WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 14 |

«Одним из направлений реализации Государственной Программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005 2010 гг. является совершенствование системы управления здравоохранением. ...»

-- [ Страница 5 ] --

Классификация: Перелом скуловой кости и верхней челюсти, перелом зуба, перелом нижней челюсти, множественные переломы костей черепа и лицевых костей Факторы риска: детренированность, неосторожные резкие движения, старческий возраст Поступление: экстренное Критерии диагностики:

А) переломы нижней челюсти:

1. Статистические данные - Наиболее типичны переломы угла нижней челюсти (обычно левосторонние).

2. Обследование - Пальпация нижней челюсти. Обычно линию перелома удаётся пропальпировать до развития отёка. Необходимо также обследовать полость рта. Наличие гематомы дна полости рта почти всегда свидетельствует о переломе. Следует обратить внимание на кровотечение из десны при сгибании нижней челюсти. Следует осмотреть зубы.

«Ступенька» на линии зубов - достоверный признак перелома. Необходимо оценить прикус.

Обычно больной сам замечает изменение прикуса. Оценивают чувствительность в области нижней челюсти. Её изменение или потеря указывают на перелом со смещением и возможную необходимость операции.

3. Переломы ветви нижней челюсти могут сочетаться с разрывами слухового канала и кровотечением из наружного слухового прохода, не связанным с переломом основания черепа.

Б) латеральные переломы костей лицевого черепа:

1. Обследование: Необходимо обратить внимание на расположение скулы и ограничение объёма движений нижней челюсти. Потеря чувствительности в области крыла носа, верхней губы или скулы характерна для перелома со смещением, в таких случаях необходимо оперативное лечение. Необходимо выяснить, наличие диплопии. Иногда травма приводит к потере зрения. Обычно обнаруживают выступающую гематому сбоку от глаза (кровоподтёк) и гематому вокруг глаза.

В) Перелом Лефора П: Обнаруживают отёк в области средней трети лица и под глазницей, кровоподтёки с обеих сторон, носовое кровотечение (очень часто). Больной иногда отмечает диплопию.

- Перелом Лефора III: Кроме перечисленных выше признаков, обнаруживают патологическую подвижность всей средней трети лица. Возможна потеря чувствительности в области скулы и верхней челюсти. Необходимо обратить внимание на возможное истечение ликвора. При травмах, возникающих в результате воздействия значительной силы, вся средняя треть лица вклинивается назад, и возникают выраженные нарушения прикуса.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Рентгенография лицевого черепа в прямой проекции 2. Рентгенография лицевого черепа в боковой проекции 3. Рентгенография лицевого черепа в аксиальной и полуаксиальной проекциях 4. Общий анализ крови (6 параметров) 5. Общий анализ мочи 6. Исследование кала на яйца глист 7. Микрореакция 8. Определение времени свертываемости капиллярной крови 9. Определение группы крови и резусфактора 10. Консультация врача анестезиолога 11. ЭКГ 12. Флюорография 13.HbsAg, Anti-HCV.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Компьютерная томография лицевого черепа 2. Ортопантомография 3. Определение билирубина 4. Определение глюкозы Тактика лечения:

А) Основные принципы лечения переломов нижней челюсти:

- Консервативное лечение (установка арочной планки, поддержка зубного ряда) показано при стабильности перелома, нормальном прикусе и сохранности чувствительности нижней губы.

• В течение месяца рекомендуют питание мягкой пищей и исключение нагрузок на челюсть.

• Следует повторно посетить врача через неделю. В это время перелом гораздо легче увидеть на рентгенограмме.

- Нечувствительность нижней челюсти указывает на дислокацию и необходимость оперативного лечения. Если при переломе со смещением не удаётся сопоставить линии отломков иным способом, то необходимо операционное вмешательство: операция – репозиция и фиксация отломков челюстей ортопедическим методом.

• Обычно перелом необходимо репонировать и зафиксировать на 4-5 нед.

• Может быть применён остеосинтез минипластинкой, фиксаторами с памятью формы в комбинации со стабильной фиксацией. Фиксация методом проволочного остеосинтеза недостаточно стабильна, поэтому её надо дополнять межчелюстным шинированием сроком на 4-5 нед.

При переломе венечного отростка необходимости в остеосинтезе обычно не возникает.

Осложнения:

- Примерно 6% случаев переломов нижней челюсти осложнены более или менее выраженными нарушениями чувствительности нижней губы.

- В области повреждённого нерва возможны невралгические боли, трудно поддающиеся лечению.

- Для восстановления чувствительности в области скуловой кости наиболее целесообразна операция сшивания подглазничного нерва (её можно провести даже через 6 мес после травмы).

Б) Методы восстановления нормального положения скуловой кости: вправление с помощью крючка Лимберга. Если скуловую кость в репонированном положении удержать не удаётся, для её закрепления используют пластинки, проволоку или наружные фиксаторы, металлом с памятью формы.

В) Перелом Лефора П. Перелом Лефора III:

Кости средней трети лица фиксируют непосредственно к черепу или к нижней челюсти. Необходимо попытаться восстановить прикус. Часто приходится проводить остеосинтез с помощью минипластинки, фиксаторами с памятью формы, спицами, костным швом.

Осложнения:

- Истечение ликвора из носа обычно прекращается самопроизвольно через несколько дней.

Иногда верхняя челюсть остаётся смещённой назад, что приводит к уменьшению размеров лица и нарушению прикуса.

Г) переломы костей, образующих стенки глазницы:

Оперативное лечение проводят в течение первой (самое позднее, второй) недели после травмы. Наиболее важна коррекция диплопии, однако важен и косметический эффект.

Если зрение утрачено, оперативное вмешательство проводят с косметической целью, а также для восстановления чувствительности кожных покровов лица.

Методы:

- Нижнюю стенку глазницы можно укрепить со стороны верхнечелюстной пазухи с помощью тампона или баллона. В настоящее время коррекцию производят прямым обследованием и приподниманием отломков кости. При необходимости нижнюю стенку глазницы укрепляют с помощью синтетических материалов, костных или хрящевых аутотрансплантатов.

Восстановление чувствительности может продолжаться в течение 6 месяцев. Умеренная диплопия обычно постепенно проходит после операции (вероятно, вследствие включения компенсаторных механизмов одного или обоих глаз).

Осложнения:

- Вследствие изменений объёма глазницы может возникнуть энофтальм, также возможна диплопия. С профилактической целью необходимо назначить антибиотики.

Перечень основных медикаментов:

1. *Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл 2. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, мг во флаконе 3. *Цефуроксим порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг 4. *Этанол раствор 70% (денатурированный) 5. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл 6. *Прокаинамид 0,25 г табл 7. *Фурацилин 1:5000 фл 8. *Эпинефрин раствор для инъекций в ампуле 0,18% 1 мл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: фиксация отломков, восстановление прикуса.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Fractures of the mandible.EBM Guidelines.29.09.2001. Author: Antti Pihakari. Article ID:

ebm00369 (018.013). © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd.

2. Facial injuries..EBM Guidelines.29.09.2001. Author: Antti Pihakari. Article ID: ebm (018.019). © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd.

3. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Рак молочной железы Код протокола: 09-126а Профиль: хирургический Этап: стационар Цель этапа: хирургическое удаление опухолевого процесса Длительность лечения (дней): Коды МКБ: C50 Злокачественное новообразование молочной железы Определение: Рак молочной железы – это злокачественное заболевание молочной железы.

Классификация: В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза, классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.

В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы, должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.

Факторы риска: раннее или позднее наступление менопаузы, позднее рождение первого ребенка, облучение молочной железы в период ее развития, наличие семейного анамнеза РМЖ, нарушения менструального цикла, прием гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная терапия), наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы, психологические стрессы, злоупотребление алкоголем, ожирение, дисгормональные гиперплазии молочных желез, частые м/аборты в анамнезе, травмы молочных желез.

Поступление: плановое Показания к госпитализации: клинически операбельный, верифицированный рак молочной железы для проведения хирургического лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований и химиотерапии. Лучевая терапия и химиотерапия могут проводиться амбулаторно.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: цитологическая или гистологическая верификация диагноза, ОАК (6 показателей), ОАМ, кровь на б/химию ( показателей), кровь на коагулограмму, ЭКГ, ФГ или R-графия легких, УЗИ молочных желез, регионарных зон, печени, органов малого таза, маммография. Дуктография, МРТ, КТ молочных желез, определение уровня гормонов (ЭР -, ЭР +, Her-2-neu), апоптоз, СА15-3 по возможности и по показаниям.

Критерии диагностики: субъективные признаки - увеличение молочной железы, боль в груди или повышенная чувствительность, потеря массы тела (при прогрессировании болезни), боль в костях (при метастазировании);

объективные признаки – асимметрия молочных желез, уплотнение, деформация контура, изменение положения соска, изменение кожи в виде «апельсиновой корки», отек и гиперемия кожи молочной железы, выделения из соска, язвенная опухоль молочной железы, увеличенные регионарные л/узлы. Дифференцировать следует с дисгормональными заболеваниями, фиброаденомой, кистой молочной железы, внутрипротоковой папилломой, субареолярным абсцессом, маститом.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение гемоглобина 2. Подсчет лейкоцитов в камере Горяева 3. Подсчет эритроцитов на КФК 4. Определение СОЭ 5. Гематокрит 6. Подсчет лейкоцитарной формулы 7. Общий анализ мочи 8. Определение общего белка 9. Цитологическое исследование и гистологическое исследование ткани 10. Определение времени свертываемости капиллярной крови 11. Подсчет тромбоцитов 12. Исследование крови на ВИЧ 13. Микрореакция 14. HbsAg, Anti-HCV.

15. Определение белковых фракций 16. Определение билирубина 17. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит) 18. Определение остаточного азота 19. Определение глюкозы 20. Определение АЛТ 21. Определение АСТ 22. Тимоловая проба 23. Определение группы крови и Резус-фактора 24. УЗИ органов брюшной полости 25. ЭКГ 26. рентгенография грудной клетки в двух проекциях 27. УЗИ молочных желез 28. Маммография 29. Дуктография 30. УЗИ органов малого таза 31. МРТ молочной железы 32. КТ молочной железы Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Консультация кардиолога Тактика лечения. При диагностике РМЖ учитываются анамнестические и физикальные данные, проводится маммография, цель которой заключается в дифференциации рака и опухолеподобных заболеваний, выявлении не пальпируемых изменений в других отделах пораженной и/или второй железе, что влияет на тактику лечебного вмешательства. При наличии выделений из сосков проводится дуктография. Для диагностики внутрикистозных папиллом (кровянистое содержимое в кисте, наличие образований в кисте по данным УЗИ) выполняется пневмоцистография. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – способ получения материала из опухоли для цитологического исследования показано при кровянистом содержимом или наличии внутрикистозного образования по данным УЗИ (пневмоцистографии).

При сомнениях в диагнозе показана трепан - или хирургическая биопсия. Трепан-биопсия проводится специальной иглой для получения участков ткани и позволяет дать полное заключение о характере патологического процесса. Хирургическая биопсия выполняется если ТАБ и трепан-биопсия не смогли подтвердить/исключить диагноз злокачественного новообразования. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются вспомогательными методами диагностики и необходимы при распространенных процессах для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатических поражений печени, легких, костей скелета.

Объем оперативного вмешательства зависит от объема поражения. Также может проводиться предоперационная лучевая и химиотерапия. Для лечения и профилактики возникновения микоза при проведении химиотерапи показан итраконазол оральный раствор 400 мг\сут течение 7 дней.

Проводится либо органосохраняющая операция, либо радикальная мастэктомия.

Органосохраняющая операция (лампэктомия: иссечение опухоли с минимальным отступом от ее краев в пределах непораженной ткани;

радикальная резекция молочной железы;

широкая резекция молочной железы: иссечение опухоли с большим отступом от ее краев в пределах непораженных тканей;

сегментарная резекция или квадрантэктомия: резекция молочной железы от ее периферического края до соска, при которой отступ от краев опухоли составляет не менее 2 см) показана при размере опухоли менее 4 см и низкой степени злокачественности по данным гистологического исследования. Радикальная мастэктомия по Маддену (удаление молочной железы без большой и малой грудных мышц, и всех подмышечных узлов) проводится размерах более 4 см, множественных очагах, маленьких размерах самой молочной железы, а также невозможности проведения лучевой терапии при ряде сопутствующих заболеваний. В случаях молодого возраста (до 40 лет) и при наличии инфильтрирующей карциномы, расположенной в области внутренних квадрантов или центральной части органа, после операции на 10-15 сутки присоединяется лучевая терапия на область грудины в дозе 40 Грей. Б) При неинвазивном раке молочной железы лечение ограничивается только операцией. Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.

Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:

а) локализация – любая, исключая центральную;

б) наличие узловой формы рака размером до 2,5 см;

в) расположение опухоли на расстоянии не менее 3 см от ареолы;

г) отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ клинически);

д) медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за месяца (по данным анамнеза);

е) благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции;

ж) отсутствие отдаленных метастазов;

з) допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;

и) желание больной сохранить молочную железу.

РМЖ – одно из немногих онкологических заболеваний, при котором лечение всех стадий многовариантно.

Перечень основных медикаментов:

1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл 2. *Йод+калия хлорид+глицерин+Вода 25 мл раствор во флаконах 3. Поливидон 400 мл во флаконе 4. *Декстран 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий 5. Пентоксифиллин 100 мг драже;

10 мг/5 мл амп.

6. *Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.;

5%, 10% 2 мл, 5 мл амп.

7. *Глюкоза 5% 400 мл во флаконах 8. *Натрия хлорид порошок для приготовления перорального раствора для подготовки к диагностическим исследованиям и хирургическим вмешательствам 9. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Альбумин 5%, 10%, 20% во флаконе раствор для инфузий;

3. *Гепарин раствор для инъекций натриевая соль 5 000, 25 000 МЕ;

низкомолекулярные гепарины 2. *Инсулин человеческий растворимый, биосинтетический раствор для инъекций 100 МЕ/мл Критерии перевода на следующий этап: отсутствие рецидива, локальных и отдаленных (метастазов) признаков опухолевого процесса Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Breast cancer treatment. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Breast cancer treatment. Bloomington (VN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI);

2004 Sep. 41 p.

[77 references] 2. Adjuvant Systemik Therapy for Node-negative Breast Cancer. Practic Guideline Report #1-8. Most Recent Literature search: May 1, 3. The role of the Taxanes in the Management of Metastatic Breast cancer. Practic Guideline Report #1-3. April 24, 4. Capecetabine in Stage IY Breast Cancer. Practic Guideline Report #1-16. Version 2, 5. The Role of Aromatase Inhibitors in the Treatment of Postmenopausal Women with Metastatic Breast cancer. Practic Guideline Report #1-11. (Version 2.2002) 6. Practic Guideline Report #1-5. Recommendations modified: October 7. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. 2003, вып.2, часть5.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Раны различной локализации Код протокола: 21-175л Профиль: хирургический Этап: стационар Цель этапа: своевременная диагностика ран с учетом их локализации, определение терапевтической тактики (консервативная, оперативная), профилактика возможных осложнений.

Длительность лечения (дней): Коды МКБ:

T01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела S21 Открытая рана грудной клетки S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза S41 Открытая рана плечевого пояса и плеча S51 Открытая рана предплечья S61 Открытая рана запястья и кисти S71 Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра S81 Открытая рана голени S91 Открытая рана области голеностопного сустава и стопы S16 Травма мышц и сухожилий на уровне шеи S19 Другие и неуточненные травмы шеи S19.7 Множественные травмы шеи S19.8 Другие уточненные травмы шеи S19.9 Травма шеи неуточненная T01.0 Открытые раны головы и шеи T01.1 Открытые раны грудной клетки, живота, нижней части спин ы и таза T01.2 Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности T01.3 Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности T01.6 Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней конечностей T01.8 Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела T01.9 Множественные открытые раны неуточненнные Определение: Рана – повреждение тканей организма вследствие механического воздействия, сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек [1].

Классификация ран: [1,2].

1. Колотые – в результате воздействия острого предмета;

2. Резаные – в результате воздействия острого длинного предмета, размером не менее 0,5 см.;

3. Ушибленные – в результате воздействия предмета большой массы или высокой скорости;

4. Укушенные – в результате укуса животного, реже, человека;

5. Скальпированные – происходит отслоение кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей;

6. Огнестрельные – в результате действия огнестрельного оружия.

Факторы риска: не существует.

Поступление: экстренное Критерии диагностики:

• Болевой синдром в травмированной конечности;

• Вынужденное положение травмированной конечности;

• Ограничение или отсутствие подвижности конечности;

• Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.);

• Крепитация при пальпации предполагаемого травмированного участка голени;

• Сопутствующие неврологические симптомы (отсутствие чувствительности, похолодание и др.);

• Повреждение кожного покрова согласно приведенной классификацией;

• Рентгенологические признаки травмы подлежащих тканей.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение типа травмы в соответствии с приведенной классификацией;

2. Определение степени нарушения функции травмированного органа (объем движений);

3. Клиническое обследование пациента (см.критерии диагностики);

4. Рентгенологическое обследование травмированной голени в 2-х проекциях.

5. Общий анализ крови;

6. Общий анализ мочи;

7. Коагулограмма;

8. Биохимия;

9.ВИЧ, HbsAg, Anti-HCV.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения Необходимость анестезии зависит от вида раны согласно классификации.

С учетом нарушения целостности кожных покровов обязательно введение противостолбнячного анатоксина [2].

Консервативное лечение:

1. Первичная хирургическая обработка раны;

2. При отсутствии инфицирования раны антибиотикопрофилактика не проводится.

Оперативное лечение:

1. Наложение первичных швов при отсутствии признаков инфицирования раны;

2. Антибиотикопрофилактика проводится в течение 3-5 дней при ранах, полученных более 8 часов назад с высоким риском инфицирования:

• Раны средней тяжести и тяжелые;

• Раны, достигающие кости или сустава;

• Раны рук;

• Иммунодефицитное состояние;

• Раны наружных половых органов;

• Укушенные раны.

3. Оперативное лечение ран показано при подтверждении повреждения нервного или сосудистого пучка.

Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с ранами уменьшает риск развития гнойно воспалительных осложнений. Пациентов можно разделить на 3 группы риска:

1. Травмы с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см., рана чистая.

2. Травмы с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.

3. Любые травмы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.

Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грам-положительные микроорганизмы. Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грам-отрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики:

• Пациентам 1-2 групп риска – амоксициллин 500 тыс. через 6 часов 5-10 дней per os;

• Пациентам 3 группы риска – амоксициллин 500 тыс. через 6 часов 5-10 дней per os + клавулоновая кислота 1 таблетка 2 раза.

Перечень основных медикаментов:

1. *Амоксициллин таблетка 500 мг, 1000 мг;

капсула 250 мг;

500 мг 2. *Перекись водорода раствор 3% во флаконе 25 мл, 40 мл 3. *Нитрофурал 20мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: заживление раны, восстановление функций поврежденных органов Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Доказательная медицина. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для практикующих врачей.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.523- 2. Хирургия. Руководство для врачей и студентов.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.576 3. National Guideline Clearinghouse. Practice Managment for Prophylactic Antibiotic Use in Open Fracture: Eastern Association for the Surgery of Trauma.- 2000.- p. 4. National Guideline Clearinghouse. Preoperative Test: the Use of Routine Preoperative Tests for Elective Surgery: Evidence, Methods&Guidance. London.-NICE.- 2003. 108p.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Рак молочной железы, состояние после радикальной мастэктомии Код протокола: 09-126в Профиль: хирургический Этап: стационар Цель этапа: проведение адьювантной химиотерапии и лучевой терапии, направленной на предотвращение местного рецидивирования РМЖ и его метастазирования, увеличение продолжительности жизни, улучшение качества жизни Длительность лечения (дней): Коды МКБ:

C50 Злокачественное новообразование молочной железы Определение: Рак молочной железы – это злокачественное заболевание молочной железы.

Классификация: В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза, классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.

В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы, должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.

Факторы риска: раннее или позднее наступление менопаузы, позднее рождение первого ребенка, облучение молочной железы в период ее развития, наличие семейного анамнеза РМЖ, нарушения менструального цикла, прием гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная гормональная терапия), наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы, психологические стрессы, злоупотребление алкоголем, ожирение, дисгормональные гиперплазии молочных желез, частые м/аборты в анамнезе, травмы молочных желез.

Поступление: плановое Показания к госпитализации: проведение химиотерапии, лучевой терапии.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: цитологическая или гистологическая верификация диагноза, ОАК (6 показателей), ОАМ, кровь на б/химию (9 показателей), кровь на коагулограмму, ЭКГ, ФГ или R-графия легких, УЗИ молочных желез, регионарных зон, печени, органов малого таза, маммография. Дуктография, МРТ, КТ молочных желез, определение уровня гормонов (ЭР -, ЭР +, Her-2-neu), апоптоз, СА15-3 по возможности и по показаниям.

Критерии диагностики: субъективные признаки - увеличение молочной железы, боль в груди или повышенная чувствительность, потеря массы тела (при прогрессировании болезни), боль в костях (при метастазировании);

объективные признаки – асимметрия молочных желез, уплотнение, деформация контура, изменение положения соска, изменение кожи в виде «апельсиновой корки», отек и гиперемия кожи молочной железы, выделения из соска, язвенная опухоль молочной железы, увеличенные регионарные л/узлы.

Дифференцировать следует с дисгормональными заболеваниями, фиброаденомой, кистой молочной железы, внутрипротоковой папилломой, субареолярным абсцессом, маститом.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение гемоглобина 2. Подсчет лейкоцитов в камере Горяева 3. Подсчет эритроцитов на КФК 4. Определение СОЭ 5. Определение гематокрита 6. Подсчет лейкоцитарной формулы 7. Общий анализ мочи 8. Определение общего белка 9. Определение белковых фракций 10. Определение билирубина 11. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит) 12. Определение остаточного азота 13. Определение глюкозы 14. Определение АЛТ 15. Определение АСТ 16. Тимоловая проба 17. Определение группы крови и Резус-фактора 18. УЗИ органов брюшной полости 19. ЭКГ 20. УЗИ молочных желез 21. Маммография 22. Дуктография 23. УЗИ органов малого таза 24. МРТ молочной железы 25. КТ молочной железы Перечень основных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения: Проведение адьювантной химиотерапии и лучевой терапии после удаления рака молочной железы (РМЖ) в ранних стадиях снижает частоту его рецидивирования и повышает выживаемость. Применение антиэстрогенных препаратов (например, тамоксифен) удлиняет период ремиссии при эстрогензависимом метастазирующем РМЖ. При неэффективности тамоксифена применяются гормональные препараты второго ряда, например, селективные ингибиторы ароматазы, подавляющие превращение андрогенов в эстрогены. Аминоглутетимид, анастрозол и летрозол относятся к нестероидным ингибиторам ароматазы, а форместан и экземестан - к стероидным.

Анастрозол, форместан, экземестан и летрозол - селективные ингибиторы ароматазы.

Аминоглутетимид также подавляет выработку стероидов в надпочечниках. Применеие всех этих препаратов способствует подавлению синтеза эстрогенов. Новые нестероидные (торемифен, идоксифен, ралоксифен) и стероидные (фаслодекс) антиэстрогены по сравнению с тамоксифеном реже вызывают развитие отдаленных побочных эффектов.

Применение прогестинов (медроксипрогестерон, мегестрол) столь же эффективно как и применение тамоксифена. Если рецидив опухолевого процесса возникает после стандартной химиотерапии, ответная реакция на препараты второго ряда обычно слабая. Применение цитостатиков, в частности таксанов (паклитаксел, доксетаксел) и полусинтетических алколоидов винка (винорелбин) более эффективна, особенно при резистентности к антрациклинам.

Применение бифосфонатов (памидронат, клодронат) в сочетании со стандартной противоопухолевой терапией у больных с метастазами РМЖ в костную ткань снижает риск развития осложнений, связанных с ее поражением.

Рекомендации по применению химиопрепаратов при метастатическом РМЖ 1.Таксаны: пациентам, которые ранее не получали антрациклины, наряду с назначением одного антрациклина (доксорубицин или эпирубицин) или антациклина в стандартной комбинации предлагаются следущие опции:

- лечение одним доцетакселом 100 мг/м2 1 раз в каждые 3 недели - доцетаксел или паситаксел в комбинации с доксорубицином.

Пациентам, которые ранее не получали антрациклины, но имеют к ним противопоказания рекомендуется лечение одним доцетакселом 100 мг/м2 1 раз в каждые 3 недели.

Пациентам, ранее получавшим антрациклины как вспомогательную терапию и имеющим резистентность к ним рекомендуется – или доцетаксел (100 мг/м2 1 раз каждые 3 недели) или паклитаксел (175 мг/м2 более 3 раз каждые 3 недели);

- комбинация доцетаксела и капецитабина является терапевтическим выбором, из-за токсичности комбинации капецитабин в данной комбинации назначается в 75% от полной дозы. Данная комбинация назначается больным более молодого возраста и с хорошим клиническим статусом.

2. Капецитабин: пацинтам моложе 70 лет с хорошим клиническим статусом и без сопутствующих заболеваний, имеющим резистентность к антрациклину и получавшим ранее антрациклины как вспомогательную терапию комбинация доцетаксела и капецитабина является терапевтическим выбором, стартовая доза 950 мг/м2 дважды ежедневно капецитабин (75% от полной дозы) в день от 1 до 14 дня плюс доцетаксел 75 мг/м2 в/в в день от 1 до 21 дня цикла. Пациентам, получавшим ранее антрациклины и/или таксаны капецитабин назначается один ()1250 мг/м дважды ежедневно от 1 до 14 дня из 21-дневного цикла.

3. Бисфосфонаты: Пациентам, которые плохо переносят пероральное применение памидроната и клодроната (тошнота, рвота, эзофагит) назначается памидронат в/в, альтернатива памидронату - золедронат в/в. Внутривенное применение клодроната исследовано недостаточно.

4. Ингибиторы ароматаз: терапия первой линии – анастрозол и летрозол превосходят тамоксифен в лечебном ответе при РМЖ у женщин в постменопаузальном периоде.

Тамоксифне остается наиболее приемлемой альтернативой.

Схемы комбинированной химиотерапии (при метастазирующем РМЖ):

Классическая схема ЦМФ – циклофосфамид (по 100 мг/м2 перорально с 1-го по 14 день), метотрексат (по 400мг/м2 в/в на 1-й и 8-й дни) и 5-фторурацил (по 600 мг/м2 в/в 1-й и 8- дни) каждые 4 недели, в зависимости от ответной реакции число курсов может достигать 6.

Схема ЦАФ – циклофосфамид (по 500 мг/м2 в/в), какой-либо из антрациклинов, например доксорубицин (по 50 мг/м2 в/в) и 5-фторурацил (по 500 мг/м2 в/в) каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6.

Схема ФЭЦ – 5-фторурацил, эрубицин и циклофосфамид каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6.

Схема ФАЦ – 5-фторурацил, антрациклины (эрубицин и доксорубицин) и циклофосфамид каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6.

Схемы комбинированной химиотерапии (при неметастазирующем РМЖ), включающие антрациклины, несколько более эффективны, чем схема комбинированного применения циклофосфамида, метотрексата и 5-фторурацила (ЦМФ). Сочетанное применение тамоксифена и комбинированной химиотерапии (в/в введение 2 цитостатиков или более каждые 3-4 недели в течение 4-6 мес. (по схеме ЦМФ) повышает выживаемость.

Адъювантная химиотерапия наиболее эффективна у более молодых больных. После удаления РМЖ на ранних стадиях у больных моложе 50 лет подавление функции яичников повышает отдаленную выживаемость. Применение схем, включающих антрациклины (акларубицин, даунорубуцин, доксорубицин, эпирубицин, идарубицин) снижает частоту рецидивирования РМЖ и статистически значимо повышает пятилетнюю выживаемость.

Длительная (до 5 лет) адъювантная терапия тамоксифеном снижает риск рецидивирования опухоли и смерти больных с эстрогензависимым РМЖ. 5 летний курс терапии тамоксифеном (не более 5 лет) эффективнее более коротких курсов.

Миланская схема - сначала назначается один из антрациклинов, а затем терапию продолжают по классической схеме ЦМФ.

Классическая схема ЦМФ – комбинированное применение циклофосфамида, метотрексата и 5-фторурацила.

Схема ФАЦ – комбинированное применение 5-фторурацила, адриомицина (доксорубицина) и циклофосфамида.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при проведении химиотерапии показан итраконазол оральный раствор 400 мг\сут течение 10 дней.

Алгоритмы послеоперационного лечения рака молочной железы представлены.

Лечение Рака Молочной Железы.

Основной алгоритм лечения.

А = Аннотация 1. Установлен рак молочный железы 2. Изучение относительно выбора лечения 3. Возможно ли сохранить пациенту молочную нет железу?

да 4. Выбирает ли нет 5.Выбирает ли пациент нет 6. Мастэктомия пациент пластическую операцию?

консервативное да да 7. Люмпэктомия 8. Мастэктомия и реконструкция молочной железы 10. Смотри Стадию 0 Алгоритм 9.Инвазивная опухоль нет подтверждена при послеоперационного лечения люмпектомии или биопсии ?

да 11. Аксиллярная область.

нет 13. Оценка завершена 12. Завершена ли оценка?

да 14. Классификация согласно стадии 15. Смотри Стадию I Алгоритма 16.Смотри Стадию II или III Алгоритма послеоперационного лечения послеоперационного лечения Лечение Рака Молочной Железы.

Стадия I Алгоритм послеоперационного лечения А = Аннотация 22. Стадия I 23. Визит к онкологу нет 24. Сохранена ли молочная железа (после операции)?

да 25. Радиационная терапия, ПХТ 26. Исполнение протокола Лечение Рака Молочной Железы.

Стадия II или III Алгоритм послеоперационного лечения А = Аннотация 27. Стадия 2 или 28. Визит к онкологу нет 29. Сохранена ли молочная железа (после операции)?

да 30 Постмаcтэктомическая 31. Радиационная терапия, ПХТ XRT определен? А да нет 32. Исполнение протокола Лечение Рака Молочной Железы.

Стадия 0 Алгоритм постоперационного лечения А = Аннотация 17. Стадия 0 (исключает лобулярную карциному in situ) 18. Визит к онкологу.

нет 19. Сохранена ли молочная железа (после операции)?

да 20. Радиационная терапия.

21. Исполнение протокола.

Перечень основных медикаментов:

1. Поливидон 400 мл о флаконе 2. *Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.;

5%, 10% 2 мл, 5 мл амп.

3. *Декстроза 5% 400 мл во флаконах 4. Натрия хлорид порошок для приготовления перорального раствора для подготовки к диагностическим исследованиям и хирургическим вмешательствам 5. Гозерелин 3,6 мг табл 6. *Метотрексат 2,5 мг табл.

7. *Циклофосфамид драже 50 мг;

порошок для приготовления инъекционного раствора мг, 500 мг во флаконе 8. *Доксорубицин порошок лиофилизированный 10 мг, 50 мг во флаконе 9. *Цисплатин порошок лиофилизированный во флаконе 10 мг, 25 мг, 50 мг 10. *Винкристин порошок лиофилизированный для инъекций 1 мг во флаконе 11. *Этопозид капсула 50 мг, 100 мг;

раствор для инъекций 100 мг/5 мл 12. *Эпирубицин порошок для приготовления инъекционного раствора с растворителем во флаконе 10 мг, 50 мг 13. *Тамоксифен таблетка 10 мг, 20 мг 14. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: Отсутствие локальных и отдаленных (метастазов) признаков опухолевого процесса, отсутствие побочных эффектов лечения Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Breast cancer treatment. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Breast cancer treatment. Bloomington (VN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI);

2004 Sep. p. [77 references] 2. Adjuvant Systemik Therapy for Node-negative Breast Cancer. Practic Guideline Report #1-8.

Most Recent Literature search: May 1, 3. The role of the Taxanes in the Management of Metastatic Breast cancer. Practic Guideline Report #1-3. April 24, 4. Capecetabine in Stage IY Breast Cancer. Practic Guideline Report #1-16. Version 2, 5. The Role of Aromatase Inhibitors in the Treatment of Postmenopausal Women with Metastatic Breast cancer. Practic Guideline Report #1-11. (Version 2.2002) 6. Practic Guideline Report #1-5. Recommendations modified: October 7. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. 2003, вып.2, часть5.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Травма глаза, удаление инородного тела, ПХО, эписклеральное пломбирование у детей Код протокола: 02-020б Профиль: хирургический Этап: стационар Цель этапа: удаление инородного тела, ушивание раны, купирование воспалительного процесса.

Длительность лечения (дней): Коды МКБ:

S05.5 Проникающая рана глазного яблока c инородным телом T15 Инородное тело в наружной части глаза T15.0 Инородное тело в роговице T15.1 Инородное тело в конъюнктивальном мешке T15.8 Инородное тело в другом или нескольких наружных частях глаза T15.9 Инородное тело в неуточненной наружной части глаза Определение: Травма глаза - проникающее ранение глазного яблока с внедрением инородного тела Классификация:

1. глубина и тяжесть повреждения: проникающее, сквозное, разрушение глаза;

2. локализация раны: в роговице, в роговично-склеральной области, в склере.

3. выпадение содержимого глаза: без выпадения или ущемления, с выпадением или ущемлением.

4. травматическая катаракта: без травматической катаракты, с травматической катарактой.

5. инородное тело, повредившее глаз: магнитное, немагнитное, магнитность инородного тела не выяснена, наличие инородного тела не выяснено;

с локализацией – в глазу, в глазнице, в мозгу, в придаточных пазухах.

Поступление: экстренное Критерии диагностики: боль в глазу, наличие раны в глазу, снижение остроты зрения, светобоязнь, блефароспазм.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Биомикроскопия с помощью щелевой лампы 2. Офтальмоскопия 3. Оценка остроты зрения 4. УЗИ глаза 5. Рентгенография орбиты 6. ЭКГ 7. Взятие мазка на баканализ 8. Общий анализ крови (6 параметров) 9. Общий анализ мочи 10. Исследование кала на яйца глист 11. Определение глюкозы 12. Определение АЛТ 13. Определение АСТ 14. Консультация педиатра Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Тонометрия 2. Исследование критической частоты слияния мельканий 3. Электрофосфен 4. Электроретинография 5. Микрореакция 6. Определение времени свертываемости капиллярной крови 7. Подсчет тромбоцитов 8. Гониоскопия Тактика лечения: Уточнение локализации инородного тела, уточнение характера повреждений внутриглазных структур, введение противостолбнячной сыворотки либо анатоксина, микрохирургическая обработка раны, удаление инородного тела одним из способов: трансвитреально или диасклерально.

Операция: Ушивание разрыва роговицы Другие типы операций 12.00 Удаление внутриглазного инородного тела из переднего сегмента глаза, не уточненное иначе 12.81 Ушивание разрыва склеры 14.00 Удаление инородного тела из заднего сегмента глаза, не указанное иначе 14.01 Удаление инородного тела из заднего сегмента глаза с помощью магнита 14.02 Удаление инородного тела из заднего сегмента глаза без использования магнита 14.74 Другие виды механической витрэктомии с использованием набора VITPAK (витреотом) 14.75 Введение заменителя стекловидного тела (набор для инъекций вязких жидкостей;

силикон, перфлюорон, лазерный эндозонд) 13.41 Аспирация хрусталиковых масс с введением вискоэластиков, по показаниям – одномоментная имплантация искусственного хрусталика (сулькусная модель Crystal и др.) Герметизация проникающей раны.

Проведение в послеоперационном периоде противовоспалительной - (дексаметазон 0,1% по 1 к х 6 раз в день, дексаметазон парабульбарно 7-10 дней, по показаниям – преднизолон в/м, метронидазол в/в, диклофенак по 1 тб х 3 раза – 15 дней, антибактериальной (хлорамфеникол 0,25% по 2 к х 6 раз в день), гентамицин 40 мг, гентамицин 80 мг п/б в/м;

рассасывающей (церебролизин парабульбарно, внутримышечно);

дезинтоксационной (реополиглюкин внутривенно), маннитол по показаниям;

гемостатической (этамзилат п/б и в/м 5-7 дней).

С целью профилактики спаек: тропикамид по 2 к х 2 раза в день, атропин по 2 к х 2 раза в день, при болях в глазу кеторолак внутримышечно, эпителизирующая:

депротеинизированный дериват из телячьей крови гель глазной, по показаниям депротеинизированный дериват из телячьей крови внутримышечно.

При благоприятном течении - лечение 12 суток, при осложненном течении -свыше 15.

Перечень основных медикаментов:

1. *Дексаметазон раствор (глазные капли) 0,1% 10 мл 2. *Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл 3. *Метронидазол раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл 4. Диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл 5. *Хлорамфеникол раствор (капли глазные) 6. *Гентамицин раствор для инъекций 40 мг/мл, 80 мг/2 мл в ампуле 7. *Комплекс пептидов полученных из головы мозга свиньи, раствор для инъекций 5, 10 и 20 мл 8. *Маннитол раствор 10%, 20% во флаконе 100 мл, 500 мл 9. Этамзилат раствор для инъекций 125 мг, 250 мг/2 мл, амп 10. *Атропин раствор (глазные капли) (сульфат) 0,1%, 0,5%, 1% по 1 мл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: купирование воспалительного процесса Литература, использованная при подготовке протокола:

1. National Guideline Clearinghouse. Guideline. Eye Injuries. 2. DUODEMECUM Medical Publications. Eye Injuries. * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Удаление вдавленного перелома костей свода черепа Код протокола: 01-001б Профиль: хирургический Этап: стационар Цель этапа: удаление вдавленного перелома костей черепа, регресс основных клинических симптомов, заживление операционной раны.

Длительность лечения (дней): Коды МКБ: S02.0 Перелом свода черепа T06.0 Травмы головного мозга и черепных нервов в сочетании с травмами спинного мозга и других нервов на уровне шеи Определение: Вдавленные переломы характеризуются наличием локального повреждения костей свода черепа со смещением костных отломков в его полость (симптом уплотнения костной структуры). Для формирования вдавленного перелома черепа обязательно прямое контактное соударение поверхности головы с повреждающим предметом, ударная поверхность которого во много раз меньше поверхности свода черепа.

Классификация:

Оскольчатые вдавленные переломы подразделяют на импрессионные и депрессионные. При импрессионном переломе отломки (один или несколько) смещаются в полость черепа под острым углом, приобретая вид конуса, что, как правило, сопровождается разрывом твердой мозговой оболочки, формированием гематомы и очагов размозжения мозга. Депрессионные переломы образуются при воздействии травмирующей силы на большой площади (тупыми предметами). Костный фрагмент целиком или частично смещается в полость черепа обычно неглубоко, примерно на толщину прилежащих отделов костей свода. Твердая мозговая оболочка при этом, как правило, не повреждается. Если несколько вдавленных осколков фрагментарно накладываются друг на друга, то образуется так называемый черепицеобразный перелом.

Встречаются раздробленные оскольчатые переломы костей свода, когда видна зона повреждения кости без смещения костных фрагментов. Все типы оскольчатых переломов часто сопровождаются многочисленными трещинами и линейными переломами.

Факторы риска: драки, особенно удары по голове различными тяжелыми предметами, автодорожные травмы, падения с высоты, нередко в алкогольном опьянении, производственные травмы.

Поступление: экстренное Критерии диагностики: местные изменения покровов головы в области приложения ударного воздействия;

церебральные симптомы выпадения, раздражения и дислокации (нарушения сознания от кратковременной потери его в момент травмы до глубокой комы, поражение черепных нервов, дыхательные расстройства, параличи);

общесоматические изменения.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Рентгенография костей черепа 2. Электроэнцефалография 3. Компьютерная томография 4. Ангиография сосудов головного мозга 5. Клинический анализ крови и мочи 6. Биохимический анализ крови определение группы крови и резус фактора 7. ЭКГ 8. Рентгенография легких Правильно судить о глубине внедрения отломков при вдавленных переломах можно только по данным рентгенографии в тангенциальной проекции.

9. HbsAg, Anti-HCV.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

Основное лечение – хирургическое. Оно заключается в удалении вдавленных костных фрагментов черепа, инородных тел, загрязненных участков мягких тканей, мозгового детрита, пластике твердой мозговой оболочки, проведении тщательного гемостаза.

Показания к операции: Наличие вдавленного перелома костей черепа на толщину кости и более с признаками сдавления головного мозга.

Противопоказания к экстренному вмешательству при отсутствии признаков нарастающей компрессии мозга возникают в случаях шока, жировой эмболии, невосполненной кровопотере, терминальном состоянии пострадавшего.

Операция: Удаление вдавленных фрагментов костей черепа При наличии незагрязненной раны и небольшой площади повреждения кости возможен доступ через эту рану после освежения ее краев. При этом мобилизацию кости лучше всего проводить с помощью высокооборотных систем, применяя шаровидные фрезы малого диаметра, с окаймлением места вдавления. Так обеспечивается костесберегающий доступ. При использовании обычных мегафрез площадь окончательно удаляемой при доступе костной ткани может во много раз превосходить пределы поврежденной кости.

В большинстве иных случаев необходимы окаймляющие разрезы скальпа. Костный доступ быстро и малотравматично выполняется с помощью высокооборотного краниотома. При обнаружении свободно лежащих костных фрагментов, фиксированных по краям перелома лишь наружной костной пластинкой (вследствие откола и смещения внутренней пластинки) на участках свода черепа вне проекции синусов твердой оболочки мозга, возможна мобилизация костных фрагментов после скусывания наружной пластинки.

Обнаружение многооскольчатых вдавленных переломов черепа, особенно захватывающих проекцию синусов твердой оболочки мозга, требует проведения расширенной трепанации с формированием костного лоскута, границы которого включают все отломки. Такой же тактики следует придерживаться при наличии двух вдавленных переломов черепа, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга. Широкий доступ позволяет в случае синусного кровотечения или при множественных топографически разобщенных источниках кровотечения быстро и надежно осуществлять гемостаз.

В ряде наблюдений, несмотря на глубокое внедрение костных отломков, подлежащая твердая оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно у лиц молодого возраста). В таких случаях при отсутствии данных предоперационной КТ необходимо рассечение твердой мозговой оболочки с ревизией субдурального пространства и поверхности коры мозга (в том числе и с помощью эндокраниоскопии через небольшое отверстие в оболочке). Воздержаться от субдуральной ревизии можно в том случае, если имеется отчетливая пульсация внешне не измененной твердой оболочки мозга и если рана была сильно загрязнена инородными телами.

При повреждении твердой оболочки головного мозга необходима расширенная субдуральная ревизия с удалением размозженных участков мозга, проведением надежного гемостаза, введением в рану левомицетина сукцината (1 г разведенного порошка). После резекции размятых участков твердой оболочки головного мозга проводят ее пластику участком фасции (височная, широкая фасция бедра). Как известно, пластика лиофилизированными аллотрансплататами твердой оболочки в настоящее время запрещена.

Оптимальным решением следует считать протезирование твердой оболочки с помощью соответствующей мембраны "Гортекс", выполненной из растянутого политетрафторэтилена.

Данная мембрана толщиной 0,3 мм приближена к толщине естественной твердой мозговой оболочки. Ее порозность менее 1 микрона обеспечивает минимальное прорастание тканей.

Пластичность и мягкость позволяют повторять заданную кривизну поверхности. Перекрывая дефект твердой оболочки, мембрана действует как инертный межтканевой барьер, не прирастая к окружающим тканям. Это предотвращает формирование грубого рубца. Водонепроницаемость мембраны обеспечивает профилактику раневой ликвореи.

При вдавленных переломах наиболее часто повреждается верхний стреловидный синус как наиболее уязвимый (расположение на вершине свода черепа, большая протяженность, истончение парасагиттальных отделов теменных костей). Вторым по частоте повреждения следует поперечный синус. Повреждения места слияния синусов при оскольчатых переломах затылочной кости чаще не совместимы с жизнью, хотя помимо разрыва стенки синуса возможно только перекрытие его просвета отломками вдавленного перелома.

Адекватный доступ, обеспечивающий достаточный угол оперативного действия, достигается при широкой трепанации, включающей место вдавления с повреждением стенки синуса. При этом необходимо и в современных условиях возможно эффективное использование приемов реконструктивной пластики синуса с надежным гемостазом. Прекращение кровотечения в момент его обнаружения обеспечивают путем придавливания пальцами хирурга участка твердой оболочки в проекции синуса (определяемого по синему прокрашиванию оболочки) проксимальнее и дистальнее места повреждения. Затем временный гемостаз можно осуществить путем вставления тампонов эпидурально по краям трепанационного отверстия в проекции синуса. Более физиологичным является введение в зияющие просветы приводящего и отводящего сегментов синуса силиконовой трубки с расположенными у ее торцов раздувными микробаллончиками. При этом прекращение кровотечения из синуса достигается при сохранении по нему кровотока. После указанных приемов выполняют основной этап - окончательную остановку кровотечения. Ушивание стенки синуса производят при щелевидных ее дефектах с ровными краями. Особенностью хирургической техники здесь является прошивание только наружного листка твердой оболочки с сопоставлением внутреннего листка во избежание тромбоза синуса. Надежный гемостаз и армирование внешней стенки синуса достигаются при прикладывании и придавливании к месту повреждения небольшой пластинки "ТахоКомба", представляющего собой коллагеновую губку, обогащенную мощными гемостатиками (прикладывание производят желтоватой поверхностью пластинки, обращенной к месту дефекта). При небольшом дефекте стенки околосинусной лакуны бывает достаточно введения в дефект кусочка мышцы с фиксацией его по краям при помощи биполярной коагуляции, фрагмента "Сургицеля" (полоска оксигенированной целлюлозы) или пластины "ТахоКомба", обеспечивающих быстрый надежный гемостаз.

При дырчатых дефектах верхнего стреловидного синуса выполняют пластику его стенок в зависимости от топографии, распространенности и характера их повреждения. При повреждении одной верхней стенки пластику выполняют выкроенным лоскутом твердой оболочки вблизи синусного дефекта с интерпозицией мышечного фрагмента или пластины "ТахоКомба" либо фрагментом височной фасции с ушиванием узловыми швами. В случае использования силиконовой трубки после наложения последней лигатуры (без затягивания) из баллончиков выпускают воздух с последующим извлечением трубки и завязыванием лигатуры.

При повреждении в пределах передней трети верхнего стреловидного синуса вполне допустима его обтурация мышечными полосками или указанными выше биосинтетическими материалами.

Наиболее трудной бывает остановка кровотечения из синуса при отрыве устья поверхностных венозных коллекторов, особенно при вторжении в полость черепа отколотых острых тонких костных отломков, как бы "срезающих" вену у устья, а также при одновременном повреждении двух стенок синуса. В таких случаях оптимальным решением является доступ в межполушарную щель с выкраиванием участка большого серповидного отростка и перемещением его на верхнюю стенку стреловидного синуса с ушиванием твердой оболочки по контралатеральному краю синуса с обязательным введением между листками оболочки полоски мышцы или пластинки "ТахоКомба". Такой реконструктивный прием необходим и возможен при ранении именно задней трети стреловидного синуса, где доступ в межполушарную щель облегчен отсутствием значимых вен и лакун, а перекрытие просвета синуса неизбежно приведет к гибели пострадавшего.

В то же время при разрушении стенки сигмовидного синуса вполне оправдана обтурация его просветов теми же материалами, так как венозный переток будет проходить через нижнюю анастомотическую вену, впадающую в дистальные отделы поперечного синуса.

Перевязка верхнего стреловидного синуса является наихудшим вариантом гемостаза. Помимо большого риска последующего летального исхода (особенно при перевязке в заднем сегменте верхнего стреловидного синуса или доминантного поперечного синуса) в процессе лигирования могут быть повреждены околосинусные вены и дуральные лакуны с усилением венозного кровотечения. Кроме того, и верно выполненное лигирование может не обеспечить гемостаз, так как между лигатурами на протяжении поврежденной стенки синуса в него могут впадать крупные вены и открываться лакуны. Указанные выше технологии окончательного гемостаза позволяют в настоящее время полностью исключить этот малоэффективный и опасный хирургический прием и, несмотря на возможное пугающее массивнейшее кровотечение, быстро и надежно провести синусную реконструкцию.

Завершающим этапом реконструктивной хирургии вдавленных переломов является восстановление формы и поверхности черепа. Оптимальное решение - первичная пластика дефекта сохранившимися крупными фрагментами аутокости с объединением их путем сшивания лавсановой нитью или склеивания медицинскими клеевыми композициями.

Укрепление костного массива достигается с помощью титановых микропластинок. Сохранность внешней надкостницы и подлежащей твердой оболочки обеспечивает в таких случаях хорошую приживляемость фрагментов с предотвращением их миграции в полость черепа. Такой завершенный наиболее физиологичный вариант рационально применять при отсутствии грубых разрушений мозга не только в случаях закрытой ЧМТ, но и при наличии раны головы без явного ее загрязнения. При интерпозиции волос между крупными отломками с сохраненной надкостницей первичная остеопластика допустима только после временного разобщения фрагментов и полного удаления внедренных волос и инородных тел с тщательным отмыванием костных фрагментов в растворе антисептика с последующим введением в рану порошка левомицетина сукцината.

Вдавленные переломы наружной стенки лобной пазухи подлежат резекции с удалением сгустков крови из ее полости и освобождением стенок от слизистой оболочки, тампонадой мышцей канала лобной пазухи. В ряде случаев операцию завершают дренированием назофронтального канала, при этом костные фрагменты рекомендуют соединять с помощью титановых микропластин. При небольших переломах с незначительным повреждением слизистой оболочки возможно ее ушивание с закрытием костного дефекта свободным мышечным лоскутом.

В случаях раздробленных мелких отломков кости с утраченной надкостницей, особенно загрязненных, при глубокой интерпозиции инородных тел или волос, а также при выраженном отеке мозга проведение первичной краниореконструкции невозможно или опасно. Тогда особенно важно применение протеза твердой мозговой оболочки "Гортекс", что обеспечит герметизацию раны и профилактику рубцово-спаечного процесса с поддержанием структурности мягкотканых слоев операционной раны. Отсроченная остеопластика проводится с помощью ряда инертных материалов, таких как графитовая пластинка с заданной кривизной поверхности, гидроапатитовый цемент, никель-титановая сетка с пространственной памятью, современные пластические материалы (палакос, паламед).

Послеоперационное лечение: профилактика инфекционных, сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений, противоотечная, антианальгическая, сосудистая терапия.

1. Анальгезирующая, седативная и гипосенсибилизурующая терапия: Метамизол 50% -2, 2-3 раза/сут № 5-7дней. Дифенгидрамин - 1мл 2-3 раза/сут № 5-7 дней. Лорноксикам 8 мг или кетопрофен 100 мг 2-3 раза/сут №5-7 дней. Диазепам 2,0 по показаниям.

2. Инфузионная терапия и восполнение ОЦК: Раствор Рингера 400 мл 1-2 раза/сут № 3- дней. Натрия хлорид 0,9% - 400мл 1-2 раза/сут №3-5 дней. Реополиглюкин 400 мл 1 раза/сут № 3-5 дней. Плазма свежезамороженная 300 мл по показаниям.

3. Противоотечная терапия: Фуросемид 2 мл 2-3 раза/сут № 3-5 дней. Маннитол 15% - мл 1-2 раза/сут по показаниям. Альбумин 10% - 100 мл 1-2 раза/сут по показаниям.

4. Нормализация мозгового кровотока: Эуфиллин 2,4% -10 мл 2 раза/сут № 5-7 дней.

Кавинтон 2 мл 2 раза/сут № 7-10 дней. Циннаризин 1 т 3 раза/сут до 1 мес.

5. Улучшение метаболизма головного мозга: Актовегин 10% 250 мл/сут № 5-10 дней.

Церебролизин 10-20 мл/сут № 7-10 дней. Пирацетам 20% 5 мл 2-3 раза/сут № 7-10 дней.

6. Профилактика инфекционных осложнений: Цефуроксим 0,75 х 3 раза/сут № 5 дней.

7. Профилактика кровотечений: Этамзилат 2 мл 3-4 раза/сут № 5 дней. Памба 5 мл раза/сут № 3 дней.

8. Противосудорожная терапия по показаниям: Карбамазепин 0,1-0,2 2раза/сут Перечень основных медикаментов:

1. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл 2. Лорноксикам 8 мг табл 3. *Диазепам 2 мг, 5 мг табл 4. Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно основного баланса 5. *Натрия хлорид однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций 6. *Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства и средства для парентерального питания 7. *Фуросемид раствор для инъекций 20 мг/2мл в ампуле 8. *Маннитол раствор 10%, 20% во флаконе 100 мл, 500 мл 9. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20% 10. Эуфиллин 2,4% -10 мл, амп 12. Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи раствор для инъекций 5, 10 и мл 13. *Пирацетам раствор для инъекций в ампулах 20% 5 мл 14. *Цефуроксим таблетка 250 мг, 500 мг;

порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг 15. Этамзилат раствор для инъекций 125 мг, 250 мг/2 мл, амп 16. Памба 5 мл 17. *Карбамазепин 100 мг, 200 мг табл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: заживление операционной раны, отсутствие клинических симптомов сдавления мозга Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Материалы IV-го мастер-класса «Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы.Нейромониторинг», Москва, 18-19 июня 2005 г;

2. Карахан В., Лихтерман Л, Вдавленные переломы черепа, Медицинская газета, № 73, 2001.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Ушиб глазного яблока и тканей глазницы III-IV степени Код протокола: 02-016г Профиль: хирургический Этап: стационар Цель этапа: гладкое течение, заживление операционной раны, повышение остроты зрения, нормализация офтальмотонуса, сохранение глазного яблока как органа, рассасывание кровоизлияний в передней камере глаза и в стекловидном теле.

Длительность лечения (дней): Коды МКБ: S05.1 Ушиб глазного яблока и тканей глазницы Определение: тупая травма глазного яблока и орбиты Классификация: по степени тяжести: 1 степень - легкие, 2 - средней тяжести, 3 - тяжелые, - очень тяжелые (с разрывом склеры).

По состоянию ВГД: нормотония – TN, гипертензия – Т+, гипотония – Т-.

По типу вторичного иммунодефицита: транзиторный, супрессорный, эффекторный.

Характеристика контузий: 3-ей степени: глубокие, эрозия, отек, десцеметит, надрывы склеры, кровоизлияния, гифемы более 3 мм, обширные иридодиализы, мидриаз, рецессия угла передней камеры, аниридия. Подвывих, вывих хрусталика, разрывы капсулы хрусталика, его помутнение, грыжа стекловидного тела, частичный или диффузный гемофтальм. На глазном дне: выраженный отек сетчатки, центральные разрывы хориоидеи и сетчатки, отслойка сетчатки. Острота зрения от 0,1 до светоощущения с правильной проекцией света. ВГД нормальное, но может быть гипо- либо гипертензия. Контузии 4-ой степени: субконъюнктивальные разрывы склеры, тотальный гемофтальм, выпадение радужки в рану, вывих хрусталика в переднюю камеру, стекловидное тело или конъюнктиву, отрыв зрительного нерва. Острота зрения снижена до светоощущения с неправильной проекцией света до слепоты. ВГД – чаще гипотония, но может быть и гипертензия. При 3- степенях контузий развивается вторичный иммунодефицит.

Поступление: экстренное Критерии диагностики: боль в глазу, снижение зрения, субконъюнктивальное кровоизлияние, кровоизлияние в область глазного яблока, наличие раны склеры Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Биомикроскопия с помощью щелевой лампы 2. Офтальмоскопия 3. УЗИ глаза 4. Рентгенография 5. Периметрия 6. Тонометрия 7. Слезных путей промывание 8. Общий анализ мочи Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Электрофосфен 2. Электроретинография 3. Скиаскопия 4. Инфракрасное сканирование сетчатки 5. Регистрация вызванных потенциалов 6. Компьютерная томография сетчатки 7. Гониоскопия 8. Исследование критической частоты слияния мельканий Тактика лечения:

Проведение противовоспалительной, антибактериальной, гемостатической терапии:

хлорамфеникол 0.25% по 2 к х 6 раз в день 12 дней, р-р дексаметазона 0,1% по 2 к х 6 раз в день 12 дней;

п/бульбарные инъекции -р-р дексаметазона 0,5 с этамзилатом 0,5 - 7 дней;

в/м этамзилат 1,5 мл, 7 дн.;

внутрь индометацин 0,01 т х 3 раза в день, 12 дней, при наличии раны – противостолбнячная сыворотка.

При наличии разрыва глазного яблока - хирургическое устранение разрыва.

Обезболивание как местное, так и общее.

Показания к операции:

Наличие разрыва глазного яблока, вывих хрусталика с гипертензией, отрыв цилиарного тела, рана век, наличие выраженного отека сетчатки, некупируемого медикаментозно, наличие массивного кровоизлияния в стекловидном теле Операция: Другие виды коррекции повреждений глазного яблока и глазницы Другие типы операций 16.82 Устранение разрыва глазного яблока 08.81 Линейное устранение разрыва века или брови 08.82 Устранение разрыва века с вовлечением края не на всю толщину 08.83 Другие виды устранение разрыва века не на всю толщину 08.84 Устранение разрыва века с вовлечением края на всю толщину 14.74 Другие виды механической витрэктомии 14.90 Другие манипуляции на сетчатке, сосудистой оболочке глаза и задней камере 13.19 Другие виды внутрикапсульной экстракции хрусталика 13.71 Постановка внутриглазного искусственного хрусталика в момент экстракции катаракты одновременно 14.71 Удаление стекловидного тела, передний доступ 12.98 Прочие манипуляции на ресничном теле 14.87 Декомпрессия супрахориоидального пространства с реваскуляризацией хориоидеи 14.72 Прочие виды удаления стекловидного тела (ретинорексис) 14.75 Введение заменителя стекловидного тела Противовоспалительная, антибактериальная, гемостатическая, дезинтоксикационная терапия (маннитол-внутривенно – 3 дня);

рассасывающая терапия для профилактики п/операционных осложнений: п/бульбарные инъекции - р-р дексаметазона 0,5 с этамзилатом 0,5 - 7 дней, гентамицин п/б в/м до 7 дней;

внутрь диклофенак 1 т х 3 раза в день, 12 дней;

глюкоза с аскорбиновой кислотой – 10 дней, витамины группы В, фуросемид по схеме – 3 дня, глазной гель (депротеинизированный дериват из телячьей крови) парабульбарно, внутримышечно, церебролизин п/б и в/м, пентоксифилин в/м либо внутривенно – 5,0, по показаниям:

милдронат парабульбарно, внутримышечно, либо по 1 тб 3 раза в день, винпоцетин 5мг по 1 тб 3 раза в день.

Для купирования реактивного синдрома в/м преднизолон по схеме, метронидазол в/в 3- дней.

При люксации хрусталика удаление люксированного хрусталика, имплантация искусственного хрусталика модель сулькусная Cristal и др. (с использованием вискоэластиков).

При тотальном гемофтальме закрытая субтотальная витрэктомия с использованием набора витреотома, по показаниям - набора для инъекций вязких жидкостей, перфлюорона, силикона.

При выраженном отеке сетчатки операция дренирования супрахориоидального пространства с реваскуляризацией хориоидеи.

При благоприятном течении - лечение 10 дней, при неблагоприятном течении - лечение до 16 дней.

При необходимости дооперационного медикаментозного лечения время до операции может удлиняться.

Перечень основных медикаментов:

1. *Дексаметазон раствор (глазные капли) 0,1% 10 мл 2. Этамзилат раствор для инъекций 125 мг, 250 мг/2 мл, амп 3. *Гентамицин раствор для инъекций 40 мг/мл, 80 мг/2 мл в ампуле 4. Диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл 5. Декстроза глазные капли 6. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл 7. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл 8. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг) 9. *Фуросемид раствор для инъекций 20 мг/2мл в ампуле 10. Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи раствор для инъекций 5, 10 и 20 мл 11. *Винпоцетин 5 мг, 10 мг табл 12. *Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл 13. *Метронидазол раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: заживление операционной раны, повышение остроты зрения, нормализация офтальмотонуса Литература, использованная при подготовке протокола:

1. National Guideline Clearinghouse. Guideline. Eye Injuries. 2. DUODEMECUM Medical Publications. Eye Injuries. * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (без мультирезистентности МБТ) Код протокола: 18-149а Профиль: хирургический Этап: стационар Цель этапа: прекращение бактериовыделения, исчезновение симптомов интоксикации и устранение осложнений.

Длительность лечения (дней): Коды МКБ: A15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры A15 Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически Определение: Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является завершающим этапом в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса и характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Стенка фиброзной каверны представляет собой очень сложное образование: внутренний слой-это казеоз, неотторгшиеся казеозные массы, далее располагается довольно широкий слой специфической грануляционной ткани, следующий слой – неспецифическая грануляционная ткань с наличием фиброзных изменений. Каверна имеет мощную фиброзную капсулу, вокруг которой часто отмечается перифокальное воспаление. Такая фиброзная каверна всегда сообщается с бронхиальным деревом и обычно имеются несколько дренирующих каверну бронхов, что создает условия для бронхогенного обсеменения легочной ткани как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративной, кавернозной или диссеминированной форм туберкулеза при их прогрессирующем течении. Протяженность изменений в легких может быть различной, процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн.

Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких.

Классификация:

Различают 3 клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:

1) ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез-это фиброзно-кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками 2) прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез 3) фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений (кровохарканье и легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, туберкулез бронхов и гортани, амилоидоз внутренних органов).

Факторы риска:

К социальным факторам риска развития туберкулеза относятся бедность, перенаселенность, бездомность, пребывание в местах лишения свободы и недостаточность санитарно просветительной работы по туберкулезу среди населения, а к медицинским факторам риска – наличие ВИЧ-инфекции, сахарный диабет, алкоголизм, наркомания, ранее проведенные курсы неадекватной, прерывистой химиотерапии и любое снижение иммунитета.

Поступление: плановое Показания к госпитализации:

Наличие симптомов интоксикации, бактериовыделение, рентгенологическая картина активности туберкулеза в легких и наличие осложнений.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: ОАК, ОАМ, микроскопия мазка на микобактерий туберкулеза, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

Критерии диагностики:

Анамнез:

Контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез, остаточные туберкулезные изменения в легких, психические и физические травмы, гиперинсоляция (загар), применение медицинских банок, лечение стероидными гормонами и иммунодепрессантами.

Клиническая картина фиброзно- кавернозного туберкулеза легких зависит от длительности заболевания. Фиброзно- кавернозный туберкулез легких чаще развивается на фоне недостаточно успешного лечения других форм туберкулеза.

Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание, кашель;

а при распространенной и осложненой форме болезни - на лихорадку гектического типа, ночные поты, одышку.

У длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечаются симптомы хронической интоксикации, легочно-сердечной недостаточности, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты ( до 50-100 мл в сутки), иногда с примесью крови.

Объективные данные:

Истощение, бледность кожных покровов, на стороне поражения выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, опущение плеча, ограничение в подвижности половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука над пораженным легким, дыхание бронхиальное, ослабленное, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов.

Туберкулиновая чувствительность: нормергическая или слабоположительная.

Лабораторные и инструментальные:

- выявления микобактерий туберкулеза методами микроскопии мазка и посевом мокроты - ОАК: увеличение СОЭ до 30-50 мм/час при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия при рецидивирующем кровотечении.

-ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты -рентгенотомографические: рентгенологическая картина отличается многообразием и зависит от исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей. Определяются одна или несколько кольцевидных теней с четким внутренним контуром, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий, иногда в просвете каверны определяется секвестр или уровень жидкости, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаги бронхогенного обсеменения, плевральные наслоения, смещение органов средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков, высокое стояние диафрагмы.

- бронхологическое исследование: наличие специфического бронхита, чаще дренирующего бронха, рубцовый стеноз и деформация бронхов, неспецифический эндобронхит, наличие бронхонодулярных фистул, иногда специфическое поражение гортани.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров) 2. Общий анализ мочи 3. Определение группы крови и резус-фактора 4. Определение билирубина 5. Тимоловой пробы 6. Определение АЛТ 7. Определение АСТ 8. Определение мочевины 9. Определение креатинина 10. Определение остаточного азота 11. Определение уровня сахара и общего белка 12. Микроскопия и посев мокроты на МБТ с постановкой ТЛЧ 13. Микрореакция 14. ВИЧ 15. HbsAg 16. Коагуллограмма 17. ЭКГ 18. ФВД 19. Рентгено-томографическое исследование 20. Фибробронхоскопия 21. УЗИ органов брюшной полости Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

Диета № Медикаментозное лечение: в зависимости от давности заболевания больным с фиброзно кавернозным туберкулезом легких без мультрезистентности назначаются лечение в режимах 1- и 2-категории ДОТС. В стационаре проводится интенсивная фаза химиотерапии.

Впервые выявленным больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом назначается лечение по 1-категории ДОТС: в интенсивной фазе назначают 4 противотуберкулезных препаратов основного ряда с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5 2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе у больных с рецидивами заболевания, при неудачах предыдущих курсов химиотерапии, перерывах лечения и у хронических больных, ранее неполучавщих полного курса химиотерапии назначается лечение по 2- категории ДОТС, т. е. в интенсивной фазе назначаются 5 основных препаратов с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0, этамбутол 0,8-1,2 и стрептомицин 0,5-0,75 в течение 3-5 месяцев до получение стойкой конверсии мазка мокроты. Наряду с химиотерапией назначаются витамино-, дезинтоксикационная, гепатропная, антиоксидантная и симптоматическая терапии.

Коллапсотерапия – введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости.

Показания к коллапсотерапии:

1. ограниченные деструктивные формы легочного туберкулеза, если после 2-3 месяцев химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики 2. по экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при легочном кровотечении. Коллапсотерапия противопоказана при специфическом поражении бронхов, при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Перечень основных медикаментов:

1. *Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид таблетка 60 мг+30 мг+150 мг;

150 мг+ 75 мг+ мг;

150 мг + 150 мг + 500 мг (для прерывистого курса три раза в неделю) 2. *Стрептомицин порошок для приготовления инъекционного раствора 1 000 мг 3. *Этамбутол таблетка 200 мг, 400 мг Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг;

раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл 2. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг) 3. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл 4. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл 5. *Декстроза р-р д/и 5% 10% фл 400мл, 500мл 6. *Натрия хлорид, р-р д/и фл д/кровезам 200мл 7. *Декстран раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл 8. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20% 9. Этамзилат 250мг, амп 10. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл 11. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг 12. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 мг во флаконе 13. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс;

раствор во флаконе для в/в введения 100 мл 14. *Нистатин, 500 000 ЕД, табл 15. *Интраканозол раствор для приема внутрь 10 мг/мл, 100 мг капс 16. *Адеметионин 400 мг, табл порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг 17. *Урсодезоксихолевая кислота таблетка 250 мг 18. *Селимарин, капс 19. *Гидрокортизона ацетат, амп 20. *Преднизолон, табл 5мг 21. *Преднизолон, р-р для инъекции 30мг/мл 22. *Кальция глюконат 10%-р-р-10 мл 23. *Кальция хлорид, 10% фл 200мл 24. *Хлоропирамин 25мг, табл 25. *Атенолол 50 мг, 100 мг, табл 26. *Эналаприл 2,5 мг, 10мг, табл 27. *Ацетилсалициловая кислота, табл 500мг 28. *Парацетамол 200 мг, 500мг, табл 29. *Диклофенак-натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл, раствор для инъекций 75 мг/3 мл.

Критерии перевода на следующий этап: прекращение бактериовыделения, клинико рентгенологические признаки стабилизации заболевания;

при неэффективности лечения перевод на индивидуальное лечение.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Tuberculosis. Clinical evidence.2004.

2. Antituberculous medication in ambulatory care. EBM guidelines. 2005.

3. Practice guidelines. ATS, CDC and IDSA Update recommendations on the treatment of tuberculosis.2003.

4. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3- 2004.

5. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 2-2004.

6. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. М.2004.

7. Хоменко А.Г. Туберкулез. М-1996., с.256-263.

8. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. М-2004., с.282-30.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Флегмона подкожной клетчатки у детей Код протокола: 09-101б Профиль: хирургический Этап: стационар Цель этапа: оперативное лечение и санация гнойных очагов, восстановление исходного состояние кожных покровов, предотвращение рецидивов.

Длительность лечения (дней): Коды МКБ: L03 Флегмона Определение: Флегмоной подкожной клетчатки называется разлитое гнойное воспаление её с переходом в некроз или абсцедирование, она имеет стремление к распространению по рыхлым клетчаточным пространствам во всех направлениях. Тяжесть заболевания зависит от возраста ребенка, возбудителя заболевания и его вирулентности. В зависимости от локализации процесса различают -подкожные, субфасциальные, внутримышечные, забрюшинные, медиастинальные флегмоны. Клиническая картина характеризуется быстрым появлением процесса и его распространением: отек, боль, гиперемия, нарушение функции пораженной части тела, локальная гипертермия. На ранних стадиях – плотный инфильтрат, в запущенных случаях – определяется флюктуация. При прогрессирующей флегмоне прогноз неблагоприятный.

Классификация:

- простая форма некротической флегмоны (39-45%), -токсико- септическая форма некротической флегмоны (55-61 %) Формы: ограниченная и прогрессирующая Факторы риска: наличие повреждений кожного покрова с признаками инфицирования, другие гнойно-воспалительные процессы.

Поступление: экстренное Критерии диагностики: Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-40оС.

Быстро нарастают явления интоксикации;

беспокойство ребенка сменяется вялостью, он отказывается от еды. Кожные покровы приобретают серую окраску, появляется мраморный рисунок. Характерны частое поверхностное дыхание, тахикардия, глухие тоны сердца, увеличение лейкоцитоза крови. Уже в первые часы заболевания на коже обнаруживается отграниченный участок гиперемии и уплотнения, болезненный при пальпации. Кожа над очагом поражения горячая на ощупь, не собирается в складки. Через 8-12 ч пораженный участок увеличивается в 2-3 раза, кожа над ним приобретает цианотичный оттенок, появляется отек окружающих тканей. Постепенно в центре очага инфильтрации появляется размягчение. В некоторых случаях наступает некроз кожи, ее отторжение с образованием обширных раневых дефектов. Дно раны серого цвета с остатками омертвевшей клетчатки, края подрытые, неровные, грануляции отсутствуют. Такой вид раны заставляет думать о неблагоприятном прогнозе. При благоприятном течении после отторжения омертвевшей кожи образуются раны небольших размеров (3-6 см в диаметре), которые постепенно выполняются грануляциями, постепенно эпителизирующимися по краям. В дальнейшем на месте раневого дефекта часто образуются грубые рубцы, вызывающие деформацию грудной клетки, поясничный лордоз и кифоз, прогрессирующие с ростом ребенка.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров) 2. Общий анализ мочи 3. Определение флоры и её чувствительность к антибиотикам.

4. Определение группы крови и резус фактора 5. Определение дифениловой пробы, тимоловой, глюкозы 6. Определение АЛТ 7. ЭКГ 8. Рентгенография лёгких 9. Идентификация возбудителя сальмонеллы 10. Исследование кала на яйца глист 11. 3-х кратный соскоб 12.HbsAg, Anti-HCV.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения: Под общим обезболиванием производят множественные разрезы кожи в шахматном порядке над очагом поражения и по границе со здоровой кожей. Длина разреза 1-1, см, в глубину они должны проникать до подкожной жировой клетчатки. Затем накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия или антисептиком (фурацилин, диоксидин, хлоргексидинтиоглюконат, перманганат калия) на 2-3 ч. При последующих перевязках следят за распространением процесса, в случае необходимости производят дополнительные разрезы. При некрозе кожи и появлении демаркационной линии производят некрэктомию. После очищения раны от некротических масс и гноя используют мазевые повязки. На протяжении всего лечения применяют физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ и др.), а также стимулируют рост и эпителизацию грануляций путем применения консервированной плаценты, фибринной пленки, обработки раны ультразвуком, лучами лазера.

Параллельно местной проводят интенсивную терапию, в комплекс которой должны входить дезинтоксикационные, антибактериальные и иммуностимулирующие мероприятия. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг\кг\день в течение 10 дней.

Прогноз при флегмоне новорожденных всегда серьезен. Чем раньше поставлен диагноз и начаты лечебные мероприятия, тем больше вероятность благоприятного исхода заболевания.

Летальность по разным данным - 15-30%.

Перечень основных медикаментов:

1. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл 2. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл 3. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе 4. *Лидокаина гидрохлорид раствор для инъекций 10% 2 мл 5. *Прокаин 0,25 мг табл 6. *Гентамицин раствор для инъекций 40 мг/мл, 80 мг/2 мл в ампуле 7. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.

8. *Флуконазол капсула 50 мг, 150 мг;

раствор во флаконе для в/в введения 100 мл 9. *Повидон-йод раствор 1% во флаконе 10. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл;

раствор 40% в ампуле мл, 10 мл 11. *Сыворотка противогангренозная раствор для инъекций, амп 12. *Противостолбнячная сыворотка раствор для инъекций 2 мл, 3 мл, 5 мл, амп 13. *Анатоксин дифтерийно-столбнячный раствор для инъекций, амп 1 мл 14. *Иммуноглобулин противостафилакокковый раствор водный 3 мл в ампуле 15. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл 16. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг;

раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл 17. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг) 18. *Хлоропирамин таблетка 25 мг;

раствор для инъекций 20 мг/мл в ампуле 19. *Перекись водорода раствор 3% во флаконе 25 мл, 40 мл 20. *Магния сульфат раствор для инъекций 25% в ампуле 20 мл 21. *Нитрофурал 20 мг табл 22. *Диазепам 2 мг, 5 мг табл 23. *Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства и средства для парентерального питания 24. *Натрия хлорид, р-р д/и фл д/кровезам 200мл 25. *Перманганат калия водный раствор 1:10 Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: восстановление исходного состояние кожных покровов, предотвращение рецидивов.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Баиров Г.А. « Неотложная хирургия новорожденных» 2. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. « Гнойная хирургия детей» 3. Димитров С.Т., Баев Б., Тошев Ю., Аврамов А. « Детская хирургия» 4. Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. « Детская хирургия» * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит с холецистэктомией Код протокола: 07-067а Профиль: хирургический Этап: стационар Цель этапа: оперативное удаление желчного пузыря Длительность лечения (дней): Коды МКБ: K80.2 Камни желчного пузыря без холецистита K80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) K81 Холецистит Определение: Холецистит – воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.

Классификация: Холецистит часто классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии). Хронический простой, осложненный холелитиазом, осложненный свищом.

Факторы риска: цирроз печени, инфекционные заболевания желчевыводящих путей, наследственные заболевания крови (серповидно-клеточная анемия), пожилой возраст, беременные женщины, ожирение, лекарственные средства снижающие уровень холестерина в крови фактически повышают уровень холестерина в желчи, быстрая потеря веса, застой желчи, заместительная гормональная терапия в постменопаузе, женщины принимающие противозачаточные таблетки.

Поступление: плановое Показания к госпитализации: камни желчного пузыря, частые приступы Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Билирубин и его фракции 4. Определение АСТ 5. Определение АЛТ 6. Определение щелочной фосфатозы 7. Определение общего белка и белковых фракций 8. Определение С-реактивного белка 9. Определение холестерина крови 10. Определение амилазы крови 11. Определение сахара крови 12. Определение группы крови 13. Определение Rh-фактора 14. Копрограмма 15. ЭКГ Критерии диагностики: постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в правое плечо и между лопатками, которая усиливается и длится от 30 минут до нескольких часов;

тошнота и рвота, отрыжка, метеоризм, отвращение к жирной пище, желтоватый оттенок кожи и белков глаз, субфебрильная температура.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров) 2. Общий анализ мочи 3. Определение глюкозы 4. Определение времени свертываемости капиллярной крови 5. Определение группы крови и резусфактора 6. ЭКГ 7. Гистологическое исследование ткани 8. Флюорография 9. Микрореакция 10. ВИЧ 11. HbsAg, Anti-HCV 12. Определение билирубина 13. УЗИ органов брюшной полости 14. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы 15. Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты) 16. Эзофагогастродуоденоскопия 17. Компьютерная томография 18. Магниторезонансная холангиография 19. Холесцинтиграфия 20. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 21. Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого 22. Консультация хирурга Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения: Холецистэктомия, интраоперационно дренирование по Пиновскому и в послеоперационном периоде ЭРХПГ ПСТ Антибактериальная терапия для профилактики постоперационных гнойных осложнений. Перевязки. При выявлении конкрементов в желчном пузыре проводится оперативное вмешательство с целью профилактики возможных осложнений.

После подготовки больного операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция проводится лапароскопически.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапороскопической техники:

• Хронический калькулезный холецистит;

• Полипы и холестероз желчного пузыря;

• Острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания;

• Хронический бескаменный холецистит;

• Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Если общий желчный проток увеличен или в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия и классическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная и симптоматическая терапия.

Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре.

Ранняя холецистэктомия по сравнению с отсроченной не имеет существенного различия в отношении осложнений, но при ранней холецистэктомии уменьшается пребывание в больнице на 6-8 дней.

Варианты антибактериального лечения с использованием одного из них 1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания.

Продолжительность приема препарата до 2-х недель.

3. Эритромицин внутрь. Первая доза - 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды.

4. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор 400 мг\сут течение 10 дней.

5. Противовоспалительные препараты по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.

6. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней.

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям) 1. Цизаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса — не менее 2-х недель.

2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.

Продолжительность курса не менее 3-4 недель.

3. Полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель.

Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.

4. Антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.

Перечень основных медикаментов:

1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл 2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл 3. *Натрия хлорид 0,9% - 400мл 4. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл;

раствор 40% в ампуле мл, 10 мл 5. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.

6. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл 7. Поливидон 400мл, фл 8. *Аминокапроновая кислота 5% - 100мл, фл 9. *Метронидазол р-р 5мг/мл 100мл 10. *Декстран мол.масса около 35000-400мл 11. *Дротаверин раствор для инъекций 40 мг/2мл 12. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл 13. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл;

раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл 14. *Рибофлавин 10 мг табл 15. *Аскорбиновая кислота таблетка 50 мг, 100 мг, 500 мг;

раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл 16. *Токоферола ацетат масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор 50% в капсулах 17. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Плазма свежезамороженная 0,1 л 2. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20% Критерии перевода на следующий этап: заживление операционной раны, отсутствие болей Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Gallstones. NIH Publication No. 05–2897. November 2004;

2. American college of surgeons. Cholecystectomy. Surgical removal of the gallbladder;

3. Parmet S., Writer M.C., Lynm C. Acute Cholecystitis. JAMA, vol 289, No.1, January 1, 2003.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Хронические гнойные средние отиты Код протокола: 03-028а Профиль: хирургический Этап: стационар Цель этапа: предупреждение внутричерепных осложнений Длительность лечения (дней): Коды МКБ:

H66 Гнойный и неуточненный средний отит H71 Холестеатома среднего уха Определение: Хронический средний гнойный отит (ХСГО) представляет собой длительное воспаление в барабанной полости или сосцевидной пещере (мастоидит), характеризующееся постоянным или периодическим гноетечением из уха на протяжении 2-6 недель через перфорированную барабанную перепонку. При хроническом течении наблюдается истончение и зернистость слизистой оболочки барабанной полости, полипы, холестеатома. Холестеатома – опухолевидное образование, возникающее вследствие развития остеолитического деструктивного процесса элементов среднего уха. При холестеатоме ороговевающий эпителий наружного слухового прохода и барабанной перепонки переходит в полость среднего уха и на ячейки сосцевидной кости, что приводит к развитию остеолитического опухолеподобного процесса.

Факторы риска: обструкция евстахиевой трубы вследствие инфекции верхних дыхательных путей, опухоли носоглотки, баротравма.

Поступление: плановое Критерии диагностики: при хроническом среднем отите – отделяемое желтоватого или зеленоватого цвета, вытекающее через перфорационное отверстие в барабанной перепонке, через просвет отверстия в барабанной перепонке можно видеть влажную, блестящую, гиперемированную медиальную стенку среднего уха;

при холестеатоме – перфорация шрапнелевой мембраны, краевая перфорация натянутой части барабанной перепонки, в барабанной полости ороговевающие эпидермальные образования.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Рентгенография пирамиды височной кости 2. Отоскопия 3. Вестибулометрия 4. Исследование органа слуха с помощью камертона 5. ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ) 6. Тональная аудиометрия 7. Речевая аудиометрия 8. Объективная аудиометрия Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения: Если процесс локализован в шрапнеллевой мембране рекомендуется использовать 3% раствор борной кислоты или спиртовый раствор левомицетина. При обширном поражении слизистой оболочки полости среднего уха не следует использовать спиртовые растворы с концентрацией выше 50 %. Ушные капли с антибиотиками.

Антибактериальная терапия: амоксициллин 1500 мг в сутки, амоксициллин+клавулановая кислота 1875 мг в сутки, азитромицин 500 мг в сутки, цефтриаксон 1000 мг в сутки, цефуроксим 500 мг в сутки. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор 400 мг\сут течение 21 дня.

НПВС – ибупрофен 1200 мг в сутки, диклофенак 100 мг в сутки Радикальная операция на среднем ухе по показаниям.

Показания к операции: Наличие эпитимпанита, осложненного холестеатомой, кариесом, полипами, внутричерепными осложнениями, мастоидитом, лабиринтитом, парезом n. facialis Перечень основных медикаментов:

1. *Диазепам раствор для инъекций в ампуле 10 мг/2 мл;

таблетка 5 мг, 10 мг 2. *Амоксициллин+клавулановая кислота таблетка 625 мг;

раствор для инъекций 600 мг во флаконе 3. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг 4. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл 5. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг;

раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл 6. *Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл;

таблетка 15 мг 7. *Борная кислота раствор спиртовый 3% 10-50 мл порошок 8. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.

9. *Флуконазол капсула 50 мг, 150 мг;

раствор во флаконе для в/в введения 100 мл 10. *Прокаин 0,25 г табл 11. *Нитрофурал 20 мг табл.

12. *Этанол раствор 70% (денатурированный) 13. *Перекись водорода раствор 3% во флаконе 25 мл, 40 мл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап:

Наличие общей полости после радикальной операции в стадии полной эпидермизации. При мускулопластике послеоперационной полости -приживление мышечного лоскута.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Otitis media with effusion. Ian Williamson. Search date March 2004. BMJ;

2. Kasemsuwan L, Clongsuesuek P. A double blind, prospective trial of topical ciprofloxacin versus normal saline solution in the treatment of otorrhoea. Clin Otolaryngol 1997;

22: 44-46;

3. Fradis M, Brodsky A, Ben David J, Srugo I, Larboni J, Podoshin L. Chronic otitis media treated topically with ciprofloxacin or tobramycin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;

123: 1057-1060.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Чрезмыщелковый перелом плеча со смещением Код протокола: 21-171п Профиль: хирургический Этап: стационар Цель этапа: своевременная диагностика чрезмыщелкового перелома плеча, определение терапевтической тактики (консервативная, оперативная), профилактика возможных осложнений, проведение реабилитационных мероприятий, восстановление функции конечности.

Длительность лечения (дней): Коды МКБ: S42.4 Перелом нижнего конца плечевой кости Определение: Чрезмыщелковый перелом плеча – нарушение целостности костной ткани мыщелка плечевой кости в результате травмы или патологического процесса.

Классификация:

1. Открытый (инфицированный перелом);

2. Закрытый перелом.

Классификация АО:

А – внесуставной перелом;

В – неполный внутрисуставной перелом;

С – полный внутрисуставной перелом;

Каждый пункт имеет разделение по характеру перелома (например: А1 – перелом латерального надмыщелка, или С3 – полный внутрисуставной оскольчатый метафизарный сложный перелом плечевой кости).

Факторы риска: детренированность, неосторожные движения, пожилой возраст Поступление: экстренное Критерии диагностики:

1. Болевой синдром в травмированной конечности;

2. Ограничение или отсутствие движений в локтевом суставе;

3. Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.);

4. Крепитация костных обломков при пальпации предполагаемого травмированного участка плеча;

5. Рентгенологические признаки перелома диафиза плеча со смещением;

Перечень основных диагностических мероприятий:

• Клиническое обследование пациента (см. критерии диагностики);

• Рентгенологическое обследование травмированного сегмента в 2 проекциях;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Электрокадиография 2. Общий анализ крови 3. Общий анализ мочи 4. Коагулограмма 5. Биохимия При сопутствующей патологии – соответствующее обследование по рекомендации специалиста.

Тактика лечения:

Любой метод лечения проводится с применением адекватного обезболивания. Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель.

Консервативное лечение:

1. Переломы без смещения подлежат консервативному лечению с наложением гипсовой лонгеты сроком на 3-6 недели;

2. Рентгенографический контроль после репозиции и через неделю после репозиции.

Перед проведением оперативного лечения при открытых переломах обязательно введение противостолбнячного анатоксина.

Оперативное лечение: показано при чрезмыщелковых переломах со смещением (металлоостеосинтез плечевой кости с помощью Y-образной пластины, спицами Киршнера, болтом-стяжкой и др.). Основной целью является стабилизация перелома и обеспечение движений в локтевом суставе уже на начальных стадиях. Раннее возобновление движений следует предусматривать у пожилых пациентов, несмотря на наличие тяжелых оскольчатых переломов остеопоротической кости. Иногда в таких случаях показано первичное эндопротезирование сустава. Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 день после репозиции, затем ежемесячно.

Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно уменьшает риск развития гнойно-воспалительных осложнений. Пациентов можно разделить на 3 группы риска:

1. Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см., рана чистая.

2. Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.

3. Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.

Пациентам 1-2 групп риска необходимо преоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грам-положительные микроорганизмы. Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грам отрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики:

1. Пациентам 1-2 групп риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0-2,0;

2. Пациентам 3 группы риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0-2,0 через 12 часов ( раза в сутки) 7 дней + метронидазол 100 мл в/в через 8 часов (3 раза в сутки) 3-5 дней.

Перечень основных медикаментов:

1. *Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл 2. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе 3. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап:

• Правильная репозиция перелома по данным рентгенологического исследования через 1,2, неделю;

• Стабильность перелома в течение 2 месяцев;

• Возможность пассивного отведения и покачивания конечности через 2-3 недели после репозиции;

• Возможность активных движений через 6 недель после репозиции;

• Восстановление функции конечности;

• Отсутствие осложнений после лечения.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Work Loss Data Institute. Shoulder.- 2005.- 137 p.

2. Доказательная медицина. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для практикующих врачей.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.523- 3. National Guideline Clearinghouse. Practice Managment for Prophylactic Antibiotic Use in Open Fracture: Eastern Association for the Surgery of Trauma.- 2000.- p. 4. Хирургия. Руководство для врачей и студентов.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.576- 5. National Guideline Clearinghouse. Preoperative Test: the Use of Routine Preoperative Tests for Elective Surgery: Evidence, Methods&Guidance. London.-NICE.- 2003. 108p.

6. National Guideline Clearinghouse. Elbow. Work Loss Data Institute.- 2004.- p. * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Язва желудка, осложненная кровотечением Код протокола: 06-060б Профиль: хирургический Этап: стационар с оперативным вмешательством Цель этапа: остановка кровотечения и стойкая ремиссия Длительность лечения (дней): Коды МКБ: K25 Язва желудка K28 Гастроеюнальная язва K28.0 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением K28.1 Гастроеюнальная язва острая с прободением K28.2 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением и прободением K28.4 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением K28.5 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с прободением K28.6 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением Определение: Термины «язва желудка», «язвенная болезнь желудка», «пептическая язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина;

заболевание ЖКТ, характеризующееся образованием участков деструкции стенки желудка под действием различных факторов ( H. Pylori ).

Классификация: По локализации – кардиальная, субкардиальная, тела, передней и задней стенки, большой и малой кривизны. По форме – острая и хроническая.

Факторы риска:

Генетические факторы, которые способствуют возникновению ЯБ:

• высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты • увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину • дефицит ингибитора трипсина • дефицит фукомукопротеидов • повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи • избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию • гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке • повышение образования пепсиногена • недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов • серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор.

• наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК — HLA В5;

• врожденный дефицит антитрипсина, • отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2, раза) Реализуется наследственная склонность при неблагоприятных влияниях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном употреблении кофе). Важную роль в реализации наследственной склонности к ЯБ отводят нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).

Поступление: экстренное Критерии диагностики: в анамнезе язва, бледность кожи и слизистых, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается. ЦВД снижается с самого начала. При ректальном исследовании – дегтеобразный стул.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров) 2. Общий анализ мочи 3. Определение глюкозы 4. Определение времени 5. Свертываемости капиллярной крови 6. Определение группы крови и Резус фактора 7. Гистологическое исследование ткани 8. Микрореакция 9. Определение общего белка 10. Определение белковых фракций 11. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит) 12. Определение АЛТ 13. Определение АЛТ 14. Определение билирубина 15. Радионуклидное исследование (при продолжающемся кровотечении) 16. Эзофагогастродуоденоскопия 17.HbsAg, Anti-HCV.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. УЗИ органов брюшной полости 2. ЭКГ 3. Гистологическое исследование ткани Тактика лечения:

Консервативная попытка остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком.

Комплексная гемостатическая терапия:

a) Инфузионная. е-Аминокапроновая кислота 5% - 200 мл, дицинон 250 мг, 2 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% - 10 мл, фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, гемофобин 3% - внутрь, викасол 1% - 3 мл в/м.

b) Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% раствор – 4 мл вместе с 100-150 мл 5% е-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 мин).

c) Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6,7,8.

d) Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.

Коррекция волемических нарушений:

a) Восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная – 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.

b) Стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства.

c) Ликвидация метаболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл.

d) Восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0-15,0 мл на мл физиологического раствора.

e) Противоязвенная терапия таблетированная при остановке кровотечения : пилобакт.

Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФГДС или зондовой пробы:

больному вводят желудочный зонд и желудок отмывают до чистых воды. Если при настойчивом промывании не удается добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удается отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.

Операция: Резекция желудка Другие типы операций: 44.41 ушивание язвы желудка Показания к операции: продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения, массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, пожилой возраст больного.

Цель операции: выполнение надежного гемостаза путем удаления язвы или резекция желудка.

Тактика операции. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция. При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка на передней стенке может быть иссечена, а на задней – прошита. Если состояние больного позволяет (АД более 100мм рт.ст.), то при кровоточащих язвах желудка может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

Послеоперационное ведение больных осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.

Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000- мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гематрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, раствор Рингера-Локка, витамины С, В, викасол). Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объема и состава инфузионной терапии.

Антибиотикотерапия.

Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день – стол 1б и к концу 2 недели – стол 1.

Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2-3 день. На день ставят очистительную клизму. Швы снимают: через один – на 4-5 дни, остальные – на день.

Перечень основных медикаментов:

1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл 2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл 3. *Метронидазол р-р 5мг/мл 100мл 1. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл;

раствор 40% в ампуле мл, 10 мл 4. *Инсулин растворимый раствор для инъекций 100 МЕ/мл 5. *Натрия хлорид 0.9% -500мл 6. Поливидон 400мл, фл 7. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл 2. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл 8. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл;

раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл 9. *Ранитидин таблетка 150 мг, 300 мг;

раствор для инъекций в ампуле 25 мг/мл 10. *Препараты, получаемые из крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма) 11. *Аминометилбензойная кислота раствор для инъекций 50 мг/5 мл в ампуле 12. Этамзилат 250мг табл 13. *Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл;

таблетка 15 мг 14. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл 15. *Бриллиантовый зеленый раствор спиртовый 1%, 2% во флаконе 10 мл, 20 мл 16. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап:

Остановка кровотечения, выздоровление Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Хирургия: пер. с англ., доп./Под ред. Лопухина Ю.М., Савельева В.С. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998, с 335-338;

2. http://www.rusmg.ru/, Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

3. Лапина Т.Л., Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, 2004.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Министерство здравоохранения Республики Казахстан Научный Центр медицинских и экономических проблем здравоохранения Протоколы диагностики и лечения заболеваний (для стационаров педиатрического профиля) Алматы 2006г.

Атопический дерматит у детей Код протокола: 09-107б Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа:

1. Устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и кожного зуда.

2. Восстановление структуры и функции кожи (улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, нормализация влажности кожи).

3. Предотвращение развития тяжелых форм заболевания, приводящих к снижению качества жизни больного и инвалидизации.

4. Лечение сопутствующих заболеваний (санация ЖКТ).

5. Достижение клинико-лабораторной ремиссии.

6. Улучшение самочувствия.

Длительность лечения: 12 дней.

Коды МКБ: L20.8 Другие атопические дерматиты L23 Аллергический контактный дерматит L50 Аллергическая крапивница Определение: Атопический дерматит – аллергическое поражение кожи, формирующееся в раннем детском возрасте, имеющее стадийное, рецидивирующее течение, в основе которого лежит наследственная предрасположенность и IgE-зависимый механизм заболевания, проявляющееся интенсивным зудом, папулезными высыпаниями, лихинификацией.

Классификация:

I..1. истинная экзема;

2. микробная экзема;

3. себорейная экзема.

II. По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

III. По баллам: поражение головы – 1 балл, туловища – 1 балл, конечностей – 1 балл (1 балл – легкое течение, 2 балла – среднетяжелое, 3 балла – тяжелое течение).

Фактор риска: 1. аллергическая реактивность родителей;

2. сложное течение беременности;

3. искусственное вскармливание;

4. частые инфекционные заболевания;

5. аллергены могут быть клещи, домашняя пыль, пыльца, и шерсть животных;

6. дисбактериоз;

7. патология ЖКТ.

Поступление: плановое, экстренное Показания к госпитализации: обострение кожного процесса, зуд.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Кал на яйца глист;

4. Соскоб на яйца глист трехкратно.

Критерии диагностики:

1. кожный зуд;

2. раннее начало (до 2 лет);

3. указание в анамнезе на поражение кожных складок, а также щек у детей младше 10 лет.

4. складчатый характер поражения кожи, лихенизация;

5. общая сухость кожи в анамнезе;

6. аллергический ринит или бронхиальная астма в анамнезе, а так же наличие любого атопического заболевания у родственников (первой степени родства) в возрасте до 4 лет;

7. повышение уровня сывороточного IgE;

8. определение специфических IgE – ИФА – диагностика.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Консультация аллерголога;

2. Консультация педиатра;

3. Исследование на кишечный дисбактериоз;

4. Гистологическое исследование;

6. Соскоб.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Консультация стоматолога;

2. Консультация невропатолога;

3. УЗИ органов брюшной полости.

Тактика лечения: Учитывая преимущественную роль пищевых аллергенов в формировании атопического дерматита, показана пищевая диета с исключением из рациона аллергенов.

Исключение (ослабление) влияния пусковых факторов (домашняя пыль, шерсть животных и т.д.). Следующий этап включает применение лекарственных препаратов: антигистаминные препараты 2-3 поколения (лоратадин 25 мг, эбастин 100мг, цетиризин10,0). Для стабилизации аллергического процесса показано применение стабилизатора клеточных мембран (кетотифен мг/кг) длительно. Препараты, регулирующие процессы пищеварения. В тяжелых случаях эффективно назначение кортикостероидных препаратов, которые улучшают состояние в течение 1-4 недель (преднизолон 30 мг/мл, гидрокортизон мазь 1%, бетаметазона дипропенад 15-30 мг).

Степень тяжести атопического дерматита определяется интенсивностью кожного зуда, распространенностью кожного процесса, локализацией, нарушением сна, наличием кожной инфекции. При появлении высыпаний на коже необходимо прекратить поступление аллергена в организм и промыть желудок и кишечник, показано применение энтеросорбентов. Большое внимание уделяется наружной терапии: при экссудации - примочки с 1% танином, с последующей обработкой метиленовой синькой 3-6 дней, затем применение наружных глюкокортикостероидных кремов, гелей, мазей (при хронических процессах), с учетом выраженного противовоспалительного действия глюкокортикостероида (метилпреднизолон мг). В зависимости от стадии и клинической картины болезни средства наружной терапии используют в виде различных лекарственных форм (паста, мазь, крем, лосьон). При обострении пиодермии следует провести курс антибактериальной терапии (на фоне антигистаминных препаратов), кроме того, применяют наружные комбинированные препараты (тридерм 1%-10,0;

целестодерм Г 0,5%-10,0;

адвантан крем 0,1;

элоком 15 мг, мазь 0,1). С целью десенсибилизации применяют тиосульфат натрия (в/в капельно на физ. растворе). Для восстановления микробиоценоза кишечника используют продукты обмена молочной кислоты. У части больных в обострении атопического дерматита определенная роль принадлежит патологии гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта и поэтому печеночные пробы и исследование кала на дисбактериоз являются для этой группы важными показателями в терапии, назначаются гепатопротекторы (эссенциале 1 мл 50 мг или капсулы 50,0 1- 3 раза в день), а также ферментные препараты (панкреатин 0,5 мг). Учитывая, что у некоторых больных отмечаются изменения со стороны ЦНС, нарушение сна, таким больным дополнительно назначается электросон для седации, а так же психотропные препараты с седативным действием (назначают при необходимости) – оксазепам 10 мг на ночь или феназепам 0,0005г на ночь.

Перечень основных медикаментов:

1. *Лоратадин 10 мг табл.;

мазь 15 мг;

2. *Цетиризин 10 мг табл.;

3. *Преднизолон мазь 0,5%;

4. *Гидрокортизон 1%мазь, крем;

5. Тридерм 15 мг табл;

6. Целестодерм Г 15-30 мг табл;

7. Адвантан мазь 15,0;

8. *Тиосульфат натрия 30% 10 мл раствор;

9. *Метилпреднизолон 4 мг табл.;

40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;

10. *Панкреатинтаблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД;

11. *Бетаметазона дипропенад 1 мл раствор амп.;

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Оксазепам 0,01мг табл.;

3. *Феназепам 0,01 мг табл.;

4. Эссенциале1 мл. 50 мг. или капсулы 50,0;

Критерии перевода на следующий этап лечения:

Санаторно-курортное лечение.

Морские ванны с родоном (озеро Алаколь, Иссык-Куль, Мертвое море).

Литература, используемая при подготовке протокола:

1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, 2-е издание. ГЭОТАР-МЕД, 2002, С. 909-911.

2. Аtopic eczema. Dominic Smethurst and Sarah Macfarlane, May 2002. http: www.guidlines.gov.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Врожденная пневмония Код протокола: 15-138а Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа:

1.купирование дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, симптомов общей интоксикации;

2. нормализация перкуторной и аускультативной картины в легких;

3. нормализация лабораторных показателей.

Длительность лечения: 17 дней Коды МКБ: P23 Врожденная пневмония P23.0 Вирусная врожденная пневмония P23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями P23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафилококком P23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококком группыВ P23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечной палочкой P23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas P23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами P23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями P23.9 Врожденная пневмония неуточненная Определение: Врожденная (внутриутробная) пневмония – инфекционное заболевание паренхимы легких, развивающееся вследствие инфицирования плода в антенатальном или интранатальном периодах.

Классификация: В зависимости от времени инфицирования пневмонии подразделяются:

1. Врожденная трансплацентарная пневмония (возбудитель проникает к плоду от матери через плаценту);

это обычно одно из проявлений генерализованных инфекций таких как краснуха, цитомегалия, простой герпес, токсоплазмоз, листериоз, сифилис, микоплазмоз и др., которые, как правило, протекают с поражением разных органов.

2.Врожденная интранатальная пневмония, обусловленная возбудителями, проникшими в легкие плода в процессе родов: из околоплодных вод, или при прохождении плода по инфицированным родовым путям.

Врожденные интранатальные пневмонии часто ассоциируются с амнионитом и эндометритом, которые вызываются генитальными микоплазмами (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum), анаэробными бактериями, в том числе и стрептококками группы В и D, другими микробами – зеленящими стрептококками, гемофильными и туберкулезными палочками, листериями.

Интранатальные пневмонии, реализованные при прохождении по родовым путям, вызываются стрептококками В, хламидиями, генитальными микоплазмами цитомегаловирусами, листериями, вирусами простого герпеса II типа, грибами рода Candida, реже зеленящими стрептококками, эшерихиями, энтерококками, гемофильной палочкой и, вероятно, трихомонадами.

Факторы риска:

• наличие острых инфекционных процессов у матери во время беременности и, особенно, со стороны мочегенитальных путей;

• частые вагинальные исследования женщины в родах;

• длительный безводный период, особенно у ребенка с внутриутробной гипоксией;

• недоношенность и задержка внутриутробного развития плода;

• асфиксия с аспирационным синдромом.

Поступление: экстренное.

Показания для госпитализации:

Наличие клинических признаков сразу после рождения (при трансплацентарном инфицировании) или в первые 4 дня (при интранатальном инфицировании).

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией: не нужны.

Критерии диагностики:

наличие следующих клинических признаков:

1. учащенное дыхание > 60 в минуту;

2. выраженное втяжение нижних отделов грудной клетки;

3. раздувание крыльев носа;

4. кряхтящее дыхание;

5. затрудненное вскармливание вследствие респираторного дистреса;

6. лихорадка (> 37,5° С) или гипотермия ( < 36,0°С);

7. бледность, цианоз или желтуха;

8. судороги;

9. заторможенность (летаргия);

10. аускультативные и перкуторные признаки пневмонии;

11. инфильтративные изменения на рентгенограмме.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов;

2. Общий анализ мочи;

3. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Вирусологические (мазок из соскоба конъюнктив, слизи носа и зева на обнаружение вирусов, хламидий при помощи иммунофлуоресцентных сывороток, определение титра антител к вирусам в динаике через 10-14 дней путем РТНГА, РСК и др.) и бактериологические исследования (посевы и бактериоскопия слизи из носа, зева, содержимого бронхов, крови до назначения антибиотиков).

2. Микроскопия окрашенных по Грамму мазков из содержимого трахеи и бронхов (наличие внутриклеточных микробов – аргумент в пользу инфекционного процесса).

Тактика лечения:

А. При пневмонии, вызванной бактериальной флорой антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности выделенного микроба.

Б. При пневмонии, вызванной хламидиями, препаратами выбора являются антибиотики класса макролидов (азитромицин*, эритромицин*, ровамицин*).

В. При пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, препаратом выбора является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин*.

Г. При пневмониях, вызванных вирусом простого герпеса, препаратом выбора являются - ацикловир.

1. Антибактериальная терапия.

Если по клинико-лабораторным данным причина пневмонии неясна, лечение начинают с препаратов эффективных при стрептококковой В и листериозной пневмонии:

• ампициллин* (50 мг/кг в/в, в/м каждые 6-8 часов или каждые 12 часов в течение первой недели жизни) и гентамицин* (5 мг/кг в/м каждые 12 часов или 3 мг/кг при массе тела менее 2 кг каждые 24 на первой неделе жизни);

• Если лечение не приносит ожидаемого результата в течение 48 часов или состояние ребенка ухудшается, необходимо переходть на цефалоспорины III поколения.

Например, в/в цефотаксим* (50 мг/кг каждые 6-8 часов) и в/м ампициллин* (50 мг/кг каждые 6 часов).

После определения типа микроорганизма в культуре, лечение антибиотиками должно быть отрегулировано с учетом чувствительности к антибиотикам.

2. Адекватная оксигенотерапия младенцам с любым проявлением дыхательной недостаточности (центральный цианоз, кряхтящее дыхание при каждом вдохе, затрудненное вскармливание вследствие респираторного дистресса, значительное втяжение нижних отделов грудной клетки).

3. Купирование судорог:

фенобарбитал в/м (разовая доза 20 мг/кг). Если судороги не купируются – продолжить лечение фенобарбиталом (5 мг/кг один раз в день).

4. Поддержание адекватной температуры воздуха в палате (как минимум 25° С).

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.