WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |
-- [ Страница 1 ] --

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Руководство для врачей ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ Под редакцией академика АМН СССР профессора М. И. Кузина и профессора Б. М. Костюченок Москва «Медицина»

1990 ГЛАВА 1 КРАТКИЙ ОБЗОР УЧЕНИЯ О РАНАХ Бывают моменты, когда для освещения и понимания настоящего полезно перевернуть несколько забытых страниц истории медицины, а может быть и не столько забытых, сколько для многих и неизвестных.

Н. Н. БУРДЕНКО История лечения ран и раневой щие принципы возникли в глубокой инфекции уходит своими корнями древности. Так, из папируса Эберса, в глубину веков. Еще доисторичекий найденного в XIX веке, стало извест человек лечил раны и различные пов- но, что за 3000 лет до н. э. егип реждения, полученные на охоте и во тяне использовали для лечения ран время военных столкновений. Находки мед, масло и вино и даже закрывали археологов показали, что в неолити- раны с помощью швов и склеивающих ческом периоде уже производили веществ.

трепанацию черепа и другие операции. В Вавилоне и Ассирии существова С тех пор предложено неисчислимое ло сословие врачей-хирургов, сопро множество способов и методов лече- вождавших войска, т. е. зародилась ния ран. По этому поводу С. С. Гир- военно-полевая хирургия как специ голав в монографии «Огнестрельная альность. Об этом сообщается в вави рана» (1956) писал: «Вряд ли для лонском кодексе царя Хаммурапи какой-либо другой цели в медицинской (Навуходоносора), написанном в практике было предложено большее XVIII в. до н. э. Кстати, упомянем, число как отдельных средств и их что врачами в Вавилоне считали толь сочетаний (рецептов), так и целых ко хирургов.

методов и систем, чем для лечения На высоком уровне (за 500 лет ран». По этим причинам изложить до н. э.) находилась хирургия в Древ многовековую историю лечения ран ней Индии. К этому времени относит нет никакой возможности. Да в этом, ся наиболее известное произведение наверное, и нет необходимости, так как индийской медицинской литературы большинство старых способов лече- «Ayur-Veda» («Книга жизни») Сус ния ран сейчас уже потеряло свое путы, обобщающая многовековой опыт значение. индийских врачей. Хирурги Древней Гораздо важнее, по нашему мнению, Индии успешно лечили раны, заши проследить, как возникли и развива- вая их наглухо после очищения от лись основные принципы лечения ран, инородных тел. Кроме того, они умели сохранившие свое значение до нас- лечить переломы, производили ампу тоящего времени. Это прежде всего тации, лапаротомии (в частности, хирургическая обработка раны, мето- при кишечной непроходимости), нак ды ее дренирования, способы закры- ладывали кишечный шов. В Индии тия раны и воздействия на раневую были заложены основы пластической инфекцию. хирургии («индийская пластика»):

успешно выполнялась пластика носа, Знакомство с историей хирургии показывает, что эти основополагаю- губ и ушей (необходимость таких операций диктовалась практиковав- и трактаты Галена до средних веков шимся наказанием — отсечением носа были основным руководством для ме и ушей). диков Западной Европы.

На протяжении многих последую- Цельс первый предложил для пере щих веков достоверные литературные вязки сосудов применять лигатуру, источники о лечении ран отсутствуют использовал при лечении ран свинцо и появляются снова в Древней Гре- вые дренажи. Любопытно, что извест ции. Как явствует из «Илиады», в ный хирург XIX в., автор превосход Древней Греции существовало сосло- ного учебника общей хирургии Тиль вие врачей и сами гомеровские герои манс называл Цельса высокообра Ахилл, Нестор и др. имели понятие зованным медицинским дилетантом, о наложении повязок. по-видимому, в связи с компилятив Чрезвычайно много для своего ным характером большинства его времени внес в учение о ранах отец трудов.

медицины Гиппократ (460—377 гг. Клавдий Гален применял наложе до н. э.). Книги, написанные его уче- ние швов на рану и бронзовые труб никами и собранные в дошедший до ки для дренирования. Однако он счи нас «Гиппократов сборник», стали тал нагноение обязательной состав источником медицинских знаний на ной частью процесса заживления многие столетия, вплоть до средних раны (заживление через нагноение), веков. С Гиппократа фактически смешивая осложнение с процессом начинается наука о заживлении раны, излечения. Кроме того, он придавал так как именно он сформулировал чрезвычайное значение поискам «чу понятия первичного заживления раны додейственного» средства, которое без нагноения и вторичного с нагное- способствовало бы нагноению и быс нием. Им же впервые был применен трому излечению любой раны. Эти металлический дренаж для дренирова- взгляды Галена надолго утверди ния ран. Гиппократом заложены и ос- лись в медицине, а поиски «чудодей новы гнойной хирургии: описана кли- ственного» средства в том или ином ника флегмон и абсцессов, выдвинут виде иногда ведутся и в настоящее основной принцип — «ubi pus, ibi время.

evacua». Исторические данные показывают, Многие хирурги и в настоящее вре- что великие врачи древности имели мя, к сожалению, ограничиваются представление о некоторых важных только этим правилом при лечении принципах лечения ран: вскрытии острых гнойных хирургических забо- гнойного очага, дренировании раны леваний. Кроме того, Гиппократ подоз- и наложении швов. Они знали также ревал, что гнойные осложнения воз- о заживлении с нагноением и без никают в результате «загрязнения» нагноения и догадывались о «зараже раны. Он требовал, чтобы операцион- нии» раны. Однако практически врачи ное поле было чистым и покрыто того времени эти принципы приме чистой тканью. Во время операции няли редко. Широкое распростра он пользовался только кипяченой нение получило прижигание ран кале водой. Кажется невероятным, что ным железом и кипящим маслом для хирургии понадобилось 24 века (!), предотвращения тех осложнений чтобы заново к этому вернуться и при ранениях, которые мы называем полностью осознать значение асеп- инфекционными. В дальнейшем раны тики. лечили под повязками с различными маслами, вином, мазями и др.

Расцвет Древнего Рима определил перемещение центра медицины в Рим. С упадком Римской империи меди Наиболее крупными представителями цина, а вместе с ней и хирургия дви римской медицины был Цельс (I в. нулись назад. Религия чинила непрео н. э.) и Клавдий Гален (II в. н. э.). долимые препятствия на пути разви Сочинение К. Цельса «De medicina» тия науки и особенно медицины. За Салерно, Болонье и парижским хирур прещались хирургические операции гам, хотя их социальное положение с пролитием крови, вскрытие трупов было весьма тяжелым. Между хирур и т. п. Достаточно вспомнить, что гами и обучавшимися в университетах великий анатом Андрей Везалий «учеными» врачами лежала громад (1514—1564) был отдан в руки инкви ная пропасть. «Доктора» были урав зиции за утверждение, что у мужчины нены в правах с рыцарями, хирурги 12 ребер, а не 11 (согласно цер же обучались ремеслу у цирюльников.

ковным легендам, бог использовал К самому низкому сословию врачей одно ребро Адама для создания Евы).

принадлежали также палачи, которые В то время обширными знаниями приобретали некоторые хирургические по медицине обладали только врачи познания для лечения измученных в Византии и арабские врачи. Наи пыткой людей.

более видными представителями пос Несмотря на это, в Средневековье — ледних были Павел Эгинский (VII в.), в период полного застоя творческой для своего времени блестяще владев мысли и косности в хирургии, когда ший хирургической техникой, и Абу раны лечили в основном прижигани Али ибн-Сина (Авиценна, 980— ем каленым железом, именно в учении 1037 гг.), создавший крупнейший тео о ране наметился определенный прог ретический труд «Канон медицины».

ресс. В это время Роджер из Салерно В XII в. этот труд был переведен (1177 г.) предлагал после удаления на латинский язык и до конца XVII в.

инородных тел сближать края раны оставался основным учебником для шелковыми швами. Другой ведущий студентов и врачей.

хирург Салернской школы епископ Великому арабскому ученому Рази Теодорико Боргоньони (1205—1296), (Абу-Бекр Мухамед бен Закария, являясь противником прижигания ран, 850—Q23 гг.) принадлежит честь пер рекомендовал «сухой» метод лечения, вой попытки объяснения причин раз без нагноения: «Нет необходимости вития заразных заболеваний и нагное в образовании гноя в ранах. Нет ния ран. Выбирая место для больницы ошибки большей, чем эта. Такое в Багдаде, он приказал развесить по лечение противно природе, служит всему городу куски мяса и выбрал к продлению болезней и препятствует то место, где гниение началось позже.

склеиванию и заживлению раны» Понадобилось более 500 лет, чтобы [ Труэта X., 1947].

врачи снова задумались над этой Эти взгляды разделял Бруно де Лон проблемой. В 1546 г. Д. Фракасторо гобурго, который в своей работе (1478—1553) напечатал трехтомный труд «О контагии, контагиозных бо- «Chirurgia Magna» (1252 г.), подчер лезнях и лечении», где доказал кон- кивая необязательность нагноения, пи тактную природу инфекционных забо- сал о первичном и вторичном натяже леваний. В качестве самого действен- нии и ставил вопрос о наложении ного средства борьбы против распрос- шва на рану. Несколько позже Нико транения заразы он выдвинул изоля- лай Флорентийский (1350 г.) впервые произвел иссечение краев раны цию больного, тщательную уборку с наложением швов. Ги де Шолиак и очистку того помещения, в котором он находится. Фактически эти предло- рекомендовал наложение швов на ра ну и применение дренажей для лече жения послужили основой асептики и борьбы с внутригоспитальной ин- ния гнойной раны.

В эпоху Возрождения господство фекцией. Удивительно, что только вали те же методы лечения ран, что через 300 лет эти принципы были и в Средневековье,— прижигание ка использованы в хирургии и лечении леным инструментом и кипящим мас ран.

В средние века учение о ране полу- лом, лечение различными мазями и «чудодейственными» средствами.

чило развитие благодаря итальянским Они получили даже большее распрос врачам из университета в Падуе, слабом повреждении краев раны, транение в связи с появлением огнес в особенности если она неглубока, шов трельного оружия, резко изменившего может быть наложен);

4) рана сильно характер боевых травм. Раны стали размозжена;

5) в ране развивалась более тяжелыми и чрезвычайно часто apostema (воспаление, отек?);

6) об нагнаивались. Причиной такого явле ласть ранения очень болезненна;

ния считали «отравление» тканей по 7) травмированные участки омерт рохом и свинцом и боролись с этим вели;

8) в рану предлежат концы путем выжигания раны.

переломанных костей;

9) рана носит Однако и в этот период ряд вра язвенный характер...» (по Н. Н. Бур чей высказывали интересные сообра денко, 1938). Многие из этих поло жения относительно лечения ран. Не жений правомерны и сегодня. При которые из них прямо высказывались влекает внимание определение поня о необходимости первичной эксцизии тий «воспаление в ране» (выделены ран. В XIV в. военный хирург Монде боль, отек, гноетечение, омертвение виль утверждал, что раны могут и тканей) и «допустимость шва при должны заживать без нагноения;

для малой зоне повреждения».

механического удаления инородных Выдающийся хирург XVI в. Амбру тел их следует промывать теплым аз Паре (1509—1590) доказал, что вином, а края соединить для защиты глубжележащих тканей от раздра- раны лучше заживают, если их не прижигать железом или кипящим жающего и вызывающего нагноение маслом. Он лечил раны мазью из ски действия воздуха. Фактически здесь пидара, розового масла и яичных сформулирована концепция о том, что желтков, применял при перевязках наилучшим способом защиты раны сулему и широко использовал зашива от инфекции является наложение ние ран. Через 15 веков после Цельса швов. Для того времени это была он возродил лигирование сосудов недюжинная мысль, особенно если в ране и впервые применил их пере учесть, что до сих пор этот вопрос дискутируется хирургами, а средс- вязку на протяжении.

тва, надежно подавляющего инфекцию В это же время другой выдающий в ране, еще не найдено. Мондевиль ся врач и хирург — Леонардо Ботал в известной степени сформулировал ло (1530) доказал, что порох не содер требования о бережном отношении жит ядовитых веществ, а нагноению к травмированным тканям и общем в огнестрельной ране способствуют усиленном питании раненых. Он под- инородные тела, в первую очередь черкивал, что раны следует зашивать размозженные и разорванные ткани в определенные сроки, зависящие и сгустки крови. Отсюда он сформу от факторов окружающей среды: лировал важное положение, глася при теплой погоде в первые 24 ч, при щее, что омертвевшие ткани подлежат холодной — в течение 48 ч. иссечению. Значение этого утвержде В XV в. Пьетро д' Аргиллата, про- ния трудно переоценить. В дальнейшем фессор Болонского университета, оно стало одним из краеугольных кам разработал схему показаний и проти- ней в учении о лечении ран.

вопоказаний к наложению первичных В XVII в. прогресс хирургии был швов. «Первичный шов,— писал невелик, что в определенной мере он,— не может применяться, если связано с социальным положением 1) рана глубока, и в случае образо- хирургов. Особенно унизительным вания нагноения в глубине раны гною было положение военных врачей, будет трудно найти выход;

2) изъян в Германии называвшихся фельд вещества настолько велик, что трудно шерами (нем. feldcheerer — полевой соединить края, чтобы можно было цирюльник), которые по приказу надеяться на первичное натяжение;

Фридриха II в случае смерти военно 3) рана сильно изменена вследствие служащих королевской гвардии от ран «влияния воздуха» (но, впрочем, при подвергались телесным наказаниям.

Значительный переворот совершил- ской кампании Наполеона он приме ся в середине XVIII в., когда нача- нял первичный шов при ранениях лось преподавание хирургии в универ- груди. Д. Ларрей придавал большое ситетах и появились школы для обу- значение раннему оказанию помощи чения полевых хирургов. В 1731 г. раненым. Чтобы сократить время Марешаль основал в Париже Хирур- между ранением и хирургической гическую академию, которая 11 лет помощью, он создал перевязочные от спустя была уравнена в правах с ряды (ambulances), которые оказы медицинским факультетом. Этим была вали пострадавшим соответствующее устранена существенная помеха для пособие в ближайшее время после ра развития хирургии, и результаты не нения. Несмотря на то что Д. Ларрей замедлили сказаться. Особой славы придерживался взглядов П. Дезо о це достигли французские и английские лесообразности рассечения и иссече хирурги. Этому способствовало от- ния ран, а помощь была максимально крытие во Франции «Школы практи- приближена к раненым, он вынужден ческой хирургии». Среди французских был очень часто ампутировать конеч хирургов выделялись П.-Ж. Дезо ности из-за боязни смертельных гной (1744—1795), П.-Ф. Перси (1764— ных осложнений.

1825) и Д.-Ж. Ларрей (1766—1842).

Английские хирурги во главе с Дж.

Развитию учения о ранах в немалой Хантером (1728—1793), боясь высо степени способствовали многочислен- кой летальности и гнойных осложне ные войны XVII—XVIII вв. Несмотря ний, предпочитали воздерживаться от на большой опыт военных хирургов, активной тактики лечения ран. Тем не результаты лечения ран все еще ос- менее в монографии Дж. Хантера, тавляли желать лучшего. Главным изданной в 1817 г., швы на огнес бичом являлась гнойная и гнилостная трельную рану рекомендуется накла инфекция ран, сводившая на нет уси- дывать через 3—4 сут после ранения.

лия хирургов и заставлявшая прибе- Вероятно, это первое указание на гать к первичным ампутациям при перспективность наложения первично ранениях конечностей. Продолжало отсроченных швов. Кроме того, господствовать мнение о вредном дей- Дж. Хантер выделял заживление под ствии воздуха на раны, рекомендова- струпом как особый вид заживления лось накладывать на них герметичес- раны.

кие повязки.

Принципа рассечения раны и нало Однако уже в это время, в доанти- жения швов придерживался русский септический период, ряд хирургов хирург А. Чаруковский. В книге «Во предложил вместо ампутации рассе- енно-походная медицина» (1836) он кать или иссекать (debridement) рану писал, что рану надо очищать от с целью предупреждения развития сгустков крови, удалять инородные гнойных осложнений. Одним из пер- тела, хорошо «уравнить и сблизить вых стал широко рассекать раны и края раны... Ушибленную рану надо затем проводить лечение тампонами, превратить в порезанную и сию ле смоченными камфорным спиртом или чить скоросоединительно» (т. е. с на нашатырем, военный хирург И. Биль- ложением швов.— Б. К. и В. К.).

гер (1720—1796). Следующий шаг в Большое значение для развития во этом направлении сделал П. Дезо, енно-полевой хирургии и учения о ра который, кроме рассечения, настаивал не имела деятельность Н. И. Пирого на обязательном иссечении омертвев- ва (1810—1881), который не только ших и размозженных тканей раны, сформулировал основные принципы считая это основным принципом хи- организации помощи раненым, блес рургической обработки. тяще подтвердившиеся во время Вели Сторонником рассечения и иссече- кой Отечественной войны 1941 — ния ран был также Д. Ларрей, ученик 1945 гг. и являющиеся основополагаю П. Дезо. Кроме того, во время египет- щими до настоящего времени, но так же ввел в практику полевой хирургии К середине XIX в. в работах выдаю операции под наркозом и впервые щихся хирургов предыдущих столетий применил гипсовую повязку для тран- были обоснованы главные принципы спортной и лечебной иммобилизации. лечения ран:

Н. И. Пирогов высказал предполо 1. Необходимость широкого рассе жение о заразной природе раневых чения раны и иссечения нежизнеспо осложнений («госпитальные миаз собных тканей.

мы»). В знаменитых «Началах общей 2. Целесообразность хорошего дре военно-полевой хирургии» (1865) он нирования ран.

писал: «Гнойное заражение распро 3. Ускорение заживления раны при страняется не столько через воздух, наложении швов.

который делается явно вредным толь ко при скучивании раненых в закры- Конечно, до понимания важности том пространстве, сколько через окру- этих мероприятий врачи дошли чисто жающие раненых предметы: белье, эмпирическим путем, далеко не всегда матрацы, перевязочные средства, сте- сознавая их необходимость. Однако ны, пол и даже санитарный персонал». это не умаляет их заслуг. Наоборот, Однако это была только гениальная время подтвердило исключительное догадка. Хотя Н. И. Пирогов применял значение этих принципов лечения ран.

хлорную известь, спирт и йодную на- Вероятно, именно этот период можно стойку, все же системы борьбы с «ми- считать «вторым рождением» учения азмами» еще не было. Наблюдая боль- о ране (после древних индусов, егип шое количество инфекционных ослож- тян и Гиппократа). В это время фак нений и высокую смертность среди тически впервые было сформулиро раненых, Н. И. Пирогов выдвинул вано понятие о классических типах принцип «сберегательного лечения» заживления, зародилось учение о хи ран, который заключался в резком рургической обработке ран и первич сокращении показаний к первичным ном шве (эти вопросы дискутируются ампутациям и удалению инородных по настоящее время). Однако в доан тел из раны, зондированию и исследо- тисептическую эпоху перечисленные ванию ран пальцами. На первое место принципы активного лечения ран не выдвигались покой раны, иммобилиза- могли найти широкого применения, ция раневого участка и всей конечно- так как все усилия хирургов сводила сти и рассечение раны как метод лече- на нет раневая инфекция.

ния гнойных осложнений: «...Следует Решающее влияние на развитие спешить с надрезами при острейших учения о ранах оказало возникновение и занимающих глубокий подапоневро- в XIX веке антисептики и асептики, тический слой соединительной ткани связанное с именами И. Земмельвейса, затеках».

Д. Листера, Т. Бильрота, Э. Бергмана Эти принципы и в настоящее время и К. Шиммельбуша.

лежат в основе лечения почти любой В 1848 г. И. Земмельвейс устано раны. Однако ни чрезвычайная актив- вил, что послеродовые осложнения ность французских хирургов, призы- имеют инфекционную природу, и с вавших к первичной ампутации, ни целью обеззараживания ввел в аку сберегательное лечение не могли в шерскую практику применение хлор то время победить самого страшного ной извести. Однако антисептика врага — раневую инфекцию. Именно по-настоящему получила признание от нее гибло огромное число раненых. только после работ Д. Листера. Реша Н. И. Пирогов с горечью констатиро- ющее влияние на учение об антисеп вал: «Как во время Амбру аза Паре тике оказали исследования Л. Пасте свирепствовали миазмы между ра- ра. Д. Листеру удалось доказать, что неными солдатами, так точно они причиной нагноения раны являют свирепствуют и теперь в каждую ся попавшие в нее из воздуха микро войну». бы. В результате многолетних опытов он разработал методику профилак- всех микробов в ране и обеспечит тики нагноения ран с применением ее заживление.

карболовой кислоты, впервые описан- Лишь немногие хирурги пытались ную в 1867 г., что способствовало использовать возможности антисепти развитию антисептики. ки и асептики для расширения хирур В хирургии эру асептики открыл гической активности при лечении ран.

Т. Бильрот, который первым одел К ним относилась группа русских врачей в белые халаты, и ввел обяза- хирургов (К. К. Рейер, Н. В. Скли тельное мытье рук перед операцией. фосовский, С. П. Коломнин), впервые Очень много в этом направлении применивших метод антисептики в сделали Э. Бергман, К. Шиммельбуш военно-полевой хирургии во время и М. С. Субботин, трудами которых русско-турецкой войны 1877 —1878 гг.

разработана стройная система профи- Особенно надо выделить К. К. Рейе лактики раневой инфекции — асепти- ра, который возглавлял на Кавказском ка. С этого момента асептика и анти- фронте созданный впервые в истории септика стали развиваться бурными военной хирургии госпиталь специ темпами и оказали решающее влияние ально для изучения антисептического на развитие хирургии вообще и на метода обработки огнестрельных ран.

учение о ранах в частности. Пользуясь методом Листера, он начал практиковать ранние активные вме В связи со сказанным любопытно шательства, заключавшиеся в рассе вспомнить, что еще в IX в. арабский врач Рази объяснял развитие нагное- чении огнестрельной раны, удалении из нее инородных тел, костных отлом ния влиянием воздуха, в XVI в.

Д. Фракасторо создал учение о «кон- ков и рациональном дренировании.

В этих операциях была заложена тагии». В XVII в. А. ван Левенгук описал бактерии. В XVIII в. Л. Спал- идея первичной хирургической обра ботки ран [ Вишневский А. А., Шрай ланцани доказал факт размножения микробов и Э. Дженнер создал пер- бер М. И., 1975].

вую противоинфекционную вакцину. Работавший на другом фронте На протяжении многих веков ученые участник той же русско-турецкой не смогли связать все эти открытия с войны Э. Бергман, исходя из принци нагноением раны, и только на исходе пов асептики, пришел к противопо XIX в. фактически зародилось учение ложным выводам. Применив асепти о раневой инфекции. ческие окклюзионные повязки, он дос Несмотря на огромное значение тиг отличных результатов при лечении антисептики и асептики, данные ме- 14 больных с пулевыми ранениями тоды, как нередко случается в науке, коленного сустава. Э. Бергман утвер сыграли не только положительную ждал, что огнестрельные раны прак роль, но и имели определенное отри- тически стерильны, поэтому активное цательное влияние на развитие так- хирургическое вмешательство при тики лечения ран. При лечении ран свежих ранениях следует предприни главным с точки зрения антисептики мать только по специальным показа представлялось уничтожение микро- ниям (например, с целью остановки бов в них. Это как бы отодвигало кровотечения). Развитие асептики еще на задний план вопросы хирургичес- более утвердило консервативное на кой обработки раны, дренирования и правление. Этому способствовали и наложения швов;

рана обрекалась на работы Ф. Эсмарха, предложившего заживление вторичным натяжением. в 1876 г. индивидуальный перевязоч На первое место выдвигалось приме- ный пакет.

нение антисептических препаратов Сторонники асептического метода (перманганат калия, нитрат серебра, главной целью лечения считали пре ксероформ, йодоформ, алкоголь и др. i.

жде всего защиту раны от попадания Создавалась иллюзия, что можно най- микробов. Иными словами, они на бо ти такое средство, которое убьет лее высокой научной основе вернулись к концепции хирургов Средневековья. совский в 1872 г. на основании физи Отсюда возник известный постулат: ческих законов капиллярности и осмо «первичная повязка решает судьбу тических свойств перевязочного мате раненого». В военно-полевой хирургии риала из льняных тканей доказал концепция Э. Бергмана и Ф. Эсмарха их отсасывающее действие и охарак господствовала вплоть до второго теризовал тампоны как «конгломерат периода первой мировой войны. Этому дренажей». Он рекомендовал тампо способствовало изменение характера нировать раны «с сильно ушиблен пулевых ранений. В конце XIX века ными, раздавленными тканями, пропи изобретение бездымного пороха при- танными кровоподтеками» | Поля вело к усовершенствованию огне- ков Н. Г., 1978].

стрельного оружия, почти вдвое Особое значение в этом плане уменьшился калибр винтовок, увели- имела работа М. Я. Преображенского чилась их скорострельность. Ранения «Физическая антисептика при лечении оболочечной малокалиберной пулей, ран» (1894). В ней даны теоретичес имевшей сравнительно высокую на- кие обоснования лечения инфициро чальную скорость, характеризовалось ванных ран асептическими повязками, точечным входным и небольшим вы- что в немалой степени повлияло на ходным отверстиями и сравнительно утверждение концепции Э. Бергмана.

незначительным разрушением тканей Фактически до настоящего времени по периферии раневого канала. Кон- основы учения М. Я. Преображенско траст между ранениями старым круп- го о физической антисептике находят нокалиберным и новым оружием ока- широкое применение в клинической зался столь разительным, что во практике. На этом вопросе мы еще время англо-бурской войны 1899— остановимся.

1902 гг. новые пули обрели репутацию Необходимо подчеркнуть еще один «гуманных», а пулевые ранения стали очень важный момент. Именно в это называть «благоприятными», так как время, на исходе XIX века, в учении в условиях открытой местности они о ране начинает постепенно выде наносились со значительных расстоя- ляться особая глава — учение о гной ний, а сухой климат Африки часто ной ране. Как видно из трудов М. Я.

способствовал заживлению ран под Преображенского, Н. В. Склифосов струпом.

ского, Л. П. Пелехина, появляется Немалое значение имело и преобла- термин «инфицированная» или «гной дание пулевых ранений (до 95%) над ная» рана, даются конкретные указа осколочными в ходе войн конца XIX— ния по лечению именно гнойной раны.

начала XX в. Это привело к недооценке Этот факт очень важен, потому что поражающего оружия в будущей длительное время хирурги по сути не мировой войне, когда частота осколоч- различали инфицированную и неин ных ранений достигла 70—75%, и к фицированную раны. Практически не провалу господствовавшей консерва- было дано определение гнойной раны.

тивной лечебной тактики уже на Трудно объяснить причину, но это второй год первой мировой войны. определение отсутствует и в настоя В значительной степени «консерва- щее время. Более того, в течение тизм» хирургической тактики опре- многих десятилетий этот термин поч делялся и развитием физической анти- ти не использовался хирургами и его септики, точнее широким примене- заменяли термином «инфицированная рана». По-видимому, слово «гнойный» нием тампонов с антисептическими звучит не совсем эстетично, но термин веществами. Л. П. Пелехин в 1868 г.

рекомендовал использовать для ле- «инфицированная» объясняет слиш ком мало, определяя лишь сам факт чения гнойных ран отсасывающие обсеменения раны микробами. Такая тампоны (марля, льняная ткань) с антисептическими растворами (ксеро- «словесная деликатность» вносит форм, йодоформ и др.). Н. В. Склифо- путаницу в концепцию лечения ран.

Забегая вперед, отметим, что термин В конце XIX в. был сделан еще один «гнойная рана» появился на обложке шаг на пути активного хирургическо специальной монографии В. И. Струч- го лечения ран — разработаны методы кова лишь в 1975 г. свободной пересадки кожи: мелкими Вместе с тем уже Н. И. Пирогов пи- кусочками кожи по Ревердену сал конкретно о лечении гнойной ра- (1869) — Яновичу-Чайнскому (1870) ны, рекомендуя ее рассечение. В сева- и более крупными тонкими лоскутами стопольскую кампанию он широко по Тиршу (1886). В 1870 г. во время применял постоянное орошение ран франко-прусской войны А. С. Яценко раствором хлорной извести, рекомен- произвел свободную пересадку мелких довал наложение вторичных швов на кусочков кожи на раны после огне гранулирующую рану. В классическом стрельных ранений. Пластика мелки труде «Начала общей военно-полевой ми кусочками кожи сыграла, несом хирургии» он писал: «Нужно ждать, ненно, положительную роль, так как пока грануляции стянут рану и при- позволяла в ряде случаев значительно кроют ее кожей окололежащих час- ускорить процесс заживления. Однако тей;

тогда только можно приблизить эти методы имели ряд существенных края гранулирующей поверхности, но недостатков: при закрытии даже не без всякого натяжения (conditio sine больших ран операция оказывалась qua non — непременное условие) нало- очень кропотливой, поскольку прихо жением шва». В 1905 г. М. А. Заусай- дилось брать множество мелких ку лов сообщил о применении вторичного сочков кожи;

лоскуты далеко не всег шва при лечении инфицированных да приживали, да и косметические ре ушибленных и гнойных ран. зультаты пересадки часто оказыва Принципиально новым являлось вы- лись неудовлетворительными. Именно поэтому свободная кожная пластика в двинутое Ф. К. Борнгауптом в 1890 г.

то время не получила широкого рас положение о возможности наложения пространения.

первичного шва на гнойную рану:

«...После широкого вскрытия нарыва В 1897 г. П. Л. Фридрих в экспери удалять все содержимое и все, что мо- ментах на животных, изучив законо жет мешать заживлению... если это мерности микробной инвазии при от сделано, то можно наглухо зашить ра- крытых повреждениях, показал, что в ну». Аналогичного мнения придержи- ранах, загрязненных землей, инфек вался и Лангебух (1892), который ция проникает в глубь тканей не сра указывал: «... Мы видели очень мало зу, а через 6—8 ч. Если в эти сроки йодоформированных ран, которые из- иссечь края раны в пределах здоровых лечивались без хирургического вме- тканей, то рана станет стерильной, шательства. Тогда укрепилось у нас подобно чистой операционной ране, ее убеждение, что только немедленное можно зашивать и получить заживле полное закрытие раны является един- ние первичным натяжением. Так впер ственно возможной формой асептики вые были обоснованы ранняя хирур и делает в большинстве случаев не- гическая обработка раны по типу ис нужным дальнейшее применение ан- сечения и идея «стерилизации раны тисептики» (цит. по Н. Н. Бурденко, ножом». Однако П. Л. Фридрих огра 1938). ничился только экспериментами и в то Однако наблюдения Ф. К. Борн- время его работа не получила призна гаупта и Лангебуха изложены слиш- ния хирургов, хотя в дальнейшем именно эти исследования явились ос ком категорично и не подтверждены серьезными научными данными, а по- новой для введения в практику иссе чения раны и наложения шва.

тому были отвергнуты большинством немецких хирургов, придерживавших- В конце XIX—XX в. при лечении ся концепции Э. Бергмана и задавав- ран мирного времени преобладали ме ших в то время тон в военно-полевой тоды асептики и антисептики, конку хирургии. рировавшие между собой. Так, Г. Тильманс в «Руководстве общей хи- вана необходимость дренирования на рургии» (1910) указывал: «Дезинфек- гноившейся раны и ее промывания.

ция свежей операционной раны не В то же время не отражено само по нужна, если мы оперируем асептично, нятие гнойной раны, хотя прекрасно то есть свободными от зародышей ру- описана картина гнойно-резорбтивной ками, инструментами, марлевыми лихорадки.

компрессами, так, что в рану не могут Конец XIX века, помимо рождения попасть никакие микробы. Правила антисептики, асептики и обезболива прежнего антисептического метода в ния, характеризуется рядом других общем пригодны для поранений, для открытий, имеющих существенное инфицированных ран, причем в таких значение для лечения ран. К ним мож случаях нужно заботиться о достаточ- но отнести открытие Рентгена, рож ном и свободном отделении секрета дение лучевой терапии, физиотерапии раны в течение ее заживления». В и т. д. Внедрение рентгенографии име приведенной цитате характерен опре- ло большое значение в диагностике ог деленный акцент на метод асептики. нестрельных ранений и переломов ко Это очень точно отражает положение стей. В лечении ран стали применять дел в хирургии того периода: явное различные аппараты для горячего и увлечение одним методом в ущерб холодного воздуха (Лейтера, Краузе и другому. Вира, Вагнера). Эти аппараты, пред В этот же период под воздействием ставляющие собой нечто вроде лечеб учения Д. Листера появилось беско- ных изоляторов для различных частей нечное множество антисептиков, и ав- тела, в известной мере являются пра торы этих предложений скептично пи- родителями современного метода лече шут об асептике. В качестве антисеп- ния ран в управляемой среде или в тических средств для лечения ран безмикробных изоляторах.

применяли карболовую кислоту, суле- Значительным был и прогресс в му, борную кислоту, йодоформ, йодол, изучении раневого процесса и микро ксероформ, костный уголь, йод, лизол, биологии. В XIX веке Т. Шванн впер перекись водорода, раствор Роттера, вые описал фибробласты, в 1853 г.

анилиновые краски, ихтиол, смесь гли- Д. Педжет определил силу натяжения церина и хлорида натрия, перуанский раны в эксперименте, что позволило бальзам, препараты серебра, этиловый судить об эволюции фибробластов в спирт, салициловую кислоту, препара- ходе заживления. В 1867 г. Е. Ю. Кон ты свинца, камфорный спирт, нафта- гейм детально изучил течение воспа лин и др. Столь же широк был и набор лительной реакции в процессе зажив перевязочных материалов: марля, ва- ления раны. Благодаря работам та, бинт, торф, соломенный уголь, Ф. Маршана и Ф. Реклингхаузена, глина, мох, древесная или целлюлоз- К. Тирша, Г. Тильманса к концу ная шерсть и вата, асбест и др. [Тиль- XIX века сложилась стройная концеп манс Г., 1910]. ция течения раневого процесса и об В конце XIX века лечение ран сво- щей реакции организма на инфек дилось к следующим принципам: чис- цию — учение о лихорадке. Заметим, тая операционная рана может быть что четкого деления раневого процесса закрыта швами, допускается и нало- на фазы в это время еще не было, за жение вторичных швов на инфициро- исключением разработанной Ю. Кон ванную рану. Описаны применение геймом классификации сосудистых трубчатых дренажей и метод постоян- изменений при воспалительной реак ного орошения раны, пластические ции.

операции: с помощью швов, боковых Учением о фагоцитозе И. И. Меч разрезов, Z-образным лоскутом, плас- ников фактически заложил теорети тика итальянская и свободным кож- ческую базу общей терапии раненых.

ным лоскутом по Тиршу и Ревердену. Успехи микробиологии были очевид Достаточно четко была сформулиро- ны. Трудами Л. Пастера и его учени ков, Р. Коха, П. Эрлиха были открыты тельно доказана в результате бакте возбудители инфекции и разработаны риологических исследований J. Grand чрезвычайно эффективные для того (1917).

времени методы борьбы с ними. К Асептика и антисептика мирного концу XIX в. были разработаны также времени оказались в военных услови методы бактериологического контроля, ях несостоятельными. Ранения сопро позволявшие идентифицировать прак- вождались тяжелыми гнойными ос тически любых возбудителей раневой ложнениями, появилось значительное инфекции. На фоне этих научных от- количество случаев газовой гангрены.

крытий и возникло учение об антисеп- Соблюдение консервативных принци тике и асептике, ставшее поворотным пов лечения в этих условиях привело пунктом в учении о ране. к тому, что госпитали буквально тону В результате таких достижений ли в потоках гноя вследствие распро науки, казалось бы, закономерным странения раневой инфекции, а огром должен был быть прогресс в лечении ное число раненых гибло от газовой раны и прежде всего раны огнестрель- гангрены и тяжелых гнойных ослож ной в условиях войны. Однако успехи нений ран.

асептики и антисептики оказались Во всех армиях были пересмотрены столь велики, что для многих заслони- принципы лечения ран и признано ли возможности совершенствования необходимым перейти от окклюзион методов хирургического лечения ран, ной повязки к активному хирургичес хотя такие попытки делались А. Чару- кому лечению. Врачи вспомнили ста ковским (1836), К. К. Рейером (1878), рые принципы П. Дезо, Д. Ларрея, Лангебухом (1892) и стали особенно К. Рейера и других сторонников хи логичными в связи с исследованиями, рургического лечения: рану рассека проведенными П. Фридрихом (1898). ли, удаляли омертвевшие и размоз Раны, особенно огнестрельные, про- женные ткани, гематомы и инородные должали лечить консервативными ме- тела, т. е. производили оперативное тодами в духе учения Э. Бергмана и вмешательство, получившее у фран сберегательного лечения по Н. И. Пи- цузских врачей наименование «deb рогову. Активной хирургической обра- ridement», соответствующее термину ботки и тем более зашивания раны «хирургическая обработка раны».

избегали.

Признание необходимости активно Таковы были взгляды французских, го хирургического лечения огнестрель английских, русских и немецких хи- ных ран представляет собой коренной рургов к началу первой мировой вой- переворот в учении о ране. После хи ны. Но уже первый опыт в условиях рургической обработки лечение про военных действий показал полную не- водили открытым путем, т. е. рану состоятельность консервативной так- тампонировали марлевыми тампонами тики. Вследствие значительного насы- с антисептиками и выжидали выпол щения армий артиллерией резко воз- нения раны грануляциями и ее эпите росло количество осколочных ранений лизации. Позже широкое применение (70—80% раненых). Оказался разве- получили два метода.

янным миф о «гуманности» пулевых Первый метод (метод Райта) состо ранений и стерильности огнестрель- ял в том, что после хирургической об ной раны: на смену положению работки рану рыхло выполняли там Э. Бергмана пришло признание того, понами, обильно смоченными гиперто что все огнестрельные раны являются ническим раствором хлорида натрия.

первично инфицированными. Это Вследствие разницы осмотического очень важный тезис, так как и в наше давления раствор создает ток жидко время общепризнано, что любая с л у- сти из раны в повязку, осуществляя чайная (не только огнестрельная) тем самым «промывание» раны. Ме рана является бактериально загряз- тод получил всеобщее признание и, ненной. Эта концепция была оконча- как известно, применяется до сих пор.

Второй метод, известный под назва- ментах П. Л. Фридриха, обосновавше нием метода непрерывного орошения го с микробиологической точки зрения раны по Каррелю — Дакену, состоял возможность «обогнать» инфекцию и также в хирургической обработке ра- «стерилизовать рану ножом», если ис ны. Затем полость раны дренировали сечь ее края целиком («как злокачест системой специальных трубок с боко- венную опухоль») в пределах здоро выми отверстиями, рыхло тампониро- вых тканей в течение 6—8 ч после ра вали марлей и длительно промывали нения. После иссечения стерильная жидкостью Дакена (хлорная известь). рана может быть зашита (первичный Орошением раны стремились подавить глухой шов). Заживление происходит инфекцию и удалить раневое отделяе- первичным натяжением.

мое. В дальнейшем рана заживала Практически осуществить такой ме вторичным натяжением, или, как ре- тод удалось во второй половине войны комендовал A. Carrel, на нее наклады- выдающимся хирургам Gaudier (1916) вали вторичные швы. Применение и Lemaitre (1916), которые всесторон швов значительно сокращало сроки не разработали технику раннего иссе лечения, однако в первую мировую чения огнестрельной раны с наложе войну оно не получило широкого расп- нием первичных швов. Первичное ис ространения. сечение и ушивание огнестрельной ра Эти методы улучшили результаты ны получило распространение во фран лечения и получили широкое призна- цузской армии. Как по срокам лече ние во всех армиях, но имели и серь- ния, так и по функциональным ре езные недостатки. Во-первых, они не зультатам этот способ намного пре всегда способствовали подавлению ра- восходил общепринятые методы Райта невой инфекции. По-видимому, рассе- и Карреля — Дакена. Это подтвержда чение раны и применение гипертони- ет справедливость утверждения фран ческих растворов и слабых растворов цузских хирургов о том, что «Фран антисептиков не всегда оказывалось ция выиграла войну своими ранены достаточным. Во-вторых, рана дли- ми». По мнению С. С. Юдина, это бы тельно заживала вторичным натяже- ло, несомненно, «одно из лучших до нием, что особенно нежелательно в стижений военной хирургии» со вре условиях военных действий. Образую- мен открытия Д. Листера.

щиеся при этом обширные и глубокие Несмотря на это, метод не получил рубцы нередко приводили к тяжелым широкого признания в других стра деформациям и инвалидности.

нах. Причин этому много. Правильное Эти обстоятельства заставили ис- выполнение операции иссечения раны кать более совершенные способы лече- требовало большого опыта и высокой ния, ведущие в идеале к заживлению техники, т. е. высококвалифицирован огнестрельной раны первичным натя- ных хирургов. Недаром Gaudier под жением. Справедливость такого мне- черкивал, что «обработка раны — это ния подтверждают слова С. С. Гирго- целая наука». После зашивания раны лава (1956): «Если стать на позицию необходимо квалифицированное на признания «нормы» в процессе репа- блюдение за раненым в течение 5— рации после огнестрельного ранения, дней, что далеко не всегда осуществи то таковой может быть признано толь- мо, особенно в условиях маневренной ко заживление первичным натяжени- войны. Отсюда возникает опасность ем (после обработки и шва)... Все ос- пропустить начало инфекционных ос тальные ' относятся к ослож- ложнений раневого процесса. Вот по нениям ». чему, боясь инфекции, большинство хирургов продолжало лечить раны от На пути к этому идеалу, казалось бы, непреодолимой стеной стояла ра- крытым методом. Первичный шов по невая инфекция. В связи с этим в се- лучил права гражданства только при редине войны вспомнили об экспери- ранениях головы, груди, живота и ча стично суставов.

Имеются в виду типы заживления.

Стремившиеся к активному лечению хирургической обработки раны и в бо хирурги должны были решать теоре- лее поздние сроки, что впоследствии тические вопросы, в первую очередь было доказано советскими военными касавшиеся определения зон повреж- хирургами.

дения и границ хирургической обра- Большое значение придавали также ботки, сроков развития раневой ин- методам бактериологического контро фекции, и степени ее распростране- ля. В частности, Л. Carrel ставил воз ния. На основании детальных гистоло- можность наложения вторичных швов гических исследований Борет (1917) в зависимость от данных динамическо (цит. по Н. Н. Бурденко, 1938) впер- го микробиологического исследования вые выделил три зоны повреждения раневой флоры. Во фронтовых усло при огнестрельном ранении: 1) пуле- виях это не привилось, но в дальней вой канал с отделившимися участками шем тест использовался для оценки тканей и с инородными включениями;

течения раневого процесса. Значи 2) зона травматического некроза уча- тельным событием для развития уче стков ткани, еще не отделившихся от ния о ране явилось создание Policard оставшейся макроскопически непо- (1916) метода цитологического иссле врежденной ткани;

3) зона молекуляр- дования раневых отпечатков. Его раз ных сотрясений. Принципиально но- работка явила собой возникновение вым являлось описание зоны молеку- первого и единственно объективного лярных сотрясений, что фактически в критерия оценки течения раневого корне изменяло взгляд на заживление процесса, так как раньше этот процесс огнестрельной раны. Было определено оценивался с помощью общеклиничес значительное протяжение зоны по- ких тестов.

вреждения. Классификация Борста В результате опыта первой мировой используется и в настоящее время.

войны сложилась следующая концеп / Активная хирургическая тактика ция лечения огнестрельных ран.

особенно остро поставила на повестку 1. Всякая огнестрельная рана рас дня вопрос об определении жизнеспо- ценивалась как первично инфициро собности тканей раны и объеме хи- ванная.

рургической обработки. До сих пор не 2. Ранняя (первичная) хирургичес разработано четких критериев, позво кая обработка раны по типу широкого ляющих во время операции опреде рассечения и иссечения нежизнеспо лить границы нежизнеспособных тка собных тканей оказалась наиболее на ней, хирурги при этом учитывают дежным методом предупреждения раз лишь клинические признаки и свой вития раневой инфекции. Хирургичес опыт. И то, и другое неточно и субъек кую обработку было рекомендовано тивно, поэтому объем и масштабы хи производить в первые 6—8 ч после ра рургической обработки весьма вариа нения. Понятие «отсроченная (или бельны. Они зависят не только от ха поздняя) хирургическая обработка», рактера и локализации ранения, но и направленная на лечение уже развив от опыта хирурга.

шейся инфекции, сформулировано не В отношении сроков проведения хи- было.

рургической обработки в основном 3. После ранней хирургической об придерживались высказанных П. Л.

работки рану лечили открытым мето Фридрихом положений о том, что на- дом (по Райту, Каррелю — Дакену и иболее часто раневая инфекция разви- др.), добиваясь заживления вторич вается в первые 6—8 ч после инфекции.

ным натяжением.

Однако это положение справедливо не 4. После стихания воспалительных абсолютизировалось, так как многие изменений в ране рекомендовался наблюдения показали, что сроки раз- вторичный шов, однако он не получил вития инфекции вариабельны — от широкого распространения.

до 24 ч и более. В известной мере это Первичный шов считался допусти определяло возможность проведения мым лишь в определенных случаях (обработка в первые 6 ч) и при опре- В дальнейшем было установлено (в деленной локализации ранения (голо- частности, работами школы С. С. Гир ва, грудь, живот). голава), что в процессе заживления Полное признание целесообразности раны не бывает латентных периодов, и необходимости активной хирурги- что именно в первые часы и дни после ческой обработки огнестрельной раны травмы происходят изменения, подго явилось важнейшим итогом медицинс- тавливающие рану к репарации.

кой практики первой мировой войны. Большое значение имели работы На основании выдающихся научных Н. Н. Петрова, С. С. Гирголава и со открытий XIX в. и опыта первой ми- авт., И. Г. Руфанова. Н. Н. Петров ровой войны произошел переворот в (1935) одним из первых поставил во учении о ране. В необычно короткий прос о стимуляторах регенераторных период, практически с 1867 г. (откры- процессов в ране.

тие Д. Листера) до 1918 г., хирургия С. С. Гирголав и сотр. показали сдви шагнула от пассивного ожидания к ги рН заживающей без нагноения ра активному лечению ран.

ны в кислую сторону. Им же на осно После окончания первой мировой вании клинико-экспериментальных ис войны усилия хирургов были сосредо- следований была создана классифика точены в основном на изучении ране- ция течения раневого процесса, бази вого процесса, поиске новых, более рующаяся в основном на морфологи эффективных антисептиков, а также ческих признаках. С. С. Гирголав раз усовершенствовании методов хирурги- личал три стадии течения раневого ческой обработки и лечения ран. процесса: подготовительный период, Тенденция в отношении изучения периоды регенерации и организации раневого процесса вполне понятна: рубца. В подготовительном периоде было необходимо осмыслить опыт вой- происходит отторжение и разрушение ны, найти достаточно весомые теоре- некротических тканей, сдвиги рН в тические обоснования разработанным кислую сторону и появление фермен на практике лечебным принципам. тативных веществ в ране. Во втором Большое значение имела работа периоде рана выполняется новообразо Е. Howes и соавт. (1929). Они предло- ванной тканью — фибробластами и жили оригинальную методику изуче- коллагеновыми волокнами. В третьем ния силы натяжения раны, определе- периоде совершаются окончательное ния ее динамики в ходе нормального формирование рубца, прорастание заживления. На этом основании раз- нервных волокон и эпителизация ра работана классификация раневого ны. Дополненная автором на основа процесса (латентный период, фазы ре- нии опыта Великой Отечественной генерации и реорганизации, или ремо- войны в монографии «Огнестрельная делирования, рубца). Эта классифика- рана» (1956), эта классификация ос ция до настоящего времени остается тается действенной и в настоящее основополагающей в практике многих время.

зарубежных хирургов. Очень важным С практической точки зрения инте было доказательство зависимости те- ресна классификация течения ранево чения Репаративных процессов (и из- го процесса, разработанная И. Г. Ру менений силы натяжения) от функций фановым, который в процессе зажив фибробластов. Обращает на себя вни- ления раны различал две фазы: гидра мание термин «латентный период» тацию, отторжение и дегидратацию, (I фаза раневого процесса), который репарацию. Эта классификация полу был введен Chlumsky (1899) и A. Car- чила широкое признание и ею нередко rel (1910) на основании неизменности пользуются при лечении ран.

границ раны в первые 2 сут после В период после первой мировой вой травмы. Е. Howes и соавт. показали, ны наметился известный прогресс и в что в первые дни сила натяжения ран развитии учения о гнойной ране. На практически не изменяется.

помним, что со времени открытия Д. Листера и работы М. Я. Преобра- том, обрабатывал антисептической женского (1894) лечение гнойной раны пастой сложного состава и зашивал заключалось в основном в применении наглухо. В большинстве случаев раны различных способов химической и фи- заживали первичным натяжением.

зической антисептики. Работы Проблема лечения гнойной раны Ф. К. Борнгаупта (1890) и М. А. Зау- явилась программной на XIV съезде сайлова (1905), призывавших к актив- российских хирургов (Ленинград, ному хирургическому лечению гной- 1924). Фактически впервые этот воп ных ран, не смогли изменить устояв- рос рассматривался в таком масштабе шейся консервативной тенденции. на очень представительном форуме.

Причины такого подхода, вероятно, Н. Н. Петров в докладе подчеркнул, крылись в недостаточном знании зако- что основой лечения гнойной раны нов заживления раны и развития ра- должна быть хирургическая обработ невой инфекции. Хирурги не могли ка. При надежности ее выполнения до быть полностью удовлетворены, так пустимо наложение глухого шва на как при лечении гнойных ран тампо- рану после обязательной обработки нами с различными медикаментозны- антисептиками. Об успешном приме ми средствами сроки заживления бы- нении первичного шва после хирурги ли длительными и наблюдались небла- ческой обработки ушибленно-рваных гоприятные функциональные исходы ран с повреждением костей и сухожи вследствие образования грубых руб- лий, а также гнойных процессов в цов. Главным недостатком этого мето- мягких тканях сообщили В. В. Гори да являлось кратковременное отсасы- невская, А. П. Фиников, Л. Н. Позня вающее действие тампонов. ков, Е. Л. Таль и др.

В 1912 г. Н. Н. Петров в экспери- Подводя итоги работы съезда, менте на животных убедительно дока- И. И. Греков указал, что упование на зал, что уже через 6 ч марлевые там- тампон как на дренаж нередко приво поны превращаются в пропитанные дит к серьезным осложнениям, и реко гноем пробки, препятствующие оттоку мендовал лечить нагноение бестампон раневого экссудата. К подобным выво- ным методом. По сути дела эта кон дам пришли многие хирурги и на ос- цепция и была основным выводом, новании клинических наблюдений. сделанным на съезде в отношении Уместно напомнить, что слово tampon гнойных ран.

с французского переводится букваль- Для того времени, когда еще не бы но как «затычка». Менять же тампо- ли разработаны мощные антибакте ны каждые 4—6 ч — дело нереальное риальные препараты, идея звучала ни в каких лечебных условиях. В свя- очень смело. Но оснований для этого зи с этим хирурги всегда искали более было много и прежде всего опыт пер совершенные методы лечения гнойных вой мировой войны. Однако бестам ран. понное лечение ран не получило все Война явилась мощным толчком, общего признания, и большинство способствовавшим активному хирур- практических хирургов продолжали гическому лечению ран, поэтому после лечить гнойные раны и острые гной нее стали шире применять хирурги- ные хирургические заболевания по ческую обработку гнойной раны с по- старинке: вскрывали гнойник и при следующим наложением швов в раз- меняли тампоны с растворами анти ные сроки. Так, R. Morison (1918) опи- септиков и мазями до заживления ра сал метод лечения инфицированных ны вторичным натяжением.

ран и абсцессов, получивший название Другим весьма важным направле Bipp-метода. После вскрытия гнойни- нием исследований после первой миро ка автор производил ревизию раны, вой войны являлись поиски новых, бо удаление детрита и инородных тел лее сильных антисептиков, которые (фактически хирургическую обработ- дали бы возможность осуществить ку), промывал рану метиловым спир- старую мечту — убить всех микробов в ране. Время показало тщетность та- съезд российских хирургов высказался ких попыток, но поиски продолжались, за хирургическую обработку ран, пер и в 1932 г. был получен красный, а за- вичные швы и бестампонное лечение.

тем белый стрептоцид, сульфидин и В 30-х годах первичная хирургичес другие препараты сульфаниламидно- кая обработка и наложение швов при го ряда, получившие общее название производственных и транспортных «химиопрепараты». Они оказались травмах получили широкое распрост весьма эффективными в борьбе с ра- ранение и пропагандировались многи невой инфекцией. При этом в отличие ми хирургами, в том числе И. И. Гре от антисептиков, действующих на ковым (1924), В. В. Гориневской микроб только контактным путем, (1924,1928,1934), А. В. Габай (1925), сульфаниламиды обладают свойством A. П. Финиковым (1922, 1925), подавлять инфекцию при введении их М. Н. Шевандиным (1927) и др. Осо внутрь или в кровяное русло. В 30— бенно много в этом направлении сде 40-х годах сульфаниламиды получили лали В. В. Гориневская и Н. Н. Бур распространение во многих странах денко. В. В. Гориневская широко про при лечении различных, в том числе пагандировала иссечение раны с нало раневых, инфекций. Особенно широко жением глухого первичного шва, под их стали применять во время второй тверждая свое мнение огромным опы мировой войны. том работы Института скорой помощи Вопрос о возможности закрытия ра- им. Н. В. Склифосовского. В серии ны после хирургической обработки статей, посвященных первичной экс первичным швом широко обсуждался цизии и первичному шву ран, в то время как в нашей стране, так и Н. Н. Бурденко (1938) обобщил прак за рубежом. Французские хирурги, тически весь опыт хирургии в этом фактические создатели метода, в дис- вопросе за многие века, уточнил пока куссиях в 1933 и 1939—1941 гг. отвер- зания и противопоказания к примене гли предложение применять первич- нию первичного шва огнестрельной ный шов на войне и в мирное время раны и возможности его использова [Юдин С. С, 1941]. Отказ обосновы- ния в будущей войне. Очень важным вался трудностью полноценного иссе- было утверждение необходимости вы чения раны и малой вероятностью полнения хирургической обработки возможности ее стерилизации хирур- раны. Эта работа во многом предо гическим путем. Оба эти обстоятель- пределила разработку правильной ства считались совершенно непрелож- тактики лечения ран в период Вели ными условиями зашивания раны. кой Отечественной войны.

Против иссечения ран с зашиванием Активное хирургическое лечение французских хирургов заставляли вы- ран широко обсуждалось на Всерос ступать массовость потерь на войне, сийской конференции (1934) и VI нехватка квалифицированных кадров Всеукраинском съезде хирургов и другие организационные обстоя- (1937). Иссечение раны и наложение тельства. швов было признано наиболее пра Особенно широко и активно вопро- вильным методом лечения свежих ран.

сы лечения ран, в том числе хирурги- Подчеркивалось, что таким путем ческой обработки, обсуждались в 20— можно добиться заживления раны 30-х годах в нашей стране. Интерес к первичным натяжением приблизитель лечению ран был обусловлен необхо- но в 85—95% случаев. В программ димостью осмыслить опыт первой ми- ных докладах С. С. Гирголава (1934) и ровой войны и надвигающейся опас- B. В. Гориневской (1938) обращалось ностью фашистской агрессии. Миро- внимание на хорошие результаты ле вая война убедила русских хирургов в чения таким методом не только ран необходимости активного хирургичес- мягких тканей, но и открытых перело кого лечения различных ранений. Как мов. Однако большинство участвую мы указывали выше, уже в 1924 г. щих в дискуссии подчеркивали, что гическом лечении. Идея активного хи для иссечения ран и наложения пер рургического лечения, провозглашен вичных швов необходимы ранняя об ная в годы первой мировой войны, по работка пострадавших (первые 6— лучила таким образом реальное воп ч), квалифицированное проведение лощение.

вмешательства и наблюдение в тече Однако опыт мирного времени не ние нескольких дней после операции.

всегда давал правильную ориентиров Все эти условия трудно выполнимы ку в отношении лечения огнестрельных при массовом поступлении раненых ран. Военные действия в Испании и на войне.

Финляндии только что кончились, и Опыт боев на озере Хасан (1938), их опыт еще не был полностью освоен.

на реке Халхин-Гол и особенно граж Вследствие этого, а также в связи с данской войны в Испании (1936— чрезвычайно тяжелой боевой обста 1938) и войны с белофиннами (1939— новкой в начале Великой Отечествен 1940) полностью подтвердил мнение ной войны, не все перечисленные прин тех, кто считал, что на войне не будет ципы лечения ран правильно понима условий для иссечения и зашивания лись и четко проводились в жизнь.

огнестрельных ран. Но эти же войны В первую очередь это касается хирур вновь доказали необходимость хирур гической обработки раны. Одни хи гической обработки раны для преду рурги ограничивались лишь рассече преждения развития в ней инфекции.

нием раны, причем далеко не всегда В результате осмысления опыта достаточно широким, другие понимали первой мировой войны и лечения ран иссечение ран как «стерилизацию их в мирное время советские хирурги к ножом». Встречались даже попытки 1941 г. пришли со следующими вы наложения первичных швов.

водами:

1. Всякая огнестрельная рана явля- Во время Великой Отечественной ется первично бактериально загряз- войны 1941 —1945 гг. советские хи рурги накопили огромный опыт лече ненной.

2. Имеющиеся средства профилак- ния огнестрельных ран. Были уточне тики инфекции недостаточны для за- ны терминология и содержание поня тия «хирургическая обработка раны».

шивания раны.

3. Первичная (ранняя) хирургичес- Этим термином стали обозначать только те вмешательства, которые вы кая обработка является единственно полняют режущими инструментами и надежным методом предупреждения с обезболиванием.

развития инфекции в ране.

4. Первичный шов после обработки Операция хирургической обработки может применяться только при ране- включает в себя как широкое рассече ниях головы, грудной клетки (пневмо- ние раны, удаление сгустков крови и торакс) и живота. инородных тел, так и иссечение нежи 5. Во всех остальных случаях пока- знеспособных тканей. Основной целью зано лечение под повязками с приме- хирургической обработки стала не нением антисептиков и мазей. «стерилизация раны хирургическим Эта концепция лечения ран была путем», а удаление субстрата для раз официально закреплена в «Указаниях вития инфекции — некротических по военно-полевой хирургии», издан- тканей.

ных в начале 1941 г., и организацион- Если вмешательство является пер но оформлена в принципах этапного вым после ранения, то его называют лечения с эвакуацией по назначению. первичной хирургической обработкой.

Фундаментом системы этапного лече- В случае когда операция предприни ния раненых явились единые, обяза- мается по вторичным показаниям тельные для всех принципы, основан- (развитие инфекции в ране), ее обоз ные на признании того, что большин- начают как вторичную хирургическую ство пострадавших нуждается в воз- обработку.

можно более раннем активном хирур- В зависимости от сроков вмеша тельства различают: раннюю (первые B. Ф. Войно-Ясенецкий писал, что 24 ч, до видимого развития инфекции), «решение вопроса о допустимости отсроченную (24—48 ч) и позднюю смелого нарушения грануляционного (при явлениях нагноения в ране) хи- вала в инфицированных и гноящихся рургическую обработку. ранах надо считать важнейшим дости Наблюдения во время войны убеди- жением военной хирургии в настоя тельно показали, что хирургическая щую войну».

обработка раны должна производить- Опыт Великой Отечественной войны ся независимо от времени, прошедше- показал также эффективность исполь го с момента ранения. Даже если не- зования сульфаниламидов как для обработанная рана воспаляется, это профилактики, так и для лечения ра не может быть препятствием к вто- невой инфекции [Юдин С. С, 1941;

ричной хирургической обработке. Гирголав С. С, 1956]. Белый стрепто Иначе говоря, операция является не цид и сульфидин применялись в виде только средством профилактики раз- порошка для присыпки ран, внутрь и вития раневой инфекции, но и мето- внутриартериально (Н. Н. Бурденко).

дом лечения гнойной раны. Это поло- При этом с непреложностью подтвер жение чрезвычайно важно. Фактичес- дилось, что химиопрепараты, как и ки таким образом стирается грань, в антисептики, не могут эффективно течение долгого времени разделявшая воздействовать на микрофлору в нек понятия травматической и гнойной ротических тканях раны. По меткому раны, формулируются единые прин- выражению С. С. Юдина (1941), «в ципы их лечения. обширных участках некротических тканей гноеродные микробы... самой Почему мы акцентируем внимание смертью тканей защищены от влияния читателя на этом факте? В настоящее медикаментов». Таким образом, и время достоверно доказано, что любые при применении сульфаниламидов раны заживают по общим для них биологическим законам. Исследовате- вновь оказалась необходимой сначала хирургическая обработка (удаление ли в основном рассматривают лишь зоны некроза), а затем уже лечение варианты течения раневого процесса в химиопрепаратами.

конкретных нозологических группах заболеваний. В то же время некото- В конце войны, кроме сульфанила рые хирурги в своей практике искус- мидов, для предупреждения и лечения ственно различают тактику лечения раневой инфекции начали применять «чистой» и гнойной раны, допуская в пенициллин. Испытания проводили первом случае активную хирургичес- под руководством Н. Н. Бурденко и кую тактику и придерживаясь «кон- C. С. Гирголава в специально выделен сервативных » позиций во втором. Та- ных для этого учреждениях, при ране кой взгляд во многом определяется ниях различной локализации. Препа боязнью разрушить при активном рат применяли местно, внутримышеч вмешательстве так называемый ране- но и внутривенно, во время и после вой барьер.

хирургической обработки. Апробация Опыт Великой Отечественной войны пенициллина показала, что он являет показал, что вторичная хирургическая ся мощным средством борьбы с ране обработка, освобождающая рану от вой инфекцией. Он способствует пре мертвых тканей и обеспечивающая дупреждению развития гнойной и ана беспрепятственный отток отделяемого, эробной инфекции, однако ни в коей не ведет к генерализации инфекции, а мере не заменяет хирургической обра наоборот, способствует ее ликвидации. ботки раны, а лишь дополняет ее. Пе Более того, отказ от хирургического нициллин оказался также эффектив вмешательства наносит гораздо боль- ным при лечении развившейся гной ший вред, чем показанная и полноцен- ной инфекции: значительно сокраща ная вторичная хирургическая обра- лись количество тяжелых осложнений ботка раны. Именно поэтому и длительность их течения. Однако и в этих случаях препарат был эффекти очень хорошие результаты, сроки ле вен только при одновременном хирур чения при ранениях мягких тканей гическом лечении гнойных осложне удалось сократить почти вдвое, раны ний.

заживали первичным натяжением в Во время Великой Отечественной 70^85% случаев [Арьев Т. Я., 1951].

войны после хирургической обработки Необходимо подчеркнуть, что в боль раны накладывали повязки с гиперто- шинстве случаев послеоперационный ническим раствором хлорида натрия, период протекал без тяжелых ослож антисептиками и мазью Вишневского.

нений. В качестве осложнений наблю Лечение было направлено на подавле- дались лишь местное обострение ин ние инфекции и заживление раны фекции в ране, и как следствие рас вторичным натяжением. При таком хождение швов (около 10%). Не было методе сроки лечения оказывались отмечено генерализации инфекции, не длительными, а функциональные ре- обходимости ампутации конечности зультаты нередко плохими.

вследствие инфекционных осложне Выходом из такого положения могло ний или случаев смерти после наложе быть только зашивание раны. Первич- ния вторичных швов.

вый шов вследствие большого количе- Таким образом, наложение швов ства осложнений был, как известно, явилось важным дополнительным зве официально запрещен еще после воен- ном хирургической обработки раны, ных действий у озера Хасан и реки позволявшим закончить операцию от Халхин-Гол. Однако, как отмечали сроченным закрытием раны. На этом Т. Я. Арьев (1951) и С. С. Гирголав основании во время войны было сфор (1956), советские хирурги воздержи- мулировано понятие хирургической вались от первичного шва «не потому, обработки раны как двухэтаиного вме что оказалась неоправданной цель шательства: первичная хирургическая шва» (заживление первичным натяже- обработка и отсроченный или вторич нием), а ввиду невозможности в то ный шов. Эту концепцию с хирурги время надежно подавить инфекцию в ческой точки зрения нужно считать ране после хирургической обработки.

главным выводом из опыта Великой Исходя из этого, с середины войны Отечественной войны. В значительной стали широко применять первичные мере благодаря именно такому пони отсроченные или вторичные швы, на- манию первичной хирургической об кладывая их после стихания воспале- работки, наряду с признанием целесо ния в ране. Как показал опыт, вторич- образности вторичной обработки при ные швы сохраняют преимущества гнойных осложнениях, советская хи первичных (укорачивают сроки лече- рургия добилась беспрецедентных в ния и обеспечивают заживление ли- истории военно-полевой хирургии ре нейным рубцом) и в то же время поч- зультатов — возврата в строй 72,3% ти безопасны. Их широкому распрост- раненых.

ранению способствовал отказ от счи- Полученный советскими хирургами тавшегося непременным требования опыт по объему и глубине являлся со A. Carrel накладывать вторичные швы вершенно уникальным. Советскими только с учетом динамического бакте- хирургами в период Великой Отечест риологического контроля. Такую ус- венной войны была создана стройная тановку трудно реализовать в боевых система лечения ран, основу которой условиях. Опыт советских хирургов составляет оперативное лечение, показал, что при наложении швов до- включающее первичную или вторич статочно руководствоваться клиничес- ную хирургическую обработку раны и кими данными. Определяющее значе- быстрейшее ее закрытие при помощи ние для их наложения имеет не нали- вторичных швов и ранних восстанови чие раневой микрофлоры, а биологи- тельно-реконструктивных операций.

ческое состояние тканей.

Первичный шов допускался только по особым показаниям (ранения в голову, Применение вторичных швов дало грудь, живот). Убедительно доказано, му изучению огнестрельной раны по что медикаментозное лечение ран име священо значительное число работ со ет вспомогательный характер. Огром трудников ВМОЛА им С. М. Кирова, ный опыт Великой Отечественной обобщенных в монографии С. С. Гир войны был осмыслен и обобщен в по голава «Огнестрельная рана» (1956).

слевоенные годы.

Взгляды на проблему ран подробно В 1946 г. XXV Всесоюзный съезд отражены Т. Я. Арьевым в главе «Ра хирургов фактически полностью был ны и их лечение» многотомного «Ру посвящен различным аспектам лече ководства по хирургии» (1962).

ния ран. В программных докладах В послевоенный период проведен Н. Н. Бурденко и И. Г. Руфанова о ле ряд исследований тонких механизмов чении огнестрельных ранений на заживления ран. Их итоги изложены в фронте и в тылу были подтверждены монографиях A. Needham (1952), основные принципы лечения ран, вы S. Hartwell (1956), М., Allgower (1956), работанные за период войны: первич D. Douglas (1963), L. Thomas (1964).

ная и вторичная обработка ран с иссе Огромный материал по изучению вос чением нежизнеспособных тканей, ме паления обобщен в монографии «The дикаментозное лечение, вторичный Inflammatory Process» под редакцией шов. В докладах С. И. Банайтиса и В. Zweifach, L. Grant и R. McCluskey 3. В. Ермольевой были освещены воп (1974).

росы сульфамидотерапии ран и подве Перечисленные работы отечествен дены первые итоги применения пени ных и иностранных ученых создали циллина в конце войны.

возможности для раскрытия тонких ме Все эти наблюдения суммированы в ханизмов раневого процесса и откры многотомном издании «Опыт советс- ли новые перспективы в терапии ран.

кой медицины в Великой Отечествен- Огромное влияние на лечение ран в ной войне 1941—1945 гг.», где круп- послевоенный период имело широкое нейшими отечественными учеными да- распространение антибиотиков (пени на подробная характеристика всех ви- циллин, стрептомицин, тетрациклин).

дов боевой патологии и их лечения.

Применение пенициллина в конце Ве Обобщение опыта Великой Отечест- ликой Отечественной войны, а также в венной войны позволило досконально послевоенные годы показало его чрез изучить морфологию раневого процес- вычайную эффективность при раневой са, клинику заживления огнестрельной и острой гнойной хирургической ин раны. С этой точки зрения до сих пор фекции. Флегмоны, карбункулы и ма не имеют себе равных фундаменталь- ститы в то время хорошо поддавались ные труды Н. Н. Аничкова, К. Г. Вол- лечению антибиотиками.

ковой и В. Г. Гаршина «Морфология В 40—60-х годах наблюдался небы заживления ран» (1951) и И. В. Давы- валый оптимизм в отношении возмож довского «Огнестрельная рана челове- ностей профилактики и лечения гной ка» (1952). Большой интерес пред- ной инфекции. Казалось, что проблема ставляет работа А. Н. Голикова близка к разрешению. Однако еще на (1951), в которой впервые морфологи- XXV Всесоюзном съезде хирургов в чески обоснована целесообразность 1946 г. ведущие отечественные ученые применения вторичных швов в лече- (Н. Н. Бурденко, 3. В. Ермольева, нии ран. Автором сделан важный вы- А. Н. Бакулев и др.) подчеркивали, что вод о том, что не характер и свойства антибиотики не могут заменить хи инфекции, а биологическое состояние рургической обработки, а только тканей раны определяет течение ране- улучшают ее результаты. Очень ха вого процесса. Иными словами, мор- рактерно высказывание на съезде фологически обоснован принцип, кото- Н. Н. Милостанова: «Как ни велико рый практически доказали в ходе вой- значение применения сульфамидов и ны советские хирурги. антибиотиков, но ведущим фактором, Экспериментальному и клиническо- особенно при лечении свежей раны, является первичная хирургическая об- Крупко И. Л., 1959;

Фаршатов М. Н., работка». Герасимов А. Н., 1967;

Шланоберс Эти предупреждения были услыша- кий В. Я. и др., 1967]. Конечно, во ны далеко не всеми. Необычайно вы- всех случаях антибиотики применяли сокая эффективность пенициллина по- параллельно с хирургической обработ родила у некоторых хирургов мысль о кой ран. По данным В. М. Мельнико том, что вопрос о сроках и качестве вой (1970), из 463 больных, опериро хирургической обработки потерял ост- ванных по поводу открытых перело роту. Снова появились надежды на мов с использованием пенициллина и «убивание» микробов в ране, теперь стрептомицина, у 69,4% отмечено за уже при помощи антибиотиков. Ряд живление ран по типу первичного на хирургов стали применять небольшие тяжения. Профилактическое примене разрезы при локализованных гнойных ние антибиотиков позволяло отсрочить заболеваниях мягких тканей (абсцес- первичную хирургическую обработку сы, маститы и др.) и даже пробовали до 24—72 ч [Беркутов" А. Н., 1958;

лечить их пункциями и введением ан- Крупко И. Л., 1959;

Каплан А. В., тибиотиков, но очень скоро убедились, Маркова О. М., 1968]. В. В. Чаплин что ничего хорошего такая тактика не ский (1959) при отсроченной обработ дает, а антибиотики эффективны ке наблюдал первичное заживление только в сочетании с хирургическим ран у 91,5% оперированных.

вмешательством. Антибиотики сами Таким образом, практика послево по себе не предупреждают развития енных лет показала не только чрезвы инфекции в огнестрельной ране, но в чайную эффективность антибиотиков сочетании с полноценной (иссечение, в борьбе с раневой инфекцией, боль а не только рассечение) и своевремен- шую, чем всех известных химиопрепа ной первичной хирургической обра- ратов, но также приоритет и абсолют боткой настолько эффективны, что в ную необходимость хирургической об большинстве случаев обработка за- работки ран.

канчивается наложением первичных В связи с этим полезно напомнить швов на рану. По данным Н. В. Путо- слова А. Н. Бакулева, сказанные на ва, заживление ран линейным рубцом XXV Всесоюзном съезде хирургов еще получено у 87 % раненых, а нагноение в 1946 г.: «Сейчас наступила эра увле раны возникло только у 13% [Гирго- чения антибиотиками. Я не оспариваю лав С. С, 1956]. Тяжелые осложнения их значение в хирургии, но хирургу типа флегмон и затеков наблюдались надо всегда твердо помнить, что при в единичных случаях.

развившемся раневом процессе с оча Аналогичные данные получены аме- гом в первую очередь и на первом плане должно быть хирургическое риканскими хирургами: благодаря широкому применению ранней первич- вмешательство, а затем уже сульфа миды, антибиотики, антисептики и ной хирургической обработки вместе с профилактическим и лечебным ис- т. д. Без ликвидации очага никакие внутренние и наружные средства не пользованием антибиотиков число гнойных осложнений после огнест- помогут».

рельных ранений удалось снизить до Опыт хирургической обработки ран 3—5% IHardaway R., 1967;

Gones J. и успехи антибиотикотерапии позво et al., 1968;

Fisher D., 1968]. После лили в послевоенные годы добиться обработки ран американские врачи значительных сдвигов и в проблеме накладывали первичные отсроченные, лечения гнойных ран. Боязнь нару а иногда и первичные швы. шить «раневой барьер» во время опе Антибиотики успешно использовали ративного вмешательства была пре как для профилактики развития ране- одолена во время войны. Антибиотики вой инфекции при травмах, так и для давали надежду на подавление инфек лечения уже развившихся гнойных ос- ции, и хирурги стали пытаться лечить ложнений [Беркутов А. Н., 1958;

гнойные раны более активно. Многие авторы под прикрытием антибиотиков лав (1956), анализируя опыт примене подвергали хирургической обработке ния антибиотиков, писал: «Введение в рану, образовавшуюся после вскрытия практику антибиотиков позволило из гнойного очага, и заканчивали опера- менить оперативное вмешательство цию наложением первичных швов. Это при огнестрельных ранениях и во мно касалось таких распространенных гих случаях заканчивать его полным гнойных заболеваний мягких тканей, или частичным зашиванием раны».

как панариций, гидраденит, парапрок- В последние десятилетия достиже тит [Синяков Г. Ф., 1958;

Фурман- ния медицинской науки создали реаль чук В. М., 1960;

М. Ellis, 1953;

R. Vi- ные возможности для раскрытия тон lain, 1957], мастит [Гаджиев С. А., ких механизмов раневого процесса и 1951;

Федоровский А. А., 1962, и др.]. новые перспективы в терапии ран. В Названные авторы показали, что хи- результате этого концепция лечения рургическая обработка гнойной раны ран, сложившаяся во время Великой в сочетании с первичными швами зна- Отечественной войны, претерпела оп чительно сокращает сроки лечения ределенные изменения под влиянием острых гнойных хирургических забо- следующих обстоятельств.

леваний и улучшает функциональные 1. Достижения биологических наук и косметические результаты, посколь- значительно углубили представления о ку рана заживает линейным рубцом.

механизме течения раневого процесса.

К сожалению, этот несомненно про- 2. Открытие и внедрение новых хи грессивный метод лечения не получил миопрепаратов и антибиотиков значи всеобщего признания (как и после тельно расширило возможности про XVI съезда российских хирургов). филактики и лечения раневой инфек Большинство хирургов продолжали ции.

«вскрывать» гнойник, часто небольши- 3. Изменились микрофлора ран и ее ми разрезами, лечить раны тампонами биологические свойства.

с тем или иным лекарственным пре- 4. Изменились защитные свойства паратом и ждать, когда организм организма по отношению к инфекции.

справится с развившейся инфекцией, 5. Современное термоядерное и ог а рана заживет вторичным натяже- нестрельное оружие, высокая степень нием. индустриализации промышленности и Принципиально новой явилась и по- сельского хозяйства способствовали становка вопроса о том, что хирурги- тому, что боевые поражения и травма ческое вмешательство при остром мирного времени стали более тяже гнойном хирургическом заболевании лыми.

технически адекватно вмешательству Научно-техническая революция при травматической и огнестрельной привела к увеличению травматизма, ране, т. е. направлено на тщательное- утяжелила характер и усложнила удаление всех омертвевших и пропи- структуру ран мирного времени и по танных гноем тканей. Это сближает ражений современным термоядерным понятия огнестрельной, травматичес- и огнестрельным оружием. Трагичес кой, гнойной и первичной гнойной кий опыт применения атомной бомбы раны.

в Японии показал, что на первое место Приведенные данные с очевид- выступает массовость поражения, воз ностью показывают, что после Вели- никает значительное количество ожо кой Отечественной войны вновь поя- гов, сдавлений, раздавлений (синдром вилась тенденция к зашиванию раны сдавления) и тяжелых комбинирован после хирургической обработки, при- ных травм. Появился новый вид пора чем это в равной мере касалось огне- жения — лучевая болезнь вследствие стрельной, травматической и гнойной проникающей радиации. Поражающая раны. Основанием для этого послужи- сила огнестрельного оружия резко ла эффективность антибиотиков в ле- увеличилась за счет высокой скорости чении раневой инфекции. С. С. Гирго- полета и огромной кинетической энер гии пули. Новые типы гранат, содер- ление «чистых» и «гнойных» боль жащих картечь, бомб и мин вызывают ных), применять установки для созда значительно более тяжелые поврежде- ния ламинарных потоков стерильного ния, чем оружие времен второй миро- воздуха в помещениях и др.

вой войны. В последние годы установлено, что Широкое повсеместное и часто бес- острая и хроническая гнойная инфек контрольное применение антибиотиков ция с локализацией в легких, брюшной в 50—70-х годах привело к возникно- полости, мягких тканях и костях не вению сложных проблем. В значитель- менее чем в 70% случаев протекает с ной мере изменился видовой состав участием анаэробной неклостридиаль микрофлоры ран: стрептококк усту- ной (неспорообразующей) микрофло пил ведущее место стафилококку, по- ры. В ряде исследований, пионерами высился удельный вес условно-пато- которых в нашей стране были генной флоры, причем она стала высо- А. П. Колесов и сотр., детально изуче копатогенной, особенно палочка сине- ны клиника этих заболеваний, особен зеленого гноя и протей [Струч- ности взаимоотношений анаэробного и ков В. И., Григорян А. В. и др., 1973;

аэробного компонентов микрофлоры, Мельникова В. М., 1975, и др.]. Кто лабораторная диагностика, хирурги раньше слышал о синегнойном сепси- ческое и антибактериальное лечение се? Теперь это не редкость. Борьба с [Колесов А. П. и др., 1986;

Ку условно-патогенной микрофлорой ос- зин М. И. и др., 1986;

Колкер И. И., ложняем я ее высокой устойчивостью Борисова О. К., 1986, и др.].

к антибактериальным препаратам. Однако изменение свойств микро Особенностями современной инфек- флоры, рост ее антибиотикоустойчи ции являются широкое распростране- вости и «госпитализма» не должны ние антибиотикоустойчивости многих вызывать пессимизма.

микробов, в первую очередь стафило- Разработка и широкое внедрение кокков [Ермольева 3. В., 1968;

Фоми- новых химиопрепаратов (сульфами на И. П., 1973;

Мельникова В. М., лон, нитрофураны, диоксидин, тинида 1975], и бациллоносительства среди зол) и современных антибиотиков (по персонала больниц (до 87%) и боль- лусинтетические пенициллины, цефа ных [Стручков В. И. и др., 1973;

Беля- лоспорины, линкомицин, новое поколе ков В. Д. и др., 1976]. Заражение «гос- ние тетрациклинов и аминогликози питальными штаммами» микробов, дов), обладающих широким спектром называемое госпитальной инфекцией, действия на микрофлору, значительно или «госпитализмом», в настоящее расширили возможности антибактери время признается одним из главных альной терапии. Многими исследова факторов, способствующих развитию телями показано, что современные ан раневой инфекции. тибактериальные препараты весьма Изучение причин госпитальной ин- эффективны при лечении раневой ин фекции показало, что недостаточно фекции и сепсиса, но только в тех простого соблюдения обычных правил случаях, когда широко раскрыт гной асептики и антисептики. Необходимо ный очаг и удалены нежизнеспособ проводить систематическую дезинфек- ные ткани.

цию (а не только влажную уборку) Надежда на «уничтожение» микро всех больничных помещений и мебели, организмов в ране или гнойном очаге жаровоздушную дезинфекцию (а не без хирургического иссечения нежиз только стирку) мягкого инвентаря. неспособных тканей опять не подтвер Следует создавать операционные, пе- дилась. Это доказано опытом локаль ревязочные и палаты со сверхчистым ных войн, где применялись самые сов воздухом, осуществить ряд организа- ременные антибиотики, и опытом ле ционных мероприятий (специальная чения травматических и гнойных ран планировка хирургических отделений, в 60—70-х годах [Стручков В. И. и операционных блоков, строгое разде- др., 1973;

Вишневский А. А. и др., 1974;

Мельникова В. М., 1975;

Костю- криохирургического воздействия [Сан ченок Б. М. и др., 1977]. Иначе и быть домирский Б. П., Чеканов В. П., 1986].

не может. Весь многовековой опыт ме- Принципиально иным стал подход к дицины учит этому. Вспомним еще дренированию гнойных ран. На смену раз слова С. С. Юдина (1941), который марлевому тампону — «выпускнику», считал, что микробы «... самою полоске перчаточной резины и откры смертью тканей защищены от влияния тому дренажу резиновой трубкой при медикаментов, действующих со сторо- шли различные способы активного ны кровеносных сосудов». дренирования. Для наилучшей эвакуа Перечисленные обстоятельства за- ции раневого отделяемого производят ставили хирургов по-новому подойти вакуумное дренирование [Куту к проблеме лечения гнойных ран. Дей- шев Ф. X. и др., 1972;

Попкиров С, ствительно, не оправдались надежды с 1974;

Поляков Н. Г., 1978;

Redon К., помощью антибиотиков ограничить 1952] или длительное промывание че лечение гнойных заболеваний «малой рез дренаж антибактериальными пре хирургией» или пункционным спосо- паратами — антибактериальный про бом. Длительные сроки заживления и мывающий дренаж [Каншин Н. Н.

частые осложнения при традиционном и др., 1986;

Костюченок Б. М. и др., лечении ран под повязками и тампона- 1986;

Willeneger H., Roth H., 1963].

ми не могли удовлетворить ни врачей Часто вакуумирование и промыва ни больных. ние совмещают. При таком активном Вновь остро встал вопрос о совер- дренировании из полости удаляются шенствовании хирургических методов экссудат и детрит, очищается раневая лечения, в первую очередь хирурги- поверхность и уменьшается число ческой обработки ран. С этой целью микробов в тканях, иными словами, разработан и внедрен в практику но- действительно дренируется рана.

вый метод обработки ран пульсирую- Недавно разработан принципиально щей струей жидкости [Голобородь- новый метод лечения ран в управляе ко Н. К. и др., 1977;

Костюченок Б. М. мой абактериальной среде [Иса и др., 1982;

Bhaskar S. et al., 1973]. ков Ю. Ф. и др., 1986;

Кузин М. И.

Доказано, что проводимая после иссе- и др., 1986]. Он позволяет создать чения раны скальпелем обработка вокруг открытой раны безмикробную пульсирующей струей жидкости резко среду с регулируемым микроклима снижает число микробов в тканях том, резко снизить число микробов в раны, особенно при использовании ра- тканях, в наименьшие сроки подгото створов антибиотиков;

ткани почти вить гнойную рану к пластическому полностью очищаются от микробов, закрытию, проводить ранние костно детрита, разрушенных клеток, замет- пластические операции и добиваться но улучшаются результаты лечения при этом оптимальных результатов.

[Перегудов И. Г. и др., 1986;

Кар- Разработка новых методов хирурги лов В. А. и др., 1986].

ческой обработки, активного дрениро Высокоэффективна вакуумная вания и лечения в управляемой среде [Клопов Л. Г., 1970;

Охотский В. П. дала возможность значительно расши и др., 1973;

Костюченок Б. М. и др., рить показания к раннему закрытию 1984;

Давыдов Ю. А. и др., 1986] и гнойной раны швами (первичными, ультразвуковая [Чаплинский В. В., первичными отсроченными, вторичны 1976;

Юхтин В. И. и др., 1986;

Мла- ми) и кожной пластикой. Об этом мы денцев П. И. и др., 1986] обработка подробно говорили в первом издании гнойных ран, выполняемая в процессе книги. Еще раз подчеркнем непрелож оперативного вмешательства. Появ- ность вывода, сделанного советскими ляются сообщения об успешной обра- хирургами на основании опыта войны:

ботке гнойных ран лучами лазера наложение швов всегда надо рассмат [Скобелкин О. К. и др., 1986;

Буя- ривать как компонент полноценной нов В. М. и др., 1986] и эффекте хирургической обработки раны.

С учетом огромного опыта совет лечения ран и рекомендации к его ской хирургии и современных дости широкому внедрению в практику.

жений в Институте хирургии Мы полагаем, что благодаря именно им. А. В. Вишневского был разрабо этим достижениям начался новый тан метод активного хирургического этап развития учения о ране. Во мно лечения гнойных ран [Костюче гом такому прогрессу способствуют нок Б. М. и др., 1975;

Кузин М. И.

достижения биологических наук. Ана и др., 1981]. В основу его положены лиз современных научных исследова хирургическая обработка (в ее совре ний позволяет признать, что раны лю менном понимании), активное дрени бого генеза и характера заживают по рование и раннее закрытие раны, ле едиными биологическим законам.

чение в управляемой среде, целена Единство биологических законов тече правленная антибактериальная и им ния раневого процесса обусловливает мунотерапия. Нами обобщено более общность принципов их лечения, явля 6000 наблюдений с использованием ется основой для комплексной и ак активной хирургической тактики.

тивной терапии гнойных ран любой О большом эффекте метода и оче этиологии.

видных преимуществах перед тради Углубленное изучение интимных ме ционными способами свидетельствует ханизмов раневого процесса дало воз его широкое внедрение в практику и можность по-новому оценить патоге значительное улучшение результатов нез заживления и характер взаимо лечения гнойных ран любой этиологии действия участвующих в нем клеточ и гнойных хирургических заболеваний.

ных элементов, раскрыть механизм Это доказано многими исследования важных ферментативных процессов.

ми, представленными на XXX (Минск, Это позволило обоснованно ввести в 1981 г.) и XXXI (Ташкент, 1986 г.) практику новые эффективные препа Всесоюзных съездах хирургов, 1-й и раты для лечения ран. К ним относят 2-й Всесоюзных конференциях «Раны ся протеолитические ферменты и раневая инфекция» (Москва, 1977 и [Стручков В. И. и др., 1975] и при 1986 гг.), многих хирургических сим шедшие им на смену иммобилизован позиумах («Современные методы ак ные ферменты [Гостищев В. К., 1986;

тивного хирургического лечения гной Толстых П. И. и др., 1986], сорбен ных ран», Ярославль, 1980 г., «Хирур ты — дебризан,гелевин, угольные сор гический сепсис», Москва, 1982 г., бенты [Дугина В. М. и др., 1986;

Анд и др.).

реев С. Д. и др., 1986, и др.]. Чрезвы В ходе дискуссий на этих хирурги- чайно эффективным оказалось приме ческих форумах обобщены актуаль- нение в I фазе раневого процесса мно ные • вопросы лечения ран. Оконча- гокомпонентных мазей на водораство тельно осуждены попытки в практи- римой основе [Даценко Б. М. и др., ческой работе подменять адекватное 1986;

Костюченок Б. М. и др., 1986], хирургическое пособие пункционным а во II фазе — альгипора и коллаген способом лечения гнойных ран и диф- содержащих препаратов. Такой под фузных нагноительных процессов, ход дал возможность в значительной «малыми» разрезами, закрытым мето- мере приостановить эмпирический дом лечения, а также дренирование поиск средств для лечения ран и на ран резиновыми выпускниками или править его в строго определенное тампонами, упорное стремление до- русло.

биться заживления раны под повязкой В связи в углубленным изучением без использования оперативных мето- раневого процесса зарождается еще дов ее закрытия.

одна проблема, лежащая на стыке Главным итогом, закрепленным в теоретических дисциплин и клиники:

решениях этих конференций и съез- речь идет об объективных критериях дов, явилось общее признание приори- оценки течения раневого процесса. Та тета метода активного хирургического кие клинические методы, как оценка общего состояния больного, вид раны, позволяли клиницистам объективно сроки ее заживления,— понятия субъ- контролировать изменения иммунного ективные. Из наиболее объективных статуса и эффективность лечения.

критериев в клинической практике Сейчас достигнут значительный про применяются бактериологическое и гресс: разработаны и внедрены в цитологическое исследования, измере- практику методы иммунодиагностики, ние площади раны, рН-метрия. в частности исследование Т- и В-си В большинстве случаев данные, по- стем иммунитета [Петров Р. В. и др., лученные этими методами, точны и 1985J. Это дало возможность разрабо достоверны, однако они также пол- тать клинико-иммунологические кри ностью не раскрывают механизмов терии оценки нарушений иммунитета раневого процесса на промежуточных у больных с гнойной инфекцией и стадиях заживления и не всегда позво- контроля эффективности иммунотера ляют клиницисту ясно представить его пии [Карлов В. А., Белоцкий С. М., течение. Вот почему на повестке дня 1983;

Исаков Ю. Ф. и др., 1984;

Али стоит вопрос о внедрении в клинику ханов X. А., 1985, и др.).

более тонких методов исследования Достигнуты немалые успехи в ре раневого процесса с помощью совре- шении проблемы иммунотерапии. Ан менных методик — электронной мик- тистафилококковый гамма-глобулин и роскопии, микроэлектродной техники, гипериммунная антистафилококковая новой техники для изучения функций плазма дают определенный эффект лейкоцитов и фибробластов и т. д. при лечении хирургического сепсиса.

В настоящее время уже разработа- Большие перспективы открывает при ны некоторые методы, позволяющие менение новой группы препаратов — более тонко оценить течение заживле- иммуномодуляторов, в первую очередь ния: количественное определение мик- препаратов тимуса [Арион В. Я., Ива рофлоры в тканях раны, исследование нушкин Е. Ф., 1984;

Петров Р. В.

тканевого гемостаза, термография ра- и др., 1984;

Жегулевцева Л. П. и др., ны, измерение электропотенциалов. 1985], интерферона [Карлов В. А.

Однако многие из них пока техни- и др., 1985].

чески сложны и редко используются в Включение описанных методов объ клинике. ективной оценки течения раневого Серьезной проблемой является из- процесса и состояния иммунитета, менение иммунной системы организма новых иммунных и антибактериаль [Решетников Е. А., 1975;

Беля- ных препаратов в схему активного ков В. Д. и др., 1976;

Александер Д., хирургического лечения позволяет Гуд Р., 1974]. Доказательством слу- надеяться на дальнейший прогресс в жит повсеместное увеличение числа решении проблемы лечения ран и ра случаев аллергических, инфекционно- невой инфекции.

аллергических и острых гнойных за- Заканчивая обзор развития учения болеваний, сепсиса. Причину этого о ранах, необходимо подчеркнуть, что большинство исследователей видят в эта старая как мир проблема прошла воздействии неблагоприятных факто- тернистый путь, на котором были по ров внешней и внутренней среды (ши- беды и поражения. Человечество пла рокое применение биологически актив- тило за них дорогой ценой, но все же ных веществ, химизация и урбаниза- постепенно с развитием хирургии бы ция образа жизни и др.). ли достигнуты впечатляющие успехи.

В связи с изменением реактивности С помощью современных методов ис организма возник вопрос о диагности- следования детально изучены тонкие ке этих нарушений и их коррекции. механизмы заживления раны и на Прежние тесты (типа общей иммун- этой основе сближены понятия огне ной реактивности, кожных проб и др.) стрельной, травматической, гнойной и не давали ясного представления о ха- хирургической раны. Обобщен много рактере нарушения иммунитета, не вековой опыт лечения ран и обосно му раневой инфекции и зашивания ваны принципы их активного хирурги ран.

ческого лечения. Разработана химио В результате научно-технической терапия раневой инфекции, успешно революции за последние 30—40 лет развивается учение о ране, иммуно были получены новые мощные химио логия раневой инфекции, выясня препараты, антибиотики, иммунотера ются объективные критерии оценки певтические средства и вещества, течения раневого процесса.

ускоряющие очищение раны и ее ре Все это уже сегодня позволяет ста парацию. Сама техника хирургиче вить вопрос о патогенетически обосно ской обработки раны значительно ванных, а не эмпирических методах ле улучшилась в результате разработки чения ран. Через всю историю лечения методов вакуумирования раны и обра ран красной нитью прошло стремление ботки ее пульсирующей струей раст к быстрейшему закрытию раны. Хи вора антисептиков, а также активных рурги давно стремились поступать в методов дренирования.

этих случаях так, как во всех дру В самое последнее время возникли гих разделах хирургии,— зашивать новые технические возможности по разъединенные ткани.

поддержанию асептики во время опе На этом пути много веков, казалось рации и лечения раны. Появились бы, непреодолимой стеной стояла ра операционные, перевязочные и палаты невая инфекция. Даже такие крупные со стерильным воздухом. Стало воз хирурги, как Амбруаз Паре, Д. Лар можным создать вокруг раны благо рей, Н. И. Пирогов, ничего не могли приятную для ее заживления среду.

сделать с потоками гноя и «госпиталь Зародилось новое направление — ле ными миазмами», захлестывающими чение ран в регулируемой абакте госпитали и уносившими жизнь ране риальной среде.

ных. Только после открытия антисеп тики и асептики хирургическая обра- Все это заставляет в заключение еще раз вспомнить слова С. С. Гирго ботка раны стала приносить пользу, лава (1956): «Современная теория и а некоторые хирурги начали пытаться накладывать швы на иссеченную ра- практика медицинской науки, как пра ну. Прошли две мировые войны и по- вило, позволяют ставить задачу полу чения при огнестрельных ранах за гибли миллионы солдат, прежде чем живления первичным натяжением...

была правильно понята сущность этой Современная военно-полевая хирургия операции — удаление из раны всего нежизнеспособного и погибшего. Одна- вступила на этот исторически оправ ко и это не решило полностью пробле- данный путь».

ГЛАВА МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА 2.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА В истории изучения гистогенеза ра- механизмах взаимодействия каждой невого процесса можно наметить три из клеток, участвующих в раневом периода. В течение первого, растянув- процессе, можно разработать рацио шегося от глубокой древности до се- нальные, высокоэффективные методы редины XIX в., у врачей сложилось лечения ран и предупреждения ослож общее впечатление о ходе заживления нений в их течении.

раны, каким оно рисуется невоору- Раневой процесс является примером женному глазу. Развитие микроскопи- взаимоотношений клеточных элемен ческой техники во второй половине тов, действующих в ограниченной об XIX в. и открывшаяся возможность ласти, но непосредственно не связан следить за течением раневого процес- ных друг с другом. Это дает возмож са уже не только по внешнему виду ность изучать общие для различных раны, но и на основании изучения патологических процессов механизмы участвующих в этом процессе клеточ- регулирования работы одних клеток ных элементов положили начало вто- другими посредством их временных рому периоду, продолжавшемуся при- контактов или даже дистационно, т. е.

мерно до 50-х годов настоящего сто- когда они находятся на некотором летия. Третий, современный, период в расстоянии друг от друга и осуще истории изучения раневого процесса ствляют взаимные влияния гумораль обусловлен появлением гистохимиче- ным путем.

ских, иммунохимических методов ис- Давно сложилось представление о следования, электронной микроскопии, том, что раневой процесс отличается авторадиографии, позволивших допол- цикличностью, т. е. в своем развитии нить представления о взаимоотноше- закономерно проходит несколько ста нии различных клеток сведениями о дий или фаз, последовательно сме тонких и сложных процессах, развер- няющих друг друга. Клиническая, ана тывающихся при этом внутри каждой томическая и патологическая характе из них. Материалы, полученные в те- ристика этих стадий представлена в чение трех отмеченных периодов, многочисленных хорошо известных взаимно дополняли друг друга и спо- работах Н. И. Пирогова, М. Н. Ни собствовали все более глубокому по- кифорова, С. С. Гирголава, И. В. Да ниманию сущности процесса зажив- выдовского, Н. Н. Аничкова, К. Г. Вол ления ран.

ковой и В. Г. Гаршина, И. Г. Руфано Успехи в изучении динамики ране- ва, F. Marchand и др. В основном вого процесса имеют теоретическое и эта характеристика остается незыбле прикладное значение. Только имея мой, и если сегодня мы и ушли вперед точное представление о функции и в понимании сущности раневого про цесса сравнительно с тем, что было Собственно раневой процесс разде известно о нем всего 20-—30 лет назад, ляют на три основные фазы. Первая то только в плане его дальнейшей фаза заключается в расплавлении структурно-функциональной детали- некротизированных тканей и очище зации, но не в отношении введения нии от них раневого дефекта. Продол новых стадий или замены ими обще- жительность этого периода определя принятых. Вот почему в дальнейшем ется объемом повреждения, степенью при изложении материала мы будем инфицированности раны, особенностя придерживаться исторически сложив- ми иммунной защиты организма и др.

шейся периодизации процесса зажив- и составляет в среднем 3—6 сут.

ления ран, а о том, что уже хорошо Начальной реакцией организма на известно, будем упоминать в общих травму является спазм сосудов в об чертах, обращая главное внимание на ласти раны, сменяемый их паралити данные об участии и роли различных ческим расширением, повышением клеточных элементов в течении ране- проницаемости сосудистой стенки и вого процесса, полученные в послед- быстро нарастающим отеком, который ние 10—15 лет. получил название травматического.

Механическая травма — сложный Развивающиеся под влиянием распада процесс взаимодействия организма с погибших тканей местные нарушения ранящим снарядом, складывающийся обмена веществ (ацидоз, изменение из двух главных компонентов: измене- состояния коллоидов и др.) способст ний, связанных непосредственно с по- ствуют его прогрессированию. Отек вреждением тканей, и тех изменений, может быть столь значительным, что которые являются реакцией организма просвет раневого канала суживается на это повреждение. Первый компо- или даже исчезает, а часть его содер нент определяется особенностями ра- жимого, т. е. мертвые ткани, пропи нящего снаряда, его кинетической танные кровью, выдавливаются нару энергией, направлением действия и жу (так называемое первичное очище т. д. Различают прямое (местное) и ние раны).

непрямое (отраженное) действие трав- Расширение сосудов сопровождает мы. Следствием прямого действия ра- ся нарушением их проницаемости.

нящего снаряда являются омертвение Оно возникает уже через несколько тканей, кровотечение из разрушенных минут после повреждения и связано с сосудов и повреждения нервного ап- выделением гистамина и частично парата. В результате механического серотонина [Miles A., 1966]. Гистамин воздействия на ткани, их малокровия, расширяет просвет артериол, капилля обусловленного кровотечением, и на- ров, венул, ускоряет капиллярный рушения иннервации возникает свое- кровоток и повышает проницаемость образный «местный раневой шок» — капилляров. Он стимулирует фагоци обратимое пар абиотическое торможе- тоз и укорачивает время кровотече ние тканей [Галкин В. С, 1954]. Не- ния. Гистамин выделяется при дегра прямое действие ранящего снаряда нуляции тучных клеток, а возможно, заключается прежде всего во влиянии и из тромбоцитов [Мовэт Т., 1975].

местного очага на центральную нерв- Повышенная проницаемость стенки ную систему, в изменении ее функ- сосудов поддерживается также медиа ционального состояния и в результате торами, образующимися из плазмы кро этого в отраженных трофических ви [Peacock E., van Winkle W., 1970].

влияниях как на область травмы, так Основную роль в этом отношении в и на другие органы и системы, настоящее время придают кининам.

т. е. на общее состояние организма.

Считают, что кинины вырабатывают Сильное отраженное действие травмы, ся кининообразующим энзимом — кал сопровождающееся развитием шока, ликреином плазмы. Этот энзим дей может сказываться на дальнейшем те- ствует на субстрат кининоген [Web чении раневого процесса.

ster М., Pierse J., 1967]. В увели РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.1. Цитоплазма пейтрофильных лейкоцитов грануляционной ткани, содержащая многочисленные специфические гранулы (Г) (3 сут после нанесения раны). X18 000.

МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.2. Радиоактивный предшественник РНК — уридин — включен макрофагом (большое число зерен серебра над ядром и цитоплазмой этой клетки) и не включен нейтрофильным лейкоцитом (Н), что указывает на прекращение в нем синтеза РНК (3-й сутки раневого процесса). X12 000.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.3. Интенсивный синтез РНК (большое число зерен серебра) в ядре неитрофила демаркационного вала раны, содержащего фаго сому с тканевым детритом. Х22 000.

Рис. 2.4. Интенсивный синтез РНК (большое число зерен серебра) в ядре неитрофила демаркационного вала раны. Почти вся цитоплаз ма клетки занята крупными фагосомами с тканевым детритом.

X18 000.

чении сосудистой проницаемости ются «кладовыми» бактерицидных играют роль и другие полипептиды белков, расходуемых на подавление плазмы крови — лейкотоксин, впервые фагоцитированных бактерий. В этих описанный V. Menkin (1950), а также гранулах отмечается высокая актив родственные ему основные и кислые ность щелочной фосфатазы. Азуро пептиды. Определенное значение в фильные гранулы отличаются высо развитии сосудистых нарушений име- кой активностью кислых гидролаз;

ют нуклеиновые (РНК) и жирораство- в них содержится миелопероксидаза, римые кислоты. Из последних наибо- неферментные катионные белки, лизо лее важны простагландины. цим. Эти гранулы некоторые авторы Повышение проницаемости стенки называют первичными лизосомами сосудов сопровождается выходом в [Пигаревский В. Е., 1977]. Фагоцитоз ткани не только жидкой части крови, включает в себя внутриклеточный но и форменных элементов. Уже в протеолиз (бактериолиз), в котором, начальных фазах воспаления отмеча- очевидно, решающую роль играют ется активация клеток эндотелия ка- азурофильные гранулы, содержащие пилляров: в их цитоплазме появляют- кислые гидролазы.

ся скопления цитогранул, образуются Принято считать, что нейтрофиль полирибосомы, набухают митохонд- ные лейкоциты представляют собой рии, расширяются полости эндоплаз- высокодифференцированные клетки с матического ретикулума, увеличива- низким уровнем биосинтетической ак ется количество пиноцитарных пу- тивности и что основная роль их сво зырьков. дится к фагоцитозу микробов и вне С помощью электронного микроско- клеточному лизису окружающих па прослежены все фазы миграции мертвых тканей. Исследования, вы лейкоцитов [Florey H., Grant L., 1961]. полненные Д. С. Саркисовым и соавт.

В раннем периоде воспаления в экссу- (1984) с помощью электронно-микро дате преобладают лейкоциты, позже скопической радиоавтографии, суще (на 2—3-е сутки) к ним присоединя- ственно меняют и расширяют эти ются лимфоциты, макрофаги. представления. Во-первых, установле Нейтрофильные лейкоциты фагоци- но неизвестное ранее явление резкого тируют микробов, некротизированные усиления синтеза РНК в лейкоцитах массы, лизируют нежизнеспособные раневого экссудата, особенно гнойно ткани, выделяют медиаторы воспале- го, что не наблюдается в нейтрофиль ния. Они имеют округлую форму, ци- ных лейкоцитах, взятых из крови.

топлазма их обычно содержит боль- Во-вторых, нейтрофильные лейкоциты шое количество мелких округлых вклю- активно фагоцитируют не только чений различной плотности с мелко- микробов, но и некротизированные зернистым содержимым (нейтрофиль- ткани, причем именно в таких лей ные гранулы) (рис. 2.1). коцитах, содержащих крупные фаго сомы с тканевым детритом, возобнов В околоядерной зоне располагаются единичные митохондрии, пластинча- ляется интенсивный синтез РНК тый комплекс и очень слабо разви- (рис. 2.3, 2.4).

тая эндоплазматическая сеть. При Большую роль в очищении раны от электронно-авторадиографическом ис- некротизированных масс играет и вне следовании синтез РНК в нейтрофи- клеточный протеолиз, осуществляе лах крови, как правило, не выявляет- мый лейкоцитами. Максимум тканево ся (рис. 2.2). го протеолиза осуществляется лишь D. Banton и соавт. (1971) показали, при рН 5,6 [Шимкевич Л. Л., 1977].

что в цитоплазме нейтрофильных лей- Очевидно, с тканевым протеолизом коцитов находятся гранулы двух ти- связано снижение ферментативной пов. Специфические гранулы, содер- активности в зоне некроза, которое жащие неферментные катионные бел- проявляется уже через 1—2 ч после ки и всю систему лактоферина, явля- повреждения [Raekallio J., 1970]. В зо РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.5 Распавшийся нейтрофильный лейкоцит. Нейтрофильные гранулы (1 ) в межклеточном пространстве. Х40 000.

МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.6. Макрофаг (М), фагоцитировавший нейтрофильный лейко цит (Н). Х20 000.

не некроза значительно снижается со- описанных гранул из клетки в меж держание нуклеиновых кислот [Tsa- клеточное пространство. Эндоплазма nev R., 1964]. Позже наступают де- тический ретикулум и пластинчатый структивные изменения коллагеновых комплекс в эозинофилах, как и в нейт волокон: старые коллагеновые волокна рофилах, развиты слабо, однако в от подвергаются набуханию и частично личие от последних в эозинофилах не лизируются, часто наблюдается рас- редко выявляется довольно высокий пад коллагеновых волокон на отдель- уровень синтеза РНК (рис. 2.8). Цито ные фрагменты [Аничков Н. Н. и др., плазматические гранулы эозинофилов 1951;

Давыдовский И. В., 1969].

содержат кислую фосфатазу, арил Из нротеолитической системы фер- сульфатазу, пероксидазу, что указы ментов нейтрофилов большую роль вает на возможную детоксикационную играют катепсины, особенно катепсин роль этих гранул.

С [Трусова Н. Ф., Морозова В. Г., Важную роль на протяжении всего 1970;

Malik M., 1971]. Из других фер- раневого процесса, в том числе в пе ментов, доступных гистохимическому риоде воспаления и очищения раны, исследованию, в нейтрофилах иссле- играют макрофаги. По современным дованы щелочная и кислая фосфата- представлениям, они образуются из зы [Каем Р. И. и др., 1977;

Raekal- моноцитов, т. е. имеют гематогенное lio J., 1970] и лактатдегидрогеназа происхождение [Чертков И. Л., Фри [Шимкевич Л. Л., 1965], с которой денштейн А. Я., 1972]. Стимуляция связана интенсивность гликолитиче- процесса трансформации моноцитар ских процессов в нейтрофильных лей- ных клеток в макрофаги обусловлена коцитах.

рядом факторов, в том числе интен Роль гранул нейтрофильных лейко- сивностью ранних фаз воспалительно цитов как медиаторов воспаления по- го процесса. Об этом свидетельствует дробно изучена G. Weissman (1974).

отмеченный G. Weissman (1974) факт Он установил, что на сосудистую про- стимулирующего действия на процесс ницаемость влияют катионные белки моноцитарной трансформации холина или полинептиды гранул, медленно и других медиаторов, образующихся реагирующие вещества (МРВ), кото- при распаде нейтрофильных лейкоци рые имеют некоторое сходство с про- тов. Моноциты, превращающиеся в стагландинами, и анионовые веще- макрофаги, имеют большое значение ства. Ферменты нейтрофильных гра- не только при непосредственном очи нул — катепсины могут разрушать щении раны. Они являются одним из кининоген плазмы, вызывая выделение важных факторов сложной цепи им кининов.

мунобиологических реакций организ По мере выполнения своих основ- ма, обусловливающих течение ранево ных функций (фагоцитоз микробов, го процесса, и участвуют в переработ некротизированных тканей, протео- ке антигенного материала и передаче лиз) нейтрофильные лейкоциты рас- иммунной информации лимфоцитам.

падаются (рис. 2.5) или фагоцитиру- Как показали исследования, прове ются макрофагами (рис. 2.6). денные W. Spector и D. Willoughby Менее изучена роль эозинофилов в (1968), трансформация моноцита в воспалительном процессе. Электронно- макрофаг сопровождается ультра микроскопические исследования [Си- структурной перестройкой клетки: ги доркин В. Г., 1969;

Рывняк В. В., перплазией эндоплазматичеекого рети 1976] свидетельствуют о том, что в кулума, митохондрий, появлением хо цитоплазме эозинофилов содержатся рошо сформированного комплекса, своеобразные гранулы, в центре кото- большим количеством лизосом. В мак рых располагается кристаллоидное рофагах, находящихся в состоянии тело прямоугольной формы (рис. 2.7). активного фагоцитоза, отмечается В. Г. Сидоркин наблюдал процесс де- резкое увеличение числа цитоплазма грануляции эозинофилов — выход тических выпячиваний (так называе мых протуберанцев) и активация лизо- Касаясь механизмов лизиса нежиз сомальной системы (рис. 2.9). В цито- неспособных тканей и очищения плазме клеток увеличивается количе- раны, нельзя не упомянуть об участии ство вторичных лизосом и фаголизо- микробного фактора. Микробиологиче сом (рис. 2.10), содержащих набор ский и иммунологический аспекты ра лизосомальных ферментов (гидролаз и невого процесса подробно описаны в протеаз): кислой фосфатазы, кислой главах 5 и 6. Здесь мы подчеркнем РНК-азы, Р-глюкуронидазы, рибонук- только, что микробная флора является леаз, катепсинов и т. д. [Покров- обязательным участником процесса ский А. А. и др., 1973]. Наиболее чет- заживления, особенно в тех случаях, ким гистохимическим показателем ли- когда он протекает по типу вторичного зосомальной активности служит кис- натяжения. Микроорганизмы, способ лая фосфатаза, которую можно счи- ствуя воспалению и лизису омерт тать индикатором фагоцитарной ак- вевших тканей, играют важную роль тивности макрофага. Из других гисто- в очищении от них раневого дефекта.

химических особенностей макрофагов Это значение раневой микрофлоры следует упомянуть появление крупных раны (как «биологического очистите капель липидов в цитоплазме в поз- ля») подчеркивал И. В. Давыдовский.

дние сроки воспаления. Однако загрязнение раны микроор Интрацеллюлярный лизосомальный ганизмами может сказываться отри лизис фагоцитированного материала цательно на течении раневого процес требует предварительной ферментной са, что зависит от объема и характера обработки его в ранние периоды вос- повреждения, вирулентности и количе паления и поэтому является как бы ства микробов, заселивших рану и второй фазой фагоцитоза. Началом особенностей иммунной системы мак его следует считать воздействие на роорганизма. В принципе возникнове антиген так называемых killed-систем, ние и прогрессирование раневой ин к которым относятся лизоцим, нефер- фекции обусловливаются особенностя ментные катионные белки и т. д. [Пи- ми взаимоотношений между системой гаревский В. Е., 1977]. После первич- гомеостаза, в первую очередь иммун ного воздействия на микробные клет- ной системой организма, и микрофло ки эти системы разрушаются лизосо- рой ран [Смольянников А. В., Сарки мальными ферментами макрофагов. сов Д. С, 1982].

Таким образом, в процессе очищения Воспалительная реакция нарастает раны основная функция макрофагов стремительно, и уже в течение 1-х выражается в фагоцитозе частично суток формируется так называемый разрушенных лейкоцитами некротиче- лейкоцитарный вал. Принято считать, ских тканей, распадающихся нейтро- что он развивается на границе жиз фильных лейкоцитов (нейтрофильного неспособных и омертвевших тканей и, детрита), продуктов бактериального следовательно, отграничивает их друг распада и т. д. (рис. 2.11, 2.12). от друга (демаркационная зона). Од Помимо упомянутых клеток, в очаге нако А. К. Агеев (1960) показал, что воспаления присутствуют лимфоциты. воспалительный вал не отделяет жиз А. А. Максимов (1927) считал, что неспособные ткани от омертвевших, а эти клетки способны развиваться во всегда тесно связан с зоной располо все клетки крови и соединительной жения микробов. Если, например, по ткани. В настоящее время известно, следние располагаются в поверхност что лимфоциты являются источником ных слоях зоны некроза, то здесь же плазматических клеток. Лимфоциты концентрируются лейкоциты.

переносят генетическую иммунную На 3—4-е сутки после ранения на информацию, которая поддерживает чинается II фаза раневого процесса, или усиливает рост ряда других кле- характеризующаяся развитием грану ток, в том числе клеток печени и фиб- ляционной ткани, постепенно выпол робластов [Shilling J., 1968]. няющей раневой дефект. При этом РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.7. Эозинофильный лейкоцит. Кристаллоидные тела в центре специфических гранул (Г). Х40 000.

МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.8. Синтез РНК в эозинофильном лейкоците: зерна серебра над ядром клетки. ХЗО 000.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.9. Большое количество лизосом (Л) в цитоплазме макрофага, интенсивно синтезирующего РНК (8-е сутки раневого процесса).

Х22 000.

МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.10. Цитоплазма макрофага почти целиком заполнена липид ными (Л) и миелиноподобными (М) включениями. X15 000.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.11. В цитоплазме макрофага крупная полость с фрагментами фагоцитированных коллагеновых волокон (К) (3-й сутки раневого процесса). ХЗО 000.

МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.12. Интенсивный синтез РНК в макрофаге (М), фагоцитиро вавшем лейкоцит (Л) (2-е сутки раневого процесса). X20 000.

резко уменьшается количество лейко- фибробластов значительно увеличива цитов. Макрофаги продолжают играть ется и они становятся преобладаю важную роль, но главное значение в щими клетками грануляционной тка период пролиферации приобретают ни. Возникает вопрос о том, как про эндотелий капилляров и фибробла- исходит быстрое накопление такого сты. большого числа фибробластов, воз Грануляционная ткань начинает можно ли их митотическое деление?

формироваться в виде отдельных оча- Это остается неясным. Большинство гов в дне раны. Эти очаги характе- исследователей отмечают незначи ризуются интенсивным новообразова- тельное или умеренное количество нием капилляров. Эндотелиальные митозов в фибробластах грануляцион клетки отличаются высоким содержа- ной ткани, причем более часты ми нием ферментов [Raekallio J., 1970] и тозы в фибробластах, располагаю интенсивностью биосинтетических щихся не в самой дерме, а в подле процессов (рис. 2.13). Вокруг новооб- жащих ее слоях. Митозы в фибро разованных капилляров концентриру- бластах грануляционной ткани кож ются тучные клетки, которые секрети- ной раны кроликов наблюдали руя биологически активные вещества, Н. Н. Аничков и соавт. (1951) на 4— способствуют пролиферации капилля- 5-е сутки заживления, Е. В. Дмитрие ров [Odland G., Ross R., 1968;

Shil- ва (1968) и Н. Д. Яковлева (1969) — ling J., 1968]. Богатство кровеносными на 2—7-е сутки раневого процесса.

сосудами и клетками делает грануля- Нам удалось зарегистрировать митоз ционную ткань сочной, легко кровото- в фибробласте при электронно-авто чащей, придает ей розово-красный радиографическом исследовании гра цвет. нуляционной ткани (рис. 2.14). Одна ко Е. В. Дмитриева отмечает, что Вторым важнейшим клеточным быстрый рост числа фибробластов компонентом грануляционной ткани является фибробласт. Образуя колла- происходит не столько за счет их мито геновые волокна, он обеспечивает за- тического деления, сколько в резуль тате развития их из мигрирующих живление, точнее рубцевание раны.

от сосудов субэндотелиальных и ад Источники происхождения раневых фибробластов окончательно не выяс- вентициальных клеток.

нены. Большинство исследователей Исследования, выполненные с по считают, что предшественником фиб- мощью электронно- микроскопической робласта является околососудистый радиоавтографии, свидетельствуют о камбий, а именно малодифференциро- том, что клетки с интенсивным син ванная клетка соединительной ткани тезом ДНК, т. е. подвергающиеся ги [Аничков Н. Н. и др., 1951;

Шимке- перплазии, располагаются преимуще вич Л. Л., 1965;

Grillo H. et al., 1960;

ственно или исключительно в стенке Ross R., Odland G., 1968]. Обсуждается капилляров или в непосредственной вопрос о возможности происхождения близости от нее, и, вероятнее всего, раневых фибробластов из гематоген- являются перицитами (рис. 2.15). Это ных элементов. М. А. Ланге и Н. Г. Хру- говорит в пользу того, что перициты щов (1973), Н. Г. Хрущов (1976) и др. в с достаточным основанием следует качестве их предшественника называ- рассматривать в качестве клеток— ют мононуклеарную кровяную клетку. предшественников фибробластов:

Однако вопрос о том, является ли гема- клетки, возникшие после деления пе тогенный предшественник фибробла- рицитов, выходят за пределы сосуди ста потомком стволовой клетки или стой стенки и, постепенно дифферен принадлежит к клеточной линии ме- цируясь, превращаются в фибробла ханоцитов, остается неясным, как сты грануляционной ткани [Смольян и вопрос о том, как он попадает в ников А. В. и др., 1984].

кровь.

Фибробласт соединительной ткани В фазе пролиферации количество представляет собой вытянутую клетку с узким длинным ядром и слабо раз- с расширенными канальцами не озна витыми цитоплазматическими струк- чает, что эти клетки содержат мень турами. Интенсивность биосинтетиче- шее количество белка. Вполне вероят ских процессов в таких фибробластах но, что электронно-плотное содержи невысока (рис. 2.16), вследствие чего мое широких канальцев гранулярной их нередко называют фиброцитами.

эндоплазматической сети представля Речь при этом идет не об отсутствии ет собой ранее синтезированный бе коллагеногенеза, а о низком его лок, и, такие клетки по содержанию уровне.

его могут превосходить фибробласты Однако следует отметить, что и в с узкими канальцами гранулярной нормальной соединительной ткани эндоплазматической сети.

часто встречаются фибробласты с хо- Полагают, что фибробласт приобре рошо развитыми цитоплазматически- тает способность к интенсивному син ми и ядерными ультраструктурами и тезу коллагена не сразу, а только с относительно высоким уровнем био- после определенной внутренней струк синтеза (рис. 2.17). Но даже эти фиб- турно-функциональной перестройки.

робласты существенно отличаются от Она заключается в гипертрофии тех, которые видны в грануляционной ядра и ядрышка, гиперплазии грану ткани. Последние характеризуются лярной эндоплазматической сети, в крупным ядром округло-овальной рибосомах которой в дальнейшем бу формы с 1—2 ядрышками и большим дут синтезироваться белки, в расши количеством органелл с особенно рении зоны пластинчатого комплекса, сильно развитой гранулярной эндо- постепенном повышении содержания плазматической сетью (рис. 2.18).

ферментов — щелочной фосфатазы, В литературе сложилось мнение, р-глюкуронидазы, неспецифической что фибробласты с расширенными эстеразы и др. [Фукс Б. Б., 1966;

Rae канальцами гранулярной эндоплазма- kallio J., 1970]. Это период наращи тической сети являются клетками, вания и развертывания материальной интенсивно синтезирующими белок базы для последующего интенсивного [Болховитинова Л. А., Павлова М. Н., коллагеногенеза. Фибробласты в под 1977;

Хомулло Г. В., Иваненко Т. В., готовительном периоде называются 1977;

Яковлева Г. И., 1978;

Ross R., молодыми, незрелыми [Ross R., 1968].

Benditt E., 1961, и др.]. Действитель- В их цитоплазме нередко можно обна но, фибробласты с подобной структу- ружить крупные капли липидов, кото рой всегда можно наблюдать при элект- рые в дифференцированных фибро ронно-микроскопическом исследова- бластах встречаются значительно нии ран, келоидных рубцов и других реже (рис. 2.21).

состояний, связанных с усиленным Н аши электронно- авторадиографи коллагенообразованием. При элект- ческие исследования свидетельствуют ронно-радиоавтографическом исследо- о том, что особенно интенсивный син вании заживления ран мы определяли тез РНК в фибробластах регистриру уровень синтеза белка в цитоплазме ется в раннем периоде формирования каждого исследованного фибробласта грануляционной ткани, когда коллаге по интенсивности включения предше- ногенез выражен еще слабо (рис. 2.22).

ственника коллагеновых белков проли- В дальнейшем же, когда начинается на -3,4,5-3Н [Колокольчикова Е. Г. образование коллагеновых волокон, и др., 1980]. По данным количествен- синтез РНК в фибробластах проте ного анализа, скорость синтеза белка кает на среднем уровне. Это можно в фибробластах с узкими канальцами объяснить тем, что интенсивный син гранулярной эндоплазматической сети тез РНК в первом периоде обеспечи была выше (рис. 2.19), чем в фибро- вает гиперплазию эндоплазматической бластах с расширенными канальцами сети, рибосом и других органелл, т. е.

(рис. 2.20). Однако более низкий уро- идет на формирование структур, ко вень синтеза белка в фибробластах торые ответственны за коллагеноге РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.13. Синтез РНК в клетках эндотелия (Э) (12-день раневого процесса). ХЗО 000.

МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.14. Митоз фибробласта (8-е сутки после нанесения раны).

X 28 000.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.15. Интенсивный синтез ДНК (большое число зерен серебра) в периците капилляра грануляционной ткани человека. ХЮ000.

нез. После того как эти структуры матическим ретикулумом фибробла образовались и продукция коллагена стов уже спустя 15 мин. Через 30 мин началась, уровень синтеза РНК в изотоп появляется в пластинчатом фибробластах снижается. Соответст- комплексе, через 1 ч — в перифери венно возрастает синтез белков, являю- ческой цитоплазме фибробласта.

щихся основой для построения колла- В экстр ацеллюлярном пространстве геновых волокон (рис. 2.23). метка определяется спустя 24 ч после Синтез коллагена начинается в ри- введения изотопа. Образованная мак босомах из аминокислот, поступивших ромолекула (тропоколлаген) секрети в клетку. Этот процесс контролирует- руется в межклеточное пространство, ся транспортной РНК (тРНК) и ин- вероятнее всего, отпочковывающимися формационной РНК (иРНК), передаю- от цистерн эндоплазматического рети щей в рибосомы информацию, зако- кулума мелкими пузырьками. Нали дированную в ДНК ядра клетки. В ри- чие в них фибриллярного материала босомах эндоплазматического ретику- доказано R. Tselstad (1971). Пузырьки лума начинается сборка полипептид- «склеиваются» с наружной мембраной ных цепочек, которая завершается клетки, и их содержимое выбрасы в его цистернах;

здесь же происходит вается в межклеточное простран окисление пролина в оксипролин [La- ство.

zarides E., LuKens L., 1971].

Возможен и другой путь секреции Процесс синтеза белка был просле- коллагена, обусловленный наличием жен R. Ross и Е. Benditt (1965), ко- между цистернами эндоплазматиче торые установили, что пролин-3Н, вве- ской сети и межклеточным простран денный внутрибрюшинно морским ством сообщающихся ходов, по кото свинкам, инкорпорируется эндоплаз- рым синтезированный коллаген выво МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.16. Фибробласт (фиброцит) неповрежденной кожи, характери зующийся малым объемом цитоплазмы и сравнительно невысоким уровнем синтеза РНК, главным образом в ядрышке (Я). Х21 000.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.17. Фибробласт кожи со значительным объемом цитоплазмы ^выраженным синтезом РНК за пределами ядрышка в „у^онл^зм" МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис 2 18 Фибробласт грануляционной ткани на 4-е сутки после нанесения раны. Большое ядро с ядрышком (Я), хорошо развитая гранулярная эндоплазматическая сеть (ГЭС). Х20 000.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.19. Фибробласт грануляционной ткани мыши на 3-й сутки заживления раны. Интенсивный синтез белка (черные зерна сереб ра) в развитой эндоплазматической сети с узкими канальцами.

Х20 000.

Рис. 2.20. Фибробласт грануляционной ткани мыши на 3-й сутки за живления раны. Низкий уровень синтеза белка (единичные зерна се ребра) в цитоплазме с расширенными канальцами эндоплазматиче ской сети, заполненной гомогенным содержимым. Х15 000.

МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.21. Липидные включения (Л) в цитоплазме фибробласта (3-й сутки раневого процесса). X15 000.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.22. Интенсивный синтез РНК в фибробласте на 3-й день ране вого процесса. Х12 000.

МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.23. Включения в фибробласт радиоактивного предшественника коллагена пролина (8-е сутки раневого процесса). Х28 000.

дится из клетки [Ross R., 1970;

Born концентрацию их в определенных stein P., Ehrlich H., 1973].

участках, а также оказывают влияние Молекулы коллагена, синтезирован на рост и формирование коллагеновых ные фибробластами в основном веще волокон. Окончательное формирова стве путем линейной агрегации, при ние коллагеновых нитей толщиной в которой молекулы соседних агрегатов несколько десятков нанометров проис оказываются сдвинутыми в отноше ходит в присутствии АТФ с помощью нии друг друга на определенную дли водородных связей при участии глю ну, образуют первичные фибриллы с кокортикоидов и гликозаминогликанов, периодичностью в 64—70 нм [Ross R., роль которых заключается в стабили Benditt E., 1961;

Bornstein P., Ehr зации и цементировании волокнистых lich H., 1973].

структур [Мазуров В. И., 1974;

Хиль Функция фибробластов в раневом кин А. М. и др., 1976].

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.