WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«Научно-практическое издание Клинические рекомендации. ...»

-- [ Страница 4 ] --

Измерение диффузионной способности лёгких выполняется на втором этапе оценки лёгочной функции после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определе ния структуры статических объёмов. Исследование диффузии применяется для выявления поражения лёгочной паренхимы вслед ствие эмфиземы.

При эмфиземе показатели диффузионной способности лёгких — ДСЛ (DLCO) и её отношения к альвеолярному объёму DLCO/Va — снижены, главным образом, вследствие деструкции альвеолярно капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь га зообмена. Однако снижение диффузионной способности лёгких на единицу объёма (т.е. площади альвеолярно-капиллярной мемб раны) может быть компенсировано возрастанием общей ёмкости лёгких. Обычно диффузионная способность при наличии симпто мов ХОБЛ снижена, что означает присоединение эмфиземы (см.

приложение 6) [7].

Пикфлоуметрия. Определение объёма пиковой скорости выдоха (ПСВ) — самый простой и быстровыполнимый метод оценки со стояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чув ствительность. Значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Данный метод характеризуется и низкой Хроническая обструктивная болезнь лёгких специфичностью, т.к. снижение значений ПСВ может быть и при других заболеваниях органов дыхания. Пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остаётся до конца неясным [17]D.

Вместе с тем пикфлоуметрия может быть использована для выявления группы риска развития ХОБЛ как скрининговый метод и для установления негативного влияния различных поллютантов.

При ХОБЛ определение ПСВ — необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить контроль ПСВ методом пикфлоуметрииА.

Рентгенорадиологические исследования Рентгенография органов грудной клеткиА. Первичное рентгеноло гическое обследование проводится для исключения других заболе ваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся анало гичными с ХОБЛ клиническими симптомамиD. При лёгкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенологическое исследование проводится для ис ключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.

Рентгенография органов грудной клетки даёт возможность обна ружить эмфизему (на увеличение объёма лёгких указывает плос кая диафрагма и узкая тень сердца на прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростерналь ного пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограм ме булл (определяемые как рентгенопрозрачные пространства бо лее 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей [9]).

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки требует ся, когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным;

для уточнения изменений, выявленных при рентгеногра фии органов грудной клетки;

для оценки показаний к оператив ному лечению [17]D. КТ, особенно высокого разрешения (шаг от до 2 мм), имеет более высокую чувствительность и специфич ность для диагностики эмфиземы, чем стандартная рентгеногра фия органов грудной клетки. КТ может также идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный. На ранних стадиях раз вития эти типы эмфиземы могут быть уверенно разграничены при КТ высокого разрешения. В заключительной стадии болезни Хроническая обструктивная болезнь лёгких различить их трудно или невозможно не только при КТ, но и при морфологическом исследовании.

Во многих случаях при КТ у больных с ХОБЛ обнаруживается саблевидная деформация трахеи, которая не встречается у паци ентов без ХОБЛ, следовательно данную информацию можно счи тать патогномоничной для ХОБЛ, и её можно рассматривать в качестве первого и наиболее яркого симптома, который заставля ет рентгенолога заподозрить данную патологию. С учётом того, что стандартное КТ-исследование проводится на высоте вдоха, а в этом случае избыточная воздушность участков лёгочной ткани остаётся незаметной, при подозрении на ХОБЛ КТ-исследование обязательно дополняют томографией на выдохе [13].

КТ у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить тонкую структуру лёгочной ткани и состояние мелких бронхов. Для этих целей обыч но применяют КТ высокого разрешения (КТВР). Состояние лё гочной ткани при нарушении вентиляции у больных с обструк тивными изменениями изучается в условиях экспираторной КТ.

При использовании этой методики КТВР выполняется на высоте задержанного выдоха. В зонах нарушенной бронхиальной прохо димости, равных по объёму отдельным долькам, иногда сегментам и даже долям, при исследовании на выдохе выявляются участки повышенной воздушности — воздушные ловушки [14]. Результат воздушной ловушки — гиперинфляция. Данное явление проис ходит вследствие повышения податливости лёгких и уменьшения их эластической тяги. Во время выдоха обструкция дыхательных путей приводит к задержке воздуха в лёгких из-за неспособности пациента полноценно выдохнуть. Показатели воздушной ловуш ки (типа IC — inspiratory capacity, ёмкость вдоха) являются более близко соотносимыми с состоянием дыхательных путей пациен та, страдающего ХОБЛ, чем показатель OФВ1.

Исследования крови Исследование газового состава крови. Исследование газов крови проводят пациентам при нарастании ощущения одышки, сниже нии значений OФВ1 менее 50% от должного или с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.

Дыхательная недостаточность определяется при paO2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения paCO2 на уровне моря при вдыхании воздуха. Взятие проб для анализа предпочти тельнее проводить метод пункции артерии, что возможно лишь в специализированном стационаре [8].

Хроническая обструктивная болезнь лёгких Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения на сыщения крови и может являться средством выбора для обследо вания больных в условиях поликлиники. Пульсоксиметрия при меняется для измерения и мониторирования SatO2, однако она даёт возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями paCO2. Если показатель SatO составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или лёгочное сердце или OФВ1 < 50% от должных величин [17]D).

Клинический анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз с па лочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ — признак обострения заболевания. При стабильном течении ХОБЛ существенных изме нений содержания лейкоцитов не отмечается. С развитием гипо ксемии формируется полицитемический синдром (повышение чис ла эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови). Выявленная анемия [17]D может быть причиной одышки или усиливающим её фактором.

Иммунологическое исследование крови выполняют при неуклон ном прогрессировании болезни (для выявления признаков им мунной недостаточности).

Коагулогическое исследование крови проводят при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии.

Исследование мокроты Цитология мокроты даёт информацию о характере воспалитель ного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки (всегда должна существовать онкологическая настороженность, учитывая пожилой возраст большинства боль ных ХОБЛ). При отсутствии мокроты применяется метод изуче ния индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Изучение мазков мокроты при окраске по Граму даёт возможность для ориентиро вочного выявления групповой принадлежности (грамположитель ной, грамотрицательной) возбудителя.

Культуральное исследование мокроты проводится для идентифи кации микроорганизмов, если мокрота отделяется постоянно или она гнойнаяD. Исследование необходимо для подбора рациональ ной антибиотикотерапии.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких Другие исследования ЭлектрокардиографияА. Обнаруживает признаки гипертрофии пра вых отделов сердцаА, признаки такого осложнения ХОБЛ, как лё гочное сердце, возможно выявление нарушений ритма сердца. По зволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Эхокардиография. ЭхоКГ позволяет оценить и выявить призна ки лёгочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определить степень вы раженности лёгочной гипертензии.

Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях:

когда выраженность одышки не соответствует снижению значе ний OФВ1, для контроля за эффективностью проводимой тера пии и для отбора больных на реабилитационные программы.

Предпочтение отдаётся выполнению шаговой пробы — тесту с 6-минутной ходьбой. Этот метод является наиболее простым сред ством для индивидуального наблюдения и мониторирования те чения заболевания и может быть выполнен в условиях амбулатор ной практики.

Тест с 6-минутной ходьбой проводится в соответствии со стан дартным протоколом [15]. Пациентов инструктируют о целях те ста. Им предлагают ходить по измеренному коридору в собствен ном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. При этом разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, но пациенты должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Во время ходьбы разрешается подбадривать пациен тов фразами: «Всё идет хорошо», «Продолжайте в том же темпе».

Перед началом и в конце теста одышка оценивается по шкале Борга (0–10 баллов: 0 — нет одышки, 10 — максимальная одыш ка;

см. приложение 4) [16], по SatO2 и пульсу. Пациенты прекра щают ходьбу при возникновении следующих симптомов: тяжёлая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах и при снижении SatO2 до 86%. Измеряется пройденное в течение 6 мин расстояние в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD(i) (см. приложение 7).

Тест с 6-минутной ходьбой является составляющей шкалы SCORE, позволяющей сопоставить значения OФВ1 с результатами шкалы MRC и индексом массы тела (см. приложение 8).

Бронхоскопическое исследование выполняется для проведения дифференциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (рак, туберкулёз и др.), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой. Исследование включает осмотр слизистой обо лочки бронхов и оценку её состояния, взятие бронхиального со Хроническая обструктивная болезнь лёгких держимого для последующих исследований (микробиологическо го, микологического, цитологического). При необходимости воз можно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и вы полнение методики БАЛ с определением клеточного и микробного состава с целью уточнения характера воспаления.

Изучение качества жизни. Качество жизни — интегральный по казатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением, на рабо те и в быту. Для определения качества жизни применяют специ альные опросники (неспецифический опросник SF-36). Наибо лее известен опросник госпиталя Святого Георгия — The St.George’s Hospital Respiratory Questionnaire — SGRQ.

Резюме Таким образом, диагностика ХОБЛ осуществляется при сумми ровании следующих данных:

 наличие факторов риска;

 клинические признаки, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка;

 неуклонно прогрессирующее нарушение бронхиальной прохо димости, оцениваемое по данным изучения функции внешнего дыхания (при динамическом наблюдении с повторным обсле дованием функции внешнего дыхания через 3 мес);

 исключение других заболеваний, которые могут привести к по явлению аналогичных симптомов.

Итак, больной ХОБЛ — кто он?

 курильщик  среднего или пожилого возраста  страдающий одышкой  имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам  жалующийся на регулярные обострения бронхита  имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию.

При формулировке диагноза ХОБЛ указывают тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (стадия I), среднетяжёлое течение (ста дия II), тяжёлое течение (стадия III) и крайне тяжёлое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания;

нали чие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения). Указывают факторы риска и индекс курящего человека. При тяжёлом течении заболевания ре комендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематоз ная, бронхитическая, смешанная).

Хроническая обструктивная болезнь лёгких Дифференциальный диагноз Бронхиальная астма  Главным заболеванием, с которым необходимо дифференци ровать ХОБЛ, является бронхиальная астма [18, 20, 21]A. Основ ные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и брон хиальной астмы приведены в табл. 2.

Таблица 2. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы pизнaки XOБЛ Acтмa Boзpacт нaчaлa бoлeзни Кaк пpaвилo, cтapшe 35–40 лeт Чaщe дeтcкий и мoлoдoй* Кypeниe в aнaмнeзe Xapaктepнo Hexapaктepнo Bнeлгoчныe Hexapaктepны Xapaктepны пpoявлeния aллepгии** Cимптoмы (кaшeль и ocтoянны, пpoгpeccиpyют Клиничecкaя измeнчивocть, oдышкa) мeдлeннo пoявляютcя пpиcтyпooбpaзнo: в тeчeниe дня, дeнь oтo дня, ceзoннo Oтягoщннaя Hexapaктepнa Xapaктepнa нacлeдcтвeннocть пo acтмe Бpoнxиaльнaя Maлooбpaтимa или Oбpaтимa oбcтpyкция1 нeoбpaтимa Cyтoчнaя < 10% > 20% вapиaбeльнocть CB Бpoнxoлитичecкий тecт Oтpицaтeльный oлoжитeльный Haличиe лгoчнoгo Xapaктepнo пpи тяжлoм Hexapaктepнo cepдцa тeчeнии Tип вocпaлeния*** peoблaдaют нeйтpoфилы, peoблaдaют эoзинoфилы, yвeличeниe мaкpoфaгoв (++), yвeличeниe мaкpoфaгoв (+), yвeличeниe CD8+T- yвeличeниe CD4+Th2-лимфoцитoв, лимфoцитoв aктивaция тyчныx клeтoк Meдиaтopы вocпaлeния Лeйкoтpиeн B, интepлeйкин 8, Лeйкoтpиeн D, интepлeйкины 4,5, фaктop нeкpoзa oпyxoли Эффeктивнocть Hизкaя Bыcoкaя тepaпии КC Примечания. *Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте;

**аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница;

***тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путём цитологического исследования мокроты и жидкости БАЛ.

Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и БА могут оказать следующие признаки, идентифицирующие БА [71]:

· увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или · увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 нед лечения преднизолоном мг/сут в течение 2 нед.

У больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечение не достигают нормальных величин.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких  Наиболее важный дифференциально-диагностический признак — обратимость бронхиальной обструкции. Известно, что у боль ных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост OФВ1 составля ет менее 12% (и 200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхи альной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).

 Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма.

Другие заболевания В ряде клинических ситуаций необходимо проводить диффе ренциальный диагноз ХОБЛ с нижеследующими заболеваниями.

 Сердечная недостаточность. Хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме — расширение контуров cердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких). При исследовании функции лёгких определяются на рушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока.

 Бронхоэктазы. Большие объёмы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалибер ные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рент генограмме или КТ — расширение бронхов, утолщение их сте нок.

 Туберкулёз. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демон стрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения. Высокая заболеваемость в данном регионе. При подозрении на туберкулёз лёгких необходимы: томография и/или КТ лёгких, исследования мокроты на Mycobacterium tuberculosis, в том числе методом флота ции, посев мокроты на M. tuberculosis, исследования плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подо зрении на туберкулёз бронха, реакция Манту.

 Облитерирующий бронхиолит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. Не редко ревматоидный артрит.

Показания к направлению на консультацию специалистом Показано направление на консультацию оториноларингологомD:

исключение патологии верхних отделов дыхательных путей.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких Формулировка диагноза  Нозология — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

 Тяжесть течения (стадия болезни):  лёгкое течение (стадия I)  среднетяжёлое течение (стадия II)  тяжёлое течение (стадия III)  крайне тяжёлое течение (стадия IV).

 Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитичес кая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).

 Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения:  с частыми обострениями (3 и более обострений в год, так называемая непрерывно реци дивирующая форма заболевания)  с редкими обострениями.

 Осложнения:  дыхательная недостаточность хроническая  острая дыхательная недостаточность на фоне хронической  пневмоторакс  пневмония  тромбоэмболия  при наличии бронхоэктазов указать их локализацию  лёгочное сердце  степень недостаточ ности кровообращения.

 При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз.

 Указать степень одышки (0–4) по шкале MRC (см. приложение 3) и исходный индекс одышки по шкале Mahler D.A., а также индекс курящего человека (пачка/лет) (см. выше).

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения [1,2]  Профилактика прогрессирования болезни.

 Облегчение симптомов.

 Повышение толерантности к физическим нагрузкам.

 Улучшение качества жизни.

 Профилактика и лечение осложнений.

 Профилактика обострений.

 Уменьшение смертности.

Показания для госпитализации См. подраздел «Показания для госпитализации больных с обо стрением ХОБЛ» в разделе «Медикаментозное лечение».

Основные направления лечения  Снижение влияния факторов риска.

 Образовательные программы.

 Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

 Лечение обострения заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких Снижение влияния факторов риска Курение Прекращение курения — первый обязательный шаг в програм ме лечения ХОБЛ.

Больной должен чётко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения — единственный наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, по зволяющий уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить про грессирование заболевания [19–22]A.

Доказанной эффективностью обладают только 2 метода — ни котинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала.

Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 про граммы [7]:

 длительная лечебная программа с целью полного отказа от ку рения;

 короткая лечебная программа с целью снижения курения и уси ления мотивации к отказу от курения;

 программа снижения интенсивности курения.

Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твёрдым желанием бросить курить. Программа длится от 6 мес до года и состоит из периодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 мес отказа от курения, и приёма пациентом никотинсодержащих ЛС. Длительность приёма ЛС индивидуальна и зависит от степени никотиновой зависимости пациента.

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем. Кроме того, эту программу можно предложить пациен там, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы — от 1 до 3 мес. Лечение в течение 1 мес позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, в течение 3 мес — в 2–3 раза. Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение хронического бронхита и профилактика его обострения в результате отказа от курения. Отличие заключается в том, что полного отказа от курения не достигается.

Короткие курсы лечения табачной зависимости более эффектив ны. Даже 3-минутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и такая беседа должна проводиться с каждым ку рильщиком на каждом врачебном приёме [8–9]A. Более интенсив ные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность. Суть программы — пациент продолжает полу чать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приёмом никотинсодержащих препаратов, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. В течение меся ца интенсивность курения в среднем снижается в 1,5–2 раза, т.е.

пациент сокращает приём вредных веществ, содержащихся в сига ретном дыму, что является положительным результатом лечения.

Фармакотерапия рекомендуется, когда одних бесед недостаточ но, чтобы помочь пациенту бросить курить. Перед применением фармакотерапии нужно специальное решение в том случае, если человек выкуривает менее 10 сигарет в день, при лечении бере менных, подростков и людей с противопоказаниями (нестабиль ная стенокардия, пептическая язва, недавний инфаркт миокарда, непереносимость никотинсодержащих ЛС).

До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций лёгкого, если больной продолжает курить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъек тивное улучшение и облегчают симптоматику при тяжёлых обо стрениях.

Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует как индивидуальных мер профи лактики, так и общественных и гигиенических мероприятий. Пер вичные профилактические мероприятия заключаются в элимина ции или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика — эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.

Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные особенности в семейном анамнезе, влияние промышленных и домашних пол лютантов [10]. Больные ХОБЛ и из группы высокого риска долж ны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышен ного загрязнения воздуха. При использовании твёрдого топлива необходима адекватная вентиляция. Применение очистителей воз духа и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллю тантов из домашних источников или поступающего атмосферно го воздуха, не обладает доказанным положительным влиянием на состояние здоровья.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких Образовательные программы Для больных ХОБЛ обучение играет важную роль. Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение боль ных с целью побуждения к отказу от курения. Обучение должно проводиться по всем аспектам лечения заболевания и может быть в разных формах: консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноцен ные программы лёгочной реабилитации.

 Для больных необходимо понимание природы заболевания, фак торов риска, ведущих к прогрессированию, понимание соб ственной роли и роли врача в достижении оптимального ре зультата лечения.

 Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осу ществлении, практичным и соответствующим интеллектуаль ному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухажи вает, и направленным на улучшение качества жизни.

 Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения;

базовая информация о ХОБЛ;

общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения;

навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.

 Существуют различные типы программ обучения — от простого распространения печатных материалов до образовательных заня тий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам.

 Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в не больших группах.

 Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии Медикаментозное лечение Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, улучшения функций лёгких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке.

Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение лёгочной функции [11–13]A.

Основные лекарственные препараты Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхо литики [14–15]A. Все категории бронхолитиков повышают толе Хроническая обструктивная болезнь лёгких рантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений OФВ1 [6,17]. Предпочтительна ингаляционная терапия.

При всех стадиях ХОБЛ необходимо исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной [18–23]A и применение бронходилататоров короткого действия по потреб ности [24]A. Обычно бронходилататоры короткого действия при меняют через 4–6 ч. Не рекомендуется регулярное применение 2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ [25]A.

Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выра женности симптоматики и при ограничении физической актив ностиВ.

Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с 2-агонистами короткого действия и антихолинергическими пре паратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорамиА [71–73].

 При лёгкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических прояв лений заболевания больной не нуждается в регулярной лекар ственной терапии [14, 15].

 Больным с интермиттирующими симптомами заболевания по казаны ингаляционные 2-агонисты или М-холинолитики ко роткого действия [26–28]A, которые применяются по требова нию.

 При недоступности ингаляционных бронходилататоров могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия [15].

 При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное ле чение ингаляционными ГКС [29].

 При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении (ста дии II–IV) ХОБЛ антихолинергические ЛС считаются средства ми первого выбора [26, 30, 31]A.

 М-холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с 2-агонистами короткого действия [17, 30, 31]A.

 В ряде исследований [35, 37] установлена эффективность и бе зопасность тиотропия бромида при лечении в течение года боль ных с ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ тиотропия бромид, приме няемый 1 раз в сутки (по сравнению с применением сальметерола 2 раза в день), приводит к более выраженному улучшению фун кции лёгких, уменьшению одышки и улучшению качества жиз ни [36]. Тиотропия бромид снижает частоту обострений ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь лёгких при годичном применении в сравнении с плацебо и ипратро пия бромидом и при 6-месячном применении в сравнении с сальметеролом [37]. Таким образом, тиотропия бромид, приме няемый 1 раз в сутки, представляется лучшей основой для ком бинированного лечения ХОБЛ II–IV стадии.

 Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учётом их потенциаль ной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксан тины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной брон холитической терапии при более тяжёлом течении болезни [44]В.

 При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинерги ческих ЛС c 2-агонистами короткого или 2-агонистами дли тельного действия более эффективна, чем каждый из ЛС в от дельности [40–42]A. Небулайзерная терапия бронхолитическими ЛС проводится больным с тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ (стадии III и IV заболевания), особенно если они отмечали улуч шение после лечения при обострении заболевания. Для уточне ния показаний для небулайзерной терапии необходим монито ринг ПСВ в течение 2 нед лечения и продолжение терапии даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха [41].

 Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения приведена в табл. 3.

Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при бронхиальной астме, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определёнными показаниями. Длительное лечение ингаляционными ГКС больным с ХОБЛ назначается дополни тельно к бронхолитической терапии в следующих случаях:

если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значи тельный прирост OФВ1, при тяжёлом/крайне тяжёлом течении заболевания и частых обострениях (3 раза и более за последние 3 года) [11–13]А.

Регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III стадией (тяжёлой) и IV стадией (крайне тяжёлой) ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих при ема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКСВ [71].

Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется [50–51]D.

Если по экономическим причинам применение ингаляционных ГКС ограничено, можно назначить курс системных ГКС (не дольше, чем на 2 нед) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом [15]. Короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговремен ного ответа на лечение и ГКС [48–49]D.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких Таблица 3. Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения Ha лгкoй cтaдии (I): нe пoкaзaнo Ha cpeднeтяжлoй (II), тяжлoй (III) и кpaйнe тяжлoй (IV) cтaдияx:

peгyляpный пpим M-xoлинoлитикoв кopoткoгo дeйcтвия uлu peгyляpный пpим M-xoлинoлитикoв длитeльнoгo дeйcтвия uлu peгyляpный пpим 2-aгoниcтoв длитeльнoгo дeйcтвия uлu peгyляpный пpим M-xoлинoлитикoв кopoткoгo или длитeльнoгo дeйcтвия ингaляциoнныe 2-aгoниcты кopoткoгo или длитeльнoгo дeйcтвия uлu peгyляpный пpим M-xoлинoлитикoв длитeльнoгo дeйcтвия тeoфиллины длитeльнoгo дeйcтвия uлu ингaляциoнныe 2-aгoниcты длитeльнoгo дeйcтвия тeoфиллины длитeльнoгo дeйcтвия uлu peгyляpный пpим M-xoлинoлитикoв кopoткoгo или длитeльнoгo дeйcтвия ингaляциoнныe 2-aгoниcты кopoткoгo или длитeльнoгo дeйcтвия тeoфиллины длитeльнoгo дeйcтвия Прочие лекарственные средства Вакцины С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидеми ческих вспышек гриппа рекомендованы к применению вакци ны, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назна чаемые однократно в октябре – первой половине ноября ежегодно [54]А.

Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть тече ния и смертность у больных ХОБЛ [54]А. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных сероти па, но данные о её эффективности при ХОБЛ недостаточны [55]В.

Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по имму низационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и вклю чены в целевую группу для проведения вакцинации [55]А.

Муколитические средства Мукоактивные ЛС при ХОБЛ назначают только больным с вяз кой мокротой [52, 53]A. Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения у этой категории паци Хроническая обструктивная болезнь лёгких ентов рекомендуется назначение N-ацетилцистеина в течение от 3 до 6 мес.

В табл. 4 представлена схема лечения больных в зависимости от тяжести ХОБЛ.

Тиотропия бромид (Спирива) – первый антихолинергичес кий препарат 24-часового действия, созданный специально для поддерживающей терапии ХОБЛ любой степени тяжести с по мощью 1 ингаляции (18 мкг) в сутки.

При регулярном применении Спиривы достигается стойкий контроль симптомов ХОБЛ 24 часа в сутки, значительное улуч шение функции легких и увеличение переносимости физичес кой нагрузки за счет уменьшения одышки, значительное сни жение частоты обострений и улучшение качества жизни больных ХОБЛ. Спирива хорошо переносится и высоко безопасна.

Показания: поддерживающая терапия ХОБЛ, включая хро нический бронхит и эмфизему (поддерживающая терапия при сохраняющейся одышке и для предупреждения обострений).

Противопоказания: повышенная чувствительность к атропи ну или его производным или к другим компонентам препара та;

1-й триместр беременности;

возраст до 18 лет.

Способ применения и дозы: одна капсула в сутки в одно и то же время в виде ингаляций с помощью ингалятора ХандиХа лер®. Дозировка у пожилых больных не изменяется.

Упаковка: капсулы с порошком для ингаляций 18 мкг по штук в комплекте с современным карманным ингалятором Хан диХалер® (HandyHaler®) или без ингалятора.

Таблица 4. Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения [15, c дополнениями] Bce cтaдии (I — лгкaя, II — cpeднeтяжлaя;

III — тяжлaя;

IV — кpaйнe тяжлaя) Иcключeниe фaктopoв pиcкa. Eжeгoднaя вaкцинaция пpoтивoгpиппoзнoй вaкцинoй;

Ингaляции oднoгo из нижeпepeчиcлeнныx ЛC пo нeoбxoдимocти: caльбyтaмoл (200–400 мкг), фeнoтepoл (200–400 мкг), ипpaтpoпия бpoмид (40 мкг), фикcиpoвaннaя кoмбинaция фeнoтepoлa и ипpaтpoпия бpoмидa (2 дoзы) Cтaдии II, III, IV (II — cpeднeтяжлaя;

III — тяжлaя;

IV — кpaйнe тяжлaя) Peгyляpныe ингaляции:

Ипpaтpoпия бpoмид 40 мкг 4 paзa/cyт uлu Tиoтpoпия бpoмид 18 мкг 1 paз/cyт uлu Caльмeтepoл 50 мкг 2 p/cyт или Фopмoтepoл «Typбyxaлep» 4,5–9,0 мкг или Хроническая обструктивная болезнь лёгких Окончание табл. Фopмoтepoл «Ayтoxaлep» 12–24 мкг 2 p/cyт uлu Фикcиpoвaннaя кoмбинaция фeнoтepoлa ипpaтpoпия бpoмидa 2 дoзы 4 paзa/cyт uлu Ипpaтpoпия бpoмид 40 мкг 4 paзa/cyт или тиoтpoпия бpoмид 18 мкг 1 paз/cyт caльмeтepoл 50 мкг 2 p/cyт или Фopмoтepoл «Typбyxaлep» 4,5-9,0 мкг или Фopмoтepoл «Ayтoxaлep» 12–24 мкг 2 p/cyт uлu Ипpaтpoпия бpoмид 40 мкг 4 paзa/cyт или тиoтpoпия бpoмид 18 мкг 1 paз/cyт внyтpь тeoфиллин 0,2–0,3 г 2 p/cyт uлu Caльмeтepoл 50 мкг 2 p/cyт или Фopмoтepoл «Typбyxaлep» 4,5-9,0 мкг или Фopмoтepoл «Ayтoxaлep» 12–24 мкг 2 p/cyт внyтpь тeoфиллин 0,2–0,3 г 2 p/cyт uлu Ипpaтpoпия бpoмид 40 мкг 4 paзa/cyт или тиoтpoпия бpoмид 18 мкг 1 paз/cyт caльмeтepoл 50 мкг 2 p/cyт или Фopмoтepoл «Typбyxaлep» 4,5–9,0 мкг или Фopмoтepoл «Ayтoxaлep» 12–24 мкг 2 p/cyт внyтpь тeoфиллин 0,2–0,3 г 2 p/cyт.

Peaбилитaциoнныe мepoпpиятия Cтaдии III и IV (III — тяжлaя;

IV — кpaйнe тяжлaя) Бeклoмeтaзoн 1000–1500 мкг/cyт uлu бyдecoнидa 800–1200 мкг/cyт, uлu флютикaзoнa пpoпиoнaтa 500–1000 мкг/cyт — пpи пoвтopныx oбocтpeнияx зaбoлeвaния, тpeбyющиx пpиeмa xoтя бы 1 paз в гoд aнтибиoтикoв или opaльныx КCB uлu Фикcиpoвaннaя кoмбинaция caльмeтepoлa 25–50 мкг флютикaзoнa пpoпиoнaтa 250 мкг (1–2 дoзы 2 paзa/cyт) uлu фopмoтepoлa 4,5 мкг бyдecoнидa 160 мкг (2– дoзы 2 paзa/cyт) — пoкaзaния тe жe, чтo и для ингaляциoнныx КC.

Peaбилитaциoнныe мepoпpиятия НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Кислородотерапия, хирургическое лечение, реабилитация.

Кислородотерапия Эффективность медикаментозной терапии у больных ХОБЛ сни жается с увеличением тяжести течения болезни и при крайне тя жёлой ХОБЛ она довольно низкая. Основная причина смерти больных ХОБЛ — острая дыхательная недостаточность. Коррек ция гипоксемии с помощью кислорода — наиболее патофизио логически обоснованный метод терапии тяжёлой дыхательной недостаточности. Использование кислорода у больных с хрони ческой гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ).

ДКТ — единственный метод лечения, способный снизить леталь ность больных ХОБЛ [56, 57]А.

Показания Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжёлым течением ХОБЛ. Перед назначением больным ДКТ необходимо Хроническая обструктивная болезнь лёгких также убедиться, что возможности медикаментозной терапии ис черпаны и максимально возможная терапия не приводит к повы шению O2 выше пограничных значений.

Цель длительной оксигенотерапии — повышение paO2 не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и/или SatO2 не менее 90%. Считается оптимальным поддержание paO2 в пределах 60–65 мм рт.ст.

 Постоянная кислородотерапия показана при:

 paO2 < 55 мм рт.ст. или SatO2 < 88% в покое;

 paO2 56–59 мм рт.ст. или SatO2 = 89% при наличии хроничес кого лёгочного сердца и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%).

 «Ситуационная» кислородотерапия показана при:

 снижении paO2 < 55 мм рт.ст. или SatO2 < 88% при физической нагрузке;

 снижении paO2 < 55 мм рт.ст. или SatO2 < 88% во время сна.

 ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (paO2 > мм рт.ст.) [57]A.

Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состоя ния больных, т.е. через 3–4 нед после обострения ХОБЛ, так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода острой дыхательной не достаточности.

Режимы назначения Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О2 1–2 л/мин, хотя, конечно, у наиболее тяжёлых больных поток может быть увеличен и до 4–5 л/мин. На основании международных исследо ваний MRC и NOTT (от nocturnal oxygen therapy) рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч/сут [57]А. Максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не должны превышать 2 ч подрядC.

Для эффективного лечения необходим полный отказ от куре ния и других вредных привычек (алкоголь и др.). Благоприятные эффекты ДКТ не были получены у больных, продолжающих ку рить и имеющих повышенный уровень карбоксигемоглобинаC.

В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных пере лётах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком [56]D.

Побочные эффекты кислородотерапии Использование кислорода может приводить к развитию побоч ных эффектов: нарушению мукоцилиарного клиренса, снижению сердечного выброса, системной вазоконстрикции, снижению ми нутной вентиляции, задержки углекислоты и даже развитию фиб роза лёгких. Известны также случаи возгорания и взрывов во время проведения ДКТ, главной причиной которых явилось курение во Хроническая обструктивная болезнь лёгких время терапии кислородом. Поэтому при использовании О2 запре щается курение больных и членов их семей в помещении. Кроме того, цилиндры и резервуары с О2 не должны находиться рядом с источниками огня и тепла.

Длительная механическая вентиляция У ряда больных ХОБЛ кислородотерапия может приводить к нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна. Учитывая, что в основе функциональных изменений у больных ХОБЛ лежат не обратимые структурные изменения, респираторная поддержка, как и в случае с ДКТ, должна проводиться длительно, на постоянной основе, в домашних условиях.

Показаниями к длительной механической вентиляции у больных ХОБЛ являются: paCO2 > 55 мм рт.ст. или paCO2 в пределах 50–54 мм рт.ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами гос питализации больного. Длительная механическая вентиляция про водится неинвазивно, при помощи маски. Длительная механическая вентиляция (по сравнению с ДКТ) приводит к большему улучше нию газового состава артериальной крови, сокращению дней госпи тализации и улучшению качества жизни [58]B.

Хирургическое лечение Буллэктомия приводит к снижению одышки и улучшению лё гочной функции лёгких у больных ХОБЛ [59, 60]C. Оперативная коррекция лёгочного объёма остаётся паллиативной хирургичес кой процедурой с неподтверждённой эффективностью [60]С. Транс плантация лёгкого улучшает качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ [61]C. Критериями отбора считаются OФВ1 < 35% от должной величины, paO2 < 55–60 мм рт.ст., paCO2 > 50 мм рт.ст.

и признаки вторичной лёгочной гипертензии [62]С.

Реабилитация Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высо кой эффективностью обладают физические тренирующие програм мы, повышающие толерантность к физической нагрузке и умень шающие одышку и усталость [63]А. Абсолютных противопоказаний к лёгочной реабилитации не существует, хотя отсутствие мотива ции больного и низкая приверженность (комплайенс) к терапии могут служить серьёзным препятствием для завершения пациентом предложенных программ и достижения значимого эффекта от них.

Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные про граммы являются пациенты с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьёзные ог раничения на привычный уровень функциональной активности.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких К доказанным эффектам лёгочной реабилитации относятся [15]:

 улучшение физической работоспособностиА;

 снижение интенсивности диспноэА;

 улучшение качества жизниА;

 снижение числа госпитализаций и дней, проведённых в стационареА;

 снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с ХОБЛА;

 улучшение состояния больных после программы лёгочной реа билитации имеет продлённый характерВ;

 улучшение выживаемости больныхВ;

 тренировка дыхательной мускулатуры приносит положительный эффект, особенно при комбинации с общими тренирующими упражнениямиC.

Психосоциальные вмешательства приносят положительный эффектC.

Физические тренировки «Идеальная» длительность тренировочных программ точно не ус тановлена, оптимальным сроком тренировок считается 8 нед.

Длительность одной физической тренировки (в зависимости от состояния больного) варьирует от 10 до 45 мин, кратность заня тий — от 1 до 5 раз в неделю. Интенсивность нагрузок задаётся с учётом субъективных ощущений больного. Физические трени ровки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, вело эргометр);

кроме того, они могут включать упражнения, повыша ющие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъём гантелей 0,2– 1,4 кг, ручной эргометр).

Оценка и коррекция питательного статуса Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы — частая проблема больных ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связа но снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц больных. Снижение индекса массы тела является независимым фактором риска летальности больных ХОБЛА.

Наиболее рациональный режим питания — частый приём неболь ших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный объём пищи может приводить к заметному уси лению диспноэ вследствие смещения диафрагмы. Оптимальный спо соб коррекции дефицита питания — сочетание дополнительного Хроническая обструктивная болезнь лёгких питания с физическими тренировками, обладающими неспецифи ческим анаболическим эффектом [15].

Ведение больных ХОБЛ, осложнённой развитием лёгочного сердца Под хроническим лёгочным сердцем (ХЛС) понимают измене ния правого желудочка, гипертрофию, дилатацию и дисфункцию, возникшие вследствие лёгочной гипертензии, развившейся в ре зультате ряда лёгочных заболеваний и не связанных с первичным поражением левого предсердия или врождёнными пороками серд ца. Развитие лёгочной гипертензии и лёгочного сердца — законо мерный исход длительного течения ХОБЛ.

Для больных с бронхитическим типом ХОБЛ характерно более раннее развитие лёгочного сердца, чем для больных с эмфизема тозным типом. Клинические проявления прогрессирующей дыха тельной недостаточности у больных бронхитическим типом на блюдаются чаще в пожилом возрасте.

Цель лечения больных ХОБЛ с ХЛС — предупреждение даль нейшего нарастания лёгочной гипертензии. Важнейшими задача ми для достижения этой цели следует считать улучшение транс порта кислорода и снижение гипоксемии.

Комплексная терапия ХЛС включает прежде всего лечение собст венно ХОБЛ и коррекцию дыхательной и сердечной недостаточ ности. Лечение и профилактика обострений ХОБЛ являются важ нейшими составляющими комплексной терапии ХЛС.

Рекомендации, основанные на принципах доказательной меди цины, для лечения ХЛС и при ХОБЛ до настоящего времени от сутствуют.

Лечение больных при обострении ХОБЛ Классификация обострения ХОБЛ, основанная на клинических проявлениях эпизодов обострения и их исходах [72, 73]:

• ступень (уровень) 1: лечение в домашних условиях;

• ступень (уровень) 2: госпитализация в стационар;

• ступень (уровень) 3: необходима респираторная поддержка.

Факторы риска развития обострения ХОБЛ [72, 73]:

• инфекция: вирусная (Rhinovirus spp., Influenza);

бактериальная (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.);

• вредные факторы окружающей среды;

• загрязненный воздух;

• длительная кислородотерапия;

Хроническая обструктивная болезнь лёгких • неэффективная легочная реанимация.

Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21–40% случаев.

Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ включают [74–78]:

• низкие показатели ОФВ1;

• увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС;

• предыдущие обострения ХОБЛ (более 3-х в течении последних 2 лет);

• ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно ампициллином);

• наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточ ность, коронарная недостаточность, почечная и/или печёноч ная недостаточность).

При лечении больных с обострением ХОБЛ врачом обязательно должны быть оценены степень тяжести ХОБЛ, наличие сопутству ющей патологии и тяжесть предыдущих обострений.

Диагностика обострения ХОБЛ основывается на определенных клинических и диагностических критериях (табл. 5).

Таблица 5. Клинические признаки и объем диагностического обследования при обострении ХОБЛ [72, 73] Cтyпeнь 1 Cтyпeнь 2 Cтyпeнь AHAMHEЗ ЗAБOЛEBAHИЯ Coпyтcтвyющaя пaтoлoгия1 + +++ +++ Чacтыe oбocтpeния + +++ +++ Cтeпeнь тяжecти Лeгкaя/ Cpeдняя/ Tяжeлaя cpeдняя тяжeлaя ФИЗИКAЛЬHЫE ДAHHЫE eмoдинaмикa Cтaбильнaя Cтaбиль- Cтaбиль нaя нaя/нecтa бильнaя Учacтиe дыxaтeльнoй мycкyлaтypы, Heт ++ +++ тaxипнoe Coxpaнeниe cимптoмoв пocлe пpoвe- Heт ++ +++ дeния тepaпии ДИAHOCTИЧECКИE ИCCЛEДOBAHИЯ CATУPAЦИЯ КИCЛOPOДA Дa Дa Дa AЗЫ КPOBИ Heт Дa Дa Peнтгeнoгpaфия гpyднoй клeтки Heт Дa Дa Aнaлизы кpoви2 Heт Дa Дa OPEДEЛEHИE КOHЦEHTPAЦИИ pи нeoбxo- pи нeoб- pи нeoб ЛC B CЫBOPOTКE КPOBИ3 димocти xoдимocти xoдимocти Хроническая обструктивная болезнь лёгких Окончание табл. OКPACКA MOКPOTЫ O PAMУ И Heт4 Дa Дa БAКTEPИOЛOИЧECКOE ИCCЛEДOBAHИE MOКPOTЫ ЭК Heт Дa Дa Примечание: + – маловероятно;

++ – вероятно;

+++ – очень вероятно;

– сопутствующие заболевания, которые утяжеляют обострение ХОБЛ (ИБС, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и/или печёночная недостаточность);

– анализы крови включают клинический анализ, определение электролитов, почечные и печёночные пробы;

3 – определяется, если больной принимает теофиллины, варфарин, карбамазепим, дигоксин;

4 – определяется, если больной принимает антибиотики.

Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС [27, 56, 64]A.

 Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергичес кие ЛС [30, 31]A. Предпочтение отдают ингаляционным комби нированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС + 2-агонисты короткого действия) [41–43]A.

 При невозможности (по разным причинам) применения инга ляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффектив ности возможно назначение теофиллина [65].

 При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление каш ля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или мак ролидов (азитромицина, кларитромицина) [66]B.

 При среднетяжёлом обострении (усиление кашля, одышки, уве личение количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксицил лин/клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефурокси ма аксетил) или респираторные фторхинолоны (левофлокса цин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.

 Системные ГКС назначают параллельно с бронхолитической тера пией в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут, но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой [67–69]D.

Показания для госпитализации  усиление тяжести клинических проявлений (например, внезап ное развитие одышки в покое);

 исходно тяжёлое течение ХОБЛ;

Хроническая обструктивная болезнь лёгких появление новых симптомов, характеризующих степень выражен ности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, пери ферические отёки);

отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения;

тяжёлые сопутствующие заболевания;

впервые возникшее нарушение сердечного ритма;

необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями;

пожилой возраст больного с отягощённым соматическим стату сом;

невозможность лечения в домашних условиях.

Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях 1. Оксигенотерапия 2–5 л/мин, не менее 18 ч/сут с контролем газо вого состава крови через 30 мин.

2. Бронхолитическая терапия [49–51]А.

Повышение дозировки и кратности приёма. Растворы ипратро пия бромида — 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кис лородом в сочетании с растворами сальбутамола (2,5–5,0 мг) или фенотерола — 0,5–1,0 мг (0,5–1,0 мл: 10–20 капель) «по требованию» или  Фиксированная комбинация фенотерола и антихолинерги ческого средства — 2 мл (40 капель) через небулайзер с кис лородом, «по требованию».

Внутривенное введение метилксантинов (при неэффективно сти). Эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью вве дения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ [57].

3. Системные кортикостероиды (СКС, внутривенное введение или пероральный приём). СКС внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут пред низолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней), при невозможности приёма внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сут [54–56]D).

4. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной ин фекции перорально или внутривенно).

Схемы антибактериальной терапии приведены в табл. 6.

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии  Тахипноэ — частота дыхательных движений (ЧД) > 30 в минуту или брадипноэ (ЧД < 12 в минуту).

Хроническая обструктивная болезнь лёгких  Тахипноэ (ЧД 23–25 в минуту) в сочетании с одним из нижепе речисленных симптомов (параметров):

 ослабленное («ватное») дыхание;

 признаки утомления дыхательных мышц (абдоминальный па радокс, альтернирующее дыхание, участие вспомогательных мышц в акте дыхания);

 гиперкапния (paCO2 > 45 мм рт.ст.) и/или гипоксемия (paO2 < 55 мм рт. ст.), респираторный ацидоз (рН < 7,3), несмотря на кислоро дотерапию;

 paО2 < 6,7 кПа (< 50 мм рт.ст), paCO2 > 9,3 кПа (> 0 мм рт.ст.), и рН < 7,30 говорят об угрожающем жизни состоянии, требую щем постоянного мониторинга и лечения;

 полицитемия;

 сердечная недостаточность III–IV функционального класса.

 Нарушения сознания.

При госпитализации пациентов с тяжёлым обострением ХОБЛ применяется следующая тактика лечения:

кислородотерапия (ингаляции кислорода не менее 18 ч/сут, вен тиляция лёгких (неинвазивная, ИВЛ);

бронхолитическая терапия (по потребности);

терапия системными ГКС (назначают одновременно с бронхоли тиками);

внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности назначенной ранее бронхолитической терапии);

антибактериальная терапия (при появлении признаков бакте риальной инфекции);

 лечение сопутствующих синдромов и заболеваний (застойная сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца).

Протокол ведения больных с обострением ХОБЛ в отделении ин тенсивной терапии  Оценка тяжести состояния, рентгенография органов дыхания, газового состава крови.

 Оксигенотерапия 2–5 л/мин, не менее 18 ч/сут и/или неинва зивная вентиляция лёгких.

 Повторный контроль газового состава через 30 мин.

Бронхолитическая терапия:

повышение дозировки и кратности приёма. Раствор ипрат ропия бромида 0,5 мг (2,0 мл) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами 2-агонистов короткого действия:

сальбутамол 5 мг или фенотерол 1,0 мг (1,0 мл) каждые 2–4 ч;

Хроническая обструктивная болезнь лёгких комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал).

Раствор беродуала 2 мл через небулайзер с кислородом, каж дые 2–4 ч;

внутривенное введение метилксантинов (при неэффективно сти). Эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью вве дения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ. Суточная доза эуфил лина не должна превышать 10 мг/кг массы тела больного.

 Системные кортикостероиды (СКС, внутривенное введение или пероральный приём). СКС внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут в течение 10 дней), при невозможности приёма внутрь — парен терально до 3 мг/кг/сут. Возможен комбинированный способ назначения СКС (внутривенный и пероральный приём).

 Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной ин фекции перорально или внутривенно). Схема антибактериаль ной терапии приведена в табл. 6).

 Антикоагулянты подкожно при полицитемии.

 Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца).

 Неинвазивная вентиляция лёгких.

 Инвазивная вентиляция лёгких (ИВЛ).

Показания к неинвазивной вентиляции лёгких [70]:

 одышка в покое (частота дыхательных движений > 25 в минуту);

 участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (абдоминаль ный парадокс, альтернирующий ритм — чередование грудного и брюшного типов дыхания);

 признаки нарушения газообмена (paCO2 > 45 мм рт.ст.;

рН < 7,35;

paO2 < 60 мм рт.ст., несмотря на проводимую оксигенотерапию).

Показания к ИВЛ при острой дыхательной недостаточности у боль ных ХОБЛ:

Абсолютные показания:

 остановка дыхания;

 выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

 нестабильные гемодинамические нарушения (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин);

 утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:

 частота дыхательных движений > 35/мин;

 тяжёлый ацидоз (рН артериальной крови < 7,25) и/или ги перкапния (paCO2 > 60 мм рт.ст.);

 paO2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.

 неэффективность неинвазивной вентиляции лёгких.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких Таблица 6. Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ pocтoe (нeocлoжнннoe) oбocтpeниe oкaзaния: ycилeниe oдышки, yвeличeниe oбъмa и гнoйнocти мoкpoты Ocнoвныe вoзбyдитeли: Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Boзмoжнa peзиcтeнтнocть к -лaктaмaм Aнтибaктepиaльнaя тepaпия ЛC выбopa (oднo из нижeпepeчиcлeнныx):

внyтpь (7–14 cyт):

Aмoкcицилин (0,5–1,0 г) 3 paзa/cyт Aльтepнaтивныe ЛC (oднo из пepeчиcлeнныx):

внyтpь (3-5 cyт):

aзитpoмицин (500 мг) 1 paз/cyт пo cxeмe;

внyтpь (7–14 cyт):

aмoкcициллин/клaвyлaнaт (625 мг) 3 paзa/cyт или (1000 мг) 2 paзa/cyт;

цeфypoкcимa aкceтил (750 мг) 2 paзa/cyт;

клapитpoмицин CP (500 мг) 1 paз/cyт;

клapитpoмицин (500 мг) 2 paзa/cyт;

лeвoфлoкcaцин (500 мг) 1 paз/cyт;

мoкcифлoкcaцин (400 мг) 1 paз/cyт Ocлoжнннoe oбocтpeниe oкaзaния: ycилeниe oдышки, yвeличeниe oбъмa и гнoйнocти мoкpoты;

чacтыe oбocтpeния > 4 paз в гoд;

вoзpacт > 65 лeт;

OФB1 < 50% oт дoлжнoй вeличины Ocнoвныe вoзбyдитeли: H influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Bepo ятнa peзиcтeнтнocть к -лaктaмaм, вoзмoжнo нaличиe K. pneumoniae, Enterobacteriaceae или P. aeruginosa Aнтибaктepиaльнaя тepaпия ЛC выбopa и aльтepнaтивныe ЛC (oднo из нижeпepeчиcлeнныx):

в/в (3 paзa/cyт, oднo из нижeпepeчиcлeнныx):

aмoкcициллин/клaвyлaнaт (1200 мг) 3 paзa/cyт;

лeвoфлoкcaцин (500 мг) 1 p/cyт;

мoкcифлoкcaцин (400 мг) 1 p/cyт;

пpи пoдoзpeнии нa нaличиe Ps. aeruginosa в тeчeниe 10–14 cyт ципpoфлoкcaцин (500 мг) 3 p/cyт или цeфтaзидим (2,0 г) 2–3 p/cyт ocлe в/в aнтибaктepиaльнoй тepaпии нaзнaчaeтcя внyтpь в тeчeниe 10–14 cyт oднo из нижeпepeчиcлeнныx ЛC:

aмoкcициллин/клaвyлaнaт (625 мг) 3 p/cyт;

лeвoфлoкcaцин (500 мг) 1 p/cyт;

мoкcифлoкcaцин (400 мг) 1 p/cyт;

ципpoфлoкcaцин (400 мг) 2–3 p/cyт Критерии возможной выписки из стационара при обострении ХОБЛ потребность в ингаляционных 2-агонистах короткого действия не более, чем через 4–6 ч;

Хроническая обструктивная болезнь лёгких стабильное состояние больного в последние 24 ч;

стабильные показатели газов крови или SatO2 в последние 24 ч;

пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоя тельно принимать пищу и спать без частых приступов одышки;

пациент и члены семьи полностью понимают необходимые ре жимы терапии;

 обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода.

Обучение пациента Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение пациента с целью мотивация к отказу от курения.

Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболева ния, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, по нимание собственной роли и роли врача для достижения опти мального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к потребностям и окружению конкретного больного, быть интер активным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуаль ному и социальному уровню больного и ухаживающих за ним лиц.

В программы обучения рекомендуется включать следующие ком поненты: отказ от курения;

информация о ХОБЛ;

основные под ходы к терапии, специфические вопросы лечения (в частности, правильное применение ингаляционных ЛС;

навыки по самоведе нию [пикфлоуметрия] и принятие решений во время обострения).

Программы обучения пациентов должны включать распростране ние печатных материалов, образовательные занятия и семинары (как с предоставлением информации о заболевании, так и с обуче нием больных специальным навыкам).

Прогноз Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетру доспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения OФВ1 и про грессирования заболевания [8]. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные сред ства в период обострений.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Оценка выраженности одышки по рекомендациям Американской медицинской ассоциации и Американского торакального общества 1 балл — одышка при значительной физической нагрузке, ранее не приводившей к одышке;

2 балла — одышка, характеризующаяся неспособностью сохра нять темп ходьбы в гору или подъём по лестнице с лицами своего возраста и телосложения;

3 балла — одышка, вызывающая те же затруднения при ходьбе по ровной местности;

4 балла — одышка при подъёме на 1 этаж или при ходьбе на 100 м по ровной местности;

5 баллов — одышка в покое или при минимальной нагрузке в условиях повседневной активности.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Шкала симптомов больных ХОБЛ (PL Paggiaro) 0 1 2 3 4 Oдышкa нeт нeт пpи yмe- пpи лг- пpи мини- в пo peннoй кoй нa- мaльнoй кoe нaгpyзкe гpyзкe нaгpyзкe (быcтpaя (oбычнaя (yмывaниe) xoдьбa) xoдьбa) Кaшeль нeт лгкий yмepeнный выpaжeн- (инoг- (инoгдa, ный дa, пo yтpoм и yтpaм) вeчepoм) poдyк- нeт мaлaя yмepeннaя бoльшaя ция («нop- (> «нop- (>«двoй мoкpoты мa») мы», < нoй нop «двoйнoй мы») нopмы») Цвeт бec- бeлaя/ cвeтлo- тмнo мoкpoты цвeт- жлтaя жлтaя/ cepaя нaя зeлнaя Хроническая обструктивная болезнь лёгких ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Шкала тяжести одышки [Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale — модификация шкалы Флетчера] Cтeпeнь Tяжecть Oпиcaниe 0 Heт oдышки Oдышкa нe бecпoкoит, зa иcключeниeм oчeнь интeнcивнoй нaгpyзки 1 Лгкaя Oдышкa пpи быcтpoй xoдьбe или пpи пoдъмe нa нeбoльшoe вoзвышeниe 2 Cpeдняя Oдышкa пpивoдит к бoлee мeдлeннoй xoдьбe пo cpaвнeнию c лицaми тoгo жe вoзpacтa или пoявляeтcя нeoбxoдимocть дeлaть ocтaнoвки пpи xoдьбe в cвoм тeмпe пo poвнoй пoвepxнocти 3 Tяжлaя Oдышкa зacтaвляeт дeлaть ocтaнoвки пpи xoдьбe нa paccтoяниe oкoлo 100 м или чepeз нecкoлькo минyт xoдьбы пo poвнoй пoвepxнocти 4 Oчeнь Oдышкa дeлaeт нeвoзмoжным выxoд зa пpeдeлы тяжлaя дoмa или пoявляeтcя пpи oдeвaнии и paздeвaнии ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Выраженность одышки по шкале Borg ПРИЛОЖЕНИЕ 5. Опросники по оценке респираторных симптомов 1. Заболевания органов грудной клетки  За последние 3 года отмечались ли у Вас заболевания органов грудной клетки, которые отрывали Вас от привычного рабочего графика более чем на одну неделю? -да -нет Если Вы ответили «да», то:

 Отмечалось ли повышенное отделение мокроты в течение этих заболеваний? -да -нет Если Вы ответили «да», то:

 Возникало ли у Вас данное заболевание более чем 1 раз за после дние 3 года? -да -нет Ответы на эти вопросы помогут врачу выявить наличие хрони ческого заболевания органов дыхания у пациента 2. Одышка Пожалуйста, сделайте отметку в ячейке напротив высказыва ния, которое в наибольшей степени относится к Вам:

Хроническая обструктивная болезнь лёгких У меня наблюдается затруднение дыхания только при физи ческой нагрузке («0» — степень одышки по шкале диспноэ Medical Research Council Dyspnea Scale [MRCDS]) У меня возникает одышка при быстрой ходьбе по ровной местности или при ходьбе в гору с небольшим уклоном («1» — степень одышки по MRCDS) Я иду медленнее, чем люди моего возраста по ровной местно сти, из-за одышки или я должен остановиться при моём при вычном темпе ходьбы по ровной местности, чтобы отдышаться («2» – степень одышки по MRCDS) Я останавливаюсь приблизительно через 100 шагов или через несколько минут ходьбы по ровной местности («3» – степень одышки по MRCDS) Я не выхожу из дома из-за выраженной одышки или у меня возникает одышка, когда я одеваюсь или раздеваюсь («4» – степень одышки по MRCDS) Данный опросник поможет врачу оценить тяжесть одышки у пациента по шкале диспноэ Medical Research Council Dyspnea Scale — MRCDS.

3. Хрипы  Возникало ли у Вас когда-либо ощущение «наличия хрипов или свиста» в грудной клетке? -да -нет Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то  Данное ощущение возникает у Вас практически каждый день?

или ночь? -да -нет  У Вас когда-либо возникал приступ одышки с ощущением «нали чия хрипов»? -да -нет Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то  Было/является ли Ваше дыхание абсолютно нормальным в меж приступный период? -да -нет Данный опросник позволяет предположить наличие и выра женность бронхообструкции у пациента.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6. Параметры лёгочных объёмов и их изменения при нагрузке (см. статью «Исследование лёгочных объёмов и потоков с помощью спирометрии») ПРИЛОЖЕНИЕ 7. Нормативы теста с 6-минутной ходьбой 6MWD (6 minute walking distance), (i) — должный показатель.

ИМТ — индекс массы тела, рассчитывается как отношение мас сы тела в кг к квадрату роста в м.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких Мужчины 6MWD(i) = (7,57 рост, см) — (5,02 возраст, лет) — (1, масса, кг) — 309 (м) или 6MWD(i) = 1140(i) — (5,61 ИМТ, кг/м2) — (6,94 возраст, лет) Нижний лимит нормы: должный 6MWD(i) — 153 м Женщины 6MWD(i) = (2,11 рост, см) — (2,29 возраст, лет) — (5, масса, кг) + 667 (м) или 6MWD(i) = 1017(i) — (6,24 ИМТ, кг/м2) — (5,83 возраст, лет) Нижний лимит нормы: должный 6MWD(i) — 139 м.

ПРИЛОЖЕНИЕ 8. Шкала SCORE [Symptoms (dyspnea) Chromic Obstruction Resting nutrition Endurance (6MWD) B. Celli] 0 1 2 PEV1pred > 65 50–65 35–49 < MRC 0–1 2 3 6MWD (м) > 350 250–349 150–249 < BMI > 21 < Примечания. BMI — индекс массы тела (ИМТ);

6MWD — должный показатель теста с 6-минутной ходьбой;

MRC — тяжесть одышки (по шкале MRC, см. приложение 3) Список литературы ДИАГНОСТИКА 1. Barnes P.J. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – Science Press, 1999. – P. 3.

2. Buist A.S., Vollmer W.M. Smoking and other risk factors // Textbook of Respiratory Medicine / Eds J.F. Murray, J.A. Nadel. – Philadelphia: W.B.

Saunders, 1994. – P. 1259–1287.

3. Tnom T.J. International comparisons in COPD mortality // Am. Rev.

Respir. Dis. – 1989. – Vol. 140. – P. 27–43.

4. Xu X., Wess S.T., Rijcken В., Schoten J.P. Smoking, changes in smoking habits and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences // Eur. Respir. J. – 1994. – Vol. 7. – P. 1056–1061.

5. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey // Vital and Health Statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995).

6. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of Health;

National Heart, Lung and Blood Institute, updated 2003.

7. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких.– М., 2003.–112 С.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких 8. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Федеральная програм ма. – 2-е изд, перераб. и доп. / Под ред. А.Г. Чучалина. – М., 2004.

9. Diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease / Gordon L. Snider.

10. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни лёгких. – М.:

Бином, 1998 – С. 133–134.

11. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. – 1997. – Vol. 5, suppl. – P. 1–28.

12. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS) // Eur. Respir. J. – 1995. – Vol. 8. – P. 1398–1420.

13. Юдин Ю., Афанасьева Н., Хрупенкова-Пивень М., Горюнов А. Совре менная лучевая диагностика ХОБЛ // Врач. – 2004. – № 5. – С. 42–44.

14. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь лёгких / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2003. – 168 с.

15. Enright P.L., Sherill D.L. Reference equations for the six minute walk in healthy adults // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1998. – Vol. 158. – P.

1384–1387.

16. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion // Med. Sci. Sport Exerc. – 1982. – Vol. 14. – P. 436–447.

NICE Guideline №12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Developed by the National Collaborating Centre for Chronic Conditions. – Thorax, 2004. – Vol. 59, suppl. 1. – P. 1– 232.

18. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 152. – P. S77–121 (PMID: 7582322).

19. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society // Am. Rev. Respir. Dis. – 1991. – Vol. 144. – P. 1202–18 (PMID: 1952453).

20. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force // Eur. Respir. J. – 1995. – Vol. 8. – P.

1398–420 (PМlD: 7489808).

21. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS // Thorax. – 1997. – Vol. 52, suppl. 5. – P. S1–28 (PMID:

9474238).

ЛЕЧЕНИЕ 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. – Bethesda: National Хроническая обструктивная болезнь лёгких Heart, Lung and Blood Institute, April 2001;

Update of the Management Sections, GOLD website (www. goldcopd.com). Date update: 1 Jule 2003.

2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease NHLBI/WHO Workshop Report.

2001 (National Institutes of Health Publ. № 2701, April 2001). – Bethesda, 2001. – P. 1–96.

3. Anthonisen N.R., Connett J.E., Kiley J.P. et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study // JAMA. – 1994. – Vol.

272. – P. 1497–505.

4. Camilli A.E., Burrows B., Knudson R.J. et al. Longitudinal changes in forced expiratory volume in one second in adults. Effects of smoking and smoking cessation // Am. Rev. Respir. Dis. – 1987. – Vol. 135. – P. 794– 799.

5. Fletcher C., Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction // Br. Med. J. – 1977. – Vol. 1. – P. 1645–1648.

6. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS // Thorax. - 1997. – Vol. 52, suppl. 5. – P. S1–28.

7. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. Практическое руковод ство по лечению табачной зависимости. – М., 2001.

8. Wilson D.Y., Wakefield M.A., Steven I.D. et al. «Sick of Smoking», evolution of a targeted minimal smoking cessation intervention in general practice // Med. J. Aust. – 1990. – Vol. 152. – P. 18–521.

9. Britton J., Knox A. Helping people to stop smoking: the new smoking cessation guidelines // Thorax. – 1999. – Vol. 54. – P. 1–2.

10. Samet J., Utell M.J. Ambient air pollution // Textbook of Occupational and Environmental Medicine / Eds L. Rosenstock, M. Cullen. – Philadelphia:

W.B. Saunders, 1994. – P. 53–60.

11. Vestbo J., Sorensen T., Lange P. et al. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. 1819–1823.

12. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 340. – P.

1948–1953.

13. Burge P.S., Calverley P.M., Jones P.W. et al. Randomized, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial // BMJ. – 2000. – Vol. 320. – P. 1297–1303.

14. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. – Bethesda, National Хроническая обструктивная болезнь лёгких Heart, Lung and Blood Institute, April 2001;

NIH Publication No. 2701: 1– 100.

15. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. – Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001;

Update of the Management Sections, GOLD website (www. goldcopd.com). Date update: 1 Jule 2003.

16. Guyatt G.H., Townsend M., Puqsley S.O. et al. Bronchodilators in chronic air-flow limitation. Effects on airway function, exercise capacity and quality of life // Am. Rev. Respir. Dis. – 1987. – Vol. 135. – P. 1069–1074.

17. Ikeda A., Nishimura K., Koyama H. et al. Dose response study of ipratropium bromide aerosol on maximum exercise performance in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. – 1996. – Vol. 51. – P. 48–53.

18. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N. et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial // JAMA. – 1994. – Vol. 272. – P. 1661–1665.

19. Gross P.A., Quinnan G.V., Rodstein M. et al. Association of influenza immunization with reduction in mortality in an elderly population. A prospective study // Arch. Intern. Med. – 1988. – Vol. 148. – P. 562–565.

20. Fedson D.S., Wajda A., Nicol J.P. et al. Clinical effectiveness of influenza vaccination in Manitoba // JAMA. – 1993. – Vol. 270. – P. 1956–1961.

21. Foster D.A., Talsma A., Furumoto-Dawson A. et al. Influenza vaccine effectiveness in preventing hospitalization for pneumonia in the elderly // Am. J. Epidemiol. – 1992. – Vol. 136. – P. 296–307.

22. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J., Von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 331. – P. 778– 784.

23. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR Recomm. Rep. – 1997. – Vol. 46. – P. 1–25.

24. van Schayck C.P., Folgering H., Harbers H. et al. Effects of allergy and age on responses to salbutamol and ipratropium bromide in moderate asthma and chronic bronchitis // Thorax. – 1991. – Vol. 46. – P. 355–359.

25. Sestini P. et al. Short-acting b2-agonistd for stable COPD (Cochran Review) // The Cochrane Library. – Oxford: Update Software, 2001. – Issue 4.

26. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 152. – P. S77–121.

27. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Хроническая обструктивная болезнь лёгких Respiratory Society Task Force // Eur. Respir. J. – 1995. – Vol. 8. – P.

1398–1420.

28. Pauwels R.A., Buist A.S., Calverley P.M. et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 163. – P. 1256–1276.

29. Cambach W., Wagenaar R.C., Koelman T.W. et al. The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a research synthesis // Arch. Phys. Med.

Rehabil. – 1999. – Vol. 80. – P. 103–111.

30. Rennard S.I., Serby C.W., Ghafouri M. et al. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD.

A retrospective analysis of data from seven clinical trials // Chest. – 1996. – Vol. 110. – P. 62–70.

31. Tashkin D.P., Ashutosh K., Bleecker E.R. et al. Comparison of the anticholinergic bronchodilator ipratropium bromide with metaproterenol in chronic obstructive pulmonary disease. A 90-day multi-center study // Am.

J. Med. – 1986. – Vol. 81. – P. 81–90.

32. Barnes P. The pharmacological properties of tiotropium // Chest. – 2000. – Vol. 117. – P. S63–69.

33. Littner M.R., Auerbach D., Campbell S. et al. The bronchodilator effects of tiotropium in stable COPD // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1997. – Vol. 155. – P. A282.

34. Littner M.R., Illowite J.S., Tashkin D.P. et al. Long-acting bronchodilation with once–daily dosing of tiotropium (Spiriva) in stable chronic obstructive pulmonary disease // Ibid. – 2000. – Vol. 161. – P. 1136–1142.

35. Vincken W., van Noord J.A., Greefhorst A.P.M. et al. Improved health outcomes in patients with COPD during 1 yr’s treatment with tiotropium // Eur. Respir. J. – 2002. – Vol. 19. – P. 209–216.

36. Donohue J.F., van Noord J.A., Bateman E.D. et al. A 6-month, placebo controlled study comparing lung function and health status changes in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol // Chest. – 2002. – Vol. 122. – P. 47–55.

37. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P. W. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. – 2002. – Vol. 19. – P. 217–224.

38. Ulrik C.S. Efficacy of inhaled salmeterol in the management of smokes with chronic obstructive pulmonary disease: a single center randomized, double blind, placebo controlled, crossover study // Thorax. – 1995. – Vol. 50. – P.

750–754.

39. Boyd G., Morice A.H., Pounsford J.C. et al. An evaluation of salmeterol in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Eur.

Respir. J. – 1997. – Vol. 10. – P. 815–821.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких 40. Rossi A., Kristufec K., Levine B.E. et al. Comparison of the efficacy, tolerability and safety of formoterol dry powder and oral, slow-release theophylline in the treatment of COPD // Chest. – 2002. – Vol. 121. – P.

1058–1069.

41. van Noord J.A., de Munck D.A., Bantje T.A. et. al. Long-term treatment of chronic obstructive pulmonary disease with salmeterol and the additive effect of ipratropium // Eur. Respir. J. – 2000. – Vol. 15. – P. 878–885.

42. Tashkin D.P., Bleecker E., Braun S. et al. Results of multi сombination in chronic obstructive pulmonary disease center study of nebulized inhalant bronchodilator solutions // Am. J. Med. – 1996. – Vol. 100. – P. 62–69.

43. Sichletidis L., Kottakis J., Marcou S. et al. Bronchodilatory responses to formoterol, ipratropium, and their combination in patients with stable COPD // Int. J. Clin. Pract. – 1999. – Vol. 53. – P. 185–188.

44. ZuWallack R.L., Mahler D.A., Reilly D. et al. Salmeterol plus theophylline combination therapy in the treatment of COPD // Respiration. – 2001. – Vol. 119. – P. 1661–1670.

45. Calverley P.M., Pauwels R., Vestbo J. et al. Combined salmeterol and fluticasone in the chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial // Lancet. – 2003. – Vol. 361. – P. 449–456.

46. Mahler D.A., Wire P., Horstman D. et al. Effectiveness of fluticasone propionate and salmeterol combination delivered via the diskus device in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit.

Care Med. – 2002. – Vol. 166, N 8. – P. 1084–1091.

47. Lyseng-Williamson K.A., Keating G. Inhaled salmeterol/fluticasone propionate combination in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J.

Respir. Med. – 2002. – Vol. 1, N 4. – P. 273–283.

48. Szafranski W., Cukier A., Ramirez A. et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. – 2003. – Vol. 21. – P. 74–81.

49. Robertson A.S., Gove R.I., Wieland G.A. et al. A double-blind comparison of oral prednisolone 40 mg/day with inhaled beclomethasone dipropionate mg/day in patients with adult onset chronic obstructive airways disease // Eur.

J. Respir. Dis. – 1986. – Vol. 69, suppl. 146. – P. 565–569.

50. Weir D.C., Gove R.I., Robertson A.S. et al. Corticosteroid trials in non asthmatic chronic airflow obstruction: a comparison of oral prednisolone and inhaled beclomethasone dipropionate // Thorax. – 1990. – Vol. 45. – P.

112–117.

51. Rice K.L., Rubins J.B., Lebahn F. et al. Withdrawal of chronic systemic corticosteroids in patients with COPD: a randomized trial // Am. J. Respir.

Crit. Med. – 2000. – Vol. 162. – P. 174–178.

52. Poole P.J., Black P.N. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease // The Cochrane Library. – Oxford: Update Software, 2002. – Issue 1. Search date 1999;

primary sources Cochrane Airways Group Register and hand searched references.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких 53. Grandjean E.M., Berthet P., Ruffmann R. et al. Efficacy of oral long term N-acetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease: a meta-analysis of published double-blind, placebo-controlled clinical trials // Clin. Ther. – 2000. – Vol. 22. – P. 209–221. Search date 1995;

primary sources Medline, hand searches of reference list, and personal contact with two experts.

54. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J., Von Stemberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 331. – P. 778– 784.

55. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // Morb. Mortal. Wkly Rep. – 1997. – Vol. 46. – P. 1–24.

56. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit.

Care Med. – 1995. – Vol. 152. – P. S77–121.

57. Tarpy S.P., Celli B.R. Long-term oxygen therapy // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333. – P. 710–714.

58. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:

noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure // Am. J.

Respir. Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 163. – P. 283–291.

59. Mehran R.J., Deslauriers J. Indications for surgery and patient work-up for bullectomy // Chest Surg. Clin. N. Am. – 1995. – Vol. 5. – P. 717–734.

60. Geddes D., Davies M., Koyama H. et al. Effect of lung-volume-reduction surgery in patients with severe emphysema // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 343. – P. 239–245.

61. Hosenpud J.D., Bennett L.E., Keck B.M. The Registry of the intemational Society for Heart and Lung Transplantation: fifteenth official report-1998 // J. Heart Lung Transplant. – 1998. – Vol. 17. – P. 656–668.

62. Regueiro C.R., Hamel M.B., Davis R.B. et al. A comparison of generalist and pulmonologist care for patients hospitalized with severe chronic obstructive pulmonary disease: resource intensity, hospital costs, and survival. SUPPORT investigators // Am. J. Med. – 1998. – Vol. 105. – P. 366–372.

63. Berry M.J., Rejeski W.J., Adair N.E., Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 160. – P. 1248–53.

64. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. – 1997. – Vol. 52, suppl. 5. – P. S1–S28.

65. Mahon J.L., Laupacis A., Hodder R.V. et al. Theophylline for irreversible chronic airflow limitation: a randomized study comparing of 1 trials to standard practice // Chest. – 1999. – Vol. 115. – P. 38–48.

66. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive disease // Ann. Intern. Med. – 1987. – P. 106–204.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких 67. Thompson W.N., Nielson C.P., Carvalho P. et al. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbations // Am. J.

Respir. Crit. Care Med. – 1996. – Vol. 154. – P. 407–412.

68. Davies L., Angus R.M. Calverley P.M. Oral cortico-steroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:

a prospective randomized controlled trial // Lancet. – 1999. – Vol. 354. – P.

456–460.

69. Niewoehner D.E., Erbland M.L., Deupree R.H. et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.

Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group // N. Engl. J.

Med. – 1999. – Vol. 340. – P. 1941–1947.

70. Kramer N., Meyer T.J., Mcharg J. et al. Randomized prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure // Am.

J. Respir. Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 151. – P. 1799–1806.

71. NICE Guideline №12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Developed by the National Collaborating Centre for Chronic Conditions. – Thorax, 2004. – Vol. 59, suppl. 1. – P. 1–232.

72. Сelli B.R., MacNee W. and committee members. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper // Eur. Respir. J. – 2004. – Vol. 23 (6). – P. 932–946.

73. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Guideline ATS, ERS 2004.

www.thoracic.org/COPD.

74. Miravitlles M., Guerrero T., Mayordomo C., Sanchez-Agudo L., Nicolu J., EOLO study group. Factors associated with increased risk of exacerbation and hospital admission in a cohort of ambulatory COPD patients: a multiple logistics regression analysis // Respiration. – 2000. – Vol. 67. – P. 495–501.

75. Adams S.G., Melo J., Luther M., Anzueto A. Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD // Chest. – 2000. – Vol. 117. – P. 1345–1352.

76. Miravitles M., Murio C., Guerrero T., Gisbert R. for the DAFNE Study Group. Pharmacoeconimic evaluation of acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD // Chest. – 2002. – Vol. 121. – P. 1449–1455.

77. Aaron S.D., Vandermheen K.L., Clinch J.J. et al. Measurement of short-term changes in dyspnea and disease specific quality of life following an acute COPD exacerbation // Chest. – 2002. – Vol. 121. – P. 688–696.

78. Janson D.I. Anxiety and depression are related to the outcome of emergency treatment in patients with obstructive pulmonary disease // Chest. – 2002. – Vol. 122. – P. 1633–1637.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.