. А., рефлекторно-гуморальным ответом 1982;

Шимкевич Л. Л. и др., 1984;

организма на активацию процессов больных хирургическим сепсисом (М+т) Таблица АЛ Показатели коагулограмм у (Септицемия Сентикониемия Здоровые доноры Показатель тяжелое течение течение средней тяжелое течение течение средней (п=22) (п=42) тяжести (п = Л2 тяжести (п=20) (п=44) Фибринолити ческая актив ность, мин 211+66 220 + 13 218±16 271 + 13* 263 + Фибриноген, г/л 2,70+0,23 2,74 + 0,27 4,19 + 0,56* 5,09+0,34* 5,16 + 0,6* Свободный гепа рин, с 11,8+0,4 - 52,3+9,6* 26,7 + 2,6* 28,1+3,1 16,6=2,8* Тромбиновое время, с 24,6+1,5 79,1 + 11,7* 41,3±2,5 39,8+3,3* 29,1 + 4, Антитромбин 96,8+4,31 64,9+4,96* 91,1+5,47 67,3 + 6,04* 122,9+4,52* Ш, % Активность ан типлазминов, ед 2,1+0,11 0,7+0,11* 1,1+0,07* 1,2+0,12* 1,1+0,21* Фактор XIII, с 61,7 + 2,8 31,9+3,8* 43,1+6,3* 49,4+4* 37,3+7,3* Протромбино вый индекс, % 83+3,7 70,7+3,4* 68,7 + 2,7* 58,3 + 2,9* 68,9+4,5* Время сверты вания крови, с 621 + 14 608+74 706+25* 681+21* 689+ р<0,05 но сравнению с донорами.

Особое значение имеют изменения свертывания и, наконец, с наруше системы гемокоагуляции при септи нием функции гепатоцитов и ретику ческом шоке (табл. 4.5). Гиповолемия, лоэндотелиальной системы, где проис повышение вязкости крови, стаз в ка ходит биосинтез многих факторов пиллярах, усиление агрегационной свертывания. Гиперпротеолиз при способности форменных элементов, сепсисе захватывает не только белки активация прокоагулянтного звена крови, относящиеся к системе гемо гемостаза в начальные моменты сеп стаза. Одновременно у больных отме тического шока создают условия для чается снижение содержания общего развития ДВС, что ведет к резкой белка крови и увеличение в 10 раз стимуляции реакций вторичного фиб активности фермента из группы пеп ринолиза на фоне дефицита тромбо тидгидролаз — лейцинаминопептидазы пластических факторов свертывания.

[Шимкевич Л. Л. и др., 1984].

Характерным для сепсиса призна- При септическом шоке происходит падение уровня плазминогена, аг-ан ком при тяжелом состоянии больных является снижение активности анти- типлазмина, аг-макроглобулина и по вышение ai-антитрипсина на фоне вы тромбина III. По данным,1. Fareed "и сокого уровня ПДФ. Особенно небла соавт. (1979), при грамотрицательной гоприятными признаками являются септицемии уровень антитромбина III резкое падение уровня плазминогена может понижаться до 36,8+11,6% но (ниже 60%) и аг-антиплазмина (ниже сравнению с нормой, что в равной степени может объясняться как угне- 70%), которые наблюдаются обычно у погибающих впоследствии больных.

тением функции печени, так и общим Ввиду кратковременности I фазы гиперпротеолизом.

В отличие от септицемии при с*е п- гиперкоагуляцию при септическом тикопиемии чаще всего име- шоке лабораторно удается выявить не ет место одновременная ак- всегда, но вторичный фибринолиз II фазы подтверждается многими авто тивация свертывающей и противосвертывающей сис- рами. Клиническими проявлениями развившегося фибринолиза при септи тем крови (см. табл. 4.4).

Характер изменений системы гемокоагуляции при септическом шоке Таблица 4. Показатель I фаза II фаза Фактор XIII Содержание в норме Содержание понижено Фибриноген » повышено Тромбиновое время В норме или незначительно уко-Удлинено рочено Свободный гепарин Содержание в норме Содержание повышено Лнтиплазмин Содержание в норме или нес » резко понижено колько повышено Эуглобулиновый лизис Повышен Понижен ПДФ Содержание резко повышено Содержание в норме Время свертывания В норме или незначительно сни- Заметно удлинено. Свертки жено. Сыворотка и сверток раз- быстро распадаются. Нет разде делены. Сверток не растворяет- ления сыворотки и свертка ся в течение 4 ч Тромбоциты Содержание в норме Содержание ниже !()()• 109/л поверхности пластинок адсорбированы плаз ческом шоке являются кровоизлияния менные факторы: V, VIII, X, XI, фибриноген, в кожу, слизистые оболочки, почки, иммуноглобулины, ингибиторы агрегации и ад надпочечники, мозг, желудочно-кишеч- гезии — цАМФ. простагландины, мембраносвя занная АТФ-аза. недону екающая повышения ные кровотечения.

уровня АДФ выше критического, приводящего Изменения, выявленные в системе к агрегации.

гемокоагуляции в различных стадиях сепсиса, позволили разработать пато При травматическом разрыве сосу генетически обоснованные показания да или при повреждении эндотелия с к применению ингибиторов протеиназ обнажением коллагеновых структур и антикоагулянтов при комплексном базальной мембраны тромбоциты в лечении сепсиса (см. главу 12).

течение первых секунд прилипают к участкам повреждения, т. е. происхо дит их адгезия, приводящая к акти 4.4. СОСТОЯНИЕ вации адсорбированных на поверх ности пластинок факторов XII и XI ТРОМБОЦИТАРНОГО и запуску внутреннего механизма КОМПОНЕНТА ГЕМОСТАЗА свертывания крови.

ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ Одновременно с адгезией в зоне повреждения происходит слипание По современным представлениям тромбоцитов друг с другом с образо тромбоциты отличаются уникальным ванием агрегатов. В мембране тромбо сочетанием структурных элементов, цитов имеются специфические рецеп характерных для железистых, фагоци торы для соединений, индуцирующих тирующих и мышечных клеток, и агрегацию. Наиболее важными в фи широким диапазоном функциональной зиологическом отношении индуктора активности.

ми агрегации являются тромбин, Биохимическими методами в тромбоцитах тромбоксаны и коллаген. Агрегирую выявлены следующие эндогенные факторы щей способностью обладают также гемостаза: Ас глобулин (аналог фактора V другие биологически активные ве плазмы), фактор укорочения тромбинового вре щества, в частности АДФ, арахидо мени, фосфолинид с прокоагулянтным дейст вием, антигепариновый фактор, коагулирующий новая кислота, биогенные амины, про протеин (фибриноген тромбоцитов), антинлаз стагландины и гормоны. При патоло мин и кофактор тромбонластина (гликопротеин гических состояниях агрегацию могут со свойствами фактора X). Кроме того, в тром инициировать иммунные комплексы, боцитах содержатся тромбоиласгин, фактор XIПа, тромбин, ионы кальция, гликоген. На денатурированные белки плазмы, бак Наиболее информативные показатели тромбоцитарного компонента Таблица 4. гемостаза при гнойной хирургической инфекции (М ± ш) Гнойно-ре- Сепсис Местный Доноры зорбтивная Показатель процесс (п = 24| лихорадка септицемия сентиконие (п = 18) (п = 22] (п = 14) мия (п = 10) Число тромбоцитов, X 10 /л 257 ± 9,7 357,1 + 11,0* 707 + 14,2* 227 + 10,5 407 + 14,1* Индекс адгезивности, ед. 1,5+ 1,4 1,6 + 0,62 3,7 ±0, 95* 1,7 + 0,42 2,0 + 0, 1м.а., % 51 + 1,4 55+1, 6 80 + 4, 1*, ** 2 4 +1, 1 *, * * 40+1, 9* * Тд.а., % 28 + 0,8 24+1, 0* * Дезагрегация не наступала Ла, град. 64+1, 7 70+1, 9 77 + 4,4** 40 + 3,0 60 + 2, zip, град. 14 + 0,7 14 + 0,8 Дезагрегация не наступала tB.a., с Отсутствует 41,2+2,0 Отсутствует Тм.а., % 52 + 2,3 58 + 2,7 79 + 3,7 21 + 1.7 35 + 2, л о м.а., с 324+4,3 303 + 2,9 217+4,5* 468+5, 4* 327 + s * р<0,001.

** р<С0,05 но отношению к донорам.

Приме ч а ние. 1м.а. — время максимальной агрегации;

Тд.а.— глубина макси мальной дезагрегации;

/1а — угол наклона кривой агрегации;

Z- р — угол спада кривой дезагрегации;

Тм.а.— глубина максимальной агрегации, (в.а.— время вторичной агрегации.

терии, вирусы, кристаллы мочевой системы комплемента. Бактериальные кислоты. клетки способны инициировать адге При участии тромбоцитов, в част- зию и агрегацию тромбоцитов с обра ности их контрактильного протеина зованием рыхлых нестойких агрега (тромбостенина), происходит оконча- тов. Тромбоциты, агрегируя вокруг тельное формирование сгустка. В ре- бактерий, могут защищать их от бак зультате ретракции его объем умень- терицидных факторов, тем самым спо шается почти на 50% но сравнению с собствуя генерализации инфекцион исходным. Сгусток становится более ного процесса. Выделяя митогенный плотным, непроницаемым для жидкой фактор (тромбоцитарный фактор рос части крови. та), кровяные пластинки регулируют пролиферацию клеток и фиброобра В последнее время детально изучена способность тромбоцитов к транспор- зование.

ту на специфических реценторах ряда Таким образом, участие тромбоци биологически активных веществ, а тов в отдельных звеньях патогенеза также к адсорбции и выведению из раневого процесса, особенно его ос кровяного русла токсинов. Это важное ложненных форм, не ограничивается проявление функциональной активно- гемостатическими реакциями. Функ сти тромбоцитов приобретает большое циональные проявления в конкретной значение при тяжелом раневом про- патологической ситуации разнообраз цессе, особенно осложненном сепсисом ны и накладывают отпечаток на тече с высокой степенью интоксикации. ние и исход заболевания.

Кроме того, тромбоциты активно Нами изучены основные показатели вовлекаются в инфекционный процесс, адгезивно- агрегационной активности поскольку непосредственно взаимо- тромбоцитов у больных с различными действуют с бактериальными и вирус- формами гнойной хирургической ин ными клетками, циркулирующими им- фекции (табл. 4.6).

мунными комплексами и элементами Выраженные изменения тромбоци Коллаген.

моль Индуч <торы агрегации Адре АДФ.

налин.

1 ° 100 мкг/мл 5-10~ СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ а б Рис, 4.7. Агрегатограммы больных с гнойной хирургической инфек цией. Объяснение в тексте.

а: агрегация, индуцированная коллагеном: I — контроль, II — больной с гнойно резорбтивной лихорадкой;

III — больной сепсисом;

б: агрегация, индуцированная АДФ: I — больной с гнойно-резорбтивной лихорадкой (кон центрация АДФ 1- 10 М), II —больной сепсисом {концентрация АДФ 3 1- 10~ М), III —тот же больной (концентрация АДФ 1- 10~ М).

Рис. 4.8. Изменения агрегации РАНЫ тромбоцитов у больных сепсисом, а — нормализация агрегационных И РЛНЕВЛЯ свойств тромбоцитов при добавлении ИНФЕКЦИЯ к плазме антисывороток к имуногло булинам классов А (II), М (III), G (IV) но сравнению с исходно сниженным уровнем (I);

б —отсутствие реакции тромбоцитов на адреналин (III) при сохраненной агрегации на АДФ (I) и коллаген (II) у больного сепсисом, осложненным синдромом Лайелла.

в достаточно большом количестве и тарного компонента гемостаза имеют оказывают выраженное влияние на место при гнойно-резорбтивной лихо плазменные факторы. Так, если фак радке (ГРЛ) и сепсисе. Местный гной тор XIII находится в плазме в неак ный очаг с выраженными проявлени тивной Аг8-форме, то в тромбоци ями общих реакций воспаления ока тах — в Аг, т. е. активной форме.

зывает сильное активирующее влия В определенных условиях пластинки ние на тромбоциты, в результате чего могут ускорять лизис фибрина более развивается тромбоцитоз (иногда пре чем в 3 раза [Lockhart M. et al., вышающий 1000 • 109/л). В крови 1979], выявлено их воздействие на повышается содержание веществ, се потребление протромбина и фактора кретируемых кровяными пластинками V в безантикоагулянтной плазме до (например, В-тромбоглобулина почти в норов [White В. et al., 1980j.

2 раза). По нашим данным, в 3 раза Для выяснения степени участия и более повышается их адгезивность, тромбоцитов в отдельных фазах свер т. е. способность прилипать к инород ным поверхностям, в том числе к кол- тывания крови и фибринолиза прово лагену. Усиливаются их агрегацион- дилось определение основных показа телей плазменного компонента гемо ные свойства в ответ на коллаген, АДФ, адреналин, арахидоновую кисло- стаза в тромбоцитарной и бестромбо цитарной плазме у больных с местной ту, фактор активации тромбоцитов и генерализованной формами гнойной (ФАТ) и тромбин. В 81% случаев хирургической инфекции. Результаты отмечается спонтанная агрегация.

При сепсисе (особенно при септи- представлены в табл. 4.7, из которой цемии), напротив, наблюдается значи- видно, что у доноров тромбоциты достоверно повышают фибринолити тельное угнетение функциональных ческую активность, резко увеличива свойств тромбоцитов, особенно по сравнению с ГРЛ (рис. 4.7), что объ- ют активность фактора XIII сверты вания крови, снижают содержание ясняется блокированием рецепторов свободного гепарина и тем самым токсинами и потреблением наиболее влияют на продолжительность тром активных форм тромбоцитов в ходе бинового и протромбинового времени скрыто протекающего ДВС.

Естественно, что оценка роли тром- и активность антитромбина III.

боцитарного компонента гемостаза Отличительной особенностью влия при раневом процессе может быть ния тромбоцитов при гнойно-резорб полноценной только при сопоставле- тивной лихорадке на систему плазмен нии его с состоянием плазменного и ного гемостаза является выраженная тканевого гемостаза. Это особенно активация фибринолиза (в тромбоцит важно, поскольку известно, что тром- ной плазме он протекал почти в 1'Д боциты сами содержат ряд факторов раза быстрее, чем в бестромбоцит ной). Следовательно, тромбоциты в Интересные данные о функциональ значительной степени уменьшают де- ном состоянии тромбоцитов получены прессию фибринолитической системы нами при таком тяжелом инфекцион при ГРЛ, снижая тем самым тромбо- ио-аллергическом поражении, как син опасность. Напротив, при сепсисе дром Лайелла (рис. 4.8). Для него (главным образом при септикониемии) характерно полное подавление агрега имеет место подавление антигенарино- ции тромбоцитов на адреналин при вой активности кровяных пластинок, сохранении реакции на другие индук что следует учитывать при назначе- торы. Напротив, кровотечения, возни нии гепарина данным больным с про- кающие вследствие токсического по филактической целью. ражения печени и капилляров при Основные сведения об изменениях септических состояниях, сопровожда тромбоцитарного компонента гемоста- ются угнетением агрегации на АДФ и за при гнойной хирургической инфек- коллаген при сохранении ее на адре ции и их коррекции даны в табл. 4.8. налин. Следовательно, состояние раз Показатели системы гемостаза в тромбоцитарной (а) и бестромбоци- Таблица АЛ тарной (б) плазме при различных формах гнойной хирургической инфекции (М±т) Сепсис Гнойно-резорб \f Р р т ц ПР RI и ' 1 1 " 1 1 Т 1 \. ' *-j 1 1 1 V L > ' ' •' 1 1 - ' Доноры ( п= 20) тивная лихорад Показатель ление (n = 18) септицемия септикопиемия ка (п — 21) (п = 14) (п = 10) Фибринолитичес- а) 290±16,4 311 ±23, 5 456 + 41,5** 220,1 + 11,35** 380,7 + 23,41** кая активность, б) 321 + 10,2 340,1 + 24,17 625+45,1*,* * 281±Ю,5*,** 426,3+21,52** мин Фактор XIII, с а) 96,0+4,72 102+6, 4 110,4+8,3 42,8+0,4** 61, 6+2, 35** б) 64+4,07* 81,4+7,12* 75, 7+6, 3* 30,1 + 2,7*,** 42, 4+5, 11*, ** Тромбиновое вре- а) 20,5+1,12 19,2+1,15 16, 3+1, 42** 35+2,4** 28, 3+1, 75** мя, г б) 26,4+1,32* 24,7 + 2,05 27 + 2,3* 44+3,8*,* * 28,4±1, Свободный гепа- а) 10,2+0,56 9,4+0,82 7, 4+0, 4** 24,2+0,93* * 14, 4+1, 11** рин, с б) 15,8+1,25* 12,5+0,92 12,3+0,86* 27,4+1,15** 15,2±1, Тромбопластино- а) 13,2+1,25 11,7+0,98 9, 2+0, 7** 20,1+0,57** 13,4+1, вое время, с б) 20+1,42*,** 15, 4+1, 42*, ** 12, 4+1, 2*, ** 29,7+0,81*,** 17,8±0,94* * Изменения достоверны между тромбоцитарной и бестромбоцитарной плазмой.

* * Изменения достоверны по отношению к донорам.

Основные изменения тромбоцитарного Таблица 4. при компонента гемостаза гнойной хирургической инфекции Возможные лечебные Возможные изме- Патофизиологический или диагностические Показатель Клиническое значение нения механизм мероприятия Число тромбо Тромбоцитоз Реакция на восиале- Опасность тромбо- Динамический кон цитов (только ние образования, реак троль, дезагреганты, капиллярная ция на пиемические гемосорбция, цито или венозная очаги при сепсисе статики(?) кровь) Тромбоцитонения Интоксикация—^уси- Высокая вероятность Дезинтоксикацион ленное разрушение сепсиса (септице ная терапия, средст мия) ва, увеличивающие продолжительность жизни тромбоцитов (диниридамол) Гепарин, дезагреган Потребление тромбо- Синдром ДВС ты, тромбоцитная цитов масса, дицинон Замена лекарствен Угнетение тромбоци- Возможно влияние тоноэза интоксикации и ле- ных препаратов карственных препа ратов Реакция на гепарин Повышение чувст- Отмена гепарина вительности к гена рину Образование анти Аутоиммунные на- Плазмаферез или тромбоцитарных ан- рушения введение антисыво тител роток к иммуногло булинам Повышение активно- Повышение тромбо Препараты, снижа Индекс адге- Повышение сти прокоагулянтов и опасности при нали ющие адгезивность зивности химических медиато- чии других факто- (мидокалм, малые ров воспаления ров риска дозы ацетилсалици ловой кислоты, ди пиридамол, карбаци клин) Циркулирую- Повышение содер- Активация тромбоци- Нарушения микро- Дезагреганты щие агрегаты жания тов в сосудистом ру- циркуляции сле вследствие:

1) гемолиза эритро Возможность разви Микрофильтры цитов;

2) синдрома тия тромбозов ДВС;

3) влияния лек. Возможность разви- Малые дозы гепари препаратов;

4) повы- тия синдрома ДВС на шения тромбинооб разования;

5) токси ческого повреждения сосудистого эндоте лия Бета-тромбо- Повышение содер- Активация секретор- Ранний признак Дезагреганты глобулин жания ной функции тромбо- внутрисосудистой цитов активации тромбо цитов, практическая значимость невели ка в связи с малой возможностью сроч ного определения (метод РИА) Опасность кровото Антигепарино- Снижение при се Снижение дозы вво Неизвестен чивости при гепари- димого гепарина вая активность пейсе нотерапии тромбоцитов Показатели аг регации (сум марная оцен ка):

Продолжение табл. 4. Возможные лечебные Возможные изме- Патофизиологический или диагностические Показатель Клиническое значение нения механизм мероприятия спонтанная Резкое повышение Активация тромбоци- Возможность разви- Блокаторы Са" -ка агрегация нри гнойно-резорб- тов в сосудистом ру- тия тромботических налов, малые дозы тивной лихорадке еле осложнений ацетилсалициловой агрегация на Повышение при Повышение потенци- Возможно развитие кислоты, декстраны, АДФ (10"'' гнойно-резорбтив- альных агрегацион- тромботических ос- дезагреганты (при М) ной лихорадке ных возможностей ложнений сочетании с выра тромбоцитов женным тромбоци тозом) Снижение или от Резкое снижение по- Возможно проявле- Динамическое наб сутствие нри сеп- тенциальных агрега ние повышенной людение, дезинток тицемии циопных возможно- кровоточивости сикационная тера стей тромбоцитов пия вследствие интокси кации и влияния фа кторов иммунитета Реакция на воспале- Возможны тромбо- Дезагреганты в со Повышение при агрегация на гнойно-резорбтив ние тические осложне- четании с антикоа АДФ (10~ ной лихорадке ния нри сочетании с гулянтами моль) и колла гиперкоагуляцией ген (до 100 мкг/ мл) Снижение или от- Интоксикация, влия- Склонность к крово- Дезинтоксикацион сутствие нри сеп- ние факторов имму- точивости при соче- ная терапия, может тицемии нитета, лекарствен- тании с тромбоцито- быть эффективным ных препаратов пенией плазмаферез Отсутствие при Рефрактерность тро- Проявление аллер- Интенсивная проти агрегация на наличии агрегации мбоцитов к воздейст- гических реакций воаллергическая те адреналин (ИХ ?

на АДФ и колла- вию адреналина (бло- (синдром Лайелла) рапия ~ М) ген када адренорецепто ров) Резкая активация Активация а-адрено Проявления капил- Коррекция наруше в отсутствие или рецепторов с одно- лярной кровоточиво- ний плазменного и при резком сниже- временной блокадой сти тканевого гемостаза нии агрегации на на уровне влияния АДФ и коллаген АДФ на кальциевые каналы личных рецепторов на мембране тром- rlich Y. H., 1986]. Подобные изменения боцита является чувствительным ин- определяются и у некоторых больных дикатором метаболического статуса хирургическим сепсисом. При этом организма. Например, отсутствие аг- введение моноспецифических сыворо регации тромбоцитов на адреналин ток к иммуноглобулинам А, М, G поз нри синдроме Лайелла вследствие волило нам in vitro в ряде случаев блокирования или истощения адрено- нормализовать функциональное сос рецепторов отражает нарушения об- тояние тромбоцитов (см. рис. 4.8).

мена катехоламинов при аллергичес- Гемосорбция приводит к нормали ких реакциях. зации тромбоцитарных показателей у В последнее время показано также, больных с ГРЛ: резко уменьшается что при ряде системных заболеваний тромбоцитоз и адгезивно-агрегаци он (макроглобулинемия, системная крас- ные свойства тромбоцитов при одно ная волчанка, генерализованная миас- временном снижении уровня плаз тения и других) развиваются тромбо- менных нрокоагулянтов (табл. 4.9).

цитопатии, обусловленные выработкой В свою очередь нлазмаферез восста антитромбоцитарных антител, а так- навливает сниженную функциональ же адсорбцией на тромбоцитах им- ную активность тромбоцитов при мунных комплексов [Kornecki E., Eh- сепсисе.

Влияние гемосорбции на функциональную активность тромбоцитов Таблица 4. при гнойной хирургической инфекции Ш+ т | * п= Число тромбо- Индекс адгезии Тя. а., % ^ н. град.

цитов ности Доноры 257+.Э.7 1.Г. ±0,41 51 ±1,4 64±1, До гемосорбции 708±34,2 *** 3,7+0,9 *** 80+7.У *** 77±5, 7 ** Сразу после гемосорбцвн 297±19,2** 1.6±0,71 30±2,8 * * * 57±4, 307±Ю, \-е сутки после гемосорбции 1,4+0.51 33 + 2,4 * * 50,2+4,2 ** * Индуктор агрегации — коллаген.

* * р<0,06.

* * * р<0.0(И но Сравнению С донорами.

В свете изложенного следует отме- Пусковыми факторами этого син тить перспективность применения дрома в первую очередь могут быть таких лечебных мероприятий, как поврежденные ткани, обладающие вы плазмаферез, гемосорбция и введение сокой прокоагулянтной активностью специфических антисывороток к им- и способствующие запуску сверты муноглобулинам для коррекции тром- вания крови и реакции высвобождения боцитарных нарушений при гнойной тромбоцитов. Отложенный и полиме хирургической инфекции. ризованный в микрососудах фибрин захватывает тромбоциты и эритро циты, что ведет к тромбоцитопении, 4.5. СИНДРОМ фрагментации эритроцитов и микро ДИССЕМИНИРОВАННОГО гемолизу. В свою очередь микрогемо ВНУТРИСОСУДИСТОГО лиз обусловливает выделение АДФ и фосфолинидон из эритроцитов и тем СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ самым способствует продолжению внутрисосудистого свертывания. Та Одним из наиболее тяжелых на ким образом, возникает патологичес рушений в системе свертывания кро кий цикл, резко нарушающий микро ви, вызывающим в конечном итоге гемодинамику [Bick R., 1978).

глубокие сдвиги в динамике крово тока, особенно в микроциркуляторном Согласно общепринятому мнению, русле, является синдром ДВС. В нас- синдром ДВС протекает в виде двух тоящее время он нередко рассматри- последовательных фаз в зависимости вается как «промежуточный механизм от преобладания активации проко патогенеза» многих болезней человека.

агулянтного или антикоагулянтного по Наиболее часто ДВС развивается пос- ген ци ал а.

ле больших и травматических опе Первая фаз а — гиперкоагуля раций, при распадающихся опухолях, ции — характеризуется внутрисосу шоке, аллергических реакциях, сеп дистой активацией прокоагулянтного сисе, массивных трансфузиях крови.

звена системы гемостаза, проявлением поражениях печени, лейкозах и дру в циркуляции тромбина, вызываю гих заболеваниях. Синдром ДВС пред щего протеолитическое расщепление ставляет собой патологический про фибриногена с образованием фибрин цесс, в основе которого лежит образо мономера, утилизируемого клетками вание тромбоцитарно-фибриновых све ретикулоэпдотелиальной системы.

ртков в системе микроциркуляции.

В дальнейшем, если синдром продол в результате чего возникают ишеми жает развиваться, в сосудах начина ческие, геморрагические и некроти ют образовываться микроскопические ческие явления в жизненно важных громбоцитарно-фибриновые микро органах | Балуда В. П., 1978;

Raby С, тромбы (рис. 4,9), а в крови появля 1970, и др.]. " ются признаки потребления факторов свертывания крови и тромбоцитов, а Во второй фазе ДВС в первую также фрагментированные эритро- очередь определяется уменьшение циты, т. е. развивается коагулопа- уровня плазминогена за счет его пре тия потребления. вращения в плазмин. Затем повыша ются фибринолитическая активность Во второй фазе преобладает крови и концентрация ПДФ.

активация фибринолитического звена, возникает кровоточивость тканей, а в Клинически первая фаза характери финальной стадии — резкое потребле- зуется микроциркуляторными нару ние основных факторов свертывания шениями, ишемическими изменениями крови и тромбоцитов, тяжелая гипо- в органах, появлением печеночно-ло тония, что в совокупности часто при- чечной недостаточности вплоть до водит к смертельному исходу. развития шока. Во второй фазе в ре зультате активации плазмином калли Точный диагноз ДВС может быть поставлен только на основании дина- креина образуются активные кинины, что ведет к гипотензии, увеличению мики лабораторных исследований. Для этого определяют следующие показа- сосудистой проницаемости, которая на тели: фибриноген, растворимые комп- фоне потребления факторов свертыва лексы фибринмономера, ПДФ, про- ния и активации фибринолиза приво тромбиновое время, парциальное тром- дит к геморрагическим проявлениям, перечисленным выше при описании бопластиновое время, антитромбин III, фибринолитическую активность, уро- септического шока.

вень плазминогена, число тромбоцитов Лечение больных с синдромом ДВС и их функциональную активность, требует проведения энергичных меро тромбиновое и рентилазное время приятий, но с индивидуальным подхо (при лечении гепарином).

дом. Исходя из патогенеза синдрома Первую фазу синдрома диагности- ДВС, при корригирующем лечении следует применять ингибиторы про руют в случае увеличения уровня РКФМ, снижения содержания фибри- теаз, антикоагулянты, проводить за ногена и числа тромбоцитов, увеличе- местительную терапию и использовать ния (вначале) или падения (вследст- гемостатические препараты, воздейст вующие на плазменный и тромбоци вие потребления активных форм) их функциональной активности, сниже- тарный компоненты гемостаза. При ния уровня антитромбина III. Тром- сепсисе и ДВС специфическая проти вомикробная терапия в сочетании с биновое время обычно нормально или чаще увеличено в связи с гино- дезинтоксикационноЙ и обычной под держивающей интенсивной терапией фибриногенемией. По мнению ряда является основой для проведения про авторов [Fareed D. et al., 1979 J, ранними признаками являются паде- или антикоагулянтного лечения.

ние уровня антитромбина III вслед В первой фазе синдрома общеприз ствие генерации тромбина и числа нана необходимость введения гепа тромбоцитов. По нашим данным, сле рина в дозах, зависящих от степени дует обращать внимание на несоот развития процесса, реакции организма ветствие содержания тромбоцитов в на гепарин и эффективности других капиллярной и венозной крови: более противошоковых мероприятий. Сле высокое их содержание в капиллярной дует учесть, что добавление компонен крови может свидетельствовать о на тов крови может привести к усилению чале микроциркуляторной формы внутрисосудистого свертывания. Кро синдрома ДВС с последующим образо ме того, назначают активаторы фи ванием тромбоцитарных микротром бринолиза (никотиновая кислота в бов. По данным ряда авторов, более дозе 1 мг/кг), декстраны (декстран чем в половине случаев в мазках по 400—500 мл внутривенно, ацетил крови выявляются фрагментирован салициловая кислота, дипиридамол).

ные эритроциты [Кузин М. И. и др., Об эффективности терапии свиде 1983;

Bick R., 1978]".

тельствуют обычно лабораторные РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ а б Рис. 4.9. Тромбоцит арные микротромбы в капиллярах легких (а-в) и в печени (г) в I фазе ДВС.

Электронные микрофотограммы: а — Х' О 000;

б -- ХЗО 000;

в — Х^0 000 г - ХМ 000.

Э — эндотелий капилляра;

Л — лейкоцит;

ТР - тромбоциты;

ЭР — эритро цит;

Ф — фибрин.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ в г Рис. 4.9. Продолжение.

признаки прекращения потребления общего иротеолиза и фибринолиза бо факторов свертывания крови и тром- лее чем в 2 раза показано введение боцитов, а клинически — прекращение ингибиторов протеаз животного проис гипотензии и ее последствий. Введе- хождения.

ние гепарина показано и во второй При геморрагических явлениях наз фазе синдрома ДВС, если нет выра- начают нреднизолон по 5—10 мг/кг женных признаков кровоточивости. (до 1000 мг), дицинон в сочетании с В последнем случае может быть при- декстранами, викасол. Снижение чис менена антифибринолитическая тера- ла тромбоцитов ниже 75—80- 109/л пия (введение е-аминокапроновой кис- можно корригировать введением тром лоты). Производят внутривенные ин- боцит арной массы. Об эффективности фузии в начальной дозе до 5 г, а по- лечения в этой фазе синдрома сви том по 2 г через 2—3 ч в течение детельствуют клинические признаки 24 ч под строгим контролем, мед- выхода больных из состояния дли ленно, ввиду возможного развития тельной гипотонии, прекращение кро гипокалиемии, усугубления гипотен- вотечений, а со стороны лабораторных зии, аритмий сердечной деятельности показателей — активация прокоагу и диффузных микротромбозов. При лянтного звена и торможение фи одновременном повышении уровня бринолиза.

ГЛАВА МИКРОБИОЛОГИЯ РАН 5.1. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ Оценке роли микробного фактора в кова В. М., 1975;

Курбангалеев С. М.

развитии инфекционного процесса и др., 1977;

Попкиров С, 1977;

Fin всегда уделялось большое внимание, land М., 1973;

Altemeier W., 1973;

так как хорошо известно, что от вида Lowbury J., 1975] (схема 5.1).

микроба, вызвавшего инфекционный Прежде чем перейти к микробиоло процесс, зависит специфика течения гической характеристике различных последнего и особенности морфологи- ран, необходимо остановиться на воп ческих изменений в органах. Это по- росе о бактериальном загрязнении ложение особенно важно учитывать в раны (микробиологический термин настоящее время, когда произошли «бактериальное обсеменение») и значительные изменения в этиологи- собственно инфекционном процессе ческой структуре возбудителей инфек- в ране (клинический термин «инфи ционных заболеваний вообще и гной- цированная или гнойная рана»). Нам ных хирургических инфекций в част- представляется, что под термином ности и на первое место выдвинулась «бактериально загрязненная рана» проблема условно-патогенных возбу- следует понимать такое состояние, дителей [ Тимаков В. Д., Петровская когда общие и локальные механизмы В. Г., 1977]. защиты способны подавить попавшие в рану микроорганизмы и не наблю Анализ литературы позволяет выя дается никаких клинических призна вить одну общую тенденцию, наблю ков инфекционного процесса в ране.

дающуюся в клиниках разных стран.

Принято различать первичное и вто Под мощным селективным воздейст ричное микробное загрязнение раны.

вием антибактериальных препаратов Первичное загрязнение наступает в произошли значительные изменения в момент нанесения раны и характерно этиологической структуре возбудите для травматических и огнестрельных лей гнойных хирургических инфекций.

ран. Вторичное загрязнение раны, как В настоящее время ведущими среди правило, связано с нарушением пра них являются стафилококки и грамо вил асептики во время перевязок и трицательные бактерии, принадлежа операций и часто является следствием щие к семейству Enlerobakteriaceae и внутригоспитальной инфекции. Следо к обширной малоизученной группе так вательно, само но себе присутствие называемых неферментирующих гра микробов в ране (даже патогенных мотрицательных бактерий. Сущест бактерий, не говоря уже о группе венная роль в этиологии раневой ин условно-патогенных микробов) еще не фекции отводится облигатным неспо делает развитие инфекции в ране обя рообразующим анаэробным бактериям зательным.

[Стручков В. И. и др., 1975;

Мельни СХЕМА 5. Основные возбудители гнойной инфекции в хирургии цесса в ране в отличие от бактериаль Клинический опыт показывает, что ного загрязнения происходит распрос ведущим фактором, определяющим транение микробов в глубь жизнеспо возможность перехода бактериально загрязненной раны в инфицирован- собных тканей, в лимфатические и ную, является функциональное состо- кровеносные пути, после чего резко проявляется патогенное воздействие яние поврежденных тканей. Развитие инфекции наиболее вероятно в обшир- бактерий как на течение местного ра ных бактериально загрязненных ра- невого процесса, так и на весь орга низм [Вишневский А. А., Шрайбер нах, содержащих большое количество М. И., 1975J. Изложенные закономер нежизнеспособных или поврежденных тканей, которые служат отличной сре- ности особенно наглядно проявляются дой для бактерий. Своевременная пол- на примере операционных ран. Из вестно, что, несмотря на применение ноценная хирургическая обработка современных мер асептики в операци такой бактериально загрязненной раны может превратить ее в «чис- онных, к концу операций раны очень часто бывают обсеменены различной тую».

микрофлорой, однако инфекция в пос Инфекционный процесс (инфек леоперационной ране развивается зна ция в ране) развивается при наруше чительно реже. Так, A. Biver (1973) нии равновесия между микробами, за на основании анализа обширного кли грязняющими рану, и защитными си нического материала показал, что к лами макроорганизма, что проявля концу операции в 80—90 % случаев ется клиническими симптомами вос раны обсеменены различной микро паления. По мнению большинства ав флорой (чаще непатогенным стафило торов, именно клинические симптомы кокком), но послеоперационные нагно воспаления служат основным показа ения возникают лишь в 2—30% слу телем, позволяющим клиницисту раз чаев.

граничивать микробное загрязнение раны от инфекции.

Согласно современным представле При развитии инфекционного про- ниям, при изучении роли микроорга низмов в патологии микробы принято 105 на 1 г ткани) не приводит к клини делить на три группы: патогенные, ус- чески выраженному инфекционному ловно-патогенные и непатогенные (са- процессу, и организм справляется с нрофиты). По мнению В. Г. Петров- таким бактериальным загрязнением ской (1974), с обще биологических по- раны. Активное размножение этих ми зиций нет принципиальной разницы кробов выше указанного предела при между безусловно- и условно-патоген- водит к развитию клинически выра ными микроорганизмами, так как все женной местной или генерализованной они «потенциально» патогенны и воп- инфекции. Эти количественные соот рос об у словно-патогенных микробах ношения между микробами и макро нужно рассматривать в эволюционном организмом лежат в основе биологи аспекте, а различия между ними обус- ческой сущности инфекционного про ловлены в первую очередь неодинако- цесса. Зависимость критического вой выраженностью их инвазивпых уровня микробов от различных факто свойств. Как известно, инвазив- ров наглядно демонстрирует рис. 5.1.

ность — один из критериев патоген Наш многолетний опыт клинико ности, отражающий способность мик бактериологических исследований ра роорганизмов размножаться в орга невой инфекции позволил установить, низме, преодолевая его защитные при что микрофлора, выделенная из гной способления. Условно-патогенные бак ного отделяемого или из мазков, взя терии лишены активных механизмов тых с раневой поверхности (как из инвазии, с помощью которых безус вестно, именно такими исследовани ловно-патогенные виды преодолевают ями, как правило, и ограничиваются защитные барьеры макроорганизма.

в хирургических клиниках) не отра С этих позиций становится понятно, жает степени активности как мест что в условиях, когда снижена и осо ного, так и генерализованного инфек бенно когда подавлена антиинфекци ционного процесса и не позволяет объ онная резистентность организма, от ективно прогнозировать тенденцию сутствие активных механизмов инва развития раневой инфекции, что в зии у условно-патогенных микробов свою очередь затрудняет выбор раци не препятствует развитию инфекции.

онального метода лечения гнойных Начальная реакция организма на ран.

внедрение микробов в ткани протекает Одна из основных трудностей в однотипно независимо от вида возбу проблеме ран и раневой инфекции — дителя и связана в первую очередь отсутствие объективных лаборатор с развитием воспалительной реакции.

ных критериев для оценки течения ра В эксперименте и клинических наблю невого процесса. Клиницистам необхо дениях установлено, что для развития димы объективные бактериологичес инфекционного процесса в ране необ кие тесты для прогнозирования тече ходимо, чтобы общее количество мик ния раневой инфекции и степени опас робов в 1 г ткани превысило «крити ности развития инфекционных ослож ческий 6 уровень», который составляет нений, для объективной сравнительной 105—10 бактерий в 1 г ткани, взятой оценки различных методов лечения из глубины раны [Александер Дж., гнойных ран.

Гуд Р., 1974]. Поскольку основные Наши исследования показали, что возбудители раневой инфекции — это наиболее стабильным и информатив в основном представители так называ ным показателем, хорошо коррелиру емой у словно-патогенной микрофлоры ющим с характером гнойно-воспали тела человека, в процессе эволюцион тельного процесса, является метод ко ного развития выработались опреде личественной характеристики микро ленные количественные соотношения флоры на 1 г ткани, взятой при между этими микробами и макроорга биопсии. Определение количества бак низмом. Наличие этих микробов в ра терии на 1 см раневой поверхности, не ниже определенного предела (менее как и количества микробов в 1 мл ра РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 5.1. Зависимость «критического уровня» микробов, необходимого для клинического проявления инфекции в ране, от различных факто ров [Александер Дж., Гуд P. 1974J.

По оси ординат — количество микробных тел в I г ткани раны. 1 — нор мальная ткань;

2 -- инородное тело (хирургический шелк) -f-бактерии;

З — нормальная ткань+шок;

4 — отсутствие специфических антител;

5 — отсут ствие комплемента, специфические антитела имеются;

6 — отсутствие фа гоцитарных клеток (специфические антитела и комплемент присутствуют).

вышало 10 (т. е. критический 3 уро невого отделяемого, имеет меньшее вень) и в среднем составляло 10 — диагностическое и прогностическое (4-104ifcO,40). В то же время у боль значение, ибо уровень бактериальной шинства больных хирургическим сеп обсемененности на поверхности раны сисом (95 %) количество микробов в подвержен значительным колебаниям ране превышало критический уровень, в зависимости от лечебных факторов.

Нами установлена прямая зависи- достигая в отдельных случаях очень высоких показателей— 109—10" в 1 г мость между количеством микробов в 1 г ткани и характером гнойно-вос- ткани раны (2- 107rfc0,43). Столь зна чительное повышение степени бакте лалительного процесса. Выявлены различия в уровне бактериальной об- риальной обсемененности гнойных ран на фоне снижения антиинфекционной семененности гнойных ран различного генеза (табл. 5.1.). В первичных гной- резистентности организма у больных этой категории способствовало генера ных ранах, образовавшихся после вскрытия гнойных очагов мягких тка- лизации инфекционного процесса.

ней, количество микробов в 1 г био Разработанный в лаборатории мик птата до хирургической обработки у робиологии и иммунологии Института большинства больных (65%) не пре хирургии им. А. В. Вишневского Бактериальная обремененность гнойных ран различного происхождения Таблица 5. в расчете на 1 г биоптата раны Характеристика ран после Показатель рассечения остеомиелит, обремененности ран йоеттряамв- у больных гнойника трофические СРПСИСОМ тические мягких язвы и др.

тканей 4 6 е Средняя геометрическая 4-10 ±0,40 Ы0 ±0,38 6-10 ±0,41 - 1 0 ' ± 0, 4 % больных с содержанием бакте рий в 1 г ткани раны;

й менее 65,0 25,0 17,1 5, 10 и более 35,0 75, 82,9 9 5, метод комплексного бактериологичес- ты бактериального обсеменения ран кого анализа, включающий изучение при «чистых >> операциях на трех эта видового состава микрофлоры гной- пах: сразу после разреза кожи, перед ных ран и количественной характе- зашиванием раны и при первой после ристики степени бактериальной операционной перевязке. Убедительно обсемененности гнойных ран, в показано, как возрастает частота течение многих лет с успехом приме- бактериального обсеменения ран на няется в клинической практике для этих этапах: если после разреза кожи объективного контроля за качеством наличие бактериальной флоры в ране хирургической обработки гнойных выявлено только в 4,8% случаев, то в ран, оценки эффективности комплекс- конце операции этот показатель возрос ного лечения, в частности для сравни- до 18%, а при первой перевязке со тельной оценки различных методов ставлял 47,4%. Изучение видового со хирургической обработки и лечения става микрофлоры «чистых» ран по гнойных ран. Этот метод с успехом казало, что в большинстве случаев из был применен и для бактериологичес- таких ран выделяется стафилококк кого контроля за состоянием гнойных (чаще ллазмонекоагулирующий) и ран у больных, леченных в управля- лишь в более поздние сроки из них емой абактериальной среде. выделяется грамотрицательная микро флора, по-видимому, в результате внутригоспитального инфицирования.

При анализе 15 613 операций, вы 5.2. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ полненных в различных госпиталях ХАРАКТЕРИСТИКА РАН США, отмечено, что частота гнойных осложнений операционных ран ко Согласно современным представле леблется от 3 до 11,7% (в среднем ниям, наиболее общим принципом яв 7,4%). P. Cruse и R. Food (1973) при ляется деление ран на операционные изучении 23 649 хирургических ран и случайные. Операционные раны в выявили прямую зависимость частоты свою очередь могут быть разделены послеоперационных нагноений ран от на «чистые» и инфицированные (гной «чистоты» оперативного вмешатель ные). Соответственно и микробиологи ства. Авторы придерживались класси ческую характеристику ран целесооб фикации National Research Council разно давать в зависимости от их ха (1964). Установлено, что при «чи рактера.

стых» операциях частота нагноений ран не превышает 2%, в то время как при «загрязненных • операциях это 5.2.1. «ЧИСТЫЕ» осложнение встречается более чем в ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ 10 раз чаще.

Каждая рана является открытыми воротами для инвазии бактериальной 5.2.2. ГНОЙНЫЕ микрофлоры. Операционные раны при так называемых чистых операциях ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ условно можно рассматривать как свободные от бактериальной микро- Для гнойных ран различного генеза флоры, хотя даже в условиях совре- характерно, что в них среди предста менной операционной при соблюдении вителей раневой микрофлоры на всех строгих правил асептики практически этапах обследования преобладают невозможно избежать бактериального стафилококки, которые выделяются обсеменения операционного поля во как в монокультурах, так и в различ время хирургического вмешательства. ных микробных ассоциациях. Наблю В этом плане очень демонстративны дается довольно высокий процент вы данные О. Jepsen (1972), который деления различных грамотрицатель провел сравнительный анализ часто- ных бактерий, особенно синегнойной Характеристика раневой микрофлоры у различных групп больных Таблица 5. (в процентах) Содержание микрофлоры, % Гнойные раны после гнойные раны после посттравмэтические хронических гнойные раны у острых гнойных Состав гнойные раны гнойных больны! сепсисом заболеваний заболеваний микрофлоры при в ripo- при в про- при о про- при в про поступ- цессс поступ- цессе поступ- цессе поступ- цессе лении лечении лении лечения лении лечения лении лечения Stapli. aureus 86,6 60.0 48,0 32,4 54,5 43, 59, 8 46, Staph. epidermidis 13,3 12,4 4,9 18,4 5,1 10.8 9,1 6, Str. spp.* 8,9 9,8 6.2 16,3 10,8 18.1 18, 11, Ps. aeruginosa 25,9 46,3 8,2 30,8 38,8 54,0 45,4 68, Proteus spp. 19.6 21,4 2,7 28,6 27,0 22,7 31, 1, Escherichia coli 24,4 14,3 14.3 10,8 22,7 25, 7,1 15, Другие 3,8 4,6 Г>,1 10,8 9,1 6, 7, 1, * spp.— species populations [все виды).

палочки, частота выееваемости кото- ванных по поводу хронических гной ных заболеваний. Приведенные в рой из ран значительно возрастает в процессе пребывания больных в ста- табл. 5.2 материалы показывают, что ционаре. Сравнительный анализ ране- возбудителями хронических гнойных заболеваний наряду со стафилококка вой микрофлоры, выделенной из ран ми и стрептококками у большинства различного генеза, позволил выявить больных являются г рам отрицательные определенные качественные различия в видовом составе возбудителей ране- микробы, в основном Ps. aeruginosa и различные виды бактерий рода Pro вой инфекции (табл. 5.2).

Наши исследования свидетельству- teus. По данным бактериологических ют о том, что основными возбудителя- исследований, при хронических гной ми острых гнойных заболеваний мяг- ных заболеваниях раневая микрофло ких тканей являются грамположитель- ра носит полимикробный характер и в ные бактерии, а именно Staphylococ- 54,1 % наблюдений представлена в cus aureus и различные виды стреп- виде микробных ассоциаций. Преоб тококков. В процессе лечения снижа- ладают ассоциации Staph. aureus с грамотрицательной микрофлорой, осо ется частота выделения из гнойных бенно Staph. aureus с Ps. aeruginosa ран Staph. aureus и Streptococcus spp., (32,6%).

но значительно возрастает частота выделения грамотрицательной микро- Значительное возрастание частоты флоры, особенно Pseudomonas aerugi- выделения грамотрицательной микро nosa (30,8%), что является результа- флоры, особенно Ps. aeruginosa, из том внутригоспитального инфициро- вторичных гнойных ран, было под вания ран. Необходимо отметить, что тверждено при бактериологическом возбудители острых гнойных заболе- изучении микрофлоры гнойных ран у ваний у 83,7% обследованных боль- больных сепсисом. Уже при первич ных представлены в виде монокуль- ных исследованиях у большинства об тур, среди которых при поступлении следованных из ран была выделена раз Staph. aureus составлял 84,9% и личная грамотрицатсльная микрофло Ps. aeruginosa— только 4,6%.

ра (см. табл. 5.2). В 50% наблюдений раневая микрофлора была представле Совершенно иная картина выявлена на в виде монокультур, видовой со при бактериологическом исследова став которых был довольно разнооб нии гнойных ран у больных, опериро разен, как и видовой состав микроб- микрофлоры и в первую очередь си ных ассоциаций. В монокультурах негнойной палочки) и в военных гос чаще всего обнаруживались Staph. питалях.

aureus, Ps. aeruginosa и грамотрица- Что касается микрофлоры травма тельные бактерии семейства Entero- тических ран (бытовая, производст bacteriaceae. Среди микробных ассо- венная травма и др.), то в посевах из циаций также преобладали ассоциа- свежих ран при первичной хирургиче ции Staph. aureus с Ps. aeruginosa ской обработке преобладают стафило (20%) и с Proteus (31%). кокки как в монокультуре, так и в ассоциациях. Лишь в единичных слу чаях высеваются в чистой культуре 5.2.3. СЛУЧАЙНЫЕ РАНЫ грамотрицательные микробы (сине гнойная и кишечная палочки, протей и др.). Анаэробная микрофлора обна В эту обширную и разнообразную руживается в 0,1% наблюдений.

группу входят травматические раны различного происхождения — произ- В процессе лечения больных в стацио водственная, бытовая, уличная трав- наре значительно возрастает частота мы, в нее следует включить раны во- выделения из таких ран грамотрица енного времени, нанесенные огне- тельной микрофлоры.

стрельным и другими видами оружия. Сравнительный анализ микрофлоры Такие раны обычно сопровождаются «свежих» травматических ран при значительными повреждениями тка- поступлении больных и развитии ней, глубоким проникновением в тка- гнойных осложнений [Девятое А. А. и ни осколков, «грязи» и остатков одеж- др., 1975] позволил установить, что ды. Случайные раны всегда являются возбудители гнойной инфекции отли первично бактериально загрязненны- чаются от «уличной» микрофлоры по ми, поскольку любое случайное ране- видовому составу, признакам патоген ние неизбежно сопровождается за- ности, чувствительности к антибиоти грязнением бактериями различных ви- кам. На основании этих данных сде дов. лан вывод о том, что возбудителем гнойной инфекции травматических Все исследователи, занимающиеся изучением микрофлоры травматиче- ран является не «уличная» микрофло ских и военных ран, подтвердили при- ра, попавшая в рану при бактериаль веденные ранее данные о глубоких из- ном загрязнении, а «госпитальная» менениях качественного состава ране- микрофлора, которая проникает в рану в случае несоблюдения правил вой микрофлоры [Tong M., 1972;

Klein R. et al., 1975]. Основными воз- асептики и антисептики при хирурги будителями инфекции ран, получен- ческой обработке раны или при после дующих перевязках.

ных при военных действиях, являются грамотрицательные бактерии семей- При бактериологическом исследова ства Enterobacteriaceae и рода Pseudo- нии микрофлоры гнойных посттравма тических ран нами отмечено, что но monas, а также стафилококки. По качественному составу микрофлора данным J. Kovaric и соавт. (1968), их очень сходна с таковой у больных Т. Matsumoto и соавт. (1969), из ран с хроническими гнойными заболева военного времени грамотрицательные ниями и у больных сепсисом (см.

бактерии выделялись в 60—70%, а табл. 5.2). Уже при первичных иссле патогенный золотистый стафилококк в 30—40% случаев. Из грамотрица- дованиях гнойных посттравматиче тельных бактерий в таких ранах наи- ских ран выявлено, что наряду с вы более часто определяются Ps. aerugino- соким процентом выделения стафило кокков и стрептококков более чем у sa (до 30%) и Е. coli (до 17%).

М. Tong (1972) указывает на важ- 60% больных из ран выделялась раз ную роль внутригоспитальной инфек- личная грамотрицательная микро флора, почти у 30% — синегнойная ции (особенно грамотрицательной палочка. Почти в 50% наблюдений возможными возбудителями как мест раневая микрофлора была представле- ных, так и генерализованных инфек на в виде ассоциаций, среди которых ционных осложнений у больных с раз преобладали ассоциации стафилокок- личными по генезу гнойными ранами.

ков с различной грамотрицательной При сравнительном изучении типи микрофлорой. Среди монокультур руемых культур стафилококков уста превалировали стафилококки, хотя новлено преобладание культур, отно грамотрицательные микробы выделя- сящихся к III (31,6%) и смешанным лись более чем в 20% случаев. (37,7%) фагогруппам. Среди послед них преобладали культуры, лизиро вавшиеся фагами I + III и II —( — III фа 5.3. ХАРАКТЕРИСТИКА гогрупп. Фагами I группы лизирова лось 24,2%, а фагами II группы — ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ только 6,5% культур. Стафилококки, РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ относившиеся к III группе, наиболее Поскольку в настоящее время ста- часто лизировались фагами 47 и 85 в филококки и грамотрицательные бак- сочетании с другими фагами этой терии являются основными возбуди- группы. Среди стафилококков I груп телями раневой инфекции, представ- пы преобладали культуры, лизировав лялось необходимым охарактеризо- шиеся фагом 80, часто в сочетании с другими фагами этой группы. Таким вать их по основным биологическим критериям патогенности in vitro, изу- образом, результаты фаготипирова ния свидетельствуют о преобладании чить их типовую принадлежность и чувствительность к антибактериаль- стафилококков III, I и смешанных (III —( — I и III+II) фагогрупп в ранах ным препаратам различного спектра больных, леченных в отделении ин действия.

ститута закрытым повязочным мето Выделенные из гнойных ран больных 410 культур стафилококков были оце- дом. Следовательно, с эпидемиологи ческих позиций штаммы этих фаго нены по способности коагулировать групп следует рассматривать как эн цитратную плазму кролика (реакция демичные, характерные для данного плазмокоагуляции), синтезировать стационара.

ДНК-азу и образовывать токсины.

Помимо этого, изучали пигментообра- Определение чувствительности к зование, способность ферментировать различным по механизму и спектру углеводы (маннит в анаэробных усло- действия антибактериальным препара виях), а также гемолитическую и ле- там методом дисков проведено более цитиназную (в отношении яичного чем на 1000 культурах стафилококков желтка) активность. Выделенные (табл. 5.3). Следует отметить, что нами культуры стафилококков типировали учитывались и культуры стафилокок международным набором стафилокок- ков с так называемой слабой чувстви ковых бактериофагов;

выпускаемых тельностью. Эти культуры вошли в Научно-исследовательским институ- группу чувствительных к тем антибак том эпидемиологии и микробиологии териальным препаратам, лечебные им. Н. Ф. Гамалея АМН СССР. дозы которых могут быть повышены Анализ полученных материалов по- во время лечения (например, группа пенициллинов, в том числе полусинте казал, что по таким основным тестам, как плазмокоагулирующая, фермента- тические производные, группа цефало споринов).

тивная и ДНК-азная активность, от 75,6 до 87,5% изученных стафило- При анализе обращает на себя вни кокков следует рассматривать как по- мание прежде всего тот факт, что даже тенциально патогенные, относящиеся при такой системе учета к антибиоти к виду Staph. aureus. Эти данные поз- кам первого поколения в настоящее воляют считать большинство выделен- время чувствительность резко сниже ных из гнойных ран стафилококков на. К таким препаратам, как бензил Чувствительность культур стафилококков в зависимости от характера Таблица 5. гнойного процесса процент чувствительных культур Процент чувствительных культур происхождение ран происхождение ран всего раны всего раны Антибактериаль- Антибактериаль {раны пост- после раны у (раны пост- после раны у ный препарат ный препарат различ- трав острых боль- различ- трав острых боль ного мати- гной- ных ного мати- гной- ных генеза) ческие ных за- сепси- генеза) ческие ных за- сепси раны болева- сом раны болева- сом ний ний Бензилпеницил- 22,5 29,4 24,8 9,9 Тетрациклин 36,4 37,7 40,4 20, лин Оксациллин 81,6 84,0 82,6 70,5 Стрептомицин 39,3 36,4 45,4 21, Ампициллин 46,8 38,1 52,0 24,0 62,7 54,1 67,8 66, Канамицин Карбенициллин 67,5 63,3 77,4 54,5 Гентамицин 90,1 88,1 90,4 89, Ценорин (цефа- 85,8 89,6 84,2 76,2 Келфизин (суль- 43,3 43,2 37,8 31, лоридин) фален) Эритромицин 59,4 57,5 65,6 49,4 44,5 53,2 46,2 29, Ортосульфин Олеандомицин 51,1 52,1 36,0 42,7 Фурагин 75,7 55,5 81,3 74, Ристомицин 69,8 71,9 70,1 67,4 75,6 82,8 76,1 66, Диоксидин 37,3 37,3 42,0 20, Левомицетин ко применяемым в клинике: к бензил пенициллин, стрептомицин, тетраци пенициллину — 80 %, тетрациклину — клин проявляло чувствительность всего 77%, левомицетину — 64%, эритроми 20—40% изученных культур. К полу цину — 62% и стрептомицину — 54%.

синтетическим пенициллинам широко Отмечались высокие уровни рези го спектра действия (ампициллин, кар стентности к этим препаратам. Так, бенициллин) оказались чувствительны для тетрациклина, левомицетина, ми 45—65% культур, в то время как стрептомицина и эритромицина мини к полусинтетическому противостафи мальная подавляющая концентрация лококковому пенициллину (оксацилли (МПК) для большинства культур со ну) проявляло чувствительность при ставляла 50—800 мкг/мл, а для бен мерно столько же культур, сколько и к зилпенициллина — 25—800 мкг/мл.

цепорину (соответственно 81,6 и Штаммы, устойчивые к полусинтетиче 85,8%). К препаратам группы противо скому пенициллину — ампициллину, стафилококковых антибиотиков, или составляли 59%, а к пенициллиназо антибиотиков резерва (эритромицин, устойчивому полусинтетическому пе олеандомицин, ристомицин) чувстви нициллину — метициллину — 29%.

тельность проявляло 50—70% изучен Все изученные культуры стафилокок ных культур. Из антибиотиков группы ков были чувствительны к фузидину аминогликозидов наибольшее число и рифампицину;

МПК этих антибио культур (90,1%) обладало чувстви тиков составляла 0,005—1,6 мкг/мл.

тельностью к гентамицину, а к другим Установлена разная степень чувст препаратам этой группы чувствитель вительности культур стафилококков к ность была на уровне 60—80%.

двум аминогликозидам — канамицину Эти материалы получили дальнейшее и гентамицину. В то время как к кана подтверждение и подверглись детали мицину оказались устойчивыми 42% зации при изучении чувствительности культур стафилококков, культур, стафилококков с помощью метода се устойчивых к гентамицину, не обнару рийных разведений в жидкой питатель жено, а МПК гентамицина для изучен ной среде. Выявлено большое количе ных культур стафилококков составля ство культур стафилококков, устойчи ла 0,005—1,6 мкг/мл.

вых к «старым» антибиотикам, широ С учетом высокой частоты выделе эти культуры проявляют высокую ния синегнойной палочки из гнойных устойчивость к «старым» антибиоти ран свыше 400 выделенных ее культур кам, в том числе к «старым» амино было изучено in vitro с использовани гликозидам (к канамицину было чув ем биологических критериев патоген ствительно всего 44,4%, к стрепто ности. Оказалось, что от 50 до 80% из мицину— 29,2% изученных культур).

них обладали биохимической активно По нашим данным, культуры сине стью (по различным тестам), что позво гнойной палочки были высокочувст ляет рассматривать их как потенциаль вительны лишь к современным амино ных возбудителей раневой инфекции.

гликозидам: к гентамицину — 82,6%, Иммунотипирование выделенных к сизомицину и тобрамицину — около культур синегнойной палочки с по 90% культур. Хорошая чувствитель мощью сывороток по Фишеру к 7 им ность культур синегнойной палочки мунотипам показало, что в отделении выявлена в отношении карбеницил ран и раневой инфекции Института лина (около 70% культур), полимик хирургии им. А. В. Вишневского пре сина (75%) и диоксидина (около обладают иммунотипы 6,7 и 2, на долю 60%).

которых приходится почти 80% типи Учитывая, что современная анти руемых культур. Эти штаммы являют бактериальная терапия должна в пер ся эндемичными для данного стацио вую очередь основываться на принци нара.

пе этиотропности и достоверном зна Проведенное методом дисков опре- нии чувствительности возбудителя к деление чувствительности более чем антибактериальным препаратам, а 400 клинических штаммов синегной- также то, что удельный вес грамот ной палочки (табл. 5.4) показало, что рицательной инфекции возрастает, Чувствительность культур Ps. aeruginosa, выделенных из гнойных ран, к Таблица ЬЛ антибактериальным препаратам Антибактериальный пре- Процент чувствитель- Антибактериальный пре- Процент чувствитель парат ных культур парат ных культур 29," Бензилпенициллин Стрептомицин 6, Ампициллин Капам и ни II 44, Гентамицин 82, Карбенициллин 69, 85, Тобрамицин Эритромицин 11, 88, 5,5 Сизомицин Олеандомицин 75, Полимиксин Рифампицин 15, 57, ПД Диоксидин Левомицетин Тетрациклин 24, целесообразно охарактеризовать чув первого поколения — стрептомицину и ствительность к антибактериальным канамицину — было устойчиво со препаратам и других грамотрицатель ответственно 72% и 61% культур рода ных бактерий — возбудителей раневой Proteus. По отношению к полу син инфекции.

тетическим пенициллинам частота При определении чувствительности устойчивых к ампициллину штаммов к антибиотикам культур бактерий достигала 54%, а к карбеницил рода Proteus обнаружено, что наи лину — 26%. Аналогичная картина большей антибактериальной актив наблюдалась и в отношении культур ностью обладают современные амино кишечной палочки, выделенных из гликозиды — гентамицин, сизомицин, гнойных ран. Отмечался высокий про тобрамицин;

количество устойчивых цент устойчивых культур к «старым» культур составило соответственно антибиотикам — стрептомицину (62%) 4,2%, 2% и 6,1%. К аминогликозидам и канамицину (56%) и высокая чувст зволили сформулировать концепцию о вительность культур кишечной палоч ведущей роли количественного факто ки к новым аминогликозидам.

ра (количество микробов в 1 г биопта Анализ приведенных материалов та раны) в развитии и генерализации позволяет сделать вывод, что при ле раневой инфекции. В настоящее время чении стафилококковой инфекции метод комплексного бактериологиче наиболее перспективными из совре ского анализа биоптатов ран, вклю менных антибиотиков являются фузи чающий изучение видового состава и дин, оксациллин, цепорин и современ количества микробов, нашел широкое ный антисептик диоксидин. Препаратами применение в клинической практике резерва остаются гентамицин и рифам как один из наиболее информативных пицин. При лечении раневой инфек и объективных лабораторных показа ции, вызванной грамотрицательными телей.

бактериями, препаратами выбора яв ляются антибиотики из группы амино гликозидов — гентамицин, сизомицин, 5.4.1. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ тобрамицин, полусинтетический нени КОНТРОЛЬ МИКРОФЛОРЫ циллин-карбенициллин, а также цефа ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ лоспорины второго и третьего поколе ОБРАБОТКЕ ГНОЙНЫХ РАН ния и антисептик диоксидин. При тяжелых формах грамотрицательной Хирургическая обработка гнойных инфекции рекомендуются сочетания аминогликозидов с полусинтетиче- ран различного происхождения явля скими пенициллинами и цефалоспори- ется основным методом их лечения.

нами в соответствующих терапевтиче- Как показали наши исследования, видовой состав микрофлоры гнойных ских дозах (см. главу 9).

ран в процессе хирургической обра ботки существенно не изменялся, но 5.4. КОМПЛЕКСНОЕ наблюдались значительные колебания БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ уровня бактериальной обсемененности ИССЛЕДОВАНИЕ ткани раны. Так, если 5 до операции БИОПТАТОВ ГНОЙНЫХ РАН число бактерий менее 10 на 1 г ткани было у 52,3% больных, то после хи Методические принципы количе- рургической обработки раны у 87,8% ственной бактериологии раневой ин- оно стало ниже критического уровня.

фекции позволили установить, что Последующая обработка раны пуль количественный показатель содержа- сирующей струей раствора антисеп ния бактерий в 1 г биоптата раны тика дополнительно снижала уровень является объективным лабораторным обсемененности ран еще на 1—2 по тестом, отражающим характер тече- рядка. Таким образом, на завершаю ния раневого процесса и позволяющим щем этапе хирургической обработки врачу контролировать полноценность уровень бактериальной обсеменен хирургической обработки гнойного ности ран был минимальным: у 16,2% очага. Количественные исследования больных содержание бактерий в 1 г микробов в расчете на 1 см 2 поверх- ткани раны составляло 10 ' —10, ности и на 1 г биоптата раны прово- у 50%—менее 10 ', у 11,7% роста дились по методике, разработанной микрофлоры не обнаружено.

L. Brentano (1965), С. P. Baxter и По нашим данным, уровень бакте соавт. (1973), Е. С. Loeble и соавт. риальной обсемененности биоптатов (1974) и модифицированной в лабора- ран в процессе операции является тории микробиологии и иммунологии информативным показателем качества Института хирургии им. А. В. Виш- хирургической обработки гнойных невского [Колкер И. И. и соавт., 1980]. очагов различной этиологии и корре Результаты многолетних клинико- лирует с клинической картиной и бактериологических исследований по- исходом заживления. Если содержа ние бактерий в ране становится зна неза и влияния на нее традиционных чительно ниже критического уровня, методов лечения таких ран под повяз то заживление ран, как правило, про ками и тампонами с антисептиками и текает без осложнений, первичным мазями.

натяжением. В тех случаях, когда В отделении ран и раневой инфек развивается нагноение ран, количе ции Института хирургии им. А. В. Ви ство бактерий в ране чаще всего со шневского разработан и применяется ставляет более 10 5 на 1 г ткани.

новый, бесповязочный метод лечения Таким образом, имеется непосредст ран в управляемой абактериальной венная зависимость между уровнем среде (УАС). Бактериологические ис бактериальной обсемененности ран, следования воздуха внутри изолятора, качеством хирургической обработки и проводившиеся каждые 2—3 нед, не последующим течением раневого про выявили роста микрофлоры, а при цесса в гнойных очагах различного помощи счетчика пылевых частиц происхождения.

A3-5 была установлена минимальная степень загрязненности воздуха. Это позволяет считать, что в изоляторах 5.4.2. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ УАС создается практически безми КОНТРОЛЬ МИКРОФЛОРЫ кробная среда. Изучение видового ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН состава микрофлоры гнойных ран В УПРАВЛЯЕМОЙ показало, что до лечения в УАС высе АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ валась «обычная» микрофлора со зна чительным преобладанием грамотри Приведенные выше материалы ка цательных бактерий (табл. 5.5). Уже сались микробиологической характе через 5—7 дней значительно снижа ристики гнойных ран различного ге лась частота выделения грамотрица Изменение видового состава микрофлоры биоптатов гнойных ран при Таблица 5. лечении их в УАС % больных Staph. Staph. Proteus Coli— Ps. ae- грампо- роста Срок исследования Str. spp.

epid. aureus spp. Entero rugi- ложите- микро bacter nosa льные флоры палочки нет До лечения 12,1 46,2 6,1 22,7 23,5 49,2 4, В процессе лечения:

16,2 59,0 17,1 12,6 15,3 27,9 4,5 — через 5—7 сут. 10—14 » 14,0 50,8 10,2 4,7 7,0 17,9 5,5 5, Уровни бактериальной обсемененности гнойных ран при лечении в Таблица 5. управляемой абактериальной среде (в %) Процент больных с содержанием микробов в 1 г ткани 5 менее 10 10 и более Срок исследования роста 1 2 3 1 5 6 7 микро всего 10' 10 —10 10 —10 всего 10 —10 10 — флоры нет — До лечения в УАС 46,9 16,1 22,6 61,3 53,1 61,4 38, В процессе лечения в УАС:

89,3 10, через 5—7 дней 74,8 3,7 26,5 9,6 60,2 25, » 10—14. 90,6 9,5 31,9 9,5 49,1 9,4 91,7 8, тельных бактерий, которые к 10— гических исследований полностью со 14-му дню лечения в УАС выделялись впадают с клиническими наблюдения редко. ми, свидетельствующими о значитель В процессе лечения в УАС за ко- ном сокращении сроков подготовки роткий срок происходит существенное ран к кожной пластике при лечении снижение бактериальной обсеменен- в УАС. Таким образом, результаты ности ран (табл. 5.6). До лечения в комплексного бактериологического об УАС уровень бактериальной обсеме- следования могут служить информа ненности ран выше критического в тивным лабораторным показателем 53,1% случаев, через 5—7 дней — для оценки эффективности различных только в 25,2% и через 10—14 дней методов лечения гнойных ран.

лечения в 90,6% становился ниже 10 5 в 1 г ткани раны. При этом у 9,5% больных роста микрофлоры не 5.5. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ обнаружено, а у 41,4% обсеменен АСПЕКТЫ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ность ран была минимальной: у 31,9% — менее 10 ', у 9,5% — 10 '— АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ 10 микробов на 1 г ткани.

При сравнительном изучении уров- За последние годы среди возбудите ня бактериальной обсемененности ран лей гнойных хирургических инфекций в зависимости от способа лечения значительно возрос удельный вес так установлено, что при лечении в УАС называемых неклостридиальных анаэ уже через 4—6 дней число микробов робов. Интенсивное развитие техники в тканях существенно снижается, в то анаэробной бактериологии позволило время как при лечении традицион- достичь определенных успехов в изу ными методами (под повязками) со- чении проблемы неклостридиальной держание бактерий в ранах до 20 суток анаэробной инфекции. Эти успехи находится на критическом уровне связаны с этиологической расшифров (табл. 5.7). кой указанных инфекций, проведением клинико-бактериологических исследо ваний с целью определения критериев Таблица 5. клинической диагностики, разработкой Бактериальная обсемененность гнойных пост оптимальных методов хирургического травматических ран при лечении в УАС и методом повязок (М±т) и антибактериального лечения, изуче нием механизмов патогенеза неклост Число микробов ii 1 г ткани ридиальной анаэробной инфекции Срок исследования лечение под [Столбовой А. В., 1981;

Finegold S., лечение в УАС повязками 1977, 1980;

Sutter V. et al., 1977, 1980].

Облигатные неспорообразующие 5 ±0, 65 1- 10 ±0, До лечения 8- анаэробные микроорганизмы прини В процессе лечения:

5 мают участие в развитии большинства через 1—3 сут 2- 10 "+0, 41 4- 10 + 0, 3 гнойно-воспалительных процессов, в » 4—И дней 1- 10 +0, 31 3- 10 ±0, 2 » 13—20 сут 3- К) 3- 10 ±0, 39 том числе при раневой инфекции.

+0, Значительную роль играют неклост ридиальные анаэробы при инфекциях Следовательно, при лечении в УАС мягких тканей [Gorbach S. et al., 1974;

уже на 4—6-й день создается возмож- Finegold S., 1980].

ность закрытия ран аутотранспланта- Как правило, неклостридиальные тами. При ведении ран под повязками анаэробные инфекции имеют эндоген бактериальная обсемененность ран ное происхождение, т. е. вызываются снижается ниже критического уровня неспорообразующими анаэробами, лишь к 21—40-му дню, что крайне занимающими доминирующее поло затягивает сроки выполнения аутодер- жение в нормальной микрофлоре че мопластики. Результаты бактериоло- ловека. По данным S. Finegold (1980), среди неспорогенных анаэробов, ляется весьма простым, но, на наш имеющих наибольшее клиническое взгляд, получаемые результаты не значение, в первую очередь выделяют достаточно достоверны. В то же время группу неспорообразующих грамотри исследование в ультрафиолетовых лу цательных палочек (различные виды чах обладает высокой достоверностью, Bacteroides и Fusobacterium), группу но дает возможность выявлять лишь грамположительных кокков (Peptococ одну группу микроорганизмов (Bacte cus и Peptostreptococcus) и группу roides melaninogenicus). Ускоренная грамположительных неспорообразую диагностика позволяла дать ориенти щих палочек (Bifidobacterium, Eubac ровочный ответ через 48 ч. Она вклю terium и др.). Основной особенностью чает анаэробное культивирование гнойно-воспалительных заболеваний нативного материала на селективной с участием неспорогенных анаэробов желчно-эскулиновой среде с канами является их полимикробный характер, цином для обнаружения группы Bac обусловленный как анаэробными, так teroides fragilis, исследование пер и аэробными микроорганизмами [Gor вичного посева в ультрафиолетовых bach S., Bartlett J., 1974].

лучах, предварительную диагностику Несмотря на достигнутые успехи, с учетом морфологии колоний, вырос многие вопросы диагностики, пато- ших при первичном посеве в анаэроб генеза, клиники и лечения неклостри- ных условиях, сравнительный анализ диальной анаэробной инфекции дале- микрофлоры, выросшей при посеве ки от решения. В отечественной прак- в аэробных условиях, и морфотипов тике как для бактериологов, так и для клеток в мазке из патологического клиницистов проблема борьбы с не- материала, окрашенного по Граму.

клостридиальной анаэробной инфек- Полное бактериологическое иссле цией — одна из наименее изученных.

дование занимало 5—7 дней. Посев Мы располагаем данными исследо- патологического материала произво вания микробного пейзажа гнойных дили на плотные и жидкие питатель ран 99 больных, у которых на осно- ные среды. В качестве плотной среды вании клинической картины предпола- использовали кровяной агар для бак гали неклостридиальную анаэробную тероидов (КАБ) с добавлением гемина инфекцию. В зависимости от генеза и витамина К, в качестве жидкой — раны больные были разделены на три среду, приготовленную на мясо-пептон группы: в первую включены больные ном бульоне с добавлением ингреди с посттравматическими ранами, во ентов, входящих в состав КАБ, и ин вторую — с первичными гнойными дикатора анаэробиоза резазурина.

ранами и в третью — с нагноением Посевы инкубировали в микроана послеоперационных ран.

эростатах отечественного производ В качестве исследуемого материала ства (модель 752), а также фирмы использовали биоптаты раны или «Oxoid» (Англия) с использованием пунктаты содержимого гнойного оча- трехкомпонентной газовой смеси га, которые доставляли в лабораторию (Н2—10%, СО2—10%, N2—80%) в с соблюдением условий анаэробиоза.

течение 48—72 ч при 37° С. Парал Для экспресс-диагностики использо- лельно проводили культивирование вали два метода: микроскопию натив- патологического материала в аэроб ного материала, окрашенного по Гра- ных условиях. Идентификацию не му с целью выявления морфологиче- спорогенных анаэробов проводили на ски характерных типов, и исследо- основании оценки комплекса свойств:

вание нативного материала в ультра- морфологических, культуральных, фиолетовых лучах для обнаружения биохимических, тестов антибиотико группы Bacteroides melaninogenicus.

чувствительности и толерантности.

Эти методы позволяли дать ориенти- Анаэробные микроорганизмы найде ровочный ответ через 1—2 ч. Метод ны у 73 из 99 обследованных. Харак микроскопии нативного материала яв- терной особенностью микрофлоры гнойных ран у этих больных являлась ложительные палочки (см. табл. 5.8).

многокомпонентность микробных В анаэробном компоненте микрофло ассоциаций. Роль неспорообразующих ры не отмечено каких-либо сущест анаэробов как единственного этиоло- венных различий, связанных с генезом гического фактора была незначитель- раны. Однако у больных с послеопе на: лишь у 2 (2,8%) больных эти рационными гнойными ранами наблю микроорганизмы обнаружены без далась тенденция к более частому аэробных ассоциантов. У 71 больного выделению бактерий рода Bacteroides инфекционный процесс носил смешан- по сравнению с грамположительными ный аэробно-анаэробный характер. кокками. Наиболее выраженные осо Микробный пейзаж был представлен бенности в спектре неспорогенных бактериальными ассоциациями, вклю- анаэробов обусловлены локализацией чающими неспорообразующие анаэро- гнойного очага. Бактерии рода Bacte бы, аэробные и факультативно-ана- roides в 2 раза чаще, чем анаэробные эробные микроорганизмы, а также грамположительные кокки выявлялись спорообразующие анаэробные бакте- при локализации гнойного очага в рии рода Clostridium. Следует отме- брюшной стенке. Одинаковой была тить, что последние были выделены частота обнаружения этих двух групп у И из 73 (15,1%) больных (табл. 5.8). бактерий в гнойных очагах, располо У 3 больных они были единственными женных в области нижних конечнос представителями анаэробной микро- тей. Обратную зависимость мы на флоры, у 8 находились в ассоциации блюдали при расположении гнойного с неспорогенными анаэробами и аэроб- очага в мягких тканях грудной стенки, ными микроорганизмами. Клиниче- верхних конечностей, головы и шеи:

ские проявления клостридиальной частота обнаружения грамположитель инфекции лишь у 2 больных. ных анаэробных кокков была в 2 раза Согласно проведенным исследова- выше, чем Bacteroides.

ниям, основными представителями не- Спектр ассоциативной аэробной и спорогенных анаэробов как в моно- факультативно-анаэробной микрофло культуре, так и в ассоциациях явля- ры был достаточно широк и включал лись бактерии рода Bacteroides (Bac- различных представителей семейства teroides fragilis, Bacteroides melanino- Enterobacteriaceae, Ps. aeruginosa, genicus, Bacteroides spp.), которые об- Acinetobacter, Staph. aureus, Staph.

наружены у 51 (69,8%) больного, и epidermidis, |3-гемолитический стреп грамположительные кокки (Peptococ- тококк, энтерококк. Частота выявле cus, Peptostreptococcus), найденные у ния грам отрицательной микрофлоры 43 (58,9%). У 16 больных из патоло- составила 75,3%, грамположитель гического материала выделены ана- ной — 73,9%.

эробные неспорообразующие грампо- Анализ структуры микробных ассо Таблица 5. Микрофлора гнойных ран при неклостридиальной анаэробной инфекции Частота обнаружения различных видов микроорганизмов (число больных) неспорообразующие анаэробные спорообра- аэробные и факуль тативно-а *аэробные Вид раны Всего зующие грамотри- анаэробные грамполо- грамполо цательные (род Clostri- грамотри- грамполо жительные жительные (род Bacte- dium) цатель- житель кокки палочки roides) ные ные Посттравматическая 33 23 21 6 9 27 Первичная 21 12 12 3 1 13 Послеоперационная 19 16 10 7 1 15 И того... 73 51 43 16 11 55 (69,8%) (58,9%) (21,9%) (15,1%) (75,3%) (73,9%) циаций показал, что их многокомпо- фекционном процессе, что тем не нентность в большей мере обуслов- менее не исключает необходимости определения антибиотикограмм в це лена разнообразием видов аэробной лях коррекции антибиотикотера микрофлоры, нежели анаэробной. Как пии. Кроме того, увеличивается число правило, неспорогенные анаэробы в микробной ассоциации были представ- сообщений о повышении резистент ности различных видов неспорогенных лены 1—2 видами, и лишь у анаэробов к пенициллину, цефалоспо (19,2%) больных выделено 3—4 вида.

ринам, тетрациклину, клиндамицину и Аэробный компонент был представлен 3—5 видами в 32,9% случаев. Высо- нитроимидазолу. Как было показано, кая частота обнаружения ассоциатив- устойчивость к р-лактамным антибио ной аэробной микрофлоры и разно- тикам вызывается плазмидами, что увеличивает опасность быстрого образие ее видов свидетельствуют, распространения резистентности к что при гнойных заболеваниях мягких тканей на основании только качест- названным препаратам [Tally F., Мо lomy M., 1982;

Railings L., 1982]. Это венной характеристики микробного обстоятельство обусловливает необхо пейзажа нельзя достаточно полно димость постоянного контроля анти оценить роль неспорообразующих анаэробных микроорганизмов как ве- биотикочувствительности неспороген ных анаэробов, так как в противном дущего этиологического фактора.

Мы попытались в качестве косвен- случае эмпирическая терапия может ного критерия применить количествен- оказаться неэффективной.

Сложность антибактериальной тера ные характеристики, в частности определение количества аэробных бак- пии инфекций с участием неспороген ных анаэробов связана с тем, что эти терий в биоптате раны в расчете на инфекции, как правило, имеют поли 1 г ткани. У 24 из 56 (42,9%) больных этот показатель не превышал крити- микробный характер, обусловленный как анаэробным, так и аэробным ком ческого уровня, т. е. был меньше понентами. Вместе с тем известно, микробов в 1 г ткани. По-видимому, у этих больных при наличии выражен- что антибактериальные спектры ряда антибиотиков, широко используемых в ной клинической картины главную практике, для аэробов и анаэробов этиологическую роль в инфекционном процессе могут играть неклостри- не совпадают. Это относится, в част ности, к аминогликозидам, которые диальные анаэробы. У 32 (57,1%) больных содержание аэробных бакте- неактивны в отношении неспороген ных анаэробов, к цефалоспоринам и рий соответствовало критическому уровню либо превышало его. Вероят- пенициллинам, неактивным в отноше но, у этих больных в развитии заболе- нии Bacteroides fragilis. Линкомицин, вания основное значение имеет слож- клиндамицин, метронидазол, обычно ное синергидное взаимодействие ана- используемые при лечении анаэроб эробных и аэробных микроорганиз- ных инфекций, неактивны в отноше мов. Следует подчеркнуть, что взаимо- нии энтеробактерий [Persival A. et al., отношения аэробных и неклостри- 1978]. Все это свидетельствует о необ диальных анаэробных бактерий в ин- ходимости использования сочетания антибиотиков, направленных на ана фекционном процессе представляют эробный и аэробный компоненты мик чрезвычайно сложную и требующую робной ассоциации.

дальнейшего изучения проблему.

Подход к антибактериальной тера- Большинство исследователей отме пии инфекций, вызываемых неспоро- чают некоторые различия между ан генными анаэробами, имеет некоторые тибактериальными спектрами грам особенности. Прежде всего — это отрицательных неспорообразующих «эмпирическое» назначение антибакте- анаэробов родов Bacteroides и Fuso риальных препаратов после того как bacterium и анаэробных кокков, как установлено участие анаэробов в ин- грамположительных, так и грамотри дательных. В табл. 5.9 представлены цефокситин активен в отношении данные о чувствительности этих бак- Bacteroides fragilis. Из десяти пере терий к ряду антибиотиков [Watt В., численных в табл. 5.9 препаратов эти 1979]. бактерии высокочувствительны лишь Необходимо особо остановиться на к пяти: клиндамицину, хлорамфени чувствительности к антибиотикам колу, карбенициллину, метронидазолу Bacteroides fragilis. Среди неспорооб- и цефокситину. По мнению большин разующих анаэробов этот вид являет- ства исследователей, препаратами, об ся наиболее устойчивым к широкому ладающими в отношении неспороген кругу антибиотиков, что имеет боль- ных анаэробов наибольшей актив шое значение ввиду значительной ностью, являются: пенициллины (кро частоты обнаружения его в патологи- ме Bacteroides fragilis), клиндамицин, ческом материале. Устойчивость Bac- линкомицин, хлорамфеникол, цефок teroides fragilis к Р-лактамным анти- ситин, метронидазол [Finegold S., биотикам (пенициллины, цефалоспо- 1977;

McCloskey R., 1979].

рины) объясняется действием |3-лак- Изучение чувствительности к анти тамаз, образуемых этими бактериями. бактериальным препаратам, проведен Только устойчивый к Р-лактамазам ное нами на клинических штаммах Активность антибактериальных препаратов в отношении клиничесга зна- Таблица Ь.Ь чимых неспорогенных анаэробов [Watt В., 1979] Другие Другие Анаэроб- грамотри- Анаэроб- грамотри ные кокки цательные ные кокки цательные (грампо- Bacteroi- анаэроб- (грампо- Bacteroi- анаэроб Антибиотики ложитель- des fragi- ные бакте- Антибиотики ложитель- des fragi- ные бакте ные и гра- lis рии (Вас- ные и гра- lis рии (Вас мотрица- teroides мотрица- teroides тельные) spp., Fuso- тельные) spp., Fuso bacterium) bacterium} Пенициллин Устой- Хлорамфеникол + + + + + + + + + + + + чивые Тетрациклин + + + Эритромицин Карбенициллин + + + + + + + + + + + + + Линкомицин Цефалоспорины + + + + + + + + + + Клиндамицин Цефокситин + + + + + + + + Метронидазол + + + + + + Примечание. -| слабая активность, +Н умеренная активность, + + И хорошая активность.

грамположительных кокков, показало, при определении чувствительности к что все изученные культуры прояв- актибактериальным препаратам грам ляли высокую чувствительность к отрицательных неспорообразующих большинству используемых препара- анаэробных бактерий рода Bacteroi тов: пенициллину, ампициллину, кар- des, свидетельствуют о наибольшей бенициллину, эритромицину, левомице- активности в отношении этих микро тину, диоксидину. К метронидазолу организмов левомицетина, линкомици было чувствительно 84,6% культур. на, метронидазола, карбенициллина, Наименьшая активность отмечена у эритромицина и диоксидина. В целом тетрациклина и линкомицина — следует отметить, что данные по 61,5% чувствительных штаммов. Про- антибиотикочувствительности неспо цент чувствительных штаммов к це- рогенных анаэробных микроорганиз фалоспоринам (цепорин, цефамезин, мов в отношении значительного числа цефалотин) варьировал между 77,0 и антибиотиков существенно варьируют.

84,6%. Все изученные штаммы были Одной из возможных причин этого, по устойчивы к аминогликозидам. Пред- видимому, являются отсутствие стан варительные результаты, полученные дартизации в используемых методах.

Дальнейшее совершенствование и уни путями: дыхательные пути носите фикация методов определения анти ля — воздух — рана, дыхательные пу биотикочувствительности неспороген ти носителя — его руки — рана, дыха ных анаэробов является важным эта тельные пути носителя — используе пом, способствующим успешной тера мые предметы — кожа больного — пии инфекций, вызываемых этими рана [Чистович Г. Н., 1969].

микроорганизмами.

Признавая важную роль воздушной среды (особенно в палатах и перевя зочных) как возможного пути рас пространения патогенных стафило 5.6. ВНУТРИГОСПИТАЛЬНАЯ кокков в хирургических стационарах, ИНФЕКЦИЯ следует особо отметить значение кон В настоящее время этот вопрос тактного пути заражения через руки приобрел особую актуальность [Беля медицинского персонала и загрязнен ков В. Д. и др., 1976;

Лошонци Д., ные объекты внешней среды.

1978]. Прежде всего заслуживает рас Бактериологические исследования в смотрения проблема внутригоспиталь хирургических стационарах показали, ной инфекции в отношении установле что предметы обихода, белье, одеяла, ния основных источников и путей рас мебель и сами помещения часто инфи пространения стафилококков в хирур цированы патогенными стафилококка гических стационарах. Источниками ми, которые, как известно, весьма их распространения могут быть как устойчивы к внешним воздействиям и больные, так и медицинский персонал.

могут длительное время сохраняться Не исключая возможности эндогенного на различных объектах. Выживае инфицирования больных, все исследо мость патогенных стафилококков на ватели признают ведущую роль экзо белье, полотенцах, салфетках и дру генного их инфицирования во время гих предметах обихода при комнатной пребывания в стационарах, что и температуре весьма продолжительна обусловливает развитие «стафилокок (35—50 дней), на процедурных сто кового госпитализма». В клиниках об лах, стенах, других предметах твер щехирургического профиля при на дого инвентаря десятки дней [Смирно личии большого контингента больных ва А. М. и др., 1977].

с различными гнойно-воспалительны Отмечая важную роль стафилокок ми заболеваниями главную роль в рас ков как одного из основных возбуди пространении стафилококковой ин телей внутригоспитальных инфекций, фекции играют в первую очередь необходимо подчеркнуть, что в послед больные. Гнойные раны являются мас ние годы среди возбудителей внутри сивным резервуаром, откуда патоген больничных инфекций значительно ные стафилококки контактным или возрос удельный вес грамотрицатель воздушно-капельным путем распрост ных микробов семейства Enterobacte раняются по хирургическому стацио riaceae и рода Pseudomonas. Если в нару. Вот почему обязательна строгая 50-х годах среди возбудителей внутри изоляция таких больных.

больничных инфекций преобладали Важным источником распростране- стафилококки («стафилококковая ния патогенных стафилококков в хи- внутрибольничная чума»), то с конца рургических стационарах являются 60-х годов непрерывно возрастает час «злостные» носители из числа боль- тота внутрибольничных инфекций, ных и медицинского персонала, так вызванных грамотрицательными бак как именно они служат основным ре- териями [Finland M., 1975;

Grave зервуаром патогенных стафилококков nitz A., 1975]. В настоящее время час в коллективах. Патогенные стафило- тота внутрибольничных инфекций, кокки локализуются главным образом вызванных грамотрицательными мик в верхних дыхательных путях, откуда робами, возросла, например, в США происходит заражение различными и ФРГ в 14 раз. Они явились возбу дителями 60% внутрибольничных ин- об источниках и путях распростра фекций, зарегистрированных в этих нения грамотрицательных микробов странах. Особенно повысился удель- (в частности синегнойной палочки) в ный вес синегнойной палочки, кото- хирургических стационарах. Если в рую стали выделять как возбудителя отношении стафилококков известно, различных по клинической форме что основным местом их обитания внутрибольничных инфекций в 2,2 ра- является слизистая оболочка носа и за чаще [Alexander J. et al., 1976]. что почти 50—60% практически здо Основными возбудителями внутри- ровых людей являются носителями больничных инфекций в последние го- стафилококков и могут стать источ ды стали полирезистентные штаммы ником внутрибольничных инфекций, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Es- то вопрос об источниках обитания cherichia и других представителей се- грамотрицательных микробов мало мейства Enterobacteriaceae. Сравни- изучен. По мнению исследователей, тельный анализ основных возбудите- основное место обитания синегнойной лей внутригоспитальных инфекций палочки — желудочно-кишечный показал уменьшение за последние го- тракт человека. С фекальными загряз ды частоты выделения стафилококков нениями синегнойная палочка попа и стрептококков и значительное воз- дает в окружающую среду (почва, во растание частоты выделения микробов да, пища, объекты внешней среды).

группы Klebsiella — Enterobacter и осо- Однако частота выделения синегной бенно Ps. aeruginosa. В последние го- ной палочки из кишечника практиче ды и в нашей стране отмечается воз- ски здоровых людей колеблется в пре растание удельного веса грамотрица- делах — от 0 до 20% и более высо тельных микробов среди возбудителей кого уровня [Komminos S. D. et al., гнойных осложнений после хирурги- 1977].

ческих вмешательств [Беляков В. Д. При обследовании практически здо и др., 1976;

Квачук Г. Н., 1977]. ровых людей установлено, что здоро Одним из основных возбудителей вая кожа и верхние дыхательные пути современных внутригоспитальных ин- в норме синегнойной палочкой не за фекций среди представителей грам- селены. Более того, синегнойная па отрицательных бактерий является си- лочка, нанесенная на поверхность здо негнойная палочка. По данным J. Ben- ровой кожи, быстро погибает, а влаж nett (1974), из 90 000 больных, нахо- ные участки кожи (подмышечная об дившихся на лечении в госпиталях ласть, пролежни) могут стать источни общей хирургии, внутрибольничная ком размножения синегнойной палочки инфекция, вызванная синегнойной па- [Lowbury J., 1975].

лочкой, была зарегистрирована у Очень важен, но практически почти 544, т. е. практически около 7 больных не изучен вопрос о путях передачи из 1000 госпитализированных стра- грамотрицательных микробов, в част дают от внутригоспитальной синегной- ности синегнойной палочки, в хирур ной инфекции. гических стационарах. Если в отно Высокая полирезистентность сине- шении стафилококков ряд исследова гнойной палочки к основным антибак- телей на первое место выдвигают воз териальным препаратам затрудняет душно-капельный путь инфицирова борьбу с ней. Несмотря на комплекс- ния, то для грамотрицательных мик ную антибактериальную терапию, ле- робов значение этого пути неясно. Как тальность при генерализованной си- известно, синегнойная палочка весьма негнойной инфекции достигает 70— неустойчива к высушиванию и ее 90% [Попкиров С, 1977]. крайне редко находят в воздухе. По При рассмотрении эпидемиологиче- мнению J. Lowbury (1975), в гнойных ских аспектов проблемы внутриболь- отделениях вообще и в ожоговых в ничных грамотрицательных инфекций частности, воздушно-капельный путь особого внимания заслуживает вопрос инфицирования вполне реален. Несом ненно, что вопрос о роли воздушно- кремы для рук и стероидные кремы.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.