WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Научно-практическое издание Клинические рекомендации.

Пульмонология Под редакцией А.Г. Чучалин СОДЕРЖАНИЕ Предисловие........................................................................................ iv Участники издания............................................................................. vi Методология создания и программа обеспечения качества.........ix Список сокращений......................................................................... xiv Исследование респираторной функции...........................................1 Одышка............................................................................................... 37 Внебольничная пневмония.............................................................. 50 Идиопатический лёгочный фиброз................................................. 74 Лёгочная артериальная гипертензия............................................... 84 Обострение бронхиальной астмы.................................................. Острый бронхит............................................................................... Пневмоторакс.................................................................................. Саркоидоз......................................................................................... Хроническая обструктивная болезнь лёгких................................ Предметный указатель.................................................................... Уважаемые коллеги!

Настоящее издание — сборник клинических рекомендаций по заболева ниям органов дыхания, разработанных и рекомендованных Российским респираторным обществом. В него вошли 10 рекомендаций по приоритет ным темам — наиболее распространенным заболеваниям органов дыхания.

Рекомендации разработаны ведущими специалистами и предназначены пуль монологам, участковым терапевтам, врачам общей практики, терапевтам, работающим в стационарах.

Согласно наиболее распространенному определению, клинические реко мендации — систематически разработанные документы, описывающие дей ствия врача по диагностике, лечению и профилактике заболеваний и помо гающие ему принимать правильные клинические решения. Использование клинических рекомендаций позволяет внедрять во врачебную практику наи более эффективные и безопасные медицинские технологии (в том числе лекарственные средства), отказываться от необоснованных медицинских вмешательств и повышать качество медицинской помощи. Клинические рекомендации профессиональных медицинских обществ могут быть также использованы для создания в конкретных лечебных учреждениях клини ческих путей, или планов ведения больных;

индикаторов качества меди цинской помощи, предназначенных для оценки качества;

клинико-эконо мических стандартов. Профессиональные клинические рекомендации используются также в системе медицинского образования: додипломного, последипломного и непрерывного.

Наиболее активно клинические рекомендации разрабатывают профес сиональные медицинские сообщества и научно-исследовательские учрежде ния. Например, в США это Американское торакальное общество, Нацио нальный институт сердца, крови и легких. В Европе – Британское торакальное общество, Европейское респираторное общество и др. В Рос сии разработкой клинических рекомендаций по широкому спектру забо леваний органов дыхания последние 10 лет активно занимается профессио нальная общественная организация, объединяющая врачей-пульмонологов, – Российское респираторное общество. В 1995 г. в РФ на основе междуна родного руководства GINA были опубликованы клинические рекомендации по астме, а спустя 2 года на основе международного документа GOLD – рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. Настоящие клинические рекомендации являются новой редакцией рекомендаций Рос сийского респираторного общества, включившие в себя новые достиже ния медицинской науки.

Клинические рекомендации созданы с учетом международных правил разработки клинических рекомендаций (см. раздел «Методология создания клинических рекомендаций»). В подготовке клинических рекомендаций приняли участие ведущие специалисты Российского респираторного обще ства, НИИ пульмонологии Росздрава, НИИ пульмонологии Санкт-Петер iv Предисловие бургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова и других научно-исследовательских и образовательных учреждений. По каж дому заболеванию разработчики статей проводили поиск и анализ различ ных источников информации, основанных на доказательной медицине:

клинических рекомендаций профессиональных обществ, систематических обзоров, опубликованных в кокрановской библиотеке, клинических испы таний и др.

Клинические рекомендации по заболеваниям органов дыхания будут ре гулярно обновляться (не реже 1 раза в 2 года), распространяться в элект ронном виде на компакт-дисках и через Интернет. Второй выпуск будет содержать не только обновления, но и клинические рекомендации по но вым темам. Одновременно готовятся более подробные руководства по от дельным заболеваниям (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и др.) и справочник лекарственных средств, применяемых для лечения заболеваний органов дыхания.

Уверен, что применение клинических рекомендаций Российского респи раторного общества в повседневной клинической практике будет способ ствовать повышению качества медицинской помощи.

Разработчики рекомендаций приглашают всех заинтересовавшихся чита телей к сотрудничеству. Просим вас присылать замечания, вопросы и по желания по адресу: 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а, издательс кая группа «ГЭОТАР-Медиа», e-mail: ks@geotar.ru.

Главный редактор академик РАМН, главный специалист-эксперт Минздравсоцразвития РФ по терапии А.Г. Чучалин v УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Чучалин Александр Григорьевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, ди ректор ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ, главный специалист-эксперт Минздравсоцразвития РФ по терапии ГРУППА РАЗРАБОТЧИКОВ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Авдеев Сергей Николаевич, докт. мед. наук, научный сотрудник ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава (идиопатический легочный фиброз, легочная артериальная гипертензия, обострение бронхиальной астмы, одышка, пнев моторакс) Айсанов Заурбек Рамазанович, докт. мед. наук, проф., заместитель дирек тора ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава (исследование респираторной функции) Баранова Ольга Петровна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории интерстициальных заболеваний легких НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П. Павлова (саркоидоз) Белевский Андрей Станиславович, докт. мед. наук, проф. ФГУ НИИ пуль монологии Росздрава, главный пульмонолог г. Москвы (хроническая об структивная болезнь легких) Визель Александр Андреевич, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой фтизи опульмонологии Казанского государственного медицинского университе та, главный пульмонолог Минздрава Республики Татарстан (саркоидоз) Гембицкая Татьяна Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., руководитель отде ла терапевтической пульмонологии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П.

Павлова (внебольничная пневмония) Игнатьев Вячеслав Анатольевич, докт. мед. наук, проф., заместитель ди ректора НИИ пульмонологии по лечебной работе, руководитель лаборато рии хронической обструктивной патологии легких НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П. Павлова Илькович Михаил Михайлович, докт. мед. наук, проф., директор НИИ пуль монологии СПбГМУ им. И.П. Павлова, зав. кафедрой пульмонологии ФПО, главный пульмонолог г. Санкт-Петербурга (идиопатический легочный фиброз, саркоидоз) vi Участники издания Калманова Елена Николаевна, канд. мед. наук, зав. отделением ультразву ковой и функциональной диагностики городской клинической больницы №57 г. Москвы, ассистент кафедры госпитальной терапии педиатрическо го факультета РГМУ (исследование респираторной функции) Каменева Марина Юрьевна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической физиологии дыхания НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П. Павлова (исследование респираторной функции) Колос Игорь Петрович, канд. мед. наук, младший научный сотрудник от деления системных гипертензий ФГУ Института клинической кардиоло гии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-произ водственного комплекса Росздрава (легочная артериальная гипертензия) Лещенко Игорь Викторович, докт. мед. наук, проф. Уральской государствен ной медицинской академии, главный пульмонолог Свердловской области и г. Екатеринбурга (обострение бронхиальной астмы, хроническая обструк тивная болезнь легких) Новикова Любовь Николаевна, канд. мед. наук, старший научный сотруд ник, руководитель лаборатории интерстициальных заболеваний легких НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П. Павлова Овчаренко Светлана Ивановна, докт. мед. наук, проф. кафедры факультет ской терапии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (хроничес кая обструктивная болезнь легких) Перлей Виталий Евгеньевич, докт. мед. наук, проф., ведущий научный со трудник лаборатории клинической физиологии кровообращения НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П. Павлова (легочная артериальная ги пертензия) Романовских Анна Геннадьевна, ассистент кафедры пульмонологии ГИУВ МО РФ (внебольничная пневмония) Синопальников Александр Игоревич, докт. мед. наук, проф., начальник ка федры пульмонологии ГИУВ МО РФ, главный пульмонолог МО РФ (вне больничная пневмония) Чазова Ирина Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела си стемных гипертензий Российского кардиологического научно-производ ственного комплекса Росздрава (легочная артериальная гипертензия) Черняев Андрей Львович, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела па тологии, иммунологии и биохимии, заместитель директора ФГУ НИИ пуль монологии Росздрава (идиопатический легочный фиброз) Черняк Александр Владимирович, канд. мед. наук, зав. лабораторией функ циональных методов исследования ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава (исследование респираторной функции) vii Участники издания Шмелев Евгений Иванович, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела пульмонологии ЦНИИ туберкулеза РАМН (острый бронхит) МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА Улумбекова Гузель Эрнстовна, президент издательской группы «ГЭОТАР Медиа», исполнительный директор Ассоциации медицинских обществ по качеству Сайткулов Камиль Ильясович, директор новых проектов издательской груп пы «ГЭОТАР-Медиа» РЕДАКТОР Улумбеков Эрнст Галимович, докт. мед. наук, проф., главный редактор из дательской группы «ГЭОТАР-Медиа» viii МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Настоящее издание – первый выпуск российских клинических рекомен даций по пульмонологии. Цель проекта — предоставить практикующему врачу рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.

Почему необходимы клинические рекомендации? Потому что в услови ях взрывного роста медицинской информации, количества диагностичес ких и лечебных вмешательств врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки для поиска, анализа и применения этой ин формации на практике. При составлении клинических рекомендаций эти этапы уже выполнены разработчиками.

Качественные клинические рекомендации создаются по определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обоб щение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании. В этом преимущество клинических рекоменда ций перед традиционными источниками информации (учебники, моно графии, руководства).

Набор международных требований к клиническим рекомендациям раз работан в 2003 г. специалистами из Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и других стран. Среди них — инструмент оценки качества клинических рекомендаций AGREE1, методология разработки клинических рекомендаций SIGN 502 и др.

Предлагаем Вашему вниманию описание требований и мероприятий, которые использовались при подготовке данного издания.

1. Концепция и управление проектом Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителей проекта и администратора.

Для разработки концепции и системы управления проектом руководите ли проекта провели множество консультаций с отечественными и зару бежными специалистами (эпидемиологи, экономисты и организаторы здра воохранения, специалисты в области поиска медицинской информации, представители страховых компаний, представители промышленности — производители лекарственных средств, медицинской техники, руководи тели профессиональных обществ, ведущие разработчики клинических ре комендаций, практикующие врачи). Проанализированы отзывы на первое переводное издание клинических рекомендаций, основанных на доказа Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation — Инструмент оценки качества клинических рекомендаций, http://www.agreecollaboration.org/ Scottish Intercollegiate Guidelines Network — Шотландская межколлегиальная организация по разработке клинических рекомендаций ix Методология создания и программа обеспечения качества тельной медицине (Клинические рекомендации для врачей общей практи ки. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003), а также на клинические рекомендации для врачей общей практики (Клинические рекомендации + фармакологичес кий справочник. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004).

В результате были разработаны концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям;

утверждены инструкции и методы контроля.

2. Цели Общие: назначение эффективных вмешательств, избегание необосно ванных вмешательств, снижение числа врачебных ошибок, повышение ка чества медицинской помощи.

Конкретные – см. в разделе «Цели лечения» клинических рекомендаций.

3. Аудитория Предназначены терапевтам, пульмонологам, интернам, ординаторам, студентам старших курсов.

Составители и редакторы оценивали выполнимость рекомендаций в ус ловиях практики пульмонолога в России.

Выбор заболеваний и синдромов. В первый выпуск были отобраны забо левания и синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике пульмо нолога. Окончательный перечень утверждался главным редактором изда ния.

4. Этапы разработки Создание системы управления, концепции, выбор тем, создание группы разработчиков, поиск литературы, формулирование рекомендаций и их ранжирование по уровню достоверности, экспертиза, редактирование и независимое рецензирование, публикация, распространение, внедрение.

5. Содержание Рекомендации включают детальное и четкое описание действий врача в определенных клинических ситуациях.

Инструкции для авторов требовали последовательного изложения вме шательств, схем лечения, доз лекарственных препаратов, альтернативных схем лечения и по возможности влияния вмешательств на исходы.

6. Применимость к группам больных Четко очерчена группа больных, к которой применимы данные реко мендации (пол, возраст, степень тяжести заболевания, сопутствующие за болевания).

Инструкция обязывала авторов-составителей приводить четкое описа ние групп больных, к которым применимы конкретные рекомендации.

x Методология создания и программа обеспечения качества 7. Разработчики Авторы-составители (практикующие врачи, имеющие опыт клинической работы и написания научных статей, знающие английский язык и владею щие навыками работы на компьютере), главные редакторы разделов (веду щие отечественные эксперты, главные специалисты Минздравсоцразвития РФ, руководители ведущих научно-исследовательских учреждений, профес сиональных обществ, заведующие кафедр), научные редакторы и независи мые рецензенты (профессорско-преподавательский состав учебных и науч но-исследовательских учреждений), редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей, знающие английский язык, вла деющие навыками работы на компьютере, с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители проекта (опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания клинических рекомендаций).

8. Обучение разработчиков Проведено несколько обучающих семинаров по принципам доказатель ной медицины и методологии разработки клинических рекомендаций.

Всем специалистам предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению клинической рекомендации, источники ин формации и инструкции по их использованию, пример клинической ре комендации.

Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редак торы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.

9. Независимость Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и медицинской техники.

В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверж дения эффективности (польза/вред) вмешательств в независимых источ никах информации (см. п. 10), недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерчес кие) названия лекарственных препаратов, которые проверялись редакто рами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на лето 2005 г.).

10. Источники информации и инструкции по их использованию Утверждены источники информации для разработки клинических реко мендаций.

Разработчики клинических рекомендаций проводили последовательный системный поиск доказательств в следующих предоставленных им источ никах информации.

xi Методология создания и программа обеспечения качества • Опубликованные рекомендации Американского общества врачей, На ционального института совершенствования клинической практики Великобритании (NICE);

Шотландской межобщественной группы по разработке клинических рекомендаций (SIGN), Американского то ракального общества, Британского торакального общества и других профессиональных медицинских обществ.

• Систематические обзоры: Кокрановская база данных систематичес ких обзоров, база данных рефератов обзоров эффектов медицинских вмешательств (DARE, некокрановские систематические обзоры).

• Обобщения клинических испытаний и систематических обзоров: из дание Clinical Evidence.

Составителям клинических рекомендаций были предоставлены четкие инструкции по поиску доказательств в указанных источниках информации.

11. Уровни достоверности Авторы клинических рекомендаций использовали единые критерии для присвоения уровней достоверности.

В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достоверности;

представлены таблицы перевода уровней достоверности из других источ ников информации (если они не соответствуют принятым в данных реко мендациях).

Достоверность условно разделяют на 4 уровня: А, В, С и D.

А Высокая Основана на заключениях систематических обзо достоверность ров. Систематический обзор получают путем сис темного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом ме таанализа В Умеренная Основана на результатах по меньшей мере не достоверность скольких независимых рандомизированных кон тролируемых клинических испытаний С Ограниченная Основана на результатах по меньшей мере одного достоверность клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации D Неопределенная Утверждение основано на мнении экспертов;

достоверность клинические исследования отсутствуют 12. Спорные вопросы Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций, при ко торых однозначные доказательства отсутствуют.

В таких ситуациях подчеркивали неопределенность в отношении диаг ностического или лечебного вмешательства, приводили порядок принятия решения. Окончательное решение принимал главный редактор раздела после консультаций с другими специалистами.

xii Методология создания и программа обеспечения качества 13. Самодостаточность: структура издания и формат статьи Формат рекомендации: определение, код МКБ-10, эпидемиология (забо леваемость, распространенность, смертность, особенности по полу, воз расту), профилактика, скрининг, классификация, диагностика (анамнез и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследо вания, дифференциальная диагностика, показания к консультации других специалистов), лечение (цели лечения, показания к госпитализации, не медикаментозное лечение, медикаментозное лечение, обучение пациента, показания к консультации других специалистов), дальнейшее ведение, прогноз.

Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по руб рикам «Профилактика», «Скрининг»), эти рубрики исключали.

14. Стиль изложения В требованиях к авторам-составителям подчеркнуто, что рекомендации должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. Рекомен дации должны иметь заданный объем. После редактирования текст согла совывали с авторами.

15. Удобство в использовании Клинические рекомендации удобны в использовании. Настоящее изда ние содержит предметный указатель.

16. Ответственность Настоящий проект реализован в рамках решения коллегии Минздрав соцразвития РФ по повышению качества медицинской помощи населе нию, рекомендован также руководителями ведущих научно-исследователь ских институтов и профессиональными объединениями врачей.

17. Обновление Все клинические рекомендации, приведенные в настоящем сборнике, разработаны в период сентябрь 2004 г.–сентябрь 2005 г. Клинические ре комендации будут регулярно пересматриваться и обновляться не реже 1 раза в год.

xiii Методология создания и программа обеспечения качества СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ – препарат в РФ не зарегистрирован КОЕ – колониеобразующая единица АТS – Американское торакальное об- КТВР – компьютерная томография вы щество сокого разрешения DLCO/Va – отношение диффузионной КЩС – кислотно-щелочное состояние способности лёгких (ДСЛ) к альвео- ЛАГ, ЛГ – лёгочная артериальная ги лярному объёму пертензия FiО2 — доля вдыхаемого кислорода МВЛ – максимальная произвольная MIF – максимальный инспираторный вентиляция лёгких поток МОС25–75% – максимальная объёмная paO2 – парциальное давление кислоро- скорость в средней части экспиратор да в артериальной крови ного маневра (FEF25–75) paCO2 – парциальное давление диоксида ОБ – острый бронхит углерода в артериальной крови ОЕЛ – общая ёмкость лёгких (TLC) PEF – пиковый экспираторный поток ООЛ – остаточный объём лёгких (RV) PIF – пиковый инспираторный поток ОРИТ – отделение реанимации и ин Rx – рентгенография тенсивной терапии SatO2 – насыщение крови кислородом ОФВ1 – объём форсированного выдоха за 1 с (FEV1) АД – артериальное давление ОФВ1/ЖЕЛ — индекс Тиффно (FEV1/ АС – астматический статус FVC) АХП – антихолинергические препара- ПЛГ – первичная лёгочная гипертен ты зия БА – бронхиальная астма ПСВ – пиковая скорость выдоха БКК – блокаторы кальциевых каналов ПСП – первичный спонтанный пнев ВГО – внутригрудной объём моторакс ВСП – вторичный спонтанный пнев- РКИ – рандомизированное контроли моторакс руемое испытание ГКС – глюкокортикостероиды РО – резервный объём вдоха (IRV) вд ДАИ – дозированный аэрозольный ин- РО – резервный объём выдоха (ERV) выд галятор СКС – системные кортикостероиды ДКТ – длительная кислородотерапия СМП – скорая медицинская помощь ДО – дыхательный объём (VE или VT) ТОА – тяжелое обострение астмы ДСЛ – диффузионная способность лёг- ФВД – функция внешнего дыхания ких ФЖЕЛ – форсированная жизненная Е – ёмкость вдоха (IC) ёмкость лёгких (FVC) вд ЖЕЛ – жизненная ёмкость лёгких (VC) ФОЕ – функциональная остаточная ЖЕЛ (ЖЕЛ ) – жизненная ёмкость ёмкость вд выд лёгких вдоха (выдоха) ХЛС – хроническое лёгочное сердце ИВЛ – искусственная вентиляция лег- ЧД – частота дыхания ких ЧСС – частота сердечных сокращений xiv ИССЛЕДОВАНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ФУНКЦИИ Аббревиатуры АТS — Американское Торакальное Общество (American Thoracic Society) DLCO/Va — отношение диффузионной способности лёгких (ДСЛ) к альвеолярному объёму MIF — maximal inspiratory flow (максимальный инспираторный поток) paO2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови paCO2 — парциальное напряжение диоксида углерода в артериаль ной крови PEF (peak expiratory flow) — пиковый экспираторный поток PIF (peak inspiratory flow) — пиковый инспираторный поток SatO2 — насыщение крови кислородом ВГО — внутригрудной объём ДСЛ — диффузионная способность лёгких ДО — дыхательный объём (VE или VT) Е — ёмкость вдоха (IC) вд ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких (VC) МВЛ — максимальная произвольная вентиляция лёгких МОС25–75% — максимальная объёмная скорость в средней части экспираторного маневра (FEF25–75) ОЕЛ — общая ёмкость лёгких (TLC) ООЛ — остаточный объём лёгких (RV) ОФВ1 — объём форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) ОФВ1/ЖЕЛ — индекс Тиффно (FEV1/FVC) ПСВ — пиковая скорость выдоха РО — резервный объём вдоха (IRV) вд РО — резервный объём выдоха (ERV) выд ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких (FVC) ЖЕЛ (ЖЕЛ ) — жизненная ёмкость лёгких вдоха (выдоха) вд выд ФОЕ — функциональная остаточная ёмкость Исследование респираторной функции ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЁГОЧНЫХ ОБЪЁМОВ И ПОТОКОВ С ПОМОЩЬЮ СПИРОМЕТРИИ Спирометрическое исследование — важнейший этап в диагнос тике лёгочных заболеваний — необходимо не только для постанов ки диагноза, но и для определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности её про ведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

 Спирометрию необходимо выполнять для выявления ранних эта пов развития лёгочных заболеваний у всех пациентов с хрони ческим кашлем и продукцией мокроты (даже при отсутствии одышки) и наличием в анамнезе факторов риска.

 У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при постановке функционального диагноза необходимо измерить форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём фор сированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и определить со отношение этих параметров (ОФВ1/ФЖЕЛ).

Классификация Статические лёгочные объёмы измеряют методами, основанными на завершённости респираторных маневров;

таким образом, что их скорость может варьировать.

Статические лёгочные объёмы измеряют при максимальных уси лиях, приложенных в начале и конце проведения маневра.

Динамические лёгочные объёмы, форсированные потоки. Проведе ние быстрых вентиляционных маневров позволяет получить так называемые динамические лёгочные объёмы, а также форсирован ные инспираторные и экспираторные потоки. Способность быстро вдыхать и выдыхать воздух из лёгких необходима для нормальной повседневной активности, и любое более или менее значительное изменение этой способности вызывает одышку при физической нагрузке и, следовательно, мешает её выполнению.

Динамические лёгочные объёмы и потоки измеряют во время форсированных вдоха и выдоха или форсированного дыхания, ког да во время респираторного маневра прикладываются максималь ные усилия.

Результаты динамической спирометрии обычно изображают гра фически в форме отношений вдыхаемого и выдыхаемого объёма к времени и могут быть описаны кривой «объём–время». Они могут быть также представлены в виде кривой «поток–объём», описыва ющей соотношения максимального потока к лёгочному объёму.

Исследование респираторной функции Вентиляционные нарушения Вентиляционные нарушения могут быть обусловлены изменени ями нервной и мышечно-скелетной систем, кожи и подкожных тканей, самих лёгких, а также вдыхаемого газа. Однако наиболее распространённой причиной является сужение просвета бронхов.

Поражение может быть обнаружено при проведении динамичес кой спирометрии — первого шага в исследовании респираторной функции. Последующие шаги включают определение механизмов, степени сохранения функции, причины возникновения патологи ческого состояния, способы его коррекции.

Обструктивный вентиляционный дефект  Обструктивный вентиляционный дефект определяют как сниже ние объёма форсированного выдоха за первую секунду — ОФВ (объём, выдыхаемый за 1 с форсированного выдоха, который начинается на уровне ОЕЛ) без соответствующего снижения ЖЕЛ, т.е. снижение соотношения ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно).

 Определение процентного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ — наибо лее удобен в клинической практике, поскольку универсально применимых абсолютных значений ОФВ1 и ФЖЕЛ нет. Сниже ние ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% — ранний признак ограничения воз душного потока даже при сохранении ОФВ1 > 80% от должных величин. Обструкция считается хронической, если она регистри руется не менее 3 раз в течение одного года (несмотря на прово димую терапию).

 Факторы, определяющие экспираторный поток во время форси рованного выдоха, многообразны.

 Форсированная жизненная ёмкость лёгких и скоростные потоки могут быть получены как из кривых «давление–время», так и из кривых «поток–объём». Потоки, усреднённые по времени, или время форсированного выдоха могут быть получены по данным кривой «объём–время». У здоровых лиц максимальные потоки при высоких лёгочных объёмах отражают главным образом ха рактеристики потока на уровне трахеи и главных бронхов, в то время как при малых объёмах потоки в основном характеризуют внутригрудные дыхательные пути меньшего калибра. В послед них поток — ламинарный, в то время как в крупных бронхах он по меньшей мере частично турбулентный.

 При лёгочных заболеваниях (включая бронхиальную астму), вы зывающих острые изменения вентиляционной функции, по-ви димому, внутригрудные дыхательные пути более крупного ка либра являются местом возникновения обратимого ограничения Исследование респираторной функции воздушного потока. Более мелкие периферические дыхательные пути включаются в процесс ограничения, когда возникает брон хиолит, что наблюдается при лёгочных инфекциях, бронхиаль ной астме, длительном контакте с вредными испарениями, фиб розе респираторных бронхиол (при асбестозе) или сниженной лёгочной эластичности (при эмфиземе). У пациентов с эмфизе мой место возникновения ограничения воздушного потока сме щается периферически. У пациентов с облитерирующим брон хиолитом после операции по пересадке сердца и лёгких первым аномальным физиологическим признаком является снижение потоков при низких лёгочных объёмах с прогрессирующим уве личением выпуклости по направлению к оси объёма терминаль ной части кривой «поток—объём».

 Прогрессирующее отклонение показателей от нормальной вен тиляционной функции может быть обнаружено при повторных исследованиях на протяжении длительного периода времени.

 Принципиальным препятствием в этом случае является анало гичность и воспроизводимость тестов.

 Должная величина. Для единичных измерений дополнительным препятствием служит вопрос о том, что является индивидуаль ным нормативом для конкретного пациента. Соответствующий нормативный показатель лёгочной функции называется долж ной величиной.

Обструкция внегрудных дыхательных путей  Во время форсированного выдоха внегрудные дыхательные пути подвергаются положительному трансмуральному давлению, в то время как во время форсированных инспираторных маневров их калибр уменьшается благодаря отрицательному трансмурально му давлению. В связи с этим обструкция внегрудных дыхатель ных путей лучше всего выявляется при сопоставлении показате лей форсированных инспираторных и экспираторных кривых.

 Измерение лёгочных объёмов и форсированных вентиляционных потоков обычно применяют как в клинической, так и в исследо вательской практике. Они используются в следующих случаях:

1. Для диагностики у лиц с установленной или предполагаемой лёгочной патологией (например, для выявления внутри- или внегрудного ограничения воздушного потока или рестриктив ных вентиляционных нарушений).

2. При лечении больных с лёгочными заболеваниями для мони торирования терапевтического эффекта элиминации аллерге нов, эффективности лекарственной терапии или при проведе Исследование респираторной функции нии сложных диагностических процедур (использование OФB в тестах бронхиальной чувствительности).

3. При прогнозировании, основанном, к примеру, на тяжести и степени респираторных нарушений, эффективности терапев тических мероприятий или скорости ухудшения показателей за определённый период времени.

4. При проведении предоперационных исследований для оценки степени риска респираторных осложнений и предоперацион ной коррекции состояния пациента.

5. Для оценки степени лёгочной недостаточности.

6. Для скринингового мониторинга состояния респираторной системы у населения при эпидемиологических и профессио нальных исследованиях.

7. При интерпретации других лёгочных функциональных тестов (объёмзависимых) в качестве вспомогательного метода иссле дования (например, при исследовании диффузионной способ ности лёгких и др.).

Положительные результаты теста лучше характеризуют функ циональное состояние пациента, чем сама нозологическая форма заболевания. Например, ЖЕЛ и ОФВ1 могут быть сни жены как при рестриктивных, так и при обструктивных нару шениях, и эти состояния могут присутствовать одновременно.

Тесты предоставляют информацию, дополняющую данные, по лученные с помощью других методов исследования.

Характеристика показателей Форсированная жизненная ёмкость лёгких ФЖЕЛ — объём газа, выдыхаемый после полного вдоха во время экспираторного маневра, выполненного настолько форсированно и полно, насколько это возможно. ФЖЕЛ следует отличать от обыч ной ЖЕЛ выдоха и ЖЕЛ вдоха, где главное требование — завер шённость маневра, а не скорость его выполнения. ФЖЕЛ может быть занижена, если времени для опорожнения лёгких недостаточ но при низких лёгочных объёмах, когда скорость опорожнения сни жается из-за ограничения воздушного потока.

Усредненный по времени максимальный экспираторный поток  Временной форсированный экспираторный поток (forced expiratory volume — FEVt) — объём газа, выдыхаемого за определённое время (t) после начала маневра ФЖЕЛ. Традиционно использу ют временной промежуток в 1 с (ОФВ1). Это широко применяе Исследование респираторной функции мый параметр с хорошей воспроизводимостью (взвешенная сред няя — 183 мл, разброс данных от 60 до 270 мл). ОФВ1 может быть стандартизован по отношению к ЖЕЛ, в этих случаях он обозначается как ОФВ1% (ОФВ1%ЖЕЛ). При использовании инспираторной, обычной экспираторной или двустадийной ЖЕЛ в знаменателе — получаем более чувствительные параметры об струкции дыхательных путей, первый из который — индекс Тиф фно (ОФВ1/ЖЕЛ).

 Максимальный среднеэкспираторный поток (maximal mid-expiratory flow — MMEF), именуемый также форсированным среднеэкс пираторным потоком — средний форсированный экспираторный поток в средней части ФЖЕЛ.

Показатель широко применяем и (согласно многим публикаци ям) высокочувствителен для диагностики бронхиальной обструк ции лёгкой степени, но интерпретация затруднена, если ЖЕЛ аномальна. Индекс не следует применять для контроля измене ний бронхиальной проводимости (например, после ингаляции бронхолитиков).

 Форсированный конечно-экспираторный поток (forced late expiratory flow) — средний поток во время выдоха от 75 до 85% ФЖЕЛ.

Индекс имеет плохую воспроизводимость и не находит широко го применения. Другие параметры показали себя, как обладаю щие плохой воспроизводимостью и не предоставляющие допол нительной информации по сравнению с уже рассмотренными.

Скоростные максимальные экспираторные потоки  Пиковый экспираторный поток (PEF) — максимальный поток во время маневра форсированной жизненной ёмкости лёгких, на чинающегося из положения полного вдоха. У здоровых лиц этот индекс отражает калибр «центральных» дыхательных путей и силу, развиваемую экспираторными мышцами. Показатель PEF широко применяется при наблюдении за пациентами, степень обструк ции у которых варьирует и определяется состоянием перифери ческих дыхательных путей. Показатель не зависит от приложен ного усилия. Результаты зависят от способа определения пикового потока, который может выражаться в виде отношения величины к его продолжительности. Необходимо подчеркнуть, что резуль таты, полученные на разном оборудовании, не всегда сопостави мы.

 Максимальный экспираторный поток при различных лёгочных объё мах — экспираторный поток, достигнутый на уровне обозначен ного лёгочного объёма во время форсированного экспираторно Исследование респираторной функции го маневра, начинающегося из положения ОЕЛ. Существует раз ница между показателями лёгочных объёмов, полученных спи рометрическим и бодиплетизмографическим методами. Эти два подхода могут предоставлять совершенно различные данные из за препятствия, делающего невозможным снижение лёгочных объёмов, причиной которого является компрессия альвеолярно го газа во время форсированного экспираторного маневра. Это снижение в свою очередь уменьшает лёгочную эластическую от дачу, а следовательно — калибр внутрилёгочных дыхательных путей. На практике поток при заданном объёме определяется одним из следующих способов.

 Поток, определяемый в момент, когда для завершения форси рованного экспираторного маневра остаётся выдохнуть опре делённый процент ФЖЕЛ (например, поток также может быть выражен по отношению к той части ФЖЕЛ, которая уже вы дохнута (например, эти показатели идентичны, что может при вести к путанице, поэтому рекомендуется использовать только поток, определяемый в момент, когда при проведении форси рованного экспираторного маневра определённый процент истинной или должной ОЕЛ остаётся в лёгких [например, ре зультат выражается либо как поток (л/с), который сравнивает ся с должными величинами, либо как отношение к истинному или должному лёгочному объему (ФЖЕЛ или ОЕЛ). Рекомен дуется первый вариант]. Определение форсированных экспи раторных потоков в момент, когда 50 или 25% ФЖЕЛ остаётся в лёгком, находит широкое применение. Однако эти показате ли обладают лишь средней воспроизводимостью и подверже ны инструментальной ошибке, которая является причиной получения разных абсолютных показателей в различных лабо раториях. Кроме того, интерпретация затруднена, если ЖЕЛ изменена, так как неполное экспираторное усилие может быть причиной значительного завышения показателя MEF25%FVC. Для здоровых лиц результаты слабо описываются множественной линейной регрессионной зависимостью от роста и возраста.

Таким образом, эти индексы не показали себя, как ожидалось, надёжными и важными показателями.

Временные показатели форсированного выдоха  Время форсированного выдоха (FET — forced expiratory time) — время, необходимое для выдыхания определённой порции ФЖЕЛ;

например, FET 95%FVC — время, необходимое для выдыхания 95% ФЖЕЛ. Этот показатель применяется редко.

Исследование респираторной функции  Временная константа противоточного сегмента внутригрудных дыха тельных путей — реципрокное отражение кривой «поток–объём» выше определённого уровня. Есть сообщения, что показатель от ражает растяжимость дыхательных путей в точке компрессии. Важ ность этого показателя представляется незначительной.

 Среднее транзиторное время — среднее время, необходимое мо лекулам газа для того, чтобы покинуть лёгкое во время проведе ния маневра ФЖЕЛ. Показатель получается при использовании метода моментного анализа кривой «объём—время», которая рассматривается как кумулятивное распределение транзитор ных времён;

анализ также предоставляет стандартное отклоне ние транзиторных времён и индекс асимметрии их распределе ния (полученных из второго и третьего моментов соответственно).

Преимущества этого подхода включают в себя высокое соотно шение «сигнал—помеха» и независимость от лёгочного объёма;

однако полностью методология подхода до сих пор не стандар тизирована. Необходима также дополнительная информация о важности данного параметра.

Форсированный вдох  Маневр форсированного вдоха применяется для определения об струкции внегрудных (экстраторакальных) дыхательных путей (на пример, обструкции гортани или трахеи). Процедура зачастую вос принимается обследуемыми как неприятная и редко проводится для других целей. Однако форсированный инспираторный маневр может быть использован для дифференцировки экспираторного ограничения воздушного потока вследствие бронхиальной обструк ции и низкой эластической отдачи при лёгочной эмфиземе;

в пос леднем случае инспираторные потоки будут лишь незначительно снижены. Особое внимание следует уделить гигиеническим ме роприятиям при проведении инспираторных маневров.

 Исследование инспираторных потоков представляется важным также для разграничения обструкции внегрудных и внутригруд ных дыхательных путей. Так, например, повышение показателей соотношений MEF50%FVC/MIF50%FVCMEF50%FVC >1,0 (MEF50%FVC — maximal expiratory flow at 50% of FVC (forced vital capacity) — максимальный экспираторный поток при 50% ФЖЕЛ;

MIF50%FVC — maximal inspiratory flow at 50% ФЖЕЛ). ОФВ1 (мл)/ PEF (л/мин) >10,0 и ОФВ1/FEV0,5 >1,5 характерно для обструк ции верхних дыхательных путей. Такие значения соотношений должны сопровождаться воспроизводимым плато кривой инспи раторного потока.

Исследование респираторной функции  Форсированная жизненная ёмкость лёгких вдоха (FIVC — forced inspiratory vital capacity) — максимальный объём воздуха, кото рый можно вдохнуть во время форсированного вдоха после пол ного выдоха.

 Временной форсированный объём вдоха (FIVt) — объём, вдыхае мый за определённое время во время выполнения маневра фор сированной жизненной ёмкости лёгких вдоха (например, пока затель FIV1 используется для определения объёма вдыхаемого воздуха за первую секунду). К преимуществам параметра FIV относится его малая зависимость от лёгочной эластической отда чи. Таким образом, низкий FEV1 и нормальный FIV1 могут сви детельствовать о низкой лёгочной эластической отдаче.

 Максимальный инспираторный поток (MIF%FIVC) — максималь ный поток, регистрируемый в момент, когда осуществлён вдох определённого процента — от FIVC.

 Пиковый инспираторный поток (PIF) — максимальное значение скоростного потока, достигаемое во время маневра ФЖЕЛ вдоха.

Максимальная произвольная вентиляция лёгких Максимальная вентиляционная способность (maximal breathing capacity — МВС) обозначает объём воздуха, выдыхаемый за 1 мин во время максимальной вентиляции, которая может быть вызвана произвольным усилием, физической нагрузкой или СO2. Макси мальная произвольная вентиляция лёгких (maximal voluntary ventilation — MVVf, МВЛ) измеряется во время форсированного дыхания. Время выполнения теста обычно составляет 15 с за ис ключением процедуры определения максимальной поддерживае мой вентиляции лёгких, когда время проведения исследования со ставляет до 4 мин. В последнем случае вдыхаемый газ должен содержать углекислоту для предотвращения гипокапнии. Частота дыхания — f должна быть задана заранее (например, MVV30 — максимальная вентиляция лёгких при частоте 30 дыханий в мину ту). Процедура может вызвать респираторное мышечное утомле ние, толерантность к которому повышается в некоторых случаях под действием физической тренировки. МВЛ в настоящее время все больше вытесняется показателем ОФВ1, с которым МВЛ хоро шо коррелирует (за исключением случаев с применением резис тивного дыхания). Однако МВЛ остаётся важной функциональной характеристикой лёгких, особенно при её сопоставлении с макси мальной вентиляцией при нагрузке. Обычно максимальный уро вень вентиляции при физической нагрузке ниже, чем МВЛ, но может достигать её при тяжёлой бронхиальной обструкции Исследование респираторной функции Бронходилатационный тест При проведении бронхолитического теста оценивается измене ние величины ОФВ1. Тест проводят при первичном обследовании (вне обострения заболевания):

 для определения максимально достигаемых показателей ОФВ1 и установления стадии и степени тяжести ХОБЛ;

 для исключения бронхиальной астмы (положительный тест);

 для оценки эффективности терапии, принятия решения о такти ке лечения и объёме терапии;

 для определения прогноза течения заболевания.

 Выбор назначаемого препарата и дозы  В качестве бронходилатационных агентов в форме дозируемых ингаляторов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать в следующих дозировках:

– 2-агонисты короткого действия (сальбутамол или феноте рол — 4 дозы = 400 мкг) с измерением бронходилатацион ного ответа через 15–30 мин;

– антихолинергические препараты — ипратропия бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением бронходилатационного от вета через 30–45 мин.

 Дозы. Для ингаляции вышеупомянутых препаратов с помощью небулайзера рекомендуются следующие дозировки:

– ингаляции раствора 2,5–5 мг сальбутамола с измерением бронходилатационного ответа через 15–30 мин;

– ингаляции небулизированного раствора 500 мкг ипратропи ума бромида с измерением бронходилатационного ответа че рез 30–45 мин;

– ингаляции небулизированного раствора 2 мл беродуала (1 мг фенотерола и 500 мкг ипратропия бромида) с измере нием бронходилатационного ответа через 30–45 мин.

 Во избежание искажения результатов и для правильного выпол нения бронходилатационного теста необходимо отменить прово димую терапию в соответствии фармакокинетическими свойства ми принимаемого ЛС (2-агонисты короткого действия — за 6 ч до начала теста, длительно действующие 2-агонисты — за 12 ч, пролонгированные теофиллины — за 24 ч).

 Способ расчёта бронходилатационного ответа  Обратимость обструкции — величина вариабельная и у одно го и того же больного может быть разной в периоды обостре ния и ремиссии заболевания.

 Выбор используемого индекса обратимости зависит от клини ческой ситуации и конкретной причины, в связи с которой Исследование респираторной функции исследуется обратимость. Использование показателя обрати мости, в меньшей степени зависимого от исходных парамет ров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных разных исследователей.

 Наиболее простой способ — измерение бронходилатационно го ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл [ОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1 дилат. (мл) – ОФВ1 исх. (мл)]. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного при роста показателя ОФВ1, выраженного в процентах к исходно му [ОФВ1 % исх.]:

ОФВ1 исх.(%) = [ОФВ1 дилат.(мл) – ОФВ1 исх.(мл)100%]/ ОФВ1 исх.

 Достоверный бронходилатационный ответ по своему значе нию должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ1 (15% от должного или 200 мл), признана в ка честве маркёра положительного бронходилатационного отве та;

при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.

 При оценке бронходилатационного теста важно учитывать не желательные реакции со стороны сердечно-сосудистой систе мы (тахикардия, аритмия, повышение АД), а также появление возбуждения или тремора.

Мониторирование ОФВ Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, яв ляется мониторирование ОФВ1 — многолетнее повторное спиро метрическое измерение этого показателя. В зрелом возрасте в нор ме отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год.

Проведённые в разных странах крупные эпидемиологические ис следования позволили установить, что для больных ХОБЛ харак терно ежегодное падение показателя ОФВ1 более 50 мл в год.

ИЗМЕРЕНИЕ ЛЁГОЧНЫХ ОБЪЁМОВ Под термином «измерение лёгочных объёмов» (общая бодипле тизмография), как правило, подразумевают измерение общей ёмко сти лёгких (ОЕЛ), остаточного объёма лёгких (ООЛ), функциональ Исследование респираторной функции ной остаточной ёмкости (ФОЕ) лёгких и жизненной ёмкости лёг ких (ЖЕЛ). Эти измерения играют важную роль при анализе вен тиляционной способности лёгких, незаменимы при диагностике рестриктивных вентиляционных нарушений и помогают оценить эффективность проведённого терапевтического вмешательства. Из мерение лёгочных объёмов может быть разделено на два основных этапа: измерение ФОЕ и проведение спирометрического исследо вания. Для определения ФОЕ применяют один из трёх наиболее распространённых методов: 1) метод разведения газов (метод газо вой дилюции), 2) бодиплетизмографический, 3) рентгенологичес кий. Форсированная спирометрия рассмотрена выше (см. статью «Исследование лёгочных объёмов и потоков с помощью спиромет рии»), в этой статье внимание сфокусировано на применении спи рометрии при измерении лёгочных объёмов.

Легочные объёмы и ёмкости Обычно выделяют 4 лёгочных объёма [резервный объём вдоха (РО ), вд дыхательный объём (ДО), резервный объём выдоха (РО ) и остаточ выд ный объём лёгких (ООЛ)] и следующие ёмкости: жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), ёмкость вдоха (Е ), функциональная остаточная ёмкость вд (ФОЕ) и общая ёмкость лёгких (ОЕЛ). Общая ёмкость лёгких может быть представлена как сумма нескольких лёгочных объёмов и емкос тей. Ёмкость лёгких — сумма двух и более лёгочных объёмов.

 Дыхательный объём (ДО) — объём газа, который вдыхается и выдыхается во время дыхательного цикла при спокойном дыха нии. ДО следует рассчитывать как среднее значение после регист рации по меньшей мере шести дыхательных циклов. Окончание фазы вдоха называют конечно-инспираторным уровнем, окон чание фазы выдоха — конечно-экспираторным уровнем.

 Резервный объём вдоха (РО ) — максимальный объём воздуха, вд который можно вдохнуть после обычного среднего спокойного вдоха (конечно-инспираторного уровня).

 Резервный объём выдоха (РО ) — максимальный объём воздуха, выд который можно выдохнуть после спокойного выдоха (конечно экспираторного уровня).

 Остаточный объём лёгких (ООЛ) — объём воздуха, который оста ётся в лёгких по окончании полного выдоха. ООЛ не может быть измерен непосредственно, его рассчитывают путём вычитания РО из ФОЕ: ООЛ=ФОЕ–РО или ООЛ=ОЕЛ–ЖЕЛ. Послед выд выд ний способ предпочтительнее.

 Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) — объём воздуха, который мож но выдохнуть при полном выдохе после максимального вдоха.

Исследование респираторной функции При форсированном выдохе этот объём называют форсирован ной жизненной ёмкостью лёгких (ФЖЕЛ), при спокойном мак симальном (вдохе) выдохе — жизненной ёмкостью лёгких вдоха (выдоха) — ЖЕЛ (ЖЕЛ ). ЖЕЛ включает ДО, РО и РО.

вд выд вд выд ЖЕЛ в норме составляет приблизительно 70% ОЕЛ.

 Ёмкость вдоха (Е ) — максимальный объём, который можно вдох вд нуть после спокойного выдоха (от конечно-экспираторного уров ня). Е равняется сумме ДО и РО и в норме обычно составляет вд вд 60–70% ЖЕЛ.

 Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) — объём воздуха в лёгких и дыхательных путях после спокойного выдоха. ФОЕ так же называют конечным экспираторным объёмом. ФОЕ включает РО и ООЛ. Измерение ФОЕ — определяющий этап при оцен выд ке лёгочных объёмов.

 Общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) — объём воздуха в лёгких по окон чании полного вдоха. ОЕЛ рассчитывают двумя способами:

ОЕЛ=ООЛ+ЖЕЛ или же ОЕЛ=ФОЕ+Е. Последний способ пред вд почтительнее.

 Измерение ОЕЛ и её составляющих широко применяется при раз личных заболеваниях и оказывает существенную помощь в диаг ностическом процессе. Например, при эмфиземе лёгких обычно отмечается снижение ФЖЕЛ и ОФВ1, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ также снижено. Снижение ФЖЕЛ и ОФВ1 также отмечается у боль ных с рестриктивными нарушениями, но отношение ОФВ1/ФЖЕЛ не снижено. Несмотря на это, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ не явля ется ключевым параметром при дифференциальной диагностике обструктивных и рестриктивных нарушений. Для дифференциаль ной диагностики этих вентиляционных нарушений необходимо обязательное измерение ОЕЛ и её составляющих. При рестрик тивных нарушениях отмечается снижение ОЕЛ и всех её составля ющих. При обструктивных и сочетанных обструктивно-рестрик тивных нарушениях некоторые составляющие ОЕЛ снижены, некоторые повышены.

 Измерение ФОЕ — один из двух основных этапов при измере нии ОЕЛ. ФОЕ может быть измерена методами разведения га зов, бодиплетизмографически или рентгенологически. У здоро вых лиц все три методики позволяют получать близкие результаты.

Коэффициент вариации повторных измерений у одного и того же обследуемого обычно ниже 10%.

 Метод разведения газов широко применяется из-за простоты методики и относительной дешевизны оборудования. Однако у пациентов с тяжёлым нарушением бронхиальной проводи Исследование респираторной функции мости или эмфиземой истинное значение ОЕЛ при измерении этим методом занижается, поскольку вдыхаемый газ не про никает в гиповентилируемые и невентилируемые пространства.

 Бодиплетизмографический метод позволяет определить внутри грудной объём (ВГО) газа. Таким образом, ФОЕ, измеренная бодиплетизмографически, включает как вентилируемые, так и невентилируемые отделы лёгких. В связи с этим у пациентов с лёгочными кистами и воздушными ловушками данный метод даёт более высокие показатели по сравнению с методикой раз ведения газов. Бодиплетизмография — более дорогой метод, технически сложнее и требует от пациента приложения боль ших усилий и кооперации по сравнению с методом разведения газов. Тем не менее метод бодиплетизмографии предпочтитель нее, поскольку позволяет более точно оценить ФОЕ.

Разница между показателями, полученными с помощью двух этих методов, даёт важную информацию о наличии невенти лируемого воздушного пространства в грудной клетке. При вы раженной бронхиальной обструкции метод общей плетизмог рафии может завышать показатели ФОЕ.

Спирометрия и измерение жизненной ёмкости лёгких  ЖЕЛ — максимальный объём воздуха, который можно выдохнуть из лёгких после максимального вдоха. У здоровых лиц разница между ЖЕЛ и ФЖЕЛ минимальна. У больных с экспираторным ограничением воздушного потока маневр ФЖЕЛ может приво дить к перекрытию дыхательных путей и ФЖЕЛ может быть зна чительно ниже, чем ЖЕЛ. Измерение ЖЕЛ может быть проведено одним из нижеследующих способов:

 ЖЕЛ вдоха (ЖЕЛ ): измерение производится пациенту в расслаб вд ленном состоянии без излишней спешки, но в то же время прово дящему исследование не следует умышленно сдерживать пациен та. После полного выдоха делается максимально глубокий вдох;

 ЖЕЛ выдоха (ЖЕЛ ): измерение производится в аналогичной выд манере из состояния максимально глубокого вдоха до полного выдоха.

 Двустадийная ЖЕЛ: ЖЕЛ определяется в два этапа как сумма ёмкости вдоха (Е ) и резервного объёма выдоха (РО ).

вд выд Для определения ЖЕЛ рекомендуется измерять ЖЕЛ ;

если же вд это невозможно, то в качестве альтернативы может быть исполь зован показатель ЖЕЛ спокойного выдоха. Двустадийная ЖЕЛ не рекомендуется для рутинного использования;

её определение иногда может быть полезным при обследовании больных с тяжёлым дис Исследование респираторной функции пноэ. Поскольку проведение маневра ЖЕЛ, как и ФЖЕЛ, зависит от усилий, прилагаемых пациентом, необходимо получить по 3 воспроизводимые попытки ЖЕЛ (разница между двумя крайни ми значениями ЖЕЛ не должна превышать 5% или 200 мл).

Общая бодиплетизмография Бодиплетизмография даёт возможность определить внутригрудной объём (ВГО) газа, а также аэродинамическое сопротивление дыха тельных путей. В 1882 г. E. Pfluger впервые предложил для оценки остаточного объёма лёгких (ООЛ) применить закон Бойля. В частно сти, была сконструирована герметичная камера с жёсткими стенками, в которых находились устройства, фиксирующие изменения лёгочно го объёма. Главная особенность этого метода — исследуемый объект (пациент) помещается внутрь измерительного устройства, которым является камера бодиплетизмографии, или боди-камера. На сегод няшний день наиболее универсальны камеры постоянного объёма, когда изменение лёгочного объёма оценивается по пропорциональ ной зависимости между ним и изменением давления в камере, кото рое легко и очень точно измеряется при помощи манометров в стенке камеры. Применяется также камера постоянного давления, которая позволяет более точно регистрировать изменение объёма грудной клет ки, хотя чувствительность этого устройства при измерении респира торных сопротивлений несколько ниже.

Принцип метода Метод основан на законе Бойля: объём определённого количе ства газа при постоянной температуре изменяется обратно пропор ционально давлению:

PV=(P+P)(V+V).

При небольших перепадах давления величиной PV можно пренебречь, поскольку она очень мала.

 Если закон Бойля применить к лёгкому, то отсюда вытекает:

VL= –PAVL/PA, где VL — лёгочный объём, а PA — альвеолярное давление. За аль веолярное давление принимается барометрическое минус давле ние водяного пара при температуре 37 °С, поскольку предпола гается, что если газ насыщен влагой, то объём водяных паров остаётся постоянным (независимо от перепадов давления).

 Когда на уровне ротовой полости появляется заслонка, а колеба ния давления происходят с частотами менее 1 с, то изменения альвеолярного давления равны изменениям ротового:

P =PA.

m Исследование респираторной функции  При использовании камеры постоянного объёма изменения лё гочного объёма (VL) равны изменению объёма камеры (VB), которые определяются по изменению давления в камере (PB).

Боди-камера постоянного объёма предназначена для измерения небольших V и не подходит для регистрации внутригрудной компрессии газа при выполнении маневра ФЖЕЛ.

Технические требования Чтобы избежать спонтанно возникающие перепады барометри ческого давления и артефакты (например, вследствие хлопанья две рями) применяют дополнительные приспособления.

 Ёмкость, сообщающаяся через малое отверстие с атмосферой, в то время как сама камера сообщается с атмосферой через другое малое отверстие. Механическая временная константа камеры постоянного объёма и эталонной ёмкости не должна быть мень ше 5 с для измерений ВГО.

 Ёмкость, помещённая в плетизмограф. Небольшое отверстие между ёмкостью и плетизмографом должно защищать датчик давления от повышения давления внутри плетизмографа вследствие нагре вания. Для измерения ВГО механическая временная константа эталонной ёмкости должна составлять по меньшей мере 10 с.

 Необходимо, чтобы боди-камера постоянного объёма сообщалась с атмосферой, это позволит избежать подъёмов давления вслед ствие нагревания воздуха обследуемым. Временная константа для измерения ВГО должна быть более 5 с, для измерения бронхи ального сопротивления при спокойном дыхании — более 15 с.

 Между пациентом и оператором, проводящим исследование, дол жна быть связь, поэтому боди-камера должна быть оснащена микрофоном. Заслонка, перекрывающая воздушный поток в те чение 0,1 с, флоуметр и датчик давления должны позволять осуществлять одновременную запись изменений ротового давле ния с перепадами давления внутри камеры. Частотный ответ всех датчиков и записывающего устройства должен достигать 10 Гц.

Процедура измерения Измерения внутригрудного объёма проводят, когда давление или объём в камере стабильны. Вначале регистрируют дыхательный объём, полученный путём интеграции воздушного потока. В конце нормаль ного выдоха дыхательные пути закрывают заслонкой на 2–3 с. В это время обследуемый осуществляет спокойные дыхательные движе ния с частотой менее одного дыхания в секунду (более высокая час тота дыхания может привести к значительному завышению ВГО).

Исследование респираторной функции После этого пациенту предлагают выполнить маневр измерения ЖЕЛ.

Изменение ротового давления во время окклюзии дыхательных пу тей не должно превышать 1 кПа, т.е. пиковые перепады должны быть до 2 кПа. Одновременно с ротовым давлением осуществляется регистрация давления внутри боди-камеры. На форму петель зачас тую оказывает влияние дряблость щёк, губ, а также дна ротовой по лости. В связи с этим пациенты всегда должны плотно придержи вать руками щёки и подбородок. Вялость губ может быть вызвана удалением зубных протезов, чего делать не рекомендуется. Пневмо тахометр калибруется трёхлитровым шприцем.

Воспроизводимость  Коэффициент вариации повторных измерений внутригрудного объё ма, проведённых на уровне ФОЕ, не должен превышать 5%. Опре деление внутригрудного объёма в сочетании с измерением ЖЕЛ желательно проводить непосредственно друг за другом, так как это позволит свести к минимуму возможные источники ошибок.

 Рекомендуется заносить в конечный протокол в качестве ФОЕ среднее из трёх и более значений, отклонение которых от сред ней менее 5%.

Бодиплетизмография и разведение газа Оба метода одинаково приемлемы в практической деятельности.

Метод разведения занижает лёгочные объёмы при наличии гипо вентилируемых и невентилируемых пространств. Эти пространства учитываются при плетизмографическом определении лёгочных объё мов. Плетизмографическое определение ВГО — метод выбора у пациентов с нарушением бронхиальной проводимости и воздуш ной ловушкой, так как оно позволяет довольно точно регистриро вать показатели объёма, независимо от бронхиальной проводимос ти. Перепады ротового давления при окклюзии дыхательных путей во время исследования идентичны колебаниям среднего альвеоляр ного давления. Однако для пациентов с высоким бронхиальным сопротивлением это утверждение справедливо при частоте респи раторных усилий менее 1 в секунду. При большей частоте колеба ния ротового давления отстают от изменений альвеолярного. Это связано с тем, что податливые внегрудные дыхательные пути (по лость рта, глотка, трахея), изменяясь в объёме, вызывают движения небольшого объёма воздуха между ротовой полостью и альвеолами.

При нормальной бронхиальной проводимости возникающим в ре зультате этого движения падением давления можно пренебречь, но у пациентов с тяжёлой бронхиальной обструкцией падение давле Исследование респираторной функции ния и фазовое несоответствие между ротовым и альвеолярным давле нием могут привести к существенным ошибкам при измерении ВГО.

Ошибка может быть сведена к минимуму путём проведения респира торных маневров с частотой менее 1 в секунду. У детей некоторое завышение ВГО может быть обусловлено нестандартными перепада ми альвеолярного давления из-за очень податливой грудной клетки, чего не наблюдается у взрослых. Сочетанное применение бодиплетиз мографии и дилюционных методов даёт возможность определить объём ловушечного газа, что имеет большое клиническое значение.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЁГКИХ После спирометрии измерение диффузионной способности лёг ких (ДСЛ) — наиболее используемый из тестов исследования лё гочной функции.

В Европе ДСЛ называется трансфер-фактором для оксида угле рода, так как тест исследует способность лёгких к переносу газа из вдыхаемого воздуха к эритроцитам, проходящим через лёгочные капилляры. Тест редко используется в амбулаторной практике, так как требуемая аппаратура стоит от $ 20 до $ 30 тысяч и требует более сложных навыков и опыта, чем спирометрия. В то же время тест исследования ДСЛ удобен, а маневр, выполняемый пациен том, достаточно прост.

Стандарты и требования к аппаратуре, проведение тестов и рас чёт результатов были опубликованы Американским торакальным обществом (АТS) в 1987 г., после чего были переработаны и допол нены в 1995 г. [1, 2].

Показания к исследованию диффузионной способности лёгких Существует ряд показаний к проведению теста. В то же время противопоказания и побочные эффекты практически отсутствуют.

Однако в тех случаях, когда ЖЕЛ составляет приблизительно < 1,5 л, большинство приборов не дают возможности измерить ДСЛ. Кро ме того, для получения корректных данных у больных, получаю щих кислородотерапию, она должна быть отменена по меньшей мере за 15 мин до теста и во время его проведения.

Диапазон нормальных значений для ДСЛ широк. Поэтому для повышения чувствительности контроля эффективности терапии Исследование респираторной функции представляется более правильным провести исходный тест иссле дования ДСЛ, по сравнению с которым будут оцениваться другие исследования.

ДСЛ при обструктивных заболеваниях  Наиболее часто тест применяют для дифференциальной диагно стики бронхиальной обструкции и эмфиземы у курильщиков или бывших курильщиков.

 ДСЛ представляется очень хорошим маркёром степени выражен ности анатомической эмфиземы у курильщиков с обструктивны ми вентиляционными проявлениями. Низкие показатели ДСЛ высоко коррелируют (r >0,85) с низкой средней плотностью лё гочной ткани на КТ лёгких и степенью анатомической эмфизе мы [3, 4].

 Курильщики с проявлениями бронхиальной обструкции и нор мальными показателями ДСЛ обычно имеют хронический «об структивный» бронхит, но не эмфизему.

 Больные бронхиальной астмой с обструктивными проявлениями демонстрируют нормальные или повышенные показатели ДСЛ [5].

 В отличие от ОФВ1, ДСЛ коррелирует не так хорошо со степенью диспноэ при ХОБЛ;

не было показано, что проведение таким пациентам повторных многократных исследований ДСЛ имеет какую-либо клиническую ценность.

ДСЛ при рестриктивных заболеваниях  Другая область применения исследования лёгочной диффузии — выявление слабо выраженных (лёгких или преклинических) интер стициальных заболеваний лёгких (ИЗЛ) у пациентов с высокой степе нью риска развития заболевания (например:  саркоидоз, стадия  экзогенный аллергический альвеолит  радиационные пораже ния [6]  ЛС, обладающие токсическим лёгочным эффектом (ами одарон, блеомицин, нитрофурантоин) [7]  трансплантация лёгких или костного мозга [8]  ВИЧ-инфекция и высокий риск инфици рования Pneumocystis pneumoniae [9, 10]).

 ДСЛ помогает в дифференциальной диагностике рестрикции, проявляющейся снижением лёгочных объёмов (ОЕЛ или ЖЕЛ).

 Низкие показатели ДСЛ подтверждают ИЗЛ [11].

 Нормальная ДСЛ характерна для внелёгочных причин рестрик ции (например, ожирение, плевральный выпот или утолщение плевры, нейромышечная слабость, кифосколиоз).

 Изменение последующих значений ДСЛ по сравнению с исход ными у пациентов, получающих терапию по поводу ИЗЛ, являет Исследование респираторной функции ся более чувствительным показателем улучшения или ухудшения (по сравнению с лёгочными объемами ОЕЛ или ЖЕЛ) [12].

ДСЛ при заболеваниях лёгочных сосудов Изменения ДСЛ могут быть связаны также с заболеваниями со судов лёгких, когда у пациентов отмечается постоянная одышка при нормальных спирометрических показателях и неизменённых статических лёгочных объёмах. Снижение ДСЛ в этом случае — чувствительный индикатор следующих состояний:  хроническая рецидивирующая лёгочная эмболия  первичная лёгочная гипер тензия [13]  вовлечение лёгочных сосудов при болезнях соедини тельной ткани и васкулитах (системный склероз [14], системная красная волчанка и ревматоидный артрит [15]).

Оценка нетрудоспособности Исследование ДСЛ используется также для исследования и оценки нетрудоспособности у больных с тяжёлыми ХОБЛ и ИЗЛ. Пациент со значениями ДСЛ ниже 30% от должных (или 9 мл/мин/мм рт.ст.) может быть расценён как больной с полной утратой трудоспособ ности (в соответствии со стандартами Управления социальной за щиты США). АТS, в свою очередь, использует пороговый уровень снижения ДСЛ для определения полной утраты трудоспособнос ти — 40% от должных показателей [16, 17].

Методика исследования Практически все лаборатории исследования функции лёгких ис пользуют метод одиночного вдоха, при выполнении которого па циент делает быстрый вдох 0,3% СО и 10% гелия, задерживает воз дух в течение 10 с, после чего делает быстрый выдох. Альвеолярная порция выдыхаемого газа после этого анализируется для расчёта дилюции (разведения) гелия и захвата СО. Тест повторяют через 5 мин;

если результаты двух технически приемлемых попыток ва рьируют в пределах не более 10% (или 3 мл/мин/мм рт.ст.), то рас считывают среднюю величину для итогового заключения.

Интерпретация ДСЛ  Если нет результатов предшествующего исследования ДСЛ, ре зультаты исследования интерпретируются путём сравнения их с должными величинами. В соответствии с критериями Американс кой медицинской ассоциации и АТS, тяжёлое респираторное на рушение интерпретируется как снижение ДСЛ ниже 40% от должных величин. Пороговые значения для пограничных, лёгких Исследование респираторной функции и средних нарушений ДСЛ пока не стандартизованы, но в каче стве ориентиров могут быть использованы данные из табл. 1.

Таблица 1. Классификация изменений лёгочной диффузии Степень изменения % от должных величин Высокая > Нормальная 81– Пограничное снижение 76– Лёгкое снижение 61– Среднее снижение 41– Тяжёлое снижение <  Если у пациента имеются данные качественно проведённого пред шествующего диффузионного теста из той же лаборатории, то изменение показателя ДСЛ от исходного (или самого последнего проведённого исследования) должно быть использовано как по казатель прогрессирования или улучшения течения заболевания.

Это предпочтительнее, чем использование в качестве эталона должных величин. В лёгочных функциональных лабораториях, где осуществляется строгий контроль качества проведения про цедур, изменение показателя больше чем на 4 мл/мин/мм рт.ст.

выходит за пределы вариабельности или погрешности теста.

 У курильщиков показатели диффузии существенно ниже, чем у некурящих. Этот фактор необходимо учитывать при интерпрета ции (например, в ситуациях, когда оценивается влияние различных факторов, скажем, воздействие асбеста). Поскольку снижение диф фузионной способности не так велико у бывших курильщиков, как у курящих в настоящее время [18], снижение ДСЛ у последних не может быть отнесено только за счёт эмфиземы.

Повышение ДСЛ  Нарушения, при которых ДСЛ выше нормы (обычно более 140% от должного), включают следующие состояния:  полицитемия  выраженное ожирение  бронхиальная астма [5]  лёгочное кро вотечение  внутрисердечный шунт «слева–направо»  начальная недостаточность левого сердца (вследствие повышения объёма крови в лёгочных капиллярах)  нагрузка, выполненная непос редственно перед проведением теста (вследствие повышенного сердечного выброса).

Исследование респираторной функции  Следует также принимать во внимание и лабораторные погреш ности (например, введение неправильных показателей роста, воз раста, неточность работы датчика измерения СО).

Низкие показатели ДСЛ при нормальной спирометрии Нарушения, приводящие к изолированному снижению ДСЛ, включают следующие состояния:  анемия (незначительное сни жение ДСЛ)  лёгочное сосудистое заболевание (снижение ДСЛ различной степени): хроническая рецидивирующая лёгочная эмбо лия, первичная лёгочная гипертензия, вовлечение лёгочных сосу дов при заболеваниях соединительной ткани и васкулитах (напри мер, системная красная волчанка и ревматоидный артрит)  ранняя стадия ИЗЛ (лёгкое или средней степени нарушение ДСЛ), когда ЖЕЛ ещё находится в пределах нормальных величин.

Низкая ДСЛ при обструктивных нарушениях  При длительном курении низкая ДСЛ в сочетании с обструктив ными нарушениями обычно возникает вследствие эмфиземы.

Соответствующая скорость падения ОФВ1 определяется степе нью бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхатель ных путей [19]. Есть некоторые данные о том, что чем ниже ДСЛ, тем выше показатели заболеваемости и смертности от ХОБЛ (для соответствующих исходных показателей ОФВ1 и степени брон хиальной гиперреактивности).

 При ХОБЛ потеря ДСЛ обычно возникает после снижения ОФВ таким образом, что процент от должного показателя ДСЛ обыч но выше, чем процент от должного ОФВ1. Если ДСЛ существен но снижена при незначительной бронхиальной обструкции, то необходимо принять к рассмотрению в качестве возможных и иные причины, нежели влияние эмфиземы на диффузию.

 Муковисцидоз и 1-антитрипсиновая недостаточность должны приниматься во внимание у детей, подростков и молодых лиц с сочетанием обструкции и сниженной ДСЛ. Такие же изменения могут наблюдаться также у взрослых с облитерирующим бронхи олитом, бронхоэктазами и лимфангиолейомиоматозом [20].

Низкая диффузия в сочетании с рестрикцией Сниженная ДСЛ у пациентов с низкими лёгочными объемами, характерные признаки рестриктивного типа нарушений обычно наблюдаются при ИЗЛ и пневмонитах. Очень часто отмечается по граничная или лёгкой степени обструкция, сочетающаяся с рест рикцией вследствие сужения периферических дыхательных путей Исследование респираторной функции при интерстициальном поражении. Такой тип сочетания низкой ДСЛ с рестрикцией и обструкцией «мелких дыхательных путей» может отмечаться при:  саркоидозе, стадии 2–4  асбестозе  милиарном туберкулёзе  застойной сердечной недостаточнос ти. В этих случаях рестрикция и сниженная ДСЛ возникают вслед ствие альвеолярного наполнения, тогда как лёгкая обструкция мо жет определяться отёком мелких дыхательных путей.

Анемия При анемии происходит снижение ДСЛ. В качестве примера можно привести ситуацию, когда потеря крови у здорового мужчины, приво дящая к снижению Hb от 160 до 80 г/л, приводит к снижению ДСЛ от 100 до 75% от должных величин (интерпретация: лёгкая аномалия сни жения ДСЛ). Поэтому, если у пациента существует потенциальная опас ность развития анемии или имеет место анемия, то необходимо обя зательно принимать во внимание показатели недавнего исследования Нb для того, чтобы (наряду с измеренным) привести и скорректиро ванные по Нb данные ДСЛ [2]. При скорректированных показателях ДСЛ ее рассчитывают так, как если бы у пациента был нормальный Нb (146 г/л для мужчин и 134 г/л для женщин и детей в возрасте младше 15 лет). ДСЛ падает примерно на 9% после менструации [21].

Карбоксигемоглобин Карбоксигемоглобин может быть повышен в том случае, если паци ент курил непосредственно перед проведением теста [22]. Каждое по вышение карбоксигемоглобина на 1% приводит к соответствующему снижению показателя диффузии на 1%. В большинстве лабораторий пациентов просто просят воздержаться от курения в течение 4 ч перед проведением теста, но не измеряют при этом карбоксигемоглобин или пересчитывают измеренную ДСЛ по отношению к незначительному эффекту «обратного давления» («back pressure») повышенной СО. Пре кращение курения обычно приводит к среднему повышению ДСЛ на 2–4 мл/мин/мм рт.ст. в течение нескольких дней [23].

Коррекция ДСЛ по объёму Многие лаборатории в заключениях приводят ДСЛ, «скорректиро ванную» для измеренного лёгочного объёма, т.е. DLCO/Va, где Va — альвеолярный объём во время маневра с задержкой дыхания [25]. Од нако это соотношение не помогает в дифференциальной диагностике рестрикции лёгочного объёма, так как практически все пациенты с биопсийно-верифицированным ИЗЛ имеют низкие показатели ДСЛ, но многие при этом имеют нормальное соотношение DLCO/Va [26].

Исследование респираторной функции Изменения DLCO/Va могут также дезориентировать во время повтор ных измерений при ИЗЛ, так как одновременное улучшение обоих показателей (и ДСЛ, и лёгочных объёмов, т.е. числителя и знаменате ля) обычно имеют место при успешной терапии. Поэтому обычно не рекомендуется использовать DLCO/Va в качестве маркёра для оценки динамики в этой категории больных.

Проблемы качества Несмотря на широкое использование и ценность исследования ДСЛ, качество получаемых результатов исследования остаётся проблемой для многих лабораторий. Когда здоровые лица обследуются в разных лабо раториях, то результаты (как в абсолютном выражении, так и процен тах от должного) существенно различаются [27, 28]. Даже при тестиро вании в той же лаборатории через несколько дней после первого исследования результаты ДСЛ у здоровых могут варьировать в пределах 8 мл/мин/мм рт.ст. (в то же время этот показатель в лучших лаборато риях составляет около 4 мл/мин/мм рт.ст. [29]). Кратковременная ва риабельность ДСЛ у пациентов с лёгочными заболеваниями (при от сутствии каких-либо вмешательств) обычно несколько выше, чем таковая у здоровых. При интерпретации значимости изменений ДСЛ право мерно запросить лабораторию о недавних результатах воспроизводи мости и повторяемости результатов тестов исследования ДСЛ.

Хотя комитеты по стандартизации АТS и ЕРО опубликовали стан дарты по инструментарию и методике исследования ДСЛ [1, 2, 30], не было проведено тестирование третьей стороной имеющихся на сегод няшний день коммерчески доступных приборов для того, чтобы оце нить, какие модели отвечают опубликованным стандартам. Результаты исследования ДСЛ очень чувствительны к ошибкам в работе датчиков СО, которые сбиваются через некоторое время, если их работу тща тельно не поддерживать и не тестировать. Кроме того, применяются разные формулы расчёта должных величин, что приводит к использо ванию разных должных показателей для одного и того же пациента в разных лабораториях. АТS пока не опубликовало рекомендаций по стан дартизированному набору уравнений для расчёта должных величин показателей ДСЛ. А уравнения, предложенные ЕРО, взяты из исследо ваний, не соответствующих текущим требованиям АТS к аппаратуре и методологии проведения тестов. Многие компьютерные программы вместо 5 перцентилей (нижняя граница нормы) ошибочно используют 80% от должного. Кроме того, на сегодняшний день не существует об щепринятых стандартов по классификации тяжести снижения ДСЛ.

Исследование респираторной функции Литература 1. American Thoracic Society. Single breath carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor): Recommendations for a standard technique // Am. Rev. Respir. Dis. – 1987. – Vol. 136. – P. 1299.

2. American Thoracic Society. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor): Recommendations for a standard technique update // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 152. – P. 2185.

3. Morrison N.J., Abboud R.T., Ramadan F. et al. Comparison of DLCO and pressure-volume curves in detecting emphysema // Am. Rev. Respir.

Dis. – 1989. – Vol. 139. – P. 1179.

4. Gould G.A., Redpath A.T., Ryan M. et al. Lung CT density correlates with measurements of airflow limitation and diffusing capacity // Eur. Respir.

J. – 1991. – Vol. 4. – P. 141.

5. Stewart R.I. Carbon monoxide diffusing capacity in asthmatic patients with mild airflow limitation // Chest. – 1988. – Vol. 94. – P. 332.

6. DoPico G.A., Wiley A.L.Jr., Rao P., Dickie H.A. Pulmonary reaction in upper mantle radiation therapy for Hodgkin’s disease // Ibid. – 1979. – Vol.

75. – P. 688.

7. Luursema P.B., Star-Kroesen M.A., VanDer Mark T.H.W. et al.

Bleomycin-induced changes in the carbon monoxide transfer factor of the lungs and its components // Am. Rev. Respir. Dis. – 1983. – Vol. 128. – P.

880.

8. Crawford S.W., Pepe M., Lin D. et al. Abnormalities of pulmonary function tests after marrow transplantation predict nonrelapse mortality // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 152. – P. 690.

9. Mitchell D.M., Fleming J., Pinching A.J. et al. Pulmonary function in human immunodeficiency virus infection // Am. Rev. Respir. Dis. – 1992. – Vol. 146. – P. 745.

10. Nieman R.B., Fleming J., Coker R.J. et al. Reduced carbon monoxide transfer factor (TLCO) in human immunodeficiency virus type I (HIV-I) infection as a predictor for faster progression to AIDS // Thorax. – 1993. – Vol. 48. – P. 481.

11. Watters L.C., King T.E., Schwartz M.I. et al. A clinical, radiographic, and physiologic scoring system for the longitudinal assessment of patients with idiopathic pulmonary fibrosis // Am. Rev. Respir. Dis. – 1986. – Vol.

133. – P. 97.

12. Helmers R.A., Dayton C.S., Burmeister L.F., Hunninghake G.W.

Determinants of progression in idiopathic pulmonary fibrosis // Am. J. Respir.

Crit. Care Med. – 1994. – Vol. 149. – P. 444.

13. Fernandez-Bonetti P., Lupi-Herrera E., Martinez-Guerra M.L. et al.

Peripheral airways obstruction in idiopathic pulmonary artery hypertension // Chest. – 1983. – Vol. 83. – P. 732.

Исследование респираторной функции 14. Tashkin D.P., Clements P.J., Wright R.S. et al. Interrelationships between pulmonary and extrapulmonary involvement in systemic sclerosis // Ibid. – 1994. – Vol. 105. – P. 489.

15. Hills E.A., Geary M. Membrane diffusing capacity and pulmonary capillary volume in rheumatoid disease // Thorax. – 1980. – Vol. 35. – P.

851.

16. American Medical Association. Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. – 2nd ed. – Chicago: American Medical Association, 1984. – P. 86.

17. American Thoracic Society. Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disorders // Am. Rev. Respir. Dis. – 1986. – Vol.

133. – P. 1205.

18. Miller A., Thornton J.C., Warshaw R. et al. Single breath diffusing capacity in a representative sample of the population of Michigan, a large industrial state // Ibid. – 1983. – Vol. 127. – P. 270.

19. Rijcken B., Schouten J.P., Xu X. et al. Airway hyperresponsiveness to histamine associated with accelerated decline in FEV1 // Am. J. Respir.

Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 151. – P. 1377.

20. Kitaichi M., Nishimura K., Itoh H., Izumi T. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: A report of 46 patients including a clinicopathologic study of prognostic factors // Ibid. – P. 527.

21. Sansores R.H., Abboud R.T., Kennell C., Haynes N. The effect of menstruation on the pulmonary carbon monoxide diffusing capacity // Ibid. – Vol. 152. – P. 381.

22. Sansores R.H., Pare P.D., Abboud R.T. Acute effect of cigarette smoking on the carbon monoxide diffusing capacity of the lung // Am. Rev. Respir.

Dis. – 1992. – Vol. 146. – P. 951.

23. Sansores R.H., Pare P., Abboud R.J. Effect of smoking cessation on pulmonary carbon monoxide diffusing capacity and capillary blood volume // Ibid. – P. 959.

24. Crapo R.O., Morris A.H. Standardized single breath normal values for carbon monoxide diffusing capacity // Ibid. – 1981. – Vol. 123. – P. 185.

25. Johnson D.C. Importance of adjusting carbon monoxide diffusing capacity (DLCO) and carbon monoxide transfer coefficient (KCO) for alveolar volume // Respir. Med. – 2000. – Vol. 94. – P. 28.

26. Kanengiser L.C., Rapoport D.M., Epstein H., Goldring R.M. Volume adjustment of mechanics and diffusion in interstitial lung disease // Chest. – 1989. – Vol. 96. – P. 1036.

27. Kangalee K.M., Abboud R.T. Interlaboratory and intralaboratory variability in pulmonary function testing. A 13 year study using a normal biologic control // Ibid. – 1992. – Vol. 101. – P. 88.

28. Mushtaq M., Hayton R., Watts T. et al. An audit of pulmonary function laboratories in the West Midlands // Respir. Med. – 1995. – Vol. 89. – P.

263.

Исследование респираторной функции 29. Hathaway E.H., Tashkin D.P., Simmons M.S. Intraindividual variability in serial measurement of DLCO and alveolar volume over one year in eight healthy subjects using three independent measuring systems // Am. Rev.

Respir. Dis. – 1989. – Vol. 140. – P. 1818.

30. European Respiratory Society. Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity) // Eur. Respir. J. – 1993. – Vol. 6, suppl.

16. – P. 41.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ В ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Важная составляющая функционального диагноза и дифферен циально-диагностического критерия ХОБЛ и бронхиальной астмы — степень нестабильности дыхательных путей, т. е. выраженность от вета на различные экзо- и эндогенные стимулы.

 Бронхиальная реактивность — способность дыхательных путей изменять диаметр в ответ на различные внешние и внутренние факторы.

 Бронхиальная гиперреактивность — повышенная реакция брон хов на различные физические, химические или фармакологичес кие раздражители в виде бронхоспазма. Причина бронхиальной гиперреактивности — воспаление, приводящее к нарушению целостности эпителия дыхательных путей. Вирусные инфекции, контакт с аллергенами, с пыльцой, курение (в том числе пассив ное) также способствуют повышению реактивности бронхов.

Бронхиальную гиперреактивность, характерную для бронхиаль ной астмы, определяют как неспецифическую;

тем не менее вы зывающие её факторы носят вполне конкретный характер. Они условно могут быть классифицированы и разделены на 3 основ ные группы:

1. Агенты, вызывающие бронхоспазм посредством прямого воз действия на гладкую мускулатуру бронхов (например, метахо лин и гистамин).

2. Факторы, вызывающие непрямое воздействие за счёт высво бождения фармакологически активных субстанций из секре тирующих клеток, например тучных (физические гипер- и ги поосмолярные стимулы), и окончаний немиелинизированных чувствительных нервных волокон (брадикинин, двуокись серы);

3. Факторы, обладающие прямым и непрямым механизмом дей ствия.

Исследование респираторной функции Ингаляционный провокационный тест  Для выявления бронхиальной гиперреактивности применяют ме тодику, которая в западной литературе получила название «challenge test». К сожалению, этому термину не удаётся найти полноценный эквивалент в русском языке, чаще всего его обо значают как «провокационный» или «бронхоконстрикторный» тест. В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении теста могут выступать фармакологические агенты (метахолин и гистамин), физические факторы (ингаляция холодного сухого воздуха) или сенсибилизирующие агенты (аллергены, професси ональные вредности). Выбор бронхоконстрикторного стимула определяется конкретной целью исследования. Для проведения клинических и эпидемиологических исследований фармаколо гические агенты являются оптимальным выбором.

 При выполнении методики во главу угла должны быть поставле ны безопасность и надёжность теста. Поэтому точную дозу или концентрацию провокационного агента необходимо знать не толь ко для соблюдения методической точности, но и во избежание передозировки, способной вызвать тяжёлый бронхоспазм.

 Измерение бронхиальной реактивности при проведении бронхо провокационного теста целесообразно по нескольким причинам:

 бронхиальная гиперреактивность количественно ассоциирует ся с наличием заболевания и его степенью,  обнаружение бронхиальной гиперреактивности у больных с отсутствием симптомов может помочь в предотвращении раз вития бронхиальной астмы в будущем,  степень бронхиальной гиперреактивности у больных с симп томами заболевания может иметь прогностическое значение.

Показания к проведению бронхопровокационного теста  Большинство практических врачей диагноз бронхиальной астмы основывают на симптомах или на эмпирическом ответе на при меняемую терапию. Такой подход не гарантирует объективного подтверждения диагноза. Рассматриваемые тесты показаны в сле дующих клинических ситуациях, когда диагноз бронхиальной астмы вызывает сомнения.

 Симптомы астмы в сочетании с нормальными результатами функционального лёгочного теста и отрицательным ответом при бронходилатационном тесте. Такая ситуация часто встре чается у пациентов с лёгкой или хорошо контролируемой брон хиальной астмой. Провокационный тест в данном случае по зволяет подтвердить диагноз.

Исследование респираторной функции  Подтверждение диагноза бронхиальной астмы у больных с по ложительной пробой на бронходилататор.

 Атипичные симптомы бронхоспазма, который обычно не свя зывают с бронхиальной астмой (например, при ночном апноэ).

 Наличие у пациента хронического кашля при отсутствии клас сической клинической картины (бронхиальная астма часто яв ляется одной из причин необъяснимого хронического кашля).

 Определение степени тяжести бронхиальной гиперчувствитель ности у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы (определяется доза или концентрация, которая вызыва ет бронхоспазм и падение ОФВ1 на 20%).

 Мониторирование изменения бронхиальной гиперчувствитель ности под воздействием проводимой терапии или в результате увеличения/снижения действия профессиональных вредностей, т.е. имеется необходимость оценить профессиональную брон хиальную астму и определить триггерные факторы.

 Определение относительного риска развития бронхиальной астмы.

 Оценка ответа на противоастматическую терапию.

 Бронхопровокационный тест также необходимо проводить у лиц раз личных специальностей (водолазы, служащие в армии), у которых возможный бронхоспазм может представлять угрозу для жизни.

 Бронхоконстрикторный тест для определения неспецифической гиперреактивности наиболее часто проводится с метахолином и гистамином. Метахолин — синтетический дериват ацетилхоли на. Метахолин метаболизируется холинэстеразой более медлен но, а бронхоспазм, который развивается в ответ на ингаляцию метахолина, имеет большую продолжительность, что значитель но упрощает его измерение. Эффекты его воздействия могут быть купированы или уменьшены атропином или сходными антихо линергическими веществами. Гистамин применяют реже, чем метахолин, поскольку гистамин вызывает больше побочных сис темных эффектов, проявляющихся гиперемией, сухостью во рту и головной болью.

 Провокация метахолином и гистамином даёт похожие результаты у пациентов с бронхиальной астмой, хотя они воздействуют на раз личные рецепторы. Другие вещества, обладающие бронхоконстрик торными свойствами, которые могли бы использоваться при прово кационных тестах (брадикинин, аденозинмонофосфат, маннитол и др.), по разным причинам не нашли применения в клинической практике, а для их проведения на сегодняшний день не разработаны клинические рекомендации с указанием чётких схем и дозировок.

Исследование респираторной функции Противопоказания  Провокация с метахолином и гистамином представляется безо пасным и легко выполнимым тестом;

тем не менее тест обычно проводят при отсутствии клинических проявлений бронхиаль ной обструкции и при значительном снижении исходного уров ня показателей лёгочной функции (в частности, ОФВ1). Поэтому важно, чтобы персонал, выполняющий бронхопровокационный тест, был в состоянии распознать тяжесть бронхоспазма, а ис пользуемое оборудование, небулайзеры и растворы соответство вали общепринятым международным требованиям [5].

 Все противопоказания к проведению бронхоконстрикторных те стов можно подразделить на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания  ОФВ1 < 50% от должного или < 1 л [может быть и относительным противопоказанием, поскольку зависит от возраста пациента, а также наличия сопутствующих рестриктивных лёгочных расстройств (сни жение ФЖЕЛ при относительно нормальным ОФВ1/ФЖЕЛ)];

 тяжёлый приступ стенокардии или инфаркт миокарда в течение последних 3 мес;

 аневризма аорты или церебральных сосудов;

 неконтролируемая гипертензия (систолическое АД > 200 мм рт.ст.

и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.).

Относительные противопоказания  ОФВ1 > 50% или < 1,5 л, но < 60% от должного.

 Невозможность выполнить спирометрические тесты с должным качеством.

 Выраженный бронхоконстрикторный ответ при ингаляции ра створителя (например, падение ОФВ1 более 10% от исходного уровня при ингаляции дистиллированной воды).

 Инфекции респираторного тракта в последние 2–6 нед.

 Текущее использование ингибиторов холинэстеразы (например, при миастении).

 Беременность (эффекты влияния метахолина на плод не изучены).

 Кормление грудью.

 При проведении бронхопровокационного теста необходимо учиты вать возможное влияние на его результаты проводимой больным противоастматической терапии. Временные периоды, в течение которых необходимо отменять препараты перед проведением про вокационного теста, основываются на длительности их действия (табл. 2).

 Кроме перечисленных выше ЛС, необходимо также учитывать действие пищевых продуктов (например, кофе, чай, кока-кола, Исследование респираторной функции Таблица 2. Сроки отмены лекарственных средств перед тестом Препарат Время отмены перед тестом (часы) Ингаляционные бронходилататоры короткого 6– действия Ингаляционные бронходилататоры пролонгированные (например, формотерол) Антихолинергические ЛС короткого действия (например, ипратропия бромид) Антихолинергические ЛС длительного До 1 нед действия (тиотропия бромид) Кромоглициевая кислота Недокромил Пероральные -адренергические агонисты Теофиллин и его производные 12– ГКС ингаляционные или пероральные (могут Длительность эффекта снижать гиперреактивность) неизвестна, но может быть пролонгированной Антилейкотриеновые препараты (шонтелукаст) шоколад и другие кофеинсодержащие продукты могут снижать бронхиальную реактивность), приём которых должен быть отме нён в день проведения теста. Другие факторы, которые могут искажать результаты бронхопровокационного теста, включают:

курение, сенситизация профессиональными агентами, респира торные инфекции, специфические Аг, физическая нагрузка (вы полнение бронхиальной провокации с физической нагрузкой не посредственно перед метахолиновым тестом может повлиять на интерпретацию теста).

Реагенты Согласно рекомендациям FDA, при приготовления раствора для провокации используется метахолин в порошкообразном виде, кото рый обычно растворяют в стерильном физиологическом растворе (0,9% NaCl) без или с добавлением консерванта (например, 0,4% фенол).

Описаны различные схемы приготовления растворов, но общей пози цией является использование ингаляционного раствора с постепен ным удваиванием дозы метахолина (например, 0,02 мг/мл;

0,04 мг/ мл;

0,08 мг/мл). Наиболее часто ATS рекомендует следующий дозо вый режим: физиологический раствор и 0,03;

0,06;

0,125;

0,25;

0,5;

1, 2, 4, 8 и 16 мг/мл раствор метахолина. Высокие концентрации раство Исследование респираторной функции ра метахолина (например, более 1,25 мг/мл) достаточно стабильны, по крайней мере, в течение 4 мес при температуре 4 °С.

Методика проведения теста Для проведения теста наиболее распространены два основных метода ингаляции провокационного агента: метод ингаляции аэро золя при спокойном дыхании в течение 2 мин и метод с выполне нием 5 глубоких вдохов. Эти два метода имеют близкие результаты и воспроизводимость.

 Поступенчатое введение доз провоцирующих агентов путём инга ляции даёт кривые «доза–ответ», которые отличаются у сенсиби лизированных лиц с развитием бронхоспазма и у здоровых испы туемых. Результаты тестов можно анализировать путём построения кривых «доза–ответ», отражающих зависимость изменения по казателей функции внешнего дыхания от дозы или концентра ции провокационного вещества. Наиболее принято в настоящее время проводить оценку теста по динамике ОФВ1.

Иногда применяют также МОС25–75% (максимальная объёмная ско рость в средней части экспираторного маневра — average mid maximal expiratory flow — FEF25–75) и Sgaw (specific conductance of the airways — специфическая проводимость).

 Положительным тестом считается снижение ОФВ1 на 20% от ис ходного уровня, падение SGaw на 40% от базовового значения и снижение МОС25–75% на 25%. Процент изменения высчитывается по следующей схеме «ОФВ1 исход. – [ОФВ1 после метахолина/ ОФВ1 исходн.] 100». За исходное значение принимают пока затели функции внешнего дыхания, измеренные после ингаля ции физиологического раствора. Существует также несколько методов выражения результатов метахолинового теста. Напри мер, доза провоцирующего вещества (метахолина может быть выражена в кумулятивных или в некумулятивных единицах (на пример, в микромолях) или может быть представлена как кон центрационная доза, выраженная в миллиграммах/миллилитры (мг/мл). Для определения гиперчувствительности и степени ре акции на провоцирующий агент используется следующая схема (табл. 3).

Осложнения метахолинового теста  Бронхоконстрикция, гиперинфляция и выраженный кашель.

 Осложнения, ассоциированные с проведением спирометрии (лёг кое головокружение, боль в грудной клетке, чувство стеснения в груди).

Исследование респираторной функции Таблица 3. Оценка результатов метахолинового теста PC20 ОФВ1 (мг/мл) Степень тяжести 0,03–0,124 тяжёлая 0,125–1,99 средняя 2,00–7,99 лёгкая > 8,00 норма Примечание. PC20 ОФВ1 — концентрация метахолина, вызывающая уменьшение ОФВ1 на 20%.

 Возможная индивидуальная чувствительность к провоцирующе му агенту.

Ограничения метода  У некоторых пациентов спирометрия может быть недостаточно чувствительной и специфичной для определения ответа, в таких случаях необходимо применять метод измерения бронхиального сопротивления или специфической проводимости.

 Глубокий вдох при выполнении спирометрии различным обра зом влияет на тонус бронхов, что может привести как к бронхо констрикции, так и к бронходилатации.

 Слабые усилия пациента во время выполнения спирометрии могут привести к ложноположительным результатам и сделать интерпре тацию теста более затруднительной, а подчас и невозможной.

 Результаты спирометрии должны быть приемлемыми и соответ ствовать рекомендациям ATS, а качество кривой «поток–объём» должно верифицироваться после каждого маневра. После ингаля ции раствора и каждой дозы метахолина измерение ОФВ1 должно быть проведено в течение 30–90 с после последней ингаляции.

Интервал между дозами должен быть стандартизирован (5 мин для получения кумулятивного эффекта).

 Провокационный тест с метахолином должен выполнятся под контролем врача, прошедшего специальную подготовку по про ведению функциональных лёгочных тестов и имеющего опыт проведения бронхиальной провокации.

 В случае положительного ответа на провокацию (т.е. снижение исходного уровня ОФВ1 20%) необходимо назначать бронходи лататор с повторным проведением спирометрии [для того, чтобы убедиться, что показатели вентиляции вернулись к исходному уровню (или, по крайней мере, составляют 85% от исходного)].

При необходимости провокационный тест с метахолином можно повторить, но не ранее чем через 24 ч.

Исследование респираторной функции Интерпретация  Для большинства больных бронхиальной астмой характерно сни жение ОФВ1 на 20% при ингаляции метахолина 8мг/мл.

 Чувствительность положительного метахолинового теста состав ляет 85%, но положительные результаты могут встречаться у боль ных с аллергическим ринитом, фиброзирующим альвеолитом, ХОБЛ и у больных с застойной сердечной недостаточностью.

 Результаты бронхопровокационного теста представляют трудно сти для интерпретации в случаях положительного теста у паци ентов без симптомов астмы или у пациентов с отрицательными результатами бронхопровокационного теста при наличии явных клинических симптомов бронхиальной астмы.

 Асимптомные пациенты с положительным бронхопровокационным тестом. Примерно 1–7% лиц в популяции имеют реактивность дыхательных путей при отсутствии каких-либо симптомов. Этих пациентов можно рассматривать как имеющих пограничные по казатели или же как астматиков, у которых нет клинических симп томов в период проведения провокационного теста (лаборатор ная астма), но в дальнейшем у них развиваются клинически значимые симптомы бронхиальной астмы.

 Пациенты с предполагаемым анамнезом астмы и отрицательным бронхопровокационным тестом. Бронхиальная гиперреактивность, измеренная PC20, характерна для больных бронхиальной астмой, но могут встречаться различные клинические ситуации, при ко торых у пациентов предполагается бронхиальная астма, но полу чен отрицательный результат метахолинового теста:

 Обструкция дыхательных путей опухолью, полипом или инород ным телом может симулировать симптомы бронхиальной астмы.

 Бронхиальная гиперреактивность может быть снижена (подав лена), если пациент интенсивно использует противовоспали тельную терапию перед проведением метахолинового прово кационного теста.

 Некоторые пациенты с профессиональной астмой могут отвечать бронхоспазмом только при ингаляции специфического агента.

 Здоровые люди могут демонстрировать преходящее повыше ние бронхиальной гиперреактивности в течение нескольких месяцев после респираторной вирусной инфекции (синдром «поствирусная бронхиальная гиперреактивность»). Многие пациенты с ХОБЛ имеют повышенную бронхиальную реак тивность. Результаты метахолинового теста у этих пациентов обычно занимают промежуточное положение между здоровы ми лицами и больными бронхиальной астмой.

Исследование респираторной функции  Окончательное клиническое заключение результатов исследования реактивности дыхательных путей должно включать:  PC20 ОФВ (т.е. концентрация метахолина, которая вызвала падение ОФВ на 20%)  комментарии по поводу качества выполнения спиро метрии и других измерений  заметки по поводу медикаментов и других факторов, которые могут влиять на интерпретацию тес та  клинические проявления и симптомы, имевшие место в период проведения теста, а также после финальной дозы прово цирующего агента  бронходилататор (с указанием дозы), кото рый был назначен в конце теста.

Клинический пример Молодой человек 18 лет в анамнезе имеет приступы затруднения дыхания при физической нагрузке. Направлен в кабинет для про ведения метахолинового провокационного теста с целью выявле ния бронхиальной астмы. Исходные показатели функции внешне го дыхания до и после ингаляции метахолина в пределах нормы (ОФВ1 > 80% от должных значений), после ингаляции физиологи ческого раствора падение ОФВ1 < 10%, поэтому исходная концент рация метахолина составила 0,5 мг/мл. При ингаляции метахолина 4 мг/1 мл показатели функции внешнего дыхания снизились на 22%. Тест расценён как положительный. РС20 ОФВ1, составившая 6,22 мг/1 мл, соответствует средней степени чувствительности.

Литература 1. Jensen E.J., Dahl R., Steffensen F. Bronchial reactivity to cigarette smoke in smokers: repeatability, relationship to methacholine reactivity, smoking and atopy // Eur. Respir. J. – 1998. – Vol. 11, N 3. – P. 670-676.

2. American Association for Respiratory Care. AARC Clinical Practice Guideline: Spirometry, 1996 update // Respir. Care. – 1996. – Vol. 41, N 7. – P. 629-636.

3. Martin R.J.,Wanger J.S., Irvin C.G. et al. Methacholine challenge testing:

Safty of low starting FEV1 // Chest. – 1997. – Vol. 112. – P. 53.

4. Sterk P.J., Fabbri L.M., Quanjer P.H. at al. Airway responsiveness.

Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society // Eur. Respir. J. Suppl. – 1993. – Vol. 16. – P. 53.

Исследование респираторной функции 5. Crapo R.O., Casaburi R., Coates A.L. et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999 // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 161. – P. 309-329.

Исследование респираторной функции ОДЫШКА Одышка (диспноэ, дыхательный дискомфорт) — одна из наибо лее частых причин обращения больного за медицинской помощью.

По данным Фремингемского исследования, распространённость одышки в общей популяции среди лиц в возрасте 37–70 лет состав ляет 6–27%. По мере прогрессирования заболевания, как правило, наблюдается и усиление одышки, приводя, в конечном итоге, к ограничению физической активности пациента и снижению каче ства его жизни. При некоторых заболеваниях (например, хрони ческой обструктивной болезни лёгких — ХОБЛ), одышка — один из главных факторов, определяющих прогноз больныхC.

• МКБ-10: • • R06.0 Одышка.

• • Определение понятия  Одышку можно определить как некомфортное или неприятное ощущение собственного дыхания или осознание затруднения ды хания.

 «Одышка — понятие, характеризующее субъективный опыт дыха тельного дискомфорта и включающее в себя качественно различ ные ощущения, варьирующие по своей интенсивности. Данный субъективный опыт — результат взаимодействия физиологичес ких, психологических, социальных и средовых факторов — может привести к вторичным физиологическим и поведенческим отве там» (определение American Thoracic Society).

Механизмы одышки Одышка — комплексное ощущение, возникающее в результате сти муляции различных периферических рецепторов и активации выс ших центров ЦНС. Афферентная импульсация распространяется по восходящим соматическим, симпатическим и парасимпатическим нервным волокнам. Считают, что кортикальные проекции осуще ствляют червь мозжечка и срединные отделы моста, а само ощуще ние одышки формируется в островковой доле верхнелатеральной поверхности полушария большого мозга. Возможные механизмы развития одышки при различных состояниях представлены в табл. 1.

Одышка Таблица 1. Возможные механизмы одышки при различных состояниях Состояние Механизм Бронхиальная астма Увеличение дыхательного усилия Стимуляция ирритантных рецепторов дыхательных путей ХОБЛ Увеличение дыхательного усилия Гипоксемия Гиперкапния Динамическая компрессия дыхательных путей Нейромышечные Увеличение дыхательного усилия заболевания Эмболия сосудов Стимуляция барорецепторов сосудов лёгких или лёгких правого предсердия  Ощущение дыхательного усилия. В основе ощущения дыхатель ного усилия лежит осознанное восприятие активации дыхательных (скелетных) мышц. Каждый человек знаком с ощущением мышеч ного усилия;

так, ощущение усилия возникает при выполнении тяжёлой физической работы, но при некоторых условиях (например, при развитии слабости или утомлении дыхательных мышц) даже лёгкая нагрузка может привести к ощущению значительного мышечного усилия. Ощущение чрезмерного дыхательного усилия — основное среди всех ощущений одышки у больных с ХОБЛ.

 Гиперкапния (повышение paCO2 артериальной крови) вносит важ ный вклад в развитие диспноэ. С одной стороны, гиперкапния повышает активность дыхательных мышц, с другой стороны, может усиливать одышку и при отсутствии каких-либо измене ний со стороны мышц.

 Гипоксемия (снижение paO2 артериальной крови). Эффекты ги поксемии на развитие одышки хорошо известны и подтвержда ются уменьшением одышки у многих категорий больных во вре мя проведения кислородотерапии. Кислород может оказывать на одышку как непрямое, или опосредованное действие (например, за счёт снижения величины минутной вентиляции во время фи зической нагрузки), так и прямое действие — вследствие моду ляции активности дыхательного центра.

 Механорецепторы дыхательных мышц. Основные их типы — нерв но-мышечные веретёна и сухожильные органы Гольджи. Нервно мышечные веретёна представлены, в основном, в межрёберных мышцах и очень скудно — в диафрагме;

и наоборот — количе ство сухожильных органов в диафрагме намного превышает ко Одышка личество нервно-мышечные веретён. Роли этих рецепторов ды хательных мышц отводится центральное место в теории диспноэ «несоответствие длины и напряжения дыхательных мышц» («аф ферентный дисбаланс»).

 Рецепторы растяжения лёгких отвечают на инфляцию лёгких;

ир ритантные рецепторы реагируют на химические и механические стимулы, принимают участие в бронхоконстрикции;

немиелини зированные С-волокна, расположенные в стенках альвеолах и кро веносных сосудов, реагируют на появление интерстициального отёка. Стимуляция ирритантных рецептов дыхательных путей также вызывает ощущение диспноэ, которое больные чаще опи сывают как «заложенность в грудной клетке».

 Рецепторы верхних дыхательных путей. О их значении свидетель ствуют наблюдения о модификации одышки при дыхании от крытым ртом или при дыхании холодным воздухом. Кроме того, получены данные о роли рецепторов гортани и глотки в возник новении одышки при чрезмерном увеличении инспираторного воздушного потока во время механической вентиляции лёгких.

Оценка диспноэ Основными задачами оценки или измерения одышки являются:

1) определение различий выраженности одышки между индивиду умами (т.е. дискриминация диспноэ) и 2) определение изменения выраженности одышки у одного и того же индивидуума (т.е. эво люция диспноэ). Таким образом, инструменты оценки одышки подразделяют на дискриминативные и эволюционные.

 Для оценки одышки в условиях обычной дневной активности (activity of daily living) обычно применяют дискриминативные шкалы. Одна из наиболее известных и широко используемых в настоящее время — 5-балльная шкала Medical Research Council (MRC). При помощи этой шкалы фиксируют уровень физичес кой активности, приводящий к развитию диспноэ, при последу ющем анкетировании больного осуществляется мониторинг уров ня активности, вызывающей одышку (табл. 2).

 Для оценки одышки во время физической нагрузки обычно при меняют эволюционные шкалы (визуальная аналоговая шкала — visual analog score — VAS и шкала Борга).

 Шкала VAS (рис. 1) — вертикальная линия длиной 100 мм, край ние точки которой обозначают ощущения «нет одышки» (0 мм) и «самая тяжёлая одышка, какая только может существовать» (100 мм). Уровень одышки оценивают в миллиметрах, оценку производит сам больной до нагрузки и в конце нагрузки.

Одышка Таблица 2. Шкала одышки Medical Research Council (русскоязычная версия) Степень и тяжесть Описание 0 Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки 1 Лёгкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъёме на небольшое возвышение 2 Средняя Одышка приводит к более медленной ходьбе больного по сравнению с людьми того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своём темпе по ровной поверхности 3 Тяжёлая Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 Очень Одышка делает невозможным для больного выход за тяжёлая пределы дома или одышка появляется при одевании и раздевании Рис. 1. Визуальная аналоговая шкала. Пояснения в тексте.

Одышка  Шкала Борга (Borg) полуколичественно (в баллах) определяет ощущения одышки расположенными на неравных расстояни ях друг от друга цифровых метках (рис. 2). Больной отмечает свой уровень одышки в соответствии с описаниями шкалы до и после физической нагрузке. Шкала Борга — одна из наибо лее надёжных и хорошо воспроизводимых эволюционных шкал — широко применяется во время нагрузочных тестов и для оценки эффективности терапии.

 Язык диспноэ. Одышка — гамма нескольких качественно различ ных ощущений, для стандартизации ощущений одышки предло жен так называемый язык диспноэ, содержащий около 20 раз личных категорий одышки. Большинство из патологических состояний могут быть ассоциированы с определёнными класте рами описания одышки (табл. 3).

 Качественное описание одышки позволяет решить несколько кли нических проблем. Во-первых, стратификация больных на осно Рис. 2. Шкала Борга. См. также Приложение 5 (выраженность одышки по шкале Borg) к статье «Хроническая обструктивная болезнь лёгких».

Одышка Таблица 3. Респираторные ощущения при различных состояниях Ощущение ХОБЛ ЗСН ИЗЛ БА НМЗ Бер. ЛСЗ Частое дыхание + + Неполный выдох + Поверхностное + + дыхание Увеличение + + + + дыхательного усилия Чувство удушья + + Нехватка воздуха + + + Заложенность в + груди Тяжёлое дыхание + Примечания: ЗСН — застойная сердечная недостаточность, ИЗЛ — интерстици альные заболевания лёгких, БА — бронхиальная астма, НМЗ — нейро-мышечные заболевания и болезни грудной клетки, Бер. — беременность, ЛСЗ — лёгочные сосудистые заболевания.

вании качественной оценки одышки может иметь значение для диагностики заболеваний. Во-вторых, у больных с конкурентны ми заболеваниями (например, бронхиальная астма и застойная сердечная недостаточность) качественное описание одышки по зволяет понять, какое из этих состояний вносит наибольший вклад в дыхательный дискомфорт больного. В-третьих, качественная оценка одышки приближает врача к пониманию возможного механизма одышки и позволяет определить пути облегчения дан ного состояния.

 Яркий пример ценности качественной оценки одышки — воз можность использования данного инструмента для дифференци альной диагностики бронхиальной астмы и ХОБЛ. Для обоих заболеваний характерно ощущение увеличения дыхательного уси лия/работы дыхания, однако для бронхиальной астмы характер но ощущение «заложенности в грудной клетке». Во время теста с метахолином больные с бронхиальной астмой испытывают ощу щение «заложенности в грудной клетке» даже при минимальном изменении функциональных показателей, а ощущение увеличе ния дыхательного усилия появляется только при значимой брон хиальной обструкции.

Одышка Дифференциальный диагноз при одышке Несмотря на то что причиной одышки может быть огромное число заболеваний, более двух третей всех случаев, как правило, связано либо с респираторными, либо с сердечными заболеваниями. Об следование больного с одышкой (кроме сбора анамнеза и осмотра больного, выполнения некоторых рутинных диагностических тес тов) нередко требует использования довольно сложных и дорогос тоящих методов диагностики.

Начальный этап обследования больного с одышкой Опрос  Условия возникновения одышки: в покое, при физической на грузке.

 Зависимость одышки от положения больного: ортопноэ, плати пноэ (появление одышки при переходе из вертикального в гори зонтальное положение), трепопноэ (появление одышки в поло жении лёжа на боку).

 Преимущественное время появления одышки: днём, ночью.

 Факторы, провоцирующие одышку (физическая нагрузка, сезон ные факторы, контакт с животными, птицами, профессиональ ные факторы, ингаляция ирритантов и др.).

Тип дыхания больного  Частота дыхания: тахипноэ (более 20 мин–1), брадипноэ (менее 12 мин–1).

 Патологические типы дыхания: частое поверхностное дыхание, ды хание Куссмауля (редкое глубокое дыхание), дыхание Чейна–Сто кса (цикличное нарастание и убывание амплитуды дыхания) и др.

 Связь одышки с фазой дыхания: инспираторная одышка, экспи раторная одышка, смешанная одышка.

Основные физикальные признаки больных  Аускультативные типы дыхания и дыхательные шумы, тоны сердца и сердечные шумы.

 Изменения грудной клетки: нарушения экскурсии, асимметрия, деформация, гиперинфляция (вздутие) и др.

 Цвет кожи и слизистых оболочек (цианоз центральный и пери ферический, бледность, гиперемия и др.).

 Признаки сердечной недостаточности, болевой синдром в груд ной клетке.

Одышка  Признаки нелёгочных и несердечных заболеваний (сахарный диа бет, анемия, почечная недостаточность, неврологические заболе вания и др.).

Инструментальные методы исследования:  рентгенография груд ной клетки  электрокардиография  общий анализ крови, глюкоза плазмы крови  ПСВ  газы артериальной крови, электролиты.

Специальные методы исследования больных с одышкой Данные этапы обследования больных, как правило, проводят в специализированных отделениях, так как требуются специальные методы (тесты).

 Легочные тесты:  петля «поток–объём»  лёгочные объёмы  диффузионная способность лёгких  оксиметрия или газовый анализ артериальной крови во время физической нагрузки  бронхопровокационные тесты  оценка силы дыхательных мышц (максимальные давления на уровне рта).

 Сосудистые тесты:  вентиляционно-перфузионное сканирова ние  исследование вен нижних конечностей.

 Сердечные тесты: ЭхоКГ.

 Дополнительные тесты для особо сложных случаев:  эргоспирометрия  мониторинг сердечного ритма  катетеризация правых или ле вых отделов сердца  ангиография сосудов лёгких  КТВР  спиральная КТ  биопсия лёгких (трансбронхиальная, торако скопическая, открытая)  мониторинг пищеводного рН (24-часо вое исследование).

Типы одышки  Обструктивные заболевания лёгких характеризуются снижением по токовых показателей, снижением отношения объёма форсированно го выдоха за 1 с к жизненной ёмкости лёгких (ОФВ1/ЖЕЛ), повы шением бронхиального сопротивления и увеличением лёгочных объёмов. При нормальных показателях спирометрии провокацион ные тесты с фармакологическими агентами (метахолин, гистамин) или физическими факторами (нагрузка, холодный воздух) позволя ют выявить гиперреактивность дыхательных путей — характерный признак бронхиальной астмы. При обструкции верхних дыхатель ных путей кривая инспираторного потока изменена больше, чем эк спираторного потока, изменения пикового экспираторного потока и сопротивления дыхательных путей выражены больше по сравнению с изменениями ОФВ1. Изменение формы кривой «поток–объём» более выражены после ингаляции воздушной смеси низкой плотности (ге лий-кислородной смеси), чем после ингаляции бронхолитиков.

Одышка  При рестриктивных заболеваниях лёгких и грудной клетки наблюдает ся пропорциональное уменьшении всех лёгочных объёмов (в том числе и общей ёмкости лёгких) при нормальном соотношении ОФВ1/ ЖЕЛ. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, пнев мокониозы — наиболее частые интерстициальные заболевания лёг ких (ИЗЛ). Одышка при физическом напряжении часто предшест вует появлению изменений функциональных тестов. На начальных этапах заболеваний изменения рентгенографии грудной клетки могут отсутствовать или быть невыраженными, но в дальнейшем присут ствуют у большинства больных, часто в сочетании со снижением лёгочных объёмов. Для ИЗЛ также характерно уменьшение диффу зионной способности лёгких (ДСЛ) и десатурация при физической нагрузке. Довольно часто для постановки точного диагноза при ИЗЛ требуется проведение биопсии лёгких.

 Прогрессирующая одышка при физических нагрузках — частое проявление сердечно-сосудистых заболеваний. К заболеваниям, огра ничивающим способность сердца повысить сердечный выброс при физической нагрузке, относятся некоторые клапанные пороки, кардиомиопатии различного генеза, снижение сократительной массы миокарда и заболевания перикарда, нарушающие диасто лическое наполнение. ЭхоКГ и допплеркардиография, иногда во время нагрузочного протокола, в большинстве случаев помогают выяснить причину заболеваний сердца. В ряде исследований, про ведённых в течение последних лет, показана высокая диагности ческая ценность натрийуретического пептида мозга (brain natriuretic peptide — BNP);

чувствительность и специфичность BNP у боль ных с сердечной недостаточностью выше, чем у Фремингемских критериев. Очень редко для подтверждения диагноза может пона добиться проведение катетеризации камер сердца.

 Лёгочная гипертензия может быть первичным заболеванием неяс ной природы, осложнением гипоксемических состояний или ре зультатом множественных эмболий лёгочных артерий. Могут присутствовать признаки правожелудочковой сердечной недоста точности: акцент и фиксированное расщепление второго тона, шум недостаточности лёгочного клапана и шум трикуспидаль ной недостаточности. Диагноз подтверждается при проведении катетеризации правых отделов сердца. Для этих целей могут быть использованы и некоторые неинвазивные методы, к ним отно сятся допплеркардиография, лёгочное перфузионное сканирова ние. Для лёгочных сосудистых заболеваний характерно сниже ние ДСЛ и увеличение альвеоло-артериального градиента по кислороду.

Одышка  Психогенная одышка и гипервентиляция часто ассоциированы с раз личными неврозами. Одышка чаще носит интермиттирующий ха рактер, не связана с физическими нагрузками и обычно возникает у больных в возрасте до 40 лет. Диспноэ может сопровождаться головокружением, нарушением концентрации, сердцебиением, утом ляемостью. Стандартные и нагрузочные функциональные тесты не изменены.

Дополнительные тесты для особо сложных случаев Когда этиология одышки не выяснена после проведения стан дартных функциональных тестов, применяют более сложные мето ды — функциональные нагрузочные тесты (эргоспирометрия). Цель этих исследований — определение способности транспортных си стем (сердце, лёгкие и дыхательные мышцы) обеспечить необходи мое повышение доставки кислорода к тканям во время физической нагрузки. Для задания контролируемой физической нагрузки обычно используют тредмил или велоэргометр и оценивают потребление кислорода, продукцию углекислоты, ЧСС, сердечный выброс, ми нутную вентиляцию, анаэробный порог, альвеоло-артериальный градиент по кислороду. Ожидаемые функциональные изменения при различных группах заболеваний представлены в табл. 4.

Терапия одышки при различных состояниях Знание механизмов одышки помогает оптимизировать терапию диспноэ при различных патологических состояниях (табл. 5). На пример, при заболеваниях, характеризующихся бронхиальной об струкцией (бронхиальная астма, ХОБЛ, муковисцидоз), терапия бронходилататорами (2-агонисты, антихолинергические, теофил лины) позволяет значительно уменьшить одышку у данных больныхA.

 Кислород обычно назначают как при наличии гипоксемии в по кое, так и во время физической нагрузки и во время сна. Повы шение оксигенации артериальной крови во время физической нагрузки позволяет уменьшить выраженность диспноэ и увели чить выносливость больных с ХОБЛ и ИЗЛC.

 Физические тренировки и лёгочная реабилитация. Тренировки спо собны повысить переносимость физических нагрузок и являют ся основным компонентом лёгочной реабилитации больных с респираторными заболеваниями. Достоверные положительные результаты были получены при оценке влияния реабилитацион ных программ на физическую работоспособность больных ХОБЛ (повышение уровня переносимой физической нагрузки) и умень шение одышкиA.

Одышка Таблица 4. Ожидаемые функциональные изменения при разных заболеваниях и состояниях Показатель Норма ХОБЛ ИЗЛ ЛСЗ СЗ Детр Лёгкая Средняя Тяжёлая ЧССmax N N N N N– VO2max N N – – СВ N N N N N N – МВ N N АП N N – VE/MVV <0,6 0,7 0,8–1,0 >1,0 0,6– <0,6 <0,6 <0, 0, paO2 N N N N A-aDO2 N N VD/VT N N Примечания: ИЗЛ — интерстициальные заболевания лёгких, СЗЛ — лёгочные сосудистые заболевания, СЗ — заболевания сердца, Детр — детренированность, VO2max — максимальное потребление кислорода, СВ — сердечный выброс, МВ — минутная вентиляция, АП — анаэробный порог, V max/MVV — отношение макси e мальной минутной вентиляции к максимальной произвольной вентиляции, A-aDO2 — альвеоло-артериальный градиент по кислороду, VD/VT — отношение мёртвого про странства к дыхательному объёму  Анксиолитики и опиаты могут уменьшить одышку вследствие сни жения центральной инспираторной активности и изменения вос приятия одышки пациентом. Главный недостаток этих ЛС — угнетение дыхательного центра, что, конечно, у больных с рес пираторными заболеваниями чаще всего недопустимо. С другой стороны, эти ЛС применяют для паллиативной терапии у боль ных со злокачественными заболеваниями или терминальными стадиями лёгочных заболеванийC.

 Постоянное положительное давление в дыхательных путях (continuous positive airway pressure — CPAP). В основе этого ме тода терапии лежит создание положительного давления в фазу вдоха и фазу выдоха у спонтанно дышащего больного. Терапию проводят при помощи герметичной носовой или лицевой маски и генератора воздушного потока. CPAP находит применение в Одышка Таблица 5. Возможные механизмы одышки и пути их коррекции Пути коррекции I II III IV Бронходилататоры + + - Физические тренировки + - + + Тренировка дыхательных мышц - - + Кислородотерапия + - - + Анксиолитики + - - + Опиаты + - - + СРАР-терапия - + - Респираторная поддержка - + + Хирургическое уменьшение лёгочного - + + объёма Примечания: I — уменьшение минутной вентиляции;

II — снижение нагрузки на аппарат дыхания;

III — повышение силы дыхательных мышц;

IV — изменение вос приятия диспноэ;

СРАР-терапия — continuous positive airway pressure — терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях;

качестве самостоятельного метода у больных с синдромом ноч ного апноэ снаA, рестриктивными заболеваниями грудной клеткиC, ХОБЛC. Положительные физиологические эффекты СРАР при рестриктивных заболеваниях связаны с предотвращением и рас правлением ателектазов, повышением лёгочных объёмов, умень шением вентиляционно-перфузионного дисбаланса, повышени ем комплайенса лёгкихC, при обструктивных заболеваниях — с положительным эффектом на преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей, на клиренс мокроты и на внутрен нее положительное давление в дыхательных путях во время фазы выдохаC.

 Респираторная поддержка. У больных с хронической гиперкапни ческой дыхательной недостаточностью один из ведущих патофи зиологических механизмов — дисфункция дыхательной муску латуры, которая в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания ещё более усугубляет гиперкапнию у больных;

в результате развивается «порочный цикл», разорвать который может только проведение респиратор ной поддержки (вентиляции лёгких). В последние годы всё боль шее распространение получила неинвазивная вентиляция лёгких, т.е. респираторная поддержка, при которой связь больной–рес пиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых ма сок. Доказанными физиологическими эффектами неинвазивной Одышка респираторной поддержки у больных с хронической дыхатель ной недостаточностью является коррекция гиперкапнии и ги поксемии, уменьшение работы дыхания и разгрузка дыхатель ных мышц, восстановление чувствительности дыхательного центра к СО2, улучшение качества сна и уменьшение одышкиВ.

 Хирургическая редукция лёгочного объёма применяется для тера пии больных эмфиземой. С учетом того, что гиперинфляция лёг ких — основная детерминанта одышки у данных больных, уда ление наименее функциональной части паренхимы (около 1/ гемиторакса) позволяет снизить гиперинфляцию, уменьшить эла стическую нагрузку на аппарат дыхания, оптимизировать поло жение дыхательных мышц и уменьшить одышкуA.

Литература 1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение: Пособие для врачей. – М., 2002. – С. 1–25.

2. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment, and management: A Consensus Statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 159. – P. 321–340.

3. Mahler D.A. Assessment and relief of dyspnoea // Monaldi Arch.

Chest Dis. – 1998. – Vol. 53. – P. 466–470.

4. Manning H.L., Schwartzstein R.M. Pathophysiology of dyspnea // N.

Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333. – P. 1547–1553.

5. O’Donnell D.E. Assessment and management of dyspnea in COPD // Clinical management of stable COPD / Eds T. Similowski et al. – N.Y.:

Marcel Decker, 2002. – P. 113–170.

6. Simon P.M., Schwartzstein R.M., Weiss J.W. et al. Distinguishable sensations of breathlessness induced in normal volunteers // Am. Rev. Respir.

Dis. – 1989. – Vol. 140. – P. 1021–1027.

7. Tobin M.J. Dyspnea. Pathophysiologic basis, clinical presentation, and management // Arch. Intern. Med. – 1990. – Vol. 150. – P. 1604–1613.

Одышка ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфек ции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мок роты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологи ческими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

• МКБ-10: • • J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая.

• • Аббревиатуры: КОЕ — колониеобразующая единица;

FiO2 — доля вдыхаемого кислорода.

Эпидемиология Пневмонии относятся к числу наиболее распространённых ост рых инфекционных заболеваний.

 Заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых ( 18 лет) колеблется от 1–11,6‰ у лиц молодого и среднего возраста до 25–44‰ в старших возрастных группах ( 65 лет).

 Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наимень шей (1–3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствую щих заболеваний. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообра зования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и пе чени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжёлого течения пневмонии этот показатель достигает 15–30%.

Профилактика С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют пневмококковую [1]А и гриппозную [2]А вакцины.

 Пневмококковая вакцина. Согласно рекомендациям Комитета со ветников по иммунизационной практике (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP, 1997), пневмококковую вакцину следует вводить при наличии высокого риска развития пневмо кокковых инфекций:

 лицам в возрасте 65 лет Внебольничная пневмония  лицам в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хронические заболевания сердечно-сосудистой сис темы, хронические бронхолёгочные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания печени и др.)  лицам в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или органи ческой аспленией (с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии)  лицам в возрасте от 2 лет с иммунодефицитными состояниями.

 Гриппозная вакцина. Введение гриппозной вакцины высокоэф фективно в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т.ч. пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет. У лиц в возра сте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффективна, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних ды хательных путей, пневмонии, госпитализации и смерти [3]A. Со гласно рекомендациям ACIP (2001), гриппозную вакцину следу ет вводить лицам, относящимся к следующим группам риска:

Pages:     || 2 | 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.