WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

«С.Г. Обухов ПСИХИАТРИЯ Под редакцией проф. Ю.А. Александровского Учебное Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного ...»

-- [ Страница 6 ] --

парциальные и субклинические прояв ления синдрома были дополнительно выявлены у 22 % участников У лиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состоя ния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались по дан ным немецких авторов в 85-100 % случаев. Отечественными психиат рами они в свое время не изучались, а замалчивались В отечественной литературе Ю.В. Поповым и В.Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50-80 %. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов, составляют в популяции 0,5 % для мужчин и % для женщин. Но менее выраженные расстройства адаптации констатируют ся в 1,1-2,6 случаев на 1000 населения.

В свете приведенных данных может быть оценен и полученный в На учном центре психического здоровья РАМН показатель распростра ненности ПТСР среди участников гражданского противостояния в Москве в октябре 1993 г. — 57,1 %.

Клинические проявления. Посттравматическое стрессовое рас стройство развивается после острой реакции на стресс (F43.0), которая может характеризоваться растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реакциями, сужением созна ния, амнестическими нарушениями, а также нарушениями, отражаю щими характер экстремального воздействия (например, иллюзии коле бания земли после землетрясения). Иногда возникают острые психоти ческие состояния с дезориентировкой, сценоиодобными зрительными и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пере житые события.

276 + Психиатрия В отличие от острой стрессовой реакции возникает не в мо мент стрессового события, а в отдаленные сроки — после вывода паци ентов из стрессовой ситуации. Подострые нарушения психики характе ризуются дереализационными и деперсонализационными расстрой ствами;

тревожно-депрессивными состояниями с чувством страха за свою жизнь, плаксивостью, кошмарными сновидениями;

депрессивны ми реакциями с конверсионными расстройствами;

реакциями эйфори ческого типа с многоречивостью, с резкой недооценкой тяжести своего соматического состояния;

обсессивно-фобическими расстройствами (пугающие образные воспоминания о том, как они были ранены). Про должительность таких состояний составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Особенно стойкими бывают депрессивные, обсес сивно-фобические расстройства и нарушения сна. Они сохраняются и по излечении от полученных повреждений, после выписки из сомати ческого стационара и восстановления трудоспособности. Именно эти расстройства укладываются в клиническую картину раннего этапа фор мирования Характеризуя дальнейшее развитие ПТРС, американский психиатр J. D. Kinzie (1989) обращает внимание на сочетание двух групп клини ческих явлений: продолжающихся наплывов (оживления) в сознании больного экстремальной ситуации с сопутствующими аффективными реакциями (тревоги, ужаса, страха) и избегающего поведения, т.е. стрем ления уйти от всего, что может напоминать о трагическом событии.

Навязчивые воспоминания обычно возникают без каких бы то ни было внешних стимулов, но сопровождающие их переживания могут быть настолько сильными, что пациент ощущает их, как если бы траги ческие события происходили в реальности. Еще более выраженные ре акции возникают в ответ на напоминающие о них внешние раздражите ли. Примером могут служить описанные реакции жертв нацистских концентрационных лагерей на вид свастики, а также участников вьетна мской войны на соответствующие телевизионные сюжеты. Избегание ситуаций и мыслей, которые могли бы даже отдаленно напоминать пе режитую трагедию, имеет много общего с описанным выше поведением больных на предыдущих этапах развития ПТСР (вплоть до психоген ной амнезии и состояний оцепенения). Однако на этой стадии на пер вый план чаще выступают расстройства сна, раздражительность и взрывчатость, снижение некоторых когнитивных функций (особенно памяти и внимания). Могут развиваться и более выраженные психичес кие нарушения (депрессия, тревожные расстройства, алкоголизм и др.).

Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными.

Они с трудом контактируют с окружающими, им трудно ужиться и в Глава 6 семье, и с другими людьми. Они раздражительны, порой агрессивны, причем вспышки злобы и агрессии могут казаться совершенно немоти вированными. Обычные производственные требования, связанные с дисциплиной и субординацией, оказываются для них невыполнимы ми. В семьях больные скоро становятся чужими, потому что не могут разделить ни огорчений, ни радостей домочадцев. В связи с этим они могут потерять и работу, и семью. Склонность к злоупотреблению ал коголем и наркотиками усиливает социальную дезадаптацию: больные легко вовлекаются в криминальную среду или пополняют армию без домных.

В целом особенности поведения больных ПТСР напоминают карти ну психопатоподобного состояния, однако при их исследовании выяс няется, что они испытывают глубокую подавленность, тревогу и тоску, иногда с чувством вины, бесполезности своей жизни, даже с суицидаль ными мыслями;

они страдают от назойливо повторяющихся воспоми наний о той ситуации, которую они пережили, причем последние часто бывают в виде внезапно возникающих ярких образных представлений (flashbacks), продолжаются от нескольких секунд до нескольких часов и сопровождаются угнетением, страхом, потливостью и другими вегета тивными расстройствами. Вегетативные расстройства вообще свой ственны этим больным и могут занимать весьма заметное место среди их жалоб. Кроме того, их постоянно беспокоит нарушение сна: они пло хо засыпают, а потом часто просыпаются от кошмарных сновидений, воспроизводящих то, что они пережили. Многие пациенты жалуются, что из-за этого боятся засыпать. Сон оказывается для них частным слу чаем тех ситуаций, в которых воспроизводится пережитое;

стремление всячески избегать подобных ситуаций считается одним из наиболее ти пичных симптомов ПТСР, потому что они провоцируют чрезвычайно тягостные воспоминания, сопровождающиеся страхом или агрессив ным поведением. Мир других людей, их интересы, тревоги и надежды представляются больным мелкими и не заслуживающими внимания.

Большинство больных уверены в том, что люди, не пережившие того, что пережили они, не в состоянии понять их проблемы;

часто они объ ясняют этим свою замкнутость. Многие объясняют тем же свое упорное нежелание обращаться за медицинской помощью, поскольку они увере ны, что врач не сможет их понять. Иногда они стремятся найти выход в общении с товарищами по несчастью, но и это нередко оказывается тя гостным, поскольку провоцирует воспоминания, которых больные ста раются избежать. Употребление алкоголя и наркотиков приносит им на первых порах некоторое облегчение, что и объясняет значительное распространение того и другого среди страдающих ПТСР.

278 Психиатрия Таким образом, клиническая картина ПТСР представляется сочета нием психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков и тяжелой неврозоподобной симптоматикой.

На более отдаленном этапе (через 12-14 мес) возможны состояния, характеризующиеся нарушением сна, чувством отчаяния, безысходнос ти, крайне пессимистической оценкой ситуации в стране, отождествле нием этой ситуации с собственной судьбой и связанными с этим суици дальными мыслями. Это состояние может быть столь тяжелым, что приводит к утрате трудоспособности. Однако у многих больных при восстановленной трудоспособности и формально удовлетворительной социальной адаптации сохраняются редуцированные проявления хро нического ПТСР: эпизодические нарушения сна с кошмарными снови дениями, аффективная лабильность. Наиболее значимым оказалось из менение отношения к общественным событиям и собственной роли в них. Больные стремятся полностью переориентировать свои интересы в сторону частной жизни, избегают всяких разговоров на общие (напри мер, политические) темы. Обращает на себя внимание то, что многие из них стараются не связывать свои расстройства с перенесенной психи ческой травмой и отказываются от общения с врачами или психолога ми, которые оказывали им помощь в остром и подостром периодах.

Важно, что в то же время среди наиболее значимых стрессогенных фак торов обследуемые неизменно указывают на ор ганизацию помощи, недостаток внимания, социальное неприятие или осуждение тех событий, во время которых они пострадали.

Лечение и организация помощи больным. Больные ПТСР нужда ются как в психофармакологической терапии, так и в реабилитацион ных мероприятиях (в том числе в психокоррекции), причем последние, возможно, наиболее важны. В тех случаях, когда пострадавшие попада ют в лечебные учреждения вскоре после воздействия психической трав мы, специализированная помощь должна оказываться немедленно.

Психофармакологическую терапию следует назначать одновременно с мероприятиями хирургического и терапевтического характера силами врачей любой специальности (которые, разумеется, должны иметь не обходимую подготовку). В подостром периоде проводят и мероприятия по оказанию психо-коррекционной помощи с учетом клинических осо бенностей психического состояния больных. Это в значительной мере снижает частоту развития психических расстройств в отдаленном пери оде. Наибольшую сложность представляет организация психиатричес кой помощи на отдаленных этапах течения болезни. Как уже говори лось, больные избегают обращаться в лечебные учреждения в силу осо Глава 6 бенностей клинической картины ПТСР. Кроме того, многие отказыва ются посещать психиатрические учреждения из-за опасений социаль ного характера, поэтому традиционные организационные формы помо щи не подходят для данного контингента. В качестве примера альтерна тивного решения проблемы можно сослаться на опыт работы реабили тационных центров, созданных в США общественными ветеранскими организациями. Их главная особенность заключается в том, что, во-пер вых, обращение в подобный центр может быть анонимным;

во-вторых, туда можно обратиться за любой помощью (например, за обедом). Соз данная в этих центрах психотерапевтическая среда способствует тому, что нуждающиеся остаются в них на то время, которое необходимо для их реабилитации.

Прогноз. Течение ПТСР волнообразное;

в большинстве случаев, особенно при благоприятной семейной обстановке и хороших социаль ных условиях, наблюдается выздоровление. Возможно затяжное тече ние с нарастающей психопатизацией, эпизодами антисоциального пове дения, алкоголизацией, употреблением наркотиков. Полное выздоров ление наступает в 30 % случаев;

у 40 % больных остаются стертые симп томы расстройства;

у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение, могут сохраняться расстройства средней тяжести;

наконец, в 10 % слу чаев с течением времени наступает ухудшение состояния. Относитель но хорошими прогностическими признаками большинство авторов счи тают острое развитие симптоматики, небольшую продолжительность расстройств (менее 6 мес), отсутствие психической патологии в премор бидном периоде, отсутствие других психологических, психопатологи ческих или соматических проблем во время болезни, квалифицирован ную и значительную социальную поддержку.

Расстройства адаптации. Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адапта ции к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической бо лезни). Стрессовый фактор может поражать интегральность социаль ной сети больного (потери близких, переживание разлуки), более ши рокую систему социальной поддержки и социальных ценностей (мигра ция, положение беженца). Стрессор может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное окружение.

Более важную, чем при других расстройствах в F43.-, роль в риске возникновения и формирования проявлений адаптационных расстрой ств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но тем не менее считается, что состояние не возникало бы без стрессового 280 Психиатрия фактора. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение);

чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей си туации, а также некоторую степень снижения продуктивности в ежед невных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драмати ческому поведению и вспышкам агрессивности, но они встречаются редко. Тем не менее дополнительно, особенно у подростков, могут отме чаться расстройства поведения (например, агрессивное или диссоци альное поведение).

Диссоциативные (конверсионные) расстройства. Общие призна ки, которые разделяются диссоциативными и конверсионными рас стройствами, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела — с другой. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, ко торые надо выполнить. Предполагается, что при диссоциативных рас стройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до та кой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к ча су. Степень потери функции, находящейся под сознательным контро лем, обычно трудно оценить.

Эти расстройства обычно классифицировались, как различные фор мы «конверсионной истерии». Этот термин употреблять нежелательно вследствие его многозначности. Предполагается, что описываемые здесь диссоциативные расстройства являются «психогенными» по происхож дению, будучи тесно связанными по времени с травматическими собы тиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенны ми взаимоотношениями. По этой причине часто можно делать предполо жения и интерпретации относительно индивидуальных способов прео доления непереносимого стресса, но концепции, выводящиеся из част ных теорий, таких как «бессознательная мотивация» и «вторичная выго да», не включены в число диагностических указаний или критериев.

Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремитти рованию спустя несколько недель или месяцев, особенно если их воз никновение было связано с травматическим жизненным событием.

Иногда более постепенно могут развиваться и более хронические рас стройства, особенно параличи и анестезии, если начало связано с нераз решимыми проблемами или расстроенными межперсональными взаи мосвязями. Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1-2-х лет перед обращением к психиатру, часто резистентны к терапии.

Глава 6 + Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проб лемы и трудности, которые очевидны для других. Любые проблемы, ко торые распознаются ими, приписываются больными диссоциативным симптомам.

F44.0 Диссоциативная амнезия. Основной признак — потеря памя ти обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органичес ким психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объ ясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные слу чаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциаль ной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варь ируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но посто янным общим признаком является невозможность вспомнить в состоя нии бодрствования. Полная и негенерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявление состояния фуги (F44.1). В этом случае она должна быть классифицирована в качестве таковой. Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, очень разнообразны, но тяжелая депрессия является редкой. Могут быть очевидными растерянность, дистресс и разные формы поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной примиренности. Чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые крайние проявления обычно имеют место у мужчин, под верженных стрессу. У пожилых людей неорганические диссоциативные состояния являются редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяж ничество, обычно сопровождающееся гигиенической запущенностью и редко продолжающееся более одного двух дней.

Диссоциативная фуга. Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными пу тешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой.

В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обыч но на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивитель ной степенью полноты. Организованное путешествие может быть в места, ранее известные и эмоционально значимые. Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в это время для независимых наблю дателей может представляться совершенно нормальным.

Диссоциативный ступор. Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обус ловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах, допол нительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме не давних стрессовых событий или выраженных межперсональных или со циальных проблем.

282 + Психиатрия Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсут ствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние сти мулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время больной лежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти пол ностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения.

Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения сознания.

Мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понят ным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознатель ном Трансы и состояния овладения. Расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или «силой». Вни мание и осознавание могут ограничиваться или фокусироваться на од ном-двух аспектах из непосредственного окружения, и часто наблюда ется ограниченный, но повторяющийся набор движений, поз и выска зываний. В их число должны включаться только те трансы, которые яв ляются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повсед невную деятельность за счет того, что возникают или сохраняются и вне рамок религиозных или других приемлемых ситуаций.

Сюда не следует включать трансы, развивающиеся в течение шизоф рении или острых психозов с бредом и галлюцинациями или расстрой ства множественной личности. Эту категорию не следует использовать и в тех случаях, когда предполагается, что состояние транса тесно свя зано с любым физическим расстройством (таким как височная эпилеп сия или черепно-мозговая травма) или интоксикацией психоактивны ми веществами.

Диссоциативные расстройства моторики. Самым частым вариан том диссоциативного расстройства моторики является утрата способ ности к движению конечности или ее части или к движению конечнос тей. Паралич может быть полным или частичным, когда движения сла бы или замедленны. Могут проявляться различные формы и степени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обуславлива ет вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помо щи (астазия-абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание од ной или более конечностей или всего тела. Сходство может быть близ ким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Диссоциативные судороги. Диссоциативные судороги (псевдоп рипадки) могут очень точно двигательно имитировать эпилептичес Глава 6 4- кие припадки, но при диссоциативных судорогах нет прикусывания языка, тяжелых кровоподтеков в связи с падениями и испускания мо чи, потеря сознания отсутствует или имеют место состояния ступора или транса.

Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия. Об ласти кожной анестезии часто имеют такие границы, что становится яс ным: скорее они отражают представления больного о телесных функци ях, нежели находятся в соответствии с медицинскими знаниями. Могут быть изолированные потери в сферах чувств, которые не могут обуслав ливаться неврологическими повреждениями. Утрата чувственного восприятия может сопровождаться жалобами на парестезии.

Потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает то тальной, и при нарушениях зрения чаще речь идет об утрате остроты зрения, его общей неясности или о «сужении поля зрительного воспри ятия». Вопреки жалобам на потерю зрения часто удивительно хорошо сохраняются общая подвижность больного и его моторная продуктив ность.

Синдром Ганзера. Описанное Ганзером сложное расстройство, ко торое характеризуется «приблизительными ответами» обычно в сопро вождении некоторых других диссоциативных симптомов и в обстоя тельствах, предполагающих психогенную этиологию.

Разновидность этого расстройства — синдром псевдодеменции, ко торый характеризуется мнимой утратой простейших знаний и умений.

На самые элементарные вопросы больные дают неправильные ответы (миморечь), но в плане задаваемого вопроса. Не могут выполнять прос тейшие инструкции или выполняют их нарочито неправильно (мимо действие), на лице постоянно глупая улыбка, широко раскрытые глаза.

Больные не могут себя обслуживать, становятся беспомощными в быто вых вопросах.

Соматоформные расстройства. Главным признаком соматоформ ных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследо ваний вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заве рениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Ес ли физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют при роду и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения воз можности ее психологической обусловленности;

это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов.

284 Психиатрия Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.

При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень исте рического поведения, направленного на привлечение внимания, осо бенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.

F45.0 Соматизированное расстройство Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, ко торые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную и специальную меди цинскую службу, в ходе которого были получены негативные результа ты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции.

Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наибо лее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыж ка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.).

Нередки сексуальные и менструальные жалобы.

Часто обнаруживаются отчетливая депрессия и тревога. Это может оправдать специфическое лечение.

Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочета ется с длительным нарушением социального, межперсонального и се мейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у жен щин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте. Нередко об наруживается зависимость или злоупотребление лекарственными пре паратами (обычно седативными или анальгетическими) как следствие частых медикаментозных курсов.

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство. Эта категория должна использоваться в случаях, когда соматические жало бы множественны, вариабельны и длительны, но в то же время полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживается. Например, может отсутствовать напористый и драма тический характер предъявления жалоб, последние могут быть сравни тельно малочисленны или может полностью отсутствовать нарушение социального и семейного функционирования. Основания для предпо ложения психологической обусловленности могут иметь место, а могут и отсутствовать, но не должно быть соматических оснований для психи атрического диагноза. Если все-таки существует отчетливая вероят ность соматического расстройства, лежащего в основе жалоб, или если Глава 6 ко времени диагностического кодирования психиатрическое обследова ние еще не завершено, то следует использовать другие категории из со ответствующих глав F45.2 Ипохондрическое расстройство. Основной признак заключа ется в постоянной озабоченности возможностью заболевания одним или более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством.

Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют озабоченность своим соматическим состоянием. Нормальные или обыкновенные ощущения и явления часто интерпретируются больным как анормальные и неприятные, причем внимание обычно фокусирует ся на одном или двух органах или системах организма. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее степень убежденности в наличии заболевания обычно меняет ся от консультации к консультации, причем пациент считает более ве роятным то одно заболевание, то другое. Нередко больной предполага ет, что, помимо основного заболевания существует и дополнительное.

Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога, которые мо гут оправдывать установление дополнительного диагноза. Расстрой ство редко впервые проявляется в возрасте после 50 лет, а симптомати ка и нарушение продуктивности обычно имеют хронический и волнооб разный характер. Не должно быть устойчивого бреда, тема которого ка сается функций или формы тела. Здесь должны кодироваться страхи наличия одного или более заболеваний.

Этот синдром встречается как у мужчин, так и у женщин, а особые наследственные характеристики здесь отсутствуют (в отличие от сома тизированного расстройства). Многие больные, особенно с легкими формами этого расстройства, продолжают наблюдаться в рамках пер вичной медицинской помощи или непсихиатрических медицинских служб. Обращение больных к психиатру часто отвергается, если только его не удается осуществить на ранних этапах в результате тактичного взаимодействия между врачом и психиатром. Степень нарушения про дуктивности очень разнообразна. Некоторые больные в результате име ющейся у них симптоматики главенствуют в семье и манипулируют ею, а также социальными структурами, и лишь небольшая часть пациентов функционирует нормально.

F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция. Жалобы предъ являются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или пол ностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т.е.

сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы.

В их число частично входит и мочеполовая система. Наиболее частые и 286 + Психиатрия яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе («невроз сердца»), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желу дочно-кишечной системе («невроз желудка» и «нервный понос»).

Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указыва ет на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы.

Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагности ка, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покрас нение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратически ми, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощу щения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы больные относят к определен ному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из от четливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего рас стройства.

У многих больных с этим расстройством имеются указания на нали чие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее у значи тельной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются.

В некоторых случаях возможны незначительные нарушения физио логических функций, таких как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Пятый знак должен быть использован для классификации отдель ных расстройств этой группы, определяя орган или систему, беспокоя щих пациента как источник симптомов.

F45.30 Сердце и сердечно-сосудистая система (включает: сердеч ный невроз, нейроциркуляторную астению, синдром Да Коста).

Верхние отделы желудочно-кишечного тракта (включает: психогенную аэрофагию, покашливания, желудочный невроз).

F45.32 Нижний отдел желудочно-кишечного тракта (включает: синдром психогенного беспокойства кишок, психоген ный понос, метеоризм).

F45.33 Дыхательная система (включает: гипервентиляцию).

F45.34 Мочеполовая система Глава 6 + (включает: психогенное повышение частоты мочеиспускания и ди зурию).

F45.38 Другие органы или системы F45.4 Состояние упорной соматоформной боли А. Упорная (в большинстве дней не менее чем шестимесячного пери ода), тяжелая и мучительная боль в разных частях тела, которая не мо жет быть объяснена адекватно наличием физиологического процесса или физического расстройства и на которой постоянно сфокусировано внимание пациента.

Б. Наиболее часто используемые критерии исключения. Это рас стройство не встречается при наличии шизофрении или связанных с ней расстройств (F20-F29) или только в течение различных расстрой ств настроения (аффективных) (F30-F39), соматизированного рас стройства (F45.0), недифференцированного соматоформного расстрой ства (F45.1) или ипохондрического расстройства (F45.2).

НЕВРАСТЕНИЯ Картина этого расстройства подвержена значительным культураль ным вариациям;

существуют два основных типа, которые имеют много общего. При первом типе основным симптомом являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, часто отмечается снижение профессиональной продуктивности или эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоми наний, невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление.

При другом типе основными являются физическая слабость и истоща емость после минимальных усилий, сопровождающиеся чувством боли в мускулах и невозможностью расслабиться. При обоих типах обычны ми являются и другие неприятные физические ощущения, такие как го ловокружение, гипертензионные головные боли и чувство общей неус тойчивости. Обычны также озабоченность по поводу умственного и фи зического неблагополучия, раздражительность, ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и небольшие степени подавленности и тревожности. Часто нарушены начальные и промежуточные фазы сна, однако выраженной может быть и гиперсомния.

F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации. Расстройство, при котором пациент жалуется, что его психическая активность, тело и/или окружение качественно изменились настолько, что кажутся не реальными, отдаленными или автоматическими. Он может чувствовать, что больше сам не думает, не воображает, не вспоминает;

что его движе ния и поведение как бы и не его;

что его тело кажется безжизненным, 288 Психиатрия удаленным или иным образом аномальным;

окружение стало бесцвет ным и безжизненным и кажется искусственным или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях паци ент может чувствовать так, как будто он видит себя со стороны или как будто он умер. Самым частым из этих разнообразных феноменов явля ется жалоба на утрату эмоций.

Количество пациентов, у которых это расстройство встречается в чис той или изолированной форме, невелико. Наиболее часто феномен депер сонализации встречается в рамках депрессивного расстройства, фобичес кого и обсессивно-компульсивного расстройства. Элементы этого синдро ма могут появляться и у психических здоровых лиц при усталости, сен сорной депривации, галлюциногенной интоксикации или как гипногоги ческий/гипнопомпический феномен. Синдром деперсонализации-дереа лизации феноменологически близок к так называемым «предсмертным состояниям», связанным с моментами крайней опасности для жизни.

6.6. ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Лечение невротических расстройств должно быть комплексным, включающим и психотерапию, и фармакотерапию, иногда оно бывает только медикаментозным. Фактически психотерапия и фармакотера пия во многих случаях занимают равное по значимости место в коррек ции невротических расстройств.

Психофармакотерапия в отличие от некоторых видов психотерапии (когнитивной, поведенческой) обладает преимущественно симптомати ческим, отчасти патогенетическим, но не этиотропным действием.

Вместе с тем преходящее лекарственное улучшение может перейти в стойкую ремиссию за счет лечебного влияния временного фактора.

Психофармакологические препараты, преимущественно применяе мые в терапии невротических расстройств. Фармакотерапия невроти ческих расстройств включает все классы психофармакологических средств — нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, психос тимуляторы, ноотропы, тимолептики.

Наиболее широкое применение находят транквилизаторы и анти депрессанты, которые делят первое-второе места по значимости среди классов психофармакологических средств в лечении неврозов.

Транквилизаторы за последние 10-15 лет в известной мере утрати ли господствующее положение, обусловленное тем, что спектр их действия охватывает практически все психопатологические синдромы непсихотического уровня. Основная причина — риск возникновения зависимости и как следствие — ограничение длительности курсовой Глава 6 терапии, составляющей 2-3 нед. Столь короткий курс во многих случа ях бывает явно недостаточным. Второй существенный фактор — изве стное разочарование в эффективности транквилизаторов, которая дол го идеализировалась. Третий момент — при редком возникновении опасных для жизни побочных эффектов и осложнений почти обяза тельное развитие таких субъективно неприятных и объективно меша ющих полноценному бытию побочных действий транквилизаторов анксиолитиков, как вялость, дневная сонливость, замедление психи ческих и моторных реакций. Последнее особенно актуально при амбу латорном применении транквилизаторов у работающих больных. Тем не менее транквилизаторы могут использоваться в виде коротких кур сов, в том числе повторных, практически при всех клинических фор мах неврозов.

Показания к применению антидепрессантов более ограничены по сравнению с транквилизаторами, если иметь в виду общую группу нев ротических расстройств: в основном это тревожно-фобические, обсес сивно-компульсивные расстройства и невротические депрессии. Об щим преимуществом тимоаналептиков является возможность их дли тельного применения, а почти общим недостатком — сравнительно мед ленный эффект, оценить который хотя бы предварительно можно, как правило, не ранее чем через 3-4 нед после назначения препаратов. ТЦА продолжают широко использоваться. К их наиболее существенным дос тоинствам относятся доступность, приемлемая стоимость амбулатор ной терапии, наличие инъекционных форм, возможность применения у детей. Основные недостатки — частые противопоказания, особенно у лиц позднего возраста, частота и выраженность побочных эффектов, в том числе антихолинергических, которые совпадают с соматовегетатив ными проявлениями невротических расстройств и могут способство вать их усилению. Этот недостаток в значительной мере нивелируется очень медленным наращиванием доз: есть рекомендации увеличивать суточную дозу ТЦА всего на 10 мг в неделю. Следует отметить, что в больничных условиях внутривенное капельное введение ТЦА часто об ладает эффектом косвенной суггестии и позволяет существенно умень шить их дозу.

СИОЗС отличаются в целом лучшей переносимостью, а по данным многих исследований — большей эффективностью по сравнению с ТЦА (хотя результаты сравнения не вполне однозначны). Вместе с тем серо антидепрессанты уступают ТЦА по некоторым харак теристикам. Прежде всего это недостаток немедицинского плана — в настоящее время экономическая доступность, связанные с ней проблемы длительной амбулаторной терапии, а кроме того — отсу 10 Психиатрия 290 Психиатрия тствие инъекционных форм у большинства препаратов и невозмож ность использования у детей (за исключением золофта).

Достоинства и недостатки ОИМАО-А (аурорикс) в основном соот ветствуют тому, что отмечено в отношении Нейролептики — третий по значимости класс психофармакологи ческих средств, применяемый в лечении неврозов. Перечень используе мых нейролептиков и цели их назначения достаточно широкие. Во-пер вых, они применяются в малых дозах в качестве вынужденной замены после краткосрочной терапии транквилизаторами, учитывая их седа тивное, противотревожное действие. Могут назначаться как дополни тельные анксиолитические средства с самого начала медикаментозного лечения невротических расстройств (сонапакс, неулептил, хлорпротик сен, тизерцин, капельный галоперидол, флюанксол). Во-вторых, нейро лептики назначают с целью коррекции нарушений поведения (неулеп тил, сонапакс), которые типичны не только для тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Они входят в число составля ющих клинической картины практически любого невроза.

Нейролептики (прежде всего производные фенотиазина) показаны при истерических (диссоциативных) расстройствах, в том числе при ис тероневротических депрессиях.

В настоящее время предпринимаются попытки применения атипич ных нейролептиков (прежде всего рисполепта в растворимой форме) при лечении невротических расстройств.

Набор клинических эффектов ноотропов выглядит весьма привле кательно: антиастенический, вазовегетостабилизирующий, психости мулирующий или седативный эффект, улучшение когнитивных функ ций, повышение стресс-устойчивости. Однако эти действия выражены у многих ноотропов очень неравномерно или незначительно. В качест ве антидепрессивных, психостимулирующих или седативных средств ноотропы самостоятельного значения не имеют (исключая фенибут, ко торый сочетает и достаточно отчетливые транквилизирую щие свойства). Препараты этого класса в основном применяют при нев растении, астеновегетативных нарушениях в структуре других клини ческих форм неврозов как дополнение к основной психофармакотера пии.

В медикаментозном лечении неврозов используют препараты, не от носящиеся к психофармакотерапевтическим. Имеются в виду в первую очередь бета-блокаторы (анаприлин/пропранолол и др.), ослабляющие вегетативное напряжение, тахикардию, тремор и положительно влияю щие на тревожные проявления в целом. Особенно часто эти препараты применяют при тревожно-фобических расстройствах, но могут назна Глава 6 + чаться и при других вариантах невротических расстройств с тревожным компонентом и более выраженной вегетодистонией. Однако приходит ся учитывать, что длительное регулярное применение бета-блокаторов может привести к формированию зависимости.

6.7. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ И ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ F50 Расстройства приема пищи F50.0 Нервная анорексия F50.1 Атипичная нервная анорексия F50.2 Нервная булимия F50.3 Атипичная нервная булимия F50.4 Переедание, сочетающееся с другими психологическими нару шениями F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями F50.8 Другие расстройства приема пищи F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное Расстройства сна неорганической природы Бессонница неорганической природы Гиперсомния неорганической природы Расстройство режима сна — бодрствования неорганической природы Снохождение (сомнамбулизм) Ужасы во время сна (ночные ужасы) Кошмары Другие расстройства сна неорганической природы Расстройство сна неорганической природы, неуточненное F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим рас стройством или заболеванием F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлет ворения.10 Сексуальное отвращение Отсутствие сексуального удовлетворения F52.2 Отсутствие генитальной реакции F52.3 Оргазмическая дисфункция F52.4 Преждевременная эякуляция ю* 292 Психиатрия F52.5 Вагинизм неорганической природы F52.6 Диспареуния неорганической природы F52.7 Повышенное половое влечение F52.8 Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием F52.9 половая дисфункция, не обусловленная органи ческим расстройством или заболеванием F53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с пос леродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.1 Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связан ные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разде лах F53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.9 Послеродовое психическое расстройство неуточненное F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с рас стройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости F55.0 Антидепрессанты F55.1 Слабительные F55.2 Анальгетики F55.3 Средства снижения кислотности F55.4 Витамины F55.5 Стероиды или гормоны F55.6 Специфические травы и народные средства F55.8 Другие вещества, которые не вызывают зависимости F55.9 Неуточненные Нервная анорексия — обусловленное нейроэндокринными изме нениями нарушение пищевого поведения, характеризующееся отка зом от приема пищи и/или ее неприятием. Впервые это состояние бы ло описано более 200 лет назад. Нервная анорексия определяется ней роэндокринными нарушениями функционирования регуляторных систем организма, протекающими на фоне или являющимися след ствием психодинамических расстройств. Последнее уточнение весьма важно, поскольку одни нейроэндокринные нарушения могут быть как частью самого стиля поведения (неприятие еды), а другие возникают вторично под влиянием таких факторов, как снижение массы тела и депрессия.

Глава 6 + Распространенность. На протяжении двух последних десятилетий в западных странах значительно увеличилось число лиц, страдающих нервной анорексией. Данное состояние встречается среди девочек школьного возраста в Швеции с частотой 1:150;

в Англии ее частота сре ди девочек в частных школах составила 1:200, а в государственных шко лах 1:550;

среди английских школьниц в возрасте лет и старше часто та этого заболевания достигла 1:90.

Структуры, участвующие в регуляция аппетита. Основной мозго вой структурой, участвующей в регуляции аппетита, является гипота ламус, вентромедиальная его часть ответственна за насыщение, а лате ральная, по-видимому, принимает участие в процессе инициации прие ма пищи, т. е. играет роль центра голода. Существует множество экспе риментальных данных о том, что путем стимуляции этих двух участков гипоталамуса можно вызвать противоположные изменения пищевого поведения. Кроме структур гипоталамуса, к пищевому поведению при частны эндогенные опиоидные пептиды. Индуцируемый стрессом аппе тит (хорошо известный синдром у человека и животных) многие специ алисты связывают с активацией эндогенной опиоидной системы. В экс перименте на животных было показано, что после прекращения действия повторных стрессов, индуцирующих потребление пищи, раз вивается синдром отмены, сходный с тем, который наблюдается у нар команов. Эти данные подтверждают представление о том, что ожирение может быть результатом пристрастия к собственным эндогенным опио идам.

Патофизиология. Нервная анорексия характеризуется резким сни жением секреции гонадотропных гормонов за счет уменьшения частоты и амплитуды импульсного выделения лютеинизирующего гормона, а также ослаблением активности гонадотропного рилизинг-гормона, что приводит к нарушению репродуктивной функции. Колебания альфа адренергической активности в паравентрикулярном ядре гипоталамуса могут обусловить эпизодические колебания пищевого поведения. Сни жение секреции гонадотропных гормонов ассоциировано с повышени ем опиоидной активности мозга (избыточное потребление пищи) и/или избыточной продукцией кортикотропин-релилизинг-гормона (анорек сия). Наряду со снижением секреции гонадотропных гормонов проис ходит нарушение метаболизма половых гормонов, проявляющееся ги поэстрогенемией. Ученые считают, что имеющиеся при нервной ано рексии сдвиги в метаболизме эстрогенов, по всей вероятности, неспеци фичны и связаны с изменением массы тела или характера питания.

Именно гипоэстрогенное состояние у пациенток с нервной анорексией лежит в основе их предрасположенности к остеопорозу. Его тяжесть 294 Психиатрия ределяется длительностью гипоэстрогенемии. В связи с нарушениями метаболизма гонадотропных и половых гормонов пациенты с нервной в гормональном плане как бы возвращаются к препубертат ному состоянию. При этом нарушение репродуктивной функции следу ет рассматривать как защитную реакцию в условиях пищевого дефици та и психических нагрузок. Потому для восстановления возрастной сек реции гонадотропного рилизинг-гормона требуются достижение иде альной массы тела и ликвидация психического стресса. Наряду с гипо эстрогенемией нервная анорексия характеризуется повышением в кро ви кортизола (гормона надпочечников) с выделением его избыточного количества с мочой, а также снижением гормонов щитовидной железы — тироксина Т4 и ТЗ. Недостаточная калорийность питания при нервной анорексии может обусловить повышение уровня гормона роста.

Клинические проявления. Нервная анорексия в 50% случаев может протекать эпизодами булимии, после которых пациенты проявляют особенно явные признаки тревоги, раскаяния и депрессии. Развитие бу лимии у пациентов с анорексией может указывать на то, что врожден ные факторы и влияния окружающей социальной среды выступают в качестве своеобразного биопсихологического противовеса, направлен ного на борьбу с голоданием и поддержание массы тела.

Клинические проявления нервной анорексии имеют свои особенности:

• резкое преобладание девочек-подростков (описаны лишь отдель ные случаи среди мальчиков препубертатного возраста);

• соблюдение подростками строжайшей диеты с навязчивым стремлением к похуданию, часто приводящей к резкому истоще нию;

• зависящая от степени снижения массы тела плохая переноси мость холода и особенно тепла;

• патологическая боязнь утерять контроль над приемом пищи и массой тела с эпизодами переедания (булимия) и искусственной стимуляцией рвоты;

• чрезмерное, навязчивое самоутверждение;

• неправильная самооценка с утратой способности различать тол щину и худобу;

• снижение температуры тела (зябкость);

• снижение артериального давления (гипотония);

• исчезновение менструаций (аменорея) — важный признак, кото рый может появляться еще до снижения массы тела, а также од новременно или после начала похудания.

Эти особенности отличают нервную анорексию от «простого поху дания» или отвращения к пище и снижения массы тела при таких забо Глава 6 леваниях, как гипопитуитаризм (недостаточность клеток гипофиза, вследствие чего снижается выработка гормонов). Больные с нервной анорексией в типичных случаях агрессивны и сосредоточены на самих себе, испытывают внутренний психологический конфликт и плохо адаптируются к окружающей обстановке.

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) масса тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожи даемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достиг нут. В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать масса тела в период роста;

б) потеря массы тела вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следую щих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих ап петит или диуретиков;

в) искажение образа своего тела принимает специфическую психо патологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняет ся в качестве навязчивой сверхценной идеи, и больной считает допусти мым для себя лишь низкий вес;

г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус гипофиз-половые железы, и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции. Могут быть повышен ными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина;

д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются молочные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы). При выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Лечение и исход. Большинство пациентов обращаются к врачу еще до развития тяжелого нарушения питания. В таких случаях излечение может наступать спонтанно без врачебного вмешательства. Если все же пациенты нуждаются в медицинской помощи, то она традиционно включает психотерапию, инструктаж членов семьи и принудительное кормление. Независимо от применяемых методов лечения состояние большинства больных улучшается, масса тела увеличивается на 1-2 кг в неделю. Регулярные физические нагрузки резко повышают уровень эстрогенов, что позитивно отражается не только на менструальной функции, но и на плотности костной ткани. Однако очень часто нерв,ная анорексия угрожает жизни пациента и требует врачебной помощи.

296 Психиатрия В тяжелых случаях, когда масса тела уменьшается на 40% и более, тре буется немедленное принудительное парентеральное кормление (внут ривенное введение глюкозы и питательных смесей). Оно направлено на борьбу с тяжелым нарушением питания и призвано предотвратить гибель пациента. Однако слишком энергичное кормление любым пу тем может легко нарушить тот хрупкий метаболический баланс, кото рый устанавливается у пациента. Парентеральное кормление может осложниться повышением уровня печеночных ферментов (трансами наз) и нарушением электролитного равновесия, что иногда приводит к смерти.

Этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания начинается с момента постановки диагноза на основании оценки сома тического состояния пациента и заканчивается ликвидацией сомати ческих осложнений расстройств приема пищи и нормализацией массы тела — достижением как минимум 90% идеальной массы тела для соот ветствующего роста по стандартным таблицам.

Условия лечения: как правило, лечение на этом этапе осуществляется в психиатрическом стационаре (в специализированных или общепси хиатрических отделениях), включая, если это необходимо, принуди тельную госпитализацию и лечение согласно статьи 30 Закона Респуб лики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Решение о необходимости стационирования прини мают в каждом конкретном случае на основании учета психопатологи ческой и поведенческой симптоматики, а также соматического состоя ния пациентов. Стационарное лечение показано при массе тела, состав ляющей 75% и менее от нормы.

Основными показаниями к госпитализации являются:

- тяжелая или быстрая целенаправленная потеря массы тела, обыч но менее 75% нормальной, или выраженные соматические, психологи ческие или социальные нарушения;

- недостаточная эффективность амбулаторного лечения, проявляю щаяся отсутствием нормализации массы тела или ликвидацией симпто мов переедания/очистительного поведения;

- наличие серьезных сопутствующих (коморбидных) психических расстройств, включая тяжелый депрессивный эпизод, выраженное об сессивно-компульсивное расстройство, расстройство личности с им пульсивным поведением, использование психоактивных веществ или зависимость от них и/или имеющийся план самоповреждений либо та кого рода поведение;

- выраженные соматические осложнения, в том числе гипокалие мия, кардиологические проблемы, сахарный диабет и др.;

Глава 6 - недостаток внестационарной помощи и поддержки (например, проблемное внутрисемейное окружение или психосоциальная среда);

- диагностика и лечение потери массы тела/низкой массы тела или эпизоды переедания — очистки в случаях атипичных клинических про явлений, когда диагноз неопределенен, но существуют значимые проб лемы в пищевом поведении или массе тела.

Лечение в полустационарных условиях (дневной стационар психо неврологического диспансера) может проводиться при отсутствии тя желых соматических осложнений, отсутствии выраженной сопутствую щей психопатологической симптоматики, достаточно компенсирован ных поведенческих нарушениях, отсутствии признаков зависимости от психоактивных веществ.

Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может осуществляться лишь при отсутствии выраженных соматических ос ложнений, малой продолжительности симптоматики нарушений пище вого поведения, сильной мотивации у пациента и членов семьи на учас тие в лечении и следование врачебным рекомендациям, снижении мас сы тела не более чем на 20% от нормальных показателей при возмож ности осуществления тщательного мониторинга. Мониторинг должен включать как минимум еженедельную (зачастую 2-3 раза в неделю) оценку массы тела, измерение плотности мочи одновременно с оценкой основных показателей состояния организма (пульс, артериальное дав ление) при ортостатических пробах, а также измерение температуры. В случае отсутствия прогресса в лечении на протяжении нескольких не дель условия лечения должны быть изменены на более жесткие.

Средняя длительность лечения на этом этапе составляет: при стаци онарном лечении от 2-х до 6 мес, при лечении — от 2-х до 6 мес, при амбулаторном лечении от 3 до 6 месяцев.

В случае выраженных соматических осложнений при расстройствах приема пищи терапию начинают с симптоматического лечения этих ос ложнений (восстановление водно-электролитного, белкового, жирово го баланса, сердечно-сосудистые средства, инфузионная терапия крове заменителями и препаратами крови и пр.). При этом лечение в части случаев должно осуществляться в отделении интенсивной терапии и реанимации, учитывая высокую вероятность соматической декомпен сации вплоть до летального исхода и необходимость круглосуточного мониторинга состояния (в том числе кардиомониторинг), особенно у детей и подростков при выраженном дефиците массы тела (менее 70% от нормы).

Терапия, начиная с этого этапа, основывается на следующих вмеша тельствах:

298 + Психиатрия • восстановление режима питания;

• психосоциальные вмешательства;

• психотропные средства.

Восстановление режима питания. Для пациента, имеющего выражен ную кахексию, начальное количество пищи может составлять от 1200 до 1500 ккал в день в зависимости от массы тела пациента при поступлении.

Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лакто зы для естественного восстановления ферментативного баланса желу дочно-кишечного тракта. Нецелесообразно использование никаких дие тических продуктов. На протяжении 24 часов с момента поступления все пациенты должны начать употреблять обыденную пищу. Калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4-5 дней до тех пор, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от до 4500 ккал/сут. На протяжении этапа набора массы тела суточный уро вень калорийности может составлять до 70-100 ккал/кг сут. На этапе поддержания достигнутой массы тела, а также для продолжения роста и развития детей и подростков суточный уровень потребления должен сос тавлять 40-60 ккал/кг сут. Индивидуальный уровень калорийности ус танавливают в зависимости от индивидуальной скорости набора массы тела, роста пациента и наличия желудочно-кишечного дискомфорта. Че рез несколько недель с момента начала восстановления пищевого статуса большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции, включая умеренное количество жиров и сладостей. Медицинское наблю дение на протяжении периода набора массы тела является обязательным.

Оно должно включать оценку жизненных функций, а также потребление пищи и жидкости наряду с их выделением;

мониторинг электролитов (в том числе фосфора);

при клиническом наблюдении обращают внимание на наличие отеков, быстрый набор массы тела (связанной преимущест венно с водной перегрузкой), признаки сердечной недостаточности и симптомы со стороны ЖКТ, особенно запоры и вздутие.

Психосоциальные вмешательства. С момента стационирования па циентов должно быть обеспечено круглосуточное наблюде ние, осуществляемое средним и младшим медицинским персоналом.

Наблюдение должно осуществляться как в процессе приема пищи па циентом, так и при выполнении гигиенических мероприятий, в процес се свободного времяпрепровождения. В процессе приема пищи медици нский персонал должен находиться непосредственно рядом и побуж дать больного к употреблению пищи. Делаются акцент на сопережива нии по поводу страха пациента в связи с ожирением, обеспечении пси хологической поддержки и использовании атмосферы группового по ощрения. Результатом такого рода вмешательств является то, что паци Глава 6 + ент начинает 3 разовый прием пищи, сопровождающийся умеренным уровнем тревоги. Изредка, лишь у чрезвычайно тревожных пациентов, целесообразно использовать небольшие дозы анксиолитиков (лоразе пам 0,25-0,5 мг, феназепам 0,5 мг или диазепам 5 мг за 30-40 мин до еды) на протяжении 1-2 нед. Изредка могут быть использованы не большие дозы нейролептиков-фенотиазинов (хлорпромазин).

Психотропные препараты. Рутинное назначение психотропных средств на начальных этапах лечения нарушений пищевого поведения не целесообразно. Исключение составляет кратковременное назначение транквилизаторов и малых доз нейролептиков для купирования выражен ных обсессивных и тревожных проявлений, влияния на сверхценный ха рактер переживаний пациентов, а также для прицельного ослабления пред восхищающей тревоги перед едой накануне ее потребления. Препараты, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта (нап ример, метоклопрамид) можно назначать в связи со юдутием и болями в животе вследствие гастропареза и преждевременного насыщения, отмечае мыми у некоторых пациентов. При рефлюкс-эзофагите положительный эффект может быть получен при назначении блокаторов гистаминовых (ранитидин, циметидин, фамотидин). Назначение препара тов, повышающих аппетит при нервной анорексии следует считать необос нованным, поскольку у этих пациентов мозговые механизмы контроля ап петита являются интактными, а в отсутствие психотерапевтической подде ржки увеличение массы тела приведет к обострению симптоматики.

Критерии эффективности лечения: восстановление стабильных кли нико-биохимических параметров, свидетельствующих о компенсации имевшихся осложнений. Критерием адекватной положительной дина мики массы тела следует считать: в стационарных условиях — увеличе ние массы тела на 1-1,5 кг/нед, при полустационарных и амбулаторных условиях — до 0,5 кг/нед.

Профилактическую (поддерживающую) терапию проводят неопре деленно Цели, ожидаемые результаты:

• улучшение семейного и межперсонального взаимодействия;

• улучшение качества жизни;

• развитие соответствующей возрасту идентичности.

Средняя длительность лечения — от нескольких лет до неопределенно длительного периода в зависимости от характера компенсации расстрой ства, адекватного социального и семейного окружения больного, достиг нутого на предыдущих этапах лечения уровня личностной интеграции.

Глава Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых F6) ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ, КЛАССИФИКАЦИЯ Раздел МКБ-10 рубрика «F6 — Расстройства зрелой личности» включает в себя ряд поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим.

Некоторые из этих состояний и типов поведения появляются рано в процессе индивидуального развития как результат влияния конститу циональных факторов и социального опыта, в то время как другие при обретаются позднее. Ранее расстройства зрелой личности рассматрива лись в рамках учения о психопатиях.

Психопатии — стойкие патологичес ие состояния, характеризую щиеся дисгармоничностью главным образом эмоционально-волевых личности при со;

ранности Патологический склад личности никает на основе двух факто ров — врожденной или рано приобрете ной биологической неполно ценности нервной системы и влияния в ешней среды. Биологические факторы, так называемые «факторы по вы», — это по разным причи нам нарушение развития эмбриона: :ледственный фактор, асфик сия плода, родовая травма, радиация и. д., а также вредности ранне го периода развития (тяжелая болезнь ли цепочка инфекций). Боль шое значение в формировании психоп имеют неблагоприятные условия среды: неполные и дисгармони ные семьи, где высок уровень конфликтов между членами семьи, алко олизм родителей, аморальное поведение родителей. Все эти моменты конечном итоге ведут к неп равильным видам воспитания, чаще о гипоопека, т.е. безнадзор или ребенку предъявляют требования, которые он не может выполнить — «вариант ». Совокупность неблагопри ятных микросоциальных условий и факторов почвы приводит к фор мированию психопатии. Кербиков ыделил и описал формирова ние «краевой» психопатии, которая во:

никает только под влиянием крайне неблагоприятных, тяжелых воздействий внеш Глава 7 ней среды — так называемая нажитая психопатия. Вопрос — следует ли квалифицировать такие формы патологического характера, как психопатии, остается до настоящего времени дискутабельным, ряд ис следователей относят эти состояния к социопатиям. Таким образом, по условиям возникновения «биологический ряд факторов» психопа тии имеют сходство с олигофрениями, когда также имеется схожее неблагоприятное воздействие на плод. Однако при олигофрениях воз никают более грубые нарушения — структурные, органические, а при психопатиях более тонкие — функциональные.

Присущие психопатам патологические свойства характера явля ются ведущими в структуре личности и определяют неадекватность форм поведения в межличностных и других формах социальных от ношений. При этом неадекватность поведения проявляется не толь ко в сложных, экстремальных ситуациях, но и в обычных, повседнев ных отношениях, носит демонстративный характер и всегда привле кает к себе внимание. Психопатия — это не процесс, имеющий вре менные рамки, это патологическое состояние, динамика которого оп ределяется периодами компенсации и декомпенсации психопатичес ких свойств. Практический критерий психопатии таков: психопати ческая личность — это тот, кто от ненормальности своего характера страдает сам и заставляет страдать других. Для диагностики психо патии должны присутствовать три основных критерия, предложен ные П. Б. Ганнушкиным.

1. Выраженность психопатологических особенностей характера до степени нарушения адаптации в среде (люди не удерживаются ни в од ном коллективе, постоянные конфликты в семье, всегда есть кто-то, ко го он может винить в своих неудачах).

2. Тотальность психопатологических нарушений, составляющих психическую конституцию, т.е. склад личности. Патологические черты характера обнаруживаются везде — и в обыденной обстановке, и в экстремальной.

3. Относительная стабильность патологических черт характера, их малая обратимость на протяжении всей жизни.

В отличие от психозов при психопатиях отсутствуют нозологичес кая динамика, прогредиентность, как это бывает при шизофрении, МДП, эпилепсии. Не наблюдается формирования слабоумия, т.е. ин теллектуального снижения, и необратимого дефекта личности. От нев розов психопатии отличаются следующим: невроз — это срыв ВЫД.

При психопатиях свойства темперамента не укладываются в нормаль ные рамки изначально. Неврозы относительно просты и парциальны в сравнении с психопатиями.

302 Психиатрия Акцентуированные личности отличаются от психопатий тем, что имеют лишь отдельные психопатические черты характера, а не облик в целом. Акцентуации характера — это то, что присуще людям, вполне приспособленным к повседневной жизни и справляющимся с профес сиональными обязанностями. Акцентуированные личности выделяют ся определенными, особыми чертами характера и экстремальными эмо циями в трудных ситуациях, при адаптации к новой обстановке, в сос тоянии конфликта при отстаивании своих интересов. В обычных усло виях поведение таких людей соответствует общепринятым социальным нормам. Таким образом, акцентуации характера — это крайний вариант нормы, при котором отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отноше нии определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

Психопатические личности составляют 3-5% среди населения. До последнего времени наиболее распространенной была классификация, предложенная Кречмером в 1930 г. Он выделял три типа психопатий, которые имели свои прототипы в виде нормального темперамента и свои последствия в виде определенного психического заболевания.

К ним относятся 3 варианта акцентуации личности.

Шизотимики — замкнутые, отгороженные от реальности. Одино чество для них наиболее предпочитаемое состояние, внутренний мир богат, но туда никого не впускают. Кречмер образно сравнил их с римс кими домами лишенными внешних украшений, с окнами, закрытыми ставнями, но внутри происходят грандиозные пиры.

2. Циклотимики — склонны к перепадам настроения, чрезмерно чувствительны к похвалам и упрекам. В поведении ориентируются на мнение окружающих.

3. Эпилептотимики — прямолинейные, упрямые, с обостренным чувством собственной значимости, чрезмерным педантизмом и настой чивостью в достижении цели.

Далее следуют 3 вида психопатий:

1. шизоиды — патологически замкнутые, холодные, аутичные;

2. циклоиды — с резкими колебаниями настроения, чрезмерно чувствительные, подчиняющие своим чувствам свои действия и пос тупки;

3. эпилептоиды — чрезмерно педантичные, негибкие, упрямые, при держивающиеся ригидных жизненных установок, не считающиеся с чу жими мнениями.

Три этих категории психопатических личностей не могут полноцен но адаптироваться к жизни, а при развитии у них психического заболе Глава 7 вания развиваются соответственно шизофрения, циклофрения или эпи лепсия.

Ганнушкин к классификации Кречмера добавил типы антисоциаль ных психопатов и конституционально глупых. Последние — это люди без чувства юмора, любят повторять избитые фразы, пошлости, с удо вольствием сообщают некоторый объем информации, но не могут его проанализировать. Они склонны к резонерству.

По механизму возникновения выделяют ядерные, или конституци онные, психопатии (они наследственно обусловленные), органические психопатии (в основе врожденная или рано приобретенная биологичес кая неполноценность, обусловленная органическими вредностями), краевые психопатии (ведущее значение в их формировании имеет соци альный фактор).

Сам процесс формирования краевых психопатий Кербиков назвал развитие личности». Выделяют два основ ных механизма формирования патохарактерологических особенностей:

фиксацию характерологических и патохарактерологических реакций протеста, эмансипации, имитации и пр. и формирование неправильных черт характера как результат неправильного воспитания, а также влия ния хронической психотравмирующей ситуации.

Имеются определенная в развитии патохарактерологичес кого формирования и специфичность клинических проявлений в зави симости от возраста ребенка.

Начальный этап, который приходится на возраст 6-7 лет, обнаружи вает прямую зависимость от психогенных влияний. Клинически прояв ляется в разнообразных патохарактерологических реакциях.

Патохарактерологические реакции — это психогенно обусловленные отклонения в поведении ребенка или подростка, которые ведут к нару шению социально-психологической адаптации и сопровождаются нев ротическими и соматовегетативными нарушениями (сна, аппетита, эну рез, Продолжительность этапа — 2-4 года. Следующий этап — структурирование патологических черт характера. Расстройства пове дения значительные, невротические нарушения уходят на второй план.

Происходит фиксация нарушений характера, складывающаяся в пато характерологический синдром. Выделяют: аффективно-возбудимый, тормозимый, истероидный и неустойчивый варианты. Следующий этап — этап пубертатного полиморфизма. Особенности поведения определя ются специфическими поведенческими реакциями подросткового воз раста, которые нередко грубо нарушают социальную адаптацию. Харак терны колебания настроения, субдепрессивные переживания. По окон чанию пубертатного периода наступает этап постпубертатной динами 304 Психиатрия ки, который завершается к 19-22 годам. На этом этапе приобретенные патологические свойства закрепляются и создают структуру, отвечающую трем известным критериям Ганнушкина.

Классификация расстройств зрелой личности и нарушений поведения у взрослых F60 Специфические расстройства личности F60.0 Параноидное расстройство личности F60.1 Шизоидное расстройство личности F60.2 Диссоциальное расстройство личности F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности.30 импульсивный.31 пограничный тип F60.4 Истерическое расстройство личности F60.5 (обсессивно-компульсивное) расстройство F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности F60.7 Зависимое расстройство личности F60.8 Другие специфические расстройства личности F60.9 Расстройство личности неуточненное F61 Смешанное и другие расстройства личности F62 Хронические изменения личности, не связанные с нием или заболеванием мозга F2.0 Хроническое изменение личности после переживания катастро фы F2.1 Хроническое изменение личности после психической болезни F2.8 Другие хронические изменения личности F2.9 Хроническое изменение личности, неуточненное F63 Расстройства привычек и влечений F63.0 Патологическая склонность к азартным играм Патологические поджоги (пиромания) F63.2 Патологическое воровство (клептомания) F63.3 Трихотиломания F63.8 Другие расстройства привычек и влечений F64 Расстройства половой индентификации F65 Расстройства сексуального предпочтения F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией F68 Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых Глава 7 7.2. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ Специфическое расстройство личности — это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индиви дуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Лично стное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростко вом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. По этой причине диагноз личностного расстройства вряд ли адекватен до возраста. Общие диагностические указания, приложи мые ко всем личностным расстройствам, представлены ниже;

дополни тельные описания приведены для каждого из подтипов.

Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреж дением или заболеванием мозга или другим психическим расстрой ством и удовлетворяющие следующим критериям:

а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вов лекающая обычно несколько сфер функционирования, например, эф фективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприя тия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;

б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;

в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчет ливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и со циальных ситуаций;

г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;

д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;

е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существен ным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

Параноидное расстройство личности. Это расстройство характери зует недостаток гибкости во взаимоотношениях, неумение находить компромисс. Эмоции инертные, отмечается склонность длительно пом нить нанесенную обиду, нежелание пересмотреть отношение к челове ку, если он один раз «не понравился». Подозрительность в отношениях с окружающими, тенденция видеть, в первую очередь, негативное к се бе отношение, интерпретация в этом ключе всех поступков людей.

306 Психиатрия Параноидные личности, не обладая склонностью к самовнушению, должны завоевать реальное признание других людей, чтобы иметь осно вания гордиться собой. Таким образом, честолюбие может стать важной движущей силой на пути к отличным трудовым или творческим пока зателям. Однако честолюбие может оказаться и отрицательным факто ром, например, когда честолюбец бесцеремонно подавляет и оттесняет своего коллегу, в котором видит конкурента. В таких случаях честолю бец обычно наталкивается на протест общественности, и выход может быть двояким: либо он образумится и снова попытается добиться приз нания самоотдачей в труде, либо победит вторая особенность такой личности — ее подозрительность, враждебность.

У параноидных личностей легко формируются сверценные идеи и даже паранойяльный бред, по содержания в виде бреда отношения, рев ности, ипохондрический и др.

Диагностические критерии:

а) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;

б) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, т.е. отказ про щать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;

в) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий людей в качестве враждебных или презрительных;

г) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации.

д) возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сек суальной верности супруга или полового партнера;

е) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;

ж) охваченность несущественными «законспирированными» толко ваниями событий, происходящих с данной личностью или, по большо му счету, в мире.

Шизоидное расстройство личности. Для таких людей характерна низкая контактность, некоторая отгороженность. Нет склонности де литься своими впечатлениями. Не хватает интуитивности во взаимоот ношениях, способности понять переживания другого человека, почув ствовать, когда собственное присутствие становится навязчивым для окружающих. Характерны малая внушаемость, скорее упрямство, стремление настоять на своем. Внешняя сдержанность и холодность со четаются с повышенной хрупкостью и ранимостью. Могут иметь место экстравагантные увлечения.

Шизоидная личность живет не столько своими восприятиями и ощущениями, сколько своими представлениями. По этой причине Глава 7 внешние события как таковые влияют на жизнь такого человека отно сительно мало, гораздо важнее то, что он о них думает. В большинстве случаев шизоид приходит к объективно правильным умозаключени ям: он не связан впечатлениями момента, он учитывает то, что ему подсказывают его прежние представления, его жизненный опыт. Из вестная степень шизоидности вырабатывает способность к правиль ным суждениям, но если данная акцентуация сильно выражена, то личность все более отдаляется от действительности и в конечном итоге настолько погружается в мир своих представлений, что объек тивно принимает в расчет воспринимаемое все меньше. Профессио нальная деятельность шизоидного работника, например, постоянно сопровождается размышлениями, он вводит всякие усовершенство вания, которые представляются ему целесообразными, хотя на самом деле это может быть и не так. В свободное время он ищет для себя за нятий, которые будят мысль. Однако ощущение удовольствия, кото рое доставляет чисто физическая деятельность, лежит за пределами такой личности.

Диагностические критерии:

а) ничто не доставляет удовольствия;

б) эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная эффек тивность;

в) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;

г) слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику;

д) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим ли цом (принимая во внимание возраст);

е) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;

ж) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;

з) заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и ус ловиям;

и) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или суще ствование лишь одной) и желания иметь такие связи.

Диссоциальное расстройство личности. Личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами. Весьма суще ственны черты характера, вырабатывающиеся в связи с недостаточ ностью управляемости. Они выражаются в том, что решающими для об раза жизни и поведения человека часто являются не благоразумие, не логическое взвешивание своих поступков, а влечения, инстинкты, неко нтролируемые побуждения. То, что подсказывается разумом, не прини мается во внимание.

308 Психиатрия Само понятие «влечения» можно трактовать обобщенно, усматривая в нем главным образом стремление к разрядке в большей мере физичес кого, чем морального (духовного) свойства. Вот почему в таких случаях можно говорить о патологической власти влечений.

Реакции таких личностей импульсивны. Если что-либо им не нра вится, они не ищут возможности примириться, им чужда терпимость.

Напротив, и в мимике, и в словах они дают волю раздраженности, отк рыто заявляют о своих требованиях или же со злостью удаляются. В ре зультате такие личности по самому пустячному поводу вступают в ссо ру с начальством и с сотрудниками, грубят, агрессивно швыряют прочь работу, подают заявления об увольнении, не отдавая себе отчета в воз можных последствиях. Причины недовольства могут оказаться самыми разными: то им не нравится, как на данном предприятии с ними обра щаются, то зарплата мала, то рабочий процесс их не устраивает.

Диагностические критерии:

а) бессердечное равнодушие к чувствам других;

б) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;

в) неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении;

г) крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий по рог разряда агрессии, включая насилие;

д) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;

е) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

В качестве дополнительного признака может иметь место постоян ная раздражительность. В детском и подростковом возрасте подтверж дением диагноза может служить расстройство поведения, хотя оно и не обязательно.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности — это рас стройство личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно без учета пос|ледствий, наряду с неустойчи востью настроения. Способность планирования минимальна;

вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию либо «поведенческим взрывам»;

они легко провоцируются, когда импуль \ либо когда им препятствуют.

сивные акты осуждаются окружающим Выделяют две разновидности этого личностного расстройства, при ко торых присутствует общая основа импульсивности и отсутствия само контроля.

Глава 7 F60.30 импульсивный тип. Преобладающими характеристиками яв ляются эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импуль сивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения обычны, особенно в ответ на осуждение окружающими.

F60.31 пограничный тип. Имеются некоторые характеристики эмо циональной неустойчивости, а кроме того, образ Я, намерения и внут ренние предпочтения, включая сексуальные (характерно хроническое чувство опустошенности), часто непонятны или нарушены. Склон ность быть включенным в напряженные (неустойчивые) отношения может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и соп ровождаться серией суицидальных угроз или актов (хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих фак торов).

Истерическое расстройство личности. Сущность истерического ти па заключается в аномальной способности к вытеснению. У истериков эта способность заходит очень далеко: они могут совсем «забыть» о том, чего не желают знать, способны лгать, вообще не осознавая, что лгут.

Лица, вовсе чуждые способности к демонстрации, не поймут разницы и сочтут неправду истерика самой обыкновенной ложью;

отсюда и тен денция толковать истерическое притворство как симуляцию. Истерик, полностью вжившийся в роль, не нуждается в том, чтобы приспосабли вать свое поведение к неожиданно изменившейся ситуации. Он реаги рует всей личностью в плане той роли, которую он в данный момент иг рает. Это вживание в роль может зайти настолько далеко, что истерик на время перестает принимать в расчет свою конечную цель.

Характерны стремление быть в центре внимания, потребность постоянно вызывать у окружающих удивление, восхищение, а воз можно — и негативизм, лишь бы не оставаться незамеченным. Отме чаются склонность к позерству, стремление к экстравагантности, рез кость в суждениях. Претензии превышают реальные возможности.

Может создать «скандальные ситуации», чтобы оказаться в центре внимания. «Врагом» может стать тот, кто не признает успехов, игно рирует поступки и, наоборот, проявляет мягкость и заботу по отно шению к тем, от кого слышит похвалы и одобрение. Поведение часто направлено на «постороннего наблюдателя», имеется способность со вершить красивый, рискованный поступок, но только тогда, когда это будет замечено окружающими. Недостаточно критическая оценка си туации и своего поведения. Легко забывает о неприятностях, быстро переключается. Капризность и поверхностность оценки ситуации, склонность к кокетству. Эмоции неустойчивые, во многом зависят от обстоятельств.

+ Психиатрия Диагностические критерии:

а) самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций;

б) внушаемость, легкое влияние окружающих или обстоятельств;

в) поверхностность и лабильность эмоциональности;

г) постоянное стремление к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой пациент находится в центре внимания;

д) неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;

е) чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.

Дополнительные черты могут включать эгоцентричность. потвор ство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным, лег кость обиды и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворе ния своих потребностей.

Образное описание истерической личности немецкого писателя авантюрных романов Карла Мэя приводит в своем труде «Акцентуиро ванные личности» Карл Леонгард.

Быть может, многие не признают Карла Мея настоящим писателем, но нельзя отрицать, что этот автор обладал огромной фантазией.

До начала писательской деятельности Карл Мей более 7 лет отсидел в тюрьме, отбывая наказания за кражи, грабежи со взломом и различные жульнические махинации. В 38 лет он в последний раз был в тюремном заключении. Все, что можно сказать отрицательного о Карле Мее, изло жено в некрологе Альфреда Кляйнберга, напечатанном в журнале Друзья Карла Мея считают этот некролог злостным паск вилем, хотя и они не могут отрицать объективных фактов. Гурлитт пытается объяснить и смягчить отрицательные моменты некролога, но достоверность фактов вынужден признать и он.

Мей, став уже писателем, продолжал свои авантюристические вы ходки, правда, теперь в них не было уголовного элемента. Например, к своему литературному псевдониму он присоединял громко звучащие име на с дворянскими титулами. Эти псевдонимы он увенчал званием докто ра наук, которое впоследствии даже, так сказать, материализовал, при обретя за деньги диплом доктора в одном из американских университе тов. Он себя за Old (Старого т. е. иден тифицировал себя с одним из персонажей своих романов. О Виннету он говорил как о своем реально существующем друге. Все описанные в его книгах путешествия Мей квалифицировал как истинные события, меж ду тем большинство из них получили литературное воплощение еще до его первых поездок за границу. В одном из писем он упоминает о персона жах своих произведений: еще жив, Хаукенс, Файрхенд и Хавер Глава филд уже умерли». На его визитных карточках было напечатано: «Карл Мей, по прозвищу Old В письма он вкладывал свои фотог рафии, где был снят на фоне разных экзотических пейзажей. Гурлитт не оспаривает этих фактов, но пишет: «Вопрос о том, совершал ли он в действительности те или иные путешествия, где он приобрел свой зна менитый карабин — в Америке или у старьевщика в Дрездене, каким пу тем он попал на фотографию в самую индейцев,- все это не затра гивает его порядочности... Тяга к самоутверждению — вот что застави ло его купить докторское звание и увиливать, когда потребовались объ яснения».

Особенное возмущение у противников Мея вызывает одновремен ное опубликование им благочестивых рассказов («Рассказы о богома тери») и бульварных романов с непристойным содержанием. Ему предъявили обвинение в том, что он пишет безнравственные произве дения. Мей объявил на суде во всеуслышание, что неприличные места написаны не им, а вставлены позднее издателем. Но можно ли верить такому оправданию? Ведь книги такого содержания Мей писал на протяжении почти пяти лет, а между тем уверенно заявлял, что этих «вставок никогда не замечал». К тому же в благочестивых рас сказах заметно отсутствие искренности, напротив, в них чувствует ся поза, они отдают ханжеством. Это, однако, замечают не все. Мно гих людей Карл Мей сумел покорить своим ложным благочестием. Так, Штольте, который, как и Гурлитт, поддерживал эту артистическую личность (оба они издавали его книги), пишет о «Географических про поведях» Мея: «Они являются попыткой охватить всю космическую и культурную жизнь в едином молитвенном порыве для восхваления выс шей божественной воли». Вот несколько заглавий из «Проповедей»:

«Молись и трудись», «Кто честно живет, тот долго проживет» и т.

д. Несмотря на лицемерие, заметное в «Проповедях», Карл Мей имел успех, многие годы он пользовался огромным уважением в кругах като лического духовенства.

Вершиной наглого обмана Мея можно считать цитируемое Бемом письмо. В нем после сообщения о смерти на 32-м году жизни его друга Виннету сказано: говорю и пишу: по-французски, английски, италья нски, испански, гречески, латински, еврейски, румынски, по-арабски — на 6 диалектах, по-персидски, по-курдски — 2 диалектах, по-китайски — на 6 диалектах, по-малайски, на языке нанакуа, на нескольких наречиях сиу, апашей, команчей, суаки, ута, киова, а также затем на трех южноамериканских диалектах. О лапландском упоминать не ста ну. Сколько рабочих ночей мне это стоило? Я и сейчас не сплю по 3 ночи в неделю: с 6 часов вечера в понедельник до 12 во вторник, точно так же 312 Психиатрия со среды на четверг и с пятницы на субботу. Кому бог дал один фунт ра зума, тот должен приумножать его, ибо него Здесь с пол ной уверенностью можно говорить о pseudologia phantastica в психиат рическом смысле слова.

Бем описывает также следующий эпизод: И. из Кабуны в Славонии, читавшая романы Мея запоем, не могла перенести мысли, что Виннету умер язычником, обратилась к автору с укоризненным вопро сом: почему он не описал обряда крещения, совершенного хотя бы перед смертью Виннету. Мей совершенно серьезно написал в ответ, что упрек ее несправедлив: обряд крещения был совершен самим же Меем, т. е. Old но в романе об умалчивается, ибо Мей опасался, что последуют нападки иноверцев». Мей парировал упрек читательницы за ведомым обманом, чтобы выставить себя в благоприятном свете. Он во обще охотно переписывался с читателями, но, кроме того, создавал себе рекламу, публикуя читательские письма, которые сам же сочинял. Пись ма эти издавались в виде брошюр под названием «От благодарных чита телей». Карл Мей в них представал воспитателем, пастырем, а его про тивники ниспровергались.

Ананкастное расстройство личнос ти. Для личностей ананкастного типа характерны низкая способность к вытеснению, повышенное внимание к отрицательным сигналам. При этом принять самостоятельное решение, сделать выбор становится са мой трудной задачей. Даже придя к одному решению, продолжает сом неваться в его правильности, и это сопровождается мнительностью, не уверенностью в своих силах, склонностью занижать свои возможности.

С опасением относятся к будущему, имеет место склонность к самоана лизу и «самокопанию». В своей деятельности такие личности руковод ствуются главным образом не стремлением к успеху, а стараниями из бежать неудачи в результате допущенной ошибки. Стараются компен сировать эти качества педантизмом, тщательностью в выполнении по ручений, буквальным следованием полученным инструкциям. Положи тельной чертой является неукоснительное выполнение принятых, хотя и после длительных колебаний, решений. При воздействии повторяю щихся стрессовых факторов могут возникать декомпенсации, проявля ющиеся навязчивыми сомнениями.

Диагностические критерии:

а) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;

б) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, орга низацией или графиками;

в) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;

,.

Глава 7 г) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная оза боченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;

д) повышенная педантичность и приверженность социальным ус ловностям;

е) ригидность и упрямство;

ж) необоснованные настойчивые требования больного того, чтобы другие все делали в точности как и он сам, или неблагоразумное неже лание позволять выполнять что-либо другим людям;

з) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности. Для тревож ного расстройства личности характерны высокая чувствительность и повышенная впечатлительность. Такие лица испытывают робость сре ди новых людей и в новой для себя ситуации. Предъявляют к себе и ок ружающим достаточно высокие требования в морально-этическом от ношении. Не любят лгать и притворяться, предпочитает промолчать, нежели сказать неправду. Ответственно относятся к поручениям, про являют обязательность в отношении обещаний. Не переносят ситуаций, в которых может стать объектом недоброжелательного внимания окру жающих.

Стрессовой может стать ситуация, в которой такой человек лишает ся возможности выполнить взятые на себя требования в морально-эти ческом отношении. Легко возникает заниженность самооценки, харак терен сниженный уровень притязаний. Теряются в ситуации насмешек и несправедливых обвинений. Чувствительны к поощрению и похвалам и это не формирует заносчивости и излишнего самомнения.

Диагностические критерии:

а) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчув ствия;

б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;

в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или неприня тием в социальных ситуациях;

г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;

д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физичес кой безопасности;

е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения.

Дополнительные признаки могут включать гиперсензитивность в отношении отвержения и критики.

314 Психиатрия Зависимое расстройство личности. Расстройство личности харак теризуют:

а) активное или пассивное перекладывание на других большей час ти важных решений в своей жизни;

б) подчинение своих собственных потребностей потребностям дру гих людей, от которых зависит пациент, и неадекватная податливость их желаниям;

в) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от ко торых индивидуум находится в зависимости;

г) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрез мерного страха неспособности к самостоятельной жизни;

д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе;

е) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц.

Дополнительные признаки могут включать представления о себе как о беспомощном, некомпетентном человеке, не обладающем жизнестой костью.

7.3. ЛЕЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИИ Как правило, лечение проводят в амбулаторных условиях. В стацио нарных условиях — при тяжелых декомпенсациях, сопровождающихся социальной дезадаптацией, нарушением трудоспособности, выражен ными нарушениями поведения или дополнительной (коморбидной) психиатрической патологией;

при необходимости — обследование для постановки или уточнения диагноза.

Основной метод лечения — психотерапия, которая при выраженных декомпенсациях сочетается с фармакотерапией. На этапе купирующей терапии при тяжелых декомпенсациях лечение следует начинать с фар макотерапии, которая сделает возможным последующую психотера пию. При менее выраженных состояниях декомпенсации фармакотера пию и психотерапию рекомендуется начинать одновременно.

Фармакотерапия. Выбор препаратов и доз зависит от характера симп томов, преобладающих в клинической картине, а также наличия побочных эффектов при терапии препаратом. При преобладании в клинической кар тине декомпенсации симптомов нарушения восприятия и оценки окружа ющей действительности эффективны малые дозы нейролептиков — тио ридазина, галоперидола, перициазина, флупентиксола и др.

Глава 7 4- При преобладании в клинической картине агрессивности и импуль сивности используют антидепрессанты — СИОЗС (флувоксамин, серт ралин, эсциталопрам), нормотимики (карбамазепин, карбонат лития).

Нейролептики не являются в этом случае препаратами выбора, но мо гут применяться как альтернативный метод лечения (трифлуоперазин, перициазин). Трициклические антидепрессанты к применению не реко мендованы в связи с низкой эффективностью и данными о том, что они усиливают импульсивность и агрессивность.

При преобладании в клинической картине эмоциональной лабиль ности используют нормотимики (карбонат лития) или низкие дозы нейролептиков (галоперидол, тиоридазаин, трифлуоперазин, перициа зин), антидепрессанты группы обратимых ИМАО (моклобемид). Три циклические антидепрессанты в таких случаях применяют с осторож ностью, они не показаны при гипомании, расстройствах восприятия, когнитивных нарушениях.

При преобладании в клинической картине тревожности используют бензодиазепины, нейролептики, антидепрессанты, карбамазепин.

В связи с повышенной склонностью пациентов с расстройствами личности к формированию зависимостей, бензодиазепины не должны быть препаратами первого выбора, а если и назначаться, то только ко роткими курсами. У тревожных пациентов нейролептики должны при меняться с большой осторожностью из-за вероятности побочных эф фектов, что может отрицательно повлиять на Следует избегать без крайней необходимости применения несколь ких препаратов (полипрагмазии).

Этап долгосрочной профилактической терапии с коррекцией пато логических защитных механизмов и поведенческих реакций начина ется с момента, когда проявления (симптомы) декомпенсации значи тельно уменьшились, устранены выраженные нарушения поведения.

В части случаев продолжают (постоянно или периодически) прием психотропных препаратов — антидепрессантов, нормотимиков и др., применяют долгосрочную когнитивно-бихевиоральную, психодина мическую, групповую терапия, направленные на коррекцию поведен ческих реакций и изменение защитных механизмов. В случае возник новения кратковременных психопатических фаз или реакций, деком пенсаций возобновляют фармакотерапию ранее подобранными препа ратами.

Глава Умственная отсталость F7) Умственная отсталость (олигофрения) — врожденное или приобре тенное в первые годы жизни недоразвитие психических функций. Оли гофрении относятся к наиболее распространенным формам психичес кой патологии в детском возрасте и составляют от до 0,89% больных в популяции. Следует отметить, что термин «олигофрения» не являет ся общепринятым. В частности, в современной классификации психи ческих расстройств рубрика, соответствующая олигофрении, называет ся умственной отсталостью и основным диагностическим критерием является показатель IQ.

В основу диагностики умственной отсталости положен клинико психопатологический подход. Выделяют следующие диагностические критерии:

• нарушение функций, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когни тивных, речевых, моторных и социальных способностей;

• своеобразная структура слабоумия с преобладанием слабости абстрактного мышления и меньшей выраженностью поражения предпосылок интеллекта и эмоциональной сферы;

• непрогредиентность интеллектуальной недостаточности и замед ленный темп психического развития.

Вспомогательное значение имеет критерий нарушения социаль ной адаптации в детском возрасте, в частности критерий невозмож ности усвоения программы общеобразовательной школы. Адаптив ное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных усло виях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может совсем не иметь явного ха рактера.

Классификация умственной отсталости:

F70 Легкая умственная отсталость.

F71 Умеренная умственная отсталость.

F72 Тяжелая умственная отсталость.

F73 Глубокая умственная отсталость.

F78 Другая умственная отсталость.

F79 Неуточненная умственная отсталость.

Минимальные поведенческие нарушения или их отсутствие.

Глава 8 F7x.l Значительные поведенческие нарушения, требующие внима ния или лечебных мер.

F7x.8 Другие поведенческие нарушения.

F7x.9 Поведенческие нарушения не определены.

Этиология многообразна. Большая часть возникает в результате поражения ЦНС на ранних этапах развития, обычно до 3 лет. За редким исключением специфические этиологичес кие факторы остаются неизвестными, в связи с чем такие формы оли называют недифференцированными (идиопатическими), они составляют до 65% всех случаев. К дифференцированным относятся расстройства с уточненной этиологией.

Все клинические формы умственного недоразвития Г.Е. Сухарева делит на три группы в зависимости от времени воздействия этиологи ческого фактора.

1. Умственная отсталость эндогенной природы (в связи с поражени ем генеративных клеток родителей): болезнь Дауна, истинная микроце фалия, энзимопатические формы клинические формы, характеризующиеся сочетанием слабоумия с нарушением развития костной системы и кожи.

2. Эмбрио- и фетопатии: умственная отсталость обусловленная ко ревой краснухой, перенесенной матерью во время беременности, други ми вирусами, умственная отсталость, вызванная токсоплазмозом, лис териозом, на почве врожденного сифилиса, клинические формы умственной отсталости, обусловленные гормональными нарушениями матери и токсическими факторами, и др.

3. Умственное недоразвитие, возникающее в связи с различными вредностями, действующими во время родов и в раннем детстве:

умственная отсталость, связанная с родовой травмой и асфиксией в родах, вызванная черепно-мозговой травмой в постнатальном перио де, обусловленная перенесенным энцефалитом или менингоэнцефа Наряду с этими группами выделяют атипичные формы олигофре нии, связанные с гидроцефалией, локальными дефектами развития го ловного мозга, эндокринными нарушениями и пр.

Внутри каждой из названных групп проводят дальнейшую диффе ренциацию по виду дополнительных этиологических факторов и осо бенностям клинической картины. Так, выделяют формы умственной отсталости в результате хромосомных аберраций (болезнь Дауна, симп том Клейнфельтера, симптом Шершевского-Тернера и др.);

наслед ственные формы: метаболические (фенилкетонурия, галктоземия и др.), гаргоилизм, синдром Марфана, синдром Лоуренса и др.;

смешан 318 Психиатрия ные по этиологии (экзогенно-эндогенные формы): краниостеноз, мик роцефалия, кретинизм.

Экзогенно обусловленные формы: рубеолярная, связанная с листе риозом, при врожденном сифилисе, токсоплазмозе и др.

Формы с пре- и повреждением головного мозга:

умственная отсталость связанная с гемолитической болезнью новорож денных, асфиксией при рождении и механической родовой травмой, в связи с гидроцефалией и др.

Все этиологические факторы разделяются на эндогенно-наслед ственные и экзогенные (органические и социально-средовые).

Социальная депривация также является этиологическим фактором умственной отсталости.

Часто этиологические факторы выступают в сложном взаимодействии.

Клиника ядерные симптомы — равномерный и диф фузный характер поражения;

поражению подвергаются наиболее моло дые, интенсивно развивающиеся структуры мозга, которые еще не за кончили своего формирования к моменту воздействия патогенетичес кого агента. Это проявляется тотальным характером недоразвития при олигофрении и касается не только интеллектуальной, но и психической деятельности в целом.

Условные разграничения по степени тяжести расстройства интел лекта опираются на градации достигаемого больными уровня социаль ного приспособления.

В зависимости от культуральных норм исследователи должны сами решать, как лучше определять коэффициент интеллектуальности (КИ) или возраст умственного развития в соответствии с нижеприведенными группами.

Рубрика Умственная Диапазон отсталость (возраст) F70 Легкая 50-69 (до лет F71 Умеренная 35-49 6-9 лет F72 Тяжелая 20-34 3-6 лет F73 Глубокая 20 до 3 лет Для определения степени сопутствующих нарушений поведения мо жет использован четвертый знак:

Нарушения поведения отсутствуют или минимальны.

F7x.l Значительные нарушения поведения, требующие внимания или терапии.

Глава 8 + F7x.8 Другие нарушения поведения.

F7x.9 Сведения о нарушении поведения отсутствуют.

70 Легкая умственная отсталость Люди с легкой умственной отсталостью приобретают речевые навы ки с некоторой задержкой, но большинство из них приобретают способ ности использовать речь в повседневных целях, поддерживать беседу и участвовать в клиническом расспросе. Большинство из них достигают также полной независимости в сфере ухода за собой (прием пищи, умы вание, одевание, контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря), в практических и домашних навыках, даже если развитие происходит значительно медленнее, чем в норме. Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости, причем у многих особен ными проблемами являются чтение и письмо. Тем не менее при легкой умственной отсталости значительную помощь может принести образо вание, предназначенное для развития их навыков и проявления ком пенсаторных возможностей. В большинстве благоприятных случаев легкой умственной отсталости возможно трудоустройство, требующее способностей не столько к абстрактному мышлению, сколько к практи ческой деятельности, включая неквалифицированный и полуквалифи цированный ручной труд. В социокультуральных условиях, не требую щих продуктивности в сфере, некоторая сте пень легкой умственной отсталости сама по себе может и не представ лять проблемы. Тем не менее, если наряду с этим отмечается заметная эмоциональная и социальная незрелость, то проявятся и последствия ограничения социальной роли, например, неспособность справляться с требованиями, связанными с брачной жизнью или воспитанием детей, или затруднения в адаптации к культуральным традициям и нормам.

При использовании надлежащих стандартизованных тестов по опреде лению коэффициента умственного развития на легкую умственную отс талость указывают цифры в диапазоне 50-69.

71 Умеренная умственная отсталость У лиц этой категории медленно развиваются понимание и использо вание речи, а окончательное развитие в этой области ограничено. Отста ет также развитие навыков самообслуживания и моторики. Некоторые пациенты нуждаются в надзоре на протяжении всей жизни. Ограничены школьные успехи, но часть пациентов осваивает основные навыки, необ ходимые для чтения, письма и счета. Образовательные программы могут дать им возможности для развития своего ограниченного потенциала и приобретения некоторых базисных навыков;

такие программы соответ ствуют замедленному характеру обучения с небольшим объемом усваи ваемого материала. В зрелом возрасте лица с умеренной умственной отс 320 Психиатрия талостью обычно способны к простой практической работе при тщатель ном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.

Совершенно независимое проживание достигается редко. Тем не менее такие люди в общем полностью мобильны и физически активны и боль шинство из них обнаруживают признаки социального развития, что зак лючается в способности к установлению контактов, общению с другими людьми и участию в элементарных социальных занятиях.

Коэффициент умственного развития обычно находится в диапазоне от 35 до 49.

F72 Тяжелая умственная отсталость (выраженная По клинической картине, наличию органической этиологии и сопут ствующих расстройств эта категория во многом сходна с категорией умеренной умственной отсталости. Нижние уровни функционирова ния, отмеченные в наиболее характерны и для этой группы пациен тов. У большинства больных здесь наблюдаются выраженная степень моторного нарушения или другие сопутствующие дефекты, указываю щие на наличие клинически значимого повреждения или аномального развития центральной нервной системы. Коэффициент умственного развития обычно находится в пределах от 20 до 34.

F73 глубокая умственная отсталость (идиотия). У больных этой рубрики коэффициент умственного развития ниже 20;

это означает, что пациенты весьма ограничены в способностях к пониманию или выпол нению требований или инструкций. Большинство таких больных не подвижны или резко ограничены в подвижности, страдают недержани ем мочи и кала;

с ними возможны лишь самые рудиментарные формы невербальной коммуникации. Психическая жизнь ограничивается бе зусловными рефлексами, вторая сигнальная система почти не развива ется. Идиот не осмысливает окружающего, не дифференцирует близ ких, он может продуцировать лишь однообразные движения и нечлено раздельные звуки. Эмоциональная жизнь находится в зачаточном сос тоянии, эмоции проявляются в злобных реакциях и крике при неприят ных раздражителях. Они неспособны или малоспособны заботиться о своих основных потребностях и нуждаются в постоянной помощи и надзоре. Понимание и использование речи ограничиваются в лучшем случае выполнением основных команд и выражением элементарных просьб. Могут приобретаться наиболее базисные и простые зрительно пространственные навыки, и при адекватном надзоре и руководстве 'больные могут принимать участие в домашних и практических делах.

В большинстве случаев устанавливается органическая этиология.

Наиболее четко дифференцированными формами яв ляются следующие.

Глава 8 + Фенилпировиноградная олигофрения (болезнь Феллинга, фенил кетонурия). распространенность носителя гена в популяции 1:50, забо левают 1:10000 новорожденных.

В основе этого заболевания — врожденная аномалия обмена ве ществ, нарушение окисления фенилаланина вследствие отсутствия фермента фенилаланингидроксилазы. Фенилаланин не превращается в тирозин, накапливается фенилпировиноградная кислота, которая выде ляется с мочой, и ее можно обнаружить с помощью пробы Феллинга (реакция с 10% раствором хлористого железа). Эта форма сопровожда ется глубокой степенью психического недоразвития чаще в виде идио тии или имбецильности. На фоне вялости бывают вспышки раздражи тельности, гнева, явления эхолалии и эхопраксии. Возникают мышеч ная иногда судорожные припадки, гиперкинезы. Вслед ствие недостаточности меланина у больных, как правило, светлые воло сы и глаза, тонкая белая кожа. Следует отметить, что ранняя диагности ка и строгая диета (резкое ограничение натурального белка и замена его гидролизатом казеина, серосодержащими аминокислотами) обеспечи вают нормальное развитие детей.

Болезнь Дауна относится к хромосомным заболеваниям и является следствием трисомии хромосомы. Нейрохимические и гистологи ческие изменения сходны с таковыми при болезни Альцгеймера. Боль ные имеют характерный внешний вид: маленький рост, общая гипотен зия, уменьшенный в размерах плоский череп, скошенный затылок, выс тупающие скуловые дуги, раскосые глаза с эпикантусом, уплощенная переносица, готическое небо, толстый большой язык. Грудная клетка воронкообразная, конечности короткие, ладони толстые с единой попе речной бороздой, пальцы укорочены, мизинец искривлен внутрь. В по ловине случаев отмечаются врожденные пороки сердца, гипоплазия по ловых органов, эндокринные нарушения. Больные обычно не доживают до 40 лет в связи с врожденными соматическими аномалиями. Интел лектуальное развитие — на уровне глубокой дебильности или имби К олигофрениям, обусловленным хромосомной аберрацией, отно сятся также синдром Клайнфельтера (наблюдается у мужчин и харак теризуется умственной отсталостью, атрофией семенных канатиков, чрезмерно длинными конечностями) и Шерешевского-Тернера (встречается у женщин, характеризуется умственной отсталостью, бесплодием, низким ростом, диспластичным туловищем с короткой шеей).

Рубеолярная эмбриопатия развивается вследствие заболевания краснухой в первые 2-3 месяца беременности. Наряду с глубоким сла Психиатрия 322 Психиатрия боумием при этой форме олигофрении может быть порок сердца, глухо та, врожденная катаракта, возможны и другие поражения глаз.

Для внутриутробного поражения токсоплазмой Гондии характерны поражения глаз и — очаги обызвествления в головном мозге. Диагноз ставят на основании триады Себина — гидроцефалия, хориоретинит и кальцификаты в мозге. Олигофрения может быть лег ких степеней, что зависит от множественности и распространенности кальцификатов в мозге.

Олигофрения может развиваться на почве врожденного сифилиса, различные признаки которого служат основанием для диагноза. Как правило, наблюдаются симптомы поражения центральной нервной сис темы: параличи, парезы, расстройство чувствительности. Характерны седловидный нос, гетчинсоновские зубы, саблевидные голени, кератит.

Степень слабоумия бывает различной — от легкой и умеренной до глу бокой К олигофрениям нередко ведут эндокринопатии. Наиболее часто встречается кретинизм- заболевание, развивающееся в результате недо развития или отсутствия щитовидной железы. Признаками болезни яв ляются: карликовый рост, круглая, уплощенная в разме ре голова, отечное тестообразное лицо, полуоткрытый рот, толстый язык. Интеллект — на уровне дебильности или имбецильности.

В профилактике важное место занимает медико-гене тическое консультирование для выявления наследственных форм.

В этом плане также важна борьба с инфекциями, родовым травматиз мом, охрана здоровья беременной женщины.

Лечебное воздействие при олигофрении должно проводиться в двух направлениях: медико-педагогические меры, медикаментозная и дието терапия. Ведущими бесспорно являются медико-педагогические мероп риятия. Медикаментозное воздействие делят на специфическое лече ние, применяемое при определенных формах олигофрении, и общие ме роприятия. Последние направлены на улучшение общего состояния:

повышение тонуса, активности, а при необходимости — на снятие пси хических расстройств.

Глава Психические расстройства детского и подросткового возраста ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ Важнейшую особенность детского и подросткового возраста состав ляет непрерывный, но вместе с тем и неравномерный процесс развития и созревания структур и функций всего организма, в том числе и цент ральной нервной системы. Наиболее интенсивное психическое разви тие (психический онтогенез) приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются как отдельные психические функции, так и личность в целом.

Психическое развитие происходит в результате непосредственного контакта ребенка и подростка с окружающей средой. В связи с этим симптомы психических расстройств, возникающие при психических за болеваниях, представляют собой интегративное выражение нарушений биологического и психического (социального) созревания.

Методологическую основу изучения возрастных особенностей пси хических заболеваний у детей и подростков составляет онтогенетичес кий подход в сочетании с принципом единства биологического и соци ального.

Психическое развитие протекает не равномерно, поступательно, а поэтапно и скачкообразно. Отдельные этапы разграничены временны ми рамками, когда происходят наиболее бурные, качественные измене ния в психике. Эти периоды получили название возрастных кризов.

Различают первый (2-4 года), второй (6-8 лет) детские возрастные кризы и подростковый (12-18 лет) криз. В эти периоды в связи с нару шением физиологического и психологического равновесия часто возни кают различные психопатологические симптомы, т.е. нарушения пси хического развития. Эти нарушения могут быть вызваны как биологи ческими, так и средовыми факторами или их сочетаниями.

Психический дизонтогенез (нарушение психического развития) проявляется в нарушении темпов, сроков развития психики в целом и отдельных функциональных систем. Основные типы нарушений п* 324 Психиатрия ческого развития проявляются ретардацией, асипхронией развития и высвобождением и фиксацией ранних форм реагирования.

Ретардация — запаздывание или остановка развития отдельных психических функций. Она может быть тотальной и парциальной (на рушение темпа и сроков созревания отдельных функциональных сис тем). Клиническим выражением тотальной психической ретардации является общее психическое недоразвитие (олигофрения). Парциаль ная ретардация — незрелость отдельных психических процессов — ре чи, внимания, школьных навыков, сюда же относятся проявления ин фантилизма и невропатии. В этих случаях запаздывает переход от более простых, преимущественно природно-психических свойств к более сложным — социально-психическим, познавательным.

развития — диспропорциональное, искаженное разви тие психики. Характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и запаздыванием других. Искаженное развитие проявляется в синдроме детского аутизма и гебоидном синд роме в подростковом возрасте. Случаи, при которых одна или нес колько функциональных систем развиваются, значительно обгоняя типичную для них хронологию, обозначаются термином акселерация.

Иллюстрацией могут служить дети с чрезвычайно ранним развитием психики (вундеркинды) либо с односторонним развитием отдельных качеств психической деятельности (музыка, поэзия, спортивные дос тижения).

Высвобождение и фиксация более ранних форм нервно-психичес кого реагирования на более поздних этапах развития проявляются нару шением навыков опрятности, патологическими привычными действия ми, мутизмом, патологическими страхами и фантазиями.

Детскому возрасту свойственны продолжающееся развитие и созре вание физиологических систем и морфологических структур мозга, по этому наряду с негативными и продуктивными симптомами, обуслов ленными механизмами выпадения или возбуждения относительно зре лых систем, большое место в клинической картине психических заболе ваний принадлежит негативным и продуктивным дизонтогенетическим симптомам.

В основе негативных дизонтогенетических симптомов лежит заде ржка или искажение развития нервно-психических функций: в первую очередь симптомы приостановки и задержки темпа познавательных функций и мышления, что клинически проявляется синдромами умственной отсталости и пограничных состояний интеллектуальной недостаточности, симптомами недоразвития и задержки развития речи и моторики.

Глава 9 + Продуктивные дизонтогенетические симптомы имеют в своей осно ве явление «дисфункции созревания» или «относительной возрастной незрелости» физиологической системы и клинически проявляются сте реотипиями, эхолалиями, некоторыми видами страхов, патологически ми фантазиями, ипохондрическими и дисморфофобическими пережи ваниями, а также синдромом сверхценных интересов и увлечений.

В отличие от обычных психопатологических симптомов негативные дизонтогенетические симптомы у детей и подростков малоспецифичны в нозологическом плане и больше характеризуют период онтогенеза, в котором возникло повреждение структуры или функции мозга.

Продуктивные дизонтогенетические симптомы подобно обычным продуктивным психопатологическим симптомам отличаются малой но зологической специфичностью, но для них характерен возрастной изо морфоз. Имеется в виду преобладание психопатологического сходства, связанного с возрастом, над психопатологическими различиями, обус ловленными спецификой того или иного заболевания.

У детей младшего возраста продуктивные дизонтогенетические симптомы преобладают в клинической картине психических заболева ний, в то время как продуктивные симптомы обычного типа имеют ру диментарный, стертый и эпизодический характер.

Ввиду незавершенности, рудиментарности в детском возрасте пси хопатологических синдромов, свойственных психическим заболевани ям взрослых, термин «синдром» в детской психиатрии часто использу ется для условного обозначения более или менее определенных сочета ний психических нарушений, характерных преимущественно для детс кого и подросткового возраста. Их основу составляют негативные и продуктивные дизонтогенетические симптомы и их комбинации.

Одним из факторов, играющих важнейшую роль в этиологии и па тогенезе психических расстройств в детском и подростковом возрас те, является возрастной фактор. Этот фактор в виде изменений об щей и нервной реактивности в определенные критические периоды онтогенетического развития может иметь определенное этиологичес кое значение как способствующий возникновению тех или иных пси хических заболеваний. Такие периоды называют периодами повы шенной восприимчивости к различным вредностям. В «критические периоды» не только имеются условия, облегчающие возникновение психических заболеваний, но и наблюдается их более тяжелое, неред ко злокачественное течение. В то же время психические заболевания, возникающие в интервалах между периодами возрастных кризов, от личаются более благоприятным течением и менее тяжелыми прояв лениями.

326 + Психиатрия С позиции эволюционно-динамического подхода к возрастным зако номерностям патогенеза психических заболеваний у детей и подростков, необходимо учитывать теорию периодизации индивидуального разви тия. Согласно этой теории индивидуальное развитие рассматривается как поэтапный переход от одного качественного состояния к другому, ка чественно более высокому, причем новые формы реагирования и функ ционирования головного мозга, не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их. Каждая стадия развития раскрывает новый уровень функ циональной организации ребенка. Она одновременно — и период эволю ции психики, и тип поведения человека, который на каждом этапе разви тия ведет себя соответственно уровню зрелости его нервной системы.

В детском и подростковом возрасте симптомы психических рас стройств имею ряд особенностей. Прежде всего эти симптомы малоспе цифичны в нозологическом отношении, т.е. одни и те же симптомы встречаются при различных психических заболеваниях (невротические реакции, органическое поражение ЦНС, шизофрения). Кроме того, исходя из теории этапности психического развития, считается, что пси хопатологические расстройства отражают тип нервно-психического ре агирования, характерный для данного возрастного периода. Эти симп томы свойственны определенному возрасту и не встречаются или воз никают как исключение и в значительно измененной форме на других возрастных этапах.

Таким образом, патогенетическую основу преимущественных для детского и подросткового возраста психических расстройств как раз и составляют механизмы сменяемости различных уровней патологичес кого нервно-психического реагирования на те или иные вредности. Схе матически выделяют четыре основных возрастных уровня.

уровень реагирования (0-3 года), которому свойственны различные варианты невропатического синдрома, рас стройства проявляются нарушениями со стороны внутренних органов, преимущественно желудочно-кишечного тракта, нарушением сна, веге тативными расстройствами.

Психомоторный уровень реагирования (4-7 лет);

к нему относятся синдром гиперактивности, неврозоподобные двигательные расстрой ства (тики, заикание, мутизм). Выделение данного уровня для детей дошкольного и младшего школьного возраста объясняется тем, что с 6 до 12 лет происходит дифференциация функций двигательного ана лизатора и к 7 годам ядро корковой части двигательного анализатора приобретает структуру, сходную с архитектоникой у взрослых.

Аффективный уровень патологического реагирования (5-10 лет).

Для него характерны симптомы страхов, уходов и бродяжничества, по Глава 9 + вышенной аффективной возбудимости. Появление этих расстройств связано с началом формирования самооценки и самосознания.

Наиболее поздно, в возрасте лет, проявляется преимущест венно уровень реагирования. Психические расстройства возникают на основе сверхценных образов, к которым склонны подростки. Это суицидальные реакции, ипохондро-дисморфо фобические расстройства, синдромы сверхценных интересов и увлече ний и философской интоксикации.

9.2. СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, НАБЛЮДАЕМЫХ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Синдром невропатии или врожденной детской нервности наиболее распространен в возрасте от 0 до 3 лет, разгар клинических проявлений приходится на возраст 2 года, затем постепенно симптомы угасают, но в трансформированном виде может наблюдаться в дошкольном и млад шем школьном возрасте.

В грудном возрасте основными проявлениями невропатии выступа ют соматовегетативные расстройства и нарушение сна. К первым отно сятся нарушение функции органов пищеварения: срыгивания, рвота, за поры, поносы, снижение аппетита, гипотрофия. Вегетативные рас стройства — бледность кожных покровов, неустойчивость, лабильность пульса оживленные вазомоторные реакции, повышение температуры тела, не связанное с соматическим заболеванием. Нарушение сна — не достаточная глубина и извращенная формула. Для таких детей харак терна повышенная чувствительность к любым раздражителям — двига тельное беспокойство, плаксивость в ответ на обычные раздражители (смена белья, изменение положения тела и т.п.). Имеет место патология инстинктов, прежде всего повышен инстинкт самосохранения;

с этим связана плохая переносимость всего нового. Соматовегетативные рас стройства усиливаются при перемене обстановки, изменении режима дня, ухода и пр. Выражена боязнь незнакомых людей и новых игрушек.

В дошкольном возрасте соматовегетативные расстройства уходят на второй план, однако длительно сохраняются плохой аппетит, избира тельность в еде, жевательная лень. Часто отмечают запоры, поверхност ный сон с устрашающими сновидениями. На первом плане — повышен ная аффективная возбудимость, впечатлительность, склонность к стра хам. На этом фоне под воздействием неблагоприятных факторов легко возникают невротические расстройства. К школьному возрасту прояв 328 + Психиатрия ления синдрома полностью исчезают. В редких случаях он трансформи руется в невротические нарушения либо формируются патологические черты характера астенического типа. Нередко симптом невропатии или его компоненты предшествуют развитию шизофрении.

Синдром раннего детского аутизма. Детский аутизм описан Канне ром в 1943 г. Это редкая форма патологии — встречается у 2-х из 10 детей. Основные проявления синдрома — полное отсутствие потребнос ти в контакте с окружающими. Развернутая клиника наблюдается в воз расте от 2-х до 5 лет. Некоторые проявления этого синдрома становят ся заметными уже в грудном возрасте. На фоне соматовегетативных расстройств наблюдается слабая реакция на внешние раздражители, на дискомфорт, нет комплекса оживления при контакте с матерью, отсут ствие чувства голода. Сон у таких детей прерывистый, поверхностный, часто наблюдается беспричинный В раннем детстве — это дети равнодушные к близким, безразличные к их присутствию. Иногда у них как бы отсутствует способность дифференцировать одушевленные и неодушевленные предметы. Страх новизны еще более выражен, чем при невропатии. Любое изменение привычной обстановки вызывает недо вольство и бурный протест с плачем. Поведение однообразное, игровая деятельность стереотипна — это простые манипуляции с предметами.

От сверстников отгораживаются, участие в коллективных играх не при нимают. Контакт с матерью поверхностный, привязанности к ней не проявляет, нередко развивается негативное, недоброжелательное отно шение. Мимика маловыразительна, пустой взгляд. Речь иногда разви вается рано, чаще задерживается в развитии. Во всех случаях плохо раз вита экспрессивная речь, главным образом страдает коммуникативная функция, автономная речь может быть сформирована достаточно. Ха рактерны патологические формы речи — неологизмы, эхолалии, скан дированное произношение, о себе говорят во втором и третьем лице.

Моторно такие дети неуклюжи, особенно страдает тонкая моторика.

Интеллектуальное развитие чаще всего снижено, но может быть и нор мальным.

Динамика синдрома зависит от возраста. К концу дошкольного пе риода соматовегетативные и инстинктивные расстройства сглаживают ся, моторные нарушения редуцируются, часть детей становится более общительной. Видоизменяется игровая деятельность, она отличается особым стремлением к схематизму, формальному регистрированию объектов (составление схем, таблиц, маршрутов езды транспорта).

В младшем школьном возрасте сохраняются приверженность рутин ному образу жизни, эмоциональная холодность, замкнутость. В даль нейшем синдром или редуцируется (достаточно редко) или формиру Глава 9 + ются психопатические черты характера, атипичные формы умственной отсталости, нередко шизофрения.

Выделяют психогенный вариант, связанный с эмоциональной деп ривацией, который наблюдается у детей, содержащихся в государствен ных учреждениях, если в первые 3-4 года жизни отсутствовал контакт с матерью. Он характеризуется нарушением способности общаться с ок ружающими, пассивностью, безучастностью, задержкой психического развития.

Синдром Аспергера. Имеют место основные клинические проявле ния характерные для раннего детского аутизма. В отличие от синдрома Канера при этом виде расстройства наблюдаются нормальный или даже выше среднего уровня интеллект, опережающее развитие речи (ребенок начинает говорить раньше, чем ходить), встречается преимущественно у мальчиков. Прогноз более благоприятен при синдроме Аспергера, ко торый рассматривается как особый вариант начального этапа формиро вания шизоидной психопатии.

Синдром Каннера возникает при сочетании наследственно-консти туционального фактора с ранним органическим поражением головного мозга. В генезе синдрома определенная роль отводится также непра вильному воспитанию (эмоциональная депривация). В происхождение синдрома Аспергера наследственно-конституциональный фактор рас ценивается как ведущий Гипердинамический синдром, синдром двигательной расторможен встречается у 5-10% школьников младших классов, причем у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. В США в период с 1990 по 1993 г. количество обращений по поводу гипердинамического рас стройства у детей возросло с 1,6 до 4,2 млн в год.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.