WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 14 |

«Одним из направлений реализации Государственной Программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005 2010 гг. является совершенствование системы управления здравоохранением. ...»

-- [ Страница 3 ] --

1. *Баклофен 10 мг, 25 мг, табл 2. *Толперизон 50 мг драже, 150 мг раствор для инъекций 100 мг 3. *Декстран, раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл 4. Оксибутинин гидрохлорид 5 мг, табл 5. *Флуоксетин 20 мг, капс 6. *Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200 мг, драже 7. *Комплекс пептидов полученных из головы мозга свиньи, раствор для инъекций 5, 10 и 20 мл 8. *Пирацетам 200 мг, табл., раствор для инъекций в ампулах 20% 5 мл 9. *Винпоцетин 10 мг табл 10. *Диазепам, раствор для инъекций в ампуле 10 мг 2мл 11. *Пиридоксин гидрохлорид 200 мг табл 12. *Тиамин гидрохлорид 100 мг табл 13. *Цианкоболамин 200 мкг табл 14. *Токоферол ацетат масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%;

10%, в капсулах 50% 15. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций в ампуле 5%, 10% 2мл, 5 мл 16. Плазмоферез Критерии перевода на следующий этап:

Снижение или восстановление нарушенных функций ЦНС (зрительных расстройств, двигательных, координаторных, чувствительных, тазовых функций, психических нарушений) Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002 год 2. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. И.Н.Денисов, Ю.Л.Шевченко.М. 3. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Выпуск 2. 4. Multiple sclerosis. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care National Institute for clinical excellence. 2004.

2. The use of mitoxantrone for the treatment of multiple sclerosis: report of the Therapeutics and Technology assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. 2003.

3. The IFNB Multiple Sclerosis Study Group and the University of British Columbia MS/MRI Analysis Group. Interferon beta-lb in treatment of multiple sclerosis. Final outcome of the randomized controlled trial. Final outcome of the randomized controlled trial // Neurology.- 1995.- V. 45.- P. 1277-1285.

4. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., Хачанова Н.В. Некоторые вопросы терапии препаратами бета-интерферона // Журнал неврологии и психиатрии. Спец. выпуск:

Рассеянный склероз.- 2003.- № 2.-С. 98-102.

5. Gold R. Adherence to treatment: value of patient support. Oral presentation at International Sobering Symposium. Copenhagen, 2004.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Расстройства личности органической природы Код протокола: 16-162а Профиль: терапевтический (психиатрический) Этап: стационар Цель этапа:

1. Купирование психопатоподобной симптоматики и нивелирование расстройств влечений, улучшение качества жизни;

2. Обеспечение социальной помощи психически больным;

3. Проведение различных экспертиз;

4. Подбор терапии;

5. Окончание сроков принудительного лечения (по решению суда).

Длительность лечения:

30-60 дней – зависит от резистентности состояния, социальных факторов.

Возможно изменение сроков длительности лечения в соответствии с законодательными и нормативно-правовыми актами Республики Казахстан.

- отказ от лечения (ст.12 «Отказ от лечения», ЗРК от 16.04.1997г. № 96-1) – на любом этапе лечения;

- принудительное лечение (может быть прекращено только по решению суда – сроки не ограничены);

- различные экспертные вопросы (МСЭК-4 месяца, судебно-психиатрическая экспертиза 30 дней, военная экспертиза – 30 дней, по линии общественно-консультативного экспертного совета- 30 дней);

- возможно побеги.

Коды МКБ:

F – 07.0. Органические расстройства личности F – 07.1. Постэнцефалитический синдром F - 07.2. Посткоммоционный синдром F – 07.8. Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга.

F –07.9. Неуточненные расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения и дисфункции головного мозга (включается психоорганический синдром).

Определение: Органические расстройства личности – это расстройства вследствие органического повреждения головного мозга, проявляющиеся личностными и поведенческими нарушениями.

Классификация: по кодам МКБ- Факторы риска:

Церебрально-органические поражения по своей природе полиэтиологичны. Наряду с хорошо изученными экстрацеребральными вредностями, такими как ЧМТ, инфекции и интоксикации всё чаще приходится сталкиваться с новыми формами экзогенных заболеваний головного мозга: СПИД, атипичная пневмония, постреанимационная болезнь, новые токсические вещества.

Поступление: плановое, неотложное, недобровольное.

Показания для госпитализации:

1. Нуждающиеся по своему психическому состоянию в лечебно – восстановительных мероприятиях в условиях стационара – неправильное (неадекватное поведение) вследствие продуктивной симптоматики (психомоторное возбуждение, патологическая импульсивность, депрессивные и маниакальные состояния, суицидальные тенденции, психопатоподобные проявления, неврозоподобные расстройства и т.д.);

2.Социальные показания;

3.Больные, направленные судебными органами в установленном порядке на принудительное лечение;

4.Лица, направленные в установленном порядке на стационарную судебно-психиатрическую, военную экспертизы;

5.Лица, направленные в установленном порядке на стационарное обследование для уточнения диагноза, экспертизы трудоспособности, решения других экспертных вопросов;

6.Необходимости подбора терапии.

Показания для недобровольной госпитализации (ст.29 ЗРК от 16.04.1997г. № 96-1):

1. Непосредственная опасность для себя и окружающих;

2. Беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности при отсутствии надлежащего ухода;

3. Существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Показания для неотложной госпитализации (приложение № 10 к приказу Комздрава МОК и ЗРК от 13 мая 1998 года № 269):

1. Суицидальные тенденции;

2. Психопатоподобные синдромы с патологией влечений и повышенной поведенческой активностью;

3. Состояния глубокого психического дефекта, обуславливающие психическую беспомощность, гигиеническую и социальную запущенность, бродяжничество.

Перечисленные выше болезненные состояния, таящие в себе опасность для самого больного и общества, могут сопровождаться внешне правильным поведением.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. Консультация психиатра;

2. Флюорография легких (или рентгенография органов грудной клетки легких);

3. Микрореакция (или кровь на RW).

Необходимый объем обследований перед недобровольной и неотложной госпитализацией:

1. Осмотр психиатра, в том числе в приёмном покое психиатрического стационара.

Критерии диагностики:

1. Основным является клиническое исследование, куда входят:

- расспрос;

- наблюдение;

- сбор субъективного и объективного анамнеза;

- изучение творчества больных.

2. Общесоматическое и неврологическое исследование.

3. Экспериментально – психологическое обследование (первичное).

4. Инструментальные методы исследования (ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ, Рентген черепа, при необходимости компьютерная томография и др.) в целях верификации патоморфологического субстрата.

5. Лабораторные исследования в целях верификации соматического заболевания.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров);

2. Общий анализ мочи;

3. Определение АЛТ, АСТ;

4. Определение билирубина;

5. Анализ крови на сахар (после 40 лет);

6. Консультация: окулиста (исследование глазного дна);

7. Консультация: терапевта;

8. Консультация: невропатолога;

9. Экспериментально – психологическое обследование (первичное) – диагностика нарушений психических процессов и психических свойств личности в целях распознавания и дифференциальной диагностики психических заболеваний.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Экспериментально – психологическое обследование (повторное) – распознавание динамики нарушений психических процессов и психических свойств личности в процессе лечения;

2. Компьютерная томография головного мозга – для дифференциальной диагностики, по назначениям невропатолога;

3. Электроэнцефалография – для дифференциальной диагностики, по назначениям невропатолога;

4. Ультразвуковая доплерография – для дифференциальной диагностики, по назначениям невропатолога;

5. Электрокардиография – выявление сопутствующих кардиологических изменений, а также с учетом кардиотоксичности ряда психотропных препаратов;

6. Флюорография легких – при неотложной или недобровольной госпитализации;

с целью профилактики распространения легочных форм туберкулеза (проводить один раз в год);

7. Микрореакция – при неотложной или недобровольной госпитализации;

с целью профилактики распространения сифилиса;

8. Исследование кала на диз.группу;

9. Исследование кала на я/г.

Тактика лечения:

Основная тактика лечения органических расстройств личности направлена в первую очередь на купирование психопатоподобного возбуждения, воздействия на эмоциональную и когнитивную сферы, улучшение качества жизни. Для этой цели необходимо применение комплекса препаратов, корректоров поведения и седативным действием антидепрессанты и нормотимики, ноотропы, сосудистые препараты, общеукрепляющие и витаминные препараты. Следует отметить, что подбор психотропных препаратов строго индивидуален, с учетом многообразия клинических проявлений, индивидуальной переносимости пациента на лекарственные вещества.

-Хлорпромазин (амп.) 2,5% - 2,0х3р. в сутки, курсом 10 дней-купирование психомоторного возбуждения (максимальная разовая 150 мг, суточная 100 мг), с возможным последующим переводом на пероральный прием аминазина от 25-50 мг в сутки до достижения терапевтического эффекта (максимальная разовая доза 300 мг, суточная 1500 мг) – упорядочение поведения, с учётом общего антипсихотического воздействия (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе). Препарат следует вводить под контролем артериального давления, при снижении АД назначают кофеин или кордиамин;

-Левомепромазин при возбуждении начинают с парентерального введения 0,025-0,075 г (1- мл 2,5% раствора), при необходимости увеличивают суточную дозу до 0,2-0,25 г в сутки (иногда до 0,35-0,5 г) при в/м введении и до 0,75-0,1 г при введении в вену. По мере терапевтического эффекта парентеральное введение постепенно заменяют на пероральное.

Внутрь назначают по 0,05-0,1 г (до 0,3-0,4 г) в сутки. Курсовое лечение начинают с суточной дозы 0,36г внутрь и до терапевтического эффекта. К концу стационарного лечения дозу постепенно уменьшают и назначают для поддерживающей терапии 0,025-0,1 г в сутки – перорально с начальной дозы 25 мг, с последующим повышением до оптимального терапевтического эффекта (максимальная разовая доза до 100 мг). Общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект, устранение психомоторного возбуждения, тревоги (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе). Препарат следует вводить под контролем артериального давления, при снижении АД назначают кофеин или кордиамин;

- Клозапин назначают внутрь после еды, 2-3 раза в день. Начальная доза 25 мг 2-3 раза в сутки, с последующим повышением до оптимального терапевтического эффекта в среднем 200-400 мг в сутки (максимально до 600 мг) – общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект, не вызывает общего сильного угнетения, как аминазин и другие алифатические фенотиазины.

- Флуоксетин при адинамических депрессиях, начиная с 20 мг утром с повышением дозы до 60 мг. В отличие от амитриптина и мелипрамина не вызывает затруднения при мочеиспускании, не оказывает кардиотоксического действия, удобен в применении, применяется 1 раз в сутки.

- Милнаципран – капсулы 50 мг 2 раза в сутки, при отсутствии терапевтического эффекта возможно повышение дозы до 200 мг в сутки (100 мг 2 раза) (рекомендуемые терапевтические дозы 50-150 мг в сутки) оказывает сбалансированное действие на депрессивные состояния различной степени тяжести, минимизация побочных эффектов, возможность назначения у пациента с сопутствующими соматическими заболеваниями.

- Вальпроевая кислота 300 мг до 1200 мг в качестве нормотимика.

- Рисперидон – оральный раствор 30 мл (1 мл-1 мг), начальная доза 2 мг в сутки, средняя терапевтическая доза 4-6 мг не всегда требует назначений, дополнительного применения корректоров. Воздействие на волевую и когнитивную сферы, а также сопутствующие аффективные расстройства. Благодаря сбалансированному дофамино серотониноэргическому антагонизму, позволяет достичь глубокой ресоциализации пациентов, удлинению сроков ремиссии, сокращает количество обострений и сроки стационарного лечения. Улучшение качества жизни и лучшей социальной адаптации.

- Тиоридазин до 100 мг в сутки, который уменьшает раздражительность, агрессивность, обладает мягким эффектом, не вызывает сонливости, вялости, заторможенности. Назначают после еды внутрь, начальная доза составляет от 10 до 40 мг в сутки, с постепенным повышением дозы до 100-150 мг в сутки.

- Диазепам до 40-60 мг в сутки, чаще при возбуждении и при бессоннице. Начальная доза от 10 мг в/м до 60 мг в сутки.

- Пирацетам для активизации интегративных механизмов мозга, повышение резистентности головного мозга к повреждающим, особенно гипоксическим воздействиям, при ослаблении интеллектуально-мнестической сферы по 15,0 в/в на физрастворе 200,0 и до 1600 мг в сутки в капсулах.

В лечении необходимо применение различных видов и форм психотерапии:

1. Групповая, которая должна включать в себя:

-поведенческая психотерапия - в целях адаптации пациента в современных условиях, развитие навыков, для облегчения ресоциализации:

-когнитивная – осознания заболевания, болезненности болезненных переживаний, необходимости приема лечения и т.д.;

-группы общения, поддержки - улучшение качества жизни.

2. Семейная психотерапия – работа с родственниками пациентов:

-системная – необходимость обучения поведения членов семьи пациента в соответствии с клиническими проявлениями;

-стратегическая – возможные перспективы у пациента, как добиться наиболее благоприятных перспектив;

-рациональная – информация о заболевании, возможные исходы и т.д.

3. Индивидуальная (как правило, рациональная).

Перечень основных медикаментов:

1. * Хлорпромазин2,5% раствор - 2 мл;

драже, таблетки 0,025;

0, 2. Левопромазин 2,5% раствор - 1 мл;

таблетки 0, 3. *Клозапин таблетки 0,025, 0, 4. *Флуоксетин капсулы 0, 5. Милнаципран капсулы 0,025, 0, 6. *Вальпроевая кислота таблетки 0,3, 0, 7. *Рисперидон раствор для приема внутрь 30 мл (1 мл-1 мг) 8. Тиоридазин драже 0,01;

0,025;

0, 9. *Диазепам 10 мг – 2 мл (ампулы) 10. *Диазепам таблетки 0,01;

0, 11. *Пирацетам амп. 20% - 10 мл;

12. *Пирацетам капсулы, таблетки 0, Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап:

Достижение терапевтической (медикаментозной) ремиссии, подбор поддерживающей терапии, окончание экспертных вопросов, принудительного лечения, решение социальных вопросов.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Г.И.Каплан, Б.Дж. Сэдок. Клиническая психиатрия из синопсиса по психиатрии. Т 1. – Москва «Медицина», 1994.

2. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994.

3. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2 – е издание, 2002.

4. Руководство по психиатрии / Под редакцией А.С. Тиганова, Т 1-2. – Москва «Медицина», 1999.

5. Общая психопатология (Руководство для врачей)/Под руководством Н.Т.Измайловой.

6. Джекобсон Дж., Джекобсон А. Секреты психиатрии. Москва – 2005.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Сахарный диабет, декомпенсация без специфических осложнений Код протокола: 10-104б Профиль: терапевтический Этап лечения: стационар Цель этапа: определение тактики ведения пациента, подбор адекватной дозы сахароснижающих препаратов, обучение больного, клиническое улучшение состояния больного, улучшение показателей углеводного обмена Длительность лечения: 12 дней Коды МКБ:

Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет Е12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания Е 13 Другие уточненные формы сахарного диабета Е 14 Сахарный диабет неуточненный Определение: Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Классификация: ВОЗ, Тип СД Характеристика заболеваний Сахарный диабет Деструкция -клеток поджелудочной железы с развитием 1 типа абсолютной инсулиновой недостаточности Аутоиммунный Идиопатический Сахарный диабет Преимущественная инсулинорезистентность и относительная 2 типа инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее Гестационный Возникает во время беременности и заканчивается после ее сахарный диабет окончания Другие типы сахарного Генетические дефекты функции -клеток диабета Генетические дефекты в действии инсулина Болезни экзокринной части поджелудочной железы Эндокринопатии Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями Диабет, индуцированный инфекциями Необычные формы иммуно-опосредованного диабета Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом СД 1 типа (СД 1) – полиэтиологический синдром, обусловленный абсолютным дефицитом инсулина, приводящим к нарушению углеводного, а затем и других видов метаболизма. СД развивается в результате аутоиммунного разрушения инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы (аутоиммунный вариант) или спонтанно (идиопатический вариант).

Заболевание чаще развивается у лиц до 30 лет (в 20-25% случаев позднее).

СД 2 типа (СД 2) – хроническое заболевание, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью либо преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

Обычно диагностируют у лиц старше 35-40 лет. СД 2 составляет около 80%всех случаев СД.

Определение степени тяжести сахарного диабета Сахарный диабет легкого Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов течения Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета Сахарный диабет средней Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие степени тяжести препараты Начальные проявления специфических осложнений диабета Сахарный диабет Выраженные проявления специфических осложнений тяжелого течения диабета с нарушением трудоспособности Лабильное течение СД 1 типа Легкого течения СД 1 типа не бывает Факторы риска:

Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД 1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.) Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2, ожирение, АГ, гестационный СД в анамнезе, дети, родившиеся массой 4,0 кг и более, женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более.

Факторы риска декомпенсации СД 1 и СД 2:

Поздняя диагностика заболевания Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина) Присоединение интеркурентных заболеваний Поступление: плановое или экстренное Показания для госпитализации:

1. Впервые выявленный сахарный диабет 1 типа 2. Декомпенсация СД 1 или СД 2 при неэффективности амбулаторного лечения 3. Тяжелые гипогликемические или постгипогликемические состояния 4. Гиперосмолярная, молочнокислая комы 5. Прогрессирование осложнений СД 1 или СД 6. Экспертиза тяжести заболевания для МСЭК Необходимое обследование перед плановой госпитализацией:

1. Определение уровня гликемии 2. Определение кетонурии 3. ОАК 4. ОАМ 5. ЭКГ 6. ФГ органов грудной клетки (по показаниям – R-графия) 7. Микрореакция 8. Осмотр окулиста Критерии диагностики:

СД 1 типа обычно имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей.

В отличие от диабета 1 типа, СД 2 типа, как правило, начинается исподволь, незаметно для больного и врача. Симптомы обычно неспецифичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД типа чаще встречается у пожилых людей с избытком массы тела. Однако в последние годы отмечено учащение заболевания у детей.

Показания к исследованию состояния углеводного обмена:

1. Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства 2. Ожирение 3. Дети, родившиеся массой 4,0 кг и более 4. Женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более 5. Женщины с гестационным диабетом в анамнезе 6. АГ 140/90 мм. рт. ст.

7. Гипергликемия в анамнезе 8. Наличие кардиоваскулярных расстройств 9. Наличие жажды, полиурии, похудания, рецидивирующих гнойно- воспалительных расстройств Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999) КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ммоль/л Цельная кровь Плазма Венозная Капиллярная Венозная НОРМА 3,3-5,5 3,3-5,5 4,0-6, Натощак и <6,7 <7,8 <7, через 2 ч. после ГТТ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 6,1 6,1 7, Натощак 10,0 11,1 11, или через 2 ч. после ГТТ или через ч. после приема пищи 10,0 11,1 11, (постпрандиальная гликемия) или случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи Стратегия диагностики и лечения сахарного диабета Как при наличии классических симптомов (жажда, полиурия, слабость, похудание), так и при их отсутствии диагностика сахарного диабета должна осуществляться по следующему алгоритму.

Определение глюкозы капиллярной крови (из пальца) утром натощак и через 2 часа после еды Гипергликемия (6,1 ммоль/л натощак и/или 11,1 ммоль/л через 2 часа после еды) Повторить исследование еще раз Гипергликемия (6,1 ммоль/л натощак и/или 11,1 ммоль/л через 2 часа после еды) У больного – САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Определение типа диабета Молодой возраст, острое Ожирение, АГ, начало (жажда, полиурия, похудание, малоподвижный образ наличие ацетона в моче) жизни, наличие СД у ближайших родственников Вероятно, сахарный диабет 1 типа Вероятно, сахарный диабет 2 типа Низкий уровень ИРИ и Нормальный, повышенный или С-пептипа в крови, незначительно сниженный уровень высокий титр специфических ИРИ и С-пептида в крови, антител: GAD, IA-2 отсутствие специфических антител: GAD, IA- Сахарный диабет 1 типа Сахарный диабет 2 типа Планирование питания Диета Пожизненная заместительная В большинстве случаев инсулинотерапия по интенсифици- сахароснижающие рованной схеме таблетки Физические нагрузки По показаниям Обучение инсулинотерапия Самоконтроль Физические нагрузки Обучение Самоконтроль Примечание: гликемия натощак <6,1 ммоль/л при перечисленных выше состояниях является показанием для проведения теста на толерантность к глюкозе.

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 типа ПОКАЗАТЕЛЬ Компен- Субком- Декомпен сация пенсация сация HвA1C, % 6,0-7,0 7,1-7,5 >7, Глюкоза в Гликемия натощак 5,0-6,0 6,1-6,5 >6, крови, ммоль/л Через 2 ч после еды 7,5-8,0 8,1-9,0 >9, Гликемия 6,0-7,0 7,1-7,5 >7, перед сном Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа ПОКАЗАТЕЛЬ Компен- Субком- Декомпен- сация пенсация сация HвA1C, % 6,0-6,5 6,6-7,0 >7, Глюкоза в Гликемия натощак 5,0-5,5 5,6-6,5 >6, крови, ммоль/л Постпрандиальная <7,5 7,5-9,0 >9, гликемия (через 2 ч после еды) Гликемия 6,0-7,0 7,1-7,5 >7, перед сном Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) – 1 раз 2. Общий анализ мочи – 1 раз 3. Определение уровня глюкозы:

- Проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи) – 3 раза - При необходимости почасовой контроль гликемии до стабилизации состояния (10 – определений).

4. Определение уровня общего холестерина – 1 раз 5. Определение уровня триглицеридов – 1 раз 6. Определение микроальбуминурии – 1 раз 7. Определение креатинина – 1 раз Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):

1. Определение гликированного гемоглобина 2. Определение билирубина 3. Электрокардиография 4. УЗИ органов брюшной полости 5. Допплерометрия сосудов нижних конечностей 6. Р-графия органов грудной клетки 7. Консультация окулиста Тактика лечения СД 1:

1. Питание: стол №9, изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).

2. Инсулинотерапия Рекомендуемые режимы введения инсулина Базис – болюсный режим (интенсифицированная терапия): перед завтраком, обедом и ужином – инсулин короткого или ультракороткого действия, перед завтраком и перед сном (или перед ужином) – в равных дозах инсулин средней продолжительности действия.

Перед завтраком, обедом и ужином – инсулин короткого или ультракороткого действия, перед завтраком или перед сном – беспиковый инсулин.

Перед завтраком, обедом и ужином – инсулин короткого или ультракороткого действия, перед завтраком, обедом и перед сном – инсулин средней продолжительности действия.

В отдельных случаях: перед завтраком и ужином – НовоМикс30, перед обедом – инсулин короткого или ультракороткого действия.

По показаниям: интенсивная инсулинотерапия (внутривенное введение растворов инсулина 0,1 ЕД/кг с помощью инфузомата) или дробное введение инсулина короткого действия через каждые 3-4 часа под контролем уровня гликемии.

3. Другие лекарственные средства:

По показаниям: гипотензивная терапия, низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение дислипидемии. При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений;

при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.

4. Обучение больного Тактика лечения СД 2:

1. Питание: стол №9, при избыточной массе тела – субкалорийная диета (1200 – ккал/сут), при нормальной массе тела - изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).

2. Сахароснижающая терапия:

Общая стратегия лечения пациентов с СД Установление диагноза СД Оптимизация образа жизни (диета, физическая нагрузка при отсутствии противопоказаний, гиполипидемическая терапия, прекращение курения, самоконтроль) Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев Пероральная монотерапия Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев Пероральная комбинированная терапия Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев Инсулинотерапия (монотерапия;

комбинация с ПСП) Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов ГРУППА ПРЕПАРАТОВ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Препараты сульфонилмочевины Стимуляция секреции инсулина Меглитиниды и производные Стимуляция секреции инсулина фенилаланина (быстродействующие) Бигуаниды Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности Тиазолидиндионы (глитазоны) Снижение инсулинорезистентности Снижение продукции глюкозы печенью Ингибиторы -глюкозидазы Снижение всасывания глюкозы в кишечнике Выбор таблетированных сахароснижающих препаратов при СД 2 типа ГИПЕРГЛИКЕМИЯ Только натощак + ожирение Только после еды или натощак и после еды Предпочтительны бигуаниды Предпочтительны стимуля- (препараты метформина) и торы секреции инсулина тиазолидиндионы, ингибиторы (производные сульфонил- -глюкозидазы мочевины и бензойной кислоты) При недостаточном влиянии При недостаточном влиянии на постпрандиальную гликемию на гликемию натощак добавить стимуляторы добавить бигуаниды (мет- секреции инсулина (производные формин) или тиазолидин- сульфонилмочевины или дионы, в отдельных случаях бензойной кислоты), - препараты инсулина прод- в отдельных случаях – ленного действия препараты инсулина короткого или ультракороткого действия Инсулинотерапия СД 2 типа Показания:

Неэффективность диеты, физических нагрузок и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов:

HbA1C > 7,5%;

гликемия натощак >8,0 ммоль/л, через 2 часа после еды – 9,0 ммоль/л;

кетоацидоз;

нарастающая потеря массы тела, сочетающаяся с гипергликемией Необходимость оперативного вмешательства (временный перевод на инсулинотерапию) Беременность и кормление грудью По показаниям при интеркурентных заболеваниях 3. Другие лекарственные средства:

По показаниям: гипотензивная терапия, низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение дислипидемии, ожирения. При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений;

при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.

Препараты инсулина, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом Характеристика Торговые Начало Пик Дли препаратов инсулина наименования действия – дейст тель препаратов через, час вия - ность инсулина через, дейст час вия, час Ультракороткого действия Лизпро, Аспарт, 0,25 0,5-2 3- (аналоги инсулина Глулизин человека) Короткого действия 0,5 1-3 6- Средней 1,5 4-6 12- продолжительности 1 4-8 18- действия 1 3-4 18- Двухфазный аналог 10-12 мин 1-4 24- инсулина Готовые инсулиновые Короткого действия\ Смесь инсулина короткого действия смеси длительного и инсулина средней действия: 30/70, продолжительности действия 15/85, 25/75, 50/ Длительный аналог Гларгин, Левомир Плавный без пиков профиль беспикового действия действия в течение суток Целевые значения АД при сахарном диабете Характеристика заболевания Значение АД Сахарный диабет (неосложненное течение) <130/80 мм рт.ст.

Диабетическая нефропатия IV и V стадии <125/75 мм рт.ст.

Схема выбора антигипертензивной терапии у больных СД АД 130/80-140/90 мм.рт.ст.

АПФ-ингибиторы (монотерапия) АД >140/90 АД >140/ При отсутствии ХПН При наличии ХПН АПФ-инг.+тиазидные диуретики АПФ-инг.+фуросемид ЦЕЛЬ НЕ ДОСТИГНУТА (АД>130/80) АПФ-инг.+диуретик+антагонист Са (недигидропиридин) ЦЕЛЬ НЕ ДОСТИГНУТА (АД>130/80) Пульс>84 уд/мин Пульс<84 уд/мин Добавить -блокатор Добавить антагонист Са (кардиоселективный) (дигидропиридин) ЦЕЛЬ НЕ ДОСТИГНУТА (АД>130/80) Добавить -блокатор, препарат центрального действия 4. Обучение больного Перечень основных медикаментов:

1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин 2. Препараты инсулина короткого действия 3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия 4. Двухфазный аналог инсулина 5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50) 6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир) Препараты сульфонилмочевины 7. *Гликлазид 80 мг, табл 8. *Гликвидон 30 мг, табл 9. *Глибенкламид 3,5 мг, 5 мг, табл 10. Глипизид 2,5 мг, табл 11. *Глимепирид 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг, табл Меглитиниды и производные фенилаланина 12. *Репаглинид 0,5 мг, 1 мг, 2 мг, табл 13. Натеглинид 60 мг, 120 мг, табл Бигуаниды 14. *Метформин 500 мг, 850 мг, 1000 мг, табл Тиазолидиндионы 15. *Пиоглитазон 15 мг, 30 мг, табл 16. Розиглитазон 30 мг, табл Ингибиторы -глюкозидазы 17. Акарбоза 50 мг, 100 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

Гиполипидемические средства Статины 1. Симвастатин 10мг, 20мг, табл 2. *Ловастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг, табл Фибраты 3. Гемфиброзил 4. Клофибрат Другие 5. Орлистат 120 мг, капс.

6. Никотиновая кислота 50 мг, табл;

*раствор в ампуле 1% 1 мл Диуретики 7. *Гидрохлортиазид 25 мг, 100 мг, табл.

8. *Фуросемид 40 мг табл., раствор для инъекций 20 мг/ 2 мл в ампуле 9. *Индапамид 2,5 мг, табл.

10. *Спиронолактон 25 мг табл., 50 мг капс.

-адреноблокаторы 11. *Пропранолол 40 мг табл 12. *Атенолол 50 мг, 100 мг табл 13. *Метопролол 50 мг табл 14. Карведилол 6.25 мг, 12,5 мг, 25 мг, табл 15. Небиволол 5 мг, табл 16. Бисопролол 5 мг, 10 мг, табл -адреноблокаторы 17. Сазозин 4мг, 8 мг, табл Антагонисты кальция продленного действия 18. *Нифедипин 10 мг, 20 мг табл 19. Фелодипин 2,5 мг, 5 мг, 10 мг табл 20. *Амлодипин 5 мг, 10 мг табл 21. Лацидипин 2 мг, 4 мг, табл 22. *Верапамил 40 мг, 80 мг табл 23. Дилтиазем 90 мг, табл.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента 24. Каптоприл 12,5 мг, 25 мг, 50 мг табл 25. *Эналаприл таблетка 2,5 мг, 10 мг;

раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл 26. *Периндоприл 4 мг, табл 27. Квинаприл 28. *Лизиноприл таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг Антагонисты ангиотензиновых рецепторов 29. Лозартан 25 мг, 50 мг табл 30. Вальсартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл 31. Телмисартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл Агонисты 2 -рецепторов 32. *Клонидин 33. *Метилдопа 250 мг табл Агонисты 2 -имидазолиновых рецепторов По показаниям: низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение ожирения (орлистат, сибутрамин, рибонамант).

Критерии перевода на следующий этап:

Устранение клинических симптомов декомпенсации диабета и снижение уровня гликемии Список литературы:

1. Management of diabetes National clinical Guidelines Network. 2001.

2. Diabetes;

definition, differential diagnosis and classification EBM guidelines. 3. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association /Diabetes care, volume 28, 4. The American Association of clinical endocrinologist medical guideline for the management of diabetes mellitus. 5. Health care guideline Institute for clinical systems improvement. 2004.

6. Screening for diabetes mellitus, Adult type 2. US preventive Services Task Force. 2003.

7. University of Michigan health system. Management of type 2 diabetes mellitus.

8. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Б.Р.Базарбекова, М.Е.Зельцер, Т.Ф.Косенко, Ш.С.Абубакирова. Астана, * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз Код протокола: 10-104д Профиль: терапевтический Этап лечения: стационар Цель этапа: нормализация метаболических нарушений (восполнение дефицита инсулина, борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком, восстановление физиологического КЩС, коррекция электролитных нарушений, ликвидация интоксикации, лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА).

Длительность лечения: зависит от стадии ДКА, средняя – 12 дней Коды МКБ:

Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет Е12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания Е 13 Другие уточненные формы сахарного диабета Е 14 Сахарный диабет неуточненный Определение: Диабетический кетоацидоз (ДКА) – неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями. Крайнее проявление диабетического ацидоза – кетоацидотическая кома.

Классификация заболевания:

ДКА может развиться при любом типе диабета (по классификации ВОЗ, 1999) Тип СД Характеристика заболеваний Сахарный диабет Деструкция -клеток поджелудочной железы с развитием 1 типа абсолютной инсулиновой недостаточности Аутоиммунный Идиопатический Сахарный диабет Преимущественная инсулинорезистентность и относительная 2 типа инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее Гестационный Возникает во время беременности и заканчивается после ее сахарный диабет окончания Другие типы сахарного Генетические дефекты функции -клеток диабета Генетические дефекты в действии инсулина Болезни экзокринной части поджелудочной железы Эндокринопатии Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями Диабет, индуцированный инфекциями Необычные формы иммуно-опосредованного диабета Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом А также при любой тяжести заболевания:

Определение степени тяжести сахарного диабета Сахарный диабет легкого Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов течения Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета Сахарный диабет средней Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие степени тяжести препараты Начальные проявления специфических осложнений диабета Сахарный диабет тяжелого Выраженные проявления специфических осложнений течения диабета с нарушением трудоспособности Лабильное течение СД 1 типа Легкого течения СД 1 типа не бывает Выделяют стадии ДКА:

1 стадия – кетоз, без нарушений сознания 2 стадия – прекома 3 стадия – кетоацидотическая кома Факторы риска ДКА:

1. Поздняя диагностика СД 2. Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина) 3. Присоединение интеркурентных заболеваний (в т.ч. хирургических) Поступление: экстренное Показания для госпитализации:

Все пациенты с ДКА подлежат обязательной госпитализации в эндокринологическое отделение (взрослое или детское), а при кетоацидотической коме – в отделения интенсивной терапии и реанимации Критерии диагностики:

1. Клинические критерии:

В анамнезе:

- наличие симптомов декомпенсации диабета (полиурия, полидипсия), которые в течение 1-2 дней предшествуют развитию ДКА, - наличие симптомов ДКА: тошнота, рвота - наличие причины ДКА: нарушения диеты, прекращение введения инсулина, присоединение интеркуррентного заболевания (кашель, насморк, боли в сердце, высокая температура и т.д.).

При обследовании:

- признаки дегидратации - дыхание Куссмауля - запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе («моченых яблок») кроме того может быть:

- наличие «абдоминального синдрома» - признаки сопутствующих заболеваний.

2. Лабораторные критерии:

- гипергликемия, соответствующая критериям декомпенсации диабета - кетонурия - кетонемия 10 – 12 ммоль/л - ацидоз (рН <7,3) - нарушения водно-электролитного обмена: уровень натрия нормальный или снижен, калия – нормальный или снижен (при анурии повышен), гематокрит повышен, ЦВД снижено - мочевина и креатинин – повышены в следствие дегидратации и снижения почечного кровотока - признаки интеркурентных заболеваний (лейкоцитоз, изменения на ЭКГ, или Р-грамме органов грудной клетки и т.д.) - гиперкоагуляция Перечень основных диагностических мероприятий:

Ежечасно до ликвидации кетоацидоза определяют:

1. Уровень гликемии 2. Уровень рН крови 3. Электрокардиография 4. Измерение АД, пульса, ЧДД (с помощью специального монитора в ОРИТ при коме) Каждые два часа:

1. Уровень калия и натрия 2. Уровень лактата 3. Уровень кетоновых тел 4. Уровень гемоглобина 5. Уровень гематокрита в крови 6. Коагулограмма, уровень креатинина - при поступлении, далее – по показаниям.

После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния:

1. Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) – 1 раз 2. Общий анализ мочи – 1 раз 3. Определение уровня глюкозы:

Проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи) – 3 раза 4. Определение уровня общего холестерина – 1 раз 5. Определение уровня триглицеридов – 1 раз 6. Определение микроальбуминурии – 1 раз 7. Определение креатинина – 1 раз Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Определение билирубина 2. Анализ ликвора 3. УЗИ органов брюшной полости 4. Допплерометрия сосудов нижних конечностей 5. Р-графия органов грудной клетки, нижних конечностей 6. Консультация окулиста 7. Консультация других специалистов по показаниям (невропатолог, хирург, кардиолог, пульмонолог, фтизиатр и т.д.) Тактика лечения:

1. Инсулинотерапия ДКА:

- используются инсулины короткого или ультракороткого действия (в виде раствора:

в100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 10 ЕД инсулина) - инсулин вводится только в/в капельно или с помощью линеомата в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час - при снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л доза уменьшается вдвое (снижение гликемии ниже 10 ммоль/л до ликвидации кетоацидоза противопоказано) - при отсутствии эффекта через 2-3 часа доза увеличивается до 0,15 ЕД/кг массы тела в час, реже до 0,2 ЕД/кг массы тела в час После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия 2. Регидратация:

- начинается сразу после установления диагноза - в течение первого часа – в/в капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при наличии гиперосмолярности и низкого АД – 0,45% раствор хлорида натрия) - в течение следующих двух часов ежечасно по 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия - в последующие часы не более 300 мл в час - при сердечной недостаточности объем жидкости уменьшают - при снижении гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется на 5 10% раствор глюкозы (раствор должен быть теплым) - детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – мл, 10 –15 лет – 2000-3000 мл. в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%.

3. Коррекция уровня калия:

- введение хлорида калия при наличие лабораторных или ЭКГ-признаках гипокалиемии и отсутствии анурии назначают незамедлительно.

- при уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3- ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.

4. Коррекция КЩС: восстановление КЩС происходит самостоятельно благодаря регидратационной терапии и введения инсулина. Бикарбонат натрия (сода) вводят только при возможности постоянного контроля за рН, при рН<7,0, но даже в этом случае целесообразность его введения дискутабельна, высок риск алкалоза. При невозможности определения рН введение бикарбоната натрия запрещено.

5. Дополнительная терапия:

- при наличии гиперкоагуляции – низкомолекулярные гепарины - при наличии гипертенции – гипотензивная терапия - при гиповолемическом шоке – борьба с шоком - при наличии интеркуррентных заболеваний, сердечной или почечной недостаточности, тяжелых осложнений диабета – соответствующая терапия Препараты инсулина Характеристика Наименования Примечания препаратов инсулина препаратов инсулина Ультракороткого Лизпро, Аспарт, Применяются для лечения кетоацидоза и действия Глулизин после его ликвидации (аналоги инсулина человека) Короткого действия Применяются для лечения кетоацидоза и после его ликвидации Средней Применяются только после ликвидации продолжительности кетоацидоза действия Двухфазный аналог Применяются только после ликвидации инсулина кетоацидоза Готовые инсулиновые Короткого Применяются только после ликвидации смеси действия/длительног кетоацидоза о действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/ Длительный аналог Гларгин, Левомир Применяются только после ликвидации беспикового действия кетоацидоза Перечень основных медикаментов:

1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин 2. Препараты инсулина короткого действия 3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия 4. Двухфазный аналог инсулина 5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50) 6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир) 7. Растворы для инфузии:

*0,9% раствор хлорида натрия *5% или 10% раствор глюкозы коллоидные растворы 8. *Калия хлорид, табл 9. Антибиотики широкого спектра действия с противогрибковыми препаратами 10. Низкомолекулярные гепарины Перечень дополнительных медикаментов:

При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений;

при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.

Критерии перевода на следующий этап:

Ликвидация кетоацидоза, нормализация сознания, снижение уровня гликемии, переход на поддерживающую сахароснижающую терапию.

Список литературы:

1. Management of diabetes National clinical Guidelines Network. 2001.

2. Diabetes;

definition, differential diagnosis and classification EBM guidelines. 3. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association /Diabetes care, volume 28, 4. The American Association of clinical endocrinologist medical guideline for the management of diabetes mellitus. 5. Health care guideline Institute for clinical systems improvement. 2004.

6. Screening for diabetes mellitus, Adult type 2. US preventive Services Task Force. 2003.

7. University of Michigan health system. Management of type 2 diabetes mellitus.

8. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. И.Н.Денисов, Ю.Л.Шевченко. М. 9. Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 10. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Б.Р.Базарбекова, М.Е.Зельцер, Т.Ф.Косенко, Ш.С.Абубакирова. Астана, * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Серопозитивный ревматоидный артрит Код протокола: 08-088а Профиль: терапевтический Этап: стационар Цель этапа:

Уменьшение симптомов воспаления.

Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов.

Достижение ремиссии.

Сохранение качества жизни.

Увеличение продолжительности жизни Длительность лечения: 14 дней Коды МКБ:

M05 Серопозитивный ревматоидный артрит M06 Другие ревматоидные артриты Определение:

Ревматоидный артрит – мультифакториальное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в развитии которого принимают участие множество факторов: внешней среды, иммунные, генетические, гормональные и др. Характеризуется симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Классификация:

Клинико-анатомическая характеристика заболевания:

1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит 2. Ревматоидный артрит: с висцеритами, с поражением ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, амилоидоз органов, псевдосептический синдром, синдром Фелти.

3. В сочетании с остеоартрозом, ревматизмом, другими диффузными болезнями соединительной ткани.

Клиникоиммунологическая характеристика (по результатам пробы на РФ):

-серопозитивный -серонегативный Степень активности:

1.Минимальная 2.Средняя 3.Высокая 4.Ремиссия Течение болезни:

1.Быстропрогрессирующее 2.Медленнопрогрессирующее 3.Без заметного прогрессирования (доброкачественная).

Рентгенологическая стадия:

1.Околосуставной остеопороз 2.Остеопороз+ сужение суставной щели (могут быть единичные узуры).

3.Распространенный остеопороз, выраженная костнохрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, сужение суставной щели, множественные узуры.

4.То же + костный анкилоз.

Функциональная активность больного:

0. Сохранена 1. Профессиональная трудоспособность ограничена.

2. Профессиональная трудоспособность утрачена.

3. Утрачена способность к самообслуживанию Ревматоидный артрит классифицируют исходя из характера начала заболевания, по активности процесса, отдельно рассматривают особые формы РА.

Варианты начала заболевания:

1. Постепенное (течение нескольких месяцев) нарастание боли и скованности, преимущественно в мелких суставах (50%) случаев 2. Моноартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп 3. Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит 4. «палиандромный ревматизм», характеризуется множественными рецидивирующими атаками острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже коленных и локтевых.

Атаки длятся несколько часов или дней и заканчиваются выздоровлением.

5. Острый полиартрит с множественным поражением мелких и крупных суставов, с выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности у лиц пожилого возраста 6. Генерализованная полиартралгия, напоминающая ревматическую полимиалгию (обычно в пожилом возрасте).

7. Варианты активности РА:

8. Легкий (артралгии;

припухлость/болезненность менее 5 суставов;

отсутствие внесуставных проявлений;

отсутствие или низкие титры РФ;

нормальный или умеренно повышенный уровень СОЭ и СРБ;

отсутствие рентгенологических изменений в мелких суставах кистей и стоп) 9. Умеренно тяжелый (артрит 6-20 суставов;

отсутствие внесуставных проявлений;

высокие титры РФ;

стойкое увеличение СОЭ и СРБ;

остеопения, умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии при рентгенологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп;

10. Тяжелый (артрит более 20 суставов;

быстрое развитие нарушений функции суставов;

стойкое значительное увеличение СОЭ и СРБ;

анемия;

гипоальбуминемия;

высокие титры РФ;

внесуставные проявления.

11. Особые варианты РА:

12. Синдром Фелти 13. Болезнь Стилла взрослых Факторы риска:

1.Экзогенные факторы: вирусы, бактериальные суперагенты, токсины в т.ч. компоненты табака (7,9) 2. Эндогенные-коллаген типа II, стрессорные белки и др.

3.Неспецифические: травма, аллергены.

4.Генетическая предрасположенность, особенно у кровных родственников, чаще у носителей определенных антигенов класса II, главного комплекса гистосовместимости, особенно HLA DR1, HLA-DR4.

Поступление: плановое Показания к госпитализации:

• Подбор базисных противовоспалительных ЛС ( при 1,2,3степени активности, повышение СОЭ более 30 мм/час+ эрозии суставов).

• Стойкое воспаление суставов (число припухших суставов от 2 и более, обострение болезни), несмотря на лечение базисными противовоспалительными ЛС.

• Наличие или отсутствие внесуставных проявлений (васкулит, поражение лёгких и пр.).

• Подозрение на развитие интеркуррентной инфекции.

• Септический артрит, требующий проведения антибактериальной терапии.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови;

2. Б/х анализ крови;

3. Общий анализ мочи;

4. Кал на скрытую кровь.

Критерии диагностики:

Для диагностики РА используют критерии Американской ревматологической ассоциации (1987 г.)D 1. Утренняя скованность — скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч.

2. Артрит трёх или более суставов — припухание или выпот, установленный врачом, по крайней мере в трёх суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон):

пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.

3.Артрит суставов кистей — припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых.

4.Симметричный артрит — сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

5.Ревматоидные узелки — подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.

6. РФ — обнаружение повышенных титров РФ в сыворотке крови любым методом.

7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически поражённых суставах.

Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед. Чувствительность данных критериев составляет 91-94%, а специфичность — 89%.

Анамнез и физикальное обследование:

В начале заболевания клинические проявления артрита могут быть выражены умеренно.

Обычно наблюдается ухудшение общего состояния (слабость, утренняя скованность, артралгии, похудание, субфебрильная лихорадка, лимфаденопатия), что может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Поражение суставов может быть разделено на 2 категории:

1. потенциально обратимые (обычно ранние) — синовит;

2. необратимые структурные изменения (более поздние) — эрозии, анкилоз. Наиболее яркий признак воспаления синовиальной оболочки суставов при РА — утренняя скованность, длительность которой обычно коррелирует с выраженностью синовита и составляет не менее часа.

• Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1~ лет от начала болезни;

поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах);

деформация кисти по типу «рука с лорнетом».

• Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

• Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.

• Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.

• Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

• Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти;

бурсит, чаще в области локтевого сустава;

киста Бейкера.

Внесуставные (системные) проявления встречаются часто, а в редких случаях могут превалировать в клинической картине.

• Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.

• Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.

• Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).

• Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи;

васкулит, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа).

• Нервная система: компрессионная невропатия, симметричная сенсорно-моторная невропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит.

• Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит.

• Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Лабораторные изменения Кровь.

• острофазовые реакции: гипохромная анемия, ускорение СОЭ, увеличение СРВ • гипергаммаглобулинемия • гипокомплементемия • тромбоцитоз • эозинофилия • нейтропения (чаще — при синдроме Фелти) • увеличение активности ферментов печени — АЛТ и ACT — коррелирует с активностью заболевания и часто ассоциируется с гепатотоксичностью противоревматических ЛС • увеличение титров IgM РФ, выявляющееся у 70-90% больных.

Высокие титры при РА коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования и развитием системных проявлений, но данный показатель не является «чувствительным» и «специфичным» для ранней диагностики РА, так как в первые 3 мес заболевания выявляется примерно у 50% больных, а также у 5% здоровых лиц.

Синовиальная жидкость. Снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х109/л), нейтрофилёз (25~90%).

Рентгенологические изменения. Рентгенологическое изучение кистей и стоп является одним из основных методов диагностики и оценки прогрессирования заболевания • околосуставной остеопороз • нечёткость контуров суставных поверхностей • эрозии (или узуры) на суставных поверхностях (чаще всего выявляются в области головок пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно — головки пятой плюсневой кости) • остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп) • анкилоз • подвывихи суставов.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров) 2. Общий анализ мочи 3. Определение с-реактивного белка 4. Определение ревматоидного фактора 5. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, 6. фибринолитическая активность плазмы, гематокрит) 7. Определение остаточного азота 8. Определение креатинина 9. Определение общего белка 10. Определение белковых фракций 11. Рентгенография кисти в 1 проекции 12. Рентгенография стопы в 1 проекции Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Эхокардиография 2. УЗИ органов брюшной полости 3. Консультация: кардиолог 4. Консультация: инфекционист 5. Консультация: невропатолог 6. Консультация: хирург сосудистой хирургии 7. Консультация: уролог 8. Консультация: гастроэнтеролог Тактика лечения Общие рекомендации Прекращение курения — курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелковС, а также поражением лёгких (у мужчин).

Соблюдение сбалансированной диеты, включающей пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА)С, кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в сыворотке).

Гипергомоцистеинемия особенно часто развивается на фоне лечения метотрексатом и сульфасалазином и может способствовать развитию атеросклеротического поражения сосудов.

Поддержание идеальной массы тела.

Медикаментозное лечение Медикаментозную терапию РА подразделяют на два вида — противовоспалительную и базисную. Противовоспалительное лечение заключается в применении НПВП, использующихся в качестве симптоматической терапии, и глюкокортикоидных гормонов.

Применение НПВП и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах и улучшению функции. Отличительной чертой базисных лекарственных средств является медленное развитие эффекта, основанного на непосредственном влиянии на основные патогенетические механизмы, составляющие сущность РА, что приводит к устранению аутоиммунных нарушений и торможению деструкции суставов. В настоящее время принята концепция раннего назначения базисных препаратов, которые обладают отсроченным эффектом.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Основными средствами симптоматической терапии являются НПВП, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах.

Основные положения • НПВП не влияют на прогрессирование повреждений суставов и редко полностью подавляют клинические проявления артрита.

• Монотерапию НПВП можно проводить только в течение короткого времени (не более 6 нед) до постановки достоверного диагноза РА. После этого НПВП следует обязательно сочетать с базисными противовоспалительными ЛС.

• Необходим тщательный мониторинг за переносимостью НПВП, особенно со стороны ЖКТ.

печени, почек, системы крови (ингибирование функции тромбоцитов), АД.

• НПВП существенно не различаются по эффективности, поэтому выбор конкретного ЛС должен основываться на профиле безопасности и стоимости.

• Эффективность НПВП должна оцениваться в течение 2 недель приёма.

• Селективные ингибиторы ЦОГ2Д не уступают в эффективности стандартным НПВП, но реже вызывают поражение ЖКТ. Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения этими ингибиторами не доказана, у пациентов со склонностью к тромбообразованию эти ЛС следует применять с осторожностью.

• У пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений НПВП и ингибиторы ЦОГ2 следует сочетать с приёмом низких доз аспирина.

ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ ТЕРАПИЯС • При системном применении глюкокортикоиды обычно быстро подавляют воспаление при РА.

• Глюкокортикоидная терапия замедляет прогрессирование деструкции суставов.

• При отсутствии особых показаний доза глюкокортикоидов при РА не должна превышать мг (в пересчёте на преднизолон) в сутки (см. таблицу).

• Глюкокортикоиды при РА следует применять только в комбинации с базисными противовоспалительными ЛС.

• Средние/высокие дозы глюкокортикоидов применяют только при развитии тяжёлых системных проявлений (ревматоидный васкулит) или для купирования некоторых побочных эффектов базисных противовоспалительных ЛС А) Низкие дозы глюкокортикоидов: менее 15 мг в сутки (в пересчете на преднизолон) Б) Средние дозы глюкокортикоидов: 15-30 мг в сутки В) Высокие дозы глюкокортикоидов: более 30 мг в сутки (или более 0,5 мг/кг веса/сут).

• С целью профилактики глюкокортикоидного остеопороза на фоне лечения глюкокортикоидами осязателен приём препаратов кальция (1000-1500 мг) и витамина D (400 800 ME), а при необходимости (высокий риск переломов) антиостеопоретических препаратов (алендронат, миакальцик).

• Назначение глюкокортикоидов осуществляет по строгим показаниям только врач-ревматолог.

ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ Локальная терапия глюкокортикоидами (инъекции ГКС в мягкие ткани и полость сустава):

• Имеет вспомогательное значение.

• Оказывает влияние только на местное воспаление, причём — временное.

• Показаниями к внутрисуставным инъекциям ГКС являются признаки воспаления в одном или нескольких суставах.

• В опорные суставы (коленный и лучезапястный) не следует делать более 3 инъекций в год, в один и тот же сустав — чаще одного раза в 3 мес.

ЛС Доза в одной Эквивалентная доза преднизолона (мг) таблетке Кортизон * 5 Метилпреднизолон * 4 Триамцинолон 4 Бетаметазон * 0,5 3. Дексаметазон* 0,5 3. • Для внутрисуставных инъекций используют триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон. Бетаметазон обладает быстрым (через 1~3 ч после введения) и пролонгированным (до 4~6 нед) противовоспалительным действием, не вызывает местных микрокристаллических реакций, не оказывает дистрофического действия на ткани.

- Бетаметазон* содержит быстро (бетаметазон динатрия фосфат) и медленно (бетаметазон дипропионат) растворимые соли и в связи с этим обладает быстрым (через 1-3 ч после введения) и пролонгированным (до 4-6 нед) противовоспалительным действием, не вызывает местных микрокристаллических реакций, не оказывает дистрофического действия на ткани.

- Крупные суставы (коленный, плечевой, киста Бейкера) следует вводить по 1 мл препарата, в средние (лучезапястный) — по 0,5 мл, в мелкие (межфаланговые, пястнофаланговые и плюснефаланговые) — по 0,25 мл.

- Для введения в мягкие ткани, плечевой сустав, подакромиальную и вертельную сумки необходимо применять сочетание ГКС с местным анестетиком в соотношении 1:1 или с 0,9% раствором натрия хлорида в том же соотношении (в плечевую или вертельную область в соотношении 1:2-1:5). В другие суставы и сумки ЛС вводят без анестетика.

- Следует использовать иглу как можно меньшего диаметра;

процедура должна быть наименее травматичной для суставного хряща.

- Необходимы частичная иммобилизация сустава на 24 ч и исключение физических нагрузок в течение 1 нед после внутрисуставного введения глюкокортикоидов, что повышает эффективность лечения, особенно при введении ЛС в крупные суставы.

- Триамцинолон, оказывающий наиболее длительное действие, следует применять при экссудативных явлениях в крупных суставах (при неэффективности первой инъекции короткодействующих глюкокортикоидов).

- Противопоказания для внутрисуставных инъекций:

А) Острый моноартрит (возможность бактериальной этиологии) Б) Любые изменения кожи вблизи места пункции В) Нестабильность опорного сустава.

Базисная противовоспалительная терапия РА позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование РА, снизить потребность в НПВП и ГКС, улучшить качество и продолжительность жизни. Показания к назначению:

-высокие титры РФ.

-выраженное увеличение СОЭ -поражение более 20 суставов -внесуставные проявления. (9).

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ • Раннее начало лечения базисными противовоспалительными ЛС (не более 3 мес от момента появления симптомов или немедленно после постановки достоверного диагноза РА).

• Активная терапия базисными противовоспалительными ЛС. При неэффективности лечения заменяют ЛС или дополнительно назначают ещё один базисный препарат (комбинированная терапия). Эффективность лечения базисными противовоспалительными ЛС оценивают индивидуально, желательно в течение 1,5~3 мес.

• Подтверждение диагноза и назначение базисной противовоспалительной терапии проводит специалист-ревматолог. Динамическое наблюдение за эффективностью и безопасностью лечения может осуществляться врачом-терапевтом общей практики.

• Один из принципов базисной терапии РА — неопределённо длительное (часто практически постоянное) применение данных ЛС при условии развития клинического эффекта и отсутствии побочных реакций.

Базисные противовоспалительные лекарственные средства МетотрексатА*.

Дозы: 7,5-25 мг 1 раз в неделю. Эффект обычно развивается в течение первого месяца лечения.

При отсутствии эффекта дозу можно постепенно повысить до 25 мг в неделю. Для А профилактики побочных реакций следует назначить фолиевую кислоту. Контрольные лабораторные исследования: определение Нb, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и ACT в сыворотке крови 1 раз в 2 нед в течение первых 2 мес, затем — каждый месяц.

Определение содержания креатинина в сыворотке крови каждые 6 мес. Рентгенография грудной клетки перед началом лечения или при появлении кашля или одышки. Временная отмена метотрексата обязательна во время интеркуррентной инфекции.

Лефлуномид В.

Дозы: первые 3 дня по 100 мг/сут, затем — 20 мг/сут. Эффект развивается через 4—12 нед.

Контрольные лабораторные исследования: определение содержания Нb, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и ACT в сыворотке каждый месяц в течение полугода, затем — 1 раз в 4—8 нед. По эффективности и безопасности не уступает метотрексату.

СульфасалазинА*. Эффект обычно развивается в первые 2 мес лечения. Начальная доза — мг 2 раза в сутки. Через 1 нед суточную дозу повышают до 1,5 г, ещё через неделю — до г/сут. При появлении побочных эффектов дозу можно повышать более медленно или оставить прежней. Контрольные лабораторные исследования: определение содержания Нb, количества лейкоцитов и тромбоцитов, АЛТ и ACT в сыворотке крови каждые 2 нед в первые 3 мес, затем с интервалом 1 мес.

Парентеральные препараты золота (натрия ауротиомалат)C.

Препарат вводят в/м 1 раз в неделю в возрастающих дозах: 10 мг, 20 мг, 50 мг до суммарной дозы 1000 мг. Затем назначают по 50 мг каждые 2—4 нед. Лабораторное наблюдение:

определение белка в моче перед каждой инъекцией, общий анализ крови (лейкоциты, эозинофилы и тромбоциты) перед каждой третьей инъекцией, биохимический анализ крови (АЛТ и ACT) перед каждой шестой инъекцией.

Противомалярийные препаратыА Дозы: гидроксихлорохин* 5-6 мг/кг / сут, хлорохин 3 мг/кг/сут. Эффект может развиться через 2-3 мес Обязательно офтальмологическое исследование 1 раз в 6 мес. Необходимость в контрольных лабораторных исследованиях отсутствует ЦиклоспоринС.* Дозы: 3~5мг/кг/сут Эффект обычно начинает развиваться через 1~3 мес и достигает максимума в течение 6 месB. Мониторинг переносимости: уровень креатинина в сыворотке и АД каждые 2 нед в течение первых 2 мес, а затем — ежемесячно.

РЕДКО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛС Другие ЛС (пероральные препараты золота, азатиоприн*, циклофосфамид*, хлорамбуцил*, пеницилламин*) в настоящее время применяются крайне редко из-за их низкой эффективности, высокой токсичности или плохой переносимости.

Пероральные препараты золота (ауранофин)B.

Дозы: по 3 мг 2 раза в сутки, при неэффективности — увеличение до 9 мг/сут. Лабораторный мониторинг переносимости: определение белка в моче, Нb, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови каждые 2 нед в течение первых 3 мес лечения, затем — через каждый месяц.

АзатиопринC. * Дозы: 1,5-2,5 мг/кг/ сут. Контрольные лабораторные исследования: определение Нb, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и ACT в сыворотке через каждые 2 нед в течение первых 2 мес, затем каждые месяц.

ЦиклофосфамидC.* Дозы: 2-2,5 мг/кг веса/сут, ожидаемый эффект — через 2-3 мес.

Контрольные лабораторные исследования: определение содержания Нb, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и ACT в сыворотке крови через каждые 2 нед в течение первых 2 мес, затем каждые месяц. Обязательная отмена препарата во время инфекционного заболевания. В настоящее время применяется только для лечения ревматоидного васкулита.

ХлорамбуцилD. * Дозы: 4-8 мг/сут. Эффект развивается через 2—3 мес. Лабораторный мониторинг: общий анализ крови с обязательным определением лейкоцитов и лейкоцитарной формулы 1 раз в неделю. Необходима отмена ЛС во время инфекционного заболевания.

ПеницилламинC.* Дозы: первоначальная — 250-500 мг/сут (в 2 приёма), затем — постепенное увеличение до 750 100 мг/сут. Эффект развивается через 3~6 мес.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ Химерные моноклональные AT к фактору некроза опухоли (инф-ликсимаб)B. Стандартная доза: 3 мг/ кг (одна инфузия) в/в. Повторные инфузии через 2 и 6 нед, затем — каждые 8 нед.

Быстрый клинический и лабораторный эффект, замедление прогрессирования деструкции суставов. Следует назначать больным, резистентным к терапии базисными ЛС, но широкое использование препарата ограничено высокой стоимостью. Лабораторный мониторинг переносимости не предусмотрен. До назначения препарата обязательно исключение латентной туберкулёзной инфекции (реакция Манту, рентгенологическое исследование лёгких).

С осторожностью использовать при наличии инфекционного заболевания.

ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛС •Препаратом выбора является метотрексатA* • На ранних стадиях РА комбинированная лекарственная терапия (в качестве одного из её компонентов обязательно применяется метотрексат) эффективнее монотерапииB. Тем не менее, преимущества комбинированной терапии перед монотерапией строго не доказаны. Поэтому начинать лечение РА с комбинированной терапии в настоящее время не рекомендуется.

• При эффективности назначенного ЛС лечение следует продолжать в течение нескольких лет.

Возможно снижение дозы, если при этом не наступает ухудшения.

• Выбор ЛС для начальной терапии в зависимости от клинической картины А) Полиартикулярный РА: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, препараты золота в/м Б) Олигоартикулярный РА: сульфасалазин В) Палиндромный ревматизм: противомалярийные препараты, сульфасалазин, препараты золота Г) РА с системными проявлениями (васкулит): глюкокортикоиды и циклофосфамид.

• При наличии противопоказаний для назначения НПВП, развитии побочных эффектов или их недостаточной эффективности терапию базисными противовоспалительными ЛС можно сочетать с назначением низких доз глюкокортикоидов.

Перечень основных медикаментов:

Нестероидные противовоспалительные средства Глюкокортикоиды 1. *Гидрокортизон 2 мл, суспензия для инъекций 2. *Метилпреднизолон 40 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора 3. Триамцинолон 4. *Бетаметазон 0,1%, мазь, крем 5. *Дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, таблетка Базисные противовоспалительные лекарственные средства 6. *Метотрексат 2,5 мг, табл 7. Лефлуномид 10 мг, 20 мг, 100 мг табл 8. *Сульфасалазин 500 мг, табл Парентеральные препараты золота 9. Натрия ауротиомалат 10 мг, 20 мг, 50 мг табл Противомалярийные препараты 10. Гидроксихлорохин 200 мг, табл 11. *Хлорохин 250 мг, табл Иммуносупрессивные лекарственные средства 12. *Циклоспорин 25 мг, 100 мг, капс Перечень дополнительных медикаментов:

1. Пероральные препараты золота Ауранофин 2. *Азатиоприн 50 мг, табл 3. *Циклофосфамид 50 мг, драже 4. Хлорамбуцил 2 мг, табл 5. *Пеницилламин, 250 мг, табл;

50 мг, 150 мг, капс 6. *Метотрексат 2,5 мг, табл Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе Снижение активации воспалительного процесса Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. М, 2004 год.

2. Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002 год.

3. Management of early rheumatoid arhtitis, National clinical guideline, Scottish Intergollegiate Guidelines Network, December 2000.

4. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Spanish society of Rheumatology.2001.

5. Н.Н.Кузьмина, А.В.Шайков “ Ювенильный ревматоидный артрит: терминологические и классификационные аспекты “,Ж. Научно-практическая ревматология,№1,2000г.

6. В.А. Насонова,Н.В.Бунчук. Ревматические болезни,М.,1997г.

7. Е.В.Шекшина, Р.М. Балабанова, “Суставной синдром при вирусных гепатитах В и С и ревматоидный артрит: проблемы диагностики и лечения”, Научно-практическая ревматология,№2, 2005г.

8. American College of Rheumatology Ad Hoc Commitee on Clinical Guidelines for the management of rheumatoid arthritis.Atrhtr. Rheum.,1996,39,713-722.

9. Рациональная фармакотерпия ревматических заболеваний. Рук-во для практикующих врачей.Под редакцией В.А.Насоновой, Е.Л. Насонова,Москва,2003г.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Сифилис скрытый ранний Код протокола: 18-154а Профиль: терапевтический, специальность - дерматовенеролог Этап лечения: стационар Цель этапа: получение полного курса специфического лечения;

предупреждение поздних рецидивов Длительность лечения: 28 день Коды МКБ: А51.5 Ранний сифилис скрытый Определение: Сифилис - это инфекционное заболевание, характеризующееся иммунологической несостоятельностью, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путем с характерной периодизацией клинических симптомов, способное поражать все органы и системы.

Сифилис скрытый ранний - это разновидность сифилиса, принимающая латентное течение с момента заражения, без клинических признаков болезни, с положительными серологическими реакциями с давностью инфекции до 2-х лет.

Классификация:

1. Первичный серонегативный сифилис.

2. Первичный серопозитивный сифилис.

3. Вторичный свежий сифилис.

4. Вторичный рецидивный сифилис.

5. Скрытый ранний сифилис, длительностью до 2 лет.

6. Серорецидивный сифилис.

7. Серорезистентный сифилис.

8. Третичный сифилис.

9. Сифилис скрытый поздний. Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией давностью 2 года и более с момента заражения.

10. Скрытый сифилис неуточненный. Случаи с положительной серологической реакцией на сифилис при невозможности установить сроки заражения. В эту группу включаются лица, начавшие лечение в неустановленной в прошлом стадии сифилиса.

11. Ранний врожденный сифилис. Врожденный сифилис грудного (до 1 года) и раннего детского ( до 2 лет) возраста.

12. Поздний врожденный сифилис более 2 лет давности.

13. Скрытый врожденный сифилис.

14. Сифилис нервной системы: ранний- при давности сифилитической инфекции до лет;

поздний- при давности сифилитической инфекции свыше 2 лет.

15. Спинная сухотка.

16. Прогрессирующий паралич.

17. Висцеральный сифилис с указанием пораженного органа.

Факторы риска:

Беспорядочные половые контакты, очень редко при непрямом контакте с больным человеком через предметы (зубные щетки, ложки, курительные трубки и т.д.), внутриутробная передача от больной матери ребенку, при прямом переливании крови, через молоко больной кормящей женщины ребенку. Риск развития раннего скрытого сифилиса: прием большого количества антибиотиков по поводу других заболеваний, самолечение, неосведомленность о венерических заболеваниях.

Поступление: плановое Показания для госпитализации:

1. Социально-неадаптированные люди;

несовершеннолетние, доставляемые из Центра временной изоляции адаптации реабилитации несовершеннолетних (Согласно приказа Агентства РК по делам Здравоохранения №695 от февраля 2001г. «О совершенствовании мер борьбы с болезнями, передаваемыми половым путем») с положительными серологическими реакциями.

2. Лица, работающие в организованных коллективах с положительными серологическими реакциями.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Кал на яйца глист;

4. Флюрография;

5. Реакция Вассермана;

6. Исследование крови на ВИЧ (Приказ 89 МЗ РК от 18 марта 1999г. и приказ 575 МЗ РК от 11 июня 2002 г. «Об утверждении правил освидетельствования лиц на ВИЧ инфекцию»- подлежат освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию больные с установленными диагнозами сифилис, гонорея, хламидиоз и др. с согласия больного).

Критерии диагностики:

1. Данные анамнеза: прием в последние 2 года антибиотиков и других антибактериальных препаратов, гемотрансфузии и др., наличие в прошлом высыпных элементов-эрозий, язв, как правило, после случайных половых связей;

результаты внешнего осмотра: вторичные остаточные элементы- рубцы, пятна, увеличение регионарных лимфоузлов.

2. Положительные серологические реакции (реакция Вассермана, реакция иммунофлюоресценции, реакция иммобилизации бледных трепонем, иммуноферментный анализ, реакция пассивной гемагглютинации) при отсутствии клинических проявлений.

3. Реакция Герксгеймера-Яриша (повышение температуры) после начала антибиотикотерапии.

4. Относительно быстрая негативация серологических реакций на фоне специфического противосифилитического лечения.

Перечень основных диагностических услуг:

1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Исследование крови на ВИЧ 4. ИФА-НВsAg 5. Иммуноферментный анализ (ИФА) 6. Реакция иммунофлюоресценции 7. Кал на я/глист 8. КСР Перечень дополнительных диагностических услуг:

1. Консультация терапевт по показаниям 2. Консультация офтальмолог по показаниям 3. Консультация отоларинголог по показаниям 4. Исследование мазков на гонорею, трихомониаз и дрожжевой грибок 5. ИФА хламидиоз по показаниям 6. Иммунограмма Тактика лечения:

Этиотропная терапия:

Методика 1: Лечение проводится бензатинбензилпенициллиномG по 2,4 млн. ЕД на инъекцию, 1 раз в неделю, №3;

либо бициллином-1 по 2,4 млн. ЕД на инъекцию, 1 раз в дней, №6.

Методика 2: Лечение осуществляется бициллином-3, вводимым в дозе 1,8 млн ЕД 2 раза в неделю- №10;

либо бициллином-5 в разовой дозе 1500000 ЕД, вводимой 2 раза в неделю- №10.

Методика 3: Применяется прокаин-пенициллин в разовой дозе 1,2 млн, ежедневно на курс- №20, либо новокаиновая соль пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в сутки- 20 дней.

Методика 4: Терапия осуществляется водорастворимым пенициллином по 1 млн. ЕД через 6 часов 4 раза в сутки в течение 20 дней.

Методика 5 (применяется только при гиперчувствительности, как к антибиотикам пенициллинового, так и цефалоспоринового ряда):

Применяется доксициклин по 0,1 г через 8 часов 3 раза в сутки в течение 30 дней, на курс 9г;

либо тетрациклин по 0,5г через 6 часов 4 раза в сутки в течение 30 дней, на курс 60 г.

Эритромицин 0,5г на один прием 4 раза в сутки, в течение 30 дней, через 6 часов, на курс 60 г. Азитромицин по 0,5 г через 12 часов 2 раза в сутки, в течение 3-х недель.

Методика 6: Цефазолин по 1,0 г каждые 4 часа 6 раз в сутки, в течение 28 дней.

Методика 7: Цефтриаксон 1,0 х 1 раз в день через день внутримышечно, курсовая доза 10,0гр.

Для профилактики дисбактериоза кишечника назначают противогрибковую терапию итраконазол оральный раствор 200 мг 2 р\сут в течение 21 дня или флуканозол 150мг раз в 3 дня- 2-3 курса.

Перечень основных медикаментов:

1. Бензилпенициллин. пор д/и 1000000 ЕД, фл 2. Цефазолин 1 г, фл 3. Ампициллин 1 г, фл 4. БензатинбензилпенициллинG 2,4 млн ЕД, фл 5. Бензилпенициллина новокаиновая соль600000 ЕД, фл Перечень дополнительных медикаментов:

4. Доксициклин 100 мг, табл 1. Эритромицин500 мг, табл 2. Азитромицин500 мг, табл 3. Тетрациклин100 мг, 200 мг, табл 4. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл 5. Флуканозол 150 мг, табл 6. Цефтриаксон 1 г, фл 7. Витамины группы В, С 8. Иммуномодуляторы: метилурацил 500 мг табл, циклоферон амп.

9. Биостимуляторы: алоэ, стекловидное тело амп.

Критерии перевода на следующий этап: полный курс специфического лечения.

Больные, получившие специфическое лечение, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 3-х лет с периодичностью сдачи крови на Реакцию Вассермана 1 раз в 3 мес.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Syphilis National Guideline Clearighouse www. guideline.gov.

2. 2002 national guidelines on the management of early syphilis. National Guideline Clearighouse www. guideline.gov.

3. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. В двух томах. Под редакцией Ю.К.Скрипкина, В.Н. Мордовцева.- М., Медицина, 1999.

4. Лечение и профилактика сифилиса (методические рекомендации). Научно исследовательский кожно-венерологический институт. Астана, 2004г.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно – сосудистой системы Код протокола: 19-165б Профиль: терапевтический Этап лечения: стационар Цель этапа: исчезновение или значительная редукция клинических проявлений Длительность лечения:

30-40 дней - зависит от резистентности состояния.

Возможно изменение сроков длительности лечения в соответствии с законодательными и нормативно – правовыми актами Республики Казахстан:

отказ от лечения (ст. 12 “Отказ от лечения”, ЗРК от 16.04.1997 г. № 96-1) – на любом этапе лечения.

Коды МКБ:

F 45 Соматоформные расстройства F45.0 Соматизированное расстройство F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство F45.2 Ипохондрическое расстройство F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция F45.4 Хроническое болевое расстройство F45.8: Другие соматоформные расстройства F45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное Определение: Соматоформные расстройства – группа расстройств, общим для которой является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие морфологического изменения соответствующих тканей (во многих случаях обнаруживаются неспецифические и функциональные нарушения). Главным признаком является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дисстреса и озабоченности больного.

Классификация: по кодам МКБ- Факторы риска:

Стрессы и дистрессы;

Внутриличностные факторы (алексетимия и др.);

Микросоциальные предпосылки (особенности воспитания и т.д.);

Генетическая предрасположенность;

Нейропсихологическая основа (характерные когнитивные нарушения, ответственные за искажение восприятия и оценки сомато-сенсорной информации);

Культурально-этические предпосылки (бедность степени выраженности дифференцированности эмоций, возможности их психологического выражения и до.) Поступление: плановое Показания для госпитализации:

1. Выраженность и/или множественность физических симптомов которым не найдено адекватного соматического объяснения.

2. Лица, направленные в установленном порядке на стационарное обследование для уточнения диагноза, экспертизы трудоспособности, решения других экспертных вопросов.

3. Необходимость подбора терапии.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией 1. Направление ВКК ПНД (диспансерного отделения) или поликлиники, имеющей в своем составе психотерпевтический кабинет, при наличии соответствующего заключения врача интерниста и подробной выписки из истории болезни.

2. Флюорография легких (или рентгенография органов грудной клетки легких);

3. Микрореакция (или кровь на RW).

Критерии диагностики:

Для всех соматоформных расстройств F 45. характерна выраженность физических симптомов, отсутствие объективных данных физической основы для симптоматики.

Для F 45.0: Наличие стойких жалоб на множественные и вариабельные соматические симптомы в течение не менее 2-х лет.

Для F 45.1: Соматические жалобы множественны, вариабельны длительны, но в то же время полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживается F 45.2 Наличие стойких постоянных идей о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний, сохраняющиеся не менее 6 месяцев и или стойкая озабоченность обнаружеваемым пациентом дисморфофобического уродства, постоянное неверие различным докторам Для F 45.3: Симптомы вегетативного возбуждения, дополнительные симптомы относящиеся к определенному органу или системе, озобоченность и огорчение по поводу серььезного заболевания органа или системы, отсутствуют объективные данные о нарушении данного органа или системы Для F 45.4: Длящаяся не менее 6 месяцев тяжелая и психически угнетающая боль, отсутвие какого – то физического или соматического нарушения, которые могли бы эту боль объяснить, не соответствие критериям шизофрении, аффективных нарушений Для F 45.8: Жалобы больных ограничиваются отдельными органами или частями тела Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров);

2. Общий анализ мочи;

3. Определение АЛТ, АСТ;

4. Определение билирубина;

5. Электрокардиография;

6. Консультация: терапевта;

7. Консультация: невропатолога;

8. Экспериментально – психологическое обследование (первичное).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Экспериментально – психологическое обследование (повторное);

2. Реоэнцефалография;

3. Ультразвуковое исследование;

4. Исследование кала на диз.группу;

5. Исследование кала на я/г.

Тактика лечения:

Основные принципы диагностики:

1. Основным является клиническое исследование, при котором выявляются клинические проявления и течение, характерные для соматоформных расстройств. В клиническое исследование входят:

- расспрос;

- наблюдение;

- сбор субъективного и объективного анамнеза;

2. Общесоматическое и неврологическое исследование.

3. Экспериментально – психологическое обследование.

4. Как правило, дополнительными являются исследования лабораторные и инструментальные, в целях проведения дифференциального диагноза, изменений при лабораторном и инструментальном обследовании, вследствие побочных действий психотропных препаратов, верификации соматического или неврологического сопутствующего заболевания.

Конкретные схемы лечения:

Помощь больным с соматоформными расстройствами предусматривает комплекс лечебных воздействий, направленный на купирование клинических проявлений и включающий наряду с психотерапией медикаментозное лечение психофармакологическими и общеукрепляющими средствами, физиопроцедурами, ЛФК. При терапии соматоформных расстройств учитывается сопровождающая вышеуказанное расстройство тревожно депрессивная симптоматика, личностные особенности, наличие сверхценных идей. Для этой цели необходимо применение комплекса препаратов с выраженным антидепрессивным действием. При лечении соматоформных расстройств также возможно применение бета адрено-блокаторов (пропанолол, тразикор, обзидан и др.) Подбор психофармакотерапии и выбор медикамента или их комплекса осуществляется строго индивидуально, с учетом многообразия клинических проявлений, индивидуальной переносимости лекарственных веществ, с постепенным подбором оптимальной терапевтической дозы для данного пациента:

1. Диазепам – в начале терапии необходимо парентеральное введение препарата в дозе 20 – 80 мг/с в 3 – 4 приема в течении первых десяти дней, с последующим переводом на пероральное введение 20 – 40 мг /с в 3 – 4 приема в течении 7 – 10 дней.

2. Амитриптиллин – в дозе 50 – 150 мг /с в течении 30 дней в 3 – 4 приема для купирования соматоформных и тревожно – депрессивных симптомов.

3. Хлорпротиксен 30 – 100 мг в сутки в течении 10 – 20 дней в 3 приема.

4. Имипрамин 50 – 150 мг /с в 2 приема в первую половину дня для купирования депрессивных симптомов сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью (адинамическим, апатическим компонентом), алгических расстройств.

5. Флуоксетин – 20 – 60 мг/с 4 – 6 недель в первую половину дня в 1 – 2 приема в 30 % случаев. В отличие от амитриптилина и мелипрамина не вызывает затруднения при мочеиспускании, не оказывает кардиотоксического действия, удобен в применении, применяется 1 раз в сутки.

6. Флувоксамин по 100-150 мг. в сутки до 30 дней приема. Для купирования соматоформных, тревожно-депрессивных расстройств.

7. Трифлуперазин 5 мг/с в 2 приема для устранение сверхценных идей, психопатологических личностных реакций.

8. Рисперидон - оральный раствор 30 мл 2-6 мг/с в 1-2 приема для устранение сверхценных идей, психопатологических личностных реакций, аффективных расстройств.

9. Карбамазепин 200 – 400 мг/с в 2 приема.

10. Тригексифенидил для предупреждения побочных экстрапирамидных расстройств 2 мг. раза в день (суточная доза 6 мг.) Немедикаментозные методы:

ЛФК;

ИРТ 10 сеансов;

Психотерапия (Интегративная экспресс-психотерапия, НЛП;

телесно-ориентированная психотерапия, миорелаксация по Джекобсону, гипноз, психодинамическая, когнитивно бихевиориальная, аутосуггестивная и другие виды психотерапии, в зависимости от состояния пациента) Перечень основных медикаментов:

1. *Диазепам 0,010 г, табл, 0,5% - 2 мл амп 2. *Амитриптиллин 0,025, 0,01 табл, 1% – 2 мл амп 3. Хлорпротиксен 50 мг, табл, драже 4. *Флуоксетин 0,02 г, капс 5. *Имипрамин 0, 025 г, табл, 1,25 % - 2,0 мл, амп 7. *Флувоксамин 0,05 г, табл 8. *Карбамазепин 0,1, 0,2 г, табл Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Трифлуоперазин 0,005 г, табл 2. *Рисперидон оральный раствор, 30 мл, фл 3. *Тригексифинидил 0,002 г, табл Критерии перевода на следующий этап лечения:

Исчезновение или значительная редукция клинических проявлений Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж.. Клиническая психиатрия из синопсиса по психиатрии. Т 1. – Москва “Медицина”, 1994.

2. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для врачей – Москва, “Медицина”, 1980.

3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994.

4. Попов Ю.В., Вид В.Д. Клиническая психиатрия – Санкт-Петербург, 1996.

5. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва “Медицина”, 1985.

6. Справочник. Психосоматические заболевания./Под ред. Елисеева Ю.Ю. – Москва “Эксмо”, 2003.

7. Гиндикин В.Я. Справочник соматогенные и соматоформные психические расстройства.

– Москва, Триада – Х, 2000.

8. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. Москва.

МИА, 2003.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Токсическое воздействие этилового спирта Код протокола: 21-177в Профиль: терапевтический Этап лечения: стационар Цель этапа:

1. прекращение воздействия и усиление выведения токсического вещества;

2. профилактика и лечение осложнений;

3. купирование симптомов интоксикации;

4. восстановление функций пораженных органов и систем;

5. купирование абстинентного синдрома Длительность лечения: от 2 -7 дней (в зависимости от степени тяжести отравления и развития осложнений) Коды МКБ: T51.0 Токсическое действие этанола Определение: Патологическое состояние, обусловленное токсическим действием этанола на органы, системы и организм в целом, в результате однократного приёма потенциально токсических доз или в результате длительного употребления этанола.

Классификация:

- острое;

- хроническое.

Факторы риска: органическое поражение головного мозга, наследственная предрасположенность.

Поступление: экстренное Показания для госпитализации:

1. отравления средней и тяжелой степени тяжести;

2. развитие осложнений угрожающих жизни;

Критерии диагностики: Этанол оказывает психотропное действие, связанное с наркотическим эффектом, ослабляющим тормозной процесс в ЦНС. Важную роль в токсическом эффекте, играет развитие метаболического ацидоза, причиной которого являются кислые продукты его биотрансформации (ацетальдегид, уксусная кислота). Диагноз острого отравления этанолом выставляется на основании анамнестических данных:

ухудшение состояния на фоне употребления алкоголя в большом количестве. Клиники отравления: тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, беспокойство, угнетение сознания кома, судороги. Данными объективного осмотра: запах алкоголя изо рта, гиперемии кожных покровов, гипертонуса сгибательной мускулатуры, возможно гипертензия, увеличение размеров печени и т.д. Подтверждается лабораторно: количественное определение уровня алкоголя в крови, и в моче, повышение трансаминаз, наличие ацетона в моче, электролитные нарушения. Возможные осложнения обусловлены токсическим поражением ЦНС, печени, сердца, почек, периферической нервной системы токсическими дозами этанола, а так же продуктами его метаболизма.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1 Тест на содержание алкоголя в крови;

2 Тест на содержание алкоголя в моче (по Карандаеву);

3 Общий анализ крови (6 параметров);

4 Общий анализ мочи;

5 Определение мочевины;

6 Определение креатинина;

7 Определение общего белка;

8 Определение АЛТ;

9 Определение билирубина;

10 Микрореакция;

11 Электрокардиограмма 12 Определение глюкозы;

13 Исследование кислотно-основного состояния;

14 Определение АСТ, АЛТ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1 Определение диастазы;

2 УЗИ органов брюшной полости (по показаниям);

3 Определение ацетона в моче;

4 Рентгенография черепа, органов грудной клетки, органов брюшной полости;

5 Определение ацетона в крови.

6 Определение технических спиртов в крови.

7 Эзофагогастродуоденоскопия Тактика лечения 1.Стабилизация функций жизненно важных органов (дыхательная, сердечно-сосудистая, нервная системы) 2.Дезинтоксикационная терапия: а) промывание желудка через зонд б) форсированный диурез, в) при концентрациях этанола в крови свыше 3 г/л -гемодиализ 3.Симптоматическая терапия а) коррекция метаболических нарушений (метаболический, молочно-кислый ацидоз, алкогольный кетоацидоз) - тиамин 100 мг в/в, декстроза 50%-50 мл в/в, инфузионная терапия (3-5 л), натрия гидрокарбонат 1 мэкв/кг массы тела б) коррекция водно-элекролитных нарушений -препараты: калия хлорид, магния сульфат, -натрия хлорид в виде внутривенных растворов (натрия ацетат, натрия лактат, физиологический раствор, кальция хлорид, магния хлорид)- 3-5 литров/сутки под контролем диуреза в) при поражении печени – витамины С, В1 (50 мг), В6 (50 мг), Е (300 тыс. ЕД), В 12 (50 мг), гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, силимарин, адеметионин –1200 мг/сут) г) лечение алкогольного поражения ЦНС – нейротропные средства (Гинкго Билоба, пирацетам, ГБО), ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные ср-ва, алкогольного поражения миокарда (вит Е, эналаприл, калия хлорид, KMg аспарагинат, милдронат, рибоксин др.) д) лечение алкогольного гастрита (блокаторы гистаминовых Н2 рецепторов, антациды местного действия, метоклопрамид, домперидон, ранитидин) е) седативная терапия (диазепам, оксибутират натрия), е) купирование абстинентных состояний. (клофелин 0,01 %, нейролептикики, бензодиазепины, транквилизаторы) Перечень основных медикаментов:

1. *Натрия гидрокарбонат, пор пак 10г 2. *Натрия ацетат, р-р д/инфуз мешп/проп 500мл 3. *Декстроза, р-р д/и 5%,10% фл, 500мл 4. *Калия хлорид, пор д/инф.

5. *Инсулин растворимый, р-р д/и 100МЕ/мл 6. *Магния сульфат 25%, 20мл, амп 7. *Натрия хлорид, 0.9% р-р д/инфуз фл 400мл 8. *Тиамин 1 мл, амп 9. *Пиридоксин 1 мл, амп 10. *Токоферола ацетат 1 мл, амп 11. *Аскорбиновая кислота 2 мл, амп 12. *Дифенгидрамин 1 мл, амп 13. *Платифиллин 0,2% р-р, амп 14. * Глюкоза р-р 40% 10мл, амп 15. * Пирацетам 5мл, амп 16. *Натрия тиосульфат 30% 10мл, амп 17. *Диазепам 10мг, амп 18. *Натрия оксибат 10мл, амп 19. *Метоклопрамид 2мл, амп 20. *Фуросемид 20мг, амп 21. *Хлорпромазин 2,5% 2мл, амп 22. *Адеметионин сульфат, пор д/и 400м 23. *Дроперидол 10мл, фл 24. * Кетолорак 1мл, амп 25. *Кальция глюконат 10мл, амп 26. KMg аспарагинат р-р для инф, р-р для в-в введения, табл.

27. Цианокоболамин амп.

Перечень дополнительных медикаментов.

1. *Фенобарбитал 100мг, таб 2. *Декстран 400мл, фл 3. *Допамин 5мл, амп 4. *Цефазолин1 г фл 5. *Маннитол, фл.500мл 6. *Эпинефрин 0,18 1мл, амп 7. *Преднизолон 30мг, амп 8. *Эналаприл 1мл, амп 9. *Аденозина фосфат 1мл, амп 10. Домперидон таб.

11. Фамотидин таб., амп.

Критерии перехода на следующий этап лечения: купирование симптомов интоксикации и абстинентного состояния, стабилизация жизненно важных функций организма.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Acute care for alcohol intoxication www.postgradmed.com;

2. Alcohol Intoxication www.emedicinehealth.com.

-препарат, входящий в список жизненно-важных лекарственных средств Хроническая почечная недостаточность Код протокола: 11-119б Профиль: терапевтический Этап лечения: стационар Цель этапа: замедление темпов прогрессирования ХПН до терминальной стадии, предупреждение и лечение осложнений.

Длительность лечения: 14-20 дней (в зависимости от степени ХПН) Коды МКБ: N18 Хроническая почечная недостаточность Определение: Стойкое необратимое прогрессирующее нарушение гомеостатических функций почек (фильтрационной, концентрационной и эндокринной) вследствие постепенной гибели нефронов.

Классификация: выделяют 3 стадии ХПН:

- Начальная (латентная) стадия – СКФ 80-40 мл/мин. Клинически: полиурия, АГ (у 50% больных). Лабораторно: легкая анемия.

- Консервативная стадия - СКФ 40-10 мл/мин. Клинически: полиурия, никтурия, АГ.

Лабораторно: умеренная анемия, креатинин 145-700 мкмоль/л.

- Терминальная стадия - СКФ менее 10 мл/мин. Клинически: олигоурия. Лабораторно:

выраженная анемия, гиперкалиемия, гипернатриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз, креатинин более 700 – 800 мкмоль/л.

Факторы риска: экзогенные нефротоксические агенты (аминогликозиды и другие антибиотики, НПВП, препараты золота, гидралазин, калийсберегающие диуретики, контрастные вещества, метформин), курение.

Поступление: плановое Показания для госпитализации:

- Клинические: нарастание утомляемости, тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение массы тела, одышка, зуд, судороги, артериальная гипертония, отеки и ухудшение состояния кожи.

- Обострение основного заболевания или скачкообразное снижение функций почек - Начало лечения эритропоэтином, парентеральное введение препаратов железа, витамина D, паракальцитола, гиполипедимическими препаратами.

Необходимое обследование перед плановой госпитализацией: минимальное обследование при направлении в стационар - клинические проявления и лабораторные исследования подтверждающие ХПН (ОАК, ОАМ, креатинин крови, скорость клубочковой фильтрации) Критерии диагностики:

- В анамнезе острое или хроническое заболевание почек или характерные синдромы (гематурия, отеки, АГ, дизурия, боли в пояснице, никтурия) - Физикальное обследование: зуд, расчеты, мочевой запах изо рта, сухость кожи, бледность, никтурия и полиурия, АГ - Типичные лабораторные изменения: анемия, ОАМ – изостенурия, СКФ менее 80 мл/мин и/или увеличение концентрации креатинина более 145 мкмоль/л в сочетании с уменьшением размеров и повышением плотности почек по данным УЗИ у больных с хроническим заболеванием почек или без него.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров) 2. Общий анализ мочи 3. Анализ мочи по Зимницкому 4. Проба Реберга 5. Определение остаточного азота 6. Определение креатинина 7. Определение калия/натрия 8. Определение кальция 9. Определение хлоридов 10. Определение магния 11. Определение фосфора 12. УЗИ органов брюшной полости 13. УЗИ сосудов Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Определение глюкозы 2. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая 3. активность плазмы, гематокрит) 4. Определение АЛТ 5. Определение АСТ 6. Определение общих липидов 7. Компьютерная томография 8. Консультация офтальмолога Тактика лечения:

- Диета, стол№7 (№7а или №7б – при выраженной ХПН, №7г – у пациентов, находящихся на гемодиализе). Снижение потребление белкаА. При гиперкалиемии (олигоурия, анурия) – ограничение продуктов, содержащих соли калия. Снижение потребление фосфора и магния.

Объем потребляемой жидкости на 500 мл выше суточного диуреза. Ограничение поваренной соли.

- Коррекция артериальной гипертонии: ингибиторы АПФ (эналаприл), блокаторы рецепторов ангиотензина II, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (группы верапамила, дилтиазема), центрального действия (метилдопа), -адреноблокаторы (доксазозин), -адреноблокаторы (атенолол), петлевые диуретики (фуросемид) - Коррекция гиперпаратиреоза: глюконат или карбонат кальция, алюминия гидроксид - Коррекция гиперлипидемии: статины (симвастатитн, провастатин). Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.

- Коррекция анемии: эритропоэтинА, препараты железаА, переливание крови, эритроцитарной массы по жизненным показаниям.

- Коррекция вводно-электролитного баланса: жидкость -2-3 л/сут. Ограничить натрий до 3- г/сут. При необходимости – петлевые диуретики ( фуросемид).

- Коррекция ацидоза: необходима если концентрация бикарбонатов в сыворотке крови составляет менее 18 ммоль/л (на поздних стадиях – менее 15 ммоль/л). Назначают кальция карбонат 2-6 сут, иногда натрия карбонат 1-6 г/сут Перечень основных медикаментов:

1. блокаторы рецепторов ангиотензина II 2. *Атенолол 50 мг, табл 3. *Верапамила гидрохлорид 40 мг, табл 4. *Фуросемид 20мг/2мл, амп 5. *Кальция глюконат 10мл, амп 6. *Эналаприл 1 мл, амп 7. Симвастатин 10 мг, табл 8. *Препараты железа 2 мл, амп 9. * Метилдопа 250 мг, табл 10. Доксазозин 1 мг, табл Перечень дополнительных медикаментов:

1. Кальция карбонат 500 мг, табл 2. Натрия карбонат 74 г, порошок для приготовления раствора для приема внутрь Критерии перевода на следующий этап лечения: стабилизация общего состояния больного, в том числе клинических и лабораторных показателей, достичь компенсации по анемии, остеопатии, купирование гипегидратации Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. Вып. 1. Изд-во «ГЕОТАР МЕД», 2004.

2. Jukka Mustonen, Treatment of chronic renal failure. EBM Guidelines 11.6.2005. www.ebm guidelines.com 3. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2 изд. ГЕОТАР, 2002.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Язва двенадцатиперстной кишки Код протокола: 06-070в Профиль: терапевтический Этап лечения: стационар Цель этапа:

Эрадикация Н. pylori. “Купирование (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Заживление язвенного дефекта.

Достижение стойкой ремиссии.

Предупреждение развития осложнений Длительность лечения: 12 дней Коды МКБ:

K25 Язва желудка K26 Язва двенадцатиперстной кишки К27 Пептическая язва неуточненной локализации K28.3 Гастродуоденальная язва острая без кровотечения и прободения K28.7 Гастродуоденальная язва хроническая без кровотечения или прободения K28.9 Гастродуоденальная язва, не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения Определение: Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфрологическим субстратом которого является язвенный дефект в желудке, 12 п. кишке или проксимальном отделе тощей кишки, с частым вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитием многообразных осложнений.

Этиологическим фактором является Helicobacter pylori- грамм-отрицательная спиралевидная бактерия. Колонии живут в желудке, риск заражения с возрастом увеличивается. Инфекция Helicobacter pylori в большинстве случаев является причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, В-клеточной лимфомы и рака дистальных отделов желудка. Около 95% язв двенадцатиперстной кишки и около 80% язв желудка связаны с наличием инфекции Helicobacter pylori. (1,2) Отдельно выделяют симптоматические язвы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), стероидных гормонов.

Классификция:

I.По локализации язвенного дефекта:

Язва желудка (кардиального, субкардиального, антрального, пилорического, по большой или малой кривизне).

II. По фазе заболевания:

1. Обострение 2. Затухающее обострение.

3.Ремиссия III. По течению: 1. Латентное, 2. Легкое, 3. Средней тяжести, 4. Тяжелое.

IV. По размерам язвы: 1. Малая, 2. Средняя, 3. Большая, 4. Гигантская, 5.Поверхностная, 6.

Глубокая.

V. По стадии язвы: 1. Стадия открытой язвы, 2. Стадия рубцевания, 3. Стадия рубца.

VI. По состоянию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны: 1. Гастрит 1, 2, 3 степени активности (диффузный, ограниченный). 2. Гипертрофический гастрит, 3. Атрофический гастрит, 4. Бульбит, дуоденит 1,2,3степени активности.. 5.Атрофический бульбит, дуоденит, 6.

Гипертрофический бульбит, дуоденит.

VII. По состоянию секреторной функции желудка: С нормальной или повышенной секреторной активностью, 2. С секреторной недостаточностью.

VII1. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и 12 перст. Кишки: 1.

Гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция, 2. Гипотоническая и гипокинетическая дисфункция, 3. Дуоденогастральный рефлюкс.

IX. Осложнения: 1. Кровотечение, постгеморрагическая анемия.,2. Перфорация,3.Пенетрация, 4. Рубцовая деформация и стеноз привратника,12 п. кишки (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный), 5. Перивисцериты, 6. Реактивный панкреатит, гепатит, холецистит 7. Малигнизация.

X.По срокам рубцевания: 1. Обычные сроки рубчевания язвы. 2. Длительно не рубцующаяся (более 8 нед.-при желудочной локализации, более 4нед.-при локализации в 12п.к.).. 3.

Резистентная язва (более12 и более 8 недель соответственно.).

По степени активности: 1ст.- умеренно выраженная, 2ст.- выраженная, 3ст. –резко выраженная.

По размеру (диаметру) язв • Малые: до 0,5 см • Средние: 0,5—1 см • Большие: 1,1-2,9 см • Гигантские: для язв желудка 3 см и более, для язв двенадцатиперстной кишки 2 см и более.

Факторы риска:

• наличие Helicobacter pylori • прием нестероидных противовоспалительных препаратов, стероидных гормонов, наличие семейного анамнеза, нерегулярный прием лекарственных средств (7), курение, прием алкоголя.

Поступление: плановое Показания для госпитализации:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая ранее.

• Язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспептические расстройства.

• Язвенная болезнь тяжёлого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации.

• Язвенная болезнь желудка при отягощённом семейном анамнезе с целью исключения малигнизации.

• Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопут заболевания).

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: 1. ЭФГДС, 2. Общий анализ крови, 3. Анализ кала на скрытую кровь, 4. Уреазный тест.

Критерии диагностики:

1.Клинические критерии:

Боль. Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи.

• Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1.5 — 2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку;

характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.

• Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка;

характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

• “Голодные” (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

• Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах.

Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная боль — при язвах тела желудка, резкая боль — при пилорических и внелуковичных язвах двенадцатиперстной кишки), возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений. Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую:

• при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка — область мечевидного отростка • при язвах тела желудка — эпигастральную область слева от срединной линии • при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — эпигастральную область справа от срединной линии.

2. Анамнез, объективный осмотр.

3. Наличие на ЭФГДС язвенного дефекта, при язве желудка гистологические исследования, исключающее малигнизацию.

4. Исследование наличия в слизистой оболочке НР.

Все лица с подтвержденным диагнозом должны быть протестированы на наличие Helicobacter Pylori.

Выявление Helicobacter Pylori:

Диагностика Helicobacter Pylori обязательна всем пациентам с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, а также язвенной болезнью и ее осложнениями в анамнезе (А).

Ведение диагностических вмешательств по выявлению Helicobacter Pylori необходимо проводить как до начала эрадикационной терапии, так и после ее окончания для оценки эффективности мероприятий.

Перед началом лечения НПВС рутинная диагностика Helicobacter Pylori не показана.

Неинвазивные диагностические вмешательства рекомендованы пациентам с неосложненным течением симптомов диспепсии и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе.

1. Дыхательный тест на мочевину – определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С-13, которые выделяются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы Helicobacter pylori (А, 1b, NICE 2004). Используется как для диагностики, так и для эффективности эрадикационной (должен проводиться не менее чем после 4-х недель после окончания лечения).(A, 1b) 2. Выявление антигенов Helicobacter Pylori (HpSA) в кале. Новый тест, характеризуется сравнимой достоверностью с дыхательным тестом на мочевину. Применяется как для диагностики Helicobacter Pylori, так и для эффективности эрадикационной терапии. (A.. 1а) 3. Серологический тест (определение JgG к Helicobacter Pylori). Характеризуется меньшей чувствительностью и специфичностью, по сравнению с дыхательным тестом на мочевину и выявлением антигенов к Helicobacter Pylori в кале. Однако, поскольку первые 2 теста характеризуются высокой стоимостью, то использование серологического теста может быть оправданно при высокой распространенности Helicobacter Pylori., особенно при первичной диагностике Helicobacter Pylori.(А, 1b) 4. Инвазивные диагностические вмешательства необходимо проводить всем пациентам с симптомами: кровотечения, обструкции, пенетрации и перфорации. До завершения диагностических мероприятий эмпирическую терапию начинать нельзя.

5. Биопсийный уреазный тест. Чувствительность данного теста увеличивается, если биопсию берут из тела и антральной части желудка. Однако, по сравнению с неинвазивными мероприятиями он более дорог и травматичен.

6. Тест считается позитивным, если число организмов не менее 100 в поле зрения.

Гистологическое исследование может быть полезным, если биопсийный уреазный тест негативен. Для окраски гистологических материалов необходимо использовать гематоксилин и эозин. (А, 1b) 7. Посев культуры – не следует использовать для диагностики Helicobacter Pylori, поскольку существуют более простые и высокочувствительные и специфичные методы установления диагноза. Использование посева культуры оправданно только в случае выявления антибиотикочувствительности и резистентности у пациентов с 2 и более случаями неудачной эрадикационной терапии (B, 11a), 4.

В данный момент наиболее доступен экспресс-метод определения НР в слюне с последующим подтверждением биопсии.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови.

2. Определение сывороточного железа в крови.

3. Анализ кала на скрытую кровь.

4. Общий анализ мочи.

5. ЭФГДС с прицельной биопсией (по показаниям).

6. Гистологическое исследование биоптата.

7. Цитологическое исследование биоптата.

8. Тест на Нр.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Ретикулоциты крови 2. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.

3. Определение билирубина крови.

4. Определение холестерина.

5. Определение АЛТ, АСТ.

6. Определение глюкозы крови.

7. Определение амилазы крови 8. Рентгеноскопия желудка (по показаниям) Тактика лечения НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Диета №1 (1а, 15) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты).

Питание дробное, 5~б раз в сутки.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori Показано проведение эрадикационной терапии'4. Требования к схемам эрадикационной терапии:

• В контролируемых исследованиях должна приводить к уничтожению бактерии Н. pylori, как минимум, в 80% случаев.

• Не должна вызывать вынужденной отмены терапии вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев).

• Схема должна быть эффективной при продолжительности курса лечения не более 7~ дней.

Тройная терапия на основе ингибитора протонного насоса — наиболее эффективная схема эрадикационной терапииА. При применении схем тройной терапии эрадикации достигают в 85-90% случаев у взрослых пациентовс и как минимум в 15% случаев у детейв.

Схемы лечения:

Терапия первой линии.

Ингибитор протонного насоса (омепразол* 20 мг, рабепразолА* 20 мг) или ранитидин-висмут цитрат* в стандартной дозировке + кларитромицинА* 500 мг + амоксициллинА* 1000 мг или метронидазол* 500 мг;

все ЛС принимают 2 раза в день в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазоломВ, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии. Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день оказался эффективнее приёма ЛС в дозе 250 мг 2 раза в деньВ. Показано, что эффективность ранитидин висмут-цитратаА ** и ингибиторов протонного насосаА одинакова.

Применение терапии второй линии рекомендуют в случае неэффективности препаратов первой линии. Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилатВ 120 мг 4 раза в день + метронидазолА** 500 мг 3 раза в день + тетрациклинА** 100-200 мг 4 раза в день.

Правила применения антихеликобактерной терапии 1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует.

2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).

3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.

4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.

5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение ещё в течение 5 нед при дуоденальной и в течение 7 нед при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов гистамина).

Язвенная болезнь, не ассоциированная с H. pylori В случае язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. При повышенной секреторной активности желудка показано назначение антисекреторных препаратов.

• Ингибиторы протонного насоса: омепразолА* 20 мг 2 раза в день, рабепразолА* 20 мг 1-2 раза в день, • Блокаторы Н-рецепторов гистамина: фамотидинА*20 мг 2 раза в день, ранитидинВ* 150 мг раза в день.

• При необходимости — антацидыВ*, цитопротекторы.* Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через нед, при дуоденальной язве — через 4 нед.

А. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе. Показания: 1. Неэффективность проведенной эрадикационной терапии,2. Осложнения ЯБ, 3. Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС, 4. Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит.,5.

Больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ.

Б. Терапия по требованию, предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ прием одного из секреторных препаратов в полной суточной дозе- 3 дня, затем - в половинной - в течение 3нед. Если симптомы не купируются, то после ЭФГДС, выявления повторного инфицирования - повторная эрадикационная терапия.

Перечень основных медикаментов:

1. *Амоксициллин 1000 мг, табл 2. *Кларитромицин 500 мг, табл 3. *Тетрациклин 100-200 мг, табл 4. *Метронидазол 500 мг, табл 3. * Гидроокись алюминия, гидроокись магния 4. *Фамотидин 40 мг, табл 5. *Омепразол 20 мг, табл Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Висмута трикалия дицитрат 120 мг, табл 2. *Домперидон 10 мг, табл Критерии перевода на следующий этап: Купирование диспепсического, болевого синдрома, Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Prodigy guidance – Dyspepsia – proven DU, GU, or NSAID-associated ulcer. NICE Management of Helicobacter pylori Infection. MOH Clinical Practice Guidelines 9/ 2. И.Н.Денисов, Ю.Л.Шевченко. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. М.2004.

3. New Zealand guidelines group/ Management of dyspepsia and heartburn, June 2004.) 4. Management of Helicobacter pylory infection. Ministry of health clinical practice guidelines 9/2004/ 5. Guidelines for clinical care. University of Michigan health system. May 2005.

6. Practice guidelines. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, No. 12, 1998.

7. National Committee for Clinical Laboratory Standards/ Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically- Fift Edition/ Approved Standard NCCLS Document M7-F5,Vol.20, NССLS, Wayne,PA,January 2000.

8. В.Т. Ивашкин. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Пособие для врачей. Москва., 2005г.

9. Григорьев П.Я. Рекомендации по лечению и диспансеризации больных с основными заболеваниями органов пищеварения, Москва,2001г.

10. А.В. Нерсесов Клинические классификации основных заболеваний органов пищеварения Учебно-методическое пособие, Астана,2003г.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Министерство здравоохранения Республики Казахстан Научный Центр медицинских и экономических проблем здравоохранения Протоколы диагностики и лечения заболеваний (для стационаров хирургического профиля) Алматы 2006г.

Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций.

Другие уточненные инфекции кожи и подкожной клетчатки Код протокола: 09-101е Профиль: хирургический Этап: стационар Цель этапа: очищение раны, заживление без образования грубого рубца.

Длительность лечения (дней): Код МКБ: L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул Определение: Абсцесс – ограниченное капсулой скопление гноя, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге (нередко с перифокальным отеком). Абсцессы кожи и подкожной клетчатки: фурункул, карбункул.

Staphylococcus aureus.

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Наиболее часто наблюдается на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Вызывается чаще Staphylococcus aureus, реже Staphylococcus pyogenes albus.

Фурункулез – множественное поражение фурункулами.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители – Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.

Факторы риска: истощение, гиповитаминоз, тяжелые общие заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), загрязнение кожи и микротравмы.

Поступление: плановое Показания к госпитализации: развитие осложнений лимфангит, лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

Общий анализ крови, общий анализ мочи, микрореакция, флюорография.

Критерии диагностики: при фурункуле – болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем, на вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной точкой (некроз) в центре. Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. При карбункуле - вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает базовый оттенок, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий ("сито"), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани. Температура повышается до 40 С, отмечается значительная интоксикация (тошнота и рвота, потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, изредка бред и бессознательное состояние).

Перечень основных диагностических мероприятий:

посев гнойного отделяемого микроскопия мазка Перечень основных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

При фурункуле операция выполняется редко. Однако при плохом отторжении гнойно некротического стержня кожа рассекается острым скальпелем. Рассекать фурункул нельзя, так как гнойная инфекция может распространиться на окружающие ткани. Категорически запрещается выдавливать содержимое фурункула и делать массаж в области очага воспаления.

Если консервативное лечение при карбункуле не эффективно, показанием для операции является нарастание интоксикации. Операция проводится под наркозом и заключается в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей с иссечением некротических тканей и вскрытием затеков. Повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского или другим антисептиком.

Для вскрытия абсцесса выбирают самый короткий путь с учетом анатомических образований.

Можно вначале пунктировать абсцесс, а затем по игле рассечь ткани. Удалив гной, разрез расширяют и иссекают некротические ткани. Полость обрабатывают растворами антисептиков и дренируют марлевыми тампонами с антисептиками, протеолитическими ферментами, антибиотиками, а также резиновыми дренажами. При плохом дренировании из основного разреза делают контрапертуру. Первые 2-3 дня рану перевязывают ежедневно и, когда она очистится от гноя и некротических тканей, переходят на редкие мазевые повязки. В некоторых случаях можно иссечь абсцесс в пределах здоровых тканей и наложить первичные швы с активной аспирацией из раны, что ускоряет ее заживление и позволяет добиться хорошего косметического эффекта.

Обосновано применение витаминов, обладающих противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, улучшающих обмен веществ: аскорбиновая кислота 5% -2, в/м №10-15, поливит по 1 др. х 3 раза в день, 10 дней.

Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры:

Феноксиметилпенициллин – 0,25 г 4 раза/сут (при стрептококковой инфекции);

амоксициллин/клавуланат – 0,375-0,625 г 3 раза/сут;

цефалексин 0,5-1,0 г 4 раза/сут;

цефуроксим аксетил – 0,5 г 2 раза/сут во время еды;

эритромицин 0,5 г 4 раза/сут;

оксациллин 1-2 г 4-6 раз/сут в/в, в/м;

цефазолин 1-2 г 3 раза/сут в/в, в/м;

фузидиевая кислота 0,5-1 г 3 раза/сут внутрь;

цефтриаксон 1, 0 г 1 раз/сут в/м.

Итраконазол оральный раствор 400 мг\сут – 7 дней (профилактика кандидоза).

Местно - 2% мазь или крем на основе мупироцина, 2% мазь или крем на основе натриевой соли фузидиевой кислоты.

Учитывая упорное течение заболевания, развитие воспалительного процесса в дерме и сенсибилизацию организма назначается десенсибилизирующие средства: тиосульфат натрия 30% - 10,0 в/в ежедневно №10-15.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.