WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Научно-практическое издание Клинические рекомендации. ...»

-- [ Страница 2 ] --

 лицам старше 50 лет  лицам, проживающим в домах длительного ухода за престарелыми  пациентам с хроническими бронхолёгочными (включая брон хиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями  взрослым, подлежащим постоянному медицинскому наблюде нию и находившимся на стационарном лечении в предшеству ющем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатий, им муносупрессии (включая ВИЧ-инфекцию)  женщинам, находящимся во II и III триместрах беременности  врачам, медсёстрам и другому персоналу больниц и амбула торных учреждений  сотрудникам отделений сестринского ухода  членам семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска  медицинским работникам, осуществляющим уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

 Оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь–пер вая половина ноября.

 Обе вакцины можно вводить одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения им мунного ответа.

Скрининг при данной нозологии не проводится.

Классификация В настоящее время наибольшее распространение получила класси фикация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, Внебольничная пневмония особенности инфицирования лёгочной ткани, а также состояние им мунологической реактивности организма больного. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии.

 Внебольничная пневмония (приобретённая вне лечебного учрежде ния, синонимы: домашняя, амбулаторная).

 Нозокомиальная пневмония (приобретённая в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная).

 Аспирационная пневмония.

 Пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Этиология Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыха тельных путей.

 Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, облада ющие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную ре акцию. Такими типичными возбудителями внебольничной пнев монии являются Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев забо левания) и Haemophilus influenzae (до 10%).

 Определённое значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila.

 К редким (3–5%) возбудителям внебольничной пневмонии от носятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже — дру гие энтеробактерии.

 В очень редких случаях в качестве этиологических агентов вне больничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у боль ных муковисцидозом, бронхоэктазами).

В табл. 1 приведена этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от возраста больных, тяжести заболева ния и наличия сопутствующей патологии.

Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолёгочного вос паления, и их выделение из мокроты скорее свидетельствует о кон таминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, чем об этиологической значимости этих микроорганизмов.

К таким микроорганизмам относятся группа зеленящих стрепто кокков, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазоотрицательные стафилококки, а также Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.

Внебольничная пневмония Таблица 1. Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители Характеристика пациентов Вероятные возбудители Амбулаторные больные Внебольничная пневмония нетяжёлого Streptococcus pneumoniae течения у лиц моложе 60 лет без Mycoplasma pneumoniae сопутствующей патологии Chlamydophila pneumonia?

Haemophilus influenzae Внебольничная пневмония нетяжёлого Streptococcus pneumoniae течения у лиц старше 60 лет и/или с Haemophilus influenzae сопутствующей патологией Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Госпитализированные больные Внебольничная пневмония нетяжёлого Streptococcus pneumoniae течения Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumonia?

Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Внебольничная пневмония тяжёлого Streptococcus pneumoniae течения Legionella spp.

Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Диагностика Клинические и рентгенологические симптомы и признаки  Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у боль ного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, от деление мокроты и/или боли в груди. Характерны также немоти вированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

 Классические объективные признаки пневмонии, выявляемые при физическом обследовании пациента: укорочение (тупость) пер куторного тона над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопу зырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление брон хофонии и голосового дрожания.

 У части больных объективные признаки пневмонии могут отли чаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с чем для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии груд ной клетки [4]B.

Внебольничная пневмония  Наличие очагово-инфильтративных изменений в лёгких при рент генографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симп томатикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет ве рифицировать диагноз пневмонии.

 Рентгенологический признак пневмонии — инфильтративное, обычно одностороннее затемнение лёгочной ткани, которое мо жет быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или тотальным. Рентгенологичес кое исследование следует проводить в двух проекциях — задне передней и боковой. При выполнении исследования следует оце нить распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции, признаков сердечной недостаточности.

 Плевральный выпот (как правило, ограниченный) осложняет те чение внебольничной пневмонии в 10–25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.

 Образование полостей деструкции в лёгких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов.

 В большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рент генологической картины заболевания, не удаётся с определённо стью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пнев монии [5]B.

Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования  Данные клинического анализа крови не позволяют сделать вывод о по тенциальном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более 10–12·109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лей копения ниже 3·109/л или лейкоцитоз выше 25·109/л являются небла гоприятными прогностическими признаками. Характерный признак заболевания — увеличение концентрации С-реактивного белка [6]B.

 Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической инфор мации, но обнаруживаемые отклонения могут указать на пораже ние ряда органов (систем), что имеет прогностическое значение.

 Газы артериальной крови. У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности необходимо определить газовый состав артери альной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня paO ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является Внебольничная пневмония прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии. Распространённая в России практика исследования газового состава в капиллярной крови имеет относительную ди агностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует изменениям газового состава артериальной крови.

 Микробиологическое исследование  Материал для микробиологического исследования следует за бирать до начала антибактериальной терапии. В противном случае временно прекращать лечение для проведения диагнос тических исследований нецелесообразно.

 Время транспортировки и хранения биологических образцов не должно превышать 4 ч. При несоблюдении данного условия вероятность выделения истинного возбудителя инфекции сни жается, а контаминирующей флоры увеличивается.

 Неконтаминированность материала. Для получения неконтами нированного материала применяют фибробронхоскопию с «за щищённой» бранш-биопсией слизистой оболочки бронхов, а также бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ).

 При микробиологическом исследовании жидкости БАЛ диагно стически значимым является титр микробных тел > 104 КОЕ/мл;

материала, полученного с помощью «защищённой» бранш-био псии — > 103 КОЕ/мл.

 Стандартные методы микробиологического исследования: бакте риоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Перед началом микробиологичес кого исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и/или более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 8–10 полей зрения при малом увеличении) дальнейшее исследование неце лесообразно, так как в этом случае изучаемый материал скорее всего представляет собой содержимое ротовой полости. Диаг ностическая ценность результатов исследования мокроты мо жет быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации 106 КОЕ/мл. Интерпретация ре зультатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учётом клинических данных.

 Тяжелобольным (в том числе большинству госпитализирован ных пациентов) следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится забор 2 об разцов крови из 2 разных вен с интервалом в 30–40 мин, на Внебольничная пневмония каждый образец у взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови).

 Серологическая диагностика инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella spp., не рас сматривается в ряду обязательных методов исследования.

 Исследование плевральной жидкости. При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1 см) выполняется исследование плевральной жидкости. Необходимо произвести подсчёт лейкоцитов с лейко цитарной формулой, определить рН, активность лактатдегидро геназы, содержание белка, окрасить мазки по Граму и на кисло тоустойчивые бактерии, выполнить посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

 Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) выполняются в таких случаях, как подозрение на туберкулёз лёг ких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивная пнев мония» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.

 Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 ч) обусловливают худший прогноз болезни [7]В.

Критерии диагноза Диагноз внебольничной пневмонии может быть определённым, неточным/неопределённым и маловероятным.

 Диагноз внебольничной пневмонии является определённым при наличии у больного рентгенологически подтверждённой очаго вой инфильтрации лёгочной ткани и по крайней мере двух кли нических признаков из числа следующих:  остролихорадочное начало заболевания (температура тела > 38 °С)  кашель с мокро той  физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопу зырчатых хрипов, жёсткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука)  лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочко ядерный сдвиг (>10%).

 Отсутствие или недоступность рентгенологического подтвержде ния очаговой инфильтрации в лёгких (рентгенография или круп нокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диаг ноз пневмонии неточным/неопределённым.

 Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на ка шель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгено логическое исследование органов грудной клетки оказывается Внебольничная пневмония недоступным и отсутствует соответствующая локальная симпто матика (укорочение/тупость перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыха ние, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспиратор ной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о внебольничной пневмонии становится ма ловероятным.

Диагностический минимум обследования  Амбулаторные пациенты  Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагно стический минимум должен включать исследования, позволя ющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяже сти течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:  рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях  общий анализ крови  при возможности целесо образно провести биохимическое исследование крови (прежде всего мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).

 Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в ам булаторной практике недостаточно информативна и не оказы вает существенного влияния на выбор антибактериального ЛС.

 Госпитализированные пациенты  Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагнос тический минимум должен включать исследования, позволяю щие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии). К этим исследованиям относятся:  рентгенография грудной клетки в двух проекциях  общий анализ крови  биохимический ана лиз крови — мочевина, креатинин, электролиты, аминотранс феразы  микробиологическая диагностика  микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты  посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к анти биотикам  исследование гемокультуры (оптимально прово дить забор двух проб венозной крови из разных вен с интерва лом 30–40 мин).

 При тяжёлой пневмонии целесообразно исследовать газовый состав артериальной крови (paO2, paCO2) для уточнения потреб ности в проведении ИВЛ. При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плев ральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микро биологическое исследования).

Внебольничная пневмония Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следую щими заболеваниями и патологическими состояниями.

 Туберкулёз лёгких. Для дифференциальной диагностики внеболь ничной пневмонии и туберкулёза лёгких необходимо выполнить исследование мазков мокроты на Mycobacterium tuberculosis по Цилю–Нильсену в 3 пробах мокроты, взятой 3 дня подряд в ут ренние часы. Наличие при микроскопии по Цилю–Нильсену хотя бы в одном из мазков кислотоустойчивых бацилл позволяет ве рифицировать диагноз. Алгоритм дифференциальной диагнос тики пневмонии и туберкулёза лёгких представлен на рисунке.

 Новообразования:  первичный рак лёгкого (особенно так назы ваемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака)  эндобронхиальные метастазы  аденома бронха  лимфома.

С целью исключения новообразования все курильщикам в воз расте старше 40 лет, а также пациентам из других групп риска развития опухолевого процесса, демонстрирующим медленное обратное развитие пневмонии, следует выполнять бронхоско пию. Для диагностики используются также бронхография, транс бронхиальная биопсия, КТ.

 Тромбоэмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого  Иммунопатологические заболевания:  системные васкулиты  волчаночный пневмонит  аллергический бронхолёгочный ас пергиллёз  облитерирующий бронхиолит с организующейся пнев монией  идиопатический лёгочный фиброз  эозинофильная пневмония  бронхоцентрический гранулематоз.

 Прочие заболевания/патологические состояния:  застойная сердеч ная недостаточность  лекарственная (токсическая) пневмопатия  аспирация инородного тела  саркоидоз  лёгочный альвеоляр ный протеиноз  липоидная пневмония  округлый ателектаз.

Отличительные признаки отдельных заболеваний, требующих проведения дифференциального диагноза с внебольничной пнев монией представлены в табл. 2.

Показания к консультации других специалистов  Консультация фтизиатра для исключения туберкулёза лёгких.

 Консультация онколога при подозрении на новообразование.

 Консультация кардиолога для исключения сердечно-сосудистой патологии.

Внебольничная пневмония Рисунок. Алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулёза.

Внебольничная пневмония Таблица 2. Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии Заболевание/ Отличительные признаки патологическое состояние 1 Гранулематоз Сочетанное поражение лёгких (чаще сегментарные или Вегенера лобарные инфильтративные изменения), верхних дыхательных путей и почек, вовлечение в патологический процесс ЦНС или периферической нервной системы, кожи и суставов Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании биоптатов поражённых органов Волчаночный Преимущественная распространённость заболевания среди пневмонит женщин Прогрессирующий характер течения Полиорганность поражения (кожный, суставной, почечный, неврологический и другие синдромы) Наличие в сыворотке крови АНАТ и АТ к ДНК Аллергический Бронхоспастический синдром бронхолёгочный Транзиторные лёгочные инфильтраты аспергиллёз Центральные (проксимальные) бронхоэктазы Эозинофилия периферической крови Значительное повышение уровня общего сывороточного IgE АТ к Аг Aspergillus fumigatus в сыворотке крови Кожная гиперчувствительность немедленного типа к Аг Aspergillus Облитерирующий Развивается у лиц в возрасте 60–70 лет бронхиолит с Выраженный положительный эффект при терапии организующейся системными ГКС пневмонией Тельца Массона (гранулематозные «пробки» в просвете дистальных бронхов, распространяющиеся внутрь альвеолярных ходов и альвеол) при гистологическом исследовании Эозинофильная В анамнезе у пациентов симптомокомплекс бронхиальной пневмония астмы или признаки атопии Эозинофилия периферической крови Повышение уровня сывороточного IgE Билатеральная альвеолярная инфильтрация преимущественно в периферических и базальных отделах лёгких при рентгенологическом исследовании Внебольничная пневмония Окончание табл. 1 Саркоидоз Развивается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет Полиорганность поражения (в патологический процесс вовлекаются почки, эндокринная система, кожа и др.) Билатеральная прикорневая и/или медиастинальная аденопатия Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании Лекарственная Регресс инфильтративных изменений в лёгких на фоне (токсическая) отмены ЛС и назначения системных ГКС пневмопатия Наиболее часто токсическая реакция со стороны лёгких ассоциируется с приёмом амиодарона, метотрексата Осложнения заболевания К осложнениям внебольничной пневмонии относятся:  плевральный выпот (неосложнённый и осложнённый)  эмпиема плевры  деструкция/абсцедирование лёгочной ткани  острая дыхатель ная недостаточность  острый респираторный дистресс-синдром  септический шок  вторичная бактериемия, сепсис  перикардит, миокардит  менингит, нефрит и др.

Лечение Цели лечения  Эрадикация возбудителя  Купирование симптомов заболева ния  Нормализация лабораторных показателей и функциональ ных нарушений  Разрешение инфильтративных изменений в лё гочной ткани  Профилактика осложнений заболевания.

Показания к госпитализации  Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям:

 Данные физического обследования:  частота дыхания 30 в ми нуту  диастолическое АД 60 мм рт.ст.  систолическое АД < 90 мм рт.ст.  ЧСС 125 в минуту  температуры тела < 35,5 °С или 40 °С  нарушения сознания [8]А.

 Лабораторные и рентгенологические данные:  количество лейко цитов периферической крови < 4,0·109/л или > 25,0·109/л SatO <92% (по данным пульс-оксиметрии)  paO2 < 60 мм рт.ст. и/или paCO2 > 50 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом)  креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л  пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в Внебольничная пневмония одной доле  наличие полости (полостей) распада  плевральный выпот  быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 сут)  гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л  внелёгочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.)  сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией.

 Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачеб ных предписаний в домашних условиях.

 Вопрос о предпочтительности стационарного лечения может быть рассмотрен в следующих случаях:

 Возраст старше 60 лет  Сопутствующие заболевания (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный ди абет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердеч ная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, вы раженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания)  Неэффективность стартовой антибактериальной терапии  Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

 В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжёлого течения внебольничной пневмонии — тахипноэ 30 в минуту;

систолическое АД < 90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование оча гово-инфильтративных изменений в лёгких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч, острая почечная не достаточность — требуется неотложная госпитализация в отделе ние/палату интенсивной терапии.

Немедикаментозное лечение Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесооб разность назначения при внебольничной пневмонии таких физио терапевтических методов лечения, как дециметроволновая терапия, ультравысокочастотная терапия, магнитотерапия, электро- и фо нофорез. Получены доказательства эффективности проведения ды хательной гимнастики в случае, если объём экспекторируемой мок роты превышает 30 мл/сут [9]В.

Медикаментозное лечение Антибактериальная терапия является единственным научно обосно ванным направлением лечения внебольничной пневмонии. Отсут ствуют доказательства целесообразности назначения иммуномоду ляторов (за исключением гранулоцитарного колониестимулирующего Внебольничная пневмония фактора [15]С и IgG для в/в введения [16]C), биогенных стимулято ров, витаминов, антигистаминных ЛС. НПВП следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и аналгезирующего эффектов.

Амбулаторные больные Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пнев монии у амбулаторных больных представлены в табл. 3 [10]А.

В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клини ческий эффект может быть получен при применении перораль ных ЛС. В качестве средств выбора рекомендуются амоксицил лин или макролидные антибиотики. Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости -лактам ных антибиотиков или подозрении на атипичную этиологию за болевания (микоплазма, хламидии) [11]C.

В качестве альтернативных ЛС рекомендуются респираторные фтор хинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) [12]А.

 Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и стар ше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями — сахар ным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, ХПН, цир розом печени, алкоголизмом, наркоманией, общей дистрофией.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект так же может быть получен при назначении антибиотиков per os. Од нако поскольку вероятность этиологической роли грамотрица тельных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возраста ет, в качестве препаратов выбора рекомендуются «защищённые» аминопенициллины или цефуроксим. В качестве альтернатив ных ЛС рекомендуются респираторные фторхинолоны (левоф локсацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин).

Режим дозирования антибактериальных ЛС представлен в табл. 4.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. Основ ными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной недо статочности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следу ет признать неэффективным, а антибактериальный препарат надо заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной те рапии приведены в табл. 5.

Внебольничная пневмония Таблица 3. Антибактериальная терапия внебольничной пневмоний у амбулаторных больных Группа Возбудители ЛС выбора Альтернативные ЛС Нетяжёлая пнев- Streptococcus Амоксицил- Респираторные фторхи мония у пациен- pneumoniae лин внутрь нолоны (левофлоксацин, тов в возрасте до Mycoplasma или макроли- моксифлоксацин, спар 60 лет без сопут- pneumoniae ды внутрь* флоксацин) внутрь ствующих забо- Chlamydophila Доксициклин внутрь** леваний pneumonia?

Haemophilus influenzae Нетяжёлая пнев- S. pneumoniae Амоксицил- Респираторные фторхи мония у пациен- H. influenzae лин+клавула- нолоны (левофлоксацин, тов старше C. pneumoniae новая кислота моксифлоксацин, спар 60 лет и/или с S. aureus внутрь или флоксацин) внутрь сопутствующими Enterobacteri- цефуроксим заболеваниями aceae внутрь Примечания: *Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситроми цину, азитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики являются препара тами выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (C. pneumoniae, M. pneumoniae). **Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии (C. pneumoniae, M. pneumoniae), однако сле дует учитывать высокий (> 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Таблица 4. Режим дозирования антибактериальных препаратов для эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых ЛС Внутрь Парентерально 1 2 Бензилпенициллин – 2 млн ЕД 4–6 раз в сутки Амоксициллин 0,5–1 г 3 раза в сутки – Ампициллин Не рекомендуется 1 г 4 раза в сутки Амоксициллин + клавула- 0,625 г 3 раза в сутки 1,2 г 3 раза в сутки новая кислота Тикарциллин + клавулано- – 3,2 г 3 раза в сутки вая кислота Пиперациллин+тазобактам – 4,5 г 3 раза в сутки Цефуроксим – 0,75 г 3 раза в сутки Цефотаксим – 1–2 г 3–4 раза в сутки Цефтриаксон – 1–2 г 1 раз в сутки Внебольничная пневмония Окончание табл. 1 2 Цефепим – 2 г 2 раза в сутки Цефоперазон+сульбактам – 2–4 г 2 раза в сутки Имипенем – 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем – 0,5 г 3 раза в сутки Эртапенем – 1 г 1 раз в сутки Азитромицин 0,25 г 1 раз в сутки* – Кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки 0,5 г 2 раза в сутки Мидекамицин 0,4 г 3 раза в сутки – Рокситромицин 0,15 г 2 раза в сутки – Спирамицин 3 млн МЕ 2 раза в 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки сутки Эритромицин 0,5 г 4 раза в сутки 0,6 г 3 раза в сутки Клиндамицин 0,3–0,45 г 4 раза в 0,6 г 4 раза в сутки сутки Линкомицин 0,5 г 3 раза в сутки 0,3–0,6 г 3 раза в сутки Доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки 0,1 г 2 раза в сутки Ципрофлоксацин Не рекомендуется 0,2–0,4 г 2 раза в сутки Офлоксацин Не рекомендуется 0,4 г 2 раза в сутки 0,4 г 1 раз в сутки – Гатифлоксацин Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки 0,5 г 1 раз в сутки Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки 0,4 г 1 раз в сутки Гентамицин – 3–5 мг/кг 1 раз в сутки Амикацин – 15 мг/кг 1 раз в сутки Рифампицин – 0,3–0,45 г 2 раза в сутки Метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки 0,5 г 3 раза в сутки Примечания. *В первые сутки назначается двойная доза— 0,5 г;

— в РФ не зарегистрирован.

Таблица 5. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии внебольничной пневмонии На первом этапе лечения На втором этапе лечения 1 У амбулаторных больных Амоксициллин Макролиды, доксициклин Амоксициллин + клавулановая Макролиды, доксициклин, респираторные кислота, Цефуроксим фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) внутрь Внебольничная пневмония Окончание табл. 1 Макролиды Амоксициллин, амоксициллин+ клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) У госпитализированных больных Ампициллин Заменить/добавить макролид При тяжёлой пневмонии заменить на цефалоспорин III поколения + макролид Амоксициллин/клавуланат Присоединить макролид Цефуроксим Цефалоспорины III поколения Присоединить макролид Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии:  температура < 37,5 °С  отсутствие интоксикации  отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее в минуту)  отсутствие гнойной мокроты  количество лейкоцитов в крови < 10·109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%  отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии дол жна составлять 14 дней.

Госпитализированные больные Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии внеболь ничной пневмонии у госпитализированных больных представлены в табл. 6 [13]B, а режим дозирования антибактериальных ЛС — в табл. 4.

 У госпитализированных пациентов целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня лечения при достиже нии клинического эффекта (нормализация температуры, уменьше ние выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ приме нения антибиотика до завершения полного курса антибактериаль ной терапии [14]С. При лёгком течении пневмонии у госпитализиро ванных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.

 Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. Реко мендации по смене режима антибактериальной терапии в случае его неэффективности приведены в табл. 5.

Внебольничная пневмония Таблица 6. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализи рованных больных Группа Возбудители Рекомендованные режимы Пневмония S. pneumoniae ЛС выбора:

нетяжёлого H. influenzae Бензилпенициллин в/в, в/м течения C. pneumoniae Ампициллин в/в, в/м S. aureus Амоксициллин+клавулановая кислота в/в Enterobacteriaceae Цефуроксим в/в, в/м Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м Альтернативные ЛС:

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в, спарфлоксацин п/о) Пневмония S. pneumoniae ЛС выбора:

тяжёлого Legionella spp.

Амоксициллин+клавулановая кислота течения* S. aureus в/в + макролид в/в Enterobacteriaceae Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в Альтернативные ЛС:

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин**, моксифлоксацин, спарфлоксацин***) Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в Примечания: *При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препа ратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон+сульбактам, тикар циллин+клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам, карбапенемы (меропе нем, имипенем). Эти ЛС можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II–III поколений. При подозрении на аспирацию следует назна чать: амоксициллин+клавулановая кислота, цефоперазон+сульбактам, тикарцил лин+клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам, карбапенемы. **Рекомен дованный режим дозирования левофлоксацина — 500 мг 2 раза в суткиD.

***Рекомендованный режим дозирования спарфлоксацина – 400 мг в первый день 1 раз в сутки, последующие дни по 200 мг 1 раз в сутки.

 Длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При нали чии клинических и эпидемиологических данных о микоплазмен ной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней. При стафилококковой этио логии внебольничной пневмонии, а также внебольничной пнев монии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, про должительность терапии должна составлять от 14 до 21 дня.

Внебольничная пневмония  Сохраняющаяся инфильтрация при контрольной рентгенографии не может служить показанием к продолжению антибиотикотера пии. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак лёгкого, туберкулёз, застойная сердеч ная недостаточность и др.

 В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эф фективности терапии целесообразно осуществлять следующие ис следования:  общий анализ крови — на 2–3-й день и после окончания антибактериальной терапии  биохимический анализ крови — контроль через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании  исследование газового состава крови (при тяжё лом течении) — ежедневно до нормализации показателей рент генография грудной клетки — через 2–3 нед после начала лече ния (перед выпиской из стационара);

при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.

Лечение осложнений Плевральный выпот В случае внебольничной пневмонии, осложнённой парапневмо ническим плевритом, при наличии свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1,0 см (на латерограмме), показано выпол нение торакоцентеза (плевральной пункции) с эвакуацией всей или большей части жидкости. Анализ экссудата позволяет определить стадию развития парапневмонического плеврита (табл. 7).

Абсцесс лёгкого и эмпиема плевры Рекомендации по антибактериальной терапии гнойно-деструк тивных осложнений заболевания представлены в табл. 8.

 Отсутствуют доказательства эффективности инстилляций анти бактериальных препаратов в плевральную полость.

Таблица 7. Анализ экссудата при парапневмоническом плеврите Параметр Плеврит Эмпиема плевры неосложнённый осложнённый pH > 7,3 7,10–7,29 < 7, Глюкоза, моль/л > 2,2 < 2,2 < 2, ЛДГ*, Ед/л < 1000 > 1000 (возможно) > 1000 (обычно) Примечание. *ЛДГ— лактатдегидрогеназа.

Внебольничная пневмония Таблица 8. Антибактериальная терапия гнойно-деструктивных осложнений вне больничной пневмонии Осложнение Наиболее частые ЛС выбора Альтернативные возбудители ЛС Абсцесс Анаэробные Амоксициллин/ Линкосамиды + лёгкого возбудители – аминогликозиды клавуланат, Bacteroides spp., или ампициллин/ Peptostreptococcus spp. цефалоспорины сульбактам или и др. – нередко в III–IV поколений;

тикарциллин/ сочетании с фторхинолоны + клавуланат энтеробактериями или метронидазол;

цефоперазон/ S. aureus карбапенемы сульбактам Длительность терапии составляет 3–4 недели Эмпиема S. pneumoniae Цефалоспорины Линкосамид плевры S. pyogenes Ванкомицин II–IV поколений острая постпневмо ническая (в течение нед от начала пневмонии) S. aureus Оксациллин Линкосамиды Цефазолин Фузидиевая кислота Ванкомицин Линезолид Ко-тримоксазол Haemophilus influenzae Цефалоспорины Амоксициллин/ III–IV клавуланат, поколений ампициллин/ сульбактам, фторхинолоны Подострая, Анаэробные Амоксициллин/ Линкосамиды + хроническая стрептококки, аминогликозиды;

клавуланат, (спустя 6 нед Bacteroides spp., цефалоспорины ампициллин/ от начала Enterobacteriaceae III–IV поколений;

сульбактам пневмонии) имипенем, меропенем Внебольничная пневмония  В случае развития эмпиемы плевры, как правило, наряду с на значением антибактериальных средств, выполняется торакото мическое дренирование плевральной полости [17]B. При неэф фективности используются торакоскопия и декортикация.

Острая дыхательная недостаточность Основным направлением лечения острой дыхательной недоста точности служит кислородотерапия, цель которой — достижение значений paO2 = 60–70 мм рт.ст. или SatO2 = 90–93%. Доставка кислорода в дыхательные пути осуществляется при помощи носо вых канюль или простой лицевой маски.

Необходимость в неинвазивной вентиляции лёгких (вентиляци онное пособие без наложения искусственных дыхательных путей) возникает при частоте дыхания > 25/мин, признаках дисфункции дыхательной мускулатуры, paO2/FiO2 < 250 мм рт.ст., paCO2 > 50 мм рт.ст., или pH < 7,33 [18]B.

В случаях остановки дыхания, нарушения сознания, психомотор ного возбуждения, нестабильной гемодинамики — систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин (абсолютные показания) или частоты дыхания > 35/мин, paO2/FiO2 < 150 мм рт.ст., повышении paCO2 > 20% от исходного уровня, изменениях ментального статуса (относитель ные показания) проводится ИВЛ.

Острый респираторный дистресс синдром Острый респираторный дистресс-синдром — наиболее тяжёлая форма острого повреждения лёгких, основными признаками которого служат острое начало, двусторонние очагово-инфильтративные изменения в лёгких на рентгенограмме, а также снижение paO2/FiO2 < 200 мм рт.ст.

Терапия данного синдрома направлена на обеспечение адекватной до ставки кислорода к тканям и заключается у большинства пациентов в проведении ИВЛ.

Сепсис, септический шок Развитие сепсиса у пациента с внебольничной пневмонией характе ризуется наличием синдрома системной воспалительной реакции, со четающегося с симптомами органной дисфункции (табл. 9) и/или по явлением отдалённых пиемических очагов (менингит, нефрит, эндокардит и др.). Регистрация бактериемии — бесспорный, но не обя зательный диагностический признак.

Септический шок — наличие у больного с признаками сепсиса ги потензии (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или среднее АД < 70 мм рт.ст), сохраняющейся несмотря на адекватную инфузионную тера пию.

Внебольничная пневмония Таблица 9. Диагностические критерии сепсиса (2001 г.) Общие критерии Лихорадка > 38,3 °С Гипотермия < 36 °С ЧСС > 90/мин (> 2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (> 20 мл/кг за 24 ч) Гипергликемия (> 7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета Критерии воспаления Лейкоцитоз > 12·109/л Лейкопения < 4·109/л Палочкоядерные формы лейкоцитов > 10% Содержание С-реактивного белка в крови > 2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови > 2 стандартных отклонений от нормы Критерии органной дисфункции Артериальная гипоксемия paO2/FiO2 < 300 мм рт.ст.

Острая олигурия < 0,5 мл/кг/час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%).

Нарушения коагуляции: МНО > 1, Тромбоцитопения < 100·109/л Гипербилирубинемия > 70 ммоль/л Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов) Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса представ лены в табл. 10.

Таблица 10. Антибактериальная терапия сепсиса при внебольничной пневмонии Наиболее частые Антибактериальные препараты возбудители S. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Legionella spp. Цефотаксим + макролид в/в S. aureus Цефтриаксон + макролид в/в Enterobacteriaceae Цефепим в/в + макролид в/в Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин* в/в, моксифлоксацин в/в) *Рекомендованный режим дозирования левофлоксацина— 500 мг 2 раза в суткиD.

Внебольничная пневмония При развитии септического шока приоритетными являются ме тоды интенсивной терапии, направленные на устранение гипоксии и экстренную коррекцию неадекватной тканевой и органной пер фузии.

 Введение инфузионных сред. Оптимальная величина преднагруз ки достигается при значении центрального венозного давления 8–14 мм рт.ст., давления заклинивания капилляров лёгочной ар терии 14–18 мм рт.ст.

 Сосудистые и инотропные ЛС.

 Респираторная поддержка. Проведение ИВЛ показано при соче тании септического шока с острым респираторным дистресс-син дромом, нарушением сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточностью.

Дополнительным методом в программе терапии сепсиса и септи ческого шока является назначение иммуноглобулинов (IgG и IgG+IgM) для внутривенного введения [19]A. Дискуссионным оста ётся вопрос о целесообразности применения гидрокортизона.

Хирургическое лечение Хирургические методы (наряду с антибактериальной терапией) применяют для лечения гнойно-деструктивных осложнений забо левания (прежде всего эмпиемы плевры). Чаще это торакотоми ческое дренирование, в редких случаях — торакоскопия и декор тикация.

Дальнейшее ведение Контроль рентгенологического разрешения очагово-инфильтра тивных изменений в лёгких осуществляется спустя 2–3 нед от на чала болезни. В случае неразрешающейся пневмонии и при нали чии факторов риска затяжного течения заболевания (см. «Прогноз») контрольное рентгенологическое обследование целесообразно про вести спустя 4 нед. При отсутствии указанных факторов риска по казано незамедлительное дополнительное обследование (КТ, фиб робронхоскопия и др.).

Прогноз  В большинстве случаев при внебольничной пневмонии у иммуно компетентных пациентов молодого или среднего возраста норма лизация температуры тела происходит на 2–4-й день лечения, а рентгенологическое «выздоровление» наблюдается в сроки до 4 нед.

 Факторы риска затяжного течения заболевания:  возраст старше 55 лет  алкоголизм  сопутствующие инвалидизирующие заболе Внебольничная пневмония вания внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недоста точность, сахарный диабет и др.)  тяжёлое течение внебольнич ной пневмонии  мультилобарная инфильтрация  вирулентные возбудители заболевания (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии)  курение  клиническая не эффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка)  вторичная бактериемия.

 Если факторы риска затяжного течения заболевания присутствуют и одновременно наблюдается клиническое улучшение, целесо образно провести контрольное рентгенографическое исследова ние спустя 4 нед. Если же клинического улучшения не отмечает ся и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, показано незамедлительное проведение дополнительного обследования (КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования).

Внебольничная пневмония ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЁГОЧНЫЙ ФИБРОЗ Идиопатический лёгочный фиброз (синонимы: идиопатический фиброзирующий альвеолит, криптогенный фиброзирующий альве олит) — специфическая форма хронической идиопатической ин терстицальной пневмонии, морфологическим субстратом которой является обычная интерстициальная пневмония. Этиология забо левания неизвестна.

МКБ-10: J84.1 Другие интерстициальные лёгочные болезни с упо минанием о фиброзе;

J84.9 Интерстициальная лёгочная болезнь неуточнённая.

Аббревиатура: Rx — рентгенография.

Эпидемиология  Заболевание чаще встречается у пациентов в возрасте старше лет. Отмечается преобладание заболевания у мужчин, соотношение полов составляет примерно 1,7:1 в пользу мужчин.  Заболеваемость идиопатическим лёгочным фиброзом составляет 11 случаев на 100 000 населения у мужчин и 7 случаев на 100 000 населения у женщин.  Распространённость заболевания составляет у мужчин 20 случаев на 100 000 общей популяции и у женщин — 13 случаев на 100 000 населения.  Летальность от идиопатического лёгочного фиброза составляет 3,3 случая на 100 000 населения у мужчин и 2, случаев на 100 000 населения — у женщин.

Классификация Идиопатический лёгочный фиброз — одна из форм идиопати ческих интерстициальных пневмоний. Клинико-гистологическая классификация заболевания приведена в табл. 1.

ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование  Начало болезни незаметное.

 На момент обращения к врачу длительность симптомов состав ляет 1–3 года и никогда — менее 3 мес.

Идиопатический лёгочный фиброз Таблица 1. Классификация идиопатического лёгочного фиброза Патогистология Клинический диагноз Обычная интерстициальная Идиопатический лёгочный фиброз пневмония Неспецифическая Неспецифическая интерстициальная интерстициальная пневмония пневмония Организующаяся пневмония Криптогенная организующаяся пневмония Диффузное альвеолярное Острая интерстициальная пневмония повреждение Респираторный бронхиолит Респираторный бронхиолит, ИЗЛ Десквамативная Десквамативная интерстициальная интерстициальная пневмония пневмония Лимфоцитарная Лимфоцитарная интерстициальная интерстициальная пневмония пневмония  Основными симптомами заболевания являются одышка при фи зической нагрузке и непродуктивный кашель. Одышка носит про грессирующий характер. До 50% всех пациентов имеют одышку.

 Продуктивный кашель встречается у 20% больных, особенно у больных с тяжёлыми формами заболевания.

 Изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» (50%).

 Общие симптомы: слабость, артралгии, миалгии (20%).

 Характерный аускультативный феномен — конечно-инспиратор ная крепитация, наиболее часто в заднебазальных отделах.

 При прогрессировании заболевания появляются признаки дыха тельной недостаточности и лёгочного сердца: диффузный серо пепельный цианоз, усиление II тона над лёгочной артерией, та хикардия, III тон, набухание шейных вен, периферические отёки.

 Снижение массы тела больных (вплоть до развития кахексии) — характерный признак терминальной стадии заболевания.

 Лихорадка не характерна для идиопатического лёгочного фиброза.

 Кровохарканье не характерно для заболевания;

появление дан ного признака должно ориентировать врача на поиск опухоли лёгких.

Лабораторные исследования Лабораторные тесты не имеют диагностического значения при иди опатическом лёгочном фиброзеD  У 70–90% больных имеется по вышение СОЭ и/или сывороточного уровня общей лактатдегидро геназы  У 30–40% пациентов обнаруживают повышение общего уровня Ig и криоглобулинов  У 10–20% больных без сопутствую Идиопатический лёгочный фиброз щих системных заболеваний обнаруживают повышенные титры (ниже уровня 1:160) ревматоидного фактора и АНАТ  У больных с гипоксемией (paO2 < 60 мм рт.ст.) повышены число эритроцитов и уровень гематокрита  В качестве суррогатных маркёров активно сти заболевания используются продукты секреции альвеолоцитов II типа: белки сурфактанта А и D, альвеоломуцин.

Инструментальные методы Рентгенография грудной клетки На основании рентгенографической картины грудной клетки ди агноз заболевания может быть установлен в 48–87% случаевС.

 Наиболее частыми рентгенографическими признаками заболе вания являются двухсторонние изменения ретикулярного или ре тикулонодулярного характера, более выраженные в нижних отде лах лёгких.  На ранних этапах развития заболевания наблюдаются уменьшение объёма лёгочных полей и понижение прозрачности лёгких по типу «матового стекла»;

данные изменения особенно за метны при сравнении серийных рентгенограмм.  При прогресси ровании заболевания ретикулярный характер изображения стано вится более грубым, тяжистым, появляются округлые кистозные просветления (0,5–2 см), линейные тени дисковидных ателектазов.

 16% пациентов с гистологически доказанным диагнозом могут иметь неизменённую рентгенологическую картину.  Вовлечение плевры, внутригрудная аденопатия, локализованные паренхиматоз ные уплотнения не характерны для заболевания.

Компьютерная томография высокого разрешения Достоверность диагноза идиопатического лёгочного фиброза по данным КТВР составляет около 90%С. Чувствительность, специ фичность и положительная предсказательная ценность КТВР при идиопатическом лёгочном фиброзе составляют 79, 90 и 95%С соот ветственно.  Характерными для заболевания находками являются нерегулярные линейные тени, кистозные просветления, фокальные очаги снижения прозрачности лёгочных полей по типу «матового стекла» (не более 30% от общей площади лёгких), утолщение и иррегулярность бронхиальных стенок.  В областях с наиболее выраженными изменениями часто выявляют признаки дезоргани зации лёгочной паренхимы и тракционные бронхоэктазы.  КТВР позволяет исключить другие заболевания, имеющие сходную кли ническую картину: хронический гиперчувствительный пневмонит (центролобулярные узелки, отсутствие «сотовых» изменений, пре Идиопатический лёгочный фиброз имущественное поражение верхних и средних отделов лёгких), ас бестоз (плевральные бляшки, паренхиматозные ленты фиброза).

Функциональные лёгочные тесты  Выполнение функциональных лёгочных тестов при идиопатичес ком лёгочном фиброзе показано: при первичном обследовании больного, при проведении дифференциального диагноза с дру гими заболеваниями лёгких, для оценки эффективности прово димой терапииD.

 Наиболее ценными функциональными параметрами при данном заболевании являются форсированная жизненная ёмкость лёг ких (ФЖЕЛ) и диффузионная способность лёгких (ДСЛ)D.

 Характерными функциональными особенностями заболевания являются: снижение статических лёгочных объёмов (общей ёмко сти лёгких, функциональной остаточной ёмкости, остаточного объёма) и снижение ДСЛ. Соотношение ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно) находится в пределах нормы.

 Снижение ДСЛ — ранний признак заболевания.

 На всех этапах заболевания наблюдается снижение сатурации крови (SatO2) при физической нагрузке.

 По мере прогрессирования заболевания гипоксемия появляется в покое и сопровождается гипокапнией (paCO2 < 35 мм рт.ст.).

Биопсия лёгких  Хирургическая биопсия лёгких показана больным с атипичной клинической и рентгенографической картиной идиопатического лёгочного фиброзаС.

 Открытая биопсия лёгких — «золотой» диагностический стан дарт при идиопатическом лёгочном фиброзе, позволяет не толь ко установить диагноз, но и предсказать прогноз заболевания и возможный ответ на терапиюD.

 Видеоторакоскопическая биопсия лёгких позволяет выполнить забор образцов такого же качества, как и при открытой биопсии, и получить значимую информацию в 95% случаев, приводит к снижению продолжительности дренажа плевральной полости и длительности пребывания больных в стационареС.

 Трансбронхиальная биопсия не имеет диагностического значе ния при идиопатическом лёгочном фиброзе, что связано с ма лым размером (2–5 мм) получаемого образца и, следовательно, его меньшей информативностью, однако позволяет исключить другие заболевания: гранулематозы (саркоидоз, гиперчувствитель ный пневмонит), опухоли, инфекционные заболевания и др.D Идиопатический лёгочный фиброз  Гистологические признаки, характерные для идиопатического лёгочного фиброза (обычной интерстициальной пневмонии):

диффузный фиброз, перестройка паренхимы лёгких с образова нием сот, по краям рубца фибропластические фокусы, пролифе рация альвеолоцитов типа II. Характерна мозаичность измене ний, когда участки поражения (деструкции) располагаются субплеврально, парасептально и/или периваскулярно и череду ются с относительно неизменёнными участками лёгочной ткани.

 Гистологические признаки, не характерные для идиопатическо го лёгочного фиброза (обычной интерстициальной пневмонии):

образование гранулём, выраженное интерстициальное продуктив ное воспаление, маркёры профессиональной патологии (отложе ние фиброгенной пыли, асбестовых телец и эозинофилов).

Бронхоальвеолярный лаваж  Диагностическое значение бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) имеет ограниченное диагностическое значение при идиопатичес ком лёгочном фиброзе, однако позволяет оценить течение, про гноз и вести мониторирование воспаления при терапии заболе ванияС.

 Для идиопатического лёгочного фиброза характерно: повыше ние в БАЛ общего числа клеток, увеличение числа нейтрофилов, эозинофилов (не более 20%), лимфоцитов (не более 15%).

 Пациенты с повышенным числом эозинофилов в БАЛ имеют пло хой ответ на стероидотерапиюС;

повышение числа лимфоцитов в БАЛ связано с хорошим ответом на терапию стероидами и относит ся к положительным прогностическим факторам заболеванияС.

Критерии диагностики При отсутствии морфологической верификации диагноз «идио патический лёгочный фиброз» высоко вероятен при наличии 4 боль ших диагностических критериев и как минимум 3 малых.

Большие критерии  Исключение других ИЗЛ, вызванных известными причинами, такими как: приём ЛС, экспозиция вредных факторов внешней среды, системные заболевания соединительной ткани.

 Изменения функции внешнего дыхания, включающие рестрик тивные изменения и нарушение газообмена.

 Двухсторонние ретикулярные изменения в базальных отделах лёг ких с минимальными изменениями по типу «матового стекла» по данным КТВР.

Идиопатический лёгочный фиброз  По данным трансбронхиальной биопсии или БАЛ нет призна ков, свидетельствующих об альтернативном диагнозе.

Малые критерии  Возраст > 50 лет.

 Незаметное постепенное появление диспноэ при физической на грузке.

 Длительность заболевания более 3 мес.

 Инспираторная крепитация в базальных отделах лёгких.

Дифференциальный диагноз  Другие формы идиопатических интерстициальных пневмоний.

Десквамативная интерстициальная пневмония  Почти все больные — курильщики, подострое начало (недели, месяцы)  Рентгенография (Rx) и КТ: участки «матового стекла».

Неспецифическая интерстициальная пневмония  Системные симптомы (лихорадка), подострое начало (недели, месяцы)  Rx и КТ: участки «матового стекла».

Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена–Рича)  Острое начало, лихорадка, острая дыхательная недостаточ ность  Rx и КТ: участки пятнистой двухсторонней консоли дации, часто субплевральное распространение.

Криптогенная организующаяся пневмония (облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией)  Системные сим птомы (лихорадка, миалгии)  Rx и КТ: участки пятнистой одно- или двухсторонней консолидации, часто перибронхи альное и субплевральное распространение.

 ИЗЛ, ассоциированные с системными заболеваниями соедини тельной ткани (системная склеродермия, ревматоидный артрит, полимиозит, системная красная волчанка и др.)  Внелёгочные проявления: поражение кожи, суставов, аутоантитела  Rx и КТ.

Картина как при идиопатическом лёгочном фиброзе (см. выше).

 Пневмокониозы (воздействие неорганической пыли, в том числе асбестоз)  Профессиональный анамнез, часто крепитация и «ба рабанные палочки»  Rx и КТ. Поражение плевры.

 Лекарственные поражения лёгких (противоопухолевые ЛС, ан тибиотики, амиодарон, нитрофурантоин)  Лекарственный анам нез, проявления первичного заболевания  Rx и КТ. Картина может напоминать идиопатический лёгочный фиброз.

 Гиперчувствительный пневмонит (экзогенный аллергический аль веолит вследствие воздействия органической пыли, в том числе «лёгкое фермера», «лёгкое голубевода» и др.)  Экспозиция ви Идиопатический лёгочный фиброз новного Аг, системные симптомы, часто крепитация  Rx и КТ.

Узелки, при КТ: реже субплевральная локализация, частое пора жение верхних и средних отделов.

 Саркоидоз  Внелёгочные проявления;

реже крепитация и «ба рабанные палочки», одышка не соответствует выраженности Rx картины  Rx и КТ. Внутригрудная лимфаденопатия.

 Лангерхансоклеточный гистиоцитоз (гистиоцитоз Х)  Спонтанные пневмотораксы  Rx и КТ. Кистозные и узелковые изменения преимущественно в верхних и средних отделах.

 Лимфангиолейомиоматоз  Болеют женщины репродуктивного периода;

спонтанные пневмотораксы  Rx и КТ. Тонкостенные кисты во всех отделах лёгких, повышение лёгочных объёмов.

 Туберозный склероз  Поражение почек и головного мозга;

спон танные пневмотораксы  Rx и КТ. Картина как при лимфанги олейомиоматозе.

 Карциноматозный лимфангиит  Симптомы первичного забо левания  Rx и КТ. Линии Керли В.

 Эозинофильная пневмония  Эозинофилия периферической крови  Rx и КТ. Участки двухсторонней периферической консолидации.

 Криптогенная организующаяся пневмония (облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией)  Системные симп томы (лихорадка, миалгии)  Rx и КТ. Участки пятнистой одно или двухсторонней консолидации, часто перибронхиальное и субплевральное распространение.

Показания к консультации специалиста Для постановки правильного диагноза, подбора терапии и мони торирования состояния больного необходимы консультации пуль монолога, специалиста по рентгенологическим методам исследова ния и морфолога.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения  Облегчение симптомов заболевания  Снижение скорости прогрес сирования заболевания  Улучшение качества жизни больных.

Показания к госпитализации  На этапе постановки диагноза: больным, которым планируется выполнение сложных, инвазивных вмешательств (бронхоскопия, выполнение биопсии).

Идиопатический лёгочный фиброз  Больным с установленным диагнозом: при быстром прогресси ровании заболевания для выяснения причины прогрессирования, для терапии осложнений, связанных с самим заболеванием и побочными эффектами терапии.

Немедикаментозное лечение  Необходимо рекомендовать больным прохождение реабилитаци онных программ (физические тренировки, образование, психо социальная поддержка). Комплекс реабилитационных программ приводит к повышению толерантности к физическим нагрузкам, снижению одышки и повышению качества жизниD.

 Длительная кислородотерапия показана больным при наличии:

paO2 < 55 мм рт.ст. и SatO2 < 88% в покое или при paO2 55–60 мм рт.ст. и SatO2 88% в покое при наличии признаков лёгочного сердца или полицитемииD. Кислородотерапия способна умень шить диспноэ, повысить интенсивность и длительность физи ческих нагрузок у больных c идиопатическим лёгочным фибро зомС.

 Всем больным c идиопатическим лёгочным фиброзом рекомен дована регулярная вакцинация противогриппозными (1 раз в год) и антипневмококковыми (1 раз в 5 лет) вакцинамиD.

Медикаментозное лечение Используются противовоспалительные ЛС (монотерапия ГКС, комбинация ГКС с азатиоприном и комбинация ГКС с циклофос фамидом) и антифиброзные ЛС (колхицин, пеницилламин). Пред почтение отдают комбинированным режимам терапииВ.

Монотерапия глюкокортикоидами  Эффективность терапии ГКС при идиопатическом лёгочном фиб розе составляет лишь 20–30%С.

 При монотерапии начальная суточная доза преднизолона состав ляет 1–1,5 мг на 1 кг идеальной массы в сутки (не более 100 мг);

всю суточную дозу назначают в один приём, после завтрака. Че рез 2–3 нед проводится оценка переносимости такой терапии.

Начальная доза назначается на период до 12 нед. Если произош ли улучшение или стабилизация функциональных показателей, то в течение последующих 3 мес суточную дозу преднизолона уменьшают до 0,5 мг/кг. В течение дальнейших 6 мес (при улуч шении или стабилизации течения заболевания) дозу преднизо лона постепенно уменьшают до 0,25 мг/кг/сут.

Идиопатический лёгочный фиброз Комбинированная терапия Комбинированная терапия (ГКС + азатиоприн или ГКС + цик лофосфамид) показана больным с факторами более благоприятно го прогноза (возраст <50 лет, женщины, длительность диспноэ не более 1 года, наличие изменений по типу «матового стекла» по дан ным КТВР)D. Схема комбинированной терапии представлена ниже.

 ГКС (преднизолон или другие ГКС в дозе, эквивалентной пред низолону)  0,5 мг на 1 кг идеальной массы тела в сутки в тече ние 4 нед,  0,25 мг на 1 кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 нед.  Снижать дозу до 0,125 мг/кг/сут или 0,25 мг/кг через день.

 плюс Азатиоприн  2–3 мг на 1 кг идеальной массы тела в сутки  Максимальная доза 150 мг/сут.  Начальная доза составляет 25–50 мг/сут, дозу повышают на 25 мг каждые 1–2 нед до дости жения максимальной дозы.

 или Циклофосфамид  2 мг на 1 кг идеальной массы тела в сутки  Максимальная доза 150 мг/сут  Начальная доза составляет 25–50 мг/сут, дозу повышают на 25 мг каждые 1–2 нед до дости жения максимальной дозы.

Комбинированная терапия проводится как минимум в течение мес. Ответ на терапию определяется клиническими симптомами, данными рентгенографии и функциональными показателями. Обя зательно тщательное мониторирование побочных эффектов терапии.

Пеницилламин Терапия пеницилламином не показана больным с идиопатичес ким лёгочным фиброзом, так как клинический эффект терапии сравним с плацебо, но ЛС обладает серьёзными побочными эф фектами (в т.ч. нефротический синдром)С.

Колхицин Терапия колхицином (0,6–1,2 мг/сут) в комбинации с низкими дозами преднизолона (10 мг/сут) по своей клинической эффектив ности сравнима с высокими дозами преднизолона, но более безо паснаС.

Хирургическое лечение Трансплантация лёгких — наиболее радикальный способ тера пии заболевания. 5-летняя выживаемость больных после трансплан тации по поводу идиопатического лёгочного фиброза составляет около 50–60%С.

Идиопатический лёгочный фиброз Показания к трансплантации лёгких:  диспноэ — IIIIII класс по NYHA (New York Heart Association — Нью-Йоркская кардиоло гическая ассоциация)  гипоксемия при физической нагрузке  снижение ЖЕЛ или ФЖЕЛ ниже 60–70%,  снижение ДСЛ ме нее 50%.

Обучение пациента Пациенту надо объяснить:  необходимость установления точ ного диагноза  необходимость проведения биопсии лёгких при атипичной клинико-морфологической картине заболевания эф фективность и побочные эффекты ЛС  необходимость длитель ной кислородотерапии для коррекции гипоксемии  прогноз забо левания и необходимость тщательного мониторинга.

Показания к консультации специалиста Консультация пульмонолога рекомендована при подборе проти вовоспалительной и иммуносупрессивной терапии, оценке ответа на терапию, определении показаний к назначению кислородотера пии и трансплантации лёгких.

Дальнейшее ведение Для оценки клинического и функционального статуса больного, осложнений заболевания и побочных эффектов терапии рекомен довано:  регулярное клиническое и функциональное обследова ние больного, включая изучение параметров газообмена, каждые 3–6 мес  регулярное лабораторное обследование для мониторин га активности воспалительного процесса (маркёры активности) каж дые 3–6 мес и побочных эффектов противовоспалительной тера пии (контроль лейкоцитов и тромбоцитов крови каждые 2 нед в течение первых 2 мес, затем 1 раз в месяц)  регулярное проведе ние КТВР каждые 6–12 мес (рентгенография грудной клетки — нечувствительный метод для оценки улучшения или прогрессиро вания заболевания).

Прогноз Средняя выживаемость больных (если не произведена трансплан тация лёгкого) от момента установления диагноза составляет около 2,8 летС.

Идиопатический лёгочный фиброз ЛЁГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — повышение сред него давления в лёгочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое и более 30 мм рт.ст. при нагрузке (согласно рекомендациям National Institutes of Health Registry).

МКБ-10: I27.0 Первичная лёгочная гипертензия;

I28.8 Другие уточнённые болезни лёгочных сосудов.

Аббревиатуры: ЛАГ — лёгочная артериальная гипертензия, БКК — блокаторы кальциевых каналов, ЛГ — лёгочная гипер тензия, ПЛГ — первичная лёгочная гипертензия, ХЛС — хрони ческое лёгочное сердце, КТВР – компьютерная томография высо кого разрешения.

Эпидемиология ПЛГ — редкое заболевание;

частота ПЛГ в общей популяции со ставляет 1,7 на 1 млн населения. Имеются данные по частоте ПЛГ среди пациентов с сердечно-лёгочной патологией: 17 случаев ПЛГ на 10 000 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у из 6000 обследованных с заболеваниями сердца, в 0,25–1% случа ев при катетеризации правых отделов сердца, в 0,6–3% при ауто псии лиц, причиной смерти которых было лёгочное сердце.

ПЛГ в 6% случаев имеет наследственный характер.

ПЛГ распространена практически повсеместно.

ПЛГ, как правило, поражает лиц молодого возраста (большин ство пациентов с ПЛГ заболевают в возрасте 20–30 лет).

ПЛГ поражает преимущественно женщин, соотношение женщин к мужчинам составляет 2:1.

Среди лиц, принимавших аноректики, частота ЛГ возросла много кратно, составив 1 случай на 25 000 населения. Вспышка заболева емости продолжалась с 1967 по 1973 г., а после запрещения этих ЛС заболеваемость ЛГ снизилась практически до обычных значений.

По приблизительным оценкам, ЛАГ встречается у 40% всех боль ных ХОБЛ, причём распространённость ЛАГ зависит от степени тяжести функциональных изменений. При значениях ОФВ1 ниже 600 мл частота развития ЛАГ приближается к 70%.

Лёгочная артериальная гипертензия У больных ВИЧ частота ЛАГ составляет 0,5 на 100, при портальной гипертензии — 2–4 на 100, при склеродермии — от 10 до 50%.

Скрининг Скрининговое исследование проводится только у пациентов с высоким риском развития ЛАГ. Скрининговое обследование по зволяет выявить ЛАГ на ранних стадиях у бессимптомных и мало симптомных пациентов.

Трансторакальная ЭхоКГ в настоящее время является основным скрининговым диагностическим методом для выявления призна ков ЛГ. Ниже представлены рекомендации по обследованию спе цифичных подгрупп больных.

Склеродермия: из-за высокой распространённости ЛГ при этом заболевании (10–50%) ЭхоКГ должна проводиться ежегодно, не зависимо от наличия или отсутствия клинических симптомов ЛАГ.

Семейная форма ПЛГ. У пробанда собирают детальный семей ный анамнез. ЭхоКГ у ближайших родственников выполняется при постановке диагноза, развитии симптомов заболевания или каждые 3–5 лет у бессимптомных индивидуумов.

Заболевания печени/портальная гипертензия. Так как разви тие ЛГ переводит этих больных в группу высокого риска по пересадке печени, ЭхоКГ выполняется у всех больных при постановке в очередь на пересадку печени.

ВИЧ-инфекция;

применение ЛС, подавляющих чувство голода.

Из-за низкой встречаемости ЛГ у этой категории больных ЭхоКГ необходимо выполнять только при наличии симптомов ЛГ.

Классификация и факторы риска Различают первичную лёгочную гипертензию (ПЛГ) — редкое самостоятельное заболевание (выявляется не более чем в 1% всех случаев смерти больных с лёгочным сердцем) и вторичную, или сим птоматическую ЛАГ — осложнение некоторых болезней сердца, лё гочных сосудов (васкулиты, тромбозы, эмболии) и дыхательной си стемы, особенно хронических обструктивных заболеваний лёгких (хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, эм физемы лёгких).

Этиопатогенетическая классификация лёгочной гипертензии (ВОЗ, 1998) 1. Лёгочная артериальная гипертензия 1.1. Первичная лёгочная гипертензия (спорадическая, семейная) 1.2. Связанная с:  сосудистым коллагенозом  врождённым пороком сердца с шунтированием крови (дефект межпред Лёгочная артериальная гипертензия сердной перегородки, открытый артериальный проток)  портальной гипертензией  ВИЧ-инфекцией лекарствен ной интоксикацией (аноректики, другие)  персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых  другие причины.

2. Лёгочная венозная гипертензия 2.1. Заболевания с поражением левого предсердия и/или лево го желудочка 2.2. Заболевания с поражением митрального и/или аортально го клапанов 2.3. Компрессия лёгочных вен за счёт внешних причин (фиб розирующий медиастинит, аденопатия/опухоль) 2.4. Заболевания с окклюзией лёгочных вен 2.5. Другие причины.

3. Лёгочная гипертензия, связанная с поражением дыхательной системы и/или гипоксемией 3.1. ХОБЛ 3.2. Интерстициальные заболевания лёгких 3.3. Нарушения дыхания во время сна 3.4. Нарушения альвеолярной вентиляции 3.5. Долговременное пребывание в условия высокогорья (вы сокогорная ЛГ) 3.6. Заболевания лёгких неонатального периода 3.7. Альвеолярно-капиллярная дисплазия 3.8. Другие причины.

4. Лёгочная гипертензия вследствие хронической тромбоэмбо лии и/или эмболизации лёгочного русла 4.1. Тромбоэмболия проксимального отдела лёгочной артерии 4.2. Обструкция дистального отдела лёгочной артерии: эмбо лизация (тромб, опухоль, акушерско-гинекологическая па тология, инородные материалы)  тромбоз in situ серпо видноклеточная анемия.

5. Лёгочная гипертензия вследствие прямого поражения микро циркуляторного русла малого круга кровообращения 5.1. Воспалительного характера (шистосомоз, саркоидоз, дру гие причины) 5.2. Гемангиоматоз лёгочных капилляров.

 Факторы риска развития лёгочной гипертензии (ВОЗ, 1998) А. ЛС и другие химические вещества 1. Точно установленные (аминорекс, фенфлюрамин, рапсовое масло) 2. Весьма вероятные (амфетамины, L-триптофан) Лёгочная артериальная гипертензия 3. Возможные (мета-амфетамины, кокаин, химиотерапевтичес кие средства) 4. Сомнительные (антидепрессанты, пероральные контрацеп тивы, лечение эстрогенами, табакокурение) Б. Демографические и медицинские факторы 1. Точно установленные (женский пол) 2. Возможные (беременность, системная артериальная гипер тензия) 3. Сомнительные (ожирение) В. Заболевания 1. Точно установленные (ВИЧ-инфекция) 2. Весьма вероятные (коллагенозы, портальная гипертензия, врождённые пороки сердца с шунтированием крови) 3. Возможные (заболевания щитовидной железы).

ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование Жалобы  Наиболее частые жалобы у больных ЛАГ:  одышка (около 60%)  усталость, повышенная утомляемость (19%)  боли в области сердца по типу кардиалгии (7%)  головокружения (5%) обмо рочные состояния (8%)  отёки нижних конечностей (3%) серд цебиения (5%).

 Несмотря на неспецифический характер большинства симпто мов, наличие одного или нескольких из них свидетельствует о высокой вероятности наличия у пациента ЛАГ.

 Болезнь возникает исподволь, зачастую с 1–2 симптомов, посте пенно прогрессируя. Иногда удаётся выявить факторы, вызываю щие начало заболевания или его обострение. Наиболее часто по явление первых симптомов ПЛГ или ухудшение состояния уже заболевших пациентов происходит после гриппа и ОРВИ (в 57,8%), реже — после перенесённого бронхита или пневмонии (13,1%).

Роды и аборты предшествовали развитию заболевания или явля лись причиной ухудшения состояния пациенток с ПЛГ почти в трети случаев. Обострение тромбофлебита, стресс, инсоляция также могут вызвать появление первых признаков болезни или приво дить к прогрессированию заболевания.

Данные объективного обследования  цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек  эпигастральная пульсация Лёгочная артериальная гипертензия  расширение перкуторных границ сердца вправо  акцент и раздвоение II тона над лёгочной артерией  систолический шум относительной трикуспидальной недостаточ ности  диастолический шум при относительной недостаточности клапа на лёгочной артерии (убывающий диастолический шум Грэма Стилла)  хрипы в лёгких  клинические признаки декомпенсации по большому кругу кро вообращения — увеличение печени, отёки нижних конечностей.

Обследование больных  Лучевые методы диагностики  ЭхоКГ — основной неинвазивный скрининговый метод при подозрении на ЛАГ. Позволяет выявить наличие дилатации правых отделов сердца, лёгочной артерии, нижней полой вены, гипертрофии миокарда, систолической и диастолической дис функции правого желудочка. Регистрация допплеровской спек трограммы транстрикуспидального кровотока позволяет оце нить наличие и выраженность трикуспидальной регургитации и определить систолическое давление в правом желудочке и лё гочной артерии.

 Также необходимы:  рентгенография органов грудной клет ки  вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких  КТ  МРТ  контрастная ангиография сосудов малого круга кро вообращения.

 Исследования функции лёгких:  функция внешнего дыхания  диффузионная способность лёгких  мониторирование насы щения крови кислородом во время сна.

 ЭКГ  Тест на толерантность к физической нагрузке (6-минутная ходьба)  Катетеризация сосудов малого круга кровообращения (тест с вазо дилататорами). Снижение давления в лёгочной артерии и лёгоч ного сосудистого сопротивления при тестировании различных ва зодилататоров [в/в введение аденозина, ингаляция оксида азота (NO), в/в введение простациклина или ингаляция илопроста] при катетеризации правых отделов сердца позволяет определить группу пациентов с хорошим ответом на длительный приём блокаторов кальциевых каналов.

 NO — «золотой стандарт» для проведения острых проб с целью выявления «ответчиков» и «неответчиков» на вазодилатирую щую терапию. Он выгодно отличается от простагландинов бо Лёгочная артериальная гипертензия лее коротким периодом действия, простотой назначения (ин галяция через лицевую маску или носовой катетер), практи чески полным отсутствием побочных эффектов, низкой стои мостью. Для проведения острой пробы используют ингаляцию NO в возрастающей концентрации. Как правило, максималь ное падение давления в лёгочной артерии отмечается уже пос ле применения начальной дозы через 2 мин.

 Минимальный положительный результат пробы — снижение среднего давления в лёгочной артерии более чем на 10 мм рт.ст.

при неизменном или повышенном МОК. Положительный от вет зарегистрирован почти у 25% пациентов с ПЛГ.

 Исследование крови:  общий и биохимический анализы крови  свёртывающая система.

 Исследование мочи:

-субъединица хорионического гонадотропина (у женщин).

 Другие тесты:  исследование функции щитовидной железы  иммунологическое исследование (антицентромерные АТ, ан тифосфолипидные АТ, АТ к ДНК)  выявление серологических маркёров вирусных гепатитов и ВИЧ.

Диагностический алгоритм Алгоритм исследования при подозрении на ЛАГ приведён на рис. 1.

Показания к консультации специалистов Пациенты с необъяснимыми случаями одышки, сердцебиений, болей в грудной клетке, головокружений, обморочных состояний и признаками правожелудочковой недостаточности нуждаются в кон сультации кардиолога и/или пульмонолога.

Лечение Цели лечения  Первичная лёгочная гипертензия. Лечение больных ПЛГ направлено на максимальное снижение давления в лёгочной артерии, профи лактику тромбообразования, купирование симптомов сердечной не достаточности. Алгоритм лечения при ПЛГ представлен на рис. 2.

 Вторичная лёгочная артериальная гипертензия. В случаях вторичной ЛАГ в первую очередь необходимо лечение основного заболевания.

Следует добиваться максимального улучшения бронхиальной про ходимости, оптимизации показателей газообмена, вентиляционно перфузионных отношений, диффузионной способности лёгких и контроля за воспалением дыхательных путей.

Лёгочная артериальная гипертензия Рис. 1. Алгоритм исследования при подозрении на лёгочную артериальную гипертензию Лёгочная артериальная гипертензия Рис. 2. Принципы лечения первичной лёгочной гипертензии. ЛСС — лёгочное сосудистое сопротивление;

NYHA (New York Heart Association — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация, функциональный класс сердечной недостаточности) Лёгочная артериальная гипертензия  К числу основных ЛС для терапии больных НЗЛ относятся антихолинергические препараты, 2-агонисты, теофиллины, ингаляционные и пероральные глюкокортикостероиды;

при развитии инфекционных обострений заболевания применяют антибиотики.

 У большинства больных вторичной ЛАГ среднее давление в лёгочной артерии обычно находится в пределах 25–35 мм рт.ст., т.е. значительно ниже уровней при первичной ЛАГ, хроничес кой тромбоэмболической ЛАГ или при ЛАГ у больных с мит ральными пороками сердца, где среднее давление в лёгочной артерии часто превышает 50–60 мм рт.ст.

 Назначение вазодилататоров у больных ХОБЛ может приво дить к ухудшению газообменной функции лёгких, усугубле нию артериальной гипоксемии, связанной с расширением лё гочных сосудов и увеличением шунтирования венозной крови за счёт усиления перфузии недостаточно вентилируемых участ ков лёгких.

Показания к госпитализации  Необходимость проведения фармакологических тестов с вазоди лататорами и определение адекватной лекарственной терапии выявленных нарушений лёгочно-сердечной гемодинамики.

 Появление или усиление симптомов сердечной недостаточности (одышка, обмороки, увеличение печени, отёки нижних конечно стей), нестабильность гемодинамических показателей.

 При стабильном состоянии больного плановая госпитализация необходима 1–2 раза в год.

Немедикаментозное лечение и профилактика  Соблюдение режима труда и отдыха.

 Профилактика переохлаждения и острых респираторных вирус ных инфекций.

 Полный отказ от курения (в том числе пассивного).

 Ограничение физических нагрузок.

 Лечение нарушений ночного дыхания у больных ХОБЛ с помо щью дыхания под постоянным положительным давлением.

 Избегать состояний, провоцирующих усиление гипоксемии: пре бывание в условиях высокогорья, полёты на самолёте.

 Избегать назначения -адренергических ЛС (содержащих псев доэфедрин и фенилпропаноламин).

 У женщин детородного возраста с ЛГ необходимо использовать надёжные приёмы контрацепции. Женщины должны быть пре Лёгочная артериальная гипертензия дупреждены о нежелательности беременности. Могут быть исполь зованы барьерные способы контрацепции, но они не отличаются надёжностью. ЛС, содержащие очень низкие дозы эстрогенов или прогестерона, могут применяться с большой осторожностью. Для не которых пациенток возможна эндоскопическая перевязка маточ ных труб.

Медикаментозное лечение  Антикоагулянты. Варфарин у больных с ПЛГ предотвращает раз витие тромбоза in situ в сосудах лёгких, удваивая 3-летнюю выжи ваемость. Все больные с ПЛГ или тромбоэмболической ЛГ долж ны принимать варфарин под контролем МНО: стартовая доза варфарина составляет 2,5–5 мг с доведением МНО до уровня 2–3.

Следует стремиться к назначению варфарина и при других фор мах вторичной ЛАГ, если нет противопоказаний.

 Антиагреганты (при противопоказаниях или непереносимости ан тикоагулянтов). Препарат выбора — ацетилсалициловая кисло та. Предпочтительно использовать специальные формы, покры тые оболочкой. Возможно назначение пентоксифиллина.

 Кислородотерапия. При снижении насыщения (сатурации) арте риальной крови кислородом ниже 90% (paO2 ниже 60 мм рт.ст.) длительное назначение ингаляции кислорода (2 л/мин) вызывает уменьшение признаков недостаточности правого желудочка, сни жает артериальную гипоксемию, нормализует лёгочную и сис темную гемодинамику, восстанавливает чувствительность рецеп торов клеток к ЛС, позволяет приостановить прогрессирование ЛАГ и ремоделирование лёгочных сосудов, повышает выживае мость и улучшает качество жизни больных, уменьшает количе ство эпизодов апноэ во сне.

 Мочегонные. Диуретики показаны пациентам с симптомами за держки жидкости. Диуретики следует назначать осторожно, с небольших доз, так как чрезмерное сокращение внутрисосудис того объёма жидкости может привести к снижению сердечного выброса. Простым методом для оценки внутрисосудистого объё ма может быть контроль концентрации мочевины и креатинина крови: стабильные значения данных параметров говорят о со хранности перфузии почек и других органов. Другой серьёзный побочный эффект мочегонной терапии — метаболический алка лоз, который у больных с дыхательной недостаточностью может приводить к угнетению активности дыхательного центра и ухуд шению показателей газообмена. Следует помнить также о повы шенном риске развития гипокалиемии.

Лёгочная артериальная гипертензия  Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Ре зультат применения ингибиторов АПФ — снижение артериоляр ного и венозного тонуса, уменьшение венозного возврата крови к сердцу, снижение давления в лёгочной артерии и правом пред сердии, увеличение сердечного выброса. Ингибиторы АПФ ока зывают противоаритмическое действие, что связано с увеличе нием содержания калия и магния в сыворотке крови, снижением концентрации норадреналина, что ведёт к снижению тонуса сим патоадреналовой системы. Основные побочные действия: ухуд шение функции почек, задержка калия в организме, кашель.

Назначение ингибиторов АПФ у больных ЛАГ наиболее эффек тивно при гипокинетическом типе кровообращения, нарушении диастолической функции миокарда. Целесообразно применение пролонгированных форм ингибиторов АПФ в минимальных те рапевтических дозах.

 Нитраты. Рационально применять пролонгированные формы нит ратов у больных ХЛС с гиперкинетическим типом гемодинами ки и признаками недостаточности правого желудочка, сопутству ющей ишемической болезни сердца.   Гликозиды. Дигоксин в/в вызывает увеличение сердечного вы броса у больных с ПЛГ. Длительный приём дигоксина оправдан при неэффективности применения других ЛС. Сердечные гли козиды могут также быть полезны при развитии у больных мер цательной аритмии.

Необходимо помнить, что у больных ХОБЛ в условиях гипоксе мии и приёма 2-агонистов риск развития дигиталисной инток сикации значительно повышен: вентиляционные нарушения и артериальная гипоксемия способствуют развитию стойкой тахи кардии, которая сохраняется и на фоне насыщающей дозы сер дечных гликозидов. Следовательно, урежение ЧСС не может быть критерием эффективности применения сердечных гликозидов при декомпенсации лёгочного сердца, а их использование оправдано при развитии недостаточности левого желудочка.

 Иммунизация. У всех больных с ЛАГ должны применяться проти вопневмококковая (однажды) и ежегодно противогриппозная вакцины.

 Блокаторы кальциевых каналов  Критерии назначения БКК больным с ПЛГ:

– Терапия БКК показана: пациентам с сердечным индексом бо лее 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией венозной крови более 63%, и/или давлением в правом предсердии менее 10 мм рт.ст. и положительным ответом на острое назначение вазодилататора.

Лёгочная артериальная гипертензия – Успех назначения БКК маловероятен и может вызвать по бочные эффекты у пациентов с сердечным индексом более 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией венозной крови более 63%, и/или давлением в правом предсердии менее 10 мм рт.ст. и с отрицательной острой пробой.

– БКК абсолютно противопоказаны при сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией венозной крови менее 63%, и/или давлением в правом предсердии более 10 мм рт.ст.

 Нифедипин и дилтиазем в максимально переносимых дозах до стоверно снижают давление в лёгочной артерии, увеличивают продолжительность и качество жизни больных с ЛГ.

 Амлодипин при длительном применении не увеличивает забо леваемость и смертность больных с хронической сердечной не достаточностью.

 Назначение БКК проводится в условиях стационара, где подбор дозы должен осуществляться под контролем АД, ЧСС, толерант ности к физической нагрузке, насыщения крови кислородом.

 Правила назначения БКК (см. таблицу):

– дозу ЛС необходимо титровать, начиная с минимальной, постепенно увеличивая и доводя до максимальной – подбор дозы осуществляется с учётом исходного систоли ческого давления в лёгочной артерии, под регулярным ЭхоКГ-контролем – дифференцированно подходить к возникающим побочным эффектам при назначении БКК. Требуют изменения дозы или отмены БКК только серьёзные побочные эффекты — системная гипотония и выраженная тахикардия – не ожидать немедленного эффекта от назначения БКК. Лишь у 25% больных можно наблюдать быстрое клиническое улуч Таблица. Алгоритм назначения блокаторов кальциевых каналов Блокатор А Б В Г Д Нифедипин* 20–40 На 20 40–60 80–120 120– Исрадипин 2,5–5 На 2,5–5 7,5–10 10–12,5 12,5– Амлодипин 2,5–5 На 2,5 10 12,5 Лацидипин 2–4 На 2 4 4–8 Дилтиазем 30–60 На 30 120–180 180–240 240– Примечания: *— пролонгированные формы;

А — начальная доза, мг;

Б — прирост дозы каждые 3–5 дней, мг;

В — суточная доза, мг (систолическое давление в лёгочной артерии — СДЛА<50 мм рт.ст.);

Г — суточная доза, мг (СДЛА 50–100 мм рт.ст.);

Д — суточная доза, мг (СДЛА>100 мм рт.ст.).

Лёгочная артериальная гипертензия шение, тогда как в остальных случаях эффект наблюдается только через 3–4 нед.

 Простагландины — мощные эндогенные вазодилататоры с анти агрегационным, антипролиферативным и цитопротективным дей ствием — предотвращают ремоделирование лёгочных сосудов, уменьшая повреждение эндотелия и гиперкоагуляцию;

инакти вируются в лёгких на 70–75%. Применение простагландинов приводит к достоверному снижению ЛАГ, возрастанию сердеч ного индекса, повышению толерантности к физической нагрузке и выживаемости пациентов.

 Единственный доступный в России — простагландин Е1 (ал простадил, мизопростол) — применяется для проведения «ос трых» проб и для курсового лечения (в/в постоянное введение через катетер в течение 21 дня в суточной дозе 60 мкг, начиная с 5–10 нг/кг/мин с увеличением до 30 нг/кг/мин на фоне при ёма БКК).

 Применяют также эпопростенол — постоянное в/в введение от 2 нг/кг/мин с постепенным увеличением до 24–40 нг/кг/ мин;

илопрост — в/в, ингаляционная и пероральная формы;

трепростинил — подкожное введение;

берапрост — для пе рорального применения.

 Терапия простагландинами показана больным с ЛГ III–IV функ ционального класса (ВОЗ, NYHA) при ПЛГ, заболеваниях со единительной ткани и, возможно, других формах ЛАГ при не эффективности терапии БКК.

 У больных с ПЛГ и ЛГ, вызванной приёмом анорексигенных препаратов, заболеваниями соединительной ткани, дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородок, портальной гипертензией, саркоидозом, ВИЧ-инфекцией или хронической тромбоэмболической болезнью (как неоперабельной, так и при подготовке к тромбэндартерэктомии) — вне зависимости от результатов тестирования вазодилататоров — простагландины (эпопростенол, илопрост, берапрост, трептостинил) досто верно улучшают самочувствие и продолжительность жизни.

 Блокаторы эндотелина. Антагонисты рецепторов эндотелина- уменьшают воспалительные реакции, предотвращают увеличение проницаемости лёгочных сосудов, развитие фиброза и ремоде лирования лёгочных сосудов. Используется босентан — перо рально, стартовая доза 62,5 мг 2 раза в день в повышением дозы на протяжении 4 нед до 125 мг 2 раза в день.

В РФ не зарегистрирован.

Лёгочная артериальная гипертензия  Оксид азота и его аналоги. Оксид азота (NO) — мощный вазоди лататор, селективно действующий на сосуды малого круга кро вообращения, т.е. не влияющий на системное кровообращение и не вызывающий системной гипотензии. В дополнение к своим гемодинамическим эффектам NO может играть важную роль в предотвращении и обратном развитии ремоделирования лёгоч ных сосудов и правого желудочка.

NO применяют в виде ингаляций через лицевую маску или на зальный катетер в концентрации 5–20 ppm (parts per million).

При таком способе введения происходит быстрое соединение дан ного вещества с Hb, что предотвращает попадание NO в систем ный кровоток и развитие артериальной гипотонии. Лечение про водят с помощью специальных портативных ингаляционных систем в течение нескольких недель, но имеются сообщения о более длительном назначении препарата — до 1–2 лет. NO вы годно отличается от простагландинов практически полным от сутствием побочных эффектов и низкой стоимостью.

 Силденафил — селективный ингибитор цГМФ-зависимой фос фодиэстеразы — вызывает снижение лёгочного сосудистого со противления, давления в лёгочной артерии и перегрузки правого желудочка. Силденафил применяют в разовых дозах 25–100 мг 2–3 раза в день, описаны возможности успешной комбиниро ванной терапии силденафилом (50 мг) и простагландинами.

Хирургическое лечение  Флеботомия (кровопускание) применяется для уменьшения объёма внутрисосудистой жидкости и вязкости крови. Флеботомия может привести к снижению давления в лёгочной артерии, повышению толерантности больных к физическим нагрузкам. Показание к про ведению флеботомии — повышение гематокрита выше 65–70%.

Цель процедуры — снижение этого показателя до уровня ниже 50%.

 Предсердная септостомия показана пациентам при учащении об морочных состояний, нарастании правожелудочковой недостаточ ности (несмотря на проводимую медикаментозную терапию), а также в качестве одного из этапов подготовки к трансплантации лёгких. Выполнение операции в специализированных центрах до стоверно увеличивает сердечный выброс, продолжительность жизни больных с тяжёлой ЛГ. Проведение септостомии не рекомендует ся пациентам с сатурацией артериальной крови кислородом ниже 90% и давлением в правом предсердии выше 20 мм рт.ст.

 Тромбэндартерэктомия. У всех больных (вне зависимости от воз раста) с проксимальным тромбозом лёгочной артерии проведе Лёгочная артериальная гипертензия ние тромбэндартерэктомии улучшает функциональный класс хро нической сердечной недостаточности (у большинства больных достигаются I–II функциональные классы), уменьшает лёгочное сосудистое сопротивление, улучшает насосную функцию право го желудочка и увеличивает продолжительность жизни.

 Пересадка лёгких. Пересадка лёгких или комплекса сердце/лёг кие показана больным моложе 60 лет с ЛГ III–IV функциональ ного класса (ВОЗ, NYHA) и симптомами быстрого прогрессиро вания заболевания — сердечным индексом ниже 2 л/мин/м2, средним давлением в лёгочной артерии выше 55 мм рт.ст. и дав лением в правом предсердии более 15 мм рт.ст. (несмотря на максимальную медикаментозную терапию).

Рекомендации, специфичные для некоторых видов лёгочной гипертензии  Заболевания соединительной ткани. Больным с кожными прояв лениями системного склероза, особенно при положительном ана лизе на антицентромерные АТ, ежегодно должна проводиться ЭхоКГ вне зависимости от наличия симптомов ЛГ. Ведение па циентов с заболеваниями соединительной ткани и ЛГ должно соответствовать плану лечения ПЛГ. Больным с лёгочным ин терстициальным фиброзом показано назначение иммуносупрес сивной терапии при выявлении признаков активного воспале ния (по данным КТВР). При вовлечении в воспалительный процесс почек показано назначение ингибиторов АПФ.

 Неоперабельные пороки сердца, осложнившиеся ЛГ. На сегодняш ний день не существует единого стандарта для ведения этой ка тегории больных.

 Лёгочная веноокклюзионная болезнь и лёгочный капиллярный геман гиоматоз. Больным с признаками лёгочной веноокклюзионной болезни (по данным КТ) нельзя проводить тестирование вазоди лататоров из-за опасности развития отёка лёгких. Эти пациенты должны получать традиционную терапию (за исключением БКК и эпопростенолаD). Пересадка лёгких и предсердная септостомия — единственно возможные вмешательства.

Дальнейшее ведение  Пациенты с ЛГ должны на протяжении всей жизни наблюдаться в специализированных центрах.

 Рутинное обследование (каждые 3 мес) включает выявление жа лоб, связанных с прогрессированием основного заболевания и побочным действием ЛС, сбор анамнеза, заполнение опросника Лёгочная артериальная гипертензия качества жизни, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, исследо вание газов крови (оксиметрия). При необъяснимом ухудшении состояния могут потребоваться полное обследование и выполне ние катетеризации правых отделов сердца.

 Каждые полгода рекомендуется повторять тест 6-минутной ходь бы — простой, легко воспроизводимый способ определения то лерантности к физической нагрузке и степени тяжести ЛГ, а так же проводить ЭхоКГ-исследование в качестве мониторирования влияния терапии на функцию правого желудочка и давление в лёгочной артерии.

Прогноз Выживаемость нелеченых больных с ПЛГ (по данным Нацио нального института здоровья, США) составляет 2,8 лет с момента постановки диагноза. Прогноз у этой категории больных зависит от выраженности сердечной недостаточности (насыщение смешан ной венозной крови кислородом, сердечный выброс и среднее дав ление в правом предсердии), тяжести симптомов, проходимой во время теста 6-минутной ходьбы дистанции и ответа на вазодилата торы.

Лёгочная артериальная гипертензия ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Обострение бронхиальной астмы (БА) – это эпизоды прогрес сивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различные сочетания этих симптомов.

Обострение БА характеризуется ухудшением состояния больного в виде одышки, кашля, свистящих хрипов в горизонтальном поло жении, которые могут быть слышны самим пациентом и на рассто янии, чувства стеснения в груди или комбинации этих симптомов в течение последних нескольких часов или дней. Симптомы усили ваются при физической нагрузке. Увеличивается частота дыхания (ЧД) с затрудненным выдохом. В акте дыхания участвует вспомога тельная мускулатура. Выявляются свистящие хрипы, часто только при выдохе, жужжащие хрипы по всем легочным полям усилива ются во время выдоха, отмечается реакция сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, в тяжелых случаях появляется пара доксальный пульс. Отмечается падение пиковой объемной скорос ти выдоха (ПС ) или объема форсированного выдоха за 1-ю се выд кунду (ОФВ1), снижается насыщение крови кислородом (SatO2).

Тяжелое обострение бронхиальной астмы.

Астматический статус Клиническая оценка больного с обострением БА, нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть проведена очень быстро. При оценке клинической ситуации обязательным является определение факторов, которые могут быть ассоциированы с угро жающей жизни астмой.

Традиционно под астматическим статусом (АС) понимается эпи зод тяжелого обострения БА, продолжающийся более 24 ч [34].

Некоторые авторы под АС понимают эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА [8]. Скорость развития тяжелого приступа не может служить критерием его выделения из группы астматических атак, так как в ряде случаев тяжелый при ступ БА развивается настолько быстро, что летальный исход может Обострение бронхиальной астмы наступить в течение нескольких часов или даже минут. Тяжелое обострение возникает у 3–5% всех больных БА, летальность при этом грозном осложнении составляет от 1 до 10% [29].

Все большее распространение, особенно в странах Европы, по лучает термин «тяжелое обострение астмы» (acute severe asthma – острая тяжелая БА), введенный английскими авторами в начале 80-х годов XX века [35]. Использование этого термина, возможно, является наиболее правомочным, так как он подчеркивает главное отличие данного состояния – его тяжесть. Термин «тяжелое обо стрение астмы» (ТОА) – более широкое понятие по сравнению с АС. Больных с угрозой остановки дыхания объединяют в группу угрожающей жизни БА (life threatening asthma). С другой стороны, во многих странах (США, Канаде, России) чаще всего употребля ется термин «астматический статус», однако в его определение вкла дывается тот же смысл, что и в ТОА, т.е. не длительность развития приступа, а его необычная тяжесть и резистентность к обычной или повседневной бронходилатирующей терапии [8, 36, 37].

Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:

 Чаще всего нарастание респираторных симптомов и прогресси рующее ухудшение состояния пациента, несмотря на увеличение кратности приема бронхолитиков, наблюдается в течении несколь ких дней, после чего пациент поступает в стационар [34]. Такую форму АС называют ТОА с медленным темпом развития (slow onset acute severe asthma) [34].

 Более редким вариантом является быстрое, молниеносное раз витие ТОА. Остановка дыхания и смертельный исход возможны в первые 1–3 ч от появления первых симптомов. Летальный ис ход может наступать до поступления в стационар. Такую форму обострения БА называют ТОА с внезапным началом (sudden-onset acute severe asthma) [34].

Факторы высокого риска развития астматического статуса (угрожающего жизни обострения)  Наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА.

 Обострение БА на фоне длительного применения системных глю кокортикостероидов (ГКС) и/или их недавняя отмена.

 Госпитализация по поводу БА в течение прошедшего года в от деление реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

 Наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострения БА.

 Психические заболевания или психосоциальные проблемы (от рицание заболевания).

Обострение бронхиальной астмы  Невыполнение пациентом плана лечения БА.

 Наличие непрекращающихся симптомов БА в течение длитель ного времени (более 3 ч) перед настоящим обращением за меди цинской помощью.

 Развитие настоящего обострения на фоне прекращения длитель ного приема (более 6 мес) системных ГКС или снижения их су точной дозы.

 Невозможность оказания медицинской помощи в домашних ус ловиях и введения лекарственных средств.

 Неблагоприятные домашние условия.

 Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

 Трудности с обеспечением транспортом для доставки больного в стационар, если произойдет дальнейшее ухудшение состояния.

Физикальные данные Классическими признаками тяжелого обострения БА являются:

 положение ортопноэ;

 профузная потливость;

 невозможность говорить из-за одышки (больной произносит от дельные фразы или слова);

 участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи;

 втяжение над- и подключичных промежутков [8, 37];

 ЧД более 25 в минуту;

 частота сердечных сокращений (ЧСС) более 110 в минуту;

 аускультативный феномен «немого легкого» – один из призна ков АС.

Объективная оценка тяжести обострения бронхиальной астмы Наиболее ценная объективная информация о тяжести обостре ния БА может быть получена при измерении ПС. На развитие выд тяжелого обострения БА указывает снижение ПС до 50% и ниже выд от наилучшего значения для больного, а при значениях ПС ме выд нее 33% от наилучшего значения для больного говорят о развитии угрожающего жизни обострения БА.

Критерии тяжелого обострения БА даны в табл. 1 [38].

Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы Обострение БА может быть легким, средней тяжести, тяжелым и в виде астматического статуса (угрожающее жизни обострение).

Обострение бронхиальной астмы 1. Tяжeлoe oбocтpeниe БA Угpoжaющee жизни oбocтpeниe БA Cвыд < 50% oт дoлжнoгo или Cвыд < 33% oт дoлжнoгo или нaилyчшeгo знaчeния нaилyчшeгo знaчeния (Cвыд < 250 л/мин) (Cвыд < 100 л/мин) Heвoзмoжнocть пpoизнecти фpaзy нa «Heмoe лeгкoe» oднoм дыxaнии – Циaнoз – Cлaбoe дыxaтeльнoe ycилиe ЧCC > 110 в минyтy ЧCC < 55 в минyтy AД в нopмe или пoвышeнo AД пoнижeнo ЧД > 25 в минyтy ЧД > 30 в минyтy или < 12 в минyтy – Oглyшeниe – Кoмa SatO2 > 92% SatO2 < 92% – PaO2 < 60 мм pт.cт.

PaCO2 в нopмe (36–45 мм pт.cт.) или пoвышeнo – pH < 7, Классификация степени тяжести обострения БА представлена в табл. 2.

ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения  Уменьшение выраженности симптомов БА или устранение их.

 Улучшение функции легких.

 Предотвращение развития обострения.

 Уменьшение необходимости применения лекарственных препа ратов.

 Снижение риска развития побочных эффектов лечения.

 Обучение больных навыкам самолечения.

Основные положения  Лечение обострения БА зависит от больного, опыта медицинс кого персонала, от того, какое лечение является самым эффек тивным для каждого конкретного пациента, доступности лекарств и наличия оборудования для оказания неотложной помощи.

 Основой лечения обострения БА являются многократное назна чение быстродействующего ингаляционного 2-агониста или ком бинации быстродействующего ингаляционного 2-агониста и Обострение бронхиальной астмы Обострение бронхиальной астмы 2. Cтeпeнь тяжecти Cимптoмы лeгкaя cpeдняя тяжeлaя AC (yгpoжaющee жизни oбocтpeниe) Физичecкaя aктив- Coxpaнeнa Oгpaничeнa Peзкo cнижeнa Oтcyтcтвyeт или peзкo cнижeнa нocть Coзнaниe Moжeт быть Boзбyждeниe, Boзбyждeниe, иcпyг Cпyтaннoe coзнaниe, вялocть, вoзбyждeниe инoгдa aгpeccив- зaтopмoжeннocть, кoмa нocть Peчь peдлoжeния Oтдeльныe фpa- Oтдeльныe cлoвa Бoльнoй нe paзгoвapивaeт зы Зaтpyднeниe дыxaния pи xoдьбe;

pи paзгoвope B пoкoe B пoкoe бoльнoй мoжeт лeжaть ЧД Taxипнoe дo 22 в Taxипнoe дo 25 в Taxипнoe бoлee 25 в Taxипнoe бoлee 30 в минyтy минyтy (экcпи- минyтy (выpa- минyтy (peзкo выpa- (peзкo выpaжeннaя экcпиpaтop paтopнaя жeннaя экcпиpa- жeннaя экcпиpaтop- нaя oдышкa) или бpaдипнoe мe oдышкa) тopнaя oдышкa) нaя oдышкa) нee 12 в минyтy Учacтиe в дыxaнии Oбычнo Oбычнo выpaжe- Peзкo выpaжeнo apaдoкcaльныe тopaкoaбдoми вcпoмoгaтeльнoй oтcyтcтвyeт нo нaльныe движeния мycкyлaтypы Bтяжeниe Oбычнo нeт Oбычнo ecть Oбычнo ecть Oбычнo ecть яpeмнoй ямки Дыxaниe пpи Cвиcтящee, Cвиcтящee нa poмкoe cвиcтящee Oтcyтcтвиe дыxaния, «нeмoe» aycкyльтaции oбычнo в кoнцe вдoxe и выдoxe нa вдoxe и выдoxe лeгкoe выдoxa ЧCC Meнee 100 100–120 yд/мин Бoлee 120 yд/мин Meнee 55 yд/мин yд/мин. PaO2 80 мм pт. cт. и 60–80 мм pт. cт. 50–60 мм pт. cт. Meнee 50 мм pт. cт.

вышe OCвыд3 oт нopмaль- Бoлee 80% 50–80% Meнee 50% (OCвыд Meнee 33% нoгo или лyчшeгo (OCвыд бoлee мeнee 250 л/мин) (OCвыд мeнee 100 л/мин) знaчeния 250 л/мин) SatO2 Бoлee 95 % 91–95 % Meнee 90% Meнee 88% ( ).

( ).

,.

Обострение бронхиальной астмы М-холинолитика, раннее назначение ГКС на фоне кислородоте рапии.

 Крайне важным для лечения обострения БА является монито ринг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови (при АС) и ПС.

выд  Тяжелое обострение БА является угрожающим жизни неотлож ным состоянием. Помощь должна быть оказана немедленно, а лечение безопаснее всего проводить в стационаре или ОРИТ.

Медикаментозное лечение I. Бронхолитические лекарственные средства 2-Агонисты Ингаляционные 2-агонисты короткого действия являются пре паратами первого ряда в терапии обострений БА, что связано с быстротой действия и небольшим количеством побочных эффек товА [1, 2]. В систематических обзорах, посвященных лечению боль ных с обострением БА, неоднозначно рассматривается вопрос о применении 2-агонистов. В крупном рандомизированном контро лируемом исследовании (РКИ) показано, что при обострении БА постоянное применение 2-агонистов в большей степени повышает ОФВ1, чем их использование лишь при необходимости [3]. У боль ных с более низким исходным ОФВ1 наиболее эффективным ока зались регулярные ингаляции сальбутамола [4]. Во многих РКИ показано, что у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей регулярное применение растворов 2-агонистов с помощью небу лайзера более эффективно, чем их использование только при необ ходимости [5–7].

При тяжелом обострении БА обычно дозирование 2-агонистов осуществляется эмпирически в зависимости от ответа больного на лечение и развития побочных эффектов. Как правило, в течение 1-го часа назначают 3 ингаляции по 1–2 дозы, затем ингаляции прово дят каждый час до значимого улучшения состояния больного, пос ле чего возможно применение препарата через 4–6 ч [8].

К наиболее распространенным легким побочным эффектам, воз никающим при частом использовании 2-агонистов, относятся тахикардия, тремор и головная боль. Метаболические нарушения (например, гипокалиемия) отмечаются реже. В 1 РКИ [5] было по казано, что частота развития побочных эффектов наиболее высока при использовании высоких доз 2-агонистов при необходимости.

Тахикардия не является противопоказанием для назначения 2-аго нистов. Она связана не только с применением 2-агонистов, но и с Обострение бронхиальной астмы гипоксемией. Установлено, что при уменьшении бронхообструк тивного синдрома, снижения работы дыхания и одышки наблюда ется замедление пульса [9], поэтому необходимо использовать 2-агонисты на фоне адекватной кислородотерапии.

Назначение 2-агонистов показано практически всем больным с тяжелым обострением БА независимо от того, в каких дозах ис пользовал больной бронхолитики до госпитализации или не при менял их вообщеА [10]. Отсутствие эффекта от применения бронхо расширяющих препаратов в домашних условиях чаще всего можно объяснить недостаточными дозами препаратов или неправильной техникой ингаляции.

До настоящего времени дискутируется вопрос об оптимальном спо собе применении 2-агонистов у больных с обострением БА. В не скольких РКИ получены противоречивые данные о сравнительной эффективности внутривенного и ингаляционного (при помощи небу лайзера) использования 2-агонистов короткого действия при обостре нии БА. Установлено, что внутривенное применение 2-агонистов чаще сопровождалось развитием побочных эффектов по сравнению с инга ляциями раствора 2-агониста с помощью небулайзера [9].

Подкожное введение 2-агонистов показано при тяжелом брон хообструктивном синдроме с системной аллергической (анафилак тической) реакцией, при нарушении сознания или угрозе останов ки дыхания, отсутствии эффекта от ингаляционной терапии [8, 11].

Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых осложне ний при парентеральном применении 2-агонистов, их назначают больным без сердечно-сосудистой патологии и не старше 40 лет.

В 1 систематическом обзоре РКИ было показано, что при купи ровании приступов БА, не угрожающих жизни больного, одинако во эффективно использование 2-агонистов с помощью небулайзе ра или ингаляторов-дозаторов со спейсером [12]. Во всех РКИ, посвященных способам применения 2-агонистов, критерием ис ключения была угрожающая жизни БА, поэтому полученные ре зультаты неприменимы у этой категории больных.

Небулайзерная терапия имеет ряд преимуществ: легкая техника ингаляций (спокойное дыхание), отсутствие потребности в форси рованном вдохе, возможность использования даже при самых тя желых состояниях (АС), у пожилых и детей, при двигательных рас стройствах и нарушении сознания. Достоинством небулайзера является возможность доставки в бронхи большой дозы препарата, в случае необходимости ингаляции раствора бронхолитика с помо щью небулайзера осуществляются одновременно с кислородом при среднем потоке 6–8 л/мин.

Обострение бронхиальной астмы Антихолинергические препараты Антихолинергические препараты (АХП) относятся к препаратам второго ряда, применяемым для лечения больных с обострением БА. АХП по эффективности уступают симпатомиметикам, однако их назначение в комбинации с 2-агонистами дает больший брон хорасширяющий эффект по сравнению с монотерапиейА. В систе матическом обзоре [13] было показано, что комбинированное при менение ипратропиума бромида и сальбутамола по сравнению с монотерапией сальбутамолом, в том числе вводимым через небу лайзер, в большей степени улучшает функцию легких и более без опасно в клиническом отношенииВ [14].

В метаанализе, проведенном на основании 10 РКИ, было пока зано, что комбинированная терапия по сравнению с монотерапией симпатомиметиками привела к большему приросту ОФВ1, ПС и выд снижению риска госпитализации на 27% [15]. Наибольший эффект комбинированная терапия может дать у больных с очень выражен ной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 < 1,0 л или ПС < 140 л/мин).

выд У больных с угрожающей жизни БА комбинированная бронхоли тическая терапия в настоящее время рассматривается как терапия первой линии [1, 2].

Теофиллин В соответствии с международными согласительными документа ми по БА теофиллин является препаратом второго ряда для купи рования астматического приступа и рекомендуется к применению не ранее чем через 4 ч после использования 2-агонистов быстрого действия, АХП и системных ГКС [1, 2]. По сравнению с другими бронходилататорами теофиллин обладает слабым бронхорасширя ющим свойством, а его терапевтическая доза почти равна токси ческой. Среди бронходилататоров теофиллин вызывает наиболь шее число побочных эффектов (тошнота, головная боль, бессонница, электролитные расстройства, аритмии, судороги) [16]. Больному, не получавшему теофиллин постоянно, можно назначить нагру зочную дозу эуфиллина 5–6 мг/кг в течение 30 мин, затем поддер живающую дозу 0,5–0,9 мг/(кг·ч) [16].

II. Глюкокортикостероиды ГКС относятся к наиболее эффективным противовоспалитель ным препаратам для лечения БАА. ГКС являются обязательными препаратами для терапии обострения БА. Гормонотерапия необхо дима при среднетяжелом и тяжелом обострении БА, если после первого применения ингаляционных 2-агонистов стойкого улуч шения не получено, при указании в анамнезе на необходимость Обострение бронхиальной астмы назначения системных ГКС или длительном их применении [1, 2].

Многочисленные РКИ по использованию ГКС у больных с обо стрением БА показали, что противовоспалительная терапия приво дит к более быстрому разрешению бронхиальной обструкции [17].

ГКС применяются парентерально, внутрь и в виде ингаляций.

В 2 систематических обзорах показано, что системное примене ние ГКС при первых признаках обострения по сравнению с плаце бо снижает частоту госпитализаций и возникновения рецидивов, уменьшает необходимость применения 2-агонистов и не сопро вождается повышением риска развития побочных эффектов [17].

Результаты метаанализа позволили предположить, что для ста ционарных больных адекватные дозы системных ГКС, эквивалент ные 60–80 мг метилпреднизолона или 300–400 мг гидрокортизона в сутки и даже 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизо на, могут быть достаточнымиВ. Убедительных данных о надлежа щей продолжительности пероральной терапии преднизолоном нет, хотя обычно у взрослых проводится 10–14-дневный курсD. Имею щиеся в настоящее время данные позволяют предполагать, что нет необходимости постепенно снижать дозу перорально введенного преднизолона в течение либо нескольких дней, либо нескольких недельВ. Улучшение легочной функции наступает через 3 ч после приема однократной дозы преднизолона внутрь, максимальный эффект регистрируется через 8–12 ч.

При лечении больных с обострением БА чаще используют па рентеральное введение ГКС. Предпочтение отдается метилпредни золону, возможно применение преднизолона или гидрокортизона.

Парентерально ГКС назначаются, как правило, в течение не менее 48 ч до достижения клинического улучшения, в дальнейшем боль ной переводится на пероральный прием (в дозе 0,5–0,75 мг/(кг·сут), эквивалентной преднизолону). Внутривенное введение преднизо лона улучшает спирометрические показатели через 60 мин, а мак симальный эффект наступает спустя 5 ч, поэтому необходимо как можно более раннее назначение ГКС (на дому, в машине скорой медицинской помощи (СМП), в приемном отделении). В РКИ ус тановлено, что нет достоверных различий в эффективности при внутривенном и пероральном пути введения ГКС у больных с тя желым обострением БА [18, 19].

Немаловажен вопрос о прекращении лечения ГКС. Системати ческих обзоров по данному вопросу не найдено. В 1 РКИ (35 боль ных, госпитализированных по поводу обострения БА) сравнивались постепенная отмена преднизолона в течение недели и одномомен тное прекращение лечения. Показано, что применение преднизо Обострение бронхиальной астмы лона 0,5–1 мг/(кг·сут) в течение 10 дней было вполне эффектив ным и не требовало постепенной отмены препарата после достиже ния клинического улучшенияВ [20]. Для снижения риска развития побочных эффектов от лечения ГКС необходимо как можно рань ше уменьшить суточную дозу ГКС, но не ранее разрешения кли нических симптомов БА. Оптимальная продолжительность такой терапии зависит от индивидуальных особенностей больного, тя жести обострения БА и использования других лекарственных пре паратов.

Ингаляционный путь введения ГКС обеспечивает начало проти вовоспалительного действия значительно раньше, чем системное применение.

Данные об эффективности дополнительного ингаляционного применения ГКС при обострении БА неоднозначны. В 1 система тическом обзоре было показано, что добавление ингаляционного способа введения к пероральному способствует купированию при ступов БА [21]. В 3 РКИ сравнивалась эффективность комбиниро ванного ингаляционного и перорального применения ГКС и толь ко приема ГКС [22–24]. Между группами больных, принимающих ГКС ингаляционно и перорально, не выявлено статистически зна чимых различий в частоте развития рецидивов обострения БА и побочных эффектов [25].

Хотя стоимость является основным фактором, влияющим на ингаляционное применение ГКС в качестве дополнительной тера пии, в исследованиях указывается, что у больных, которые не хотят принимать преднизолон перорально или не переносят его, анало гичных результатов можно добиться при ингаляционном использо вании очень больших доз ГКС (ингаляции небулизированной сус пензии будесонида). В исследованиях Т. Higgenbottam и соавт. [26] доказано преимущество применения небулизированного раствора суспензии будесонида по 4 мг через 8 ч в течение 24–48 ч у боль ных с тяжелым обострением БА (исходный показатель ОФВ11,29– 1,42 л) по сравнению с преднизолоном в дозе 40 мг/сут или его эквивалента внутрь. У больных, получавших пульмикорт, наблюда лось более выраженное улучшение клинических показателей – уменьшение выраженности свистящих хрипов и диспное.

III. Кислородотерапия Наиболее тяжелое обострение БА характеризуется развитием дыхательной недостаточности, остановкой дыхания и кровообра щения или даже смертью [27]. Результаты исследований, посвя щенных изучению патофизиологии угрожающих жизни приступов Обострение бронхиальной астмы БА, указывают на то, что непосредственной причиной смерти является гипоксия, а не нарушение сердечного ритма. Системати ческих обзоров, посвященных оценке эффективности кислородо терапии при обострении БА, не найдено. Клинический опыт и осо бенности патофизиологии БА позволяют предположить, что при обострении БА проведение кислородотерапии имеет жизненно важ ное значение. Большинство врачей убеждены, что кислородотера пия должна быть основным компонентом лечения при обострении БА. Применение кислородотерапии представляется вполне обосно ванным, несмотря на отсутствие данных, полученных в ходе РКИ.

РКИ, в которых оценивалась бы эффективность применения ИВЛ, не найдены, однако клинический опыт, данные когортных истори ческих исследований и описания серий случаев свидетельствуют о том, что при угрожающих жизни приступах БА проведение ИВЛ может снижать смертность. В когортных исследованиях и описани ях серий случаев отмечается положительный эффект ИВЛ, несмот ря на частое развитие осложнений, связанных с ее проведением.

ИВЛ может сопровождаться артериальной гипотонией, баротрав мой легких, инфекционными заболеваниями и миопатиями, осо бенно при длительном применении миорелаксантов и ГКС [28].

Летальность при ИВЛ у больных с АС достигает 10–15% [29].

Клинический опыт указывает, что ИВЛ следует назначать только по жизненным показаниям;

это вмешательство можно применять лишь у незначительного числа больных с тяжелыми приступами БА. Прекращение ИВЛ должно быть осуществлено как можно бы стрее, так как необоснованное ее продление опасно развитием тя желых осложнений. При купировании острой дыхательной недо статочности и уменьшении бронхиальной обструкции больные БА должны быть отлучены от респиратора. Во время нахождения на ИВЛ и после экстубации больной должен обязательно получать ГКС и бронходилататоры (2-агонисты короткого действия в сочетании с ипратропия бромидом).

Неинвазивная ИВЛ признана оптимальной при обострениях хро нических обструктивных заболеваний легких [30], однако обосно ванность ее применения при обострении БА еще следует подтвер дить в ходе проспективных исследований.

IV. Магния сульфат Эффективность магния сульфата при лечении обострения БА пока не установлена. Результаты 1 систематического обзора свидетель ствуют о том, что при тяжелых приступах БА дополнительное внут ривенное введение магния сульфата может снижать частоту госпи Обострение бронхиальной астмы тализаций [31]. В 1 более позднем РКИ были получены аналогич ные данные, однако выявленное различие не достигло уровня ста тистической значимости [32]. В небольшом дополнительном РКИ показано, что ингаляционное применение магния сульфата (при помощи распылителей) по сравнению с плацебо (изотонический В раствор натрия хлорида) статистически значимо повышает ПС выд [33]. Для уточнения роли магния сульфата при обострении БА не обходимо проводить дальнейшие исследования. Побочные эффек ты при внутривенном введении магния сульфата включают угнете ние дыхательного центра, покраснение лица, потливость, тошноту, артериальную гипотензию. При введении магния сульфата следует соблюдать осторожность у больных с поражением почек.

V. Антибиотики При обострении БА антибиотики назначают больным с досто верными признаками бактериальной инфекции (гнойная мокрота, повышение температуры тела выше 37,5 °С, гиперлейкоцитоз). Ан тибиотик желательно выбирать на основании результатов микро биологического исследования бронхиального секрета. Антибиоти ки необходимо назначать при пневмонии и синусите.

VI. Муколитики Не было выявлено эффективности ингаляционного назначения муколитиков для лечения БА, в том числе при ее обострении. При тяжелых обострениях БА муколитики могут усиливать кашель и обструкцию бронхиального дерева.

Препараты и методы лечения, не рекомендуемые к использова нию при неотложной терапии БА:

 антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.);

 седативные препараты;

 фитопрепараты;

 горчичники, банки;

 препараты кальция, сульфат магния;

 муколитики;

 антибактериальные средства (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции);

 пролонгированные 2-агонисты (салметерол – дозированный аэро золь д.а.;

сальбутамола гемисукцинат – таблетки).

Лечение обострения БА на догоспитальном этапе Для успешного лечения обострения БА необходимо провести соответствующие лечебные мероприятия при появлении самых ран Обострение бронхиальной астмы них признаков ухудшения контроля заболевания. Если больные могут начать лечение дома, они избегают ненужных задержек с ле чением и повышают вероятность достижения более раннего конт ролируемого течения БА. Объем медицинской помощи, которую больной с обострением БА может получить дома, зависит от уме ния самим больным определять тяжесть симптомов болезни и при менить необходимые лекарственные препараты, от соответствую щего уровня подготовки медицинского персонала, от доступности лекарственных препаратов и объема неотложной помощи. ПС выд отражает эффективность оказания медицинской помощи на дому, хотя более информативными показателями ранних стадий обостре ния БА являются симптомы БА, а не ПС.

выд Лечение обострения БА в амбулаторно поликлинических условиях При легком обострении БА достаточно ингаляций 2–4 доз саль бутамола (200–400 мкг), или фенотерола (200–400 мкг), или 2 доз фиксированной комбинации фенотерола с ипратропиумом броми дом через спейсер соответственно каждые 20–30 мин 2–3 раза в течение 40–60 минА.

Если через 1 ч наступает положительный ответ на ингаляции перечисленных выше бронходилататоров, который сохраняется в течение 4 ч (ПС более 80% от должной или наилучшей индиви выд дуальной величины), то для купирования повторяющихся острых симптомов БА рекомендуется продолжить применение этих препа ратов по 2–4 дозы каждые 4–6 ч в течение 1–2 сут и обратиться в поликлинику к пульмонологу или терапевту.

При неполном ответе на назначенное лечение (ПС 60–80% от выд должной или наилучшей индивидуальной величины) обострение надо оценивать как средней тяжести.

Если на фоне монотерапии перечисленными ингаляционными бронхолитиками через 1 ч после лечения улучшения не наступает, или оно кратковременное (исчезает через 1 ч, т.е. не является стой ким), или улучшение не подтверждено (сохраняются умеренные симп томы БА, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, ПС не выд превышает 80% от должной или наилучшей индивидуальной вели чины), больному дополнительно назначаются ингаляции ипратро пиума бромида 2 дозы (40 мкг) (в случаях, если больного лечили только 2-агонистами) и преднизолон в дозе 0,5–1 мг/(кг·сут) или его эквивалент в 1 или 2 приема. Ингаляции сальбутамола 600– 1000 мкг или фенотерола 400–600 мкг в сочетании с ипратропиума бромидом 40 мкг, или фиксированной комбинации 2-агониста бы строго действия и М-холинолитика 3–4 дозы через спейсер продол Обострение бронхиальной астмы жаются каждые 1 или 2 ч (в течение 3–6 ч). В дальнейшем ингаляци онная терапия бронхолитиками проводится больному 4–6 раз в сутки.

После терапии системными ГКС клинически значимое улучше ние наступает не ранее чем через 3–4 ч. Продолжительность ее до 7–10 сут с одномоментной отменой.

При отсутствии возможности назначения ингаляционных бронхо литиков, при обострении БА назначается сальбутамол 0,002–0,004 мг внутрь. Пероральный теофиллин короткого действия (эуфиллин) не следует применять у больных с обострением БА из-за низкой эффективности и высокой частоты побочных эффектовВ.

С 1-го дня лечения больного с обострением БА назначается базис ная терапия ингаляционными ГКС, если она не была проведена ра нее. Если обострение БА наступило на фоне базисной терапии инга ляционными ГКС, то их суточная доза увеличивается в 1,5 раза от исходной в течение 12 нед под контролем клинических симптомов заболевания, величины ПС и суточной вариабельности ПС. Аль выд выд тернативой увеличения дозы ингаляционных ГКС, особенно для кон троля ночных симптомов БА, может быть добавление ингаляционных 2-агонистов длительного действия, или назначение фиксированной комбинации ингаляционных ГКС + ингаляционных 2-агонистов дли тельного действия (симбикорт, серетид), или теофиллина пролонги рованного действия внутрь (теопэк, теотард, ретафил).

Госпитализация показана при невозможности оказания адекват ной неотложной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях при среднетяжелом обострении БА или отсутствии эффекта от лече ния на догоспитальном этапе через 2–6 ч после начала терапии.

Тактика ведения больных с обострением БА в условиях СМП Для осуществления адекватной неотложной помощи при обо стрении БА укладка врача скорой и неотложной помощи должна содержать:

 кислородный ингалятор, пикфлоуметр;

 небулайзерные камеры в комплекте с компрессором;

 одноразовые шприцы;

 набор лекарственных средств (приложение);

 жгут венозный;

 иглы «бабочки» и/или инфузионные канюли.

Перечень групп лекарственных средств обязательного и допол нительного ассортимента, применяемых для лечения обострений БА в условиях СМП, и программа оказания неотложной помощи больным БА в зависимости от тяжести обострения в условиях СМП представлены в табл. 3 и 4.

Обострение бронхиальной астмы 3. Лeкapcт- Cтeпeнь тяжecти oбocтpeния БA Угpoжaющee вeннoe жизни cpeдcтвo лeгкaя cpeднeй тяжeлaя oбocтpeниe тяжecти БA Oбязaтeль- Ингaляци- • Ингaляциoн- • Ингaляциoн- • Киcлopoд нoгo accop- oнныe 2- ныe 2-aгoни- ныe 2-aгoни- • Ингaляци тимeнтa aгoниcты cты быcтpoгo cты быcтpoгo oнныe 2 быcтpoгo дeйcтвия дeйcтвия ип- aгoниcты дeйcтвия paтpoпия бpo- быcтpoгo • КC мид дeйcтвия • КC ипpaтpoпия бpoмид • КC Дoпoлни- – • Ипpaтpoпия • Teoфиллин • Teoфиллин тeльнoгo бpoмид • Heинвa accopти • Teoфиллин зивнaя вeн мeнтa тиляция лeгкиx • ИBЛ Показания к неотложной госпитализации  Неудовлетворительный ответ на лечение (ПС < 50% от долж выд ной или наилучшей индивидуальной величины или < 250 л/мин после применения бронходилататоров).

 Симптомы обострения БА нарастают или отсутствует ясная по ложительная динамика симптомов в течение 3 ч с момента нача ла неотложных лечебных мероприятий.

 Не наблюдается улучшения в течение 4–6 ч после начала лече ния системными ГКС.

Лечение обострения БА в стационаре Стартовая терапия при тяжелом обострении БА заключается в применении небулизированных растворов одного из препаратов:

сальбутамол 2,5–5 мг (2,5 мл), фенотерол 0,5–1 мг (0,5–1 мл) каж дые 20 мин или фиксированная комбинация фенотерола с М-холи нолитиком (беродуал) 2 мл в сочетании с физиологическим раство ром каждые 30 мин в течение 1 ч.

Во время обострения непрерывная терапия ингаляционными препаратами более эффективна, чем прерывистаяВ.

Пролонгированные симпатомиметики и теофиллин, если они были назначены до обострения заболевания, отменяют.

Обострение бронхиальной астмы Обострение бронхиальной астмы 4. Лeгкoe Cpeднeй тяжecти Tяжeлoe Угpoзa ocтaнoвки дыxaния 1 3 1. Ингaляции pacтвopa 1. Ингaляции oднoгo из 1. Ингaляция yвлaжнeнным 1. Ингaляция yвлaжнeн caльбyтaмoлa 2,5 мл пpeпapaтoв чepeз cпeйcep*: O2 1–4 л/мин, oднoвpeмeннo: ным O2 1–4 л/мин, oднo (2,5 мг) или бepoдyaлa 2 мл вpeмeннo:

• д.a. caльбyтaмoлa или • ингaляции caльбyтaмoлa (40 кaпeль) фeнoтepoлa 200–400 мкг 2,5–5 мл (2,5–5 мг) или 3– • ингaляции caльбyтaмo 2 мл физиoлoгичecкoгo pac (2–4 дoзы) чepeз 20 мин 4 мл (60–80 кaпeль) pac- лa 5 мл (5 мг) или 3–4 мл твopa чepeз нeбyлaйзep 2– твopa бepoдyaлa пpeдни- (60–80 кaпeль) pacтвopa или 3-кpaтнo в тeчeниe 40– зoлoн в/в 90–120 мг или бepoдyaлa пpeднизo • ингaляции pacтвopa бepo- мин внyтpь 20–30 мг либo дpy- лoн в/в 90–120 мг либo дyaлa 2 мл (40 кaпeль) или гoй КC в дoзe, эквивa- дpyгoй КC в дoзe, эк 2 мл физиoлoгичecкoгo • ингaляции чepeз cпeйcep лeнтнoй пpeднизoлoнy вивaлeнтнoй пpeднизo pacтвopa чepeз нeбyлaй oднoгo из пpeпapaтoв:

лoнy или или зep 1- или 2-кpaтнo чepeз д.a. caльбyтaмoлa или фe • ингaляция 3–4 мл (60– 30 мин • ингaляция 3–4 мл (60– нoтepoлa 200–400 мкг (2– 80 кaпeль) pacтвopa бe 80 кaпeль) pacтвopa бepo 4 дoзы) либo бepoдyaлa poдyaлa 1–2 мг (2– дyaлa 1–2 мг (2–4 мл) дoзы чepeз 20 мин 3-кpaтнo мл) cycпeнзии пyльми cycпeнзии пyльмикopтa в тeчeниe 1 ч кopтa чepeз нeбyлaйзep чepeз нeбyлaйзep. 1 3 2. – 2. B cлyчae пpиeмa бoль- 2. pи нeпpoвeдeннoм лeчe- 2. pи oтcyтcтвии вoз ным КC бoлee 6 мec дo- нии, yкaзaннoм в п. 1, peкo- мoжнocти пpoвeдeния пoлнитeльнo нaзнaчaeтcя мeндyютcя ингaляции чepeз лeчeния yкaзaннoм в п. 1, 60–90 мг пpeднизoлoнa в/в cпeйcep oднoгo из пpeпapaтoв: нaзнaчaютcя внyтpивeн или 20–30 мг внyтpь** либo • д.a. caльбyтaмoлa, фeнoтe- нo пocлeдoвaтeльнo эy дpyгoгo КC в дoзe, экви- poлa 400–800 мкг (4–8 дoз), филлин 240 мг и пpeдни вaлeнтнoй пpeднизoлoнy зoлoн 90–120 мг.

бepoдyaлa 4 дoзы чepeз или 20 мин в тeчeниe 1 ч или • ингaляция cycпeнзии • caльбyтaмoл, фeнoтepoл пyльмикopтa 1 мг (2 мл) 100 мкг кaждыe 30–60 c дo pacтвopa бepoдyaлa 2 мл 20 дoз. КC нaзнaчaютcя в чepeз нeбyлaйзep тoм жe oбъeмe 3. Oцeнить cocтoяниe бoль- 3. Oцeнить cocтoяниe бoль- 3. pи oтcyтcтвии вoзмoжнo- 3. Экcтpeннaя гocпитaли нoгo чepeз 30–60 мин: co- нoгo чepeз 40–60 мин: co- cти пpoвeдeния лeчeния, yкa- зaция в oтдeлeниe peaни cтoяниe yдoвлeтвopитeль- cтoяниe yдoвлeтвopитeль- зaннoгo в п. 1 и 2, нaзнaчaют- мaции и интeнcивнoй нoe, peчь cвoбoднaя, мoкpo- нoe, peчь cвoбoднaя, мoкpo- cя в/в пocлeдoвaтeльнo тepaпии. Укaзaннoe вышe тa oтxoдит лeгкo, зaтpyднe- тa oтxoдит лeгкo, зaтpyднe- эyфиллин 240 мг и пpeднизo- лeчeниe пpoдoлжaeтcя в лoн 90–120 мг c пocлeдyющeй мaшинe CM ния дыxaния нeт, ЧД 20 в ния дыxaния нeт, ЧД 20 в гocпитaлизaциeй бoльнoгo.

минyтy, пyльc < 100 yд/мин, минyтy, пyльc 90 yд/мин, нaд лeгoчными пoлями cy- нaд лeгoчными пoлями xиe xpипы в кoнцe выдoxa, нeмнoгoчиcлeнныe cyxиe Cвыд 60–80% oт дoлжнoгo xpипы в кoнцe выдoxa, или нaилyчшeгo знaчeния Cвыд 60–80% oт дoлжнoгo для бoльнoгo или нaилyчшeгo знaчeния для бoльнoгo Обострение бронхиальной астмы Обострение бронхиальной астмы. 1 3 4. Peкoмeндoвaть пpoдoл- 4. Peкoмeндoвaть пpoдoл- 4. pи выпoлнeнии peкoмeн- 4. Ecли cocтoяниe бoль жить aмбyлaтopнo ингaля- жить aмбyлaтopнo ингaля- дaций п. 1 или 2: oцeнить co- нoгo кpaйнe тяжeлoe, ции чepeз cпeйcep oднoгo из ции чepeз cпeйcep oднoгo из cтoяниe бoльнoгo чepeз 40– бoльнoй зaтopмoжeн, пpeпapaтoв: пpeпapaтoв: 60 мин. pи yдoвлeтвopи- дeзopиeнтиpoвaн, пapa • д.a. caльбyтaмoлa, фeнoтe- • д.a. caльбyтaмoлa, фeнoтe- тeльнoм cocтoянии бoльнoгo: дoкcaльныe тopaкoaбдo peчь cвoбoднaя, мoкpoтa oт- минaльныe движeния, poлa 200–400 мкг (2–4 дo- poлa 200–400 мкг (2–4 дoзы) xoдит, зaтpyднeниe дыxaния oтcyтcтвиe xpипoв в лeг зы) или бepoдyaлa 2–3 дoзы или бepoдyaлa 2–3 дoзы кaждыe 4–6 ч в тeчeниe кaждыe 4–6 ч в тeчeниe cy- yмeньшилocь, ЧД 20 в ми- киx («нeмoe лeгкoe»), SatO2 < 88%, нeoбxoдимo cyтoк тoк нyтy, пyльc 100 yд/мин, нaд peшить вoпpoc oб ИBЛ и лeгoчными пoлями cyxиe экcтpeннoй гocпитaлизa xpипы нa выдoxe, Cвыд 60– ции 80% oт дoлжнoгo или нaи лyчшeгo знaчeния для бoль нoгo, SatO2 вышe 90% 5. – 5. – 5. Peкoмeндyeтcя пpoдoлжить 5. – aмбyлaтopнo ингaляции чepeз cпeйcep oднoгo из пpeпapaтoв:

• д.a. caльбyтaмoлa, фeнoтe poлa 200–400 мкг (2–4 дoзы) или бepoдyaлa 2–3 дoзы кaж дыe 4–6 ч в тeчeниe cyтoк 6. Haзнaчить aктив yчacткo- 6. Haзнaчить aктив yчacткo- 6. Haзнaчить aктив yчacткo- 6. – вoмy вpaчy вoмy вpaчy вoмy вpaчy. 1 3 7. pи yxyдшeнии co- 7. pи coxpaняющeмcя co- 7.pи oтcyтcтвии эффeктa 7. – cтoяния в тeчeнии 24 ч, cтoянии бoльнoгo чepeз 40– или нeзнaчитeльнoм эффeктe yчaщeнии пpиcтyпoв БA 60 мин: oщyщeниe xpипoв в oт пpoвeдeннoй тepaпии чepeз (чaщe чeм чepeз 4 ч) пo- гpyднoй клeткe и зaтpyднe- 60 мин, a имeннo: y бoльнoгo втopный вызoв CM и ниe дыxaния, ЧД 25 в ми- coxpaняeтcя oщyщeниe xpи экcтpeннaя гocпитaлизa- нyтy, пyльc 100–120/мин, пoв в гpyднoй клeткe и зa ция в пyльмoнoлoгичe- aycкyльтaтивнo нaд лeгoч- тpyднeниe дыxaния, ЧД > 25 в cкoe (тepaпeвтичecкoe) минyтy, пyльc > 100 yд/мин, ными пoлями cyxиe xpипы, oтдeлeниe пpeимyщecтвeннo нa выдo- aycкyльтaтивнo нaд лeгoчны ми пoлями cyxиe xpипы, пpe xe, Cвыд 60% oт дoлжнo имyщecтвeннo нa выдoxe, гo или нaилyчшeгo знaчe ния для бoльнoгo – нaзнa- Cвыд 60% oт дoлжнoгo или нaилyчшeгo знaчeния для чaeтcя, ecли нe нaзнaчeн paнee, пpeднизoлoн в/в 90– бoльнoгo, SatO2 < 90% – пpo дoлжaютcя ингaляции yвлaж 120 мг или внyтpь 20–30 мг нeнным O2, дoпoлнитeльнo или дpyгoй cиcтeмный КC нaзнaчaeтcя эyфиллин 240 мг в дoзe, эквивaлeнтнoй в/в кaпeльнo пpeднизoлoнy 8. – 8. Бoльнoй гocпитaлизиpyeт- 8. Бoльнoй гocпитaлизиpyeтcя 8. – cя в экcтpeннoм пopядкe в в экcтpeннoм пopядкe в пyль пyльмoнoлoгичecкoe (тepa- мoнoлoгичecкoe (тepaпeвтичe пeвтичecкoe) oтдeлeниe cкoe) oтдeлeниe 9. Bpeмя oкaзaния нeoтлoж- 9. Bpeмя oкaзaния нeoтлoж- 9. Bpeмя oкaзaния нeoтлoжнoй 9. Bpeмя oкaзaния нeoт нoй пoмoщи 40–60 мин нoй пoмoщи 40–60 мин пoмoщи 40–60 мин лoжнoй пoмoщи 30– 40 мин *...

**,.

Обострение бронхиальной астмы Ингаляционная терапия небулизированными растворами брон ходилататоров осуществляется в сочетании с ГКС.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.