WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 ||

«РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Руководство для врачей ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ Под редакцией академика АМН СССР профессора М. И. Кузина и профессора Б. М. Костюченок Москва «Медицина» ...»

-- [ Страница 13 ] --

В большинстве случаев достигнуты Раннее закрытие раны швами и хо хорошие функциональные и космети- роший исход его (89,4% случаев) при ческие результаты. Тяжелые местные вели к значительному снижению сро осложнения имели место у единичных ков заживления ран по сравнению больных. Развития генерализованных с обычным методом лечения под там форм инфекции (гнойно-резорбтивная понами и повязками (табл. 15.5). Не лихорадка, сепсис) не наблюдалось. обходимо подчеркнуть, что критерием Особенно показательны в этом от- оценки сроков лечения, по нашему мне ношении результаты активного хирур- нию, может служить только срок гического лечения больных сепсисом полного заживления ран, а не (детально проанализированы в гла- время пребывания больного в стацио ве 12). Образования новых метастати- наре, т. е. число койко-дней. Известно, ческих очагов при активном лечении что после «вскрытия» гнойников боль не отмечалось. Летальность среди ле- ных выписывают с гранулирующей ченных по данной методике оказалась раной для амбулаторного долечива значительно ниже, чем при традици- ния, которое продолжается еще не онном методе, и находилась в прямой сколько недель, в течение которых зависимости от сроков радикального больной чаще всего остается нетрудо удаления гнойных очагов и способа способным. Данный показатель носит закрытия раневой поверхности. субъективный характер и не является В основной группе больных (с нало- объективным критерием успешности Таблица 15. Длительность полного заживления ран (в днях) при наложении швов Вид шва Заболевание тампоном первичный ранний поздний (контроль) * первичный отсроченный вторичный вторичный Гнойная рана 17,1 22,2 22,2 33, Абсцесс 13,2 18,8 21,0 31,0 20, Флегмона** 15,5 19,7 22,8 30,3 21, Мастит 19,1 20,8 24,9 27,07 23, Карбункул, фурункул 19,1 20,7 23,2 29,7 28, Панариций 13,8 15,2 21,2 22, Нагноившийся эпителиальный 14, копчиковый ход Прочие (гнойный бурсит, гидра- 12,9 15,9 23,0 23, денит и др.) В средне м 15,6 19,04 22,6 29,5 24, * Все больные выписаны на амбулаторное долечивание, длившееся до 2 мес.

* * Без учета неклостридиальных анаэробных флегмон.

лечения. Все больные с зашитыми ра внедрено в практику лечения после нами, находившиеся под нашим наб операционных нагноений и проведено людением, выписаны только при пол у 98 больных с осложнениями после ном заживлении, т. е. сроки заживле аппендэктомии. В результате заживле ния отражают истинную продол ние ран первичным натяжением на жительность лечения.

ступило у 88 (90,9%), нагноение раз Как показывают итоги амбулатор вилось у 10 (9,1%) больных. Сроки ного обследования больных, выписан полного заживления ран при активном ных на долечивание с незажившей хирургическом лечении 98 больных раной, сроки лечения в поликлинике составили 15,5 дня. В 128 случаях, обычно превышают время пребывания когда при нагноении после аппендэкто в стационаре. С учетом последних сро мии лечение проводили традиционным ки лечения, например маститов или методом под тампонами, заживление абсцессов, равнялись в среднем 38— ран продолжалось 46 дней (18 дней 42 дням. На этом вопросе мы остано в стационаре и 28 дней при амбулатор вимся ниже.

ном долечивании).

Представленные данные подтвер Достигнутые результаты послужили ждают высокую эффективность актив предпосылкой к расширению сферы ного хирургического лечения при раз использования метода. Активное хи нообразных гнойных ранах и гнойных рургическое лечение с наложением заболеваниях мягких тканей, иными первичных швов и длительным проточ словами, его практическую универ ным промыванием В. Г. Шепелев при сальность для гнойной хирургической менил у 38 больных с нагноением раны патологии. Этот вывод подтверждают после грыжесечения (36 больных с по итоги использования метода при ле слеоперационной вентральной грыжей, чении гнойных заболеваний, наиболее 2 — с паховой). Одномоментно была часто встречающихся в клинике гной выполнена пластика передней брюш ной хирургии. Их анализ мы провели ной стенки. Нагноение раны разви совместно с рядом содружественных лось лишь у 3 (7,1%) больных;

в лечебных учреждений.

остальных случаях отмечено зажив В. Г. Шепелев (отделение раневой ление первичным натяжением с хоро инфекции Пензенской городской кли шим отдаленным результатом. Иссле нической больницы № 6) показал, что дование, проведенное В. Г. Шепелевым, после аппендэктомии гнойные ослож доказывает возможность эффектив нения развились у 383 из 1060 (36,1%) ного использования метода как при больных. Выделено пять факторов профилактике, так и при лечении по риска (деструктивная форма аппен слеоперационных осложнений даже в дицита, дренирование брюшной поло тех случаях, когда необходимо одновре сти через рану, толщина подкожной менно выполнить пластическую опе жировой клетчатки более 4 см, про рацию.

должительность операции свыше Одним из распространенных видов 45 мин, возраст больного старше травматических повреждений являют лет) и показано, что у большинства ся раны после укусов животных. Их больных нагноение развилось при со особенность заключается в обязатель четании двух и более факторов риска.

ном массивном бактериальном загряз У 100 больных с деструктивной фор- нении раны микрофлорой полости рта мой аппендицита и другими отягоща- животного, обширности зоны пораже ющими факторами в послеоперацион- ния и раннем развитии гнойных ослож ном периоде проведено длительное нений уже в первые часы после трав проточное промывание ран раствора- мы [Медетбеков И. М., 1982]. Обще ми антисептиков. Это позволило сни- принята консервативная тактика при зить частоту осложнений при остром лечении укушенных ран или хирур аппендиците до 10%.

гическое вмешательство, ограничен Активное хирургическое лечение ное рассечением раны. При этом часто Результаты лечения и сроки Таблица /5. заживления ран после укусов животных [Медетбеков И. М., 1982] Число больных Сроки Вид шва заживления, дни всего оперировано без осложнения с осложнением Первичный 184 178 6 12, Первичный отсроченный 13 12 1 18, Ранний вторичный 12 8 4 21, Итого 209 13, 198 (94,7%) П (5,3%) развиваются гнойные осложнения (до лечения составляет 30—60 дней [Ра 38—40% случаев). Заживление раны фалькес С. Б., 1962;

Зиганшин Р. В. и продолжается 30—35 дней и более в др., 1972;

Елецкая О. И., 1977;

Кан зависимости от тяжести присоединив- шин Н. Н. и др., 1981;

L. Molts, шегося гнойного процесса. 1972]. Частота септических осложне И. М. Медетбеков (1982) вместе с ний возросла до 8—17%. Летальность нами провел активное хирургическое колеблется в пределах от 0,08 до 1,7% лечение укушенных ран, в том числе и превышает таковую при остром ап осложнившихся развитием флегмон, пендиците [Авдей Л. В., 1978;

Дехтя независимо от срока, прошедшего с рук И. А., 1978;

Ардашев Г. И., 1979;

момента получения травмы. Автор до- Нифантьев О. Е. и др., I960;

Струч стоверно показал, что активному вме- ков В. И., Гостищев В. К., 1980]. Вме шательству в ранние сроки должны сте с сотрудниками городской боль подвергаться большинство больных ницы № 79 Москвы мы провели срав с укушенными ранами, за исключе- нительный анализ результатов актив нием случаев поверхностных повреж- ного хирургического лечения гнойного дений или точечных колотых ран, мастита [Костюченок Б. М. и др., 1979;

когда допустима временная выжида- Марценюк С. Н., 1982].

тельная тактика. В результате актив- Активному хирургическому лече ного хирургического лечения сокра- нию подверглось 396 больных. Тради тилось число осложнений и сроки ле- ционным методом под тампонами, чения ран после укусов животных, в основном в течение года, лечились что позволило добиться весомого эко- 202 больных. При наложении швов номического эффекта (табл. 15.6). наиболее часто местные осложнения Сумма предотвращенного экономиче- развивались при первичном закрытии ского ущерба при лечении 209 больных раны (20,65%), значительно реже при составила более 15 000 руб. наложении ранних или поздних вто Мы считаем необходимым остано- ричных швов (5,9%). Сроки лечения виться на таких важных критериях оказались значительно короче в основ оценки эффективности лечения, как ной группе больных, а при традици число рецидивов гнойного заболевания онном лечении увеличивались вдвое и повторных операций, частота разви- за счет длительного амбулаторного тия гнойно-резорбтивной лихорадки и долечивания (табл. 15.7). Обращает на сепсиса. В последние годы они все себя внимание, что у первично опери реже встречаются в сообщениях, хотя рованных сроки лечения заметно ниже и характеризуют действенность лече- общих цифр, в которых учтены боль ния не менее достоверно, чем иные ные, неоднократно оперированные до критерии. При традиционном методе поступления в Институт хирургии лечения гнойного мастита повторным им. А. В. Вишневского.

операциям подвергаются до 50% боль- Анализ ближайших и отдаленных ных, рецидив гнойного процесса возни- результатов лечения показал и зна кает в 10—20% случаев, длительность чительное снижение числа таких Длительность лечения больных гнойным маститом Таблица 15. [Марценюк С. Н., 1982] Активное хирургическое лечение с наложением швов Традиционное Этан лечения лечение первичных ранних юздних первичных отсроченных вторичных В1горичных Пребывание в стационаре (число 19,1 20,8 24,93 27,07 17, койко-дней), в том числе:

первично оперированных боль- 15,9 16,7 19,9 23, ных Поликлиническое лечение, дни — 24, Общие сроки лечения, дни 19,1 20,8 24,93 27,07 41, Осложнения при лечении гнойного мастита Таблица 15. Больные с осложнениями гнойно-ре Общее число повторные зорбтивная сепсис смерть рецндив Метод лечения оперирован- операции лихорадка ных абс. абс. абс. абс. абс.

% % % % % число число число число число Активное хирургическое ле- 396 21 5,3 21 5, чение Традиционный метод 202 100 49,5 13 7,1 3 1 6 4 1 0,5 47 23, осложнений, как рецидивы заболе- совместный анализ активного хирур вания, гнойно-резорбтивная лихорад- гического лечения больных с нагноив ка, сепсис (табл. 15.8). шимся эпителиальным копчиковым При оценке результатов лечения ходом, который мы провели вместе с большое значение имеют функцио- сотрудниками другого учреждения [Ко нальные и косметические результаты, стюченок Б. М. и др., 1986]. Известно, тем более что хирургическая обработ- что при этом заболевании особенно ка мастита предусматривает ради- часто развиваются рецидивы и нагное кальное иссечение всех пораженных ние послеоперационной раны, а сроки тканей. По данным контрольного об- заживления отличаются длительно следования, после активного хирурги- стью. Мы провели анализ итогов ак ческого лечения деформация молочной тивного хирургического лечения боль железы (уменьшение объема) разви- ных с нагноившимся эпителиальным лась у 56 из 201 (27,9%) обследован- копчиковым ходом по сравнению с при ной больной, а при лечении под тампо- менявшимися нами ранее способами нами— у 71 из 92 (69,6%) больных, оперативного лечения (табл. 15.9).

что соответствует данным литературы Подчеркнем, что всем больным опера [Османов Р. С, 1980;

Юхтин В. И. ции с наложением первичных швов и др., 1982]. В большинстве случаев, проводили при обострении гнойного вероятно, сохраняется функция опе- процесса.

рированной железы. Так, 15 из 18 по- Представленные данные убедитель вторно рожавших вскармливали ребен- но показывают преимущества актив ка грудью. ного хирургического лечения нагноив В контрольной группе из 8 повтор- шегося эпителиального копчикового но рожавших к естественному корм- хода перед другими методами. Благо лению прибегли лишь двое. даря внедрению метода сумма предот Значительный интерес представляет вращенного экономического ущерба со Результаты хирургического лечения больных с нагноившимся Таблица 15. эпителиальным копчиковым ходом Число Длительность Нагноение раны Рециди в Метод лечения опери- лечения, рованных дни (М±т) абс. число абс. число % % 14,8 + 0, Активное хирургическое лечение 254 14 5,5 3 1, с наложением первичных швов «Вскрытие», выскабливание 54 27,8+1,76 5 9,2 18 33, гнойника, ведение раны под там понами Двухэтапный метод (вскрытие 62 53,5 ±3,27 21 33,8 7 11, гнойника и радикальная операция с глухим швом раны) Одномоментное иссечение ходов 45 30,2 + 2,71 18 40,0 12 26, и свищей с глухим швом раны Иссечение гнойника и ходов с ве- 52 39,8 + 2,18 3 5,8 1 1, дением раны под тампонами Всего... ставила более 30 000 руб. [Кибаль- мененности раны, особенно грамотри чич А. В., 1985]. цательной микрофлорой, и надежно Сходные данные приводит Г. М. По- предупреждает развитие внутригоспи ляков (1986): резкое сокращение дли- тальной инфекции.

тельности лечения острых нагноений Аналогичный эффект дает и дли эпителиальных копчиковых ходов тельное проточное промывание заши (20,5 + 1,1 день), частоты нагноения той раны, обеспечивающее удаление раны (6,8%) и количества рецидивов из нее тканевого детрита, экссудата и (1,89%). Автор установил, что актив- микрофлоры. При лечении гнойных ран ное хирургическое лечение данной па- и гнойных заболеваний к 5—7-му дню тологии позволяет осуществлять одно- более чем в 50% наблюдений не отме моментное пластическое закрытие об- чается роста микрофлоры в отделяе ширных дефектов мягких тканей. мом из раны, а количество микробов В главе 10 представлен анализ ре- в 1 мл отделяемого в большинстве слу зультатов лечения в Институте хирур- чаев снижается до минимального (см.

гии им. А. В. Вишневского обширных рис. 7.9). Длительное промывание раны гнойных ран в УАС [Хотинян В. Ф., и наложение швов также предупреж 1983], являющейся одним из компонен- дают развитие внутригоспитальной тов активного хирургического лечения инфекции. Это подтверждается значи открытых переломов с обширным де- тельно меньшей частотой выделения фектом кости и мягких тканей [Ами- грамотрицательной микрофлоры из за расланов Ю. А., 1986]. Рассмотрение шитых ран (до 15% в течение первых результатов вместе с итогами лечения 5 дней) по сравнению с традиционным послеоперационных и укушенных ран, методом лечения (в среднем 35—38%).

маститов и нагноившихся копчиковых Изучение причин развития местных ходов, безусловно, доказывает возмож- гнойных осложнений показало, что в ность широкого и эффективного при- основе их, как правило, лежит непол менения разработанного метода при ноценная хирургическая обработка ранах любой этиологии. гнойного очага. В такой ситуации не Важную роль в достижении успеш- оправданное наложение швов приводит ного исхода хирургического вмеша- к нагноению раны. При наличии рез тельства играет послеоперационное ких воспалительных изменений в лечение. В главе 10 было доказано, окружности раны нередко развивается что лечение в УАС ведет к значитель- ограниченный некроз кожи. Важной ному снижению бактериальной обсе- причиной развития осложнения могут быть недостатки в проведении длитель ведет к стимуляции защитных сил ор ного промывания раны или антибиоти ганизма. Таким образом, предельно со котерапии. Однако следует все же ак кращается период отторжения нежиз центировать внимание на показаниях к неспособных тканей, т. е. I фаза ране наложению швов на гнойную рану: их вого процесса, и создаются максималь можно применять только при полном но невыгодные условия для развития очищении раны от всех нежизнеспо раневой инфекции.

собных тканей, т. е. после радикаль 2. Длительное промывание раны, ле ной хирургической обработки и обяза чение в УАС, антибактериальная те тельно с проточным дренированием.

рапия купируют развитие в послеопе Если суммировать анализ результа рационном периоде раневой инфекции, тов лечения, изложенный в главах надежно предупреждают развитие вну и 15, то можно сделать вывод, что ак тригоспитальной инфекции.

тивное хирургическое лечение являет Направленная иммунотерапия обес ся оптимальным и универсальным ме печивает оптимальную мобилизацию тодом лечения гнойных ран любой эти факторов защиты макроорганизма от ологии и гнойных хирургических за инфекции.

болеваний. Применение этого метода 3. Закрытие раны швами или кож позволяет добиться значительного со ная пластика, т. е. сопоставление жиз кращения сроков лечения ввиду наибо неспособных, хорошо кровоснабжае лее экономичного механизма заживле мых тканей, значительно ускоряют ния (первичным натяжением) и полу регенерацию и реорганизацию рубца, чить хорошие функциональные и кос так как рана при этом заживает в метические результаты. Такой вывод наиболее короткие сроки, иными слова подтверждается широким и успешным ми, резко сокращается II фаза ранево распространением метода, о чем го го процесса.

ворят многие выступления на XXXI Патогенетическая направленность Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, всех компонентов активного хирурги 1986) и 2-й Всесоюзной конференции ческого лечения гнойных ран и ведет по ранам и раневой инфекции (Москва, к достижению результатов, сопостави 1986).

мых с итогами лечения чистых ран.

Что же обеспечивает столь хорошие Достоинствами метода являются результаты применения разработанно- техническая простота, отсутствие го метода? Прежде всего строгое соб- необходимости в использовании слож людение принципов лечения, основан- ных технических приспособлений, воз ных на единстве биологических зако- можность применения в условиях лю нов заживления раны. Активное хирур- бого стационара. Это доказывается гическое лечение является патогене- приведенными выше итогами его ис тически обоснованным, так как направ- пользования в различных лечебных лено на резкое сокращение I и II фаз учреждениях.

раневого процесса, на все факторы, Заканчивая обсуждение проблемы, способствующие развитию и прогрес- хирургического лечения гнойных ран, сированию раневой инфекции:

мы хотим выделить ряд принципиаль 1. Хирургическая обработка гнойно- ных, на наш взгляд, положений. Преж го очага с применением дополнитель- де всего мы снова обращаемся к блестя ных способов обработки (пульсирую- ще обобщенному опыту советских хи щая струя жидкости, вакуумирование, рургов в Великой Отечественной вой ультразвук, лазер), длительное про- не: «Советские хирурги, не отделяя точное промывание, регулируемый вторичный шов (выделено на микроклимат обеспечивают удаление ми.— Авт.) от первичной хирур из раны погибших и нежизнеспособ- гической обработки ран, рас 'ных тканей, токсинов и протеолити- сматривая его как элемент дан ческих ферментов, уменьшают число ной операции, внедряли этот ме микробов в ткани раны, что в итоге тод в практику с большим успехом...» [Арьев Т. Я., 1951]. Именно так (и Каждый день лечения больного с только так!) следует подходить к хи- гнойными ранами обходится государ рургическому лечению гнойной раны ству, по минимальным подсчетам, в и к предлагаемой активной хирургиче- 10—12 руб. и более. Снижение стоимо ской тактике, определяющей возмож- сти лечения определяет фактический ность и успех раннего закрытия раны. экономический эффект. Однако не Очевидно также, что именно хирур- меньшую, а даже большую сумму, как показывают самые простые экономи гический подход является залогом и ческие расчеты, государство теряет в перспективой успешного лечения ран.

Не существует, по крайней мере в на- связи с отсутствием работника в сфере стоящее время, какого-либо препара- производства (включая и оплату лист ка временной нетрудоспособности).

та, способного «обогнать» мысль и скальпель хирурга при лечении ра- Снижение этих потерь обусловливает ны. Это подтверждается историей раз- экономический эффект лечения. В ито ге истинный экономический эффект вития учения о ране.

Необходимо подчеркнуть, что нало- (или сумма предотвращенного эконо мического ущерба) от сокращения сро жение швов по описанной методике ков лечения хотя бы на один день не означает наложения глухих швов составляет около 30 руб. Выше гово на гнойную рану. В данном случае рилось, что при лечении 209 больных речь идет о совмещении шва гнойной раны с активным антибакте- с укушенными ранами сумма предот риальным дренажем, обеспечи- вращенного ущерба составила более 15 000 руб. [Медетбеков И. М., 1982], вающим полноценный отток раневого отделяемого и контроль течения ране- при активном хирургическом лечении 254 больных с нагноившимися эпите вого процесса.

лиальными копчиковыми ходами — Наконец, мы хотим остановиться на вопросе, который, на наш взгляд, чрез- более 30 000 руб. [Кибальчич А. В., вычайно редко обсуждается при оцен- 1987]. Следует предполагать, что ис пользование разработанного метода во ке успеха хирургического пособия.

многих сотнях наблюдений, представ Речь идет о социально-экономической ленных в настоящей работе, принесло значимости разрабатываемого метода значительный экономический эффект, лечения. Как справедливо указывает В. И. Стручков (1981), проблема хи- исчисляемый сотнями тысяч рублей.

рургической инфекции имеет большое В первую очередь важен конеч экономическое значение. По данным ный результат лечения — вы W. Altemeier, лечение послеоперацион- здоровление больного и его возвраще ных инфекционных осложнений в США ние в кратчайший срок к трудовой требует около 9 млрд долларов в год. деятельности. Компетентная оценка J. Alexander и R. Good (1977) приво- конечного результата лечения с пози дят еще большую цифру — более ции экономического эффекта должна 10 млрд долларов в год, указывая, что привести к коренному пересмотру при оказание помощи онкологическим боль- нятых установок по лечению гнойных ным стоит около 12 млрд. По данным ран и гнойных хирургических заболе главного хирурга РСФСР В. С. Саве- ваний. Прежде всего это касается борь льева (1976), только в поликлиниках бы за сокращение числа койко-дней, РСФСР за год лечится более 2 млн которая нередко приводит к неоправ больных с гнойными воспалительными данно ранней выписке больных и дли заболеваниями, трудопотери состав- тельному амбулаторному долечива ляют свыше 15 млн рабочих дней. Не- нию. Это достоверно показано нами на сомненно, что на фоне такой статисти- примере общепринятых методов лече ки объективная оценка причин нагное- ния послеоперационных гнойных ран ний и соответствующих путей профи- и гнойного мастита. Конечно, следует лактики имеет первостепенное зна- стремиться к максимально быстрой чение. выписке из стационара, но только тог собов хирургической обработки и ак да, когда она означает полное выздо тивного дренирования, значительно ровление больного и скорейший выход расширяется сфера применения лече на работу. Несомненно, что такого ния в У АС, разрабатываются новые ме эффекта можно добиться и при совме тоды ранней пластики гнойных ран.

стной рациональной деятельности ста Значительные перспективы открывает ционара и поликлиники, которая пока широкое внедрение в практику новых лежит в сфере желаемого, но не дей мазей на водорастворимой основе ствительного.

[Костюченок Б. М., Даценко Б. М., Такая постановка проблемы диктует 1985], новых препаратов для иммуно необходимость широкого внедрения в коррекции хирургической инфекции практическое здравоохранение совре [Петров Р. В. и др., 1984;

Арион В. Я., менных методов лечения гнойных хи Иванушкин Е. Ф., 1984].

рургических заболеваний, прежде все Однако проблему хирургической ин го современных методов раннего за фекции следует решать не только та крытия раневой поверхности. Только ким путем. Главным направлением со они способны значительно сократить ветской медицины всегда была профи сроки заживления и лечения ран, а лактика заболеваний. Имеются значи следовательно, принести прямую выго тельные резервы для снижения числа ду государству.

случаев нагноений после операций или Перефразируя замечательные слова травм: совершенствование хирурги С. С. Гирголава (1956), процитиро ческой техники, асептики и антисеп ванные в главе 1, можно смело утвер тики, профилактика развития инфек ждать, что современная гнойная хи ции в группах повышенного риска пу рургия вступила на исторически тем антибактериальной терапии или оправданный путь получения при ле иммунокоррекции и т. д. Конечно, чении гнойных ран заживления пер успех этих мероприятий может быть вичным натяжением. За время, про обеспечен только при совершенствова шедшее с выхода в свет первого изда нии методов бактериологической и ния книги, метод активного хирурги иммунодиагностики и внедрении их ческого лечения гнойных ран получил в клиническую практику. Таким же широкое распространение и становит образом можно добиться снижения ся привычным для практикующих частоты гнойного мастита, постинъек хирургов. Его совершенствованию по ционной флегмоны, панариция и флег свящают исследования многие клини моны кисти.

ки, в частности школа, возглавляемая Таковы два главных направления В. И. Стручковым (1983), В. И. Юхтин при изучении проблемы хирургической и соавт. (1983), В. К. Гостищев (1985) инфекции, и, думается, у нас есть все и др.

возможности для их успешного ре Перспективы метода несомненны:

продолжается совершенствование спо- шения.

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.