WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 14 |

«Одним из направлений реализации Государственной Программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005 2010 гг. является совершенствование системы управления здравоохранением. ...»

-- [ Страница 7 ] --

• Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается, препарат меняется на хлорамфеникол (25мг/кг каждые 8 часов в/м или в/в) до улучшения состояния.

Затем орально в течение 10 дней – полный курс лечения.

• Если ребенок получил инфекцию в стационаре или была обнаружена инфекция Staphylococcus aureus и/или есть признаки тяжелой стафилококковой инфекции (например, обширная кожная инфекция, абсцессы или инфильтрация мягких тканей) введите клоксациллин (в/м или в/в 50 мг/кг каждые 6-8 часов) и гентамицин в/м (7,5 мг/кг один раз в сутки). После улучшения состояния ребенка продолжайте лечение с помощью орального клоксациллина 4 раза в день в общей сложности в течение 3 недель.

Очень тяжелая пневмония Кашель или затрудненное дыхание в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих признаков свидетельствует об очень тяжелой пневмонии: центральный цианоз, ребенок не может сосать грудь или пить или рвота после любой пищи или питья, судороги, нарушения сознания, тяжелый респираторный дистресс. Дополнительно могут присутствовать другие клинические признаки пневмонии. Необходимо провести рентгенологическое исследование для выявления плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота.

Тактика лечения:

• Хлорамфеникол* (25 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов) до улучшения состояния. Затем орально 4 раза в день в течение 10 дней – полный курс лечения.

• или ампициллин* (100-400/кг/сутки в/м или в/в дробно) + гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней;

• или цефалоспорины II – III поколения (цефотаксим* 50мг/г каждые 6 часов, цефтриаксон* 80 мг/кг/день, цефалексин* 12.5 мг/кг 4 раза в день перорально) + гентамицин* (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней;

• или макролиды (азитромицин* 10мг на кг 1 день, 5мг на кг в день последующие 4 дня перорально;

эритромицин *– 12.5 мг/кг 4 раза в день в течение 3 дней перорально, ровамицин* 150 000 МЕ/кг разделенный на 2 приема перорально + гентамицин* (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней;

.

• Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается поменяйте препарат на гентамицин* (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) + клоксациллин* (50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов). После улучшения состояния клоксациллин* орально 4 раза в день в течение 3 недель – полный курс лечения • Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг\кг\день, детям старше лет Перечень основных медикаментов:

1. *Парацетамол 200 мг, 500 мг табл.;

сироп 2,4% во флаконе;

суппозитории 80 мг;

2. *Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.;

капсула 250 мг;

раствор для инфузий во флаконе мг/100 мл;

3. *Эритромици 250 мг, 500 мг табл.;

пероральная суспензия 250 мг/5 мл;

4. Ровамицин 150 000 МЕ/кг;

5. *Ампициллин 250 мг, табл.;

250-500 мг, капсула;

порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг-1000 мг;

суспензия 125/5 мл во флаконе;

6. *Амоксициллин 500-1000 мг, табл.;

250-500 мг, капсула;

250 мг/5 мл, пероральная суспензия;

7. *Амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг, таблетка;

600 мг, раствор для инъекций во флаконе;

8. *Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль;

2 мг, 4 мг табл.;

раствор для небулайзера 20 мл;

9. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе;

10. *Цефалексин 250-500 мг, табл., 125 мг, 250 мг/5 мл суспензия и сироп;

11. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.;

750 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе;

12. *Гентамицин40 мг/мл, 80 мг/2 мл амп.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Клоксациллин 500 мг, табл.;

2. Специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин 5 мг/мл;

3. Ацикловир 200, 800 мг, табл.;

4. *Сульфаметоксозол +триметоприл 480 мг/5 мл, амп.;

120 мг, 480 мг, табл.;

5. Фаметоксазол 480 мг/5мл, амп;

500 мг, табл.;

6. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.

7. *Амфотерицин Б 50 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;

8. *Хлорамфеникол 250 мг, капс.;

500 мг, табл.;

1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;

9. Цефотаксим 500 мг, табл.;

Литература, используемая при подготовке протокола:

1. Guidelines for Preventing Health-Care–Associated Pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection, Control Practices Advisory Committee, Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR- 2. Evidence Based Clinical Practice Guideline For Infection Prophylaxis - PCP Guideline 15, Health Policy & Clinical Effectiveness, Evidence Based Clinical Practice Guideline, Pneumocystis Carinii Pneumonia Prophylaxis following Solid Organ or Blood & Marrow Transplants Publication Date:

01-12- 3. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing invasive pneumococcal disease and pneumonia in children under two years of age, Evidence Summaries, 17.1. 4. Pneumonia, EBM Guidelines, 11.6. 5. Treatment of pneumonia in children, EBM Guidelines, 03.05. 6. Ведение ребенка с серьезной инфекцией или тяжелым нарушением питания. Руководство по уходу в стационарах первого уровня в Казахстане. ВОЗ, МЗ РК, 7. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004.

8. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М.

Хаитова.- 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248с.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Пролапс митрального клапана у детей Код протокола: 05-050ж Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа:

Купирование вегетативного криза, стабилизация деятельности сердечно-сосудистой системы, нормализация артериального давления, сердечного ритма, коррекция психовегетативного статуса.

Длительность лечения (дней): Коды МКБ:

G24 Дистония I34.1 Пролапс (пролабирование) митрального клапана Определение: пролапс митрального клапана – патологическое провисание (прогибание) одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие вовремя систолы левого желудочка, поражения клапанно-подклапанного аппарата митрального клапана, что вызывает характерную аускультативную картину-систолического щелчка и/или систолического шума.

Классификация:

1. идиопатические;

2. вторичные (ДСТ, ДЗСТ, болезни накопления, ВПС, кардиомиопатии, ВСД).

По данным УЗИ сердца:

По степени пролабирования:

1 степени- пролабирование 4-6 мм;

2 степени – пролабирование 6-10 мм;

3 степени – пролабирование более 10 мм.

По наличию митральной регургитации:

1. без регургитации в покое;

2. с регургитацией 1,2,3 степени.

По степени сердечной недостаточности:

0, I, IIА, IIБ, III.

Факторы риска:

1. наследственная предрасположенность;

2. миксоматозные изменения;

3. ДСТС;

4. Микроаномалии клапанно-подклапанного аппарата;

5. ВСД, нейроэндокринный синдром.

Поступление: плановое.

Показания для госпитализации:

1. НК 1-2-3 степени;

2. вегетативные пароксизмы;

3. коллаптоидные и синкопальные состояния;

4. стойкое или частое повышение или снижение артериального давления;

5. нарушения ритма и проводимости сердца.

Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:

1. ЭхоКГ;

2. ЭКГ;

3. консультация кардиоревматолога.

Критерии диагностики:

Диагностические критерии (Фремингемского исследования, 1986 г.) Главные 1. аускультативные - средне-позднесистолические щелчки в сочетании с позднесистолическим шумом, средне-позднесистолические щелчки на верхушке, изолированный позднесистолический шум на верхушке;

2. аускультация в сочетании с эхокардиографией- голосистолический шум митральной регургитации и соответствующий эхокардиографический критерий;

3. эхокардиографические - смещение септальных створок в систолу за точку коаптации, в проекции длинной оси левого желудочка и в четырехкамерной проекции при верхушечном доступе, позднесистолическое пролабирование более 3 мм.

Дополнительные:

1. анамнестические- невротические проявления, психоэмоциональная нестабильность, наличие пролапса митрального клапана у лиц 1 степени родства;

2. аускультативные- непостоянные средне-позднесистолические щелчки на верхушке;

3. клинические – низкая масса тела, астеническое телосложение, признаки диспластического развития;

4. рентгенографические – малые размеры сердца, выбухание дуги легочной артерии;

5. эхокардиографические – позднесистолический пролапс (2 мм), голосистолический пролапс (3 мм) в сочетании с двухмерными критериями;

систолическое прогибание створок за линию коаптации в четырехкамерной проекции.

Неспецефические:

1. клинические – боли в грудной клетке, слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, приступы страха;

2. электрокардиографические- изолированная инверсия зубцов Т в отведениях II, III, aVF либо в сочетании с инверсией в левых грудных отведениях;

3. эхокардиографические- изолированное умеренное систолическое прогибание митральных створок (до 3 мм) в четырехкамерной проекции;

4. холтеровское мониторирование- предсердные и желудочковые экстрасистолы, приступы суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров);

2. Электрокардиография;

3. Холтеровское мониторирование ЭКГ;

4. Эхокардиография, с доплеровским исследованием;

5. Кардиоинтервалография, исследование вегетативного статуса;

6. Рентгенография грудной клетки (одна проекция);

7. Реоэнцефалография;

8. УЗИ брюшной полости;

9. Определения калия /натрия в крови;

10. Общий анализ мочи;

11. Консультация невропатолога;

12. Консультация отоларинголога;

13. Консультация стоматолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Стресс-эхокардиография;

2. Чрезпищеводная эхокардиография;

3. Велоэргометрия;

4. УЗИ сосудов;

5. Определение содержания магния в крови;

6. Электроэнцефалография;

7. Эхоэнцефалография;

8. Эзофагогастроскопия;

9. Консультация психолога;

10. Консультация кардиохирурга;

11. Консультация окулиста;

12. Определение функции адгезии и агрегации тромбоцитов;

13. Коагулограмма;

14. Определение лактатдегидрогеназы, креатининфосфокиназы;

15. Посев биологических жидкостей с отбором колоний;

16. Определение чувствительности к антибиотикам.

17. Осмотр глазного дна;

18. Определение антистрептолизина –О;

19. Определение С-реактивного белка;

20. Определение общего белка;

21. Определение белковых фракций;

22. Определение сиаловой пробы;

23. Определение электролитов - калий,натрий;

24. Иммунограмма;

25. Определение тимоловой пробы;

26. Определение АЛТ;

27. Определение АСТ;

28. Определение билирубина.

Тактика лечения:

1. Соблюдение режима дня, достаточный сон.

2. Психотерапия, ауто-тренинг, массаж шейно-воротниковой зоны, физиолечение электрофорез с магнием и бромом на шейно-воротниковую зону, электросон.

3. Санация хронических очагов инфекции, ЛОР-патологии.

4. Препараты улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, седативные средства, психофармакотерапия (по показаниям) настой пустырника, экстракт валерианы, диазепам* 2,5-15 мг в сутки в 2-3 приема;

пантогам 250 мг 3 г/сут, пирацетам* 200-400 мг 2 раза в сутки, глутаминовая кислота 0,5-1,0 г в сутки, глицин 100 мг 3 раза в сутки, фенибут 0,15-0,25 г. 3 раза в день, комплекс витаминов группы В для приема внутрь по таб. 2-3 раза в день, циннаризин* по 50-75 мг в сутки, винпоцетин* по 10-15 мг в сутки, тофизопам 50-100 мг в сутки в 2 приема, азафен 25-75 мг в сутки.

5. Кардиометаболические препараты (по показаниям) – карнитина хлорид 75-100 мг в сутки, депротеинизированный гемодериват из телячьей крови* 200-400-800 мг/сут в/в или в/м, инозин 0,4-0,8 г. в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г. в/м или в/в -1 раз в день, калия оротат 10-20 мг/кг/сут, в 3 приема;

магния оротат по 1 таб-3 раза в день;

препараты калия 1-3 таблетки в сутки, Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.

6. Антибактериальная терапия (по показаниям) – амоксициллин* по 0,125-0,5 г 3 раза в день 10 дней, амоксициллин/клавуланат* 1,875 г в 3 приема10 дней;

эритромицин* 30- мг/кг/сут в 4 приема;

цефазолин* по 50-100 мг/кг/сут.

7. При выраженных симптомах вегетативной дисфункции (по показаниям) при симпатикотонии - в-адреноблокаторы - пропранолол* 0,25-0,5 мг/кг/сут в 3 приема или атенолол* 50-100 мг в сутки однократно, при выраженной ваготонии- препараты красавки 0,2-0,3 г в сутки, мидодрин по 3-7 кап.-2 раза в день.

8. Антиаритмические препараты различных групп по показаниям – амиодарон* 5-9 мг/кг/сут в 3 приема, лидокаин* 1-2 мг/кг однократно в/в, верапамил* 1-3 мг/кг/сут. в 2-3 приема, аденозина фосфат* 50 мкг/кг однократно в/в.

9. При развитии митральной недостаточности с проявлениями недостаточности кровообращения - кардиотонические средства: сердечные гликозиды при недостаточности кровообращения ІІ-ой и более степени дигоксин* в поддерживающей дозе 0,008-0, мг/кг/сут в 2 приема через 12 часов;

фуросемид* 1-3 мг/кг/сут. в 3 приема с переходом на спиронолактон * 2-4 мг/кг/сут.;

ингибиторы АПФ – каптоприл 0,3-1,5 мг/кг/сут в 3 приема или эналаприл* 2,5-20 мг/сут в 2 приема.

Перечень основных медикаментов:

1. *Диазепам 2 мг, 5 мг, табл.;

2. Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи раствор 5, 10 и 20 млдля инъекций;

3. *Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200 мг, раствор для инъекций;

40 мг/мл 10%, 20% раствор для инфузий;

4. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.;

250 мг;

500 мг, капс.;

250 мг/5 мл пероральная суспензия;

5. *Амоксициллин/клавуланат 625 мг, табл.;

600 мг, во флаконе, раствор для инъекций;

6. *Эритромицин250 мг, 500 мг, табл.;

250 мг/5 мл пероральная суспензия;

7. *Цефазолин1000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора;

8. *Пропранолол40 мг, табл.;

9. *Амиодарон 200 мг, табл.;

150 мг/3 мл, амп.;

10. *Лидокаин, 1%, 2%, 10% (гидрохлорид) 2 мл, 10 мл, раствор для инъекций;

11. *Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг, табл.;

0,025% 1 мл, амп.;

12. *Фуросемид40 мг, табл.;

20 мг/2мл, амп.;

13. *Эналаприл2,5 мг, 10 мг, табл.;

1,25 мг/1 мл, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Настой пустырника, экстракт валерианы 30 мл;

2. *Винпоцетин 5 мг, 10 мг, табл.;

2 мл, амп.;

3. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп.;

4. *Атенолол50 мг, 100 мг табл.;

5. *Верапамил 40 мг, 80 мг, табл.;

6. *Аденозина фосфат1% 1 мл, раствор;

7. *Спиронолактон 25 мг, 50 мг табл.

Критерии перехода на следующий этап лечения - поликлиника:

на амбулаторный этап лечения:

1. стабилизация сердечно-сосудистой деятельности 2. купирование вегетативных пароксизмов, 3. стабилизация артериального давления, 4. нормализация ритма сердца, 5. коррекция психовегетативного статуса в кардиохирургический стационар:

1. разрыв хорды, 2. прогрессирование сердечной недостаточности, 3. присоединение бактериального эндокардита, некурабельного антибиотиками.

Литература, использованная при подготовке протокола 1 Клинические рекомендации+фармакологический справочник: Под ред И.Н.Денисова, Ю.Л.

Шевченко – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1184 с.:ил. (серия «Доказательная Медицина») 2. ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography) 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network A National Clinical Guideline Antithrombotic Therapy March 4. Management of Patients WithValvular Heart Disease A Report of the American College ACC/AHA Pocket GuidelinesA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines July 5. Mitral Valve Prolapse: Time for a Fresh Look. Reviews in Cardiovascular Medicine 2001;

2(2):

73-81. Guidelines: https://www.americanheart.org * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца у детей Код протокола: 05-050а Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа:

1. достижение клинико-лабораторной ремиссии;

2. уменьшение (купирование) симптомов недостаточности кровообращения;

3 стабилизация гемодинамики, нормализация сердечного ритма;

4. полное обратное развитие лабораторных показателей активности.

Длительность лечения (дней): Код МКБ:

I01.1 Острый ревматический эндокардит I01.2 Острый ревматический миокардит I01.0 Острый ревматический перикардит Определение: Острая ревматическая лихорадка – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, формирующееся после острой носоглоточной инфекции -гемолитическим стрептококком группы А, у предрасположенных к нему лиц, в основном у детей 7 – 15 лет.

Классификация:

1.ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца;

2. ревматическая лихорадка с вовлечением сердца;

3. ревматическая хорея.

Фаза:

- активная: активность I, II, III;

- неактивная.

Клинико-анатомическая характеристика поражений сердца и других органов и систем:

- ревмокардит первичный без порока клапана;

- ревмокардит возвратный с пороком сердца (каким) ;

- ревматизм без явных изменений со стороны сердца;

- Миокардиосклероз ревматический (неактивная фаза) ;

- Порок сердца (неактивная фаза);

- Полиартрит;

- Серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром);

- Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психический расстройства;

- Васкулит, нефриты, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит.

Характер течения:

- острое;

- подострое;

- затяжное;

- непрерывно-рецидивирующее;

- латентное.

Функциональная характеристика кровообращения:

- недостаточности кровообращения нет;

- недостаточность кровообращения I степени;

- недостаточность кровообращения IIА степени;

- недостаточность кровообращения IIБ степени;

- недостаточность кровообращения III степени.

Факторы риска:

1. острая носоглоточная инфекция, вызванная бета-гемолитическим стрептококком группы А;

2. генетическая предрасположенность Поступление: плановое, экстренное Показания для госпитализации:

1. активность ревматического процесса любой степени;

2. ревматические пороки клапанов сердца и связанные с ними нарушения ритма сердца;

3. нарушение кровообращения II- III степени ревматического генеза.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови;

2. ЭКГ;

3. Консультация кардиоревматолога;

4. Рентгенография грудной клетки;

5. ЭхоКГ.

Критерии диагностики:

Международные критерии для диагностики острой ревматической лихорадки:

Большие критерии:

- кардит;

- полиартрит;

- хорея;

- кольцевидная эритема;

- подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:

1. Клинические:

- лихорадка;

- артралгии;

- ревматизм в анамнезе.

2. Лабораторные:

- Повышенные реактанты острой фазы (повышение СОЭ, С-реактивного белка) ;

- Удлинение интервала P-R.

Данные подтверждающие предшествовавшую А- стрептококковую инфекцию:

- повышенный титр противострептококковых антител (АСЛ-О и др.) ;

- высевание из зева стрептококка группы А;

- недавно перенесенная скарлатина;

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев указывает на высокую вероятность ревматизма. Однако для окончательного решения вопроса о диагнозе ревматизм необходимы данные подтверждающие стрептококковую инфекцию.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Электрокардиография;

2. Эхокардиография;

3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция);

4. УЗИ органов брюшной полости;

5. Общий анализ крови (6 параметров);

6. Определение антистрептолизина –О;

7. Определение С-реактивного белка;

8. Определение общего белка;

9. Определение белковых фракций;

10. Определение сиаловой пробы;

11. Определение электролитов- калий,натрий;

12. Иммунограмма;

13. Общий анализ мочи;

14. Посев биологических жидкостей с отбором колоний;

15. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам;

16. Определение тимоловой пробы;

17. Определение АЛТ;

18. Определение АСТ;

19. Определение билирубина;

20. Определение мочевины;

21. Определение креатинина;

22. Определение глюкозы;

23. Консультация отоларинголога;

24. Консультация стоматолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Эзофагогастроскопия;

2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

3. Рентгенография сердца в проекциях с контрастированием пищевода;

4. УЗИ сосудов;

5. Коагулограмма;

6. Опредление дефиниламиновой пробы;

7. Определение антистрептокиназы;

8. Определение антистрептогиалуронидазы;

9. Определение антидезоксирибонуклеазы В;

10. Компьютерная томография головного мозга;

11. Электроэнцефалография;

12. Определение в крови кардиоспецефических фракций изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы;

13. Исследование выпотной жидкости, экссудатов и транссудатов;

14. Анализ моча по – Нечипоренко;

15. Анализ мочи по- Зимницкому;

16. Консультация кардиохирурга;

17. Консультация окулиста;

18. Консультация невропатолога.

Тактика лечения:

1. Постельный режим на 2-3 недели (в зависимости от тяжести кардита).

2. Антибактериальная терапия: направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А и осуществляется бензилпенициллином* в 50 000-100 000 ЕД/кг/сут. в течение 10 – дней, феноксиметилпенициллин 40/мг/кг/сут в 3 приема 10 дней, амоксициллин* по 0,125-0,5 г раза в день 10 дней, амоксициллин/клавуланат* 1,875 г в 3 приема10 дней;

случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков:

эритромицин* 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема 10 дней, азитромицин*10 мг/кг 1 раз в день, курсом дня, спирамицин* 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки 10 дней, рокситромицин 5 мг/кг/сут в 2 приема дней, кларитромицин* 15/мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней, цефазолин* 20-50-100 мг/кг/сут, цефалексин* 50-100 мг/кг/сут. в 4 приема 10-14 дней;

цефуроксим* по 50-100 мг/кг/сут. 3- раза в сутки 10-14 дней;

цефтриаксон* 50-100 мг/кг/сут.

После курса антибактериальной терапии назначается бициллин-5 в дозе 600 000-1 200 000 ЕД- раз в месяц или экстенциллин в той же дозе..

3. Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов: преднизолон* назначают в суточной дозе 1 2 мг на кг (20 – 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 - нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены;

нестероидные противовоспалительные препараты ацетилсалициловая кислота* 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки, или индометацин 2-2,5-3 мг/кг/сут., или диклофенак* 2-3 мг/кг/сут., или ибупрофен* 30-40 мг/кг/сут., или напроксен 10- мг/кг/сут., или нимесулид 5 мг/кг/сут.

4. Иммуномодулирующая терапия: хингамин* 4 мг/кг/сут (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь);

гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг./кг/сут (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев.

5. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики: сердечные гликозиды – дигоксин* в поддерживающей дозе 0,008-0,01 мг/кг/сут в 2 приема;

диуретики: фуросемид* 1-3 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на или спиронолактон* 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема.

6. Противоаритмические препараты по показаниям: пропранолол* 0,25-0,5 мг/кг/сут в приема или атенолол* 50-100 мг в сутки однократно или амиодарон* 5-9 мг/кг/сут в приема.

7. Ингибиторы АПФ: эналаприл* 2,5-5-10 мг/сут в 2 приема или каптоприл (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут в 3 приема.

8. Кардиометаболические препараты – поляризующую смесь (10% р-р глюкозы по 10-15 мг на кг, 1 ЕД инсулина на 3 гр. вводимого сахара, панангин 1,0 мл. на 1 год жизни), карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, депротеинизированный гемодериват из телячьей крови* 200-400-800 мг/сут в/в или в/м, инозин 0,4-0,8 г. в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г. в/м или в/в -1 раз в день. Одновременно назначать не более препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.

9. Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия (панангин, аспаркам) 1-3 таблетки в сутки, аскорбиновая кислота* 0,05-0,250 г/сут, токоферола ацетат* 50-100 мг/сут, эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день, комбинированный препарат содержащий гидроокись алюминия и окись магния* 2,0-5 мл 4 раза в день;

препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г 2-3 раза в день.

10. При наличии хореи дополнительно назначается: фенобарбитал* по 10-50 мг 2-3 раза в сутки, диазепам* 2,5-15 мг в сутки в 2-3 приема, препараты брома - бромид натрия 0,1-0,5 г. 3-4 раза в день, бромкамфора 0,15-0,25 г. 2-3 раза в день, фенибут 0,15-0,25 г. 3 раза в день, комплекс витаминов группы В для приема внутрь по 1 таб. 2-3 раза в день, физиолечение- электросон, электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону.

11.Санация очагов инфекции- стоматолог, отоларинголог.

Перечень основных медикаментов:

1. *Бензилпенициллином 500 000 ЕД, 1 000 000 ЕД, во флаконе, порошок для инъекций;

2. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.;

250 мг;

500 мг, капс.;

250 мг/5 мл, пероральная суспензия;

3. *Амоксициллин/клавуланат625 мг, табл.;

600 мг, во флаконе, раствор для инъекций;

4. *Спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии;

1,5 млн ЕД, порошок для инфузий;

5. *Цефазолин 1000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора;

6. *Цефалексин250 мг, 500 мг, табл., капс.;

125 мг, 250 мг/5 мл, суспензия и сироп;

7. *Цефуроксим250 мг, 500 мг, табл.;

750 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе;

8. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;

9. *Преднизолон 5 мг, табл.;

10. **Ацетилсалициловая кислота100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг, табл.;

11. *Эритромицин250 мг, 500 мг, табл.;

250 мг/5 мл, пероральная суспензия;

12. *Азитромицин125 мг, 500 мг, табл.;

250 мг капс.;

200 мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий;

13. *Дигоксин2,5 мкг, 250 мкг, табл.;

0,025% 1 мл амп.;

15. *Фуросемид 40 мг табл.;

20 мг/2мл амп.;

16. *Пропранолол0,1% 10 мл раствор;

17. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг табл.;

1,25 мг/1 мл амп.;

18. *Глюкоза 5%, 10% 400 мл, 500 мл во флаконе раствор для инфузий;

раствор 40% 5 мл, 10 мл амп.;

19. Панангин 1,0 мл амп.;

20. *Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200 мг раствор для инъекций;

10%, 20% 40 мг/мл раствор для инфузий.

Перечень дополнительныхмедикаментов:

1. Феноксиметилпенициллин 500 мг табл;

2. Рокситромицин 50 мг табл.;

3. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.;

4. Бициллин-5 600000-1200000 ЕД;

5. Индометацин 25 мг табл;

6. *Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.;

75 мг/3 мл раствор для инъекций;

50 мг суппозитории ректальные;

100 мг мазь;

7. *Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.;

8. Напроксен 250 мг, табл.;

9. Нимесулид 500 мг табл;

10. Гидроксихлорохин (плаквенил) 200 мг табл.;

11. *Спиронолактон 25 мг, 50 мг табл.;

12. *Атенолол 50 мг, 100 мг табл;

14. *Амиодарон 200 мг табл., 150 мг/3 мл амп.;

15. Каптоприл 50 мг табл.;

16. Инозин 400 мг раствор для инъекций;

20. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп.;

21. *Токоферола ацетат 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.;

50% масляный раствор капс.;

22. * Гидроокись алюминия и окись магниясуспензия для приема внутрь таблетки;

23. Глицирам 250 мг, 500мг табл;

24. Фенобарбитал 500 мг табл.;

25. Бромид натрия 50 мг табл.;

26.*Диазепам 2 мг, 5 мг, табл.;

27. Экстенциллин 600000-1200000 ЕД;

28. Витамины группы В 10 мг табл.;

5% 1 мл амп.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

Снижение (купирование) клинических признаков активности ревматического процесса, полное обратное развитие лабораторных показателей активности, уменьшение симптомов сердечно сосудистой недостаточности со стабилизацией гемодинамики являются критериями перехода на амбулаторный этап лечения, санатории.

Нарастание симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, возникновение жизнеугрожаемых аритмий - перевод в ОРИТ для проведения интенсивной терапии Литература, использованная при подготовке протокола:

1. NHG Practice Guideline. Acute sore throat. May 1999. www.clinicalevidence.com 2. Лыскина Г.А., Шишов А.Я. Ревматизм у детей: современное состояние проблемы. ММА им.

И.М. Сеченова. 2002 г. www.mail.ru 3. Березняков И.Г. Диагностика, антибактериальная терапия ипрофилактика ревматизма (острой ревматической лихорадки. www.mail.ru 4. Divisione di Cardiologia Ospedale V. Cervello, Palermo. Le endocarditi infettive: approccio diagnostico e terapeutico. www.g-i-n.net * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Ревматоидный артрит Код протокола: 05-050а Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа: снижение (купирование) активности процесса, нормализация температуры тела, регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений, снижение СОЭ, уменьшение утренней скованности, улучшение функциональной активности суставов.

Длительность лечения (дней): Коды МКБ: М05 Серопозитивный ревматоидный артрит М06 Другие ревматоидные артриты М08 Юношеский (ювенильный) артрит Определение: Ювенильный ревматоидный артрит - это системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и сочетающееся у ряда больных выраженными внесуставными проявлениями.

Классификация:

Клинико-анатомическая характеристика:

1. преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз): моноартрит, олигоартрит (2-3 сустава), полиартрит;

2. суставно-висцеральная форма: с ограниченными висцеритами (поражение ретикулоэндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов), синдром Стилла, аллергосептический синдром (Висслера- Фанкони). ;

3. ревматоидный артрит в сочетании с:

– ревматизмом;

- диффузными заболеваниями соединительной ткани.

Клинико-иммунологическая характеристика:

1. серопозитивный (ревматоидный фактор - положительный) ;

2. серонегативный (ревматоидный фактор – отрицательный).

Течение болезни:

1. быстро прогрессирующее;

2. медленно прогрессирующее;

3. без заметного прогрессирования.

Степень активности процесса:

1. активность I, II, III степени;

2. ремиссия.

Рентгенологическая стадия артрита:

I – околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифиза пораженных суставов;

II – те же изменения, сужение суставной щели, единичные костные узуры. ;

III – распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;

IV- изменения присущие 1-3 стадиям и анкилозы.

Функциональная способность больного:

I – способность к самообслуживанию сохранена;

II - способность к самообслуживанию утрачена по состоянию опорно-двигательного аппарата а) сохранена;

б) частично утрачена;

в) полностью утрачена;

III – способность к самообслуживанию нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.

Факторы риска:

1. Наследственна предрасположенность к заболеванию (маркерами которой являются антигены системы HLA- B12, В27, B35, DR4, DR1, DR5).

2. Персистенция хламидийной инфекции, микоплазмы, вирусов (Эпштейна-Барра, Коксаки, краснухи, аденовирусов, вирус гепатита В).

Поступление: плановое Показания для госпитализации:

1. среднетяжелые и тяжелые формы с активностью 2-3 степени;

2. суставно-висцеральные формы с системными проявлениями (синдром Стилла,, аллергосептический синдром (Висслера - Фанкони). ;

3. тяжесть суставной симптоматики (развитие артрозов, контрактур, подвывихов) ;

4. непрерывно рецидивирующее течение заболевания.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови;

2. Консультация кардиоревматолога;

3. Рентгенография пораженных суставов.

Критерии диагностики:

Клинические признаки:

1. артрит продолжительностью 3 мес. и более;

2. артрит второго сустава, возникший через 3 мес. и позже;

3. симметричность поражения мелких суставов;

4. контрактура;

5. тендосиновит или бурсит;

6. мышечная атрофия;

7. утренняя скованность;

8. ревматоидное поражение глаз;

9. ревматоидные узелки;

10. выпот в полости сустава.

Рентгенологические признаки:

1. остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;

2. сужение суставных щелей, косные эрозии, анкилоз суставов. ;

3. нарушение роста костей;

4. поражение шейного отдела позвоночника.

Лабораторные признаки:

1. положительный ревматоидный фактор;

2. положительные данные биопсии синовиальной оболочки 3. общее количество положительных признаков при классическом ЮРА – 8 признаков, определенном ЮРА- 4 признака, при вероятном ЮРА – 3 признака.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Электрокардиография;

2. Эхокардиография;

3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция);

4. Рентгенография пораженных суставов (если не проведено перед госпитализацией);

5. УЗИ органов брюшной полости;

6. Иммунограмма;

7. Определение С-реактивного белка;

8. Определение ревматоидного фактора;

9. Определение LE –клеток;

10. Определение общего белка и белковых фракций;

11. Общий анализ мочи;

12. Определение сиаловой пробы;

13. Определение тимоловой пробы;

14. Определение АЛТ;

15. Определение АСТ;

16. Определение билирубина;

17. Определение глюкозы;

18. Определение мочевины;

19. Определение креатинина;

20. Консультация офтальмолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Эзофагогастроскопия;

2. УЗИ суставов;

3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

4. Определение антител к нативной ДНК;

5. Коагулограмма;

6. Кровь на стерильность;

7. Анализ мочи по - Аддису-Каковскому;

8. Анализ мочи по – Зимницкому;

9. Суточная экскреция белка с мочой;

10. Суточная экскреция солей с мочой;

11. ПЦР исследование суставной жидкости;

12. Цитологическое исследование суставной жидкости, экссудатов и транссудатов;

13. Посев биологических жидкостей с отбором колоний;

14. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам;

15. ИФА на вирусы, хламидии, микоплазмы;

16. ИФА на зоонозы;

17. ИФА на маркеры гепатита;

18. Миелограмма;

19. Биопсия на амилоидоз;

20. Магниторезонансная томография суставов;

21. Артроскопия с биопсией синовиальной оболочки;

22. Определение электролитов - калий,натрий;

23. Адгезия и агрегация тромбоцитов;

24. Определение лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы;

25. Определение диастазы;

26. Определение холестерина;

27. Туберкулиновая проба;

28. Консультация хирурга – ортопеда;

29. Консультация фтизиатра (фтизиоостеолога).

Тактика лечения 1. Создание лечебно-двигательного режима, полноценная диета.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты - диклофенак* по 0,015-0,025-0,05 г.-2 - раза в сутки, индометацин 2- 2,5-3 мг/кг/сут., нимесулид -5 г/кг/сут., ибупрофен* 30- мг/кг/сут, напроксен 10-20 мг/кг/сут.

3. Глюкокортикостероиды : преднизолон* назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20 – 30- мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 нед., с последующим снижением дозы (1,22- 2,5 мг каждые 5 – 7 дней) до поддерживающей дозы 12,5-15 мг в сутки- длительно.

4. Иммуносупрессивные препараты- при суставной нетяжелой форме назначается аминохинолиновые производные: хингамин* (хлорохин) 4 мг/кг/сут (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь);

гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг./кг/сут (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев. При тяжелом течение, суставно-висцеральной форме назначается иммуносупрессивная терапия- метотрексат* – препарат выбора- 2,5-5-7,5-10-15 мг в неделю, в зависимости от поверхности тела;

азатиоприн* 1,5-2,0 мг/кг/сут в 1-2 приема, циклоспорин А* 2,5- мг/кг/сут в 2 приема, внутривенный человеческий иммуноглобулин - 0,4-0,5 г/кг на курс (трехкратное введение через день), циклофосфамид* 1,0-2,5 мг/кг/сутки.

5. При очень высокой активности суставно-висцеральной формы, аллергосептических вариантах прибегают к методам интенсивной терапии: экстракорпоральные методы лечения- гемосорбция, плазмоферез, пульс-терапия – метилпреднизолон* из расчета 20 30мг/кг однократно (1000 мг), циклофосфамид* по 1,0 гр в/в 1 раз в сутки, в течение 3-х дней.

6. Локальная терапия:

- внутрисуставное введение бетаметазона дипропонат или водная суспензия триамцинолона ацетонида в мелкие суставы по 0,1-0,2 мл препараты, в более крупные до 0,5-1,0 мл 1 раз в неделю, не более 2-3 пункций - аппликации (диметилсульфоксид 50% р-р, мази содержащие нестероидные противовоспалительные препараты) - при снижении активности процесса назначается физиолечение- электрофорез с преднизолоном* и диметилсульфоксидом, массаж, ЛФК.

7. Лечение и профилактика остеопороза- препараты кальция в сочетании с витамином Д3 – 0,5 2,0 гр. в сутки;

оссеино-гидроксиапатитный комплекс 1-2 таб. 2 раза в день, ретаболил 5- мг в/м 1 раз в 2-3 недели.

8. Посиндромная терапия висцеритов (по показаниям)- кардиотрофические препараты- рибоксин 0,4-0,8 г. в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г. в/м или в/в -1 раз в день, карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, милдронат по 0,25 г. 2- раза в день, диуретики- фуросемид* 1-3 мг/кг в день;

спиронолактон* 3,3 мг/кг/сут в 2- приема, гепатопротекторы- урсодезоксихолевая кислота* 10 мг/кг в сутки, эссенциале по 1 2 капс. 3 раза в день.

9. Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия (панангин, аспаркам) 1-3 таблетки в сутки, аскорбиновая кислота* 0,05-0,250 г/сут, токоферола ацетат* 50- мг/сут, фолиевая кислота* по 0,001 г 2-3 раза в день, комбинированный препарат содержащий гидроокись алюминия и окись магния* 2,0-5 мл 4 раза в день;

препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0, г 2-3 раза в день.

10. Антикоагулянты, дезагреганты и препараты улучшающие микроциркуляцию (по показаниям): гепарин натрия* 40 000-80 000 ЕД в сутки, 4 раза в день, в/в или п/к, дипиридамол 1,5-5 мг/кг/сут в 2-3 приема, декстран* 10-15 мл/кг.

11. При обнаружении персистенции вирусов, хламидий, микоплазмы, при бактериальных и грибковых осложнениях- противовирусная и антибактериальная терапия по чувствительности (ацикловир* 0,1-0,2 г 5 раз в день, индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут, в/м, через день, эритромицин* 0,4-1,0 г в сутки в приема, азитромицин*10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня, спирамицин* 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки, рокситоромицин 5 мг/кг/сут в 2 приема 10 дней, кларитромицин* 15/мг/кг/сут. в приема 10 дней, доксициклин* по 0,1 г/сут, сульфаметоксазол+ триметоприм* 30 мк/кг/сут по сульфаметоксазону, ципрофлоксацин* 0,125-0,25 г – 2 раза в день, амоксициллин* по 0,125-0,5 г 3 раза в день, цефазолин* 20-50-100 мг/кг/сут, цефтриаксон* 50-100 мг/кг/сут, метронидазол* 250-500 мг в сутки, флуконазол* 6-12 мг/кг/сут ).

12. Ортопедическая коррекция по показаниям Перечень основных медикаментов:

1. *Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.;

75 мг/3 мл раствор для инъекций;

50 мг суппозитории ректальные, 100 мг мазь;

2. *Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.;

3. *Преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций;

5 мг табл.;

4. *Хлорохин 100 мг, 150 мг табл.;

5. *Азатиоприн 50 мг табл.;

6. *Циклоспорин А 25 мг, 100 мг капс.;

7. *Метилпреднизолон4 мг таблетки;

40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;

8. *Бетаметазона дипропонат 1 мл амп.;

9. *Фуросемид40 мг, табл.;

20 мг/2мл, амп.;

10. *Урсодезоксихолевая кислота 250 мг табл.;

11. *Аскорбиновая кислота50 мг, 100 мг, 500 мг табл.;

5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл раствор для инъекций;

12. *Токоферола ацетат1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.;

50% 1 мл масляный раствор в капс.;

13. *Декстран200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий;

14. Ацикловир 200 мг, 800мг табл.;

15. *Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.;

250 мг/5 мл пероральная суспензия;

16. *Азитромицин125 мг, 500 мг табл.;

250 мг капс.;

200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий;

17. *Сульфаметоксазол+ триметоприм480 мг/5 мл амп.;

120 мг, 480 мг табл.;

18. *Ципрофлоксацин250 мг, 500 мг табл.;

19. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.;

250 мг;

500 мг, капс.;

250 мг/5 мл пероральная суспензия;

20. *Цефазолин 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;

21. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Индометацин 25 мг табл;

2. Напроксен мг, табл.;

3. *Метотрексат 2,5 мг табл.;

4. *Циклофосфамид драже 50 мг;

200 мг, 500 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;

5. Витамин Д3 10 мл раствор масляный;

10 мл раствор водный;

6. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп;

7. *Спиронолактон 25 мг;

капсула 50 мг табл.;

8. *Фолиевая кислота1 мг табл.;

9. *Гепарин натрия 5 000, 25 000 МЕ раствор натриевая соль для инъекций;

10. Циклоферон – 12,5% 1000 мгамп.;

11. *Спирамицин1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии;

1,5 млн ЕД порошок для инфузий;

12. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.;

13. *Доксициклин 100 мг капс.;

14. *Метронидазол 250 мг табл.;

0,5мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий;

15. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.;

100 мл раствор во флаконе для в/в введения.

Критерии перехода на следующий этап лечения:

снижение (купирование) активности процесса, нормализация температуры тела, регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений, снижение СОЭ, уменьшение утренней скованности, улучшение функциональной активности суставов – амбулаторное лечение Ремиссия или значительное снижение активности - санаторно-курортное лечение.

При развитии тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, надпочечниковой недостаточности, ДВС - синдрома – перевод в ОРИТ для интенсивной терапии.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Токсическая энцефалопатия Код протокола: 01-012в Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа:

1. купирование угрозы нарушения витальных функций (восстановление сознания, сердечной деятельности);

2. профилактика осложнений;

3. стабилизация состояния;

4. купирование судорог;

Длительность лечения (дней): Код МКБ: G 92 Токсическая энцефалопатия Определение: Токсическая энцефалопатия – представляет собой комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате тяжелого течения различных заболеваний.

Классификация:

Токсическая энцефалопатия (ТЭ), как один из видов энцефалопатии, классифицируется по тяжести на 3 формы:

Тяжелая форма – характеризуется комой (2-4 степени по шкале Глазго), повторными генерализованными судорогами или судорожным статусом (более 3 дней), делирием и очаговой неврологической симптоматикой. По мнению большинства авторов и профессиональных союзов неврологов (National Institute of Neurological diseases and stroke, Sugaya N.,2002, Kurihara Meta., 2005) ТЭ ассоциированная с высокой (20-50%) смертностью, чаще вызывается гриппом.

Средне-тяжелая форма – характеризуется кратковременной потерей сознания, комой 1- степени по Глазго, однократными или повторными судорогами, кратковременным делирием, обратимой очаговой симптоматикой. Длительность нарушения сознания до 3 дней.

Легкая форма – кратковременный делирий, без потери сознания, однократные судороги, отсутствие очаговой неврологической симптоматики.

Также в диагнозе указывают наряду с тяжестью ведущий неврологический симптом, а сама ТЭ указывается после этиологического диагноза ее вызвавшего.

Пример клинического диагноза: Грипп А, тяжелое течение, токсическая энцефалопатия, средней степени тяжести, повторные (двукратные) генерализованные тонико-клонические судороги.

Факторы риска:

1. соматические заболевания с явлениями хронической интоксикации;

2. острые инфекционные заболевания или обострения хронических;

3. наследственные заболевания или нарушения обмена веществ;

4. вредные воздействия окружающей среды и экологии.

Критерии диагностики:

1. нарушение сознания, делирий;

2. судороги – генерализованные, тонико-клонические;

3. тремор;

4. миоклонии.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи.

3. Консультация невропатолога.

4. Электроэнцефалография.

5. Консультация педиатра.

6. Консультация психиатра.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Кровь на сахар.

2. Электрокардиограмма.

3. Компьютерная томография мозга.

4. Консультация офтальмолога.

5. Консультация эндокринолога.

6. Исследование спинномозговой жидкости.

Тактика лечения:

1. Дезинтоксикационная терапия - инфузионная терапия: 5%, 10% глюкоза* – 10 мл/кг;

реополиглюкин* – 10 мл/кг;

солевые растворы (в дневном стационпре).

2. Лечение основного заболевания и его симптомов (гипертермия при гриппе, метаболических нарушений и др.).

3. Актовегин* 0,5 мл/кг у детей, с 7 лет по драже 100мг 1 раз в сутки, с 12 лет 1-2 дражже 200-400 мг/сут.

4. Диазепам* – до 3 лет 5 мг 2 раза в сутки, с 3-5 лет 5 мг 2-3 раза в сутки, с 5 лет и старше 5-10мг 2 раза в сутки. Вводят в/м 0,5% р-р по 1 мл (5 мг) 2-3 раза в сутки. В таблетированном виде практичеки не применяют, заменяя на карбамазепин* или вольпроат натрия*.

5. Вольпроат натрия* – 20-60 мг/кг при судорогах и делирии.

6. Дифенин* (при судорожном статусе) – детям до 5 лет по 0,025 2-3 раза в день (1/4 тб, 1 тб – 0,1), 5-8 лет – по Тб 2 раза в день, старше 8 лет – по 0,1 (1 тб) 2 раза в день.

7. Карбамазепин* 10-20 мг/кг (Тб по 200 мг).

Перечень основных медикаментов:

1. *Глюкоза 5%, 10% 400 мл, 500 мл, раствор для инфузий во флаконе;

40% 5мл, 10 мл, амп.;

2. *Реополиглюкин 200 мл, 500 мл, во флаконе, раствор для инфузий ;

3. *Солевые растворы;

.

4. *Актовегин 40 мг/мл, амп.;

5. * Диазепам10 мг/2 мл, амп.;

5 мг, 10 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Вольпольевая кислота 150 мг, 300 мг, 500 мг, табл.;

2. *Дифенин250 мг, табл.;

3. *Карбамазепин 100 мг, 200 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения: – амбулаторный 1. стабилизация состояния;

2. купирование судорожного синдрома;

Литература, используемая при подготовке протокола:

1. Перинатальные поражения центральной нервной системы. Библиотека ИМС Невронет.

2. Дамулин И.В. Деменции: дифференциальная диагностика и терапия. Кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им И.М. Сеченова.

3. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новоржденных: руководство для врачей.

СПб: «Питер», 2000г.

4. Medical Masterclass. Neurology, Ophthalmology and psychiatrii. Royal College of Physicans of London. Blackwell Science, London, 2001г.

5. NINDS Encephalopathy Information page National institute of neurological disorders and stroke (сетевой ресурс).

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Умственная отсталость у детей Код протокола: 19-161а Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа:

Длительность лечения: 30 дней Коды МКБ: F70 Умственная отсталость легкой степени F71 Умственная отсталость умеренная F72 Умственная отсталость тяжелая Определение: Умственная отсталость (умственое недоразвитие) - за рубежом используется для обозначения многообразных форм поражения интеллекта, независимо от характера заболевания, при которых оно возникает.

Классификация:

1. легкая умственная отсталость;

2. умеренная умственная отсталость;

3. тяжелая умственная отсталость;

4. глубокая умственная отсталость;

5. неуточненная умственная отсталость;

6. другие виды умственной отсталости.

Факторы риска:

1. состояние здоровья родителей и условий работы к началу беременности;

2. наличие гестоза, перенесенные матерью заболевания, принимаемые медикаменты во время беременности, течение родов (продолжительность, наложение щипцов, асфиксия), состояние новорожденного после родов (желтуха, судороги, вздрагивания);

3. своевременность основных этапов моторного и психического развития;

4. наследственный фактор.

Поступление: плановое Показания для госпитализации:

1. задержка психического развития в виде выраженных эмоционально-волевых расстройств и моторики (запаздывание становления стато-моторных актов, отсутствие моторно-адаптивных движений, слабовыраженный интерес к окружающим, игрушкам, речи);

2. диагностика уровня задержки;

3. решение социальных вопросов.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

1. консультация: невролога, психолога, генетика, эндокринолога, психиатра.

Критерии диагностики:

1. наличие биологической неполноценности мозга, устанавливаемой на основании анамнеза, психического, неврологического и соматического статусов;

2. характерная структура диффузного слабоумия с обязательной недостаточностью понятийного мышления и недоразвитием личности;

3. непрогредиентность состояния с положительной, хотя и в разной степени замедленной динамикой психического развития.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Биохимический анализ крови на фенилкетонурию, гистидинемию, гомоцистинурию, галактоземию, фруктозурию;

2. Консультация невролога;

3. Общий анализ крови (6 параметров);

4. Общий анализ мочи;

5. Определение общего белка;

6. Определение АЛТ, АСТ;

7. Определение билирубина;

9. Исследование кала на яйца глист.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Нейропсихологическое тестирование;

2. Хромасомный анализ (кариотипирование);

3. Консультация генетика;

4. Консультация психиатра;

5. Консультация эндокринолога;

6. Консультация психолога;

7. Консультация логопеда;

8. Анализ крови на внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирус) ;

9. Микрореакция.

Тактика лечения:

Медикаментозное и коррекционно-воспитательные мероприятия.

Медикаментозное лечение:

1. Психомоторные стимуляторы (тонизирующее влияние на кору, ретикулярную формацию без вмешательства в метаболизм нервных клеток: адаптол 300 мг в таблетке, независимо от прима пищи, курсом от нескольких дней до 2-3 мес, от 0,5 до1 таблетки Х 3 раза в день в зависимости от возраста.

2. Препараты, стимулирующие психическое развитие, улучшающие мозговой метаболизм энцефабол 0,25 мг табл.

3. Антидепрессанты – амитриптилин*, препараты L-дофа.

4. Общеукрепляющие: поливитамины.

5. Препараты кальция, фосфора, железа, фитин*, фосфрен*.

6. Седативные, нейролептические препараты (дизепам* табл. 2 мг. 5 мг, р-р. 10мг/2,0);

7. Противосудорожные препараты: фенобарбитал* 0,01 мг/год жизни, препараты вальпроевой кислоты* 20-25 мг/кг/сут, ламотриджин*, карбамазепины (финлепсин*).

Курс лечения 1 месяц.

Перечень основных медикаментов:

1. *Амитриптилин 25 мг, 50 мг табл.;

2. *Дизепам 10 мг/2 мл амп.;

5 мг, 10 мг табл;

3. *Вальпроевая кислота 150 мг, 300 мг, 500 мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Препараты L-дофа 50 мг табл.;

2. Поливитамины;

3. *Фенобарбитал 50 мг, 100 мг табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. cтабилизация и улучшение нарушенных функций;

2. реабилитация;

3. поддерживающая терапия;

4. наблюдение психолога.

Литература, используемая при подготовке протокола:

1. «Детская психоневрология» под ред. Л.А.Булаховой. Киев, 2001 г.;

2. «Клиническая психиатрия», Каплан Г.И., Седок Б., перевод с английского языка, глав.редактор Т.Б.Дмитриева. Москва, 1998 г.;

3. «Диагностика и лечение эпилепсии у детей» под ред. Темина П.А., Никаноровой М.Ю., г.;

4. Карлов В.А. «Эпилепсия», 1990 г.;

5. Ковалев В.В. «Психиатрия детского возраста», 1979 г.;

6. Ковалев В.В. «Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков», 1985 г.;

7. Козлова С.И., Демикова Н.С. и др. «Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование», 1996 г.;

8. Лебедев Б.В., Барашнев Ю.И., Якунин Ю.А. «Невропатология раннего детского возраста», 1981 г.;

9. Маринчева Г.С., Гаврилов В.И. «Умственная отсталость при наследственных болезнях», г.;

10. «Наследственные болезни нервной системы» под ред. Вельтищева Ю.Е. 1998 г.;

11. Гиляровский В.А. «Общие принципы лечения психических заболеваний». 2003.

http://www.psychiatry.ru/ 12. Рубинштейн С. Я. «Психология умственно отсталого школьника». 2005.

http://www.medi.ru/doc165htm 13. Панасюк А. В., Поморцев О.Н. Бондаренко Н. В. Проблемы диагностики умственной отсталости на разных этапах онтогенеза http://www.medlinks.ru 14. «Олигофрении и смежные формы». Учебное пособие по курсу психиатрии. В.В.Русских.

М.,1969 г.;

15. Кн.: Детская патопсихология. Умственная отсталость. Гл.9. http://www.g i-n.net/ 16. Perception of Real-World Without a Language. G. Buoiano, M.Betti, P. Bongioanni.

Neuroscience Dpt., University of Pisa;

CESER Center of Mental Health (Lucca), Italy.

www.clinicalevidence.com * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Функциональная диспепсия у детей Код протокола: 06-072с Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа:

1. купирование болевого синдрома, 2. нормализация моторных нарушений, 3. исключение заболеваний, входящих в группу органической диспепсии.

Длительность лечения (дней): Код МКБ: K30 Диспепсия Определение: Функциональная диспепсия – симптомокомплекс, выделяемый у детей старше года и включающий в себя боли или дискомфорт в подложечной области, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание.

Классификация:

1. язвенноподобный вариант;

2. дискинетический вариант;

3. неспецифический вариант.

Факторы риска:

1. стрессы;

2. повышенная реактивность ЖКТ, обусловленная генетическими факторами;

3. нарушение режима и качества питания.

Поступление: плановое Показания для госпитализации:

1. длительность заболевания (более3-х месяцев);

2. неэффективность амбулаторного лечения.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

1. общий анализ крови (6 параметров);

2. биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин);

3. общий анализ мочи;

4. исследование кала на копрологию, соскоб на энтеробиоз.

Критерии диагностики:

На протяжении 12 недель (необязательно непрерывно) в последние 12 месяцев 1. персистирующая или возратная боль или дискомфорт в эпигастрии;

2. отсутствие признаков органического заболевания;

3. отсутствие данных, что диспепсия связана с дефекацией или ее начало совпадает с началом изменения частоты стула;

4. локализация боли в эпигастрии, «голодные» боли, проходящие после приема пищи или антацидов характерны для язвенноподобного варианта;

5. для дискинетического варианта - дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи, Когда жалобы трудно отнести к определенному варианту - неспецифический вариант.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты);

2. Эзофагогастродуоденоскопия;

.

3. Биохимический ан.крови (АЛТ,АСТ, тимоловая проба, билирубин) в динамике;

4. Общий анализ мочи;

5. Исследование кала на яйца глист;

6. Копрограмма;

7. Определение диастазы;

8. УЗИ органов брюшной полости;

9. Диагностика H.pylori (цитологическое исследование и /или уреазный и хелик тесты, IgG к Н.pylori);

10. Консультация отоларинголога (для санации хронических очагов инфекции);

11. Консультация стоматолога;

12. Консультация невропатолога;

13. Электроэнцефалография;

14. Реоэнцефалография.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Гистологические исследования;

2. Рентгеноскопия ЖКТ;

3. Электрокардиография;

4. Иммунограмма;

5. Дисбактериоз;

6. Исследование дуоденального содержимого;

7. рН-метрия верхних отделов ЖКТ;

8. Консультация эндокринолога;

9. Консультация гинеколога.

Тактика лечения:

1.Диета 2.Режим 3.Нормализация деятельности ЦНС 4.Антисекреторная терапия 5.Коррекция моторных нарушений 6.Эрадикационная терапия при наличии H. pylori Индивидуальный подбор диеты по характеру диспепсии.

Для нормализации работы ЦНС: седативные – валериана 1 капля/год жизни или по таблетке 2-3 раза в день – 3-4 нед., отвар пустырника по1 ст. ложке 3 раза в день, малые транквилизаторы – хлордиазепоксид 4-7 лет – 5-10 мг/сут., 8-14 лет 10-20 мг, старше 15 лет – 20-30 мг/сутки. Нормализация моторики:

- домперидон* 0,25-0,5мг/кг х 3 раза в день или метоклопрамид* – 0,0025 – 0,05гр. 2-3 раза в день за 20 мин. до еды в течение не менее дней.

Антисекреторная терапия - при повышенной секреции сока и язвенно-подобном варианте:

ингибиторы протонной помпы (рабепразол*, омепразол*).

Антациды: алгелдрат + магния гидроксид* по 1 пакетику 3-4 раза в день.

Эрадикация НР при обнаружении – 3 компонентная 7 дневная схема:

Ингибитор протонного насоса (рабепразол* 20 мг., или омепразол*, или лансопразол 30мг, или эзомепразол 20мг) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозировке + кларитромицин* 7,5мг/кг(max-500 мг) + амоксициллин* 20-30мг/кг(max 1000 мг) или метронидазол* 40мг/кг(max500 мг) все препараты принимают 2 раза в день в течение 7 дней.

Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии. Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день оказался эффективнее приёма ЛС в дозе 250 мг 2 раза в день.

Перечень основных медикаментов:

1. *Омепразол капс. 20мг;

2. *Рабепразол 20 мг;

3. *Алгелдрат+ магния гидроксид;

4. *Кларитромицин250мг, 500мг;

5. *Метронидазол 250мг;

6. *Амоксициллин 250мг, 500мг, 1000мг;

7. *Домперидон, тб 10мг;

8. *Пирантел250мг;

9. *Мебендазол100мг.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Гиосцин бутилбромид (драже 10 мг, раствор для инъекций: 1 мл в ампулах, свечи 10мг);

2. Павлова микстура 200 мл;

3. Экстракт валерианы 20мл;

Критерии перевода на следующий этап лечения - амбулаторный:

1. купирование болевого и диспепсического синдромов;

2. нормализация психоэмоционального статуса;

3. исключение органической патологии.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Dyspepsia.EBM Guidelines.25.8.2004. Author: Pekka Pikkarainen. Article ID: ebm (008.031). © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd.

2. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics 2005 Mar;

115(3):812-5.

3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Dyspepsia. A national clinical guideline.

Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN);

2003 Mar.

4. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of dyspepsia and heartburn. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG);

2004 Jun. 119 p.

5. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Хроническая обструктивная легочная болезнь у детей Код протокола: 04-044в Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа:

1.установление окончательного диагноза и выработка тактики лечения;

2. ликвидация воспалительных проявлений в легких;

3. ликвидация симптомов бронхообструкции, симптомов интоксикации и коррекция метаболических нарушений;

4. улучшение качества жизни.

Длительность лечения: 21 день Коды МКБ: J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь J45.8 Смешанная астма J43.0 Синдром Мак-Леода J43.9 Эмфизема (легкого) ( легочная) Определение: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание бронхопульмональной системы, характеризующееся снижением проходимости дыхательных путей, которое частично обратимо. Снижение проходимости дыхательных путей носит прогрессирующий характер и связано с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым, табакокурение, загрязнение атмосферного воздуха.

ХОБЛ - болезненное состояние, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с патологической реакцией легких на вредоносные частицы и газы Классификация:

Факторы риска:

Поступление: плановое, экстренное Показания для госпитализации:

1. прогрессирующий кашель и одышка;

2. отсутствие эффекта от проводимой терапии на предыдущих этапах лечения;

3. невозможность установления диагноза без инвазивных методов и необходимость выбора тактики лечения.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Консультация аллерголога.

Критерии диагностики:

Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клиническими проявлениями - кашлем и одышкой, несмотря на неоднородность заболеваний, ее составляющих. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации.

Объективное обследование Эмфизематозная форма Бронхитическая форма Хронический кашель (приступообразный или ежедневный. Часто продолжается целый день;

изредка только ночью), хроническое выделение мокроты (любой случай хронического выделения мокроты может указывать на ХОБЛ), острые бронхиты (многократно повторяются), одышка (прогрессирующая. Постоянная, усиливается при физической нагрузке, инфекциях дыхательных путей) Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - (FVC);

4. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) - (FEV1);

5. Исследование мокроты – цитологическое, культуральное.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Подсчет отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC);

2. Бронходилятационные тесты;

3. Пульсоксиметрия;

4. Исследование с физической нагрузкой;

5. Иммунологические методы;

6. Рентгенологические методы;

7. Компьютерная томография;

8. Бронхологическое ииследование.

Тактика лечения:

1. Бронхолитическая терапия.

2. Муколитическая терапия.

3. Антибактериальная терапия.

4. Массаж грудной клетки.

5. Противовоспалительная терапия: М-холинолитики селективные, пролонгированные симпатомиметики, по показаниям -кортикостериоды, кромоны (ингаляционные).

6. Иммуннокоррекция (по показаниям). Антибиотики:

7. Реабилитационная терапия Бронходилатирующая терапия Применение бронхорасширяющих препаратов - базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ.

Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков.

Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются холинолитики, b2-агонисты и метилксантины. Последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования.

Препаратами первого ряда общепризнаны М-холинолитики. Их ингаляционное назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания.

Антихолинергические препараты – М-холинолитики Ведущим патогенетическим механизмом бронхообструкции при ХОБЛ является холинергическая бронхоконстрикция, которая может быть ингибирована антихолинергическими (АХЭ) препаратами.

В настоящее время применяются ингаляционные антихолинергические препараты четвертичные производные аммония. Наиболее известен из них ипратропиума бромид*20 мкг, который используется преимущественно в дозированных аэрозолях.

b2-агонисты (фенотерол* 50 мг, сальбутамол** 100 мкг, тербуталин 100 мкг) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию (при сохранившемся обратимом ее компоненте).

Комбинированное лечение В лечении ХОБЛ среднего и тяжелого течения использование b2-агонистов в сочетании с холинолитиками позволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и существенно уменьшить суммарную дозу b2-агонистов, тем самым снизить риск побочного действия последних. Преимуществами комбинации являются также воздействие на два патогенетических механизма бронхообструкции и быстрое начало бронхолитического действия. Для этой цели весьма удобны фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе: (ипратропиум бромид* 20 мкг + фенотерол* 50 мкг).

Метилксантины При недостаточной эффективности холинолитиков и b2-агонистов следует присоединить препараты метилксантинового ряда (теофиллин** капс.100 мг).

Применение пролонгированных форм теофиллина очень удобно, особенно при ночных проявлениях болезни. Замена одного препарата метилксантина на другой также может повлиять на уровень препарата в крови, даже при сохранении прежних доз.

Мукорегуляторные средства Амброксол** 30 мг стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками.

Ацетилцистеин*100 мг, в гранулах по 200мг Карбоцистеин сироп 200 мл нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета.

Глюкокортикостероидная терапия* Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорасширяющих средств.

Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию: 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение недель. Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ1 или увеличение ОФВ1, по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения.

Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС* 100 мкг/доза.

Системное применение КС влечет за собой большой спектр побочных эффектов, среди которых особое место принадлежит общей стероидной миопатии (в т.ч. и дыхательной мускулатуры).

При ингаляционном их применении перечень осложнений сужается до грибковой и бактериальной суперинфекции дыхательных путей, но и лечебный эффект наступает медленнее.

В настоящее время не существует общепринятой точки зрения на тактику применения системных и ингаляционных КС при ХОБЛ.

Коррекция дыхательной недостаточности Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.

Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО2 в крови до 60 мм pт. ст., снижение SaO2 < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое.

Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции легких с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.

Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

При выраженном полицитемическом синдроме (Нв > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае, если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Противоинфекционная терапия В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится.

В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы. Антибиотики* назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Не следует назначать антибиотики в ингаляциях. Антибиотики не рекомендуется использовать для профилактики заболеваний.

Перечень основных медикаментов:

1. *Фенотерол 5 мг табл.;

0,5 мг/10 мл раствор для инъекций;

2. **Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль;

2 мг, 4 мг табл.;

20 мл раствор для небулайзера;

3. *Ипратропия бромид 100 мл аэрозоль;

4. **Теофиллин100 мг, 200 мг, 300 мг табл.;

350 мг таблетка ретард;

5. **Амброксол 30 мг табл.;

15 мг/2 мл амп.;

15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл сироп;

6. *Ацетилцистеин 2% 2 мл амп.;

100 мг, 200 мг табл.;

7. *Преднизолон 30 мг/мл амп.;

5 мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Тербуталин 1000 мг табл;

2. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл.;

250 мг;

500 мг капс.;

250 мг/5 мл пероральная суспензия;

3. *Амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг табл.;

600 мг во флаконе, раствор для инъекций.

Литература, используемая при подготовке протокола:

1. PRODIGY Guidance - Chronic obstructive pulmonary diseaseLast revised in July www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=COPD 2. ICSI Institute For Clinical, Systems Improvement, Health Care Guideline, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Fourth Edition December 2004, www.icsi.org 3. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Australian and New Zealand Management Guidelines and the COPD Handbook Version 1, November 4. GOLD (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease), National Institute For Health, National Heart, Lung And Blood Institute, март 5. З.Р. Айсанов, А.Н. Кокосов, С.И. Овчаренко Н.Г. Хмелькова, А.Н. Цой А.Г. Чучалин, Е.И.

Шмелев Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа РМЖ, Том № 1, * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях Хронический нефритический синдром у детей Код протокола: 11-117б Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа:

1. исчезновение отеков;

2. нормализация артериального давления;

3. уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;

4. снижение СОЭ.

Длительность лечения (дней): Коды МКБ:

N03 Хронический нефритический синдром N03.0 Хронический нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения V03.1 Хронический нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения N03.2 Хронический нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит N03.3 Хронический нефритический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит N03.4 Хронический нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит N03.5 Хронический нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит N03.6 Хронический нефритический синдром, болезнь плотного осадка N03.7 Хронический нефритический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит N03.8 Хронический нефритический синдром, другие изменения N03.9 Хронический нефритический синдром, неуточненное изменение Определение: Хронический нефритический синдром включает протеинурию, гематурию, умеренные отеки/или артериальную гипертензию, продолжающиеся в течение длительного времени. Это большая разнородная группа первичных и вторичных хронических гломерулонефритов.

Классификация:

1. хронический нефритический синдром;

2. хронический нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения;

3. хронический нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения;

4. хронический нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит;

5. хронический нефритический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит;

6. хронический нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит;

7. хронический нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит;

8. хронический нефритический синдром, болезнь плотного осадка;

9. хронический нефритический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит;

10. хронический нефритический синдром, другие изменения;

11. хронический нефритический синдром, неуточненное изменение.

Факторы риска:

1. инфекции;

2. другие неспецифические факторы (лекарства, травма, аллергические реакции, охлаждение, и др.);

3. наследственная предрасположенность;

4. системные заболевания.

Поступление: плановое Показания для госпитализации:

1. верификация диагноза (комплексное морфологическое исследование биоптата почки);

2. определение тактики иммуносупрессивной и нефропротективной терапии;

3. тяжесть состояния, отсутствие эффекта от лечения.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ мочи в динамике с суточной протеинурией;

2. Общий анализ крови;

3. Креатинин сыворотки крови;

4. УЗИ почек и органов брюшной полости;

Критерии диагностики:

1. необратимое длительное течение нефрита (протеинурия, гематурия, периодически – отеки и/или гипертония);

2. морфологический тип хронического ГН (для всех – основной критерий);

3. признаки люпус-нефрита или других системных заболеваний (LE-кл, АНА, пАНКА, ц АНКА, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела);

4. гипокомплементемия (мембрано-пролиферативный ГН и др);

5. повышение IgA (при болезни Берже);

6. маркеры гепатита В и С (мембранозный ГН, мембрано-пролиферативный ГН);

7. расчетные показатели СКФ по креатинину – критерий для определения стадий болезни.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ мочи и суточная протеинурия – в г/сут и/или с определением протеин- креатининового коэффициента;

2. Общий анализ крови;

3. Иммуноглобулины в сыворотке крови;

4. Белок и белковые фракции;

5. Проба Зимницкого;

6. Мониторинг артериального давления;

7. Креатинин, мочевина в сыворотке крови;

8. Калий, натрий, кальций, фосфор, магний в сыворотке крови;

9. Холестерин и липидные фракции;

10. Коагулограмма;

11. УЗИ почек и органов брюшной полости;

12. Проба Реберга.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Бак. посев мочи с определением чувствительности флоры;

2. Фазово-контрастная микроскопия;

3. Фракции комплемента (С3, С4) в сыворотке крови;

4. Расчет СКФ по Шварцу;

5. LE-кл, АНА, пАНКА, ц-АНКА, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела;

6. Определение концентрации циклоспорина А;

7. Маркеры гепатита В и С;

8. Кислотно-щелочное равновесие ;

9. Уровень паратгормона при почечной недостаточности ;

10. Электрокардиография;

11. Рентгенография грудной клетки;

12. Морфологическое исследование с использованием методов световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии.

Тактика лечения:

1. Диета с ограничением соли и белка 2. Лечение отека диуретиками: фуросемид* 40-80 мг/кг per os или с в/в с глюкозой* или реополиглюкином*, альбумином* в зависимости от выраженности отеков. Сочетание с гидрохлортиазидом* по 50-100 мг, спиронолактоном* по 25-50 мг.

3. Лечение гипертензии ингибиторами АПФ (фозиноприл 10-20 мг/с, эналаприл – 2,5-5- мг/с) При необходимости – блокаторы кальциевых каналов (негидропиридиновые и пролонгированные – дилтиазем*, верапамил* 40 мг/сут., амлодипин* 5-10 мг/сут.), блокаторы (атенолол*) 4. Антибактериальная терапия при наличии очагов инфекций (амоксиклав*, макролиды) Специфические мероприятия (в зависимости от морфологического диагноза):

1) Иммуносупрессивная терапия, включая кортикостероиды (преднизолон*, преднизон* по 60 мг/м2 /сутки, per os, метилпреднизолон* в/в по 20-30 мг/кг «пусльсами»), алкилирующие агенты (циклофосфамид* 2-3 мг/кг/сут, хлорамбуцил* 0,2-0,3 мг/кг/сут), другие цитотоксические препараты (азатиоприн* 2-3 мг/кг, микофенолат мофетил* - ММФ 1-2 г/сут), циклоспорин*А 5-6 мг/кг/сут.

Выбор препарата, схемы лечения и длительность ее – индивидуально.

К настоящему времени чаще используют:

- При быстро прогрессирующем течении любого варианта заболевания «пульсы» сверхвысокими дозами метилпреднизолона * 20-30 мг/кг в/в и циклофосфамидом * 15- мг/кг в/в1 раз в неделю в течении 3-4 недель.

- При фокально-сегментарном гломерулосклерозе препарат выбора – циклоспорин* А длительно в сочетании с преднизолоном * - При люпус-нефрите – циклофосфамид* 8-12 недель, с поддерживающим курсом лечения ММФ или азатиоприном*.

- При мембранозной и мебрано-пролиферативной нефропатиях – лечение первичного заболевания (гепатиты В и С), -интерфероны, ламивудин*.

При мембранозной нефропатии можно применять метод Понтичелли (у старших детей) – чередующиеся циклы лечения преднизолоном* и хлорамбуцилом*. При мембрано пролиферативном гломерлоунефрите 1 типа используют альтернативное лечение преднизолоном* (40-60 мг/м2 / 48 час) 2) Другие методы. По показаниям – плазмаферез в сочетании с иммуносупрессивной терапией. При IgA – нефропатии – рыбий жир (эффективность не доказана).

3) При отсутствии контролируемых исследований и четких показаний к иммуносупрессивной терапии при всех хронических болезнях почек:

• Ингибиторы АПФ (фозиноприл, эналаприл, лизиноприл*) • Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ (лозартан*, ирбезартан* и др.).

• Статины (симвастатин*, аторвастатин*) Дозы нефропротективных препаратов начинаются с минимальных, титруются под контролем протеинурии, АД, креатинину, калию.

• Низкобелковая диета Для профилактики осложнений от лечения:

1. карбонат кальция* 0,5-2,0;

2. вит.Д3* – 2-5 тыс. МЕ;

3. хлористый калий*1,0-4,0;

4. флуконазол;

5. левамизол*;

6. ацикловир.

Перечень основных медикаментов:

1. *Фуросемид 40 мг, табл.;

20 мг/2 мл амп;

2. *Гидрохлортиазид 25 мг, табл.;

3. *Спиронолактон 25-50 мг;

4. *Эналаприл2,5 мг, 10 мг, табл.;

1,25 мг/1 мл амп.;

5. *Преднизолон5 мг, табл.;

30 мг/мламп.;

6. *Циклофосфамид 50 мг, драже;

200 мг, 500 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;

7. *Хлорамфеникол 250 мг, капс.;

500 мг табл.;

1000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора;

8. *Циклоспорин А 25 мг, 100 мг, капс.;

9. *Метилпреднизолон 4 мг, 16 мг, табл.;

40 мг/мл, 80 мг/2мл, порошок для приготовления раствора для инъекций.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Фозиноприл80 мг, табл.;

2.* Дилтиазем40 мг,табл.;

3. *Верапамил 40 мг, 80 мг, табл.;

4. *Амлодипин 5 мг, 10 мг, табл.;

5. *Глюконат кальция 500 мг, табл.;

100 мг/10 мл, амп., раствор для инъекций;

6. Витамин Д3 10 мл раствор масляный;

10 мл раствор водный;

7. *Хлористый калий порошок 0,5-1,0 г;

8. *Преднизолон30 мг/мл, раствор для инъекций;

9. *Альбумин 5%, 10%, 20% раствор для инфузий во флаконе;

10. *Азатиоприн 50 мг табл.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;

39(2 Suppl 1):S1-246.

2. Haematuria EBM Guidelines 26.8. 3. Glomerulonephritis CLINICAL PRACTICE GUIDELINES MOH Clinical Practice Guidelines 6/2001 http://www.gov.sg/moh/pub/cpg/cpg.htm 4. Hematuria. Philadelphia (PA): Intracorp;

2005. Various p.

5. Singapore Ministry of Health. Glomerulonephritis. Singapore: Singapore Ministry of Health;

2001 Oct. 132 p 6. Glomerulonephritis EBM Guidelines 19.6. * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Хронический гастродуоденит у детей Код протокола: 06-072а Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа:

1. снятие обострения заболевания;

2. купирование болевого и диспептического синдромов;

3. эрадикация H.pylori.

Длительность лечения (дней): Коды МКБ:

K29.3 Хронический поверхностный гастрит K29.4 Хронический атрофический гастрит K29.5 Хронический гастрит неуточненный K29.6 Другие гастриты K29.8 Дуоденит K29.9 Гастродуоденит неуточненный K29.0 Острый геморрагический гастрит K29.1Другие острые гастриты Определение: Хронический гастродуоденит – хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся специфической воспалительной и структурной перестройкой СОЖ и ДК (очаговой или диффузной) и различными секреторными и моторно-эвакуаторными нарушениями.

Классификация: («Сиднейская система», 1990) I. Морфологическая часть:

1. Диагноз, основанный на эндоскопическом исследовании:

а) поверхностный (эритематозный), эрозивный, геморрагический;

б) атрофический (умеренный, выраженный);

в) гиперпластический.

2. Диагноз, основанный на гистологическом исследовании слизистой желудка:

а) воспаление с эрозиями, кровоизлияниями;

б) атрофический (умеренный, выраженный;

в) нарушение клеточного обновления – метаплазия эпителия.

II.Этиологическая часть:

1. Аутоиммунный (тип А);

2. H.pylori-ассоциированный (тип В);

3. Реактивный (тип С).

III. Топографическая часть:

1. антральный;

2. фундальный;

3. тотальный (пангастрит).

IV. Активность процесса:

1. отсутствует;

2. умеренная;

3. выраженная.

При отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастрита опускается.

Общепринятой классификации хр.гастродуоденита нет. В педиатрической практике чаще используется следующая классификация (А.В.Мазурин и соавт., 1984 с дополнениями) I. По происхождению: первичный и вторичный.

II. По наличию инфицированности H.pylori: есть, нет III. По распрастраненности патологического процесса:

1. Гастрит: ограниченный (антральный, фундальный), распространенный;

2. Дуоденит: ограниченный (бульбит), распространенный.

IV. По морфологическим формам поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:

1. Эндоскопически: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический, смешанный;

2. Гистологически: поверхностный, диффузный (без атрофии, субатрофический, атрофический).

V. По характеру кислотообразующей и секреторной функции желудка: с повышенной функцией, с сохраненной функцией, с пониженной функцией.

VI. Дуоденогастральный рефлюкс (есть, нет) VII. Фазы заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-эндокопически-морфологическая ремиссия (выздоровление).

Примечание: при отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастродуоденита опускается.

Факторы риска:

1. H.pylori;

2. неправильное питание;

3. стрессы 4. аллергия;

5. прием НПВС;

6. проникающая радиация;

7. глистная инвазия;

8. наследственная предрасположенность;

9. нарушение моторики верхних отделов ЖКТ;

10. генетическая предрасположенность.

Поступление: плановое, экстренное при выраженном болевом синдроме.

Показания для госпитализации:

1. признаки обострения заболевания (болевой синдром, диспепсия), 2. частые рецидивы заболевания, 3. неэффективность амбулаторного лечения.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. ФЭГДС;

2. АЛТ, АСТ, билирубин;

3. кал на яйца гельминтов Критерии диагностики:

1. боли в области пупка и пилородуоденальной зоне;

2. выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже - рвота);

3. сочетание ранних и поздних болей;

4. эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.);

5. наличие H.pylori.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ) ;

2. Общий анализ мочи;

3. Копрограмма;

4. УЗИ органов брюшной полости;

5. Эзофагогастродуоденоскопия;

6. Диагностика H.pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология) ;

7. Консультация стоматолога;

8. Консультация невропатолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Электрокардиография;

2. Гистологическое исследование биоптата;

3. Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ - (требуется внедрение) ;

4. Определение сывороточного Fe ;

5. Определение диастазы;

6. Электроэнцефалография;

7. Реоэнцефалография ;

8. Исследование желудочного сока;

9. Ренгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием.

Тактика лечения:

Терапия должна быть комплексной, индивидуально дифференцированной с учетом этиопатогенеза заболевания, наличия сопутствующей патологии и направлена на:

1. Уменьшения избыточного воздействия агрессивных факторов путем их ликвидации (эрадикация H.pylori) и нейтрализации непосредственно в просвете желудка и нормализация секреторно-моторной деятельности желудка 2. повышение качества защитных свойств слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки путем усиления образования слизи, стимуляции секреции бикарбонатов в антральном отделе желудка, улучшением трофики СО, нормализации ее репаративных свойств и т.д.

3. воздействие на вегетативную нервную систему с целью коррекции нарушенного равновесия между ее симпатическим и парасимпатическим отделами Немедикаментозное лечение Диета №1 (1а, 5) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты). Питание дробное, 5~б раз в сутки.

В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы, как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает обратное развитие воспалительного процесса слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП /7/ и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки /8/. Такой путь метаболизма менее опасен в отношение возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450 /8/.

Терапия первой линии - трехкомпонентная терапия.

Ингибитор протонного насоса (рабепразол* или омепразол* по 20 мг., или лансопразол 30мг, или эзомепразол 20мг) + кларитромицин* 7,5мг/кг(max-500 мг) + амоксициллин* 20-30мг/кг(max 1000 мг) или метронидазол* 40мг/кг(max500 мг);

все лекарственные средства принимают 2 раза в день в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.

В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута* по 4мг/кг(max 120 мг) 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие других антибиотиков.

Правила применения антихеликобактерной терапии:

1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует.

2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).

3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых ан тибиотиков.

4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.

5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение ещё в течение 1 недели с использованием одного из антисекреторных препаратов.

Предпочтение отдается ингибиторам протонного насоса (рабепразол*, пантопразол, омепразол*, эзомепразол), т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета».

С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по мг 2-3 раза в день. При необходимости — антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1(мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил, актовегин), вегетотропные препараты (Микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения - не менее 4 недель /5/.

Для нормализации моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела пищеварительного тракта, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков - домперидон* по 0,25-1,0мг/кг 3-4 раза в день за 20-30 мин. до еды в течение не менее 14 дней.

При экскреторной недостаточности поджелудочной железы назначается панкреатин* по 10 ЕД по липазе х 3 раза во время еды в течение 2 недель.

При наличии дуодено-гастрального рефлюкса включаются адсорбенты: смекта*, холестирамин, билигнин в возрастной дозировке 3 раза в день за 40 -60 мин. до приема пищи и на ночь, не смешивая с другими препаратами и едой. Курс 10-14 дней.

Перечень основных медикаментов:

1. *Рабепразол 20мг, 40 мг табл;

2. *Омепразол 20мг табл.;

3. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.;

4. *Амоксициллин 250мг, 500мг, 1000мг табл.;

500мг капсула;

5. *Домперидон 10мг табл.;

6. *Фамотидин 40 мг табл.;

20 мг раствор для инъекций;

7. *Смектит порошок для приготовления суспензии для приема внутрь;

8. *Висмута трикалия дицитрат 120мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже;

1 мл амп., 10мг свечи;

2. *Метронидазол 250мг табл.;

0,5 во флаконе 100мл раствор для инфузий;

3. *Панкреатин 4500 ЕД, капс;

4. Павлова микстура 200 мл.

Критерии перевода на следующий этап лечения: уменьшение активности воспаления, купирование болевого и диспептического синдромов, эрадикация H.pylori (контроль проводится через 1 мес. после завершения терапии).

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Клинические рекомендации основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред И.Н.Денисова, 2. В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 1248 с.:ил.

3. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. – М – Медиа Сфера, 2003.

4. Gastritis. Philadelfia: Intracorp, 2005.

5. М.Ю.Денисов. Практическая гастроэнтерология для педиатра.-М, 1999.

6. Детская гастроэнтерология / под ред. А.А.Баранова – М.2002, 592с.

7. Kawacami Y., Akahane T., Yamaguchi M. et al. In vitro activities of rabeprazole, a novel proton pump inhibitor, and its thiother derivative alone and in combination with other antimicrobials againts recent clinical isolates of H.pylori. Antimicrob Agents Chemother, 2000. vol.44, N2. P.458-461.

8. H. Holtmann, P. Bytzer, M. Metz, V. Loeffler. A randomized, double-blind, comparative study of standard-dose rabeprazole and high-dose omeprazole in gastro-oesophageal reflux disease/ Aliment Pharmacol Ther 2002;

16: 479- * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Хронический холецистит у детей Код протокола: 07-075б Профиль: педиатрический Этап лечения: стационар Цель этапа:

1. снятие обострения заболевания, 2. коррекция моторных нарушений, 3. купирование болевого и диспептического синдромов.

Длительность лечения (дней): Коды МКБ:

K81 Холецистит K81.1 Хронический холецистит K83.0 Холангит K91.5 Постхолецистэктомический синдром Определение: Хронический холецистит – это хроническое воспалительное поражение стенки желчного пузыря с постепенным его склерозированием и деформацией.

Классификация:

1. По течению: острое, хроническое, рецидивирующее;

2. По характеру воспаления: катаральный, флегманозный, гангренозный;

3. По фазе заболевания: обострения, неполная ремиссия, ремиссия.

Факторы риска:

1. наследственная предрасположенность;

2. аномалии желчных путей;

3. нарушение моторики желчных путей;

4. изменение физико-коллоидных свойств, рН, бактерицидности желчи;

5. наличие хронических очагов инфекции;

6. неправильное питание.

Поступление: плановое Показания для госпитализации:

1. выраженные болевой синдром и диспепсия;

2. частые (более 3 раз в год) рецидивы.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

1. УЗИ органов брюшной полости;

2. Общий анализ крови;

3. АЛТ, АСТ, билирубин;

4. Копрограмма, соскоб на энтеробиоз.

Критерии диагностики:

1. тупые приступообразные боли в правом верхнем квадранте (особенно после жирной и жаренной пищи) в сочетании с диспептическими расстройствами;

2. положительные «пузырные» симптомы, интоксикация, лихорадка;

3. на УЗИ – уплотнение и утолщение желчного пузыря свыше 2 мм, увеличение его размеров более чем на 5мм2от верхней границы нормы, наличие паравизикальной эхонегативности, сладж-синдром (Международные критерии воспаления желчного пузыря, Вена, 1998).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. УЗИ органов брюшной полости;

2. Общий анализ крови (6 параметров) ;

3. Общий анализ мочи;

4. Определение АСТ;

5. Определение АЛТ;

6. Определение билирубина;

7. Исследование кала на копрологию;

8. Консультация отоларинголога;

9. Консультация стоматолога;

10. Дуоденальное зондирование;

11. Бактериологический анализ желчи.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Эзофагогастродуоденоскопия;

2. Холецистохолангиография;

3. Определение диастазы;

4. Определение щелочной фосфотазы;

5. Определение холестерина;

6. Холангиопанкреатография (компьютерная, магнитно-резонансная томография) ;

7. Ретроградная холангиопанкреатография;

8. Электрокардиография.

Тактика лечения:

1. Диетотерапия.

2. Противовоспалительная терапия.

3. Метаболическая терапия.

4. Коррекция моторных нарушений.

5. Желчегонная терапия.

Задачи лечения: устранить инфекцию в желчном пузыре;

нормализовать функцию сфинктеров билиарной системы;

снизить литогенность желчи. Для устранения инфицированности желчи используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, участвующие в энтеропатической циркуляции, накапливающиеся в терапевтических концентрациях в желчном пузыре. Препаратами выбора являются ко тримаксазол* по 240-480мг 2 раза в сутки. Также могут быть назначены ципрофлоксацин* во внутрь 250-500мг 2 раза в сутки, ампициллина тригидрат* 250-500мг 2 раза в сутки, эритромицин* 200-400мг/сут каждые 6 часов, фуразолидон* 10мг/кг/сут в 3 приема или метронидазол* 125-500мг/сут. в 2-3 приема. Назначения двух последних препаратов особенно целесообразно при выявлении лямблиоза. Терапию антибактериальными средствами проводят, в среднем, в течение 8-10 дней. Однако, с учетом выделенной из желчи микрофлоры и ее чувствительности, лечение может быть удлинено или изменено.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг\кг\день, детям старше лет.

Симптоматическая лекарственная терапия используется по показаниям:

- для нормализации двигательной функции желчевыводящих путей рекомендуется прокинетики - домперидон по 0,25-1,0мг/кг 3-4 раза в день за 20-30 мин. до еды продолжительностью курса 3 недели;

- Желчегонные – силимарин с фумарином* по 1-2 капсуле 3 раза в день до еды, или магния сульфат*, продолжительность курса не менее 3 недель, химические холеретики - оксифенамид (или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез), продолжительность курса не менее 3-х недель. С целью снижения литогенности желчи, стимулиции образования и выделения желчи, назначить препарат урсодезоксихолевой кислоты* из расчета 10 мг/кг веса 1раз в день на ночь в течение 14 -20 дней.

- при экскреторной недостаточности поджелудочной железы назначается панкреатин* по 000 ЕД по липазе х 3 раза во время еды в течение 2 недель.

- Алгелдрат+Магния гидроксид*, (или другой невсасывающийся антацидный препарат) по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.

Больные нуждаются в диспансерном наблюдении, а также санации хронических очагов инфекции, т.к. 40% больных страдают хроническим тонзиллитом, глистной инвазией и лямблиозом.

Перечень основных медикаментов:

* 1. Ампициллина тригидрат250 мг табл.;

250 мг, 500мг капсула;

500мг, 1000мг порошок для приготовления инъекционного раствора;

125/5 мл во флаконе суспензия;

* 2. Эритромицин 250 мг, 500 мг табл.;

250 мг/5 мл пероральная суспензия;

* 3. Фуразолидон0,5 мг;

* 4. Орнидазол250мг, 500мг табл.;

* 5. Метронидазол 250мг табл;

0,5 во флаконе 100мл раствор для инфузий;

6. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.

* 7. Домперидон 10мг табл.;

* 8. Фумарин, капс.;

* 9. Магния сульфат 25% 20 мл амп.;

* 10. Панкреатин 4500 ЕД капс;

11. Алгелдрат+магния гидроксид 15мл;

* 12. Пирантел 250 мг табл.;

125 мг пероральная суспензия;

13. Ко-тримаксазол 240, 480мг табл;

* 14. Мебендазол 100 мг жевательная табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Оксифенамид 250 табл.;

2. *Ципрофлоксацин250 мг, 500 мг табл.;

200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий;

3.*Урсодезоксихолевая кислота 250мг, капс.

4. Селимарин капс.

Критерии перевода на следующий этап лечения: снятие обострения заболевания, купирование болевого и диспептического синдромов.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1 Клинические рекомендации основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 1248 с.:ил.

2. Клинические рекомендации+фармакологический справочник: Под ред И.Н.Денисова, Ю.Л.

Шевченко – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1184 с.:ил. (серия «Доказательная Медицина») 3.Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Hepatobiliary Scintigraphyversion 3.0, approved June 23, 2001SOCIETY OF NUCLEAR MEDICINE PROCEDURE GUIDELINES MANUAL MARCH 4. EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ON THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHOLECYSTITIS Domingo S. Bongala, Jr., MD, FPCS, Committee on Surgical Infections, Philippine College of Surgeons, Epifanio de los Santos Avenue, Quezon City, Philippines * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Хронический панкреатит у детей Код протокола: 07-075в Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа:

1. достижение клинико-лабораторной ремиссии;

2. купирование болевого, диспептического и диарейного синдромов;

3. нормализация уровня ферментов крови и мочи.

Длительность лечения (дней): Коды МКБ:

K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии K86.1 Другие хронические панкреатиты K86.2 Киста поджелудочной железы K86.3 Ложная киста поджелудочной железы K86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы K86.9 Болезнь поджелудочной железы неуточненная Определение: Хронический панкреатит (ХП) - воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы длящееся более 6 месяцев и характеризующееся развитием фиброза паренхимы и функциональной недостаточностью.

Классификация: (Г. В. Римарчук) В соответствии с этой классификацией хронический панкреатит обозначается следующими параметрами:

1. по происхождению— первичный и вторичный;

2. по течению заболевания — рецидивирующее, монотонное;

3. по тяжести заболевания — легкая, среднетяжелая, тяжелая;

4. по функциональному состояниюподжелудочной железы:

а) внешнесекреторная функция — гипосекреторный, гиперсекреторный, обтурационный, нормальный тип панкреатической секреции;

б) внутрисекреторная функция — гиперфункция, гипофункция инсулярного аппарата;

5.по осложнениям — ложная киста, панкреолитиаз, сахарный диабет, плеврит и т.д.;

6. по сопутствующим заболеваниям — язвенная болезнь, гастродуоденит, холецистохолангит, гепатит, энтерит, колит, неспецифический язвенный колит и др.

Факторы риска:

1. перенесенный острый панкреатит;

2. генетическая предрасположенность;

3. тупая травма живота;

4. муковисцидоз;

5. инфекции – эпидемический паротит, иерсиниозная инфекция, ветряная оспа, вирусный гепатит, вирусы Коксаки, Mycoplasma;

6. гельминтозы;

7. обструктивные нарушения выводных протоков pancreas: аномалии железы, общего желчного протока, патология 12-перстной кишки, билиарной системы, гельминтозы;

8. токсическое и медикаментозное воздействие - кортикостероиды, сульфаниламиды, фуросемид, 6-меркаптопурин, азатиоприн и др. цитостатики, фуросемид, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, пентамидин, соли тяжелых металлов;

9. другие причины (аллергия, болезни соединительной ткани, гиперлипидемия, гиперкальциемия.

Поступление: плановое Показания для госпитализации:

1. выраженный болевой синдром и диспепсия;

2. похудание;

3. частые рецидивы заболевания;

4. неэффективность амбулаторного лечения.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. общий анализ крови (6 параметров);

2. АЛТ, АСТ, билирубин;

3. общий анализ мочи;

4. соскоб;

5. исследование кала на копрологию;

6. определение диастазы;

7. УЗИ органов брюшной полости.

Критерии диагностики:

1. иррадиирущие в спину эпигастральные опоясывающие боли, провоцируемые приемом пищи;

2. диспепсические расстройства: нарушение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, повышенное слюноотделение. Склонность к запорам, чередование запоров с поносом, снижение массы тела, а также выраженные астеновегетативные проявления;

3. гиперферментемия и гиперферментурия;

4. интоксикация различной степени.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров);

2. Общий анализ мочи;

3. Определение АСТ;

4. Определение АЛТ;

5. Определение билирубина ;

6. Определение фекальной эластазы-1 (требует внедрения);

7. Рентгенопленочный тест;

8. Исследование кала на копрологию;

9. Провокационный тест с глюкозой;

10. Определение диастазы;

11. Определение глюкозы;

12. УЗИ органов брюшной полости;

13. Эзофагогастродуоденоскопия;

14. Консультация отоларинголога;

15. Консультация стоматолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Холангиопанкреатография (компьютерная, магнитно-резонансная томография);

2. Ретроградная панкреатохолангиография;

3. Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ;

4. Соскоб;

5. Определение холестерина.

Тактика лечения:

1. Диетотерапия 2. Спазмолитическая терапия 3. Антисекреторная терапия 4. Противовоспалительная терапия 5. Заместительная ферментотерапия Лечение обострения заболевания проводится в стационаре.

При выраженном обострении в первые дни рекомендуется воздержаться от приема пищи. По мере стихания симптомов болезни постепенно переходят к пероральному приему пищи, соблюдая принцип дробного питания. Диета характеризуется физиологическим содержанием белка, ограничением жира, углеводов и максимальным исключением экстрактивных веществ и сокогонных продуктов (сырые овощи и фрукты, соки) - стол №5 «панкреатический» - протертый вариант. Через 1-1,5 мес. ребенок переводится на непротертый вариант.

С целью понижения тонуса гладких мышц внутренних органов, снижения их сократительной активности, уменьшение секреции экзокринных желез - гиосцин бутилбромид (раствор для инъекций 10мг в 1 мл, драже по 10 мг., свечи по10мг) или фенпивериния бромид или платифиллин* по 0,5-3,0 мл х 2-3 раза в день в сочетании с анальгетиками (баралгин, триган).

С целью подавления желудочной секреции используют ингибиторы протонной помпы (рабепразол* 20 мг, омепразол* 20мг, эзомепразол 20мг) - на ночь в течение 2-3 нед. При невозможности перорального приема парентерально вводятся блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин*).

Внутрь на 3-4 нед. назначаются антацидные препараты: гель фосфата алюминия и пектин для перорального применения, или магний и алюминий силикат, или гидроокись алюминия и магния, кремнекислый водный алюминий-магний.

При необходимости назначается инфузионная терапия – гемодез, декстраны.

При высокой (более чем в 10 раз от нормы) ферментемии и/или ферментурии назначаются антиферментные препараты – ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол) Угроза формирования кист и свищей, перитонита, вторичного инфицирования требует назначения антибактериальной терапии: цефалоспорины*, кларитромицин*.

При стихании клинических симптомов обострения: постепенная отмена анальгетиков. Для нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков - домперидон* по 0,25-1,0мг/кг 3-4 раза в день за 20 30 мин. до еды. При отсутствии высокой ферментемии и/или ферментурии - с каждым приемом пищи назначается ферментный некомбинированный препарат панкреатин* (по 1- капсулы). Ферментная терапия проводится длительно до 3-х – 6 месяцев.

Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению после выписки из стационара (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.

Перечень основных медикаментов:

1.*Рабепразол20мг, 40 мг табл.;

2.*Омепразол 20мг табл.;

3.*Алгелдрат+магния гидроксид 15мл;

4.*Панкреатин 4500 ЕД, капс;

5.*Домперидон 10мг табл.;

6.*Цефалексин250 мг, 500 мг табл. и капс.;

125 мг, 250 мг/5 мл суспензия и сироп;

7.*Дротаверин40 мг, 80 мг табл.;

40 мг/2мл. раствор для инъекций Перечень дополнительных медикаментов:

1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже;

1 мл в амп.;

10мг свечи;

* 2. Кларитромицин 250мг, 500мг табл.;

* 3. Цефуроксим аксетил125мг табл.;

* 4. Платифиллин 0,2% амп.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

купирование болевого, диспептического и диарейного синдромов Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005 Author: Pauli Puolakkainen. Article ID:

ebm00209 (009.031) 2. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998 Sep;

115(3):763-4.

3. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

4. Детская гастртоэнтерология / под ред.Баранова А.А., - М. * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Хронический бронхит у детей Код протокола: 04- Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа:

1. уточнение диагноза и ликвидация воспалительного процесса в бронхах;

2. купирование симптомов дыхательной недостаточности, общей интоксикации;

3. восстановление ОФВ1.

Длительность: 11 дней Коды МКБ: J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический J41.0 Простой хронический бронхит J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит J41.8 Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит J42 Хронический бронхит неуточненный Определение: Хронический бронхит - заболевание, характеризующееся наличием кашля с выделением мокроты не менее 3 месяцев в году на протяжении не менее 2 лет подряд, если этот кашель не обусловлен другой органической причиной.

Классификация:

1. обструктивный;

2. необструктивный;

3. простой;

4. слизисто-гнойный;

5. смешанный.

Факторы риска:

1. вирусы, бактерии, грибы, простейшие и их ассоциации, внутриклеточные патогенны;

2. загрязнение окружающего воздуха;

3. табачный дым;

4. иммунодефицитные состояния;

5. хронические заболевания ЛОР-органов;

6. генетическая предрасположенность;

7. пороки развития бронхолегочного аппарата;

8. астма в личном и семейном анамнезе;

9. инородное тело;

10. низкое социально-экономическое положение.

Поступление: плановое, экстренное.

Показания для госпитализации:

Период обострения:

1. дыхательная недостаточность с втяжением нижней части грудной клетки;

2. признаки токсикоза (отказ от еды и питья, сосания груди, нарушение сознания);

3. судороги;

4. для уточнения диагноза и тактики лечения.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

1. общий анализ крови (6 параметров);

2. общий анализ мочи;

3. R–графия органов грудной клетки.

Критерии диагностики:

1. увеличение секреции мокроты;

2. диспноэ, учащение дыхания;

3. свистящие и/или диффузные хрипы;

4. изменение параметров функций внешнего дыхания, данных пикфлоуметрии;

5.изменения при исследовании газов крови.

Перечень основных диагностических мероприятий 1. Общий анализ крови (6 параметров);

2. Общий анализ мочи;

3. Общий анализ мокроты;

4. Анализ чувствительности к антибиотикам.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий 1. Рентгенография органов грудной клетки;

2. Посев биол.жидкости с отбором колоний;

3. Исследование функций внешнего дыхания;

4. Бронхоскопия;

5. Электрокардиография;

6. Консультация оториноларинголога.

Тактика лечения:

1. Бронхолитическая терапия (по показаниям): холинолитики (ипратропиума бромид*, b2 агонисты (фенотерол*, сальбутамол,) и метилксантины – теофиллин.*. Предпочтение отдается ингаляционным формам.

2. Муколитическая терапия (мукалтин*, амброксол*, ацетилцистеин*, карбоцистеин*).

3. Оксигенотерапия (по показаниям).

4. Массаж грудной клетки (дренажный).

5. Антибактериальная терапия.

6. Противовоспалительная терапия (по показаниям): кортикостериоды, кромоны (ингаляционные).

7. Иммуннокоррекция (по показаниям).

8. Реабилитационная терапия.

Противоинфекционная терапия Антибиотики назначают при увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Не следует назначать антибиотики в ингаляциях. Антибиотики не рекомендуется использовать для профилактики заболеваний.

Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, альтернативные – цефалоспорины II-III поколения, макролиды.

Амоксициллин* 15 мг/кг х 3 раза в день в течение 5 дней или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота* 20-40 мг/кг 3 раза в день) Азитромицин* 10мг/кг 1 день, 5мг/кг в день последующие 4 дня перорально или кларитромицин* – 15 мг на кг дробно 10-14 дней перорально или эритромицин* – 40 мг на кг дробно 10-14 дней перорально.

Цефуроксим* 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально. У цефуроксима максимальная доза у детей 1,5 г Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг\кг\день, детям старше 5 лет.

Перечень основных медикаментов:

1. *Ипратропия бромид 100 мл, аэрозоль;

2. *Сальбутамол 100 мкг/доза, аэрозоль;

2 мг, 4 мг табл.;

20 мл раствор для небулайзера;

3. *Теофиллин 100 мг, 200 мг, 300 мг табл/;

350 мг табл. ретард 4. *Амброксол 30 мг табл;

раствор для инъекций 15 мг/2 мл, амп;

15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл сироп;

5. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл;

250 мг;

500 мг капс;

250 мг/5 мл пероральная суспензия;

6. *Амоксициллин + клавулановая кислота625 мг табл.;

7. *Цефуроксим250 мг, 500 мг табл.;

8. *Азитромицин125 мг, 500 мг табл;

250 мг капс;

раствор для инфузий во флаконе 200 мг/ мл.

9. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Фенотерол аэрозоль 200 доз;

2. *Цетилцистеин раствор для инъекций 2% 2 мл;

100 мг, 200 мг табл.;

4. *Карбоцистеин250 мг, 500 мг, табл.;

5. *Кларитромицин250 мг, 500 мг табл.;

6. *Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения: амбулаторный Купирование симптомов дыхательной недостаточности, кашля, общей интоксикации, восстановление ОФВ1, улучшение самочувствия Реабилитация в санаторных условиях.

Литература, используемая при подготовке протокола:

1. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for infant with bronchiolitis. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center;

2001 Nov 28. p.

2. Bronchitis. Philadelphia (PA): Intracorp;

2005. Various p.

3. Guideline For The Management Of Acute Exacerbation Of Chronic Bronchitis (AECB), Alberta medical Association, 4. Ведение ребенка с серьезной инфекцией или тяжелым нарушением питания. Руководство по уходу в стационарах первого уровня в Казахстане. ВОЗ, МЗ РК, 5. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004.

6. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М.

Хаитова.- 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248с.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях Язва желудка и 12перстной кишки без кровотечения и прободения Код протокола: 06-070а Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа: Эрадикация Н. pylori. Заживление язвенного дефекта, «купирование» (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Исчезновение болевого и диспепсического синдромов, предупреждение осложнений и возникновения рецидивов заболевания.

Длительность лечения (дней): Код МКБ: K25 Язва желудка K26 Язва двенадцатиперстной кишки K27 Пептическая язва неуточненной локализации.

K28 Гастроеюнальная язва Определение: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, характерным признаком которого в период обострения является воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образование язв.

Классификация:

I. По локализации:

1. Желудок: медиогастральная;

пилороантральная.

2. Двенадцатиперстная кишка: бульбарная;

постбульбарная.

3. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

II. По этиологии:

1. Ассоциированная с Helicobacter pylori.

2. Не ассоциированная с Helicobacter pylori.

III. Клиническая фаза и эндоскопическая стадия.

IV. Обострение: свежая язва;

начало эпителизации.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.