WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |

«РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Руководство для врачей ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ Под редакцией академика АМН СССР профессора М. И. Кузина и профессора Б. М. Костюченок Москва «Медицина» ...»

-- [ Страница 2 ] --

процессе не ограничивается продук В грануляционной ткани на высоте цией коллагена, но заключается и в ее развития обнаруживается большое синтезе мукополисахаридов (гликоза количество аргирофильных волокон, миногликанов) — важного компонента которые концентрируются около кол межуточного вещества соединитель лагеновых. В поверхностном слое гра ной ткани. Впервые гистохимически нуляций аргирофильные волокна кислые мукополисахариды в грануля образуют густую сеть, возникающую ционной ткани выявили J. Dunphy и уже в самые ранние сроки после К. Udupa (1956). Они утверждали, что травмы и сохраняющуюся в поверх кислые мукополисахариды секрети ностных слоях рубцовой ткани. Оче руются фибробластами, что было под видно, что в грануляционной ткани тверждено рядом исследователей[Ка большая часть аргирофильных воло савина Б. С, Музыкант Л. И., 1958;

кон представляет собой преколлагено van Winkle W., 1967]. В настоящее вые, которые исчезают по мере разви время установлено, что основное ве тия фиброзной ткани. Однако неко щество грануляционной ткани содер торые аргирофильные волокна пред жит следующие гликозаминогликаны:

ставляют собой собственно ретикули гиалуроновую кислоту, хондроитин новые и сохраняются и в рубцовой серные кислоты, глюкоз амин, галакто ткани, особенно в поверхностных ее замин, гепарин. Эти мукополисахари слоях.

ды синтезируются фибробластами и Примерно, так же, как синтез кол тучными клетками. Согласно совре лагена, происходит образование эла менной точке зрения, на ранних эта стических волокон. Существует мне пах заживления раны в ней накапли ние, что эластин синтезируют клетки, ваются несульфатированные мукопо носящие название эластобластов [Gak лисахариды типа гиалуроновой кисло son L., 1968]. Отличить их от фибро ты. При созревании грануляционной бластов по морфологическим призна ткани повышается содержание суль кам почти невозможно. По другим фатированных мукополисахаридов, данным, допускается участие в этом главным образом хондроитинсульфа процессе клеток гладкой мускулатуры тов А и С. Мукополисахариды и кол [Kador A. et al., 1971]. Первичные лаген могут синтезироваться одновре фибриллы эластина образуются мак менно, например в культуре тканей ромолекулами тропоэластина с массой куриных эмбрионов [Conrad G., 1970].

от 68 000 до 74 000 [Partridge S., Полисахариды, окружающие моле- 1973], располагающимися в основном кулы коллагена во внеклеточном про- веществе без определенной ориента странстве, регулируют образование ции. В эластических фибриллах нет фибрилл [Wood P., 1962, и др.]. Огра- поперечной исчерченности.

ничивая быструю диффузию молекул На ранних этапах формирования коллагена во внеклеточном простран- эластические волокна состоят из па стве, полисахариды создают высокую раллельно расположенных скоплений фибрилл диаметром 10 нм, которые тучных клеток выявляется высокая часто обнаруживаются в непосредст- активность АТФ-азы — фермента венной близости от клеток, имеющих энергетического синтеза. В их цито вид типичных фибробластов с расши- плазме гистохимически идентифици ренными цистернами эндоплазматиче- рованы цитохромоксидазы, кислая и ской сети и хорошо развитым пла- щелочная фосфатазы, протеазы, эс стинчатым комплексом. В цитоплазме теразы, лейцинаминопептидазы [Wit их обнаруживается большое количе- ting Н., 1969]. Наши электронно ство тонких фибрилл. Полностью авторадиографические исследования сформированные эластичные волок- показали, что тучные клетки харак на в отличие от коллагеновых, беспо- теризуются высоким уровнем синтети рядочно располагаясь, широко анасто- ческих процессов (рис. 2.25). Не иск мозируют друг с другом и образуют лючено, однако, что после дегрануля широкопетлистую сеть или решетку ции часть тучных клеток погибает.

[Ross R., 1975], что и определяет их В процессе заживления содержание эластические свойства.

тучных клеток в раневой области из Говоря о развитии грануляционной меняется: в первые 24 ч после ране ткани, мы остановились главным ния число их снижается, к 3—5-м сут образом на эндотелиальных клетках кам увеличивается и достигает макси и фибробластах. Однако новообразо- мума к 8-м суткам, т. е. к моменту вание сосудов и волокнистых струк- развития грануляционной ткани [Wit тур обеспечивается не только этими, ting Н., 1969]. По нашим данным, наи но и другими клеточными элементами. большее количество тучных клеток об Важную роль в развитии и созре- наруживается на 5—7-е сутки ране вании грануляционной ткани играют вого процесса. S. Ooka-Souda (1974) тучные клетки. Считают, что в их и Т. Мовэт (1975) считают, что туч цитоплазме синтезируется ряд биоло- ные клетки играют основную роль в гически активных веществ — гепарин, фазе острого воспаления, когда их серотонин, гистамин. Они накапли- дегрануляция сопровождается выде ваются в метахроматических грану- лением медиаторов воспаления. Кон лах тучных клеток (рис. 2.24) и выде- цепция о выбрасывании тучными ляются в окружающую среду при их клетками гистамина на ранних этапах дегрануляции. По-видимому, тучным воспаления согласуется с современной клеткам свойствен мерокриновый тип точкой зрения о функциональной секреции, так как секреция их не двойственности тучной клетки, т. е. о ведет к гибели клеток, а напротив, способности ее секретировать раз стимулирует перестройку ядра и цито- личные биологически активные веще плазмы опустошенных клеток. Элект- ства, главным образом гистамин и ге ронно-микроскопические исследова- парин, на разных этапах заживления ния, проведенные W. Spector и D. Wil- раны. По фармакологическому дейст loughby (1968), свидетельствуют о вию гепарин является антагонистом том, что процесс дегрануляции начи- гистамина. На его действии основаны нается с появления вокруг гранул инактивация ферментов, антитокси мелких просветлений — вакуолей, ко- ческое действие, стимуляция фибрил торые продвигают гранулы к оболочке логенеза.

клеток. Оболочка разрывается, и гра- Происхождение тучных клеток нула выталкивается за пределы клет- окончательно не выяснено. Полагают, ки. После дегрануляции в тучных что они могут образовываться в ре клетках гиперплазируется пластин- зультате дифференцировки ретику чатый аппарат, шероховатый эндо- лярных [Gsaba G. et al., 1967], адвен плазматический ретикулум [Гу- тициальных клеток [Меньшова А. П., щин И. С, 1974;

Padawer J., 1970], 1955], фибробластов, малых и боль что свидетельствует о начале очеред- ших лимфоцитов. В раневой поверх ного секреторного цикла. В гранулах ности предшественником тучных кле РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.24. Тучная клетка с большим числом гранул (Г). Х25 000.

МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.25. Выраженный синтез РНК в тучной клетке. Х28 000.

ток является макрофаг [Виногра здоровых тканей, тщательного поиска дов В. В., Воробьева Н. Ф., 1973;

малейших гнойных затеков и их лик Witting Н„ 1969].

видации как важнейшего элемента В период наиболее полного развития в комплексе мероприятий по хирурги грануляционной ткани (6—7-е сутки ческой обработке раны [Кузин М. И.

после травмы) в ней в большом коли и др., 1979].

честве появляются плазматические По мере нарастания количества клетки. Они концентрируются, как коллагеновых волокон грануляционная правило, около сосудов. Плазматиче ткань становится все более плотной:

ские клетки возникают из лимфоци наступает последний период раневого тов;

последние при этом увеличивают процесса — фаза рубцевания (12— ся, цитоплазма их окрашивается базо 30-е сутки). Она характеризуется про фильно, ядро располагается эксцент грессирующим уменьшением числа рично. Цитоплазма плазматических сосудов и клеточных элементов — клеток содержит большое количество макрофагов, тучных клеток, фибро РНК. Плазматические клетки являют бластов. В цитоплазме фибробластов ся носителями аутоиммунной инфор снижаются содержание РНК, актив мации. В их цитоплазме присутствуют ность кислой и щелочной фосфатазы, игольчатые белковые кристаллы, ко (3-глюкуронидазы [Афанасьев Ю. И., торые, очевидно, являются матрицей 1971;

Vizioli M. et al., 1972], умень для образования антител.

шаются объем эндоплазматической се В грануляционной ткани присутст- ти и пластинчатого комплекса, коли вуют гигантские многоядерные клетки.

чество рибосом [Shilling J., 1968].

Механизмы их образования и роль в Фибробласты приобретают вытянутую раневом процессе недостаточно ясны.

форму. В отдельных случаях их цито Последняя скорее всего не ограничи- плазма имеет вид узкого извилистого вается фагоцитарной функцией. Ги- цитоплазматического отростка, в ко стохимические, электронно-микроско- тором биосинтетические процессы пические и авторадиографические ис- протекают на низком уровне (рис. 2.28).

следования свидетельствуют о том, По нашим и литературным данным что многоядерные клетки являются [М. Vizioli et al., 1976], активность высокоэнергетически заряженными, щелочной фосфатазы в фиброцитах отличаются интенсивными синтети- рубцовой ткани на 14—20-е сутки пос ческими процессами (рис. 2.26) и, ле травмы остается высокой, особенно несомненно, принимают активное в участках рубца, расположенных не участие в общем ходе раневого про- посредственно под эпидермисом и со цесса.

держащих много клеточных элементов Электронно-микроскопический ана- и тонкие пучки коллагеновых волокон.

лиз микробиологического профиля ра- В келоидных рубцах после ожогов ны, т. е. содержания микробов в раз- кожи нормальный переход некоторых личных ее слоях, показал, что особен- фибробластов в фиброциты задержи но большое количество микробов, как вается. Такие фибробласты отличают жизнеспособных, так и фагоцитиро- ся высоким содержанием РНК, глико ванных лейкоцитами и макрофагами, гена, повышенной ферментативной ак располагается в некротических массах тивностью цитоплазматических струк и в струпе. В находящемся под ними тур, длительно продуцирующих избы демаркационном лейкоцитарном вале точное количество коллагена [Журав их значительно меньше, а в грануля- лева М. В., 1966;

Болховитинова Л. А., ционной ткани они отсутствуют или Павлова М. Н., 1977]. Такой извра единичны (рис. 2.27) [Д. С. Саркисов щенный фибриллогенез приводит к и др., 1984]. Такой характер распре- формированию химически неполно деления микробов в поврежденных ценного коллагена, легко подвергаю тканях вполне оправдывает необходи- щегося дегенерации.

мость ранней некрэтомии в пределах Хотя по мере созревания грануля ций количество макрофагов умень- 1971]. На основании этого высказано шается, они и в формирующейся руб- мнение о том, что фибробласты, по цовой ткани сохраняют признаки вы- видимому, выступают в роли клеток, сокой синтетической активности как продуцирующих коллаген, так од (рис. 2.29). Какие функции выполняют новременно и разрушающих его, т. е.

эти клетки в данном периоде раневого являются не только фибробластами, процесса — не вполне ясно. По дан- но и фиброкластами [Саркисов Д. С, ным электронно-микроскопических ис- 1972;

Шехтер А. Б., Милованова 3. П., следований, одной из них, вероятно, 1975]. По мнению A. TenCate и D. De является фагоцитоз коллагеновых во- porter (1975), способность фибро локон (рис. 2.30). В молодом сформи- бластов к разрушению продуктов соб рованном рубце клеточные элементы ственной секреции является клеточной (фибробласты, макрофаги) распола- основой непрерывной перестройки сое гаются среди толстых пучков колла- динительной ткани. Эта точка зрения геновых волокон. Однако при этом подтверждается обнаружением в цито многие из них сохраняют морфологи- плазме фибробластов грануляционной ческие признаки достаточно высокой ткани небольших пучков вполне сфор функциональной активности: крупное мированных коллагеновых волокон, ядро, хорошо развитые эндоплазмати- что и расценивается как фагоцитоз их ческую сеть и пластинчатый аппарат, этими клетками.

множество лизосом (рис. 2.31). Все Фагоцитоз коллагеновых волокон на это говорит о том, что рубец представ- разных стадиях заживления раны, в ляет собой структуру с достаточно том числе в периоде формирования высокой напряженностью биосинтети- рубца, осуществляют также макро ческих процессов. фаги. Поглощение коллагеновых во Согласно современным представле- локон макрофагами при процессах ин ниям, параллельно с формированием волюции матки крыс наблюдал Е. Ра коллагеновых волокон происходит час- rakkal (1972). Этот феномен следует тичное их разрушение, в результате расценивать как одно из проявлений чего обеспечивается более тонкая ре- процесса перестройки вновь образо гуляция процесса новообразования ванного рубца, подобно аналогичному фиброзной ткани. Н. И. Краузе (1946) процессу в костной ткани при зажив отмечал, что при заживлении раны лении перелома.

происходит не только накопление, но При обширном повреждении в ране и рассасывание рубцовой ткани. По вой процесс вовлекается и мышечная его мнению, рассасывание препятст- ткань. Гибель части мышечных воло вует накоплению и уплотнению волок- кон сопровождается регенераторной нистой основы раны и тем самым под- реакцией сохранившихся, которая вы держивает крово- и лимфообращение ражается в активации так называе в грануляциях на постоянно высоком мых клеток-сателлитов (камбиальные уровне. Н. И. Краузе считал, что при элементы скелетной мышцы), форми лечении ран необходимо стимулиро- ровании мышечных почек, богатых вать процессы рассасывания рубцовой саркоплазмой и ядрами, и в результа ткани в период ее формирования. Это те этого новообразования мышечной может способствовать образованию ткани. Электронно-микроскопическая мягких подвижных рубцов. авторадиография позволяет в деталях Данные Н. И. Краузе нашли под- проследить взаимоотношение дистро тверждение в современных исследова- фических и восстановительных про цессов внутри отдельных мышечных ниях. Так, в грануляционной ткани волокон (рис. 2.32). Даже те из них, обнаружена коллагеназа — фермент, расщепляющий коллаген. Установ- которые при заживлении раны оказы ваются замурованными среди фиб лено, что коллагеназу продуцируют розной ткани, сохраняют высокую на разные клетки грануляционной ткани, пряженность биосинтетических про в том числе и фибробласты [Штраух Л., РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.26 Синтез РНК в ядрах многоядерной клетки на 15 сутки после нанесения раны Х МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.27. В бактерии,фагоцитированной неитрофилом демаркацион ного вала раны, продолжается синтез РНК (черные зерна серебра над бактерией). Х22 000.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ И 8 Ве е т е н о о б а з Го мРНК ' ^Т Р Р «Ь1е фибробласты с умеренным синте зом ИНН на 12-е сутки раневого процесса. X17 000.

МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.29. Интенсивный синтез РНК и перемещение ее из ядра в цито плазму в макрофаге (25-е сутки раневого процесса). Х22 000.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ I Рис 2.30 Макрофаг с большой полостью содержащий коллагеновые волокна (к) на 10-е сутки после нанесения раны Х МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.31. Фибробласт в свежем рубце (15-е сутки заживления раны) среди массивных пучков коллагеновых волокон (К). Крупное ядро с ядрышком, многочисленные каналы ГЭС. XI5 000.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.32. Включение пролина в мышечное волокно (регенерация миофибрилл) на границе с участками распада саркоплазматических структур (8-е сутки раневого процесса). X28 000.

МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.33. Выраженный синтез РНК в мышечном волокне, располо женном на границе с фиброзной тканью (15-е сутки заживления ра ны). X 24 000.

цессов (рис. 2.33). Подробные сведе- клетки базального слоя, активно син ния о функциональной морфологии тезирующие ДНК [Krawczyk W., 1971].

соединительной ткани в норме и па- Дифференцировка регенерирующего тологии можно найти в монографии эпидермиса начинается уже в период В. В. Серова и А. Б. Шехтера «Сое- миграции и выражается в образова динительная ткань» (1981). нии цистерн шероховатого эндоплаз Параллельно с созреванием грану- матического ретикулума, агрегации ляционной ткани происходит эпители- рибосом, увеличении количества мито зация раны. Этот процесс подробно хондрий и тонофибрилл. Этот процесс изучен В. Г. Гаршиным (1951). Он сопровождается повышением биосин начинается уже в первые часы после тетической активности, о чем свиде повреждения. В течение 1-х суток об- тельствует увеличение концентрации разуется 2—4 слоя клеток базального РНК, ДНК и гликогена [Адильгиреева эпителия. Высокая скорость эпители- Л. X., 1968, и др.]. С регенерацией зации ран обеспечивается тремя про- эпителия связывают уменьшение ак цессами: миграцией, делением и диф- тивности кислой фосфатазы и сукци ференцировкой клеток [van Wink- натдегидрогеназы и увеличение ак le W., 1971, и др.]. Эпителизация не- тивности глюкуронидазы [Michael J.

больших но величине ран осуществля- et al., 1976]. При этом клетки из ок ется в основном за счет миграции кле- руглых становятся призматическими, ток, которая начинается из базального ядро и цитоплазма уменьшаются.

слоя. Новый эпителий образует границу R. Ross и G. Odland (1968) отме- между поврежденными и подлежащи чали увеличение диаметра мигрирую- ми слоями, препятствует обезвожи щих клеток и образование значитель- ванию тканей раны, потере электро ного количества псевдоподиальных литов и белков, предупреждает инва выростов, расположенных параллель- зию микроорганизмов.

но раневой поверхности и содержащих Степень эпителизации тесно связана розетки свободных рибосом. С по- с гранулированием и обусловлена со мощью рибосом и псевдоподий миг- стоянием тканей раны, обменом ве рирующие клетки прикрепляются к ществ, трофикой, степенью и харак массам фибрина или подлежащим ме- тером бактериального загрязнения.

зенхимальным клеткам. При этом Эпителизация заканчивается на 7— форма клеток становится округлой. 10-е сутки, а спустя 10—15 сут после По данным авторов, эпителиальные ранения уменьшается толщина обра клетки содержат вакуоли, наполнен- зованного эпителия. Однако может ные материалом, по электронной плот- происходить и задержка эпителиза ности напоминающим белок плазмы ции, что всегда связано с осложнения крови. Считают, что клетки регенери- ми течения раневого процесса, чаще рующего эпителия могут фагоцити- всего с болезнью грануляций (см.

ровать обрывки тканей, фибрин и ра- главу 7).

невой экссудат. Они продуцируют кол- По данным В. Г. Гаршина (1951), лагенолитические ферменты и таким важнейшим условием нормального образом участвуют в регуляторных хода заживления раны является процессах и межтканевых корре- строгая синхронизация процесса ляциях.

эпителизации, с одной стороны, и со Раны размером более 0,1 см эпите- зревания грануляционной ткани — с лизируются за счет не только мигра- другой.

ции, но и митотического деления кле- Равновесие между созреванием и ток эпителия. Митозы, как правило, рассасыванием грануляций и рубцо отмечаются в клетках, удаленных от вой ткани лежит и в основе феномена раневой поверхности. Методом авто- раневой контракции — равномерного радиографии показано, что источ- концентрического сокращения краев и ником регенерации эпителия являются стенок раны [Краузе Н. И., 1946]. Во II и III фазах заживления раневая масс. Регенерирующий эпидермис по контракция, как правило, сочетается с степенно продвигается под струпом с интенсивной эпителизацией, что сви- краев раны, ложась на молодую сое детельствует о нормальном течении динительную ткань, восполняющую раневого процесса. образовавшийся дефект. После того Такова типовая морфология ране- как последний покроется тонким сло вого процесса, ее принципиальная схе- ем молодого эпителия, струп отпадает.

ма. В каждом конкретном случае мо- Особенности описанных вариантов гут наблюдаться отклонения от этой заживления относятся к количест схемы, обусловленные характером ра- венным, а не качественным нения, состоянием иммунной защиты различиям: во всех случаях в процес организма, методами лечения и т. д. се участвуют одни и те же клеточные Несмотря на разнообразие, они могут элементы, обеспечивающие принци быть сведены к двум основным ва- пиально сходную общую динамику ра риантам. Первый состоит в следую- невого процесса (воспаление, проли щем: при небольшом объеме пораже- ферация соединительной ткани, руб ния, в частности при линейном раз- цевание и эпителизация).

резе ткани, края раны как бы сли- Подводя итог сказанному, отметим, паются, тонкая фибринная пленка, об- что в общей динамике раневого про разующаяся между ними, быстро про- цесса четко прослеживаются.три ос растает фибробластами и подверга- новных периода: 1) расплавление нек ется организации с образованием уз- ротических масс и очищение от них кого, часто едва заметного рубца. раневого дефекта через воспаление;

В таких случаях говорят, что рана 2) пролиферация соединительноткан зажила первичным натяжением. При ных элементов с формированием гра этом варианте течения обязательно нуляционной ткани, восполняющей присутствуют все основные компонен- рану;

3) фиброзирование грануля ты раневого процесса (сосудистая реак- ционной ткани с образованием рубца ция, воспаление, пролиферация сосудов и его эпителизацией. В свете совре и соединительнотканных клеток, фор- менных данных о роли различных кле мирование последними коллагеновых точных элементов в течении раневого и эластических волокон и т. д.), однако процесса такая периодизация пред они бывают выражены в минималь ставляется наиболее целесообразной.

ной степени. Первичным натяжением Современные методы исследова заживают, например, стянутые шва- ния — электронно-микроскопический, ми разрезы после хирургических гистохимические, иммуноцитохимиче вмешательств.

ские, электронно-микроскопическая ав К второму варианту относятся те торадиография — позволяют допол случаи, когда объем поражения велик нить изучение общей морфологии за и края раны оказываются на более живления раны анализом интимных или менее значительном расстоянии процессов, развертывающихся в каж друг от друга. Заживление раны осу- дом из многих типов клеток на разных ществляется через ее воспаление (на- его этапах. В этом состоит новый, сов гноение), формирование хорошо выра- ременный аспект морфологического женной грануляционной ткани и по- изучения гистогенеза заживления следующее ее фиброзирование с обра- раны, которое в итоге должно привес зованием глубокого рубца. В этих слу- ти к существенному расширению и чаях заживление раны происходит углублению сложившихся в течение вторичным натяжением. последних 100 лет классических пред ставлений о динамике раневого про Некоторые авторы выделяют еще так называемое заживление под стру- цесса. Становится очевидным, что на пом, когда дефект ткани покрыт ко- протяжении раневого процесса фибро рочкой из свернувшегося и подсохше- бласты, макрофаги, тучные и другие клетки проходят сложнейшую внут го секрета, крови и некротических реннюю структурно-функциональную более выраженными, чем обычная эволюцию, оказывая строго координи- травма, прямым и непрямым (отражен рованные специфические влияния на ным) эффектами. Вследствие этого в ход заживления. Несомненно, что большинстве случаев заживление про только путем структурно-функцио- текает по одному из самых неблагопри нального анализа внутриклеточных ятных вариантов типовой схемы ране изменений мы приблизимся к понима- вого процесса. Прежде всего это каса нию тех глубинных механизмов, ко- ется резкого травматического отека, торые лежат в основе раневого про- приводящего к закрытию раневого ка цесса и определяют его эволюцию. нала и сдавлению окружающих тка Раскрывая же эти механизмы, мы бу- ней, вследствие чего усиливаются их дем непрерывно повышать и степень некробиотические изменения.

точности направленных влияний на Выраженный травматический отек, этот процесс, другими словами, все нарушения кровообращения, тканевая больше переключаться с господствую- гипоксия, большое количество мерт щих сейчас эмпирических подходов к вых тканей и инородных тел при его стимуляции на строго научные. непременной микробной обсеменен ности раны обусловливают более вы раженную воспалительную реакцию и нередкое развитие различных форм 2.2. ОСОБЕННОСТИ раневой инфекции. Интенсивное на ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ гноение в огнестрельной ране задер В ЗАВИСИМОСТИ живает процесс ее очищения и форми ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ рования грануляций. Они становятся И УСЛОВИЙ ТЕЧЕНИЯ тусклыми, вялыми, в их поверхност ных слоях возникает некроз, а в тол РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ще — кровоизлияния и микроабсцес Характер ранения в определенной сы. Это может привести к формиро мере зависит от вида ранящего ору- ванию крупных абсцессов и флегмон, дия, механизма ранения и степени по- развитию анаэробной инфекции, за вреждения тканей, что может обуслов- тяжному течению раневого процесса ливать некоторые особенности тече- нередко с исходом в гнойно-резорб ния раневого процесса. Следует под- тивную лихорадку, раневое истощение черкнуть, что во всех случаях эти осо- и сепсис [Давыдовский И. В., 1952].

бенности носят количественный, а не Может наблюдаться и так называе качественный характер, не выходя за мый ранний склероз грануляций рамки описанной выше принципиаль- [Вайль С. С, 1944], в свою очередь ной схемы заживления раны. обусловливающий нарушение эпители зации раны.

2.2.1 МОРФОЛОГИЯ Для огнестрельной раны при естест венном течении раневого процесса ти ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ пично заживление путем вторичного Отличия морфологии заживления натяжения, которое вследствие боль огнестрельной раны определяются в шой массы нежизнеспособных тканей основном высокой кинетической энер- и выраженного воспаления растяги гией ранящего снаряда, сложностью вается на более длительные сроки, чем формы раневого канала, обширно- при механической травме иного про стью зоны поражения («молекулярное исхождения. В случае небольших ра сотрясение»), высокой степенью нений при своевременной хирургиче микробного загрязнения. Все эти осо- ской обработке и адекватном лечении бенности значительно снижают эффек- огнестрельная рана обычно заживает тивность компенсаторно-приспособи- вторичным натяжением, т. е. с уме тельных реакций, поэтому огнестрель- ренно выраженной воспалительной ная рана сопровождается значительно реакцией и нормальным развитием грануляций, или даже первичным на- воспалительной инфильтрации, более тяжением. Подробное электронно- быстром формировании, созревании и микроскопическое и гистохимическое рубцевании соединительной ткани.

изучение особенностей заживления В Институте хирургии им. А. В. Ви огнестрельной раны выполнено шневского в клинике и эксперименте В'. В. Григорьевым и соавт. (1983). изучена морфология заживления гной Помимо огнестрельных, наблюдают- ной раны, закрытой первичными шва ся резаные, колотые, ушибленные и ми после радикальной хирургической размозженные раны. Ушибленные обработки (см. главу 8). В доступной и размозженные раны характе- литературе мы не обнаружили сооб ризуются наличием большего или щений о подобных исследованиях в меньшего количества некротизирован- клинике.

ных тканей и кровоизлияниями. Как У 18 больных исследовали мате огнестрельные раны, они склонны. к риал, полученный путем пункционной инфицированию, нагноению, гнилост- биопсии. В 5 наблюдениях материал ному распаду. был взят при вскрытии. Во всех слу Более благоприятно протекает ране- чаях был наложен первичный шов вой процесс при колотых и особен- гнойной раны, клинически отмечалось но при резаных ранах, которые ха- неосложненное течение раневого про рактеризуются ровными гладкими цесса.

краями. При узком раневом канале и В первые дни после операции в ране незначительной инфицированности его определяется скудный детрит, ин содержимого заживление в той или фильтрированный небольшим коли иной степени приближается к первич- чеством полиморфно-ядерных лейко ному. Обычно это наблюдается после цитов, иногда с небольшими остров хирургических разрезов. Однако сле- ками молодой грануляционной ткани.

дует помнить, что колотые раны опас- Уже на 4—6-е сутки в ране разви ны развитием тяжелых гнойных ос- вается грануляционная ткань, умерен ложнений (панариций, столбняк, сеп- но инфильтрированная нейтрофиль сис и др.) с соответствующим измене- ными лейкоцитами. Она отличается нием морфологической картины за- отсутствием зоны некротического де живления. Это требует строгого и ди- трита, покрывающего грануляции, и намичного контроля клинического те- повреждений поверхностных слоев чения раневого процесса. раны кровоизлияниями (рис. 2.34, 2.35). Лейкоцитам грануляционной ткани присуща высокая активность 2.2.2. МОРФОЛОГИЯ ГНОЙНОЙ щелочной фосфатазы. В цитоплазме РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ макрофагов выявляется высокое со держание кислой фосфатазы и ШИК Особенности течения раневого про- положительных веществ, которые рас цесса могут обусловливаться и харак- цениваются в литературе как бакте рицидные альдегиды. Это говорит об тером оперативного вмешательства.

В клинике гнойной хирургии это ка- очень быстром очищении раны и вы сокой функциональной активности сается прежде всего заживления ран лейкоцитов и макрофагов.

после наложения швов. Заживление гранулирующей раны, закрытой вто- Существенными моментами являют ричными швами, детально изучили в ся быстрое созревание фибробластов, эксперименте А. Н. Голиков (1951) и быстрое накопление кислых мукополи В. И. Стручков и соавт. (1975), кото- сахаридов (гликозаминогликанов), ус рые выделили его как особую форму коренное созревание коллагеновых во вторичного натяжения. Суть обнару- локон и ранняя организация грануля женных отличий (по сравнению с за- ций. Созревание грануляционной тка живлением открытой раны) заклю- ни происходит уже на 10—14-е сутки чается в менее выраженной степени заживления (рис. 2.36), в то время как РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.34. Развитие многочисленных капилляров грануляционной ткани в ране (на 5-е сутки после хирургической обработки и нало жения первичных швов). Отсутствие некротического детрита и скоп ления лейкоцитов. Окраска гематоксилин-эозином. ХЮО.

Рис. 2.35. Массивные скопления детрита и инфильтрация нейтро фильными лейкоцитами в гнойной ране (5-е сутки после рассечения;

контроль). Окраска гематоксилин-эозином. Х50.

в условиях открытой раны — значи- 2.2.3. МОРФОЛОГИЯ тельно позже, к 18—21-м суткам РАНЕВОГО ПРОЦЕССА (рис. 2.37) [Аничков Н. Н. и др., 1951].

ПРИ ЛЕЧЕНИИ В УПРАВЛЯЕМОЙ Идентичные данные получены в экс АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ перименте на крысах, что соответст вует результатам экспериментов В настоящее время создан новый В. М. Фурманчука на кроликах. бесповязочный метод лечения гнойных Наши наблюдения свидетельствуют, ран в управляемой абактериальной что в гнойных ранах, закрытых пер- среде (УАС, см. главу 10). Под воз вичным швом после хирургической об- действием микроклимата в изоляторе работки, в целом заживление идет с УАС раневая поверхность быстро по образованием грануляций, т. е. вто- крывается рыхлым струпом засохшего ричным натяжением. Главными его экссудата. Уже в течение 1-х суток особенностями по сравнению с зажив- лечения регрессируют экссудативные лением открытой гнойной раны яв- явления, на 2—3-е сутки в ране мак ляются менее выраженная воспали- роскопически определяется грануля тельная реакция, сокращение сроков ционная ткань, которая к 6—7-м сут созревания грануляционной ткани и кам покрывает раневой дефект неза более раннее рубцевание раны. При висимо от его площади. Количество этом заживление происходит как при микробов в 1 г ткани снижается с первичном натяжении линейным руб- 108—109 до 102—103 и менее. Иными цом. Перечисленные особенности об- словами, при лечении в УАС зажив условлены тем, что хирургическая об- ление ран происходит быстрее, что работка гнойного очага обеспечивает побудило нас детально исследовать его удаление субстрата для развития ин- динамику.

фекции и гнойного воспаления и Морфология заживления гнойных исключает или резко сокращает ста- ран в управляемой абактериальной дию отторжения некротических тка- среде изучена нами у 35 больных с ней. Это приводит к более быстрому гнойными ранами мягких тканей пло началу созревания грануляций и соот- щадью от 100 до 200 см2. Применяли ветственно к их ранней организации.

обычные гистологические методы ок раски ткани (гематоксилином и эози Как видно из сказанного, заживле ном, по ван Гизону) и микробов (по ние в данном случае несколько отли Граму — Вейгерту), гистохимические чается от классических типов — пер окраски на гликоген и нейтральные вичного и вторичного натяжения. Не полисахариды (ШИК-реакция), глико сомненно также, что эти отличия не заминогликаны (алциановым и толуи меняют сложившихся представлений о диновым синим), рибонуклеопротеи принципиальной схеме заживления, а ды — РНП (по методу Браше), липои носят скорее количественный, чем ка ды и липиды (по методу Гольдмана и чественный характер. По нашему мне Суданом III). Кислую фосфатазу оп нию, с морфологической точки зрения ределяли по методу Гомори.

описанный тип заживления следует оценить как своеобразную форму вто- Гистологическая картина до лечения ричного натяжения. была типичной для вяло заживающей Сопоставление данных морфологи- гнойной раны. На поверхности раны ческого исследования (отсутствие в обычно определялись фиброзно-лейко регенерате признаков острого гной- цитарные массы, под которыми нахо ного воспаления, ускоренное созре- дились некротические очаги, в 15 на вание грануляций) и клинических на- блюдениях — с значительным коли блюдений (неосложненное течение ра- чеством колоний грамположительных невого процесса) подтверждает биоло- микробов. Некротический слой отде гическую обоснованность применения лялся от нижележащих тканей мощ первичного шва гнойной раны в опи- ным демаркационным валом. Под ним санной модификации. располагались пучки толстых коллаге новых волокон, инфильтрированных бласты имеют вытянутые контуры, нейтрофильными лейкоцитами. округло-овальные ядра, базофильную В 5 наблюдениях полость раны была цитоплазму, содержащую большое ко заполнена отечной грануляционной личество РНП. В отдельных клетках тканью с большим количеством сосу- выявляется липоидная зернистость.

дов и клеточных элементов: палочко- Таким образом, эти клетки представ ядерных нейтрофилов, дистрофически ляют собой так называемые активные измененных фибробластов, плазмати- фибробласты, способные к интенсив ческих и лимфоидных клеток, макро- ному синтезу коллагена [Аничков Н. Н.

фагов. Макрофаги небольших разме- и др., 1951;

Каем Р. И. и др., 1977].

ров, не содержат ШИК-положитель- Признаком функциональной актив ной зернистости, активность кислой ности макрофагов является высокая фосфатазы низкая, что говорит о сла- активность кислой фосфатазы. Глико бой активности макрофагов. Коллаге- ген в цитоплазме таких макрофагов новые волокна в отечной грануляцион- отсутствует. Уже в ранних стадиях ной ткани почти полностью отсутство- лечения в грануляционной ткани обна вали. Через 1 сут лечения в УАС об- руживаются плазматические и лим разования струпа и существенных из- фоидные клетки, диффузно распре менений в глубоких слоях раны не деленные в межкапиллярном прост обнаружено. Высушиванию подвергся ранстве, особенно в глубине раны, где лишь лейкоцитарно-некротический выражена сеть коллагеновых волокон.

слой раневой поверхности. В поверхностных слоях грануляций Через 3—5 сут происходят выра- повышено содержание гликозамино гликанов, в основном хондроитинсуль женные изменения в состоянии раны.

На ее поверхности определяется тон- фатов.

кий слой фибрина. Под ним лежат Если в исходной гистологической участки некротических тканей с лей- картине превалирует наличие отечной коцитарной инфильтрацией. Грану- грануляционной ткани, то на 3—5-й ляции четко отграничены от зоны день лечения в УАС наблюдаются зна некроза, что указывает на активный чительные изменения стенок сосудов:

некролиз;

они богаты сосудами и кле- склероз, резкое утолщение и пролифе точными элементами. В части наблю- рация просвета. В просвете склеро дений сосуды имеют тонкие стенки, зированных сосудов нейтрофильные эндотелий их активно пролиферирует, лейкоциты немногочисленны, лейко в нем наблюдаются фигуры митоза, стазы не наблюдаются. В грануля ядра эндотелиальных клеток содержат ционной ткани, напротив, имеется крупные ядрышки с интенсивной ре- много нейтрофилов, большое коли акцией на РНП. Просвет таких сосу- чество лимфоидных и плазматических дов часто расширен и заполнен поли- клеток. Фибробласты в небольшом морфно-ядерными лейкоцитами, без количестве располагаются в глубоких признаков распада, с сохраненными слоях раны, многие из них носят ха гистохимическими свойствами (со- рактер фиброцитов. Клинически в держат липоидную зернистость, зерна этих случаях на поверхности раны от гликогена). Небольшие скопления мечается образование плотной корки грамположительных кокков находятся из засохшего экссудата и нежизне лишь в поверхностных слоях фибрин- способных тканей, которая, однако, ной пленки и отторгаются вместе с легко отделяется от подлежащих тка ней. Наличие их не вызывает лейко- ней. Образования неудалимого струпа цитарной реакции в подлежащих гра- нами не выявлено ни разу.

нуляциях.

На 7—10-е сутки развивается зре Вокруг сосудов грануляционной лая грануляционная ткань с большим ткани концентрируются клеточные количеством тонких коллагеновых во элементы, главным образом фибро- локон. Количество сосудов, напротив, бласты и макрофаги. Крупные фибро- уменьшается, фибробласты приобре тают горизонтальное положение, часть правленных на стимуляцию репара из них превращается в фиброциты. тивных процессов.

Активность щелочной фосфатазы в Существенное влияние на зажив цитоплазме фибробластов остается ление раны оказывают гормоны коры высокой, но интенсивность реакции на надпочечников, гипофиза и щитовид РНП несколько снижается. В поздние ной железы, состояние нервной систе сроки заживления грануляционная мы и питания (в первую очередь бел ткань содержит большое количество ковый баланс и степень насыщения гликоз аминогликанов, отсутствующих организма витаминами). Течение ра в клетках и сконцентрированных в во- невого процесса может изменяться под локнистой части грануляционной тка- воздействием физических факторов:

ни и в зоне лимфоидноклеточных ин- температуры окружающей среды, сте фильтратов. Формированием лимфоид- пени оксигенации, механического дав но-плазматических инфильтратов за- ления, ионизирующей радиации, лу вершается полное очищение раны. чевых поражений.

Макрофагальная реакция при этом Стимулирующее действие на тече значительно выражена. ние различных фаз раневого про Таким образом, отличительной осо- цесса могут оказывать лекарственные бенностью заживления ран в УАС яв- препараты, используемые для мест ляется ускорение репаративного про- ного лечения ран (протеолитичёские цесса. Предпосылкой к этому служат ферменты, коллагеновые пленки и др.) уменьшение содержания нейтрофиль- или направленные на коррекцию си ных лейкоцитов и увеличение числа стемы гомеостаза. Детальному изуче мононуклеарных клеток, особенно нию этого вопроса посвящено немалое зрелых макрофагов, обладающих вы- количество экспериментальных и сокой фагоцитарной активностью. клинических исследований.

Я. Карр (1978) полагает, что макро- Мы сознательно не останавливаемся фаги вырабатывают субстанцию, сти- на многообразных частных вариантах мулирующую пролиферацию фибро- заживления, ибо стремились изложить бластов и являющуюся гормоном или общие законы морфологии раневого ферментным фактором. Несомненно, процесса. В связи с этим вновь под интенсивное очищение раны с по- черкнем положение, являющееся мощью макрофагов является резуль- принципиальным для оценки течения татом лечения в УАС. Грануляции, об- раневого процесса и выработки адек разующиеся в полости раны при ле- ватной лебечной тактики. Независимо чении в УАС, богаты сосудами и кле- от генеза раны и методов воздействия точными элементами (макрофаги, на нее различия любых вариантов за фибробласты) и весьма напомина- живления носят количественный, ют грануляции, развивающиеся при но не качественный характер и заживлении чистых операционных всегда укладываются в схему первич ран. ного или вторичного натяжения.

Все сказанное выше касалось ес- В заключение обратим внимание на тественного течения раневого процес- принципиальный аспект проблемы са в нормальных условиях, т. е. при стимуляции раневого процесса. За оптимальном физиологическом со- медлить ход заживления раны, даже стоянии организма и в отсутствие ка- существенно, нетрудно: любое отрица ких-либо направленных влияний на тельное воздействие на организм в це ход заживления. Однако во многих лом и на область раны приводит к случаях этот процесс протекает на нарушению репаративного процесса, фоне изменений системы гомеостаза, его замедлению, извращению, форми воздействия внешних факторов или рованию таких стойких патологиче при активном вмешательстве врача. ских состояний, как келоидный рубец, Последнее касается методов хирурги- ложный сустав, длительно не зажи ческой обработки и лечения ран, на- вающая трофическая язва и др. В от этого идеального его хода. С ними-то личие от этого попытки значительно мы обычно имеем дело на практике, и ускорить процесс заживления обычно когда прилагаем усилия с помощью безуспешны. Об этом прежде всего различных методов хирургической об свидетельствует чрезвычайная пест работки раны и медикаментозных рота результатов лечения, приводи средств сделать течение процесса бо мых разными авторами: у одних боль лее благоприятным, то по существу не ных заживление раны происходит на стимулируем его в буквальном смысле 2—3, а у других — на 10, а у неко слова, а предпринимаем попытку по торых даже на 12—14 сут быстрее.

возможности вернуть неблагоприятное При этом, как правило, исследователи (осложненное) его течение в лоно той подробно не останавливаются на та идеальной схемы, которой является ких важных моментах, как исходная первичное натяжение. Иначе говоря, величина раны, ее анатомическая ло мы не столько стимулируем процесс кализация, степень бактериальной об заживления раны, сколько боремся с семененности и т. д. Вследствие этого отклонениями от идеального варианта данные, полученные одним автором, его течения и предотвращаем эти от нередко не могут быть проверены клонения. На самом же деле стимули другим и в конечном счете не нахо ровать течение раневого процесса, дят выхода в практику.

т. е. заметно ускорить ход первичного Это вполне объяснимо, если взгля натяжения, практически невоз нуть на проблему под следующим уг можно, поскольку в процессе эво лом зрения. Идеальным вариантом за люции эта форма регенерации во всех живления раны является заживление своих деталях достигла высшей первичным натяжением, а все другие степени совершенства.

представляют собой отклонения от ГЛАВА ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Раневой процесс — сложный комп выделение в кровь гормонов мозгового лекс биологических реакций в ответ слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и на повреждение органов, заканчива глюкокортикоидов.

ющийся обычно их заживлением. В Указанные реакции в основном не ходе его имеют место деструктивные и специфичны для раневого процесса, а восстановительные изменения тканей, являются характерными признаками образующих рану и прилегающих к общего адаптационного синдрома.

ней,— соединительной, эпителиальной, «Аварийный» гормон, адреналин, нервной, мышечной. Важнейшая роль участвующий в пусковом механизме принадлежит форменным элементам общего адаптационного синдрома, крови. В связи с этим в патогенезе ране сигнализирует о приближении болез вого процесса находят отражение проб ненного состояния, настраивая клетки лемы воспаления, регенерации, анти на переход к новому характеру телообразования, химии биологически метаболизма. Он оказывает действие активных веществ и многие другие.

еще до того, как клетки «почувствуют», Раневой процесс представляет собой что организм вступил в неблагоприят сочетание местных последовательных ные условия существования. Адрена изменений и связанных с ними много- лин вызывает мобилизацию запасов численных общих реакций (нарушение тканевого гликогена, ускоряет его функций нервной и эндокринной сис- распад, способствует выделению тем, шок, кровопотеря и т. д.).

неэстерифицированных жирных кис Общие реакции организма в неос- лот из депо, стимулирует гликолиз, ложненных случаях укладываются в усиливая продукцию молочной кисло две фазы. В I фазе (1—4-е сутки после ты, снижает концентрацию макроэргов, травмы или операции) усиливаются усиливает агрегацию тромбоцитов и процессы жизнедеятельности: повыша- процессы внутрисосудистого свертыва ются температура тела и основной ния крови.

обмен, снижается масса тела, усилива- Характерным признаком общего ется распад белков, жира и гликогена адаптационного синдрома является и выявляются нарушения их окисле- также активация коркового вещества ния, снижается проницаемость клеточ- надпочечников. Ведущее значение ных мембран, подавляется синтез глюкокортикоидов при ранениях сос белка в ряде органов, угнетается тоит в том, что они, обладая выражен физиологическая регенерация. Началь- ным противовоспалительным действи ными механизмами этой стадии ем, влияют на ферментные системы являются возбуждение симпатического и структуры клетки. Кроме того, они отдела вегетативной нервной системы, до некоторой степени «выправляют» отрицательные эффекты активации 3) разрывы сосудов, расхождение симпатической нервной системы. их стенок и кровоизлияния;

Глюкокортикоиды являются почти 4) повреждение, а в дальнейшем универсальными индукторами;

не восстановление эндотелиаль только они сами способны индуциро- ных клеток;

вать синтез многих ферментов, но и 5) нарушения структуры базаль многие вещества оказывают влияние ных мембран;

только в сочетании с ними. Важней 6) изменения, обусловленные шими особенностями действия глюко активной миграцией лейкоци кортикоидов можно считать индуци тов;

рование процессов глюконеогенеза, а 7) изменения проницаемости для также их стабилизирующий эффект на воды, ионов, макромолекул и клеточные, особенно лизосомные, форменных элементов;

мембраны.

8) пролиферация сосудов и их Во II фазе (4 — 10-е сутки после обратное развитие.

ранения) преобладает влияние пара- II. Внутрисосудистые изменения:

симпатического отдела вегетативной 1) изменения скорости кровото нервной системы, возможны «вагусные ка и стаз крови;

кризы», повышается масса тела, 2) изменения реологических происходит нормализация белкового свойств крови (вязкости, обмена, активируются процессы белковых фракций плазмы, регенерации. В этой фазе основное особенно фибриногена, нару значение приобретают минералокорти- шение взаимодействия фор коиды, соматотропный гормон, альдос- менных элементов крови);

терон, ацетилхолин. 3) нарушения в системе сверты Местное действие травмы выражает- вания крови и фибринолиза;

ся прежде всего в непосредственном 4) изменения форменных эле повреждении в зоне ранения клеток, ментов крови (размеров, сосудов и нервов, в результате чего формы, заряда, агрегативных возникают нарушения микроциркуля- свойств эритроцитов, тромбо ции, высвобождаются химические цитов и лейкоцитов).

медиаторы, изменяются обмен веществ III. Внесосудистые изменения:

и клеточный состав раны.

1) реакция паравазальных элементов (дегрануляция тучных клеток, отхождение 3. 1. МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ адвентициальных клеток, ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ повреждение нервных окон чаний) ;

Сосудистая реакция затрагивает 2) периваскулярный отек;

артериолы, капилляры и венулы, 3) периваскулярная инфильт объединенные понятием «микроцирку- рация;

ляция» [ Zweifach В., 1965]. В насто- 4) изменения межклеточного ящее время расстройства и восстанови- вещества.

тельные процессы со стороны микро- В результате самого ранения возни циркуляторного русла делят на кают повреждения сосудов и кровоиз изменения самих сосудов, внутри- и лияния, имеющие чисто механическую внесосудистые изменения. природу. Нередко они имеют место и I. Изменения микрососудов: в дальнейшем, особенно в ранний 1) вазоконстрикция и вазодила- период развития грануляционной тация;

ткани: вновь образующиеся капилляры 2) изменения характера биосин- имеют более хрупкие и более прони теза биологически активных цаемые стенки, чем зрелые, легко веществ (простациклин, цик- подвергаются разрывам при легком лические нуклеотиды и т. д.);

натяжении тканей и даже в связи с СХЕМА 3. Патогенез пойкилоцитоза при раневом процессе ловленными сдавлением и тромбиро- и плазмы, гематокрит, агрегационные свойства форменных элементов крови и способность ванием мелких вен, увеличением эритроцитов к деформации, ионный и белковый сопротивления кровотоку вследствие профиль плазмы, включая некоторые важнейшие набухания эндотелия и адгезии факторы системы свертывания крови.

лейкоцитов и тромбоцитов, сгущением Вязкость крови — один из основных пара метров, отражающий величину ее внутреннего крови вследствие экссудации.

трения. Под вязкостью, или коэффициентом Существенное значение придается вязкости, понимают свойство жидкости оказы комплексу изменений, обусловлива вать сопротивление при смещении одного слоя ющих реологические свойства крови. жидкости по отношению к другому [Чернух А. М., 1979]. По мнению ряда авторов [ McCallum R. N.

et al., 1975, и др.], возможной причиной фраг Гемореология как наука о макро и микро ментации и гемолиза в кровотоке является структуре кровотока, о динамических свойствах напряжение сдвига. Вязкость крови часто крови и «поведении» ее форменных элементов определяют как отношение напряжения сдвига привлекает внимание различных специалистов, к скорости сдвига слоев жидкости. С увеличением работающих в области биологии и медицины.

вязкости текучесть крови уменьшается и наобо Отдельные показатели реологических свойств рот.

крови стали изучать еще в конце прошлого Согласно данным L. Dintenfass (1979), столетия, но как самостоятельная наука вязкость крови зависит от гематокрита, внутрен гемореология ведет свое начало фактически с ней вязкости эритроцитов (обусловленной в работ A. Copley, выполненных в начале 60-х основном вязкостью гемоглобина), степени годов. До сих пор параметры гемореологии агрегации эритроцитов и тромбоцитов, возмож четко не определены. По мнению G. Thurston ности образования фибринового сгустка и (1977), показатели реологических свойств крови, вязкости плазмы.

интересующие биореологов (биофизиков, меха ников) и физиологов, не идентичны. Первых больше интересуют параметры вязкости — При раневом процессе все эти величина скорости сдвига, величина деформа факторы существенно изменяются.

ции и время. Парадокс состоит в том, что в физиологических условиях ток крови имеет Увеличение вязкости цельной крови в пульсирующий характер, а эти параметры лучше 1 '/г раза и более, обусловленное в коррелируют с постоянным или осцилляторным основном увеличением гематокрита, потоком. В связи с этим данные модельных экспериментов рано переносить на физиологи- наблюдается у больных в состоянии ческие системы.

шока [Шимкевич Л. Л. и др., 1979].

Физиологические параметры вытекают в Повышение вязкости крови в связи с первую очередь из задач клиники и общей увеличением ригидности эритроцитов патологии и включают несколько другие показа может быть одной из причин тромбо тели, часть которых стали определять только в последние годы. К ним относятся вязкость крови образования.

В большой степени вязкость цельной В результате понижается способ крови обусловливается состоянием ность эритроцитов к обратимой де форменных элементов и в первую формации, затрудняется их продвиже очередь эритроцитов. На основании ние по сосудистому руслу, что приво многочисленных исследований, прове- дит к замедлению микроциркуляции денных с помощью световой и скани- [ Grimes A., 1980]. Большинство опи рующей электронной микроскопии, санных выше форм красных кровяных описаны различные формы эритроци- телец обладает пониженной стой тов: дискоциты (преобладающие в костью. Усиление внутрисосудистого нормальных условиях), овалоциты, гемолиза и фрагментация эритроцитов эхиноциты, лептоциты, кодоциты, в связи с освобождением АДФ инду сфероциты, фрагментированные фор- цируют агрегацию тромбоцитов, акти мы и ряд других [Козинец Г. И. и др., вируют XII фактор и повышенное 1979, и др.]. тромбопластинообразование, что при водит к внутрисосудистому свертыва При обследовании более 150 человек нию крови.

с различными формами гнойной хирургической инфекции нами уста- Повышение вязкости плазмы вызы вается нарушением соотношения бел новлено, что если при местном раневом ковых фракций с увеличением содер процессе без выраженных общих жания глобулинов, особенно фибрино явлений морфология эритроцитов не гена. Как и другие белки острой фазы отличается существенно от таковой в воспаления (гаптоглобин, С-реактив норме, то при гнойно-резорбтивной ный белок, си -антитрипсин), фибри лихорадке пойкилоцитоз возрастает ноген в ответ на травму и воспаление более чем в 2 раза. При этом у 36,5 % интенсивно синтезируется в печени больных имела место нормохромная под влиянием факторов, секрети анемия (содержание гемоглобина менее 100 г/л). При сепсисе анемия наблю- руемых лейкоцитами и клетками сис темы мононуклеарных макрофагов далась во всех случаях, причем в 45 % (РЭС) [Sanders К., Fuller G., 1983].

содержание гемоглобина было ниже Возможна также нервная и гумораль 80 г/л. Особенности распределения ная регуляция синтеза. Повышение пойкилоцитов у разных категорий содержания фибриногена начинается больных представлены на рис. 3. 1.

с конца 1-х суток после операции или Для больных с гнойно-резорбтивной травмы [Кузин М. И. и др., 1972], лихорадкой характерно повышенное а наиболее высокая его концентрация содержание сфероцитов и фрагменти наблюдается в разгар воспаления.

рованным форм. При сепсисе число Еще в 1858 г. Д. Листер описал пойкилоцитов возрастает более чем в 5 раз (при состоянии средней тя- внутрисосудистое образование агрега тов эритроцитов при раздавливании и жести) и в 10 раз (при тяжелом состоянии). Отмечается резкое нарас- других повреждениях тканей. В тание содержания лептоцитов, кодоци- 1947 г. М. Knisely и соавт. ввели по тов, стоматоцитов и фрагментирован- нятие «сладж» крови, считая, что агглютинация эритроцитов развивает ных форм, появляются также клетки ся независимо от изменений коагули «сдвига» —незрелые ретикулоциты, эхиноциты и причудливые некласси- рующих факторов и является обрати мой. Однако в действительности фицированные формы (рис. 3. 2).

Патогенез пойкилоцитоза при ране- агглютинированные массы содержат тромбоциты и фибрин.

вом процессе сложен (схема 3.1). Он обусловлен сочетанием действия бак- Умеренная агрегация эритроцитов териальных токсинов, медиаторов вос- является нормальным физиологи ческим процессом и в отличие от паления и нарушения функции печени агглютинации обратима. Она способ и кроветворных органов на мембрану эритроцита и состояние сократитель- ствует более эффективному переносу клеток крови в аксиальном потоке:

ного белка спектрина.

монетные столбики агрегатов, ориен- тов в раневом процессе прежде всего тированные по оси сосуда, транс- определяется их ролью в осуществле портируются на большое расстояние нии местного гемостаза. Кроме того, от сосудистой стенки по сравнению в процессе реакции высвобождения с одиночными эритроцитами. В ре- пластинки выделяют тромбоцитарный зультате этого скорость движения фактор роста — ТФР (синоним:

агрегатов становится выше по срав- PDGF), состоящий из двух гликопро нению со скоростью плазмы, и таким теинов с молекулярной массой 28 образом обеспечивается более интен- и 31 000 [ Antoniodes H. et al., 1979;

сивное оксигенирование тканей. Пере- Denel Т. et al., 1981]. Еще до его ход физиологической агрегации эрит- выделения и очистки было показано роцитов в «сладж» осуществляется в стимулирующее влияние ТФР на про результате повышения концентрации лиферацию гладкомышечных клеток высокомолекулярных глобулинов, поя- и фибробластов в связи с его мито вления в крови токсических продуктов генным действием [ Ross R. et al., распада тканей, гемодинамических на- 1974;

Rutherford R., Ross R., 1976].

рушений, повреждения эритроцитов, Установлено также, что ТФР резко метаболических расстройств в них, усиливает синтез коллагена [ Stave бактериальной интоксикации и септи- now L. et al., 1981] и стимулирует ческого шока [ Александрова Н. П., сосудообразование [ Knighton D. et. al., Петухов Е. Б., 1979].

1982] в ране.

Фактически повышенной способ- Механическая травма сосудов, рас ностью к агрегации объясняется и ширение их, стаз крови и тромбиро увеличение скорости оседания эритро- вание приводят к появлению вне цитов. При этом имеет значение ве- сосудистых изменений, глав личина отрицательного заряда на по- ными среди которых являются экссу верхности клеток. Считается, что чем дация плазмы и лимфы, выход фор она больше, тем меньше способность менных элементов крови и дегрануля клеток к агрегации. Величина заряда ция тучных клеток. В результате раз определяется в основном адсорбцией виваются отек и лейкоцитарная ин на поверхности клеток различных фильтрация тканей.

макромолекул (сиаловые кислоты, агглютинины и другие белки).

Агрегация тромбоцитов может нас- 3.2. ХИМИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ тупать одновременно с эритроцитар- РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ной, но часто происходит само стоятельно. При любом повреждении Долгое время основные усилия ис сосудов тромбоциты прилипают к из- следователей были направлены на мененной поверхности. Под влиянием изучение цитологических изменений в тромбина и некоторых других факто- очагах воспаления и регенерации, ров из тромбоцитов высвобождаются выяснение деятельности различных биологически активные вещества — типов лейкоцитов и механизмов колла арахидоновая кислота, АДФ, серото- генообразования. Однако оставалось нин, адреналин, норадреналин, фак- неясным, какие вещества обусловли торы 3 и 4 тромбоцитов (реакция вают основные феномены воспаления, высвобождения). Для ее осуществле- осуществляют регуляцию процессов ния необходимы также ионы Са2+ и роста и развития в ране. В 1922 г.

фибриноген. В итоге образуются агре- A. Carrel и A. Ebeling в опытах с куль гаты тромбоцитов и возникает рых- турами тканей показали, что лейко лый белый тромб, который сначала циты, как и эмбриональная ткань, проницаем для тока крови. Остановка выделяют особые вещества, стимули кровотечения наступает после уплот- рующие рост культуры клеток. Если нения свертка. к прекратившей рост культуре фиб Таким образом, участие тромбоци- робластов, так называемой стареющей культуре, подсадить культуру лейко- Общим признаком всех этих веществ цитов, то это вызывает возобновление служит их появление или резкая акти ее роста. Если культивировать лейко- вация в поврежденных тканях, хотя циты в средах, неблагоприятных для они не могут считаться абсолютно культивирования тканей, то эти среды специфичными для воспаления или приобретают свойства благоприятных раневого процесса. Другой особен и питательных. На основании этих ностью химических регуляторов вос данных A. Carrel и A. Ebeling выдви- паления является то, что большинство нули гипотезу о «лейкоцитарных тре- из них проявляет высокую активность фонах» —веществах, аналогичных в ничтожных концентрациях.

трефонам экстрактов из эмбриональ- Известные медиаторы раневого про ных тканей. цесса можно условно сгруппировать В дальнейшем они обнаружили, что следующим образом: 1) калликреин такими свойствами обладают продукты кининовая система;

2) биогенные ами белкового распада, вещества, близкие к ны;

3) система комплемента;

4) липи пептонам. ды и их произодные;

5) система свер Г. К. Хрущов (1945) показал, что тывания крови и фибринолиза;

6) по источниками лейкоцитарных трефонов липептиды и ферменты клеток крови при заживлении ран являются глав- и поврежденных тканей;

7) прочие ным образом агранулоциты. Т. Lewis медиаторы (в том числе внутрикле (1927) и A. Krog (1929) установили точные).

значение ряда химических веществ в В 1980 г. W. Douglas предложил сосудистой реакции при воспалении. для всех этих соединений термин аута Существенный толчок этому нап- коиды (греч. autos — само и akos — ле равлению дали исследования V. Menkin карство), подчеркивая этим, с одной (1936—1956), после которых вещес- стороны, защитную роль локальных твам, регулирующим местные клеточ- агентов, а с другой — то, что они мо ные реакции, стало уделяться особен- гут использоваться в качестве фарма но болЫное внимание. Согласно кон- кологических препаратов естественно цепции этого автора, возникновение го происхождения.

явлений, характерных для воспаления, Все перечисленные медиаторы име обусловливается накоплением в пов- ются, как правило, в любой ране, а их режденных тканях специфических соотношение определяет характер биологически активных веществ бел- течения патологического процесса и ковой природы. V. Menkin выделил скорость заживления раны. В основ вещества, названия которых говорят ном их можно разделить на медиаторы об их физиологическом или патоло- местного происхождения (биогенные гическом значении: лейкотаксин, эксу- амины, простагландины, лейкотриены, дин, пирексин, факторы лейкоцитоза лизосомальные компоненты, лимфоки (термолабильный и термостабильный), ны, тканевые тромбопластины) и ве некрозин, лейкопенический фактор и щества, поступающие в рану из плазмы фактор роста. Позднее Т. С. Пасхина (кинины, факторы свертывания крови (1953—1954) выделила из плазмы и и фибринолиза, система комплемента).

экссудата группу белков, близких к Ряд медиаторов может образовываться а- и Р-глобулинам, обладающих спо- и в очаге поражения, и вдали от него собностью усиливать проницаемость (лимфокины, плазмин, биогенные ами капилляров и эмиграцию лейкоцитов. ны).

Все эти работы привлекли большое внимание к проблеме химической ре 3.2.1 КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВАЯ гуляции воспаления, в результате чего СИСТЕМА в настоящее время многие вещества выделены в чистом виде, установлены В 1925 г. Е. Frey обнаружил в нормальной их относительная молекулярная масса моче высокомолекулярное термолабильное ве и многие физиологические аспекты. щество, которое снижало артериальное давление СХЕМА 3. Взаимосвязь калликреин- кининовой системы и факторов гемостаза и увеличивало сердечный выброс. Затем (в наи- различна: есть кининоген с высокой молекуляр большем количестве) оно было найдено в экс- ной массой (фактор Фитцжеральда) и низко тракте поджелудочной железы, в связи с чем и молекулярный кининоген. Концентрация их было названо калликреином (от греческого на в крови составляет около 0,6 мг/мл [ Spragg J., звания поджелудочной железы). Позднее было Brighan R., 1975]. Основным медиатором являет показано, что в панкреатическом соке каллик- ся в конечном счете брадикинин, так как дека реин существует в неактивной форме и акти пептид под влиянием пептидаз также превра вируется трипсином;

профермент был найден щается в брадикинин. В нормальных условиях также и в слюне. Работы по изучению калли- концентрация брадикинина в крови невелика — креинов и других кининаз привели к созданию 0,75—5 мкг/мл. Согласно данным D. Freeman ингибиторов этих ферментов, таких как траси и соавт. (1975), брадикинин стимулирует мед лол. Калликреин, как оказалось, является фер- ленное сокращение гладкомышечных клеток;

ментом кининогеназой с молекулярной массой увеличивает не ингибируемые антигистаминны порядка 100 000.

ми препаратами проницаемость микрососудов (в 15 раз сильнее, чем гистамин) и вазодилата цию;

при местном введении вызывает боль В нормальных условиях калликреин и отек. По-видимому, он усиливает также хемо в крови практически не определяется, таксис лейкоцитов. Наконец, считается, что а присутствует только неактивный брадикинин высвобождает из тканей простаглан дины за счет активации фосфолипазы [ Vane J., прекалликреин (фактор Флетчера) Ferreira S., 1975].

в концентрации 0,75—1,25 U/мл, кото рый под воздействием фактора ХПа Кинины образуются в основном при переходит в калликреин. Калликреин травме тканей и агрессивных воздей в свою очередь расщепляет неактив ствиях, например септическом шоке.

ный кининоген до активного кинина.

Кининовая система находится под Взаимосвязь между калликреин-кини контролем, во-первых, калликреино новой системой и факторами гемоста вых антагонистов в плазме и тканях за при повреждении тканей показана типа трасилола, во-вторых, С1-эсте на схеме 3.2.

разного ингибитора, который действует не только против С1-эстеразной ком Кинины — малые пептиды эндогенного про- плементной системы, но также ингиби исхождения, вызывающие вазодилатацию, уве рует кининовую систему (ингибирова личение сосудистой проницаемости и сокраще нием эффекта активированного фак ние гладкомышечных клеток. В 1948 г. М. Rocha тора Хагемана и калликреина) и, е Silva выделил из крови собак с эксперимен тальным шоком (вызванным введением змеино- в-третьих, кининаз, которые предста го яда) вещество, названное брадикинином вляют собой тканевые и плазменные (от греч. словосочетания «медленно реагирую пептидазы, быстро гидролизующие и щая субстанция» в противоположность быстро инактивирующие брадикинин. Лабора реагирующим гистамину, ацетилхолину и АТФ).

Кинины присутствуют в плазме в неактивной торные методы определения показа форме — в виде кининогена. Под влиянием кал телей калликреин-кининовой системы, ликреина кининоген превращается в кинин особенно после открытия хромогенных (нонапептид брадикинин, хендекапептид метио субстратов, позволяют оценивать ее нин-лизил-брадикинин и декапептид каллидин).

Относительная молекулярная масса кининогенов состояние в клинике.

подобных веществ активируется гистидиндекар 3.2.2. БИОГЕННЫЕ АМИНЫ боксилаза, что способствует усиленному обра зованию гистамина. Кроме того, продукт хи После тщательного изучения бради ноидного окисления адреналина адренохром кинин стал кандидатом номер один на способен к неферментативному окислению и превращению в симпатиколитический адренок пост ответственного за сосудистую син, способный вызывать расширение сосудов.

проницаемость при воспалении. Нес Ряд авторов, изучавших влияние различных колько снизился интерес к гистамину, аминов, эфедрина и фенамина на реакцию но широкое применение антигиста- нейтрофильных лейкоцитов, наблюдали гипер сегментацию их ядер, усиление эмиграции и фа минных препаратов, подавляющих гоцитарнои активности и изменения содержания воспалительную реакцию и угнета в лейкоцитах гликогена и оксидаз.

ющих коллагенообразование, продол В 50-х годах был открыт важный медиатор жается.

клеточной деятельности серотонин (5-гидро кситриптамин), широко распространенный в Гистамин присутствует практически во всех тканях млекопитающих, особенно в энтерохро животных тканях, так как является продуктом маффинных клетках, центральной и перифе широко распространенной аминокислоты гисти рической нервной системе, тромбоцитах крови дина. Он был открыт еще в начале этого сто и разновидностях тучных клеток — серотонино летия Bindaus и Vogt (1907) и изучен G. Barger цитах. Он оказывает выраженное влияние на и Н. Dale (1910), описавшими его сосудорас тонус гладкомышечных клеток, участвуя в ре ширяющий эффект. Установлено, что при мес гуляции кровяного давления, передаче нервных тном введении гистамин вызывает гиперемию, импульсов. Стимулируя хеморецепторы, он ре экссудацию, выпадение фибрина и эмиграцию гулирует деятельность кишечника, бронхов, лейкоцитов. Однако эта реакция носит харак матки и т. д. Интерес к серотонину как медиато тер воспалительной лишь при дозах гистамина, ру воспаления возник после работ D. Rowley значительно превышающих его количество, об и Е. Benditt (1956), показавших, что инъекции наруживаемое при воспалении, вызванном дру нескольких микрограммов препарата приво гими факторами. Высвобождение гистамина из дят в эксперименте к местному отеку тканей.

тканей происходит под действием ряда аген Серотонин при инъекции вызывает также боль тов — протеолитических ферментов, пептидов, и оказывает незначительное влияние на эми поверхностно-активных веществ.

грацию лейкоцитов. В целом его роль, по-види Нормальная физиологическая роль гистамина мому, в основном совпадает с действием гиста все еще остается загадкой. Считается, что он об- мина.

ладает некоторыми свойствами локального тка невого гормона, действующего только в месте Таким образом, под влиянием травм своего образования, и не претендует на роль в очаге повреждения происходит выс общего гормона.

вобождение различных аминов, из ко Значение гистамина при воспалении торых адреналин и норадреналин вы и раневом процессе состоит в основ зывают сужение мелких сосудов и по ном в том, что он, выделяясь при пов нижают их проницаемость, а гистамин реждении в свободном виде из связей и серотонин дают противоположный в тканях с белками, особенно при дег эффект. В обычных условиях ввиду рануляции тучных клеток является нестойкости биогенных аминов приро одним из пусковых медиато да отводит им главным образом пус ров начальных проявлений ковую триггерную роль в воспалении.

процесса. Поскольку он очень нес Однако применяя препараты, регули тоек и быстро разрушается гистами рующие обмен биогенных аминов, назой и связывается гепарином, в можно оказывать значительное воз дальнейшем его роль, по-видимому, действие на дальнейший ход процесса.

незначительна. Несомненно, что более М. К. Васильцов (1974), используя в существенное значение имеет гиста эксперименте ингибитор моноамино мин при аллергическом воспалении.

оксидазы, наблюдал выраженный К другим биогенным аминам, учас эффект пролонгированного действия тие которых в той или иной степени адреналиноподобных веществ, накап изучалось при воспалении, можно от ливающихся в очаге воспаления в свя нести адреналин, норадреналин, серо зи с подавлением активности фермен тонин и допамин.

та, разрушающего их. При этом зна чительно усиливались лейкоцитарная По данным R. Schayer (1961), под влиянием реакция и фагоцитарная активность избыточного накопления в тканях адреналино макрофагов, а при более' длительном и вызывающей освобождение ряда применении подавлялись процессы биологически активных веществ.

коллагенообразования.

Анафилатоксины являются произ водными компонентов СЗ и С5 (соответственно СЗа и Саа). Они также обладают способнос 3.2.3 СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА тью усиливать сосудистую проницаемость и дегрануляцию тучных клеток, поэтому их действие считается опосредованным за счет Система комплемента — группа выброса гистамина из тучных клеток. Кроме белков (преимущественно фермен того, анафилатоксины СЗа и Соа усиливают тов), активируемая рядом соедине- хемотаксис лейкоцитов в ране и вызывают их агрегацию. Введение их человеку подкожно ний, особенно комплексом антиген — даже в ничтожных дозах (10 нг) вызывает антитело. Она состоит из 11 белков сильную гиперемию и скопление лейкоцитов.

или 9 групп, называемых комплемен Химически эти фрагменты являются низкомо тными компонентами (С1—С9), при- лекулярными белками с молекулярной массой 7500 у СЗа и 17 000 у С5а.

чем первый компонент представляет Усиление фагоцитоза осуществляется СЗЬ — собой комплекс из трех белков или суб большим компонентом СЗ, прикрепляющимся компонентов— Clq, Clr, Cls, кото к поверхности антигена, который в результате рые связываются вместе ионами этого приобретает способность связываться с поверхностью клеток (нейтрофильные лейко кальция.

циты, эритроциты или тромбоциты), что в свою очередь стимулирует фагоцитоз.

Как и система свертывания крови, Важно, что классический путь активации система комплемента действует по каскадному комплемента может запускаться также рядом принципу: каждый компонент активируется неиммунных систем, таких как агрегаты имму предшественником и в свою очередь активи ноглобулинов, комплексы стафилококковых рует следующий. В классическом варианте протеинов с иммуноглобулинами, ДНК-лизо активация имеет место при взаимодействии сомными комплексами и, наконец, лизосомаль комплемента с комплексом антиген — антитело.

ными, бактериальными и тканевыми фермен Этот каскад запускается иммуноглобулинами тами (в том числе ферментами системы свер IgGi, IgG2, IgG3 и IgM. Когда молекула анти тывания крови). Например, трипсин и другие тела связывается с участками соответствую пептидгидролазы могут прямо расщеплять щего антигена на поверхности клеточной мем компонент СЗ и вызывать образование анафи браны (например, эритроцита), она подверга латоксина. Плазмин может гидролизовать ется конформационным изменениям или агре СЗ до СЗа. Лизосомные ферменты нейтрофиль гации, так что этот участок взаимодействует ных лейкоцитов расщепляют компонент С с первым компонентом комплемента и активи с образованием С5а.

рует его и т. д. В итоге наступает лизис клетки.

Кроме того, бактериальные полисахариды и ряд других веществ способны активировать описанный L. Pillemer и соавт. в 1956 г. аль В патогенезе раневого процесса тернативный путь комплемента — так называе важное значение имеет участие сис- мую пропердиновую систему, которой прида-.

ется важная роль в защите организма против темы комплемента в реакциях, способ бактерий.

ствующих увеличению сосудистой проницаемости, дегрануляции тучных Таким образом, система комплемен клеток, хемотаксису лейкоцитов, уси- та имеет существенное значение не лению фагоцитоза и повреждению только в иммунологических, но и в не мембран. иммунологических реакциях орга Увеличение сосудистой проницае- низма.

мости является результатом высво- В нормальной циркулирующей кро бождения кинина и двух анафилаток- ви присутствуют ингибиторы компо синов. С-кинин высвобождается, воз- нентов комплемента — С1-эстеразный можно, из С2 в ходе его активации ингибитор, обладающий способностью компонентом С1. Он отличается от также ингибировать плазмин, фактор брадикинина и в противоположность Хагемана и калликреин (своего рода анафилатоксину оказывает прямое, универсальный ингибитор медиаторов негистаминозависимое действие на раневого процесса и воспаления).

гладкую мышцу. Сам по себе компо- Ингибитором анафилатоксина являет нент С1 является эстеразой, расщеп- ся фермент типа карбоксипептидазы ляющей в очаге воспаления липиды В. Активатор фагоцитоза ингибиру ется инактиватором СЗЬ путем рас- 1975], а в еще меньшей концентра щепления СЗЬ до C3d и СЗс (так на- ции (10 мкг/мл) потенцирует действие зываемый конглютиногенактивирую- брадикинина. Арахидоновая кислота щий фактор). вызывает также агрегацию тромбоци тов [Minori О., 1974], в то время как линолевая способствует их дезагре 3.2.4 ЛИПИДЫ гации [Hornstra G. et al., 1973].

И ИХ ПРОИЗВОДНЫЕ S. Turner и соавт. (1975) показали, В эту группу входят два класса что окисленные арахидоновая и эйко химических соединений, имеющих от- запентеновая кислоты в концентрации ношение к раневому процессу и воспа- 56 мкг/мл обладают высокой хемо лению. Первый класс представлен таксической активностью по отноше жирными кислотами и их производ- нию к нейтрофильным лейкоцитам. В ными и включает в первую очередь ране и прилегающих к ней тканях простагландины (Pg), тромбоксаны свободные жирные кислоты появляют (ТХ) и лейкотриены (LT). Ко второму ся в процессе реакции высвобождения классу относят фосфолипид — акти- из тромбоцитов и из мембран сосудов вирующий фактор пластинок (PAF). в результате расщепления фосфоли В целом в ране вначале имеет место пидов фосфолипазой Аг [Bills Т. et al., усиленный выход липопротеинов во 1977] или фосфолипазой С и дигли внесосудистое пространство, а затем церидлипазой [Smith J. et al., 1974].

разрушение липидов биомембран и Ключевое значение придается арахи других структур клеток, а также сво- доновой кислоте, так как из нее обра бодных липидов. зуется большое число биологически По данным Th. Raymond и S. Rey- активных метаболитов.

nolds (1983), общая концентрация Метаболизм арахидоновой кислоты фосфолипидов в экссудате в течение может идти двумя основными путя первых 3 сут составляет около 34% ми. Первый из них — циклоокси по сравнению с плазмой крови, при- геназный путь, в ходе которого чем больше всего (почти в 30 раз) в результате действия фермента падает уровень фосфатидилсерина циклооксигеназы (простагландинсин и фосфатидилинозитола. В меньшей тетаза) образуются простаглан степени разрушается фосфатидилхо- дины и тромбоксаны (схема лин, составляющий и в плазме, и в 3.3).

экссудате около 50% всех фосфолипи Эти соединения представляют собой цикли дов.

ческие, нолиоксигенированные производные Жирнокислотный состав триглице ненасыщенной жирной кислоты (в данном ридов, НЭЖК и эфиров холестерина случае арахидоновой), содержащие 20 углерод в плазме и экссудате, по данным авто- ных атомов. Простагландины делятся на нес колько классов (А, В, С, D, E, F) в зависи ров, одинаков. В противовес этому мости от особенностей строения циклопентано фосфолипиды воспалительного экссу вого кольца, а по степени десатурации коль дата содержат больше олеиновой кис ца — на типы 1, 2 и 3. Соответственно могут лоты, меньше линолевой кислоты;

быть простагландины PgAi, PgA, PgEi, PgE2 и т.д. Концентрация простагландинов в них почти отсутствует арахидоновая в плазме крови у здоровых людей ничтожна — кислота. Мобилизация арахидоновой 7—40 нг/мл. Несмотря на это, в настоящее и отчасти линолевой кислоты из мем время их относят к одним из наиболее важных браносвязанных фосфолипидов при и универсальных регуляторных химических систем организма. Хотя впервые их открыли в воспалении считается признанным предстательной железе, доказано, что они при фактом. Ряд свободных жирных кис сутствуют во всех тканях и органах. При цик лот, особенно арахидоновая, обладают лооксигеназном пути метаболизма арахидоновой высокой физиологической активнос кислоты вначале образуются эндопероксиды — тью. В дозе порядка 0,3 мг/мл арахи- простагландины PgG2, PgH2 и тромбоксан Аг (ТХАг). Данные соединения нестабильны доновая кислота увеличивает сосудис и энзиматически или спонтанно превращаются тую проницаемость [Katori M. et al., в стабильные продукты: PgD, PgE, PgF 2 2 стациклин из эндопероксидов. G. Ногп чае аллергического воспаления или stra и соавт. (1978) привели убеди неправильного использования препа тельные данные о том, что в повреж ратов, влияющих на обмен арахидо денном эндотелии его образование новой кислоты. Так, известны случаи резко снижается, способствуя адгезии возникновения астматических прис пластинок и их агрегации. R. Cotran тупов и других осложнений, вызван (1982) считает, что в месте поврежде ных назначением ацетилсалициловой ния эндотелия прекращается продук кислоты и прочих нестероидных про ция Pgb и что это ведет к возник тивовоспалительных препаратов [Bur новению микротромба. Тромбин, обра ka J., Paterson N., 1981]. Блокируя цик зующийся в месте повреждения стен лооксигеназный путь, эти препараты ки, стимулирует синтез Pgb эндоте вызывают усиление шунтирования лиальными клетками соседних непов обмена арахидоновой кислоты по ли режденных участков сосуда, который пооксигеназному пути, приводящему предотвращает дальнейшую агрега к избыточному образованию лейко цию тромбоцитов и тем самым спо триенов, таких как LTC4, LTD4 и собствует локализации тромба. В на LTE4, усиливающих сокращение глад стоящее время клинические препара комышечных клеток бронхов, повы ты простациклина находят постепенно шающих проницаемость сосудов все более широкое применение [Dit [Casey F., Tokuda S., 1982;

Hedquist ter R. et al., 1983, и др.] как естест P. et al., 1982, и др.] и вызывающих венные антиагреганты. Однако следу нейтропению [Skubitz К., Craddock P., ет учитывать, что простациклин яв 1981].

ляется потенциальным вазодилатато Ко второму классу медиаторов вос ром и поэтому при введении может паления липидного происхождения от способствовать усилению отека тка носится фактор активирования тром ней.

боцитов (PAF), который вырабатыва Второй путь расщепления арахидо- ется лейкоцитами при их антигенной новой кислоты начинается с действия стимуляции [Henson P., 1970].

на нее липоксигеназ и приводит к об- С химической точки зрения PAF разованию лейкотриенов (LT), кото- представляет собой тризамещенный рые представляют собой различные глицерол (1-О-алкил-2-О-ацетил-п формы эйкозотетраноевой кислоты глицеро-3 -фосфохолин). В ыделено и обладают выраженной биологичес- много его структурных аналогов, об кой активностью. В частности, 12- ладающих не только способностью НРТЕ (Ь-12-гидрокси-5, 8, 10, 14-эй- стимулировать тромбоциты, но и дру козотетраноевая кислота) усиливает гими видами биологической активнос хемотаксис лейкоцитов [Turner S.

ти. PAF при введении различным жи et al., 1975], стимулирует макрофаги вотным вызывает типичную анафи [Doing M., Ford-Hutchinson A., 1980], лактическую реакцию: нейтропению, эозинофилы [Jorg A. et al. 1982].

тромбопению, вазодилатацию и общую Лейкотриен В4 (LTB4) стимулирует гипотонию. На клеточном уровне он высвобождение лизосомальных фер- приводит к выделению из тромбоцитов ментов из нейтрофилов [Hafstrom I.

гистамина, серотонина и тромбоксана et al., 1981], а также играет важную Вг и LTB4 из нейтрофильных лейко роль в накоплении лейкоцитов и раз- цитов [Pinckard R., 1982].

витии отека в очаге повреждения Учитывая важное значение метабо [Bjork et al., 1982].

лизма жирных кислот в патогенезе В случае нормального течения вос- раневого процесса, представляется паления выработка лейкотриенов интересной оценка их определения лейкоцитами как стимуляторов фазы в крови для объективного контроля очищения раны имеет положительное за тяжестью течения заболевания.

значение. Однако они могут приобре- С этой целью нами проведено опре тать патогенную роль, особенно в слу- деление спектра свободных жирных Содержание свободных жирных кислот (ммоль/л) в плазме крови у Таблица 3. больных с гнойной хирургической инфекцией (Х±т) Локальная гной- Сепсис ная инфекция Гнойно-резорб Жирные без выражен Доноры (п=20) тивная лихорадка выздоровевшие КИСЛОТЫ ных общих умершие (п=12) (п=28) (п=52) явлений (п=24) Миристино- 0,042±0,0005 0,040+0,0004 0,032+0,0002 0,024±0,0001* 0,021±0,0001* вая Пальмитино- 0,210±0,030 0,200+0,040 0,100+0,010** 0,160±0,010 0,060±0,001** вая Пальмито- 0,042±0,001 0,028+0,0005 0,014±0,0002* 0,018+0,0001 0,008+0,0001* олеиновая Стеариновая 0,071 ±0,0002 0,071+0,0002 0,024+0,0001* 0,035±0,0003* 0,019±0,00003* Олеиновая 0,270+0,060 0,250+0,030 0,120+0,010* 0,013+0,020* 0,0050±0,0008* Линолевая 0,410+0,068 0,300+0,025 0,118+0,015* 0,12+0,010 0,070±0,002* Арахидоновая 0,091 ±0,002 0,086+0,0001 0,032±0,00004* 0,047 ±0, 00003** 0,031+0,00005* Суммарные 1,126±0,210 0,914+0,014 0,468+0,006* * 0,409±0,004* * 0,214±0,002* * жирные • кислоты * р < 0,05.

** р < 0,02 по сравнению с донорами.

кислот (СЖК) в плазме крови при тяжело больных, погибших от сепсиса, осложненных и неосложненных фор- наблюдалось резкое и стойкое сниже мах раневого процесса с помощью ние содержания СЖК. По мере на метода газожидкостной хроматогра- растания тяжести сепсиса уровень фии (ГЖХ).

СЖК падал до крайне низких цифр При местном течении заболевания (отдельные жирные кислоты определя без выраженных общих явлений дос- лись в следовых количествах).

товерных изменений содержания СЖК Совершенно иная картина имела не обнаружено. У больных с гнойно- место у больных с гнойной хирур резорбтивной лихорадкой в разгар за- гической инфекцией, у которых на болевания имело место снижение об- фоне интенсивной антибиотикоте щего содержания СЖК в 2,6 раза, в рапии наблюдались выраженные ток том числе пальмитиновой, пальмито- сико-аллергические реакции, во время олеиновой, стеариновой и олеиновой которых отмечено повышение содер кислот — в 2,5 раза, линолевой и ара- жания СЖК (см. рис. 3.3, б), особенно хидоновой — почти в 3 раза (табл.

олеиновой, стеариновой и арахидо 3.1).

новой соответственно в 15, 18 и У больных сепсисом выявлялось, раз. Сходные результаты получены как правило, волнообразное колеба- у больных с септическим шоком, за ние изменений содержания СЖК со исключением менее выраженного по снижением их уровня на высоте кли- вышения насыщенных жирных кис нических проявлений. Изменения тако- лот и арахидоновой кислоты (см. рис.

го типа наблюдались при тяжелом и 3.3, а).

длительном течении сепсиса на фоне Рассматривая причины изменений волнообразных клинических ухудше- содержания СЖК в плазме крови у ний и ремиссий под влиянием энер- больных с тяжелым течением ране гичных лечебных мероприятий (как вого процесса (гнойно-резорбтивная оперативных, так и консервативных).

лихорадка, сепсис), снижение их уров В процессе выздоровления показатели ня можно объяснить как распадом, так медленно восстанавливались. У крайне и активным участием жирных кислот в построении фосфолипидов, которые Факторы свертывания крови и фи являются исходным субстратом для бринолиза, взаимодействуя с другими биомембран фагоцитирующих лейко- химическими медиаторами, оказывают цитов [ Dean R.T., 1978]. существенное влияние на различные Особый интерес представляют дан- проявления раневого процесса. Наи ные, полученные у больных с выра- больший интерес в этом отношении женными аллергическими реакциями представляют фибриноген и продукты и септическим шоком. Повышение у его деградации, тканевый тромбоплас них содержания СЖК, особенно та- тин, фактор XII (Хагемана), плаз ких, как линолевая и арахидоновая, мин, фактор XIII, антиплазмины, ге свидетельствует о существенной роли парин, антитромбин III, тромбин.

нарушений метаболизма липидов в Как уже отмечалось, в начальном возникновении аллергических ослож- периоде воспаления большая роль от нений, поскольку данные кислоты (в водится сейчас фактору Хагемана, так конечном счете через арахидоновую) как при повреждении сосудов проис являются предшественниками проста- ходят его активация и взаимодействие гландинов и лейкотриенов. Установле- с медиаторами, вызывающими повы на также тесная связь между проста- шение проницаемости сосудов. В нор гландинами и гистамином, являющим- мальных же условиях он находится ся основным медиатором аллергичес- в плазме крови в неактивном состоя ких реакций [ Morley et al., 1980]. нии и не имеет существенного значе Таким образом, жирные кислоты, ния в возникновении внутрисосудис образующиеся при распаде клеточных тых тромбов, обусловленных гиперко мембран в ране, оказывают в процессе агуляцией. Активация фактора XII метаболизма сильное влияние на раз- вызывается следующими причинами:

личные местные процессы — микро- контактом плазмы с любой поверхно циркуляцию, жизнедеятельность лей- стью, кроме неповрежденного эндоте коцитов, макрофагов и других клеточ- лия сосудов (инородными для орга ных форм. Увеличение их содержания низма телами или некоторыми биопо в периферической крови может сопро- лимерами — стекло, коллаген, базаль вождаться выраженными аллергичес- ные мембраны), взаимодействием с кими реакциями. протеолитическими ферментами — трипсином, калликреином, плазмином [Cochrane et al., 1973].

3.2.5. СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ Различные эффекты фактора Ха КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗА гемана в условиях патологии показа ны многими экспериментальными ис Значение системы свертывания кро- следованиями. Так, О. Ratnoff и А.

ви при раневом процессе состоит в Miles (1964) после введения под кожу первую очередь в том, что она обес- животным хорошо очищенного факто печивает гемостаз — физиологический ра XII наблюдали увеличение прони процесс прекращения, остановки тока цаемости сосудов. После этого W. Vogt крови из поврежденных кровеносных (1965), G. Grabe и W. Vogt (1967) сосудов. Он является самым началь- обнаружили присутствие в крови двух ным этапом заживления раны и имеет различных калликреинов, а К. Buluk большое значение в дальнейшем вплоть и соавт. (1970) доказали активацию до формирования рубца и полной эпи- контактного прекалликреина (калли телизации раны. Гемостаз обеспечи- креиноген) фактором XII, а другого вается многими факторами — вну- прекалликреина (который они назва трисосудистыми, внесосудистыми (тка- ли плазминовым) — плазмином. Од невыми) и факторами сосудистой новременно ряд авторов показали, что стенки. Подробно вопрос о состоянии фактор XII может активировать спон системы гемокоагуляции при раневом танный фибринолиз. Л. Г. Попова процессе рассматривается в главе 4.

(1970) описала, например, усиление воспалительной реакции в околосус ние в сосудистой проницаемости, хе тавных сумках и брюшной полости мотаксисе лейкоцитов и стимуляции при действии активированного факто ангиогенеза некоторые исследователи ра XII.

придают фибринопептидам, образую Суммируя сведения, имеющиеся в щимся в результате действия на фи литературе, можно считать, что акти бриноген тромбина [Kay A. et al., 1973;

вированный фактор Хагемана дейст Knighton D. et al., 1982].

вует в трех направлениях: 1) осуще Следующим, безусловно важнейшим ствляет запуск системы свертывания химическим медиатором в ране явля крови путем активации фактора XI ется ключевое вещество фибриноли (плазменного предшественника тром тической системы плазмин. Этот бопластина);

2) способствует актива ферментативный белок (пептидгидро ции фибринолитической системы (как лаза) обычно находится в крови в один из кофакторов превращения плаз неактивной форме в виде плазмино миногена в плазмин);

3) осущест гена в концентрации в среднем около вляет активацию прекалликреина, в 400 — 500 мкг/мл, т.е. примерно в ко результате чего образуется калликре личестве, в 10 раз большем, чем фак ин, вызывающий образование актив тор Хагемана. В крови существует так ных кининов. Короче говоря, на на же проактиватор плазминогена, кото чальных этапах воспаления и ранево рый активируется в свою очередь фраг го процесса фактор Хагемана играет ментами фактора Хагемана, прекал триггерную роль.

ликреином и стрептокиназой. Мощ Примерная схема его участия пока- ными активаторами плазминогена яв зана на схеме 3.4.

ляются также урокиназа и, по неко Вскоре после ранения и в дальней- торым данным, факторы нейтрофилов шем большое патогенетическое значе- и эндотелиальных клеток (по-видимо ние имеют фибриноген и продукт его му, протеолитические ферменты, осо превращения фибрин. Помимо выпол- бенно аминопептидазы). В целом пла нения непосредственно гемостатичес- змин дает в ране четыре эффекта:

кой функции и изменения реологичес- 1) фибринолиз (расщепление фибри ких свойств крови в связи с повыше- ногена и фибрина);

2) активацию фак нием его концентрации в плазме, фи- тора Хагемана и в результате запуск бриноген оказывает разнообразное кининовой системы;

3) активацию С1 влияние на ход воспаления и регене- компонента комплемента (классичес рации.

кий путь последовательности компле Медиаторную роль при раневом мента) ;

4) расщепление компонента •процессе играют в основном продук- СЗ с образованием фрагментов, обла ты деградации фибриногена и фибри- дающих анафилатоксическим и хемо на, обладающие мощным антикоагу- таксическим действием. Вместе с тем лянтным действием, активирующие в крови и тканях находятся сильные плазминоген, который вызывает окон- антиплазмины, в нормальных условиях чательное расщепление фибрина и быстро инактивирующие активный очищение раны. Избыточное образова- плазмин.

ние продуктов деградации фибрина В связи с этим подавление актив может привести к длительному неза- ности антиплазминов часто явля живлению раны, а усиленное посту- ется наиболее ранним симптомом на пление их в кровь может вызвать рез- чинающегося фибринолиза.

кую активацию реакций вторичного В последние годы установлено, что фибринолиза. Особенно значительные ключевой фермент гемостаза тромбин количества продуктов деградации фи- играет также многоплановую роль в бриногена и фибрина (в 8 — 10 раз качестве медиатора воспаления, а больше по сравнению с обычным) именно вызывает агрегацию тромбо обнаружены нами в тканях длительно цитов, стимулирует высвобождение не заживающих ран. Большое значе- простациклина неповрежденным эндо СХЕМА ЗА Взаимосвязь химических медиаторов и их действие на основные компоненты раневого процесса телием и активирует фактор XIII, пре- 3.2.6. ПОЛИПЕПТИДЫ вращая его в фактор ХШа, стабили- И ФЕРМЕНТЫ КЛЕТОК КРОВИ зирующий фибрин. И ПОВРЕЖДЕННЫХ ТКАНЕЙ Приведенные данные свидетельству ют о широком и разностороннем учас- К этой группе следует отнести белки тии факторов свертывания и фибрино- и пептиды, обладающие выраженной лиза как в местных, так и общих реак- биологической активностью. Как было циях организма при раневом процес- сказано в начале главы, именно с них се. Дальнейшее изучение механизмов берет начало учение о медиаторах ра изменений в системе гемостаза при невого процесса, выделяемых лейкоци гнойной хирургической инфекции, вос- тами и другими клетками очага вос палении и заживлении ран может от- паления. Характерной особенностью крыть новые перспективы в разработ- медиаторов данной группы является ке эффективных лечебных мероприя- их участие как в стимуляции воспа тий. лительной реакции, так и в процессах ми. Оказалось далее, что он не только действу- тов, вследствие чего большое коли ет на Т-лимфоциты, но и активирует синтез чество лизосом попадает во внекле белков острой фазы воспаления, воздействуя точную среду. Ферменты, высвобож на гепатоциты, стимулирует пролиферацию фи бробластов и выделение клетками раны про- даясь, катализируют внеклеточные стагландинов.

реакции гидролиза биополимеров (пеп A. Postlethwaite ( 1983 ) приводит данные тиды, нуклеиновые кислоты, липиды о том, что Т-лимфоциты вырабатывают спе и т.д.). В результате происходит пол циальные хемоаттрактанты для фибробластов ное расплавление частиц клеток и бак под влиянием фрагмента компонента С5 ком племента с молекулярной массой 80 000, регу- терий, что способствует очищению лируя тем самым миграцию фибробластов и раны за счет всасывания и механи влияя на синтез коллагена.

ческого оттока из нее через естествен Лимфоциты (Т-, В- и 0-формы) про ные или искусственные дренажи.

дуцируют также лимфокин, который обозна чается как фактор ингибирования лейкоцитов Кроме того, образующиеся продукты (ФИЛ) — протеин с молекулярной массой расщепления тканей активируют вос 68 000 [Klempner M., Rocklin R., 1983]. Он свя становительные процессы. Это четко зывается с рецептором на плазматической мем подтверждает известное положение о бране полиморфно-ядерного лейкоцита, ингиби рует беспорядочную и упорядоченную мигра- том, что стимуляция ранних фаз вос цию лейкоцитов и индуцирует высвобождение паления приводит к более энергичной лизосомальных ферментов.

репарации и, наоборот, вялые лейко Установлено, что лимфокины выделяются цитарная и макрофагальная реакции мононуклеарными клетками не только вследст вие контакта с антигеном (что имеет наиболь- ведут к торможению процессов зажив шее значение при аллергическом или хрони ления, угнетению коллагенообразова ческом воспалении), но и под влиянием раз ния. Особое значение имеет актива личных неспецифических стимулов, включая ция фермента фосфолипазы, которая митогены. Лимфокины вырабатываются также другими клетками крови. Зернистые лейкоциты действует на мембраны неповрежден сами выделяют фактор, ингибирующий эти же ных клеток, вызывая их деградацию клетки (иммобилизирующий фактор нейтрофи и высвобождение простагландинов.

лов—NIF), пептид с молекулярной массой 4000 — 5000. Фибробласты, клетки почек и дру гих органов выделяют аналоги лимфокинов — Гидролитические ферменты (гидролазы), как цитокины. В эпидермальных клетках обнаружен и медиаторы проницаемости, функционируют эпидермальный фактор активации лимфоцитов двояко: непосредственно действуя на сосудис (ETAF). полипептид с молекулярной массой тую стенку и вызывая высвобождение и обра 15 000, который индуцирует продукцию лимфо- зование других медиаторов проницаемости, на цитами ИЛ-2, стимулирующего гипоталамичес- пример активных кининов ( лейкокинин ). Отли кий центр лихорадки и пролиферацию фибро чие его от калликреин-брадикининовой системы бластов. По аминокислотному составу и ряду состоит в том, что, во-первых, лейкокинин — других признаков ETAF сходен с ИЛ-1 [Luder более крупный полипептид, содержащий 21 — Th., Oppenheim J., 1983]. аминокислот, в отличие от брадикинина, кото рый является нонапептидом, во-вторых, лейко Наконец, из тромбоцитов выделен митоген кининогеназа в отличие от калликреина не ин ный полипептид, стимулирующий пролифера гибируется трасилолом.

цию клеток, а также, по-видимому, опухолевую их трансформацию — так называемый тромбо С помощью методов дифференциального цитарный фактор роста.

центрифугирования, седиментации и др. установ лено наличие различных типов гранул в лейко Традиционно развитие воспаления цитах и протеаз, «работающих» не только при низком, но и при высоком значении рН [ Шим связывают с усилением протеолиза в кевич Л. Л. и др., 1969;

Anderson A., Irwin С, тканях. После открытия Де Дювом в 1973].

1955 г. лизосом стало известно, что именно они выделяют ряд ферментов, Существование кислых, нейтраль активных при низком рН. ных и щелочных протеаз в очаге по Значение лизосомальных ферментов вреждения свидетельствует о необхо состоит прежде всего в том, что они димости дифференцированного подхо участвуют во внутриклеточном расще- да к оценке влияния протеолитических плении микроструктур, фагоцитируе- ферментов на течение раневого процес мых лейкоцитами и макрофагами. Кро- са. В нормальных условиях в сыворот ме того, в ране, особенно в гнойной, ке крови присутствует ингибитор нейт происходит массовый распад лейкоци- ральных протеаз — щ-антитрипсин. В онных белков в малых концентрациях ране активность его может подавлять стимулировать, а в больших — подав ся, и тогда в связи с распадом клеток лять многие биохимические реакции происходит резкая стимуляция нейт указывает на возможную регулирую ральных протеаз, вызывающих дегра щую роль их в очаге воспаления. Эти дацию базальных мембран, коллагена, свойства катионных белков, особенно эластина, фибрина, что в зависимости от стадии процесса способствует очи- влияние на проницаемость биологичес щению раны или, напротив, препят- ких мембран, в том числе сосудистых, позволяют отнести их к медиаторам ствует регенерации.

воспаления [Пигаревский В. Е., 1978;

С помощью электронной микроскопии также A. Janoff, В. Zweifach, 1964, и др.].

было показано наличие в полиморфно-ядерных Кроме того, катионные белки оказыва лейкоцитах двух типов гранул — азурофильных и специфических. И те, и другие гранулы пол- ют сильное бактерицидное действие. В ностью отождествлять с лизосомами других кле связи с этим имеются основания пред ток нет достаточных оснований. Скорее всего полагать, что основная биологическая они являются атипичными лизосомами [Пига активность катионных белков обуслов ревский В. Е., 1978]. В специфических гра нулах находятся кислые гидролазы ( катепсины лена входящими в их состав лимфо D и Е ), коллагеназа. Азурофильные гранулы кинами.

содержат нейтральные гидролазы, в частности Около 100 лет назад И. И. Мечни эластазу, катепсин G, неспецифическую сери новую протеазу, миелопероксидазу, лизоцим ков впервые предположил, что высво \мурамидаза) и неферментные катионные бел бождающиеся из стимулированных ки. Активные гидролазы (лизоцим, липопро лейкоцитов ферменты в воспалитель теинлипаза, эластаза и др.) выделяются также ном экссудате могут оказывать пов моноцитами и макрофагами [Carp H., Janoff A., 1983]. Большинство клеток очага воспаления реждающее действие на ткани. В этом обладают также высокой активностью лейцина отношении показательно функциони минопептидазы (ЛАП), работающей при щелоч рование системы миелопероксидаза — ном значении рН.

перекись водорода (МПО) в зернис тых лейкоцитах. Потенциальная ее Примечательна в этом отношении функция — защиты клеток хозяина от динамика ЛАП в обширных гнойно микроорганизмов, окислительная ина гранулирующих ранах при лечении ктивация ряда гуморальных медиато в управляемой абактериальной среде ров воспаления. Даже в чистой ране (УАС). Помещение в УАС выявляет в и очаге асептического воспаления и первые 3 сут резкую (в 6 — 10 раз) в циркулирующих в периферической активацию фермента, определяемого крови нейтрофильных и эозинофиль биохимически в биоптатах раны, что ных лейкоцитах в ранние сроки после способствует стимуляции воспалитель повреждения имеет место выражен ной реакции, которая сменяется хоро ная активация миелопероксидазы. Вы шо выраженной репарацией, приводя раженная активность фермента имеет щей к заживлению в относительно ко место также в макрофагах [Л. Л.

роткие сроки.

Шимкевич, 1965].

У многих исследователей особый ин В последние годы установлено [Clark терес вызывают неспецифические не R., 1983], что «взрыв» окислитель ферментные катионные белки. Термин ного метаболизма, которым сопровож предложен Н. Zeya и J. Spitznagel дается фагоцитоз, проявляется, поми (1968) для обозначения низкомолеку мо всего прочего, частичной редукци лярных основных белков, сходных с ей кислорода с образованием токси гистонами по ряду свойств. Гистоны и ческих продуктов, таких как супер катионные белки в очень малых кон оксидные анионы (О;

Г), перекись во центрациях способствуют повышению дорода Н2О2, гидроксильные радикалы проницаемости клеточных мембран и (ОН" ) и, возможно, синглетный кис изменяют активность ферментов в лород ( О2). Они токсичны и для клетках. Свойство гистонов распадаю микроорганизмов, и для тканей живот щегося хроматина и лизосомных кати ного организма, поскольку вызывают Клетки поврежденных тканей выра повреждение эндотелия, лизис эритро батывают также эндогенные ингиби цитов, агрегацию тромбоцитов, инакти торы митотической активности, полу вируют антипротеолитические фер чившие название кейлонов [Bullough менты. Повышение содержания МПО W., 1960]. Они найдены в эпидермисе, во внутриклеточных вакуолях играет гранулоцитах, фибробластах, эритро важную роль в разрушении фагоци цитах, гладкомышечных клетках, лим тированных бактерий;

во внеклеточ фоцитах, печени, почках, альвеоляр ной среде они токсичны для грибов ном эпителии [Саркисов Д. С, 1982], и простейших. Однако общая цито Кейлоны вырабатываются зрелыми токсичность данных соединений мо постмитотическими клетками и явля жет быть причиной серьезных повреж ются гликопротеидами. Они обладают дений тканей. В связи с этим установ тканевой специфичностью и избира ленный нами факт повышения актив тельно действуют только на опреде ности МПО в клетках раневого экссу ленные ткани, поэтому в ответ на трав дата можно рассматривать как нор му митотическая активность возра мальную защитную реакцию, направ стает только в поврежденной ткани.

ленную на регулирование уровня ток Механизмы действия кейлонов и их сических продуктов сйободно-ради взаимоотношения с антикейлонами кального и перекисного окисления.

интенсивно изучаются.

Таким образом, значение лизосо мальных гидролитических ферментов К прочим медиаторам ране и компонентов гранул нейтрофильных вого процесса относятся еще мало изу лейкоцитов состоит в том, что они ченные вещества. В основном это про вызывают деградацию биомембран и дукты распада тканей, например фраг высвобождение простагландинов, ка- менты коллагена, фибронектин, гиалу тализируют превращение неактивных роновая кислота.

форм других ферментов в активные Суммируя сведения относительно (плазминоген, фактор Хагемана, кал- участия химических медиаторов в ра ликреиноген), лизируют микроорга- невом процессе, все изложенное выше низмы, способствуют образованию про- можно представить в виде схемы 3.4.

дуктов, стимулирующих репарацию. Первый вывод из нее состоит в том, На поверхности лейкоцитов обнару- что трудно отдать предпочтение ка жены также активные полипептиды, кому-либо одному медиатору или даже в частности (Зг-микроглобулин, входя- определенной системе, так как отчет щий в состав антигенов HLA-системы ливо видна их тесная взаимозависи и в какой-то мере отражающий актив- мость.

ность лимфоцитов. Повышенный уро- Повреждение тканей является пус вень данного белка наблюдается при ковым моментом раневого процесса, локальной лимфоиднои инфильтрации. в результате которого высвобождаются В периферической крови содер- в первую очередь биогенные амины, жатся ингибиторы гидролитических тканевый тромбопластин и активиру ферментов — гликопротеиды, выраба- ется фактор Хагемана, после чего про тываемые главным образом в печени: исходит активация калликреина, плаз ai-антитрипсин (образует неактивные менного предшественника тромбопла комплексы с эндопептидазами), cii- стина и лизосомальных компонентов.

антихимотрипсин (ингибирует катеп- Затем в цепь включаются плазмин, сины и ряд других ферментов), аг-ма- простагландины и система комплемен кроглобулин (обладает широким спект- та. В начальной фазе этой цепи основ ром антипротеазной активности), С1- ное значение принадлежит, по-види эстеразный ингибитор (тормозит ак- мому, биогенным аминам и активи тивность многих гидролаз) и другие рованному фактору Хагемана. Одно антиферменты, регулирующие уровень временно тканевый тромбопластин за гидролаз в поврежденных тканях и пускает немедленный гемостаз. После периферической крови. этого в результате активации калли креиногенов образуются активные кал- различных биохимических реакций на ликреины, катализирующие образова- клеточном уровне. Их можно выделить ние кининов, в первую очередь бради- как группу внутриклеточных кинина, оказывающего стойкое и дли- медиаторов. Из соединений этого тельное влияние на проницаемость типа наиболее широко изучаются ци микрососудов и другие эффекты на- клические нуклеотиды: циклический чального периода раневого процесса. аденозинмонофосфат (цАМФ), цикли Вследствие дальнейшего поврежде- ческий гуанозинмонофосфат (цГМФ) ния тканей, нарушений кровообраще- и др.

ния и развития тканевой гипоксии про- По данным ряда авторов, эффектор исходят накопление простагландинов, ные системы раневого процесса, такие активация системы комплемента, по- как секреция гепарина и гистамина являются в свободном виде лизосо- тучными клетками и базофилами, раз мальные ферменты, количество кото- рушение клеток-мишеней лимфоцита рых резко увеличивается в связи с ми, высвобождение ферментов из ней эмиграцией лейкоцитов и их гибелью трофильных лейкоцитов, агрегация в очаге воспаления. тромбоцитов, хемотаксис и, вероятно, Практически между всеми основ- многие еще не изученные реакции, мо ными медиаторными системами име- дулируются агентами, действующими ется взаимная зависимость. Так, ги- на внутриклеточную концентрацию стамин способствует образованию ак- циклических нуклеотидов. Об этом мы тивного калликреина из калликреино- неоднократно упоминали в данной гена, а его действие потенцируется главе.

простагландинами и ингибируется ге- Таким образом, цАМФ и вещества, парином. Фактор Хагемана вызывает повышающие его содержание (ингиби образование контактного калликре- торы фосфодиэстеразы, р"-адренерги ина и активного плазмина и в свою ческие агенты, простагландин Е|) или очередь активируется калликреином и активирующие фермент аденилатцик плазмином. Брадикинин активирует лазу, которая находится в клеточной фосфолипазу, которая приводит к об- мембране и гидролизует АТФ до разованию свободных жирных кислот цАМФ и неорганического фосфата, и затем простагландинов. Комплемент тормозят названные выше эффекты.

С5а вызывает агрегацию лейкоцитов, Напротив, производные цГМФ усили в результате которой лейкоциты вы- вают основные проявления воспале свобождают ферменты и токсические ния. Значение циклических нуклеоти продукты обмена. Лизосомальные фер- дов состоит в том, что, взаимодей менты активируют калликреиноген, ствуя с другими мембранными компо фактор Хагемана, плазминоген и сис- нентами, главным образом белками, тему комплемента. С1-эстеразный ин- они образуют аллостерическую рецеп гибитор подавляет не только С1-ком- торную систему распознавания мно понент комплемента, но также каллик- гих гормонов и биологически актив реин, плазмин и фактор Хагемана и др. ных веществ, являясь посредниками между гуморальными влияниями и Второй основной вывод заключается внутриклеточными реакциями.

в том, что химические медиаторы в той или иной степени действуют на раневой процесс, на всех его этапах 3.3. ОБМЕН ВЕЩЕСТВ и на различные его проявления: ми кроциркуляцию, эмиграцию и хемо- И ЭНЕРГИИ В РАНЕ таксис лейкоцитов, фагоцитоз и регене рацию тканей. Давно известны значительные изме С точки зрения управления механиз- нения обмена веществ в очаге повреж дения, особенно такие, как ацидоз и мами раневого процесса представляет интерес изучение веществ, осущест- увеличение осмотического давления в ткани. Еще Н. Schade (1921 — 1935) вляющих неспецифическую регуляцию 1971]. В противоположность этому кополисахаридов и коллагенообразо эпителизация — аэробный процесс, вание) сопровождается резким возрас который стимулируется повышением танием интенсивности образования, концентрации кислорода. накопления и потребления энергии, Описанная выше закономерность в в результате реакций биологического значительной степени обусловлена окисления. Часть энергии, высвобож особенностями обмена веществ клеток дающейся при этом, рассеивается в очага воспаления — лейкоцитов, мак- виде тепла (около 50%), вызывая рофагов и фибробластов. Нейтро- повышение температуры воспалитель фильные лейкоциты даже в обычных ного очага, а другая часть запасается аэробных условиях обеспечивают себя в виде АТФ и некоторых других энергией за счет гликолиза на 90% макроэргических фосфорных соеди [Karnovsky M., 1962]. Исследователи, нений. В обычных условиях концен изучавшие гликоген в лейкоцитах кро- трация АТФ в соединительной тка ви, наблюдали, что он начинает на- ни очень низка, но при воспалении и капливаться в клетках, мигрирующих регенерации ее содержание повыша в очаг воспаления [Воскресенский К., ется вначале в основном за счет лей 1907;

Елисеева В. Г. и др., 1961]. Био- коцитов и макрофагов, а затем клеток логическое значение накопления гли- грануляционной ткани.

когена в очаге воспаления заклю- Образование макроэргических фос чается в том, что расщепление угле- форных соединений происходит в ре водов сопровождается освобождением зультате деятельности трех метаболи энергии, используемой как для поддер- ческих циклов генерирования энер жания жизни клеток, так и их рабо- гии — цикла трикарбоновых кислот ты при недостаточном снабжении тка- (цикл Кребса), гликолиза и пентозного ней кислородом. В условиях развиваю- цикла (гексозомонофосфатный шунт).

щегося отека гликогенолиз служит ис- При этом энергетическая ценность их точником энергии для клеток, потреб- неодинакова. В результате аэробного ность в которой возрастает в связи с окисления молекулы глюкозы в цикле их миграцией, активным хемотакси- Кребса образуются 38 молекул АТФ сом и фагоцитозом.

(304 ккал/моль), гликолиза — 2 моле Позднее было установлено, что на- кулы АТФ (16 ккал/моль), пентозного копление гликогена в очаге воспале- цикла — 2 молекулы НАДФ, которые, ния является универсальным процес- вступая в реакции окисления, могут сом [Шимкевич Л. Л., 1965, и др.], приводить к образованию АТФ (3 мо который имеет место во всех клеточ- лекулы АТФ на 5 молекул НАДФ).

ных элементах соединительной ткани.

Неодинаков также запас энергии в С развитием воспалительной реакции фосфорилированных соединениях. На содержание гликогена увеличивается в пример, в глюкозо-6-фосфате он зна макрофагах, адвентициальных клет- чительно ниже, чем в фосфатной свя ках сосудов и фибробластах. В туч- зи конечного остатка фосфорной кис ных клетках, где в норме гликоген не лоты в АТФ. Образование глюкозо-6 определяется, к концу 1-х суток после фосфата (первая реакция гликолиза) травмы он также начинает отчетливо связано с выделением значительного выявляться. Поскольку глюкоза и гли- количества свободной энергии, кото коген являются предшественниками рая рассеивается в виде тепла. В це мукополисахаридов, нуклеиновых кис- лом при гликолизе в виде тепла проду лот и аминокислот, следует признать, цируется более 60% энергии (29, что накопление гликогена обеспечива- ккал/моль). В связи с этим расщепле ет как энергетические, так и пласти- ние гликогена в клетках очага воспа ческие функции клеток в ране.

ления после предварительной стадии Усиление функциональной деятель- его накопления сопровождается тепло ности клеток очага воспаления (дви- продукцией, клинически проявляю жение клеток, фагоцитоз, синтез му- щейся повышением температуры.

СХЕМА 3. Общая схема взаимосвязи процессов обмена веществ и энергии в клетках живого организма Изучение основных метаболических Фагоцитоз макрофагами в зоне вос циклов углеводного обмена при воспа- паления обеспечивается повышением лении и заживлении ран позволило ус- активности энзимов цикла Кребса и тановить ряд новых закономерностей гликолиза, повышением активности обмена энергии в динамике патологи- лейцинаминопептидазы вследствие ак ческого процесса [Шимкевич Л. Л., тивации лизосом. При максимальном 1980]. Выяснилось, что эмиграция развитии лейкоцитарной и макрофа лейкоцитов, их хемотаксис и фагоци- гальной реакций и появлении отека тоз сопровождаются резким повыше- происходит постепенное снижение и нием активности ферментов энергети- затем полное подавление активности ческого обмена, а также тех реакций, дегидрогеназ янтарной, изолимонной и которые являются пунктами переклю- яблочной кислот при одновременном чения метаболизма в сторону энерго- резком повышении активности дегид образования. При этом наряду с уве- рогеназ молочной кислоты и глюкозо личением содержания гликогена име- 6-фосфата, причем последний фер ют место снижение концентрации а- мент оказывается наиболее устойчи аминокислот в клетках, повышение вым в условиях тканевой гипоксии.

активности пептидаз, аспартатамино- Следовательно, в очаге воспаления трансферазы и глутаматдегидрогена- в результате угнетения цикла Кребса зы, а также дегидрогеназы а-глицеро- клетка включает резервные механиз фосфата. Таким образом, промежуточ- мы — гликолиз и пентозный цикл. При ные продукты метаболизма белков этом пентозный цикл осуществляется (схема 3.5) подвергаются изменениям в самых неблагоприятных условиях, в направлении гликолиза и цикла три- когда подавляются цикл Кребса и гли карбоновых кислот.

колиз. Среди ферментов цикла три карбоновых кислот наиболее устойчи тия грануляционной ткани в развива вы те, которые локализованы не толь ющихся микрососудах и фиброблас ко в митохондриальных мембранах, но тах происходит активация цикла и в гиалоплазме, а наименее устойчи Кребса, гликолиза и пентозного цик ва сукцинатдегидрогеназа — единст ла. Характерно, что повышение актив венный из изученных ферментов, не ности дегидрогеназы глюкозо-6-фосфа связанный с коферментом.

та — фермента, принимающего учас Образование грануляционной ткани, тие в прямом окислении глюкозы, сов состоящей из сосудов и фибробластов, падает с увеличением концентрации также сопровождается повышением РНК в цитоплазме и ядрышках фиб активности ферментов, связанных с робластов. Согласно биохимическим обменом энергии, причем накопление данным, в организме животных пен в клетках РНК и белка, а также син тозный цикл является, вероятно, един тез коллагена протекают на фоне вы ственно возможным путем синтетичес раженной стимуляции гликолиза и кого образования пентоз, входящих в расщепления АТФ. Данные гистохи состав различных соединений и в пер мических исследований позволили ус вую очередь нуклеиновых кислот. В тановить, что в условиях воспаления отличие от лейкоцитов и макрофагов синтез коллагеновых белков фибро активация пентозного цикла в проли бластами сопряжен не только с окис ферирующих фибробластах в основ лительным, но и с гликолитическим ном связана с синтезом нуклеиновых фосфорилированием. На других моде кислот.

лях заживающих ран впоследствии В дальнейшем при образовании боль это было подтверждено чисто биохи шого количества микрососудов и мическими методами [Grant L., Proc улучшении оксигенации тканей проис kop D., 1972].

ходят увеличение доставки кислорода, Резкое повышение активности фер- необходимого для синтеза коллагена ментов гликолиза в грануляционной и регенерации эпителия, и активация ткани раны показано также J. Michael окислительного фосфорилирования.

и соавт. (1975). При определении ак- Однако гликолиз продолжается и на тивности фосфофруктокиназы, гексо- поздних стадиях, когда идет синтез киназы и лактатдегидрогеназы уста- и секреция коллагена.

новлено, что на 4—8-е сутки зажив ления раны она увеличивается в 12, и 5 раз. Особенно показательна акти- 3.3.2. ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНЫ вация фосфофруктокиназнои реакции, (МУКОПОЛИСАХАРИДЫ) являющейся основной лимитирующей реакцией гликолиза. Активность фер- Отличительной особенностью грану ментов цикла трикарбоновых кислот ляционной ткани является интенсив (фумаратгидратаза и изоцитратдегид- ное образование сложных полисахари рогеназа) увеличивалась в меньшей дов — гликозаминогликанов. Преж степени (максимально в 2—3 раза), а нее и более привычное их название малатдегидрогеназы — падала ниже «мукополисахариды» является биохи нормы, начиная с 4-х суток. Важными мически менее точным, но до сих пор являются сведения о пятикратном уве- часто употребляется. Новый термин личении активности ферментов глута- «гликозаминогликаны» (правильнее матдегидрогеназы и Р-гидроксибути- гликозаминоглкжуроногликаны) и сов рил-СоА-дегидрогеназы, осуществляю- ременная номенклатура этих соедине щих связь углеводного обмена с бел- ний предложены в 1960 г. I. Jeanloz.

ковым и жировым соответственно. Ак- Гликозаминогликаны представляют тивность пентозного цикла повыша- собой вещества, состоящие из амино ется в 2'/г раза на 4-й день иссле- сахаров (гликозамино-) и уроновых дования.

кислот (глюкуроно-), объединенных в Таким образом, в процессе разви- длинные цепи (-гликаны). Другими СХЕМА 3. Биосинтез гликоз аминогликанов Гликозаминогликаны существуют в тканях словами, гликозаминогликаны — поли главным образом не в чистом виде, а в виде меры дисахарида с повторяющимися углеводной цепи, ковалентно связанной с блоками, содержащими аминосахар и белковым стержнем, в результате чего возни кает макромолекула, обозначаемая термином уроновую кислоту.

«протеогликан». Ковалентные связи в отличие Источником образования гликозаминоглика- от водородных являются сильными, поскольку нов в соединительной ткани являются в основ- возникают вследствие обобществления электро ном фибробласты, а также тучные и некоторые нов, когда связывающие электроны продол другие клетки. Биосинтез их начинается от мо- жают в той или иной степени оставаться лекулы глюкозы путем ее фосфорилирования и в поле ядер, которым они первоначально образования комплексов с уридиновыми нукле принадлежали. Синтез белкового стержня необ отидами (схема 3.6). Реакции катализируются ходим для инициирования гликозаминоглика ферментом гликозилтрансферазой. В результа- новой цепочки и предшествует ему [Lamberg S., те образуются УДФ-глюкуроновая и УДФ-иду- Stoolmiller A., 1974]. Реакции катализируются роновая кислоты, УДФ-Ы-ацетилглюкозамин и ферментами — гликозилтрансферазами и суль УДФ-М-ацетилгалактозамин, которые полимери- фотрансферазами.

зуются в различные полисахариды.

Реакция образования гликозаминогликана Классификация и состав гликозаминоглика- (в данном случае хондроитинсульфата) имеет нов представлены в табл. 3.2.

следующий вид:

Как видно из табл. 3.2, аминогруппы гексо- Белковый Глюку 1 Ксилоза 2 Галактоза 3 роновая заминов во всех соединениях замещены кислота стержень " N-ацетильными группами, хотя в гепарине и гепарансульфате они могут нести и N-суль- N-ацетилгалак- Глюкуроновая тозамин 5 кислота фатные группы. Гиалуроновая кислота и хонд роитин являются несульфатированными глико SO заминогликанами, так как не содержат суль фатных групп. Остальные вещества представ- Первая реакция гликосилирования представ ляют собой сульфатированные соединения, ляет собой перенос ксилозы, образованной из среди которых гепарин выделяется тем, что УДФ-глюкозы, к гидроксильной группе сери содержит наибольшее количество сульфатных нового остатка в белковой молекуле, к которой групп, т. е. является высокосульфатированным присоединяется синтезирующийся полисахарид.

гликозаминогликаном. Полианионный характер Следующая область химической связи опреде этих макромолекул во многом обусловливает ляется переносом двух молекул галактозы и природу взаимодействия между гликозамино глюкуроновой кислоты (2 и 3). Дальнейшее гликанами и другими молекулами и ионами формирование хондроитиновой цепи происходит межклеточного вещества соединительной ткани. в результате чередующегося переноса N-ацетил Количество дисахаридных блоков, степень глюкозамина и глюкуроновой кислоты из сульфатации и количество сульфатных групп их соединений с УДФ к концам растущей в гликозаминогликанах сильно меняются в цепи. В процессе образования полисахарид зависимости от вида животного, типа ткани, модифицируется введением сульфатных групп патологических воздействий (от 20—100 блоков путем эстерификации остатками серной кис в хондроитинсульфате до 100—20 000 в гиалу- лоты (6).

роновой кислоте).

Белковый стержень протеогликана синте Номенклатура и состав гликозаминогликанов Таблица 3. Моносахариды повторяющихся N-ацетиль- О-сульфат- N-сульфат Гликозаминогликан дисахаридных белков ные группы ные группы ные группы Гиалуроновая кислота D-глюкозамины и + D-глюкуроновая кислота Хондроитин — — D-галактозамин и + D-глюкуроновая кислота — Хондроитин-4-сульфат То же + + и хондроитин-6-суль фат — Дерматансульфат D-галатозамин и L идуроновая кис- + 4 лота или D-глюкуроновая кислота Гепарансульфат D-глюкозамин и + + + D-глюкуроновая кислота или L-идуроновая кислота Гепарин То же + + + + У — Кератансульфат D-глюкозамин и + + D-галактоза Примечание. Кератансульфат, хотя и введен в данную номенклатуру, фактически является гликопротеином, имеющим многие свойства, характерные для гликозаминогликанов.

зируется на рибосомах шероховатой эндо- роитин, а затем сульфатированные плазматической сети, в цистернах которой мукополисахариды, которые, комплек начинается образование полисахаридиой це сируясь с коллагеном, принимают почки, связанной с белком. Основное форми участие в образовании коллагеновых рование цепи совершается в процессе пере хода макромолекулы в цистерны гладкой эндо- волокон. Появление тучных клеток в плазматической сети и пластинчатого комплек формирующемся рубце, причем иног са, где происходит сульфатация и заканчивает да в большом числе, свидетельствует ся синтез протеогликана, который выделяется также об определенном значении затем в межклеточное вещество.

гепарина в создании волокнистых Многими авторами [Шимкевич Л. Л., структур при репарации.

1981, и др.;

Delauney A., Bazin S., Расщепление гликозаминогликанов 1963] показано, что нарастание ко- в небольшой степени происходит в личества гликозаминогликанов в очаге соединительной ткани постоянно на воспаления и регенерации совпадает ряду с их синтезом и осуществляется с пролиферацией фибробластов. Вна- при участии гидролитических фермен чале они определяются в цитоплазме тов — гликозидаз (гиалуронидаза, |3 клеток, а затем в межклеточном ве- глюкуронидаза, N-ацетилгексозамини ществе, ориентируясь по ходу отрост- даза) и сульфатаз. Интенсивная де ков фибробластов или нитей фибрина. полимеризация их происходит в ран Синтез их предшествует образованию ние сроки раневого процесса, в ре коллагеновых белков. Максимум на- зультате чего повышаются проницае копления коллагена и выделение его в мость и гидрофильность межклеточно межклеточное вещество наступают го вещества. Таким образом, важная тогда, когда уровень гликозаминогли- метаболическая роль гликозаминогли канов резко снижается. По мнению канов на всех этапах заживления ран большинства исследователей, основное свидетельствует о том, что разработка значение в заживлении ран имеют вопросов регуляции их синтеза и рас гиалуроновая кислота и хондроитин- пада имеет большое практическое сульфат, причем сначала синтезиру- значение для управления процессами ются гиалуроновая кислота и хонд- воспаления и регенерации.

3.3.3. БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН ленная потеря организмом тепла.

И КОЛЛАГЕНООБРАЗОВАНИЕ По данным A. Fleck (1971), при тем пературе воздуха 20° С концентрация Обмен белка в ходе заживления альбумина в плазме у больных зна ран характеризуется наличием двух чительно падала в течение первых противоположных процессов — син- 5 дней и затем медленно нормализо теза и распада. Распад белка преобла- валась. В то же время при темпе дает, естественно, в первые дни ратуре 30° С содержание альбумина (в благоприятных случаях), а синтез, существенно не изменялось;

мини активируясь вскоре после ранения, мальными были в этих условиях и достигает максимума в период кле- изменения белковых фракций.

точной пролиферации, коллагенообра- Протеолитические ферменты в ране зования и эпителизации.

активируются в основном в связи с Степень распада белка зависит от деятельностью лейкоцитов, выде характера ранения, нарушений кро- ляющих их из лизосом и лизосомопо вообращения, инфицированности раны добных гранул. Повышение активно и общей реакции организма. В целом сти этих ферментов является ответной о его интенсивности можно судить по реакцией лейкоцитов на фагоцитоз уровню азотистых метаболитов в кро- бактерий и продуктов распада тканей.

ви и моче и нротеолитической актив- Однако и в других клетках очага вос ности в ране.

паления в ранние сроки происходит Показано, что максимум экскреции усиление протеолитических реакций.

азота с мочой наступает в среднем Гистохимическими методами нами на 3—8-е сутки после повреждения.

было показано, что активность такого Увеличение уровня азота в моче (глав- важного фермента, как лейцинами ным образом азота мочевины) явля- нопептидаза (ЛАП), катализирующей ется прямым результатом катаболи- реакции гидролиза пептидов с отщеп ческих процессов на уровне белков и лением свободной а-аминогруппы, уже нуклеиновых кислот и объясняется через 6 ч от начала воспаления по главным образом реакцией перифери- вышается в эндотелии и адвенти ческих тканей, особенно скелетной циальных клетках гиперемированных мускулатуры, на травму за счет син- сосудов и окружающих их тучных хронности метаболических процессов.

клетках, а впоследствии также и в На данном примере отчетливо видна макрофагах. В сосудах обнаружена тесная связь белкового метаболизма с высокая активность ферментов фиб обменом энергии. D. Menaker (1975) ринолиза.

показал, что после травмы скелетной Активация протеолитических реак мускулатуры расход энергии увеличи- ций в ране имеет в определенных вается на 10—20%, при хирургиче- пределах защитное значение, способ ской инфекции — на 15—50%, а при ствуя расщеплению погибших тканей ожогах — на 40—100%. Предпола- до таких продуктов, которые легко гают, что углерод белка служит источ- всасываются или усваиваются клет ником углеводного интермеди арного ками. На этом основано применение обмена для обеспечения по крайней протеолитических ферментов в клини мере 10—25% потребности организма ке для стимуляции плохо заживаю в энергии.

щих ран. Вместе с тем, как справед Изменения белков плазмы крови ливо в противоположность довольно при травме обычно характеризуются распространенному взгляду указывает снижением уровня альбуминов с одно- А. Поликар (1969), внеклеточные временным повышением уровня |3-гло- протеолитические ферменты на мик булинов, особенно при раневой ин- робов действуют слабо. Единственно фекции и ожогах. активным является лизоцим, пред Одной из причин гипопротеинемии ставляющий собой ацетиламинопо при раневом процессе является уси- лисахаридазу и действующий за счет повреждения оболочек бактерий. Вме- кислот, затем суммарного белка, сте с тем резкое снижение рН раны муко- и гликонротеидов, резко повы (менее 5,0) оказывает выраженное шается активность ферментов биоло бактерицидное действие. Например, гического окисления, гликолиза и пен молочная кислота убивает многие тозного цикла.

микроорганизмы в течение нескольких Предшественниками коллагеновых минут. Использование нротеолити- белков в фибробластах являются ческих ферментов должно сочетаться глюкоза и гликоген, а ряд важнейших с регуляцией концентрации ионов во- аминокислот, входящих в состав кол дорода. лагена, образуется из кетокислот цик Чрезмерное усиление протеолиза в ла Кребса и частично из продуктов ране неблагоприятно сказывается на пути Эмбдена — Мейергофа. В меха течении раневого процесса, в резуль- низме синтеза коллагена и неколла тате чего заживление затягивается. геновых белков принципиальных раз В этих случаях наблюдается стойкое личий нет. Единственная особенность повышение активности протеаз, заключается в превращении пролина и например ЛАП, и продуктов деграда- лизина на определенной ступени био ции фибрина и фибриногена, что дает синтеза коллагена в оксипролин и основание рекомендовать местное оксилизин, причем этот процесс слу применение ингибиторов протеолиза. жит обязательным атрибутом биосин Значение протеолитических фермен- теза коллагена, поскольку экзогенно тов этим не ограничивается. Так, вводимые гидроксипролин и гидрок активность ЛАП при образовании силизин в молекулу коллагена не грануляционной ткани и коллагена включаются.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.