WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
-- [ Страница 1 ] --

С.Г. Обухов ПСИХИАТРИЯ Под редакцией проф. Ю.А. Александровского Учебное Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного

пособия для студентов медицинских вузов Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» УДК 616.89 ББК 56.14 026 Обухов С.Г.

Психиатрия / ред. Ю.А. Александровского М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 352 с.

ISBN 978-5-9704-0436-2 В учебном пособии освещены вопросы общей психопатологии, частной психиатрии, клинической наркологии в соответствии с диагностическими критериями Подробно рассмотрены диагностические приемы, тактика проведения психиатрического обследования, клинические проявления и динамика основных психических расстройств, вопросы лечения и реабилитации.

Данное учебное пособие предназначено для студентов, изучающих психиатрию на медико-психологическом, лечебном, педиатрическом факультетах медицинских вузов, для врачей-психиатров, медицинских психологов, психотерапевтов, а также для студентов психологического и юридического факультетов университетов, в программу обучения которых входят основы психиатрии.

56 © Обухов С.Г., © Оформление Издательская группа «ГЭОТАР ISBN 978-5-9704-0436-2 Медиа», ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений Предисловие ГЛАВА 1. Введение в клиническую психиатрию 1.1. Предмет и задачи психиатрии 1.2. Исторические этапы формирования психиатрической 1.3. Этиология и патогенез психических расстройств 1.4. Клиническая диагностика 1.5. Схема психиатрической истории болезни и рекомендации по проведению психиатрического интервью Основы общей психопатологии 1.7. Параклинические методы диагностики 1.8. Методы лечения в психиатрии ГЛАВА 2. Органические, включая симптоматические, психические расстройства F0) 2.1. Психоорганические расстройства — общая характеристика, классификация 2.2. Классификация органических, включая симптоматические, психических расстройств 2.3. Экзогенный тип реакций и симптоматические психозы 2.4. Структура и лечение делирия 2.5. Психоорганический синдром 2.6. Общая характеристика деменции 2.7. Деменция при болезни Альцгеймера 2.8. Психические расстройства сосудистого генеза. 2.9. Психические нарушения при церебральном атеросклерозе. 2.10. Психические нарушения при гипертонической болезни.. Деменция при болезнях, классифицированных в других разделах 2.12. Органический амнестический синдром 2.13. Другие психические расстройства вследствие повреждения (дисфункции) головного мозга либо вследствие физической болезни 2.14. Расстройства личности и поведения вследствие болезни.

Повреждения и дисфункции головного мозга 2.15. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах. 2.16. Психические расстройства при эпилепсии 4 Оглавление ГЛАВА 3. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (МКБ-iO 3.1. Определение понятий «психоактивное вещество (ПАВ)», «наркотик» 3.2. Биопсихосоциальная модель зависимостей 3.3. Классификация и клинико-диагностические критерии психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ 3.4. Психические и поведенческие расстройства, развившиеся в результате употребления наркотических средств 3.5. Алкоголизм как медико-социальная проблема 3.6. Алкогольные психозы ГЛАВА 4. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства F20-F29) 4.1. Определение и концепция шизофрении 4.2. Классификация шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств 4.3. Общие клинические проявления и характер течения шизофрении 4.4. Распространенность шизофрении, этиологические и патогенетические факторы 4.5. Параноидная шизофрения 4.6. Гебефренная шизофрения 4.7. Кататоническая шизофрения 4.8. Другие формы шизофрении и шизофреноподобные расстройства 4.9. Лечение и реабилитация больных шизофренией ГЛАВА 5. Аффективные расстройства (МКБ-iO F3) 5.1. Определение аффективных расстройств, история выделения 5.2. Основные характеристики и психопатология эмоций 5.3. Этиология, патогенез, классификация аффективных расстройств 5.4. Клинико-диагностические критерии аффективных расстройств 5.5. Лечение аффективных расстройств Оглавление + ГЛАВА 6. Невротические расстройства и поведенческие синдромы, связанные со стрессом, и соматоффмные расстройства F4) 6.1. Краткий исторический очерк учения о неврозах 6.2. Этиологические факторы и механизмы формирования неврозов 6.3. Классификация невротических расстройств 6.4. Клинические формы и диагностические критерии.

Тревожно-фобические расстройства 6.5. Реакция на тяжелый стресс, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и расстройства адаптации 6.6. Лечение невротических расстройств 6.7. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (МКБ-10 F50-F59) ГЛАВА 7. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых F6) 7.1. Общая характеристика расстройств личности, классификация 7.2. Клинико-диагностические критерии специфических расстройств личности 7.3. Лечение состояния декомпенсации ГЛАВА 8. Умственная отсталость (МКБ-10 F7) ГЛАВА 9. Психические расстройства детского и подросткового возраста 9.1. Общие закономерности формирования психических расстройств в детском и подростковом возрасте 9.2. Синдромы психических расстройств, наблюдаемых преимущественно в детском возрасте 9.3. Синдромы психических расстройств, наблюдаемых преимущественно в подростковом возрасте 9.4. Резидуалыю-органические нервно-психические расстройства.

Варианты психоорганического синдрома у детей 9.5. Характерологические и патохарактерологические личностные реакции у детей и подростков 9.6. Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ — алкогольный абстинентный синдром БА — болезнь БПА — белок-предшественник амилоида ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЭНС — злокачественный нейтролептический синдром КЩС — кислотно-щелочное состояние МАО — моноаминоксидаза — маниакально-депрессивный психоз МДС — маниакально-депрессивный синдром НФК — нейрофибриллярный клубочек ЦК — объем циркулирующей крови ОЦП — объем циркулирующей плазмы ПАВ — психоактивное вещество ПОЛ — перекисное окисление липидов ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство СБ — сенильная бляшка СП — суицидальное поведение — сематогенное психическое расстройство СоРМ — социально-реабилитационное ССР — социально-стрессовое расстройство ТЫС — тетрагидроканнабиос ЧиДБ — часто и длительно болеющие ЭСТ — электросудорожная терапия DPT — дипропилтриптамин LSD — диэтиламид лизергиновой кислоты MDMA — ендиоксимелефетамин NMDA — ПРЕДИСЛОВИЕ Предлагаемое учебное пособие написано опытным преподавателем, многолетним заведующим кафедрой психиатрии Гродненского медици нского университета, доцентом Сергеем Геннадьевичем Обуховым.

К сожалению, автор не дожил до выхода в свет этой книги — он умер внезапно в возрасте 50 лет среди, казалось, полного здоровья от разры ва сердца. У него было множество творческих планов, готовилась к за щите докторская диссертация. Будучи широко образованным ученым и опытным врачом, Обухов много внимания уделял методической четкости клинического мышления врача-психиатра. Именно это яви лось основанием для разработки на протяжении нескольких лет насто ящего учебного пособия.

В нем начинающий читатель и умудренный опытом специалист най дут ответы на многие вопросы постановки диагноза и проведения тера пии основных психических расстройств, сгруппированных в соответ ствии с действующей Международной классификацией болезней Содержательная насыщенность, краткие, выверенные лите ратурные ссылки, прекрасно подобранные клинические примеры, хоро ший язык — это важные составляющие части значимости и востребо ванности представляемого учебного пособия.

Обухов был воспитанником советской психиатрической школы, среди лучших традиций которой — системный клинический анализ сос тояния пациента, лечение не болезни, а больного человека. Именно это общее положение конкретизируется автором при рассмотрении диаг ностических и лечебных подходов в разных разделах пособия. Издание книги белорусского психиатра в г. Москве и ее рекомендация в качест ве учебного пособия для врачей и студентов не только Белоруссии, но и России свидетельствует о сохраняющемся содружестве специалистов двух стран, не только говорящих на одном профессиональном языке, но и остающихся верными единой психиатрической школе.

Книга Обухова является не только содержательным учебником для студентов и молодых врачей-психиатров, но и заслуженным науч ным памятником ее автору.

Заслуженный деятель науки России, профессор Ю.А. Александровский.

Глава Введение в клиническую психиатрию 1.1. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПСИХИАТРИИ Психиатрия — медицинская дисциплина, которая занимается рас познаванием и лечением психических болезней.

Распознавание означает не только диагностику, но и исследование этиологии, патогенеза, течения и исхода психических расстройств. Ле чение, помимо собственно терапии, включает в себя организацию пси хиатрической помощи, профилактику, реабилитацию и социальные ас пекты психиатрии.

Психические душевные болезни, психические расстройства — болез ни головного мозга, проявляющиеся разнообразными нарушениями психической деятельности. Эти расстройства могут быть продуктивны ми (бред, галлюцинации, депрессия, кататонические расстройства) и негативными (выпадение или ослабление психической деятельности), а также проявляться общими изменениями личности.

Задачи психиатрии.

1. Диагностика психических расстройств.

2. Изучение клиники, этиологии и патогенеза, течения и исхода пси хических заболеваний.

3. Изучение эпидемиологии психических расстройств.

4. Разработка методов лечения больных с психическими расстрой ствами.

5. Разработка способов реабилитации больных с психическими забо леваниями.

6. Разработка методов профилактики психических расстройств.

7. Разработка структуры организации психиатрической помощи на селению.

Основные разделы психиатрии.

1. Общая психопатология исследует основные закономерности про явлений психических расстройств, этиологические и патогенетические факторы, лежащие в основе психопатологических нарушений.

2. Частная психиатрия изучает клинику, динамику, исходы отдель ных психических заболеваний.

Глава 1 + 3. Возрастная психиатрия изучает особенности психических заболе ваний в разные возрастные периоды (детская психиатрия, подростковая, инволюционная, психиатрия позднего возраста — геронтологическая).

4. Организационная психиатрия.

5. Судебная психиатрия решает вопросы вменяемости и дееспособ ности, организации принудительных мер медицинского характера.

6. Психофармакотерапия занимается разработкой и изучением действия психотропных лекарственных препаратов.

7. Социальная психиатрия.

8. Наркология изучает влияние алкоголя и других психоактивных веществ на состояние человека.

9. Транскультуральная психиатрия занимается сравнением психи ческой патологии в разных странах, культурах.

10. Ортопсихиатрия рассматривает психические расстройства с точ ки зрения разных дисциплин (соматопсихиатрия, психосоматика).

Биологическая психиатрия изучает биологические основы пси хических расстройств и методы биологической терапии.

12. Сексология.

13.

14. Военная психиатрия изучает психопатологию военного времени и порядок проведения военно-психиатрической экспертизы.

15. Экологическая психиатрия рассматривает влияние экологичес ких факторов на психическую деятельность.

16. Психотерапия.

Психиатрия тесно связана с другими научными дисциплинами:

• философией (основной вопрос философии — первичность мате рии или сознания);

• психологией (соотношение «нормальной» и «болезненной» пси хической деятельности, законы логики и их преломление, оли гофрения и деменция, реагирование осмысленное и болезнен ное);

• юриспруденцией (судебно-психиатрические аспекты);

• биологическими науками (анатомией, физиологией, биохимией, патофизиологией, патологической анатомией и др.);

• другими медицинскими дисциплинами (терапией, неврологией и пр.).

Психиатрия является частью общей медицины, отдельные ее нап равления изучают психические расстройства при соматических заболе ваниях (соматопсихиатрия) и психические причины возникновения со матических заболеваний (психосоматика).

10 + Психиатрия ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В истории психиатрии выделяют следующие этапы формирования научных воззрений и организации помощи психически больным.

Донаучный период простирается с древнейших времен до появле ния эллинской медицины. Он характеризуется примитивно-теологи ческим пониманием аномального поведения больных. Полностью отсу тствует какая-либо медицинская помощь при душевных болезнях, од нако в это время происходит хотя и бессистемное, однако крайне важ ное для будущего накопление разрозненных фактов и наблюдений, по лучивших образное запечатление в мифологии и народной поэзии.

Эпоха древней греко-римской медицины. Началом ее условно можно считать или век до нашей эры, когда впервые появи лись попытки оказать помощь душевнобольным, заболевание которых стало рассматриваться как явление естественного порядка, требующее принятия каких-то естественных мер. Сделаны первые шаги в понима нии психических расстройств вне теологических тенденций (учение Гиппократа о конституции и темпераменте, учение об истерии, о взаи мовлиянии души и тела в развитии болезней), отмечаются зачатки ор ганизации помощи психически больным.

Средние века (эпоха инквизиции) характеризуются регрессом до уровня донаучного мировоззрения. Отношение к больным весьма про тиворечиво — от первых шагов по организации общественного призре ния до уничтожения больных на кострах инквизиции.

Период, охватывающий век и начало века, — период становления психиатрии как области медицины, эпоха Ф. ля и Дж. Конолли, провозгласивших принципы нестеснения в отношении душевнобольных. Развертывается широкое строительство психиатри ческих больниц, в которых проводят исследовательские работы, явив шиеся основанием становления симптоматологической психиатрии.

Эпоха нозологической психиатрии Э. Крепелина стала эпоха соз дания нозологической классификации психических расстройств. Вмес те с тем психиатрия в связи с огромным усилением так называемой нервности в широких слоях населения все более выходит за пределы специальных больниц и быстрыми шагами приближается к повседнев ной жизни. Изучение пограничных состояний — неврозов и психоневро зов — дает повод к созданию нового, вскоре получившего права гражда нства термина «малая психиатрия».

Глава Современный этап развития психиатрии характеризуется расши рением внебольничных форм психиатрической помощи, изучением со циальных, психосоматических аспектов психических расстройств, раз витием биологической психиатрии и психофапмакотерапии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Выделяют следующие виды психических болезней на основании критерия основных причин, их вызывающих:

• эндогенные психические болезни с не выясненной пока этиоло гией (шизофрения, эпилепсия, аффективные расстройства и др.);

• экзогенные психические расстройства (соматогенные, инфекци онные, травматические);

• психогении (реактивные психозы, неврозы);

• патология психического развития (расстройства личности, оли гофрении).

В качестве этиологических факторов психических заболеваний выс тупают эндогенные (чаще наследственная предрасположенность, гене тические аномалии, конституциональная неполноценность) и экзоген ные (инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы, психические травмы).

При исследовании патогенеза психического расстройства необходи мо учитывать такое понятие, как «преморбид». Это индивидуальные особенности организма, наследственность, возраст, пол, биологическая фаза, остаточные явления перенесенных заболеваний. Преморбидные особенности способствуют либо препятствуют развитию болезни, нак ладывают свой отпечаток на особенности клиники и течения заболева ния.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Диагностика — процесс по возможности более точного определения и идентификации болезни, результатом которого является диагноз.

В диагностике психических заболеваний ведущим остается клини ческий метод, который делится на следующие этапы.

1. Выявление и квалификация симптомов.

2. Определение их взаимосвязи и квалификация синдромов.

3. Оценка динамики развития синдромов в контексте патогенетичес ких закономерностей и преморбидных особенностей.

12 Психиатрия 4. Постановка предварительного диагноза.

5. Дифференциальная диагностика.

6. Постановка индивидуального диагноза.

7. Постановка диагноза в соответствии с требованиями классифика ции (клинические и диагностические критерии).

Психиатрическое обследование — часть общего медицинского обс ледования. Преследует те же цели, что и в любой другой врачебной спе циальности:

1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью;

2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения;

3) сформулировать диагноз и план лечения;

4) сообщить больному и его близким о своих выводах.

Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обс тановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе, однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. Довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей па лате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересо ванность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (что бы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быст ро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удоб ный способ — делать отметки в специальном бланке. Процесс сбора све дений для дальнейших этапов психиатрической диагностики называет ся психиатрическим интервью.

СХЕМА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ Паспортная часть (Ф.И.О., дата рождения, дата обследования, ад рес, место работы, наличие инвалидности).

Даже если сведения о больном уже записаны в направлении или в ис тории болезни, всегда полезно еще раз уточнить имя, возраст, пол, обра Глава 1 + зование, семейное положение, расспросить о детях, братьях, сестрах, родителях. Важны сведения о религиозной принадлежности, о родном языке. Если есть разночтения с ранее полученными данными, надо выяс нить причину. Необходимо также удостовериться, что больной хорошо слышит и может правильно читать и писать (особенно если он пользу ется очками или слуховым аппаратом).

Уже в процессе уточнения паспортных данных, а также на протяже нии всего психиатрического интервью врач обращает внимание и фик сирует следующие аспекты.

Внешний вид и уровень сознания. Каков тип телосложения (гиперс астенический)? Опрятен ли больной? Как одет? Неопрят ность может быть одним из признаков депрессии или апатии. Нет ли видимых физических недостатков, уродств? Оценивают уровень созна ния, при этом бывают полезны стандартные шкалы (балльная оценка в диапазоне от ясного сознания до комы). Легкое угнетение сознания мо жет проявляться сонливостью. Не замечал ли кто-то из близких, что в темной комнате или с наступлением ночи больной становится менее внимательным и контактным (вечерний синдром)?

Двигательная сфера и поведение. Описывают позу (сгорбленная, восковая ригидность), походку (атактическая, семенящая, с широко рас ставленными ногами), величину зрачков, гиперкинезы и их тип (тремор, тики, хореические движения), нарушения координации и нистагм. От мечают выражение лица (напряженное, испуганное, печальное, стремле ние отвести взгляд) и его соответствие аффекту. Важный признак — особенности поведения: неусидчивость (которая может быть вызвана маниакальным возбуждением, акатизией), манерность, ритуалы, куса ние ногтей, эхопраксия. При необходимости проводят неврологическое обследование.

Контактность и отношение к беседе. Используют описательные термины (охотно вступает в контакт, безразличен, насторожен, подоз рителен, смущен, агрессивен, расторможен).

Повод к обращению за психиатрической помощью, направление больного и аргументы врача или иного специалиста, направившего больного, замечания об особенностях поведения больного.

Жалобы. Начало и развитие отдельных жалоб и нарушений поведе ния.

формулировки должны помечаться в истории болезни дос ловно. Необходимо в точности записать со слов больного, почему он об ратился за помощью, а также почему, по его мнению, он сейчас находит ся в больнице. Полезно сразу же задать вопросы: «Чем я могу вам по мочь?», «Что вас беспокоит?», «Что привело вас ко мне?». Один больной 14 Психиатрия на вопрос: «Что привело вас в больницу?» — ответил: «Ноги!». Нетруд но по такому ответу предположить, каким будет дальнейший разговор.

(В данном случае имела место все же ирония, а не конкретное мышле ние.) Второй вывод из этого примера: надо тщательно подбирать слова.

Беседу с ребенком или стариком обязательно дополняют беседой с соп ровождающим лицом. Важно дать больному время, чтобы он сосредото чился и сообщил действительно основные свои жалобы, иначе смысл этой части беседы будет утрачен. Если жалоба только одна (например:

меня бывают приступы сильной нервозности»), то целесообразно ска зать больному: «Да, это, наверное, для вас неприятно. Мы об этом обя зательно поговорим. А еще что-нибудь вас беспокоит?» Или: чем еще вы хотели бы рассказать?» Анамнез субъективный (биографический анамнез, полученный от самого больного). Этот этап начинают сбором биографических сведений о больном, но содержит в себе и оценку психического статуса. Необходи мо не только выяснить события жизни больного, но и уточнить его собственную оценку этих событий, интерпретацию и т.п.

При проведении интервью с пациентом врач старается изучить его жизнь, его страдания и патогенные влияния. Целью врача является ди агностика и далее определение терапевтической, реабилитационной тактики. В начале интервью самым важным моментом является уста новление доверительного контакта. При этом первая беседа направлена на то, чтобы затронуть как можно больше сторон жизни больного, его отношение к окружающему, взаимоотношения с близкими, жизненные цели и т.п. Этот разговор строится таким образом, чтобы внешне ка заться бессистемным, его основная линия ускользает от больного (при этом врач придерживается определенного плана), но врач с особым вни манием слушает и наблюдает, выделяя темы, наиболее актуальные и эмоционально значимые для пациента.

В продолжение беседы врач старается наводящими вопросами запол нить пробелы в сведениях, чтобы составить для себя целостную карти ну жизни и состояния больного. С одной стороны, врач должен задавать вопросы тактично и сдержанно, чтобы не напугать больного, с другой — целенаправленно и четко добиваться необходимых сведений.

Не следует ожидать от каждого больного, что он сразу начнет гово рить на неприятные для него темы: о своих промахах, неудачах и ошиб ках. Врач не должен стараться узнать все с первого разговора. Если дело идет туго, он должен смириться с недостаточностью полученных им сведений и вернуться к нераскрытым темам при следующей беседе.

На вопрос: «Все ли в порядке в Вашей семье?» или «Находите ли Вы общий язык со своими сотрудниками и начальством?» больной скорее Глава 1 ответит утвердительно, чтобы не вдаваться в неприятные объяснения, даже если именно в этих обстоятельствах заключается его патогенный конфликт. Он постарается дать ответ общего характера и не раскро ет своих проблем. Особенно это проявляется тогда, когда ставятся аль тернативные вопросы типа: «Употребляете ли Вы алкоголь, много или только умеренно?». Лучше спросить у больного, сколько алкоголя он пе реносит, а при его уверениях, что он больше не пьет ни капли, проявить интерес к тому, почему он избегает алкоголя.

При подозрении на наличие бреда преследования бессмысленно зада вать вопрос: «Чувствуете ли Вы, что Вас преследуют?». Лучше спро сить, доверяет ли больной своим соседям или же побаивается, что они против него что-то имеют или даже предпринимают. Вместо вопроса:

«Слышите ли Вы голоса?» лучше осведомиться: «Случается ли Вам слы шать что-то чуждое, своеобразное?», «Слышат ли другие люди то, что слышите Вы?».

Если видно, что больной чем-то озабочен и ему следует помочь осво бодиться от чувства неловкости, необходимо заговорить о постыдных для него обстоятельствах. Если врач на основании намеков больного при ходит к какому-либо предположению, он должен в дальнейшем разговоре облегчить больному дачу сведений. Вместо расспросов о сексуальной не полноценности или социальной изоляции больного можно высказать предположение: «Если представить Вашу ситуацию в таком-то плане, то Вы можете встретиться с трудностями...» или «Если подумать, как у Вас это произойдет, то...». Врач таким приемом показывает, что по нимает положение больного из его намеков и что ему знакомы такие проблемы.

Таким образом, конфликт в чувствах больного переносится с чисто личного на общечеловеческий уровень. Больной начинает понимать, что подобные проблемы встречаются и у других людей, а не только у него, и тогда с ним легче разговаривать на эти темы. Вместе с тем больной все больше убеждается, что с ним что-то происходит. Это не является чем-то неординарным или даже исключительным. В связи с этим больно му надо сразу же внушить чувство безопасности, смягчить его страх, недоверие, ослабить значимость его жалоб, придавая им меньше значе ния, а затем переходить к успокаивающим предположениям. Такие разъ яснения не способствуют решительному облегчению, но позволяют боль ному убедиться, что его состояние не расценивается как серьезное. Тем не менее, важна констатация необходимости психиатрического и/или психотерапевтического лечения.

В конце первого разговора врач должен задать пациенту вопросы сле дующего рода: «Из-за чего Вы страдаете больше всего?», «Что для Вас 16 Психиатрия является главной проблемой?», «Чем Вы объясняете свое состояние?», какими ожиданиями Вы пришли?», «Какое лечение Вы хотели бы по лучить?». Такие вопросы по своему содержанию ничего нового не привно сят, но могут помочь больному проанализировать самого себя и выде лить самое существенное в его состоянии.

Врачебная беседа имеет не только диагностическое значение, но и терапевтический смысл. К концу собеседования больной приходит к по ниманию, что между ним и врачом наладился контакт, а это необходи мо для последующей терапии именно благодаря первой беседе. Как врач поведет себя с больным, во многом зависит от принятого врачом стиля общения. Врач не должен встречать больного ни холодно, ни безразлично, ни вульгарно, ни навязчиво, а с дружеской серьезностью, участием и иск ренним желанием помочь.

Анамнез объективный (сведения о больном, полученные от родственников, знакомых больного, из документации — как медицинс кой, так и немедицинской).

Сведения, сообщаемые больным, часто бывают неполными не столь ко из-за того, что он о чем-то умалчивает, сколько из-за того, что он заблуждается, видя свое положение односторонне и не оценивая в полной мере взаимосвязи событий в своей жизни. Часто бывает необходимо до полнить сведения больного информацией, получаемой от родственников, о деталях начала и развития болезни. Родственники старшего поколения нередко больше знают о семейном анамнезе больного.

Как правило, врач вначале говорит с больным, а затем с его родственниками, чтобы дать им понять, что ему важнее мнение само го больного, но у него общее с родственниками мнение о необходимости лечения. О присутствии при беседе врача с родственниками больной должен решать сам. Если больной сочтет свое присутствие неумест ным, врач должен непременно сообщить ему об основных итогах этого разговора.

Психическое состояние. Полноценная оценка психических процес сов больного на момент обследования должна включать состояния, оп ределяемые самим врачом, и переживания, о которых сообщает больной.

Психическое состояние должно получить отражение в подробном описании всех наблюдений — не только бесспорных патологических про явлений, но и всего поведения в целом: как ведет себя больной, как он ре агирует на консультацию и на врача, на помещение в клинику, как обра щается с сопровождающими его родными, как воспринимает наблюдение за ним, как оценивает свою болезнь, как и о чем говорит, благосклонен ли к обследованию. Эта часть оценки психического состояния может опи раться на данные обычной беседы с больным.

Глава 1 + Употребление профессиональных терминов при этом только затруд няет правильную оценку, поскольку они настраивают на определенный диагноз. Пользоваться такими определениями, как нелепый, гримаснича ющий, пустой или напряженный, маниакальный или меланхоличный, можно только мысленно.

Однако необходимо систематизировать наблюдаемые симптомы и психопатологические расстройства у больного. При этом важно регист рировать и отсутствие ожидавшихся нарушений. В описаниях по воз можности следует избегать специальных терминов, предпочитая собственные слова больного. Любое схематизирование нежелательно.

При изложении состояния больного нужно ориентироваться на внеш нюю картину проявлений — психомоторику, контакты с другими людь ми, внимание и восприятие, сознание и ориентировку, память и конце нтрацию, потребности и стремления, настроение и аффективность, мышление и переживание своего Я.

Речь. Общая характеристика.

1. Громкость, модулированность, эмоциональная окраска. Громко или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определен ных тем?

2. Артикуляция. Нарушения артикуляции (дизартрии) многообраз ны. К ним относятся заикание, логоклония, смазанная речь, «мозжечко вая» речь — громкая, толчкообразная, нечеткая (крайний вариант — скандированная речь, например, при рассеянном склерозе), «каша во рту» и т. п. От расстройств артикуляции надо уметь отличить иностран ный акцент или диалект. Легкие нарушения артикуляции выявляют с помощью скороговорок («артиллерийская перестрелка», «сыворотка из-под простокваши»).

3. Темп и связность речи. Речь может быть связной и бессвязной.

Темп речи может быть повышен (логорея при мании) или снижен (при некоторых формах депрессии).

4. Инициация речи. Возможно истинное нарушение инициации речи (например, при болезни Паркинсона), а также длительный латентный период ответа.

Когнитивные функции. Информация, полученная при исследова нии этих функций, позволяет достаточно объективно судить не только об этих функциях, но и об интеллекте.

Внимание и сосредоточение. Насколько полноценен контакт между больным и врачом? Следит ли больной за ходом разговора? Если нет, то какова причина — отвлекаемость или сосредоточенность на какой-то одной мысли? Из многочисленных способов оценки внимания желательно выбрать тот, который одновременно даст дополнительную информа 18 + Психиатрия цию и по другим разделам психического статуса. Пример задания: произ нести по буквам название города, где происходит разговор. Тем самым одновременно проверяют ориентацию, внимание, артикуляцию и па мять. Предложив затем повторить это же слово в обратном порядке, можно оценить сосредоточение и некоторые элементы памяти. Если ис пользуют не название города, то оптимальная длина слова — пять букв.

Другое задание: прослушивание и повторение цифровых последователь ностей. В норме человек легко запоминает и повторяет последователь ность из 6-7 цифр (стандартная длина телефонного номера);

при нес пособности повторить более 5 цифр следует заподозрить нарушение внимания. Преимущество метода цифровых последовательностей — возможность стандартизации;

если же используется название города, то на результат влияет длина его названия. Еще одно задание — пере числить дни недели и месяцы в прямом и обратном порядке. Часто при меняют метод последовательного вычитания из по 7. Пожилому больному можно помочь, выполнив за него первые два действия (чтобы уменьшить волнение). Упрощенный вариант метода — вычитание тро ек. При проверке внимания и сосредоточения можно оценить и арифме тические способности (задания: 3 умножить на 7, 3 прибавить 7, поде лить 21 на 7). Целесообразно предъявлять задания по убыванию слож ности: если больной не выполняет задание обычной сложности, то дают более простое. Такой подход позволяет отличить нарушение внимания от нарушений памяти, речи и счета.

Ориентация. Исследуют ориентацию во времени, в месте, лицах, собственной личности. Дезориентация в собственной личности встреча ется редко — при некоторых формах маниакально-депрессивного психо за и шизофрении, когда больные считают себя императорами, богами и т. п. Иногда больной правильно называет свое имя, но одновременно счи тает себя Богом — двойная ориентация в собственной личности. Полез но начать исследование ориентации вопросом о том, помнит ли больной имя врача. При отрицательном ответе врач сообщает свое имя и пред лагает повторить его. Этот прием, как и приемы, описанные в предыду щем разделе, позволяет оценить сразу несколько показателей психичес кого статуса. Затем у больного спрашивают его полное и уменьшитель ное имя. Полезен вопрос: «Как вас лучше называть?» Проверяют ориен тацию в месте («Вы знаете, где находитесь?»), желательно — различ ных степеней подробности (в больнице или где-то еще, в каком городе, в какой стране?). Следующий вопрос: «Который час?» Если больной не мо жет ответить на этот вопрос (это наблюдается не только при дезори ентации, в случае, если больной спал или был без сознания), то спра шивают, какой сейчас день недели, число, месяц, время года, год. При не Глава 1 + верном ответе сообщают правильный, а позднее вновь возвращаются к этому вопросу. Такой прием позволяет оценить также функции памяти (запоминание, хранение и воспроизведение).

Память. Сведения о механизмах памяти постоянно пополняются.

Разработано множество моделей памяти, каждая со своей терминоло гией и системой определений. При подозрении на значительное снижение памяти показана консультация с тем чтобы провести исследование по специальным методикам. По этой причине при психиат обследовании важно выяснить, нужна ли такая консультация.

Первоначально, вероятно, следует проанализировать информацию, уже полученную в ходе беседы, а также трудности при сборе анамнеза. Да лее могут следовать вопросы типа: «Сколько классов вы закончили?» Не обходимы также прямые вопросы: вас не ухудшилась память?», «Вам не бывает трудно припомнить что-нибудь важное?». Оценивают не медленное и отсроченное (при обычном психиатрическом обследовании — через 5 мин, при развернутом — через 5 и 30 мин) воспроизведение. Для запоминания обычно предлагают 3-5 не связанных между собой слов (например: виноград, стол, пурпур, забор, зеркало). Оценива ют и память на давние события, происшедшие несколько недель и меся цев назад. О таких событиях должен знать и врач, и больной — бессмыс ленно спрашивать больного, что он ел на завтрак, если ответ нельзя про верить. Не следует забывать, что на результат многих тестов влияет мотивация. В ее отсутствие (например, у пожилого больного с депрессией) результат психиатрического обследования, в том числе ис следования памяти, становится не вполне достоверным. Зрительную память целесообразно исследовать отдельно. Предлагают перерисовать простые фигуры (вписанный в круг треугольник, три параллельные ли нии) и через некоторое время (например, через 5 мин) повторить рисун ки. Здесь же дают задание нарисовать часы со стрелками в положении, соответствующем заданному времени (например, 8:20 или 2:45). Это позволяет выявить не только нарушения зрительной памяти, но и ап раксию и изменения полей зрения.

Словарь и общение. К этому моменту врач, как правило, уже имеет достаточную информацию о речи больного, его словарном запасе (кото рый обычно напрямую зависит от интеллекта) и общительности. За вершая исследование этой сферы, дают еще несколько заданий. Предла гают называть показываемые предметы (ключ, ложка, карандаш, ручка, записная книжка). Полезно подобрать предметы так, чтобы их можно было распределить по группам (например, карандаш и ручка — пишущие принадлежности;

карандаш, ручка и записная книжка — канцелярские принадлежности);

тогда одновременно можно оценить рассуждение и 20 Психиатрия классифицирование («Что общего между этими Другие задания — придумать рассказ об этих предметах, описать картину на стене или вид из окна. В ходе исследования полезно проверить и элемен ты грамматического анализа (задание — произнести по буквам «каран Суждение и абстрактное мышление. Цель исследования — оценить способность к обобщению, формированию собственного мнения, а так же к правильной трактовке обычных жизненных явлений. Способность к суждению и абстракции сильно зависит от социальной среды, образо вания и индивидуального опыта;

при исследовании надо стараться уст ранить влияние этих факторов. Обязательно фиксируют характер отве тов (правильные, конкретные, буквальные, субъективные, вычурные).

Некоторое впечатление об умственных способностях можно составить из предшествовавшего разговор. Разработаны также формализованные тесты (анкеты). Ниже приведены примеры заданий.

1. Рассуждение. Варианты заданий: «Что вы будете делать, если найдете на улице запечатанный конверт с адресом?» Или: «Что вы сде лаете, если первым заметите пожар?» 2. Умение находить сходства и различия. Варианты заданий: «Что общего между яблоком и апельсином?» (и то, и другое — фрукты), и самолетом?» (средства передвижения), и газе той?» (средства массовой информации).

3. Объяснение смысла пословиц. Предлагают объяснить смысл распространенных пословиц, например: «Что имеем — не храним, поте рявши — плачем», «Куй железо, пока горячо», «Лучше синица в руках, чем журавль в небе», «Не руби сук, на котором сидишь», «Хорошо там, где нас нет».

Эмоциональная сфера. Аффект — это внешнее проявление эмоций, которое отражается в поведении и высказываниях. словами, аффект — это эмоции человека в глазах постороннего наблюдателя. К сожалению, врачи не всегда достаточно внимательно наблюдают за тонкими нюансами аффекта. Для описания аффекта используют мно гочисленные определения: тревожный, веселый, грубый, суженный, экс пансивный, плоский, полноценный, неадекватный, лабильный, тоскливый, аффективная тупость, аффективное оцепенение. Если мысли и поведе ние соответствуют аффекту (например, при мании больной выдвигает грандиозные идеи, при этом он экспансивен, неестественно воодушев лен), то они называются голотимными. При аффективной диссоциации, напротив, мысли не соответствуют аффекту;

например, рассказывая печальную историю, больной либо смеется, либо выглядит совершенно равнодушным.

Глава 1 + Настроение — это внутреннее эмоциональное состояние. Настрое ние в отличие от аффекта — признак субъективный, хотя, возможно, это различие мало оправдано. Настроение более устойчиво, чем аф фект, и порой бывает господствующим. Иногда больной сообщает о сво ем настроении спонтанно («Доктор, сегодня у меня чудесное настрое ние»), иногда необходимы вопросы типа: «Как настроение Как в случае аффекта, необходимо оценить соответствие между наст роением, мыслями и поведением. Настроение тоже описывают множе ством эпитетов, подчеркивающих самые тонкие его нюансы, например:

мрачное, подавленное, унылое, сниженное, печальное. Бывает также настроение гневное, тревожное, ироничное, испуганное, безразличное, раздраженное, взволнованное, беспокойное. Пожилые люди и подростки могут скрывать плохое настроение, считая, что они «должны тер петь».

Критика к своему состоянию — это ключевой пункт психиатричес кого обследования. Трудно достичь взаимопонимания с больным, кото рый не осознает или отрицает ненормальность своего состояния. Ре зультаты диагностики, лечения и реабилитации гораздо лучше, если больной правильно воспринимает и болезнь, и окружающую действи тельность. Критику к своему состоянию можно оценить с помощью простых вопросов: «Как вы сами оцениваете то, что вас беспокоит?», «Что, по-вашему, с вами происходит?». Отсутствие критики к своему состоянию типично для шизофрении. Как мы уже говорили, это может быть способом психологической защиты. Данные о развитии личности и жизненных событиях, с одной стороны, и данные о физическом разви тии и болезнях — с другой, должны описываться в единстве с соблюде нием временных связей. Менее детально можно освещать профессио нальный, социальный, медицинский, гинекологический, вегетативный анамнез и т.д.

Соматические данные:

а) общесоматические;

б) неврологические (если заполняется заранее напечатанный лист обследования, то в нем надо дать краткое заключение о примечательных находках);

в) данные, полученные с помощью инструментального и лаборатор ного обследования (рентген, ЭКГ и т.д.).

Данные психологического тестирования.

Предварительный диагноз. Первые соображения о диагнозе и диф ференциальном диагнозе.

Течение. Еженедельные пометки (вначале частые), дополнения к анамнезу, замечания о состоянии и описание терапии.

22 Психиатрия Заключительный диагноз (индивидуальный клинический и на осно ве диагностических критериев классификации) Заключение истории болезни. Окончание лечения и выписка или пе ревод из стационара.

Эпикриз. Рекомендации врачу, который будет продолжать лечение, если в этом есть необходимость.

В процессе клинической диагностики очень важно выявить все признаки психического расстройства и правильно квалифицировать их.

Выполнение этой задачи возможно только с отличным знанием пропе девтики психиатрии — общей психопатологии.

ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ Общая психопатология — раздел психиатрии, который занимается изучением отдельных проявлений психических расстройств (симпто мов и синдромов). Выделение и квалификация симптомов представля ют собой начальный уровень психиатрической диагностики.

Симптом — фиксированное по форме описание признака, соотнесен ного с определенной патологией. Это — терминологическое обозначение патологического признака. Симптомом является не каждый признак, а только тот, который имеет причинно-следственные связи с патологией.

Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на продуктивные (позитивные) и негативные.

Продуктивные симптомы обозначают привнесение чего-то нового в психику в результате болезненного процесса (галлюцинации, бред, ка татонические расстройства).

Негативные симптомы включают признаки обратимого или стойко го ущерба, изъяна, дефекта вследствие того или иного болезненного психического процесса (амнезия, абулия, апатия и т.п.).

Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болез ни проявляются в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем меньше, беднее и фрагментарнее — позитивные.

Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследова ния конкретного больного, образует Синдром — закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозо логическими формами. Синдромы так же, как и симптомы, делятся на продуктивные и негативные.

По тяжести выделяют следующую последовательность продуктив ных синдромов.

Глава 1 + • Эмоционально-гиперэстетические расстройства.

• Аффективные (депрессивные и маниакальные).

• Невротические (навязчивости, истерические, ипохондрические).

• Паранойяльные, вербальный галлюциноз.

• Галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические.

• Помрачение сознания (делирий, аменция, сумерки).

• Парамнезии.

• Судорожные.

• Психоорганические.

Негативные психопатологические синдромы представлены в следу ющей последовательности (по критерию тяжести).

• Истощаемость психической деятельности.

• Субъективно осознаваемая измененность «Я».

• Объективно определяемая измененность личности.

• Дисгармония личности.

• Снижение энергетического потенциала.

• Снижение уровня личности.

• Регресс личности.

• Амнестические расстройства.

• Тотальное слабоумие.

• Психический маразм.

Биопсихосоциальная сущность человека придает психической бо лезни признаки биосоциальности. В связи с этим психопатологические синдромы разделяют по критериям дезорганизации психической дея тельности и социальной дезадаптации на психотические и невротичес кие.

Психотические расстройства (психозы) характеризуются:

• грубой дезорганизацией психики • исчезновением критики • исчезновением или значительным снижением способности про извольно руководить своими действиями.

Непсихотические (пограничные, невротические) расстройства ха • адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но не соответствием по силе, длительности и т.п.

• сохранением критичности, нередко утрированной • ограничение способности регулировать свое поведение в соотве тствии с законами психологии и реально сложившейся ситуаци ей.

Условно в психической деятельности выделяют сферы — восприя тие, память, эмоции, воля, мышление. При выделении отдельных симп 24 + Психиатрия томов их относят к определенным сферам психической деятельности.

Синдромы могут наблюдаться как внутри одной сферы, так и в несколь ких сферах психики.

1.6.1. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ Выделяют расстройства общего чувства в форме усиленного или ос лабленного по интенсивности или чувственному тону восприятия при сохранении правильности по существу.

Восприятие, ослабленное по силе, называется гипестезией, усилен ное восприятие — гиперэстезией. Понижение по чувственному тону на зывается гипопатией, повышенное — гиперпатией.

Гипестезия и гипопатия могут наблюдаться при общем утомлении, депрессивных состояниях. Гиперэстезия и гиперпатия наблюдаются при астении, при употреблении некоторых стимуляторов.

Качественное нарушение ощущений — парестезии — неприятные многомерные ощущения (боль, покалывание, жжение, пульсация), воз никающие на поверхности тела в соответствии с зонами иннервации, но без раздражения извне.

— ощущения без реального раздражения, возникаю щие в разных частях тела, а также во внутренних органах и полостях с мигрирующей локализацией.

Агнозия (неузнавание) — неспособность узнать и объяснить значе ние сенсорных ощущений. Это расстройство наблюдается при некото рых органических поражениях и при истерических расстройствах.

Расстройства восприятия окружающего и собственной личности на зываются расстройствами сенсорного Выделяют элементар ные и сложные расстройства. Элементарные расстройства проявляются нарушением узнавания отдельных частей предмета или собственного тела. К ним относится нарушение ощущения схемы собственного тела, отдельных его частей и называется психосенсорным расстройством.

Больной может воспринимать свое тело уменьшенным, увеличенным, чрезмерно легким или тяжелым, изменяется ощущение отдельных час тей тела (увеличились руки, нос стал непропорционально большим и т.п.). Такие расстройства могут наблюдаться при различных органичес ких поражениях мозга;

наиболее типичны они для энцефалитов, эпи лепсии, опухолей теменно-затылочных отделов правого полушария и области межуточного мозга.

Сложные нарушения проявляются нарушением узнавания отличи тельных (индивидуальных) свойств окружающей обстановки и собственной личности. Они включают в себя дереализацию и деперсона лизацию.

Глава 1 Дереализация — искаженное восприятие окружающего мира. Может проявляться субъективным ощущением отчужденности внешнего мира.

Окружение представляется потерявшим цвет и жизнь и кажется отда ленным, искусственным или сценой, на которой люди разыгрывают придуманные роли.

К дереализационному синдрому относятся нарушения восприятия размера предметов: микропсия (предмет воспринимается уменьшенным в размерах), макропсия (увеличенным), нарушения восприятия осве щенности, цвета и т.п. Может изменяться восприятие расстояния до предметов, изменение конфигурации и отдельных частей воспринимае мых предметов.

Разновидностью дереализации является симптом виденного» и «никогда не виденного» (jamais vu). Симптом «уже виденно го» или «уже пережитого» заключается в том, что больной, попавший в незнакомую обстановку, внезапно ощущает уверенность в том, что ок ружающее он видел раньше, ему знакомы окружающие предметы, он знает последовательность событий, которые будут происходить. Обрат ное явление наблюдается при симптоме «никогда не виденного». Боль ной начинает воспринимать знакомую, привычную обстановку как не известную ему.

Деперсонализация — нарушение восприятия собственной личности, при этом больной ощущает себя другим человеком, отмечает изменение эмоций, мироощущения, отношения к близким. Это состояние нару шенного самовосприятия, при котором осознание себя может быть по вышено, но вся собственная личность или ее часть (включая ощущение тела) представляется нереальной, дистанцированной или искусствен ной. Такие изменения в восприятии происходят при наличии нормаль ной сенсорики. Переживания сводятся к ощущению себя нереальным, отдаленным, завуалированным, как бы играющим роль. Вместо спон танности и естественности индивид ощущает себя тенью реальной лич ности («как бы» ощущает). Понимание неестественной природы этого явления обычно сохраняется.

Деперсонализация может возникать как изолированный феномен у нормальных во всех других отношениях людей в состоянии тяжелой ус талости, голода или сильной эмоциональной реакции изна силование, кровосмешение, унижение).

Качественные нарушения восприятия — иллюзии и галлюцинации.

Иллюзия — ошибочное восприятие реально существующего предме та или явления. Выделяют физические, физиологические и психические 26 + При физических иллюзиях измененное восприятие является след ствием физических особенностей среды или сред, в которых находится воспринимаемый предмет. Например, бриллиант, опущенный в стакан с водой, не виден, поскольку коэффициент преломления у бриллианта и воды одинаков. Звук, воспринимаемый в воде, более громкий и изме ненный по тону.

Физиологические иллюзии связаны с условиями функционирования анализаторов. Например, при большой скорости приближения к пред мету он кажется увеличенным, «разбухающим» в размерах. При пов реждении кожи малейшее прикосновение воспринимается болезненно.

Психические (чаще аффективные) иллюзии связаны с измененным состоянием психики, преимущественно с изменением эмоционального состояния (страх, сильное напряжение, ожидание).

Парейдолические иллюзии связаны с деятельностью воображения при фиксации взгляда на предметах, имеющих нечеткую конфигура цию. Например, в повторяющемся рисунке ковра больной видит устра шающие фантастические картины.

Психические, в том числе парейдолические, иллюзии могут наблю даться у психически здоровых людей, особенно в условиях необычных эмоциональных состояний. Однако эти же расстройства восприятия наблюдаются и при некоторых психических расстройствах. Так, парей долические иллюзии возникают в состоянии тяжелой абстиненции, указывая на возможность развития алкогольного делирия. Особенно часто они встречаются у детей при токсико-инфекционных психозах.

Галлюцинации — возникновение в сознании чувственного образа, об ладающего всеми критериями реальности и воспринимаемого челове ком как реальный образ, при отсутствии объекта восприятия. Это сен сорное восприятие любой модальности, возникающее в отсутствие со ответствующего (внешнего) раздражителя. В дополнение к сенсорной модальности, в которой они возникают (зрительная, слуховая, тактиль ная и т.д.), галлюцинации можно подразделить по их интенсивности, сложности, ясности восприятия и субъективной степени их проекции во внешнюю среду.

Галлюцинации возникают вследствие возбуждения чувственных от делов коры головного мозга. Этот процесс является следствием воздей ствия болезненных агентов (например, токсическое, в том числе ауто токсическое действие) на функционально измененные в результате бо лезни (в ультрапарадоксальной фазе) клетки Галлюцинации подразделяются по преимущественной заинтересо ванности того или иного анализатора. Выделяют слуховые, зрительные, тактильные, вкусовые, обонятельные галлюцинации.

Глава 1 + По степени сложности галлюцинации разделяются на элементарные — мнимое восприятие отдельных звуков, шумов, стука (акоазмы) или вспышек света (фотопсии). Простые галлюцинации — те, которые мож но локализовать в пределах одного анализатора (только обонятельные или только слуховые и т.п.). Сложные (комплексные, комбинирован ные) — это галлюцинации, одновременно возникающие в двух и более анализаторах.

Выделяют также гипнагогические (возникающие в состоянии перехо да от бодрствования ко сну) галлюцинации и гипнапомпические (возни кающие при пробуждении).

Функциональные галлюцинации — возникновение образов на фоне действия внешнего раздражителя, который, не воспринимаясь в иллю зорном смысле, создает условия для проявления галлюцинаций. Нап ример, в шуме дождя больной начинает слышать голоса людей. Отли чие функциональных галлюцинаций от иллюзий состоит в том, что они не сливаются с внешним раздражителем и даже не искажают его, а восп ринимаются одновременно с ним.

Очень важным для диагностики является деление галлюцинаций на истинные и ложные или псевдогаллюцинации.

От истинных галлюцинаций псевдогаллюцинации отличаются сле дующими критериями.

1. Критерий неполноты компонентов реальности. Псевдогаллюцина ции не имеют внешней проекции, а проецируются внутри тела больно го либо за пределами внешнего горизонта. Образы могут быть лишены цвета, формы, звучности и других свойств, что создает у больного впе чатление необычности воспринимаемого предмета или явления.

2. Критерий чувственной яркости. Псевдогаллюцинации лишены реальности и чувственной живости. Например, «голоса», которые слы шит больной, слишком громкие или слишком тихие, лишены тембра или акустичности, «плоские, как по радио». Больные характеризуют псевдогаллюцинаторные образы как «нематериальные», «прозрачные», «лишенные объемности».

3. Критерий «сделанности», «навязанности извне». Неполнота и не обычность восприятия при отсутствии критики к болезненному проис хождению воспринимаемого образа порождает чувство искусственнос ти, навязанности этих образов. Больные связывают эти образы с действиями определенных лиц, которые заставляют их воспринимать слуховые или зрительные образы. Это отражает неразрывную связь псевдогаллюцинаций с бредом воздействия.

4. Критерий актуальности поведения. Истинные галлюцинации, как правило, отражаются в поведении больного. Так, он старается закрыть 28 + Психиатрия уши руками, «чтобы не слышать голоса», старается «не наступить на ви димую змею» и т.п. В то же время больной, испытывающий псевдогал люцинации, продолжает безучастно лежать в постели, хотя в ряде слу чаев, особенно при императивных (приказы) псевдогаллюцинациях, больной может подчиняться псевдогаллюцинаторным «приказам».

5. Критерий социальной уверенности. Больные с истинными галлю цинациями уверены, что и окружающие испытывают те же пережива ния, в то время как больные с псевдогаллюцинациями считают свои пе реживания сугубо личным делом. Этот критерий во многом сходен с чувством навязанности и «сделанности».

Псевдогаллюцинации, являясь составной частью синдрома Кандинс кого -Клерамбо, указывают на хроническое, затяжное течение болезнен ного процесса и наблюдаются, как правило, при эндогенных психозах, чаще в рамках параноидной шизофрении.

РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ Расстройства памяти подразделяются на гипермнезии, гипомнезии и амнезии, к которым могут присоединяться парамнезии, включающие в себя псевдореминисценции, конфабуляции и криптомнезии.

Гипермнезии — усиление памяти в болезненном состоянии на собы тия прошлого (например, в гипоманиакальном состоянии человек мо жет вспоминать события, казалось бы, давно забытые). Это временное усиление памяти как компенсаторное явление наблюдается при плохом развитии смысловой памяти у детей-олигофренов.

Снижение памяти — гипомнезия — проявляется ухудшением регист рации, сохранения и воспроизведения новой информации. Ранее при обретенный и знакомый материал также может быть утрачен, особенно на поздних стадиях деменции.

Амнезии — выпадение из памяти более или менее значительного количества воспоминаний. Если амнезия распространяется на собы тия, относящиеся к периоду болезни, ставшей причиной нарушения памяти, она называется антероградной. Если амнезия распространя ется на события, предшествовавшие болезни, которые в свое время были хорошо усвоены, она называется ретроградной. Сочетание их носит название амнезии. Наблюдается чаще как следствие органического поражения головного мозга (послед ствия черепно-мозговой травмы, энцефалита и др.). У детей и подро стков эти разновидности амнезий охватывают короткий отрезок вре мени.

Нарушение памяти преимущественно на текущие события носит наз вание фиксационной амнезии. Замещение провалов памяти при различ Глава 1+2 ных видах амнезии событиями, которые могли иметь место, или просто переставленными по времени в случаях фиксационной амнезии, называ ется псевдореминисценциями. Замещение провалов памяти событиями фантастическими, явно выдуманными, называется конфабуляциями.

В отличие от псевдореминесценций, конфабуляции наблюдаются в слу чаях выраженного слабоумия, когда у больного утрачена критика отно сительно отношения окружающих к его высказываниям. Сочетание фиксационной амнезии с парамнезиями, нарушением концентрации внимания носит название Корсаковского амнестического синдрома.

Такие нарушения могут наблюдаться при церебральном атеросклерозе, последствиях травмы либо как ведущий синдром в рамках Корсаковско го психоза (алкогольная энцефалопатия, при которой нарушения памяти и интеллекта сочетаются с периферическим полиневритом).

Криптомнезии — нарушение памяти, при котором человек, прочитав или услышав что-либо интересное, забывает о происхождении и источ нике этих сведений и по прошествии времени выдает данные сведения как исходящие от него лично. Такие нарушения могут стать предметом конфликтов либо причиной обвинения в плагиате.

Нарушения памяти при хронических заболеваниях, сопровождаю щихся нарушениями психики, а также в процессе естественного старе ния происходят по закономерности, описанной в веке французс ким психиатром Рибо и названной его именем.

Так, по закону Рибо, в первую очередь забываются события недавне го прошлого, а события, относящиеся к отдаленному времени, остаются в памяти относительно сохранными.

Наблюдение доктора Рибо.

Молодой офицер упал с лошади и ударился о землю правой теменной об ластью. Очнувшись, он снова сел на лошадь и правильно ездил около четверти ча са, как будто здоровый, но только все спрашивал: « Что такое со мною, я только что проснулся?». Когда его привели домой и пришел доктор, он продолжал повто рять эти слова и решительно не помнил, как он провел три последних дня;

он уз навал всех, называл правильно, отвечал разумно на все вопросы, но текущих со бытий не запоминал;

каждый раз как к нему приходил врач, который навещал его каждый час, ему казалось, что тот приходит в первый раз;

он не помнил никаких предписаний, не помнил, как брал ножные ванны, делал растирания. Эта потеря памяти совпадала с ощущением тяжести головы и слабостью пульса. Через 6 ч после падения пульс подниматься, и больной, наконец, запомнил тот от вет, который был ему сотни раз подсказан, — о падении с лошади. С этого вре мени память стала постепенно восстанавливаться. стал понемногу вспоминать все события, бывшие в течение 2-х дней до падения, хотя и не был в состоянии припомнить всего, что было в день падения.

30 + Психиатрия Анализ наблюдения: у больного сразу после полученной травмы от мечалась дезориентировка во времени (спрашивал: «Что такое со мною, я только что проснулся?»), затем —ретроградная амнезия (решительно не помнил, как он провел 3 последних дня), фиксационная амнезия (те кущих событий не запоминал), амнезия (не помнил всех событий после травмы), церебрастенические проявления (ощущение тя жести головы и слабость пульса). Ретроградная и фиксационная амне зия компенсировались, признаки антероградной амнезии сохранились.

Синдром — амнестический.

Пример профессора Корсакова.

Я наблюдал одного молодого человека, страдавшего алкогольным полиневри том, у которого в течение 3 лет было чрезвычайно резкое нарушение памяти. Он буквально сейчас же позабывал все, что происходило с ним. Так, он беспрерывно повторял одни и те же вопросы, забывая их тотчас же. Можно было к нему под ряд входить и здороваться, и он забывал, что только что подавал руку и говорил с вами. Он читал одну и ту же строчку без конца, забывая, что он ее уже прочи тывал. Такая потеря памяти касалась всех событий и продолжалась в очень сильной степени более года. И вот, по истечении года, когда больной стал понем ногу поправляться, у него вдруг стали всплывать в сознании некоторые факты, имевшие место в течение протекшего наиболее тяжелого периода болезни. Так, например, он вспомнил, что я приносил к нему сфигмограф, и описал довольно вер но машинку. Воспоминания такого рода являлись отрывочно, неполно, иногда в искаженном виде, но они указывали па то, что и в тот период, когда больной, как казалось, решительно все забывал, впечатления все-таки оставляли в его мозгу след, который впоследствии при восстановлении правильной мозговой деятель ности мог давать и сознательные воспоминания.

Анализ наблюдения: у больного — проявления фиксационной амне зии. Для этого вида нарушений памяти характерно то, что больные не запоминают происходящих событий. Фиксационная амнезия — состав ная часть амнестического (Корсаковского) синдрома. Еще в структуру синдрома могут входить конфабуляции, псевдореминесценции, повы шенная внушаемость.

1.6.3. РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ Расстройства эмоций проявляются их усилением, ослаблением или извращением. Ухудшение эмоционального контроля — это снижение способности контролировать эмоции, выражающееся в неустойчивости и меняющихся проявлениях настроения (эйфория может быстро сме няться депрессией, враждебность — дружелюбием).

Глава 1 + Патологические изменения чувств выражаются в их неадекватности соответствующему раздражителю, что проявляется усилением, ослаб лением, отсутствием и извращением.

К патологическому усилению эмоций относятся следующие.

Эйфория — повышенное настроение с беспечным довольством, пас сивной радостью, безмятежным блаженством, все события окрашены только в светлые радостные тона, жизнь кажется безоблачной и прек расной — и это нередко при объективно очень тяжелом состоянии.

Мория — патологически повышенное настроение с дурашливостью, беспечностью, склонностью к плоским, циничным и грубым шуткам, рас торможенностью инстинктов (часто наблюдается в рамках деменции).

Маниакальный синдром характеризуется триадой симптомов: резко повышенным настроением с усилением положительных эмоций, повы шением двигательной активности и ускорением мышления. Обычно проявляется на фоне интеллектуальной сохранности (в отличие от эй фории, возникающей на фоне слабоумия). Больные в состоянии мании, как правило, оживлены, беспечны, смеются, поют, танцуют, полны ра дужных надежд, переоценивают свои способности, вычурно одеваются, острят. Маниакальная картина наблюдается прежде всего при маниа кальной фазе маниакально-депрессивного психоза. Выделяют атипич ные маниакальные состояния: спутанная мания — беспорядочное воз буждение, гневливая мания — раздражительность, придирчивость, ма ниакальный ступор.

При маниакальном состоянии наблюдаются следующие симптомы, которые имеют важное диагностическое значение.

Приподнятое (экспансивное) настроение: состояние приподнятого настроения, часто заразительного и преувеличенное чувство физическо го и эмоционального благополучия, непропорциональное обстоятель ствам жизни индивида. Часто присутствует элемент раздражительности.

Повышенная физическая активность: проявляется в непоседливос ти, перемещении, бесцельных движениях, неспособности сидеть или и т. д.

Повышенная говорливость: больной говорит слишком много, быстро, часто громким голосом, в речи присутствуют ненужные слова. Чрезмер ное стремление говорить.

Отвлекаемость: тривиальные события и раздражители, обычно не привлекающие внимания, завладевают вниманием индивида и делают его/ее неспособным устойчиво задерживать на чем-либо внимание. По ниженная потребность во сне.

Уменьшение длительности и/или глубины сна отражает гиперак тивность индивида. Некоторые аффективные больные истощаются в I 32 + Психиатрия период дневной активности;

другие идут спать в первые часы пополуно чи, рано просыпаются, чувствуя себя отдохнувшими после краткого сна и горят желанием начать следующий, полный активности день.

Сексуальная несдержанность: поведение, при котором индивид де лает сексуальные предложения или совершает поступки вне рамок со циальных ограничений или учета преобладающих общественных ус ловностей.

Безрассудное, опрометчивое или безответственное поведение: инди вид пускается в экстравагантные или непрактичные предприятия, без рассудно тратит деньги или берется за сомнительные предприятия, не осознавая их рискованности.

Повышенная общительность и фамильярность: утрата чувства дис танции и потеря нормальных социальных ограничений, выражающиеся в повышенной общительности и крайней фамильярности.

Скачка идей: беспорядочная форма мышления, субъективно прояв ляющаяся как «напор мыслей». Речь быстрая, без пауз и благодаря воз растающей бессвязности теряет цель и блуждает далеко от исходной те мы. Часто употребляет рифмы и каламбуры.

Гипертрофированная самооценка: гипертрофированные идеи собственных возможностей, владений, величия, превосходства или собственной значимости.

Наблюдение доктора Рахальского.

Месяц назад у больной начиналось состояние, во время которого она очень возбуждена. Ее удается успокоить только при помощи очень больших доз психо фармакологических средств — аминазина или галоперидола. Она успела окон чить энергетический техникум, но возможности работать болезнь ей не дала.

Вы слышите ее голос за дверью аудитории — она громко и оживленно говорит о чем-то с санитарками.

«Здравствуйте, Светлана!» — «Здравствуйте... опять с Вами буду высту пать, может быть, кто-нибудь другой со мной будет в паре для разнообразия...

Я люблю разнообразие. Давайте сядем, посидим вместе, как вот студент и сту дентка сидят, — Вы видите, что Светлана сразу берет инициативу разговора в свои руки, она подвижна, у нее богатая и выразительная мимика. Го ворит она быстро и довольно связно, но все время отвлекается. Отвлекают ее внешние впечатления — они находят отражение в ее речи... — «Вы знаете, я по хожа на Ломоносова (указывает на портрет), я такая же полная. Я не только лицом на него похожа, я очень люблю физику и химию... Энергетику я знаю неп лохо, в поэзии разбираюсь, стихи пишу тоже хорошо, я и кибернетику скоро изу чу. Я и психиатрию знаю». — «Так же, как Ломоносов физику и химию?» — «Нет, я в психиатрии только ученица, подмастерье». Вы видите, что настроение у на Глава 1 + шей Светланы веселое, она полна жизнерадостности. — «А что мне грустить...

я молодая, красивая... послушайте, как я пою. Это мои слова и моя музыка, моя собственная песня. Это колыбельная (поет).

- Хорошо я пою? Вот все слушают, а в задних рядах не слушают... Там всегда отстающие сидят. Я сочинила эту песню ко Дню Победы, это солдат своей дочке поёт». — талантливы и в танце?» — «Почему же нет. Пожа луйста» (поет, приплясывая). Пусть студенты не думают, что я такая ду рочка, пляшу здесь, я это делаю, чтобы исполнить желание профессора. Мне это ничего не стоит. Неделю назад я была злой, я бы тогда не стала петь, я окна в отделении била, санитаркам доставалось — они меня удерживали. Те перь я смирная».

Анализ наблюдения: Психомоторное возбуждение — больная ги многоречива, ассоциации у нее поверхностные, порой возникающие по созвучию, что отражает ускорение ее мышления, настроение приподнятое и экспансивное, ранее имела место повышен ная раздражительность. Легко возникают отдельные бредовые идеи величия.

Депрессивный синдром характеризуется выраженным снижением настроения с усилением отрицательных эмоций, замедленностью дви гательной активности и замедлением мышления. Самочувствие больно го плохое, им владеют грусть, печаль, тоска. Больной целыми днями ле жит или сидит в одной позе, спонтанно в беседу не вступает, ассоциации замедлены, ответы односложны, часто даются с большим опозданием.

Мысли больных мрачные, тяжелые, надежд на будущее нет. Тоска пере живается как крайне тягостное, физическое ощущение в области серд ца. Мимика скорбная, заторможенная. Характерны мысли о никчемнос ти, неполноценности, могут возникать сверхценные идеи самообвине ния или бред виновности и греховности с появлением суицидальных мыслей и тенденций. Депрессивные переживания могут сопровождать ся явлением болезненной психической анестезии — мучительного бес чувствия, внутреннего опустошения, исчезновения эмоционального отклика на окружающее. Для депрессивного синдрома характерны вы раженные соматовегетативные расстройства в виде нарушений сна, ап петита, запоров, тахикардии, мидриаза;

больные худеют, расстраивают ся эндокринные функции. Депрессии у взрослых могут наблюдаться также в рамках реактивных психозов и неврозов, при некоторых инфек ционных и сосудистых психозах.

Выделяют следующие варианты депрессий:

• депрессивный ступор — полная обездвиженность, мрачное оцепе нение, которое может внезапно прерываться состоянием мелан холического неистовства (raptus 2 Психиатрия 34 + Психиатрия • бредовая депрессия — бред занимает центральное место в структу ре депрессивного синдрома, при этом бредовые расстройства при обретают фантастический характер громадности, • тревожная депрессия — над аффектом тоски преобладает тревога, характерно двигательное беспокойство.

Если в клинической картине на первый план выступают разнооб разные соматовегетативные расстройства, тогда как типично депрес сивные симптомы стираются или полностью перекрываются вегета тивными, такие депрессии называются ларвированными, матовыми, маскированными, соматизированными, или скрытыми. Такие состоя ния особенно характерны для эндогенных депрессий, в частности для депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства (маниа кально-депрессивного психоза), шизофрении, инволюционной мелан холии.

Большое диагностическое значение имеют следующие симптомы депрессии.

Депрессивное настроение: пониженное настроение, которое может быть выражено многими способами — печалью, страданием, упадком духа, неспособностью чему-либо радоваться, мрачностью, подавлен ностью, ощущением уныния и т. д. Это состояние становится патологи ческим, когда оно непрерывно, всепроникающе, болезненно или неадек ватно жизненным обстоятельствам индивида.

Утрата интересов: понижение или потеря интересов или чувства удовольствия в условиях обычно приятной деятельности. Некоторые интересы либо снижаются, либо уменьшается их значение для индиви да. Степень снижения должна быть измерена в контексте размера и глу бины обычной деятельности индивида.

Потеря энергии: ощущение усталости, слабости или истощения, ощущение утраты способности встать и идти Начать дело, физическое или интеллектуальное, представляется особенно трудным или даже не возможным.

Потеря веры в себя и самоуважения: утрата веры в собственные спо собности и квалификацию, чувство неловкости и возможных неудач в вопросах, зависящих от уверенности в себе, особенно в социальных вза имоотношениях. Налицо также ощущение приниженности по отноше нию к другим и даже малоценности.

Необоснованные упреки к себе или чувство вины: излишняя озабо ченность каким-либо действием в прошлом, вызывающим болезнен ное ощущение, неадекватное и неконтролируемое. Индивид может проклинать себя за какую-то мелкую неудачу или ошибку, которую большинство людей не приняло бы всерьез. Он осознает, что вина Глава t преувеличена или это чувство держится чрезмерно долго, но мо жет ничего с этим поделать. Иногда чувство вины может быть но с действиями или ошибками, действительно имевшими место, од нако чувство вины чрезмерно велико. В более интенсивной форме индивид распространяет чувство собственной виновности на все, что происходит плохого в его/ее окружении. Когда вина приобретает бре довые свойства, индивид ощущает себя ответственным за все грехи мира.

Суицидальные мысли или поведение: постоянные мысли о причине нии себе вреда с упорным обдумыванием или планированием способов для этого. О серьезности намерения можно судить по осведомленности индивида о летальности выбранного метода, попыткам скрыть суици дальные намерения и поступки, указывающие на уверенность, что по пытка будет успешной, например, предсмертная записка.

Затрудненное мышление или концентрация: неспособность мыслить ясно. Больной обеспокоен и жалуется, что его/ее мозг менее эффекти вен, чем нормальный. Он/она не способен принять легкого решения да же по простым вопросам, будучи не в состоянии удержать одновремен но необходимые элементы информации в своем сознании. Затруднение концентрации проявляется в неспособности фокусировать мысли или обращать внимание на те предметы, которые этого требуют.

Нарушения сна: нарушения характера сна, которые могут прояв ляться следующим образом:

• периоды пробуждения между начальным и конечным периодами сна;

• раннее пробуждение после периода ночного сна, т. е. индивид после этого не засыпает снова;

• нарушение цикла сон-бодрствование: индивид бодрствует почти всю ночь и спит днем;

• гиперсомния обозначает состояние, при котором продолжитель ность сна, по крайней мере, на 2 ч дольше обычной, представляет собой определенное изменение обычного характера сна.

Изменение аппетита и массы тела: пониженный или повышенный аппетит, ведущий к потере или увеличению на 5% или более обычной массы тела.

Утрата способности испытывать удовольствие (ангедония): потеря способности получать удовольствие от ранее приятной деятельности.

Часто индивид не способен к предвкушению удовольствия.

Углубление депрессии по утрам: плохое или депрессивное настрое ние, которое более выражено в раннее время дня. Характерно, что инди вид просыпается рано и лежит без сна, чувствуя, что он/она не может 2* 36 Психиатрия встать и встретить новый день. По мере течения дня депрессия умень шается.

Частый плач: частые периоды рыданий без явной побудительной причины.

Неспособность справиться с рутинной ответственностью.

Ухудшение исполнения ежедневной деятельности и обязанностей.

Пессимизм в отношении будущего: мрачный взгляд на будущее неза висимо от реальных обстоятельств. Личные и общественные дела могут быть заброшенными из-за чувства безнадежности будущего. Песси мизм в связи с будущим может быть очевидной причиной суицидаль ных мыслей и поступков.

К патологическому ослаблению эмоций относят: эмоциональную ту пость или эмоциональное оскудение — постепенное обеднение и ослаб ление эмоциональных реакций вплоть до почти полного их исчезнове ния — апатия. Это сильно пониженная реакция безразличия. Выраже ние лица и голос — невыразительные, при перемене темы разговора от сутствует эмоциональная реакция. Это состояние называют также уп лощением эмоциональной реакции, причем, в первую очередь исчезают высшие эмоции и наиболее долго сохраняются эмоциональные реак ции, связанные с инстинктами. Этот вид нарушений наиболее типичен для шизофренического процесса и в исходных состояниях у больных с органическим поражением мозга.

К извращению эмоций относится паратимия. При этом расстрой стве в ответ на положительный раздражитель возникает отрицательная эмоциональная реакция, и наоборот.

Амбивалентность (или двойственность) эмоций выражается в од новременном сосуществовании двух противоположных чувств. Может проявляться неадекватностью эмоциональных реакций, когда проявля емая эмоциональная реакция не совпадает с ожидаемой. Индивид мо жет смеяться, обсуждая печальное событие, и наоборот. Обеднение не вербального общения с помощью мимики. Ограниченное использова ние мимики и зрительного контакта при вербальном общении.

Дисфория — немотивированное, обычно внезапно возникающее рас стройство настроения тоскливо-злобного характера, сопровождающе еся злобностью, раздражительностью, гневливостью. Такие колебания настроения характерны для эпилепсии.

Панические атаки: эпизоды захлестывающей тревоги с внезапным началом и быстрым развитием до высшей точки. Эпизоды длятся от нескольких минут до одного часа и непредсказуемы, т. е. не ограничива ются какой-то конкретной ситуацией или набором внешних обстоя тельств. Другие ведущие симптомы включают дрожь, боли в груди, Глава 1 + ощущение удушья и нереальности (деперсонализация и/или дереали зация), головокружение. Часто наблюдаются вторичный страх смерти, утраты самоконтроля или помешательства.

Вегетативная тревога: тревога, выраженная различными вегетатив ными (автономными) симптомами, такими как сердцебиение, влаж ность ладоней, сухость во рту, головокружение, дрожание конечностей, горячий или холодный пот или «приливы», затрудненное дыхание, стеснение или боль в груди, затруднение глотания («ком в горле»), час тое мочеиспускание, звон в ушах, бурление в желудке, тошнота. Сопро вождается страхом — таким, как страх умереть, сойти с ума, потерять эмоциональный контроль, страх надвигающегося большого несчастья.

Ощущения нереальности объектов (дереализация) или чувство отстра ненности (деперсонализация) могут присутствовать.

Эмоциональная лабильность (аффективное недержание, чувствен ная неустойчивость) выражается в повышенной аффективности, разд ражительности, вспыльчивости. Ничтожный повод может вызвать у больного бурную чувственную реакцию с вегетативно-двигательным компонентом и агрессией. Такое нарушение эмоций наблюдается при травмах мозга, психопатиях.

Эмоциональное слабодушие, или эмоциональная слабость, — факти чески недержание эмоций, когда любая даже ничтожная причина легко вызывает умиление и слезы. Однако такой аффект легко уступает мес то противоположному. Больной может расплакаться при каком-нибудь незначительном воспоминании и тут же рассмеяться, вспомнив что-ли бо смешное, хотя слезы еще не успели высохнуть на глазах. Такое эмо циональное нарушение очень характерно для больных атеросклерозом мозга, для астенических состояний.

Благодушие — умеренно-беспечное приподнятое настроение со снис ходительностью, некоторой вялостью и поверхностью чувств, нередко чередуется со слабодушием.

ПАТОЛОГИЯ ВОЛИ При заболеваниях различной этиологии часто наблюдаются рас стройства мотивации и волевой направленности личности. Выделяют патологию высшей и низшей волевой деятельности. К патологии выс шей волевой деятельности относятся гипербулия и абулия. При гипер булии обнаруживают патологическое искажение мотивации волевой активности. Вся жизнь больного подчиняется реализации его гипертро фированных патологических побуждений. Проявляется необычайное упорство в достижении целей любыми средствами.

38 + Психиатрия Гипобулия — понижение волевой активности, сопровождающееся бедностью побуждений, вялостью, бездеятельностью, скудной речью, ослаблением внимания, обеднением мышления, снижением двигатель ной активности, ограничением общения.

Часто сочетается со следующими симптомами:

• снижение социальной продуктивности — ухудшение в выполне нии социальных ролей и навыков, т. е. функционально органи зованных черт поведения, разделяемых большинством индиви дов, занимающих определенное социальное положение и рас сматриваемых как существенные для поддержания этого поло жения;

• снижение профессиональной продуктивности — ухудшение вы полнения профессиональных обязанностей и навыков, т. е. спе цифических задач и обязанностей, знаний и стандартов в профес сиональной области и ее продуктивности (материальное произ водство, обслуживание, сфера науки и искусства);

• социальное отчуждение — форма поведения, характеризующаяся настойчивой тенденцией к отказу от социальных взаимодействий и связей. В культуре индивида такое поведение обычно рассмат ривается как отклонение от нормы, указывающее на наличие пси хического расстройства или аномальных черт личности;

• абулия — отсутствие побуждений, интересов, желаний влечений.

Наблюдается при хронических заболеваниях со снижением ин теллекта и ослаблением аффективной деятельности.

К патологии низшей волевой деятельности относятся патология влечений, формирующихся на основе инстинктов. Они происходят в форме усиления, ослабления или извращения инстинктов.

Патология пищевого инстинкта:

• булимия — усиление влечения к пище, связанное с отсутствием чувства насыщения. Встречается в довольно раннем возрасте при органическом поражении головного мозга (диэнцефальные нару шения, психопатоподобные состояния после энцефалитов, травм головного мозга). Может иметь психогенное происхождение;

• анорексия — ослабление или отсутствие чувства голода. Выделя ют нервную анорексию, встречающуюся у девочек в подростко вом возрасте, связанную с настойчивым стремлением к похуде нию при сохранении чувства голода, психическую анорексию — утрата чувства голода и отказ от пищи, обусловленный психичес ким состоянием (например, при депрессии, кататонии, бреде);

Глава 1 + • парабулия извращенные тенденции к реализации побуждений и витальных влечений: копрофагия — поедание несъедобных и вызывающих отвращение веществ;

• патология инстинкта самосохранения;

• фобии — патологическое усиление инстинкта самосохранения, сопровождающееся беспричинным чувством страха за свою С позиций психиатрической диагностики особую важность имеют следующие виды фобий.

Агорафобия — страх открытых пространств, близких к ним ситуа ций, таких как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в бе зопасное место (обычно — домой). Таким образом, термин включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпада ющих фобий, охватывающую страхи выходить из дома: входить в мага зины, толпу или общественные места или путешествовать в поездах, ав тобусах или самолетах. Несмотря на то что интенсивность тревоги и вы раженность избегающего поведения могут быть различными, это наибо лее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациен ты становятся полностью прикованными к дому. Многие больные ужа саются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощ ном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций.

Большинство больных — женщины, и начало расстройства обычно при ходится на ранний инволюционный возраст.

Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окру жающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большинства других фобий социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин. Они могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с лицами противоположного пола) или диф фузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне се мейного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некото рых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с глазу на глаз. Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной са мооценкой и боязнью критики. Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой;

симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто If 40 + Психиатрия наблюдается активное избегание таких ситуаций, что в крайних случа ях может привести к почти полной социальной изоляции.

Специфические (изолированные) фобии — это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с ка кими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закры тые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туа летах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям.

Несмотря на то что пусковая ситуация является изолированной, попа дание в нее может вызвать панику, как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно появляются в детстве или моло дом возрасте и могут сохраняться на протяжении всей жизни при отсу тствии лечения. Серьезность возникающей в результате снижения про дуктивности зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобической ситуации. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агора фобии. Обычными объектами фобий заболеваний являются лучевая бо лезнь, венерические инфекции, а с недавнего времени СПИД.

Снижение инстинкта самосохранения или его отсутствие характер ны для апатико-абулических состояний.

Извращение инстинкта самосохранения выражается стремлением к самоубийству — суицидомания или нанесением себе увечий — аутоаг рессия.

Патология полового инстинкта. Патологическое усиление полового инстинкта — гиперсексуальность. Это неодолимые чрезмерные эроти ческие влечения, сексуальная ненасытность: в женском варианте — нимфомания и мужском — сатириазис.

Снижение или отсутствие полового инстинкта — импотенция или фригидность.

Чаще наблюдается извращение полового инстинкта в следующих ва риантах:

• расстройства половой идентификации;

• транссексуализм: желание жить и быть принятым в качестве представителя противоположного пола, что обычно сопровожда ется стремлением привести свое тело в как можно более полное соответствие с предпочитаемым полом, в том числе с помощью хирургических методов и гормонального лечения;

• трансвестизм двойной роли: ношение одежды противоположного пола для временного переживания принадлежности к противопо ложному полу. При этом отсутствует какая-либо сексуальная мо тивация к переодеванию в одежду противоположного пола.

Глава 1 • расстройство половой идентификации детского возраста у дево чек проявляется в том, что жизнь девочкой вызывает постоянный и тяжелый дистресс и имеется твердое желание быть мальчиком (это желание определяется не только предполагаемыми культу ральными преимуществами принадлежности к мужскому полу), или девочка настаивает, что она — мальчик.

Девочки обнаруживают отчетливое отвращение к обычной женской одежде и настаивают на ношении общепринятой мужской одежды, нап ример, нижнего белья для мальчиков и другого. Они постоянно отрека ются от женских анатомических структур, о чем свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

а) утверждение, что у нее есть и появится половой член;

б) отказ от мочеиспускания в положении сидя;

в) утверждение, что ей не хочется, чтобы у нее росли молочные же лезы или были менструации.

У мальчиков расстройство половой идентификации проявляется тем, что жизнь мальчиком вызывает постоянный и тяжелый дистресс и сильное желание стать девочкой;

в более редких случаях мальчик нас таивает, что он — девочка.

Характерна обычная для женщин деятельность, о чем свидетель ствует предпочтение женской одежды или придание своей одежде вида женского наряда, или сильное желание участвовать в играх для девочек или других формах досуга и отказ от мальчишеских игрушек, игр и де ятельности.

Мальчики постоянно отрекаются от мужских анатомических струк тур, на что указывает как минимум одно из следующих неоднократных утверждений:

а) что он вырастет женщиной (не только выполняя роль женщины);

б) что его половой член или яички отвратительны или что они исчез нут;

в) что лучше бы не иметь полового члена или яичек.

Расстройства полового предпочтения • фетишизм проявляется в том, что фетиш (какой-нибудь неживой предмет) является самым важным источником сексуальной сти муляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции;

• фетишистский трансвестизм — ношение предметов туалета про тивоположного пола или одежды противоположного пола для воссоздания соответствующей этому полу внешности и ощуще ния принадлежности к нему. Переодевание в одежду противопо ложного пола связано с половым возбуждением. При достижении 42 + Психиатрия оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное желание снять одежду противоположного пола;

• эксгибиционизм — периодически возникающая или постоянная тенденция неожиданно показывать свои половые органы незна комым людям (обычно противоположного пола), что обычно соп ровождается половым возбуждением и мастурбацией.

• вуайеризм — периодически возникающая или постоянная тенден ция подглядывать за людьми во время сексуальных или интим ных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией;

• педофилия — предпочтение половой активности с ребенком или детьми пубертатного возраста;

• садомазохизм — предпочтение половой активности в качестве ре ципиента (мазохизм) или, наоборот, (садизм), или того и другого, что включает боль, унижение, установление зависимости.

К расстройствам волевой мотивации под влиянием безудержных влечений относят неодолимые, навязчивые импульсивные явления, осуществляемые без контроля сознания.

Компульсивные действия: повторяющиеся стереотипные поведение и ритуалы, воспринимаемые индивидом как бессмысленные и неэффек тивные, так что он/она делает повторные попытки противостоять им.

Большинство компульсивных действий, или ритуалов, связаны с чисткой (особенно с умыванием рук), наведением порядка, аккуратностью или контролированием. Такое поведение возникает из страха перед опасны ми событиями, которые могут случиться с индивидом или быть им выз ваны. Ритуалы представляют собой попытку предотвратить опасность.

Компульсивные акты и ритуалы могут занимать многие часы ежедневно и иногда связаны с заметной нерешительностью и медлительностью.

Расстройства привычек и влечений:

• патологическая склонность к азартным играм — постоянное стремление к участию в азартных играх, что не приносит выгоды индивидууму, но продолжается несмотря на вызываемый ими личностный дистресс или ущерб для личностного функциониро вания в повседневной жизни. Индивидуум списывает свое пове дение на трудно контролируемое сильное влечение к азартной иг ре и сообщает, что он не в силах прекратить участие в азартных играх усилием воли. Индивидуум мысленно озабочен актом азартной игры и обстоятельствами, с ней связанными;

• патологические поджоги (пиромания) проявляются поджогами или попытками поджогов без видимых мотивов. Индивидуум описывает сильное влечение к поджогам с ощущением напряжен Глава 1 + ности перед этим актом и облегчением после него. Индивидуум мысленно озабочен поджогами и обстоятельствами, связанными с этим актом (например, пожарными машинами или вызовом по жарной команды);

• патологическое воровство (клептомания) — случи воровства без видимых мотивов или выгоды для индивидуума или другого ли ца. Индивидуум описывает сильное влечение к воровству с чувством напряженности перед совершением поступка и облегче нием после него.

Кататонические расстройства. Волевые нарушения, выражающие ся в патологии моторики и произвольных действий, приводят к дезин теграции и деавтоматизации сложных привычных форм деятельности.

Они проявляются в виде кататонических синдромов (кататонического ступора или кататонического возбуждения).

Кататоническое возбуждение характеризуется выраженной диссоци ацией, парадоксальными и неадекватными нарушениями во взаимопере ходах от интрапсихических процессов к двигательным. В своем развитии кататоническое возбуждение проходит несколько последовательных эта пов, причем развитие нарушений может остановиться на любом из них:

1) растерянно-патетическое возбуждение, характеризующееся эк зальтацией, вычурным пафосом, многоречивостью, перескакиванием с одной темы на другую, суетливостью, непоследовательностью речи;

2) гебефреническое возбуждение — бессмысленное кривляние, гри масничанье, склонность к нелепым поступкам, немотивированному смеху. Мышление непоследовательное, разорванное;

3) импульсивное возбуждение, характеризующееся неожидан ностью поступков, больные внезапно прыгают, кричат, бранятся, разб расывают и разрушают все вокруг. Появляются эхолалии (повторение слов окружающих), эхопраксии (повторение действий окружающих), персеверации (преобладание одной мысли), вербигерации;

4) немое возбуждение — утрата речевого контакта с интенсивным двигательным возбуждением.

Кататонический ступор может следовать тотчас за возбуждением или независимо от него. Субступорозное состояние характеризуется от рывочной речью, заторможенностью. При ступоре с мутизмом наблю дается полная утрата речевого контакта. Выделяют ступор с восковой гибкостью — длительным сохранением приданной позы с малоподвиж ностью и повышенным мышечным тонусом. Характерен симптом Пав лова — больные реагируют на слабый раздражитель, оставаясь безучаст ными к сильному. При этом больные днем молчат, а ночью становятся живее, могут ходить. Ступор с мышечным оцепенением проявляется в 44 + Психиатрия застывании в эмбриональной позе. Может быть ступор с негативизмом — пассивным и активным.

Кататонический ступор может протекать с сохранением ясного соз нания — когда все окружающее точно воспринимается и осознается. Ступор с нарушением сознания называется онейроидным — сновидное помрачение сознания с наплывом фантастических образов, грезоподобными переживаниями и обильными галлюцинациями.

Наблюдение доктора Больная 22 лет. Данное состояние у нее началось около года назад и упорно держится несмотря на лечение инсулином и психофармакологическими сред ствами. Ее принесли сюда на носилках, поставить на ноги не удается. Веки зак рыты, когда я пытаюсь их насильно открыть, она сопротивляется;

приоткрыв веки, я вижу, что глазные яблоки у больной двигаются. Лицо ее лишено какого-ни будь осмысленного выражения. В последние 2 мес ее кормят с ложки — до этого ей нередко приходилось пищу через зонд. Больная в течение многих дней держит руки сжатыми в кулаки, разжать мне также не удается. Тонус мышц у больной повышен. В связи с отсутствием психической реакции нам сейчас трудно установить, нарушено ли у больной сознание. Я буду иметь возможность показать вам больную после того, как она выйдет из этого состояния, и тогда мы убедимся, что она понимает все, что вокруг нее происходило, т.е. сознание у нее было ясное.

Анализ наблюдения: моторная и психическая заторможенность с высоким мышечным тонусом, активный негативизм с отказом от еды.

Синдром негативистического кататонического ступора.

Патология мышления. Мышление — процесс познания общих свойств предметов и явлений, связей и отношений между ними. Мыш ление способствует познанию действительности в обобщенном виде, в движении и изменчивости.

Симптомы нарушения ассоциативного процесса: нарушение темпа мышления, нарушение стройности мышления, нарушение целенаправ ленности мышления, нарушение продуктивности мышления.

Нарушения темпа ассоциативного процесса. Ускорение мышления.

Речевая продукция конспективно отражает содержание мышления, ло гические построения минуют промежуточные звенья, повествование отклоняется по боковой цепи. Проявлением резкого ускорения темпа мышления служит скачка идей (Fuga Такие расстройства ха рактерны для маниакальных состояний. Другим вариантом ускоренно го темпа мышления является мантизм (или ментизм), который предс тавляет собой возникающий помимо воли больного наплыв мыслей (ха рактерный симптом шизофрении).

J Глава 1 Замедление темпа мышления характерно для депрессивных, апати ческих, астенических состояний и легких степеней помрачения созна ния. Мысли возникают замедленно, они короткие, упрощенные, не до водятся до конца.

Нарушение ассоциативного процесса по стройности проявляется в следующих формах.

Разорванность выражается в нарушении смысловых связей между чле нами предложения при сохранности грамматического построения фразы.

На более ранних этапах заболевания она может проявляться в нарушении смысловых связей не внутри предложения, а в процессе повествования между фразами, которые в отдельности имеют законченное смысловое со держание. Симптом остановки, блокирования мыслей, или Sperrung (от немецкого — закупоривать), заключается во внезапном обрыве мыслей (эти симптомы характерны для шизофренического процесса).

мышление — расстройство речи и мышления, при ко тором главными чертами являются нарушение грамматического строя речи, необъяснимые переходы от темы к теме и потеря логической свя зи между частями речи.

Бессвязность проявляется не только в нарушении смысловой сторо ны речи, но и в распаде синтаксического строя предложения (наблюда ется при расстройствах сознания в структуре синдрома аменции).

Вербигерации — своеобразные стереотипии в речи, доходящие в не которых случаях до бессмысленного нанизывания сходных по созву чию Паралогическое мышление. При паралогическом мышлении не прос то нарушается нормальная логическая сущность умозаключений, а воз никает иная, свойственная только данному больному система логичес ких построений. Сочетается с неологизмами — словами, отсутствующи ми в обычном словаре, созданными самим больным и не обладающими общепринятым смыслом.

Нарушение целенаправленности мышления.

Патологическая обстоятельность: излагая события, больной застре вает в деталях, которые занимают все большее место в основной линии повествования, отвлекая больного от последовательной цепи изложе ния, делая его рассказ чрезмерно длинным.

Персеверация — болезненное повторение одного слова или группы слов, несмотря на стремление больного перейти к другой теме и попыт ки врача ввести новые стимулы.

Резонерство — склонность к бесплодному рассуждательству. Боль ной в своем повествовании пользуется декларативными заявлениями, приводит необоснованные доказательства.

46 Психиатрия Символизм. Имеется общепринятая система символов, которая нахо дит широкое использование в повседневной жизни (знаки дорожного движения). Символизм психически больного принципиально отличает ся тем, что он вкладывает в те или иные знаки, рисунки, цвета особый смысл, понятный только ему.

Аутистическое мышление характеризуется отрывом от окружающей реальности, погружением в мир воображения, фантастических пережи ваний.

К патологии суждения относятся навязчивые, сверхценные, домини рующие, бредоподобные и бредовые идеи.

Навязчивые идеи. К категории навязчивых состояний относятся на вязчивые мысли, сомнения, воспоминания, представления, желания, страхи, действия. Они возникают в сознании человека непроизвольно и препятствуют нормальному течению мыслительного процесса. Боль ные понимают их ненужность, болезненность и пытаются избавиться от них. Навязчивые явления разделяются на три группы:

1) абстрактные, т.е. не вызывающие яркой эмоциональной окраски навязчивые идеи, 2) образные с тягостными, эмоционально отрицательно окрашенны ми переживаниями, 3) фобические, навязчивые страхи.

Сверхценные идеи представляют собой аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления. Они захватывают сознание цели ком и надолго. Тесно связаны с реальностью и отражают личностные оценки больного и его устремления.

Сверхценные идеи по своему содержанию не являются нелепыми, они не носят характера чуждости в отношении личности. Патологич ность сверхценных идей заключается не в их содержании, а в том непо мерно большом месте, которое они занимают в психической жизни, чрезмерном значении, которое им придается.

Доминирующие идеи — это мысли, связанные с реальной ситуацией, преобладающие в сознании человека на определенном промежутке вре мени и мешающие сосредоточиться на текущей деятельности.

Бредоподобные идеи — ложные умозаключения, связанные с рас стройствами воли, влечений, эмоциональными нарушениями. Они ха рактеризуются отсутствием тенденции к систематизации, кратковре менностью существования и возможностью частичной коррекции пу тем разубеждения.

Бред — ложное, непоколебимое убеждение, касающееся себя и/или окружения, которое не отвечает реальности и не разделяется другими людьми сходного социокультурального происхождения. Эта патологи Глава 1 +4 ческая убежденность может выражаться в идеях преследования, отно шения, слежки, ревности, в сознании собственной важности и превосхо дства либо эти идеи касаются собственной идентичности или внешнего вида.

Бредовые идеи характеризуются следующими критериями (по кото рым их можно дифференцировать со сверхценными, доминирующими и навязчивыми идеями):

• ложные суждения или умозаключения, находящиеся в противо речии с действительностью;

• возникают на патологически измененной почве (т.е. наблюдают ся только в болезненном состоянии);

• в своем развитии подчинены законам «кривой логики»;

• не поддаются психологической коррекции;

• полное отсутствие критики к ним у больного.

Бредовое восприятие — правильное сенсорное восприятие, внезапно приобретающее совершенно новый смысл или особое значение, обычно апокалиптическое, мистического или угрожающего характера.

По содержанию бредовые идеи классифицируются следующим об разом: идеи величия;

идеи депрессивного характера;

персекуторная группа бреда (бред отношения, преследования, отравления, ущерба и Начальной стадией формирования бредового синдрома является бредовое настроение, которое выражается в чувстве неопределенного внутреннего беспокойства, в тревожном предчувствии беды, появляют ся настороженность, подозрительность, уверенность, что вокруг проис ходят опасные изменения. Бредовое восприятие — такое восприятие ок ружающего, когда наряду с обычным восприятием реально существую щего объекта появляется необычная, странная, не связанная логически с реальной действительностью идея с характером особого отношения к больному. Приобретая более очерченную форму, бредовое восприятие превращается в бредовое толкование, которое проявляется в том, что больной начинает интерпретировать события, факты, слова окружаю щих в бредовом плане, но еще не связывает свои болезненные умозак лючения в единую систему. В дальнейшем происходит оформление бре довых соображений в систему бредовых идей. Этот этап называется кристаллизацией бреда.

Система бредовых идей формируется в закономерной последова тельности и проходит через три этапа: паранойяльный, параноидный, парафренный.

Паранойяльный этап — монотематический, систематизированный бред толкования при отсутствии грубо нелепых суждений и галлюцина 48 Психиатрия ций. Паранойяльный бред может быть представлен бредовыми идеями сутяжничества, изобретательства, реформаторства, высокого проис хождения, реже идеями отношения, ревности, ипохондрическими и пр.

Параноидный этап характеризуется наличием бредовых идей прес ледования, воздействия, отравления, которые сочетаются с галлюцина торными расстройствами. Бредовые переживания эмоционально отри цательно окрашены, политематичны, по мере течения заболевания ста новятся все более нелепыми и отрывочными, теряется их конкретная направленность. На этом этапе может формироваться синдром Канди этап отличается нелепым, фантастическим, глобаль ного масштаба бредом величия, сочетающимся с нарушением ассоциа тивного процесса.

По механизму возникновения выделяют первичный бред, обуслов ленный нарушением умозаключений и суждений, и вторичный, чувственный бред, возникающий на основе галлюцинаторных, аффек тивных и других переживаний.

Синдром характеризуется совокупностью взаимосвязанных симптомов:

• псевдогаллюцинации;

• бред воздействия;

• психические и физические автоматизмы.

Выделяют идеаторные автоматизмы: насильственно возникающий наплыв мыслей;

возникновение чужих, сделанных мыслей;

симптомы открытости и отнятия мыслей;

звучания мыслей или повторения собственных или сделанных мыслей. Сюда включаются следующие фе номены.

Эхо мыслей — ощущение, что собственные мысли повторяются или отдаются эхом (но не произносятся вслух) с интервалом в несколько се кунд между мыслью и ее эхом. Повторяемая мысль, несмотря на иден тичность содержания, может быть изменена качественно. Это явление должно быть отдифференцировано от вербальных слуховых галлюци наций, повторяющих мысль больного. При «эхо — мыслей» сами повто ры воспринимаются как мысль.

Вкладывание мыслей — переживаемые собственные мысли осозна ются как чужие или внедренные в мозг извне. Вопреки убеждению, что мысли не его/ее собственные, индивид не может понять, откуда приш ли чужие мысли. Убеждение в том, что мысль чужого происхождения, часто возникает одновременно с ощущением вкладывания мыслей.

Отнятие мыслей — ощущение, что собственные мысли отбираются или присваиваются внешней силой, так что индивид не имеет мыслей.

Глава 1 Как и при вкладывании мыслей, индивид убежден в чужеродном проис хождении вмешательства, и это убеждение часто возникает одновре менно с ощущением отнятия мыслей.

Передача (открытость) мыслей — ощущение, что собственные мыс ли истекают из мозга, так что ими можно поделиться с другими людьми или сделать публичным достоянием.

автоматизм выражается в разнообразных, крайне неприятных тягостных ощущениях, которые возникают с чувством, что они специально кем-то вызваны с целью воздействия. Ки нестетический (речедвигательный) автоматизм представляет собой от чуждение движений и действий, которые осуществляются не по собственной воле, а в результате воздействия со стороны.

Физический автоматизм — расстройство, при котором больной со вершает действия, расцениваемые им самим как насильственные, навя занные извне.

Наблюдение доктора Кизера.

Удивительно и ужасно, и унизительно для меня, что за акустические упраж нения и опыты, даже бессмысленные, делались в течение двадцати лет с моими ушами и всем телом. Я с ужасом убедился, что не только без моей воли, но даже без моего ведома из моих ушей исходят самые различные звуки и слова по воле презренной шайки. И что за звуки и слова! В прошлом году в течение шести ме сяцев они состояли из ругательства мне и моим близким: одно и то же слово раз давалось часто непрерывно в течение 2-3 ч. Часто слышались длинные речи обо мне, большей частью оскорбительные, причем подражали голосу моих знакомых;

но в них редко говорилась правда, большей частью это была самая позорная ложь и клевета на меня, а часто и на других. Иногда распускали слух, что это я все го ворю. Эти непрестанные звуки слышатся иногда только вблизи, иногда же на расстоянии получаса или даже целого часа ходьбы. Они точно выпускаются и выбрасываются из моего тела.

Анализ наблюдения: слуховые (преимущественно вербальные) ис тинные и псевдогаллюцинации: больной слышал голоса, исходившие из участков его тела, доносившиеся издалека, т.е. лишены элементов ре альности — псевдогаллюцинации, звуки слышные вблизи и реально, — истинные слуховые галлюцинации. Элементы психического и физичес кого автоматизма, бред воздействия — «без моего ведома и помимо мо ей воли», больной интерпретирует эти ощущения как опыты, которые над ним ставят. Синдром 50 Психиатрия Наблюдение доктора В.Х. Кандинского.

Находясь в больнице, как-то сидел на койке, прислушиваясь к тому, что ему говорили голоса из простенка. Бред больного около этого времени вер телся на том, что врачи больницы согласились между собою для спасения его от угрожавшей будто бы ему смертной казни действовать на него на рассто янии при посредстве особой хитро устроенной электрической машины и вооб ще производить над ним различного рода эксперименты», от которых он, больной, должен был прийти в состояние одурения, исключающее вообще собой вменяемость. Вдруг он внутренне видит па недалеком от себя расстоянии весьма отчетливый зрительный образ — четырехугольный листок мраморизированной бумаги величиной с осьмушку листа: на листе крупными золотыми буквами было напечатано: «Доктор Браун». В пер вый момент больной пришел было в недоумение, не понимая, что могло бы это значить, но из простенка» вскоре возвестили ему: «Вот профессор Бра ун прислал тебе свою визитную карточку». Хотя бумага карточки и напеча танные буквы были увидены вполне отчетливо, тем не менее больной по выздо ровлении решительно утверждал, что это была не настоящая галлюцинация, а именно то, что он, за неимением лучшего термина, называл «экспрессивно пластическое представление». За первою карточкою стали получаться и дру гие — с разными фамилиями (исключительно врачей и профессоров медицины), причем каждый раз «голоса» докладывали: «Вот тебе визитная карточка X профессора У» и т.д. Тогда больной обратился к лицам в простенке с вопросом, не может ли он в ответ на любезность врачей и профессоров, почтивших его своим вниманием, разослать им свои визитные карточки, на что ему было от вечепо утвердительно.

Анализ наблюдения: вербальные истинные и псевдогаллюцинации, зрительные псевдогаллюцинации, бред воздействия. Синдром Канди нского-Клерамбо.

Синдром — сложный, депрессивно-параноидный синдром, сочетающий в себе нигилистический бред громадного масштаба, ипохо ндрические бредовые идеи и идеи собственной греховности.

Синдром Капгра — больные с этим синдромом утверждают, что они постоянно или периодически встречаются с двойником кого-то из близ ких людей.

Близким к синдрому Капгра является синдром Фреголи — бред поло жительного и отрицательного двойника и бред метаморфозы. Для этого психического феномена характерны бредовые идеи преследования, со четающиеся с постоянным ложным узнаванием преследователя во мно гих окружающих больного лицах.

Бред положительного двойника заключается в том, что ранее не зна комых людей больной считает своими родственниками или близкими I Глава 1 + знакомыми. При бреде отрицательного двойника больной начинает считать чужими ранее хорошо ему знакомых людей.

Бред интерметаморфозы проявляется в высказываниях больного о том, что окружающие его люди подверглись каким-то значительным внешним или внутренним изменениям.

ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Параклинические методики (патопсихологическое, инструменталь ное, лабораторное обследование) в психиатрии применяются как вспо могательные. Используются следующие инструментальные методики:

компьютерная томография, ядерномагнитно-резонансное исследование мозга, электроэнцефалографическое исследование для диагностики и дифференциальной диагностики психических расстройств органичес кого генеза, например, для исключения объемных образований голов ного мозга, врожденных дефектов мозговой ткани, атрофических про цессов в мозгу. Для исключения соматического генеза психических расстройств используется лабораторная диагностика. В психиатричес кой клинике проводятся лабораторные анализы крови, мочи, спинно мозговой жидкости. Так, например, для исключения ревматического ге неза психоза проводятся ревмопробы (сиаловая, С-реактивный белок), исследование белковых фракций плазмы и т.п. Экспериментально-пси хологическое исследование психически больных проводится психоло гом на основании задач, поставленных лечащим врачом. Оно включает в себя исследование личности, интеллекта, патопсихологическое обсле дование.

1.7.1. КОМПЬЮТЕРНАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА В психологии, психиатрии и других областях, связанных с исследо ванием психической деятельности человека, значительную роль играют экспериментальные психодиагностические методики. Эти методики позволяют количественно выражать различные особенности людей, их внутреннее состояние и взаимоотношение с окружающим миром.

Кроме психодиагностических методик в психиатрии широко ис пользуются психометрические шкалы, позволяющие количественно оценивать различные психопатологические состояния, такие как трево га, депрессия, деменция и пр.

Использование в психодиагностике возможностей современных компьютеров компактно хранить, быстро извлекать, оперативно и всес торонне анализировать и наглядно отображать экспериментальную ин 52 Психиатрия формацию влечет за собой эффекты, которые можно условно назвать количественными и качественными.

Первый тип количественных эффектов связан, главным образом, с автоматизацией рутинных операций традиционного психодиагности ческого эксперимента, таких как инструктаж испытуемого, предъявле ние стимулов и регистрация ответов, ведение протокола, расчет и выда ча результатов и т.п. За счет такой автоматизации повышается уровень стандартизации, точность и скорость получения выходных диагности ческих данных. Кроме того, оперативность обработки информации при компьютерном эксперименте позволяет проводить в сжатые сроки мас совые психодиагностические обследования.

Качественные эффекты можно разделить на две категории. Первую категорию составляют эффекты, обеспечиваемые возможностями сов ременных компьютеров реализовывать новые виды психодиагностичес ких экспериментов. К ним относятся возможности генерировать новые виды стимулов, по-новому организовывать стимульную последователь ность (например, так называемое адаптивное тестирование), регистри ровать ранее не доступные параметры реакций испытуемых, оформлять психодиагностические методики в виде компьютерных игр и т.п.

В психиатрии компьютерные диагностические программы базиру ются на использовании либо логического дерева решения, либо статис тических моделей.

Программа, основанная на дереве решения, оценивает ряд положи тельных либо отрицательных ответов и, таким образом, сводит полу ченную информацию к диагнозу. Каким-то образом это напоминает дифференциально-диагностическую процедуру в клинической практи ке. Впервые эту процедуру применили Spitzer et Endicott (1968) для разработки программы Позже Wing с коллегами (1974) раз работали программу для использования ее вместе со схемой Обследования психического статуса. Эта программа оказалась полез ной при эпидемиологических исследованиях больших и малых психи ческих расстройств.

При альтернативном статистическом подходе накапливается соотве тствующая информация по выборочной совокупности пациентов, диаг нозы которых уже известны, а затем система классификации формиру ется статистическими методами, исходя из базы данных.

В настоящее время большие возможности для компьютерной диаг ностики открывает применение в клинической практике современных классификаций психических расстройств и DSM-IV, посколь ку они основаны на четких диагностических критериях, позволяющих построить алгоритм диагноза.

Глава 1 + 1.7.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Категории диагностики и классификации в психиатрии близки, но не идентичны. Диагностика — это, по возможности, точное определение и идентификация болезни. Целью диагностики является постановка индивидуального диагноза для выбора лечебной тактики и определения прогноза болезни.

Цель классификации — в первую очередь достижение достоверной статистической расшифровки болезней для использования в состав лении документации в психиатрических учреждениях и для проведе ния эпидемиологических исследований. Для этого достаточно стан дартизованной классификации диагнозов, чтобы проводить исследо вания и сопоставлять состояния больных, чтобы в том числе достичь международного взаимопонимания. При этом классификация не ста вит цель стать каталогом нормативов или полноценным учением о бо лезнях. Можно сказать, что классификация — это не наука, а ее инструмент.

Классификация не идентична диагностике. Диагностика исходит от отдельного больного, действует многомерно, диагнозы формулиру ются подробно и состоят из многих частей, учитывающих нозологичес кую принадлежность (где это возможно), основной синдром, факульта тивные синдромы, характер течения болезни, состояние, обусловившее необходимость обращения за психиатрической помощью, преморбид ные, в том числе конституциональные личностные особенности, сопут ствующие соматические болезни и т.п.

Классификация исходит из обобщенного опыта, ограничивается от носительно легко определяемыми признаками, оперирует категориями, которые выражаются часто одним словом или 3-5-значным числом. Ес ли диагностика — это первый шаг в оценке больного и ее основной целью является определение показаний к терапии, то классификация является концом диагностического процесса и базисом статистических и научных исследований.

Применение классификационных систем в психиатрии часто крити куется как неуместное или даже вредное, однако критика такого рода пошла на спад, когда было доказано, что специфические синдромы под даются специфическому лечению. Часто противниками классификации выступают психотерапевты, чьи профессиональные интересы связаны скорее с невротическими и личностными расстройствами, нежели со всей областью психических нарушений. Чаще всего ими выдвигаются такие доводы: отнесение каждого конкретного случая к определенной диагностической категории отвлекает от изучения единственных в сво ем роде личных проблем данного пациента, мешает понять их, во-вто 54 Психиатрия рых, индивидуальная картина болезни отдельного пациента, как прави ло, не полностью соответствует имеющимся категориям.

Психиатрическая систематика в МКБ 10-го пересмотра претерпела заметные изменения по сравнению с предыдущими классификациями.

Эти изменения касаются прежде всего введения некоторых новых руб рик;

сужения границ шизофрении, отказа от дихотомии на психозы и неврозы.

Основная часть функциональной и органически обусловленной пси хической патологии в с точки зрения традиционной психиат рии, представлена в виде синдромальных рубрик. Следует подчерк нуть, что предназначена прежде всего для статистических це лей, и она не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрии. Для каждого расстройства предлагается описание как основных клинических признаков, так и лю бых значимых, но менее специфических признаков, которые связаны с ними. В большинстве случаев предлагаются «диагностические указа ния», определяющие количество и соотношение симптомов, необходи мых для достоверной диагностики. Эти указания сформулированы та ким образом, чтобы сохранить достаточную гибкость диагностических решений в клинической практике, особенно в ситуациях, когда требует ся установление временного диагноза до того, как станет полностью яс ной клиническая картина или будет собрана полная информация.

ПЕРЕЧЕНЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ РУБРИК F0 Органические, включая симптоматические, психические расстрой ства F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребле ния психоактивных веществ F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства F3 Аффективные расстройства настроения F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные рас стройства F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими наруше ниями и физическими факторами F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых F7 Умственная отсталость F8 Нарушения психологического развития F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

Глава 1 + МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ПСИХИАТРИИ Течение любого психически больного включает комплекс непосред ственно медицинских (обследование и постановка диагноза, оказание при необходимости экстренной помощи, проведение курсовой терапии с использованием различных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевти ческих мероприятий, направленных на его социально-психологическую коррекцию и реабилитацию.

Лечение больного вообще и страдающего психическим заболевани ем в том числе может быть направлено на:

• причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия);

• патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия);

• компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезнен ному процессу (компенсаторная терапия).

Собственно этиологическая терапия используется в психиатрии редко, главным образом из-за неясности факторов, имеющих причин ное значение для основных психических заболеваний. К этиологичес кой терапии относятся мероприятия, направленные на устранение раз личных инфекционных, соматических, неврологических заболеваний, последствий травм мозга, сопровождающихся психическими расстрой ствами. В истории психиатрии наиболее явно это наблюдалось при лечении прогрессивного паралича. Основополагающим в этом случае явилось выявление связи перенесенного сифилиса и психического рас стройства, протекающего со специфической картиной неврологических и психических нарушений. Малярийная терапия прогрессивного пара лича, предложенная в 1918 г. J. современные средства лечения и профилактики сифилиса привели к исчезновению контин гента больных с такими частыми в недавнем прошлом и роковыми ди агнозами, как сифилитическая неврастения, галлюцинаторная, парано идная формы сифилиса мозга, прогрессивный паралич.

Патогенетическая терапия (в первую очередь психофармакологи ческие препараты) направлена на редукцию основных синдромов и симптомов заболевания и далее на нормализацию психического состоя ния.

Компенсаторная терапия включает различные биологические и со циотерапевтические воздействия, способствующие активизации ком пенсаторных процессов.

56 Психиатрия Терапевтическая тактика должна быть клинически обоснованной, т.е. должен быть правильно поставлен диагноз, определена психопато логическая симптоматика, острота состояния, индивидуальные осо бенности личности больного и его физического состояния. Лечение должно быть динамичным — зависеть от изменения состояния больно го, стадии развития болезни. Если в остром психозе больному прово дят медикаментозное лечение, то при выходе из психоза все большее значение приобретают меры психотерапевтического воздействия и со циальной реадаптации. Способ введения лекарств также определяется состоянием больного, его остротой и тяжестью. Обычно психотропные средства назначают внутрь (таблетки, драже, порошки, капли, сироп) или в виде внутримышечных инъекций. В ряде случаев используют внутривенный способ введения (для быстроты эффекта) или внутри венное капельное вливание. Препараты назначают с учетом возмож ных побочных явлений и осложнений. Тщательно анализируют все по казания и противопоказания. Лечение может быть как амбулаторным, так и стационарным. Это определяется в зависимости от состояния больного, возможных последствий заболевания как для самого больно го, так и для окружающих, а в ряде случаев — желанием пациента. При выраженных психических расстройствах лечение обычно начинают в стационаре, а затем, по прошествии остроты состояния, продолжают в амбулаторных условиях. Задачей амбулаторного лечения в подобных случаях является стабилизация состояния или дальнейшее его улуч шение и углубление ремиссии, однако в амбулаторных условиях воз можна не только поддерживающая терапия, но и купирующая или кор ригирующая само болезненное состояние. Подобное купирующее лече ние назначаются пациентам со стертыми психическими эпизодами, ре активными состояниями, не требующими госпитализации. Корригиру ющую терапию (психокоррекцию) проводится при психических нару шениях пограничного круга (неврозах, психопатиях, невротических реакциях).

Выделяют несколько направлений терапевтических подходов в пси хиатрии.

Психотерапия — комплексное психологическое воздействие врача на психику больного. Основным инструментом врача является слово.

Психотерапия в широком смысле охватывает всю область общения вра ча и больного. Врач любого профиля, общаясь с больным, оказывает на него психологическое воздействие. Тем более умение беседовать с боль ным, чтобы проникнуть к нему в душу и завоевать доверие, необходимо врачу-психиатру. Целью психотерапии является устранение болезнен ных симптомов, изменение отношения к себе, своему состоянию и окру Глава 1 жающей среде. Основу всех психотерапевтических воздействий состав ляют внушение и разъяснение, предлагаемые в различных соотношени ях и последовательности.

Рациональная (разъяснительная) психотерапия — метод воздей ствия на больного путем логически аргументированного разъяснения.

Проводят обычно в форме диалога между врачом и пациентом. Цель такого собеседования — разъяснение причин и характера заболевания, его возможных исходов, необходимости и целесообразности назначен ного лечения, исправление неверных представлений пациента о своей болезни. Врач должен обладать ясностью и четкостью мышления, что бы, используя научную, логически построенную аргументацию, дос тупным для понимания языком создать больному надежду на выздо ровление, воодушевить его, помочь преодолеть ложное понимание бо лезни и ее последствий. Прежде чем убеждать больного в чем-то, врач должен его терпеливо и внимательно выслушать, ибо это имеет огром ное значение для установления эмоционального контакта между вра чом и пациентом.

Суггестивная терапия — внушение различных мыслей, включая неп риязнь и отвращение (например, к алкоголю). Внушение принимается больным без логической переработки и критического осмысления. В момент внушения пациент воспринимает информацию пассивно, без размышлений. Влияние оказывается в основном на эмоциональную сферу. Внушение осуществляется как в состоянии бодрствования, так и в состоянии гипнотического сна. Внушение в состоянии бодрствова ния проводится либо в индивидуальном порядке, либо коллективно.

Для проведения внушения необходимы соответствующие условия: изо лированное от шума затемненное помещение, удобные кресла (чтобы больной расслабился). Большое значение имеют мимика, движения, речь врача, его внешний вид. Самовнушение — внушение самому себе представлений, мыслей, чувств, рекомендованных врачом и направлен ных на устранение болезненных явлений и улучшение общего самочув ствия. Реализуется самовнушение через аутогенную тренировку, кото рой больной обучается с помощью врача-психотерапевта. Гипноз — ле чебное внушение, проводимое в состоянии гипнотического сна. Перед началом лечения больному объясняют сущность метода, чтобы он не боялся, не напрягался во время сеанса. Каждый сеанс состоит из трех этапов: усыпление, собственно внушение, выведение из гипноза. Число сеансов на курс лечения — 10-15. Можно проводить сеансы гипноза с группой больных. Для этого подбирают пациентов с исходными патоло гией и проблемами.

58 + Психиатрия Коллективная и групповая психотерапия — взаимное лечебное воз действие пациентов, осуществляемое под руководством врача. Другими словами, этот вид лечения предусматривает не только воздействие вра ча на больных, но и членов группы друг на друга. Очень важно, чтобы в группе была атмосфера взаимопонимания и доверия, откровенности, заинтересованности в достижении единой цели.

Семейная психотерапия — лечебное воздействие, направленное на урегулирование межличностных отношений в семье больного. Исполь зуют для профилактики и лечения неврозов, реабилитации психически больных после выписки из стационара с целью создания благоприятно го микроклимата в семье.

Поведенческая (бихевиоральная) психотерапия — комплекс психоте рапевтических приемов, направленных на разрыв патологических ус ловно-рефлекторных связей и выработку желательных форм поведе ния. Например, этот метод успешно используют при лечении различ ных страхов (страх темноты, воды, метро). Пациент под руководством врача путем тренировки учит себя преодолевать страх, возникающий в психотравмирующей ситуации.

Социотерапия и терапия средой.

• собственно социотерапия (мероприятия, направленные на нор мализацию микросоциального окружения больного и его жиз ненных условий);

• трудовая терапия;

• эрготерапия;

• терапия искусством;

• обучение и просвещение.

Биологическая терапия. Термин «биологическая терапия» обозна чает (в отличие от социо- и психотерапии) методы лечения, направлен ные на патобиологические соматоцеребральные механизмы патогенеза психических заболеваний.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.