WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«Электронная библиотека по хирургии surgerylib.ru ПРЕДИСЛОВИЕ Истекает вековой период с момента первых операций при ранениях сердца. Однако до настоящего времени, несмотря на большие достиже­ ния ...»

-- [ Страница 2 ] --

Косоногое Л. Ф. и соавт., у 1987). Однако данная тактика может быть применена в по­.. ~ рядке исключения, и мы не можем рекомендовать ее для ши­ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ СЕРДЦА.

рокого применения.

ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫМИ ДЕФЕКТАМИ Раненный в сердце должен быть срочно оперирован.

Противопоказаний к операции нет. Даже крайне тяжелое со­ стояние не должно служить поводом для отказа от срочного оперативного вмешательства. Эти положения были подтверж­ дены на Уральской конференции хирургов в 1972 г. и конфе­ ренции по травме груди в 1985 г. в г. Перми.

Только в тех случаях, когда диагноз ранения сердца вы­ зывает сомнение, а состояние больного с проникающей раной грудной клетки относительно удовлетворительное и нет зна­ чительных расстройств гемодинамики, возможна так назы­ ваемая выжидательно-паллиативная тактика (Вагнер Е. А.., 1975, 1981): динамическое наблюдение за больным, исполь­ зование гемостатической и гемотрансфузионной терапии, Рис. 13. Способы пункции перикарда: / — по Марфану;

2 — по Ларрею;

3 — по Пирогову — Делорму;

4 — по Куршману пункций плевральной полости и т. п.

Между тем в последние десятилетия особенно на страни­ У двоих пострадавших с 1-й стадией тампонады, которые цах зарубежной печати происходит оживленная дискуссия поступили позже 12 ч после ранения, пункция перикарда и по вопросу о целесообразности применения консервативной аопирация крови из перикарда были основным лечебным ме­ тактики при ранениях сердца.

роприятием, кардиоррафия не производилась, повторного кро­ Экспериментальные исследования на собаках по изуче^ вотечения не наблюдали.

нию острой гемоперикардиальной тампонады (Cohnheim J., 1889;

Kuno Y., 1917) показали, что повышение давления в Больной М., 22 лет, история болезни 7811, 1981 г. Доставлен сани­ тарной авиацией через 12 ч после нанесения ножевого ранения в эпигаст- перикарде до 12—22 см вод. ст. служит одной из основных ральную область у мечевидного отростка грудины. В районной больнице причин гибели при ранениях сердца и что животное может была произведена лапаротомия в связи с подозрением на проникающее быть спасено с помощью извлечения даже части крови из ранение брюшной полости, но повреждений органов брюшной полости вы­ перикарда. Дальнейшие экспериментальные исследования и явлено не было, раневой канал уходил за мечевидный отросток грудины.

клинические наблюдения ряда зарубежных хирургов под­ При рентгенологическом исследовании определялось расширение границ сердечной тени. При поступлении в клинику состояние больного средней твердили возможность выздоровления части больных в ре 7) зультате применения пункции перикарда с аспирацией крови нениями сердца на три группы: 1) в терминальных состоя­ без кардиоррафии. По мнению большинства авторов (Jones ниях;

2) имеющих геморрагический шок, прогрессирующую E. W., Helmsworht J., 1968;

Ransdell Н. Т., Class H. J., 1960, тампонаду, но состояние которых не носит терминального ха­ и др.). этот метод приемлем в основном в отношении колото рактера;

3) в удовлетворительном состоянии. В соответствии резаных ранений, огнестрельные же ранения сердца всегда с этим авторы говорят о немедленных (экстренных) торако­ требуют торакотомии и ушивания раны.

томии и кардиоррафии, производимых у больных первой В 50—60-е гг. среди сторонников преимущественно кон­ группы, срочной кардиоррафии — для больных второй груп­ сервативного лечения ранений сердца были D. A. Cooley et пы и только перикардиоцентезе — для больных третьей груп­ al. (1955), D. С. Elkin, R. F. Campbell (1951), С. V. Menen пы, причем во второй группе используются повторные пунк­ des (1952), М. Pomerants, D. Hutchison (1969), H. P. Roys ции перикарда и лишь при их безуспешности — торакото ter, L. H. Besher (1958), A. H. Wilkinson et al. (1958) и др.

мия.

Эти хирурги производили пункции перикарда у большинст­ ва пострадавших с ранениями сердца. Они исходили из того, Ряд авторов приводит данные о низкой летальности при что (пострадавшие с тяжелыми ранениями преимущественно лечении перикардиоцентезом. Так, например, А. С. Beall et умирают на месте происшествия, а достигшие операционной al. (1961) указывают 5,5% летальных исходов, D. С. Elkin, имеют небольшие раны, в том числе и не проникающие в по­ R. F. Campbell (1951) — 11,0%, J. P. Jsaacs (1959) — 10,0%, лость сердца, и что при определенных условиях (образова­ R. K. Riciks et al. (1965) — 9,0%, a H. P. Royster, L. H.

ние сгустка, смещение слоев миокарда) может наблюдать­ Besher (1958) отмечают, что все больные после пункции пе­ ся заживление раны без ее ушивания. рикарда выздоровели. Однако эти статистические данные не должны вводить в заблуждение, так как тяжесть состояния В то же время такие авторы, как С. Е. Anagnostpoulos, пострадавших при поступлении в стационар в различных кли­ F, С. Kittle (1973), А. Н. Вайе (1968), P. J. P. Bolanowski нических группах, по-видимому, была неодинаковой, а те et al. (1973), A. L. Maynard et al. (1965, 1956), J. Murgas больные, у которых аспирация не давала желаемых резуль­ (1981), J. CI. Patel (1965), H. T. Ransdell, H. J. Class (1960), татов, были оперированы спустя некоторое время, вследствие P. F. Sauer, С E. Ir. Murdock (1967), W. С Shoemaker et al.

чего благоприятные сроки для кардиоррафии были упущены.

(1966), отрицательно относятся к перикардиоцентезу, явля­ Следует, однако, отметить, что перикардиоцентез — не ются последовательными сторонниками торакотомии, а мно­ безопасная процедура. J. L. Farringer, D. Carr (1955) сооб­ гие из них пункцию перикарда считают нецелесообразной и щают о двух внезапных летальных исходах во время лери даже иногда опасной.

кардиоцентеза. Особенно он опасен в тех случаях, когда в Ряд авторов в этом вопросе придерживается дифферен­ сердечной сорочке находится небольшое количество крови:

цированного подхода и предлагает действовать в зависимос­ может быть поврежден миокард (Smyth H. P. D. et al., 1966) ти от наличия или отсутствия кровотечения и прогрессирова или возникнуть остановка сердца (Farringer J. L., Carr D., ния. тампонады (Yao S. Т. et al., 1968), размера раны (Bre­ 1955). При наличии сгустков и сращений в полости перикар­ wer L. А., Carter R., 1968), ее локализации и т. п. При этом да крови можно и не получить, к тому же имеются условия дополнительными разграничительными факторами.призна­ для повреждения сердца или коронарных артерий (Borja ются некоторые клинические проявления: состояние сознания, A. R. et al., 1970;

De Gennaro V. А. et al., 1980, и т. д.).

глубина и выраженность шока, величина пульсового давле­ ния, венозное давление, что позволяет прогнозировать исход При консервативном лечении возможно повторное кро­ ранения. J. L. Lucido, R. J. Vorhecs (1965) при строго диффе­ вотечение, которое способно привести к летальному исходу ренцированном подходе к выбору тактики считают перикар- (Cosman В. et al., 1958;

Gerami S. et al., 1968). Возможно диоцентез показанным только у больных с возросшим цент­ также образование аневризм при неушитой ране (Naclerio ральным венозным давлением и нормальным артериальным Е..А., 1964). Имеются данные, что в среднем у 5—10% боль­ давлением. ных при консервативном лечении ран сердца развивается кон »(] F. M. Steichen et al. (1971) подразделяют больных с ра- стриктивный перикардит как по'зднее осложнение {Фирсов В. Д., 1985;

Ada A. F. W. et al., 1950;

Barker D. S., Johnston давления на «вдохе», чтобы избежать остановки кровообра­ F. D., 1950;

Bland E. F., Beebe G. W., 1966;

Mc Kusick A. et щения.

al., 1955;

Glenn E. E., 1940;

Isaacs J. P., 1959;

Cooley D. A.

Исключительно важное значение для успеха всей опера­ et al., 1955;

Warburg E., 1955).

ции имеет правильно выбранный доступ к сердцу. Доступ В настоящее время общепринятым методом обезболива­ прежде всего должен обеспечивать хороший подход к зоне ния при экстренных операциях на сердце признана общая повреждения, быть минимально травматичным, его выполне­ анестезия. Местная анестезия может быть использована толь­ ние не должно занимать много времени.

ко в крайних случаях, когда необходимость в экстренной то Мы, как и большинство хирургов (Вагнер Е. А., 1975, ракотомии очевидна, а условий для проведения общей анес­ 1981;

Гилевич Ю. С. и соавт., 1973;

Никитенко Н. К- и соавт., тезии нет.

1985;

Шорлуян П. М., Багдыков М. Г., 1974;

Reece I. J. et Введение в наркоз при ранениях сердца является ответ­ al., 1983, и др.), для доступа к сердцу при его ранении ис­ ственным моментом, так как общая анестезия приводит к сни­ пользуем преимущественно левостороннюю переднебоковую жению общего периферического сопротивления сосудов, мно­ торакотомию в IV—V межреберье (рис. 14). Доступ при не­ гие препараты обладают тем или иным кардиодепрессивным обходимости легко может быть расширен путем пересечения действием, а искусственная вентиляция легких под повышен­ выше или ниже расположенных реберных хрящей. Для раз­ ным давлением опасна при неустраненной тампонаде серд­ ведения краев раны и реберного промежутка используем ра ца. Эти факторы могут явиться причиной внезапной останов­ норасширители различных конструкций.

ки сердца или критической гипотонии.

При компенсированных состояниях можно использовать для вводного наркоза тиопентал натрия или гексенал в дозе 150—200 мг. При декомпенсированных состояниях целесооб­ разно введение 10—15 мг седуксена после инъекции 2—4 мл фентанила или введение 50—100 мг/кг оксибутирата натрия.

Необходимы интубация и искусственная вентиляция легких.

Оптимальным является применение тех или иных форм ней ролептанальгезии или атаральгезии в сочетании с закисью азота и кислородом (2:1, 1:1), при которых обеспечивается стабильный уровень анестезии без значительного угнетения сердечно-сосудистой системы. Для миорелаксации обычно пользуются стандартной методикой: листенон — для инту­ бации, тубарин — для поддержания релаксации. Больных в бессознательном состоянии можно в некоторых случаях инту бировать без вводного наркоза, а при отсутствии рефлексов Рис. 14. Хирургические доступы при ранениях сердца: а • с гортани и без релаксантов. Хорошие результаты получены левосторонняя торакотомия, б — чрездвухплевральный доступ с по­ в последнее время в случаях применения наркоза кетамином, перечным пересечением грудины, в — продольная срединная стерно так как при этом быстро достигается седативный и анальге- томия тический эффект, наблюдается умеренная стимуляция сер­ При выборе доступа в определенной степени необходимо дечно-сосудистой системы.

принимать во внимание локализацию входного отверстия ра­ При выраженной тампонаде сердца, когда не удается де­ невого канала, его предполагаемое направление, а также ха­ компрессировать его пункцией перикарда, введение в наркоз рактер ранящего оружия. Так, если рана располагается в и интубация, а также искусственная вентиляция легких до нижних отделах грудной клетки, целесообразно предпочесть момента вскрытия перикарда и освобождения сердца от сдав- V межреберье, если в верхних отделах — IV. Расширение ра­ ления должна производиться без высокого положительного ны или разрез через раневой канал применять не следует.

чена грудина (без гемостаза). Перикард рассечен поперечно. Обнаруже­ Трудно выбрать правильный доступ в тех.случаях, когда на бурно кровоточащая рана с просветом около 2 см вблизи' основания у больного имеется ранение правой"половины грудной клет­ правого ушка. Рана затампонирована пальцем. Наложен зажим Сатин ки с повреждением сердца. Правосторонняя торакотомия"поз­ ского на основание ушка. Произведен гемостаз в рассеченных тканях груд­ ной стенки с перевязкой внутренних грудных артерий. Ушко перевязано у воляет произвести ревизию правой плевральной полости, обес­ основания лигатурой, наложенной в виде кисета под зажимом Сатинско печивает хороший доступ при ранении полых вен, правого, го, редкие швы на перикард. Выполнено послойное ушивание торакотом предсердия и в какой-то мере правого желудочка и восходя­ ной раны с наложением двух проволочных швов на грудину. Выздоров­ ление.

щего отдела аорты. Однако этот доступ не позволяет произ­ вести полноценную ревизию левых отделов сердца, а вероят­ В описанном случае, по-видимому, было бы более пра­ ность их повреждения при травме правой половины грудной вильно пропунктировать перикард толстой иглой, уменьшив клетки высока. Из правосторонней торакотомии трудно, обес­ компрессию сердечной мышцы, и расширить рану на правую печить эффективный открытый массаж сердца, который час­ половину грудной клетки, а потом уже широко вскрыть пе­ то необходим при ранениях сердца. Поэтому мы считаем,.что рикард и сразу выйти на источник кровотечения.

при диагнозе ранения сердца правосторонняя торакотомия Двухсторонняя торакотомия с пересечением грудины мо­ показана лишь в тех случаях, когда имеются данные, свиде­ жет оказаться необходимой при ранении магистральных сосу­ тельствующие о правостороннем гемопневмотораксе,. призна­ дов: восходящей аорты, ствола легочной артерии.

ки повреждения пищевода. Если первоначальная левосторон При ранениях сердца, несомненно, заслуживает внима­ няя^торакотомия не обеспечивает хорошего доступа, что быва­ ния продольная стернотомия, которую применяет ряд зару­ ет при повреждении правых отделов сердца, ранении круп­ бежных хирургов (Knott-Craig С. J., 1982;

Marshall W. G.

ных сосудов или сквозных ранениях сердца, целесообразно et al., 1984). Такой разрез дает хороший доступ к передне использовать чрездвухплевральный доступ с поперечным пере­ боковым отделам сердца, магистральным сосудам, при выви­ сечением грудины.

хивании сердца в рану позволяет произвести ревизию задней При повторных операциях по поводу травматических внут поверхности желудочков;

из него трудно, а часто и невозмож­ рисердечных дефектов с использованием искусственного-кро­ но подойти лишь к левому предсердию. Этот доступ мы при­ вообращения предпочтительна продольная серединная;

стер меняли только при операциях в условиях искусственного кро­ нотомия.

вообращения. Продольная стернотомия, являясь в большин­ Плохие исходы в момент операции при ранениях сердца, стве случаев оптимальным доступом при ранении сердца, не как правило, связаны не с травм этичностью доступа, а с по­ может быть нами рекомендована для широкого применения, терей времени и, следовательно, дополнительной кровопоте так как даже при наличии у хирурга достаточного опыта рей, когда хирург пытается завершить гемостаз в труднодос­ требует больше времени, чем торакотомия. Однако хирурга­ тупной зоне. ми, хорошо владеющими этим доступом, он может быть с ус­ Приводим случай, когда был необходим чрездвухплев­ пехом применен, особенно при расположении наружного от­ ральный доступ к сердцу при экстренной операции. верстия раневого канала в зоне грудины.

Больной Н., 26 лет, доставлен в клинику 01.10.1957 г. через 40 мин Успех зашивания раны сердца чаще определяется в боль­ после ножевого ранения груди. При поступлении пульс и давление не оп­ шей мере срочностью выполненной операции, нежели про­ ределяются, сознание отсутствует. В области IV ребра, слева на 3 см от фессиональным уровнем хирурга. Поэтому зашить ранусред края грудины, резаная рана длиной 4 см (удар кинжалом). Под интуба ца должен уметь каждый дежурящий по срочной помощи хи­ ционным наркозом срочно произведена левосторонняя торакотомия в рург. Приводим подробное описание техники операции.

IV межреберье с пересечением выше и ниже расположенных реберных хрящей. Перикард перерастянут кровью. Раны в перикарде нет. Широко После вскрытия плевральной полости и достаточно ши­ вскрыт перикард продольным разрезом кпереди от диафрагмального нер­ рокого разведения краев раны ранорасширителем необходи­ ва. Из полости перикарда удалено много крсви со сгустками. Сердце вы­ мо быстро освободить полость от сгустков и жидкой крови.

вихнуто в рану, но в доступной ревизии его зоне ранения не обнаружено.

Собранную кровь целесообразно использовать для реинфузии Из глубины полости перикарда продолжало поступать большое количест­ во венозной крови. по ходу операции,. ' < Быстро выполнена торакотомия в IV межреберье справа и пересе Легкое покрывают большой салфеткой, крючками сме При определении повреждения той или другой камеры щают кнаружи. Перикард широко вскрывается продольно сердца во время операции следует учитывать характер кро­ кпереди от диафрагмального нерва независимо от расположе­ вотечения. При проникающих ранах левых отделов цвет кро­ ния раны. На края перикарда следует наложить 2—4 шва ви алый, кровотечение из желудочков может быть пульсиру­ держалки. Затем производится эвакуация из перикарда кро­ ющим. Однако необходимо иметь в виду, что при гипоксии ви и сгустков. Важно обратить внимание на расположение и в связи с низким насыщением кислородом гемоглобина участка повреждения перикарда. Локализация раны пери­ цвет крови из левых отделов может быть темным.

карда помогает предварительно предположить зону ранения сердца. Это позволяет хирургу после вскрытия перикарда, Для временной остановки кровотечения рана сердца при­ когда, особенно при повреждении предсердий, усиливается жимается пальцем (рис. 15, а).

кровотечение, быстро обнаружить рану сердца. Чтобы произвести осмотр сердца и фиксировать его при наложении швов рекомендуется ввести в перикард четыре пальца левой руки, как бы положив сердце на ладонь. При этом первый палец используется для прижатия кровоточащей раны сердца.

Ответственным и часто наиболее трудным этапом опера­ ции является наложение швов на кровоточащую рану серд­ ца. Прорезывание швов сердца — одно из наиболее опасных осложнений. Даже при определенном опыте хирург может не справиться с этим этапом операции.

При зашивании ран желудочков целесообразно исполь­ зовать обычные узловые или П-образные швы на синтетичес­ ких прокладках (рис. 15, б). Лучше применять атравматичес кие иглы с прочной нитью. При этом проколы нужно делать через всю толщу миокарда, отступя от края раны не менее сантиметра (рис. 15, в). Если одного шва недостаточно,то, не убирая тампонирующий рану палец, накладывают второй шов.

При расположении ран вблизи коронарных сосудов сле­ дует использовать П-образные швы с подведением их под сосудистый пучок (рис. 15, г) с целью избежать перевязки крупных коронарных сосудов, которая может привести к воз­ никновению ишемии хмиокарда и остановке сердца. При больших размерах ран стенки желудочка необходимо перво­ начально наложить широкие П-образные швы, сближающие края раны (рис. 15, д).

Желательно, чтобы завязывание швов выполнял опери­ рующий хирург, поручив помощнику тампонировать рану.

При затягивании лигатур нужно учитывать толщину и тонус миокарда;

достаточно сблизить края раны до плотного со­ прикосновения. Оставшиеся незначительные просачивания крови останавливают дополнительными швами. При относи­ тельно глубокой, но не проникающей ране желудочков, если даже она уже не кровоточит, необходимо сблизить ее края Рис. 15. Способы ушивания ран сердца П-образными швами на прокладках. Оставление таких ран /8 комендуется перед зашиванием перикарда сформировать ок­ может привести к образованию аневризмы. Можно пользо­ но на заднебоковой его поверхности для оттока содержимого ваться и узловыми швами, но при этом опасность прорезы­ и экссудата в послеоперационном периоде.

вания увеличивается, особенно в случаях, когда края раны Необходима ревизия органов плевральной полости и ди­ прошиваются поверхностно.

афрагмы для исключения сочетанных повреждений. Произ­ Раны тонкостенных предсердий лучше шить узловыми водится тщательный гемостаз, при этом следует обращать П-образными швами на синтетических прокладках атравма внимание на кровоточащие сосуды во внутреннем и наруж­ тической иглой, применять кисетные швы также на проклад­ ном углу раны, межреберные и внутригрудные артерии. Сле­ ках или ушивать эти раны после бокового отжатия зажимом дует учитывать, что при артериальной гипотонии качество ге­ (рис. 15, е)., мостаза из ран сердца и других органов и тканей оценить Зашивание ран восходящей аорты представляет опреде­ трудно. Поэтому не следует закрывать плевральную полость ленные трудности. Большие раны аорты обычно смертельны, до нормализации гемодинамики. Перед ушиванием плевраль­ и хирург имеет дело с ранами малых размеров. При ранах ной полости целесообразно произвести спирт-новокаиновую менее 1 см не нужно стремиться наложить четкий шов через блокаду межреберных нервов в области разреза и на одно все 'слои стенки аорты. Достаточно ограничиться двумя ки­ два ребра выше его. Плевральную полость дренируют в VII— сетными швами, наложенными на адвентицию. Большой опыт VIII межреберье по подмышечной линии. Дренаж затем под­ современной кардиохирургии по канюляции восходящей аор­ ключают к вакуум-отсосу для аспирации содержимого и гер­ ты свидетельствует о надежности и безопасности метода.

метизации плевральной полости. Перед зашиванием плев­ Кровотечение из восходящей аорты обычно легко останавли­ ральной полости необходимо расправить легкое, что легко вается наложением окончатого зажима на утолщенную гема­ сделать, используя метод форсированного вдоха.

томой адвентицию в зоне повреждения аорты. Вокруг зажи­ Хирург никогда не должен отказываться от попытки спас­ ма накладывают два кисетных шва с синтетическими про­ ти больного с ранением сердца, если даже тот доставлен в кладками на противоположных сторонах (рис. 15, ж). При состоянии клинической смерти, а механизм травмы, казалось этом шов не должен проходить глубже подвижного слоя эпи­ бы, не оставляет надежд на успех операции. Приводим наб­ карда и адвентиции, покрывающего эту зону аорты. Проши­ людение.

вание стенки аорты опасно, так как затягивание шва может Больной Н., 18 лет, с целью самоубийства выстрелил в грудь из пис­ привести к его прорезыванию и усилению кровотечения. Сле­ толета. 30.01.1967 г. доставлен в клинику госпитальной хирургии 1-й го­ дует учитывать подвижность эпикардиально-адвентициально родской больницы г. Караганды в состоянии клинической смерти. Минуя го слоя, при этом внутренний кисетный шов должен прохо­ приемный покой быстро транспортирован в операционную, где в этот мо­ дить не ближе 8—12 мм от края раны стенки аорты. мент была бригада хирургов и анестезиологов, готовая к плановой опера­ ции на сердце. Данное обстоятельство позволило через несколько десят Во всех случаях необходима ревизия задней поверхнос­ ;

:':в секунд произвести торакотомию. В плевральной полости находилось ти сердца для исключения сквозных ранений. После останов­ более 2 л крови. Перикард широко вскрыт продольно, сердечная деятель­ ность отсутствовала. Обнаружено сквозное ранение левого желудочка.

ки кровотечения из раны сердца необходимо обследовать После массажа -сердца восстановилась сердечная деятельность. Наложе­ пальпаторно поверхность сердца для исключения систоличес­ ны швы на переднюю и заднюю стенки левого желудочка. Кроме этого кого или диастолического дрожания над его отделами, кото­ выявлено сквозное ранение левого легкого вблизи корня. Раны ушиты.

рое может возникать при повреждении перегородок и клапан­ Извлечена пуля из тела III ребра. После реинфузии крови и переливания донорской крови гемодинамика стабилизировалась. Выздоровление.

ного аппарата.

При подозрении на наличие внутрисердечного сброса кро­ Тактика хирурга при сочетанных повреждениях сердца и ви через травматический дефект в перегородке целесообраз­ подозрении на ранение органов живота должна строиться на но с диагностической целью произвести забор крови из по­ определении наиболее опасного для жизни повреждения, при лостей сердца для исследования на газовый состав. этом в большинстве случаев необходимо производить перво­ Перед зашиванием перикард следует промыть теплы*! начально торакотомию, ликвидацию тампонады сердца и ос­ раствором новокаина или физиологическим раствором. Швы тановку кровотечения, а затем лапаротомию с ревизией ор­ на перикард накладываются редко (3—4 узловых шва). Ре ганов живота.

80 6. Заказ после их появления, то дефекты в мембранной части перего­ В литературе практически отсутствуют сведения об экст­ родки, а также аорто-легочные фистулы подлежат коррекции ренной диагностике и коррекции ранений коронарных арте­ в ранние сроки, через 2—3 месяца после их возникновения.

рий, противоречивы мнения о показаниях и сроках коррек­ С травматическими внутрисердечными дефектами нами ции травматических внутрисердечных дефектов.

оперировано в различные сроки после кардиоррафии 4 боль­ Об экспериментальном аорто-коронарном шунтировании ных *. Приводим краткие выписки из историй болезни 2 из сообщают R. Espada et al. (1975). R. L. North et al. (1971) них.

описали случай успешного хирургического лечения свища между коронарной артерией и правым предсердием, который образовался после огнестрельного ранения сердца. В 1957 г.

D. Mahaffey et al. впервые использовали искусственное кро­ вообращение для коррекции травматического дефекта меж­ желудочковой перегородки.

Имеется лишь небольшое количество сообщений о коррек­ ции травматических дефектов перегородок в условиях искус­ ственного кровообращения и гипотермии в основном через 1,5—2 месяца и в более поздние сроки после проникающих ранений сердца (Астафьев В. И., Желтковский Ю. В., 1983;

Королев Б. А. и соавт., 1976;

Мешалкин Е. Н. и соавт., 1979;

Арапов А. Д. и соавт., 1972;

Asfaw I., Arbulu A., 1977;

Cle valand R. J. et al., 1968, и др.). По мнению А. А. Томашев ского, небольшие травматические дефекты перегородок мо­ гут спонтанно закрываться спустя некоторое время. Подоб­ ный исход травматических дефектов перегородок отмечают также J. A. Dipasqule, J. Pluth (1971), S. Gerami et al. (1968), A. J. Midell et al. (1975), W. J. Walker (1965) и др. В. Н.

Рис. 16. Левая вен Астафьев и Ю. В. Желтковский (1983) рекомендуют при от­ трикулография при трав­ сутствии гемодинамических нарушений в случаях ранений пе­ матическом дефекте меж­ регородок динамическое наблюдение больных у кардиохирур­ желудочковой перего­ гов. В то же время Е. Н. Мешалкин и соавт. (1979) считают, родки. Больной А., лет что диагноз травматического дефекта межжелудочковой пе­ регородки служит показанием к операции. Б. А. Королев и соавт. (1980) указывают на целесообразность оперативного лечения спустя 2—3 месяца после ранения, когда развивает­ Больной А., 19 лет, история болезни 8600, поступил в кардиохирур ся фиброз краев и они в состоянии удерживать швы. По мне­ гический центр 18.02.1982 г. За двое суток до поступления в одном из нию А. Д. Арапова и соавт. (1972), больные при возникнове­ районов области ему была произведена операция по поводу ножевого ра­ нения грудной клетки — левосторонняя торакотомия, ушивание раны серд­ нии травматического дефекта межжелудочковой перегородки ца. В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяже­ должны быть оперированы в возможно ранние сроки. R. J.

лым, над областью сердца выслушивался грубый систолический шум.

Clevaland et al. (1968) выбирают время для операций по по­ Санитарной авиацией больной транспортирован в клинику. При поступле­ воду интракардиальных травматических дефектов индивиду­ нии состояние тяжелое, жалобы на боли в области сердца. Кожные по­ кровы бледные, температура тела 37,9° С. В легких дыхание слева ослаб ально, в зависимости от состояния больных. М. С. Савичев ский и соавт. (1986) отмечают, что если операцию по поводу небольших травматических дефектов в мышечной части меж­ * Один больной оперирован в 1988 г. Этот случай приводится ни­ желудочковой перегородки можно выполнять через 1—2 года же как отдельное наблюдение.

6* лено, 38 дыханий в минуту. Пульс — 118 уд/мин, АД — 100/60 мм рт. ст., тие дефекта рубцовым процессом в ране перегородки. Чаще ЦВД — 210 мм вод. ст. Печень выступала из-под края- реберной дуги на же всего нарушение внутрисердечной гемодинймикй, обус т 4 см, умеренные отеки голеней и стоп. Над областью сердца выслуши­ ловлённое сбросом крови на уровне желудочков, постепенно вался грубый систолический шум с эпицентром в IV межреберье у лево­ го края грудины. На электрокардиограмме — признаки острой перегруз­ приводит к изменениям, свойственным врожденным дефек­ ки правых отделов сердца. Несмотря на интенсивную терапию, состояние там, межжелудочковой перегородки, с развитием легочной ги больного не улучшилось.

пертензии.

С целью уточнения диагноза и определения показаний к повторной операции в срочном порядке произведено правое и левое зондирование Больной П., 27 лет, поступил в кардиохирургический центр 12.03.1983 г., сердца, левая вентрикулография. Показатели давления (мм рт. ст.): пра­ история болезни 9020. В анамнезе (7 лет назад) — ушивание раны серд­ вое предсердие — среднее 7, левое предсердие — среднее 15, правый же­ ца по поводу ножевого ранения. Постепенно нарастали признаки недос­ лудочек — 35/2—6, левый желудочек — 110/0—15, легочная артерия — таточности кровообращения. Произведено зондирование правых и левых 35/18, аорта — 110/60. При левой вентрикулографии определялся сброс отделов сердца, левая вентрикулография, выявлены посттравматический контраста в правый желудочек на уровне верхней части межжелудочко­ дефект- -межжелудочковой перегородки, умеренная недостаточность мит­ вой перегородки (рис. 16). При ревизии послеоперационной раны на груд­ рального клапана (в связи с повреждением подклапанного аппарата и ной клетке обнаружено глубокое ее нагноение на большом протяжении, прелабированием " передней створки), признаки легочной гипертензии — края раны разошлись. Ввиду бесперспективности дальнейшего консерва­ систолическое, давление'в правом желудочке и легочной артерии 60 мм тивного лечения было решено больного оперировать. рт. ст. Больной оперирован в условиях искусственного кровообращения, На операции в условиях искусственного кровообращения на синтети­ Ушит дефект мышечной части перегородки 1;

8Х0,6 см двумя- швами на :

ческих прокладках ушит высокий дефект межжелудочковой перегородки синтетических, прокладках. Коррекция митральной недостаточности в свя зи". С:,,маловыраженной регургитацией не производилась. Послеопёрациоя-'" 2,0X0,8 см (рис. 17). Послеоперационный период протекал без осложне­ ;

ное течение гладкое. • ний. Проводились интенсивная антибактериальная терапия, курс гиперба­ рической оксигенации и т. п. Признаки декомпенсации кровообращения быстро ликвидировались. Стернотомная рана зажила первичным натяже­. Как видим,: в данном случае показанием к коррекции нием, торакотомия — вторичным. Больной выписан в удовлетворительном травматического дефекта межжелудочковой перегородки в состоянии через 4 недели после повторной операции.

отда'ленные-сроки после ранения сердца. было разбитие, не-,,, ;

достаточности кровообращения и легочной, гипертензии. = -...В наших наблюдениях из 9 больных с ранениями сердца-;

и травматическими, -внутрисердечными дефектами у 4 диаг-:

ноз был установлен только на аутойсии, у одного больного наблюдалось спонтанное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, и в одном случае судьба больного после выпис­ ки: не известна.

Как отдельное наблюдение приводим выписку из истории болезни больного, которому, мы вынуждены были провести срочную., операцию закрытия большого травматического де­ фекта межжелудочковой перегородки в условиях искусствен­ ного1 •кровообращения на фоне септического состояния, тяже­ лого фибринозного перикардита и глубокого нагноения тора котомнрй раны в связи с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью..,^ В описанном случае необходимость срочной коррекции Больной Б., 21 года, доставлен в клинику 12.10.1988 г. За двое суток травматического дефекта межжелудочковой перегородки, не­ до поступления оперирован в одном из районов области по поводу ноже­ вого радения сердца. При поступлении состояние больного тяжелое. Жа­ смотря на нагноение торакотомной раны, была обусловлена лобы, на общую слабость, одышку, боли в груди. Температура тела 38,6° С, нарастающей декомпенсацией кровообращения.

бледность кожных покровов и слизистых. Число дыхательных движений Наш опыт, как и данные литературы, показывает, что 3>-.в 1.мин... Пульс — 108 уд/мин,-АД — 120/80 мм рт. ст., ЦВД — лишь в отдельных случаях можно рассчитывать иа, закры 84 Г;

,. Таким образом, ранения сердца, осложненные поврежде­ 160 мм вод. ст. При аускультации тоны сердца приглушены, систоличес­ нием внутрисердечных структур и крупных коронарных арте­ кий шум в IV межреберье по левому краю грудины. Печень не увеличе­ рий, должны быть своевременно диагностированы и требу­ на, периферических отеков нет. Заподозрен травматический дефект меж­ желудочковой перегородки. В течение 8 суток больному проводилась ин­ ют специализированной кардиохирургической помощи. Все тенсивная терапия: антибиотики цефалоспоринового ряда, сердечные гли оперированные по поводу ранений сердца с целью исключе­ козиды, трансфузии поляризующей смеси, переливание крови, белковых ния повреждений внутрисердечных структур должны пройти препаратов и др. Состояние больного не улучшилось. Сохранялась гипер­ специальное кардиологическое обследование, включающее термия до 38,0° С, тахикардия, одышка. На электрокардиограмме появи­ при необходимости катетеризацию полостей сердца и ангио­ лись признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгенологичес­ ком исследовании определялись расширение границ сердца, гиперволемия кардиографию. :, малого круга кровообращения. Увеличилась печень, появились отеки на При отсутствии возможности одномоментной коррекции нижних конечностях. При снятии швов с торакотомной раны края ее ра­ всех повреждений сердца хирургическое лечение осуществля­ зошлись, выявлено глубокое нагноение.

ется в два этапа: первый — ликвидация тампонады сердца 20.10.1988 г. произведены правое и левое зондирование сердца, ле­ вая вентрикулография. Показатели давления (мм рт. ст.): правое пред­ и остановка кровотечения путем кардиоррафии;

второй — кор­ сердие — среднее 7, правый желудочек — 40/6, левый желудочек — рекция сопутствующих повреждений сердца в условиях кар 110/5—10. При левой вентрикулографии выявлен сброс контраста в пра­ диохирургического стационара с использованием искусствен­ вый желудочек в центральной части перегородки струей 2,5 см. 21.10.

ного кровообращения. Сроки проведения второго этапа опре­ 1988 г. выполнены стернотомия, перикадиотомия, выявлена картина рез­ ко выраженного фибринозного перикардита. Сердце и магистральные со­ деляются темпом и характером развития декомпенсации кро­ суды покрыты толстым слоем фибрина 0,5—1,5 см, который плотно фик­ вообращения.

сирован к поверхности сердца и сосудов. С техническими трудностями удалось обойти полые вены и канюлировать их через правое предсердие.

Канюляция аорты из-за плотно покрывающего ее слоя фибрина невозмож­ на. Канюлирована левая бедренная артерия. В условиях искусственного VI кровообращения на фоне умеренной гипотермии произведена продольная вентрикулотомия отступя 2—3 см ниже предполагаемого устья легочной артерии. 'Контуры правого желудочка из-за налетов фибрина не диффе­ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ренцируются. Произведен разрез желудочка длиной около 6 см. Толщи­ ПРИ ОСТАНОВКЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ на его стенки вместе с налетом фибрина, которые даже на разрезе сли­ ваются в трудноразличимую сероватую ткань, достигает 2,5—3 см. Обна­ : •. ! ! :. •' ружен поперечный дефект мышечной части межжелудочковой перегород­ ки длиной 2,5 см, уходящий под септальную створку трикуспидального Остановка кровообращения является частым осложне­ клапана. Дефект зашит четырьмя узловыми швами через все слои.

нием ранений сердца и требует наиболее решительных и дей­ Послеоперационный период протекал тяжело. Имелись явления пост ственных мер по спасению жизни пострадавшего.

гипоксической энцефалопатии с умеренным судорожным синдромом, тет В настоящее время под остановкой кровообращения по­ рапарезом. Признаки сознания появились только на 20-е сутки после опе­ рации, несмотря на интенсивную восстановительную терапию, но затем нимают кроме асистолии неэффективную сократительную дея­ наблюдался быстрый регресс неврологической симптоматики, практически тельность сердца в виде фибрилляции желудочков, тяжелых полностью восстановились сознание и интеллект, поведение больного ста­ форм атриовентрикулярной блокады, мерцательной аритмии ло адекватным. Постепенно почти в полном объеме восстановились актив­ и др. (Пермяков Н. К-, 1985).

ные движения в конечностях, больной стал самостоятельно ходить, прч Как показывает опыт, остановка кровообращения при нимать пищу и т. п.

В течение почти месяца после операции у больного наблюдалось тампонаде сердца нередко происходит через брадикардию, септическое состояние с гектической температурой тела до 38,0—39,0° С, при этом преимущественно возникает асистолия. В случаях обусловленное нагноением послеоперационных ран, двухсторонней пнев­ преобладания массивной кровопотери и длительной гипоксии монией и плевритом. Кроме традиционной терапии этих состояний боль­ миокарда чаще возникает фибрилляция сердца.

ной получал сеансы гипербарической оксигенации, детоксикацию с исполь­ При остановке кровообращения необходимо использо­ зованием гемосорбции и плазмофереза, подключения ксеноселезенки. Сеп­ вать комплекс реанимационных мероприятий, включающий тические осложнения купированы, раны зажили. Через два месяца после операции больной в удовлетворительном состоянии переведен для даль­ прежде всего искусственную вентиляцию легких, закрытый нейшей реабилитации и восстановительной терапии в неврологическое от­ деление.

(непрямой) или открытый (прямой) массаж сердца, транс фузионную терапию, временное пережатие нисходящей груд­ ной аорты, внутрисердечное введение лекарственных веществ, электродефибрилляцию, электрокардиостимуляцию, коррек­ цию метаболических расстройств. Если остановка кровообра­ щения произошла до вскрытия грудной клетки, то в первую очередь незамедлительно должны быть начаты искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сердца.

X. Е. Стивенсон (1980), С. Carrasquilla et al. (1972) оце­ нивают закрытый массаж сердца при его ранении как мало­ эффективный в связи с большой кровопотерей, запустевани ем полостей сердца и указывают, что при этом могут уси­ литься кровотечение или явления тампонады сердца. Соглас­ но мнению М. П. Корнева и соавт. (1972), не следует терять времени на неэффективный массаж сдавленного гематомой сердца, необходимо срочно произвести торакотомию. Однако A. L. Maynard et al. (1965) считают, что при остановке серд­ ца до вскрытия грудной клетки восстановление сердечной дея­ тельности следует произвести в первую очередь, чтобы пре­ дотвратить повреждение мозга от гипоксии, и только после этого выполнять торакотомию.

По нашему мнению, более целесообразно при первой же возможности экстренно произвести торакотомию, перикардио томию и приступить к открытому массажу сердца. Закрытый массаж сердца нами применен у 9 (6,21%) больных. Толь­ ко в одном случае сердечная деятельность восстановилась, в других — реанимационные мероприятия продолжались пос­ ле вскрытия перикарда и освобождения сердца от сдавления ле торакотомии (табл. 15).

все же наблюдается гипотония, связанная с неэффективными Открытый массаж — это основа восстановления работы сердечными сокращениями. Прямой массаж сердца в течение остановившегося сердца. Об успешном применении открыто­ нескольких минут в этих случаях позволяет повысить тонус го массажа сердца при его ранении еще в 1904 г. сообщал миокарда, улучшает коронарный кровоток и способствует вос­ П. А. Герцен, а в 1911 г. — В. А. Оппель. По данным С. В. становлению нормальной сердечной деятельности.

Лобачева (1958), при применении открытого массажа сердца Для повышения эффективности закрытого и открытого полный успех был достигнут в 26% случаев (сердечная дея­ массажа сердца следует использовать инфузии адреналина тельность восстановилась), частичный — в 49% (кратковре­ 0,1%-ного—1 мл,алупента0,05%-ного —2 мл, хлорида каль­ менное восстановление), не было достигнуто успеха — в25% ция 10%-ного — 10 мл, атропина 0,1%-ного — 1мл. Эти пре­ параты можно вводить непосредственно в полость сердца пу­ случаев.

тем пункции через грудную клетку в IV межреберье, у края Открытый массаж сердца.среди наших больных применен грудины, отступая от него на 1,5—2 см, или в полость лево­ в 45 (31,03%) случаях, из них в 31 — при фибрилляции и го желудочка во время операции. Очень важно получить асистолии и в 14 случаях при неэффективных сердечных со­ струю крови из иглы при обратном движении поршня шпри кращениях.....

Необходимость в проведении прямого массажа сердца не­ S редко возникает у больных с тампонадой сердца, когда пос 88 " а при доступе справа - - в левое предсердие через межпред ца, для того чтобы убедиться, что игла находится в полости сердную борозду.

желудочка, после чего массаж сердца продолжают.

В нашей клинике в 1965 г. было предложено использовать Фибрилляция желудочков служит прямым показанием к нагнетание крови в левый желудочек в сочетании с массажем проведению электродефибрилляции сердца. Для этой цели ис­ сердца при возникновении атонии миокарда и мелковолновой пользуют аппараты ИД № 1-ВЭИ, ДИ-03 (СССР) и др. по фибрилляции сердца как метод восстановления сердечной дея­ методике Н. Л. Гурвича (1957, 1975). Электродефибрилля­ тельности шосле кардиоплегии лри искусственном кровообраще­ цию необходимо производить после энергичного массажа серд­ нии в эксперименте (Вульф Н. Н., 1966). При ранениях сердца ца на фоне искусственной вентиляции легких и инфузионно нагнетание крови в левый желудочек производили у 8 больных трансфузионной терапии. Если в случаях фибрилляции серд­ при помощи обычной системы для нагнетания крови под дав­ ца или асистолии после проведения массажа сердца в тече­ лением 200—250 мм рт. ст., шприцем через иглу или катетер, ние 1—3 мин сердечная деятельность не восстанавливается, введенный в полость сердца, продолжая при этом массаж тонус миокарда снижен или имеется мелковолновая фибрил­ сердца. Получены обнадеживающие результаты: в 3 случа­ ляция, необходимо в полость левого желудочка ввести 0,1% ях при асистолии удалось восстановить сердечную деятель­ ный раствор адреналина в количестве 1 мл, 10%-ный раствор ность и в 3 случаях при мелковолновой фибрилляции желу­ хлорида кальция — 5—10 мл, продолжить массаж и повто­ дочков — повысить тонус миокарда, перевести мелковолно­ рить электродефибрилляцию.

вую фибрилляцию в крупноволновую и последующей электро­ Важно отметить, что ацидоз при гиповолемии, тканевая дефибрилляцией восстановить синусовый ритм. Эффект при гипоперфузия и гипоксия делают сердце рефрактерным в от­ внутрисердечном нагнетании крови, по-видимому, связан ношении воздействия кардиотонических средств и электро­ прежде всего с возможностью быстрого возвращения боль­ дефибрилляции. В связи с этим указанные мероприятия не­ ших объемов крови. Не исключена возможность и рефлектор­ обходимо производить после коррекции ацидоза и нормали­ ного воздействия процедуры на тонус миокарда. Приводим зации кислотности крови.

наблюдение, характеризующее эффективность этого метода.

Эффективность открытого массажа сердца можно повы­ Больной Д., 35 лет, история болезни 1499, 1969 г. На месте проис­ сить применением наряду с внутрисердечным введением сти­ шествия состояние было тяжелым. При транспортировке проводилась ин­ мулирующих средств внутриартериального и внутрижелудоч тенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. При поступлении установ­ кого нагнетания крови и кровезаменителей, временным пере­ лен диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева, ранение сердца, гемоторакс, геморрагический шок. Пострадавший срочно жатием нисходящей аорты, т. е. манипуляциями, которые взят в операционную. В момент интубации трахеи зарегистрирована ос­ преследуют цель повысить коронарный кровоток, рефлектор тановка сердца. Произведена экстренная торакотомия, в плевральной по­ но стимулируют сердечную деятельность.

лости обнаружено 1,5 л крови. Вскрыт перикард — сердечные сокращения В 1965 г. Б. А. Королев привел обзор литературы и соб­ отсутствуют. Из перикарда удалено около 200,0 мл крови со сгустками, начат прямой массаж сердца, ушита рана левого желудочка 1,5X0,5 см.

ственные наблюдения по вопросу внутрисердечных нагнета­ Появилась мелковолновая фибрилляция желудочков, произведена электро­ ний крови. Данный метод автор применял при операциях по фибрилляция 2,5 кВт, затем 3,5 кВт — без эффекта. В результате нагне­ поводу врожденных и приобретенных пороков сердца и сдав­ тания 200,0 мл крови в левый желудочек в сочетании с массажем сердца ливающего перикардита. На основании своих наблюдений он тонус миокарда повысился. После повторной дефибрилляции восстановил­ ся синусовый ритм, гемодинамика стабилизировалась (рис. 18). Послеопе­ пришел к заключению, что абсолютным показанием к этому рационный период протекал гладко. Больной выписан в удовлетворитель­ мероприятию следует считать острую массивную кровопотерю ном состоянии на 20-е сутки.

с запустеванием полостей сердца при вскрытой грудной клет­ ке. Дозировка определяется состоянием сердца, его наполне­ В 8 случаях эффективность массажа сердца мы связыва­ нием. Внутрисердечный метод трансфузии не мешает про­ ем с одновременным внутриартериальным нагнетанием и у ведению массажа сердца и является ценным его дополнением.

3 больных — с применением временного пережатия нисходя­ Автор рекомендует проводить трансфузию крови, предвари­ щей аорты. Пережатие аорты в этих случаях производилось тельно оксигенируя ее перекисью водорода. При левосторон­ нем доступе целесообразна трансфузия в левый желудочек, ЭК.СП-15-3 (СССР). Электроды накладывали контактно на сосудистым зажимом или путем прижатия плотным тупфе поверхность желудочков через стерильные проводники (в :

ром к позвоночнику.

экстренных ситуациях использовали обычные зажимы Биль рота). Применяли ток 2—4 мА в зависимости от порога воз­ буждения, частоту импульсов 60—90 в 1 мин. Среди 6 боль­ ных, которым была произведена электрокардиостимуляция сердца в связи с развитием брадиаритмий, у 3 вскоре после ее начала гемодинамика стабилизировалась, а через 5— 10 мин восстановился синусовый ритм с достаточной часто­ той сокращений сердца (рис. 19).

Рис. 19. ЭКГ больного С, 54 лет, 1983 г. Этапы электро­ импульсной терапии: а — фибрилляция желудочков (l = mv = 1 см, V=50 мм-с—1), б — полная атриовентрикулярная блокада, возникшая после электродефибрилляции (1 ц=»=1 см, т V=25 мм-с—1), в — временная электрокардиостимуляция Рис. 18. Некоторые показатели гемодинамики больно^ (lmr=l см, V=25 мм-с—1), г — восстановление синусового :•• го Д., 35 лет. Этапы: / — при поступлении, -2 — интубация ритма (1тч=1 см, V=50 мм-с—1) трахеи, 3 — торакотомия, 4 — пункция левого желудочка!

5, — восстановление синусового ритма, 6. — ушивание раны У части больных после восстановления сердечной дея­ сердца, гемостаз,, 7 — конец операции i тельности могут наблюдаться явления артериальной гипото­ В процессе реанимации у больных с ранениями сердца нии, связанной с сердечной слабостью. О сердечной слабос­ могут возникать, нарушения ритма и проводимости с разви­ ти следует думать в тех случаях, когда после ликвидации ги тием брадиаритмии. Если такие нарушения значительны и поволемии, коррекции ацидоза и электролитного дисбаланса сопровождаются нарушением, кардиогемодинамики, возника­ сохраняется низкое АД (ниже 90—80 мм рт. ст.) на фоне вы­ ет необходимость временной, или постоянной электрокардио-, сокого ЦВД (более 120—140 мм рт. ст.). Терапию этого со­ стимуляции.

стояния можно проводить симпатомиметическими аминами.

Для временной электрокардиостимуляции мы использо-.

Целесообразно использовать адреналин в растворе (1 мг в вали наружные электрокардиостимуляторы ЭКСН-01 и 250 мл), начиная с 0,5—1 мкг/кг/мин и регулируя темп ин VII фузии соответственно реакции артериального давления, или доламин (250 мг в 250 мл) в дозе 2—5 мкг/кг/мин.

Общие результаты применения открытого массажа серд­ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

ца в комплексе с другими реанимационными мероприятиями ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА были следующими. В 35 случаях массаж был эффективен, с его помощью удалось восстановить нормальную сердечную деятельность или поддерживать кровообращение (при фиб­ рилляции, неэффективных сокращениях), а в дальнейшем дру­ Послеоперационный период у больных с травмой сердца гими методами — восстановить синусовый ритм и нормаль­ нередко протекает тяжело и требует внимательного наблю­ ную гемодинамику. В 10 случаях массаж сердца, как и весь дения с целью своевременной диагностики нарушений функ­ комплекс реанимационных мероприятий, считали неэффек­ ции дыхания, кровообращения, свертывающей системы кро­ тивным, из них в 5 случаях констатирована биологическая ви, печеночно-почечнои недостаточности и т. д. В связи с этим смерть во время операции, в 2 случаях, несмотря на восста­ после кардиоррафии больные в среднем в первые 3—4 суток новление у больных сердечных сокращений, отмечена стой­ должны находиться в специальных палатах интенсивной те­ кая гипотония с последующей повторной остановкой сердца рапии. Мероприятия по интенсивной терапии в пос­ в раннем послеоперационном периоде, а у 3 пострадавших леоперационном периоде должны быть направлены на даль­ в послеоперационном периоде наблюдалась тяжелая постги нейшую коррекцию гемодинамических, дыхательных и мета­ поксическая энцефалопатия.

болических расстройств, профилактику и лечение возможных Таким образом, непосредственный положительный ре­ осложнений.

зультат реанимационных мероприятий с восстановлением сер­ Основными осложнениями послеоперационного периода дечной деятельности мы наблюдали в 40 (88,89%) случаях, у больных, перенесших кардиоррафию, являются послеопе­ из них в 35 (77,78%) •— достигнут полный успех с благопри­ рационное кровотечение, сердечная и сосудистая слабость, ятным послеоперационным течением. Непосредственной при­ постгипоксическая энцефалопатия, дыхательная недостаточ­ чиной неудовлетворительных результатов реанимации во ность, связанная с синдромом «шокового легкого», бронхопнев­ время операции были в 5 случаях массивная кровопотеря, в монией, ателектазами легких, экссудативным плевритом, пе 3 — выраженная тампонада сердца, в 1 случае — тяжелая ченочно-почечная недостаточность. Возможно развитие гной­ сочетанная травма и в 1 — ранение интракардиальныхструк­ но-септических осложнений: нагноение послеоперационной тур.

раны, эмпиема плевры, перикардит, сепсис и т. п.

Опыт современной реанимации остановленного сердца, По нашим данным, в структуре послеоперационных ос­ накопленный прежде всего в кардиохирургии, позволяет су­ ложнений наибольшую опасность представляли осложнения, щественно улучшить результаты терапии остановки кровооб­ возникшие в первые часы или сутки после операции. Так, сер­ ращения у больных с ранениями сердца. Каждому хирурги­ дечная слабость наблюдалась у 9 (6,21 %) больных в связи с ческому отделению, куда возможно поступление таких постра­ некорригированными травматическими дефектами перегоро­ давших, следует быть готовым применить.должный комплекс док сердца, ишемией миокарда и острой коронарной недоста­ реанимационных мероприятий на современном уровне.

точностью при повреждении или перевязке крупных коронар­ ных артерий, гипоксией миокарда при длительной тамшонаде сердца, нарушениями ритма и проводимости. У 6 (4,14%) [ больных имелись послеоперационные кровотечения (недиаг ностированное сквозное ранение сердца, несостоятельность швов миокарда, гипо- и афибриногенемическое кровотече­ ние). Гнойно-септические осложнения в послеоперационном ::

вать этот дефект (Константинов Б.'А., 1981).! Так, наличие периоде (пневмония, гнойный перикардит, плеврит, нагное­ свободного гепарина в крови корригируется' • прот'аминсуль ние ран, сепсис) мы наблюдали у 13 (8,97%) пациентов.

фатом, тромбоцитопения — прямым переливанием'крови" или Диагностика и терапия перечисленных осложнений дос­ тромбоплазмомассы, введением дицинона;

гипофйбриногёнё таточно хорошо освещены в многочисленных руководствах по мия — переливанием фибриногена;

повышение фибринОли реанимации и интенсивной терапии, торакальной хирургии.

тической активности — введением эпсилон-аминокапроново-й Мы остановимся несколько подробнее на диагностике и тера­ кислоты, дицинона, трасилола (контрикала, гордокса);

сни­ пии кровотечений в раннем послеоперационном периоде.

;

жение гематокрита — переливанием эритроцитарнои мас­ Внутриплевральное кровотечение в послеоперационном сы или свежей донорской крови;

снижение иротромбиновогр периоде может быть связано с различными причинами. Преж­ индекса — внутривенным введением 10%-ного хлорида каль­ де всего, это дефекты хирургической техники и гемостаза ция, витамина К (викасола), прочие нарушения — прямым (прорезывание швов на сердце, кровотечение из тканей по переливанием крови от донора. '•,к ходу торакотомной раны или из мест прокола межреберий При оценке состояния больного и характера послеопера­ при наложении сближающих швов, кровотечение из повреж­ ционного кровотечения следует помнить о возможности заку­ денной межреберной артерии в месте дренирования плевраль­ порки дренажа сгустком или его перегибе, вследствие чего ной полости и др.). Развитию кровотечения способствуют низ­ возникает скопление крови в плевральной полости.

кий гематокрит (менее 30) вследствие недовосполненной кро При быстром темпе внутриплеврального кровотечения вопотери, дефекты свертывающей системы (фибринолиз ч существует угроза образования свернувшегося гемоторакса, т. п.), чрезмерное введение в организм веществ, усиливающих и в дальнейшем может потребоваться повторная операция наклонность к геморрагии (полиглюкин, реополиглюкин и для удаления сгустков. Для диагностики внутриплеврально­ т. п.) и др.

го кровотечения необходимо постоянное физикальное иссле­ С момента окончания операции производится оценка ве­ дование грудной клетки и периодический рентгенологический личины и темпа кровотечения, которая включает в себя конт­ контроль.

роль отделяемого по дренажу из плевральной полости, про­ По существующим канонам длительность стояния дре­ верку надежности функционирования дренажа, исследования нажа в плевральной полости должна быть в среднем 24— содержания гемоглобина в отделяемой жидкости.

48 ч. Если после удаления дренажа у больных отмечаются Известно, что даже при тщательном гемостазе в раннем явления экссудативного плеврита, то им проводится лечение послеоперационном периоде из плевральной полости может плевральными пункциями. • выделяться жидкость, которая в течение первых суток посте­ пенно изменяет свой характер, превращаясь из геморрагичес­ По вопросу летальности при ранениях сердца в литера­ кой в серозную. Гемоглобин в этой жидкости должен состав­ туре имеются разноречивые данные, что, по-видимому, зави­ лять не более 30—40% от гемоглобина циркулирующей кро­ сит от следующих факторов: числа наблюдений;

анализируе­ ви, а количество ее в первые сутки не должно превышать мого периода;

уровня организации помощи пострадавшим на 300—600 мл.

догоспитальном этапе;

возможности различных хирургичес­ Если в первые 3—6 ч темп кровопотери существенно не ких стационаров по обеспечению лечебно-диагностической по­ снижается и суммарная кровопотеря за этот период превы­ мощью;

хирургической тактики и активности службы реани­ шает 1000 мл (для взрослого больного), то показана срочная мации и др.

операция — реторакотомия с ревизией плевральной полости Поскольку повреждения сердца приводят к развитию тер­ и тщательным гемостазом. Параллельно выполняются меро­ минальных состояний нередко уже в первые минуты после приятия по возмещению кровопотери. При меньшем темпе ранения, многие пострадавшие умирают на месте происшест­ и количестве кровопотери необходимы консервативная гемо вия или при транспортировке в хирургические стационары.

статическая терапия и возмещение кровопотери.

Летальность на догоспитальном этапе представляется высо­ При нарушениях свертываемости крови следует руковод­ кой и колеблется, по данным разных авторов, от 57,5% до ствоваться выявленным дефектом свертывания и корригиро 7. Заказ 332 нах смерти на месте происшествия при ранениях сердца. По 81%, средняя — 67,71% (Корнев М. П. и соавт., 1972, данным М. П. Корнева и соавт. (1972), структура причйй' 57,5%;

Магамедов А. 3. и соавт., 1977, — 65,7%;

Манукян смерти выглядит следующим образом;

повреждения, несов­ Р. С, 1963, — 67,8%;

Cooley D. А. et al, 1955, — 60,0%;

местимые с жизнью (размозжения, сквозные ранения, мно­ Isaacs J. P., 1959, — 80%;

Boyd T. F. et al., 1965,-62%;

жественные ранения и т. п.) — 21,7%, массивная кровопо Sugg W. L. et al., 1968, — 81%). В связи с этим A. S. Ger теря — 73,9%, тампонада сердца — 4,4%. Д. Е. Джеймс/Ле-' vin, К- P. Fisher (1982) придают быстрой транспортировке ви (1963), анализируя 137 случаев колото-резаных ран «ерд раненых решающее значение.

ца по секционным данным, указывает, что тампонада серд-' Госпитальная летальность, по данным отечественных ав­ ца как единственная причина смерти отмечалась в 20 (14,6% У' торов, имеющих большое количество наблюдений, составляет случаях, в комплексе с малокровием — в 9 (6,6%);

ранения' 8,3—26,9%, средняя — 18,39% (Бугулов Г. К., 1985, — 23,8%;

сердца- с кровотечением в плевральную полость и полость се;

р-' Вагнер Е. А., 1975, — 8,3%;

Гилевич Ю. С. и соавт., 1973,— дечной сорочки учитывались как момент, играющие роль "в' 26,9%: Комаров Б. Д. и соавт., 1972, — 21%;

Комахидзе механизме смерти, в 43,8% наблюдений, в остальных: случа­ М. Э., 1966, — 17%;

Королев Б. А. и соавт., 1976, — 18,7%;

ях, несмотря на значительное скопление крови в перикарде,' Павлишин В. А., 1968, — 12,9%), а по данным иностранных этот факт не был принят во внимание и причиной смерти счи­ авторов — 8,6 — 28,5%, средняя — 19,24% (Asfaw I., Arbu талось острое малокровие. По данным Р. С. Манукяна lu A., 1977, — 19,5%;

Beall А. С. et al., 1965,-25,4%;

Ching (1963), тампонада сердца как причина смерти отмечалась в Е. С, 1976, — 14%;

Maynard A. L. et al., 1965, — 8,6%;

30% случаев...

Naclerio Е. А., 1964, — 9,4%;

Sugg W. L. et al., 1968, — 25%;

С. П. Вилесов (1970), анализируя летальность при хи­ Synbas P. N. et al., 1973, — 28,5%;

Szentretery J., Lower R. R., рургическом лечении ранений сердца, указывает на то, что 1977, — 13%;

Trinkle J. K- et al., 1974, — 15,5%;

Wilson R. F., основными ее причинами являются нераспознанные ранения, Bassett S. S., 1966,-19,5%;

Lemos P. С. Р. et al., 1976,— незашитые раны при множественных ранениях, двухсторон­ 26,4%;

Logan W. D. et al., 1964, — 26%).

ний пневмоторакс при операции, массивная кровопотеря,про По единодушному мнению большинства авторов, огне­ фузное кровотечение на операционном столе из раны сердца:

стрельные ранения представляют наибольшую угрозу для и других органов, паралич сердца после ранения нисходящей жизни пострадавших. В наблюдениях R. F. Wilson, S. S. Bas­ ветви левой коронарной артерии или сдавлё'ние ее швом. По sett (1966) летальность при колото-резаных ранениях соста­ мнению О. И. Виноградовой, Е. И. Фидрус (1972), у 17 из вила 6%, при огнестрельных — 33%. Высокую летальность 31 умершего больного причиной смерти служило острое мало­ при огнестрельных ранениях Е. W. Jones, J. Helmsworht кровие. Среди доставленных в больницу, по данным М. П. Кор­ (1968) объясняют обширными повреждениями сердца раня­ нева и соавт. (1972), 26,4% раненых погибли от массивной щим снарядом, наличием сквозных ранений, быстрым и мас­ кровопотери, у 70,6% больных причиной смерти являлась там­ сивным обескровливанием организма, повреждением интра понада. J. P. Isaacs (1959) напротив, считает, что раненые кардиальных структур, сочетанными ранениями.

чаще умирали от экстраперикардиального кровотечения, не­ Вполне вероятно, что в значительной мере на исход опе­ жели от тампонады.

рации влияет тяжесть состояния больного. Так, по данным По мнению Н. Н. Малиновского и соавт. (1984), глав­ Б. А. Королева и соавт. (1976), среди больных, поступивших ными причинами высокой летальности при ранениях сердца в терминальном состоянии, летальность составила 29,8%, в являются трудность распознавания характера повреждения, остальной группе — 8%.

отсутствие информативных методов определения тяжести раз­ Первые трое суток после операции считаются критичес­ личных осложнений, а также оказание не в полном объеме ким сроком для раненных в сердце, на этот период приходит­ медицинской помощи на догоспитальном этапе.

ся большая часть летальных исходов, и, следовательно, этим Мы проанализировали причины смерти у 186 постра­ временем в основном определяется период наиболее интенсив­ давших (140 — умершие на догоспитальном этапе, 21 — в ной терапии и реанимации (Королев Б. А. и соавт., 1976).

клинике, 25 — летальные исходы в других лечебных учреж В литературе приведены лишь общие сведения о причи 7*. дениях) по материалам судебно-медицинского вскрытия тру­ и повреждений коронарных артерий в условиях искусствен­ пов. Изучение секционных данных дает основание считать, ного кровообращения (до 1976 г.). Из них один больной умер что у 32% умерших на догоспитальном этапе ранения не но­ в первые сутки после операции от острого инфаркта миокар­ сили характер абсолютно смертельных. Это подтверждает да и кардиогенного шока на почве ранения нисходящей вет­ важность раннего применения интенсивной терапии и быст­ ви левой коронарной артерии и перевязки ее при кардиорра рейшей транспортировки пострадавших в стационар.

фии.

В табл. 16 представлены 5 основных групп предполагае­ мых нами причин смерти на догоспитальном этапе. Наиболь­ шее количество пострадавших — 46 (32,86%) — погибло от массивной кровопотери при экстраперикардиальном кровоте­ чении. Частой причиной смерти было сочетание кровопоте­ ри и тампонады — 37 (26,43%) случаев. Относительно ред­ кой причиной смерти можно считать тампонаду сердца, она отмечена лишь у 18 (12,86%) раненых.

Таблица Больной К., 18 лет, история болезни 6199, 1959 г. Доставлен сани­ тарной авиацией через 20 ч после ножевого ранения грудной клетки. При поступлении состояние средней тяжести. Больной в сознании, отмечает боли в области сердца. АД — 120/80 мм рт. ст., пульс — 90 уд/мин. Во II межреберье слева по средней ключичной линии рана 2,2X1,0 см, уме­ ренно кровоточащая. Клинико-рентгенологически явления левостороннего гемоторакса. На операции в плевральной полости обнаружено 600,0 мл В нашей клинике умер 21 больной с ранением сердца, что жидкой крови. Ушито сквозное ранение верхней доли левого легкого. При дальнейшей ревизии выявлена рана перикарда, после его вскрытия — ра­ составило 14,48% от общего числа госпитализированных в на левого желудочка 0,5X0,3 см с кровотечением из пересеченной в сред­ экстренном порядке. В других лечебных учреждениях умер­ ней трети передней межжелудочковой артерии. На рану наложено два ло 25 пострадавших (табл. 17).

шва с перевязкой коронарной артерии. Кровотечение остановлено. В пос­ Среди госпитализированных в клинику с явлениями там­ леоперационном периоде по данным электрокардиограммы у больного был крупноочаговый инфаркт передней стенки миокарда. Через 7 ч после опе­ понады сердца умерло 2 человека, у которых имелся выра­ рации состояние больного резко ухудшилось, появилась гипотония и, не­ женный гемоперикард (2-я стадия тампонады сердца) и оста­ смотря на интенсивную терапию и реанимационные мероприятия, еще новка сердца произошла на этапе вводного наркоза. Реани­ через 3 ч возникла фибрилляция сердца, реанимационные мероприятия успеха не имели. Патолого-анатомический диагноз: ранение левого же­ мационные мероприятия оказались неэффективными. Четве­ лудочка, обширный инфаркт миокарда вследствие перевязки передней ро пострадавших умерло от массивной кровопотери, несмот­ межжелудочковой артерии.

ря на инфузионно-трансфузионную терапию. С повреждени­ ем перегородок сердца или коронарных артерий умерло 5 че­ У 4 человек летальный исход наступил в раннем после­ ловек в период, когда клиника еще не имела опыта диагнос­ операционном периоде при явлениях острой сердечной недёё тики и коррекции травматических внутрисердечных дефектов таточности на почве некорригированных септальных дефектов.

. Больной К., 20 лет, история болезни 1701, 1972 г. Доставлен попут-' Больная К.., 29 лет, история болезни 921, 1964 г. Доставлена брига­ ным транспортом в состоянии клинической смерти через 10 мин после дой скорой помощи через 35 мин после ранения: с целью самоубийства но­ случайного огнестрельного ранения в спину. При поступлении: отсутствие жом нанесла себе ранение грудной клетки в области сердца. При поступ­ дыхания, кровообращения на периферических артериях, широкие зрачки.

лении в клинику сознание отсутствует, кожные покровы бледные, редкие Входное отверстие на уровне 5—6-го позвонка, выходное — в области :

дыхательные экскурсии грудной клетки. Пульс на сонных артериях едва соска. Произведены интубация, искусственная вентиляция легких с пе ощутим, более 130 уд/мин, АД — 40/0 мм рт. ст. В области II межре- реходом на закисно-кислородный эндотрахеальный наркоз, внутриартери альное нагнетание крови в плечевую артерию. Выполнен закрытый мас­ берья у края грудины рана 2,5X1,0, не кровоточит. Перкуторно границы саж сердца, затем торакотомия, открытый массаж сердца. Сердечные сердца расширены, аускультативно тоны сердца не определяются. Срочно сокращения восстановились после ушивания ран передней и задней сте-' произведена интубация, начаты искусственная вентиляция легких, внутри нок левого желудочка сердца и открытого массажа. Ушито сквозное ра­ артериальное и внутривенное нагнетание крови и кровезаменителей. Вы­ нение легкого. Всего по ходу операции перелито донорской крови 400,0 мл:

полнена торакотомия. При вскрытии перикарда возникла остановка серд­ и 600,0 мл крови реинфузировано;

введено полиглюкнна — 400,0, бикар­ ца. Рана правого желудочка 2,0X0,5 см ушита тремя швами. После пря­ боната натрия — 250,0, раствора электролитов — 400,0 мл. Операция за­ мого массажа сердца в течение 3 мин появилась фибрилляция. Произве­ кончена при стабильных показателях гемодинамики. Смерть наступила на' дена дефибрилляция — восстановлен синусовый ритм. При зашивании 40-й день после операции вследствие сочетанного тяжелого осложнения грудной клетки возникла повторная фибрилляция. Вновь производился в связи с повреждением спинного мозга на уровне Тш—TV с последую­ прямой массаж, электродефибрилляция. Сердечная деятельность вновь щим развитием двухсторонней пневмонии, эмпиемы плевры, пролежней,' была восстановлена. В послеоперационном периоде наблюдалась стойкая сепсиса.

гипотония и через 40 мин -г- остановка сердца, реанимационные мероприя­ тия эффекта не дали. Патолого-анатомический диагноз: ранение передней В клинике в различные сроки после операции 6 больных стенки правого желудочка. Посттравматический дефект межжелудочко­ с ранениями сердца умерло от осложнений, к которым мы вой перегородки 2,5X1 >0 см.

отнесли: кровотечение — у 4 пострадавших (недиагностиро Причиной смерти 4 пострадавших явилась тяжелая со ванное сквозное ранение, острый фибринолиз, прорезывание, четанная травма (геморрагический и травматический шок).

швов, соскальзывание лигатуры с ушка левого предсердия при :

Приводим два случая.

его ранении);

послеоперационная тампонада сердца ^- у \;

Больной С, 28 лет, история болезни 48/123. Поступил 23.01.1955 г.

дыхательная недостаточность в связи с двухсторонней пневмо­ Доставлен попутной машиной через 20 мин после множественных ножевых нией — у 1 больного. Значительная часть этих осложнений, ранений. При поступлении: сознание отсутствует, зрачки расширены, одеж­ была связана с техническими ошибками. Приводим некото-, да обильно пропитана кровью. Лицо землистого цвета, артериальное дав­ ление не определяется, пульс на магистральных артериях не определяется, рые из наблюдений.. • ' \ дыхание поверхностное, тоны сердца не выслушиваются. На передней Больной К., 13 лет, история болезни 3014, 1959 г. Диагноз при пос­ брюшной стенке справа от пупка рана 2X3 см с выпавшим сальником.

туплении: проникающее ножевое ранение левой половины грудной клет­ На грудной клетке слева от соска рана 2X3 см, не кровоточит;

4 раны в ки, ранение сердца, тампонада, шок II—III степени. Через 40 мин после!

•поясничной области, множественные раны правого плеча и обоих надпле происшествия произведена операция — торакотомия в IV межреберье еле-, чий. После нагнетания 200,0 мл крови и 400,0 мл плазмы появился пульс ва с пересечением хрящей соседних ребер. Обнаружена гематома передне-' на сонных артериях. Под местной анестезией произведена лапаротомия — го средостения. Перикард напряжен, пульсация вялая, в полости егоболь-' обнаружены и ушиты 2 раны толстого кишечника и рана брыжейки, ре­ шое количество крови со сгустками. Обнаружена рана ушка правого пред-:

зецирована часть сальника. При обработке раны грудной клетки обнару­ сердия 0,5X0,3 см. Наложены зажим на ушко правого предсердия, два?

жено, что она проникает в плевральную полость. Произведена торакото­ шелковых шва и лигатура на основание ушка, редкие швы на перикард.;

мия. Обнаружены раны левого легкого и перикарда. После вскрытия пе­ Ушита рана грудной клетки. После наложения швов на кожу внезапно рикарда установлено ранение сердца — левого предсердия. Раны легкого резко снизилось артериальное давление, наступила остановка' сердца. Вы-' и- сердца ушиты. По ходу операции производилась постоянная трансфузия полнены непрямой массаж, реторакотомия. В левой плевральной полости жидкости и крови внутривенно и внутриартериально, однако гипотония обнаружено много крови. Сняты швы с перикарда. Кровотечение, из^ осно :

сохранялась. Через 30 мин после операции наступила остановка кровооб­ вания ушка возникло в результате соскальзывания лигатуры. Вновь.надо-, ращения и дыхания.

жено 4 шелковых шва. Прямой массаж, внутрисердечное и •нутр'йарте риальное нагнетание крови, внутрисердечная медикаментозная терапия —!

. В данном случае допущена тактическая ошибка: пере­ без эффекта. Констатирована биологическая смерть. [."•'' '.':'•) •'• ' оценена тяжесть повреждения живота и операция начата с лапаротомии, что привело к неоправданной потере времени.

Хотя к этому времени (1959 г.) в клинике уже выполня­ Ошибка была, связана с крайне тяжелым состоянием больно­ лись операции по поводу пороков сердца, однако ещё не бы­ го, обусловленным множественными ранениями.

ло достаточного опыта, что и явилось причиной грубой тех т Среди умерших от ранений сердца в других больницах (25 человек) тампонада сердца была причиной смерти в нической ошибки. Приведенное наблюдение показывает, что 9 случаях, 4 летальных исхода были связаны с ранением ко­ в подобных случаях недопустимо ограничиваться наложени­ ронарных артерий (2) и перегородок сердца (2), 4 человека ем циркулярной лигатуры. Необходимо было над циркуляр­ погибли от массивной кровопотери, 3 — от тяжелой сочетан ной лигатурой наложить вторую лигатуру с прошиванием в ной травмы, 2 человека умерло от послеоперационных ослож­ виде П-образного шва или нескольких швов и последующим нений (гнойный перикардит, эмпиема плевры, сепсис), и у циркулярным лигированием этой же нитью вокруг ушка.

3 пострадавших диагноз ранения сердца установлен только на Больной П., 30 лет, история болезни 834, 1984. г. Поступил в го­ аутопсии. При этом 12 больным операция не производилась родскую больницу в состоянии тяжелого шока с множественными колото (длительные наблюдения, отсутствие условий для проведе­ резаными ранениями грудной клетки и брюшной полости. В срочном по­ ния операции), 10 человек умерло во время операции и 3 — рядке произведена торакотомия, ушиты рана правого предсердия и рана правого желудочка, после чего наглухо частыми швами ушит перикард. в послеоперационном периоде.

Лапаротомия повреждения органов брюшной полости не выявила. Общая Мы проанализировали лечебно-диагностические ошибки кровопотеря за время операции — более 2 л. В связи с тяжелым общим у 195 больных. Достаточно отметить, что на догоспитальном состоянием больной транспортирован через сутки после операции в реа­ этапе транспортировка лишь в одном из десяти случаев, имев­ нимационное отделение областной клинической больницы. Состояние ге­ модинамики при поступлении: пульс — 100 уд/мин, АД — 90/50 мм рт. ст., ших летальный исход, осуществлялась специальным меди­ ЦВД — 230 мм вод. ст. В легких — масса влажных хрипов. Несмотря на цинским транспортом. Как мы уже указывали, из 145 боль­ проводимую терапию, состояние больного не улучшалось. На электрокар­ ных, госпитализированных в клинику, только у 59 (40,69%) диограмме — признаки тампонады. Сохранялись высокое венозное давле­ на догоспитальном этапе были применены обезболивающие ние и гипотония. При радиокардиографии — минутный и ударный объе­ мы и сердечный индекс резко снижены. С подозрением на тампонаду средства, только в 40 (27,59%) случаях использовалась сердца больной оперирован повторно. На операции обнаружено сдавле трансфузионная терапия. Из 39 раненых, находившихся в ние правых отделов сердца плотно ушитым перикардом, в полости пери­ терминальных состояних, лишь 12 пострадавшим произведе­ карда находилось 100 мл серозно-геморрагической жидкости. После вскры­ на искусственная вентиляция легких, что составило 8,28% от тия перикарда улучшилось наполнение сердца, центральное венозное дав­ общего числа пациентов, поступивших в клинику с ранения­ ление снизилось до нормы, постепенно стабилизировались другие показа­ тели гемодинамики. Перикард не ушивался. Выявлено, что правое легкое ми сердца. Можно предположить, что около 30% больных маловоздушное, пастозное при пальпации. В послеоперационном периоде с тампонадой сердца нуждались в пункции перикарда на до­ тяжесть состояния больного определялась дыхательной недостаточностью.

госпитальном этапе, однако пункция была произведена толь­ Несмотря на комплексную терапию, больной умер через сутки после пов­ ко в 2 случаях.

торной операции.

Приведенные данные свидетельствуют о явно недостаточ­ Данное наблюдение говорит о недопустимости глухого ном объеме мероприятий интенсивной терапии на догоспиталь­ шва перикарда или даже наложения частых швов. В силу ря­ ном этапе, в то время как в последних нуждались как мини­ да причин после операции полости сердца иногда дилатиру мум 60% больных (тяжелый шок и терминальное состояние).

ются, размеры его при этом существенно увеличиваются, что На госпитальном этапе ошибки диагностики, по нашим может создать условия для сдавления сердца в полости пе­ данным, были связаны, прежде всего, с объективными труд­ рикарда, тем более если выпот, который всегда в каком-то ностями распознавания ранений сердца и их непосредствен­ количестве накапливается в перикарде, не имеет выхода в ных осложнений, тяжестью состояния пострадавших, лими­ плевральную полость.

том времени, а также недостаточным опытом хирургов в пе­ Таким образом, летальных исходов до операции в на­ риод освоения торакальной хирургии и реанимации. Так, точ­ шей клинике не было, так как все больные, в том числе и ный диагноз до операции установлен у 120 (82,76%) боль­ поступившие в состоянии клинической смерти, были опери­ ных из числа поступивших в клинику и только у 7 из 25 умер­ рованы. На операции биологическая смерть констатирована ших в других лечебных учреждениях.

в 5 (3,45%) случаях, в послеоперационном периоде — в Ошибки в тактике лечения сводились в основном к не­ (11,03%), причем в 5 из них — в первые часы, а в 8 случа­ своевременному или не в полном объеме проведенному комп ях — в первые 3 дня после операции.

• • • - • • •. '. :....,. ) • •..

| лексу интенсивной терапии и реанимации, необоснованному нейшее внедрение в практику методов диагностики и хирурги­ отказу от пункции и трансфузионной терапии при тампона­ ческого лечения травматических повреждений интракардиаль де, неиспользованию реинфузии крови и некоторым ошибкам ных структур и коронарных артерий.

в технике операции (недиагностированное сквозное ранение, прорезывание швов миокарда, соскальзывание лигатуры г VIII ушка предсердия, плотное ушивание перикарда и др.).

За последние 8 лет в клинике летальность при ранениях ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ сердца снижена по сравнению с предыдущим периодом с ЯТРОГЕННЫХ РАНЕНИЙ СЕРДЦА 20,10 до 10,8% (рис. 20).

В последние годы в связи с широким внедрением в прак­ тику внутрисердечных методов исследования больных с па­ тологией сердца, различных методик электрокардиостимуля­ ции, а также методов катетеризации магистральных сосудов возникла возможность ятрогенных повреждений сердца в про­ цессе этих манипуляций.

Редким, но опасным осложнением при катетеризации подключичной вены является перфорация правого предсер­ дия или желудочка (Аверин В. И. и соавт., 1982;

Атабаев М. М. и соавт., 1976;

Белявский А. Д., 1980;

Магомедов А. Г.

и соавт., 1981;

Смирнов Г. А., 1982, и др.), интраперикарди альная перфорация стенки верхней полой вены (Ененко Ю. А., Денисенко А. П., 1980). Нагнетание при этом в пери­ кард через катетер растворов приводит к сдавлению сердца (Ross S., 1974;

Defalque R. J., Campbell С, 1979;

Walter H. F. et al., 1981). Ранения сердца в ходе катетеризационного иссле­ дования его камер иногда возникают при транссептальной пункции левого предсердия (Силин В. А. и соавт., 1972). В процессе временной или постоянной электростимуляции серд­ '0*2 - 1959ГГ i960 - т/гс 1968 - 1975гг 1976 - (983 гг.

ца может произойти перфорация правого желудочка (Б.реди кис Ю. Ю., Думчус А. С, 1979;

Власов Г. П., 1980;

Kalmar P.

Рис. 20. Количество госпитализированных больных и et al., 1975;

Hurwith В. J., Obel J. W. P., 1973, и др.), в связи летальность при ранениях сердца в различные годы: а — госпитализировано больных, б — летальность (%) с чем нередко возникает тампонада сердца (Bassan М. М., Merin G., 1977;

Kalloor С. J., 1974).

В литературе малочисленны сообщения с приведением Главными путями снижения летальности и улучшения ре­ частоты ятрогенных повреждений сердца. Перфорация мио­ зультатов лечения при ранениях сердца, на наш взгляд, долж­ карда правого желудочка при временной эндокардиальной ны явиться: а) расширение объема помощи бригадой реани­ стимуляции наблюдается в 2,1% случаев (Вульф В. Н. и со­ мации на догоспитальном этапе и организация более быстрой авт., 1985);

повреждение сердца при пункции и катетеризации транспортировки раненых в стационар;

б) активная хирур­ 1ПОДКЛЮЧИЧНОЙ вены А. Г. Магомедов и соавт. (1981) выяви­ гическая тактика, предусматривающая экстренную торакото ли у 0,05% больных, а осложнения при транссептальной пунк­ мию и кардиоррафию в комплексе с рациональным использо­ ции левого предсердия в виде перфорации стенки сердца, по ванием методов реанимации и интенсивной терапии;

в) даль­ ше Основные признаки ятрогенных ранений сердца данным В. А. Силина и соавт. (1978), были у 0,66% боль­ Боли за грудиной и в области сердца ных.

Одышка (более 30 дыханий в 1 мин) Мы наблюдали 29 пациентов с ятрогенными ранениями Набухшие поверхностные вены сердца. В отличие от пострадавших, поступивших в ургент Снижение артериального давления (на 20 мм рт. ст. и более от исходного) ном порядке, это были преимущественно больные старше Нарушение ритма сердца (тахикардия, лет, которые находились в клинике с различными заболева­ экстрасистолия) ниями. В 14 случаях перфорация миокарда явилась ослож­ Рентгенологическое расширение границ нением временной эндокардиальной стимуляции у больных сердечной ткани с полной атриовентрикулярной блокадой;

у 5 больных ране­ Повышение венозного давления (ЦВД более 140 мм вод. ст.) ние сердца возникло при пункции и катетеризации подклю­ Эхокардиографические признаки гемоперикарда чичной вены с целью проведения инфузионно-трансфузион ной терапии, а в 10 случаях (более чем на 1000 больных) наб­ Однако эти симптомы не являются строго специфичны­ людали перфорацию миокарда как осложнение в ходе кате ми. Наиболее достоверными признаками гемоперикарда, воз­ теризационного исследования у больных с приобретенными никающего при ятрогенных ранениях, следует считать появ­ и врожденными пороками сердца:

ление венозной гипертензии (набухание поверхностных вен, повышение центрального венозного давления), а также соот­ Характер ятрогенных ранений сердца Число случаев ветствующие электро- и эхокардиографические данные.

Перфорация правого желудочка электродом Электрокардиографическая картина при тампонаде серд­ Перфорация полой вены, правого предсердия ца характеризуется снижением вольтажа желудочковых комп­ или желудочка при катетеризации подключич­ лексов, конкордантным подъемом интервала S—Т. При эхо ной вены кардиографии о наличии жидкости в перикарде свидетель­ Перфорация стенки сердца при транссепталь ной пункции левого предсердия 10 ствует разрыв эхо-сигнала между стенками сердца и пери­ Итого кардом.

Течение и исход ятрогенных ранений сердца находятся в Анализ причин подобных осложнений позволил предпо­ прямой зависимости от величины гемоперикарда и быстроты ложить, что перфорация миокарда электродом может быть его нарастания. Почти у 1/3 больных (9 человек) кровотече­ связана с несовершенством конструкции его контактной час­ ние в полость перикарда было незначительным, и такие ране­ ти (электрод ЭПВП-1), имеющей малый диаметр, а также ния протекали практически бессимптомно. Так, например, пер­ с изменениями стенки правого желудочка (постинфарктный форация миокарда электродом при электростимуляции в не­ кардиосклероз, дистрофия миокарда и т. п.). Причинами пер­ которых случаях была диагностирована только при рентгено­ форации сердца при катетеризации подключичной вены явля­ логическом исследовании, когда за рентгенологическим кон­ ются использование жестких проводников, форсированное их туром сердца обнаруживался электрод (рис. 21). После ре введение, несоблюдение существующих правил катетериза­ имплантации электрода признаков гемоперикарда и тампо­ ции. Ранения сердца при катетеризационном исследовании нады сердца у этих больных не отмечалось.

связаны преимущественно с особенностями топографии внут У 20 больных ятрогенные ранения сопровождались кро­ рисердечных структур у больных со сложными пороками вотечением в полость перикарда и возникновением тампона­ ды сердца. Тактика лечения этих больных зависела от ста­ сердца.

дии тампонады сердца. Так, при 1-й стадии — стадии отно­ Как видно из приводимых ниже данных, больные с ятро­ сительной компенсации, при которой наблюдаются умеренная генными ранениями могут отмечать боли в области сердца, артериальная гипотония и венозная гипертензия, у 15 боль­ одышку. У части больных выявляются тахикардия, наруше­ ных производилась пункция перикарда с аспирацией крови.

ния ритма и проводимости, снижение артериального давле­ Осложнений при пункции перикарда не наблюдалось. При ния.

2-й стадии тампонады сердца с явлениями декомпенсации Приводим наши наблюдения, характеризующие особен­ кардиогемодинамики — наличием «парадоксального» пульса, ности диагностики и лечения ятрогенных ранений сердца.

критической артериальной гипотонией и высокой венозной ги Больной К-, 58 лет, история болезни 8724, 1980 г. Поступил в кар пертензией, изменениями на электрокардиограмме — у 5 боль­ диохирургический центр с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеро ных возникла необходимость в торакотомии с ушиванием ра­ склеротический кардиосклероз. Полная атриовентрикулярная блокада.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Была произведена временная ны сердца.

эндокардиальная стимуляция сердца, через 20 мин после нее состояние больного ухудшилось. Появился цианоз лица и шеи. Тоны сердца при аус :.. - • ' ' культации не выслушивались. Пульс — 34—40 уд/мин, АД — 100/80 мм рт. ст., ЦВД — 220 мм вод. ст. На электрокардиограмме — отказ стиму­ ляции. При эхокардиографии выявлено наличие жидкости в перикарде.

Состояние больного продолжало ухудшаться. В срочном порядке произ­ '.. • :

- • ведена торакотомия слева в V межреберье. Перикард напряжен, пульса­ ция сердца вялая, аритмичная. При вскрытии перикарда удалено 300 мл крови — жидкой и в сгустках. Обнаружен выход электрода через стенку правого желудочка в его выходном отделе и кровотечение из места пер­ форации. Электрод извлечен, рана желудочка 0,3X0,2 см ушита на син­ тетических прокладках. К левому желудочку подшиты постоянные мно кардиальные электроды, подключен ЭКС-2, который помещен в ложе под большой грудной мышцей. Навязан ритм с частотой 70 уд/мин. Произве­ дена пластика пищеводного отверстия диафрагмы — по Аллисону. После­ - • операционный период протекал гладко. Больной выписан на 21-й день после операции.

- ' В данном случае ранение правого желудочка электродом привело к развитию тампонады сердца. Экстренная операция • помогла успешно справиться с этим осложнением.

• Больной Р., 43 лет, история болезни 97, 1980 г. Клинический диагноз:

сотрясение головного мозга;

флегмона правой ягодичной области;

сепсис;

острая печеночно-почечная недостаточность. В районной больнице боль­ ному произведена пункция и катетеризация подключичной вены, после че­ Рис. 21. Выход элек­ го состояние его ухудшилось. Больной переведен в реанимационное отде­ трода за рентгенологи­ ление областной больницы. При поступлении состояние тяжелое, сознание ческий контур сердца отсутствует. Вены шеи набухшие, частота дыханий — 60 в 1 мин, пульс — при временной электро­ 120 уд/мин, АД — 90/60 мм рт. ст., ЦВД — 180 мм вод. ст. На рент­ кардиостимуляции. Боль­ генограмме — расширение границ сердечной тени. Высказано подозрение ной К., 75 лет на наличие гемоперикарда. Подключичный катетер удален;

произведена пункция перикарда — получено 80,0 мл крови. Через 5 мин состояние боль­ ного ухудшилось, артериальное давление критически снизилось, а через 10 мин возникла остановка сердца. Произведена экстренная торакотомия, перикардиотомия. Из перикарда удалено 200,0 мл жидкой крови и 200,0 мл Из 29 больных с ятрогенными ранениями умерло 4. У сгустков. Выполнен прямой массаж сердца в комплексе с другими реани­ 2 больных с полной атриовентрикулярной блокадой острая мационными мероприятиями, сердечную деятельность удалось восстановить.

тампонада сердца в короткий срок привела к остановке серд­ При ревизии сердца из левостороннего доступа раны сердца не ца и реанимационные мероприятия не дали эффекта. В 2 слу­ выявлено, кровотечение продолжалось. В послеоперационном периоде наб­ людались явления постгипоксической энцефалопатии, гипотонии, и через чаях при перфорации миокарда подключичным катетером ле­ 6 ч после операции возникла повторная остановка сердца, реанимацион­ тальный исход был связан с поздним распознаванием этого ные мероприятия не дали эффекта, констатирована биологическая смерть.

осложнения и неоправданно длительным консервативным ле­ На вскрытии при паталогоанатомическом исследовании выявлено перфо­ рационное отверстие в верхней полой вене, прикрытое сгустком крови.

чением с использованием пункций перикарда.

ПО тем кардиоррафии, помнить о возможности повреждения ин -г-о Таким образом, клиническая картина, течение к-:исход тракардиальных структур, при констатации таких поврежде­ ятрогенных ранений сердца (перфорация катетером, элект­ ний или подозрении на них следует обязательно использовать родом, зондом) имеют свои особенности. Нередко определяю­ консультацию кардиохирурга для решения вопроса о повтор­ щими в клинике являются исходное состояние больного и со­ ной операции уже в условиях кардиохирургического стацио­ путствующие-заболевания. Проявление ранений чаще ограни­ нара.

чивается внутриперикардиальным кровотечением с возникно­ Авторы отдают себе отчет в том, что не все изложенные вением умеренной тампонады сердца (1-й стадии тампонады).

в книге положения могут совпадать с мнением читателя. Все Лечение тампонады сердца при ятрогенных ранениях целесо­ критические замечания и предложения будут приняты авто­ образно начинать с пункции перикарда и попыток полной ас­ рами с благодарностью.

пирации крови. При продолжающемся кровотечении, и раз­ витии выраженной тампонады возникает необходимость то ракотомии и кардиоррафии. Принципы инфузионно-трансфу зионной терапии, приведенные нами в разделе о'лечении ра­ • нений сердца с тампонадой, приемлемы и для ятрогённой там­ понады сердца.

. В свете изложенного очевидна необходимость для каж­ дого врача, проводящего внутрисердечные диагностические или лечебные мероприятия, а также катетеризацию подклю­ чичных сосудов, тщательно проанализировать возможные механизмы повреждений сердца с целью их предотвращения.

В разделе, посвященном особенностям диагностики и ле­ чения ятрогенных ранений сердца, мы сознательно не оста­ новились на возможных, особенно при повторных операциях на сердце, интраоперационных повреждениях миокарда, так как освещение специальных разделов кардиохирургии не входило в нашу задачу.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что, с нашей точки зрения, существует три главных направления, способных существенно улучшить печальное соотношение числа умерших и выживших при ранениях сердца: первое — расширение объема помощи бригадой реанимации на догос­ питальном этапе в сочетании с организацией максимально быстрой доставки раненого в хирургический стационар, жела­ тельно специализированный;

второе •— максимально актив­ ная хирургическая тактика, не оставляющая места колебани­ ям даже при доставке пострадавшего в состоянии клиничес­ кой смерти, в сочетании с рациональным комплексом меро­ приятий, позволяющих избежать диагностических ошибок и выбрать правильную лечебную тактику;

третье — необходи­ мость для каждого хирурга, остановившего кровотечение пу 112 8. Заказ •.

в хирургии: Всероссийская конф. хирургов. Пермь, 1985 г. Пермь, 1985.

С. 41—43;

Булынин В. И., Вульф В. Н. Лечебная тактика при ранениях сердца // Грудная хирургия. 1985. № 4. С. 58—60.

. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. М., 1981. 288 с.

Вагнер Е. А. Проникающие ранения груди. М., 1975. 180 с.

Ваг нер Е. А. Общая характеристика и некоторые аспекты хирур­ гического лечения повреждений груди мирного времени // Травма груди.

список ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Новое в хирургии: Материалы межобл. конф. хирургов. Пермь, 15—17 ию­ ня 1972 г, Пермь, 1972. С. 7—12.

Васильев В. И. К вопросу о ранениях сердца // Грудная хи­ рургия. 1966. № 4. С. 96—98.

Вей ль М. Г., Шубин Г. Диагностика и лечение шока / Под ред.

Г. М. Соловьева. М„ 1971. 328 с.

Веселов В. П., Рехачев В. П., Орлов В. Н. Ранения серд­ ца и перикарда в мирное время // Грудная хирургия. 1978. № 4. С. 35— Аверин В. И., Снанилевич С. В., Ширко И. Н. Перфорация 38.

стенки правого желудочка при катетеризации подключичной вены // Здра­ воохранение Белоруссии. 1982. № 11. С. 69. В и лесов С. П. О причинах летальности и путях ее снижения при операциях по поводу ранений сердца // Грудная хирургия. 1970. № 1.

Алексис О. Ц. Тактика при открытых ранениях сердца // Пато­ С. 45—45.

логия органов грудной полости. Рига, 1983. С. 7—10.

Виног радова О. И,, Фидрус Е. И. Диагностика и лечение ра­ Алексис О. Ц., Никитин А. А. О тактике хирурга при ране­ нений сердца // Хирургия. 1972. № 8. С. 70—76.

ниях сердца // Травма груди. Новое в хирургии: Материалы межобл.

конф. хирургов. Пермь, 15—17 июня 1972 г. Пермь, 1972. С. 175—177. Власов Г. П.. Лечение осложнений при электростимуляции сердца.

Кишинев;

Штиинца, 1980. 119 с.

Андросова Т. П., Грач 3. Я. О проникающих ранениях серд­ Волошин В. Д., Л и ф ш и ц Р. Е., П о в н е в Ю. П. Ранения серд­ ца // Сов. медицина. 1973. № 4. С. 58—62.

ца // Травма груди. Релапаротомия. Радионуклидная диагностика в хи­ Аскерханов Р. П., Шахшаев М.—Р. И. Колото-резаные раны рургии: Всероссийская конф. хирургов. Пермь, 1985 г. Пермь, 1985.

легких и их лечение // Травма груди. Новое в хирургии: Материалы меж­ С. 48—49.

обл. конф. хирургов. Пермь, 15—17 июня 1972 г. Пермь, 1972. С. 109— Вопросы реанимации, анестезиологии и хирургической тактики при травме груди / Ю. Е. Березов, А. С. Ермолов, И. В. Егоров и др. // Астафьев В. И., Же лт ковс кий Ю. В. Диагностика и лече­ Травма груди. Новое в хирургии: Материалы межобл. конф. хирургов.

ние поздних осложнений ранений сердца // Грудная хирургия. 1983. №5.

Пермь, 15—17 июня 1972 г. Пермь, 1972. С. 27—28.

С. 86—87.

Вульф В. Н. Лечение ранений сердца с учетом характера трав­ Атабаев М. М, Ф а н з и е в И. Р., М а д а м и н о в Г. Н. Тампо­ мы и клинических проявлений: Авфореф. дис.... канд. мед. наук. Сверд­ нада сердца после катетеризации подключичной вены по Селдингеру // ловск, 1986.

Вестн. хирургии им. Грекова. 1976. Т. 117, № 7. С. 139.

Вульф В. Н, На з а ре нко Е. А., Ливенцев В. В. Перфорация Ба ра шков Г. А. Реакция организма на кровопотерю и диагнос­ миокарда электродом как осложнение эндокардиальной электростимуля­ тика внутренних кровотечений: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Л., 1953.

ции сердца // Вестн. хирургии им. Грекова. 1985. Т. 135, № 11. С. 135— Бе лоз е ров В. В., Пинчук В. Н., Ломакин В. И. К вопро­ 137.

су о ранениях сердца мирного времени // Воен. мед. журн. 1983. № 6.

Вульф В. Н. Инфузионно-трансфузионная терапия при ранениях С. 53.

сердца // Реанимация и интенсивная терапия при экстремальных состоя­ Бе лявс кий А. Д. Перфорация стенки правого предсердия при ниях: Сб. науч. тр. / Воронежск. мед. ин-т. Воронеж, 1984. С. 31—35.

катетеризации подключичной вены // Вестн. хирургии им. Грекова. 1980.

Вульф Н. Н. Нагнетание крови в левый желудочек как метод вос­ Т. 125, № 7. С. 109.

становления сердечной деятельности при искусственном кровообращении // Б е р т ы с к а н о в Т. Т. Ранения сердца // Здравоохранение Казах­ Вопросы реанимации, анестезиологии, непроходимости кишечника. Травмы стана. 1971. № 111. С, 50—53.

кисти: Материалы конф. хирургов центральных областей Российской Фе­ Бог ницка я Т. Н., Пахомова Г. В. Множественные ранения дерации совместно с выездной сессией правления Всероссийского общест­ сердца // Хирургия. 1972. '№ 3. С. 122—123.

ва хирургов 10—14 октября 1965 г. Воронеж, 1966. С. 52—55.

Бре д и кис Ю. Ю., Д у м ч у с А. С. Эндокардиальная электро­ Геворкян И. X., Та т е вос янГ. Г. О повреждениях груди в кардиостимуляция сердца. Вильнюс, 1979. 163 с.

мирных условиях и их характеристика // Травма груди. Новое в хирур­ Бре дикис Ю. Ю. Электрическая стимуляция сердца в клини­ гии: Материалы межобл. конф. хирургов. Пермь, 15—17 июня 1972 ;

.

ческой практике. М., 1967. 180 с.

Пермь, 1972. С. 25—26.

Буг улов Г. К. Лечение ранений сердца на этапах медицинской помопщ // Травма груди. Релапаротомия. Радионуклидная диагностика 8» 2с6 ft ':"'.

Золин В. П., Нарциссов Т. В., Кушнев А. А. О ранениях Гельштейн Г. Г. Клиническое значение электрокардиографии в сердца // Клин, хирургия. 1981. № 7. С. 52—54.

хирургии сердца // Хирургия. 1954. № 1. С. 67—75.

Золот окрылина Е. С. Кислотно-щелочное равновесие и со­ Герцен П. А. К казуистике ранений сердца // Медицинское обо­ стояние кровообращения у больных с массивной кровопотерей и трав­ зрение. 1904. Т. 61, № 7. С. 465—467.

мой II Патол. физиология и эксперим. терапия. 1976. Вып. 5. С. 11—16.

Гилевич Ю. С, Аскерханов Р. П., Карашуров Е. С. Ра­ нения сердца и перикарда. Ставрополь, 1973. 172 с. Зубарев Р. П., Мелехов В. В. К диагностике и хирургическо­ му лечению травматических пороков сердца // Клин, хирургия. 1976. №3.

Гончаров П. П. О тампонаде сердца. Л., 1936. 99 с.

С. 44—47.

Греков И. И. Три случая наложения швов на рану сердца // Хи­ рургический архив Вельяминова. 1904. Кн. 6. С. 974. Ка рт а ве нко А. Н., Ломаченко И. К, Демченков А. Я.

Ранения сердца, перикарда и сосудов средостения // Здравоохранение Г у р в и ч Н. Л. Основные принципы дефибрилляции сердца. М., Белоруссии. 1973. № 7. С. 27—29.

1975. 232 с.

Климанский В. А., Рудаев Я. А. Трансфузионная терапия Гурвич Н. Л. Фибрилляция и дефибрилляция сердца. М., 1957.

при хирургических заболеваниях. М., 1984. 256 с.

252 с.

Да рбинян Т. М., Звяг ин А. А. Основные лекарственные сред­ Клишин А. Ф., Пономаре в А. А. Ранения и повреждения серд­ ства, применяемые при анестезии и реанимации // Анестезия и реанима­ ца и перикарда у детей // Вестн. хирургии им. Грекова. 1978. Т. 121.

ция на этапах медицинской эвакуации. М., 1984. С. 23—38. С. 68—71.

Комаров Б. Д., Виног радова О. И., Фидрус Е. И. Ра­ Джа не лидз е Ю. Ю. Ранения сердца и перикарда '// Собр. соч.

нения сердца и перикарда мирного времени // Травма груди. Новое в М., 1953а. Т. 11. С. 445—457.

хирургии: Материалы межобл. конф. хирургов. Пермь, 15—17 июня 1972 г.

Джа не лидз е Ю. Ю. Раны сердца и их хирургическое лечение// Пермь, 1972. С. 111—112.

Собр. соч. М., 19536. *Г. 11. С. 61—372.

Комахидз е М. Э. Хирургическая тактика при ранениях сердца// Джа не лидз е Ю. Ю. Тысяча случаев оперативного лечения ран Хирургия. 1966. № 4. С. 60—63.

сердца // Собр. соч. М., 1953в. Т. 11. С. 458—480.

Конст ант инов Б. А. Физиологические и клинические основы Д ж е й м с-Л е в и Д. Е. О тампонаде сердца как причине смерти при хирургической кардиологии. Л., 1981. 262 с.

колото-резаных и колотых ранениях: Сб. науч. тр. / Горьк. мед. ин-т.

Горький, 1963. Вып. 27. С. 110—114. Королев Б. А., Королев А. Б., Вяз ников В. А. Хирурги­ ческое лечение дефектов межжелудочковой перегородки на почве прони­ Дорог ань Д. А., Коновский А. Д. Ближайшие и отдален­ кающих ранений сердца // Вестн. хирургии им. Грекова. 1980. Т. 125, ные результаты ранений сердца // Врачебное дело. 1969. № 2. С. 143— № 10. С. 114—116.

145.

Королев Б. А., Дерябина Е. Н., Г о лев Г. Д. Реанимация Ененко Ю. А., Денисенко А. П. Интраперикардиальная пер­ при ранениях сердца // Интенсивная терапия и реанимация в грудной и форация стенки полой вены после катетеризации по Селдингеру // Клин, абдоминальной хирургии: Сб. науч. тр. / Горьк. мед. ин-т. Горький, 1976.

хирургия. 1980. № 7. С. 61.

Т. 75. С. 45—49.

Ермолов А. С, Удовский Е. Е. Реанимация и хирургическая тактика при ранениях сердца // Травма груди. Релапаротомия. Радионук- Королев Б. А. Внутрисердечное переливание крови: Сб. науч.

лидная диагностика в хирургии: Всероссийская конф. хирургов. Пермь, тр. / Горьк. мед. ин-т. Горький, 1965. Вып. 1, кн. 1. С. 90—96.

1985 г. Пермь, 1985. С. 70—71. Косоног ое Л. Ф., Булынин В. И., Вульф В. Н. Клинико экспериментальное обоснование некоторых методов интенсивной тераши Ермолов А. С. Угасание и восстановление жизненных функций при ранениях сердца, сопровождающихся тампонадой // Анестезиология организма при острой тампонаде в эксперименте // Эксперим. хирургия и и реаниматология. 1987. № 2. С. 20—22.

анестезиология. 1965. № 5. С. 73—76.

Кулаг ин В. К Патологическая физиология травмы и шока. Л., Же лт овс кий Ю. В. Восстановительные реконструктивные опе­ 1978. 296 с.

рации после ранений сердца // Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. Ереван, 1984. С. 142—144. Куприянов П. А. О перспективах оказания радикальной хирур­ гической помощи при огнестрельных ранениях груди // Вестн. хирургии За йковс кий Ю. Я., Ивликов В. Н. К вопросу о шоке// им. Грекова. 1958. Т. 73, № 3. С. 11—19.

Клин, хирургия. 1978. № 1. С. 13—17.

Лечение пострадавших с травмами груди и живота на этапах За крыт а я травма сердца / Н. Н. Малиновский, А. В. Шотт, медицинской эвакуации / Под ред. Б. Д. Комарова, И. П. Кузмичева.

И. Н. Гришин. Минск, 1979. 192 с.

М., 1979. 112 с.

Звяг ин А. А. Методы анестезии при оказании первой медицин­ ской помощи // Анестезия и реанимация на этапах медицинской эвакуа­ Лобачев С. В. Хирургия ранений сердца. М., 1958. 92 с.

ции. М., 1984. С. 40—45. Лунин М. М., Дз ида х а нов А. А., Ст ояновс ка я Л. Я. О ранениях сердца и перикарда // Травма груди. Новое в хирургии: Мате­ Звяг ин А. А. Реанимационные мероприятия в очаге поражения риалы межобл. конф. хирургов. Пермь, 15—17 июня 1972 г. Пермь, 1972.

и ОМП // Анестезия и реанимация на этапах медицинской эвакуации. М., С. 165—166.

1984. С. 92—99.

Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологий и реа­ ниматологии. М., 1984. 480 с.

116 * v Пермяков Н. К. Патология реанимации и интенсивной терапии.

Ма ну кя нР. С. К вопросу о паталогоанатомических изменениях М., 1985. 288 с.

при ранениях сердца (по данным секционного материала за 20 лет) // Петров И. С. Внутриартериальное переливание крови в состоя­ Учен. зап. / Азерб. мед. ин-т. Баку, 1963. Т. 10. С. 157—164.

нии агонии и клинической смерти // Вопросы неотложной хирургической Минков С. Н., Удальцов К. Н. Лечение больных с ранениями помощи: Сб. науч. работ каф. общей хирургии / Иркутск, мед. ин-т. Ир­ сердца в условиях районной больницы // Науч. тр. / Рязанск. мед. ин-т.

кутск, 1957. С. 202—209.

1970. Т. 31. С. 42—48.

Пет ровский Б. В., Гусейнов Ч. Г. Трансфузионная терапия Михельсон В. А. Плазмозамещающие и дезинтоксикационные в хирургии. М., 1971. 280 с.

средства // Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. Повреждение синуса Вальсальвы при проникающем ранении грудной клетки / Р. П. Зубарев, В. Н. Загвозин, А. С. Прохоренко и др.// А. А. Бунятяна. М., 1982. С. 27—28.

Грудная хирургия. 1982. № 3. С. 77—79.

Нег овский В. А. Оживление организма и искусственная гипо­ Поляков В. В., Цыбуляк Г. Н. Реанимация и обезболивание термия. М„ 1960. 304 с.

при тяжелых механических повреждениях на догоспитальном этапе // Реа­ Некот орые вопросы практической реаниматологии / В. А.

нимация на догоспитальном этапе / Под ред. Г. Н. Цыбуляка. Л., 1980.

Неговский, Т. П. Вельская, Е. С. Золотокрылина и др. // Основы реани­ С. 57—104.

матологии / Под ред. В. А. Неговского. Ташкент, 1977. С. 367—369.

Поляков В. П., Каг анов И. Ю. Ушивание травматического де­ Непосредст венные и отдаленные рез ультаты фекта межжелудочковой перегородки на фоне стимуляции сердца // лечения проникающих ран сердца / В. П. Мельникова, Н. К. Страмина, Грудная хирургия. 1981. № 1. С. 79—80.

Ю. Н. Цибин и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1971. Т. 106, № 4.

Пономарев А. А., Клишин А. Ф. Ранения сердца с повреж­ С. 96—99.

дением коронарных сосудов // Грудная хирургия. 1979. № 6. С. 77—78.

Нифа нт ь е в О. Е., Уколов В. Г., Грушевский В. Е. Ра­ Проблема шока в современной хирургии / Р. Н. Лебедев, Н. Н. Абакумов, И. И. Дементьева и др. // 'Анестезиология и реанимато­ нения сердца. Красноярск, 1984. 102 с.

логия. 1978. № 3. С. 9—15.

Оборин А. Н. Профилактика и лечение шока в условиях скорой Радушкевич В. П. Методика нагнетания крови в восходящую помощи: Обзор. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1982. Т. 129, № 8. С. 128— часть аорты при клинической смерти в крайних стадиях агонии / Хирур­ 132.

гия. 1954. № 12. С. 75—78.

Общее обез боливание кетамином: клиника, гемодинамика, Ранения сердца /М. П. Корнев, А. П. Фнлоненко, Б. П. Му дыхание / Т. М. Дарбинян, А. А. Звягин, А. Л. Тверской и др. // Экс хорин и др. // Грудная хирургия. 1972. № 5. С. 28—32.

перим. хирургия. 1973. № 4. С. 38—48.

Ранения сердца в экстренной хирургии / Г. Е. Короткевич, О диаг ност ике и лечении ранений сердца / Я. С. Эпштейн, А. П. Торгунаков, Г. X. Агишев и др. // Травма груди. Релапаротомия.

Радионуклидная диагностика в хирургии: Всероссийская конф. хирургов.

B. Д. Крыжов, С. Ф. Ткаченок и др. // Здравоохранение Белоруссии. 1974.

Пермь, 1985 г. Пермь, 1985. С. 78—80.

№ 9. С. 69—70.

Ранения сердца мирного времени / А. 3. Магамедов, Ю. Я.

Оппель В. А. Случай одномоментных колото-резаных ран серд­ Куликов, М. М. Абдуллаев и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1977.

ца, обоих легких и печени (демонстрация больной) // 13 Съезду Россий­ Т. 118, № 1. С. 77—80.

ских хирургов. СПб., 1911. С. 136—137.

Ранения сердца и их лечение: Метод, указания / Сост. Н. Н.

Опыт лечения колото-резаных ранений сердца / Н. К. Ники Малиновский, Ш. X. Васильев, В. Е. Волков. Чебоксары, 1984. 41 с.

тенко, А. А. Сафонов, А. Л. Пиддэ и др. // Грудная хирургия. 1985. № 1.

Ранения сердца и перикарда / В. Ф. Егизарян, А. И. Яковен C. 18— 21. ко, В. И. Абрамов и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1983. Т. 131, № 11. С. 90—92.

Опыт оказ ания помощи при ранениях сердца в условиях Ранения сердца, осложненные аневризмой левого желудоч­ районной больницы / Н. Н. Волобуев, Г. В. Дерюгин, А. А. Гленчик и ка / А. К. Ушмаров, В. А. Васин, В. Я- Годеман и др. // Клин, медицина.

др. // Клин, хирургия. 1985. № 10. С. 50.

1978. Т. 56, № 4. С. 126—128.

О ранениях сердца / Н. С. Анишин, И. И. Тупик, И. И. Зи­ Рожкова А. Г. Ранение сердца и перикарда // Здравоохранение новьев и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1973. Т. ПО, № 1.С. 97— Казахстана. 1980. № 4. С. 69—70.

100.

Ру ководс т во для врачей скорой помощи / Под ред. В. А. Ми­ Осложнения катетеризации подключичной вены / А. Г. Маго­ хайловича. Л., 1986. 448 с.

Рябов Г. А. Анестезия и интенсивная терапия при экстренных медов, В. Н. Родионов, А. А. Лаврентьев и др. // Анестезиология и реа­ операциях у больных с кровопотерей и в состоянии геморрагического шо ниматология. 1981. № 6. С. 63—66.

ша // Г. А. Рябов, В. Н. Семенов, Л. М. Терентьев. Экстренная анесте­ Павлишин В. А. Электрокардиографические данные при ране­ зиология. М., 1983. С. 80—113.

ниях сердца // Клин, медицина. 1970. Т. 48, № 2. С. 39—42.

Павлишин В. А. Хирургическое лечение ранений сердца // Клин.

хирургия. 1968, № 7. С. 48—52.

Парфенов Н. И. Случай ранения сердца с повреждением меж­ К желудочковой перегородки // Хирургия. 1966. N° 4. С. 124.

Парфенов Н. И. Ранение сердца с повреждением межжелудоч­ ковой перегородки // Вестн. хирургии им. Грекова. 1965. Т. 95, № 9.

С. 93.

118 i С а в и ч е в с к и й М. С, И д о в Э. М., Те ре нт ь е ва Н. Д. Хи­ Шаховский Н. И. Хирургическое обозрение. 1903. Т. 1, кн. 2.

С. 589. Врачебный вестник. 1904. № 37. С. 602.

рургическое лечение посттравматических внутрисердечных дефектов //• Щорлуян П. М., Ба г дыков М. Г. Хирургическая и реанима­ Грудная хирургия. 1986. № 11. С. 8—10.

ционная помощь при ранениях сердца: Учеб. метод, руководство Ростов Серг иевский В. С, Рыске льдие в М. Б. Оперативное ле­ н/Д, 1974. 124 с.

чение последствий повреждений сердца // Грудная хирургия. 1971. №4.

Щербат енко М. К, Фидрус Е. И. Рентгендиагностика ране­ С. 24—27.

ний сердца и перикарда // Вестн. хирургии им. Грекова. 1973. Т ПО, Силин В. А., Сухов В. К., К о ч е м а с о в М. К. Лечение гемо № 3. С. 82-85. ' перикарда и тампонады сердца, возникшей при катетеризации // Груд­ Ada A. F. W., J о n e s О. К-, S h е е г a n A. D. Partial pericardiactomy ная хирургия. 1972. № 2. С. 111—113.

in case of hemopericardium due to nonpenetrating trauma // J. Thorac.

Смирницкий В. В. Ранения сердца // Сб. науч. тр. / Куйбыш.

Surg. 1950. Vol. 20,-N 1. P. 105-Л08.

мед. ин-т. Куйбышев, 1971. Т. 72. С 129—143.

Act i on of Pha r ma c ol og i c a l agents in experimental tam­ Смирнов Г. А. Тампонада сердца как осложнение катетеризации ponade / R. E. Finegan, M. Schroll, Sh. Robinson et al. // Amer. Heart J.

подключичной вены // Вестн. хирургии им. Грекова. 1982. Т. 129, № 12. 11971, Vol. 81. N 2. P. 220—226.

С. 74—75. Adams Q. Genuine works of Hippocrates. New York, 1986. Vol. 2.

P. 252.

Стивенсон X. Е. Патофизиологическое обоснование оживления с помощью прямого массажа сердца // Современные проблемы реанима­ Agr es s i ve ma na g e me nt of potential penetrating cardias injuri­ тологии / Под ред. П. Д. Горизонтова, А. М. Гурвича. М., 1980. С. 192— es / V. A. De Gennaro, E. A. Bonfils-Roberts, N. Ching et al. // J. Thorac.

Cardiovasc. Surg. 1980. Vol. 79, N 6. P. 833—837.

199.

A gr aded appr oach to t he ma na g e me nt of penetra­ Тимохов С. А. Операции при ранениях перикарда в условиях ting wounds of the heart / F. M. Steichen, E. L. Dargan, G. Efron et al.// участковой больницы // Хирургия. 1972. № 1. С. 129—131.

Arch. Surg. 11971. Vol. 103, N 5. P. 547—580.

Томашевский А. А. Ранения сердца (По данным хирургической Ana g nos t poul os С E., Ki t t l e F. С Penetrating wounds of клиники за 12 лет) // Мед. журн. Узбекистана. 1967. № 1. С. 22—24.

the heart and great vessels // Thorax. 1973. Vol. 28, N 2. P. 142—146.

Травмат ический дефект межжелудочковой перегородки / A s f a w I., A r b u 1 u A. Penetrating wounds of the pericardium and Е. Н. Мешалкин, Е. Е. Литасова, Л. А. Девятьяров // Грудная хирургия.

heart // Surg. Clin. N. Amer. 1977. Vol. 57, N 1. P. 37—48.

1979. № 5. С. 3—6.

В as s an M. M., Mer i n G. Pericardial tamponade due to perfora­ Травмат ический шок. Оценка тяжести, прогнозирование ис­ tion with a permanent endocardial peeing catheter // J. Thorac. Cardiovasc.

ходов / Под ред. С. А. Селезнева. Кишинев, 1986. 176 с.

Surg. 1977. Vol. 74, N 1. P. 51—54.

Трусь И. В. Ушивание раны сердца в условиях районной больни­ Bar ker D. S., J ohns t o n F. D. Chronic pericarditis with effusi­ on // Circulation. 11950. Vol. 2, N 1. P. 134—138.

цы // Здравоохранение Белоруссии. 1974. № 10. С. 79—80.

В a u e A. E. Recent development in the study and treatment of У д о д В. М., М а р к е л о в С. Н., С т о р о ж у к В. Т. Трансстер shock // Surg. Gynec. Obstet. И968. Vol. 127, N 4. P. 849—878.

нальные ранения сердца // Здравоохранение Казахстана. 1982. № 11.

В e a 11 А. С, С a s i о r R. M., Br i cker D. L. Gunshot wounds of С. 62—63.

the heart. Changing patterns of surgical management // Ann. Thorac. Surg.

Федорова А. Д., Чис т якова В. Г. Электрокардиографические 1971. Vol. 11, N 6. P. 523—531.

наблюдения при ранениях сердца // Хирургия. 1953. № 6. С. 35—38.

Bl and E. Fa, Beebe G. W. Missiles in the heart. A twenty year Хирург ическое лечение разрывов межжелудочковой пе­ follow up report of World War II cases // New Eng. J. Med. — 1966.

регородки / А. Д. Арапов, И. В. Пшеничников, Ф. 3. Абдуллаев и др. // Vol. 274, N 1112. P. 1039—1:046.

Эксперим. хирургия и анестезиология. 1972. № 4. С. 18—21. Boer haav e H. Цит. по: Wilson F. F., Bassett J. S., 1966.

Bol anows ki P. J. P., Swa mi na t t a n A. P., Nevi l l e W. E.

Хирургия ранений сердца и перикарда / Ю. Е. Березов, А. С.

Agressive surgical management of penetrating cardiac injuries // J. Tho­ Ермолов, Н. М. Хаит и др. // Грудная хирургия. 1968. № 3. С. 50—56.

rac. Cardiovasc. Surg. 1973. Vol. 66, N 1. P. 52—57.

Хорошко Н. В. Реинфузия крови при проникающих ранениях В о r j a A. R., Lans i ng A. M., R a n s d e 11 H. T. i Immediate ope­ груди // Хирургия. 1971. № 5. С. 110—112.

rative treatment for stab wounds of the heart. Experience with fiftyfour Царе в Н. И., Мозоль Н. И., Башен А. А. О редком ранении consecutive cases //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1970. Vol. 59, N 5. P. 66,2— 667.

сердца // Воен. мед. журн. 1982. № 7. С. 68.

Boyd T. F., St r i ede r J. W., Scar p to R. A. Immediate surgery Ц ы б у л я к Г. Н. Реанимация при тяжелых механических повреж­ for traumatic heart disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1965. Vol. 50, дениях // Реаниматология / Под ред. Г. Н. Цыбуляка. М., 1976. С. 158— N 3. P. 305—315.

342.

Br ewer L. A., Car t e r R. A rational treatment of small and large Цейдлер Г. Ф. Хирургия сердца // XII пироговский съезд. 1912.

wounds of the heart // Surg. Gyn. a. Obst. 1>968. Vol. 126, N 5. P. 977— С. 171.

985.

ЧудиновВ. С. О ранении сердца с повреждением ветвей левой коронарной артерии // Грудная хирургия. 1966. № 4. С. 94—96. Шапкин В. С, Глаз унов А. Н. Ранения сердца и перикарда // Клин, хирургия. 1979. № 7. С. 63—64.

Far r i nger J. L., Car r D. Cardiac tamponade // Ann Surg CappeJen А. Цит. по: Джанелидзе Ю. Ю., 1953 5.

Vol. 141, N 4. P. 437—442.

Ca r di a c i nj ur i es. An evaluation of the immediate and longe Fowl er N. O. Physiology of cardiac tamponade and pulsus para­ range results of treatment / A. H. Wilkinson, J. L. Buttram, W. A. Reid // doxus. Physiological circulatory and Pharmacological responses in cardiac Ann. Surg. 1958. Vol. 147, N 3. P. 347—352.

tamponade // Med. Cons. Cardiovasc. Dis. 1978, Vol. 47, N 12 P 115— Ca r di a c wounds : experience based on a series of 121 opera­ 118.

ted cases / P. C. P. Lemos, M. Okumura, А. С Azevede et al. // J. Cardio Fowl er N. O., Hol mes J. С Hemodynamic effects of isoprotere­ vasc. Surg. (Torino). 1976. N 1. P. 1—8.

nol and norepinephrite in acute cardiac tamponade // J. Clin. Invest Ca r di ov a s c ul a r function in shock: responses to volume loaving Vol. 48, N 3. P. 502—507.

and isoproterenol infusion / J. S. Carey, R. S. Brown, P. A. Mohr et al.// G e r a m i S., С о u s a r J. E., M о s e b e у Т. М. Management of stab Circulation. 1967. Vol. 35, N 2. P. 327—338.

and bullet wounds of the heart // J. Trauma. 1968. Vol. 8, N 2. P. 291— Chi ng E. С Cardiac trauma // Tex. med. 1976. Vol. 7i2. N 7. P. 49— 297.

52. С e r v i n A. S., Fi s her K. P. The importance of prompt transport Cl evel and R. J., Kemp V. E., Lower R. R. Acute aortic valve in salvage of patients with penetrating heart wounds // J. Trauma — insufficiency as a result of a bullet wound. Report of a case of successful 1982. Vol. 22, N 6. P. 443—448.

treatwent // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1968. Vol. 55, N 111 P. 123—126. Gi el chi ns ky J., MqNa ma r a J. J. Cardiac wounds at a mili­ Cl i ni cal c ompl i c a t i ons due to pecemaker system. Failures tary evacuation hospital in Vietnam // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 11970.

and their management / P. Kalmar. K. Bally, N. Bleese et al. Advances in Vol. 60. N 4. P. 603—606.

Pacemaker Technology Erlageon. 1975. P. 153—174. Ci el chi ns ky J., Mc Na ma r a J. J. Flechette wounds of the heart // Surgery. 1971. Vol. 69, N 3. P. 229—231.

Cohnhei m J. Lectures on General Pathology. A Handbook for Gl enn E. E. Traumatic constrictive pericarditis // J. Missouri Md.

Practitioners and students. London: New Sydenham Society. '1889. P. 19— Ass. 1940. Vol. 37, N 1. P. 7—11.

33.

G о 1 i n к о R. J., Kapl an N., Rudol ph A. M. The mechanisms Cooper F. W., St ead E. A., War r en S. V. The beneficial effect of pulsus paradoxus during acute pericardial tamponade // J. Clin. Invest.

of intravenous infusion in acute pericardial tamponade // Ann. of Surg.

1963. Vol. 42. P. 249—257.

1944. Vol. 120, N 6. P. 822—825.

Guns hot wounds of the heart: a review of 3I11 cases / R. K Cos man В., Byer l y W. G., Wi cher n W. A. Penetrating wound Ricks, J. E. Howell, A. C. Beall et al. // Surgery. 1965. Vol. 57, N 6.

of the heart with delayed recurrent hemothorax (case report) // Ann. Surg.

P. 787—790.

1958. Vol. 1147, N 1. P." 87—92.

Guns hot wounds of the heart / С Carrasquilla, K- Wilson, Deal C, Donnel l y С L., Mon K. J. Ventricular septal defect A. J. Walt et al. // Ann. Thorac;

. Surg. 1972. Vol. 13, N 3. P. 208—213.

caused by a penetrating wound of the heart // Med. J. Aust. 1971. Vol. 1, He modyna mi c a l t e r a t i ons in acute cardiac tamponade af­ ter penetrating injuries of the heart J W. С Shoemaker, J. S. Carey, S. T.

N 1. P. 29—30.

Yao et al. // Surgery. 1970. Vol. 67, N 5. P. 754—764,.

Def al que E. J., Ca-mpbel l С Cardiac tamponade from central He modyna mi c me a s ur e me nt s in various types of clinical venous catheters // Anesthesiology. 1979. Vol. 50, N 3. P. 249—252.

shock. Analysis of cardiac output and derived calculations in 100 surgical Di a g nos t i c s i gns in compressive cardiac disorders. Constric­ patienst / W. С Shoemaker, J. S. Carey, P. A. Mohr et al. // Arch. Surg.

tive pericarditis, pericardial effusion and tamponade / R. L. Lange, J. T.

1966. Vol. 93, N 1. P. 1189—195.

Botticelli, T. J. Tsagaris et al. // Circulation. 1966. Vol. 33, N 5. P. 763— Ha e mody na mi c s during induced cardiac tamponade in man / 777.

J. T. Sharp, J. L. Bunnell, J. F. Holland et al. // Am. J. Med. 1960. Vol. 29, Di pas qul e J. A., Pl ut h J. Penetrating wounds of the heart and N 4. P. 640—649.

cardiac tamponade // Postgrad. Med. 1971. Vol. 49, N 5. P. Il!l4—118.

Hewet t P. Цит. по: Whiseunand H. H, 1979.

Ef f ect of acut e pericardial tamponade on coronary blood H i n e s G. L., Doyl e E., А с i n a p u r a A. S. Post-traumatic ventri­ flow / R. A. O'Rourke, D. P. Fischer, E. E. Escolar et al. // Amer. J. Physi­ cular septal defect, mitral insufficiency and coronary cameral fistulas // ol. 1967. Vol. 212, N 3. P. 549—559.

J. Trauma. 1977. Vol. 17, N 3. P. 234—237.

Ef f ect s of s y mpa t homi me t i c drugs in acute experimen­ Hi ppocr at. Цит. по: Adams F., 1886.

tal cardiac tamponade / J. T. Binion, W. J. Morgan. G. H. Welch et al. // Hur wi t z B. J., Obel J. W. P. Longstanding cardiac perforation Circ. Research. 1*56. N 6. P. 705—709.

by permanent endocardiac pacing eleajtrode // Chest. 1973. Vol. 64, N 3.

El ki n D. C, Campbel l R. F. Cardiac tamponade treatment by P. 366—368.

aspiration // Ann. Surg. 1951. Vol. 133, N 5. P. 623—630. I s aacs J. P. Sixty penetrating wounds of the heart. Clinical and experimental observations // Surgery. 11959. Vol. 45, N 4. P. 696—708.

Es pa da R., Whi s ennand H. H., Mat t ox K. L. Surgical ma­ I s aacs J. P., В e r g 1 u n d E., S ar noi f S. J. Ventricular function.

nagement of penetrating injuries to the coronary arteries // Surgerv. 11975.

III. The Pathological physiologv of acute cardiac tamponade studies by Vol. 78, N 6. P. 755—760.

F a 11 a h n e j a d M„ К u 11 у А. С. К, Wal l ace H. W. Secondary lesions of penetrating cardiac injuries. A frequent complication // Ann. Surg.

1980. Vol. 191, N 2. P. 228—233.

Fa r i na G. Цит. по: Джанелидзе Ю. Ю., 1953 6.

wounds of the heart. Report on a new series //• Arch. Surg. 1965. Vol. 90, N 5. P. 680—686.

means of ventricular function curves // Am. Heart J. — 1954. Vol 48 N Maynar d A. L., Ave elf 11a M. S., Na c l e r i o E. A. The mana­ P. 66—76.

gement of wounds of the heart. A recent series of 43 cases with comment J ones E. W.. He l ms wor ht J. Penetrating wounds of the heart.

on pericardiocentesis in hemopericardium // Ann. Surg. 1956. Vol. 144, Thirty years experience // Arqh. of Surg. 1968. Vol. 96;

N 4 P 671— N 6. P. 1018—11022.

682.

M с К u s i с к V. A., Kay J. H., I s aac s J. P. Constrictive pericar­ Kal l oor G. J. Cardiac tamponade. Report of the case after insertion ditis following traumatic hemopercardium /7 Ann. Surg. 1955. Vol. 142, of transvenous endocardiac electrode // Amer. Heart J. 1974. Vol. 88, N N 1. P. 97—103.

P. 88—89.

M e n e n d e г С V. Stab wounds of the heart and pericardium pro­ К a t z L. N.. G a u с h a t H. W. Observation on pulsus paradoxicus ducing acute cardiac 'tamponade // Am. Surg. 1952. Vol. 18, N 1. P. 66— 72.

(with special reference to pericardial effusions). II. Experimental // Arch.

Internal Med. 1924. Vol. 33. P. 371—393. Mi del l A. J., Pe pl og l e R., Ber mude r G. Spontaneous closure of traumatic ventricular septal defect following a penetrating injury // Ann.

Knot t -Cr ai g С J. Penetrating wounds of the heart and great Thorac. Surg. 1975. Vol. 20, N 3. P. 339—342.

vessels — a new therapeutic approach // S. Afr. Med. J. 11982. Vol. 62, Mor al es R. A., Cr aver F. L., Tr i nkl e J. К Aneurysm of the N 10. P. 316—320.

left ventricle after repair of a penetrating injury // J. Thorac. cardiovasc.

К u n о Y. The mechanical effect of fluid in pericardium on the func­ Surg. 1973. Vol. 66, N 4. P. 632—635.

tion of the heart // J. Physiol. London, 1917. Vol. 51. P. 221-^234.

Mur gas J. Prenikajuce zranenia srdes // Rozhl. Chir. 1981. Vol. 60, Lar r ey А. С. Цит. по: Beall А. С. et al., 1971.

N 8. P. 558—563.

Launay P. Plaie double du coeur par balle (Ventricule gauche), Nacl er i o E. A. Penetrating wounds of the heart. Experience with suture, guerison // Gazette des Hopitaux. 1902. N 93. P. 925.

249 patients // Dis. Chest. 1964. Vol. 46, N 1. P. 11—22.

lies bl ocks auriculo-ventriculaires d'origin traumatique (chirur Ner l i ck W. E. Determinants of impeirments of cardiac filling gicaux excepts). A propos d'une observation apres traumatisme cardiaque during progressive pericardual effusion // Circulation. 195 i,. Vol. 3, N 3.

penetrant / B. Veyre, J. С Dupon, Ph. Mokaeloff et al. // Lyon Med. 1975.

P. 377—383.

Vol. 134, N 15. P. 219—226.

Nor t h R. L„ Bl ake H. A., Nel s on W. P. Coronary artery-right Lewi s T. Studies of the relationship between respiration and atrial fistula secondary to bullet wound of the heart: Report of case with blood pressure. I. The effect of intrapericardial pressure on aortic pressure// successful surgical repair // Millit Med. 1971. Vol. 136, N 3. P. 267— J. Physiol. London, 1908. Vol. 37. P. 213—232.

270.

Logan W. D., J or den W. C, Sor acco G. Penetrating cardiac Pat e J., Ri char ds on L. Penetrating wounds of cardiac valves// injuries // Amer. Surg. 4964. Vol. 30, N 10. P. 664—667. J. Amer. Med. Ass. 1969. Vol. 207, N 2. P. 309—SIM.

Pat e l J. CI. Plaindoyer en favour de la thoracotomic d'urgence L u с i d о J. L., V о r h e с s R. J. Immediate thoracotomy for wounds dans les plaies du coeur // Presse med. 1965. Vol. 73, N 13. P. 709—712.

of the heart // Amer. J. Surg. 11965. Vol. 108, N 5. P. 664—669.

Pe ne t r a t i ng c a r di a c wounds. Significant residual and Lui A. H. F., Cl as s W. W„ Ber cu B. A. Stab wounds of the delayed sequelae / P. N. Synbas, D. A. Diorio, D. H. Tyras et al. // J. Tho­ heart with tamponade and interventricular septal defect. Report of a case// rac. cardiovasc. Surg. 1973. Vol. 66, N 4. P. 526—532.

J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1965. Vol. 49, N 3. P. 517—522.

Pe ne t r a t i ng wounds of the heart / A. C. Beall, J. L. Ochs Lyons C, Pe r ki ns R. Cardiac stab wounds // Am. Surgeon.

ner, G. С Morris et al. // J. Trauma. 1961. Vol. 1, N 2. P. 1195—207.

1957. Vol. 23, N 6. P. 507—519.

Pe ne t r a t i ng wounds of the heart: An Analysis of 459 cases/ M a ha f fey D., Schr amel R., Cr eech P. Traumatic ventricular W. L. Sugg, W. J. Rea, R. R. Ecker et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

septal defect: Report of a case treated successfully // J. La State Med. Soc. 1968. Vol. 56, N 4. P. 531—545.

Pe ne t r a t i ng wounds of the heart: review of 80 cases / S. T.

1957. Vol. 109, N 2. P. 321'—325.

Yao, R. M. Vanecko, K. Printen et al. // Ann. Surg. 1968. Vol. 168, N 1.

Ma na g e me nt of penetrating wounds of the heart / R. J. Cleve­ p. 67—68.

land, J. Benfield, С M. Nemhauser et al. // Arch, of Surg. 1968. Vol. 97, Podhr a g y a v L. Szivszuras sikeresen operalt esete // Magy. Traum.

N 3. P. 517—520.

Orthop. 11:964. Vol. 7, N 4. P. 279—280.

Ma na g e me nt of the wounded heart / J. K. Trinkle, J. Marcos, Pome r ant z M., Hut c hi s on D. Traumatic wounds of the heart// F. L. Crover // Ann. Thorac. Surg. 1974. Vol. |.7, N 3. P. 230—236.

J. Trauma. 1969. Vol. 9, N 2. P. 135—139.

Ma r c he g l a ni C, St e l l a S., Ca r r a t h M. Experimental stu­ Pos t - t r aumat i c i nt r a c a r d i a c shunts. Report of two cases dies on the physiopathology of cardiac tamponade // Surg. Gynec. and Obst.

and review of the literature / V. S. Rayner, R. L. Fulton, P. J. Hess et al.// 1967. Vol. 124, N 6. P. 1363—1368.

J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977. Vol. 73, N 5. P. 728—732.

Ma r s ha l l W. G., Bel l J. L., Kouchoukos N. T. Penetrating Ran s del l H. Т., Cl as s H. J. Gunshot wounds of the heart. A review of twenty cases // Am. J. Surg. 1960. Vol. 99, N 5. P. 788—792.

cardiac trauma // J. Trauma. 1984. Vol. 24, N 2. P. 1147—149.

Mar t i n J. W., S с h e n к W. G. I r. Pericardial tamponade. Newer !E dinamic concepts // Am. J. Surg. 1960. Vol. 99, N 5. P. 782—787.

Gianelly, K. E. Kohn et al. // Cardiovasc. Dis. 1969. Vol. 4, N 2. P. 299— Maynar d A. L., Br ooks H. A., Fr oi x С I. J. Penetrating Reece I. J., Davi ds on K. G. Emergency surgery for stab wounds T r e a t m nt.ij „,v i „ i. i- ?f Penetrating wounds of the heart: Experimental and to the heart // Ann. ray. Col. Surg. Engl. 1983. Vol. 65, N 5. P. 304— 307. R Dunn> H LBrockmanet al A C J S^l SSr t e/, R-5 P ° °E889 " R e h n L. Veber penetrizende herzwunden und herzhaht // Arch. Klin 8 e n e t r a t i n h e a r t Ame Chir. 1897. Vol. 55. P. 316—329.

Vol. 49, N I V. 633l-6r36atment °f P g // r- Heart J. 1955.

R i о 1 anu s P. Цит. no: Beall A. C. et al., 11971.

W J + i A^fjJ^fl ' T ^ Spontaneous closure of traumatic ventricular sep­ a P Ros s S. Contrast — medium tamponade following insertion of central tal defect // Am. J. Cardiol. 1965. Vol. 15, N 2. P. 263- venous catheter // Anaesthesiology. 1974. Vol. 41, N 5. P. 58—59.

H S u r g i c a l di<- Zt\Le4inA ?*& - management of traumatic intracar­ Roys t er H. P., Bes her L. H. Aspiration of cardiac tamponade //' a diac injuries //Ann. Thorac. Surg. 1979. Vol. 28, N 6. P. 530- Arch. Surg. 1958. Vol. 77, N 1, P. 117—122.

S o n н;

„ vl 4 ?• f- Bas s et t S. S. Penetrating wounds of the pericar­ т S a u e r P. F., M u r d о с к С. Е. I r. Immediate surgery for cardiac;

dium or its contents // J. Amer. Med. Ass. 11966. Vol. 195. N 7. P 513— and great vessels wounds // Arch. Surg. 1967. Vol. 95, N 111 P. 7—11» ( Schmi t t H. Y.,"Kudas J.) Шмитт В., Куда с И. Восстанови­ Di S e a S 6 S f Ше h 6 a r t a n d c i r c u l a t i o n тельная хирургия сердца и сердечной сорочки / Пер. с нем.;

Под ред.

Li ppi t t ? ?95P6. Ш p ° - - Philadelphia:

А. Н. Бакулева. Л., 1961. 315 с.

( Schus t er Н. P., Sc honbor n H., Louer H.). Шустер X. П., Ш э н б о р н X., Л а у э р X. Шок. Возникновение, распознавание, конт­ роль. Лечение / Пер. с англ. М., 1981. 112 с.

Shaw L. M. A., Lahi r i A., Ni l l ar -Cr ai g M. W. Electrocardio­ graphic changes following a cardiac stab wound. Casereport and review of.

the literature // Post-grad. Med. J. 1981:. Vol: 57, N 664. P. 120—122.

S m у t h N. P. D., H i r s с h E. F., S a n t о s D. S. Penetrating wounds of the heart // Dis. Chest. 1966. Vol. 49, N 5. P. 538—544.

Spodi ck D. H. S. Acute cardiac tamponade;

Pathologic physiology, diagnosis and management // Progr. Cardiovasc. Dis. 1967. Vol. 10. P. 64— 96.

St ar l i i ng E. H. The arris and gale lactures on some points in pathology of heart disease // Lancet. 11897. Vol. 1. P. 652—655.

!

St udi es in experimental pericardial tamponade;

effects on intravas­ cular pressures and cardiac output / J. Metcalfe, S. W. Woodbury, V. Ri­ chards et al. // Circulation. 1952. Vol. 5. P. 518—523.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.