WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Российский Государственный Медицинский Университет Департамент Здравоохранения города Москвы ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ

И ОРТОПЕДИИ Материалы городского симпозиума 10 декабря 2002 года Москва 2003 год Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Дорогие коллеги!

Материалы симпозиума посвящены чрезвычайно важной теме -предупреждению венозных тромбоэмболических осложнений, нередко приводящих к смерти пациентов травматологических и ортопедических отделений стационаров.

К сожалению, до сих пор не все из нас осознали опасность, связанную с развитием флеботромбоза.

Возможно, это происходит потому, что смерть при тромбоэмболии, как правило, опосредована и связь между действием (или бездействием) врача и летальным исходом не всегда очевидна.

Публикуемые материалы предназначены, в первую очередь, практикующим врачам, оказывающим амбулаторную и стационарную помощь больным с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Они доказывают, что своевременная адекватная профилактика тромбоэмболических осложнений позволяет снизить опасность развития угрожающих жизни больного состояний.

Надеюсь, что эта книга станет еще одним шагом на нашем пути к улучшению качества медицинской помощи страждущим.

Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, Заслуженный врач России, профессор А.В.

Скороглядов.

Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Е. П. Панченко.

Роль антитромботической терапии в профилактике и лечении венозных тромбозов в травматологии и ортопедии Эпидемиология. Термин венозные тромбозы беспричинных ВТ, особенно при наличии (ВТ) объединяет два связанных друг с другом семейного анамнеза ТГВ и ТЭЛА.

заболевания: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и Определены факторы риска, наличие тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). которых у больных, увеличивает Известно, что около 50% больных с потенциальный риск развития ТГВ и ТЭЛА. К проксимальным ТГВ переносят ним относят возраст старше 40 лет, бессимптомную ТЭЛА, а у 80% больных с оперативное вмешательство, травмы, ТЭЛА обнаруживают бессимптомный ТГВ. По онкологические заболевания, инфекции, данным Европейского консенсуса по острую сердечную и дыхательную профилактике ВТ частота ТГВ в популяции недостаточности, антифосфолипидный составляет 160/100 000 населения в год, при синдром, инсульт, хроническую сердечную этом фатальная ТЭЛА встречается в недостаточность, артериальную гипертонию, соотношении 60 на 100 000 населения в год. нефротический синдром, воспалительные В оценке эпидемиологии ВТ существуют заболевания кишечника, ожирение, наличие определённые проблемы, связанные со варикозно расширенных вен, иммобилизацию, скудностью специфических симптомов и длительные путешествия в сидячем положении, методов диагностики и коварством течения ВТ, беременность и роды, а также эпизоды ВТ в проявляющимся в бессимптомном течении ТГВ анамнезе.

и фатальных проявлениях ТЭЛА. Установлено, что 4 из 5 ТГВ протекают бессимптомно. Профилактика ТГВ/ТЭЛА Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) - наиболее доступный метод диагностики Целесообразность профилактики ВТ у обладает средней чувствительностью, особенно больных, подвергаемых хирургическому при отсутствии клинических симптомов ТГВ. вмешательству доказана на основании Золотым стандартом в диагностике ТГВ служит показателей клинической и фармако рентгеноконтрастная флебография, однако, экономической эффективности.

этот метод диагностики требует специального Нефракционированный гепарин (НФГ).

оборудования и не подходит для массовых Назначение НФГ в низких дозах снижает риск исследований. Лабораторный маркёр развития послеоперационного ТГВ примерно фибринообразования - Д-Димер при высокой на 2/3, а риск развития ТЭЛА в два раза (не чувствительности (97%) обладает средней фатальной на 40(11%), фатальной на 64(11%).

(54%) специфичностью для диагностики ВТ. Все это дало основание считать оправданной профилактику ТГВ/ТЭЛА назначением НФГ по Факторы риска венозных тромбозов 5000 ед. каждые 8-12 часов в течение 7-14 дней Гепарины с низким молекулярным весом Известны факторы риска ВТ, недооценка (ГНМВ) Основные схемы использования значимости которых у конкретного пациента ГНМВ для профилактики ВТ в травматологии и может быть причиной ТГВ/ТЭЛА. Выделяют ортопедии представлены в схеме № 1.

факторы риска (ФР), связанные с врождёнными При профилактике ГВТ и ТЭЛА у тромбофилиями. К ним относят дефициты хирургических больных не следует забывать о антитромбина III, протеинов С, S, устойчивость механических средствах защиты в виде V фактора к активированному протеину С бинтования нижних конечностей эластичными (Лейденовская мутация V фактора), мутацию бинтами, а также использование протромбина G20210A, повышенное компрессионных приспособлений в виде содержание фактора VIII, сапожков, носков, позволяющих осуществлять гипергомоцистеинемию. Врачу следует дозированную компрессию нижних заподозрить тром-бофилию в случае конечностей, тем не менее, возникновения у лиц младше 40 лет повторных Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Одобренные схемы Дальтепарин1 Эноксапарин2 НадропаринЗ при замене тазобедренного сустава Франция 5,000 МЕх1р на период 40 мгх1р на весь период 38 МЕ/кгна весь период риска сохранения риска сохранения риска Начатьс38МЕ/кг продолжать 5,000 ME вечером накануне Начать с 40 мг за 12 ч до МЕ/кг х 1р За 12 ч до операции х операции или 2,500 ME за 2-4 ч операции или 20 мг за 2- 1 р д продолжать до 3-х дней дооп затем через 12 часов после 4 часа до операции Германия 5,000 МЕх1р утром 40 мг х 1р в серед нем 7- 38МЕ/кгх1р д начать за 12 ч до Начало 2,500 ME за 2 ч до 10 дней операции, возобновить через операции, возобновить через 12 ч Начать с 40 мг за 12 часов после операции на 3 дн, с после опер часов до операции дня доза 3,57 МЕ/кг США 5,000 МЕх1р До 14 дней, в сред 30 мгх1р на 14 дней В нем 5-10дн Начало 2,500 ME за 2 среднем 7-10 дней ч до операции Возобновить через или40мгх1р в течение 3 2 часа после операции х недель Начать с 30 мг на 10 дн Через 12-24 часа после операции Fragmm® US paskage insert French and German SPC April Lovenox® US paskage insert French and German SPC April Fraxiparm® French and German SPC April Схема № 1 Схема профилактики флеботромбоза в ортопедии контролируемых исследований по изучению 20,8%. Однако, у оральных антикоагулянтов эффективности данных способов профилактики имеется один, но существенный недостаток - ТГВ не проводилось. массивные геморрагии во время и после Аспирин не является препаратом выбора для операции (от 2% до 7%, при этом смертность от профилактики ВТ, тем не менее результаты 0,08 до 0,1%), который не позволил широко мета-анализа 80 исследований, 53 из которых применять эту форму профилактики ТГВ и касались больных с хирургической патологией, ТЭЛА в США и Великобритании.

показал, что назначение аспирина в течение 2-х Поиск новых антитромботических средств недель после операции в сравнении с направлен на повышение их селективности.

контролем снижает частоту ТГВ с 34 до 25%. Ха фактор играет центральную роль в Декстран - полимер глюкозы, улучшающий коагуляционном каскаде. Фондапаринокс вязкость крови, обладающий некоторым (Арикстра) - первый селективный ингибитор антитромбоцитарным действием, может Ха фактора, обладающий селективной высоко использоваться лишь у ограниченного круга предсказуемой анти-тромботической больных, так как для достижения желаемого активностью.

эффекта требуется введение больших объемов Основные исследования, посвящённые препарата (до 500 мл за 4-6 часов), что использованию фондапа-ринокса в невозможно у большинства больных, а кроме профилактике ВТ в травматологии и ортопедии того, при использовании декстра-нов нередки представлены на схеме № 3.

аллергические реакции. Как видно из данных, представленных на Роль антагонистов витамина К в рисунке первые исследования, посвящённые профилактике ТГВ и ТЭЛА у хирургических сравнительному изучению эффективности больных определена в контролируемых фондапаринокса и эноксапарина при операциях исследованиях: в группах больных, замены тазобедренного и коленных суставов, получавших антагонисты витамина К, частота остеосинтеза при переломах бедра ТГВ составляла от 0 до 36%, в среднем 7,7%;

в продемонстрировали преимущества группах плацебо от 1,1% до 56%, в среднем фондапаринокса.

Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Схема № 3. Сравнительный анализ Схема № 2. Основные точки воздействия на профилактического применения фондапаринокса и свертывающую систему крови эноксапарина Лечение ТГВ/ТЭЛА определяют через б часов от начала инфузии, стремясь к увеличению показателя в 1,5-2, Применение гепарина в течение 10-14 дней с раза от исходного. На сегодняшний день последующей трехмесячной терапией гепарин является основным лекарством в оральными а нти коагулянта ми у больных с лечении ТГВ.

ТГВ и ТЭ-ЛА стало рутинным в клинической Возможно и подкожное введение гепарина, практике врачей в США В западных особенно в ситуациях, когда невозможно Европейских странах длительность терапии обеспечить постоянную адекватную НФГ короче - 4-5 дней. Kakkar, 1994 (23) внутривенную инфузию. После внутривенного рекомендует длительность терапии гепарином болюсного введения 5000 ед. гепарина не менее 7 дней, принимая во внимание больному подкожно вводят гепарин в суточной необходимость времени для подбора дозе 500 ед./кг, при этом дозу делят пополам и адекватной дозы оральных а нти коагулянта в. вводят каждые 12 часов.

Распространена схема внутривенного ГНМВ продемонстрировали свою хорошую введения НФГ больным с ТГВ: 5000 ед. эффективность не только в профилактике, но и болюсом с дальнейшей инфузией со скоростью лечении ТГВ, основные схемы их применения 1000 ед. в час. При этом скорость введения представлены в таблице 2.

контролируется по уровню АЧТВ, которое Таблица № 1 Лечебные дозы ГНМВ при венозных тромбозах ГНМВ Лечение ТГВ Надропарин Вес 45 кг - 0,4 мл х 2 раза, п/к Вес 55 кг - 0,5 мл х 2 раза, п/к Вес 70 кг - 0,6 мл х (Фраксипарин) 2 раза, п/к Вес 80 кг - 0,7 мл х 2 раза, п/к Вес 90 кг - 0,8 мл х 2 раза, п/к Вес > кг - 0,9 мл х 2 раза, п/к В течение 10-14 дней При переходе на оральные антикоагулянты терапию продолжают до MHO = 2,0-3, Эноксапарин 1 мг/кг веса каждые 12 часов п/к 10 -14 дней При переходе на оральные (Клексан) антикоагулянты терапию продолжают до МНО=2, 0-3, Дальтепарин 100-120 а-Ха МЕ/кг веса п/к каждые 12 часов или в/в капельно в течение 10- (Фрагмин) дней При переходе на оральные антикоагулянты терапию продолжают до МНО=2, 0-3, Оральные антикоагулянты широко гепарина, дозу подбирают по уровню MHO, используются в лечении венозных тромбозов и целевые значения которого составляют 2,0-3, эмболии, как правило, их назначают после Предпочтение отдается НАКГ кумаринового стабилизации процесса с помощью НФГ или ряда (варфарин, синкумар).

ГНМВ в течение 7 дней Антагонисты витамина Тромболитические препараты в настоящее К назначают в среднем за 3-5 дней до отмены время нет очевидных доказательств Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии преимуществ тромболитической терапии над Тромболизис при ТЭЛА Тромболитические терапией гепарином при лечении ТГВ препараты рекомендуют использовать при Считается, что тромболизис при ТГВ следует лечении массивной ТЭЛА, особенно у больных проводить при возрасте тромба менее 7 дней, с нестабильными гемодинамическими при отсутствии противопоказаний к показателями, рефрактерной гипоксемией или тромболизису, при наличии проксимального правожелудочковой недостаточностью тромбоза и угрозе развития венозной гангрены Несмотря на исследования по применению Тромболи из проводят в течение 48-72 часов различных тромболитичес-ких препаратов при под контролем повторной флебографии При ТЭЛА, проведенные за последние 25-30 лет и достижении лизиса тромба тромболитическую показавшие, что при введении тромболитика терапию следует продолжать еще 24-48 часов, значительно быстрее, чем на терапии но при отсутствии лизиса тромба через 2-3 гепарином восстанавливается проходимость суток лечение следует прекратить При оклюзированной легочной артерии, а также отсутствии кровотечений гепарин начинают быстрее уменьшается легочная гипертензия и через 2 часа постнагрузка на правый желудочек, Тем не менее, известно 9 убедительных доказательств, что быстрое рандомизированных исследований, в которых улучшение гемодинамических показателей стрептокиназа сравнивалась с гепарином в сказывается положительным образом на лечении ТГВ клинических исходах больных с массивной В группе стрептокиназы исчезновение ТЭЛА нет. Остаётся неясным оправдан ли тромба в течение 1-5 дней отмечали у 2/3 более высокий риск геморрагических больных, а в группе гепарина у 1/4 больных осложнений на ТЛТ по сравнению с Факторами определяющими успешный гепаринотерапией. По мнению большинства тромболизис, являются возраст тромба, специалистов для ответа на этот вопрос расположение, степень венозной окклюзии требуется организация крупных Однако, более частые кровотечения, многоцентровых исследований.

тромбоэмболические осложнения вследствие Рекомендуемые дозы тромболитиков при эмболии из глубоких вен нижних конечностей лечении ТЭЛА. Тканевой активатор и предсердий, а также отсутствие отчетливого плазминогена (альтеплаза) -100 мг в/в за 2 часа.

эффекта на частоту возникновения Урокиназа - 4,400 МЕ/кг за 10 минут, затем посттромбофлебитического синдрома, а также 4,400 МЕ/кг/час в течение 12-24 часов.

отсутствие значимого воздействия на Стрептокиназа - 250,000 ед. в течение 30 минут, смертность, связанную с ТЭЛА (UPET) не затем инфузия 100,000 ед/час в течение способствовало широкому использованию часов. Период эффективного использования тромболитиков при ТГВ. тромболитиков при ТЭЛА составляет 14 дней от появления симптомов.

Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Т. В. Балахонова.

Современные инструментальные методы диагностики венозного тромбоза:

ультразвуковое дуплексное сканирование Важность точной и своевременной следующими характеристиками диагностики венозного тромбоза трудно неинвазивность, безопасность для пациента, переоценить Ложноотрицательный результат воспроизводимость, визуализация вен системы грозит развитием тромбоэмболии легочной нижней полой вены (НПВ) на всем артерии (ТЭЛА), ложноположительный — протяжении, легочных артерий, возможность возможными осложнениями проведения проведения динамического наблюдения у тромболитической терапии Задачи, стоящие постели больного, низкая стоимость перед инструментальными методами Плетизмография безопасна для пациента, диагностики венозного тромбоза можно позволяет проводить динамическое сформулировать следующим образом наблюдение за состоянием больного, особенно 1. Определить уровень локализации при ПТФС, имеет низкую стоимость, в тоже тромбоза, его протяженность и границы (как время, этот метод, являясь косвенным, не проксимальную, так и дистальную) позволяет определить границы тромбоза, 2. Выявить характер тромбоза - обладает низкой возпроизводимос-тью и флотирующий, пристеночный, обтурирующий, уязвимыми при частом использовании реканализованный датчиками. Ультразвуковая допплерография 3. Оценить стадию тромбоза - «свежий» позволяет выявить признаки обтурирующего или «старый» или гемодинамически значимого 4. Определить пути коллатерального пристеночного тромбоза, эффективна для оттока оценки клапанной недостаточности при 5. Своевременно диагностировать развитии ПТФС, безопасна для пациента, имеет осложнения - развитие ТЭЛА, низкую стоимость при широкой доступности.

посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) Однако этот метод, являясь косвенным, не В настоящее время существует большое позволяет определить границы, характер, число методов инструментальной диагностики, стадию тромбоза и имеет низкую позволяющих с той или иной степенью чувствительность и специфичность в точности поставить правильный диагноз выявлении тромбоза. Широко реовазография, плетизмография, распространенные радиоизотопные методы ультразвуковая допплерография, дуплексное исследования вен предоставляют клиницисту сканирование, радиоизотопная флебография, информацию о состоянии всех вен системы рентгеноконтрастная флебография, нижней полой вены и легочных артерий, фиброскопия, внутрисосудистое позволяют определить локализацию и границы ультразвуковое исследование, магнитно- тромбоза. Недостатками этого метода являются резонансная томография Среди этих методик инвазивность, наличие лучевой нагрузки, риск присутствуют как инвазивные, так и развития осложнений, невозможность частого неинвазивные, позволяющие проводить повторения и относительно высокая стоимость.

качественную и\или количественную оценку Магнитно-резонансная томография венозного русла, сопровождающиеся лучевой современный, информативный неинвазивный нагрузкой или не имеющие этого опасного метод диагностики, позволяет с высокой фактора, обладающие преимуществами при разрешающей способностью визуализировать выполнении в плановой или в ургентной НПВ, подвздошные и бедренные вены, ситуации. Кроме того, немаловажными легочные артерии. Основными ограничениями являются социальные характеристики методик, метода являются его низкая информативность такие как цена (высокая, средняя, низкая) и при тромбозе бедра и голени, невозможность доступность в медицинских учреждениях применения у больных с металлическим различного уровня. остеосинтезом, высокая стоимость и низкая «Идеальный» метод исследования вен доступность. Рентгеноконтрастная нижних конечностей должен обладать флебография является одним из основных Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии методов исследования венозной системы при вен брюшной полости (в трудных случаях подозрении на наличие тромбоза, который важная информация может быть получена с позволяет точно оценить состояние вен помощью трансректального и системы НПВ и легочных артерий, трансвагинального датчиков). Исследование предоставляя информацию о локализации, НПВ, наружных и внутренних подвздошных границах и характере тромбоза. Важным вен, глубоких вен бедра и голени, большой достоинством этого метода является подкожной вены (БПВ), перфорантных вен возможность проведения не только проводится в положении лежа на спине с диагностики, но и лечебных манипуляций в приподнятым головным концом кровати.

процессе исследования (установки кава- Подколенные, малые подкожные и суральные фильтра, тромбэктомии). Ограничивают вены исследуются в положении больного на применение этого метода его инвазивность, животе или на боку. Большинство лучевая нагрузка, как для пациента, так и для исследователей сходятся во мнении о медицинского персонала, риск развития необходимости исследования больного и в осложнений, невозможность частого положении стоя (если это возможно).

повторения, высокая стоимость. Российский Положение датчика соответствует флебологический консенсус (2001) заслуженно анатомическому ходу вен, для получения признал основным методом диагностики полной информации о состоянии вен тромбоза вен ультразвуковое дуплексное необходимо проводить сканирование в сканирование (ДС). Этот метод имеет поперечном и продольном сечении на всем сбалансированное количество достоинств и протяжении исследуемого бассейна. Просвет ограничений, приближающее его к «золотому вены в норме свободен от дополнительных эхо стандарту» неинвазивного исследования сигналов, полностью окрашивается в режиме венозной системы. С помощью цветного доплеровского картирования.

ультразвукового сканирования локализация, В поперечном сечении имеет овальную границы и характер тромбоза, пути форму и не превышает в размере одноименную коллатерального оттока неинвазивно, с артерию. Ультразвуковые системы экспертного высокой точностью и воспроизводимостью класса позволяют увидеть изображение могут быть установлены у постели больного, клапанов в просвете вены в виде тонких так часто, как этого потребует клиническая линейных структур, расположенных попарно и ситуация, позволяя отслеживать динамику смыкающихся при глубоком вдохе или пробе тромбоза и эффективность проводимых как Вальсальвы. Стенки вены тонкие, практически хирургических, так и терапевтических не отличаются от окружающих тканей, вмешательств. Средняя стоимость и полностью спадаются при компрессии доступность этого метода позволяют широко датчиком. Кровоток в здоровой вене фазный, применять его в клинической практике. синхронизирован с дыханием.

Невозможность предварительной подготовки в ургентных ситуациях ограничивают применение этого метода для исследования вен брюшной полости у тучных пациентов. Следует признать недостатком ДС зависимость результатов от подготовки и опыта специалиста, выполняющего исследование.

Необходимым условием качественного проведения исследования является наличие ультразвуковой системы экспертного или среднего класса с набором датчиков, включающим: линейные датчики частотой от 3 Рисунок 1. Ультразвуковое изображение зоны слияния бедренных вен в В-режиме до 13 МГц (очень удобны в работе мультичастотные датчики) для исследования ДС позволяет, как ни какой другой метод вен конечностей;

секторные или конвексные инструментальной диагностики, выявить датчики с частотой 2,5-4 МГц для исследования состояния венозного русла, которые могут Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии предшествовать развитию тромбоза, а именно: границу тромба, совершающего в просвете флебит и спонтанное контрастирование. При вены колебательные движения синхронно с флебите стенка вены утолщается, уплотняется, дыханием пациента.

ее изображение становится похожим на Выявление флотирующего тромбоза изображение артериальной стенки. Спонтанное глубоких вен в подавляющем большинстве контрастирование - ультразвуковой феномен, случаев определяет показания к установке кава развивающийся при значительном замедлении фильт-ра. ДС сканирование позволяет четко кровотока, когда в просвете вены можно видеть визуализировать положение кава-фильтра в движение форменных элементов крови в виде вене, определить уровень его расположения по «плывущего облака». Выявление этих отношению к почечным венам, выявить состояний на ранних стадиях позволяет врачу наличие или отсутствие в нем тромботических проводить активные профилактические масс.

мероприятия. Выделяют следующие формы Пристеночный тромбоз фиксирован на всем тромбоза: надклапанный, пристеночный, протяжении к одной из стенок вены, которая в флотирующий, обтурирующий, этой зоне расширяется, при компрессии реканализованный. Ультразвуковыми сжимается не полностью. Для его признаками тромбоза являются: идентификации необходимо тщательно 1. Наличие дополнительных эхо-структур в исследовать сосуд в продольном и поперечном просвете вены сечении в режиме ЦДК. Наименьшие 2. Полное или частичное отсутствие сложности возникают при диагностике окрашивания просвета сосуда в режиме ЦДК обтурирующего тромбоза, когда просвет вены 3. Неполное спадание стенок или расширяется, не окрашивается в режиме ЦДК и отсутствие изменения диаметра вены при не изменяет диаметр при компрессии датчиком.

компрессии датчиком Надклапанный тромбоз наиболее редко 4. Расширение просвета вены в месте диагностируется, при его развитии одна из тромбоза или дистальнее его. створок клапана не движется, пространство Наличие даже одного из этих признаков между ней и стенкой вены может быть позволяет с большой долей вероятности заполнено структурами различной УЗ заподозрить наличие тромбоза. плотности. Исходом тромбоза могут быть Наиболее опасным в клиническом обтурация просвета вены, частичная или отношении является флотирующий тромбоз, полная реканализация. При частичной когда неприкрепленная проксимальная часть реканализации вены, как правило, в ее просвете тромба свободно располагается в просвете визуализируются плотные линейные вены. Острый флотирующий тромбоз может структуры, клапанный аппарат вены быть выявлен только при использовании разрушается, створки клапанов спаяны со цветного доплеровского картирования, при стенками вены, что клинически проявляется котором между тромбом и стенками вены четко развитием посттромбофлебитического определяется наличие кровотока. Проведение синдрома.

компрессии датчиком может быть малоинформативным, так как свежий тромб может полностью сжиматься;

кроме того, при резком проведении компрессии датчиком существует опасность отрыва части тромба с последующей тромбоэмболией ветвей легочной артерии. Исследование в В-режиме не позволяет выявить «свежий» тромб, так как его ультразвуковая плотность соответствует УЗ плотности крови и просвет вены Рисунок № 2. Ультразвуковое изображение представляется свободным. В процессе флотирующего тромба в В-режиме организации тромба, в подострой стадии в его изображении появляются более плотные Таким образом, ультразвуковое дуплексное участки, которые позволяют четко определить сканирование является высоко Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии информативным, достоверным, воспроизводимым методом диагностики тромбоза вен, позволяющего независимо от состояния пациента, без лучевой нагрузки и риска развития осложнений не только выявить патологию, но и оценить эффективность врачебных действий на любом этапе, так часто, как этого потребует клиническая ситуация.

Широкое применение этого метода позволит значительно улучшить диагностику тромбозов, Рисунок № 3. Ультразвуковое изображение во многом определив прогноз развития болезни реканализованного тромба в В-режиме пациента.

Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии А.В. Скороглядов, С.С. Копенкин Профилактика тромбоэмболических осложнений у травматологических больных в остром периоде травмы Современные методы лечения пострадавших непосредственной причиной смерти каждого позволяют достичь хороших анатомо- четвертого умершего больного с функциональных исходов и восстановить повреждениями опорно-двигательного аппарата качество жизни. Однако, в ряде случаев (Диаграмма № 1) развивающиеся осложнения ставят под угрозу жизнь пациента. На одном из первых мест по опасности для жизни больного, наряду с шоком, кровопотерей, раневой инфекцией стоят тромбоэмболические осложнения (ТЭО).

К сожалению, в практике отечественных травматологов-ортопедов предупреждению ТЭО уделяется недостаточно внимания.

Диаграмма № 1. Распределение умерших в По данным нашей клиники, тромбоэмболия травматологическом стационаре по причине смерти легочной артерии (ТЭЛА) явилась Распределение умерших от тэла по виду травмы в % (п=56) Переломы проксимального отдела бедра 71, Переломы диафиза бедра 7, Сочетанная травма 5, Переломы голени 3, Переломы таза и позвоночника 3, Повреждения плечевого сустава 3, Переломы ребер 3, ЧМТ 1, Схема № 4 Распределение умерших от ТЭЛА по виду травмы в (%) Среди умерших преобладали пациенты с Источником ТЭЛА у больных с травмами травмами бедра, отмечены случаи гибели опорно-двигательного аппарата являются отТЭЛА при переломах плеча, ребер (Схема № эмбологенные тромбозы глубоких вен (ТГВ) 4). таза и нижних конечностей. С помощью Большинство умерших составили пожилые современных методов исследования доказано, женщины, но смертельная ТЭЛА развивалась и что флеботромбозы развиваются у большинства у 30-ти летних больных. больных с переломами голени, бедра, таза.

Таблица № 2 Частота развития ТГВ при повреждениях Вид повреждения или оперативного вмешательства Частота ТГВ в(%) Переломы позвоночника Переломы таза Переломы бедра Переломы большеберцовой кости Переломы лодыжек Сочетанная травма (нижние конечности и ЧМТ) Артротомия коленного сустава Пателлэктомия Частота проксимального ТГВ на 7-21 день без профилактики 18, Наибольшую опасность в плане развития направлении на илиофеморальный и ТЭЛА представляют флотирующие тромбы и илиокавальный сегменты, - так называемый тромбозы, распространяющиеся от «проксимальный ТГВ».

подколенной ямки в проксимальном Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Венозный тромбоз развивается при системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции, сочетании повреждения сосудистой стенки, что увеличивает вероятность замедления тока крови и изменения ее свойств. тромбоэмболических осложнений.

Эти элементы триады Вирхова (1859) К факторам риска относятся также пожилой появляются при любом оперативном возраст больных и сопутствующие вмешательстве или травме. Травма тканей заболевания, влияющие на гемостаз (механическая, операционная и т. п.) приводит (злокачественные опухоли, варикозная болезнь, к повреждению внутреннего слоя сосудистой тромбофлебит в анамнезе, нарушения обмена стенки. Дефект эндотелия может возникнуть и липидов), а также прием оральных опосредованно вследствие ишемии сосуда из-за противозачаточных средств, беременность, его сдавления развивающимся отеком, длительная гиподинамия. Выявлению больных гематомой, отломками костей и т. п. К этому с высоким риском развития ТЭО помогает месту прилипают (адгезируются) тромбоциты, балльная оценка факторов риска, предложенная которые затем склеиваются (агрегируются). Из в 1961 г. Tubiana Duprarc (Таблица № 4).

места повреждения высвобождаются Следует подчеркнуть, что точная тромбоксан и тканевой тромбопластин. своевременная диагностика ТГВ на основе Тромбоксан делает агрегацию тромбоцитов клинических симптомов затруднена, а необратимой. Этому процессу способствует применение дополнительных методов замедление венозного кровотока в результате исследования не всегда возможно.

уменьшения объема циркулирующей крови, Подавляющее большинство случаев ТГВ в спазма в системе микроциркуляции, гемо- посттравматическом и послеоперационном концентрации и выключения «мышечной периодах «немые», т.е. не имеют ярких помпы» конечностей. клинических проявлений.

Если оперативное вмешательство проводится Поэтому, учитывая данные исследований, с под наркозом с применением миорелаксантов, практической точки зрения можно считать, то повышение внутригрудного давления, что развитие ТГВ в дистальных отделах затрудняющее венозный возврат, и выключение голени при повреждениях и оперативном функции мышц брюшного пресса и нижних лечении нижних конечностей, таза;

конечностей снижают объем и скорость сочетанной травме и постельном режиме кровотока в венах малого таза и ног. В больного является закономерностью.

результате общей реакции организма на травму Начиная свое развитие с венозных синусов (шок, эмоциональный стресс, болевой синдром голени, тромб постепенно увеличивается в и т. п.) в крови возрастает концентрация проксимальном направлении, что при катехоламинов и медиаторов воспаления, отсутствии профилактических мер происходит способствующих активации плазменных в почти половине случаев (Схема № 5).

факторов свертывания. Они играют решающую роль в тромбозе вен: взаимодействуя с тканевым тромбопластином, приводят к превращению протромбина в тромбин.

Тромбин вызывает переход фибриногена в фибрин, которым армируется образовавшийся тромбоцитарный сгусток. Затем происходит его ретракция. Свертыванию крови противодействуют первичные (самостоятельно синтезируемые) и вторичные (образующиеся на этапах свертывания и фибринолиза) антикоагулянты. Важнейшее значение имеют гепарин и его кофактор-антитромбин III.

В обычных условиях между процессами свертывания и фибринолиза устанавливается Схема № 5. Соотношение между различными ТЭО динамическое равновесие. Травма и и их клинически проявляемыми случаями оперативное вмешательство приводят к сдвигу Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Задача врача - предотвратить рост тромба, вмешательствах, связанных с иммобилизацией чтобы он не поднялся выше подколенной вены больного. Большинство флеботромбозов (т.н. «проксимальный ТГВ») и не стал развиваются в первые 3 дня после травмы или эмбологенно опасным. Именно тромбозы операции, когда больной наименее активен, а бедренной и подвздошной вен, особенно в нарушения гемодинамики, связанные с случае флотации тромба, являются основным кровопотерей и шоком, наиболее значительны.

источником ТЭЛА, реально угрожая жизни Следует подчеркнуть необходимость раннего больного. начала профилактических мероприятий, их Анализ данных литературы и собственные регулярности и комплексности. Превентивные клинические наблюдения привели нас к выводу меры нужно принимать сразу же при о необходимости профилактики ТЭО у всех поступлении больного и относить их к поступивших в стационар больных с неотложным мероприятиям, проводимые по повреждениями нижних конечностей и таза, жизненным показаниям.

множественной, сочетай ной травмой, в В профилактике тромбозов вен выделяют состоянии шока и острой кровопотери, а специфические и неспецифические также при всех плановых оперативных мероприятия (Таблица № 3).

Таблица № 3 Профилактика флеботромбозов Неспецифические мероприятия Специфические мероприятия Статическая эластическая компрессия нижних конечностей Лфк активные и ПРИМЕНЕНИЕ Низкомолекулярного пассивные движения Возвышенное положение ног Лечебный дренирующий декстрана Ацетилсалициловой кислоты массаж Перемежающая пневматическая компрессия голеней Интраоперационная электростимуляция Ранняя активизация больного Восстановление ОЦК, нормализация гемодинамики Адекватная анестезия Предупреждение инфекционных осложнений Неспецифические мероприятия проводятся Закрепляют конец бинта фиксатором или всем больным Суть неспецифической булавкой, ни в коем случае не допуская профилактики состоит в активизации «перетяжек», «удавок» при фиксации повязки, кровообращения, устранении застоя крови и которые ухудшают гемодинамику Ежедневно стимуляции фибринолиза путем применения проверяют компрессию и состояние повязки, физических факторов. при необходимости ее поправляют Одной из самых технически простых, Для эффективного применения этого способа доступных и эффективных мер является в стационаре должен быть создан обменный статическая эластическая компрессия нижних фонд бинтов.

конечностей (бинтование эластичным бинтом), Проще в использовании и эффективнее приводящее к увеличению кровотока в специальные чулки дозированной компрессии, глубоких венах ног Ноги нужно бинтовать как самостоятельно обеспечивающие необходимый можно раньше, желательно при поступлении градиент давления. Их применение позволяет больного, а при оперативном вмешательстве - снизить частоту развития ТГВ в 2 раза.

непосредственно на операционном столе, Прекращать эластическую компрессию нижних причем здоровую ногу бинтуют до операции. конечностей следует после выздоровления Бинт растягивают в начале каждого тура и больного.

накладывают от уровня плюснефаланговых Важную роль играет лечебная физическая суставов в положении стопы под прямым углом культура (ЛФК), которую также применяют у к голени и ее супинации, захватывая половину всех без исключения больных. Пациенты с ширины предыдущего тура и постепенно сохраненным сознанием обучаются активным уменьшая компрессию от лодыжек до верхней движениям: подниманию выпрямленных ног трети бедра вверх до угла 30°, сгибанию и разгибанию Следует стремиться, чтобы давление, стопы, сгибанию и разгибанию голеней.

оказываемое бинтом, составляло в нижней- Движения выполняются в среднем темпе, средней третях голени 14-18 мм рт ст, на каждый час по 20-30 повторов. Следует уровне нижней трети бедра - 8-10 мм рт ст. обратить внимание больного на свободное, без Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии задержек, ритмичное дыхание во время вмешательств за счет использования упражнений. современных технологий закрытого У больных, которые не могут самостоятельно остеосинтеза позволяет сократить время заниматься ЛФК (без сознания, в тяжелом ограничения подвижности пациента.

общем состоянии, с нарушениями психики), Среди мероприятий неспецифической нужно выполнять пассивные движения стопами профилактики наряду с ранней активизацией в голеностопном суставе амплитудой 25-30°. больного большое значение имеют скорейшая Такие же движения необходимо производить во нормализация показателей гемодинамики, время оперативных вмешательств под общим адекватная анестезия при всех манипуляциях, обезболиванием, когда опасность предупреждение инфекционных осложнений.

флеботромбоза возрастает. При лечении Меры специфической профилактики больных в гипсовых повязках общим правилом воздействуют на отдельные этапы остаются движения в свободных суставах гемокоагуляции. В публикациях последних лет (суставы пальцев стоп, голеностопный, активно обсуждается эффективность коленный, тазобедренный). медикаментозных средств профилактики При лечении скелетным вытяжением флеботромбозов. Известно, что частота их здоровой ногой следует выполнять полный развития обратно пропорциональна активности комплекс упражнений, а больной - те антитромбина III- одного из кофакторов упражнения, которые не нарушают гепарина, но его препарат пока не создан.

иммобилизацию сломанного сегмента. Для Многочисленными исследованиями облегчения разгибания стопы и увеличения его убедительно доказана высокая эффективность в амплитуды на стопу надевают подстопник, профилактике ТЭО в травматологии и облегчающий работу функционально менее ортопедии препаратов низкомолекулярных сильной передней группы мышц голени. декстранов (НД) (реополиглюкин, ЛФК приводит к увеличению объемной реомакродекс и т. п.), которые воздействуют на скорости кровотока и оттока по венам, являясь сосудисто-тромбоцитарный этап гемостаза.

важным фактором профилактики тромбозов. Механизм действия НД сложен и Кроме того, регулярная физическая активность многообразен. Они уменьшают агрегационные является одним из стимуляторов синтеза и свойства тромбоцитов и эритроцитов, создают высвобождения в кровоток простациклина, «защитный слой» на эндотелии, повышают уменьшающего вероятность пристеночного эндогенный фибринолиз. Положительное тромбоза. действие НД в большой степени обусловлено Известны и другие методы неспецифической воздействием на макрогемодинамику:

профилактики, направленные на активизацию компенсацией гиповолемии (с уменьшением кровотока в нижних конечностях. выделения катехоламинов и Определенный эффект может дать глюкокортикоидов) и гемодилюцией (с возвышенное положение голеней в постели ускорением кровотока, снижением вязкости (чтобы угол сгибания в коленных и крови и концентрации факторов свертывания).

тазобедренных суставах составлял 20-30 В итоге декст-раны уменьшают способность градусов) и лечебный отсасывающий массаж. тромба распространяться в проксимальном Предложены перемежающаяся пневматическая направлении, в связи с чем снижается число компрессия голеней и интраоперационная тромбозов берцовых, подколенных и электромиостимуляция. Однако их невозможно бедренных вен и смертельной ТЭЛА.

выполнять без специальной аппаратуры. В Внутривенное капельное введение НД в дозе связи с этим указанные методы не нашли 5 мл/ кг в сутки нужно начинать сразу же при широкого применения. поступлении пострадавшего (или перед Необходимо особо отметить, что в ряду мер операцией) и проводить в течение 3-4 суток.

ранней активизации больного с переломами на Действие препарата начинается практически одном из первых мест стоит применение сразу после введения и продолжается до суток.

стабильного функционального атравматичного При повреждениях и операциях в области остеосинтеза в ранние сроки после травмы. тазобедренного сустава применение НД Уменьшение объема оперативных особенно целесообразно. В ряде исследований Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии показано, что их эффективность в уменьшает вероятность развития ТГВ и ТЭЛА профилактике летальных ТЭЛА не уступает примерно в 2 раза.

прямым антикоагулянтам и вместе с тем не В то же время применение препаратов этих приводит к каким-либо осложнениям. групп имеет ряд серьезных ограничений, Важную роль в профилактике ТЭО играют связанных с угрозой повышения препараты, угнетающие агрегацию кровоточивости тканей (до 10% больных), тромбоцитов-антиагреганты требует осторожности и постоянного (ацетилсалициловая кислота (АСК), ежедневного лабораторного контроля за дипиридамол и др.). До сих пор продолжается состоянием свертывающей системы крови, что определение оптимальных доз наиболее не всегда возможно в практических условиях.

эффективного из них - аспирина. Дозы, Учитывая эти факторы, мы не применяли рекомендуемые в литературе, колеблются от 20 гепарин и непрямые антикоагулянты для до 500 мг/сут. По-видимому, столь большие профилактики флеботромбозов.

различия в немалой степени обусловлены После создания низкомолекулярных формой применяемых препаратов. Мы гепаринов (НМГ) - надропарина назначаем АСК отечественного производства (фраксипарина), эноксапарина (клексана), внутрь в дозе 1 мг/кг (приблизительно 0,1 г в дальтепарина (фрагмина), ревипарина сутки после еды). Такая доза препарата, (кливарина) в профилактикеТЭО появились оказывая выраженное анти-агрегационное новые возможности. В последнее десятилетие действие, не угнетает синтез физиологических исследователи активно изучают способы антикоагулянтов, приводит к достоверному профилактики ТЭО с их помощью. НМГ уменьшению числа летальных ТЭЛА при оказались не менее эффективными, чем лечении перелома бедра. нефракционированный гепарин, при этом Введение НД и АСК производится всем обладая рядом существенных преимуществ.

больным одновременно с проведением НМГ отличаются более продолжительным неспецифической профилактики. эффектом, их можно вводить 1 (2) раза в сутки.

Эффективность прямых (гепарины) и При этом нет необходимости в ежедневном непрямых или оральных (синкумар, варфарин, лабораторном контроле, а побочные эффекты и неодикумарин и др.) антикоагулянтов является осложнения (в т.ч. влияние на функции предметом изучения в многочисленных тромбоцитов и кровотечения) развиваются исследованиях, библиография которых реже.

насчитывает тысячи источников. Для профилактики развития ТГВ назначение Установлено, что введение гепарина в дозе НМГ показано больным группы высокого риска 5000 ед каждые 8-12 часов в течение 7-10 дней (см. таблицы 4 и 5) в дозировках, приведенных в таблице 6.

Таблица № 4. Балльная оценка факторов риска развития ТЭО (по Tibiana Duprarc, 1961) Предрасполагающие факторы Оценка в баллах Индивидуальные Возраст (30-40 лет) Возраст (свыше 40 лет) Тромбоз в анамнезе Варикозное расширение вен Ожирение Предоперационная иммобилизация Факторы, связанные с операцией или повреждением:

Костей таза или шейки бедренной кости Костей нижней конечности Позвоночника Другие повреждения Травматический или операционный шок Вскрытие области перелома во время травмы или при операции Вскрытие послеоперационного или посттравматического сефатического очага Частичная иммобилизация Повторные операции или манипуляции ПРИМЕЧАНИЕ: при 9 и более баллах пациент относится к группе высокого риска Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Таблица № 5. Степени риска послеоперационных венозных ТЭО (по С. Samama и М. Samama, 1999, в модификации) Факторы риска, связанные с:

Операцией Состоянием больного I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин - А. Отсутствуют операции на мягких тканях II. Большие вмешательства В.

- остеосинтез костей голени - Возраст > 40 лет - остеосинтез лодыжек - Постельный режим > 4 дней - артромия коленного сустава - Варикозные вены - Инфекция - Прием эстрогенов - Ожирение - Недостаточность кровообращения - Послеродовый период (6 недель) III. Расширенные вмешательства С.

- остеосинтез костей таза - Онкологические заболевания - остеосинтез бедра - ТГВ и ТЭЛА в анамнезе - ампутация бедра - Паралич нижних конечностей - - протезирование суставов Тромбофилии IA - низкая, IBC, ПАВ - умеренная, IIС, IIIABC – высокая При плановых оперативных вмешательствах профилактики вместе с НМГ (фраксипарин или в области таза, бедра, эндопротезировании ре-випарин) при плановых операциях на коленного сустава эти средства являются тазобедренном суставе и бедре, а также у препаратами выбора При этом одновременно экстренных больных с переломами верхнего обязательно проводится комплекс отдела бедра позволяет высоко оценить неспецифических мероприятий, описанный эффективность этого комплекса Ни у одного из выше Использование дополнительных средств 64 больных не развились эмбологенный ТГВ и специфической профилактики ТГВ во время ТЭЛА Дозы НМГ для профилактики приведены применения НМГ нецелесообразно Наш опыт в таблице № б.

применения мер неспецифической Таблица № 6. Дозировка низкомолекулярных гепаринов для профилактики ТЭО Препараты НМГ Дозы НМГ Надропарин Один раз в сутки подкожно вводят:

(Фраксипарин) В предоперационный период и в первые три дня после травмы При массе тела до 50 кг - 0,2 мл (1900 а Ха ME) При массе тела 50 69 кг - 0,3 мл (2850 а Ха ME) При массе тела > 70 кг - 0,4 мл (3800 а Ха ME) Начиная с четвертого дня увеличивают дозу при массе тела до 70 кг на 0,1 мл, при массе тела свыше 70 кг - на 0,2 мл в сутки и продолжают ее введение в течение 7 дней Дальтепарин (Фра 2500 а Ха ME подкожно за 1 2 часа до операции и через 12 часов после, затем 5000 а-Ха ME в гмин) течение 5 7 дней Эноксапарин По 40 мг 1 раз в сутки в течение 7 10 дней (первое введение за 12 часов до операции) (Клексан) Ревипарин (Кливарин) По 1750 а Ха ME 1 раз в сутки в течение 7 10 дней (первое введение за 2 часа до операции) Тинзапарин натрия По 50 а Ха ME на 1 кг массы тела в сутки в течение 7 10 дней (первое введение за 2 часа до (Инногел) операции) Тронарин (Цертопарин По 3000 а Ха ME 1 раз в сутки в течение 7 10 дней натрий) Различные НМГ отличаются друг от друга, в повреждениях опорно-двигательного аппарата связи с чем экстраполяция данных о является Фраксипарин.

клиническом применении их, полученная в Необходимо отметить, что прежде, чем одних условиях, на другие, некорректна применять антикоагулянты, необходимо Наиболее изученным препаратом при сопоставить создаваемый ими риск кровотечений с риском проксимального ТГВ и Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии ТЭЛА в их отсутствие Должны быть учтены препарата вводили в основном в противопоказания к назначению этих средств послеоперационном периоде.

Окончательное решение о применении Таким образом, обобщая, можно предложить антикоагулянтов всегда должно приниматься следующий алгоритм профилактики индивидуально. флеботромбоза (Таблица № 8).

Обобщенные результаты Однако, при несвоевременной или рандомизированных исследований по неадекватной профилактике ТЭО у тяжелых применению мер специфической профилактики больных с повреждениями и заболеваниями ТГВ при оперативном лечении переломов опорно-двигательного аппарата могут бедра представлены в таблице № 7. развиваться тромбозы вен ног. Ранняя Представляется, что после изучения диагностика глубоких флеботромбозов у результатов рандомизированных исследований больных, конечности которых находятся под и накопления собственного опыта практические мягкими или гипсовыми повязками, на врачи станут чаще применять препараты НМГ скелетном вытяжении, представляет непростую для профилактики ТЭО в травматологии и задачу и требует внимательного обследования ортопедии. больного с активным поиском симптомов этой Возможно, что конкурентом для НМГ может патологии. Следует обращать внимание на стать новый анти-тромботический препарат - появление отека ноги, особенно в области синтетический пентасахарид, прямой лодыжки, или, если нога в гипсовой повязке, в ингибитор фактора свертывания крови Ха не закрытой гипсом дистальной части стопы.

фондапаринукс (торговая марка Arixtra). В Возможно усиление рисунка подкожных вен, четырех рандомизированных исследованиях легкая синюшность кожных покровов. Если было показано его преимущество (в дозе 2,5 мг голень доступна для пальпации, то в сутки подкожно в течение не менее 5 суток) определяются болезненность по ходу перед эноксапарином в профилактике ТГВ ног сосудистого пучка, положительные пробы при оперативном лечении переломов бедра. Мозеса (большая болезненность в проекции Показанием к использованию фондапаринукса сосудистого пучка, чем при боковом сдавлении могут стать срочные операции, применение мышц голени) и симптом Хоманса (резкая эпидуральной или спинальной анестезии, болезненность в области икроножной мышцы поскольку (в отличие от НМГ) первую дозу при разгибании стопы).

Таблица № 7. Предупреждение тромбоза глубоких вен после операции по поводу перелома бедра (выявление конечных точек с помощью венографии) Режим Число Общее число Частота выявления 95% Снижение исследований больных ТГВ ДИ риска (%) Без профилактики 9 381 48 43- Аспирин 3 171 34 27-42 Низкая доза НФГ 2 59 27 16-40 НМГ/ 5 437 27 23-31 гепариноиды Таблица № 8. Алгоритм профилактики ТЭО в травматологии Объект Цель мероприятия Применяемые средства Сроки и условия проведения Больной с травмой, Профилактика Статическая эластическая С момента поступления до оперируемый больной флеботромбоза компрессия нижних конечностей восстановления обычного ЛФК АСК двигательного режима Коррекция гомеостаза Первые 3-4 суток Низкомолекулярный декора н Низкомолекулярный гепарин Назначается больным группы высокого риска в течение 7-10 дней Клинические данные не позволяют инструментальных методов исследования. В достоверно определить уровень, характер и первую очередь проводят неинвазивное эмбологенность поражения, что требует ультразвуковое исследование применения дополнительных допплерографию и дуплексное сканирование с Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии компрессионной пробой. Замедление кровотока по сравнению с противоположной Следует подчеркнуть, что в этом случае речь конечностью, нарушение фазности кровотока, идет о жизни больного, и лечебные средства наличие в просвете вены тромботических масс, применяются по витальным показаниям.

препятствующих ее спадению при компрессии Проведение остеосинтеза у таких больных не свидетельствуют о развитии тромбоза. показано, необходимо рассечь и развести края Диагностика проводится на уровне бедренно- гипсовой повязки. Пораженной конечности подвздошного и подколенного сегментов и должны быть обеспечены покой и возвышенное возможна у постели больного при лечении положение.

скелетным вытяжением или гипсовой повязкой. В зависимости от локализации и Наибольшую диагностическую ценность протяженности поражения, тяжести состояния представляют ЯМРТ и ретроградная больного и основного заболевания показаны флебография - «золотой стандарт» в различные оперативные вмешательства, диагностике флеботромбозов. В первую входящие в компетенцию специалиста по очередь нужно обследовать илеокаваль-ный и сосудистой хирургии (тромбэктомия, пликация подколенно-бедренный сегменты ввиду или перевязка магистральных вен, имплантация преимущественной (более половины случаев) кава-фильтра). Методом выбора следует локализации там эмбологенных тромбов считать чрез кожную установку зонтичного (Рисунок №4). фильтра в нижнюю полую вену, по При этом, как правило, удается установить возможности с одномоментной тромбэктомией.

флотирующий тромб, имеющий единственную Эту операцию следует выполнять в сосудистых точку фиксации в своем дистальном отделе. отделениях стационаров.

При подтверждении диагноза эмболо- При распространенном поражении и тяжести генного тромбоза показан комплекс первоначального состояния больного, мероприятий, направленных на профилактику препятствующих хирургическому лечению, при развития массивной ТЭЛА (Таблица № 11). отсутствии возможности перевода больного в сосудистое отделение проводят консервативное лечение в течение 2-3 недель в условиях травматологического отделения. Оно включает строги и постельный режим, возвышенное положение и эластическое бинтование конечностей, комплексную медикаментозную терапию (Таблица № 9).

Рисунок №4. Контрастная венография глубоких вен нижней конечности у пациента сфлебором бозом Таблица № 9. Алгоритм профилактики ТЭО в травматологии (продолжение) Объект Цель мероприятия Применяемые средства Сроки и условия проведения Больной Профилактика Статическая эластическая 2-3 недели с момента сдиагностированым ТГВ эмбологенного тромбоза компрессия нижних конечностей диагностики флеботромбоза Прямые анти коагулянты 7-10 дней Низкомолекулярный декстран 7-10 дней Непрямые антикоагулянты До 2-3 месяцев На сегодняшний день основным обеспечить адекватную внутривенную лекарственным средством в лечении ТГВ инфузию невозможно, продолжают введение являются прямые антикоагулянты. Гепарин гепарина подкожно в суточной дозе 500 ед/кг вводят в дозе 5000 ед внутривенно болюсом с массы тела в 2 приема в течение 7-10 дней под дальнейшей инфузией со скоростью 1000 ед в контролем АЧТВ. За 3 дня до отмены час. Скорость введения контролируется по назначают непрямые (оральные) уровню АЧТВ, которое определяют через б антикоагулянты. Доза их подбирается часов после начала инфузии, стремясь к индивидуально по уровню международного увеличению его в 1,5-2 раза от исходного. Если нормализованного отношения (MHO), стараясь Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии поддерживать его на уровне 2,0-3,0. Препараты Такая методика антитромботической терапии принимают до 2-3 месяцев. Если обеспечить делает вероятность развития геморрагических контроль MHO невозможно, целесообразно осложнений минимальной. Применяют также продолжение терапии НМГ в соответствующих НД по 400 мл в сутки на протяжении 5-7 дней, дозировках (см таблицу 6). Применение при детралекс, венорутон для улучшения оттока.

ТГВ НМГ с момента диагностики ТЭЛА - наиболее тяжелое осложнение флеботромбоза является не менее острого венозного тромбоза. Эмболия ствола и эффективным, более простым, безопасным и, главных ветвей легочной артерии (массивная по-видимому, целесообразным, чем эмболия) угрожает жизни больного.

нефракционированного гепарина, (дозы см. в таблице № 10).

Таблица № 10. Дозы НМГ, применяемые для лечения ТГВ Препараты НМГ Дозы НМГ Нандропарин По 0,1 мл (950 а-Ха ME) на каждые 10 кг массы тела пациента (но не более 0,9 мл) в сутки в (Фраксипарин) течение 7-10 дней Дальтепарин (Фрагмин) По 100-200 а Ха ME на 1 кг массы тела подкожно каждые 12 часов или в\в капельно в течение 5 дней Эноксапарин (Клексан) По 1 мг на кг массы тела каждые 12 часов подкожно При переходе на оральные а нти коагулянты продолжают терапию до достижения MHO = 2, Ревипарин (Кливарин) По 3500 а-Ха ME ежедневно в течение 7 дней Тинзапарин натрия По 175 а-Ха ME на 1 кг массы тела 1 раз в сутки в течение 7-10 дней (Инногел) синдром Мак-Гинна-Уайта (внезапное появление глубоких зубцов S1, QIII, отрицательного ТIII), а также смещение переходной зоны (глубокий зубец SV5-V6) в сочетании с отрицательными зубцами TV1-V4, блокадой правой ножки пучка Гиса. Диагноз Рисунок № 5. Ангиопульмонограмма больного с можно подтвердить выявлением сегментарного массивной ТЭЛА снижения перфузии легких по данным сцин тиграфии. Появление через 1-3 дня симптомов Основным источником массивной эмболии инфаркт-пневмонии (кровохарканье, (до 90%) являются флотирующие тромбы из повышение температуры тела, боли в грудной системы нижней полой вены, в 2/3 случаев клетке при дыхании, участки хрипов и локализующиеся в илиокавальном сегменте.

рентгенологические признаки субплевральной Сложность профилактики ТЭЛА состоит в том, очаговой пневмонии) клинически подтверждает что в большинстве случаев эмболия возникает диагноз ТЭЛА. Важно, что тромбоэмболия раньше клинических признаков тромбоза.

мелких ветвей легочной артерии, не Поэтому все описанные выше мероприятия по являющаяся смертельной, в большинстве предупреждению и лечению флеботромбозов случаев предшествует массивной ТЭЛА. К являются профилактикой ТЭЛА.

сожалению, нередко этот грозный признак При немотивированной внезапно приближающейся трагедии в должной мере не возникающей одышке с тахикардией, болями в оценивается врачами, хотя свидетельствуете грудной клетке, снижением артериального нераспознанном эмбологенном флеботромбозе давления, бледностью кожных покровов, и требует неотложных лечебно беспокойством больного следует думать о профилактических мероприятий, описанных тромбоэмболии дистальных ветвей легочной выше.

артерии. На ЭКГ в части случаев появляются признаки перегрузки правого желудочка:

Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Таблица № 11. Алгоритм профилактики ТЭО в травматологии (продолжение) Объект Цель Применяемые средства Сроки и условия мероприятия проведения Больной с Профилактика Оперативное лечение по неотложным показаниям, Вдень установления эмбологенным ТЭЛА при невозможности -консервативная терапия диагноза тромбозом Больной с ТЭЛА Спасение жизни Тромболитики Экстренное оперативное Немедленно больного вмешательство При массивной ТЭЛА состояние больного искусственного кровообращения. Возможно резко ухудшается. Внезапно развивается введение тромболитиков по катетеру в коллапс, появляются боли за грудиной, удушье, легочный ствол. Такое лечение целесообразно цианоз лица и верхней половины туловища, применять в специализированных отделениях.

тахипноэ (более 30 в минуту), тахикардия В заключение необходимо подчеркнуть, что (более 100 в минуту). Правожелудочковая профилактике ТЭО необходимо уделять такое недостаточность проявляется в виде набухания же внимание, как, например, профилактике и пульсации шейных вен, акцента II тона во раневой инфекции. Врачи и весь медперсонал втором межреберье слева, увеличения печени, должны ясно понимать, что недооценка образования транссудата в плевральной значения профилактики ТЭО при травмах и полости. На ЭКГ имеются признаки острой операциях создает реальную угрозу жизни перегрузки правого желудочка. больного.

В случаях массивной ТЭЛА, Таким образом, раннее начало и комплексная сопровождающейся резко выраженными настойчивая профилактика ТЭО, активное гемодинамическими расстройствами, показаны своевременное выявление развивающихся экстренные лечебные мероприятия- осложнений и их современное лечение аспирационная тромбэмболэктомия, тром- способны сохранить жизнь пострадавшим и болитическая терапия (урокиназа, больным и вернуть их к активной жизни.

стрептокиназа) или эмболэктомия в условиях Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Н. В. Загородний.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных при эндопротезировании крупных суставов Эндопротезирование крупных суставов в своевременная диагностика данных настоящее время переживает очередной осложнений.

всплеск не только за рубежом, но и в нашей Наиболее часто для этих целей используют стране. Количество эндопротезировании контрастную венографию, УЗ-сканирование и тазобедренного и коленного суставов при обнаружении массивных тромбов составляет от 75% до 80% всех операций производят их удаление или устанавливают многих ортопедических клиник. кавафильтры.

На сегодня ежегодно в мире выполняется около 1.500.000 эндопротезировании крупных суставов. Наибольшее количество этих операций осуществляется в США - 500.000, меньше - в Германии (150.000), Дании (40.000).

Вместе с тем в России эта цифра составляет Рисунок № 6. Контрастная венография нижней только 10.000, хотя потребность в таких конечности у пациента с флеботромбозом операциях в нашей стране очень велика.

С увеличением количества операций растет Многочисленными исследованиями за количество осложнений и среди них ведущее рубежом было установлено, что тромбы в венах место занимает тромбоз глубоких вен нижних нижних конечностей образуются во время конечностей (ТГВ) и тромбоэмболия легочных операции, после операции и после выписки артерий (ТЭЛА).

пациентов на амбулаторное долечивание Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (Andressen and Dahl,1997).

развивается в 40-60% случаев после Количество случаев ТГВ и ТЭЛА после эндопротезирования тазобедренного сустава, а эндопротезирования коленного сустава не тромбоэмболия легочных артерий - в 5-20% уступает количеству данных осложнений после случаев с летальным исходом в 1-3% случаев эндопротезирования тазобедренного сустава.

(Hass S.В.,1996;

Lotke Р.А., 1996). В нашей Так, ТГВ диагностированный с помощью клинике на 1000 эндопротезировании крупных контрастной венографии (Рисунок № 5) суставов количество ТЭЛА со смертельным некоторые авторы отмечают у 65-88% исходом составило 3 случая (0,3%). При этом в пациентов, а ТЕЛА - до 10% пациентов.

одном случае ТЭЛА наступила на 14 сутки Для выработки профилактики ТГВ и ТЭЛА после операции, а у оставшихся двоих важно вспомнить патофизиологию образования пациентов - на 24 и 30 сутки после выписки из тромбов. Впервые данный вопрос досконально стационара.

рассмотрел и описал немецкий ученый Вирхов, Помимо чисто медицинской проблемы ТГВ и который выделил три основных ТЭЛА требуют больших финансовых затрат на патологических механизма в процессе их лечение, о чем демонстрирует таблица № 12.

образования тромбов (отсюда и название:

триада Вирхова):

Таблица № 12. Стоимость лечения ТГВ и ТЭЛА в 1. Гиперкоагуляция США и странах Европы 2. Повреждение эндотелия венозных сосудов Стоимость лечения США ЕВРОПА 3. Венозный стаз ТГВ $ 9,337 3, Кроме указанной триады существует ряд ТЭЛА $ 12,795 € 4, факторов, которые также способствуют возникновению этих осложнений. При ТГВ и ТЭЛА имеют одну отличительную эндопротезиро-вании крупных суставов черту, которая всегда готова приподнести факторами риска можно считать выраженный неприятные сюрпризы хирургу: многие случаи отек мягких тканей, длительная иммобилизация этого осложнения протекают бессимптомно.

конечности, использование жгута, термическое Поэтому очень важной становится Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии воздействие костного цемента, вид анамнезе) длительность применения можно обезболивания, возраст больного. продлить до 30-35 дней.

Интересные наблюдения о влиянии Низкомолекулярные гепарины (НМГ) обезболивания на тромбообразование провел ингибируют X фактор каскада свертываемости ST. Woolson (1996). Автором было отмечено, и тормозят превращение протромбина в что ТГВ при использовании во время тромбин. Важным преимуществом НМГ перед эндопротезирования крупных суставов пассивным гепарином является то, что при их интубационного наркоза встречался в 11% использовании нет необходимости случаев, а при использовании перидуаральной контролировать свертывающую систему крови анестезии - в 4% случаев. Поэтому в (время свертываемости или время Европейских странах в последние годы кровотечения). Этот факт позволяет предпочтение при данных операциях отдают использовать НМГ в амбулаторных условиях.

региональной анестезии, а в США и Канаде - Не утратили своего значения в интубационному наркозу. профилактических целях непрямые Повышенная свертываемость крови антикоагулянты фенилин и варфарин, которые (гиперкоагуляция) наступает в результате являются производными кумарина. Эти самой хирургической травмы, повышения препараты применяются по схемам, начиная с активности тромбоцитов и снижения 5-7 дня после операции.

активности антитромбина III. Находят применение в клинике производные Повреждение эндотелия венозных сосудов индандиона, которые подавляют синтез происходит в силу чрезмерного сгибания витамина К и протромбина.

коленного сустава, во время вывиха головки Не утратил своего значения в бедренной кости, при использовании жгута и профилактических целях аспирин, прием из-за термического воздействия костного которого в течение 2 недель после операции цемента, которым производится фиксация снижает количество случаев ТГВ на 25%.

компонентов эндопротеза сустава. В профилактических целях рекомендуется Венозный стаз с замедлением оттока крови также внутривенное вливание из нижних конечностей развивается в силу низкомолекулярных декстранов в количестве длительного нефизиологического положения до 3 литров, что снижает частоту ГТВ на 20%.

конечности, из-за развития Зная механизм образования тромбов и послеоперационного отека мягких тканей факторы риска можно предложить систему конечностей, а также из-за погрешностей в профилактики ГТВ и ТЭЛА. Во время уходе. операции эндопротезирования крупных В последние годы для профилактики ТГВ и суставов целесообразно бинтование обеих ТЭЛА в ортопедии используют три прямых конечностей и по возможности придавать антикоагулянта, которые являются конечностям физиологическое положение (те производными гепарина. Для этого последний выводить из непривычного положения) Сразу расщепляют на более мелкие частицы и, удалив после операции вечером можно начать ненужные фрагменты, оставляют только части активные движения в голеностопных суставах с действующими участками. В этой связи их и и в суставах здоровой конечности На второй называют низкомолекулярными гепаринами. день после операции необходимо выполнение Среди них известные такие препараты как пассивных движений в оперированном суставе фраксипа-рин, клексан ифрагмин. Все три и продолжить активные движения в остальных препарата разрешены к использованию в суставах. Очень важным является лечебных учреждениях России и мало чем изометрическое напряжение мышц отличаются друг от друга. оперированной конечности до 300-500 раз в Препараты назначаются вечером накануне первые сутки, увеличивая их количество до операции или за 1-2 часа до операции. Затем нескольких тысяч в последующие На вторые подкожно 1 раз в сутки в профилактической сутки после удаления дренажа больному дозе до 5-7 суток. При наличии каких-либо разрешается вставать с постели и начинать отягощающих факторов (ревизионное ходьбу с помощью костылей.

эндопротезирование, случаи тромбофлебита в Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии В последнее время в наших клиниках много распоряжении появляется госпитальный внимания уделяется методам компрессии трикотаж, который имеет ряд существенных поверхностных вен нижних конечностей. Ранее преимуществ перед эластическими бинтами с этой целью мы использовали эластические (таблица № 13).

бинты Однако, в последние годы в нашем Таблица № 13. Сравнительная характеристика эластических бинтов и госпитального трикотажа ЭЛАСТИЧЕСКИЕ БИНТЫ ГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРИКОТАЖ 1. Создание необходимого давления определяется 1. Лечебный профиль и определенный уровень давления в техникой и навыками бинтования врача или пациента области стопы в мм. рт. ст. задали при изготовлении 2. Необходимость врачебного участия в наложении 2. Участие врача ограничено подбором уровня давления и бандажа или в обучении пациента вида изделия 3. Трудности с обеспечением компрессии на бедре 3. Обеспечивает эффективную компрессию на бедре 4. Ежедневная стирка необходима для сохранения 4. Ежедневная стирка необходима для сохранения компрессионных свойств компрессионных свойств 5. Необходимость замены после нескольких стирок 5. Гарантия сохранения компрессионных свойств после стирок 6. Возможны нарушения водного и температурного 6. Пористая вязка обеспечивает нормальный температурный баланса кожи, аллергические реакции и водный баланс кожи, гипоаллергенность 7. Низкие эстетические свойства 7. Высокие эстетические свойства Одним из его принципиальных отличий другими НМГ: препарат вводится после является дозированная компрессия на операции, количество профилактической дозы протяжении конечности, что трудно достичь с составляет 2,5 мг. Сравнительные испытания помощью эластического бинта (рисунок № 7). его с эноксипарином показали, что В 2001 г в Париже на юбилейном Конгрессе количество случаев ТГВ после SICOT состоялась презентация нового эндопротезирования тазобедренного сустава низкомолекулярного гепарина синтетического составили только 4,1% случаев (по сравнению происхождения. Название нового препарата - с 9,2% случаев при использовании пентасахарид, fondaparinux или Arixtra. эноксипарина). При этом побочные действия Препарат своим активным центром (Д, Е, F, arixtra нисколько не превышает таковых при G, Н) активизирует антитромбин, переход использовании других НМГ.

протромбина принимающий участие в Важным и до конца не совсем ясным превращении X фактора в Ха. Последний является длительность профилактики ТГВ и связывает в тромбин и нарушается каскад ТЭЛА. Dahl с соавторами в 1997 году провели коагуляции. Кроме того, своими тремя интересное исследование, которое наглядно активными центрами с другого конца показало, что профилактика НМГ, начатая в молекулы пентасахарида непосредственно госпитале и продолженная в амбулаторных связывается с тромбином и выводит его с условиях в течение 28 дней снизило цикла коагуляции. количество ТГВ и ТЭЛА по сравнению с другой группой больных, где профилактика проводилась только в госпитале (таблица № 14).

Выводы:

1. Оптимальные сроки профилактики тромбозов и тромбоэмболии после эндопротезирования крупных суставов остаются не ясными.

2. Однако, применение низкомолекулярных Рисунок № 7. Дозированная компрессия на гепаринов в первые 7-10 дней после операции протяжении конечности. Оптимальное достоверно снижает количество случаев распределение степени компрессии при применении тромбозов.

эластического трикотажа 3. В связи с развитием тромбозов и тромбоэмболии после выписки пациентов из Проведенные клинические испытания anxtra показали его преимущество перед Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии стационара целесообразно продлить курс низкомолекулярный гепарин arixtra, который профилактики НМГ до 30 дней и более. в настоящее время проходит процесс 4. Большой интерес у ортопедов должен регистрации в РФ.

вызвать новый синтетический Таблица 14 Зависимость образования ТГВ и ТЭЛА от продолжительности профилактики Препарат дальтапарин Госпиталь Амбулаторно Продолжили Прекратили профилактику профилактику Количество больных 258 114 П родолжител ь н ость профилактики (дни) 7 28 Тромбоз проксимальных глубоких вен 14 10 Тромбоз дистальных глубоких вен 27 12 ТЭЛА 0 0 Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии В. В. Жаров, И. Е. Панов, С. В. Шигеев Судебно-медицинские аспекты летальных исходов от тромбоэмболических осложнений травм, заболеваний и некоторых патологических состояний Тромбоэмболические состояния (тромбозы и общего количества судебно-медицинских эмболии коронарных артерий, аорты, полых исследований трупов, составляя 0,4-0,55% в вен, сосудов верхних и нижних конечностей и случаях насильственной смерти от травм, др.) и прежде всего тромбоэмболия легочных отравлений и других факторов внешнего артерий (ТЭЛА) - тяжелейшие острые воздействия и 0,5-1% в случаях катастрофически протекающие сосудистые ненасильственной смерти от заболеваний и заболевания, сопровождающиеся высокой патологических состояний.

летальностью. Массивное эмболическое Академик Е.И. Чазов отметил, что в клинике поражение легочных артерий прижизненно не внутренних болезней наблюдаются тромбозы и диагностируется у 40-70% пациентов, это и эмболии сосудов 17-ти различных локализаций объясняет чрезвычайный интерес, проявляемый (коронарных артерий, аорты, артерий верхних и хирургами, травматологами, терапевтами и нижних конечностей, почечных, печеночных врачами других специальностей к этой артерий и др.) [7]. В настоящем сообщении мы проблеме [2,6,7]. ограничились анализом смертельных случаев В научной медицинской литературе имеются тромбоэмболии только легочной артерии и ее многочисленные публикации о том, что в ветвей, имевших место в практике Бюро последние десятилетия наблюдается явная судебно-медицинской экспертизы Комитета тенденция к увеличению тромбоэмболических здравоохранения Москвы.

осложнений у терапевтических больных и в Всего изучено 743 случая за 1999-2001 г.г. и послеоперационном периоде. три квартала 2002 г. Каждый из этих случаев Так, А.И. Струков и Н.Н. Васильева (1958 г.) представляет несомненный интерес, поскольку в 1940 году выявили тромбоэмболию легочной за ними стоят оборвавшиеся человеческие артерии (ТЭЛА) у 0,91%, а в 1952 г. - у 3,32% жизни, которые при определенных условиях умерших. По данным И.В. Давыдовского (1969 могли быть сохранены. Сведения об этих г.), до 1940 г. при пато-логоанатомических случаях представлены в таблице № 15.

вскрытиях ТЭЛА обнаруживалась в 0,5-1,0% Из таблицы видно, что количество умерших случаев, а в 1952-1953 г.г. - у 6,58% умерших. от ТЭЛА ежегодно прогрессивно По сообщениям М.Н. Солун и Е.Я. Соколовой увеличивается. Так, в 2000 г. количество (1970), в 1969 г. ТЭЛА выявлялась в 4,48% умерших возросло, по сравнению с 1999 г. на случаев аутопсий, но в 1979 г. эти случаи 25 человек, или на 17,1%. В 2001 г. вновь составили уже 14,7% По данным академика увеличилось, по сравнению с предыдущим B.C. Савельева с сотрудниками (1979), частота г., уже на 77 человек или на 45%. Ожидается, возникновения ТЭЛА выросла с 2,6% в 1964 г. что в 2002 г. количество умерших будет на до 6,4% в 1973 г. В США ежегодно отмечается уровне показателей 2001 г.

600000 случаев ТЭЛА, не приводящих к Наблюдавшийся в 1999-2001 г.г.

смерти, и еще 1500000 случаев со смертельным интенсивный рост числа умерших от ТЭЛА исходом (Sharma Q.V.R., Sasahara A.A., 1979). В нельзя объяснить только увеличением Англии частота ТЭЛА при хирургических количества судебно-медицинских вскрытий.

вмешательствах составляет 1%, причем в Число вскрытий в эти годы возрастало половине случаев наблюдается летальный ежегодно в среднем всего лишь на 3,5%. По исход (Trubestem Q., 1978) [1,2,3,4]. видимому, систематический рост количества В судебно-медицинской практике случаи умерших от ТЭЛА действительно обусловлен смерти от тромбоэмболических осложнений увеличением числа случаев, в которых травм, заболеваний и патологических отмечалось сочетание факторов, имеющих состояний встречаются относительно редко. значение в возникновении патологического Количество таких случаев, по нашим данным, тромбообразования.

варьирует в разные годы от 0,5% до 0,75% от Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Таблица № 15. Пол и возраст погибших от тромбоэмболии легочной артерии ПОЛ Возраст год до 15 лет 15-40 41-50 старше 60 ВСЕГО 51- абс % абс % абс % абс % абс % абс % МУЖЧИНЫ 1999 0 0 8 5,48 16 10,96 21 14,38 27 18,49 72 49, 2000 0 0 11 6,43 18 10,53 11 6,43 35 20,47 75 43, 2001 0 0 11 4,44 27 10,89 35 14,11 38 15,32 111 44, 3 кв 2002 0 0 12 6,74 10 5,62 21 11,8 34 19,1 77 43, ВСЕГО 0 0 42 5,7 71 9,6 88 11,8 134 18 335 45, ЖЕНЩИНЫ 1999 0 0 5 3,42 5 3,42 9 6,16 55 37,67 74 50, 2000 0 0 3 1,75 10 5,85 7 4,09 76 44,44 96 56, 2001 1 0,4 13 5,24 14 5,65 22 8,87 87 35,08 137 55, 3 кв 2002 0 0 5 2,81 8 4,49 8 4,49 80 44,94 101 56, ВСЕГО 1 0,2 26 3,5 37 4,9 46 6,2 298 40,1 408 54, ОБОЕГО ПОЛА 1999 0 0 13 8,9 21 14,38 30 20,55 82 56,16 146 2000 0 0 14 8,19 28 16,37 18 10,53 111 64,91 171 2001 1 0,4 24 9,68 41 16,53 57 22,98 125 50,4 248 3 кв 2002 0 0 17 9,55 18 10,4 29 16,29 114 64,04 178 В ЦЕЛОМ 1999-2002 0 0 68 9,2 108 14,5 134 18 432 58,1 743 Из таблицы также следует, что количество Это наблюдение подтверждает данные умерших от ТЭЛА возрастало с увеличением литературы. По сведениям разных авторов, у их возраста. Лица в возрасте от 15 до 40 лет оперированных больных в возрасте старше составляли 9,2% от всех умерших, погибших в лет венозный тромбоз возникает в 16-20% возрасте от 41 до 50 лет отмечалось уже 14,5%, случаев, тогда как у лиц старше 60 лет это лиц от 51 до 60 лет было 18% и, наконец, лица осложнение развивается в 46-65% случаев.

старше 60 лет составляли подавляющее Более наглядно данные представлены на большинство умерших - 58,1%. диаграмме № 2.

Диаграмма № 2. Пол и возраст погибших от тромбоэмболии легочной артерии При ознакомлении с диаграммой на себя мужчин. В возрастных группах до 60 лет обращает внимание не сильно выраженное, но доминировали лица мужского пола. Так, в тем не менее стабильное преобладание среди группе от 15 до 40 лет они составляли 61,8%, в умерших лиц женского пола. В 1999 г. они группе от 41 до 50 лет - 65,7%, среди умерших составляли 50,7% от всех умерших от ТЭЛА, в в возрасте от 51 до 60 лет - также 65,7%.

2000 г. - 56,1%, в 2001 г. - 55,2%, в 2002 г. - Определенный интерес представляет место 56,7%. Однако, это преобладание достигнуто наступления смерти от ТЭЛА. В изученных только за счет того, что в возрастной группе нами случаях смерть наступила в различных старше 60 лет число умерших женщин в 2,03- местах (таблица № 16).

2,35 раза больше, чем количество умерших Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии МЕСТО НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ 1999 2000 2001 3 кв 2002 ВСЕГО абс % абс % абс % абс % абс % квартира 41 5 5 39 5,2 105 14,1 80 10 8 265 35, Подъезд 2 0,3 2 0,3 5 0,7 1 01 10 1, Улица 8 1,1 8 1,1 17 2,3 12 1,6 45 6, Метро 0 0 1 01 0 0 0 0 1 Рабочее место 1 01 1 0,1 0 0 2 0,3 4 0, общественное место 2 0,3 1 0,1 10 13 2 0,3 15 Машина СМП 1 0,1 2 0,3 1 0,1 0 0 4 0, стационар 86 11,6 111 14,9 98 13,2 72 9,7 367 49, Прочее 5 0,7 6 0,9 12 1,7 9 1,1 32 4, ИТОГО 146 19,7 171 23 248 33,4 178 23,9 743 Таблица № 16 Место наступления смерти от тромбоэмболии легочной артерии Как следует из таблицы, смерть 49,4% образом, все анализируемые случаи могут быть наблюдаемых умерших, т.е. каждого второго из подразделены на две практически равные них, наступила в стационаре. Еще в 0,5% группы - умершие в стационаре (49,4%) и смерть констатирована при транспортировке в умершие вне стационара (50,6%).

больницу. В 45,7% случаев смерть наступила в Несомненно, что возраст умерших от ТЭЛА самых неожиданных местах: в квартире оказал влияние на их социальное положение (35,7%), на улице (6,1%), общественных местах (таблица № 17).

(2,0%), подъезде дома (1,3%) и т.д. Таким СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 1999 2000 2001 3 кв 2002 ВСЕГО абс % Пенсионеры 74 101 122 101 398 53, Рабочие 16 16 23 14 69 9, Иждивенцы 12 15 26 15 68 9, Служащие 12 10 22 15 59 7, Инвалиды 7 8 15 8 38 5, Прочие 25 21 40 25 111 13, ИТОГО 146 171 248 178 743 Таблица № 17 Общественно-социальное положение погибших от тромбоэмболии легочной артерии Из таблицы видно, что большинство др.). Основные виды травм, других видов умерших составляли лица пенсионного внешнего воздействия, осложнившихся возраста (53,6%). Со значительным отрывом за возникновением ТЭЛА, приведены в таблице ними следовали рабочие (9,3%) и иждивенцы № 18, из которой следует, что в 276 случаях, (9,2%), а также служащие (7,9%). или в 37,1%, смерть от ТЭЛА наступила у лиц, Чтобы закончить среднестатистический подвергшихся грубым внешним воздействиям портрет умерших от ТЭЛА, приведем сведения (автомобильной травме, падениям, ожогам, об административных округах, в которых отравлениям и т.д.).

наступила их смерть. Чаще всего (19,8% В случаях автомобильной травмы у случаев) смерть от ТЭЛА наступила на пострадавших отмечались множественные территории Юго-Западного и, несколько реже, переломы костей скелета, преимущественно (13,3%;

11,1%;

10,1%) Южного, Восточного и нижних конечностей, ребер и костей таза, а Северо-Восточного административных также многочисленные ушибы и размозжения округов. мягких тканей. Аналогичные повреждения При анализе 743 секционных наблюдений наблюдались и в случаях падения с большой ТЭЛА, было установлено, что в 276 случаях, высоты, рельсовой травмы и при нанесении или в 37,1%, смерть от ТЭЛА наступила у лиц, повреждений различными тупыми предметами подвергшихся грубым внешним воздействиям (ногами, руками и т.п.).

(автомобильной травме, падениям, ожогам, При ожоговой травме грубые повреждения отравлениям и т.д.), в 467 случаях ТЭЛА отсутствовали, однако у пострадавших возникла при наличии тяжелой соматической имелись, наряду с тяжелыми ожогами кожных патологии (флебитов, ИБС, прочих болезней и покровов, выраженные некротические и Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии дистрофические изменения подлежащих интракраниальных артерий человека. В случаях мягких тканей и как генерализованные, так и тромбоза деформативные свойства стенок локальные нарушения кровообращения. артерий заметно снижены, что создает В 467 случаях ТЭЛА возникла при наличии благоприятные условия для тромбирования тяжелой соматической патологии (флебитов, сосуда на том участке, где его стенка ИБС, прочих болезней и др.) (таблица № 19). выраженно жесткая.

У умерших от ненасильственных причин, как Сроки наступления смерти от ТЭЛА правило, были выявлены тяжелые, нередко варьировали. В одних случаях ТЭЛА внезапно декомпенсированные нарушения развивалась на фоне кажущегося здоровья, но кровообращения. По данным лаборатории при наличии флебита и компенсированной биомеханики института механики полимеров сердечной патологии. В других наблюдениях АН Латвии (Б.А. Пуриня, 1985) наблюдаются ТЭЛА отмечалась у лиц, перенесших возрастные изменения деформативных и отравление или травму, но не подвергнутых прочностных свойств стенок экстра- и оперативному вмешательству.

НАСИЛЬСТВЕННАЯ СМЕРТЬ 1999 2000 2001 3 кв 2002 ВСЕГО абс % Автомобильная травма 23 21 21 14 79 10, Рельсовая травма 1 0 1 1 3 0, Авиационная травма 0 0 0 1 1 0, Падение с большой высоты 3 11 9 5 28 3, Падение из положения стоя 17 28 14 12 71 9, Травма тупыми предметами 8 5 6 5 24 3, Травма колюще-режущими предметами 1 2 5 2 10 1, Травма рубящими предметами 0 0 1 0 1 0, Огнестрельные повреждения 0 1 0 0 1 0, Удавление петлей 0 0 0 1 1 0, Ожоги термические 4 9 8 5 26 3, Переохлаждение 0 1 1 0 2 0, Отравление алкоголем 0 0 1 0 1 0, Отравления психотропными веществами 0 3 8 7 18 2, Отравление лекарственными веществами 1 2 1 2 6 0, Прочие отравления 2 0 1 1 4 0, Всего 60 83 77 56 276 37, Таблица № 18. Основные виды внешнего воздействия, осложнившиеся ТЭЛА В третьих случаях ТЭЛА наступила после изменение поверхности сосудистой стенки в операции по поводу травмы (остеосинтеза, результате механического повреждения, первичной хирургической обработки и др.). атеросклеротического процесса и возраста, а Срок наступления смерти после травмы или также замедление тока крови вследствие после операции колебался от нескольких часов нарушения кровообращения, вынужденного до нескольких недель. положения, гиподинамии и др. У нас нет Таким образом, наши данные подтвердили данных, позволяющих судить о влиянии значение как минимум двух факторов в увеличения содержания коагулирующих возникновении патологического факторов в крови и депрессии тромбообразования: это - патологическое противосвертывающих механизмов.

СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ 1999 2000 2001 3 кв 2002 ВСЕГО абс % Ишемическая болезнь сердца 8 5 13 9 35 4, Гипертоническая болезнь 1 1 2 0, Атеросклероз 6 7 6 5 24 3, ГБ + атеросклероз 1 1 2 0, Кардиомиопатии 1 2 3 2 8 1, Пороки сердца 1 1 0, Прочие болезни сердца 11 17 14 13 55 7, Цереброваскулярные болезни 2 2 2 2 8 1, Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Пневмонии 1 1 2 0, Болезни органов пищеварения 2 1 3 0, Врожденные дефекты ЦНС 1 1 0, Прочие болезни нервной системы 1 1 0, Хронический алкоголизм 3 2 5 0, Опухоли злокачественные 4 3 3 3 13 1, Флебиты 51 44 124 83 302 40, Прочие заболевания 1 2 1 1 5 0, ВСЕГО 86 88 171 122 467 6, Таблица № 19. Соматическая патология в случаях тромбоэмболии легочной артерии В практике судебно-медицинской экспертизы Значительно чаще устанавливается нередко возникает вопрос о наличии причинно- косвенная, опосредованная причинная связь, следственной связи между бывшими травмой, когда ТЭЛА развивается в результате операцией, отравлением, заболеванием и неблагоприятного сочетания факторов риска, смертью от ТЭЛА Простое решение этого например, вынужденной неподвижности, вопроса удается далеко не во всех изменением свертывающей системы крови, рассматриваемых случаях патологии кровеносных сосудов и др.

Для решения этого вопроса экспертиза В заключение полагаем необходимым должна располагать достоверной подчеркнуть, что больные с подозрением на исчерпывающей информацией о дате и ТЭЛА доставляются, как правило, в характере перенесенной травмы, дате и терапевтический стационар, где большинство особенностях произведенного оперативного их вскоре умирают. У выживших больных вмешательства, имеющейся патологии развивается хроническая постэмболическая сердечно-сосудистой и других систем легочная гипертензия.

организма, состоянии свертывающей и Учитывая огромный опыт клиники, антисвертывающей систем, результатах макро- возглавляемой академиком B.C. Савельевым, и микроскопического исследования трупа. нужно признать факт, что лечение больных с Говорить о прямой причинно-следственной ТЭЛА и ее последствиями должно быть связи между внешним воздействием и ТЭЛА прерогативой сердечно-сосудистых хирургов. В можно лишь в редких случаях, например, при связи с этим целесообразно, чтобы больные с криминальном аборте с инфицированием места подозрением на ТЭЛА направлялись в вмешательства и развитием гнойного специализированные сосудистые или тромбофлебита. кардиохирургические отделения.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.